ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

KHOA RĂNG HÀM MẶT BỘ MÔN NHA KHOA CƠ SỞ

CHUYÊN ĐỀ
PHÂN TÍCH ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC HOẠT ĐỘNG CẬN CHỨC NĂNG
KHI LÊN KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ PHỤC HÌNH TRÊN IMPLANT

Lược dịch từ chương 6, sách Contemporary Implant Dentistry, 3th edition, Elsevier
của thầy Carl E.Misch
Người thực hiện: Cao Chánh Đức – lớp BSNT khóa 2019 – 2022

DÀN BÀI
1. Giới thiệu chung về những yếu tố lực cần phân tích trước khi lên kế hoạch điều trị implant.
2. Đặc điểm của bệnh nhân nghiến răng khi ngủ (bruxism):
 Chẩn đoán lâm sàng – phân loại dựa trên mức độ nghiêm trọng.
 Kế hoạch điều trị implant cho bệnh nhân nghiến răng.
 Hướng dẫn phục hồi răng trước để tái lập “incisal guidance” khi răng trước mòn
 Ứng dụng máng Michigan night guard để giảm lực tác động về đêm do nghiến răng.

3. Đặc điểm của bệnh nhân có thói quen cắn, siết chặt răng (clenching):
 Chẩn đoán lâm sàng.
 Phương pháp làm giảm lực tác động lên phục hình khi bệnh nhân có thói quen cắn,
siết chặt răng.

4. Đặc điểm của bệnh nhân có tật đẩy lưỡi (tongue thrust)
 Chẩn đoán lâm sàng
 Lên kế hoạch phục hình trên implant với bệnh nhân có tật đẩy lưỡi.
 1. Giới thiệu chung về những yếu tố lực cần phân tích trước khi lên kế hoạch điều trị:
Lực sinh cơ học là một yếu tố rủi ro đáng kể trong cấy ghép nha khoa. Sự gia tăng trong bất
kỳ yếu tố lực nào đều tăng nguy cơ thất bại. Mỗi bệnh nhân có những yếu tố lực khác nhau về cường
độ, thời gian, loại và hướng lực tác động. Một khi nha sĩ lên kế hoạch phục hình và xác định vị trí
cấy ghép chìa khóa, những nguy cơ lực tác động vào phục hình nên được đánh giá để điều chỉnh suốt
quá trình điều trị. Sự tồn tại ban đầu của cấy ghép, lực tải trên đó, khả năng tiêu mào xương, nguy cơ
lỏng trụ phục hình hay lỏng phục hình, sút phục hình, vỡ sứ, nứt gãy các thành phần của phục hình.
Tất cả thất bại kể trên đều bị ảnh hưởng bởi các yếu tố lực.
Bảng 1 liệt kê những yếu tố lực cần phân tích trên bệnh nhân khi lên kế hoạch điều trị phục
hình hay implant:
Bảng 1. Yếu tố lực cần phân tích trên bệnh nhân
1. Hoạt động cận chức năng (parafunction)
a. Nghiến răng (bruxism)
b. Cắn chặt răng (clenching)
c. Đẩy lưỡi (tongue thrust)
2. Chiều cao khoảng phục hình (crown height space)
3. Hệ thống nhai (masticatory dynamics)
4. Vị trí cung răng (arch position)
5. Cung răng đối diện (nature of the opposing arch)

Bảng 2 đưa ra các giá trị lực cắn tối đa trên răng tự nhiên và phục hình trên implant theo
nhiều nghiên cứu:

