CASE LÂM SÀNG

14/12/2022
Hành chính

Họ và tên: ĐOÀN VŨ TIẾN HUY Giới: Nam Tuổi: 16t

Nghề nghiệp: Học sinh
Địa chỉ: Quảng Thanh- Thủy Nguyên- Hải Phòng
Ngày vv: 6/12/2022
Khi cần báo tin cho: ĐOÀN KIM THANH - bố -sdt: 0986487972
Ngày làm bệnh án: 14/12/2022

LDVV: Đau ngực (P), khó thở tăng lên sau TNGT giờ thứ 3
Bệnh sử
3h trước khi vào viện, BN tham gia giao thông b ằng xe máy v ới t ốc đ ộ 40km/h
đâm vào xe ô tô, ngã đập ngực(P), nửa người bên (P) xu ống n ền c ứng. Sau ngã, BN
tỉnh, thấy đau tức ngực (P) hạn chế vận động kèm choáng váng, BN không khó th ở,
không buồn nôn, không nôn, không đau b ụng. Vào BV Đa khoa huy ện Th ủy Nguyên,BN
đau nhiều kèm khó thở 2 thì, ngồi thấy đỡ. được ch ụp XQ ng ực: tràn d ịch-khí KMP(P),
gãy cung trước, bên xương sườn 5,6,7,8 => Chuyển BV Hữu Ngh ị VT
 Khám tại khoa CC:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Toàn trạng ổn định
Đau ngực(P), khó thở
Xây sát vùng ngực P
HC suy hô hấp cấp (-)
Tam chứng Galliard(+)
Ấn cung trước xương sườn P có điểm đau chói
Tim đều, bụng mềm
 CLS:
BVDK Thủy Nguyên:
XQ ngực: tràn dịch-khí KMP(P),
gãy cung trước, bên xương sườn
6,7,8
=>CĐXĐ: CT ngực kín: tràn khí-dịch
KMP P- gãy xương sườn 6,7,8 giờ t3
do TNGT

 SA màng phổi: Hình ảnh tràn dịch và tràn khí KMP P
Điện tim: Nhịp xoang, trục trung gian, TS 61ck/p
CTM: RBC:4.39 T/l HGB 123 g/l HCT 0.384 l/l
WBC 17,5 G/l NEU% 81,3%
NEU# 14.26 G/l
HSM: Glu 6.7mmol/l Ure 5.8mmol/l Cre 74.4umol/l AST
41,4U/l ALT 14.8U/l
ĐGĐ: K+ 3.39mmol/l
 Xử trí: truyền dịch giảm đau.
 Chỉ định dẫn lưu KMP cấp cứu.
 CĐ trước mổ: CT ngực kín: tràn khí-máu KMP P-gãy xương sườn 6,7,8 gi ờ t3 do
TNGT
 Phương pháp phẫu thuật: Dẫn lưu tối thiểu KMP P
 Phương pháp vô cảm: Tê tại chỗ
 Trình tự phẫu thuật:
- Sát khuẩn, tê tại chỗ bằng Lidocain KLS 4,5 đường nách giữa.
- Rạch da 2cm bóc tách hố bên xương sườn dưới và KMP P.
- Đặt 1 dẫn lưu ngực hút áp lực 20cm H2O.
- Dẫn lưu ra nhiều khí và 30ml máu loãng.
- Cố định dẫn lưu, khâu mũi chỉ chờ, băng vùng m ổ,.
>>>>>>>>>>CĐ sau mổ: CT ngực kín, tràn khí- máu KMP P, gãy xương sườn 6,7,8 gi ờ t3
do TNGT.
Thuốc sau mổ: Ticarnilat 3,2g x 1 lọ, truyền dịch giảm đau
Sau mổ 2h bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, toàn tr ạng ổn đ ịnh và đ ược chuy ển v ề khoa Ngo ại
Lồng Ngực để điều trị tiếp.
 Tại khoa Ngoại Lồng Ngực:
 Khám:Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
HA: 120/70mmHg M: 72l/p NT: 19l/p spO2 99%
Đau tức ngực P
Ho khạc đờm
Tam chứng Galliard phổi P(+)
Dẫn lưu ra khí+ 100ml dịch hồng
Tim đều,bụng mềm
 CĐ: Hậu phẫu đặt ống dẫn lưu KMP P do tràn khí-dịch -gãy cung sườn 6,7,8 (P) do TNGT
 CLS: Xquang ngực thẳng: Hình ảnh còn sonde dẫn l ưu KMP P, tràn khí d ưới da thành ng ực
P. Vỏ xương cung bên sườn 6,7,8 bên P không đều trên phim ch ụp th ẳng. Tràn khí KMP P.
Đám mờ không đồng nhất đáy phổi P. Bóng tim không to.

