CC DA MIỄN DỊCH-DỊ ỨNG

TP.HCM NGÀY 01 THÁNG 06 NĂM 2022

CẬP NHẬT VỀ TIẾP CẬN,

XỬ TRÍ VÀ QUẢN LÝ SJS-TEN

TS.BS.Nguyễn Thị Hồng Chuyên

Bộ môn Da liễu ĐHYD TP.HCM
 Mục tiêu học tập

1. Trình bày được phân loại của EN (epidermal necrosis)

2. Trình bày được YTNC, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của EN

3. Mô tả được triệu chứng lâm sàng, biến chứng và di chứng của EN

4. Trình bày được hướng tiếp cận, xử trí và quản lý EN

5. Tìm hiểu vai trò thuốc ức chế/ điều hoà miễn dịch trong điều trị EN

2
 PHẦN 1
TỔNG QUAN VỀ SJS-TEN
 ĐẠI CƯƠNG
• SJS và TEN là phản ứng nặng cấp tính của da – niêm mạc đặc trưng bởi sự
hoại tử và bong lớp thượng bì một cách lan tỏa. da và niêm mạc

• Hiếm gặp, tần suất:

• SJS: 1 – 6 ca/ triệu người/năm

• TEN: 0.4 – 1.2 ca/ triệu người/năm

• Nguyên nhân chủ yếu do thuốc.

• Tỷ lệ tử vong cao, tăng theo độ nặng và tuổi. Tử suất: SJS (10%), TEN (lên đến
50%)
• Chẩn đoán sớm, ngừng thuốc nguyên nhân, điều trị hỗ trợ là chủ yếu.
• Cần theo dõi và quản lý những biến chứng, di chứng của bệnh.
Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 9th
 Phân loại
• SJS và TEN là các biến thể khác nhau của cùng bệnh lý. hoại tử thượng bì
đã bóc tách + có thể đã bóc tách
• Phân loại theo % diện tích da (BSA) bị “detached” hoặc “detachable”:
• SJS: <10%

• Chồng lấp SJS-TEN : 10 – 30%

• TEN: >30%
1% = diện tích lòng bàn tay

Bolognia, Dermatology, 4th

 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Dodiuk-Gad, et al. (2015). Am J Clin Dermatol 16(6): 475-493 6

các yếu tố nguy cơ CÙNG XẢY RA 1 LÚC
 Nguyên nhân học thuộc các thuốc này

• Thuốc: là nguyên nhân chủ yếu (65 – 68%), gây

bệnh trong khoảng 8 tuần từ khi dùng.

• Nhiễm trùng: Mycoplasma pneumoniae là tác

nhân có thể gây EN, đặc biệt ở trẻ em (SJS với

tổn thương niêm, ít hoặc không tổn thương da.

• Khác: vaccine, chất cản quang, v.v…

Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 9th

7
1. Bolognia, Dermatology, 4th; 2. Dodiuk-Gad, et al. (2015). Am J Clin Dermatol 16(6): 475-493
CƠ CHẾ BỆNH SINH Granulysin là hóa chất trung gian gây hoại tử thượng bì
Phản ứng quá mẫn muộn của thuốc thông qua trung gian tế bào TCD8

Bolognia, Dermatology, 4th

White K. D., et al. (2018). J Allergy Clin Immunol Pract 6(1): 38-69 9
 CƠ CHẾ BỆNH SINH
(A) Tăng FasL→ FasL-FasR ở keratinocyte →
apoptosis tế bào này

(B) Tăng biểu hiện MHC lớp I → chiêu mộ Tc

CD8+ đến thượng bì → tiết perforin, granzyme B

(C) Hoạt hóa monocyte → tiết annexin A1 gắn

với formyl peptide receptor 1 (FPR1)

(D) Kích hoạt T CD8+, NK, NKT → tiết granulysin

à Apoptosis tế bào thượng bì

Bolognia, Dermatology, 4th

CƠ CHẾ BỆNH SINH
• Chỉ trong vài giờ, hiện tượng keratinocyte apoptosis đồng loạt
→ Vượt quá khả năng thực bào
→ Bước vào quá trình hoại tử
→ Mất sự liên kết và kết dính

• Kết quả: Vùng thượng bì mất khả năng sống và sẽ tạo ra những hình ảnh mô học hoại
tử thượng bì 1 phần hoặc hoàn toàn.