Cần lưu ý rằng bệnh nhân không thường xuyên đạt đến lực cắn tối đa. Tuy nhiên, những hoạt
động cận chức năng như lực gây ra bởi nghiến răng (bruxism) hay cắn chặt răng (clenching) rất đáng
xem xét vì nó làm tăng nguy cơ quá tải lực của phục hình trên implant.
 2. Đặc điểm của bệnh nhân nghiến răng khi ngủ (bruxism):
Nghiến răng là một thói quen phổ biến. Các nghiên cứu đánh giá nghiến răng ban đêm
(nocturnal bruxism) phát hiện khoảng 10% bệnh nhân nhận thức mình có vận động hàm dưới tiếp
xúc răng ban đêm và hơn một nửa trong nhóm bệnh nhân này bị mòn răng đến mức ảnh hưởng thẩm
mỹ. 8% bệnh nhân biết mình có nghiến răng và ¼ người ngủ chung (vợ chồng) trong nhóm bệnh
nhân này biết điều đó. Đau cơ buổi sáng sau khi thức dậy chỉ chiếm tỉ lệ dưới 10%. Một nghiên cứu
về nghiến răng trên bệnh nhân đã điều trị implant cho thấy 80% bệnh nhân nghiến răng chủ yếu trong
giai đoạn ngủ ban đầu (light sleep stages) nhưng không đến mức phải thức giấc vì chuyện nghiến
răng.
Tóm lại, bệnh nhân nghiến răng có thể hoặc không phát hiện tình trạng răng mòn gây mất
thẩm mỹ, đa số người ngủ chung không biết, hiếm khi đau cơ khi bệnh nhân thức dậy. Chính vì thế,
bệnh nhân thường không quan tâm đến thói quen này nên nghiến răng ban đêm đôi khi khó chẩn
đoán.
Nghiến răng thay đổi lực của hệ thống nhai: tăng cường độ, tăng thời gian lực tác động (nhiều
giờ so với nhiều phút), hướng lực (chiều ngang nhiều hơn chiều đứng), kiểu lực (lực cắt hơn là lực
nén). Lực cắn tối đa ở bệnh nhân nghiến răng lớn hơn trung bình. Ví dụ như một người tập tạ càng
nâng vật nặng hơn thì cơ càng phát triển, với nghiến răng cũng tương tự như vậy. Một bệnh nhân 37
tuổi nghiến răng lâu năm thì lực cắn tối đa ở ông này là 990 psi (gấp 4 đến 7 lần bình thường).
Nhưng may mắn thay là lực cắn này cũng sẽ bị giới hạn do chiều dài cơ, kích cỡ bó cơ không tăng
lên được nhiều hơn.

a) Chẩn đoán lâm sàng:

Những biểu hiện đầu tiên có thể đánh giá qua bệnh sử nha khoa, có thể là những cơn đau đầu
lặp đi lặp lại, đã từng nứt vỡ răng hay phục hình, phục hình bị sút nhiều lần, cảm thấy mỏi hàm khi
thức dậy. Do đó khi bệnh nhân có những biểu hiện này, có than phiền về đau mỏi cơ và người ngủ
chung (vợ/chồng) xác nhận có nghiến răng ban đêm thì bác sĩ dễ chẩn đoán. Tuy nhiên nhiều bệnh
nhân không có ảnh hưởng nghiêm trọng lên răng hay phục hình thì thường báo cáo không đúng. Kế
đến, bác sĩ sẽ đánh giá những dấu chứng trên lâm sàng.
Bảng 3 : Bệnh sử bệnh nhân nghiến răng
1. Đau đầu
2. Nứt gãy răng hay phục hình
3. Phục hình cố định hay sút
4. Mỏi hàm khi thức dậy
5. Đau cơ
6. Người ngủ chung ghi nhận tình trạng nghiến răng

Triệu chứng của nghiến răng bao gồm sự tăng kích thước cơ thái dương, cơ cắn (những cơ
này và cơ chân bướm ngoài có thể bị đau), há miệng bị lệch đường giữa, há miệng hạn chế, tăng độ
lung lay răng, tổn thương mòn cổ răng, nứt răng/phục hình, phục hình cố định bị sút. Tuy nhiên, cách
tốt nhất và dễ nhất để chẩn đoán nghiến răng là đánh giá tình trạng mòn răng, nó còn giúp phân loại
mức độ nghiêm trọng:
  Mức 0 (không có nghiến răng): không phát hiện diện mòn trên các cặp răng trước
 Mức 1 (nhẹ) : mòn nhẹ ở răng trước nhưng không ảnh hưởng thẩm mỹ.
 Mức 2 (trung bình) : mòn rìa cắn răng trước nhưng không mòn các cặp răng sau.
 Mức 3 (nặng) : Mất hướng dẫn răng cửa (incisal guidance) và mòn răng sau.
Bảng 4 : Triệu chứng của bệnh nhân nghiến răng
1. Tăng kích thước cơ cắn, cơ thái dương
2. Đau cơ cắn, cơ thái dương, cơ chân bướm ngoài khi sờ nắn, làm test
3. Lệch HD khi há miệng
4. Há miệng hạn chế
5. Răng lung lay
6. Mòn cổ răng
7. Nứt răng hay phục hình
8. Mão hay phục hình bị sút
9. Mòn răng

