GIỚI THIỆU

Pemphigus bao gồm một nhóm các bệnh bọng nước tự miễn dịch gây nguy
hiểm đến tính mạng được đặc trưng bởi các mụn nước mềm và các vết loét ở
niêm mạc hoặc ở da. Mức độ nghiêm trọng của bệnh được dựa trên quá trình
tiến triển của nó, kèm theo sự gia tăng quá trình dị hóa cơ thể với việc cơ thể
mất chất lỏng cũng như protein, và nhiễm khuẩn thứ phát do vi khuẩn và vi
rút có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết và suy tim. Trước khi có sự xuất hiện của
corticosteroid toàn thân, pemphigus hầu như luôn gây tử vong trong vòng hai
năm sau khi chẩn đoán. Về mặt sinh lý bệnh học, sự hình thành mụn nước
trong biểu mô là do các kháng thể IgG chống lại các protein bám dính của mô
đệm, desmoglein 3 (Dsg 3) hoặc desmoglein 1 (Dsg1), trên bề mặt tế bào của
tế bào sừng biểu bì. Pemphigus rất hiếm, tỷ lệ mắc bệnh được ước tính cứ 1
triệu dân ở Trung Âu thì mỗi năm có khoảng 2 bệnh nhân mới. Có hai biến thể
lâm sàng chính đã được biết đến, đó là Pemphigus thông thường và
Pemphigus vảy lá. Vai trò gây bệnh của kháng thể IgG kháng desmoglein 1 và
3 đã được hình thành rõ ràng từ lúc tiêm huyết thanh của bệnh nhân hoặc IgG
tinh khiết có ái lực từ huyết thanh pemphigus vào chuột sơ sinh để tái tạo các
triệu chứng chính của bệnh pemphigus theo lâm sàng và miễn dịch trong
vòng 24 giờ. Ở hầu hết các bệnh nhân, hoạt động của bệnh có mối tương
quan chặt chẽ với nồng độ huyết thanh của các thể kháng tự phản ứng với
desmoglein. Do tính hiếm gặp, chỉ có một số thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm
soát (RCT) có sẵn trong bệnh pemphigus, hầu hết các thử nghiệm này đều bị
giới hạn bởi số lượng bệnh nhân tham gia thấp và thiếu sự khác biệt đáng kể
về mặt thống kê giữa các nhóm nghiên cứu. Một vài nghiên cứu so sánh các
liều lượng khác nhau của prednisone/prednisolone, tiêm tĩnh mạch xung
corticosteroid so với giả dược, azathioprine so với mycophenolate mofetil và
việc sử dụng điều trị bổ trợ bằng methotrexate, cyclosporine,
cyclophosphamide hoặc globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch liều cao. Sự kết
hợp của corticosteroid toàn thân (prednisone/prednisolone, 1,0–1,5
mg/kg/ngày) và các thuốc ức chế miễn dịch có khả năng thay thể
corticosteroid, chủ yếu là azathioprine và mycophenolate mofetil, được hầu
hết các bác sĩ lâm sàng coi là liệu pháp đầu tiên tiêu chuẩn.
Trong hơn 15 năm qua, hơn 1.000 bệnh nhân mắc bệnh pemphigus được điều
trị bằng rituximab (kháng thể đơn dòng chống lại phân tử CD20 trên tế bào
lympho B) đã được báo cáo trong y văn. Rituximab được sử dụng lần đầu tiên
để điều trị các bệnh nghiêm trọng (các loại bệnh khó kiểm soát hoặc dễ tái
phát) và sau đó là phương pháp điều trị đầu tiên đạt được sự thuyên giảm
hoàn toàn ở 80–90% bệnh nhân. Gần đây, một thử nghiệm ngẫu nhiên có
kiểm soát với những bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc Pemphigus thông
thườngvà Pemphigus vảy lá cho thấy 89% bệnh nhân được chỉ định vào nhóm
rituximab đã đạt được sự thuyên giảm hoàn toàn sau khi dùng liệu pháp so
với 34% bệnh nhân được chỉ định chỉ điều trị bằng prednisone. Thêm vào đó,
khoảng 70% bệnh nhân ban đầu được chỉ định vào nhóm rituximab có thể
ngừng điều trị bằng prednisone chỉ sau 6 tháng, điều này dẫn đến số lượng
các tác dụng phụ nghiêm trọng trong điều trị giảm gấp đôi.
Vì lý do trên, lực lượng đặc nhiệm bệnh bọng nước tự miễn dịch của Viện Da
liễu và Hoa liễu Châu Âu (EADV) đã bắt đầu cập nhật kỹ lưỡng các hướng dẫn
trước đây để quản lý bệnh nhân mắc bệnh pemphigus.

Phương pháp hướng dẫn chuẩn bị

Để tạo thuận lợi cho quá trình này, một nhóm viết, tức là PJ, BH, AP, SU, DZ,
MH và ES, được chỉ định bởi lực lượng đặc nhiệm bệnh bọng nước tự miễn
dịch của EADV đã viết bản đầu tiên của hướng dẫn được cập nhật sau hai
cuộc hội thảo qua điện thoại. Sau đó, tất cả 62 thành viên của lực lượng đặc
nhiệm bệnh bọng nước tự miễn dịch của EADV (nhóm ký hiệu) đã được mời
chấm điểm (từ 0 đến 5 theo mức độ đồng thuận tăng dần) cho từng khuyến
nghị bằng cách sử dụng cú pháp được hiển thị bên dưới. Quá trình này xác
định các khuyến nghị được đồng thuận hay phản đối. Các tuyên bố chính được
đưa ra sau đó đã được biểu quyết và mức độ đồng thuận được đưa ra cho tất
cả. Dựa trên số điểm của nhóm ký hiệu, nhóm viết sau đó chuẩn bị bản hướng
dẫn thứ hai và thứ ba, cho đến khi mỗi câu phát biểu được nhóm biểu quyết
cho điểm trên 4. Trong quá trình này, một cuộc họp đồng thuận đã được tổ
chức trong cuộc họp thường niên của EADV tại Madrid, Tây Ban Nha vào
tháng 9 năm 2019. Bản thảo sau đó đã được xem xét bởi các tổ chức bệnh
nhân châu Âu khác nhau. Phiên bản sửa đổi của hướng dẫn sau đó đã được
chuyển đến Diễn đàn Da liễu Châu Âu (EDF) để có được sự đồng thuận cuối
cùng.
Mức độ đề xuất Cú pháp

Đề xuất mạnh Được khuyến nghị

Đề xuất Có thể được khuyến nghị

Đề xuất đang chờ xử lý Có thể được cân nhắc

Đề xuất tiêu cực Không được khuyến nghị

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU VỀ PEMPHIGUS

Khám lâm sàng nên được thực hiện để tìm kiếm dấu hiệu cơ bản để chẩn đoán
bệnh pemphigus, cũng như sàng lọc các bệnh đồng mắc.

Mục tiêu chính

- Để xác nhận chẩn đoán lâm sàng của bệnh pemphigus.

- Để tìm kiếm các yếu tố rủi ro, các yếu tố nghiêm trọng và các bệnh đi
kèm tiềm ẩn dựa trên bệnh sử và kết quả khám lâm sàng ban đầu.
- Để xác định loại tổn thương ban đầu (da, niêm mạc) và mức độ tổn
thương.
- Để đánh giá tiên lượng bệnh phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân, và tình
trạng chung.
- Để đo mức độ và sự phân bố của các tổn thương bằng Điểm số cường
độ và mức độ nghiêm trọng của da bọng nước tự miễn dịch (ABSIS)
hoặc Chỉ số đánh giá hoạt động của bệnh Pemphigus (PDAI).
- Để đo lường tác động đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bằng
cách sử dụng điểm số dành riêng cho da liễu (DLQI) và các công cụ
dành riêng cho các bệnh phồng rộp tự miễn dịch (ABQOL, TABQOL).
- Để bắt đầu điều trị với mong muốn đạt được sự kiểm soát bệnh và
thuyên giảm hoàn toàn càng sớm càng tốt.

