MAT-VN-2000968-08.

20

HẠ GLUCOSE MÁU
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:
PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ
TS.BS. Lê Văn Chi

1
 MAT-VN-2000968-08.20

Nội dung

1. Tổng quan về hạ glucose máu

2. Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân

3. Triệu chứng lâm sàng

4. Điều trị và dự phòng

 MAT-VN-2000968-08.20

Đại cương
Hạ glucose máu:

- Cấp cứu nội khoa

- Biến chứng liên quan điều trị nặng nề nhất

(insulin, SU).

- Rào cản lớn nhất để đạt sự kiểm soát

glucose máu tối ưu.
 MAT-VN-2000968-08.20

Định nghĩa hạ glucose máu

• Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng khi glucose
máu huyết tương tĩnh mạch < 70 mg/dL
(3,9 mmol/L)

• Ngưỡng hạ G máu rất thay đổi tùy theo mỗi cá

nhân.
• Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA: “Hạ glucose máu ở
bệnh nhân ĐTĐ gồm tất cả các đợt glucose huyết
tương tĩnh mạch thấp bất thường mà có thể gây
hại cho bệnh nhân”.
 MAT-VN-2000968-08.20

Phân loại hạ glucose máu

• Hạ glucose máu có triệu chứng
▪ G <70 mg/dL và có các triệu chứng giao cảm điển hình
• Hạ glucose máu không có triệu chứng
▪ G <70 mg/dL và không có các triệu chứng giao cảm điển
hình
• Hạ glucose máu tương đối
▪ Có triệu chứng hạ G máu, có cải thiện khi ăn
carbohydrate, nhưng G >70 mg/dL
• Hạ glucose máu nặng
▪ Cần sự trợ giúp của người khác để cung cấp
carbohydrate, tiêm glucagon hoặc thực hiện các biện pháp
hồi sức khác.
 MAT-VN-2000968-08.20

Mức độ hạ glucose máu (ADA 2020)

Mức độ (Level) Glucose máu

54 mg/dL ≤ G < 70 mg/dL
Mức độ 1
(3,0 mmol/L) (3,9 mmol/L)
Mức độ 2 < 54 mg/dL (3,0 mmol/L)

Hạ G máu nặng ảnh hưởng tri giác và/hoặc

Mức độ 3
có triệu chứng thực thể, đòi hỏi điều trị

6
 MAT-VN-2000968-08.20

Dịch tễ
• Nguy cơ hạ G máu cao hơn 3 lần ở bệnh nhân
ĐTĐ típ 1 so với ĐTĐ típ 2.

• Nghiên cứu HAT (Hypoglycemia Assessment Tool):

Đa trung tâm, 27.585 bệnh nhân, 24 quốc gia
ĐTĐ típ 1: 73,3 đợt hạ G máu/bệnh nhân-năm
ĐTĐ típ 2: 19,3 đợt hạ G máu/bệnh nhân-năm
Hạ G máu nặng: 4,9 vs 2,5 đợt/bệnh nhân-năm
 MAT-VN-2000968-08.20

Hạ glucose máu nặng ở nhóm điều trị tích cực

so với điều trị thường qui
Tỷ lệ hạ glucose máu nặng
hàng năm, %

aHạ glucose máu nặng cần trợ giúp

bKiểm soát glucose máu tích cực được định nghĩa khác nhau trong mỗi thử nghiệm

1. UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853;

2. Patel A, et al; [ADVANCE]. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-2572;
3. Gerstein HC, et al; [ACCORD]. N Engl J Med. 2008;358(24):2545-2559;
4. Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009;360(2):129-139.
 MAT-VN-2000968-08.20

Cơ chế bảo vệ khi bị hạ G máu

ở người bình thường

1. Ngừng tiết insulin (G máu: 83  3 mg/dL)

2. Phóng thích glucagon (G máu 69  2 )
3. Phóng thích epinephrine (68  2)
4. Phóng thích GH (66  2), cortisol (58  3 )
Đáp ứng hành vi (ăn) (G: 54)
RL hành vi (G: 49)
 MAT-VN-2000968-08.20

Cơ chế bảo vệ khi bị hạ G máu

ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1
• Bị ảnh hưởng nghiêm trọng:
- Giảm/ngừng tiết insulin không còn
- Tiết glucagon cũng mất
- Tiết epinephrine giảm sút. Các đợt hạ G máu liên tiếp
làm giảm 30 - 50% đáp ứng cấp.

