BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. Hành chính
1. Họ tên: Vũ Ngọc Phi Long
Tuổi: 26 Giới: Nam
Dân tộc: Kinh
2. Giường: 80 Buồng: 433 Khoa: 78
3. Nghề nghiệp: Tự do
4. Địa chỉ: Thôn Cao Đình, xã Tri Phương, huyện Tiên Du, tỉnh Bắc
Ninh
5. Liên hệ: Cậu Lê Đắc Lực. SĐT: 0383981599
6. Ngày vào viện: 23/03/2021
7. Ngày làm bệnh án: 02/04/2021
II Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Đau HSP sau TNGT (không nên để đau HSP ở
đây, nên ghi TNGT xe máy- ô tô)
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 6 tiếng (17h00 23/03), BN bị TNGT không rõ cơ
chế chấn thương (dưới tóm tắt ghi xe máy-ô tô), BN có uống rượu
trước đó. Sau tai nạn, BN đau âm ỉ vùng HSP, đau ngực âm ỉ liên
tục 2 bên kèm khó thở tăng dần, đau và hạn chế vận động vai (P).
Sau đó BN được đưa vào viện huyện sơ cứu rồi được chuyển vào
bệnh viện Việt Đức. 6 tiếng sau tai nạn, bệnh nhân tỉnh. (Tức bệnh
nhân hôn mê đến lúc nhập viện ????)
Tình trạng BN lúc vào viện:
● BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ
● Mạch: 100 l/p HA:130/80 mmHg
Nhịp thở: 18 l/p Nhiệt độ: 36,2 độ C
● Hàm mặt xây xát, sưng nề
 ● Ngực xây xát, ấn đau 2 bên
● Ấn đau HSP
● Xây xát, đau, hạn chế vận động vai (P)
● Xây xát bàn tay (T)
Sau đó BN được làm SAOB, Xquang ngực, Xquang khớp vai,
Xquang bụng không chuẩn bị, CLVT ngực, CLVT OB, CLVT
hàm mặt. (Không nên đưa vào, thay vào đó nên đưa đã được xử trí
NTN)
Cách vào viện 1 ngày (cách lúc khám?), BN được đặt DLMP (T)
Quá trình nằm viện BN giảm đau, giảm khó thở
Hiện tại, ngày thứ 11 vào viện:
● BN tỉnh, tiếp xúc tốt
● Huyết động ổn
● Hàm mặt không còn sưng nề, vết xây xát đã lành
● Không đau ngực
● Không đau bụng
● Vẫn còn đau, hạn chế vận động vai (P) (nên đưa toàn bộ phần
mô tả xuống khám), tình trạng nhập viện nên nêu ngắn gọn hơn
3. Tiền sử:
● Bản thân: Viêm gan B điều trị nội khoa 3 năm tại BV tỉnh Bắc
Ninh
● Gia đình: chưa phát hiện bất thường
● Dị ứng: chưa phát hiện bất thường (đưa lên tiền sử bản thân)
4. Khám:
4.1. Khám lúc vào viện (tham khảo bệnh án):
● BN tỉnh, G15đ
● Mạch: 100 l/p, HA: 130/80 mmHg
● Đồng tử đều 2 bên 2mm, PXAS (+)
● Hàm mặt sưng nề
● Xây xát, đau, hạn chế vận động vai (P)
● Ngực xây xát, ấn đau 2 bên
● Xây xát bàn tay (T)
 ● Bụng mềm, không chướng, ấn đau HSP
● CUPM (-), PUTB (-)
● Tứ chi không biến dạng
● Không liệt, không RLCG (lặp lại, chỉ ghi khám lúc hiện tại)
4.2. Khám hiện tại (ngày thứ 11 vào viện)
4.1.1. Khám toàn thân
● BN tỉnh, tiếp xúc tốt
● Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 88 l/p HA: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 18 l/p Nhiệt độ: 36,6 độ C
● Da, niêm mạc hồng, củng mạc hơi vàng
● Không phù, không xuất huyết dưới da
● Lông, tóc, móng bình thường
4.1.2. Khám bộ phận
a. Tiêu hóa:(nên ghi khám bụng)
● Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không xây xát bầm tím,
không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ, không có u
cục lồi lõm bất thường
● Bụng mềm, không chướng
● CUPM (-), PUTB (-)
● Gan lạch không to, không vượt quá bờ sườn
● Bụng gõ vang, không có diện đục bất thường
● Nghe thấy tiếng nhu động ruột
b. Hô hấp: (Ngực)
● Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
● Ngực (P) xây xát, có DLMP (P) ở KLS V – đường nách giữa
(P), dịch dẫn lưu 200ml/ngày có màu vàng, ống dẫn lưu không
tắc, chân dẫn lưu khô, gạc thấm dịch
● DLMP (T) đã rút cách đây 4 ngày, ở KLS V – đường nách giữa
(T), vết dẫn lưu khô, sạch
● RRPN phổi phải giảm, phổi (T) rõ
c. Cơ – xương – khớp: (nên tách thành cột sống, chi)
Xây xát, đau, hạn chế vận động vai (P) (cơ lực, đo góc vận động, VAS)
● Xây xát bàn tay (T)
● Không có điểm đau CSTL
 d. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường (Vẫn nên có khám tim
mạch)
5. Tóm tắt
BN nam 26 tuổi, TS VGB điều trị nội khoa 3 năm tại bệnh viện
tỉnh Bắc Ninh, vào viện vì đau HSP (Nên bỏ) do TNGT xe máy-ô
tô. Bệnh diễn biến 10 ngày qua. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát
hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
● BN tỉnh, tiếp xúc tốt
● Huyết động ổn: Mạch: 88 l/p HA: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 18 l/p Nhiệt độ: 36,6 độ C
● Ấn đau vùng HSP, hiện tại đã hết đau (câu này nên bỏ)
● PUTB (-), CUPM (-)
● Có DLMP (P) ở KLS V – đường nách giữa (P), dịch dẫn lưu
màu vàng khoảng 200 ml/ngày, chân DL khô, gạc thấm dịch
● DLMP (T) đã rút cách đây 4 ngày, KLS V – đường nách giữa
(T), vết DL khô, sạch (chỉ nói DLMP (T) đã rút, DLMP (P) dịch
vàng)
● RRPN phổi (P) giảm
● Đau, hạn chế vận động vai (P)
● HCTM (-)
● HCNT (-)
6. Chẩn đoán sơ bộ
TD ĐCT:
● TD CTBK
● TD CTNK: Tràn máu tràn khí màng phổi 2 bên
● TD CT vai
7. Cận lâm sàng
● Công thức máu, sinh hóa máu, đông máu
● SAOB
● Xquang ngực, bụng khớp vai
● CLVT ngực, bụng, hàm mặt