Tiếp cận bệnh nhân tiền mãn kinh-mãn kinh: từ

khuyến cáo thế giới đến thực hành lâm sàng tại
Việt Nam

PGS.TS.BS. Hoàng Thị Diễm Tuyết

Giám đốc Bệnh viện Hùng Vương
Nội dung

1. Mãn kinh và các bệnh lý đi kèm

2. Điều trị hormone trong mãn kinh
- Chọn lựa estrogen: loại và đường dùng
- Chọn lựa progestogen
3. Thực hành lâm sàng?
4. Kết luận
MÃN KINH???
• Mãn kinh: sinh lý/ bệnh lý
• Mãn kinh sinh lý: thời điểm
chấm hết giai đoạn sinh sản của
phụ nữ.
• Phụ nữ xác định là mãn kinh khi
ngưng kinh nguyệt liên tục 12
tháng
• Độ tuổi mãn kinh tự nhiên 48±3
tuổi
MÃN KINH

• Cứ 3 nữ giới tại Việt Nam-> 1 người nằm

trong độ tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh (35-
60t)
• Có 16.5 triệu phụ nữ tại Việt Nam nằm trong
giai đoạn mãn kinh
• Sau tuổi mãn kinh, phụ nữ sống 20-30 năm
tuy nhiên lại gặp nhiều vấn đề về sức khỏe
• Chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ tiền mãn
kinh-mãn kinh là rất quan trọng
 • Số lượng nang noãn buồng trứng giảm
Mãn kinh • Nội tiết bắt đầu thay đổi:
 Estrogen giảm dần
 Không có Progesterone vì không rụng trứng
Tăng cân
và rối
loạn
chuyển
hoá
Suy giảm Estrogen và nguy cơ các bệnh lý theo
thời gian
Triệu chứng ngắn hạn Bệnh lý dài hạn Phát triển
các bệnh lý

Triệu chứng vận mạch •Triệu chứng từ nhẹ -> trung bình
Sự tiết Estrogen

-> nặng
Tâm trạng, giấc ngủ, thay đổi nhận thức
•Thay đổi trên từng phụ nữ, từng giai
Triệu chứng niệu dục đoạn
Bệnh tim mạch •Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
Loãng xương •Cần được tư vấn và điều trị
Suy giảm nhận thức
(Alzheimer’)

40 45 50 55 60 65 70 75
Tuổi (năm)
Nhìn nhận về điều trị hormone trong
mãn kinh?

2016 ĐẾN NAY

2002-2015
MHT lợi ích vượt trội so
TRƯỚC 2002 WHI 2002 với nguy cơ
Menopausal Hormon khi lựa chọn đúng thời
Therapy (MHT) : 1st
Cân nhắc lợi ích và
nguy cơ MHT điểm sử dụng và đường
line điều trị mãn kinh dùng hợp lý
Khi nào sử dụng liệu pháp điều trị
hormone (MHT)?

• Theo khuyến cáo của IMS 2016 & NAMS 2017

• MHT là liệu pháp điều trị hiệu quả nhất các rối loạn mãn
kinh liên quan rối loạn vận mạch (cơn bốc hỏa) và tiết
niệu, cũng như bao gồm (Đau xương khớp, Bứt rứt, khó
chịu, Mất ngủ..)
• Nên sử dụng trên phụ nữ vừa có biểu hiện toàn thân và tiết
niệu, triệu chứng trung bình tới nặng, ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống
• Sử dụng MHT trong giai đoạn “cửa sổ”
• Phụ nữ dưới 60 tuổi hay mãn kinh dưới 10 năm
• Phụ nữ trên 60 tuổi, nguy cơ nhiều hơn lợi ích

NAMS 2017
IMS 2016
GUIDELINE North American Menopause Society
(NAMS 2017)

• Estrogen therapy (ET): bổ sung Estrogen đơn thuần

- Bổ sung toàn thân khi phụ nữ đã cắt tử cung
- Bổ sung tại chỗ với liều thấp cho phụ nữ có biểu hiện khô teo âm đạo
• Estrogen-progestogen therapy (EPT): để bảo vệ NMTC với trường hợp
PN còn tử cung
• Bio-identical hormone therapy (BHT): Bao gồm các hormone về mặt
hoá học rất giống với hormone được tạo ra trong cơ thể

