Bài 1: Điều trị tủy R trẻ em

Mở đầu
 Điều trị tủy R sữa
 Bảo tồn khoảng cung R
 Đạt CN ăn nhai và TM
 Ngăn thói quen bất thường của lưỡi
 Giúp phát âm
 Ngăn ngừa ảnh hưởng tâm lý
 Điều trị tủy Rvv chưa đóng chóp
 Sự sống ở tủy R này có tiềm năng tái tạoưu tiên biện pháp bảo tồn sự sống của tủy R
 Tiên lượng tồn tại của Rvv chưa đóng chóp <<Rvv đã đóng chóp do chân R của Rvv chưa đóng
chóp ngắn, thành vách ngà mỏngdễ vỡ
 Ngăn ngừa mất R
Sự khác biệt về hình thái giữa R sữa và Rvv

 Chiều dày lớp men R sữa mỏng, đều đặn hơn

 Lớp ngà hố rãnh dày hơn Rvv
 Tỉ lệ buồng tủy lớn hơn, sừng tủy nhô cao hơn về phía mặt nhai. Đặc biệt lưu ý ở phía G do
sừng tủy nhô phía này cao hơn
 Gờ cổ R nhô cao
 Trụ men ở cổ R nghiêng về phía mặt nhai trong khi Rvv nghiêng về phía nướu
 Cổ R sữa thắt lại rõ rệt
 Chân R sữa dài và mảnh hơn so với kích thước thân R
 Chân tách ra ở gần cổ R hơn

 Sự thay đổi xảy ra bên trong ống tủy chân R trong mặt phẳng N-T trong khi trên phim chỉ thấy
theo chiều G-XCBCT mang lại sự hiểu biết lớn hơn về các đặc điểm GP để thực hành cho nhà
lâm sàng
 Sự phát triển Rs người ta chia 3 giai đoạn
Giai đoạn 1: từ lúc mọc đến khi hoàn thành chân
R- cần khoảng 1.5 năm
Giai đoạn 2: cuối giai đoạn 1 tới khi bắt đầu tiêu
chân R-kéo dài 3 năm
Giai đoạn 3: tiêu nửa chân R về phía chóp-đến lúc
R thay bởi Rvv
Ở giai đoạn 1 nếu R có bệnh lý về tủyưu tiên giữ
lại tủy R trước
Thường bé tới ở giai đoạn 2, lúc này tổn thương
tủy tiến triển rất nhanh. Giai đoạn này tủy R cũng
có thể sữa chữaưu tiên các biện pháp bảo tồn
răng như lấy tủy trực/gián tiếp, lấy tủy buồng/chân
để giữ răng
Giai đoạn 3: tiến triển nhanh nhất và hàu như
không thể sửa chữacân nhắc nhổ răng vì sắp thay
R

Chẩn đoán bệnh lý tủy ở trẻ em

 Triệu chứng lâm sàng ở R trẻ em khác với người lớn. Đôi khi nghe bé/ người nhà mô tả không
chính xác với giai đoạn mà bé đang mắc phải
Tiền sử và đặc điểm đau
 Đau do kích thích
 Đau do nhiệt hay thẩm thấu và hết khi loại bỏ kích thíchviêm tủy có hồi phục
 Dễ nhầm với đau do nhét thức ăn vùng kẽ, đau do Rs lung lay hay mọc Rvv
 Đau tự phát
 Đau liên tục/ từng cơn, không liên quan đến kích thích, phát sinh bất kỳ thời điểm nàoviêm tủy
không hồi phục
 Phân biệt với đau do nhét thức ăn
 Không đau: kèm tổn thương sâu răng lớn và lỗ dòhoại tử tủy
 Với Rs có tiền sử cơn đau tự phát thì việc bảo tồn tủy sống là không đáng tin cậy còn đối với Rvv
chưa đóng chóp mà có tiền sử đau tương tự thì xem xét lấy tủy buồng bán phần, kích thích đóng
chóp hay tạo chóp
Lưu ý bệnh lý tủy Rs
 Tiêu chuẩn chẩn đoán khác Rvv
 Bệnh lý tủy Rs thường không triệu chứng
 Hay gặp áp xe dưới nướu viền tương ứng với vùng chẽ
 Ít khi gặp u hạt ở chóp Rs
Bệnh lý tủy ở Rvv chưa đóng chóp
 Chân R ngắn, ống tủy rộng, lỗ chóp mởkhó khăn khi điều trị nội nha
 Bệnh căn có thể là do chấn thương, sâu răng, núm phụ
Khám lâm sàng
 R đổi màucho thấy R đã hoại tử tủy
 Lỗ sâu lớn
  Vạch môi má mặt ngoài để thấy nướu đáy hành lang có sưng đỏ không
 Lỗ dò?
 R vỡ lớn, sút miếng trám/ sâu tái phát?
 Sờ niêm mạc nướu mặt N-T xem có áp xe xương ổ hay không, xương có phồng lên không
 Nhạy cảm với gõ hoặc áp lực
 Dùng ngón tay gõ nhẹ chứ không dùng cán gương
 TH R gõ mà đau gợi ý cho thấy tủy đã bị thoái hóa hay viêm quanh chóp cấp rồi
 Cần phân biệt với R bị chấn thương, PH cộm hoặc BNC tiến triển
 R lung lay bệnh lý
 R bị hoại tử tủy hay áp xe xương ổ lắc thấy lung laythấy có yếu tố nguy cơ như lỗ dò, lỗ
sâuđó là lung lay bệnh lý chứ không phải sinh lý mọc răng
 Không đau/đau ít: tủy R thoái hóa mạn tính
 Phân biệt với lung lay sinh lý ở Rs sắp rụng
Thử tủy
 Thử điện: kém tin cậy
 Có thể biết được tủy còn sống hay không nhưng không thể biết được mức độ viêm tủy của R
 1 số TH hoại tử tủy hóa lỏng vẫn cho kết quả +
 Trẻ em hiểu biết ít hoặc sợ hãithử điện R chứng mà nó đau nó khóc sẽ không cho làm nữa
 Đôi khi bé sợ, không đau mà vẫn nói là đau
 Thử nhiệt: kém tin cậy
thử điện>nóng>lạnh
 Phương pháp laser doppler : không xâm lấn, đo lưu lượng máu trong tủy R
Phim tia X
 Dùng để thấy rõ vùng quanh chóp hay vùng chẽ : DCNC dãn rộng, giảm mật độ xương nâng
đỡ nội nha/nhổ. Những biểu hiện trên phim thường xảy ra ở vùng chẽ do nó có nhiều ống tủy
phụ, sàn tủy mỏng
 Cần phân biệt phim tia X ở Rvv chưa đóng chóp với thấu quang quanh chóp: dựa vào độ tuổi
 Độ lan rộng của sâu răng vào tủy: không xác định chính xác trên phim tia X
 Trên phim tia X mình có thể đánh giá
 Mối liên quan giữa sang thương sâu răng và tủy R: sâu răng nó lan rộng tới mức độ nào, đến tủy
R hay chưa
 R đó có miếng trám nào? Có sát với sừng tủy không?
 Nếu đã từng điều trị tủy thì đánh giá thành công của điều trị tủy
 Thay đổi của tủy: sạn tủy, hàng rào canxi
 Sự tiêu ngót chân R bệnh lý
 Thấu quang quanh chóp/chẽ
 Mức độ hình thành chân R ở Rvv chưa đóng chóp
 hình ảnh cho thấy tủy bị viêm mạn tínhnội tiêu

Các yếu tố chính cần xem xét khi lựa chọn R điều trị tủy
 R đó có đáp ứng thuận với điều trị tủy hay không. Cân nhắc giữa điều trị tủy với PH lại R so với
nhổ răng+ bộ giữ khoảng
 Những R không phục hồi được/ cấu trúc nha chu bị phá hủy nghiêm trọng thì nên nhổ
  R E ở trẻ 4 tuổi và chưa mọc R6cân nhắc lấy tủy
 R D bệnh lý tủy ở trẻ 8 tuổi cân nhắc nhổ do sắp thay rồi
Các yếu tố khác
 Mức độ hợp tác, mong muốn, động lực
 Hoạt động sâu răng, tiên lượng tổng thể
 Giai đoạn phát triển R
 Trang thiết bị khi thực hiện
Biện pháp điều trị tủy

Vital pulp therapy (liệu pháp điều trị tủy sống)

 Dùng cho R có biểu hiện đau
 Trong time ngắn
 Giảm khi dùng thuốc, chải R, loại bỏ kích thích
 Không có dấu hiệu/triệu chứng của viêm tủy không hồi phục
 Chẩn đoán lâm sàng là viêm tủy có hồi phục
Nonvital pulp treatment (liệu pháp điều trị tủy hoại tử)
 R có tiền sử đau tự phát, lỗ dò
 Nhiễm trùng mô mềm không do viêm nướu hay VNC
 Lung lay quá mức không liên quan chấn thương hay thay R
 Phim: viêm nhiễm, thấu quang quanh chóp, vùng chẽ, ngoại/ nội tiêu
 Chẩn đoán lâm sàng: viêm tủy không hồi phục/ hoại tử tủy
 Nên sử dụng 1 ống tiêm dùng 1 lần để cung cấp nước cho việc điều trị tủy ở R bị lộ tủy. Nước từ
tay khoan không có vô trùng nên sử dụng tay khoan không có nước và bơm nước sạch từ ống
tiêm

Điều trị sang thương sâu răng sâu

 Lâm sàng: 75% có sâu răng là bị lộ tủy tuy nhiên >90% không triệu chứngđiều trị tủy gián tiếp
 Điều trị tủy sống bị lộ ở R sữa tỉ lệ thành công thấp hơn Rvv nên tránh tối đa lộ tủy khi loại bỏ
sâu răng
Trám lớp lót bảo vệ
 TH Rs có sâu răng sâu mà tủy bình
thường, không triệu chứng, lâm sàng thấy
đáy ngà cứng, không mềm
  Sau khi loại bỏ sâu răng, đặt vật liệu trám lót mỏng lên trên ngà R gần tủy, chỗ sâu nhất của
xoang trám
 Vật liệu bao phủ các ống ngà lộ, hoạt động như hàng rào bảo vệ giữa vật liệu trám và tủy
 Vật liệu: MTA, biodentin, Ca(OH)2

Điều trị tủy gián tiếp (IPT)

 TH Rs sâu ngà mà không triệu chứng viêm tủy hay viêm tủy
có hồi phục thì không loại bỏ ngà sâu nhất tránh làm lộ tủy còn
xung quanh thì cố nạo sạch hết
 Chỗ ngà sâu đặt vật liệu THSH rồi trám lạidán kín sang
thương sâu răng đang tiến triểnbất hoạt vi khuẩn bên trong
 Mục đích
 Ngăn chặn tiến trình sâu răng
 Tạo điều kiện hình thành ngà phản ứng, thúc đẩy tủy lành
thương
 Suy trì sự sống của tủy
 Kỹ thuật

 Kỹ thuật Stepwise excavation

 Chia làm 2 bước: B1 như trên
 B2: sau 6-8 tuần người ta tháo miếng trám ra, lúc này ngà sâu nó dai chắc rồi người ta mới lấy ra
hết rồi trám lại bình thường
 Theo 1 nghiên cứu thì IPT có hiệu quả tương đương hoặc thành công hơn che tủy trực tiếp hay
lấy tủy buồng
 Lựa chọn vật liệu lót điều trị tủy gián tiếp hay trực tiếp không ảnh hưởng đến thành công 2 điều
trị này
 Kỹ thuật Hall

