1. Bệnh học

NOVARTIS VIETNAM
MEDICAL DEPARTMENT
DIABETES MELLITUS
LE DINH HONG, Medical Governance Lead
Ho Chi Minh city
Sep. 2023
CÁC HIỆP HỘI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN THẾ GIỚI
 AACE, American Association of Clinical Endocrinology (Hội Các Nhà Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ)
 ACC, American College of Cardiology (Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ)
 ACE, American College of Endocrinology (Trường Môn Nội tiết Hoa Kỳ)
 ACP, American College of Physicians (Hiệp Hội Bác sĩ Hoa Kỳ)
 ADA, American Diabetes Association (Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ)
 AHA, American Heart Association (Hội Tim mạch Hoa Kỳ)
 EASD, The European Association for the Study of Diabetes (Hội Nghiên Cứu Đái Tháo Đường Châu Âu)
 ESC, The European Society of Cardiology (Hội Tim mạch Châu Âu)
 IDF, International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái Tháo Đường Quốc Tế)
 VADE, Vietnam Association of Diabetes and Endocrinology (Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam)
2 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only
GÁNH NẶNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
 Liên đoàn ĐTĐ thế giới (IDF – International Diabetes Federation)

– 2019 # 463 triệu người bị bệnh ĐTĐ (20-79 tuổi), (1/11 người trưởng thành),
– 2045 # 700 triệu, tăng 48%, (1/10 người trưởng thành).
– Bệnh ĐTĐ type 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em.
 Người bị ĐTĐ ở các nước có thu nhập thấp và trung bình tiếp tục tăng,
 1/2 người bị bệnh ĐTĐ chưa được chẩn đoán, bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng, là nguyên nhân hàng
đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi…. 12% chi phí y tế trên toàn cầu những năm gần
đây là chi cho người lớn bị ĐTĐ, năm 2017 là 727 tỷ USD, ước tính đến năm 2045 là 776 tỷ USD.
 70% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có thể đề phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành
mạnh, dinh dưỡng và tập thể lực hợp lý.
 Ở nước ta, 1990, tỷ lệ bệnh ĐTĐ 1,1 % (Hà nội), 2,25% (TP.HCM),
 2012, tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán
trong cộng đồng là 63,6%, 50-59 tuổi là 7,5%, 60-69 tuổi là 9,9%.
 Tỷ lệ RLDN glucose toàn quốc 7,3%, RL glucose máu lúc đói toàn quốc 1,9% (2003).
 Theo STEPwise 2015, 18-69 tuổi , tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%.
TẦN SUẤT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NGÀY CÀNG TĂNG CAO
20–79 tuổi (9,3%)

 Đe dọa nghiêm trọng đến
sức khỏe toàn cầu.
 Một trong 10 nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu trên
toàn cầu.
ĐTĐ Típ 2 thường gặp nhất,
chiếm khoảng 90% ĐTĐ
trên toàn thế giới + Vietnam
4 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only IDF Diabetes Atlas, 9th Edition, 2019
XU HƯỚNG GIA TĂNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG,
ĐẶC BIỆT Ở TUỔI TRẺ HƠN (2019, 2030 và 2045)
48,1% IGT
<50 tuổi
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI CÁC NƯỚC TÂY THÁI BÌNH DƯƠNG
(WP)
WP: 36 nước, kể cả Việt Nam
163 triệu bệnh nhân 20-79 tuổi
Chiếm 35% ĐTĐ toàn thế giới
137 triệu người 20-79 tuổi IGT
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG KHỞI PHÁT SỚM
the JADE programme (Joint Asia Diabetes Evaluation)
7 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Yeung et al Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2(12);935-43
Diabetes mellitus - Đái tháo đường
 Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc
điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin,
hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn
chuyển hóa carbohydrate, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác
nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh.
 Bệnh đái tháo đường là một bệnh mãn tính, phức tạp, cần được chăm sóc y tế liên
tục với các chiến lược giảm thiểu rủi ro đa yếu tố bên cạnh việc kiểm soát đường
huyết. Giáo dục và hỗ trợ tự quản lý bệnh đái tháo đường thường xuyên, liên tục rất
quan trọng để phòng ngừa các biến chứng cấp tính và giảm nguy cơ biến chứng
mạn tính. Các chứng cứ có ý nghĩa thống kê hiện tại hỗ trợ một loạt các can thiệp
nhằm cải thiện các kết cục của bệnh đái tháo đường. (ADA 2023)
CHUYỂN HÓA
GLUCID
9 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only https://open.oregonstate.education/aandp/chapter/
24-1-overview-of-metabolic-reactions/
Glucose homeostasis
Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only https://basicmedicalkey.com/glucose-metabolism-and-diabetes-mellitus/
Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only https://labpedia.net/diabetes-mellitus-part-5-glucose-in-urine-glycosuria-benedicts-solution/
https://openstax.org/books/anatomy-and-physiology-2e/pages/24-2-carbohydrate-metabolism
PANCREAS – TUYẾN TỤY
Đảo Langerhans của tuyến tụy

có 4 loại tế bào bài tiết
 Tế bào A (α) chiếm 20%, tiết glucagon

và proglucagon
 Tế bào B (β) chiếm 75%, tiết insulin,
proinsulin và C peptid
 Tế bào C (δ) chiếm 3%, tiết
somatostatin
 Tế bào F (PP) chiếm <2%, tiết
pancreatic polypeptid (PP)
13 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Experimental & Molecular Medicine (2016) 48, e219; doi:10.1038/emm.2016.6
PANCREATIC REGULATION OF GLUCOSE
HOMEOSTASIS
Glucose-stimulated insulin release from a pancreatic β-cell.

Exogenous glucose is taken up by GLUT2 and undergoes glycolysis
inside the cell. Elevated adenosine triphosphate (ATP) levels alter
the ATP/ADP ratio, which in turn leads to the closure of ATP-
sensitive K+-channels. The subsequent membrane depolarization
opens voltage-dependent Ca2+-channels in response to increasing
intracellular calcium levels, which eventually trigger insulin secretion
following vesicle fusion with the membrane.
14 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only http://dx.doi.org/10.1038/emm.2016.6
The interplay of the pancreas with
the brain, liver, gut as well as
adipose and muscle tissue
BNDF, brain-derived neurotrophic factor;

CCK, cholecystokinin;
GIP, glucose-dependent insulinotropic peptide;
GLP-1, glucagon-like peptide 1;
GRP, gastrin-releasing peptide;
IL-6, Interleukin 6;
MCH, melanin concentrating hormone;
NPY, neuropeptide Y;
PACAP, pituitary adenylate cyclase-activating
polypeptide;
POMC, pro-opiomelanocortin;
VIP, vasoactive intestinal peptide.
15 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Experimental & Molecular Medicine (2016) 48, e219; doi:10.1038/emm.2016.6
16 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only http://dx.doi.org/10.26717/BJSTR.2017.01.000151
https://www.researchgate.net/figure/Cross-talk-between-tissues-in-the-
regulation-of-glucose-metabolism-Insulin-is-secreted_fig4_318090508
INSULIN
 Insulin được tách từ tuyến tụy năm 1922 do Banting và Best,
 Insulin là một protein có trọng lượng phân tử là 5800 Da, gồm 2 chuỗi peptid A (21 acid amin)
và B (30 acid amin) nối với nhau bằng 2 cầu disulfid.
 Insulin được tổng hợp trong các tế bào beta  preprohormon insulin (TLPT 11.500), 
proinsulin (TLPT 9000).
 Insulin được bài tiết vào máu ở dạng tự do. Glucose là tác nhân chủ yếu gây tiết insulin, T1/2
là 5 – 6 phút với insulin và khoảng 17 phút với proinsulin.
 Nồng độ Insulin trung bình lúc đói là 69 pmol/L. Ở người Việt nam trưởng thành (16-36 tuổi)
bình thường nồng độ insulin lúc đói là 0,178 ±0,077 nmol/L (Phan Văn Duyệt và CS, 1995)
 Tuyến tụy của người có 8mg Insulin # 200 đơn vị sinh học, tiết khoảng 40 µg (1 đơn vị) insulin
vào tĩnh mạch cửa. Insulin bị giáng hóa chủ yếu ở gan và thận do bị cắt đường nối disulfid giữa
chuỗi A và B bởi insulinase.
SINH LÝ BÀI TIẾT INSULIN
Ăn tối
Insulin huyết thanh (µU/ml)
24:00 4:00
Thời gian
TÁC DỤNG CỦA INSULIN
 Insulin điều hòa đường huyết tại các mô đích chủ yếu là gan, cơ và mỡ.
 Insulin là hormon chủ yếu kiểm tra sự thu hồi, sử dụng và dự trữ các chất
dinh dưỡng cho tế bào.
 Insulin kích thích các quá trình đồng hóa của tế bào (sử dụng và dự trữ
glycogen, mỡ và protein).
 Tác dụng chung là kích thích vận chuyển các cơ chất và ion vào trong tế bào,
hoạt hóa và bất hoạt các enzym đặc hiệu.
20 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only https://basicmedicalkey.com/glucose-metabolism-and-diabetes-mellitus/
1 Tác dụng của insulin tại gan
 Ức chế hủy glycogen (ức chế phosphorylase)
 Ức chế chuyển acid béo và acid amin thành keto acid
 Ức chế chuyển acid amin thành glucose.
 Thúc đẩy dự trữ glucose dưới dạng glycogen (gây cảm ứng glucokinase và glycogen synthetase)
 Làm tăng tổng hợp triglyceride (TG) và VLDL.
2 Tác dụng của insulin tại cơ vân
• Làm tăng tổng hợp protein, tăng nhập acid amin vào tế bào.
• Làm tăng tổng hợp glycogen, tăng nhập glucose vào tế bào.
3 Tác dụng của insulin tại mô mỡ
Tăng dự trữ triglycerid và giảm acid béo tự do trong tuần hoàn:
 Gây cảm ứng lipoprotein lipase tuần hoàn  tăng thủy phân TG
 Este hóa các acid béo từ thủy phân lipoprotein.
 Ức chế trực tiếp lipase trong tế bào  giảm lipolyse của TG dự trữ.
INSULIN TRÊN CHUYỂN HÓA GLUCID
1 Insulin đẩy mạnh chuyển hóa glucose trong cơ
Đường huyết giảm, ức chế sự bài tiết Insulin glucose vào tế bào cơ rất ít, cơ thường sử dụng acid béo để cho năng lượng.
Đường huyết tăng cao, tụy bài tiết nhiều Insulin, tác dụng trực tiếp trên màng tế bào cơ  tăng vận chuyển glucose qua
màng vào trong tế bào cơ. Nếu cơ sử dụng không hết, số glucose thừa sẽ được dự trữ trong cơ dưới dạng glycogen,
khoảng 2-3%.
2 Insulin đẩy mạnh thu thập, dự trữ và sử dụng glucose ở gan

Tác dụng quan trọng nhất của Insulin là chuyển glucose thành glycogen sau bữa ăn. Giữa các bữa ăn, glucose máu giảm
thấp, ức chế sự tiết Insulin, glycogen lại chuyển thành glucose và đưa trở lại máu, để giữ cho glucose máu hằng định.
Insulin đẩy mạnh việc chuyển số glucose thừa thành acid béo, ức chế việc tạo đường mới, do làm giảm số lượng và hoạt
tính của các enzym dùng cho tạo đường mới, và giảm sự huy động acid amin từ cơ và các tổ chức ngoài gan là nguyên
liệu cho sinh đường mới.
3 Insulin trên sự thu nhận và sử dụng glucose của não

Tế bào não có thể thấm glucose và sử dụng glucose cho năng lượng không cần Insulin. Mức đường huyết cần phải duy
trì trên mức tiêu chuẩn, khi đường huyết giảm thấp, <50mg/dL, có thề dẫn đến sốc hạ đường huyết: kích thích thần kinh,
co giật và hôn mê.
INSULIN TRÊN CHUYỂN HÓA LIPID
1 Tác dụng của Insulin trên tổng hợp và dự trữ lipid
Insulin tăng vận chuyển glucose vào tế bào gan  ức chế tổng hợp glycogen  glucose được dùng để tạo
lipid: glucose bị cắt thành pyruvat  Acetyl CoA  acid béo (AB) được tổng hợp
Glucose được sử dụng để sinh năng lượng dưới tác dụng của Insulin  ion citrat và isocitrat được tạo thành
 hoạt hóa acetyl CoA carboxylase là men cần cho giai đoạn đầu của quá trình sinh tổng hợp acid béo.
Insulin hoạt hóa men lipoprotein lipase ở vách mao mạch của các mô mỡ, cắt TG trở lại thành AB
2 Dự trữ lipid trong tế bào mỡ
Ức chế men lipase nhạy cảm với hormon  ức chế giải phóng AB vào máu.
Tăng vận chuyển glucose vào trong tế bào mỡ  AB, α- glycerophosphat
3 Kết quả chuyển hóa lipid khi thiếu Insulin