NAMS 2017 Position Statement. Menopause 2017; 24(7): 728-753

Cobin RH, Goodman NF on behalf of the AACE Committee. Endocrine Practice 2017; 23(7): 869-880
Chọn lựa Estrogen: loại và đường dùng?
Liều lượng và đường dùng Estrogen
• Đường dùng Transdermal
• Viên uống (Estradiol valerate) estrogen
• Estrogen qua da
• Miếng dán
• Gel bôi qua da (17 β Estradiol)
• Estrogen tại chỗ (tác dụng tại âm đạo)
• Estrogen liều thấp ít có tác động lên đông máu và viêm mạch
• Có thể dùng liều thấp tăng dần đạt đến liều điều trị
• Nên sử dụng liên tục, không ngưng cắt quãng
Estradiol viên Estradiol miếng dán Estradiol gel bôi qua
uống (mg) qua da (mcg) da (mg)
Liều chuẩn 2 50 1,5
Liều thấp 1 25 0,75
Đặc điểm chuyển hóa của Estrogen qua da và uống
• Estrogen dạng gel bôi qua da thẩm thấu trực tiếp qua da không
chuyển hóa liều đầu qua gan, không gây tăng protein đông máu
 giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch khi dùng lâu dài
• Không ảnh hưởng xấu đến lipid máu (không làm tăng triglyceride)
• Nồng độ trong máu sẽ ổn định trong quá trình điều trị
• Tỉ lệ sau chuyển hóa E1:E2 = 1:1 tỉ lệ chuyển hóa thành dạng có hoạt
tính E2 (estradiol) cao hơn estrogen đường uống (E1:E2 = 5:1)

Pharmacology of estrogens and progestogens: influence of different routes of administration. CLIMACTERIC 2005;8(Suppl 1):3–63
Clinical efficacy of estradiol transdermal system in the treatment of hot flashes in postmenopausal women, Camil Castelo-Branco, 2017
Archer DF (Oestrogel Study Group). Menopause 2003; 10(6): 516-521
 Điều trị hormone cải thiện rõ rệt các rối loạn
về vận mạch, niệu dục, và chất lượng giấc ngủ

Welton et al. BMJ 2008;337:a1190

 Estradiol gel bôi qua da hiệu quả
trên cải thiện tần suất và độ nặng cơn bốc hỏa

Trong một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên,

mù đôi, giả dược tại Mỹ, trên 221 phụ nữ mãn kinh
có triệu chứng và thời gian điều trị là 12 tuần.

• So với giả dược, cả hai liều gel đã

làm giảm đáng kể tần số và độ nặng
của các cơn nóng bừng vừa đến
nặng.
• So với trước khi điều trị, liều 0.75mg
17β Estradiol và liều 1.5mg 17β
Estradiol giảm 75% và 82%.

Archer DF (Oestrogel Study Group). Menopause 2003; 10(6): 516-521

 ESTROGEN GEL BÔI hiệu quả
trên các triệu chứng khô teo âm đạo (VVA)
Thiết kế nghiên cứu
• Nghiên cứu mù đôi giả dược trên 50
phụ nữ mãn kinh với liều 2,5g gel
trên cải thiện khô teo âm đạo

Kết quả nghiên cứu

• Sau 12 tuần điều trị, xét nghiệm tế
bào âm đạo cho thấy khô teo là 29%
bệnh nhân nhóm dùng giả dược và
0% cho E2 gel (p <0,01)
• Hiệu quả của E2 gel trên VVA so với
giả dược (p = 0,0009) và so sánh với
trước điều trị (p = 0,03)

Kornafel & March. South Med J 1992;85:270-3.