• Hạ G máu trong vòng 24h: làm giảm đáp ứng các

hormon tăng G máu khi bị hạ G tiếp theo.
 MAT-VN-2000968-08.20

Cơ chế bảo vệ khi bị hạ G máu

ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2
• Cơ chế bảo vệ còn tương đối nguyên vẹn, nhất là sự tiết
epinephrine.

• Ảnh hưởng của tuổi lên đáp ứng hạ G máu: tuổi càng
cao thì triệu chứng hạ G càng không rõ và bối cảnh lâm
sàng sẽ thay dổi. Sự thanh thải insulin cũng giảm dần
theo tuổi, càng làm tăng nguy cơ hạ G máu hơn nữa.

11
 MAT-VN-2000968-08.20

Hạ glucose máu
không có dấu hiệu báo trước
• Bệnh nhân ĐTĐ được kiểm soát G máu chặt chẽ và có
nhiều đợt hạ G máu sẽ có hiện tượng hoạt hóa các đáp
ứng sinh lý làm hạ ngưỡng glucose máu: G 50 mg/dL (2,8
mmol/L), G máu 30 mg/dL (1,7 mmol/L).

• Gặp ở 50% bệnh nhân ĐTĐ típ 1 có thời gian mắc bệnh
kéo dài và 25% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có diễn tiến bệnh
kéo dài.

12
 MAT-VN-2000968-08.20

Nội dung

1. Tổng quan về hạ glucose máu

2. Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân

3. Triệu chứng lâm sàng

4. Điều trị và dự phòng

 MAT-VN-2000968-08.20

Các yếu tố nguy cơ (20)

1. Thiếu insulin
2. Nồng độ C peptide rất thấp
3. Bệnh ĐTĐ đã lâu
4. Tiền sử bị hạ G máu nặng
5. Hạ G máu không có dấu hiệu báo trước
6. Tuổi trẻ hoặc lớn
7. Rối loạn nhận thức / sa sút trí tuệ
8. Bệnh lí toàn thân:
Suy thận
Suy gan
Suy tim xung huyết
 MAT-VN-2000968-08.20

Các yếu tố nguy cơ (tiếp)

9. Sử dụng rượu
10. Bệnh lí thần kinh tự chủ
11. Dao động G máu nhiều
12. Điều trị hạ G máu quá tích cực
13. Bệnh lí TK ngoại biên
14. Mục tiêu hạ G máu quá thấp
15. Thuốc:
Phác đồ insulin cố định
SU
Salicylate
Chẹn beta
Coumarin
Fibrate
 MAT-VN-2000968-08.20

Các yếu tố nguy cơ (tiếp)

16. Dinh dưỡng:
Uống rượu
Liệt dạ dày
Bỏ bữa ăn
Suy dinh dưỡng
Tiết thực ít carbohydrate
17. Hạ G máu ban đêm
18. Sinh hoạt thất thường
19. Tập luyện (nhất là không điều độ)
20. Các yếu tố hormone:
Suy thượng thận
Suy giáp
Suy tuyến yên
Có thai/ cho con bú
Allopurinol
NSAID
 MAT-VN-2000968-08.20

Nguyên nhân hạ glucose máu thường gặp nhất

(181 trường hợp cấp cứu)

Thường gặp 167 trường hợp (92%)

Do thuốc điều trị ĐTĐ 85
Rượu 40
ĐTĐ + rượu 27
Nhiễm khuẩn 4
Nhiễm khuẩn + rượu 9
Nhiễm khuẩn + ĐTĐ 2
 MAT-VN-2000968-08.20

