BÀI THUYẾT TRÌNH

ChủC đề:
Đánh giá tình trạng sử dụng kháng sinh tại
Việt Nam trong điều trị ngoại trú.
Nhóm thực hiện: Nhóm 2 – Lớp D116A - K9
 CÁC THÀNH VIÊN NHÓM 2
1 1700878 Nguyễn Thị Hậu
2 1700931 Đoàn Thạch Hiền
3 1700905 Hoàng Thu Hiền
4 1700864 Nguyễn Thi Thu Hiền
5 1700974 Phạm Trung Hiếu
6 1700925 Nguyễn Thị Huế
7 1700966 Phạm Bùi Lan Hương
8 1700904 Phạm Văn Huy
9 1700910 Vũ Ngọc Huy
10 1700940 Trần Thị Thu Huyền
11 1700977 Vũ Thị Ngọc Huyền
12 1700963 Nguyễn Đức Khiêm
13 1700923 Phạm Minh Khôi
 ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh đối với các kháng sinh hiện
có ngày càng gia tăng và trở thành mối quan ngại của toàn cầu. Việc kê đơn điều trị cho
bệnh nhân được quan tâm rất nhiều ở các cơ sở khám chữa bệnh, sử dụng kháng sinh không
hợp lý dẫn đến không có hiệu quả trong điều trị, không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe người
bệnh, làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, mà còn là nguyên nhân làm gia tăng kháng
kháng sinh của vi khuẩn đối với các kháng sinh hiện có.
 MỤC TIÊU
Khảo sát tình hình kê đơn kháng sinh điều
trị ngoại trú, phân tích tình hình phù hợp
giữa kháng sinh được chỉ định trong đơn
điều trị ngoại trú, đánh giá các chỉ số kê
đơn kháng sinh cho bệnh nhân điều trị
ngoại trú tại 3 bệnh viện trên cả nước đại
diện cho 3 miền Bắc, Trung, Nam từ đó có
thể đánh giá tổng quát tình trạng sử dụng
kháng sinh trong điều trị ngoại trú ở Việt
Nam.
Đại diện miền Bắc là bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), đại diện miền Trung là bệnh viện Đa
khoa huyện Hương Sơn (Hà Tĩnh), đại diện miền Nam là bệnh viện Chợ Rẫy (TP. Hồ Chí
Minh). Từ đó đánh giá khái quát chung về tình trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị
ngoại trú tại Việt Nam.
 Sử dụng kháng sinh chưa hợp lý
Tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh
trong kê đơn điều trị ngoại trú hiện đang là
vấn nạn không chỉ riêng nước ta mà còn phổ
biến ở nhiều nước trên thế giới.
Một số nghiên cứu cho thấy lượng kháng
sinh sử dụng ở nước ta chiếm tới 40% giá trị
thuốc tiêu thụ, trong khi chỉ số này trên thế
giới theo thống kê chỉ ở mức 10%.

Việc lạm dụng thuốc đang là một vấn đề

đáng lo ngại bởi lẽ nó không chỉ ảnh hưởng
đến sức khỏe, tiền của người bệnh mà còn
gây nhiều hậu quả đáng tiếc về sau.
Theo Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật STT Chỉ tiêu khảo sát Số trường Tần
    hợp (lần) suất (%)
Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017, Tổng 01 Chỉ định kháng sinh không có 09 2,3
cộng có 248 bệnh án, chiếm 64,6% tổng   bằng chứng    
số bệnh án kháng sinh ngoại trú khảo 02 Sai loại kháng sinh 44 11,5
03 Sai liều kháng sinh 71 18,5
sát, thể hiện việc kê đơn kháng sinh 04 Sai khoảng thời gian sử dụng 125 32,6
chưa hợp lý. Các thông số chi tiết về   kháng sinh    
những điểm chưa hợp lý trong kê đơn 05 Phối hợp giữa các kháng sinh 04 1,0
  không hợp lý    
kháng sinh ngoại trú thể hiện trong 06 Đơn thuốc kế kháng sinh có 83 21,6
bảng 1.   tương tác    

Bảng 1: Phân bố tần suất những điểm chưa hợp lý

trong kê đơn kháng sinh ngoại trú.
 Biểu đồ cho thấy tại vị trí nhiễm khuẩn
vùng hàm, mặt, tai mũi họng có số
trường hợp kê đơn kháng sinh ngoại trú
không hợp lý cao nhất (62 trường hợp),
kế đến là vị trí nhiễm khuẩn da mô mềm
(56 trường hợp) và niệu sinh dục là 53
trường hợp.

Biểu đồ 1. Phân bố bệnh án được kê đơn KS ngoại trú

hợp lý và không hợp lý theo vị trí nhiễm khuẩn.

