SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

2 MỤC TIÊU

• Sử dụng insulin và các thuốc ngoài insulin

• Hướng dẫn sử dụng thuốc theo ADA
3 NỘI DUNG

´ Nhắc lại kiến thức cơ bản về đái tháo đường

´ Insulin
´ Các thuốc ngoài insulin
4 ĐẠI CƯƠNG

Đái tháo đường là

´Bệnh mạn tính, khi tuyến tụy không
còn khả năng sản xuất insulin , hoặc
khi cơ thể không thể sử dụng tốt
insulin mà nó tạo ra.
´Nồng độ glucose/ máu tăng trong thời
gian dài à tổn thương các cơ quan,
mô trong cơ thể
5 VAI TRÒ INSULIN
6 VAI TRÒ INSULIN
7 VAI TRÒ INSULIN
8 DỊCH TỄ

´ 2019 : 463 triệu người (20-79 tuổi) mắc ĐTĐ

´ 2045: 700 triệu
´ 87% BN ĐTĐ sống ở các nước thu nhập thấp và trung bình
´ Tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 60- 69 tuổi
´ 4 trong 5 người mắc bệnh tiểu đường không được chẩn
đoán
´ Hậu quả :
´ 4 triệu ca tử vong
´ 727 tỷ đô la chi phí y tế trong năm 2017 (12% tổng chi
tiêu)

IDF năm 2019

 GLOBAL
Diabetes data report 2010 — 2045
9
10
11
12
13
14
15
 16 CHẨN ĐOÁN

Dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ tuýp 2

Tiêu chí Tiền đái tháo đường Đái tháo đường
5,6 ≤ ĐH < 7 (mmol/L) ≥ 7 mmol/L
Đường huyết đói*
100 ≤ ĐH < đến 126 (mg/dL) (126 mg/dL)

Nghiệm pháp 7,8 ≤ ĐH < 11 ≥ 11 mmol/L

dung nạp glucose * 140 ≤ ĐH < 200 (mg/dL) (200 mg/dL)

5,7 - 6,4
HbA1c (%)* ≥ 6,5

Đường huyết bất kỳ

ĐH≥ 200 (mg/dL) ≥ 11
(mmol/L)

* Nếu không có triệu chứng kinh điểnà thực hiện 2 lần, cách lần 1 từ 1-7 ngày
Bộ Y Tế 2017
17 PHÂN LOẠI

• Đái tháo đường típ 1

• Đái tháo đường típ 2
• Đái tháo đường thai kỳ
• Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác
18 TRIỆU CHỨNG ĐTĐ
 19

BIẾN CHỨNG
Bệnh đái tháo đường và những biến chứng nghiêm trọng
Bệnh võng mạc Đột quỵ
ĐTĐ Đột quỵ và tỉ lệ tử vong
do bệnh tim mạch tăng
Nguyên nhân hàng gấp 2 đến 4 lần3
đầu gây mù ở bệnh
nhân trong độ tuổi lao
động1
Bệnh tim mạch
8/10 bệnh nhân ĐTĐ tử
vong vì bệnh tim mạch4

Bệnh thận ĐTĐ Bệnh thần kinh

ĐTĐ
Nguyên nhân hàng đầu gây suy
thận giai đoạn cuối2 Nguyên nhân hàng đầu
gây đoạn chi dưới không
do chấn thương5

1. Fong DS et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S99–102; 2. Molitch ME et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S94–8;
3. Kannel WB et al. Am Heart J 1990; 120: 672–6; 4. Gray RP, Yudkin JS. In: Pickup JC, Williams G, eds. Textbook of Diabetes. 2nd
Edn. Oxford: Blackwell Science, 1997; 5. Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S78–9.
 20 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu Chỉ số

HbA1c* < 7%

Glucose huyết tương mao 80-130 mg/dL (4.4-7.2

mạch lúc đói, trước ăn* mmol/L)

Đỉnh glucose huyết tương

<180 mg/dL (10.0 mmol/L)
mao mạch sau ăn 1-2 giờ*

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh
21 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu Chỉ số

