TP.

HCM, NGÀY 17,18 & 19/8/2023

 MỤC LỤC

Trang
1. Nghiên cứu kết quả sàng lọc tiền sản giật ở sản phụ có nguy cơ cao bệnh lý tiền sản giật 4
tại Bệnh viện phụ sản thành phố Cần thơ năm 2019 – 2021

2. Ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử tìm mối liên quan của kiểu gen KIR và HLA-C để 9
xác định yếu tố nguy cơ di truyền trong các thai phụ mắc tiền sản giật

3. Bất thường di truyền ở thai kỳ có độ mờ da gáy dày tại Bệnh viện Từ Dũ 10

4. Giá trị của PlGF trong sàng lọc trước sinh lệch bội nhiễm sắc thể 20

5. Tư vấn di truyền về sàng lọc trước sinh không xâm lấn: kinh nghiệm và quan điểm tại 20
Philippines (Prenatal genetic testing: are we ready for the challenges as genetic counselors?)

6. Các dạng bất thường di truyền của thai sẩy tại Bệnh viện Từ Dũ 22

7. Hiệu quả của Atosiban trong điều trị dọa sinh non trên sản phụ song thai và các yếu tố liên 22
quan tại Bệnh viện Từ Dũ

8. Khuyến cáo của ISUOG 2022 về sàng lọc và quản lý sinh non 24

9. Chẩn đoán sớm và theo dõi bệnh lý huyết khối trong sản phụ khoa 25

10. Bước tiến mới trong can thiệp bào thai tại Châu Á 26

11. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ bảo tồn tử cung thành công trong phẫu thuật nhau cài răng lược 26
tại Bệnh viện Từ Dũ

12. Ung thư phụ khoa trong thai kỳ 34

13. Hiệu quả ban đầu điều trị phẫu thuật cố định tử cung mức độ nặng vào xương mu 38

14. HPV 16/18 trong bệnh lý tuyến cổ tử cung 41

15. Phân nhóm sinh học, nhóm nguy cơ và điều trị theo nguy cơ ung thư nội mạc tử cung 41

16. Lập bản đồ bạch huyết và sinh thiết hạch cửa với mực huỳnh quang trong ung thư nội mạc 42
tử cung giai đoạn sớm

17. Kết quả điều trị ung thư âm hộ giai đoạn sớm tại Bệnh viện K 42

18. Hóa trị trên bệnh nhân u nguyên bào nuôi giai đoạn III, suy hô hấp, hôn mê: Báo cáo 43
một trường hợp và tổng quan y văn

3
 1
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ SÀNG LỌC TIỀN SẢN GIẬT Ở SẢN PHỤ
CÓ NGUY CƠ CAO BỆNH LÝ TIỀN SẢN GIẬT
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2019 – 2021

Lâm Đức Tâm, Lê Thị Ngọc Xuyên, Quan Kim Phụng, Võ Thị Ánh Trinh,
Đoàn Thanh Điền, Nguyễn Tấn Hưng, Ngô Thị Thuý Hằng, Lê Thị Gái, Nguyễn Hữu Dự

Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Bệnh viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ

Mục tiêu:
Xác định tỷ lệ nhóm nguy cơ cao TSG theo thuật toán FMF của các thai phụ tuổi thai 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày đến khám thai,
đánh giá kết quả chẩn đoán và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 1.087 thai phụ tại thời điểm thai 11 tuần đến 13 tuần 6
ngày đến khám sàng lọc quý I và theo dõi thai nghén tại Bệnh viện Phụ sản Thành Phố Cần Thơ.

Kết quả:
Có 1087 sản phụ được tầm soát TSG trong quí I thai kỳ, trong đó có 567 trường hợp có nguy cơ cao TSG được tầm soát TSG.
Trong đó có 264 trường hợp có nguy cơ hình thành TSG < 37 tuần (46,6%), 87 trường hợp có nguy cơ hình thành TSG < 34 tuần
(15,3%) và có 43 ca diễn tiến thành TSG (3,95%). Tiền sử mang thai bị TSG – SG, gia đình có người mang thai bị TSG – SG, tuổi
mẹ ≥ 35 tuổi và các bệnh lý gồm tăng HA mạn tính, đái tháo đường, Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh thận mạn tính là các yếu tố nguy
cơ TSG. Tỉ lệ bị TSG ở nhóm có HATB ≥ 95 mmHg cao hơn ở nhóm không bị TSG gấp khoảng 10 lần (OR 9,9, khoảng tin cậy
95% 4,8 – 20,2). Các giá trị UtA-PI tại thời điểm 11 – 13+6 tuần cao hơn ở nhóm thai kỳ xuất hiện TSG so với nhóm thai kỳ không
bị TSG. Nguy cơ TSG cao gấp 7 lần (OR 6,6 khoảng tin cậy 95% 3,1 – 14,0). Tỉ lệ bị TSG ở nhóm có chỉ số PlGF ≤ 20 pg/ml cao
hơn ở nhóm không bị TSG. Nguy cơ TSG cao gấp 7 lần ( OR 7,1 khoảng tin cậy 95% 3,4 – 14,7).

Kết luận:
Có thể tiếp cận sàng lọc TSG sớm cùng với thời điểm sàng lọc dị tật bẩm sinh ngay từ thời điểm 11 tuần đến 13+6 tuần bằng
phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, HATB, PlGF và siêu âm Doppler động mạch tử cung chỉ số xung PI để có chiến lược can thiệp dự
phòng sớm ngay cuối quí I thai kỳ và có chế độ quản lý thai kỳ hợp lý.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ nói chung và Tiền sản giật – Sản giật (TSG-SG) nói riêng là một trong những biến chứng
thai sản thường gặp, có tỷ lệ khoảng 5 – 10%, và là một trong những nguyên nhân phổ biến gây tử vong mẹ. Hàng năm có khoảng
42% các trường hợp tử vong mẹ có liên quan đến tiền sản giật và các biến chứng của nó. Tiền sản giật là một trong những nguyên
nhân hàng đầu có chỉ định chấm dứt thai kỳ khi thai nhi chưa đủ trưởng thành, khoảng 15% các trường hợp sinh non được cho là
có liên quan đến tiền sản giật. Tỷ lệ tăng huyết áp đã tăng đáng kể trong vòng 10 năm qua, ước tính tăng khoảng 40 – 50% do song
hành cùng với sự gia tăng tỷ lệ béo phì, đái đường, các can thiệp hỗ trợ sinh sản. Tuy nhiên những con số trên có thể vẫn chưa phản
ánh đầy đủ thực tế vấn đề vì vẫn còn tồn tại bị bỏ sót chẩn đoán cũng như tử vong có thể liên quan đến bệnh lý tiền sản giật. Định
nghĩa TSG hiện nay cũng đã được thay đổi, là sự phát triển của tăng huyết áp sau tuần thứ 20 thai kỳ ở những phụ nữ có huyết áp
trước đó bình thường, kèm theo xuất hiện protein niệu hoặc xuất hiện các triệu chứng bao gồm các dấu hiệu về thần kinh trung
ương/thị giác, đau tăng liên tục hạ sườn phải, thượng vị không đáp ứng với điều trị và phù phổi và các kết quả xét nghiệm bất thường
bao gồm giảm tiểu cầu, suy thận, và tăng các men gan trên mức gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường. Cho đến hiện nay, TSG-SG
vẫn còn là một trong ba nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong thai sản tại Hoa Kỳ liên quan đến các biến chứng ở thai nhi bao
gồm thai chậm phát triển trong tử cung nặng, thiểu ối, sinh non, thai suy, các sang chấn thần kinh và tử vong. Biến chứng ở thai phụ
gồm rau bong non, rối loạn đông máu trong lòng mạch, sản giật, suy thận cấp, xuất huyết gan hoặc suy gan, xuất huyết não, bệnh
lý não do tăng huyết áp, phù phổi và có thể đẫn đến tử vong. Ngoài ra dư hậu còn liên quan đến xơ vữa động mạch, các bệnh lý tim
mạch, bệnh thận, đột quỵ, bệnh lý võng mạc. Ngoài ra, dư hậu quả của TSG – SG còn kéo dài dai dẳng sau khi sinh, ở các lần sinh
tiếp theo và là yếu tố nguy cơ liên quan đến các bệnh lý tim mạch.
Trong thập kỷ qua, cách thức tiếp cận quản lý bệnh lý TSG cũng dần dần được thay đổi dựa trên các bằng chứng trong thực lâm
sàng thu nhận được. Các thay đổi trong tiêu chuẩn chẩn đoán, các hướng tiếp cận, các khuyến cáo cụ thể riêng cho từng loại rối loạn
tăng huyết áp trong thai kỳ, ngăn chặn tiến triển nặng cũng như sự xuất hiện và khống chế các biến chứng đã góp phần quản lý tốt
hơn bệnh lý này. Ngoài ra, cùng với sự hiểu rõ hơn về bệnh nguyên, cơ chế bệnh sinh, các thay đổi bệnh lý ngay từ giai đoạn sớm
đã tạo điều kiện xây dựng các mô hình dự báo TSG và tiếp cận điều trị dự phòng sớm ngay từ trong quý I thai kỳ. Nguy cơ xuất
hiện TSG và tuổi mẹ, BMI, chủng tộc, yếu tố tiền sử, phương pháp thụ thai, các bệnh hệ thống, huyết áp động mạch đã được nghiên
cứu. Các yếu tố di truyền chi phối đáng kể đến tính dễ mắc bệnh lý TSG – SG, một số các yếu tố khác làm tăng nguy cơ phát triển
TSG bao gồm tăng huyết áp, giảm chức năng thận, béo phì, đề kháng insulin và đái tháo đường. Sự thay đổi các chất chỉ điểm sinh
hóa phản ánh các thay đổi trong bệnh sinh TSG giai đoạn sớm trong thai kỳ là nền tảng để nghiên cứu giá trị dự báo đối với sự xuất
hiện TSG. Các thay đổi tưới máu tại đơn vị gai rau cho thấy, ở tuổi thai 11-13 tuần, những sản phụ có nguy cơ rối loạn cao huyết áp
trong thai kỳ có chỉ số áp lực động mạch trung bình và chỉ số xung động mạch tử cung (PI) tăng là những cơ sở để xây dựng mô
hình dự báo TSG.

4
 Trong nhiều thập kỷ qua, các nghiên cứu trên thế giới tìm ra các mô hình sàng lọc sớm bệnh lý tiền sản giật có hiệu quả với mục
tiêu xác định nhóm thai phụ có nguy cơ cao tiền sản giật để kịp thời áp dụng các biện pháp dự phòng và có chương trình quản lý
thai kỳ chặt chẽ, phù hợp giúp giảm tỷ lệ xuất hiện bệnh cũng như các biến chứng nặng của bệnh.
Những năm gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy tầm soát tiền sản giật chỉ dựa vào một yếu tố duy nhất cho kết quả không cao bằng
việc kết hợp nhiều yếu tố khác. Nghiên cứu của tác giả Poon cùng cộng sự thực hiện trên dân số Châu Á và thử nghiệm lâm sàng
của Aspre đã cho thấy thuật toán FMF: kết hợp yếu tố mẹ, tiền sử sản khoa, sinh lý và sinh hóa cho kết quả tầm soát tiền sản giật
lên đến 75,6%. Qua 7 năm hoạt động trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ, việc chăm sóc và quản lý thai nghén là nhiệm
vụ chiến lược của Bệnh viện Phụ sản TP. Cần Thơ. Việc tầm soát tiền sản giật đã được thực hiện theo tiêu chuẩn NICE hay ACOG
nhưng chưa có một quy trình tầm soát kết hợp nhiều yếu tố. Vì vậy, chúng tôi thực hiện “Nghiên cứu kết quả dự đoán tiền sản giật
ở sản phụ có nguy cơ cao tiền sản giật tại Bệnh viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ năm 2019 - 2021” với mục tiêu: Xác định tỷ lệ
nhóm nguy cơ cao tiền sản giật của các thai phụ đến khám, đánh giá kết quả chẩn đoán tại Bệnh viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ
năm 2019 – 2021. Khảo sát một số yếu tố liên quan trong mẫu nghiên cứu với nhóm nguy cơ cao tiền sản giật.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu trên 1087 thai phụ đến khám thai và sàng lọc quý I tại Bệnh viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- Thai sống, tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày xác định dựa vào siêu âm tại Bệnh viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ.
- Tất cả thai phụ được theo dõi thai theo lịch khám thai định kỳ đến kết thúc thai kỳ tại Bệnh viện Phụ Sản TPCT.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ: đa thai, thai phụ bị rối loạn tâm thần, có các dị tật bẩm sinh được phát hiện qua sàng lọc hoặc phát hiện được
các dị tật bẩm sinh trong quá trình theo dõi thai kỳ.
Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang có phân tích
Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, chọn tất cả các thai phụ đến khám thai thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu từ tháng 5/2019
đến tháng 4/2021.
Nội dung nghiên cứu và thu thập số liệu: Chuẩn bị dụng cụ. Sàng lọc và thu nhận đối tượng nghiên cứu. Thông tin về nghiên cứu
và cam kết để thai phụ ký cam kết đồng thuận tham gia nghiên cứu. Tiến hành phỏng vấn bảng câu hỏi. Đo huyết áp động mạch
trung bình. Đo Doppler động mạch tử cung. Tính chỉ số nguy cơ TSG theo thuật toán FMF Bayes: khi chỉ số này ≥ 1/100 được xem
là nguy cơ cao TSG (biến số chính).
Phương pháp xử lí và phân tích số liệu: Sau khi thu thập số liệu, chúng tôi tiến hành tổng hợp đưa vào thuật toán FMF, phân tích,
xử lý số liệu và viết báo cáo. Các số liệu sẽ được nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. Phân tích gồm 2 bước: bước 1
mô tả và phân tích đơn biến, bước 2 dùng mô hình hồi quy đa biến nhằm kiểm soát yếu tố gây nhiễu để tính PR hiệu chỉnh (PR*)
cho các biến số. Các phép kiểm đều được thực hiện với độ tin cậy 95%.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Tỉ lệ thai phụ có nguy cơ cao gây tiền sản giật ở tuổi thai 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày
Trong nghiên cứu, có 1.087 thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ. Trong đó, 567 trường hợp có
yếu tố nguy cơ cao TSG, được thực hiện sàng lọc tầm soát TSG ở quí I thai kỳ từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày. Trong đó, có 264
trường hợp sàng lọc có kết quả nguy cơ hình thành TSG tăng trước 37 tuần chiếm 46,56%, có 87 trường hợp sàng lọc có nguy cơ
hình thành TSG < 34 tuần chiếm 15,34%. Trong đó có 57 trường hợp xuất hiện các rối loạn THA trong thai kỳ, chiếm tỉ lệ 5,24%
và có 43 trường hợp phát triển thành TSG chiếm tỉ lệ 3,95%.

Bảng 1. Tỷ lệ sàng lọc dương nhóm nguy cơ cao tiền sản giật

Tác giả- Năm Mẫu NC Địa điểm NC Đối tượng NC Tỷ lệ

Liona C. Poon
7.797 Anh Quốc Đơn thai 6,1%
(2007)
M. Y. Tan
6.174 Anh Quốc Đơn thai 10%
(2018)
Cao Ngọc Khoa phụ sản trường
3.317 Đơn thai 18,2%
Thành (2011) ĐHYD Huế
Nguyễn Bích Trung Tâm Y Học
400 Đơn thai 5,5%
Chi (2020) Di Truyền
Trần Mạnh Bệnh viện trường
1.894 Đơn thai 21,9%
Linh (2020) ĐHYD Huế
Huỳnh Thị
Bệnh viện Quốc tế
Tuyết Mai 230 Đơn thai 11,3%
Thái Hòa
(2021)

5
3.2. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Bảng 2. Đặc điểm tiền sử và bệnh sử

Đặc điểm n= 567 Tỉ lệ (%)

Tuổi mẹ ≥ 35 tuổi 148 26,1
Con so 291 51,3
Tiền sử bị TSG 13 2,3
Số lần mang thai Con rạ Không có tiền sử bị
263 46,38
TSG
Phương pháp thụ Tự nhiên 537 94,7
thai Thụ tinh trong ống nghiệm 30 5,3
Tiền sử sản khoa Sanh non 15 2,6
Sẩy thai 154 27,2
Tiền sử gia đình Mẹ, chị em gái mang thai bị TSG – SG 16 2,8
Tăng huyết áp trước tuần 20 13 2,3
Khoảng cách sinh < 10 năm 420 74,1
đứa con lần gần nhất ≥ 10 năm 147 25,9
Tiền sử có bị đái tháo đường 15 2,6
Lupus ban đỏ 2 0,4
Tiếp xúc với thuốc lá lúc mang thai thường xuyên 37 6,5

Nhận xét: Tỉ lệ sản phụ mang thai con so (51,3%), tiền sử sẩy thai (27,2%), trên 35 tuổi (26,1%), con rạ trên 10 năm (25,9%),
có tiếp xúc với thuốc lá trong thời kỳ mang thai (6,5%), thụ tinh trong ống nghiệm (5,3%), có mẹ, chị em gái mang thai bị TSG
(2,8%), tiền sử sinh non và tiền căn đái tháo đường (2,6%), tăng huyết áp trước tuần 20 của thai kỳ và con rạ có tiền sử mang thai
bị TSG (2,3%), tiền căn lupus ban đỏ (0,4%).

3.3. Đặc điểm của thai phụ có nguy cơ cao gây tiền sản giật ở tuổi thai 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày

Bảng 3. Đặc điểm nguy cơ

Đặc điểm lâm sàng n = 567 Tỷ lệ (%)

< 1,48 342 60,3

UtA-PI
≥ 1,48 225 39,7

≤ 20 pg/ml 199 35,1

PlGF
> 20 pg/ml 368 64,9

< 95 mmHg 430 75,8

HATB
≥ 95 mmHg 137 24,2

Nguy cơ hình thành < 34 tuần 87 15,3

TSG < 37 tuần 264 46,6

Nhận xét: Tỉ lệ sản phụ có HATB ≥ 95 mmHg (24,2%), UtA-PI ≥ 1,48 (39,7%), PlGF ≤ 20 pg/ml (35,1%), nguy cơ hình thành
TSG < 37 tuần (46,6%) và < 34 tuần (15,3%).

6
3.4. Một số yếu tố liên quan đến dự đoán, chẩn đoán tiền sản giật

Bảng 4. Liên quan giữa kết quả dự đoán sàng lọc TSG với chẩn đoán kết quả bị TSG
Nguy cơ hình thành Chẩn đoán TSG OR
p
TSG Không TSG KTC-95%
303 0
Thấp
< 37 (57,8%) (0%)
x x
tuần 221 43
Tăng
(42,2%) (100%)
466 14
Thấp
< 34 (88,9%) (32,6%) 16,64
0,001
tuần 58 29 (8,3-33,3)
Tăng
(11,1%) (67,4%)
Nhận xét: Tỉ lệ bị TSG ở nhóm có nguy cơ hình thành TSG < 34 tuần tăng chiếm 67,4% cao hơn ở nhóm không bị TSG là 11,1%.
Bảng 5. Liên quan giữa kết quả dự đoán dựa vào các yếu tố nguy cơ của mẹ với chẩn đoán TSG

Đặc điểm mẹ liên quan TSG n=43 Tỉ lệ (%)

Tuổi mẹ ≥ 35 tuổi 5 11,6
BMI ≥ 23 25 58,1
Con so 22 51,1
Số lần mang thai
Con rạ có tiền sử bị TSG 1 2,3
Sanh non 1 2,3
Tiền sử sản khoa
Sẩy thai 14 32,5
Khoảng cách sinh đứa con lần gần nhất ≥ 10 năm 6 13,9
Tiền sử có bị đái tháo đường type 2 1 2,3
HATB ≥ 95 mmHg 34 79,1
UtA-PI ≥ 1,48 34 79,1
PlGF ≤ 20 pg/ml 33 76,7

Nhận xét: Trong các yếu tố của mẹ liên quan đến chẩn đoán mắc TSG thì BMI mẹ ≥ 23 có nguy cơ bị TSG cao nhất
(58,1%), con so là 51,1%, sẩy thai là 32,5%, lần sinh gần nhất ≥ 10 năm là 13,9%, tuổi mẹ ≥ 35 tuổi là 11,6% và các yếu tố
khác như con so, con rạ tiền sử bị TSG, sinh non là khoảng 2,3%.
Bảng 6. Liên quan giữa kết quả dự đoán TSG lúc sàng lọc quí I thai kỳ với chẩn đoán TSG
Chẩn đoán TSG
Đặc điểm OR p
Không TSG
< 95 421 9
mmHg (80,3%) (20,9%)
HATB 9,9(4,8-20,2) 0,001
≥ 95 103 34
mmHg (19,7%) (79,1%)
166 33
≤ 20 pg/ml (31,6%) (76,7%) 7,1
PlGF 0,001
358 10 (3,4-14,7)
> 20 pg/ml (68,3%) (23,3%)
191 34
≥ 1,48 (36,4%) (79,1%) 7,1
UtA-PI 0,001
333 9 (3,4-14,7)
> 1,48 (63,6%) (20,9%)

Nhận xét: Tỉ lệ bị TSG ở nhóm có HATB ≥ 95 mmHg chiếm 79,1%. Tỉ lệ bị TSG ở nhóm có chỉ số PlGF ≤ 20 pg/ml
chiếm 76,7%. Tỉ lệ mắc TSG ở nhóm có giá trị UtA-PI ≥ 1,48 là 79,1%.

