Tâm lý học dị thường và lâm sàng - Paul Bennett PDF

Paul bennett
t©m lÝ häc dÞ th−êng vμ

l©m sμng
Abnormal and clinical psychology
An introductory textbook
Paul Bennett
(First Published 2003)
Open University Press

Maidenhead - Philadelphia
http://www.ebook.edu.vn 2
Biªn dÞch:
PGS.TS. NguyÔn Sinh Phóc
Nh÷ng ng−êi tham gia dÞch:

NguyÔn Ngäc DiÖp: ch−¬ng 8, ch−¬ng 11
NguyÔn H¹nh Liªn: ch−¬ng 7, ch−¬ng 12
Lý NguyÔn Th¶o Linh: ch−¬ng 4, ch−¬ng 9
Th.S. TrÇn Thµnh Nam: ch−¬ng 2, ch−¬ng 13
Ph−¬ng Hoµi Nga: ch−¬ng 5, ch−¬ng 15
HiÖu ®Ýnh:
PGS.TS. Ng« Ngäc T¶n
lêi nãi ®Çu
§Ó cã thªm tµi liÖu tham kh¶o cho gi¶ng viªn vµ sinh viªn, Khoa T©m lÝ häc Tr−êng
§¹i häc Khoa häc X· héi vµ Nh©n v¨n - §¹i häc Quèc gia tæ chøc biªn dÞch quyÓn s¸ch:
T©m lÝ häc dÞ th−êng vµ l©m sµng cña t¸c gi¶ P. Bennett. Néi dung quyÓn s¸ch võa bao gåm
nh÷ng kiÕn thøc c¬ b¶n l¹i võa cËp nhËt nh÷ng th«ng tin míi vÒ t©m lÝ l©m sµng vµ dÞ
th−êng. §Ó tiÖn cho b¹n ®äc theo dâi, chóng t«i còng xin ®−îc tr×nh bµy ®«i ®iÒu vÒ b¶n
dÞch.
Tr−íc hÕt vÒ mÆt thuËt ng÷. HiÖn nay trong çc tµi liÖu t©m lÝ häc dÞch tõ tiÕng n−íc
ngoµi sang tiÕng ViÖt cßn cã sù kh¸c nhau vÒ viÖc dïng tõ. Çc nhµ t©m lÝ häc trong n−íc
vÉn ®ang tiÕp tôc biªn so¹n nh÷ng bé tõ ®iÓn t©m lÝ häc víi quy m« lín ®Ó cã thÓ cã ®−îc
sù thèng nhÊt chung vÒ thuËt ng÷. Trong tµi liÖu nµy, chóng t«i dÞch mét sè thuËt ng÷ nh−
sau:
Abnormal - dÞ th−êng. Theo quan niÖm chung hiÖn nay, abnormal bao gåm kh«ng
chØ lµ sù lÖch l¹c (deviance) mµ c¶ ®au khæ (disstress), rèi lo¹n chøc n¨ng (dysfunction) vµ
nguy hiÓm (dangerous). TÊt nhiªn thuËt ng÷ dÞ th−êng còng ch−a chuyÓn t¶i ®−îc ®Çy ®ñ
néi dung cña abnormal.
Còng cã nh÷ng tõ, tuú theo tr−êng hîp mµ ®−îc dÞch kh¸c nhau, vÝ dô, exposure:
ph¬i nhiÔm, ®èi mÆt. §Ó tiÖn theo dâi, khi thÊy cÇn, chóng t«i dÉn thªm tiÕng Anh (®Ó trong
ngoÆc ®¬n). Tuy nhiªn còng cã nh÷ng tõ chóng t«i ®Ó nguyªn, cô thÓ lµ placebo. Placebo
kh«ng chØ d−íi d¹ng thuèc mµ cßn ë d¹ng t©m lÝ. Do vËy nÕu dïng thuËt ng÷ gi¶ d−îc th×
ch−a thÓ hiÖn ®−îc ®Çy ®ñ néi dung cña tõ. Trong nhiÒu tµi liÖu, nhÊt lµ nh÷ng tµi liÖu t©m
thÇn, ch÷ placebo kh«ng cßn lµ hiÕm gÆp. ThiÕt nghÜ tõ nµy còng ®ang trong qu¸ tr×nh ViÖt
ho¸ nh− mét sè tõ kh¸c, vÝ dô nh− test.
Trong qu¸ tr×nh dÞch, chóng t«i h¹n chÕ dïng tõ viÕt t¾t tiÕng ViÖt. Riªng çc tõ viÕt
t¾t tiÕng Anh, chóng t«i ®Ó nguyªn. Gióp cho b¹n ®äc dÔ theo dâi, chóng t«i hÖ thèng l¹i
nh÷ng tõ viÕt t¾t ë phÇn ®Çu quyÓn s¸ch.
MÆc dï ®· cã cè g¾ng song s¸ch dÞch khã tr¸nh khái nh÷ng thiÕu sãt. Chóng t«i rÊt
mong nhËn ®−îc sù phª b×nh ®ãng gãp ý kiÕn cña b¹n ®äc. Nh©n dÞp nµy, thay mÆt nh÷ng
ng−êi dÞch, chóng t«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n Ban Gi¸m hiÖu vµ çc Phßng Ban, Khoa T©m
lÝ häc Tr−êng §¹i häc Khoa häc X· héi vµ Nh©n v¨n ®· t¹o ®iÒu kiÖn, hç trî, ®éng viªn
chóng t«i dÞch quyÓn s¸ch nµy. Chóng t«i còng xin ®−îc c¶m ¬n PGS.TS. Ng« Ngäc T¶n ®·
gióp chóng t«i hiÖu ®Ýnh b¶n dÞch.
Thay mÆt nh÷ng ng−êi dÞch
PGS.TS. NguyÔn Sinh Phóc
Nh÷ng ch÷ viÕt t¾t
TiÕng ViÖt
cs Céng sù
DTTK DÉn truyÒn thÇn kinh
RLSKTT Rèi lo¹n søc khoÎ t©m thÇn
RLTT Rèi lo¹n t©m thÇn
SKTT Søc khoÎ t©m thÇn
TTPL T©m thÇn ph©n liÖt
TiÕng Anh
AA Héi nh÷ng ng−êi kh«ng uèng r−îu (Alcoholics
anonymous)
AD BÖnh Alzheimer (Alzheimer disease)
ADHD Rèi lo¹n t¨ng ®éng gi¶m chó ý ( Attention-
deficit/hyperactivity disorder)
DID Rèi lo¹n x¸c ®Þnh ph©n li (Dissocitive indentity
disorder)
DSM S¸ch chÈn ®o¸n vµ thèng kª (Diagnostic and
statistical manual)
ECT S«c ®iÖn (Electroconvulsive therapy)
EMDR Gi¶i mÉn c¶m vËn ®éng m¾t vµ t¸i xö lÝ (Eye
movement desensitization and reprocessing)
GABA Gamma aminobutyric acid
GAD Rèi lo¹n lo ©u lan to¶ (Generalized anxiety disorder)
GID Rèi lo¹n x¸c ®Þnh giíi (Gender indentity disorder)
ICD Ph©n lo¹i bÖnh Quèc tÕ (International classification
of diseases)
ITP TrÞ liÖu liªn nh©n çch (Interpersonal therapy)
MAOIs Monoamine oxidase inhibitors
MMR Sëi, quai bÞ, sèt ph¸t ban (Measles, mumps, rubella)
MS X¬ v÷a r¶i r¸c (Multiple sclerosis)
NEE ThÓ hiÖn c¶m xóc ©m tÝnh ( Negative expressed
emotion)
NIH Çc viÖn søc khoÎ Quèc gia (National institutes of
health)
NIMH ViÖn søc khoÎ t©m thÇn Quèc gia (National institute
of mental health)
NMDA N-methyl-D-aspartate
OCD Rèi lo¹n ¸m ¶nh-c−ìng bøc (Obsessive-compulsive
disorder)
PTSD Rèi lo¹n stress sau sang chÊn (Post-traumatic stress
disorder)
SAD Rèi lo¹n c¶m xóc theo mïa (Seasonal affective
disorder)
SSRI Çc chÊt øc chÕ t¸i hÊp thu serotonin cã chän läc
(Selective serotonin re-uptake inhibitors)
0 Môc lôc
Tr
PhÇn I: C¬ së vµ ph−¬ng ph¸p
Ch−¬ng 1 NhËp m«n 11
Nh÷ng quan ®iÓm hiÖn ®¹i vÒ tÝnh dÞ th−êng 11
Tæng quan lÞch sö 13
Nh÷ng vÊn ®Ò chÈn ®o¸n 16
Nguyªn nh©n çc vÊn ®Ò søc khoÎ t©m thÇn 24
M« h×nh sinh-t©m-x· héi 32
Ch−¬ng 2 Çc tr−êng ph¸i t©m lÝ häc 36
TiÕp cËn ph©n t©m 36
TiÕp cËn hµnh vi 44
TiÕp cËn nhËn thøc 50
TiÕp cËn nh©n v¨n 58
Çc liÖu ph¸p cã hiÖu qu¶ nh− thÕ nµo 64
Ch−¬ng 3 Gi¶i thÝch vµ trÞ liÖu sinh häc 67
Gi¶i phÉu hµnh vi n·o 67
TrÞ liÖu b»ng thuèc 73
TrÞ liÖu sèc ®iÖn 80
PhÉu thuËt t©m thÇn 82
Ch−¬ng 4 Bªn ngoµi ç nh©n 86
M« h×nh gia ®×nh çc rèi lo¹n søc khoÎ t©m thÇn 86
LÝ gi¶i t©m lÝ x· héi vÒ nh÷ng vÊn ®Ò søc khoÎ t©m thÇn 93
Dù phßng nh÷ng vÊn ®Ò søc khoÎ t©m thÇn 99
Ch−¬ng 5 TiÕn tr×nh trÞ liÖu 105
Nh÷ng vÊn ®Ò ®¸nh gi¸ 105
Lµm viÖc qua vÊn ®Ò 108
KÕt thóc trÞ liÖu 110
Ai cã lîi nhiÒu nhÊt tõ trÞ liÖu 111
§iÒu g× lµm nªn mét nhµ trÞ liÖu giái 114
Nh÷ng yÕu tè trong ph¹m vi trÞ liÖu 116
PhÇn II. Nh÷ng vÊn ®Ò chuyªn biÖt
Ch−¬ng 6 T©m thÇn ph©n liÖt 122
B¶n chÊt cña t©m thÇn ph©n liÖt 122
Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n t©m thÇn ph©n liÖt cña DSM 124
Phª ph¸n t©m thÇn ph©n liÖt 125
Nguyªn nh©n t©m thÇn ph©n liÖt 126
§iÒu trÞ t©m thÇn ph©n liÖt 137
Ch−¬ng 7 Rèi lo¹n lo ©u 144
Rèi lo¹n lo ©u lan to¶ 144
Rèi lo¹n ho¶ng sî 151
Rèi lo¹n ¸m ¶nh c−ìng bøc 158
Ch−¬ng 8 Rèi lo¹n khÝ s¾c 169
TrÇm c¶m chñ yÕu 169
Tù s¸t 180
Rèi lo¹n c¶m xóc theo mïa 184
Rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc 187
Ch−¬ng 9 Çc rèi lo¹n liªn quan ®Õn sang chÊn 194
Rèi lo¹n stress sau sang chÊn 194
TrÝ nhí ®−îc phôc håi 203
Rèi lo¹n x¸c ®Þnh ph©n li 208
Ch−¬ng 10 Rèi lo¹n t×nh dôc 219
Rèi lo¹n chøc n¨ng t×nh dôc 219
Co th¾t ©m ®¹o 222
Lo¹n dôc ®a d¹ng 223
Lo¹n dôc víi trÎ em 224
Lo¹n dôc c¶i trang 232
Rèi lo¹n x¸c ®Þnh giíi 236
Ch−¬ng 11 Rèi lo¹n nh©n çch 243
Çc rèi lo¹n nh©n çch 243
Rèi lo¹n nh©n çch ranh giíi 249
Nh©n çch chèng ®èi x· héi vµ nh©n çch bÖnh 255
Ch−¬ng 12 Rèi lo¹n ¨n 272
Ch¸n ¨n t©m lÝ 272
Cuång ¨n t©m lÝ 273
Ch−¬ng 13 Rèi lo¹n ph¸t triÓn 293
Khã häc 293
Tù kØ 301
Rèi lo¹n t¨ng ®éng-gi¶m chó ý 309
Ch−¬ng 14 Rèi lo¹n thÇn kinh 319
BÖnh Alzheimer 319
ChÊn th−¬ng sä n·o 328
X¬ v÷a r¶i r¸c 332
Ch−¬ng 15 NghiÖn 340
Çc chÊt g©y nghiÖn vµ phô thuéc chÊt g©y nghiÖn 340
L¹m dông r−îu 342
Sö dông heroin 350
§¸nh b¹c bÖnh lÝ 357
Tµi liÖu tham kh¶o 365
PhÇn I
C¬ së vµ ph−¬ng ph¸p
Ch−¬ng 1
NhËp m«n
Ch−¬ng nµy giíi thiÖu nh÷ng vÊn ®Ò cña t©m lÝ häc dÞ th−êng, trong ®ã cã nhiÒu vÊn
®Ò ®−îc bµn s©u ë çc phÇn sau. B¾t ®Çu b»ng kh¸i niÖm vÒ t©m lÝ häc dÞ th−êng vµ nã liªn
quan nh− thÕ nµo ®Õn søc khoÎ t©m thÇn (SKTT); sù thay ®æi quan niÖm qua tõng thêi k×
tr−íc khi xem xÐt ®Õn çc çch thøc h×nh thµnh nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT. Ch−¬ng tiÕp theo sÏ
kh¶o s¸t mét sè yÕu tè liªn quan ®Õn sù ph¸t triÓn çc rèi lo¹n SKTT, tËp trung vµo çc khÝa
c¹nh: di truyÒn, sinh häc, t©m lÝ, x· héi vµ gia ®×nh. Cuèi cïng sÏ giíi thiÖu tiÕp cËn sinh-
t©m-x· héi. §©y lµ çch tiÕp cËn nh»m tÝch hîp çc yÕu tè kh¸c nhau vµo mét m« h×nh
chung. Sau khi ®äc hÕt ch−¬ng, çc b¹n cã thÓ n¾m ®−îc nh÷ng vÊn ®Ò sau:
• Çc quan ®iÓm hiÖn ®¹i vÒ sù dÞ th−êng
• LÞch sö çc quan ®iÓm vµ trÞ liÖu dÞ th−êng
• Nh÷ng vÊn ®Ò vÒ chÈn ®o¸n: çc hÖ thèng ph©n lo¹i chÈn ®o¸n then chèt vµ
nh÷ng ph−¬ng ¸n lùa chän cña chóng
• M« h×nh nguyªn nh©n çc vÊn ®Ò SKTT: di truyÒn, sinh häc, t©m lÝ, v¨n ho¸-
x· héi vµ hÖ thèng hoÆc gia ®×nh
• TiÕp cËn sinh-t©m-x· héi.
Nh÷ng quan ®iÓm hiÖn ®¹i vÒ tÝnh dÞ th−êng

QuyÓn s¸ch nµy tËp trung vµo nh÷ng yÕu tè liªn quan ®Õn nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT vµ
viÖc trÞ liÖu chóng. MÆc dï víi tªn gäi nh− thÕ song nã bao gåm c¶ nh÷ng ng−êi ®−îc xem
lµ “dÞ th−êng” nÕu nh− hä ®−îc x¸c ®Þnh lµ dÞ th−êng theo nghÜa “lÖch chuÈn”. TÊt nhiªn cã
thÓ dÉn ra nhiÒu ®Þnh nghÜa kh¸c nhau vÒ tÝnh dÞ th−êng song kh«ng cã mét ®Þnh nghÜa nµo
bao trïm ®−îc toµn bé mäi khÝa c¹nh cña çc vÊn ®Ò SKTT.
• DÞ th−êng vÒ mÆt thèng kª hµm ý nh÷ng ng−êi kh¸c biÖt vÒ mÆt thèng kª so víi
chuÈn: cµng xa chuÈn, tÝnh dÞ th−êng cµng lín. Tuy nhiªn ®iÒu nµy còng kh«ng
nhÊt thiÕt ph¶i hiÓu r»ng ®ã lµ rèi lo¹n t©m thÇn (RLTT). Nh÷ng ng−êi hÕt søc Ên
t−îng, tham gia vµo nh÷ng m«n thÓ thao m¹o hiÓm hoÆc ®¹t ®−îc nh÷ng thµnh
tùu rÊt ®Æc biÖt trong c«ng viÖc cña hä ®Òu lµ nh÷ng ng−êi kh¸c th−êng. Tuy
nhiªn hä kh«ng ph¶i lµ nh÷ng ng−êi cã nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT.
• DÞ th−êng vÒ tr¾c nghiÖm t©m lÝ ®−îc hiÓu lµ nh÷ng sai biÖt so víi chuÈn thèng
kª d¹ng nh− IQ trung b×nh cña d©n c− lµ 100. Trong tr−êng hîp IQ d−íi 70 - 75
th× cã thÓ ®−îc x¸c ®Þnh nh− lµ cã nh÷ng khã kh¨n vÒ häc tËp vµ thÝch øng víi
cuéc sèng. Tuy nhiªn nh÷ng vÊn ®Ò liªn quan ®Õn IQ thÊp cña çc ç nh©n còng
rÊt kh¸c nhau bëi nã cßn phô thuéc vµo hoµn c¶nh sèng cña çc ç nh©n ®ã. H¬n
thÕ n÷a, nÕu mét ng−êi ®¹t ®−îc ®iÓm cao ë phÝa bªn kia cña phæ IQ, vÝ dô, h¬n
30 ®iÓm so víi chuÈn th× kh«ng thÓ cho r»ng ®ã lµ nh÷ng ng−êi dÞ th−êng vµ
cµng kh«ng thÓ nãi cã nh÷ng vÊn ®Ò RLTT.
• M« h×nh kh«ng t−ëng cho r»ng chØ cã nh÷ng ng−êi nµo ®¹t ®−îc møc ®é tèi ®a so
víi kh¶ n¨ng cña m×nh trong cuéc sèng th× hä míi kh«ng cã nh÷ng vÊn ®Ò vÒ
SKTT. Tuy nhiªn ngay c¶ nh÷ng ng−êi ®−a ra m« h×nh nh− vËy (vÝ dô, Rogers,
1961: xem ch−¬ng 3) thõa nhËn r»ng chØ cã mét sè rÊt Ýt ng−êi ®¹t ®−îc kh¶ n¨ng
tèi ®a cña m×nh. Vµ theo m« h×nh nµy cã thÓ ®−a ra nhËn ®Þnh r»ng phÇn lín d©n
c− ®Òu sai lÖch so víi tr¹ng th¸i t©m thÇn tèi −u vµ trong mét chõng mùc nµo ®ã
®Òu cã nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT. Nh− vËy kh«ng lo¹i trõ mét ®iÒu r»ng sù nghÌo
nµn vÒ SKTT l¹i cã thÓ ®−îc xem nh− lµ chuÈn mùc.
• Sù hiÖn diÖn cña hµnh vi dÞ th−êng hoÆc lÖch l¹c cã lÏ lµ gÇn nhÊt víi nh÷ng m«
h×nh ®¬n gi¶n ®Ó thÊu hiªñ vÒ sù dÞ th−êng nh− lµ nh÷ng khÝa c¹nh liªn quan ®Õn
nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT bëi lÏ nã ®· hµm ý nh÷ng hµnh vi lÖch chuÈn. Tuy nhiªn
chØ mét tiªu chuÈn ®¬n gi¶n nh− vËy th«i lµ ch−a ®ñ. Kh«ng ph¶i tÊt c¶ nh÷ng
ng−êi cã çc vÊn ®Ò vÒ SKTT ®Òu lµ nh÷ng ng−êi cã hµnh vi lÖch l¹c vµ kh«ng
ph¶i tÊt c¶ nh÷ng hµnh vi lÖch l¹c ®Òu lµ dÊu hiÖu cña vÊn ®Ò vÒ SKTT.
Nh÷ng m« h×nh phøc t¹p h¬n vÒ tÝnh dÞ th−êng xem hµnh vi dÞ th−êng lµ dÊu
hiÖu cña nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT khi:
• Nã lµ hËu qu¶ cña nh÷ng qu¸ tr×nh t©m lÝ bÞ sai lÖch
• Nã lµ nguyªn nh©n hoÆc hËu qu¶ cña rèi lo¹n stress vµ /hoÆc rèi lo¹n chøc n¨ng
• Nã v−ît ra khái khu«n khæ cña mét ®¸p øng th«ng th−êng víi nh÷ng t×nh huèng
cô thÓ.
Cßn tiªu chuÈn thø t− lµ: mét ç nh©n cã thÓ ®Æt m×nh vµo nguy hiÓm khi cã çch
nh×n sai lÖch vÒ thÕ giíi mÆc dï ®iÒu nµy còng Ýt gÆp ë nh÷ng ng−êi ®−îc coi lµ cã nh÷ng
vÊn ®Ò vÒ SKTT. Nh÷ng tiªu chuÈn nµy cã thÓ kh¸i qu¸t thµnh “4D” (Deviance - lÖch chuÈn;
Distress - ®au buån; Dysfunction - rèi lo¹n chøc n¨ng vµ Dangerous - nguy hiÓm). Nh×n
chung nh÷ng tiªu chuÈn nµy ®Òu ®óng song vÉn cã nh÷ng ngo¹i lÖ quan träng. VÝ dô, lo¹n
dôc víi trÎ em kh«ng ph¶i lµ do rèi lo¹n stress ç nh©n, cßn nh÷ng ng−êi cã hµnh vi nh©n
çch bÖnh còng kh«ng c¶m thÊy hèi hËn vÒ hµnh ®éng cña m×nh.
MÆc dï nh÷ng tiªu chuÈn nµy ®−a ra mét çch tæng thÓ vÒ çi g× lµ RLTT, çi g×
kh«ng ph¶i, song nh÷ng tiªu chuÈn nh− vËy cã thÓ kh¸c nhau trong nh÷ng nhãm, x· héi vµ
thêi k× kh¸c nhau. ViÖc ®Þnh nghÜa RLTT, lÖch chuÈn hoÆc dÞ th−êng lµ do x· héi vµ nh÷ng
®Þnh nghÜa nh− vËy kh«ng ph¶i lµ tuyÖt ®èi. ë mét sè n−íc, nh÷ng ng−êi tù nh×n thÊy m×nh
vµ nãi chuyÖn víi m×nh th× ®−îc xem nh− lµ th«ng th¸i, cã mét søc m¹nh ®Æc biÖt. ë mét
sè n−íc kh¸c, nh÷ng ng−êi nh− vËy ®−îc coi lµ cã bÖnh lo¹n thÇn vµ cÇn ph¶i ®−îc ®iÒu trÞ.
VÝ dô, ë Puerto Rico, cã ai ®ã tin r»ng xung quanh anh ta cã rÊt nhiÒu linh hån th× ®ã lµ
chuyÖn b×nh th−êng. Cßn ë Anh, nÕu víi niÒm tin nh− vËy, anh ta ph¶i vµo viÖn ®iÒu trÞ néi
tró víi chøng bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt (TTPL). Trë l¹i víi hµnh ®éng ®ua xe nh− lµ vÝ dô vÒ
hµnh vi dÞ th−êng song ®ã còng chØ lµ quan niÖm cña mét sè nhãm x· héi cßn mét sè kh¸c
l¹i cho r»ng hµnh vi ®ã lµ chÊp nhËn ®−îc, thËm chÝ cã ng−êi cßn coi ®ã lµ hµnh vi ®¸ng
kh©m phôc.
Trong mét sè tr−êng hîp, hµnh vi kh¸c th−êng nµo ®ã cña mét ç nh©n cã thÓ ®−îc
g¸n cho çi m¸c lËp dÞ - çi m¸c ®ã cßn dÔ chÞu h¬n nhiÒu so víi “®iªn” vµ “bÖnh t©m
thÇn”. VËy nh·n m¸c nµo cã thÓ lµm thay ®æi møc ®é kh¸c biÖt cña ç nh©n so víi chuÈn,
cã bao nhiªu hµnh vi cña anh ta lµ dÞ th−êng vµ nh÷ng ng−êi kh¸c c¶m nhËn çc hµnh vi ®ã
nh− thÕ nµo. Tuy nhiªn nh÷ng nh·n m¸c ®−îc quy g¸n nµy cã ¶nh h−ëng rÊt lín ®Õn ç
nh©n. Cã thÓ dÉn ra mét vÝ dô rÊt ®Æc biÖt trong nghiªn cøu kinh ®iÓn cña Rosenhan (1973).
Trong nghiªn cøu nµy, «ng ®· h−íng dÉn cho mét nhãm sinh viªn ®ãng gi¶ bÞ lo¹n thÇn
b»ng çch hä cho r»ng nghe thÊy tiÕng nãi trong ®Çu - hiÖn t−îng ¶o gi¸c. ThÝ nghiÖm nµy
nh»m nghiªn cøu qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n vµ néi tró t¹i bÖnh viÖn. §óng nh− Rosenhan dù
®o¸n, hÇu hÕt çc sinh viªn ®Òu ®−îc nhËn vµo viÖn víi chÈn ®o¸n TTPL. §iÒu ®¸ng ng¹c
nhiªn h¬n lµ sau khi sinh viªn th«i ®ãng kÞch vµ thó nhËn trß ®ïa cña m×nh, rÊt nhiÒu b¸c sÜ
t©m thÇn sö dông ®ã nh− lµ b»ng chøng vÒ “bÖnh”. Còng ph¶i mÊt vµi tuÇn, çc sinh viªn
míi ®−îc ra viÖn vµ mét sè ng−êi kÌm theo chÈn ®o¸n “TTPL thuyªn gi¶m”.
Tæng quan lÞch sö

Nh÷ng gi¶i thÝch vÒ “®iªn lo¹n” ®· cã tõ rÊt l©u trong lÞch sö vµ nã còng cã nh÷ng
thay ®æi ®¸ng kÓ qua tõng thêi k×. Ghi chÐp cña ng−êi Trung Hoa, Do Th¸i, Ai CËp cæ ®¹i
®· m« t¶ nh÷ng hµnh vi k× dÞ lµ cña ma quû. Cho ®Õn thÕ kØ thø nhÊt tr−íc c«ng nguyªn,
nh÷ng gi¶i thÝch chñ yÕu theo gãc ®é sinh häc. VÝ dô, Hippocrates cho r»ng hµnh vi dÞ
th−êng lµ sù mÊt c©n b»ng gi÷a 4 lo¹i thÓ dÞch trong c¬ thÓ: mËt vµng, mËt ®en, m¸u vµ chÊt
nhÇy. VÝ dô, d− thõa mËt vµng sÏ g©y ra h−ng c¶m; thõa mËt ®en g©y ra trÇm c¶m.ViÖc trÞ
liÖu lµ nh»m lµm gi¶m møc ®é cña chÊt dÞch t−¬ng øng b»ng nhiÒu çch kh¸c nhau. VÝ dô,
lµm gi¶m møc ®é cña mËt ®en b»ng çch sèng cuéc sèng b×nh lÆng, ¨n rau lµ chñ yÕu,
kh«ng dïng r−îu, tËp thÓ dôc vµ kiªng quan hÖ t×nh dôc. MÆc dï cã nh÷ng b»ng chøng cho
thÊy trong thêi k× nµy ng−êi ta ®· sö dông mét sè çch thøc th« b¹o ®Ó trÞ liÖu bÖnh nh©n
nh−: trÝch m¸u, sö dông nh÷ng dông cô c¬ häc song trÞ liÖu tiÕn bé nhÊt ë c¶ Hy L¹p vµ La
M· cæ ®¹i nh×n chung ®Òu lµ nh©n ®¹o vµ trong ®ã bao gåm c¶ viÖc t¹o ra mét bÇu kh«ng
khÝ dÔ chÞu, hç trî ng−êi bÖnh.
Cho ®Õn thêi k× Trung cæ, nh÷ng t− t−ëng t«n gi¸o chiÕm vÞ trÝ thèng trÞ vµ çc t¨ng
l÷, gi¸o sÜ ®Òu cho r»ng nh÷ng hµnh vi dÞ th−êng ®Òu lµ cña ma quû. ViÖc trÞ liÖu chñ yÕu
do çc thÇy tu. §Ó ng−êi bÖnh ®−îc gi¶i tho¸t khái ma quû, ng−êi ta cÇu nguyÖn, cho nghe
th¸nh ca, uèng n−íc th¸nh hoÆc n−íc ®¾ng. Nh÷ng çch th« b¹o h¬n gåm: l¨ng m¹ ma quû,
ng−êi bÖnh bÞ bá rÐt, kÐo c¨ng hoÆc dïng roi quÊt. Cã lÏ çch hµnh xö bi kÞch nhÊt ®èi víi
nh÷ng ng−êi bÞ quû ¸m ®ã lµ quyÓn Malleus Malforum (l¸ bóa cña phï thuû) cña nhµ thê
Thiªn chóa, trong ®ã h−íng dÉn çch x¸c ®Þnh vµ hµnh xö ®èi víi phï thuû, nh÷ng ng−êi bÞ
buéc téi khi cã mét dÞch bÖnh nµo ®ã xuÊt hiÖn trong céng ®ång. S¸ch h−íng dÉn r»ng cÇn
ph¶i xo¸ bá ngay nh÷ng çi do quû ¸m vµ thiªu ®èt lµ mét çch ®Ó lo¹i trõ ma quû.
Cho ®Õn cuèi thêi k× Trung cæ, quyÒn lùc l¹i ®−îc chuyÓn sang giíi t¨ng l÷ vµ do
vËy, çc quan ®iÓm sinh häc vÒ nh÷ng vÊn ®Ò SKTT mét lÇn n÷a l¹i chiÕm −u thÕ. Çc c¬ së
ch¨m sãc nh÷ng ng−êi cã vÊn ®Ò vÒ SKTT ®· ®−îc thµnh lËp. Tuy nhiªn kÕt qu¶ ban ®Çu
cña nh÷ng nhµ th−¬ng ®iªn ®· dÉn ®Õn sù qu¸ t¶i. §iÒu nµy kÐo theo sù gi¶m sót chÊt l−îng
ch¨m sãc vµ ngµy cµng mang tÝnh phi nh©n ®¹o. Mét trong nh÷ng c¬ së næi tiÕng nh− vËy lµ
BÖnh viÖn Bethlem ë London. T¹i ®©y ng−êi bÖnh bÞ xÝch l¹i vµ vµo nh÷ng k× tr¨ng nhÊt
®Þnh, mét sè bÞ dïng xÝch kÐo c¨ng ra ®Ó tr¸nh g©y rèi lo¹n. Sù ®èi xö thËt th« b¹o vµ phi
nh©n ®¹o. BÖnh viÖn trë thµnh mét trong nh÷ng n¬i thu hót kh¸ch du lÞch næi tiÕng ë
London. Ng−êi ta tr¶ tiÒn ®Ó ®−îc xem nh÷ng ng−êi ®iªn lo¹n.
Vµo thÕ kØ 19, viÖc ch¨m sãc ng−êi bÞ t©m thÇn ®· cã sù thay ®æi c¬ b¶n. William
Tuke ë Anh vµ Phillipe Pinel ë Ph¸p ®· ®−a ra çch ®èi xö nh©n ®¹o h¬n. MÆc dï vÉn cßn
nhµ th−¬ng ®iªn nh−ng ng−êi bÖnh t©m thÇn ®· ®−îc ®i l¹i tù do trong ®ã. TrÞ liÖu bao gåm
lµm nh÷ng c«ng viÖc gÇn gòi víi ng−êi bÖnh, ®äc vµ chuyÖn trß víi hä, dÉn hä ®i d¹o
th−êng xuyªn. RÊt nhiÒu ng−êi ®−îc gi¶i phãng khái nhµ th−¬ng v× t×nh tr¹ng søc khoÎ ®·
tèt. Çch ®iÒu trÞ ng−êi bÖnh t©m thÇn b»ng “tiÕp cËn ®¹o ®øc” nh− vËy dùa trªn quan niÖm
r»ng nÕu nh− tÊt c¶ nh÷ng ng−êi cã çc vÊn ®Ò vÒ SKTT mµ ®−îc trÞ liÖu nh©n ®¹o th× hä cã
thÓ cã tiÕn triÓn tèt thËm chÝ sau ®ã kh«ng cÇn ph¶i ch÷a trÞ n÷a. Tuy nhiªn tØ lÖ thµnh c«ng
kh«ng ®¹t ®−îc møc ®é tèi −u vµ råi ng−êi ta nhËn thÊy r»ng kh«ng ph¶i tÊt c¶ nh÷ng ng−êi
®−îc ch÷a trÞ theo çch ®ã ®Òu khái vµ th¸i ®é thµnh kiÕn ®èi víi nh÷ng ng−êi cã çc vÊn
®Ò vÒ SKTT l¹i t¨ng lªn. Vµ l¹i tiÕp tôc trong mét kho¶ng thêi gian dµi, viÖc giam gi÷ ng−êi
bÖnh t©m thÇn ®· trë thµnh b×nh th−êng.
Xu h−íng c¨n nguyªn thùc thÓ vµ t©m c¨n
Vµo ®Çu thÕ kØ 20, çc lÝ thuyÕt vµ trÞ liÖu RLTT ®−îc chia thµnh 2 h−íng: c¨n
nguyªn thùc thÓ vµ t©m c¨n. TiÕp cËn c¨n nguyªn thùc thÓ (somatogenic) cho r»ng çc dÞ
th−êng t©m thÇn ®Òu lµ nh÷ng rèi lo¹n sinh häc cña n·o. Ng−êi cã ¶nh h−ëng lín nhÊt trong
tiÕp cËn nµy lµ Emil Kraepelin. ¤ng còng lµ ng−êi ®Çu tiªn ®−a ra b¶ng ph©n lo¹i hiÖn ®¹i
çc RLTT. ¤ng quy çc triÖu chøng thµnh nh÷ng nhãm kh¸c nhau, ®Æt tªn chÈn ®o¸n vµ m«
t¶ diÔn biÕn cña chóng. TiÕp theo «ng ®o hiÖu qu¶ cña çc lo¹i thuèc kh¸c nhau ®èi víi
nh÷ng RLTT. MÆc dï quan ®iÓm nµy ®−îc tiÕp nhËn mét çch nhanh chãng, song nhiÒu
d¹ng can thiÖp xuÊt hiÖn tõ ®©y nh−: mæ c¾t h¹nh nh©n, phÉu thuËt n·o (xem ch−¬ng 3) ®Òu
cho thÊy tÝnh kÐm hiÖu qu¶ cña quan ®iÓm nµy. GÇn ®©y tiÕp cËn sinh häc ®· dÉn ®Õn sù
ph¸t triÓn nhiÒu lo¹i thuèc m¹nh ®−îc sö dông ®Ó ®iÒu trÞ çc RLTT nh−: trÇm c¶m, TTPL
vµ çc rèi lo¹n lo ©u.
TiÕp cËn t©m c¨n cho r»ng nguyªn nh©n ban ®Çu g©y ra çc RLTT chÝnh lµ t©m lÝ.
Ng−êi ®Çu tiªn khëi x−íng tiÕp cËn nµy chÝnh lµ Friedrich Mesmer, mét thÇy thuèc ng−êi
¸o. N¨m 1778 «ng ®· thµnh lËp mét phßng kh¸m t¹i Pari ®Ó ®iÒu trÞ cho nh÷ng ng−êi bÞ rèi
lo¹n hysteria. Quan ®iÓm ®iÒu trÞ cña «ng ®−îc gäi lµ chñ nghÜa mesmer. Theo çch nµy,
ng−êi bÖnh ®−îc ngåi trong phßng tèi vµ nghe nh¹c. Sau ®ã Mesmer xuÊt hiÖn trong bé
trang phôc lÊp lo¸ng, dïng mét c©y gËy ®Æc biÖt vµ ch¹m vµo vïng c¬ thÓ cã vÊn ®Ò cña
ng−êi bÖnh. B»ng çch nµy «ng ®· thµnh c«ng ®èi víi rÊt nhiÒu tr−êng hîp. Tuy nhiªn «ng
vÉn bÞ coi lµ mét lang b¨m lõa bÞp vµ phßng kh¸m ë Pari cña «ng ®· bÞ ®ãng cöa. Nh÷ng
nh©n vËt næi tiÕng kh¸c cña tiÕp cËn t©m c¨n lµ Jean Charcot vµ sau ®ã lµ Sigmund Freud,
nh÷ng ng−êi ®· sö dông th«i miªn ®Ó ®iÒu trÞ rèi lo¹n hysteria. Quy tr×nh ®iÓn h×nh cña trÞ
liÖu nµy lµ ®−a ng−êi bÖnh vµo tr¹ng th¸i th«i miªn sau ®ã cæ vò hä ®Ó x¸c ®Þnh nh÷ng yÕu
tè khëi ph¸t çc triÖu chøng vµ tr¶i nghiÖm l¹i nh÷ng c¶m xóc khi ®ã. Qu¸ tr×nh nµy cßn
®−îc gäi lµ gi¶i táa. VÒ sau Freud tõ bá ph−¬ng ph¸p nµy, chuyÓn sang dïng liªn t−ëng tù
do vµ ph©n t©m.
Nöa cuèi cña thÕ kØ 20 ®−îc chøng kiÕn cuéc çch m¹ng trong trÞ liÖu çc vÊn ®Ò vÒ
SKTT vµ sù t¨ng c−êng cña c¶ 2 tiÕp cËn: sinh häc vµ t©m lÝ häc. Çc liÖu ph¸p nh©n v¨n do
Carl Rogers khëi x−íng ®· bæ sung thªm cho Freud vµ nh÷ng nhµ ph©n tÝch t©m lÝ. TiÕp
theo lµ sù xuÊt hiÖn cña tiÕp cËn hµnh vi vµ hµnh vi nhËn thøc, dÉn ®Çu lµ nh÷ng nhµ lÝ luËn
vµ l©m sµng nh−: Hans Eysenck vµ Stanley Rachman ë Anh, Aaron Beck vµ Donald
Meichenbaum ë MÜ vµ Canada (xem ch−¬ng 2). Çc liÖu ph¸p t©m lÝ ngµy cµng cã hiÖu qu¶
h¬n ®èi víi nh÷ng rèi lo¹n kh¸c nhau nh− çc rèi lo¹n trÇm c¶m, lo ©u vµ TTPL.
Ch¨m sãc t¹i céng ®ång
Nh÷ng ph−¬ng thøc ®iÒu trÞ hiÖn ®¹i cho phÐp hµng ngµn ng−êi bÞ RLTT m¹n tÝnh,
nh÷ng ng−êi mµ ë vµo nöa ®Çu thÕ kØ 20 cÇn ®−îc ch¨m sãc t¹i bÖnh viÖn th× nay cã thÓ
®iÒu trÞ t¹i céng ®ång. Sù thay ®æi ch¨m sãc chuyÓn tõ bÖnh viÖn sang céng ®ång b¾t ®Çu ë
Anh vµo nh÷ng n¨m 1950, sau ®ã ®¹t ®Ønh cao vµo nh÷ng n¨m 1970. Trong kho¶ng thêi
gian ®ã, rÊt nhiÒu ng−êi ®· ë hµng n¨m, thËm chÝ hµng chôc n¨m trong bÖnh viÖn, dÇn dÇn
®−îc chuyÓn vÒ céng ®ång, n¬i hä ®· tõ ®ã vµo viÖn. §©y lµ mét qu¸ tr×nh kh«ng ®¬n gi¶n
bëi lÏ sù thay ®æi nh− vËy cÇn ph¶i ®−îc luËt ph¸p ho¸ vµ nhiÒu ng−êi bÖnh ®· bÞ héi chøng
l−u viÖn. Nh÷ng ng−êi nµy ®· quen víi viÖc hµnh ®éng theo nh÷ng nguyªn t¾c cña bÖnh
viÖn, n¬i mµ nh×n chung cã thÓ chÊp nhËn nh÷ng kh¸c biÖt nhiÒu h¬n so víi céng ®ång. B¶n
th©n hä còng cã Ýt nh÷ng kÜ n¨ng tù ch¨m sãc b¶n th©n bëi lÏ trong mét thêi gian kÐo dµi
nhiÒu n¨m, hä kh«ng ph¶i chÞu tr¸ch nhiÖm vÒ viÖc nÊu ¨n, giÆt giò vµ nh÷ng c«ng viÖc tù
ch¨m sãc kh¸c. NhiÒu khi cuéc sèng kÐo dµi trong bÖnh viÖn lµm cho hä tµn phÕ h¬n c¶
chÝnh bÖnh mµ do nã hä ph¶i vµo viÖn. §iÒu nµy kh«ng cã g× ph¶i nghi ngê còng nh−
chuyÖn hä ®i lang thang hay cã thÓ trë thµnh ng−êi mÑ kh«ng ®¸m c−íi. Do nh÷ng yÕu tè
®ã, tr−íc khi ®−a ng−êi bÖnh trë l¹i céng ®ång ph¶i d¹y cho hä çch sèng trong m«i tr−êng
ngoµi bÖnh viÖn. NÕu kh«ng nh− vËy th× sÏ cã nhiÒu r¾c rèi x¶y ra sau khi ng−êi bÖnh ®−îc
ra viÖn vµ cuèi cïng cã thÓ dÉn ®Õn vßng trßn luÈn quÈn: nhanh chãng ®−a hä trë vÒ céng
®ång råi còng nhanh chãng l¹i ph¶i nhËp viÖn trë l¹i.
§Ó tr¸nh nh÷ng khã kh¨n nh− vËy, trÞ liÖu hiÖn ®¹i t×m çch gi¶m thiÓu çc c¬ së
®iÒu trÞ néi tró, t¨ng c−êng qu¶n lÝ ng−êi bÖnh t¹i céng ®ång n¬i hä sinh sèng. Nh÷ng ng−êi
cã çc vÊn ®Ò vÒ SKTT nh−ng kh«ng lín l¾m, hÇu hÕt lµ nh÷ng tr−êng hîp lo ©u, trÇm c¶m
nhÑ vµ võa th× chuyÓn cho b¸c sÜ ®a khoa ®iÒu trÞ trong hÖ thèng ch¨m sãc søc khoÎ ban
®Çu. Ngay c¶ nh÷ng tr−êng hîp cã çc vÊn ®Ò vÒ SKTT nÆng th× vÉn cã thÓ ®−îc mét ®éi
chuyªn gia hçn hîp ®iÒu trÞ ngo¹i tró t¹i nhµ. ChØ ®−a ng−êi bÖnh vµo viÖn khi hä cã çc
c¬n khñng ho¶ng hoÆc vÊn ®Ò ®· trë nªn nghiªm träng vµ sau ®ã ®−a hä trë l¹i céng ®ång
ngay sau khi cã thÓ.
§éi chuyªn gia hçn hîp th−êng do b¸c sÜ t− vÊn t©m thÇn phô tr¸ch bëi hä lµ ng−êi cã
tr¸ch nhiÖm vÒ mÆt y tÕ ®èi víi ng−êi bÖnh. B¸c sÜ chÝnh lµ ng−êi kª ®¬n cho ng−êi bÖnh. Y
t¸ trong ®éi hçn hîp ph¶i lµ nh÷ng ng−êi ®−îc ®µo t¹o chuyªn khoa vÒ ch¨m sãc ng−êi
bÖnh t©m thÇn. Hä ph¶i lµ ng−êi ®a n¨ng: theo dâi sù tiÕn triÓn cña ng−êi bÖnh, h−íng dÉn
®iÒu chØnh thuèc, thùc hiÖn nh÷ng liÖu ph¸p t©m lÝ c¬ b¶n vµ lóc cÇn lµ luËt s− cho ng−êi
bÖnh. Nh÷ng chuyªn gia thuéc lÜnh vùc kh¸c còng cã thÓ tham gia vµo ®éi hçn hîp. Çc
nhµ trÞ liÖu nghÒ nghiÖp còng cã thÓ gióp cho ç nh©n duy tr× vµ ph¸t triÓn çc kÜ n¨ng sèng
d¹ng nh− nÊu ¨n hoÆc çc ph−¬ng thøc ®èi phã víi stress. Çc nhµ t©m lÝ l©m sµng thùc
hiÖn trÞ liÖu ®èi víi nh÷ng tr−êng hîp cã çc vÊn ®Ò phøc t¹p, hç trî çc chuyªn gia kh¸c
trong c«ng t¸c trÞ liÖu víi th©n chñ th«ng qua sù gi¸m hé l©m sµng vµ ®µo t¹o kÜ n¨ng trÞ
liÖu. Cuèi cïng çc nh©n viªn x· héi sÏ gióp ç nh©n gi¶i quyÕt nh÷ng vÊn ®Ò x· héi cã thÓ
lµm cho vÊn ®Ò cña hä nÆng nÒ thªm, vÝ dô nh− chuyÖn tiÒn b¹c hay thÊt nghiÖp.
Nh÷ng vÊn ®Ò chÈn ®o¸n

