CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VIÊM PHỔI TRẺ EM

Nguyễn Thị Kim Phương1,2, Trần Thị Hoàng1, Christine Roberts3,4, Greg Fox5, Steve Graham6,
Ben Marais1
1
Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng,
2
Discipline of Paediatrics and Adolescent Medicine, The Children’s Hospital at Westmead, Australia;
3
Clinical and Population Perinatal Health Research, Kolling Institute, Northern Sydney Local Health
District;
4
Sydney Medical School Northern, The University of Sydney;
5
Central Clinical School, The University of Sydney;
6
Centre for International Child Health, University of Melbourne and Murdoch Childrens Research
Institute, Royal Children’s Hospital.
Người liên hệ: Nguyễn Thị Kim Phương. Email: thng5150@uni.sydney.edu.au)
Lược dịch từ bài báo gốc đã đăng trên tạp chí Paediatric Respiratory Review. Nguyen TKP,
Tran TH, Roberts CL, Fox GJ, Graham SM, Marais BJ. Risk factors for child pneumonia-focus
on the Western Pacific Region Paediatr Respir Rev. 2017; 21:95-101.
TÓM TẮT
Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật và tử vong trẻ em dưới 5 tuổi, ngoài diện sơ
sinh. Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của viêm phổi trẻ em đóng vai trò quan trọng, giúp đề ra các
biện pháp phòng ngừa tiên phát mang tính thực tế, giúp giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong. Bài tổng
quan này tập trung tìm hiểu các yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi trẻ em tại khu vực Tây
Thái Bình dương, bao gồm không được bú mẹ hoàn toàn, tiếp xúc khói thuốc lá và khói bếp,
chủng ngừa vaccine, suy dinh dưỡng, điều kiện kinh tế xã hội thấp, bệnh lý kèm theo…
Từ khóa: Nhiễm trùng hô hấp dưới, bú mẹ, ô nhiễm môi trường, tiếp xúc khói thuốc lá
SUMMARY
RISK FACTORS FOR CHILD PNEUMONIA
Pneumonia is a major cause of disease and death in infants and young children (aged <5 years)
globally, as it is in the World Health Organization Western Pacific region. A better
understanding of the underlying risk factors associated with child pneumonia is important,
since pragmatic primary prevention strategies are likely to achieve major reductions in
pneumonia-associated morbidity and mortality in children. This review focuses on risk factors
with high relevance to the Western Pacific region, including a lack of exclusive breastfeeding,
cigarette smoke and air pollution exposure, malnutrition and conditions of poverty, as well as
common co-morbidities. Case management and vaccination coverage have been considered
elsewhere.
Key words: lower respiratory tract infection, breastfeeding, indoor air pollution, cigarette
smoking exposure
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi chiếm 1/5 tử vong trẻ em dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển. Tại khu vực Tây
Thái Bình dương, tỉ lệ này là 14% [1]; Việt Nam 11% (cao gấp 10 lần các nước phát triển trong
khu vực như Úc, Nhật Bản [1]. Nỗ lực giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong do viêm phổi trẻ em
nên tập trung vào dự phòng các yếu tố nguy cơ và điều trị tốt các trường hợp bệnh. Dự phòng
tiên phát thường nhấn mạnh tại các quốc gia phát triển, nhưng chưa quan tâm thỏa đáng ở các
nước đang phát triển. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi có thể dự phòng được theo Tổ chức y
tế thế giới (TCYTTG) là 1) không bú mẹ 2) không được chủng ngừa đầy đủ 3) tiếp xúc khói
thuốc lá và khói bếp 4) suy dinh dưỡng và nghèo khó 5) bệnh lý kèm theo [2]
II. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VIÊM PHỔI TRẺ EM
1. Không bú mẹ
