ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÁO CÁO THỰC HÀNH

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG DỊ ỨNG THUỐC VÀ PHẢN VỆ
Môn: Bệnh gây ra do thuốc

Giáo viên hướng dẫn: Đỗ Thị Hồng Khánh

Lớp: QH.2018.Dược ĐH2

Hà Nội, 2022
 Mục lục
I. CASE LÂM SÀNG 1: 2
1. Tóm tắt bệnh án 2
2. Câu hỏi 2
Câu 1: Chẩn đoán? Những triệu chứng nào cho thấy đây là phản ứng dị ứng do thuốc?
Thuốc nghi ngờ? Cơ chế bệnh sinh? 2
1. Chẩn đoán 2
2. Triệu chứng/ Diễn biến bệnh 4
3. Thuốc nghi ngờ 5
4. Cơ chế bệnh sinh 6
Câu 2: Hướng xử trí? Dự phòng cho bệnh nhân trên? 9
1. Hướng xử trí: 9
2. Dự phòng: 12
II. CASE LÂM SÀNG 2 16
1. Tóm tắt bệnh án: 16
2. Câu hỏi 17
Câu 1: Chẩn đoán? Những triệu chứng lâm sàng nào cho thấy đây là phản ứng dị trong do
thuốc? Thuốc nghi ngờ? 17
1. Chẩn đoán 17
2 . Triệu chứng lâm sàng 20
3. Thuốc nghi ngờ 21
Câu 2: Cơ chế bệnh sinh (10) 22
Câu 3: Hướng xử trí, dự phòng cho bệnh nhân trên 23
1.Xử trí 23
2. Dự phòng cho bệnh nhân sau khi bệnh nhân có hội chứng Steven-Johnson 26
III. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 29

1
I. CASE LÂM SÀNG 1:
1. Tóm tắt bệnh án
1. Hành chính: BN nam 49 tuổi - Vào viện ngày 15/04/2013
2. Lý do vào viện: Loét miệng, ban đỏ trên da, sốt
3. Bệnh sử: Diễn biến: Trước vào viện 1 tháng, khám XN: tăng acid uric máu:
523μmol/l, được dùng Allopurinol 1 viên 300mg/ngày. Sau 20 ngày sau sốt cao
liên tục 39-40 độ C, đau rát họng, nuốt khó. Khám BV tư chẩn đoán: viêm họng
cấp: Zinnat 500mg x 2 viên/ngày, Alpha Chymotrypsin, Loratadin 10mg/ngày.
2 ngày sau xuất hiện ban đỏ, bỏng nước, loét miệng, viêm kết mạc, sốt →
Trung tâm dị ứng - MDLS BV Bạch Mai.
4. Bệnh nhân và gia đình không có tiền sử dị ứng.
5. Khám vào viện
- Sốt 39.5 độ C
- Mắt xung huyết kết mạc, xuất tiết nhiều
- Loét miệng họng, đau rát, khó nuốt
- Tiểu buốt, trợt da vùng bìu
- Loét hậu môn
- Ban đỏ toàn thân, rải rác bọng nước, BSA< 10%
- HA: 130/80 mmHg
- Tim TS: 110 CK/phút
6. Xét nghiệm khác:
- Nuôi cấy máu: Âm tính
- XQ tim phổi: Bình thường
- Siêu âm ổ bụng: Bình thường
2. Câu hỏi
Câu 1: Chẩn đoán? Những triệu chứng nào cho thấy đây là phản ứng dị ứng do
thuốc? Thuốc nghi ngờ? Cơ chế bệnh sinh?
1. Chẩn đoán
a. Chẩn đoán xác định
● Dựa vào lâm sàng:
○ Triệu chứng lâm sàng:
- Sốt cao 39.5 độ C
- Mắt xung huyết kết mạc, xuất tiết nhiều
- Bệnh nhân xuất hiện những nốt lở loét ở các lỗ tự nhiên như: Loét miệng họng, đau rát,

2
 khó nuốt, loét hậu môn, loét bộ phận sinh dục gây tiểu buốt, trợt da vùng bìu.
- Ban đỏ toàn thân, rải rác bọng nước, BSA< 10%
→ Những triệu chứng điển hình của bệnh Steven Johnson
○ Chẩn đoán dị ứng thuốc theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng -
miễn dịch lâm sàng - Bộ Y tế (1)
- Đối với các dạng dị ứng thuốc cần dựa vào các dấu hiệu sau để xác định:
+ Có quá trình tiếp xúc với thuốc: SJS thường được kích hoạt bởi một số loại thuốc
bao gồm Allopurinol, thuốc chống động kinh, thuốc giảm đau, liệu pháp điều trị
ung thư hoặc kháng sinh (đôi khi lên đến 2 tuần sau khi ngừng thuốc). → Ở đây
bệnh nhân có sử dụng Allopurinol.
+ Có biểu hiện bất thường sau tiếp xúc với thuốc: Sau 20 ngày sau sốt cao liên tục
39 - 40 độ, sau đó 2 ngày xuất hiện ban đỏ, bỏng nước, loét miệng, viêm kết mạc,
sốt.
+ Thời gian tiềm tàng xuất hiện các triệu chứng của SJS là sau khi dùng thuốc vài
giờ đến hàng tuần. Bệnh nhân xuất hiện những triệu chứng đầu tiên sau 20 ngày
→ Phù hợp.
+ Bệnh nhân và gia đình không có tiền sử dị ứng thuốc.
→ Chẩn đoán: Bệnh Steven Johnson nghi ngờ do dị ứng thuốc.
● Để chẩn đoán xác định, chúng ta có thể tiến hành các xét nghiệm như:
○ Xét nghiệm công thức máu có thể thấy bạch cầu lympho kích thích và bạch cầu ưa acid
(gần 40% người bệnh MPE, gần 30% người bệnh AGEP kết hợp với giảm bạch cầu, và
trên 70% người bệnh DiHS hoặc DRESS).
○ Xét nghiệm sinh hóa máu: định lượng các enzyme của gan (ALT, AST, ALP và GGT)
nhằm phát hiện tổn thương gan trong các hội chứng nặng do thuốc: hội chứng DiHS hoặc
DRESS hoặc viêm gan hoặc viêm đường mật, SJS, TEN...
b. Xác định thuốc gây dị ứng
● Đối với những phản ứng dị ứng nhanh:
- Test kích thích với thuốc gây dị ứng được xem như một tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán
thuốc gây dị ứng nhanh.
- Test lẩy da và test trong da đều có thể thực hiện. Test penicillin được sử dụng rộng rãi.
Các tinh chất (ví dụ như amoxicillin) cũng có thể được sử dụng. Độ nhạy của các xét
nghiệm này trên 70%. Các thuốc khác có thể dùng xét nghiệm test lẩy da hoặc test trong
da, nhưng tỷ lệ dương tính giả cao (như quinolon).
- Định lượng kháng thể IgE đặc hiệu có độ nhạy khá thấp khoảng 40%, nhưng có giá trị
trong chẩn đoán và phân biệt với những phản ứng giả dị ứng (phản ứng giả dị ứng độ

3
 nhạy lên tới 70% đối với NSAIDs).
● Đối với những phản ứng dị ứng muộn:
- Test áp da: thường dùng trong chẩn đoán nguyên nhân của viêm da tiếp xúc, MPE,
DiHS/DRESS và AGEP, độ nhạy khoảng gần 50% và phụ thuộc vào bệnh. Đây là một
test đáng tin cậy để chẩn đoán dị ứng abacavir.
- Xét nghiệm chuyển dạng tế bào lympho (LTT): có giá trị chẩn đoán cao nhưng thực
hiện phức tạp. Độ nhạy của LTT phụ thuộc vào cơ chế sinh bệnh học của phản ứng dị
ứng thuốc, thường > 90% đối với DiHS hoặc DRESS, nhưng lại thấp hơn đối với SJS
hoặc TEN.
→ Chẩn đoán cuối: Bệnh Steven Johnson nghi ngờ do dị ứng thuốc
2. Triệu chứng/ Diễn biến bệnh
Triệu chứng điển hình khi bệnh nhân nhập viện:
- Sốt 39.5 độ C
- Ban đỏ toàn thân, rải rác bọng nước
- Mắt xung huyết kết mạc, xuất tiết nhiều
- Loét miệng họng, đau rát, khó nuốt
- Tiểu buốt, trợt da vùng bìu
- Loét hậu môn
Thống kê tại Mỹ được công bố trên website của Trung tâm Thông tin về gen và bệnh hiếm
gặp (cập nhật 2022) đã chỉ ra 42 triệu chứng theo các tần suất gặp khác nhau ở bệnh nhân có
hội chứng Steven-Johnson (2). Theo đó, bệnh nhân trên đã có các triệu chứng hướng tới hội
chứng Steven-Johnson như:

Triệu chứng của bệnh nhân Mô tả Tần suất

Ban đỏ Nốt đỏ do tăng huyết áp của máu Rất thường xuyên

mao mạch lớp dưới da

Rải rác bọng nước
Sự hiện diện của một hay nhiều Rất thường xuyên
nốt phỏng nước trên da, được định
nghĩa là những mụn nước chứa
đầy chất lỏng có đường kính lớn
hơn 5mm với thành mỏng