M« h×nh y khoa
QuyÓn s¸ch nµy vÒ c¬ b¶n ®−îc tr×nh bµy xoay quanh hÖ thèng çc danh môc chÈn
®o¸n ®Ó ¸p dông cho nh÷ng tr−êng hîp cã çc vÊn ®Ò vÒ SKTT hoÆc cã nh÷ng hµnh vi
t−¬ng tù nh−: TTPL, trÇm c¶m v.v... TiÕp cËn nµy xuÊt ph¸t tõ “m« h×nh y khoa”. Theo m«
h×nh nµy, çc vÊn ®Ò vÒ SKTT lµ do nh÷ng bÊt th−êng vÒ sinh lÝ, chñ yÕu lµ ë hÖ thèng n·o.
Çc rèi lo¹n ®−îc xem lµ bÖnh, do ®ã cÇn ®−îc ®iÒu trÞ nh− mét bÖnh y khoa kh¸c, cã nghÜa
lµ ®iÒu trÞ vÒ mÆt c¬ thÓ ®Ó nh»m vµo qu¸ tr×nh sinh häc bÖnh lÝ, çi g©y ra bÖnh. D¹ng ®iÒu
trÞ chñ yÕu nhÊt chÝnh lµ liÖu ph¸p thuèc. ViÖc lùa chän d¹ng ®iÒu trÞ phô thuéc vµo chÈn
®o¸n, ®Õn l−ît m×nh, chÈn ®o¸n ®−îc ®−a ra dùa trªn c¬ së cã hay kh«ng cã dÊu hiÖu hoÆc
cßn gäi lµ triÖu chøng bÖnh. §iÒu nµy dÉn ®Õn quan niÖm r»ng ng−êi cã vÊn ®Ò vÒ SKTT
kh¸c víi nh÷ng ng−êi “b×nh th−êng” bëi lÏ hä bÞ bÖnh t©m thÇn.
Çc hÖ thèng ph©n lo¹i

Gèc rÔ cña tiÕp cËn nµy n»m trong çc nghiªn cøu cña Kraepelin ë vµo cuèi thÕ kØ
19. ¤ng ®· m« t¶ mét lo¹t çc héi chøng, mçi héi chøng l¹i cã mét phøc bé çc triÖu
chøng. Sù kÕt hîp çc triÖu chøng nh− vËy t¹o nªn sù kh¸c biÖt g÷a héi chøng nµy víi héi
chøng kh¸c. §©y còng lµ c¬ së ®Ó Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (WHO) ®−a ra Ph©n lo¹i bÖnh
Quèc tÕ (ICD: WHO, 1992). B¶ng ph©n lo¹i míi nhÊt, lÇn thø 10, ®· cho thÊy nh÷ng nç lùc
nh»m x¸c ®Þnh vµ ph©n lo¹i mét çch cÈn thËn çc vÊn ®Ò vÒ t©m thÇn. Héi T©m thÇn häc
MÜ (APA) còng ®−a ra b¶ng ph©n lo¹i cña m×nh S¸ch ChÈn ®o¸n vµ Thèng kª (DSM). MÆc
dï cã kh«ng Ýt nh÷ng ®iÓm chung song gi÷a hai hÖ thèng cã sù kh¸c nhau vÒ nhiÒu chi tiÕt.
Gièng nh− ICD, DSM còng ®−îc thay ®æi theo thêi gian. Phiªn b¶n ®Çu tiªn ®−îc c«ng bè
vµo n¨m 1952, cßn hiÖn nay ®· lµ phiªn b¶n thø 5 (DSM-IV-TR: APA 2000).
DSM lµ mét hÖ thèng ®a trôc, vµ nh− vËy, tr¹ng th¸i t©m thÇn cña mçi ç nh©n cã thÓ
®−îc ®¸nh gi¸ theo 5 trôc kh¸c nhau:
• Trôc 1: cã hoÆc kh«ng cã hÇu hÕt çc héi chøng l©m sµng, bao gåm TTPL, rèi
lo¹n khÝ s¾c, rèi lo¹n lo ©u, rèi lo¹n t×nh dôc vµ rèi lo¹n ¨n
• Trôc 2: cã hoÆc kh«ng cã tr¹ng th¸i bÖnh lÝ kÐo dµi, bao gåm çc rèi lo¹n nh©n
çch vµ rèi lo¹n häc
• Trôc 3: th«ng tin vÒ tr¹ng th¸i søc khoÎ c¬ thÓ cña ç nh©n
• Trôc 4: çc vÊn ®Ò t©m lÝ - x· héi vµ m«i tr−êng
• Trôc 5: ®¸nh gi¸ tæng qu¸t vÒ ho¹t ®éng chøc n¨ng: tõ 1 ®iÓm cho kÝch ®éng liªn
tôc, hµnh vi tù s¸t hoÆc bÊt lùc cho ®Õn 100 ®iÓm ®èi víi duy tr× nh©n çch hµi
hoµ, kh«ng cã çc triÖu chøng.
Çc hÖ thèng ph©n lo¹i cã rÊt nhiÒu −u ®iÓm. Chóng kh«ng ph¶i lµ sù liÖt kª ®¬n gi¶n
- hoÆc cã thÓ nãi lµ qu¸ ®¬n gi¶n - çc ®Þnh nghÜa vÒ nh÷ng vÊn ®Ò SKTT. H¬n thÕ n÷a,
chóng còng ®−a ra çch sö dông hÖ thèng ph©n cùc phï hîp víi m« h×nh ®iÒu trÞ y khoa.
Mét ç nh©n cã ph¶i ®iÒu trÞ hay kh«ng vµ cã ph¶i vµo viÖn hay kh«ng tuú thuéc vµo anh ta
cã bÖnh hay kh«ng. Tuy nhiªn ng−êi ta vÉn cßn tranh luËn vÒ çi mµ m« h×nh y khoa ®Ò ra
r»ng mét chÈn ®o¸n tin cËy ph¶i nhÊt qu¸n trong mét n−íc hoÆc gi÷a çc n−íc vµ ph¶i
kh¼ng ®Þnh ®−îc:
• bÊt k× mét ç nh©n nµo cã mét phøc bé nh÷ng vÊn ®Ò SKTT th× ph¶i ®−îc chÈn
®o¸n nh− nhau trªn thÕ giíi
• hä ph¶i ®−îc ®iÒu trÞ nh− nhau dï lµ ë ®©u
• nghiªn cøu øng dông ®iÒu trÞ tËp trung vµo mét lo¹i bÖnh cho dï nã xuÊt hiÖn ë
®©u.
Trong mèi quan hÖ víi çc liÖu ph¸p thuèc, chÈn ®o¸n ®ãng vai trß rÊt quan träng
bëi lÏ chÝnh chÈn ®o¸n quy ®Þnh lo¹i thuèc nµo ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ vÊn ®Ò hiÖn cã, vÝ dô
thuèc chèng trÇm c¶m dïng ®Ó ®iÒu trÞ trÇm c¶m, thuèc gi¶i lo ©u dïng ®Ó ®iÒu trÞ lo
©u…ChÈn ®o¸n sai ®ång nghÜa víi chØ ®Þnh thuèc sai. Trong tr−êng hîp nghiªn cøu, chÈn
®o¸n sai kÐo theo kÕt qu¶ çc phÐp thö thuèc kh«ng tin cËy, lµm rèi nhiÔu h¬n lµ t¹o ra sù
ph¸t triÓn míi vÒ ®iÒu trÞ. Tr−íc khi xem xÐt çc hÖ thèng chÈn ®o¸n hiÖn hµnh ®¹t ®−îc
nh÷ng môc ®Ých ®ã ®Õn møc ®é nµo, chóng ta cÇn lµm râ mét sè nÒn t¶ng khoa häc vµ triÕt
häc cña tiÕp cËn nµy.
• M« h×nh hµm ý sù ph©n cùc tr¹ng th¸i t©m thÇn b×nh th−êng vµ dÞ th−êng. §iÒu
nµy cã nghÜa lµ mét ç nh©n hoÆc lµ b×nh th−êng hoÆc lµ bÞ bÖnh t©m thÇn. Tuy
nhiªn sù ph©n cùc nh− vËy ngµy cµng khã ®øng v÷ng. Cã rÊt nhiÒu tr¹ng th¸i “dÞ
th−êng” ®−îc quy g¸n cho “bÖnh t©m thÇn” b©y giê l¹i thÊy xuÊt hiÖn ngµy cµng
nhiÒu trong sè nh÷ng ng−êi “b×nh th−êng”; cã rÊt nhiÒu ng−êi vÉn sèng cuéc
sèng b×nh th−êng, ch−a bao giê bÞ kÕt luËn lµ “kh«ng b×nh th−êng” mÆc dï hä
vÉn nghe thÊy tiÕng nãi trong ®Çu - dÊu hiÖu ®−îc x¸c ®Þnh lµ cña TTPL.
• M« h×nh hµm ý r»ng khi ç nh©n bÞ bÖnh, hä tr¶i nghiÖm çc sù kiÖn tinh thÇn
hoÆc hµnh ®éng Ýt nhiÒu kh«ng b×nh th−êng vµ kh¸c so víi ng−êi “b×nh th−êng”.
Nh÷ng kÕt qu¶ cña t©m lÝ häc nhËn thøc ®· chèng l¹i quan ®iÓm nµy. Ngµy cµng
cã nhiÒu nghiªn cøu cho thÊy trong khi néi dung t− duy cña nh÷ng ng−êi cã vµ
kh«ng cã nh÷ng vÊn ®Ò SKTT cã thÓ kh¸c biÖt so víi chuÈn th× nh÷ng qu¸ tr×nh
nhËn thøc nÒn t¶ng cña hä l¹i c¬ b¶n kh«ng cã g× kh¸c nhau. VÊn ®Ò nµy sÏ ®−îc
trë l¹i trong nh÷ng phÇn sau.
• M« h×nh kh¸c kh«ng thõa nhËn kinh nghiÖm cña ç nh©n. Hä chØ lµm nhiÖm vô
chÈn ®o¸n vµ trÞ liÖu chÝnh chÈn ®o¸n ®ã chø kh«ng trÞ liÖu ç nh©n.
• M« h×nh còng hµm ý r»ng çc yÕu tè sinh häc ®ãng vai trß c¬ së trong sù ph¸t
triÓn cña nh÷ng vÊn ®Ò SKTT vµ nh− vËy trÞ liÖu sinh häc ®−¬ng nhiªn còng ph¶i
lµ c¬ së. Sù lÝ gi¶i nh− vËy ®· bá qua nh÷ng chøng cø vÒ vai trß then chèt cña çc
yÕu tè t©m lÝ, x· héi ®èi víi sù h×nh thµnh vµ ph¸t triÓn nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT vµ
çc yÕu tè sinh häc tham gia vµo nh÷ng vÊn ®Ò nµy còng bÞ thay ®æi khi çc yÕu
tè t©m lÝ, x· héi thay ®æi (xem ch−¬ng 4). §iÒu nµy cã thÓ kh«ng ®−îc ®¸nh gi¸
®óng møc khi liÖu ph¸p ho¸ d−îc ®· cã kÕt qu¶ trong viÖc ®iÒu trÞ mét sè bÖnh
d−êng nh− liªn quan nhiÒu ®Õn çc yÕu tè sinh häc (vÝ dô, TTPL, trÇm c¶m). Tuy
nhiªn çc liÖu ph¸p t©m lÝ ®· chøng tá cã hiÖu qu¶ h¬n d−îc lÝ trong viÖc ®iÒu trÞ
nhiÒu bÖnh.
§é tin cËy cña chÈn ®o¸n

MÆc dï tiªu chuÈn chÈn ®o¸n cho tõng lo¹i rèi lo¹n ®· ®−îc x©y dùng mét çch kh¸
râ rµng song chÝnh chÈn ®o¸n l¹i cßn ®ang lµ qu¸ tr×nh ch−a râ rµng. Ngay trong mét n−íc,
møc ®é thèng nhÊt trong chÈn ®o¸n vÉn cã thÓ rÊt thÊp. Vµo nh÷ng n¨m 60, Beck vµ cs. ®·
cho thÊy chØ cã 54% chÈn ®o¸n cña 4 b¸c sÜ t©m thÇn trªn tæng sè 154 bÖnh nh©n lµ thèng
nhÊt víi nhau. Vµo gi÷a nh÷ng n¨m 80, t×nh h×nh vÉn kh«ng thay ®æi. VÝ dô, Lipton vµ
Simon (1985) ®−a ra so s¸nh kÕt qu¶ chÈn ®o¸n cña çc b¸c sÜ trong mét bÖnh viÖn víi chÈn
®o¸n cña ®oµn thanh tra. Trong sè 89 bÖnh nh©n ®−îc b¸c sÜ bÖnh viÖn chÈn ®o¸n lµ TTPL
th× ®oµn thanh tra chØ nhÊt trÝ víi 16 tr−êng hîp. ChØ cã 15 tr−êng hîp ®−îc çc b¸c sÜ trong
bÖnh viÖn chÈn ®o¸n lµ trÇm c¶m cßn chÈn ®o¸n nµy cña ®oµn thanh tra lµ 50 bÖnh nh©n.
Môc ®Ých cña DSM chÝnh lµ nh»m gi¶m thiÓu nh÷ng sai sè nh− vËy vµ mçi phiªn b¶n míi
cña DSM ®Òu nh»m lµm cho çc tiªu chuÈn chÈn ®o¸n râ rµng h¬n. Phiªn b¶n míi nhÊt,
DSM - IV- TR (APA, 2000) ®· ®−îc kiÓm nghiÖm vÒ tÝnh ch¾c ch¾n cña chÈn ®o¸n qua kÕt
qu¶ cña nhiÒu nhµ l©m sµng, mÆc dï ®é tin cËy míi ®−îc ®¸nh gi¸ mét çch h×nh thøc.
Nh÷ng khã kh¨n mµ ngay c¶ mét hÖ thèng chÈn ®o¸n râ rµng vÉn cã thÓ gÆp ph¶i
còng chÝnh lµ nh÷ng trë ng¹i cho b¸c sÜ l©m sµng trong qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n. Nhµ l©m sµng
cã thÓ ®−a ra nh÷ng chÈn ®o¸n kh¸c nhau bëi cã thÓ hä thu ®−îc nh÷ng th«ng tin kh¸c nhau
do çch pháng vÊn kh¸c nhau vµ do nh÷ng trë ng¹i cña chÝnh qu¸ tr×nh ®¸nh gi¸. ChÈn
®o¸n còng cã thÓ chÞu ¶nh h−ëng bëi kiÕn thøc cña nhµ l©m sµng vÒ çc rèi lo¹n, bëi chÈn
®o¸n cña b¸c sÜ kh¸c, hoÆc bëi gi¸ thµnh ®iÒu trÞ còng nh− nh÷ng quyÒn lîi ®i theo chÈn
®o¸n. VÝ dô, trong nh÷ng tr−êng hîp kh«ng ch¾c ch¾n, b¸c sÜ cã thÓ ®−a ra chÈn ®o¸n cã lîi
nhiÒu h¬n vµ h¹i Ýt h¬n cho ng−êi bÖnh, thËm chÝ ngay c¶ khi chÈn ®o¸n ®ã sai.
§é hiÖu lùc chÈn ®o¸n: t©m thÇn ph©n liÖt

§é hiÖu lùc cña çc môc ph©n lo¹i chÈn ®o¸n vÉn cßn lµ vÊn ®Ò g©y tranh c·i. Nh÷ng
chøng cø ®−a ra ®Ó ph¶n b¸c th−êng tËp trung vµo TTPL. Mét trong nh÷ng tiªu chuÈn quan
träng ®Ó chÈn ®o¸n TTPL mµ ngay tõ nh÷ng ngµy ®Çu, Kraepelin ®· ®−a ra lµ bÖnh mang
tÝnh tiÕn triÓn vµ tan r· t©m thÇn, çc chøc n¨ng kh«ng thÓ phôc håi nh− tr−íc khi bÞ bÖnh.
Sau ®ã Bleuler (1908) x¸c ®Þnh 4 triÖu chøng c¬ b¶n cña nhãm ph©n liÖt: tÝnh 2 chiÒu; rèi
lo¹n liªn t−ëng; rèi lo¹n c¶m xóc vµ huyÔn t−ëng phi thùc tÕ.
Cho ®Õn nay çc hÖ thèng chÈn ®o¸n ®Òu sö dông tiªu chuÈn chÈn ®o¸n cña Bleuler
vµ Kraepelin vµ cè g¾ng lµm s¸ng tá nh÷ng tiªu chuÈn ch−a râ rµng ®èi víi nh÷ng thÓ kh¸c
nhau cña rèi lo¹n. Cho ®Õn gi÷a nh÷ng n¨m 1990, DSM III (APA, 1987) x¸c ®Þnh 4 thÓ
chÝnh cña TTPL:
• §¬n gi¶n: “çch c− xö k× dÞ” t¨ng dÇn, kh«ng cã kh¶ n¨ng ®¸p øng nh÷ng yªu
cÇu cña x· héi vµ thu m×nh khái cuéc sèng th−êng ngµy.
• Paranoid: hoang t−ëng paranoid kÐo dµi, th−êng kÌm theo ¶o thÝnh phï hîp víi
hoang t−ëng.
• C¨ng tr−¬ng lùc: çc rèi läan t©m thÇn – vËn ®éng chiÕm vÞ trÝ næi bËt, chuyÓn tõ
kÝch ®éng, s÷ng sê sang th¹ng th¸i uèn s¸p, tr¹ng th¸i mµ ç nh©n cã thÓ gi÷
nguyªn mét t− thÕ kÐo dµi ®Õn vµi giê.
• Thanh xu©n: thay ®æi khÝ s¾c vµ hµnh vi mét çch v« lèi, khã dù ®o¸n, kÌm theo
rèi lo¹n t− duy, th−êng lµ k× dÞ, khã hiÓu, bõa b·i.
RÊt tiÕc lµ çch ph©n lo¹i nµy kh«ng tÝnh ®Õn bÊt k× mét lÝ thuyÕt nh©n – qu¶ nµo vÒ
mèi liªn hÖ gi÷a çc chïm triÖu chøng kh¸c nhau vµ còng kh«ng cho chóng ta nhËn biÕt s©u
thªm vÒ b¶n chÊt vµ trÞ liÖu TTPL. HÖ thèng ph©n lo¹i tiÖn Ých h¬n ®−îc x©y dùng trªn c¬
së chó ý ®Õn nh÷ng nguyªn nh©n çc triÖu chøng cña TTPL.
Ph©n tÝch yÕu tè çc dÊu hiÖu vµ triÖu chøng cña çc thÓ TTPL kh¸c nhau ®· x¸c
®Þnh ®−îc 3 chïm triÖu chøng. §ã lµ çc triÖu chøng rèi lo¹n tæ chøc, çc triÖu chøng
d−¬ng tÝnh vµ çc triÖu chøng ©m tÝnh (Liddle vµ cs.1994), çc chïm triÖu chøng nµy còng
cã thÓ xuÊt hiÖn ®ång thêi. Chïm triÖu chøng d−¬ng tÝnh bao gåm ¶o gi¸c, hoang t−ëng, rèi
lo¹n tæ chøc ng«n ng÷ hoÆc rèi lo¹n t− duy d−¬ng tÝnh. Çc triÖu chøng ©m tÝnh gåm: rèi
lo¹n ng«n ng÷ vµ hµnh vi, c¶m xóc cïn mßn hoÆc kh«ng phï hîp. Nh÷ng chïm triÖu chøng
nµy cã thÓ kh¸c nhau vÒ c¬ së sinh häc còng nh− t©m lÝ thÇn kinh vµ còng chøng tá tÝnh h÷u
Ých çch ph©n lo¹i çc rèi lo¹n d¹ng ph©n liÖt kh¸c nhau.
Tuy nhiªn ngay c¶ khi çc tiªu chuÈn chÈn ®o¸n cã c¶ ®é tin cËy vµ ®é hiÖu lùc cao
th× chóng vÉn cã mét sè nh−îc ®iÓm. Cã lÏ ®iÒu quan träng nhÊt lµ qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n ®·
hµm ý r»ng ç nh©n m¾c mét bÖnh y khoa “kh«ng b×nh th−êng”. Hä “bÖnh lÝ ho¸” ç nh©n
vµ chuyÓn nh÷ng ng−êi nµy cho b¸c sÜ t©m thÇn nhiÒu khi kh«ng hîp lÝ. Tr−íc n¨m 1973,
trong DSM, t×nh dôc ®ång giíi ®−îc xÕp vµo rèi lo¹n t×nh dôc. ViÖc ®iÒu trÞ ®· ®−îc hîp
ph¸p ho¸ vµ ph¸p luËt còng chèng l¹i t×nh dôc ®ång giíi. Cßn b©y giê, trong tiªu chuÈn
chÈn ®o¸n rèi lo¹n nh©n çch nhiÒu ®iÓm vÉn cßn ®ang tranh luËn, xem ®©y nh− lµ lèi sèng
ç nh©n chø kh«ng ph¶i lµ RLTT (Widger & Costa, 1994. Xem ch−¬ng 11).
Nh÷ng liªn quan víi v¨n ho¸

Mét môc tiªu rÊt quan träng cña DSM lµ çch thøc x¸c ®Þnh vµ chÈn ®o¸n nh÷ng vÊn
®Ò SKTT trong nh÷ng nÒn v¨n ho¸ kh¸c nhau. TiÕp cËn mµ chóng ta ®ang bµn quan niÖm
r»ng bÖnh tËt xuÊt hiÖn theo mét ph−¬ng thøc chung trªn toµn thÕ giíi. ChÝnh chç nµy cÇn
ph¶i bµn thªm. VÝ dô, çc tµi liÖu cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (1979) ®−a ra kÕt luËn r»ng
TTPL xuÊt hiÖn vµ tiÕn triÓn gièng nhau ë 9 n−íc kh¸c nhau ®· ®−îc ®iÒu tra. Tuy nhiªn
nghiªn cøu nµy còng ®· ph¶i lµm mét viÖc lµ dung hoµ çc tiªu chuÈn chÈn ®o¸n cña hä ®Ó
x¸c ®Þnh ng−êi bÞ hoÆc kh«ng bÞ TTPL ë mçi n−íc víi viÖc lo¹i trõ khái chÈn ®o¸n nh÷ng
ng−êi cã çc triÖu chøng kh¸c nhau. Vµ nh− vËy hä ®· kh«ng thÓ lo¹i trõ ®−îc mét ®iÒu
r»ng, cã thÓ cã nh÷ng vÊn ®Ò gièng nhau nh−ng çch xuÊt hiÖn kh¸c nhau ë nh÷ng n−íc
kh¸c nhau.
Mét trong nh÷ng çch kh¸c biÖt nh− vËy ®· ®−îc ®Ò cËp tíi chÝnh lµ nh÷ng c¶m xóc
©m tÝnh liªn quan ®Õn çc yÕu tè t©m lÝ vµ c¬ thÓ. Thùc thÓ ho¸ bao gåm c¶ sù hiÖn diÖn
hoÆc nh÷ng tr¶i nghiÖm liªn quan ®Õn çc vÊn ®Ò c¬ thÓ h¬n lµ nh÷ng vÊn ®Ò c¶m xóc. VÝ
dô, “tim t«i ®ang bèc ch¸y” cã thÓ nãi lªn trÇm c¶m vµ lo ©u. D¹ng phµn nµn nh− vËy rÊt Ýt
gÆp ë çc nÒn v¨n ho¸ ph−¬ng T©y trong khi l¹i th−êng thÊy ë çc n−íc Ch©u ¸, vÝ dô nh−
ë Thæ NhÜ K×. Cã thÓ lµ do nh÷ng nÒn v¨n ho¸ kh«ng chÊp nhËn sù bµy tá c¶m xóc mét
çch m¹nh mÏ, cô thÓ lµ nh÷ng c¶m xóc ©m tÝnh (Chen, 1995). ViÖc t×m kiÕm sù trî gióp
cho nh÷ng vÊn ®Ò vÒ c¬ thÓ còng lµ çch t×m kiÕm trî gióp vÒ nh÷ng vÊn ®Ò t©m lÝ.
Nh÷ng liªn quan vÒ v¨n ho¸ ®· cho thÊy nhËn ®Þnh vÒ mét hÖ thèng çc tiªu chuÈn
chÈn ®o¸n chung cho mäi nÒn v¨n ho¸ lµ kh«ng ®óng.
Sù phª ph¸n x∙ héi
Cïng víi sù phª ph¸n vÒ mÆt khoa häc, cã nhiÒu nhµ x· héi ph¶n ®èi m« h×nh tõ gãc
®é s¾c téc. VÝ dô, Faber (1990) cho r»ng m« h×nh y khoa ®· ®¸nh gi¸ thÊp kh¶ n¨ng tù thay
®æi cña ç nh©n vµ hËu qu¶ lµ ®· h¹n chÕ sù thÓ hiÖn kh¶ n¨ng nµy. Trong hÇu hÕt çc tµi
liÖu cña m×nh, m« h×nh nµy ®Òu xem çc yÕu tè sinh häc lµ kh«ng thay ®æi vµ nã lµm cho
çc tr¹ng th¸i t©m lÝ kh¸c víi çc qu¸ tr×nh t©m thÇn cña nh÷ng ç nh©n “b×nh th−êng”.
§iÒu nµy cã thÓ ®−îc bá qua, do kÕt qu¶ ®iÒu trÞ hoÆc do nh÷ng ph¸t hiÖn tù nhiªn, tuy
nhiªn mçi ç nh©n vÉn cã khuynh h−íng nguy c¬ ®èi víi mét sè rèi lo¹n nµo ®ã.
Farber ®· x¸c ®Þnh cã 2 lo¹i m« h×nh y khoa. Lo¹i thø nhÊt cho r»ng RLTT lµ do çc
yÕu tè sinh häc vµ di truyÒn vµ m« h×nh thø 2 – m« h×nh ph©n t©m cho r»ng nh÷ng rèi lo¹n
ë tuæi tr−ëng thµnh lµ do nh÷ng cÊu tróc t©m lÝ ®· ®−îc Ên ®Þnh tõ thêi th¬ Êu vµ kh«ng thay
®æi trong qu¸ tr×nh sèng. Tuy nhiªn nh÷ng cÊu tróc nµy l¹i do yÕu tè sinh häc qui ®Þnh.
Farber còng ®· chØ ra sù nguy hiÓm vÒ mÆt s¾c téc cña m« h×nh y khoa khi nghÒ nghiÖp
ch¨m sãc søc khoÎ ®−îc luËt ph¸p ho¸ vµ cã thÓ cã sù l¹m dông, ¸p ®Æt bÖnh ®èi víi mét sè
ng−êi. Cã lÏ mét trong nh÷ng vÝ dô ®iÓn h×nh lµ cã nh÷ng chÝnh phñ cùc t¶ hay cùc h÷u sö
dông t©m thÇn häc ®Ó kiÓm so¸t nh÷ng ng−êi bÊt ®ång ý kiÕn. Còng theo Farber, viÖc ®iÒu
trÞ y khoa ®èi víi nh÷ng ng−êi RLTT chÝnh lµ c¶n trë hä tù thay ®æi vµ ®iÒu nµy cµng cñng
cè cho quan niÖm r»ng hä kh«ng cã kh¶ n¨ng tù ph¸t triÓn vµ thay ®æi. ¤ng còng nhÊn
m¹nh r»ng d¹ng trÞ liÖu nµy thùc chÊt lµ c−ìng bøc, r»ng bÊt k× nç lùc nh»m tù thay ®æi ®Òu
bÞ nh×n nhËn, ®¸nh gi¸ mét çch tiªu cùc vµ bÞ b¸c bá: vÝ dô, ng−êi bÖnh muèn dõng ®iÒu trÞ
th× ng−êi ta cho r»ng ®©y lµ mét dÊu hiÖu cña chèng ®èi ®iÒu trÞ, vµ hä kh«ng muèn “tèt”
lªn. ChØ cã çc chuyªn gia míi biÕt khi nµo ng−êi bÖnh t©m thÇn ®ñ tØnh t¸o ®Ó cã lùa chän
®¸ng tin.
Sau khi tham kh¶o nh÷ng phª ph¸n nh− vËy vÒ m« h×nh y khoa, b¹n ®äc cã thÓ ®Æt
c©u hái t¹i sao s¸ch l¹i ®−îc bè côc theo hÖ thèng ph©n lo¹i mµ chÝnh nã cã vÊn ®Ò bµn c·i.
Lîi Ých cña nã cã thÓ lµ ë chç ph¶n ¸nh ®−îc t×nh tr¹ng khã xö, mét sè nhµ t©m lÝ häc tiÕp
tôc sö dông m« h×nh nµy cßn mét sè kh¸c l¹i ph¶n ®èi. Nh÷ng chÈn ®o¸n nh− vËy gióp
ng−êi ®äc ®Þnh h−íng ®−îc nh÷ng néi dung chÝnh cña chóng. ViÖc sö dông çc chÈn ®o¸n
®ã kh«ng cã nghÜa lµ ®· thõa nhËn m« h×nh y khoa – thËm chÝ c¶ “thùc tÕ” ®−îc m« t¶
trong çc bÖnh Ýt khi bÞ bµn c·i- vµ khi tr×nh bµy nh÷ng m« t¶ sinh häc ®èi víi tõng rèi
lo¹n, ®iÒu ®ã còng kh«ng cã nghÜa xem chóng lµ nguyªn nh©n khëi ®Çu.
Çc lùa chän cña m« h×nh y khoa

BÊt k× mét lùa chän nµo ®èi víi m« h×nh y khoa còng ph¶i ph©n biÖt nã theo mét
sè h−íng quan träng. Cô thÓ cÇn ph¶i:
• ®ã kh«ng ph¶i lµ l−ìng cùc gi÷a tr¹ng th¸i t©m thÇn b×nh th−êng vµ dÞ th−êng
• l−u ý r»ng çc qu¸ tr×nh x· héi vµ t©m lÝ cã thÓ dÉn ®Õn hoÆc ®i kÌm víi nh÷ng
vÊn ®Ò vÒ SKTT
• gióp ç nh©n tËp trung vµo ®¸nh gi¸ vµ trÞ liÖu (chø kh«ng ph¶i vµo chÈn ®o¸n
cña hä)
• Ýt nhÊt còng ph¶i l−u ý r»ng nh÷ng can thiÖp ban ®Çu ph¶i lµ kh«ng dïng thuèc.
Trong mét chõng mùc nµo ®ã còng cã Ýt nhÊt 2 tiÕp cËn lùa chän trong vÊn ®Ò nµy,
®ã lµ tiÕp cËn chiÒu h−íng vµ luËn gi¶i t©m lÝ.
Çc tiÕp cËn chiÒu h−íng

