LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ

HIẾM MUỘN
 Giới thiệu
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC):
- Là bệnh lý tiến triển, phụ thuộc Estrogen
- Đặt trưng bởi sự xâm nhập và phát triển của các mô giống NMTC
- Là một trong những nguyên nhân gây vô sinh phổ biến
Chapron, C., Marcellin, L., Borghese, B. et al. Nat Rev Endocrinol. 2019
Nov;15(11):666-682.
- Ảnh hưởng 10-15% PN độ tuổi sinh sản
G.A.J. Dunselman, N. Vermeulen, C. Becker, C. Calhaz-Jorge, et al. ESHRE
guideline: management of women with endometriosis , Hum Reprod(2014 Mar),
29(3):400–412.
 Giới thiệu
Liên quan giữa LNMTC và vô sinh
- 25-50% bệnh nhân vô sinh có LNMTC
- 30-50% bệnh nhân LNMTC gặp vấn đề hiếm muộn
Macer, M.L., & Taylor, H.S. Endometriosis and Infertility: A review of the
pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstet Gynecol
Clin North Am. 2012 Dec; 39(4): 535–549.
- Tỉ lệ thụ tinh 2-10% LNMTC so với 15-20% không bị bệnh
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (2012). Endometriosis and Infertility: a
committee opinion. Fertility and sterility, 98(3), 591-598.

- LNMTC liên quan đến giảm dự trữ BT, chất lượng noãn kém, tỉ lệ làm tổ thấp
 Giới thiệu
Sự phức tạp về cơ chế bệnh sinh và biểu hiện bệnh

Không thống nhất về phân độ

Tranh cãi trong quan điểm điều trị

Xác định liên quan giữa vô sinh và LNMTC trên y văn và y học bằng chứng

Cập nhật quan điểm điều trị vô sinh liên quan đến LNMTC
Giới thiệu
• Tổng quan về LNMTC
1
• Triệu chứng
2
• Cơ chế sinh bệnh học vô sinh liên quan LNMTC
3
• Phân độ LNMTC
4
• Điều trị vô sinh liên quan LNMTC
5
• Kết luận
6
Tổng quan về LNMTC
Định nghĩa
-Sự hiện diện của tổ chức nội mạc tử cung ở bên ngoài buồng tử cung

Vị trí
-Khoang phúc mạc, hiếm hơn ở khoang màng phổi, gan, thận…và ở cả
nam giới
Các thể
- Lạc nội mạc tử cung nông, U lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng, lạc
nội mạc tử cung sâu, lạc tuyến
Triệu chứng
 Cơ chế sinh bệnh học liên quan đến
vô sinh

Mohammed Rasheed HA, Hamid P. Inflammation to Infertility: Panoramic View on Endometriosis. Cureus. 2020;12(11):e11516.
 Phân độ LNMTC

rASRM

PHÂN Không có hệ
AAGL ĐỘ ENZIAN thống phân loại
LNMTC
nào là tiêu chuẩn

EFI
 Phân độ LNMTC
Được sửa đổi năm 1996 dựa trên điểm
số AFS 1979
Là hệ thống phân độ phổ biến nhất
4 giai đoạn
 Phân độ LNMTC
2005: giới thiệu ở Áo
Bổ sung các tổn thương LNMTC thâm
nhiễm sâu
Chồng chéo một phần với Rasrm
Chỉnh sửa 2010 và 2011
 Phân độ LNMTC
Dự đoán tỉ lệ có thai ở những bệnh nhân LNMTC
phẫu thuật không làm IVF
Tổng hợp điểm tiền sử, phẫu thuật
Dự đoán tỉ lệ có thai tốt hơn rASRM
Zeng và cs:
◦ 53.6%, 36%, 51.7%, 41.7% giai đoạn I, II, III, IV theo
rASRM
◦ 8.3%, 41.2%, 60.9% ở nhóm EFI 0-3; 4-7; 8-10.

