1.

S: Thông tin chủ quan:

- Hành chính:
 Họ và tên: Trần Vũ Bảo An
 Giới tính: Nữ
 Tuổi: 2 tháng tuổi
 Địa chỉ: 179 Vĩnh Hưng – Hoàng Mai – Hà
 Ngày vào viện: 3/4/2023
 Lý do vào viện: BN thở khò khè, khó thở
 Bệnh sử: Trẻ bệnh 2 ngày nay, trẻ ho khò khè đờm tăng dần, kèm bú kém,
bỏ bú, không sốt, uống thuốc ở nhà không đỡ
 Tiền sử:
o Bệnh nhân: Chưa phát hiện bất thường
o Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
2. O: Bằng chứng khách quan
 Tình trạng lúc nhập viện:
o BN tỉnh, mệt
o Mạch: 120 lần/phút
o Nhiệt độ: 37 độ C
o Nhịp thở: 30 lần/phút
o Cân nặng: 3,8 kg
 Khám lâm sàng:
o Toàn thân:
 BN tỉnh, mệt, không sốt
 Ho khò khè, đờm
 Da, niêm mạc kém hồng
 Không phù, không XHDD
o Các cơ quan:
 Nhịp tim đều, T1, T2 rõ
 Phổi ran rít 2 bên
 RLLN (+), thở oxymask 5 l/phút, SpO2 98%
 Rale ẩm nhỏ hạt
 Bụng mềm
 Gan lách không to
 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
 Các xét nghiệm cận lâm sàng:
o Xét nghiệm công thức máu:
 MCH: 27.1pg
 RDW – CV: 14.5%
 PCT: 0.36%
 MONO%: 16.0%
 IG%: 0.2%
 Các chỉ số khác ở mức bình thường
o Hóa sinh máu:
 Định lượng Creatinin máu:29.8 umol/L
 CRP định lượng: 53.2 mg/L
 Điện giải đồ: K máu: 5.6 mmol/L
o Xquang ngực thẳng:
 Không thấy bất thường xương và phần mềm lồng ngực
 Hình ảnh đám mờ không đồng nhất vị trí 1/3 trên phổi phải
 Hình ảnh dày thành phế quản hai bên
 Góc sườn hoành hai bên nhọn
 Hình tim và trung thất không thấy bất thường
o Kết quả kháng sinh đồ:
T Kháng sinh Nhạy Trung Kháng Không
T gian nhạy
1 Levofloxacin X
2 Penicillin X
3 Azithromycin X
4 Chloramphenicol X
5 Clindamycin X
6 Linezolid X
7 Co-trimoxazol X
8 Vancomycin X

 Kết quả chuẩn đoán: Suy hô hấp/ Viêm tiểu phế quản cấp
 Tiên lượng: Dè dặt
 Thuốc đang điều trị:
1. Tenamyd – Cefotaxime 1000, 1g x 1 lọ - Tiêm 2 lần (200mg, BTĐ/30ph,
11h 17h)
 – Nước cất ống nhựa 5ml x 4 ống - Tiêm 2 lần, mỗi lần 2 ống (pha kháng
sinh)
2. Dexamethasone 4mg/1ml - Tiêm 2 lần (0,8mg, TMC 11h 17h)
- Zensonid 0,5mg/2ml x 01 lọ - Dạng hít 2 lần (1/2 lọ, KD 11h 17h)
 Chăm sóc: cấp II:
o NK01 – sữa (đút thìa)
o Thở oxymask 5 l/ph
o (tt) ventolin 2,5mg x 1 ống – KD 1/2 ống/lần x 2 lần 11h 17h