4
 Mắt xung huyết kết mạc, xuất Có thể là viêm kết mạc Thỉnh thoảng
tiết nhiều

Tiểu buốt Tiểu đau/ khó khăn Thỉnh thoảng

Khó nuốt Khó nuốt Thường xuyên

Trợt da vùng bìu Trợt da vùng bìu tái phát/ dai dằng Thỉnh thoảng

Các mức độ của tần suất: Không phổ biến: < 1-4%, Thỉnh thoảng: 5-29%, Thường xuyên: 30-
79%, Rất thường xuyên: 80-99%, Luôn luôn: 100%

Thời gian tiềm tàng xuất hiện các triệu chứng phù hợp: Các triệu chứng đầu tiên của
SJS thường bao gồm sốt và các triệu chứng giống cúm (chẳng hạn như cảm giác ốm yếu, đau
nhức cơ thể và ho). Trong khoảng 1 đến 3 ngày, phát ban đỏ hoặc đỏ tía hình thành, sau đó da
bắt đầu phồng rộp và bong tróc, dẫn đến các vùng da bị đau. Điều này thường bắt đầu trên mặt
và sau đó lan sang các bộ phận khác của cơ thể. Các màng nhầy cũng có thể bị ảnh hưởng trong
thời gian này, có thể dẫn đến các triệu chứng như viêm kết mạc nghiêm trọng (khi mắt bị ảnh
hưởng), khó nuốt và thở (khi miệng và đường thở bị ảnh hưởng), khó đi tiểu, tiểu buốt và đau bộ
phận sinh dục như trợt da vùng bìu (khi bộ phận sinh dục bị ảnh hưởng→ phù hợp với diễn biến
của bệnh nhân.
Bối cảnh xuất hiện: Liên quan đến thuốc có khả năng gây hội chứng SJS, SJS thường
được kích hoạt bởi một số loại thuốc bao gồm allopurinol, thuốc chống động kinh, thuốc giảm
đau, liệu pháp điều trị ung thư hoặc kháng sinh (đôi khi lên đến 2 tuần sau khi ngừng thuốc).
→ Ở đây bệnh nhân có sử dụng Allopurinol. (3)
3. Thuốc nghi ngờ
● Allopurinol: Thuốc điều trị Gout, ADR thông thường nhất của allopurinol là nổi ban trên
da. Các ban thường là rát sần hoặc ngứa, thỉnh thoảng là ban xuất huyết. Các phản ứng
mẫn cảm trầm trọng hơn có thể xảy ra bao gồm ban tróc vảy, hội chứng Stevens-Johnson
và hoại tử biểu bì nhiễm độc.
Phản ứng dị ứng thuốc toàn thể có tăng bạch cầu ái toan (DRESS hoặc DiHS):
- Thường gây ra do sulfamid, phenobarbital, sulfasalazin, carbamazepin, phenytoin,

5
 dapson, allopurinol, diltiazem, oxicam, NSAIDs, Atenolol, muối vàng,
azathioprine, isoniazid, captopril, ethambutol, doxycycline…
- Là một thể dị ứng thuốc nặng, có tỉ lệ tử vong cao. Biểu hiện lâm sàng với các
triệu chứng: mệt mỏi, sốt cao 39-40 độ C, viêm họng, nổi hạch, ban đỏ và tổn
thương nội tạng, thường xuất hiện 1 đến 8 tuần sau khi tiếp xúc với thuốc.
Khoảng 50% người bệnh có biểu hiện viêm gan, 30% người bệnh tăng BC ái
toan, 10% viêm thận và khoảng 10% viêm phổi, đôi khi có rụng tóc. (4)
● Zinnat: Cefuroxim là một thuốc kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ hai.
Căn nguyên Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN):
Thuốc gây ra trên 50% trường hợp SJS và tới 95% trường hợp TEN.
Các nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất bao gồm (5)
- Thuốc sulfat (ví dụ, sulfasalazine)
- Các thuốc kháng sinh khác (ví dụ, aminopenicillins [thường ampicillin hoặc
amoxicillin], fluoroquinolones, cephalosporins)
- Thuốc chống động kinh (ví dụ, phenytoin, carbamazepine, phenobarbital, axit
valproic và các dẫn xuất của nó, lamotrigine)
- Thuốc chống viêm không steroid (ví dụ, piroxicam, meloxicam)
- Thuốc kháng retrovirus (ví dụ, nevirapine)
- Các loại thuốc khác (như allopurinol, chlormezanone)
4. Cơ chế bệnh sinh
● Cơ chế chung
Các phản ứng dị ứng qua trung gian miễn dịch đối với thuốc được phân loại theo hệ
thống phân loại của Gell và Coombs, hệ thống này mô tả các cơ chế miễn dịch chủ yếu
liên quan đến các phản ứng này. Hệ thống phân loại này bao gồm: phản ứng loại tức thời
qua trung gian kháng thể immunoglobulin E (IgE) (loại I), phản ứng gây độc tế bào qua
trung gian kháng thể immunoglobulin G (IgG) hoặc kháng thể immunoglobulin M (IgM)
(loại II), phản ứng phức hợp miễn dịch (loại III), và các phản ứng quá mẫn kiểu chậm do
cơ chế miễn dịch tế bào trung gian, chẳng hạn như kích hoạt tế bào T (loại IV).
Có hai lý thuyết để giải thích cách một hợp chất có trọng lượng phân tử thấp như thuốc
có thể kích thích phản ứng miễn dịch: (1) giả thuyết hapten và (2) giả thuyết tương tác
dược lý (p-i). Theo lý thuyết hapten, thuốc liên kết với một đại phân tử như protein huyết
thanh như albumin, sau đó được xử lý bởi các tế bào trình diện kháng nguyên (APC) và
trình bày cho các tế bào T nhận ra protein tự biến đổi. Giả thuyết p-i đề xuất rằng thuốc
liên kết với thụ thể bề mặt, chẳng hạn như phức hợp tương thích mô chính (MHC) hoặc
thụ thể tế bào T, và sửa đổi cấu trúc của nó để các tế bào khác của hệ thống miễn dịch

6
thích ứng nhận biết là ngoại lai, do đó kích thích một phản ứng miễn dịch.
Đối với các tác nhân điều trị trọng lượng phân tử cao như kháng thể đơn dòng (mAbs),
chúng thường chứa các cấu trúc có nguồn gốc từ chuột được hệ thống miễn dịch công
nhận là ngoại lai, dẫn đến chủ yếu là loại I (qua trung gian IgE) hoặc loại III (qua trung
gian phức hợp miễn dịch) các phản ứng.
Không giống như phản ứng thuốc qua trung gian miễn dịch, phản ứng giả dị ứng không
liên quan đến việc sản xuất kháng thể hoặc tế bào T nhạy cảm, nhưng thường không thể
phân biệt được trên lâm sàng với phản ứng quá mẫn với thuốc. Trong những phản ứng
này, thông qua hóa học hoặc dược lý, thuốc có khả năng kích thích trực tiếp việc giải
phóng hoặc kích hoạt các chất trung gian gây viêm như histamine (từ tế bào mast,
basophils), prostaglandin, leukotrienes hoặc kinin. Thuốc chống viêm không steroid
(NSAID), opioid và chất ức chế men chuyển (ACE) là những nguyên nhân phổ biến của
các phản ứng giả dị ứng này.

Loại phản Cơ chế

ứng

Type I (qua Liên kết phức hợp thuốc-IgE với tế bào mast với sự giải phóng histamin,
IgE) chất trung gian gây viêm

Type II Các kháng thể IgG hoặc IgM cụ thể hướng vào các tế bào được bao phủ
(gây độc tế bởi thuốc
bào)

Type III Sự lắng đọng mô của phức hợp thuốc-kháng thể với sự hoạt hóa bổ thể
(phức hợp và viêm
MD)

Type IV Sự trình diện của các phân tử thuốc đến tế bào T với sự giải phóng
(chậm) cytokine và chất trung gian gây viêm; cũng có thể liên quan đến việc
kích hoạt và sản xuất BC ái toan, đơn nhân và trung tính

(theo Practical guide for allergy and immunology in Canada 2018) (6)

