Y Học TP.

Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học

NHIỄM TRÙNG DO CÁC VI KHUẨN GRAM ÂM

CÓ TIẾT MEN AmpC BETA‐LACTAMASE
Lã Thị Bạch Lý*, Nguyễn Văn Vĩnh Châu*
TÓM TẮT
Mở đầu: Việc phát hiện vi khuẩn Gram âm có tiết men AmpC β‐lactamase góp phần quan trọng trong việc
cung cấp dữ liệu về dịch tễ học và điều trị nhiễm trùng.
Mục tiêu: Mô tả tỉ lệ các chủng vi khuẩn và đặc điểm dịch tễ có liên quan đến nhiễm trùng do các vi khuẩn
Gram âm có tiết men AmpC β‐lactamase.
Phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca nhiễm trùng có kết quả cấy bệnh phẩm (+) với vi trùng Gram âm có tiết
AmpC beta‐lactamase tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 6/2012 đến tháng 6/2013.
Kết quả: Trong 45 chủng vi khuẩn có AmpC dương, chúng tôi phân lập được 19 Escherichia coli (42,2%), 6
Aeromonas hydrophilia (13,3%), 7 Hafnia alvei (15,6%), 5 Enterobacter cloacae (11,1%), 4 Klebsiella
pneumoniae (8,9%), 1 Proteus mirabilis (2,2%), 1 Providencia rettgeri (2,2%), 2 Morganella morgani (4,4%). Về
đặc điểm dịch tễ học: AmpC chiếm tỉ lệ cao ở bệnh nhân trên 40 tuổi (75%); có bệnh nền xơ gan, đái tháo đường
hoặc cơ địa suy giảm miễn dịch (63,6%); có tiền sử dùng cephalosporin thế hệ thứ III trong 3 tháng trước (34%);
nhập viện trong 6 tháng trước đó (59,1%), nhập ICU (18,2%). 24/37 (64,9%) trường hợp kháng sinh điều trị
ban đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ.
Từ khóa: AmpC beta‐lactamase.
ABSTRACT
INFECTIONS CAUSED BY GRAM‐NEGATIVE BACTERIA
PRODUCING AmpC BETA‐LACTAMASE
La Thi Bach Ly, Nguyen Van Vinh Chau
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 263 ‐ 267
Background: Detection of Gram‐negative bacteria producing AmpC β–lactamase has contributed
significantly to epidemiological data and infection management.
Objectives: To determine the prevalence of species and epidemiological characteristics relating to Gram‐
negative bacteria producing AmpC β – lactamase.
Methods: We conducted a case series about infected patients having positive sample cultures with
Gram‐negative bacteria producing AmpC beta‐lactamase in the Hospital for Tropical Diseases from June
2012 to June 2013.
Results: Among 45 bacteria species producing AmpC, there were 19 Escherichia coli (42.2%), 6 Aeromonas
hydrophilia (13.3%), 7 Hafnia alvei (15.6%), 5 Enterobacter cloacae (11.1%), 4 Klebsiella pneumoniae (8.9%), 1
Proteus mirabilis (2.2%), 1 Providencia rettgeri (2.2%), 2 Morganella morgani (4.4%). In terms of
epidemiological characteristics, Gram‐negative bacteria producing AmpC β –lactamase consisted of the highest
percentage in patients over 40 years old (75%), having underlying diseases (cirrhosis, diabetes, or
immunocompromised ones) (63.6%); used to be on cephalosporin III treatment 3 months before (34.1%), hospital
admission 6 months before (59.1%), ICU admission (18.2%). 24/37 (64.9%) cases used inappropriately initial
antibiotic therapy compared to antibiogram.
Key words: AmpC beta‐lactamase.

