Sử dụng thuốc kháng nấm

Cập nhập PĐ điều trị kháng

nấm Bộ Y Tế
ThS. DS. Phạm Hồng Thắm
Phó Trưởng Khoa Dược – Bệnh viện Nhân dân Gia Định
 Nội dung

I. Tổng quan về nhiễm nấm xâm lấn

II.Chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn
III.Các loại thuốc kháng nấm: Lưu ý và hướng dẫn sử dụng
IV.Phác đồ điều trị
 Tổng quan về nhiễm nấm xâm lấn

*cdc.gov/fungal/diseases/candidiasis/invasive/statistics.html
 Dịch tễ học nhiễm nấm xâm lấn
NHIỄM NẤM XÂM LẤN CƠ HỘI

Số nhiễm nấm nặng ước Tỷ lệ tử vong (% trong

Bệnh (Loài thường gặp nhất) Vùng
tính/năm quần thể nhiễm nấm)
Aspergillosis (Aspergillus
Toàn thế giới > 200.000 30-95
migatus)
Candidiasis (Candida
Toàn thế giới > 400.000 46-75
albicans)
Cryptococcosis (Cryptococcus
Toàn thế giới > 1.000.000 20-70
neoformans)

Mucormycosis (Rhizopus oryzae) Toàn thế giới > 10.000 30-90

Pneumocystis (Pneumocystis
Toàn thế giới > 400.000 20-80
jirovecii) (PCP)
 Dịch tễ học nhiễm nấm xâm lấn

4% ASIA 5% Việt Nam

13% 8%
Candida albican Candida albican
36% 8% 40%
Candida tropicals Candida tropicals
Candida parapsilosis Candida parapsilosis
16%
Candida glabrata Candida glabrata

Candida Spp. Candida Spp.

31% 39%

T Y Tan et al. Medical Mycology 2016, 0 , 1-7

• Aspergillus đứng thứ 2
trong các TH nhiễm nấm
xâm lấn
• 90% loài gây bệnh là
A.fumigates
• Đường mũi xoang và hô
hấp là đường xâm nhập
chính

Các yếu tố nguy cơ

• Giảm bạch cầu kéo dài
• Có cấy ghép mô đặc ( phổi
, gan , tim , thận,…)
• Bệnh nhân HSTC
 Cryptoccoccus
& Pneumocystis jirovecii

Cryptoccoccus neoformans Pneumocystis jirovecii

Cryptoccoccus gatti Viêm phổi
Viêm Phổi => Viêm màng não Lây nhiễm từ người sang người
Thường gặp ở BN suy giảm miễn dịch
Đặc biệt ở BN HIV
 Tình trạng kháng thuốc kháng nấm

Chẩn đoán
khó khăn
Tỷ lệ
Đề kháng
nhiễm nấm
thuốc
gia tăng
Tỉ lệ tử
vong
tăng
ĐỀ KHÁNG THU ĐƯỢC
Đề kháng fluconazole ở các loài candida albican và
Ảnh hưởng của MIC fluconazole đến
non-albican (World Health Organization.
Antimicrobial Resistance: Global Report - 2014) tiên lượng lâm sang ở BN nhiễm
candida huyết
(Pfaller MA. Am. J. Med. 2012)
Bản đồ đề kháng azole của a.fumigatus trên
thế giới

Meis JF, Chowdhary A, Rhodes JL, Fisher MC, Verweij PE. 2016 Clinical implications of globally emerging azole resistance in
Aspergillus fumigatus. Phil. Trans. R. Soc. B
 Nội dung

I. Tổng quan về nhiễm nấm xâm lấn

II.Chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn
III.Các loại thuốc kháng nấm: Lưu ý và hướng dẫn sử dụng
IV.Phác đồ điều trị
 CHẨN ĐOÁN NHIỄM NẤM XÂM LẤN

EORTC/MSG 2008
 Tiêu chuẩn chắc chắn

• Cấy máu là tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn

nhiễm candida máu. ( Tỉ lệ dương 50%)
• Dương tính cấy máu với aspergillus hầu hết là
ngoại nhiễm
• Cấy bệnh phẩm vô trùng ( mô sinh thiết, dịch
màng phổi, dịch não tủy,.. )
• Giãi phẫu bệnh : phát hiện hình ảnh nhiễm
nấm trong mẫu mô sinh thiết
Các yếu tố nguy cơ nhiễm nấm
candida xâm lấn
Biểu hiện lâm sàng nhiễm nấm xâm lấn
➢Sốt ít nhất 3 ngày dù có KS phù
hợp
➢Sốt lại sau 1 thời gian không sốt
(>48h) dù đang sử dụng ks và
không có nguyên nhân khác

