ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Bs TS Lê ThượngVũ
GiảngViên BM Nội Đại HọcY Dược TP HCM
Phó Trưởng Khoa Hô Hấp BV Chợ rẫy
Tổng thư ký Hội Hô hấp Tp Hồ Chí Minh
Điều trịViêm Phổicộngđồng

§ Đại cương
ú Định nghĩa
ú Giải phẫu bệnh
ú Dịch tễ
§ Chẩn đoán
§ Điều trị
 Định nghĩa
§ Viêm phổi là tình trạng viêm § viêm cấp (< 21 ngày)
có nguồn gốc nhiễm trùng
ú của nhu mô phổi (bao gồm phế
nang, túi phế nang, tiểu phế § cộng đồng: không liên quan
quản hô hấp, tiểu phế quản tận, đến môi trường BV
mô kẽ…)
ú có thể ảnh hưởng toàn bộ § Bn không suy giảm miễn dịch
  thùy (lobar pneumonia), phân thùy
(segmental or lobular pneumonia) ,
  phế nang tiếp cận với phế quản
(bronchopneumonia)
  tổ chức kẻ (interstitial pneumonia)
Giảiphẫu bệnh
Viêm phổi: nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các
bệnh nhiễm trùng

• 99% xảy ra ở các nước có mức thu nhập trung bình và thấp

UNICEF global databases 2015 http://data.unicef.org/child-health/pneumonia.html

 VPCĐ
• Nguyên nhân chết hàng thứ 6 tại Mỹ
• 2-3 triệu ca / năm
• 500,000 nhập viện / năm
• 45,000 chết / năm
• Tỉ lệ tử vong
– Ngọai trú < 1% (80% of cases of CAP are managed in the community)
– Nội trú 10%-14%
– ICU 30%-40%
Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382.
 Tử vong do viêm phổi (người lớn/Hoa kỳ)

Kochanex, National Vital Statistic

Report 2016 : Final Data 2014.
DỊCH TỄ HỌC

■ Tử vong do VPCĐ không giảm từ khi Penicilline

được sử dụng đến nay.
■ Tỉ lệ tử vong đối với bệnh nhân ngọai trú < 1%
■ Bệnh nhân nội trú khoảng 10%-14%
■ Bệnh nhân nhập ICU từ 30%-40%.
■ Việt Nam: VPCĐ nguyên nhân thường gặp nhất
trong các bệnh nhiễm trùng.
■ Sử dụng KS không hợp lý →VK kháng thuốc ngày
càng tăng .
 Các vi khuẩn thường gặp trong viêm phổi cộng đồng
Atypical pathogens:
Legionella spp
S. pneumoniae Chlamydia spp
Mycoplasma spp
22%
34%
6% S. aureus

15%
15% 8%
Other
H. influenzae
and M. catarrhalis Aerobic
gram-negative rods

Ở VN hay tự uống KS nên cấy S.pneu ko ra →mô hình vi khuẩn khác biệt →2017,
n/c REAL sd PCR ra thấy mô hình cũng như Tây
Nhưng PCR nhạy quá nên ra nhiều con ko biết con nào (nên ko ứng dụng lâm sàng)
→Có thể cấy định lượng nhưng survival chưa cải thiện

Cunha BA. Chest. 2004;125:1913-1919; American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754.
NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á

VK KĐH 25%

NT phối hợp 15-20%

Tỉ lệ S.aureus thấp
→ko phải bao giờ cũng đánh KS bao phủ

Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.

Nc REAL VPCĐ 2016-17 Phạm Hùng Vân và cs 2017
Tuổi và
tác nhân
Chọn lựa KS ∈ tình hình đề
kháng KS của các VK hàng Mức độ bệnh càng nặng tác nhân gây bệnh VPCĐ càng nguy
đầu gây nhiễm trùng hô hấp hiểm Này là cho dân số chung chứ còn đối tượng nguy cơ như có thai, béo phì, … thì khác
cấp, trong đó S. pneumoniae,
H. influenzae, M. catarrhalis Ngoại trú, Ngoại trú, Nhập viện, Nhập viện,
và các trực khuẩn Gram [-] Không YTĐC Có YTĐC không ICU ICU
Enterobacteriaceae và non-
Enterobacteriaceae.
Nên xét lại việc thay thế các S. pneumoniae S. pneumoniaea S. pneumoniaea S. pneumoniaea
KS đầu tay như Ampicillin hay M. pneumoniae M. pneumoniae M. pneumoniae M. pneumoniae
Batrim vì thực tế đề kháng C. pneumoniae C. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
ngày càng cao H. Influenzae H. influenzae H. influenzae
Levofloxacin là một kháng Virus
Nấm (VPCĐ: CAP) Enteric GNB
sinh nên được liệt kê vào Enteric GNB Enteric GNB Legionella spp
danh sách nhờ tính hiệu quả
đã được chứng minh qua các S. aureus
kết quả kháng sinh đồ và tính Tử vong Legionella spp P. aeruginosa
< 5% Tử vong < 5% Anaerobes
an toàn vì ít gây ra các tác
dụng phụ trên bn. nhập viện £ 20%
Levofloxacin còn hiệu quả
YTĐC: yếu tố điều chỉnh (bao gồm các yếu tố nguy cơ đi kèm) Tử vong
trên các tác nhân gây bệnh ko Tử vong
điển hình (M.pneumoniae, L.
ICU: đơn vị săn sóc tăng cường 5-25%
GNB: trực khuẩn Gram âm £ 50%
pneumophila, C. A Bao gồm pneumococci kháng thuốc
pneumoniae).
American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-54
Đề kháng kháng sinh trong CAP
• S.pneumoniae kháng PNC, macrolide và quinolone
• H.influenzae và M.catarrhalis sinh β-lactamase
• CAP-MRSA
• Vi khuẩn không điển hình
• Nguyên nhân đề kháng KS
• Sử dụng KS không cần thiết →chọn lọc VK kháng thuốc →lây sang BN khác
• Lạm dụng KS
• BN mang VK kháng thuốc khi NV →BN khác
• Sử dụng KS không thích hợp: liều, khoảng thời gian giữa các liều, muộn, KS
không vào mô, sử dụng KS kéo dài
S.Pneumoniae Kháng PNC :
Tiêu chuẩn CLSI 2009
nĐối với penicillin PNC uống nay không sd nữa, vì kháng hết
rồi. Nếu có sd thì dùng đường chích, tối
Nếu dùng PNC uống, thiểu 12M (=12 lọ) →tốn thời gian pha,
MIC≥2 là kháng truyền, chích →ít xài
MIC≤0.06 là nhạy

§ Nếu dùng PNC chích ≥12M/ngày, không phải VMNM

MIC≥8 là kháng
MIC≤2 là nhạy

§ Nếu dùng PNC chích ≥18M/ngày, VMNM

MIC≥12 là kháng
MIC≤ 6 là nhạy
S.PNEUMONIAE KHÁNG THUỐC
S.pneumoniae khángthuốc?

Trước đây nói pcn

kháng 100% nhưng
thống kê này cho thấy
nếu dùng nồng độ cao
thì vẫn còn

Liu, J Family Practice, 2017

 S. Pneumoniae kháng macrolide
(2000-2007)
Macrolide MIC90
Nước Năm báo cáo
resistance (%) (µg/mL)
Vietnam 2004 92.1 > 128
Taiwan 2004 86 > 128
Korea 2004 80.6 > 128
Japan 2007 78.9 NA
Hong Kong 2004 76.8 > 128
China 2004 73.9 > 128
South Africa 2003 61 > 32
France 2005 46.1 > 32
Spain 2005 43.6 > 32
USA 2007 40.4 > 32
Song et al. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:2101; Reinert RR et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49;2903;
Sahm DF et al. Otolaryn Head Neck Surg. 2007;136;385; Liebowitz LD et al. J Clin Pathol 52003;6;344;
Harimaya A et al. J Infect Chemother. 13;219, 2007
S.pneumoniae khángthuốc?

https://resistancemap.cddep.org/AntibioticResistance.php
 S. pneumoniae kháng levofloxacin
11 Asian Countries, 2010

Levofloxacin vào mô phổi rất tốt →quinolone hô hấp

Giờ lạm dụng nhiều quá nên tỉ lệ đề kháng cao
2010: lúc này VN chưa đề kháng nay kháng rất cao
% levofloxacin non-susceptibility

nhưng chưa công bố

Kim SH, Song JH, Hsueh PR, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;52;1418-26.
 MIC90 của fluoroquinolones với S.pneumoniae

Levo Moxi Gati Cipro

Hàn Quốc 2 0.25 0.50 2
Trung Quốc 1 0.25 0.50 2
Thái Lan 1 0.25 0.50 2
Đài Loan 1 0.25 0.50 2
Án Độ 1 0.25 0.50 2
Sri Lanka 1 0.25 0.50 2
Singapore 1 0.25 0.50 2
Mã Lai 1 0.25 0.50 2
Việt Nam 1 0.25 0.50 2
Philippine 1 0.25 0.50 2
Ả Rập Xê Út 1 0.25 0.50 2
Hồng Kông 2 0.50 1.00 4

ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, June 2004, p. 2101–2107

S.Pneumoniae kháng Ceftriaxone
Non-meningitis Criteria

Kim SH, Song JH, Hsueh PR et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:1418A26.
Tình hình Streptococcus pneumoniae
gây viêm phổi cộng đồng đề kháng KS