 Kiểm soát sâu răng ở R cối sữa không triệu chứng bằng cách gắn mão kim loại làm sẵn lên R
mà không gây tê tại chỗ, không sửa soạn, không loại bỏ mô sâu
  Kỹ thuật này là 1 lựa chọn thành công trong điều trị sâu răng ở Rs đặc biệt là sâu răng mặt bên
hay sâu răng nhiều mặt, được phụ huynh và trẻ đáp ứng tốt và chấp nhận. Cho tỷ lệ thành công
tương tự SSC truyền thống
Lộ tủy sống
 Chẩn đoán tình trạng tủy ban đầu
 Lộ do nguyên nhân gì: chấn thương, nạo ngà lộ,..
 Kích thước nhỏ (thuận lợi), lớn (thoái hóa tủy, nội tiêu)
 Đánh giá vẻ bề ngoài của tủy: đỏ tươi hay đỏ bầm. Màu càng sậm cho thấy tủy đã viêm nhiều rồi
 Lượng máu chảy: kéo dàikhông hồi phụcTH đó nên lấy tủy chân/ nhổ
Che tủy trực tiếp
Chỉ định
 R có điểm lộ tủy nhỏ <1mm do tai nạn/ chấn thương hoặc trong quá trình tạo xoang chứ không
phải do sâu răng
 Không đau hoặc chỉ khó chịu chút ít khi ăn nhai
 Không chảy máu/chảy ít ở vùng lộ tủy
 Không triệu chứng sung huyết/ viêm tủy
Quy trình
 Đặt nhẹ viên gòn tẩm NaCl 0.9% lên trên tủy lộ để cầm máu
 Đặt lớp MTA/Ca(OH)2 lên vùng tủy lộ
 Đặt lớp nền GIC
 Trám kết thúc (tốt nhất là vật liệu có tính dán dính tốt/mão SSC)
 Trám Con hiêm skhi thực hiện cùng 1 buổi với che tủy vì những thao tác khi trám có thể hại thêm
cho tủy và nha chu đã chấn thương hay tái tạo tốt khiến cha mẹ không cho trẻ tái khám
Lấy tủy buồng
Nguyên lý
 Cắt bỏ mô tủy buồng nhiễm trùng, giữ lại phần tủy chân khỏe mạnh/viêm mà có khả năng hồi
phục
Chỉ định
 Lộ tủy mà kích thước lộ nó bự hơn chỉ định của che tủy trực tiếp
 Không có dấu hiệu bệnh lý quanh chân R trên phim
 R có thể phục hồi được
tỷ lệ thành công là 70-100%
Chống chỉ định

Dùng thuốc
 MTA (97%)
  Formocresol 1:5 (70-100%): có tác dụng cố định tủy chứ không có cầm máu
 Trong những TH lấy tủy buoognf bằng FC thì răng nó bị nội tiêutheo dõi nội tiêu có tiến triển
không. Nếu ngưng thì không sao, không cần làm gì thêm tuy nhiên nếu nó tiến triển thì phải xử trí
 Sulfate sắt 15.5% (74-99%): có tác dụng cầm máu

Nếu dùng Formocresol hay sắt sulfate thì nên trám phái trên bằng ZOE còn MTA thì trám bằng GIC lên
trên đó
Thường các R lấy tủy buồng thì bọc mão SSC là tốt nhất

 Trước khi dùng các phương pháp này thì đều phải đặt miếng gòn ẩm NaCl 0.9% trong 5p xem có
cầm máu được không. Nếu không cầm được chứng tỏ tủy đã viêm không hồi phục, lúc này không
dùng các phương pháp trên nữa. Phải đổi KHĐT sang lấy tủy chân
Lấy tủy chân
 Tỷ lệ thành công là 75-96%
 Chỉ định cho Rs bị viêm tủy không hồi phục/ hoại tử tủy
  Lấy tủy chân không cần sửa soạn quá nhiều từ trâm này tới trâm nọ mà chủ yếu là làm sạch ống
tủy-không cần tạo dạng ống tủy
 Rs tiêu chân dần dần do đó phải chọn vật liệu trám bít nó tiêu dần theo timekhông dùng cone
guttapecha trám bít ống tủy mà trám bằng ZOE
Mở tủy

Sửa soạn ống tủy

  CDLV cách chóp 2-3mm để ngừa đưa dụng cụ quá chóp
 Khuyến khích trâm NiTi hơn trâm bằng thép không rỉ
Trám bít ống tủy
 Khi bệnh nhân không còn triệu chứng/ dấu chứng của đau và viêm nhiễm. Nếu cònlàm sạch lại
ống tủy và đặt thuốc tiếp
 Vật liệu TBOT phổ biến ở Rs
 ZOE: trộn hơi sệch sệch để dễ đưa vào chân R
 Iodoform
 Ca(OH)2 kết hợp iodoform (Vitapex)
 Theo nghiên cứu thì tỷ lệ thành công của ZOE cao hơn Vitapex
Theo dõi sau điều trị tủy chân ở Rs
Khử trùng sang thương/ sửa chữa mô (LSTR)
Chỉ định: Rs bị viêm tủy không hồi phục/hoại tử tủy, R có biểu hiện tiêu chân và time tồn tại <12 th

 Tránh mở rộng quá mức OT, sự kích thích sẽ lan ra vùng mô quanh chóp, giảm time điều trị và
chỉ cần 1 lần điều trị
 Không cần đưa dụng cụ gì vào OT, chỉ sửa soạn buồng tủy rồi đặt thuốc kháng sinh vào: thường
dùng thuốc ciprofloxacin, metronidazole,clindamycin đặt ngay vào chỗ đường vào OTtrám lại
GIC và bọc mão bình thường
 Theo dõi 3 6 12th
Điều trị tủy Rvv chưa đóng chóp
Trám lót bảo vệgiống Rs
Điều trị tủy gián tiếp
 Người ta chuộng điều trị 2 thì hơn
 B1: loại bỏ ngà thâm nhiễm trên cùng, giữ lại ngà sâu sát tủyđặt lớp lót bảo vệ và PH tạm
thờiPH tạm có thể duy trì đến 12th
 B2: loại bỏ mô sâu còn lại rồi làm PH sau cùng
Che tủy trực tiếptương tự (nên chọn MTA hay biodentine thay vì Ca(OH)2 vì nó có gốc nhựa nó gây
độc tế bào
Lấy tủy buồng bán phần
Cho Rvv chưa đóng chóp
Chỉ định
 Rvv chưa đóng chóp lộ tủy do sâu răng
 Tủy chảy máu cầm được trong vài phút
 Tủy lành mạnh hay viêm tủy có khả năng hồi phục
Quy trình
 Cắt bỏ 1-3mm tủy viêm bên dưới chỗ lộ tủy để lại mô tủy lạnh mạnh còn lại bên dưới
 Kiểm soát chảy máu bằng NaOCl 1-3% hoặc CHX. Nếu trong 5p mà máu cầm được thì che tủy
lộ bằng vật liệu THSH (dày ít nhất 1.5mm hay dày tương đường phần mình lấy tủy buồng)
 Trám nền lên trên bằng GIC
 PH sau cùng bít kín răng khỏi vi kẽ
Cho Rvv chấn thương- Kỹ thuật Cvex
Chỉ định
 Rvv chưa đóng chóp bị chấn thương có điểm lộ tủy <4mm
 Quy trình tương tự như trên
Lấy tủy buồng toàn phần
 Thực hiện khi bán phần không cầm máu
được. lấy 2-3mm mà không cầm được thì
lấy tủy tiếp tới chừng nào cầm máu thì
thôi.Thấy vô buồng tủy nhiều thì lấy hết
luôn buồng tủy rồi cầm máu lại.

Lấy tủy buồng với FC


 Vài báo
cáo cho
thấy có
việc tạo
chóp tiếp tục của Rvv sau khi điều trị với FC
 Tuy nhiên nó có nhiều biến chứng như nội tiêu, vôi
hóa ống tủy sau điều trị
Kỹ thuật đóng chóp
 Thực hiện ở Rvv chưa đóng chóp đã chết tủy, mất khả năng hình thành chân R nhằm tạo cầu
canxi hóa tại chópnó sẽ là điểm chặn phía chóp cho TBOT, kiểm soát CDLV

 Kỹ thuật tạo rào cản bằng MTA

 Loại bỏ tủy buồng + mô tủy hoại tử
 Đặt Ca(OH)2 trong OT 2 tuần- 1 tháng
 R hết triệu chứngcô lập, lấy sạch Ca(OH)2
 Lau khô OT, đặt MTA ở 1-3mm phía chóp
 Trám bít phần còn lại bằng cone guttapetcha
 Nếu thành OT mỏng có thể trám lại bằng MTA/ nhựa composite để giúp răng kháng cự sự nứt
gãy

Nội nha tái sinh

Nguyên lý

 R tủy hoại tử vẫn có thể tạo được mô tủy mới và hình thành chân R tiếp tục
 Thành công tùy thuộc vào dòng tế bào gốc mới được phân lập: tế bào gốc nhú R- tiềm năng tái
tạo mô to lớn và hình thành chân R sinh học
Chỉ định

 Rvv chưa đóng chóp bị hoại tử tủy ngay cả khi có dấu hiệu nhiễm trùng rõ ràng/ lỗ dò đang chảy
dịch/ đã được điều trị tủy trước đó

 Nếu Rvv chưa đóng chóp mà lỗ chóp nhỏ mà chân R thấy dài rồicó thể sử dụng kỹ thuật đóng
chóp
 Còn nếu R ngắn, lỗ chóp quá rộngsử dụng kỹ thuật nội nha tái sinh

Quy trình

 Chụp phim đo CDLV

 Lưu ý bơm rửa bằng NaOCl 1-3% và bơm từ từ trong 5p nếu bơm nhanh sẽ vượt quá
chópbiến chứng
 Lau khô OT rồi đặt hỗn hợp kháng sinhtrám tạm rồi hẹn bệnh nhân 3-4 tuần quay lại
 Đánh giá triệu chứng lâm sàng ổn thì qua giai đoạn 2 còn không thì tiếp tục làm lại giai đoạn 1
 Giai đoạn 2: gây tê không có chất co mạch, đặt đê, vô trung nghiêm ngặt, rửa sạch OT bằng
EDTA 17% kích hoạt dòng tế bào-yếu tố tăng trưởng trong ngà R chứ không dùng NaOCl
  Dùng 1 trâm dài hơn CDLV kích thích 1 điểm chảy máu từ mô quanh chóp vào OT. Cho máu đông
dưới đường nối men-cement 3-4mm rồi trám MTA lên trên
 Cục máu đông này có tác dụng như giá đỡ cho mô tủy
 Trám GICkết thúc bằng composite

Bài 2: Những thói quen xấu về răng miệng

 Thói quen RM xấu là những thói quen sử dụng RM để thực hiện bất cứ hành vi nào lặp đi lặp lại

Đẩy lưỡi

 Là hành vi đưa lưỡi ra trước giữa các R cửa trong quá trình nuốt nói hay nghỉ
 Hành vi bẩm sinh, phổ biến của trẻ <6 tuổi
 97% trẻ sơ sinh
 80% 5-6t
 3% 12t

