Giám sát thuốc điều trị

TS.DS. Võ Thị Hà
Khoa Dược – ĐH Y Dược Huế

LOGO
 Mục tiêu
 Liệt kê các đối tượng cần giám sát
thuốc điều trị
 Trình bày các cân nhắc để diễn giải
đúng nồng độ thuốc
 Áp dụng giám sát thuốc điều trị cho
một số thuốc: phenytoin, digoxin,
aminoglycosid

www.themegallery.com Company Logo

 Nội dung

1 Đối tượng cần TDM

2 Những cân nhắc để diễn giải Cp

3 TDM phenytoin

4 TDM digoxin

5 TDM nhóm aminoglycosid

www.themegallery.com Company Logo

 Diagram

Theo dõi điều trị

Dược lực học Dược động học

triệu chứng, dấu hiệu đo nồng độ thuốc trong
lâm sàng, cân lâm máu
sàng: huyết áp, khô
miệng, glucose máu….

www.themegallery.com Company Logo

 Giám sát thuốc điều trị (TDM)

 Định nghĩa:
Giám sát thuốc điều trị dựa vào nồng
độ thuốc: là một lĩnh vực nghiên cứu của
dược động học và hóa sinh lâm sàng,
nhằm xác định và theo dõi nồng độ thuốc
trong máu tại một hoặc nhiều thời điểm
khác nhau sau khi dùng thuốc, nhằm điều
chỉnh liều thuốc thích hợp cho từng bệnh
nhân.

www.themegallery.com Company Logo

 Đối tượng cần TDM
 Thuốc có cửa số điều trị hẹp (C gây độc/C có tác
dụng <2)
 Thuốc độc tính cao
 Thuốc có Cp tiên lượng tốt đáp ứng điều trị (chứ
không phải liều dùng)
 Thuốc có hiện tượng đa hình (Cp khác nhau giữa
các cá nhân dù dùng một liều thuốc)
 Thuốc cần thu thập các dữ liệu về hấp thu,
chuyển hóa…
 Bệnh nhân không tuân thủ điều trị
 BN bị bệnh làm thay đổi DĐH thuốc: bênh gan,
thận, tim mạch, tương tác thuốc
 BN bị ngộ độc thuốc
 ….
www.themegallery.com Company Logo
 Khoảng điều trị
 Một khoảng điều trị được định nghĩa là
một khoảng nồng độ thuốc trong đó xác
suất đáp ứng lâm sàng mong muốn của
thuốc cao và khả năng độc tính không thể
chấp nhận của thuốc thấp.
 Khoảng điều trị của quần thể  của cá
nhân
 Chỉ số điều trị = LD50/ED50
 Chỉ số bảo vệ = TD50/ED50
Khoảng điều trị càng lớn  thuốc càng an
toàn

www.themegallery.com Company Logo

 Yếu tố ảnh hưởng đến khoảng điều trị

Chỉ định

Khả năng gắn A C Chất chuyển

protein hóa có hoạt
tính
Khoảng
điều trị

Tuổi, bệnh E D Thuốc dùng

mắc kèm, kèm
kiểu gen/BN

www.themegallery.com Company Logo

 Thời điểm lấy mẫu
Sau bao lâu thì lấy mẫu:
 Khi thuốc ở trạng thái cân bằng
 Cùng một thời điểm trong ngày
 Đo ngay lập tức nếu nghi ngờ ngộ độc

www.themegallery.com Company Logo

 Thời điểm lấy mẫu

• Bất kì thời điểm nào khi • Css,min: ngay trước khi

đạt TTCB dùng liều kế tiếp
• Css,max: sau khi dùng
thuốc một thời gian (phụ
thuộc đường dùng)
• Css,avg: thời điểm chính
giữa Css,max và Css,min

IV với tốc độ Bolus nhiều

không đổi lần

• Đo Css,min: khi khẳng định hiệu quả điều trị,

thất bại điều trị, không tuân thủ điều trị
• Đo Css,max: khi khẳng định ngộ độc thuoocsm
ngừng truyền IV

www.themegallery.com Company Logo

 Các thông tin để theo dõi Cp

Thông số DĐH (F, Ka, Vd, fu, Cl..)