SOAR Viet Nam 2010 – 2011. Y học Tp HCM 12 (855)

 KẾT HỢP ĐỀ KHÁNG PNC
VÀ KHÁNG CÁC KHÁNG SINH KHÁC
Pen S Pen I Pen R
Cefotaxime 0 2.8% 42.4%
Erythromycin 3.2% 35.1% 61.3%
TMP/SMX 6.6% 49.4% 92.3%
Tetracycline 1.3% 19.1% 25.5%
Levofloxacin 0.1% 0.3% 0.7%
R > 3 thuốc : 14%
(Whitney, et al. NEJM 343:1917, 2000: Increasing prevalence of multidrug-resistant
Streptococcus pneumoniae in the United States.)
 H. influenzae tiết men beta-lactamase
kháng ampicillin ở các quốc gia Tây TBDương
xảy ra trên người lớn tuổi, hút thuốc lá, COPD, sx ra beta lactamase nhiều

Quốc gia % kháng ampicillin

Korea 65% (Protekt 2000)
Hong Kong 18 – 25% (Seto 2003)
Australia 20% (Turnidge 2003)
Singapore 20% (Alexander Project 1999)
Malaysia 25% (Rohani 2000)
8.5% (Protekt 2000); BLNAR
Japan
common
Vietnam 49% (P.H.Van, 2006)
*Y Học TP. Hồ Chí Minh. 11(suppl.3): 47-55:2007
 H. influenzae kháng thuốc
[tác nhân thường gặp 2nd / CAP]

(SOAR Viet Nam 2011)

 MRSA
• MRSA là nguyên nhân phổ biến nhất của nhiễm trùng da nhưng tần suất
lưu hành là tác nhân gây VPCĐ thì ít đặc trưng hơn.
• N/c tiến cứu này nhận vào BN người lớn nhập viện vì VPCĐ ở 12 khoa cấp
cứu liên kết trường đại học tại Mỹ từ mùa đông 2006 →mùa xuân 2007.
• Trong số 672 BN, có 595 (95%) bệnh nhân được cấy đàm và/hoặc cấy
máu. Tác nhân gây bệnh được xác định trên 102 bệnh nhân (17%)
• MRSA được xác định trên 14 BN (2,4%, xếp loại theo vị trí 0-5%) và trên
5% bệnh nhân nhập khoa hồi sức. Hai BN nhiễm MRSA tử vong (14%)
• Trong một bài xã luận kèm theo, Mandell và Wuderlink (2012) đã bình luận
rằng tỷ lệ tử vong được ghi nhận (14%) thấp hơn so với dự đoán và các
yếu tố lâm sàng và dịch tễ không giúp gì cho việc trị liệu theo kinh nghiệm.
Tuy nhiên, Moran và cộng sự (2012) lưu ý rằng BN nhiễm MRSA có khuynh
hướng bệnh nặng hơn so với các BN VPCĐ khác tại thời điểm nhập viện
và có lẽ cần phải đặt NKQ hoặc dùng thuốc vận mạch (pressor) hoặc tử
vong tại khoa cấp cứu cũng cao hơn.
• Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ et al. Prevalence of MRSA as an etiology of CAP. Clin Infect Dis 2012; 54: 1126−33
• Mandell LA, Wunderlink R. MRSA and CAP: an evolving relationship. Clin Infect Dis 2012; 54: 1134−6
 Community MRSA in Asia
50
%
40.5 38.8
40
30.1 28.2
30
20.5
20 13.8
8.4 8.4
10 6.9
2.2
0 Taiw an Sri Lanka Philippines VietNam Korea India Hong Kong Hong Kong China Thailand
MRSA is the most important gram positive agents in hospital acquired infections . But in
community acquired pneumonia MRSA is also big challenge . Study Results from ANSORP ,
MRSA in community is increasing. 40% S.aureus infection was MRSA in Taiwan, 28% in VN.
Lowest resisance is in thailand in 2.2%
ANSORP Surveillance in Asia-2005-6
VK KĐH

2 trường phái điều trị bắc

mỹ và châu âu khác ở
cách tiếp cận atypical

Marchelo, Ann Family Med, 2016

VI KHUẨN KHÔNG ĐiỂN HÌNH / VPCĐ

THE CAPO PROJECT

Arnold#FW,#et#al.#AJRCCM#2007;#175:1086
Tác nhân gây bệnh Viêm phổi ở Việt Nam
NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG DO CÁC TÁC
NHÂN VI SINH TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Tỷ lệ % các vi khuẩn gây bệnh phát hiện bằng cấy đàm định lượng
Tác nhân phối hợp có 1 trường hợp MRSA+ A. baumannii.
Đào thị Mỹ Hà, Trần Văn Ngọc
Biểu đồ Tỷ lệ % các vi khuẩn gây bệnh phát hiện bằng Real-time PCR đàm.
Tác nhân phối hợp bao gồm:
1 trường hợp Moraxella catarrhalis +
P.aeruginosa,
1 trường hợp P.aeruginosa + A.baumannii,
3 trường hợp S.pneumoniae + H.influenzae,
1 trường hợp S.pneumoniae + A.baumannii,
1 trường hợp H.influenzae + A.baumannii.
Khảo sát vi sinh = PCR ở COPD [đề tài BSNT Trương Thái]
 Yếu tố nguy cơ thay đổi
tác nhân vi khuẩn
Yếu tố thuận lợi / bệnh lý Tác nhân nghi ngờ
Nghiện rượu S.pneumoniae, VK kỵ khí miệng , K.pneumoniae,
Acinetobacter sp .
COPD và/hay hút thuốc H.influenzae, P.aeruginosa, legionella sp,
S.pneumoniae, M.cacatarrhalis, C.pneumoniae.
Hít VK Gram âm đường ruột, VK kỵ khí miệng
Áp xe phổi CA-MRSA, VK kỵ khí miệng, nấm, mycobacteria
không điển hình .
Tiếp xúc với nước giải của dơi / chim H.capsulatum (nhiều ở sông Đồng Nai)
Tắc nội phế quản Kỵ khí, S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus
Bệnh cấu trúc phổi (DPQ) P.aeruginosa, Burkholderia cepacia, S.aureus
 Special Cases!
• HIV
• Pneumocystis jirovecii
• Mycobacterium tuberculosis
• Cryptococcus
• Histoplasmosis
• Transplant Patients
• Fungi (Aspergillosis, Cryptococcus, Histoplasmosis)
• Nocardia
• CMV
• Neutropenic Patients
• Fungi ( Aspergillosis)
• Gram-negatives
 CAP – Modifying Factors
MODIFYING FACTORS THAT INCREASE THE RISK OF INFECTION WITH SPECIFIC PATHOGENS
Penicillin-resistant and drug-resistant pneumococci
• Age > 65 yr
• B-Lactam therapy within the past 3 mo
• Alcoholism
• Immune-suppressive illness (including therapy w/ corticosteroids)
• Multiple medical comorbidities
• Exposure to a child in a day care center
Enteric gram-negatives
• Residence in a nursing home
• Underlying cardiopulmonary disease
• Multiple medical comorbidities
• Recent antibiotic therapy
Pseudomonas aeruginosa
• Structural lung disease (bronchiectasis)
• Corticosteroid therapy (10 mg of prednisone per day)
• Broad-spectrum antibiotic therapy for > 7 d in the past month
• Malnutrition Am J Respir Crit Care Med 163:1730-54, 2001
Yếu tố nguy cơ thay đổi tác nhân vi khuẩn

Sử dụng kháng sinh càng

gần càng gây kháng
thuốc (trong vòng 90ds)
 Tần suất của P. aeruginosa trong VPCĐ
• N/c quan sát tiến cứu cho thấy P. aeruginosa ít gặp trong
VPCĐ, chiếm 0,9-1,9% trên nhóm bệnh nhân nhập viện.
• Tỷ lệ khoảng 1,8% -8,3% trên trường hợp VPCĐ nhập ICU,
khả năng tử vong là 50%-100%
• Yếu tố nguy cơ của VPCĐ gây ra bởi P aeruginosa:
– Bệnh phổi (COPD)
– Từng nhập viện
– Đặt nội khí quản
– Đặt ống nuôi ăn trước đó
– Châu Á tỉ lệ P.aeruginosa cao hơn tỉ lệ chung ở của thế giới do ĐTĐ, xơ gan,
nghiện rượu, SDD cao hơn, kiểm soát VK ko tốt
Rello J. et al. Eur Respir J, 2006; 27(6), 1210-1216
Vonbaum H. et al. Eur Respir J, 2010; 35(3), 598-605.
Yoshimoto A et al. Intern Med, 44(7), 710-716
 Điều trị VPCĐ do P. aeruginosa
• P aeruginosa đề kháng KS gia tăng [nhẹ hơn VPBV kháng đến 50%]
– FQs: 15-40%
– Carbapenem: 13-23%
• Cơ chế đề kháng: sản sinh β-lactamase, mất protein ở lớp màng
ngoài, tăng bơm tống xuất .
• Các kháng sinh kháng lại Pseudomonas được dùng: penicillin,
cephalosporin, carbapenem, aminoglycosid, fluoroquinolon,
monobactam.
• Các kết hợp kháng sinh cho phép mở rộng phổ, thường có khuynh
hướng phối hợp β-lactam kháng pseudomonas với fluoroquinolon
để tránh độc tính trên thận của aminoglycosid
• Phối hợp khác: Rifampin tác dụng đồng vận với penicillin kháng
pseudomonas và aminoglycosid, Fosfomycin kết hợp carbapenem
hoặc colistin.
 ESBL-K. pneumoniae

Wang H, Chen MC, Hsueh PR et al. Int J Antimicrob Agents 2011B38:376183.