Zeng C, Xu JN, Zhou Y, Zhou YF, Zhu SN, Xue Q. Reproductive

performance after surgery for endometriosis: predictive value of the
revised American Fertility Society classification and the endometriosis
fertility index. Gynecol Obstet Invest. 2014;77(3):180-5.
 Phân độ LNMTC
Nhược điểm
◦ Không tương quan với mức độ đau
◦ Điểm chức năng thấp nhất phụ thuộc chủ quan của PTV
◦ Phức tạp và đòi hỏi tính toán bổ sung nhiều loại biến số
khác nhau
 -
Phân độ LNMTC
Hiệp hội PT nội soi phụ khoa Hoa Kỳ AAGL khởi xường phát triển phân độ LNMTC mới
(2007).
- Định lượng mức độ trầm trọng của LNMTC
- Khó khăn trong phẫu thuật chia 4 cấp độ

Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
Cắt bỏ hoặc làm Bóc tách nang LNMTC ở Dính nặng ảnh Cắt ruột với nối
khô các mô cấy BT; cắt ruột thừa, hưởng đến ruột và/ thông ruột tận –
ghép LNM nông LNMTC sâu không liên hoặc niệu quản, tận; cắm lại niệu
và các vùng dính quan đến âm đạo, BQ phẫu thuật BQ cần quản hoặc nối
vô mạch mỏng (không cần khâu), ruột, phải khâu dính thông niệu quản
đơn giản NQ, dính chặt không niệu quản; phẫu
liên quan đến ruột và/ thuật ruột mà
hoặc NQ không cần cắt bỏ
 Nội khoa
Chủ yếu là điều trị đau
Điều trị đau và hiếm muộn là
hai điều trị thường theo hai
chiều trái ngược nhau. Nếu
Điều bệnh nhân đến vì hiếm muộn,
phải xem điều trị hiếm muộn
trị ưu tiên

Ngoại khoa Hỗ trợ sinh sản

 Điều trị nội khoa
Nhóm thuốc Cơ chế Tác dụng
OCP Màng rụng hóa và gây teo NMTC Giảm đau

Điều hòa ngược trục hạ đồi - tuyến yên - buồng

GnRH đồng vận Giảm đau và giảm tiến triển bệnh
trứng

Các androgen Cường androgen, ức chế tổng hợp steroid Giảm đau
Aromatase Inhibitors Ức chế tổng hợp estrogen Giảm đau
GnRH đối vận Ngăn chặn thụ thể GnRH Giảm tiến triển

Đồng vận progesterone Kháng progesterone Giảm tiến triển

Điều hòa thụ thể

Ức chế sự phát triển NMTC phụ thuộc estrogen Giảm đau
progesterone chọn lọc

Dụng cụ tử cung giải

Màng rụng hóa và gây teo NMTC Giảm đau
phóng Levonorgestrel
Điều trị nội khoa
 Điều trị ngoại khoa