Hình 1:
Hình 2:
Bệnh nhân có mức độ mòn nhẹ. Quan sát thấy
diện mòn ở R3 HD và diện mòn rất nhỏ ở R2 HT Khi cho bệnh nhân nghiến qua lại thì các diện
mòn tiếp xúc với nhau. Bệnh nhân ở hình 1 có sự
tiếp xúc của R23 và R34, có tổn thương mòn cổ
ở R34, đây cũng là hậu quả của hoạt động cận
chức năng. Bệnh nhân này cũng thiếu tiếp xúc
răng sau để làm giảm lực lên răng trước
.
Hình 3 :
 Mòn răng mức độ trung bình ở răng cửa giữa HT, ảnh
hưởng đến thẩm mỹ.

Hình 4:
Bệnh nhân mòn răng nặng vì thấy các diện mòn ở cả răng
trước và răng sau. Bệnh nhân này cần phục hồi HT gắn cố
định, trước đó cần phải thiết lặp hướng dẫn răng cửa.

Mòn răng sẽ ảnh hưởng nhiều hơn nếu xảy ra ở vùng răng sau, các trường hợp này thường
mất hướng dẫn trước (anterior guidance) trong vận động lệch tâm và hậu quả là có hướng dẫn trên
răng sau. Khi răng sau tiếp xúc, cơ cắn và cơ thái dương co lại, làm tăng lực tác động. Nếu chỉ có
hướng dẫn răng cửa và không có tiếp xúc răng sau thì chỉ 1/3 nhóm cơ này hoạt động và lực cơ giảm
đáng kể. Do đó, với bệnh nhân nghiến răng trầm trọng, bác sĩ cần điều chỉnh mặt phẳng nhai, hướng
dẫn răng trước để loại bỏ tiếp xúc răng sau trong vận động lệch tâm trước khi điều trị implant.
Hình 5: Bệnh nhân mang phục hình lai trên implant (phục hình nhựa gắn cố định). Bệnh

nhân nghiến răng nặng, mòn răng trước và răng sau (A). Bệnh nhân được thông báo sẽ tái lập hướng
dẫn răng trước nhưng không đồng ý. Hậu quả là lực quá lớn ở vùng răng sau suốt quá trình vận động
lệch tâm làm gãy hàm (B)

Bệnh nhân nghiến răng thường nghiến về một hướng nhất định nên các mặt mòn thường nằm
về một bên cung hàm, thậm chí chỉ 1 vài răng cùng bên (Hình 5). Mô hình phá hủy này vẫn tiếp tục
sau khi điều trị, thuật ngữ gọi là “pathway of destruction” vì nó khiến nguy cơ phục hình thất bại cao,
kể cả điều trị implant. Chỉ khi nào giảm được hay loại trừ nghiến răng thì điều trị mới được kết quả
lâu dài.

Hình 6:
Mô hình nghiến răng của bệnh nhân làm mòn
từ R41 đến R33. Diện mòn trên R42 và R43
nhẹ hơn. Đây là biểu hiện đặc trưng của
“pathway of destruction”

b) Kế hoạch điều trị implant ở vùng răng sau cho bệnh nhân nghiến răng:
 Tăng số lượng hoặc đường kính implant để phân phối lực tốt hơn, giảm nguy
cơ quá tải lực
 Điều chỉnh răng trước để tái lập hướng dẫn răng trước trong các vận động
lệch tâm vì 2 mục đích
Giảm lực ngang gây ảnh hưởng giao diện tích hợp xương – implant
Giảm bớt hoạt động cơ cắn, cơ thái thái dương, cơ chân bướm ngoài.

