TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

CHẤN THƯƠNG DO TAI

NẠN
Bài thuyết trình của Nhóm 6.
Tình huống lâm sàng:

■ Họ tên BN: Ngô Thị N., Nữ, 27 tuổi.

■ Địa chỉ: Hải Phòng
■ Nghề nghiệp: Nhân viên.
■ Nhập viện: 8/12/2023
■ Cách nhập viện 1 ngày, BN đi xe máy bị va chạm té đập mạnh ngực (P) xuống đất gây
đau dữ dội mạn sườn (P), đau tăng khi cử động, kèm khó thở, ho ra máu. BN nhập viện
với chẩn đoán chấn thương ngực kín gãy xương sườn 7 (P), tràn dịch màng phổi (P).
I. Những mục tiêu tổng quát

■ Khi sinh viên tiếp cận bệnh nhân, dưới đây là 4 mục tiêu ban đầu:
■ Tạo ra mối quan hệ nghề nghiệp tốt với bệnh nhân và có được sự tin tưởng của bệnh nhân.
■ Có được tất cả các thông tin có liên quan cho phép đánh giá bệnh và chẩn đoán sơ bộ.
■ Có được thông tin tổng thể về bệnh nhân, hoàn cảnh bệnh nhân, tình trạng và các vấn đề xã
hội. Đặc biệt quan trọng nếu tìm hiểu được bệnh tật đã ảnh hưởng đến bệnh nhân, gia đình,
bạn bè, đồng nghiệp của bệnh nhân như thế nào. Việc đánh giá toàn thể bệnh nhân là rất quan
trọng.
■ Hiểu được những suy nghĩ của bệnh nhân về các vấn đề của họ, mối quan tâm của họ và họ
mong đợi gì khi nhập viện, điều trị ngoại trú hay khi tư vấn nói chung.
II. Những mục tiêu cụ thể

■ Trong lấy tiền sử, bệnh sử và thăm khám, có hai mục tiêu bổ sung:
■ Có được tất cả các thông tin cần thiết về bệnh nhân và bệnh tật của họ.
■ Giải quyết vấn đề ví dụ như các chẩn đoán.
■ VD: 1. Hành chính:
2. Lý do nhập viện
3. Bệnh sử
4. Tiền căn:
III. Phân tích cách tiếp cận vấn đề

■ Đối với mỗi triệu chứng hay dấu hiệu thì cần phải nghĩ đến một chẩn đoán phân biệt, và
thông tin khác có liên quan( bằng tiền sử, thăm khám và nghiên cứu) mà một trong số
chúng có thể cần để bác bỏ hoặc củng cố thêm những chẩn đoán có thể.
■ Không bao giờ nên tiếp cận bệnh nhân bằng những câu hỏi mang tính học vẹt.
■ VD: 1. Khám lâm sàng:
2. Thông tin trước ca phẫu thuật:
3. Thông tin về cuộc phẫu thuật:
4. Thông tin sau cuộc phẫu thuật:
IV. Khả năng tự lập

■ Sinh viên cần một bản tóm tắt về đánh giá của sinh viên đối với các vấn đề, chẩn đoán
sơ bộ, những nghiên cứu sơ bộ.
■ Những bước đầu này sẽ không đầy đủ và đôi khi không chính xác.
■ Tuy nhiên, nó sẽ giúp sinh viên ghi nhớ phương pháp tiếp cận và để làm nổi bật các vấn
đề trong các câu hỏi, nghiên cứu hay đọc là cần thiết.
■ VD:
. Tóm tắt bệnh án:
BN nữ, 27 tuổi, hậu phẫu ngày 1 của phẫu thuật mở
ngực lấy máu đông màng phổi, khâu thùy phổi rách do
chấn thương, cố điịnh xương sườn gãy vào thành ngực.
TCCN: không sốt, không ho hay khó thở, than đau vết
mổ.
TCTT: Ấn đau vết mổ, ODL không còn chảy dịch.
. Đặt vấn đề:
BN nữ, 27 tuổi, hậu phẫu ngày 1 của phẫu thuật mở
ngực lấy máu đông màng phổi, khâu thùy phổi rách do
chấn thương, cố điịnh xương sườn gãy vào thành ngực.
– Vết mổ khô, không rỉ dịch, không sưng đỏ, không bầm
máu
– Ấn đau vết mổ
– Không sốt, không khó thở, không ho.
V. Điều trị bệnh