Hiệu quả giảm đau, giảm tái phát, tăng khả năng có thai: 23-67%
Phẫu thuật trước TTTON?
◦ Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về CPR hay đáp ứng với KTBT
◦ Nghi ngờ tổn thương chức năng và giảm dự trữ buồng trứng
 Hỗ trợ sinh sản ở phụ nữ LNMTC
Là phương pháp điều trị thành công nhất cho PN LNMTC và vô sinh
Nhiều nghiên cứu LBR, CPR và tỉ lệ sảy thai: không có sự khác biệt với các nhóm PN khác dù số
lượng noãn giảm có ý nghĩa và nguy cơ hủy chu kỳ tăng.
LNMTC nhẹ chưa phải là chỉ định của TTTON
Chỉ định TTTON đầu tay ở các bệnh nhân LNMTC còn tranh cãi
 KTPN VÀ IUI
Điều trị Vô sinh không rõ NN Vô sinh liên quan LNMTC
Tác giả Guzick cs Deaton cs Chaffkin cs Fedele cs Kemman cs
Không ĐT hoặc
2 3.3 - 4.5 2.8
bơm và CTC
IUI 5* - - - -
CC - - - - 6.6
CC/IUI - 9.5* - - -
Gonadotropin 4* - 6.6 - 7.3*
Gonadotropin/
9* - 12.9* 15* -
IUI
IVF - - - - 22.2*
* p<0.05 giữa điều trị so với không điều trị
 Tác động
Tác động
KTBT bằng
LNMTC lên
gonadotropi
TTTON
n lên LNMTC
Hỗ trợ sinh
sản ở phụ nữ
có LNMTC Tác động Tác động
của điều trị của điều trị
nội khoa lên ngoại khoa
kết cục lên kết cục
TTTON TTTON
Hỗ trợ sinh sản ở phụ nữ có LNMTC
Là phương pháp điều trị thành công nhất cho PN LNMTC và vô sinh
Nhiều nghiên cứu LBR, CPR và tỉ lệ sảy thai: không có sự khác biệt với các nhóm PN khác dù số
lượng noãn giảm có ý nghĩa và nguy cơ hủy chu kỳ tăng.
LNMTC nhẹ chưa phải là chỉ định của TTTON
Chỉ định TTTON đầu tay ở các bệnh nhân LNMTC còn tranh cãi
 Tác động của LNMTC lên kết cục của TTTON
Báo cáo ASRM 2012:
◦ Tỉ lệ làm tổ, tỉ lệ có thai: không khác biệt giữa nhóm LNMTC so với tổng bệnh nhân thực hiện
TTTON tại Hoa Ký
◦ 3% số chu kỳ TTTON liên quan đến LNMTC: thấp hơn thực tế.

Banhart và cs (2002): tỉ lệ có thai, tỉ lệ làm tổ, số noãn thấp hơn ở giai đoạn III-IV
rASRM
◦ Barnhart K., Dunsmoor-Su R., Coutifaris C (2002). Effect of endometriosis on in vitro fertilization.
Fertility and Sterility; 77(6): 1148-115.

Kuivassari và cs (2005): tỉ lệ làm tổ thấp hơn ở giai đoạn III-IV so với I-II rASRM
hoặc vô sinh do yếu tố vòi tử cung
◦ Kuivasarri P., Hippelãinen M., Anttila M., Heinonen S. Effect of endometriosis on IVF/ICSI stage
III/IV endometriosis worsens cumulative pregnancy and live-born rates. Hum Reprod. 2005
Nov;20(11):3130-5.
 Tác động của LNMTC lên kết cục của TTTON
U LNMTC:
◦ Cần liều Gonadotropin cao hơn
◦ Không khác biệt về số lượng noãn, tỉ lệ thụ tinh và phôi chất lượng tốt
Filippi F, Benaglia L, Paffoni A, Restelli L, Vercellini P, Somigliana E, Fedele L. Ovarian endometriomas and oocyte
quality: insights from in vitro fertilization cycles. Fertil Steril. 2014 Apr;101(4):988-93.e1
◦ Không ảnh hưởng đến kết cục nào của TTTON so với yếu tố vòi TC
Olivennes F, Feldberg D, Liu HC, Cohen J, Moy F, Rosenwaks Z. Endometriosis: a stage by stage analysis--the role
of in vitro fertilization. Fertil Steril. 1995 Aug;64(2):392-8