Trong khi tiÕp nhËn nh÷ng −u ®iÓm cña mét sè hÖ thèng chÈn ®o¸n, nhiÒu t¸c gi¶ (vÝ
dô, Widiger & Costa, 1994) ph¶i ®èi mÆt víi tiÕp cËn ph¹m trï cña DSM. ChÈn ®o¸n ®−îc
dùa trªn sù hiÖn diÖn cña mét sè triÖu chøng, vÝ dô mÊt ngñ, c¶m gi¸c buån, trÇm v.v… HÖ
thèng nµy ®−a ra ph©n lo¹i ph¹m trï: ç nh©n hoÆc lµ cã rèi lo¹n, hoÆc lµ kh«ng. Kh«ng
chÊp nhËn quan ®iÓm tÊt c¶ - hoÆc - kh«ng, tiÕp cËn chiÒu h−íng cho r»ng tr¹ng th¸i t©m
thÇn cña nh÷ng ng−êi cã vÊn ®Ò SKTT cã sù kh¸c biÖt víi ng−êi “b×nh th−êng”. Nh÷ng
ng−êi trung thµnh víi tiÕp cËn chiÒu h−íng (vÝ dô, Clark vµ cs. 1995) cho r»ng nh÷ng m«
h×nh ph¹m trï vÒ t©m bÖnh ph¶i ®èi mÆt víi rÊt nhiÒu vÊn ®Ò, trong sè ®ã cã c¶ çc bÖnh
kÌm theo vµ nh− vËy mét ç nh©n cã thÓ ®¸p øng ®−îc kh«ng chØ lµ mét mµ lµ mét sè chÈn
®o¸n. VÝ dô, TTPL vµ rèi lo¹n c¶m xóc. Hai ng−êi cã cïng mét chÈn ®o¸n nh−ng cã thÓ
biÓu hiÖn nh÷ng triÖu chøng kh¸c nhau. Nh÷ng phiªn b¶n sau cña DSM cã ®−a ra môc
“kh«ng biÖt ®Þnh ë mét môc nµo kh¸c” vµ ®©y còng lµ ®iÓm mµ Clark cïng céng sù cho
r»ng râ rµng tiªu chuÈn chÈn ®o¸n kh«ng phï hîp víi thùc tÕ.
TiÕp cËn chiÒu h−íng quan niÖm r»ng nªn coi ng−êi ®· ®−îc chÈn ®o¸n RLTT thùc
ra lµ ë ®Çu mót cña sù ph©n bè b×nh th−êng. Hä kh«ng cã sù kh¸c biÖt c¬ b¶n so víi nh÷ng
ng−êi kh¸c. NhiÒu ng−êi trong sè chóng ta còng cã lóc lo ©u, trÇm c¶m, c¶m thÊy kh«ng
hoµ nhËp víi x· héi vµ mÊt ngñ. Víi ng−êi bÞ trÇm c¶m, nh÷ng tr¶i nghiÖm nh− vËy nhiÒu
h¬n mµ th«i. ViÖc xem xÐt hä cã vÊn ®Ò hay kh«ng phô thuéc vµo møc ®é vµ c−êng ®é cña
çc tr¶i nghiÖm ®ã. Vµ nh− vËy, theo tiÕp cËn chiÒu h−íng, sù viÖc kh«ng ®¬n thuÇn lµ ç
nh©n cã hay kh«ng cã vÊn ®Ò vÒ SKTT mµ lµ møc ®é mµ hä tr¶i nghiÖm. Ngµy cµng cã
nhiÒu cø liÖu kh¼ng ®Þnh tiÕp cËn nµy. VÝ dô mét sè “triÖu chøng” RLTT nh− nghe thÊy
tiÕng nãi trong ®Çu còng kh¸ phæ biÕn trong d©n c− vµ ®iÒu nµy còng kh«ng buéc hä ph¶i
t×m çch ®iÒu trÞ hoÆc nã còng kh«ng lµm ¶nh h−ëng cuéc sèng th−êng ngµy cña ç nh©n
(xem ch−¬ng 6). §Ó dung hoµ víi tiÕp cËn chÈn ®o¸n, ng−êi ta ®Ò xuÊt r»ng nÕu ®iÓm cña
mét ç nh©n ë trªn ng−ìng (dùa vµo møc ®é nÆng vµ tÇn sè xuÊt hiÖn) th× ç nh©n ®ã cã thÓ
®−îc xÕp vµo mét chÈn ®o¸n nµo ®ã.
TiÕp cËn chiÒu h−íng cã rÊt nhiÒu ®iÓm m¹nh. Cô thÓ nã chØ ra khÝa c¹nh nµo trong
cuéc sèng cña ç nh©n lµ cã vÊn ®Ò vµ møc ®é nµo cÇn sù trî gióp. Çch tiÕp cËn nh− vËy
tr¸nh ®−îc sù “gß Ðp” vÊn ®Ò hiÖn cã vµo mét ph¹m trï chÈn ®o¸n nµo ®ã mµ b¶n th©n nã
còng kh«ng phï hîp. Tuy vËy çi mµ nã ch−a ®Ò cËp ®−îc chÝnh lµ qu¸ tr×nh nµo ®· dÉn
®Õn nh÷ng vÊn ®Ò cña ç nh©n vµ nh÷ng yÕu tè nµo duy tr× nh÷ng vÊn ®Ò ®ã. ChÝnh v× vËy
tiÕp cËn t©m lÝ (luËn gi¶i) nh»m t×m çch kh¾c phôc nh÷ng h¹n chÕ ®ã.
LuËn gi¶i t©m lÝ (psychological formulation)

Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n chØ cã t¸c dông trong viÖc lùa chän thuèc ®iÒu trÞ cã lîi cho
ç nh©n. Nã kh«ng gióp g× nhiÒu cho çc nhµ trÞ liÖu d¹ng kh¸c. Cã thÓ thÊy danh môc chÈn
®o¸n ®· lµm ®¬n gi¶n ho¸ vµ h¹n chÕ nhiÒu nh÷ng th«ng tin vÒ møc ®é. ë møc ®é c¬ b¶n
nhÊt, nhµ l©m sµng tiÕp nhËn m« h×nh sinh häc vÒ çc RLSKTT cã thÓ chØ nh»m ®¹t ®Õn
môc tiªu x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n ®èi víi mét chïm çc triÖu chøng sau ®ã lùa chän thuèc cho
phï hîp. B¶n chÊt thùc cña çc vÊn ®Ò mµ ç nh©n ph¶i ®èi mÆt kh«ng ®−îc quan t©m ®óng
møc. VÝ dô, ng−êi bÖnh TTPL cã ¶o gi¸c th× ®−îc dïng thuèc ®Ó c¾t ¶o gi¸c cßn b¶n chÊt
cña ¶o gi¸c ®ã kh«ng hÒ ¶nh h−ëng ®Õn viÖc lùa chän thuèc. Ng−êi bÞ trÇm c¶m th× ®−îc
dïng thuèc chèng trÇm c¶m mµ kh«ng phô thuéc vµo sù hiÓu biÕt b¶n chÊt còng nh−
nguyªn nh©n cña nã.
Nhµ trÞ liÖu t©m lÝ cã quan ®iÓm kh¸c. §èi víi hä b¶n chÊt hoÆc nh÷ng ®iÒu kiÖn dÉn
®Õn giai ®o¹n trÇm c¶m lµ rÊt quan träng vµ ®ã lµ tiªu ®iÓm ®Ó tËp trung can thiÖp. ChÈn
®o¸n chØ cã ¶nh h−ëng chót Ýt ®Õn d¹ng trÞ liÖu. VÝ dô, khi lµm viÖc víi mét ng−êi cã ¶o
gi¸c, nhµ t©m lÝ trÞ liÖu muèn biÕt b¶n chÊt vµ néi dung cña çi ®ã ®Ó hä cã thÓ sö dông kü
thuËt chuyªn biÖt phï hîp víi nh÷ng nhu cÇu ®Æc thï cña ç nh©n, gióp ç nh©n ®èi phã
hoÆc ph¶n øng mét çch phï hîp h¬n.
LuËn gi¶i t©m lÝ nh»m x¸c ®Þnh qu¸ tr×nh dÉn ®Õn vµ duy tr× nh÷ng vÊn ®Ò cña ç
nh©n. Nh÷ng vÊn ®Ò nh− vËy cã thÓ tõ bªn ngoµi çc biÕn cè tiªu cùc cña cuéc sèng, hiÕp
d©m, çi chÕt cña ng−êi th©n .v.v… §ã còng cã thÓ lµ nh÷ng vÊn ®Ò bªn trong: tiÕp nhËn, lÝ
gi¶i vÒ thÕ giíi mét çch lÖch l¹c, thë dån dÉn ®Õn rèi lo¹n ho¶ng lo¹n v.v… Nh÷ng vÊn ®Ò
nµy cã thÓ liªn quan Ýt nhiÒu ®Õn nh÷ng biÕn cè thêi th¬ Êu, d¹ng nh− l¹m dông t×nh dôc
hoÆc mèi quan hÖ nghÌo nµn víi cha mÑ. Môc ®Ých chÝnh cña nhµ trÞ liÖu lµ x¸c ®Þnh nh÷ng
yÕu tè chuyªn biÖt g©y ra vµ duy tr× nh÷ng vÊn ®Ò cña mét ç nh©n cô thÓ. Nh÷ng yÕu tè nh−
vËy sÏ lµ môc tiªu cho nh÷ng can thiÖp tiÕp theo.
LuËn gi¶i t©m lÝ còng chØ lµ mét gi¶ thuyÕt nh»m gi¶i thÝch nh÷ng vÊn ®Ò l©m sµng .
LuËn gi¶i nµy còng th−íng ph¶n ¸nh ®Þnh h−íng lÝ thuyÕt cña nhµ trÞ liÖu. Víi çc nhµ trÞ
liÖu nhËn thøc, hä ®Þnh h−ìng vµo b¶n chÊt cña nh÷ng nhËn thøc sai lÇm, vµo nh÷ng hµnh
vi kÐm thÝch øng. Nhµ ph©n t©m th× l¹i quan t©m ®Õn mèi liªn quan gi÷a hµnh vi víi nh÷ng
qu¸ tr×nh v« thøc vµ lÞch sö ph¸t triÓn cña ç nh©n. ë ®©y bao gåm c¶ nh÷ng “pháng ®o¸n
tèt nhÊt”, nguyªn nh©n cña çc vÊn ®Ò, çi g× ®· duy tr× chóng vµ cã thÓ gi¶i quyÕt b»ng
çch nµo. LuËn gi¶i cã 2 chøc n¨ng chÝnh: thø nhÊt - ®Þnh h−íng cho nhµ trÞ liÖu vµo çi
®Þnh gi¶i quyÕt vµ thø hai - gióp x¸c ®Þnh tiªu chuÈn ®¸nh gi¸ sù can thiÖp: x¸c ®Þnh çi g×
lµ môc ®Ých trÞ liÖu vµ møc ®é thµnh c«ng hay thÊt b¹i. LuËn gi¶i kh«ng ph¶i lµ bÊt biÕn/
cøng nh¾c. Nh÷ng luËn gi¶i nµy cã thÓ thay ®æi khi cã ®−îc çc cø liÖu míi theo thêi gian
còng nh− tuú theo tiªu ®iÓm vµ h×nh thøc can thiÖp.
Çc luËn gi¶i ®−îc ®Þnh h−íng bëi lÝ thuyÕt. LÝ thuyÕt chØ dÉn cho nh÷ng c©u hái do
chÝnh nhµ trÞ liÖu gÆp ph¶i vµ hä còng b»ng x¸c lËp (m« h×nh) luËn gi¶i çc vÊn ®Ò. TÊt
nhiªn ®iÒu nµy còng cã mÆt −u vµ nh−îc ®iÓm. MÆt m¹nh lµ nã cho phÐp nhµ trÞ liÖu lùa
chän çch thøc phï hîp nhÊt trong nhiÒu çch thøc. Tuy nhiªn mÆt yÕu cña nã lµ nã cã thÓ
h−íng nhµ trÞ liÖu tËp trung qu¸ møc vµo çi mµ hä cho r»ng quan träng tõ khÝa c¹nh tr¶i
nghiÖm cña th©n chñ mµ l¹i Ýt chó ý ®Õn çi thùc sù quan träng song do “tÇm nh×n h¹n
hÑp” vÒ lÝ thuyÕt. Trªn c¬ së nµy, mét sè ng−êi cho r»ng mét nhµ trÞ liÖu tèt ph¶i n¾m ®−îc
mét sè m« h×nh nguyªn nh©n vµ cã thÓ tÝch hîp chóng trong mét gi¶ thuyÕt cã ý nghÜa hoÆc
x¸c ®Þnh ®−îc çi g× phï hîp víi th©n chñ cô thÓ. §é hiÖu lùc cña tiÕp cËn nµy ®−îc bµn
thªm trong ch−¬ng 5.
Nguyªn nh©n nh÷ng vÊn ®Ò søc khoÎ t©m thÇn

Cã rÊt nhiÒu tµi liÖu kh¸c nhau tËp trung vµo nh÷ng yÕu tè nguy c¬ ®èi víi SKTT.
Nh÷ng yÕu tè nµy kh«ng t¸c ®éng mét çch riªng rÏ mµ cã sù kÕt hîp víi nhau t¹o thµnh
nguy c¬ xuÊt hiÖn çc RLTT ë ç nh©n. PhÇn cßn l¹i cña ch−¬ng nµy chóng t«i giíi thiÖu
tõng çch gi¶i thÝch. Nh÷ng ch−¬ng tiÕp theo sÏ kiÓm tra l¹i çc vÊn ®Ò mét çch chi tiÕt
h¬n.
• M« h×nh di truyÒn tËp trung vµo çc yÕu tè di truyÒn ¶nh h−ëng nh− thÕ nµo ®Õn
nguy c¬ xuÊt hiÖn RLSKTT. Çc yÕu tè di truyÒn ®· ®−îc xem xÐt trong mét sè
bÖnh kh¸c nhau nh− TTPL, bÖnh Alzheimer vµ trÇm c¶m.
• M« h×nh sinh häc tËp trung vµo nh÷ng qu¸ tr×nh ho¸ - sinh, ®Æc biÖt lµ çc chÊt dÉn
truyÒn thÇn kinh (DTTK), nh÷ng chÊt trung gian cña c¶m xóc vµ hµnh vi. M« h×nh
nµy còng nh»m lÝ gi¶i mèi liªn quan gi÷a nh÷ng tæn th−¬ng n·o vµ çc RLSKTT.
• M« h×nh t©m lÝ tËp trung vµo nh÷ng qu¸ trÝnh t©m lÝ bªn trong cã ¶nh h−ëng ®Õn c¶m
xóc vµ hµnh vi. Kh«ng gièng víi m« h×nh ho¸ - sinh hoÆc di truyÒn, ë ®©y kh«ng cã
mét khu«n mÉu gi¶i thÝch duy nhÊt mµ ng−îc l¹i cã nhiÒu çch lÝ gi¶i t©m lÝ kh¸c
nhau vÒ RLSKTT. §ã chÝnh lµ lÝ gi¶i cña nh÷ng tr−êng ph¸i næi tiÕng nh−: ph©n
t©m, nh©n v¨n, hµnh vi vµ hµnh vi nhËn thøc.
• TiÕp cËn v¨n ho¸ - x· héi tËp trung vµo vai trß çc yÕu tè v¨n ho¸ vµ x· héi trong
çc RLSKTT.
• M« h×nh hÖ thèng tËp trung vµo çc hÖ thèng x· héi thu hÑp, ®ã th−êng lµ gia ®×nh.
ë ®©y rèi lo¹n ®−îc xem nh− lµ hÖ qu¶ cña sù t−¬ng t¸c stress hoÆc mang tÝnh rèi
lo¹n sai lÖch trong gia ®×nh.
• M« h×nh sinh – t©m – x· héi nh»m môc ®Ých tÝch hîp çc yÕu tè kh¸c nhau nh− trªn
vµo mét m« h×nh nguyªn nh©n tæng thÓ. TiÕp cËn nµy cho r»ng yÕu tè di truyÒn hoÆc
çc yÕu tè sinh häc kh¸c cã thÓ lµm t¨ng thªm nguy c¬ xuÊt hiÖn çc RLSKTT. Tuy
nhiªn çc rèi lo¹n cã xuÊt hiÖn hay kh«ng cßn phô thuéc vµo viÖc ç nh©n “®ang cã
nguy c¬” ®ã tiÕp xóc nh− thÕ nµo víi nh÷ng yÕu tè nh− stress gia ®×nh vµ x· héi
hoÆc çch ç nh©n ®ã ®èi phã vµ nh÷ng nguån hç trî ç nh©n ®èi phã víi stress.
Nh÷ng m« h×nh di truyÒn

Ngä¹i trõ trøng, tinh trïng vµ hång cÇu cßn çc tÕ bµo kh¸c trong tæng sè kho¶ng
100 tØ tØ tÕ bµo cña c¬ thÓ chøa 2 bé gen ng−êi: mét bé tõ ng−êi mÑ vµ mét tõ ng−êi cha.
Toµn bé cã 23 bé nhiÔm s¾c thÓ, mçi bé nhiÔm s¾c thÓ chøa kho¶ng 60.000 ®Õn 80.000
gen, chóng cã vai trß nhÊt ®Þnh ®èi víi nh÷ng ®Æc ®iÓm vÒ c¬ thÓ vµ c¶ t©m lÝ cña ç nh©n.
Mçi bé gen ¶nh h−ëng ®Õn mét qu¸ tr×nh ®−îc gäi lµ alen (gen t−¬ng øng). Sù qui
®Þnh tÝnh tr¹ng cña tõng bé gen t−¬ng øng cã thÓ gièng nhau hoÆc kh¸c nhau gi÷a cha vµ
mÑ, vÝ dô, mét ng−êi m¾t n©u vµ mét ng−êi m¾t xanh. NÕu çc alen gièng nhau th× ®−îc gäi
lµ ®ång hîp tö cßn nÕu kh¸c nhau th× ®−îc gäi lµ dÞ hîp tö. Trong “cuéc ®ua” nµy, tÝnh
tr¹ng cña nh÷ng gen tréi sÏ ®−îc thÓ hiÖn ra bªn ngoµi. Mét sè gen, vÝ dô nh− gen qui ®Þnh
mÇu m¾t n©u th−êng lµ gen tréi. Gen lÆn chØ thÓ hiÖn khi nã còng gÆp gen lÆn kh¸c cã cïng
qui ®Þnh vÒ tÝnh tr¹ng. Sù ph¸t triÓn cña hÇu hÕt çc RLSKTT ®Òu liªn quan ®Õn gen lÆn.
NÕu chóng lµ cña gen tréi th× hÇu nh− çc rèi lo¹n sÏ ch¾c ch¾n xuÊt hiÖn trong çc thÕ hÖ
tiÕp theo.
Ng−êi ta ®· sö dông mét sè ph−¬ng ph¸p ®Ó nghiªn cøu di truyÒn nguyªn nh©n çc
vÊn ®Ò SKTT. Nghiªn cøu gia ®×nh nh»m x¸c ®Þnh kiÓu di truyÒn ¶nh h−ëng ®Õn çc ç
nh©n cã nguy c¬ RLTT ë nh÷ng møc ®é kh¸c nhau. NÕu cã mèi liªn hÖ di truyÒn, cã thÓ
nhËn ®Þnh r»ng rèi lo¹n sÏ cã kh¶ n¨ng xuÊt hiÖn cao h¬n ë ng−êi cã cïng cÊu tróc di
truyÒn (sinh ®«i cïng trøng ) so víi ng−êi kh¸c kh«ng cã cïng cÊu tróc di truyÒn hoÆc sinh
®«i kh¸c trøng - nh÷ng ng−êi cã kho¶ng 50% sè gen gièng nhau. Víi ng−êi hä hµng nh−
c«, d× nguy c¬ bÞ rèi lo¹n cßn thÊp h¬n do møc ®é t−¬ng ®ång di truyÒn thÊp h¬n. NhiÒu
nghiªn cøu gia ®×nh cßn chó ý ®Õn møc ®é mµ c¶ sinh ®«i cïng trøng vµ sinh ®«i kh¸c trøng
®Òu cã cïng mét rèi lo¹n. NÕu ë nh÷ng ng−êi sinh ®«i cïng trøng cã tØ lÖ rèi lo¹n cao h¬n
so víi sinh ®«i kh¸c trøng th× ®iÒu nµy cã nghÜa lµ nguy c¬ di truyÒn cao h¬n. Tuy nhiªn
çch tiÕp cËn nµy còng cã nh÷ng h¹n chÕ. VÊn ®Ò lµ çc thµnh viªn trong gia ®×nh kh«ng
chØ gÇn gòi nhau vÒ mÆt gen mµ hä cßn cã chung m«i tr−êng. VÝ dô sinh ®«i cïng trøng
®−îc ®èi xö gièng nhau nhiÒu h¬n lµ sinh ®«i kh¸c trøng. Sù xuÊt hiÖn cña bÊt kú bÖnh nµo
còng ®Òu cã sù ®ãng gãp cña viÖc chóng chia sÎ çc yÕu tè m«i tr−êng chø kh«ng chØ lµ
chia sÎ vÒ gen.
§Ó nh»m t¸ch biÖt çc yÕu tè m«i tr−êng víi di truyÒn, nhiÒu nghiªn cøu ®i x¸c ®Þnh
tØ lÖ t−¬ng ®ång ë nh÷ng cÆp sinh ®«i sèng trong nh÷ng m«i tr−êng kh¸c nhau, th−êng lµ
mét ng−êi ®−îc nhËn lµm con nu«i ë nhµ kh¸c. Gi¶ thuyÕt chÝnh cña ph−¬ng ph¸p nµy lµ 2
ng−êi sinh ®«i cã cïng kiÓu gen nh−ng sèng trong m«i tr−êng kh¸c nhau; nÕu hä cïng bÞ
mét bÖnh nµo th× ®ã lµ do yÕu tè di truyÒn. Tuy nhiªn còng cã rÊt nhiÒu lÝ do lµm gi¶m møc
®é tin cËy cña hÖ sè di truyÒn mµ ph−¬ng ph¸p nµy x¸c lËp ®−îc. Tr−íc hÕt, ngay c¶ khi 2
ng−êi sinh ®«i sèng t¸ch biÖt th× hä còng cã thÓ cã çc yÕu tè kh¸c nhau chø kh«ng chØ ®¬n
thuÇn lµ cã chung kiÓu gen. Sau n÷a lµ dï kh«ng cã sù kh¸c nhau vÒ çc yÕu tè ®ã th× hä
cßn cã chung nh÷ng yÕu tè kh¸c n÷a chø kh«ng chØ lµ di truyÒn. ThËm chÝ hä còng cßn
chÞu chung víi nh÷ng g× mµ cã thÓ g©y ra nguy c¬ çc rèi lo¹n kh¸c nhau trong thêi k×
ng−êi mÑ mang thai.
Mét yÕu tè kh¸c còng cã thÓ gãp phÇn vµo viÖc ®¸nh gi¸ qu¸ møc vai trß cña di
truyÒn ®èi víi nh÷ng hµnh vi cña trÎ, ®Æc biÖt lµ khi chóng “khã b¶o” hoÆc “cã vÊn ®Ò”. §ã
lµ nh÷ng tr−êng hîp trÎ còng cã nh÷ng hµnh vi t−¬ng tù nh− nh÷ng ng−êi ch¨m sãc chóng.
Vµ nh− vËy, trÎ sèng riªng vÉn cã thÓ cã chung kiÓu di truyÒn vµ nÒn t¶ng gia ®×nh mÆc dï
chóng kh«ng sèng trong mét nhµ. Khi ph¶n øng gia ®×nh còng lµ mét trong nh÷ng yÕu tè
®ãng gãp vµo nguy c¬ çc vÊn ®Ò vÒ c¶m xóc vµ hµnh vi th× nã còng cã thÓ lµm t¨ng møc
®é t−¬ng ®ång h¬n lµ so víi çc yÕu tè di truyÒn riªng rÏ theo çch ph©n tÝch truyÒn thèng
gi÷a 2 trÎ sinh ®«i.
Çch lÝ gi¶i vÊn ®Ò nh− vËy dÉn ®Õn nh÷ng ph−¬ng ph¸p luËn míi trong d¹ng nghiªn
cøu nµy. Thay v× ®¸nh gi¸ b¶n chÊt m«i tr−êng sèng cña ç nh©n, ng−êi ta ®i ®o yÕu tè di
truyÒn, stress m«i tr−êng, x· héi vµ çc stress cuéc sèng kh¸c. Nh÷ng sè liÖu nµy ®−îc ®−a
vµo xö lÝ b»ng çc ph−¬ng ph¸p thèng kª vµ nhµ nghiªn cøu sÏ x¸c ®Þnh møc ®é tham gia
cña çc yÕu tè m«i tr−êng vµ di truyÒn trong sù ph¸t triÓn çc rèi lo¹n ®−îc nghiªn cøu.
D¹ng nghiªn cøu nh− vËy cã kh¶ n¨ng x¸c ®Þnh ®−îc ®é chÆt chÏ cña bÊt k× mèi
liªn hÖ di truyÒn nµo. Tuy nhiªn nã còng kh«ng thÓ ph©n lËp ®−îc gen hoÆc nh÷ng gen
nµo tham gia vµo. C«ng viÖc x¸c ®Þnh b¶n ®å gen hiÖn nay më ra nhiÒu høa hÑn cho
nh÷ng nghiªn cøu c¬ b¶n theo h−íng nµy. HÇu hÕt çc rèi lo¹n ®Òu liªn quan ®Õn nhiÒu
gen (cßn gäi lµ ®a gen) vµ trong mét sè tr−êng hîp vÊn ®Ò l¹i næi lªn khi thiÕu v¾ng (chø
kh«ng ph¶i lµ hiÖn diÖn) mét gen nµo ®ã. VÝ dô, cã nh÷ng cø liÖu cho thÊy mét gen n»m
ë thÓ nhiÔm s¾c 4 cã thÓ “b¶o vÖ” ç nh©n chèng l¹i nh÷ng vÊn ®Ò nghiÖn r−îu. MÆc dï
®∙ ph¸t hiÖn thÊy mèi liªn quan ®Õn gen song nh×n chung ng−êi ta ®Òu nhÊt trÝ cho r»ng
gen chØ cã ¶nh h−ëng ®Õn nguy c¬ bÞ mét RLSKTT nµo ®ã. §iÒu rÊt quan träng còng
cÇn ph¶i chó ý ®Õn lµ mÆc dï nguy c¬ bÞ mét RLSKTT nµo ®ã cã thÓ t¨ng cao do çc yÕu
tè gen song rÊt nhiÒu ng−êi, nÕu nh− kh«ng nãi lµ hÇu hÕt, bÞ RLSKTT nh−ng kh«ng
t×m thÊy gen liªn quan. VÝ dô 89% sè ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n lµ RLTT kh«ng t×m thÊy cã
mèi liªn quan ®Õn gen. Kh«ng ph¸t hiÖn thÊy gen lµm t¨ng nguy c¬ bÞ rèi lo¹n còng
kh«ng cã nghÜa lµ b¹n ®∙ miÔn dÞch ®èi víi rèi lo¹n ®ã.
MÆc dï kh«ng chiÕm −u thÕ tuyÖt ®èi song c«ng nghÖ gen còng g©y ra rÊt nhiÒu hËu
qu¶ x· héi. ë møc cùc ®oan nhÊt, çc nhãm chÝnh trÞ vµ x· héi d¹ng nh− phong trµo −u sinh
häc ë vµo cuèi thÕ kØ 19, ®Çu thÕ kØ 20 ®· ñng hé cho viÖc kiÓm so¸t, lùa chän sinh ®Î vµ
triÖt s¶n ®Ó gi¶i tho¸t d©n téc khái sù “tho¸i ho¸ d©n téc vµ chñng téc” mµ ng−êi ta cho
r»ng lµ do çc bÖnh t©m thÇn, téi ph¹m, nghiÖn r−îu, ngu ®Çn, … Nh÷ng t− t−ëng ®ã còng
®· ®−îc cæ vò vµo nh÷ng n¨m gi÷a thÕ kØ 20 khi Hitler ®· tµn s¸t hµng lo¹t nh÷ng ng−êi cã
çc vÊn ®Ò SKTT hoÆc nhËn thøc chËm.
ViÖc tiÕp tôc t×m kiÕm nh÷ng gen g©y nguy c¬ nh÷ng vÊn ®Ò c¶ vÒ SKTT vµ thÓ chÊt
còng t¹o ra hµng lo¹t th¸ch thøc trong x· héi hiÖn ®¹i. HiÖn nay çc ch−¬ng tr×nh sµng läc
gen g©y nguy c¬ çc rèi lo¹n nh−: x¬ bµng quang, bÖnh Huntington, ung th− phæi, vßm
häng hoÆc trùc trµng ®ang ®−îc nhiÒu c¬ së nghiªn cøu triÓn khai. Çc ch−¬ng tr×nh t×m
kiÕm kÐo theo nhiÒu vÊn ®Ò vÒ s¾c téc. VÝ dô, ch−¬ng tr×nh t×m kiÕm gen g©y nguy c¬ ung
th− vó ë Anh nh»m x¸c ®Þnh xem ai cã nguy c¬ thÊp, ai trung b×nh vµ ai cao. Chóng ta còng
cßn ch−a biÕt râ con ng−êi sÏ ®èi phã ra sao víi nguy c¬ hä bÞ m¾c bÖnh. Song ng−êi ta
nhËn thÊy r»ng viÖc kiÓm tra ®ã ®· g©y ra lo ©u nÆng nÒ víi nh÷ng kho¶ng thêi gian dµi
ng¾n kh¸c nhau (Brain vµ cs. 2002). ë cÊp ®é x· héi, xÐt nghiÖm gen ®· kÐo theo nh÷ng
vÊn ®Ò vÒ b¶o hiÓm y tÕ vµ thËm chÝ c¶ tuyÓn chän nghÒ. LiÖu kÕt qu¶ xÐt nghiÖm gen cã
lµm cho nh÷ng ng−êi tÇng líp d−íi gÆp khã kh¨n hoÆc thËm chÝ kh«ng thÓ cã ®−îc b¶o
hiÓm hay c«ng viÖc lµm? Thêi gian sÏ tr¶ lêi.
M« h×nh sinh häc

Sù gi¶i thÝch ho¸ sinh nh÷ng vÊn ®Ò SKTT tËp trung vµo çc qu¸ tr×nh sinh häc lµm
nÒn t¶ng cho c¶m xóc vµ hµnh vi. C¶ 2 hiÖn t−îng nµy ®Òu ®−îc ®iÒu hµnh bëi n·o th«ng
qua çc chÊt DTTK. Nh÷ng hÖ thèng nµy cho phÐp chóng ta thu nhËn th«ng tin, tÝch hîp
chóng víi nh÷ng g× l−u gi÷ trong trÝ nhí vµ nh÷ng yÕu tè næi bËt, sau ®ã lµ ®¸p l¹i b»ng
c¶m xóc vµ hµnh vi. Mét khi nh÷ng hÖ thèng nµy bÞ rèi lo¹n do sù rèi lo¹n DTTK th× hÖ
qu¶ kÐo theo lµ rèi lo¹n vÒ tri gi¸c, c¶m xóc vµ hµnh vi. B¶n chÊt cña çc hÖ thèng vµ nh÷ng
DTTK tham gia vµo trong nh÷ng vÊn ®Ò SKTT kh¸c nhau sÏ ®−îc bµn chi tiÕt trong ch−¬ng
3 vµ çc ch−¬ng trong phÇn II cña s¸ch.
Çc qu¸ tr×nh ho¸ sinh kh¸c còng tham gia vµo mét sè bÖnh. Çc hormon nh−
melatonin d−êng nh− cã tham gia vµo nguyªn nh©n cña rèi lo¹n c¶m xóc theo mïa, mét
d¹ng cña trÇm c¶m sÏ ®−îc bµn trong ch−¬ng 8. Nh÷ng rèi lo¹n kh¸c cã thÓ lµ hËu qu¶ cña
nh÷ng vÊn ®Ò tæ chøc n·o. VÝ dô, TTPL cã thÓ lµ do tho¸i triÓn trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn
n·o vµ ®· dÉn ®Õn nh÷ng sai lÇm c¬ b¶n cho qu¸ tr×nh xö lÝ th«ng tin, rèi lo¹n t− duy vµ
hµnh vi. Mét bÖnh kh¸c th−êng gÆp: Alzheimer lµ do sù tho¸i ho¸ tiÕn triÓn çc n¬ ron vµ
hËu qu¶ lµ sù suy gi¶m chøc n¨ng nhËn thøc ë giai ®o¹n tuæi giµ.
M« h×nh ho¸ sinh th−êng ®−îc ®Æt ®èi lËp víi m« h×nh t©m lÝ: nh÷ng vÊn ®Ò SKTT
hoÆc ®−îc xem lµ cã b¶n chÊt t©m lÝ hoÆc lµ do nguyªn nh©n sinh häc. Mét çch hîp lÝ h¬n
®Ó suy luËn vÒ 2 çch tiÕp cËn vµ ®−a ra çch gi¶i thÝch vµ møc ®é kh¸c nhau; çch gi¶i
thÝch cã g× ®ã gièng víi nh÷ng çch gi¶i thÝch ®· cã trong vËt lÝ vµ ho¸ häc. Çc qu¸ tr×nh
ho¸ sinh trong mäi lóc lu«n lµ nÒn t¶ng cña mäi hµnh vi cña chóng ta. Cö ®éng ®Ó viÕt
nh÷ng c©u nµy còng ph¶i cÇn ®Õn sù ho¹t ho¸ mét lo¹t çc qu¸ tr×nh gi¸c quan, vËn ®éng vµ
n¬ ron vµ tÊt c¶ nh÷ng qu¸ tr×nh nµy ®Òu ®−îc trung gian bëi dÉn truyÒn ho¸ häc. Tuy nhiªn
nh÷ng hiÓu biÕt çc qu¸ tr×nh nÒn t¶ng ®ã míi gi¶i thÝch ®−îc phÇn nhá cña hµnh vi. Nã
kh«ng thÓ gi¶i thÝch ®−îc ®éng c¬ viÕt còng nh− qu¸ tr×nh tinh thÇn x©y dùng c©u còng nh−
nh÷ng c¶m xóc cña t«i ®−îc thÓ hiÖn trong c©u viÕt. §Ó hiÓu ®−îc nh÷ng ®iÒu nµy lÏ ®−¬ng
nhiªn ph¶i dùa vµo nh÷ng qu¸ tr×nh t©m lÝ thóc ®Èy hµnh vi. Vµ nh− vËy cã thÓ nãi r»ng
b»ng çch nµy hay çch kh¸c, sù gi¶i thÝch t©m lÝ häc hay ho¸ sinh häc vÒ hµnh vi ®Òu
“®óng”.
M« h×nh t©m lÝ
Kh¸c víi nh÷ng m« h×nh ho¸ sinh vµ di truyÒn, hÇu hÕt çc nhµ nghiªn cøu còng nh−
chuyªn gia thùc hµnh ®Òu ®¸nh gi¸ cao vai trß cña yÕu tè t©m lÝ trong çc RLSKTT vµ
®ång thêi hä còng ®−a ra nhiÒu m« h×nh t©m lÝ kh¸c nhau. Còng cã rÊt nhiÒu çc d¹ng trÞ
liÖu t©m lÝ “¨n theo” mµ hÇu hÕt trong sè ®ã cã rÊt Ýt hoÆc kh«ng cã c¬ së lÝ luËn vµ chÝnh
nh÷ng ng−êi sö dông còng cßn kh«ng hiÓu râ. Bªn c¹nh ®ã còng cã rÊt nhiÒu çc “dßng
ph¸i” lý thuyÕt vÒ RLSKTT vµ çc d¹ng trÞ liÖu t−¬ng øng. §iÒu nµy còng ®· ph¶n ¸nh sù
ph¸t triÓn cña çc lý thuyÕt t©m lÝ häc ®¹i c−¬ng trong thÕ kû võa qua. TrÞ liÖu t©m lÝ ®Çu
tiªn ®−a vµo thùc tiÔn ngay tõ ®Çu thÕ kØ 20 chÝnh lµ ph©n t©m ®øng ®Çu phong trµo lµ Freud
vµ çc häc trß cña «ng. TrÞ liÖu nµy ®· chiÕm vÞ trÝ thèng so¸i trong nhiÒu n¨m vµ cho ®Õn
nay vÉn cßn sö dông mÆc dï ®· cã nh÷ng thay ®æi qua h¬n 100 n¨m.
Vµo ®Çu nh÷ng n¨m 1950 vµ 1960 xuÊt hiÖn 2 d¹ng trÞ liÖu t©m lÝ tõ chèi nh÷ng
nguyªn t¾c ph©n t©m. LiÖu ph¸p hµnh vi (vÝ dô Wolpe 1982) ph¶n ®èi viÖc tËp trung vµo
nh÷ng qu¸ tr×nh tinh thÇn ¶nh h−ëng ®Õn c¶m xóc vµ hµnh vi vµ cho r»ng ph©n t©m kh«ng
mang tÝnh khoa häc. Nh÷ng ng−êi theo d¹ng liÖu ph¸p nµy cho r»ng hµnh vi chÞu sù kiÓm
so¸t chñ yÕu cña çc yÕu tè bªn ngoµi, r»ng cÇn ph¶i dùa trªn nh÷ng nguyªn t¾c cña khoa
häc “v÷ng ch¾c” vÒ ®iÒu kiÖn cæ ®iÓn vµ ®iÒu kiÖn t¹o t¸c (operant). Còng trong kho¶ng
thêi gian nµy, çc liÖu ph¸p nh©n v¨n (Rogers 1961) ph¶n ®èi ph©n t©m kh«ng ph¶i ë b¶n
chÊt t©m thÇn cña ph©n t©m mµ lµ ë b¶n chÊt cña hiÖn t−îng t©m thÇn. Kh¸c víi ph©n t©m
khi quan niÖm r»ng hµnh vi vµ c¶m xóc chÞu ¶nh h−ëng cña chÊn th−¬ng trong qu¸ khø, çc
nghiªn cøu dùa trªn quan niÖm r»ng hµnh vi còng ®−îc thóc ®Èy bëi kú väng vµo t−¬ng lai
vµ cïng víi nã lµ tiÒm n¨ng “tù thÓ hiÖn” ®èi víi çc vÊn ®Ò. LiÖu ph¸p ®−îc thiÕt kÕ nh»m
hç trî ç nh©n thÓ hiÖn ®−îc tiÒm n¨ng cña m×nh chø kh«ng ph¶i lµ gi¶i quyÕt nh÷ng chÊn
th−¬ng trong qu¸ khø.
LiÖu ph¸p ®−îc øng dông réng r·i nhÊt chÝnh lµ mét d¹ng liÖu ph¸p ph¸t sinh tõ liÖu
ph¸p hµnh vi, ®ã chÝnh lµ liÖu ph¸p hµnh vi nhËn thøc (Beck 1978). LiÖu ph¸p nµy tËp trung
vµo qu¸ tr×nh t− duy hoÆc nhËn thøc. §©y ®−îc xem nh− lµ ®ãng vai trß chñ ®¹o trong hµnh
vi vµ c¶m xóc. LiÖu ph¸p nµy kh«ng ®−a ra kh¸i niÖm vÒ chÊn th−¬ng trong qu¸ khø còng
nh− nh÷ng k× väng vµo t−¬ng lai. Nã còng kh«ng dùa vµo m« h×nh nh©n çch nh− cña ph©n
t©m hay liÖu ph¸p nh©n v¨n. Ng−îc l¹i nã tËp trung vµo suy nghÜ cña chóng ta ¶nh h−ëng
nh− thÕ nµo ®Õn hµnh vi vµ c¶m xóc t¹i mét thêi ®iÓm cô thÓ . LÝ thuyÕt nµy quan niÖm r»ng
do nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT nªn nhËn thøc cã nh÷ng “sai sãt” vµ biÕn ®æi chøc n¨ng. Th«ng
qua mét lo¹t çc chiÕn l−îc gi¸o dôc vµ trÞ liÖu, liÖu ph¸p tËp trung vµo thay ®æi nhËn thøc
sao cho chóng vËn hµnh hîp lÝ h¬n, gi¶m thiÓu nh÷ng “sai sãt”. MÆt kh¸c liÖu ph¸p nµy cÇn
kiªn tr× tËp trung vµo hµnh vi: cã thÓ thay ®æi ®−îc nhËn thøc sai lÇm th«ng qua thùc
nghiÖm hµnh vi ®−îc thiÕt kÕ ®Ó m« t¶/ minh ho¹ nh÷ng sai lÇm trong suy nghÜ. Mçi m«
h×nh nh− vËy ®−îc m« t¶ vµ ®Ò cËp ®Õn mét çch chi tiÕt h¬n trong ch−¬ng 2 vµ çc ch−¬ng
trong phÇn II.
TrÞ liÖu t©m lÝ hoÆc lµ trÞ liÖu d−îc lÝ