7
IV. BÀN LUẬN
4.1. Tỉ lệ tiền sản giật
Trong nghiên cứu có 567 trường hợp có yếu tố nguy cơ cao TSG, được thực hiện sàng lọc tầm soát TSG ở quí I thai kỳ từ 11 tuần
đến 13 tuần 6 ngày. Trong đó, có 264 trường hợp sàng lọc có kết quả nguy cơ hình thành TSG < 37 tuần chiếm 46,6%, nguy cơ hình
thành TSG < 34 tuần là 15,3%. Có 57 trường hợp xuất hiện các rối loạn THA trong thai kỳ, chiếm tỉ lệ 5,24% và có 43 trường hợp
diễn tiến thành TSG chiếm tỉ lệ 3,95% các trường hợp này đều nằm trong nhóm đã được dự báo trước và đã có kế hoạch khám thai
định kì và chặt chẽ nên mặc dù có biến chứng tiền sản giật nhưng đều xuất hiện muộn và không có biến cố xảy ra trước trong và sau
khi sinh. Nhìn chung tỉ lệ TSG trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với tỉ lệ chung của bệnh lý TSG, khoảng 2 – 10% và có
cao hơn một số nghiên cứu trong nước đã công bố như: tác giả Võ Văn Đức và cộng sự (2014) tỉ lệ TSG là 3,2%, tỉ lệ THA thai kỳ
là 5,5%, Trần Mạnh Linh (2020) tỉ lệ TSG là 3,8%, tỉ lệ THA thai kỳ là 5,23%, Cao Ngọc Thành và cộng sự tại khu vực miền Trung
Việt Nam cho thấy các rối loạn tăng HA trong thai kỳ chiếm tỷ lệ 3,74% và tỷ lệ TSG là 2,84%. Theo tác giả Leona Poon và cộng sự
(2012) cỡ mẫu 22.900 trường hợp là 2,4%, theo tác giả Ranjit Akolekar và cộng sự (2011) cỡ mẫu 33.602 trường hợp là 2,2%.
4.2. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có tuổi thai trung bình ở thời điểm làm siêu âm là 12 tuần 3 ngày, nhỏ nhất là 11 tuần và lớn nhất
là 13 tuần 6 ngày, CRL từ 44 – 84 mm, độ mờ da gáy từ 1,0 - 2,5mm. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 30,51 ± 5,27 tuổi, nhỏ
nhất là 16 tuổi, lớn nhất là 48 tuổi. Tham khảo các nghiên cứu khác ghi nhận Trần Mạnh Linh (2020) tuổi trung bình là 29 tuổi, Nguyễn
Thị Bích Vân (2014) là 31,7tuổi. Như vậy, độ tuổi ở các nghiên cứu tương đồng nhau. Phụ nữ sống ở vùng nông thôn chiếm 67,9%, có
trình độ học vấn trung học cơ sở (44,3%), trên 50% lao động chân tay. Điều này phù hợp với đặc điểm của sản phụ là sống ở vùng Đồng
bằng song Cửu Long. Chỉ số khối cơ thể của sản phụ ở mức trung bình chiếm 47,62%, thừa cân, béo phì chiếm 44,62%.
Về yếu tố nguy cơ mẹ có liên quan đến TSG: mẹ ≥ 35 tuổi (11,6%), BMI của mẹ ≥ 23 (58,1%), con so (51,1%), tiền sử sanh
lần trước bị TSG (2,3%), thời gian sanh lần gần nhất đến lần này trên 10 năm (13,9%), tiền sử sanh non (2,3%), tiền sử sẩy thai
(32,5%), tiền căn đái tháo đường (2,3%). HATB ≥ 95 mmHg (79,1%), UtA-PI ≥ 1,48 (79,1%), PlGF ≤ 20 pg/ml (76,7%). Một số
tác giả khác: Cao Ngọc Thành (2015), con so (43,75%), con rạ mang thai bị TSG (19,64%), tiền sử sẩy thai (16,08%), tiền sử sanh
non (1,79%). Trần Mạnh Linh (2020), con so (42,42%), con rạ mang thai bị TSG (73,68%), tiền sử sẩy thai (15,15%), tiền sử sanh
non (2,02%). Nhìn chung các tỉ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt hơn so với nghiên cứu khác về liên quan của một
số yếu tố liên quan đến TSG, điều này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn chưa đủ lớn.
4.3. Một số yếu tố liên quan đến dự đoán, chẩn đoán tiền sản giật
Nguy cơ TSG tăng theo tuổi mẹ, BMI, tiền sử mang thai TSG, phương pháp thụ thai (thụ thai hay sử dụng thuốc kích rụng
trứng), THA mãn tính, ĐTĐ type 2, lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng kháng phospholipid, tiền sử hút thuốc lá trong thời gian mang
thai, tiền sử gia đình TSG. Tuy nhiên, sử dụng các yếu tố này để dự báo sớm TSG cho kết quả không cao. Trong các yếu tố của mẹ
liên quan đến chẩn đoán mắc TSG thì BMI mẹ ≥ 23 có nguy cơ bị TSG cao nhất 58,1%, con so là 51,1%, sẩy thai là 32,5%, lần sinh
gần nhất ≥ 10 năm là 13,9%, tuổi mẹ ≥ 35 tuổi là 11,6% và các yếu tố khác như con so, ĐTĐ type 2, con rạ tiền sử bị TSG, sinh non
là khoảng 2,3%. Trần Mạnh Linh (2020), con so (42,42%), con rạ có tiền sử mang thai bị TSG (73,68%), gia đình có mẹ, chị em
gái có tiền sử mang thai bị TSG (21,21%) tiền sử sẩy thai (15,15%), tiền sử sanh non (2,02%). Tiền sử mang thai bị TSG – SG,
gia đình có người mang thai bị TSG – SG, tuổi mẹ ≥ 35 tuổi và các bệnh lý gồm tăng HA mạn tính, đái tháo đường, Lupus ban đỏ
hệ thống, bệnh thận mạn tính là các yếu tố nguy cơ TSG.
Những kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy giá trị HA tại thời điểm 11 -13 tuần tăng trong những thai kỳ sau đó phát triển tăng HA thai
nghén, đặc biệt rõ ràng trong TSG, mà còn cho thấy sàng lọc TSG bằng sử dụng chỉ số HATB có vẻ tốt hơn so với HATT và HATTr. Trần
Mạnh Linh (2020), HATB tại thời điểm 11 đến 13 tuần 6 ngày cao hơn ở nhóm thai kỳ xuất hiện TSG so với nhóm thai kỳ không tăng HA.
Dự báo TSG sớm và TSG muộn dựa vào HATB ở mức khá (AUC tương ứng 0,779 và 0,702). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ mắc
TSG ở nhóm có giá trị UtA-PI ≥ 1,48 là 79,1% cao hơn so với nhóm có giá trị UtA-PI < 1,48 là 20,9%. Tỉ suất chênh chỉ ra sự khác nhau
của hai tỉ lệ này là 6,6 (khoảng tin cậy 95% 3,1 – 14,0). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Trần Mạnh Linh (2020), các giá
trị UtA-PI tại thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày cao hơn ở nhóm thai kỳ xuất hiện TSG so với nhóm thai kỳ không tăng HA. Nguy cơ
TSG sớm cao gấp 9 lần nếu UtA-PI thấp nhất trên bách phân vị thứ 90. Dự báo TSG sớm dựa vào các chỉ số UtA-PI ở mức tốt (AUC trong
khoảng 0,794 – 0,864), dự báo TSG muộn ở mức khá (AUC trong khoảng 0,716 – 0,761). Phối hợp giữa siêu âm đo chỉ số trở kháng động
mạch tử cung lúc thai 11 đến 13 tuần 6 ngày với yếu tố bệnh sử tiền căn, đo trị số huyết áp động mạch trung bình của thai phụ và các chất
sinh hóa (PAPP-A, beta-hCG và PlGF) là một phương pháp sàng lọc có giá trị đối với TSG xuất hiện sớm trước 34 tuần với tỉ lệ phát hiện
lên đến 95% và tỉ lệ dương tính giả 10%. Mục đích của xét nghiệm tầm soát phối hợp này là nhằm nhận diện sớm các thai kỳ có nguy cơ
TSG cao mà các thai kỳ này có thể có lợi ích nhờ việc điều trị dự phòng aspirin trước khi thai 16 tuần.

V. KẾT LUẬN
Trong 1087 trường hợp được tham gia sàng lọc, có 567 trường hợp thai phụ có nguy cơ cao TSG được tầm soát TSG tại BV
Phụ sản Thành phố Cần Thơ, tỉ lệ nguy cơ cao hình thành TSG < 37 tuần (46,6%), tỉ lệ nguy cơ cao hình thành TSG < 34 tuần là
15,3%. Và trong đó có 43 trường hợp được ghi nhận diễn tiến thành TSG (3,95%).
Tiền sử mang thai bị TSG – SG, gia đình có người mang thai bị TSG – SG, tuổi mẹ ≥ 35 tuổi và các bệnh lý gồm tăng HA mạn
tính, đái tháo đường, Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh thận mạn tính là các yếu tố nguy cơ TSG.
Tỉ lệ bị TSG ở nhóm có HATB ≥ 95 mmHg cao hơn ở nhóm không bị TSG gấp khoảng 10 lần (OR 9,9, khoảng tin cậy 95%
4,8 – 20,2).
Các giá trị UtA-PI thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày cao hơn ở nhóm thai kỳ xuất hiện TSG so với nhóm thai kỳ không bị TSG.
Nguy cơ TSG cao gấp 7 lần (OR 6,6 khoảng tin cậy 95% 3,1 – 14,0).
Tỉ lệ bị TSG ở nhóm có chỉ số PlGF ≤ 20 pg/ml cao hơn ở nhóm không bị TSG. Nguy cơ TSG cao gấp 7 lần (OR 7,1 khoảng tin
cậy 95% 3,4 – 14,7).

8
 2
ỨNG DỤNG KỸ THUẬT SINH HỌC PHÂN TỬ TÌM MỐI LIÊN QUAN
CỦA KIỂU GEN KIR VÀ HLA-C ĐỂ XÁC ĐỊNH YẾU TỐ
NGUY CƠ DI TRUYỀN TRONG CÁC THAI PHỤ MẮC TIỀN SẢN GIẬT

Nguyễn Duy Ánh, Nguyễn Thanh Thúy, Lê Ngọc Anh, Nguyễn Thị Minh Thanh,
Phạm Thị Tuyết Chinh1, Hoàng Thị Liên

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Trường Đại học Y Hà Nội

Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội

I. MỤC TIÊU
1. Xác định được đặc điểm gen KIR của thai phụ bình thường và tiền sản giật; xác định đặc điểm kiểu gen HLA-C của con các thai
phụ đó;
2. Xác định mối liên quan kiểu gen KIR và HLA-C để xác định mối nguy cơ di truyền trong các thai phụ mắc tiền sản giật.

Đối tượng và phương pháp:

Nghiên cứu được thực hiện trên hai nhóm gồm 120 cặp mẹ con nhóm bệnh (mẹ mắc tiền sản giật và con của họ) và 100 cặp mẹ
con nhóm chứng từ tháng 09 năm 2017 đến tháng 5 năm 2019 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Xác định kiểu gen KIR và HLA-C
bằng kỹ thuật PCR- SSP.
Kết quả:
Đặc điểm kiểu gen KIR ở mẹ: các gen KIR: -2DL1, 2DS1, -2DS2 và -2DS3 xuất hiện ở nhóm thai phụ bình thường với tỷ lệ
cao hơn so với nhóm thai phụ TSG với p<0,05 và p<0,01. Gen KIR3DL1 xuất hiện với tỷ lệ 100% ở cả 2 nhóm. Kiểu gen KIRAA
xuất hiện ở nhóm thai phụ TSG với tần số là 55,8% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm thai phụ bình thường (30,0%) với độ
tin cậy 95%. Thai phụ có kiểu gen KIRAA tăng nguy cơ mắc TSG (p<0,05; OR=2,95 với 95% CI 1,69-5,16). Sự phân bố các kiểu
Haplotype KIR B là khác nhau có ý nghĩa thống kê ở hai nhóm. Nhóm tiền sản giật chủ yếu là KIR AA (chiếm 55,8%), trong khi
nhóm bình thường chủ yếu là KIR B (All with Tel-B chiếm 52,0%). Kiểu gen HLA-C ở trẻ: Tỷ lệ kiểu gen HLA-C: -C1C1, -C1C2
và -C2C2 lần lượt ở nhóm TSG là: 33,3%, 64,4% và 2,3%; ở nhóm bình thường là: 57%, 38% và 5%. Tỷ lệ alen HLA -C1, -C2 lần
lượt là 97,8% và 66,7% ở nhóm TSG; 95% và 43% ở nhóm bình thường. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự phân bố kiểu
gen HLA-C và tỷ lệ alen HLA-C2 giữa hai nhóm. Mối liên quan giữa kiểu gen KIR ở mẹ và kiểu gen HLA-C ở con với tình trạng
tiền sản giật của mẹ: Có mối liên quan giữa các gen KIR ở mẹ, HLA-C2 ở con với tiền sản giật: -2DL1 (OR=1,8; 95% CI
1,50-2,15); -2DS1 (OR=7,5; 95% CI 2,28-24,78); -2DS3 (OR=4,26; 95% CI 1,37-13,21); -2DL2 (OR=4,25; 95% CI 1,62-11,14).
Kiểu gen KIR AA ở mẹ mang thai con có alen HLA-C2 làm tăng nguy cơ mắc TSG lên 3,85 lần (95% CI 1,68-8,82) với p<0,01.
Haplotype KIR B (All with Tel-B và Cen-B plus Tel-B) ở nhóm bình thường cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm TSG. Chưa
tìm thấy mối liên quan giữa kiểu gen KIR của mẹ với mức độ nặng, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của TSG.

II. KẾT LUẬN

1. Về đặc điểm kiểu gen KIR ở mẹ: Gen thuộc Haplotype KIR A: -2DL1 ở nhóm TSG thấp hơn nhóm bình thường có ý nghĩa thống
kê với OR=8,09 ( 95% CI 1,82-35,92). Các gen thuộc Haplotyp KIR B: -2DS1, -2DS2, -2DS3 và ở nhóm TSG thấp hơn nhóm bình
thường có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Thai phụ có kiểu gen KIRAA có nguy cơ mắc TSG cao gấp gần 3 lần so với những thai phụ
không có kiểu gen này. Haplotype KIR B (All with Tel-B và Cen-B plus Tel-B) ở nhóm bình thường cao hơn có ý nghĩa thống kê
so với nhóm TSG với p<0,01.
2. Về đặc điểm kiểu gen HLA-C ở con: Tỷ lệ trẻ mang kiểu gen HLA C1C2 ở nhóm tiền sản giật cao gấp 2,9 lần nhóm bình thường
có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ trẻ mang alen C2 ở nhóm tiền sản giật cao hơn hẳn nhóm bình thường với độ tin cậy 99%.
3. Về mối liên quan giữa kiểu gen KIR ở mẹ và HLA-C ở con với tiền sản giật: Haplotype KIR A: có tỷ lệ xuất hiện gen KIR2DL1
thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm tiền sản giật so với nhóm bình thường với p< 0,05. Haplotype KIR B: có tỷ lệ xuất hiện của
3 gen KIR -2DS1, -2DS3 và -2DL2 ở nhóm tiền sản giật thấp hơn nhóm bình thường với p<0,05. Khi mẹ mang gen KIR AA và
con mang alen HLA-C2 thì nguy cơ mắc TSG cao hơn 3,85 lần với p<0,01. Tỷ lệ KIR Cen-B alone và All with Tel-B ở nhóm bình
thường cao hơn nhóm TSG có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Không tìm thấy mối liên quan giữa kiểu gen KIR của mẹ với mức độ
nặng, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của TSG.

9
 3 BẤT THƯỜNG DI TRUYỀN Ở THAI KỲ CÓ ĐỘ MỜ DA GÁY DÀY
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

Hoàng Tiểu Ngọc, Võ Minh Tuấn, Đỗ Thị Mỹ Khanh

Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh

Bệnh viện Từ Dũ
Nơi tiến hành nghiên cứu: Khoa Chăm sóc trước sinh Bệnh viện Từ Dũ.

Đặt vấn đề: Những thai kỳ có độ mờ da gáy (NT) dày trước đây chủ yếu được khảo sát nguy cơ lệch bội. Y học chứng cứ gần đây
chỉ ra dù có số lượng NST bình thường, thai kỳ NT dày vẫn có tỉ lệ bất thường di truyền ở mức độ nhỏ hơn. Xét nghiệm Microarray
giúp tìm thêm các bất thường vi mất lặp đoạn (CNV), cung cấp thông tin hữu ích cho công tác tư vấn tiền sản.
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ vi mất lặp đoạn ở thai kỳ NT dày ≥ 3 mm và số lượng NST bình thường.

Phương pháp: Hồi cứu 491 trường hợp NT ≥ 3 mm, được làm xét nghiệm Microarray hoặc CNV-seq tại Bệnh viện Từ Dũ từ
8/2020 đến 1/2022.

Kết quả: Lệch bội chiếm 19,1%. Trong 397 ca NST nguyên bội, tỉ lệ CNV gây bệnh (pCNV) là 9,1% [KTC95%: 6,2-11,9], tỉ lệ
CNVchưa rõ chức năng (VUS) là 6,3% [KTC95%: 3,9-8,7]. Trong đó, tỉ lệ pCNV không phát hiện được dưới kính hiển vi chung,
ở nhóm NT dày đơn thuần và nhóm kèm theo bất thường trên siêu âm NT lần lượt là 6,0%, 5,6% và 9,5%. pCNV hay gặp nhất là
vi lặp đoạn 22q11 và vi mất đoạn 16p11.2-p12.2. Tỉ lệ pCNV ở nhóm NT dày kèm bất thường cấu trúc hình thái khác cao hơn có ý
nghĩa so với nhóm NT dày đơn thuần ở TCN I (OR 3,75, KTC95% 1,79-7,86, p=0,000).

Kết luận: CMA có thể tìm thêm 9,1% pCNV ở thai kỳ NT dày và số lượng NST bình thường, giúp cho công tác tư vấn tiền sản
hiệu quả và kịp thời hơn.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Độ mờ da gáy (Nuchal translucency - NT) là khoảng chứa dịch phía sau gáy thai nhi. NT dày được định nghĩa khi ≥ 3 mm hoặc
trên bách phân vị 99th tương ứng với chiều dài đầu mông (CRL). NT dày trở thành khảo sát thường quy ở TCN I do liên quan với
nguy cơ lệch bội và bất thường cấu trúc hình thái, nhất là bất thường cấu trúc tim thai.
Tuy nhiên, dù số lượng NST bình thường, những trường hợp NT dày vẫn có kết cục xấu. NT từ 3,5-4,4 mm có 86% thai kỳ sinh
ra không dị tật, ở ngưỡng ≥ 6,5 mm, tỉ lệ này chỉ còn khoảng 31%. Các thai kỳ này có thể xuất hiện bất thường muộn trên siêu âm,
hoặc thậm chí sau sanh mới phát hiện được, công tác tư vấn tiền sản và đưa ra quyết định của gia đình có thể chậm trễ. Do đó, cần
những xét nghiệm có khả năng phát hiện các bất thường di truyền mức độ cao hơn, giúp không bỏ sót bất thường di truyền.
Gần đây, nhờ sự phát triển của các xét nghiệm di truyền, cho thấy ngoài bất thường lệch bội (thêm hoặc mất toàn bộ một NST),
thai kỳ NT dày còn có thể mang bất thường vi mất lặp đoạn hay còn gọi là biến dị số lượng bản sao (Copy number variants – CNV)
(thêm hoặc mất một phần nhỏ của NST), gây ra những kết cục xấu cho thai kỳ. Những trường hợp NT dày có kết quả karyotype
bình thường, xét nghiệm Chromosomal microarray analysis (CMA) có thể phát hiện thêm 5% bất thường CNV gây bệnh, trong đó
tỉ lệ bất thường tìm thấy ở nhóm NT dày đơn thuần và nhóm NT dày kết hợp với những bất thường cấu trúc hình thái khác lần lượt
là 4% và 7%. Bất thường được tìm thấy nhiều nhất là vi mất đoạn trên NST 22 (22q11.2) liên quan đến hội chứng DiGeorge.
Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về NT dày nhưng chưa có nghiên cứu về bất thường CNV ở những trường hợp này. Hiện
nay, tại khoa Chăm sóc trước sinh Bệnh viện Từ Dũ, có số lượng thai phụ đến làm chẩn đoán xâm lấn do NT dày nhiều và đã sử
dụng xét nghiệm CMA trong công tác chẩn đoán. Do đó, với mong muốn góp phần cung cấp các dữ kiện giúp ích cho công tác tư
vấn tiền sản của bác sĩ và việc đưa ra quyết định của gia đình ở các trường hợp này được tốt hơn chúng tôi thực hiện đề tài với câu
hỏi nghiên cứu: Tỉ lệ vi mất đoạn, vi lặp đoạn là bao nhiêu ở thai kỳ có độ mờ da gáy dày và số lượng NST bình thường?
Mục tiêu nghiên cứu xác định tỉ lệ vi mất đoạn, vi lặp đoạn ở thai kỳ có độ mờ da gáy dày và số lượng NST bình thường. Phân
tích các yếu tố liên quan với bất thường vi mất lặp đoạn.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả loạt ca hồi cứu.
Tiêu chuẩn nhận vào: Các trường hợp NT ≥ 3 mm từ 11-13 tuần 6 ngày, được thực hiện thủ thuật chẩn đoán xâm lấn tại khoa
Chăm sóc trước sinh Bệnh viện Từ Dũ và làm xét nghiệm CMA hoặc CNV-seq từ tháng 8/2020 đến 1/2022.
Tiêu chuẩn loại trừ: Đa thai. Làm chẩn đoán xâm lấn ở trung tâm khác.
Cỡ mẫu: được tính theo công thức

Z 2 1− α P(1 − P)
2
N=
d2

10
P: tỉ lệ vi mất lặp đoạn trong nhóm NT dày có số lượng NST bình thường. Theo kết quả của tác giả M Grade và cộng sự là 0.05 8.
d: d = p/2 = 0.025
Từ đó tính được cỡ mẫu (N) tối thiểu cho nhóm NT dày và số lượng NST bình thường là 292 trường hợp.
Phương pháp lấy mẫu:
Lấy mẫu toàn bộ các trường hợp từ tháng 1/2022 trở về trước đến khi có tối thiểu 292 ca có số lượng NST bình thường thoả tiêu
chuẩn chọn mẫu.
Nghiên cứu dẫn đường (Pilot study)
Chọn 5 trường hợp được làm thủ thuật xâm lấn vào tháng 12/2021 làm nghiên cứu dẫn đường, nhằm chỉnh sửa bảng thu thập số
liệu phù hợp, thử nghiệm quy trình tra cứu thông tin trên phần mềm. Các trường hợp này sau đó được dùng vào mẫu nghiên cứu.
Phương pháp tiến hành:
Bước 1: Sàng lọc đối tượng
Tra cứu trong sổ thủ thuật những ca được làm thủ thuật chẩn đoán xâm lấn do NT dày ≥ 3 mm. Từ đó tìm được mã hồ sơ của
bệnh nhân và kết quả di truyền.
Bước 2: Thu nhận đối tượng
Từ mã hồ sơ tra trên phần mềm quản lý thông tin bệnh nhân những thông tin nghiên cứu. Chọn lọc những trường hợp thoả tiêu
chuẩn chọn mẫu.
Bước 3: Thu thập số liệu
Bước 4: Tổng hợp, phân tích số liệu
Dữ liệu được xử lí bằng phần mềm Stata 14.0. Các biến liên tục được thể hiện dưới dạng số trung bình và độ lệch chuẩn. Biến rời
rạc thể hiện dưới dạng tỉ lệ và phần trăm. Kiểm tra mối tương quan các biến và kết quả vi mất lặp đoạn gây bệnh bằng mô hình hồi
quy Logistic (đơn biến sau đó tổng hợp bằng phân tích đa biến để khử nhiễu). Ý nghĩa thống kê được xác định khi p <0,05.
Bước 5: Hoàn tất luận văn
Các xét nghiệm được thực hiện trong nghiên cứu
CMA được thực hiện tại Khoa Di truyền y học Bệnh viện Từ Dũ bằng kit G5955A SurePrint G3 Human CGH ISCA v2 CMA
Kit 8x60k với kích thước các đoạn dò oligonucleotide là 60mer, khoảng cách trung bình các đoạn dò là 30Kb.
CNV-seq tại Viện di truyền y học, sử dụng NEBNext kit (Hoa Kì) để phân cắt DNA. Sau đó, DNA được giải trình tự thế hệ mới trên
hệ thống NextSeq, Iillumina (Hoa Kì). Kết quả giải trình tự được so sánh với bộ gen tham chiếu (hg19) (bộ gen tham chiếu được chia
nhỏ thành các vùng có kích thước 100kb) để nhận dạng số lượng NST và CNV.
Các đoạn CNV tìm thấy được phân lớp theo hướng dẫn của American College of Medical Genetics (ACMG) 2020. CNV gây
bệnh gồm những trường hợp được phân lớp là gây bệnh hoặc có khả năng gây bệnh. Một thai gồm nhiều đoạn CNV thì được xếp là
gây bệnh nếu có ≥ 1 CNV gây bệnh. CNV lành tính gồm những trường hợp được phân lớp lành tính hoặc có khả năng lành tính. Thai
mang nhiều đoạn CNV gồm VUS và lành tính thì xếp vào nhóm VUS. Kích thước CNV > 5 Mb được coi là có thể phát hiện trên
kính hiển vi bằng xét nghiệm Karyotype (Submicroscopic CNV).
Tuổi thai được tính theo chiều dài đầu mông (CRL) ở thời điểm siêu âm NT. Chấm dứt thai kỳ (CDTK) được thống kê tại thời
điểm ngay sau khi có kết quả di truyền. Các biến số đặc điểm đối tượng nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 1.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện sau khi được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Bệnh viện Từ Dũ đồng ý cho phép thực
hiện theo quyết định ngày 04 tháng 01 năm 2022, mã số 02/2022-HĐĐĐ-BVTD.