 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp khác
■ Moraxella catarrhalis [kháng ≈ 10%]
■ Gần như các chủng đều sinh betalactamase
→kháng cao ampicilline, amoxicilline
■ Klebsiella pneumoniae
■ Đề kháng nội sinh do sinh betalactamase
■ Rất nhiều chủng trong cộng đồng còn nhạy
Amox/clav
■ Các chủng ESBL đã kháng Amox/clav
[ESBL hay gặp ở VPBV, cepha 3-4 ko hiệu quả →chỉ carbapenem]

■ Gr (-) hay gặp SDD nghiện rượu, ĐTĐ, Phải thêm chất đề kháng
betalactamse
Điều trịViêm Phổicộngđồng

§ Đại cương

§ Chẩn đoán
ú N/c độ chính xác so sánh với chuẩn vàng

ú N/c kết cục so sánh với kết cục

ú Vai trò lâm sàng, CLS trong chẩn đoán

§ Điều trị
 Nghiên cứu chẩn đoán viêm phổi
§ Accuracy study: độ nhạy / độ đặc hiệu nhờ so sánh pp
chẩn đoán với chuẩn vàng
§ Outcome study: xem xét kết cục của điều trị viêm phổi
(dựa trên phương tiện chẩn đoán này)
§ Tiêu chuẩn vàng Dx VP
ú Ko có tiêu chuẩn vàng
ú Tiêu chuẩn nào cũng có khuyết điểm
  Tử thiết: viêm phổi; lâm sàng: ko
  Tử thiết: ko viêm phổi; lâm sàng: viêm phôi
Wunderink RG. Chest 2000
 Chuẩn vàng Dx viêm phổi?
§ Sinh thiết phổi
ú Nhiều nguy cơ, khó thực hiện, hiếm chi chỉ định
ú Đã từng xem là chuẩn vàng để lượng giá các pp chẩn đoán khác
§ Mô bệnh học là chuẩn vàng
ú Inter-observer variability: 18-38% / 39 ca 4 nhà GPB
ú Intra-observer variability:
  sau 6mo →2/39 ca,
  sau xem lại chuẩn vàng 36%
§ Cấy định lượng là chuẩn vàng
ú ∈ vị trí mẫu mô →cấy định lượng có KQ khác nhau
ú Tương quan với độ nặng tổn thương mô học
ú Ko cho biết các tổn thương VP có hay ko
Chuẩn vàng Dx viêm phổi?

§ Sinh thiết, tử thiết, mô học: tiêu chuẩn Johanson (chậm,

nhiều nguy cơ)
§ Cấy định lượng
§ Lâm sàng
ú Từng triệu chứng kém nhạy và đặc hiệu
ú Kinh nghiệm
ú Thang điểm Heckerling, Johanson, CPIS
ú Bộ tiêu chí chẩn đoán CDC, ATS-IDSA
Mấy bộ kia kém nhạy hơn CDC, ATS
Điều trịViêm Phổicộngđồng

§ Đại cương
§ Chẩn đoán
ú Chẩn đoán xác định
ú Chẩn đoán phân biệt
ú Chẩn đoán tác nhân
ú Chẩn đoán mức độ nặng
§ Điều trị
 Pneum onia - Sym ptom s, Signs & Labs
§ Cough (productive or non-productive)
§ Physical:
§ Dyspnea
  Vitals: Fever or hypothermia
§ Pleuritic chest pain
  Lung Exam: Crackles, rhonchi,
§ Fever or hypothermia dullness to percussion or
§ Myalgia egophany.
§ Chills/Sweats § Labs:
§ Fatigue   Elevated WBC
§ Headache   Hyponatremia – Legionella
§ Diarrhea (Legionella) pneumonia
§ URI, sinusitis (Mycoplasma)
Chẩn đoán

§ Ho cấp +
§ Một trong các triệu chứng
ú Khó thở
ú Thở nhanh
ú Sốt
ú Khám có ran nổ
§ X quang chẩn đoán (+): tổn thương mới hay tiến triển
 Tiếp cận bn
nghi viêm phổi
Các yếu tố giúp nhận định hội
chứng nhiễm trùng Hội chứng nhiễm
Thâm nhiễm mới
trùng cấp, đường
trên X quang
hô hấp dưới
Cấp tính?
Sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, lưỡi dơ Chẩn đoán khác:
Viêm phổi ECG, cắt lớp,
nội soi, AFB/đàm
BC? CRP? Procalcitonin?

Cộng đồng Bệnh viện

CURB65- FINE-Tiêu chuẩn nhập viện

Trung bình hoặc

Nhẹ: ngoại trú Sớm Trễ
nặng: nội trú
Chẩn đoán phân biệt

§ Viêm phế quản

§ Suy tim
§ Thuyên tắc – nhồi máu phổi
§ Lao phổi
§ Ung thư phổi
Phân biệt viêm phổi cộng đồng và Bệnh viện?

§ Thời điểm mắc?

ú Các triệu chứng dùng chẩn đoán
ú Khởi phát cùng nhau trong 1 ngày hoặc lần lượt nhưng không
cách quá 1 ngày (nếu >1d thì phải xem có cùng do 1 bệnh gây ra
không)
ú Triệu chứng cuối

§ Nơi mắc: dưới 2 ngày VP từ nơi chuyển; trên 2 ngày VP từ nơi

nhận (trong vòng 48 giờ sau xuất viện VPBV, sau 48 giờ
VPLQCSYT)
 Vai trò X quang chẩn đoán viêm phổi
§ Xác định chẩn đoán: thiết yếu trong Δ VP→tổn thương nhu mô tiến triển
§ Xác định các bệnh kèm theo, nguyên nhân viêm phổi (nếu có), CĐPB.
§ Đánh giá độ nặng và tiên lượng.
§ Theo dõi điều trị và phát hiện biến chứng.
§ Có nhiều kiểu mô tả: đông đặc, tổn thương phế nang, đám mờ, hình mờ
nhu mô, hình tăng đậm độ…gợi ý viêm phổi nếu mới, cấp và/hoặc tiến
triển khi lâm sàng phù hợp
§ Độ đặc hiệu kém: Luôn cần phối hợp LS để loại lao phổi, tổn thương phổi
cấp, suy tim, hít sặc, xẹp phổi, thuyên tắc phổi hoặc XH phế nang…
§ Độ nhạy kém: LS viêm phổi, XQ bình thường có thể gặp do XQ trễ hơn LS
àvẫn có thể phải khởi đầu kháng sinh và đánh giá lại XQ sau 24-48h.
X quang chẩn đoán viêm phổi

Tiến triển:
§ PRS: nên được so sánh với phim cũ
§ CDC: bệnh tim phổi trước →nhiều phim 3d trước, trong
và 2-7d sau để chẩn đoán
§ Diễn tiến VP trên XQ: khởi phát, tiến triển nhanh nhưng
cải thiện chậm (ws) →nếu hết nhanh: xẹp / suy tim
§ Một lần chụp XQ: chấp nhận được nếu điển hình / ko
bệnh đồng mắc
 X quang trong chẩn đoán viêm phổi
Dạng Nguyên nhân khả dĩ
§ Giúp Dx tác nhân gây bệnh?
Thùy S. pneumo, Kleb, H. flu,
Gram âm
ú Không. X quang phân nhóm
Mảng VK không điển hình, siêu
nguyên nhân vi, Legionella
Mô kẽ Siêu vi, Pneumocystic
ú Không tương thích lâm sàng và jerovecii, Legionella
Xq: ít triệu chứng >< X quang Hang Kỵ khí, Kleb, lao, S. aureus,
nấm
ngực nghiêm trọng àgợi ý viêm TD nhiều Staph, kỵ khí, Kleb
phổi virus hoặc mycoplasma
Tạisao nên nhắm đích?
 Tạisao khôngnhắm đích?

