Dinh dưỡng trong bệnh mạn và tăng cường miễn dịch

DINH DƯỠNG TRONG BỆNH THẬN MẠN
ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
BS. CK2. CHÂU THỊ KIM LIÊN

Chủ tịch Liên Chi Hội Thận Học Hồ Chí Minh
BTM ĐƯỢC DỰ ĐOÁN LÀ
NGUYÊN NHÂN THỨ 5 DẪN ĐẾN
TỬ VONG VÀO NĂM 2040
1. J Am Soc Nephrol. 2017 Apr; 28(4): 1020–1022.

2. Lancet 2018; 392: 2052–90
GÁNH NẶNG CỦA BỆNH THẬN MẠN
Ở CHÂU Á VÀ TẠI VIỆT NAM
AASHIMA ET AL. Nephrology. 2022;27:610–620

CÁC YẾU TỐ GIA TĂNG NGUY CƠ
TIẾN TRIỂN BỆNH THẬN MẠN
Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 10084. https://doi.org/10.3390/ijms221810084

CƠ CHẾ DIỄN TIẾN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
Sự tiến triển của BTM

với nhiễm toan chuyển
hóa dẫn đến tăng
cường sản xuất
amoniac ở các nephron
với sự hoạt hóa bổ thể
và tăng sản xuất
endothelin, dẫn đến
giảm GFR và tăng tổn
thương mô kẽ ống thận

CHIẾN LƯỢC GIÚP LÀM CHẬM TIẾN TRIỂN BỆNH THẬN MẠN

VAI TRÒ CỦA DINH DƯỠNG TRONG ĐiỀU
TRỊ BTM
• CÁCH ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN CÓ GÌ KHÁC VỚI

ĐiỀU TRỊ BỆNH LÝ Ở CƠ QUAN KHÁC?
HIỆU QUẢ VÀ SỰ TIẾN TRIỂN CKD : GIẢM HAY
KHÔNG GIẢM ĐẠM
BỆNH CẦU THẬN

PCK : NO….
CƠ SỞ LỊCH SỬ CHẾ ĐỘ ĂN GIẢM ĐẠM /CKD
GFR: đo Creatinin …..>có trong protein thịt
ăn Protein …..> P cầu thận ,khối lượng
cơ,Acid,proteinuria……
• Tk19 : báo cáo đầu tiên về ăn giảm đạm
– Giảm thải sp do quá trình thoái giáng Protein
– Cải thiện ure huyết
• NC thực nghiệm Giordano:sử dụng ure nội sinh
• Giovanetti: it đạm giàu năng lượng cải thiện ngoạn
mục triệu chứng CKD,kéo dài sự sống
• ĂN GIẢM ĐẠM LÀ 1 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Ao:CƠ SỞ LỊCH SỬ CHẾ ĐỘ ĂN GIẢM ĐẠM /CKD
• MÔ HÌNH THỰC NGHIỆM CKD: BRENNER CS
– Số lượng đạm ăn vào : huyết động thận
……>Tăng lọc ,phì đại ,xơ hóa ,đạm niệu
- Giảm đạm : +bảo vệ RRF
+chậm tiến triển CKD
• MÔ HÌNH THIẾT KẾ LÂM SÀNG : thất bại

• Kỹ thuật lọc máu phát triển :pp điều trị tốt nhất ?
– Bỏ qua điều trị bảo tồn
– Mất tính cộng đồng
– Lạm dụng lọc máu
NC: +lọc máu không kéo dài sự sống
+ giảm chất lượng sống
• Đt bảo tồn trở thành điều trị hơp lý
CƠ CHẾ LÀM CHẬM TIẾN
TRIỂN BỆNH THẬN MẠN
VỚI CHẾ ĐỘ ĂN GIẢM ĐẠM
Molina P, Gavela E, Vizcaíno B, Huarte E and Carrero JJ

(2021) Optimizing Diet to Slow CKD Progression. Front.
Med. 8:654250.
doi: 10.3389/fmed.2021.654250
Effects of a Low-Protein, Low-Salt Diet on the Afferent
Arteriole.
Kalantar-Zadeh K, Fouque D. N Engl J Med 2017;377:1765-1776.

LỢI ÍCH CỦA CHẾ ĐỘ ĂN GIẢM ĐẠM TRÊN NGƯỜI BỆNH THẬN MẠN
Lợi ích từ việc chuyển đổi từ chế độ ăn nhiều đạm sang chế độ ăn ít đạm và / hoặc đạm thực vật.
J. Clin. Med. 2020, 9, 3644; doi:10.3390/jcm9113644

CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG CỦA KETOANALOGUE
Nutrients 2019, 11, 2071; doi:10.3390/nu11092071

BẰNG CHỨNG MỚI VỀ LỢI ÍCH CỦA LIỆU
PHÁP KETOANALOGUE TRÊN NGƯỜI
BỆNH THẬN MẠN ?
AJKD Vol 76 | Iss 3 | Suppl 1 | September 2020
KHUYẾN CÁO 3: VỀ LƯỢNG PROTEIN NHẬP
 Nhu cầu protein ở bệnh nhân suy thận không chạy thận và không mắc bệnh Đái tháo đường
3.0.1 Ở người trưởng thành có BTM GĐ 3-5, có chuyển hóa bình thường cần hạn chế protein có hoặc không có
keto acid và chất tương tự dưới sự giám sát lâm sàng chặt chẽ nhằm giảm nguy cơ mắc bệnh thận giai đoạn cuối
(ESKD) / tử vong (1A) và cải thiện chất lượng cuộc sống (QoL) (2C).
 Chế độ ăn ít protein 0,55–0,60 g/kg/ngày,
 Hoặc một chế độ ăn rất ít protein 0,28–0,43 g/kg/ngày cùng với bổ sung keto acid/ các chất tương tự axit
amin để đáp ứng protein yêu cầu (0,55–0,60 g/kg/ngày)
 Nhu cầu protein, bệnh nhân suy thận không chạy thận và mắc bệnh đái tháo đường
3.0.2. Ở người trưởng thành có BTM GĐ 3-5 kèm đái tháo đường, cần kê đơn hợp lý với giám sát lâm sàng chặt
chẽ, khẩu phần protein nên dùng là 0,6 - 0,8 g/kg/ngày để duy trì dinh dưỡng ổn định trạng thái và tối ưu hóa việc
kiểm soát đường huyết ( Ý kiến chuyên gia)
AJKD Vol 76 | Iss 3 | Suppl 1 | September 2020

Ở người trưởng thành bệnh thận mạn giai đoạn 3-5 có tình trạng chuyển hóa ổn định, khuyến cáo hạn chế
protein ( dưới sự giám sát lâm sàng chặt chẽ) kèm hay không kèm theo bổ sung các đồng phân keto acid, nhằm
1.0.3 Ở người trưởng thành có bệnh thận mạn từ 1.1.5 Ở người trưởng thành có bệnh thận mạn từ
giảm nguy cơ tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối/ tử vong (1A) và cải thiện chất lượng cuộc sống (2C).
giai đoạn 3 - 5, có hay không lọc máu, hay sau giai đoạn 1 - 5, có hoặc không lọc máu, hay sau
Chế độ ăn bao gồm:
ghép thận, nên có chuyên gia dinh dưỡng hoặc ghép thận, có tình trạng lâm sàng ổn định, thì nên
Ở người ● Chế độthành
ăn giảm protein (low-protein diet, LPD): –cung cócấp 0,55 - 0,60lọc g protein/kg/ngày
một ngườitrưởng
tương đương có bệnh
đánhthậngiá mạn
tình từ giai
trạng đoạn
dinh 1 đo 5,cân hoặc
nặngkhông và BMI cũng máu như
(1C), theo
hay saudõighép thậnđổi
sự thay (Ý
Ởkiến
người trưởng
chuyên ● Chế thành
độ ăn có
giảmbệnh thận
protein mạnhóa
nhiều giai đoạn
( very 3 –khuyến
4 không
low-protein dùng
diet, đồng
VLPD): phân
cung vitamin
cấp 0,28 -D0,43
hoạtg tính, đề nghị
protein/kg/ngày,tổng25.
dưỡng toàn gia
diện), có
chotình trạng
bệnh chuyển
nhân, bao gồm ổn định,
khẩu vị, các cáochỉcung cấp
số cân đủ năng
nặng/ lượng
BMI và nhập
thànhvàophầnmỗi ngày
cơ thểlà khi
lượng
– .35sử calcium
kèm bổcân
kcal/kg nguyên
sung tố bổ
thêm đồngsung
phânlà 800
keto– acid/
1000 mg/ngày
acid amin(gồmthiếtthểcalcium
yếulực, trong
đểthành
đạt nhuthức
cầucơăn, calcium
protein bổ
là 0,55 sung
– 0,60vàg/
calcium
kg cângiai.
tiền ăn uống,nặng cântùy theo
nặng vàtuổi,
BMI, giới,
cácmứcchỉđộ sốhoạt
sinhđộng cần trong khoảngphần thể,
thời trọng
gian lượng
như mục
sau tiêu,
(Ý kiến
trong thuốc
Ở. người
đoạn gắn
nặng/ngày
bệnhtrưởng
thận phosphor ) bệnh
để duy trì cân bằng calciumtìnhtrung tính (2B)
hóa, các chỉ sốmạn
thành
nhânvàcócác
trắc,bệnh
và đồng
thậncác mắc
mạndấutừhay
giai
hiệu có
đoạn
lâm 3trạng
- 5, có
chuyênviêm
hoặc mạn
không
gia): tínhlọc
đểmáu,
duy trì
haytình
sautrạng
ghépdinh
thậndưỡng
( Ý kiếnbình
Ởthường.
chuyên
sàng
người gia)
của tình thành
trưởng trạng có dinh
bệnh dưỡng
thận mạn ( Ýgiai
kiếnđoạn 3 – 5, có hay● không
chuyên Ít nhấtcó lọcmỗimáu,
3 tháng
khuyến ở cáobệnhđiềunhân
chỉnhthận
lượng mạn
●
phosphorKhuyến
gia)● Ở người khích
nhậptrưởng bệnh
để duythành nhân
trì nồng dùng
bệnh
độthận chế độ ăn
mạn giai
phosphate có bổ
đoạn
trong sung
1 –hạn
giới đủ
4 giaivitamin
(2C)
bình , tăng
đoạn
thươngvà
4tráikhoáng
cây
- 5(1B).
hay chất
vàsau
rau trong
ghép chế độ ăn.
thận.
●● ỞĐánh
người giátrưởng
lượng vitamin
thành bệnh nhậpthậnđịnhmạn
kỳ vàgiai
xemđoạnxét 3bổ- 5,
sungcó ●đa Ít
hay sinh
khôngtố đối
nhất lọc với6 những
mỗimáu, khuyến
tháng người
ở cáo
bệnhthiếu
bổ nhânvitamin
sung bicarbonate
bệnh thận
Ởhay acid trưởng
người citric/ natri
thành citrate
có bệnh(1C)thận
để giảmmạntốcgiaiđộ suy3giảm
đoạn – 5, chức haynăng
cómạn giaithận
không cótồn
đoạn 1 lưu.
lọc – 3. nên điều chỉnh lượng kali nhập
máu,
để ●duyỞ trì
người
nồngtrưởng thànhgiới
độ kali trong bệnhhạnthậnbìnhmạn
thường giai(Ýđoạn 3 - 5, có
kiến chuyên hay không có lọc máu, nên duy trì nồng độ
gia).
bicarbonate trong khoảng 24 - 26mmol/L ( Ý kiến chuyên gia ).
Ở người trưởng thành có bệnh thận mạn giai đoạn 3 – 5 (1B), giai đoạn 5 lọc máu (1C), hay sau ghép thận (1C),
khuyến cáo hạn chế lượng natri nhập dưới 100 mmol/ngày (hay < 2,3g/ngày) để giảm huyết áp và cải thiện kiểm
soát dịch.
KDOQI 2020: sVLPD giúp làm chậm tốc độ suy giảm eGFR
sVLPD giúp suy giảm ít hơn hoặc thậm

chí duy trì eGFR trong khoảng thời
gian từ 6 đến 36 tháng so với LPD, do
đó góp phần bảo tồn chức năng thận.
→ Lợi ích của việc hạn chế protein

trong chế độ ăn kết hợp với
Ketoanalogue về sống còn trên thận ở
bệnh nhân BTM giai đoạn 3-5
(RR, 0.65; KTC 95% 0.49-0.85;
P < 0.001)
1. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. N Engl J Med. 1994;330(13):877-84.
2. Prakash S, Pande DP, Sharma S, et al. J Ren Nutr. 2004;14(2):89-96.
3. Bellizzi V, Di Iorio BR, De Nicola L, et al. Kidney Int. 2007;71(3):245-51.
4. Mircescu G, Garneata L, Stacu SH et al. J Renal Nutrition 2007; 17:179-188.
KDOQI 2020, pages 45/46 5. Garneata L, Stancu A, Dragomir D et al. J Am Soc Nephrol 2016; 27(7):2164-2176.
LỢI ÍCH CỦA KETOANALOGUE TRÊN NGƯỜI CAO
TUỔI CÓ BTM TIẾN TRIỂN KHÔNG KÈM ĐTĐ
Mục tiêu:
So sánh hiệu quả lâu dài và tính an toàn của sVLPD và LPD tên người cao tuổi có BTM tiến triển và không có
ĐTĐ kèm theo
Thiết kế nghiên cứu:

