Viêm khớp nhiễm trùng mạn tính

Triệu chứng và dấu hiệu bệnh viêm khớp

nhiễm khuẩn cấp tính
- Trong vài giờ đến vài ngày, bệnh nhân nhiễm khuẩn khớp cấp tính sẽ xuất hiện
các triệu chứng như: đau khớp mức độ trung bình đến nặng, nóng, nhạy cảm
với đau, tràn dịch, hạn chế cả các động tác chủ động và thụ động, đôi khi có
dấu hiệu đỏ khớp. Các triệu chứng toàn thân có thể ít hoặc không có, mặc dù
các dấu hiệu nhiễm trùng huyết có thể xuất hiện ở những bệnh nhân bị vãng
khuẩn huyết, đặc biệt là với mầm bệnh độc lực như S. aureus,  liên cầu tan
máu beta hoặc trực khuẩn gram âm.
- Trẻ sơ sinh và trẻ em có thể hạn chế vận động tự động của một chi (giả liệt),
dễ bị kích thích, rối loạn ăn uống, sốt cao, hạ nhiệt độ hoặc không sốt.

Viêm khớp do lậu cầu

- Viêm khớp do lậu có thể gây ra hội chứng viêm da - khớp - bao gân.
- Biểu hiện điển hình là

 Sốt (từ 5 đến 7 ngày)

 Nhiều tổn thương da (ban xuất huyết, sẩn, mụn mủ, bọng nước hoặc bọng
nước, hoại tử) trên bề mặt niêm mạc và trên da của thân mình, bàn tay hoặc các
chi dưới
 Đau khớp di chuyển, viêm khớp và viêm bao gân (thường liên quan đến nhiều
gân), thường là các khớp nhỏ của bàn tay, cổ tay, khuỷu tay, đầu gối và mắt cá
chân, và hiếm khi là khớp xương

Nhiễm lậu cầu lan tỏa (tổn thương ở da), lậu cầu
HÌNH ẢNH DO BÁC SĨ S. E. THOMPSON VÀ J. PLEDGER CUNG CẤP THÔNG QUA
THƯ VIỆN HÌNH ẢNH Y TẾ CÔNG CỘNG CỦA TRUNG TÂM KIỂM SOÁT VÀ
PHÒNG NGỪA DỊCH BỆNH.
Các triệu chứng của ổ nhiễm trùng niêm mạc nguyên phát (như viêm niệu đạo, viêm
cổ tử cung) có thể không xuất hiện.

Viêm khớp nhiễm khuẩn không do vi khuẩn lậu

Viêm khớp nhiễm khuẩn không do vi khuẩn lậu gây đau khớp trung bình hoặc nặng,
tăng dần, tăng lên khi vận động hoặc sờ nắn. Hầu hết các khớp bị nhiễm khuẩn đều
sưng, đỏ và nóng. Có tới 50% bệnh nhân chỉ sốt nhẹ hoặc không sốt; chỉ khoảng 20%
bệnh nhân có triệu chứng ớn lạnh thoáng qua. Các vi khuẩn độc lực (ví dụ, S.
aureus,Pseudomonas aeruginosa) thường gây ra viêm khớp tiến triển nhanh, trong
khi các vi khuẩn ít độc lực (ví dụ, liên cầu không tan huyết, Propionibacterium acnes)
gây ra viêm khớp ít dữ dội hơn.
Ở 80% người trưởng thành, viêm khớp nhiễm khuẩn không do vi khuẩn lậu thường
xảy ra tại một khớp ngoại vi: khớp gối, háng, vai, cổ tay, cổ chân hoặc khuỷu tay.
Ở trẻ em, ≥ 90% là viêm một khớp: khớp gối (39%), háng (26%), và cổ chân (13%).
Tổn thương nhiều khớp thường gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, những
người có bệnh viêm khớp mạn tính (như viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp) hoặc
những người bị nhiễm liên cầu khuẩn hoặc tụ cầu khuẩn (đặc biệt là liên cầu khuẩn
tán huyết beta hoặc S. aureus). Ở bệnh nhân sử dụng thuốc tiêm truyền qua catheter
nội mạch thường gặp nhiễm khuẩn các khớp trục (như khớp ức đòn, khớp sụn sườn,
khớp háng, khớp vai, cột sống, khớp mu, khớp cùng chậu). H. influenza có thể gây ra
hội chứng viêm da - khớp tương tự như nhiễm khuẩn do lậu cầu.
Viêm khớp nhiễm khuẩn thứ phát do vết cắn
Nhiễm khuẩn do người, chó hoặc mèo cắn thường xuất hiện trong vòng 48 giờ.
Chuột cắn gây ra các triệu chứng toàn thân như sốt, phát ban, đau khớp hoặc viêm
khớp thực sự kèm theo xuất hiện các hạch vùng trong khoảng 2 đến 10 ngày.
Viêm khớp do nhiễm virus
Viêm khớp do virus thường có các triệu chứng tương tự như viêm khớp cấp do vi
khuẩn không phải vi khuẩn lậu và có biểu hiện viêm nhiều khớp.