c) Hướng dẫn phục hồi răng trước để tái lập “incisal guidance” khi răng trước mòn:
Với một ca nghiến răng nặng rất khó để phục hồi, ngay cả khi bệnh nhân chỉ đến vì muốn thay
đổi thẩm mỹ. Có một hướng dẫn phục hồi như sau:
 Bước 1: Xác định vị trí cạnh cắn răng trước HT.
Chúng ta có thể giữ nguyên vị trí cạnh cắn hiện có (nếu có hiện tượng mọc răng bù trừ sau
khi mòn) hoặc tăng chiều dài thân răng.
 Bước 2: Xác định KTD cắn khớp
Các phương pháp đo thường dùng: đo chiều dài tầng mặt, dựa vào tư thế nghỉ, phát âm,
khoảng phát âm nhỏ nhất. Nếu cả răng trước và răng sau mòn đến mức giảm KTD thì chúng ta cần
làm một phục hồi toàn miệng. Tuy nhiên, KTD cắn khớp hiếm khi giảm ở những bệnh nhân còn
hướng dẫn trước, vì răng sau đóng vai trò giữ KTD và răng trước có đủ thời gian mọc tiếp tục.
Cần lưu ý rằng tình huống thường gặp nhất sau mòn răng là răng trồi, đi kèm theo xương ổ,
nướu cũng di chuyển về phía thân răng làm tăng chiều dài nướu dính và thay đổi rất ít tương quan
giữa vị trí CEJ và mào xương. Nếu chỉ có răng trước mòn, răng sau mòn rất ít hoặc không mòn thì
KTD cắn khớp thay đổi rất ít.
 Hình 7: Bệnh nhân mòn nhiều răng trước nhưng tương quan cắn khớp răng sau bình thường,
ít mòn răng sau, KTD cắn khớp bị mất rất ít.
Với mô hình mòn răng kể trên, không nên kéo dài cạnh cắn răng cửa mà thay vào đó là thực
hiện thủ thuật làm dài thân răng lâm sàng kết hợp với điều chỉnh mào xương ổ.

Hình 8: 2 mô phỏng DSD của cùng một bệnh nhân mòn răng trước, lựa chọn đúng là cắt
nướu làm dài thân răng lâm sàng (hình dưới)
  Bước 3: Đánh giá và phục hồi vị trí răng cửa dưới.
Vị trí răng cửa dưới nên tiếp xúc với mặt trong răng cửa trên ở KTD đã xác định. Độ cắn phủ
và góc nghiêng của mặt trong R cửa HT sẽ xác định góc nghiêng của hướng dẫn răng cửa trong vận
động đưa hàm ra trước. Góc nghiêng này nên lớn hơn độ dốc hướng dẫn lồi cầu để nhả khớp các răng
sau.
Ở bệnh nhân nghiến răng làm mòn răng trung bình hoặc nặng, góc độ của hướng dẫn răng
cửa không nên quá lớn. Độ cắn chìa càng lớn, các răng sau càng hở nhiều trong vận động lệch tâm
thì lực tác động lên răng trước cũng tăng lên (thời gian lực tác động kéo dài hơn).

Hình 9:
Hướng dẫn răng cửa ở bệnh nhân nghiến răng từ trung bình đến nặng:
nên làm hướng dẫn nông (bên T) thay vì hướng dẫn quá dốc (bên P).
Nhưng vẫn dốc hơn độ dốc hướng dẫn lồi cầu.

 Bước 4: Xác định mặt phẳng nhai răng sau:

Nên thực hiện cùng lúc hai bên và song song với mặt phẳng tham chiếu (ví dụ mặt phẳng ngang)