Đặc điểm lâm sàng

 R nghiêng ra trước, thưa
 Vòm khẩu: hẹp sâu
 Có thể cắn hở do thăng bằng môi má lưỡi bị phá vỡ
 Môi dưới bị gài, răng HD không nghiêng ra trước
 Khó khăn về phát âm- nói đớt

Điều trị
 Không cần bắt đầu điều trị ngay
 Đánh giá tần suất/time
 Time nuốt nước bọt là 1.2s, 1 ngày nuốt khoảng 1000
lần20p/ngày trong khi time cần để R có thể di chuyển là 8-
14hkhông đủ tác dụng lên răng
 Vị trí đặt lưỡi hằng ngày: quan trọng
  Có thể phải điều chỉnh khớp cắn

Mút ngón tay

 Trong time bú mẹ thì mút là cảm giác phát triển tốt nhất
 Giúp nuôi dưỡng cũng như có cảm giác hài lòng
 Cho cảm giác ấm áp, an toàn và thỏa mãn

giả thuyết: trẻ mút tay khi đói, không thỏa mãn nhu cầu tình cảm, không được yêu thương, chăm sóc

 Thường thấy nhất ở trẻ nhưng là bình thường đối với trẻ sơ sinh, thường phát triển trong năm
đầu (50%)
 Trẻ sẽ đặt 1 hay nhiều ngón tay vào miệngmút ngón tay mạnh và lặp đi lặp lại với sự so môi
má
 Yếu tố tâm lý góp phần vào sự kéo dài thói quen này quá 6-7 th tuổi
 Hầu hết bỏ thói quen trước khi mọc R cửa vv
 Nếu kéo dài tới lúc Rvv mọcbiến dạng xương ổ, lệch lạc R, chậm mọc R.
 Việc mút ngón tay ảnh hưởng đến xoang miệng còn tùy thuộc vào
 Cường độ: trẻ đặt ngón tay hờ trong miệng hoặc mút mạnh với nhiều cảm xúc

 Tần suất: số lần/ngày

 Thời gian: thói quen diễn ra trong bao nhiêu năm (quan trọng nhất)

Điều trị
 Trẻ thường ngưng trước 4-5t- lúc này Rvv chưa mọc nên không ảnh hưởngkhông cần điều trị
 Nếu kéo dài tới 6-7 tuổi- là lúc Rvv mọcbiến dạng XOR, lệch lạc R, chậm mọc Rkhông gây sai
khớp cắn hạng II thật sựtự điều chỉnh sau khi bỏ thói quen
 Điều trị sớm nếu cung hàm HT hẹp hoặc cha mẹ/ trẻ quan tâm
 Giải thích cho trẻ/ thoa chất có mùi/ bao tay/ khí cụ cố định, tháo lắp

Chẩn đoán

 ngón tay mút bị ảnh hưởng: đỏ, chai, nhăn,

móng tay sạch đặc biệt
 Tùy vị trí đặt ngón tay mà sẽ cắn hở chỗ đó
 R cửa trên thường nghiêng ngoài
 R cửa dưới nghiêng trong hoặc ngoài
 ức chế XHT, cắn chéo R sau

Thói quen ngậm núm vú giả

  Có cơ chế gần giống mút ngón tay
 Biểu hiện lâm sàng tương tự nhưng không rõ
 Điều trị bằng cách bỏ núm vú giả hay dùng núm vú giả được thiết kế sinh lý để giảm tác hại
 Chú ý trẻ có thể thay thế với ngón tay

Mút môi
 Mút môi dưới thường gặp ở trẻ có độ cắn chìa nhiều khi
đó môi dưới sẽ nằm giữa 2 hàm
 Không gây vấn đề về răng mà sẽ duy trì tình trạng sai
khớp cắn hiện có
 Sang thương môi dưới có thể loét gây bội nhiễm
 R: cắn chìa và sâu quá mức
 Chỉnh hình sẽ giảm cắn chìa và loại bỏ thói quen

Cắn móng tay

 Thường thấy ở trẻ lớn nhưng cũng có thể thấy ở trẻ 2-3
tuổi
 Tỉ lệ tăng đến tuổi dậy thì
 Stress-liên quan: xóa trộn tình cảm, lo âu
 Không gây sai khớp cắn nhưng tổn hại móng tay

Thở miệng
 Có thể do những điều kiện về sinh lý hoặc GP (polyp mũi, lệch vách ngăn mũi, amidan phì đại,
môi trên ngắn), do thói quen hoặc tắc nghẽn đường hô hấp (dị ứng, nhiễm trùng mũi mạn tính)
 Thở miệng thật sự khi nó vẫn xảy ra kể cả khi điều trị sự nghẽn
 Vẻ mặt V.A- mặt hẹp dài
 Mũi hẹp và hẹp thông khí đường mũi
 Môi mềm, yếu, môi trên ngắn
 Mũi hêch
 Vòm khẩu hẹp và sâu
 Nướu đỏ, sưng

Điều trị
 Loại trừ cản trở đường mũi
 Tấm chặn môi
Nghiến R
 Nguyên nhân: stress, nhiễm giun, khớp cắn chưa ổn định, bệnh toàn thân
 Chẩn đoán bằng cách hỏi phụ huynh hoặc nhìn diện mòn

Điều trị
 Máng cao su mềm làm giảm khó chịu
 Rs: phục hồi chiều cao bằng mão SSCgiúp sự mọc RCLvv1, R cửa HD
 Điều chỉnh khớp cắngiảm nghiến R

Tự gây chấn thương

 Vật nhọn: bút, móng tay,...tự gây tổn thương
 Lâm sàng: tổn thương khu trú, trầy xước, lặp đi lặp lại
 Chẩn đoán: nói chuyện với trẻ, khám lâm sàng
 Nguyên nhân: nhồi nhét thức ăn- khơi màophục hồi lại tiếp xúc

 Thảo luận BS-BỆNH NHÂN

 Thảo luận thẳng thắn
 Quan tâm và giải thích tại sao nên ngưng thói quen
 Khuyến khích gọi đến phòng nha và nói với bs nếu thói quen trở lại
 Cha mẹ có thể giúp theo dõi
 Điều trị nhắc nhở
  Nguyên tắc điều trị của việc huấn luyện không mong muốn: liên kết những kích thích không dễ
chịu với 1 hành vi riêng biệt
 Nhắc nhở và nói với bé đó không phải là trừng phạt: băng dán, bao tay vải, sơn bóng móng tay,…
 Hệ thống thưởng

 Rất nên làm vì hiệu quả

 Tham khảo cha mẹ xem trẻ thích gì và phần thưởng nào thích hợp và đặc biệt với trẻ
 Trên 5 tuổi, dùng phần thưởng lòng tự trọng
 Thành lập một thỏa thuận giữa trẻ và cha mẹ trong một thời gian ngắn (1-2 tuần)
 Liên kết giữa cha mẹ và trẻ càng lớn thì kết quả thành công càng cao
 Điều trị khí cụ
 Khí cụ trong miệng
 Trẻ phải chấp nhận sự hỗ trợ liên tục
 Nhắc nhở thường trưc

Kết luận
 Đặt khí cụ cố định nên là giải pháp cuối cùng để
ngừng thói quen
 Thói quen bất thường cản trở phát triển mặt
bình thường
 Thói quen càng lâu, bỏ càng khó
 Thời gian, tần suất, cường độ đóng vai trò quan
trọng trong sự lâu dài của những tổn hại
 Khi xem xét điều trị, phải bảo đảm trẻ muốn bỏ thói quen

Bài 3: Kiểm soát đau và nhổ răng trong NKTE

 Hiện tượng đau gồm 2 phần: nhận thức đau và phản ứng đau
 Kiểm soát đau và kiểm soát lo âu hiện nay trùng lắp nhau
 Không có kỹ thuật nào tốt để kiểm soát đau và lo âu trong mọi tình huống cho mọi bệnh nhân
 Kỹ thuật gây tê quyết định đặc điểm của thuốc
 Chất co mạch rất cần vì lượng máu tim co bóp cao hơn khuynh hướng lấy thuốc tê ra khỏi mô
vào tuần hoàn nhanh làm ngắm time tác dụng
 Liều an toàn tối đa quan trọng nhất

Đau và gây tê >< gây tê và đau

 Vấn đề đau khi chích thuốc tê ngày càng được quan tâm nhất là với trẻ em
 Quan niệm gây tê chắc chắn đau đang dần thay đổi
 Chích không đau trong gây tê là chìa khóa dẫn đến thành công trong điều trị RM trẻ em-là kỹ
năng mà mỗi bs phải hoàn thiện
 Trong NKTE, kinh nghiệm (đau đớn) là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến cảm nhận đau, kinh
nghiệm đó có thể đến từ bố mẹ truyền đạt lại cho bé, bạn bè nói với bé, môi trường xung quanh
 Đau không chỉ là cảm giác và đáp ứng đơn giản mà còn là đáp ứng tính lũy mang tính hậu quả, là
sự tương tác đa diện rất phức tạp
 Để đạt hiệu quả tê cần nắm vững các lĩnh vực
 Sự tăng trưởng và phát triển của trẻ
 Kiểm soát hành vi
 Khả năng thích ứng với đau sinh lý
 Dược lý của thuốc tê tại chỗ

Nhận thức đau có thể xảy ra trong toàn bộ thủ thuật gây
têbiện pháp cứng rắn, mạnh bạo trong điều trị NKTE là không
hợp lý

 Kỹ thuật gây tê không đau: trẻ cắn miếng gòn để không

nhúc nhích hàm, kim phải tựa vào 1 điểm tựa để kim
vững chắc (ở đây là cục gòn). Không cầm xin đâm vô
niêm mạc mà cầm môi đưa về phía đầu kim. Bơm tiêm
với tốc độ chậm
 Dùng kim bén (mới) sẽ hiếm khi đau
 Sau khi đâm kim thì đầu kim sẽ bị tà đi nên thay kim mới sau 3-4 lần xuyên kim
 Cỡ kim 25/27/30/33
 Kiểm tra giọt thuốc tê ngay sau khi lắp
 Kiểm tra nhiệt độ thuốc tê,ống tiêm lạnh có thể làm bệnh nhân khó chịu-giữ trong lòng bàn tay
1p. không có vấn đề nếu nhiệt độ thuốc trong khoảng 21-37 độ tuy nhiên nếu cao hơn có thể
ảnh hưởng do nguy cơ nhiễm trùng tăng, adrenalin dễ oxy hóagiảm hoạt độ và pH giảm
 Tư thế bệnh nhân: nằm thẳng người (đầu ngang tim) , chân hơi cao hơn. Nếu ngồi có thể làm
giảm áp lên não và có nguy cơ ngất
 Bệnh nhân lo lắng: máu tập trung ở các cơ vận động làm giảm lượng máu từ TM về timgiảm
lượng máu từ tim lên não
 Ngất vận mạch: choáng, chóng mặt, nhịp nhanh, đánh trống ngực
 Làm khô vùng sẽ đâm kim: gạc, hơi, thổi khôdễ căng, kéo mô lỏng lẻo
 Bôi thuốc sát trung bề mặt (betadine)giảm nguy cơ nhiễm trùng
 Tránh các chất có cồn: bỏng niêm mạc
 Bôi thuốc tê bề mặt: chỉ cần ngay vị trí đâm kim
 Bôi nhiều,rộng: vô ích, khó chịu, tăng nguy cơ ngộ độc lidocain
 1-2p sau: tê sâu 1-2mm
 Nói liên tục thu hút sự chú ý của bé, tránh các từ tiêm chích, đau.Nhưng cũng không nói là tiêm
sẽ không đau
 Tìm chỗ tựa vũng chắc cho cánh tay và bàn tay: giúp động tác đâm kim chính xác tùy thuộc thói
quen và thể chất của bsngười có ngón tay dài sẽ tựa lên mặt bệnh nhân, ngón tay ngắn thì tựa
cùi chỏ hay cánh tay lên ngực bệnh nhân