Không bú mẹ làm tăng nguy cơ tử vong do viêm phổi (Odds Ratio (OR) 1,8; 95% CI 1,2-2,7)
[3] và nguy cơ mắc viêm phổi nặng ở trẻ dưới 5 tuổi (OR 2,3; 95%CI 1,4-3,9) [4]. Nguy cơ tử
vong do viêm phổi ở trẻ nhỏ giảm 70% nếu được bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu (Risk
Ratio (RR) 0,3; 95%CI 0,2-0,6) [5]. Bú mẹ là biện pháp dự phòng hiệu quả nhất giúp giảm tử
vong do viêm phổi ở trẻ nhỏ [5]. Năm 2015, TCYTTG ghi nhận tỉ lệ bú mẹ hoàn toàn trong 6
tháng đầu chỉ 36% [1]. Hiện nay, tỉ lệ này tăng lên rất ít, thậm chí có xu hướng giảm tại 10
quốc gia đông dân trên thế giới bao gồm Trung Quốc, Ấn Độ, Indonesia, Pakistan, Nigeria,
Bangladesh, Mexico, Philippines và Việt Nam [6]. Tại Việt Nam, chỉ 40% trẻ sơ sinh được bú
mẹ trong vòng giờ đầu sau sinh [7]. Bú mẹ hoàn toàn 6 tháng đầu ít hơn 10% [8]. Khác với các
quốc gia khác, tỉ lệ bú mẹ tại vùng nông thôn (4%) Việt Nam ít hơn thành thị (8%) [8]
Bảng 1. Yếu tố nguy cơ viêm phổi trẻ em tại khu vực Tây Thái Bình dương
Bú mẹ Người lớn hút Nấu ăn bằng
Trẻ nhẹ
Quốc gia hoàn thuốc3 nguyên liệu
cân2
toàn1 thô4
Nam Nữ
Australia … 0,2% 18,4% 14,7% <5%
Brunei … … 29,2% 3,4% <5%
Cambodia 74% 29,0% 45,2% 3,5% 88%
China 28% 3,4% 49,0% 2,0% 45%
Fiji … … 40,6% 12,8% 40%
Japan … … <5%
Laos 40% 26,5% 59,8% 10,7% >95%
Malaysia … … 44,9% 1,6% <5%
Marshall 27% … … … 33%
Islands
Mongolia 66% 1,6% 49,3% 5,8% 63%
Philippines 34% 19,9% 45,8% 9,2% 54%
PNG … 27,9% … … 67%
Singapore … … 27,7% 5,2% <5%
Solomon Island 74% 11,5% … … 92%
South Korea 50% 0,6% 51,7% 4.4% <5%
Viet Nam 17% 12,0% 47,6% 1,4% 47%
1
tỉ lệ trung bình trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu (2007-2014)
2
tỉ lệ trung bình trẻ dưới 5 tuổi bị nhẹ cân (2007-2014)
3
tỉ lệ người lớn (>15 tuổi) hút thuốc lá (2012)
4
tỉ lệ nấu ăn bằng nguyên liệu thô (củi, than đá…) (2013)

Giá trị của bú mẹ không có gì để bàn cãi nhưng tồn tại nhiều rào cản đối với việc bú mẹ của trẻ.
Nghiên cứu tại 5 quốc gia khu vực Châu Á (Việt Nam, Timor-Leste, Philippines, Indonesia,
Campuchia) cho thấy mẹ phải đi làm, tuổi mẹ cao, trình độ học vấn mẹ thấp là các rào cản
chính [9]. Trong khi đó nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy mẹ đi làm xa nhà là yếu tố quan
trọng nhất khiến trẻ không được bú mẹ. Việt Nam có tỉ lệ mổ đẻ cao so với các nước trong khu
vực; Việt Nam (2007-2014) 28%, Campuchia 3%, Lào 4% và Philippines 9% [1]. Đây là
nguyên nhân quan trọng khiến tỉ lệ bú mẹ giảm [10]. Các trẻ mổ đẻ có xu hướng dùng sữa công
thức nhiều hơn so với các trẻ sinh thường (77% và 33%).
2. Tiếp xúc với khói thuốc lá và ô nhiễm không khí
Tiếp xúc khói thuốc lá trong bào thai và giai đoạn bú mẹ làm tăng đáng kể nguy cơ mắc viêm
phổi ở trẻ em [11]. Năm 2004, 40% trẻ em trên thế giới tiếp xúc với khói thuốc lá thụ động, góp
28% vào tử vong dưới 5 tuổi và 5.939.000 đợt nhiễm khuẩn hô hấp dưới ở trẻ em [12]. Bố mẹ
hút thuốc lá làm tăng nguy cơ con mắc viêm phổi nặng [13, 14], và đây là yếu tố nguy cơ của
tiên lượng xấu (OR 1,8; 95%CI 1,1-4,1) [15]. Đặc biệt, nếu mẹ không hút thuốc sẽ giảm đáng
kể nguy cơ nhập viện của viêm phổi (OR 0,2; 95%CI 0,1-0,5) [16]. Kết quả chưa đồng nhất
giữa các kết quả nghiên cứu nhưng gần đây nhất người ta thấy nguy cơ tử vong do viêm phổi
tăng đáng kể ở các trẻ nhỏ tiếp xúc khói thuốc lá (OR 1,5; 95%CI 1,2-1,9) [3]. Tại khu vực Tây
Thái Bình dương, tỉ lệ hút thuốc lá ngày càng tăng và trở thành mối quan ngại của xã hội. Bảng
1 sẽ cung cấp chi tiết hơn về tỉ lệ hút thuốc lá của nam và nữ tại các nước trong khu vực và
Bảng 2 cho thấy mối tương quan giữa hút thuốc lá và tần suất mắc viêm phổi của các khu vực
khác nhau trên thế giới.