§ Lâm sàng không giúp định hướng nguyên nhân

§ Xét nghiệm chưa giúp chẩn đoán đủ và kịp thời
nguyên nhân viêm phổi
§ Cần sớm khởi đầu kháng sinh vì khởi đầu trễ có thể
làm gia tăng tử vong

Welte, Chalmers, Pletz và Aliberti, ERJ 2014

 Xétnghiệm visinh
§ Không xâm lấn
ú Khạc đàm
  Đàm mủ là chất tiết đường hô hấp dưới có >25
BCĐNTT và <10 tế bào biểu mô trên quang trường
x100.
ú Khạc đàm với phun khí dung
§ Các thủ thuật xâm lấn
ú Chọc xuyên khí quản
ú Sinh thiết xuyên ngực
ú Rửa phế quản phế nang: mù hoặc khi nội soi PQ
ú Chải có bảo vệ: mù hoặc khi nội soi PQ
 Chỉ định các xét nghiệm vi sinh
§ Các khuyến cáo
ú Ở những bn viêm phổi nguy cơ thấp (nhẹ): không bắt
buộc hoặc không cần thiết (Grade B).
ú Ở bn viêm phổi nguy cơ trung bình (nằm viện) hoặc cao:
cấy máu (2 lần) và nhuộm Gram/cấy đàm (Grade A) + tìm
KN Legionella nước tiểu (Grade B)
ú Cấy đàm và máu cần làm gần nhau đừng xa quá 48 giờ.
ú S.pneumania ko chấp nhận xn PCR (n/c real chưa được chấp nhận)
In general, sputum gram stain cannot be used to focus initial empiric antibioic therapy, but could be used to
broaden initial antibiotic therapy. IDSA consensus group believes that a properly collected and examined
Gram’s stain of expectorated sputum is helpful for focusing initial empiric therapy in CAP.
Xét nghiệm vi sinh định lượng sv định tính

§ Không khác biệt trên tử vong

Cấy dương?
 Cácđiểm quan trọngvề xn visinh
§ Cấy máu dương không có nghĩa
100% là tác nhân gây viêm phổi
ú Chỉ khi bn không có đường truyền
tĩnh mạch/thông tiểu...
ú Coagulase-negative staphylococci,
các tác nhân nhiễm da thường gặp
và nấm men không là nguyên nhân
viêm phổi trên người không suy
giảm miễn dịch
§ Yếu tố dịch tễ quan trọng trong
chẩn đoán Viêm phổi do siêu vi
§ Đàm ít và loãng như nước
thường gặp do virus và
Mycoplasma (dù đôi khi có thể
nhầy mủ)
§ Nhuộm đàm ít vi khuẩn: có thể
nghĩ đến Legionella spp,
mycoplasma, or viruses.
 CRP: a m arkerforsepsis?
§ 125 patients, with SIRS
ú 55 without infection
ú 70 with microbiologically proven
infection
§ 25 with AMI without
complications
§ 50 healthy volunteers
§ CRP in the 24 hours after SIRS
diagnosis
 Viêm phổi
Cộng đồng

CURB65- FINE

Trung bình hoặc

Nhẹ: ngoại trú
nặng: nội trú

Tiêu chuẩn SSĐB

Khoa Nội/Phổi SSĐB

Yếu tố nguy cơ biến đổi phổ vi khuẩn?

Không Có
Điều trị theo hướng dẫn
Thay đổi điều trị
(nguyên nhân thường gặp)
theo cơ địa
theo kinh nghiệm
So sánh giá trịcác thang điểm đánh giá viêm phổi
cộng đồng nặng

Defining Severe Pneumonia. Samuel M. Brown, MD, MS, Nathan C. Dean, MD

SCAP (severe CAP)

España PP, et al, AJRCCM 2006d 174:1249;56

Pneumonia Severity Index (PSI)
Hình thành:
14,199 bn MedisGroups
Comparative Hospital
Database
Định giá trị ngoài:
38,039bn 1991 MedisGroups
database
2287 bn nội, ngoại trú thu
nhận tiền cứu từ 5 trung
tâm PORT
Thang điểm này đã được cho
mình rất hiệu quả
Sau này có các thang khác (nguy
cơ hô hấp, tử vong, …=>ko thừa
vì có bn xin về ko hồi sức)
 Pneumonia Severity Index (PSI)- Các chiến lược nhập viện khả thi

Chiến lược 1 Chiến lược 2

Cách Nhóm nguy cơ Không giảm oxy Giảm oxy
Thực I Ngoại trú Ngoại trú Nội trú
hiện II Ngoại trú Ngoại trú Nội trú
III Ngoại trú/Nội trú ngắn Ngoại trú/Nội trú ngắn Nội trú
IV Nội trú Nội trú Nội trú
V Nội trú Nội trú Nội trú
Kết Ngoại trú <1% tử vong <1% tử vong
quả 4.3% nhập ICU 1.6% nhập ICU
Theo dõi ngắn 19% 13%
Nội trú Giảm 31% Giảm 26%
 Bất kỳ tiêu chuẩn:
Thang điểm CURB-65 Confusion*
Urea >7 mmol/l
Respiratory Rate) ≥ 30 lần/phút
Blood pressure (SBP <90 or DBP ≤60)
n Điểm: 0-1 kết hợp với tử suất < 2% Age ≥65
Điểm

nCó lẽ thích hợp để xử lý tại nhà CURB-65 0 hoặc 1 2 3+

n Bệnh nhân 2 điểm có nguy cơ tử Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3

Tử vong thấp Tử vong trung bình Tử vong cao
(1.5%) (9.2%)
(22%)
vong trung bình (9%) (n=324, tử vong=5) (n=184, tử vong=17)
(n=210, tử vong=47)

Lựa chọn điều

nXem xét điều trị trong bệnh viện trị

Xem xét Tx theo Xử trí trong bệnh

Có thể thích viện như viêm phổi
dõi trong bv
n BN > 2 điểm có tử suất cao (>19%) hợp để điều
Các lựa chọn có thể
nặng
trị tại nhà Đánh giá chuyển ICU
gồm: Nội trú ngắn hạn; đặc biệt nếu điểm

nXử trí trong bv như CAP nặng Ngoại viện theo dõi tại CURB-65 = 4 hoặc 5
bệnh viện

*Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện.
Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.
 Tiêu chuẩn nhập ICU của
ATS/IDSA
■ 1 trong 2 tiêu chuẩn chính
■ Cần thở máy

■ Sốc nhiễm trùng

Nếu VP mức độ nặng, phải xem xét có Pseudomonas ko?

Nếu không xác định được tác nhân thì nên phủ hết Gr-, Gr+,....

Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

Tiêu chuẩn phụ cần nhập ICU của
ATS/IDSA
■ Bất kỳ 3 / 9 tiêu chuẩn lâm sàng :
■ Nhịp thở ≥ 30 lần/min
■ Lú lẫn/mất phương hướng
■ BUN ≥ 20 mg/dL
■ Giảm BC (< 4000 cells/mm3)
■ Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg
■ Thâm nhiễm nhiều thùy
■ Tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 250
■ Giảm TC (< 100,000 tế bào/mm3)
■ Hạ nhiệt độ (t < 36°C)
■ ↓ HA cần truyền dịch tích cực
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72
 Viêm phổi cộng đồng nhập viện?
Nội trú
Tiền căn Biểu hiện nặng
• Viêm phổi hít, viêm phổi hậu tắc nghẽn
Ung thư Rối loạn tri giác • Biến chứng: TDMP, áp xe hóa
Bệnh gan mạn SBP < 90mmHg • Không uống, nuốt hoặc không ăn được
Bệnh thận mạn M > 120l/phút • Tâm lý, tâm thần, nghiện ma túy, không
Suy tim Thở > 30l/phút tuân thủ; kinh tế-xã hội kém
TBMMN T < 35 hoặc > 40 • Ở nhà dưỡng lão, nhập viện trước đó,
BPTNMT * từng viêm phổi do vi khuẩn
• Trẻ em, phụ nữ có thai, già neo đơn, cơ
địa suy giảm miễn dịch
• Điều trị ngoại trú:* Cần xem xét cả những yếu tố ngoài y
• >65t không tiền căn và biểu hiện nặng khoa nên lưu ý nhập viện do các yếu tố
này là tác nhân vẫn của cap nhẹ
• ≤65t có duy nhất 1 yếu tố tiên lượng xấu *SPILF Médecine et maladies infectieuses 41 (2011) 221–228
 Tiếp cận Chẩn đoán Viêm phổi cộng đồng
• Lâm sàng và X quang: sớm
• Nguyên nhân?
– Cộng đồng?
– Có bệnh đồng mắc?
– Có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng?
• Phân độ nặng PSI à nguyên nhân theo kinh nghiệm
• Xn tìm nguyên nhân khi có chỉ định
• Biến chứng?

NICE 2014
Điều trịViêm Phổicộngđồng

§ Đại cương
§ Chẩn đoán

§ Điều trị
ú Điều trị theo kinh nghiệm
  Cần cho KS sớm trong 8hs, kháng nấm trong 12hs, mà xn nhanh
nhất cũng phải 24hs =>ks theo kinh nghiệm
ú Các nguyên tắc cá thể hóa lựa chọn kháng sinh
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
 Cơ sở xây dựng Hướng dẫn
• Mức độ nặng viêm phổi
<20% là mốc kháng ks
• Vi khuẩn đề kháng kháng sinh: 20% của vk để 1 ks được
• Tử suất giữ lại