 Cần tránh việc không có điểm tựa cho ống tiêm hay tựa tay cầm ống tiêm lên tay hay vai bệnh
nhân
 Căng bề mặt vùng định tiêm
 Cần tránh đâm thẳng vào mô lỏng lẻo phía hành lang
 Gây nhiễu: kéo môi má hoặc kéo mô ngập đầu kim
 Khuyết điểm: không kiểm soát được đầu kim
 Mặt vát của kim hướng về phía xương
 Đâm nhẹ nhàng và hết mặt vát của kim
 Theo dõi dấu hiệu đau đớn và phản ứng toàn thân , nói liên tục với bệnh nhân
 Nhả chậm vai giọt thuốc têđâm chậm cho đến đíchnhả vài giọt, chờ 2-3s rồi tiếp tục (từ bề
mặt niêm mạc đến màng xương ít cảm nhận đau)
 Bơm chậm lượng thuốc tê cần thiết khoảng 0.5-1ml trước khi kim chạm màng xương trong 15-
30s
  1 ống/2p

 Sau khi gây tê phải dặn bé hoặc người nhà không được cho ăn vì có thể cắn môi má

Khi nào thì nhổ răng cho bé?

 Lung lay độ 1-2không cần nhổ vì phải gây tê, chân còn dài và có thể chảy máu nhiều
  Sâu răng không thể phục hồi

 Bệnh lý cấp tính , mạn tính

 Rs chậm rụng cản trở Rvv mọc, R dư, Rs bị cứng khớp, R mọc ngầm hay kẹt, R gãy dọc do chấn
thương

CCĐ: viêm nhiễm tại chỗ cấp

 Bệnh lý huyết học, ĐTĐ không kiểm soát, nhiễm trùng hệ thống cấp tính, xạ trị
 1 số TH bé trượt hàm rồi cắn làm DCNC dãn raR lung lay nhẹ nhưng sau đó nó lại cứng trở
lại bình thường phải biết để giải thích với người nhà
 Nhổ khi nào răng rất lung lay mà người nhà không dám nhổ hoặc có yêu cầu của chỉnh hình
để răng dưới mọc lên
 Khi gây tê để nhổ Rs thì gây tê vòng quanh cái chân Rs tránh đâm vào bao mầm răng ảnh
hưởng tới Rvv bên dưới

 Con nít giai đoạn nó ngồi yên nhất có thể làm là 20p đầu

Thuốc tê bôi
  Chỉ tác động đến độ sâu 2mm nên không
kiểm soát hoàn toàn cảm giác đau. Cần
làm khô vùng được bôi, giới hạn vùng
gây tê
 Độc tính
 Time đáp ứng quá lâu, chưa kinh tế
 Chưa phù hợp hoàn toàn: độ chảy lỏng
trong môi trường miệng (31-37 độ)
 89% trẻ em khó chịu vì vị, độ chảy lognr
và cảm giác bỏng/rát của thuốc tê tại
chỗ

Bơm áp lực

 Đưa thuốc tê sâu hơn 1cm, không cần dùng kim tiêm
 Dùng riêng lẻ hoặc trước khi tiêm thuốc tê
 Tê nhanh, không đau, máy có kiểm soát thời gian và liều lượng thuốc tiêm vào
 Giá thành cao, có âm thanh lúc phóng thuốc để thu hút sự chú ý của trẻ nhưng đôi khi làm trẻ sợ

Kỹ thuật gây tê tại chỗ

Tiêm ngấm
 Thông dụng nhất cho các thủ thuật điều trị và tiểu phẫu ở trẻ em
 Là kỹ thuật chọn lọc cho HT
 0.5-1ml là đủ tê tủy, thuốc càng gần chóp càng hiệu quả
 HD, kỹ thuạt này là đủ để gây tê tủy cho Rs tuy nhiên sẽ không đủ với Rvv trừ nhóm R trước
dưới. tốt nhất là gây tê vùng

Gây tê vùng
 Kỹ thuật giống người lớn
 Khi đâm qua niêm mạc nên bơm 1 ít dễ thành công vs trẻ
 Độ sâu chừng 15mm nên dùng kim 25mm. Ở trẻ lớn hơn nên dùng kim dài 35mm vif có thể đâm
25mm

Gây tê dây chằng

 Rất hiệu quả ở trẻ. Có chất co mạch thì hiệu quả hơn nên giới hạn liều sử dụng vì thuốc tê được
hấp thụ nhanh qua hệ tuần hoàn
 Hướng kim 30 độ với trục dài R ngay góc N-G. Đâm tới khi kim bị cản
 Bơm khoảng 0.2ml. không bớm quá nhanh mỗi lần bơm khoảng 15s. Trước khi rút kim nên chờ
khoảng 5s để thuốc tê bị nén kịp thấm vào xương
 Có thể ảnh hưởng đến R kế do đó nên thận trọng khi sử dụng phương pháp này như 1 phương
tiện chẩn đoán để định vị 1 R đang đau
 Chỉ định này ít với HT do tiêm ngấm hiệu quả hơn nhiều còn ở HD phương pháp này được xem
là phương pháp hỗ trợ
Biến chứng

 Thường nhất là ngất do rối loạn giao cảm ngăn ngừa bằng pp trợ giao cảm hoặc gây tê ở tye
thế nửa nằm
 Trẻ >6th hấp thu thuốc tê tại chỗ nhanh hơn
 tử vong do quá liều thuoengf do ức chế TKTW

Gây tê thất bại

 Giải phẫu
 Các nhánh tk phụ
 Viêm nhiễm

Chống chỉ định gây tê tại chỗ ở trẻ em

Tổng quát

 Tuổi: trẻ quá nhỏ để hợp tác

 khuyết tật
 Các dt kéo dài
 Nt cấp

Đặc hiệu

 Dị ứng: CCĐ tuyệt đối

 Bệnh gan thì giảm liều lượng
 Thiếu cc máu: ko xài thuốc có co mạch
 Dễ chảy máu: ko đâm kim sâu, nên gây tê dây chăbgf
 Nguy cơ VNTMNK
 Chân R chưa hoàn tất

Nhổ răng

 CCĐ kiềm sừng bò vs R dưới sữa

 Nguyên tắc
 Nguyên tắc 3 bước: tell show do quan trọng trong nhổ rR hơn bất kì loại dt nha khoa nào
 Ngăn ngừa chấn thương mô mềm
 Tránh gây chấn thương lên mầm Rvv, mô lân cận và R đối
 Chú ý
 Xoang miệng quá nhỏ gây bất lợi để quan sát toàn bộ khu vực có liên quan
 Cấu trúc xương dễ tổn thương hơn người lớn
 Xương hàm đang tăng trưởng và phát triển
 Hệ răng đang trong quá trình liên tục thay đổi

Nr cối HT

 Chiều cao gần CEJ, chân r thường phân kỳ cùng dg kính nhỏ, chân Rs yếu và dễ gãy
 Chân R bọc lấy thân RCN thì RCN can bị nhổ ra
  Tách bm bám dính dùng nạy thẳng ll R. Lắc kềm về phía khẩu cái trc rồi lắc qua lại phía má và
khẩu cái voies lực chậm

Bài 4: Chấn thương răng ở trẻ em

 Thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên (5% tất cả các loại chấn thương )
 Tổn thương R ở trẻ nhỏ có thể gây tổn thương lâu dài như đổi màu R, mất Rảnh hưởng rất lớn
đến chất lượng cuộc sống
 TH cấp cứu trên lâm sàng cần phải trấn an phụ huynh và trẻcó giá trị rất lớn giúp trẻ hợp tác
trong điều trị vì chấn thương R là 1 cấp cứu nha khoaxác xuất thành công phụ thuộc nhiều vào
việc nhanh chóng điều trị bất chấp thủ thuật có khó hay dễ
 Trong phòng nha phải có sẵn sàng dụng cụ cấp cứu
 Chẩn đoán đúng, lập KHĐT và theo dõi rất quan trọngđảm bảo đạt kết quả tốt nhất

I. Dịch tễ học

 Theo IADT:
 50% trẻ em từng bị chấn thương răng
 25% học sinh và 33% người trưởng thành bị chấn thương răng
 ở bộ Rs thì thường bị chấn thương lúc 1.5-2.5t do lứa này hiếu động và đi đứng chưa vững
 Rvv: 8-12t
 Nam= 2 nữ

Loại chấn thương:

 R cửa giữa HT thường bị nhấtR cửa bên HTR cửa dướiR3
  Thường chấn thương chỉ có 1R bị ảnh hưởng trừ tai nạn xe hay thể thao thì có thể bị nhiều R
 Rs: chấn thương trật khớp, lệch lac, SKC thường gặp do XO xốp, mềm, dẻo khiến R di chuyển
hơn gãy. Mục đích chính của dt là giữ lại sự sống tủy
 Rvv: gãy răng thường gặpgãy men

Các yếu tố ảnh hưởng

 SKC hạng II chi 1
 Độ cắn chìa 3-6mm tỷ lệ chấn thương R cửa cao gấp 2 so với cắn chìa 0-3mm
 >6mmnguy cơ tăng gấp 3
 Trẻ động kinh/ bị ngược đãi

gãy men ngà R

không lộ tủy còn
gọi là gãy thân R
không phức tạp

 Chấn động răng: R nhạy cảm với sờ và gõ, không lung lay, không di lệch, không chảy máuđây
là TH nhẹ nhất- DCNC chỉ chấn thương và viêm
  Bán trật khớp: giống như chấn động R nhưng R có lung lay, khi thăm khám có thể chảy máu

nướu
 Trật khớp sang bên: R bị di lệch có thể theo hướng N-T hay G-X
 Trật khớp R nó thường xảy ra ở bộ Rs do XOR ở trẻ em mềm dẻo hơn do đó khi có lực tác dụng
thì R có xu hướng dịch chuyển hơn là gãy
 Chấn thương thường gặp nhất ở gãy R là gãy men R

R51 di lệch vô phía trongtrật khớp sang bên

Trật khớp sang bên+ trồi R

Sung huyết tủy

 Là đáp ứng đầu tiên

 Mao quản bị sung huyết, R nhạy cảm với gõ
 R có thể hồi phục hoặc trầm trọng do tắc nghẽn mạch máu vùng cchopshoại tử tủy

Chảy máu tủy

 Do sung huyết, nhẹ thì máu tiêu đi và có đổi màu ít sau đó nhạt dần sau vài tuần
 Nặng thì đổi màu vv nhưng không có nghĩa là chết tủy
  ở Rs không có chỉ định điều trị tủy hoặc nhổ răng nếu chỉ có sự đổi màu hỉ điều trị khi có dấu
hiệu hay triệu chứng rõ ràng

Calci hóa

 buồng và ống tủy bị bít dần do ngà lắng đọng

 là đáp ứng bệnh lý với chấn thương
 90% chân vẫn tiêu bình thường và không có chỉ định điều trị. R này thường màu vàng nhạt