 =>>Xử trí: Truyền dịch, giảm đau, Ticarlinat 3,2gx2 lọ/ngày, ACC 200 x2 gói/ngày

 2 ngày sau mổ: BN tỉnh, không sốt, đau tức ngực, ho khạc đờm,
thỉnh thoảng khó thở 2 thì.
Dẫn lưu ra 80ml khí+dịch hồng, chân dẫn
lưu chắc, thấm ít dịch vàng, không dấu hiệu nhiễm trùng.
 Hiện tại ngày t8 sau mổ: Bn tỉnh, không sốt, còn đau ngực P, không khó thở, đỡ
ho khạc đờm.
Dẫn lưu ra 60ml
khí+dịch vàng, chân dẫn lưu chắc, khô, không dấu hiệu nhiễm trùng.
Tiền sử:
Chưa phát hiện bệnh lí mạn tính.
Khám
 Toàn trạng:
BN tỉnh tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
HCNT(-)
HA: 120/70mmHg M: 74l/p NT: 20l/p t:36.4*C spO2 99%
BMI 17,8 thể trạng gầy
 Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, màu sắc da bình thường
Không sờ thấy lép bép dưới da
HC 3 giảm đáy phổi P (+)
Tam chứng Galliard đỉnh phổi P (+-)
Không thấy tiếng rale bệnh lí
 Dẫn lưu:
Dẫn lưu ra ít khí+ 60ml dịch vàng
Chân dẫn lưu chắc, khô, không sưng n ề nóng đ ỏ, không d ấu hi ệu nhi ễm trùng
Bình dẫn lưu hoạt động tốt
 Tim đều,bụng mềm
 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
 CLS : CLVT (14/12): Hình ảnh đụng
dập nhu mô+ rách phế nang thùy
dưới phổi P. Tràn khí- dịch màng
phổi P/ sonde dẫn lưu màng phổi.
Gãy cung sườn 6,7,8P.
 CĐ: Hậu phẫu ngày 8 đặt ống dẫn
lưu KMP P do tràn khí-dịch -gãy
cung sườn 6,7,8 (P) do TNGT, hiện
ổn định
 Tóm tắt bệnh án:
 BN nam 16 tuổi vào viện vì đau ngực (P), khó th ở tăng lên sau TNGT gi ờ th ứ 3 qua h ỏi và khám
thấy:
-TS: chưa phát hiện bệnh lí liên quan
TCCN: 3h trước khi vào viện, BN ngã đập ngực(P), nửa ng ười bên (P) xu ống n ền c ứng. Sau ngã,
BN tỉnh, thấy đau tức ngực (P) hạn chế vận động kèm choáng váng, BN khó th ở tăng lên, khó
thở 2 thì, ngồi đỡ. BN không đau đầu, không buồn nôn, không nôn, không đau b ụng.
Vào khoa CC:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Toàn trạng ổn định
Đau ngực(P), khó thở
Xây sát vùng ngực P
HC suy hô hấp cấp (-)
Tam chứng Galliard(+)
Ấn cung trước xương sườn P có điểm đau chói
Tim đều
 CLS:
XQ ngực thẳng: tràn d ịch-khí KMP(P), gãy cung tr ước, bên x ương s ườn 5,6,7,8
SA màng phổi: Hình ảnh tràn dịch và tràn khí KMP P
CTM: RBC:4.39 T/l HGB 123 g/l HCT 0.384 l/l
WBC 17,5 G/l NEU% 81,3%
NEU# 14.26 G/l
 CĐ trước mổ: CT ngực kín: tràn khí-máu KMP P, gãy x ương s ườn 6,7,8 sau TNGT gi ờ
t3
 Điều trị trước mổ: truyền dịch, giảm đau
 Phương pháp phẫu thuật: Dẫn lưu tối thiểu KMP P
 Phương pháp vô cảm: Tê tại chỗ
 CĐ sau mổ: CT ngực kín, tràn khí- máu KMP P, gãy x ương s ườn 6,7,8 sau TNGT gi ờ
t3.
Thuốc sau mổ: Ticarnilat 3,2g x 1 lọ, truyền dịch giảm đau
 Sau mổ 2h BN tỉnh hoàn toàn, toàn trạng ổn đ ịnh và đ ược chuy ển v ề khoa Ngo ại
Lồng Ngực để điều trị tiếp.
 Tại khoa Ngoại Lồng Ngực:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
HA: 120/70mmHg M: 72l/p NT: 19l/p spO2 99%
Đau tức ngực P
Ho khạc đờm
Tam chứng Galliard phổi P(+)
Dẫn lưu ra khí+ 100ml dịch h ồng
Tim đều,bụng mềm
 CĐ: Hậu phẫu đặt ống dẫn lưu KMP P do tràn khí-d ịch -gãy cung s ườn 6,7,8 (P) do
TNGT

