MÃN KINH SỚM DO CAN THIỆP Y KHOA:

CHẨN ĐOÁN VÀ CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ

BS. Nguyễn Bá Mỹ Nhi

TT Sản Phụ khoa – BV Đa khoa Tâm Anh – TP HCM
MÃN KINH

• Mãn kinh (MK) tự nhiên (natural

menopause): kết thúc kinh
nguyệt không do bất kỳ can thiệp
nào từ y khoa
• MK do can thiệp y khoa: kết thúc
kinh nguyệt sau các điều trị phẫu
thuật, hoá trị, xạ trị, nội tiết, ….
 MÃN KINH SỚM
• Tuổi mãn kinh trung bình của PN trên thế giới khoảng 51 tuổi (48 ± 3).
• Mãn kinh sớm xảy ra giữa độ tuổi 40 đến 45 tuổi, chiếm 5% dân số chung trên
thế giới
• Mãn kinh trước tuổi 40 chiếm khoảng 1% → gọi là mãn kinh quá sớm
(premature menopause)
• Mãn kinh xảy ra trước tuổi 45 gọi là mãn kinh sớm (early menopause)

Huang et al. Reproductive Biology and Endocrinology (2022) 20:28. https://doi.org/10.1186/s12958-022-00892-8

 MÃN KINH SỚM

Mãn kinh quá sớm < 40 tuổi

• Do suy chức năng BT sớm (Premature

ovarian insufficiency POI)

• Liên quan đến bệnh tự miễn, di truyền…

Huang et al. Reproductive Biology and Endocrinology (2022) 20:28. https://doi.org/10.1186/s12958-022-00892-8

Human Reproduction Open, pp. 1–11, 2017
 SUY BUỒNG TRƯNG SỚM (POI) ?
• Suy BT sớm là tình trạng lâm sàng phức tạp, chưa có thống nhất rõ ràng về

thuật ngữ và định nghĩa

• Viện Sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (National Institutes of Health – NIH 2022: dề

xuất tên gọi Primary ovarian insufficiency – POI

• Họi Y học sinh sản và phoi người Châu âu - ESHRE 2015: đề xuất tên gọi

Premature ovarian insufficiency – POI

• POI là HC lâm sàng, do BT mất chức năng < 40 tuổi, đặc trưng bởi RL kinh

nguyệt (kinh thưa hoặc vô kinh) kết hợp với sự thay đổi tăng cao các

gonadotropin và giảm nghiêm trọng estradiol

POI Guideline Development Group. ESHRE 2015

MÃN KINH SỚM DO CAN THIỆP Y KHOA
• Phẫu thuật cắt bỏ TC & BT, hoặc can thiệp trực tiếp lên BT…

• Hóa trị, xạ trị do điều trị ung thư BT hoặc lên các vị trí lan cận BT

Huang et al. Reproductive Biology and Endocrinology (2022) 20:28. https://doi.org/10.1186/s12958-022-00892-8

 2020

• Thống kê tỉ lệ mãn kinh rất sớm (premature menopause) tại Hoa kỳ là

1,7%, tại Hàn Quốc là 2,8%
• Mãn kinh sớm (early menopause) lần lượt là 3,4% và 7,2% ở Hoa Kỳ và
Hàn Quốc
• Tại Việt Nam chưa thấy các báo cáo các tỉ lệ mãn kinh rất sớm , sớm
J Korean Med Sci. 2020 Apr 13;35(14):e97
 5/2023

• NC trên 302 phụ nữ ( từ 1986 - 2019)

• Kết quả : khuynh hương toàn cầu về mãn
kinh sớm và rất sớm ngày càng tăng ở các
quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, đặc
biệt ở châu Phi và Nam Á /Đông Nam Á.
→ Tuổi mãn kinh TB giảm tại các khu vực này
Figure 1 Global trends in early and premature menopause prevalence by
survey period (DHS 1985–2019), with bootstrapped CIs. DHS,
Demographic and Health Surveys
 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SUY BUỒNG TRỨNG SỚM
( THEO IMS)
• Suy BT sớm nguyên phát có 3 nhóm bệnh
nguyên: vô căn, di truyền và tự miễn
• Chẩn đoán POI dựa trên
• Kinh thưa / vô kinh ít nhất 4 tháng
• FSH > 40 IU/l cách nhau 4 - 6 tuần
• Không nên chẩn đoán POI chỉ sau 1 lần XN FSH
• AFC, AMH có thể hổ trợ thêm thông tin chẩn đoán