• Phổ kháng sinh

• Số lượng kháng sinh
Đơn trị liệu Phối hợp kháng sinh

• Nguy cơ bỏ sót
• Nguy cơ gia tăng đề kháng

Phổ vi khuẩn gây bệnh ở địa phương

 ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Phổ tác dụng của các nhóm kháng sinh
• Which drugs should be used for
RTIs? Since optimal therapy
should be focused on the “most
likely” pathogens, it follows that Macrolides / Doxycycline
macrolides, which cover common
RTI pathogens but not much else,
would be first-line treatment.
Broader spectrum agents, such B-Lactams
as beta-lactams or
fluoroquinolones, are overkill.
• For CAP, macrolides cover
relevant and atypical bacteria. Fluoroquinolones
For AECOPD and ABRS,
macrolides and beta-lactams S. pneumoniae
both work well, with quinolones H. influenzae Atypicals Group A MSSA MRSA Gram(–) Pseudo- Anaerobes MTB
M. catarrhalis Strep enterics monas
reserved for the more
complicated patients.
 “Khe hở” trong phổ của các Kháng Sinh
Aminoglycosides: (staphylococci); (enterococci); vk yếm khí; VSV sinh enzymes biến đổi AG
β-lactam/ β-lactamase inhibitors: MRSA; E. faecium; vi sinh vật tiết RTI ESBLs;
chromosomal β-lactamases
Carbapenems: MRSA; E. faecium; GNB [Gram-negative] sinh carbapenemase (Klebsiella,
Ps. aeruginosa, Acinetobacter, etc.)
Extended-spectrum cephalosporins: MRSA; enterococci; Enterobacteriaceae sinh ESBL;
Ps. aeruginosa, Acinetobacter, Xanthomonas (Stenotrophomonas) Burkholderia
Fluoroquinolones: MRSA; enterococci (VRE); FQ-R Enterobacteriaceae; nonfermentors
Daptomycin: GNB; các tác nhân gây bệnh đường hô hấp
Glycopeptides (vancomycin, teicoplanin): GNB; VRE [Vancomycin-Resistant Enterococci];
VRSA [Vancomycin-resistant S.aureus]; GISA [Glycopeptide intermediate S. aureus]
Linezolid: GNB
Quinupristin/dalfopristin: E. faecalis; GNB
 Một số khuyến cáo điều trị CAP
Bắc Mỹ: Châu Âu: Châu Á:
1. Infectious Diseases 3. Guidelines for the management of adult lower 10. Community Acquired Pneumonia
respiratory tract infections 2011. ERS - A Malaysian Perspective 2005.
Society of
4. Guidelines for the management of community 11. Philippine Clinical Practice
America/American acquired pneumonia in adults: update 2009 – UK
Thoracic Society Guidelines on the Diagnosis,
5. Guidelines for the management of community
Empiric Management, and
Consensus acquired pneumonia in the elderly patient-Spanish
Guidelines on the 2014 Prevention of Community-
Management of 6. Pneumonia: Diagnosis and management of acquired Pneumonia (CAP) in
Community- community- and hospital-acquired pneumonia in Immunocompetent Adults 2010.
Acquired Pneumonia adults NICE 2014 12. The JRS Guidelines for the
in Adults - 2007 7. Guidelines on the management of community- Management of Community-
acquired pneumonia Netherland 2012 acquired Pneumonia in Adults:
2. Canadian guideline
for CAP - 2000. 8. Swedish guidelines on the management of An Update and New
community-acquired pneumonia in Recommendations 2006
immunocompetent adults—Swedish Society of
Infectious Diseases 2012 13. Hướng dẫn điều trị nhiễm trùng
9. Antibiothérapie par voie générale dans les infections hô hấp dưới không do lao. Hội
respiratoires basses de l’adulte SPILF 2010 Lao và Bệnh Phổi Việt Nam
1. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
2. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53 …10. Med J Malaysia 2005; 60(2):249-66
3. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
11. h½p://www.pcp.org.ph
4. Thorax 2009;64:iii1-iii55
12. 10.2169/internalmedicine.45.1691
5.Rev Esp Quimioter 2014;27(1): 69-86
6. www.nice.org.uk/guidance/cg191
7. Netherland The Journal of Medicine 2012; 17 (2): 90
8. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2012; 44: 885–902
9. Médecine et maladies infectieuses 41 (2011) 221–228
 Hướng dẫn ADSA/ATS: khuyến cáo điều
trị bệnh nhân ngoại trú VPMPCĐ
Bệnh nhân nhóm 1 Bệnh nhân nhóm 2 Bệnh nhân nhóm 3
Khỏe mạnh trước đó và ❑ Có sẵn bệnh: Trong vùng có tỉ lệ cao
không dùng kháng sinh - Bệnh tim, gan, phổi hay thận (>25%) nhiễm S.
trong vòng 3 tháng - Đái tháo đường pneumoniae kháng
trước đó - Nghiện rượu Macrotide ở nồng độ
- Bệnh lý ác tính cao (MIC ≥ 16µg/mL)
Mỹ: Azithromycin bao - Không có lách (gồm những nhóm
được VKKĐH, phế cầu ❑ SGMP hay điều trị làm giảm MD không mắc bệnh sẵn)
VN: Phế cầu kháng ❑ Dùng KS trong 3 tháng trước đó
macrolide nhiều rồi ❑ Những nguy cơ khác gây nhiễm
DRSP

A. Macrolide A. Fluoroquinolone hô hấp

B. Doxycycline (levofloxacin [750 mg], moxifloxacin, gemifloxacin)
B . β-lactam + macrolide / doxycycline [Nếu bn đã dùng quinolone
trước đó hay dị ứng quinolone]

Guidelines may not account for individual variations between patients or present complete information on drugs and are not intended to replace good clinical
judgment. For complete indications, dosing, warnings, and precautions, please consult the full prescribing information for each product.
Adapted from Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.
Empiric Therapy in CAP: Levo hiệu quả đã được chứng minh qua các KQ kháng sinh đồ và tính an
toàn vì ít gây ra các TDP. Levofloxacin còn hiệu quả trên các tác nhân
IDSA/ATS không điển hình (M.pneumoniae, L. pneumophila, C. pneumoniae).

Healthy Outpatient at Risk Inpatient, non-

Inpatient, ICU†
Outpatient for DRSP ICU
Beta-lactam plus
Respiratory macrolide
Respiratory OR
New macrolide fluoroquinolone*
fluoroquinolone
(azithromycin, OR Beta-lactam plus
clarithromycin OR fluoroquinolone
Beta-lactam plus
OR Beta-lactam**
New macrolide
plus
Doxycycline (azithromycin, (Special concerns:
macrolide
clarithromycin) Pseudomonas
CA-MRSA)
†Treatment of Pseudomonas or MRSA is the main reason to modify standard therapy for ICU patients.
•gemifloxacin, moxifloxacin 400 mg QD, levofloxacin 750 mg QD
•** ceftriaxone, cefotaxime, ampicillin/sulbactam, ertapenem

IDSA= Infectious Diseases Society of America; ATS=American Thoracic Society; DRSP=Drug resistance; ICU =
intensive care unit
Mandell L, et al. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27-S72.
ngoại trú: Amoxilline, Tetracycline, Azithromycin, Clarithromycin
 European CAP Guideline-2007

Managing community-acquired pneumonia:A European perspective Hartmut M. Lode . Research Center for Medical Studies (RCMS), Institute for Clinical
Pharmacology, Charite´-Universitatsmedizin Berlin,Hohenzollerndamm 2, Ecke Bundesallee, D-10717 Berlin-Wilmersdorf, Germany
Received 14 December 2006; accepted 6 April 2007.Available online 4 June 2007
CHỌN LỰA KS CHO VIÊM PHỔI NHẸ
20-40% VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NHẸ CÓ THỂ DO
TÁC NHÂN KHÔNG ĐIỂN HÌNH (KĐH)

IDSA, ATS CHÂU ÂU

ĐIỀU TRỊ LỰA CHỌN: ĐIỀU TRỊ LỰA CHỌN:
MACROLIDE BETA-LACTAM

BAO PHỦ PNE + KĐH BAO PHỦ PNE

- Giảm mức độ bệnh - KĐH: tự hồi phục/Leg hiếm
- Có thể cải thiện tử vong -Tránh sử dụng KS quá mức
-Theo Châu Âu thì phải dặn bn ko giảm
ở BN nhập viện thì quay lại cho thêm thuốc

Clin. Infect. Dis. 2007; 44 [suppl.2] :S29-72

Eur. Respir.J. 2005;26:1138-80
Tần suất tụ cầu kháng PNC/ery châu Âu

Ery tdp ói nhiều nên ko dùng

Woodhead 2011
Empiric Therapy in CAP:
IDSA/ATS
Healthy Outpatient at Risk Inpatient, non-
Inpatient, ICU†
Outpatient for DRSP ICU
Beta-lactam plus
Respiratory macrolide
Respiratory OR
New macrolide fluoroquinolone*
fluoroquinolone
(azithromycin, OR Beta-lactam plus
clarithromycin OR fluoroquinolone
Beta-lactam plus
OR Beta-lactam**
New macrolide
plus
Doxycycline (azithromycin, (Special concerns:
macrolide
clarithromycin) Pseudomonas
CA-MRSA)
†Treatment of Pseudomonas or MRSA is the main reason to modify standard therapy for ICU patients.
•gemifloxacin, moxifloxacin 400 mg QD, levofloxacin 750 mg QD
•** ceftriaxone, cefotaxime, ampicillin/sulbactam, ertapenem

IDSA= Infectious Diseases Society of America; ATS=American Thoracic Society; DRSP=Drug resistance; ICU =
intensive care unit
Mandell L, et al. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27-S72.
ngoại trú: Amoxilline, Tetracycline, Azithromycin, Clarithromycin
 IDSA/ATS guideline: Điều trị kháng sinh theo kinh
nghiệm trên bệnh nhân CAP nhập ICU

Nếu nghi nhiễm CA-MRSA: § β-lactam + IV Azithromycin

Thêm vancomycin →Ko đc
thì teicoplanin, suy thận thì
linezolid
Dị ứng β-lactam
→Aztreonam + FQ hô hấp
Các yếu tố nguy cơ nhiễm Có nguy cơ §
Pseudomonas:
§ Suy giảm miễn dịch
§ Mới nhập viện gần đây
§ Giãn phế quản
Ko nguy cơ
§ Ceftriaxone; Cefotaxime or ampicillin-sulbactam
Pseudomonas
§ β-lactam + Fluoroquinolone hô hấp
§ β-lactam kháng pseudomonas, kháng pneumococci + Cipro hoặc Levo
§ Cefepime; Imipenem; Meropenem; Piperacillin/Tazobactam
β-lactam kháng pseudomonas, kháng pneumococci + Aminoglycoside +
Pseudomonas Azithromycin
§ β-lactam kháng pseudomonas, kháng pneumococci + Aminoglycoside +
antipneumococcal FQ