Bolognia, Dermatology, 4th 11

 PHẦN 2

TIẾP CẬN &

QUẢN LÝ TOÀN DIỆN

 BỆNH SỬ vẽ sơ đồ theo lịch sử sử dụng thuốc

• Triệu chứng: dấu hiệu không đặc hiệu; chú ý ngày khởi phát dấu hiệu
đầu tiên, ngày khởi phát ban da đầu tiên và diễn tiến đến trợt da.

• Tiền sử y khoa, dị ứng thuốc (chi tiết loại phản ứng thuốc), nhiễm HSV
tái phát, nhiễm trùng đường hô hấp.

• Rà soát tất cả các loại thuốc sử dụng trong 2 tháng qua

• Cả OTC và thực phẩm chức năng

• Chi tiết về ngày khởi đầu, dùng bao lâu, cách dùng, liều dùng, ngày
bắt đầu ngưng thuốc.

• Chú ý việc đổi thương hiệu thuốc, thuốc giả.

Creamer D., et al (2016)
 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
• Thời gian từ khi dùng thuốc đến khi biểu hiện LS

- Lần đầu: trong 8 tuần (thường 4 – 30 ngày)

- Lần sau với cùng một loại thuốc/1 số rất hiếm trường hợp khi tiếp xúc lần đầu:
có phản ứng nhanh trong vòng vài giờ.

• Triệu chứng đầu tiên: #1/3 có triệu chứng không đặc hiệu, 1/3 biểu hiện
niêm mạc.

• Triệu chứng không đặc hiệu:

• Sốt (thường >39°C), nhức đầu, viêm mũi, ho, mệt mỏi, nhạy cảm da.

• Các biểu hiện này thường đi trước tổn thương da, niêm 1-3 ngày .
Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 9th
 TRỤC TÓM TẮT THỨ TỰ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 9th

15
 Bảng điểm đánh giá thuốc gây ra EN (ALDEN)
Tiêu chí Phân loại Điểm
5 – 28 ngày 3
29 – 56 ngày 2
Số ngày ngừng thuốc
1 – 4 ngày 1
tính từ lúc ngưng đến
> 56 ngày -1
ngày khởi phát dấu
Thuốc bắt đầu vào ngày khởi phát hoặc sau đó -3
hiệu đầu tiên (N1)
Nếu đã từng phản ứng thuốc với thuốc này:
2 – 4 ngày (3 điểm); 5 – 56 ngày (1 điểm)
Thuốc vẫn tiếp tục tồn tại vào N1 hoặc thời gian ngừng thuốc < 5 lần thời gian
0
bán hủy của thuốc (T1/2)
Sự hiện diện của thuốc Thời gian ngưng thuốc ³ 5 lần T1/2 nhưng chức năng gan/ thận bất thường hoặc
-1
có sự hiện diện của tương tác thuốc*
trong cơ thể ở N1
Thời gian ngưng thuốc ³ 5 lần T1/2 và không bất thường chức năng gan/ thận và
-3
không có tương tác thuốc
Đã từng bị EN với thuốc này 4
Đã từng bị EN với thuốc giống thuốc này** hoặc phản ứng thuốc loại khác với
2
Tiền sử tiếp xúc với cùng thuốc này

thuốc này Đã từng phản ứng thuốc loại khác với thuốc giống thuốc này** 1
Không biết có sự tiếp xúc trước đây với thuốc này 0
Đã từng tiếp xúc với thuốc này nhưng không có bất kỳ phản ứng nào -2
Sassolas, B., et al. (2010). Clin Pharmacol Ther 88(1): 60-68. 16
 Bảng điểm đánh giá thuốc gây ra EN (ALDEN)
Tiêu chí Phân loại Điểm

