BS.CKII.

Châu Trần Phương Tuyến

Khoa Nội Cơ Xương Khớp - BV Chợ Rẫy

 >
Quá trình hủy xương Quá trình tạo xương

Mật độ xương

Gãy xương

Orthopaedic and Spine Center, 2017

 Đau lưng
Gãy cấp & mạn
xương Gù lưng
Giảm chiều cao
Thu hẹp lồng ngực Mất ngủ
Trầm cảm

Phải nhập viện Khó

thở
GÃY XƯƠNG
Cấp cứu
Khó tiêu Đau ngực

Tàn phế
và phụ thuộc Giảm chất
lượng
Tử
sống
 Giảm chất Tàn phế
lượng cuộc
sống

Tăng nguy cơ Tăng chi

tử vong phí y tế
Di truyền Dinh dưỡng

Vận động Hormone

 Yếu tố không thay đổi được Yếu tố thay đổi được
- Chủng tộc: Phụ nữ da trắng, - Dinh dưỡng: canxi, vitamin D
châu Á hay gặp hơn phụ nữ - Chỉ số khối cơ thể (BMI): BMI < 18
da đen - Lối sống: ít vận động, hút thuốc lá,
- Giới: Nữ/ Nam – 4/1 lạm dụng rượu
- Tuổi cao (> 50T) - Bệnh lý mạn tính: cường giáp,
- Yếu tố di truyền và gia đình cường cận giáp, ĐTĐ, suy thận, xơ
- Mãn kinh: thiếu hụt estrogen gan, ung thư, viêm khớp mạn tính,
HIV
- Thuốc: corticoid, heparin…

Timothy Rowe, (2009), Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 31 (1)

Loãng xương nguyên phát Loãng xương thứ phát

Là LX mà không tìm được Là LX liên quan tới một

nguyên nhân nào khác số bệnh và thuốc.
ngoài tuổi tác và tình trạng
mãn kinh
 Bệnh lý Bệnh mạn
Nội tiết Tiêu hóa Thuốc
xương, khớp tính khác

•Bệnh đa u •Corticoid
tủy xương •Bệnh thận
•Cường giáp • Nhiễm khuẩn mạn tính •Thuốc ức chế
•Cường cận giáp •Tăng gama miễn dịch:
đường ruột •Bệnh gan
globulin đơn cyclosporin A
tiên phát mạn tính dòng mạn tính
•COPD •PPI
•Suy giảm tình •Cắt dạ dày •Ung thư di •Hóa chất
dục ở nam •Phẫu thuật căn xương •Hormon tuyến
•Loãng xương giảm mỡ bụng •Bệnh giáp
liên quan tới mastocyte •Thuốc ức chế
thai nghén •VKDT virus: TDF
•ĐTĐ typ 1 •VCSDK •Thuốc kháng
•Thiếu hụt GH giáp trạng tổng
hợp
LX là một bệnh ―thầm lặng‖ (silent disease)

Đa phần không có triệu chứng gì cho đến

khi gãy xương

Đau mỏi khớp thường không phải là do LX

 Chỉ định đo mật độ xương
Phụ nữ tuổi 65+ hoặc nam giới tuổi 70+, bất kể yếu tố nguy cơ lâm sàng
Phụ nữ tiền mãn kinh, sau mãn kinh hoặc nam giới 50 – 69 tuổi, có yếu tố nguy cơ
Hội Loãng xương gãy xương trên lâm sàng
quốc tế (NOF- Người lớn từ 50 tuổi trở lên có gãy xương
2014)
Có một số tình trạng (ví dụ:VKDT...) hoặc sử dụng thuốc (GS liều ≥ 5mg/ngày
prednisone hoặc tương đương trong ≥ 3 tháng) liên quan đến mật độ xương thấp
hoặc mất xương
Tất cả phụ nữ tuổi 65+

Tất cả phụ nữ sau mãn kinh, kèm với:

• Tiền sử gãy xương mà không do chấn thương nặng
Hội nội tiết Hoa • Thiếu xương được xác định trên kỹ thuật hình ảnh (Xquang)
Kz (AACE-2020) • Bắt đầu hoặc đang sử dụng glucocorticoids đường toàn thân kéo dài (≥ 3 tháng)