Theo nghiên cứu, 248 trường hợp (64,6%) chỉ định sử dụng kháng sinh ngoại trú chưa
hợp lý. Trong số các trường hợp kê đơn chưa hợp lý, có 09 trường hợp (2,3%) không có
bằng chứng về lâm sàng cũng như cận lâm sàng để làm căn cứ chỉ định kháng sinh. Dạng
chỉ định kháng sinh chưa hợp lý chiếm tỷ lệ cao nhất là sai về thời gian sử dụng kháng
sinh (32,6%), kế đến là sai liều (18,5%), tiếp theo là sai loại kháng sinh (11,4%).
 Tại bệnh viện Bạch Mai, kết quả Số đơn sử Số đơn Tỷ lệ
STT Khoa  dụng kháng nghiên (%) 
nghiên cứu về tỷ lệ kê đơn kháng sinh cứu  
sinh sử dụng cho điều trị ngoại trú 1 Toàn bệnh viện 23,249 80,175 29.00
của một số khoa lâm sàng thuộc 2 Khám bệnh theo yêu 5,439 20,144 27.00
Bệnh viện Bạch Mai thông qua   cầu      
3 Khám bệnh 7,415 28,521 26.00
nghiên cứu 80.175 đơn thuốc ngoại 4 Mắt 482 720 66.94
trú được trình bày ở bảng 2. 5 Ngoại 629 969 64.91
6 Da liễu 648 1,248 51.92
Tỷ lệ đơn thuốc kê kháng sinh 7 Răng-Hàm-Mặt 334 360 92.78
cho điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 8 Tai-Mũi-Họng 3,149 4,632 67.98
9 Tiêu hóa 332 3,024 10.98
Bạch Mai là 29%. Trong đó, một 10 Dị ứng 399 2,352 16.96
số khoa có tỷ lệ kê đơn kháng sinh 11 Hô hấp 528 1,320 40.00
12 Sản 665 864 76.97
cho bệnh nhân điều trị ngoại trú 13 Thận tiết niệu 594 1,850 32.11
khá cao 14 Chống độc 47 144 32.64
15 Các khoa khác 2588 14027 18,45
Bảng 2: Tỷ lệ kê đơn kháng sinh cho điều trị ngoại
trú của một số khoa lâm sàng (năm 2013)
 Về sử dụng kháng sinh: Kết quả nghiên cứu ở bảng 2 cho thấy: Tỷ lệ đơn thuốc kê sử
dụng kháng sinh cho điều trị ngoại trú của toàn bệnh viện là 29%, Tỷ lệ này tuy có thấp
hơn so với kết quả nghiên cứu về kê đơn điều trị nội trú (43%) và đã thấp hơn kết quả
nghiên cứu năm 2011 (32,3%) nhưng vẫn là con số tương đối cao so với giới hạn báo động
của WHO. Đặc biệt, một số khoa có tỷ lệ kê đơn kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại
trú khá cao: Răng-Hàm-Mặt (92,78%), Khoa Sản (76,97%), Khoa Tai-Mũi-Họng (67,98%),
Khoa mắt (66,94%). Khoa Da liễu (51,92%), Khoa Hô hấp (40%)... Thực tế này có lẽ chưa
hợp lý bởi lẽ năm 2008, WHO vẫn khuyến cáo về thực trạng kê đơn kháng sinh đáng lo
ngại trên toàn cầu: Hiện có khoảng 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở y tế đang được kê đơn
kháng sinh và WHO nhận định tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng; Khoảng 60-
90% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh không phù hợp. WHO cũng cho rằng ngay tại
Canada và Australia vẫn còn tới 50-90% bệnh nhân được kê đơn kháng sinh không phù
hợp.
 Tại bệnh viện Hương Sơn, liều của 16 loại - Trong các đơn thuốc đều không ghi
kháng sinh trong 483 lượt được kê so sánh với rõ số đo cân nặng thể trọng của bệnh
liều khuyến cáo. Kết quả thống kê sự phù hợp nhân nên việc đánh giá tỷ lệ thuốc kê
của liều dùng kê theo liều khuyến cáo được liệt đúng liều được đánh giá trên tỷ lệ
kê trong bảng sau: thuốc được kê đúng theo liều khuyến
Chỉ tiêu Số lượt
Tỷ lệ cáo.
(%)  
Thuốc KS được kê theo liều
449 92,96 - Kết quả chỉ rõ: có tới 92,96% thuốc
khuyến cáo
được kê đơn phù hợp với liều
Thuốc KS được kê không theo liều
khuyến cáo
34 7,04 khuyến cáo theo hướng dẫn sử dụng
và chỉ có 7,04% lượt kê đơn không
Tổng cộng 483 100,00
phù hợp theo liều khuyến cáo.