Phân tích nhóm của thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, 1 trung tâm (Romania)
Đối tượng nghiên cứu:

Người cao tuổi >65, BTM giai đoạn 4+, không có ĐTĐ kèm theo (N=36)
Điều trị:
Can thiệp (n=21) vegetarian sVLPD 0.3 g protein/kg/d; Ketoanalogue: 1 tb/5 kg/d Theo dõi 15 tháng
Nhóm chứng (n=15) conventional LPD (mixed proteins) 0.6 g protein/kg/d Theo dõi 15 tháng
Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 37, Issue Supplement_3, May 2022, gfac074.024, https://doi.org/10.1093/ndt/gfac074.024
LỢI ÍCH CỦA KETOANALOGUE TRÊN NGƯỜI CAO
TUỔI CÓ BTM TIẾN TRIỂN KHÔNG KÈM ĐTĐ
Kết quả:
• Can thiệp so với nhóm chứng:

 Thời gian theo dõi trung bình dài hơn đáng kể: 116 tháng (106-123) vs 97 tháng (49-115)
 Tỷ lệ sống còn: 81% so với 43,3% (p = 0,08)
 Nhu cầu RRT thấp hơn đáng kể: 43% so với 100%; thời gian bắt đầu RRT tương tự giữa các nhóm
 Không có sự khác biệt đáng kể về SGA và albumin huyết thanh
 CRP thấp hơn đáng kể: 7 g / dL (4-9) so với 10,5 g / dL (7-16)
 Phân tích Kaplan-Meier: tốt hơn về tỉ lệ sống còn thêm 10 năm (78% vs 53%) và sống còn trên thận sau 10 năm
(82% vs 20%)
• Có sự liên hệ giữa SGA A và sVLPD với tỷ lệ sống còn tốt hơn của bệnh nhân
• Có sự liên hệ giữa sVLPD với khả năng sống còn tốt hơn trên thận
Mục tiêu:
Đánh giá hiệu quả, tuân thủ và tính anh toàn của việc cá thể hóa liệu pháp sVLPD với sự hướng dẫn của chuyên
gia dinh dưỡng, tập trung vào cân bằng nitơ, acid-base, và suy dinh dưỡng

Nghiên cứu quan sát, 1 trung tâm (Italy)

Người trường thành có BTM được điều trị với lệu pháp sVLPD trong 2 năm; 33% BN ĐTĐ (n=91)
Điều trị
Cá thể hóa sVLPD 0.3 g protein/kg/d, bổ sung AAs + Kas thời gian theo dõi trung bình 9.1±5.1 months
• Azotemia tb giảm (T0 so với T18: 144,2 vs 94,6 mg/dL; p <0,01), Phosphot giảm (T0 so với T15:4,4 vs 4,0 mg/dL; p <0,05);
tăng bicarbonate (T0 so với T6: 24,6 vs 27 mmol/L; p <0,01)
• eGFR vẫn ổn định (T0 so với T18: 12,1 vs 12,4 mL/phút)
• Lọc máu đươc trì hoãn ~ 8,7 tháng / bệnh nhân
• Hemoglobin, ure huyết, SAlb, đường huyết, kali, natri,
clo, canxi, magiê, pH, lipid và BMI trung bình vẫn nằm
trong giới hạn bình thường
• TSAT trung bình > 20% và ferritin trung bình> 100 mg/dL
• Lượng protein nhập giảm (T0 so với T9: 0,85 vs 0,61
g/kg/ngày; p <0,05)
• Tăng% bệnh nhân có đủ nước và khối lượng cơ thể
(không mỡ)
KẾT LUẬN: Việc tuân thủ tốt với chế độ ăn giảm đạm có bổ sung ketoanalogue giúp làm chậm sự tiến triển của bệnh thận mạn,
cải thiện và duy trì kiểm soát trao đổi chất tốt, điện giải, kiềm toan và thành phần cơ thể. Việc cá thể hóa liệu pháp sVLPD được
giúp trì hoãn lọc máu, cho phép bệnh nhân tiếp tục điều trị bảo tồn.
Mục tiêu:
Đánh giá ảnh hưởng của KAs đối với chuyển hóa chất khoáng của xương trên bệnh nhân BTM tiến triển
Prospective nonrandomized controlled study, single-center (France)
Người trưởng thành có BTM; tuổi trung bình 71.9, 50% BN ĐTĐ; Nhóm chứng: 68.2 tuổi, 47% BN ĐTĐ (N=37)
Điều trị
Nhóm can thiệp (n=20) LPD + KA; protein nhập trung bình: ~0.7-0.8 g/kg/ngày
Nhóm chứng (n=17) theo dõi bình thường, protein nhập trung bình: ~0.8-0.95 g/kg/ngày
KẾT LUẬN:
Ketoanalogue kết hợp chế độ
ăn giảm đạm có tác động tích
cực đến quá trình chuyển hóa
khoáng xương trên người bệnh
thận mạn tiến triển.
Tuy nhiên, cơ chế vẫn chưa rõ

ràng do hàm lượng canxi trong
viên ketoanalogue hay do chức
năng thận được bảo tồn tốt hơn
ở nhóm can thiệp.
43 BN BTM giai đoạn 3b – 4, được phân ngẫu nhiên dựa vào phần mềm vào 2 nhóm nghiên cứu
J. Clin. Med. 2021, 10, 840

Số liệu nhân trắc, sinh
hóa, và lâm sàng của
người bệnh theo từng chế
độ dinh dưỡng.
• SBP: Systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; PTH:

parathyroid hormone; UUN: urinary urea nitrogen; CRP: C-
Reactive
• Protein. * p < 0.05 vs. FD, MD and MD + KA. ** p < 0.05 vs. FD,
MD and VLPD. # p < 0.05 vs. FD. £ p < 0.05 vs. MD. δ p < 0.05 vs.
VLPD.
• $ p < 0.05 vs. FD and MD. ◦ p < 0.05 vs. FD e VLPD. § p < 0.05
vs. MD and MD + KA. * Bonferroni test: p < 0.05 vs. FD and MD. #
Bonferroni test: p < 0.05 vs. FD.
HỆ VI SINH VẬT ĐƯỜNG RUỘT THAY ĐỔI THEO CHẾ ĐỘ ĂN
So Sánh với MD, Chế độ ăn có bổ sung KA (KA+MD) và KA giúp làm giảm Clostridiaceae, Methanobacteriaceae,
Prevotellaceae, và Lactobacillaceae trong khi đó làm tăng các nhóm Bacteroidaceae và Lachnospiraceae
J. Clin. Med. 2021, 10, 840

KẾT QUẢ TRÊN ĐỘC TỐ URE HUYẾT
VLPD giúp làm giảm nồng độ IS (Indoxyl sulfate), PCS (p-cresyl sulfate) toàn Nồng độ D-lactate là một dấu hiệu đánh giá tính thấm của ruột. VLPD
phần và tự do hiệu quả hơn so với các chế độ ăn kiêng khác. Chế độ ăn địa rất hiệu quả trong việc giảm D-lactate ở bệnh nhân BTM (266,6 uM),
trung hải (MD) cũng giúp giảm mức IS, PCS so với FD nhưng không hiệu quả so với FD [651,89 uM, p = 0,003] và MD [590,8 uM, p = 0,01]. Chế độ
bằng VLPD MD không giảm đáng kể so với FD và bổ sung KA giúp làm giảm
thêm D-lactate (MD + KA, 533,8,8 uM). Nồng độ D-lactate có tương
quan thuận với mức urê huyết (r = 0,3, p = 0,002).
J. Clin. Med. 2021, 10, 840

KẾT LUẬN:
Kết quả NC làm rõ thêm vai trò urê trong việc điều chỉnh tình trạng của ruột và chứng minh rằng VLPD hiệu quả hơn trong việc
giảm tình trạng ure huyết cao so với MD + KA.
Tuy nhiên, nồng độ huyết thanh của cả độc tố urê và của D-lactate thấp hơn sau phác đồ MD + KA so với MD đơn thuần.
Những dữ liệu này cho thấy việc bổ sung KA vào chế độ ăn MD vẫn có thể có lợi ở những BN BTM không thực hiện được chế
độ ăn kiêng protein rất hạn chế như VLPD
Trong sVLPD, KA và chế độ ăn protein rất thấp đều hoạt động hiệp đồng trong việc điều chỉnh hệ vi sinh vật đường ruột và từ
đó cải thiện mức độ độc tố urê liên kết với protein (PBUT) và tính thấm của ruột.
J. Clin. Med. 2021, 10, 840

ĂN GIẢM ĐẠM LÀ ĐIỀU TRỊ
(SƠ ĐỒ )
J. Clin. Med. 2020, 9, 3644; doi:10.3390/jcm9113644

KẾT LUẬN
• Quản lý và điều trị bệnh thận mạn nhằm mục đích giảm tỉ lệ tử vong do thận, trì hoãn lọc
máu và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
• Chế độ ăn giảm đạm kết hợp ketoanalogs giúp bảo tồn chức năng thận, giảm ure huyết,
cải thiện hệ vi sinh đường ruột, giảm nguy cơ tim mạch và trì hoãn tiến triển bệnh thận
mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận.
• Bs lâm sàng cần trao đổi và hướng dẫn BN với sự hỗ trợ của các chuyên gia dinh
dưỡng, cùng với các chiến lược dinh dưỡng phù hợp giúp nâng cao công tác quản lý và
bảo tồn chức năng thận.
CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP
CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP
ĐÃ CHÚ Ý LẮNG
ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHENGHE
How to implement intradialytic
parenteral nutrition in Chronic Kidney
Failure
Enrico Fiaccadori
enrico.fiaccadori@unipr.it
Nephrology Unit
Parma University Medical School
Parma, Italy
Agenda
• Background: why nutritional support in End-Stage
Kidney Disease (ESKD) on chronic hemodialysis (HD)
• What are nutrient intake targets in ESKD on HD
• Intradialytic Parenteral Nutrition (IDPN): what is it,
practical issues, indications
• IDPN: metabolic and nutritional effects, outcome
PEW prevalence among
patients with ESKD on HD is high
28-54%
Protein-Energy Wasting (PEW) is associated
with increased mortality risk in HD patients
Kalantar-Zadeh, K. et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:1880–

1888
Causes of PEW in ESKD patients on HD
Etiologic factors of muscle derangements leading to muscle loss in
ESKD
Sabatino A et al., J Nephrol 2021; 34:1347-1372

The concept of «vicious circle» of PEW in CKD/ESKD:
PEW leads to complications, complications lead to PEW
The ultimate goal of

nutritional treatment in ESKD
on HD is to break the vicious Ikzler TA et al. Kidney Int 2013; 84: 1096-
circle of PEW 1107
Agenda
What are the protein intake targets we
should achieve in ESKD patients on
dialysis?
What are the energy intake targets we
should achieve in ESKD patients on
dialysis?
A key problem in
ESKD on HD: in
many patients it is
often difficult to
reach and
maintain
nutritional targets
Frequency distribution of protein
intake in hemodialysis patients
Shinaberger CS et al., Am J Kidney Dis 2006; 48:37–49

Associations between dietary protein
intake, estimated by nPCR (nPNA) and
survival
53,933 hemodialysis patients

When spontaneous intake is not enough:
strategies to provide nutritional
support to ESKD patients on HD
• Regular counseling by a dietician
• Oral nutritional supplementation (ONS), as
intradialytic and/or daily ONS
• Conventional enteral nutrition (n.g. tube,
PEG), 24 hours a day
• Parenteral nutrition (in-hospital PN; home
PN; intradialytic parenteral nutrition, IDPN)
Agenda
What is IDPN
Intradialytic Parenteral Nutrition (IDPN) is specific

form of a partial nutritional supplementation for
ESKD patients on chronic HD
IDPN is based on the administration of nutrients

(usually a mixture of amino acids, dextrose and
lipids as lipid emulsions) in the extracorporeal
circulation circuit, only during each dialysis session
Hemodialysis with IDPN 3-in-1
bag
The use of a
parenteral nutrition
pump is mandatory
Modalities of IDPN
Pharmacy-compounded IDPN
- All-in-one bags with nutrients compounded

by hospital pharmacy
IDPN with commercial all-in-one admixtures

They are the same
al-in-one total
admixtures
commonly used
in ICU patients
Sabatino A, Fiaccadori E, J Nephrol 2014; 27:377-383

Safe IDPN
• Volume: not more than 1000 ml/dialysis
• Infusion rate: not more than 250
ml/hour (or 3 ml(Kg/hour)
• Aminoacids: not more than 50 g/dialysis
• Glucose: not more than 500
Kcal/dialysis
• Lipids: < 1 g/Kg/dialysis, i.e. not more
than 500 Kcal/dialysis
What we can expect from IDPN
• 1 L of IDPN /dialysis (< 1000 Kcal, < 50 g of AA) for three

HD/week
• Weekly amount of nutrients by IDPN: 3000 Kcal + 150 g
• 10% of AA lost through the filter
• Daily supplementation (including non dialysis days): 5-6

kcal/Kg/day, 0.25 g/Kg/day of AA � i.e, not more than 20-
25% of ideal daily nutrient intake targets
How do we choose the modality of nutritional support in ESKD on HD?:
The starting point is the evaluation of spontaneous intakes of
nutrients
ESPEN Guidelines on PN in Adult Renal Failure

