ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

VÀ VIÊM PHỔI BỆNH ViỆN

PGS.TS. Trần Văn Ngọc

 NỘI DUNG
 Đề kháng kháng sinh :
 Viêm phổi cộng đồng
 Viêm phổi bệnh viện

 Điều tri viêm phổi

 Viêm phổi cộng đồng
 Viêm phổi bệnh viện
 VPCĐ
 Nguyên nhân chết hàng thứ 6 tại Mỹ
 2-3 triệu ca / năm
 500,000 nhập viện / năm
 45,000 chết / năm
 Tỉ lệ tử vong
 Ngọai trú < 1%
 Nội trú 10%-14%
 ICU 30%-40%

Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382.

DỊCH TỄ HỌC :

 Tử vong do VPCĐ không giảm từ khi

Penicilline được sử dụng đến nay.
 Tỉ lệ tử vong đối với bệnh nhân ngọai trú < 1%
 Bệnh nhân nội trú khoảng 10%-14%
 Bệnh nhân nhập ICU từ 30%-40%.

Việt Nam: VPCĐ nguyên nhân thường gặp

nhất trong các bệnh nhiễm trùng.
Sử dụng KS không hợp lý  VK kháng thuốc
ngày càng tăng .
Tử vong do VPTM

CHEST 2005; 128:3854–3862

NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á
S. pneumoniae 29.2

K. pneumoniae 15.4

H. influenzae 15.1

P. aeruginosa 6.7
VK KĐH 25%
S. aureus 4.9
NT phối hợp 15-20%
M. catarrhalis 3.1

M. tuberculosis 3

Unknown 36.5

0 10 20 30 40

Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.

VI KHUẨN KHÔNG ĐiỂN HÌNH / VPCĐ
Region 2
Region 1 Atypical Incidence:
Atypical Incidence: 28%
22% Atypical Therapy: 74%
Atypical Therapy: 91%

Region 4
Atypical Incidence:
Region 3 20%
Atypical Incidence: Atypical Therapy: 10%
21%
Atypical Therapy: 53%

THE
CMCAPO PROJECT
Luna, Guidelines Arnold FW, et al. AJRCCM 2007; 175:1086
Đề kháng kháng sinh trong
viêm phổi cộng đồng
- S.pneumoniae kháng PNC, macrolide và quinolone
- H.influenzae và M.catarrhalis sinh betalactamase
- CAP-MRSA
- Vi khuẩn không điển hình
 Tình hình S.pneumoniae kháng PNC
Thấp (<10%) Trung bình (10-30%) Cao (>30%)
Ý Irland Pháp
Đức Bồ Đào Nha Tây Ban Nha
Anh Hungary Cộng hòa Slovac
Thụy Sỹ Canada Bungari
Benelux Ác-hen-ti-na Rumani
Scandinavia Brazin Thổ Nhĩ Kỳ
Bắc Phi Isreal Mỹ
Pê- ru Arập Saudi Mê-hi-cô
New Zealand Kenia Bắc Phi
Nigeria Thái Lan
Philippines Nhật bản
Singapore Hàn Quốc
Australia Đài Loan
Hồng Kông
Việt Nam
Clinical Microbiology and Infection, Volume 7, Sup 4, 2001
 Nguyeân nhaân ñeà khaùng
khaùng sinh
 Söû duïng KS khoâng caàn thieát  choïn loïc VK
khaùng thuoác  laây sang BN khaùc

 Laïm duïng KS

 Moät soá BN ñaõ mang VK khaùng thuoác khi nhaäp

vieän  laây sang BN khaùc.

 Söû duïng khaùng sinh khoâng thích hôïp

: lieàu , khoaûng thôøi gian , muoän ,xaâm nhaäp
vaøo moâ …
 ĐỀ KHÁNG Penicillin V
của các chủng pneumococci Châu Á

Quốc gia MIC50 MIC90 % Resistant*

(mg/L) (mg/L)
Vietnam 2 4 71.4
Korea 2 4 54.8
Hong Kong 2 4 43.0–69.9
Taiwan 2 4 38.6
Singapore 0.03 2 17.1–24.8
Japan 0.12 4 28.5

* penicillin MIC 2 mg/L

Song JH et al. Antimicrob Agents Chemother. In press.

Jacobs MR et al. J Antimicrob Chemother 2003; 52: 229.
 KẾT HỢP ĐỀ KHÁNG PNC
VÀ KHÁNG CÁC KHÁNG SINH KHÁC
Pen S Pen I Pen R
Cefotaxime 0 2.8% 42.4%
Erythromycin 3.2% 35.1% 61.3%
TMP/SMX 6.6% 49.4% 92.3%
Tetracycline 1.3% 19.1% 25.5%
Levofloxacin 0.1% 0.3% 0.7%

R > 3 thuốc : 14%

(Whitney, et al. NEJM 343:1917, 2000)
 S. pneumoniae kháng Ceftriaxone
Non-meningitis Criteria
% of isolates

Kim SH, Song JH, Hsueh PR et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:1418-26.
 S. pneumoniae kháng levofloxacin
11 Asian Countries, 2010

10
9.1
9

8
% levofloxacin non-susceptibility

6
5.2
5

4
3.3
3 2.6
2.4

0.9
1
0.5
0 0 0 0 0
0
Taiwan South Thailand Hong Kong Philippines China India Japan Malaysia Sri Lanka Vietnam Total
Korea

Kim SH, Song JH, , Hsueh PR, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;52;1418-26.
 H. influenzae tiết men beta-lactamase
kháng ampicillin ở các quốc gia Tây TBDương

Quốc gia % kháng ampicillin

Korea 65% (Protekt 2000)
Hong Kong 18 – 25% (Seto 2003)
Australia 20% (Turnidge 2003)
Singapore 20% (Alexander Project 1999)
Malaysia 25% (Rohani 2000)
8.5% (Protekt 2000); BLNAR
Japan
common
Vietnam 49% (P.H.Van, 2006)
*Y Học TP. Hồ Chí Minh. 11(suppl.3): 47-55:2007
 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp khác