• Tiêu lipid của mỡ dự trữ và giải phóng AB tự do vào máu
• Gan chuyển một số AB trong huyết tương thành phospholipid và Cholesterol
• Tích Ketone và toan huyết: AB acetyl CoA acetoacetic acid  acid β-hydroxybutyric và aceton
INSULIN TRÊN CHUYỂN HÓA PROTID
1 Tác dụng của Insulin trên tổng hợp và dự trữ protein
 Insulin cùng với Hormone tăng trưởng (GH) làm tăng sự thu nhập acid amin của tế bào.
 Insulin tăng sự dịch mã của RNA thông tin để tạo protein mới,
 Insulin tăng sự sao mã của DNA trong nhân tế bào, tăng tổng hợp protein.
 Insulin ức chế sự thoái biến protein do lysosom của tế bào, làm giảm giải phóng acid amin từ các tế bào,
đặc biệt là từ tế bào cơ vào máu.
 Ở gan, Insulin làm giảm mức tạo đường mới, để dành acid amin cho tổng hợp protein, dự trữ trong tế bào.
2 Giảm protein và tăng acid amin do thiếu Insulin

Khi thiếu Insulin, thoái biến protein tăng, dừng tổng hợp protein  acid amin vào huyết tương dùng tạo năng
lượng và sinh đường mới  tăng bài xuất urê trong nước tiểu, và các sản phẩm khác  gây những biến
chứng trầm trọng của bệnh ĐTĐ nặng.
3 Insulin trên sự phát triển – Đồng tác dụng với GH
Insulin cần cho sự tổng hợp protein, yếu tố cần cho sự phát triển cơ thể, kết hợp cả hai hormone: Insulin và
GH làm cho cơ thể phát triển mạnh, mỗi hormon phát triển cơ thể ở một khía cạnh khác nhau.
SỰ BÀI TIẾT INSULIN
 Tụy người trưởng thành bình thường tiết khoảng 40-50 đơn vị insulin mỗi ngày.
 Nồng độ insulin cơ bản khi nhịn đói là 10 µU/mL (0,4 ng/mL hay 61 pmol/L).
 Trên người thuộc nhóm chứng insulin ít khi tăng hơn 100 µU/mL (690 pmol/L) sau
khi ăn bữa ăn chuẩn.
 Sự tiết insulin cơ bản xảy ra lúc nhịn đói, khi không có một yếu tố kích thích nào.
KIỂM TRA SỰ BÀI TIẾT INSULIN
1 Mức đường huyết
Đường huyết lúc đói là 80-90 mg/dL, bài tiết insulin ở mức tối thiểu, 25ng/min/kg
Đường huyết tăng lên gấp 2-3 lần, sự bài tiết insulin tăng lên trong 2 giai đoạn
Sau 3-5 phút, insulin huyết tương có thể tăng gấp 10 lần. Sau từ 5-10 phút, Insulin giảm xuống 1/2.
Sau khoảng 15 phút, sự bài tiết Insulin tăng lên lần thứ 2, và đạt tới đỉnh mới trong 2-3 giờ
2 Mức acid amin huyết
Acid amin tăng, mà glucose không tăng, thì chỉ gây bài tiết tăng ít, nhưng nếu glucose huyết cũng tăng,
thì có thể gây tăng bài tiết insulin lên gấp nhiều lần.
3 Các hormon dạ dày-ruột
Gastrin, secretin, cholecystokinin v.v… gây ra sự bài tiết insulin vừa phải. Các hormon này được giải
phóng trong và sau khi ăn, đúng lúc glucose và các acid amin được hấp thu vào máu
4 Các hormon khác glucagon, GH, Cortisol… cũng gây bài tiết insulin
5 Kích thích TK giao cảm hay phó giao cảm của tuyến tụy
Adrenalin làm tăng nồng độ glucose trong máu trong giai đoạn stress
Các chất vận chuyển glucose
(glucose transporters – GLUT)
 GLUT 1 có ở mọi mô, đặc biệt là hồng cầu và não
 GLUT 2 có ở tế bào β của tụy, ở gan, thận, ruột.
 GLUT 3 có ở não, thận, nhau thai
 GLUT 4 có ở cơ và mô mỡ
 GLUT 5 có ở ruột và thận

Glucose được sử dụng là nhờ vào hệ thống enzym hexokinase để chuyển thành glucose–6–
phosphat (G6P).
Hexokinase IV là một glucokinase được thấy kết hợp với GLUT 2 trong gan và tế bào β của tụy
Hexokinase II lại được thấy kết hợp với GLUT 4 trong tế bào cơ vân, cơ tim và mô mỡ.
GLUCAGON
 Do tế bào alpha của tiểu đảo Langerhans tiết ra, glucagon có tác dụng tăng
glucose máu, tăng acid lactic máu, tăng acid pyruvic máu, tăng acid béo tự do
huyết tương.
 Glucagon là một polypeptide, gồm một chuỗi 29 acid amin, TLPT 3485. Chỉ tiêm 1
microgam/kg glucagon làm tăng nồng độ glucose máu chừng 20mg/dL máu (25%)
trong 20 phút.
 Với liều cao, glucagon kích thích thượng thận bài tiết catecholamin.
 Glucagon làm tăng sức co bóp của cơ tim, nhịp tim và cung lượng tim, hạ huyết áp,
tương tự như isoprenalin (thuốc có tác dụng cường β adrenergic)
TÁC DỤNG CỦA GLUCAGON
1 Tiêu glycogen làm tăng nồng độ glucose máu
Glucagon hoạt hóa adenylcyclase trong màng tế bào gan tăng đậm độ 3’, 5’ AMP vòng,  hoạt hóa protein
kinase  hoạt hóa phosphorylase β kinase, biến phosphorylase β thành phosphorylase α; nó xúc tác chuyển
glycogen thành glucose-1-phosphat. Rồi chất này bị khử phosphoryl hóa, glucose tách ra và được giải phóng
từ tế bào gan vào máu.
2 Sinh đường mới do glucagon

Glucagon còn làm tăng mức sinh đường mới ở gan, do nó hoạt hóa nhiều men cần cho sự sinh đường mới,
đặc biệt là men chuyển pyruvat tới phosphoenolpyruvat, một bước trong quá trình sinh đường mới. Glucagon
còn làm tăng sự rút acid amin từ máu vào tế bào gan, để làm cơ chất cho sinh đường mới.
3 Gây thoái biến lipid dự trữ của tế bào mỡ

Glucagon hoạt hóa men lipase nhạy cảm với hormon của tế bào mỡ, làm dị hóa TG dự trữ, huy động AB từ tế
bào mỡ vào máu để dùng cho năng lượng. Nó cũng ức chế dự trữ TG trong gan, ngăn cản gan huy động AB
từ máu, giúp tăng lượng AB để các mô khác của cơ thể sử dụng.
ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT GLUCAGON
Nồng độ glucagon huyết tương bình thường là 50-100 pg/mL. Sự bài tiết glucagon
phụ thuộc chủ yếu vào nồng độ glucose trong máu, acid amin trong máu, hoặc một
số yếu tố khác.
1 Mức đường huyết
Là yếu tố chủ yếu điều hòa bài tiết glucagon. Sự giảm đường huyết kích thích mạnh bài tiết glucagon,
hướng tới làm tăng đường huyết trở về bình thường, huy động glucose từ gan vào máu; ngược lại tăng
đường huyết ức chế bài tiết glucagon.
2 Mức acid amin huyết

Nồng độ cao của acid amin (đặc biệt là alanin và arginin) kích thích bài tiết glucagon, đẩy mạnh việc sinh
đường mới, cung cấp glucose cho cơ thể.
3 Tác dụng kích thích của lao động

Trong lao động nặng, nồng độ glucagon trong máu thường tăng cao gấp 4-5 lần, nó có ý nghĩa phòng
ngừa sự giảm glucose máu trong lao động.
HbA1c
 Huyết sắc tố glycosylat “HbA1c” # 4-6% tổng số huyết sắc tố.
 Loại huyết sắc tố glycosylat còn lại HbA1a và HbA1b chiếm 2-4% tổng số huyết sắc tố có chứa
glucose hoặc fructose được phosphoryl hóa.
 HbA1c tăng trong trường hợp tăng đường huyết mạn tính và liên hệ đến tình trạng chuyển hóa.
Phản ứng glycosylat hóa không đảo ngược, huyết sắc tố glycosylat sẽ tồn tại suốt đời sống của
hồng cầu (# 120 ngày).
 HbA1c phản ánh mức đường huyết trong vòng 8-12 tuần lễ trước khi đo và sẽ cho biết sự
kiểm soát đường huyết trong thời gian dài. Trên bệnh nhân đường huyết cao, nếu điều trị tích
cực giảm được đường huyết thì huyết sắc tố kết hợp với glucose sẽ chỉ thay đổi sớm nhất là
sau 4 tuần.
 Xét nghiệm HbA1c sẽ áp dụng phương pháp đã được NGSP (National Glycohemoglobin
Standardization Program) cấp chứng chỉ và được chuẩn hóa áp dụng trong nghiên cứu của
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) và UKPDS (United Kingdom Prospective
Diabetes Study).
 Bệnh nhân ĐTĐ nên được đo HbA1c mỗi 3-6 tháng một lần.
Correlation between
A1C levels and mean glucose levels
 Data in parentheses are 95% CI. A calculator for

converting A1C results into eAG, in either mg/dL
or mmol/L, is available at
professional.diabetes.org/eAG.
*These estimates are based on ADAG data of
2,700 glucose measurements over 3 months per
A1C measurement in 507 adults with type 1, type
2, or no diabetes. The correlation between A1C
and average glucose was 0.92.
Adapted from Nathan et al.
Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes Care 2023;46(Supplement_1):S98.
https://doi.org/10.2337/dc23-S004
CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
Giảm tác dụng của incretin
Giảm hấp thu glucose  Kháng insulin tại mô đích.
Rối loạn chức năng
Tăng ly giải mô mỡ
dẫn truyền thần kinh  Rối loạn chức năng tế bào
beta dẫn đến giảm tiết
Ống tiêu Tế bào insulin.
Tăng sản xuất hóa mỡ Giảm hấp thu
glucose tại gan
Não glucose  Rối loạn chức năng tế bào
ĐTĐ típ 2 alpha gây tăng tiết
Cơ
Gan glucagon dẫn đến tăng
Tăng tái hấp thu sản xuất glucose từ gan.
glucose
Các tế bào Các tế bào
Tăng tiết alpha beta
glucagon
Thận
Giảm tiết insulin
DeFronzo RA et al. Diabetes 2009;58:773
34 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal

April 2021International
Use Only Journal of Molecular Sciences 22(8):3816
DOI:10.3390/ijms22083816
Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2021:14 3567–3602
extracellular matrix (ECM)

receptor for advanced glycation
end products (RAGE)
reactive oxygen species (ROS)
36 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only https://doi.org/10.1016/j.lfs.2022.120490 Life Sciences 298 (2022) 120490
Mechanistic insights into glucose induced vascular epigenetic reprogramming in type 2 diabetes
https://calgaryguide.ucalgary.ca/pathogenesis-of-diabetes-mellitus-dm-type-ii/
Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2021:14 3567–3602
DIỄN TIẾN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
39 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only https://doi.org/10.1016/j.rceng.2019.12.004
Glucose-centric concept of Type 2 Diabetes Mellitus
Glycemic Tetrad 2019 Glycemic Pyramid

Glycemic Pentad Optimal
Diabetes Care
provides a
2009 2017 Pathophysiologic
al approach for
Myocardial
safety achieving T2DM
goals
Microvascular Macrovascular
safety safety
SECURITY SAFETY
FPG
SUSTAINABILITY Weight
Gain
Glycemic Triad Euglycemic 3D view