Các chuyên gia tham gia

Lên kế hoạch điều trị cho bệnh nhân pemphigus là trách nhiệm của bác sĩ da
liễu có kinh nghiệm, thường là bác sĩ da liễu tại bệnh viện ở trung tâm chuyển
tuyến cấp ba, trung tâm chuyên khoa hoặc thành viên của hệ thống.
Các chuyên gia y tế khác có thể hỗ trợ như sau:
● Chuyên gia da liễu tại phòng khám đa khoa.
● Bác sĩ đa khoa.
● Tất cả các chuyên gia khác có chuyên môn cần thiết, dựa trên tình trạng
lâm sàng chung và các bệnh đồng mắc của bệnh nhân, chẳng hạn như
bác sĩ nội khoa, bác sĩ tim mạch, bác sĩ nha khoa, bác sĩ nhãn khoa, bác
sĩ tai mũi họng, bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa, bác sĩ phụ khoa, bác sĩ tiết
niệu, bác sĩ trực tràng, bác sĩ thấp khớp, bác sĩ ung thư và bác sĩ tâm lý.
● Y tá chăm sóc sức khỏe trong một số trường hợp được yêu cầu và có thể
áp dụng dịch vụ chăm sóc tại nhà, ví dụ bệnh nhân lớn tuổi hoặc khuyết
tật có tổn thương niêm mạc hoặc da sau khi nhập viện.
● Chuyên gia dinh dưỡng, vật lý trị liệu.
● Y tá chuyên khoa/thạo nghề.
Bác sĩ da liễu có kinh nghiệm trong việc quản lý bệnh pemphigus nên tham
gia vào việc lập kế hoạch điều trị ban đầu.
Các chuyên gia y tế khác (như đã được liệt kê ở trên) nên tham gia vào việc
quản lý bệnh nhân theo các vị trí liên quan, mức độ nghiêm trọng của bệnh,
bệnh đi kèm và biến chứng.

Kiểm tra lâm sàng

Tiền sử bệnh

Nên ghi lại các điểm sau:

- Xác định thời gian khởi phát triệu chứng đầu tiên
- Xác định các triệu chứng cơ năng, như là đau, ngứa, cường độ khó nuốt,
các triệu chứng ở mắt và tai mũi họng, tiểu khó, các vấn đề về sinh dục
và sụt cân.
- Ghi lại bệnh sử về huyết học, ung thư, nội tiết, tim mạch và truyền
nhiễm để tìm ra các yếu tố nguy hiểm khi điều trị corticosteroid bằng
đường uống và các biến chứng tiến triển của liệu pháp ức chế miễn dịch.
- Đánh giá khả năng mang thai, thực hành tránh thai tích cực (đặc biệt
nếu điều trị ức chế miễn dịch đang được xem xét).
- Hỏi bệnh nhân về loại thuốc đã uống gần đây có khả năng gây ra bệnh
 pemphigus, chẳng hạn như thuốc ức chế men chuyển angiotensin (hay
còn gọi là thuốc ức chế ACE), thuốc ức chế thụ thể angiotensin, thuốc
chẹn beta, kháng sinh cephalosporin, thuốc chống viêm
phenylbutazone, thuốc pyritinol, thiopronine và rifampicin.
D-penicillamine, vốn có liên quan đến bệnh pemphigus do thuốc, gần
như không còn được sử dụng nữa. Có thể xem xét liệu có nên ngừng
thuốc ức chế ACE, thuốc ức chế thụ thể angiotensin, thuốc chẹn beta,
kháng sinh cephalosporin, thuốc chống viêm phenylbutazone, thuốc
pyritinol và thiopronine trong trường hợp có mối liên hệ tạm thời rõ
ràng giữa sự xuất hiện của các tổn thương bởi bệnh pemphigus và việc
dùng thuốc.
- Đánh giá tác động đến chất lượng cuộc sống bằng cách sử dụng bảng
câu hỏi hợp lệ, ví dụ: DLQI, hoặc bảng câu hỏi ABQOL và TABQOL
dành riêng cho các bệnh bọng nước tự miễn dịch có thể được xem xét
(4,2 ± 1,2).
- Kiểm tra cập nhật về tiêm chủng. Hỏi về một chuyến đi đến một quốc
gia bắt buộc phải tiêm vắc-xin sống (để thực hiện việc tiêm vắc-xin này
trước khi sử dụng phương pháp điều trị ức chế miễn dịch.)

Kiểm tra sức khoẻ

Tổng quát

Đề nghị đánh giá các khía cạnh sau:

Mức độ tổn thương da và niêm mạc, mức độ tổn thương niêm mạc và suy
giảm chức năng (chứng khó nuốt, chứng khó phát âm, sụt cân, suy giảm thị
lực, chứng giao hợp đau). Nên định lượng mức độ tổn thương da và niêm mạc
bằng cách sử dụng một trong hai hệ thống tính điểm đã được kiểm chứng: Chỉ
số đánh giá hoạt động của bệnh Pemphigus (PDAI) hoặc Điểm số cường độ
và mức độ nghiêm trọng của da bọng nước tự miễn dịch (ABSIS) (4,5 ± 1,0).
Tình trạng chung của bệnh nhân và các bệnh kèm theo như sau:
- Trọng lượng cơ thể.
- Huyết áp động mạch.
- Tình trạng chung, các bệnh đồng mắc (khối u, tim mạch, cơ xương khớp,
tiểu đường, v.v.).
Phần lớn các chuyên gia không khuyến nghị thực hiện dấu hiệu Nikolsky, vì có
những công cụ khác để đo lường hoạt động của bệnh và không cần thiết phải
tạo ra các tổn thương mới ở những bệnh nhân đã có vết loét ở da.

Pemphigus thông thường

Bệnh thường bắt đầu với tổn thương niêm mạc miệng: miệng hoặc nướu đau,
các vết loét dai dẳng gây trở ngại cho việc ăn uống. Các tổn thương xuất hiện
ít phổ biến hơn ở mắt, và cũng có thể có các vết loét ở mũi, thanh quản, thực
quản, bộ phận sinh dục và hậu môn.
Tổn thương ngoài da (có thể xuất hiện vài tuần hoặc vài tháng sau khi xuất
hiện tổn thương niêm mạc đầu tiên) biểu hiện bằng bọng nước mềm rõ ràng,
phát triển trên vùng da không bị ban đỏ nhanh chóng chuyển thành vết trợt
da.
Các tổn thương có thể khu trú hoặc toàn thân và xuất hiện nhiều ở các vùng
tiết bã nhờn (ngực, mặt, da đầu, vùng xương bả vai) và các vùng chịu lực cơ
học cũng như trên các chi.
Bệnh thường không liên quan nhiều đến ngứa.
Móng tay có thể bị tổn thương.

Pemphigus vảy lá

Bệnh gây ra tổn thương ngoài da như: bọng nước nhanh vỡ, mềm hoặc bong
tróc giống như bánh phồng biến thành vết loét cứng ở các vùng da tiết bã
nhờn (ngực, da đầu, mặt, vùng xương bả vai).
Sự lan rộng các tổn thương ngoài da trong bệnh pemphigus vảy lá rời rạc và
đặc hữu ('pemphigus thành dịch', pemphigus Brazil, pemphigus Tunisia).
Niêm mạc không bị tổn thương.

