ĐIỀU TRỊ TỦY

RĂNG TRẺ EM
 MỞ ĐẦU
“Tại sao việc nỗ lực bảo tồn
 Mặc dù những chuyên gia nha khoa vẫn tủy ở răng trẻ em quan
nhấn mạnh vào việc phòng ngừa, những trọng?”
mối đe dọa đến sự sống của tủy vẫn
không thể kiểm soát hết được  trẻ vẫn
tiếp tục mất răng sớm Tủy không lành mạnh:
 các KT ngăn ngừa và điều trị bệnh lý tủy ở + nguy cơ đến phát triển Rvv
Rs và Rvv chưa đóng chóp: không thể thiếu thay thế
trong thực hành nha khoa hiện đại. + mất Rs quá sớm.

 ĐT tủy bảo tồn Rs:  ĐT tủy Rvv chưa đóng chóp:

+ Bảo tồn khoảng cung R
+ Đạt chức năng nhai và
thẩm mỹ
+ Ngăn ngừa thói quen bất
thường của lưỡi
+ Giúp phát âm
+ Ngăn ngừa ảnh hưởng
tâm lý
+ ngăn ngừa mất Rvv
+ tiên lượng tồn tại lâu dài của Rvv chưa
đóng chóp (chân R ngắn, vách ngà dễ vỡ)
kém hơn rất nhiều so với Rvv đã đóng chóp.
Những điều trị đặc biệt cho Rvv chưa đóng
chóp tập trung vào việc bảo tồn sự sống của
tủy, ít nhất là cho đến khi sự phát triển của
răng được hoàn toàn.
PHỨC HỢP NGÀ-TỦY
Sự khác nhau về hình thái răng sữa và răng vĩnh viễn
CHẨN ĐOÁN TÌNH TRẠNG TỦY

PHẦN I
 NỘI DUNG
I/ Phức hợp ngà-tủy ở răng sữa và răng vĩnh viễn chưa đóng chóp
1. Đặc điểm mô học của ngà/tủy răng
2. Phản ứng ngà tủy với tổn thương
3. Phản ứng với sâu răng

II/ Sự khác nhau về hình thái răng sữa và răng vĩnh viễn
1. Những đặc điểm khác nhau giữa Rs và Rvv
2. Sự hình thành chân răng
III/ Chẩn đoán tủy trên lâm sàng ở trẻ em

1. Tiền sử và những đặc điểm của cơn đau

2. Khám lâm sàng:
+ Sờ, gõ và đánh giá lung lay
+Thử độ sống tủy
3. Cận lâm sàng
4. Chẩn đoán hồi phục: lộ tủy và xung huyết
5. Chẩn đóan theo sau những tổn thương chấn thương ở trẻ em
6. Chẩn đoán tủy và kế hoạch điều trị sau chấn thương
 PHỨC HỢP NGÀ TỦY
RĂNG SỮA VÀ RĂNG VĨNH VIỄN CHƯA ĐÓNG CHÓP
ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC CỦA NGÀ/TỦY RĂNG

 Tủy răng ở RVV và Rs

giống nhau về mô học và
chức năng

 Nguyên bào tạo ngà nằm xung

quanh buồng tủy, tăng lên gần
buồng tủy
 mật độ ống ngà tăng lên trong lớp
ngà sâu

 Ngà sâu thì xốp hơn ngà bề mặt, ngà răng mỏng và xốp hơn
tủy dễ bị tổn thương
 Sự phân bố thần kinh cảm giác đến tủy chưa được hoàn thành
cho đến giai đoạn cuối của sự hình thành chân răng
thử độ sống tủy có thể không hiệu quả với răng chưa đóng
chóp.
 Tủy ở răng chưa đóng chóp dẫn truyền dịch rất tốt
 khả năng bù trừ rất lớn khi đối mặt với tổn thương..
 PHẢN ỨNG NGÀ TỦY VỚI TỔN THƯƠNG

 Không có ngà răngtủy răng sẽ là cơ quan nhạy cảm cao +dễ bị tổn thương.
Không có tủy răng khả năng bảo vệ của ngà sẽ bị hạn chế
Ngà tủy không tách rời nhau và kết hợp với nhau như một phức hợp chức năng.

 Phản ứng quan trọng của ngà tủy với tổn thương bao gồm:
+ sự lắng đọng của ngà thứ ba  tăng khoảng cách giữa tổn thương và tủy
+ Sự giảm tính thấm của ngà do sự hình thành ngà thứ ba (tertiary dentin)

 Tính chất và chất lượng của ngà thứ ba phụ thuộc vào:
+cấu trúc ống ngà
+ tính thấm của ngà
 Trong trường hợp tổn thương nhẹ, nguyên bào tạo ngà chịu trách nhiệm tạo ngà nguyên
phát có thể vẫn tồn tại
kích thích tiết ra ngà phản ứng
 có sự liên tục của ống ngà và thông với khuôn ngà ban đầu

 Trong tổn thương nghiêm trọng , nguyên bào tạo ngà bị ảnh hưởng có thể chết
 một dòng tế bào giống nguyên bào tạo ngà có thể từ vùng giàu tế bào đến
 tiết ra khuôn ngà thứ ba gọi là ngà sữa chữa.
 có sự gián đoạn trong cấu trúc ống ngà  giảm tính thấm của mô
 PHẢN ỨNG VỚI SÂU RĂNG

 Sâu răng từ men răng vào ngà răngngà phản ứng được hình thành vùng tăng
cản quang trên XQ nhờ có sự thêm vào chất khoáng

 Chất lượng và số lượng của ngà thứ ba phụ thuộc vào :

+ chiều sâu sang thương
+ tốc độ tiến triển

 sâu răng tiến triển tạo ngà phản ứng, mô mạch máu của tủy giãn+ tế bào viêm
không điều trịiếp xúc trực tiếp với tủy phản ứng tủy viêm cấp tính
tủy răng có thể bị hoại tử một phần hay toàn bộ khi bị lộ

 Lối vào tủy: yếu tố quyết định hoại tử tủy một phần hay toàn phần:
+Nếu lối vào tủy mởmô chóp có thể vẫn không bị viêm hoặc viêm mãn tính
+Nếu lối vào tủy bị cản trở bởi tích tụ thức ăn hay phục hồi(±)hoại tử toàn bộ
SỰ KHÁC NHAU VỀ HÌNH THÁI RĂNG SỮA VÀ RĂNG VĨNH VIỄN
SỰ KHÁC NHAU HÌNH THÁI RĂNG SỮA VÀ RĂNG VĨNHVIỄN

Theo Finn, Nelson và Ash, có 12 điểm khác biệt cơ bản:

 kích thước :Rs< Rvv

 Thân Rs theo chiều G-X rộng hơn Rvv.
 Chân Rs hẹp và dài hơn Rvv
 Phần ba cổ mặt N và T của các Rs trước nhô hơn Rvv.
 Sự thắt lại ở đường nối men ngà ở Rs rõ hơn Rvv
 Mặt N và T của răng cối sữa hội tụ nhiều về phía mặt nhai nên bề mặt
nhai hẹp hơn vùng cổ theo chiều N-T.
 Chân răng cối sữa mảnh hơn và dài hơn chân răng vĩnh viễn
 Các chân răng cối sữa chia nhau ở gần vùng cổ răng hơn và mở rộng
vùng chóp nhiều hơn so với R cối vv.
 Rs có men răng mỏng hơn(khoảng 1mm) và độ sâu hằng định hơn Rvv
 Rs có bề dày ngà răng ít hơn Rvv
 Buồng tủy Rs rộng hơn Rvv.
 Sừng tủy,đặc biệt là sừng gần của Rs cao hơn Rvv.
 SỰ HÌNH THÀNH CHÂN RĂNG

