BỆNH ÁN

PHẦN 1. PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ tên bệnh nhân: BPV Tuổi: 21

Giới tính: nam Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Học sinh

Địa chỉ: Thôn 3, xã Ea Sar, huyện Ea Kar, tỉnh Đăk Lắk.

Ngày vào viện: 18 giờ 45 phút tối 26 tháng 3 năm 2024

Ngày làm bệnh án: 30 tháng 3 năm 2024

Địa chỉ liên lạc: Bàn Văn Thái – 094892xxxx

PHẦN 2. PHẦN CHUYÊN MÔN

1. LÝ DO VÀO VIỆN:

 Đau vai (P) do tai nạn sinh hoạt

2. BỆNH SỬ:

Khởi phát triệu chứng đến lúc khám:

Theo lời khai của bệnh nhân: vào khoảng 17h30 ngày 26 tháng 3 năm 2024 bệnh nhân đang
leo cầu thang lên mái nhà thì bị té ngã xuống đất tiếp đất bằng vai (P) sau đó vì đau quá nên
người nhà đưa đến bệnh viên đa khoa Vùng Tây Nguyên trong tình trạng chưa được sơ cứu.

Tình trạng nhập viện: vào khoa cấp cứu (18h13p ngày 26/3) được bác sĩ khoa phòng khám
Toàn thân:

 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

 Da niêm mạc nhạt
 Thể trạng trung bình
 Dấu hiệu sinh tồn:
 Mạch: 80 l/p
 Huyết áp: 120/80mmHg
 Nhiệt độ: 37°C
 Nhịp thở: 20 lần/phút

Cơ quan:

 Sưng đau vai (P)

 hạn chế vận động vai (P)
 biến dạng vai (P)
 mạch quay (P) rõ
 không tê bì các ngón tay (P)
  Chẩn đoán khoa phòng: gãy kín xương vai và xương cánh tay (P)
+Thuốc: Mypara (paracetamol) 0.5g x 1v x 1
+Mời bs khoa ngoại CTCH xem bệnh

Diễn tiến bệnh phòng:

 18h45p ngày 26/3 ( tại khoa CTCH ):

- Mạch: 80 l/p, Huyết áp: 120/80mmHg, Nhiệt độ: 37°C,Nhịp thở: 20 lần/phút
- Sưng đau vai (P), biến dạng vai (P), hạn chế vận động vai (P), mạch quay phải
rõ(P).
- Dùng thuốc Mypara 0,5g x 2v x 1
- Mang đai số 8
 7h ngày 27/3:
- Mạch: 80 l/p, Huyết áp: 120/80mmHg, Nhiệt độ: 37°C,Nhịp thở: 20 lần/phút
- Đau vai (P), mạch quay (P) bắt rõ
- Ceftriaxone: 1g x 1h x 2 lần
- MyPara:0,5d x 1v x 2l
 7h ngày 28/3:
- Mạch: 80 l/p, Huyết áp: 120/80mmHg, Nhiệt độ: 37°C,Nhịp thở: 20 lần/phút
- Đau vai (P), mạch quay (P) bắt rõ
- Ceftriaxone: 1g x 1h x 2 lần
- MyPara:0,5d x 1v x 2l
 7h ngày 29/3:
- Mạch: 80 l/p, Huyết áp: 120/80mmHg, Nhiệt độ: 37°C,Nhịp thở: 20 lần/phút
- Đau vai (P), mạch quay (P) bắt rõ
- AST:104 U/L ( bình thường: <= 37) , ALT: 277 U/L ( bình thường: <= 41)
- Glucose 5%
- Ceftriaxone: 1g x 1h x 2 lần
- Carsil: 90mg 1v x 2l

Tình trạng hiện tại: đến 7 giờ 20 phút sáng ngày 30 tháng 3 năm 2024

- Mạch: 80 l/p, Huyết áp: 120/80mmHg, Nhiệt độ: 37°C,Nhịp thở: 20 lần/phút
- Đau vai (P), mạch quay (P) bắt rõ
- Glucose 5%
- Ceftriaxone: 1g x 1h x 2 lần
- Carsil: 90mg 1v x 2l
3. TIỀN SỬ

3.1. Tiền sử bản thân:

a.Tiền sử bệnh tật: chưa phát hiện bệnh lý liên quan

b. Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc

3.2. Tiền sử gia đình:

Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

4. KHÁM LÂM SÀNG:Thời gian khám 7 giờ 20 ngày 1 tháng 4 năm 2024

4.1. Khám toàn trạng:

a. Tình trạng tinh thần:

 Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, gọi hỏi biết trả lời đúng, chính xác

b. Thể trạng:

 Cân nặng: 55kg

 Chiều cao: 165cm
 Huyết áp: 100/60mmHg
 Nhiệt độ: 37°C
 Nhịp thở: 23 lần/phút
 Mạch: 130 l/p
 Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
 Da và niêm mạc nhợt nhạt
 Không phù, không xuất huyết dưới da
 Tuyến giáp không to
 Hạch ngoại vi không sưng

4.2. Khám cơ quan:

1. ****Cơ xương khớp:

- Nhìn

2.Tuần hoàn

 Lồng ngực cân đối, không vết bầm, không tuần hoàn bàng hệ
 Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái
 Không diện đập bất thường
 Tim nhịp đều, T1 T2 rõ

3.Tiêu hoá

 Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu bầm tím
quanh rốn
  Gan không to, lách sờ không chạm
 Gõ trong, không vùng đục bất thường, chiều cao gan khoảng 10cm ở đường trung đòn
(P)
 Dấu hiệu Murphy (-), phản ứng thành bụng (-)

4.Hô hấp:

 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
 Rung thanh đều hai bên
 Phổi trong
 Không nghe rale

5.Thận - tiết niệu - sinh dục

 Tiểu tiện tiện tự chủ, nước tiểu vàng trong

 Hai hố thắt lưng không to, không sưng nề
 Các điểm niệu quản trên, giữa không đau

6.Thần kinh

 Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú

7. Mắt

 Không vết dập

 Không sưng nề
 Vận nhãn bình thường

8. Tai, mũi, họng

 Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

9. Răng hàm mặt

 Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

5. CẬN LÂM SÀNG

X-quang khớp vai thẳng ngày 26/3: gãy xương đòn (P)
6. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam 21 tuổi, nhập viện vì lý do sưng đau vai phải sau tai nạn giao thông nên nhập
viện, sau thăm khám hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ ghi nhận:

 Bệnh nhân gãy kín xương đòn (P), xương vai (P), được đeo vòng số 8
 Sưng đau vai (P)
 Hạn chế vận động vai (P)
 Mạch quay (P) rõ
 Không tê bì các ngón tay (P)

Cận lâm sàng: x-quang: gãy xương đòn (P)