d) Ứng dụng máng Michigan night guard để giảm lực tác động về đêm do nghiến răng:
Nghiến răng là tình trạng đa nguyên nhân, có thể bao gồm mất hài hòa khớp cắn. Ví dụ như tiếp
xúc sớm hay cản trở ở răng sau trong các vận động lệch tâm làm tăng stress, khi loại bỏ những tiếp xúc
này thì hệ thống cơ cũng như dây chằng nha chu sẽ hồi phục trong 1 đến 4 tuần. Bác sĩ nên phân tích
khớp cắn và loại bỏ các cản trở. Mặc dù khớp cắn hài hòa thì vẫn không chắc chắn rằng bệnh nhân sẽ
hết nghiến răng. Nhưng cũng chưa có nghiên cứu nào chứng minh bệnh nhân tăng hoạt động cận chức
năng sau khi điều chỉnh khớp cắn.
Máng bảo vệ ban đêm Michigan ( Michigan night guard hay máng nhai) là một công cụ hữu hiệu
để xác định mức độ ảnh hưởng của mất hài hòa khớp cắn lên tình trạng nghiến răng ban đêm. Máng
nhai tạo ra khớp cắn ảo ở vị trí tương quan trung tâm, loại bỏ tiếp xúc của răng sau trong các vận động
lệch tâm. Máng này được phủ 0.5 – 1 mm nhựa acrylic màu trên mặt nhai. Sau 4 tuần, ảnh hưởng của
khớp cắn lên tình trạng nghiến răng được quan sát trực tiếp trên máng:
 Nếu không có tiếp xúc nào trên máng (nhựa màu còn nguyên) nghĩa là tình trạng nghiến răng ban
đêm đã giảm hoặc không còn nữa. Do đó, bác sĩ cần điều chỉnh khớp cắn. Ngược lại, nếu chất màu chỉ
thị này bị lủng thì các điều chỉnh khớp cắn chỉ giảm ít thói quen cận chức năng.
Ngoài ra, máng nhai còn được chỉ định để giảm quá tải lực khi bệnh nhân có nghiến răng ban
đêm, và bác sĩ phải giáo dục, cung cấp thông tin để cùng với bệnh nhân giảm áp lực, lo lắng. Máng
nhai có lợi khi bệnh nhân có phục hồi cố định. Với bệnh nhân có hàm tháo lắp thì ảnh hưởng của
nghiến răng ban đêm cũng ít đi vì bệnh nhân tháo hàm mỗi đêm.
Không giống như răng tự nhiên, implant không trồi mặc dù hở khớp. Vận dụng điều đó, ở bệnh
nhân mất răng bán phần, máng nhai có thể giảm lực xung quanh mão răng trên implant. Ví dụ, với
phục hồi implant bán phần ở HT, máng nhai có thể làm rỗng ở vị trí phục hình implant để không
truyền lực nhai. Hoặc máng nhai gắn ở HT không cần tiếp xúc cắn khớp với phục hình implant ở HD.

Hình 10:
PH trên implant ở HD hở khớp với máng nhai được gắn ở HT

Với trường hợp bệnh nhân làm phục hình cố định trên implant ¼ cung hàm ở HT, chúng ta
dùng nhựa mềm đệm mặt trong máng nhai để giảm lực. Và những ca cấy ghép toàn hàm, máng nhai
chỉ cho tiếp xúc răng trước ở vị trí tương quan trung tâm và dĩ nhiên là các vận động lệch tâm.

Hình 11: Phục hình toàn hàm trên implant chỉ có

tiếp xúc vùng răng trước khi mang máng nhai
 3. Đặc điểm của bệnh nhân có thói quen cắn, siết chặt răng (clenching):
Cắn, siết chặt răng là thói quen duy trì lực không đổi lên mặt nhai mà không có chuyển động
sang bên. Không nhất thiết bệnh nhân cắn ở khớp cắn trung tâm nhưng đa số chỉ cắn ở một vị trí lặp
đi lặp lại. Hướng lực có thể theo chiều đứng hoặc theo chiều ngang.
Nghiến răng và cắn, siết chặt răng có thể kết hợp với nhau.
Ngoài tác động gây nứt gãy do mỏi vật liệu, bệnh nhân cắn siết chặt răng còn hiện tượng biến
dạng vật liệu (creep). Sự biến dạng này do vật liệu chịu một lực không đổi (constant load) khi thực
hiện chức năng. Lực liên tục này còn tác động lên xương làm di chuyển implant.