Pemphigus á u

Bệnh Pemphigus á u bị nghi ngờ xuất hiện trong bối cảnh bệnh ác tính diễn ra
đồng thời, đặc biệt là bệnh u lympho không Hodgkin, bệnh bạch cầu mãn tính
dòng tế bào Lympho, u tuyến ức ác tính hoặc bệnh Castleman. Không phải
trong tất cả các trường hợp, bệnh ác tính cơ bản đã được chẩn đoán tại thời
điểm khám bệnh.
Ngoài ra, các triệu chứng của Pemphigus á u có thể xảy ra trước bệnh ác tính.
Tổn thương niêm mạc: viêm môi giới hạn ban đầu hoặc viêm loét miệng, vết
loét gây đau dai dẳng dẫn đến chứng khó nuốt nghiêm trọng. Viêm kết mạc
cicatricial, viêm giác mạc và tổn thương bộ phận sinh dục là phổ biến. Có thể
tổn thương đến yết hầu; khoang mũi và thực quản cũng có thể bị ảnh hưởng
dẫn đến chứng cuồng ăn.
Các tổn thương đa hình ở da với các triệu chứng giống bệnh lichen phẳng -
giống bệnh mảnh ghép chống ký chủ cấp tính, giống hồng ban đa dạng, giống
pemphigoid bọng nước hoặc giống pemphigus thông thường phát ban. Tổn
thương gan bàn tay là phổ biến.
Tổn thương phổi (viêm phế nang, viêm tiểu phế quản, xơ phổi) là một biến
chứng đặc trưng và nguy hiểm đến tính mạng.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh pemphigus dựa trên bốn tiêu chí

1. Biểu hiện lâm sàng (xem ở 2.3)

2. Mô bệnh học
3. Xét nghiệm Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trên sinh thiết da hoặc
niêm mạc xung quanh tổn thương
4. Phát hiện huyết thanh thể tự kháng chống lại bề mặt tế bào biểu mô
bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp hoặc xét nghiệm
miễn dịch hấp thụ liên kết với enzyme (ELISA Dsg1 và Dsg3).
Nên thực hiện các xét nghiệm sau đây để chẩn đoán:
● Sinh thiết tổn thương cho mô bệnh học
● Sinh thiết quanh tổn thương để xét nghiệm Miễn dịch huỳnh quang trực
tiếp
● Huyết thanh học

Mô bệnh học

Nên ưu tiên thực hiện sinh thiết bấm 3 đến 5 mm của mụn nước mới xuất hiện
(< 24 giờ) hoặc 1/3 phần ngoại vi của mụn nước và 2/3 vùng da quanh tổn
thương (được đặt trong dung dịch formaldehyde 4%) để phân tích mô bệnh
học: sự phân hủy gai trên da trong biểu bì trong Pemphigus thông thường
hoặc sự phân hủy gai ở lớp hạt trong Pemphigus vảy lá. Sự phân hủy gai biểu
bì, hình thành khe hở trên đáy, tế bào sừng bị loạn sản, thay đổi không bào
của biểu bì đáy và xuất bào biểu bì của các tế bào viêm Pemphigus á u.

Sử dụng kính hiển vi cho miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

Sinh thiết da của vùng da hoặc niêm mạc quanh tổn thương (lên đến 1 cm
tính từ tổn thương gần thời điểm chữa trị), đưa vào ống lạnh để vận chuyển
trong xi lanh chứa nitơ lỏng, hoặc trong nước muối (vận chuyển dưới 36 giờ)
hoặc dung dịch cố định Michel để phân tích Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp:
IgG hoặc lắng đọng C3 ở bề mặt tế bào sừng biểu bì hoặc biểu mô.
Nhuộm bề mặt tế bào biểu mô để lắng đọng IgG trong cơ thể thường có dạng
hạt hoặc tuyến tính như quan sát được khi kiểm tra Miễn dịch huỳnh quang
trực tiếp.
Sự lắng đọng trên bề mặt tế bào biểu mô đôi khi có thể liên quan đến sự lắng
đọng tuyến tính của IgG hoặc C3 dọc theo đường nối biểu bì - hạ bì, gợi ý về
Pemphigus á u, hoặc ban đỏ pemphigus, hoặc sự cùng tồn tại của pemphigus
và pemphigoid.
Trong các phòng thí nghiệm chuyên biệt, lông hoặc tóc có thể được sử dụng
cho xét nghiệm Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp để chẩn đoán bệnh
pemphigus.

Xét nghiệm huyết thanh học miễn dịch

Sử dụng kính hiển vi cho miễn dịch huỳnh quang gián tiếp
● Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp huyết thanh bệnh nhân
trên thực quản của khỉ hoặc da người để tìm tự kháng thể chống lại
protein trên bề mặt của tế bào sừng biểu bì. Kiểu nhuộm mịn và dạng
lưới còn được gọi là 'dây gà', 'tổ ong' hoặc 'giống như lưới cá'.
● Sử dụng kính hiển vi để xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp
dựa trên tế bào biểu hiện tái tổ hợp Dsg 1 và Dsg 3 trên bề mặt tế bào
(Biochip; Euroimmun).
Trong trường hợp có biểu hiện khác biệt, nghi ngờ bệnh Pemphigus á u hoặc
nghi ngờ rối loạn tự miễn dịch không liên quan, các xét nghiệm miễn dịch học
bổ sung có thể được thực hiện, chẳng hạn như kính hiển vi Miễn dịch huỳnh
quang gián tiếp trên bàng quang chuột hoặc immunoblot/kích thích miễn
dịch.

ELISA - Xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với enzyme

Phát hiện kháng thể kháng Dsg1 (Pemphigus vảy lá/Pemphigus thông
thường niêm mạc) và tự kháng thể kháng Dsg3 IgG (Abs) (Pemphigus thông
thường niêm mạc) bằng ELISA (Bảng 1).
Việc phát hiện tự kháng thể kháng Dsg IgG bằng ELISA là chắc chắn trong
hơn 95% trường hợp.
Nói chung, giá trị ELISA tương quan với mức độ và hoạt động của bệnh (xem
phần ghi chú ở trên và giá trị tiên lượng tái phát, giúp định hướng điều trị).
Bảng 1. ELISA có sẵn trên thị trường

Desmoglein 1 MBL, Euroimmun

Desmoglein 3 MBL, Euroimmun

Envoplakin (210 kDa) Euroimmun

Nên chẩn đoán Pemphigus thông thường/Pemphigus vảy lá dựa trên các phát
hiện sau:
Hình ảnh lâm sàng tương thích và kiểm tra Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp
tích cực
Nếu xét nghiệm Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp âm tính, nên làm lại sinh
thiết cho kính hiển vi Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp.
Nếu không có sinh thiết mới, hoặc vẫn âm tính, nên chẩn đoán bệnh
pemphigus ở những bệnh nhân có:
● Hình ảnh lâm sàng tương thích, cộng với hình ảnh mô học điển hình
tương ứng của tiêu gai và Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp dương tính
có ý nghĩa trên thực quản khỉ: (4,2 ± 1,3). Trong trường hợp này, sự hiện
diện của một hình ảnh mô học điển hình của acantholysis là hoàn toàn
cần thiết để loại trừ ban đỏ đa dạng.
● Hình ảnh lâm sàng và mô bệnh học tương thích, cộng với phản ứng
huyết thanh chống lại Dsg 1 và 3 tái tổ hợp bằng ELISA hoặc Miễn dịch
huỳnh quang gián tiếp trên các tế bào biểu hiện Dsg1/Dsg3 tái tổ hợp
(4,7 ± 0,8).
Chẩn đoán Pemphigus á u (Paraneoplastic pemphigus)