Nguyên nhân hạ glucose máu thường gặp nhất

(181 trường hợp cấp cứu)

Ít gặp 14 tr. hợp (8%)

Nhịn đói 5
K giai đoạn cuối 4
Viêm dạ dày - ruột 2
Tự ý dùng insulin 2
Phù niêm 1
 MAT-VN-2000968-08.20

Hạ glucose máu:
UKPDS so sánh các loại thuốc
Insulin glibencla. chlorpropramide X metformin Thường quy

Hạepisode
any glucose máu Hạ glucose
major máu
episodes
50 chung 8 nặng
nhân (%)(%)
of patients

40
6

30
Tỷ lệ bệnh

4
20
Proportion

2
10

0 0
0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10
Năm (từ khi
Years fromphân ngẫu nhiên)
randomisation 19
 MAT-VN-2000968-08.20

Hạ glucose máu: so sánh giữa các SU

Glimepiride → Gliclazide → Glibenclamide

 MAT-VN-2000968-08.20

So sánh nguy cơ hạ G máu

khi dùng đơn độc hay phối hợp

Kết quả hạ G máu gộp trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, theo thuốc so sánh
SU = sulfonylurea, glyb = glyburide, tzd = thiazolidinediones, repag = repaglinide Bolen S, et al. Ann Intern Med 2007;147
 MAT-VN-2000968-08.20

Nguyên nhân hạ glucose máu ở BN ĐTĐ

điều trị bằng insulin
- Quá liều insulin - Vận động
- Sai hàm lượng insulin - BL dạ dày ĐTĐ
- Sai loại insulin - Stress: tăng liều ins
- Vị trí tiêm - Có thai
- Đường tiêm - Suy thận
- Chế độ ăn: - Thuốc phối hợp: SU,
+ Quên ăn chẹn beta, clofibrate,
+ Ăn ít indomethacin, UCMC
+ Khoảng cách tiêm – ăn …
 MAT-VN-2000968-08.20

Vai trò giáo dục

trong điều trị bệnh đái tháo đường

Giáo dục

Tiết thực Vận động Thuốc

 MAT-VN-2000968-08.20

Dược động học

của các loại Insulin hiện có
Nhanh (aspart, lispro, glulisine, insulin người [hít])
Nồng độ insulin huyết tương

Ngắn (regular U-100)

Hỗn hợp ngắn/trung bình (regular U-500)
Trung bình (NPH)
Dài (Detemir)
Siêu dài (degludec U-100 & U-200)
Dài (Glargine U-100)
Siêu dài, Glargine U-300

Thời gian (giờ)

1. Hirsch IB. N Engl J Med. 2005; 352:174-83.

2. Flood TM. J Fam Pract. 2007; 56(suppl 1): S1-S12
3. Becker RH et al. Diabetes Care. 2015; 38:637-43
 MAT-VN-2000968-08.20

Dược động học insulin degludec

Insulin degludec

T1/2: 25 h
Duration: 42 h
FDA 2015
 MAT-VN-2000968-08.20

Gla-300 có đặc điểm PK/PD ổn định

và kéo dài hơn (qua 24h) so với Gla-100
Glar U300 0.4 U/kg
Nồng độ insulin, µU/mL
Glar U100 0.4 U/kg
25
20
15
10
5 LLOQ
0
0 6 12 18 24 30 36
Insulin glargine U300
Tốc độ truyền glucose, mg/kg/phút
3 T1/2: 18-19h(2)
2 Thời gian tác dụng:
1 >24 - 36h(2)
0 FDA 2015
0 6 12 18 24 30 36
Glucose máu, mg/dL
160
140
Clamp level +18 mg/dL (1 mmol/L)
120
100 Clamp level

