Cân nhắc lại về ferrule – TÓM LƯỢC

• Một đánh giá cập nhật về y văn liên quan

cách tiếp cận mới cho tình đến hiệu hứng ferrule tập trung đặc biệt

THỰC TIỄN
vào những yếu tố ít được để ý của hiệu
ứng này.

thế tiến thoái lưỡng nan cũ

• Đưa ra phân loại dựa trên sự đánh giá
rủi ro của các tình trạng lâm sàng
khác nhau ở các răng bị mất chất.
• Cung cấp hướng dẫn lâm sàng cập
nhật về cách tiếp cận để phục hồi các
A. Jotkowitz1 and N. Samet2 răng bị mất chất trầm trọng.

VERIFIABLE CPD PAPER

‘Hiệu ứng ferrule’ là một khái niệm lâu đời, được chấp thuận trong nha khoa, nó là nguyên tắc cơ bản cho phục hồi ở các
răng mất chất trầm trọng. Một bài tổng quan y văn dựa vào tìm kiếm trên PubMed được thực hiện để xem xét đến những
thành phần khác nhau của hiệu ứng ferrule, tập trung đặc biệt vào một số khía cạnh chưa được khám phá, cái mà sẽ ảnh
hưởng đến hiệu quả của ferrule khi phục hồi những răng mất chất nghiêm trọng. Chúng bao gồm chiều rộng của ferrule,
ảnh hưởng của ferrule bán phần, sự ảnh hưởng của cả hai, loại răng được phục hồi và sự hiện diện của lực sang bên,
cũng như nguyên tắc chiều cao ferrule là 2mm. Y văn được đối chiếu và phân loại dựa trên sự đánh giá rủi ro từ những
bằng chứng có sẵn. Hệ thống phân loại này phân chia răng dựa vào hiệu quả của hiệu ứng ferrule có thể đạt được dựa
trên lượng mô răng lành mạnh còn lại. Hơn nữa, có thể đánh giá nguy cơ thất bại, nên bác sĩ và bệnh nhân có thể hiểu
rõ hơn về tiên lượng cho một răng cụ thể. Các kiến nghị lâm sàng đã được đưa ra và giới thiệu như những hướng dẫn
để cải thiện khả năng tiên lượng và kết quả điều trị khi phục hồi những răng khó tiên lượng. Bằng chứng liên quan đến
phục hồi những răng đã điều trị nội nha có sự mất cấu trúc lớn vẫn còn thiếu. Bài báo này có mục tiêu nhằm cân nhắc lại
ferrule bằng cách xem xét đến những khía cạnh khác của khái niệm đã được chấp nhận này, và đề xuất sự thay đổi
trong cách suy nghĩ và ứng dụng của nó.

GIỚI THIỆU trên có thể bị đơn giản hoá quá mức, và do

Khi một răng bị mất mô răng nhiều đáng
kể, những lựa chọn phục hình có thể bao
gồm phục hồi răng với những quy trình
nhiều bước hoặc nhổ răng. Khi phục hồi
những trường hợp này, khả năng của phục
hình có thể làm vững chắc mô răng lành
mạnh là chìa khoá cho thành công lâu
dài.1 Tuy nhiên, bác sĩ thường gặp tình thế
tiến thoái lưỡng nan trên lâm sàng, khi có
chỉ định một giải pháp tiên lượng được,
và việc giữ lại răng có thể dẫn đến tổn
thương mô nha chu nâng đỡ, biến chứng
về thẩm mỹ và đôi khi ảnh hưởng đến
răng kế cận
Thông thường, tài liệu bàn luận về
phục hình trên những răng bị hư hại
1*Instructor
in Restorative Dentistry, Department of
Restorative Dentistry and Biomaterials Science,
Harvard School of Dental Medicine, 188 Longwood Ave,
Boston, MA 02115, USA; 2Assistant Professor of
Restorative Dentistry, Department of Restorative
Dentistry and Bio-materials Science, Harvard School of
Dental Medicine, 188 Longwood Ave, Boston, MA
02115, USA *Correspondence to: Dr Anna Jotkowitz
Email: anna_jotkowitz@hsdm.harvard.edu
Refereed Paper
Accepted 9 April 2010
DOI: 10.1038/sj.bdj.2010.580
©British Dental Journal 2010; 209: 25–33
nghiêm trọng thường trùng khớp với tài
liệu nói về phục hình trên những răng đã
điều trị nội nha, tuy nhiên, quan niệm
được trình bày trong bài viết này cũng có
thể áp dụng cho những răng gãy vỡ lớn
còn sống tuỷ.
Khó khăn trong việc phục hồi nhũng
răng đã điều trị tuỷ là sự liên hệ trực tiếp
đến việc mất mô răng rộng thường gặp ở
những răng này.2 Hơn nữa, người ta đã
chứng minh đươc rằng độ bền của những
răng đã điều trị tuỷ liên quan trục tiếp đến
lượng mô răng lành mạnh còn lại.3-5
Thông thường, những răng đã điều trị
nội nha và bị mất lượng cấu trúc răng
đáng kể sẽ được điều trị bằng mão toàn
phần.6 Thông thường những điều trị bổ
sung như chốt và cùi giả, và/hoặc phẫu
thuật làm dài thân răng có thể được chỉ
định. Các điều trị trên thường được
khuyến khích mặc dù người ta biết rằng sự
kết hợp giữa những quy trình trên sẽ làm
mất thêm mô răng lành mạnh, do đó có
thể gây tổn hại thêm cho răng.7 Một số
hướng dẫn lâm sàng được chấp thuận hiện
nay về cách tiếp cận với những răng như
đó, một số nguyên tắc nền tảng cần được
xem xét và nghiên cứu lại. Bởi vì khó có
thể định lượng được lượng mô răng còn
lại trên lâm sàng, các hướng dẫn nhằm
tăng khả năng đánh giá chính xác tình
trạng của một răng nhất định là điều quan
trọng hàng đầu.
Sự kết hợp của quan niệm ‘ferrule’
hay ‘hiệu ứng ferrule’ đã được chấp nhận
như là một trong những nền tảng của phục
hình cho răng đã điều trị nội nha. Nguồn
gốc của thuật ngữ này được cho rằng bắt
nguồn từ những thuật ngữ tiếng Latin
‘ferrum’- sắt, và viriola’-vòng tay, cho nên
ferrule là một dải vòng kim loại đúc bao
quanh bề mặt thân răng. Quy tắc được
thiết lập là một ferrule cao 1.5-2 mm ngay
trên đường hoàn tất sẽ tăng khả năng tồn
tại lâu dài của một răng đã điều trị nội nha
với chốt và cùi .8-19 Phục hình đúc bao
quanh các thành răng song song còn lại
bằng vòng kim loại do đó ‘gia cố’ răng,
cung cấp khả năng chống bung sút và
ngăn ngừa gãy vỡ.
Một điều cần được làm rõ đó là thuật
ngữ ferrule thường bị hiểu sai. Nó thường

BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 209 NO. 1 JUL 10 2010

© 2010 Macmillan Publishers Limited. All rights reserved


được sử dụng như là thể hiện cho lượng
ngà răng lành mạnh còn lại trên đường
hoàn tất. Thực chất ‘ferrule’ không phải là
lượng mô răng còn lại mà là sự gia cố của
mão toàn phần trên mô răng sẽ tạo hiệu
ứng ferule, tức là sự bảo vệ cấu trúc răng
còn lại trước gãy vỡ.20 Có nhiều thiết kế
ferrule đã được đề xuất nhưng hiện tại có
rất ít nghiên cứu ủng hộ thiết kế này hơn
thiết kế kia.10 Hầu hết các nghiên cứu đều
bàn luận về chiều cao cần thiết của ferrule,
tuy nhiên, các đặc điểm thiết kế khác như
độ dày ngà răng, vị trí của những thành
ngà răng còn lại, và lực tải mà phục hình
phải chịu chưa được xem xét.
Chốt thường được sử dụng để lưu giữ
cùi ở những răng có sự mất chất nhiều ở
thân răng.21 Tuy nhiên, sử dụng chúng có
thể tăng nguy cơ gãy chân răng do lực ép
quá lớn trong quá trình đặt chốt hoặc do
những vận động sang bên của chốt bên
trong chân răng, vì vậy trớ trêu thay làm
tăng nguy cơ gãy chân răng22,23 và thất
bại trong điều trị.24 Do đó, việc sử dụng
đúng thiết kế ferrule có vai trò đặc biệt
quan trọng trong phục hồi răng với chốt
và cùi.4
Do việc đặt đường hoàn tất sâu đáng
kể dưới nướu không được khuyến khích
vì xâm phạm khoảng sinh học, yêu cầu
của một ferrule hoàn hảo có thể dẫn đến
sự kết hợp của những điều trị như là làm
dài thân răng và/hoặc làm trồi răng bằng
chỉnh nha.25-27 Rõ ràng, nó lại đưa đến
tình huống khó xử đó là phẫu thuật làm
dài thân răng có thể đưa đến tỉ lệ thân
chân răng tệ hơn, ảnh hưởng thẩm mỹ,
mất gai nướu và có nguy cơ ảnh hưởng
đến cấu trúc nâng đỡ của các răng bên
cạnh. Can thiệp chỉnh nha có thể giải
quyết một số những nguy cơ trên, tuy
nhiên, tỉ lệ thân chân răng có thể vẫn bị
ảnh hưởng và nó làm tăng thêm đáng kể
thời gian cũng như chi phí của cả quá
trình điều trị, vì vậy không khả thi trong
nhiều trường hợp. Do đó, tác giả nhận
thấy rằng cần tìm thêm những thông số
của hiệu ứng ferrule trong y văn.
Bài viết này có ba mục tiêu: 1) Xem
xét y văn liên quan đến hiệu ứng ferrule;
2) Phân loại những biểu hiện lâm sàng
khác nhau của răng mất chất; và 3) Đề
xuất những hướng dẫn lâm sàng để thực
hiện được kế hoạch điều trị trên các răng
khó tiên lượng.
PHẦN 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Y văn nghiên cứu nhiều khía cạnh liên
quan đến cả chất lượng và số lượng của
cấu trúc răng còn lại sẽ được phục hình,
và sự gia cố của mão răng trên những cấu
trúc răng này. Bốn yếu tố trực tiếp (a-d)
ảnh hưởng đến ferrule đã được đánh giá,
cũng như hai yếu tố gián tiếp (e-f) có thể
ảnh hưởng đến chức năng của ferrule:
a) Chiều cao ferrule
b) Độ rộng ferrule
c) Số lượng thành và vị trí của ferrule
d) Loại răng và sự hiện diện của lực
sang bên
e) Loại chốt
f) Loại vật liệu cùi
a) Chiều cao ferrule
Hầu hết các tài liệu cho thấy tầm quan
trọng của việc có đủ chiều cao của ngà
răng sẽ được bao quanh bởi mão răng.
Ferrule với chiều cao 1mm sẽ làm tăng
gấp đôi khả năng chống gãy vỡ khi so
sánh với những răng không có ferrule, và
nó được xem là chiều cao ferrule tối thiểu
cần thiết.10 Những nghiên cứu khác cho
thấy lợi ích tối đa đạt được khi có 1.5-2
mm cấu trúc răng theo chiều đứng.9,19,26,28
Một số tác giả đề xuất rằng mão răng nên
kéo tới ít nhất 2 mm dưới tiếp giáp răng-
cùi giả để đảm bảo hiệu ứng ferrule,13,29
hoặc thậm chí 3 mm chiều cao nhằm cung
cấp thêm khả năng kháng gãy vỡ.15 Điều
có vẻ rõ ràng là chiều cao của cấu trúc
răng còn lại trên đường hoàn tất của phục
hình càng lớn, khả năng đề kháng gãy vỡ
càng cao.30
b) Độ rộng ferrule
Mặc dù có sự nhất quán ở y văn ủng hộ
quy tắc 2 mm chiều cao, một số câu hỏi
vẫn được đặt ra về tầm quan trọng của độ
dày thành trục còn lại của ngà răng và vai
trò của nó trong ngăn chặn gãy vỡ
răng.10,29 Một số nghiên cứu chỉ ra rằng
lượng mô răng còn lại theo thành trục là
yếu tố quan trọng trong đề kháng gãy
vỡ,31-33 trong khi đó một số nghiên cứu
khác cho rằng chiều rộng của sửa soạn bờ
vai và đường hoàn tất mão răng không
phải là yếu tố quan trọng.34 Tuy nhiên,
chủ đề này cần được tìm hiểu nhiều hơn,
đặc biệt là khi nhu cầu thẩm mỹ thường
đòi hỏi việc sửa soạn xâm lấn ở đường
hoàn tất, hay sự hiện diện của sang thương
mặt ngoài có thể làm ảnh hưởng nghiêm
trọng đến độ
dày của men răng thành ngoài.
Trên lâm sàng, người ta thường chấp
nhận rằng các thành được coi là ‘quá
mỏng’ khi chúng mỏng hơn 1mm, như
vậy, chiều cao tối thiểu của ferrule chỉ có
giá trị khi ngà răng còn lại dày ít nhất 1
mm.35-37 Tác giả nhận thấy chưa có bài
viết nào xem xét đến ảnh hưởng của độ
dày ngà răng khi nó nhỏ hơn 1mm với vai
trò là một phần của ferrule.
Tjan và Whang38 đã nghiên cứu bốn
nhóm độ dày khác nhau: 1 mm, 1 mm vát
60° , 2 mm và 3 mm của ngà răng còn lại
mặt ngoài. Không có khác biệt nào đáng
kể giữa các nhóm ngoài việc hai nhóm có
độ dày ngà răng 1mm có vẻ như thất bại
bởi vì gãy vỡ hơn là do thất bại của
cement. Năm 1990, Similarly Sorenson và
Engleman10 dường như đã phủ nhận tầm
quan trọng của độ dày ngà răng. Tuy
nhiên, bài viết của họ nghiên cứu đến độ
dày của ngà răng ở đường hoàn tất khi sử
dụng những thiết kế ferrule vát ngược
khác nhau, mà không phải là độ dày của
ngà răng. Độ dày phần than răng phía trên
đường hoàn tất mão răng được cho rằng
có tầm quan trọng trong việc đề kháng gãy
vỡ của răng được bọc mão.
Năm 1990 Joseph và Ramachandran37
nghiên cứu về hiệu quả của sự kết hợp
một vòng vùng cổ răng vào việc sửa soạn
với chiều dày ngà răng khác nhau. Các tác
giả kết luận rằng men răng dày hơn 2mm
tăng khả năng chống gãy vỡ, tuy nhiên, sự
hiện diện của một vòng vùng cổ răng
không ảnh hưởng đến ngưỡng thất bại.
Nhìn chung, không có sự đồng thuận nào
về những thiết kế ferrule vát ngược, hay
sự kết hợp một vòng vùng cổ răng và do
đó những thiết kế này không được chấp
nhận rộng rãi.
Năm 2000 Gegauff 39 thực hiện một
nghiên cứu trong phòng thí nghiệm để
kiểm tra xem liệu việc làm dài thân răng ở
các răng tiền cối đã bị loại bỏ phần thân
răng để đạt được chiều cao ferrule chấp
nhận được có làm tăng khả năng kháng
gãy vỡ của những răng này không. Tác giả
kết luận rằng nó không làm tăng tính
kháng gãy vỡ ở những răng này. Một câu
hỏi được đặt ra bởi Hinkfuss và Wilson, 40
rằng liệu ferrule không có hiệu quả trong
nghiên cứu này có phải là do những răng
được sử dụng trong nghiên cứu của
Gegauff là răng tiền cối hàm dưới không.
Những răng này có chân răng hình nón,
cho nên mặc dù đã được làm dài thân răng,
có thêm ngà răng theo chiều cao, nhưng
sự giảm độ rộng ngà răng ở đường hoàn
tất là không thể tránh khỏi khi răng được
sửa soạn thêm cho đường hoàn tất mới.
Đây có thể là nguyên nhân làm cho khả
năng chống gãy vỡ bị kém đi. Trong
nghiên cứu của mình, Hinkfuss và Wilson
quan sát được rằng khả năng đề kháng gãy
vỡ của răng tăng lên với sự kết hợp giữa 2
mm ferrule với việc sử dụng răng cối lớn
có lượng ngà răng còn lại dày (2.4 mm).
Có phải độ dày của thành trục ngà răng
sau sửa soạn mão răng có vai trò quan
trọng hơn những gì chúng ta đã nghĩ? Họ
kết luận rằng những nghiên cứu sâu hơn
cần được tiếnh hành về ảnh hưởng của độ
dày ngà răng còn lại ở những răng đã điều
trị nội nha và chuẩn bị bọc mão.
c) Số lượng các thành và vị trí
ferrule
Một khía cạnh khác cần được suy nghĩ lại
là giả định rằng cần có hiệu ứng ferrule
toàn phần trong mọi trường hợp. Điều này
có ý nghĩa lâm sàng đáng kể. Sâu răng
thường ảnh hưởng đến một số thành của
mô răng (chủ yếu là thành bên), nhưng
không ảnh hưởng đến các thành răng
khác; trong khi mòn răng do hóa học và
mòn răng do cơ học thường chỉ ảnh
hưởng đến thành ngoài. Tương tự, việc
sửa soạn răng để đạt được tính thẩm mỹ
tối đa có thể làm cho thành ngoài của răng
còn lại quá thấp hoặc quá mỏng. Trong
mỗi ví dụ này, thường chỉ còn lại hiệu
ứng ferrule bán phần sau khi sửa soạn
mão răng.
Nhiều nghiên cứu khác nhau đã chứng
minh tính ưu việt của ferrule toàn phần so
với ferrule chỉ ở một trong các phần khác
nhau của răng.41-43 Tuy nhiên, không nên
loại trừ khái niệm ferrule bán phần. Y văn
cho thấy, ferrule bán phần thì vẫn tốt hơn là
không có ferrule. Năm 2002 Al-Wahadni và
cộng sự34 xem xét sự hiện diện của ferrule
bán phần ở răng trước. Họ so sánh giữa việc
không có ferrule với có ferrule ≥3mm chỉ ở
mặt ngoài của răng. Họ kết luận rằng, răng
còn 3mm chiều cao thành ngà mặt ngoài và
không còn các thành ngà khác, có khả năng
đề kháng gãy vỡ tốt hơn đáng kể so với
nhóm chứng. Chiều cao >3mm không tạo ra
cải thiện đáng kể về mặt thống kê.
Ng và cộng sự20 đã nghiên cứu trường
hợp lâm sàng phổ biến là chỉ có ferrule bán
phần do tiến trình phá huỷ của sâu răng.
Họ cho rằng vị trí của cấu trúc răng lành
mạnh chịu lực nhai thì quan trọng hơn việc
có thành ngà 360o theo chu vi thành trục ngà
răng. Họ mô tả một bản mô phỏng in vitro
của răng cửa hàm trên. Kết quả của họ cho
thấy rằng việc chỉ có ferrule một phần tốt ở
mặt trong cũng có hiệu quả như việc có
ferrule toàn phần, vì cấu trúc răng này sẽ
chống lại các lực tác dụng lên mặt trong của
răng cửa hàm trên. Tương tự, một răng cửa
hàm trên chỉ bị thiếu thành trong, mặc dù
còn đủ 3 thành khác nhưng vẫn cho thấy khả
năng đề kháng gãy vỡ kém hơn và có nguy
cơ thất bại cao hơn so với một số trường hợp
còn lại ít thành răng hơn nhưng vẫn còn
thành trong, ví dụ mất cả thành răng gần và
xa. Bởi vì khi thành trong bị mất, tải trọng
không theo trục từ phía vòm miệng lên mão
răng trước hàm trên sẽ gây thách thức lên
mối liên kết của chốt/cùi giả/chân răng. Nên
khi có thành trong thì nó là thành sẽ chống
chịu lại tải trọng đó.
Arunpraditkal và cộng sự vào năm 200941,
đã phủ nhận sự liên quan về vị trí của thành
răng mất khi chỉ thiếu một thành để có được
hiệu ứng ferrule. Nghiên cứu của họ cho
thấy, mặc dù việc thiếu thành ngoài thể hiện
tải trọng phá hoại (failure load) trung bình
thấp nhất, nhưng kết quả không có ý nghĩa
thống kê. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, cho dù
nghiên cứu của họ không tìm được ý nghĩa
trong vị trí của thành răng bị mất đơn độc
trên răng cối nhỏ thứ hai, nhưng mà nghiên
cứu này được thực hiện bằng cách sử dụng
lực ở trạng thái tĩnh từ hướng phía ngoài,