Bảng 2. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi trẻ em theo từng khu vực
Khu vực Người lớn hút Trẻ tiếp Nấu ăn bằng Đợt viêm
1
thuốc xúc khói nguyên liệu thô phổi/trẻ/năm4
2 3
Nam Nữ thuốc
Châu Phi 24,2% 2,4% 12-13% 79% 0,27 (0,14-0,63)
Châu Mỹ 22,8% 13,3% 22-29% 9% 0,08 (0,04-0,18)
Đông Địa 32,1% 2,6% 33-38% 63% 0,23 (0,11-0,53)
Trung Hải
Châu Âu 39,0% 19,3% 51-61% <5% 0,03 (0,02-0,04)
Đông Nam Á 36,2% 2,9% 36-53% 29% 0 (0,13-0,61)
Tây Thái Bình 48,5% 3,4% 51-67% 40% 0,11 (0,05-0,24)
dương
Toàn cầu 36,1% 6,8% 40% 41% 0,19 (0,10-0,44)
1
người lớn trên 15 tuổi hút thuốc lá (2012)
2
trẻ em tiếp xúc khói thuốc lá (2004) – được định nghĩa là trẻ dưới 15 tuổi có bố hoặc mẹ hút
thuốc
3
sử dụng nguyên liệu thô (củi, than đá…) để nấu ăn (2013)
4
số đợt viêm phổi trong năm của trẻ dưới 5 tuổi năm 2011

Tại Việt Nam, gần ½ nam giới hút thuốc (47,6%). Tỉ lệ phụ nữ hút thuốc lá thấp (1,4%) [1],
nhưng (70,5%). Trong đó 28,7% trường hợp viêm phổi trẻ em và 44.000 trẻ nhập viện là do hút
thuốc lá thụ động [17]. Nghiên cứu tại Hồ Chí Minh, 81% trẻ nhập viện vì viêm phổi có hút
thuốc lá thụ động [18].
Mức độ ô nhiễm môi trường khác nhau giữa các quốc gia. Tại các nước có mật độ giao thông
cao và ô nhiễm công nghiệp như Việt Nam và Tung Quốc, ảnh hưởng của ô nhiễm không khí
đối với bệnh lý hô hấp trẻ em đáng quan ngại [19]. Nghiên cứu tại Hồ Chí Minh cho thấy có
mối liên quan giữa mức độ ô nhiễm môi trường với nhập viện vì bệnh lý hô hấp [20].
TCYTTG xếp ô nhiễm không khí trong nhà là nguyên nhân môi trường hàng đầu gây tử vong
[21] và liên quan với tử vong do viêm phổi ở trẻ em (OR 3,0; 95%CI 2,1-4,3) [3]. Hơn 50% gia
đình trên thế giới sử dụng nguyên liệu thô để đun nấu [22] và có mối liên quan chặt giữa số bữa
nấu ăn với nguy cơ viêm phổi (OR 6,1 và 3,2 đối với nấu 3 bữa và 2 bữa so với nấu 2 bữa)
[23]. Nghiên cứu tổng quan hệ thống cho thấy ô nhiễm không khí trong nhà làm tăng nguy cơ
mắc và tử vong do viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi (OR 1,8, 95%CI 1,5-2,2), sau khi đã hiệu
chỉnh các yếu tố như điều kiện kinh tế xã hội, học vấn bố mẹ, bú mẹ, suy dinh dưỡng và tiếp
xúc khói thuốc lá [24]. Giảm ô nhiễm không khí trong nhà được TCYTTG xác định là can thiệp
mấu chốt giúp giảm viêm phổi trẻ em [25]. Tham khảo thêm bảng 1 và 2 để biết tỉ lệ sử dụng
các nguồn nguyên liệu thô để nấu ăn tại các nước trong khu vực.
