BỆNH CÚM

ThS. BS. Đỗ Cao Vân Anh

Mục tiêu học tập:

1. Nêu được những đặc điểm miễn dịch học của virus cúm.
2. Nêu được những đặc điểm dịch tễ học của bệnh cúm
3. Nêu được cơ chế dự đoán dịch cúm.
4. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm chẩn đoán.
5. Nêu được cách phòng ngừa bệnh cúm cho cá nhân và cộng đồng.
1. ĐẠI CƯƠNG
Cúm là bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc đường hô hấp dưới do tác nhân
influenza virus . Bệnh cúm diễn tiến cấp tính và tự giới hạn với các triệu chứng toàn
thân thường có l sốt, nhức đầu, ho, đau cơ, mệt mỏi.

Triệu chứng lâm sàng của bệnh cúm không đặc hiệu, không phân biệt được với các
bệnh nhiễm trùng hô hấp khác như cảm, viêm họng, viêm thanh phế quản, viêm khí
phế quản, viêm phổi.

Tại Châu Âu hầu như vào mùa đông đều xảy ra dịch cúm trong phạm vi và mức độ
trầm trọng khác nhau; dịch có thể lưu hành trong khoảng 5 - 6 tuần. Trong những đợt
dịch cúm này, tỷ lệ mắc bệnh là 10% - 40% trong cộng đồng và tỷ lệ tử vong tăng
đáng kể trong nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (những người có biến chứng tại phổi).

2. LỊCH SỬ
Bệnh cúm đã đi cùng lịch sử nhân loại ít nhất từ 400 năm qua.

Từ năm 1580, đại dịch cúm đã được mô tả chi tiết.

Trong thế kỷ 20 có 3 đại dịch cúm toàn cầu và mỗi trận đại dịch kéo dài khoảng 1
năm:

“Cúm Tây Ban Nha”, do tác nhân [A (H1N1)], là dịch cúm lớn nhất xảy ra trong
những năm 1918 - 1919 và diễn tiến của dịch có 3 "cao điểm" . Trận dịch này làm
chết khoảng 20 - 50 triệu người trên toàn cầu. Gần nửa số người tử vong là những
người trẻ, khỏe.

“Cúm Châu Á”, 1957-58, do tác nhân [A (H2N2)]. Dịch được phát hiện vào cuối
tháng 2 năm 1957 tại Trung Quốc.

“Cúm Hồng Kông”, 1968-69, do tác nhân [A (H3N2)]. Loại virus này được phát
hiện lần đầu tiên tại Hong Kong vào đầu năm 1968. Các virus type A (H3N2) vẫn còn
lưu hành đến hiện tại.

1
Hình 1. Kháng nguyên của các virus cúm gây ra đại dịch cúm trong thế kỷ 20

Hope Simpson đưa ra giả thuyết về cơ chế xảy ra dịch cúm dựa vào hồi cứu các văn
bản mô tả những trận dịch cúm trong quá khứ:

“Dịch cúm có thể bắt đầu từ những người nhiễm virus nhưng không có triệu chứng,
những người này làm cho virus chuyển từ dạng tiềm ẩn sang dạng hoạt động và
truyền virus qua những cơ địa dễ cảm nhiễm”.

Và cũng chính ông nhận định cách kết thúc của dịch cúm:

“Dịch cúm kết thúc đột ngột trước khi tất cả những người nhạy cảm bị nhiễm virus,
cách kết thúc này của dịch cúm ngược lại với cách kết thúc dịch sởi”.

1933, Smith và cộng sự phân lập được influenza A virus từ một loại chồn.

1936, Burnet phát hiện ra virus influenza có thể phát triển trên phôi gà. Phát hiện này
giúp mở rộng các nghiên cứu về đặc tính của virus cúm và phát triển các vaccines có
virus cúm bất hoạt .

1939, Francis phân lập được virus influenza B.

1941, Hirst tìm thấy đặc tính ngưng tập hồng cầu của virus cúm, làm cho giá thành
của việc định lượng cũng như nghiên cứu các kháng thể đặc hiệu đối với virus cúm
trở nên dễ dàng và rẻ hơn.

2
1950, Taylor phân lập được virus influenza C.

Trong thập niên 1950, xác định rõ được hiệu quả bảo vệ cơ thể của những virus cúm
bị bất hoạt.

Giữa thập niên 1960, xác nhận hiệu quả hóa trị liệu bệnh cúm bằng AMANTADINE.

1976, một nghiên cứu về tiêm chủng mở rộng bệnh cúm bắt đầu tiến hành tại Mỹ.

1993, tìm thấy RIMANTADINE là một loại thuốc mới, điều trị cúm có hiệu quả hơn.

3. VIRUS HỌC
Virus cúm là RNA virus, thuộc họ Orthomyxoviridae.

Hình 2. Cấu trúc của virus cúm

Neuraminidase
(N protein)

Hemagglutinin
(H protein)

Lôùp voû lipid

Maøng Matrix Protein

Lôùp voû protein hoaëc

laø Nucleoprotein
RNA

3.1. Hình thái học

Hiểu biết về sinh học phân tử virus cúm thu thập được từ những nghiên cứu influenza
A virus; quá trình sao chép của influenza virus B và C chưa được biết rõ.

Hình thái học của Influenza viruses A, B, và C tương tự nhau.

Virion

Virion của virus cúm gần giống một hình cầu, đường kính 80 - 120 nm.

Các thành phần của virion:

3.1.1.Vỏ bọc lipid kép

Trên bề mặt lớp lipid kép này nhô lên những gai glycoproteins là Hemagglutinin (H
protein) và Neuraminidase (N protein). Số lượng gai Hemagglutinin nhiều hơn gai
Neuraminidase.