■ Y học dựa vào bằng chứng, phương pháp phân tích thống kê và giải thích các xét
nghiệm.
■ Nhiều tiến bộ y học đang xuất hiện. Điều này cung cấp một kiến thức nền tảng giúp ích
trong việc đánh giá những thông tin mới, thử nghiệm lâm sàng và các kỹ thuật.
■ VD: Ở BN này, phương pháp điều trị phù hợp sẽ làm phẫu thuật và phục hồi sau phẫu
thuật.
V. Kết Luận:
Trình tự thông thường của cách tiếp cận

■ Bệnh sử
■ Khám thực thể
■ Danh sách các vấn đề
■ Chẩn đoán phân biệt
■ Lập luận
■ Chẩn đoán xác định
■ Điều trị.
VII. Áp dụng vào Tình Huống
■Thông tin trước ca phẫu thuật:
- Cách nhập viện 1 ngày, BN đi xe máy bị va chạm té đập mạnh ngực (P) xuống đất gây
đau dữ dội mạn sườn (P), đau tăng khi cử động, kèm khó thở, ho ra máu. BN nhập viện Kiến
An với chẩn đoán chấn thương ngực kín gãy xương sườn 7 (P), tràn dịch màng phổi (P), sau
đó xin chuyển BV Việt Tiệp.

- Khám thấy BN tỉnh, da xanh niêm nhợt, lồng ngực cân đối kém di động, gõ đục vùng
thấp phổi (P), rung thanh và rì rào phế nang vùng thùy dưới phổi (P) giảm.

- Siêu âm TQ: Không ghi nhận bất thường.

- X-quang tim phổi (9/12/2023) Khí bất thường trong mô mềm ngực (P), gãy xương sườn 7
bên (P), tràn dịch màng phổi (P)

- 10/12/2023 BN được phẫu thuật đặt ống dẫn lưu màng phổi (P), ra 300ml máu.

- X-quang tim phổi (11/12/2023) Nhu mô phổi; Ống dẫn lưu màng phổi (P) + mờ đáy màng
phổi (P).

