Bệnh Án Giao Ban

Tua trực ngày 10/09/2023

 I. Hành chính
Họ và tên BN: Vũ Phú H.

Giới tính: Nam

Sinh ngày: 10/08/2008

Tuổi: 15

Địa chỉ: thôn 10, Hùng Thắng, Tiên Lãng, Hải Phòng

Họ tên bố: Vũ Duy S.

Họ tên mẹ: Đoàn Thị T.

Khi cần báo tin cho bố, SĐT: 0378046xxx

Thời gian vào viện: 15h46 ngày 10/09/2023

 II. Lí do vào viện
Ho ngày thứ 14 của bệnh
 III. Bệnh sử
Khoảng 14 ngày trước khi vào viện, trẻ xuất hiện ho, ho đờm trắng, rải rác cả
ngày, có khi thành cơn, không chảy nước mũi, không rát họng. Khoảng 7 ngày
trước khi vào viện, trẻ bắt đầu sốt, mỗi ngày sốt 1 cơn, nhiệt độ khoảng 38°C,
cao nhất 39°C, trong cơn sốt có rét run, không sốt về tầm nào trong ngày.
Ngoài ra trẻ có đau ngực sau cơn ho, đau sau xương ức, hết sau 1,2 phút, sụt
3kg trong 14 ngày, không khó thở, không nôn, không đau bụng, không đau
đầu, không co giật, không ban tay chân, ăn uống được, đại tiểu tiện bình
thường. Ở nhà trẻ được sử dụng kháng sinh, hạ sốt nhưng không đỡ -> vào
viện.
 III. Bệnh sử

Trẻ nhập khoa Hô Hấp, chẩn đoán là: viêm phổi, được điều trị
Ama Power, hiện tại ngày thứ 1 của bệnh, trẻ ho ít, ho có đờm,
sốt 38,5°C, không đau ngực, không đau đầu, không đau bụng,
không nôn, không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường.
 IV. Tiền sử
Tiền sử dịch tễ: không tiếp xúc với nguồn bệnh liên quan.

Tiền sử bệnh tật: Khoẻ mạnh

Tiền sử dị ứng: Chưa phát hiện tiền sử dị ứng.

Tiền sử sản khoa: chưa phát hiện bất thường.

Tiền sử dinh dưỡng: Hỗn hợp

Tiền sử gia đình: Khoẻ mạnh

 V. Khám
Toàn thân:

Trẻ tỉnh, tự thở, môi chi hồng.

Sốt 38,5°C, không co giật, không nổi vân tím, không ban tay chân.

Không phù, không xuất huyết dưới da.

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.

Mạch: 100 l/p; Nhiệt độ: 38,5°C; Nhịp thở: 34 l/p

Cân nặng: 36kg; Chiều cao:1m57; BMI: 14,6

 V. Khám
Bộ phận:
Hô hấp:

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.

Rút lõm lồng ngực (-), Nhịp thở: 34l/p.
Rì rào phế nang đáy phổi T giảm.
Rung thanh đáy phổi T giảm.
Gõ đục phổi T.
Phổi rale ẩm nhỏ hạt rải rác 2 bên.

Tim mạch: Tim nhịp đều, T1, T2 đều rõ.

Tiêu hoá: Bụng mềm, không chướng. Gan lách không sờ thấy.

Thần kinh: Hội chứng não-màng não (-). Không liệt thần kinh khu trú.

Tai mũi họng: Họng đỏ. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

Tóm tắt phần hỏi bệnh và khám
lâm sàng - Chẩn đoán sơ bộ.
Trẻ nam, 15 tuổi, vào viện vì ho ngày thứ 14 của bệnh. Qua hỏi và khám
thấy:

Tiền sử: Khỏe mạnh

Khám: Trẻ tỉnh, sốt 38,5°C, tự thở, môi chi hồng. Không co giật, không
xuất huyết dưới da, không ban tay chân.

Triệu chứng hô hấp: Ho 14 ngày nay, đờm trắng, rải rác cả ngày. Họng đỏ.
RLLN (-). Nhịp thở: 34l/p. Phổi rale ẩm nhỏ hạt rải rác 2 bên.

Sốt 7 ngày nay, mỗi ngày sốt 1 cơn, sốt 38°C, cao nhất 39°C.

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi.

 VI.Cận lâm sàng
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: WBC: 16,2 G/L, %NEU: 85,4%; %LYM:
6,8%

Sinh hoá máu: CRP: 86,53 mg/L

Test nhanh cúm A, B; Dengue, SAR-CoV 2: (-)

XQ ngực thẳng: Hình ảnh dày thành phế quản phổi 2 bên, đám mờ diện rộng
đáy phổi T, tù góc sườn hoành T.

Nội soi tai mũi họng: Viêm mũi cấp

CT ngực: Nhu mô phổi T phân thuỳ 8,9 có đám tổn thương dạng đông đặc trong
có phế quản chứa khí kèm tổn thương kính mở rải rác nhu mô phổi 2 bên.

Mycoplasma pneumonia RT-PCR: chưa có kết quả.

Xquang ngực
thẳng
 VI.Cận lâm sàng
Đề xuất làm thêm XN: siêu âm tim, nhuộm soi đờm tìm
ABF.
 VII. Tóm tắt

Trẻ nam, 15 tuổi vào viện vì ho ngày thứ 14 của bệnh. Qua hỏi và
khám thấy:

Tiền sử: Khoẻ mạnh.

Khám: Trẻ tỉnh, sốt 38,5°C, tự thở, môi chi hồng.

 VII. Tóm tắt
Triệu chứng hô hấp:
Ho đờm, họng đỏ, nhịp thở: 34l/p, RLLN (-), phổi rale ẩm nhỏ
hạt rải rác 2 bên.

XQ ngực thẳng: Hình ảnh dày thành phế quản phổi 2 bên, đám
mờ diện rộng đáy phổi T, tù góc sườn hoành T.

CT ngực: Hình ảnh nghĩ đến viêm phổi tập trung phân thuỳ 8,9
bên phổi trái/ Viêm phổi.

HCNT
(+)
Sốt 38,5°C; WBC: 16,2 G/L; %NEU: 85,4%; %LYM: 6,8%;
CRP: 86,53 mg/L
VIII. Chẩn đoán xác định

Viêm phổi thuỳ dưới trái chưa loại trừ lao phổi
 X. Điều trị
Nguyên tắc điều trị

Chống suy hô hấp

Điều trị kháng sinh.

Điều trị triệu chứng.

Đánh giá lại tình trạng sau 24h.

 X. Điều trị
Điều trị cụ thể
(1) AMA-POWER [1g+0,5]x 3 lọ. Tiêm 1500mg/lần. Bơm máy
TMC 40ml/h x 2 lần 8h-14h.

Dexcorin 30mg/5ml x 2 gói x uống 1 gói/lần x 2 lần S/C.

Paracetamol 500mg x 1 viên x uống khi nhiệt độ > 38,5°C, cách

6h.

Chế độ dinh dưỡng: 6BT cơm.

Chế độ CS3.

Theo dõi toàn trạng.

 XI. Câu hỏi

Xin cô chỉ lại cho bọn em cách đọc phim Xquang của BN này
được không ạ (các bước, tiêu chuẩn, bất thường trên phim)?

Xin cô chỉ cho bọn em những vị trí bất thường trên phim
Xquang này ạ.

Trẻ thể trạng gầy, BMI 14,6 thì cần lưu ý những gì trong việc
điều trị thế ạ?