3
Có 15 loại kháng nguyên H (H1, H2, …., H15) và 9 loại kháng nguyên N (N1, N2, ….,
N9). Trong thiên nhiên, mỗi loại kháng nguyên H và mỗi loại kháng nguyên N thường
phân bố ở một loài động vật nhất định.

 Hemagglutinin có hình gậy, là nơi virus gắn vào những receptor của tế bào.

Kháng thể kháng kháng nguyên H là những yếu tố chính qui định tính miễn dịch
đối với virus influenza.

 Neuraminidase có hình nấm. Men neuraminidase tách virus khỏi sialic acid ở
receptor trên bề mặt tế bào ký chủ, phóng thích virus đã được sao chép ra ngoài
các tế bào bị nhiễm virus.

Kháng thể kháng kháng nguyên N giới hạn lan tràn virus do vậy làm giảm nhiễm
virus.

Hình 3: Phân bố thiên nhiên các á chủng Hemagglutinin và Neuraminidase

của virus cúm A

Mặt trong vỏ bọc có protein M (matrix protein) gồm protein M1 và protein kênh ion
M2 (M2 ion chanel protein). Protein kênh ion M2 chỉ có ở influenza A virus. Chức
năng của các protein này chưa được biết rõ nhưng có liên quan với khả năng kết
chụm hồng cầu và ổn định lớp vỏ lipid.

Hình 4: Hemagglutinin và Neuraminidase

4
 3.1.2.Các protein bên dưới lớp vỏ bọc
 Kháng nguyên nucleoprotein (NP) và 3 polymerase protein (PA, PB1, PB2) gắn
với genome của virus, là những chất liệu cần cho sự sao chép và tổng hợp RNA của
virus.
 2 protein không có cấu trúc (Non structure proteins) được tìm thấy trong các tế
bào bị nhiễm virus cúm nhưng chưa biết rõ vai trò của chúng.
3.1.3.Genome
Genome của influenza A virus gồm 8 chuỗi RNA mã hóa cho các proteins cấu trúc và
không cấu trúc. Genome phân thành từng đoạn cho nên có nhiều cơ hội xảy ra tái tổ
hợp genes trong quá trình lây nhiễm. Sự tái tổ hợp xuất hiện thường xuyên trong quá
trình gây nhiễm trùng tế bào làm cho kháng nguyên của influenza A virus đa dạng.

Các gene trên 8 chuỗi RNA:

1. Gene HA. Mã hóa kháng nguyên hemagglutinin.

2. Gene NA. Mã hóa kháng nguyên neuraminidase.
3. Gene NP. Mã hóa kháng nguyên nucleoprotein. Giữa influenza A, B, và C
virus có các nucleoprotein khác nhau.
4. Gene M. Mã hóa 2 matrix protein.
5. Gene NS. Mã hóa 2 protein không cấu trúc.
6. 3 chuỗi RNA (PA, PB1, PB2). Một chuỗi mã hóa cho mỗi một RNA
polymerases.
3.2. Xếp loại
3.2.1.Týp (types)

Yếu tố cơ sở để phân type virus influenza là nucleoprotein (NP) và matrix protein
(M). Virus influenza được phân thành các type A, B, C.

Hình 5: Virus cúm A

3.2.2.Phụ týp (subtypes)

 Influenza A virus

Trong hệ thống xếp loại influenza A virus, phân chia tiếp theo là các á chủng; dựa
trên 2 loại protein là hemagglutinin (H) và neuraminidase (N). Có nhiều cách kết hợp
khác nhau giữa các á chủng H và N.
5
Cho đến nay, chỉ có 3 á chủng kháng nguyên H (H1, H2, H3) và 2 á chủng kháng
nguyên N (N1, N2) của influenza A virus là thường xuyên lưu hành ở người. Các á
chủng khác hầu như thường chỉ tìm thấy ở loài vật. Chim hoang dã là ký chủ tự nhiên
cho những influenza A virus .

Các influenza A virus có thể gây bệnh cho người, chim, heo, ngựa (virus H7N7 và
H3N8 gây bệnh cho ngựa), hải cẩu, cá voi và những động vật khác.

 Influenza B virus

Các virus influenza B virus thường tìm thấy được ở người.

Khác với influenza A virus, các influenza B virus không được phân thành á chủng.
Các influenza B virus có thể gây những dịch cúm ở người nhưng không bao giờ gây
ra đại dịch.

 Influenza C virus

Các influenza C virus không được phân thành á chủng .

Những virus này có thể gây bệnh thể nhẹ cho người nhưng không gây dịch hoặc đại
dịch.

3.2.3.Chủng (strains)

Các influenza B virus và những phụ týp của influenza A virus có nhiều dòng khác
nhau.

Những chủng mới của các virus cúm sẽ xuất hiện và thay thế những chủng cũ. Quá
trình này diễn ra thông qua một thay đổi kháng nguyên gọi là “chuyển” kháng nguyên
(drift).

3.2.4.Cách gọi tên virus cúm theo qui ước của WHO

Tên của virus cúm gồm các yếu tố:

Chủng, nơi phát hiện, số phân lập, năm phát hiện, á chủng H và N.

6
 Hình 6: Cách gọi tên virus cúm theo qui ước của WHO

4. MIỄN DỊCH HỌC CỦA VIRUS CÚM

Một đặc điểm miễn dịch học quan trọng nhất của influenza virus là thường xuyên thay
đổi cấu trúc kháng nguyên. Influenza A virus thường thay đổi kháng nguyên hơn cả;
influenza B virus ít thay đổi kháng nguyên hơn; còn influenza C virus thì không thấy
xảy ra hiện tượng thay đổi kháng nguyên. Thay đổi cấu trúc kháng nguyên làm thay
đổi tính đề kháng của cộng đồng có nguy cơ bị nhiễm virus (không có sức đề kháng
hay đề kháng yếu). Hai glycoproteins bề mặt có liên quan mật thiết đến khả năng
thay đổi cấu trúc kháng nguyên là HA và NA.