0 6 12 18 24 30 36
Time, h
NC mù đôi, phân ngẫu nhiên, 2 nhóm điều trị, 2 thời điểm (2 x 8 ngày), bắt chéo, kẹp đẳng đường, 2 nhóm song song, trên 30 bệnh nhân
ĐTĐ típ 1(1)
1. Becker RHA et al. Diabetes Care. 2014 Aug 22. pii: DC_140006. [Epub ahead of print]
2. SmPC Toujeo EMC https://www.medicines.org.uk/emc/product/6938/smpc
 MAT-VN-2000968-08.20

Một số loại kim tiêm trên thị trường

 MAT-VN-2000968-08.20

Nội dung

1. Tổng quan về hạ glucose máu

2. Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân

3. Triệu chứng lâm sàng

4. Điều trị và dự phòng

 MAT-VN-2000968-08.20

Lâm sàng
• Nhận biết hạ G máu qua: tự theo dõi G
máu, qua theo dõi G máu liên tục và qua
triệu chứng lâm sàng.
• Điển hình tam chứng Whipple: (1) các
triệu chứng của hạ G máu, (2) G máu
thấp, và (3) triệu chứng hồi phục sau khi
nồng độ glucose trở về bình thường.
 MAT-VN-2000968-08.20

Lâm sàng
• Hạ G máu nhẹ (TK tự chủ): run, hồi hộp, ra
mồ hôi, nhìn mờ, tâm trạng thay đổi, và cảm
giác đói nhiều; các biểu hiện này được cải
thiện sau 10-15 phút khi bệnh nhân uống / ăn
10-15 g carbohydrate.

• Hạ G vừa (hệ TKTW): đau đầu, tâm trạng

thay đổi, kích thích, giảm chú ý và lơ mơ +
triệu chứng TK tự chủ.

• Hạ G nặng: kích động, hôn mê, co giật.

 MAT-VN-2000968-08.20

Triệu chứng lâm sàng của hạ glucose máu

Thần kinh tự động Hệ thần kinh thiếu glucose

Đói Yếu, mệt

Tái nhợt Mù vỏ não
Vã mồ hôi Hoa mắt, chóng mặt
Tim đập nhanh Giảm thân nhiệt
Lo âu Đau đầu
Mạch nảy mạnh
Dị cảm Co giật
Hồi hộp đánh trống ngực Lú lẫn
Run rẩy Hôn mê
Thay đổi tính tình
Rối loạn nhận thức
Nhìn mờ, nhìn đôi
ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Ed. 2009.
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80.
 MAT-VN-2000968-08.20

Triệu chứng lâm sàng của hạ glucose máu

• Ngay cả những bệnh nhân có thể tự nhận

biết các triệu chứng hạ G máu: chỉ có 50%
nhận diện được hạ G máu.

• Các triệu chứng của hạ G máu rất thay đổi

và tùy thuộc vào trải nghiệm và độ nhạy
của từng cá nhân.
 MAT-VN-2000968-08.20

Triệu chứng lâm sàng của hạ glucose máu

• Không tự phát hiện được các đợt hạ G máu (hạ G
máu mà không có các dấu hiệu báo trước).

• Lý giải sai các triệu chứng của mình:

- Kiểm soát ĐTĐ không tốt lại nghĩ đang bị hạ G
máu
- Khi G máu quá thấp sẽ ảnh hưởng đến ý thức.

• Một số bệnh nhân lại không thừa nhận có các

triệu chứng của hạ G máu vì họ nghĩ điều này
chứng tỏ sự thất bại trong điều trị bệnh ĐTĐ.
 MAT-VN-2000968-08.20

Hậu quả hạ glucose máu

Hạ glucose máu nặng làm tăng nguy cơ các kết cục bất lợi
(thử nghiệm ADVANCE)

Không hạ glucose máu nặng

Hạ glucose máu nặng(n=231) (n=10.909)
Bnhân có  1 đợt hạ G máu

Biến cố Biến cố
chính chính Tử vong do BL tim mạch
BL không do
MM lớn MM nhỏ mọi ng.nhân TM

Zoungas, S, Patel A, Chalmers J, et al. ADVANCE Collaborative Group: severe hypoglycemia and risks of
vascular events and death. N Engl J Med. 2010;363:1410–1418.
 MAT-VN-2000968-08.20