III. KẾT QUẢ

Từ tháng 8/2020 đến tháng 1/2022, có 491 trường hợp có độ mờ da gáy dày ≥ 3 mm, được thực hiện thủ thuật xâm lấn tại khoa
Chăm sóc trước sinh Bệnh viện Từ Dũ, thoả tiêu chuẩn nhận mẫu. Độ tuổi trung bình của mẹ là 31,2 ± 5,5 [18-50] tuổi. Các thai kỳ
trong nghiên cứu có tuổi thai khi phát hiện NT dày trung bình lúc 12 tuần 3 ngày. Độ dày NT trung bình là 4,3 ± 1,2 [3-12,2] mm
(Bảng 1). Hai loại xét nghiệm được chỉ định đầu tay ở các trường hợp độ mờ da gáy dày là Microarray hoặc CNV-seq để tìm bất
thường lệch bội và CNV. Kết quả có 94 (19,1%) trường hợp lệch bội, 397 (80,9%) ca số lượng NST bình thường, 36 ca pCNV (Sơ
đồ 1). Có 188 (38,3%) trường hợp theo dõi thai kỳ đến khi sanh hoặc CDTK tại Bệnh viện Từ Dũ, số còn lại không theo dõi đến hết
thai kì tại bệnh viện.

11
 Bảng 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu (N=491)
Đặc điểm n(%)
Nhóm tuổi mẹ
<25 54 (11)
25-34 305 (62,1)
≥ 35 132 (26,9)
Tiền căn mang thai
Con so 172 (35)
Con rạ 319 (65)
Tiền căn sảy thai, thai lưu
Không 402 (81,9)
1 lần 73 (14,9)
≥ 2 lần 16 (3,2)
Tiền căn bất thường di truyền
Không 478 (97,6)
Hai vợ chồng 2(0,4)
Con lần mang thai trước 10 (2,)
Chỉ số khối trước mang thai (BMI)
Nhẹ cân 25 (5,9)
Bình thường 280 (65,7)
Thừa cân 121 (28,4)
Nhóm NT
3-3,4 mm 116 (23,6)
3,5-4,4 mm 206 (42)
4,5-5,4 mm 96 (19,6)
5,5-6,4 mm 49 (10)
≥ 6,5 mm 24 (4,9)
Bất thường khác trên siêu âm
Không 287 (58,5)
Lúc siêu âm NT 39 (7,9)
Lúc siêu âm hình thái sớm (14 - <20 tuần) 102 (20,8)
Lúc siêu âm chi tiết hình thái (20-24 tuần) 42 (8,6)
Sau siêu âm hình thái 21 (4,3)
Phương pháp xâm lấn
Sinh thiết gai nhau 180 (36,7)
Chọc ối 311(63,3)
Loại xét nghiệm di truyền
CMA 334 (68)
CNV-seq 157 (32)

Sơ đồ 1. Sơ đồ kết quả nghiên cứu

NT dày ≥ 3
mm

Lệch bội Nguyên bội

(n= 94; 19,1%) (n= 397; 80,9%)

CNV (n= 96; 24,2%) Không bất thường

- pCNV 36 (9,1%) CNV
- VUS 25 (6,3%) (n= 301; 75,8%)

12
 Bảng 2. Đặc điểm lệch bội ở thau kỳ NT dày (n=94)
Kiểu lệch bội Tần số (n) Tỉ lệ (%)
NST thường 82 87,2
T21 56 59,6
T18 22 23,4
T13 1 1,1
T22 1 1,1
NST giới tính 10 10,6
XO 4 4,3
XXX 4 4,3
XXY 1 1,1
XYY 1 1,1
T18 và XXX 1 1,1
Khảm 4 4,3
XO 2 2,1
T21 1 1,1
XXY 1 1,1

Trong 94 trường hợp lệch bội, tuổi mẹ trung bình 34 ± 6 [20-45] tuổi, NT trung bình 4,2 ± 1 [3-7,7] mm. Trong đó lệch bội NST
thường chiếm đa số 82/94 (87,2%) trường hợp. Hay gặp nhất là T21 chiếm 59,6% trường hợp. Tổng các trường hợp lệch bội NST
giới tính là 10/94 (10,6%), hay gặp nhất là XO và XXX (4/94 trường hợp). Bất thường cấu trúc ở các trường hợp lệch bội NST đa
phần là soft-markers 38/94 (40,4%) và tim bẩm sinh 20/94 (21,3%).

Bảng 3. Tỉ lệ vi mất lặp đoạn ở thai kỳ NT dày và số lượng nhiễm sắc thể bình thường
Nhóm NT dày đơn thuần Nhóm kèm bất thường Chung
Đặc điểm
(n= 376)(%) ở SA NT (n=21)(%) (n=397)
Không bất thường 301
286 (76,1%) 15 (71,4%)
CNV (75,8%)
pCNV
32 (8,5%) 4 (19%) 36 (9,1%)
Sub-microsopic
22 (5,6%) 2 (9,5%) 24 (6,0%)
pCNV
24 (6,4%) 1 (4,8%) 25 (6,3%)
VUS
34 (9,0%) 1 (4,8%) 35 (8,8%)
Lành tính

pCNV: CNV gây bệnh. Sub-microsopic pCNV: pCNV ≤ 5Mb. VUS: CNV chưa rõ chức năng
Trong 397 trường hợp NT dày và bộ NST nguyên bội, chúng tôi tìm thấy 9,1% pCNV, 6,3% VUS. Trong đó có 6,0% pCNV ≤
5 Mb (không phát hiện được trên kính hiển vi bằng xét nghiệm Karyotype). Tuổi mẹ trung bình ở nhóm pCNV thấp hơn nhóm lệch
bội (29 ± 4,9 [21-41]tuổi). Độ dày da gáy trung bình nhóm pCNV là 4,3 ± 1,1 [3-7,5]mm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không phải trường hợp nào cũng được siêu âm theo dõi đến hết thai kỳ. Do đó, chúng tôi lấy
mốc thời điểm siêu âm NT để chia thành hai nhóm: NT dày đơn thuần và NT dày kèm theo bất thường cấu trúc hình thái khác, vì
mọi trường hợp đều được siêu âm tại thời điểm này. Tỉ lệ pCNV và pCNV ≤ 5Mb ở nhóm NT dày kèm bất thường khác đều cao
hơn nhóm NT dày đơn thuần.

Bảng 4. Danh sách vi mất lặp đoạn gây bệnh

Band Kích thước (Mb)

1p36.21p36.13del 4,2
2p23.3del 0,55
2p25.3p22.2dup, 6p25.3p25.2del 37,2 và 2,9
2q13del 0,26
2q22.2q22.3del 2,05
2q22.3q24.1del, 12q21.1q21.31del 10,3 và 9,7
4q28.1del 0,16
5q13.2dup 1,5
5q33.2q33.3q34dup 9,9

13
 Band Kích thước (Mb)
9p24.3p13.1dup, 9q21.11q34.3dup 38,6 và 69,9
10p15.3p13del, 17q25.3dup 15,7 và 5,1
10q22.1q22.3del 6,1
11p15.4 1,0
11q23.3dup 0,59
12p13.33p13.1 13,2
14q11.2q12dup 0,40
14q12dup 0,11
14q13.1q13.2dup 0,80
15q11.2q13.1dup 6,2
15q25.2del 1,5
16p13.3del 0,42
16p11.2del 0,52
16p12.2del 0,57
16p12.3del 1,2
16q24.2q24.3del 2,2
16q24.3del 0,31
17p13.3p132del 4,3
18p11.32p11.21del, 4q35.1q35.2del 13,9 và 6,1
18p11.32p11.31del 2,9
19p13.3p13.2del 0,83
20q13.33del 0,61
22q11.1q13.33dup 33,8
22q11.21dup 0,8
22q11.21dup 2,5
19p13.2q13.42del (20%) 43,3
19p13.3p13.11del (30%), 19q12q13.42del (20%) 24,7 và 19,3

Trong 36 trường hợp thai mang pCNV, có 6 trường hợp mang 2 bất thường pCNV. Do đó tổng số đoạn pCNV tìm thấy trong
nghiên cứu là 42. Hay gặp nhất là bất thường pCNV nằm trên NST 16 (6/42) chiếm 14,3%. Kế đến là NST 2 (5/42) trường hợp.
NST 22, NST 10 và NST 14 có 3/42 trường hợp cho mỗi NST. pCNV tìm thấy nhiều nhất là vi lặp đoạn 22q11(22q11 duplication
syndrome) (3/42) và vi mất đoạn trên NST 16 (16p11.2-p12.2 microdeletion syndrome) (2/42).

Bảng 5. Phân bố bất thường di truyền với độ dày da gáy và bất thường cấu trúc
Không bất thường Lệch bội pCNVs VUS
Nhóm NT
3-3,4 mm
82 (70,7) 22 (19,0) 5 (4,3) 7 (6,0)
(n=116)(%)
3,5-4,4 mm
137 (66,5) 41 (19,9) 20 (9,7) 8 (3,9)
(n=206)(%)
4,5-5,4 mm
70 (72,9) 17 (17,7) 6 (6,3) 3 (3,1)
(n=96)(%)
5,5-6,4 mm
34 (69,4) 11 (22,5) 2 (4,1) 2 (4,1)
(n=49)(%)
≥ 6,5 mm
13 (54,2) 3 (12,5) 3 (12,5) 5 (20,8)
(n=24)(%)
Bất thường cấu trúc hình thái kèm theo
Không
221 (77,0) 40 (13,9) 12 (4,2) 14 (4,9)
(n=287)(%)
Có (n=204)(%) 115 (56,4) 54 (26,5) 24 (11,7) 11 (5,4)

Không bất thường: các trường hợp không bất thường (n=301) và CNV lành tính (n=35)
NT càng dày, tỉ lệ CMA không bất thường càng giảm. Tuy nhiên trong từng loại bất thường thì không có sự liên quan. Nhóm
NT 5,5-6,4 mm có tỉ lệ lệch bội cao nhất. Trong khi nhóm NT ≥ 6,5 mm có tỉ lệ pCNV và VUS cao hơn các nhóm còn lại. Nhóm
NT 3-3,4 mm có tỉ lệ pCNVs thấp hơn các nhóm khác, nhưng tương đồng với nhóm NT 5,5-6,4 mm.

14
 Nhóm NT dày kèm bất thường cấu trúc hình thái khác trong quá trình theo dõi có tỉ lệ lệch bội, pCNV và VUS đều cao hơn.
Kết quả CMA bình thường vẫn có ít nhất 34,2% (115/336) ca bất thường cấu trúc trên siêu âm.
Phân tích mối liên quan với vi mất lặp đoạn gây bệnh
Để tìm các yếu tố liên quan với pCNV, chúng tôi thực hiện phân tích đơn biến cho 10 cặp biến số. Sau đó, chọn 5 cặp phân tích
đơn biến có P < 0,25 vào phân tích đa biến nhằm khống chế yếu tố gây nhiễu. Khi phân tích đơn biến mối liên quan độ dày NT với
nguy cơ pCNV cho thấy không có sự liên quan (p=0,609) nên không được đưa vào phân tích đa biến Vì các trường hợp VUS chưa
rõ chức năng, còn CNV lành tính được xem như bình thường trong quần thể, chúng tôi xếp nhóm CNV lành tính vào nhóm chưa
bất thường và không đưa các trường hợp VUS vào để phân tích mối liên quan.

Bảng 6. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan pCNV

Chưa bất
pCNV OR OR* P*
Đặc điểm thường
(n= 36)(%) (KTC 95%) (KTC 95%)
(n=336)(%)
Nhóm tuổi mẹ
<25 7 (17,5) 37 (11,0) 1 1
25-34 28 (70,0) 218 (64,9) 0,71 (0,27-1,84) 0,77 (0,27-2,21) 0,625
≥ 35 5 (12,5) 81 (24,1) 0,38 (0,11-1,33) 0,55 (0,14-2,15) 0,386
Nghề nghiệp
Lao động 11 (30,6) 154 (45,8) 1 1
Trí thức 14 (38,8) 117 (34,8) 1,68 (0,73-0,98) 1,51 (0,62-3,67) 0,362
Nội trợ 11 (30,6) 65 (19,4) 2,37 (0,98-5,74) 2,41 (0,96-6,06) 0,060
Tiền căn mang thai
Con so 18 (50,0) 110 (32,7) 1 1
Con rạ 18 (50,0) 226 (67,3) 0,49 (0,24-0,97) 0,52 (0,24-1,11) 0,091
Chỉ số khối trước mang thai (BMI)
Nhẹ cân 2 (5,6) 23 (6,8) 1 1
Bình thường 23 (63,9) 219 (65,2) 1,21 (0,27-5,45) 1,33 (0,28-6,34) 0,721
Thừa cân 11 (30,6) 94 (28,0) 1,35 (0,28-6,49) 1,40 (0,27-7,15) 0,686
Xuất hiện bất thường thêm trên siêu âm
Không 12 (33,3) 221 (65,8) 1 1
Có 24 (66,7) 16 (4,8) 3,84 (1,85-7,96) 3,75 (1,79-7,86) 0,000

OR: hồi quy đơn biến. OR*: hồi quy đa biến. P*: giá trị P của hồi quy đa biến
Khi đưa vào phân tích đa biến, tuổi mẹ không liên quan pCNV. Thai NT dày kèm theo bất thường siêu âm có liên quan với
tăng nguy cơ thai mang pCNVs (OR 3,83, KTC95% 1,790-7,86, p=0,000).

Bảng 7. Xử trí sau khi có kết quả di truyền

Tự lưu Chấm dứt thai kỳ Theo dõi tiếp
Lệch bội
1 (1,1) 77 (81,9) 16 (17,2)
(n=94)(%)
Lệch bội NST thường
1(1,2) 78 (96,3) 2 (2,5)
(n=81)(%)
Lệch bội NST giới tính
0 1 (7,7) 12 (92,3)
(n=13)(%)
CNV gây bệnh
0 11 (30,6) 25 (69,4)
(n=36)(%)
VUS
0 3 (12) 22 (88)
(n=25)(%)
Chưa bất thường 331 (98,5)
4 (1,2) 1 (0,3)
(n=336)(%)

15
 Các trường hợp lệch bội NST thường hầu hết CDTK 78/81 trường hợp (96,3%), 1 trường hợp thai tự ngưng tiến triển (T18), 2
trường hợp theo dõi tiếp (1 trường hợp khảm T21 kèm theo hở van 3 lá, tràn dịch màng tim, ruột echo dày, theo dõi đến 14-15 tuần
thì mất dấu; 1 trường hợp T21 có bất sản xương mũi, mất dấu lúc 14-15 tuần). Trong khi đó lệch bội NST giới tính đa phần gia đình
lựa chọn theo dõi tiếp thai kì 12/13 (92,3%) trường hợp. 1 trường hợp XO có bất thường thông liên thất, động mạch chủ cưỡi ngựa
được CDTK.
Nhóm pCNV có 30,6% (11/36) trường hợp CDTK. Nhóm VUS tỉ lệ CDTK thấp hơn (3/25) trường hợp chiếm 12% các ca
VUS. Trong đó 2 trường hợp này chưa thấy xuất hiện bất thường trên siêu âm, 1 trường hợp tồn tại nếp gấp dày. Sau khi có kết quả
CMA hoặc CNV-seq bình thường, chỉ có 1/336 trường hợp CDTK (do phù toàn thân, tay chân khoèo) và 4 trường hợp tự lưu.

IV. BÀN LUẬN

Độ mờ da gáy dày có thể tồn tại đơn thuần nhưng cũng có thể là chỉ báo sớm của một thai kỳ bất thường di truyền hoặc kèm
theo bất thường cấu trúc khác xuất hiện sau đó. NT dày đã được chứng minh có mối liên quan rõ rệt với bất thường lệch bội, bất
thường cấu trúc hình thái, gần đây còn được phát hiện có liên quan đến các bất thường CNV hay thậm chí ở mức độ nhỏ hơn như
đột biến đơn gen, từ đó gây ra các kết cục bất lợi cho thai kỳ. Các rối loạn này ảnh hưởng đến chất lượng của cuộc sống của trẻ,
đồng thời tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội. Siêu âm vào TCN I phát hiện NT dày có thể gây tâm lý lo lắng cho sản phụ và gia
đình. Công tác tham vấn cho các trường hợp NT dày cũng rất thường gặp đối với các bác sĩ sản khoa nói chung và các bác sĩ tiền
sản, di truyền nói riêng. Tuy nhiên việc tham vấn hiện tại vẫn dựa chủ yếu vào các số liệu nghiên cứu công bố ở nước ngoài. Chưa
có những nghiên cứu đưa số liệu với cỡ mẫu đủ lớn tại Việt Nam, nhất là những nghiên cứu về các phát hiện mới về vi mất lặp đoạn
ở thai kỳ NT dày. Nghiên cứu được thực hiện với mong muốn góp phần đưa ra các dữ kiện cho việc tham vấn di truyền cho các
trường hợp NT dày cho bác sĩ và lựa chọn của gia đình phù hợp hơn.
Qua nghiên cứu 491 trường hợp NT dày ≥ 3mm, 19,1% trường hợp lệch bội. Trong đó 397 trường hợp NST nguyên bội, chúng
tôi tìm thấy 9,1% trường hợp pCNV, trong đó tỉ lệ pCNV không phát hiện được trên kính hiển vi là 6,0%. Kết quả này nằm trong
khoảng tương đồng với những nghiên cứu trước. Có sự khác biệt giữa các nghiên cứu có thể do nhiều yếu tố như cỡ mẫu, tiêu chuẩn
nhận mẫu với cut-off NT, mốc Submicroscopic CNV thay đổi từ 5-10 Mb và độ phân giải xét nghiệm sử dụng để phát hiện CNV
khác nhau. Cũng như kết quả phân lớp CNV sẽ luôn thay đổi dựa theo các cập nhật báo cáo y văn.
Trong nghiên cứu, để đồng nhất việc phân lớp, chúng tôi dựa theo hướng dẫn của ACMG 20209. Tác giả Hua Jin và Lund cũng
phân lớp CNV dựa theo tiêu chuẩn này. Do đó kết quả tỉ lệ pCNV của chúng tôi khá tương đồng với hai tác giả trên cũng như kết
quả trong nghiên cứu tổng quan phân tích gộp của tác giả Grande.
Tuy nhiên, tỉ lệ VUS của chúng tôi cao hơn, có thể do cỡ mẫu của chúng tôi lớn hơn và độ phân giải của xét nghiệm sử dụng
khác nhau. Trong nghiên cứu này, tìm thấy tới 96 đoạn CNV, có thể là nguyên nhân của tỉ lệ VUS cao hơn các nghiên cứu khác.
Ngoài ra, chúng tôi chưa có điều kiện làm xét nghiệm di truyền cho bố mẹ (Trio) một cách đồng nhất để phân tích kết quả VUS như
các tác giả khác.

Bảng 8. So sánh tỉ lệ vi mất lặp đoạn gây bệnh với các nghiên cứu

Kèm bất Sub-

Tác giả NT Xét pCNV
N thường trên microscopic
nghiên cứu cut-off nghiệm (VUS)(%)
SA pCNV(%)
Lund I.C và Array- 12,8
94 3,5 mm - 8,2
cs. (2015)11 CGH (3,2)
Grande và Tổng 3,0 5
+
cs. (2015)8 quan /3,5 (1)
Egloff M
Array- 2,7
và cs. 599 3,5 mm - 1,8
CGH (1,3)
(2018)12
Sinajon P Array-
8,2
và cs. 107 3,5 mm + CGH và 2,8
(4,6)
(2020)13 SNP
Jin H và cs. 10.3
87 3,0 mm - CNV-seq 5,7
(2021)10 (1,1)
Array-
3,0 9,1
Chúng tôi 397 + CGH và 6,0
mm (6,3)
CNV-seq

(+) Kèm theo bất thường trên siêu âm NT; (-) NT dày đơn độc
pCNV: Vi mất lặp đoạn gây bệnh.
Submicroscopic pCNV: pCNV không phát hiện được trên kính hiển vi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các pCNV hay gặp nhất ở NST 16, 2 và 22, 10, 14. Trong nghiên cứu của Hua Jin và cộng sự
cũng cho kết quả các NST mang pCNV hay gặp là NST 22, 16 và 2 10. Trong tất cả 36 trường hợp pCNV không khi nhận trường
hợp nào là 22q11.2 deletion (hội chứng DiGeroge) như báo cáo của một số nghiên cứu 8,10. Tuy nhiên kết quả này phù hợp với
nghiên cứu của Egloff 2018, tác giả cũng ghi nhận rằng có thể những trường hợp pCNV và NT dày đơn thuần không mang vi mất
đoạn trên NST 22 12. Nghiên cứu của chúng tôi tìm thấy những pCNV xuất hiện nhiều nhất là vi lặp đoạn 22q11(22q11 duplication
syndrome) và vi mất đoạn trên NST 16 (16p11.2-p12.2 microdeletion syndrome) phù hợp với kết quả của các nghiên cứu trên.

16
 Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy tuổi mẹ không liên quan nguy cơ thai mang pCNV. Điều này phù hợp với các nghiên cứu khác
khi tuổi mẹ tăng liên quan nguy cơ lệch bội nhưng không liên quan nguy cơ pCNV. Độ dày của da gáy được cho là có liên quan đến
nguy cơ lệch bội, pCNV và kết cục xấu của thai kỳ trong nghiên cứu của tác giả Egloff, Lund và cộng sự 11,12. Tuy nhiên, trong
nghiên cứu của chúng tôi, kết qủa khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa độ dày NT và nguy cơ pCNV. Kết quả này phù hợp với
nghiên cứu của Hua Jin, 2021 và Sinajon, 2020. Với những bất thường cấu trúc chúng tôi thống kê được cho thấy sự liên quan có
ý nghĩa giữa có thêm bất thường cấu trúc kèm theo ở thai NT dày và tăng nguy cơ thai mang pCNV. Kết quả này phù hợp với nghiên
cứu của tác giả Grande.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, NT 3-3,4 mm có 4,3% pCNV, tỉ lệ này tương đồng và thậm chí cao hơn kết quả pCNV ở nhóm
NT ≥ 3,5 mm trong các nghiên cứu khác như đã đề cập ở trên. Do đó, chúng tôi thấy rằng vẫn nên xét nghiệm CMA cho các trường
hợp NT ≥ 3mm. Ở những thai không bất thường lệch bội và CNV vẫn có tỉ lệ bất thường hình thái là 115/336 (34,2%). Có thể các
trường hợp CMA bình thường nhưng vẫn tiềm ẩn nguy cơ bất thường đơn gen. Do đó, cần tiếp tục thận trọng theo dõi trên siêu âm
toàn bộ thai kỳ và đánh giá kỹ lưỡng các trường hợp bất thường hình thái xuất hiện muộn, để kịp thời chỉ định thêm xét nghiệm di
truyền và đưa ra tư vấn, quyết định phù hợp.
Hầu hết các trường hợp lệch bội NST thường sau khi được tư vấn lựa chọn CDTK (96,3%) do liên quan đến bất thường nặng
nhiều cơ quan, chậm phát triển trí tuệ. Trong khi đó các trường hợp lệch bội NST giới tính nếu không kèm theo bất thường cấu trúc
nặng, có 92,3% trường hợp gia đình lựa chọn theo dõi tiếp thai kỳ. Các trường hợp này vẫn có khả năng sinh sống với các khiếm
khuyết về sinh sản, tầm vóc và trí tuệ ở một mức độ nhất định. Sau khi nghe tư vấn, nếu thai phụ và gia đình hiểu và chấp nhận được
những vấn đề đó, có thể lựa chọn tiếp tục khám thai và có kế hoạch chăm sóc, nuôi dưỡng các em bé này tốt hơn. Lệch bội NST
giới tính không còn là bất thường có chỉ định phải CDTK.
Sau khi có kết quả di truyền có 30,6% trường hợp pCNV CDTK ngay. Các trường hợp này mất đoạn CNV lớn, chứa nhiều
gen OMIM hoặc nằm trong hội chứng gây bệnh. Trong 11 ca tại thời điểm CDTK, có 5 trường hợp kèm theo bất thường thuộc
nhóm soft-markers, 1 trường hợp bất thường nặng (phù thai toàn thân), còn lại 5 trường hợp chưa xuất hiện thêm bất thường cấu
trúc khác. Đặc biệt, có 1 trường hợp sau khi có kết quả CMA mất đoạn NST 19 (arr[GRCh37] 19p13.3p13.2 (6192888_7018231)
x1) kích thước 825 Kb, tại thời điểm 17 tuần siêu âm chỉ ghi nhận ruột echo dày, gia đình lựa chọn tiếp tục theo dõi thai kỳ. Đến
31 tuần, xuất hiện dãn não thất, MRI cho kết quả loạn sản vỏ não và phải làm thủ thuật huỷ thai, CDTK khi tuổi thai đã lớn. Tỉ lệ
CDTK trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác. Do không phải tất cả trường hợp đều theo dõi đến hết thai
kỳ, có thể bệnh nhân trở về địa phương CDTK, hoặc do tình hình dịch covid, tái khám tại nơi khác có thể ghi nhận thêm bất thường
và đưa ra quyết định sau đó. Do đó, để đồng nhất, chúng tôi chỉ xem xét xử trí tại thời điểm có kết quả di truyền. Như vậy, tóm lại
tại thời điểm có kết qủa CMA, có 30,6% trường hợp pCNV lựa chọn CDTK ngay, còn lại tiếp tục theo dõi thai kỳ và có thể đưa
ra quyết định sau đó.
Nhóm chưa bất thường CNV hầu như tiếp tục theo dõi thai kỳ sau khi có kết quả di truyền (98,5%). Tuy nhiên có 4 trường
hợp tự lưu và 1 trường hợp CDTK do bất thường cấu trúc nặng (phù thai toàn thân, tay chân khoèo). Tỉ lệ này có thể sẽ còn cao
hơn nếu tiếp tục theo dõi sau đó, khi có xuất hiện thêm bất thường cấu trúc của các bất thường đơn gen chưa tìm thấy trên xét
nghiệm di truyền.
Trên thực tế, tư vấn các trường hợp pCNV không đơn giản, cần phối hợp bởi nhóm đa chuyên khoa bác sĩ sản, nhi, chẩn đoán
hình ảnh và di truyền. Phân tích CNV căn cứ vào nhiều yếu tố: đặc điểm CNV, các hội chứng di truyền liên quan, phân lớp theo
hướng dẫn ACMG, so sánh với các trường hợp mang đoạn CNV tương tự được báo cáo trên hệ thống như Decipher, xem xét tiền
căn di truyền của bố mẹ, gia đình và biểu hiện kiểu hình trên siêu âm của thai kỳ này. Mục đích của việc tư vấn không chỉ là đưa ra
quyết định CDTK hay không mà còn để định hướng nguyên nhân, tiên lượng, chăm sóc sau sanh và đưa ra giải pháp khắc phục cho
từng vấn đề có thể gặp phải.
Hiện nay, hệ thống dữ liệu các trường hợp CNV chưa đầy đủ và chỉ mới có trên thế giới. Trong tương lai, khi dữ liệu di truyền
trên thế giới được hoàn thiện và nếu xây dựng được hệ thống dữ liệu di truyền của bệnh viện Từ Dũ nói riêng và Việt Nam nói chung
với đặc điểm dịch tễ, di truyền và hệ thống xét nghiệm đồng nhất, sẽ hỗ trợ cho việc phân tích CNV tốt hơn.
Hạn chế của đề tài: phương pháp nghiên cứu hồi cứu nên chỉ ghi nhận những thông tin có sẵn. Bệnh nhân không theo dõi đến
hết thai kỳ. Chưa thể mô tả đầy đủ thông tin siêu âm và kết cục thai kỳ khi sanh, sau sanh. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ dừng
lại khảo sát di truyền vi mất lặp đoạn mà chưa có điều kiện nghiên cứu Trio và Exome sequencing (ES) để tìm liên quan với di
truyền bố mẹ và đột biến đơn gen ở thai kỳ NT dày