Phụ nữ mãn kinh hoặc tiền mãn kinh có các yếu tố nguy cơ loãng xương
Loãng xương thứ phát
Cosman, F., De Beur, S. J., Leboff, M. S., Lewiecki, E. M., Tanner, B., Randall, S., & Lindsay, R. (2014). Clinician’s Guide To Prevention And Treatment Of Osteoporosis. Osteoporosis International, 25(10), 2359–2381. Doi:10.1007/S00198-014-2794-2
Pauline M. Camacho, Steven M. Petak, Et Al (2020) American Association Of Clinical Endocrinologists/American College Of Endocrinology Clinical Practice Guidelines For The Diagnosis And Treatment Of Postmenopausal Osteoporosis— 2020 Update Executive Summary. Endocrine Practice: May 2020, Vol. 26, No. 5, Pp. 564-570.
 DXA trung tâm
(Phương pháp đo hấp thụ tia X năng
lượng kép): Đo tại cột sống thắt
lưng và cổ x. đùi  Tiêu chuẩn “Vàng”
để chẩn đoán LX theo WHO

Siêu âm định lượng Xquang

DXA ngoại vi
 1. T-score ≤ - 2.5 ở vị trí cột sống lưng VÀ/HOẶC cổ xương đùi VÀ/HOẶC đầu
trên xương đùi (total hip) VÀ/HOẶC 1/3 dưới xương quay
2. Gãy xương đốt sống hoặc cổ xương đùi do chấn thương nhẹ (bất kể mật
độ xương)
3. -2.5 < – T-score < -1 VÀ có gãy xương do loãng xương tại các vị trí đầu
trên xương cánh tay, xương chậu, đầu xa xương cẳng tay

4. -2.5 < – T-score < -1 và nguy cơ gãy xương trong vòng 10 năm theo FRAX cao
(gãy cổ xương đùi trong vòng 10 năm ≥ 3%, gãy xương liên quan loãng xương ≥ 20%)

Pauline M. Camacho, Steven M. Petak, Et Al (2020) American Association Of Clinical Endocrinologists/American College Of Endocrinology Clinical Practice Guidelines For The
Diagnosis And Treatment Of Postmenopausal Osteoporosis— 2020 Update Executive Summary. Endocrine Practice: May 2020, Vol. 26, No. 5, Pp. 564-570.
 Nguy cơ gãy xương cao trong vòng 10 năm
[1]:

Nguy cơ gãy xương chính ≥ 20% và/hoặc

Nguy cơ gãy cổ xương đùi ≥ 3%.

https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx
 Giảm nguy cơ gãy xương, tái gãy Giảm mất xương, tăng khối lượng xương Nâng cao chất lượng cuộc sống Giảm tử vong
xương

Cosman, F., de Beur, S. J., LeBoff, M. S., Lewiecki, E. M., Tanner, B., Randall, S., & Lindsay, R. (2014). Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporosis
International, 25(10), 2359–2381. doi:10.1007/s00198-014-2794-2
Pauline M. Camacho, Steven M. Petak, et al (2020) AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS/AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE
15
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS— 2020 UPDATE EXECUTIVE SUMMARY. Endocrine Practice: May 2020, Vol. 26, No. 5, pp. 564-570.
KHÔNG DÙNG THUỐC DÙNG THUỐC
Thuốc chống hủy Thuốc tăng tạo Thuốc chống hủy
xương xương xương + tăng tạo
xương

Bisphosphonate Teriparatide Strontrium Ranelate

SERM Nandrolone Vitamin K2
Liệu pháp hormon
thay thế
Calcitonin
Denosumab
(RANKL inhibitor)

Điều trị triệu chứng: NSAIDs, giảm đau, giảm đau thần
kinh, vitamin nhóm B

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

 Điều trị LX hiện nay Ở Việt Nam

Với đa số bệnh nhân, vấn đề chủ yếu và quan trọng

nhất trong điều trị loãng xương:
– Bổ sung đầy đủ Calci và Vitamin D
– Sử dụng Bisphosphonate
 Tác dụng của BISPHOSPHONATES

Khối lượng
xương
(BMD)

Chu chuyển Nguy cơ

Sức mạnh
xương gãy xương
của xương
(Bone Turnover) (Fracture
(Bone
Risk)
Strength)

Thay đổi vi cấu trúc và

sự khoáng hóa của xương
(Altered microarchitecture
and mineralization) Rodan GA, Fleisch HA J Clin Invest 1996;97:2692–2696
Chesnut CH III et al Am J Med 1995;99:144–152
Garnero P et al J Clin Endocrinol Metab 1994;79(6):1693–1700
Wasnich RD, Miller PD J Clin Endocrinol Metab 2000;85(1):231–236
Chavassieux PM et al J Clin Invest 1997;100(6):1475–1480
Adami S, Bone 1995;17(4):383–390
Các thuốc được chấp thuận trong phòng, điều trị Loãng xương