 Moraxella catarrhalis
 Gần như các chủng đều sinh betalactamase
 Klebsiella pneumoniae
 Đề kháng nội sinh do sinh betalactamase
 Rất nhiều chủng trong cộng đồng còn nhạy
Amox/clav
 Các chủng ESBL đã kháng Amox/clav
TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG
SINH CỦA CÁC VK GÂY VPBV
 VIÊM PHỔI BỆNH ViỆN
VPBV-
VP ≥ 48 h
Hospital-acquired pneumonia
Sau nhập viện
(HAP)

VPTM-
VP> 48 –72 h
Ventilator-associated pneumonia
Sau đặt NKQ
(VAP)

VPCSSK
Healthcare-associated pneumonia
(HCAP)

(1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2 ngày trong vòng 90 ngày trước
(2) Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài
(3) Mới được điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua
(4) Mới lọc máu hay nhập viện

ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416

 CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS
CHỦ YẾU TRONG BỆNH ViỆN
VK Gram dương:
 MRSA
 VRE
VK Gram âm:
 PA và Acinetobacter ESKAPE
Kháng Quinolone
Enterobacter
 Kháng Cephalosporin và penicillin
Staph aureus
 Kháng Carbapenem
Klebsiella (KPC/CRE)
 Enterobacteriaceae Acinetobacter
 Chromosomal beta-lactamases Pseudomonas aeruginosa
 ESBLs ESBLs
 Kháng Quinolone Others
 Kháng Carbapenem
 TÁC ĐỘNG CỦA SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH LÊN
TỈ LỆ TỬ VONG, THỜI GIAN NẰM ViỆN

Nhiễm trùng và vi khuẩn gây bệnh Tăng nguy Thời gian nằm
cơ tử vong viện có thể
(ngày)
Vi khuẩn huyết MRSA 1.9 2.2
Nhiễm trùng phẫu thuật MRSA 3.4 2.6
Nhiễm trùng VRE 2.1 6.2
Nhiễm trùng P. aeruginosa kháng 1.8 - 5.4 5.7 – 6.5
thuốc
Nhiễm trùng enterobacter kháng 5.0 9.0
thuốc
Nhiễm trùng acinetobacter kháng 2.4 – 6.2 5 – 13
thuốc
Maragakis LL et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2008; 6:751–763.

Nhiễm trùng E. coli hay Klebsiella 3.6 Tăng 1.6

 Các đặc điểm về NKBV (1)
Các NKBV và vi khuẩn gây bệnh thường gặp trên người bệnh nằm
tại đơn vị ICU
37%
40% 35%

35%

30%
24%

25%

20%

15%

10%
4%
2%
5%

0%
Viêm phổi thở Nhiễm trùng Viêm phổi Nhiễm trùng Nhiễm trùng
máy huyết không thở tiểu vết mổ
máy

Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là viêm Đa số nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm, trong đó 4
phổi thở máy, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi không loại vi khuẩn thường gặp theo thứ tự là
thở máy Acinetobacter spp, Klebsiella pneumonia,
Pseudomonas aeruginosa, E. coli
 Viêm phổi thở máy
Column 2 Column 3 Column 4 2010 Linear (2010)
2010 Column 3 Column 4 Column 2
89%85% 92% 94%94%94%89% 94%
44.40% 44.40% 50.00%
100% 100%
81%83%
100%
90%
90%
80% 33.30% 33.30%
33.30% 33.30% 33.30% 40.00% 80% 80%
70% 70% 57%
60%
22.20%
22.20%
22.20% 30.00% 60% 49% 49% 60%
50%
50%
40%
11.10% 20.00% 40% 40%
30%
30%
20% 10.00%
0.00% 20% 20%
2%
10%
0% 0.00% 10%

0% 0%
ti n
e

la
n

in

o
e
e
cin

em

m
in

op
az
ici

m
im

r/ c
ac

ne
yc

l is
ika

en
pi

r/ t
m

ef

ti n
zid

la
n

e
in

o
e
e
cin

em

m
in

ne
ca
lox
am

pe

Co

op
az
ici

on
fe

m
im
l/ C
ti l

pe

r/ c
ip

ac

ne
yc
Am

l is
cli
Ti
fta

ika
ro

en
pi
Ce

r/ t
of

ef
iax
Ne

zid
nt

Im

ca
Pi

lox
Su

am

pe

Co
fe
cy

l/ C
ti l
Me

pe

ip
pr

Ce
Ge

Am

Ti
ftr
fta

ro
Ce
of
Ne

xy
nt

Im
Pi
Ci

Su
Ce

Me
pr

Ce
Ge

Do
Ci
P.aeruginosa A.baumannii
Các tác nhân gây VPTM BV BM 2011
Số bệnh nhân
Loại Vi khuẩn/ nấm
n Tỉ lệ %
Acinetobacter baumanii 59 59
Pseudomonas aeruginose 7 7
Klebsiella pneumoniae 17 17
Staphylococcus 3 3
Tác nhân là một
loại vi khuẩn Streptococcus pneumoniae 1 1
Chyseobacterium menigosepticum 1 1
Candida albicans(nhiễm cùng 1 với các VK
13 13
khác)
A.baumanii và P,aeruginose 6 6
A.baumanii và K,pneumoniae 2 2
Tác nhân gây bệnh
là 2 loại vi khuẩn K,pneumoniae và P,aeruginose 2 2
E, Coli và A,baumanii 1 1
E, Coli và Klebsiella 1 1
Tổng 100 100%
ThS. Nguyễn Ngọc Quang và cộng sự (2011): Nghiên cứu tình hình và hiệu quả điều trị của Viêm phổi liên quan đến
thở máy
 C
M o

0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
in list
oc i n
D yc
ox lin
yc e
M yc
er li
op ne
e
Im nem
ip
e
E ne
rt
ap m
e
A ne m
m
To ika
br cin
am
C
e f yci
o n
C tax
C e
e f fta im
P o+ zi e
ip d
e r Su im
+ lba e
Ta c
zo tam
b
G ac
C ent t am
o
– am
tr y c
im i
ox n
az
ol
Tình trạng đề kháng KS của A. baumanii