● Trong trường hợp có các biểu hiện lâm sàng khác biệt (tức là viêm
miệng tiến triển, tổn thương da dạng lichenoid hoặc hồng ban đa dạng),
phải xem xét chẩn đoán Pemphigus á u.
● Mô bệnh học tổn thương thường cho thấy chứng loạn sản sừng và viêm
da bề mặt lichenoid bên cạnh sự phân hủy gai.
● Xét nghiệm Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp có thể cho thấy sự bắt
màu tuyến tính của IgG/C3 tại điểm nối biểu bì - thượng bì ngoài sự
thay đổi màu giữa các tế bào của biểu mô.
● Xét nghiệm Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp huyết thanh trên bàng
quang chuột cho thấy bề mặt tế bào thay đổi màu của tế bào biểu mô,
tương ứng với khả năng phản ứng chống lại protein plakin.
● Thẩm tách miễn dịch với chiết xuất biểu bì cho thấy IgG chống lại
envoplakin (210 kDa) và periplakin (190 kDa), Dsg3 (130 kDa), và hiếm
hơn là Dsg1 (160 kDa). Anti-desmocollin Abs đôi khi có thể được phát
hiện, thường kết hợp với anti-envoplakin abs (Bảng 1) (4,6 ± 1,2).
Alpha-2-macroglobulin like-1 (A2ML-1, 170 kDa) chỉ có thể được phát
hiện trong điều kiện không biến tính – điều kiện không khử.
● Thẩm tách miễn dịch với chất chiết xuất từ tế bào sừng được nuôi cấy
cho thấy IgG chống lại envoplakin (210 kDa), periplakin (190 kDa) và
desmoplakin I/II (210 và 250 kDa).
● Thẩm tách miễn dịch với chiết xuất tế bào sừng không được thực hiện
trong thực hành lâm sàng. Điều này có thể cho thấy các tự kháng thể
IgG chống lại envoplakin (210 kDa) và periplakin (190 kDa), Dsg3 (130
kDa), Dsg1 (160 kDa), desmocollins, desmoplakin I và II,
BP230/BPAG1, plectin (500 kDa) và alpha-2-macroglobulin-like-1
(A2ML-1, 170 kDa) (4,6 ± 1,5).

Việc cần tiến hành trước khi điều trị bằng corticosteroid hoặc ức chế miễn dịch

Nên thực hiện các xét nghiệm sau đây trước khi bắt đầu điều trị: (4,8 ± 0,9)
- Kiểm tra máu;
- Creatinin, điện giải máu;
- Transaminases, Gamma GT, và Phosphatase kiềm;
 - Protein huyết thanh toàn phần, albumin;
- Đường huyết lúc đói;
- Viêm gan B, C và HIV;
- IgA huyết thanh (trong trường hợp điều trị bằng Globulin miễn dịch
tiêm tĩnh mạch (IVIG));
- Hoạt tính G6PD, bilirubin và hồng cầu lưới (trong trường hợp điều trị
bằng dapsone)
- Hoạt động của thiopurine methyltransferase (TPMT) (trong trường hợp
điều trị bằng azathioprine)
- Khám mắt để loại trừ bệnh tăng nhãn áp và đục thủy tinh thể
Có thể khuyến nghị thực hiện các nghiên cứu sau đây trước khi bắt đầu điều
trị: (4,8 ± 1,2)
- Chụp X-quang ngực (trong trường hợp có nguy cơ cao mắc bệnh lao)
- Xét nghiệm Quantiferon hoặc PPD (trong trường hợp tăng nguy cơ mắc
bệnh lao)
- Siêu âm vùng bụng
- ß HCG để loại trừ mang thai ở phụ nữ trong độ tuổi sinh con;
- Đo mật độ xương trước khi điều trị bằng glucocorticoid;

QUẢN LÝ TRỊ LIỆU

Mục tiêu

Mục tiêu chính là kiểm soát và chữa lành các tổn thương da bóng nước và
niêm mạc đồng thời giảm thiểu tối đa các tác dụng phụ nghiêm trọng của việc
điều trị.
Mục tiêu điều trị như sau:
- Chữa lành chứng phát ban bóng nước và biến mất sự suy giảm chức
năng liên quan đến bệnh;
- Ngăn ngừa và hạn chế nghiêm ngặt sự tái phát;
- Cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân;
- Hạn chế các tác dụng phụ phổ biến thường liên quan đến điều trị bằng
thuốc ức chế miễn dịch hoặc corticosteroid lâu dài.
Các chuyên gia tham gia

Việc quản lý, chẩn đoán và điều trị ban đầu các biểu hiện lan rộng của bệnh
thường phải nhập viện tại khoa da liễu.
Điều này được tiếp tục cho đến khi kiểm soát lâm sàng được việc bọng nước lở
loét.
Trong các dạng pemphigus hạn chế, có thể thực hiện các kiểm tra chẩn đoán
bổ sung và theo dõi lâm sàng ở bệnh nhân nội trú hoặc ngoại trú.
Quản lý tổng thể được điều phối bởi bác sĩ da liễu liên lạc với bác sĩ da liễu,
bác sĩ đa khoa và các chuyên gia y tế khác và các bác sĩ bệnh viện có liên
quan từ trung tâm tham chiếu hoặc khu vực địa lý (nếu trung tâm tham chiếu
tồn tại ở một quốc gia cụ thể).
Các chuyên gia và chuyên gia y tế tham gia đã được liệt kê trong lần đánh giá
ban đầu (xem ở §2.2).
Ngoại lệ, bệnh có thể xảy ra với trẻ em và chúng nên được hỗ trợ bởi một
nhóm đa ngành, cùng với một trung tâm tham chiếu, khoa da liễu nhi khoa
hoặc bác sĩ nhi khoa.

Quản lý trị liệu

Pemphigus nhẹ

Định nghĩa sau đây về pemphigus nhẹ được khuyến nghị: (4,9 ± 0,3)
● Pemphigus vảy lá có diện tích bề mặt cơ thể (BSA) bị tổn thương < 5%.
● Pemphigus thông thường có diện tích bề mặt cơ thể (BSA) bị tổn
thương < 5% và tổn thương vùng miệng không ảnh hưởng đến việc ăn
uống hoặc cần dùng thuốc giảm đau.
● Chỉ số PDAI ≤ 15.

A. Pemphigus vảy lá nhẹ

Điều trị ban đầu Pemphigus vảy lá nhẹ. Mặc dù thực tế là một số phương
pháp điều trị này đã được đánh giá chắc chắn ở các loại Pemphigus vảy lá
nhẹ, các liệu pháp ban đầu sau đây có thể được xem xét (Hình 1):
Hình 1. Phương cách điều trị cho pemphigus vảy lá nhẹ. *diện tích bề mặt cơ
thể bị tổn thương < 5% và chỉ số PDAI ≤ 15.

Dapsone: bắt đầu với 50 đến 100 mg/ngày, điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng
lên đến 1,5 mg/kg thể trọng. Dapsone thường được kết hợp với corticosteroid
tại chỗ (nhóm III và IV) (4,4 ± 1,3). Tuy nhiên, khoảng 50% bệnh nhân bắt đầu
điều trị bằng dapsone mà không dùng thuốc uống corticosteroid lại tiếp tục
tái phát và lần thứ hai cần điều trị bằng corticosteroid toàn thân. Ngoài ra,
dapsone không chứng minh được tác dụng của việc giảm liều sử dụng
corticosteroid so với chỉ dùng corticosteroid trong một nghiên cứu ngẫu nhiên
có đối chứng.
Hoặc
Corticosteroid tại chỗ: (nhóm III, IV) dùng đơn trị liệu nếu ít tổn thương (4,3 ±
1,4).
Hoặc
Liệu pháp corticosteroid toàn thân với prednisone 0,5–1,0 mg/kg/ngày (4,7 ±
1,0).
Hoặc
Rituximab (hai lần truyền 1g cách nhau hai tuần) đơn trị liệu hoặc kết hợp với
corticosteroid tại chỗ, 27 hoặc thuốc uống corticosteroid (prednisone 0,5
mg/kg/ngày) 18 với liều giảm nhanh để ngừng corticosteroid sau 3 đến 4
tháng (4,6 ± 1,2 ).