Clin Nutr 2009; 28:401-414
Practical aspects and safety during
IDPN
Sabatino A, Fiaccadori E. Seminars in Dialysis. 2018;31:583–591

Is IDPN safe in daily
clinical practice?
Very low rate of metabolic complications
during IDPN in ESRD patients on HD
No difference in serum triglyceride levels
between IDPN group and controls
Agenda
Negative protein balance in skeletal
muscle during hemodialysis
Muscle
catabolism
is activated
during
dialysis
AA are released from muscle protein catabolism during
hemodialysis: they are in part utilized in the liver for
acute phase protein synthesis, and in part they are
removed by hemodialysis itslf
Free AA losses into dialysate 8.2 gr/dialysis

Plasma AA levels decreased by 33%
Wolfson M et al.,
Kidney Int 1982; 21:500
Intradialytic parenteral nutrition (IDPN)
improves protein and energy
homeostasis
Whole-body
protein
components
during HD w/wo
IDPN
Pupim LB, et al. J Clin Invest. 2002;110:483-492

Hendriks FK et al., Am J Clin Nutr 2021; 114:2074-2083
Positive effects of intradialytic
nutritional support (parenteral)
• Improved energy balance

• Improved protein (AA) balance
• Improved albumin synthesis rate
• Improved nutritional parameters
Pupim LB et al., Sem Nephrol 2006; 26:134-157

Positive nutritional and
metabolic effects of IDPN
on nutritional status in ESRD
Kittiskulnam P et al., Sci Rep 2022;
12:4529
The FINE study from France:
One-yr IDPN on top of optimal

daily oral supplementation
(limitation by the local IRB)
No advantage per se on mortality by adding
IDPN to adequate oral supplementation
IDPN: indications
Indications for using IDPN are ill defined: however, there
is general consensus that IDPN should not be the initial
choice as nutritional support in ESKD patients on HD.
Possible candidates to IDPN could be represented by:
• Patients who have have failed on ONS+intensive
nutritional counseling
• Moderately malnourished patients still able to
achieve a certain level of spontaneous nutrient intake
• Patients at high risk for PEW but not yet severely
malnourished
Total Parenteral Nutrition (TPN) and Intradialytic
Parenteral Nutrition (IDPN) Protein-Energy
Supplementation
4.1.3 In adults with CKD with protein-energy wasting, we
suggest a trial of TPN for CKD 1-5 patients (2C) and IDPN
for CKD 5D on HD patients (2C), to improve and maintain
nutritional status if nutritional requirements cannot be met
with existing oral and enteral intake.
Ikizler TA et al., Am J Kidney Dis 2020; 76 (suppl. 1):1-

107
107
IDPN: contraindications
• Parenteral infusion pump unavailable
• Insufficient spontaneous intake (the gap
cannot be filled by IDPN)
• Hypertriglyceridemia > 300 mg/dL
• Uncontrolled diabetes mellitus
• Severe malnutrition
• Palliative care candidate
Take home messages
• Protein-energy wasting (PEW) is
frequent among ESKD patients on
hemodialysis and represents a
negative prognostic factor
• IDPN is a safe modality of partial

nutritional supplementation in
selected patients ESKD-HD patients
• IDPN by definition is a time-limited

modality of nutritional
supplementation
• More data are needed in order to

define its effects on relevant
patient’ outcome
Bổ sung dinh dưỡng tĩnh mạch trong lúc
lọc máu trong suy thận mạn
Enrico Fiaccadori
enrico.fiaccadori@unipr.it
Đơn vị Thận học

Trường Y khoa Đại học Parma, Ý
Nội dung
• Bối cảnh: tại sao cần hỗ trợ dinh dưỡng trong Bệnh
thận giai đoạn cuối (ESKD) có lọc máu định kỳ (HD)
• Mục tiêu cung cấp dinh dưỡng trong ESKD có HD là
gì?
• Dinh dưỡng tĩnh mạch trong lúc lọc máu (IDPN): là
gì, các vấn đề thực hành, chỉ định
• IDPN: ảnh hưởng về chuyển hóa và dinh dưỡng,
kết cuộc
Tỷ lệ hiện hành của Suy mòn năng
lượng – đạm (PEW) ở BN ESKD có
lọc máu ở mức cao
28-54%
Suy mòn năng lượng – đạm (PEW) có liên quan với
tăng nguy cơ tử vong ở BN có lọc máu
Kalantar-Zadeh, K. et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:1880–

1888
Nguyên nhân của PEW ở BN ESKD có lọc máu
Các yếu tố căn nguyên của sự rối loạn cơ dẫn đến mất cơ trong ESKD
Sabatino A et al., J Nephrol 2021; 34:1347-1372

Khái niệm “Vòng xoắn bệnh lý” của PEW trong
CKD/ESKD: PEW gây ra biến chứng, biến chứng dẫn đến
PEW
Mục tiêu cuối cùng của điều trị

dinh dưỡng ở ESKD có lọc máu là
để phá vỡ vòng xoắn bệnh lý của Ikzler TA et al. Kidney Int 2013; 84: 1096-
PEW 1107
Nội dung
• Bối cảnh: tại sao cần hỗ trợ dinh dưỡng trong
Bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) có lọc máu định
kỳ (HD)
• Mục tiêu cung cấp dinh dưỡng trong ESKD có HD
là gì?
• Dinh dưỡng tĩnh mạch trong lúc lọc máu (IDPN):
là gì, các vấn đề thực hành, chỉ định
kết cuộc
Mục tiêu protein thu nạp cần đạt được ở BN ESKD có lọc máu?
Mục tiêu năng lượng thu nạp cần đạt được ở BN ESKD
có lọc máu?
Vấn đề cốt lõi ở ESKD
có lọc máu: ở nhiều
BN, thường khó để
đạt được và duy trì
mục tiêu dinh dưỡng
Phân bố tần suất thu nạp protein
ở BN lọc máu

Mối liên quan giữa lượng protein thu nạp từ chế độ dinh dưỡng,
ước tính bằng nPCR (nPNA) và tỷ lệ sống còn
53,933 BN lọc máu

Khi lượng tự thu nạp không đủ: các chiến
lược cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng cho
bệnh nhân ESKD có lọc máu
• Tư vấn thường quy bởi tiết chế dinh dưỡng
• Bổ sung dinh dưỡng đường miệng (ONS),
khi lọc máu và/hoặc ONS hàng ngày.
• Dinh dưỡng tiêu hoá thông thường (VD:
qua ống thông, PEG), 24 giờ/ngày
• Dinh dưỡng tĩnh mạch (PN) (PN tại bệnh
viện, PN tại nhà, PN trong lọc máu (IDPN)
Nội dung

kỳ (HD)
là gì?
kết cuộc
IDPN là gì?
Dinh dưỡng tĩnh mạch trong lúc lọc máu (IDPN)
là một dạng đặc biệt của bổ sung dinh dưỡng
một phần cho bệnh nhân ESKD có lọc máu định
kỳ
IDPN dựa trên việc truyền các chất dinh dưỡng

(thường là hỗn hợp axit amin, dextrose và lipid
dưới dạng nhũ dịch béo) vào tuần hoàn ngoài
cơ thể, chỉ trong mỗi lúc lọc máu
Lọc máu có IDPN Túi 3
trong 1
Việc sử dụng 1 bơm PN là

bắt buộc
Các phương thức IDPN
IDPN pha chế bởi khoa Dược
- Túi tất cả trong 1 gồm các chất dinh dưỡng

được pha trộn bởi Khoa Dược của Bệnh viện
IDPN với các sản phẩm tất cả trong 1

thương mại
Tương tự các hỗn
hợp tất cả trong 1
thường sử dụng ở
BN ICU
Sabatino A, Fiaccadori E, J Nephrol 2014; 27:377-383

IDPN an toàn
• Thể tích: không quá 1000ml/lần lọc máu
• Tốc độ truyền: không quá 250ml/giờ
(hoặc 3ml/kg/giờ)
• Acid amin: không quá 50g/lần lọc máu
• Glucose: không quá 500kcal/lần lọc
máu
• Lipids: <1 g/Kg/lần lọc máu, tương
đương không quá 500kcal/lần lọc máu
Những gì chúng ta có thể mong đợi từ IDPN
• 1L IDPN/lần lọc máu (< 1000 Kcal, < 50 g of AA) 3 lần lọc
máu/tuần
• Lượng dinh dưỡng mỗi tuần từ IDPN: : 3000 Kcal + 150 g
• 10% AA mất qua màng lọc
• Bổ sung mỗi ngày (bao gồm của những ngày không lọc máu):
5-6 kcal/kg/ngày, 0.25g AA/kg/ngày => tương đương không
quá 20-25% mục tiêu dinh dưỡng lý tưởng hàng ngày
Làm sao chọn phương thức hỗ trợ dinh dưỡng cho ESKD có lọc máu?
Bắt đầu bằng việc đánh giá lượng dinh dưỡng tự thu nạp được
ESPEN Guidelines on PN in Adult Renal Failure

Clin Nutr 2009; 28:401-414
Các khía cạnh thực hành và an toàn trong IDPN
Sabatino A, Fiaccadori E. Seminars in Dialysis. 2018;31:583–591

IDPN có an toàn trong thực
hành lâm sàng hàng
ngày?
Tỷ lệ rất thấp các biến chứng chuyển hoá trong
IDPN ở BN ESRD có lọc máu
Không có sự khác biệt về nồng độ TG
huyết tương giữa nhóm có IDPN và
nhóm chứng.
Nội dung

kỳ (HD)
là gì?
kết cuộc
Cân bằng protein âm ở cơ xương trong lọc máu
Dị hoá cơ
bị kích
hoạt trong
lọc máu
AA tạo ra từ dị hóa protein cơ trong quá trình lọc máu:
một phần được sử dụng tại gan để tổng hợp protein pha
cấp, và một phần bị mất đi do lọc máu
AA tự do mất vào dịch lọc 8.2 gr/ lần lọc máu

Mức AA huyết tương giảm khoảng 33%
Wolfson M et al.,
Kidney Int 1982; 21:500
DDTM trong lúc lọc máu (IDPN) cải thiện cân bằng
nội môi của năng lượng và protein.
Các thành phần

protein toàn cơ
thể trong HD
có/không có
IDPN
Pupim LB, et al. J Clin Invest. 2002;110:483-492

Hendriks FK et al., Am J Clin Nutr 2021; 114:2074-2083
Tác dụng tích cực của Hỗ trợ dinh dưỡng
trong lọc máu (truyền tĩnh mạch)
• Cải thiện cân bằng năng lượng

• Cải thiện cân bằng protein (AA)
• Cải thiện tốc độ tổng hợp albumin
• Cải thiện các chỉ số dinh dưỡng
Pupim LB et al., Sem Nephrol 2006; 26:134-157

Ảnh hưởng tích cực về dinh dưỡng và
chuyển hóa của IDPN đến tình trạng dinh
dưỡng ở ESRD
Kittiskulnam P et al., Sci Rep 2022;
12:4529
Nghiên cứu FINE từ Pháp:
IDPN một năm bên cạnh tối ưu hóa bổ sung dinh dưỡng
đường miệng hàng ngày (giới hạn bởi IRB địa phương)
Không có lợi ích về tỷ lệ tử vong khi thêm IDPN
vào chế độ bổ sung đầy đủ qua đường miệng
IDPN: Chỉ định
Chỉ định của IDPN chưa được xác định rõ ràng: tuy nhiên,
có sự đồng thuận chung rằng IDPN không nên là lựa chọn
ban đầu để hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân ESKD có lọc
máu.
Các đối tượng tiềm năng cho IDPN có thể được đại diện
bởi:
• Bệnh nhân thất bại với ONS+tư vấn dinh dưỡng chuyên
sâu
• Bệnh nhân suy dinh dưỡng trung bình vẫn có thể đạt
được một mức độ tự thu nạp chất dinh dưỡng nhất định
• Bệnh nhân có nguy cơ cao PEW nhưng chưa bị suy dinh
dưỡng nặng
Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần (TPN) và Dinh dưỡng tĩnh mạch
trong lúc lọc máu (IDPN) Bổ sung Protein-Năng lượng
4.1.3 Ở người lớn mắc CKD có suy mòn protein-năng lượng,

chúng tôi đề xuất thử nghiệm TPN cho bệnh nhân CKD 1-5 (2C)
và IDPN cho BN CKD 5D có lọc máu (2C), để cải thiện và duy trì
tình trạng dinh dưỡng nếu nhu cầu dinh dưỡng không đáp ứng
được từ thu nạp qua đường miệng và đường tiêu hóa hiện tại.
Ikizler TA et al., Am J Kidney Dis 2020; 76 (suppl. 1):1-107