Nhạy

Kháng
Trung gian
 Co

100%

0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
l is
M tin
er
on
Im em
ip
en
Pi Pi
pe pe em
r+ r
Ta aci
lli
Ce zob n
Ti fo ac
+S ta
ca ul m
r+ ba
A. ct
Cl am
av
un
al
Ti at
ca
rc
y
Am lin
ik
G
en acin
ta
m
To y
br cin
am
yc
Ce in
f
Az epi
tre m
Ce ona
fta m
Ci zid
pr im
of e
lo
Le x
vo ac in
f lo
xa
ci
n
Nhạy

Kháng
Mức độ kháng kháng sinh của P. aeruginosa

Trung gian
 M
er
o
pe

0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
E n
rt em
ap
P en
ip em
er Imi
+T p e
C az n e
m
ef o
o ba
+ ct
A S
ug u l am
+A ba
. C cta
la m
vu
l
A an i
m c
i k
To a
br cin
am
G
C en yci
hl ta n
o
ra my
m ci
A p he n
+
S ni c
u
lb o l
V a
an cta
co m
m
y
Fo cin
sm
yc
in
Mức độ kháng kháng sinh của K.pneumoniae

Nhạy

Kháng
Trung gian
Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn
vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh-2009-2010

Tỉ lệ vi khuẩn E.coli & Klebsiella spp. được làm test ESBL

E.coli hay Klebsiella Tỉ lệ
(n=301)

Có làm ESBL ESBL (+) 125 (77%) 55%

ESBL (-) 38 (23%)

Không làm ESBL 138 45%

Lý Ngọc Kính, Ngô Thị Bích Hà-2010

 VPBV / ICU - BVTW Cần thơ
Vi khuẩn phân lập đƣợc (n = 45)
Biến số n/N (%)
Vi khuẩn phân lập được
Acinetobacter baumannii 9/45 (20.0)
Enterobacter cloacae 2/45 (4.4)
Enterococcus faecium 1/45 (2.2)
Escherichia coli 2/45 (4.4)
Klebsiella pneumoniae 14/45 (31.1) 50% sinh ESBL
Proteus mirabilis 3/45 (6.7)
Pseudomonas aeruginosa 6/45 (13.3)
MRSA 4/45 (8.9)
Streptococcus α- hemolyticus 2/45 (4.4)
Streptococcus pyogenes 2/45 (4.4)

Hà tấn Đức 2011

 Klebsiella pneumoniae
Nhạy Trung gian Kháng
Ticarcillin/a.clavulanic 1/8 (12.5) 0/8 (0.0) 7/8 (87.5)
piperacillin/tazobactam 6/14 (42.9) 2/14 (14.3) 6/14 (42.9)
Cefoperazone 1/12 (8.3) 1/12 (8.3) 10/12 (83.3)
Ceftazidime 1/14 (7.1) 0/14 (0.0) 13/14 (92.9)
Cefotaxime 1/10 (10.0) 0/10 (0.0) 9/10 (90.0)
Ceftriaxone 1/14 (7.1) 2/14 (14.3) 11/14 (78.6)
Cefepime 1/14 (7.1) 4/14 (28.6) 9/14 (64.3)
Imipenem 13/14 (92.9) 0/14 (0.0) 1/14 (7.1)
Colistin 13/13 (100.0) 0/13 (0.0) 0/13 (0.0)
Amikacin 12/14 (85.7) 1/14 (7.1) 1/14 (7.1)
Ciprofloxacin 3/13 (23.1) 1/13 (7.7) 9/13 (69.2)
Levofloxacin 5/12 (41.7) 0/12 (0.0) 7/12 (58.3)
 Pseudomonas aeruginosa
Nhạy Trung gian Kháng
Ticarcillin/a.clavulanic 0/2 (0.0) 0/2 (0.0) 2/2 (100.0)
piperacillin/tazobactam 6/6 (100.0) 0/6 (0.0) 0/6 (0.0)
Cefoperazone 3/4 (75.0) 1/4 (25.0) 0/4 (0.0)
Ceftazidime 2/6 (33.3) 0/6 (0.0) 4/6 (66.7)
Cefotaxime 0/6 (0.0) 2/6 (33.3) 4/6 (66.7)
Ceftriaxone 0/5 (0.0) 3/5 (60.0) 2/5 (40.0)
Cefepime 1/6 (16.7) 1/6 (16.7) 4/6 (66.7)
Imipenem 5/6 (83.3) 0/6 (0.0) 1/6 (16.7)
Colistin 2/2 (100.0) 0/2 (0.0) 0/2 (0.0)
Amikacin 2/6 (33.3) 2/6 (33.3) 2/6 (33.3)
Ciprofloxacin 3/6 (50.0) 0/6 (0.0) 3/6 (50.0)
Levofloxacin 2/4 (50.0) 0/4 (0.0) 2/4 (50.0)
 Acinetobacter baumannii
Nhạy Trung gian Kháng
Ticarcillin/a.clavulanic 1/6 (16.7) 0/6 (0.0) 5/6 (83.3)
piperacillin/tazobactam 2/9 (22.2) 1/9 (11.1) 6/9 (66.7)
Cefoperazone 0/7 (0.0) 1/7 (14.3) 6/7 (85.7)
Ceftazidime 1/9 (11.1) 0/9 (0.0) 8/9 (88.9)
Cefotaxime 0/6 (0.0) 0/6 (0.0) 6/6 (100.0)
Ceftriaxone 1/7 (14.3) 0/7 (0.0) 6/7 (85.7)
Cefepime 1/9 (11.1) 0/9 (0.0) 8/9 (88.9)
Imipenem 3/8 (37.5) 0/8 (0.0) 5/8 (62.5)
Colistin 6/7 (85.7) 0/7 (0.0) 1/7 (14.3)
Amikacin 3/9 (33.3) 0/9 (0.0) 6/9 (66.7)
Ciprofloxacin 1/8 (12.5) 0/8 (0.0) 7/8 (87.5)
Levofloxacin 2/7 (28.6) 0/7 (0.0) 5/7 (71.4)
 HAP & VAP in Asian Countries
Epidemiology, Resistance, Treatment Outcomes
 Major bacterial pathogens
 Acinetobacter, P. aeruginosa, S. aureus, K. pneumoniae