Gary Owens, Am J Manag Care. 2011;17:S177-S184

 Nhu cầu canxi hàng ngày
Tuổi Ca (mg)
1-3 tuổi 500
4-8 tuổi 800
9-18 tuổi 1,300
19-50 tuổi 1,000
> 50 tuổi 1,200- 1,300
(National Academy of Science)

Khuyến cáo của Hội LX Hoa Kz 2014 (NOF):

• Nam 50-70 tuổi: 1000 mg/ngày
• Nam > 70, nữ >50 tuổi: 1200 mg/ngày.
 Vitamin D ở người Việt Nam
25(OH)D < 30 ng/mL 25(OH)D < 20 ng/mL Đối tượng, khu vực Nguồn
(75 nmol/L) (50 nmol/L)
46% ♀; 20% ♂ - 18 – 87 tuổi Hồ Phạm Thục Lan và cs.
Osteoporosis International 2009
TPHCM
100% ♀; 97% ♂ 96% ♀; 84% ♂ Bệnh nhân nội trú Lê Anh Thư và cs.
Y học TP Hồ Chí Minh 2011
Khoa CXK BVCR
- 30% ♀; 16% ♂ 13-83 tuổi Nguyễn TT Hương và cs
Bone 2012
Miền Bắc
92% ♀ 58% ♀ Phụ nữ tuổi sinh sản Arnaud Laillou và cs
PLOS ONE 2013
3 miền Việt Nam

Giá trị calcium trong khẩu phần của người Việt

550
524.5
506.2
(mg/người/ngày)
520
488.3
490 # 500
460 Chỉ đáp ứng khoảng
430
50% nhu cầu hàng ngày
400
1990 2000 2010

Số liệu chưa
công bố
2020
Viện Dinh dưỡng Quốc gia Việt Nam 2011
 Hậu quả của thiếu vitamin D

Hấp thu canxi

 Thiếu vitamin D  Đau xương, yếu cơ,
loãng xương, té ngã, gãy xương

Hormone
cận giáp
Chức năng
Mật độ xương thần kinh – cơ
giảm

Nguy cơ
gãy xương

*Thiếu vitamin D khi nồng độ 25(OH)D huyết thanh <30 ng/mL.

Theo Parfitt AM và cs. Am J Clin Nutr. 1982;36:1014–1031; Allain TJ, Dhesi J. Gerontology. 2003;49:273–278; Holick MF. Osteoporos Int.
1998;8(suppl 2):S24–S29; DeLuca HF. Metabolism. 1990;39(suppl 1):3–9; Lips P. In: Advances in Nutritional Research. New York, Plenum Press,
1994:151–165; Pfeifer M và cs. Trends Endocrinol Metab. 1999;10:417–420; Heaney RP. Osteoporos Int. 2000;11:553–555.
Vai trò của Vitamin D
Vai trò của Vitamin D
 Các cách dùng Vitamin D

 Bổ sung Vitamin D có thể đạt được với liều dùng hàng ngày, hàng tuần, hay hàng
tháng
 Lựa chọn cách dùng phù hợp để tăng sự tuân thủ của bệnh nhân
• Bisphosphonates are today’s worldwide leading medication
and are recommended as first-line treatment for
osteoporosis1-8
• Bisphosphonates (BPHs) là nhóm thuốc được sử dụng
nhiều nhất trên thế giới và được khuyến cáo là chọn lựa
đầu tiên trong điều trị loãng xương1-8

1.IOF guidelines: http://www.osteofound.org/osteoporosis/treatment.html

2.DVO-guideline (2006) for prevention, clinical assesssment and treatment of osteoporosis for women after meno-
pause, for men after age 60 (Germany)
3.SEIOMM. http://www.seiomm.org/
4.Nuova Nota 79 relativa all’osteoporosi http://www.amiciitalia.org/nuovo_nota_79.htm
5.Canadian Guidelines 2010
6.UK Guidelines 2008
7.APLAR guidelines 2006
8.NICE and NOGG (United Kingdom)
9.ACP 2018
Bisphosphonates
Thuốc LX được lựa chọn hàng thứ nhất

• Uống:
• Alendronate, alendronate + vit D3 : hàng tuần
• Được chỉ định cho tất cả các loại LX ở nam, nữ
• Kết hợp BPN với Vitamin D  tăng tuân thủ, tăng hiệu quả điều trị
• Ibandronate : mỗi tháng
• Chấp thuận cho LX ở nữ sau mãn kinh

