BỆNH ÁN NỘI THẬN

I/ HÀNH CHÍNH
Họ tên: NGUYỆN PHƯỚC HIỆN Năm sinh: 1980 Tuổi: 62
Nghề nghiệp: Công nhân Giới tính: Nam
Địa chỉ: xã Long Thạnh, huyện Phụng Hiệp, tỉnh Hậu Giang
Ngày nhập viện: 10h12’ ngày 13/2/2023
II/ CHUYÊN MÔN:
1/ Lý do vào viện: tắc cầu tay (P)
2/ Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đến lọc máu tại bệnh viện Quân Y 121, được
chẩn đoán tắc cầu tay, vùng cổ tay sưng nề, không đỏ, không rỉ dịch. Cùng ngày
nhập viện, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, khó thở tăng dần, khó thở thì hít vào,
tăng khi nằm, giảm khi ngồi hoặc nằm đầu cao, không sốt, buồn nôn. Không tiểu
rắt buốt, nước tiểu vàng trong, có bọt, 1L/ngày. Bệnh nhân được chuyển tuyến
đến nhập viện tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ.
3/ Tình trạng nhập viện:
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
+ Niêm hồng nhạt.
+ Thể trạng trung bình.
+ Than khó thở.
+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 96 lần/phút.
Huyết áp: 160/80 mmHg.
Nhiệt độ: 370C.
Nhịp thở: 20 lần/phút.
SpO2: 100 %
Cân nặng: 50 kg.
+ Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, rung thanh đều 2 bên.
+ Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
4/Diễn tiến bệnh phòng:
a/ Ngày 1 (13/2/2023):
- Bệnh nhân tỉnh
- Phù toàn thân
- Niêm hồng nhạt.
- Tim đều, phổi không rale.
- Bụng mềm.
- FAV rù yếu
- Tiểu khá # 700ml/24h
b/ Ngày 2 (14/2/2023)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Phù toàn thân
- Tiểu khá # 1200ml/24h
- Khó thở kịch phát về đêm
- Khó thở phải ngồi
- Âm thổi tâm thu 3/6 ổ van động mạch chủ.
- FAV rù yếu
- Tim đều, phổi không rale
- Bụng mềm, gõ đục vùng thấp.
c/ Tình trạng hiện tại (6h45 sáng 15/2/2023):
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Phù nhiều.
- Niêm hồng nhợt
- Khó thở nhẹ, phổi không rale.
- Âm thổi ổ van động mạch chủ
- Bụng mềm
5/ Bệnh sử:
-Bản thân:
+ Nội khoa:
Cách đây 4 năm, bệnh nhân đau đầu, chóng mặt, khó thở, xuất hiện phù nên đến
khám tại bệnh viện Hoàn Mỹ. Tại đây, bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp
vô căn ( HA cao nhất 270/80, HA dễ chịu 150/70) và suy thận, lọc máu cấp cứu
2 lần, uống thuốc định kỳ không rõ loại.
Cách đây 2 năm, bệnh nhân đến bệnh viện 121 mổ cầu tay lọc máu, các triệu
chứng kể trên giảm dần, được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối, có điều trị
thuốc huyết áp Nifedipin hằng ngày.
+ Ngoại khoa: không có tiền sử
+ Thói quen: ăn mặn (ngừng cách đây 5 tháng).
-Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
- Dịch tễ: chưa ghi nhận bệnh lý kiên quan.
6/ Khám lâm sàng: 6h45 ngày 15/2/2023
6.1/ Khám toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Niêm hồng nhợt
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 100 lần/phút
Nhiệt độ: 370C
Huyết áp: 180/80 mmHg
Nhịp thở: 22 lần/phút
-Da sạm ở cổ chân, đầu ngón chân, khuỷu tay, đều 2 bên.
- Niêm hồng nhạt, tóc không dễ gãy rụng, móng chân mất bóng, lưỡi bẩn
- Phù đối xứng 2 cẳng chân, phù mềm, ấn lõm không đau
- Sưng phù bàn tay phải + cổ tay, sẹo vị trí FAV ở cổ tay #3cm
- Catheter đặt đùi phải #15cm không sưng, nóng, đỏ, đau, không chảy dịch.
6.2/ Khám thận – niệu:
- Hố thận 2 bên không sưng đỏ, phù nề, u cục.
- Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa: không đau
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Rung thận (-)
6.3/ Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Gõ trong, đều 2 bên
- Rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale.
6.4/ Khám bụng:
- Bụng cân đối di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo
mổ cũ.
- Bụng mềm, gõ đục vùng thấp.
6.5/ Khám tim:
- Lồng ngực cân đối, mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 4 đườn trung đòn trái
- Rung miu (-), Hazer (-)
- Âm thổi tâm thu 3/6 ổ van động mạch chủ, tiếng tim mờ, tần số 100 lần/phút.
6.6/ Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
7/ Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 63 tuổi vào viện vì lí do khó thở, qua hỏi bệnh và thăm khám
lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng thiếu máu: móng mất bóng, da niêm hồng nhợt, mệt mỏi.
- Triệu chứng toàn thân: huyết áp ( HA 160/80 mmHg)
- Triệu chứng tiểu đạm: nước tiểu có bọt
- Triệu chứng suy tim: âm thổi tâm thu 3/6 ổ van động mạch chủ
Tiền sử:
- Suy thận mạn 4 năm
- Tăng huyết áp 4 năm
- Ăn mặn (ngừng cách đây 5 tháng)
8/ Chẩn đoán sơ bộ: Suy thận mạn, tăng huyết áp vô căn, hẹp FAV
9/ Cận lâm sàng đã có:
- Tổng phân tích tế bào máu (13/2/2023)
WBC: 7.2 109/dl
EOS: 0.542 109/l (tăng)
BASO: 0.104 109/l (tăng)
RBC: 3.22 1012/l (giảm)
Huyết sắc tố: 10.1 g/dl (giảm)
Hematocrit: 29.4 % (giảm)
- Sinh hóa máu (13/2/2023)
GOT: 23 mmol/L (tăng)
Creatinin: 1384 ummol/L (tăng)
K+ : 4.6 mmol/L (tăng)
 Glucose: 4 mmol/L
- Vi sinh (14/3/2023)
Bạch cầu: 15 uL (cao)
Hồng cầu: 10uL (cao)
Protein: 3 g/L (cao)
Glucose: 14mmol/L (cao)
- Doppler tim, siêu âm tim (15/2/2023)
Kích thước các buồng tim không dãn
Dày đồng tâm thất trái
Chưa ghi nhận vận động vùng
Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF = 74%
E/A<1
Không tăng áp phổi
Không dịch màng tim, không huyết khối buồng tim
- Doppler mạch máu (13/2/2023)
Cầu nối cẳng tay phải máu lưu thông bình thường.
Tắc tĩnh mạch dẫn đoạn 1/3 giữa cẳng tay (P) do huyết khối.
- Điện tim (13/2/2023) : nhịp xoang đều 96 lần/phút
10/ Chẩn đoán xác định: Tắc tĩnh mạch dẫn đoạn 1/3 giữa cẳng tay (P) do huyết
khối chưa ghi nhận biến chứng + Suy thận mạn giai đoạn cuối + Tăng huyết áp.
11/ Điều trị:
- Uống nước ít
- Không nhịn tiểu
- Vệ sinh cá nhân tốt
- Hạ áp
- Lọc máu định kì