Bệnh Thuốc
nhân • Thuốc xem
• Tuổi, giới, xét để đo
bệnh mắc Text Cp: liều,
kèm… dạng dùng,
• Cận lâm đường dùng,
Text tuân thủ
sàng, lâm
sàng điều trị..
• Tiền sử đo Text • Thuốc dùng
nồng độ kèm: tương
thuốc… tác thuốc

Thông tin về mẫu (loại mẫu, thời điểm lấy, loại Cp (tự do hay toàn phần)

www.themegallery.com Company Logo

www.themegallery.com Company Logo
 TDM phenytoin
 Phenytoin gắn mạnh (90%) với protein (albumin)
 Cp tự do (10%)
Khi:
 Thiếu alb (alb<3g/dl): suy dinh dưỡng, suy gan…
 Đẩy phenytoin khỏi alb bởi chất nội sinh: suy thận
 Đẩy phenytoin khỏi alb bởi chất ngoại sinh (thuốc
NSAID, acid valproic)
 tỷ lệ gắn thay đổi  cần đo Cp tự do
 Khoảng điều trị: Cp toàn phần: 10-20mg/l, Cp tự
do: 1-2mg/l
 Phenytoin tuân theo DĐH không tuyến tính  Cp
tăng nhanh hơn tăng liều

www.themegallery.com Company Logo

www.themegallery.com Company Logo
3 cách đối chiếu khoảng điều trị của phenytoin
1 2 3
Đo Cp tự do  so Đo Cp toàn phần 
chuyển đổi nhờ công Đo Cp toàn phần
sánh với KĐT: 1- thức sang Cp tự do  chuyển đổi nhờ
2mg/l nhờ fB  so sánh với công thức sang
KĐT: 1-2mg/l
Cp toàn phần hiệu
chỉnh  so sánh
với KĐT: 10-
20mg/l

www.themegallery.com Company Logo

 Khi dùng kèm acid valproic, Cp toàn phần
hiệu chỉnh của phenytoin tính theo công
thức:

 Tính Cp tự do phenytoin:

www.themegallery.com Company Logo

 TDM digoxin
 Khoảng điều trị: 0,5-1,5 mcg/l: suy tim, 0,8-2
mcg/l: rối loạn nhịp nhĩ
 Độc tính: trên 50%BN có Cp >2,5 mcg/l
 Triệu chứng ngộ độc: yếu cơ, tiêu hóa(buồn nôn,
đau bụng), thần kinh (đau đầu, chóng mặt), tim
(chập nhịp)…
 Độc tính dễ xảy ra hơn khi hạ kali, magie, calci…
 Chỉ định TDM digoxin: ngộ độc, suy thận, tương
tác thuốc….
 Thuốc gắn kém với protein  chỉ cần đo Cp toàn
phần
 Tuân theo DĐH bậc 1  tăng liều tỷ lệ thuận tăng
Cp

www.themegallery.com Company Logo

 TDM digoxin
 Thời điểm lấy mẫu:
• t1/2 = 2 ngày, cần ít nhất 7 ngày để đạt TTCB
• Cp không quan trọng bằng C/mô cơ tim  nên lấy
giữa 6-8h sau khi dùng thuốc và ngay trước liều
kế tiếp

www.themegallery.com Company Logo

 TDM nhóm aminoglycosid
 Liên quan giữa Cp-độc tính:
• Cmax trên 12-14mg/l hơn 7-10 ngày:
gentamycin và tobramycin  độc trên tai
• Cmin trên 2-3mg/l trong thời gian dài:
gentamycin và tobramycin  độc trên thận
 Liên quan giữa Cp-hiệu quả:
• Tính diệt khuẩn phụ thuộc Cp: Cp > MIC  diệt
khuẩn, Cp thì diệt khuẩn
• Tác dụng hậu kháng sinh: sau khi dùng, dù Cp ≤
MIC vẫn còn tính diệt khuẩn
 Tỷ số Cmax/MIC: tiên lượng hiệu quả của thuốc,
đích 8-10.