Estrogen qua da không làm tăng nguy cơ viêm tắc mạch
( ESTHER study 2006 , the UK GPRD 2010 , the E3N cohort 2010, the MWS 2012)
• Do không qua chuyển hóa ban đầu qua gan, Estrogen qua da có ít tác động vào các yếu tố đông
máu hơn Estrogen đường uống
• Do đó, không giống như estrogen uống, sử dụng thẩm thấu qua da estradiol không làm tăng
nguy cơ huyết khối tĩnh mạch

1. Olié V, et al. Curr Opin Hematol 2010;17:457-63. 2. Canonico M, et al. J Thromb Haemost 2006;4:1259-1265. 3. Renoux C, et al. J Thromb Haemost
2010;8:979-86. 4. Canonico M, et al. Arterioscl Thromb Vasc Biol 2010;30:340-5. 5. Sweetland S, et al. J Thromb Haemost 2012;10:2277-2286.
Phân tích gộp về nguy cơ bệnh mạch máu ở phụ nữ mãn kinh
dùng estrogen đường uống so với đường qua da
Các nguy cơ ở
VTE
đường uống đều cao
hơn đường qua da

1,63 (1,40-1,90)
DVT
2,09 (1,35-3,23)

CVA
1,23 (1,03-1,48)

*based on 15 observational studies at moderate risk of bias

Mohammed K et. al. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 4012–4020

Dữ liệu an toàn của Estrogen qua da so với đường uống
1. Việc sử dụng estrogen qua da so với đường uống có thể được coi là ít có khả năng
tạo ra nguy cơ huyết khối, nguy cơ bệnh mạch vành
2. Estrogen qua da không làm tăng nguy cơ đột quỵ trong khi đó sử dụng đường uống
liên quan đến việc tăng nguy cơ đột quỵ (NICE Guideline 2015, BJGP 2018)
3. Hormone thay thế đường uống làm tăng nồng độ SHBG, giảm testosterone tự do,
nên đường qua da là lựa chọn phụ hợp cho phụ nữ bị giảm ham muốn (libido)
(NAMS 2017, BJGP 2017)

1. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 24, No. 7, pp. 728-753. DOI: 10.1097/GME.0000000000000921 2017 by The North American Menopause Society
2. National Institute for Health and Care Excellence. Menopause: diagnosis and management. NG23. London: NICE, 2015
3. British Journal of General Practice 2018; 68: 499–500, 4. Menopause Update, Endocr Pract. 2017;23 (No. 7)
LỰA CHỌN
PROGESTOGEN
Khi nào cần sử dụng Progestogen
• Progestogen bảo vệ nội mạc tử cung, chống lại các phản ứng tăng
sinh NMTC của estrogen
• Phụ nữ sau mãn kinh có tử cung còn nguyên vẹn: Liệu pháp nội tiết
nên bao gồm cả estrogen và progestogen để giảm thiểu nguy cơ tăng
sản nội mạc tử cung
• Phụ nữ đã cắt tử cung: chỉ sử dụng Estrogen, tuy nhiên nếu
Cắt tử cung do ung thư nội mạc tử cung
Cắt tử cung do u lạc nội mạc tử cung
Cắt tử cung bán phần
→ sử dụng Estrogen kèm theo Progestogen

North American Menopause Society. Menopause. 2012;19:257-71; Sturdee D W, et al.

Climacteric 2011;14:302-20. Furness S, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD000402.
Hoạt tính sinh học của progesterone tự nhiên
so với progestin tổng hợp
Ưu tiên sử dụng Progesterone tự nhiên khi điều trị mãn kinh so với Progestin

Ít giữ muối + nước, giảm nguy cơ tim Tác dụng GABA hỗ trợ an thần
mạch và tăng huyết áp cho Phụ nữ mãn kinh

Schindler AE, et al. Maturitas 2003;46 Suppl 1:S7-S16; Kuhl H. Climacteric 2005; 8 Suppl 1:3-63. Barentsen R, et al. Eur Menopause J 1996;3:266-271
 Ưu điểm của progesterone tự nhiên so với progestin

 Không ảnh hưởng huyết áp

 Không tăng nguy cơ VTE, bệnh tim mạch

 Không gây tác dụng phụ giữ nước

 Không tăng nguy cơ ung thư vú

British Journal of General Practice 2018; 68: 499–500

So sánh về nguy cơ ung thư vú (mô học) giữa các phác đồ
E2 qua da + Progesterone vi hạt đường uống hạn chế thấp
nhất NGUY CƠ UNG THƯ VÚ
RR