 Theo Orban, sự phát triển của chân R bắt đầu sau khi sự hình thành men R và
ngà R đã đạt tới đường nối men-ngà

 Chân R được hình thành từ bao biểu mô Hertwig có dạng một hoặc nhiều ống
biểu mô phụ thuộc váo số lượng chân Rsố lượng ống tủy ban đầu bằng số chân R

 chiều dài chân răng được thiết lậpvỏ bao biến mấtsự lắng đọng ngà tiếp tục
bên trong ống tủy thu hẹp vùng eo thắt giữa các vách ống tủyhình thành
những đảo ngà trong ống tủy chân R chia chân răng tạo các ống tủy riêng biệt
 Sự hoàn thành chiều dài chân R kéo dài 1-4 năm sau khi răng mọc
 Sự tiêu các chân răng sữa bắt đầu sớm sau khi sự hình thành chiều dài chân răng
được hoàn toàn
 Thay đổi bên trong ống tủy chân R của Rs và Rvv xảy ra trong mp N-T
 XQ răng không nhìn thấy được mặt này nhưng thấy được mặt G-X

 Những kĩ thuật hình ảnh ba chiều như CBCT mang lại sự hiểu biết lớn hơn về
những đặc điểm giải phẫu để thực hành cho những nhà lâm sàng
CHẨN ĐOÁN TỦY TRÊN LÂM SÀNG Ở TRẺ EM
 CHẨN ĐOÁN TỦY TRÊN LÂM SÀNG Ở TRẺ EM

 Điều trị nha khoa phục

 Mô hình chẩn đoán theo thứ tự:
hồi chỉ bắt đầu khi có
+ tiền sử y khoa và răng miệng
một kế hoạch nào về
+ kiểm tra lâm sàng
chẩn đoán và điều trị.
+ các thử nghiệm đặc hiệu
+ XQ vị trí thích hợp

 Cha mẹ hay người

chăm sóc có vai trò
quan trọng  Chẩn đoán tủy trước
khi gây tê răng nghi
ngờ và cách li với đê
cao su

 Những kết quả không mong đợi có thể xảy ra trong lúc điều trị cũng nên được
đưa ra để thảo luận  lựa chọn phương pháp thay thế

 Những thử nghiệm xác định mức độ tổn thương tủy cần được thực hiện tại
những thời điểm tốt nhất
 Dựa theo một quan điểm lâm sàng, các đặc điểm của đau hiện diện
thường là tiêu chuẩn cho chẩn đoán điều trị, kết hợp với kết quả kiểm
tra từ lâm sàng và XQ

CHẨN ĐOÁN TỦY Ở TRẺ EM LÀ MỘT NGHỆ THUẬT NHIỀU HƠN LÀ KHOA
HỌC
 TIỀN SỬ VÀ ĐẶC ĐIỂM ĐAU

 Đặc điểm của bất kì đau nào hiện diện nên được nhận biết đầu tiên trong bệnh sử

 Đau do kích thích:

+ Kích họat bởi kích thích nhiệt độ hoặc thẩm thấu+hết khi khích thích được loại bỏ
+ Chỉ ra một sự viêm tủy nhẹ có khả năng hồi phục.
+ Dễ nhầm lẫn với đau do nhồi nhét thức ăn ở vùng kẽ răng, đau nhổ răng hay
mọc răng vĩnh viễn.

 Đau tự phát:
+ Đau liên tục, không hằng định liên quan đến một kích thích nào,
phát sinh bất kì thời điểm nào trong ngày
+ thường liên quan đến viêm tủy không có khả năng hồi phục
  Răng vĩnh viễn chưa
 Răng sữa với tiền sử đóng chóp với tiền
đau tự phát là dấu sử cơn đau tương tự
hiệu không đáng tin luôn luôn nên được
cậy cho việc điều trị xem xét cho việc lấy
bảo tồn tủy sống tủy bán phần, kích
thích đóng chóp hay
tái tạo
 SỜ, GÕ VÀ ĐÁNH GIÁ ĐỘ LUNG LAY

 Cảm giác di động khi sờ một nếp cơ má sưng một áp xe cấp tính
Sự phá hủy xương sau một áp xe mãn tính cũng có thể được phát hiện bởi sờ.

 Sự mất xương đáng kể do viêm có thể làm răng sữa lung lay
không phải là một thử nghiệm khách quan đáng tin cậy về tình trạng tủy
so sánh độ lung lay của răng khả nghi với răng bên cung hàm đối diện xác định
sự khác biệt đáng kể

 Nhạy cảm với gõ có thể phát hiện một răng đau do sự suy yếu của tủy dẫn đến
viêm nha chu quanh chân răng cấp tính

 Khuyên là nên gõ nhẹ nhàng bằng đầu ngón tay hơn là đầu của gương nha khoa
 THỬ ĐỘ SỐNG TỦY

 Những thử nghiệm kích thích tủy bằng nhiệt và điện có giá trị hạn chế ở Rs và
và Rvv chưa đóng chóp
 Sự không tin cậy của phương pháp thử điện ở răng vĩnh viễn chưa đóng chóp
đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu
 Thử nghiệm nhiệt có thể tin tưởng hơn phương pháp điện trong việc xác định
sự hiện diện của phản ứng mô sống ở Rvv chưa đóng chóp

 tuyết CO2 đã cho thấy hiệu quả hơn đá và ethyl chloride.

 Nhiệt nóng thì không đáng tin cậy để thử nghiệm chẩn đoán ở trẻ em.

 Laser Dopper đã được báo cáo đáng tin cậy cho chẩn đoán sự sống tủy ở Rvv
chưa đóng chóp. Tuy nhiên:
+ không được hòan hảo cho sử dụng lâm sàng
+ chi phí quá mức
+ bị ảnh hưởng bởi nhiễm sắc trong những thân răng bị mất màu.
 CẬN LÂM SÀNG
 Một phim quanh chóp được thực
hiện để quan sát vùng chóp.
 Sự liên tục màng lamina dura của
răng bị nghi ngờ nên được so sánh
với răng bên cạnh hay bên đối diện
 Trong trường hợp Rvv chưa
đóng chópso sánh sự hình
thành chân R với răng đối
xứng
 Sự thấu quang vách gian
răng phổ biến ở răng cối sữa
với bệnh tủy,được quan sát
tốt nhất trên phim cánh cắn
 Ở trẻ em, đọc phim thì phức
tạp bởi sự tiêu chân răng
sinh lý của Rs và những
chân R được hình thành
chưa hoàn toàn của Rvv
 XQ không phải luôn luôn
cho thấy bệnh học vùng
chóp hay sâu răng sát tủy R
một cách chính xác
  Sự hiện diện của khối canxi hóa trong tủy là một dấu hiệu chẩn đoán quan trọng
sự thoái hóa của tủy thân và sự viêm tủy lan rộng trong R sữa

