Điều trị nha chu pha 1

Newman & Carranza

ĐẠI CƯƠNG
Điều trị pha 1 hay điều trị bệnh nguyên là pha đầu tiên trong việc điều trị bệnh quanh răng. Mục tiêu của
pha 1 là làm thay đổi hoặc loại bỏ các yếu tố vi khuẩn bệnh căn và các yếu tố góp vào tình trạng bệnh lợi
và bệnh quanh răng, một cách tốt nhất, từ đó ngăn chặn sự tiến triển của bệnh và đưa tình trạng răng về
trạng thái lành mạnh và thoải mái. Pha 1 có thể được gọi dưới cái tên pha khởi đầu, pha điều trị không
phẫu thuật và điều trị bệnh căn. Mọi thuật ngữ trên đều dựa trên nguyên tắc điều trị các viêm nhiễm lợi và
mô quanh răng kết hợp với đánh giá lại tình trạng mô sau điều trị, sau đó đánh giá được các điều trị cần
tiến hành trong tương lai.

Hình 1. Bệnh nhân nam 45 tuổi với (A) trước điều trị, bệnh nhân được chẩn đoán viêm quanh răng mạn
tính thể nặng, chiều sâu thăm khám sâu, có tiêu xương và viêm lợi nặng. (B) Sau khi tiến hành điều trị
nha chu pha 1 ba tuần, màu sắc lợi trở về bình thường và giảm sưng viêm

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Điều trị pha 1, định nghĩa bởi guideline của AAP (Hiệp hội nha chu Hoa Kì) là một loạt các việc (1) kiểm
soát mảng bám và màng biofilm, bằng kháng sinh, kiểm soát mối liên hệ giữa bệnh nha chu và bệnh hệ
thống và (2) làm sạch cao răng và mảng bám, màng biofilm trên lợi và dưới lợi một cách hoàn toàn. Có
thể có một số yếu tố khác như kết hợp hóa chất điều trị, loại bỏ các phục hình và điều trị sâu răng. Các thủ
thuật trên là một phần bắt buộc của điều trị nha chu, không kể mức độ và tình trạng bệnh như thế nào.
Trong nhiều trường hợp, pha 1 là pha chính, chủ yếu để điều trị bệnh nhân, hoặc là một pha chuẩn bị cho
điều trị phẫu thuật. Mục tiêu của pha 1 là loại bỏ được màng biofilm bệnh nguyên, chất độc và cao răng,
đồng thời tái thiết lập lại bề mặt chân răng phù hợp chức năng sinh học.
Pha 1 là pha quan trọng trong điều trị nha chu. Dữ liệu từ nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng thành công lâu
dài của điều trị nha chu phụ thuộc vào việc duy trì kiểm soát mảng bám và màng biofilm, điều mà đạt
được tại pha 1. Thực tế, bệnh nhân mà không được kiểm soát P&B (plaque và biofilm) một cách tử tế sẽ
có xu hướng mất bám dính mặc dù đã điều trị phẫu thuật. Ngoài ra, pha 1 còn cung cấp cơ hội để nha sĩ
có thể đánh giá đáp ứng của mô và cung cấp các kiến thức về chăm sóc răng miệng tại nhà cho bệnh
nhân, đây cũng là yếu tố rất quan trọng đối với toàn bộ quá trình điều trị.
Ta biết rằng P&B là yếu tố bệnh nguyên chủ yếu của viêm lợi, pha 1 cụ thể hướng đến việc loại bỏ P&B
1 cách hiệu quả và hằng ngày trên mọi bệnh nhân, ngay tại nhà của họ. Thủ thuật trên có thể phức tạp và
tiêu tốn thời gian cũng như đòi hỏi sự thay đổi thói quen kéo dài. Vệ sinh răng miệng dễ thực hiện hơn
nếu bề mặt răng bệnh nhân không có cao răng và các bất thường hình thái, giúp bệnh nhân có thể dễ dàng
vệ sinh. Pha 1 bao gồm các công việc sau:
- Hướng dẫn bệnh nhân về kiến thức và hướng dẫn vệ sinh răng miệng
- Loại bỏ hoàn toàn cao răng trên lợi
 - Chỉnh sửa hoặc thay thế các miếng trám, phục hình đã cũ, kém chất lượng
- Phục hồi, trám các lỗ sâu răng
- Chỉnh nha
- Điều trị các vùng giắt thức ăn
- Điều trị sang chấn khớp cắn
- Nhổ răng không còn khả năng chữa trị
- Sử dụng kháng sinh, có thê đi kèm xét nghiệm vi sinh và xác định nhạy cảm trên bệnh nhân với
vi khuẩn