* Bộ môn nhiễm, ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Tác giả liên lạc: BS. Lã Thị Bạch Lý ĐT : 0975.333.042 Email : bachlyla@gmail.com
Nhiễm 263
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ Định nghĩa AmpC (+)

Nhiễm trùng do tác nhân vi trùng Gram ‐ Cefoxitin kháng và Ceftazidim và/hoặc
âm, đặc biệt là nhóm Enterobacteriaceae như Ceftriaxone kháng + không thấy hình ảnh chìa
E.coli, K. pneumoniae, P.mirabilis,… và một số khóa ‐ ổ khóa của Ceftazidim và Ceftriaxone đối
nhóm khác có sản xuất men AmpC beta‐ với Amoxicillin ‐ Clavulanate.
lactamase đang gia tăng nhanh chóng và trở ‐ Cefoxitin kháng + không thấy hình ảnh chìa
thành một thách thức lớn trong điều trị(7,8). khóa ‐ ổ khóa của Ceftazidim và Ceftriaxone đối
Enzym này có thể được mã hóa trên nhiễm sắc với Amoxicillin ‐ Clavulanate + vòng kháng
thể hoặc truyền qua trung gian plasmid. Sự khuẩn của Ceftazidim hoặc Ceftriaxone méo
tăng biểu hiện gen này có thể xảy ra sau khi lệch về phía Imipenem.
tiếp xúc với beta lactam. Vì vậy sự đề kháng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
liên quan đến AmpC beta‐lactamase có thể
Đặc điểm dân số khảo sát
xuất hiện rất nhanh trong quá trình điều trị có
sử dụng kháng sinh Cephalosporin phổ rộng Từ tháng 6 năm 2012 đến tháng 5 năm 2013,
mà khi phân lập ban đầu vi trùng vẫn nhạy tôi đã ghi nhận được 630 bệnh nhân có kết quả
cảm với kháng sinh này(1,4,5). Điểm lại các báo cấy dương tính với nhóm vi khuẩn Gram âm có
cáo thời gian trước đây, tỉ lệ AmpC (+) khác khảo sát AmpC, với AmpC dương là 85 trường
nhau theo từng nghiên cứu, 19% (Chow và cs. hợp. Trong số các trường hợp AmpC dương
1991)(3), 5% (Sang‐Ho Choi và cs. 2007)(2), 31.7%
này, 44 trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn mẫu
(Patel, 2008)(6).
được đưa vào nghiên cứu, với những đặc điểm
Tại BV Bệnh Nhiệt Đới ‐ là bệnh viện tuyến
như bảng 1.
cuối về truyền nhiễm và nhiễm trùng của thành
phố Hồ Chí Minh và khu vực phía Nam ‐ các Về đặc điểm dân số, chúng tôi thấy: Tuổi
trường hợp nhiễm trùng Gram âm có men trung bình là 50,57 ± 17 tuổi, đa số là trên 40 tuổi
AmpC beta‐lactamase đã được ghi nhận, nhưng (75%), 40,9% là nam, tỉ lệ cư ngụ ở thành phố và
chưa có một thống kê chính thức, hoặc một khảo ở tỉnh như nhau, bệnh nhân nhập khoa ICU là
sát chi tiết về những bệnh cảnh này hoặc loại tác
31,82% còn lại nằm rải rác ở các khoa khác.
nhân này. Loại vi khuẩn Gram âm nào gây bệnh
Bảng 1: Đặc điểm dân số khảo sát (n=44)
chủ yếu? Các yếu tố nào làm liên quan đến khả
Đặc điểm n %
năng tiết AmpC của vi khuẩn? Ảnh hưởng của
Nam 18 40,9
AmpC trong điều trị nhiễm trùng do các tác Giới
Nữ 26 59,1
nhân này như thế nào? Vấn đề này cần được tìm 16-<40 tuổi 11 25
hiểu để góp phần vào việc điều trị đúng mức các Nhóm
40-<60 tuổi 19 43,2
tuổi
nhiễm trùng do vi khuẩn Gram âm. >=60 tuổi 14 31,8
TpHCM 22 50
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Nơi ở
Khác 22 50
Đối tượng ICU 14 31,8
Khoa
Bệnh nhân ≥15 tuổi có tình trạng nhiễm Khác 30 68,2
trùng có kết quả cấy bệnh phẩm (+) với vi khuẩn Tần suất các bệnh mạn tính, cơ địa bệnh nhân
Gram âm tiết AmpC beta‐lactamase điều trị tại Về cơ địa bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận: xơ
bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ 6/2012 đến 5/2013. gan chiếm tỉ lệ cao nhất (29,5%), kế đến là đái
Phương pháp tháo đường (18,2%), HIV và cơ địa suy giảm
Báo cáo hàng loạt ca miễn dịch khác (16%).