 Những thay đổi bệnh lý mô

xung quanh răng cối sữa thường
rõ ràng nhất ở vùng chẻ hơn là
lỗ chóp

 Nội tiêu xảy ra thường xuyên ở Rs sau khi ảnh hưởng

ở tủy với sự viêm lan rộng
 thường xảy ra ở các chân răng của răng cối sữa kế
cận vùng chẻ do sự mỏng manh của chân răng
thường có một lỗ thủng ở chân răng do sự tiêu ngót
 Sự lựa chọn của điều trị là :
+ Quan sát (nếu vùng tiêu ngót chỉ giới hạn ở R)
+ Nhổ răng ( nếu tiêu ngót lan đến xương).
 Ở răng vĩnh viễn chưa đóng
chóp khó đánh giá mức
độ đóng chóp thấy được
chiều G-X, ít thông tin ở
chiều N-T
 Kĩ thuật hình ảnh ba
chiều hiện đại đang bắt
đầu cải thiện kiến thức
cả trong nghiên cứu và
trên lâm sàng
TÓM LẠI, XQ GIÚP QUÁ TRÌNH CHẨN ĐOÁN BỞI NHÌN THÂY SỰ XUẤT
HIỆN HAY THIẾU VẮNG CỦA:

1. Mối liên quan giữa sang thương sâu răng sâu và tủy răng.
2. Những phục hồi gần sát với sừng tủy.
3. Đánh giá sự thành công của che tủy, lấy tủy bán hay lấy tủy toàn phần.
4. Những thay đổi của tủy như sự hình thành hàng rào canxi, biến đổi hình thái canxi
hóa và sạn tủy
5. Sự tiêu ngót chân răng bệnh lý
6. Hình ảnh thấu quang quanh chóp và vách gian chân răng của xương.
Ở răng cối sữa, sự thấu quang nào liên quan đến một răng chết tủy thường ở
vùng chẻ do sự xuất hiện của những ống tủy phụ ở vùng sàn tủy
phim cánh cắn thường là một hỗ trợ chẩn đoán hữu ích
7. Mức độ của sự hình thành chân răng ở răng vĩnh viễn chưa đóng chóp
 Chẩn đoán hồi phục: lộ tủy và xung huyết

 Kích thước tủy lộ, sự xuất  Chẩn đoán cuối cùng

hiện của tủy, màu sắc và để điều trị có thể
mức độ xung huyết chẩn được thực hiện chỉ
đoán sự lan rộng của viêm cần đánh giá trực tiếp
tủy bị lộ bởi sâu răng mô tủy

 Sự lộ tủy lớn ở Rs liên quan đến sự viêm lan rộng hay hoại tử
 đáp ứng kém với bất kì liệu pháp bảo tồn tủy sống .
không áp dụng cho răng vĩnh viễn chưa đóng chópcần thực hiện phương
pháp bảo tồn sự sông tủy để bảo vệ sự phát triển của răng

 Trong trường hợp Rvv chưa đóng chóp, xuất huyết liên tục sau vài phút
áp đặt sodium hypocloride  viêm tủy trầm trọng
 kế hoạch ban đầu che tủy trực tiếp MTA có thể là một lựa chọn tốt
 Chẩn đoán sau những tổn thương chấn thương ở trẻ em

 Tổn thương thường xuyên  Sự lành thương khác nhau từ

nhất của Rs là răng di chuyển bình thường không có di chứng
do xương có mật độ thấp và đến sự canxi hóa ống tủy hay
chân răng ngắn hơn hoại tử tủy

 Sự canxi hóa ống tủy có thể

khác nhau từ một chất không
kết dính đến bít ống tủy một
phần hay toàn phần
 Chẩn đoán tủy và kế hoạch điều trị sau chấn thương

 Tuổi của bệnh nhân, mức độ di chuyển răng, nứt thân răng và mức độ tiêu ngót
chân răng hoại tử tủy và sự canxi hóa

 Quyết định điều trị:khoảng cách giữa răng sữa đến mầm răng vĩnh viễn tương ứng
Điều trị làm ảnh hưởng ít nhất đến răng vĩnh viễn có thể được lựa chọn

 Điều trị hay nhổ răng sữa bị chấn thương.???????????

Một số tác giả gợi ý không có mối liên quan, một số khác chỉ ra sự rối loạn phát
triển lan rộng hơn nếu răng sữa được điều trị và bảo tồn.

 Sự mất màu tạm thời hay vĩnh viễn của thân răng thay đổi từ màu vàng đến xám sẫm.
Sự mất màu vàng thường liên quan đến sự canxi hóa ống tủy
 không phổ biến liên quan đến hoại tử tủy

 Ở Rvv chưa đóng chóp, sự mất màu thân răngchẩn đoán tốt nhất sau chấn thương
mất màu vàng hay nâu nhạt  sự canxi hóa của khoảng tủy
màu xám thường liên quan đến hoại tử tủy.
 TÓM TẮT
Xác định tình trạng tủy của răng bị sâu dựa vào:
Tiền sử đau Kiểm tra
tự phát không trên phim
rõ nguyên XQ
nhân
Kích thước, sự xuất hiện
và lượng xuất huyết liên
Đau khi nhai quan đến sự lộ tủy

Đau khi gõ
Nhìn và kiểm tra
bằng pp xúc giác
ngà sâu và mô nha Sờ mô mềm
chu liên quan xung quanh Mức độ lung lay
ĐIỀU TRỊ

PHẦN II
 Nội dung
I. Điều trị tủy răng sữa:
1. Che tủy gián tiếp
2. Che tủy trực tiếp
3. Lấy tủy buồng
4. Lấy tủy toàn phần
5. Phương pháp điều trị tủy không dùng dụng cụ sửa soạn ống tủy
II. Điều trị tủy răng vĩnh viễn:
1. Che tủy gián tiếp
2. Che tủy trực tiếp
3. Lấy tủy buồng
4. Kĩ thuật tạo chóp
5. Kĩ thuật đóng chóp
6. Liệu pháp tái sinh tủy
III. Tóm tắt
1. Che tủy gián tiếp
2. Che tủy trực tiếp
3. Lấy tủy một phần
4. Lấy tủy toàn phần
5. Phương pháp điều trị tủy không dùng dụng cụ sửa soạn ống tủy

ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG SỮA

 CHE TỦY GIÁN TIẾP
Dán kín sang thương SR
Nguyên lý đang tiến triển bất hoạt
VK bên trong.

• Ngăn chặn tiến trình SR,

• Tạo điều kiện hình thành ngà phản ứng
Mục đích
• Thúc đẩy tiến trình lành thương của tủy.
• Duy trì sự sống tủy.

• SR lớn, không có triệu chứng/ triệu

chứng nhẹ của bệnh lý tủy.
Chỉ định • Không có triệu chứng bệnh lý vùng
quanh chân răng trên phim.
CHE TỦY GIÁN TIẾP Tỉ lệ thành công: 90% trong 3 năm
• Gây tê tại chỗ, cô lập với đê cao su.
• Loại bỏ mô SR đến đường nối men-ngà, để lại lớp thành
không sâu.
KT • Loại bỏ cẩn thận mô ngà sâu, mềm (tay khoan chậm với
thông dụng mũi khoan tròn lớn (#6 - #8) hoặc cây nạo ngà) tránh lộ
tủy.
• Đặt lớp VL thích hợp (GIC, Ca(OH)2 đặc, ZOE) (1-3ms).
• Trám kết thúc (đảm bảo dính chắc với mô R, dùng VL có
tính dán dính tốt/ mão SSC).

+ Mô ngà sâu đã tái khoáng?