www.themegallery.com Company Logo

 Hai chế độ liều
• Chế độ liều truyền thống (LTT): nhiều lần/ngày
• Chế độ liều với khoảng cách dùng thuốc kéo dài
(KCLKD): dùng 1 liều mỗi 24, 36 hay 48h
 Khoảng điều trị:
• LTT: Genta và tobra: Cmax = 6-10mg/l, Cmin =
0,5-2mg/l
• KCLKD: không có khoảng điều trị, mục tiêu là
Cmax/MIC = 8-10 và Cmin không phát hiện trong
vòng 4h trước khi dùng liều kế tiếp

www.themegallery.com Company Logo

 Xác định liều đầu tiên
Phương pháp Sarrubi và Hull: dựa trên CrCl và toán
đồ cho sẵn để xác định LD, MD ban đầu
 Xác định Cân nặng tính liều (DW:dosing weight)
DW = LBW + (ABW-LBW).CF
Trong đó:
• ABW: cân nặng thực
• LBW: cân nặng nạc
• CF: hệ số điều chỉnh cho người béo phì. Amika:0,38,
Genta = 0,43, Tobra = 0,58

www.themegallery.com Company Logo

 Xác định liều tấn công (LD)
• Genta, Tobra: LD = 2mg/kg.DW
• Amika: LD = 7,5mg/kg.DW
 Xác định liệu duy trì (MD)
• Ke = 0,01 + 0,0024.CrCl
• Vd = 0,27l/kg.DW

www.themegallery.com Company Logo

 Thời điểm lấy mẫu
LTT: đợi thuốc đạt TTCB. T1/2: 1,5-3h

www.themegallery.com Company Logo

 Diagram

Text Text

Text Concept Text

Text Text

Add Your Text

www.themegallery.com Company Logo

 Diagram

Add Your Text

Add Your Text

Add Your Text

Add Your Text

Add Your Text

Add Your Text

Add Your Text

Add Your Text

www.themegallery.com Company Logo

 3-D Pie Chart

Add Your Text

Add Your Text

Title

Add Your Text

www.themegallery.com Company Logo

 Diagram

IV với tốc độ không đổi Text Text

ThemeGallery is ThemeGallery is ThemeGallery

a Design Digital a Design Digital is a Design
Content & Content & Digital Content
Contents mall Contents mall & Contents mall
developed by developed by developed by
Guild Design Guild Design Guild Design
Inc. Inc. Inc.

www.themegallery.com Company Logo

 Diagram

Text

Text

Add Your Title

Text
Text

www.themegallery.com Company Logo

 Company Logo

t
r Tex
You xt
r Te
You
2004

t
r Tex
You xt
Diagram

r Te
You
2003

t
r Tex
You xt
r Te
You
2002

www.themegallery.com
t
r Tex
You xt
r Te
You

2001
 Diagram

ThemeGallery is a Design Digital

Title Content & Contents mall developed by
Guild Design Inc.

ThemeGallery is a Design Digital

Title Content & Contents mall developed by
Guild Design Inc.

ThemeGallery is a Design Digital

Title Content & Contents mall developed by
Guild Design Inc.

www.themegallery.com Company Logo

 Block Diagram

TEXT TEXT TEXT TEXT

TEXT TEXT TEXT TEXT

www.themegallery.com Company Logo

 Table

Title Title Title Title Title

Title O O O O O
Title O O O O O
Title O O O O O
Title O O O O O
Title O O O O O
Title O X O X O

www.themegallery.com Company Logo

 3-D Pie Chart

Text2
Text3

Text1
Text4

Text5

www.themegallery.com Company Logo

 Block Diagram

Add Your Text

Add Your Text

concept Concept Concept Concept

www.themegallery.com Company Logo

www.themegallery.com

LOGO