Tủy hoại tử

 Tuần hoàn máu bị ảnh hưởnghoại tử tủy

 Phim quanh chóp có thể thấy u hạt hoặc nang quanh chóp
 Điều trị: lấy tủy chân, trám bít bằng eugenate hoặc nhổ để tránh ảnh hưởng mầm Rvv

Tiêu ngót do viêm

 Thường gặp ở R bị trật khớp và liên quan đến 1 tủy hoại tử hoặc DCNC bị viêm
 Nội nha, trám ống tủy bằng eugenate
 Điều trị ngay khi phát hiện bằng tia X, lấy sạch tủy, bơm rửa với Sodium hypochloridhòa tan
mảnh vụn hữu cơ. Quay canxi. Theo dõi và trám bít bằng cone
 Canxi tạo môi trường ức chế quá trình tiêu chân. Nó sát khuẩn nhờ pH kiềm. Thấm qua ống ngà
đến vùng tiêu chân ở DCNC và làm ngưng quá trình này

Tiêu ngót thay thế

 Gọi là cứng khớp

 XOR tiếp xúc trực tiếp và đồng nhất
 Nhổ răng tiêu ngót

Tổn thương Rvv đang phát triển

 Là di chứng nguy hiểm nhất

II. Bệnh sử
Bệnh sử toàn thân
1 ý quan trọng trong khai thác bệnh sử là tình trạng ngừa uốn
ván của trẻrất quan trọng vì nếu trẻ bị vết thương bẩn, sâu,
R lún có lẫn đất cátdễ gây ra uốn ván

Bệnh sử R
 Lưu ý 3 câu hỏi quan trọng: tai nạn xảy ra ở đâu/ khi
nào/ như thế nào?
 Time xảy ra tai nạn rất quan trong quyết định dt
 Nơi tai nạn cho thấy sự trầm trọng và sự cần thiết
chủng ngừa uốn ván
  Hỏi xem R trẻ có nhạy cảm với nóng lạnh chua ngọt khôngnếu có thì nghĩ tới TH lộ ngà hoặc
tủy
 Nhạy cảm khi chạm vào hay nhai không? Nếu có thì chấn thương R này có thể kèm theo trật
khớp R hay gãy XOR

Khám lâm sàng

Khám ngoài mặt

 Xem những vết bầm hay vết thương ngoài mặt

 Sờ nắn khớp TDH xem có sưng không, có tiếng kêu không
 Sờ nắn tìm sự mất liên tục mặt
 Sờ nắn vùng cổ có cứng hay đau không

Khám trong miệng

 Khám mô mềm
 Vết rách, dập ở môi má nướu
 Lấy mảnh R gãy, mảnh vụn dính trong mô
 Rửa sạch nhẹ nhàng
 Khám R
 Lau sạch bựa R, khám từng R xem có R nào gãy, nứt, lộ tủy hay đổi màu không
 Xem R có xô lệch,lung lay hay thiếu R không
 Phản ứng với sờ, gõdùng tay sờ là biết cảm giác của bệnh nhân và tuyệt đối không dùng cán
gương
 Kiểm tra R kế cận và đối diện có bị tổn thương hay không

III. CLS
 Thử tủy (điện, nhiệt)
 Không có giá trị ở Rs đòi hỏi bệnh nhân phải hợp tác, thoải máitrẻ không có hợp tác khi
đang bị chấn thương
 Không đáng tin cậy ở Rvv đang phát triển trẻ quá nhỏ không có báo cho mình biết được
 R mới chấn thương có thể không đáp ứng tủy trong vài tháng do nó gây gián đoạn tạm thời đáp
ứng thần kinh kết quả dương tính có giá trị cao hơn và cũng nên thử tủy ở những lần thăm
khám sau để theo dõi tủy có đáp ứng không
 Phim tia X: loại trừ TH gãy chân R hay tìm mảnh gãy trong mô
 Đối với những R bị chấn thương sau 3 tuần gây chết tủy thì có thể thấy thấu quang quanh chóp
 tất cả phim phải rõ ràng vùng chóp
 Sau 6 7W can thấy cứng khớp chụp phin kiểm tra sau 1-2th nếu ko tc thì 6 th sau chụp lại

IV. Xử trí
Khuyến cáo chung
Chấn thương Rs

 Trước hết phải trấn an bé và phụ huynh

 Có mầm Rvv bên dướiphải cân nhắc KHĐT
Rvv đóng và chưa đóng chóp

 Ưu tiên bảo tồn tủy sống ở R chưa đóng chóp để nó tiếp tục hình thành chân R
 Rvv chưa đóng chóp có tiềm năng lành thương đáng kể sau này kể cả chấn thương lộ tủy, trật
khớp hay rơi khỏi ổ
 Đa số chấn thương xảy ra ở Rvv chưa đóng chóptiếp tục hình thành chân R

R rơi khỏi ổ

 Tiên lượng phụ thuộc rất lớn tại nơi xảy ra tai nạn (khoảng 60p mà không bảo quản R là toàn bộ
DCNC chết hết)
 Quảng bá rộng rãi cách sơ cứu R rơi khỏi ổ
 Khả năng sống của DCNClựa chọn điều trị và tiên lượng
 Nẹp R 2 tuần rồi tái khám
 TH gãy chân R vùng cổ thì nẹp lâu khoảng 4 th còn lại đa số từ 2-4W

Gãy R và XOR
Nứt men R
 Hầu như chỉ xảy ra ở Rvv
 TH nứt không rõ thì không cần điều trị còn thấy rõ thì có thể etching rồi trám
 Theo dõi chặt chẽ nếu có kèm trật khớp hoặc các kiểu gãy khác

Gãy men R
 Rs: làm láng các góc cạnh sắc bén
 Rvv: còn mảnh gãy thì dán lại được, gãy nhỏ thì mài nhẵn bờ men còn gãy lớn thì tái tạo bằng
composite

Gãy men ngà

 Rs: chỉ cần trám GIC là được còn mất chất nhiều thì làm mão nhựa hay Com. Theo dõi sau 3-4
tuần
 Rvv: còn mảnh gãy thì dán lại
 Che ngà = Com hay GIC
 Ngà lộ cách tủy <0.5mm: che tủy bằng Ca(OH)2+ GIC
  Thay thế PH tạm càng sớm càng tốt
 Trám nhanh bằng com lỏng rồi sau 6-8 tuần mới trám vĩnh viễn

Gãy men ngà lộ tủy

 Rs: cố gắng bảo tồn tủy

 Tủy buồng bán phần: Ca(OH)2+GIC/Co
 Tủy buồng toàn phần khi lộ tủy lớn
 Tái tạo = mão/com
 Tất cả các TH trên nêu muốn thành công thì phải đặt đê cô lập, kiểm soát được nhiễm trùng
 Rvv:điều trị tủy
 Xem xét độ sống /size/ time tủy lộ, độ trưởng thành của R gãy, khả năng tái tạo thân R gãy

Che tủy trực tiếp

 <1mm, 1-2h sau chấn thươngtạo cầu ngà thấy trên phim sau 2-3th
 Lấy tủy buồng: lộ tủy lớn >1mm và/hoặc lâu hơn 2h, kỹ thuật Cvek (lấy chỉ 2mm tủy lộ- cầm máu
bằng viên gòn ẩm nếu không cầm được máu thì buộc phải lấy sâu hơn đến khi gần tới tủy chân
mà nó vẫn chảy máu thì khi đó mới lấy tủy chânđặt Ca(OH)2 lên tủy lộ GIC

Lấy tủy chân

 Chóp R đóng hoàn toànnội nha
 Chóp chưa đóngkỹ thuật apexification
 Tiêu chuẩn thành công: phát triển chân R hoàn toàn, không triệu chứng lâm sàng, không dấu
chứng tia X

Kỹ thuật nội nha tái tạo-REPs

 Còn gọi là tái sinh tủy
  Lành thương bệnh lý quanh chóp, tiếp tục phát triển chân R vùng chóp
 Tăng độ dày thành ống tủy
 Tạo lại sự sống tủy R
 3 yếu tố thành công: tế bào gốc-mô vùng chóp, khung-colagen đặc biệt, yếu tố tăng trưởng

Gãy thân-chân
 Rs: gây tê+ loại bỏ mảnh R gãy và khám thân R còn lại xem có phục hồi được không
 TH1: không lộ tủy thì trám GIC còn lộ thì lấy tủy chân hay buồng
 TH2: nhổ mảnh gãy hay nhổ R

Gãy chân
 Gãy càng về phía chóp càng tốt
 Rs: thân R mà không di lệch thì theo dõi
 Di lệch mà không lung lay nhiềutự điều chỉnh
 R di lệch, lung lay nhiềunắn chỉnh+ nẹp 4 tuần, chỉ nhổ mảnh gãy phía thân còn mảnh phía
chân từ từ nó tiêu
 Rvv: gãy di lệchnắn lại thân R gãy+ cố định với nẹp mềm dẻo (4 tuần hoặc 4 th nếu gãy gần cổ)
 Theo dõi nếu có dấu hiệu hoại tử thì nội nha

Gãy XOR
 Nắn chỉnh đoạn gãy di lệch rồi Nẹp mềm dẻo trong 4 tuần
 Khâu nướu rách nếu có
 Chỉ nẹp cấp cứu đoạn gãy chứ không điều trị nội nha trong lần cấp cứu đầu tiên
 Trẻ em thì phải gây mê để làm

Trật khớp R
Chấn động R
 Không điều trị mà theo dõi
 Mài 1 ít R đối để tránh lực nhai
Bán trật khớp
 Không điều trị mà theo dõi
 Rvv có thể nẹp 2 tuần

Trồi R
 Rs: không cản trở khớp cắn, tự điều chỉnh
 R trồi>3mm/lung lay nhiều: nhổ
 Rvv: gây tê, đặt lại vị trí và nẹp 2 tuần theo dõi tủy. Nếu tủy hoại tử thì nội nha dựa vào giai đoạn
phát triển chân R
 Rvv đóng chóp tủy sẽ hoại tửđiều trị chân R ngay sau khi nẹp
 R với chóp mở có khả năng vẫn sống

Trật khớp sang bên

 Rs: không cản trở khớp cắn thì nó sẽ tự điều chỉnh (6 th). Nếu R di lệch nặng thì nhổ hoặc nắn
chỉnh và nẹp trong 4W
 Rvv: gây tê nắn chỉnh đúng vị trí và nẹp 4W
 Đánh giá tủy sau 2W
 R chưa đóng chóp:+- tái sinh mạch. Nếu hoại tử, ngoại tiêunội nha
 R đã đóng chóp: nhiều khả năng hoại tử tủynội nha
 Tiên lượng tùy vào độ sống của DCNC. Mục đích điều trị là giữ DCNC sống

Lún R
 Rs: để R tự mọc lại sau 6th nếu sau 1 năm mà không trồi lại thì tái khám và điều trị chuyên sâu
 Rvv: tiên lượng không tốt
 Nếu chưa đóng chóp thì nó tự trồi.Sau 4W không trồi: tái định vị = chỉnh hình.Theo dõi tủy nếu
hoại tử, ngoại tiêunội nha
 Đã đóng chóp: nếu lún <3mm thì để tự trồi. sau 8W mà không trồi thì tái định vị bằng phẫu
thuật hay chỉnh hình
 Lún 3-7mm  tái định vị bằng phẫu thuật hay chỉnh hình
 Lún >7mm tái định vị bằng phẫu thuật

nẹp 4W. Nội nha =Ca(OH)2, 2W sau phẫu thuật hoặc càng sớm càng tốt để ngừa ngoại tiêu