Viêm khớp do Borrelia burgdorferi

Bệnh nhân viêm khớp do B. burgdorferi có thể kèm theo các triệu chứng của bệnh
Lyme hoặc chỉ xuất hiện viêm một hoặc vài khớp cấp tính, bệnh nếu không được điều
trị có thể tái phát. Sau khi đã điều trị thích hợp mà tình trạng đau còn tồn tại kéo dài
thì thường do nguyên nhân không nhiễm trùng.
Hội chứng viêm đa khớp giống viêm khớp dạng thấp không thường gặp và có thể là
một chẩn đoán khác.

Chẩn đoán bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn cấp

tính
 Chọc dịch khớp làm xét nghiệm và nuôi cấy
 Cấy máu
 Thường là công thức máu toàn phần, tốc độ lắng hồng cầu tự nhiên (hoặc
protein phản ứng C)
  Xét nghiệm phân tử (ví dụ: phản ứng chuỗi polymerase)
 Đôi khi chẩn đoán hình ảnh

Nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng ở những bệnh nhân viêm một khớp hoặc vài khớp
cấp tính và những bệnh nhân có các triệu chứng đặc trưng của viêm khớp nhiễm
trùng (ví dụ, viêm đa khớp di chuyển, viêm bao gân và các tổn thương da điển hình
do lậu cầu; đỏ da hoặc dấu hiệu khác của Bệnh Lyme).
Những bệnh nhân đang dùng liệu pháp ức chế miễn dịch (ví dụ, corticosteroid, thuốc
ức chế interleukin 6) với các yếu tố nguy cơ (ví dụ, viêm khớp dạng thấp), khớp giả,
hoặc nhiễm trùng ngoài khớp có thể lan truyền sang khớp (ví dụ, nhiễm lậu ở cơ quan
sinh dục, viêm phổi, vãng khuẩn huyết hay bất kỳ một nhiễm trùng kỵ khí nào) cũng
cần loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn ngay cả khi triệu chứng viêm một khớp hay nhiều
khớp là nhẹ.
Viêm khớp đại cương
Xét nghiệm dịch khớp là xét nghiệm nền tảng trong chẩn đoán nhiễm trùng khớp
cấp tính. Dịch khớp được đánh giá sơ bộ và được gửi đi làm xét nghiệm đếm và phân
tích tế bào, nhuộm Gram, nuôi cấy hiếu khí, kỵ khí và tìm các tinh thể. Dịch khớp có
mùi thối gợi ý nhiễm khuẩn kỵ khí. Dịch khớp nhiễm khuẩn cấp tính thường có số
lượng bạch cầu (WBC) > 20.000/mcL (đôi khi > 100.000/mcL) trong đó chứa > 95%
bạch cầu đa nhân. Số lượng bạch cầu ở viêm khớp nhiễm khuẩn không do vi khuẩn
lậu có xu hướng cao hơn viêm khớp nhiễm khuẩn do vi khuẩn lậu. Số lượng bạch cầu
có thể thấp hơn trong giai đoạn sớm hoặc do điều trị.
Nhuộm Gram chỉ phát hiện vi khuẩn từ 50 đến 75% các khớp bị nhiễm khuẩn cấp
tính, thường gặp nhất là tụ cầu. Nếu dương tính, nhuộm Gram giúp gợi ý, nhưng nuôi
cấy giúp xác định chẩn đoán.