Tiếp tục sử dụng sau Đã ngưng thuốc (hoặc không rõ) 0

N1 Thuốc vẫn tiếp tục nhưng không gây hại -2
Thuốc thuộc nhóm nguy cơ cao 3
Thuốc thuộc nhóm nguy cơ trung binh – thấp 2
Đánh giá nguy cơ của
Trong một số báo cáo, nguy cơ không rõ ràng 1
thuốc***
Tất cả các loại thuốc còn lại, bao gồm cả thuốc mới 0
Không có nguy cơ -1
Sắp xếp các thuốc theo điểm từ cao đến thấp. Nếu có ít nhất 1
Nguyên nhân khác -1
loại thuốc >3 điểm, thì các thuốc còn lại trừ 1 điểm
Tổng điểm: -(12) – 10
<0: very unlikely; 0–1: unlikely; 2–3: possible; 4–5: probable; ≥6: very probable
*: Nghi ngờ tương tác khi có hơn 5 loại thuốc có mặt trong cơ thể BN cùng một lúc
**: Thuốc cùng một mã ATC cho đến cấp độ thứ tư (phân nhóm hóa chất).
https://www.whocc.no/atc_ddd_index/
***: Nguy cơ cao, nguy cơ trung – thấp, không nguy cơ dựa theo bảng phân nhóm của Fitz9th

Sassolas, B., et al. (2010). Clin Pharmacol Ther 88(1): 60-68. 17

 KHÁM LÂM SÀNG
• Khám toàn diện. Chú ý dấu hiệu sinh tồn, SpO2, nhiễm trùng
toàn thân.

• Tìm tổn thương da: sang thương dát hình bia không điển
hình, sẩn hồng ban, bóng nước, vùng hoại tử ly thượng bì,
nhiễm trùng.

• Tìm tổn thương niêm: ở tất cả các vùng niêm có thể thăm
khám, đánh giá viêm, bóng nước, trợt, nhiễm trùng.

Creamer D., et al (2016)

 ĐÁNH GIÁ DIỆN TÍCH DA NIÊM BỊ ẢNH HƯỞNG
§ % vùng hoại tử ly thượng bì → phân loại SJS/TEN
§ % vùng hồng ban → tiên lượng

Hình A: BSA hồng ban= 65%; Hình B: BSA hồng ban= 90%;
BSA ly thượng bì= 10%. BSA ly thượng bì= 45%.
Creamer D., et al (2016)
 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG BAN ĐẦU
• Dát đỏ giới hạn không rõ, xuất huyết trung tâm, lan tỏa, ngứa và đau rát nhiều.
hình bia ko điển hình, giới hạn ko
• Tổn thương dát hình bia dạng không điển hình. rõ, xuất huyết trung tâm

• Bắt đầu ở mặt, ngực, sau đó lan rộng vùng khác, phân bố đối xứng, tổn thương cả
lòng bàn tay, bàn chân. Da đầu hiếm khi tổn thương. Đau da là báo động dị ứng thuốc nặng

Creamer D., et al (2016). J Plast Reconstr Aesthet Surg 69(6): e119-e153

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG TIẾN TRIỂN
• Dát đỏ lan tỏa, sẫm màu do hoại tử, hình thành mụn
nước, bóng nước, có thể trợt diện rộng như bị bỏng,
dấu Nikolsky (+), đau rát tại chỗ nhiều.

• Tổn thương da thường tiến triển nặng, lan tỏa nhanh

trong vòng 2 – 3 ngày.

• Hồi phục 2 – 4 tuần hoặc lâu hơn nếu chăm sóc kém.

• Nhờ sự tăng sinh của các keratinocyte từ nơi dự trữ

quanh nang lông, vì vậy không cần ghép da.