Ciprofloxacin không phải quinolone Hô hấp,

ko dùng cho CAP, chỉ dùng khi VP do Pseudo
ngoại trú: Amoxilline, Tetracycline, Azithromycin, Clarithromycin
 Pneumonia in immunocompromised Pts
§ Smokers, alcoholics, bedridden, immuno-compromised, elderly
§ Common still common
ú S.pneumonia
ú Mycoplasma
§ Pneumocystis carinii Pneumonia
ú P.jirovecii
ú Fever, dyspnea, non-prod cough (triad 50%), insidious onset in AID, acute
in other immunocompromised Pts
ú CXR: bilateral interstitial infiltrates
ú Steroids for hypoxia
ú TMP-SMZ still first line
 BTS GUIDELINE UPDATE 2009: CAP IN ADULTS

CURB – 65 • AMOX, DOXY, MACROLIDE

0-1
outpatient

• UỐNG AMOX + CLARY

CURB – 65 • Nếu ko uống được: AMOX IV or PNCG + CLARY IV
2 ≠: DOXY, LEVO, MOXI
inpatient

• AMOX + A.CLA IV + CLARY IV

CURB – 65 • Nếu nghi LEGIONELLA: LEVO IV
3-5 • ≠: PNC + LEVO / CIPRO IV; or CEFOTAXIM, CEFTRIAXONE + CLARY IV
ICU

VN thấy BTS đơn giản nên dùng

 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NHẸ VÀ TB
(CURB65 = 1-2 ĐIỂM) - BỘ Y TẾ 2015

§ Amoxicilin 1-2g x t.i.d u / TM ± Clarithromycin 500 mg x b.i.d

§ PNC G 1- 2g x q.i.d + Clarithromycin 500 mg x b.i.d

§ Cefotaxim 1g x t.i.d hoặc ceftriaxon 2 g b.d TM kết hợp với:

+ FQ hoặc

+ Macrolide. NC gần thấy PNC còn nhạy nên giữ amox.

Ko có dữ liệu tuyến cơ sở nên ko áp dụng,
chợ rẫy thì có thể còn nhạy
 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NẶNG
(CURB65 = 3-5 ĐIỂM) - BỘ Y TẾ 2015
§ Amoxicilin-clavulanat 1-2g t.i.d TM + clarithromycin 500 mg b.i.d TM
§ PNC G 1- 2g q.i.d + levo 500 mg b.i.d TTM hoặc cipro 400 mg b.i.d TTM
§ Cefuroxim 1,5g t.i.d hoặc cefotaxim 1g t.i.d hoặc ceftriaxon 2 g b.d TM +
clarithromycin 500 mg b.i.d TM.
§ Nghi do Pseudomonas: β-lactam (piperacilin- tazobactam 4,5g t.i.d), cefepim
(1g t.i.d), imipenem (1g x t.i.d), hoặc meropenem (1g x t.i.d), kết hợp với:
Theo hướng dẫn sử dụng KS / CAP nặng (CURB65 = 3-5
• Ciprofloxacin hoặc levofloxacin điểm) của Bộ Y tế: chọn lựa liều levofloxacin 500mg x 2
lần/ngày và khi nghi ngờ trực khuẩn mủ xanh. Nếu nghi
• Aminoglycosid và macrolide ngờ Legionella thêm levofloxacin.

• Aminoglycosid và fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu

Liều tối đa trong thông tin kê toa được phê duyệt bởi cục Quản
lý dược, BYT cho Augemntin inj 1,2g là 1,2g mỗi 8 đến 6 giờ
 Khuyến cáo . Điều trị kháng sinh
( Hội lao & bệnh phổi VN 2013)

Đối với viêm phổi điều trị ngoại trú :

■ Amoxicillin là KS nên ưu tiên sd (bằng chứng loại I).

■ Fluoroquinolon hô hấp là thuốc thay thế khi không

dung nạp với amoxicillin (bằng chứng loại III).

■ Nếu nghi ngờ DRSP [Drug Resistant Streptococcus pneumoniae]

→amoxicillin liều cao (bằng chứng loại III) hoặc

fluoroquinolon hô hấp (bằng chứng loại III).
 Khuyến cáo . Điều trị kháng sinh
(Hội lao & bệnh phổi VN 2013)

Bệnh nhân nhập viện mức độ trung bình:

[bao phủ phế cầu và VK không điển hình]

- Kết hợp amoxicillin với macrolide là phác đồ

được ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III).

- Khi không dung nạp với PNC và cần trị liệu

tĩnh mạch, các kháng sinh C2, 3 kết hợp với
clarithromycin hoặc FQ (bằng chứng loại III).
 Khuyến cáo . Điều trị kháng sinh
(Hội lao & bệnh phổi VN 2013)

Bệnh nhân nhập viện mức độ nặng:

■ Kết hợp β-lactam phổ rộng và macrolides là trị liệu ưu
tiên lựa chọn (bằng chứng loại III).

■ Có thể sử dụng FQ thay thế macrolides (bằng chứng

loại III).
■ Khi sử dụng CPS TM thì chuyển thuốc uống co-
amoxiclave hơn là CPS uống (bằng chứng loại III).
 Khuyến cáo . Điều trị kháng sinh
(Hội lao & bệnh phổi VN 2013)

■ NIV không phải là chỉ định thường quy trong suy hô

hấp do viêm phổi (bằng chứng loại I).
■ Ở RCU: Chuyển nhanh NIV →TM xâm lấn thì có thể
cho NIV thử để giảm đặt NKQ (bằng chứng loại III).
■ Steroid, thuốc dạng kích thích dòng bạch cầu hạt,
không nên là điều trị thường quy đối với các trường
hợp viêm phổi nặng (bằng chứng loại I).
Hướng dẫn của ECMID 2014
Hướng dẫn của ECMID 2014 [tt]
Hướng dẫn của ECMID 2014 [tt]
Hướng dẫn của ECMID 2014 [tt]
 Điều trị Viêm Phổi cộng đồng

• Đại cương
• Chẩn đoán
• Điều trị
–Điều trị theo kinh nghiệm
–Các nguyên tắc cá thể hóa lựa chọn kháng sinh
 Đánh giá hiệu quả của sự tuân thủ
guideline ATS/IDSA
ØTỷ lệ tử vong thấp hơn nếu tuân thủ điều trị theo
Guidelines của ATS (3% vs 10,6%)
ØThời gian nằm viện ngắn hơn (7,6 vs 10,4 ngày)
ØBệnh nhân được điều trị với phác đồ kháng vi khuẩn
không điển hình có tỷ lệ tử vong thấp hơn (p<0,05)

Dambrava PG et al, Eur Respir 2008 , 32: 892-901

Arnold FV et al, AJCCM, 2007, 175: 1086-93
 ĐIỀU TRỊ VPCĐ (TT)
Nguyên tắc dùng kháng sinh

n Dùng KS đủ liều
n Nên dùng KS diệt khuẩn
n Sử dụng KS theo PK/PD
n Không thay đổi KS trong 72 giờ đầu, trừ LS xấu hơn hay có bằng
chứng vi sinh cần thay đổi
n Chuyển sang uống: giảm ho, giảm khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ
và BN uống được
n Xuất viện: ổn định LS và KS đã chuyển sang uống được
Mục đích điều trị :
Tối đa hiệu quả LS
Diệt hết VK hay giảm
tối đa VK tại vị trí Hiệu quả -giá thành
nhiễm trùng
Giảm thiểu chọn lọc kháng
thuốc

Giảm mang VK kháng Giảm thiểu phát tán VK

thuốc kháng thuốc

Hạn chế tác động đến Giảm thiểu chọn lọc dòng VK
dòng VK bình thường kháng thuốc
Sự quan trọng của chọn lựa kháng sinh
khởi đầu theo kinh nghiệm

(Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387-94)

(Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200)
(Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676-685)
(Kollef MH and Ward S. Chest 1998;113:412-20)
(Clec’h C, Timsit J-F, De Lassence A et al. Intensive Care Med 2004;30:1327-1333)
 Khởi đầu điều trị kháng sinh
càng sớm càng tốt
NC hồi cứu

14, 069 BN Medicare >65 yrs /3555 BV tại Mỹ

30 Day Survival (95% CI)

100 1.2
Percent of Patients

Adjusted Odds of
80
60 1.0

40
0.8
20
0 0.6
2h 4h 6h 8h 10 h 2h 4h 6h 8h 10 h

Time Until Antibiotic Therapy (h) Hours Within Which Antibiotics Were
Administered
Tỉ lệ tử vong gia tăng theo mỗi giờ trì hoãn
% tử vong giảm rõ nếu KS dùng trong vòng 8 giờ đầu
Meehan, et al.,. JAMA 1997;278:2080-4.
 Duration of Therapy

• ? ? ? ? ? ?
• 5 -7 days - outpatients
• 7-10 days – inpatients, S. pneumoniae
• 10-14 days – Mycoplasma, Chlamydia, Legionella
• 14+ days - chronic steroid users