107
IDPN: chống chỉ định
• Không có sẵn bơm truyền tĩnh mạch

• Lượng tự thu nạp không đủ (IDPN
không thể bù đủ khoảng thiếu hụt)
• Tăng triglycerid máu > 300 mg/dL
• Đái tháo đường không kiểm soát
• Suy dinh dưỡng nặng
• Đối tượng chăm sóc giảm nhẹ
Thông điệp
• PEW thường xảy ra ở bệnh nhân
ESKD có lọc máu và là một yếu tố
tiên lượng xấu
• IDPN là một phương thức bổ
sung dinh dưỡng một phần an
toàn ở những bệnh nhân ESKD có
lọc máu được chọn
• IDPN theo định nghĩa là một
phương thức bổ sung dinh
dưỡng có giới hạn thời gian
• Cần thêm dữ liệu để xác định tác
động đến kết cuộc của bệnh
nhân có liên quan
LỰA CHỌN NHŨ DỊCH BÉO TRUYỀN TĨNH MẠCH
TRONG LÂM SÀNG
TS. BS. LƯU NGÂN TÂM
Hội nghị khoa học lần thứ 15- HoSPEN 2023

LIPID TRONG BỮA ĂN HÀNG NGÀY
MEDITERRANEAN DIET & LIFE EXPECTANCY; BEYOND
OLIVE OIL, FRUITS & VEGETABLES
• Large observational prospective epidemiological studies with adequate control

of confounding and two large randomized trials support the benefits of the
Mediterranean dietary pattern to increase life expectancy, reduce the risk of
major chronic disease, and improve quality of life and well-being. Recently, 19
new reports from large prospective studies showed –with nearly perfect
consistency– strong benefits of the Mediterranean diet to reduce the risk of
myocardial infarction, stroke, total mortality, heart failure and disability.
Interestingly, two large and well-conducted cohorts reported significant
cardiovascular benefits after using repeated measurements of diet during a
long follow-up period. Besides, PREDIMED, the largest randomized trial with
Mediterranean diet, recently reported benefits of this dietary pattern to
prevent cognitive decline and breast cancer.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2016
CÁC LOẠI LIPID TRUYỀN TĨNH MẠCH
NHŨ DỊCH LIPID LÀ THÀNH PHẦN QUAN TRỌNG TRONG
DDTM
Dẫn đến:
Gan nhiễm mỡ
Tăng đường huyết
Kháng insulin
Thiếu acid béo thiết yếu
Fell GL. Adv Nutr 2015

ACID BÉO THIẾT YẾU (EFA) CHO NGƯỜI BÌNH THƯỜNG
Chất béo dự trữ ở dạng triglyceride (3FA, • Thiếu acid béo thiết yếu trong LS
glycerol) ở mô mỡ (chiếm khoảng 15% trong
lượng cơ thể)
Béo dự trữ cung cấp năng lượng trong 2
tháng nhờ quá trình ly giải béo ➔ acid béo
(FA) cung cấp năng lượng tế bào
Cần thiết, FA được tổng hợp từ glucose và
acid amin (elongase và desaturase). Tuy
nhiên, FA omega 6 và 3 không được tổng
hợp nội sinh (thiếu men delta 12 và 15
desaturase)
THIẾU HỤT ACID BÉO THIẾT YẾU
THÀNH PHẦN CỦA NHŨ DỊCH
LIPID TRUYỀN TĨNH MẠCH
NHŨ DỊCH LIPID VỚI THÀNH PHẦN TRIGLYCERIDE
HIỆN CÓ TRÊN THỊ TRƯỜNG
Thế hệ I (60s) Thế hệ II (80s) Thế hệ IIIa Thế hệ IIIb

(100% Dầu nành) (50% dầu nành+ (90s) (90s)
Lipigold 50% MCT) (20% dầu nành+ (Giảm dầu nành +
Lipovenous Lipofundin 80% dầu oliu) dầu cá …)
Nutriflex lipid Clinoleic SMOF Lipid
Combilipid/
peri PeriOlimel N4 SMOF Kabiven
MgTan Olimel N9 Lipidem
CHỐNG CHỈ ĐỊNH TRONG LÂM SÀNG
Raman M et al (2017). Parenteral Nutrition and Lipids. Review. Nutrients, 9, 388

CHỈ ĐỊNH LIPID TRUYỀN TĨNH MẠCH
➢KHÔNG DÙNG
CHỨC NĂNG QUAN TRỌNG CỦA NHŨ DỊCH LIPID TTM
▪ Cung cấp năng lượng cao
▪ Cung cấp acid béo thiết yếu (FA omega 6 và

omega 3)
▪ Tổng hợp cấu trúc tế bào → Sửa chữa tế bào,

mô
TÁC ĐỘNG ĐẾN VIÊM/ MIỄN DỊCH VÀ KẾT QUẢ LS???
TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG!!!
Thế hệ I Thế hệ II Thế hệ IIIa Thế hệ IIIb

(60s) (80s) (90s) (90s)
Clinoleic SMOF Lipid
Lipigold Lipofundin PeriOlimel N4 SMOF Kabiven
Lipovenous Nutriflex Olimel N9 Lipidem
Combilipid/ lipid peri
MgTan
LỰA CHỌN LIPID TRUYỀN TĨNH MẠCH PHÙ HỢP
CHO BỆNH NHÂN NẶNG
Annika Reintam Blaser. Nutrients 2017

Y HỌC CHỨNG CỨ CHO SỬ DỤNG LIPID TTM TRONG
ĐIỀU TRỊ
THAM GIA ĐÁP
ỨNG VIÊM/
KHÁNG VIÊM
CỦA CÁC ACID
BÉO
TÁC ĐỘNG VIÊM VÀ KHÁNG VIÊM CỦA LIPID DDTM
SOYBEAN OIL OLIVE OIL FISH OIL

ω-6 PUFA ω-3 PUFA
Predominant ω-9 MUFA
(≥2 double bonds in carbon (≥2 double bonds in carbon
fatty acids: (1 double bond in carbon chain)1
chain)1 chain)1
Inflammatory Promotes inflammation

Relatively neutral1 Less pro-inflammatory1
effects: (in excess)1
Immune Promotes immunosuppression

May preserve immune function1 May promote immune function1
Increased risk for oxidative stress Lower risk for oxidative stress and Increased risk for oxidative stress
Oxidative
and more susceptible to lipid less susceptible to lipid and more susceptible to lipid
stress:
peroxidation2 peroxidation1,2 peroxidation2
• Calder PC, et al. Clin Nutr 2018;37:1–18.

• Calder PC, et al. Intensive Care Med 2010;36:735–49.
LIPID THẾ HỆ I
(TỪ DẦU NÀNH, GIÀU ACID BÉO OMEGA 6)
60 BN chấn thương với SOFA 27 điểm và APACHE II 23

điểm. DTM ngay sau PT
Nhóm 1: Truyền Lipid TTM vs Nhóm 2: truyền Glucose
Kreyman G. Afr J Clin Nutr 2010

THẾ HỆ II
(HỖN HỢP 50% MCT VÀ 50% LCT OMEGA 6)

THẾ HỆ III
LIỀU THẤP OMEGA 6 + OMEGA 9 ± OMEGA 3
(nguồn gốc dầu oliu/ dầu cá)
KHUYẾN NGHỊ DÙNG NHŨ DỊCH BÉO TTM
CHO BN NẶNG/ NGOẠI KHOA- ASPEN 2016/ ESPEN 2019
Không nên dùng nhũ dịch béo chứa hoàn toàn dầu nành (acid béo
omega 6) ở BN nặng (như nhiễm khuẩn nặng, đáp ứng viêm nặng)
Meta-analyses have shown an advantage to lipid

emulsions enriched in fish oil or olive oil. Dai et al, showed
a better survival as well as a shorter LOS. Olive oil also had
an advantage over soybean oil in terms of LOS (ESPEN
2019)
LỢI ÍCH CỦA NHŨ DỊCH LIPID GIÀU DẦU OLIU
(20% DẦU NÀNH + 80% DẦU OLIU)
Clinical Nutrition 41 (2022) 2659 - 2682
CÔNG THỨC 20% DẦU NÀNH VÀ
80% DẦU OLIU
(Clinoleic 20%)
NC 33 BN đa chấn thương nặng

Assessment of inflammatory and immunological parameters,CRP (A),
tumor necrosis factor (TNF)-α (B), and interleukin (IL)-6 (C) levels, before
and after the operation.
Nhóm II (dầu ô liu) cho thấy giảm các cytokine gây viêm (IL-6; TNF-α, CRP) sau 4 ngày PN
Nhóm I, soybean oil + MCT; Nhóm II, soybeanoil + olive oil; Nhóm III, soybean oil + olive oil + fish oil.
Annals of Surgical Treatment and Research 2016;91(6):309-315
LỢI ÍCH CỦA NHŨ DỊCH LIPID
(LIỀU THẤP ACID BÉO OMEGA 6, BỔ SUNG OMEGA 3)
L. Pradelli, K. Mayer, S. Klek et al. Clinical Nutrition 42 (2023) 590-599
ĐÁP ỨNG VIÊM HỆ THỐNG/ KHÁNG VIÊM BÙ TRỪ
KHÁNG
VIÊM
VIÊM
OXIDATIVE
STRESS TRONG
BỆNH LÝ NẶNG
PUFA > MUFA>SFA
PUFA: Polyunsaturated FA
(FA omega 6, 3)
MUFA : Monounsaturarted FA
(Omega 9)
SFA: Saturated FA
Nutrition in Clinical Practice 2016
LỰA CHỌN NHŨ DỊCH LIPID TTM TỐI ƯU
CHO BN NẶNG
SOYBEAN OIL OLIVE OIL FISH OIL
Predominant ω-6 PUFA ω-9 MUFA ω-3 PUFA

fatty acids: (≥2 double bonds in carbon chain)1 (1 double bond in carbon chain)1 (≥2 double bonds in carbon chain)1
Inflammatory Promotes inflammation

Relatively neutral1 Less pro-inflammatory1
Immune Promotes immunosuppression

May preserve immune function1 May promote immune function1
Increased risk for oxidative stress Lower risk for oxidative stress and Increased risk for oxidative stress
Oxidative
and more susceptible to lipid less susceptible to lipid and more susceptible to lipid
stress:
peroxidation2 peroxidation1,2 peroxidation2
• Calder PC, et al. Clin Nutr 2018;37:1–18.
• Calder PC, et al. Intensive Care Med 2010;36:735–49.

TRƯỜNG HỢP CÓ CHỈ ĐỊNH DÙNG LIPID TTM KÉO DÀI
LIPID TRONG DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH CHO
BN NẶNG/ NGOẠI KHOA
làm giảm nguy cơ suy gan ứ mật
▪ Truyền 10-20 giọt/ phút

TÌNH TRẠNG Ứ MẬT VÀ NỒNG ĐỘ PHYTOSTEROL
◼ Nồng độ phytosterol trong nhũ dịch béo là yếu tố nguy cơ tiềm ẩn cho phát triển
tình trạng ứ mật
◼ Nhũ dịch béo từ dầu ô liu chứa hàm lượng phytosterols thấp nhất so với các nhũ
dịch béo khác chiết xuất từ thực vật
Ellegård L, et al. Clin Nutr. 2005;24:415-420.

XIN CẢM ƠN!
Tài liệu thông tin thuốc
OLIMEL N9E
QUY CÁCH ĐÓNG GÓI VÀ DẠNG TRÌNH BÀY CHỈ ĐỊNH