7
● Allopurinol: Cơ chế gây dị ứng của Allopurinol (7)
○ Phản ứng của tế bào T
Tế bào T CD4 + gây độc tế bào đặc hiệu với thuốc dường như thực hiện một vai trò quan
trọng trong MPE và cũng có khả năng chịu trách nhiệm cho các trường hợp nhẹ của MPE
do allopurinol gây ra. Tuy nhiên, các phân tử HLA lớp II, chứ không phải các phân tử
HLA lớp I, thường kích hoạt các tế bào T CD4 +. Mặt khác, các tế bào T CD8 + gây độc
tế bào đặc hiệu với thuốc có khả năng chịu trách nhiệm cho SJS / TEN, với granulysin là
chất trung gian chính gây hoại tử biểu bì lan rộng. Cả tế bào T CD4 + và CD8 + đều liên
quan đến DRESS, cùng với sự kích hoạt trở lại của các vi rút herpes như herpesvirus 6 ở
người, vi rút Epstein – Barr và cytomegalovirus. Sự tiết IL-5 của các tế bào T này có thể
là nguyên nhân gây ra bạch cầu ái toan, đây là một phản ứng thường được quan sát thấy
đối với allopurinol.
○ Alen HLA-B * 58: 01
Khả năng của oxypurinol trong việc tạo ra các phản ứng của tế bào T rõ ràng hơn ở
những người có nhóm HLA - B * 58: 01, và oxypurinol đã được chứng minh là liên kết
với ái lực cao hơn với HLA-B * 58: 01 so với các phân tử HLA khác. Liên kết thuốc này
không cộng hóa trị, tức thì và diễn ra trên bề mặt tế bào, trái ngược với quá trình tải peptit
tiêu chuẩn, đòi hỏi quá trình xử lý, phụ thuộc vào thời gian và xảy ra nội bào. Vì vị trí
liên kết của oxypurinol có khả năng nằm trong rãnh liên kết peptit của phân tử HLA-B *
58: 01, oxypurinol có thể liên kết trực tiếp với phức hợp peptit-HLA-B * 58: 01 tồn tại từ
trước và do đó tạo thành cấu trúc mới của phức hợp thuốc – peptide – HLA đủ khả năng
sinh miễn dịch để thúc đẩy phản ứng quá mẫn. Người ta công nhận rằng liên kết
oxypurinol có thể xảy ra trên bề mặt tế bào khi phức hợp peptit – HLA tồn tại từ trước
trải qua những thay đổi cấu trúc tự phát, cho phép thuốc liên kết một rãnh liên kết peptit
ẩn khác của phân tử HLA-B * 58: 01. Sự gắn kết trực tiếp này phụ thuộc vào cả liều
8
 lượng và ái lực, do đó, mức độ của phức hợp thuốc-peptide-HLA gây miễn dịch cũng phụ
thuộc liều lượng và phụ thuộc HLA. Do đó, sự hiện diện của HLA-B * 58: 01 và liều cao
oxypurinol hoạt động hiệp đồng để tăng số lượng phức hợp peptide-oxypurinol-HLA-B *
58: 01 có khả năng gây miễn dịch trên bề mặt tế bào, do đó dẫn đến nguy cơ cao hơn tế
bào T nhạy cảm.
● Zinnat (Cefuroxime)
Cấu trúc vòng β-lactam có thể bị phân cắt trong cơ thể sống, dẫn đến liên kết huyết thanh
và hình thành cộng hóa trị với protein màng tế bào. Các sản phẩm này được gọi là hapten
(A hapten là một phân tử nhỏ gây phản ứng miễn dịch khi liên kết với phân tử protein)
liên hợp chất mang, được xử lý bởi các tế bào trình diện kháng nguyên để cuối cùng được
trình bày với tế bào T. Tế bào T phản ứng với tế bào B và do đó tạo ra immunoglobulin E
(IgE). Tương tác β-lactam này, cũng như với hầu hết các phản ứng quá mẫn khác, gây ra
một dòng thác miễn dịch, với việc giải phóng các chất trung gian gây viêm sau đó. (8)

Câu 2: Hướng xử trí? Dự phòng cho bệnh nhân trên?

1. Hướng xử trí:
a. Điều trị như bỏng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỎNG BỘ Y TẾ (9)
● Bồi phụ dịch:
Bồi phụ thể tích trong lòng mạch và nhập viện đối với các bệnh nhân bỏng độ 2 và 3 tác động >
20% diện tích bề mặt cơ thể. Các đường truyền tĩnh mạch với khẩu kính lớn (đường truyền ngoại
biên 16G, hay đường truyền tĩnh mạch trung tâm) phải có sẵn sàng để bù dịch.
Công thức Parkland để tính toán nhu cầu dịch ban đầu: 4ml x P (kg) x % bỏng độ 2 và 3 = Tổng

9
lượng dịch bị thiếu hụt. Cho 50% thể tích dịch thiếu hụt tính toán trong vòng 8h đầu, sau đó cho
50% thể tích còn lại trong vòng 16h tiếp theo. Thời gian được tính bắt đầu vào thời gian bị tổn
thương (mà không phải vào thời điểm bắt đầu hồi sức).
Theo dõi sát các dấu hiệu sống và các dấu hiệu chứng tỏ vẫn còn có tình trạng giảm tưới máu
phủ tạng (giảm tình trạng ý thức, giảm lưu lượng nước tiểu, nhịp tim nhanh, đau ngực, các thay
đổi ĐTĐ, co mạch ngoại biên, nhiễm toan chuyển hoá với tăng khoảng trống anion).
Nếu có bất kỳ một dấu hiệu nào của tình trạng giảm tưới máu, xét tăng bù dịch, dùng thuốc tăng
co bóp cơ tim và đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, tốt hơn
nữa là đặt một catheter động mạch phổi.
Theo dõi tình trạng đông máu, áp lực keo huyết thanh và hemoglobin/hematocrit và bồi phụ các
yếu tố đông máu hay truyền máu một cách thích hợp.
● Kiểm soát đau: Dùng thuốc giảm đau gây ngủ để điều trị đau và benzodiazepines với
mục đích an thần. Điều chỉnh liều để kiểm soát đau mà không được gây tụt huyết áp.
● Các xử lý khác: Dự phòng uốn ván (tiêm phòng uốn ván kèm hay không dùng SAT tiêm
dưới da). Đặt xông dạ dày nếu có tình trạng nôn hoặc để nuôi dưỡng qua đường ruột cho
BN nếu có chỉ định. Điều trị thỏa đáng bệnh loét dạ dày tá tràng và dự phòng huyết khối
TM sâu.
● Chăm sóc bỏng:
Kháng sinh dự phòng. Hydroxocobalamin nếu là bỏng do cháy nhà có nhiều dụng cụ
bằng chất dẻo.
Các vết thương do bỏng thoạt đầu nên được làm sạch bằng cách xối rửa với dung dịch
muối vô khuẩn. Tránh cạo mạnh trên các vết thương mở.
Dùng kéo vô khuẩn để cắt lọc sạch biểu bì bị cháy thui, lấy các chất cặn bẩn bề mặt và
cắt lọc các bọng nước bị vỡ; Giữ lại các bọng nước còn nguyên vẹn.
Đánh giá các bỏng vùng chu vi về khả năng cắt bao cân (nhất là ở quanh thân mình và
các chi).
Đắp kem sulfadiazin bạc, dung dịch mafenide acetate hay nitrat bạc.
Xét hội chẩn chuyên gia bỏng, hoặc chuyển BN tới trung tâm bỏng và xét tiến hành điều
trị Oxy cao áp nếu có để sử dụng.
● Bỏng đường thở:
Cân nhắc khả năng có bỏng đường thở một khi bỏng xảy ra trong một khoảng kín hoặc
thấy có bỏng ở quanh lỗ mũi, miệng, hay tác động tới mặt, hoặc thấy có thay đổi giọng
nói, có tiếng rít, ho khạc đờm đen, tiếng rít phế quản hay các dấu hiệu suy hô hấp tiến
triển.
Duy trì tình trạng mở thông của đường thở.

10
 Nếu tình trạng ổn định, dùng Oxy lưu lượng cao được làm ẩm 100% qua mặt nạ.
Nếu tình trạng hô hấp không ổn định, cần đặt ngay nội khí quản và thông khí nhân tạo.
Sẵn sàng tiến hành mở khí quản nếu cần.
Soi phế quản bằng ống soi mềm được chỉ định để đánh giá tổn thương đường dẫn khí,
làm vệ sinh đường thở và để loại trừ hít phải dị vật vào đường thở.
b. Điều trị bệnh Dị ứng (1)
❖ Corticoid:
- Corticoid là thuốc cơ bản trong điều trị dị ứng thuốc nói chung và hai hội chứng Stevens-
Johnson và Lyell. Cần sử dụng đúng liều, đúng chỉ định, đủ thời gian và lưu ý đến tai
biến của thuốc.
- Liều lượng: liều ban đầu tương đương prednisolon 1 - 2 mg/kg/24 giờ.
- Nếu có tổn thương nặng nội tạng như: não, tim mạch, suy đa phủ tạng..., có thể dùng
corticoid liều rất cao: methylprednisolon 500-1000 mg truyền tĩnh mạch trong 3 ngày,
sau đó chuyển sang liều thông thường.
❖ Kháng histamin H1: dùng đường tiêm giai đoạn đầu khi có tổn thương niêm mạc miệng
và đường tiêu hóa, sau đó chuyển sang đường uống.
c. Điều trị triệu chứng và biến chứng (1)
Triệu chứng điển hình: xuất hiện ban đỏ trên da, loét kết mạc, loét miệng, họng và bộ phận sinh
dục….
● Điều trị triệu chứng và biến chứng
Điều trị một số thể lâm sàng khác (mày đay, phù Quincke, bệnh huyết thanh, đỏ da toàn
thân, các loại hồng ban...).
- Ngừng ngay việc tiếp xúc với thuốc (tiêm, uống, nhỏ mắt và nhỏ, xịt mũi...).
- Hai loại thuốc chính để điều trị các hội chứng này:
+ Glucocorticoid: methylprednisolon, mazipredon, betamethason, dexamethason,
prednisolon... Liều dùng phụ thuộc vào thể lâm sàng và loại thuốc glucocorticoid: liều ban
đầu tương đương prednisolon 1 - 2 mg/kg/24 giờ.
+ Kháng histamin H1: có thể sử dụng một trong các thuốc diphenhydramin, levocetirizin,
desloratadin, fexofenadin, cetirizin, loratadin, chlopheniramin, phenergan... Liều dùng tùy
theo tuổi và cân nặng.
● Điều trị hội chứng Stevens - Johnson và Lyell
- Ngừng ngay việc tiếp xúc với thuốc (tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt và nhỏ, xịt...).
- Như điều trị bỏng: Bồi phụ nước, điện giải, dinh dưỡng và chống nhiễm khuẩn.
+ Bồi phụ nước: cần cung cấp đủ dịch: glucose 5%, dung dịch Lactate Ringer hoặc NaCl
0,9% từ 500 ml - 2000 ml/ngày, qua đường tĩnh mạch, thời gian truyền tùy vào tình trạng của