Ng−êi ta hoµn toµn cã c¬ së ®Ó nhËn ®Þnh r»ng ë cÊp ®é c¬ b¶n, çc qu¸ tr×nh sinh
ho¸ cã ¶nh h−ëng ®Õn hµnh vi cßn ë cÊp ®é qu¸ tr×nh d−îc lÝ, çc chÊt DTTK ¶nh h−ëng
®Õn c¶m xóc. Vµ ®©y còng lµ d¹ng trùc tiÕp nhÊt vµ cã hiÖu qu¶ trong trÞ liÖu çc RLSKTT.
Tuy nhiªn logic nµy kh«ng ®óng cho mäi tr−êng hîp vµ còng kh«ng cã nghÜa r»ng trÞ liÖu
t©m lÝ kh«ng ¶nh h−ëng g× ®Õn çc qu¸ tr×nh sinh häc c¬ b¶n ®øng ®»ng sau çc RLSKTT.
§iÒu nµy còng kh«ng ph¶i lµ nh÷ng tr−êng hîp riªng lÎ mµ thùc tÕ ®· cã nh÷ng sù hç trî
qua l¹i m¹nh mÏ gi÷a 2 d¹ng trÞ liÖu.TrÞ liÖu t©m lÝ còng lµ nguyªn nh©n g©y ra çc biÕn ®æi
ë cÊp ®é sinh ho¸, nÕu kh«ng th× nã ®· kh«ng thÓ lµm thay ®æi ®−îc c¶m xóc. T−¬ng tù, trÞ
liÖu d−îc lÝ còng lµm thay ®æi nhËn thøc vµ hµnh vi, môc tiªu c¬ b¶n cña hÇu hÕt çc can
thiÖp t©m lÝ. Mét trong nh÷ng lÝ do mµ trÞ liÖu t©m lÝ thÝch nªu ra ®Ó tranh luËn ®ã lµ cã
nhiÒu lo¹i thuèc chØ cã t¸c dông khi chóng ®−îc dïng. Mét khi liÖu tr×nh dïng thuèc kÕt
thóc th× t¸c dông cña nã còng dõng l¹i. Vµ nh− vËy, tr¹ng th¸i sinh ho¸ còng nh− c¶m xóc
hµnh vi cña ç nh©n cã thÓ trë l¹i thêi ®iÓm tr−íc khi dïng thuèc. §Ó ng¨n ngõa ®iÒu nµy,
rÊt nhiÒu ng−êi ®· ®−îc kª ®¬n thuèc, vÝ dô nh− thuèc chèng trÇm c¶m, kÐo dµi h¬n rÊt
nhiÒu so víi dù kiÕn ban ®Çu. Ng−îc l¹i còng cã mét sè ng−êi cho r»ng trÞ liÖu t©m lÝ ®·
chuÈn bÞ cho ç nh©n ®èi phã víi stress mµ ç nh©n ®ã gÆp ph¶i hiÖn nay vµ sau nµy vµ
còng ®ång nghÜa víi viÖc gi¶m thiÓu nguy c¬ t¸i ph¸t mét khi trÞ liÖu kÕt thóc.
C¶ 2 lÝ do trªn cã thÓ ®· bÞ phãng ®¹i. Cã nhiÒu ng−êi vÉn duy tr× ®−îc tèt tr¹ng th¸i
SKTT sau khi kÕt thóc trÞ liÖu d−îc lÝ mÆc dï nguyªn nh©n mang tÝnh chÊt t©m lÝ nhiÒu h¬n
d−îc lÝ. VÝ dô, ng−êi bÞ trÇm c¶m thu m×nh khái gia ®×nh vµ x· héi ®· c¶i thiÖn ®−îc søc
khoÎ sau khi dïng thuèc. Sù c¶i thiÖn nµy ®· gióp cho hä t¨ng c−êng giao tiÕp víi mäi
ng−êi vµ cuéc sèng cña hä trë nªn dÔ chÞu h¬n. KÕt qu¶ tèt ®Ñp ®ã l¹i cã thÓ lµm t¨ng nång
®é cña çc chÊt DTTK (serotonin vµ norepinephrine- xem ch−¬ng 3), lµm t¨ng thªm kh¶
n¨ng phßng ngõa trÇm c¶m vµ duy tr× tr¹ng th¸i khoÎ m¹nh cña hä c¶ khi ®· dïng thuèc.
NÕu hä kh«ng cã sù c¶i thiÖn tÝch cùc th× nguy c¬ t¸i ph¸t cã thÓ t¨ng cao.
Còng ph¶i thõa nhËn mét ®iÒu lµ víi mét sè ng−êi, trÞ liÖu t©m lÝ kh«ng cã kÕt qu¶
hoÆc t¸i ph¸t ngay sau khi trÞ liÖu t©m lÝ cã kÕt qu¶ tèt. Hä cã thÓ quªn hoÆc kh«ng thùc
hiÖn ®−îc nh÷ng kÜ n¨ng míi h×nh thµnh hoÆc c¶m thÊy qu¸ mÖt mái víi hoµn c¶nh vµ
SKTT gi¶m sót. ChÝnh v× vËy, mét sè ng−êi bÖnh vùc cho trÞ liÖu t©m lÝ cho r»ng cÇn ph¶i
trÞ liÖu “cñng cè” thªm vµi th¸ng sau ®Ó duy tr× ®−îc tr¹ng th¸i t©m thÇn tÝch cùc.
C¶ 2 d¹ng trÞ liÖu t©m lÝ vµ d−îc lÝ ®Òu cã t¸c dông ®èi víi çc rèi lo¹n t©m thÇn. TrÞ
liÖu t©m lÝ ®−îc xem lµ cã hiÖu qu¶ h¬n trÞ liÖu d−îc lÝ ®èi víi nh÷ng tr¹ng th¸i nh− ch¸n ¨n
t©m lÝ, rèi lo¹n ho¶ng lo¹n hoÆc mét sè vÊn ®Ò vÒ t×nh dôc. Ng−îc l¹i, mÆc dï ngµy cµng cã
nhiÒu d¹ng trÞ liÖu t©m lÝ ®−îc sö dông ®èi víi TTPL song liÖu ph¸p thuèc vÉn lµ chñ yÕu.
§èi víi mét sè tr¹ng th¸i, vÝ dô nh− trÇm c¶m, hiÖu qu¶ cña 2 d¹ng trÞ liÖu vÉn cßn ®ang
tranh luËn quyÕt liÖt (xem ch−¬ng 8). Cuéc tranh luËn nµy ®−îc ®Ò cËp kÜ h¬n ë çc ch−¬ng
trong phÇn II.
M« h×nh v¨n hãa – x· héi

TÊt c¶ çc m« h×nh ®· ®−îc bµn luËn ®Òu dùa trªn quan niÖm cho r»ng nguyªn nh©n
cña çc RLTT n»m trong ç nh©n, ®ã cã thÓ lµ do di truyÒn, ho¸ sinh hoÆc t©m lÝ. Ng−îc
l¹i, m« h×nh v¨n ho¸ - x· héi cho r»ng nguyªn nh©n lµ tõ çc yÕu tè x· héi bªn ngoµi. Çc
yÕu tè v¨n ho¸- x· héi bao gåm nh÷ng lo¹i ¶nh h−ëng kh¸c nhau, tõ gia ®×nh cho ®Õn çc
yÕu tè kinh tÕ – x· héi. Mét sè çc yÕu tè ®ã ®· ®−îc x¸c ®Þnh trong Tæng quan c¬ cÊu
bÖnh t©m thÇn ë Anh (Jenkins vµ cs. 1998). Nghiªn cøu nµy ph¸t hiÖn thÊy tØ lÖ trÇm c¶m vµ
lo ©u t¨ng cao ë phô n÷, nh÷ng ng−êi sèng ë thµnh phè, ng−êi thÊt nghiÖp vµ nh÷ng ngõêi
sèng li th©n, li dÞ hoÆc go¸. Lo¹n thÇn ë c− d©n thµnh phè còng chiÕm tØ lÖ cao h¬n so víi
n«ng th«n. Phô thuéc r−îu trong sè nh÷ng ng−êi thÊt nghiÖp cao gÇn gÊp 2 lÇn so víi nh÷ng
ng−êi cã viÖc lµm. Nh÷ng ng−êi d©n téc thiÓu sè hoÆc ë vÞ thÕ kinh tÕ- x· héi thÊp còng cã
tØ lÖ trÇm c¶m, rèi lo¹n stress kh«ng ®Æc hiÖu, TTPL hoÆc l¹m dông chÊt cao h¬n so víi
tÇng líp kinh tÕ – x· héi bªn trªn (Ulbrich vµ cs. 1989). Còng cã nhiÒu lÝ thuyÕt kh¸c nhau
®−îc ®−a ra ®Ó gi¶i thÝch. Çc lÝ thuyÕt nµy ®−îc bµn ®Õn chi tiÕt h¬n trong ch−¬ng 4.
Sù kh¸c biÖt vÒ vÞ thÕ kinh tÕ- x∙ héi
• Çc biÕn cè x· héi: tiÕp cËn nµy cho r»ng nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT chiÕm tØ lÖ cao
ë nh÷ng ng−êi thuéc tÇng líp kinh tÕ – x· héi bªn d−íi lµ do çc ç nh©n lu«n
ph¶i ®èi mÆt víi nh÷ng vÊn ®Ò vÒ kinh tÕ ®Ó tån t¹i. Hä cã thÓ kh«ng duy tr× ®−îc
c«ng viÖc hoÆc kh«ng thÓ lµm thªm g× ®Ó duy tr× møc sèng vµ ®iÒu ®ã cµng ®Èy
hä tr−ît xuèng phÝa d−íi cña thang kinh tÕ- x· héi.
• Stress x· héi: tiÕp cËn nµy cho r»ng sèng trong çc ®iÒu kiÖn kinh tÕ – x· héi
kh¸c nhau sÏ t¹o ra nh÷ng møc ®é stress kh¸c nhau: cµng ë phÝa d−íi cña bËc
thang kinh tÕ – x· héi th× møc stress cµng cao. Stress liªn quan ®Õn nh÷ng vÊn ®Ò
suy gi¶m vÞ thÕ kinh tÕ- x· héi sÏ g©y ra çc vÊn ®Ò vÒ SKTT.
• M« h×nh thiÕu nguån lùc: t−¬ng tù nh− m« h×nh stress x· héi, m« h×nh nµy cho
r»ng nh÷ng ng−êi cã kinh tÕ kÐm th× còng Ýt cã nguån lùc ®Ó gióp hä gi¶i quyÕt
nh÷ng yªu cÇu cña cuéc sèng. Nh÷ng nguån lùc nµy cã thÓ lµ kinh tÕ, t©m lÝ, x·
héi hoÆc m«i tr−êng. Do vËy nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT còng ®−îc xem nh− lµ hËu
qu¶ cña thiÕu nguån lùc.
Sù kh¸c biÖt vÒ giíi
• ThiÖn chÝ bµy tá rèi lo¹n stress: cã mét lÝ thuyÕt cho r»ng sù kh¸c biÖt vÒ giíi
xung quanh nh÷ng vÊn ®Ò SKTT ch¼ng qua chØ lµ bÒ ngoµi chø kh«ng thùc chÊt
bëi v× phô n÷ s½n sµng ®Õn chç b¸c sÜ cña hä ®Ó bµy tá nh÷ng vÊn ®Ò SKTT. Tuy
nhiªn lÝ thuyÕt nµy hÇu nh− kh«ng ®øng v÷ng (Weich vµ cs. 1998).
• Sù c¨ng th¼ng vÒ vai trß: mét gi¶ thuyÕt kh¸c cho r»ng phô n÷ chÞu c¨ng th¼ng
trong çc vai trß gåm c¶ nh÷ng yªu cÇu cña c«ng viÖc vµ gia ®×nh nhiÒu h¬n nam
giíi. Hä ph¶i chÞu nhiÒu stress h¬n vµ ®−¬ng nhiªn lµ còng nhiÒu vÊn ®Ò SKTT
h¬n.
VÞ thÕ thiÓu sè
• NhÇm lÉn víi tÇng líp x· héi: m« h×nh nµy cho r»ng sù liªn quan gi÷a vÞ thÕ
thiÓu sè víi nh÷ng vÊn ®Ò SKTT thùc ra lµ kh«ng ®óng. §iÒu nµy, theo m« h×nh,
lµ b¶n th©n nh÷ng ng−êi thuéc d©n téc thiÓu sè th−êng chñ yÕu r¬i vµo tÇng líp
kinh tÕ – x· héi bªn d−íi. Do vËy nh÷ng vÊn ®Ò SKTT cña hä lµ do kinh tÕ – x·
héi chø kh«ng ph¶i do hä lµ d©n téc thiÓu sè.
• Th¸i ®é k× thÞ: m« h×nh nµy cho r»ng cã mèi liªn hÖ trùc tiÕp gi÷a ng−êi d©n téc
thiÓu sè víi SKTT. Nh÷ng vÊn ®Ò SKTT cã thÓ do nh÷ng stress mµ hä gÆp ph¶i
do lµ ng−êi d©n téc thiÓu sè nh− th¸i ®é k× thÞ qu¸ ®¸ng.
• Giao thoa v¨n ho¸: Mét nguån cã thÓ g©y stress n÷a lµ sù c¨ng th¼ng khi ç
nh©n ph¶i chÊp nhËn hoÆc chèi bá mùc chuÈn v¨n ho¸ cña hä hay cña nÒn v¨n
ho¸ kh¸c. §iÒu nµy còng cã thÓ g©y ra nh÷ng vÊn ®Ò SKTT.
M« h×nh hÖ thèng
Mét hÖ thèng khÐp kÝn cã thÓ ¶nh h−ëng tíi SKTT chÝnh lµ gia ®×nh. Çc nhµ lÝ
thuyÕt vÒ hÖ thèng gia ®×nh quan niÖm r»ng çc thµnh viªn trong gia ®×nh ®Òu n»m trong
mét hÖ thèng cã çc t¸c ®éng qua l¹i. Mçi ng−êi ®Òu ¶nh h−ëng ®Õn nh÷ng ng−êi xung
quanh. Hµnh vi cña mçi ç nh©n trong hÖ thèng nµy còng nh− giao tiÕp gi÷a hä cã thÓ dÉn
tõng thµnh viªn ç nh©n øng xö theo çch ®−îc coi lµ “bÊt th−êng”. Cã lÏ mét trong nh÷ng
d¹ng rèi lo¹n gia ®×nh næi bËt lµ khi cã sù l¹m dông t×nh dôc trÎ em trong gia ®×nh. Møc ®é
l¹m dông t×nh dôc rÊt cao ë nh÷ng phô n÷ t×m ®Õn trÞ liÖu t©m lÝ víi çc tr¹ng th¸i kh¸c
nhau nh−: trÇm c¶m, lo ©u vµ ch¸n ¨n t©m lÝ (Jaffe vµ cs. 2002).
Mét trong nh÷ng m« h×nh ®Çu tiªn cña t¸c ®éng qua l¹i trong gia ®×nh cã liªn quan
®Õn SKTT ®−îc quan t©m ®Õn chÝnh lµ nh÷ng ng−êi bÞ TTPL. Brown vµ cs. (vÝ dô, Brown vµ
cs. 1972) lµ ng−êi ®Çu tiªn x¸c ®Þnh nh÷ng ®Æc ®iÓm gia ®×nh, b©y giê ®−îc gäi víi çi tªn
biÓu hiÖn c¶m xóc ©m tÝnh cao (NEE). Víi ®Æc ®iÓm nµy, nh÷ng ng−êi cã khuynh h−íng
xuÊt hiÖn pha ph©n liÖt hay gÆp khã kh¨n. Ng−êi bÖnh trong gia ®×nh hay cã kh«ng khÝ thï
®Þch, phª ph¸n c«ng kÝch hoÆc can thiÖp qu¸ s©u vµo c«ng viÖc cña ng−êi kh¸c th−êng cã tØ
lÖ t¸i ph¸t cao h¬n so víi ç nh©n ë trong gia ®×nh kh¸c. Gi¶m møc ®é NEE sÏ gi¶m ®¸ng
kÓ tØ lÖ t¸i ph¸t. Hai lµ, theo çc nhµ trÞ liÖu gia ®×nh, hÖ thèng gia ®×nh cµng phøc t¹p th×
cµng ¶nh h−ëng ®Õn sù ph¸t triÓn ch¸n ¨n t©m lÝ ë nh÷ng phô n÷ trÎ (Minuchin 1974). Çc
lo¹i m« h×nh gia ®×nh bÖnh lÝ ®−îc xem xÐt chi tiÕt h¬n trong ch−¬ng 4 vµ çc ch−¬ng trong
phÇn II.
M« h×nh sinh – t©m – x· héi

Nh÷ng g× ®· ®−îc bµn ë ch−¬ng nµy cho thÊy dï lµ sèng trong m«i tr−êng stress còng
nh− cã mét gen nµo ®ã kh«ng nhÊt thiÕt lµ dÉn ®Õn rèi lo¹n SKTT. C¶ 2 hÖ thèng yÕu tè ®ã
chØ lµm t¨ng nguy c¬ ç nh©n ®èi víi RLTT. Nguy c¬ ®ã cã trë thµnh hiÖn thùc hay kh«ng
cßn phô thuéc vµo sù t−¬ng t¸c gi÷a çc yÕu tè ®ã vµ víi çc yÕu tè kh¸c. VÝ dô, ç nh©n
mang gen cã nguy c¬ bÞ trÇm c¶m th× dÔ bÞ trÇm c¶m khi sèng trong m«i tr−êng stress h¬n
lµ m«i tr−êng kh«ng cã stress. Mét ng−êi nµo ®ã kh«ng mang gen nguy c¬ trÇm c¶m th× Ýt
cã kh¶ n¨ng bÞ trÇm c¶m. Tuy nhiªn ®iÒu nµy kh«ng cã nghÜa lµ hä kh«ng thÓ bÞ. NÕu hä
sèng trong mét m«i tr−êng nhÊt ®Þnh, hä vÉn cã thÓ bÞ trÇm c¶m. Còng cã mét sè gen b¶o vÖ
ç nh©n chèng l¹i çc rèi lo¹n. T−¬ng tù, mét sè m«i tr−êng x· héi còng cã thÓ gióp ç nh©n
ph¸t triÓn tÝnh mÒm dÎo ®Ó cã thÓ ®èi phã cã hiÖu qu¶ víi stress.
§èi víi hÇu hÕt nh÷ng vÊn ®Ò SKTT çc rèi lo¹n th−êng ®−îc g©y ra bëi nhiÒu yÕu
tè, trong sè ®ã cã:
• Çc yÕu tè sinh häc: gen, nhiÔm khuÈn, chÊn th−¬ng.
• Çc yÕu tè t©m lÝ: chÊn th−¬ng thêi th¬ Êu, ®¸p øng kÐm ®èi víi çc sù kiÖn m«i
tr−êng.
• Çc yÕu tè x· héi/ m«i tr−êng: stress kinh tÕ – x· héi, çc mèi quan hÖ ç nh©n
kh«ng tèt, thiÕu sù hç trî x· héi.
Còng cÇn ph¶i l−u ý r»ng ranh giíi gi÷a çc h−íng ®ã chØ lµ t−¬ng ®èi, thËm chÝ ®©y
cã thÓ xem nh− sù ph©n tÝch ®¬n gi¶n ®Ó nh»m nhÊn m¹nh ®Õn sù t−¬ng t¸c gi÷a çc yÕu tè.
VÝ dô, nh÷ng ng−êi thuéc tÇng líp kinh tÕ – x· héi bªn d−íi cã thÓ dÔ bÞ nhiÔm virus hoÆc
chÊn th−¬ng h¬n. Nh÷ng ng−êi cã lèi sèng thÝch øng ®èi phã Ýt nhiÒu ®Òu cã ®−îc kinh
nghiÖm tõ gia ®×nh. MÆc dï vËy nh÷ng yÕu tè nµy còng ®· chØ ra nh÷ng h−íng nguy c¬ chñ
yÕu trong nguyªn nh©n çc vÊn ®Ò SKTT.
M« h×nh thÓ tr¹ng stress
M« h×nh thÓ tr¹ng stress lµ mét d¹ng cô thÓ cña m« h×nh sinh – t©m – x· héi. Trong
m« h×nh nµy yÕu tè thÓ tr¹ng hµm ý ®Õn tÝnh dÔ bÞ tæn th−¬ng vÒ mÆt sinh häc. Stress cã
trong bÊt kú mét sù kiÖn hoÆc tr¹ng th¸i bÖnh lÝ nµo còng t−¬ng t¸c víi tÝnh dÔ bÞ tæn
th−¬ng vµ chi phèi ®Õn nguy c¬ xuÊt hiÖn rèi lo¹n. TÝnh dÔ bÞ tæn th−¬ng sinh häc cña ç
nh©n cµng thÊp th× stress cµng ph¶i lín míi cã thÓ g©y ra rèi lo¹n vµ ng−îc l¹i, tÝnh dÔ bÞ
tæn th−¬ng sinh häc cña ç nh©n cao th× chØ cÇn 1 stress nhá còng cã thÓ g©y ra rèi lo¹n.
B¶n chÊt chung cña tÝnh tæn th−¬ng sinh häc vµ d¹ng stress lµ chóng g©y ra nh÷ng vÊn ®Ò
kh¸c nhau trong çc rèi lo¹n kh¸c nhau. Trong çc ch−¬ng ë phÇn II sÏ bµn ®Õn mét çch
chi tiÕt vai trß tõng yÕu tè trong nguy c¬ çc vÊn ®Ò SKTT. Còng cÇn ph¶i l−u ý r»ng trong
hÇu hÕt çc tr−êng hîp, çc yÕu tè nguy c¬ cã thÓ kÕt hîp víi nhau trong m« h×nh thÓ tr¹ng
stress/ sinh – t©m – x· héi mÆc dï nã kh«ng ®−îc ®Ò cËp mét çch chi tiÕt trong ch−¬ng
nµy.
Mét sè nhµ b×nh luËn (vÝ dô, Johnstone, 2000) ®· cho r»ng khi m« h×nh thÓ tr¹ng
stress ®Ò cËp ®Õn vai trß cña stress trong nguyªn nh©n çc vÊn ®Ò SKTT th× nã vÉn ph¶i vay
m−în m« h×nh y khoa c¬ b¶n cña RLTT. ChÝnh m« h×nh nµy ®· cho r»ng stress ®· ®¸nh
thøc qu¸ tr×nh bÖnh, çi mµ ®−îc qui ®Þnh chñ yÕu bëi çc yÕu tè sinh häc. Nãi mét çch
kh¸c, vai trß stress chØ lµ tèi thiÓu cßn vai trß cña çc yÕu tè sinh häc míi lµ chñ yÕu. M«
h×nh nµy kh«ng chÊp nhËn quan ®iÓm cho r»ng nh÷ng vÊn ®Ò SKTT cã thÓ khëi nguån tõ
stress hoÆc çc sù kiÖn ©m tÝnh mµ kh«ng cã nh÷ng thay ®æi sinh häc ®¸p l¹i stress vµ dÉn
®Õn nh÷ng vÊn ®Ò SKTT. Vµ nh− vËy vÉn lµ y khoa ho¸ nh÷ng hiÖn t−îng vÒ c¬ b¶n lµ t©m
lÝ.
Tãm t¾t ch−¬ng
1. §Þnh nghÜa “dÞ th−êng” trong mèi quan hÖ víi çc RLSKTT th−êng bao gåm: rèi
lo¹n qu¸ tr×nh nhËn thøc, rèi lo¹n stress hoÆc rèi lo¹n chøc n¨ng vµ ®¸p øng kh«ng
b×nh th−êng víi hoµn c¶nh cô thÓ. Nã còng cã thÓ bao gåm c¶ ç nh©n trë nªn nguy
hiÓm víi chÝnh hä, tuy nhiªn ®iÒu nµy lµ kh«ng th−êng xuyªn.
2. ChÈn ®o¸n çc RLSKTT, nh− trong DSM vµ ICD, vÒ c¬ b¶n ®i theo m« h×nh sinh
häc hoÆc bÖnh/ y khoa mµ ®· ®−îc Kraepelin x¸c lËp tõ cuèi thÕ kØ 19.
3. Theo m« h×nh nµy, chÈn ®o¸n cÈn thËn lµ rÊt quan träng cho viÖc ®iÒu trÞ vµ nghiªn
cøu çc rèi lo¹n SKTT.
4. ChÈn ®o¸n dùa trªn sù hiÖn diÖn cña mét lo¹t çc triÖu chøng, bao gåm ¶o gi¸c, mÊt
ngñ, khi s¾c gi¶m v.v… TiÕp cËn ph©n lo¹i nµy dÉn ®Õn qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n 2 cùc,
trong ®ã ç nh©n hoÆc lµ bÞ rèi lo¹n hoÆc lµ kh«ng.
5. Çc tiÕp cËn chiÒu h−íng cho r»ng nh÷ng g× mµ ç nh©n bÞ RLSKTT tr¶i nghiÖm chØ
kh¸c vÒ møc ®é chø kh«ng kh¸c vÒ nguyªn t¾c so víi nh÷ng g× mµ ng−êi “b×nh
th−êng” tr¶i nghiÖm.
6. Nh×n chung çc nhµ trÞ liÖu t©m lÝ cho r»ng çc danh môc chÈn ®o¸n kh«ng gióp Ých
g×. Thay vµo ®ã trÞ liÖu tËp trung vµo b¶n chÊt cña çc yÕu tè g©y ra vµ duy tr× nh÷ng
vÊn ®Ò cña ç nh©n. §©y míi lµ tiªu ®iÓm cña trÞ liÖu.
7. Cã rÊt nhiÒu yÕu tè ¶nh h−ëng ®Õn sù ph¸t triÓn çc RLSKTT: çc yÕu tè di truyÒn,
sinh häc, v¨n ho¸ - x· héi vµ gia ®×nh, vµ çc yÕu tè t©m lÝ ç nh©n. Tuy nhiªn kh«ng
cã mét tiÕp cËn nµo cã ®ñ kh¶ n¨ng gi¶i thÝch sù ph¸t triÓn cña bÊt k× mét rèi lo¹n
nµo vµ hÇu hÕt ®Òu lµ do sù kÕt hîp cña nhiÒu yÕu tè: tiÕp cËn sinh – t©m – x· héi.
C©u hái th¶o luËn
1. LiÖu chóng ta cã nªn h¹n chÕ nh÷ng ng−êi ®· ®−îc ®iÒu trÞ vÒ RLTT ®−îc sèng
trong céng ®ång? LiÖu ®Ó nh÷ng ng−êi nh− nh©n çch bÖnh d¹ng nh− suy ®åi t×nh
dôc víi trÎ em sèng trong ccéng ®ång cã lµ mét nguy c¬? hay ph¶i qu¶n lÝ hä trong
bÖnh viÖn hoÆc trong nhµ tï?
2. B¹n nghÜ nh− thÕ nµo nÕu cã ng−êi nãi r»ng ç nh©n ®ang nãi chuyÖn víi b¹n lµ
ng−êi m¾c TTPL? §iÒu ®ã sÏ lµm thay ®æi nh− thÕ nµo ®Õn çch ®¸nh gi¸ cña b¹n vÒ
hµnh vi cña çc nh©n ®ã hoÆc nh÷ng ph¶n øng cña b¹n ®èi víi nh÷ng ng−êi ®ã?
3. Mét sè RLTT nÆng, vÝ dô nh− bÖnh Huntington, ë ng−êi bÖnh ®Çu tiªn xuÊt hiÖn
cøng c¬ sau ®ã tan r· t©m thÇn vµ dÉn ®Õn tö vong ë tuæi trung niªn vµ cã thÓ dù
®o¸n ®−îc b»ng xÐt nghiÖm gen. BÖnh ch−a thÓ phßng ngõa ®−îc. Ng−êi cã gen
bÖnh cã thÓ quyÕt ®Þnh kh«ng sinh con ®Ó khái truyÒn bÖnh. LiÖu b¹n cã muèn biÕt
xem m×nh cã gen ®ã hay kh«ng?
4. NÕu nh− cã sù lùa chän dïng thuèc hoÆc trÞ liÖu t©m lÝ ®èi víi çc vÊn ®Ò vÒ søc
khoÎ t©m thÇn th× b¹n lùa chän ph−¬ng ph¸p nµo? T¹i sao?
Ch−¬ng 2
Çc tr−êng ph¸i t©m lÝ häc