Am J Respir Crit Care Med 163:1730-54, 2001

 TỐI ƯU HÓA HOẠT TÍNH KHÁNG SINH LÀ CHÌA
KHÓA ĐỂ KIỂM SOÁT NHIỂM KHUẨN
Aminoglycosides
Cmax(peak)
Fluoroquinolones Phụ thuộc
Linezolid
Cmax / MIC nồng độ
Daptomycin
Tigecycline

Penicillins
Cephalosporins
CONCENTRATION

Carbapenems Phụ thuộc

AUC / MIC Macrolides
AUC thời gian
Vancomycin
Clindamycin Thường phải truyền
MIC nhiều lần, đảm bảo
PAE C > MIC liên tục
T＞MIC →imipenem phải
Cmin(trough)
truyền 4/N dù bệnh
nặng / nhẹ để tối ưu
TIME hoá hiệu quả diêt VK

AUC, area under the concentration-time curve; PAE, post-antibiotic

effect. Slide (modified) courtesy of Shannon Holt, PharmD.
Rybak MJ. Am J Med. 2006;119:S37-S44.
 Dược động học KS
Pattern of Activity Antibiotics Goal of Therapy PK/PD Parameter
Type I
Aminoglycosides Maximize
Concentration-dependent killing and Peak/MIC
Fluoroquinolones concentrations
Prolonged persistent effects
Penicillins,
cephalosporins,
Type II (β-lactam + macrolides) aztreonam,
Maximize duration
Time-dependent killing and monobactams, T>MIC
of exposure
Minimal persistent effects carbapenems,
"macrolides",
clindamycin
fluoroquinolones,
Type III azithromycin,
Time-dependent killing and tetracyclines, Maximize
24h-AUC/MIC
Moderate to prolonged persistent vancomycin, amount of drug
effects. ketolides,
Streptogramins
Tối ưu hóa điều trị b-lactam tối đa hóa %T>MIC
Tăng thời gian truyền
Same dose and dosing interval, 100-250ml, however, change
duraÃon of infusion (0.5 hr à 3-4hr) à T/MIC > 40%

32

16
Concentration

8
(mg/L)

4 MIC

1
0 2 4 6 8 10 12
Time Since Start of Infusion (h)
Liều cao KS đạt Cmax và AUC cao hơn
Tham số dược động khi dùng levofloxacin các liều lập lại

Liều dùng Cmax Tmax (h) AUC CL/F T1/2 (h)

500 mg
5,7 ± 1,4 1,1 ± 0,4 48 ± 7 175 ± 25 7,6 ± 1,6
q.d. x 10d
750 mg
8,6 ± 1,86 1,9 ± 0,7 91 ± 18 143 ± 29 8,8 ± 1,3
q.d. x 10d
1000 mg
11,8 ± 2,52 1,7 ± 0,6 118 ±19 146 ± 29 8,9 ± 2,5
q.d x 10d
Kết quả cho thấy liều dùng càng cao, nồng độ tối đa trong huyết tương Cmax và AUC
càng cao, điều này gợi ý rằng liều càng cao hiệu quả điều trị đạt được sẽ càng cao.
•q.d: 1 lần/ngày; d: ngày; Cmax: nồng độ tối đa trong huyết tương (μg/mL);
•Tmax (h): thời gian đạt nồng độ tối đa trong huyết tương (giờ);
•AUC: diện tích dưới đường cong của nồng độ thuốc theo thời gian (μg/h/mL);
•CL/F độ thanh thải thuốc toàn cơ thể (mL/phút);
•t1/2 (h): thời gian bán thải thuốc trong huyết thanh (giờ)
•Giá trị trình bày: trung bình ± độ lệch chuẩn
Wimer SM, Schoonover L, Garrison MW: Levofloxacin: a therapeutic review. Clin Ther 1998;20:1049–1070
Uốg xíu ks thì
cấy s.p cũng âm
Thay đổi sinh lý bệnh Viêm hệ thống
ở bệnh nhân bệnh nặng và ảnh Thay đổi dóng máu Suy chức năng nội
hưởng lên PK/PD của kháng sinh đến cơ quan chính mạc và thoát mạch

• Truyền dịch
• Béo phì
• ARC: augmented renal clearance • Thuốc co mạch
• Nồng độ protein
• AKI : acute kidney injury huyết tương thấp
• CL : clearance • Tương tác thuốc

• IV : intravenous Thay đổi thanh thải Tăng Vd

thận (AKI or ARC) (thuốc thân nước)
• MIC : minimum inhibitory concentration
• Vd : volume of distribution Giảm tiếp xúc kháng sinh

Tăng MIC

Thất bại điều trị và/ hoặc

Udy AA et al. Intensive Care Med (2013) 39:2070–2082
chọn lọc chủng đề kháng
 Các giải pháp liều điều trị trong trường hợp PK/PD
của kháng sinh bị thay đổi ở bệnh nhân bệnh nặng
Udy AA et al. Intensive Care Med (2013) 39:2070–2082

Thay đổi dược động Giải pháp liều điều trị

Tăng thể tích phân bố • Liều tải điều chỉnh theo cân nặng thích hợp
Tổn thương thận cấp • Các nhân hóa liều điều trị dựa trên đặc tính hóa-sinh lý, tăng
cần điều trị thay thế cường điều trị thay thế thận liên tục và chức năng thận
thận liên tục • Theo dõi nồng độ thuốc điều trị
Tăng thanh thải thận • Tăng tổng liều điều trị hàng ngày
• Tăng tần suất liều điều trị (khoảng cách liều ngắn lại)
• Tiêm truyền kéo dài/ liên tục
• Theo dõi nồng độ thuốc điều trị
Thay đổi tỉ lệ gắn kết • Liều tải lớn hơn
huyết tương fu • Tăng tần suất liều điều trị
• Tiêm truyền kéo dài/ liên tục
• Theo dõi nồng độ thuốc điều trị (thuốc tự do)
Giảm nhạy cảm vi • Tăng tổng liều điều trị hàng ngày
sinh • Tiêm truyền kéo dài/ liên tục
• Ứng dụng PK/PD
• Theo dõi nồng độ thuốc điều trị
 Điều trị VPCĐ bao phủ VK KĐH
có KQ tốt hơn
Không bao phủ VKKĐH Bao phủ VK KĐH

Thời gian đến 3.2 days

P<0.001
khi ổn định LS 3.7 days

6.1 days P<0.01

Thời gian
7.1 days
nằm viện

7.0 % P<0.01
Tử vong
11.1 %

Tử vong liên 3.8 %

P< 0.05
quan CAP 6.4 %

Arnold et al. AJRCCM 2007;175:1086.

Tử vongVPCĐ
Arnold Res Med 2013: Mỹ và âu ít dùng
β-lactam, mỹ Latin dùng nhiều hơn và tử
vòng nhiều hơn nên có lẽ cần phủ kdh
Tử vongVPCĐ

Arnold Res Med 2013

 KS phối hợp trong CAP nặng

§ NC tiền cứu đa trung tâm

844 BN nhiễm trùng huyết
do S. pneumoniae
§ % tử vong giảm 23.4% vs.
55.3%, P=0.0015
§ Thường VP nặng phải phối hợp KS trừ khi
nghĩ VP do tụ cầu : ít khi phối hợp

§ Bao phủ VK KĐH, nghi ngờ kháng PNC thì

phối hợp KS vừa kháng tụ cầu vừa kháng
PNC

Baddour LM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:440-44.

PHỐI HỢP KHÁNG SINH
LỢI
Phổ kháng khuẩn rộng hơn (có
thể tăng hiệu quả)
Giúp Tx sớm và hiệu quả (tránh
việc trì hoãn phối hợp thêm 1
kháng sinh)
↓ nguy cơ xuất hiện kháng thuốc
Có thể có tác dụng hiệp đồng
Những tác động có lợi khác ?
(kháng viêm, giảm nội độc tố)
HẠI
Phổ kháng khuẩn rộng có thể tạo
VK kháng thuốc (không chỉ ở ký
chủ mà còn ở vi sinh vật)
Tăng nguy cơ bội nhiễm
Tăng tương tác thuốc và độc tính
Tăng chi phí điều trị
 ĐƠN TRỊ LIỆU HAY PHỐI HỢP KHÁNG SINH
Fernando J. Martinez. Clinical Infectious Diseases 2004
Jesus Caballero et al. Annals of Intensive Care 2011

ü Đồng nhiễm nhiều loại vi khuẩn

ü Giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc
ü Bao vây atypical pathogens, pseudomonas
ü Giảm nhanh VK tại chỗ bằng nhiều cơ chế bao
gồm cả cơ chế tăng cường miễn dịch
ü ????
HIỆU LỰC QUINOLONE HÔ HẤP SO VỚI
BETA LACTAM + MACROLIDE CMAJ 2008;179(12):1269-77

Xét về mặt hiệu quả trong 1 phân tích gộp gồm 23 thử nghiệm LS ngẫu
nhiên có đối chứng ss quinolone hô hấp với phối hợp KS b-lactam và
macrolide về 3 phương diện: tử vong, Tx thành công và biến cố ngoại ý.
Kết quả cho nhóm quinolone hô hấp cho khuynh hướng tốt hơn về mặt
tử vong và thành công điều trị nhưng chưa có ý nghĩa thống kê, trong
khi số lượng biến cố ngoại ý lại giảm rõ rệt và có ý nghiã thống kê so
với nhóm sử dụng phối hợp kháng sinh beta lactam và macrolide
Cá thể hóa trên cơ
địa bệnh đồngm ắc

