Chẩn đoán sốt rét

Soi mẫu máu dưới kính hiển vi huỳnh quang (tiêu bản máu giọt mỏng và dày)
Các xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện Plasmodium kháng nguyên hoặc các enzyme
trong máu
Sốt và ớn lạnh ở người nhập cư hoặc người du lịch quay trở lại từ một vùng lưu hành nên
nhanh chóng đánh giá sốt rét. Triệu chứng thường xuất hiện trong 6 tháng đầu sau khi nhiễm
trùng, nhưng khởi phát có thể mất đến 2 năm hoặc hiếm khi lâu hơn.
Sốt rét có thể được chẩn đoán bằng cách tìm ký sinh trùng trên sự kiểm tra bằng kính hiển vi
các tiểu bản máu dày hoặc mỏng. Các loài gây nhiễm (xác định điều trị và tiên lượng) được
xác định bằng các đặc điểm đặc trưng trên tiêu bản (xem bảng Đặc điểm chẩn đoán của các
loài Plasmodium trên tiêu bản). Nếu kết quả xét nghiệm máu âm tính ban đầu là âm tính, cần
phải lặp lại các xét nghiệm máu trong khoảng thời gian từ 12 đến 24 giờ đến khi 3 mẫu âm
tính.
Các xét nghiệm máu nhuộm mỏng với nhuộm Wright-Giemsa cho phép đánh giá hình thái ký
sinh trùng trong hồng cầu (hồng cầu), thường là xét nghiệm và xác định tỷ lệ nhiễm ký sinh
trùng (tỷ trọng ký sinh trùng), đánh giá bằng cách sử dụng độ phóng đại của dầu ít chạm, sẽ
hiển thị khoảng 400 hồng cầu trên mỗi trường. Các tiêu bản máu dày đô nhạy cao hơn nhưng
khó chuẩn bị và thực hiện vì các hồng cầu dễ bị ly giải trước khi nhuộm màu. Độ nhạy và độ
chính xác của kết quả phụ thuộc vào kinh nghiệm của người đọc.
Các xét nghiệm chẩn đoán nhanh thương mại cho sốt rét dựa trên sự có mặt của một số
kháng nguyên plasmodium hoặc các hoạt động enzym. Các xét nghiệm có thể bao gồm phát
hiện protein giàu histidin 2 (HRP-2) liên quan đến ký sinh trùng sốt rét (đặc biệt là P.
falciparum) và phát hiện ra lactate dehydrogenase plasmodium (pLDH). Các xét nghiệm chẩn
đoán nhanh nhìn chung có thể so sánh được với độ nhạy đối của kính hiển vi trong việc phát
hiện mức ký sinh trùng xuất hiện thấp, nhưng chúng không phân biệt đồng nhiễm với nhiều
hơn một loài Plasmodium hoặc cho phép phát hiện các chủng trừ P. falciparum.
Kính hiển vi quang học và các xét nghiệm chẩn đoán nhanh là các xét nghiệm bổ sung và cả
hai nên được thực hiện khi săn có. Chúng có độ nhạy tương tự. Kết quả âm tính ngay cả ở cả
hai không loại trừ sốt rét ở bệnh nhân có mật độ ký sinh trùng thấp.
PCR và các đầu dò DNA đặc hiệu loài có thể được sử dụng nhưng không được phổ biến rộng
rãi tại cơ sở y tế. Chúng có thể giúp xác định loài Plasmodium bị nhiễm sau khi sốt rét được
chẩn đoán. Bởi vì các xét nghiệm huyết thanh học có thể phản ánh sự phơi nhiễm trước,
chúng không hữu ích trong việc chẩn đoán bệnh sốt rét cấp tính.
Phòng bệnh sốt rét
Sốt rét ác tính được xác định bằng sự hiện diện của một trong các đặc điểm lâm sàng và xét
nghiệm sau đây. Sốt rét nặng thường gây ra bởi P. falciparum.
Tiêu chuẩn lâm sàng của bệnh sốt rét ác tính:
Hội chứng suy hô hấp cấp tính/phù phổi cấp
Chảy máu
Hôn mê và Suy giảm Ý thức
Vàng da
Động kinh (tái phát)
Sốc
Tiêu chuẩn xét nghiệm sốt rét nặng:
Thiếu máu (nặng: < 7 g/dL [70 g/L])
Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
Đái huyết sắc tố
Nhiễm toan chuyển hóa
Mật độ ký sinh trùng > 5%
Suy thận

Điều trị sốt rét

Thuốc chống sốt rét
Thuốc chống sốt rét được lựa chọn dựa trên những điều sau đây:
Chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm đặc hiệu
Nhiễm Plasmodium
Sự kháng thuốc của các chủng trong vùng mắc bệnh
Hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc có sẵn
Liệu pháp phối hợp dựa trên artemisinin như artemether/lumefantrine là điều trị hiệu quả
nhanh nhất và trong nhiều trường hợp là biện pháp điều trị được lựa chọn. Đề kháng với
artemisinin đã được báo cáo nhưng vẫn chưa phổ biến.