 Resistance rates Imipenem MDR XDR PDR

 A. baumannii (479) 67.3% 82.0% 51.1% 0.2%
 P. aeruginosa (411) 30.1% 42.8% 4.9% 0.7%
 K. pneumoniae (275) 2.2% 44.7% (ESBL, 41.4%; No NDM-
1)
 Colistin-R in A. baumannii: all (0.8%), China (1.4%), Taiwan (9.5%)

 MRSA: 82.1% (No VISA or VRSA)

 All-cause mortality rate: 38.9%

 Discordant initial empirical antimicrobial therapy increased the likelihood of
pneumonia-related mortality (O.R. 1.542)

Chung DR, Hsueh PR, Song JH et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1409-17.
 ĐiỀU TRị THẤT BẠI CAO KHI MIC CỦA MRSA
ĐỐI VỚI VANCOMYCIN CAO
50

40

Frequency
30

20

10

0
0.5 0.75 1 1.5 2 2.5
MIC (mg/L)
Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al. 2006 Arch Intern Med 166:2138-2144;
Moise wt al. 2007 AAC 51:2582-6
MICs measured by Etest. 43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City
J. Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008
 Kết quả MIC Vancomycin
▪Tử vong cao trong NTH do MRSA với MIC 2 mg/l
ò

Điều trị kinh nghiệm Tử vong với

OR (95% CI) P-value
vancomycin MIC 1.0

Vancomycin MIC 1.0 1

Vancomycin MIC 1.5 2.86 (0.87-9.35) 0.08 X ~3

Vancomycin MIC 2.0 6.39 (1.68-24.3) <0.001 X ~6

Inappropriate therapy 3.62 (1.20-10.9) <0.001 X ~4l

Soriano A, Marco F, Martinez JA, et al. Clin Infect Dis 2008:46:193-200.

 ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
 Đánh giá VPCĐ
 Các thang điểm đánh giá
 Tiêu chuẩn nhập viện
 Thang điểm CURB-65
Bất kỳ tiêu chuẩn:
 Điểm: 0-1 kết hợp với tử Lú lẫn (Confusion)*
Urea >7 mmol/l
suất < 2% Tần số thở (Respiratory Rate) ≥ 30 lần/phút
Huyết áp (Blood pressure) (SBP <90 mmHg hay
 Có lẽ thích hợp để DBP ≤60 mm Hg)
Tuổi ≥65
xử lý tại nhà Điểm

 Bệnh nhân 2 điểm CURB-65 0 hoặc 1 2 3+

có nguy cơ tử vong
trung bình (9%)
Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3
Tử vong Tử vong trung bình Tử vong
thấp
 Xem xét điều trị
(9.2%) cao
(1.5%) (22%)
(n=184, tử vong=17)

trong bệnh viện

(n=324, tử vong=5) (n=210, tử vong=47)

Lựa chọn
 Bệnh nhân > 2 điểm có điều trị
tử suất cao (>19%)
Có thể thích hợp Xem xét điều trị theo Xử trí trong bệnh
để điều trị tại nhà dõi trong bệnh viện viện nhƣ viêm phổi
nặng
Các lựa chọn có thể gồm:
 Xử trí trong bệnh Nội trú ngắn hạn;
Ngoại viện theo dõi tại
Đánh giá chuyển ICU
đặc biệt nếu điểm

viện như CAP bệnh viện CURB-65 = 4 hoặc 5

nặng *Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện.
Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.
Qui tắc tiên đoán PORT trong viêm phổi
dùng để đánh giá nguy cơ tử vong
BƢỚC 1 BƢỚC 2
có
Bệnh nhân > 50 tuổi? Nhóm II
Không (70 điểm)

Bệnh nhân có các bệnh lý cùng tồn tại Cho điểm theo:
sau : có Các biến số nhân Nhóm III
chủng học (71–90 điểm)
Ung thư; suy tim ứ huyết;
Bệnh đi kèm
Tai biến mạch máu não; Thăm khám lâm
Nhóm IV
Bệnh thận; bệnh gan sàng
(91–130 điểm)
Không Các xét nghiệm và X
có quang
Bệnh nhân có bất kỳ bất thường sau:
Nhóm V
Rối loạn tâm thần; mạch 125 (>130 điểm)
lần/phút; tần số thở 30 lần/phút;
huyết áp tâm thu <90 mmHg; nhiệt độ không
< 35ºC hay  40ºC Nhóm I
Nguyên tắc tiên đoán: Phân loại nguy cơ
Điểm tổng
Nhóm Tử suất (%) Cách điều trị
cộng
1 0.1-0.4 Ngoại trú
≤70 2 0.6-0.7 Ngoại trú
Theo dõi
71–90 3 0.9-2.8 ngắn trong
bệnh viện
91–130 4 8.5-9.3 Nhập viện
Nhập Khoa
≥130 5 27.0-31.1
ICU
Risk categories according to two validation cohorts (38,039 inpatients and 2287 in- and outpatients)
Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-50.
 Tiêu chuẩn cần nhập ICU
ATS/IDSA
1 trong 2 tieâu chuaån chính
 Caàn thôû maùy
 Soác nhieãm truøng

Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

 Tiêu chuẩn cần nhập ICU
ATS/IDSA
 Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :
 Nhịp thở  30 lần/min
 Lú lẫn/mất phương hướng
 BUN  20 mg/dL
 Giảm BC ( < 4000 cells/mm3)
 Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg
 Thâm nhiễm nhiều thùy
 Tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 250
 Giảm TC ( < 100,000 tế bào/mm3)
 Hạ nhiệt độ (t < 36°C)
  HA cần truyền dịch tích cực
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72
 ÑIEÀU TRÒ VIEÂM PHOÅI COÄNG ÑOÀNG
NGUYEÂN TAÉC ÑIEÀU TRÒ KHAÙNG SINH
 Ñieàu trò ban ñaàu theo kinh nghieäm trong
voøng 8 giôø nhaäp vieän
 Choïn KS : traùnh khaùng sinh phoå roäng neáu
khoâng caàn thieát
 Thôøi gian ñieàu trò tuøy nguyeân nhaân, möùc ñoä
vaø yeáu toá noäi taïi BN:
 + Pheá caàu vaø VK khaùc : 7-10 ngaøy
 + C. pneumoniae ,M.pneumoniae,
Legionella : 10 -14 ngaøy.
 + BN öùc cheá MD vaø ñieàu trò laâu daøi cort :
> 14 ngaøy
 ÑIEÀU TRÒ VIEÂM PHOÅI COÄNG ÑOÀNG (tt)
NGUYEÂN TAÉC ÑIEÀU TRÒ KHAÙNG SINH