Durability
Glycemic
2006 Optimal HbA1c PPG Hypoglycemia
variability Optimal
Diabetes SUFFICIENCY Diabetes
Care Care
2D view
Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Glycemic Triad - Monnier, et al. Diabetes Metab. 2006;32(Spec. No. 2):2S11–6.
Glycemic Tetrad – Monnier L, et al. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2009; 25:393-402
Glycemic Pentad – Kalra S, et al. Journal of The Association of Physicians of India ■ Vol. 65 ■ July 2017
Insulin secretion-insulin sensitivity relationship
Nutrient-stimulated insulin secretion in pancreatic β-cells. Circulating nutrients

can induce insulin release through coupled metabolic mechanisms that
promote plasma membrane depolarisation and Ca+2 influx, ultimately leading
to insulin granule exocytosis. NEFA can also promote insulin secretion through
GPR signalling. DAG, diacylglycerol; ETC, electron transport chain; GLUT2,
glucose transporter 2; GPR, G-protein-coupled receptor; KATP, ATP-sensitive
potassium channel; LC-CoA, long-chain CoA; NEFA, non-esterified fatty acids;
PKC, protein kinase C; TCA, tricarboxylic acid; VDCC, voltage-dependent
calcium channel.
Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Saisho, J Mol Genet Med 2014, S1http://dx.doi.org/10.4172/1747-0862.S1-008
European Journal of Clinical Nutrition (2017) 71, 890–895
HAI CƠ CHẾ BỆNH SINH CHÍNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
Failure of the pancreatic β-cell to compensate for progressively increasing insulin resistance has been recognized as the hallmark of T2DM:
the rate of deterioration of glycaemic control parallels that of declining β-cell function or mass
NGT: Normal glucose tolerance IGT: Impaired glucose tolerance
42 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only diabetes care 1999; 22(4):562-568
Ageing Research Reviews 80 (2022) 101674. https://doi.org/10.1016/j.arr.2022.101674
Saisho Y. β-cell dysfunction: Its critical role in prevention and management of type 2 diabetes. World J Diabetes. 2015 Feb 15;6(1):109-24. doi: 10.4239/wjd.v6.i1.109. PMID: 25685282; PMCID: PMC4317303.
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2: Bệnh suy tế bào Beta tiến triển
Suy giảm chức năng tế bào beta gia tăng khi BN được chẩn đoán ĐTĐ Típ 2
1. Holman RR. Diabetes Res Clin Pravct 1998; 2. UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877–90; 3. Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S17–S38 40(Suppl 1):S21–5 | https://doi.org/10.2337/dc22-S002
Progressive loss of 𝛃𝛃-cell function in type 2 diabetes
Inexorable decline in β-cell function in the

context of continuing weight gain
β-cell responds to an increment Diabetic individuals have lost
in glucose (ΔG) with an
> 80% of β-cell function
increment in insulin (ΔI) in
proportion to the body's
sensitivity to insulin (or insulin
resistance IR)
Disposition index = ΔI/ΔG ÷ IR
NGT: Normal glucose tolerance

IGT: Impaired glucose tolerance
insulin release (IR) and insulin sensitivity (IS)
Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only DeFronzo RA. Diabetes 2009
THAY ĐỔI QUAN ĐIỂM SINH BỆNH HỌC ĐTĐ Típ 2
Chức năng tế bào Trước đây ĐTĐ típ 1 ĐTĐ típ 2

beta tiếp tục giảm Phá hủy tế bào beta Béo phì
theo thời gian Giảm khối lượng tế bào beta Đề kháng Insulin
Tăng tiết Insulin
Giảm tiết Insulin
Hiện nay ĐTĐ típ 1 ĐTĐ típ 2

Phá hủy tế bào beta Mất tế bào beta
Giảm khối lượng tế bào beta Giảm khối lượng tế
Giảm tiết Insulin bào beta
Giảm tiết Insulin
Đề kháng Insulin
Nguyên nhân Tự miễn
Tê bào beta làm
việc quá mức
45 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Endocrine, Metabolic & Immune Disorders - Drug Targets, 2019, 19, 121-127
New concept for the management of type 2 diabetes
an Asian perspective
Shift from the glucose-centric to beta cell-centric concept of diabetes
Not only diabetic complications, but also
hypoglycemia and weight gain reduce
the quality of life (QOL) of patients with
T2DM.
Treatment with incretin drugs has been
shown to improve treatment satisfaction
and QOL in patients with T2DM.
The increase in treatment options has
led to the generation of a new concept,
‘patient-centered’ diabetes care, aiming
to improve not only hyperglycemia but
also QOL in individual patients, stated
by the ADA/EASD in 2012.
Expert Opinion on Pharmacotherapy, 21:13, 1565-1578
Incretin drugs may preserve and/or improve functional
beta cell mass through indirect and direct effect
Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Expert Opinion on Pharmacotherapy, 21:13, 1565-1578
Generation of human β-like cells
Generation of human β-like cells by inducing
trans-differentiation from adult somatic cells.
Representative scheme summarizing the
stimuli and/or genetic manipulations that
regulate cell-to-cell conversion into human
insulin-positive cells with a β-like phenotype.
In particular, β-like cells can be generated by
hepatocytes (orange arrow), enterocytes
(green arrow), α-cells (yellow arrow), ductal
cells (dark blue arrow), acinar cells (light
blue arrow), or by self-replication of pre-
existing β-cells (circular black arrow). Up
arrows indicate gene overexpressions; down
arrows indicate gene downregulations. PDX-
1, pancreatic and duodenal homeobox 1;
NGN3, neurogenin 3; MAFA/B, MAF BZIP
transcription factor A/B; FOXO1, forkhead
box O1; GLP1, glucagonlike peptide 1;
PAX4, paired box 4; ARX, aristaless-related
homeobox; DNMT1, DNA methyltransferase
1; GABA, gamma-aminobutyric acid; PDL,
pancreatic duct ligation; IL-1β, interleukin 1β;
IFN-ɣ, interferon-ɣ; EGF, epidermal growth
factor; CNTF, ciliary neurotrophic factor;
BMP-7, bone morphogenetic protein 7
(Created with BioRender)
Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Curr Diab Rep. ; 19(8): 48. doi:10.1007/s11892-019-1176-8.
ĐỀ KHÁNG INSULIN
 Đề kháng insulin là tình trạng suy giảm tác dụng sinh học của insulin, biểu hiện bằng gia tăng nồng độ insulin máu và giảm
nhạy cảm insulin của cơ quan đích.
 Các yếu tố gây đề kháng insulin:
– Rối loạn glucose huyết thanh (rối loạn glucose huyết thanh lúc đói, rối loạn dung nạp glucose hay đái tháo đường típ 2).
– Tăng huyết áp (THA).
– Rối loạn lipid máu (RLLM) trong đó rõ nét nhất là giảm HDL-c và tăng triglycerid (TG).
– Đề kháng insulin gây vữa xơ động mạch (VXĐM).
– Thừa cân, béo phì nhất là béo phì dạng nam được xem như yếu tố khởi phát đề kháng insulin.
– Tổn thương cầu thận với sự xuất hiện protein niệu.
 Các yếu tố nguy cơ tạo điều kiện xuất hiện và tiến triển kháng insulin:
– > 40 tuổi,
– Lối sống tĩnh tại, ít vận động,
– Thói quen ăn nhiều đạm, mỡ động vật, nhiều đường, tinh bột, uống bia rượu,
– Tiền sử gia đình có bệnh đái tháo đường týp 2, tăng huyết áp, tiền sử rối loạn dung nạp glucose hoặc đái tháo đường
thai kỳ,
– Chỉ số khối cơ thể ≥ 25,0 kg/m 2, chu vi vòng bụng ở nam >102 cm, ở nữ >88 cm,
– Tăng triglycerid (TG) và/ hoặc giảm HDL-c,
– Bệnh động mạch vành, chứng gai đen hoặc buồng trứng đa nang.
Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only
The underlying physiological basis of the HOMA model
The feedback loop between the liver and the-cell is central to the model.
Plasma glucose concentration in the basal state is regulated by hepatic glucose output, which is insulin dependent (B).
Insulin concentration is dependent on beta-cell response to glucose (A).
Insulin signals glucose uptake in fat and muscle (C and D). Glucose disposal is modeled
in brain (E) and kidney (F) as being dependent only on glucose, and in fat and muscle as
being dependent on glucose and insulin concentrations (C and D).
Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes Care 27:1487–1495, 2004
Mô hình HOMA - Homeostasis Model Assessment
HOMA1: the original HOMA model HOMA2: the updated HOMA (computer) model
HOMA2, the correctly solved computer model (16), has nonlinear solutions (Fig. 2B), and these should be used when
HOMA1, the original model from Matthews et al. (1) (Fig. 2A), contained a simple
HOMA is compared with other models (e.g., the minimal model). In addition, the updated (1996) version of the HOMA
mathematical approximation of the original nonlinear solution to the iterative
model accounts for variations in hepatic and peripheral glucose resistance (i.e, the reduction in the suppression of
equations (this is the explanation for the exponential functions, which are cancelled
hepatic glucose output [by hyperglycemia] and the reduction of peripheral glucose stimulated glucose uptake) (Fig.
out, in that article). The equations are widely used and simplify to:
1B) (17). The insulin secretion curve has been modified to allow for an increase in insulin secretion in response to a
HOMA1-IR = (FPI x FPG)/22.5 (IR) plasma glucose concentration of 10 mmol/l (Fig.1A). This version incorporates an estimate of proinsulin secretion into
the model and thus allows the use of either total (radio-immunoassay [RIA]) or specific insulin assays. Renal glucose
HOMA1-%B = (20xFPI)/(FPG x 3.5) (beta-cell function) losses have also been included in the model, thus allowing its use in hyperglycemic subjects (Fig. 1F). (The HOMA2
FPI: fasting plasma insulin concentration (mU/l) model is available from www.OCDEM.ox.ac.uk or from J.C.L. or D.R.M.)
FPG: fasting plasma glucose (mmol/l).
Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes Care 27:1487–1495, 2004
 The steady-state basal plasma glucose and insulin concentrations are determined by their interaction in a feedback
loop. A computer-solved model has been used to predict the homeostatic concentrations which arise from Varying
degrees of beta-cell deficiency and insulin resistance. Comparison of a patient's fasting values with the model's
predictions allows a quantitative assessment of the contributions of insulin resistance and deficient beta-cell function to
the fasting hyperglycaemia (homeostasis model assessment, HOMA). The accuracy and precision of the estimate have
been determined by comparison with independent measures of insulin resistance and beta-cell function using
hyperglycaemic and euglycaemic clamps and an intravenous glucose tolerance test. The estimate of insulin resistance
obtained by homeostasis model assessment correlated with estimates obtained by use of the euglycaemic clamp
(Rs=0.88, p<0.0001), the fasting insulin concentration (Rs= 0.81, p < 0.0001), and the hyperglycaemic clamp, (Rs=0.69,
p< 0.01). There was no correlation with any aspect of insulin-receptor binding. The estimate of deficient beta-cell
function obtained by homeostasis model assessment correlated with that derived using the hyperglycaemic clamp (Rs =
0.61, p< 0.01) and with the estimate from the intravenous glucose tolerance test (Rs = 0.64, p < 0.05). The low precision
of the estimates from the model (coefficients of variation: 31% for insulin resistance and 32% for beta-cell deficit) limits
its use, but the correlation of the model's estimates with patient data accords with the hypothesis that basal glucose and
insulin interactions are largely determined by a simple feed back loop.
R (which is the inverse of %S) = (insulin X glucose)/22.5 and %B= 20 X insulin/(glucose — 3.5)
Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetologia (1985) 28:412-419
Mô hình HOMA - Homeostasis Model Assessment
 Phương pháp gián tiếp đánh giá kháng insulin dựa trên mối liên quan giữa 2 chỉ số insulin (hoặc
C-peptid) với glucose huyết thanh .
 Được Matthews DR đề xuất năm 1985 sau đó được Tổ chức y tế Thế giới (WHO) công nhận
cách xác định này để đánh giá kháng insulin.
 Mô hình HOMA1 xác định chỉ số kháng insulin-IR được tính như sau: HOMA1-IR = Io x Go/ 22,5.
Điểm cắt giới hạn là tứ phân vị cao nhất của nhóm chứng.
 Ngoài chỉ số kháng insulin theo mô hình HOMA1 còn có chỉ số kiểm soát độ nhạy của insulin gọi
tắt là QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index) được xác định theo công thức của
Kazt và cộng sự nêu ra năm 2000. QUICKI = 1/[log(I0) + log(G0)].
 Để tính được QUICKI cần chuyển đổi đơn vị của glucose từ mg/dl sang mmol/l. Tổ chức y tế Thế
giới quy định được coi là kháng insulin khi giá trị QUICKI < giá trị tứ phân vị thấp nhất ở nhóm
chứng khỏe mạnh. Kết quả nghiên cứu của các tác giả đã khẳng định: HOMA1-IR và QUICKI có
kết quả tương đương với kỹ thuật kẹp đẳng đường - cường insulin cho nên được sử dụng thay
thế cho kỹ thuật này để đánh giá tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân.
Nồng độ Insulin trung bình lúc đói là 69 pmol/L; VN: 178 ± 77 pmol/L; FPG < 5,6 mmol / L
Xác định chức năng tế bào beta
 Khả năng tiết insulin của tế bào b được xác định theo công thức của Mathews DR
gọi tắt là HOMA1-% B được tính theo công thức: HOMA1-%B = (20 × Io)/ (Go - 3,5)
 Xác định có giảm chức năng tế bào beta khi giá trị của chỉ số ở BN < X -1SD của
nhóm chứng.
Mô hình HOMA2 (Homeostasis Model Assessment 2)
 Mô hình HOMA2 là phương pháp đánh giá chức năng tế bào beta, kháng insulin và độ nhạy insulin dựa vào sự hằng định nội
mô. Từ những phương trình thực nghiệm lặp lại thu được đã được máy tính mô phỏng, tính toán dựa trên không gian 3 chiều.
 Mô hình HOMA2 có tính đến tất cả các yếu tố như mất glucose qua thận, sử dụng glucose ở não, sự biến thiên kháng insulin ở
gan và các mô. Mô hình HOMA2 sẽ đồng thời xác định được 3 chỉ số kháng insulin, chức năng tế bào beta, độ nhạy insulin có
thể tính thông qua 2 cặp nồng độ glucose- insulin hoặc glucose- C-peptid.
 Ngoài việc sử dụng nồng độ glucose, insulin ở gan và các mô, mô hình HOMA2 còn cho phép sử dụng nồng độ insulin đặc
hiệu hoặc C-peptid để tính toán. Việc đưa vào sử dụng nồng độ insulin đặc hiệu hoặc C-peptid sẽ tránh được những sai số do
các xét nghiệm insulin thường có phản ứng chéo với proinsulin hoặc sử dụng cả nồng độ insulin ngoại sinh từ ngoài đưa vào
cơ thể trong quá trình điều trị có sử dụng insulin tái tổ hợp theo công nghệ gen. Cũng theo khuyến cáo của các Hiệp hội Nội
tiết-ĐTĐ thì nếu có đồng thời cả insulin và C-peptid thì nên sử dụng cặp C-peptid - glucose để xác định các chỉ số kháng
insulin, độ nhạy cảm insulin và chức năng tế bào b vì C-peptid là marker của sự bài tiết insulin. Ngoài ra nếu sử dụng C-peptid
sẽ cho kết quả khách quan hơn.
 Nếu có cả nồng độ C-peptid và insulin, thì nên sử dụng C-peptid để tính chức năng tế bào beta (vì C-peptid là marker của bài
tiết) và sử dụng insulin để tính độ nhạy insulin (vì độ nhạy insulin thu được chính là sự sử dụng glucose thông qua hàm số
nồng độ insulin).
 Phần mềm HOMA2 để tính toán các chỉ số hiện có trên trang web: dtu.ox.ac.uk với các cặp glucose và insulin trong đó
glucose có thể đo với đơn vị mmol/l hoặc mg/dl, insulin tính bằng đơn vị pmol/l hoặc µUI/ml hoặc với cặp glucose - C-peptid, C-
peptid tính bằng đơn vị nmol/l hoặc ng/ml. Sau khi điền nồng độ của các biến, kết quả sẽ trả lời đồng thời 3 chỉ số trong đó %B
là chức năng tế bào beta, %S là độ nhạy insulin và IR là chỉ số kháng insulin.
Bảo tồn tế bào beta tụy khi đói và sau ăn
(Fasting and prandial β-cell function )
Bảo tồn tế bào beta tụy khi đói1 Bảo tồn tế bào beta tụy sau ăn2
• Thay đổi chức năng tế bào β được đánh giá bởi • Chức năng tế bào β trong bữa ăn được đánh giá
HOMA-B từ ban đầu đến kết thúc giai đoạn 1, kết bởi sự thay đổi về AUC của ISR/G trong quá
thúc giai đoạn 2 và tại EOS. trình test bữa ăn tiêu chuẩn.
• Tuyến tính của HOMA-B được xác định là một • ISR được đo bằng phương pháp dựa trên nồng
chức năng của FPG và insulin lúc đói theo công độ C-peptide
thức: • Test bữa ăn tiêu chuẩn là bữa sáng tiêu chuẩn
HOMA-B = [20 x fasting insulin (μU/mL)] / phù hợp với địa phương (500kcal) bao gồm 60%
[FPG (mM) – 3.5] carbohydrate, 30% fat and 10% protein
• Mẫu insulin lúc đói hàng năm được thu thập từ • Sự thay đổi về AUC của ISR/G được đo từ ban
tất cả các bệnh nhân cho việc sử dụng của đầu tới kết thúc giai đoạn 1, kết thúc giai đoạn 2
HOMA-B và EOS.
ANCOVA, analysis of covariance; AUC, area under curve; CI, confidence interval; EOS, end of study; FAS, full analysis set;
HOMA-B, homeostasis model assessment for the β-cell; ISR/G, insulin secretion rate/glucose; LSM, least square mean.
Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only 1. Paldánius PM et al. Poster presented at the European Association for the Study of Diabetes 2020 (PP609);
1, 2 Diabetes 2021;70(Supplement_1):669-P 2. Paldánius PM et al. Poster presented at the American Diabetes Association 2021 (669-P).
.
Phân tích thống kê: Chức năng tế bào beta tụy
khi đói và sau ăn
Bảo tồn tế bào beta tụy khi đói1 Bảo tồn tế bào beta tụy phụ thuộc bữa ăn2
• β-cell function được đo bằng FAS, theo phương • Kết quả ANCOVA về sự thay đổi AUC của ISR/G từ
pháp điều trị baseline tới điểm cuối theo phương pháp điều trị đã
• FAS bao gồm những bệnh nhận đã nhận ít nhất 1 được trình bày cho FAS và tập hợp con test bữa ăn
loại thuốc nghiên cứu ngẫu nhiên và có ít nhất 1 • LSM hoặc thay đổi trung bình đã điều chỉnh từ
thông số về hiệu quả sau khi ngẫu nhiên hóa và baseline cho mỗi phương pháp điều trị, sự khác biệt
đánh giá trong các thay đổi trung bình bình phương nhỏ nhất
• Mô hình ANCOVA được sử dụng với điều trị như là giữa 2 phương pháp
biến phân loại và giá trị cơ sở dưới dạng đồng biến • 95% CI được điều chỉnh 2 phía với giá trị P cho sự
• Với phân tích HOMA-B, bệnh nhân có giá trị HOMA- khác biệt được lấy từ mô hình phân tích và trình
B tại baseline và bất kì giá trị post-baseline trong gia bày.
đoạn 1 đều được đưa vào.
• Ý nghĩa trong các phân tích được thiết lập dựa trên
mức ý nghĩa 0,05 hai bên.
ANCOVA, analysis of covariance; AUC, area under curve; CI, confidence interval; EOS, end of study; FAS, full analysis set;
HOMA-B, homeostasis model assessment for the β-cell; ISR/G, insulin secretion rate/glucose; LSM, least square mean.
Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only 1. Paldánius PM et al. Poster presented at the European Association for the Study of Diabetes 2020 (PP609);
1, 2 Diabetes 2021;70(Supplement_1):669-P 2. Paldánius PM et al. Poster presented at the American Diabetes Association 2021 (669-P).
.
PHÂN LOẠI BỆNH ĐTĐ
1. Bệnh ĐTĐ típ 1 (tế bào β tụy bị phá hủy do tự miễn dịch, dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối)
2. Bệnh ĐTĐ típ 2 (tế bào β tụy giảm chức năng tiến triển do đề kháng insulin)
3. Đái tháo đường thai kỳ: bệnh ĐTĐ được chẩn đoán vào 3 tháng giữa, hay 3 tháng cuối của
thai kỳ, có thể không /có chuyển thành ĐTĐ rõ.
4. Các thể đặc hiệu khác do các nguyên nhân khác như:
 Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta:
– ĐTĐ đơn gene thể MODY (ĐTĐ sơ sinh và ĐTĐ của người trẻ xuất hiện ở người trưởng thành (maturity onset diabetes of young)
– Insulin hoặc proinsulin đột biến: (Protein đột biến preproinsulin-gen INS)
– Đột biến kênh KATP
 Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta
 Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin
 Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down, Klinefelter, Turner..) đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ.
 Bệnh của tụy (như xơ nang tụy, viêm tụy, chấn thương, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt…),
 ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, cường giáp, u tiết glucagon
 Bệnh ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất (như do sử dụng glucocorticoid, do điều trị HIV/AIDS, hoặc sau ghép tạng).
The Infographic Guide to Medicine | AccessMedicine | McGraw Hill that features trusted medical content from the best minds in medicine. (mhmedical.com)
The Infographic Guide to Medicine | AccessMedicine | McGraw Hill that features trusted medical content from the best minds in medicine. (mhmedical.com)
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
Bộ y tế 30/12/2020
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
Bộ y tế 30/12/2020
Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết

quả trên ngưỡng chẩn đoán trong
cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở
2 thời điểm khác nhau đối với tiêu
chí 1, 2, hoặc 3; riêng tiêu chí 4: chỉ
cần một lần xét nghiệm duy nhất.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
FPG: fasting plasma glucose; 2-h PG: 2-h plasma glucose;

OGTT: oral glucose tolerance test; HbA1c, glycated hemoglobin
ADA/EASD/ACP/ES/VADE AACE/ACE IDF
FPG < 100 mg/dL (5,6 mmol / L) < 100 mg/dL < 100 mg/dL
Bình ĐH 2 giờ sau ăn < 140 mg/dL (7,8 mmol/L) < 140 mg/dL < 140 mg/dL
thường OGTT (7,8 mmol/L) (7,8 mmol/L) (7,8 mmol/L)
HbA1c < 5,7% < 5,5%
FPG 100 -125 mg/dL (5,6 - 6,9 mmol / L) 100 -125 mg/dL 100 -125 mg/dL
RL đường ĐH 2 giờ sau ăn 140 -199 mg/dL (7,8 - 11 mmol/L) 140 -199 mg/dL 140 -199 mg/dL
huyết đói
OGTT 7,8 - 11 mmol/L 7,8 - 11 mmol/L 7,8 - 11 mmol/L
(IFG)
HbA1c 5,7 -6,4% 5,5 -6,4%
FPG ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) ≥ 126 mg/dL ≥ 126 mg/dL
Đái tháo ĐH 2 giờ sau ăn ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) ≥ 200 mg/dL ≥ 200 mg/dL
đường OGTT (11,1 mmol/L) (11,1 mmol/L) (11,1 mmol/L)
HbA1c ≥ 6,5% ≥ 6,5% ≥ 6,5%
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
FPG HbA1c 2-h PG (OGTT) Thời điểm bất kỳ
70–99 mg/dl <140 mg/dl

Bình thường < 5,7%
(3,9–5,5 mmol/L) (7,8 mmol/L)
Bình thường ở người 80–130 mg/dl <180 mg/dl
< 7%
ĐTĐ típ 2 (4,4–7,2 mmol/L) (10,0 mmol/L)
Tiền Đái Tháo Đường
Rối loạn glucose huyết đói 100-125 mg/dL
(IFG) (5,6- 6,9 mmol/L)
Rối loạn dung nạp glucose 140-199 mg/dL
(IGT) (7,8-11 mmol/L)
5,7-6,4%
Tiền ĐTĐ
(39-47 mmol/mol)
Đái Tháo Đường típ 2 ≥ 126 mg/dL ≥ 6,5% ≥ 200 mg/dL ≥ 200 mg/dL
(7 mmol/L) (48 mmol/mol) (11,1 mmol/L) (11,1 mmol/L)
64 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only fasting plasma glucose: FPG; 2-h PG, 2-h plasma glucose; oral glucose tolerance test: OGTT;
impaired fasting glucose: IFG; impaired glucose tolerance: IGT;
XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT, PHÁT HIỆN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. Người trưởng thành ở bất kỳ tuổi nào có thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2) và có kèm một trong số các
yếu tố nguy cơ sau:
 Có người thân đời thứ nhất bị ĐTĐ (bố, mẹ, anh chị em ruột)
 Nhóm chủng tộc có nguy cơ cao (người Mỹ gốc Phi, Latinh, gốc Châu Á, người Mỹ thổ dân, người sống các đảo trên biển
Thái Bình Dương)
 Tiền sử bệnh tim mạch (CVD, cardiovascular disease)
 Tăng huyết áp (HA ≥ 140/90mmHg tăng HA tâm thu hoặc cả hai, hoặc đang điều trị THA)
 HDL-C <35 mg/dL (0,9 mmol/L) và/hoặc TG >250 mg/dL (2,82 mmol/L)
 Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang
 Không hoạt động thể lực
 Kháng insulin (như béo phì nặng, dấu gai đen (acanthosis nigricans)
2. Người bị tiền đái tháo đường nên được xét nghiệm kiểm tra hàng năm.
3. Phụ nữ đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ cần theo dõi lâu dài, xét nghiệm ít nhất mỗi 3 năm.
4. Tất cả mọi người từ 35 tuổi trở lên
5. Nếu các kết quả bình thường, xét nghiệm sẽ được làm lại trong vòng 1- 3 năm sau hoặc ngắn hơn tùy theo kết
quả ban đầu và các yếu tố nguy cơ.
6. Người bị nhiễm HIV
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Khám Theo Khám hằng
lần đầu dõi năm
Tiền sử ĐTĐ
• Đặc tính lúc khởi phát (tuổi, triệu chứng) 
• Đánh giá đáp ứng với phác đồ điều trị trước 
• Đánh giá tần suất/nguyên nhân/ độ nặng của các lần nhập viện trước 
Tiền sử gia đình
• Có người thân đời thứ nhất bị ĐTĐ 
Tiền sử • Có rối loạn tự miễn 
bệnh và Bệnh sử có các biến chứng và các bệnh đi kèm thường gặp
tiền sử • Mạch máu lớn và mạch máu nhỏ  
gia • Các bệnh đi kèm thường gặp (béo phì, ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ OSA)  
đình • Hạ đường huyết: nhận biết/tần suất/nguyên nhân/thời gian các đợt   
• Mắc các bệnh huyết sắc tố hoặc thiếu máu  
• Tăng huyết áp hoặc bất thường lipid máu  
• Khám răng lần cuối  
• Khám soi đáy mắt lần cuối  
• Khám chuyên khoa   
Thay đồi tiền sử bệnh/tiền sử gia đình so với lần khám trước  
• Cách ăn uống và theo dõi cân nặng   
Lối
• Hành vi hoạt động thể lực và ngủ   
sống
• Dùng thuốc lá, rượu và các thuốc gây nghiện khác  
• Phác đồ dùng thuốc hiện tại   
Thuốc
• Hành vi dùng thuốc   
và
• Dung nạp thuốc hay tác dụng phụ   
chủng
ngừa • Dùng thuốc bổ sung hay thay thế   
• Tiền sử và nhu cầu chủng ngừa  
Sử • Đánh giá sử dụng các app về sức khỏe, giáo dục trực tuyến, cổng tương
 