LNMTC sâu
◦ Giảm tỉ lệ có thai OR 0.26; 95%CI 0.07-0.9, p=0.006

Lạc tuyến
◦ Giảm tỉ lệ có thai RR 0.73 (95%CI 0.64-0.82)
◦ Giảm tỉ lệ có thai sau phẫu thuật RR 0.37 (95%CI 0.21-0.67)
◦ Giảm khả năng có thai lâm sàng, tăng nguy cơ sảy thai sớm.
Vercellini P, Consonni D, Dridi D, Bracco B, Frattaruolo MP, Somigliana E. Uterine adenomyosis and in vitro fertilization
outcome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2014 May;29(5):964-77
 Tác động của KTBT bằng FSH lên LNMTC
Benaglia và cs (2011) D’Hooghe và cs (2006)
3-6 tháng sau TTTON - Nhóm BN LNMTC giai đoạn III/IV
- Điểm triệu chứng tổng thể không - Liều FSH cao hơn, nồng độ E2
đổi cao hơn
- Kích thước u LNMTC ở BT ổn - Tỉ lệ tái phát thấp hơn nhóm IUI
định
 Tác động của liệu pháp điều trị nội lên TTTON
GnRHa kéo dài (3 tháng) cải thiện kết quả TTTON: 25 GnRHa vs 26 nhóm chứng
◦ Tỉ lệ làm tổ cao hơn (42.6% vs 30.4%) và tỉ lệ thai lâm sàng cao hơn (80% vs 53.9%)
Surrey ES, Silverberg KM, Surrey MW, Schoolcraft WB. Effect of prolonged gonadotropin-releasing
hormone agonist therapy on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer in patients with endometriosis.
Fertil Steril. 2002 Oct;78(4):699-704.

Tỉ lệ thai lâm sàng cao hơn OR 4.28 95%CI 7.0-9.15

Tỉ lệ trẻ sinh ra sống cao hơn OR 4.28, 95%CI 1.08-8.22
Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S, Arici A. Long-term pituitary down-regulation before in vitro
fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan
25;2006(1):CD004635.

OCP: 6-8 tuần trước TTTON

◦ Tỉ lệ có thai cao hơn. Hồi cứu, thiếu tiêu chuẩn chẩn đoán xác định
de Ziegler D, Gayet V, Aubriot FX, Fauque P, Streuli I, Wolf JP, de Mouzon J, Chapron C. Use of oral
contraceptives in women with endometriosis before assisted reproduction treatment improves outcomes. Fertil
Steril. 2010 Dec;94(7):2796-9.
 Tác động của can thiệp ngoại khoa lên TTTON
Can thiệp phẫu thuật trước TTTON có thể có lợi
◦ Opien và cs (2011) so sánh giai đoạn I, II cắt bỏ so với chỉ nội soi chẩn đoán
◦ CPR cao hơn (40.1% vs 29.4%, p=0.004)
◦ Implantation rate (30,9% vs 23.9%, p=0.02)
Opøien HK, Fedorcsak P, Byholm T, Tanbo T. Complete surgical removal of minimal and mild endometriosis
improves outcome of subsequent IVF/ICSI treatment. Reprod Biomed Online. 2011 Sep;23(3):389-95.

Barri và cs (2010)
◦ Tỉ lệ có thai ở nhóm PT+IVF, chỉ PT, chỉ IVF và không điều trị gì lần lượt 65.5%, 54.2%, 37.2% và 11.8%.
Barri PN, Coroleu B, Tur R, Barri-Soldevila PN, Rodríguez I. Endometriosis-associated infertility:
surgery and IVF, a comprehensive therapeutic approach. Reprod Biomed Online. 2010 Aug;21(2):179-85.
 Tác động của can thiệp ngoại khoa lên TTTON
Vì sao phẫu thuật ULNMTC?

Không thể tiếp cận NN

• Nếu u LNMTC lớn hơn 4-5cm
Tế bào noãn phơi nhiễm dịch nang LNMTC
• Ít nhất 1 nhóm NC chỉ ra rằng không có tác động lên tỉ lệ thụ tinh hay sự
phát triển sớm của phôi

Cắt bỏ u LNMTC có thể cái thiện kết cục TTTON

• Ít nhất 1 nhóm NC chỉ ra rằng không có tác động lên tỉ lệ thụ tinh hay sự
phát triển sớm của phôi