11
 người bệnh.
+ Bồi phụ các chất điện giải: dựa vào điện giải đồ.
+ Dinh dưỡng: nếu chưa loét trợt đường tiêu hóa, cần cho ăn súp đủ số lượng và dinh
dưỡng (giàu protein) qua miệng hoặc xông dạ dày. Nếu có loét trợt đường tiêu hóa: cho qua
dịch truyền, cần thiết có thể truyền plasma tươi, albumin, dung dịch axit béo đến khi các rối
loạn về dinh dưỡng được cải thiện.
+ Chống nhiễm khuẩn: tại chỗ kết hợp với toàn thân:
* Chăm sóc da: nên dùng những phương pháp đơn giản, bảo tồn, quan trọng là phải tránh
làm tuột da người bệnh. Sát trùng chỗ da bị loét bằng nitrat bạc 0.5% hoặc chlorhexidin
0.05%. Băng bó bằng gạc với mỡ citrat bạc, polyvidoneiodin, hoặc các hydrogel. Cân nhắc sử
dụng các loại da sinh vật che phủ khi lớp da người bệnh bị bong tróc diện rộng.
* Chăm sóc mắt: phòng ngừa di chứng, biến chứng. Dùng đũa thủy tinh đầu dẹt để tách khi
mí mắt bị loét, dính. Dùng nước mắt nhân tạo hoặc dung dịch NaCl 0,9% tra, rửa mắt nhiều
lần hàng ngày.
* Vệ sinh các hốc tự nhiên hàng ngày bằng dung dịch NaCl 0,9%. Glycerin Borat bôi môi
chống căng chảy máu. Cần loại bỏ các mảng cứng ở trong lỗ mũi và miệng, xịt vào miệng
chất sát trùng vài lần mỗi ngày.
* Sau khi khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc, có thể cân nhắc dùng thuốc kháng sinh khác
nhóm hoặc không có mẫn cảm chéo với thuốc đã gây dị ứng.
+ Điều trị triệu chứng: hạn chế tối đa số lượng thuốc, chỉ dùng khi cần.
+ Điều trị biến chứng: lưu ý tổn thương mắt. Những tổn thương giác mạc mạn tính có thể
ghép biểu mô giác mạc, sau đó ghép giác mạc khi biểu mô đó ổn định (ghép giác mạc lớp,
ghép giác mạc xuyên hoặc ghép giác mạc nhân tạo). Có thể mang kính áp tròng thấm khí làm
giảm chứng sợ ánh sáng, cải thiện thị giác và làm lành những chỗ khuyết biểu mô giác mạc.
2. Dự phòng:
a. Bệnh nhân
● Làm thêm các test chẩn đoán, để có thể chẩn đoán xác định thuốc nghi ngờ gây dị ứng:
(10)
- Test lẩy da
- Test nội bì
- Test áp da
● Nhắc nhở BN về các thuốc BN gặp phải phản ứng: (11)
- Allopurinol: ADR thông thường nhất của allopurinol là nổi ban trên da. Các phản ứng
mẫn cảm trầm trọng hơn có thể xảy ra bao gồm ban tróc vảy, hội chứng Stevens -
Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc. Phản ứng quá mẫn có thể nặng, thậm chí gây tử

12
 vong, đặc biệt có nguy cơ cao ở những bệnh nhân suy gan hoặc thận. Bệnh nhân gút có
thể bị tăng các đợt gút cấp khi bắt đầu điều trị bằng allopurinol, thường giảm sau vài
tháng. → Vì vậy BN phải ngừng allopurinol ngay lập tức.
- Zinnat: Phản ứng quá mẫn với biểu hiện đa dạng: Sốt, ngứa, đỏ da, mày đay, hội chứng
Stevens - Johnson, hồng ban đa dạng, hội chứng hoại tử thượng bì nhiễm độc, phản ứng
giống bệnh huyết thanh, phù mạch và thậm chí phản ứng phản vệ có thể xảy ra khi sử
dụng cefuroxim axetil và cefuroxim natri (tỷ lệ < 1%).,
- Alphachymotrypsin: quá liều có thể gây sốc phản vệ.
- Loratadin: Hiếm gặp, ADR < 1/1000 Ngoại ban, nổi mày đay, và choáng phản vệ.
● Chú ý lựa chọn thuốc phù hợp thay thế cho allopurinol (febuxostat) nếu cần điều trị gout
mạn tính:
- Làm lại xét nghiệm và đánh giá chỉ số acid uric.
- Theo dõi các triệu chứng nghi ngờ do gout ở BN.
- Nếu BN cần điều trị gout mạn tính, phải thay thế allopurinol bằng các thuốc khác trong
nhóm điều trị gout, đề xuất febuxostat.
● Cảnh báo người bệnh và nhân viên y tế về dị ứng nặng nghi ngờ do allopurinol:
→ Theo dõi và liên hệ cơ sở y tế gần nhất khi có các triệu chứng bất thường.
● Dự phòng chung dị ứng thuốc:
- Không tự điều trị, chỉ dùng thuốc theo đơn của thầy thuốc.
- Không dùng thuốc theo mách bảo của người khác, không dùng đơn thuốc của người khác
hoặc đưa đơn thuốc của mình cho người khác sử dụng.
- Không dùng thuốc mất nhãn, chuyển màu, có vật lạ, kết tủa trong ống thuốc, quá thời hạn
sử dụng…
- Tránh mua thuốc ở những nơi không đáng tin cậy.
- Phải đọc kỹ tờ hướng dẫn sử dụng trước khi dùng thuốc, phải giữ hướng dẫn sử dụng vì
có khi phải đọc lại nhiều lần.
- Để thuốc xa tầm tay, tầm nhìn của trẻ em và người quá cao tuổi.
- Thận trọng dùng thuốc khi đang có thai, cho con bú và trạng thái bệnh lý khác, thông báo
những vấn đề này cho thầy thuốc trước khi kê đơn.
- Khi có những dấu hiệu bất thường sau khi dùng thuốc: sốt, mệt mỏi khác thường, choáng
váng, chóng mặt, buồn nôn, mẩn ngứa trên da...cần đến ngay thầy thuốc, bệnh viện hoặc
các cơ sở y tế gần nhất để được khám, điều trị.
- Cần mang theo thẻ theo dõi dị ứng thuốc hoặc nếu có thể đeo vòng cảnh báo dị ứng
thuốc.
● Dự phòng sốc phản vệ (4)
13
 - Hộp thuốc chống SPV phải đảm bảo có sẵn tại các phòng khám, buồng điều trị, xe tiêm
và mọi nơi có dùng thuốc.
- Thầy thuốc, y tá (điều dưỡng), nữ hộ sinh cần nắm vững kiến thức và thực hành cấp cứu
SPV theo phác đồ.
- Phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc và tiền sử dị ứng của người bệnh trước khi kê đơn
hoặc dùng thuốc (ghi vào bệnh án hoặc sổ khám).
- Chỉ định đường dùng thuốc phù hợp nhất, chỉ dùng đường tiêm khi không có thuốc hoặc
người bệnh không thể dùng thuốc đường khác.
- Trường hợp đặc biệt cần dùng lại các thuốc đã gây dị ứng mà không có thuốc thay thế thì
cần hội chẩn chuyên khoa Dị ứng để tiến hành giảm mẫn cảm nhanh.
- Thầy thuốc phải cấp cho người bệnh thẻ theo dõi khi đã xác định được thuốc hay dị
nguyên gây dị ứng, nhắc nhở người bệnh mang theo thẻ này mỗi khi đi khám, chữa bệnh.
- Cần tiến hành test da trước khi tiêm thuốc, vắc xin nếu người bệnh có tiền sử dị ứng
thuốc, cơ địa dị ứng, nguy cơ mẫn cảm chéo... việc thử test da phải theo đúng quy định
kỹ thuật, phải có sẵn các phương tiện cấp cứu SPV. Nếu kết quả test da (lẩy da hoặc
trong da) dương tính thì lựa chọn thuốc thay thế.
- Người bệnh có tiền sử SPV cần được trang bị kiến thức dự phòng SPV và cách sử dụng
bơm tiêm adrenalin tự động định liều nếu có.
- Đối với thuốc cản quang có thể dự phòng bằng glucocorticoid và kháng histamin.