V. KẾT LUẬN
Nên thực hiện xét nghiệm di truyền CMA hoặc CNV-seq cho tất cả các thai kỳ NT dày ≥ 3 mm để tìm thêm các bất thường vi
mất lặp đoạn gây bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này là 9,1%.
Các trường hợp CNV chưa bất thường hoặc VUS vẫn có nguy cơ bất thường hình thái xuất hiện muộn, cần tiếp tục theo dõi
trên siêu âm và biểu hiện sau sanh. Với những trường hợp VUS, pCNV không phù hợp kiểu hình có thể làm thêm xét nghiệm di
truyền cho bố mẹ để phân tích và định hướng cho các thai kỳ tương lai. Ngoài ra, nghiên cứu tiếp xét nghiệm ES tìm bất thường
đơn gen ở các trường hợp CMA bình thường.

17
Phụ lục 1
Bảng 9. Đặc điểm các trường hợp pCNV
Kích Theo
CDT
Danh pháp thước SA NT SA hình thái dõi tới
K
(Kb) (tuần)

arr[GRCh37]
15.2w Nốt echo dày
1p36.21p36.13(159829 4233 Có 15
TT(T)
51_20215729)x1
arr[GRCh37]2p23.3(25
554 19.6w: Dãn bể thận Không 19
287175_25841368)x1
arr[GRCh37]
2p25.3p22.2(17019_37 NBHVC
37200
217881)x3 Phù da Có 15
2983
6p25.3p25.2(206749_3 toàn thân
189972)x1
arr[GRCh37]
37.2w: đa ối, FL
2q13(110862477- 266 Không 39
ngắn
111128847)x1
arr[GRCh37]
16.5w: DR 1 ĐM.
2q22.2q22.3(14322496 2051 Không 39
32.4w: thể chai 5%
6_145276260)x1
arr[GRCh37]
2q22.3q24.1(14595850 35w: Tim to, dày
10313
5_156272325)x1 thành thất, TDMN Không 35
9764
12q21.1q21.31(727197 tim
68_82483389)x1
arr[GRCh37] 20w: IUGR, NF
4q28.1(123848799_12 168 dày, tồn tại TMC Không 20
4017270)x1 trên (T)
arr[GRCh37] 29.1w: dãn não thất
5q13.2(69238677_707 1533 11 mm, RE, HC Không 38
71724)x3 95%
chr5:155600000_1655 14.1w: NBHVC, nốt
9900 Có 15
00000:dup echo dày quanh gan
arr[GRCh37]
9p24.3p13.1(204193_3
38611
8815475)x3 Có 14
69937
9q21.11q34.3(7106976
3_141006466)x3
arr[GRCh37]
10p15.3p13(136361_1 14.6w: thai nhỏ
10313
5903959)x1 (6%), FL (2.5%), Không 14
9764
17q25.3(75884558_81 DR 1 ĐM
044553)x3
arr[GRCh37]
10q22.1q22.3(7342670 6109 Không 21
3_79536149)x1
arr[GRCh37]
22.4w: NF 6.6 mm,
12p13.33p13.1(230421 13188 Không 22
ngang tiểu não 2 %
_13418897)x3
arr[GRCh37]
16.3w: TSXM, nốt
11q23.3(118940235_1 594 Không 16
echo dày TT (T)
19478850)x3
arr[GRCh37]
14q11.2q12(24577954 403 Không 14
_24981096)x3
arr[GRCh37]
14q11.2q12(24577954 403 Không 14
_24981096)x3
arr[GRCh37]
14q12(29121637_2923 116 20w: NF dày Không 29
7889)x3

18
 Kích Theo
CDT
Danh pháp thước SA NT SA hình thái dõi tới
K
(Kb) (tuần)

16w: RE, NF dày.

arr[GRCh37] 20.5w: FL, HL <5%
14q13.1q13.2(3477929 802 NBHVC 25.4w: tim lớn, cơ Không 25
4_35581683)x1 tim dày, phù da lòng
bàn chân.
arr[GRCh37]
15q11.2q13.1(2276562 6265 TVR Không 21
8-29030517)x3
19w: dãn xoang
arr[GRCh37]
vành, tồn tại TMC
15q25.2(83283503_84 1529 Không 35
trên (T)
812693)x1
35w: IUGR
arr[GRCh37] 27w: NF dày 7.5
16p13.3(6950959_737 420 mm, nang dây rốn Không 39
0706)x1 23w: FL < 5%
arr[GRCh37]
16p11.2(29673954_30 517 Có 14
190568)x1
arr[GRCh37] 20.4w: NF dày 6.8
16p12.2(21837492_22 570 mm. BN xin dưỡng Không 20
407931)x1 thai
chr16:16900000_1810
1200 Không 21
0000:del
chr16:87900000:90100
2200 Có 17
000:del
arr[GRCh37]
16q24.3(89079377_89 309 Không 20
388172)x1
chr17:0_4300000:del 4300 TVR Có 14
arr[GRCh37]
4q35.1q35.2(18471787
13932
8_190896674) 17.1w NBHVC, NF Không 40
6179
3,18p11.32p11.21(148 dày. 30.2w FL <1%.
963_14081887)x1
18.6w Thiểu sản
chr18:200000_310000
2900 Đốt giữa ngón 5 bàn Có 19
0:del (18p11.32p11.31)
tay 2 bên
17.3w: RE
arr[GRCh37] 31.4w: theo dõi bất
19p13.3p13.2(6192888 825 thường rãnh não. Có 31
_7018231)x1 MRI loạn sản vỏ
não
arr[GRCh37] 20.3w NF 1 mm,
20q13.33(61632196_6 612 Nang DRMM Không 24
2244601)x1 24.3w NF 8.5 mm
chr11:4200000_52000
1000 Không 16
00:dup (11p15.4)
arr[GRCh37]
22q11.1q13.33(173974 33781 NF 6,6 mm Có 16
98_51178264)x3
chr22:20700000_2150
800 Không 13
0000:dup
chr22:19000000_2150
2500 Có 13
0000:dup
arr[GRCh37]
19p13.2q13.42(104104 43305 Không 39
26_53715810)x1[0.2]
arr[GRCh37]19p13.3p
13.11(637365-
24724
19960691)x1[0.3] Không 36
19323
19q12q13.42(3102384
4-55748689)x1[0.2]

NHBVC: nang bạch huyết vùng cổ. RE: ruột echo dày. NF: nếp gấp da gáy
19
 4 GIÁ TRỊ CỦA PLGF TRONG SÀNG LỌC TRƯỚC SINH
LỆCH BỘI NHIỄM SẮC THỂ

ThS. Nguyễn Trần Uyên Phương

Khoa Xét nghiệm di truyền y học - Bệnh viện Từ Dũ

PlGF là yếu tố tăng trưởng nhau thai có vai trò rất quan trọng trong sự phát triển của nhau và thai. Tuy nhiên, nồng độ PlGF
trong máu mẹ thường giảm thấp trong các thai kỳ tiền sản giật và thai nhi lệch bội nhiễm sắc thể. PlGF thường được kết hợp với các
yếu tố mẹ, MAP và UtA-PI có thể phát hiện đến 82,4% các trường hợp tiền sản giật. Tuy nhiên, việc kết hợp PlGF với các biện pháp
sàng lọc trước sinh quý 1 giúp tăng tỉ lệ phát hiện và giảm dương tính giả còn ít được quan tâm. Trong bài báo cáo này sẽ thảo luận
tính hiệu quả tích hợp PlGF với double test để đánh giá nguy cơ tiền sản giật và nguy cơ lệch bội nhiễm sắc thể thai nhi và thai giới
hạn trưởng tại Bệnh viện Từ Dũ.

5 PRENATAL GENETIC TESTING: ARE WE READY

FOR THE CHALLENGES AS GENETIC COUNSELORS?

Maynila E. Domingo, MD, FPOGS, FPSMFM, FPSUOG

Medicine is an ever-changing field. It is indeed in man’s nature to continuously search for ways to answer all our queries
about the world. Over the years, advancements in research and technology brought us new information and knowledge that
helped us improve our quality of life. Genetics is just one aspect of a large body of science that has evolved and is continuously
evolving through the years. Breakthroughs in genetic research have increased our understanding of the basic component that
determines our whole genetic makeup. These knowledge helped us understand normal biologic processes, but more importantly,
it aided in our comprehension of the development of diseases. It cannot be doubted that these advances have benefited mankind
especially in the field of medicine, and more specifically, in reproductive medicine. It equipped health care providers with
additional armamentarium to improve over-all health and reproductive capacity. Genetics has many use in reproductive medi-
cine, but one of its most noteworthy impact is on the development of prenatal screening and diagnosis.

Modalities for prenatal screening and diagnosis for chromosomal abnormalities have been available for over 30 years
(Ogilvie, 2003). The technologies used in the prenatal setting are advancing at a rapid rate. These advancements have
already resulted in paradigm shifts in the current practice of obstetrics. Furthermore, it is expected that these changes will
dictate future guidelines for the standard of prenatal care (ACOG Committee Opinion, 2008). The major benefit of genetic
testing in the prenatal period is its ability to provide probable genetic diagnosis, which will permit patients to make well-in-
formed reproductive decisions; be counseled about possible pregnancy and fetal outcomes; prepare for management
options; and understand the risk of recurrence of diseases (Babkina, 2014). For the past decades, majority of prenatal testing
require invasive procedures, which have increased risk for miscarriage and other obstetric complications (Ogilvie, 2003).
The development of non-invasive testing modalities and applications of newer technologies such as next-generation
sequencing, have broadened the scope of prenatal screening and diagnosis (Babkina, 2014). Moreover, these developments
also gradually increased the acceptance and incorporation of these procedures in the actual clinical setting.

However, as with all new technologies, there are also reservations with their immediate implementation. Ethical considerations
raised the question of the limit of their use in clinical practice. Erik Parens, in an article published in Time Magazine in 2014, asked
the question: “Should prospective parents be able to acquire whatever genetic information they want about their fetus?”. The
answer to this question is much more complex than a simple yes or no. There are various arguments from opposing sides, which if
taken individually has their own merits and shortcomings. Proponents of prenatal testing contends that parents have a right to
acquire these information and use it as they see fit, provided that they fully understand the nature of said information and the limits
of its use (Parens, 2014). Others will argue that we are neglecting the other important aspect of these technologies, which might
already be overstepping the boundaries of science and violating morals and ethics. The controversy arise in making a decision
wherein the potential benefits of the knowledge that will be acquired from the tests must be weighed against ethical and cultural
considerations, such as the acceptability of pregnancy termination and the societal attitude towards disability (Hunt, 2005). Unfortu-
nately, these concerns are not yet adequately addressed. We have been focusing on the benefits of the tests, in the background of a
possible normal or favorable outcome, which will reassure expectant parents of their child’s well-being. We neglect to discuss the
more important issue of the probability of a presence of a disability. The society deliberately chooses to avoid the more important
issue of how to deal with an unfavorable result. This is especially true in the Philippines, where non-invasive prenatal testing has
been slowly introduced for the past 5 years. The companies who brought this technology markets it as a way to reassure parents that

20
their future child will be “normal”, which means having no genetic disorder. But they have not discussed the impact of a result which
will show otherwise. In our setting, where elective abortion or termination of pregnancy is not legal nor morally accepted, what are
the options that the parents have? What is the next step in their prenatal care? We also have to think of the psychosocial burden that
a possible disability will impose not just on the individual, his family, but on the society as a whole.

The next question that comes into mind is this: How do we know for certain that these prospective parents have understood the
nature and limitations of these tests and their implications? This is where the importance of proper counseling cannot be overempha-
sized. In the clinic setting, the clinicians must not only discuss the disease itself and its consequences. Hunt, et al stated that
clinicians must also routinely communicate the complexities of genetic knowledge and the calculation of risk recurrence in order to
help the patients make their decisions. Therefore, consultations should be intended to provide patients with “technical information”,
“emotional support” and “assistance in decision making” regarding their prenatal care (Hunt, 2005). This is not an easy task
especially for clinicians who may be qualified for clinical diagnosis and management of disease, but who are not trained for coun-
seling. In some areas in the United States, Canada and Australia, there are requirements for certified genetic counselors to discuss
these prenatal testing options to patients (RCOG, 2014) (ACOG Committee Opinion, 2008). However, there are still a lot of areas
where these tests are routinely offered but there are no strict requirement for a certified genetic counselor to do the prenatal and
postnatal counseling. This is also true in the Philippines and in majority of countries in the South East Asian region. Hence, the
responsibility of counseling falls on the clinician who offers the test. This may be problematic because of the difference in the
perception and orientation of patients and clinicians regarding the matter. The patients’ primary orientation is in the personal and
social context, wherein they perceive the meaning of the disease in terms of their personal relationships and its impact on the society.
The clinicians, on the other hand, are more likely to be oriented towards the technical aspect of the disease and its impact on health
condition (Hunt, 2005). Bridging this difference will help improve communications between patients and clinicians.

Miscommunication is another very common problem in prenatal counseling. In a study done by Browner, et al, where he
observed counseling sessions between prenatal genetic service providers and Mexican-origin clients, he identified five common
sources of miscommunication. These are (1) medical jargon, (2) non-directive nature of counseling, (3) inhibitions of counselors
stemming from misplaced cultural sensitivity, (4) problems of translation or language barrier, and (5) problems of trust (Browner,
2003). Effective communication cannot be achieved if patients misunderstand either the medical jargon used or the reassurances
that the health care providers give. Non-directiveness has been a benchmark in the field of genetic counseling (Williams, 2002). Its
core principle is to help the patient arrive at an “autonomous decision and well-informed choice”, which is void of any undue influ-
ence from the clinician’s or counselor’s personal value system (Williams, 2002) (Hunt, 2005). However, Browner also stated that
the counselor’s reluctance to directly recommend an intervention in his attempt to maintain a non-directive attitude, may be falsely
perceived by the patient as a sign that the intervention “was not truly needed ”, rather than what is just a part of a standard prenatal
care. Furthermore, the counselor’s hesitancy to address patients’ mistaken beliefs, in a misplaced fear of violating cultural sensitivity
may also cause problems with communication. In addition, language obviously plays an important role in getting the proper
message across. This language can further aggravate the problem of establishing rapport and trust between the counselor and the
client. In the Philippines, we also see similar problems. Different dialects and cultural beliefs may hinder proper communication and
understanding between the clients and the counselors. These problems underscore the need to train and certify professionals to do
proper counseling. It is crucial to reiterate that good communication and other counseling skills that will transcend these differences
are the hallmarks of a capable genetic counselor.

Other ethical issues that should be addressed when offering prenatal gentic counseling are stipulated by Menezes, et al. These
include the (1) cost of testing, (2) importance of establishing the use and limitations of the tests, (3) importance of making informed
decision-making, and (4) access to termination of pregnancy. The last 3 issues were already discussed earlier. The cost of the test is
an important issue because it will also determine the accessibility of the said test for the general public. The ethical concept of justice
and equal rights to access resources will come into play. In our country, where majority of the population belongs to the low to
medium income brackets, these tests are still limited to the upper middle to upper class strata. It is inevitable for some inequalities
to exist. There are still no studies regarding the cost-effectiveness of these tests that will support implementing policies to ensure that
it will be available for all.

In summary, I acknowledge the importance of the rapidly developing science of prenatal genetic screening and diagnosis. It
provides us with an indispensable tool for early diagnosis that will allow better preparation and careful planning of obstetric care,
treatment interventions, and specialized care for the newborn. I recognize its potential impact on the over-all improvement of health.
However, in order for us to maximize the beneficial effects of these tests and technologies, we have to ensure that we have adequate
understanding regarding its use, limitations and implications on the health of the individual, the family and the society. We have to
address important moral, ethical, cultural, legal and societal issues before we can fully integrate its use in the clinical setting. Regula-
tions and legal considerations must be made and certain practice guidelines are needed to ensure its proper implementation. Lastly,
we have to ensure that we have qualified individuals who will provide proper counseling and psychosocial and emotional support
throughout the entire process: from prenatal to postanatal care. I believe that our society is slowly, but surely, becoming ready to
integrate these new technologies.

Let me end, by sharing a quote by Nathan Deal: “While advances in scientific research have led to some new and
exciting treatments that have enlarged and enhanced the quality of human life, we must not lose sight as to what we are
trying to accomplish”

21
 6 CÁC DẠNG BẤT THƯỜNG DI TRUYỀN CỦA THAI SẨY
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

BS. Phạm Ánh Vân

Khoa Xét nghiệm di truyền y học - Bệnh viện Từ Dũ

Sẩy thai và sẩy thai liên tiếp là vấn đề sức khỏe quan trọng có thể do bệnh lý của mẹ và của thai như bất thường giải phẫu, bệnh
nội tiết, miễn dịch, nhiễm trùng và nhiều nguyên nhân khác. Trong đó bất thường di truyền nhiễm sắc thể được cho là nguyên nhân
chính của sẩy thai sớm, chiếm hơn 50% các trường hợp. Tuy nhiên, các dữ liệu và khảo sát di truyền mô thai sẩy tại Việt Nam còn
rất hạn chế. Nghiên cứu này báo cáo tỉ lệ và các dạng bất thường di truyền của thai sẩy tại Bệnh viện Từ Dũ chẩn đoán bằng xét
nghiệm ArrayCGH giúp điều trị hiệu quả các trường hợp sẩy thai, hiếm muộn.

7
HIỆU QUẢ CỦA ATOSIBAN TRONG ĐIỀU TRỊ DỌA SINH NON
TRÊN SẢN PHỤ SONG THAI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

Nguyễn Thị Yến, Nguyễn Thị Cẩm Nhung, Hồ Minh Tuấn, Nguyễn Hồng Hoa
Bệnh viện Từ Dũ

TỔNG QUAN
Tỷ lệ sinh non ở các quốc gia trên thế giới đang tăng lên trong những năm gần đây. Năm 2014, sinh non toàn cầu chiếm khoảng
10,6% trên tổng số trẻ sinh sống. Theo nghiên cứu của Martin tại Hoa Kỳ, tỷ lệ sinh non năm 2016 là 8,6% và tăng lên ở năm 2019
là 10,2%. Ở Úc năm 2017 là 8,7%, trong đó sinh non ở sản phụ song thai là 66%. Trên toàn cầu, tỷ lệ sinh non được ước tính khoảng
9,8% năm 2000 và 10,6% trong năm 2014. Đa thai là yếu tố làm cho tử cung căng giãn quá mức và cũng là một yếu tố nguy cơ
mạnh của sinh non.
Tỷ lệ sinh non ở song thai chiếm trên 50%, gấp 10,8 lần so với đơn thai. Sinh non không chỉ gây nên nhiều biến chứng cho trẻ
sơ sinh mà còn là gánh nặng về kinh tế cho việc chăm sóc một trẻ sơ sinh non tháng. Có khoảng 70% trẻ sinh non tử vong ở giai
đoạn sơ sinh và 50% tử vong trong vòng 5 năm đầu đời. Trẻ sinh non đối diện với các bệnh lý nghiêm trọng như hội chứng suy hô
hấp, viêm ruột hoại tử, nhiễm trùng huyết, bệnh não thiếu oxy, các vấn đề về thị giác và thính giác. Thể tích huyết tương và nồng
độ aldosteron của mẹ tăng rất nhiều trong song thai so với đơn thai dẫn tới gia tăng biến cố tim mạch khi sử dụng các thuốc cắt gò,
nên việc lựa chọn thuốc nào hiệu quả, an toàn cho cả mẹ và thai cũng như ít tác dụng không mong muốn nhất là vấn đề được quan
tâm nhiều trong thực tế lâm sàng.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chính: Mô tả hiệu quả cắt cơn gò tử cung của Atosiban trên sản phụ song thai có tuổi thai từ 24 đến 33 tuần 6 ngày
được chẩn đoán dọa sinh non.
Mục tiêu phụ: Khảo sát các yếu tố liên quan đến hiệu quả cắt cơn gò tử cung bằng Atosiban trong điều trị dọa sinh non ở sản
phụ song thai có tuổi thai từ 24 đến 33 tuần 6 ngày và mô tả các tác dụng không mong muốn của thuốc.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu báo cáo loạt ca hồi cứu.
Chúng tôi nghiên cứu trên 81 sản phụ mang song thai có tuổi thai từ 24 đến 33 tuần 6 ngày đã được chẩn đoán dọa sinh non và
điều trị bằng Atosiban tại khoa Sản A ở bệnh viện Từ Dũ từ tháng 1/2019 đến tháng 12/2021.
Chúng tôi lập danh sách những sản phụ song thai đã nhập viện và điều trị dọa sinh non bằng Atosiban tại khoa Sản A – bệnh
viện Từ Dũ, dựa vào mã số nhập viện và mã lưu trữ hồ sơ để tìm hồ sơ bệnh án tại kho hồ sơ. Dựa vào bảng thu thập số liệu đã được
xây dựng, chúng tôi tiến hành thu thập các thông tin của sản phụ, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ lúc nhập viện
và diễn tiến của quá trình điều trị được ghi lại trong phần theo dõi của bác sĩ và nữ hộ sinh trong hồ sơ bệnh án.
Tiêu chuẩn thành công: Cắt được cơn gò hay giảm cơn gò tử cung trước 48 giờ từ thời đểm bắt đầu sử dụng Atosiban và kéo
dài được thai kỳ ≥ 48 giờ.
Tiêu chuẩn thất bại: Không cắt được cơn gò tử cung và sinh trước 48 giờ từ khi sử dụng Atosiban hoặc sản phụ có tác dụng
không mong muốn phải ngưng điều trị.