1GĐ/ 2 GĐ? + Lớp ngà mỏng ở Rs  nguy cơ lộ tủy.
 DH lâm sàng & X quang của lành thương tủy.

Ozone
Bạc fluoride Đề nghị làm tác nhân kháng khuẩn hỗ trợ  kt tái khoáng.
(SDF) Chiều dày của lớp ngà sâu ≤ 2mm
CHE TỦY GIÁN TIẾP
Kiểm soát SR ở R cối sữa (không có TCLS/ dấu chứng trên phim tia X
bệnh lý tủy & mô QC) bằng cách gắn mão kim loại tiền chế lên R mà
không có gây tê tại chỗ, không sửa soạn R, hoặc bất cứ nỗ lực nào để
loại bỏ mô sâu.

KT Hall
(Scotland, 2006)

Khảo sát trong 2 năm: hiệu quả bảo vệ tủy và sự tồn tại lâu dài của
phục hồi ở kĩ thuật Hall tốt hơn so với kĩ thuật phục hồi thông thường
 Sự yêu thích của nhiều trẻ em và nhà lâm sàng do không gây khó
chịu.
CHE TỦY TRỰC TIẾP Tiên lượng thành công: kém.
TB trung mô chưa biệt hóa
 hủy cốt bào  nội tiêu
Dùng VL thích hợp đặt trực tiếp lên phần tủy lộ để kích
thích khả năng lành thương và thành lập ngà thứ cấp,
Nguyên lý
bảo tồn sự sống của tủy.

AAPD & BSPD: răng sữa bị lộ tủy nhỏ (<1mm) do

Chỉ định chấn thương hoặc do nha sĩ làm lộ trong lúc tạo
xoang và không có triệu chứng của viêm tủy.

+ Gây tê, cô lập bằng đê cao su.

+ Đặt nhẹ nhàng viên gòn tẩm nước muối sinh lý/ NaOCl
Quy trình 5,25%/ CHX 2% lên trên vùng tủy lộ để cầm máu.
+ Đặt lớp MTA/ Ca(OH)2 lên vùng tủy lộ.
+ Đặt lớp nền GIC/ ZOE.
+ Trám kết thúc (tốt nhất: VL có tính dán dính tốt/ mão SSC).
 LẤY TỦY BUỒNG
Nguyên lý
Cắt bỏ mô tủy nhiễm trùng,
giữ lại phần tủy còn khỏe
mạnh/viêm có khả năng
hồi phục.
Chỉ định
• Lộ tủy R sữa: viêm/nhiễm
trùng chỉ khu trú trong mô
tủy buồng.
• Không có dấu hiệu bệnh lý
quanh chân răng trên phim.
• Răng có thể phục hồi được.
Tỉ lệ thành công 70-100%
Chống chỉ định
• R không thể phục hồi.
• R sắp đến tuổi thay/ không còn mô
xương phủ trên thân Rvv thay thế.
• Tiền sử đau tự phát.
• Bệnh lý QC/vùng chẽ.
• Tiêu chân răng bệnh lý.
• Tủy R hoại tử (không chảy máu ).
• Không có khả năng cầm máu tủy
chân sau khi thực hiện cắt bỏ tủy
buồng.
• Tủy có dẫn lưu mủ và dịch.
• Hiện diện lỗ dò.
 DÙNG THUỐC LẤY TỦY BUỒNG - KĨ THUẬT
• MTA (97%)
• Formocresol 1:5 (70-100%)
• Sulfate sắt 15,5% (74-99%)

A B

C E G

D F H

A, Răng cối sữa với SR mở rộng tới tủy. B, Mô tủy thân được loại bỏ, mô tủy chân còn lành mạnh
và ngưng chảy máu. C, Dd formocresol pha loãng 1:5 được đặt lên phần tủy chân trong 5 phút, cố
định phần mô tủy gần nhất với thuốc. D, ZOE được đặt trực tiếp lên mô tủy còn lại. E, Dd sắt
sulfate 15,5% được đặt lên mô tủy trong 15s, tạo nên sự khóa cơ học cho các mao mạch bởi phức
hợp sắt-protein. F, Phục hồi trong thân R. G, MTA được đặt trực tiếp lên mô tủy chân. H, cầu nối
canxi có thể được thành lập bên dưới lớp MTA
 KHÔNG DÙNG THUỐC LẤY TỦY BUỒNG- KĨ THUẬT
• Phẫu thuật điện (70-94%)
• Laser

A, đầu phẫu thuật điện sử dụng trong điều trị tủy buồng.
B, biến đổi của bề mặt tủy chân sau đốt điện
Quy trình
+ Loại bỏ tủy buồng, cầm máu.
+ Đầu phẫu thuật điện được hoạt hóa với nguồn năng lượng thấp, tạo ra tia lửa điện.
+ Viên gòn được di chuyển nhanh chóng và điện cực đặt ở trên cách đầu ống tủy 1-
2mm.
+ Cung lửa điện tao cầu nối với mô tủy trong 1s, làm nguội 5s, giữ điện cực cách xa mô
tủy và cấu trúc răng trong khi chờ đợi tia lửa khác xuất hiện.
+ Quy trình này có thể thực hiện lặp lại tối đa 3 lần, sau đó lại thực hiện cho ống tủy
khác.
+ Khi thực hiện đúng, ống tủy sẽ khô và đen hoàn toàn.
+ Buồng tủy được lấp kín với ZOE  SSC.
 Formocresol Glutaraldehyde Sắt sulfate MTA PT điện

Thành công 70-100% thấp hơn FC 74-99% 97% 70-94%

Tác dụng Cố định mô Cố định mô tủy Cầm máu Kt tạo cầu ngà Tạo lớp hoại
tủy sống sống nơi thuốc tiếp tử đông cứng
xúc mô tủy
Ưu + dễ sử + Ít phân bố toàn + tỉ lệ thành + tỉ lệ thành + tỉ lệ thành
dụng thân hơn FC. công cao công cao công cao
+ tỉ lệ thành + Chuyển hóa
công cao nhanh hơn với ít
độc tính hơn FC.
Nhược tiềm năng + Không ổn định. cháy mô nếu + bụi MTA gây + bn có VĐ
độc hại của + Chưa xác định không đặt kích thích toàn thân
formocresol được nồng độ & đúng vào đường hô (mang máy
thời gian đặt tối buồng tủy hấp, da và trợ tim, có
ưu. mắt implant kim
+ Tỉ lệ thất bại + Đắt, bảo loại…)
tăng dần theo quản khó. + đắt
thời gian. + khó thực
hiện

Cẩn thận khi sử dụng!!!

 LẤY TỦY BUỒNG
Thành công tùy thuộc
• Kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu
quả.
• Loại bỏ hoàn toàn mô tủy
thân bị nhiễm trùng.
• Băng thuốc đúng cách.
• Dán kín thân răng hiệu quả
trong suốt quá trình điều trị
và sau điều trị.
Dấu hiệu thành công
• Sự sống của tủy chân
• Không có dấu hiệu/TCLS phụ kéo
dài (nhạy cảm, đau hoặc sưng…)
• Không có dấu hiệu nội tiêu trên
phim.
• Không có phá hủy mô quanh R.
• Không làm tổn hại Rvv thay thế
• Canxi hóa ống tủy không đều:
không được xem là thất bại.
 Lấy tủy buồng bằng sắt sulfate

Hình 2. Các giai đoạn lấy tủy một phần dùng dung dịch sulfate sắt. A, sang thương sâu răng lớn ở
R84. B, mở tủy, cắt bỏ tủy buồng. C, dung dịch sắt sulfat 15,5% đươc đặt ở vùng tủy chân. D,màu mô
tủy sau khi đặt sulfate sắt. E, đặt lớp lót IRM. F, phục hồi thân răng bằng GIC. G, bọc bên ngoài bởi
mão SSC.
Lấy tủy buồng với Formocresol
Tỉ lệ thành công 70-100%.