b. Dự phòng với hoạt động dược lâm sàng

● Báo cáo ADR ca lâm sàng đã ghi nhận về trung tâm DI & ADR quốc gia thông qua (12)
- Mẫu báo cáo phản ứng có hại của thuốc đã được phân phối kèm theo bản hướng dẫn báo
cáo tại khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện hoặc tải từ trang web
http://canhgiacduoc.org.vn
- Báo cáo trực tuyến bằng cách truy cập vào cổng thông tin điện tử của trung tâm tại địa
chỉ http://canhgiacduoc.org.vn
Allopurinol là 1 trong các nguyên nhân hàng đầu gây ra các phản ứng có hại trên da nghiêm
trọng (SCARs) được ghi nhận gần đây, bao gồm hội chứng Stenven-Johnsons (SJS), hội chứng
hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN), hội chứng phát ban do thuốc với tăng bạch cầu ái toan
(DRESS).
Người Việt Nam mang gen có alen HLA-B*5801 - là loại gen khiến phản ứng dị ứng
với allopurinol xảy ra cao gấp 17 lần so với các chủng tộc khác ⇒ sử dụng thận trọng,
hạn chế nguy cơ xảy ra SCAR.
Dị ứng allopurinol chỉ gặp ở khoảng dưới 10% người sử dụng thuốc và rất hiếm xảy ra những
14
trường hợp dị ứng nặng. Tại Khoa nội cơ xương khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy, trên gần 1.500 bệnh
nhân gút nằm viện (từ 2001 - 2008) đã có 44 bệnh nhân bị dị ứng với allopurinol, chiếm tỷ lệ
khoảng 3%.
- Tăng cường ghi nhận các ca dị ứng thuốc nặng thông qua giám sát tích cực:
+ Dược sĩ lâm sàng phối hợp với bác sĩ nội trú ghi nhận, báo cáo các ca dị ứng
thuốc về trung tâm DI & ADR Quốc gia, định kỳ họp tổng kết, rút kinh nghiệm
các ca thu nhận được.
+ Tổ dược lâm sàng của các bệnh viện phối hợp với Trung tâm dị ứng miễn dịch
lâm sàng
- Triển khai các hoạt động truyền thông: bình ca lâm sàng, thông tin thuốc thông qua các
cổng thông tin, thúc đẩy nhân viên y tế cả nước tham gia báo cáo ADR
- Triển khai các hoạt động giảm thiểu nguy cơ: xét nghiệm sàng lọc HLA B để lựa chọn
thuốc phòng tránh dị ứng do thuốc gây ra.

15
II. CASE LÂM SÀNG 2
1. Tóm tắt bệnh án:
1. Hành chính:
- Họ và tên BN: Tô Kim Ph. Nữ, gs: số 23, TT Dị ứng-MDLS
- Tuổi: 46
- Địa chỉ: Đồng Quang – Thành phố Thái Nguyên - Ngày vào viện: 18/08/2013
2. Lý do vào viện: Ban đỏ, bọng nước
3. Bệnh sử: BN có XN acid uric: 425 umol/l, được uống 1 viên Allopurinol 300mg/ngày,
sau 10 ngày xuất hiện ban đỏ, bọng nước tăng dần toàn thân, loét miệng, mắt, bộ phận
sinh dục, trợt da, không sốt => vào viện
4. Tiền sử:
- Tăng huyết áp 10 năm
- Suy thận 6 tháng nay Không có TS dị ứng
● Diễn biến lâm sàng
- Khám khi vào viện: (18/08)
- Bn tỉnh, thể trạng trung bình
- Không sốt: 37° C
- Không phù, không xuất huyết dưới da – Ban đỏ, bọng nước to, nhỏ toàn thân, trợt
da, 10% <BSA <30%
- Loét miệng, mắt, bộ phận sinh dục
- HA: 120/80 mmHg
- Tim đều nhanh 106 ck/ph
- Phổi RRPN rõ
- Bụng mềm: gan, gan lách không to
- TK: H/C não màng não (-)

● Diễn biến xét nghiệm - CTM

16
 ● Diễn biến xét nghiệm–Sinh hóa máu

● Thăm dò chức năng

1. Siêu âm ổ bụng: Gan không to, Thận trái đa nang, 2 thận kích thước bình thường
2. Xquang tim phổi: bình thường

2. Câu hỏi
Câu 1: Chẩn đoán? Những triệu chứng lâm sàng nào cho thấy đây là phản ứng dị
trong do thuốc? Thuốc nghi ngờ?
1. Chẩn đoán

● Chẩn đoán: Hội chứng stevens Johnson/Hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc nghi ngờ do thuốc
- Giải thích
● Chẩn đoán phân biệt:

17
 Phân loại do Bastuji-Garin công bố năm 1993, dựa trên loại tổn thương đơn lẻ, và mức độ
của các vết phồng rộp và ăn mòn trên diện tích bề mặt cơ thể (BSA).

Phân loại Ban đỏ đa Hội chứng Hội Hoại tử Hoại tử tiêu

dạng Stevens- chứng tiêu thượng bì nhiễm
(EMM) Johnson Stevens- thượng bì độc không có đốm
(SJS) Johnson nhiễm (TEN without
kết hợp độc có spots)
hoại tử đốm
tiêu (TEN
thượng bì with
nhiễm spots)
độc
(SJS/TE
N
overlap)

Loại tổn Hình bia ✔

thương bắn điển
hình

Hình bia Nhô lên ✔

bắn không
điển hình Bằng ✔ ✔ ✔
phẳng

Dát Ban đỏ ✔

18
 Ban xuất ✔ ✔ ✔
huyết

Phân bố Theo ✔
các tổn vùng
thương
Lan rộng ✔ ✔ ✔ ✔

Mức độ < 10% < 10% 10-30% > 30% > 10% mảng bong
bong tróc tróc biểu bỉ
biểu bì
Theo cách phân loại này, có năm dưới nhóm như sau (7):
1) EMM thể nặng với thương tổn dưới 10% diện tích cơ thể cộng thêm hình bia bắn điển hình;
2) SJS với thương tổn dưới 10% diện tích cơ thể, các dát đỏ, ngứa, hình bia bắn không điển hình
bằng phẳng;
3) Overlap SJS/TEN khi diện tích thương tổn từ 10-30% với các dát đỏ, ngứa, hình bia bắn
không điển hình bằng phẳng;
4) TEN với các điểm khi thương tổn trên 30% diện tích cơ thể, có các dát đỏ, ngứa lan rộng, dát
vòng dạng hình bia bắn không điển hình;
5) TEN không có các điểm với các mảng bóc tách da trên 10% diện tích cơ thể, không có các
dát, không có hình bia bắn.
+ triệu chứng điển hình: xuất hiện ban đỏ trên da ( 10% <BSA <30%), bọng nước tăng dần
toàn thân, loét miệng, mắt, bộ phận sinh dục, trợt da
+ Thời gian tiềm tàng xuất hiện các triệu chứng phù hợp: sau 10 ngày dùng thuốc
Allopurinol
+ Bối cảnh xuất hiện liên quan đến thuốc có khả năng gây hội chứng SJS/Lyell:
Lâm sàng:
- Không phù, không xuất huyết dưới da – Ban đỏ, bọng nước to, nhỏ toàn thân, trợt
da, 10% <BSA <30%
- Loét miệng, mắt, bộ phận sinh dục
Cận lâm sàng:
Công thức máu

18/08 19/8 22/08 Khoảng tham chiếu

HC (T/l) 4,16 4,18 4,2 3,9-5,3

Hb (g/l) 123 ↓ 123 ↓ 124 ↓ 130-160

Hct 0,347 ↓ 0,357 ↓ 0,372 0,37-0,42

19
 TC ( G/l) 126 ↓ 345 334 150-450

BC (G/l) 2,86 ↓ 22,54 ↑ 4,7 3,5-10,5

TT (%) 78,0 ↑ 82,9 ↑ 88,3 ↑ 42-76

Lym (%) 14.0 ↓ 9,8 ↓ 2,7 ↓ 20-25

Eo (%) 0 ↓ 0 ↓ 0 ↓ 0,1-7
Xét nghiệm sinh hóa máu

18/08 20/08 21/08 Khoảng tham chiếu

Ure (mmol/l) 17,5 ↑ 15,6 ↑ 14,1 ↑ 2,5-7,5

Creatinin (umol/l) 184 ↑ 174 ↑ 193 ↑ 44-97

GOT/GPT (U/l) 55/60 50/86 ↓ 0,8-1

Na/K (mmol/l) 138/3,2 ↑ 136/3,60 139/3,2 ↑ 32,22-38,57

CRP (mg/dl) 0,7 0,63 0-1

Glucose (mmol/l) 8,7 ↓ 11,5 ↓ 10,3 ↓ 3,9-6,4

Nhận xét:
- Công thức máu: bạch cầu trung tính tăng, bạch cầu lympho giảm, bạch cầu ưa acid giảm
- Sinh hóa: ure tăng, creatinin tăng, glucose giảm, ngày 20/8 chỉ số GOT/GPT giảm cho
thấy tổn thương gan, CRP tăng trong 2 ngày 18/08 và 22/08
- Không có tiền sử dị ứng, sau khi uống Allopurinol 10 ngày sau xuất hiện các triệu chứng
ban đỏ , bọng nước tăng dần toàn thân, loét miệng , mắt, bộ phận sinh dục, trợt da.
→ Dựa vào các kết quả cận lâm sàng và bệnh sử đưa ra kết luận bệnh nhân mắc hội
chứng Stevens-Johnson (SJS) do thuốc (8).
→ Thuốc gây ra > 50% hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và tới 95% trường hợp hoại tử biểu bì
nhiễm độc (TEN) (9).