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

Sau khi cẩn thận đánh giá và chẩn đoán tình trạng viêm quanh răng hiện có trên bệnh nhân, bác sĩ phải
xây dựng kế hoạch điều trị bao gồm toàn bộ các thủ thuật cần thiết để điều trị tiến triển của bệnh viêm
quanh răng và đưa ra số lịch hẹn cần thiết để hoàn thiện điều trị pha 1. Trong hầu hết trường hợp, bệnh
nhân cần nhiều thì điều trị, để có thể làm sạch toàn bộ bề mặt răng. Tất cả các điều kiện sau đây cần phải
cân nhắc khi xây dựng kế hoạch điều trị pha 1:
- Sức khỏe toàn thân và khả năng chịu đựng với điều trị
- Số lượng răng hiện có của BN
- Tình trạng cao răng dưới lợi
- Chiều sâu thăm khám
- Sự mất bám dính
- Ảnh hưởng vùng chẽ hay không
- Răng có thẳng hàng, thẳng trục hay không
- Kẽ các phục hình
- Có bất thường gì trên răng hay không
- Có há ngậm miệng hạn chế hay không
- Phối hợp của bệnh nhân với quá trình điều trị

CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ

Bước 1: Hướng dẫn kiểm soát P&B
Kiểm soát P&B là một yếu tố bắt buộc cho một điều trị nha chu thành công và cần tiến hành tại ngay buổi
hẹn điều trị đầu tiên. Trước khi đưa ra hướng dẫn cho BN, BN cần phải hiểu được vai trò của họ đối với
việc điều trị. Cần phải giải thích nguyên nhân gây bệnh cho BN, một khi bệnh nhân đã hiểu được cơ chế
và nguyên nhân gây bệnh, việc hướng dẫn cho bệnh nhân sẽ đạt hiệu quả cao hơn. Bệnh nhân cần phải
được hướng dẫn đúng kĩ thuật để loại bỏ P&B, diều này có nghĩa đưa lông bàn chải tại 1/3 cổ răng, tại
viền lợi, kĩ thuật này khá tương tự với phương pháp chải Bass. Đồng thời cần hướng dẫn bệnh nhân cách
vệ sinh vùng kẽ răng với chỉ tơ nha khoa và bàn chải kẽ. Việc củng cố thói quen vệ sinh răng miệng cho
bệnh nhân có thể được thực hiện ở nhiều lần hẹn nhằm đạt hiểu quả cao hơn.

Bước 2: Loại bỏ P&B&C trên lợi và dưới lợi ( Plaque, Biofilm và Calculus)
Loại bỏ cao răng được tiến hành bằng việc sử dụng scaler, curette và đầu siêu âm trên một hoặc nhiều lần
hẹn. Bằng chứng chỉ ra rằng các dụng cụ trên có kết quả điều trị như nhau ở bệnh viêm quanh răng mạn tính . Đa phần các
bác sĩ lâm sàng sử dụng phối hợp dụng cụ cơ học và dụng cụ máy. Bên cạnh việc loại bỏ P&B&C thì các
phần cement lộ ra, tiếp xúc với túi quanh răng, cũng cần phải được loại bỏ do cement có thể bị hoại tử bởi
sự xâm nhập của các nội độc tố của vi khuẩn màng biofilm và gây ảnh hưởng lên quá trình lành thương.
Điều trị laser cũng có thể được sử dụng ở điều trị viêm quanh răng.

Bước 3: Phục hồi lại các phục hình, miếng trám hỏng
Các phục hình, phục hồi kém chất lượng sẽ là nơi bám của P&B, do bề mặt của chúng gồ ghề và có các
khe lưu giữ. Làm nhẵn bề mặt bằng mũi khoan hoặc dụng cụ cầm tay hoặc thay thế hoàn toàn phục hình
bằng phục hình mới có thể là cần thiết ở điều trị nha chu.

Bước 4: Điều trị sâu răng

Loại bỏ các tổn thương sâu răng và tiến hành trám răng là một trong những chỉ định trong pha 1 vì các tổn
thương sâu răng là một trong những nguyên nhân gây viêm nhiễm. Lành thương của các mô quanh răng
được tối ưu khi đã loại bỏ được các vi khuẩn ở các lỗ sâu, khiến chúng không thể gia tăng số lượng ở các
mảng bám vi khuẩn.