➢ Suy đa tạng , shock

➢ Đau ngực màng phổi
➢ Khó thở
➢ Ho ra máu
➢ Tiếng cọ màng phổi
➢ Suy hô hấp tiến triển thêm
 Cận lâm sàng
• Nhuộm soi và nuôi cấy
• Phương pháp huyết thanh
• β-D-Glucan
• Mannam : Candida
• Galactomannam : aspergillus
• PCR
• Chẩn đoán hình ảnh : aspergillus
Biểu hiện lâm sàng ở candida xâm lấn
các mô sâu
Các công cụ tính toán để đánh giá nguy cơ
nhiễm candida xâm lấn

Risk prediction for invasive candidiasis, Indian J Crit Care Med. 2014 Oct; 18(10): 682–688
CHẨN ĐOÁN NHIỄM CANDIDA

3429/QĐ-BYT
 Đặc điểm CT scan ngực
• Tổn thương đặc, bờ rõ có hoặc không có
quầng sáng (halo sign) là tổn thương “hình
ảnh kính mờ xung quanh một đám mờ
đậm”.

 Dấu liềm hơi  Hang

CHẨN ĐOÁN NHIỄM ASPERGILLUS XÂM LẤN

3429/QĐ-BYT
CHẨN ĐOÁN NHIỄM CRYPTOCOCCUS
✓ XN nhuộm mực tàu
dịch não tủy > tìm
nấm men có vỏ bọc

✓ Cấy bệnh phẩm :

DNT, đàm , nước tiểu

✓ Xn kháng nguyên ở
người VNM
 CHẨN ĐOÁN NHIỄM
PNEUMOCYSTIS JIROVECII
✓ Rất ít khi gây bệnh ở người khỏe
mạnh

✓ Thở nhanh

✓ PCR đờm, dịch rửa phế quản;

nhuộm miễn dịch huỳnh quang
 Nội dung

I. Tổng quan về nhiễm nấm xâm lấn

II.Chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn
III.Các loại thuốc kháng nấm: Lưu ý và hướng dẫn sử dụng
IV.Phác đồ điều trị
 THUỐC KHÁNG NẤM

Quá trình phát triển các thuốc kháng nấm

Cơ chế tác động
đầu tay của Asper là Posaconazole > Voriconazole > Itraconazole > Amphotericin
Posaconazole: thuốc uống

Phổ tác dụng

Phổ tác dụng tác dụng của các thuốc kháng nấm (Lewis RE, 2011)
Posaconazole, Itraconazole bị ảnh hưởng bởi thức ăn, nên uống lúc đói

Đặc điểm dược động học thuốc kháng nấm

So sánh dược động của các thuốc kháng nấm nhóm azole
So sánh dược động của các thuốc kháng nấm nhóm echinocandin
Chen SC et al., Drugs, 2011. 71(1): p.11-41
Ampho phức hợp lipid bán thải dài và tích lũy liều