<140/90 mmHg
Huyết áp Nếu có biến chứng thận: <130/85-80 mmHg

LDL-C <100 mg/dL (2,6 mmol/L)

Nếu có bệnh tim mạch: LDL-C <70 mg/dL (1,8 mmol/L)
Lipid huyết Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL-C: >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam
>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân.
 22

Kiểm soát tốt đường huyết giúp giảm có ý nghĩa các nguy cơ
biến chứng của đái tháo đường

-14% Nhồi máu cơ tim

Giảm
Biến chứng mạch

1% -37% máu nhỏ

Tử vong liên
HbA1c quan đến ĐTĐ
-21%

…Giảm có ý nghĩa Đoạn chi hay tử

nguy cơ biến chứng vong do bệnh mạch
-43% máu
ĐTĐ
ngoại vi

Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35):
prospective observational study. British Medical Journal. 2000; 321:405-412.
23 CÁ THỂ HÓA HbA1C
24 CÁ THỂ HÓA HbA1C

´ Có thể chặt chẽ : HbA1c <6,5% (48 mmol/mol)

´ Nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ
đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc.
´ Thời gian mắc bệnh ngắn, điều trị bằng thay đổi lối sống
hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim
mạch quan trọng.
´ Ít chặt chẽ: HbA1c < 8% (64 mmol/mol)
´ BN có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng
´ Thời gian mắc bệnh dài, khó đạt mục tiêu, lớn tuổi, các biến
chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý
đi kèm
25 THUỐC ĐIỀU TRỊ

´ Insulin
´ Các thuốc hạ đường huyết ngoài insulin
´ Kích thích tiết insulin
´ Tăng nhạy cảm với insulin
´ Tác động lên sự hấp thu glucose/ ruột
´ Tác động lên hệ incretin
´ Tác động lên sự tái hấp thu glucose/ ống thận
 INSULIN
26
 INSULIN
27 Phân loại

´ Nguồn gốc
´ Insulin người : regular, NPH (Neutral Protamine
Hagedorn)
´ Các chất tương tự insulin (Insulin analog): lispro, aspart,
glulisin, glargin, detemir
´ Thời gian tác dụng
´ Tác dụng nhanh: lispro, aspart, glulisin
´ Tác dụng ngắn: regular
´ Tác dụng trung bình: NPH
´ Tác dụng kéo dài: glargin, detemir, Degludec
´ Insulin hỗn hợp
 Chế phẩm Cảm quan Bắt đầu tác Đỉnh Kéo dài
dụng
Insulin28
tác dụng nhanh
• Lispro • Trong • 15-30’ • 30-90’ • 3-6,5h
• Aspart • Trong • 10-20’ • 1-3h • 3-5h
• glulisin • Trong • 25’ • 45’ • 4-5,3h
Insulin tác dụng ngắn
• Regular • Trong • 30-60’ • 1-5h • 6-10h

Insulin tác dụng trung bình

• NPH • Đục • 1-2h • 16-24h+

Insulin tác dụng kéo dài

• Glargine • Trong • 1,1h • 24h
• Determir • Đục • 1,1-2h • 5,7-24h

Insulin hỗn hợp

• 70/30 NPH/regular • Đục • 30’ • 1,5-12h • 24h+
• 50/50 NPH/regular • Đục • 30’-1h • 1,5-4,5h • 7,5-24h+
• 75/25 hay 50/50 lispro • Đục • 15’-30’ • 2h • 22h+
protamin/lispro
• 70/30 aspart protamin/ aspart • Đục • 10-20’ • 1-4h • <24h
29
 INSULIN
30 Chỉ định

´ HbA1C > 9%, hoặc đường huyết > 300 mg/dL hoặc
có triệu chứng rõ (vd: cetone niệu)
´ BN ĐTĐ đang mắc một bệnh cấp tính khác (nhiễm
trùng nặng, NMCT, đột quỵ…)
´ BN suy thận, suy gan bị chống chỉ định với thuốc hạ
đường huyết uống
´ BN ĐTĐ đang mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ
´ Các thuốc hạ đường huyết uống không hiệu quả hay
bị dị ứng với các thuốc hạ đường huyết uống
 INSULIN
31 Phản ứng có hại của thuốc