Bước 5: Đánh giá lại tình trạng mô

Sau SRP và các thủ thuật pha 1 khác, mô quanh răng cần khoảng 4 tuần để có thể lành thương. Khoảng
thời gian này cho phép các mô liên kết có thể lành thương đồng thời có thể đo lường được chiều sâu thăm
khám một cách chính xác. bệnh nhân cũng có đủ thời gian để cải thiện thói quen chăm sóc răng miệng.
Tại buổi hẹn nhằm đánh giá lại tình trạng, chúng ta tiến hành đo chiều sâu thăm khám ở các túi quanh
răng kết hợp với đánh giá các yếu tố giải phẫu để có thể tiên lượng được các thủ thuật khác như phẫu
thuật có cần thiết hay không. Điều trị ở pha phẫu thuật chỉ có thể đạt được hiệu quả nếu như tại pha 1, mô
lợi đã được loại bỏ hầu hết các phản ứng viêm đồng thời bệnh nhân đã hình thành được các thói quen
chăm sóc răng miệng tốt.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

SRP đã được nghiên cứu và chỉ ra rằng đây là một trong những phương pháp có hiệu quả và đáng tin cậy
trong điều trị nha chu. Các nghiên cứu kéo dài từ một tháng tới 2 năm đã chỉ ra rằng lên tới 80% bệnh nhân giảm sự chỉnh
máu khi thăm khám đồng thời giảm chiều sâu thăm khám từ 2 tới 3 mm. một số nghiên cứu khác chỉ ra rằng có đến 50% đến
80% các túi quanh răng sâu 4mm được cải thiện sau khi tiến hành SRP.
Các túi quanh răng sâu gây nhiều khó khăn cho nha sĩ do khó có thể đưa được dụng cụ vào vị trí cần thiết
để lấy cao răng. Các điều trị bổ sung khác như điều trị sâu răng và phục hồi lại các miếng trám và phục
hình kém chất lượng, có vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy lành thương do việc tiến hành các thủ
thuật trên sẽ giúp việc loại bỏ mô bệnh và vi khuẩn tốt hơn.

SỰ LÀNH THƯƠNG

Quá trình hồi phục của biểu mô lợi bao gồm sự hình thành của các biểu mô kết nối kéo dài, thay vì hình
thành các mô liên kết mới dính vào bề mặt chân răng. Các biểu mô kết nối kéo dài này sẽ bắt đầu xuất
hiện vào khoảng một tuần sau khi điều trị. về mặt mô học sẽ có sự giảm các tế bào viêm, giảm dịch tiết
của lợi, và tái sửa chữa các mô liên kết, các đáp ứng trên sẽ thể hiện trên lâm sàng bằng việc giảm phản
ứng viêm, mô lợi trở nên ít đỏ hơn và ít sưng hơn. thông thường có thể có 1 đến 2 mm tụt lợi do sự co nhỏ
của mô. các mô liên kết cần khoảng 4 tuần hoặc hơn để có thể tái thiết lập và lành thương, trong một số
trường hợp cần khá nhiều tuần để có thể lành thương hoàn toàn.
Có thể có nhạy cảm răng sau khi điều trị xảy ra, một số bệnh nhân có thể trở nên rất nhạy cảm trong khi
một số bệnh nhân khác lại không có phản ứng gì. Sự nhạy cảm này có thể thuyên giảm nếu như loại bỏ tốt
P&B tuy nhiên vẫn cần khoảng vài tuần đến vài tháng để bệnh nhân có thể hết nhạy cảm. Bệnh nhân cũng
nên được cảnh báo và đưa thông tin các hiện tượng có thể xảy ra sau điều trị ví dụ như thân răng trở nên
dài hơn do sự co nhỏ của các mô quanh răng cũng như việc nhạy cảm răng có thể xảy ra. Việc bíết trước
các hiện tượng này có thể xảy ra, sẽ giúp bệnh nhân thích nghi tốt hơn, hạn chế các tương tác không
mong muốn giữa bác sĩ và bệnh nhân.
KHI NÀO CẦN CHUYỂN BỆNH NHÂN SANG MỘT ĐIỀU TRỊ CHUYÊN GIA?