Creamer D., et al (2016)

BIỂU HIỆN NIÊM MẠC
• Tổn thương niêm: chiếm 90% >= 2 loại niêm mạc

• Trợt, đóng vảy tiết, đau ở bất kỳ vùng niêm mạc

nào. Có thể trước, cùng hoặc sau tổn thương da.

• Niêm mạc miệng, viền môi: dát đỏ → bóng nước/

trợt mài máu, màng giả dạng aphthose.

• Đau nhiều à kém dinh dưỡng và nước.

• Lâu dài: viêm lợi, sâu răng, bất thường mọc răng
ở trẻ em.

Creamer D., et al (2016)

Creamer D., et al (2016)
TỔN THƯƠNG MẮT tổn thương quan trọng nhất, cần
chăm sóc gd cấp tính
• Chiếm 80% BN

• Đau, sợ ánh sáng.Hầu hết là viêm kết mạc nặng, kèm tiết dịch mủ.
Loét giác mạc, viêm màng bồ đào trước và viêm toàn bộ mắt có thể
gặp. Bóng nước có thể xuất hiện.

• Thường thuyên giảm hoàn toàn.

• Biến chứng: sẹo giác mạc gây giảm thị lực (thậm chí mù); sẹo dính
mi mắt và kết mạc.

Entropion Trichiasis Symblepharon Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 9th

 TỔN THƯƠNG SINH DỤC, TIẾT NIỆU
• 2/3 trường hợp có viêm niệu đạo, có thể
gây rối loạn đi tiểu.

• Trợt sinh dục khá thường gặp.

• Di chứng: dính, hẹp niệu đạo, môi lớn,

môi bé, âm đạo → tiểu không liên tục
hoặc bí tiểu, viêm bàng quang tái phát, ứ
máu kinh, lạc nội mạc tử cung và cổ tử
cung ở âm đạo.
Creamer D., et al (2016)
 CẬN LÂM SÀNG
• CTM, CRP, ure, điện giải đồ, glucose máu, chức năng gan, đông máu

• X-quang ngực

• Cấy – KSĐ vi khuẩn và nấm định kỳ tại sang thương, máu, v.v.. làm mỗi 3 ngày để phát
hiện sớm nhiễm trùng

• KT huyết thanh Mycoplasma nếu không xác định được thuốc gây ra

• Sinh thiết da nơi sang thương nếu chẩn đoán không rõ ràng: vị trí bóng

nước làm mô bệnh học thường quy, vị trí rìa bóng nước làm MDHQ để

chẩn đoán phân biệt các bệnh bóng nước do rối loạn miễn dịch.

Creamer D., et al (2016)

 MÔ HỌC
• Hoại tử hàng loạt keratinocyte, ly

tách dưới thượng bì hình thành

bóng nước.

• Thâm nhiễm quanh mạch là

monocyte, lympho, BC ái toan.

• MDHQ ÂM TÍNH
Creamer D., et al (2016)

MDHQ âm tính để làm công cụ loại trừ bệnh lý bóng nước khác, không dùng MDHQ để chẩn đoán SJS
 Harris, V., et al (2016). "Review of Toxic Epidermal Necrolysis." Int J Mol Sci 17(12)
27
FasL là marker chẩn đoán sớm SJS/TEN

Granulysin là marker chẩn đoán sớm SJS/TEN

 Chẩn đoán phân biệt nghe lại video clip của chị đoạn này

phát ban cố định bóng nước lan tỏa do thuốc

Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 9th 28

Chẩn đoán phân biệt

White K. D., et al. (2018). J Allergy Clin Immunol Pract 6(1): 38-69. 29
 Chẩn đoán phân biệt Nhiễm HSV: HB hình bia điển hình
SJS/TEN: HB hình bia không điển hình

Hồng ban đa dạng (EM):

- Tổn thương hình bia điển

hình hoặc sẩn hình bia không
điển hình

- Chủ yếu ở chi, <10% BSA

- Nguyên nhân chủ yếu là HSV

30
 SSSS bóng nước bong vảy, còn TEN rướm máu

Chẩn đoán phân biệt

Hội chứng bong vảy do tụ cầu:

- Do độc tố tụ cầu làm ly giải thượng bì, hay gặp ở

trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

- Khởi phát ở nếp gấp sau đó lan tỏa, không có ở

niêm mạc và lòng bàn tay, chân, có thể kèm bóng
nước, bong vảy da mỏng thay vì rướm máu như
trong TEN.