Sốt rét nặng yêu cầu điều trị khẩn cấp, tốt nhất là dùng đường tĩnh mạch, đó là loại thuốc duy
nhất có sẵn ở Mỹ để điều trị sốt rét đường tiêu hóa (hoặc cho những bệnh nhân không thể
uống thuốc). Nếu không thể nhanh chóng lấy được từ một nhà cung cấp thương mại, nếu có
trong thời gian tạm thời từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) theo một
quy trình điều tra tiếp với thuốc mới (IND) bằng cách gọi đến Đường dây nóng về Sốt rét của
CDC theo số 770-488-7788 hoặc 855-856-4713 miễn phí Thứ Hai-Thứ Sáu 9 giờ sáng đến 5
giờ chiều theo giờ EST; hoặc sau giờ làm việc, vào cuối tuần hoặc ngày lễ, bằng cách gọi số
770-488-7100 và yêu cầu nói chuyện với chuyên gia Chi nhánh Sốt rét. Ước tính có thể mất
12 đến 24 giờ để artesucky đến được các bệnh viện ở Mỹ. Nếu chưa có thuốc điều trị ngay,
hãy bắt đầu điều trị tạm thời bằng artemether-lumefantrine, atovaquone-proguanil, quinine
sulfate (cộng với doxycycline hoặc clindamycin), hoặc nếu không có gì khác, mefloquine. Ở
những bệnh nhân bị nôn, thuốc chống nôn có thể hữu ích. Những người không thể nuốt được
(ví dụ, do mê sảng) có thể được cho uống viên nén artemether/lumefantrine hoặc
atovaquone/proguanil qua ống thông mũi dạ dày.
Thời gian là điều cốt yếu trong điều trị sốt rét nặng. Bắt đầu điều trị bằng tiêm tĩnh mạch càng
sớm càng tốt. Bắt đầu điều trị bằng đường uống tạm thời với các loại thuốc khác nếu không
có sẵn artesunate dạng tĩnh mạch ngay lập tức.
Ở một số vùng lưu hành, một tỷ lệ đáng kể các loại thuốc sốt rét có sẵn ở địa phương là hàng
giả. Vì vậy, bác sĩ khuyên du khách đến các vùng xa, có nguy cơ cao nên điều trị phác đồ đầy
đủ thích hợp nếu sốt rét được xác nhận mặc dù dự phòng; chiến lược này cũng tránh được
việc cạn kiệt tài nguyên thuốc hạn chế ở nước đó.
Sốt rét đặc biệt nguy hiểm ở trẻ em < 5 tuổi (tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm trẻ < 2 tuổi), phụ
nữ có thai, và những người chưa được cảm nhiễm.
Nếu nghi ngờ P. falciparum, nên được điều trị ngay, ngay cả khi vết ban đầu là âm tính. P.
falciparum đề kháng với thuốc chống sốt rét hiện đang lan rộng, và kháng chloroquine P.
vivax là phổ biến ở Papua New Guinea, Indonesia, và đang nổi lên ở một số khu vực khác.
Đề cập thuốc và liều dùng để điều trị và phòng ngừa sốt rét, xem bảng Điều trị Sốt
rét và Phòng ngừa Sốt rét. Các tác dụng ngoại ý thường gặp và chống chỉ định được liệt kê
trong bảng Các phản ứng có hại và chống chỉ định của Thuốc chống sốt rét. Xem thêm trang
web của CDC (Chẩn đoán và điều trị sốt rét ở Mỹ), hoặc để được tư vấn khẩn cấp về cách
quản lý, hãy gọi Đường dây nóng về Sốt rét của CDC theo các số được liệt kê ở trên.
Trong trường hợp mắc sốt khi đi du lịch trong vùng lưu hành, cần phải có sự đánh giá nhanh
của nhân viên y tế. Khi không thể đánh giá kịp thời (ví dụ, vì vùng này rất xa), có thể xem xét
việc đánh giá để tự điều trị bằng artemether/lumefantrine hoặc atovaquone/proguanil. Nếu du
khách có sốt sau khi trở về từ vùng lưu hành và không có chẩn đoán nào khác, bác sĩ lâm
sàng nên cân nhắc điều trị theo kinh nghiệm đối với sốt rét không biến chứng ngay cả khi
bệnh sốt rét và/hoặc các xét nghiệm chẩn đoán nhanh là âm tính.
Dự phòng tái phát với P. vivax hoặc P. ovale
Mảnh trùng phải được loại bỏ khỏi gan bằng primaquine hoặc tafenoquine để tránh tái phát P.
vivax hoặc P. ovale. Primaquine hoặc tafenoquine có thể được dùng đồng thời với
chloroquine hoặc sau đó. Một số chủng P. vivax kém nhạy cảm hơn và tái phát có thể xảy ra,
cần được điều trị lặp đi lặp lại. Primaquine không cần thiết cho P. falciparum hoặc P.
malariae vì những loài này không tồn tại dai dẳng trong gan. Nếu phơi nhiễm với P.
vivax hoặc P. ovale một thời gian dài hoặc nếu du khách không có triệu chứng, điều trị một
đợt dự phòng 14 ngày bằng primaquine phosphat hoặc một liều duy nhất tafenoquine khi
khách du lịch quay trở lại làm giảm nguy cơ tái phát. Tác dụng bất lợi chính là tan máu ở
những người thiếu glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD). Nên đánh giá G6PD trước
khi dùng primaquine hoặc tafenoquine.