3.0
Ductal (n= 1,560)
Lobulaire (n= 448)

2.5
E2 qua da +
Progesterone
2.0
vi hạt

1.5

1.0

1.3 1.2 1.0 1.1 1.1 1.7 1.6 2.0

0.5
E2 đơn trị liệu E2 + E2 + Progestin
Dydrogesterone tổng hợp

Fournier et al. J Clin Oncol 2008; 26: 1260-1268

Thực hành lâm sàng
trong điều trị mãn kinh?
Các thông tin cần lưu ý khi tư vấn cho PN mãn
kinh
MK sớm MK/tiền MK Sau MK
1 Tuổi 45-54t >55t
<40t
Triệu chứng toàn
Triệu chứng tại chỗ
thân
2 Triệu chứng
NHẸ TRUNG BÌNH NẶNG

Tăng sinh/ung thư

Ung thư vú
Tầm soát NMTC

3 các bệnh lý Ung thư cổ tử cung U xơ tử cung

liên quan Bệnh lý kèm: béo phì, đái tháo đường, tăng lipid máu,
cao huyết áp…

HORMONE NON-HORMONE
Mong muốn
4 điều trị CẢI THIỆN CÁC TRIỆU CHỨNG
của phụ nữ
CẢI THIỆN VỀ SỨC KHỎE TÌNH DỤC

Goldstein, S., Can Fam Physician Pending publication

Điều trị các rối loạn mãn kinh
• Tập thể dục thường xuyên (đi bộ, yoga) + giảm cân + chế độ
THĂM KHÁM
TRIỆU ăn uống lành mạnh
THAY ĐỔI LỐI
CHỨNG SỐNG • Nên tránh hút thuốc lá, hạn chế muối và rượu
• Tham gia các hoạt động xã hội, giữ tinh thần thoải mái

CÁ THỂ HÓA • Phụ nữ có triệu chứng trung bình-nặng, ảnh hưởng đến chất
ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ lượng cuộc sống
HORMONE (MHT) • Bắt đầu sử dụng ở giai đoạn “cửa sổ”
• Cân nhắc lợi ích và nguy cơ
THEO DÕI
ĐIỀU TRỊ
LIỆU PHÁP KHÔNG • Phụ nữ có triệu chứng nhẹ-trung bình
HORMONE • Mong muốn giải pháp non-hocmon (Isoflavone)
NGƯNG
ĐIỀU TRỊ
 Triệu chứng trung bình đến
ĐIỀU TRỊ HORMONE nặng, < 60t, mãn kinh < 10 năm

Phụ nữ còn
Phụ nữ đã cắt
tử cung
tử cung

Estrogen + Progestogen Sử dụng Estrogen đơn

thuần

Phụ nữ tiền mãn kinh hay Phụ nữ mãn kinh

mới mãn kinh 1 năm trên 1 năm

Estrogen mỗi ngày

Estrogen+
Progestogen ít nhất 12-14
Progestogen mỗi ngày
ngày/chu kì
 LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ NỘI TIẾT
Estrogen qua da (17β Estradiol gel)
• Không chuyển hóa liều đầu qua gan, sinh
Không làm tăng nguy cơ
Ung thư vú khả dụng tốt
Đột quỵ
• Không ảnh hưởng xấu lipid máu, nguy cơ
Huyết khối
huyết khối tĩnh mạch, đột quỵ
Cải thiện các rối
loạn mãn kinh Progesterone tự nhiên vi hạt
Nguy cơ tim mạch,
đường uống
loãng xương
• Tác dụng tốt bảo vệ nội mạc tử cung
• Không làm tăng nguy cơ ung thư vú
• Dùng đường uống có tác dụng an thần
GABA

Adapted from L'Hermite. Climacteric 2017.doi.org/10.1080/13697137.2017.1291607.

 LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ NỘI TIẾT
Phác đồ ngắt quãng theo chu kì (Cyclical MHT)
• Sử dụng 17β gel bôi qua da mỗi ngày
• Sử dụng Progesterone micronized PO 200mg, 12-14 ngày cuối chu kì
• Khi ngưng thuốc 3-4 ngày vào cuối chu kì thì ra máu kinh (giả lập chu kì kinh)-> thích hợp
phụ nữ giai đoạn tiền mãn kinh, mãn kinh dưới 1 năm
E2 E2 E2 E2 E2
P P P P P

P
Phác đồ liên tục (Continuous P
combinedP MHT) P P
• Sử dụng 17β gel bôi qua da mỗi ngày + Sử dụng Progesterone micronized PO 100mg liên tục
• Phác đồ liên tục-> thích hợp phụ nữ sau mãn kinh trên 1 năm
E2
P
Thời gian sử dụng
• Phụ nữ cắt buồng trứng, suy buồng trứng sớm: ít nhất đến tuổi mãn kinh trung bình
• Phụ nữ cắt tử cung: estrogen đơn thuần
• Thời gian sử dụng- Không có lý do nào để hạn chế thời gian sử dụng MHT (IMS 2016, NAMS 2017) ở
phụ nữ:
- Khỏe mạnh, cảm thấy hài lòng với MHT,
- Đã bắt đầu sử dụng MHT khi tuổi < 60, mãn kinh < 10 năm và trong quá trình sử dụng MHT
không có tác dụng phụ, không có biến chứng.
- Ngưng: từ từ, giảm liều
- 50% phụ nữ: các triệu chứng sẽ xuất hiện trở lại => xem xét MHT tiếp tục hoặc liệu pháp không
nội tiết.
• Liệu pháp Estrogen đơn thuần: 7 năm an toàn
• Liệu pháp Estrogen + Progesterone: 5 năm an toàn

Adapted from L'Hermite. Climacteric 2017. doi.org/10.1080/13697137.2017.1291607.

IMS 2016, NAMS 2017
 PHỤ NỮ MÃN KINH CHỈ CÓ TRIỆU CHỨNG NIỆU DỤC (GSM)

• Triệu chứng tỷ lệ 40% ở phụ nữ mãn kinh/sau mãn kinh

• Cảm giác khô, rát, khó chịu tại chỗ
• Đau rát, chảy máu khi quan hệ
• Ngứa, dịch tiết bất thường (viêm nhiễm)
• Các rối loạn tiết niệu (són tiểu, tiểu không kiểm soát..)
• Ưu tiên sử dụng liệu pháp đặt tại chỗ
• Đặt Estrogen liều thấp tại chỗ (Vagifem,
Colpotropine..)
• Không hocmon
• Gel giữ ẩm âm đạo (Regelle..)
• Gel bôi trơn (KY, Durex..)

Portman DJ, Gass ML. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International
Society for the Study of Women's Sexual Health and the North American Menopause Society. Menopause 2014; 21: 1063-8.
 SỬ DỤNG LIỆU PHÁP NON-HORMONE

• Phụ nữ có triệu chứng bốc hỏa-vã mồ hôi,

mất ngủ từ nhẹ đến trung bình-> sử dụng
liệu pháp non-hormone Phyto estrogen
• Isoflavone mầm đậu nành
• Black cohosh (chiết xuất cây Thiên Ma)

• Các giải pháp khác

• Canxi, Vitamin D
• Vitamin E, Omega 3

North American Menopause Society. Menopause. 2017

Deglycosylation by small intestinal epithelial cell β-glucosidases is a critical step in the absorption and metabolism of dietary flavonoid glycosides in humansEur J Nutr 42 : 29–42 (2003). Menopause: lifestyle and
therapeutic approaches, RCN guidance for nurses
Dành thời gian tư vấn về triệu chứng mãn kinh cho bệnh nhân

Gợi mở cho Bệnh nhân cởi mở hơn

Đưa ra các hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân lựa chọn

Điều trị tốt nhất là bắt đầu sớm và cần được tiếp tục duy trì lợi ích lâu dài
 Kết luận
• Xác định rối loạn mãn kinh và can thiệp sớm trong giai đoạn
“cửa sổ”
• Có nhiều biejn pháp điều trị: thay đổi lối sống, nội tiết và
không nội tiết
• Khuyến cáo phác đồ nội tiết toàn thân : Estrogen qua da và
Progesterone vi hạt mang lại hiệu quả và an toàn
• Người bệnh cần được tư vấn kỹ lưỡng về lợi ích - nguy cơ –
để có kế hoạch điều trị trên phương diện cá thể hóa
CHÂN THÀNH CẢM ƠN!