Premature ovarian insufficiency: a toolkit for the primary care physician. CLIMACTERIC. 2021, VOL. 24, NO. 5, 425–437
 HẬU QUẢ CỦA MÃN KINH SỚM
Triệu chứng mãn kinh Hậu quả sức khỏe lâu dài
• Mãn kinh sớm do suy BT : ảnh
Suy giảm trí nhớ
Bứt rứt, khó chịu
mất ngủ hưởng chất lượng sống lâu dài
Nguy cơ cao do thiếu / không có nội tiết
bệnh tim mạch
RL vận mạch • Mãn kinh sớm do can thiệp y
Bốc hỏa
Vã mồ hôi về đêm Trầm cảm khoa: suy giảm nội tiết đột
ngột → các triệu chứng diễn ra
Vô
Vô sinh
HC niệu dục Vôsinh
sinh
Khô teo AD thường trầm trọng hơn
Giảm ham muốn Loãng xương
tình dục
Đau khi quan hệ Giảm tuổi thọ
Premature ovarian insufficiency: the context of long-term effects. J Endocrinol Invest (2016) 39:983–990
Huang et al. Reproductive Biology and Endocrinology (2022) 20:28. https://doi.org/10.1186/s12958-022-00892-8
 THIẾU NỘI TIẾT & CHẤT LƯỢNG SỐNG
Mãn kinh tự nhiên
(tuổi TB 50 - 51 tuổi)
PN sống 20 - 25 năm với chất lượng kém do thiếu
Tuổi thọ TB
nội tiết
phụ nữ Việt Nam
PN sống 30 - 35 năm với chất lượng kém do thiếu
là 74 t
nội tiết

Mãn kinh sớm < 40 tuổi

 GIẢI PHÁP NÀO CHO MÃN KINH SỚM
• Liệu pháp nội tiết thay thể HRT
• Bổ sung Canxi và Vitamin D
• Các biện pháp tránh thai nếu cần thiết
• Bảo tồn chức năng BT trong điều trị ung thư
• Hỗ trợ sinh sản khi có nhu cầu sinh sản/ trữ trứng/ trữ phôi
• Thay đổi lối sống: dinh dưỡng, thể dục, duy trì cân nặng ….
Premature ovarian insufficiency: a toolkit for the primary care physician. CLIMACTERIC. 2021, VOL. 24, NO. 5, 425–437
NỘI TIẾT TRONG MÃN KINH SỚM

Liệu pháp nội tiết mãn kinh (MHT) cho các PN bị:

- Mãn kinh do suy BT sớm

- Mãn kinh sớm do can thiệp y khoa

giúp ngăn chặn sự gia tăng các bệnh lý do thiếu nội tiết (tim

mạch, loãng xương, suy giảm nhận thức, sa sút trí tuệ,

Parkinson….), có nguy cơ cao hơn PN mãn kinh tự nhiên

Huang et al. Reproductive Biology and Endocrinology (2022) 20:28. https://doi.org/10.1186/s12958-022-00892-8

 KHUYẾN CÁO TỪ
HỘI MÃN KINH BẮC MỸ (NAMS 2022)
• PN suy BT và mãn kinh sớm có nguy cơ gãy
xương, bệnh mạch vành, suy tim, giảm tuổi
thọ, đái tháo đường, RL vận mạch dai dẳng,
mất khả năng sinh sản, mất xương, HC niệu
dục, RL chức năng tình dục, tính khí thay đổi,
sa sút trí tuệ, tăng nhãn áp, trầm cảm & chất
lượng cuộc sống kém (level II)
• Nếu không có chống chỉ định, liệu pháp nội
tiết được khuyến cáo ít nhất đến tuổi mãn
kinh trung bình (khoảng 52 tuổi), với giải pháp
tùy chọn sử dụng thuốc tránh thai ở PN trẻ
khỏe. (level II)
 CHỈ ĐỊNH
LIỆU PHÁP NỘI TIẾT THAY THẾ 2017
Ở PHỤ NỮ MÃN KINH SỚM