dụng tác với bệnh nhân, v.v...
kỹ • Theo dõi đường huyết (máy đo, liên tục CGM): kết quả và xử lý dữ liệu   
thuật • Đánh giá cài đặt và sử dụng bơm tiêm insulin   
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN ĐTĐ
Tình trạng tâm lý xã hội
• Tầm soát trầm cảm, lo âu, rối loạn ăn uống; gửi đi đánh giá hoặc can thiệp
 
chuyên khoa nếu cần
Hành vi • Xác định hỗ trợ xã hội hiện tại  
và các
• Lưu ý đánh giá suy giảm nhận thức*  
kỹ năng
Giáo dục và hỗ trợ tự kiểm soát ĐTĐ
tự kiểm
soát • Lịch sử thăm khám/tham dự các lớp về giáo dục dinh dưỡng/ĐTĐ   
ĐTĐ • Đánh giá các kỹ năng tự kiểm soát ĐTĐ và các rào cản  
• Đánh giá sự hiểu biết rõ cách tính lượng carbohydrate (ĐTĐ type 1) 
Đối với phụ nữ tuổi sinh đẻ, đánh giá nhu cầu dùng thuốc ngừa thai và
  
dự định mang thai
• Chiều cao, căn nặng, BMI; tăng trưởng/dậy thì ở trẻ em và vị thành niên   
• Xác định huyết áp   
• Đo huyết áp tư thế đứng (khi có chỉ định)  
• Khám đáy mắt (BS chuyên khoa mắt)  
• Khám sờ tuyến giáp  
Khám
thực • Khám da (dấu gai đen, vị trí tiêm insulin, loạn dưỡng mỡ...)   
thể • Khám bàn chân toàn diện
• Kiểm tra bằng mắt thường (độ toàn vẹn của da, mô sẹo/chai, dị dạng
 
hoặc loét bàn chân, móng chân...)**
• Tầm soát bệnh động mạch ngoại biên (mạch cổ chân-xem ABI nếu giảm)  
• Xác định nhiệt độ, độ rung hay cảm giác châm kim (pinprick) và khám 10-
 
g monofilament
• HbA1C, nếu không có sẵn kết quả trong 3 tháng trước   
• Nếu chưa làm/không có sẵn kết quả trong 1 năm trước  
Các thông số lipid: cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C và triglyceride#   ^
Xét
Các xét nghiệm chức năng gan#  
nghiệm
cận lâm Tỷ lệ albumin/creatinine niệu  
sàng Creatinine huyết thanh và ước tính độ lọc cầu thận+  
Hormon kích thích tuyến giáp (TSH) ở bệnh nhân ĐTĐ type 1#  
Vitamin B12 nếu dùng metformin (khi có chỉ định)  
Nồng độ kali/huyết thanh ở những BN dùng UCMC, UCTT, hay lợi tiểu+  
TIẾP CẬN TOÀN DIỆN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
68 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes Care 2023;46(Supplement_1):S49–S67
ASSESSMENT and TREATMENT PLAN
Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes Care. 2023;46(Supplement_1): S54.
doi:10.2337/dc23-S004
TIẾP CẬN ĐA CHIỀU TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 2
Vitamin D Albuminuria Fasting plasma glucose Post-prandial glucose
METABOLIC HbA1c GLYCEMIA Hypoglycemia

Liver enzymes Hemoglobin
HEALTH
Vitamin D Glucose variability Nocturnal hypoglycemia

Uric acid
Triglycerides HDL
Mean diastolic BP Pulse pressure
BLOOD LDL
Systolic BP MAP Lp (a) LIPIDS
PRESSURE
Arterial stiffness Blood pressure variability total cholesterol Non-LDL
Waist height ratio Weight Coping skills Quality of life
ANTHRO- Anxiety and

Waist circumference POMETRY Waist hip ratio PROs Diabetes distress
depression
Neck circumference Body mass index Satisfaction Communication

BP: Blood pressure, HDL-C: High-density lipoprotein-cholesterol, LDC-C: Low-density lipoprotein-cholesterol, LP (a): Lipoprotein (a), MAP: Mean arterial pressure, PRO: Patient-reported outcome
72 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Indian J Endocr Metab 2017;21:794-6.
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CHO BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG típ 2
ADA/EASD Endocrine
AACE/ACE IDF ACP
VADE Society
HbA1c cá thể < 6,5% < 6,5% < 7% 7 - 8% < 7%
HbA1c chung < 7% < 6,5% < 7% 7 - 8% < 7%
HbA1c > 65 tuổi <7,5 - 8,5% > 7,0 – 8,5%
FPG (ĐH đói) 80 -130 mg/dL < 110 mg/dL < 110 mg/dL
PPG (ĐH sau ăn) < 180 mg/dL < 140 mg/dL < 180 mg/dL
AACE, American Association of Clinical Endocrinology; ACE, American College of Endocrinology; ACP, American College of Physicians; ADA, American Diabetes Association;
EASD, European Association for the Study of Diabetes; IDF, International Diabetes Federation - HbA1c, glycated hemoglobin; FPG: fasting plasma glucose; PPG: post-prandial plasma glucose
Quattrocchi E, Goldberg T, Marzella N. Management of type 2 diabetes: consensus of diabetes organizations. Drugs in Context 2020; 9: 212607. DOI: 10.7573/dic.21260
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ở người già
Glucose huyết lúc

Tình trạng sức Cơ sở để HbA1C Glucose lúc đi Huyết áp
đói hoặc trước ăn
khỏe chọn lựa (%) ngủ (mg/dL) (mmHg)
(mg/dL)
Mạnh khỏe Còn sống lâu < 7,5% 90 - 130 90 - 130 < 140/90
Phức tạp/Sức Kỳ vọng sống

khỏe trung bình trung bình
< 8,0% 90 - 150 100 - 180 < 140/90
Rất phức tạp/Sức Không còn

khỏe kém sống lâu
< 8,5% 100 - 180 110 - 200 < 150/90
FPG, fasting plasma glucose; OGTT, oral glucose tolerance test; HbA1c, glycated hemoglobin.
74 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Quattrocchi E, Goldberg T, Marzella N. Management of type 2 diabetes: consensus of
diabetes organizations. Drugs in Context 2020; 9: 212607. DOI: 10.7573/dic.21260
KHUYẾN CÁO ADA 2023
 Tầm soát tiền ĐTĐ và ĐTĐ típ 2 với đánh giá không chính thức về các YTNC hoặc các công cụ đã được xác nhận nên
được xem xét ở người lớn không có TCLS.(B)
 XN đánh giá tiền ĐTĐ và/hoặc ĐTĐ type 2 ở những người không có TCLS, nên được thực hiện cho người lớn ở bất kỳ
tuổi nào có thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥23 kg/m2 cho người gốc châu Á), những người có ≥1 YTNC khác đối với
ĐTĐ.(B)
 XN đánh giá tiền ĐTĐ và/hoặc ĐTĐ type 2 ở những phụ nữ dự định mang thai bị thừa cân hoặc béo phì và / hoặc có
≥1 YTNC mắc bệnh ĐTĐ.(C)
 Đối với tất cả mọi người, xét nghiệm nên bắt đầu ở tuổi 35.(B)
 Nếu các kết quả XN bình thường, XN lại ít nhất 3 năm một lần hoặc sớm hơn nếu có triệu chứng/YTNC.(C)
 FPG, 2h-PG (OGTT), và HbA1c được áp dụng như nhau.(B)
 Khi áp dụng OGTT, cần cung cấp đủ carbohydrate (ít nhất 150 g/ngày), 3 ngày trước XN (A)
 BN tiền ĐTĐ và ĐTĐ type 2, nên được nhận diện và điều trị các YTNC bệnh tim mạch.(A)
 XN xác định tiền ĐTĐ và/hoặc ĐTĐ type 2 nên được cân nhắc ở trẻ em và trẻ vị thành niên sau tuổi dậy thì hoặc sau
10 tuổi (tùy trường hợp nào đến trước) nếu có thừa cân, béo phì, và có ≥1 YTNC đối với bệnh ĐTĐ.(B)
 BN HIV nên được tầm soát tiền ĐTĐ và ĐTĐ bằng FPG trước khi bắt đầu điều trị kháng retrovirus, chuyển điều trị
kháng retrovirus và 3-6 tháng sau khi bắt đầu điều trị, nên kiểm tra mỗi năm. (E)
75 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes Care. 2023;46(Supplement_1): S24
ADA 2023: lấy bệnh nhân làm trung tâm khi điều trị ĐTĐ típ 2
76 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes Care. 2023;46(Supplement_1): S49-S67.
doi:10.2337/dc23-S004
TIẾP CẬN CÁ THỂ HÓA CÁC MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT
Tránh chọn mục tiêu

điều trị quá chặt chẽ
cho BN nguy cơ cao
hạ đường huyết
77 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes Care. 2023;46(Supplement_1): S49-S67.
doi:10.2337/dc23-S006
Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being
to Improve Health Outcomes
1. MEDICAL NUTRITION THERAPY
• Goals of Nutrition Therapy
• Weight Management
• Eating Pattern and Meal Planning
2. PHYSICAL ACTIVITY
• Frequency and Type of Physical Activity
• Physical Activity and Glycemic Management
• Pre-exercise Evaluation
• Hypoglycemia
• Microvascular Compilcations: retinopathy. Peripheral neuropathy,
autonomic neuropathy, diabetic Kidney Disease
3. SUPPORTING POSITIVE HEALTH BEHAVIORS
4. PSYCHOSOCIAL CARE
78 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes Care 2023;46(Supplement_1):S85
CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
Giảm tác dụng của incretin GLP-1 RA
GLP-1 RA
Giảm hấp thu glucose
Rối loạn chức năng Tăng ly giải mô mỡ TZDs
dẫn truyền thần kinh
Ống tiêu Tế bào
hóa mỡ TZDs,
Não GLP-1 RA
TZDs, Tăng sản xuất ĐTĐ típ 2 Giảm hấp thu
MET,
glucose tại gan Cơ glucose
GLP-1 RA Gan
Các tế bào
Tăng tiết Các tế bào beta Tăng tái hấp thu
GLP-1 RA,
DPP-4i glucagon alpha Giảm tiết insulin glucose
Thận SGLT2i
TZDs,
79 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only GLP-1 RA DeFronzo RA et al. Diabetes 2009;58:773
PHÁT TRIỂN NHIỀU NHÓM THUỐC KIỂM SOÁT ĐTĐ TÍP 2
(forkhead box protein O1)
FGF21, fibroblast growth factor 21; HSD11β1, 11β-

