BỆNH ÁN THẦN KINH

I- Hành chính:
1- Họ và tên : Nguyễn Mai Chỉ
2- Tuổi: 50
3- Giới tính: Nữ
4- Dân tộc: Kinh
5- Nghề nghiệp: Hưu trí
6- Địa chỉ: Bồ Đề - Long Biên - Hà Nội
7- Ngày vào viện: 21/08/2023
8- Liên hệ(họ và tên , địa chỉ, điện thoại): Con trai (ĐT: 0988489127 )
II- Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: Chóng mặt, buồn nôn, nôn .
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 4 ngày, đột nhiên bệnh nhân cảm thấy chóng mặt,
buồn nôn, nôn ra thức ăn, cảm giác người mình xoay, khi đi mất thăng
bằng, muốn ngã, chóng mặt tăng khi thay đổi tư thế, khi có tiếng ồn kèm
nghe kém, ù tai, sợ ánh sáng, không sốt. Các triệu chứng xuất hiện thành
từng cơn, mỗi cơn kéo dài 10-15ph, ngày khoảng 2-3 cơn .
Cách nhập viện 3 giờ , các triệu chứng tăng lên rõ rệt, các cơn xuất hiện
tần xuất nhiều hơn và kéo dài từ 30-45ph bệnh nhân chóng mặt, buồn
nôn và nôn nhiều, sau đó bệnh nhân được đưa vào bệnh viên đa khoa
Đức Giang.

1
3. Tiền sử:
3.1. Tiền sử bản thân:
- 2021 khởi phát cơn chóng mặt đầu tiên điều trị 20 ngày, 2022 cơn
chóng mặt xuất hiện ngày càng nhiều điều trị 10 ngày.
- ĐTĐ 4 năm, điều trị ngoại trú đều (Metfomin 850 mg )
- Parkinson 3 năm, điều trị ngoại trú đều ( Syndopa 0,5x 3 lần, Sifrol
0,5x lần, Trihex 0,5 x 2 lần )
- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc, đồ ăn thức uống gì.
3.2. Tiền sử gia đình, người thân:
- Chưa phát hiện thấy bất thường.
4- Khám bệnh:
4.1. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo , tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Glasgow: 15 điểm
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Thể trạng: trung bình
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 87 lần / phút
+ Nhiệt độ : 36,7 độ C

2
+ Huyết áp: 130/80 mmHg
+ Nhịp thở: 18 lần / phút
+ Cân nặng: 43 kg
+ Chiều cao: 155 cm
+ BMI : 17.89
- Lông – tóc –móng: bình thường.
4.2. Khám thần kinh:
4.2.1. Khám ý thức:
- Bệnh nhân tỉnh táo , tiếp xúc tốt.
- Glasgow 15 điểm.
- Đồng tử 2 bên đều 2 mm, phản xạ ánh sáng dương tính.
4.2.2. Khám vận động:
*Vận động tự động:
- Chưa phát hiện vận động tự động bất thường như: múa giật, múa vờn,
run, giật cơ, loạn chương lực
- Khám rối loạn thăng bằng phối hợp:
+ Ngón tay chỉ mũi: chỉ đúng, không run
+ Lật úp bàn tay liên tiếp: bình thường, nhịp nhàng, nhanh nhẹn
+ Nghiệm pháp gấp phối hợp đùi mình: ngồi dậy được và thấy hai
gót chân tì vào mặt giường
*Vận động tự chủ

3
- Chi trên:
+ Động tác thông thường

 Trái: Vận động tự chủ bình thường

 Phải: Vận động tự chủ bình thường
+ Cơ lực

 Trái: 4/5
 Phải: 5/5
+ Nghiệm pháp cơ lực

 Gọng kìm (-)

 Barrie chi trên (-)
- Chi dưới
+ Động tác thông thường

 Trái: Vận động tự chủ bình thường

 Phải: Vận động tự chủ bình thường
+ Cơ lực

 Trái: 4/5
 Phải: 5/5
+ Nghiệm pháp cơ lực

 Migazini (-)
=> Sức cơ tay trái, chân trái yếu hơn ( 4/5), tay trái có run nhẹ khi nghỉ
ngơi, giảm khi vận động chủ ý.
*Trương lực cơ

4
- Chi trên
+ Độ chắc cơ

 Trái: bình thường

 Phải: bình thường
+ Độ gấp duỗi cơ:

 Trái: bình thường

 Phải: bình thường

+ Độ ve vẩy
 Trái: bình thường
 Phải: bình thường
- Chi dưới
+ Độ chắc cơ

 Trái: bình thường

 Phải: bình thường
+ Độ gấp duỗi cơ:

 Trái: bình thường

 Phải: bình thường

+ Độ ve vẩy
 Trái: bình thường
 Phải: bình thường
 Trương lực cơ hai bên chi trên và chi dưới đều bình thường