■Chẩn đoán trước mổ: Máu đông màng phổi (P), rách phổi do chấn thương.
■ Tiền căn:
■ a) Bản thân:
■ Nội khoa: không THA, bệnh lý tim mạch, không tiểu đường.
■ Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.
■ Chưa ghi nhận tiền sử sự dụng thuốc hay dị ứng thuốc.
■ b) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
■ Khám lâm sàng:
■ a) Sinh hiệu:
■ Mạch: 86 lần/phút HA: 120/70 mmHg
■ Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C.
■ b) Tổng trạng:
■ BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy.
■ Da xanh niêm nhợt, không vàng mắt vàng da.
■ Không phù, không sốt, hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to.
■ c) Khám ngực:
■ Lồng ngực cân đối, kém di động, không u, không sao mạch, đang đặt ống dẫn lưu màng phổi (P) không còn chảy
dịch/máu., vết mổ ở mạn sườn (P) không chảy dịch/máu, băng khô.
■ Phổi: Rung thanh giảm bên (P), ấn đau nhẹ vùng màn sườn (P). Gõ trong. Rì rào phế nang giảm ở đáy phổi (P), không
ran. Không có tràn khí dưới da.
■ Tim: không ổ đập bất thường, mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn (T), T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý.
■ d) Khám bụng:
■ Bụng xẹp, cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u sẹo, không tuần hoàn bàng hệ.
■ Nhu động ruột 6 lần/phút, không tăng âm sắc.
■ Gõ trong, không mất vùng đục trước gan, không gõ đục vùng thấp.
■ Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không đề kháng.
■ Thông tin về cuộc phẫu thuật:
Cuộc phẫu thuật diễn ra bình thường, không kéo dài, không sự cố. BN được rạch da mở
ngực nhỏ, mổ thấy phổi (P) rách thùy dưới có ít máu đông. Cố định xương sườn gãy vào
thành ngực. Đặt dẫn lưu màng phổi và đóng ngực theo lớp.
■ Thông tin sau cuộc phẫu thuật:
- BN hậu phẫu ngày 1: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, đi lại được, than đau vết mổ, không ho, không
khó thở.
- Khám thấy BN không sốt, sinh hiệu ổn, ấn đau vết mổ. Ống dẫn lưu màng phổi (P) không
còn chảy dịch, lượng dịch cũ khoảng 300ml là máu cũ.
■Tóm tắt bệnh án:
- BN nữ, 27 tuổi, hậu phẫu ngày 1 của phẫu thuật mở ngực lấy máu đông màng phổi,
khâu thùy phổi rách do chấn thương, cố điịnh xương sườn gãy vào thành ngực.

- TCCN: không sốt, không ho hay khó thở, than đau vết mổ.

- TCTT: Ấn đau vết mổ, ODL không còn chảy dịch.

■ Đặt vấn đề:

- BN nữ, 27 tuổi, hậu phẫu ngày 1 của phẫu thuật mở ngực lấy máu đông màng phổi,
khâu thùy phổi rách do chấn thương, cố điịnh xương sườn gãy vào thành ngực.

– Vết mổ khô, không rỉ dịch, không sưng đỏ, không bầm máu

– Ấn đau vết mổ

– Không sốt, không khó thở, không ho.

■Biện luận lâm sàng
■Đánh giá BN hiện ổn nhờ vào các dữ kiện sau :

– Vết mổ khô, không rỉ dịch, không sưng đỏ, không bầm máu.

– Ống dẫn lưu không còn chảy dịch chứng tỏ tình trạng tràn dịch và máu đông màng
phổi đã ngưng. Không có biến chứng tràn khí dưới da hay chảy máu, tổn thương tạng do
ống dẫn lưu.

– BN có ấn đau vết mổ, nhưng loại trừ nhiễm trùng vết mổ do sinh hiệu BN ổn định, vết
mổ khô, không rỉ dịch, không sưng đỏ, không bầm máu.

■Chẩn đoán xác định

Hậu phẫu ngày thứ n, BN TNGT mở ngực lấy máu đông màng phổi, khâu thùy phổi
rách, cố định xương xườn gãy hiện ổn. ấn đau vết mổ.
VIII. Xây dựng kiến thức

■ Lựa chọn một cuốn sách dày vừa phải để đọc về mỗi bệnh bạn gặp trên lâm sàng hay
mỗi vấn đề mà bạn gặp phải.
■ Kiến thức gắn liền với mỗi bệnh nhân là một trợ giúp lớn trong việc tiếp thu và ghi nhớ
kiến thức. Thực hành y học mà không có sách giáo khoa cũng giống như thủy thủ mà
không có hải đồ, trong khi nghiên cứu
■ trên sách vở nhiều hơn là trên bệnh nhân thì lại giống như một thủy thủ mà không đi
biển.
■ Hiểu những thông tin khoa học về bệnh tật, bao gồm cả những tiến bộ đang được thực
hiện và làm thế nào để có thể áp dụng chúng vào việc cải thiện chăm sóc.
■ Thường xuyên cập nhật và đọc các bài xã luận hoặc bất cứ bài viết nào mà bạn quan
tâm trên một tạp chí y học nói chung