Hình 12:
Với lực không đổi (60 Mpa), xương bắt đầu thay đổi
hình dạng (ví dụ căng kéo) ngay từ khi bắt đầu chịu
stress và sự biến dạng đó ngày càng tăng lên.

a) Chẩn đoán lâm sàng:

Triệu chứng thường ít quan sát được và đa số tương tự nghiến răng. Tuy nhiên ở bệnh nhân
nghiến răng có biểu hiện mòn men rất rõ ràng, có thể là yếu tố duy nhất để chẩn đoán nghiến răng.
Còn bệnh nhân cắn, siết chặt răng có biểu hiện âm thầm hơn. Khám lâm sàng bao gồm sờ nắn cơ hệ
thống nhai như cơ cắn, cơ thái dương. Cơ chân bướm ngoài khó khám hơn và thường hoạt động quá
mức khi có nghiến răng, cắn, siết chặt răng. Cơ chân bướm trong cùng bên cũng đóng vai trò cơ đối
vận với cơ chân bướm ngoài, và nếu cơ này đau cũng chứng minh việc hoạt động quá mức của cơ
chân bướm ngoài.
Khám cơ còn bao gồm khám sự lệch hàm khi há miệng, há miệng hạn chế, đau khớp thái
dương hàm. Há miệng lệch về 1 bên chứng tỏ có sự bất cân bằng cơ, há miệng hạn chế cũng thể hiện
điều đó hoặc bệnh lý thoái hóa khớp.
Tăng độ lung lay răng có thể do chấn thương khớp cắn, tiêu xương hoặc kết hợp cả hai. Test
fremitus khám độ lung lay răng cũng được dùng khi khám bệnh nhân nghi ngờ cắn, siết chặt răng.
Bác sĩ để ngón tay hầu như không tiếp xúc mặt ngoài của răng và cảm nhận sự rung động khi bệnh
nhân cắn các răng lại với nhau.Test fremitus chứng minh sự quá tải lực.

Mòn cổ răng cũng là triệu chứng của cả nghiến răng và cắn chặt răng. Một biểu hiện khác là
sự lõm trên mặt nhai hay đường nứt trên men, trên phục hồi hợp kim đúc hoặc nhựa acrylic (đường
Luder) và gãy vật liệu phục hồi.
Hình 13:
Thói quen cắn chặt răng khó chẩn đoán nếu không
thấy mòn mặt nhai. Bệnh nhân này có tình trạng mòn
cổ răng ở răng trước HD và không phải do bàn chải
gây mòn

Hình 14:
Bệnh nhân có đường mòn theo chiều ngang trên men
răng
 Hình 15:
A: Bệnh nhân có mòn cổ răng ở phục hình lai trên implant HD do cắn chặt răng
B: Bệnh nhân A từ chối mang máng nhai, mòn cổ tiếp tục diễn ra, ảnh hưởng đến phục hình lai HT
và nứt phục hình HD.
Một triệu chứng lâm sàng thường gặp của người cắn chặt răng là viền vỏ sò trên lưỡi. Do lưỡi
bị kẹp chặt với mặt trong của răng HT trong lúc cắn chặt răng, tạo ra lực ngang lớn và hình thành
đường nhai (viền vỏ sò) trên hông lưỡi.

Hình 16:
Đường vỏ sò trên hông lưỡi thường thấy ở bệnh nhân nghiến
răng. Để duy trì lực cắn giữa các răng, một khoang kín được
tạo ra trong miệng, làm in dấu đường viền mặt trong răng trên
lên lưỡi.

Bảng 5 : Biểu hiện lâm sàng của người cắn chặt răng không mòn răng
1. Bệnh sử hoặc khám có đau cơ cắn, cơ thái dương (thường sau khi thức dậy)
2. Cơ cắn, cơ thái dương to hơn
3. Lệch HD khi há miệng
4. Há miệng hạn chế
5. Răng lung lay
Răng nhạy cảm với lạnh
Đường nứt trên men răng
Mòn cổ răng
 6. Nứt gãy (men răng, phục hình)
7. Viền vỏ sò trên lưỡi

b) Phương pháp làm giảm lực tác động lên phục hình khi bệnh nhân có thói quen cắn,
siết chặt răng.
Cắn chặt răng ảnh hưởng phục hình tương tự như nghiến răng, tuy nhiên lực chủ yếu theo
chiều đứng hơn là chiều ngang nên sự thay đổi ở răng trước không nghiêm trọng như nghiến răng.
Máng nhai cũng ít hiệu quả hơn. Tuy nhiên, có thể kết hợp dùng máng nhai có lớp vỏ nhựa acrylic
cứng và lớp lót nhựa mềm, đàn hồi để giảm lực tại vị trí implant. Ở phục hình trên implant ¼ cung
răng hay toàn hàm, nhận thấy máng nhai có ưu điểm trong việc giảm tác động của lực do cắn chặt
răng.