 CCĐ kéo R tức thì vì thúc đẩy quá trình tiêu chân R và tiêu XO

R rơi khỏi ổ
 Rs: không cắm lại
 Rvv: cắm lại ngay lặp tức
 Rvv chưa đóng chóp: dù trong TH nào cũng nẹp trong 2W ngoại trừ gãy XOR thì 4W
R đã đóng chóp xử trí y như vậy tuy nhiên time theo dõi ngắn hơn 2W,4W,3th, 6 th ,1 năm, mỗi năm
trong 5 năm và bắt buộc phải điều trị nội nha trong vòng 2W (quay canxi để trong 1th nếu không triệu
chứng thì trám bít)

Kỹ thuật nẹp
 Ưu tiên nẹp mềm dẻo + Com
 Duy trì sự di động của R
 Cải thiện sự lành thương mô NC

Bài 5: Sử dụng thuốc trong NKTE

I. Các nguyên tắc sinh lý ở trẻ em
Hấp thu
 pH dạ dày trẻ em <người lớntính acid > người lớnthuốc không bền với acid sẽ được tăng
hấp thu (peni, Amox) ngược lại kéo dài sự hấp thu thuốc có tính kiềm yếu như diazepam,
theophylin
 time rỗng dạ dày ở trẻ em là 6-8h so với 2h ở người lớnchậm time đạt nồng độ đỉnh do hiện
diện của thức ăn làm chậm và giảm quá trình hấp thu thuốc
 ruột =<8t ngắn giảm lượng thuốc được hấp thu

Phân phối
 Hoạt tính sinh học ảnh hưởng bởi sự gắn kết protein huyết tương. Thuốc được gắn kếtbất
hoạt về dược lý; nêu không gắnđi qua màng tế bào tạo hiệu quả dược lý
 Trẻ càng nhỏ, tỷ lệ protein/huyết tương giảmthuốc có tính gắn kết cao cũng sẽ có phần tự do
catăng tác dụng
 Hàng rào máu não ở trẻ em chưa trưởng thànhthuốc có thể xâm nhập, gây độc
 Tỷ lệ nước/cơ thể caothể tích phân phối thuốc ưa nước cao hơn, thành phần trong huyết
tương thấp hơn
 Ở trẻ em: nồng độ protein gắn trong huyết tương và khả năng liên kết giảm (<1t)
 Thuốc tính kiềm: gắn với globulin và a1-axit glycoprotein
 Thuốc tính acid: liên kết với albuminái lực của thuốc gắn với albumin thấp hơn ở trẻ em
Chuyển hóa
 Mục đích: thay đổi thuốc thành các thành phần hòa tan trong nước để dễ thải trừ hơn. Cơ quan
chính là gan
 Trẻ em: Gan chiếm 5% trọng lượng còn người lớn là 2% đồng thời lưu lượng máu qua gan
tăngthuốc qua gan sẽ chuyển hóa nhanh hơn người lớn
 Enzym CYP450 trong ruột non và gan: chú ý trẻ <2t tác dụng quá mức gây độc

Thải trừ
 Bài tiết chủ yếu qua thận, trẻ càng nhỏ khả năng lọc thuốc và cô đặc nước tiểu kém nên các
thuốc vị kéo dài tác dụng
 Trẻ em: lưu lượng máu đến thận giảm, độ lọc cầu thận giảmgiảm thải trừ, tăng độc tính, PUP
 Trẻ em khác người lớn: tăng nồng độ thuốc trong huyết tươngtăng nguy cơ xảy ra các biến cố
bất lợi thứ phát gây độc tính

Dược lực học

 Thuốc tác động lên hệ TKTW (CNS) thường được kê trong trấn an còn ý thức
 Benzodiazepine (midazolam) tác động lên các thụ thể GABAA ở TKTW, làm tăng phân cực tế bào
và giảm hoạt động của nãogiảm lo âu và làm quên. PUP: bồn chồn, quấy khóc,…

II.Các tính liều ở trẻ em

 Dựa vào liều của người lớn. Liều trẻ em = liều người lớn x (kg trẻ/ kg người lớn)

Các rào cản

 Bỏ sót liều: nồng độ thuốc trong huyết tương giảm dưới MIC
 Liều lượng không chính xác
 Các tác dụng phụ kháng sinh thường liên quan liều lượngkhông tuân thủ liều sẽ dẫn đến tăng
nguy cơ thất bại trong điều trị
 Chú ý thuốc dạng lỏng: nên dùng bơm tim để đong
 Nên cân trẻ trong phòng mạch để suy ra công thức tính liều lượng như trên
 Mùi vị khó chịu: ví dụ clindamycinchuẩn bị sẵn nước đường hoặc soda

III. Thuốc thường dùng

Thuốc tê
 Đa số là thuốc tê tại chỗ trong đó lidocain được sử dụng nhiều nhất

Lidocaine liều tối đa là 7 mg/kg là do NSX

đưa ra còn theo hiệp hội nha khoa Hoa Kỳ
và quốc tế thì người ta khuyến cáo liều tối
đa cho trẻ là 4.4mg/kg

Articaine có nồng độ 4% còn lidocaine là

2% . trong đó Articaine 1 ống là tối đa

Mepivacaine liều tối đa 6.6 mg/kg, tối đa 2

ống
 Tiêm 1 lượng nhỏ thuốc tê cho trẻ
 Thuốc không có co mạchhấp thu nhanh hơn và dễ gây quá liều
 Chấn thương mô mềm sau phẫu thuật có nhiều khả năng xảy ra ở trẻ em hơn người lớn
 Tránh dùng bupivacaine ở bệnh nhi do time tê mô mềm lâu hơn
 Nên điều trị theo phần tư cung hàmtránh quá liều
 Lidocaine 2% với 1: 100000 epinephrine là lựa chọn lý tưởng để gây tê tại chỗ cho trẻ em

 Quá liều thuốc tê tại chỗ: các dấu hiệu ban đầu như chóng mặt, lú lẫn, tê bì quanh miệng,…
 Các dấu hiệu sau đó: chậm nói, co giật, bất tỉnh và ngừng hô hấp, có thể bao gồm HHA, nhịp tim
chậm và ngừng tim mạch
 Chú ý sự kết hợp của thuốc tê tại chỗ với opioid hoặc thuốc kháng histamin có thể khiến trẻ em
bị co giật
 Benzodiazepine dùng với thuốc tê tại chỗ: tăng ngưỡng co giật và do đó có thể che dấu các dấu
hiệu ban đầu của quá liều thuốc tê tại chỗ
Kháng sinh
 Tình trạng kháng kháng sinh: đa kháng thuốc
 Kháng sinh diệt khuẩn dùng nhiều tỏng hầu hết TH, loại kìm khuẩn không nên dùng ở trẻ em tổn
thương hệ MD
 Sử dụng kháng sinh thận trọng, đúng chỉ định
 AAPD cung cấp thông tin cập nhật và đưa ra hướng dẫn về việc sử dụng liệu pháp kháng sinh
cho bệnh nhân nha khoa trẻ em

kháng sinh chỉ định khi để phòng ngừa và điều trị. Điều trị khi có dấu hiệu của nhiễm trùng như sốt,
nổi hạch, cứng khít hàm,…cần phải điều trị nguyên nhân trước khi cho kháng sinh

PNC V
 PNC V là kháng sinh uống chính dùng trong nhiễm trùng R
 <12t: 25-50 mg/kg/ngày mỗi 6-8h (max 3g/ngày)
  >12t: 1-2g/ngày mỗi 6-8h

Amoxicillin
 Liều thông thường cho trẻ sơ sinh >3th, trẻ em và thanh thiếu niên <40kg: 20-40mg/kg/ngày
chia 3 lần, mỗi lần cách nhau 8h (tối đa 500mg/liều). Liều Amox thường 25-30mg
 Hoặc 25-45 mg/kg/ngày chia nhiều lần sau mỗi 12h (tối đa 875mg/liều)
 Thanh thiếu niên và người lớn: 250-500mg mỗi 8h
 Hoặc 500-875mg mỗi 12h
 Ví dụ 1 trẻ 10kgliều tối đa 250mg/ngàychia 250mg làm 3 lần. do tính mg/kg nên đôi khi con
số này rất lớnngười ta đưa ra con số max là 500mg/liều

Augmentine
 Tỷ lệ thường dùng là 4:1 (amox 125mg/ clavulanic 31.25mg,…) chia làm 3 lần/ngày
 Trẻ >3th đến 40kg : 25-45mg/kg/ngày chia làm nhiều lần cách nhau 12h (liều duy nhất tối đa
875mg/liều và tối đa hằng ngày là 1750mg
 Trẻ em >40kg và người lớn: 500-875mg mỗi 12h
  Trẻ 20kgliều kháng sinh PN tối đa là 50*20=1000mg/kg. Mà liều tối đa 1 lần của trẻ là 500 1
ngày tối đa 2 viên
 Đối với bệnh lý TNB mà dị ứng amox thì đổi qua clindamycin, còn các bệnh lý R miệng khác thì
dùng cephalexin

Thuốc giảm đau

Acetaminophen
 Cả liều cấp và mãn tính đều có liên quan độc tính trên gan
 Liều thông thường: trẻ em <12t: 10-15mg/kg/liều mỗi 4-6h khi cần thiết, tối đa 75mg/kg/ngày,
không quá 4g/ngày
 Trẻ em >12t và người lớn: 325-650mg mỗi 4-6h hoặc 1000mg mỗi 3-4 lần/ngày nếu cần (tối đa
4g/24h)
 Ví dụ 1 trẻ 10kg thì ta có 100-150 mg/kg/liềulấy ở giữa là 125mg/kg/liều 1 ngày dùng mỗi 4-6h
cần thiếu sao cho liều tối đa chỉ tới 750 mg/kg/ngày
Ibuprofen
 Liều thông thường: trẻ sơ sinh và trẻ em <50kg: 4-10mg/kg/liều mỗi 6-8h khi cần (liều duy nhất
tối đa400mg, liều tối đa 40mg/kg/24h)
 Trẻ em >12t: 200-400mg mỗi 4-6h khi cần (max 1.2g/ngày)
 Người lớn 200-400mg/liều mỗi 4-6h khi cần ( max 1.2g/ngày) hoặc 400-600mg mỗi 6-8h khi cần
(max 1.2g/ngày-3.2g/ ngày)
 Uống sau khi ăn

Naproxen
 Trẻ em và TTN <60kg: 5-6mg/kg mỗi 12h khi cần (max 1000mg/ngày)
 Trẻ em và TTN>60kg: 250-375mg mỗi 12h khi cần (max 1000mg/ngày)
 Người lướn: liều khởi đầu 500mg sau đó 250-500 mỗi 12h hoặc 250mg mỗi 4-8h khi cần (max
1250 mg/ngày vào ngày đầu sau đó 1000mg/ngày sau đó)
 Trẻ thường đối mặt với việc quên uống thuốc do đó nên lựa chọn loại thuốc uống ít lần trong
ngàynên chọn naproxen do nó 1 ngày có 2 lần uống nên dễ nhớ .