điều đó không phản ánh chính xác bối cảnh
lâm sàng – không đúng về hướng của lực
cũng như tính chất của lực. Họ thừa nhận
rằng hướng của lực có thể là điểm giới hạn
của nghiên cứu, và việc sử dụng mô hình
chu kỳ nhiệt/mỏi (thermocycling/fatigue
model) có thể mô tả chính xác hơn tình trạng
lâm sàng/chức năng. Nếu điều này được thực
hiện, việc thiếu thành răng phía ngoài có thể
có ý nghĩa hơn kết quả mà chúng đã biểu thị.
Do đó, có bằng chứng cho thấy rằng, ferrule
bán phần, mặc dù không lý tưởng như đủ
360o, 2mm ferrule, nhưng vẫn có giá trị
trong việc đề kháng gãy vỡ.
d) Loại răng và sự hiện diện
của lực bên
Hai yếu tố để phân biệt răng trước và răng
sau: kích thước tương đối và hướng của
lực mà chúng cần chịu.
Một phân tích về sự phân bố lực ở các
răng khác nhau cho thấy răng trước tải
trọng không theo trục và răng sau ở chức
năng bình thường có phần lớn lực theo
hướng nhai-nướu. Lực bên có khả năng
gây tổn hại bề mặt phục hồi-răng lớn hơn
khi so sánh với lực thẳng đứng.41
Tổng quan tài liệu thực hiện bởi
Torbjorner và Fransson44,45 kết luận rằng
thiết kế phục hình khớp cắn thuận lợi thì
quan trọng đối với sự tồn tại của răng đã
điều trị nội nha bị hư tổn cấu trúc hơn là
loại chốt được sử dụng, vì các lực không
mong muốn được đưa vào bằng cách can
dự trên phục hình là nguy cơ làm gãy răng
do mỏi.
Do đó, một phương pháp tiếp cận khác
biệt cần được áp dụng khi phục hồi răng
trước và răng sau. Tình trạng khớp cắn sâu,
thói quen cận chức năng và thói quen ăn
uống có thể làm tăng thêm nguy cơ đối với
các răng trước. Ở các răng sau, kiểu khớp
cắn và chiều cao múi răng ảnh hưởng đáng
kể đến các loại lực và hướng lực tác động
lên mỗi răng. Hướng dẫn chức năng nhóm,
đặc biệt là khi các múi ngoài của răng hàm
trên cao, tạo ra lực bên lớn hơn, khi so sánh
với trạng thái hướng dẫn răng nanh.46,47
Tương tự như vậy, các răng sau có múi cao
sẽ truyền lực bên lớn hơn khi so với các răng
bị mòn nặng. Các diện mòn đáng kể cũng
ngụ ý cho sự hiện diện của các lực quá tải.
Vector lực có thành phần lực bên đáng kể
khi có múi răng hiện diện, có thể đổi chủ yếu
thành lực theo chiều đứng khi múi răng được
làm phẳng.48
Vì lý do này, các kết luận rút ra từ y văn
liên quan đến việc phục hồi các răng trước
không nên tự động được giả định cho các
răng sau và ngược lại. Khuyến cáo rằng
trước khi phục hồi một răng, nên xem xét
kỹ lưỡng kiểu khớp cắn cũng như các lực
chức năng và cận chức năng, vì những điều
này sẽ ảnh hưởng đến sự thành công của
phục hồi cuối cùng của một răng cụ thể.5
e) Loại chốt
Các tài liệu nha khoa liên quan đến các
loại chốt đang hiện hành đưa ra quá nhiều
biến số để có thể so sánh thực sự giữa tất
cả các loại chốt hiện có. Các công bố thiếu
kết quả lâm sàng dài hạn với mức độ bằng
chứng chưa cao, liên quan đến dữ liệu tồn
tại của các hệ thống chốt khác nhau.45
Không có khuyến nghị chung nào được
đưa ra, tuy nhiên, nhiều nghiên cứu chứng
minh rằng với sự hiện diện 1.5-2mm
ferrule xung quanh cấu trúc răng, giữa cùi
và đường hoàn tất thì quan trọng hơn là
thiết kế/loại chốt trong việc đề kháng gãy
vỡ.18,19,30,49
Như một sự lựa chọn khác, các bằng
chứng mới đang liên tục xuất hiện ủng hộ
khả năng gia cố của các chốt composite gia
cố sợi. Một nghiên cứu của Saupe vào năm
199650 cho thấy không có sự khác biệt về
khả năng đề kháng gãy vỡ của răng sử dụng
chốt dán với việc có hoặc không có ferrule.
Tuy nhiên, kết quả này nên được hiểu một
cách thận trọng vì mặc dù các chốt dán này
được ghi nhận là gia cố chân răng lúc ban
đầu,51 nhưng hiệu quả gia cố có thể bị mất
theo thời gian.52-54 Điều này được cho là do
sự rỉ dịch từ lỗ chóp và ống tủy bên.45 Hơn
nữa, dán với ngà chân răng đã được chứng
minh là kém tin cậy hơn so với ngà thân
răng.55,56 Điều này đặt ra việc nghiên cứu xa
hơn về khả năng của chốt dán gia cố cho
răng đủ để bảo vệ răng khỏi gãy vỡ. Cũng
tương tự, Oliveira vào năm 2008 đã phát
hiện rằng răng điều trị nội nha được phục
hồi với chốt sợi dán và cùi răng composite
không cho thấy sự biến đổi mức độ đề kháng
gãy vỡ với chiều cao ferrule thay đổi từ 0-
3mm.57 Nghiên cứu của họ được thực hiện
trên răng nanh hàm trên - răng lớn và chắc
chắn nhất trong miệng - và do đó, có vẻ hợp
lý khi đặt câu hỏi về ảnh hưởng của tính
nguyên khối hoặc độ dày còn lại của ngà
răng thêm vào hiệu quả gia cố của phục hồi
dán với chốt/cùi răng, đóng vai trò như một
phần đề kháng gãy vỡ của răng đã điều trị
nội nha và được phục hồi với chốt dán hoặc
cùi răng composite. Nhìn chung, chốt
composite gia cố sợi cho kết quả khả quan
khi so sánh với chốt kim loại. Mặc dù
ngưỡng chịu tải trọng thấp hơn đáng kể,
nhưng sự thể hiện của chúng được xem là
thuận lợi bởi vì sự thất bại của chốt này
dường như là bảo vệ cấu trúc răng còn lại,
bằng cách biểu lộ kiểu thất bại thuận lợi hơn,
hầu như không có gãy chân răng.57-60 Với
các chốt sợi, gãy cấu trúc răng còn lại cho
thấy là xảy ra nhiều hơn về phía cắn, làm
cho những hư hỏng này có thể được phục
hồi lại lần nữa so với gãy răng xảy ra nhiều
hơn về phía chóp với các chốt kim loại, và
mô răng còn lại không có khả năng phục hồi
lại nữa. Có thể kết luận rằng, mặc dù công
nhận về sự cần thiết của ferrule, nhưng
trong những trường hợp răng tổn thương
và không thể đạt được hiệu ứng ferrule tốt,
thì có thể kỳ vọng một phục hồi với chốt
dán hơn là chốt kim loại.
Tuy vậy, các chốt đúc hoặc thậm chí
chốt đúc dán được khuyến khích sử dụng
thay cho chốt sợi gốc nhựa trong nhiều
trường hợp.61,62 Tuy nhiên, các hướng dẫn
rõ ràng cho các tình huống khi một loại
chốt này thích hợp hơn các chốt kia vẫn
chưa có sẵn và các nghiên cứu xa hơn
trong phòng thí nghiệm và nghiên cứu lâm
sàng vẫn rất cần thiết.22,36,63,64
f) Các vật liệu cùi răng
Vật liệu cùi răng có thể là một yếu tố ảnh
hưởng hơn nữa đến độ dày khác nhau của
mô ngà răng còn lại trên phần chức năng
của ferrule. Composite với keo dán ngà
thường được xem như là vật liệu giúp
vững chắc răng và củng cố các múi khi so
sánh với amalgam.65-68 Răng có xoang sâu
MOD rộng, được phục hồi với amalgam
đã nhiều lần cho thấy các múi răng tái tạo
bị hư hỏng do vật liệu này không có khả
năng củng cố các múi răng bị suy yếu.69
Điều này đúng bởi vì amalgam không có
khả năng dán vào răng và nó cần vùng lẹm
để tạo lưu giữ, điều đó làm suy yếu các
thành răng còn lại. Ngược lại, nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra khả năng đề kháng
gãy vỡ được cải thiện ở các xoang MOD
được phục hồi bằng composite hoặc nhựa
gia cố sợi.70-75
Có thể suy luận rằng keo dán ngà liên
kết với vật liệu composite có thể củng cố
cấu trúc răng còn lại của một răng đã được
sửa soạn, và có thể có hiệu quả khi chỉ còn
thành ngà răng mỏng tạo ferrule. Tác dụng
của composite dán và mức độ nó có thể
gia cố cho mô ngà còn lại với độ dày
mỏng khác nhau thì chưa được nghiên cứu
kỹ lưỡng. Các tài liệu hiện còn trái ngược
nhau. Một số nghiên cứu chứng tỏ phục
hồi dán gia cố cho cấu trúc răng.3,76,77 Một
số nghiên cứu khác lại cho rằng độ bền
gãy tương đương với sửa soạn xoang
không phục hồi (unrestored cavity
preparations).78,79
Một câu hỏi khác cần được giải quyết là
chất lượng của sự gia cố ngà răng có thể
đạt được ở răng có thành chân răng mỏng
với một chốt kim loại và một lớp mỏng
cement resin so sánh với chốt gốc nhựa
kết hợp vật liệu cùi răng gốc nhựa là như
thế nào.80 Một lớp cement resin mỏng
được sử dụng để liên kết chốt với ngà
chân răng có thể là chìa khóa để củng cố
ngà răng hơn là loại chốt/vật liệu cùi giả
được sử dụng.45
Một số điều tra81 dựa trên các nghiên cứu
in vitro đã đề xuất rằng, chốt đúc được liên
kết với cement resin và cùi composite
không cho thấy sự khác biệt giữa các răng
điều trị nội nha được phục hồi có hoặc
không có cấu trúc răng còn lại giữa cùi răng
và đường hoàn tất. Khả năng của chốt dán
để phủ nhận sự cần thiết của ferrule, cũng
như ảnh hưởng của vật liệu dán trong sự
biến thiên về độ dày của ngà răng, cần các
nghiên cứu xa hơn nữa. Vì không có sự
đồng thuận, nên hiện tại nó không được
chấp nhận rằng vật liệu dán gốc nhựa có
khả năng cải thiện tiên lượng của răng bị
tổn thương cấu trúc, tuy nhiên có những
trường hợp sử dụng các loại vật liệu đó có
thể hỗ trợ các tình huống lâm sàng.
PHẦN 2: PHÂN LOẠI FERRULE
Mặc dù y văn hiện nay không đưa ra một
mô tả và thiết kế thống nhất của ferrule lý
tưởng, nhưng sự phân loại dựa trên cấu
trúc mô răng còn lại sẽ có giá trị đối với
giới chuyên môn. Việc phân loại như vậy
sẽ cho phép tạo ra các hướng dẫn được
chuẩn hoá cho điều trị và cho phép các
nhà nghiên cứu đánh giá các bài báo đã
được xuất bản hoặc lập kế hoạch nghiên
cứu trong tương lai bằng cách sử dụng
một chìa khóa đánh giá chung.
Phân loại răng một chân chết tuỷ dựa
trên cấu trúc răng còn lại trên nướu đã
được Kurer khuyến nghị vào năm 1991 82
để hỗ trợ lập kế hoạch điều trị cho răng
được điều trị nội nha. Phân loại này mô tả
năm loại răng chết tuỷ: loại 1 có đủ mô
thân răng để làm mão, loại 2 cần cùi giả,
loại 3 không có cấu trúc thân răng, loại 4
có gãy sâu, loại 5 biến chứng nha chu.
Theo đề xuất của Stankiewicz và Wilson,9
phân loại có thể có giá trị hơn nếu đưa vào
một phân nhóm nhỏ tính đến sự hiện diện
của một ferrule hiệu quả tối thiểu.
Phân loại đã được đề xuất xem xét
lượng cấu trúc răng còn lại có sẵn để có
thể kết hợp vào hiệu ứng ferrule trên
một răng nhất định, nhằm đánh giá nguy
cơ thất bại về mặt cơ học và lựa chọn
các phương án điều trị thích hợp. Lý
tưởng nhất nên phân loại răng trước khi
sửa soạn để bác sĩ có thể điều chỉnh kế
hoạch nhằm đảm bảo bảo tồn tối đa độ
 Loại D: Nguy cơ cao
Chiều cao > 2mm Độ dày >1mm
A: Không có
nguy cơ
Có một thành ngoài hoặc trong suy yếu
trên một răng chịu các lực tải bên mạnh
4 thành
HOẶC một thành ngoài và thành trong bị
suy yếu ở răng bất kì HOẶC một răng chỉ
Thiếu thành B: Nguy cơ thấp
3 thành gần hoặc xa còn hai thành tiếp cận hoặc chỉ còn lại một
Lực tải bên yếu thành riêng lẻ. Các răng này có nguy cơ
Ngoài
2 thành
Trong thất bại do cao cấu trúc răng hay yếu tố cơ
Lực tải bên mạnh học và nên cân nhắc các phương thức điều
Thiếu thành C: Nguy cơ trung
3 thành ngoài hoặc trong
bình trị thay thế thích hợp hơn.
Lực tải bên yếu