Hình 17 :
A: Bệnh nhân cắn chặt răng mang phục hình lai cố định HT và HD là phục hình tháo lắp RP4. Mỗi
đêm, bệnh nhân tháo hàm tháo lắp HD và mang máng bảo vệ ban đêm.
B: Máng bảo vệ chỉ tiếp xúc răng trước ở vị trí trung tâm và vận động sang bên.

Hình 18 :
Máng nhai có vỏ nhựa acrylic cứng và lớp lót nhựa mềm tại vị trí cấy
ghép implant

Một nguyên nhân thất bại của điều trị implant ở người cắn chặt răng nữa là với bệnh nhân
mang phục hình nâng đỡ trên mô mềm phía trên vị trí đặt implant. Mô mềm trên implant bị nén khi
bệnh nhân thực hiện hoạt động cận chức năng. Hậu quả là implant di chuyển đoạn ngắn trong xương,
ảnh hưởng sự tích hợp xương, mô mềm bên trên bị hoại tử. Phục hình tháo lắp mang tạm trong giai
đoạn lành thương implant cần được điều chỉnh để tránh hậu quả này. Thông thường lớp nhựa giữa
mô mềm và khung kim loại dày khoảng 1 mm. Nếu chỉ làm mỏng lớp nhựa này thì không đủ và cần
tạo một lỗ đường kính 6 mm xuyên qua cả thành phần khung kim loại.

Hình 19 :
Khi mang hàm tháo lắp trên vị trí cắm implant đang lành thương, tạo lỗ đường kính 6 mm để giảm
lực do hoạt động cận chức năng lên mô bên dưới.
Thời gian chờ lành thương để làm phục hình trên implant nên kéo dài hơn để xương tăng khả
năng chịu lực. Lý tưởng nhất ở răng tự nhiên, khỏe mạnh là hướng dẫn sang bên trên R3, với điều trị
implant ở vị trí R3 hoặc phục hình có R3 là nhịp cầu thì nên có hướng dẫn nhóm. Thiết kế phục hình
với trục phục hình trùng với trục dài của implant khi có thể. Thu hẹp mặt nhai răng sau để giảm lực
ngang và lực nhai. Có thể mài chỉnh múi răng đối diện để cải thiện hướng của lực theo chiều đứng.

4. Đặc điểm của bệnh nhân có tật đẩy lưỡi (tongue thrust)
Hoạt động cận chức năng này tạo ra lực không tự nhiên từ lưỡi tác động lên răng trong quá
trình nuốt. Lực này xấp sỉ 41 – 709 g/cm2 về phía trước và phía bên của khẩu cái trong quá trình
nuốt. Trong chỉnh hỉnh thì chỉ cần vài grams lực là đủ để di chuyển răng. Có 6 kiểu đẩy lưỡi: đẩy
lưỡi phía trước (anterior) , phía giữa (intermediate), phía sau (posterior); một bên hoặc hai bên. Câu
hỏi đặt ra là: đẩy lưỡi và sự sai lệch vị trí răng, cái nào xảy ra trước?

Hình 20:
Bệnh nhân đẩy lưỡi ra trước, có khớp cắn hở, không có
hướng dẫn răng trước.

Hình 21:
Bệnh nhân đẩy lưỡi sang một bên vùng răng sau, cấy ghép
implant một thì vùng răng sau bị lực tác động theo chiều ngang
và bệnh nhân cảm thấy phục hình vướng lưỡi.

Mặc dù lực đẩy lưỡi ít hơn hơn các hoạt động cận chức năng khác nhưng bản chất của nó là
lực ngang và tăng stress lên vùng niêm mạc cấy ghép implant. Ca phẫu thuật cấy ghép một thì (one-
stage) bị ảnh hưởng nhiều nhất. Đẩy lưỡi còn làm bung các đường rạch, ảnh hưởng mô cứng và mô
mềm.Thói quen đẩy lưỡi có thể dẫn đến di chuyển răng hoặc lung lay răng và dĩ nhiên là phục hình
implant cũng chịu hậu quả tương tự.