So sánh dược động của các dạng bào chế của

Amphotericin B
Hamill RJ et al. Drugs 2013. 73(9): p.919-34
Độc tính điển hình của các thuốc kháng nấm
 HƯỚNG DẪN PHA TRUYỀN CÁC THUỐC CHỐNG NẤM
Amphoterin B dạng quy ước
(Amphotret 50mg/1 lọ đông khô)
Hoàn nguyên 10 ml H2O
Pha loãng Chỉ sử dụng Glucose 5%, nồng độ sau
khi pha 10mg/100ml
Truyền thuốc • Liều test ( liều đầu tiên) 1 mg
Amphotret (10 ml dung dịch nồng độ
0,1mg/ml đã pha ở trên), truyền tĩnh
mạch trong 20-30 phút. Theo dõi
bệnh nhân trong 30 phút. Nếu bệnh
nhân không có dấu hiệu dị ứng thì
tiếp tục truyền thuốc.
• Thời gian truyền 2-6 h. Truyền chậm
có thể giảm tác dụng phụ của thuốc
Bảo quản Dung dịch sau pha loãng nên sử dụng
trong 8h ở 25°C và 2-8°C trong 24h,
tránh ánh sáng
Hướng dẫn pha truyền Amphotericin B (QĐ 3429/ BYT)
Amphoterin B dạng lipid
(Ampholip 50mg/10ml)
10 ml H2O
Chỉ sử dụng Glucose 5%, nồng độ sau khi pha
1mg/ml (2mg/ml nếu cần giảm dịch)
• Liều test ( liều đầu tiên) ): 1mg (tương ứng với
1ml dung dịch đã pha loãng) truyền tĩnh mạch
bằng bơm tiêm điện trong 15 phút. Theo dõi
bệnh nhân trong 30 phút. Nếu bệnh nhân
không có dấu hiệu dị ứng thì mới tiếp tục
truyền thuốc
• Lắc nhẹ và lắc đều chai truyền trước khi truyền
thuốc
• Tốc độ truyền 2,5mg/kg/giờ
• Nếu thời gian >2h, lắc nhẹ chai dịch mỗi 2h
Dung dịch sau pha loãng nên sử dụng trong 8h ở
25°C và 2-8°C trong 24h, tránh ánh sáng
HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG PHẢN ỨNG DỊ ỨNG DO TIÊM TRUYỀN AMPHOTERICIN B PHỨC HỢP LIPID
HOẶC AMPHOTERICIN B QUY ƯỚC
Craddock C et al. Expert Opin. Drug Saf. 2010; 9: 139-147
 Itraconazole
Hoàn nguyên
Pha loãng Pha loãng trong túi truyền được
cung cấp, rút thuốc từ bơm tiêm
sang túi trong 1 lần tiêm chậm
Trộn nhẹ dung dịch, dung dịch
trong suốt nhưng có thể quan
sát thấy 1 số tủa
Truyền thuốc Tốc độ truyền 1ml/ phút . Truyền
60ml thì dừng ( tương ứng
200mg itraconazole)
Lưu ý Tránh ánh sang, sử dụng ngay
khi pha loãng
Chỉ sử dụng túi truyền kèm theo
Hướng dẫn pha truyền các thuốc chống nấm nhóm azol
Voriconazole
(lọ bột pha tiêm)
Thêm 19ml nước cất hoặc NaCl
0.9%
Pha loãng với NaCl 0.9% , NaCl
0.45%, Glucose 5%
Nồng độ sau pha 0.5 – 5 mg/ml
Truyền trong 1-3 h, tốc độ
không vượt quá 3mg/kg/giờ
Sử dụng ngay khi pha loãng
Posaconazole
Pha loãng với 150 – 250 ml NaCl
0.9% , NaCl 0.45%,
Nồng độ sau pha 1 –2 mg/ml
Truyền chậm 90 phút qua đường
tĩnh mạch trung tâm
Nếu không có đường tĩnh mạch
trung tâm > sử dụng tĩnh mạch
ngoại vi
Nếu không sử dụng ngay được thì
có thể bảo quản 24h ở 2-8°C
 Caspofungin
Hoàn nguyên Để lọ thuốc từ tủ lạnh về nhiệt độ phòng.
Dùng 10ml H2O để hoàn nguyên bột trắng , lắc
nhẹ đến khi dung dịch trong suốt
Pha loãng Dung môi pha loãng : NaCl 0.9%, 0,45% , 0,225%
hoặc Ringer lactat.
Thể tích pha loãng là 250 ml hoặc 100 ml ( trong
trường hợp lọ 50 mg và cần sử dụng ít dịch)
Truyền thuốc Truyền chậm khoảng 1h
Lưu ý Không sử dụng Glucose để pha loãng
Sau pha loãng bảo quản 24h ở < 25oc; 48h ở 2-
8°C
Hướng dẫn pha truyền các thuốc nhóm echinocandi
Micafungin
Lấy 5ml Nacl 0.9% hoặc glucose 5% từ chai
100 ml
Xoay lọ nhẹ nhàng không được lắc
Chai 100ml NaCl% hoặc Glucose 5%
Rút toàn bộ lượng thuốc vào chai 100ml ban
đầu, đảo ngược chai nhẹ nhàng, không lắc
mạnh tránh tạo bọt.
Không sử dụng nếu dung dịch đục hoặc tủa
Truyền chậm khoảng 1h
Bảo quản tránh ánh sang, độ ổn định 96h ở
25°C
 Nội dung