Bảng 3: Tỷ lệ thuốc kháng sinh được kê theo liều

khuyến cáo (năm 2015).
 Giải pháp cho việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý
Để sử dụng kháng sinh hợp lý, kháng sinh
được sử dụng cần đúng loại, đúng liều, đúng
thời gian cũng như tránh được các tương tác
ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc. Trong
các dạng chỉ định sử dụng kháng sinh không
phù hợp theo phác đồ, dạng chỉ định sai thời
gian chiếm tỉ lệ cao nhất với ưu thế là ngắn
hơn phác đồ; tiếp theo là dạng sử dụng sai
liều với tỷ lệ 17,2% với hầu hết là thấp hơn
liều khuyến cáo. Đây sẽ là một nguy cơ ảnh
hưởng nhiều đến kết quả điều trị và gây nên
tính đề kháng với kháng sinh của vi sinh vật
trong điều trị.
Xây dựng chương trình quản lý về kháng sinh do Hội đồng Thuốc và Điều trị điều
phối bao gồm:
- Xây dựng cơ sở dữ liệu về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại các bệnh viện. 
- Thu thập số liệu kháng sinh sử dụng thực tế theo bệnh viện để cải thiện chất lượng báo
cáo về sử dụng kháng sinh, số liệu phản ánh đúng lượng kháng sinh thực tế sử dụng chỉ
cho bệnh nhân ngoại trú.
- Đối với các bệnh viện tuyến tỉnh đã báo cáo tỉ lệ kháng kháng sinh không thực tế và
chất lượng số liệu kháng kháng sinh thấp, nên tiến hành việc kiểm tra và tập huấn lại
trước khi đưa vào chương trình giám sát trong tương lai.
- Số liệu sử dụng kháng sinh và kháng thuốc kháng sinh nên được thu thập trong cùng
một năm để đánh giá mối quan hệ giữa mức độ sử dụng và tình trạng kháng thuốc.
- Phân tích số liệu hàng tháng để quan sát các xu hướng biến đổi theo mùa. Báo cáo
hàng năm về tình hình sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại các bệnh viện nên
được gửi về các bệnh viện lớn cũng như công bố trên mạng trực tuyến.
Xây dựng các hướng dẫn quốc gia về kháng sinh dựa trên bằng
chứng khoa học như một phần nội dung của hướng dẫn điều trị
chuẩn (STGs) thường xuyên cập nhật và điều chỉnh theo tình
hình thực tế tại cơ sở về dịch tễ học và thực trạng kháng kháng
sinh. Khuyến khích các bệnh viện dựa vào hướng dẫn quốc gia
và xây dựng hướng dẫn điều trị kháng sinh theo đúng mô hình
đề
  kháng kháng sinh tại cơ sở và có cập nhật thường xuyên.
Thực hiện công tác kiểm tra các bác sĩ/khoa phòng để đánh giá
việc tuân thủ các hướng dẫn và thực hành đúng về sử dụng
kháng
  sinh.
Tăng cường hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện với sự tham
gia của khoa dược, khoa vi sinh, khoa kiểm soát nhiễm khuẩn
và các khoa lâm sàng.
 