SIRT1, sirtuin 1; hydroxysteroid
(carnitine palmitoyl PTPN1, protein tyrosine dehydrogenase
transferase 1A) phosphatase, non-receptor type 1 type 1;
80 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetologia (2015) 58:1735–1739
STANDARD OF MEDICAL CARE IN DIABETES - 2023
Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa điều trị
 Hiệu quả giảm glucose huyết
 Nguy cơ hạ glucose huyết: sulfonylurea, insulin
 Tăng cân: pioglitazon, insulin, sulfonylurea
 Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i),
ức chế enzym alphaglucosidase (giảm cân ít)
 Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin
 Tác dụng phụ chính
 Giá thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí và hiệu quả điều trị
81 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes Care 2023;46(Supplement_1):S54 https://doi.org/10.2337/dc23-S004
Diabetes Care 2023;46(Supplement_1):S148 https://doi.org/10.2337/dc23-S004
TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ
83 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only https://doi.org/10.1007/s13300-020-00926-7
PHARMACOLOGIC THERAPY FOR
ADULTS WITH TYPE 2 DIABETES
9.4a Healthy lifestyle behaviors, diabetes self-management education and support, avoidance of clinical inertia, and social
determinants of health should be considered in the glucose-lowering management of type 2 diabetes. Pharmacologic therapy
should be guided by person-centered treatment factors, including comorbidities and treatment goals. A
9.4b In adults with type 2 diabetes and established/high risk of atherosclerotic cardiovascular disease, heart failure, and/or
chronic kidney disease, the treatment regimen should include agents that reduce cardiorenal risk. A
9.4c Pharmacologic approaches that provide adequate efficacy to achieve and maintain treatment goals should be considered,
such as metformin or other agents, including combination therapy. A
9.4d Weight management is an impactful component of glucose-lowering management in type 2 diabetes. The glucose-lowering
treatment regimen should consider approaches that support weight management goals. A
9.5 Metformin should be continued upon initiation of insulin therapy (unless contraindicated or not tolerated) for ongoing
glycemic and metabolic benefits. A
9.6 Early combination therapy can be considered in some individuals at treatment initiation to extend the time to treatment failure.
A
9.7 The early introduction of insulin should be considered if there is evidence of ongoing catabolism (weight loss), if symptoms
of hyperglycemia are present, or when A1C levels (>10% [86 mmol/mol]) or blood glucose levels ($300mg/dL [16.7mmol/L])
are very high. E
84 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S140–S157 |
PHARMACOLOGIC THERAPY FOR
ADULTS WITH TYPE 2 DIABETES
9.8 A person-centered approach should guide the choice of pharmacologic agents. Consider the effects on cardiovascular and
renal comorbidities, efficacy, hypoglycemia risk, impact on weight, cost and access, risk for side effects, and individual
preferences. E
9.9 Among individuals with type 2 diabetes who have established atherosclerotic cardiovascular disease or indicators of high
cardiovascular risk, established kidney disease, or heart failure, a sodium–glucose cotransporter 2 inhibitor and/or
glucagon-like peptide 1 receptor agonist with demonstrated cardiovascular disease benefit is recommended as part of the
glucose-lowering regimen and comprehensive cardiovascular risk reduction, independent of A1C and in consideration of
person-specific factors. A
9.10 In adults with type 2 diabetes, a glucagon-like peptide 1 receptor agonist is preferred to insulin when possible. A
9.11 If insulin is used, combination therapy with a glucagon-like peptide 1 receptor agonist is recommended for greater efficacy,
durability of treatment effect, and weight and hypoglycemia benefit. A
9.12 Recommendation for treatment intensification for individuals not meeting treatment goals should not be delayed. A
9.13 Medication regimen and medication-taking behavior should be reevaluated at regular intervals (every 3–6 months) and
adjusted as needed to incorporate specific factors that impact choice of treatment. E
9.14 Clinicians should be aware of the potential for overbasalization with insulin therapy. Clinical signals that may prompt
evaluation of overbasalization include basal dose more than 0.5 units/kg/day, high bedtime– morning or post-preprandial
glucose differential, hypoglycemia (aware or unaware), and high glycemic variability. Indication of overbasalization should
prompt reevaluation to further individualize therapy. E
Liệu pháp khởi trị phối hợp thuốc sớm

 Bệnh ĐTĐ típ 2 là bệnh tiến triển, cần điều trị phối hợp để duy trì mục tiêu đường huyết.
 Các khuyến cáo truyền thống từng bước thêm thuốc vào metformin để duy trì A1C mục tiêu, giảm tác dụng phụ và giảm
chi phí cho bệnh nhân.
 Tuy nhiên, có dữ liệu hỗ trợ khởi trị phối hợp thuốc sớm để đạt được mục tiêu đường huyết sớm hơn và duy trì tác dụng
ổn định đường huyết lâu bền. Nghiên cứu VERIFY đã xác nhận khởi trị phối hợp thuốc sớm thời điểm thất bại nguyên
phát, thứ phát xảy ra chậm hơn. Trong nghiên cứu VERIFY, những người tham gia được khởi trị phối hợp metformin và
chất ức chế dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) vildagliptin có sự giảm kiểm soát đường huyết chậm hơn so với metformin
đơn trị và sau đó thêm vildagliptin.
 Những kết quả này chưa được khái quát hóa cho các thuốc uống khác vildagliptin, nhưng chúng đã gợi ý rằng điều trị
tích cực sớm hơn có một số lợi ích và nên được xem xét thông qua quy trình ra quyết định chung với bệnh nhân, khi
thích hợp.
 Nên xem xét khởi trị phối hợp thuốc ở những BN có HbA1C >1,5% - 2% so với mục tiêu.
 Cuối cùng, việc phối hợp các liệu pháp điều trị có hiệu quả kiểm soát đường huyết cao hoặc các liệu pháp giảm nguy cơ
tim mạch/thận (ví dụ: GLP-1 RA, thuốc ức chế SGLT2) có thể cho phép ngừng phác đồ điều trị hiện tại, đặc biệt là
các thuốc có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết. Do đó, việc tăng cường điều trị tích cực có thể không nhất thiết phải
tuân theo việc bổ sung trị liệu tuần tự thuần túy mà thay vào đó phản ánh sự điều chỉnh chế độ điều trị phù hợp với các
mục tiêu điều trị lấy con người làm trung tâm.
 Không nên trì hoãn khuyến nghị điều trị tích cực cho những người không đạt được mục tiêu điều trị. Việc ra quyết định chung rất
quan trọng trong các cuộc thảo luận về việc điều trị tích cực. Việc lựa chọn thuốc thêm vào liệu pháp ban đầu dựa trên đặc điểm lâm
sàng của từng cá nhân và sở thích của họ. Các đặc điểm lâm sàng quan trọng bao gồm sự hiện diện của bệnh xơ vữa động mạch
hoặc các chỉ dấu nguy cơ bệnh xơ vữa động mạch cao, suy tim, bệnh thận mạn, béo phì, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu hoặc
viêm gan nhiễm mỡ không do rượu và nguy cơ mắc các tác dụng phụ cụ thể của thuốc, cũng như tính an toàn, khả năng dung nạp
và chi phí. Kết quả từ các phân tích tổng hợp so sánh hiệu quả cho thấy rằng mỗi nhóm thuốc không phải insulin mới được thêm vào
liệu pháp ban đầu bằng metformin thường làm giảm A1C khoảng 0,7–1,0%.
 Đối với những người mắc bệnh đái tháo đường típ 2 và đã xác định bệnh xơ vữa động mạch hoặc có chỉ dấu nguy cơ bệnh xơ vữa
động mạch cao, suy tim, hoặc bệnh thận mạn, thuốc ức chế SGLT2 và/hoặc GLP-1 RA đã được chứng minh là có lợi cho bệnh tim
mạch được khuyến cáo như một phần của chế độ hạ đường huyết độc lập với A1C, độc lập việc sử dụng metformin và xem xét các
yếu tố cụ thể của từng người.
 Đối với những người chưa xác định được bệnh ASCVD, các chỉ số nguy cơ bệnh xơ vữa động mạch cao, suy tim, hoặc bệnh thận
mạn, việc lựa chọn thuốc được hướng dẫn bởi hiệu quả trong việc hỗ trợ các mục tiêu kiểm soát cân nặng và đường huyết cá nhân,
tránh tác dụng phụ (đặc biệt là hạ đường huyết và tăng cân), chi phí/tiếp cận và sở thích cá nhân (61). Một đánh giá tổng quan có hệ
thống và phân tích tổng hợp cho thấy mức giảm A1C lớn nhất khi điều trị bằng insulin và GLP-1RA cụ thể được bổ sung vào liệu
pháp điều trị dựa trên nền tảng metformin. Trong mọi trường hợp, phác đồ điều trị cần phải được xem xét liên tục về hiệu quả, tác
dụng phụ và gánh nặng.Trong một số trường hợp, cá nhân sẽ yêu cầu giảm hoặc ngừng thuốc.Các lý do phổ biến cho điều này bao
gồm tính không hiệu quả, tác dụng phụ không thể chấp nhận được, chi phí hoặc thay đổi mục tiêu đường huyết (ví dụ: để đáp ứng
với sự phát triển của bệnh đi kèm hoặc thay đổi mục tiêu điều trị).
 Nhu cầu về hiệu lực cao hơn của thuốc tiêm là phổ biến, đặc biệt ở những người mắc bệnh đái tháo đường trong thời
gian lâu hơn. Việc bổ sung insulin nền, NPH người hoặc một trong những chất tương tự insulin tác dụng kéo dài, vào
phác đồ điều trị bằng thuốc uống là một phương pháp đã được chứng minh rõ ràng và có hiệu quả đối với nhiều cá nhân.
 Ngoài ra, bằng chứng ủng hộ lợi ích của GLP-1 RA ở những người không đạt được mục tiêu về đường huyết. Trong khi
hầu hết các GLP-1 RA đều có thể tiêm, thì dạng uống của semaglutide lại có sẵn trên thị trường. Trong các thử nghiệm
so sánh việc bổ sung một loại thuốc tiêm GLP-1 RA hoặc insulin ở những người cần hạ đường huyết thêm, hiệu quả
đường huyết của GLP-1 RA dạng tiêm tương đương hoặc cao hơn so với insulin nền. GLP-1 RA trong các thử nghiệm
này có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn và có tác dụng có lợi đối với trọng lượng cơ thể so với insulin, mặc dù có tác
dụng phụ về đường tiêu hóa lớn hơn. Do đó, kết quả thử nghiệm ủng hộ GLP-1 RA là lựa chọn ưu tiên dành cho những
người cần hiệu quả của liệu pháp tiêm để kiểm soát lượng đường trong máu.
 Ở những người được tăng cường điều trị bằng insulin, liệu pháp phối hợp với GLP-1 RA đã được chứng minh là có hiệu
quả cao hơn và duy trì tác dụng kiểm soát đường huyết hiệu quả, cũng như lợi ích về cân nặng và hạ đường huyết so với
việc điều trị tăng cường bằng insulin đơn thuần. Tuy nhiên, vấn đề chi phí và khả năng dung nạp là những cân nhắc quan
trọng khi sử dụng GLP-1 RA. Chi phí cho thuốc điều trị bệnh đái tháo đường đã tăng lên đáng kể trong hai thập kỷ qua và
tỷ lệ chi phí ngày càng tăng đối với bệnh nhân và gia đình họ. Chi phí về thuốc có thể là nguyên nhân chính gây căng
thẳng cho những người mắc bệnh đái tháo đường và góp phần khiến hành vi dùng thuốc trở nên tồi tệ hơn; chiến lược
giảm chi phí có thể cải thiện hành vi dùng thuốc trong một số trường hợp.
ĐỒNG THUẬN GIỮA ADA – EASD 2022
Lựa chọn phương pháp

mang lại hiệu quả để đạt
mục tiêu:
Metformin hoặc các

THUỐC KHÁC, bao gồm
cả liệu pháp PHỐI HỢP
có hiệu lực đầy đủ giúp
đạt và duy tri mục tiêu
điều trị
Ưu tiêu mục tiêu tránh hạ
đường huyết ở những
người có nguy cơ cao
89 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes Care. 2022;45(11):2753-2786.
doi:10.2337/dci22-0034
ADA 2023: đánh giá,
thay đổi điều trị sau
3-6 tháng tránh trì trệ
Diabetes Care. 2023;46(Supplement_1):S140-S157. doi:10.2337/dc23-S009
Bộ Y Tế: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường 2020
Phối hợp metformin với DPP4i, SGLT2i, GLP-1A
cải thiện chức năng tế bào beta và giảm ĐH hiệu quả
92 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes Obes Metab. 2021;23:3–17.
Phối hợp DPP4i với SGLT2i, metformin cải thiện
chức năng tế bào beta và giảm ĐH hiệu quả
93 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes Obes Metab. 2021;23:3–17.
PHÂN NHÓM HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
Đánh giá nguy cơ hạ đường huyết
Các yếu tố tăng nguy cơ hạ đường huyết liên quan điều trị
 Dùng insulin hay chất tăng tiết insulin (VD, sulfonylureas, meglitinides)
 Suy giảm chức năng thận hay chức năng gan
 Bệnh đái tháo đường thời gian dài
 Bệnh nhân già, yếu
 Suy giảm nhận thức
 Suy giảm đáp ứng điều chỉnh ngược, không nhận biết hạ đường huyết
 Khiếm khuyết thể chất và trí tuệ có thể làm suy giảm hành vi đáp ứng với hạ đường huyết
 Uống rượu
 Dùng nhiều thuốc (đặc biệt các thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, chẹn
beta không chọn lọc)
 Tiền sử có cơn hạ đường huyết nặng
CHỈ ĐỊNH DÙNG INSULIN
 Đái tháo đường type 1
 Đái tháo đường trong thai kỳ
 Đái tháo đường type 2
Ngắn hạn
– Trị số đường huyết cao lúc chẩn đoán: G đói >250 mg/dL, G sau ăn >300 mg/dL, HbA1c >9% (13,5 mmol/L)
– Sự hiện diện của các biến chứng
– Nhiễm trùng hệ thống, nhiễm trùng huyết, nhồi máu cơ tim cấp, cơn đau thắt ngực không ổn định, ĐTĐ nhiễm
toan ceton, ĐTĐ tăng thẩm thấu
– Dự kiến phẫu thuật
– Khi phải sử dụng những thuốc có tiềm năng làm tăng đường huyết (steroid)
– Có thai/chuẩn bị có thai
Dài hạn
– Tiến tới tình trạng thiếu insulin rõ rệt
– Khi có chống chỉ định với thuốc giảm đường huyết uống
– Không dung nạp thuốc uống giảm đường huyết
– Kiểm soát đường huyết không đạt yêu cầu với liều tối ưu của 2-3 loại thuốc viên uống
Intensifying to injectable therapies in type 2 diabetes
Adapted from Davies et al.

Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes Care 2023;46(Supplement_1):S150 https://doi.org/10.2337/dc23-S004
Choices of insulin regimens in people with type 1 diabetes
CARDIOVASCULAR DISEASE and RISK MANAGEMENT
Combination Therapy for LDL Cholesterol Lowering
1. Statins and Ezetimibe
2. Statins and PCSK9 Inhibitors
In addition to monoclonal antibodies targeting PCSK9, the
siRNA inclisiran has been developed and has recently become
available in the U.S. In the Inclisiran for Participants With
Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Elevated Low-
density Lipoprotein Cholesterol (ORION-10) and Inclisiran for
Subjects With ASCVD or ASCVD-Risk Equivalents and
Elevated Low-density Lipoprotein Cholesterol (ORION-11) trials
(116), individuals with established cardiovascular disease or
ASCVD risk equivalent were randomized to receive inclisiran or
placebo. Inclisiran allows less frequent administration compared
with monoclonal antibodies and was administered on day 1, on
day 90, and every 6 months in these trials. In the ORION-10
trial, 47.5% of patients in the inclisiran group and 42.4% in the
placebo group had diabetes; in the ORION-11 trial, 36.5% of
patients in the inclisiran group and 33.7% in the placebo group
had diabetes. The coprimary end point of placebo-corrected
percentage change in LDL cholesterol level from baseline to day
510 was 52.3% in the ORION-10 trial
and 49.9% in the ORION-11 trial. In an exploratory analysis, the
prespecified cardiovascular end point, defined as a
cardiovascular basket of non-adjudicated terms, including those
classified within cardiac death, and any signs or symptoms of
cardiac arrest, nonfatal MI, or
stroke, occurred in 7.4% of the inclisiran group and 10.2% of the
placebo group in the ORION-10 trial and in 7.8% of the inclisiran
group and 10.3% of the placebo group in the ORION-11 trial. A
cardiovascular outcome trial using inclisiran in people with
established cardiovascular disease is currently ongoing.
3. Statins and Bempedoic Acid
The effects of incretin-based therapies on β-cell function
and insulin resistance in type 2 diabetes
 Incretin-based therapies not only

show an increase in HOMA-β and
fasting C-peptide level, but also
achieve a reduction in HOMA-IR and
FPG in comparison with placebo.
 Incretin-based therapies seem to be
an advisable option for long-term
treatment to preserve β-cell function.
Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes Obes Metab. 2019;21:975–983
Beta cell function following 1 year vildagliptin or placebo treatment and
after 12 week washout in drug-naive patients with type 2 diabetes and
mild hyperglycaemia
One year treatment with vildagliptin significantly increased
beta cell secretory capacity
HbA1c (a) and fasting plasma glucose (b) profiles during the treatment period
101 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetologia (2011) 54:1985–1991
Vildagliptin: giảm HbA1c, tăng tiết Insulin, tăng nhạy cảm insulin
Meal-related insulin secretion (B)2 and insulin sensitivity (C)2

Time course of glycated haemoglobin levels (A),1
*p<0.05 versus placebo
52-week treatment with vildagliptin 50 mg once daily or placebo added to a stable dose of metformin (1.5–3.0 g/day) in patients with T2DM. Values in the figures are mean (±SE).
Insulin secretion corrected for glucose (30 minutes AUC of C-peptide divided by 30 minutes AUC of glucose) and insulin sensitivity estimated as the oral glucose insulin sensitivity
index measured during standardised breakfast meal tests.
*AUC = area under the curve; HbA1c = glycated haemoglobin; ITT = intent to treat; met = metformin; SE = standard error of the mean; T2DM = type 2 diabetes mellitus.
102 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only (1) Diabetes Care, 2005;28:1936–40; European Endocrinology, 2017;13(2):56–61
Adapted with permission from Ahrén et al., (2) Diabetes Care, 2004;27:2874–80;
Vildagliptin cải thiện chức năng tế bào beta sau 24 tuần
phối hợp với liều ổn định metformin (≥1500 mg/ngày)
Test bữa ăn sáng được chuẩn hóa (500 kcal; 60%
100 mg Vil carbohydrate, 30% chất béo, và 10% chất đạm) được thực hiện
50 mg Vil
daily + Met
daily + Met lúc bắt đầu vào nghiên cứu (tuần 0) và tuần 24 để đánh giá
chức năng tế bào β và kiểm soát đường huyết sau ăn.
*** P<0.001 β cell function index= 2-h ISR AUC / 2-h glucose AUC
(pmol/min/m2/mM)
50 mg Vil 100 mg Vil Placebo

+Met +Met +Met
Placebo+Met β cell function
index at baseline
18.7 ± 1.1 20.0 ± 1.0 20.3 ± 1.1
AMΔ in β cell
function
5.2 ± 1.2 5.7 ± 1.2
Vil =vildagliptin,
Met = metformin
103 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes Care, 2007;30:890–5 European Endocrinology, 2017;13(2):56–61
History of the Development of Diabetes Medications
104 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Diabetes Spectrum Volume 27, Number 2, 2014
Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC code)
 The Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System is a drug classification system that
classifies the active ingredients of drugs according to the organ or system on which they act and their therapeutic,
pharmacological and chemical properties. It is controlled by the World Health Organization Collaborating Centre for
Drug Statistics Methodology (WHOCC), and was first published in 1976.
 This pharmaceutical coding system divides drugs into different groups according to the organ or system on which
they act, their therapeutic intent or nature, and the drug's chemical characteristics.
 Different brands share the same code if they have the same active substance and indications.
 Each bottom-level ATC code stands for a pharmaceutically used substance, or a combination of substances, in a
single indication (or use). This means that one drug can have more than one code, for example acetylsalicylic acid
(aspirin) has A01AD05 (WHO) as a drug for local oral treatment, B01AC06 (WHO) as a platelet inhibitor, and
N02BA01 (WHO) as an analgesic and antipyretic); as well as one code can represent more than one active
ingredient, for example C09BB04 (WHO) is the combination of perindopril with amlodipine, two active ingredients
that have their own codes (C09AA04 (WHO) and C08CA01 (WHO) respectively) when prescribed alone.
ATC code – DRUGS USED IN DIABETES
Drugs used in diabetes
• A10A : Insulins and analogues
• A10B : Blood glucose lowering drugs, excluding insulins
• A10X : Other drugs used in diabetes
Insulins and analogues
• A10AB : Insulins and analogues for injection, fast-acting
• A10AC : Insulins and analogues for injection, intermediate-acting
• A10AD : Insulins and analogues for injection, intermediate- or long-acting combined with fast-acting
• A10AE : Insulins and analogues for injection, long-acting
• A10AF : Insulins and analogues for inhalation
Blood glucose lowering drugs, excluding insulins

• A10BA : Biguanides
• A10BB : Sulfonylureas
• A10BC : Sulfonamides (heterocyclic)
• A10BD : Combinations of oral blood glucose lowering drugs
• A10BF : Alpha glucosidase inhibitors
• A10BG : Thiazolidinediones
• A10BH : Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) inhibitors
• A10BJ : Glucagon-like peptide-1 receptor (GLP-1) analogues
• A10BK : Sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors
• A10BX : Other blood glucose lowering drugs, excluding insulins
BLOOD GLUCOSE LOWERING DRUGS
excluding insulins
• A10BA : Biguanides: metformin
• A10BB : Sulfonylureas: Glibenclamide; Chlorpropamide; Tolbutamide; Glibornuride; Tolazamide;
Carbutamide; Glipizide; Gliquidone; Gliclazide; Metahexamide; Glisoxepide; Glimepiride; Acetohexamide
• A10BC : Sulfonamides (heterocyclic): Glymidine
• A10BD : Combinations of oral blood glucose lowering drugs
• A10BF : Alpha glucosidase inhibitors: Acarbose; Miglitol; Voglibose
• A10BG : Thiazolidinediones: Troglitazone, Rosiglitazone, Pioglitazone
• A10BH : Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) inhibitors
• A10BJ : Glucagon-like peptide-1 receptor (GLP-1) analogues
• A10BK : Sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors
• A10BX : Other blood glucose lowering drugs, excluding insulins: Guar gum; Repaglinide; Nateglinide;
Pramlintide; Benfluorex; Mitiglinide
Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) inhibitors
• A10BH01 : Sitagliptin
• A10BH02 : Vildagliptin
• A10BH03 : Saxagliptin
• A10BH04 : Alogliptin
• A10BH05 : Linagliptin
• A10BH06 : Gemigliptin
• A10BH07 : Evogliptin
• A10BH51 : Sitagliptin and simvastatin
• A10BH52 : Gemigliptin and rosuvastatin
Sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors
• A10BK01 : Dapagliflozin
• A10BK02 : Canagliflozin
• A10BK03 : Empagliflozin
• A10BK04 : Ertugliflozin
• A10BK05 : Ipragliflozin
Glucagon-like peptide-1 receptor (GLP-1) analogues
• A10BJ01 : Exenatide
• A10BJ02 : Liraglutide
• A10BJ03 : Lixisenatide
• A10BJ04 : Albiglutide
• A10BJ05 : Dulaglutide
• A10BJ06 : Semaglutide
COMBINATIONS OF ORAL BLOOD GLUCOSE LOWERING DRUGS
• A10BD01 : Phenformin and sulfonamides • A10BD14 : Metformin and repaglinide

• A10BD02 : Metformin and sulfonamides • A10BD15 : Metformin and dapagliflozin
• A10BD03 : Metformin and rosiglitazone • A10BD16 : Metformin and canagliflozin
• A10BD04 : Glimepiride and rosiglitazone • A10BD17 : Metformin and acarbose
• A10BD05 : Metformin and pioglitazone • A10BD18 : Metformin and gemigliptin
• A10BD06 : Glimepiride and pioglitazone • A10BD19 : Linagliptin and empagliflozin
• A10BD07 : Metformin and sitagliptin • A10BD20 : Metformin and empagliflozin
• A10BD08 : Metformin and vildagliptin • A10BD21 : Saxagliptin and dapagliflozin
• A10BD09 : Pioglitazone and alogliptin • A10BD22 : Metformin and evogliptin
• A10BD10 : Metformin and saxagliptin • A10BD23 : Metformin and ertugliflozin
• A10BD11 : Metformin and linagliptin • A10BD24 : Sitagliptin and ertugliflozin
• A10BD12 : Pioglitazone and sitagliptin • A10BD25 : Metformin, saxagliptin and dapagliflozin
• A10BD13 : Metformin and alogliptin
Bằng chứng về “tác dụng Incretin” đường tiêu hóa:
Sự khác biệt về đáp ứng Glucose đường uống vs tĩnh mạch
Test dung nạp Glucose đường uống và truyền tĩnh mạch tương ứng
200 400
50 g Glucose
Plasma Glucose (mg/dL)
Plasma Insulin (pmol/L)

