PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

COPD (PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH)

Nhóm 1 – Tổ 8 – Dược BK3

Nguyễn Thùy Anh Thơ

Đỗ Thị Trang

Nguyễn Thị Kiều Trang

Cao Thảo Minh

COPD
• COPD là bệnh phổ biến có thể dự phòng và điều trị được

• Đặc trưng bởi sự hiện diện của triệu chứng hô hấp và giới hạn dòng khí do
đường dẫn khí và/hoặc bất thường ở phế nang thường do bởi tiếp xúc với
phân tử và khí độc hại

HÚT THUỐC LÁ

NGUYÊN Yếu tố môi trường

NHÂN
Yếu tố cá thể
(giảm α1 – antitrypsin)
COPD
Dị nguyên

 Tăng tiết nhầy

 Tăng co thắt
 Tái cấu trúc
 Phá hủy thành phế
quản, phế nang
COPD TRIỆU CHỨNG

Khó thở

Thở khò khè

Ho có đàm

Các TC của nhiễm

trùng
Phân tích ca lâm sàng theo SOAP

S O A P

Thông tin Đánh giá

Bằng chứng Kế hoạch
chủ quan tình trạng
khách quan điều trị
bệnh nhân
S: THÔNG TIN CHỦ QUAN

THÔNG TIN BỆNH NHÂN THĂM KHÁM LÂM SÀNG

 Bệnh tỉnh, da niêm mạch hồng, không phù

Họ và tên: Hồ Văn P
Tuổi: 48 tuổi  Co kéo hõm ức gian sườn
Giới tính: Nam  Không tím môi, đầu chi
Ngày nhập viện: 16h ngày
17/7/2018  Khó thở 2 thì, chủ yếu thì thở ra
Lý do vào viện: Khó thở  Khạc đàm trong
Tiền sử bệnh:  Phổi nghe ran rít, ran ngày 2 bên
 Hút thuốc 20 gói/năm
 Cách đây 5 năm bắt đầu khó  Tim đều
thở  Mạch: 98 l/phútNhịp thở: 28 l/phút
 Dễ lên cơn khi hít khói bụi
 Nhiệt độ: 37 o C Huyết áp: 120/70 mmHg
O: BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN LÂM SÀNG
Khoa cấp cứu:
17h:
 BN khó thở 4h:
 Phổi nghe nhiều ran rít ngáy • Bn khó thở
Þ TD đợt cấp COPD • Dấu hiệu gắng sức nhẹ
Þ Chỉ định Ventolin (salbutamol • SpO 2 95%, nhip thở 20 l/phút
5mg/2,5ml) thở khí dung • Phổi thông khí rõ, vài rale ngáy
18h: Þ CĐ: Combivent x 2 tép KD
• Hết khó thở, phổi ít rale
Þ Chuyển khoa nội TD 17/7

16/7
8h:
19h: • Hết khó thở, phổi còn ít rale ẩm
• Hiện tại giảm khó thở, ho ít,  Augmentin 500mg • SpO 2 96%
không khạc đờm  Ventolin MDI Þ Chẩn đoán: Hen PQ / viêm phế
• Phổi không nghe rale, thông khí  Seretide 25/250 ug quản mạn
tốt  Cetirizin 10mg Þ CĐ: Đo chức năng hô hấp
Þ Chẩn đoán:  Cấy đàm
Đợt cấp COPD mức độ nhẹ
 O: BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN LÂM SÀNG

• Giảm khó thở nhiều

• Còn ho khan, ho về đêm • Bệnh tỉnh táo
• Phổi còn ít rale ẩm • Còn ho nhiều
• Tim đều • Giảm khó thở
• Sinh hiệu: • Phổi không nghe rale
 Mach: 70l/phút • Tim đều rõ
 HA: 110/80 mmHg • HA: 130/75 mmHg
18/7 20/7