2 . Triệu chứng lâm sàng

- Trước khi vào viện: Xuất hiện ban đỏ, bọng nước, loét miệng, viêm kết mạc, sốt.
- Khi vào viện: Sốt 39.5 độ C, ban đỏ toàn thân, råi rác bọng nước, loét hậu môn, mắt
xung huyết kết mạc, xuất tiết nhiều, loét miệng họng, đau rát, khó nuốt, tiểu buốt,
trợt da vùng bìu.
- →Các triệu chứng điển hình của hội chứng steven johnson

20
3. Thuốc nghi ngờ
Thuốc nghi ngờ gây lên tình trạng dị ứng thuốc ở BN: Allopurinol
Giải thích:
❖ Thời gian xuất hiện các triệu chứng lâm sàng phù hợp với việc sử dụng thuốc Allopurinol
(sau 10 ngày dùng thuốc)
❖ Hội chứng Stevens Johnson không được giải thích bằng các nguyên nhân khác trên người
bệnh
❖ Các y văn, tổng kết dữ liệu, báo cáo liên quan đến dị ứng Allopurinol và Hội chứng
Stevens Johnson:
- Theo Dược thư quốc gia Việt Nam 2018: Tác dụng không mong muốn (ADR) thông
thường nhất của allopurinol là nổi ban trên da. Các ban thường là dát sần hoặc ngứa,
thỉnh thoảng là ban xuất huyết. Các phản ứng mẫn cảm trầm trọng hơn có thể xảy ra bao
gồm ban tróc vảy, hội chứng Stevens - Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc.
- Trong giai đoạn 2006 - 2013, Trung tâm DỊ & ADR Quốc gia đã ghi nhận 56 báo cáo về
dị ứng Allopurinol, trong đó, phần lớn các báo cáo đến từ Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch
lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả phân tích các báo cáo này cho thấy, dị ứng
Allopurinol có thể xảy ra đối với bất kỳ lứa tuổi nào và ở bất kỳ đối tượng nào. Tuy
nhiên, do ảnh hưởng của đặc điểm bệnh gout nên bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ chủ yếu và
độ tuổi trung bình của các bệnh nhân là 59,8 ± 15,2 (năm). Loại hình dị ứng thuốc do
Allopurinol được rất đa dạng, trong đó, hội chứng quá mẫn do thuốc, hội chứng Stevens
Johnson chiếm tỷ lệ cao đáng kể. Nghiên cứu EuroSCAR cho thấy Allopurinol là thuốc
có nguy cơ gây hoại tử thượng bị nhiễm độc, hội chứng Steven-Johnson cao nhất. Tín
hiệu về phản ứng da nghiêm trọng liên quan đến Allopurinol trong cơ sở dữ liệu của Việt
Nam được hình thành với PRR = 45,3 (khoảng tin cậy 95%. 33,9 - 60,6) càng khẳng định
thêm rằng Allopurinol là thuốc có nguy cơ cao gây phản ứng da nghiêm trọng. Trong các
báo cáo dị ứng thuốc được phân tích, tỷ lệ chỉ định Allopurinol không phù hợp lên tới
42,9%, chủ yếu là các trường hợp điều trị tăng acid uric đơn thuần không có triệu chứng
kèm theo. Kết quả từ nghiên cứu EuroSCAR cũng xác định được nguy cơ mắc hoại tử
thượng bị nhiễm độc, hội chứng Stevens - Johnson cao hơn ở nhóm bệnh nhân sử dụng
Allopurinol liều hàng ngày từ 200mg trở lên. Trong khi đó, mức liều Allopurinol phổ
biến trong các báo cáo là 300mg/lần (chiếm 88,6%). Đây có thể là một trong số các
nguyên nhân dẫn đến số lượng bệnh nhân mắc hoại tử thương bị nhiễm độc, hội chứng
Steven-Johnson chiếm số lượng không nhỏ (14/56 trường hợp). Trước tình hình ghi nhận

21
 nhiều báo cáo về phản ứng có hại trên da nghiêm trong do sử dụng Allopurinol, ngày
25/2/2013, Cơ quan Quản lý dược phẩm Pháp (ANSM) đã cảnh báo đến cán bộ y tế 60%
các trường hợp nhiễm độc da nghiêm trọng liên quan đến Allopurinol là có thể phòng
tránh được nếu tuân thủ đúng chỉ định dùng thuốc. Tại Việt Nam, ngày 11/9/2013, Cục
Quản lý Khám chữa bệnh đã có công văn số 789/KCB-NV ngày 11/09/2013 cảnh báo về
phản ứng có hai trên da nghiêm trọng do Allopurinol và khuyến cáo cán bộ y tế tuân thủ
đúng chỉ định dùng của Allopurinol trong Dược thư quốc gia Việt Nam.
Câu 2: Cơ chế bệnh sinh (10)
Allopurinol là loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất để điều trị tăng acid uric máu và
bệnh gút. Tuy nhiên, allopurinol cũng là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra các
phản ứng có hại nghiêm trọng trên da (SCAR), bao gồm hội chứng quá mẫn với thuốc, hội chứng
Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc. Một alen biến thể của kháng nguyên bạch cầu
người (HLA) -B, HLA-B * 58: 01 , liên kết mạnh mẽ với SCAR do allopurinol gây ra.

Hình: Cơ chế phân tử kháng nguyên bạch cầu người (HLA) - B tương tác với hợp chất thuốc.
Các phân tử HLA-B trình diện các kháng nguyên ngoại sinh nội sinh hoặc đã qua xử lý đối
với tế bào T, do đó tạo ra phản ứng miễn dịch thích ứng. Thụ thể tế bào T của tế bào T tác động
nhận biết phức hợp peptit - thuốc được liên kết bởi phân tử HLA-B cụ thể trên tế bào trình diện
kháng nguyên, dẫn đến giải phóng các chất trung gian miễn dịch và dẫn đến các phản ứng miễn
dịch mạnh mẽ dẫn đến các phản ứng có hại của thuốc ở mức độ nặng.
Tế bào lympho T gây độc (tế bào T CD8+) là tế bào chiếm ưu thế trong dịch phồng rộp của
bệnh nhân mắc hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN). Các tế bào
này có thể gây chết tế bào sừng bằng con đường phân biệt thuốc, HLA lớp I hạn chế và qua trung
gian granulysin/ perforin/ granzyme.

22
 Có ba giả thuyết giải thích cách các thụ thể tế bào T và HLA tương tác với thuốc và peptit dẫn
đến phản ứng miễn dịch:
1. Giả thuyết Hapten dựa trên khả năng của một loại thuốc/ chất chuyển hoá hoạt động như
một hapten và do đó liên kết cộng hoá trị với protein hoặc peptit liên kết với MHC, sau
đó các tế bào lympho T nhận biết, dân đến kích hoạt tế bào T bị hạn chế HLA.
2. Các loại thuốc có thể liên kết trực tiếp hoặc không đối kháng với một thụ thể tế bào T
phù hợp, cũng các phân tử MHC.
3. Một loại thuốc có thể tương tác với một alen HLA cụ thể.
→ Cụ thể cơ chế Allopurinol tương tác với HLA-B * 58:01 là không rõ ràng.

Câu 3: Hướng xử trí, dự phòng cho bệnh nhân trên

1.Xử trí
Tham khảo Hướng dẫn Bộ Y Tế Việt Nam (1), Tài liệu đồng thuận trong chăm sóc hỗ trợ
trong quản lý SJS / TEN của Hiệp hội các bác sĩ Da Liễu Anh (17) và 1 nghiên cứu tổng quan hệ
thống của Hua-Ching Chang cùng cộng sự năm 2022, chúng tôi đưa ra hướng xử trí như sau:
1. Dừng ngay allopurinol
2. Tiên lượng bệnh: tính điểm SCORTEN

Bệnh nhân SCORTEN = 2-3

3. Chăm sóc hỗ trợ
23
➢ Chăm sóc da:
● Rửa thương tổn da bằng nước ấm vô trùng hoặc nước muối sinh lý hoặc với dung
dịch sát trùng như chlorhexidin (1/5000).
● Dùng kem dưỡng ẩm có tính chất mỡ như vaseline, paraffin lên khắp da, kể cả vùng
đang lên tổ chức hạt.
● Bôi thuốc kháng vi sinh vật lên vùng da có vảy tiết, bị trợt.
● Các mảnh thượng bì bị bong ra nên được giữ lại để đóng vai trò băng sinh học.
● Các bọng nước nên được trích, dẫn lưu dịch.
● Các vùng da bị mất thượng bì nên được băng lại bằng các loại gạc không dính như
Mepitel, Telfa
● Cắt lọc các mảnh thượng bì hoại tử, nhiễm trùng.