 Duøng KS ñuû lieàu

 Neân duøng khaùng sinh dieät khuaån
 Söû duïng KS theo döôïc ñoäng hoïc : KS dieät
khuaån phuï thuoäc noàng ñoä - thôøi gian
 Ñieàu trò KS khoâng thay ñoåi trong 72 giôø ñaàu
tröø VP naëng ,LS xaáu hôn hay KQ VTH caàn
thay ñoåi
 Chuyeån sang uoáng :caûi thieän ho , khoù thôû, heát
soát 2 laàn caùch 8 giôø vaø bn uoáng ñöôïc
 Xuaát vieän : khi oån ñònh LS vaø chuyeån sang
uoáng
 ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Phổ tác dụng của các nhóm kháng sinh
phổ TD của KS

Macrolides / Doxycycline

B-Lactams

Fluoroquinolones

S. pneumoniae Atypicals Group A MSSA MRSA Gram(–) Pseudo- Anaerobes MTB

H. influenzae Strep enterics monas
M. catarrhalis
 Khởi đầu điều trị kháng sinh
càng sớm càng tốt
NC hồi cứu

14, 069 BN Medicare >65 yrs /3555 BV tại Mỹ

30 Day Survival (95% CI)

100
Percent of Patients

1.2

Adjusted Odds of
80
60 1.0

40
0.8
20
0 0.6
2h 4h 6h 8h 10 h 2h 4h 6h 8h 10 h

Time Until Antibiotic Therapy (h) Hours Within Which Antibiotics Were
Administered
Tỉ lệ tử vong gia tăng theo mỗi giờ trì hoãn

% tử vong giảm rõ nếu KS dùng trong vòng 8 giờ đầu

Meehan, et al.,. JAMA 1997;278:2080-4.

 CÁC THÔNG SÔ PK/PD

Cmax = Peak
For fluoroquinolones, AUC:MIC predicts
Cmax/MIC
microbiologic eradication and clinical
Aminoglycosides
efficacy
> 100-125 for Gram-negative rods,
> 25-30 for Gram-positive cocci
AUC/MIC
Fluoroquinolones
Macrolides
Ketolides
Glycopeptides
MIC
T > MIC PAE

Beta-lactams
Tetracycline Cmin = Trough
Oxazolidinones Time

AUC = area under the curve; Cmax = maximal plasma concentration after drug dose; Rybak MJ.
MIC = minimum inhibitory concentration; PAE = postantibiotic effect.
 MIC rất hữu dụng lâm sàng
 Tiên đoán hiệu quả của kháng sinh điều trị trên bệnh nhân
hơn là kết quả S/I/R của kháng sinh đồ định tính.
 MIC > pK/pD breakpoint của kháng sinh: Điều trị
không hiệu quả
 MIC ≤ pK/pD breakpoint của kháng sinh: Điều trị
hiệu quả
• Beta-lactam:
pK/pD breakpoint là nồng độ KS đạt trong huyết
thanh trong thời gian 40%-50% thời gian liều
• Aminoglycosides:
pK/pD breakpoint = 1/10 Cmax
• Fluoroquinolones:
pK/pD breakpoint = 1/20-1/125 24h-AUC
 Normal renal function
With colistimethate (CMS)

Normal renal function

Colistin base levels from CMS infusions

Only 12 MU of CMS infusions yielded the
desired concentrations within 6 hours
 Nhóm I: Cmax/MIC

Peak = 10ug/ul

Điểm gãy pK/pD của kháng sinh nhóm I

Cmax/10
Peak/MIC = 10/1 = 10

Kháng sinh nhóm I đạt hoạt tính diệt khuẩn khi

Cmax/10 ≥ MIC
MIC = 1ug/ul

2hr 4hr 6hr 8hr 12 16hr 20hr

hr Thời gian (hr)
Dùng tĩnh mạch
 Chiến lược liều lượng kháng sinh
phụ thuộc nồng độ
- Tối ƣu hóa AUC / MIC hay Cmax / MIC
- Điều trị ban đầu với KS phụ thuộc nồng độ ( có hay
không KS phụ thuộc thời gian ) và liều cao để giảm
nhanh số lƣợng VK
Phối hợp KS :
– Nhóm khác nhau
– Cơ chế TD khác nhau
– Không dùng 2 kháng sinh phụ thuộc nồng độ cùng
nhau (ie. Aminoglycoside + fluoroquinolone)
– Cụ thể hóa hay liều cao hơn khi thích hợp
 Nhóm II: T/MIC
Kháng sinh A
T>MIC = 4.5h, đạt 56% thời gian liều
Có hiệu quả diệt khuẩn

Điểm gãy pK/pD của kháng sinh nhóm II là

nồng độ tối thiểu của KS duy
Kháng sinhtrì
B được

trong dịch cơ thể trong 40-50% thời gian liều

T>MIC = 2.5h, đạt 36% thời gian liều
Không có hiệu quả diệt khuẩn

Kháng sinh nhóm II đạt hoạt tính diệt khuẩn khi

MIC = 2ug/ml
nồng độ tối thiểu của KS duy trì được trong dịch
cơ thể trong 40%-50% thời gian liều ≥ MIC
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h Thời gian (giờ)

T>MIC = 2.5h

T>MIC = 4.5h
Dược lý thực nghiệm chứng minh tương quan giữa
T>MIC ≥ 40% và tỷ lệ sống sót 90-100%
Tối ƣu hóa điều trị -lactam tối đa hóa %T>MIC

Tăng thời gian truyền KS

 Cùng liều và cùng khoảng cách dùng , truyền kéo dài (0.5 hr  3-
4hr)  T/MIC > 40%

32

16
Concentration

8
(mg/L)