• Truyền tĩnh mạch:

• Acid zoledronic 5 mg/năm (cho LX ở nam và nữ)
• Ibandronate, mỗi 3 tháng (LX ở nữ)

• Lựa chọn đường uống, tiêm tùy thuộc cơ địa BN, dung nạp và khả năng tuân
thủ thuốc
• Nếu không có CCĐ  thường bắt đầu bằng đường uống
 Bisphosphonates: Lưu ý
• Uống:
– Cách dùng: Uống, sáng lúc đói, với 1 ly nước; giữ tư
thế ngồi > 30 phút. Không ăn uống gì ít nhất 30 phút
– CCĐ/thận trọng: GERD, loét thực quản/dạ dày, K thực
quản
• Truyền tĩnh mạch:
– Tác dụng phụ: thay đổi chức nặng thận, hội chứng giả
cúm, hạ Ca máu, …
– Lưu ý trước truyền: cần bồi phụ đủ nước calci, theo
dõi chức năng thận, tim mạch (kiểm tra chức năng thận
trước truyền, ion đô, ECG)
• CCĐ: GFR < 35 ml/ph, suy thận cấp, phụ nữ có thai.
Điều trị thuốc loãng xương (BPN)
đến bao giờ ?
Điều trị LX với Bisphosphonates (BPN)

American Society for Bone and Mineral Research, 2015

 Nghiên cứu FLEX
Mật Độ Xương ở cột sống thắt lưng tiếp tục tăng ở
bn điều trị Alendronate trong 10 năm
Thời gian giữa FLEX
FIT FIT và FLEX
1 đến 2 năm 5 năm
16 3 đến 4,5 năm
Tiếp tục
thời điểm bắt đầu nghiên
Thay đổi % trung bình từ

14
dùng ALN 3.7%
12
cứu FIT, %

10 P<0.001
8 Ngưng
6 dùng ALN
4
2
0
F0 F1 F2 F3 F4 FL 0 FL 1 FL 2 FL 3 FL 4 FL 5
= ALN/Placebo (n = 437) Năm
= ALN/ALN (gộp nhóm 5 mg và nhóm 10 mg: n = 662)

F = FIT, FL = FLEX .
1. Ensrud KE et al. J Bone Miner Res. 2004;19:1259–1269.
2. Data available on request from Merck & Co., Inc. Please specify 20650700(1)–FOS.
 Nghiên cứu FLEX
Ngưng dùng Alendronate trong dẫn đến  MĐX
của toàn bộ xương hông
Thời gian giữa FLEX
FIT và FLEX
FIT 1 đến 2 năm 5 năm
5 3 đến 4,5 năm
Tiếp tục
thời điểm bắt đầu nghiên
Thay đổi % trung bình từ

4 dùng ALN
cứu FIT, %

2
Ngưng 2.4%
1 P<0.001
dùng ALN
0

–1
F0 F1 F2 F3 F4 FL 0 FL 1 FL 2 FL 3 FL 4 FL 5
= ALN/Placebo (n = 437) Year
= ALN/ALN (gộp chung nhóm 5 mg và nhóm 10 mg: n = 662)
F = FIT, FL = FLEX .
1. Ensrud KE et al. J Bone Miner Res. 2004;19:1259–1269.
2. Black D et al. J Bone Miner Res. 2004;(suppl) 1:S45.
3. Data available on request from Merck & Co., Inc. Please specify 20650700(1)–FOS.
 Theo dõi sau điều trị

• Thời gian điều trị: 3 – 5 năm

• MĐX kiểm tra mỗi 12 tháng
• Xquang cột sống kiểm tra mỗi 12 tháng. Chỉ định khi
giảm 2cm chiều cao, gãy xương mới xuất hiện hoặc
đau lưng nhiều hơn.

Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis 2013, IOF, pp 1-53

Điều trị bằng thuốc
“Drugs don’t work in patients
who don’t take them”
“Thuốc không có hiệu quả trên những bệnh nhân
không dùng thuốc.”

*- C.Everett Koop M.D.