´ Hạ đường huyết ( run, vã mồ hôi, đói cồn cào,

nhức đầu, …)
´ Dị ứng (viêm nơi tiêm, choáng )
´ Loạn dưỡng mỡ (phì đại mô mỡ, teo mô mỡ dưới
da)
´ Kháng insulin (khi sử dụng quá 200 đơn vị/ngày
trong 2-3 ngày mà đường huyết vẫn không hạ)
—Two large areas of lipoatrophy in the 10-year-old patient.

Griffin M E et al. Dia Care 2001;24:174

 Loạn dưỡng mô mỡ thể phì đại

´ Phì đại mô mỡ là tình trạng các mô

dưới da của người bệnh bị tổn
thương sau 1 thời gian dài tiêm
insulin vào, trở nên dày và chắc như
“cao su”

´ Phì đại mô mỡ dẫn đến kiểm soát

ĐH kém do insulin được tiêm vào vị
trí này được hấp thu chậm hoặc rất
thất thường
 INSULIN
34 Đơn vị và cách bảo quản

´ Đơn vị
´ Thường dùng đơn vị quốc tế (UI): 1UI=0,04082
mg, 1mg = 28 UI
´ Hiện nay hàm lượng insulin được biểu thị bằng số
đơn vị quốc tế insulin cho một ml chế phẩm
(UI/ml), được ký hiệu là U
´ Vd: U40 (40 UI insulin cho 1 ml)
´ Bảo quản lọ, bút tiêm
´ 2-8oC khi chưa mở
´ 25-30 oC trong 4-6 tuần khi đã mở lọ, bút
 INSULIN
35 Vị trí tiêm
36
 INSULIN
37 Kiểm tra hiệu quả điều trị

´ Glucose huyết sáng lúc đói phản ảnh hiệu quả

của insulin nền (đối với loại insulin tác dụng dài).
´ Glucose huyết sau ăn phản ánh hiệu quả của
insulin nhanh tiêm trước khi ăn.
´ Glucose huyết trước khi đi ngủ cho phép tiên
đoán nguy cơ hạ glucose huyết xảy ra ban đêm.
 SULFONYLUREA
38

´ Cơ chế: kích thích tế bào beta tụy tăng tiết insulin

´ Dược động học: chuyển hóa qua gan, đào thải qua
thận, qua được nhau thai
´ ADR
´Hạ đường huyết quá mức
´Tăng cân
´Da: hồng ban đa dạng
 SULFONYLUREA
39

Tg tác
Hàm lượng T 1/2 dụng Liều/ngày
(giờ)
Thế hệ 1
Tolbutamide 250, 500 4-7 6-12 Bắt đầu với liều thấp (1/2 viên 250 mg hoặc
mg 500 mg)à 500 mg đến 2000 mg/ngày,
chia làm 2 - 3 lần, trước bữa ăn

Chlorpropamide 100, 250 36 60 -250 mg/ngày, sau đó cứ 3 - 5 ngày lại tăng

mg hoặc giảm thêm 50 - 125 mg cho tới khi kiểm
soát đái tháo đường có kết quả
-Không khuyến cáo dùng liều duy trì vượt
quá 750 mg/ngày.
 SULFONYLUREA
40 Hàm lượng T1/2 Tg tác Liều/ngày
dụng
Thế hệ 2
Gliclazide 80 mg 10-12 6-12 Bắt đầu với liều: 40 - 80 mg, rồi tăng dần
nếu cần, tối đa là 320 mg/ngày chia 2 lần

Glipizide 5 mg,10 mg 3-5 12-14 Liều khởi đầu ở người lớn là 5 mg mỗi ngày;
ở người cao tuổi hoặc người có bệnh gan là
2,5 mg mỗi ngày. Tăng mỗi ngày 2,5 đến 5
mg cách từng đợt ít nhất vài ngày (thường 3
đến 7 ngày). àmỗi ngày một lần với liều 15
- 20 mg