“Chuyển” kháng nguyên (Antigenic drift)

Quá trình “chuyển” kháng nguyên

Là những thay đổi nhỏ của kháng nguyên H và/hoặc kháng nguyên N xuất hiện đều
đặn trong thời gian mỗi năm hay mỗi vài năm. Cơ chế giải thích những thay đổi này
của virus là do sự tích lũy những đột biến tại các vị trí gắn kết với kháng thể vì vậy
virus không bị các kháng thể ức chế tốt như đã từng ức chế các dòng virus trước đây.
Sự chuyển kháng nguyên có ở influenza A virus và influenza B virus.

Trong khoảng 4 năm đầu tiên sau khi xuất hiện một á chủng kháng nguyên mới thì sự
chuyển kháng nguyên không diễn ra đều đặn nữa; nhưng những năm sau đó thì sự
chuyển kháng nguyên sẽ xảy ra ngày càng thường xuyên hơn.

Kết quả của quá trình “chuyển” kháng nguyên

Sự chọn lọc miễn dịch đã xảy ra: một virus "mới" được tạo ra và "được ưa chuộng"
hơn trong quá trình lây truyền từ người sang người vì trong cộng đồng ít lưu hành
kháng thể có thể chống lại nó.

7
 Hình 7: Antigenic drift và Antigenic shift

"Trôi " kháng nguyên (antigenic shift)

Quá trình “trôi” kháng nguyên

Là những thay đổi đáng kể chỉ xảy ra đối với kháng nguyên của influenza A virus.
Cơ chế của sự trôi kháng nguyên là do tái tổ hợp gen giữa các genome của 2 dòng
virus hình thành nên một đoạn RNA "mới".

Kết quả của quá trình “trôi” kháng nguyên

Kết quả của quá trình này là thay thế hemagglutinin bằng một phụ týp
hemagglutinin hoàn toàn "mới" và chưa từng có ở virus cúm người. Nguồn gene
mới rất phong phú này là từ những virus cúm của thủy cầm. Sự du nhập
hemagglutinin "mới" vào các virus ở người khiến cho cộng đồng không có kháng
thể chống lại virus mới này, do vậy có thể xuất hiện đại dịch.

Khi một dòng virus cúm mới được sinh ra, kháng thể có được do đã từng nhiễm
virus cúm hoặc do chủng ngừa đối với các dòng virus cúm trước đây sẽ không bảo
vệ được cơ thể trước dòng virus mới này. Do đó những tiêu chí chọn thuốc chủng
ngừa cúm phải được cập nhật hàng năm theo sự thay đổi của các virus cúm tại địa
phương.

Tái tổ hợp gen của influenza A virus cũng quan sát được trên những virus cấy
trong trứng hoặc các mô. Dựa trên kết quả quan sát này mà người ta có thể "đặt
hàng" một virus mới theo những yêu cầu định sẵn về kháng nguyên bề mặt, khả
năng phát triển, các đặc tính sinh học v.v… để ứng dụng điều chế vaccin.

8
 Hình 8: Quá trình “trôi” kháng nguyên: Tiềm ẩn đại dịch

Quá trình “trôi” kháng nguyên:

 Tái tổ hợp gen tạo ra các á chủng H, N “hoàn

toàn mới”.
 Chỉ xảy ra ở virus cúm A.

 Virus cúm lây truyền từ các loài thủy cầm

(trung tâm) trực tiếp (đường màu vàng) sang
cho gia cầm, heo rồi các con vật này sẽ lây sang
cho người.
Dự đoán chu kỳ dịch
Nếu có một virus "mới", gọi là virus AHxNx xuất hiện mà cộng đồng vẫn chưa có
miễn dịch đối với dòng virus này thì đại dịch sẽ xuất hiện.

Những trận dịch lẻ tẻ xen giữa hai kỳ đại dịch là kết quả của sự chuyển kháng
nguyên AHxNx, hiện tượng này có tính lặp đi lặp lại.

Sau 10 - 30 năm, khi mà kháng thể đối với AHxNx đạt đến khả năng bảo vệ cộng
đồng sẽ xuất hiện một virus AhyNy "mới hơn" là kết quả của tái tổ hợp gene virus.

5. DỊCH TỄ HỌC
5.1. Đường lây
Thông thường, virus cúm được lây truyền từ người sang người bằng các giọt khí dung
của chất tiết đường hô hấp.

Tuy nhiên, virus cúm cũng có thể lây truyền bằng đường miệng do tiếp xúc qua tay bị
nhiễm virus.

5.2. Dịch cúm

Dịch cúm là sự bùng phát bệnh cúm tại một nơi (có thể là một thị trấn, một thành phố,
một hoặc nhiều quốc gia).

Ở các nước nhiệt đới, bệnh cúm có thể lưu hành quanh năm nhưng dịch cúm thường
xảy ra ở những lúc giao mùa của khí hậu. Trong một vài nghiên cứu các trẻ bị các
bệnh hô hấp có kèm sốt xảy ra trong lúc khí hậu ổn định thì phân lập được một ít
virus cúm trước khi xảy ra dịch cúm

9
Bảng 1: Chỉ điểm của dịch cúm
(1). Chỉ điểm đầu tiên của bệnh cúm: gia tăng số lượng trẻ em bị bệnh đường hô hấp
và có sốt.

(2). Chỉ điểm đầu tiên của bệnh cúm có ý nghĩa trong cộng đồng:

Bệnh cúm xuất hiện rầm rộ trong một viện điều dưỡng.

(3). Gia tăng số bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi, đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, viêm thanh khí quản, suy tim ứ huyết. Và cùng thời điểm này, số người
vắng mặt tại công sở và trường học cũng gia tăng .
 Dịch cúm do influenza A virus

Tác động lên cộng đồng một cách đột ngột, dịch diễn ra đến đỉnh trong khoảng 2 - 3
tuần, rồi kéo dài 2 - 3 tháng, và biến mất đột ngột như khi xuất hiện.