Việc tìm thấy các tinh thể không loại trừ bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn phối hợp. Xét
nghiệm dịch khớp ban đầu thường không thể phân biệt được giữa viêm khớp nhiễm
khuẩn và các bệnh khớp viêm khác. Có sự trùng lặp đáng kể giữa số lượng tế bào
hoạt dịch trong dịch khớp của bệnh nhân mắc bệnh gút và nhiễm trùng. Nếu không
thể phân biệt dựa trên lâm sàng hoặc xét nghiệm dịch khớp, cần đặt ra chẩn đoán
viêm khớp nhiễm khuẩn trong khi chờ kết quả nuôi cấy. Cấy dịch khớp vào các lọ cấy
máu kỵ khí có thể cải thiện việc phát hiện Kingella kingae.
Các xét nghiệm máu, như cấy máu, công thức máu và tốc độ máu lắng (hoặc protein
phản ứng C) thường được thu thập. Tuy nhiên, kết quả bình thường cũng không loại
trừ tình trạng nhiễm trùng. Ngoài ra, số lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng hoặc protein
phản ứng C có thể tăng ở các trường hợp viêm khớp không do nhiễm trùng (bao gồm
cả bệnh gout). Nồng độ urat huyết thanh không nên dùng để chẩn đoán hoặc loại trừ
bệnh gút vì nó có thể bình thường hoặc thậm chí là thấp trong bệnh gút, và có thể
cao, mặc dù không liên quan đến bệnh gút, với bệnh nhiễm trùng cấp tính do vi
khuẩn.
Xét nghiệm phân tử (ví dụ, chuỗi phản ứng polymerase) có thể được sử dụng để
phát hiện trực tiếp các vi sinh vật trong mẫu bệnh phẩm. Vi khuẩn lậu có thể được
phát hiện bằng phản ứng khuếch đại axit nucleic (NAAT) từ mẫu bệnh phẩm tại cổ tử
cung, niệu đạo, hầu họng hay trực tràng. Một số vi khuẩn khó nuôi cấy, chẳng hạn
như Mycobacterium tuberculosis và Tropheryma whipplei, có thể được phát hiện trực
tiếp trong dịch khớp bằng NAAT.
X-quang thường quy khớp có thương tổn không giúp cho việc chẩn đoán nhiễm
khuẩn cấp tính nhưng đôi khi có thể loại trừ các bệnh khác (như gãy xương). Các
biểu hiện ở giai đoạn sớm của viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính có thể gặp như sưng
tấy phần mềm và các dấu hiệu của tràn dịch khớp. Sau 10 đến 14 ngày, nếu không
được điều trị bệnh có thể gây phá hủy cấu trúc, gây hẹp khe khớp (phản ánh sự hủy
hoại sụn) và sự bào mòn hoặc phù tủy xương dưới sụn. Nhìn thấy hình ảnh khí trong
ổ khớp gợi ý nhiễm khuẩn do Escherichia coli hoặc các vi khuẩn kỵ khí.
MRI Viêm khớp cổ tay do lậu cầu