Glibenclamide 5 mg, 2,5mg, 5 16-24 2,5-5 mg

cứ 1 - 2 tuần, tăng từng 2,5 mg mỗi lần
Người có tổn thương thận hoặc gan, liều
đầu tiên 1,25 mg/ngày

Thế hệ 3
Glimepiride 1,2,3,4 mg 5 24-48-60 1-4 mg
 METFORMIN
41

´ Nhóm biguanides
´ Cơ chế: tăng nhạy cảm với insulin ở mô ngoại biên
´ ADR: Rối loạn tiêu hóa (uống cùng với bữa ăn và
tăng liều từ từ). Dùng lâu dài : thiếu vitamin B12.
Nhiễm toan acid lactic hiếm xảy ra nhưng tỉ lệ tử
vong cao ( suy gan, thận, nghiện rượu, nhiễm trùng,
thiếu oxy huyết:suy tim sung huyết cấp, sử dụng
thuốc cản quang,…)
´ CCĐ : eGFR < 30 ml/phút
´ Không gây hạ đường huyết quá mức, không tăng
cân
´ Viên nén 500 mg, 850 mg, 1000 mg
42
 PIOGLITAZONE
43

´Nhóm thiazolidinedione (TZD)

´Làm tăng nhạy cảm insulin
´Có thể có lợi trên bệnh tim mạch do xơ
vữa (nhưng tăng nguy cơ suy tim).
Không gây hạ ĐH quá mức, không cần
điều chỉnh liều trên BN suy thận.
 PIOGLITAZONE
44

´ADR: nhiễm trùng đường hô hấp trên, phù

nề, suy tim, đợt cấp của suy tim sung
huyết, gãy xương, ung thư bàng quang
´CCĐ: Suy gan trung bình-nặng (ALT> 2,5
lần ULN), Suy tim (NYHA hạng III, IV)
´Liều: 15 mg hoặc 30 mg/ uống một lần một
ngày. Tối đa 45 mg
 ACARBOSE
45

´Nhóm ức chế men α- glucosesidase

´Cơ chế: ức chế α- glucosesidase trong
ống tiêu hóaà chậm biến đổi
carbohydrate thành glucoseà chậm hấp
thu glucose
´ADR: sình bụng, đầy hơi, tiêu chảy
´CCĐ: các bệnh lý dạ dày ruột gây kém
hấp thu, bệnh lý tăng tạo gas trong ống
tiêu hóa, loét ruột
 ACARBOSE
46

Cách dùng
´Dùng ngay khi bắt đầu (với miếng đầu
tiên) của mỗi bữa ăn chính
´Liều: khởi đầu 25 mg x3 lần/ngày
´Duy trì: 50 mg x 3lần/ngày
´Tối đa: 100 mg x 3lần/ngày
´Điều chỉnh liều sau 4-8 tuần tùy hiệu
quả và khả năng dung nạp
 PRAMLINTIDE
47
´Nhóm chủ vận amyline (VN chưa có)
´Hormon có tác dụng tương tự insulin
´Chỉ định: ĐTĐ tuýp 1 và 2 (Là thuốc
duy nhất FDA chấp thuận sử dụng trên
BN ĐTĐ tuýp 1 bên cạnh insulin)
´Tiêm dưới da trước mỗi bữa ăn
´Giảm cân
´ADR: trên đường tiêu hóa (buồn nôn,
chán ăn, ói)
THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN INCREATIN
48

´ Increatin (Hormon tiết ra từ ống dạ dày ruột)

´Gồm: GLP1 (Glucagon like peptide 1) và GIP
(glucose dependent insulinotropic polypeptide)
´Vai trò: điều hòa đường huyết (Kích thích tiết
insulin phụ thuộc glucose, ức chế tiết glucagon,
giảm tốc độ làm rỗng dạ dày, đưa glucose vào
trong tế bào mô ngoại vi phụ thuộc glucose, xúc
tiến cảm giác no, tăng khối lượng tế bào beta)
´T1/2 = 90 giây và bị phân hủy bởi emzym
dipeptidyl peptidase (DPP 4)
THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN INCREATIN
49