I. Tổng quan về nhiễm nấm xâm lấn

II.Chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn
III.Các loại thuốc kháng nấm: Lưu ý và hướng dẫn sử dụng
IV.Phác đồ điều trị
 Phác đồ điều trị nhiễm nấm Candida
xâm lấn

• Điều trị kinh nghiệm

• Điều trị khi có kết quả vi sinh
• Điều trị dự phòng ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao
 Điều trị kinh nghiệm nhiễm Candida
( CĐ nhiều khả năng , có thể)
Các dạng lâm Điều trị
Ghi chú
sàng Lựa chọn đầu tay Thay thế
➢ BN bệnh máu ác Ở BN đã điều trị dự phòng hoặc có
tính kèm tổn thương cơ quan :
➢ Hóa trị hay ghép Caspofungin TTM 70mg ngày đầu,
tế bào gốc, tạo 50mg mỗi 24h duy trì Hoặc
máu. Micafungin TTM 100mg mỗi 24h
➢ Sốt >38 Hoặc Anidulafungin 200mg ngày ABLC 3-5mg/kg
➢ Dùng KS không đầu , duy trì 100mg mỗi 24h TTM mỗi 24 h
phải đường uống BN chỉ có sốt, giảm BC, chưa điều nếu LS không cải
>96h thiện sau 3-5 Đường TM được chỉ
trị dự phòng:
định nếu không dùng
Fluconazole PO hoặc TTM liều nạp ngày
được đường uống
800mg, duy trì 400mg mỗi 24h Hoặc
posaconazole 300mg mỗi 24h Hoặc
Voriconazole 400mg mỗi 12h ngày
đầu sau đó duy trì 200mg mỗi 12h
 Điều trị kinh nghiệm nhiễm Candida
( CĐ nhiều khả năng , có thể)
Các dạng lâm Điều trị
Ghi chú
sàng Lựa chọn đầu tay Thay thế
▪ Fluconazole PO hoặc AmB được chỉ định khi
BN không có bệnh TTM liều nạp 800mg, BN không dung nạp hoặc
máu ác tính: Có các duy trì 400mg mỗi 24h kháng với các thuốc
yếu tố lâm sàng gợi nếu BN chưa dung chống nấm khác
Caspofungin TTM 70mg
ý Candida + có một nhóm azole từ trước và Fluconazole ưu tiên sử
ngày đầu, 50mg mỗi 24h
hoặc nhiều bệnh không có chủng dụng ở BN không có biểu
duy trì Hoặc Micafungin
phẩm không vô Candida cư trú kháng hiện LS và không có
TTM 100mg mỗi 24h Hoặc
trùng cấy ra azole nguy cơ nhiễm candida
Anidulafungin 200mg ngày
Candida/ Candida ▪ ABLC 3-5mg/kg TTM kháng fluconazole
đầu , duy trì 100mg mỗi 24h
Score >3 / thỏa các mỗi 24 h nếu LS không
yếu tố tiên đoán cải thiện sau 3-5 ngày
Ostrosky - Zeichnet
 Phác đồ điều trị nhiễm nấm Candida
xâm lấn

• Điều trị kinh nghiệm

• Điều trị khi có kết quả vi sinh
• Điều trị dự phòng ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao

Đối tượng vị trí
Nhóm BN không giảm bạch
cầu hạt, không ghép tế bào
gốc tạo máu
Nhóm BN có giảm bạch cầu Như trên
hạt hoặc không ghép tế bào
gốc tạo máu
Điều trị xuống thang ở cả 2
đối tượng
Nhiễm Candida máu đơn độc
Điều trị
Ghi chú
Lựa chọn đầu tay Thay thế
Caspofungin TTM 70mg Fluconazole PO hoặc ❖ Fluconazole có thể là lựa chọn thay
ngày đầu, 50mg mỗi 24h TTM liều nạp 800mg, duy thế cho Echinocandin nếu TH bệnh
duy trì Hoặc Micafungin trì 400mg mỗi 24h Hoặc nhân không năng và chủng Candida
TTM 100mg mỗi 24h Hoặc ABLC 3-5mg/kg TTM không kháng Fluconazole
Anidulafungin 200mg liều mỗi 24 h ❖ Đường TM được chỉ định nếu
đầu, duy trì 100mg/24h không thể dùng đường uống
❖ AMB dược chỉ định khi BN không
ABLC 3-5mg/kg TTM
dung nạp hoặc kháng các thuốc
mỗi 24 h Hoặc
Fluconazole PO/TTM khác
❖ Điều trị xuống thang ở bệnh nhân
lâm sàng ổn định, Kq cấy máu –
Từ Echinocandida hoặc AmB sang fluconazole đối với
❖ Thời gian điều trị 2 tuần sau khi
loại Candida nhạy với Fluconazole: Fluconazole PO
cấy máu âm và cải thiện triệu chứng
400mg/24h
❖ Khám chuyên khoa mắt trong tuần
Ở Bn nhiễm C.glabrata nhạy cảm với Voriconazole hoặc
đầu tiên được chẩn đoán hoặc sau
Fluconazole: Voriconazole PO 400mg/12h trong 2 ngày
khi BC trở về bình thường ở BN
hoặc Fluconazole
giảm BC.
Ở BN nhiễm C.krusei: Voriconazole
❖ Nếu có ĐK cấy máu mỗi 2 ngày
 Nhiễm Candida xâm lấn các cơ quan khác và
cấy máu âm tính
Điều trị
Đối tượng vị trí Ghi chú
Lựa chọn đầu tay Thay thế
Nhiễm Candida xâm lấn AmB dạng lipid 3-5mg/kg Điều trị duy trì: Fluconazole Nếu có chỉ định hóa trị liệu
nội tạng (gan, lách) TTM mỗi 24 h Hoặc 400mg U mỗi 24h cho đến khi / cấy ghép tế bào tạo máu,
Echinocandin các tổn thương cải thiện dựa không nên trì hoãn mà nên
vào chẩn đoán hình ảnh, kết hợp với điều trị thuốc
thường vài tháng. Ngừng điều nấm
trị sớm có thể tái phát. Bệnh nhân sốt cao kéo dài
có thể dùng thuốc corticoid
/NSAIDs trong 1,2 tuần.
Nhiễm nấm Candida ổ Caspofungin TTM 70mg Fluconazole PO hoặc TTM liều Kiểm soát nguồn lây kết
bụng: ngày đầu, 50mg mỗi 24h nạp 800mg, duy trì 400mg mỗi hợp dẫn lưu/ làm sạch ổ
có bằng chứng nhiễm duy trì Hoặc Micafungin 24h Hoặc ABLC 3-5mg/kg bụng. Thời gian điều trị phụ
trùng ổ bụng gồm phẫu TTM 100mg mỗi 24h Hoặc TTM mỗi 24 h thuộc vào kiểm soát nguồn
thuật ổ bụng gần đây, rò Anidulafungin 200mg liều lây + đáp ứng LS BN
hậu môn hoặc viêm tụy đầu, duy trì 100mg/24h
hoại tử.
 Nhiễm Candida xâm lấn các cơ quan khác và
cấy máu âm tính
Điều trị
Đối tượng vị trí
Lựa chọn đầu tay
Nhiễm Candida AmB dạng lipid 3-5mg/kg TTM
nội tâm mạc mỗi 24 h có hoặc không
Flucytosine 25mg/kg mỗi 6h
Điều trị duy trì : Fluconazole đối
với chủng nhạy cảm, LS ổng định,
cấy máu âm
Nhiễm nấm Fluconazole 400mg U mỗi 24h
Candida xương trong 6-12 tháng
khớp Echincandin đường uống
(Caspofungin TTM 70mg ngày
đầu, 50mg mỗi 24h duy trì Hoặc
Micafungin TTM 100mg mỗi 24h
Hoặc Anidulafungin 100mg/24h)
trong ít nhất 2 tuần sau đó chuyển
sang Fluconazole
Thay thế
Echinocandin uống liều cao (
caspofungin 150mg mỗi 24h,
Micafungin 150mg mỗi 24h,
Anidulafungin 200mg mỗi 24h)
Điều trị duy trì : Voriconazole
200-300mg/24 Hoặc
Posaconazole 300mg/24h ở
chủng kháng Fluconazole
Fluconazole PO hoặc TTM liều
nạp 800mg, duy trì 400mg mỗi
24h Hoặc ABLC 3-5mg/kg
TTM mỗi 24 h
Ghi chú
Điều trị tiếp tục kháng nấm
ít nhất 6 tuần sau PT thay
van hoặc dài hơn ở BN áp
xe van và biến chứng khác.
BN không thể thay van, kéo
dài thời gian điều trị với
Fluconazole 400-800mg/24h
Kiểm soát nguồn lây kết
hợp dẫn lưu/ làm sạch ổ
bụng. Thời gian điều trị phụ
thuộc vào kiểm soát nguồn
lây + đáp ứng LS BN
 Nhiễm Candida xâm lấn các cơ quan khác và
cấy máu dương tính
Điều trị
Đối tượng vị trí Ghi chú
Lựa chọn đầu tay Thay thế
Nhiễm Candida Caspofungin TTM 70mg ngày đầu, Fluconazole PO hoặc TTM liều Tùy vào vị trí các cơ quan
máu kèm xâm 50mg mỗi 24h duy trì Hoặc nạp 800mg, duy trì 400mg mỗi mà thời gian sử dụng và
lấn nội tạng/ổ Micafungin TTM 100mg mỗi 24h 24h Hoặc ABLC 3-5mg/kg điêu trị duy trì tương tự như
bụng/ viêm Hoặc Anidulafungin 200mg liều TTM mỗi 24 h khi cấy máu âm tính
xương khớp đầu, duy trì 100mg/24h