Lần điều trị thứ hai — Các phương pháp điều trị bậc hai sau đây đối với
Pemphigus vảy lá nhẹ có thể được khuyến nghị:
Ở những bệnh nhân ban đầu được điều trị bằng dapsone hoặc corticosteroid
tại chỗ (không dùng thuốc uống corticosteroid hoặc rituximab) và có tổn
thương kéo dài và phát hiện kháng thể kháng Dsg1 trong huyết thanh và ảnh
hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống (chỉ số ABQOL hoặc DLQI):
● rituximab (hai lần truyền 1g cách nhau hai tuần) đơn trị liệu hoặc kết
hợp với thuốc uống corticosteroid (prednisone 0,5 mg/kg/ngày) với liều
giảm nhanh để ngừng corticosteroid sau 3 hoặc 4 tháng (4,7 ± 0,6).
16,28
Hoặc (nếu rituximab bị chống chỉ định hoặc không có sẵn)
● Liệu pháp corticosteroid toàn thân với prednisone 0,5–1,0 mg/kg/ngày
dùng kèm hoặc không azathioprine (1 đến 2,5 mg/kg/ngày), hoặc
mycophenolate mofetil 2g/ngày hoặc natri mycophenolate 1.440
mg/ngày (4,8 ± 1,5).
Ở những bệnh nhân ban đầu được điều trị chỉ bằng liệu pháp thuốc uống
corticosteroid và có tổn thương dai dẳng thì thêm rituximab (4,9 ± 1,2).

B. Pemphigus thông thường nhẹ

Điều trị ban đầu của Pemphigus thông thường nhẹ.

Các liệu pháp ban đầu điều trị Pemphigus thông thường nhẹ được khuyến
nghị sau đây (Hình 2):

Hình 2. Phương cách điều trị cho pemphigus thông thường nhẹ. *diện tích bề
mặt cơ thể bị tổn thương < 5% và tổn thương miệng hạn chế không ảnh
hưởng đến lượng thức ăn hoặc cần dùng thuốc giảm đau hoặc chỉ số PDAI ≤
15.

Liệu pháp corticosteroid toàn thân với prednisone 0,5–1,0 mg/kg/ngày dùng
kèm hoặc không azathioprine (2,0 mg/kg/ngày), hoặc mycophenolate mofetil
2g/ngày hoặc natri mycophenolate 1.440 mg/ngày (4,6 ± 1,0).
Hoặc
Rituximab (hai lần truyền 1g cách nhau hai tuần) đơn trị liệu hoặc kết hợp với
thuốc uống corticosteroid (prednisone 0,5 mg/kg/ngày) với liều giảm nhanh để
ngừng corticosteroid sau 3 hoặc 4 tháng (4,6 ± 1,7).
Các phương pháp điều trị bậc hai sau đây đối với Pemphigus thông thường
nhẹ được khuyến nghị:
Ở những bệnh nhân ban đầu chỉ được điều trị bằng prednisone/prednisolone
0,5–1,0mg/kg/ngày có tổn thương kéo dài và ở những bệnh nhân có tác dụng
phụ CS hoặc chống chỉ định với thuốc ức chế miễn dịch thông thường, đồng
thời phát hiện kháng thể kháng Dsg3 trong huyết thanh và tác động đáng kể
đến chất lượng của cuộc đời (chỉ số ABQOL hoặc DLQI): (4,8 ± 2,2).
● Bổ sung rituximab (hai lần truyền 1g cách nhau 2 tuần) với việc giảm
nhanh bằng thuốc uống prednisolone để ngừng corticosteroid sau 3
đến 4 tháng (4,8 ± 1,0).
Ở những bệnh nhân ban đầu được điều trị bằng prednisone/prednisolone
0,5–1,0 mg/kg/ngày kết hợp với rituximab, những người có tổn thương kéo dài,
nên tăng liều prednisone/prednisolone lên đến 1 mg/kg/ngày (4,6 ± 0,7).

Các loại pemphigus vừa và nặng (Pemphigus thông thường và Pemphigus

vảy lá)

Định nghĩa sau đây về pemphigus vừa và nặng được khuyến nghị: (4,8 ± 0,5)
(Hình 3).
● Tổn thương nhiều niêm mạc của Pemphigus thông thường: miệng, mũi
họng, kết mạc, bộ phận sinh dục
● Tổn thương miệng nghiêm trọng hoặc chứng khó nuốt kèm theo sụt cân
● Có cơn đau đáng kể
● Và tổn thương da > 5% diện tích bề mặt cơ thể (BSA).
Pemphigus vừa: Chỉ số PDAI > 15 và ≤ 45
Pemphigus nặng: Chỉ số PDAI > 45
Hình 3. Thuật toán điều trị cho pemphigus Vulgaris và pemphigus foliaceus
vừa và nặng. CR, thuyên giảm hoàn toàn

Điều trị bậc 1 cho các loại pemphigus vừa và nặng.

Vì không có bằng chứng trong y văn cho thấy các loại pemphigus vừa và nặng
phải được điều trị theo cách khác, nên các đề xuất dưới đây đề cập đến cả hai
loại bệnh vừa và nặng.
Các phương pháp điều trị bậc 1 sau đây đối với bệnh pemphigus vừa và nặng
được khuyến nghị:
● Rituximab (hai lần truyền 1g cách nhau 2 tuần) kết hợp với
corticosteroid toàn thân (prednisone 1 mg/kg/ngày) với liều giảm dần
để ngừng corticosteroid sau 6 tháng (4,9 ± 0,4).
Lưu ý 1: Rituximab có thể được dùng dưới dạng đơn trị liệu hoặc kết hợp với
corticosteroid tại chỗ ở những bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với liệu
pháp corticosteroid toàn thân. (4,7 ± 0,9).
Hoặc (nếu rituximab bị chống chỉ định hoặc không có sẵn):
● Liệu pháp corticosteroid toàn thân (thuốc uống prednisone 1 đến 1,5
mg/kg/ngày) đơn trị liệu hoặc kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch như
thuốc corticosteroid (azathioprine 1 đến 2,5 mg/kg/ngày hoặc
mycophenolate mofetil 2g/ngày hoặc natri mycophenolate 1.440 mg
/ngày), đặc biệt ở những bệnh nhân có nhiều nguy cơ ảnh hưởng bởi tác
dụng phụ nghiêm trọng của corticosteroid liên quan đến việc sử dụng
corticosteroid kéo dài, hoặc nếu không có khả năng điều trị cho bệnh
nhân bằng rituximab. Các bác sĩ lâm sàng nên thận trọng với các tác
dụng phụ, chống chỉ định tương đối và tuyệt đối của liệu pháp
corticosteroid toàn thân (4,8 ± 0,4).
Ở những bệnh nhân bị ung thư (pemphigus cận ung thư hoặc loại pemphigus
khác có liên quan đến ung thư), nên tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa ung
thư trước khi sử dụng kháng thể đơn dòng kháng CD20 (4,9 ± 0,4).

