CHẤN THƯƠNG TIM

I. ĐẠI CƯƠNG
là dạng tổn thương hiếm gặp trong chấn thương ngực.
.
đa số ở thể nhẹ (tụ máu, đụng giập cơ tim) – khó phát hiện
một số thể nặng (vỡ tim thực sự): hầu hết đều tử vong sau khi bị thương
chỉ có loại thương tổn vỡ nhỏ ở 1 buồng tim gây chèn ép tim cấp tính mới còn có thể
sống và đến bệnh viện.
Nguyên nhân gây tổn thương thường là chấn thương mạnh - đột ngột vào vùng
xương ức, trong tai nạn giao thông, ngã cao hoặc lao động. Hay gặp ở nam giới và
tuổi còn trẻ.

II. GIẢI PHẪU – SINH LÝ BỆNH

1. Cơ chế chấn thương
2 cơ chế chính
- Giảm gia tốc đột ngột khi buồng tim đang căng máu thì tâm trương gây vỡ các điểm
yếu trên thành cơ tim hay giằng xé vào các van tim (do va đập đột ngột và mạnh vào
vùng xương ức khi đang di chuyển tốc độ cao): hay gặp ở các buồng tâm nhĩ, ở vị trí
tiểu nhĩ trái hoặc phải, đứt các dây chằng của van hai lá – ba lá.
- Sang chấn trực tiếp - đè ép mạnh vào vùng xương ức, gây tụ máu, đụng giập, thậm
chí vỡ nát nhiều buồng tim, đứt các van tim, đứt rời cuống tim.
2. Thương tổn giải phẫu
Các trường hợp vỡ tim được điều trị phẫu thuật:
- Vỡ một buồng tim, hoặc tiểu nhĩ trái, hoặc tiểu nhĩ phải.
- Đứt dây chằng van hai lá, van ba lá gây hở van cấp.
- Hiếm gặp: vỡ 1 buồng tâm thất, vỡ ≥ 1 buồng tim, rách van động mạch chủ.
Khi mổ tử thi bệnh nhân chấn thương ngực kín:
- Tụ máu màng tim, cơ tim.
- Đụng giập cơ tim.
- Vỡ 1 buồng tim.
- Vỡ ≥ 2 buồng tim.
- Rách – đứt cấu trúc các van tim.
- Vỡ nát cơ tim rộng.
- Đứt rời cuống tim, tim trong lồng ngực.
- Đứt rời cuống tim, tim bị đẩy ra khỏi lồng ngực.
3. Sinh lý bệnh
biểu hiện sinh lý bệnh chủ yếu ở 2 dạng: rối loạn do ép tim cấp và rối loạn do hở van
tim cấp.
III. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG HAY GẶP
1. Vỡ tim
1.1. Chẩn đoán: Tương tự chẩn đoán vết thương tim thể có ép tim cấp.
- Dấu hiệu cơ năng:
+ Sau bị thương có thể có thoáng ngất rồi tỉnh lại, xuất hiện ngay đau tức ngực và
khó thở, liên tục và tăng dần.
+ Đến bệnh viện trong tình trạng vật vã, kích thích, đau ngực và khó thở dữ dội.
- Dấu hiệu thực thể:
+ Vùng xây sát da, tụ máu trước xương ức.
+ Mặt tím, tĩnh mạch có nổi, gan to và phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (+).
+ Huyết áp tối đa động mạch giảm và kẹt (khoảng cách tối đa-tối thiểu giảm).
+ Huyết áp tĩnh mạch trung ương tăng (điển hình > 15 cmH20).
+ Có thể có biểu hiện của chấn thương ngực kín thể tràn máu-tràn khí màng phổi
+ Nghe tim: ít giá trị, chủ yếu là xem có những tiếng thổi bất thường (do thủng vách
liên thất hoặc đứt các van tim gây hở van cấp).
- X quang ngực thẳng: bóng tim to, mất các cung tim, bờ tim sắc nét, có thể thấy
hình tràn máu-tràn khí khoang màng phổi, gãy xương sườn.
- Điện tâm đồ: có thể thấy khoảng ST chênh lên, điện thế tim thấp, rối loạn nhịp.
- Siêu âm tim: là biện pháp hỗ trợ chẩn đoán rất quan trọng, thấy có dịch khoang
màng tim. Khi tình trạng huyết động cho phép, có thể thăm dò thêm được chức năng
tim và tình trạng tổn thương các van tim.
- Chọc dò tìm máu khoang màng tim: hiện rất ít chỉ định khi có siêu âm tim.
1.2. Điều trị:
Khi đã chẩn đoán vỡ tim: phẫu thuật cấp cứu (chỉ định điều trị bắt buộc)
- Lựa chọn loại phẫu thuật: nên dùng phẫu thuật có tim phổi máy hỗ trợ (phẫu thuật
tim hở), với đường mở dọc giữa xương ức, cho phép điều trị tốt mọi dạng thương
tổn.
- Nguyên tắc điều trị phẫu thuật:
+ Dẫn lưu màng phổi trước gây mê nội khí quản nếu có tràn máu-tràn khí màng phổi.
+ Chuẩn bị hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, phương tiện cầm máu (kim chỉ, kẹp
mạch máu...) trước khi mở màng tim, phòng mất máu cấp.
+ Mở dọc màng tim, lấy bỏ huyết khối và nước máu. Thăm dò tổn thương.
+ Nếu thương tổn đơn giản thì xử lý tiếp như vết thương tim. Nếu vỡ tim ở các mỏm
tiểu nhĩ thì có thể buộc tiểu nhĩ cầm máu.
+ Nếu thương tổn phức tạp, thì cầm máu tạm thời và lắp đặt tuần hoàn ngoài cơ thể
để thăm dò kỹ và xử lý tổn thương.
- Rửa sạch khoang màng tim. Dẫn lưu và đóng xương ức.
- Tiên lượng phẫu thuật: nếu chẩn đoán và mổ kịp thời, tỷ lệ sống sót > 80% đối với
tổn thương vỡ 1 buồng tim.
2. Đụng giập cơ tim
- Thường rất khó chẩn đoán xác định nếu không phẫu thuật.
Có nhiều mức độ tổn thương khác nhau. Hay gặp nhất là tổn thương thành trước
của thất phải, ngay sau xương ức.
- Biểu hiện thường muộn: rối loạn nhịp tim, men creatine kinase-MB (CK-MB),
troponin I và T tăng; siêu âm tim có ít dịch màng tim, giảm vận động vùng hoặc vận
động nghịch thường thành tim.
- Điều trị: chủ yếu là nội khoa (nghỉ ngơi tại giường, thông khí tốt đảm bảo oxy, bù đủ
khối lượng tuần hoàn. Điều trị suy tim và loạn nhịp nếu có, sử dụng thuốc tăng co
bóp cơ tim khi có chỉ định.)
3. Chấn thương van tim
- Chẩn đoán:
biểu hiện lâm sàng của suy tim cấp do hở van tim sau chấn thương ngực kín.
Chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim.
- Điều trị: giai đoạn sớm chủ yếu điều trị nội khoa chống suy tim. Phẫu thuật sửa van
hay thay van được đặt ra đối với các thể hở van nặng, vào thời điểm ≥ 1 tháng sau
chấn thương.