KHÁNG THUỐC
Số chủng được xét nghiệm tính nhậy cảm kháng sinh
khác nhau theo từng bệnh viện theo khu vực hơn 20
loại vi khuẩn gây bệnh phân lập từ bệnh viện báo cáo
số liệu trong năm 2009 . Trong số các tác nhân gây
bệnh phân lập được, vi khuẩn Gram-âm chiếm đa số
với 78,5%, vi khuẩn Gram dương chiếm 21,5%. Tại
3 bệnh viện, vi khuẩn đường ruột chiếm đa số như E.
coli và Klebsiella (Bảng 4). Hai loại vi khuẩn Gram
âm thường gặp gồm Pseudomonas aeruginosa và
Acinetobacter spp, là hai căn nguyên gây nhiễm
khuẩn bệnh viện thường gặp. Bảng 3 đồng thời trình
bày số liệu về số chủng S. aureus, là vi khuẩn Gram
dương thường gặp nhất.
  Miền bắc Miền trung Miền nam
Vi khuẩn Số chủng % Số chủng % Số chủng %
Klebsiella sp. 2097 16.3 717 11.7 2393 19.6
Escherichia coli 2051 16.0 1332 21.7 2816 23.0
Pseudomonas aeruginosa 1607 12.5 654 10.7 1254 10.3
Acinetobacter 1486 11.6 553 9.0 1993 16.3
Staphylococcus aureus 1111 8.7 389 6.3 2036 16.7
Moraxella catarrhalis 811 6.3 40 0.7 0 0.0
Streptococcus pneumoniae 687 5.4 15 0.2 88 0.7
Haemophilus influenzae 495 3.9 0 0.0 0 0.0
Vibrio cholearea 489 3.8 0 0.0 0 0.0
Burkholderia cepacia 412 3.2 27 0.4 110 0.9
Shigella flexneri 158 1.2 0 0.0 0 0.0
Streptococcus suis 40 0.3 23 0.4 23 0.2
Neisseria gonorrhoeae 21 0.2 0 0.0 0 0.0 Bảng 4. Các vi khuẩn
Salmonella typhi 13 0.1 0 0.0 10 0.1 gây bệnh được xét
Neisseria meningitidis 2 0.0 0 0.0 0 0.0
nghiệm kháng kháng
Gram (-) khác 1178 9.2 1455 23.7 473 3.9
Gram (+) khác 170 1.3 923 15.1 1022 8.4 sinh tại Việt Nam theo
Tổng 12828 100 6128 100 12218 100 vùng năm 2009
 Giải pháp:
1. Xét nghiệm kháng thuốc: Đánh giá mức độ kháng kháng sinh bao gồm %R, %I và % S,
số mẫu xét nghiệm, để tránh việc diễn giải sai các tỉ lệ kháng do số lượng mẫu thấp.
- Qui trình tự kiểm tra chất lượng các xét nghiệm kháng thuốc cần được thực hiện thường
xuyên (ví dụ: hàng tuần) và với vác kỹ thuật viên khác nhau để đánh giá sai số do kỹ thuật
viên.
- Không nhất thiết phải sử dụng máy đo độ đục chuẩn 0.5McF khi chuẩn bị huyền dịch vi
khuẩn cho xét nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh. Tuy nhiên, các phòng xét nghiệm vi sinh
cần phải có sẵn độ đục chuẩn McF 0.5 để so sánh và cách so độ đục phải đúng phương
pháp (so trên tờ bìa trắng kẻ 3-4 vạch đen).
- Sử dụng hiệu quả và hiểu rõ các hướng dẫn CLSI cập nhật. Do đó, cần xây dựng tài liệu
hướng dẫn cập nhật về kỹ thuật kháng sinh đồ bằng tiếng Việt, tham khảo tài liệu hướng
dẫn chuẩn CLSI, cập nhật và ấn hành hàng năm để cung cấp cho các phòng xét nghiệm vi
sinh.
 
- Việc lựa chọn các kháng sinh để làm kháng sinh đồ nên dựa trên tài liệu chuẩn CLSI.
Giảm số xét nghiệm không cần thiết sẽ giúp giảm chi phí và nâng cao chất lượng của xét
nghiệm (ví dụ: kháng sinh cùng nhóm, kháng sinh cùng tên gốc nhưng khác tên biệt dược,
xét nghiệm kháng sinh trúng thầu không được khuyến cáo bởi CLSI gây lãng phí và
không đảm bảo chất lượng do phòng xét nghiệm phải tự pha chế khoanh giấy kháng sinh).
- Khuyến cáo tất cả các khoa vi sinh tham gia chương trình ngoại kiểm về chất lượng (ví
dụ như NEQAS, hoặc RCPA).
- Bổ sung một số khuyến cáo bên cạnh việc tuân thủ tài liệu chuẩn CLSI, đặc biệt: (1)
không làm kháng sinh đồ Vancomycin đối với S. aureus bằng phương pháp khuếch tán mà
phải bằng phương pháp MIC vì có như vậy mới hữu dụng lâm sàng (MIC ≥2 cho biết tỷ lệ
thất bại cao trong điều trị); (2) áp dụng tiêu chuẩn mới về điểm gãy đường kính vòng vô
khuẩn và MIC của các cephalosporin thế hệ 3 đối với E. coli và K. pneumoniae cũng như
các Enterobacteriaceae khác để không bỏ sót các đề kháng do vi khuẩn tiết ESBL; (3) áp
dụng tiêu chuẩn mới về điểm gãy đường kính vòng vô khuẩn và MIC của các carbapenem
đối với E. coli và K. pneumoniae để không bỏ sót chủng kháng carbapenem và giúp dễ phát
hiện KPCbla cũng như NDM1; (4) Nên thay kháng sinh oxacillin bằng cefoxitin để phát
hiện tụ cầu kháng methicillin.
 Lượng kháng sinh sử dụng nhiều và dạng phối hợp chưa hợp lý
có thể dẫn đến tương tác thuốc có ảnh hưởng đến hiệu quả điều
trị, tần suất thường gặp khi kê kháng sinh ngoại trú là
Amoxicillin+acid clavunalic, Ciprofloxacin.
1. Tần suất thường gặp khi kê kháng sinh ngoại trú
a) Tại bệnh viện Chợ Rẫy :
- Kháng sinh amoxicillin kết hợp với ức chế beta-lactamase là loại kháng sinh được kê
đơn điều trị ngoại trú thường xuyên nhất (17,0%); kế đến lần lượt là ciprofloxacin
(14,1%), amoxicillin (13,2%), cephalosporin thế hệ 2 (12,6%), clindamycin (9,0%).
- Nhóm kháng sinh penicillin, thực tế trong mẫu khảo sát chỉ có amoxicillin và
amoxicillin + clavulanic/sulbactam là được sử dụng, đây cũng là hoạt chất kháng sinh
có tần suất sử dụng thường xuyên nhất (30,3%). Nhóm quinolon có tần suất được kê
toa sử dụng đứng thứ hai với 22,4%, trong đó đa phần là ciprofloxacin (14,4%), kế
đến là levofloxacin (6,5%), cuối cùng là moxifloxacin với chỉ 1,5%.
Bảng 5: Tần suất kháng sinh được sử dụng trong kê đơn ngoại trú.
STT Loại kháng sinh Số lượt kê Tần suất (%)
01 Amoxicillin 69 13,2
02 Amoxicillin + clavulanic 89 17,0
  acid/sulbactam    
03 Cephalosporin thế hệ 1 4 0,8
04 Cephalosporin thế hệ 2 66 12,6
05 Cephalosporin thế hệ 3 11 2,1
06 Ciprofloxacin 75 14,4
07 Levofloxacin 34 6,5
08 Moxifloxacin 8 1,5
09 Clarithromycin 58 11,1
10 Clindamycin 47 9,0
11 Doxyciclin 7 1,3
12 Linezolid 7 1,3
13 Metronidazol 17 3,3
14 Sulfamethoxazol + 30 5,7
  trimethoprim    
b. Tại bệnh viện Bạch Mai:
- Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh tại bệnh viện Bạch Mai được
trình bày ở bảng 6 và biểu đồ 2 dưới đây:
Bảng 6. Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh

Nhóm kháng Số kháng sinh

STT Tỷ lệ (%)
sinh kê đơn
1 β - lactam 13,382 44.98
2 Quinolon 4,167 14.01
3 Aminozid 893 3.00
4 Imidazol 2,087 7.02
5 Macrolid 5,951 20.00
Kháng sinh
6 3,270 10.99
khác
7 Tổng số 29,750 100
 Biểu đồ 2. Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh
10.99

20.00
44.98 Beta - lactam Quinolon

Aminozid Imidazol
7.02
3.00
Macrolid KS khác
14.01

Nhận xét: Các β-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất (44,98%), tiếp
theo là nhóm macrolid (20%) và nhóm quinolon (14,01%)
 c. Tại bệnh viện Hương Sơn
Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh được trình bày cụ thể ở bảng sau:

Bảng 7. Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng

Nhóm kháng sinh/ kháng

STT Dạng bào chế Tổng số lượt Tỷ lệ (%)
sinh
Nhóm penicillin
1 Amoxicilin 250mg Viên 6 1,24
2 Amoxicilin 500mg Viên 97 20,08
3 Ampicilin 500mg Viên 53 10,97
Amoxicilin 250mg
4 Viên 2 0,41
Clavulanic acid 31,5mg
 Nhóm cephalosporin
5 Cephalexin 500mg Viên 98 20,28

6 Cefixim 50mg Viên 11 2,28

7 Cefixim 100mg Viên 99 20,50
Nhóm macrolid
8 Azithromycin 250mg Gói 11 2,28

9 Azithromycin 200mg Gói 5 1,04

Nhóm aminosid

10 Tobramycin 0,3%/5mL Lọ 10 2,07

Tobramycin 0,3%/5mL +
11 Lọ 9 1,86
Dexamethason
 Nhóm quinolon
12 Ciprofloxacin 500mg Viên 5 1,04
Nhóm imidazol
13 Metronidazol 250mg Viên 60 12,42
Nhóm khác
14 Doxycyclin 100mg Viên 1 0,21
Sulfamethoxazole 400mg
15 Viên 15 3,11
Trimethoprim 80mg
Clarithromycin 250mg,
16 Tinidazol 500mg, Viên 1 0,21
Omeprazol 20mg
Tổng 483 100,00
Biểu đồ 3. Tỷ lệ phân bố các nhóm kháng sinh được sử dụng
Nhận xét:
12% 4% - Tổng số kháng sinh được
3% Beta - lactam

1%
sử dụng trong điều trị phân
Aminoglycosid
4%
chủ yếu ra thành 06 nhóm,
Macrolid
nhóm β-lactam bao gồm
Quinolon penicillin và nhóm
Imidazol cephalosporin. Trong đó,
Khác
β-lactam là nhóm kháng
76%
sinh được sử dụng phổ
biến nhất (75,76%)

