Co giật kéo dài gây thiếu oxy não và giảm lưu lượng mạch máu não

Điều trị dự phòng với phenobarbital không giúp giảm tử vong và di chứng nặng.
e. Dịch truyền
Cung cấp 40 – 60ml/kg/ngày. Nếu suy thận: 30ml/kg/ngày + dịch mất
Không để hạ đường huyết
f. Điều trị nhiễm trùng
g. Chuyển viện
Làm lạnh thụ động, càng sớm càng tốt.

20
 SUY HÔ HẤP CẤP TRẺ SƠ SINH
Th.S BS. Phạm Thị Thanh Tâm

I. MỤC TIÊU
Nêu các dấu hiệu lâm sàng trẻ sơ sinh bị suy hô hấp.
Chẩn đoán được các NN gây SHH thường gặp ở trẻ sơ sinh bằng cách sử dụng lưu đồ.
Nêu chỉ định và các biện pháp cung cấp oxy phù hợp cho 1 trẻ đang suy hô hấp.
Xử trí được một TH trẻ suy hô hấp ngưng thở.

II. ĐỊNH NGHĨA

Suy hô hấp cấp là sự rối loạn chức năng của phổi, gây ra thất bại trong quá trình trao
đổi khí, dẫn đến thiếu Oxy và tăng CO 2 máu, do đó không còn khả năng duy trì PaO 2 ,
PaCO 2 và pH ở ngưỡng có thể chấp nhận được.
Đây là một hội chứng rất hay gặp trong thời kỳ sơ sinh, nhất là trong những ngày đầu
sau sanh. Trẻ sanh non dễ bị suy hô hấp hơn trẻ đủ tháng. Tử vong do suy hô hấp đứng
hàng đầu của tử vong sơ sinh.
III. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
1.1. Hỏi tiền sử
Bệnh sử Chẩn đoán có thể
Tiền sử Mẹ
Tiểu đường Thở nhanh thoáng qua, RDS
Suyển Thở nhanh thoáng qua
Nghiện thuốc Hội chứng ngưng thuốc
Dùng Aspirin trước sanh Cao áp phổi do ống ĐM đóng sớm
Cao huyết áp do thai Đa hồng cầu, hạ đường huyết
Đa ối Teo thực quản
Thiểu ối Thiểu sản phổi
Lúc sanh
Vở ối kéo dài > 18 giờ hoặc mẹ sốt Nhiễm trùng huyết, viêm phổi
Sanh mổ chưa chuyển dạ Thở nhanh thoáng qua, RDS, Cao áp phổi tồn
Sanh khó ngôi mông tại
Ngạt. Liệt dây thần kinh hoành
Sơ sinh
Khởi phát ngay sau sanh Tràn khí màng phổi, thoát vị hoành, Tắc mũi
Sanh mổ sau
Sanh non Thở nhanh thoáng qua
Sanh già tháng/ ngạt RDS
Khởi phát nhiều giờ sau sanh Viêm phổi hít phân xu
Tim bẩm sinh tím, Viêm phổi hít, Teo thực
quản
1.2. Khám lâm sàng
Thở nhanh ≥ 60 lần/phút.
Thở chậm < 30 lần / phút
Cơn ngưng thở >20 giây hoặc < 20 giây kèm nhịp tim giảm < 100 lần/phút.
21
 Rút lõm ngực. Lõm hõm ức. Phập phồng cánh mũi.
Thở rít thanh quản
Thở rên (thì thở ra).
Tím tái trung tâm.
SaO 2 < 90%. Đo và theo dõi độ bão hòa Oxy trong máu (SaO 2 ), giúp chỉ định Oxy
liệu pháp và sử dụng được lưu lượng Oxy tối ưu, là lưu lượng Oxy thấp nhất để đạt