Nguy cơ giảm AMH và Cần cân nhắc kỹ giữa Cần tư vấn về nguy cơ
nguy cơ và lợi ích trước đối với DTBT và đáp ứng
AFC sau PT KTBT
PT
 Tóm tắt chiến lược điều trị
LNMTC về mặt được chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật nội soi
Tuổi <35 hoặc > 35 với
Cân nhắc để thụ thai tự nhiên 6-12 tháng
AMH bình thường
Tuổi < 35 và AMH <
Cân nhắc 4-6 tháng có thai tự nhiên sau đó chuyển TTTON nếu không có thai
bách phân vị thứ 10
Tuổi > 35 và AMH <
Cân nhắc 4 tháng để có thai tự nhiên sau đó chuyển TTTON
bách phân vị thứ 10
Ở bất kỳ tuổi nào, nếu bệnh nhân có AMH , bách phân vị thứ 10 và không có bằng chứng u LNMTC
hay LNMTC sâu trên siêu âm: cân nhắc chuyển TTTON sớm và không can thiệp phẫu thuật
Bằng chứng u LNMTC ở buồng trứng trên siêu âm
LNMTC > 4cm và AMH Cân nhắc phẫu thuật như là phương pháp điều trị vô sinh đầu tay (xét nghiệm
bình thường AMH trước và sau phẫu thuật)
LNMTC < 4cm và AMH bình thường Có thể cân nhắc TTTON đầu tiên (một số bệnh nhân cân nhắc phẫu
thuật để có thai tự nhiên)

Harris, A., & Tsaltas, J. (2017). Endometriosis and Infertility: A Systematic Review. Journal of Endometriosis and
Pelvic Pain Disorders, 9(3), 139–149.
 Tóm tắt chiến lược điều trị
Bằng chứng u LNMTC ở buồng trứng trên siêu âm
LNMTC <4cm và AMH < bách Nếu hai buồng trứng tiếp cận được để chọc hút trứng, tiến hành TTTON; nếu
phân vị thứ 10 không cân nhắc phẫu thuật để trả lại giải phẫu
LNMTC > 4cm và AMH< Cân nhắc TTTON khẩn cấp để trữ đông trứng/ phôi trước khi phẫu thuật. Nếu
bách phân vị thứ 10 không thể tiếp cận buồng trứng, tiến hành phẫu thuật trước
Bằng chứng của LNMTC thâm nhiễm sâu
LNMTC sâu và có thể tiếp cận TTTON hay phẫu thuật tùy thuộc vào lựa chọn của bệnh nhân. Có thể tham khảo
buồng trứng AMH
LNMTC sâu và các triệu chứng
đau trầm trọng ± có thể tiếp Cân nhắc phẫu thuật trước TTTON
cận buồng trứng
Nếu thất bại TTTON nhiều lần: cân nhắc phẫu thuật trước khi tiếp tục thực hiện TTTON

Harris, A., & Tsaltas, J. (2017). Endometriosis and Infertility: A Systematic Review. Journal of Endometriosis and
Pelvic Pain Disorders, 9(3), 139–149.
 Kết luận
Vô sinh LNMTC có thể có nhiều nguyên nhân khác
Nhiều hệ thống phân loại LNMTC được đề xuất nhưng không có hệ thống nào được xem là tiêu
chuẩn vàng
◦ Phổ biến nhất: AFS/ASRM
◦ Dự đoán kết cục sinh sản sau PT: EFI

Không có phương pháp điều trị có thể ngăn ngừa hoặc chữa khỏi LNMTC, chủ yếu giảm triệu
chứng hoặc cải thiện khả năng sinh sản.
 Kết luận (2)
Điều trị nội khoa ức chế BT không cải thiện cơ hội sinh sản
Cần xem xét việc phẫu thuật lần đầu với LNMTC
◦ Có triệu chứng: nội soi bóc/ cắt tổn thương cải thiện cơ hội có thai
◦ Mổ lại không cải thiện có thai, cải thiện đau
◦ Không triệu chứng: không có chỉ định can thiệp

Điều trị vô sinh có LNMTC = chức năng sinh sản + giai đoạn LNMTC + Tuổi BN
◦ LNMTC đơn thuần, giai đoạn I/II, dưới 35 tuổi: chời đợi hoặc KTPN/IUI
◦ Trên 35 tuổi: HTSS
◦ Có yếu tố vô sinh khác và/ hoặc giai đoạn III/IV: HTSS
◦ Có yếu tố vô sinh nặng (nam, giảm DT): HTSS