Tuy nhiên influenza A virus tồn tại trong thiên nhiên như thế nào giữa 2 trận dịch thì
chưa được biết.

Có thể influenza A virus sẽ lây từ người sang người trên toàn cầu (phương tiện giao
thông càng hiện đại càng thuận lợi cho lây truyền). Một số rất lớn những người bị
nhiễm virus có triệu chứng hoặc không có triệu chứng sẽ là “nguồn lưu trữ” virus
giữa hai kỳ dịch hoặc lưu trữ virus của người ở các động vật khác.

 Dịch cúm do Influenza B virus

Dịch cúm ở phạm vi nhỏ hơn và ít trầm trọng hơn so với dịch cúm do influenza A
virus, có thể là do kháng nguyên H và N của influenza B virus ít thay đổi hơn.
Influenza B virus thường gây dịch trong trường học, doanh trại quân đội. Biến chứng
nghiêm trọng nhất do nhiễm influenza B virus là hội chứng Reye.

 Influenza C virus ít khi thấy gây bệnh cho người mặc dù nồng độ kháng thể
kháng influenza C virus trong huyết thanh cho thấy nhiễm influenza C virus không
triệu chứng l rất phổ biến.
5.3. Đại dịch cúm
Đại dịch cúm là kết quả của sự xuất hiện nhiều virus "mới" mà hầu như loài người
chưa có miễn dịch, do vậy dịch cúm lan tràn khắp nơi trên thế giới. Những đợt "sóng"
của một đại dịch sẽ vẫn tiếp tục trong vài năm cho đến lúc miễn dịch của cộng đồng
tăng lên cao.

5.4. Các yếu tố khác

Bệnh thường xảy ra ở trẻ con hơn là ở người lớn; mức độ trầm trọng của bệnh cúm
thay đổi tùy theo các bệnh mạn tính, tuổi, môi trường sống.

6. SINH BỆNH HỌC

6.1.Lây bệnh

10
Những người nhiễm influenza virus lây truyền cho những người nhạy cảm với virus
cúm bằng chất tiết đường hô hấp (khí dung, đường kính <10 m) có chứa virus cúm.

Ngay từ giai đoạn ủ bệnh đã có một lượng lớn virus hiện diện trong chất tiết đường hô
hấp của những người nhiễm virus, sau đó virus được phát tán khi bệnh nhân ho, hắt
hơi, nói chuyện.

Tính chất rầm rộ và diễn biến nguyên phát của bệnh cúm đã chứng tỏ rằng virus từ
một nguồn nhiễm duy nhất có thể lây lan đến nhiều người dễ cảm ứng.

Khi virus đã gắn lên lớp biểu mô đường hô hấp, nếu không có các cơ chế bảo vệ như
tiết kháng thể đặc hiệu (IgA), hoạt động "bắt" virus của những nucleoprotein không
đặc hiệu hoặc tác dụng cơ học của lớp màng nhầy - lông chuyển, virus có thể xâm lấn
tiếp tục và đi xuống lớp tế bào biểu mô trụ. Khi virus được thực bào thì quá trình sinh
sôi của virion bắt đầu.

6.2.Sự xâm nhập của virus

Virus được phát hiện trong vòng 24 giờ trước khi khởi bệnh, số lượng virus tăng
nhanh và đạt đến nồng độ đỉnh (3 - 7 log 10 TCID50/mL) trong vòng 24 - 48 giờ rồi
giảm xuống nhanh chóng. Thường từ 5 - 10 ngày sau khi virus lan ra trong cơ thể thì
không còn phát hiện được virus nữa. Ở trẻ em, sự lan tràn virus thường kéo dài hơn.

Thể lâm sàng, mức độ nặng của bệnh cúm có liên quan mật thiết với số lượng virus
(chứng minh bằng thực nghiệm), gợi ý rằng bệnh nặng hay nhẹ là do tế bào chết trong
quá trình sao chép của virus nhiều hay ít.

6.3.Miễn dịch học

6.3.1. Miễn dịch qua trung gian tế bào

Liên quan đến các tế bào T (tế bào T gây độc, tế bào T giết - tự nhiên).

6.3.2. Miễn dịch dịch thể

Từ tuần thứ hai sau khi nhiễm virus cúm tiên phát; các phản ứng trung hòa, phản ứng
ức chế ngưng tập hồng cầu (Hemagglutination inhibition - HIA), phản ứng cố định bổ
thể (Compliment fixation - CF), phản ứng miễn dịch gắn kết men (Enzyme – linked
immunosorbent assay – ELISA), phản ứng kháng thể miễn dịch huỳnh quang
(immunofluorescence) bắt đầu gia tăng hiệu giá. Hiệu giá kháng thể tăng đến đỉnh
trong khoảng 4 tuần sau đó.

Đáp ứng miễn dịch interferon của ký chủ thường tìm thấy trong vòng 1 - 2 ngày sau
khi bị lây nhiễm virus. Hiệu giá interferon tăng song hành với giảm khả năng lây
truyền virus.

Kháng thể tại chỗ: kháng thể đặc hiệu (IgA) hoặc những nucleoprotein không đặc
hiệu có khả năng "bắt" virus.

Lớp tế bào biểu mô trụ - lông chuyển có sự đề kháng cơ học đối với virus cúm.

11
Miễn dịch đối với virus cúm xuất hiện nhanh sau khi nhiễm bệnh nhưng không bền
vững, chỉ có hiệu quả trong 1 - 2 năm. Tái nhiễm cùng 1 type kháng nguyên vẫn có
thể xảy ra khi tiếp xúc mật thiết với virus trong một tập thể đông đúc.

7. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

Trên tiêu bản sinh thiết niêm mạc mũi và phế quản của người bệnh cúm không biến
chứng cho thấy tế bào biểu mô trụ lông chuyển bong vào trong lòng ống phế quản.
Các tế bào bị "teo" lại, nhân tế bào bị thắt nút, các lông chuyển bị rụng mất.

Tiêu bản tử thiết phổi của bệnh nhân tử vong vì biến chứng phổi, ngoài hình ảnh bong
tróc tế bào biểu mô trụ lông chuyển còn thấy xuất huyết lan tỏa, hyalin màng tế bào,
tẩm nhuận bạch cầu đa nhân trung tính. Những bệnh nhân bị viêm phổi thứ phát do vi
trùng thì có thêm những thay đổi điển hình của viêm phổi vi trùng ngoài các hình ảnh
tìm thấy của tổn thương phổi trong bệnh cúm.

8. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng của bệnh cúm rất đa dạng.

Thể nhẹ chỉ có biểu hiện bệnh hô hấp không kèm sốt, khởi phát từ từ hay đột ngột
tương tự như cảm lạnh.

Thể bệnh nặng có hội chứng suy hô hấp cấp.

8.1.THỂ BỆNH CÚM THÔNG THƯỜNG

8.1.1.Ủ bệnh

1 - 2 ngày. Thậm chí bệnh nhân có thể nhớ chính xác giờ khởi bệnh.

8.1.2.Khởi phát

Nổi bật là các triệu chứng toàn thân, các triệu chứng này kéo dài khoảng 3 ngày, gồm:

Sốt cao đột ngột 380 C - 410C, có thể kèm ớn lạnh hay lạnh run thực sự . Khi sốt giảm,
các triệu chứng toàn thân khác cũng giảm dần.

Nhức đầu, thường đi kèm với đau cơ, mức độ của nhức đầu gia tăng theo sự tăng thân
nhiệt.

Đau cơ, đau các cơ chi hoặc các cơ dọc hai bên cột sống. Có thể kèm theo đau nhẹ
các khớp. Ở trẻ con, cơ ở cẳng chân là thường đau nhất. Đau cơ quanh mắt có thể xảy
ra khi cử động liếc mắt.

Mệt mỏi, chán ăn. Đôi khi bệnh nhân bị kiệt sức thật sự.

Ở người già có thể có các biểu hiện sốt cao, uể oải, lú lẫn mà không có bất kỳ triệu
chứng hô hấp nào.

Triệu chứng ở mắt: chảy nước mắt, xốn mắt.

12
Triệu chứng hô hấp: có thể bị các triệu chứng toàn thân che lấp; ho khan, chảy mũi
và đôi khi là nghẹt mũi. Khàn tiếng, khô họng, đau họng có thể có và các triệu chứng
này có khuynh hướng xuất hiện khi các triệu chứng toàn thân đã giảm dần.

8.1.3.Toàn phát

Hội chứng nhiễm trùng - nhiễm độc

Sốt cao liên tục, hoặc sốt thành cơn (nhất là khi bệnh nhân có dùng thuốc hạ sốt). Sốt
kéo dài khoảng 3 ngày, có những trường hợp sốt đến 8 ngày. Đỉnh sốt những ngày sau
thì thấp hơn ngày đầu tiên khoảng 0.50C - 10C.

Mặt đỏ bừng, da nóng ẩm.

Mắt sung huyết và mọng nước.

Niêm mạc mũi họng đỏ rực nhưng ít khi có xuất tiết.

Thăm khám: có thể sờ thấy các hạch cổ mềm, nhỏ.

Hội chứng hô hấp

Ho là triệu chứng thường gặp nhất, có thể gây ra cảm giác nóng rát sau xương ức.

Cũng có sổ mũi và nghẹt mũi nhưng không quá nhiều như cảm lạnh.

Đau họng, rát họng.

3 - 4 ngày sau khi đã hết sốt có thể vẫn còn các triệu chứng hô hấp.

Thăm khám: ran rít, ran ngáy thoáng qua; có thể giảm thông khí mức độ nhẹ; đôi khi
có tiếng cọ màng phổi.

Hội chứng đau

Đau cơ, nhức đầu suốt trong giai đoạn còn sốt.

8.1.4.Lui bệnh

Bệnh nhân phục hồi hoàn toàn sau 1 -2 tuần hoặc đôi khi lâu hơn.

8.2.THỂ BỆNH CÚM CÓ BIẾN CHỨNG

8.2.1. Biến chứng phổi

8.2.1.1.Viêm phổi nguyên phát do influenza virus

Đặc điểm

Sau một khởi phát điển hình của bệnh cúm; các triệu chứng sốt, ho, khó thở, tím tái
xảy ra nhanh chóng .

Thăm khám lâm sàng và X quang ngực phát hiện tổn thương hai bên phổi nhưng
không có hội chứng đông đặc; có thể có hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở người lớn.

13
Khí máu động mạch chứng tỏ có thiếu O 2. Influenza A virus trong canh cấy tăng cao.
Không đáp ứng với điều trị kháng sinh. Tỷ lệ tử vong cao.

8.2.1.2.Viêm phổi thứ phát do vi trùng

Đặc điểm:

Đa số xảy ra trên bệnh nhân lớn tuổi có bệnh phổi mạn tính, bệnh tim, di căn hay các
bệnh khác. Sốt trở lại, kèm với ho và khạc đàm. Thăm khám lâm sàng và X quang
ngực phát hiện hội chứng đông đặc. Nhuộm gram hoặc cấy đàm có thể tìm thấy S.
pneumoniae, S. aureus, H. influenzae. Đáp ứng với điều trị kháng sinh.