Gần
2 thành
Xa
Loại X
Lực tải bên mạnh

2 thành (liền kề)

Không thể tạo được hiệu ứng ferrule, do
đó răng không thể tái tạo.
1 thành
D: Nguy cơ cao

Không thể tái

Điều trị thực tế đưa ra sẽ được quyết
0 ferrule
tạo định dựa trên toàn bộ bộ răng và tổ chức
bám dính, cũng như các yếu tố nguy cơ và
nguyện vọng của bệnh nhân.
Hình. 1 Phân tích đánh giá nguy cơ

PHẦN 3: HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG

Hình. 2 Loại A: Không có nguy cơ thất
bại được dự đoán do yếu tố cơ học
dày và chiều cao của cấu trúc răng còn
lại, nhưng vẫn đạt được việc sửa soạn
như mong muốn. Các hướng dẫn lâm sàng
được đề xuất dựa trên các kết luận rút ra
từ việc xem xét các tài liệu hiện nay.
Bốn khía cạnh liên quan đến cấu trúc
răng tự nhiên còn lại được xem là những
yếu tố quan trọng cần được cân nhắc khi
phân tích ferrule tiềm năng hiện diện
trong một răng bị suy yếu cấu trúc. Các
khía cạnh này là:
a) Chiều cao của ngà răng còn lại sau khi
sửa soạn. Một thành được xem là
đóng góp vào ferrule chỉ khi đạt được
chiều cao 2 mm và liên tục dọc theo
hơn nửa bề mặt răng.
b) Độ dày của ngà răng còn lại sau khi sửa
soạn. Một thành được xem là đóng góp
vào ferrule chỉ khi đạt độ dày 1mm.
c) Số lượng các các thành ngà răng còn
lại và vị trí của chúng (vị trí được thể
hiện bằng mặt răng tương ứng)
d) Các vectơ sang bên của lực trên răng.
Chúng được định nghĩa là các lực tải
bên yếu hoặc các lực tải bên mạnh
dựa trên loại răng và kiểu khớp cắn.
Những yếu tố này cho phép các tác giả
phát triển một phân loại dựa trên đánh giá
nguy cơ (Hình 1).
Loại A: Không có nguy cơ dự
đoán
Các thành ngà còn lại quanh răng lành
mạnh với chiều cao lớn hơn 2mm và độ
dày tối thiểu 1mm. Các răng không có yếu
tố nguy cơ thất bại được dự đoán do cấu
trúc răng hay yếu tố cơ học (Hình. 2).
Loại B: Nguy cơ thấp
Mặt bên không có ferrule hiện diện hoặc
suy yếu (có nghĩa là chiều cao thấp hơn
2mm và/hoặc độ dày nhỏ hơn 1mm)
HOẶC hai thành bên bị suy yếu trên một
răng chịu lực tải bên yếu. Các răng có
nguy cơ thất bại thấp do cấu trúc răng hay
yếu tố cơ học.
Loại C: Nguy cơ trung bình
Có hai thành bên suy yếu trên một răng
chịu lực tải bên mạnh HOẶC một thành
ngoài hay thành trong suy yếu trên một
răng chịu các lực tải bên yếu. Các răng
này có nguy cơ thất bại trung bình do cấu
trúc răng hay yếu tố cơ học.
ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ
Một kế hoạch sửa soạn cẩn thận như mong
muốn tối đa hoá độ bền của ferrule sẽ
giảm thiểu nguy cơ khi tái tạo các răng bị
gãy vỡ nghiêm trọng.
Ngoài việc cân nhắc đảm bảo chiều cao
ferrule thích hợp được chấp nhận theo
truyền thống, các khía cạnh bổ sung mà y
văn ủng hộ đưa vào khi tái tạo là: a) chiều
rộng của ngà răng còn lại, b) số lượng và
vị trí các thành răng còn lại và c) loại răng
và lực tải bên tác động lên răng.
a) Cân nhắc về độ rộng
Các kỹ thuật nhằm phục hồi thẩm mỹ cho
các răng trước đòi hỏi mài nhiều mô răng.
Các phục hồi bằng sứ yêu cầu độ dày ít
nhất 1,5 mm ở các đường hoàn tất để đạt
được thẩm mỹ.83 Kiểu sửa soạn này làm
giảm đáng kể độ dày của ngà răng còn lại
ở khu vực quan trọng nhất - đường viền ở
vùng cổ răng. Vùng cổ răng là vùng có
nguy cơ chịu nhiều áp lực nhất khi thực
hiện chức năng và là nơi xảy ra phần lớn
nứt gãy18 và việc sửa soạn đường hoàn tất
rộng thêm làm suy yếu răng hơn nữa tại
vùng quan trọng nhất của nó. Soew, Toh
và Wilson84 đã xem xét độ rộng ngà răng
còn lại sau khi sửa soạn nhiều loại phục
hồi khác nhau. Sửa soạn phục hình
inlay/onlay để lại độ dày của ngà răng
nhiều nhất, rồi đến mão kim loại, và cuối