Tử suất hàng năm do hạ glucose máu

(thử nghiệm ACCORD và ADVANCE)
Tử suất / năm

Tích cực Thường qui Tích cực Thường qui

Bonds DE, et al. BMJ 2010;340:b4909; 2. Zoungas S, et al. N Engl J Med. 2010;363:1410-1418.
 MAT-VN-2000968-08.20

Nội dung

1. Tổng quan về hạ glucose máu

2. Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân

3. Triệu chứng lâm sàng

4. Điều trị và dự phòng

 MAT-VN-2000968-08.20

Điều trị
Hạ glucose máu:

- Cấp cứu nội khoa

- Cần điều trị lập tức, ngay cả khi nghi ngờ.

 MAT-VN-2000968-08.20

Cần cá nhân hóa mục tiêu điều trị

về glucose máu
 MAT-VN-2000968-08.20

Điều trị triệu chứng

➢ Bệnh nhân còn tỉnh:

✓Uống thức uống có đường cho đến khi

cải thiện triệu chứng.

✓Không uống các loại đường hóa học.

 MAT-VN-2000968-08.20

Quy tắc 15 trong điều trị hạ glucose máu

Glucose 15-20g;
“Qui tắc 15” hoặc bất kỳ thức ăn
nào có carbohydrat*

Lặp lại điều trị nếu

Kiểm tra lại G máu
G máu < 70 mg/dL
sau 15 phút
(3,9 mmol/L)

*Có thể sử dụng bất kỳ carbohydrate nào, NHƯNG đáp ứng nhanh và tốt nhất là với glucose.
Lưu ý: Bổ sung chất béo => làm chậm và kéo dài đáp ứng đường huyết cấp tính)
*ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2019;37(suppl 1):S14-S80.
 MAT-VN-2000968-08.20

Một số chế phẩm có thể sử dụng

• 150 mL Coca Cola

Hoặc

• 3-4 muỗng cà phê đường hòa nước

hoặc

• 150-200 mL nước trái cây nguyên chất.

 MAT-VN-2000968-08.20

Các bước tiếp theo sau xử trí ban đầu

Khi G > 4,0 mmol/L và bệnh nhân

Nếu G tiếp tục < Glucagon phục hồi → cho ăn 15g
4,0 mmol/L sau 1mg TB carbohydrate
45 phút hay sau hoặc G (2 bánh biscuit,1 lát bánh mì),
3 lần uống 10% x 100
ml/h pIV hoặc 200-300 mL sữa,
đường
hoặc ăn bữa ăn bình thường
 MAT-VN-2000968-08.20

Điều trị hạ glucose máu cho BN hôn mê

➢Bệnh nhân hôn mê → điều trị cấp cứu

• Glucose 30% hoặc 50%

▪ Bơm trực tiếp TM, không truyền nhỏ giọt

Glucose (g) = [P (kg) x 0,2] x [G mt – G bnh]

▪ Kiểm tra glucose mao mạch sau 10 phút,

nếu G < 4,0 → lặp lại
 MAT-VN-2000968-08.20

Ví dụ về cách tính lượng glucose

cần bơm lúc đầu
G mt: G máu mục tiêu (1 g/L )
G bnh: G máu bệnh nhân (vd: 0,2 g/L)
P 50 kg.

→Lượng G cần bơm lúc đầu:

50 x 0,2 x (1 – 0,2) = 8 g G
# 30 ml G 30%
 MAT-VN-2000968-08.20

Một số dung dịch G có thể sử dụng

Oxford Handbook of
Endocrinology 2014

Glucose 20% x 75 mL
15 g hoặc
Glucose Glucose 10% x 150
mL

pIV 12-15 phút

 MAT-VN-2000968-08.20

Các phương tiện điều trị hỗ trợ

• Glucagon (ống 1 mg)

1 – 2 mg
Tiêm TM, TB, TDD
Có thể lặp lại sau 10 – 20 phút.
Không sử dụng ở người nghiện rượu nặng (dự trữ
glycogen ở gan kém), ít hiệu quả ở bnh dùng SU.
Bnh ĐTĐ típ 1 lâu ngày cũng đáp ứng kém với glucagon.