- GPB: bóng nước dưới lớp sừng (bóc tách ở lớp

hạt). => bong da nhiều

Schwartz, et al. (2013). J Am Acad Dermatol 69(2): 187 e181-116; quiz 203-184. 31
 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
• Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng.

• Xác định thuốc gây dị ứng là hết sức quan trọng.

• Cần đánh giá chính xác độ lan tỏa của tổn thương da.

• Đánh giá toàn diện các vùng niêm mạc và các biến chứng cấp tính.

• Đánh giá tiên lượng nhanh chóng trong giai đoạn đầu của bệnh bằng

chỉ số SCORTEN.

[*] Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 9th

 TIÊN LƯỢNG
7 tiêu chí
4 lâm sàng
3 cận lâm sàng

Việc dừng sớm thuốc nghi ngờ giúp giảm nguy cơ tử vong 30% với mỗi ngày

Bolognia, Dermatology, 4th

trước khi có sự xuất hiện bóng nước/ trợt da.
SCORTEN <=2 : bn ở khoa da liễu BSI <10 : bn ở khoa da liễu
SCORTEN >2 : bn vào ICU BSI >=10 : bn vào ICU

Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 9th 34

 BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH
- Nhiễm trùng huyết: S.aureus và Pseudomonas thường gặp nhất.

- Rối loạn nước – điện giải, suy đa cơ quan.

- Tổn thương phổi: hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) → tiên lượng xấu.

- Tổn thương tiêu hóa: hoại tử thượng bì ở thực quản, ruột non, trực tràng

- Tổn thương thận: tiểu đạm, microalbumin niệu, tiểu máu, hoại tử tế bào

ống thận, viêm vi cầu thận. 35

Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 9th
 DI CHỨNG LÂU DÀI THI

Mắt Miệng Niệu – dục Móng Khác

• Viêm mạn tính • Khô • Đau khi giao hợp • Loạn dưỡng móng • Hẹp thực quản

• Xơ hóa • Khó nuốt • Khô âm đạo • Mất móng vĩnh viễn • Hẹp ruột non,

• Entropion • Bất thường mọc • Dính các cấu trúc • Móng sọc dọc ruột già

• Trichiasis răng ở trẻ em sinh dục • Thay đổi sắc tố • Hẹp hậu môn

• Symblepharon giường móng • Hẹp niệu đạo

• Giảm thị lực • Bệnh phổi

mạn tính
• Loét giác mạc

Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 9th 36

 DI CHỨNG LÂU DÀI
• Một NC đoàn hệ ở Châu Âu:

• 90% bệnh nhân sống sót bị di chứng trong 1 năm sau đó, với trung bình
3 vấn đề khác nhau trên mỗi BN và tác động tiêu cực đến QoL.
• Theo dõi 5 năm cho thấy nhiều bệnh nhân không bao giờ trở lại hoạt
động bình thường.

• Rối loạn căng thẳng sau chấn thương à Tư vấn và hỗ trợ tâm lý rất hữu ích
cho bệnh nhân bị ảnh hưởng à Nên đưa vào các phác đồ chăm sóc hỗ trợ.

Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 9th; Paulmann M, et al (2017). Pharmacoepidem Drug Safe. 26(Supp 2):3
 Tiếp cận toàn diện trong quản lý giai đoạn cấp
Tổng quát 1. Thu thập dự liệu về việc sử dụng thuốc trong 2 tháng qua
(IIB/IIIB) 2. Đánh giá lâm sàng khả năng gây bệnh của từng loại thuốc (vd thang điểm ALDEN)
3. Dừng ngay lập tức thuốc nghi ngờ gây ra EN
4. Thực hiện các xét nghiệm: XN máu cơ bản, X-quang ngực, kiểm tra nguyên nhân
nhiễm trùng nghi ngờ (Mycoplasma, PCR dịch eết HSV)
5. Phân loại bệnh dựa trên BSA có ly thượng bì, vẽ bản đồ tổn thương và chụp ảnh.
6. Chăm sóc hỗ trợ bao gồm chăm sóc da, dịch truyền, thông khí, dinh dưỡng, giảm đau
7. Cấy vi khuẩn tại sang thương và cấy máu cho những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm
trùng, kháng sinh toàn thân được sử dụng trong trường hợp cần thiết.
8. Xem xét chuyển đến các trung tâm có chuyên gia về EN/ trung tâm bỏng trong giai
đoạn sớm của bệnh
White, K. D., et al. (2018). J Allergy Clin Immunol Pract 6(1): 38-69.
 Tiếp cận toàn diện trong quản lý giai đoạn cấp
TIẾP CẬN ĐA CHUYÊN KHOA
• Sinh thiết da làm mô học
Da liễu • Cung cấp chế độ chăm sóc da toàn diện bao gồm dùng băng gạc tẩm Ag
(IIIB) • Tránh loại bỏ mô tổn thương một cách xâm lấn.
• Loại bỏ mô hoại tử hoặc không thể phục hồi. Rút dịch bóng nước chỉ giúp BN dễ chịu hơn.

Độ 0: Không tổn thương Dự phòng AT 4 lần/ ngày và tăng mức quản lý khi cần
KHÁM BẰNG ĐEN KHE

Độ 1: Sung huyết kết mạc, không
khiếm khuyết GM, kết mạc, mí mắt
Mắt
(IIB/IIIA) Độ 2: Khiếm khuyết GM/kết mạc/ mí
mắt, không kèm TT màng tân mạch
MF 3 lần/ ngày, PA 6 lần/ ngày, FML bôi mí mắt 6 lần/ ngày.
AT mỗi giờ
MF 3 lần/ ngày, PA 6 lần/ ngày, FML bôi mí mắt 6 lần/ ngày. AT mỗi
giờ. Nếu chỉ khiếm khuyết GM và/ hoặc kết mạc có thể thay ProKera,
còn không thì phải thực hiện AMT.

Độ 3: Khiếm khuyết GM/kết mạc/ mí MF 3 lần/ ngày, PA 6 lần/ ngày, FML bôi mí mắt 6 lần/ ngày. AT mỗi
mắt, kèm TT màng tân mạch giờ. Thực hiện AMT.

• TT âm hộ: dưỡng ẩm với loại dầu khoáng dịu nhẹ, thoa corticoid loại mạnh (vd: 0.05% clobetasol)
Niệu dục • TT âm đạo: nong/ dãn âm đạo bị chít hẹp, phủ 1 lớp corticoid mạnh mỗi ngày (lưu 12 – 24 giờ)
(IV) • Xem xét ức chế kinh nguyệt tạm thời
• Xem xét kháng nấm tại chỗ/ toàn thân để phòng ngừa bệnh Candida âm đạo khi dùng corticoid thoa

AT, artificial tears; FML, fluorometholone 0.1% ophthalmic ointment; MF, moxifloxacin 0.5% ophthalmic solution; PA, prednisolone acetate 1% ophthalmic solution.
White K. D., et al. (2018). J Allergy Clin Immunol Pract 6(1): 38-69.
 TIẾP CẬN TOÀN DIỆN TRONG QUẢN LÝ GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC (MỨC CHỨNG CỨ IV)
GĐ hồi phục từ
Giai đoạn mới hồi phục < 6 tháng Suốt đời
6 – 12 tháng
Tổng quát • Kết nối với tổ chức SJS
• Giải quyết các nhu cầu và mối quan tâm phát sinh của BN
• Đeo vòng tay cảnh báo y khoa
• Chăm sóc da bị sẹo và tái tạo khi cần
• Dưỡng ẩm cho vùng da đã tổn thương trong giai
DA LIỄU • Điều trị các tổn thương và rối loạn về sắc tố da, đặc biệt vùng
đoạn cấp nhạy cảm, ảnh hưởng thẩm mỹ của BN
• Tiếp tục bôi corticoid trong nhiều tháng, giảm dần độ
mạnh và lượng
MẮT • Theo dõi đều đặn và lâu lài
• Theo dõi áp lực nội nhãn thường xuyên
• Can thiệp vi phẫu trong trường hợp cần thiết