264 Chuyên Đề Nội Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học

Bảng 2: Tần suất các bệnh mạn tính, cơ địa bệnh Morganella morgani (4,4%), 1 Proteus mirabilis
nhân (n=44) (2,2%), 1 Providencia rettgeri (2,2%).
Đặc điểm n % Bảng 4: Tần suất các loại vi khuẩn phân lập được
Không bệnh mạn tính 4 9,2
(n=45)
Xơ gan 13 29,5
Chủng vi khuẩn n %
Đái tháo đường 8 18,2
Đơn tác nhân
HIV 2 4,6 Escherichia coli 19 42,2
Giảm bạch cầu 3 6,8 Aeromonas hydrophilia 6 13,6
Dùng thuốc ƯCMD 2 4,6 Hafnia alvei 5 11,4
Phụ nữ có thai Enterobacter cloacea 4 9,1
2 4,6
Klebsiella pneumoniae 3 6,8
Khác 10 22,7
Proteus mirabilis 1 2,3
Tiền sử tiếp xúc kháng sinh trong 3 tháng Providencia rettgeri 1 2,3
Morganella morgani 1 2,3
và thời gian nằm viện trong vòng 6 tháng Phối hợp
trước khi phân lập vi khuẩn K.pneumonia (AmpC +) + E.coli (AmpC -) 1 2,3
H. alvei (AmpC +) + E.coli (AmpC -), 1 2,3
Về tiền sử tiếp xúc kháng sinh: Loại kháng
E.cloacea (AmpC +) + H. alvei (AmpC +) 1 2,3
sinh tiếp xúc nhiều nhất là Cephalosporin phổ M. morgani (AmpC +) + K. pneumoniae (AmpC -) 1 2,3
rộng với 15 trường hợp (34,1%), kế đến là
Tần suất các vị trí nhiễm trùng
Quinolone có 9 trường hợp (20,5%). Thời gian
Trong số 45 vi khuẩn phân lập được, một vi
trung vị sử dụng kháng sinh là 7 ngày.
khuẩn phân lập từ một mẫu cấy (tương ứng với
Về tiền sử nhập viện: 26/44 trường hợp có
một vị trí nhiễm trùng) là 39 trường hợp. Còn lại
nhập viện trong vòng 6 tháng trước, chiếm tỉ lệ
7 trường hợp là một vi khuẩn phân lập cùng lúc
59,1%. Trong đó, có 8 trường hợp nằm ở khoa
2 bệnh phẩm với 4 trường hợp là máu và nước
ICU (18,2%).
tiểu, 3 trường hợp là máu và dịch màng bụng. Vị
Bảng 3: Tần suất kháng sinh tiếp xúc trong vòng 3 trí nhiễm trùng nhiều nhất là nhiễm trùng tiểu
tháng và nhập viện trong vòng 6 tháng trước khi (38,6%), nhiễm trùng huyết đơn thuần hay phối
phân lập vi khuẩn (n = 44) hợp (40,9%). Các nhiễm trùng khác ít gặp hơn.
Đặc điểm n %
Đa số tác nhân là nhiễm trùng bệnh viện (59,1%),
Amoxicillin 5 11,4
Loại kháng còn lại là nhiễm trùng cộng đồng (40,9%).
Cephalosporin phổ rộng 15 34,1
sinh tiếp xúc
Quinolone 9 20,5 Bảng 5: Tần suất vị trí nhiễm trùng chung trong
Carbapenem 8 18,2 toàn bộ mẫu (n=44)
Thời gian tiếp xúc kháng sinh Nơi nhiễm trùng n %
trung vị (25-75) = 7(2-12) (ngày) Nhiễm trùng tiểu 17 38,6
Không 18 40,9 Nhiễm trùng huyết đơn thuần 11 25
Viêm phổi 2 4,5
Nhập viện ICU 8 18,2
Nhiễm trùng dịch báng 4 9,1
Khoa thường 18 40,9 Nhiễm trùng da 3 6,8
Các loại vi khuẩn phân lập được Nhiễm trùng huyết phối hợp 7 15,9
Nhiễm trùng bệnh viện 26 59,1
Với 44 bệnh nhân, chúng tôi phân lập được Nhiễm trùng cộng đồng 18 40,9
48 chủng vi khuẩn, trong đó 45 chủng vi
Các loại vi khuẩn phân lập theo vị trí
khuẩn có AmpC dương và 3 chủng AmpC âm.
Trong các chủng AmpC dương có 19
nhiễm trùng
Escherichia coli chiếm tỉ lệ cao nhất (42,2%), kế E.coli chiếm đa số trong nhiễm trùng tiểu
đến là 7 Hafnia alvei (15,6%), 6 Aeromonas (52,9%) và nhiễm trùng huyết đơn thuần (36,3%)
hydrophilia (13,3%), 5 Enterobacter cloacae hoặc phối hợp cả hai (57,1%). H.alvei đa số phân
(11,1%), 4 Klebsiella pneumoniae (8,9%), 2 lập từ nhiễm trùng da. A.hydrophilia chỉ gặp

