VINH MEDICAL UNIVERSITY

CLASS: YB (2011- 2017)

GROUP: 1
Surgical case - record
● Surgical case – record ● Bệnh án ngoại khoa
● Postoperative case - ● Bệnh án hậu phẫu
record
Contents
1. Administration 1. Hành chính
2. Reason admitted 2. Lí do vào viện
3. Medical history 3. Bệnh sử
4. Prehistory 4. Tiền sử
5. Examine 5. Khám bệnh
6. Paraclinical 6. Cận lâm sàng
7. Recap the record 7. Tóm tắt bệnh án và
and diagnosis chẩn đoán
8. Prognosis 8. Tiên lượng
9. Treatment 9. Hướng điều trị
10. Prevention 10. Phòng bệnh
I. Administration I. Hành chính
● Full name: PHAN ● Họ và tên: PHAN
DINH DUAN ĐÌNH DUẨN
● Ages: 50 ● Tuổi: 50
● Sex: Male ● Giới tính: Nam
● Nation: Kinh ● Dân tộc: Kinh
● Job: Farmer ● Nghề nghiệp: Nông
● Address: Tung Loc, dân
Can Loc, Ha Tinh ● Địa chỉ: Tùng Lộc,
Can Lộc, Hà Tĩnh
● Name and address of ● Họ tên và địa chỉ
the family: Son: Phan người nhà: Con trai:
Dinh Dung Phan Đình Dũng
Phone number: Sđt: 01652090449
01652090449 ● Ngày vào viện:
● Date of admission: 30/08/2014
08/30/2014 ● Ngày làm bệnh án:
● Date of examine: 03/09/2014
09/03/2014
II. Lý do vào viện:

● Bất tỉnh sau tự ngã cao khoảng 0,4m đập đầu

vào nền cứng.
III. Bệnh sử:

● Theo lời người nhà BN kể cách vào viện khoảng

9 giờ, sau khi uống rượu say BN bị ngã từ bậc
thềm cao khoảng 40cm. Ngã nghiêng sang phải
đập đầu vùng đỉnh P xuống nền cứng. Sau ngã
BN tỉnh, tự đứng dậy, chảy máu tai P, sưng nề
bầm tím vùng thái dương – đỉnh P, vẫn đi lại bình
thường, không nôn, không sốt.
● 2 giờ sau BN xuất hiện yếu ½ người T, đại tiểu
tiện không tự chủ, lơ mơ, rồi bất tỉnh. BN được
người nhà đưa đến BV huyện, chẩn đoán chấn
thương sọ não, được bù dịch, tiêm thuốc (không
rõ loại), rồi chuyển đến khoa cấp cứu BV HNĐK
NA.
● BN vào viện trong tình trạng:
• BN hôn mê, G: 9 điểm
• Liệt ½ người T
• Đồng tử P 3mm, PXAS (-)
• Đồng tử T 2mm, PXAS (+)
• Chảy máu tai P
• Xây xát da đầu, sưng nề bầm tím vùng thái
dương- đỉnh P.
● BN được làm các xét nghiệm CLS, chẩn đoán
chấn thương sọ não: máu tụ ngoài màng cứng
vùng thái dương – đỉnh P, vỡ xương thái dương
P, phù não di lệch đường giữa/ viêm phổi.

● Mổ cấp cứu lúc 20h30p ngày 30/08/2014 bằng

phương pháp phẫu thuật: lấy máu tụ sọ não +
lấy xương sọ chôn ổ bụng. Phương pháp vô
cảm: gây mê nội khí quản.
● Trình tự phẫu thuật – thủ thuật:
● BN được gây mê nội khí quản
● Cho BN nằm nghiêng
● Sát khuẩn rộng vùng thái dương P
● Rạch da hình cung
● Khoan sọ 4 lỗ
● Mở nắp sọ
● Thấy máu tụ NMC nhiều
● Tiến hành lấy máu tụ
● Khâu treo màng cứng
● Cầm máu các điểm chảy
● Nguồn chảy máu từ xương và mạch NMC
● Não phù nhiều
● Chôn xương ổ bụng
● Đặt dẫn lưu 2 lớp
● Đóng da các lớp
● Sau mổ giờ thứ 6 BN tỉnh, thở máy. Sau 1 ngày
BN tự thở, huyết động ổn định, được rút 2 dẫn
lưu, rồi được chuyển xuống khoa PT TKCS điều
trị tiếp.
● Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 4, BN tỉnh táo, còn
đau đầu vùng thái dương đỉnh P, đau nhiều vết
mổ, đau vai gáy P, chóng mặt khi thay đổi tư thế,
không buồn nôn, không nôn, không sốt, yếu ½
người T, ăn được ít, tiểu tiện qua sonde, chưa
đại tiện 4 ngày nay.
IV. Tiền sử:

a. Bản thân
● Tràn dịch màng phổi P cách đây 2 năm, điều trị
tại BV tỉnh Hà Tĩnh.
● Uống nhiều rượu, lãng tai, hay nói sảng.
b. Gia đình
● Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
V. Khám bệnh
1. Toàn thân
● Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được.
● Da, niêm mạc: kém hồng, môi khô, lưỡi bẩn
● Thể trạng: TB
● Tuyến giáp: không to
● Hạch ngoại vi: không sờ thấy
● Không phù, không XHDD, không THBH
● Dấu hiệu sinh tồn:
- Huyết áp: 130/70
- Nhiệt độ: 370C
- Mạch: 80 l/p
- Nhịp thở: 20 l/p
2. Thần kinh
● BN tỉnh, G: 15 điểm
● Liệt VII trung ương T
● Liệt không hoàn toàn ½ người T. Cơ lực tay T
4/5, cơ lực chân T 3/5.
● Đồng tử bên T 3mm, PXAS (+); đồng tử bên P
3mm, PXAS kém.
● Phản xạ gân xương bên T giảm
● Cảm giác nông sâu 2 bên bình thường
● Babinski (-)
● Hội chứng màng não (-)
● Vết mổ vùng thái dương đỉnh P, dài khoảng
15cm khâu 18 mũi để hở còn chảy dịch ít, dịch
vàng trong có khi màu đỏ, còn sưng nề vết mổ
và vùng não xung quanh, còn đau nhiều.
● Vết mổ ở vùng hố chậu T, khâu 8 mũi, có ít dịch
vàng thấm băng, ấn đau.
3. Các cơ quan khác

● Tuần hoàn
• Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung
đòn T, không có diện đập bất thường
• Không có rung miu
• T1, T2 đều, rõ, không có tiếng thổi.
● Hô hấp:
● Lồng ngực cân đối, sẹo mổ cũ ở KLS V bên P
● Rung thanh tăng thùy dưới phổi P
● Không đục vùng thấp
● RRPN giảm ở phổi P, không ran
● Tiêu hóa
• Bụng không chướng, di động theo nhịp thở
• Ấn mềm, không đau. Gan, lách không sờ thấy.
• Không đục vùng thấp
● Thận- tiết niệu:
- Hố TL 2 bên không đầy
- Cầu bàng quang (-), tiểu qua sonde foley, lượng
nước tiểu khoảng 3000ml/ ngày
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Không có điểm đau niệu quản
● Cơ – Xương – khớp:
• Vận động hạn chế bên T
• Các khớp không sưng, nóng, đỏ, đau
• Không teo cơ
● Các CQ khác:
Đã khám kỹ nhưng chưa phát hiện bât thường.
VI. Paraclinical (Cận Lâm Sàng)
●Cell blood count (Công thức máu):
Biochemical blood (Sinh hóa máu)
Blood group (nhóm máu)
X-Ray (X-Quang)
CT scanner (chụp cắt lớp vi tính)
Result CT scanner
VII. Tóm tắt bệnh án

BN nam 50 tuổi vào viện ngày 30/08/2014 vì hôn

mê sau tự ngã cao khoảng 40cm, vào giờ thứ 9
của bệnh. Được chẩn đoán chấn thương sọ
não: tụ máu NMC vùng thái dương đỉnh P, vỡ
xương thái dương P, phù não. Được mổ cấp cứu
giờ thứ 12 của bệnh, theo phương pháp: lấy
máu tụ sọ não và chôn xương ổ bụng. Hiện tại
hậu phẫu ngày thứ 4, qua hỏi bệnh và thăm
khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng
sau:
● HC nhiễm trùng (-)
● HC đông đặc (+) ở phổi P
● BN tỉnh táo, G: 15 điểm
● Liệt VII trung ương T
● Liệt không hoàn toàn ½ người T, tay T cơ lực
4/5, chân T cơ lực 3/5
● Vết mổ vùng thái dương đỉnh P còn sưng nề,
chảy nhiều dịch vàng trong, có khi lẫn máu đỏ
● Vết mổ vùng hố chậu T, có ít dịch thấm băng
● Không nôn, không sốt
● Tiểu tiện qua sonde foley, lượng nước tiểu
3l/24h
● Chẩn đoán: Hậu phẫu lấy máu tụ sọ não và chôn
xương ổ bụng ngày thứ 4, còn di chứng liệt
không hoàn toàn ½ người T, liệt VII trung ương
T, viêm phổi P, diễn biến sau mổ bình thường.
VIII. Tiên lượng

● Gần: diễn biến tốt

● Xa: dè dặt
IX. Điều trị

● Chống phù não

● Bảo vệ tế bào thần kinh
● Dưỡng não
● Kháng sinh
● Bồi phụ nước, điện giải
● Nâng cao thể trạng
● Thay băng, rửa vết thương hàng ngày
● Natriclorid 0,9% x 1000ml
Truyền tĩnh mạch 30giọt/phút
● Recognile 1g x 2 lọ
Tiêm tĩnh mạch sáng/ chiều.
● Paracetamol 1g x 2lọ
Truyền tĩnh mạch 60giọt/ phút sáng/ chiều
X. Phòng bệnh

● Phòng nhiễm khuẩn tiết niệu, loét ép

● Theo dõi viêm da đầu, viêm màng não
● Dự phòng các di chứng để lại, phòng tổn thương
não
● Kiểm soát các yếu tố nguy cơ
● Nâng cao thể trạng, dinh dưỡng hợp lí, vệ sinh
thân thể sạch sẽ.
THANK FOR WATCHING!