Formaldehyde - chất hữu cơ bay hơi, độc hại và phá hủy dần, đặc biệt là ở điểm
tiếp xúc??

Được dùng rộng rãi & được khuyến cáo bởi Hiệp hội Nha khoa Hoa Kì

Thất bại: Tầm quan

+ Nội tiêu chân răng gần với vùng đặt trọng của
formocresol ± ngoại tiêu  ± tự giới hạn. việc kiểm tra
+ R di động quá mức, lỗ dò, hiếm khi đau  R định kì sau
không được phát hiện nếu không tái khám. khi thực
+ Hình thành nang nhiễm trùng. hiện thủ
thuật ĐT tủy.

Trước ĐT
1 năm
5 năm
 LẤY TỦY TOÀN PHẦN
Lưu ý chung
• GP chân răng: ống tủy mảnh, vị
trí chóp, nhiều OT phụ, OT bên.
• Sự tiêu chân răng sinh lý: lựa
chọn VL trám bít.
• Mầm Rvv bên dưới
Chỉ định
• R sữa bị viêm tủy không hồi
phục/ hoại tử.
• Bệnh nhân hợp tác.
Tỉ lệ thành công: 75-96%
Chống chỉ định
+ Răng không thể phục hồi được.
+ Có nội tiêu chân răng.
+ Sàn tủy bị thủng do cơ học/ SR.
+ Tiêu ngót bệnh lý > 1/3 chân răng.
+ Mất xương nâng đỡ bệnh lý đi
kèm mất bám dính nha chu bình
thường.
+ Hiện diện nang do răng.
+ Sang thương vùng chóp/vùng chẽ
liên quan Rvv sắp mọc.
 Mở tủy
R trước

Hình: ĐT tủy R trước mở tủy từ mặt ngoài.

A, R cửa sữa bị đổi màu do tủy hoại tử. B,
QT làm sạch ống tủy. C, TBOT với ZOE,
ZOE được lấy đến ngang cổ răng, đặt lớp
lót Dycal, sau đó etching. D, trám bằng
composite. E, phim kiểm tra sau trám.

R sau
Chiều dài thân răng, hình dạng phồng ra
của thân răng, thành ngà mỏng ở sàn
tủy và ống tủy chân răng.
K/c từ mặt nhai đến sàn buồng tủy răng
sữa nhỏ hơn nhiều so với Rvv.
Sửa soạn ống tủy
• Xác định chiều dài làm việc
trên phim, nên ngắn hơn so
với vị trí chóp răng 2-3mm
để ngừa đưa dụng cụ vượt
quá lỗ chóp.
• Làm sạch và tạo dạng nhẹ
nhàng. Khuyến khích sử
dụng trâm NiTi hơn trâm
bằng thép không rỉ
(stainless steel).
• Không cần thiết tạo hình
A, SR mặt bên gây tổn thương tủy không hồi
chính xác cho ống tủy bởi vì phục. B, loại bỏ mô sâu & trần tủy, chiều dài
sử dụng vật liệu trám bít có làm việc cách chóp 2mm, làm sạch và tạo
thể tiêu được. dạng nhẹ nhàng OT. C, bơm rửa với NaOCl
hoặc CHX. D, đặt Ca(OH)2 hoặc để trống răng
với viên gòn nhỏ trong thân răng nếu chưa
trám được ngay. E, lần hẹn kế tiếp, TBOT với
ZOE. F, phục hồi thân răng dùng mão SSC.
 Trám bít ống tủy
Trám bít khi BN không còn bất kì triệu chứng/ dấu chứng của đau và viêm
nhiễm. Nếu triệu chứng vẫn còn  làm sạch lại OT và đặt thuốc tiếp.

Vật liệu TBOT phổ biến ở Rs:

Vật liệu TBOT lý tưởng!!
• ZOE: VL được chọn ở Hoa Kì
• Iodoform (KRI paste)
• Tốc độ tiêu tương tự tốc độ tiêu • Ca(OH)2 kết hợp Iodoform
chân Rs. (Endoflas, Vitapex): tỉ lệ thành
• Vô hại với mô QC và mầm Rvv. công cao hơn ZOE.
• Tiêu nhanh nếu bị quá chóp.
• Có tính khử khuẩn.
• TBOT dễ dàng.
• Bám dính vào thành ống tủy
• Không co rút.
• Dễ dàng tháo bỏ nếu cần
• Cản quang.
• Không gây nhiễm màu răng.
Lấy tủy toàn phần và TBOT với gutta-percha ở
R85 HD khi không có RCN thay thế
 Theo dõi sau ĐT tủy toàn phần ở răng sữa
Lấy tủy toàn phần và TBOT bằng
ZOE R65. A, SR lộ tủy với khối abces
mãn. B, đo chiều dài làm việc. c,
TBOT với ZOE, chú ý phần VL quá
chóp. D, 4,5 năm sau điều trị, răng
gần được nhổ. e, 1 năm sau, RCN
mọc hoàn toàn và khối ZOE dư đã
tiêu mất.

• R phải được kiểm tra định kì mỗi 6 tháng về thành công của điều trị và can thiệp
kịp thời khi có dấu hiêu thất bại.
• Răng sữa đã nội nha thường rụng răng trễ  20% răng cửa vĩnh viễn thay thế bị
mọc lệch về phía trong hoặc cắn chéo
(tiêu chân sinh lý chạm buồng tủy  lượng lớn ZOE làm yếu quá trình tiêu ngót  lưu
giữ lâu của thân răng sữa  gắp răng ra khi đến tuổi thay răng).
• Tồn đọng ZOE trong mô: không gây ra bệnh lý, không ảnh hưởng đến sự mọc của
Rvv, không gây ra bất kì triệu chứng nào cho răng sữa được điều trị hay ảnh hưởng
đến độ cứng chắc của xương ổ bao quanh  không cần nỗ lực để loại bỏ ra khỏi
mô.
 Non-instrumental endodontic treatment [7,8,9]
• Mục đích của điều trị tủy thành công: loại bỏ VK ra khỏi HT ống tủy.
• Grossman (1972): đặt thuốc KS vào sang thương tủy răng có thể khử
khuẩn được sang thương.
 Năm 2004: Đơn vị nghiên cứu sâu răng của Đại học Nha khoa Niigata:
liệu pháp Khử khuẩn sang thương và lành thương mô (Lesion sterilization
and tissue repair - LSTR)/ điều trị nội nha không dùng dụng cụ (Non
Instrumental Endodontic Treatment - NIET)

Răng sữa bị hoại tử tủy do sâu răng/ chấn thương

Chỉ định có chỉ định điều trị tủy toàn phần

• Nội tiêu/ ngoại tiêu quá mức.