8.2.1.3.Các biến chứng phổi khác

 Viêm thanh khí quản
 Đợt cấp của COPD trên những bệnh nhân COPD bị nhiễm influenza A virus hoặc
influenza B virus .

8.2.2. Biến chứng ngoài phổi

8.2.2.1.Viêm cơ
Đặc điểm:

Viêm cơ nhưng không sưng không căng cứng các cơ cẳng chân, tiểu myoglobin; CPK
tăng thường gặp ở trẻ em sau khi bị nhiễm influenza A virus hoặc influenza B virus .

8.2.2.2.Biến chứng tim

Đặc điểm:

Viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim ít gặp khi nhiễm influenza A virus hoặc
influenza B virus.

8.2.2.3.Sốc độc tố
Đặc điểm:

Một hội chứng giống sốc độc tố xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ em hoặc người lớn
hoàn toàn khỏe mạnh trước đó, được phỏng đoán là do nhiễm virus mà làm thay đổi
những đặc tính sao chép cũng như khuẩn lạc của những staphylococcus tiết độc tố.

8.2.2.4.Biến chứng thần kinh

Đặc điểm:

Ít khi xảy ra. Có thể gặp một vài trường hợp bị hội chứng Guillain - Barée xảy ra sau
nhiễm influenza A virus. Cũng có vài trường hợp bị viêm não sau cúm.

8.2.2.5.Biến chứng thần kinh trung ương

Hội chứng Reye :

Đặc điểm:

14
Đa số xuất hiện ở trẻ em từ 2 đến 16 tuổi. Vì đặc tính gây dịch bệnh của influenza A
virus hoặc influenza B virus nên hội chứng Reye cũng có xu hướng phát triển thành
dịch. Có nhiều loại virus khác có khả năng gây ra Hội chứng Reye (Adeno virus,
Coxsackie A …)

Biểu hiện lâm sàng:

Thay đổi tri giác ở nhiều mức độ; lừ đừ, sảng, co giật, ngưng thở. Đa số trường hợp
có thay đổi trong dịch não tủy sau biểu hiện buồn nôn hoặc nôn ở 1 - 2 ngày trước
nhập viện. Ở trẻ con, hội chứng Reye thường có gan to, không sốt, không vàng da.
Xét nghiệm dịch não tủy cho thấy proteine ở mức độ bình thường, đếm tế bào gợi ý
cho bệnh lý não chứ không phải viêm não hoặc viêm não - màng não. Gan to nhiễm
mỡ, amoniac máu tăng cao rõ rệt và đường huyết giảm. Ghi nhận dịch tễ học là bệnh
nhân có thể được điều trị bằng Aspirin trước đó, trong giai đoạn bị nhiễm virus.

9. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

9.1. Phân lập virus
a. Phân lập virus từ mẫu bệnh phẩm phết họng, nước rửa vùng mũi - hầu hoặc
đàm. Virus thường mọc trong môi trường nuôi cấy virus dùng tế bào thận chó
hoặc trong khoang nước ối của phôi gà khoảng 48 – 72 giờ sau khi tiêm vào.
b. Các kỹ thuật miễn dịch hoặc các kỹ thuật sinh học phân tử (ví dụ: Polymerase
chain reaction – PCR) phát hiện kháng nguyên của virus có thể cho kết quả
nhanh hơn.
c. Định chủng của influenza virus (A / B) bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang,
HAI hoặc kỹ thuật PCR.
d. Định á chủng hemagglutinin của influenza A virus (H1, H2, hoặc H3) bằng kỹ
thuật HAI với kháng huyết thanh chuyên biệt với á chủng hoặc kỹ thuật PCR..
9.2. Huyết thanh chẩn đoán
So sánh hiệu giá huyết thanh chẩn đoán trong giai đoạn cấp của bệnh và ngày 10 –
ngày 14 sau khi khởi phát.

Xét nghiệm HAI hoặc CF hoặc ELISA cho kết quả hiệu giá kháng thể trong huyết
thanh tăng  4 lần gợi ý khả năng nhiễm virus cúm.

9.3. Các xét nghiệm khác

Những xét nghiệm này không có giá trị xác định chẩn đoán nhiễm influenza virus.

 Bạch cầu máu: có thể có những giá trị khác nhau, thường là giảm trong giai đoạn
đầu của bệnh rồi sau đó có giá trị gần như bình thường hoặc hơi tăng. Bạch cầu máu
tăng trên 15.000/mm3 gợi ý khả năng bội nhiễm vi trùng. Giảm bạch cầu máu trầm
trọng đã được mô tả trong những trường hợp nhiễm virus hoặc nhiễm vi trùng lan
tràn.
 Nước tiểu: có ít albumine trong khi sốt cao.
10. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Nếu chỉ căn cứ vào lâm sàng thì khó có thể chẩn đoán phân biệt từng trường hợp
riêng biệt của bệnh cúm với những bệnh lý hô hấp do các tác nhân virus khác hoặc do
Mycoplasma pneumoniae hoặc do nhiễm Streptococcus.

Cần phối hợp các yếu tố dịch tễ có ý nghĩa quan trọng gợi ý chẩn đoán:

15
 Các đợt bùng phát trong mùa đông ở những xứ lạnh hoặc bệnh theo mùa ở những
xứ nhiệt đới.
 Khi những thông tin về y tế dự phòng cho biết có bệnh cúm xảy ra trong cộng
đồng thì những bệnh lý hô hấp phải xem như là bệnh cúm, nhất là khi có điển hình
của khởi bệnh đột ngột và kèm với các triệu chứng toàn thân.
11. ĐIỀU TRỊ
Bảng 2: Công thức hóa học của một số thuốc kháng virus cúm

Oseltamivir phosphate Zanamivir

11.1. Nhóm thuốc ức chế men neuraminidase

CƠ CHẾ TÁC DỤNG

Ức chế hoạt động của men neuraminidase, ngăn không cho virus “nảy chồi” (tách ra
tư các tế bào bị nhiễm virus).