- Trong nhóm β-lactam thì các cephalosporin được sử dụng nhiều nhất 43,06% trong
đó đặc biệt là cephalosporin thế hệ 3 (cụ thể ở đây là Cefixim 22,78%)
- Việc kết hợp giữa β-lactam và các chất ức chế β-lactam không được sử dụng phổ
biến 0,41%
2. Phối hợp kháng sinh trong đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú
a. Tại bệnh viện Chợ Rẫy
- Trong mẫu khảo sát, có 96 bệnh án (chiếm 25%) có đơn thuốc phối hợp kháng sinh,
trong đó phối hợp 2 kháng sinh là 83 trường hợp và phối hợp 03 kháng sinh là 13 trường
hợp.
- Trong số 83 trường hợp phối hợp 02 kháng sinh thì kiểu phối hợp penicillin +
macrolid (clarithromycin) chiếm 30,1% (25 trường hợp), kế đến là kiểu phối hợp
penicillin + quinolon là 26,5% với 22 trường hợp, tiếp theo là kiểu phối hợp penicillin +
lincosamid (14,5%) với 12 trường hợp. Ngoài ra các kiểu phối hợp khác như lincosamid
+ cephalosporin, quinolon + metronidazol, quinolon + linezolid cũng có gặp nhưng với
tỷ lệ thấp.
- Với kiểu phối hợp 03 kháng sinh thì chủ yếu là kết hợp penicillin + macrolid +
metronidazole với 10/13 trường hợp, đây chính là kết hợp chuẩn để điều trị nhiễm H.
pylori.
 
 b. Tại bệnh viện Bạch Mai
Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ sử dụng kết hợp kháng sinh trong đơn thuốc được trình bày ở bảng
8 sau đây: Bảng 8. Tỷ lệ sử dụng kết hợp kháng sinh trong đơn thuốc

STT Chỉ số kê đơn Số đơn Tỷ lệ (%) Tính theo

1 Sử dụng kháng sinh (KS) 23,249 29.00 Tổng số đơn nghiên cứu
Tổng số đơn sử dụng
2 Sử dụng kết hợp KS 8,615 36.90
KS
33 Sử
Sử dụng
dụng kết
kết hợp
hợp 2
2 KS
KS 8,115
8,115 94,20
94,20 Tổng
Tổng số
số đơn
đơn kết
kết hợp
hợp KS
KS

44 Sử
Sử dụng
dụng kết
kết hợp
hợp 3
3 KS
KS 500
500 5.80
5.80 Tổng
Tổng số
số đơn
đơn kết
kết hợp
hợp KS
KS

55 Sử dụng kết hợp 0

0 0.00
0.00 Tổng
Tổng số
số đơn
đơn kết
kết hợp
hợp KS
KS
c. Tại bệnh viện Hương Sơn:
Bảng 9. Số kháng sinh trong một đơn thuốc
1 kháng sinh 2 kháng sinh 3 kháng sinh
Nhóm bệnh Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ
Số đơn Số đơn Số đơn
(%) (%) (%)
Hô hấp 170 42,50 21 5,25 0 0,00
Tiêu hóa 81 20,25 32 8,00 0 0,00
Mắt 0 0,00 19 4,75 0 0,00
Tiết niệu 24 6,00 5 1,25 3 0,75
Sản phụ khoa, sinh dục 5 1,25 0 0,00 0 0,00
Cơ – xương – khớp 16 4,00 0 0,00 0 0,00
Da, mô mềm, chấn thương 11 2,75 0 0,00 0 0,00
Bệnh khác 13 3,25 0 0,00 0 0,00
Tổng cộng 320 80,00 77 19,25 3 0,75
Số kháng sinh trung bình trong một đơn 1,21
- Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng 1 kháng sinh chiếm phần lớn 80,00%. Tỷ lệ đơn thuốc sử
dụng 2 kháng sinh là 19,25%. Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kết hợp 3 kháng sinh thấp là
0,75%. Không có đơn thuốc nào sử dụng nhiều hơn 3 kháng sinh.
- Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy việc kết hợp sử dụng kháng sinh trong điều trị
ngoại trú là tương đối phổ biến (20,00%). Đây là một điểm không hợp lý do bệnh
nhân khám chữa bệnh ngoại trú thường ở tình trạng bệnh nhẹ, việc sử dụng kết hợp
kháng sinh trong trường hợp này là không cần thiết.
- Một số kết hợp kháng sinh phổ biến trong nghiên cứu:
• Amoxicilin + Metronidazol: 35/80 đơn
• Amoxicilin + Cefixim: 26/80 đơn
• Cefixim + Tobramycin: 13/80 đơn
• Ciprofloxacin + Metronidazol + Tobramycin: 6/80 đơn
3. Tương tác thuốc-thuốc trong các đơn thuốc kê kháng sinh điều trị ngoại trú
Tại bệnh viện Chợ Rẫy:
Tra cứu tương tác của các kháng sinh được kê đơn trong từng đơn thuốc khảo sát với
các thuốc khác có trong đơn, ứng dụng phần mềm tra cứu tương tác thuốc Medscape,
phát hiện 83 đơn thuốc có tương tác (bằng 21,6% tổng số đơn thuốc khảo sát), với 96
cặp tương tác. Trong đó 53,1% cặp tương tác (51 cặp) là tương tác dược động học và
45 cặp tương tác (46,9%) là tương tác dược lực học. Bốn đơn thuốc có tương tác giữa
kháng sinh với kháng sinh khác và 79 đơn thuốc còn lại có tương tác giữa thuốc kháng
sinh được kê và thuốc dùng kèm.
Theo mức độ tương tác thuốc: 77 cặp tương tác (chiếm 80,2% tổng số cặp tương tác
phát hiện) là tương tác ở mức cần giám sát (monitor); 18 trường hợp (18,7%) là tương
tác nghiêm trọng (serious). Đặc biệt có 01 trường hợp tương tác clarithromycin +
simvastalin thuộc phạm vi chống chỉ định nhưng cả người kê toa và người cấp phát
thuốc đều không phát hiện ra.
 Tương tác dược động học chủ yếu được ghi nhận ở giai đoạn hấp thu với 47,2% tổng số
trường hợp, và thường là tương tác giữa quinolone/tetracyclin với ion kim loại có trong
thuốc dùng kèm.
Các tương tác dược động học thuộc giai đoạn hấp thu (Bảng 9) đa phần đều có thể điều
chỉnh được bằng cách thay đổi thời điểm dùng thuốc của các thuốc có tương tác với kháng
sinh, tránh dùng đồng thời tại cùng một thời điểm. Ngược lại, tương tác thuộc về bản chất
dược lực hoặc dược động học ở giai đoạn thải trừ thì rất khó để điều chỉnh, biện pháp hữu
hiệu nhất là tránh kê toa đồng thời những thuốc có tương tác với kháng sinh.