3. Suy dinh dưỡng và điều kiện kinh tế xã hội thấp
Trẻ suy dinh dưỡng có nguy cơ mắc viêm phổi nặng cao hơn trẻ không suy dinh dưỡng (OR
4,5; 95%CI 2,1-9,5) [4] và tăng nguy cơ tử vong do nguyên nhân này (OR 4,3; 95%CI 3,5-5,3)
[3]. Các tác nhân vi khuẩn như Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus [26], phổ biến
hơn đối với các trẻ suy dinh dưỡng mắc viêm phổi. Từ năm 1990 đến 2013, tỉ lệ suy dinh
dưỡng tại khu vực Tây Thái Bình dương giảm 79%, giảm rõ nhất tại Trung Quốc và Việt Nam
[1].
Khó để tách bạch suy dinh dưỡng và nghèo khó nhưng nghiên cứu cho thấy nghèo khó liên
quan chặt chẽ với nguy cơ mắc viêm phổi nặng [27], cũng như nguy cơ tử vong do nguyên
nhân này (OR 1,6; 95%CI 1,3-2,0) [3]. Tuy nhiên, nếu chúng ta thực hành rửa tay thường
xuyên sẽ giảm 16% nguy cơ viêm phổi 16% đối với các trẻ không có điều kiện kinh tế tốt
(95%CI 11%-21%) [28].

4. Bệnh lý đi kèm
Trẻ sinh non (OR 2,4; 95%CI 1,7-3,6), cân nặng lúc sinh thấp (OR 2,8; 95%CI 2,0-3,8), bệnh
mãn tính (OR 4,8; 95%CI 3,3-6,9) và nhiễm HIV/AIDS (OR 4,7; 95%CI 3,7-5,9) được xem là
các yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong do viêm phổi trẻ em [3]. Nghiên cứu tại Trung Quốc
cho thấy 33% trẻ nhập viện phòng hồi sức vì viêm phổi nặng có bệnh kèm [29]. Trong đó, trẻ
mắc tim bẩm sinh thường có thời gian nằm viện và tử vong cao hơn các nhóm khác. Viêm phổi
là nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở các trẻ suy giảm miễn dịch nặng .
5. Chủng ngừa
Chủng ngừa vaccine phòng viêm phổi đã được nói rõ trong một bài khác [30]

Bảng 3. Tóm tắt bằng chứng liên quan đến các yếu tố nguy cơ của viêm phổi trẻ em và lỗ hổng
kiến thức để giải quyết các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ (dựa trên y học chứng cứ) * Lỗ hổng kiến thức
1
Không bú mẹ hoàn toàn - Rào cản đối với bú mẹ hoàn
- Tất cả các loại viêm phổi (RR 2,1; 95%CI 0,2-22,6) [31] toàn tại các vùng có tỉ lệ bú
- Viêm phổi nặng (OR 2,3; 95%CI 1,4-3,9) [4] mẹ thấp
- Tử vong do viêm phổi (OR 1,8; 95%CI 1,2-2,7) [3] - Bối cảnh và chiến lược cụ
- Tử vong chung (RR 14,4; 95%CI 6,1-33,9) [32] thể nhằm tăng tỉ lệ bú mẹ
hoàn toàn
Tiếp xúc khói thuốc lá2 - Tần suất tiếp xúc khói thuốc
- Viêm phổi “trẻ nhỏ” (IRR 1,9; 95%CI 1,3-2,8) [33] lá ở trẻ nhỏ
- Viêm phổi nặng (OR 1,8; 95%CI: 1,1-4,1) [15] - Bối cảnh và chiến lược cụ
- Tử vong do viêm phổi (OR 1,5; 95%CI 1,2-1,9) [3] thể nhằm giảm tỉ lệ hút thuốc
lá thụ động ở trẻ nhỏ
3
Ô nhiễm không khí trong nhà - Mức độ và sự nghiêm trọng
- Viêm phổi nặng (OR 1,8; 95%CI: 1,5-2,2) [24] của ô nhiễm không khí trong
- Tử vong do viêm phổi (OR 1,8; 95%CI: 1,3-2,2) [3] và ngoài nhà
Ô nhiễm không khí ngoài nhà4 - Bối cảnh và chiến lược cụ
- Tất cả các loại viêm phổi (OR: 3,3; 95%CI: 1,3-8,1) [19] thể nhằm giảm tỉ lệ tiếp xúc
với không khí ô nhiễm ở trẻ
nhỏ
Suy dinh dưỡng - Tần suất và loại suy dinh
- Viêm phổi “trẻ nhỏ” (IRR 1,8; 95%CI 1,1-3,0) [33] dưỡng ở các trẻ viêm phổi
- Viêm phổi nặng (OR: 4,5; 95%CI: 2,1-9,5) [4] - Bối cảnh và yếu tố cụ thể
- Tử vong do viêm phổi (OR: 4,3; 95%CI: 3,5-5,3) [3] lằm tăng suy dinh dưỡng trẻ