• Thủng sàn tủy.
• Mất xương quá nhiều ở vùng chẽ liên quan đến
Chống chỉ định mầm Rvv nằm ngay bên dưới.
• Răng không thể phục hồi.
• Trẻ CCĐ với các thành phần thuốc KS được dùng.
 Non-instrumental endodontic treatment
Tránh được mở rộng quá
mức OT, sự kích thích
lan ra vùng mô QC, giảm
thời gian làm việc trên
ghế nha và chỉ cần một
lần ĐT.

+ Đặt đê cô lập.
+ Mở tủy, lấy tủy buồng hoại tử bằng MK tròn tay chậm, bơm
rửa bằng dd nước muối sinh lý  Lau khô BT bằng viên gòn để
nhìn rõ phần OT.
+ Mở rộng OT để tạo chỗ đặt thuốc (đK 1mm, sâu 2mm) bằng
MK tròn  Bơm rửa sạch và lau khô.
+ Đặt thuốc vào khoảng trống vừa tạo (medication cavity).
Hỗn hợp KS thường dùng: ciprofloxacin, metronidazole và
minocycline (tỉ lệ 1:3:3) và 1 phần glycol propylene. Có thể thay
metronidazol bằng ornidazol.
+ Trám lại răng bằng GIC, bọc mão SSC.
+ Theo dõi sau 3, 6, 12 tháng.
1. Che tủy gián tiếp
2. Che tủy trực tiếp
3. Lấy tủy một phần
Mất chức năng tủy ở răng cửa giữa hàm trên
4. Kĩ thuật tạo chóp
 tỉ lệ chân/thân giảm, lớp ngà mỏng, lỗ chóp
5. Kĩ thuật đóng chóp mở rộng.
6. Liệu pháp tái sinh tủy

ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG VĨNH VIỄN

ĐANG PHÁT TRIỂN
CHE TỦY GIÁN TIẾP

• Giữ lại lớp ngà sâu sát tủy, đặt Ca(OH)2 lên trên.
Quy trình
• Đặt eugenate: kích thích thành lập ngà sửa chữa.
• Sau ít nhất 6 tuần, lấy lớp ngà sâu còn lại và thực
hiện tái tạo.

• Vai trò điều trị kháng khuẩn: ozon, khử khuẩn kích hoạt bằng
ánh sáng (photo-activated disinfection, PAD), resin kháng
Các nghiên khuẩn trong mô ở sâu  ngăn chặn nhiễm khuẩn và tăng
cứu hiện cường khoáng hóa.
nay • Tăng cường phản ứng tạo ngà thứ cấp: sử dụng các tác nhân
sinh học như các phân tử thuộc họ TGF-β vào các xoang sâu
đã sửa soạn.
CHE TỦY TRỰC TIẾP
Hình: che tủy trực tiếp bằng MTA ở
RCL1HD bn 9 tuổi. A, SR sâu và R
chưa đóng chóp. B-D, tiếp xúc NaOCl
5,25% 5 phút để cầm máu. E, lớp
MTA, lớp gòn và trám tạm ở lần hẹn
đầu. F, phim 5,5 năm sau: chân R
đóng chóp hoàn toàn, R đáp ứng
bình thường với test lạnh.

Quy trình
• Gây tê, cô lập bằng đê cao su.
• Loại bỏ mô sâu bằng MK tròn, bơm rửa với NaOCl, để NaOCl tiếp xúc với mô tủy lộ
trong 10-15 phút.
• Cầm máu  làm sạch răng với viên gòn ẩm tẩm NaOCl.
• Phủ lớp Ca(OH)2/ MTA 0,5-1mm lên mô tủy  lớp gòn ẩm tẩm nước cất  Cavit .
• Sau 12-48h: gây tê,cô lập với đê cao su, loại bỏ lớp Cavit và lớp gòn, kiểm tra độ
cứng MTA, trám thân răng bằng composite. Nếu lớp MTA không cứng  lấy bỏ mô
tủy đến mức ngang đầu OT và lặp lại quy trình.
 LẤY TỦY BUỒNG Tỉ lệ thành công: 94-96%

Ca(OH)2
GIC
6ms

Bảo vệ sự sống tủy của răng trước chưa đóng chóp sau khi lộ tủy do
KT Cveck chấn thương

• Chỉ lấy bỏ 2-3mm mô tủy bề mặt bị viêm nhiễm bằng MK tròn.

• Cầm máu bằng viên gòn tẩm nước muối sinh lý trong vài phút. Nếu không
cầm máu được, kiểm tra cẩn thận loại bỏ các mảnh vụn còn sót trên bề
mặt chảy máu, hoặc xem xét lại tình trạng tủy bên dưới. Chảy máu dai
dẳng từ mô tủy viêm cho thấy cần phải loại bỏ mô tủy xuống mức sâu
hơn.
• Phủ lên mô tủy bằng vật liệu thích hợp (Ca(OH)2/ MTA).
• Trám kết thúc thân răng.
 Lấy tủy buồng với formocresol
ở Rvv chưa đóng chóp
• Vài báo cáo cho thấy
khả năng tạo chóp tiếp
tục của răng vĩnh viễn
sau khi điều trị với
formocresol.
• Tỉ lệ cao về sự nội tiêu,
đặc biệt tăng dần theo
thời gian.
• Di chứng vôi hóa ống Sự thu hẹp vùng chóp ống tủy theo sau điều trị
tủy với formocresol. Lát cắt mô học cho thấy
tủy sau điều trị. sự lắng đọng của lớp ngà mới ở vùng ống tủy
phía chóp
 KĨ THUẬT TẠO CHÓP
Nguyên lí Duy trì sự sống tủy ở 1/3 chóp, tạo ĐK hình thành chân R
hoàn toàn, đạt độ dày ngà chân R, chiều dài chân R và sự
đóng chóp bình thường.
Quy trình
+ Cắt bỏ mô tủy viêm nhiễm sâu. Ở R sau,
dùng cây file/ reamer lấy bỏ một phần tủy
chân
+ Cầm máu bằng viên gòn tẩm nước muối sinh
lý/ NaOCl.
+ Băng thuốc Ca(OH)2. (MTA khó lấy nếu thất
bại).
+ Đặt lớp Cavit /GIC lên trên, làm sạch xoang
trám và trám vĩnh viễn.
+ Theo dõi mỗi 3 tháng. Không có DH tạo
chóp & hình thành cầu ngà  KT đóng
chóp/liệu pháp tái sinh tủy.
+ Chân răng đóng chóp hòan toàn lấy tủy
toàn bộ và trám bít bằng gutta-percha.
 KĨ THUẬT TẠO CHÓP

Hình: Kĩ thuật tạo chóp ở RCL1 HD. A, phim trước điều trị cho thấy sâu răng lớn, chân răng chưa
đóng chóp, không triệu chứng. B, 1 năm sau điều trị lấy tủy sâu vài mm vào trong ống tủy à băng lại
với Ca(OH)2, chân răng vẫn tiếp tục hình thành, mô quanh chóp vẫn khỏe mạnh. C, 2 năm sau, chân
răng đóng chóp hoàn toàn.
 Theo dõi sau khi thực hiện che tủy, lấy tủy buồng, KT tạo chóp
• Bn nên được tái khám định kì mỗi 2-4 năm.
• Đánh giá trên phim sự hình thành tiếp tục của chân răng, phát
hiện kịp thời các dấu hiệu bệnh lý.
• Một số nghiên cứu: OT sẽ canxi hóa tiến triển sau khi che tủy/lấy
tủy một phần thành công nghẽn tắc, gây khó khăn cho điều trị
tủy nếu cần trong tương lai. Tuy nhiên, một số nghiên cứu và nhà
lâm sàng khác: nếu chọn lựa ca lâm sàng đúng, thực hiện kĩ thuật
nhẹ nhàng, canxi hóa OT sẽ là một di chứng hiếm gặp.