• Còn lên cơn khó thở về

19/7 21/7
• Giảm khó thở
nửa đêm, về sáng • Còn ho nhiều, đàm
• Phổi còn ít rale ẩm, tim tăng
đều • Phổi thông khí rõ,
• Sinh hiệu: bụng mềm
 HA: 110/80 mmHg • Tim đều
 Nhịp thở: 62 l/phút • SpO 2 98%
 SpO 2 98%
O: BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN
CẬN LÂM SÀNG

Vi sinh: cấy đàm

16/7 21/7

19/7
 Công thức máu
 Sinh hóa máu Đo chức năng hô
 Chụp X-quang phổi hấp
 Điện tim
 O: BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN KẾT QUẢ CẬN LÂM
Ngày 16/7
SÀNG

Công thức máu Sinh hóa máu

Điện giải đồ Ngày 16/7
Chỉ số Ngày 16/7
K+ Bình thường, 3,51 mmol/l
Bạch cầu Bình thường, 5.03 g/l
NEU% Bình thường, 40% Na + Bình thường, 139 mmol/l
EOS% Tăng, 8% Cl - Bình thường, 101,4 mmol/l

Chụp X-quang phổi Kết quả: Dày thành phế quản, bóng tim không lớn

Đo điện tim đồ Kết quả: Dày thất trái

O: BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN KẾT QUẢ CẬN LÂM
SÀNG

Ngày 19/7 Ngày 21/7

Kết quả vào Chỉ số Ngày 21/7

ngày 19/7
Cấy FEV1/FVC 100% > 70%
• Cầu khuẩn Gram
đàm dương: (++) EF 25-75 174% > 60%
• Trực khuẩn Gram âm:
(+) FVC 54% < 80%
• Không mọc vi khuẩn
gây bệnh

Chẩn đoán: Thông khí hạn chế

đơn thuần, mức độ trung bình
 O: BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN THUỐC ĐANG ĐIỀU TRỊ
STT Tên thuốc 16/7 17/7 18/7 19/7 20/7 21/7 22/7 23/7 24/7

1 Augmentin 625mg, uống 2 lần/ngày 2 2 2 x x x x x x

2 Kacerin 10mg x viên 1 x 2 2 2 2 2

Uống (8h-20h)
3 Ventolin x 1 ống, xịt 2 nhát/lần khi khó thở 1 3 lần 3 lần 3 lần 3 lần 3 lần 3 lần 3 lần 3 lần
lần /ngày /ngày /ngày /ngày /ngày /ngày /ngày /ngày
/ngày

4 Seretide 25/250 x 1 lọ, xịt 2 nhát/lần 2 2 2 2 2 2 2 2 2

(S –T) lần lần lần lần lần lần lần lần lần
/ngày /ngày /ngày /ngày /ngày /ngày /ngày /ngày /ngày

5 Combivent x tép khí dung khi khó thở 2 2

(không đáp ứng với ventolin) lần lần
/ngày /ngày
6 Kipel 4mg x viên 20h 2 2 2 2 2 2

7 ACC x gói, uống chia 3 3 3

A: ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN

01 03

Nguyên nhân Đánh giá điều trị

Đánh giá tình hiện thời/ Đt
nguồn gốc trạng BN
bệnh lý khuyến cáo

02 Đánh giá sự cần

thiết của việc điều
trị
1. Nguyên nhân nguồn gốc bệnh lý

BN bị COPD cấp, với các vấn đề bệnh lý:

• Khó thở chủ yếu ở thì thở ra;
• Co kéo lõm ức gian sườn;
• Khạc đàm trong;
• Phổi nghe rale rít, ran ngáy 2 bên;
• Phổi dày thành phế quản; tim dày thất trái.
Nguyên nhân
Nguyên nhân do nhiễm trùng: đây là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tới 70-80%
nguyên nhân gây đợt cấp.
+ Vi khuẩn: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis,
Pseudomonas aeruginosa…
+ Virus: cúm, á cúm, rhinovirus, virus hợp bào hô hấp.
Không do nhiễm trùng:
+ Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…).
+ Giảm nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan; dùng
thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột.
+ Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ.
Một số trường hợp có đợt cấp không rõ căn nguyên.
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của BTY- 2018
• Yếu tố gây bệnh của BN Hồ Văn P là Hút thuốc lá nhiều( 20 gói/năm)
2. Đánh giá sự cần thiết của đợt điều trị
• BN bị BPTNMT cấp được đánh giá mức độ nặng/nhẹ theo Hướng dẫn của BYT –
2018:
• Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen:
Ba triệu chứng:
− Khó thở tăng.
− Khạc đờm tăng.
− Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ.