© 2010 Macmillan Publishers Limited. All rights reserved

cùng là mão sứ toàn phần. Họ kết luận
rằng các quyết định về loại phục hình cuối
cùng để khôi phục răng tiền cối thứ hai
hàm trên đã được điều trị nội nha nên
được cân nhắc bởi độ dày của mô răng
còn lại.
Tương tự, cần lưu ý đặc biệt với việc
sửa soạn thành trục ở những bệnh nhân trẻ
tuổi, nơi có kích thước tuỷ răng lớn và độ
dày ngà răng do đó cũng giảm tương
đương. Vì những lý do này, các tác giả
khuyến nghị ở các răng như trên hoặc
răng có kích thước nhỏ, sửa soạn tối thiểu
ở thành trong và các thành không mang
tính thẫm mỹ, và sử dụng vật liệu kim loại
hay một sườn lót toàn sứ mỏng để đảm
bảo độ dày tối đa của các thành ngà răng
không ảnh hưởng đến thẩm mỹ của phục
hồi cuối cùng.
Điều trị tủy và sửa soạn khoảng đóng
chốt cho răng với hình thái chân răng
mỏng thường để độ dày ngà răng còn lại ít
hơn 1mm so với khuyến cáo, thậm chí
trước khi răng được sửa soạn làm mão.85
Vì lý do này, những chiếc răng này
thường có tiên lượng kém hơn do giải
phẫu chân răng của chúng.86 Trong những
tình huống này, thường tốt hơn là thử và
tránh sửa soạn chốt và/hoặc bọc mão các
răng này để không làm chúng suy yếu
thêm.
b) Cân nhắc về ferrule bán phần
Mặc dù rõ ràng chúng ta mong muốn tạo
được một hiệu ứng ferrule toàn phần 360°,
nhưng có những trường hợp lâm sàng cho
thấy việc áp dụng ferrule bán phần vẫn tốt
hơn các lựa chọn điều trị thay thế. Nhìn
chung, càng có nhiều thành hiện diện hiệu
ứng ferrule thì khả năng kháng nứt gãy
càng tốt, nhưng đôi khi số lượng thành
của răng không phải là trọng tâm của việc
cân nhắc điều trị, mà đúng hơn là vị trí
của chúng.
Hầu hết các lực tác động ở phần phía sau
của miệng có hướng nhai-nướu và ngoài-
trong, do đó cũng hợp lý khi cho rằng các
lực trong miệng không gây tác động lên
một răng thiếu hiệu ứng ferrule đầy đủ 2
mm ở mặt bên nhiều như khi tác động lên
một răng thiếu các thành ngoài và/hoặc
thành trong. Đối với các răng trước nơi
mà lực tải nhìn chung có hướng ngoài
trong và thiếu thành phần lực theo chiều
mm s
nhai-nướu thì vị trí của thành trở nên trọng được cân nhắc. Trong những trường hợp đó,
yếu. Vì răng trước hàm trên chịu lực từ các ưu và nhược điểm của kĩ thuật làm dài
phía khẩu cái nên ferrule đầy đủ ở phía thân răng lâm sàng phải được đánh giá lại và
trong của răng trước hàm trên là điều quan có thể được lựa chọn để thành phương thức
trọng chủ yếu để kháng lại lực tải.20 điều trị được ưu tiên.
Tương tự với các răng trước của hàm dưới Nhiều tác giả khuyến nghị rằng một phục
chịu lực tải từ phía ngoài nên sự hiện diện hồi bao phủ bán phần nên được cân nhắc nếu
của thành ngoài ở đây để kháng lại lực là ta lường trước được việc sửa soạn cùi răng sẽ
quan trọng nhất. làm cho thành ngoài và/hoặc thành trong có ít
Ở cả răng trước và răng sau, xoang hình hơn 1mm độ dày ngà còn lại. Trong những
hộp sâu ở mặt bên là hậu quả thường thấy trường hợp đó, việc sử dụng phục hồi onlay
của sâu răng ở mặt bên, thường dẫn đến cho phép bảo tồn các thành, mà quá trình sửa
soạn mão toàn diện không làm được.
ferrule suy yếu ở những vùng này. Do đó,
Răng cối nhỏ: Khi nhắc đến tải lực sang
một quyết định lâm sàng cần phải cân
bên, răng cối nhỏ có thể hoạt động như răng
nhắc giữa lợi ích và rủi ro của việc đạt
cối lớn hoặc như răng trước. Các răng cối
được một ferrule toàn phần "bao quanh
nhỏ hàm dưới có một vấn đề đặc biệt. Do
toàn bộ". Các mối liên hệ lâm sàng của
các răng này có múi trong nhỏ, thành trong
quy trình làm dài thân răng với nguy cơ
sẵn có có thể bị mất đi sau quá trình sửa
gây chấn thương răng kế cận nên được
soạn cùi răng. Bởi vì thẩm mỹ không phải là
đánh giá dựa trên các rủi ro sinh cơ học
mối bận tâm lớn ở vùng này, cho nên sửa
của một mão không có hiệu ứng ferrule
soạn tối thiểu nên được lựa chọn cho mặt
360°. Khi các lực tải bên kéo dài không dự
trong răng này. Tuy nhiên, ngay cả khi nếu
đoán trước, một ferrule không hoàn chỉnh
thành trong của các răng này còn lại mỏng,
dường như là một thay thế phụ hợp hơn
về mặt cơ sinh học thì đấy cũng không phải
trong trường hợp bị thiếu thành bên. Ý
là một tình huống nguy hại trong đa số các
tưởng này nên được áp dụng cho việc điều
trường hợp, các lực được tác động từ vùng
trị các răng như một nỗ lực để giảm thiểu
phía ngoài đi về phía trong, điều đó làm cho
tổn thương cho các răng lân cận và bảo
thành ngoài quan trọng hơn ở trên răng này.
tồn xương càng nhiều càng tốt cho việc
cấy ghép implant trong tương lai nếu cần
Ngược lại, răng cối nhỏ hàm trên chịu tải
lực sang bên theo hướng từ phía trong ra
thiết. Nghiên cứu sâu hơn nên hướng đến
ngoài. Các múi ngoài thường cao hơn, và
việc xem xét câu hỏi này.
ngay cả ở khớp cắn bảo vệ bởi răng nanh,
c) Cân nhắc về loại răng và tải một số tải lực sang bên có thể hiện diện khi
lực sang bên bắt đầu thực hiện vận động sang bên. Chính
vì vậy, hiệu ứng ferrule ở mặt ngoài và trong
Không phải răng nào cũng chịu một dạng
mang tính quyết định. Ngược lại với răng cối
tải lực giống nhau. Ngay cả cùng một loại
lớn, răng cối nhỏ hàm trên nằm trong vùng
răng cũng có thể chịu các lực khác nhau, tuỳ
thẩm mỹ, yêu cầu mài nhiều ở mặt ngoài,
thuộc vào khớp cắn của bệnh nhân và vị trí
thường không thể thực hiện thủ thuật làm dài
của chúng trên cung răng.
thân răng lâm sàng đáng kể mà không có sự
Răng cối lớn: Ở khớp cắn lý tưởng, răng
đánh đổi về mặt thẩm mỹ, và thường có hình
cối thường chịu các lực theo phương thẳng
dạng chân răng ít mong muốn. Một kế hoạch
đứng và tải lực sang bên không ảnh hưởng
sửa soạn chi tiết là cần thiết để bảo tồn mô
nhiều lên các răng này. Trong trường hợp
răng tối đa, nhờ vậy mà tuổi thọ của răng và
chức năng nhóm, và khi các múi răng cao,
độ bền của phục hồi được bảo đảm.
vector phía bên có thể đáng kể. Trong tình
Răng trước: Ở khớp cắn lý tưởng, những
huống phổ biến hơn đối với răng mất chất
răng này luôn chịu các vector lực sang bên
nhiều ở vùng bên, nhưng thành ngoài và
tương đối lớn. Điều này càng rõ ràng hơn
thành trong vẫn còn đủ dày, quá trình sửa
trong trường hợp bệnh nhân cắn sâu. Ngoài
soạn được khuyến nghị nên giữ nhiều nhất
ra, các răng trước hàm trên (bao gồm cả răng
có thể thành ngoài và thành trong, và nhắm
nanh) đòi hỏi vấn đề thẩm mỹ, chính vì thế
đến hạn chế tối đa việc vượt qua cùi
nên cần mài nhiều ở mặt ngoài. Giống như
giả/đường nối với răng ở vùng bên mà
răng cối nhỏ hàm dưới, sẽ tốt hơn khi bảo
không xâm phạm khoảng sinh học. Khi
tồn mặt trong của răng trước bằng việc sử
thành ngoài và thành trong còn lại mỏng,
hoặc khi tải lực sang bên nhiều hơn dự kiến, dụng kim loại ở mặt trong, bởi vì nó không
hiệu ứng ferrule bổ sung ở phía bên nên
nhìn thấy được từ ngoài, và để bảo đảm độ
bền tối đa của cấu trúc mô răng. Cách tiếp
cận này được đề nghị sử dụng đặc biệt khi
mô răng tự nhiên không còn nhiều, hoặc do
yếu tố khớp cắn, ví dụ như là cắn sâu.
d) Bọc mão hay không?
Cần nhấn mạnh rằng không có đồng thuận ý
kiến về loại phục hồi cuối cùng cho răng đã
được điều trị nội nha.87 Mặc dù đa số các tác
giả ủng hộ cho quan điểm phục hồi che phủ
toàn bộ cho phần lớn các răng đã được điều
trị nội nha, và có sự liên quan mạnh mẽ đã
thấy được giữa thành công của răng đã được
điều trị nội nha và răng được bọc mão,88-90
các giải pháp thay thế cũng được đề xuất.
Bao gồm việc sử dụng phục hồi bằng phức
hợp amalgam,91,92 overlays65 hoặc phục hồi
composite.67,93 Các phục hồi bán phần mới
đây như phục hồi onlay gián tiếp được đề
xuất như là một phục hồi bảo tồn cấu trúc
mô răng hơn là làm mão bao phủ toàn diện,
trong khi đó nó cũng bao phủ múi răng để
bảo vệ cho các múi răng bị suy yếu.7 Bằng
việc thực hiện đầy đủ phân loại đánh giá rủi
ro của phần ngà răng còn lại ở răng bị hư
hỏng nặng, các nha sĩ sẽ cân nhắc được
phương pháp thay thế để phục hồi những
răng đấy.