© SPRINGER SCIENCE+BUSINESS MEDIA

MRI được chỉ định trong trường hợp thăm khám và hút dịch khớp khó thực hiện (như
các khớp cột sống). MRI hoặc siêu âm giúp xác định tình trạng tràn dịch khớp hoặc
các khối áp xe để thể hút hoặc dẫn lưu giúp chẩn đoán và điều trị. MRI có thể có dấu
hiệu gợi ý sớm của viêm tủy xương kết hợp. Chụp xạ hình xương với technetium-99m
có thể âm tính giả trong viêm khớp nhiễm khuẩn. Ngoài ra, vì chúng cho thấy tình
trạng tăng hấp thu và tăng lưu lượng máu trong màng hoạt dịch khớp viêm và trong
hoạt động chuyển hóa của xương, nên có thể gây dương tính giả trong trường hợp
viêm khớp không do nhiễm khuẩn như trong bệnh gút. Chụp xạ hình xương và MRI
không phân biệt được viêm khớp nhiễm khuẩn với viêm khớp do tinh thể.
Viêm khớp do lậu cầu
Nếu nghi ngờ viêm khớp do vi khuẩn lậu thì mẫu máu và dịch khớp nên được nuôi
cấy ngay trên thạch sôcôla không chọn lọc, các mẫu bệnh phẩm từ niệu đạo, nội mạc
cổ tử cung, trực tràng và họng nên được nuôi cấy trên môi trường Thayer-Martin chọn
lọc. Các xét nghiệm dựa trên axit nucleic thường được dùng để chẩn đoán lậu cầu
đường sinh dục cũng được thực hiện trên dịch khớp trong các phòng xét nghiệm
chuyên khoa. Tiến hành nuôi cấy bệnh phẩm đường sinh dục hoặc xét nghiệm DNA.
Nuôi cấy máu có thể dương tính trong tuần đầu và có thể giúp cho chẩn đoán vi sinh
vật.
Nuôi cấy dịch khớp từ các khớp bị viêm mủ rõ thường dương tính và chất dịch từ các
tổn thương da có thể dương tính. Ngay cả khi tất cả các mẫu bệnh phẩm nuôi cấy
đều âm tính, nhiễm khuẩn do lậu cầu vẫn được nghĩ đến dựa trên các tiêu chuẩn lâm
sàng nếu nghi ngờ nhiễm trùng do lậu cầu. Đáp ứng lâm sàng với kháng sinh (dự kiến
trong vòng 5 đến 7 ngày) có thể giúp khẳng định chẩn đoán bệnh lậu.

Tiên lượng Bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn

cấp tính
Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp không do lậu cầu có thể phá huỷ sụn khớp, gây tổn
thương khớp vĩnh viễn trong vòng vài giờ hoặc vài ngày.
Viêm khớp do lậu cầu thường không làm tổn thương khớp vĩnh viễn. Các yếu tố làm
tăng tính nhạy cảm đối với viêm khớp nhiễm trùng cũng có thể làm tăng mức độ nặng
của bệnh.
Ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, tiên lượng về chức năng khớp là xấu và tỷ lệ tử
vong tăng lên.

Điều trị Bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn cấp

tính
 Kháng sinh đường tĩnh mạch
  Dẫn lưu mủ khỏi ổ khớp (đối với viêm khớp nhiễm khuẩn cấp không do lậu cầu
hoặc bất kỳ viêm khớp nhiễm khuẩn nào có tràn dịch dai dẳng)

Liệu pháp kháng sinh

Lựa chọn kháng sinh ban đầu hướng đến các nguyên nhân có khả năng nhất. Phác
đồ điều trị được điều chỉnh dựa vào kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ.

Điều trị viêm khớp do lậu cầu:

 Azithromycin 1 g uống một lần/ngày phối hợp với ceftriaxone 1 g đường tĩnh
mạch một lần/ngày

Ceftriaxone đường tĩnh mạch tiếp tục dùng đến ít nhất 24 giờ sau khi các triệu chứng
và dấu hiệu được giải quyết, sau đó dùng cefixime 400 mg uống 2 lần/ngày trong 7
ngày nếu vi khuẩn được chứng minh là nhạy cảm. Hội chẩn với chuyên khoa truyền
nhiễm nếu bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ này hoặc không thể dung nạp với
cephalosporin. Trong những trường hợp này, các phác đồ thay thế có thể bao gồm
azithromycin phối hợp với gemifloxacin hoặc gentamicin. Ciprofloxacin 750 mg uống 2
lần/ngày có thể sử dụng khi vi khuẩn khu trú và nhạy cảm. Trường hợp nhiễm khuẩn
sinh dục phối hợp với C. trachomatis sẽ được điều trị đầy đủ với liều khởi đầu của
azithromycin.
Trường hợp nhuộm Gram nghi ngờ nhiễm khuẩn Gram dương không do
lậu ở người lớn, hoặc nếu không nhìn thấy vi khuẩn nào, thì điều trị bằng:
 Penicillin bán tổng hợp (ví dụ, nafcillin 2 g truyền tĩnh mạch mỗi 4 giờ)
 Cephalosporin (ví dụ, cefazolin 2 g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ)
 Vancomycin 1 g đường tĩnh mạch, 12 giờ một lần