4 MIC2

2
MIC1
1
0 2 4 6 8 10 12
Time Since Start of Infusion (h)
 500mg/q6h/30m IV 1000mg/q8h/30m
IV
500mg/q8h/30m IV 500mg/q6h/3h IV
1000mg/q8h/3h IV

500mg/q8h/3h IV

Lee LS etal. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 68 (2010) 251–258

 Nhóm III: 24hAUC/MIC

Điểm gãy pK/pD của kháng sinh nhóm III

24hAUC/25-125

Kháng sinh nhóm III đạt hoạt tính diệt khuẩn khi
24hAUC ≥ MIC x 25 (nhẹ) hay MIC x 125 (nặng)
 PD Fluoroquinolone
140
(72-120)
120
Ngăn chận sự đề kháng ~AUC/MIC≥100
100
Free AUC/MIC

100

80 (41-69)
60
(24-40)
40 (13-21) 35

20 Hiệu quả ~AUC/MIC≥35

0
Levofloxacin Levofloxacin Gemifloxacin Moxifloxacin
500 mg 750 mg 320 mg 400 mg

Moran G. J Emerg Med. 2006;30:377-387.

 Mỗi VK cần đích PDI khác nhau đ/v
Fluoroquinolones

100 100

Percent mortality
Mortality (%)

80 80

60 Emax at 60 Emax at
30 ... 125 ...
40 40

20 20

0 0
1 2.5 5 10 25 50 100 3 10 30 100 300 1000
24 Hr AUC/MIC 24 hr AUC/MIC

S. pneumoniae P aeruginosa
I
 Điều trị viêm phổi bệnh viện bằng
Fluoroquinolone: tƣơng quan giữa tiếp xúc
thuốc và kết quả lâm sàng
B/N khỏi bệnh (%)
100
Vi trùng học
80 Lâm sàng

60

40

20

0
0–62.5 62.5–125 125–250 250–500 >500
AUC:MIC
Forrest et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1073–1081
 Liều Fluoroquinolones
• Moxifloxacine không hiệu quả trong nhiễm trùng
tiểu
• Điều trị S. pneumonia : levofloxacin và
moxifloxacin . Không dùng ciprofloxacin
• VK gram âm : ciprofloxacin và levofloxacin :
tương đương
• Liều cần mạnh hơn cho BN ở ICU
Khả năng phát triển đề kháng
Khả năng nhạy cảm còn lại (%)
100 AUC0–24h:MIC 100

80

60

40
Data from 107 acutely ill patients with
nosocomial RTIs treated with 5 different
20 antibiotic regimens (ciprofloxacin,
AUC0–24h:MIC <100
cefmenoxime, ceftazidime, ciprofloxacin plus
piperacillin, ceftazidime plus tobramycin)
0
0 5 10 15 20
Số ngày tính từ khi bắt đầu điều trị
Thomas et al. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:521–527
 Khuyến cáo . Điều trị kháng sinh
( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)
Đối với viêm phổi điều trị ngoại trú :

- Amoxicillin là KS nên ưu tiên sử dụng ( bằng chứng

loại I).

- Fluoroquinolon hô hấp là thuốc thay thế khi không

dung nạp với amoxicillin (bằng chứng loại III).

- Nếu nghi ngờ DRSP thì dùng amoxicillin liều cao

(bằng chứng loại III) hoặc fluoroquinolon hô hấp
(bằng chứng loại III).
Khuyến cáo . Điều trị kháng sinh (tt)
( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)
Bệnh nhân nhập viện mức độ trung bình:

- Kết hợp amoxicillin với macrolide là phác đồ

được ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III).

- Khi không dung nạp với PNC và cần trị liệu

tĩnh mạch, các kháng sinh cephalosporine II,
III kết hợp với clarithromycin hoặc FQ (bằng
chứng loại III).
Khuyến cáo . Điều trị kháng sinh (tt)
( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)

Bệnh nhân nhập viện mức độ nặng:

- Kết hợp beta-lactam phổ rộng và macrolides là trị

liệu ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III).

- Có thể sử dụng FQ thay thế macrolides (bằng chứng

loại III).

- Khi sử dụng cephalosporine TM thì chuyển thuốc

uống co-amoxiclave hơn là cephalosporine uống (bằng
chứng loại III).
 European CAP Guideline-
2007

Managing community-acquired pneumonia:A European perspective Hartmut M. Lode . Research Center for Medical Studies (RCMS), Institute for Clinical
Pharmacology, Charite´-Universitatsmedizin Berlin,Hohenzollerndamm 2, Ecke Bundesallee, D-10717 Berlin-Wilmersdorf, Germany
Received 14 December 2006; accepted 6 April 2007.Available online 4 June 2007
 Hướng dẫn ADSA/ATS: khuyến cáo điều
trị bệnh nhân ngoại trú VPMPCĐ
Bệnh nhân nhóm 1 Bệnh nhân nhóm 2 Bệnh nhân nhóm 3
Khỏe mạnh trước đó và không  Có sẵn bệnh: Trong vùng có tỉ lệ cao (>25%)
dùng kháng sinh trong vòng 3 - Bệnh tim, gan, phổi hay thận nhiễm S. pneumoniae kháng
tháng trước đó - Đái tháo đường Macrotide ở nồng độ cao
- Nghiện rượu (MIC ≥ 16µg/mL) ( gồm những
- Bệnh lý ác tính nhóm không mắc bệnh sẵn)
- Không có lách
 Suy giảm miễn dịch hay điều trị làm
giảm miễn dịch
 Dùng kháng sinh trong 3 tháng trước
đó
 Những nguy cơ khác gây nhiễm DRSP

A. Fluoroquinolone hô hấp
A. A macrolide (levofloxacin [750 mg], moxifloxacin, gemifloxacin)
B. Doxycycline B . β-lactam + a macrolide hoặc doxycycline

Guidelines may not account for individual variations between patients or present complete information on drugs and are not intended to replace
good clinical judgment. For complete indications, dosing, warnings, and precautions, please consult the full prescribing information for each
product.
Adapted from Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.
 Hướng dẫn IDSA/ATS: khuyến cáo điều trị
bệnh nhân nội trú VPMPCĐ
Nội trú không ICU Nội trú, nhập ICU

A. Fluoroquinolone hô hấp A. β-lactam + azithromycin hoặc I

fluoroquinolone hô hấp
B. -lactam + 1 macrolide B. Bệnh nhân dị ứng penicillin: fluroquinolon hô
hấp và aztreonam
Nếu nghi nhiễm Pseudomonas
 -lactam kháng pneumococus, kháng
pseudomonas + ciprofloxacin hoặc
levofloxacin (750 mg) hoặc
 -lactam trên + 1 aminoglycoside
và azithromycin hoặc
 -lactam trên + 1 aminoglycoside
và 1 fluoroquinolone kháng pneumococus
(bệnh nhân dị ứng penicillin thay aztreonam
cho -lactam trên)
Nếu nghi nhiễm CA-MRSA: Thêm vancomycin
hoặc linezolid

Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.