Bảng 9. Phân loại tương tác và khả năng can thiệp.

 Tại bệnh viện Hương Sơn:
Số lượng đơn thuốc có xuất hiện tương tác giữa kháng sinh với các thuốc khác được
biểu hiện trong bảng sau:
Bảng 10. Số lượng và tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc

STT Loại tương tác Số lượng đơn Tỷ lệ (%)

1 Tương tác phối hợp nguy hiểm – nghiêm trọng 0 0,00

Tương tác phối hợp mức độ trung bình – cần
2 55 13,75
theo dõi khi sử dụng
Tương tác phối hợp mức độ nhẹ, chưa có ý
3 6 1,50
nghĩa thống kê
4 Không có tương tác hoặc hiệp đồng tác dụng 339 84,75
Tổng số 400 100,00
 Bảng 11. Một số tương tác gặp phải trong mẫu nghiên cứu

STT Cặp tương tác Tần suất Chi tiết

Tobramycin làm giảm tác dụng của Thyamin
Tobramycin –
1 4 bằng cách thay đổi hệ vi khuẩn chí đường ruột.
Thyamin
Tương tác nhỏ hoặc không đáng kể
Fluconazole làm giảm nồng độ Tobramycin bởi
Tobramycin –
2 2 cơ chế không rõ. Tương tác nhỏ hoặc không
Fluconazole
đáng kể.
Nguy cơ quan trọng về phát ban da. Lưu ý ở
Amoxicilin – những người bị thống phong. Tuy nhiên, không
3 6
Allopurinol xác định được Allopurinol hay tăng acid uric là
nguyên nhân của các tác dụng này.
Ciprofloxacin –
4 3 Tác dụng của Glibenclamid có thể tăng
Glibenclamid
 Chuyển hóa Diazepam bị ức chế (nồng độ diazepam
5 Cimetidin - Diazepam 5
trong huyết tương tăng)
Cimetidin – Chuyển hóa Metronidazol bị ức chế nồng độ ( nồng
6 10
Metronidazol độ metronidazole trong huyết tương tăng)
Tăng nguy cơ chảy máu và loét dạ dày – ruột;
Aspirin –
7 8 Dexamethason làm giảm nồng độ salicylat trong
Dexamethason
huyết tương

8 Atenolol - Furosemid 5 Tăng tác dụng giảm huyết áp

9 Captopril – Digoxin 6 Nồng độ Digoxin trong huyết tương có thể tăng

Clorpheniramin –
10 2 Tăng tác dụng an thần gây ngủ
Diazepam
Chuyển hóa Codein bị ức chế (nồng độ codein trong
11 Codein – Cimetidin 5
huyết tương tăng)
12 Doxycyclin – Magnesi hydroxyd 1 Giảm hấp thu
Doxycyclin
13 Ibuprofen - Nifedipin 4 Đối kháng với tác
dụng giảm huyết áp
Tổng số 61