Ngoài ra còn ức chế sự tăng trưởng in-vitro của virus cúm, ức chế sự sao chép và khả
năng gây bệnh in-vivo của virus cúm.

 Zanamivir

 CHỈ ĐỊNH

Điều trị cúm A, B không biến chứng; không dùng để phòng ngừa bệnh cúm.

 LIỀU SỬ DỤNG

Zanamivir làm thuyên giảm các triệu chứng cúm khoảng sau khi bắt đầu điều trị một
ngày nếu bệnh nhân được điều trị trước giờ thứ 48 kể từ khi khởi bệnh.

Đường dùng: khí dung hít qua đường miệng.

Liều được đề nghị: 2 hít/lần (5 mg/ hít), 2 lần/ngày, điều trị trong 5 ngày. Ngày đầu
của điều trị cần sử dụng 2 liều (cách nhau ít nhất 2 giờ).

Trong trường hợp bệnh nhân bị khó thở và cần phải điều trị kết hợp với các thuốc dãn
phế quản thì dùng thuốc dãn phế quản trước khi dùng zanamivir.

 Oseltamivir phosphate
16
  CHỈ ĐỊNH

Điều trị bệnh cúm A, B không biến chứng; không dùng để phòng ngừa bệnh cúm.

 LIỀU SỬ DỤNG

 CHO NGƯỜI LỚN

75mg/ lần, uống 2 lần mỗi ngày, trong khoảng thời gian là 5 ngày. Giảm liều cho
bệnh nhân bị suy thận theo độ thanh thải creatinin.

 CHO TRẺ EM

Liều sử dụng cho trẻ em được đề nghị là:

Trẻ > 12 tuổi: có thể sử dụng liều tương tự người lớn.

Trẻ 5 – 8 tuổi: 2mg/kg/ngày, trong khoảng thời gian là 5 ngày.

Chưa có nhiều kinh nghiệm sử dụng Oseltamivir phosphate ở trẻ con.

Bảng 3: So sánh các loại thuốc điều trị cúm

 
Zanamivir Oseltamivir

Tác dụng trên type

Influenza A và B Influenza A và B
influenza virus

Uống
Đường dùng Khí dung hít qua miệng
(viên nang)

Tuổi có thể điều trị  12 tuổi  18 tuổi

Tuổi có thể được áp

Không phòng ngừa được Không phòng ngừa được bệnh
dụng hóa trị liệu dự
bệnh cúm cúm
phòng

11.2. Các điều trị hỗ trợ khác

 Có thể hạ sốt bằng Acetylsalicylic acid (không dùng Aspirin cho trẻ con).
 Giảm nghẹt mũi bằng phenylephrine phun hay nhỏ mũi.
 Giảm ho bằng các syrup Dextromethorphan.
11.3. Điều trị cúm có biến chứng
 Điều trị hỗ trợ: cung cấp đủ nước và điện giải
 Thông khí tốt: thở Oxy qua sonde mũi, qua ống mở khí quản, thông khí hỗ trợ
(thở PEEP)
 Kháng sinh điều trị: cần lựa chọn một kháng sinh cùng lúc diệt được S. aureus, S.
pneumoniae và H. influenzae.

17
 Không có điều trị đặc hiệu cho những biến chứng khác.
11.4. Điều trị Đông Y
Các phương pháp dân gian kích thích hệ phó giao cảm cạnh sống bằng nhiệt làm cho
bệnh nhân có cảm giác dễ chịu.

12. PHÒNG NGỪA BỆNH CÚM

12.1. Biện pháp dự phòng

 Phổ biến cho các đối tượng người dân và nhân viên y tế những kiến thức cơ bản về
vệ sinh cá nhân, nói rõ cách thức lây truyền bệnh cúm là do ho, hắt hơi, tiếp xúc.
 Gây miễn dịch bằng vaccin virus chết, hiệu lực bảo vệ là 70% - 80%.

 Hàng năm, cần khuyến cáo về thành phần của vaccin (thay đổi các kháng nguyên
có trong vaccin dựa trên chủng virus hiện tại đang lưu hành).
 Sử dụng vaccine:

 Khuyến cáo tiêm vaccin cho các đối tượng sau:

1. Phụ nữ mang thai

2. Trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 2 tuổi

3. Người từ 50 tuổi trở lên

4. Người ở bất kỳ độ tuổi nào mà có các tình trạng bệnh mãn tính

5. Người sống trong khu điều dưỡng và các cơ sở chăm sóc dài hạn khác

6. Người sống cùng hoặc chăm sóc những người có nguy cơ cao bị biến chứng do
cúm, bao gồm:

a. Nhân viên chăm sóc sức khỏe

b. Những người tiếp xúc trong gia đình với người có nguy cơ cao bị biến
chứng do cúm
c. Những người tiếp xúc trong gia đình và người ngoài chăm sóc trẻ em dưới
6 tháng tuổi (những đứa trẻ này còn quá bé nên không chủng ngừa được)

18
  Chống chỉ định của vaccin cúm:

* Những người dị ứng nghiêm trọng với trứng gà.

* Những người đã từng có phản ứng nghiêm trọng trong một lần chủng ngừa cúm.

* Những người tiến triển Hội chứng Guillain-Barré (GBS) trong vòng 6 tuần kể từ
khi chủng ngừa cúm lần trước.

* Trẻ em dưới 6 tháng tuổi (vắc-xin cúm không được phê chuẩn để dùng cho nhóm
tuổi này), và

* Những người có bệnh cảnh từ trung bình đến nghiêm trọng cùng với sốt (họ nên
đợi cho đến khi khỏi bệnh để chủng ngừa.)

 Tác dụng phụ của vaccin:

1/3 - 1/2 số người được chủng ngừa hơi bị đau chỗ chích trong 8 - 24 giờ sau
chích.