5
4.2.3. Khám phản xạ :
*Phản xạ da niêm mạc:
- Phản xạ kết mạc mắt : chưa phát hiện bất thường
- Phản xạ hầu họng : chưa phát hiện bất thường
- Phản xạ da bụng : chưa phát hiện bất thường
- Phản xạ da bìu: chưa phát hiện bất thường
- Phản xạ lòng bàn chân: chưa phát hiện bất thường
- Phản xạ hậu môn: chưa phát hiện bất thường
* Phản xạ gân xương :
- Phản xạ mỏm châm quay: gấp cẳng tay bình thường.
- Phản xạ gân cơ nhị đầu : gấp cẳng tay có cảm giác giật dưới ngón tay.
- Phản xạ gân cơ tam đầu : duỗi cẳng tay bình thường
- Phản xạ gân gối: duỗi cẳng chân bình thường
- Phản xạ gân gót : gấp bàn chân bình thường
*Phản xạ bệnh lý
- Hoffman (-)
- Babinski (-)
4.2.3. Khám cảm giác:
6
- Cảm giác nông: cảm giác sờ, nóng, lạnh, đau hai bên bình thường
- Cảm giác sâu: cảm giác bóp ép, rung, tư thế vị trí hai bên bình thường
4.2.4. Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não:
- Dây I: bệnh nhân nhận biết mùi tốt.
- Dây II: bệnh nhân nhìn thị trường tốt.
- Dây III, IV, VI: chưa phát hiện gì bất thường, rung giật nhãn cầu
ngang.
- Dây V: Cơ nhai vận động bình thường, không đau, tê bì vùng đầu mặt.
- Dây VII: Mặt cân đối, Charles Bell ( -)
- Dây VIII:
+ Không ù 2 bên tai, nghe kém, ống tai ngoài không bị tắc.
+ Chóng mặt, rối loạn thăng bằng
+ HC Romberg (+)
+ HC Nystagmus(-)
+ Bước đi hình sao(+)
- Dây IX, X,XI: nhai nuốt không nghẹn
- Dây XII: bệnh nhân đưa lưỡi sang 2 bên bình thường.
4.2.5. Các hội chứng khác:
- Hội chứng parkinson (+).
- Hội chứng màng não(-).
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (-)
- Hội chứng Tăng áp lực nội sọ(-)
7
4.2.5. Khám thực vật, dinh dưỡng, cơ tròn :
- Khám dinh dưỡng :
+ Da mềm, ẩm, không phát hiện loét
+ Lông, móng, tóc bình thường
+ Không phát hiện teo cơ.
- Khám cơ tròn :
Không rối loạn cơ tròn: đại tiểu tiện tự chủ, không bí tiểu
4.3. Khám các bộ phận:
4.3.1. Khám hô hấp:
- Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở.
- Rung thanh đều 2 bên phổi
- Nghe rì rào phế nang rõ, phổi 2 bên không rale
4.3.2. Khám tim mạch:
- Lồng ngực 2 bên cân đối, không gồ.
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V , đường giữa đòn trái, mạch ngoại
biên hai bên đều.
- Tim nhịp đều tần số 87 lần / phút, T1, T2 đều rõ
- Không phát hiện tiếng tim bệnh lý
4.3.3. Khám tiêu hóa:
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có vết mổ cũ.
- Bụng mềm, không chướng, không có khối bất thường

8
- Ấn không có điểm đau
4.3.4. Khám thận- tiết niệu:
- Hố thận hai bên đều, không căng gồ
- Khám điểm đau niệu quản trên,giữa ấn không đau
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận( -)
- Cầu bàng quang (-)
- Vỗ lưng hông (-)

4.3.5. Khám cơ –xương - khớp:

- Có cứng cơ, cơ thường xuyên căng gặp ở chi và thân khiến bệnh nhân
cảm thấy mỏi, yếu.
- Phần mềm quanh khớp không nóng, không có điểm đau bám gân
- Cơ lực
+ Cơ lực tay trái: 4/5, cơ lực chân trái : 4/5
+ Cơ lực tay phải: 5/5, chân phải :5/5

4.3.6. Khám các cơ quan khác:

Không có gì bất thường

5.Tóm tắt bệnh án:

9
 Bệnh nhân nữ 50 tuổi, vào viện vì chóng mặt, buồn nôn, nôn. Cách
nhập viện 4 ngày, đột nhiên bệnh nhân cảm thấy chóng mặt, buồn nôn,
nôn ra thức ăn, cảm giác người mình xoay, khi đi mất thăng bằng, muốn
ngã, chóng mặt tăng khi thay đổi tư thế, khi có tiếng ồn kèm nghe kém,
ù tai, sợ ánh sáng, không sốt. Các triệu chứng xuất hiện thành từng cơn,
mỗi cơn kéo dài 10-15ph, ngày khoảng 2-3 cơn .
Cách nhập viện 3 giờ , các triệu chứng tăng lên rõ rệt, các cơn xuất hiện
tần xuất nhiều hơn và kéo dài từ 30-45ph bệnh nhân chóng mặt, buồn
nôn và nôn nhiều, sau đó bệnh nhân được đưa vào bệnh viên đa khoa
Đức Giang.
Hiện tại ngày thứ 5 của bệnh, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện
các triệu chứng và hội chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da , niêm mạc hồng, Glasgow 15
điểm.
- Đồng tử đều 2 bên, phản xạ ánh sáng (+)
- Chưa phát hiện vận động tự động bất thường như: múa giật, múa vờn,
run, giật cơ, loạn chương lực
- Khám rối loạn thăng bằng phối hợp:
+ Ngón tay chỉ mũi: chỉ đúng, không run
+ Lật úp bàn tay liên tiếp: bình thường, nhịp nhàng, nhanh nhẹn
+ Nghiệm pháp gấp phối hợp đùi mình: ngồi dậy được và thấy hai
gót chân tì vào mặt giường
- Sức cơ tay trái, chân trái yếu hơn ( 4/5), tay trái có run nhẹ khi nghỉ
ngơi, giảm khi vận động chủ ý.
- Trương lực cơ hai bên chi trên và chi dưới đều bình thường

10
- Phản xạ da niêm mạc: Chưa phát hiện gì bất thường
- Phản xạ gân xương : Chưa phát hiện bất thường
- Khám cảm giác: cảm giác nông sâu bình thường
- Rung giật nhãn cầu ngang.
- HC Romberg (+)
- HC Nystagmus(-)
- Bước đi hình sao(+)
- Hội chứng parkinson (+).
- Hội chứng màng não(-).
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (-)
- Hội chứng Tăng áp lực nội sọ(-)
- Không rối loạn cơ tròn: đại tiểu tiện tự chủ, không bí tiểu
6. Chẩn đoán sơ bộ:
- Rối loạn tiền đình ngoại biên.
- Parkinson
7. Cận lâm sàng:
7.1. Kết quả xét nghiệm huyết học:
Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Khoảng tham chiếu
RBC 5.1 T/L 4.3-5.8
HGB 143 g/L 120-160
HCT 41.3 % 38.0-50.0
MCV 89 fL 83-92
MCH 29 pg 28-32

11
 MCHC 351 g/L 320-360
RDW-CV 13.5 % 11.0-16.0
nRBC 0.00 G/L < 5/100 WBC
nRBC 0.00 % <5/100 WBC
PLT 256 G/L 150-450
MPV 9.8 fL 9.0-13.0
WBC 7.00 G/L 4.00-10.00
NEUT% 57.8 % 37.0-72.0
NEUT# 4.56 G/L 1.50-7.00
LYMPH% 38.00 % 20.0-50.0
LYMPH# 2.34 G/L 1.00-3.70
MONO% 9.3 % 0.0-14.0
MONO# 0.54 G/L 0.00-0.70
EO% 3.1 % 0.0-6.0
EO# 0.23 G/L 0.00-0.40
BASE% 0.65 % 0.0-1.0
BASE# 0.05 G/L 0.00-0.10
IG% 56.9 % 0.0-72.0
IG# 4.78 G/L 0.00-7.00

7.2. Sinh hóa máu

STT Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Khoảng
tham chiếu
1 Định lượng Ure máu 5.3 mmol/l 2.5-7.5
2 Định lượng Cretinin máu 85 62-120
3 Định lượng Glucose máu 9.3 mmol/l 3.9-6.4

4 Định lượng Acid Uric máu 246 180-420

5 Đo hoạt độ AST 25 U/l 0-37
6 Đo hoạt độ ALT 24 U/l 0-40
7 Đo hoạt độ GGT 25 U/L 5.0-38
8 Điện giải đồ

12
 Na+ 137 mmol/L 135-145
K+ 4 mmol/L 3.5-5
Cl- 101 mmol/L 98-106
9 CRP định lượng 4 mg/L 1-6
7.3. Đo điện tim: Chưa phát hiện bất thường
7.4. Siên âm doppler tim: Chưa phát hiện bất thường
7.5. Siêu âm ổ bụng: Chưa phát hiện bất thường
7.6. Chụp CT sọ não: Chưa phát hiện bất thường
8. Chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán xác định:
8.1. Chẩn đoán phân biệt:
- Đột quỵ thân não, tiểu não,
- Viêm thần kinh tiền đình
8.2. Chẩn đoán xác định:
- Rối loạn tiền đình ngoại biên.
- Parkinson
9. Hướng điều trị:
- Truyền dịch
- Chống nôn
- Chống chóng mặt
- Cải thiện tuần hoàn não.
10. Tiên lượng:
10.1. Tiên lượng gần: tiến triển tốt
10.2. Tiên lượng xa: dễ tái phát

13
11. Giáo dục sức khỏe:
- Chuyển phục hồi chức năng khi bệnh ổn định hơn
- Tư vấn bệnh nhân chế độ dùng thuốc , cách dùng thuốc đúng.
- Chế độ nghỉ ngơi , ăn uống hợp lý tránh bệnh tái phát nặng hơn.

14