Human Reproduction Open, pp. 1–11, 2017

 SỬ DỤNG ESTROGEN TRONG NỘI TIẾT MÃN KINH
Transdermal
estrogen
Các đường estrogen có thể sử dung:
• Viên uống (Estradiol valerate, 1-2 mg)
• Estrogen qua da
• Miếng dán (chưa phổ biến tại VN)
• Gel bôi qua da (17 β Estradiol)
• Estrogen tại chỗ (tác dụng tại ÂD)
 LIỀU SỬ DỤNG ESTROGEN
• Estrogen liều cao hơn liều sử dung cho mãn kinh tự nhiên
• Sử dụng liên tục, không ngắt quãng, kéo dài ít nhất đến tuổi mãn kinh tự nhiên

Estradiol Estradiol Estradiol

viên uống (mg) miếng dán qua da (mcg) gel bôi qua da (mg)
Liều cao (mãn kinh sớm) 2 - 4mg 50 - 100mcg 1,5 - 2,25 (2-3 nhát bơm)
Liều chuẩn 2 50 1,5
Liều thấp 1 25 0,75
 KHÁC NHAU VỀ CHUYỂN HÓA GIỮA SỬ DỤNG
ESTROGEN ĐƯỜNG UỐNG VÀ QUA DA
Estrogen qua da Estrogen đường uống
– Hấp thu trực tiếp qua da, • Phải chuyển hóa liều đầu tại
không chuyển hóa liều đầu gan để thành dạng có hoạt
qua gan tính
– Tỉ lệ sau chuyển hóa E1: E2 • Tỉ lệ sau chuyển hóa E1: E2 là
là 1:1 5:1
– Nồng độ ổn định trong • Nồng độ dao động trong
máu máu
– Nguy cơ huyết khối thấp • Nguy cơ huyết khối khi dùng
– Không ảnh hưởng lâu dài cao hơn so với
Triglyceride máu Estrogen qua da

1. Vivelle-Dot Prescribing Information. Novartis Pharmaceuticals Corp; 2004

2. Clinical efficacy of estradiol transdermal system in the treatment of hot flashes in postmenopausal women, Camil Castelo-Branco, 2017
 SỬ DỤNG PROGESTOGEN TRONG NỘI TIẾT MÃN KINH
• Progestogen bảo vệ & chống lại tăng sinh NMTC của estrogen
• PN mãn kinh, còn TC : nội tiết phối hợp Estrogen và Progestogen để giảm nguy cơ
tăng sinh NMTC
• PN mới mãn kinh 1 năm → Estrogen liều thấp kết hợp với ít nhất 12 - 14 ngày
progestogen mỗi tháng
• PN mãn kinh > 1 năm: liều thấp Estrogen và Progestogen hàng ngày (an toàn cho
NMTC )
• PN mãn kinh, đã cắt TC : chỉ cần sử dụng Estrogen, tuy nhiên nếu
• Cắt TC do ung thư nội mạc TC
• Cắt TC do bệnh lý lạc nội mạc TC
• Cắt TC bán phần
→ Sử dụng Estrogen phối hợp Progestogen
North American Menopause Society. Menopause. 2012;19:257-71; Sturdee D W, et al.
Climacteric 2011;14:302-20. Furness S, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD000402.
 LỰA CHỌN PROGESTOGEN KẾT HỢP VỚI ESTROGEN
• Nguồn gốc: sử dụng nội tiết thiên nhiên ( micronized progesterone) → giảm tối đa
nguy cơ UT vú

• Liều: 100-200 mg micronized progesterone /ngày

Ít giữ muối + nước Tác dụng GABA hỗ trợ an thần

→ giảm nguy cơ tim mạch và tăng huyết áp cho PN mãn kinh (đường uống)

1. de Villiers TJ, et al. Climacteric 2013;16:203-4.

 2021

• NC meta-analysis 9 RTC trên 388

PN
• Kết quả: Progesterone micronized
đường uống giúp cải thiện giấc
ngủ ở PN mãn kinh

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2021, Vol. 106, No. 4, 942–951
 KHUYẾN CÁO TỪ ESHRE 2015
CHO PN MÃN KINH SỚM - POI
• Liệu pháp nội tiết được chỉ định cho PN
suy BT sớm, giúp ngừa bệnh tim mạch và
loãng xương
• MHT không làm tăng nguy cơ UT vú
trước tuổi mãn kinh tự nhiên
• Kết hợp Estrogen + Progesterone trên PN
còn TC để bảo vệ NMTC
• 17β-estradiol là estrogen được ưu tiên
lựa chọn
• Micronized progesteron tự nhiên có
chứng cứ mạnh nhất bảo vệ NMTC, sử
dung đường uống kết hợp theo chu kỳ
 KHUYẾN CÁO TỪ
ESHRE 2015
POI