em
Trẻ sinh non - Lý do mổ đẻ không cần thiết
- Tất cả các loại viêm phổi (HR: 1,9; 95%CI: 1,1-3,1) [34] và đề ra chiến lược giảm tỉ lệ
- Viêm phổi nặng (OR: 1,9; 95%CI: 1,1-2,9) [4] này
- Tử vong do viêm phổi (OR: 2,4; 95%CI: 1,7-3,6) [3] - Giảm nhập viện và nhập
phòng hồi sức không cần thiết
1
so với bú mẹ hoàn toàn 6 tháng đầu; tiếp xúc khói thuốc trong nhà hoặc trong thai kỳ; 3tiếp
2

xúc khói bếp từ những nhiên liệu thô (củi, than đá…); 4sử dụng O3 (tạo ra bởi các động cơ tự
động) là chất chỉ điểm ô nhiễm
*số liệu báo cáo cung cho trẻ dưới 5 tuổi, nếu dữ liệu nào cụ thể sẽ được ghi rõ là “trẻ nhỏ”;
chủng ngừa đã được ghi chi tiết ở bài khác [30]
III. KẾT LUẬN
Trên toàn cầu cũng như riêng khu vực Tây Thái Bình dương, các yếu tố nguy cơ quan trọng của
viêm phổi trẻ em bao gồm không được bú mẹ hoàn toàn, tiếp xúc khói thuốc lá và khói bếp,
suy dinh dưỡng và nghèo đói, các bệnh lý đi kèm. Các bác sỹ lâm sàng cũng như y tế cộng
đồng nên xem xét rào cản đối với việc dự phòng các yếu tố nguy cơ này (bảng 3). Các giải
pháp đưa ra nên phù hợp với tình hình thực tế của từng địa phương, từng quốc gia đối với các
yếu tố nguy cơ được xác định là quan trọng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. WHO, World Health Statistics 2015. World Health Organization, 2015.
2. Nguyen TKP, et al., Risk factors for child pneumonia-focus on the Western Pacific
Region Paediatr Respir Rev, 2017. 21: p. 95-101.
3. Sonego, M., et al., Risk factors for mortality from acute lower respiratory infections
(ALRI) in children under five years of age in low and middle-income countries: a
systematic review and meta-analysis of observational studies. PloS one, 2015. 10(1):
p. e0116380.
4. Jackson, S., et al., Risk factors for severe acute lower respiratory infections in
children–a systematic review and meta-analysis. Croat Med J, 2013. 54(2): p. 110-121.
5. Horta, B.L. and C.G. Victora, Short-Term Effects of Breastfeeding: A Systematic
Review on the Benefits of Breastfeeding on Diarrhea and Pneumonia Mortality. 2013,
WHO.
6. Roberts, T.J., E. Carnahan, and E. Gakidou, Can breastfeeding promote child health
equity? A comprehensive analysis of breastfeeding patterns across the developing
world and what we can learn from them. BMC Med, 2013. 11:254.
7. WHO, Workshop on Validation of Early Essential Newborn Care Progress, Manila,
Philippines, 12-13 August 2015: report. 2015, Manila: WHO Regional Office for the
Western Pacific.
8. Thu, H.N., et al., Breastfeeding practices in urban and rural Vietnam. BMC Public
Health, 2012. 12: p. 964.
9. Senarath, U., M.J. Dibley, and K.E. Agho, Factors associated with nonexclusive
breastfeeding in five East and Southeast Asian countries: a multilevel analysis. J Hum
Lact, 2010. 26(3): p. 248-57.
10. Ramoo, S., et al., Breastfeeding practices in a hospital-based study of Vietnamese
women. Breastfeed Med, 2014. 9(9): p. 479-485.
11. Vanker, A., et al., Antenatal and early life tobacco smoke exposure in an African birth
cohort study. Int J Tuberc Lung Dis, 2016. 20(6): p. 729-37.