Nhiễm 265
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

trong trường hợp nhiễm trùng dịch báng hoặc Loại kháng sinh n %
nhiễm trùng huyết hoặc phối hợp cả hai. E.cloace Phối hợp kháng sinh
Ceftriaxone + Amikacin 5 13,5
phân lập được từ bệnh phẩm máu hoặc nước Ceftriaxone+ Levofloxacin 4 10,8
tiểu nhiều thứ 2 sau E.coli. Thời gian điều trị trước khi đổi kháng sinh : Trung vị(25-75)
Bảng 6: Phân bố từng loại vi khuẩn theo vị trí nhiễm = 4(2,5-6) ngày

trùng (n=45) * Beta‐lactam phối hợp beta‐lactamase: AMC hoặc TZP; **

NTH Ofloxacin hoặc Levofloxacin; *** Ertapenem, Meropenem
Đơn Phối NTT VP NTDB NTda hoặc Imipenem.
thuần hợp
Đáp ứng điều trị trong quá trình dùng
E.coli 4 4 9 1
0 0 kháng sinh ban đầu
n=19 36,3% 57,1% 52,9% 25%
H. alvei 2 1 1 3 Tỉ lệ cắt sốt sau 48h điều trị kháng sinh ban
0 0
n=7 18,2% 5,9% 50% 100%
đầu là 14/37 (37,8%), sau 72h là 16/37 (43,2%), 5
A.hydrophilia 1 3 2
0 0 0 trường hợp vào sốc nhiễm trùng (13,5%), 1
n=6 0,9% 42,9% 50%
E.cloacea 2 3 trường hợp tử vong (2,7%). Đa số thất bại điều
0 0 0 0
n=5 18,2% 17,6% trị ban đầu do lựa chọn Ceftriaxone.
K. pneumonia 1 1 1 1
0 0 Bảng 8: Đáp ứng điều trị trong quá trình dùng
n=4 0,9% 5,9% 50% 25%
M. morgani 1 1 kháng sinh ban đầu (n=37)
0 0 0 0 Thời gian cắt sốt
n=2 0,9% 5,9% Vào Tử
P. mirabilis 1 N1 N2 N3 N4 Tổng sốc vong
0 0 0 0 0
n=1 5,9% BL + U/c β-
1 1
P. rettgeri 1 lactamse (n=2)
0 0 0 0 0
n=1 5,9% Ceftriaxone
1 4 1 6 4 1
Tổng (n=45) 11 7 17 2 4 3 (n=17)
Quinolone
Điều trị kháng sinh ban đầu 2 2
(n=4)
Trong số 44 bệnh nhân có 37 trường hợp Carbapenem
4 4 1
(n=5)
được điều trị kháng sinh ban đầu ngay trước khi
Ceftriaxone +
có kết quả vi sinh (84,1%). Đa số là Ceftriaxone 1 2 3
Amikacin (n=5)
đơn thuần (45,9%) hoặc phối hợp với Amikacin Ceftriaxone +
1 2 3
hay Quinolone (24,3%). Kế đến là Carbapenem Levofloxacin (n=4)
Tổng
(13,5%), Quinolone (10,8%). Ít hơn là beta‐lactam 8 6 2 3 19 5 1
n=37
phối hợp ức chế beta‐lactamase (5,4%). Do vi
khuẩn tiết AmpC nên chỉ có 35,1% trường hợp Điều trị sau khi có kết quả kháng sinh đồ
kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả kháng Có 41 trường hợp sử dụng kháng sinh sau
sinh đồ. Còn 64.9% là không phù hợp. Thời gian khi có kết quả kháng sinh đồ.
điều trị trung bình trước khi đổi kháng sinh là Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, đa số bệnh
4.4 ± 2.6 ngày. nhân được điều trị đơn trị liệu (39/41 trường
Bảng 7: Các loại kháng sinh điều trị ban đầu (n=37) hợp), chỉ có 2 trường hợp điều trị phối hợp.
Loại kháng sinh n % Kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất là
Phù hợp kháng sinh đồ carbapenem (58,5%). Kế đến là levofloxacine
Có 13 35,1
(14,6%) nếu kháng sinh đồ nhạy cảm. Có 3/21
Không 24 64,9
Đơn trị liệu kháng sinh
trường hợp nhiễm trùng tiểu điều trị bằng
BL + Ức chế beta-lactamase* 2 5,4 nitrofurantoin uống (7,3%).
Ceftriaxone 17 45,9
Quinolone** 4 10,8
Carbapenem*** 5 13,5