trị số SaO 2 bình thường 90 – 96%. Không đáp ứng test -> Tưới máu: Tim
Đáp ứng test -> Thông khí
1.3. Test oxy Đm quay tay (P) -> PaO2 trước ống
Để chẩn đoán NN gây tím trung ương. Thử Khí máu động mạch sau cho thở FiO 2 100%
trong 10 phút: thời gian để O2 được cung cấp vào trong máu hay khí máu có giá trị
Nếu lâu hơn PaO 2 < 50 mmHg: TBS tím, Cao áp phổi tồn tại Vòng tuần hoàn phôi thai (áp phổi vẫn cao như
-> Đóng PDA !
PaO 2 50 đến < 150 mmHg: Cao áp phổi tồn tại trong bụng mẹ): máu không lên phổi được
PaO 2 > 150 mmHg: Tím do bệnh lý nhu mô phổi
PaO 2 > 400 mmHg: Bình thường
1.4. Đề nghị xét nghiệm
Phết máu ngoại biên: nếu nghi nhiễm trùng huyết, VP.
Xquang tim phổi: giúp phát hiện được nguyên nhân gây suy hô hấp cấp, các bệnh lý
đi kèm, các bất thường của hệ xương, dị vật đường thở, vị trí ống nội khí quản đúng
hay sâu, bóng tim và tuyến ức. Hình dạng bóng tim có thể gợi ý 1 số bệnh TBS.
Bóng tim hình trứng trong chuyển vị đại động mạch, hình người tuyết trong bất
thường tĩnh mạch phổi về tim, hình giày trong tứ chứng Fallot. Bóng tim to trong bất
thường Ebstein. Tăng tuần hoàn phổi trong shunt trái- phải, giảm tuần hoàn phổi
trong hẹp động mạch phổi, cao áp phổi tồn tại…
Khí máu động mạch: Khi thở oxy vẫn còn SHH. Tìm thành phần bất thường, pH <
7,25, PaO 2 < 50mmHg và/hoặc PaCO 2 > 60mmHg (thông khí phế nang không hiệu
quả).
Siêu âm tim màu: TH test oxy (-), nghi ngờ TBS tím và/hoặc cao áp phổi tồn tại.
CT scan cổ, ngực: tìm bất thường bẩm sinh mà không thể phát hiện / XQ ngực.
2. Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh
(Xem lưu đồ Đánh giá – Phân loại – Hướng xử trí sơ sinh bệnh lý tại bệnh viện)
• Các bệnh lý nguy hiểm có thể chẩn đoán nhanh
Dấu hiệu Cần làm Nguyên nhân
Lồng ngực căng phồng một Transilumination, Tràn khí màng
bên kèm phế âm giảm X quang phổi phổi
Tím, SpO 2 dao động, SpO 2 Hyperoxia test: Cao áp phổi tồn
tay phải (trước ống ĐM) PaO 2 > 100mmHg với FiO 2 tại
cao hơn tay trái/ chân (sau 100%
ống ĐM) từ 10% trở lên Siêu âm tim: Shunt (P) – (T)
qua ống ĐM
Bụng lõm, phế âm giảm X quang phổi Thoát vị hoành
một bên. Tim bị đẩy lệch
đối bên
Bú kèm khó thở. Khóc Đặt catheter mũi hai bên: Tịt mũi sau
hồng, không khóc→ tím Không thể đưa vào được
Trào bọt nhiều ở mũi, Đặt catheter miệng–dạ dày: Teo thực quản
miệng Không thể đưa vào với độ dài kèm dò thực
đo trước quản – khí quản