Mức Nhẹ Mức Trung Bình Mức Nặng

Có 1 trong 3 triệu chứng, kèm tc khác như: Có 2 trong số 3 triệu Khó thở tăng, số
ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân chứng của mức độ lượng đờm tăng và
nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp nặng. đờm chuyển thành
trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > đờm mủ.
20% so với ban đầu
2. Đánh giá sự cần thiết của đợt điều trị
• Thực tế BN khó thở tăng
• Kèm tần số thở 28l/phút, co kéo lõm ức gian sườn,
phổi rale rít ngáy.
=> Mức độ nhẹ.
• BN được chẩn đoán là COPD cấp
=> Cần được điều trị
3. Đánh giá điều trị hiện thời

• Hướng dẫn xử trí ban đầu của BYT – 2018:

Chẩn đoán đợt cấp BPTNMT=> Bắt đầu và/hoặc tăng liều thuốc giãn phế quản. Cân
nhắc dùng kháng sinh
=> ** Đánh giá lại mỗi 1 – 3 giờ, nếu:
Có cải thiện triệu chứng => Tiếp tục điều trị, giảm lều
thuốc khi có thể => Xem xét điều trị duy trì

Không cải thiện => Thêm corticosteroid uống. Tăng liều,

phối hợp các thuốc => Đánh giá lại mỗi 1-3h => Triệu
chứng không cải thiện hoặc nặng thêm => Nhập viện

• Hướng điều trị ban đầu của đợt cấp

Dùng ventolin (salbutamol) thở khí dung là đúng với HDĐT BYT
3. Đánh giá điều trị hiện thời

− Nguyên tắc điều trị BPTNMT đợt cấp mức độ nhẹ - Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị BPTNMT của BTY -2018

+ Bổ sung thêm thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2, dạng phun hít,
tác dụng nhanh dùng đơn thuần hoặc dạng kết hợp với thuốc kháng
cholinergic tác dụng nhanh;

+ Dùng sớm thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài.
 3. Đánh giá điều trị hiện thời

− Thuốc giãn phế quản − Corticosteroid: Budesonid,

+ Nhóm cường beta 2 adrenergic: Salbutamol, Terbutalin.
Fluticason (khí dung)
Dùng đường phun hít, khí dung hoặc đường uống.
− Thuốc dạng kết hợp loại
+ Nhóm kháng cholinergic tác dụng ngắn: Ipratropium khí
dung. cường beta 2 tác dụng kéo dài

+ Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cường beta 2 adrenergic: và corticoid dạng phun, hít:

Fenoterol/ Ipratropium hoặc Budesonid + Formoterol;

Salbutamol/Ipratropium; dùng đường phun hít, khí dung.
Fluticason + Salmeterol,
+ Tiếp tục dùng, hoặc bắt đầu dùng sớm các thuốc giãn phế
Fluticason furoate + vilaterol, …
quản tác dụng kéo dài: LAMA, LABA, hoặc dạng kết hợp

LAMA + LABA.
3. Đánh giá điều trị hiện thời

• Không kê kháng sinh trong trường hợp cấp tính mức độ

nhẹ
• Augmentin( amoxicillin+ clavulanate): kháng sinh
=> không hợp lý
Phân tích ca lâm sàng theo SOAP

S O A P

Thông tin Đánh giá

Bằng chứng Kế hoạch
chủ quan tình trạng
khách quan điều trị
bệnh nhân
 4. Kế hoạch điều trị
STT Tên thuốc 16/7 17/7 18/7 19/7 20/7 21/7 22/7 23/7 24/7