266 Chuyên Đề Nội Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học

Bảng 9: Kháng sinh điều trị sau khi có kết quả kháng TÀI LIỆU THAM KHẢO
sinh đồ (n =41) 1. Bauernfeind A and et al (1998). “Plasmid‐encoded AmpC
n % beta‐lactamases: how far have we gone 10 years after the
discovery?” Yonsei Med J., 39: p. 520‐525.
Đơn trị liệu 39 95,1
2. Choi SH and et al (2008). “Emergence of antibiotic resistance
Phối hợp kháng sinh 2 4,9
during therapy for infections caused by Enterobacteriaceae
Loại kháng sinh producing AmpC beta‐lactamase: implications for antibiotic
Amikacin 1 2,4 use”. Antimicrob Agents Chemother, 52(3): p. 995‐1000
BL + ức chế beta-lactamase 2 4,9 3. Chow JW and Fine MJ (1991). “Enterobacter bacteremia:
Ceftriaxone 3 7,3 clinical features and emergence of antibiotic resistance during
Levofloxacin 6 14,6 therapy”. Ann Intern Med., 115(8): p. 585 ‐ 590.
Nitrofurantoin (trường hợp NTT) 3 7,3 4. Hyunjoo P and e.a. Kang CI (2004). “Epidemiology and
Carbapenem 24 58,5 clinical features of bloodstream infections caused by AmpC‐
Ceftriaxone + Levofloxacin 1 2,4 type‐beta‐lactamase‐producing Klebsiella pneumoniae”.
Imipenem + Amikacin 1 2,4 Antimicrob Agents Chemother, 48: p. 3720–3728.
5. Jacoby GA (2009). “AmpC beta‐lactamases Clin. Microbiol”.
KẾT LUẬN Rev., 22: p. 161–182.
6. Mitesh HP and Grishma RT (2010). “Antibiotic susceptibility
Các chủng vi khuẩn Gram âm tiết AmpC có pattern in urinary isolates of gram negative bacilli with special
thể gặp ở mọi nơi, bất kể vị trí nhiễm trùng, khoa reference to AmpC β‐lactamase in a tertiary care hospital”.
phòng, trong bệnh viện hay ngoài cộng đồng. Tỉ Urol Ann., 2(1): p. 7–11.
7. Pfaller MA and Segreti J (2006). “Overview of the
lệ các loại vi khuẩn khác nhau tùy theo nơi epidemiological profile and laboratory detection of extended‐
nhiễm trùng. Việc không phát hiện AmpC làm tỉ spectrum beta‐lactamases”. Clin. Infect. Dis., 42(Suppl.4): p.
S153–S163.
lệ thất bại điều trị ban đầu cao. Kháng sinh lựa
8. Siu LK and Lu PL (2003). “High‐level expression of AmpC
chọn điều trị hàng đầu là carbapenem. Tuy beta‐lactamase due to insertion of nucleotides between −10
nhiên với những trường hợp nhiễm trùng nhẹ ‐ and −35 promoter sequences in Escherichia coli clinical
isolates: cases not responsive to extended‐spectrum‐
trung bình, quinolone vẫn là lựa chọn tốt nếu cephalosporin treatment”. Antimicrob. Agents Chemother., 47: p.
kháng sinh đồ còn nhạy cảm. Kỹ thuật xét 2138–2144.
nghiệm vi sinh cần phát triển thêm các kỹ thuật
xác định (confirmed test), PCR để phát hiện Ngày nhận bài báo: 01/11/2013
AmpC chính xác hơn, kể cả các trường hợp phối Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013
hợp gen kháng thuốc khác. Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014

Nhiễm 267