Khuyến cáo sử dụng Estrogen qua

da trên các PN mãn kinh sớm có
bệnh lý kèm theo
• Đau nửa đầu
• Cao huyết áp
• Tiền sử huyết khối
• Béo phì
Management of women with premature ovarian Insufficiency. ESHRE 2015
KHUYẾN CÁO TỪ IMS 2016
TRONG MÃN KINH SỚM
• PP điều trị chủ yếu là nội tiết thay thế estrogen, progesterone và có thể
testosterone cần được tiếp tục ít nhất cho đến tuổi TB của mãn kinh tự
nhiên. [B]
• MHT không nên được coi là biện pháp tránh thai.
• Kích thích BT như clomiphene citrate, gonadotropin không nên sử dụng
thường xuyên vì không có chứng cứ lợi ích. [B]
• TTON với xin trứng có tỷ lệ thành công cao [A] nhưng không được tất cả PN
mắc POI chấp nhận
 2016

• Độ mạnh của các bằng chứng cho thấy

Estrogen qua da/Estrogen đặt ÂD là lựa chon
đầu tay cho PN trẻ bị mãn kinh sớm hay POI.
• Liệu pháp nội tiết dài hạn giúp diều chỉnh các
triệu chứng mãn kinh và ngăn ngừa các bệnh
do thiếu hụt Estrogen
Fertility and Sterility® Vol. 106, No. 7, December 2016
2017
• Liều Estrogen gel bôi qua da
2,5g gel (2 nhát bơm)
• Liều Progesterone vi hạt uống ,
nếu phác đồ liên tục:
100mg/ngày
• Liều Progesterone vi hạt uống ,
nếu phác đồ ngắt quãng:
200mg/ngày (12 ngày mỗi
tháng)
 2020
• Liều Estrogen cao hơn liều chuẩn, giảm dần
• Phối hợp Progestogen ( nếu còn TC)
• Kéo dài ít nhất đến tuổi mãn kinh tự nhiên (50-
51 tuổi)
• IMS 2020: KHUYẾN CÁO ƯU TIÊN SỬ DỤNG
ĐƯỜNG QUA DA ĐỂ TRÁNH CHUYỂN HÓA LIỀU
ĐẦU QUA GAN VÀ TÁC DỤNG PHỤ HUYẾT KHỐI
CLIMACTERIC, 2020, VOL. 23, NO. 5, 426–446
 2021

- Phác đồ Estrogen đơn thuần: 17β Estradiol qua da 50-100µ /ngày ( 2 nhát bơm)
- Phối hợp 100mg hay 200mg Progesterone vi hạt (nếu còn TC )

CLIMACTERIC. 2021, VOL. 24, NO. 5, 425–437

 Premature ovarian insufficiency and infertility
The Royal Australian College of General Practitioners 2023

• MHT ít nhất đến tuổi mãn kinh tự nhiên TB

• Estrogen liều cao (17β Estradiol qua da 75-
100 µg/ngày (2-3 nhát /ngày), > 2mg/ngày
Estradiol valerate)
• Estrogen đặt AD khi chỉ có HC niệu dục
• PN có bệnh lý đau nửa đầu, cao HA , béo
phì, tiền sử huyết khối-… → có thể ưu tiên
Estrogen qua da
 KẾT LUẬN
• Tỉ lệ mãn kinh sớm có xu hướng tăng trên toàn cầu → cần được chẩn
đoán và điều trị
• Mãn kinh sớm do can thiệp y khoa hay suy BT, bên cạnh RL mãn kinh còn
nhiều nguy cơ bệnh khác do thiếu nội tiết dài hạn
• Liệu pháp nội tiết có vai trò quan trọng trong mãn kinh sớm
• Phối hợp Estrogen qua da + uống Progesterone vi hạt là phác đồ ưu tiên
lựa chọn cho PN mãn kinh sớm
• PN đau nửa đầu, cao HA, béo phì, RL lipid máu, tiền sử huyết khối…. →
khuyến cáo cân nhắc có thể sử dung Estrogen qua da
 CHÂN THÀNH CẢM ƠN
QUÍ ĐÒNG NGHIÊP ĐÃ LẮNG NGHE