1 Augmentin 625mg, uống 2 lần/ngày 2 2 2 x x x x x x

2 Kacerin 10mg x viên 1 x 2 2 2 2 2

Uống (8h-20h)
3 Ventolin x 1 ống, xịt 2 nhát/lần khi khó thở 1 3 lần 3 lần 3 lần 3 lần 3 lần 3 lần 3 lần 3 lần
lần /ngày /ngày /ngày /ngày /ngày /ngày /ngày /ngày
/ngày

4 Seretide 25/250 x 1 lọ, xịt 2 nhát/lần 2 2 2 2 2 2 2 2 2

(S –T) lần lần lần lần lần lần lần lần lần
/ngày /ngày /ngày /ngày /ngày /ngày /ngày /ngày /ngày

5 Combivent x tép khí dung khi khó thở 2 2

(không đáp ứng với ventolin) lần lần
/ngày /ngày
6 Kipel 4mg x viên 20h 2 2 2 2 2 2

7 ACC x gói, uống chia 3 3 3

4. Kế hoạch điều trị
Theo GOLD 2018:
• Khởi đầu SABA hoặc SABA kết
hợp với SAMA.
• Cân nhắc sử dụng LABA khi
bệnh nhân đã ổn định.
• Sử dụng các dụng cụ phun hít
thích hợp.
• Cân nhắc sử dụng kháng sinh
khi có triệu chứng nhiễm
khuẩn
Từ 16h ngày 16/7 đến 4h sáng 17/7:
Chẩn đoán: đợt cấp của COPD
Chỉ định:
 Cấp cứu 16- 18h: ventolin×1 tép
thở khí dung.
 Nội tổng hợp 19h:
- Ventolin x 1 bình: xịt 2
nhát/lần khi khó thở.
- Augmentin 500mg x 2 gói:
uống 2 lần/ ngày.
- Kacerin 10mg: uống 1v/ ngày.
- Seretide 25/250mcg: xịt 2
nhát/ lần.
TT Chỉ định Tên gốc Nhóm TDDL Liều khuyến cáo Đánh Tương tác
EMC giá thuốc
liều trong đơn
1 Ventolin x 1 bình Salbutamol Cường beta 100-200mcg/ lần Hợp lý Tương tác
100mcg: xịt 2 nhát/lần 2- adrenergic với (4)
nhưng ko có
khi khó thở.
YNLS
2 Augmentin 500mg x 2 Amoxicillin / Kháng sinh 500 mg / 125 mg Thấp Không
gói: uống 2 lần/ ngày axid beta lactam x 3 lần một ngày hơn
clavulanic phối hợp (người lớn, TE liều
trên 40kg) khuyến
cáo
3 Kacerin 10mg: uống 1v/ Cetirizin Kháng 10mg/lần/ ngày Hợp lý Không
ngày. histamine H1
thế hệ 2

4 Seretide 25/250mcg: xịt Salmeterol/ LABA + 50/500mcg/ lần Hợp lý Tương tác
2 nhát/ lần. fluticason corticoid với (1)
nhưng ko có
YNLS
5 Combivent 500mcg/2ml Salmeterol/ LABA+ kháng 1 đvị liều/ lần, tối Hợp lý không
x2 lần/ ngày ipratropium cholinergic đa 4 lần/ ngày
Đánh giá chỉ định
1. Augmentin: Khoa nội TH 19h ngày
16/7:
• Hiện tại giảm khó thở,
ho ít, ko khạc đàm
• Phổi ko nghe rale,
thông khí tốt.
=> chẩn đoán:COPD
mức độ nhẹ.