Nhiễm nấm ABLC 3-5mg/kg TTM mỗi 24 h có Echinocandin liều cao ( Điều trị tiếp tục kháng nấm
Candida kèm hoặc không Flucytosine 25mg/kg caspofungin 150mg mỗi 24h, ít nhất 6 tuần sau PT thay
viêm nội tâm mỗi 6h Micafungin 150mg mỗi 24h, van hoặc dài hơn ở BN áp
mạc Điều trị duy trì : Fluconazole đối Anidulafungin 200mg mỗi 24h) xe van và biến chứng khác.
với chủng nhạy cảm, LS ổng định, Điều trị duy trì : Voriconazole BN không thể thay van, kéo
cấy máu âm 200-300mg/24 Hoặc dài thời gian điều trị với
Posaconazole 300mg/24h ở Fluconazole 400-800mg/24h
chủng kháng Fluconazole
 Phác đồ điều trị nhiễm nấm Candida
xâm lấn

• Điều trị kinh nghiệm

• Điều trị khi có kết quả vi sinh
• Điều trị dự phòng ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ
cao
 Điều trị dự phòng trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao
Điều trị
Đối tượng vị trí Ghi chú
Lựa chọn đầu tay Thay thế
Các đơn vị hồi Fluconazole PO hoặc TTM liều Caspofungin TTM 70mg Điều trị dự phòng không
sức cấp cứu, nạp 800mg, duy trì 400mg mỗi ngày đầu, 50mg mỗi 24h duy được khuyến cáo thường
trên bệnh nhân 24h trì Hoặc Micafungin TTM quy ở BN nặng, tuy nhiên
không có bệnh 100mg mỗi 24h Hoặc ở các đơn vị HSCC có tỷ
máu ác tính Anidulafungin 200mg liều lệ nhiễm Candida xâm lấn
đầu, duy trì 100mg/24h > 5%, cần điều trị dự
. phòng ở nhóm BN có
nguy cơ cao
Các bệnh nhân Fluconazole PO hoặc TTM Itraconazole, voriconazole, Bệnh nhân leukemia cấp
có bệnh máu ác 400mg mỗi 24h posaconazole, posaconazole, dòng tủy, rối loạn sinh tủy
tính micafungin, caspofungin, đang được điều trị hóa
anidulafungin chất giai đoạn tấn công,
nhất là có nhiễm nấm
niêm mạc đường tiêu hóa
cần được điều trị dự
phòng
 Phác đồ điều trị kháng nấm Aspergillus
xâm lấn

• Điều trị kinh nghiệm

• Điều trị khi có kết quả vi sinh
• Điều trị dự phòng
 Điều trị kinh nghiệm nhiễm Aspergillus ở phổi
Điều trị
Đối tượng vị trí Ghi chú
Lựa chọn đầu tay Thay thế