Nhũ dịch truyền tĩnh mạch OLIMEL N9E được đóng gói OLIMEL N9E được chỉ định cung cấp dinh dưỡng
dưới dạng túi 3 ngăn. đường ngoài tiêu hóa cho người lớn và trẻ trên 18 tuổi
cần nuôi dưỡng nhân tạo ngoài đường tiêu hoá, khi việc
THÀNH PHẦN HOẠT CHẤT nuôi dưỡng theo đường tiêu hoá không thể thực hiện
Thành phần hoạt chất trong mỗi 1.000ml nhũ dịch hỗn được, không đủ hoặc bị chống chỉ định.
hợp bao gồm:
LIỀU LƯỢNG
THÀNH PHẦN HOẠT CHẤT OLIMEL N9E
Liều dùng phụ thuộc vào mức năng lượng tiêu thụ, tình
Ngăn lipid 400 kcal trạng lâm sàng của người bệnh, cân nặng và khả năng
Dầu oliu tinh khiết + dầu đậu nành tinh khiết* 40,00 g chuyển hóa các thành phần có trong hỗn hợp cũng như
Ngăn Protein mức năng lượng hoặc protein được bổ sung vào theo
Alanin 8,24 g đường uống/đường tiêu hóa. Liều dùng ở người lớn:
Arginin 5,58 g liều khuyến cáo tối đa hàng ngày là 35 ml/kg (tương
Aspartic acid 1,65 g đương 2g/kg amino acid, 3,9 g/kg glucose và 1,4 g/kg
Glutamic acid 2,84 g lipid), nghĩa là 2450ml nhũ dịch truyền tĩnh mạch cho
Glycin 3,95 g một bệnh nhân 70kg. Cách dùng: thuốc dùng đường
Histidin 3,40 g truyền tĩnh mạch trung tâm.
Isoleucin 2,84 g
Leucin 3,95 g CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Lysin 4,48 g Trẻ sinh non thiếu tháng, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới
Tương ứng với Lysin acetate 6,32 g 18 tuổi. Mẫn cảm với các thành phần protein từ trứng,
Methionin 2,84 g đậu nành, đậu phộng hay bất cứ thành phần nào của
Phenylalanin 3,95 g thuốc. Rối loạn chuyển hóa các acid amin bẩm sinh.
Prolin 3,40 g Tăng mỡ máu cao hoặc rối loạn chuyển hóa lipid máu
Serin 2,25 g nghiêm trọng đặc trưng bởi bệnh lý tăng triglicerid máu.
Threonin 2,84 g Tăng nồng độ trong huyết thanh của các chất natri, kali,
Tryptophan 0,95 g magie, calci và/hoặc phospho ở mức bệnh lý. Tăng
Tyrosin 0,15 g đường huyết cao.
Valin 3,64 g
Thành phần điện giải THẬN TRỌNG
Natri acetat.3H2O 1,50 g Cần theo dõi cân bằng nước – điện giải, áp suất thẩm
Natri glycerophosphat.H2O 3,67 g thấu huyết thanh, cân bằng kiềm toan, đường huyết, xét
Kali chlorid 2,24 g nghiệm chức năng gan. Trong quá trinh truyền, nồng độ
Magie clorid.6H2O 0,81 g triglyceride huyết thanh không được vượt quá 3mmol/l.
Calci clorid.2H2O 0,52 g Nếu nghi ngờ có rối loạn chuyển hóa lipid, khuyến cáo
Ngăn Glucose 440 kcal kiểm tra nồng độ triglyceride hàng ngày, sau khi truyền
Glucose anhydrous 110,00 g lipid 5-6 giờ. Ở người trưởng thành, triglycerid cần
Tương ứng với Glucose monohydrate 121,00 g được thanh thải khỏi huyết thanh trong vòng 6 giờ kể
* Hỗn hợp dầu oliu tinh chế (khoảng 80%) và dầu đậu nành tinh từ khi dừng truyền các dung dịch dinh dưỡng có chứa
chế (khoảng 20%) nhũ dịch béo. Chỉ chỉ định lần truyền kế tiếp khi nồng độ
Số giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc của Bộ Y Tế 0270/2018/XNTT/QLD, ngày 02 tháng 05 năm 2018.
In tài liệu ngày 31 tháng 10 năm 2018 | Tài liệu gồm 2 trang | Thông tin chi tiết sản phẩm xem trang 1, 2.
Tài liệu thông tin thuốc
triglyceride huyết thanh đã trở lại mức nồng độ trước đó. • Hình thành cặn lắng ở động mạch phổi • Ứ mật, tăng
“Hội chứng quá tải chất béo” đã được báo cáo với cùng enzym gan và ure huyết • Hội chứng quá tải chất béo (rất
nhóm sản phẩm. Hội chứng này là do giảm hoặc hạn hiếm). “Hội chứng quá tải chất béo” xảy ra khi dùng quá
chế khả năng thải trừ lipid có trong OLIMEL N9E có thể liều hoặc cả khi bắt đầu truyền theo đúng hướng dẫn, và
kéo theo tình trạng chậm thải trừ trong máu dẫn đến quá có thể đột ngột làm xấu đi tình trạng lâm sàng của bệnh
tải chất béo. Hội chứng này có thể do tình trạng sử dụng nhân. Hội chứng quá tải chất béo được đặc trưng bởi:
thuốc quá liều song các dấu hiệu và triệu chứng có thể tăng lipid máu, sốt, nhiễm mỡ, gan to, thiếu máu, giảm
xảy ra kể cả khi thuốc được sử dụng đúng như chỉ dẫn. bạch cầu, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu và hôn mê.
Trường hợp tăng đường máu, tốc độ truyền OLIMEL Tất cả các triệu chứng này có thể hồi phục sau khi ngừng
N9E phải được điều chỉnh hoặc bệnh nhân phải được truyền nhũ dịch lipid. Một số hiếm các trường hợp giảm
điều trị với insulin. tiểu cầu ở trẻ em truyền lipid đã được báo cáo.
TƯƠNG TÁC CẢNH BÁO ĐẶC BIỆT

Không nên điều trị đồng thời OLIMEL N9E với máu Khi phối hợp với một thuốc khác, độ thẩm thấu của
trong cùng một bộ dây truyền dịch do nguy cơ hình dung dịch cuối cùng phải được kiểm tra trước khi
thành đông máu giả. Thành phần lipid chứa trong nhũ truyền. Mặc dù thuốc này có chứa vitamin và yếu tố
dịch này có thể gây ảnh hưởng làm sai lệch một số kết vi lượng tự nhiên, các hàm lượng có trong công thức
quả xét nghiệm cận lâm sàng (xét nghiệm bilirubin, men cũng chưa đủ so với nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể,
lactate dehydrogenase, oxygen bão hòa trong máu, do đó bệnh nhân cần được tư vấn để bổ sung các dinh
haemoglobin máu) nếu mẫu máu xét nghiệm được lấy dưỡng khác phòng trường hợp thiếu hụt một số chất cụ
trước khi các thành phần lipid được thải trừ hoàn toàn thể. Thận trọng khi truyền dịch cho bệnh nhân có nồng
khỏi cơ thể. Không phối hợp điều trị Ceftriaxone cùng với độ thẩm thấu tăng, suy giảm tuyến thượng thận, suy
các dung dịch đường tĩnh mạch có chứa calci do nguy tim hay rối loạn chức năng hô hấp (phổi). Ở bệnh nhân
cơ hình thành kết tủa muối ceftriaxone-calci. OLIMEL suy dinh dưỡng, việc khởi đầu điều trị dinh dưỡng theo
N9E có chứa vitamin K tự nhiên trong ngăn nhũ dịch đường ngoài tiêu hóa có thể làm kết tủa dần các dịch
lipid, tuy nhiên, thành phần vitamin K chứa trong liều gây phù phổi, suy tim sung huyết cũng như làm giảm
khuyến cáo không gây tác động tới các dẫn xuất chống nồng độ kali, phospho, magie và các vitamin tan trong
đông coumarin. Do hàm lượng của thành phần Kali có nước trong huyết thanh. Các tác dụng này có thể xảy
trong công thức, cần đặc biệt thận trọng khi tiến hành ra trong vòng 24 đến 48 giờ; do đó, cần khởi đầu truyền
điều trị trên các bệnh nhân đang điều trị với các thuốc lợi dịch thật chậm và cẩn thận kèm theo giám sát chặt
tiểu không gây thải kali (v.d. amiloride spironolactone, chẽ, kết hợp với các biện pháp thích hợp để điều chỉnh
triamterene), các chất ức chế men chuyển ACE, các tác nồng độ dịch, các chất điện giải và vitamin. Không nối
nhân ức chế receptor angiotensin II hay nhóm thuốc ức nhiều túi dịch lại với nhau do dẫn tới khả năng nghẽn
chế miễn dịch tacrolimus hoặc cyclosporine do nguy cơ mạch do đó có thể dẫn đến hình thành không khí trong
làm tăng kali máu. bao bì sơ cấp. Để tránh các nguy cơ liên quan đến tốc
độ truyền dịch, cần thực hiện việc truyền dịch liên tục
DÙNG THUỐC TRÊN PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO và có kiểm soát. Đặc biệt thận trọng khi điều trị OLIMEL
CON BÚ N9E cho các bệnh nhân có xu hướng tăng lưu trữ các
Hiện chưa có các dữ liệu lâm sàng về việc sử dụng chất điện giải. Cần lưu ý về việc truyền tĩnh mạch các
OLIMEL N9E trên phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú. acid amin có thể làm tăng thải trừ các yếu tố vi lượng
Dựa trên chỉ định và cách dùng của công thức OLIMEL qua nước tiểu, đặc biệt là đồng và kẽm. Cân nhắc đến
N9E, có thể cân nhắc việc chỉ định thuốc trên phụ nữ có yếu tố này khi cho liều các yếu tố vi lượng thiết yếu bổ
thai và cho con bú, nếu thật sự cần thiết. sung, đặc biệt trong trường hợp điều trị dài ngày với
các công thức dinh dưỡng đường tĩnh mạch.
TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
Khi sử dụng thuốc không thích hợp (quá liều, tốc độ HẠN DÙNG
truyền dịch quá cao) có thể gây ra các tác dụng không 2 năm kể từ ngày sản xuất nếu bao bì ngoài còn nguyên vẹn.
mong muốn. Dừng ngay tiến hành truyền dịch nếu có bất
cứ dấu hiệu bất thường nào (như đổ mồ hôi, sốt, ớn lạnh, BẢO QUẢN
đau đầu, ban da, buồn nôn), cần dừng ngay việc truyền Bảo quản dưới 300C. Không để thuốc đông đá.
dịch. Các tác dụng có thể xảy ra và cần được điều trị
bao gồm: Rối loạn máu và hệ bạch cầu, viêm tĩnh mạch CƠ SỞ SẢN XUẤT
huyết khối; rối loạn gan mật: gan to, vàng da; rối loạn Baxter S.A. Bd. René Branquart 80, B-7860 Lessines,
hệ miễn dịch: tăng mẫn cảm; cận lâm sàng: tăng nồng Belgium/Bỉ.
độ các alkaline phosphatase trong máu, tăng men gan,
VN/MG17/18-0004
tăng bilirubin máu; rối loạn thận và hệ tiết niệu: tăng ure Thông tin chi tiết xin liên hệ:
máu. Các rối loạn chung và tác dụng không mong muốn VPĐD Baxter Healthcare (Asia) Pte., Ltd.
Tòa nhà Diamond Plaza, P.1008, Lầu 10
tại vị trí tiêm truyền: thoát mạch tại vị trí tiêm truyền, tăng
34 Lê Duẩn, P. Bến Nghé, Q.1, Tp.HCM
thân nhiệt, ớn lạnh. Các tác dụng không mong muốn T: +84.28 3822 8525
sau đây đã được báo cáo trên các sản phẩm tương tự: F: +84.28 3822 8530
Artificial nutritition in Acute Kidney Injury (AKI)
Enrico Fiaccadori
Nephrology Unit
Parma University Hospital, Parma,
Italy
Medicine & Surgery Department

Parma University, Italy
Aim of the
project Guideline development for hospitalized patients with Acute
Kidney Injury/Acute Kidney Disease (AKI/AKD) and/or Chronic
Kidney Disease (CKD), with or without kidney failure (KF)
The new Guideline is not intended to be applied in the outpatient setting of CKD patients
followed in nephrology clinics (i.e., on controlled protein content diets/low protein diets with or
without amino acid/ketoanalogue integration), nor in clinically stable CKD outpatients with KF
on chronic dialysis
Nutritional care in kidney transplantation and in pediatric kidney disease are not be addressed
in the present version
Due to paucity of high quality evidence data, the present Guideline is to be intended as a basic
framework of both evidence and - in most cases - expert opinions, aggregated in a structured
consensus process
Methodology
Levels of evidence were translated into recommendations, taking
into account the study design and quality (Table 3).
The lowest recommendation corresponded to “good practice

points/expert consensus” (GPP).
Recommendations are formulated in "strong" ("should") or

"conditional" ("should or can") and for or against the intervention
(Table 3)
In case of inconsistency, recommendations were based on both the

evidence and group judgement.
Recommendations were ranked according to strength of consensus (Table

4).
Definition of the population
AKI
Medical
nutrition
Hospitalized AKD
CKD/ESKD
Why do we need a new
Guideline for this clinical
setting?
# Mainly focused on CKD outpatients
# AKI, AKD, AKI on CKD not covered
Malnutrition in hospitalized
patients
Data from the Nutrition Day
survey including 10863 patients
from European countries
Ostrowska et al, Nutrients 2021

18;13(1):263
Malnutrition is more frequently observed in

28%
ICU patients elderly patients and patients with chronic
By SGA 72% and acute diseases
Malnourished Well-nourished Chin Han Lew et al. Nutrients 2018; 10(1), 10;
https://doi.org/10.3390/nu10010010
Kidney disease increases the risk of malnutrition
in hospitalized patients
Patients with AKI
Well-nourished
Malnourished
Non critically-ill hospitalized

patients with kidney disease:
40%
60% 55% well-nourished (SGA A)
45% malnourished (40% SGA B
and 5% SGA C)
By SGA (35% SGA C,

25% SGA B)
Jackson HS et al. Clin Nutr 2019; 38: 2297-2303
Rotelli C et al, Intensive Care Med 2001;

27:S189
Pathophysiology of malnutrition in AKI/AKD and
CKD
AKI CKD
Malnutrition
Malnutrition
Fiaccadori et al, Curr Op Clin Nutr Metab Care 2013; 16:217 Sabatino A, Fiaccadori E. Clin Nutr 2017:36:663
Malnutrition as a 309 ICU pts
cause of increased with AKI
complication rate
- longer
hospitalization,
prolonged
recovery periods,
and higher
mortality risk
Fiaccadori E et al., J Am Soc Nephrol 1999; 10:581-593