Điều trị duy trì sau chu kỳ rituximab ban đầu. Tình trạng bệnh nhân 6 tháng
sau chu kỳ rituximab đầu tiên (tháng 6)
Ở những bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn trong hoặc sau khi điều trị vào
tháng thứ 6 và ban đầu xuất hiện bệnh pemphigus nặng hoặc vẫn có tỷ lệ
kháng thể kháng Dsg cao vào tháng thứ 3, có thể cân nhắc thực hiện truyền
500 mg hoặc 1g rituximab vào tháng thứ 6. Liều tối ưu (500 mg đến 1g) vẫn
chưa được xác định (4,7 ± 0,6).
Ở những bệnh nhân không thuyên giảm hoàn toàn khi điều trị vào tháng
thứ 6 có thể khuyến nghị thực hiện hai lần truyền 1g cách nhau hai tuần (tổng
cộng 2 g) (4,8 ± 0,5).
Tháng thứ 12 và 18 sau chu kỳ đầu tiên (tháng thứ 12 và tháng thứ 18)
Ở những bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn khi điều trị, nên thực hiện một
lần truyền rituximab (500 mg) vào tháng thứ 12 và một lần truyền 500 mg
khác vào tháng thứ 18, đặc biệt ở những bệnh nhân vẫn còn kháng thể kháng
Dsg dương tính (4,2 ± 1,4).
Y văn không cung cấp đủ bằng chứng để khuyến nghị truyền rituximab một
cách có hệ thống sau tháng thứ 18 ở bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn. Việc
theo dõi các giá trị ELISA kháng thể kháng Dsg lưu hành là cần thiết ít nhất
sáu tháng một lần (4,7 ± 1,2).
Có thể cân nhắc thực hiện các đợt truyền rituximab bổ sung như một liệu
pháp duy trì sau tháng thứ 18 ở những bệnh nhân tái tăng kháng thể kháng
Dsg sau khi chúng biến mất lần đầu sau lần truyền rituximab ban đầu. (4,6 ±
1,1).

Không kiểm soát bệnh ban đầu (sau 3 đến 4 tuần điều trị). Ở những bệnh
nhân ban đầu được điều trị bằng rituximab và prednisone—Nên tăng liều
prednisone lên đến 1,5 mg/kg/ngày (4,6 ± 0,7).
Hoặc
Tiêm tĩnh mạch corticosteroid: methylprednisolone 0,5–1g/ngày hoặc
dexamethasone 100 mg/ngày trong 3 ngày liên tiếp trong khoảng thời gian
đầu 3–4 tuần (4,3 ± 0,9).

Ở những bệnh nhân ban đầu được điều trị bằng corticosteroid toàn thân đơn
thuần (ở liều khởi đầu của prednisone, 1,0 mg/kg/ngày)
Nên tăng liều prednisone lên 1,5 mg/kg/ngày và thêm rituximab (2 x 1 g),
hoặc nếu không thể điều trị cho bệnh nhân bằng rituximab, đề xuất bổ sung
thuốc ức chế miễn dịch (azathioprine 1 đến 2,5 mg /kg/ngày hoặc
mycophenolate mofetil 2g/ngày hoặc mycophenolate natri 1.440 mg/ngày)
(4,6 ± 0,7).

Ở những bệnh nhân được điều trị bằng corticosteroid toàn thân đơn thuần (ở
liều khởi đầu của prednisone, 1,5 mg/kg/ngày)
Nếu không thể điều trị cho bệnh nhân bằng rituximab, thì nên dùng thêm một
thuốc bổ trợ tiết kiệm corticosteroid (azathioprine 1 đến 2,5 mg/kg/ngày hoặc
mycophenolate mofetil 2g/ngày hoặc natri mycophenolate 1.440 mg/ngày).
Cyclophosphamide ít được sử dụng hơn do tác dụng phụ có thể nghiêm trọng
của nó (4,9 ± 0,3).

Ở những bệnh nhân bị pemphigus nặng/kháng trị

Có ba phương pháp điều trị khác có thể được khuyến nghị (ngoài rituximab,
hoặc nếu không có đáp ứng với điều trị rituximab, hoặc ngoài thuốc ức chế
miễn dịch nếu không có khả năng điều trị cho bệnh nhân bằng rituximab): (4,8
± 2,3)
● Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) 2g/kg/chu kỳ (trong 2–5 ngày
liên tục mỗi 4 tuần). Điều trị cũng có thể được thực hiện trong vài ngày
để tránh nhức đầu và buồn nôn. Viêm màng não vô trùng là một tác
dụng phụ hiếm gặp nhưng quan trọng của điều trị IVIG cần được xem
xét, đặc biệt ở những bệnh nhân thường trải qua các cơn đau nửa đầu.
Mặc dù hiếm gặp nhưng thiếu IgA hoàn toàn là một chống chỉ định đối
với điều trị IVIG (4,8 ± 1,0).
● Tiêm tĩnh mạch corticosteroid: methylprednisolone 0,5–1g/ngày hoặc
dexamethasone 100 mg/ngày trong 3 ngày liên tiếp trong khoảng thời
gian đầu 3–4 tuần (4,2 ± 1,5).
● Hấp thu miễn dịch (tối thiểu 2 chu kỳ trong 3-4 ngày liên tục cách nhau
4 tuần). Chống chỉ định bao gồm nhiễm trùng toàn thân nặng, bệnh tim
mạch nặng, quá mẫn cảm với các thành phần của cột hấp phụ miễn
dịch, điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và xuất huyết toàn thân
(4,3 ± 1,3).

Thuốc bổ trợ ức chế miễn dịch thông thường

Các tá dược thông thường có thể được coi là liệu pháp đầu tiên khi rituximab
không có sẵn, hoặc không được phép sử dụng như là liệu pháp đầu tiên, hoặc
ở những bệnh nhân có chống chỉ định với rituximab.
Các thuốc ức chế miễn dịch chính được sử dụng làm phương pháp điều trị đầu
tiên trong bệnh pemphigus là azathioprine và mycophenolate mofetil 41 (4,8
± 1,2).
● Azathioprine (1–2,5 mg/kg/ngày). Bắt đầu tuần đầu tiên 50 mg/ngày để
phát hiện các phản ứng đặc ứng (và trong trường hợp phải dừng ngay
 lập tức), sau đó tăng đến liều mong muốn. Mặc dù không dự đoán được
các phản ứng đặc trưng, hoạt động của thiopurine methyl transferase
(TMTP) nên được theo dõi trước khi điều trị vì các khuyến cáo về liều
lượng azathioprine thay đổi tùy theo hoạt động của TPMT. Nói chung,
người lớn bị pemphigus và có hoạt tính TPMT cao được điều trị bằng
azathioprine liều bình thường (lên đến 2,5 mg/kg/ngày), bệnh nhân có
hoạt tính TPMT trung bình hoặc thấp nên dùng liều duy trì thấp hơn (tối
đa 0,5 đến 1,5 mg/kg) tùy thuộc vào mức độ hoạt động của enzyme và
bệnh nhân thiếu hoạt động của TPMT không nên điều trị bằng
azathioprine.
● Mycophenolate mofetil (MMF) (2g/ngày) hoặc axit mycophenolic (1.440
mg/ngày). Trong trường hợp MMF, cân nhắc tăng liều hàng ngày lên 1
viên (500 mg) mỗi tuần cho đến liều cuối cùng là 2g/ngày để dung nạp
tốt hơn qua đường tiêu hóa.
● Methotrexate và cyclosporine không được khuyến cáo (4,3 ± 1,2).
Nếu các thuốc ức chế miễn dịch thông thường (phải được sử dụng làm thuốc
đầu tiên vì lý do quy định ở một số quốc gia) không thành công, thì rituximab
có thể được sử dụng như thuốc điều trị thứ hai.
● Cyclophosphamide (uống 50 mg/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch 500–750
mg/tháng) có thể được coi là phương pháp điều trị bậc ba trong các
trường hợp pemphigus ngoan cố do các tác dụng phụ nghiêm trọng
tiềm tàng của nó. (4,5 ± 1,1).