Tỷ lệ tuân thủ điều trị của các bệnh mạn tính giảm dần theo thời gian
Osteoporosis < 40% 12 tháng
Tỷ lệ không tuân thủ điều trị đối với
Bisphosphonate đường uống
Vấn đề tuân thủ trong điều trị LX
▪ Tỷ lệ BN sau 1 năm vẫn còn dùng alendronate
là 26 – 56% đối với thuốc uống hàng ngày & 36
– 70% đối với thuốc uống mỗi tuần
▪ Tuân thủ điều trị alendronate đánh giá bằng trị
số MPR dao động từ 46 – 64% đối với thuốc
uống hàng ngày & 58 – 76% đối với thuốc uống
mỗi tuần
▪ Kết hợp với vitamin D: gia tăng hiệu quả và sự
tuân thủ điều trị
 LÝ DO KHÔNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

Akesson K et al. Abstract presented at ECCEO Rome, March 2005.

Vai trò các dược sĩ trong viêc nâng cao sự tuân thủ ĐT
Chống chỉ định của nhóm bisphosphonate
• Dị ứng với các thành phần của thuốc
• Suy thận (mức lọc cầu thận-GFR) < 35ml/p)
 Sử dụng theo chỉ định của BS
• Phụ nữ có thai và cho con bú
 Là thuốc bán theo đơn
 Luôn bổ sung calci-vitD
• Trẻ em <18 tuổi.
• Hạ calci huyết *
Thận trọng:
• Trên các BN có bệnh lý TM và bệnh Nội khoa khác, chưa kiểm soát được
• Trên bệnh nhân quá lớn tuổi và có quá nhiều bệnh phối hợp
Tác dụng phụ chính của nhóm bisphosphonate
• Gây viêm thực quản khi để thực quản nằm ngang
• Kích ứng niêm mạc dạ dầy Sử dụng theo hướng dẫn: uống thuốc lúc bụng
• Tác dụng phụ khác trống (đói) với 1 ly nước lớn (#250ml) sau khi
‒ Hoại tử xương hàm uống không nằm và sau 30 phút mới ăn
(Rất hiếm) Khuyên bệnh nhân vệ sinh răng miệng, tầm soát các
‒ Gẫy xương không điển hình bệnh đi kèm: ung thư, ĐTĐ, viêm khớp…
(Rất hiếm)
Khuyên bệnh nhân đi tái khám để các BS điều chỉnh
cho phù hợp, có thể nghỉ sau 3-5 năm nếu có thể
 Tăng chi phí thuốc chất lượng để giảm chi phí khác
Tỷ lệ bệnh nhân vẫn tuân thủ
điều trị với BPs, brand name và generic

Tuân thủ điều trị ngoại trú

Canis JA et al. A reappraisal of generic bisphosphonates in Giảm chi phí phải nhập viện
osteoporosis. Osteoporos Int 2011

Càng được tiếp cận và sử dụng hợp lý các thuốc kê toa, bệnh nhân sẽ càng được giảm chi phí
chăm sóc sức khỏe, chi phí giảm năng suất & ngày lao động, chi phí nhập viện
Offsetting Effects of Prescription Drug Use on Medicare’s Spending for Medical Services. Congressional Budget Office. November 2012
 Vai trò của Dược sĩ

• Tư vấn về loãng xương: Hướng dẫn bệnh nhân đến khám BS CXK, CTCH; Khuyên
bệnh nhân đo mật độ xương nếu có nguy cơ cao,…

• Tính toán FRAX score/ Garvan score; Đo DXA ngoại vi

• Quản lý sử dụng calcium/vitamin D

• Giáo dục không liên quan đến thuốc

chế độ ăn uống, bài tập, ngừng hút thuốc, giảm uống rượu

• Quản lý thuốc
Xem lại các khả năng điều trị có thể có cho bệnh nhân
Khuyến cáo về thuốc, theo dõi

• Ngăn ngừa té ngã

Xem lại các loại thuốc bệnh nhân sử dụng
Giáo dục
 KẾT LUẬN
Loãng xương:
• Tỉ lệ mắc bệnh cao gây tàn phế và tử vong
• Tăng gánh nặng chi phí y tế cho cộng đồng
• Cần thiết phát hiện, điều trị sớm và điều trị dài hạn
Dược sĩ hoàn toàn có khả năng giúp bệnh nhân kiểm soát tốt bệnh loãng xương
• Người có nguy cơ: tư vấn đến BS chuyên khoa để xác định có loãng
xương/thiếu xương hay không
• BN Loãng Xương cần được tư vấn dùng thuốc đúng cách, đúng liều để an toàn
& hiệu quả
• Loãng xương cần phải điều trị lâu dài và thường xuyên
• Điều trị bao gồm: không dùng thuốc, dùng thuốc và phòng tránh té ngã

Dược sĩ nối vòng tay lớn

20 – 10, ngày Thế giới phòng chống Loãng xương