□ Indication
□ Assessment
□ Timing and route of feeding
□Individualized nutrient prescription
and monitoring
Indication
Recommendation 1
Medical nutrition therapy need may be considered for any patient with AKI/AKD, AKI on CKD, CKD with or without KF requiring
hospitalization.
Grade of recommendation GPP – Strong consensus (100% agreement)
Recommendation 3
In malnourished non-critically ill hospitalized patients with AKI/AKD or CKD with or without KF and those at risk for malnutrition who
can safely feed orally but cannot reach their nutritional requirements with regular diet alone, oral nutritional supplements (ONS) shall
be offered.
Grade of recommendation A – Strong consensus (100% agreement)
Recommendation 5
EN, PN or EN + PN shall be given to critically and non-critically ill hospitalized patients with AKI/AKD, CKD, CKD with KF unable to
achieve at least 70% of macronutrient requirements with oral nutrition.
Grade of recommendation A – Strong consensus (95.7% agreement)
Assessment
1. Should all hospitalized patients with AKI/AKD, and/or CKD be screened for malnutrition?
2. How to assess nutritional status in hospitalized patients with AKI/AKD and or CKD?
Recommendation 6
Any hospitalized patient with AKI/AKD and/or CKD with or without KF, and especially those staying for more than 48 h in
the ICU, should be screened for malnutrition.
Grade of recommendation GPP – Strong consensus (95.7% agreement)
Recommendation 7
Until a specific tool has been validated, a general nutritional assessment should be performed to any hospitalized patient
with AKI/AKD or CKD with or without KF at risk of malnutrition.
SGA� Studies in CKD

MUST� Poor and AKI but difficult to
sensitivity be applied in the ICU
NRS� good sensitivity Renal iNUT� Only one

and prognostic study, still needs more
capacity investigation
Assessment (2)
2.3 How to assess lean body mass, muscle mass and function?
Recommendation 8
Body composition assessment should be
Focus on
preferred to anthropometry measurements
• Quadriceps muscle ultrasound
when diagnosing and monitoring malnutrition
• Assessment of skeletal muscle at
in hospitalized patients with AKI/AKD and/or
the level of vertebra L3 in
CKD or CKD with KF.
patients undergoing abdominal
Grade of recommendation B – Strong
CT
consensus (95.7% agreement)
Recommendation 9
In collaborative patients with AKI/AKD and/or CKD or CKD with KF, muscle function should
be assessed by hand-grip strength.
Grade of recommendation B – Strong consensus (95.7% agreement)
The ISRNM expert panel
recommends the term
‘protein–energy wasting’
for loss of body protein
mass and fuel reserves
A diagnosis of PEW
can be made when at
least one parameter
is found below
recommendation in
three of the four
nutritional variable
groups
A major open problem in AKI is the lack of
adequate tools for nutritional status
evaluation at the individual level, and for
monitoring
of the effects of nutritional support
Fiaccadori E et al. Curr Op Clin Nutr Metab Care 2013; 16:217-224

Sabatino A, Fiaccadori E, Clin Nutr 2017; 36:1710
Rapid weight changes due to fluid shifts
during RRT do not influence muscle US measures
Nº
Before After P
Measurements
Assessor 1 231 11.7 (4.0) 11.6 (3.9) 0.0967

Assessor 2 258 11.5 (4.6) 11.4 (4.5) 0.2544
Mean (SD), data in mm.
Patients with weight loss during RRT

(range 0.5 – 3 Kg in 4 to 10 hours HD or SLED)

Quadriceps
muscle
thickness
already
reduced
after 5
days ICU
stay
Frontiers in Nutrition 2021 | Volume 8 | Article

Quadriceps
muscle
thickness
correlated
with higher
probability of
rehabilitatio
n need and
lower rate of
discharge

622823
□ Indication
□ Assessment
□ Timing and route of feeding
□Individualized nutrient prescription
and monitoring
Timing and route of feeding (1)
1. Which is the most appropriate route of feeding and when it should be started?
For this PICO question we refer to recommendation 8.1 of the ESPEN GL for polymorbid internal medicine
patients [29] and recommendations 4 and 5 of the ESPEN GL for critically ill patients [8].
1. When is PN indicated?
For this PICO question we refer to the recommendations 6 and 7 of the ESPEN GL for critically ill patients [8].
Statement 4
As in other clinical settings, (polymorbid hospitalized patients, ICU patients) EN is the most physiologic route of feeding
in comparison to PN, and in general has been linked to lower infection rates, shorter ICU and hospital stay.
Early EN (within 48h) in ICU PN in case on Early and progressive PN only in

patients with AKI contraindications to EN severelly malnourished patients when
(within 3 to 7 days) in ICU patients with AKI EN is not possible
Fiaccadori E et al., Clin Nutr 2021; 40:1644-1668

Timing and route of feeding (2)
Energy requirements
How to define energy requirements?
Recommendation 10
In hospitalized patients with AKI/AKD and/or CKD or CKD with KF needing medical nutrition
therapy, indirect calorimetry should be used to assess energy expenditure to guide
nutritional therapy (caloric dosing) and avoid under- or overfeeding.
Grade of recommendation B – Strong consensus (95.7% agreement)
Statement 2
If calorimetry is not available, using VO2 (oxygen consumption) from pulmonary arterial
catheter or VCO2 (carbon dioxide production) derived from the ventilator will give a better
evaluation on energy expenditure than predictive equations.
Consensus (82% agreement) (REE = VCO2 x 8.19)
Measured energy needs in AKI
REE in critically ill

patients with AKI
REE, Kcal/24 hours
1835 Kcal/69 Kg
= 27 Kcal/Kg/day
Faisy C et al., Am J Clin Nutr 2003; 78:241-9

Sabatino A, Fiaccadori E, Nutrients 2017; 9, 802
Optimal feeding: the right position
for the patients on the dose-response
curve of feeding
optimal
complications feeding
underfeeding
overfeeding
Minimal dose
of nutrients
dose of nutrients
Substrate utilization
4.4.3. What are the optimal combinations
of carbohydrate and lipid calories for
medical nutrition? carbohydrate and lipid
200 oxydation
180 186,7
160
Recommendation 13 140 105,85 165,4 101
g/24h
120 67 62,6
100
In hospitalized patients with AKI/AKD 80
60
and/or CKD or CKD with KF needing
40
20
0
medical nutrition the amount of lipids and
carbohydrates may be combined to
increase lipid intake and reduce
carbohydrate provision based on real
substrate utilization assessed by indirect
calorimetry.
Grade of recommendation 0 e Strong
consensus (91.3% agreement)
Hellerman M, Sabatino A, Fiaccadori E J Ren Nutr 2019; 29:289-294

Lipids are an
important energy
source in AKI
Glucose oxidation rate is reduced and fat oxidation rate is increased in AKI
Risk of overfeeding in ICU patients with
AKI
Fiaccadori E et al. Curr Op Clin Nutr Metab Care 2013; 16:217-

224
Citrate is increasingly utilized, with excellent
results, for regional anticoagulation of the circuit
in RRT
- Citrate is a key energy substrate for cells
- Citrate is metabolized in the Krebs cycle
- 5 mmoles of citrate (1 gr) correspond to 3 Kcal
- Citrate load to the patient during RRT with citrate is highly
- variable � citrate as a potential, hidden calorie source
Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9:2173-2188
4. Energy requirements
Solutions commonly used in the KRT
procedures may provide energy
substrates
CVVHDF with ACD-A
and lactate-buffered
2012
replacement/dialysis
fluid
ACD-A
Citrate
113
mmol/L in
2.5%
dextrose
Dialysis
fluid with
lactate as a
buffer
Average 24 hour calorie load (from lactate,
citrate and glucose) up to 1200 Kcal/day
• 807 SLED sessions (8-12 hours) in 116 pts with AKI in the ICU
• ACD-A at 300 ml/hour in the circuit, blood flow 200 ml/min,
dialysis fluid at 300 ml/min
• Citrate load in the circuit 34 mmol/h
• Citrate removal by dialysis 65%
• Citrate load to the patient 12 mmol/h x 8-12 hours � 96-144
mmoles/SLED session
• Kcal from citrate 60-90 Kcal/SLED (not more than 200 Kcal
including glucose)

5.2 How to define protein requirements in patients with kidney disease?
Recommendation 18
The following protein intakes may be prescribed:
∙ Hospitalized patient with CKD without acute/critical illness: 0.6-0.8 g/Kg BW/day
∙ Hospitalized patient with CKD with KF on conventional intermittent chronic KRT without acute/critical illness: ≥1.2 g/Kg BW/day
∙ Hospitalized patient with AKI, AKI on CKD without acute/critical illness, not on KRT: 0.8-1.0 g/Kg BW/day
∙ Hospitalized patient with AKI, AKI on CKD, CKD, with acute/critical illness, not on KRT: start with 1 g/Kg BW/day, and gradually
increase up to 1.3 g/kg BW/day if tolerated
∙ Critically ill patients with AKI or AKI on CKD or CKD with KF on conventional intermittent KRT: 1.3 - 1.5 g/kg/day
∙ Critically ill patients with AKI or AKI on CKD or CKD with KF on CKRT or PKRT: 1.5 g/kg/day up to 1.7 g/kg/day
If available, the pre-hospitalization BW or usual BW may be preferred over the ideal BW. Actual BW should not be considered for
protein prescription.
Grade of recommendation 0 – Consensus (82.6% agreement)
CKRT: Continuous Kidney Replacement Therapies; PKRT, Prolonged Intermittent Kidney Replacement Therapies (such as for example SLED)
Mainly expert opinion-based

Protein catabolic rate in critically ill patients
with AKI on different RRT modalities
2
Protein
catabolic 1,5
rate (nPCR), Chima 1993 (CAVH)
g/Kg/day Macias 1996 (CVVH)
1 Leblanc 1998 (CVVH)

Marshall 2002 (SLED)
Fiaccadori 2005 (SLED or IHD)
0,5
0
PCR 1.5 g/Kg/day in a 75 Kg Chima CS et al, J Am Soc Nephrol 1993; 3:1516
Macias WL et al, J Parent Ent Nutr 1996; 20:56
patient for a week = 3 Kg of Leblanc M et al, Am J Kidney Dis 1998; 32:444
skeletal muscle are lost Marshall MR et al, Am J Kidney Dis 2002; 39:556
Fiaccadori E et al., Nephrol Dial Transpl 2005;
20:1976
Protein requirements
5.1 What is the potential impact of Kidney Replacement Therapy (KRT) on protein balance
in patients with AKI or AKI on CKD or CKD with KF as compared to that of similar patients
not on KRT? Does KRT increases protein needs?
Statement 6
KRT can exert a negative influence on protein balance by inducing amino
acid and peptide/protein losses. As a consequence, protein requirements
can be increased in patients undergoing KRT.
Strong consensus (100% agreement)
Recommendation 19
Protein prescription shall not be reduced in order to avoid or delay

KRT start in critically ill patients with AKI, AKI on CKD, or CKD with
KF.
Grade of recommendation A e Strong consensus (95.5% agreement)
KRT: Kidney Replacement

Therapies
In patients with AKI the extent of protein
catabolism is for a large part independent from
protein intake
No room for the so called “conservative treatment”

(low protein diet) in critically ill patients with AKI
Disease-specific nutrients
7.1 Would the use of renal disease-specific formulae (enteral or parenteral nutrition) lead to
reduced complication rate and improved nutrient delivery as compared to standard formulae?
Recommendation 24
No disease-specific enteral nor parenteral formula oriented for patients with reduced
kidney function should be routinely utilized in every patient with AKI, AKI on CKD, or CKD
with KF in comparison to conventional formulas. Instead, their use is to be individualized
(see recommendation 26).
Recommendation 26
In selected patients with electrolyte and fluid imbalances, concentrated “renal” EN or PN
formulas with lower electrolyte content may be preferred over standard formulas.
Electrolytes requirements (2)
In hospitalized patients with AKI, AKI on CKD or CKD with KF undergoing KRT, would monitoring of
electrolytes (mainly phosphate, potassium and magnesium) improve clinical outcome?
Recommendation 31
Electrolytes abnormalities are common in patients with AKI, AKI on CKD, or CKD with KF receiving KRT
and shall be closely monitored.
Grade of recommendation A e Strong consensus (100% agreement)
KD related
KRT related
disorders:
Hyponatremia KRT disorders:
Hypokalemia
Hyperkalemia
Hypophosphatemia
Hyperphosphatemia
Hypomagnesemia
Hypocalcemia
Electrolytes requirements (2)
Are hypophosphatemia, hypokalemia, and hypomagnesemia in course of KRT in patients with AKI, AKI
on CKD, or CKD with KF preventable by using dialysis/hemofiltration solutions enriched with phosphate,
potassium, and magnesium?
Recommendation 32
Dialysis solutions containing potassium, phosphate and magnesium should be used to prevent
electrolyte disorders during KRT.
Grade of recommendation B – Strong consensus (100% agreement)
Conclusion
• Hospitalized patients with KD – a very heterogeneous population
with varying nutrient needs and intakes
• High risk of malnutrition in which nutritional assessment must be
performed and nutritional prescription must be frequently
revised and integrated with KRT
• In the new ESPEN 2021 Guideline practical recommendations
and statements were developed, aiming at defining suggestions
for everyday clinical practice in the individualization of
nutritional support in this complex patient setting
Hỗ trợ dinh dưỡng trong tổn thương thận cấp
(AKI)
Enrico Fiaccadori
Đơn vị thận học,
Bệnh viện Đại học Parma, Parma, Italy
Khoa Nội và Phẫu thuật