mm Nhu cầu bọc mão cho răng liên quan
trực tiếp đến sự suy yếu cơ học gây ra bởi
phục hồi trước đó, sâu răng và/hoặc lối mở
vào buồng tủy trong điều trị nội nha. Niềm
tin trước đây cho rằng sự suy yếu cơ học của
răng đã được điều trị nội nha do sự mất đi
độ ẩm so với răng sống tuỷ đã bị bác bỏ. 94
Ngược lại, không có sự thay đổi sinh hoá rõ
rệt nào đã được chứng minh cho thấy răng
đã được điều trị tuỷ dễ gãy vỡ hơn.95 Độ uốn
của múi, độ dày của thanh và múi răng còn
lại là những nhân tố then chốt. Khi kích
thước của xoang tăng lên, đặc biệt sau khi
mở tuỷ,96 và gờ bên bị mất, sự ổn định cấu
trúc giảm xuống.97,98 Vì lý do đó, việc sử
dụng các phương pháp phục hồi thay thế nên
được cân nhắc cho các ca lâm sàng cụ thể,
nhờ khả năng bảo tồn được thành răng dày
hơn so với việc làm mão răng. Các phương
pháp thay thế bao gồm mão kim loại vàng
và gần đây là mão composite sửa soạn tối
thiểu với đường hoàn tất bờ cong dày
0.5mm, được dán bằng xi măng nhựa. 99
Tương tự, phục hồi composite trực tiếp hoặc
gián tiếp
Hình 3. Quy trình điều trị để tiếp cận phục hồi cho răng với mão che phủ toàn diện.
che phủ múi răng đã được ủng hộ để sử dụng
trên răng cối để loại trừ việc phá huỷ thành
trục.100,101 Với sự cải thiện về đặc tính mòn ở
các dòng composite mới hơn cho thấy loại
phục hồi này có thể là một lựa chọn, cụ thể ở
những răng có tiên lượng kém, dù hiện tại có
ít thông tin dài hạn về tuổi thọ của loại phục
hồi thay thế múi răng bằng composite.102
Những giải pháp phục hồi không truyền
thống này cho răng đã điều trị nội nha vẫn
cần thử nghiệm in vivo.
e) Quy trình đề nghị cho phục hồi
răng với mão che phủ toàn diện
Bởi vì sửa soạn cùi răng cho các mão răng
có độ thẩm mỹ cao thường xâm lấn nhiều và
làm tổn hại đến độ bền của cấu trúc mô răng,
cho nên việc lên kế hoạch sửa soạn cẩn thận,
cũng như đánh giá khả năng tiềm tàng có thể
làm suy yếu mô răng nếu thẩm mỹ là mục
tiêu sau cùng, phải được thực hành như bước
đầu tiên. Độ cao 2mm tối thiểu cho hiệu ứng
ferrule xung quanh răng là kích thước được
chấp thuận để sử dụng, và thường nhìn thấy
được sau khi mài cùi. Tuy nhiên, răng đã
được phục hồi với chốt và/hoặc cùi giả thì
không biết được độ dày của ngà răng khoẻ
mạnh còn lại là bao nhiêu.
Trong những trường hợp đó, ta nên giả định
rằng chỉ còn một lượng nhỏ ngà răng còn lại.
Vì nguyên nhân đó, sửa soạn răng không có
cùi giả ở trong là một lợi thế, khi nhìn vào
một răng đã được sửa soạn không có cùi giả,
ta có thể phân tích được chính xác độ cao, độ
dày và vị trí của thành ngà hiện diện. Giải
phẫu chân răng cũng cần được cân nhắc vì
như chân răng hình nón hoặc chân răng chia
đôi ở răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên có thể
đưa đến ngà răng còn lại bị mỏng. Dựa trên
các cân nhắc và tranh luận y văn, các tác giả
đề xuất quy tr điều trị dưới đây cho chỉ định
mão che phủ toàn diện. (Hình 3).
A. Xác định nếu mão răng là khả thi?
• Lựa chọn loại mão che phủ toàn diện
mong muốn sau khi cân nhắc đến yếu tố
thẩm mỹ và độ bền của cấu trúc.
• Lên kế hoạch cho cách sửa soạn tối thiểu
nhất mà vẫn đạt được kết quả mong
muốn, và phải lưu ý đến cách sửa soạn lý
tưởng nhất cho phục hồi được chọn.
• Loại bỏ tất cả vật liệu phục hồi cũ và
đánh giá độ cao, độ dày, vị trí của ngà
răng còn lại:
• Trong những tình huống khi mô răng
còn lại ít, bệnh nhân cần được thông
báo về rủi ro đi kèm với răng đấy.
 Một lựa chọn thay thế và rẻ tiền hơn
(như là phục hồi bằng composite hoặc
sử dụng chốt và cùi giả) nên được cân
nhắc là một giải pháp tạm thời.
B. Nếu mão răng được xác định là khả thi:
• Thực hiện sửa soạn tối thiểu, dựa trên kế
hoạch ban đầu
• Đánh giá mô răng còn lại xem còn rủi ro
nào khác không, và dựa theo đó thay đổi
kế hoạch điều trị. Nếu độ dày mô ngà
còn lại cho phép thực hiện sửa soạn dày
hơn một cách an toàn, hãy làm vậy. Nếu
không, thảo luận với bệnh nhân để điều
chỉnh kế hoạch điều trị với mão răng yêu
cầu sửa soạn ít hơn.
• Chốt và/hoặc cùi giả – đánh giá nhu cầu
đặt chốt, dựa trên khả năng của mô răng
còn lại có giữ được cùi giả hay không.
Phục hồi cùi giả với loại vật liệu phù hợp.
• Hoàn tất quá trình sửa soạn – đảm bảo
sự cân bằng tối đa giữa nhu cầu thẩm
mỹ và độ bền của cấu trúc mô răng.
Trong tất cả trường hợp răng bị mất chất
nhiều, cần phải đánh giá lợi ích và nguy cơ
để xác định xem liệu thủ thuật cải thiện hiệu
ứng ferrule (phẫu thuật làm dài thân răng
lâm sàng hoặc chỉnh nha làm trồi răng) sẽ
tạo ra một cách thành công nhiều hiệu ứng
ferrule (cả về chiều cao lẫn độ dày) mà
không làm tổn hại đến các mô nâng đỡ răng
và cấu trúc xung quanh. Cần phải phân tính
trước khi tiến hành sửa soạn, cũng như
quyết định sự khả thi của phục hồi bằng mão,
và lặp lại cách phân tích sau khi mài giảm sơ
khởi, để nếu cần thiết thì có thể chỉnh sửa
thiết kế cách sửa soạn.
KẾT LUẬN
Bài báo này đã đưa ra nhiều yếu tố liên quan
đến một trong những khía cạnh quan trọng
nhất khi phục hồi răng bị mất chất nhiều –
hiệu ứng ferrule. Bằng chứng sẵn có liên
quan đến hiệu ứng ferrule đã được tìm thấy,
và từ đó đưa ra cách phân loại. Các khía
cạnh của bài báo cân nhắc về những yếu tố
quan trong hàng đầu, gồm chiều cao của
ferrule, độ dày, số lượng thành còn lại và vị
trí của chúng, và mức độ của tải lực sang
bên được đặt lên các răng. Một hệ thống
phân loại đã được đưa ra để phân nhóm các
răng, và có thể đưa ra các quyết định điều trị
thay thế dựa trên tình trạng cụ thể của răng.
Cần nhớ rằng có nhiều loại phục hồi khác ít
xâm lấn hơn đã được đề xuất có khả năng
bảo tồn nhiều mô răng lành mạnh hơn khi
phục hồi răng mất chất nhiều. Điều này rất
có giá trị khi độ dày thành ngà trục còn lại là
quá mỏng.
Nhiều khía cạnh của hiệu ứng ferrule đã
được thừa nhận trước đây vẫn chưa được
nghiên cứu sâu hơn, bao gồm sự ảnh hưởng
của độ dày của ferrule, ảnh hưởng của
ferrule bán phần, và tác dụng của các vật liệu
gốc nhựa (chốt, cùi giả và xi măng) trong
việc gia cố cấu trúc mô răng. Cách phân loại
tiêu chuẩn của các điều kiện lâm sàng nên
được thông qua, nhờ vậy cách tiếp cận nhất
quán và chỉ dẫn lâm sàng đã được chấp
thuận có thể thích ứng để phục hồi răng mất
chất nhiều.
1. Cheung G S, Chan T K. Long-term survival of
primary root canal treatment carried out in a dental
teaching hospital. Int Endod J 2003; 36: 117-128.
2. Robbins J W. Restoration of the endodontically
treated tooth. Dent Clin North Am 2002;
46: 367-384.
3. Dietschi D, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical
considerations for the restoration of endodontically
treated teeth: a systematic review of the literature - Part
1. Composition and micro-and macrostructure
alterations. Quintessence Int 2007; 38: 733-743.
4. Schwartz R S, Robbins J W. Post placement and
restoration of endodontically treated teeth: a
literature review. J Endod 2004; 30: 289-301.
5. Fernandes A S, Dessai G S. Factors affecting
the fracture resistance of post-core reconstructed
teeth: a review. Int J Prosthodont 2001;
14: 355-363.
6. Hobo S, Whitsett L D, Jacobi R, Brackett S E,
Shillingburg H T. Fundamentals of fixed
prosthodon-tics. Quintessence Publishing, 1997.
7. Murphy F, McDonald A, Petrie A, Palmer G,
Setchell D. Coronal tooth structure in root-treated
teeth prepared for complete and partial coverage
restora-tions. J Oral Rehabil 2009; 36: 451-461.
8. Cheung G S. Endodontic failures - changing
the approach. Int Dent J 1996; 46: 131-138.
9. Stankiewicz N R, Wilson P R. The ferrule effect: a
literature review. Int Endod J 2002; 35: 575-581.
10. Sorensen J A, Engelman M J. Ferrule design and
fracture resistance of endodontically treated teeth.
J Prosthet Dent 1990; 63: 529-536.
11. Cathro P R, Chandler N P, Hood J A. Impact
resis-tance of crowned endodontically treated
central incisors with internal composite cores.
Endod Dent Traumatol 1996; 12: 124-128.
