BỆNH ÁN TRÌNH

BỆNH

KHOA NGOẠI THẬN- TIẾT NIỆU

Lớp: RHM21B
I. Phần hành chính
• 1. Họ và tên: PHẠM THỊ HOÀI PHƯƠNG
• 2. Sinh ngày: 06/07/1982
• 3. Giới tính: Nữ
• 4. Nghề nghiệp: công nhân may mặc
• 5. Địa chỉ: tổ 2, Thuỷ Xuân, thành phố Huế, Thừa Thiên Huế
• 6. Ngày vào viện: 18h35p- 21/11/2020
• 7. Ngày làm bệnh án: 20h18p- 27/11/2023
II. Bệnh sử
• 1. Lý do vào viện: Đau hông lưng trái
• 2. Quá trình bệnh lý
- Khoảng 1 tháng trở lại đây, bệnh nhân có triệu chứng đau thắt
lưng, đã có tiểu ra sỏi, kích thước sỏi khoảng bằng hạt đậu
xanh. Sau tiểu, bệnh nhân hết đau.
- Sáng ngày 21/11 bệnh nhân đau dữ dội vùng thắt lưng trái lan
xuống mặt trong đùi, không đi lại được, không có tư thế giảm
đau, buồn nôn, bí tiểu, buồn tiểu nhưng không tiểu được. Cơn
đau không giảm.
- 18h35p cùng ngày, bệnh nhân nhập viện điều trị.
Ghi nhận lúc vào viện:
* Toàn thân:
- Bệnh tỉnh
- Tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng hào
- Không phù, không xuất huyết
- Mạch: 80 lần/ phút
- Nhiệt độ: 37độ C
- Huyết áp: 160/90 mmHg
- Nhịp thở: 16 lần/phút
- Cân nặng: 53 kg
III. Tiền sử
• Bản thân
- Nội soi tán sỏi ngược dòng (T/P): 2 lần 5 năm và 2 năm trước
- Viêm thân vị, hang vị, viêm hành- tá tràng, HP(+) hồi
03/11/2023
- Bệnh nhân có khai tăng huyết áp 2 năm trước, nhưng thăm
khám hiện tại ổn định : 130/70 mmHg
• Gia đình
- Mẹ bị sỏi đã mổ 4 đến 5 lần, có cao huyết áp
IV. Thăm khám hiện tại
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng hào
- Không phù, không xuất huyết
- Hạch ngoại vi sờ không thấy
• Mạch: 76 lần/ phút
• Nhiệt độ: 37 lần/phút
• Huyết áp: 130/70 mmHg
• Nhịp thở: 20 lần/phút
2. Bệnh ngoại khoa
- Đau hông lưng (T)
- Bụng mềm
- Nước tiểu vàng trong
- Chạm thận(-), bập bênh thận (-)
3. Các cơ quan khác

- Tuần hoàn: tim đều, T1 T2 rõ

- Hô hấp: phổi thông khí rõ
- Tiêu hoá: ăn uống bình thường
- Thận- tiết niệu- sinh dục: nước tiểu vàng trong
- Thần kinh: chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú
- Cơ-xương-khớp: chưa phát hiện bất thường
- Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thương
IV. CẬN LÂM SÀNG
• Công thức máu
• Sinh hóa máu
• Xét nghiệm nước tiểu
• Cấy nước tiểu
• Siêu âm.
• Chụp cắt lớp vi tính
• X-quang
V. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
• Bệnh nhân nữ 41 tuổi vào viện vì đau hông lưng trái. Tiền sử nội soi
tán sỏi trái cách đây 5 năm và phải cách đây 2 năm, viêm loét dạ dày
tá tràng, tăng huyết áp và HP dạ dày dương tính.
• - Thăm khám hiện tại: không sốt, bụng mềm, tiểu vàng trong
2. Biện luận

- Qua thăm khám và cận lâm sàng nhóm em rút ra các dấu chứng và hội
chứng say:
+ Cơn đau quặn thận trái điển hình: Cơn đau xuất hiện đột ngột, đau
dữ dội ở vùng thắt lưng lan dọc xuống mặt trong đùi. Không có tư thế
giảm đau. Ấn vào vùng thắt lưng đau dữ dội kèm theo buồn nôn và bí
trung đại tiện.
+ Dấu trứng sỏi thận trái:
• Đau thắt lưng trái và đái ra sỏi nhỏ
Siêu âm bụng:

• Thận phải: không ứ nước, rải rác có vài viên sỏi <5mm, tủy thận âm,
phản ứng tủy vỏ rõ, có nang kích thước #13mm.
• Thận trái: ứ nước độ II, có vài viên sỏi kích thước <5mm, tủy thận âm,
phản âm tủy vỏ rõ, niệu quả 1/3 trên có viên sỏi kích thước
#12x4mm.
• Kết luận: Thận trái ứ nước độ II do sỏi niệu quản
• Sỏi thận hai bên + Nang thận phải/bệnh lý xốp tủy thận
Kết quả chụp cắt lớp vi tính:

• Thận phải: không sỏi không ứ nước, các đài bể thận niệu quản. Cấu
trúc ngấm thuốc đồng nhất nhu mô có nhiều vôi hóa, nang lớn nhất
kích thước #15mm
• Thận trái: thận ứ nước độ II, niệu quản giãn #9mm đến mức L4 có
viên sỏi #7mm, chức năng thận còn.
• Kết luận: sỏi niệu quản trái gây ứ nước thận trái độ II, nang thận phải,
vôi hóa nhu mô thận 2 bên
10 Thông số nước tiểu bình thường

Công thức máu: Glucose máu tăng 8.1

3. Chẩn đoán cuối cùng

• Sỏi niệu quản trái/ Cơn đau quặn thận trái

VI. ĐIỀU TRỊ
• Điều trị ngoại khoa: nội soi sau phúc mạc lấy sỏi.
• Thuốc Zinnat 0.25mg, uống 8h và 16h