➢ Chăm sóc các niêm mạc bị tổn thương: mắt, miệng, âm hộ, âm đạo
– Niêm mạc mắt: Niêm mạc mắt hay bị tổn thương trong SJS/TEN, nếu không được
phát hiện, điều trị kịp thời có thể để lại các biến chứng như loét giác mạc, dính góc mắt,
dính mi-cầu, mù lòa. Các bệnh nhân SJS/TEN nên được khám và điều trị, theo dõi
chuyên khoa mắt từ giai đoạn cấp của bệnh cho tới khi bệnh đã hồi phục.
– Niêm mạc âm hộ, âm đạo
+ Cần thăm khám thường xuyên
+ Vệ sinh bằng các dung dịch sát trùng, băng gạc ẩm
+ Corticosteroid tại chỗ làm giảm viêm
– Niêm mạc miệng
+ Làm sạch bằng các dung dịch sát trùng như chlohexidine
+ Dùng gạc ẩm đắp môi, miệng
+ Sử dụng corticosteroid dạng dung dịch để súc miệng
+ Loại trừ nhiễm trùng do herpes, Candida với các trường hợp thương tổn niêm mạc
miệng lâu lành

➢ Bồi phụ nước và điện giải

● Đặt đường truyền ngoại vi và trung tâm ở những vùng không bị thương tổn da.
● Theo dõi cân bằng dịch bằng catheter, theo dõi lượng dịch vào, lượng dịch ra (nước
tiểu).
● Tính lượng dịch cần bù: tham khảo theo công thức của Shiga và Cartotto:
2 ml kg -1 trọng lượng cơ thể/ % diện tích thượng bì bị bong tách, hoại tử
● Duy trì bù dịch bằng đường uống nếu người bệnh uống được.

24
 ➢ Dinh dưỡng tốt
● Người bệnh SJS/TEN cần được cung cấp dinh dưỡng nhiều hơn so với bình thường.
Nếu miệng bị thương tổn nặng, ăn khó nên đặt sonde dạ dày.
● Trong giai đoạn cấp, lượng calo cần thiết là 20-25 kcal kg -1 mỗi ngày
● Trong giai đoạn hồi phục, lượng calo cần thiết là 25-30 kcal kg -1 mỗi ngày

4. Điều trị bằng thuốc:

Hình: Lựa chọn thuốc điều trị SJS/TEN (11)

Áp dụng trên bệnh nhân này: chưa xuất huyết, tiên lượng trung bình và có hiệu chỉnh chức năng
thận.
➢ Corticoid toàn thân: Việc sử dụng corticosteroid toàn thân vẫn còn nhiều tranh cãi. Nhiều
chuyên gia cho rằng corticosteroid toàn thân làm tăng tỷ lệ tử vong vì tăng tỷ lệ nhiễm
trùng và nguy cơ gây nhiễm trùng huyết. Mặc dù tác dụng có lợi của corticosteroid toàn

25
 thân chủ yếu dựa trên kết quả từ các nghiên cứu hồi cứu hoặc không so sánh một nhánh,
phác đồ điều trị SJS/TEN ở Nhật (19) khuyến cáo liệu pháp corticosteroid xung là một
trong những phương pháp điều trị đầu tay cho SJS/TEN trong điều kiện kiểm soát nhiễm
trùng thích hợp. Corticosteroid toàn thân có thể được coi là liệu pháp cứu sống với chi
phí thấp ở những cơ sở y tế hạn chế về nguồn lực.
Liều từ 1-2 mg/kg cân nặng, có khi tới 4mg/kg cân nặng, hoặc có thể dùng liều 100-250
mg truyền tĩnh mạch trong khoảng 3-4 ngày đầu, khi tổn thương da và toàn thân tiến triển
tốt, có thể giảm nhanh liều để tránh các tai biến do thuốc.
➢ Globulin miễn dịch liều cao truyền tĩnh mạch (IVIg), 1mg/kg cân nặng x 3 ngày. Kết quả
thu được từ nhiều nghiên cứu về hiệu quả của IVIg không nhất quán, được cho có thể là
do độ nhạy của tế bào đích đối với Fas, nồng độ IVIg được sử dụng và tỷ lệ tương đối của
các tự kháng thể kháng Fas chủ động và đối kháng trong các chế phẩm IVIg. => cân nhắc
➢ TNF-Alpha (TNF-α) Inhibitors và lọc huyết tương: Hướng dẫn BYT không khuyến cáo
sử dụng/ điều trị bằng 2 liệu pháp này mặc dù chúng được nhắc đến trong NC tổng quan
hệ thống của Hua-Ching Chang 2022 => Cân nhắc, khuyến nghị thấp.
Nhìn chung, các biện pháp điều trị bằng thuốc trên vẫn còn nhiều tranh cãi do thiếu nhất
quán về bằng chứng lâm sàng. Vì thế nên hội chẩn đa khoa để đưa ra phác đồ tối ưu nhất
cùng với sự giám sát chặt chẽ.
2. Dự phòng cho bệnh nhân sau khi bệnh nhân có hội chứng Steven-Johnson
Giáo dục bệnh nhân - Những bệnh nhân sống sót sau SJS / TEN do dùng thuốc phải được giáo
dục về cách tránh trong tương lai và hiểu rằng việc tái tiếp xúc với loại thuốc thủ phạm có thể
gây tử vong. Thông tin liên quan nên được ghi trên Hồ sơ y tế điện tử. Bệnh nhân nên tìm hiểu
tất cả các tên khác nhau của thuốc gây bệnh, có thể báo cáo rằng họ có tiền sử mắc bệnh SJS
hoặc TEN, và có thể nhận ra các loại thuốc có liên quan chặt chẽ.
Việc sử dụng các loại thuốc liên quan trong tương lai - SJS / TEN tái phát khi sử dụng thuốc
gây bệnh hoặc tương tự về cấu trúc hóa học đã được ghi nhận rộng rãi trong nhiều báo cáo
trường hợp. Nguy cơ tái phát SJS/TEN với các tác nhân khác biệt về cấu trúc (trong cùng một
nhóm thuốc điều trị) là chưa rõ nhưng có lẽ rất thấp.
Bảng: Các loại thuốc có thể gây ra hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử biểu bì
nhiễm độc (TEN) và các loại thuốc có liên quan chặt chẽ.

Nếu bạn bị SJS hoặc TEN với một trong những loại này, bạn phải tránh tất cả các loại
thuốc khác cùng nhóm và các loại thuốc có liên quan chặt chẽ.

Tên chung Tên thương hiệu Hoa Kỳ

26
NHÓM 1: Dùng để ngăn ngừa cơn gút

Allopurinol Aloprim, Zyloprim

Không có loại thuốc liên quan chặt chẽ nào được biết đến với allopurinol

NHÓM 2: Một số loại thuốc chống co giật - Dùng để chống co giật hoặc giảm đau

Carbamazepine Tegretol, Carbatrol, Epitol, Equetro

Fosphenytoin Cerebyx

Lamotrigine Lamictal

Phenobarbital (phenobarbitone) Luminal

Phenytoin Dilantin, Dilantin Infatabs, Phenytek

Primidone Mysoline

Những điều sau có liên quan mật thiết đến các loại thuốc chống động kinh trên và cũng phải
tránh:

Eslicarbazepine Aptiom

Felbamate Felbatol

Oxcarbazepine Trileptal, Oxtellar XR

Kết hợp phenobarbital cho các vấn đề về Donnatal

dạ dày

Zonisamide Zonegran

NHÓM 3: Thuốc kháng sinh họ Sulfa - Được sử dụng để điều trị nhiễm trùng

Trimethoprim-sulfamethoxazole (còn được Bactrim, Septra, Sulfatrim

gọi là cotrimoxazole và TMP-SMX)

Sulfadiazine Không có thương hiệu (chỉ chung chung)

Sulfadoxine và pyrimethamine Fansidar

Những điều sau đây có liên quan chặt chẽ đến kháng sinh "sulfa" ở trên và cũng phải tránh:

Erythromycin-sulfisoxazole Pediazole
27
 Kem sulfadiazine bạc Silvadene, SSD, Thermazene

Các sản phẩm dành cho da có chứa APOP, AVAR, Klaron, Claris, Ovace,
sulfatamide bao gồm sữa rửa mặt, kem, Plexion, Prascion, Rosanil, Seb-Prev, SSS,
bọt, gel, nước thơm, miếng đệm, nước Sulfacet-R, Sulfacleanse, Sumadan, Sumaxin,
rửa và dầu gội Verti-sulf, Zencia, những người khác

Thuốc nhỏ mắt, thuốc mỡ mắt và thuốc Bleph-10, Blephamide

nhỏ tai có chứa sulfatamide

Sulfacetamide, sulfanilamide và / hoặc AVS, VVS, Âm đạo ba Sulfa

các sản phẩm đặt âm đạo sulfathiazole

Sulfasalazine được sử dụng để điều trị Azulfidine

viêm đại tràng hoặc viêm khớp dạng
thấp

NHÓM 4: Thuốc không steroid (NSAID) - Được sử dụng để điều trị đau hoặc viêm

Meloxicam Mobic

piroxicam Feldene

Tenoxicam (không có sẵn ở Hoa Kỳ) Thương hiệu phụ thuộc vào quốc gia

Nói chung nên tránh các NSAID khác:

LƯU Ý - Kiểm tra cẩn thận tất cả các nhãn thuốc, bao gồm thuốc giảm đau, thuốc ho hoặc
cảm lạnh, thuốc tiêm, thuốc mỡ, kem, gel, miếng dán, thuốc nhỏ mắt và thuốc xịt mũi để
đảm bảo chúng không chứa NSAID.