12. Hoag E P, Dwyer T G. A comparative
evaluation of three post and core techniques.
J Prosthet Dent 1982; 47: 177-181.
13. Assif D, Bitenski A, Pilo R, Oren E. Effect of
post design on resistance to fracture of
endodontically treated teeth with complete
crowns. J Prosthet Dent 1993; 69: 36-40.
14. Barkhordar R A, Radke R, Abbasi J. Effect of metal
collars on resistance of endodontically treated teeth to
root fracture. J Prosthet Dent 1989; 61: 676-678.
15. Pereira J R, de Ornelas F, Conti P C, do Valle A L.
Effect of a crown ferrule on the fracture resistance of
endodontically treated teeth restored with pre-
fabricated posts. J Prosthet Dent 2006; 95: 50–54.
16. Haemmings K W, King P A, Setchell D J.
Resistance to torsional forces of various post and
core designs. J Prosthet Dent 1991; 66: 325-329.
17. Pierrisnard L, Bohin F, Renault P, Barquins M.
Corono-radicular reconstruction of pulpless teeth:
a mechanical study using finite element analysis.
J Prosthet Dent 2002; 88: 442-448.
18. Milot P, Stein R S. Root fracture in endodontically
treated teeth related to post selection and crown
design. J Prosthet Dent 1992; 68: 428–435.
19. Isidor F, Brondum K, Ravnholt G. The
influence of post length and crown ferrule
length on the resistance to cyclic loading of
bovine teeth with prefabricated titanium
posts. Int J Prosthodont 1999; 12: 78-82.
20. Ng C C, Dumbrigue H B, Al-Bayat M I, Griggs J A,
Wakefield C W. Influence of remaining coronal
tooth structure location on the fracture resistance
of restored endodontically treated anterior teeth. J
Prosthet Dent 2006; 95: 290–296.
21. Christensen G J. When to use fillers, build-ups or
posts and cores. J Am Dent Assoc 1996;
127: 1397-1398.
22. Heydecke G, Peters M C. The restoration of endo-
dontically treated, single-rooted teeth with cast or
direct posts and cores: a systematic review.
J Prosthet Dent 2002; 87: 380–386.
23. Trope M, Maltz D O, Tronstad L. Resistance to
fracture of restored endodontically treated teeth.
Endod Dent Traumatol 1985; 1: 108-111.
24. Sorensen J A, Martinoff J T. Endodontically treated
teeth as abutments. J Prosthet Dent 1985;
53: 631-636.
25. Smukler H, Chaibi M. Periodontal and dental
con-siderations in clinical crown extension: a
rational basis for treatment. Int J Periodontics
Restorative Dent 1997; 17: 464-477.
26. Libman W J, Nicholls J I. Load fatigue of teeth
restored with cast posts and cores and complete
crowns. Int J Prosthodont 1995; 8: 155-161.
27. Kocadereli I, Tasman F, Guner S B.
Combined endodontic-orthodontic and
prosthodontic treat-ment of fractured teeth.
Case report. Aust Dent J 1998; 43: 28–31.
28. Zhi-Yue L, Yu-Xing Z. Effects of post-core
design and ferrule on fracture resistance of
endodontically treated maxillary central incisors.
J Prosthet Dent 2003; 89: 368–373.
29. Trabert K C, Cooney J P. The endodontically treated
tooth. Restorative concepts and techniques. Dent Clin
North Am 1984; 28: 923-951.
30. Akkayan B. An in vitro study evaluating the effect of
ferrule length on fracture resistance of endodonti-
cally treated teeth restored with fiber-reinforced and
zirconia dowel systems. J Prosthet Dent 2004;
92: 155-162.
31. Mattison G D. Photoelastic stress analysis of cast-
gold endodontic posts. J Prosthet Dent 1982;
48: 407-411.
32. Hock D A. Impact resistance of post and
cores (Master’s thesis). Ann Arbor, 1978.
33. Trabert K C, Caput A A, Abou-Rass M. Tooth
fracture - a comparison of endodontic and
restorative treat-ments. J Endod 1978; 4: 341-345.
34. Al-Wahadni A, Gutteridge D L. An in vitro investiga-tion
into the effects of retained coronal dentine on the
strength of a tooth restored with a cemented post and
partial core restoration. Int Endod J 2002;
35: 913-918.
35. Pilo R, Tamse A. Residual dentin thickness in man-
dibular premolars prepared with gates glidden and
ParaPost drills. J Prosthet Dent 2000; 83: 617-623.
36. Peroz I, Blankenstein F, Lange K P, Naumann M.
Restoring endodontically treated teeth with posts
and cores-a review. Quintessence Int 2005;
36: 737-746.
37. Joseph J, Ramachandran G. Fracture resistance
of dowel channel preparations with various
dentin thickness. Fed Oper Dent 1990; 1: 32-35.
38. Tjan A H, Whang S B. Resistance to root fracture of
dowel channels with various thicknesses of buccal
dentin walls. J Prosthet Dent 1985; 53: 496-500.
39. Gegauff A G. Effect of crown lengthening and fer-rule
placement on static load failure of cemented cast
post-cores and crowns. J Prosthet Dent 2000;
84: 169-179.
40. Hinckfuss S, Wilson P R. Effect of core material
and restoration design on strength of endodonti-
cally treated bovine teeth: a laboratory study.
J Prosthodont 2008; 17: 456-461.
41. Arunpraditkul S, Saengsanon S, Pakviwat W. Fracture
resistance of endodontically treated teeth:
 three walls versus four walls of remaining coronal
tooth structure. J Prosthodont 2009; 18: 49-53.
42. Morgano S M, Brackett S E. Foundation restorations in
fixed prosthodontics: current knowledge and future
needs. J Prosthet Dent 1999; 82: 643-657.
43. Tan P L, Aquilino S A, Gratton D G et al. In vitro
fracture resistance of endodontically treated central
incisors with varying ferrule heights and configura-
tions. J Prosthet Dent 2005; 93: 331–336.
44. Torbjorner A, Fransson B. Biomechanical aspects of
prosthetic treatment of structurally compromised teeth.
Int J Prosthodont 2004; 17: 135-141.
45. Torbjorner A, Fransson B. A literature review on the
prosthetic treatment of structurally compromised teeth.
Int J Prosthodont 2004; 17: 369-376.
46. Okeson J P. Management of temporomandibular
disorders and occlusion. St. Louis: Mosby, Inc, 2003.
47. Neff P A. Temporomandibular joint, occlusion
and function. Washington DC: Georgetown
University School of Dentistry, 1987.
48. Dawson P E. Functional occlusion: from
TMJ to smile design. Mosby, 2006.
49. Ng C C, al-Bayat M I, Dumbrigue H B, Griggs J
A, Wakefield C W. Effect of no ferrule on failure
of teeth restored with bonded posts and cores.
Gen Dent 2004; 52: 143-146.
50. Saupe W A, Gluskin A H, Radke R A J. A comparative
study of fracture resistance between morphologic
dowel and cores and a resin-reinforced dowel sys-tem
in the intraradicular restoration of structurally
compromised roots. Quintessence Int 1996;
27: 483-491.
51. Mannocci F, Ferrari M, Watson T F. Microleakage of
endodontically treated teeth restored with fiber posts
and composite cores after cyclic loading: a confocal
microscopic study. J Prosthet Dent 2001;
85: 284-291.
52. Fissore B, Nicholls J I, Yuodelis R A. Load fatigue
of teeth restored by a dentin bonding agent and
a posterior composite resin. J Prosthet Dent 1991;
65: 80-85.
53. Hashimoto M, Ohno H, Sano H, Kaga M, Oguchi H. In
vitro degradation of resin-dentin bonds analysed by
microtensile bond test, scanning and transmis-sion
electron microscopy. Biomaterials 2003;
24: 3795–3803.
54. Hashimoto M, Ohno H, Kaga M, Endo K et al. In vivo
degradation of resin-dentin bonds in humans over 1 to
3 years. J Dent Res 2000; 79: 1385-1391.
55. Mannocci F, Bertelli E, Watson T F, Ford T P.
Resin-dentin interfaces of endodontically-treated
restored teeth. Am J Dent 2003; 16: 28-32.
56. Ferrari M, Vichi A, Grandini S, Goracci C. Efficacy of a
self-curing adhesive-resin cement system on luting
glass-fiber posts into root canals: an SEM investigation.
Int J Prosthodont 2001; 14: 543–549.
57. de Oliveira J A, Pereira J R, Lins do Valle A, Zogheib
L V. Fracture resistance of endodontically treated
teeth with different heights of crown ferrule restored
with prefabricated carbon fiber post and composite
resin core by intermittent loading. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;