CLS:Xquang ngực thẳng(7/12): Hình ảnh còn sonde dẫn lưu KMP P, tràn khí d ưới da
thành ngực P. Vỏ xương cung bên sườn 6,7,8 bên P không đ ều trên phim ch ụp
thẳng. Tràn khí KMP P. Đám mờ không đồng nh ất đáy ph ổi P. Bóng tim không to.
=>>Xử trí: Truyền dịch, giảm đau, Ticarlinat 3,2gx2 lọ/ngày, ACC 200 x2 gói/ngày
 2 ngày sau mổ: BN tỉnh, không sốt, đau tức ngực, ho khạc đờm,
thỉnh thoảng khó thở 2 thì.
Dẫn lưu ra 80ml khí+dịch hồng, chân dẫn lưu chắc, thấm ít dịch vàng, không
dấu hiệu nhiễm trùng.
 hiện tại hậu phẫu 8 ngày
BN tỉnh tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
HA: 120/70mmHg M: 74l/p NT: 20l/p spO2 99%
Còn đau ngực P, ho khạc đờm, không sốt
HCNT(-)
Không sờ thấy lép bép dưới da
HC 3 giảm đáy phổi P(+)
Dẫn lưu ra ít khí+ 60ml dịch vàng, chân dẫn l ưu ch ắc, khô, không s ưng n ề nóng đ ỏ
Tim đều, bụng mềm
 CLS (14/12) CLVT: Hình ảnh đụng dập nhu mô+ rách ph ế nang thùy d ưới ph ổi P. Tràn
khí- dịch màng phổi P/ sonde dẫn lưu màng ph ổi. Gãy cung s ườn 6,7,8P.

 CĐ : Hậu phẫu ngày 8 đặt ống dẫn lưu KMP P do tràn khí-d ịch -gãy cung s ườn 6,7,8
(P) do TNGT, hiện tại ổn định
 Xử trí: Theo dõi toàn trạng, tình trạng đau ngực, khó thở, ho khạc đờm
Theo dõi dẫn lưu, biến chứng do đặt ống dẫn lưu
Sd kháng sinh, long đờm, truyền dịch, giảm đau
Dinh dưỡng nâng cao thể trạng