 Đơn trị liệu – điều trị phối hợp

Biến số Đơn trị liệu Kết hợp Macrolide p-Value

Ceftriaxone
Tử vong 561(6.31) 265(2.76) <0.0001
Cephalosporins khác
Tử vong 446(5.11) 155(2.16) <0.0001
Penicillins
Tử vong 255(8.15) 35(2.46) <0.0001
Quinolones
Tử vong 66(4.94) 18(2.91) 0.0396

Brown. Chest 2003;123:1503-1511

 Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416.

Masterton RG et al. J Antimicrob Chemother 2008;62:5-34.

Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.

HCAP , HAP VN guidelines for the management of lower

Guidelines respiratory infections -2013
 Chọn kháng sinh thích hợp
 Lý Ngọc Kính và cs 90% KS không thích hợp KS thích hợp 84%

nhận thấy tại các 80%

70%
74%
67%

khoa ICU trong cả 60%

50%
nước tỉ lệ dùng kháng 40% 33%
26%
sinh không thích hợp 30%
20% 16%

là 74% và tăng lên 10%

0%
86% nếu do tác nhân Tổng cộng E.coli hay Klebsiella Acinetobacter hay Pseudomonas

là Acinetobacter spp.
 KHUYẾN CÁO : ĐIỀU TRỊ K.SINH BAN ĐẦU
 Chọn KS đặc hiệu dựa trên VK học tại chỗ , giá thành , sẳn có ,
và chính sách hạn chế tại địa phương(Level II).

 BN VPCSYT nên được điều trị đối với VK kháng thuốc bất kể
viêm phổi bắt đầu khi nào trong lúc nằm viện (Level II) .

 Cần điều trị KS ban đầu sớm vì trì hoãn làm gia tăng tỉ lệ tử
vong do VPTM (Level II) .

 Điều trị KS ban đầu nhiều khả năng thích hợp nếu chọn KS
được phát triển dựa trên khuyến cáo nhưng phải tích hợp với
tình hình đề kháng tại chỗ trong mỗi đơn vị ICU và cập nhật
đều đặn (LevelII) .
Sự quan trọng của chọn lựa kháng sinh
khởi đầu theo kinh nghiệm
Adequate init. antibiotic Inadequate init. antibiotic
90 81
80
70 63 61.4
% mortality

60
50 41.5 44
38
40 33.3
30 24.7
16.2 15
20
10
0
Alvarez- Rello* Luna * Kollef * Clec'h *
Lerma * p <.05
(Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387-94)
(Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200)
(Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676-685)
(Kollef MH and Ward S. Chest 1998;113:412-20)
(Clec’h C, Timsit J-F, De Lassence A et al. Intensive Care Med 2004;30:1327-1333)
BN VPBV nhẹ – TB , không có YTN MDRA
, không bệnh căn bản đi kèm
 Cephalosporins thế hệ 3 ( ceftriaxone ,
ceftazidim ) , thế hệ 4 ( cefepim )
 Quinolones hô hấp ( moxifloxacin , levofloxacin )
 betalactam / ức chế beta lactamase ( ampicillin
/sulbactam )
 Ertapenem
 Cephalosporin thế hệ 3 + macrolide
 Monobactam + clindamycin

Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp không do lao- Hội Lao&Bệnh phổi VN-
2013
 BN VPBV khởi phát muộn , mức độ
nặng , nguy cơ nhiễm VK đa kháng
Chọn lựa một trong các phối hợp sau tùy tình hình đề kháng tại chỗ ,
thuốc sẵn có và chi phí [67]
 Ciprofloxacin / levofloxacin / amikacin phối hợp carbapenem
/ cefoperazone-sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-
tazobactam

 Carbapenem ( imipenem , meropenem , doripenem ) phối

hợp ampicillin hay cefoperazone - sulbactam / piperacillin-
tazobactam / colistin

 Colistin phối hợp carbapenem / Cefoperazone –

sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-tazobactam.

Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp không do lao- Hội Lao&Bệnh phổi VN-2013
 ĐIỀU TRỊ VPBV-ATS/IDSA 2005
VPBV sớm /không YTNC VPBV muộn /có YTNC
VK đa kháng
VK đa kháng

PRSP (-) PRSP (+)

K. pneumoniae Nghi ngờ Nghi ngờ Legionella

MRSA
Moxifloxacin Moxifloxacin ESBL+ hay
hay hay nghi ngờ
Levofloxacin 750 Levofloxacin 750 Acinetobacter
Antipseudomonal ß- Antipseudomonal ß-
mg qd mg qd
lactam / Carbapenem lactam / Carbapenem
hay
+ +
Ceftriaxone Carbapenem Vancomycin / Hoặc ciprofloxacin
hay + Linezolid 400 mg q8H /
Ertapenem Hoặc ciprofloxacin + levofloxacin 750 mg
hay 400 mg q8H / Hoặc ciprofloxacin qd
Ampicillin / levofloxacin 750 mg 400 mg q8H /
sulbactam qd levofloxacin 750 mg Hoặc combination of
qd aminoglycoside and
Hoặc azithromycin
aminoglycoside Hoặc aminoglycoside
All doses mentioned are for intravenous routes
MDR = Multidrug resistant
PRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae
MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Adapted from ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med
ESBL = Extended-spectrum beta-lactamase 2005;171: 388-416
Điều trị VPBV tại châu Á : báo cáo đồng
thuận lần 1 của nhóm Asian HAP
Working Group
Jae-Hoon Song, MD, PhD, & the Asian HAP
Working Group Seoul, Korea ,2008
 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm
VPBV khởi phát sớm
VK Điều trị *
Streptococcus pneumoniae Third-generation cephalosporins
Haemophilus influenzae (ceftriaxone, cefotaxime)
Methicillin-sensitive S. aureus hay
fluoroquinolones
Antibiotic-sensitive enteric (moxifloxacin, levofloxacin)
Gram-negative bacilli: hay
Escherichia coli b-lactam/b-lactamase inhibitor
Klebsiella pneumoniae (amoxicillin/clavulanic acid;
Enterobacter species ampicillin/sulbactam)
Proteus species hay
Serratia marcescens carbepenems (ertapenem)
hay
third-generation cephalosporins plus macrolide

