BỆNH ÁN NỘI KHOA

KHOA NỘI TIẾT - NỘI TỔNG HỢP

A. PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ và tên: ĐÀM THỊ H. Tuổi: 74 tuổi Giới tính: Nữ

_ Nghề nghiệp: nội trợ
_ Địa chỉ: 193/4 Nguyễn Tiểu La P.8 Q.10 TPHCM
_ Ngày nhập viện: Ngày 10 tháng 11 năm 2023
_ Ngày làm bệnh án: 18h chiều ngày 16 tháng 11 năm 2023

B. PHẦN CHUYÊN MÔN

1. LÝ DO NHẬP VIỆN: đau khớp gối trái + cổ chân phải.

2.BỆNH SỬ
Ba ngày trước nhập viện, bệnh nhân sưng, đau khớp gối trái và cổ chân phải. Khớp cổ
tay, và bàn ngón tay hai bên có cứng khớp, khó vận động vào buổi sáng, không sốt. Vận
động bị hạn chế vì đau, bệnh nhân không đi lại được nên người nhà đưa vào bệnh viện
khám.
Hiện tại bệnh nhân tỉnh táo, ăn ngủ được, khớp gối trái đỡ đau, mắt cá chân phải còn
sưng, nóng. Vùng cẳng chân tới bàn chân còn tê, hai chân đã duỗi thẳng được.

3.TIỀN SỬ
3.1 Bản thân
- Được chuẩn đoán Gout mạn tính năm 2003.
- Được chuẩn đoán thoái hoá khớp gối năm 2013 tại bệnh viện Trưng Vương.
- Thường xuyên ăn hải sản, hay sử dụng thuốc Đông Y để giảm đau.
3.2 Gia đình : Chưa phát hiện bất thường.
3.3 Dịch tễ: Đã từng mắc Covid. Đã tiêm 4 mũi vaccine

4. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

 - Tim mạch : bình thường
- Hô hấp : bình thường
- Tiêu hóa : bình thường
- Thần kinh : bình thường
- Cơ xương khớp : đau khớp gối trái và cổ chân phải

5. KHÁM LÂM SÀNG

Thời điểm khám: 08:00 sáng ngày 16 tháng 11 năm 2023
5.1 Khám toàn trạng
- Chiều cao 1m53, cân nặng 46kg, BMI: 17.58
=> thể trạng bình thường
- Da niêm hồng hào, hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không phì đại.
- Tĩnh mạch cổ không nổi, không phù.
- Mạch : 80 lần/phút
- Nhiệt độ : 36.5 độ
- Huyết áp : 120/80 mmHg
- Nhịp thở 18 lần / phút
5.2 Khám cơ quan
5.2.1 Khám tim:
- Ngực cân đối, không lồi lõm hay sẹo
- Không có rung miêu
- Tần số tim đều 78 lần/ phút, không có tiếng thổi

5.2.2 Khám phổi:

- Lòng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có vết sẹo mổ cũ
- Rung thanh đều hai bên
- Tiếng gõ trong

5.2.3 Khám bụng

- Không có vết sẹo mổ cũ

- Khám bụng mềm, không có điểm đau khu trú. Gan, lách không sờ thấy.
- Nhu động ruột đều (8 lần/ phút)

5.2.4. Khám tiết niệu – sinh dục:

- Hai bên hố thắt lưng cân đối, không sưng, không phù.

5.2.5 Khám thần kinh:

 - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Không liệt vận động.
- Cảm giác nông, sâu bình thường.

5.2.6 Khám cơ xương khớp

- Khớp gối phải bình thường, khớp gối trái có sưng, nóng, không đỏ, có đau
khi vận động, gấp duỗi. Duỗi chân không đều. Dấu hiệu bánh xe răng cưa
( + ). Bập bềnh xương bánh chè (-) hai bên. Nghiệm pháp ngăn kéo (-) hai
bên.
- Khớp cổ chân trái bình thường, khớp cổ chân phải có sưng, nóng, đau tăng
khi vận động.
- Khớp bàn ngón tay, cổ tay hai bên không sưng, đau. Vận động bình thường,
không biến dạng.

6. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 74 tuổi, nhập viện vì đau khớp gối trái + cổ chân phải. Đã điều trị
tại viện 5 ngày. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng phát hiện những triệu chứng
sau:

- Triệu chứng cơ năng: Khớp gối trái, cổ chân phải sưng, đau, hạn chế vận
động.
- Triệu chứng thực thể: Viêm cấp tính các khớp gối trái, cổ chân phải (có
sưng, nóng, đau, không đỏ). Khám dấu hiệu bánh xe răng cửa (+) ở khớp gối
trái. Bập bênh xương bánh chè (-) hai bên.

Tiền căn: Gout mạn tính, thoái hoá khớp, thường xuyên dùng thuốc Đông Y không
rõ nguồn gốc để giảm đau.