• Tái khám theo dõi mỗi 3 tháng

SINH DỤC • Nếu có TT âm đạo, tiếp tục nong mỗi ngày trong 2 Tránh biến chứng dính các cấu trúc
tuần, sau đó 2 lần mỗi tuần trong 2 – 3 tháng
• Tiếp tục theo dõi các biến chứng tiết niệu, sinh dục, sinh sản
• Bôi kem estrogen niêm mạc âm đạo khi sử dụng
TIẾT NIỆU dụng cụ nong
• Ức chế Calcineurin cho tình trạng viêm dương vật

• Đánh giá các di chứng : trầm cảm, lo âu, rối loạn căng thẳng sau chấn thương, nỗi sợ về chăm sóc y tế
TÂM THẦN
• Cung cấp sự hỗ trợ từ các cá nhân và đơn vị
• Hô hấp: test đánh giá chức năng hô hấp trong vòng 6 tháng đầu tiên ở BN có tổn thương hô hấp trong GĐ cấp. Tiếp tục
KHÁC phục hồi phổi dựa trên độ nặng tổn thương.
• Dạ dày – ruột: theo dõi tùy theo biến chứng (vd: hẹp thực quản, GERD, chảy máu dạ dày – ruột)

• Kiểm tra các allen nguy cơ cao cho BN và người nhà

TƯƠNG LAI
• Hướng dẫn sử dụng thuốc cho BN và người nhà
White K. D., et al. (2018). J Allergy Clin Immunol Pract 6(1): 38-69.
PHẦN 3. CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ
THEO MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ
 GIỚI HẠN TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

• SJS-TEN là tình trạng bệnh hiếm.

• Các nghiên cứu RCTs còn ít

• Meta-analysis: Sự đồng đều trong các nghiên cứu kém (thiết kế NC đa

dạng như case series, randomized controlled trial, retrospective and
prospective comparative study), chế độ điều trị, các phương pháp
điều trị hỗ trợ, thời gian theo dõi và đánh giá.

J Am Acad Dermatol. 2021 Feb;84(2):390-397. doi: 10.1016/j.jaad.2020.08.122.

 67 studies
2079 patients
J Am Acad Dermatol. 2021 Feb;84(2):390-397. doi: 10.1016/j.jaad.2020.08.122. Epub 2020 Sep 6. PMID: 32898587.
 Điều trị hỗ trợ là Đầu Tay

FOREST PLOT OF NETWORK META-ANALYSIS OF TREATMENTS

FOR SJS/TEN OVERLAP AND TEN: ANALYSIS BASED ON MORTALITY RATE

• None of the treatments was significantly superior to supportive care in reducing mortality rates.
• Thalidomide was associated with a significantly higher mortality rate than supportive care.
ETN, etanercept; IVIg, intravenous immunoglobulin J Am Acad Dermatol. 2021 Feb;84(2):390-397. doi: 10.1016/j.jaad.2020.08.122.
 FOREST PLOT OF NETWORK META-ANALYSIS OF TREATMENTS FOR SJS/TEN OVERLAP AND TEN:
ANALYSIS BASED ON STANDARDIZED MORTALITY RATIO

3 pp dtrị có ý
nghĩa thống kê

• Corticosteroids and IVIg had a significantly superior standardized mortality ratio than controls.
• Cyclosporine and etanercept are promising therapies.
ETN, etanercept; IVIg, intravenous immunoglobulin; NAC, N-acetylcysteine J Am Acad Dermatol. 2021 Feb;84(2):390-397. doi: 10.1016/j.jaad.2020.08.122.
 IVIG + CORTICOSTEROIDS
• IVIG + corticosteroids: hồi phục nhanh hơn so với corticosteroids đơn độc.