Bệnh nhân máu ác tính có Voriconazole 6mg/kg mỗi ABLC 3-5mg/kg/ngày Echinocandin không
hóa trị, hay ghép tế bào gốc 12h ngày đầu , sau đó TTM Hoặc khuyết cáo sử dụng. Dùng
tạo máu giảm bạch cầu hạt, 4mg/kg mỗi 12h Isavuconazole 200mg khi CCĐ với nhóm azole:
sốt > 38°C và dùng kháng TTM mỗi 12h caspofungin 70mg TTM
sinh đường tiêm > 96 giờ ngày 1 , 50mg mỗi 24h duy
không cải thiện triệu chứng trì
lâm sàng
Bệnh nhân có sốt, tổn thương Voriconazole 6mg/kg mỗi ABLC 3-5mg/kg/ngày
phổi đã làm các xét nghiệm 12h ngày đầu , sau đó TTM
loại trừ nguyên nhân như do 4mg/kg mỗi 12h
lao , không đáp ứng với điều
trị kháng sinh
 Điều trị đặc hiệu nhiễm Aspergillus ở phổi
Điều trị
Đối tượng vị trí Ghi chú
Lựa chọn đầu tay Thay thế
Nhóm BN không có Voriconazole 6mg/kg mỗi 12h ABLC 3-5mg ➢ Echinocandin không khuyết cáo sử
giảm bạch cầu hạt , ngày đầu , sau đó 4mg/kg mỗi /kg/ngày TTm dụng. Dùng khi CCĐ với nhóm
không ghép TB gốc 12h Hoặc Isavuconazole 200mg azole:
tạo máu mỗi 8h cho 6 liều đầu, sau đó ➢ Voriconazole có MIC =2 :phối hợp
200mg/ ngày voriconazole và echonocandin hoặc
Nhóm BN có giảm Isavuconazole 200mg TTM mỗi điều trị ABLC đơn độc
bạch cầu hạt , không 8h cho 6 liều đầu, sau đó ➢ Voriconazole có MIC > 2: ABLC;
ghép TB gốc tạo máu 200mg/ ngày Amb lipid ; Voriconazole kết hợp
với anidulafungin; Posaconazole
Nhóm bệnh nhân ghép Voriconazole 6mg/kg mỗi 12h Echinocandin kết hợp caspofungin.
tế bào gốc tạo máu ngày đầu , sau đó 4mg/kg mỗi ➢ Thời gian điều trị tối thiểu 6 -12
khác loài có hoặc 12h Hoặc tuần. Có thể dài hơn tùy vào đáp
không giảm bạch cầu ABLC 3-5mg/kg/ngày TTM ứng, lâm sàng.
hạt
 Điều trị đặc hiệu nhiễm Aspergillus ngoài phổi
Điều trị
Đối tượng vị trí Ghi chú
Lựa chọn đầu tay Thay thế
Thần kinh trung Voriconazole 6mg/kg ABLC 3- ➢ Kết hợp phẫu thuật van tim, đề phòng tắc
ương/ mỗi 12h ngày đầu , sau 5mg/kg/ngày mạch. Xem xét thuốc kháng nấm suốt đời sau
Tim/ đó 4mg/kg mỗi 12h TTM phẫu thuật van tim
Viêm khớp, viêm tủy Hoặc Voriconazole uống ➢ Nên kết hợp can thiệp phẫu thuật ở BN viêm
xương/ 400mg ngày đầu, 200- khớp, tủy xương.
Nội nhãn/ 300mg duy trì ➢ Viêm phúc mạc: rút các thiết bị trong ổ bụng,
Xâm lấn xoang mũi/ bỏ lọc máu phúc mạc
Phúc mạc/ ➢ Nội nhãn: Kết hợp tiêm dịch kính AmB dạng
Xâm lấn ổ bụng/ quy ước
Da/ ➢ Thời gian điều trị tối thiểu 6 -12 tuần. Có thể
Dạ dày , thực quản/ dài hơn tùy vào đáp ứng, lâm sàng.
Thận/ …
 Điều trị dự phòng
Điều trị
Đối tượng vị trí Ghi chú
Lựa chọn đầu tay Thay thế

Nhóm bệnh nhân không có Caspofungin TTM Voriconazole 6mg/kg Có yếu tố nguy cơ cao
bệnh về tế bào máu ác tính 70mg ngày đầu, 50mg TTM mỗi 12h ngày đầu , kèm theo đang điều trị ở
mỗi 24h duy trì Hoặc sau đó 4mg/kg mỗi 12h khoa HSCC có mật độ
ABLC 3-5mg/kg/ngày Hoặc Isavuconazole bào tử trong không khí
TTm 200mg/ngày TTM cao/ sốt kéo dài không
đáp ứng KS/giảm bạch
cầu