´Đồng vận GLP1

´Liraglutide (Giống 97% GLP 1 ở người,
T1/2 =13 giờ)
´Tiêm dưới da(bụng, đùi hoặc phần trên
cánh tay), 1 lần/ngày bất kỳ lúc nào,
không phụ thuộc bữa ăn
´Chỉ định : ĐTĐ tuýp 2, giảm nguy cơ xảy
ra các biến cố tim mạch lớn ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2

Thuốc tương tự: semaglutide, exenatide, lixisenatide

THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN INCREATIN
50

´ Đồng vận GLP1

´ ADR: rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, nôn, tiêu chảy,
viêm tụy cấp, u tế bào C của tuyến giáp.
´ Giảm cân, không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân
suy thận (chưa nghiên cứu trên suy thận giai đoạn
cuối).
´ Liraglutide đã được FDA chấp thuận (25/1/ 2010)

• Có lợi trên BXV do tim mạch

• Tiến triển bệnh thận do ĐTĐ : liraglutide
 51

Victoza. Bút tiêm bơm sẵn thuốc 6 mg/mL. 3 mL

Khởi đầu 0.6 mg/ngày. Sau ít nhất 1 tuần, nên tăng đến 1.2 mg. Dựa trên đáp ứng,
sau ít nhất 1 tuần có thể tăng đến (& tối đa) 1.8 mg để cải thiện thêm kiểm soát
đường huyết
THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN INCREATIN
52

´Ức chế DPP4

´Sitagliptin (2006), Vildagliptin (2007),
Saxagliptin (2009), Linagliptin (2011)
´Dung nạp tốt, hấp thu bằng đường uống,
đào thải chủ yếu qua thận
´Dùng đơn trị liệu hay phối hợp với SU,
metformin trong điều trị ĐTĐ tuýp 2
´ADR: viêm mũi hầu, nhiễm trùng hô hấp
trên, đau đầu, viêm tụy cấp, đau khớp
Thuốc53 Lưu ý
Sitagliptin Liều thông thường: 100 mg uống một lần một ngày
25-50-100mg Suy thận:
-eGFR>= 45 mL / phút: Không khuyến cáo điều chỉnh
-eGFR 30-45 mL / phút: 50 mg/ngày
-eGFR < 30 mL / phút : 25 mg/ngày
Saxagliptin Suy thận:
2,5-5mg -eGFR>= 50 mL / phút: Không khuyến cáo điều chỉnh
-eGFR < 50 mL / phút : 2.5 mg/ngày
Có liên quan đến tăng nguy cơ nhập viện do suy tim*

Vildagliptin Không hiệu chỉnh liều với BN suy thận

50 mg-100mg

Linagliptin viên 5 mg uống 1 lần trong ngày

5mg Không cần hiệu chỉnh liều với BN suy thận
54
 SGLT2
55

´Canagliflozin,empagliflozin, dapagliflozin
´Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri
glucose 2 (Sodium glucose contransporter
2)
´Giảm biến cố tim mạch (tử vong do tim
mạch, NMCT không do béo và đột quỵ) và
nhập viện vì suy tim, bệnh thận do ĐTĐ
´Giảm cân
 SGLT2
56

´ADR: nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm

candida âm đạo, tiểu nhiều, khát nhiều,
nguy cơ cắt cụt chi/bàn chân
´CCĐ: suy thận nặng (GFR < 30
ml/phút/1,73 m2)
57
58
59 X. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
 LỰA CHỌN THUỐC
60

1. Hiệu quả giảm glucose huyết

2. Nguy cơ hạ glucose huyết: sulfonylurea,
insulin
3. Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea
4. Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế kênh đồng vận
chuyển natri-glucose (SGLT2i), ức chế enzym
alphaglucosidase (giảm cân ít)
5. Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế
enzym DPP-4, metformin
6. Giá thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí và hiệu
quả điều trị
61
62
63