hay
monobactam plus clindamycin
(for b-lactam– allergic patients)
*Antibiotic options should depend on the local epidemiology of etiologic pathogens.
 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm
VPBV khởi phát muộn
VK Điều trị
VK liệt kê ở bảng trên Antipseudomonal cephalosporin
Và VK đa kháng thuốc (cefepime, ceftazidime) ,
Pseudomonas aeruginosa hay
Klebsiella pneumoniae antipseudomonal carbepene
(ESBL1)* (imipenem or meropenem)
Acinetobacter species* hay
beta-lactam/beta-lactamase inhibitor
(piperacillin-tazobactam)
MRSA 1/2 fluoroquinolone (ciprofloxacin or levofloxacin)
hay
aminoglycoside (amikacin, gentamicin, otobramycin)
hay
Legionella pneumophila* cefoperazone/sulbactam plusfluoroquinolones or
aminoglycosides plus ampicillin/sulbactam (if
sulbactam is not available)
hay
fluoroquinolone (ciprofloxacin) plus aminoglycoside

plus linezolid or vancomyciny plus azithromycin hay

fluoroquinolone
 Viêm phổi bệnh viện – Asean (2008)

Am J Infect Control. 2008 May;36(4 Suppl):S83-92.

 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VPBV VÀ VPTM DO VK ĐA
KHÁNG KHÁNG SINH

 Điều trị KS trong 90 ngày trước

 Nhập viện >/= 5 ngày
 Tần suất kháng KS cao trong cộng đồng hay trong BV
 Có yếu tố nguy cơ VPBV
 Nhập viện >/= 2 ngày trong 90 ngày trước
 Cư trú trong viện điều dưỡng hay trung tâm chăm sóc
 Điều trị truyền dịch tại nhà ( bao gồm KS)
 Lọc máu trong vòng 30 ngày
 Chăm sóc vết thương tại nhà
 Thành viên gia đình có VK đa kháng KS
 Bệnh / hay điều trị suy giảm miễn dịch

ATS 2004
 KHUYÊN CÁO : ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƢU

 Đơn trị liệu có thể sử dụng cho VPBV hay VPTM nặng khi
không do vi khuẩn kháng thuốc (Level I) . BN trong nhóm
nguy cơ nầy nên điều trị ban đầu phối hợp cho đến khi kết
quả vi sinh và xác định rằng một thuốc có thể được sử dụng
(Level II).
 Nếu BN điều trị kháng sinh ban đầu thích hợp nên rút ngắn
thời gian điều trị từ 14-21 ngày sang chế độ 7 ngày, nếu tác
nhân không phải do P. aeruginosa hay A.baumannii, và BN
có hồi phục các triệu chứng nhiễm trùng (Level I) .
 Phối hợp kháng sinh in-vitro
Trên chủng A.baumannii có MICCo = 8

Meropenem 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.1 0.06 C

Not Co - - + + + + + + + + + + +
1/2 MIC Co - - - - - - + + + + + + +

1/4 MIC Co - - - - - + + + + + + + +

1/8 MIC Co - - + + + + + + + + + + +

Sulperazol 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.1 0.06 C

Not Co - - - + + + + + + + + + +

1/2 MIC Co - - - - - - - + + + + + +

1/4 MIC Co - - - - - - + + + + + + +

1/8 MIC Co - - - - + + + + + + + + +

PHAM HÙNG VÂN 2012

 ĐƠN HAY PHỐI HỢP KHÁNG SINH
MRSA
• Low MIC Vancomycin
• High or NSB-MIC Vancomycin (trough level = 20 µg/ml)
Teicoplanin , linezolid
ESBL-p E. coli, Klebsiella spp.
• Low MIC Ertapenem
• High or NSB-MIC Ertapenem + amikacin or fosfomycin
Imipenem or meropenem or doripenem

• KPC-p Colistin or a carbapenem + fosfomycin

Colistin (or amikacin) + a carbapenem
• NDM-1 –p Colistin (or amikacin) + a carbapenem
A carbapenem + fosfomycin

MDR P. aeruginosa Colistin + meropenem (LD+PI)

Colistin + Pip-tazobactam (LD+PI)
MDR A. baumannii Colistin + imipenem (LD+PI)
LD: loading dose; PI: prolonged infusion (3 or 4 h intravenous infusion)
 Chiến lƣợc điều trị viêm phổi bệnh viện
Nghi ngờ VPBV, VPTM, và VPCSYT

Cấy đàm đƣờng hô hấp dƣới ( định lƣợng hay bán định lƣợng và
nhuộm soi vi khuẩn)
Giai
Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đoạn 1
Trừ khi Lâm Sàng ít nghĩ đến VP và cấy âm tính

Ngày 2&3: kiểm tra kết quả cấy và đánh giá đáp ứng LS
(T0, bạch cầu, XQ, cung cấp oxy, đàm mủ, huyết động, chức năng cơ quan)

Tình trạng lâm sàng cải thiện sau 48-72h ?

Giai
không có đoạn 2

Cấy () Cấy (+) Cấy () Cấy (+)

Truy tìm Điều chỉnh KS Xét ngưng KS Xuống thang KS

nguyên nhân≠ nếu được
Không có kháng sinh mới
Cần cách tiếp cận mới