Đại học Parma, Italy
Mục tiêu của đề án
Xây dựng hướng dẫn cho bệnh nhân nhập viện với Tổn thương
thận cấp/Bệnh thận cấp(AKI/AKD) và/hoặc Bệnh thận mạn (CKD),
có hoặc không có suy thận (KF)
Hướng dẫn mới không nhằm mục đích áp dụng trong điều trị ngoại trú cho bệnh nhân CKD
được theo dõi tại các phòng khám thận (nghĩa là chế độ ăn có hàm lượng protein được kiểm
soát/chế độ ăn ít protein có hoặc không có kết hợp axit amin/ketoanalogue), cũng như ở bệnh
nhân ngoại trú CKD ổn định về mặt lâm sàng với suy thận có lọc máu định kỳ
Chăm sóc dinh dưỡng trong ghép thận và bệnh thận ở trẻ em không được đề cập trong phiên
bản hiện tại
Do ít dữ liệu bằng chứng chất lượng cao, Hướng dẫn hiện tại được dùng như một khuôn khổ cơ
bản của cả chứng cứ và - trong hầu hết các trường hợp - ý kiến chuyên gia, được tổng hợp trong
một quy trình đồng thuận có cấu trúc
Phương pháp
Mức độ chứng cứ đã được chuyển thành các khuyến nghị, có tính
đến chất lượng và thiết kế nghiên cứu (Bảng 3).
Khuyến nghị mức thấp nhất tương ứng với “điểm thực hành tốt/sự đồng
thuận của chuyên gia” (GPP).
Các khuyến nghị được đưa ra ở mức "mạnh" ("nên") hoặc "có điều kiện"
("nên hoặc có thể") và ủng hộ hoặc phản đối can thiệp (Bảng 3).
Trong trường hợp không nhất quán, các khuyến nghị được dựa trên cả
chứng cứ và phán đoán của nhóm.
Các khuyến nghị được xếp hạng theo mức độ của sự đồng thuận (Bảng 4).
Định nghĩa về dân số
AKI
Dinh dưỡng
CKD/ESKD
y học AKD
nội trú
Tại sao chúng ta cần một Hướng dẫn mới
cho tình huống lâm sàng này?
# Tập trung chủ yếu vào bệnh nhân CKD ngoại trú
# Không bao gồm AKI, AKD, AKI trên nền CKD
Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nội trú
Dữ liệu từ khảo sát Ngày Dinh

dưỡng bao gồm 10863 BN từ
các quốc gia châu Âu
Ostrowska et al, Nutrients 2021

18;13(1):263
SDD thường gặp hơn ở BN lớn tuổi và BN

28%
BN ICU có bệnh lý cấp hoặc mạn
Bằng SGA 72%
Malnourished Well-nourished Chin Han Lew et al. Nutrients 2018; 10(1), 10;
https://doi.org/10.3390/nu10010010
Bệnh thận làm tăng nguy cơ SDD ở BN nội trú
Bn có AKI
Well-nourished
Malnourished
BN nội trú không điều trị hồi

sức tích cực có bệnh thận:
40%
60% 55% không SDD (SGA A)
45% SDD (40% SGA B và 5%
SGA C)
Bằng SGA (35% SGA C,

25% SGA B)
Jackson HS et al. Clin Nutr 2019; 38: 2297-2303
Rotelli C et al, Intensive Care Med 2001;

27:S189
Sinh bệnh học của SDD ở AKI/AKD và CKD
AKI CKD
Malnutrition
Malnutrition
Fiaccadori et al, Curr Op Clin Nutr Metab Care 2013; 16:217 Sabatino A, Fiaccadori E. Clin Nutr 2017:36:663
309 BN ICU
Suy dinh dưỡng là
có AKI
nguyên nhân làm
tăng tỷ lệ biến
chứng - nhập viện
lâu hơn, thời gian
phục hồi kéo dài
và nguy cơ tử
vong cao hơn
Fiaccadori E et al., J Am Soc Nephrol 1999; 10:581-593

□ Chỉ định
□ Đánh giá
□ Thời điểm và đường nuôi dưỡng
□ Cá nhân hóa điều trị dinh dưỡng
và theo dõi
Chỉ định
Khuyến nghị 1
Nhu cầu điều trị dinh dưỡng y học có thể được xem xét cho bất kỳ bệnh nhân nào có AKI/AKD, AKI trên nền CKD, CKD có hoặc không có
KF cần nhập viện.
Mức độ khuyến cáo GPP – Đồng thuận mạnh (100% đồng thuận)
Khuyến nghị 3
Ở những bệnh nhân SDD nội trú không điều trị hồi sức tích cực với AKI/AKD hoặc CKD có hoặc không có KF và những người có nguy cơ
bị SDD, những người có thể cho ăn bằng đường miệng một cách an toàn nhưng không thể đạt được nhu cầu dinh dưỡng của họ chỉ
bằng chế độ ăn uống thông thường, bổ sung dinh dưỡng bằng đường miệng (ONS) sẽ được cung cấp.
Mức độ khuyến cáo A – Đồng thuận mạnh (100% đồng thuận)
Khuyến nghị 5
EN, PN hoặc EN + PN sẽ được cung cấp cho bệnh nhân nội trú điều trị hồi sức tích cực hoặc không mà có AKI/AKD, CKD, CKD với KF
không thể đạt được ít nhất 70% nhu cầu dinh dưỡng đa lượng bằng dinh dưỡng qua đường miệng.
Mức độ khuyến cáo A – Đồng thuận mạnh (95.7% đồng thuận)
Đánh giá
1. Tất cả bệnh nhân nhập viện với AKI/AKD, và/hoặc CKD có nên được sàng lọc SDD không?
2. Làm thế nào để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện với AKI/AKD và hoặc
CKD?
Khuyến nghị 6
Bất kỳ bệnh nhân nhập viện nào bị AKI/AKD và/hoặc CKD có hoặc không có KF, và đặc biệt là những người ở lại ICU hơn
48 giờ, nên được sàng lọc SDD.
Mức độ khuyến cáo GPP – Đồng thuận mạnh (95.7% đồng thuận)
Khuyến nghị 7
Cho đến khi một công cụ đặc hiệu được xác nhận, nên thực hiện đánh giá dinh dưỡng chung cho bất kỳ bệnh nhân nhập
viện nào có AKI/AKD hoặc CKD có hoặc không có KF có nguy cơ suy dinh dưỡng.
Mức độ khuyến cáo GPP – Đồng thuận mạnh (91.3% đồng thuận)
SGA� Có NC trên CKD

MUST� Độ và AKI nhưng khó để
nhạy kém áp dụng tại ICU
NRS� độ nhạy và khả Renal iNUT� Mới có 1

năng tiên lượng tốt NC, còn cần điều tra
thêm
Đánh giá (2)
2.3 Làm sao đánh giá khối nạc cơ thể, khối cơ và chức năng?
Khuyến nghị 8
Đánh giá thành phần cơ thể nên được ưu tiên
Tập trung trên
so với các phương pháp đo nhân trắc khi chẩn
• Siêu âm cơ tứ đầu đùi
đoán và theo dõi SDD ở BN nội trú có
• Đánh giá khối cơ xương ngang mức
AKI/AKD và/hoặc CKD hoặc CKD có KF.
đốt sống L3 ở bệnh nhân chụp CT bụng
Mức độ khuyến nghị B – Đồng thuận mạnh
(95.7% đồng thuận)
Khuyến nghị 9
Ở những BN có AKI/AKD và/hoặc CKD hoặc CKD có KF và có khả năng hợp tác, chức năng cơ
nên được đánh giá bằng sức co bóp bàn tay.
Mức độ khuyến nghị B – Đồng thuận mạnh (95.7% đồng thuận)
Hội đồng chuyên gia
ISRNM đề xuất thuật
ngữ ‘protein–energy
wasting’ do mất khối
protein cơ thể và dự
trữ năng lượng
PEW có thể được
chẩn đoán khi có ít
nhất một chỉ số dưới
mức khuyến nghị ở
ba trong bốn nhóm
biến dinh dưỡng
Một vấn đề lớn mở ra trong AKI đó là thiếu các công cụ
thích hợp để đánh giá tình trạng DD ở cấp độ cá thể, và để
theo dõi hiệu quả của hỗ trợ DD
Fiaccadori E et al. Curr Op Clin Nutr Metab Care 2013; 16:217-224

Thay đổi CN nhanh chóng do thay đổi lượng dịch
trong khi RRT không làm ảnh hưởng đến đo siêu âm cơ
Nº
Trước Sau P
Số lần đo
Đánh giá viên 1 231 11.7 (4.0) 11.6 (3.9) 0.0967

Đánh giá viên 2 258 11.5 (4.6) 11.4 (4.5) 0.2544
Trung bình (SD), đơn vị tính = mm.
BN sụt cân trong khi RRT

(từ 0.5 – 3 Kg trong 4 tới 10 tiếng HD or SLED)
Độ dày cơ
tứ đầu đùi
đã giảm
sau 5 ngày
nằm ICU

622823
Độ dày cơ tứ
đầu đùi
tương quan
với khả năng
cần phục hồi
chức năng
nhiều hơn
và thời gian
nằm viện dài
hơn

622823
□ Chỉ định
□ Đánh giá
□ Thời điểm và đường nuôi dưỡng
□ Cá nhân hóa điều trị dinh dưỡng
và theo dõi
Thời điểm và đường nuôi dưỡng (1)
1. Đâu là đường nuôi dưỡng thích hợp nhất và khi nào nên bắt đầu?
Đối với câu hỏi PICO này, chúng tôi tham khảo khuyến nghị 8.1 của ESPEN GL dành cho bệnh nhân có nhiều bệnh
nền nội khoa [29] và khuyến nghị 4 và 5 của ESPEN GL dành cho bệnh nhân nặng [8].
1. Khi nào chỉ định PN?

Đối với câu hỏi PICO này, chúng tôi tham khảo các khuyến nghị 6 và 7 của ESPEN GL dành cho bệnh nhân nặng
[8].
Khuyến nghị 4
Như trong các tình trạng lâm sàng khác, (BN nội trú mắc nhiều bệnh nền, bệnh nhân ICU) EN là đường nuôi ăn sinh lý
nhất so với PN, và nói chung có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn, thời gian nằm viện và thời gian nằm ICU ngắn
hơn.
EN sớm (trong vòng 48h) ở PN trong trường hợp có CCĐ với EN (trong PN sớm và tăng dần chỉ ở BN suy dinh
BN ICU có AKI vòng 3 tới 7 ngày) ở BN ICU có AKI dưỡng nặng mà không thể EN

Thời điểm và đường nuôi dưỡng (2)
Nhu cầu năng lượng
Làm sao để xác định nhu cầu năng lượng?
Khuyến nghị 10
Ở BN nội trú có AKI/AKD và/hoặc CKD hoặc CKD có KF cần điều trị dinh dưỡng, đo năng lượng
gián tiếp nên được sử dụng nhằm đánh giá năng lượng tiêu hao để hướng dẫn điều trị dinh
dưỡng (lượng calo) và tránh nuôi dưỡng thiếu hoặc thừa.
Mức độ khuyến cáo B – Đồng thuận mạnh (95.7% đồng thuận)
Khuyến nghị 2
Nếu không có đo năng lượng, sử dụng VO2 (Oxy tiêu thụ) từ catheter ĐM phổi hoặc VCO2 (CO2
thải ra) từ máy thở sẽ giúp đánh giá NL tiêu hao tốt hơn các công thức ước tính
Đồng thuận (82% đồng thuận) (REE = VCO2 x 8.19)

Nhu cầu NL đo được trong
AKI
REE ở BN hồi sức
có AKI
REE, Kcal/24 hours
1835 Kcal/69 Kg
= 27 Kcal/Kg/day
Faisy C et al., Am J Clin Nutr 2003; 78:241-9

Sabatino A, Fiaccadori E, Nutrients 2017; 9, 802
Nuôi dưỡng tối ưu: Vị trí đúng cho BN
trên đường cong về lượng-đáp ứng của
nuôi dưỡng
nuôi dưỡng
tối ưu
Biến chứng
nuôi dưỡng
thiếu nuôi dưỡng thừa
Lượng
dưỡng chất
tối thiểu
Lượng dưỡng chất

Sử dụng cơ chất
4.4.3. Đâu là sự kết hợp tối ưu của năng lượng từ
carbohydrate và lipid cho can thiệp dinh dưỡng?
carbohydrate and lipid

200 oxydation
180 186,7
160
Khuyến nghị 13 140 105,85 165,4 101
g/24h
120 67 62,6
100
Ở những bệnh nhân nội trú với AKI/AKD và/hoặc 80
60
CKD hoặc CKD có KF cần can thiệp dinh dưỡng,
40
20
0
lượng lipid và carbohydrate có thể được kết hợp
để tăng lượng lipid thu nạp và giảm lượng
carbohydrate dựa trên việc sử dụng cơ chất thực
tế được đánh giá bằng cách đo lượng gián tiếp.
Mức khuyến nghị 0 e Đồng thuận mạnh (91,3%
đồng thuận)
Hellerman M, Sabatino A, Fiaccadori E J Ren Nutr 2019; 29:289-294

Lipid là nguồn năng lượng quan trọng trong AKI
Tốc độ oxi hóa glucose bị giảm và tốc độ oxi hóa chất béo tăng trong AKI
Nguy cơ nuôi dưỡng thừa ở BN ICU có AKI
Fiaccadori E et al. Curr Op Clin Nutr Metab Care 2013; 16:217-