KÓ tõ cuèi thÕ kû 19, cã 4 tr−êng ph¸i liÖu ph¸p t©m lÝ chÝnh, mçi tr−êng ph¸i l¹i cã
mét çch gi¶i thÝch kh¸c nhau vÒ nguyªn nh©n cña çc vÊn ®Ò SKTT:
• Ph©n t©m häc coi nh÷ng chÊn th−¬ng t©m lÝ tõ tuæi th¬ vµ v« thøc lµ nguyªn
nh©n g©y ra çc vÊn ®Ò t©m lÝ ë tuæi tr−ëng thµnh.
• Tr−êng ph¸i hµnh vi th× cho r»ng t©m bÖnh xuÊt ph¸t tõ çc qu¸ tr×nh ®iÒu
kiÖn ho¸ (conditioning).
• Tr−êng ph¸i nhËn thøc hay hµnh vi nhËn thøc gi¶ ®Þnh r»ng yÕu tè quy ®Þnh
t©m bÖnh lµ nh÷ng nhËn thøc kh«ng thÝch hîp vµ lÖch l¹c cña con ng−êi.
• T©m lÝ häc nh©n v¨n xem t©m bÖnh lµ hËu qu¶ cña viÖc ç nh©n ®i lÖch khái
con ®−êng tù thÓ hiÖn (self-actualization).
§Ó cã thÓ hiÓu ®−îc çc tr−êng ph¸i trÞ liÖu, cÇn hiÓu ®−îc c¬ së lÝ luËn cña mçi tr−êng
ph¸i ®ã. V× thÕ ch−¬ng nµy cung cÊp mét çi nh×n kh¸i qu¸t vÒ c¬ së lÝ thuyÕt lµm nÒn
t¶ng cho mçi h−íng tiÕp cËn vµ mét sè chiÕn l−îc hä sö dông nh»m ®¹t ®−îc hiÖu qu¶.
Sau khi ®äc toµn ch−¬ng, b¹n sÏ n¾m ®−îc lÝ luËn vµ mét sè øng dông cña mçi h−íng
tiÕp cËn.
TiÕp cËn ph©n t©m
Freud
Sigmund Freud lµ mét trong nh÷ng nhµ trÞ liÖu ®Çu tiªn kh¸m ph¸ vai trß cña nh÷ng
yÕu tè tõ tuæi th¬ vµ v« thøc trong viÖc lÝ gi¶i çc vÊn ®Ò ë tuæi tr−ëng thµnh. Çc c«ng tr×nh
nghiªn cøu cña «ng vµo cuèi thÕ kû 19 vµ ®Çu thÕ kû 20 mang tÝnh ®ét ph¸ cao. Nh÷ng
c«ng tr×nh nµy dùa trªn lÝ thuyÕt vÒ v« thøc, phÇn lín b¾t nguån tõ nh÷ng tr−êng hîp mµ
Freud gÆp khi thùc hµnh nghÒ nghiÖp t¹i thµnh phè Viªn.
Freud cho r»ng nh©n çch bao gåm 3 thµnh tè c¬ b¶n: çi “nã” (the id), çi “t«i” (the
ego) vµ çi “siªu t«i” (the superego). Çi “nã” ®−îc vËn hµnh bëi nh÷ng b¶n n¨ng c¬ b¶n
nh− t×nh dôc vµ x©m kÝch, ®ã lµ nh÷ng b¶n n¨ng mµ Freud coi lµ xung n¨ng chÝnh thóc ®Èy
hµnh vi cña con ng−êi. Çi “nã” ho¹t ®éng theo nguyªn t¾c tho¶ m·n. §iÒu nµy cã nghÜa lµ,
nã t×m kiÕm sù tho¶ m·n tèi ®a ngay lËp tøc. Çi “t«i” lµ thµnh tè hiÖn thùc cña nh©n çch.
Nã ho¹t ®éng dùa trªn nguyªn t¾c hiÖn thùc vµ còng h−íng ®Õn viÖc tèi ®a ho¸ sù tho¶ m·n
cña m×nh, nh−ng d−íi sù kiÒm táa cña thÕ giíi hiÖn thùc. Çi “siªu t«i” bao gåm ®¹o ®øc ç
nh©n vµ gi¸ trÞ x· héi. Nã ho¹t ®éng nh− ý thøc, t¹o ra c¶m gi¸c téi lçi nÕu ç nh©n vi ph¹m
nh÷ng chuÈn mùc x· héi. Çc thµnh tè nh©n çch c¬ b¶n nµy ®Êu tranh kh«ng ngõng víi
nhau ®Ó kiÓm so¸t ç nh©n. Ch¼ng h¹n nh− ham muèn t×nh dôc b¾t nguån tõ çi “nã”. Tuy
nhiªn, t×nh tr¹ng th«i thóc ®−îc ngay lËp tøc tho¶ m·n vÒ mÆt t×nh dôc l¹i ®−îc ®iÒu hoµ bëi
nh÷ng chuÈn mùc ®¹o ®øc cña çi “siªu t«i” (r»ng ham muèn ®ã lµ téi lçi) vµ çi “t«i”
(nh÷ng c©n nh¾c cã tÝnh hiÖn thùc cña çi “t«i” vÒ lîi vµ h¹i cña nh÷ng hµnh ®éng kh¸c
nhau). KÕt qu¶ cña qu¸ tr×nh ®Êu tranh nµy th−êng lµ mét h×nh thøc hµnh ®éng vÒ tÝnh dôc
nµo ®ã ®−îc x· héi chÊp nhËn. Tuy nhiªn, nÕu çi “nã” giµnh ®−îc quyÒn kiÓm so¸t th× hËu
qu¶ sÏ lµ hµnh vi hiÕp d©m hoÆc mét hµnh ®éng b¹o lùc nµo ®ã.
N¨m giai ®o¹n ph¸t triÓn t©m tÝnh dôc
Theo Freud, sù ph¸t triÓn nh©n çch diÔn ra th«ng qua chuçi 5 giai ®o¹n ph¸t triÓn
t©m tÝnh dôc. Giai ®o¹n ®Çu tiªn lµ giai ®o¹n m«i miÖng (oral stage), ®Æc tr−ng bëi viÖc ç
nh©n ®−îc tho¶ m·n th«ng qua con ®−êng m«i miÖng nh− bó, khãc hoÆc kh¸m ph¸ sù vËt
b»ng miÖng. Giai ®o¹n nµy diÔn ra trong kho¶ng tõ 18 ®Õn 24 th¸ng tuæi. Vµo thêi gian
nµy, trÎ chØ cã çi “nã”. Theo ®ã, ®Æc tÝnh cña giai ®o¹n lµ trÎ kh«ng thÓ kiÒm chÕ ®−îc nhu
cÇu cña m×nh, Ých kû vµ cã hµnh vi ®ßi hái. Ngay sau giai ®o¹n nµy lµ giai ®o¹n hËu m«n
(anal stage), kÐo dµi cho ®Õn khi trÎ ë vµo kho¶ng 42-48 th¸ng tuæi. ë giai ®o¹n nµy, trÎ
®¹t ®−îc sù tho¶ m·n th«ng qua con ®−êng hËu m«n. Freud cho r»ng qu¸ tr×nh huÊn luyÖn
vÖ sinh lµ lÇn ®Çu tiªn ®øa trÎ nhËn biÕt ®−îc hµnh ®éng cña chóng ®èi víi ng−êi kh¸c vµ
häc çch thay ®æi hµnh vi cña chóng ®Ó lµm hµi lßng nh÷ng ng−êi nµy. NÕu trÎ tho¶ m·n
yªu cÇu cña bè mÑ, chóng sÏ ®−îc t¸n th−ëng vµ ®éng viªn. NÕu kh«ng, chóng sÏ bÞ ph¶n
®èi. K× väng mang tÝnh thùc tÕ vµo kÕt qu¶ hµnh vi cña trÎ lµ khëi ®Çu cho çi “t«i”.
Giai ®o¹n thø 3 trong sù ph¸t triÓn t©m tÝnh dôc lµ giai ®o¹n d−¬ng vËt (phallic
stage), kÐo dµi cho ®Õn khi trÎ ®−îc 5-6 tuæi. Trong giai ®o¹n nµy, çi “siªu t«i” b¾t ®Çu
ph¸t triÓn, nhê vµo viÖc trÎ tr¶i qua nh÷ng xung ®ét vÒ t×nh dôc vµ nhê vµo ph−¬ng thøc mµ
trÎ sö dông ®Ó gi¶i quyÕt xung ®ét Êy. Theo Freud, trong giai ®o¹n d−¬ng vËt, ë trÎ nam
ph¸t triÓn nh÷ng ý muèn lo¹n lu©n h−íng vÒ mÑ m×nh, nh÷ng ý muèn nµy ®−îc vËn hµnh
bëi sù th«i thóc cña çi “nã”. ¤ng gäi nh÷ng ham muèn nµy lµ phøc c¶m ¥-®Ýp. Cho ®Õn
thêi kú nµy, çi “t«i” cã thÓ ph¸n xÐt, ®¸nh gi¸ nh÷ng hËu qu¶ thùc tÕ cña çc hµnh ®éng
nµy vµ nhËn ra r»ng chóng sÏ vÊp ph¶i sù ph¶n ®èi cha m×nh - ng−êi “t×nh ®Þch”. §øa trÎ
còng nhËn ra r»ng nÕu nã b−íc vµo cuéc c¹nh tranh víi cha, nã sÏ bÞ ®¸nh b¹i. Nã b¾t ®Çu
sî h·i r»ng bè nã sÏ thiÕn nã, ®Ó nã kh«ng thÓ trë thµnh mét “t×nh ®Þch” cña «ng trong
t−¬ng lai - hiÖn t−îng nµy gäi lµ nçi lo sî bÞ thiÕn. §iÒu nµy khiÕn cho trÎ, mét çch t−îng
tr−ng, cho r»ng m×nh cã thÓ quan hÖ t×nh dôc víi mÑ, nh− çch lµm cña cha m×nh. Nã b¾t
®Çu nhËp t©m nh÷ng niÒm tin vµ gi¸ trÞ cña cha nh− lµ mét phÇn cña qu¸ tr×nh ®ång nhÊt.
Çi “siªu t«i” cña trÎ b¾t ®Çu ph¸t triÓn.
BÐ g¸i còng ph¸t triÓn çi “siªu t«i” cña m×nh theo çch t−¬ng tù. Freud cho r»ng khi
bÐ g¸i b−íc vµo giai ®o¹n d−¬ng vËt, nã b¾t ®Çu nhËn ra r»ng nã kh¸c víi çc b¹n trai. Nã
tr¶i nghiÖm c¶m gi¸c muèn cã d−¬ng vËt: c¶m thÊy kh«ng ®Çy ®ñ vµ kh«ng tho¶ m·n v×
m×nh thiÕu bé phËn nµy. Nã còng tin r»ng nÕu quan hÖ t×nh dôc víi bè, nã sÏ “së h÷u” bé
phËn ®ã cña bè, Ýt nhÊt lµ mét çch t¹m thêi. H¬n n÷a, nÕu cã mang, nã sÏ cã thÓ mang
d−¬ng vËt ®Õn cho thÕ giíi b»ng çch sinh ra mét bÐ trai. Theo çch nµy, c¶m gi¸c mÆc c¶m
dÉn nã ®Õn chç ph¸t triÓn nh÷ng ham muèn lo¹n lu©n víi bè. Nã gi¶i quyÕt nh÷ng ham
muèn nµy b»ng çch ®ång nhÊt m×nh víi mÑ, viÖc nµy cho phÐp nã quan hÖ t×nh dôc mét
çch t−ëng t−îng víi bè khi mÑ lµm thÕ, vµ dÉn ®Õn viÖc nã häc tËp ®−îc nh÷ng gi¸ trÞ ®¹o
®øc cña mÑ: sau nµy trë thµnh çi “siªu t«i” cña chÝnh nã.
Giai ®o¹n thø 4 lµ giai ®o¹n Èn tµng (latency stage). Èn tµng tiÕp diÔn cho ®Õn thêi
kú dËy th×. Trong suèt giai ®o¹n nµy, ç nh©n chuyÓn ham muèn t×nh dôc vµ hung tÝnh cña
m×nh thµnh nh÷ng høng thó vµ ho¹t ®éng thÝch hîp víi tuæi nh− ch¬i thÓ thao vµ ®Çu t− thêi
gian cho çc së thÝch. Cuèi cïng lµ giai ®o¹n sinh dôc. Nã b¾t ®Çu tõ thêi k× dËy th× vµ kÐo
dµi cho ®Õn hÕt cuéc ®êi. Trong giai ®o¹n nµy, ç nh©n ®−îc ®iÒu chØnh bëi hai xung n¨ng
thóc ®Èy c¬ b¶n: t×nh dôc vµ x©m kÝch. C¬ thÓ cña chóng ta sinh ra c¶ n¨ng l−îng t×nh
dôc/tÝnh dôc (libido) vµ n¨ng l−îng x©m kÝch. Ç nh©n kháe m¹nh gi¶i phãng n¨ng l−îng
nµy th«ng qua çc con ®−êng x· héi thÝch hîp: quan hÖ giíi tÝnh víi nh÷ng ng−êi tr−ëng
thµnh cã ®é tuæi thÝch hîp, ch¬i çc m«n thÓ thao, ®Æt niÒm say mª vµo c«ng viÖc, sù
nghiÖp, v.v… Khi ç nh©n kh«ng thÓ t×m ®−îc nh÷ng ph−¬ng thøc gi¶i to¶ nh− thÕ, n¨ng
l−îng sÏ tÝch tô cho ®Õn khi nã kh«ng thÓ k×m l¹i ®−îc n÷a vµ ®−îc gi¶i phãng ra d−íi mét
h×nh thøc kh«ng ®−îc kiÓm so¸t, do v« thøc dÉn d¾t. §Ó tr¸nh gi¶i to¶ nh÷ng xung n¨ng
nµy mét çch kh«ng thÝch hîp, ç nh©n lµm lÖch h−íng hoÆc phong to¶ chóng th«ng qua
mét lo¹t nh÷ng c¬ chÕ v« thøc kh¸c nhau.
Çc c¬ chÕ phßng vÖ
Theo Freud, çc vÊn ®Ò vÒ SKTT, hoÆc lµ kÕt qu¶ tõ sù lo h·i cña çi “t«i”, hoÆc lµ
do çc c¬ chÕ phßng vÖ mµ çi “t«i” dùng lªn nh»m ng¨n nh÷ng lo l¾ng nµy chuyÓn thµnh ý
thøc. Sù lo h·i cña çi “t«i” th−êng liªn quan ®Õn nh÷ng tr¶i nghiÖm kh«ng tèt cña ç nh©n
vµo ®Çu thêi k× th¬ Êu. Chóng cã thÓ dÉn ç nh©n ®Õn chç bÞ c¾m chèt ë mét giai ®o¹n ph¸t
triÓn cô thÓ nµo ®ã vµ khiÕn cho ç nh©n c− xö theo çch t−¬ng øng víi giai ®o¹n ph¸t triÓn
®ã ngay c¶ khi m×nh ®· tr−ëng thµnh. Nh÷ng hµnh vi nµy h×nh thµnh nªn mét c¬ chÕ phßng
vÖ ®Ó chèng l¹i sù lo h·i do tr¶i nghiÖm tuæi th¬ vµ kÝ øc vÒ nã g©y ra. Chøc n¨ng cña nã lµ
®Ó tr¸nh cho ç nh©n khái nhËn biÕt nçi ®au mµ hä ®ang tr¶i nghiÖm. Ç nh©n cã thÓ tho¸i
lui vÒ çc møc ®é tr−íc ®ã cña ho¹t ®éng t©m tÝnh dôc, nhê ®ã mµ hä v−ît qua ®−îc çc
sang chÊn ë tuæi tr−ëng thµnh. Giai ®o¹n mµ hä tho¸i lui vÒ ®−îc quyÕt ®Þnh bëi møc ®é
nghiªm träng cña sang chÊn, tÝnh t−¬ng tù cña nguyªn nh©n g©y ra sang chÊn so víi sang
chÊn trong qu¸ khø vµ møc ®é thµnh c«ng mµ hä tr¶i qua trong mçi giai ®o¹n. B¶ng 2.1 m«
t¶ mét vµi kiÓu nh©n çch tr−ëng thµnh bÞ dån nÐn hoÆc c¾m chèt. Ç
B¶ng 2.1. Mét sè ®Æc tr−ng nh©n çch tuæi tr−ëng thµnh liªn quan ®Õn thÊt b¹i
trong çc giai ®o¹n ph¸t triÓn theo lÝ thuyÕt cña Freud
Giai ®o¹n Nh÷ng vÊn ®Ò liªn quan
M«i miÖng TrÇm c¶m, ¸i kû, lÖ thuéc
HËu m«n Ngoan cè, rèi lo¹n ¸m ¶nh c−ìng bøc, khæ d©m - b¹o d©m
D−¬ng vËt VÊn ®Ò vÒ x¸c ®Þnh giíi tÝnh, nh©n çch chèng ®èi x· héi
TiÒm tµng KiÓm so¸t b¶n th©n kh«ng ®óng møc hoÆc qu¸ ®¸ng
Sinh dôc KhuÕch tr−¬ng b¶n ng·
nh©n cßn sö dông nhiÒu c¬ chÕ phßng vÖ kh¸c kh«ng liªn quan ®Õn sù tho¸i lui ®Ó ®−¬ng
®Çu víi nçi lo h·i cña çi “t«i”. C¬ chÕ phßng vÖ cæ ®iÓn nhÊt, theo Freud, lµ sù dån nÐn. ë
®©y, lÏ ra ç nh©n ®· nhËn biÕt ®−îc yÕu tè g©y ®e do¹ nh−ng hä chÆn nã l¹i mét çch v«
thøc vµ chñ ®éng, nh»m kh«ng cho nã b−íc vµo ý thøc. Mét sè c¬ chÕ phßng vÖ kh¸c ®−îc
m« t¶ trong B¶ng 2.2
B¶ng 2.2 Mét sè c¬ chÕ phßng vÖ theo Freud
C¬ chÕ phßng vÖ §Þnh nghÜa VÝ dô
Dån nÐn YÕu tè g©y sî h·i bÞ Mét ng−êi tr−ëng thµnh kh«ng
“kho¸” trong v« thøc, thÓ nhí l¹i r»ng khi cßn nhá
kh«ng thÓ ®−îc ý thøc m×nh ®· bÞ l¹m dông t×nh dôc
Tõ chèi/ Ng¨n kh«ng cho yÕu tè g©y Mét ng−êi cha/mÑ kh«ng thÓ
kh«ng thõa nhËn sî h·i b−íc vµo ý thøc chÊp nhËn çi chÕt cña con m×nh
Phãng chiÕu BiÕn mét hµnh ®éng hoÆc Mét ng−êi kh«ng thõa nhËn
xung n¨ng kh«ng ®−îc m×nh lµ ng−êi t×nh dôc ®ång
chÊp nhËn thµnh mét hµnh giíi, vµ cho r»ng ng−êi t×nh dôc
®éng kh¸c ®ång giíi liªn tôc cã nh÷ng tiÕp
xóc giíi tÝnh
ChuyÓn di ChuyÓn môc tiªu cña mét “§¸ con mÌo” thay v× tr¶ ®òa
xung n¨ng kh«ng ®−îc ng−êi khiÕn m×nh tøc giËn hoÆc
chÊp nhËn ®au khæ, thÊt väng
Tæ chøc Béc lé nh÷ng hµnh ®éng Mét ng−êi ®ang cã ý ®Þnh kÕt
ph¶n øng ng−îc l¹i hoµn toµn víi thóc mèi quan hÖ, nh−ng l¹i tiÕp
mong muèn kh«ng ®−îc tôc biÓu hiÖn t×nh c¶m th¾m thiÕt
chÊp nhËn cña m×nh víi ng−êi l b¹n cña m×nh
Th¨ng hoa BiÓu hiÖn xung n¨ng kh«ng §øa trÎ, nÕu kh«ng ®−îc tho¶
®−îc chÊp nhËn theo çch m·n ham muèn vÇy ph©n ë giai
t−îng tr−ng ®o¹n hËu m«n, sÏ trë thµnh mét
ng−êi lµm v−ên khi tr−ëng thµnh
Ho¸n ®æi Béc lé yÕu tè g©y ®au khæ Mét ng−êi lÝnh nhËn thÊy viÖc
vÒ mÆt tinh thÇn th«ng qua b¾n ng−êi kh¸c lµ kh«ng thÓ
çc triÖu chøng c¬ thÓ chÊp nhËn ®−îc, ph¸t triÓn bÖnh
t−îng tr−ng tª/liÖt ë tay
Th¸o gì Hµnh ®éng lÆp ®i lÆp l¹i Röa ®i röa l¹i tay sau khi ngo¹i
nh»m chuéc lçi cho mét t×nh
hµnh vi hay xung n¨ng
kh«ng ®−îc chÊp nhËn
Mét ca kinh ®iÓn liªn quan ®Õn c¬ chÕ phßng vÖ cña çi “t«i” lµ tr−êng hîp bÐ Hans.
CËu bÐ nµy v« cïng sî ngùa. Theo Freud, ®iÒu nµy ngÇm Èn r»ng cËu sî bè: cã nghÜa lµ, nçi
lo sî bÞ thiÕn. C¬ chÕ phßng vÖ cña Hans lµ phãng chiÕu nçi sî bè sang mét sù vËt dÔ chÊp
nhËn h¬n, ®ã lµ ngùa, loµi vËt to lín vµ m¹nh mÏ nh− bè cña cËu vµ còng hµnh ®éng nh−
nh÷ng g× mµ cËu cho lµ biÓu t−îng vÒ «ng. Rèi nhiÔu kh¸c mµ Freud coi nh− mét c¬ chÕ
phßng vÖ lµ chøng ®¸i dÇm, «ng cho ®©y lµ h×nh thøc t−îng tr−ng cña thñ d©m. §¸i dÇm
biÓu hiÖn ngÇm Èn nhu cÇu t×nh dôc theo çch biÕn chóng thµnh mét triÖu chøng sinh lÝ dÔ
®−îc chÊp nhËn h¬n.
Phª ph¸n häc thuyÕt Freud
Freud ®· khai ph¸ m¶nh ®Êt míi ®Ó x©y dùng mét m« h×nh phøc t¹p vÒ sù ph¸t triÓn
cña con ng−êi. §ãng gãp cña «ng trong sù ph¸t triÓn çc häc thuyÕt vÒ nh©n çch vµ t©m
bÖnh häc lµ kh«ng thÓ bµn c·i. Tuy nhiªn lÝ thuyÕt cña «ng còng gÆp nhiÒu ý kiÕn phª ph¸n.
Ngoµi çc vÊn ®Ò th−êng thÊy nh− ®èi víi bÊt k× mét lÝ thuyÕt nµo, sù phª ph¸n cßn tËp
trung ë chç lÝ thuyÕt Freud cßn xuÊt hiÖn tr−íc c¶ mét sù kiÓm chøng khoa häc vµ thùc
nghiÖm. MÆc dï cã nhiÒu nhµ nghiªn cøu ®· tiÕn hµnh çc thùc nghiÖm ®Ó ®¸nh gi¸ häc
thuyÕt Freud (nh− Dollard vµ Miller 1950), häc thuyÕt nµy vÉn bÞ bao v©y bëi mét lo¹t vÊn
®Ò c¬ b¶n khã cã thÓ lµm s¸ng tá ®−îc, ®Õn møc víi bÊt cø kÕt qu¶ nµo trong çc nghiªn
cøu nh− vËy, ng−êi ta còng cã thÓ ®−a ra ®−îc chøng cø ®Ó ñng hé hoÆc b¸c bá quan ®iÓm
cña Freud. Bëi v× nh÷ng qu¸ tr×nh nh− çc xung n¨ng cña çi “nã”, c¬ chÕ phßng vÖ cña çi
“t«i” vµ sù c¾m chèt ®Òu rÊt trõu t−îng vµ chóng ®Òu diÔn ra trªn b×nh diÖn v« thøc nªn
kh«ng cã çch nµo cã thÓ nhËn biÕt ®−îc mét çch ch¾c ch¾n sù hiÖn diÖn cña chóng. H¬n
n÷a, lÝ thuyÕt chØ ®−a ra ®−îc rÊt Ýt gi¶ thuyÕt cã thÓ kiÓm ®Þnh. NÕu hµnh vi cña ç nh©n
®óng víi dù ®o¸n cña lÝ thuyÕt, cã thÓ coi lÝ thuyÕt lµ ®¸ng tin cËy. Tuy nhiªn, nÕu ç nh©n
kh«ng lµm nh− thÕ, lÝ thuyÕt còng kh«ng bÞ cho lµ v« cã c¨n cø, v× cã thÓ gi¶ ®Þnh r»ng hä
kh«ng hµnh ®éng nh− vËy lµ do çc c¬ chÕ phßng vÖ kh¸c nhau.
Sau ®©y lµ mét sè phª ph¸n kh¸c häc thuyÕt cña Freud:
• Häc thuyÕt cña Freud dùa trªn çch gi¶i thÝch vÒ nh÷ng th«ng tin thu nhËn
®−îc tõ nh÷ng nhãm bÖnh nh©n t−¬ng ®èi nhá vµ ®Æc biÖt, nhÊt lµ ë nh÷ng
ng−êi phô n÷ trung l−u t¹i Viªn. Kh¶ n¨ng kh¸i qu¸t ho¸ tõ nh÷ng ca nµy ®Õn
mét céng ®ång d©n sè lín h¬n hiÖn vÉn ®Æt mét dÊu chÊm hái.
• Quan ®iÓm cña Freud vÒ phô n÷ rÊt cæ hñ. Nã dùa trªn quan ®iÓm v¨n ho¸
vµo thêi ®¹i cña «ng h¬n lµ mét çi nh×n thùc sù khoa häc.
• Häc thuyÕt cña Freud thay ®æi theo thêi gian, ®«i khi kh«ng cã sù b¸c bá râ
rµng ®èi víi nh÷ng phiªn b¶n cò. Do ®ã, thËt khã cã thÓ biÕt ®−îc lÝ thuyÕt
nµo cÇn ph¶i kiÓm ®Þnh.
Nh÷ng ng−êi cïng thêi vµ thÕ hÖ sau Freud
Jung
Ph©n t©m häc ngµy nay bao gåm rÊt nhiÒu bé lÝ thuyÕt kh¸c nhau, tÊt c¶ nh÷ng lÝ
thuyÕt nµy ®Òu xem kinh nghiÖm thêi th¬ Êu hoÆc v« thøc nh− n¨ng l−îng thóc ®Èy hµnh vi,
nh−ng ®· cã kh¸c biÖt ®¸ng kÓ so víi häc thuyÕt ban ®Çu cña Freud. Carl Jung ([1912]
1956) ®−îc Freud coi lµ “Hoµng th¸i tö” cña ph©n t©m häc. Tuy nhiªn, niÒm tin cña Jung
ngµy cµng trë nªn Ýt ®ång thuËn víi quan ®iÓm cña Freud vµ «ng ®· t¸ch ra ®Ó ph¸t triÓn
chuyªn ngµnh t©m lÝ häc ph©n tÝch cña riªng m×nh. Jung cho r»ng viÖc Freud nhÊn m¹nh
t×nh dôc nh− ®éng c¬ chÝnh thóc ®Èy hµnh vi con ng−êi lµ qu¸ ®¬n gi¶n vµ s¬ l−îc. Ng−îc
l¹i, Jung nhÊn m¹nh nh÷ng ¶nh h−ëng t©m lÝ vµ tinh thÇn lªn hµnh vi. ¤ng cho r»ng con
ng−êi ®−îc thóc ®Èy bëi nh÷ng môc tiªu trong t−¬ng lai nhiÒu h¬n lµ ®−îc quyÕt ®Þnh bëi
çc sù kiÖn qu¸ khø. Tin r»ng v« thøc cña chóng ta ph¸t triÓn cïng víi nh÷ng tr¶i nghiÖm
thêi th¬ Êu, Jung còng cho r»ng mét phÇn cña nã ph¶n ¸nh nh÷ng ®Ò tµi vµ ý t−ëng phæ
biÕn, mµ «ng gäi lµ “v« thøc tËp thÓ”. Theo Jung, “v« thøc tËp thÓ” dùa trªn nÒn t¶ng sinh
häc vµ hiÖn diÖn th«ng qua nh÷ng biÓu t−îng vµ çc c©u chuyÖn thÇn tho¹i chung ë tÊt c¶
çc gièng loµi vµ trong mäi thêi ®¹i, ®ã mét lo¹i trÝ nhí loµi ¶nh h−ëng ®Õn ho¹t ®éng cña
chóng ta ®èi víi thÕ giíi ®ang hiÖn h÷u. Jung xem môc tiªu ph¸t triÓn con ng−êi lµ më réng
nhËn biÕt ý thøc b»ng çch t¹o ra mèi liªn hÖ gi÷a çi “t«i” vµ v« thøc. KÕt qu¶ cuèi cïng
cña qu¸ tr×nh nµy lµ sù thèng nhÊt gi÷a ý thøc vµ v« thøc, mÆc dï hiÕm khi ®¹t ®−îc ®iÒu
nµy mét çch hoµn toµn. ë ®©y, Jung tiÕn gÇn ®Õn tr−êng ph¸i nh©n v¨n, tr−êng ph¸i sÏ
®−îc ®Ò cËp ®Õn ë nh÷ng phÇn sau cña ch−¬ng.
Klein
Lµ mét ng−êi thuéc thÕ hÖ sau, Melanie Klein (1927) tËp trung vµo çc qu¸ tr×nh t©m
lÝ cña trÎ nhá thay v× nhÊn m¹nh vµo mèi quan hÖ mÑ - con trong nh÷ng th¸ng ®Çu cña cuéc
®êi. Bµ cho r»ng cÊu tróc t©m thÇn tõ çc t−¬ng t¸c ng−êi - ng−êi h¬n lµ do nh÷ng xung
n¨ng mang tÝnh sinh häc. Theo bµ, ho¹t ®éng cña con ng−êi ®−îc thóc ®Èy bëi nh÷ng nhu
cÇu tiÕp xóc víi con ng−êi, vµ xung ®ét còng nh− lo h·i cña trÎ b¾t nguån tõ mèi quan hÖ
cña chóng víi ng−êi lín h¬n lµ tõ xung n¨ng tÝnh dôc. Klein cho r»ng tho¹t ®Çu, víi ®øa trÎ,
ng−êi mÑ nh− lµ “vËt” (part-object) cña bÇu s÷a vµ ®−îc trÎ tr¶i nghiÖm nh− mét “vËt tèt”
(good object) hay mét “vËt tåi” (bad object). Mét ng−êi mÑ tèt khi trÎ tho¶ m·n nhu cÇu
th«ng qua bó, cßn nÕu trÎ kh«ng ®−îc tháa m·n nhu cÇu th× ®ã lµ mÑ tåi. §øa trÎ ph¶n øng
víi mét ng−êi mÑ tåi b»ng c¶m gi¸c khiÕp sî, bÊt an vµ ph¸ ho¹i ®iªn cuång.
Cïng víi thêi gian, trÎ b¾t ®Çu nh×n mÑ m×nh nh− mét “sù vËt trän vÑn” (whole
object) cã tÝnh hiÖn thùc h¬n. TrÎ còng b¾t ®Çu hiÓu r»ng çi tèt vµ çi xÊu cã thÓ tån t¹i
®ång thêi ë cïng mét con ng−êi. Ph¸t hiÖn nµy dÉn ®Õn c¶m gi¸c thÊt väng vµ tøc giËn s©u
s¾c khi trÎ hiÓu r»ng ng−êi m×nh yªu cã thÓ võa xÊu võa tèt. Lóc nµy ë trÎ xuÊt hiÖn c¶m
gi¸c ban s¬ vÒ mÊt m¸t vµ chia li, r»ng kh¶ n¨ng hîp nhÊt hoµn toµn víi mét “ng−êi mÑ tèt”
lµ kh«ng thÓ n÷a. Cã thÓ trÎ sÏ thÊy téi lçi khi nghÜ r»ng m×nh ph¶i chÞu tr¸ch nhiÖm vÒ viÖc
mèi quan hÖ nµy ®i ®Õn kÕt thóc. Tuy nhiªn Klein còng cho r»ng trÎ kh«ng ý thøc ®−îc ®iÒu
nµy mét çch râ rµng, thËm chÝ sù nhËn biÕt cña chóng chØ mang tÝnh rêi r¹c vµ mê ¶o.
Theo Klein, khi gÆp stress hoÆc c¨ng th¼ng, ng−êi tr−ëng thµnh cã thÓ quay trë l¹i giai ®o¹n
nµy cña thêi th¬ Êu, hiÓu thÕ giíi hoÆc con ng−êi lµ tèt hay lµ xÊu – qu¸ tr×nh mµ ng−êi ta
gäi lµ sù chia t¸ch (splitting). §iÒu nµy cµng dÔ x¶y ra nÕu ç nh©n bÞ chÊn th−¬ng t©m lÝ
khi cßn nhá vµ nã cã thÓ ¶nh h−ëng mét çch bÊt lîi ®Õn nh÷ng mèi quan hÖ khi tr−ëng
thµnh.
øng dông ph©n t©m häc
MÆc dï nh÷ng cã nhiÒu lÝ thuyÕt ph©n t©m häc kh¸c nhau song çc lÝ thuyÕt nµy cã
chung nhiÒu môc ®Ých trÞ liÖu, bao gåm th©m nhËp vµo b¶n chÊt cña chÊn th−¬ng ban ®Çu,
lµm s¸ng tá nh÷ng vÊn ®Ò g©y chÊn th−¬ng trªn b×nh diÖn ý thøc, gióp ç nh©n cã thÓ ®−¬ng
®Çu víi chóng mµ kh«ng cÇn sö dông ®Õn çc c¬ chÕ phßng vÖ cña çi t«i. Khi ç nh©n
kh«ng cßn nhu cÇu sö dông ®Õn c¬ chÕ phßng vÖ n÷a, çc triÖu chøng sÏ ®−îc ch÷a khái.
Ph©n t©m cña Freud
Freud ®· tiÕn hµnh thùc nghiÖm ®èi víi nhiÒu kÜ thuËt trÞ liÖu, trong ®ã cã th«i miªn
vµ mét h×nh thøc cña ¸m thÞ («ng ngåi phÝa sau bÖnh nh©n, gi÷ ®Çu ng−êi bÖnh trong tay
m×nh, Ðp nhÑ lªn ®Çu anh ta vµ ¸m thÞ r»ng nguyªn nh©n g©y rèi nhiÔu sÏ ®−îc “gi¶i phãng”
nÕu anh ta th¾ng ®−îc søc Ðp vËt lÝ ®ã). Tuy vËy sau ®ã «ng còng ngõng ¸p dông nh÷ng
ph−¬ng ph¸p nµy bëi theo «ng, mèi quan hÖ ng−êi bÖnh – nhµ trÞ liÖu víi cã vai trß quyÕt
®Þnh trong trÞ liÖu t©m lÝ. Thay vµo ®ã, «ng sö dông qu¸ tr×nh liªn t−ëng tù do. Qu¸ tr×nh
nµy cho phÐp th©n chñ nãi thµnh tiÕng bÊt cø ®iÒu g× ®Õn trong suy nghÜ cña m×nh, nhµ trÞ
liÖu kh«ng cã mét cè g¾ng ý thøc nµo ®Ó gi¸m s¸t hay kiÓm duyÖt nh÷ng g× th©n chñ nãi.
§Ó qu¸ tr×nh ®−îc dÔ dµng, th©n chñ ®−îc ®Æt ë t− thÕ n»m, sao cho kh«ng nh×n thÊy khu«n
mÆt cña nhµ trÞ liÖu vµ kh«ng bÞ dÉn d¾t bëi bÊt cø biÓu hiÖn nÐt mÆt nµo cña nhµ trÞ liÖu,
nh÷ng biÓu hiÖn xuÊt ph¸t tõ m¹ch suy nghÜ cña «ng ta.
Th«ng qua liªn t−ëng tù do, th©n chñ nhí l¹i nh÷ng sù kiÖn thêi th¬ Êu. Tuy nhiªn
do c¬ chÕ phßng vÖ cña çi “t«i” nªn sù t¸i hiÖn rÊt khã kh¨n. Do vËy, nhµ trÞ liÖu sÏ ®Þnh
h−íng theo çi mµ th©n chñ kh«ng nãi, h¬n lµ çi mµ hä nãi. Sù im lÆng, khi mµ th©n chñ
kh«ng thÓ nghÜ ®−îc mét lêi nµo, hoÆc ®ét ngét thay ®æi chñ ®Ò gÇn nh− cã thÓ nãi lªn mét
®iÒu g× ®ã. Sù lì lêi, trong ®ã th©n chñ nghÜ mét ®iÒu nµy nh−ng thùc tÕ l¹i nãi mét ®iÒu
kh¸c h¼n (çi gäi lµ “nãi nhÞu cña Freud”) còng ngÇm Èn mét ®iÒu mµ nhµ trÞ liÖu cã thÓ
t×m hiÓu s©u h¬n.
Mét kÜ thuËt kh¸c ®−îc Freud sö dông lµ gi¶i méng. ¤ng coi ®©y lµ “con ®−êng ®éc
t«n dÉn ®Õn v« thøc” (Royal Road to the unconcious). VÝ dô mét ca gi¶i méng cña Freud
(1900) vÒ giÊc m¬ cña mét phô n÷. Trong giÊc m¬ chÞ ta thÊy nh÷ng b«ng hoa trang trÝ bµn
trong mét buæi tiÖc. Khi yªu cÇu chÞ tù do liªn t−ëng ®Õn nh÷ng thµnh tè trong giÊc m¬ cña
m×nh, chÞ ta ®· liªn hÖ hoa violet (violet) víi hµnh vi h·m hiÕp (violate), mét tõ mang c¶ ý
nghÜa t×nh dôc lÉn b¹o lùc. Freud gi¶i thÝch r»ng nh÷ng b«ng hoa lµ biÓu t−îng cña kh¶
n¨ng sinh s¶n vµ ngµy sinh lµ biÓu t−îng cña viÖc s¾p sinh në hay ®ang mang thai. Theo ®ã,
giÊc m¬ cña ng−êi phô n÷ nµy t−îng tr−ng cho −íc muèn ®−îc mang thai víi vÞ h«n thª cña
m×nh.
Nguån th«ng tin thø 3 vÒ nh÷ng tr¶i nghiÖm tuæi th¬ ®−îc t×m thÊy th«ng qua viÖc
nghiªn cøu mèi quan hÖ th©n chñ - nhµ trÞ liÖu. Freud cho r»ng mét th©n chñ cã thÓ ph¸t
triÓn c¶m xóc ©m tÝnh hoÆc d−¬ng tÝnh h−íng ®Õn nhµ trÞ liÖu cña hä, qu¸ tr×nh nµy gäi lµ
sù chuyÓn dÞch. ChuyÓn dÞch tÝch cùc cã thÓ khiÕn cho th©n chñ trë nªn phô thuéc vµo nhµ
trÞ liÖu hoÆc thËm chÝ yªu nhµ trÞ liÖu. ChuyÓn dÞch tiªu cùc g©y ra sù o¸n hËn vµ tøc giËn.
Theo Freud, ®©y lµ sù ph¶n ¸nh nh÷ng c¶m xóc mµ ç nh©n dµnh cho nh÷ng ng−êi kh¸c
trong çc giai ®o¹n tr−íc ®ã cña cuéc sèng. NÕu th©n chñ yªu nhµ trÞ liÖu, ®iÒu nµy rÊt cã
thÓ lÝ gi¶i r»ng hä võa thÊt b¹i trong viÖc gi¶i quyÕt mét xung ®ét Oedipe tr−íc ®ã. Freud ®·
sö dông chuyÓn dÞch theo 2 çch: thø nhÊt lµ nh− mét qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n vµ thø hai ®Ó gi¶i
quyÕt nh÷ng xung ®ét tr−íc ®ã b»ng çch “lµm viÖc cïng víi qu¸ tr×nh chuyÓn dÞch”. Freud
ch¾c ch¾n r»ng mét khi thÊu hiÓu, ç nh©n vÉn cã thÓ sèng tèt ngay trªn con ®−êng mµ sù
hiÓu biÕt vÒ chÊn th−¬ng t©m lÝ cña m×nh v¹ch ra. Trong qu¸ tr×nh gäi lµ x¶ trõ (catharsis),
ç nh©n ®−îc khuyÕn khÝch béc lé nh÷ng c¶m xóc tr−íc ®ã bÞ çc c¬ chÕ phßng vÖ k×m
h·m l¹i.
Ph©n t©m häc míi
Nh÷ng liÖu ph¸p cña ph©n t©m häc cæ ®iÓn tèn qu¸ nhiÒu thêi gian. Freud thÝch gÆp
gì bÖnh nh©n 6 lÇn/ tuÇn, thËm chÝ nh÷ng tr−êng hîp nhÑ còng ph¶i ®Õn trÞ liÖu 3 buæi/
tuÇn. H¬n n÷a, v× ph©n t©m häc sö dông liªn t−ëng tù do nªn cã thÓ cã nh÷ng tr−êng hîp
cÇn tíi vµi tuÇn hoÆc thËm chÝ vµi th¸ng ®Ó thÊu hiÓu vÊn ®Ò cña bÖnh nh©n, cßn viÖc ph©n
tÝch th× cã thÓ mÊt tíi hµng th¸ng hay hµng n¨m. Nh÷ng lÝ thuyÕt gÇn ®©y cña ph©n t©m häc
cã xu h−íng ng¾n gän h¬n, th−êng d−íi 25 buæi trÞ liÖu. Qu¸ tr×nh trÞ liÖu ®−îc chia thµnh 3
giai ®o¹n râ rÖt: khëi ®Çu, tÝch cùc vµ kÕt thóc. Giai ®o¹n khëi ®Çu gåm çc b−íc ®¸nh gi¸,
ph¸t triÓn mèi quan hÖ trÞ liÖu vµ chuÈn bÞ trÞ liÖu cho th©n chñ. Trong giai ®o¹n tÝch cùc,
nhµ trÞ liÖu quyÕt ®Þnh h−íng vµ môc tiªu trÞ liÖu. ChiÕn l−îc trong giai ®o¹n nµy lµ sö dông
kÜ thuËt ph©n tÝch nh÷ng tr¶i nghiÖm hiÖn t¹i trong mèi quan hÖ víi nh÷ng sù kiÖn cña qu¸
khø, gîi ra cho ç nh©n nhí l¹i c¶m xóc khi gÆp chÊn th−¬ng t©m lÝ. Cã thÓ gi¶m thiÓu
chuyÓn dÞch b»ng çch h¹n chÕ sù phô thuéc cña th©n chñ. Giai ®o¹n kÕt thóc liÖu ph¸p lµ
mét qu¸ tr×nh th−¬ng l−îng, trong ®ã nhµ trÞ liÖu vµ th©n chñ xem xÐt vµ gi¶i quyÕt hËu qu¶
cña mÊt m¸t vµ chia li.
ë Anh, hÇu hÕt nh÷ng ng−êi tõng tham gia trÞ liÖu ph©n t©m ®Òu xem ®©y nh− mét
liÖu ph¸p cho riªng m×nh. V× vËy, kh«ng cã g× ®¸ng ng¹c nhiªn khi hä ®Òu cho r»ng ®ã lµ
mét liÖu ph¸p cã hiÖu qu¶.
T«i nhËn thÊy c¶ qu¸ tr×nh trÞ liÖu thËt sù h÷u Ých, Kh«ng ai ph¸n xÐt b¹n, kh«ng ai phª b×nh - b¹n
thËm chÝ kh«ng cÇn ph¶i nãi chuyÖn víi ai. Hä cho t«i mét kh«ng gian, ë ®ã t«i kh«ng chÞu ¸p lùc ph¶i t×m
kiÕm nh÷ng vÊn ®Ò quan träng víi m×nh, ®iÒu mµ t«i kh«ng thÓ nãi, theo ®óng nghÜa ®en, víi bÊt kú ai kh¸c.
T«i t×m ra ®−îc r»ng nh÷ng bÊt h¹nh cña t«i b¾t nguån tõ mèi quan hÖ tåi tÖ víi cha mÑ. Ph¸t hiÖn nµy gióp
t«i kh¸m ph¸ mèi quan hÖ Êy vµ gì ®−îc mét vµi r¾c rèi ®ang ®Õn víi t«i vµo kho¶ng thêi gian nµy.
TiÕp cËn Hµnh vi