Nhận xét:
Kết quả tra cứu tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu là 15,35%. Tỷ lệ này ở mức
trung bình, tuy nhiên về phía bệnh viện cũng cần có những biện pháp cần thiết để
làm giảm tối thiểu tình trạng tương tác trên
 Giải pháp
- Xây dựng các hướng dẫn quốc gia về kháng sinh dựa trên bằng chứng khoa học như
một phần nội dung của hướng dẫn điều trị chuẩn (STGs) thường xuyên cập nhật và
điều chỉnh theo tình hình thực tế tại cơ sở về dịch tễ học và thực trạng kháng kháng
sinh.
- Thực hiện công tác kiểm tra các bác sĩ/khoa phòng để đánh giá việc tuân thủ các hướng
dẫn và thực hành đúng về sử dụng kháng sinh. Để sử dụng kháng sinh hợp lý, kháng
sinh được sử dụng cần đúng loại, đúng liều, đúng thời gian cũng như tránh được các
tương tác ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc.
- Xây dựng bài thông tin cơ bản quy định sử dụng một số nhóm kháng sinh tại bệnh
viện.
- Xây dựng tiêu chí về sử dụng kháng sinh.
- Xây dựng danh mục kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn.
- Xây dựng danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng; phiếu yêu cầu kê đơn
và quy trình phê duyệt đối với các kháng sinh này.
- Xây dựng phòng vi sinh có đủ chức năng làm kháng sinh đồ để kiểm soát chặt chẽ việc
sử dụng kháng sinh và hạn chế tình trạng kháng kháng sinh.
- Giám sát sử dụng kháng sinh: Giám sát sử dụng kháng sinh cần được thực hiện định
kỳ, liên tục
• Trước khi triển khai chương trình QLSDKS: giúp cung cấp các thông tin quan trọng về
mô hình kê đơn sử dụng kháng sinh trong bệnh viện cũng như trên các nhóm bệnh
nhân/nhóm khoa phòng đặc thù khác nhau. Kết quả giám sát sẽ giúp nhận diện được
các nguy cơ tiềm tàng của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, từ đó định hướng các
hoạt động, chiến lược của chương trình QLSDKS phù hợp.
• Định kỳ trong quá trình triển khai chương trình QLSDKS (thường mỗi 6 tháng một lần
hoặc mỗi 1 năm 1 lần): giúp theo dõi việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện và hiệu quả
của các chiến lược hoạt động trong chương trình QLSDKS.
- Tổ chức đào tạo, tập huấn liên tục cho bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng về chương trình
quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm việc tuân thủ các hướng dẫn, quy định, cách thức
làm việc nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện.
⁃ Triển khai các can thiệp tại Khoa lâm sàng
Đây là các can thiệp trực tiếp trên bệnh nhân tại Khoa lâm sàng, thực hiện bởi nhóm chuyên
trách của Ban QLSDKS. Các can thiệp có thể liên quan đến tất cả các khía cạnh của việc sử
dụng kháng sinh. Một số can thiệp ưu tiên gợi ý phía dưới đây:
• Can thiệp 1: Tối ưu chế độ liều
Liều dùng của kháng sinh cần được tối ưu hóa dựa trên đặc điểm cá thể bệnh nhân, vị trí
nhiễm khuẩn, đặc tính PK/PD kháng sinh, vi sinh vật và tính nhạy cảm của vi sinh vật với
kháng sinh; kết quả giám sát nồng độ thuốc trong máu (với một số thuốc).
• Can thiệp 2: Can thiệp xuống thang kháng sinh
Liệu pháp xuống thang bao gồm: (1) Xem xét điều chỉnh phác đồ kháng sinh theo kinh
nghiệm thành phác đồ điều trị hướng theo đích trên vi sinh vật gây bệnh đã được xác định
thông qua kết quả phân lập, định danh và kháng sinh đồ; (2) Ngưng phác đồ kháng sinh kinh
nghiệm khi không có đủ bằng chứng nhiễm khuẩn và (3) Ngưng các kháng sinh sử dụng
đồng thời trong phác đồ kháng sinh khi không còn cần thiết.
• Can thiệp 3: Can thiệp chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống
 KẾT LUẬN
Để đảm bảo kháng sinh cho bệnh nhân điều
trị ngoại trú được sử dụng hiệu quả, an toàn,
kinh tế và đặc biệt không “tập dượt” cho vi
khuẩn “rèn luyện” khả năng kháng thuốc thì
cần thiết phải điều chỉnh những tồn tại như
đã nêu. Do vậy, trong quá trình điều trị, cần
thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và
độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để
lựa chọn được kháng sinh phù hợp, đảm bảo
sức khỏe cho bệnh nhân.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện
đa khoa huyện Hương Sơn tỉnh Hà Tĩnh năm 2015 (Trần Thị Anh).
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bạch
Mai năm 2013 (Trần Nhân Thắng).
3. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Chợ
Rẫy năm 2017 (Nguyễn Quốc Bình, Châu Thị Ánh Minh).