224
Citrate được sử dụng nhiều hơn, với kết quả tuyệt vời, giúp
chống đông cục bộ trong tuần hoàn của RRT
- Citrate là cơ chất năng lượng chính cho tế bào
- Citrate được chuyển hóa trong chu trình Krebs
- 5 mmol citrate (1 gr) tương ứng với 3 Kcal
- Tải lượng citrate cho bệnh nhân trong khi RRT với citrate rất cao
- Biến số �citrate như một nguồn calo tiềm năng, tiềm ẩn
Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9:2173-

2188
4. Nhu cầu năng lượng
4.4 KRT ảnh hưởng như thế nào đến cân bằng năng lượng bởi việc truyền các cơ chất sinh năng lượng
tiềm ẩn (citrate, lactate, glucose)?
Khuyến nghị 14:

Ở BN có KRT, tổng năng lượng cung cấp từ nguồn calo bổ sung ở
dạng citrate, lactate và glucose trong dịch lọc nên được cộng
dồn vào để xác định tổng năng lượng cung cấp hàng ngày nhằm
tránh nuôi dưỡng thừa.
Mức độ khuyến cáo B – Đồng thuận mạnh (100% đồng thuận)
Dung dịch thường sử dụng khi KRT
có thể cung cấp các cơ chất sinh năng lượng
CVVHDF với ACD-A và
dịch thay thế/lọc máu
2012
đệm lactate
ACD-A
Citrate 113 mmol/L
trong 2.5%
dextrose
Dịch lọc chứa
lactate như một
chất đệm
Lượng calo 24 giờ trung bình (từ lactate, citrate

và glucose) lên tới 1200 Kcal/ngày
• 807 lần SLED (8-12 giờ) ở 116 BN có AKI trong ICU
• ACD-A ở tốc độ 300 ml/giờ trong tuần hoàn, lưu lượng máu 200 ml/phút, dịch
lọc 300 ml/phút
• Tải lượng citrate trong tuần hoàn 34 mmol/h
• Loại bỏ citrate bằng lọc máu 65%
• Tải lượng citrate cho bệnh nhân 12 mmol/h x 8-12 giờ � 96-144 mmol/lần
SLED
• Kcal từ citrate 60-90 Kcal/lần SLED (không quá 200 Kcal bao gồm cả đường)

5.2 Làm thế nào để xác định nhu cầu protein ở bệnh nhân mắc bệnh thận?
Khuyến nghị 18
Lượng protein thu nạp có thể được cho như sau:
∙ Bệnh nhân nhập viện với CKD không có bệnh cấp tính/nguy kịch: 0,6-0,8 g/Kg /ngày
∙ Bệnh nhân nhập viện với CKD có KF cần KRT định kỳ ngắt quãng thông thường mà không có bệnh cấp tính/nguy kịch: ≥1,2 g/Kg/
ngày
∙ Bệnh nhân nhập viện với AKI, AKI trên nền CKD không có bệnh cấp tính/nguy kịch, không KRT: 0,8-1,0 g/Kg/ngày
∙ Bệnh nhân nhập viện với AKI, AKI trên nền CKD, CKD, có bệnh cấp tính/nguy kịch, không KRT: bắt đầu với 1 g/Kg/ngày, và tăng dần
tới 1,3 g/kg/ngày nếu dung nạp được
∙ Bệnh nhân nặng với AKI hoặc AKI trên nền CKD hoặc CKD có KF cần KRT ngắt quãng thông thường: 1,3 - 1,5 g/kg/ngày
∙ Bệnh nhân bị bệnh nặng với AKI hoặc AKI trên nền CKD hoặc CKD có KF cần CKRT hoặc PKRT: 1,5 g/kg/ngày đến 1,7 g/kg/ngày
Nếu được, cân nặng trước khi nhập viện hoặc cân nặng thường có có thể được ưu tiên hơn cân nặng lý tưởng. Cân nặng thực tế
không nên được dùng trong chỉ định protein
Mức khuyến nghị 0 – Đồng thuận (82,6% đồng ý)
CKRT: Điều trị thay thế thận; PKRT: Điều trị thay thế thận ngắt quãng định kỳ (ví dụ như SLED)
Chủ yếu dựa trên ý kiến của Chuyên gia

Tốc độ dị hóa protein (PCR) ở BN bệnh nặng
có AKI trên các phương thức RRT khác nhau
2
Tốc độ dị hóa
protein 1,5
(nPCR), Chima 1993 (CAVH)
g/Kg/ngày Macias 1996 (CVVH)
1 Leblanc 1998 (CVVH)

Marshall 2002 (SLED)
Fiaccadori 2005 (SLED or IHD)
0,5
0
PCR 1.5 g/Kg/ngày ở BN 75 Kg Chima CS et al, J Am Soc Nephrol 1993; 3:1516
Macias WL et al, J Parent Ent Nutr 1996; 20:56
trong 1 tuần = mất 3 Kg cơ xương Leblanc M et al, Am J Kidney Dis 1998; 32:444
Marshall MR et al, Am J Kidney Dis 2002; 39:556
Fiaccadori E et al., Nephrol Dial Transpl 2005;
20:1976
Nhu cầu protein
5.1 Tác động tiềm ẩn của Liệu pháp Thay thế Thận (KRT) đối với cân bằng protein ở bệnh
nhân AKI hoặc AKI trên nền CKD hoặc CKD với KF so với tác động của những bệnh nhân
tương tự không dùng KRT là gì? KRT có làm tăng nhu cầu protein không?
Khuyến nghị 6
KRT có thể gây cân bằng âm đến sự cân bằng protein bằng cách gây mất
axit amin và peptide/protein. Do đó, nhu cầu protein có thể tăng lên ở
những bệnh nhân trải qua KRT.
Đồng thuận mạnh (100% đồng thuận)
Khuyến nghị 19
Việc cung cấp protein không nên giảm nhằm mục đích tránh hoặc trì
hoãn bắt đầu KRT ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với AKI, AKI trên
nền CKD hoặc CKD với KF.
Mức độ khuyến cáo A e Đồng thuận mạnh (95.5% đồng thuận)
KRT: Điều trị thay thế thận

Ở những bệnh nhân có AKI, mức độ dị hóa protein
phần lớn không phụ thuộc vào lượng protein nạp vào
Không có chỗ cho cái gọi là “điều trị bảo tồn”

(chế độ ăn ít protein) ở những BN nặng có AKI
Chất dinh dưỡng đặc hiệu theo bệnh lý
7.1 Liệu việc sử dụng công thức dành riêng cho bệnh thận (DDTH hoặc DDTM) có dẫn đến giảm tỷ lệ
biến chứng và cải thiện việc cung cấp chất dinh dưỡng so với công thức chuẩn không?
Khuyến nghị 24
Không có công thức DDTH hoặc DDTM đặc hiệu nào dành cho BN bị suy giảm chức năng
thận nên được sử dụng thường xuyên ở mọi BN có AKI, AKI trên nền CKD hoặc CKD với KF
so với các công thức thông thường. Thay vào đó, việc sử dụng chúng được cá thể hóa (xem
khuyến nghị 26).
Khuyến nghị 26
Ở những BN chọn lọc bị mất cân bằng dịch và điện giải, các công thức EN hoặc PN “thận” đậm đặc
có hàm lượng chất điện giải thấp hơn có thể được ưu tiên hơn so với các công thức tiêu chuẩn.
Mức độ khuyến cáo GPP –Đồng thuận mạnh (95.7% đồng thuận)
Nhu cầu điện giải (2)
Ở những bệnh nhân nhập viện với AKI, AKI trên nền CKD hoặc CKD với KF trải qua KRT, sẽ theo dõi
chất điện giải (chủ yếu là phosphate, kali và magie) cải thiện kết quả lâm sàng?
Khuyến nghị 31
Các bất thường về điện giải thường gặp ở bệnh nhân AKI, AKI trên nền CKD hoặc CKD với KF có KRT và
sẽ được giám sát chặt chẽ.
Mức độ khuyến cáo A e Đồng thuận mạnh (100% đồng thuận)
Những rối loạn liên quan Những rối loạn liên

KD quan KRT
Hạ Natri máu KRT Hạ kali máu
Tăng kali máu Hạ phosphate máu
Tăng phosphate máu Hạ magie máu
Hạ canxi máu
Nhu cầu điện giải (2)
Có phải tình trạng hạ phosphate máu, hạ kali máu và hạ magie máu trong quá trình điều trị KRT ở bệnh
nhân AKI, AKI trên nền CKD hoặc CKD với KF có thể phòng ngừa được bằng cách sử dụng các dung dịch
lọc máu/lọc máu giàu phosphate, kali và magie không?
Khuyến nghị 32
Dung dịch thẩm tách có chứa kali, phosphate và magie nên được sử dụng để ngăn ngừa rối loạn điện
giải trong quá trình KRT.
Mức độ khuyến cáo B – Đồng thuận mạnh (100% đồng thuận)
Kết luận
• BN nhập viện với KD – một dân số rất không đồng nhất với nhu cầu
và lượng dinh dưỡng thu nạp khác nhau
• Nguy cơ suy dinh dưỡng cao, trong đó đánh giá dinh dưỡng phải
được thực hiện và điều trị dinh dưỡng phải thường xuyên được
điều chỉnh và tích hợp với KRT
• Trong Hướng dẫn mới của ESPEN 2021, các khuyến nghị và tuyên
bố thực tế đã được phát triển, nhằm mục đích xác định các đề
xuất cho thực hành lâm sàng hàng ngày trong việc cá thể hóa hỗ
trợ dinh dưỡng trong tình trạng bệnh lý phức tạp này

Dinh dưỡng trong bệnh mạn và tăng cường miễn dịch

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dinh dưỡng trong bệnh mạn và tăng cường miễn dịch

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DINH DƯỠNG TRONG BỆNH THẬN MẠN

ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

BS. CK2. CHÂU THỊ KIM LIÊN

1. J Am Soc Nephrol. 2017 Apr; 28(4): 1020–1022.

AASHIMA ET AL. Nephrology. 2022;27:610–620

Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 10084. https://doi.org/10.3390/ijms221810084

Sự tiến triển của BTM

Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 10084. https://doi.org/10.3390/ijms221810084

Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 10084. https://doi.org/10.3390/ijms221810084

• CÁCH ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN CÓ GÌ KHÁC VỚI

BỆNH CẦU THẬN

• MÔ HÌNH THIẾT KẾ LÂM SÀNG : thất bại

Molina P, Gavela E, Vizcaíno B, Huarte E and Carrero JJ

Kalantar-Zadeh K, Fouque D. N Engl J Med 2017;377:1765-1776.

J. Clin. Med. 2020, 9, 3644; doi:10.3390/jcm9113644

Nutrients 2019, 11, 2071; doi:10.3390/nu11092071

AJKD Vol 76 | Iss 3 | Suppl 1 | September 2020

sVLPD giúp suy giảm ít hơn hoặc thậm

→ Lợi ích của việc hạn chế protein

Thiết kế nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu:

• Can thiệp so với nhóm chứng:

Thiết kế nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu:

Tuy nhiên, cơ chế vẫn chưa rõ

J. Clin. Med. 2021, 10, 840

• SBP: Systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; PTH:

J. Clin. Med. 2021, 10, 840

J. Clin. Med. 2021, 10, 840

J. Clin. Med. 2021, 10, 840

J. Clin. Med. 2020, 9, 3644; doi:10.3390/jcm9113644

Kalantar-Zadeh, K. et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:1880–

Sabatino A et al., J Nephrol 2021; 34:1347-1372

The ultimate goal of

Shinaberger CS et al., Am J Kidney Dis 2006; 48:37–49

53,933 hemodialysis patients

Shinaberger CS et al., Am J Kidney Dis 2006; 48:37–49

Intradialytic Parenteral Nutrition (IDPN) is specific

IDPN is based on the administration of nutrients

- All-in-one bags with nutrients compounded

IDPN with commercial all-in-one admixtures

Sabatino A, Fiaccadori E, J Nephrol 2014; 27:377-383

• 1 L of IDPN /dialysis (< 1000 Kcal, < 50 g of AA) for three

• Weekly amount of nutrients by IDPN: 3000 Kcal + 150 g

• 10% of AA lost through the filter

• Daily supplementation (including non dialysis days): 5-6

ESPEN Guidelines on PN in Adult Renal Failure

Sabatino A, Fiaccadori E. Seminars in Dialysis. 2018;31:583–591

Free AA losses into dialysate 8.2 gr/dialysis

Pupim LB, et al. J Clin Invest. 2002;110:483-492

• Improved energy balance

Pupim LB et al., Sem Nephrol 2006; 26:134-157

One-yr IDPN on top of optimal

Ikizler TA et al., Am J Kidney Dis 2020; 76 (suppl. 1):1-

• IDPN is a safe modality of partial

• IDPN by definition is a time-limited

• More data are needed in order to

Đơn vị Thận học

Kalantar-Zadeh, K. et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:1880–

Sabatino A et al., J Nephrol 2021; 34:1347-1372

Mục tiêu cuối cùng của điều trị

Shinaberger CS et al., Am J Kidney Dis 2006; 48:37–49

53,933 BN lọc máu

Shinaberger CS et al., Am J Kidney Dis 2006; 48:37–49