KẾT QUẢ
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

22
 Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhóm tuổi 28,7 ± 4,8(*)
<20 tuổi 2 2,5
20 – 39 tuổi 77 95,1
≥ 40 tuổi 2 2,4
Tuổi thai nhập viện 29,9 ± 2,6 (*)
24 – 28 tuần 20 24,7
28 – 32 tuần 33 40,7
32 – 34 tuần 28 34,6
Độ mở cổ tử cung
< 1 cm 31 38,3
1 cm 28 34,6
2 – ≤ 3 cm 22 27,1
Độ xóa cổ tử cung
< 60% 62 76,5
≥ 60% 19 23,5
Số cơn gò/10 phút trước điều trị
0 cơn gò 0 0,0
< 2 cơn gò 0 0,0
2 - 3 cơn gò 58 71,6
4 – 5 cơn gò 23 28,4

Tổng số trường hợp trong nghiên cứu là 81 sản phụ, độ tuổi trung bình lúc nhập viện là 28,7 ± 4,8 tuổi, phần lớn là nhóm tuổi
từ 20 đến 39 tuổi và chiếm 95,1%. Tuổi thai trung bình của các sản phụ là 29,9 ± 2,6 tuần, đây cũng là nhóm tuổi thường được chỉ
định cắt cơn gò nhằm trì hoãn thai kỳ để hoàn thành liệu pháp corticosteroid và bảo vệ não thai nhi khi có dấu hiệu sinh non. Độ mở
cổ tử cung ở nhóm ≤ 1 cm chiếm 72,9%, mở từ 2 – ≤ 3 cm có 22 trường hợp chiếm 27,1%.
Trước khi điều trị, 100% các sản phụ trong nghiên cứu đều có cường độ cơn gò ≥ 60 mmHg và trung bình là 73,7 ± 16,5 mmHg.
Tần số cơn gò trung bình 3,0 ± 0,9 cơn gò trong 10 phút, có đến 28,4% sản phụ có hơn 4 cơn gò trước điều trị. Sau điều trị có 42
trường hợp cắt được hoàn toàn cơn gò tử cung (51,9%), 24 trường hợp còn 1 – 2 cơn co (28,6%) và chỉ có 3 trường hợp còn 4 – 5
cơn co chiếm 3,7%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các trường hợp được điều trị một đợt Atosiban duy nhất, chỉ có 8 trường hợp phải
dùng lặp lại liều Atosiban để cắt gò và trường hợp dùng nhiều nhất là 4 đợt. Nhóm sử dụng một đợt Atosiban có thời gian kéo dài
thai kỳ trung bình là 112,3 ± 69,8 giờ, nhóm dùng từ hai đợt trở lên thì thời gian kéo dài thai kỳ trung bình là 189,5 ± 72,4 giờ, sự
khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với P = 0,0041.

Tỷ lệ kéo dài thai kỳ

Tỷ lệ kéo dài thai kỳ ≥ 48 giờ của Atosiban trong điều trị dọa sinh non trên sản phụ song thai là 88,9%. Kết quả trì hoãn thai kỳ
≥ 48 giờ của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu trong nước trước đây về hiệu quả của atosiban như của tác giả Phan Hà Minh
Hạnh tại bệnh viện Mỹ Đức là 94,6%, tác giả Đoàn Châu Quỳnh là 93,5%, tác giả Nguyễn Hữu Tiến tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình
Định là 92,1%. Sự khác biệt này có thể là do đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả là sản phụ mang song thai nên nguy
cơ sinh non cao hơn, đồng thời trong nghiên cứu của tác giả Đoàn Châu Quỳnh và Nguyễn Hữu Tiến tiêu chuẩn chọn mẫu có số
cơn gò thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi.

Tỷ lệ tác dụng không mong muốn

Các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra trên mẹ trong quá trình điều trị là đau đầu, nhịp tim nhanh, buồn nôn hay tụt huyết
áp. Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ ghi nhận 2 trường hợp mẹ mạch nhanh (2,5%).

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu hiệu quả của Atosiban trong điều trị dọa sinh non trên song thai ở 81 sản phụ có tuổi thai từ 24 – 33 tuần 6 ngày
cho thấy tỷ lệ kéo dài thai kỳ ≥ 48 giờ là 88,9% và tác dụng không mong muốn chỉ ghi nhận là 2 trường hợp mẹ mạch nhanh chiếm
tỷ lệ 2,5 %.

23
 8 KHUYẾN CÁO CỦA ISUOG 2022 VỀ SÀNG LỌC
VÀ QUẢN LÝ SINH NON

ThS.BS. Hà Tố Nguyên
Bệnh viện Từ Dũ

MỞ ĐẦU
Sinh non là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật sơ sinh trên toàn thế giới. Dù y học đã có nhiều nhiều tiến bộ nhưng
tần suất của sinh non không giảm trong nhiều thập niên qua. Tỷ lệ sinh non trên toàn cầu tăng từ 9.8% trong năm 2000 lên 10.6%
trong năm 2014. Ước tính khoảng 15 triệu trẻ sinh non sống và hơn 1 triệu trẻ tử vong liên quan đến sinh non hàng năm.
Tầm soát sinh non tự phát ở những thai phụ không có triệu chứng là quan trọng, vì hiện đã có một số chiến lược phòng ngừa cho
những thai phụ có nguy cơ cao sinh non. Hiện tượng cổ tử cung ngắn lại là một trong những cơ chế sinh lý bệnh phổ biến dẫn đến
sinh non, có thể xảy ra trước khi sinh vài tuần hoặc thậm chí vài tháng. Cổ tử cung (CTC) ngắn có thể được đánh giá và định lượng
bằng siêu âm ngả âm đạo. Đo chiều dài CTC qua siêu âm ngã âm đạo đã được chứng minh là một công cụ hiệu quả và chi phí thấp,
có thể dùng để dự đoán sinh non ở những thai phụ không có triệu chứng và cũng có thể sử dụng trong chẩn đoán cũng như đưa ra
các quyết định điều trị liên quan đến quản lý bệnh nhân có triệu chứng của chuyển dạ sinh non.

Các tiêu chuẩn cần tuân thủ khi đo chiều dài cổ tử cung theo Hiệp hội Y học bào thai (FMF)
• Thai phụ cần đi tiểu sạch để bàng quang trống
• Tư thế thai phụ: nằm ngữa, hai chân chống vuông góc mặt giường và dang rộng
• Vị trí đầu dò: ở cùng đồ trước, xoay trục đầu đò để nhìn thấy kênh CTC rõ nhất trên mặt cắt dọc giữa, có thể kết hợp với ấn nhẹ
vùng đáy tử cung để thấy rõ CTC hơn.
• Độ phóng đại đủ lớn khi CTC chiếm 75% màn hình
• Các cấu trúc hiển thị: lỗ trong, lỗ ngoài và đường nội mạc kênh CTC.
• Kĩ thuật đo: đặt con trỏ giữa lỗ trong và lỗ ngoài và kéo một đường thẳng nối giữa chúng.
• Đo 3 lần và lấy trị số ngắn nhất đúng kĩ thuật đo.
• Thời gian cần đủ để có thể thực hiện 3 phép đo đúng kĩ thuật và quan sát được sự thay đổi động theo thời gian của CTC.
• Một số lưu ý khi đo để tránh sai lệch: Bàng quang mẹ căng hoặc đè mạnh đầu dò có thể làm CTC dài giả; đoạn dưới co thắt hoặc
dày tạo hình ảnh CTC hình phểu giả.

Khuyến cáo của hiệp hội siêu âm sản phụ khoa thế giới (ISUOG)
• Siêu âm âm đạo đo chiều dài CTC tuổi thai từ 18 đến 24 tuần ở những thai phụ không có triệu chứng nên là một phần của siêu
âm thường quy quý 2 để sàng lọc sinh non. CTC ≤ 25mm trước 24 tuần, khuyến cáo sử dụng progesterone tự nhiên âm đạo từ
thời điểm ghi nhận cổ tử cung ngắn cho đến 36 tuần tuổi thai. Bằng chứng hiện tại không ủng hộ sử dụng các loại vòng nâng cổ
tử cung nhằm dự phòng sinh non ở các thai phụ không triệu chứng có chiều dài CTC<25 mm ngoài mục đích nghiên cứu.
• Ở thai phụ đơn thai có tiền căn sinh non tự phát, cân nhắc tầm soát đo chiều dài CTC bằng siêu âm ngả âm đạo mỗi 2 tuần bắt
đầu từ 14-16 tuần đến 24 tuần nếu CTC ≥ 30 mm. Nếu CTC trong khoảng 26-29 mm, có thể đo mỗi tuần. Mặc dù bằng chứng
vẫn còn mâu thuẫn, vẫn nên điều trị bằng progesterone đặt âm đạo mỗi tối từ 16 tuần đến 36 tuần ở thai phụ đơn thai có tiền căn
sinh non hoặc theo dõi sát và cân nhắc điều trị ở những trường hợp có CL ≤ 25mm. Ở thai phụ đơn thai có tiền căn sinh non tự
phát đang sử dụng progesterone và có CTC ≤ 25 mm trước 24 tuần, chỉ định khâu vòng cổ tử cung dựa trên siêu âm có thể được
khuyến cáo
• Ở các thai phụ đơn thai và có dấu hiệu dọa sinh non từ 22 tuần đến 33 tuần 6 ngày, đo chiều dài CTC ngả âm đạo nên được
khuyến cáo để đánh giá nguy cơ sinh non. Nếu CTC <15 mm hoặc < 20 mm, nhập viện, sử dụng steroids để trưởng thành phổi
thai nhi và cân nhắc dùng thuốc cắt cơn gò tử cung (nếu có thể), tùy theo phác đồ ở mỗi cơ sở y tế. Nếu CTC ≥ 30 mm, thai phụ
có thể được xuất viện đi kèm với sự thận trọng
• Siêu âm ngả âm đạo đo chiều dài CTC được khuyến cáo nhằm sàng lọc sinh non ở thai kỳ song thai; điểm cắt của CTC ở tuổi
thai từ 18 đến 24 tuần là 25mm. Sử dụng progesterone dự phòng không được khuyến cáo nhằm dự phòng sinh non ở thai kỳ
song thai không chọn lọc. Sử dụng progesterone đặt âm đạo dự phòng có thể được cân nhắc cho những thai kỳ song thai với
CL ≤ 25mm.
• Không đủ bằng chứng ủng hộ lợi ích của đo chiều dài CTC ở thai phụ song thai có triệu chứng chuyển dạ sinh non hoặc bằng
chứng nhằm đề xuất điểm cắt tối ưu trong hướng dẫn xử trí lâm sàng

Các mô hình dự đoán sinh non dựa vào những yếu tố nguy cơ mẹ và siêu âm đo chiều dài CTC từ 20 tuần đến 24 tuần 6 ngày có
thể được tìm thấy trên trang web của FMF. Với tỷ lệ sàng lọc dương tính 10%, mô hình này có độ nhạy 80.6% trong dự đoán sinh
non tự phát < 28 tuần, 58.5% sinh non từ 28 đến 30 tuần, 53.0% sinh non từ 31 đến 33 tuần và 28.6% sinh non từ 34 đến 36 tuần.

24
 9 CHẨN ĐOÁN SỚM VÀ THEO DÕI BỆNH LÝ HUYẾT KHỐI
TRONG SẢN PHỤ KHOA

TS.BS. Trần Thị Kiều My

Giảng viên Đại học Y Hà Nội
Trưởng khoa Đông máu – Viện Huyết học Truyền máu Trung Ương

I. MỤC TIÊU
Do những thay đổi về giải phẫu, sinh lý, sinh hóa của người phụ nữ trong thai kỳ 3 tháng cuối, và nhằm mục tiêu giảm thiểu
nguy cơ chảy máu sau sinh, mà hệ thống đông cầm máu cũng có những thay đổi nhất định.
Vì vậy, ở phụ nữ mang thai có tình trạng tăng đông sinh lý, cơ thể tăng sản xuất nhiều yếu tố đông máu, giảm yếu tố chống đông
sinh lý và ức chế quá trình tiêu sợi huyết. Cụ thể, C. Solomon và cộng sự có mô tả trong British Journal of Anaesthesia (2012):

Bảng 1: Những thay đổi yếu tố đông máu được quan sát trong thai kì bình thường, khỏe mạnh.

Yếu tố kháng đông

Thay đổi Yếu tố tiền đông máu
máu

Fib, vWF, FVII, FX, FVIII,

FIX, FXII, PAI-1, TAFI, D-dimer,
Tăng trong suốt thai kì
TAT complex, Prothrombin Fibrinopeptide A,
fragment 1 + 2

Protein C,
Ổn định trong suốt thai kì FV, FXI, FXIII
Antithrombin

Giảm trong suốt thai kì Số lượng tiểu cầu Protein S, tPA

Nguy cơ tăng đông cũng có thể tiếp diễn thêm một thời gian khoảng vài tuần sau khi đẻ, đặc biệt sau chuyển dạ kéo dài. Y văn
đã ghi nhận tình trạng viêm tắc tĩnh mạch sau đẻ, nếu không được kiểm soát kịp thời có thể tiến triển viêm tắc mạch phổi và gây
tử vong.
Ngoài ra còn có một số bệnh lý khiến cho tình trạng tăng đông mạnh như lupus hoặc DIC. Các bệnh lý sản khoa như bong rau
non, thai lưu, tắc mạch ối, chuyển dạ kéo dài, chấn thương tử cung…. là một trong các nguyên nhân khởi phát gây ra đông máu nội
mạch rải rác (DIC).

II. MỤC TIÊU – ĐỐI TƯỢNG

Chính vì những thay đổi sinh lý ở phụ nữ mang thai mà việc chẩn đoán chính xác tình trạng tăng đông nhằm can thiệp kịp thời
tránh những tai biến cho sản phụ và thai nhi là vô cùng quan trọng. Các xét nghiệm đông máu thường quy như chỉ số PT, APTT hay
fibrinogen và D-dimer lại chưa nhất quán về mức đánh giá tăng đông ở phụ nữ có thai, đặc biệt do tình trạng tăng sinh lý mạnh ở
tam cá nguyệt thứ 3 và sau sinh.
Do đó câu hỏi đặt ra là cần xem xét thêm xét nghiệm mới, có thể đánh giá được tốt hơn, sớm hơn các xét nghiệm cổ điển trong
việc hỗ trợ sàng lọc, theo dõi và chẩn đoán tình trạng tăng đông cho đối tượng đặc biệt là sản khoa hay không.

III. KẾT QUẢ

Fibrin monomer (sFM) là sản phẩm của quá trình phân cắt fibrinogen dưới tác dụng của thrombin, hình thành ở giai đoạn hoạt
hóa đông máu, trước khi cục đông được hình thành, phản ánh tình trạng tăng đông. Nồng độ sFM tăng từ 3 – 5 ngày trước khi và
giảm xuống sau 3 ngày xuất hiện cục đông. Theo một số nghiên cứu trên thế giới, sFM có độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán
DIC, đặc biệt là giai đoạn DIC tiềm tàng, FM cũng được sử dụng trong thang điểm DIC của ISTH (tính điểm tương đương FDP
hoặc D dimer). Hơn nữa, FM lại hằng định trong thai kỳ, vì vậy đây là công cụ mới, hữu ích giúp cho các bác sỹ có thể chẩn đoán
sớm tình trạng tăng đông của thai phụ.

IV. KẾT LUẬN

Nghiên cứu thực tế tại Viện huyết học và Truyền máu trung ương cũng đã cho thấy FM có ý nghĩa trong chẩn đoán, theo dõi
DIC và chẩn đoán tình trạng tăng đông ở phụ nữ có thai.

25
 10 CHANGING LANDSCAPE
OF FETAL THERAPY IN ASIA

Tuangsit Wataganara, MD
Department of Obstetrics and Gynecology,
Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand

With recent advances in fetal medicine, various attempts have been made to save fetuses facing perinatal death or
devastating consequences despite optimal management after birth. The concept of the fetus as a patient has been
established through the application of in utero treatments. Fetal therapies consist of medical therapy, percutaneous
ultrasound-guided surgery, fetoscopic surgery, and open fetal surgery. In the 1980s, with advances in ultrasound
imaging, percutaneous ultrasound-guided surgeries such as vesicoamniotic shunting for lower urinary tract obstruction
and thoracoamniotic shunting for fetal hydrothorax were started. In the 1990s, fetoscopic laser surgery for twin-twin
transfusion syndrome was introduced, and later, a fetoscopic approach for congenital diaphragmatic hernia was also
established. The revival of open fetal surgery, introduced in the 1980s by pediatric surgeons, began in the 2010s after a
successful clinical study for myelomeningocele. Although many fetal therapies are still considered experimental, some
have proven effective. These fetal therapies have become a standard of prenatal care in Asia, but they have been
approved for coverage by national health insurance only in selected countries in this region. There is an urgent to need
to define the optimal patient transferal ergonomics in order to maximize the patient’s access and medical resources for
prenatal care in this part of the world.

11
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỈ LỆ
BẢO TỒN TỬ CUNG THÀNH CÔNG TRONG PHẪU THUẬT
NHAU CÀI RĂNG LƯỢC TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

Vương Đình Bảo Anh, Phạm Thị Xuân Trang, Nguyễn Ngọc Yến Oanh,
Nguyễn Thị Cẩm Nhung, Lê Thiện Kim Hào, Nguyễn Trúc Anh,
Phùng Thị Ngọc Việt, Trịnh Ngọc Châu, Dương Vĩnh Phát, Nguyễn Long.
Bệnh viện Từ Dũ

Đặt vấn đề: Mổ lấy thai kèm bệnh lý nhau cài răng lược (NCRL) là một trong những thách thức lớn của lĩnh vực sản khoa. Hiện
nay, cùng với sự tiến bộ của kỹ thuật mổ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và quản lý đa chuyên khoa, lượng máu mất trong mổ NCRL
đã giảm và số trường hợp NCRL được bảo tồn tử cung đã tăng lên. Tuy nhiên, báo cáo về vấn đề này còn hạn chế ở Việt Nam.

Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm xác định tỉ lệ thành công của phẫu thuật bảo tồn (PTBT) tử cung (TC) trong NCRL, tìm các yếu
tố liên quan đến khả năng PTBT thành công và mô hình tiên lượng khả năng PTBT.

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang được thực hiện tại Bệnh viện Từ Dũ trong thời gian từ ngày
01/01/2019 đến ngày 31/12/2020. Đối tượng tham gia nghiên cứu bao gồm các phụ nữ mang thai có tuổi thai ≥ 28 tuần, được chẩn
đoán NCRL dựa vào siêu âm trước mổ và đánh giá trong mổ, được chỉ định cắt TC hoặc PTBT.

Kết quả: Trong nghiên cứu, có 468 trường hợp thoả mãn tiêu chuẩn chọn mẫu. Trong đó, 104 trường hợp được chỉ định cắt TC
và 364 trường hợp được chỉ định PTBT. Trong nhóm PTBT, có 169 trường hợp theo phương pháp truyền thống và 195 trường hợp
theo phương pháp PTBT một thì cải tiến. Tuổi thai trung bình của nghiên cứu là 35,4± 2 tuần, lượng máu mất trung bình 800ml (500
– 1600ml), lượng HCL truyền trung bình 690 ml (230 – 920 ml), thời gian phẫu thuật trung bình 135 phút (105 – 170 phút), thời
gian hậu phẫu trung bình 6 ngày (5 – 8 ngày), 77,1% NCRL có kết quả GPB là increta và percreta, 25,6% trường hợp có lượng máu
mất > 1,500ml, tỉ lệ tổn thương bàng quang, niệu quản và mạch máu hầu hết ở nhóm cắt TC là 4,27%, 0,64%, và 0,21%, có 5 trường
hợp mổ lại lần 2 do chảy máu và nhiễm trùng hậu phẫu. Tỉ lệ bảo tồn TC thành công là 90,02%. Mổ cấp cứu làm giảm khả năng
bảo tồn tử cung so với nhóm mổ chủ động (72,0%, p<0.05)), thời gian phẫu thuật (PT) tăng thêm 1 giờ giảm khả năng PTBT thành
công (2,0%, p<0,05), vùng xâm lấn S2 làm giảm khả năng PTBT thành công so với S1(61,0%, p<0,05), không đánh giá vùng nhau
xâm lấn làm giảm khả năng PTBT thành công so với S1 (80,0%, p<0,05), thể NCRL percreta giảm khả năng PTBT thành công so
với thể accreta (93,0%, p<0,05), nhau xâm lấn BQ và nhau xâm lấn vách chậu làm giảm khả năng PTBT thành công lần lượt là
91,0%, (p<0,05) và 88,0% (p<0,05) so với nhóm không xâm lấn.
Kết luận: Trong phẫu thuật NCRL, có 9 trong 10 trường hợp bảo tồn được tử cung. Các yếu tố như mổ cấp cứu, thời gian phẫu

26
thuật tăng 1 giờ, vùng xâm lấn S2 hoặc không đánh giá vùng xâm lấn, thể NCRL được chẩn đoán trong mổ là percreta, nhau xâm
lấn bàng quang hoặc nhau xâm lấn vách chậu làm giảm khả năng PTBT tử cung thành công. Chúng tôi áp dụng những yếu tố này
xây dựng mô hình tiên lượng khả năng PTBT bằng Dynamic Nomogram.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhau cài răng lược (NCRL) là tình trạng các gai nhau xâm lấn bất thường vào cơ tử cung, gồm các thể accreta, increta
và percreta. Đây là một biến chứng sản khoa trầm trọng, có thể dẫn đến truyền máu số lượng lớn, cắt tử cung, mổ lại, thậm
chí tử vong mẹ, do vậy cần phải tiếp cận đa chuyên khoa để xử trí. Tỉ lệ NCRL tăng từ 1/20.000 trường hợp sanh (1928) lên
1/272 trường hợp sanh (2016). Tại Việt Nam, tỉ lệ NCRL tăng đáng kể qua các năm từ 1/7.000 (1977) lên 1/270 trường hợp
sanh (2017), tỉ lệ NCRL tăng gấp 26 lần so với năm 1977, tại bệnh viện Từ Dũ tỉ lệ này là 1/213 (2020). Theo hướng dẫn
FICO 2018, có hai phương pháp xử trí: MLT kèm cắt tử cung (TC) và bảo tồn tử cung. Về xử trí bảo tồn, có 4 phương pháp:
1) Bóc sạch bánh nhau: cố gắng bóc nhau sau MLT, hiện nay không được khuyến cáo vì gây chảy máu nhiều; 2) Để lại bánh
nhau (xử trí mong đợi): có hoặc không kèm theo thuyên tắc động mạch tử cung (ĐMTC), bóng chèn động mạch hạ vị
(ĐMHV), điều trị Methotrexate hỗ trợ, sau đó chờ bánh nhau sẩy hoặc lấy bánh nhau qua ngả âm đạo; 3) Phương pháp
Triple – P: MLT kèm thuyên tắc mạch máu vùng chậu, không lấy hoàn toàn bánh nhau và cắt xén vùng nhau xâm lấn; 4)
Phẫu thuật bảo tồn tử cung một thì: cắt bỏ phần cơ tử cung bị nhau xâm lấn. Tại bệnh viện Từ Dũ hiện vẫn đang xử trí theo
hai phương pháp cắt tử cung và bảo tồn tử cung. Chúng tôi bảo tồn theo phương pháp truyền thống và phương pháp PTBT
một thì cải tiến (MOSCUS). Mỗi năm bệnh viện Từ Dũ có hơn 300 trường hợp NCRL, nhưng chưa có nghiên cứu nào tìm
ra “các yếu tố liên quan đến tỉ lệ bảo tồn tử cung thành công trong phẫu thuật NCRL tại bệnh viện” vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang hồi cứu.

2. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được phẫu thuật MLT vì NCRL có tuổi thai ≥ 28 tuần tại BV Từ Dũ

3. Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn nhận
• Bệnh nhân được chẩn đoán trước và trong phẫu thuật là NCRL.
• Bệnh nhân được chỉ định MLT chủ động hay mổ cấp cứu do NCRL.
• Tuổi thai ≥ 28 tuần được phẫu thuật bảo tồn tử cung hoặc cắt tử cung.

Tiêu chuẩn loại

• Các trường hợp NCRL được phẫu thuật bảo tồn tử cung hoặc cắt tử cung nhưng hồ sơ không đủ thông tin hoặc không tìm
được hồ sơ bệnh án.
• Các trường hợp trước mổ chẩn đoán là NCRL nhưng trong mổ xác định không phải NCRL hoặc trước mổ không chẩn đoán
được NCRL.

Cách chọn mẫu: Chọn tất cả bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn tử cung hoặc cắt tử cung có tuổi thai ≥ 28 tuần thỏa tiêu chuẩn
chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu.

4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Từ Dũ, TP. Hồ Chí Minh từ 1/1/2019 đến 31/12/2020.

5. Phương pháp tiến hành

Bước 1: Tìm và lọc tất cả bệnh án có mã ICD là “O43.2” trong máy tính quản lý bệnh nhân tại phòng mổ có chẩn đoán trước và
trong mổ là NCRL từ ngày 01/01/2019 đến ngày 31/12/2020. Chọn các bệnh án có tuổi thai ≥ 28 tuần.

Bước 2: Tìm tất cả hồ sơ bệnh án phẫu thuật bảo tồn TC và cắt tử cung có chẩn đoán trước mổ và trong mổ là NCRL dựa vào các
tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn chẩn đoán NCRL trước mổ dựa trên siêu âm: siêu âm bụng hoặc đầu dò âm đạo (với bàng quang đầy).
• Dấu hiệu 1: dấu Lacunae là những xoang mạch máu đa hình dạng, không đều trong bánh nhau.
• Dấu hiệu 2: dấu hiệu mất đường echo kém ranh giới giữa bánh nhau và cơ TC.
• Dấu hiệu 3: mất lớp cơ TC giữa bánh nhau và thành BQ do bị chồi nhau xâm lấn nên bị mỏng đi hoặc không còn lớp cơ TC,
đo bề dày cơ TC thường < 1 mm.
• Dấu hiệu 4: thành BQ bị gián đoạn, mất liên tục do chồi nhau xâm lấn vào thành BQ.
• Dấu hiệu 5: dòng chảy xoáy trên Doppler màu, đặc điểm nổi bật là sự tăng sinh của những dòng máu xoáy trong những xoang
mạch máu và giữa TC và BQ.
NCRL được chẩn đoán khi có 1 trong 5 dấu hiệu trên.

Tiêu chuẩn phân loại NCRL trên siêu âm: khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Từ Dũ:
• Accreta: múi nhau phá vỡ lớp màng rụng, tăng sinh mạch máu ít quanh vùng này

27
 • Increta: nhau xâm lấn vào cơ TC, làm mất một phần đường ranh giới nhau – tử cung, cơ tử cung phần trên nhau bị mỏng đi,
trong bánh nhau có những xoang mạch máu đa hình dạng.
• Percreta: mất hoàn toàn cơ TC, nhau xâm lấn ra đến sát thanh mạc hoặc xuyên qua thanh mạc, mạch máu tăng sinh nhiều
vùng dưới nhau, rất nhiều lacunae trong nhau, chồi nhau xâm lấn thành BQ.

Chẩn đoán NCRL trong phẫu thuật tại BV Từ Dũ:

NCRL thể accreta
• Tăng sinh mạch máu vùng đoạn dưới tử cung và mặt trước bàng quang ít.
• Lớp cơ tử cung vùng đoạn dưới còn dày.
• Nhau bám chặt nhưng bong hoàn toàn, không chảy máu diện nhau bám, hoặc chảy máu diện nhau bám ít, may cầm máu
không khó khăn.

NCRL thể increta

• Tăng sinh mạch máu đoạn dưới TC và mặt trước BQ trung bình
• Lớp cơ tử cung vùng đoạn dưới còn mỏng.
• Nhau không bong hoàn toàn, chảy máu diện nhau bám, may cầm máu khó, có thể để lại một phần bánh nhau.

NCRL thể percreta

• Tăng sinh mạch máu vùng đoạn dưới TC và mặt trước BQ nhiều.
• Không còn lớp cơ TC vùng nhau bám, nhau ăn thủng lớp cơ TC.
• Nhau không bong, xuất huyết khối lượng lớn.

NCRL thể percreta xâm lấn chu cung

Là NCRL thể percreta xân lấn BQ, vách chậu một hoặc 2 bên, dây chằng rộng.

Bước 3: Phân loại nhóm phẫu thuật: dựa vào tường trình phẫu thuật.
Nhóm bảo tồn tử cung:
• Bảo tồn truyền thống: may diện nhau bám, thắt ĐMTC, có hay không xén cơ tử cung ở vị trí nhau cài mà không may B-Lynch
ngang, hoặc không xén cơ tại vị trí nhau cài nhưng có may B-Lynch ngang.
• Bảo tồn tử cung một thì cải tiến (MOSCUS): dựa vào tiêu chuẩn cơ tử cung lành còn lại tính từ cổ tử cung lên trên còn
lại ≥ 2 cm: may diện nhau bám, thắt ĐMTC, có cắt xén phần cơ tử cung bị nhau xâm lấn và có may B-Lynch ngang.

Nhóm cắt tử cung:

• Cắt tử cung từ đầu: ngay sau khi bóc tách BQ đánh giá không đủ tiêu chuẩn bảo tồn (cơ tử cung lành còn lại tính từ cổ tử cung
lên trên còn lại < 2 cm).
• Hoặc chảy máu không kiểm soát được trong lúc bảo tồn tử cung, hoặc chảy máu nhiều ảnh hưởng đến huyết động trước và
trong phẫu thuật.

Bước 4: Thu thập số liệu

Qua hồ sơ bệnh án nghiên cứu viên thu thập các thông tin của bệnh nhân và chuyển thông tin này thành các biến số có thể phân
tích vào bảng thu thập số liệu.

Bước 5: Phân tích số liệu và viết báo cáo

Số liệu được mã hóa và phân tích bằng phần mềm thống kê để mô tả các biến số cần nghiên cứu. Tổng hợp, phân tích các thông
tin về biến số và viết báo cáo.

6. Kết cục nghiên cứu

Xác định tỉ lệ bảo tồn TC thành công, các yếu tố liên quan đến phẫu thuật bảo tồn tử cung thành công và mô hình tiên lượng
phẫu thuật bảo tồn tử cung.

7. Quản lý và phân tích số liệu

Dữ liệu của bệnh nhân được quản lý và phân tích bằng phần mềm R. Giá trị p <0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
Từ ngày 01/01/2019 đến ngày 31/12/2020 tại bệnh viện Từ Dũ có 132,518 trường hợp sanh, trong đó có 57,629 trường hợp sanh
mổ chiếm tỉ lệ 43,5% và có 619 trường hợp NCRL chiếm tỉ lệ 0,47% tương ứng tỉ lệ NCRL là 1/213 trường hợp sanh.

28
 Hình 1. Số bệnh nhân nhận vào nghiên cứu

Tổng số NCRL trong

< 28 tuần
2 năm (2019 – 2020) N = 122
N = 619

≥ 28 tuần Thất lạc hồ sơ

N = 497 N=4

≥ 28 tuần Không NCRL

N = 493 N = 25

Số ca đưa vào NC Bảo tồn  Cắt TC

N = 468 N = 37

Bảo tồn TC Cắt TC

N = 364 N = 104 (37+67)

Bảo tồn MOSCUS Bảo tồn truyền thống

N = 195 N = 169

8. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 1.

Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Tần số (n = 468) Tỷ lệ (%)

Tuổi mẹ 33,25 ± 4,86
BMI mẹ trước mang thai
21,48 (19,94 – 23,23)
(kg/m2)
Hb trước mổ (g/dl) 11,37 ± 1,31
Tiền căn SMC trên TC
Không có 34 7,26
MLT 1 lần 285 60,9
MLT 2 lần 132 28,2
MLT ≥3 lần 17 3,63
Tuổi thai lúc mổ 35,4 ± 2
28 - 33,6 tuần 52 11,1
≥ 34 – 36,6 tuần 322 68,8
≥ 37 tuần 94 20,1

29
 Tần số (n = 468) Tỷ lệ (%)
Nhau tiền đạo trên siêu âm
Không nhau tiền đạo 11 2,35
Loại 1 9 1,92
Loại 2 30 6,41
Loại 3 203 43,4
Loại 4 215 45,9
Có đặt sonde JJ niệu quản lúc mổ 232 49,6
Đánh giá vùng xâm lấn
Không đánh giá 45 9,62
S1 224 47,9
S2 199 42,5
Đánh giá thể NCRL khi mổ
Accreta 93 19,9
Increta 153 32,7
Percreta 222 47,4
Xâm lấn cơ quan xung quanh
Không xâm lấn 387 82,7
Xâm lấn bàng quang 70 15,0
Xâm lấn vách chậu 11 2,35
Kết quả GPB (n=306)
Không có NCRL 60 19,6
Accreta 10 3,3
Increta 127 41,5
Percreta 109 35,6

Dữ liệu dưới dạng trung bình (độ lệch chuẩn), hoặc số bệnh nhân (%).
SMC, sẹo mổ cũ; TC, tử cung; MLT, mổ lấy thai

9. Kết cục phẫu thuật

Bảng 2. Kết cục mẹ và con
Tần số (n= 468) Tỷ lệ (%)
Bảo tồn tử cung thành công (n
361 90,02
=401)
Bảo tồn tử cung thất bại
40 (3 + 37) 9,98
(n=401)
Bảo tồn thất bại chuyển sang
37 9,22%
cắt TC
Cân nặng con 2571 ± 510 gam
≤ 1500 gam 20 4,3
>1500 – ≤ 2500 gam 194 41,5
> 2500 gam 254 54,3
Tình trạng con khi xuất viện
Sống 461 98,5
Chuyển viện 2 0,4
Thai lưu 4 0,9
Tử vong 1 0,2
Dữ liệu dưới dạng trung bình (độ lệch chuẩn), trung vị (phân vị 25% – 75%) hoặc số bệnh nhân (%).

30
10. Tai biến, truyền máu và biến chứng trong và sau mổ
Tai biến, truyền máu và biến chứng trong và sau mổ được trình bày trong bảng 3

Bảng 3. Tai biến và biến chứng trong và sau mổ

Tần số (n = 468) Tỷ lệ (%)

Máu mất trung bình 800 (500 – 1600)
Máu mất > 1500 ml 120 25,6
Tổn thương BQ 20 4,27
Tổn thương niệu quản 3 0,64
Tổn thương mạch máu 1 0,21
Tổn thương ruột 3 0,64
Thời gian phẫu thuật 135 (105 – 170)
< 120 phút 167 167
120 – 180 phút 223 223
>180 phút 78 78
Xuất huyết nội/đã cắt TC 1 0,21
Xuất huyết nội/ bảo tồn TC, mổ lại cắt TC 2 0,43
Nhiễm trùng/bảo tồn TC, mổ lại bảo tồn TC 1 0,21
Nhiễm trùng/bảo tồn TC, mổ lại cắt TC 1 0,21
Thời gian hậu phẫu (ngày) 6 (5 – 8)
<7 ngày 251 53,6
Từ 7 đến ≤ 14 ngày 210 44,9
> 14 ngày 7 1,50
Truyền máu
HCL (ml) n = 281 690 (230 – 920)
HTĐL (ml) n = 89 492 (333 – 694)
Tủa lạnh (ml) n = 89 147 (104 – 210)
Tiểu cầu (ml) n = 4 283 (241 – 470)

11. Mối liên quan giữa các yếu tố với tỉ lệ bảo tồn tử cung thành công

Bảng 4. Mối liên quan giữa các yếu tố với mức độ máu mất nhiều,
tỉ lệ bảo tồn tử cung thành công và tai biến trong phẫu thuật
Yếu tố Đơn vị OR thô* OR hiệu chỉnh** P**
Tuổi 1 năm tuổi 0,95 (0,91-0,99) 0,94 (0,87-1) 0,06
BMI 1 đơn vị 0,88 (0,81-0,95) 0,9 (0,8-1) 0,06
Số con còn sống 1 con 0,61 (0,47-0,81) 0,72 (0,46-1,12) 0,14
Loại phẫu thuật Cấp cứu / Chủ động 0,59 (0,33-1,06) 0,28 (0,11-0,7) 0,006
Thời gian phẫu thuật 1 giờ 0,97 (0,97-0,98) 0,98 (0,98-0,99) <0,001
S2/S1 0,16 (0,09-0,28) 0,39 (0,18-0,83) 0,02
Vùng xâm lấn
Không đánh giá / S1 0,17 (0,08-0,38) 0,2 (0,05-0,72) 0,01
Xâm lấn xung Bàng quang/ không 0,06 (0,04-0,11) 0,09 (0,04-0,21) <0,001
quanh Vách chậu / không 0,03 (0,01-0,15) 0,12 (0,02-0,74) 0,02
Thể NCRL CĐ Increta / Accreta 0,27 (0,03-2,25) 0,55 (0,06-5,09) 0,59
trong mổ Percreta / Accreta 0,01 (0-0,1) 0,07 (0,01-0,56) 0,01

* Hồi quy đơn biến; **Hồi quy đa biến

31
 Hình 2. Mô hình tiên lượng bảo tồn tử cung

Hình 3. Ứng dụng lâm sàng tiên lượng bảo tồn tử cung bằng Dynamic Nomogram

32
BÀN LUẬN
1. Kết quả nghiên cứu
Tuổi mẹ trung bình lúc mổ là 33,25 ± 4,86 tuổi. Hầu hết các sản phụ đều có tiền sử MLT với SMC 1 lần chiếm tỉ lệ gần
61%, đặc biệt có 7,26% trường hợp không có SMC nhưng bị NCRL. Tuổi thai trung bình lúc mổ là 35,4 ± 2 tuần, các trường
hợp đều được đánh giá vùng xân lấn (vùng S1: 47,9% và S2: 42,5%), thể NCRL được chẩn đoán trong lúc mổ gần 50% là
percreta, trong đó có 15% NCRL xấm lấn BQ và 2,35% NCRL xâm lấn vách chậu.
Tỉ lệ bảo tồn TC trong nghiên cứu của chúng tôi là 77,78% (364/468), tỉ lệ bảo tồn TC thành công là 90,02% (361/401),
tỉ lệ bảo tồn TC thất bại là 9,98% (40/401) (3 trường hợp chúng tôi phải mổ lại và cắt TC do chảy máu và nhiễm trùng hậu
phẫu, 37 trường hợp bảo tồn thất bại chuyển sang cắt TC ngay lúc mổ). Tỉ lệ bảo tồn TC của chúng tôi tương đương với
Palacios Jaraquemada 77,78% (364/468) so với 79,9% (469/587), tỉ lệ bảo tồn TC thành công tương tương với báo cáo trước
đó của chúng tôi (2023) trên 65 trường hợp bảo tồn theo phương pháp MOSCUS là 93,8% (61/65). Tỉ lệ này cao hơn tác
giả Mahmoud và cộng sự (2021) báo cáo tỉ lệ bảo tồn TC thành công là 80,64% (50/62) với phương pháp xén cơ TC, thắt
ĐMTC và dùng mũi khâu ở cổ tử cung. Lượng máu mất trong mổ là 800 (dao động từ 500 – 1600 ml), nhóm máu mất độ
I, độ II (từ 500 – < 1.500 ml) chiếm nhiều nhất (46,6%), lượng HCL truyền trung bình 690 ml (dao động từ 230 – 920 ml),
thời gian phẫu thuật là 135 phút (dao động từ 105 đến 170 phút), nhóm có thời gian mổ từ 120 đến 180 phút chiếm tỉ lệ cao
nhất (47,6%), thời gian hậu phẫu trung bình là 6 ngày (dao động từ 5 đến 8 ngày), trong đó hơn 50% hậu phẫu < 7 ngày, ),
77,1% NCRL có kết quả GPB là increta và percreta. Lượng máu mất nhiều (> 1500 ml) chiếm 25,6%. Tai biến trong mổ
chủ yếu là ở nhóm cắt TC gồm tổn thương BQ, tổn thương niệu quản, tổn thương mạch máu với tỉ lệ là 4,27%, 0,64%, và
0,21%, chỉ có 1 trường hợp tổn thương bàng quang ở nhóm bảo tồn TC, 3 trường hợp tổn thương ruột ở nhóm cắt TC do
SMC dính. Có 5 trường hợp chúng tôi mổ lại lần 2 do chảy máu và nhiễm trùng hậu phẫu.
Mổ cấp cứu làm giảm khả năng bảo tồn tử cung so với nhóm mổ chủ động (72,0%, p<0.05), thời gian phẫu thuật (PT)
tăng thêm 1 giờ giảm khả năng PTBT thành công (2,0%, p<0,05), vùng xâm lấn S2 làm giảm khả năng PTBT thành công
so với S1(61,0%, p<0,05), không đánh giá vùng nhau xâm lấn làm giảm khả năng PTBT thành công so với S1 (80,0%,
p<0,05), thể NCRL percreta giảm khả năng PTBT thành công so với thể accreta (93,0%, p<0,05), nhau xâm lấn BQ và nhau
xâm lấn vách chậu làm giảm khả năng PTBT thành công lần lượt là 91,0%, (p<0,05) và 88,0% (p<0,05) so với nhóm không
xâm lấn, bảng 4.
Chúng tôi áp dụng những yếu tố liên quan tìm được xây dựng mô hình tiên lượng PTBT tử cung, hình 2, hình 3.

2. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu

Tìm ra được các yếu tố liên quan đến tiên lượng bảo tồn TC thành công và ứng dụng mô hình tiên lượng này trong lâm
sàng nhằm hỗ trợ tư vấn, chuẩn bị bệnh nhân và phân công ê kíp phẫu thuật phù hợp để giảm thiểu những kết cục bất lợi
cho người bệnh. Mặt dù cỡ mẫu khá lớn (468 trường hợp) nhưng đây là một nghiên cứu hồi cứu, không cho phép ghi nhận
đầy đủ dữ liệu cần thiết.

KẾT LUẬN
Tiên lượng trước một cuộc phẫu thuật khó có ý nghĩa quan trọng trong thực hành lâm sàng. Cần những nghiên cứu tiếp
theo và đánh giá ngoại kiểm để mô hình tiên lượng này áp dụng rộng rải hơn.

33
 12 UNG THƯ PHỤ KHOA
TRONG THAI KỲ

Võ Thị Ngọc Điệp, Trương Thị Thảo, Trần Thị Kim Nguyệt, Phan Kim Chi
Bệnh viện Ung bướu TPHCM,
Bệnh viện Tù Dũ
Phòng khám Family Medical Practice TPHCM
Trung tâm Y tế Quận 4

TÓM TẮT
1/1000 ca mang thai mắc ung thư. Mang thai tạo cơ hội để sàng lọc ung thư cổ tử cung. Sinh đường âm đạo là chống
chỉ định khi có tổn thương lớn và nên cắt bỏ tử cung triệt để cùng với nạo hạch khi sinh mổ. Bệnh nhân với bệnh tiến triển
tại chỗ và di căn/tái phát nên bắt đầu điều trị hóa xạ trị và liệu pháp toàn thân. Hóa trị tân hỗ trợ để cho phép giữ thai có thể
được xem xét trong các trường hợp chọn lọc. Hầu hết các khối u phần phụ là lành tính và tự khỏi trong tam cá nguyệt thứ
hai. Các khối u dai dẳng, không có triệu chứng, lành tính có thể được điều trị bảo tồn; phẫu thuật, nếu được chỉ định, tốt
nhất nên hoãn lại sau 15–20 tuần, với nội soi ổ bụng được ưu tiên hơn mổ nội soi bất cứ khi nào có thể. Các khối u tế bào
mầm lành tính và ác tính và các khối u giáp biên đôi khi gặp phải, với quy tắc là cắt bỏ phần phụ một bên và bảo tồn tử cung
và buồng trứng bên đối diện. Ung thư biểu mô buồng trứng thì hiếm.

UNG THƯ PHỤ KHOA TRONG THAI KỲ

Ước tính cứ 1000 ca mang thai thì có 1 ca mắc bệnh ung thư. Tỷ lệ sinh của phụ nữ trên 30 tuổi đã tăng đều đặn trong
vài thập kỷ qua. Cùng với thực tế là tỷ lệ mắc ung thư bắt đầu tăng lên sau 40 tuổi, trường hợp ung thư hiếm gặp và khó
khăn trong thai kỳ đang trở nên tương đối phổ biến hơn. Các quyết định liên quan đến chẩn đoán và điều trị ung thư trong
thai kỳ phải cân nhắc cẩn thận về sinh lý thai kỳ, và các cân nhắc về vấn đề bảo vệ thai nhi.

1. Các tổn thương cổ tử cung

1.1 Loạn sản cổ tử cung
Tỷ lệ mắc CIN ( Cervical Intraepithelial Neoplasia) lúc mang thai nhiều nhất, xảy ra sau 30 tuổi. Mặc dù không có
hướng dẫn cụ thể nào về sàng lọc trong thai kỳ, nhưng các lần khám trước khi sinh tạo cơ hội để sàng lọc. Đối với một số
bệnh nhân, lần khám trước khi sinh có thể là cơ hội duy nhất để tiến hành sàng lọc. Tế bào học bất thường phổ biến trong
thai kỳ và có thể được tìm thấy trong 5%. Xét nghiệm HPV để sàng lọc thường không được thực hiện trong thời kỳ mang
thai. Mục tiêu của việc đánh giá tế bào học bất thường trong thai kỳ là xác định ung thư biểu mô vi xâm lấn. Vào năm 2012,
Hiệp hội Soi cổ tử cung và Bệnh lý cổ tử cung Hoa Kỳ (ASCCP) đã cập nhật các khuyến nghị về sàng lọc ung thư cổ tử
cung và xử trí loạn sản cổ tử cung. Trong một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm trên hơn 1.000 bệnh nhân có tế bào học bất
thường trong thai kỳ, 26% là ASCUS, 55% LSIL, 15% HSIL và 4% ASC-H. 20% xuất hiện CIN 2–3. Tế bào học sau sinh
trở lại bình thường ở 64% bệnh nhân ASC/LSIL và 53% bệnh nhân HSIL. Nếu ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (AIS) được
phát hiện khi sinh thiết, nên cắt bỏ sang thương. Nếu không có tổn thương rõ ràng nào được ghi nhận khi soi cổ tử cung, có
thể xem xét chụp cộng hưởng từ vùng chậu không có thuốc cản quang hoặc siêu âm vùng chậu.
Sinh thiết dưới hướng dẫn soi cổ tử cung như trong soi cổ tử cung không mang thai. Soi cổ tử cung có độ chính xác cao
trong chẩn đoán và tỷ lệ biến chứng là 0,6% (ví dụ: xuất huyết, sinh non, sảy thai và nhiễm trùng). Nạo nội soi cổ tử cung
bị chống chỉ định trong thai kỳ, ngay cả khi soi cổ tử cung không đạt yêu cầu. Soi cổ tử cung có thể được lặp lại mỗi ba
tháng trong trường hợp không có tổn thương nghiêm trọng.

1.2. Ung thư cổ tử cung

1.2.1 Giai đoạn sớm
Ung thư vi xâm lấn xử trí giống như bệnh nhân không mang thai. Giai đoạn ung thư cổ tử cung được chẩn đoán như
trong thời kỳ mang thai theo FIGO. Cắt bỏ sang thương được chỉ định ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung vi xâm lấn để xác
định độ sâu của xâm lấn mô đệm. Bệnh nhân với bệnh giai đoạn IA1 có thể tiếp tục mang thai đủ tháng; giai đoạn IA2 hoặc
IB1 nên cân nhắc. Nhiều báo cáo ca bệnh mô tả kết quả sau khi trì hoãn điều trị từ 1 đến 32 tuần để cho phép thai nhi trưởng
thành ở phụ nữ bị ung thư cổ tử cung giai đoạn IA-IB1. Đối với những phụ nữ mắc bệnh ở giai đoạn sớm, việc trì hoãn điều
trị cho sự trưởng thành của thai nhi có thể được xem xét.