• Cần theo dõi dấu chứng thường xuyên, xử

trí kịp thời trong các lần tái khám.
• Thông tin cho bố mẹ BN biết trước về các di
chứng có thể xảy ra (nội tiêu, canxi hóa OT,
hoại tử tủy).

A, R11 chưa trưởng thành: 10 tuần sau khi lấy tủy một phần, băng với Ca(OH)2 sau lộ tủy do CT,
có sự thành lập cầu ngà sớm. B, 3 năm sau, cầu ngà dày hơn, đóng chóp chân R, R không triệu
chứng/ dấu hiệu khoáng hóa không kiểm soát bên trong mô tủy còn lại.
 KĨ THUẬT ĐÓNG CHÓP
Thực hiện ở Rvv chưa đóng chóp đã chết tủy, mất khả năng
hình thành chân R, nhằm tạo cầu canxi hóa tại đầu tận cùng
Nguyên lí của chân R. Khối canxi hóa này sẽ là điểm chặn phía chóp cho
việc TBOT, kiểm soát chiều dài làm việc.

A, Rvv chưa đóng chóp. B, pp cổ điển, hình

thành cầu canxi hóa tại chóp chân R sau
khi đặt thuốc nhiều lần với Ca(OH)2 trong
nhiều tháng, TBOT với gutta-percha. C, KT
tạo rào cản nhân tạo phía chóp, đặt khối
MTA dày 4-5mm phía chóp, OT được bít
lại bởi chốt sợi và composite.

Điều quan trọng nhất để đạt được

sự đóng chóp: loại bỏ hoàn toàn
mảnh vụn tủy & VK trong OT và
trám kín răng (ngăn sự xâm nhập
của VK và các chất khác).
KĨ THUẬT ĐÓNG CHÓP
KT đóng chóp cổ điển
• Xác định chiều dài làm việc,
dùng côn giấy giúp xác định
tốt hơn.
• Lấy sạch mô tủy, bơm rửa
cẩn thận với NaOCl, tốt hơn
khi bơm rửa siêu âm.
• Lau khô ống tủy, băng thuốc
Ca(OH)2.
• Kiểm tra định kì và thay
thuốc mỗi 3 tháng. Quan sát
sự hình thành cầu canxi.
• Thường kéo dài khoảng 9-24
tháng.
• TBOT bằng gutta-percha khi
răng đóng chóp hoàn toàn.
KT tạo rào cản bằng MTA
• Làm sạch ống tủy.
• Đặt Ca(OH)2 trong OT ít nhất 1 tuần.
• Răng hết triệu chứng nhiễm trùngcô
lập, lấy sạch Ca(OH)2 .
• Lau khô ống tủy, đặt MTA thành một
khối khoảng 1-3mm phía chóp. Để kiểm
soát lượng MTA, nên đặt calcium
phosphate trước khi đặt MTA.
• Lấy bỏ phần MTA dính trên thành OT.
Đặt viên gòn ẩm vào OT để cung cấp độ
ẩm cho phản ứng đông cứng của MTA,
trám tạm Cavit.
• Lần hẹn kế: cô lập răng, kiểm tra sự
đông cứng của MTA. Nếu MTA chưa
cứng, làm sạch lại ống tủy và lập lại quy
trình.
• Phục hồi răng.
 Lát cắt mô học ở R chó sau tạo chóp bằng
Ca(OH)2. A, mô khoáng hóa giống dạng
cement ở gần đầu tận chân răng. B, mức
phóng đại lớn hơn cho thấy DCNC không
bị viêm, quan sát thấy sự thông thương nhỏ
phía chóp.

KT tạo rào cản nhân tạo với MTA. A, R11 có sang thương lớn QC. B, đặt MTA phía chóp 4mm.
C, 6 tháng sau, phần OT còn lại được trám với composite, chú ý sự khoáng hóa ở vùng QC. D,
30 tháng sau, sang thương đã được chữa lành.

KT tạo rào cản nhân tạo với MTA ở RCL1 HD. A, STQC
và chân R chưa đóng chóp. B, Nhồi MTA ở phía chóp
và trám phần còn lại bằng composite. C, 2 năm sau,
cho thấy sự đóng chóp chân R bởi mô cement
 PHỤC HỒI SAU KĨ THUẬT ĐÓNG CHÓP

KT đóng chóp với MTA. A, làm sạch & tạo dạng OT, đặt calcium hydroxit 1 tháng. B, đặt
calcium sulfate qua chóp răng trước khi đặt MTA. C, khối MTA 4mm. D, TBOT với côn Resilon. E,
Trám composite từ bên dưới CEJ để tăng cường sự cứng chắc của chân R.

• Răng vĩnh viễn chưa đóng chóp sau khi điều trị đóng chóp rất dễ bị nứt
gãy.
• Y văn: 28-77% răng sau điều trị đóng chóp với Ca(OH)2 bị nứt gãy trong
vòng 3 năm. Mức độ phát triển của răng là yếu tố quyết định.
• Kĩ thuật tạo rào cản nhân tạo bằng MTA và trám bít ống tủy bằng
composite/ chốt kim loại/ chốt sợi giúp giảm tỉ lệ gãy chân răng hơn là
trám bít ống tủy bằng gutta-percha.
 REGENERATIVE PULPAL THERAPY
Nghiên cứu gần đây: R với tủy đã bị hoại tử vẫn có thể tạo được
mô tủy mới và hình thành chân răng tiếp tục.
Nguyên lý Thành công tùy thuộc vào dòng TBG mới được phân lập: TBG
nhú R (stem cells from apical papilla, SCAP) – báu vật ẩn mình
với tiềm năng tái tạo mô to lớn và hình thành chân R sinh học.

Chỉ định Tất cả các R chưa đóng chóp, ngay cả khi chúng có dấu hiệu nhiễm
trùng tủy rõ ràng/ lỗ dò đang chảy dịch/ đã được ĐT tủy trước đó.