Nhóm bệnh nhân mắc bệnh Posaconazole 200mg AmB liposomal 12.5mg Tế bào máu ác tính (bệnh
tế bào máu ác tính với một nhũ dịch uống 3-4 lần x 2 mỗi tuần PKD bạch cấu cấp…), ghép
trong các bệnh /ngày Hoặc Voriconazole tủy đồng loài, rối loạn
200mg mỗi 12h/ sinh tủy có bạch cầu
Micafungin 50mg/ngày trung tính dưới 0,5x109/l,
kéo dài > 7 ngày
 Theo dõi nồng độ thuốc kháng nấm

Theo dõi nồng độ

Thuốc kháng nấm
Nồng độ đáy Thời gian
Itraconazole Liều dự phòng: 0,4 -5mg/L Bắt đầu lấy sau 5-7 ngày, sau đó
ĐL hàng tuần
Voriconazole Liều dự phòng: 1-5,5mg/L Bắt đầu lấy sau 2-5 ngày, nhắc lại
Ở BN nhiễm nấm nặng : 2-6 mgL cho đến khi đạt nồng độ đích
Posaconazole Liều dự phòng: >0.7 mg/L Bắt đầu lấy sau 5 ngày, nhắc lại
Ở BN nghi ngờ hoặc có bằng chứng : cho đến khi đạt nồng độ đích
>1 mg/L
Isavuconazole Đích hiệu quả trị liều 2-3mg/L Bắt đầu lấy sau 5 ngày, nhắc lại
cho đến khi đạt nồng độ đích
 Điều trị nhiễm nấm Cryptococcus
Điều trị
Đối tượng vị
trí ( HIV + Ghi chú
hoặc -) Lựa chọn đầu tay Thay thế

Viêm màng ĐT tấn công ( ít nhất 2 tuần): ĐT tấn công : thay thế Echinocandin không có tác dụng.
não/ AmBd 1mg/kg TMM mỗi 24h hoặc Flucytosine bằng Ở PN có thai ưu tiên sử dụng
Thể nặng AMLC 5mg/kg TTM mỗi 24h và kết Fluconazole ABLC
không có tổn hợp với Flucytosine 100mg/kg/ngày 1200mg/ngày uống Điều trị củng cố thường sau 2 tuần
thương thần uống mỗi 6h Hoặc : phối hợp đt tấn công thành công ( LS cải
kinh trung ĐT củng cố ( ít nhất / tuần): Fluconazole thiện, dịch não tủy âm tính)
ương Fluconazole uống 400-800mg/ ngày 1200mg/ngày và Dẫn lưu DNT khi có tăng áp lực
ĐT duy trì: Fluconazole Flucytisine nội sọ
200mg/ngày cho đến khi tế bào CD4 100mg/kg/ngày Điều trị ARV ở BN HIV mới phát
>200 kéo dài hơn 6 tháng hiện sau 4-6 tuần điều trị kháng
nấm
Nhẹ, không Fluconazole: 400-800 mg/ngày, Itraconazole : 400 Không cải thiện lâm sàng hoặc xấu
tổn thương uống 1 lần, trong 6 tháng mg/ngày, uống 1-2 lần, đi sau 2 tuần trị liệu, thay thế phác
thần kinh trong 6 tháng đồ như BN nặng
trung ương
 Điều trị nhiễm nấm Pneumocystis Jiroveci
Điều trị
Đối tượng vị
Ghi chú
trí
Lựa chọn đầu tay Thay thế

BN suy giảm TMP-SMX : 15-20mg/kg/ngày uống Primaquine Điều trị bổ sung Ks ở BN HIV có
miễn dịch có mỗi 6h x 3 tuần 30mg/ngày phối hợp VP do Pneumocystits mức độ TB
bằng chứng Clindamycine 600mg đến nặng. Các BN này nên được
x3 lần/ngày điều trị với prednisone 40mg x2
Atovaquone đơn trị lần/ngày trong 5 ngày sau đó 40mg
liệu 750mg mỗi 12h /ngày từ ngày 6 đến ngày 11 và sau
Pentamidine TTM đó 20mg/ngày đến ngày thứ 2
4mg/kg/ngày
Dự phòng ở TMP-SMX : 15-20mg/kg/ngày uống
BN phơi mỗi 6h x 3 tuần
nhiễm hoặc
nhiễm HIV