5% có những phản ứng tại chỗ tương đối nặng hơn.

 Vaccin hiện sử dụng:

Có 2 loại vắc xin ngừa bệnh cúm:

* Vắc-xin cúm dạng tiêm - một loại vắc-xin bất hoạt (chứa vi-rút đã chết) được
tiêm bằng kim tiêm, thường là vào cánh tay. Vắc-xin cúm dạng tiêm thường được
sử dụng cho người trên 6 tháng tuổi, bao gồm cả người khỏe mạnh và người có
các tình trạng bệnh mãn tính.

* Vắc-xin cúm dạng xịt qua đường mũi -một loại vắc-xin làm bằng vi-rút cúm
sống bị làm suy yếu không thể gây bệnh cúm (đôi khi được gọi là LAIV - các chữ
cái đầu của cụm từ Tiếng Anh "live attenuated influenza vaccine" nghĩa là "vắc-
xin cúm sống được giảm độc lực" hoặc FluMist®). LAIV (FluMist®) được phê
chuẩn để sử dụng cho người khỏe mạnh* từ 2-49 tuổi không mang thai.

 Liều sử dụng:

(1)  9 tuổi: nếu đã nhiễm influenza virus A, B trước đây: 1 liều đơn.
(2) < 9 tuổi: nếu chưa nhiễm influenza virus A, B trước đây: 2 liều, cách nhau 1
tháng.

12.2. Kiểm soát bệnh nhân, người tiếp xúc và môi sinh

1. Báo cáo cho cơ quan y tế địa phương:

Thông báo dịch hoặc chẩn đoán của phòng thí nghiệm (nếu có thể được thì thông báo
đặc điểm của tác nhân gây bệnh).

19
2. Cách ly bệnh nhân:

Chỉ áp dụng khi đang xảy ra vụ dịch hoặc khi có kết quả chẩn đoán nhanh về virus
học: những trường hợp bệnh cúm hoặc nghi ngờ bệnh cúm phải được phát hiện và
cách ly sớm. Hạn chế những sinh hoạt tập trung trong thời gian có dịch. Mang khẩu
trang để tránh tiếp xúc hoặc phân tán chất tiết hô hấp.

3. Sát trùng, tẩy uế: Chỉ áp dụng khi đang xảy ra vụ dịch.
4. Kiểm dịch: không cần thiết.
5. Gây miễn dịch bằng thuốc uống cho người tiếp xúc.
6. người tiếp xúc và nguồn lây: không thực tế.
7. Điều trị đặc hiệu bằng thuốc kháng virus.

12.3. Biện pháp toàn cầu

Cúm là một bệnh thuộc sự giám sát của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).

1. Thông báo cho Tổ chức Y tế Thế giới khi dịch cúm xảy ra ở trong khắp 1 nước.
2. Xác định virus gây bệnh; thông báo và gởi chủng gốc mới phân lập cho 1 trong 3
trung tâm nghiên cứu (Atlanta, London, Melbourne).
3. Tiến hành các nghiên cứu dịch tễ và nhanh chóng xác định đặc điểm virus tại các
cơ quan y tế quốc gia.
4. Có chương trình tiêm chủng cho những người thuộc nhóm nguy cơ cao và những
nhân viên chủ chốt.

TÓM TẮT

Định nghĩa Tác nhân gây bệnh

Virus cúm là RNA virus, thuộc họ
Cúm là bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên
Orthomyxoviridae.
hoặc đường hô hấp dưới do tác nhân
Phân loại:
influenza virus. Bệnh cúm diễn tiến cấp tính
- Influenza A
và tự giới hạn với các triệu chứng toàn thân
- Influenza B
thường có sốt, nhức đầu, ho, đau cơ, mệt mỏi.
- Influenza C

Dịch tễ học Xét nghiệm chẩn đoán

Cúm lây truyền từ người sang người bằng các - Phân lập virus.
giọt khí dung của chất tiết đường hô hấp, - Huyết thanh chẩn đoán
bằng đường miệng do tiếp xúc qua tay bị
nhiễm virus.

Điều trị Dự phòng

- Thuốc kháng virus cúm: - Vệ sinh cá nhân, tiêm vaccin
+ Zanamivir - Kiểm soát bệnh nhân, người tiếp xúc
+ Oseltamivir và môi sinh
- Điều trị hỗ trợ - Biện pháp toàn cầu
- Điều trị biến chứng
TÀI LIỆU THAM KHẢO:

20
1. Control of Communicable Diseases Manual 16th edition 1995. Bản dịch tiếng
Việt: Sổ tay kiểm soát các bệnh Truyền nhiễm - NXB Y học 1997; tr. 182.
2. John J. Trenor, Influenzae virus (2000), Principle and Practice of Infectious
diseases 5th edition.; 1823-49.
3. Raphael Dolin, Influenza, Harrison's Principle of Internal Medicine 14th
edition, chapter 193.
4. Frederick G. Hayden (1998), Influenza, Cecil Loeb, Textbook of medicine,
20th edition, chapter 332.
5. Detection & Control of influenza outbreaks in Acute Care Facilities Jointly
developed by the National Center for Infectious Diseases and The National
Immunization Program. Department of Health and Human Services. Centers
for Disease Control and Prevention. December 2003
6. Prevention and Control of Influenza. Carolyn B. Bridges; M.D, Scott A.
Harper, M.D; Keiji Fukuda, M.D; Timothy M. Uyeki, M.D; Nancy J. Cox,
Ph.D; James A. Singleton, M.S (2003); Division of Viral and Rickettsial
Diseases National Center for Infectious Diseases; Epidemiology and
Surveillance Division National Immunization Program; pp. 1-36
7. http://vietnamese.cdc.gov/envi/flu/protect/keyfacts.htm

21