 Vì các loại thuốc giảm đau mạnh trên không được hiệp hội khuyến cao nên trên lâm sàng ta sẽ
phối hợp 2 loại trên là acetaminophen và ibuprofen
Bài 6: CHRM phòng ngừa
 CHRM PN là 1 phần của CHRM liên quan đến
 Giáo dục: bệnh nhân và phụ huynh
 Theo dõi: sự tăng trưởng và phát triển của bộ R và các cấu trúc hàm mặt
 Chẩn đoán: để tiên lượng sự hiện diện SKC
 Điều trị: nhằm ngăn ngừa sự xuất hiện SKC
 Thực hiện trước khi xuất hiện các vấn đề RHM
 Bảo đảm sự phát triển khớp cắn bình thường tại 1 thời điểm cụ thể
  Chủ yếu là loại bỏ các yêu cầu nguy cơ dẫn đến SKC sau này còn CHRM can thiệp là thực hiện khi
đã và đang có SKC

Dự phòng

 Cấp 0: ngăn ngừa không cho yếu tố nguy cơ xảy ra

 Tư vấn chế độ ăn, dinh dưỡng,…
 Cấp 1: ngăn ngừa không cho mắc bệnh
 Giáo dục cho phụ huynh và bé ngăn các thói quen xấu răng miệng
 Cấp 2: kiểm soát bệnh ngay từ giai đoạn sớm
 Phát hiện ra các sai lệch từ giai đoạn sớm và kiểm soát, sửa chữa những sai sót đó
 Cấp 3: hạn chế các ảnh hưởng do di chứng của bệnh
 Cấp 4: dự phòng các tai biến, biến chứng do các can thiệp (tránh lạm dụng thuốc, hạn chế sai sót
chuyên môn, y học dựa trên chứng cứ)

CHRM PN nó nằm cấp 0 - 1, CHRM can thiệp là ở cấp 1-2

CHRM PN bao gồm

 Tư vấn phụ huynh

 Kiểm soát sâu răng
 Chăm sóc bộ Rs
 Nhổ răng dư
 Thăng bằng khớp cắn nếu có tiếp xúc sớm
 Theo dõi quá trình thay R, quan sát sự mọc R6
 Xử trí các vấn đề về mọc R
 Phát hiện và ngăn ngừa thói quen RM
 Cắt thắng bám ở vị trí bất thường
 Giữ khoảng

Tư vấn cho PH
 Trước giai đoạn trẻ sinh ra: tư vấn cho mẹ hiểu tại sao cần phải VSRM tốt từ lúc mang thai cũng
như những điều kiện thuận lợi để hình thành bộ R của trẻ
 Sau sinh: tư vấn theo tuổi của trẻ

6th-1 tuổi
 Mọc R có thể gây sốt
 Hầu hết Rs mọc bị xoaycó thể thẳng lại khi mọc hoàn toàn
 Không thêm đường vào bình sữa, bú sữa mẹ là thích hợp và tốt nhất cho phát triển TDH và ngăn
thói quen đẩy lưỡi
 Khuyến cáo nên làm sạch RM cho trẻ bằng ngón tay và gạc mềm bằng nước muối ấm nhằm ngăn
ngừa sự phát triển của sâu răng do chế độ nuôi dưỡng
 1t: cho trẻ uống sữa bằng ly

2 tuổi
 Không dùng bình sữa để dỗ trẻ ngủ
 Chấm dứt bú bình trong giai đoạn 18-24 th làm giảm nguy cơ xuất hiện sâu răng do bú bình
  Chải răng sau khi ăn
 Khám lâm sàng để theo dõi ngay từ khi sang thương sâu răng khởi phát và theo dõi sự mọc R

3 tuổi
 Khám toàn bộ bộ Rs đã mọc đầy đủ. Đánh giá khớp cắn, tương quan R cối, R3. Phát hiện ngay
nếu có bất kỳ sự bất thường nào: cắn chéo R trước, cắn chéo 1 bên, R dư/thiếu,…
 Nên cho trẻ ăn 3 buổi 1 ngày
 Những thói quen RM như mút tay/môi, thở miệng,… và tác động của chúng trên khớp cắn cần
được xem xét ngay trong giai đoạn này
 Thông báo cho cha mẹ xem xét việc sử dụng các khí cụ tập luyện cơ, vì sự mọc chưa hoàn toàn
của RCS2 có thể dẫn tới sâu răng trong thời điểm này
 Trẻ được khuyến khích tự chải R 1 lần/ngày, thích hợp nhất là sau khi ăn sáng

5-6 tuổi
 Cha mẹ được thông báo về quá trình thay R sữa, kéo dài tới năm 12-13 tuổi
 Khám R định kỳ
 Trong TH nhổ răng sâu, cần giải thích về tâm quan trọng của giữ khoảng

Kiểm soát sâu răng

 Sâu Rs đặc biệt là sâu răng mặt bên là nguyên nhân chính dẫn đến SKC
 Sâu răng mặt bêncác R kế nghiêngmất chiều dài cung R, mất chỗ cho R thay thế mọcphục
hồi càng sớm càng tốt

dạng sâu răng do nuôi dưỡng và lan nhanh

 Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì sự lành mạnh của bộ Rs cho PH và bs nhi
 Nếu sâu răng có liên quan tới tủy  chỉ định lấy tủy buồng/chân và PH bằng mão SSC
 Ngăn ngừa sâu răng bằng cách tư vấn chế độ ăn, áp F tại chỗ, dán bít hố rãnh, tư vấn phụ
huynh

Xử trí các vấn đề mọc R

Rs chậm rụng
 Rvv mọc khi ¾ chân R hình thành
 Rs tồn tại quá thời hạn này nên được nhổ bỏ
 Rs chậm rụngVN, triển dưỡng nướu gây đau và chảy máu, cản đường mọc Rvv
 Khi được nhổ, nếu đủ khoảng thì Rvv tự điều chỉnh đúng vị trí nhờ lực cân bằng môi má lưỡi
  R cửa dưới vv mọc lệch trong
 Thường gặp
 Rs Lung lay nhiều thì để tự rụng
 Lung lay trung bìnhnhổ
 Nguyên tắc là Rvv cửa dưới luôn di về phía môi cho đến khi tiếp xúc với 1 R khác

R dư

 Làm lệch hướng các R bên cạnh và làm các R này mọc ở vị trí bất thường
 Chẩn đoán sớm và nhổ trước khi ảnh hưởng các R bên cạnh. Thường PH không phát hiện được
cho tới khi R mọc làm lệch lạc thì mới đưa tới nha sĩ

R cửa chậm mọc

 Nguyên nhân: Rs chậm rụng, R dư, xơ hóa nướu do mất răng lâu ngàyrạch nướu lấy phần mô
sợi xơ, tiểu phẫu bộc lộ R và kéo bằng chỉnh nha
Rs cứng khớp

 Mặt nhai thấp hơn R kế cận do nó không mọc lên như bình thường được
 X-quang: không thấy 1 phần hoặc toàn bộ màng nha chu
 Chân R không tiêungăn cản Rvv mọc/ mọc bất thường
 Mất chiều dài cung R
 Khó nhổ răng
 Cắn hở 1 bên Rs
 Chẩn đoán và nhổ răng vào thời điểm thích hợp: duy trì đến khi xuất hiện cản trở mọc Rvv hoặc
có nghiêng lệch các R kế cận nhổ+ bộ giữ khoảng

R6 mọc sai chỗ

 Gây xáo trộn trong mọc Rvv

 R6 mọc nghiêng gầntiêu chân xa RCS2mất sớm+mất khoảng
 Theo dõi 3-6th để xem R6 có di xa không
 Nếu R6 không tự điều chỉnhdi xa R6 hoặc nhổ RCS2+ nới khoảng

R3 HT mọc sai chỗ

 R3 mọc ngầmtiêu chân Rvv cửa bên
 Liên quan yếu tố di truyền
 Có thể kèm theo thiếu bẩm sinh R2 HT hoặc R2 HT nhỏ
 Trẻ 10t mà R C chưa lung lay hay sờ không thấy mầm R3chỉ định chụp phim pano, mặt nhai
hoặc quanh chóp
 Nếu thân R3 nằm chồng lên

 <1/2 chân R2nhổ răng C91% R3 mọc lại đúng vị trí

 >1/2 chân R2nhổ răng C64% R3 mọc đúng vị trí hoặc cải thiện vị trí nhưng không hoàn toàn
  Nếu R3 không mọc đúng vị trí ( mọc ngầm ở khẩu cái, phía trong R1) có thể gây tiêu chân
R2tiểu phẫu bộc lộ R3+ chỉnh nha đưa R3 về vị trí bình thường

Phát hiện và ngăn ngừa thói quen RM

 Thói quen bất thường cản trở phát triển mặt bình thường
 Thói quen càng lâu càng khó bỏ
 Time, tần suất, cường độ đóng vai trò quan trọng
 Cần phát hiện các thói quen Rm bất thường khi khám lâm sàng trẻ từ 3-6 tuổi như:
 Mút ngón tay
 Cắn núm vú giả
 Cắn móng tay
 Cắn/ mút môi
 Đẩy lưỡi
 Thở miệng, nghiến R
 Tự gây chấn thương
Phòng ngừa thói quen RM
 Bắt đầu bằng nuôi dưỡng thích hợp
 Kiên nhẫn
 Bú mẹ ít nhất đến 12th
 Dùng núm vú giả thiết kế sinh lýgia tăng sự trưởng thành về CN và sự nuốt bình thường

Điều trị thói quen RM

 Tiếp cận điều trị
 Tư vấn PH và trẻ
 Kỹ thuật thay đổi hành vi
 Liệu pháp CN-cơ
 Khí cụ: tháo lắp/ cố định
 Điều trị chỉ thành công khi trẻ thật sự mong muốn từ bỏ thói quen
 Đặt khí cụ cố định: giải pháp cuối cùng

Cắt thắng bám bất thường

 Hậu quả:
 Thắng môi dày, bám thấpkhe hở đường giữa
 Thắng lưỡi bám thấpkhó phát âm, nuốt
 Điều trị
 Phẫu thuật cắt thắng giai đoạn sớm
 Nếu có chỉ định CH đóng khoảng thì nên thực hiện trước khi cắt thắng
 Nếu đủ khoảng cho R cửa và R3 vv mọc, tốt nhất nên hoãn cắt thắng đến khi các R này mọc hoàn
toàn
 khi Rs mất mà chụp phim
tháy Rvv bên dưới có chân
R<3/4 chiều dài hay thấy XOR
phủ trên Rvv >1mm thì gọi là
mất Rs sớm

Rvv muốn mọc qua XOR 1mm

thì cần tới 4-6th

Giữ khoảng
Các khí cụ
Khâu và vòng dây
 Sử dụng khi mất 1 R
 Chỉ định: mất RCS1 1 bên trước hoặc sau khi R6 mọc
 Mất RCS 2 bên trước khi R6 mọc

Cung lưỡi hoặc cung khẩu cái

 Chỉ định khi mất răng 2 bên ở 1 cung hàm
 Cung khẩu cái gồm cung nance và cung ngang khẩu cái. Cung ngang khẩu cái cho phép R nghiêng
gần gây mất khoảng

BGK chiếc giày

 Chỉ định khi RCS2 mất sớm hơn trước khi R6 mọc. Khi đó R6 có thể di gần trong XO

Khí cụ tháo lắp

 Dùng khi mất nhiều R trên 1 phần hàm

 Mất sớm Rsmất khoảngcần giữu khoảng

 Mục đích:
 Giữ khoảng
 Giữ chiều dài cung R (tương quan G-X)
 Giữ mặt phẳng khớp
cắn bình thường
ngăn ngừa/ giảm mức
độ trầm trọng SKC
 Giữ khoảng phía trước
giúp đảm bảo TM, phát
âm, tâm lý,…

BGK tốt nhất chính là thân R tự

nhiên hoặc được phục hồi
nguyên vẹn
  Các yếu tố xem xét trước khi đặt BGK

Thứ tự mọc R

 Tình trạng phát triển và mọc của các mầm R kế cận

 R đang mọc làm tăng mất khoảng (VD nhổ răng E khi R6 đang mọclà lúc mất khoảng nhiều
nhất. khi đó R6 đang mọc sẽ nghiêng vào khoảng mất răng rất nhiều. Cân nhắc khi quyết định
nhổ RCS2 còn RCS1 nhiễm trùng có thể nhổ rồi đặt BGK)

Chậm mọc Rvv

 Nguyên nhân: Rs chậm rụng, cứng khớp, Rvv mọc kẹtnhổ răng sữa, gắn BGk
 R đối diện đã mọcnút chặn mặt nhai ngăn trồi R

Khoảng hiện có.