Primaquine là chống chỉ định trong thời kỳ mang thai và cho con bú, trừ khi trẻ sơ sinh đã
được xét nghiệm không thiếu G6PD. Ở phụ nữ có thai, chloroquine có thể dùng hàng tuần
trong thời gian còn lại của thai kỳ và sau khi sinh, phụ nữ có thể dùng được primaquine nếu
họ không bị thiếu G6PD.
Dự phòng sốt rét
Khách du lịch đến các vùng lưu hành đặc biệt nên được điều trị dự phòng (xem bảng Dự
phòng sốt rét). Thông tin về các quốc gia có sốt rét lưu hành trên Trung tâm Kiểm soát và
Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) (xem CDC: Thông tin về bệnh sốt vàng và sốt rét, theo quốc
gia và CDC: Sốt rét); thông tin bao gồm các loại sốt rét, các mô hình đề kháng, phân bố địa lý
và dự phòng.
Sốt rét trong khi mang thai gây ra mối đe dọa nghiêm trọng đối với cả mẹ và thai nhi.
Chloroquine có thể được sử dụng trong thời kỳ mang thai ở những nơi có
chủng Plasmodium nhạy cảm, nhưng không an toàn và hiệu quả khi dự phòng, vì vậy phụ nữ
mang thai nên tránh đi du lịch đến những vùng có kháng chloroquin. Điều trị sốt rét trong thời
kỳ mang thai phụ thuộc vào việc lây nhiễm các loài Plasmodium và các dạng đề kháng đã biết
trong khu vực nhiễm bệnh (xem CDC: Treatment of Malaria: Guidelines For Clinicians (United
States): Alternatives for Pregnant Women).
Sự an toàn của mefloquine trong thời kỳ mang thai không được ghi nhận, nhưng những kinh
nghiệm ít ỏi cho thấy nó có thể được sử dụng khi những lợi ích được đánh giá cao hơn
những rủi ro. Doxycycline, atovaquone/proguanil, primaquine và tafenoquine không nên dùng
trong thời kỳ mang thai.
Artemisinins có thời gian bán hủy ngắn và không hiệu quả cho dự phòng.
Các biện pháp dự phòng muỗi bao gồm
Dùng dung dịch thuốc diệt côn trùng permethrin hoặc pyrethrum (có thời gian hoạt động kéo
dài)
Đặt rèm che ở cửa ra vào và cửa sổ
Sử dụng lưới chắn muỗi (tốt hơn là ngâm tẩm permethrin hoặc pyrethrum) xung quanh
giường
Xử lý quần áo và đồ dùng (ví dụ: giày, quần, vớ, lều) với các sản phẩm có chứa 0,5%
permethrin, được bảo vệ thông qua một số lần giặt (quần áo đã được xử lý sẵn và có thể bảo
vệ lâu hơn)
Sử dụng chất chống muỗi như DEET (diethyltoluamide) 25 đến 35% đối với da tiếp xúc
Mặc áo sơ mi và quần dài tay bảo vệ, đặc biệt ở thời điểm giữa lúc trời sáng và trời tối, khi
muỗi Anophen đang hoạt động
Trước khi sử dụng chất chống muỗi có chứa chất DEET người dùng cần được hướng dẫn
Chỉ sử dụng thuốc chống muỗi bôi trên da theo hướng dẫn trên nhãn và sử dụng chúng một
cách nhẹ nhàng quanh tai (không nên áp vào hoặc phun vào mắt hoặc miệng).
Rửa tay sau khi sử dụng.
Tránh xa tầm tay trẻ em (người lớn nên lấy vào tay trước, sau đó xoa nhẹ nhàng lên da trẻ).
Chỉ dùng đủ để che phủ vùng tiếp xúc.
Rửa sạch sau khi quay trở lại trong nhà.
Giặt quần áo trước khi mặc lại trừ khi nhãn sản phẩm ghi chú.
Hầu hết các chất chống muỗi có thể được sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi.
Cơ quan bảo vệ môi trường không khuyến cáo các biện pháp phòng ngừa bổ sung cho việc
sử dụng hóa chất chống muỗi đối với trẻ em hoặc phụ nữ có thai hoặc cho con bú.
Vào ngày 6 tháng 10 năm 2021, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã khuyến cáo sử dụng rộng
rãi vắc xin sốt rét RTS, S/AS01 (RTS, S) cho trẻ em ở châu Phi cận Sahara và các khu vực
khác có sự lây truyền bệnh sốt rét do P. falciparum từ trung bình đến cao. . (Xem WHO
khuyến nghị vắc xin sốt rét đột phá dành cho trẻ em có nguy cơ mắc bệnh.)