1.2.2 Ung thư cổ tử cung tiến xa tại chỗ

Sẩy thai tự nhiên có thể xảy ra sau khi hóa xạ trị. Đánh giá di căn hạch vùng chậu là một yếu tố tiên lượng quan trọng
đối với ung thư cổ tử cung. Đối với những bệnh nhân mong muốn bảo tồn thai kỳ, có thể áp dụng hóa trị tân hỗ trợ. Hóa trị
tân hỗ trợ lần đầu tiên được báo cáo bởi Tewari et al vào năm 1998 với vincristine và cisplatin cho 2 trường hợp mang thai
với ung thư cổ tử cung tiến triển tại chỗ. Hai trường hợp này được hóa trị vào tam cá nguyệt thứ hai và tam cá nguyệt thứ
ba. Cả hai trường hợp đều đáp ứng hóa trị, sau đó phẫu thuật cắt bỏ tử cung khi mổ lấy thai vào tuần thứ 32 và 34 của thai
kỳ. Cả hai đứa trẻ đều được sinh ra khỏe mạnh. Kể từ đó, nhiều báo cáo về hàng loạt ca bệnh trong đó có 26 trường hợp với

34
21 bệnh nhân được điều trị bằng ba chu kỳ hóa trị bộ đôi platin. Mổ lấy thai từ 30,4 đến 36,5 tuần đã sinh ra 22 trẻ sơ sinh
khỏe mạnh mà không có suy thận, suy gan, suy thính giác hoặc hệ tạo máu. Nồng độ platin trong nước ối thấp hơn rõ rệt so
với trong máu dây rốn (11–42% so với 23–65%), gợi ý cơ chế lọc platin của nhau thai. Trong một phân tích tổng hợp của
Song và cộng sự, 88 phụ nữ mang thai được hóa trị tân hỗ trợ. Hầu hết được chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ hai (84,8%)
với giai đoạn I-IIA. 86 bệnh nhân được điều trị bằng cisplatin (55 bệnh nhân đơn trị liệu; 31 bệnh nhân kết hợp với pacli-
taxel, vincristine, doxorubicin, 5-FU, hoặc bleomycin). Đáp ứng hoàn toàn 8,7% hoặc đáp ứng một phần 46,4% , 42,0%
bệnh ổn định và chỉ 2,9% tiến triển. Tất cả đều được sinh bằng phương pháp mổ lấy thai (79% (n=65) bằng phương pháp
cắt bỏ tử cung triệt để khi mổ lấy thai). Cuối cùng, 84 trường hợp mang thai dẫn đến 88 trẻ sơ sinh sống, 71 trong số đó hoàn
toàn bình thường khỏe mạnh. 17 bé bị khó thở , thiếu máu và có 1 trường hợp tăng nhẹ creatinine huyết thanh, hạ đường
huyết, xuất huyết, nghe kém hai bên, ban đỏ và nhịp nhanh trên thất, một trường hợp mắc bệnh bạch cầu dòng tủy cấp tính
(AML) được chẩn đoán lúc 22 tháng và rhabdomyosarcoma sau 5 năm. Mối quan hệ giữa các tác nhân alkyl hóa và bệnh
bạch cầu đã đã được báo cáo trước đây, nhưng bằng chứng về quan hệ nhân quả trực tiếp vẫn chưa rõ. Trong trường hợp
này, trẻ sơ sinh thiếu chuyển đoạn nhiễm sắc thể điển hình của AML thứ phát liên quan đến điều trị.

1.2.3. Ung thư cổ tử cung di căn

Rất ít phụ nữ mang thai có ung thư cổ tử cung giai đoạn IV. Những bệnh nhân di căn xa có tiên lượng rất xấu. Nếu được
chẩn đoán sớm trong thai kỳ, nên bàn bạc với thai phụ và gia đình về việc chấm dứt thai kỳ và nên hóa trị phác đồ chuẩn
với platin cộng với bevacizumab. Nếu bệnh nhân di căn chọn tiếp tục mang thai, hóa trị nên được bắt đầu ngay lập tức mà
không cần bevacizumab. Topotecan và cisplatin có thể dùng ở những bệnh nhân không thể chịu được taxan. Mặc dù pem-
brolizumab có hiệu quả ở những bệnh nhân có khối u PDL1+, nhưng những chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch khi sử
dụng chúng trên động vật tăng nguy cơ sảy thai tự nhiên, vì vậy không sử dụng được cho cho phụ nữ mang thai.

1.2.4. Tái phát vị trí rạch tầng sinh môn

Tái phát ung thư cổ tử cung tại vết rách tầng sinh môn hoặc vết rạch tầng sinh môn là một hiện tượng hiếm gặp với ít
nhất 20 trường hợp được báo cáo kể từ năm 1986.

2. Khối u phần phụ và ung thư buồng trứng

Khối u phần phụ được phát hiện ở 2–5% trường hợp mang thai. Phần lớn không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ
trên siêu âm sản khoa. Có thể là nang hoàng thể. Hơn 90% nang chức năng giải quyết trong thời kỳ mang thai. Chỉ 2–5%
khối u phần phụ được phát hiện là ác tính. Webb và cộng sự đã báo cáo 557 bệnh nhân có khối u phần phụ trong thai kỳ, tỷ
lệ ác tính là 9%. Tam cá nguyệt thứ hai (15–20 tuần) là thời gian tối ưu để can thiệp phẫu thuật do nguy cơ sảy thai tự nhiên
thấp hơn, tăng khả năng sống sót của thai nhi, tránh phá vỡ hoàng thể, tránh các chất gây mê trong quá trình hình thành cơ
quan, và hỗ trợ giải quyết nhiều tình trạng lành tính. Khi có thể, các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu được ưu tiên hơn khối u phần
phụ > 10 cm có thể là ác tính. Phẫu thuật đã được cân nhắc cho khối u không có triệu chứng > 6 cm do nguy cơ xoắn và lo
ngại về bệnh ác tính. Koo et al đã nghiên cứu 470 phụ nữ mang thai và báo cáo rằng khối u từ 6–10 cm có khả năng gây
xoắn gấp nhiều lần so với những u<6 cm. U >15 cm nguy cơ ác tính 12 lần hơn những khối <6 cm. Nếu một bệnh nhân có
khối u phần phụ họ nên được tư vấn về nguy cơ xoắn (10%), vỡ (2%) hoặc bệnh ác tính (1–9%)

2.1. Khối u buồng trứng lành tính

Các khối u buồng trứng lành tính không có sự khác biệt lớn so với những người không mang thai. U quái trưởng thành
là khối u tế bào mầm phổ biến nhất. Không giống như các u nang lành tính khác, u quái trưởng thành thường tồn tại trong
suốt thai kỳ nhưng hiếm khi xảy ra. Nếu những khối u lành tính này bị nghi ngờ trong thai kỳ, chúng có thể được xử trí trì
hoãn theo dự kiến, nhưng có thể cần can thiệp nếu chúng có triệu chứng (ví dụ: xoắn, vỡ).

2.2. U ác buồng trứng

Cũng như bệnh nhân không mang thai, giai đoạn ung thư buồng trứng trong thai kỳ tính theo FIGO.

2.2.1. Bướu tế bào mầm buồng trứng

Bướu tế bào mầm ác tính là loại ung thư buồng trứng phổ biến được chẩn đoán trong thai kỳ. Dysgerminoma là loại
phổ biến nhất chiếm khoảng 38%, tiếp theo là bướu xoang nội bì (30,4%). Bướu tế bào mầm ác tính có đặc điểm phát triển
nhanh và một bên , mặc dù dysgerminoma là hai bên trong 10% trường hợp. Alpha-fetoprotein (AFP) và lactate dehydroge-
nase (LDH) thường tăng ở bệnh nhân này. AFP được sản xuất bởi túi noãn hoàng, gan thai nhi và đường tiêu hóa. AFP là
xét nghiệm sàng lọc định kỳ trong tam cá nguyệt thứ hai để phát hiện dị tật ống thần kinh. AFP cao nghi ngờ bướu tế bào
mầm ác tính hoặc ung thư biểu mô tế bào gan. Lactate dehydrogenase (LDH) đặc biệt tăng cao ở phụ nữ bị dysgerminoma.
Nồng độ LDH thường duy trì ổn định và trong phạm vi bình thường trong suốt thời kỳ mang thai, mặc dù có thể tăng trong
trường hợp tiền sản giật. Phần lớn bướu ác tế bào mầm buồng trứng được chẩn đoán ở giai đoạn sớm. Cắt bỏ phần phụ một
bên với nên bảo tồn tử cung và buồng trứng đối bên. Phẫu thuật cắt bỏ vòi trứng hiếm khi cần thiết, ngay cả khi có tổn
thương toàn bộ hai bên. Phác đồ hóa trị thường bao gồm bleomycin, etoposide và cisplatin (BEP). Các báo cáo trường hợp
bệnh hóa trị trong tam cá nguyệt thứ ba không dẫn đến dị tật sơ sinh đáng kể, ngoại trừ trẻ sơ sinh 28 tuần sinh ra với phì
đại não thất và teo não.

2.2.2. U mô đệm dây sinh dục—Sertoli-Leydig và u tế bào hạt

Loại này chỉ chiếm 2–3% của tất cả các khối u buồng trứng và hiếm gặp trong thai kỳ. Xử trí tương tự ở phụ nữ không

35
mang thai, bệnh ở giai đoạn đầu và diễn biến chậm. Blake và cộng sự đã báo cáo 46 trường hợp bướu mô đệm dây sinh dục
được chẩn đoán trong thai kỳ từ năm 1955–2012. Các bướu tế bào hạt phổ biến nhất (22,0%), tiếp theo là thecoma (18,6%)
và tế bào Sertoli-Leydig (8,5%). Nam hóa 26,1% bệnh nhân. Đa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn I (76,1%) với u
<15 cm (64,9%). Tỷ lệ sinh sống là 78,3%. Tỷ lệ sống sót chung tương tự ở bệnh nhân mang thai và không mang thai. Các
biến cố bất lợi nghiêm trọng cho mẹ hoặc thai nhi được ghi nhận ở 41,3%, với tràn máu phúc mạc dẫn đến sốc ở 6 bệnh
nhân (13,0%), tăng huyết áp nặng ở 4 bệnh nhân (8,7%), và tử vong mẹ ở 3 (6,5%). Phẫu thuật trong khi mang thai ở 36
trong số 45 trường hợp với bảo tồn thai nhi trong 25 trường hợp. Phần lớn các trường hợp được điều trị bằng phẫu thuật cắt
bỏ vòi trứng một bên (80,4%); cắt tử cung được thực hiện ở 13,6% và nạo hạch ở 6,5%. không liên quan đến phẫu thuật,
xảy ra mất thai trong một trường hợp; một ca thai chết lưu và một ca tử vong sơ sinh.

2.2.3 Bướu buồng trứng giáp biên ác

Là một trong những bướu buồng trứng thường gặp nhất. Trong báo cáo với 40 phụ nữ của Fauvet và cộng sự, 36 người
phẫu thuật khi mang thai, 22 ca trong tam cá nguyệt thứ 2. Phẫu thuật nội soi được thực hiện nhiều hơn, phần lớn được thực
hiện một bên với cắt bỏ buồng trứng. Kích thước khối u trung bình là 12,1 cm. 21 bệnh nhân trải qua phẫu thuật đánh giá
lại giai đoạn sau sinh (67%) hoặc tại thời gian mổ lấy thai (24%) và kết quả là 5 bệnh nhân (24%) chuyển giai đoạn. Về mặt
mô học và lâm sàng, bướu giáp biên ác trong thai kỳ thường chứa các đặc điểm liên quan đến xâm lấn bao gồm cấy ghép
phúc mạc, vi xâm lấn. Cân nhắc hóa trị những trường hợp này.

2.2.4 Ung thư buồng trứng loại biểu mô

Ung thư buồng trứng biểu mô cực kỳ hiếm ở thai kỳ. Blake và cộng sự đã báo cáo về 105 trường hợp ung thư buồng
trứng biểu mô trong thai kỳ từ năm 1955 đến 2013. Ung thư biểu mô tiết dịch thanh là phân nhóm mô học lớn nhất (47,6%),
tiếp theo là tiết dịch nhầy (27,6%) và dạng nội mạc tử cung (10,5%). Gần một nửa được chẩn đoán trong tam cá nguyệt đầu
tiên (45,3%) và có 78 trẻ đẻ sống (81,3%), 41 trẻ đủ tháng (57,7%). Phẫu thuật đã được thực hiện chủ yếu trong tam cá
nguyệt thứ hai (43,0%), với phẫu thuật cắt bỏ phần phụ một bên (63,4%). Cắt bỏ tử cung được thực hiện trong thời kỳ mang
thai với 16 trường hợp (15,8%) và cắt bỏ mạc nối ở 21 (20,8%).
Giá trị CA125 thường tăng cao trong tam cá nguyệt thứ nhất, bình thường trong tam cá nguyệt thứ hai và duy trì ở
mức thấp cho đến khi chuyển dạ. Mặc dù không phổ biến nhưng CA125 có thể tăng cao trong tam cá nguyệt thứ ba trong
trường hợp không có bệnh ác tính. CEA, một dấu hiệu của ung thư biểu mô tuyến, có thể tăng trong tam cá nguyệt thứ
ba, nhưng thường vẫn ở mức bình thường. Các khối xuất hiện đáng ngờ trên siêu âm hoặc MRI cần chẩn đoán bằng cách
phẫu thuật hoặc, nếu có, lấy mẫu dịch cổ trướng, tràn dịch màng phổi. Sau khi chẩn đoán ung thư buồng trứng biểu mô
nên hội chẩn đa chuyên khoa gồm Phụ khoa Ung thư, Sơ sinh, Giaỉ phẫu bệnh, Gây mê. Phẫu thuật giảm tổng khối tế
bào ban đầu hay hóa trị tân hỗ trợ, phụ thuộc vào tuổi thai lúc chẩn đoán, mong muốn tiếp tục mang thai, giai đoạn bệnh
trên lâm sàng. Hiệp hội Ung thư Phụ khoa (SGO) khuyến cáo rằng tất cả phụ nữ được chẩn đoán ung thư buồng trứng,
ống dẫn trứng hoặc ung thư phúc mạc nguyên phát nên được tư vấn di truyền và làm các xét nghiệm di truyền dòng mầm,
bất kể tiền sử gia đình. Nếu xét nghiệm dòng mầm là âm tính, xét nghiệm dòng somatic cho BRCA1/2 và xét nghiệm
thiếu hụt tái tổ hợp tương đồng. Phẫu thuật cho bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô buồng trứng di căn trong ba
tháng đầu, không nên trì hoãn việc điều trị. Phẫu thuật bao gồm cắt bỏ tử cung tiếp theo là hóa trị hỗ trợ. Hóa trị dựa trên
platin và taxane có thể được đưa ra trong tam cá nguyệt thứ hai và tam cá nguyệt thứ ba một cách an toàn. Phẫu thuật bảo
tồn khả năng sinh sản,mặc dù phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản không phải là tiêu chuẩn điều trị ung thư buồng trứng
biểu mô. Về hóa trị tân hỗ trợ, SGO và Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) đã đưa ra các hướng dẫn về việc sử
dụng hóa trị tân hỗ trợ cho các bệnh nhân ung thư buồng trứng tiến triển trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba. Chống
chỉ định hóa trị trong tam cá nguyệt đầu tiên vì nó có thể cản trở quá trình hình thành các cơ quan. Zheng và cộng sự đã
nghiên cứu ở 13 bệnh nhân được điều trị bằng hóa trị kết hợp trong tam cá nguyệt thứ hai với ung thư buồng trứng tiến
xa,bao gồm carboplatin cộng với paclitaxel (n=9), cisplatin cộng với paclitaxel (n=3), cisplatin cộng với docetaxel
(n=1).69 13 trẻ sơ sinh khỏe mạnh (trong số 14) được sinh ra với cân nặng khi sinh trung bình là 2,442 gram. Bevacizum-
ab và chất ức chế PARP, trong những năm gần đây, đã được chứng minh là kéo dài đáng kể thời gian bệnh không tiến
triển ở những phụ nữ mới được chẩn đoán và tái phát nhạy với platin. Nhưng sự an toàn của bevacizumab, một kháng thể
đơn dòng nhắm đích ngăn chặn sự gắn kết với các thụ thể VEGF còn chưa rõ và chưa được dùng đến trong thai kỳ của
con người. VEGF có thể gây ra một hội chứng tăng huyết áp và protein niệu giống như tiền sản giật. Tương tự, không có
dữ liệu liên quan đến việc sử dụng thuốc ức chế PARP trong thai kỳ.

3. Các tổn thương thân tử cung

3.1. U xơ tử cung
Là khối u phụ khoa phổ biến nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và được tìm thấy ở 10–20% trường hợp mang thai.
Không có triệu chứng nên được xử trí trong thời kỳ mang thai do nguy cơ xuất huyết và ảnh hưởng đến thai nhi. Hầu hết
các u xơ vẫn không to ra đáng kể trong thời kỳ mang thai.

3.2. Sarcôm tử cung

Một đánh giá về 15 trường hợp sarcoma tử cung trong thai kỳ cho thấy rằng phổ biến nhất các triệu chứng xuất hiện là
chảy máu âm đạo bất thường (40%), đau bụng (33%) và khối u tử cung (20%). Phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật trong
tam cá nguyệt thứ ba hoặc sau khi sinh (67%). Tỷ lệ sống còn trung bình cho sarcoma tử cung được chẩn đoán ở mang thai
đã được ước tính là 1,5 năm.

36
3.3. Ung thư nội mạc tử cung.
Khoảng 25 trường hợp ung thư nội mạc tử cung được chẩn đoán trong hoặc sau khi mang thai đã được báo cáo, với 16
trường hợp được phát hiện sau khi phá thai ba tháng đầu, 9 được chẩn đoán trong vòng 14 tháng sau khi sinh, và một trường
hợp được phát hiện tình cờ khi cắt tử cung vì nhau cài răng lược. Độ 1 và 2 chiếm ưu thế (n=23), và tiên lượng tốt ở những
trường hợp này. Trong bối cảnh chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung ở một phụ nữ sau đó phát hiện có thai do bản thân tử
cung bị dính, điều trị dứt điểm bằng việc bảo tồn thai kỳ là không thể.

4. Ung thư âm hộ và âm đạo

Ít hơn 40 trường hợp ung thư âm hộ trong thai kỳ đã xuất hiện trong y văn. Cho đến nay, chỉ có 12 báo cáo về ung thư
âm đạo xâm lấn nguyên phát trong thai kỳ.

CHÚ Ý ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN UNG THƯ THAI KỲ

Sự an toàn của hóa trị trong khi mang thai phụ thuộc vào tuổi thai, cơ chế tác dụng, liều lượng thuốc. Tiếp xúc với hóa
trị trong tam cá nguyệt đầu tiên làm tăng nguy cơ dị tật đáng kể, sảy thai tự nhiên và thai chết. Thai nhi đang phát triển rất
dễ bị quái thai trong tuần thứ năm đến thứ mười của tuổi thai. Trong thời gian này, tiếp xúc với chất gây quái thai có thể ảnh
hưởng đến tim, ống thần kinh và sự phát triển của các chi, sau đó là vòm miệng, mắt và tai. Tam cá nguyệt thứ hai và thứ
ba rất quan trọng đối với sự trưởng thành của các cơ quan, sự phát triển thần kinh, và sự phát triển của bào thai. Tiếp xúc
với hóa trị trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba có liên quan việc bị hạn chế tăng trưởng trong tử cung và sinh non.
Hiện chưa có hướng dẫn xã hội nào về việc chăm sóc, theo dõi hoặc giám sát thai nhi đối với phụ nữ tiếp nhận hóa trị.
Không nên hóa trị sau tuần thứ 34 hoặc trong vòng 3 tuần dự sinh để tránh ảnh hưởng huyết học cho cả mẹ và sơ sinh. Suy
tủy sơ sinh thoáng qua đã được ghi nhận khi hóa trị được thực hiện trong những tuần trước khi sinh. Thuốc chống ung thư
tập trung trong sữa mẹ và có thể ảnh hưởng đến sơ sinh. Chúng ta khuyên phụ nữ đang hóa trị không nên cho con bú.

KẾT LUẬN
- Tiếp cận đa chuyên khoa nên thực hiện trong tất cả các trường hợp ung thư trong thai kỳ.
- Tư vấn toàn diện về rủi ro và lợi ích khi quyết định điều trị vì nhiều bằng chứng cho thấy mang thai có ảnh hưởng bất
lợi đến tiên lượng của phụ nữ được chẩn đoán ung thư phụ khoa.

37
 13
HIỆU QUẢ BAN ĐẦU ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH TỬ CUNG
MỨC ĐỘ NẶNG VÀO XƯƠNG MU

Lê Nguyễn Minh Hoàng, Phạm Hữu Đoàn, Vũ Anh Tuấn,

Đinh Quốc Đạt, Huỳnh Đoàn Phương Mai

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sa tạng chậu (POP) ảnh hưởng đến nhiều phụ nữ trong và sau tuổi mãn kinh, tùy thuộc vào cơ quan bị sa ra ngoài mà
ảnh hưởng đến hoạt động, chức năng cũng như gây ra các triệu chứng khác nhau. Sacrocolpopexy vẫn là tiêu chuẩn vàng
trong điều trị sa khoang giữa nhưng một số các biến chứng được ghi nhận như làm tăng nguy cơ dính ruột, tổn thương đám
rối thần kinh vùng chậu dẫn đến chảy máu vùng chậu, khó tiêu, táo bón, SUI…Hiện nay cũng đã có những phương pháp
phẫu thuật mới như cố định tử cung vào xương mu vẫn đem lại hiệu quả cao nhưng ít gây biến chứng trong và sau mổ.

Phương pháp: Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp lâm sàng, được thực hiện từ tháng 10/2021 đến
tháng 12/2022 trên 12 bệnh nhân. Chúng tôi sử dụng kỹ thuật cố định tử cung vào xương mu 2 bên nhằm đạt được hiệu quả
điều trị sa khoang giữa với loại lưới chuyên dụng: DynaMesh® PRP với kích thước 3x18 cm hoặc 17x15 cm. Trong nghiên
cứu có 12 bệnh nhân, được khám đánh giá hiệu quả trước và sau mổ theo thang điểm (POP-Q), đánh giá chất lượng cuộc
sống (PGI-I ) và các biến chứng sau mổ (Clavien–Dindo). Ngoài ra các yếu tố liên quan đến cuộc phẫu thuật (thời gian mổ,
lượng máu mất, thời gian hậu phẫu…) cũng được ghi nhận. Chúng tôi sử dụng phép kiểm ANOVA và phần mềm SPSS 26.

Kết quả: Hiệu quả của phương pháp cố định tử cung vào xương mu 2 bên là rất khả quan, tuy thời gian theo dõi còn
ngắn và số lượng bệnh nhân chưa nhiều. Các biến chứng theo dõi sau mổ ít hơn rõ rệt so với phẫu thuật cố định tử cung vào
mỏm nhô kinh điển.