22
3. Các NN gây SHH thường gặp
Bệnh lý Tuổi thai Dấu hiệu Tiền căn Xquang
lâm sàng sản khoa
Bệnh màng Non tháng >> Suy hô hấp Sanh non ± Lưới hạt, khí phế
trong đủ tháng sớm sau sanh ngạt quản đồ

Hít Già tháng, Lồng ngực Nước ối xanh. Xẹp xen kẽ ứ khí
phân xu đủ tháng căng phồng. Ngạt. Có phân từng vùng
Nhuộm phân xu trong ống
xu da, mống,
cuống rốn
Ngạt, viêm phổi Già tháng, Suy hô hấp, Ngạt chu sinh, Tăng đậm mạch
hít đủ tháng dấu hiệu thần đôi khi phải máu phổi, đôi khi
(ối, máu) kinh giúp thở ngay trắng xóa hai phổi
sau sanh
Viêm phổi Mọi tuổi Sốt/hạ thân Vỡ ối sớm. Mờ dạng đốm
nhiệt. Vàng da Nước ối có và/hoặc khí phế
sớm. Công thức mùi hôi. Mẹ quản đồ. Đôi khi
máu: Bạch cầu mắc bệnh khó phân biệt bệnh
tăng/giảm nhiễm trùng màng trong
Tràn khí màng Đủ tháng >> Lồng ngực Hít phân xu. Rất có giá trị chẩn
phổi Non tháng căng phồng Ngạt phải hồi đoán
một bên. sức hô hấp
Transiluminati tuần hoàn.
on (+)
Thở nhanh Đủ tháng >> Thở nhanh. Sanh mổ. Tăng đậm mạch
thoáng qua ở trẻ Non tháng Rên nhẹ. Ít Kẹp rốn trễ máu phổi, rãnh
sơ sinh gây suy hô hấp liên thùy
nặng
Cơn ngưng thở Non tháng Cơn ngưng Phổi sáng bình
ở trẻ non tháng thở thường, chẩn đoán
> 20 giây kèm loại trừ
mạch chậm <
100 lần/phút
Thoát vị hoành Đủ tháng >> Phế âm mất Chẩn đoán Quai ruột trong
Non tháng một bên. Bụng tiền sản lồng ngực.
lõm
Teo thực quản Đủ tháng Sùi bọt mũi Đa ối Bóng khí của túi
Non tháng miệng. Không cùng thực quản
thể đặt được
thông dạ dày
Tim bẩm sinh Đủ tháng Suy hô hấp Chẩn đoán Bóng tim to. Tuần
Non tháng hiếm khi <4 tiền sản hoàn phổi tăng/
giờ sau sanh giảm. Siêu âm tim

4. Các nguyên nhân gây cơn ngưng thở trẻ sơ sinh

23
 Hạ thân nhiệt Nhiễm trùng Giảm cung cấp Oxy
NTH, VMN, VRHT Giảm Oxy máu
Thiếu máu
Sốc
Shunt T-P (PDA)

Sanh non CƠN NGƯNG THỞ

Rối loạn chuyển hóa Thuốc Vấn đề TKTW

Hạ đường huyết Mẹ- thai Sanh ngạt/ phù não
Hạ Ca Xuất huyết não
Tăng Na máu/mất nước Co giật

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị
Thông đường thở.
Cung cấp Oxy.
Điều trị nguyên nhân.
Điều trị hỗ trợ.
2. Xử trí ban đầu
2.1. Thông đường thở
Giải quyết nguyên nhân tắc/chèn ép đường hô hấp. Kiểm tra. Hút đàm mũi miệng
Tắc mũi sau:
Kích thích cho trẻ khóc → giúp trẻ thở qua miệng.
Đặt ống thông miệng hầu → thở qua miệng.
Cần chuyên khoa Tai mũi họng can thiệp.

Hội chứng Pierre Robin:

Đặt trẻ nằm sấp → tránh tụt lưỡi
Đặt ống thông mũi hầu / đặt ống NKQ → Thông đường thở
Cần chuyên khoa Tai mũi họng can thiệp

24
 Tràn khí màng phổi: Tràn khí màng phổi áp lực gây suy hô hấp tuần hoàn → Chọc
hút dẫn lưu khí màng phổi. (xem bài Xử tri Tràn khí màng phổi)
2.2. Cung cấp Oxy
• Mục tiêu: Giữ SaO 2 = 90 – 96% (PaO 2 = 50 – 80mmHg). Sanh non < 34 tuần, giữ
SpO 2 88 – 92%.
• Nguyên tắc: Thực hiện khẩn trương, tích cực.
Bảo đảm nồng độ Oxy thích hợp trong khí thở, FiO 2 = 100% nếu trẻ tím tái. Khi trẻ hết
tím, có thể giảm dần FiO 2 xuống.
• Phương pháp cung cấp Oxy:
Cung cấp oxy tự do:

CAÙC PP CUNG CAÁP OXY

Duïng cuï Löu löôïng FiO2 (%) Löu yù

Oxy (lit/p)
OÁng thôû Oxy 1 muõi 0,5 – 1 24 - 40 Catheter deã taéc

Oáng thôû Oxy 2 muõi 0,5 – 1 44 - 66 Cannula: khoâng

san chaán muõi
Mask thöôøng 6–8 40 - 60 Thaát baïi Oxy
Mask coù tuùi döï tröõ 6 –10 60 - 100 Cheû voøm, taéc
Hood 8 – 10 21 - 100 muõi sau