Nguån gèc cña liÖu ph¸p hµnh vi n»m trong thuyÕt ®iÒu kiÖn ho¸ cæ ®iÓn cña Pavlov
([1927] 1960) vµ thuyÕt ®iÒu kiÖn ho¸ t¹o t¸c (operant conditioning) cña Skinner (1953)
ph¸t triÓn vµo nöa ®Çu thÕ kû 20. MÆc dï kh¸c biÖt ®¸ng kÓ trong çch gi¶i thÝch vÒ hµnh vi,
song c¶ hai lÝ thuyÕt ®Òu cho r»ng:
• Hµnh vi ®−îc quyÕt ®Þnh bëi nh÷ng sù kiÖn bªn ngoµi.
• Nh÷ng kinh nghiÖm häc ®−îc trong qu¸ khø quyÕt ®Þnh hµnh vi hiÖn t¹i.
• Cã thÓ thay ®æi hµnh vi th«ng qua thay ®æi trùc tiÕp nh÷ng sù kiÖn bªn ngoµi.
Kh«ng cÇn thiÕt ph¶i t×m hiÓu hoÆc thay ®æi “tinh thÇn” hay “thÕ giíi bªn trong”
cña ç nh©n.
• Nh÷ng nguyªn t¾c cña sù häc lµ ®èi t−îng cña sù kh¸m ph¸ khoa häc vµ ®iÒu nµy
®óng víi mäi loµi; nghiªn cøu ë chuét cho chóng ta hiÓu ®−îc hµnh vi con ng−êi.
§iÒu kiÖn ho¸ cæ ®iÓn
Ban ®Çu, Pavlov ®· ph¸t hiÖn ra ®iÒu kiÖn ho¸ cæ ®iÓn dùa trªn ph¶n x¹ tiÕt n−íc bät
cña chã. Trong suèt thÝ nghiÖm cña m×nh, «ng l−u ý r»ng ®«i khi, con chã sÏ tiÕt n−íc bät
tr−íc khi ng−êi ta ®−a thøc ¨n cho nã, mét ®¸p øng mµ «ng ®Æt tªn lµ “sù tiÕt n−íc bät t©m
lÝ”. Qua t×m hiÓu c¬ chÕ cña qu¸ tr×nh nµy, «ng ®· ph¸t hiÖn ra çi mµ ngµy nay chóng ta
gäi lµ thuyÕt ®iÒu kiÖn ho¸ cæ ®iÓn. Pavlov cho r»ng tiÕt n−íc bät lµ mét ®¸p øng b¶n n¨ng
®èi víi sù xuÊt hiÖn thøc ¨n, ®¸p øng nµy kh«ng cÇn häc tËp: ®¸p øng kh«ng ®iÒu kiÖn tr−íc
kÝch thÝch kh«ng ®iÒu kiÖn. YÕu tè míi l¹ trong c«ng tr×nh cña Pavlov lµ ë chç «ng cho
r»ng kÝch thÝch kh¸c tréi lªn hiÖn diÖn vµo lóc con vËt cã ®¸p øng kh«ng ®iÒu kiÖn, sau ®ã
sÏ dÉn ®Õn cïng mét hµnh vi: kÝch thÝch trung gian ban ®Çu trë thµnh mét kÝch thÝch cã ®iÒu
kiÖn vµ g©y ra ®¸p øng cã ®iÒu kiÖn, gièng hÖt ®¸p øng kh«ng ®iÒu kiÖn. Cã thÓ ph¶i cÇn
®Õn mét vµi lÇn kÕt hîp th× sù liªn kÕt gi÷a ®¸p øng trung gian vµ ®¸p øng kh«ng ®iÒu kiÖn
míi h×nh thµnh. NÕu kÝch thÝch cã ®iÒu kiÖn lÆp l¹i khi kh«ng cã kÝch thÝch kh«ng ®iÒu kiÖn
sÏ lµm gi¶m dÇn dÇn ®¸p øng kh«ng ®iÒu kiÖn, mét qu¸ tr×nh mµ ng−êi ta gäi lµ sù dËp t¾t.
Ng−êi ta cho r»ng gi÷a cã mét mèi liªn quan gi÷a nh÷ng qu¸ tr×nh nãi trªn víi çc
rèi lo¹n c¶m xóc khi thÊy tr¶i nghiÖm cã ®iÒu kiÖn ¶nh h−ëng râ rÖt ®Õn ph¶n øng c¶m xóc
còng nh− hµnh vi. VÝ dô, theo tr−êng ph¸i hµnh vi, ¸m ¶nh sî xuÊt ph¸t tõ mét tr¶i nghiÖm
®−îc ®iÒu kiÖn ho¸, trong ®ã ç nh©n sî h·i mét çch kh«ng thÝch hîp mét vËt hoÆc mét
t×nh huèng nhÊt ®Þnh. §iÒu nµy cã liªn quan ®Õn tr¶i nghiÖm sî h·i hoÆc lo l¾ng ë mét thêi
®iÓm nµo ®ã trong qu¸ khø. TiÕp theo, kÝch thÝch cã ®iÒu kiÖn sÏ g©y ra ®¸p øng sî h·i cã
®iÒu kiÖn. NÕu ç nh©n tr¶i qua nçi sî h·i s©u s¾c, qu¸ tr×nh ®iÒu kiÖn ho¸ cã thÓ m¹nh mÏ
®Õn møc chØ cÇn mét kinh nghiÖm ®−îc ®iÒu kiÖn ho¸ còng cã thÓ dÉn ®Õn nçi sî h·i l©u
dµi khã mµ dËp t¾t ®−îc. VÝ dô, mét ng−êi tõng chøng kiÕn mét vô ®©m « t« cã thÓ cã ph¶n
øng ¸m ¶nh sî ®èi víi viÖc ngåi trong « t« vµ do vËy lµ tr¸nh ngåi hoÆc l¸i « t«. §¸p øng
nµy bao gåm 3 thµnh tè: thµnh tè hµnh vi gåm nÐ tr¸nh hoÆc ch¹y trèn ®èi t−îng g©y sî
h·i; tr¹ng th¸i kÝch thÝch sinh lÝ cao ®é thÓ hiÖn qua mét lo¹t nh÷ng triÖu chøng kh¸c nhau
nh− c¨ng th¼ng vÒ mÆt thÓ chÊt, hay giËt m×nh, run hoÆc v· må h«i; vµ thµnh tè thø 3 lµ c¶m
xóc lo ©u vµ sî h·i.
VÝ dô næi tiÕng nhÊt vÒ ®iÒu kiÖn ho¸ ®¸p øng ¸m ¶nh sî lµ tr−êng hîp “BÐ Albert”
(Watson & Rayner, 1920). Albert 11 th¸ng tuæi vµ cËu ph¶i nhËp viÖn do hËu qu¶ cña mét
thÝ nghiÖm. Ng−êi ta lµm cho cËu sî h·i thó nhåi b«ng b»ng çch cø mçi khi ®−a cho cËu
con thá b«ng ®Ó ch¬i hä ®ång thêi t¹o ra nh÷ng ©m thanh lín. Theo thêi gian, ë Albert ph¸t
triÓn mét nçi sî h·i cã ®iÒu kiÖn (ph¶n øng ¸m ¶nh sî) ®èi víi thó nhåi b«ng, nçi sî h·i
nµy lan to¶ ®Õn c¶ nh÷ng thø t−¬ng tù thó nhåi b«ng, ch¼ng h¹n nh− qu¶ bãng b»ng b«ng,
bé l«ng (da) thó mµu tr¾ng hay mÆt n¹ cña «ng giµ Noel. §¸ng tiÕc lµ sau ®ã, mÆc dï
Albert ®−îc phÐp ch¬i ®å ch¬i mµ kh«ng cã tiÕng ®éng lín, khi ra viÖn cËu vÉn kh«ng c¶i
thiÖn ®−îc nçi ¸m ¶nh sî - mét kÕt qu¶ mµ theo khÝa c¹nh ®¹o ®øc ngµy nay lµ kh«ng thÓ
chÊp nhËn ®−îc.
§iÒu kiÖn ho¸ t¹o t¸c
Tr¸i ng−îc víi hµnh vi ph¶n x¹ liªn quan ®Õn ®iÒu kiÖn ho¸ cæ ®iÓn, ®iÒu kiÖn ho¸
t¹o t¸c cho r»ng hµnh vi lµ chñ ®éng vµ cã môc ®Ých. Theo Skinner, hµnh vi nÕu ®−îc cñng
cè sÏ t¨ng lªn vÒ tÇn suÊt hay ®−îc lÆp ®i lÆp l¹i; cßn nÕu kh«ng ®−îc cñng cè hay bÞ trõng
ph¹t th× sÏ gi¶m tÇn suÊt hoÆc kh«ng lÆp l¹i n÷a. §Þnh nghÜa cña «ng vÒ çi cñng cè
(reinforcer) còng rÊt hµnh vi: ®ã lµ çi mµ ng−êi ta quan s¸t thÊy r»ng nã lµm t¨ng tÇn suÊt
hay c−êng ®é cña mét hµnh vi. ¤ng kh«ng ®−a ra gi¶ thuyÕt nµo vÒ çc qu¸ tr×nh trung gian
bªn trong nh− sù yªu thÝch, sù tho¶ m·n hay høng thó.
Skinner ph©n biÖt gi÷a 2 lo¹i cñng cè: cñng cè bËc mét (primary reinforcer), nh−
thøc ¨n vµ n−íc uèng, nh÷ng çi cã ý nghÜa sinh häc bÈm sinh, vµ cñng cè cã ®iÒu kiÖn,
nh÷ng cñng cè liªn hÖ víi cñng cè bËc mét th«ng qua qu¸ tr×nh ®iÒu kiÖn ho¸ cæ ®iÓn phøc
t¹p. Theo çch nµy, chÝnh thuéc tÝnh cña nh÷ng cñng cè nh− chó ý vµ t−¬ng t¸c x· héi còng
®−îc cñng cè.
Qu¸ tr×nh t¹o t¸c ®Õn sù ph¸t triÓn cña rÊt nhiÒu rèi lo¹n t©m thÇn. Lewinsohn vµ cs.
(1979) cho r»ng trÇm c¶m lµ hËu qu¶ cña viÖc mét ç nh©n bÞ t¸ch ra khái hÖ thèng t¸n
th−ëng mµ tr−íc ®ã hä thuéc vÒ. Ng−îc l¹i, Seligman (1975) cho r»ng trÇm c¶m b¾t nguån
tõ thÊt b¹i trong viÖc trèn tr¸nh kÝch thÝch tiªu cùc cña m«i tr−êng. LÝ luËn cña «ng xuÊt
ph¸t tõ mét lo¹t nh÷ng nghiªn cøu mµ trong ®ã ng−êi ta ¸p dông sèc ®iÖn ®èi víi ®éng vËt.
§èi víi nh÷ng con tr¸nh ®−îc sèc ®iÖn cã vÎ nh− kh«ng x¶y ra mét t¸c dông xÊu nµo. Cßn
nh÷ng con kh«ng thÓ tr¸nh sèc ®iÖn cã biÓu hiÖn çi mµ Seligman gäi lµ sù tuyÖt väng ®−îc
tËp nhiÔm. Chóng trë nªn thê ¬ vµ thËm chÝ khi ®−îc ®−a vµo nh÷ng ®iÒu kiÖn cã thÓ tr¸nh
®−îc sèc ®iÖn, chóng còng kh«ng cã mét cè g¾ng nµo ®Ó tr¸nh. Ng−êi ta xem ®iÒu nµy lµ
t−¬ng tù víi mét sè nguyªn nh©n g©y trÇm c¶m.
KÕt hîp ®iÒu kiÖn ho¸ cæ ®iÓn vµ ®iÒu kiÖn ho¸ t¹o t¸c
M« h×nh ®iÒu kiÖn ho¸ cæ ®iÓn vÒ ¸m ¶nh sî ®· m« t¶ ®Çy ®ñ qu¸ tr×nh tËp nhiÔm lo
©u vµ ¸m ¶nh sî. Tuy nhiªn ch−a thÓ gi¶i thÝch t¹i sao chóng l¹i duy tr× trong mét thêi gian
dµi, bëi v× ph¬i nhiÔm lÆp l¹i víi nh÷ng ®èi t−îng g©y sî h·i hoÆc t×nh huèng kh«ng cã sù
®e do¹ th× lÏ ra lo ©u ®· gi¶m th«ng qua qu¸ tr×nh dËp t¾t. §Ó gi¶i thÝch cho hiÖn t−îng nµy,
Mowrer (1947) ®· ®−a ra lÝ thuyÕt hai yÕu tè kÕt hîp c¶ qu¸ tr×nh ®iÒu kiÖn ho¸ cæ ®iÓn vµ
®iÒu kiÖn ho¸ t¹o t¸c. ¤ng cho r»ng mét khi ®¸p øng ¸m ¶nh sî ®−îc thµnh lËp th«ng qua
qu¸ tr×nh ®iÒu kiÖn ho¸ cæ ®iÓn, ç nh©n cã xu h−íng lÈn tr¸nh nh÷ng kÝch thÝch g©y ra sù
sî h·i. §iÒu nµy dÉn ®Õn 2 hËu qu¶. Thø nhÊt, qu¸ tr×nh ®iÒu kiÖn ho¸ cæ ®iÓn kh«ng bÞ dËp
t¾t v× ç nh©n ®· tr¸nh çc kÝch thÝch cã ®iÒu kiÖn. Hai lµ b¶n th©n sù nÐ tr¸nh ®· t¹o ra c¶m
gi¸c ®−îc th− gi·n nªn chÝnh nã l¹i trë thµnh çi cñng cè vµ ®¸p øng nÐ tr¸nh ®−îc cñng cè
bëi qu¸ tr×nh ®iÒu kiÖn ho¸ t¹o t¸c. Theo çch nµy, lo ©u ®−îc duy tr× trong kho¶ng thêi
gian dµi.
LiÖu ph¸p hµnh vi
LiÖu ph¸p hµnh vi cho r»ng hµnh vi ®−îc çc quy t¾c cña sù häc tËp ®iÒu khiÓn: rèi
nhiÔu lµ hËu qu¶ cña nh÷ng kinh nghiÖm häc tËp ®Æc biÖt vµ cã thÓ ®iÒu trÞ ®−îc b»ng çch
sö dông chÝnh çc nguyªn t¾c cña sù häc tËp. LiÖu ph¸p mµ tr−êng ph¸i hµnh vi ®−a ra kh¸c
c¬ b¶n so víi liÖu ph¸p ph©n t©m:
• Çc liÖu ph¸p nµy ®Òu cã tÝnh trùc tiÕp: nhµ trÞ liÖu tÝch cùc ®iÒu trÞ th©n chñ
b»ng çch sö dông çc ph−¬ng ph¸p dùa trªn nh÷ng nguyªn t¾c häc tËp.
• Môc tiªu cña liÖu ph¸p lµ thay ®æi hµnh vi, chø kh«ng ph¶i thay ®æi cÊu tróc
nh©n çch.
• Tèn Ýt thêi gian h¬n so víi çc liÖu ph¸p kh¸c.
• Mçi can thiÖp lµ ®iÒu kiÖn ®Æc biÖt cho nªn kh«ng cã môc tiªu trÞ liÖu chung nh−
“thÊu hiÓu” hay x¶ trõ.
Can thiÖp dùa trªn ®iÒu kiÖn ho¸ cæ ®iÓn
Ph−¬ng ph¸p can thiÖp nµy tr−íc tiªn ®−îc øng dông trong trÞ liÖu çc rèi lo¹n lo ©u,
bao gåm c¶ ¸m ¶nh sî. Çc kÜ thuËt chÝnh lµ gi¶i mÉn c¶m hÖ thèng vµ trµn ngËp. Môc tiªu
ban ®Çu cña c¶ hai kÜ thuËt nµy lµ lµm yÕu ®i vµ gi¶i to¶ ®¸p øng sî h·i ®· ®−îc ®iÒu kiÖn
ho¸ tr−íc ®ã; mÆt kh¸c, ®iÒu kiÖn ho¸ nh÷ng liªn hÖ c¶m xóc Ýt cã h¹i ®èi víi ®èi t−îng g©y
sî h·i tr−íc ®©y.
Gi¶i mÉn c¶m hÖ thèng

Gi¶i mÉn c¶m hÖ thèng diÔn ra nh− sau: th©n chñ tiÕp xóc lÆp ®i lÆp l¹i víi hµng lo¹t
kÝch thÝch, lóc ®Çu lµ nh÷ng kÝch thÝch yÕu (theo møc ®é sî h·i do kÝch thÝch g©y ra) sau ®ã
sau ®ã lµ nh÷ng kÝch thÝch m¹nh dÇn. Khi tiÕp xóc víi kÝch thÝch, ç nh©n trong tr¹ng th¸i
th− gi·n. KÜ thuËt thùc hiÖn th− gi·n ®−îc h−íng dÉn ngay tõ ®Çu ®ît trÞ liÖu. Còng ngay tõ
®Çu, mét bËc thang çc kÝch thÝch ®−îc x¸c lËp theo møc ®é lo h·i tõ yÕu ®Õn m¹nh cho ®Õn
gièng víi ®èi t−îng hoÆc t×nh huèng g©y sî h·i.
Qu¸ tr×nh trÞ liÖu ®−îc chia ra thµnh nhiÒu giai ®o¹n. ë mçi giai ®o¹n, ®Çu tiªn th©n
chñ th− gi·n vµ sau ®ã ®−îc tiÕp xóc víi mét kÝch thÝch n»m trong bËc thang ®· x©y dùng
tr−íc ®ã, b¾t ®Çu b»ng kÝch thÝch yÕu nhÊt. Nh÷ng buæi tiÕp theo còng ®−îc thùc hiÖn nh−
vËy cho ®Õn khi th©n chñ c¶m thÊy hoµn toµn tho¶i m¸i víi kÝch thÝch. TrÞ liÖu l¹i ®−îc tiÕp
tôc thùc hiÖn theo quy tr×nh nh− vËy víi kÝch thÝch m¹nh h¬n vµ cuèi cïng lµ víi kÝch thÝch
m¹nh nhÊt. Ng−êi ta cho r»ng çch thøc nµy ®¹t ®−îc nhiÒu hiÖu qu¶ ®iÒu kiÖn ho¸. Thø
nhÊt, chóng dËp t¾t ®¸p øng sî h·i tr−íc kÝch thÝch g©y sî h·i. Thø hai, b»ng çch th− gi·n
ngay c¶ khi cã mÆt kÝch thÝch g©y sî h·i, mét qu¸ tr×nh ®iÒu kiÖn ho¸ ng−îc l¹i ®−îc thiÕt
lËp, qu¸ tr×nh nµy tËp luyÖn cho ç nh©n tr¹ng th¸i th− gi·n tr−íc kÝch thÝch g©y sî h·i (xem
hép 2.1).
Hép 2.1. ¸m ¶nh sî nhÖn cña Ruth: mét vÝ dô vÒ ch−¬ng tr×nh gi¶i mÉn c¶m
hÖ thèng
Víi mét ç nh©n ¸m ¶nh sî nhÖn, khi nh×n thÊy mét con nhÖn, trë nªn lo
l¾ng vµ hèt ho¶ng, th−êng ®ßi mäi ng−êi ph¶i mang con nhÖn ®i chç kh¸c.
Nh−ng víi Ruth, vÊn ®Ò nghiªm träng h¬n nhiÒu. Vµo mïa ®«ng, c« kh«ng hÒ
sî nhÖn v× c« biÕt r»ng trong nhµ kh«ng cã nhÖn. Tuy nhiªn, tõ mïa xu©n ®Õn
mïa mïa thu, c« sî nhÖn tíi nçi kh«ng thÓ ®i vµo mét c¨n phßng nµo nÕu tr−íc
®ã kh«ng cã ng−êi kiÓm tra. T−¬ng tù, nÕu kh«ng cã mét thµnh viªn trong gia
®×nh kiÓm tra tr−íc, c« sÏ kh«ng ®i vµo ®¹i s¶nh hay ®i lªn cÇu thang. HËu qu¶
3. Ph¸c ho¹ bót ch× h×nh mét con nhÖn.
4. Bøc ¶nh mét con nhÖn thËt.
5. Mét con nhÖn chÕt n»m trong lä.
6. Mét con nhÖn chÕt ë mét çi bµn gÇn ®ã.
7. Mét con nhÖn sèng n»m trong lä.
8. Mét con nhÖn sèng do nhµ trÞ liÖu cÇm.
9. Mét con nhÖn sèng, ®−îc th¶ tù do.
Ruth ®· thùc hiÖn hÕt çc b−íc nµy trong nh÷ng buæi trÞ liÖu hµng tuÇn.
Mçi lÇn, c« sö dông kÜ thuËt th− gi·n vµ ®−îc tiÕp xóc víi mét kÝch thÝch t−¬ng
øng trong hÖ thèng. C« chÞu ®ùng kÝch thÝch cho ®Õn c¶m thÊy hoµn toµn th−
gi·n vµ thanh th¶n. KÝch thÝch ®−îc ®−a ra, råi l¹i ®−îc ®−a vµo, qu¸ tr×nh lÆp
l¹i, cho ®Õn khi cã biÓu hiÖn thËt râ rµng r»ng c« ®· hoµn toµn th− gi·n vµ tho¶i
m¸i ®èi víi mét kÝch thÝch vµ tù tin b−íc vµo kÝch thÝch tiÕp theo.
Mét khi Ruth cã thÓ th− gi·n ngay c¶ khi mét con nhÖn sèng xuÊt hiÖn,
c« b¾t ®Çu bËc thang kÝch thÝch thø 2:
1. §i vµo phßng, trong phßng cã 1 con nhÖn bÞ nhèt.
2. §i vµo phßng, cã kh¶ n¨ng trong phßng cã 1 con nhÖn kh«ng bÞ nhèt, chØ
®øng ë tr−íc cöa.
3. §i vµo phßng, mµ c« biÕt ch¾c lµ trong phßng cã 1 con nhÖn vµ giÕt nã

b»ng mét vËt nÆng.
4. §i vµo phßng, cã kh¶ n¨ng trong phßng cã 1 con nhÖn kh«ng bÞ nhèt, cã thÓ
ngåi trong phßng 1 vµi phót.
Kh«ng ph¶i tÊt c¶ nh÷ng ng−êi ¸m sî nhÖn ®Òu cÇn mét ch−¬ng tr×nh trÞ liÖu
tõng b−íc vµ kÐo dµi nh− vËy. Tuy nhiªn, ®©y chØ lµ mét vÝ dô vÒ trÞ liÖu b»ng
gi¶i mÉn c¶m hÖ thèng.
Trµn ngËp
Gi¶i mÉn c¶m hÖ thèng lµ mét tiÕp cËn trÞ liÖu ¸m ¶nh sî ®−îc thùc hiÖn mét çch tõ
tõ vµ ng−êi sö dông còng mang tÝnh «n hoµ h¬n. Tuy nhiªn nã l¹i mÊt t−¬ng ®èi nhiÒu thêi
gian. Trµn ngËp l¹i lµ ph−¬ng ph¸p hoµn toµn ®èi lËp. ë ®ã, th©n chñ ®−îc ®Æt trùc tiÕp vµo
kÝch thÝch g©y sî h·i cã c−êng ®é lín nhÊt vµ khuyÕn khÝch duy tr× nã cho ®Õn khi hä
kh«ng cßn thÊy sî n÷a. Qu¸ tr×nh nµy cã thÓ chØ tèn mét giê hoÆc nhiÒu h¬n chót Ýt. LiÖu
ph¸p dùa trªn nguyªn t¾c tËp luyÖn thãi quen (habituation). Chóng ta kh«ng thÓ duy tr× ®¸p
øng sî h·i trong kho¶ng thêi gian dµi - sù kiÖt søc vÒ thÓ chÊt sÏ lµm gi¶m ph¶n øng sî h·i,
thËm chÝ ngay trong hoµn c¶nh g©y ra sî h·i cao ®é. Theo ®ã, mÆc dï møc ®é lo l¾ng hoÆc
sî h·i ban ®Çu lµ hoµn toµn cao, nÕu th©n chñ duy tr× ®−îc t×nh tr¹ng sî h·i ®ñ dµi, møc ®é
sî h·i cña hä sÏ gi¶m xuèng ®é b×nh th−êng.Sau ®ã møc ®é lo sî thÊp nµy kÕt nèi víi kÝch
thÝch g©y sî h·i tr−íc ®©y. §Ó dËp t¾t hoµn toµn mét sè ph¶n øng sî h·i, cÇn lÆp ®i lÆp l¹i
trµn ngËp. §©y lµ mét ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu hiÖu qu¶ (Wolpe 1982). Tuy nhiªn, nhiÒu nhµ trÞ
liÖu l¹i −a sö dông ph−¬ng ph¸p gi¶i mÉn c¶m h¬n v× hä kh«ng muèn g©y ra møc ®é nguy
hiÓm cao ë th©n chñ khi ¸p dông trµn ngËp. Ngay c¶ khi th©n chñ tho¸t khái nguy hiÓm
tr−íc khi sî h·i bÞ dËp t¾t, nhµ trÞ liÖu vÉn e ng¹i r»ng liÖu ph¸p sÏ mét lÇn n÷a cñng cè sù
lÈn tr¸nh çc kÝch thÝch g©y sî h·i.
Mét sè vÊn ®Ò næi bËt
Trong khi liÖu ph¸p hµnh vi ®· ®¹t ®−îc (vµ vÉn ®ang ®¹t ®−îc) nh÷ng thµnh c«ng
®¸ng kÓ, cho ®Õn nh÷ng n¨m 1970 çc thuyÕt ®iÒu kiÖn ho¸ vÒ sù tËp nhiÔm nçi sî h·i còng
nh− çc ph¶n øng c¶m xóc ngµy cµng khã gi¶i thÝch çc ph¸t hiÖn l©m sµng vµ thùc nghiÖm
næi bËt sau (Carr 1974):
• NhiÒu ng−êi ¸m ¶nh sî kh«ng thÓ x¸c ®Þnh thÊy mét sù kiÖn ®iÒu kiÖn ho¸ g©y
tæn th−¬ng nµo.
• RÊt nhiÒu ¸m ¶nh sî phæ biÕn chØ ë møc ®é nhÑ võa ph¶i (nh− ¸m ¶nh sî nhÖn).
• NhiÒu ¸m ¶nh sî liªn quan ®Õn nh÷ng kÝch thÝch Ýt khi xuÊt hiÖn vµ ch¾c ch¾n lµ
cã nhiÒu ç nh©n ®· tr¶i qua (ch¼ng h¹n nh− ¸m sî r¾n).
• Ng−îc l¹i, tØ lÖ ¸m ¶nh sî ®èi víi nh÷ng kÝch thÝch g©y sî h·i th−êng gÆp vµ
tiÒm Èn (nh− giao th«ng) th× l¹i rÊt Ýt.
• ¸m ¶nh sî cã xu h−íng duy tr× trong gia ®×nh.
Seligman (1970) ®−a ra gi¶i thÝch nh÷ng ph¸t hiÖn nµy. ¤ng cho r»ng mét sè lo ©u
c¬ b¶n cã lÏ ®−îc kiÓm so¸t b»ng m¹ch ®iÖn tö sinh häc. §iÒu nµy ®em l¹i lîi Ých cã tÝnh
sèng cßn cho con ng−êi. ViÖc nÐ tr¸nh çc con vËt nhá, nhanh vµ cã thÓ nguy hiÓm rÊt cÇn
cho nh÷ng ç nh©n sèng trong m«i tr−êng hoang d·. Nh÷ng ph¶n øng b¶n n¨ng trë nªn cã
vÊn ®Ò khi chóng ta kh«ng sèng trong nh÷ng hoµn c¶nh nh− thÕ n÷a song vÉn bÞ kiÓm so¸t
bëi m¹ch ®iÖn tö ®ã.
Trong khi lÝ thuyÕt cña Seligman ñng hé m« h×nh hµnh vi th× còng cã nh÷ng kÕt qu¶
nghiªn cøu kh¸c khã cã thÓ gi¶i thÝch ®−îc b»ng c¬ chÕ tËp nhiÔm sî h·i. VÝ dô ®iÓn h×nh:
mét ç nh©n ban ®Çu chØ sî bä çnh cøng (beetles), nh−ng sau ®ã nçi sî h·i nµy lan to¶ ®Õn
rÊt nhiÒu kÝch thÝch t−¬ng tù bao gåm c¶ xe « t« cña h·ng Volkswagen vµ ban nh¹c rèc
Beatles (Carr 1974). VÒ sau thuyÕt hµnh vi thõa nhËn nguy c¬ lan to¶ cña ph¶n øng sî h·i
sang kÝch thÝch t−¬ng tù nh− kÝch thÝch ®· cã, ®iÒu nµy dùa trªn thuéc tÝnh vËt lÝ cña çc
kÝch thÝch Êy. Râ rµng lµ trong nh÷ng tr−êng hîp nh− thÕ nµy, sù liªn quan gi÷a çc kÝch
thÝch g©y sî h·i t−¬ng tù nhau lµ thuéc vÒ b¶n chÊt ng÷ nghÜa: nçi sî h·i ph¸t triÓn dùa trªn
qu¸ tr×nh nhËn thøc.
ThuyÕt häc tËp x∙ héi
Khi nh÷ng ý kiÕn lÝ gi¶i çc hiÖn t−îng l©m sµng trë nªn râ rµng, cïng lóc ®ã, nhiÒu
nhµ lÝ luËn kh¸c còng b¾t tay vµo nghiªn cøu vai trß cña çc qu¸ tr×nh nhËn thøc trong viÖc
®iÒu khiÓn hµnh vi. Mét lÝ thuyÕt cã søc thuyÕt phôc ®−îc ®−a ra vµo thêi kú nµy lµ thuyÕt
häc tËp x· héi (Bandura 1977). ThuyÕt nµy cho r»ng chóng ta cã thÓ häc çc ph¶n øng sî
h·i mµ kh«ng cÇn trùc tiÕp tr¶i nghiÖm vËt g©y sî h·i. Thay vµo ®ã, sù sî h·i ®−îc häc tõ
viÖc quan s¸t ph¶n øng cña nh÷ng ng−êi kh¸c, th«ng qua mét qu¸ tr×nh gäi lµ häc gi¸n tiÕp
(vicarious learning). Quan ®iÓm nµy lµ mét lÝ gi¶i cã tÝnh nhËn thøc vÒ hiÖn t−îng ¸m ¶nh
sî ngay c¶ khi ç nh©n kh«ng gÆp ph¶i kÝch thÝch vµ hiÖn t−îng ¸m ¶nh sî trong gia ®×nh.
Còng b¾t nguån tõ quan s¸t ph¶n øng cña ng−êi kh¸c ®èi víi kÝch thÝch g©y sî h·i, Bandura
gi¶i thÝch d−íi gãc ®é nhËn thøc vÒ c¬ chÕ trÞ liÖu cña gi¶i mÉn c¶m cã hÖ thèng vµ trµn
ngËp: sî h·i gi¶m lµ kÕt qu¶ cña viÖc ç nh©n tin t−ëng h¬n vµo kh¶ n¨ng hä cã thÓ ®−¬ng
®Çu víi sù hiÖn diÖn cña vËt g©y sî h·i.
TiÕp cËn nhËn thøc