Kết luận: Phẫu thuật cố định tử cung (mỏm cụt âm đạo) vào xương mu 2 bên là phẫu thuật không quá phức tạp nhưng
có hiệu quả trong điều trị sa khoang giữa, ít biến chứng hơn phẫu thuật cố định tử cung vào ụ nhô. Tuy nhiên chúng ta cần
thời gian theo dõi lâu hơn (> 1 năm) để so sánh được với các phương pháp điều trị khác.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng sa khoang giữa từ độ II trở lên gây ra rối loạn hoạt động các cơ quan vùng
chậu sớm: cảm giác căng tức nặng vùng bụng dưới, khối phồng lòi ra từ âm đạo, són phân, són tiểu… dẫn đến tình trạng
khó chịu khi quan hệ tình dục, mất tự tin cho bệnh nhân.
Việc điều trị tình trạng sa khoang giữa được lựa chọn tùy theo thể trạng, kỳ vọng, mức độ sa của bệnh nhân và tay nghề
của phẫu thuật viên. Hiện nay, phẫu thuật (sacrocolpopexy) vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sa khoang giữa dù có nhưng
một số các biến chứng được ghi nhận như làm tăng nguy cơ dính ruột, tổn thương đám rối thần kinh vùng chậu dẫn đến chảy
máu vùng chậu, khó tiêu, táo bón, SUI…Nhưng với hiệu quả trong cải thiện tình trạng sa với 1 số lượng bệnh nhân rất lớn
và thời gian theo dõi lâu dài thì sacrocolpopexy vẫn được ưu tiên trong việc chọn lựa cho bệnh nhân. Ngày nay, một số
phương pháp phẫu thuật mới như cố định tử cung vào xương mu cũng có cùng nguyên lý là cố định tử cung vào vách chậu
nhưng được đánh giá là có tính “sinh lý” hơn, do ít gây hẹp khoang trước xương cùng, dẫn đến các cơ quan trong tiểu khung
như trực tràng, niệu quản, mạch máu – thần kinh vùng chậu ít bị ảnh hưởng do quá trình bóc tách phẫu thuật, do mảnh ghép
gây chèn ép cũng như các tai biến phẫu thuật nặng cũng giảm đi nhiều.
Phương pháp cố định tử cung (mỏm cụt âm đạo) vào thành bên xương mu (dây chằng lược) được thực hiện vào năm
2007 bởi Banerjee and Noé. Về cấu trúc dây chằng lược là cấu trúc chắc chắn của vùng chậu, chắc hơn dây chằng cùng gai
và gân cơ đáy chậu nên so sánh với các phương pháp đặt lưới 6 nhánh hay cố định tử cung vào dây chằng cùng gai thì phẫu
thuật pectopexy hiệu quả hơn. So về vị trí đặt lưới thì mảnh ghép cố định tử cung không gây chèn ép hay làm hẹp khoang
trước xương chậu, dẫn đến ít gây các biến chứng sau mổ như chảy máu vùng chậu, khó tiêu, táo bón, SUI…hơn. Ngoài ra
ưu điểm của phương pháp này có thể điều trị sa mức độ khoang trước hoặc khoang sau kèm theo, bằng cách dùng loại lưới
15x17 cm và tịnh tiến sát mảnh lưới xuống vùng chu cổ tử cung.
Một số tác giả cũng đề xuất cắt tử cung kèm theo nếu bệnh nhân lớn tuổi, mức độ sa nặng. Lưu ý việc việc bảo tồn tử
cung cũng có nhiều ưu điểm như duy trì giải phẫu vùng chậu, giảm các biến chứng liên quan đến cắt bỏ tử cung, giảm mất
máu trong mổ, rút ngắn thời gian mổ và thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ lộ lưới và tăng sự tự tin của bệnh nhân, đồng thời
mang lại nhiều lợi ích về thể chất và tâm lý đối với phụ nữ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGIÊN CỨU:

Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp lâm sàng, được thực hiện từ tháng 10/2021 đến tháng 12/2022
trên 12 bệnh nhân. Chúng tôi sử dụng kỹ thuật cố định tử cung vào xương mu 2 bên nhằm đạt được hiệu quả điều trị sa
khoang giữa với loại lưới chuyên dụng: DynaMesh® PRP với kích thước 3x18 cm hoặc 17x15 cm.
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
• Sa khoang giữa đơn thuần, mức độ nặng (POP-Q = 3-4)

38
Tiêu chuẩn loại trừ:
• Có các triệu chứng tiết niệu, tiêu hóa: SUI, tiểu nhiều lần, tiểu són, viêm vùng chậu.
• Có chống chỉ định phẫu thuật nội soi.
• Không đồng ý tham gia nghiên cứu.

1. Đánh giá trước mổ:

• Khai thác tiền sử, bệnh sử, chi tiết, khám tổng thể các cơ quan.
• Khám âm đạo: POP -Q
• Bảng câu hỏi PGI-I
• Đo Áp lực đồ bàng quang + áp lực niệu dòng

2. Các bước thực hiện:

Bước 1: Bộc lộ tử cung + Mở vách chậu 2 bên, xác định dây chằng lược.
Có thể kèm cắt tử cung nếu bệnh nhân lớn tuổi, không kỳ vọng thêm con, bệnh lý TC đi kèm…
Bước 2: Khâu 2 mũi cố định mesh vào 2 bên dây chằng lược xương mu.
Bước 3: Khâu 4 mũi cố định mesh vào tử cung- mỏm cụt âm đạo.
Bước 4: Phục hồi lại phúc mạc che mesh.

3. Đánh giá các biến số chu phẫu và hậu phẫu

Chu phẫu: các yếu tố liên quan đến cuộc phẫu thuật (thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian hậu phẫu…) được ghi nhận.

Bảng 1: Các biến số đánh giá trước mổ

Biến số Chúng tôi (N=12) Noe (N=42) Paulina (N=53)
Tuổi 46 ± 7 (40 – 53) 62,1 62.3 ± 8.8

BMI 20,4 ± 2,5 (19,2 – 23,9) 22,9 27.3 ± 4.0

POP-Q độ III 9 (75%) 66,7% 41 (77.3%)
POP-Q độ IV 3 (25%) 12% 11 (20.8%)

PT cố định tử cung 2 (16,7%) 13 (24,5%)

PT cố định mỏm cụt âm đạo 10 (83,3%) 40 (75,5%)

Bảng 2: Các biến số đánh giá sau mổ

Biến số Chúng tôi (N=12) Ahmet Kale (N = 7)

Máu mất (ml) 50 ± 20 30,7
Thời gian mổ (ph) 62,6 ± 12,3 65,5 ± 15,2
Thời gian nằm viện (ngày) 2 ± 1,2 2,6 ± 1
Biến chứng trong mổ (Clavien–Dindo > 2) 0 0

Biến chứng sau mổ (Clavien–Dindo > 2) 0 0

Chúng tôi tái khám sau mổ cho bệnh nhân sau 1 đến 3 tháng để đánh giá hiệu quả cũng như các vấn đề bệnh nhân gặp phải.

Bảng 3: Các biến số đánh giá khi tái khám

Biến số Chúng tôi (1 - 3 tháng) Noé

Tiểu nhiều lần : 2 TH (16,7%) Tiểu nhiều lần : 7.1%
Triệu chứng liên quan tiết niệu
SUI: 1 TH (8,3%) SUI: 5%
Triệu chứng liên quan tiêu hóa 0 0
Đau vùng chậu sau mổ 1 TH (8,3%) 9,5%
≤ I: 10 TH (83,3%) ≤ I: 97,7%
Cải thiện (POP –Q)
II: 2 TH (16,7%) II: 2,3 %
Thời gian theo dõi 3 tháng 12 tháng

39
 Bảng 4: Các biến số đánh giá khi tái khám so sánh với phẫu thuật Sacrocolpopexy

Biến số Chúng tôi (1 - 3 tháng) Sacrocolpopexy (Noé)

Tiểu nhiều lần : 2 TH (16,7%)

Triệu chứng liên quan tiết niệu SUI: 15,9 – 37,6%
SUI: 1 TH (8,3%)
Triệu chứng liên quan tiêu hóa 0 19,5%

Đau vùng chậu sau mổ 1 TH (8,3%) 17%

≤ I: 10 TH (83,3%)
Cải thiện (POP –Q) ≤ I: 90,2%
II: 2 (16,7%)
Thời gian theo dõi 3 tháng 72 tháng

BÀN LUẬN
1.Mức độ sa trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chọn bệnh nhân sa từ độ III trở lên, khác với 1 số tác giả
trên thế giới can thiệp ngay cả với tình trạng sa độ II. Các biến số chu phẫu như thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian
hậu phẫu…trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các tác giả trên thế giới.
2.Đây là phẫu thuật có tỷ lệ an toàn khá cao, trong nghiên cứu của chúng tôi chưa gặp các biến chứng nặng trong mổ
như chảy máu nặng, thủng ruột non hay thủng đại tràng. Trên thế giới cũng ghi nhận ít các biến chứng của phẫu thuật
Pectopexy. Bên cạnh đó vấn đề có nên kèm cắt tử cung hay không cũng cần được cân nhắc tùy từng trường hợp. Việc bảo
tồn tử cung sẽ làm giảm các biến chứng liên quan đến cắt bỏ tử cung, giảm mất máu trong mổ, rút ngắn thời gian mổ và
thời gian nằm viện.
3.Hiệu quả của chúng tôi là còn khá thấp so với các tác giả trên thế giới, điều này xuất phát là do đường cong học tập
của chúng tôi còn thấp. 2 bệnh nhân thất bại là những trường hợp sa độ 4, chúng tôi vẫn tiến hành bảo tồn tử cung cho
bệnh nhân. Tuy nhiên vẫn chưa có sự đồng thuận trong các định nghĩa về thất bại phẫu thuật và tái phát POP được sử
dụng trong y văn.
4.Tỷ lệ lộ mảnh ghép của phương pháp này rất thấp, trong nghiên cứu này là 0%, so với 0 – 3,8% của tác giả Paulina.
5.Tỷ lệ tái phát: vị trí tái phát phổ biến nhất là ở thành trước âm đạo 26% và 16% trường hợp sau 1–5 năm và 5–10
năm theo dõi.
6.Một số nghiên cứu cho thấy việc điều trị estriol liều thấp trong âm đạo được bắt đầu sau phẫu thuật và tất cả bệnh
nhân được khuyến cáo nên tiếp tục điều trị này trong ít nhất 6-8 tuần sau thủ thuật.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật cố định tử cung vào xương mu 2 bên (pectopexy) là phẫu thuật không quá phức tạp nhưng có hiệu quả
trong điều trị sa khoang giữa. Phẫu thuật cũng cho thấy các lợi thế so với Sacrocolpopexy kinh điển như: Phẫu trường
rộng, không làm hẹp khoang giữa trực tràng và tử cung nên ít gây rối loạn đại tiện và tiểu tiện sau mổ, không gây tổn
thương vùng chậu nhiều do động tác phẫu thuật, mảnh lưới không chèn ép vào hệ thống mạch máu, thần kinh vùng chậu
nên ít gây đau vùng chậu về sau.
Các phẫu thuật viên có thể chọn lựa cắt tử cung kèm theo trên một số bệnh nhân phù hợp, nhưng cần lưu ý các điểm
bất lợi của việc cắt bỏ tử cung để có thể tư vấn cho bệnh nhân.
Cần thời gian theo dõi lâu hơn (> 1 năm) của phẫu thuật pectopexy để thấy rõ hiệu quả và ghi nhận các ưu điểm của
phẫu thuật này.

40
 14 HPV 16/18 TRONG BỆNH LÝ
TUYẾN CỔ TỬ CUNG

Vũ Thị Nhung
Hội Phụ Sản TP.Hồ Chí Minh

Về phương diện mô học thì loại ung thư cổ tử cung (CTC) xảy ra nhiều nhất là ung thư tế bào lát (SCC) kế đến là ung thư
tuyến (Adenocarcinoma ADC) và hầu hết SCC có liên quan đến nhiễm HPV16 trong khi ADC liên quan đến HPV 18. Tuy nhiên,
tỷ lệ ADC lại ngày càng tăng so với SCC trong thập kỷ qua nhất là trong nhóm phụ nữ trẻ tuổi. Theo phân loại Bethesda, AGUS
(Tế bào tuyến không điển hình chưa xác định ý nghĩa) được xếp vào nhóm AGC (Tế bào tuyến không điển hình). Ngược lại với
ASC-US, việc lập lại Pap test không phải là một chọn lựa đối với AGUS mà là bắt buộc phải nạo kênh CTC.Trường hợp ASCUS
thì phải soi cổ tử cung và nạo kênh CTC. Nếu nghi ngờ, có thể khoét chóp CTC sâu ít nhất 2,5cm bằng dao thường. Nếu cần loại
trừ ADC mà nạo kênh và khoét chóp vẫn chưa phát hiện bệnh thì nên nạo lòng tử cung để để loại trừ ung thư nội mạc tử cung.

15
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỈ LỆ
BẢO TỒN TỬ CUNG THÀNH CÔNG TRONG PHẪU THUẬT
NHAU CÀI RĂNG LƯỢC TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

TS.BS. Trần Đặng Ngọc Linh

Trưởng Bộ môn Ung thư – Đại học Y Dược TP.HCM
Trưởng khoa Xạ trị Phụ khoa – Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM

Ung thư nội mạc tử cung là ung thư thường gặp và ghi nhận có tần suất gia tăng đáng kể trong thời gian gần đây trên toàn cầu. Tại
Việt Nam, đây là loại ung thư gia tăng đáng kể nhất về tần suất trong vòng 20 năm nay.
Theo số liệu ghi nhận ung thư toàn cầu (Globocan), từ năm 2002 đến năm 2020, tại Việt Nam ghi nhận tần suất ung thư nội mạc
tử cung gia tăng 3,5 lần từ 2,5/100000 lên đến 8,9/100000, số ca tăng 7 lần từ 756 ca năm 2002 lên 5354 ca năm 2020. Hiện đây là ung
thư thường gặp đứng hàng thứ 7 ở phụ nữ Việt Nam và là ung thư phụ khoa thường gặp nhất.
Chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung dựa vào giải phẫu bệnh qua sinh thiết lòng tử cung, đánh giá sự lan rộng của bệnh qua các
phương tiện hình ảnh, chủ yếu là MRI vùng chậu, CT scan bụng chậu. Xếp giai đoạn phẫu thuật và giải phẫu bệnh sau mổ cũng như
phân loại sinh học phân tử của bướu giúp đánh giá nguy cơ từ đó quyết định cách điều trị bổ túc phù hợp. Xử lý bệnh phẩm sau mổ
đúng cách rất quan trọng trong đánh giá giai đoạn và xếp nguy cơ ung thư nội mạc tử cung.
Ung thư nội mạc tử cung liên quan đến nhiều đột biến gen khác nhau, có tiên lượng khác nhau. Gần đây những đột biến này được
ứng dụng vào lâm sàng để xếp nguy cơ và hướng dẫn điều trị bổ túc theo các Hiệp hội Ung thư lớn trên thế giới như ESMO (Hội Ung
Bướu phụ khoa Châu Âu), NCCN (Mạng lưới toàn diện về ung thư quốc gia Hoa Kỳ).
Phân loại sinh học hiện nay dựa trên các đột biến POLE, MMR và P53 gồm:
1. Nhóm có đột biến POLEmut là nhóm có tiên lượng rất tốt.
2. Nhóm có khiếm khuyết MMR (dMMR) có tiên lượng trung bình, có thể có liên quan đến hội chứng Lynch, có vai trò của điều
trị miễn dịch trong trường hợp bệnh tái phát di căn.
3. Nhóm không có đột biến gì đặc biệt, số copy thấp, có tiên lượng trung bình, có vai trò của điều trị nội tiết, miễn dịch kết hợp với
ức chế Tyrosine kinase khi bệnh tái phát, di căn.
4. Nhóm có đột biến P53, số copy cao, có tiên lượng xấu, hóa trị rất có vai trò điều trị bổ túc, khi tái phát di căn thì có vai trò của
hóa trị và miễn dịch và ức chế Tyrosine kinase.
Dựa vào các yếu tố sinh học này kèm theo các yếu tố tiên lượng khác như: loại mô học và grad mô học của bướu, mức độ xâm lấn
sâu vào lớp cơ, thanh mạc, sự xâm lấn khoang mạch máu- bạch huyết, lan cổ tử cung, lan ra khỏi tử cung, di căn hạch, di căn xa… giúp
xếp giai đoạn và xếp nguy cơ. Xếp giai đoạn gồm các giai đoạn IA, IB, II, IIIA, IIIB, IIIC1, IIIC2, IVA và IVB. Các yếu tố nguy cơ bao
gồm nguy cơ thấp, trung bình, trung bình cao, cao và tiến xa.
Điều trị đầu tay của ung thư nội mạc tử cung trong hầu hết các trường hợp là phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ. Nạo hạch
chậu hai bên được chỉ định khi giai đoạn từ IB trở đi hay giải phẫu bệnh là carcinôm tuyến dạng nội mạc tử cung hay các loại carcinôm
khác. Điều trị bổ túc sau mổ bao gồm:
1. Nguy cơ thấp không cần điều trị.
2. Nguy cơ trung bình cần xạ trị áp sát bổ túc.
3. Nguy cơ trung bình cao cần xạ trị ngoài bỗ túc.
4. Nguy cơ cao sẽ điều trị bổ túc là hóa trị kèm xạ trị.
5. Bệnh tiến xa sau mổ cần hóa trị, xạ trị, miễn dịch, ức chế Tyrosine kinase, nội tiết,…tùy theo từng trường hợp cụ thể.
Bài này giúp cập nhật phân nhóm sinh học, phân nhóm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung và điều trị bổ túc sau mổ theo nguy cơ
dựa theo các hướng dẫn hiện tại của Hội Ung thư Phụ khoa châu Âu (ESGO) năm 2020, Hội xạ trị châu Âu (ESTRO) năm 2020, hướng
dẫn của Hội ung thư Nội khoa châu Âu (ESMO) năm 2022.
41
 16
LẬP BẢN ĐỒ BẠCH HUYẾT VÀ SINH THIẾT HẠCH CỬA
VỚI MỰC HUỲNH QUANG TRONG UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG
GIAI ĐOẠN SỚM

Nguyễn Văn Hà, Trần Giang Châu, Đào Văn Tú, Phạm Văn Bình
Bệnh viện K

Mục tiêu: Báo cáo kết quả bước đầu của lập bản đồ bạch huyết và sinh thiết hạch cửa trong ung thư nội mạc tử cung với Indo-
cyanine green.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 16 bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn sớm được thực hiện lập bản đồ và
sinh thiết hạch cửa, sau đó được vét hạch một cách hệ thống, sử dụng mực xanh lá Indocyanine green làm chất dẫn đường.

Kết quả: Tỷ lệ hiện hình hạch cửa toàn bộ là 100%, tỷ lệ hiện hình hạch cửa hai bên chậu là 87,5%, tỷ lệ hiện hình hạch cửa
tại hạch cạnh động mạch chủ là 25%. Có ba trường hợp di căn hạch được ghi nhận, chính tại hạch cửa, tỷ lệ âm tính giả của sinh
thiết hạch cửa là 0%.
Kết luận: Sinh thiết hạch cửa với Indocyanine green là khả thi trong ung thư nội mạc tử cung, tỷ lệ phát hiện hạch cửa 100%,
không có trường hợp nào âm tính giả.

17 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ÂM HỘ GIAI ĐOẠN SỚM

TẠI BỆNH VIỆN K

ThS.BS. Nguyễn Quang Anh

Bệnh viện K

MỤC TIÊU
Nghiên cứu kết quả điều trị của ung thư biểu mô vảy âm hộ giai đoạn FIGO I – II và các yếu tố tiên lượng liên quan
đến bệnh.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân ung thư biểu mô vảy âm hộ được chẩn đoán giai đoạn FIGO I-II và được điều trị tại Bệnh viện K từ
tháng 1/2017 đến tháng 12/2020.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu 89 trường hợp ung thư âm hộ điều trị tại Bệnh viện K, chúng tôi rút ra kết luận:
- Tuổi trung bình: 67,18 ± 10,04 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn IA là 29,2%; giai đoạn IB chiếm 55,1 %; giai đoạn II
chiếm 15,7%. Về phương pháp điều trị: Đa số bệnh nhân được phẫu thuật cắt âm hộ toàn bộ, vét hạch bẹn, chiếm 77,5%,
cắt âm hộ là 4,5%. Còn lại được cắt thêm niệu đạo hoặc âm đạo do u xâm lấn.
- Phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật đơn thuần chiếm 64%, 36% được xạ trị bổ trợ. Biến chứng gần: Hay gặp
nhất là nhiễm trùng vết mổ chiếm 36%, nang bạch huyết 3,4 %, không bệnh nhân nào phù bạch huyết. Có 10 bệnh nhân tái
phát di căn (11,2%) và 7 bệnh nhân tử vong (7,9%) trong quá trình theo dõi. Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là
64,15 ± 1,41 tháng với tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm là 91,5%. Thời gian sống thêm không bệnh trung bình là 61,99 ± 1,82
tháng với tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm là 87,2%.
- Phân tích các yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm, chúng tôi thấy có sự khác biệt thời gian sống thêm theo xâm
lấn các cơ quan lân cận, độ mô học của của khối u, độ sâu xâm lấn, tình trạng xâm nhập bạch huyết, diện cắt của khối u và
giai đoạn bệnh. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

KẾT LUẬN
Ung thư âm hộ là bệnh ung thư phụ khoa hiếm gặp. Tuổi phát hiện thường cao. Ở giai đoạn sớm bệnh có tiên lượng tốt
với thời gian sống thêm 5 năm 91,5 %. Mức độ xâm lấn các cơ quan lân cận, độ mô học của của khối u, độ sâu xâm lấn, tình
trạng xâm nhập bạch huyết, diện cắt của khối u và giai đoạn bệnh là các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sống thêm của
bệnh nhân.

42
 18
HÓA TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN U NGUYÊN BÀO
NUÔI GIAI ĐOẠN III, SUY HÔ HẤP, HÔN MÊ:
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ TỔNG QUAN Y VĂN

BS Võ Thanh Nhân
Bệnh viện Từ Dũ

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô nhau thai (Choriocarcinoma) được coi là dạng bệnh lý ác tính nhất của khối u nguyên bào nuôi trong
thai kỳ (GTN), tuy nhiên, căn bệnh này là một bệnh ác tính có thể chữa được. Mặc dù hiếm gặp nhưng căn bệnh này có
thể ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân và gây tử vong. Chúng tôi báo cáo một trường hợp nghiêm trọng của chorio-
carcinoma lan rộng đã được điều trị tích cực bởi nhóm đa chuyên khoa tại bệnh viện Từ Dũ.

TRÌNH BÀY CA BỆNH

Một bệnh nhân nữ 20 tuổi được chuyển đến bệnh viện của chúng tôi vì nghi ngờ choriocarcinoma di căn sau khi tự
ngừng hóa trị vì dịch Covid-19. Khi nhập viện, khối u đã di căn và xuất huyết nhiều trong ổ bụng. Do đó, bệnh nhân được
can thiệp phẫu thuật ngay lập tức để kiểm soát chảy máu và chẩn đoán được xác định chính xác bằng kiểm tra mô bệnh
học. Sau phẫu thuật, bệnh nhân diễn tiến xấu đến suy hô hấp, hôn mê được thở máy và săn sóc tích cực. Phác đồ EMA/CO
được sử dụng như phương pháp điều trị đầu tiên, mặc dù cần có máy thở. Sau 6 chu kỳ điều trị theo phác đồ EMA/CO,
nồng độ β-hCG huyết thanh của chị giảm còn 8 mUI/ml, tuy nhiên nồng độ β-hCG chưa hoàn toàn xuống âm. Như vậy,
bệnh nhân được dùng Paclitaxel/cisplatin xen kẽ với phác đồ paclitaxel/etoposide (phác đồ TP/TE) để thuyên giảm hoàn
toàn sau 2 chu kỳ.

KẾT LUẬN
Choriocarcinoma là căn bệnh nguy hiểm đến tính mạng vì ban đầu nó âm ỉ và có thể nhanh chóng dẫn đến xuất huyết
ồ ạt, thậm chí tử vong. Nên nghi ngờ choriocarcinoma ở bất kỳ phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nào mắc bệnh di căn dựa
trên điểm số nguy cơ cao của FIGO. Một vài sự chậm trễ trong điều trị, tái phát và các khối u kháng thuốc là những yếu
tố tiên lượng cho kết quả tồi tệ hơn. Trong khi, hóa trị cảm ứng có thể được coi là phương pháp điều trị tiềm năng trong
tình trạng hôn mê của bệnh nhân, do đó liên quan đến việc cải thiện đáng kể tiên lượng.

43