Không cần
thiết phải
dùng kháng
sinh
Đánh giá chỉ định
2. Kacerin 3. Ventolin 4. Seretide
Combivent
(cetirizine): (salbutamol) Salmeterol/
(Salmeterol/
kháng Histamin ipratropium):
: cường beta fluticasone:
H1 thế hệ 2 có LABA+ kháng
2- adrenergic cường beta 2
cholinergic, td
tác dụng giãn tác dụng kéo dài &
phế quản yếu, giãn phế quản
ngắn, tác corticoid, tác
do bệnh nhân
chỉ định trong dụng cắt cơn dụng cắt cơn
còn lên cơn
dự phòng hen bệnh khi có xuất hiện về
khó thở về
PQ (theo Dược đợt khó thở đêm cho
nửa đêm và
thư quốc gia cấp. bệnh nhân.
về sáng,.
VN)

Chỉ định
phù hợp
4. Kế hoạch điều trị
4h sáng 17/7, bệnh nhân lên cơn khó thở; được
chẩn đoán Hen phế quản/ viêm phế quản mạn
=> bệnh nhân được điều trị theo phác đồ hen
phế quản cấp

Phác đồ điều trị hen PQ theo
GOLD 2018:
• Oxy, epinephrine (sốc phản
vệ)
• Thuốc giãn PQ dạng phun hít
(hoặc uống nếu ko có thuốc
phun hít)
• Corticoid đường uống
• Kháng sinh nếu có bội nhiễm
Thuốc được chỉ định ngày
17- 18/7:
Ventolin: xịt khi khó thở
Combivent: xịt khi khó thở ko
đáp ứng với Ventolin
Seretid 250/25: xịt 2 nhát/ lần,
ngày 2 lần
Ceterizin 10mg: uống 2v/ ngày
Acetyl cysteine: uống 3 gói/
ngày
Như vậy chỉ định thuốc ngày 17- 18/7 có bổ sung thêm Acetyl cysteine
(ACC), uống 3 gói/ ngày. Đây là thuốc có tác dụng làm long đờm.
Cần bổ sung thêm hàm lượng của gói bột pha dd uống là 200mg
 Theo EMC, liều cho người >12 tuổi là 200mg (1 gói)/ lần, 3 lần/ ngày
nên liều chỉ định là hợp lý.
 Theo dược thư Quốc gia Việt Nam, chống chỉ định ACC với bệnh
nhân hen vì làm gia tăng khả năng co thắt PQ, nếu sử dụng phải thật
thận trọng.

không nên dùng Acetyl cysteine ở BN hen, đề xuất dừng

thuốc.
 Ngày 19/7, qua thăm khám thấy bệnh
nhân giảm khó thở nhiều, còn ho khan,
ho về đêm, phổi còn ít rale ẩm, tim
đều, mạch, huyết áp ổn định

Chỉ định 19/7:

Ventolin x 1 bình
100mcg: xịt 2 nhát/lần
khi khó thở.
Kacerin 10mg: uống 1v/
ngày.
Seretide 25/250mcg: xịt
2 nhát/ lần.
Montelukast 10mg x
viên 20h
Ngày 20/7: bệnh nhân giảm khó
thở, còn ho nhiều, đàm tăng,
phổi thông khí rõ
Ngày 21/7: Bệnh nhân còn ho,
lượng đàm giảm, giảm khó thở,
phổi thông khí rõ.

(Montelukast: cắt cơn hen, ngăn ngừa co thắt PQ, liều 10mg/ ngày
uống vào buổi tối là hợp lý)
4. Kế hoạch điều trị
Đánh giá tình trạng bênh nhân: qua 6 ngày điều trị ( từ 16-
21/7):
• Diễn biến lâm sàng trong đợt điều trị: BN tỉnh, khó thở, ho,
phổi ran rít, ran ngáy 2 bên.
• Xét nghiệm CLS: CTM, sinh hóa, X-quang, cấy đàm, điện
tim, đo chức năng hô hấp.
• Quá trình điều trị: giãn phế quản cường beta2, kháng
cholinergic, kháng sinh, kháng histamine, corticoid.
• Đánh giá kết quả: Bệnh nhân đáp ứng điều trị.
• Hướng điều trị tiếp theo: điều trị ổn định.
Tài liệu tham khảo:

1. Bộ Y tế (2018), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính .
2. GOLD (2018), Pocket guide for COPD.
3. GINA 2009.
4. Bộ Y tế (2010), Dược lâm sàng 2- sử dụng thuốc trong điều trị, NXB
Y học.
5. https://www.drugs.com/
6. https://www.medicines.org.uk/emc/