106: e52–7.
58. Newman M P, Yaman P, Dennison J, Rafter M,
Billy E. Fracture resistance of endodontically
treated teeth restored with composite posts. J
Prosthet Dent 2003; 89: 360–367.
59. Fokkinga W A, Kreulen C M, Vallittu P K, Creugers
N H. A structured analysis of in vitro failure loads
and failure modes of fiber, metal, and ceramic post-
and-core systems. Int J Prosthodont 2004;
17: 476-482.
60. Hayashi M, Takahashi Y, Imazato S, Ebisu S. Fracture
resistance of pulpless teeth restored with post-cores
and crowns. Dent Mater 2006; 22: 477-485. .
61. Maccari P C, Cosme D C, Oshima H M, Burnett L H J,
Shinkai R S. Fracture strength of endodontically
treated teeth with flared root canals and
restored with different post systems. J Esthet
Restor Dent 2007; 19: 30-36, discussion 37.
62. Dorriz H, Alikhasi M, Mirfazaelian A, Hooshmand T.
Effect of ferrule and bonding on the compressive
fracture resistance of post and core restorations. J
Contemp Dent Pract 2009; 10: 1-8.
63. Tait C M, Ricketts D N, Higgins A J.
Weakened anterior roots-intraradicular
rehabilitation. Br Dent J 2005; 198: 609-617.
64. Bolla M, Muller-Bolla M, Borg C, Lupi-
Pegurier L et al. Root canal posts for the
restoration of root filled teeth. Cochrane
Database Syst Rev 2007; CD004623.
65. Reeh E S, Douglas W H, Messer H H. Stiffness of
endodontically-treated teeth related to restoration
technique. J Dent Res 1989; 68: 1540-1544.
66. Jagadish S, Yogesh B G. Fracture resistance of teeth
with Class 2 silver amalgam, posterior composite, and
glass cermet restorations. Oper Dent 1990;
15: 42-47.
67. Hurmuzlu F, Kiremitci A, Serper A, Altundasar E,
Siso S H. Fracture resistance of endodontically
treated premolars restored with ormocer and
packable composite. J Endod 2003; 29: 838-840.
68. Ausiello P, De Gee A J, Rengo S, Davidson C L.
Fracture resistance of endodontically-treated
premolars adhesively restored. Am J Dent 1997;
10: 237-241.
69. Boyer D B, Roth L. Fracture resistance of teeth with
bonded amalgams. Am J Dent 1994; 7: 91-94.
70. Eakle W S. Increased fracture resistance of teeth:
comparison of five bonded composite resin sys-
tems. Quintessence Int 1986; 17: 17-20.
71. Gelb M N, Barouch E, Simonsen R J. Resistance to
cusp fracture in class II prepared and restored
premolars. J Prosthet Dent 1986; 55: 184-185.
72. McCullock A J, Smith B G. In vitro studies of
cusp reinforcement with adhesive restorative
material. Br Dent J 1986; 161: 450-452.
73. Soares P V, Santos-Filho P C, Martins L R, Soares C
J. Influence of restorative technique on the
biomechanical behaviour of endodontically treated
maxillary premolars. Part I: fracture resistance and
fracture mode. J Prosthet Dent 2008; 99: 30-37.
74. Soares P V, Santos-Filho P C, Gomide H A, Araujo C
A et al. Influence of restorative technique on the
biomechanical behaviour of endodontically treated
maxillary premolars. Part II: strain measurement and
stress distribution. J Prosthet Dent 2008;
99: 114-122.
75. Mondelli R F, Ishikiriama SK, de Oliveira Filho O,
Mondelli J. Fracture resistance of weakened teeth
restored with condensable resin with and without
cusp coverage. J Appl Oral Sci 2009; 17: 161-165.
76. Dietschi D, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical
considerations for the restoration of endodontically
treated teeth: a systematic review of the literature, Part
II (Evaluation of fatigue behaviour, interfaces, and in
vivo studies). Quintessence Int 2008;
39: 117-129.
77. Cotert H S, Sen B H, Balkan M. In vitro comparison
of cuspal fracture resistances of posterior teeth
restored with various adhesive restorations. Int J
Prosthodont 2001; 14: 374-378.
78. St-Georges A J, Sturdevant J R, Swift E J J,
Thompson J Y. Fracture resistance of prepared
teeth restored with bonded inlay restorations. J
Prosthet Dent 2003; 89: 551–557.
79. Allara F W J, Diefenderfer K E, Molinaro J D. Effect
of three direct restorative materials on molar cuspal
fracture resistance. Am J Dent 2004; 17: 228-232.
80. Mendoza D B, Eakle W S, Kahl E A, Ho R. Root
reinforcement with a resin-bonded preformed post.
J Prosthet Dent 1997; 78: 10-14.
81. al-Hazaimeh N, Gutteridge D L. An in vitro study
into the effect of the ferrule preparation on the
fracture resistance of crowned teeth
incorporating prefabricated post and composite
core restorations. Int Endod J 2001; 34: 40-46.
82. Kurer H G. The classification of single-rooted, pulp-less
teeth. Quintessence Int 1991; 22: 939-943.
83. Lawn B R, Pajares A, Zhang Y et al. Materials
design in the performance of all-ceramic crowns.
Biomaterials 2004; 25: 2885-2892.
84. Seow L L, Toh C G, Wilson N H. Remaining
tooth structure associated with various
preparation designs for the endodontically
treated maxillary second premolar. Eur J
Prosthodont Restor Dent 2005; 13: 57-64.
85. Pilo R, Shapenco E, Lewinstein I. Residual dentin
thickness in bifurcated maxillary first premolars after
root canal and post space preparation with parallel-
sided drills. J Prosthet Dent 2008; 99: 267-273.
86. Samet N, Jotkowitz A. Classification and prognosis
evaluation of individual teeth-a comprehensive
approach. Quintessence Int 2009; 40: 377-387.
87. Cobankara F K, Unlu N, Cetin A R, Ozkan H B.
The effect of different restoration techniques on
the fracture resistance of endodontically-treated
molars. Oper Dent 2008; 33: 526-533.
88. Goerig A C, Mueninghoff L A. Management of the
endodontically treated tooth. Part II: Technique.
J Prosthet Dent 1983; 49: 491-497.
89. Aquilino S A, Caplan D J. Relationship between
crown placement and the survival of endodontically
treated teeth. J Prosthet Dent 2002; 87: 256-263.
90. Sorensen J A, Martinoff J T. Clinically significant
factors in dowel design. J Prosthet Dent 1984;
52: 28-35.
91. Liberman R, Judes H, Cohen E, Eli I. Restoration of
posterior pulpless teeth: amalgam overlay versus
cast gold onlay restoration. J Prosthet Dent 1987;
57: 540–543.
92. Smales R J, Hawthorne W S. Long-term
survival of extensive amalgams and posterior
crowns. J Dent 1997; 25: 225-227.
93. Hernandez R, Bader S, Boston D, Trope M.
Resistance to fracture of endodontically treated
premolars restored with new generation dentine
bonding systems. Int Endod J 1994; 27: 281-284.
94. Papa J, Cain C, Messer H H. Moisture content
of vital vs endodontically treated teeth. Endod
Dent Traumatol 1994; 10: 91-93.
95. Sedgley C M, Messer H H. Are endodontically
treated teeth more brittle? J Endod 1992;
18: 332-335.
96. Panitvisai P, Messer H H. Cuspal deflection in
molars in relation to endodontic and restorative
procedures. J Endod 1995; 21: 57-61.
97. Shahrbaf S, Mirzakouchaki B, Oskoui S S,
Kahnamoui M A. The effect of marginal ridge thick-
ness on the fracture resistance of endodontically-
treated, composite restored maxillary premolars.
Oper Dent 2007; 32: 285-290.
98. Strand G V, Tveit A B, Gjerdet N R, Eide G E.
Marginal ridge strength of teeth with tunnel
prepa-rations. Int Dent J 1995; 45: 117-123.
99. Ohlmann B, Gruber R, Eickemeyer G, Rammelsberg
P. Optimizing preparation design for metal-free
composite resin crowns. J Prosthet Dent 2008;
100: 211-219.
100. Krejci I, Duc O, Dietschi D, de Campos E. Marginal
adaptation, retention and fracture resistance of
adhesive composite restorations on devital teeth with
and without posts. Oper Dent 2003; 28: 127-135.
101. Plotino G, Buono L, Grande N M, Lamorgese V,
Somma F. Fracture resistance of endodontically
treated molars restored with extensive composite
resin restorations. J Prosthet Dent 2008;
99: 225-232.
102. Van Nieuwenhuysen J P, D’Hoore W, Carvalho J,
Qvist V. Long-term evaluation of extensive restora-
tions in permanent teeth. J Dent 2003; 31: 395-405.