Gỉan đồ RPT. A, Rvv chưa đóng chóp chết

tủy, vị trí nhú R phía chóp giàu TBG. B, sau
khi đặt thuốc khử khuẩn trong OT, dùng
dụng cụ làm chảy máu mô QC vào trong OT
đến ngang mức cổ răng, tạo cục máu đông
làm giá đỡ cho các TBG nhú răng xâm nhập
vào. Đặt MTA lên cục máu đông và trám lại.
C, tái tạo mô tủy cho phép tiếp tục hình
thành chân R ở R đã chết tủy trước đó.
 QUY TRÌNH
Lần hẹn đầu tiên:
• Lấy đồng thuận của cha mẹ BN, báo trước việc có thể thay đổi KHĐT nếu
răng không đáp ứng với liệu pháp tái sinh tủy.
• Gây tê, cô lập bằng đê cao su.
• Khử trùng HTOT không sử dụng dụng cụ cơ học và bơm rửa dồi dào
bằng NaOCl 5,25% trong 10-15 phút.
• Lau khô OT nhẹ nhàng. Đặt hỗn hợp thuốc ciprofloxacin, metronidazole
và minocycline. Trám tạm.
• Đặt thuốc ít nhất 1 tuần (cho đến khi răng không/ít nhạy cảm ít với sờ và
gõ, không còn lỗ dò chảy mủ hoặc sưng).
Lần hẹn tiếp theo:
• Mở R ra dưới ĐK gây tê & vô trùng nghiêm ngặt, rửa sạch và lau khô OT.
• Làm chảy máu nhẹ nhàng mô QC vào trong OT, hình thành cục máu đông
đến đường nối men-cement, tạo giá đỡ cho QT tái tạo mô tủy.
• Đặt lớp mỏng MTA lên trên, trám lót GIC và trám kết thúc composite.
• Kiểm tra R mỗi 3, 6 tháng và mỗi 1 năm sau đó trong 4 năm.
RPT ở BN nữ 14 tuổi có RCN bị hoại tử tủy.
Sau khi cô lập, bơm rửa với dung dịch NaOCl
2,5% và CHX 2%, đặt hỗn hợp ciprofloxacin,
metronidazole và minocycline trong 96 ngày.
Ở lần hẹn kế, triệu chứng giảm, R được cô
lập, rửa sạch thuốc, làm chảy máu mô QC
vào OT, đặt MTA lên trên và trám kết thúc
bằng composite. A, Trước điều trị, B, 3 năm
sau.

Điều trị bằng liệu pháp tái tạo ở

bệnh nhân nữ 13 tuổi bị hoại tử
tủy răng nanh HT thứ phát do sâu
răng, có tiền sử chấn thương. A,
trước điều trị. B, 6 tháng sau.
TÓM TẮT
 Bảng 1. Lựa chọn điều trị cho răng sữa.

Lâm sàng Dấu hiệu/triệu chứng Tình trạng tủy Lựa chọn điều trị
SR không lộ tủy Không đau tự phát Khỏe mạnh/ VTCHP Trám răng
SR gần lộ tủy Không đau tự phát Khỏe mạnh/ VTCHP Che tủy gián tiếp
SR gần lộ tủy Đau khi kích thích VTCHP Lấy tủy một phần
SR gần lộ tủy Gần tới tuổi nhổ Xem xét nhổ răng
Lộ tủy do ĐT Không đau tự phát Khỏe mạnh Lấy tủy một phần
Lộ tủy do SR Tiền sử đau, không di động, VTCHP Lấy tủy một phần
không có biểu hiện bệnh lý trên
phim
Lộ tủy do SR Đau tự phát VTKHP Lấy tủy toàn phần/
nhổ răng.
Lộ tủy do SR Lỗ dò, sưng, di động, biểu hiện Hoại tử tủy Lấy tủy toàn phần/
bệnh lý trên phim (tiêu xương nhổ răng
vùng chẽ, quanh chóp)
SR lớn (gross SR thủng vùng chẽ, tiêu chân Hoại tử tủy Nhổ răng
caries) nhiều, bệnh lý vùng chẽ, răng
không thể phục hồi.
 Bảng 2. Lựa chọn điều trị cho răng vĩnh viễn đang phát triển.
Lâm sàng Dấu hiệu/triệu chứng Tình trạng tủy Lựa chọn điều trị
SR không lộ tủy Không đau tự phát Khỏe mạnh/ viêm tủy Trám răng
có thể hồi phục
SR gần lộ tủy Không đau tự phát/ đau Khỏe mạnh/ viêm tủy Che tủy gián tiếp
khi kích thích có thể hồi phục
Lộ tủy nhỏ Không đau tự phát Khỏe mạnh Che tủy trực tiếp
SR lộ tủy Tiền sử đau, không di Viêm tủy có hồi phục Lấy tủy buồng và
động, không biểu hiện tạo chóp
bệnh lý trên phim.
SR lộ tủy Đau tự phát Viêm tủy không hồi Lấy tủy toàn phần
phục và đóng chóp/ liệu
pháp tái tạo/ nhổ
răng.
SR lộ tủy Lỗ dò, sưng, di động, bệnh Hoại tử tủy Lấy tủy toàn phần
lý trên phim và đóng chóp/ liệu
pháp tái tạo/ nhổ
răng.
Sâu răng lớn Răng không thể phục hồi Viêm tủy không hồi Nhổ răng
phục/ hoại tử tủy
 Thành công của điều trị tủy tùy thuộc

• Chẩn đoán đúng tình trạng tủy.

• Gây tê hiệu quả.
• Kiểm soát nhiễm khuẩn (cô lập) tốt.
• Thực hiện đúng kĩ thuật.
• Chất lượng của phục hồi sau cùng (tránh tái
nhiễm).
• Tuổi và mức độ hợp tác của bệnh nhân.
Làm gì khi gây tê không hiệu quả??
 Desensitising pulp therapy Tỉ lệ thành công Rvv vs Rs??
[Waterhouse, 2004; 6]
Mục đích Giảm nhiễm trùng/ triệu chứng ở tủy  thuận lợi
cho QT điều trị tủy buồng/tủy chân sau đó.

• R sâu lộ tủy không có TC của mất sự sống tủy.

Chỉ định • R gây tê tủy không hiệu quả.

+ Gây tê, cô lập bằng đê cao su.

+ Loại bỏ mô răng sâu.
Quy trình + Đặt một mảnh gòn nhỏ tẩm hỗn hợp bột nhão thuốc (Ledermix TM ,
steroid - triamcinalone acetonide + KS demeclocycline) trực tiếp
lên vùng tủy lộ.
+ Đặt thêm viên gòn, trám kín thân răng bằng chất trám tạm không
áp lực (GIC).
+ Hẹn tái khám sau 7-14 ngày , thực hiện kĩ thuật điều trị tủy sau đó.

Trước đây: dùng paraformaldehyde paste để cố định và giảm sự sống mô tủy buồng.
Vấn đề độc hại của formaldehyde  thay thế bằng Lerdermix
 Điều trị khẩn trong nội nha RTE
Mục đích: hết đau càng nhanh càng tốt.
Quy trình:
• CĐ đúng & ĐT hữu hiệu nguyên nhân gây đau (do
R/ ko do R)
• Dẫn lưu nếu có dịch tiết
• Điều chỉnh khớp cắn nếu cần
• Thuốc giảm đau + KS.
 hết triệu chứng cấp (đau + sưng) mới tiếp tục
ĐTNN theo thường quy.
 Cải tiến vật liệu trong nội nha RTE???
1. Dung dịch bơm rửa (loại, nồng độ, chỉ định).
2. Vật liệu che tủy gián tiếp
3. Vật liệu che tủy trực tiếp
4. Vật liệu trám bít ống tủy.
5. Các loại thuốc đặt trong khoang tủy.
 Terminology
• Pediatric endodontics - Endodontic treatment in children
Pulp therapy for primary and immature permanent teeth
• Young permanent teeth - immature permanent teeth
• Clinical pulpal diagnosis - Dental pulp test in children
• Vital pulp/ Non vital pulp therapy
• Indirect pulp therapy/ Direct pulp capping
• Pulpotomy - Coronal Pulp Amputation/ Pulpectomy
• Electrosurgical pulpotomy
• Apexogenesis/ Artificial apical barrier technique/ Apexification
• Regenerative endodontics/ pulp regeneration
• Stem cells from apical papilla (SCAP)
• Lesion sterilization and tissue repair (LSTR)
• Non Instrumental Endodontic Treatment (NIET)