 Mất khoảng trước khi mất R (do sâu răng mặt bên) giữ khoảng, mất khoảng nhiềunhổ răng
vv, CHRM toàn diện

Time mất răng

 Mất khoảng nhiều nhất là trong 6th đầu sau khi mất răng trong đó Nhiều nhất 2-6 tuần sau khi
mất răng. Do đó với 1 R nhổ thì nên làm BGK trong 2 tuần đầu

Tuổi R

 Quan trọng hơn tuổi khai sinh

 Rvv mọc khi phát triển ¾ chân R
 Quy luật 7 cho các RCS: nếu RCS nhổ trước 7 tuổi RCN mọc trễ hơn bình thường còn sau 7 tuổi
thì RCN nó sẽ mọc sớm

Độ dày xương bao phủ

 4-6th/1mm xương ổ
 Đa số Rs bị nhiễm trùng vùng chẽ khi nhổ sẽ bị phá xương nhiềuR mọc sớm

Thiếu R bẩm sinh

 Có thể thay đổi đường mọc các R khác hay giữ khoảng để làm PH sau này, implant hay đóng
khoảng?

Bệnh lý toàn thân

 CCĐ làm BGK hình chiếc giày ở bệnh nhân có bệnh lý toàn thân

Thảo luận với PH

 Tầm quan trọng và kế hoạch của BGK

 Hậu quả mất Rs sớm
 Chi phí, time mang khí cụ
  Càn sự hợp tác của PH và trẻ: VSRM, tái khám

TH không cần BGK

 Đã mất khoảng
 Rvv mọc trong vòng 6th
 Rs mất lâu nhưng không mất khoảng
 Gài khớp tốt
 Mất sớm các RCS1 nhưng R6 và R2 đã mọc. giai đoạn này trẻ khoảng 8tkhớp cắn ổn rồi
 Mất R E hoặc mất cả E,D nhưng R6, 7 đã mọcgiai đoạn này 11,12t
Mất sớm R cửa sữa
 Thường không cần làm BGK trừ khi cần TM trừ khi nó mất quá sớm trước cả khi R3 sữa mọc thì
khi đó khoảng cho vùng R cửa có thể bị mất (16-20 th là mọc R3 sữa)
 Trình tự mọc Rs HT: ABDCE còn HD là ABCDE
 Nhai: nhổ răng sữa làm CN nhai kém đi nhưng chế độ ăn đúng thì bình thường
 Phát âm: mất sớm trước phát âm sự phát âm chậm lại hoặc bị thay đổi. Nếu bé đã có khả
năng phát âm thì sự mất răng cửa sữa không giữ vai trò quan trọng nữa
 BGK có thể là 1 cung lưỡi kèm R giả hoặc 1 hàm giả tháo lắp bán phần

Mất sớm R3 sữa

 Hậu quả là R cửa nó nghiêng về phía lưỡimất chiều dài cung R, tăng độ cắn phủ, lệch đường
giữa
 Khí cụ: khâu/mão, vòng dây với bộ Rs
 Rvv mà mất 1 bên thì nhổ bên kia làm cung nance/ cung lưỡi hoặc mất 2 bên thì làm cung nance
luôn
 Lưu ý là làm cung lưỡi khi 4 R cửa HD mọc rồi

Mất sớm RCS1

Hậu quả

 R C di xa vào khoảng mất răng

 R cửa nghiêng trongmất chiều dài cung R
 R6 và E di gần

Khí cụ

 Rs: khâu/mão và vòng dây

 Rhh: mất 1 bên khâu/mão và vòng dây, TPA (cung ngang khẩu cái)
 Mất 2 bên: cung lưỡi (HD), cung nance (HT)
Mất sớm RCS2
Hậu quả

 Mất khoảng nhiều hơn mất R D do R6 mọc di gần làm cản trở R5 mọc

Khí cụ

 R6 chưa mọc: BGK hình chiếc giày

 R6 mọc 1 phần: khâu/ mão (trên R D) và vòng dây quay về phía xa
 R6 mọc xong: mất 1 bên khâu/mão và vòng dây, TPA
 Mất 2 bên: cung lưỡi (HD), cung nance (HT)
 Mất quá nhiều R thì làm BGK tháo lắp

việc tái khám BGk là bắt buộc và định kỳ

Tình huống lâm sàng

Mất răng cách đây 2 năm nhưng vẫn đủ khoảngđây là TH không cần đặt BGK do mất khoảng xảy ra
nhiều nhất trong 6th còn ở đây tận 2 năm mà vẫn bình thường do đó không cần làm
Bé 8t đã mọc R6 và R cửa. trong khi đó bây giờ có chỉ định nhổ răng 75--> bé có 1 khoảng lớn R D,E

đặt cung lưỡi chứ không đặt khâu vòng dây do

nó giống như cầu vói không làm với khoảng rộng như vậy được nên nó chỉ làm khi mất 1 R. Cung lưỡi
người ta thường làm 2 bên hoặc bên còn lại mất nhiều R

Nên làm cung nance hơn là TPA vì bé có nguy có sâu răng cao đồng thời 54.55 lộ tủy tiên lượng
tương lai sẽ nhổ do đó làm cung nance trước luôn cho tiện. Còn TPA thường chỉ định khi mà mất răng
1 bên còn bên còn lại còn R. khi đó bên còn R sẽ đóng vai trò như chốt chặn không cho R6 nó di gần.
giả sử lúc đầu làm TPA thì khi bé mất răng 55,54 thì không còn chốt chặncả 2 R6 bắt đầu di gần
 4t thì không có mất khoảng R trước nữaTM, phát âm

Notes
Bài 1: khám định bệnh và KHDT

1.trước tiên ghi nhận tuổi khai sinh hình dung sự phát triển tâm lý và sinh lý rồi mới đánh giá tuổi răng
dựa theo sự vôi hóa mọc và thay răng

2.trẻ bị nt cấp nên hoãn dt chờ hồi phục

3.ngón tay bé chai hay quá láng mút ngón tay. Ngón tay cong hay móng tay xanh tím bệnh tim bs.

4.amidan sưng to, có mủ nhiễm liên cầu khuẩn đưa đến sốt thấp khớp__> chuyển ngay đến bs chuyên
khoa

5. Cần quan tâm tới khe hở nguyên thủy ở vùng răng nanh sữa cũng như giữa các R trc HT và Hd vì nó
giúp cho các Rvv dễ sắp xếp ngay ngắn trên cung hàm

6.st sr trên phim luôn nhỏ hơn sr thật. Sr mặt bên dc phát hiện qua phim nhìu hơn trực tiếp khám. Nếu
trẻ sử dụng F với nồng độ chuần thì tỷ lệ st được phát hiện qua phim lại càng nhìu hơn là qua trực tiếp

7. Việc csrm cho trẻ nên bắt đầu sớm từ lúc mọc Rs đàu tiên (6th)

Bài 2: Những thói quen xấu về RM

1. Bh nghiến R ở trẻ em là diện phẳng ở RCS và mặt lưỡi các R trc trên mòn
2. Nguyên nhân nghiến R tới nay vẫn chưa rõ
3. Dt nghiến răng
 R hỗn hợp: máng cao su mềm vao phủ tâtd cả các R
 Rs hoặc mới mọc R6: ở trẻ mòn hết RCS thì làm mão kl toàn diện phục hồi chiều cao Rs
giúp Rvv mọc lên bt và bảo vệ R cửa vv HD
4. Khi trẻ có 1 tt khu trú chỉ có thể là do ct lặp đi lặp lại cùng 1 vị trí nghĩ đến thói quen tụe gây
tt
5. Trẻ thích cắn môi má thường do stress thuòng tùe bất hạnh và mâu thuẫn gia đình nha sĩ và
bs tâm thần phối hợp. St rải rác riêng biệt hoen
6. Mút môi hay gặp ở trẻ có cắn chìa R trên rõ rệt st bán nguyệt ở môi dưới. St nứt nẻ dễ bội
nhiễm. Loại bỏ bằng chỉnh hình
 7. Trẻ thở miệng có đặc điểm: khuôn mặt dài và hẹp, các R cửa trên nhô ra trc, miệng hở thì môi
dưới nằm sau R cửa HT, cung HT chữ V và vòm khẩu cao, mô nướu ở cung R trc HT thường bị kt
và viêm
8. Phần lớn trẻ ngưng mút tay trc 4-5 tuổi ngay trc khi mọc R cửa vv. Nếu ngưng được thì không có
vấn đề gì và ngược lại
9. Mức độ ảnh hưởng tùy thuộc vào tần suất,time, cường độ. Bất kì yếu tố nào cũng có thể gây
nên hậu quả của riêng nó
10. Nếu ngưng lúc 8-10t thì bất cứ hậu quả nào cũng đều có thể tự điều chỉnh được. đa số Th R lệch
sẽ tự điều chỉnh khi bỏ mút tay
11. Thường khí cụ cố định có 2 mục đíc: ngưng mút tay và kiểm soát đẩy lưỡi

Bài 3: điều trị tủy

1. Ca(OH)2 có kết quả tốt với Rvv nhưng ảnh hưởng xấu trên Rs vì nó kích thích sự nội tiêu
2. Điều trị tủy thành công và tái tạo thân R tốt sẽ là 1 khí cụ giữ khoảng tốt nhất
3. Phương pháp chẩn đoán hữu hiệu ở Rs: đánh giá lung lay, nhạy cảm khi gõ. Chú ý time tháy Rs
để khỏi nhầm
 Ss lung lay với R hàm đối. Khác nhau đáng kể cho thấy bất thường của R
 Gõ nhẹ bằng đầu ngón tay
 Thử tủy không có giá trị chắc chắn
4. Chân R ngoại tiêu bệnh lýdi chứng của tổn thương DCNC trầm trọng
5. Trẻ có nhiều R sâu, lần đầu gặp nên nạo ngà sạch và đặt Ca(OH)2 rồi trám tạm bằng
eugenatengưng phát triển sâu răng và kích thích đáp ứng tủy

Bài 4: sử dụng thuốc

1.