Case

Lâm Sàng
Khoa Nội Thận
GV: PGS.TS.NGUYỄN BÁCH

Nhóm 8 - 20DYK1A
 CASE LÂM SÀNG
I. Hành chính:
1/ Họ và tên: Nguyễn T*** H**
2/ Năm sinh: 1980
3/ Giới tính: Nam
4/ Nghề nghiệp: Thợ sửa xe
5/ Dân tộc: Kinh
6/ Địa chỉ: quận 12, TP. HCM.
7/ Khoa - phòng: khoa Nội Thận - phòng 110
8/ Ngày giờ vào viện: 8 giờ, 7/1/2024
9/ Ngày giờ làm bệnh án: 9 giờ, 16/1/2024

II. Lí do nhập viện: chóng mặt.

 CASE LÂM SÀNG
III. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 giờ, trong lúc sinh hoạt tại nhà, BN đột ngột cảm thấy
chóng mặt, không ghi nhận té ngã trước đó, tự đo huyết áp tại nhà (190/ #
mmHg), nhập khoa Nội Tim Mạch.
Sau 1 tuần điều trị, huyết áp bệnh nhân được kiểm soát, ghi nhận BN có
khó thở về đêm, giảm khi ngồi, eGFR: 35.68 mL/ phút, chuyển khoa Nội
Thận tiếp tục theo dõi và điều trị.

IV. Tiền căn:

Tăng huyết áp GĐ 2 theo ACC/AHA không điều trị (mới được chẩn đoán
tại Nội Tim Mạch)
Tiểu bọt khoảng 1 năm (không điều trị)
Hút thuốc lá 25 gói - năm.
 CASE LÂM SÀNG
V. Lược qua các cơ quan (16/1/2024, tại khoa Nội Thận)

- Đầu mặt cổ: không chóng mặt, không ù tai.

- Hô hấp: không ho, khó thở về đêm, giảm khi ngồi.
- Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực, không
đau ngực.
- Tiêu hóa: không nôn ói, không đau bụng, không táo bón tiêu
chảy.
- Tiết niệu: không tiểu gắt, buốt, nước tiểu vàng, tiểu bọt.
- Cơ, xương, khớp: không yếu liệt chi, không đau nhức khớp.
 CASE LÂM SÀNG
VI. Khám lâm sàng (16/1/2024, tại khoa Nội Thận)
A. Tổng trạng: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow:15đ
+ Sinh hiệu:
Huyết áp: 120/80 mmHg
Mạch: 86 l/p
Nhịp thở 18 l/p
Nhiệt độ: 36.5oC
+ Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da, không vàng da
+ Phù mặt trước xương chày 2 chi dưới, trắng mềm, ấn lõm 2+
+ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
 CASE LÂM SÀNG
VI. Khám lâm sàng
B. Khám cơ quan
Thận tiết niệu:
- Hố thận 2 bên không sưng nề
- Bập bềnh thận, chậm thận 2 bên (-)
- Điểm đau niệu quản (-)
- Cầu bàng quang (-)

Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

 CASE LÂM SÀNG
VII. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 44 tuổi, vào viện vì lí do chóng mặt. Qua hỏi bệnh và
thăm khám, ghi nhận bệnh nhân có các triệu chứng sau:
Cơ năng:
- Khó thở về đêm, giảm khi ngồi.
- Da niêm hồng
Thực thể:
- Phù mặt trước xương chày 2 chi dưới, trắng mềm, ấn lõm 2+
- Tiểu bọt.

IX. Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi bệnh thận mạn chưa rõ giai đoạn/ THA
GĐ 2 theo ACC/AHA.
 X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. eGFR: 35.04 (tham chiếu >= 60) → Bệnh thận mạn GĐ 3, xét
nghiệm lại sau 3 tháng.
2. Sinh hóa máu:
Urê máu: 10.8 (tham chiếu 2.8 - 7.2)
Creatinin máu: 193 (tham chiếu: 74 - 110)
3. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
+ Dòng bạch cầu: WBC tăng (14.2 K/uL), ưu thế với NEU (10.238
K/uL), MONO (0.969 K/uL)
+ Dòng hồng cầu: BN không có thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc
đẳng bào, kích thước phân bố đều.
+ Dòng tiểu cầu: nằm trong giới hạn bình thường.
4. Tổng phân tích nước tiểu: Protein 0.3g/L (tăng, tham chiếu <0.1).
BLD: 300 (tăng, tam chiếu, <5) → nghĩ do viêm cầu thận
5. Cặn ADIS: Hồng cầu 8250 (>1000), thể tích NT trong 3 giờ: 450 ml
6. Siêu âm thận: Chưa ghi nhận bất thường
Thank you!
Credits: This presentation template was created by Slidesgo
, including icons by Flaticon and infographics & images by
Freepik