Çc kÕt qu¶ Ên t−îng cña liÖu ph¸p nhËn thøc cña 2 nhµ l©m sµng næi tiÕng lµ Aaron
Beck (1977) vµ Albert Ellis (1977) ®· t¹o thªm ¸p lùc ph¶i ®−a çc thµnh tè nhËn thøc vµo
can thiÖp hµnh vi. C¶ hai «ng ®Òu cho r»ng nhËn thøc sù kiÖn - chø kh«ng ph¶i b¶n th©n sù
kiÖn - quyÕt ®Þnh c¶m xóc cña chóng ta, vµ r»ng çc vÊn ®Ò vÒ SKTT lµ hËu qu¶ cña nh÷ng
ý nghÜ kh«ng ®óng hoÆc phi lÝ. Rèi lo¹n c¶m xóc cã nguån gèc tõ sù diÔn gi¶i sai çc sù
kiÖn trong hiÖn thùc. Nh÷ng ý nghÜ nµy trùc tiÕp ¶nh h−ëng ®Õn c¶m xóc, hµnh vi vµ tr¹ng
th¸i sinh lÝ cña con ng−êi. Ellis gäi qu¸ tr×nh nµy lµ LÝ thuyÕt A-B-C vÒ chøc n¨ng cña nh©n
çch. A lµ mét sù kiÖn ho¹t ho¸ (activating event): mét çi g× ®ã g©y ra ph¶n øng c¶m xóc.
C lµ ph¶n øng c¶m xóc hay hµnh vi tr−íc sù kiÖn ®ã. B lµ qu¸ tr×nh xö lÝ víi sù can thiÖp
cña nhËn thøc, niÒm tin cña ç nh©n vÒ sù kiÖn ®ã, B lu«n lu«n x¶y ra gi÷a A vµ C.
Beck gäi nh÷ng ý nghÜ vËn hµnh c¶m xóc ©m tÝnh lµ sù thõa nhËn tiªu cùc tù ®éng.
Nh÷ng ý nghÜ nµy xuÊt hiÖn trong ®Çu chóng ta mét çch tù ®éng nh− lµ ®¸p øng ®Çu tiªn
cña ç nh©n trong t×nh huèng cô thÓ mÆc dï kh«ng cã logic hay c¬ së trong thùc tÕ. Dï
vËy, viÖc chóng xuÊt hiÖn tù ®éng cã nghÜa lµ kh«ng thÓ b¸c bá ®−îc chóng vµ ph¶i chÊp
nhËn nh− sù thËt. ¤ng x¸c ®Þnh 2 møc ®é cña nhËn thøc. NhËn thøc bÒ mÆt lµ çi mµ chóng
ta nhËn biÕt ®−îc. Chóng ta cã thÓ tiÕp cËn víi chóng vµ nãi vÒ chóng mét çch dÔ dµng. ë
d−íi nh÷ng nhËn thøc nµy, møc ®é thø hai, lµ mét hÖ thèng nh÷ng niÒm tin v« thøc vÒ b¶n
th©n chóng ta vµ thÕ giíi, ®−îc gäi lµ nh÷ng s¬ ®å nhËn thøc (cognitive schemata), nh÷ng
s¬ ®å nµy ¶nh h−ëng ®Õn nhËn thøc bÒ mÆt (nh÷ng ch−¬ng tiÕp theo sÏ xem xÐt chi tiÕt h¬n
vÒ b¶n chÊt cña nh÷ng s¬ ®å nµy trong mèi quan hÖ víi trÇm c¶m, çc chøng nghiÖn vµ rèi
lo¹n nh©n çch). Nh÷ng s¬ ®å nµy, ®Õn l−ît m×nh, t¸c ®éng tíi c¶m xóc, hµnh vi vµ sinh lÝ.
Trªn thùc tÕ, gi÷a çc yÕu tè nµy cã mèi quan hÖ qua l¹i chÆt chÏ víi nhau. Çch chóng ta
c− xö ¶nh h−ëng ®Õn sinh lÝ, c¶m xóc vµ nhËn thøc cña chóng ta, còng nh− suy nghÜ cña
chóng ta t¸c ®éng tíi viÖc chóng ta lµm g× vµ c¶m thÊy thÕ nµo.
Beck ®−a ra gi¶ thuyÕt r»ng nh÷ng niÒm tin ngÇm Èn cña con ng−êi vÒ b¶n th©n vµ
thÕ giíi ph¸t triÓn tõ thêi kú th¬ Êu. Mét sè cã thÓ ¶nh h−ëng ®Õn cuéc sèng cña ç nh©n
ngµy nµy qua ngµy kh¸c. VÝ dô nh− Price (1982) cho r»ng ®»ng sau tËp tÝnh kiÓu A (mÉu
hµnh vi lu«n ch¹y ®ua víi thêi gian mµ ng−êi ta cho r»ng cã thÓ lµm t¨ng nguy c¬ bÞ bÖnh
®éng m¹ch vµnh tim), lµ sù tù ®¸nh gi¸ thÊp b¶n th©n vµ niÒm tin r»ng chØ cÇn lu«n lu«n
chøng tá ®−îc m×nh lµ ng−êi chiÕn th¾ng vµ cã kh¶ n¨ng th× sÏ ®−îc ng−êi kh¸c ®¸nh gi¸
cao. NiÒm tin ngÇm Èn nµy cñng cè çc ý nghÜ bùc béi hoÆc tranh ®ua víi thêi gian. Nh÷ng
s¬ ®å kh¸c, nh− s¬ ®å g©y ra trÇm c¶m, cã thÓ chØ ¶nh h−ëng mét lÇn ®Õn cuéc ®êi cña ç
nh©n trong kho¶ng thêi gian nhÊt ®Þnh.
§Ó lÝ gi¶i t¹i sao nh÷ng ng−êi cã s¬ ®å tiªu cùc vÒ b¶n th©n l¹i ®au buån hoÆc ë
trong t×nh tr¹ng kh«ng æn ®Þnh c¶m xóc, Beck cho r»ng phÇn lín thêi gian, nh÷ng ç nh©n
dÔ bÞ tæn th−¬ng cã kh¶ n¨ng bá qua s¬ ®å ®ã. Tuy nhiªn, lóc tr−ëng thµnh, khi hä gÆp ph¶i
mét t×nh huèng g©y stress, nhÊt lµ t×nh huèng gîi l¹i kinh nghiÖm tõ tuæi th¬ (li dÞ, chia c¾t
víi ng−êi th©n, bÞ bè mÑ tõ chèi), nh÷ng s¬ ®å tiÒm Èn ®−îc ho¹t ho¸, ¶nh h−ëng ®Õn nhËn
thøc bÒ mÆt vµ dÉn ®Õn trÇm c¶m hoÆc çc rèi lo¹n c¶m xóc kh¸c. Trong mét thùc nghiÖm
do Miranda vµ Gross b¸o ço vµo n¨m 1997, ng−êi ta t×m ®−îc biÓu hiÖn ho¹t ho¸ s¬ ®å
tiÒm Èn vµo thêi ®iÓm khÝ s¾c gi¶m. Hai nhµ khoa häc nghiªn cøu nh÷ng ph¶n øng kh¸c
nhau cña ng−êi cã hoÆc kh«ng cã tiÓn sö trÇm c¶m b»ng çch yªu cÇu hä tù xÕp m×nh vµo
mét chuçi tÝnh tõ m« t¶ b¶n th©n tr−íc hoÆc sau khi nghe mét b¶n nh¹c buån. Çc t¸c gi¶
nhËn thÊy kh«ng cã sù kh¸c biÖt nµo vÒ tù ®¸nh gi¸ cña 2 nhãm tr−íc khi nghe nh¹c. Tuy
nhiªn sau khi nghe nh¹c, nh÷ng ng−êi cã tiÒn sö trÇm c¶m x¸c ®Þnh nhiÒu tÝnh tõ ©m tÝnh
h¬n lµ nh÷ng ng−êi tr−íc ®ã ch−a tõng bÞ trÇm c¶m. Çc t¸c gi¶ còng cho r»ng ®©y chÝnh lµ
b»ng chøng cho thÊy s¬ ®å nhËn thøc tiªu cùc ®· ®−îc ho¹t ho¸ bëi tr¹ng th¸i khÝ s¾c gi¶m.
Çc m« h×nh kh¸c vÒ c¶m xóc
T−¬ng ph¶n víi çch gi¶i thÝch rÊt chi tiÕt vµ giµu tÝnh l©m sµng cña Beck vÒ trÇm
c¶m vµ lo ©u, nh÷ng nhµ lÝ luËn kh¸c còng ®−a ra m« h×nh chung vÒ c¶m xóc (nh− Smith vµ
Lazarus 1993). Trong nh÷ng m« h×nh nµy, ®¸p øng c¶m xóc tr−íc mét t×nh huèng ®−îc
xem nh− lµ ph¶n ¸nh sù ®¸nh gi¸ cña ç nh©n vÒ t×nh huèng: ®¸nh gi¸ kh¸c nhau kÐo theo
c¶m xóc kh¸c nhau. Smith vµ Lazarus (1993) x¸c ®Þnh 2 lo¹i ®¸nh gi¸ t×nh huèng: s¬ cÊp vµ
thø cÊp. §¸nh gi¸ s¬ cÊp lµ xem xÐt xem sù kiÖn cã thÝch hîp vµ phï hîp víi ®éng c¬ hay
kh«ng. §Çu tiªn lµ ®¸nh gi¸ quy m« vµ ph¹m vi cña nã, tiÕp theo xem quy m« ®ã cã phï
hîp hay kh«ng víi môc ®Ých, mong muèn cña ç nh©n. Nh÷ng ®¸nh gi¸ nµy cïng tham gia
vµo viÖc vËn hµnh mét ph¶n øng c¶m xóc tæng hîp: tÝch cùc hay tiªu cùc. Nh÷ng sù kiÖn
®−îc xem lµ quan träng víi ç nh©n nh−ng l¹i kh«ng phï hîp víi môc ®Ých cña ç nh©n dÉn
®Õn çc c¶m xóc ©m tÝnh (tiªu cùc), cßn nh÷ng sù kiÖn quan träng víi ç nh©n vµ phï hîp
víi môc tiªu cña hä th× g©y ra c¶m xóc d−¬ng tÝnh (tÝch cùc).
C¶m xóc ®Æc biÖt mµ ç nh©n tr¶i qua ®−îc xÕp ngÉu nhiªn ë ®¸nh gi¸ thø cÊp vµ
liªn quan ®Õn ®¸nh gi¸ s¬ cÊp. Bèn thµnh phÇn cña ®¸nh gi¸ thø cÊp lµ sù quy tr¸ch nhiÖm
(cã ai ®ã ph¶i chÞu tr¸ch nhiÖm vÒ t×nh huèng), tiÒm n¨ng gi¶i quyÕt tËp trung vµo vÊn ®Ò
(vÊn ®Ò cã ®−îc gi¶i quyÕt hay kh«ng), tiÒm n¨ng gi¶i quyÕt tËp trung vµo c¶m xóc (ç
nh©n cã thÓ ®−¬ng ®Çu víi hËu qu¶ c¶m xóc cña t×nh huèng ®Õn møc ®é nµo) vµ triÓn väng
t−¬ng lai (t×nh huèng cã ®−îc gi¶i quyÕt thiªn vÒ mét h−íng nhÊt ®Þnh nµo hay kh«ng, tiªu
cùc hay tÝch cùc). Smith vµ Lazarus (1993) x¸c ®Þnh 4 nhãm ®¸nh gi¸ thø cÊp cã liªn quan
®Õn ®¸nh gi¸ s¬ cÊp tÝch cùc vµ ®−a ra 4 c¶m xóc chñ yÕu. Theo hä, giËn d÷ ®−îc ®Æc tr−ng
bëi sù quy tr¸ch nhiÖm cho ng−êi kh¸c (t×nh huèng xÊu nh− thÕ nµy lµ lçi cña ng−êi kh¸c),
c¶m gi¸c téi lçi v× tù quy tr¸ch nhiÖm cho m×nh (do t«i mµ mäi sù míi tåi tÖ ®Õn thÕ), bi
quan hay lo l¾ng v× tiÒm n¨ng gi¶i quyÕt tËp trung vµo c¶m xóc kh«ng ch¾c ch¾n (t«i kh«ng
râ ph¶i ®−¬ng ®Çu víi nã nh− thÕ nµo), buån ch¸n v× ®¸nh gi¸ bi quan hoÆc kh«ng tù tin vµo
kh¶ n¨ng gi¶i quyÕt vÊn ®Ò còng nh− triÓn väng t−¬ng lai (t«i kh«ng ch¾c lµ m×nh cã thÓ
gi¶i quyÕt viÖc nµy, cã thÓ nã sÏ kÕt thóc tåi tÖ). Trong khi ®ã, sù ®−¬ng ®Çu th× l¹i ®−îc
®Æc tr−ng bëi nh÷ng ®¸nh gi¸ l¹c quan vÒ c¶ kÜ n¨ng gi¶i quyÕt tËp trung vµo vÊn ®Ò lÉn
triÓn väng t−¬ng lai (t«i nghÜ r»ng m×nh cã thÓ gi¶i quyÕt chuyÖn nµy thµnh c«ng). MÆc dï
m« h×nh nµy qu¸ chi tiÕt trong nç lùc gi¶i thÝch çc ph¶n øng c¶m xóc phøc t¹p tr−íc nh÷ng
sù kiÖn chØ b»ng sè Ýt çc qu¸ tr×nh nhËn thøc, song nã còng ®· thµnh c«ng nhÊt ®Þnh trong
dù ®o¸n nh÷ng ®¸p øng c¶m xóc tr−íc çc sù kiÖn g©y sang chÊn (vÝ dô nh− Bennett vµ cs.
2002).
LiÖu ph¸p hµnh vi - nhËn thøc
ChÊp nhËn vai trß cña nhËn thøc trong rèi lo¹n SKTT kh«ng cã nghÜa lµ phñ nhËn tÊt
c¶ çc kÜ thuËt cña tr−êng ph¸i hµnh vi. Thùc ra ë ®©y chØ lµ sù ph¸t triÓn chø kh«ng ph¶i lµ
mét cuéc çch m¹ng vÒ liÖu ph¸p. KÜ thuËt hµnh vi vµ nhËn thøc giê ®©y th−êng xuyªn
®−îc sö dông cïng víi nhau d−íi çi tªn liÖu ph¸p nhËn thøc hay liÖu ph¸p hµnh vi - nhËn
thøc. §iÒu ®ã nãi lªn r»ng, môc tiªu cña liÖu ph¸p hµnh vi - nhËn thøc giê ®©y tr−íc tiªn lµ
nh»m thay ®æi nhËn thøc, mÆc dï th«ng qua sö dông c¶ kÜ thuËt nhËn thøc lÉn kÜ thuËt hµnh
vi.
TrÞ liÖu hµnh vi - nhËn thøc bao gåm mét sè yÕu tè chung sau:
• Môc tiªu ®Çu tiªn cña nã lµ thay ®æi nh÷ng nhËn thøc lÖch l¹c.
• Qu¸ tr×nh trÞ liÖu ng¾n.
• Trong liÖu ph¸p vÉn sö dông mét sè l−îng ®¸ng kÓ çc kÜ thuËt hµnh vi.
• LiÖu ph¸p tËp trung vµo çi hiÖn t¹i vµ çi ë ®©y (the here-and-now), mÆc dï ®Ó
kh¸m ph¸ nh÷ng s¬ ®å nhËn thøc cã thÓ cÇn ph¶i t×m hiÓu çc sù kiÖn trong qu¸
khø.
• LiÖu ph¸p cã tÝnh trùc tiÕp: nhµ trÞ liÖu chñ ®éng nhËn diÖn nhËn thøc sai lÖch vµ
gióp ®ì th©n chñ thay ®æi nhËn thøc ®ã.
• LiÖu ph¸p tËp trung vµo huÊn luyÖn kÜ n¨ng cho th©n chñ, gióp hä ®−¬ng ®Çu tèt
h¬n víi çc vÊn ®Ò c¶m xóc cña hä. Meichenbaum (1985) coi nhµ trÞ liÖu nh−
mét “nhµ gi¸o dôc”.
Beck, Ellis vµ nh÷ng nhµ trÞ liÖu nhËn thøc kh¸c cho r»ng nhËn thøc kh«ng tu©n theo
quy luËt cña sù häc tËp. Ellis (1977) m« t¶ nhËn thøc sai lÖch nh− lµ mét “ma thuËt”. Beck
(1977) m« t¶ chóng nh− çc gi¶ ®Þnh tù ®éng. §iÒu nµy cã nghÜa lµ chóng ®ßi hái mét d¹ng
can thiÖp kh¸c h¬n kiÓu can thiÖp hµnh vi – çi tu©n theo quy luËt cña ®iÒu kiÖn ho¸. Beidel
vµ Turner (1986) ph¶n ®èi nhËn ®Þnh nµy vµ ®−a ra chøng cø vÒ ®iÒu kiÖn ho¸ t¹o t¸c, Ýt
nhÊt lµ ®èi nhËn thøc vµ nh÷ng kinh nghiÖm bªn trong kh¸c. Hä cho r»ng, nÕu nhËn thøc cã
thÓ thay ®æi bëi nh÷ng sù kiÖn tõ m«i tr−êng th× sÏ kh«ng cÇn thiÕt ph¶i sö dông ®Õn
ph−¬ng ph¸p nhËn thøc ®Ó thay ®æi chóng.
Nh÷ng quan ®iÓm nµy ®−îc mét nhµ trÞ liÖu nhËn thøc ng−êi Anh ñng hé. Teasdale
(1993) cho r»ng nh÷ng thay ®æi nhËn thøc qua çc buæi trÞ liÖu, vÒ b¶n chÊt chØ lµ nh÷ng
thay ®æi ng¾n h¹n. Chóng ®−a ç nh©n ®Õn chç cã nh÷ng hµnh vi kiÓm nghiÖm çc gi¶
thuyÕt cò vµ míi xuÊt hiÖn trong buæi trÞ liÖu cã sö dông kÜ thuËt kiÓm tra hµnh vi. Sù thay
®æi nhËn thøc dµi h¹n x¶y ra chØ sau khi nh÷ng gi¶ thuyÕt míi nµy ®−îc kiÓm nghiÖm vµ
kh¼ng ®Þnh vÒ mÆt hµnh vi.
M« h×nh nµy cho r»ng vai trß cña liÖu ph¸p nhËn thøc lµ cÇn thiÕt ®Ó khuyÕn khÝch
ç nh©n tham gia vµo mét h×nh thøc trÞ liÖu hµnh vi nµo ®ã. TiÕp theo, can thiÖp hµnh vi,
trong ®ã th©n chñ ®−îc trùc tiÕp khuyÕn khÝch kiÓm tra gi¶ thuyÕt cña hä mµ kh«ng cÇn
chuÈn bÞ g× vÒ mÆt nhËn thøc, cÇn ph¶i chøng tá ®−îc hiÖu qu¶ trong viÖc thay ®æi c¶m xóc.
Bëi v× yÕu tè hµnh vi chiÕm vÞ trÝ ®¸ng kÓ trong liÖu ph¸p nhËn thøc, cho nªn hÇu nh− ch−a
cã nghiªn cøu nµo kiÓm tra gi¶ thuyÕt nµy còng nh− so s¸nh gi÷a liÖu ph¸p hµnh vi víi sù
kÕt hîp hµnh vi vµ nhËn thøc. Tuy nhiªn, tõ ®Çu nh÷ng n¨m 1990, nhiÒu nghiªn cøu ®·
®−îc tiÕn hµnh, trong ®ã liÖu ph¸p nhËn thøc thuÇn tuý ®−îc so s¸nh víi liÖu ph¸p hµnh vi
thuÇn tuý. Nh×n chung nh÷ng nghiªn cøu nµy ®· chØ ra r»ng can thiÖp nhËn thøc cã hiÖu qu¶
cao h¬n can thiÖp hµnh vi vµ sù kÕt hîp hµnh vi - nhËn thøc cßn ®¹t hiÖu qu¶ cao h¬n lµ sö
dông chØ mét h−íng can thiÖp.
Çc kÜ thuËt cña liÖu ph¸p nhËn thøc
Cã lÏ ph−¬ng ph¸p ®¬n gi¶n nhÊt ®Ó thay ®æi nhËn thøc lµ huÊn luyÖn tù h−íng dÉn
(self-instruction) (Meichenbaum 1985). Ph−¬ng ph¸p nµy lµm ng¾t qu·ng luång c¶m xóc
©m tÝnh dÉn ®Õn stress (c¶m xóc g©y ra nh÷ng suy nghÜ tiªu cùc) th«ng qua viÖc thay thÕ nã
b»ng nh÷ng c¶m xóc cã tÝnh “®−¬ng ®Çu” vµ tÝnh hiÖn thùc ®−îc chuÈn bÞ s½n. Cã thÓ chia
lµm 2 lo¹i: gîi l¹i viÖc sö dông bÊt cø kÜ thuËt ®−¬ng ®Çu nµo víi stress mµ ç nh©n tõng
thùc hµnh, vµ gîi l¹i r»ng hä cã thÓ ®èi phã hiÖu qu¶ víi t×nh huèng (Anh cã thÓ ®−¬ng ®Çu
víi viÖc nµy… Anh ®· tõng lµm ®−îc ®iÒu ®ã råi mµ… H·y nhí th− gi·n…).
Mét h−íng tiÕp cËn phøc t¹p h¬n, gäi lµ “th¸ch thøc nhËn thøc”, ph−¬ng ph¸p nµy
nh»m x¸c ®Þnh vµ ®−¬ng ®Çu víi thùc tÕ cña nh÷ng gi¶ ®Þnh tiªu cùc mµ ç nh©n ®ang tr¶i
qua. ë h−íng tiÕp cËn nµy, th©n chñ ®−îc h−íng dÉn “n¾m b¾t” suy nghÜ vµ x¸c ®Þnh mèi
liªn quan gi÷a suy nghÜ, c¶m xóc vµ hµnh vi. TiÕp ®ã, hä tËp luyÖn çch xö lÝ ph¶n øng c¶m
xóc tiªu cùc tøc thêi cña hä trong nh÷ng t×nh huèng ®Æc biÖt, song chØ lµ gi¶ thuyÕt hay suy
luËn chø kh«ng ph¶i lµ thùc tÕ; ®Ó th¸ch thøc tÝnh thùc tÕ cña chóng vµ thay thÕ chóng b»ng
nh÷ng suy nghÜ thÝch hîp vµ Ýt g©y rèi nhiÔu c¶m xóc h¬n (“T«i c¶m thÊy chãng mÆt… T«i
s¾p ngÊt ®i vµ tù biÕn m×nh thµnh trß hÒ”… “å, tr−íc ®©y t«i ®· tõng c¶m thÊy thÕ nµy vµ
cuèi cïng th× ch¼ng cã g× qu¸ tåi tÖ x¶y ra hÕt - LÇn nµy còng sÏ ch¼ng cã chuyÖn g× x¶y
ra…”). Cã thÓ thùc hµnh kÜ n¨ng nµy trong buæi trÞ liÖu, tr−íc khi sö dông nã trong cuéc
sèng thùc.
Th©n chñ cã thÓ ®−îc h−íng dÉn çch x¸c ®Þnh vµ ®−¬ng ®Çu víi nh÷ng gi¶ ®Þnh tiªu
cùc th«ng qua ph−¬ng ph¸p Socrate hay kh¸m ph¸ cã dÉn d¾t (Beck 1977). Ph−¬ng ph¸p
nµy cã nghÜa lµ nhµ trÞ liÖu gióp ®ì th©n chñ nhËn diÖn nh÷ng mÉu suy nghÜ lÖch l¹c g©y rèi
nhiÔu b»ng çch th¸ch thøc çc gi¶ ®Þnh cña hä. Nã khuyÕn khÝch th©n chñ xem xÐt vµ
®¸nh gi¸ nh÷ng nguån th«ng tin kh¸c nhau cung cÊp chøng cø vÒ tÝnh thùc tÕ hay phi thùc
tÕ cña niÒm tin cña hä. Mét kÜ thuËt ®· ®−îc ph¸t triÓn chuyªn biÖt nh»m gióp x¸c ®Þnh vµ
th¸ch thøc niÒm tin ®−îc biÕt ®Õn d−íi çi tªn “kÜ thuËt mòi tªn ®i xuèng” (Beck vµ cs.
1979). Khi th©n chñ béc lé çi cã thÓ trë thµnh nh÷ng suy nghÜ hoÆc ph¶n øng kh«ng thÝch
hîp tr−íc sù kiÖn, cã thÓ sö dông kÜ thuËt nµy ®Ó nhËn diÖn nh÷ng niÒm tin lÖch l¹c g©y rèi
nhiÔu. Nh÷ng c©u hái mÊu chèt bao gåm:
- B¹n lo l¾ng ®iÒu g× vÒ… ?
- Nh÷ng g× cã thÓ liªn quan ®Õn…?
- HËu qu¶ nh− thÕ nµo…?
- HËu qu¶ cuèi cïng cã thÓ lµ g×…?
§o¹n trÝch sau ®©y tõ buæi trÞ liÖu mét ng−êi nghiÖn r−îu cña Beck vµ cs. (1993) lµ
mét vÝ dô vÒ çch sö dông nh÷ng c©u hái nµy:
Nhµ trÞ liÖu Anh c¶m thÊy hoµn toµn khoÎ m¹nh ®Õn møc muèn “th−
(NTL): gi·n” b»ng r−îu khi ®i dù tiÖc. VËy anh lo l¾ng ®iÒu g× khi
m×nh trë thµnh mét ng−êi lu«n tØnh t¸o?
Th©n chñ T«i kh«ng thÊy h¹nh phóc vµ cã lÏ lµ ë bªn c¹nh t«i còng
(TC): ch¼ng vui vÎ g×.
NTL: Theo anh ®iÒu nµy cã thÓ liªn quan ®Õn nh÷ng çi g×?
TC: ¤i, mäi ng−êi sÏ kh«ng nãi chuyÖn víi t«i.
NTL: Anh cho lµ hËu qu¶ sÏ nh− thÕ nµo?
TC: T«i cÇn ph¶i ®−îc yªu quý. NghÒ nghiÖp cña t«i phô thuéc
vµo ®iÒu nµy. NÕu t«i kh«ng thÓ tiÕp ®·i mäi ng−êi trong
buæi tiÖc, th× t«i kh«ng lµm tèt viÖc cña m×nh…
NTL: VËy, nÕu mäi sù ®óng nh− thÕ th× ®iÒu g× sÏ x¶y ra?
TC: å, t«i nghÜ lµ t«i sÏ mÊt viÖc.
NTL: ThÕ tøc lµ anh mÊt viÖc v× anh ®· kh«ng say khi dù tiÖc µ?
TC: ¤i, gÇn nh− thÕ ®Êy. T«i nghÜ lµ nÕu t«i muèn cã mét
t−¬ng lai s¸ng sña th× lÏ ra ®iÒu nµy kh«ng nªn x¶y ra.
ë ®©y, kÜ thuËt mòi tªn ®i xuèng ®−îc sö dông võa ®Ó x¸c ®Þnh mét sè niÒm tin quan
träng cña th©n chñ, võa khiÕn hä xem xÐt l¹i tÝnh ®óng ®¾n cña nh÷ng niÒm tin ®ã.
Çc chiÕn l−îc hµnh vi
Can thiÖp hµnh vi lµ mét thµnh phÇn quan träng cña rÊt nhiÒu ph−¬ng ph¸p can thiÖp
kh¸c. KÝch thÝch hµnh vi vµ th¸ch thøc hµnh vi lµ hai chiÕn l−îc ®−îc sö dông réng r·i nhÊt
trong ®iÒu trÞ trÇm c¶m. KÝch thÝch hµnh vi lµm t¨ng møc ®é hµnh ®éng tuÇn tù theo kÕ
ho¹ch. §èi víi nh÷ng ng−êi bÞ trÇm c¶m nÆng, ph−¬ng ph¸p nµy cã thÓ gióp hä lªn kÕ
ho¹ch thêi gian ®Ó ra khái gi−êng, ®i mua s¾m, v.v… §èi víi nh÷ng ng−êi nhÑ h¬n, nã
khuyÕn khÝch hä tham gia vµo çc ho¹t ®éng cã tÝnh x· héi vµ thÝch thó h¬n. Th¸ch thøc
hµnh vi thiÕt lËp çc thùc nghiÖm hµnh vi trong buæi trÞ liÖu hay t¹o thµnh bµi tËp vÒ nhµ,
nh÷ng thùc nghiÖm nµy thö trùc tiÕp niÒm tin nhËn thøc mµ th©n chñ cã thÓ cã, víi mong
muèn phñ ®Þnh nh÷ng niÒm tin ©m tÝnh/tiªu cùc vµ kh¼ng ®Þnh niÒm tin tÝch cùc. VÝ dô nh−
trong tr−êng hîp ë trªn, ç nh©n cã thÓ ®−îc khuyÕn khÝch ®i dù tiÖc vµ cè g¾ng kh«ng
uèng r−îu, ®Ó nh×n nhËn xem ®iÒu nµy cã ®Ó l¹i mét hËu qu¶ ®¸ng tiÕc nµo gièng nh− tr−íc
®ã anh ta nghÜ hay kh«ng. Sù thµnh c«ng trong nh÷ng nhiÖm vô nh− thÕ cã thÓ dÉn ®Õn thay
®æi l©u dµi vÒ nhËn thøc, hµnh vi vµ c¶m xóc.
KÜ thuËt th− gi∙n
Mét sè rèi lo¹n c¶m xóc, nh− lo ©u vµ giËn d÷ bÖnh lÝ, chøa ®ùng çc triÖu chøng
sinh lÝ râ rÖt tõ møc ®é c¨ng th¼ng thÓ chÊt cao cho ®Õn thë gÊp (xem ch−¬ng 3). Stress
tr−êng diÔn còng cã thÓ g©y ra c¨ng th¼ng thÓ chÊt, ®iÒu Ýt khi ®−îc ®Ó ý, vµ cã kh¶ n¨ng
dÉn ®Õn mÖt mái kÐo dµi, thiÕu ngñ, lµm t¨ng tÝnh dÔ bÞ tæn th−¬ng cña cña ç nh©n, kÐo
theo nhiÒu vÊn ®Ò søc khoÎ kh¸c nhau. Th− gi·n lµ mét c¬ chÕ gióp gi¶m nhÑ hiÖn t−îng
nµy. Çc kÜ n¨ng th− gi·n cho phÐp ç nh©n nghØ ng¬i nhiÒu nhÊt cã thÓ trong c¶ stress cÊp
diÔn lÉn tr−êng diÔn. Khi ®ã, nã lµm gi¶m triÖu chøng khã chÞu mµ ç nh©n tr¶i nghiÖm
còng nh− lµm t¨ng ®¸ng kÓ kh¶ n¨ng kiÓm so¸t tøc thêi cña ç nh©n trong çc ®¸p øng
stress - mét kÕt qu¶ tù th©n nã ®· cã gi¸ trÞ.
Qu¸ tr×nh th− gi·n ®−îc h−íng dÉn réng r·i nhÊt b¾t nguån tõ kÜ thuËt th− gi·n s©u
çc c¬ cña Jacobson. Ph−¬ng ph¸p nµy g©y ra sù c¨ng trïng lu©n phiªn çc nhãm c¬ trªn
toµn c¬ thÓ theo mét chuçi çc yªu cÇu. Khi ç nh©n ®· t−¬ng ®èi thµnh th¹o, bµi tËp
h−íng tíi sù th− gi·n mµ kh«ng cÇn c¨ng c¬, hoÆc th− gi·n çc nhãm c¬ ®Æc biÖt trong khi
vËn hµnh çc nhãm c¬ kh¸c. §iÒu nµy nh»m gióp th©n chñ thùc tËp nh÷ng hoµn c¶nh t−¬ng
tù trong ®êi sèng thùc khi cÇn dïng ®Õn th− gi·n. Nh÷ng mÖnh lÖnh trong bµi tËp th− gi·n
rÊt ®a d¹ng, mét bµi tËp ®iÓn h×nh cã thÓ theo nh÷ng b−íc sau (qu¸ tr×nh c¨ng c¬ ®−îc m«
t¶ trong ngoÆc ®¬n):
• Hai bµn tay vµ hai c¼ng tay (n¾m chÆt bµn tay l¹i)
• Hai çnh tay (çc ngãn tay ch¹m vµo vai)
• Vai vµ cæ d−íi (®−a cæ cao lªn)
• G¸y (ch¹m c»m vµo ngùc)
• M«i (më réng miÖng ra)
• Tr¸n (nh¨n tr¸n l¹i)
• Bông/ngùc (gi÷ h¬i thë s©u)
• Bông (c¨ng c¬ bông)
• C¼ng ch©n vµ bµn ch©n (®−a gãt ch©n ra xa, duçi th¼ng çc ngãn ch©n; kh«ng
nhÊc c¼ng ch©n lªn).
KiÓm so¸t c¨ng th¼ng thÓ chÊt

Khi c¨ng th¼ng cao ®é do t¸c ®éng cña mét kÝch thÝch, ç nh©n cã thÓ nhanh chãng
sö dông kÜ thuËt th− gi·n ®Ó ho¸ gi¶i c¨ng th¼ng. §èi víi nh÷ng ng−êi bÞ stress tr−êng diÔn
vµ Ýt gÆp ph¶i t×nh tr¹ng c¨ng th¼ng qu¸ møc, cã thÓ häc çch th− gi·n theo tõng b−íc.
Tho¹t ®Çu ç nh©n häc çch kiÓm so¸t (monitoring) møc ®é c¨ng th¼ng thÓ chÊt trong ngµy.
B−íc nµy mang tÝnh gi¸o dôc, gióp hä nhËn diÖn xem c¨ng th¼ng ®Õn møc nµo trong c¶
ngµy vµ çi g× g©y ra sù c¨ng th¼ng cña hä. Sang b−íc thùc hµnh, kiÓm so¸t gióp hä t×m
kiÕm manh mèi vµ x¸c ®Þnh nh÷ng nguyªn nh©n s©u xa h¬n, khi ®ã çc bµi th− gi·n cã hiÖu
qu¶ cô thÓ. Ph−¬ng ph¸p nµy ®ßi hái ph¶i cã mét cuèn “NhËt ký vÒ t×nh tr¹ng c¨ng th¼ng”,
trong ®ã ç nh©n ghi chÐp l¹i çc møc ®é c¨ng th¼ng trong ngµy cña hä d−íi d¹ng mét
thang cho ®iÓm (0 = kh«ng c¨ng th¼ng, 10 = møc ®é c¨ng th¼ng cao) víi mét kho¶ng çch
nhÊt ®Þnh.
Th− gi·n trong ®êi sèng thùc

Sau mét giai ®o¹n gi¸m s¸t sù c¨ng th¼ng vµ häc çc kÜ thuËt th− gi·n, ç nh©n cã
thÓ sö dông chóng trong cuéc sèng hµng ngµy. ë giai ®o¹n nµy, th− gi·n gióp ç nh©n theo
dâi vµ lµm gi¶m sù c¨ng th¼ng xuèng møc ®é thÝch hîp khi thùc hiÖn çc ho¹t ®éng hµng
ngµy hoÆc nh÷ng lóc gÆp stress cÊp diÔn. Tèt nhÊt lµ nªn sö dông th− gi·n ngay khi ch−a
qu¸ c¨ng th¼ng. ViÖc sö dông th−êng xuyªn th− gi·n trong nh÷ng lóc nh− thÕ t¹o cho ç
nh©n kh¶ n¨ng øng phã víi t×nh tr¹ng c¨ng th¼ng cao h¬n. Mét chiÕn l−îc thay thÕ còng rÊt
h÷u Ých lµ th− gi·n theo nh÷ng kho¶ng thêi gian nhÊt ®Þnh trong ngµy (nh− nghØ ng¬i ®Ó
uèng cµ phª ch¼ng h¹n).
LuyÖn tËp phßng ngõa stress
Çc can thiÖp hµnh vi - nhËn thøc kh¸c nhau cã b¶n chÊt kh¸c nhau, tuú theo tÝnh
chÊt cña rèi nhiÔu vµ chÝnh ç nh©n ®−îc trÞ liÖu. Nh÷ng h−íng tiÕp cËn kh¸c nhau sÏ ®−îc
xem xÐt trong çc ch−¬ng ë PhÇn II cña cuèn s¸ch nµy. Tuy nhiªn, Meichenbaum (1985)
ph¸t triÓn mét h−íng tiÕp cËn ®¬n gi¶n kÕt hîp çc yÕu tè kh¸c nhau khi «ng trÞ liÖu stress
th«ng th−êng. ¤ng cho r»ng çc liÖu ph¸p hµnh vi - nhËn thøc kh¸c nhau cã thÓ phèi hîp ®Ó
trë thµnh mét qu¸ tr×nh häc tËp lÆp ®i lÆp l¹i ®¬n gi¶n. ¤ng kÕt hîp nh÷ng liÖu ph¸p nµy
theo 2 çch. Thø nhÊt, theo «ng, khi ç nh©n ®èi diÖn víi mét yÕu tè g©y stress (stressor),
hä cÇn xem xÐt l¹i liªn tôc 3 qu¸ tr×nh sau: kiÓm tra xem hµnh vi cña hä vÉn cßn thÝch hîp
víi hoµn c¶nh, duy tr× sù th− gi·n vµ tù nãi chuyÖn víi b¶n th©n mét çch thÝch hîp. Thø
hai, nÕu nh− l−êng tr−íc ®−îc yÕu tè g©y stress ®Æc biÖt, cÇn n¾m lÊy c¬ héi luyÖn tËp ph¶n
øng tr−íc khi nã thùc sù x¶y ra. Mét khi ë vµo t×nh huèng thùc, ç nh©n cã thÓ lµm theo çc
chiÕn l−îc ®· lªn kÕ ho¹ch. Cuèi cïng, sau khi sù viÖc x¶y ra, ç nh©n cÇn cã thêi gian ®Ó
xem xÐt l¹i xem ®iÒu g× ®· x¶y ra vµ nh÷ng bµi häc thµnh c«ng hoÆc thÊt b¹i cña m×nh.
Tr¶i nghiÖm liÖu ph¸p hµnh vi - nhËn thøc
D−íi ®©y lµ quan ®iÓm cña mét sè ng−êi sau khi tr¶i qua liÖu ph¸p hµnh vi - nhËn
thøc:
T«i nhËn thÊy nã thùc sù h÷u Ých – nh−ng khã qu¸. Nhµ trÞ liÖu gÇn nh− yªu cÇu t«i nghi ngê chÝnh
nh÷ng suy nghÜ cña t«i. T«i thÊy thùc sù khã kh¨n. ThËt sù lµ t«i ®· kh«ng thÓ tr×nh bµy râ rµng nh÷ng g× t«i
®ang nghÜ… h·y ®Ó t«i mét m×nh ®Ó cè g¾ng xem xÐt chóng! Nh−ng t«i nhí mét buæi trÞ liÖu, khi ®ã chóng
t«i nãi vÒ viÖc t«i c¶m thÊy thÕ nµo trong kú nghØ, lóc b¾t ®Çu buæi trÞ liÖu t«i c¶m thÊy thùc sù buån ch¸n.
Nh−ng ®Õn cuèi buæi th× t«i thÊy b¶n th©n qu¶ thËt ®· kh¸ lªn! T«i b¾t ®Çu xem xÐt ®iÒu nµy: suy nghÜ cña
m×nh vÒ mäi chuyÖn kh¸c ®i cã thÓ khiÕn cho m×nh c¶m thÊy æn h¬n. Cuèi cïng t«i thÊy buæi trÞ liÖu nµy
thùc sù gióp Ých cho m×nh.
T«i thÊy th− gi·n qu¶ thùc rÊt bæ Ých… T«i thùc sù tho¶ m·n víi nã. å, mäi viÖc ®· æn - tr−íc ®©y
t«i kh«ng dÔ nghØ ng¬i nh− thÕ. Nh−ng t«i thùc sù tr©n träng sù cæ vò cña nhµ trÞ liÖu. T«i thµnh thùc nghÜ
r»ng ®ã lµ ®iÒu quan träng nhÊt mµ m×nh cã ®−îc trong suèt qu¸ tr×nh trÞ liÖu.
T«i nghÜ r»ng chän çch tiÕp cËn tõ tõ ®Ó ®iÒu trÞ c¬n ho¶ng lo¹n cña t«i lµ mét ph−¬ng ph¸p tèt.
Nhµ trÞ liÖu thËt tèt bông khi hä l¾ng nghe nh÷ng mèi quan t©m cña t«i vµ cho t«i nh÷ng lêi khuyªn vÒ viÖc
ph¶i lµm g× ®Ó ngõng ho¶ng lo¹n. T«i kh«ng nghÜ r»ng m×nh l¹i nãi chuyÖn mét çch thÝch thó vµ kÓ víi chÞ
Êy vÒ tuæi th¬ cña t«i còng nh− nhiÒu thø kh¸c n÷a - tr−íc ®ã t«i kh«ng thÊy ®−îc hiÖu qu¶ cña viÖc nµy.
Nh÷ng lêi b×nh luËn nµy ph¶n ¸nh mét vµi vÊn ®Ò mµ mäi ng−êi th−êng gÆp khi trÞ
liÖu hµnh vi - nhËn thøc vµ tÇm quan träng cña mèi quan hÖ th©n chñ - nhµ trÞ liÖu. §iÒu
nµy ®óng víi c¶ khi sö dông kÜ thuËt hµnh vi - nhËn thøc t−¬ng ®èi chÆt chÏ. Chóng ta sÏ
xem xÐt h−íng trÞ liÖu nµy cô thÓ h¬n trong ch−¬ng 5.
TiÕp cËn nh©n v¨n