Điều trị hỗ trợ bổ sung

- Tiêm corticosteroid vào vết thương (triamcinolone acetonide) có thể

được cân nhắc đối với các tổn thương chỉ xuất hiện ở niêm mạc miệng,
môi và da.
- Điều trị bổ trợ tại chỗ bằng corticosteroid siêu mạnh (clobetasol
propionate hoặc triamcinolone acetonide gel) trực tiếp lên vết lở miệng
có thể được xem xét ở một số bệnh nhân kết hợp với liệu pháp toàn
thân.
- Việc sử dụng bồn tắm có chứa chất khử trùng như chlorhexidine có thể
được khuyến nghị ở những bệnh nhân bị tổn thương da rộng.
- Nên che phủ các vết thương bị loét bằng băng vết thương ít dính hoặc
 chất làm mềm cục bộ và băng ép.
- Thuốc giảm đau (paracetamol, metamizol và opioid) được khuyến nghị
nếu cần.
- Gel có chứa chất gây tê cục bộ có thể được khuyến nghị sử dụng trên bề
mặt niêm mạc.
- Chăm sóc răng miệng đúng cách được khuyến khích.
- Phẫu thuật nha khoa mở rộng, ví dụ như cấy ghép nha khoa, không
được khuyến khích trước khi chữa lành các tổn thương miệng.
- Quản lý dinh dưỡng với sự trợ giúp của bác sĩ dinh dưỡng hoặc chuyên
gia dinh dưỡng được khuyến nghị nếu suy dinh dưỡng có liên quan đến
bệnh đường miệng hoặc liệu pháp corticosteroid toàn thân.

Các biện pháp điều trị corticoid kéo dài

- Nên bổ sung vitamin D và calci khi bắt đầu điều trị glucocorticoid để
phòng loãng xương (4,8 ± 0,8).
- Nên sử dụng bisphosphonat (tức là alendronate, risedronate) ở những
bệnh nhân có nguy cơ (phụ nữ sau mãn kinh, nam giới > 50 tuổi, được
sàng lọc loãng xương bệnh lý ban đầu) để ngăn ngừa loãng xương (4,9
± 0,4).
- Có thể cân nhắc thực hiện đánh giá nhãn khoa thường xuyên trong quá
trình điều trị bằng corticosteroid toàn thân (4,8 ± 0,7).
- Chỉ nên sử dụng các phương pháp điều trị kháng nấm, kháng vi-rút và
kháng sinh toàn thân khi có chỉ định lâm sàng (4,9 ± 0,2).
- Có thể cân nhắc áp dụng thuốc chẹn H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton
để dự phòng loét dạ dày/tá tràng (4,9 ± 0,4).
- Dựa trên bằng chứng không đầy đủ, quyết định nên được cá nhân hóa
cho từng bệnh nhân, ví dụ trong trường hợp điều trị bổ sung bằng thuốc
chống viêm không steroid.
- Nên cung cấp hỗ trợ tâm lý nếu cần và chú ý đến trầm cảm, đôi khi do
điều trị corticosteroid gây ra (4,9 ± 0,3).
- Có thể cân nhắc áp dụng vật lý trị liệu nếu phải điều trị bằng
corticosteroid kéo dài (4,6 ± 0,7).
- Có thể cân nhắc sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng trong
trường hợp nguy cơ huyết khối cao (4,5 ± 0,3).
Tiêm phòng

Thuốc ức chế miễn dịch bổ trợ và rituximab chống chỉ định sử dụng vắc-xin
sống.
Khuyến cáo rằng những bệnh nhân đang dùng corticosteroid đường uống
hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch nên được tiêm phòng cúm theo mùa và phế
cầu khuẩn (4,7 ± 0,6). Các vắc xin tiêu chuẩn khác (uốn ván, bạch hầu, ho gà,
bại liệt...) được khuyến cáo cập nhật.

THEO DÕI
Pemphigus thường có biểu hiện mãn tính (tái phát) đòi hỏi phải theo dõi chặt
chẽ các triệu chứng lâm sàng và các tác dụng phụ tiềm ẩn vốn có của điều trị
ức chế miễn dịch mãn tính. Vì vậy, một cách tiếp cận đa ngành thường được
yêu cầu.

Mục tiêu

- Để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của điều trị.

- Lập kế hoạch giảm dần điều trị ức chế miễn dịch và thời gian điều trị
duy trì hoặc ngừng điều trị.
- Trong các nghiên cứu lâm sàng, nên sử dụng định nghĩa về bệnh và các
thông số kết quả như được mô tả bởi Murrell và các cộng sự. (4,9 ± 0,9).

Cách tiếp cận được duy trì sau giai đoạn củng cố

Nên giảm liều corticosteroid toàn thân trong 4–6 tháng tiếp theo khi điều trị
bằng rituximab (4,8 ± 1,2).
Chế độ giảm dần sau đây có thể được khuyến nghị:

Pemphigus nhẹ Pemphigus vừa/nặng

Tháng thứ nhất 0,5mg/kg 1mg/kg

Tháng thứ hai 0,3mg/kg 0.75mg/kg

Tháng thứ ba 0,2mg/kg 0.5mg/kg

Tháng thứ tư ±0,1mg/kg 0.3mg/kg

Tháng thứ năm - 0.2mg/kg

Tháng thứ sáu - 0.1mg/kg

Sau tháng điều trị corticosteroid cuối cùng (0,1 mg/kg/ngày), biểu hiện không
được xác định rõ ràng. Ba khả năng có thể được xem xét:
i) ngừng điều trị corticosteroid sau khi thực hiện xét nghiệm ACTH;
ii) giảm dần dần (mg mỗi mg mỗi tháng hoặc chậm hơn);
iii) duy trì liều corticosteroid tối thiểu (thường từ 3 đến 6 mg/ngày), đặc
biệt ở những bệnh nhân có kháng thể kháng Dsg lưu hành ở mức đáng
kể kéo dài (4,5 ± 0,9).
Nếu sử dụng corticosteroid toàn thân mà không có rituximab, nên giảm liều
corticosteroid tùy theo đáp ứng lâm sàng (4,9 ± 0,2).
Không đạt được sự đồng thuận rõ ràng giữa những người tham gia về chế độ
giảm liều corticosteroid tốt nhất: đề xuất giảm liều prednisone 10% - 25% cứ
sau 2-3 tuần cho đến 15 – 25 mg/ngày (4,0 ± 1,1); một lần ở mức 15 – 25
mg/ngày, một lần nữa không đạt được sự đồng thuận nào về cách tốt nhất để
giảm dần prednisone từ 1 mg mỗi 3 đến 4 tuần thành giảm dần nhanh hơn
bằng cách sử dụng các bước 5 mg. Có thể khuyến nghị giảm liều prednisolone
thậm chí chậm hơn khi tỷ lệ anti-Dsg 1 > 50 IU/mL (tình huống tăng nguy cơ
tái phát da) (4,2 ± 1,2). Sự tồn tại của nồng độ cao kháng thể kháng Dsg1
bằng ELISA có giá trị tiên đoán dương đối với tái phát ở da, trong khi sự tồn
tại của IgG kháng Dsg3 không nhất thiết dự đoán tái phát niêm mạc (ngoại trừ
nếu > 130 IU/mL) (4,5 ± 0,8).