Ibuprofen Advil, Motrin

Naproxen Aleve

Celecoxib Celebrex

Ketorolac Toradol, Sprix, Acular, Acuvail

Diclofenac Voltaren, Flector, Pennsaid

Indomethacin Indocin

28
 LƯU Ý - Nhiều loại thuốc theo toa và không theo toa khác có chứa NSAID. Yêu cầu bác
sĩ, y tá hoặc dược sĩ của bạn xác nhận rằng bất kỳ loại thuốc nào bạn đang nghĩ đến việc
sử dụng đều không chứa NSAID.

■ Một loại thuốc điều trị HIV có tên là nevirapine (biệt dược: Viramune), không được sử
dụng thường xuyên ở hầu hết các quốc gia, có liên quan đến SJS / TEN.
■ Một số loại thuốc khác cũng rất hiếm khi có liên quan đến SJS / TEN.

Bác sĩ có thể đề nghị các thành viên trong gia đình bệnh nhân này làm xét nghiệm máu. Xét
nghiệm có thể cho biết liệu người đó có nguy cơ mắc bệnh SJS / TEN với cùng một loại thuốc
hay không. Do đã có một số nghiên cứu cho rằng phản ứng dị ứng liên quan đến allopurinol có
liên quan đến di truyền gen (cụ thể là kháng nguyên HLA-B * 58: 01). Nếu vậy, gia đình của
bệnh nhân cũng sẽ cần phải cẩn thận để tránh loại thuốc đó.

III. TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bộ Y Tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về Dị ứng- miễn dịch lâm sàng (ban hành
kèm theo quyết định số 3942/QĐ-BYT ngày 02/10/2014. 2014.
2. Köhler S, Gargano M, Matentzoglu N, Carmody LC, Lewis-Smith D, Vasilevsky NA, et al.
The Human Phenotype Ontology in 2021. Nucleic Acids Res [Internet]. 2021 Jan 8 [cited
2022 Oct 26];49(D1):D1207–17. Available from:
https://academic.oup.com/nar/article/49/D1/D1207/6017351
3. Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis - About the Disease - Genetic and Rare
Diseases Information Center [Internet]. [cited 2022 Oct 26]. Available from:
https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/7700/stevens-johnson-syndrome
4. Quyết định 3942/QÐ-BYT tài liệu hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh về dị ứng miễn dịch
lâm sàng 2016 [Internet]. [cited 2022 Oct 26]. Available from: https://thuvienphapluat.vn/van-
ban/The-thao-Y-te/Quyet-dinh-3942-Q%C3%90-BYT-tai-lieu-huong-dan-chan-doan-dieu-tri-
benh-ve-di-ung-mien-dich-lam-sang-2016-318989.aspx
5. Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN) - Rối loạn Da liễu
[Internet]. Cẩm nang MSD - Phiên bản dành cho chuyên gia. [cited 2022 Oct 26]. Available
from: https://www.msdmanuals.com/vi/chuy%C3%AAn-gia/r%E1%BB%91i-lo%E1%BA
%A1n-da-li%E1%BB%85u/c%C3%A1c-r%E1%BB%91i-lo%E1%BA%A1n-qu%C3%A1-m
%E1%BA%ABn-v%C3%A0-ph%E1%BA%A3n-%E1%BB%A9ng-da/h%E1%BB%99i-ch
%E1%BB%A9ng-stevens-johnson-sjs-v%C3%A0-ho%E1%BA%A1i-t%E1%BB%AD-th
%C6%B0%E1%BB%A3ng-b%C3%AC-nhi%E1%BB%85m-%C4%91%E1%BB%99c-ten
29
6. Warrington R, Silviu-Dan F. Drug allergy. Allergy Asthma Clin Immunol. 2011 Nov
10;7(1):S10.
7. Stamp LK, Day RO, Yun J. Allopurinol hypersensitivity: investigating the cause and
minimizing the risk. Nat Rev Rheumatol. 2016 Apr;12(4):235–42.
8. Hypersensitivity of b- lactam antibiotics : Pharmaceutical chemistry point of view – Pharmacy
English Site [Internet]. [cited 2022 Oct 26]. Available from:
http://pharmacy.uokerbala.edu.iq/wp/en/blog/2018/01/28/hypersensitivity-of-b-lactam-
antibiotics-pharmaceutical-chemistry-point-of-view/
9. Phác đồ điều trị Bỏng Bộ Y Tế [Internet]. 2021 [cited 2022 Oct 26]. Available from:
https://phacdodieutri.com/bong/
10. Hướng dẫn phòng chẩn đoán và xử trí phản vệ [Internet]. [cited 2022 Oct 26]. Available
from: http://bvdktinhthanhhoa.com.vn/data/files/documents/Hoat-dong-bv/tt_51_-
_2017byt_phong_chong_soc_phan_ve_20180119020044234230.pdf
11. Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018 [Internet]. [cited 2022 Oct 25]. Available from:
https://duocthuquocgia.com/wp-content/uploads/2021/02/duoc-thu-quoc-gia-viet-nam-
2018.pdf
12. CANH GIAC DUOC - Hướng dẫn báo cáo ADR [Internet]. [cited 2022 Oct 26].
Available from: http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/howtoreportadr.aspx
13. DALIEUTW. Dị ứng thuốc nặng: Hội chứng Lyell và hội chứng Steven-Johnson
[Internet]. Bệnh viện da liễu trung ương. 2018 [cited 2022 Oct 26]. Available from:
https://dalieu.vn/di-ung-thuoc-nang-hoi-chung-lyell-va-hoi-chung-steven-johnson/
14. Stevens-Johnson syndrome - Diagnosis and treatment - Mayo Clinic [Internet]. [cited
2022 Oct 26]. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stevens-
johnson-syndrome/diagnosis-treatment/drc-20355942
15. Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN) - Rối loạn Da
liễu - Cẩm nang MSD - Phiên bản dành cho chuyên gia [Internet]. [cited 2022 Oct 26].
Available from: https://www.msdmanuals.com/vi/chuy%C3%AAn-gia/r%E1%BB%91i-lo
%E1%BA%A1n-da-li%E1%BB%85u/c%C3%A1c-r%E1%BB%91i-lo%E1%BA%A1n-qu
%C3%A1-m%E1%BA%ABn-v%C3%A0-ph%E1%BA%A3n-%E1%BB%A9ng-da/h
%E1%BB%99i-ch%E1%BB%A9ng-stevens-johnson-sjs-v%C3%A0-ho%E1%BA%A1i-t
%E1%BB%AD-th%C6%B0%E1%BB%A3ng-b%C3%AC-nhi%E1%BB%85m-
%C4%91%E1%BB%99c-ten
16. Hershfield MS, Callaghan JT, Tassaneeyakul W, Mushiroda T, Thorn CF, Klein TE, et
al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guidelines for Human Leukocyte
Antigen-B Genotype and Allopurinol Dosing. Clin Pharmacol Ther [Internet]. 2013 [cited

30
 2022 Oct 26];93(2):153–8. Available from:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1038/clpt.2012.209
17. Creamer D, Walsh SA, Dziewulski P, Exton LS, Lee HY, Dart JKG, et al. UK guidelines
for the management of Stevens–Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults 2016.
J Plast Reconstr Aesthet Surg [Internet]. 2016 Jun 1 [cited 2022 Oct 26];69(6):e119–53.
Available from: https://www.jprasurg.com/article/S1748-6815(16)00079-6/fulltext
18. Chang HC, Wang TJ, Lin MH, Chen TJ. A Review of the Systemic Treatment of
Stevens–Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. Biomedicines [Internet]. 2022
Sep [cited 2022 Oct 26];10(9):2105. Available from: https://www.mdpi.com/2227-
9059/10/9/2105
19. Guidelines for the Management of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal
Necrolysis 2009, Established by the Japanese Research Committee on Severe Adverse
Reaction (J-SCAR) Supported by the Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan
[Internet]. [cited 2022 Oct 26]. Available from:
https://www.jstage.jst.go.jp/article/dermatol/119/11/119_2157/_article

31