• IVIG ức chế keratinocyte apoptosis bởi hoạt tính antagonizing Fas receptor, giảm

số lượng NK cells ngoại vi, ức chế tiết granzyme B.

• IVIg có thể bảo vệ chống nhiễm trùng, một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân

SJS/TEN

• Kết hợp IVIg + corticosteroids có tác dung hiệp đồng cho hiệu quả điều trị do tác

động trên nhiều cơ chế khác nhau.

PloS one. 2016;11(11):e0167120; Clin Immunol. 2009;133(3):393-401; Cochrane Database Syst Rev. 2013(9):Cd001090. 46
 Cyclosporine
• Cyclosporine ức chế giai đoạn đầu hoạt hóa T CD4+ và CD8+ → ức chế tiết
granulysin, granzyme và perforin → ức chế NF-κB à ngăn chặn apoptosis.
Cyclosporine ức chế sản xuất lymphokine nhanh trong vòng 36 giờ. 1

• NC hồi cứu 2 : cyclosporin 3 – 5mg/kg/ngày x trung bình 7 ngày có liên quan

đến giảm tỷ lệ tử vong khi so sánh với IVIG (tổng liều trung bình 3g/kg) à
cyclosporine có lợi về giảm tử vong.

• Tránh dùng: bệnh thận, phải giảm liều hoặc ngưng dùng ở những bệnh nhân
tăng creatinine huyết thanh trong khi điều trị. Do thời gian điều trị EN tương
đối ngắn, mối lo ngại về sự phát triển ác tính hoặc nhiễm trùng là thấp. 1
1. Doi: 10.1002/dth.12758; 2. Kirchhof M. G., et al. (2014). J Am Acad Dermatol 71(5): 941-947
 J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021 Jan;35(1):159-171. doi: 10.1111/jdv.16685

38 studies

1827 patients

Cyclosporine, và có thể là IVIG + Corticosteroid có thể cải thiện tỷ lệ tử vong trong SJS/TEN

Nhớ là ko dc sử dụng Cor đơn thuần vì tăng tỷ lệ tử vong, phải kết hợp với imoglobulin miễn dịch
 Kháng TNF-alpha Etanercept

Wang CW, et al. J Clin Invest. 2018;128(3):985-996

 PHƯƠNG HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

các thuốc đều phải

Bolognia, Dermatology, 4th điều trị ngắn ngày
 XUẤT VIỆN – THEO DÕI
• Cung cấp cho BN thông tin bằng văn bản về các thuốc để tránh sử dụng.

• Khuyến khích bệnh nhân đeo vòng tay MedicAlert.

• Dị ứng thuốc nên được ghi nhận trong các ghi chú của bệnh nhân. Tất cả các
bác sĩ tham gia chăm sóc bệnh nhân nên được thông báo.

• Báo cáo ca với các cơ quan cảnh giác dược quốc gia.

• Tái khám tại BV da liễu và BS nhãn khoa, sau khi xuất viện 1 vài tuần và 1
năm. Tái khám các chuyên khoa khác khi có triệu chứng, dấu hiệu.

Creamer D., et al (2016); Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 9th

 KẾT LUẬN

• SJS-TEN là tình trạng nặng cần được chăm sóc y tế toàn diện trong cả giai đoạn
cấp tính và lâu dài.

• Vai trò của BS CK da liễu được tích hợp trong đội chăm sóc toàn diện với sự
tham gia của nhiều chuyên khoa.

• Ngưng thuốc là nguyên nhân và chăm sóc hỗ trợ luôn là điều trị hàng đầu
trong SJS-TEN.

• Các phương pháp điều trị vẫn cần thêm những chứng cứ mới từ các RCTs có
chất lượng.