25
 Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP): áp dụng cho trẻ còn tự thở
Chỉ định: Suy hô hấp do bệnh lý tại phổi thất bại với thở Oxy:
(1) Các dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp không cải thiện/nặng hơn. Cơn ngưng
thở nặng không cải thiện với thở O 2 , thuốc kích thích hô hấp.
(2) SaO 2 < 85% (PaO 2 < 50mmHg) với thở O 2 qua cannula.
(3) Thở không hiệu quả, thở nông/gắng sức nhiều, PaCO 2 > 60mmHg.
Tràn khí màng phổi: Thở NCPAP khi đã dẫn lưu màng phổi.
Không thở NCPAP ở trẻ suy hô hấp do nguyên nhân tại não.
Kỹ thuật tiến hành: Chọn áp lực ban đầu thường là 4 – 6cmH 2 O (12 – 14lít/phút),
FiO 2 > 40%. Đối với trẻ đang tím, nên khởi đầu với FiO 2 = 100%, sau đó theo dõi
mỗi 15 phút, tùy theo đáp ứng lâm sàng và SaO 2 mà giảm dần FiO 2 , mỗi lần 5%
cách khoảng mỗi 30 phút, cho đến khi FiO 2 đạt 40%, sau đó giảm dần áp lực mỗi
lần 1cmH 2 O, cách quãng mỗi 2 giờ đến khi đạt 4cmH 2 O. Nếu FiO 2 > 60% mới
giữ được SaO 2 > 90% trong khi áp lực CPAP còn thấp (4cmH 2 O) thì sẽ tăng dần
áp lực mỗi lần 1cmH 2 O mỗi 30 phút – 1 giờ.
Ngưng CPAP nếu bệnh nhi ổn định lâm sàng, cận lâm sàng (khí máu), FiO 2 <
40% kèm áp lực CPAP = 4 cmH 2 O, có thể chuyển sang thở oxy qua cannula (lưu
lượng thấp hoặc thở oxy trộn lưu lượng cao) nếu BN còn lệ thuộc oxy mà không
cón dấu hiệu gắng sức.
Chỉ định thở máy thông thường
(1). Thở hước, ngưng thở
(2). Thất bại với thở CPAP:
a. Vẫn còn cơn ngưng thở nặng / CPAP.
b. SpO 2 < 85% hay PaO 2 < 50 mmHg khi FiO 2 # 60% (trừ bệnh tim bẩm sinh tím).
c. PaCO 2 > 60 mmHg kèm pH < 7,2.
(3). Suy hô hấp hậu phẫu.
3. Điều trị nguyên nhân
Các bệnh lý cần can thiệp ngoại khoa: Thoát vị hoành, teo thực quản, tắc mũi sau.
Các bệnh lý tim mạch cần can thiệp thuốc tim mạch hoặc thông tim can thiệp trước
khi phẫu thuật tim hở.
Các bệnh lý có tổn thương tại phổi có xử trí đặc hiệu:
• Cao áp phổi tồn tại: Thuốc giãn mạch phổi nếu OI >25.
• Ngộ độc morphin hoặc dẫn xuất morphin: Naloxone: 0.1mg/kg/lần TM, có thể lặp
lại sau 30 phút nếu suy hô hấp chưa cải thiện (chưa tự thở).
• Cơn ngưng thở ở trẻ sanh non: CPAP, Cafein, Theophylline.
• Bệnh màng trong: Sử dụng Surfactant thay thế khi có chỉ định.
• Viêm phổi hít phân su: hiệu quả của Surfactant còn bàn cãi.
4. Điều trị hỗ trợ
4.1. Cải thiện lưu lượng máu đến phổi
Sốc: Bồi hoàn thể tích tuần hoàn Natri Clorua 0,9% 10 – 20ml/kg/15 phút khi có
bằng chứng giảm thể tích.
Hct < 35%: truyền hồng cầu lắng 10ml/kg.
Hct > 65% (máu tĩnh mạch)- đa hồng cầu: thay máu một phần.
Toan chuyển hóa nặng (pH < 7.2): chỉ bù Bicarbonate sau khi đã thông khí tốt.
4.2. Giảm tiêu thụ Oxy
Đảm bảo môi trường nhiệt độ thích hợp.
Cung cấp Oxy ẩm ấm.
26