• Hydrocortison: 100 mg tiêm TM

 MAT-VN-2000968-08.20

Điều trị duy trì

• Bệnh nhân tỉnh và ăn được: ăn như bình
thường

• Không ăn được (nôn):

G 10% x 1500 – 2000 mL/24h pIV cho đến
khi G máu trở lại bình thường sau nhiều giờ.
 MAT-VN-2000968-08.20

Theo dõi

Theo dõi G máu Kiểm tra ECG:

dựa vào thời gian đặc biệt ở bệnh
bán hủy của thuốc nhân lớn tuổi,
(insulin, SU …) THA, SMV…
 MAT-VN-2000968-08.20

Những lưu ý khi điều trị hạ glucose máu

NÊN LÀM NÊN TRÁNH

Xử trí ngay Hỏi bệnh sử quá lâu
Không chờ KQ G máu Chờ kết quả G máu
Bơm trực tiếp TM G Chuyền nhỏ giọt TM G
Glucose  20% Glucose  10%
Glucagon An thần khi vùng vẫy
Th.dõi sau khi tỉnh lại Không theo dõi
ECG cho bnh lớn tuổi Không kiểm tra ECG
 MAT-VN-2000968-08.20

Điều trị nguyên nhân

• Liên quan đến bệnh ĐTĐ
✓ Xác định các điều kiện xuất hiện: quên ăn, thức ăn ít carbohydrat,
quá liều insulin, hoạt động thể lực quá mức, dùng thuốc phối hợp
…
✓ Thay đổi điều trị:
- Thay đổi hay giảm liều ins, SU
- Điều chỉnh thành phần năng lượng mỗi bữa ăn
- Điều chỉnh giờ ăn, ăn thêm bữa ăn phụ…
- Không dùng SU ở bnh >70 tuổi, nhất là thuốc có T ½ quá dài.
- Suy thận, suy gan: tăng nhạy cảm với thuốc hạ G máu.
- Không áp dụng tiêu chuẩn cân bằng G máu lý tưởng ở bnh ĐTĐ
> 60 tuổi.
- Chú ý hiện tượng Somogyi.
 MAT-VN-2000968-08.20

Dự phòng

4 thời điểm giáo dục cách tự

chăm sóc:
Giáo dục cách tự chăm
sóc bệnh ĐTĐ (DSME: 1. lúc được chẩn đoán bệnh
diabetes self-management 2. lúc thăm khám hàng năm
education): cung cấp liên 3. khi có các biến chứng mới
tục các kiến thức, kỹ năng và ảnh hưởng đến khả năng
và khả năng cần thiết cho tự chăm sóc
việc tự chăm sóc. 4. khi chuyển bệnh nhân đến
một sơ sở chăm sóc mới.
 MAT-VN-2000968-08.20

Thẻ bệnh nhân ĐTĐ

 MAT-VN-2000968-08.20

Giáo dục cách phát hiện,

xử trí hạ G máu cho cả
thân nhân, bạn bè…
 MAT-VN-2000968-08.20

Các điểm cần nhớ

• Hạ glucose máu là một cấp cứu nội khoa, cần xử trí ngay cả
khi nghi ngờ.
• Giáo dục bệnh nhân và người nhà về phát hiện và xử trí hạ
glucose máu.
• Bệnh nhân còn tỉnh: uống hoặc ăn carbohydrate. Bệnh nhân
mê: bơm TM 15 g Glucose ≥ 20%.
• Tìm nguyên nhân. Theo dõi sau khi tỉnh lại.
• Đo ECG bệnh nhân lớn tuổi.

54
 MAT-VN-2000968-08.20

CẢM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

ĐÃ QUAN TÂM THEO DÕI