Đa phần các trường hợp điều trị không cần phải điều trị nhiều hơn pha 1. Do đó những bệnh nhân này có
thể khám các nha sĩ tổng quát và tiến hành điều trị duy trì theo chu kỳ. Tuy nhiên một số các trường hợp
có thể trở nên phức tạp hơn và cần phải có các can thiệp chuyên sâu hơn. có nghiên cứu chỉ ra rằng các
điều trị phẫu thuật ở các túi quanh răng sâu, > 6 mm giảm 0,6 mm chiều sâu thăm khám và gia tăng nhiều
hơn( 0,2 mm) bám dính, so với điều trị SRP. Đối với các túi quanh răng có chiều sâu khoảng từ 4 tới 6
mm, SRP lại đạt được nhiều hơn 0,4 mm bám dính so với phẫu thuật. đối với các túi quanh răng nông 1-3
mm thì lại thu được ít hơn 0,5 milimet so với phẫu thuật.
Người ta đã chỉ ra rằng chiều sâu thăm khám mốc là 5,4 mm thì có thể kết luận cần phải có một can thiệp
phẫu thuật. Đây là cột mốc mà ở trên mốc này thì điều trị phẫu thuật có thể gia tăng bám dính trong khi
dưới mốc này thì lại gây giảm bám dính. Thông số trên kết luận được thông qua các nghiên cứu thống kê
số liệu. Một mốc khác là 5 mm, cũng được sử dụng trong các guideline để đánh giá bệnh nhân có cần
phải phẫu thuật hay không, dựa trên nguyên tắc một chân răng dài thông thường khoảng 13mm và mào
xương ổ răng thì vào khoảng 2 milimet về phía chóp so với đáy túi quanh răng. Do đó khi có 5 mm mất
bám dính thì khoảng cách từ mào xương ổ răng cho đến CEJ là 7 milimét.(Hình 1) Lúc này phần xương
nâng đở răng kéo dài chưa đến một nửa chiều dài chân răng do đó chúng ta có thể sử dụng các điều trị
phẫu thuật nha chu để có thể giúp cải thiện sự lưu giữ của răng (ví dụ như các phẫu thuật làm giảm túi lợi
hoặc các phẫu thuật ghép xương).

Bên cạnh tiêu chuẩn 5 mm khi thăm khám, các yếu tố dưới đây cũng cần phải được cân nhắc khi đưa ra
kết luận cho bệnh nhân có cần phải được điều trị phẫu thuật hay không:
- Sự lan rộng của bệnh và có liên quan tới các viêm quanh răng toàn thể hoặc khu trú, nếu có tiêu
nhiều xương thì kể cả ở những trường hợp viêm quanh răng khu trú cũng cần phải được tiến hành
các thủ thuật phẫu thuật.
- Chiều dài chân răng, các chân răng ngắn thì có thể mở rộng tiêu chuẩn 5 milimet thành 6 mm
hoặc 7 mm tùy thuộc vào việc chân răng còn lưu giữ tốt trong xương hay không
- Lung lay răng, các răng lung lay nhiều có tiên lượng thấp và có thể có kết quả điều trị không đạt
được như mong muốn
- Khó khăn trong việc tiến hành SRP, các túi quanh răng sâu và có liên quan tới chẽ chân răng thì
có thể khiến việc đưa dụng cụ vào là khó khăn và từ đó có thể cần phải tiến hành phẫu thuật để
cải thiện tình trạng của bệnh nhân
- Có tiến hành phục hình trên các răng này hay không, có nhiều răng cần phải được chẩn đoán kéo
dài và có thể những răng này sẽ là những răng quan trọng để tiến hành cho các thủ thuật phục
hình từ đó cần phải tiến hành phẫu thuật để có thể lưu giữ những răng này 1 cách tốt nhất, phục
vụ cho những thủ thuật trong tương lai
- Tuổi của bệnh nhân đối với những bệnh nhân trẻ tuổi mà có sự mất bám dính lớn có nhiều khả
năng bệnh nhân này đang trải qua viêm quanh răng dữ dội (aggressive periodontitis) và cần phải
có các điều trị chuyên sâu
- Không hết viêm kể cả sau khi đã loại bỏ hoàn toàn P&B và tiến hành SRP: nếu viêm và tình trạng
làm sâu hơn túi quanh răng vẫn tiến triển sau khi điều trị thì chúng ta cần phải tiến hành các điều
trị chuyên sâu hơn. Những ca này có thể cần cân nhắc lại các yếu tố bệnh nguyên.