Hình 22:
A: Bệnh nhân đẩy lưỡi về phía răng
trước. Cấy 5 implant một thì

B. 1 implant thất bại đã tháo ra, 2

implant mất từ 1/3 đến ½ chiều cao
xương

Để đánh giá tình trạng đẩy lưỡi răng trước, bác sĩ giữ môi dưới của bệnh nhân, bơm nước vào
miệng bệnh nhân bằng ống tiêm và yêu cầu bệnh nhân nuốt. Một người bình thường cần tạo một
khoang kín để nuốt, đặt lưỡi lên vùng trước khẩu cái dễ nuốt rất dễ dàng. Bệnh nhân đẩy lưỡi thì
không tạo được khoang kín đó vì môi dưới đã bị kéo ra.Tình trạng đẩy lưỡi răng sau được khám bằng
cách kéo má ra khỏi vùng răng sau, vùng mất răng bằng gương, bác sĩ bơm nước vào miệng bệnh
nhân và yêu cầu bệnh nhân nuốt. Dễ quan sát trạng thái lưỡi cùng cảm nhận lực tác động lên dụng cụ
khám (gương).

Hình 23:
Đẩy lưỡi răng sau thường gặp ở bệnh nhân mang hàm
giả tháo lắp HT đối diện HD mất răng loại I (theo
Kenedy) nhưng không phục hồi HD. Hàm giả HT
thường rớt về phía sau, bệnh nhân dùng lưỡi đẩy về
phía sống hàm mất răng để giữ hàm giả HT ổn định.
 Phàn nàn thường gặp ở bệnh nhân đẩy lưỡi sang bên là không đủ khoảng trống cho lưỡi khi
mang phục hình HD. Sai lầm của bác sĩ là thu hẹp mặt trong răng giả. Múi trong của phục hình răng
sau HD góp phần tạo ra đường cong Wilson và tạo độ cắn phủ ngang để bảo vệ lưỡi khi ăn nhai. Thu
hẹp mặt trong phục hình làm bệnh nhân dễ cắn trúng lưỡi. Bác sĩ nên xác định vị trí lưỡi và thông
báo cho bệnh nhân tập lại vị trí lưỡi trước khi làm phục hình.
Ngay cả khi không có tật đẩy lưỡi thì sau khi mất răng, kích thước lưỡi cũng to lên để thích
nghi với không gian sẵn có. Vì thế bệnh nhân không phục hồi HD sẽ có lưỡi to. Khi thực hiện phục
hình trên implant sẽ tăng lực ngang, bệnh nhân than phiền về vướng lưỡi và có thể cắn trúng lưỡi khi
ăn nhai. Tuy nhiên, những khó chịu này chỉ diễn ra trong thời gian ngắn và bệnh nhân sẽ đáp ứng với
phục hồi mới.

Hình 24:
Bệnh nhân mất răng nhưng không phục hồi, lưỡi tăng
kích thước. Mặc dù không đẩy lưỡi khi nuốt nhưng
nguy cơ cao bệnh nhân sẽ cắn lưỡi khi làm phục hình.

Bảng 6 :Tóm tắt về việc đẩy lưỡi và kích thước lưỡi

1. Đẩy lưỡi
- Lực nhẹ hơn nghiến răng hay cắn chặt răng
- Lực không đổi
- Hướng lực theo chiều ngang
2. Phân loại: một bên hoặc hai bên
- Đẩy lưỡi về phía răng trước
- Đẩy lưỡi về phía trung gian
- Đẩy lưỡi về răng sau
3. Bung đường rạch sau phẫu thuật
4. Nguy cơ cao khi cấy ghép implant 1 thì hay gắn phục hình trên implant tức thì
5. Thất bại phục hình
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Sách Cắn khớp học, Bộ môn NKCS, khoa Răng Hàm Mặt, ĐHYD TPHCM.
2. Contemporary Implant Dentistry, 3th edition, Elsevier, Carl E.Misch

3. Managing Over-eruption Following Tooth Wear, Frank Spear, 2015