Ko dùng FQ cho bệnh thông thường

VP nguy cơ tử vong thì có thể đung
 Điều trị KS cho VPCĐ ở Trung quốc

• 18 043 adults/ 185 hospitals

• Phác đồ thường nhất đơn trị với fluoroquinolone
(14.8%, 2671/18 043)
• Kháng sinh khởi đầu thường nhất (đơn lẻ hoặc phối
hợp): levofloxacin (15.7%, 4597/29 278)
• Cấy dương 26.9% (4851/18 043).
• Tử vong nội trú 2.1% (380/18 043)

Nie Clin Micro Infect 2018

Bệnh án Viêm phổi cộng đồng

TS Bs Lê Thượng Vũ
Giảng Viên BM Nội Đại Học Y Dược TP HCM
Phó Trưởng Khoa Hô Hấp BV Chợ rẫy
Tổng thư ký Hội Hô hấp Tp Hồ Chí Minh
 Ca H1N1
• BN nu 43 tuoi
• NV vi sot + ho + tieu long 4
ngay.
• BC (30/8) 3710, N 77.6%
 Ca H1N1
• BC (3/9) 3690, N 58.3%
• Kham 3/9 : tinh, kho tho nhe,
SpO2 94% (khi troi), tim deu,
phoi khong ran, bung mem
• Dieu tri cua benh nhan:
– Tamiflu 0.075g 2v x 2
– Vancomycin 2g/ngay x 7 ngay
– Tavanic 0.5g 1.5v x 7 ngay
• Với Cúm thường bị VP gram [+]
 Ca H1N1
• RT PCR duong tinh voi H1N1 vao ngay 4/9
• Procalcitonin 0.076
• Cay mau (-), Cay dam (-), BK (-) 3 lan
• Elisa HIV (-)

• LS : het sot, khoe hon nhieu, SpO2 96% (khi

troi), bot ho
• Phet hong lan 3 lam RT- PCR (-)
• Sau 24h thuốc kháng cúm ko còn hiệu quả
• Kết luận cúm gây bệnh khi có LS, dịch tễ, ytnc, PCR
• Chứ bình thường đi phết cũng có
 Bn nữ, 54 tuổi
• Nhân viên trong bệnh viện
• Sống chung 1 con nhỏ.
• Không bệnh sẵn có. Mãn kinh.
• Kiểm tra sức khỏe 4/2017 bình thường
• Lý do nhập viện: đau ngực kiểu màng phổi
• 14 ngày trước nhập viện: ho, đau họng, sổ mũi, sốt à viêm
họng Klacid 500mg 1 viên x 2 uống x 1 tuần, bn hết sốt sau 1
ngày; hết đau họng sỗ mũi sau 6 ngày
• 5 ngày trước NV, đau ngực khi hít thở sâu ở đáy ngực phải
kèm hiếm khi ho ít đàm trắng đục
• Không sốt, không khó thở
 Lâm sàng
• 1m55; 40kg à BMI 19 • Không vẻ mặt nhiễm trùng
• M 80 l/phút • Lưỡi dơ
• HA 100/60mmHg • Rung thanh, gõ và phế âm
• NT 18 l/phút bình thường
• T 37oC • Nghe ran nổ 2 bên; phải > trái
• SpO 2 96%
 Tóm tắt Bệnh án
• Bn nữ, 54 tuổi, nhập viện vì đau ngực phải
• Bệnh 14 ngày với triệu chứng nhiễm trùng
hô hấp trên có dùng kháng sinh
• Trở nặng 5 ngày nay với đau ngực kiểu
màng phổi cấp kèm ran nổ không kèm hội
chứng nhiễm trùng hô hấp dưới điển hình
 Chẩn đoán?
• Viêm phổi?

• Áp xe phổi
• Lao phổi
• Thuyên tắc phổi

• U phổi, Xẹp phổi, Tràn khí màng phổi

• Tràn dịch/viêm màng tim, nhồi máu cơ tim…
Chẩn đoán
đau ngực
màng phổi

• AFP
Xq có hội chứng thùy giữa
ECG
 Kết quả Đơn vị
Đường huyết 102 mg/dL
ALT 20 U/L
AST 26 U/L
BUN 11 mg/dL
Creatinin 0.95 mg/dL
Na+ 142 mmol/L
K+ 3.6 mmol/L
Cl- 103 mmol/L
CRP 17.2 mg/L
 Vấn đề
• Bn nữ, 54 tuổi, nhập viện vì đau ngực
phải
– Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới không
điển hình
– Đau ngực kiểu màng phổi cấp
– Ran nổ đáy P > T
– Đông đặc phổi (Hampton hump) thùy giữa
Đông đặc ko đồng nhất
CT scan ngực
 CT scan ngực
• Không huyết khối
CT scan ngực
 Các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi CDC 2013

• X quang:
– Một phim: bn không bệnh tim phổi trước
– Nhiều phim: thâm nhiễm, đông đặc, hang; mới hoac tiến triển
• Lâm sàng
– Ít nhất 1 biểu hiện nhiễm trùng (nhiệt độ, BC và rối loạn
tri giác ở bn > 70t) lưỡi dơ?
– Phổi (đàm mủ, tăng…; ho, khó thở, thở nhanh; ran phổi,
giảm trao đổi khí) ran nổ + đau ngực kiểu màng phổi
• Xét nghiệm
 Độ nặng?
• CURB65: 0
• PSI: nhóm 2, nhập viện vì chẩn
đoán chưa rõ
• SPILF: nhập viện vì kinh tế/ xã hội

àViêm phổi cộng đồng cần nhập viện (có điều

trị kháng sinh trước)
àTrước kia: viêm phổi liên quan chăm sóc y tế

ATS/IDSA 2016
 Chẩn đoán?
àViêm phổi cộng đồng PSI nhóm 2, nhập
viện vì chẩn đoán chưa rõ (có nguy cơ
nhiễm khuẩn đa kháng)
àCefoperazone/Sulbactam + Azithromycin

ATS/IDSA 2016
Nội soi phế quản
 Vi sinh
• AFB (-) đàm 2 lần • Dịch rửa phế quản thùy giữa S5
• AFB (-)
• AFB dạ dày (-)
• PCR lao (-)
• Cấy vi trùng (-)
• Cấy máu (-)
• Cấy nấm – Cấy lao đang chờ
 Kết quả sau trị

àViêm phổi cộng đồng PSI

nhóm 2, nhập viện vì chẩn
đoán chưa rõ (có nguy cơ
nhiễm khuẩn đa kháng)
àCefoperazone/Sulbactam +
Azithromycin
àHết đau ngực
 Kết luận
1. Viêm phổi cộng đồng phổ biến, tử vong cao
2. Chẩn đoán cần sớm dựa lâm sàng
3. Phân loại độ nặng giúp điều trị kinh nghiệm
4. Phối hợp KS cho VPCĐ nhập viện/nặng
5. Hiệu chỉnh theo phổ VK đề kháng kháng sinh địa
phương
Liều lượng KS thường dùng để điều trị viêm phổi

nPNC G :
nViêm phổi : 1-3 triệu đv x 3-4 lần/ngàyTM
nÁp xe phổi : 3 -5 triệu đv x 4 lần /ngày TM
nAmox/clav.acid 1g x 3 / ng TM
nCeftriaxone :1-2g TM 1 lần/ng
nCeftazidime : 1g x 3-4 lần/ng , 2g x 2 lần/ng TM
nCefotaxime : 1g x 3-4 lần/ng TM
 Liều lượng KS thường dùng để điều trị viêm phổi

nCefoperazone/sulbactam : 1-4g x 2 lần/ngày TM

nCefepim :1g x 2-3 lần/ngày TM
nErtapenem : 1g / 100ml NaCl 0,9% x 1 lần/ngày TTM
nTicarcilline/clav.acid 3,2 g: 1 lọ / 100 ml NaCl 0,9% x tid TTM.
nPiperacilline /Tazobactam 4,5 g : 1 lọ / 100 ml NaCl 0,9% x qid TTM.
nImipenem 0,5g : 1 lọ / 100 ml NaCl 0,9% x qid TTM ; hay 1g x tid
nMeropenem 1g x 3 / ng
Liều lượng KS thường dùng để điều trị viêm phổi

nQuinolone:
nCiprofloxacine 0,2g : 2 lọ x 3 TTM / ng
nLevofloxacine 0,75g /100 ml 1 lọ /ng TTM
; 500 mg x 2 / ngày TTM
nMoxifloxacine 0,4g : 1 lọ/ng TTM
nAzitromycine 0,5 g : 1-2 lọ TTM / ng
 Liều lượng KS thường dùng để điều trị viêm phổi

nTụ cầu kháng methicillin : ( MRSA )

nVancomycine 1g/ 100 ml NaCl0,9% x 2 lần/ngày TTM (MRSA)
nLizolide 600 mg x 2 TTM hay 1v x 2 / ng
nTeicoplanin 800 mg / ng x 2-3 ngày à 400 mg/ng
nTụ cầu nhậy methicillin ( MSSA)
nClindamycine 600mg : 1 lọ/ 100 ml NaCl0,9% x qid TTM (MSSA)
nOxacilline 0,5g 4 lọ x 4 lần TM / ng