12. Öberg, M., et al., Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke:
a retrospective analysis of data from 192 countries. Lancet, 2011. 377(9760): p. 139-
146.
13. Murtagh, P., et al., Acute lower respiratory infection in Argentinian children: a 40 month
clinical and epidemiological study. Pediatr Pulmonol, 1993. 16(1): p. 1-8.
14. Karki, S., A. Fitzpatrick, and S. Shrestha, Risk Factors for Pneumonia in Children under
5 Years in a Teaching Hospital in Nepal. Kathmandu Univ Med J, 2015. 12(4): p. 247-
252.
15. Jroundi, I., et al., Risk factors for a poor outcome among children admitted with
clinically severe pneumonia to a university hospital in Rabat, Morocco. Inter J Infect
Dis, 2014. 28: p. 164-170.
16. Barsam, F.J., et al., Factors associated with community-acquired pneumonia in
hospitalised children and adolescents aged 6 months to 13 years old. Eur J Pediatr,
2013. 172(4): p. 493-9.
17. Suzuki, M., et al., Association of environmental tobacco smoking exposure with an
increased risk of hospital admissions for pneumonia in children under 5 years of age in
Vietnam. Thorax, 2009. 64(6): p. 484-489.
18. Do, A.H.L., et al., Viral etiologies of acute respiratory infections among hospitalized
Vietnamese children in Ho Chi Minh City, 2004–2008. PLoS One, 2011. 6(3): p.
e18176.
19. Vieira, S.E., et al., Urban air pollutants are significant risk factors for asthma and
pneumonia in children: the influence of location on the measurement of pollutants. Arch
Broncopneumol, 2012. 48(11): p. 389-395.
20. Phung, D., et al., Air pollution and risk of respiratory and cardiovascular
hospitalizations in the most populous city in Vietnam. Sci Total Environ, 2016. 557: p.
322-330.
21. Martin, W.J., et al., A major environmental cause of death. Science, 2011. 334(6053):
p. 180-181.
22. Bruce, N., R. Perez-Padilla, and R. Albalak, Indoor air pollution in developing countries:
a major environmental and public health challenge. Bull World Health Organ, 2000.
78(9): p. 1078-1092.
23. Wong, T., et al., Household gas cooking: a risk factor for respiratory illnesses in
preschool children. Arch Dis Child, 2004. 89(7): p. 631-636.
24. Dherani, M., et al., Indoor air pollution from unprocessed solid fuel use and pneumonia
risk in children aged under five years: a systematic review and meta-analysis. Bull
World Health Organ, 2008. 86(5): p. 390-398C.
25. WHO. Pneumonia fact sheet No 331.
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/ (accessed on 16th June 16).
26. Schlaudecker, E.P., M.C. Steinhoff, and S.R. Moore, Interactions of diarrhea,
pneumonia, and malnutrition in childhood: recent evidence from developing countries.
Curr Opin Infect Dis, 2011. 24(5): p. 496-502.
27. Thörn, L.K., et al., Pneumonia and poverty: a prospective population-based study
among children in Brazil. BMC Infect Dis, 2011. 11: p. 180.
28. Rabie, T. and V. Curtis, Handwashing and risk of respiratory infections: a quantitative
systematic review. Trop Med Int Health, 2006. 11(3): p. 258-267.
29. Zhang, Q., et al., A 4 year prospective study to determine risk factors for severe
community acquired pneumonia in children in southern China. Ped Pulmonol, 2013.
48(4): p. 390-397.
30. Nguyen TKP, et al., Child pneumonia in the Western Pacific Region. Paediatr Respir
Rev, 2017. 21: p. 102-110.
31. Black, R.E., et al., Maternal and child undernutrition: global and regional exposures
and health consequences. Lancet, 2008. 371(9608): p. 243-260.
32. Lamberti, L.M., et al., Breastfeeding and the risk for diarrhea morbidity and mortality.
BMC Public Health, 2011. 11(suppl 3): p. S15.
33. le Roux, D.M., et al., Incidence and severity of childhood pneumonia in the first year of
life in a South African birth cohort: the Drakenstein Child Health Study. Lancet Glob
Health, 2015. 3(2): p. 95-103.
34. Kosai, H., et al., Incidence and Risk Factors of Childhood Pneumonia-Like Episodes in
Biliran Island, Philippines—A Community-Based Study. PloS one, 2015. 10(5): p.
e0125009.