Điều trị tái phát

Ở những bệnh nhân ban đầu được điều trị bằng rituximab và corticosteroid
toàn thân:
● Nếu tái phát xảy ra khi giảm dần prednisone từ tháng thứ 0 đến tháng
thứ 4, nên tăng liều lại corticosteroid đường uống (tùy theo mức độ tái
phát) (4,8 ± 0,4).
● Nếu tái phát xảy ra trong quá trình giảm liều prednisone từ tháng thứ 4
đến tháng thứ 6, nên thực hiện thêm một chu kỳ 2g rituximab. Trong
trường hợp này, việc truyền rituximab duy trì sẽ không được thực hiện
 vào tháng thứ 6 (4,3 ± 1,4).
● Nếu tái phát xảy ra sau khi ngừng prednisone (sau khi truyền rituximab
duy trì vào tháng thứ 6): có rất ít dữ liệu dựa trên bằng chứng từ tài liệu
về tình huống cụ thể này; do đó, chúng tôi khuyên bạn nên đánh giá bởi
một chuyên gia trong lĩnh vực pemphigus (4,8 ± 0,5).
Ở những bệnh nhân không được điều trị ban đầu bằng rituximab:
● Nếu tái phát xảy ra khi giảm liều corticosteroid, nên dùng rituximab (1g
cách nhau 2 tuần) (4,9 ± 0,4).
● Ở những bệnh nhân có chống chỉ định với rituximab hoặc khi
● rituximab không có sẵn, nên tăng lại liều corticosteroid và thêm
azathioprine (1 đến 2,5 mg/kg/ngày), hoặc mycophenolate mofetil
(2g/ngày) hoặc natri mycophenolate (1.440 mg/ngày) cho đến khi kiểm
soát bệnh đạt được, trước khi giảm liều corticosteroid toàn thân (4,9 ±
0,9).

Lịch trình và nội dung tham vấn

Đánh giá hiệu quả điều trị chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng.
Tần suất quản lý bệnh (khám thực thể, kiểm tra bổ sung) phải được điều
chỉnh:
- Đối với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân;
- Đến mức độ nghiêm trọng và diễn biến bệnh trong quá trình điều trị
bằng cách sử dụng thang điểm lâm sàng (ABSIS hoặc PDAI);
- Đối với phương pháp trị liệu được sử dụng (theo dõi, dung nạp, tác dụng
phụ). Nên tái khám sau mỗi 2 – 4 tuần cho đến khi kiểm soát được
bệnh. (4,7 ± 0,7). Sau đó, nên tái khám sau mỗi 4 – 8 tuần cho đến khi
ngừng dùng corticosteroid (4,5 ± 0,8).
- Sau đó, các lần tái khám được khuyến nghị cứ sau 8 – 16 tuần cho đến
khi đạt được sự thuyên giảm hoàn toàn khi điều trị và kháng thể kháng
Dsg trong huyết thanh được bình thường hóa (4,8 ± 0,5).

Kiểm tra lâm sàng

Quá trình theo dõi lâm sàng giống với quá trình được thực hiện trong quá
trình đánh giá ban đầu và cần tìm cách làm rõ:
 - Nếu bệnh được kiểm soát lâm sàng (tổn thương niêm mạc, da niêm mạc
hoặc da);
- Nếu có hoặc không có tác dụng phụ liên quan đến điều trị;
- Đái tháo đường, cao huyết áp, suy tim (corticoid);
- Rối loạn hô hấp, thiếu máu, viêm gan (dapsone, methotrexate);
- Nhiễm trùng, đặc biệt là đường hô hấp, viêm gan, tái kích hoạt CMV
(corticoid, thuốc ức chế miễn dịch);
- Rối loạn tâm thần (corticoid);
- Bệnh cơ, loãng xương, hoại tử xương vô mạch, tăng nhãn áp, đục thủy
tinh thể (glucocorticoid);
- Bất thường về huyết học (giảm bạch cầu), (thuốc ức chế miễn dịch).

Giám sát huyết thanh học về hoạt động của bệnh

Nên xác định nồng độ tự kháng thể trong huyết thanh khi bắt đầu điều trị, sau
3 tháng và mỗi 3 đến 6 tháng một lần dựa trên diễn biến hoặc trường hợp tái
phát bằng ELISA: anti-Dsg1 hoặc Dsg3 IgG (4,5 ± 0,8). Nếu ELISA không có
sẵn kính hiển vi Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp sử dụng thực quản khỉ hoặc
tế bào biểu hiện Dsg 1/3 có thể được sử dụng (4,7 ± 0,7).
Nhìn chung, nồng độ trong huyết thanh của các tự kháng thể IgG chống lại
Dsg1 và, ở mức độ thấp hơn, Dsg3 tương quan với hoạt động lâm sàng của
pemphigus và do đó có thể giúp đưa ra quyết định điều trị. Thật vậy, do tính
đặc hiệu kém, anti-Dsg3 abs nên được sử dụng thận trọng để kiểm soát
pemphigus, vì chỉ có hiệu giá cao mới là yếu tố dự báo tốt cho sự tái phát.

Ngừng điều trị

Việc ngừng điều trị chủ yếu dựa trên các triệu chứng lâm sàng kết hợp với kết
quả xét nghiệm Dsg ELISA hoặc kính hiển vi Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp
(4,9 ± 0,4).
Có thể cân nhắc ngừng sử dụng corticosteroid toàn thân sau khi thực hiện xét
nghiệm ACTH ở bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn khi điều trị tối thiểu
(prednisolone hoặc tương đương ≤ 10 mg/ngày) có kháng thể kháng Dsg lưu
hành âm tính (4,4 ± 1,0).
Nên bỏ qua các thuốc bổ trợ tiết kiệm corticosteroid 6-12 tháng sau khi đạt
được sự thuyên giảm hoàn toàn khi điều trị (4,6 ± 1,0).
Di chứng

Pemphigus có thể để lại di chứng do liên quan đến da, kết mạc, miệng, hầu
họng, thanh quản, thực quản, hậu môn và niêm mạc hậu môn nhưng cũng do
tác dụng phụ của điều trị, cần phải có yêu cầu công nhận hoặc trợ giúp từ các
trung tâm khuyết tật của khoa.

Thông tin cho bệnh nhân

Nên thông báo cho bệnh nhân và gia đình họ về bệnh, diễn biến lâm sàng và
tiên lượng, điều trị, dấu hiệu tái phát, các biến cố bất lợi có thể xảy ra khi điều
trị (5,0 ± 0,0).
Thông tin bằng văn bản có sẵn trên trang web EADV và các nhóm hỗ trợ
bệnh nhân.
Nên thông báo cho bệnh nhân về các nhóm hỗ trợ bệnh nhân pemphigus
(xem danh sách bên dưới) (4,9 ± 1,0).
Mục đích của các hội nhóm này là để cung cấp kiến thức về căn bệnh, tạo sự
thoải mái và chia sẻ kinh nghiệm của bệnh nhân về cuộc sống hàng ngày và
cung cấp thông tin phổ biến. Nó có thể góp phần quản lý bệnh tốt hơn về mặt
tổng thể bằng cách thúc đẩy sự hợp tác giữa các bệnh nhân, các hội nhóm
bệnh nhân và các chuyên gia y tế. Bệnh nhân cũng được thông báo về các
trung tâm giới thiệu.
Có thể khuyến nghị cảnh báo cho bệnh nhân về các yếu tố kích hoạt tiềm ẩn
như một số loại thuốc, phẫu thuật, nhiễm trùng, bức xạ và phơi nắng (4,8 ±
0,5).
Không nên đề xuất hạn chế ăn kiêng (4,3 ± 1,3).

Danh sách các nhóm hỗ trợ pemphigus

- Tổ chức Pemphigus và Pemphigoid quốc tế: www. pemphigus.org

- Hiệp hội Pemphigus Pemphigoıde-Pháp: www.pemphigus.asso.fr
- Pemfriends: www.pemfriends.co.uk
- Pemphigus và Pemphigoid Selbsthilfegruppe e. V.:
www.pemphigus-pemphigoid-selbsthilfe.de
- Hiệp hội Pemphigus/Pemphigoid Quốc gia Ý: www.pemfigo.org
- Hệ thống Pemphigus và Pemphigoid Hà Lan: www.pemphigus.nl
- Hiệp hội Trợ giúp và Hỗ trợ Bệnh nhân Pemphigus:
www.pemfigus.org.tr