Tuy nhiên, do tình trạng kháng methicillin hiện nay phổ biến ở S. aureus mắc phải
trong cộng đồng, nên đối với những bệnh nhân có cầu khuẩn gram dương thành đám
trên nhuộm gram hoặc nhuộm gram âm khi nghi ngờ S. aureus, vancomycin là lựa
chọn theo kinh nghiệm.
Trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn Gram âm (như ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
hoặc có bệnh phối hợp nghiêm trọng, tiêm chích ma túy, có nhiễm khuẩn gần đây đã
dùng kháng sinh hoặc bệnh nhân có catheter thông mạch máu), điều trị theo kinh
nghiệm bao gồm truyền tĩnh mạch cephalosporin thế hệ ba có hoạt tính kháng
pseudomonas (ví dụ như ceftazidime 2 g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ), nếu nhiễm
trùng nặng, phối hợp với một aminoglycosid.
Trẻ sơ sinh nên bắt đầu điều trị với kháng sinh phổ rộng trên cả gram dương
(nafcillin, vancomycin) và gram âm (như gentamicin hoặc cephalosporin thế hệ 3 như
cefotaxime).
Trẻ em > 3 tháng nên bắt đầu điều trị tương tự như người lớn.
Sử dụng kháng sinh đường truyền cho đến khi triệu chứng lâm sàng cải thiện (thường
là 2 đến 4 tuần), kháng sinh đường uống nên dùng liều cao từ 2 đến 6 tuần tùy theo
đáp ứng lâm sàng.

Nhiễm khuẩn do Streptococci và Haemophilus thường khỏi sau 2 tuần sử dụng kháng

sinh đường uống sau khi điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch.
Nhiễm khuẩn do tụ cầu cần được điều trị bằng kháng sinh ít nhất 3 tuần, thường là 6
tuần hoặc lâu hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử viêm khớp từ trước, bệnh
nhân suy giảm miễn dịch hoặc chẩn đoán chậm trễ.

Các liệu pháp khác

Ngoài kháng sinh, trường hợp viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu cần phải
hút dịch khớp bằng kim lớn ít nhất một lần/ngày, hoặc bơm rửa ổ khớp, nội soi rửa
khớp hoặc phẫu thuật cắt lọc. Các khớp bị ảnh hưởng của viêm khớp dạng thấp nên
được phẫu thuật làm sạch, dẫn lưu sớm và tích cực.
Trường hợp viêm khớp do lậu có tràn dịch khớp kéo dài, hút mủ có thể cần phải
nhắc lại khi cần thiết.
Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính cần cố định khớp trong vài ngày đầu để giảm đau,
sau đó tập các bài tập vận động thụ động và chủ động để tránh cứng khớp, tăng cơ
lực sớm ngay khi có thể thích nghi được. NSAID (thuốc chống viêm không steroid) có
thể giúp giảm đau và giảm viêm sau khi chẩn đoán được xác nhận. Không tiêm nội
khớp corticosteroid khi bị nhiễm trùng cấp tính. Vì các xét nghiệm vi khuẩn học có thể
cho kết quả âm tính giả, nên thường tránh điều trị chống viêm mạnh cho đến khi
nguồn vi khuẩn đã được loại trừ hoàn toàn. Opioids có thể được sử dụng để kiểm
soát cơn đau.

Viêm khớp do virus và viêm khớp thứ phát sau vết cắn
Điều trị hỗ trợ trong trường hợp viêm khớp do virus.

Vết thương do cắn được điều trị bằng kháng sinh và phẫu thuật dẫn lưu mủ khi cần
thiết