150 300
100 200
50 100
0 0
–30 0 30 60 90 120 150 180 210 –30 0 30 60 90 120 150 180 210
Thời gian (phút) Thời gian (phút)
N=6 Oral IV
112 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Adapted from Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492–498.
CÁC INCRETIN
GLP-1: Glucagon-like Peptide-1
H A E G T F T S D V S S Y L E G Q A
A
K A F K
G R G V L W I E
GIP: Glucose-dependent Insulinotropic Peptide
A
Y E G T F I S D Y S I A M D K I H
Q
K G A N F Q
W D N K K Q L L W V D
K T Q
H N I
Amino acids shown in orange are homologous with the structure of glucagon.
GLP-1 và GIP được tổng hợp và bài tiết từ
ruột đáp ứng với thức ăn ăn vào
Tế bào L
(hồi tràng) ProGIP
Proglucagon
GLP-1 [7–37] GIP [1–42]
Tế bào K
GLP-1 [7–36 NH2] (hỗng tràng)
GIP=glucose-dependent insulinotropic peptide; GLP-1=glucagon-like peptide-1
114 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Adapted from Drucker DJ. Diabetes Care. 2003; 26: 2929–2940.
GLP-1 phục hồi đáp ứng của Insulin và Glucagon về khía cạnh
nhạy cảm với Glucose ở các bệnh nhân ĐTĐ typ 2
N=10 Glucose (mg/dL) C-peptide (nmol/L) Glucagon (pmol/L) GLP-1 có nhiều tác dụng
300 3.0 30 chuyển hóa ở các bệnh
GLP-1 infusion GLP-1 infusion GLP-1 infusion nhân ĐTĐ típ 2
250 2.5 25
GLP-1 làm giảm đường huyết đói
và đường huyết sau ăn nhờ:
*
200
– Cải thiện độ nhạy của tế bào α
2.0 * 20
*
*
* và β với glucose
*
150
*
1.5
*
15
– Chậm làm trống dạ dày
– Giảm cảm giác ngon miệng và
* *
giảm ăn
100 * 1.0 10
* *
* *
50 * 0.5 5 * *
*
0 0.0 0
–30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 –30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 –30 0 30 60 90 120 150 180 210 240
Time (min) Time (min) Time (min)

GLP-1=glucagon-like peptide-1; T2DM=type 2 diabetes mellitus GLP-1†
*P <0.05. †GLP-1(7–36 amide) infused at 1.2 pmol/kg/min for 240 minutes.
Placebo
115 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1993; 36: 741–744.
Zander M, et al. Lancet. 2002; 359: 824–830;
Nauck MA, et al. Diabetologia. 1993; 36: 741–744.
Ức chế DPP-4 làm tăng hoạt tính của GLP-1
Thức
ăn
Chất ức chế DPP-4
Giải phóng
Ưu điểm: GLP-1 GLP-1 t½=1–2 phút
1. Giảm HbA1c không tăng cân từ ruột
2. Bảo tồn tế bào bêta tụy
GLP-1 có
3. Ít tác dụng phụ hoạt tính
4. Dùng đường uống
DPP-4
Nhược điểm:
1. Giá thành
2. Kém hiệu quả khi còn ít tế bào bêta. GLP-1
bị bất hoạt
(>80% tổng số)
DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1
116 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49 (Suppl 1): A39. Abstract 160-OR.
Adapted from Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126–1131.
Ức chế DPP-4 có thể tăng cường tác dụng của incretin và
điều chỉnh tỷ số Insulin:Glucagon ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2
↓ Insulin CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA

ĐTĐ típ 2
thuốc ức chế men DPP-4
Giảm đáp Suy chức
ứng Incretin năng tiểu đảo Tăng ĐH
 ↑ GLP-1 nội sinh
Glucose nặng hơn
 Cải thiện kiểm soát ĐH
↑ Glucagon
bằng ↑ nồng độ GLP-1
nền & sau ăn
Ức chế DPP-4
↑ Insulin
Kéo dài tác Cải thiện

chức năng Cải thiện
dụng của
kiểm soát ĐH
Glucose Incretin tiểu đảo tụy
↓ Glucagon
117 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only peptidase-4; T2DM=type 2 diabetes mellitus
DPP-4=dipeptidyl
Adapted from Unger RH. Metabolism. 1974; 23: 581–593; Ahrén B. Curr Enzyme Inhib. 2005; 1: 65–73.
Cơ chế tác dụng ức chế DPP-4
Các nhóm thuốc ức chế DPP-4:

Vildagliptin, sitagliptin, saxagliptin, linagliptin
doi: 10.2210/rcsb_pdb/GH/DM/drugs/dppi/dpp4
Vildagliptin: Thuốc ức chế DPP-4 mạnh và chọn lọc
H O
N
HO N
N
DPP-4=dipeptidyl peptidase-4
– Chất ức chế chọn lọc cao DPP-4,

Vildagliptin (màu xanh) có cấu trúc dạng nó tác dụng như là 1 chất nền
tinh thể X-ray, gắn với vị trí hoạt tính – Có ái tính cao với enzyme người
(màu vàng) của DPP-4 người
– Sự ức chế có thể đảo ngược được
Lợi ích của phối hợp Insulin và thuốc ức chế men DPP-4
Phối hợp DPP4i ± Metformin với Insulin giúp giải quyết toàn diện cơ chế sinh lý bệnh ĐTĐ 2
 Insulin sử dụng hiệu quả hơn, giảm liều Insulin
Insulin (tiêm ) Metformin cải thiện
 tăng nồng độ insulin máu ? Beta-Cell Insulin đề kháng insulin
Dysfunction Resistance tại gan, tại mô.
DPP4i cải thiện chức

năng tế bào bêta,
tăng tiết insulin
DPP4i giảm tiết Metformin Giảm sản xuất glucose tại

Glucagon gan do tác dụng ức chế tân tạo
 Giảm sản xuất glucose và sản xuất glucose tại gan.
glucose tại gan Hepatic Glucose
Overproduction
(HGO)
120 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773-795. 120
Lợi ích của phối hợp Insulin và thuốc ức chế men DPP-4
DPP4i không gây hạ đường huyết, không gây tăng cân, an toàn và giá cả hợp lý
121 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only https://doi.org/10.1016/j.eprac.2023.02.001
Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors
Na+
Na+
Na+
 Developed and approved for treatment Filtered glucose

(~180 g/day) and
of T2D1 sodium1
SGLT2is reduce glucose
 SGLT2i block the reabsorption of SGLT2 and sodium reabsorption

inhibitor1 in the proximal tubule,
leading to urinary
filtered glucose in the kidney2 SGLT2
glucose excretion,*
natriuresis and osmotic
 Increase glucose excretion, and lower
inhibitor
diuresis1,2
GLUT2
Glucose Glucose
blood glucose levels resulting in Na+ Na+
SGLT2
glucosuria and improved glycemic K+
control2 Blood
Proximal
tubular cells
Lumen
 SGLT2is also increase insulin sensitivity and uptake of glucose in the muscle cells, decreased
gluconeogenesis, and improved first-phase insulin release from the β cells2
 Currently, SGLT2i are not indicated for HF and are being studied as an add-on to SoC,
including sac/val, an essential HFrEF treatment3
Physiologic mechanisms implicated in the CV
and renal protection with SGLT2 inhibition
CV, cardiovascular;
SGLT2, sodium-glucose cotransporter-2
123 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal Use Only Heerspink et al. Circulation. 2016;134:752-72
Diabetes mellitus - ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. Đái tháo đường 1. Biến chứng cấp tính 1. Lấy bệnh nhân làm trung tâm
2. Chuyển hóa đường i. Hôn mê do tăng đường huyết có 2. Tiếp cận đa chiều, liên tục, giảm nguy cơ
tăng áp lực thẩm thấu
3. Glucid, Glucose 3. Phối hợp sớm
ii. Hôn mê do nhiễm acid lactic
4. Tư vấn & hỗ trợ thay đổi lối sống
4. Tuyến tụy iii. Hôn mê do nhiễm toan ketone
5. Quản lý các bệnh đồng mắc & biến chứng
5. Tiểu đảo Langerhans iv. Hôn mê do hạ đường huyết
6. Metformin
6. Tế bào beta 2. Biến chứng mạn tính 7. Sulfonylurea
7. Insulin i. Biến chứng vi mạch 8. Repaglinide
8. Glucagon  Biến chứng mắt do đái tháo đường 9. Alpha glucosidase inhibitors
9. Incretin  Biến chứng thận do đái tháo đường 10. Thiazolidinediones
10. Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4)  Sợi thần kinh 11. Dipeptidyl peptidase 4 inhibitors (DPP-4i)
11. Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) ii. Bệnh lý mạch máu lớn 12. Glucagon-like peptide-1 receptor (GLP-1)
12. GIP: Glucose-dependent  Bệnh mạch vành agonists
Insulinotropic Peptide  Tăng huyết áp 13. Sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2)
 Bệnh mạch máu ngoại biên inhibitors
13. Lão khoa
iii. Biến chứng thần kinh 14. Single Pill Combinations
14. Hội chứng chuyển hóa
iiii. Bàn chân người đái tháo đường 15. Insulin
Đái tháo đường – những điểm chính
6 biến chứng 8 cơ chế sinh lý bệnh

4 biến chứng 4 thể ĐTĐ
mạn tính cấp tính Típ 1, Típ 2
6 x 6 yếu
tố cần
đánh giá
4 Thai kỳ, đặc hiệu
toàn diện
6 Diabetes mellitus
Đái tháo đường
HbA1c ≥ 6,5%
ĐH đói (FPG) ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L)
8 8 nhóm thuốc điều trị
1.
2.
3.
Biguanides
Sulfonylureas
Alpha glucosidase inhibitors
Vildagliptin và 4. Thiazolidinediones
thuốc ức chế DPP-4 ĐH sau ăn (PPG) ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) 5. Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4)
inhibitors
Tiểu đảo Langerhans tuyến tụy 6. Glucagon-like peptide-1
Incretin – GIP, GLP-1 Tế bào A (alpha): glucagon và proglucagon receptor (GLP-1) analogues
VERIFY Tế bào K Tế bào L Tế bào B (beta): insulin, proinsulin và C peptid 7. Sodium-glucose co-transporter
(hỗng tràng) (hồi tràng) 2 (SGLT2) inhibitors
study 8. Insulins

1. Bệnh học

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

1. Bệnh học

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

NOVARTIS VIETNAM

 Liên đoàn ĐTĐ thế giới (IDF – International Diabetes Federation)

20–79 tuổi (9,3%)

Đảo Langerhans của tuyến tụy

 Tế bào A (α) chiếm 20%, tiết glucagon

Glucose-stimulated insulin release from a pancreatic β-cell.

BNDF, brain-derived neurotrophic factor;

2 Insulin đẩy mạnh thu thập, dự trữ và sử dụng glucose ở gan

3 Insulin trên sự thu nhận và sử dụng glucose của não

3 Kết quả chuyển hóa lipid khi thiếu Insulin

2 Giảm protein và tăng acid amin do thiếu Insulin

 GLUT 1 có ở mọi mô, đặc biệt là hồng cầu và não

 GLUT 2 có ở tế bào β của tụy, ở gan, thận, ruột.

 GLUT 3 có ở não, thận, nhau thai

 GLUT 5 có ở ruột và thận

2 Sinh đường mới do glucagon

3 Gây thoái biến lipid dự trữ của tế bào mỡ

2 Mức acid amin huyết

3 Tác dụng kích thích của lao động

 Data in parentheses are 95% CI. A calculator for

34 Diabetes mellitus - Training |Sep. 2023| LDH| For Internal

extracellular matrix (ECM)

reactive oxygen species (ROS)

Glycemic Tetrad 2019 Glycemic Pyramid

Glycemic Triad Euglycemic 3D view

Nutrient-stimulated insulin secretion in pancreatic β-cells. Circulating nutrients

NGT: Normal glucose tolerance IGT: Impaired glucose tolerance

Inexorable decline in β-cell function in the

Disposition index = ΔI/ΔG ÷ IR

NGT: Normal glucose tolerance

Chức năng tế bào Trước đây ĐTĐ típ 1 ĐTĐ típ 2

Hiện nay ĐTĐ típ 1 ĐTĐ típ 2

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết

FPG: fasting plasma glucose; 2-h PG: 2-h plasma glucose;

FPG HbA1c 2-h PG (OGTT) Thời điểm bất kỳ

70–99 mg/dl <140 mg/dl

METABOLIC HbA1c GLYCEMIA Hypoglycemia

Vitamin D Glucose variability Nocturnal hypoglycemia

Arterial stiffness Blood pressure variability total cholesterol Non-LDL

Waist height ratio Weight Coping skills Quality of life

ANTHRO- Anxiety and

Neck circumference Body mass index Satisfaction Communication

HbA1c cá thể < 6,5% < 6,5% < 7% 7 - 8% < 7%

HbA1c chung < 7% < 6,5% < 7% 7 - 8% < 7%

HbA1c > 65 tuổi <7,5 - 8,5% > 7,0 – 8,5%

Glucose huyết lúc

Phức tạp/Sức Kỳ vọng sống

Rất phức tạp/Sức Không còn

Tránh chọn mục tiêu

(forkhead box protein O1)

FGF21, fibroblast growth factor 21; HSD11β1, 11β-

Liệu pháp khởi trị phối hợp thuốc sớm

Lựa chọn phương pháp

Metformin hoặc các

Adapted from Davies et al.

 Incretin-based therapies not only

Meal-related insulin secretion (B)2 and insulin sensitivity (C)2

50 mg Vil 100 mg Vil Placebo

Blood glucose lowering drugs, excluding insulins

• A10BD01 : Phenformin and sulfonamides • A10BD14 : Metformin and repaglinide

Plasma Insulin (pmol/L)

GLP-1: Glucagon-like Peptide-1

GIP: Glucose-dependent Insulinotropic Peptide

GLP-1 [7–37] GIP [1–42]