Tr−êng ph¸i nh©n v¨n trong t©m lÝ häc xuÊt hiÖn ®Çu tiªn vµo nh÷ng n¨m 1950 ë
Hoa K×. Nh÷ng nh©n vËt chñ chèt cña nã gåm cã Carl Rogers (1961) vµ Abraham Maslow
(1970). Nã ph¸t triÓn réng r·i nh− mét tr−êng ph¸i chèng l¹i ph©n t©m häc vµ t©m lÝ häc
hµnh vi, h×nh thµnh nªn “lùc l−îng thø 3” bªn c¹nh hai tr−êng ph¸i nµy. Nh÷ng nhµ nh©n
v¨n cho r»ng ph©n t©m häc qu¸ bi quan khi nhÊn m¹nh sù ph¸ vì cã tÝnh bÖnh lÝ, phi lÝ vµ
v« thøc cña nh©n çch. Tr−êng ph¸i hµnh vi còng bÞ b¸c bá v× çch tiÕp cËn m¸y mãc khi
t×m hiÓu nh÷ng rèi nhiÔu cña con ng−êi. Ng−îc l¹i, çc nhµ t©m lÝ häc nh©n v¨n mong
muèn mét nÒn t©m lÝ häc tËp trung vµo nh÷ng ®éng c¬ hîp lÝ, lµnh m¹nh vµ cao h¬n.
Cã hai thµnh phÇn chÝnh trong h−íng tiÕp cËn nh©n v¨n:
• Hµnh vi ®−îc hiÓu d−íi d¹ng kinh nghiÖm chñ quan cña ç nh©n: tõ quan ®iÓm
hiÖn t−îng luËn (phenominological perspective). Theo quan ®iÓm nµy, kinh
nghiÖm chñ quan cña ç nh©n ®−îc xem nh− lµ mét nguån th«ng tin ®¸ng tin cËy
vÒ gi¸ trÞ, ®éng c¬ vµ ý nghÜa hµnh vi cña hä.
• Hµnh vi kh«ng bÞ chÕ ngù bëi nh÷ng kinh nghiÖm trong qu¸ khø hay hoµn c¶nh
hiÖn t¹i. Ç nh©n “tù do ý chÝ” vµ lùa chän hµnh vi cña m×nh mµ kh«ng bÞ ¶nh
h−ëng cña tiÒn sö hay nh÷ng xung n¨ng bÈm sinh v« thøc.
M« h×nh vÒ ç nh©n vµ chøng nhiÔu t©m
Rogers
Carl Rogers (1961) lµ mét trong nh÷ng ng−êi ®i ®Çu cña t©m lÝ häc nh©n v¨n. LÝ
thuyÕt cña «ng vÒ ç nh©n ®−îc gäi lµ lÝ thuyÕt vÒ çi t«i (self-theory), trong ®ã nã tËp trung
vµo vÊn ®Ò tù kh¸i niÖm vµ nh÷ng kinh nghiÖm chñ quan vÒ thÕ giíi. TiÒn ®Ò c¬ së cña Carl
Rogers lµ tÊt c¶ mäi ç nh©n ®Òu cã tiÒm n¨ng bÈm sinh ®Ó lín lªn, ph¸t triÓn vµ n©ng cao
kh¶ n¨ng cña hä theo çch mµ hä chän: mét qu¸ tr×nh mµ «ng gäi lµ “tù hiÖn thùc ho¸ b¶n
th©n”. “Xu h−íng ho¹t ho¸” nµy kÝch thÝch tÝnh s¸ng t¹o vµ ®−a chóng ta ®Õn chç t×m kiÕm
nh÷ng th¸ch thøc míi còng nh− nh÷ng kÜ n¨ng thóc ®Èy sù ph¸t triÓn lµnh m¹nh. Khi ç
nh©n ®¹t ®−îc xu h−íng hiÖn thùc ho¸ cña hä, ®iÒu ®ã sÏ h−íng dÉn hµnh vi theo çch thóc
®Èy h¹nh phóc vµ sù ph¸t triÓn tÝch cùc. NÕu kh«ng, kÕt qu¶ lµ sù ®au khæ, lo ©u hoÆc trÇm
c¶m.
¤ng còng l−u ý r»ng chóng ta sèng trong nh÷ng thÕ giíi chñ quan do chÝnh chóng ta
s¸ng t¹o ra, thÕ giíi Êy ®−îc x©y dùng bëi mét qu¸ tr×nh nhËn thøc: tr−êng hiÖn t−îng
(phenominal field). Theo nhiÒu çch, ®iÒu nµy sÏ ®−îc hiÖn thùc ho¸ trong thùc tÕ, nh−ng
nã còng cã thÓ lÖch l¹c vµ kÐm chÝnh x¸c. Tuy nhiªn, ph¶n øng cña chóng ta tr−íc çc sù
kiÖn, dï chóng thuéc vÒ c¶m xóc hay hµnh vi, lµ dùa trªn nhËn thøc cña chóng ta vÒ thÕ
giíi, chø kh«ng ph¶i lµ hiÖn thùc “kh¸ch quan”. Trong c¬ cÊu nµy, yÕu tè quan träng nhÊt
lµ ý thøc vÒ b¶n th©n, sù hiÓu biÕt cña chóng ta “m×nh lµ ai”. Rogers xem çi t«i lµ çi
th−êng trùc trong qu¸ tr×nh ®Þnh h×nh vµ t¸i ®Þnh h×nh (forming and reforming). Së dÜ chóng
ta cho r»ng çi t«i bÊt biÕn lµ bëi v× chóng ta ®Þnh kiÕn vµ chän läc ®èi víi nh÷ng yÕu tè nãi
trªn cña thÕ giíi nhËn thøc ®−îc, nh÷ng yÕu tè nµy thèng nhÊt víi kinh nghiÖm tr−íc ®©y.
ý thøc vÒ b¶n th©n bÞ ¶nh h−ëng bëi nh÷ng kinh nghiÖm qu¸ khø, hoµn c¶nh hiÖn t¹i vµ
mong muèn vÒ t−¬ng lai. Tuy nhiªn, kh«ng gièng nh− nh÷ng nhµ ph©n t©m häc, «ng cho
r»ng qu¸ khø chØ quan träng khi ç nh©n lùa chän nã th«ng qua mét sù lùa chän cã ý thøc.
Tù do ý chÝ cho phÐp chóng ta tho¸t khái qu¸ khø; do vËy hµnh vi vµ c¶m xóc cña chóng ta
g¾n bã nhiÒu h¬n víi hiÖn t¹i vµ cã lÏ c¶ t−¬ng lai.
MÆc dï ç nh©n n¾m b¾t ®−îc çi t«i hiÖn thùc, xu h−íng hiÖn thùc ho¸ cña chóng ta
vÉn ®−a ta ®i tíi mét “phiªn b¶n” kh¸c cña çi t«i: çi t«i lÝ t−ëng. Çi t«i lÝ t−ëng ph¶n ¸nh
con ng−êi mµ chóng ta mong muèn trë thµnh, nh÷ng môc ®Ých vµ kh¸t väng cña cuéc sèng.
Gièng nh− çi t«i, ®©y lµ mét kh¸i niÖm lu«n thay ®æi vµ ph¸t triÓn. Møc ®é hoµ hîp gi÷a
çi t«i hiÖn thùc vµ çi t«i lÝ t−ëng cã ¶nh h−ëng s©u s¾c ®Õn c¶m xóc vµ hµnh vi cña chóng
ta. Khi chóng gÇn nh− t−¬ng tù nhau (mµ Rogers gäi lµ hoµ hîp), chóng ta sÏ tr¶i nghiÖm
nh÷ng c¶m xóc tÝch cùc. Tr−êng hîp ng−îc l¹i, chóng ta buån b· vµ tr¶i nghiÖm nh÷ng c¶m
xóc tiªu cùc kh¸c, ®ång thêi qu¸ tr×nh hiÖn thùc ho¸ bÞ chÆn l¹i.
§èi víi nhiÒu ng−êi, sù kh«ng hoµ hîp nãi trªn xuÊt hiÖn ngay tõ thêi th¬ Êu. Rogers
cho r»ng çch cha mÑ yªu th−¬ng vµ t¸n th−ëng con çi ¶nh h−ëng m¹nh mÏ ®Õn sù ph¸t
triÓn sau nµy. Nh÷ng yÕu tè tinh tÕ trong t−¬ng t¸c cha mÑ - con çi gãp phÇn lµm ph¸t triÓn
t©m bÖnh. Mét qu¸ tr×nh quan träng, ®−îc gäi lµ t«n träng tÝch cùc cã ®iÒu kiÖn, diÔn ra khi
bè mÑ thÓ hiÖn r»ng hä kh«ng b»ng lßng víi hµnh vi xÊu cña ®øa trÎ, ®ång thêi kh«ng hµi
lßng víi chÝnh nã (“Hµnh ®éng cña con thËt tåi tÖ vµ mÑ sÏ kh«ng yªu con nÕu con lµm thÕ
nµy”). Bè mÑ chØ yªu th−¬ng vµ t¸n ®ång nÕu trÎ xö sù theo çch mµ hä muèn. KÕt qu¶ lµ,
trÎ chÊp nhËn “nh÷ng gi¸ trÞ” cã ®iÒu kiÖn cña bè mÑ. Nh− vËy trÎ dÇn dÇn kÕt hîp nh÷ng
gi¸ trÞ ç nh©n víi hµnh vi cña chóng vµ b¾t ®Çu hµnh ®éng theo çch ®−îc bè mÑ ®¸nh gi¸
cao. TrÎ b¾t ®Çu néi t©m ho¸ ý muèn cña bè hay mÑ vµo çi t«i lÝ t−ëng cña m×nh vµ hµnh
®éng ®Ó giµnh ®−îc çi t«i lÝ t−ëng ®ã, h¬n lµ chiÕm lÜnh môc tiªu vµ kh¸t väng thËt sù cña
chÝnh chóng. HËu qu¶ lµ, ®øa trÎ thÊt b¹i trong viÖc h−íng ®Õn tù hiÖn thùc ho¸ b¶n th©n.
Theo Rogers, cã 3 yÕu tè t−¬ng t¸c gi÷a ç nh©n víi ng−êi kh¸c cã thÓ lµm cho qu¸
tr×nh h−íng ®Õn hiÖn thùc ho¸ b¶n th©n trë nªn dÔ dµng h¬n:
• T«n träng tÝch cùc v« ®iÒu kiÖn: chÊp nhËn vµ yªu th−¬ng ç nh©n mµ kh«ng phô
thuéc vµo øng xö cña hä khi ®−îc yªu cÇu: “T«i kh«ng ®ång t×nh víi hµnh ®éng
cña b¹n… nh−ng dï thÕ nµo th× t«i còng yªu quý b¹n”.
• Ch©n thµnh: m«i tr−êng trong ®ã ç nh©n cã thÓ béc lé tho¶i m¸i nhËn thøc cña
hä vÒ b¶n th©n, chø kh«ng ph¶i ®ãng vai ng−êi kh¸c hay trèn tr¸nh ®»ng sau vÎ
bÒ ngoµi.
• ThÊu c¶m: m«i tr−êng trong ®ã ç nh©n giao tiÕp víi nh÷ng ng−êi cã thÓ hiÓu
®−îc thÕ giíi xung quanh tõ quan ®iÓm cña hä – ®ã lµ nh÷ng ng−êi chia sÎ víi hä
tr−êng hiÖn t−îng.
Maslow
NiÒm tin vµ nh÷ng c«ng tr×nh cña Rogers vÒ sù ph¸t triÓn cña ç nh©n phÇn lín b¾t
nguån tõ qu¸ tr×nh trÞ liÖu cña «ng, ®iÒu nµy sÏ ®−îc xem xÐt ë phÇn sau cña ch−¬ng.
Nh÷ng ng−êi kh¸c, vÝ dô nh− Maslow, ®ãng gãp phÇn vµo thuyÕt nh©n v¨n nh−ng «ng
kh«ng gãp phÇn vµo ph¸t triÓn trÞ liÖu. Còng gièng nh− Rogers, «ng tin r»ng ç nh©n nç lùc
suèt ®êi nh»m ®¹t ®−îc tiÒm n¨ng ng−êi: ®¹t ®−îc sù tù hiÖn thùc ho¸ b¶n th©n.
Maslow (1970) cho r»ng chóng ta ®−îc thóc ®Èy ®Ó ®¸p øng nh÷ng nhu cÇu kh¸c
nhau, nh÷ng nhu cÇu nµy ®−îc cÊu tróc thµnh thø bËc, b¾t ®Çu víi nh÷ng ®ßi hái cã tÝnh
chÊt sinh häc b¶n n¨ng nh− gi÷ Êm vµ cã thøc ¨n. Theo Maslow, tù hiÖn thùc ho¸ b¶n th©n
chØ cã thÓ ®¹t ®−îc sau khi tho¶ m·n nh÷ng nhu cÇu ë bËc thang cao nhÊt. H¬n n÷a, ç
nh©n chØ cã thÓ lµm ®−îc viÖc nµy khi tÊt c¶ nhu cÇu ë mçi møc ®é thÊp h¬n ®−îc tho¶
m·n. KÕt qu¶ lµ, ç nh©n ®−îc thóc ®Èy ®Ó lµm tho¶ m·n çc nhu cÇu ë nh÷ng møc ®é kh¸c
nhau cña bËc thang vµ tiÕn tíi tù hiÖn thùc ho¸ b¶n th©n. BËc thang nhu cÇu mµ Maslow m«
t¶ gåm çc møc ®é sau:
• Sinh lÝ: thøc ¨n, kh«ng khÝ, giÊc ngñ, t×nh dôc, v.v…
• An toµn: an toµn vÒ c¶ thÓ chÊt vµ tinh thÇn - æn ®Þnh, trËt tù x· héi, v.v…
• T×nh yªu vµ sù thuéc vÒ: trao vµ ®ãn nhËn t×nh c¶m, chÊp nhËn vµ ®−îc chÊp
nhËn…
• Tù träng: c¶m gi¸c t«n träng b¶n th©n, hiÓu biÕt, ®ãn nhËn sù t«n träng cña
ng−êi kh¸c.
Mét khi nhu cÇu an toµn sinh häc vµ thÓ chÊt ®−îc tho¶ m·n, ç nh©n cã thÓ thÓ hiÖn
hµnh vi cho phÐp hä béc lé tiÒm n¨ng ®Ó tù ph¸t triÓn vµ cã thÓ sö dông kh¶ n¨ng cña m×nh
®Õn møc tèi ®a. Maslow gäi nhu cÇu ë møc ®é nµy lµ “siªu nhu cÇu”: nh÷ng nhu cÇu dùa
trªn kh¸t khao ph¸t triÓn. BËc thang nhu cÇu kh«ng cøng nh¾c, cã thÓ thay ®æi tuú thuéc
vµo tõng ç nh©n vµ thêi gian, nh−ng lu«n theo s¸t víi hÇu hÕt mäi ng−êi.
Maslow cho r»ng cã nhiÒu tr¶i nghiÖm liªn quan ®Õn tù hiÖn thùc ho¸ b¶n th©n. ¤ng
gäi møc ®é s©u s¾c vµ m¹nh mÏ nhÊt lµ mét tr¶i nghiÖm ®Ønh cao (peak experience), mét
giai ®o¹n c¶m xóc c−êng ®é m¹nh khi chóng ta thùc sù c¶m thÊy m×nh ®ang tån t¹i. MÆt
kh¸c, còng tån t¹i nh÷ng tr¶i nghiÖm l©u dµi. §©y lµ çi mµ Maslow gäi lµ tr¶i nghiÖm b×nh
lÆng (plateau experience), ç nh©n c¶m thÊy sù ®¸nh gi¸ ®−îc t¨ng c−êng l©u dµi theo n¨m
th¸ng. Hai yÕu tè nµy liªn quan ®Õn tù hiÖn thùc ho¸ b¶n th©n nh−ng kh«ng ®ång nghÜa víi
nã. Theo Maslow, cã thÓ cã c¶ hai tr¶i nghiÖm nµy mµ kh«ng tÝch hîp chóng vµo qu¸ tr×nh
tù hiÖn thùc ho¸. Mét sè ç nh©n cã cuéc sèng h÷u Ých, tù hiÖn thùc ho¸ b¶n th©n, cã thÓ
kh«ng bao giê cã sù chuyÓn ®æi tr¶i nghiÖm ®Ønh cao sang b×nh lÆng. Tù hiÖn thùc ho¸ b¶n
th©n lµ kÕt qu¶ cña sù c©n b»ng gi÷a nh÷ng nhu cÇu cÇn ®−îc ®¸p øng vµ viÖc ç nh©n ®¹t
®−îc tÊt c¶ nh÷ng g× ë møc ®é cao nhÊt so víi kh¶ n¨ng cña hä chø kh«ng ph¶i chØ trong
mét giai ®o¹n th¨ng hoa nµo ®ã.
Maslow coi tù hiÖn thùc ho¸ b¶n th©n lµ thø ç nh©n ho¹t ®éng chñ ®éng ®Ó h−íng
®Õn, nh−ng chØ ®¹t ®−îc mét phÇn nhá mµ th«i. Tuy nhiªn ®iÒu nµy kh«ng cã nghÜa lµ
kh«ng kh¾c phôc ®−îc vµ ç nh©n vÉn cã thÓ v−ît qua nhiÒu trë ng¹i ®Ó tù thÓ hiÖn m×nh.
Mét trong nh÷ng trë ng¹i nµy cã thÓ lµ nÒn v¨n ho¸ mµ ç nh©n sèng. Maslow cho r»ng v¨n
ho¸ ph−¬ng t©y qu¸ coi träng ®Õn sù tho¶ m·n vÒ vËt chÊt, vµ ®©y míi chØ lµ tho¶ m·n çc
nhu cÇu sinh lÝ vµ an toµn chø kh«ng ph¶i lµ nh÷ng nhu cÇu ë bËc cao h¬n: t×nh yªu th−¬ng
vµ lßng tù träng.
LiÖu ph¸p nh©n v¨n
Trong trÞ liÖu nh©n v¨n cã mét sè tr−êng ph¸i kh¸c nhau, trong ®ã trÞ liÖu th©n chñ
träng t©m cña Carl Rogers lµ xuÊt s¾c h¬n c¶. Rogers coi t©m bÖnh nh− hËu qu¶ cña viÖc ®i
lÖch khái qu¸ tr×nh tù hiÖn thùc ho¸ - hËu qu¶ cña viÖc ç nh©n ph¶i tiÕp nhËn mét sù quan
t©m tÝch cùc nh−ng cã ®iÒu kiÖn. LiÖu ph¸p nh»m gióp ç nh©n tæ chøc l¹i xu h−íng tù hiÖn
thùc ho¸ cña chÝnh hä.
Ngay tõ ®Çu, Rogers ®· m« t¶ ph−¬ng ph¸p tiÕp cËn cña m×nh lµ kh«ng ®Þnh h−íng
(non-directive). Vai trß cña nhµ trÞ liÖu lµ gióp ®ì ç nh©n kh¸m ph¸ ra nh÷ng vÊn ®Ò cña
hä vµ t×m ra con ®−êng ph¸t triÓn phï hîp. ë ®©y quan hÖ b×nh ®¼ng gi÷a nhµ trÞ liÖu vµ
th©n chñ t¹o cho th©n chñ kh¶ n¨ng kiÓm so¸t nh÷ng vÊn ®Ò mµ hä kh¸m ph¸ ra. Tuy nhiªn
ph©n tÝch kÜ nh÷ng ghi chÐp trÞ liÖu cña Truax (1966) cho thÊy, nhµ trÞ liÖu (ngay c¶ b¶n
th©n Rogers) kh«ng chØ ®ãng vai trß nh− mét ng−êi thóc ®Èy trung gian mµ mét çch v«
thøc, hä ®· cñng cè nh÷ng biÓu hiÖn tiÕn bé, vµ bá qua nh÷ng g× kÐm hoÆc kh«ng ®−îc c¶i
thiÖn ë th©n chñ. Sau khi hiÓu ®−îc r»ng nhµ trÞ liÖu kh«ng thÓ cã ®−îc sù trung lËp tuyÖt
®èi, Rogers ®· tõ bá côm tõ “kh«ng ®Þnh h−íng”, song «ng vÉn nhÊn m¹nh r»ng liÖu ph¸p
cÇn tËp trung vµo sù ph¸t triÓn cña th©n chñ chø kh«ng ph¶i tËp trung vµo sù diÔn gi¶i hoÆc
hµnh ®éng cña nhµ trÞ liÖu. Lùa chän çch gäi “th©n chñ (sau lµ ç nh©n) träng t©m”,
Rogers muèn ®èi lËp víi xu h−íng y häc ho¸ vµ quyÒn lùc khi sö dông thuËt ng÷ “bÖnh
nh©n” cña çc nhµ ph©n t©m häc.
Môc tiªu cña trÞ liÖu ç nh©n lµ träng t©m nh»m t¹o ra m«i tr−êng trong ®ã ç nh©n
cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc môc ®Ých sèng cña chÝnh m×nh vµ lµm thÕ nµo ®Ó thùc hiÖn ®−îc.
Rogers cho r»ng liÖu ph¸p kh«ng nªn dùa vµo kÜ thuËt hoÆc t¸c ®éng lªn th©n chñ. Ng−îc
l¹i, chÊt l−îng tiÕp xóc, quan hÖ liªn nh©n çch lµ yÕu tè quan träng nhÊt ®Ó quyÕt ®Þnh tÝnh
hiÖu qu¶ cña trÞ liÖu. Môc ®Ých cña nhµ trÞ liÖu lµ t¹o ra m«i tr−êng, trong ®ã ç nh©n kh«ng
bÞ ®¸nh gi¸ vµ cã thÓ tù do kh¸m ph¸ çch thøc míi ®Ó tån t¹i. Tøc lµ, liÖu ph¸p t¹o ra çc
®iÒu kiÖn cÇn thiÕt ®Ó sù ph¸t triÓn ®−îc x¸c ®Þnh sím h¬n. Muèn ®¹t ®−îc ®iÒu nµy, nhµ trÞ
liÖu cÇn ®¹t ®−îc 3 tiªu chÝ sau:
• Hä ph¶i hoµ nhËp vµ trung thùc/ch©n thµnh vµo mèi quan hÖ víi th©n chñ.
• Hä ph¶i thÊu hiÓu ®−îc nh÷ng quan ®iÓm cña th©n chñ vµ thÓ hiÖn ®−îc ®iÒu nµy
trong giao tiÕp víi th©n chñ.
• Hä chøng tá mét sù t«n träng tÝch cùc v« ®iÒu kiÖn.
Ch©n thµnh cã nghÜa lµ nhµ trÞ liÖu chia sÎ nh÷ng c¶m xóc hoÆc ®−a ra ph¶n håi vÒ viÖc
m×nh c¶m thÊy thÕ nµo sau khi nghe nh÷ng g× th©n chñ nãi. Ph¶n håi cã thÓ tÝch cùc hoÆc
tiªu cùc vµ nã nãi lªn r»ng nhµ trÞ liÖu còng lµ con ng−êi víi nh÷ng c¶m xóc ng−êi. §ã còng
cã thÓ lµ biÓu hiÖn ®au buån hoÆc thËm chÝ tøc giËn theo c©u chuyÖn cña th©n chñ. ThÊu
c¶m lµ khi nhµ trÞ liÖu hiÓu ®−îc hoµn c¶nh, çc vÊn ®Ò, c¶m xóc vµ nh÷ng mèi quan t©m
cña th©n chñ, tõ chç ®øng cña chÝnh th©n chñ vµ cho th©n chñ thÊy r»ng hä ®· ®−îc thÊu
hiÓu ®Õn møc ®ã. §Ó ®¹t ®−îc ®iÒu nµy, ph−¬ng ph¸p phæ biÕn nhÊt lµ sö dông qu¸ tr×nh
ph¶n ¸nh l¹i nh÷ng g× nhµ trÞ liÖu hiÓu ®−îc vÒ suy nghÜ cña th©n chñ. YÕu tè cuèi cïng cña
mèi quan hÖ trÞ liÖu lµ nhµ trÞ liÖu kh«ng ®−îc ®¸nh gi¸ vµ kh«ng nh¾c l¹i nh÷ng sù quan
t©m cã ®iÒu kiÖn trong qu¸ khø cña th©n chñ.
Rogers cho r»ng víi 3 ®Æc ®iÓm nµy, trÞ liÖu cã thÓ t¹o ra sù thay ®æi: tõ tu©n theo
nh÷ng mùc chuÈn cña ng−êi kh¸c ¸p ®Æt sang con ®−êng tù hiÖn thùc ho¸ b¶n th©n. §iÒu
nµy ®¹t ®−îc th«ng qua mét chuçi 7 b−íc (Rogers 1961) mµ trong ®ã th©n chñ lÇn l−ît tr¶i
qua:
1. bá qua viÖc nhËn biÕt çc c¶m gi¸c, chó ý ®Õn nh÷ng mèi quan hÖ liªn nh©n çch
®−îc xem lµ nguy hiÓm
2. cã thÓ m« t¶ ®−îc hµnh vi cña hä, häa ho»n l¾m míi lµ nh÷ng c¶m gi¸c “së h÷u”
®−îc
3. cã thÓ b¾t ®Çu m« t¶ ®−îc nh÷ng ph¶n øng c¶m xóc ®èi víi çc sù kiÖn trong qu¸
khø vµ nhËn ra sù m©u thuÉn trong kinh nghiÖm cña hä
4. Ph¸t triÓn hiÓu biÕt vÒ c¶m gi¸c hiÖn t¹i, nh−ng x¸c ®Þnh ®−îc khã kh¨n khi ph¶i
®−¬ng ®Çu víi chóng
5. b¾t ®Çu kh¸m ph¸ cuéc sèng néi t©m cña hä theo çch cã ý nghÜa vµ cã c¶m xóc
h¬n.
6. cã thÓ tr¶i nghiÖm ®Çy ®ñ çc c¶m gi¸c khi nãi vÒ nh÷ng sù kiÖn qu¸ khø
7. ph¸t triÓn niÒm tin c¬ b¶n ®èi víi qu¸ khø néi t©m cña chÝnh m×nh: tr¶i nghiÖm
nh÷ng c¶m gi¸c víi c−êng ®é m¹nh ngay tøc thêi.
Ho¹t ®éng cña nhµ trÞ liÖu t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho mçi qu¸ tr×nh nµy. Ph¶n håi
thÊu c¶m khuyÕn khÝch ç nh©n kh¸m ph¸ vµ béc lé c¶m xóc, nã c«ng nhËn gi¸ trÞ còng
nh− ý nghÜa cña viÖc th©n chñ béc lé b¶n th©n trong buæi trÞ liÖu. ChÊp nhËn vµ ch©n thµnh
khuyÕn khÝch ph¸t triÓn niÒm tin vµo b¶n th©n vµ t¨ng c−êng chÊp nhËn m¹o hiÓm trong
viÖc béc lé nh÷ng c¶m xóc vµ suy nghÜ mµ tr−íc ®©y th©n chñ lu«n k×m nÐn hoÆc giÊu
giÕm.
Nh÷ng ng−êi tõng trÞ liÖu ç nh©n träng t©m nãi g×?
D−íi ®©y lµ mét sè ph¶n øng ®èi víi lo¹i h×nh tiÕp cËn nµy:
T«i thÊy nã thËt sù lµm t«i ch−ng höng. D−êng nh− tÊt c¶ nh÷ng g× nhµ trÞ liÖu cña t«i lµm lµ lÆp l¹i
nh÷ng thø mµ t«i ®· nãi víi «ng ta. T«i muèn cã ai ®ã gîi ý vµ cho m×nh lêi khuyªn ph¶i lµm thÕ nµo ®Ó gi¶i
quyÕt vÊn ®Ò. Nh−ng nhµ trÞ liÖu lµm tÊt c¶ ®Ó tr¸nh kh«ng ph¶i nãi ra ®iÒu ®ã vµ nãi r»ng çi ®ã phô thuéc
vµo t«i!
Qu¶ thùc t«i thÝch kh«ng gian ®−îc ngåi vµ suy nghÜ – mµ kh«ng cã ai ®éng ch¹m ®Õn m×nh vµ còng kh«ng
ph¶i ®−¬ng ®Çu víi çi g× hÕt. §«i khi b¹n cÇn mét kiÓu kh«ng gian nh− thÕ nµy, bªn c¹nh mét ai ®ã mµ b¹n cã thÓ tin
t−ëng, hä kh«ng ngåi ®ã ®Ó ®¸nh gi¸ b¹n – ngay c¶ khi mét sè ®iÒu b¹n nãi cã thÓ kh«ng tu©n theo nh÷ng g× chuÈn
mùc nhÊt.
Nh÷ng lêi b×nh luËn nµy ph¶n ¸nh mét sè lîi Ých mµ nhiÒu ng−êi cã ®−îc tõ liÖu
ph¸p nh©n v¨n. Chóng còng gîi ý r»ng nh÷ng ng−êi kh¸c nhau sÏ thÝch hîp víi nh÷ng kiÓu
trÞ liÖu kh¸c nhau. ë ®©y, ng−êi ®Çu tiªn lÏ ra cã thÓ thÝch hîp h¬n víi h×nh thøc trÞ liÖu cã
cÊu tróc (xem ch−¬ng 5 ®Ó t×m hiÓu thªm vÒ h×nh thøc trÞ liÖu nµy). Cuèi cïng, chóng chØ ra
t¸c dông kh«ng chuyªn biÖt cña trÞ liÖu, ®iÒu nµy cã lÏ liªn quan ®Õn viÖc béc lé nh÷ng c¶m
xóc ©m tÝnh mµ hä kh«ng thÓ béc lé ®−îc ë n¬i nµo kh¸c.
Çc liÖu ph¸p cã hiÖu qu¶ nh− thÕ nµo

Çc h−íng tiÕp cËn trÞ liÖu ®−îc ®Ò cËp ®Õn trong ch−¬ng nµy ph¸t triÓn tõ nh÷ng
nguån gèc lÞch sö kh¸c nhau vµ trong nh÷ng thêi k× kh¸c nhau. Song, chóng vÉn ®−îc thùc
hµnh d−íi h×nh thøc nµy hay h×nh thøc kh¸c, mÆc dï ph−¬ng ph¸p chiÕm −u thÕ hiÖn nay lµ
tiÕp cËn hµnh vi - nhËn thøc. Cã nhiÒu nguyªn nh©n khiÕn ng−êi ta sö dông tiÕp cËn hµnh vi
- nhËn thøc, bao gåm −u thÕ cña t©m lÝ häc nhËn thøc trong nÒn t©m lÝ häc réng lín nãi
chung vµ viÖc c¶ nhµ trÞ liÖu lÉn th©n chñ ®Òu dÔ dµng sö dông nã. Tuy nhiªn, nguyªn nh©n
m¹nh mÏ nhÊt khiÕn ng−êi ta sö dông kÜ thuËt hµnh vi – nhËn thøc chÝnh lµ hiÖu qu¶ cña nã
so víi nh÷ng ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu kh¸c.
Siªu ph©n tÝch (meta-analysis)
Do nh÷ng nghiªn cøu vÒ çc ph−¬ng ph¸p can thiÖp ®èi víi çc rèi lo¹n ®Æc hiÖu
t¨ng lªn nhanh chãng, viÖc so s¸nh hiÖu qu¶ gi÷a çc h−íng tiÕp cËn kh¸c nhau ngµy cµng
trë nªn cÇn thiÕt. Tuy nhiªn, mét sè siªu ph©n tÝch cïng chØ ra hiÖu qu¶ cña mçi h−íng tiÕp
cËn ®èi víi mét ph¹m vi lín çc rèi nhiÔu. Nh÷ng siªu ph©n tÝch còng chØ ra r»ng tiÕp cËn
hµnh vi - nhËn thøc v−ît tréi h¬n h¼n so víi trÞ liÖu nh©n v¨n vµ trÞ liÖu ph©n t©m. Mét trong
nh÷ng siªu ph©n tÝch ®−îc thùc hiÖn rÊt chÆt chÏ lµ cña Shapiro vµ Shapiro (1983). Çc t¸c
gi¶ ®· ph©n tÝch 143 nghiªn cøu nh»m so s¸nh gi÷a çc liÖu ph¸p kh¸c nhau, võa so s¸nh
chóng víi nhau, võa so víi mét bÖnh ®−îc kiÓm so¸t. Hä t×m ra ®−îc nh÷ng kÝch cì hiÖu
qu¶ (effect size) trÞ liÖu nh− sau: trÞ liÖu ph©n t©m 0,40; trÞ liÖu hµnh vi 1,06; liÖu ph¸p hµnh
vi - nhËn thøc 1,42. Nh÷ng con sè nµy ®−îc so s¸nh víi kÝch cì cña placebo (gi¶ d−îc) lµ
0,71. Çc d÷ liÖu nµy võa chØ ra søc m¹nh t−¬ng ®èi cña can thiÖp hµnh vi - nhËn thøc, võa
cho thÊy çc liÖu ph¸p ph©n tÝch cã hiÖu qu¶ kÐm hiÖu qu¶ h¬n c¶ placebo. M.Smith vµ cs.
(1980) tr−íc ®ã còng ®· t×m ra kÝch cì hiÖu qu¶ cña trÞ liÖu th©n chñ träng t©m lµ 0,63,
chøng tá hiÖu qu¶ khiÕm tèn cña ph−¬ng ph¸p nµy. Tuy nhiªn, hä còng thÊy r»ng con sè
nµy kh«ng kh¸c biÖt ®¸ng kÓ so víi hiÖu qu¶ cña placebo vµ thÊp h¬n ®¸ng kÓ so víi hiÖu
qu¶ cña trÞ liÖu nhËn thøc hoÆc hµnh vi.
MÆc dï nh÷ng sè liÖu nµy lµ b»ng chøng vÒ hiÖu qu¶ v−ît tréi cña çc liÖu ph¸p,
®iÒu nµy còng kh«ng cã nghÜa lµ nªn sö dông chiÕn l−îc hµnh vi - nhËn thøc trong mäi
tr−êng hîp. Schofield (1964) cho r»ng liÖu ph¸p nh©n v¨n cã thÓ ®¹t hiÖu qu¶ cao nhÊt víi
nh÷ng nhãm th©n chñ (®«i khi ®−îc gäi lµ nh÷ng th©n chñ YAVIS): trÎ tuæi, hÊp dÉn, cã
kh¶ n¨ng ng«n ng÷, th«ng minh vµ thµnh ®¹t (Young, Attractive, Verbally able, Intelligªnc
and Successeful). Nh÷ng ng−êi nµy cã thÓ mang trÞ liÖu nhiÒu kÜ n¨ng ç nh©n vµ hä cã thÓ
®¹t ®−îc hiÖu qu¶ tõ trÞ liÖu, ®iÒu nµy cho phÐp hä kh¸m ph¸ ra nh÷ng vÊn ®Ò cña hä theo
çch kh«ng ®Þnh h−íng. Nh÷ng nhãm hoÆc ph©n nhãm th©n chñ ®Æc biÖt cã thÓ ®¹t ®−îc
kÕt qu¶ tèt nhÊt víi nh÷ng ph−¬ng ph¸p can thiÖp kh¸c.
Mèi quan hÖ th©n chñ - nhµ trÞ liÖu
Chóng ta còng cÇn l−u ý r»ng phÈm chÊt cña nhµ trÞ liÖu cã thÓ gãp phÇn ®¸ng kÓ
vµo kÕt qu¶ trÞ liÖu (xem ch−¬ng 5). Murphy vµ ®ång nghiÖp (1984) ®· ®Ò nghÞ th©n chñ
x¸c ®Þnh yÕu tè h÷u Ých nhÊt cña can thiÖp t©m lÝ. TÊt c¶ ®Òu cho r»ng hä thÊy mèi quan hÖ
víi nhµ trÞ liÖu lµ cã t¸c ®éng h¬n chÝnh nh÷ng kÜ thuËt trÞ liÖu mµ hä sö dông. Kh«ng chØ
nh− vËy, th©n chñ cßn dù ®o¸n ®−îc kÕt qu¶ khi trÞ liÖu nh÷ng vÊn ®Ò kh¸c nhau nh− thiÕu
hôt kÜ n¨ng x· héi, çc vÊn ®Ò h«n nh©n vµ gia ®×nh, trÇm c¶m (Keijsers vµ cs. 2000). Theo
b¸o ço míi nhÊt vÒ hiÖu qu¶ cña çc yÕu tè trÞ liÖu, Orlinsky vµ Howard (1986) l−u ý r»ng
47% nghiªn cøu cho thÊy: sù ch©n thµnh cña nhµ trÞ liÖu còng gãp phÇn nhÊt ®Þnh vµo kÕt
qu¶ trÞ liÖu. Çc nghiªn cøu còng cho thÊy hiÖu qu¶ cña thÊu c¶m chiÕm ®Õn 48% vµ sù
nång hËu lµ 61% sè tr−êng hîp. Nh− vËy cã thÓ thÊy mét liÖu ph¸p tèt kh«ng chØ lµ sö dông
ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu thÝch hîp mµ cßn ph¶i cã phong çch trÞ liÖu tèt.
Tãm t¾t ch−¬ng

1. Çc m« h×nh kh¸c nhau cña ph©n t©m häc vÒ bÖnh häc nhÊn m¹nh tÇm quan träng
cña tÝnh dôc ®èi víi sù ph¸t triÓn. §ã lµ h¹t nh©n trong lÝ thuyÕt cña Freud, nh−ng
Jung vµ Klein kh«ng t¸n thµnh quan ®iÓm nµy.
2. MÆc dï cã nh÷ng kh¸c biÖt, song liÖu ph¸p ph©n t©m vÉn nh»m thÊu hiÓu nh÷ng tæn
th−¬ng ban ®Çu, nh÷ng çi lµm nÒn cho çc vÊn ®Ò vÒ c¶m xóc trong t−¬ng lai. ThÊu
hiÓu cã thÓ dÉn ®Õn gi¶i to¶, béc lé nh÷ng c¶m xóc bÞ tr−íc ®ã bÞ c¬ chÕ phßng vÖ
cña çi t«i dån nÐn trong v« thøc. LiÖu ph¸p còng tËp trung vµo nh÷ng vÊn ®Ò trong
qu¸ tr×nh trÞ liÖu, d¹ng nh− qu¸ tr×nh chuyÓn dÞch.
3. LiÖu ph¸p hµnh vi dùa trªn m« h×nh ®iÒu kiÖn ho¸ cæ ®iÓn vµ ®iÒu kiÖn ho¸ t¹o t¸c.
Nh÷ng liÖu ph¸p nµy ®−îc thay thÕ réng r·i b»ng çc liÖu ph¸p tËp trung vµo nhËn
thøc lÖch l¹c.
4. LiÖu ph¸p hµnh vi - nhËn thøc coi nhËn thøc sai lÖch lµ trung t©m cña t©m bÖnh.
Thay ®æi nh÷ng nhËn thøc kh«ng thÝch hîp ch¾c ch¾n sÏ dÉn ®Õn thay ®æi vÒ c¶m
xóc vµ hµnh vi.
5. LiÖu ph¸p nh©n v¨n nh»m môc ®Ých cung cÊp cho ç nh©n kho¶ng trèng xóc c¶m
thay ®æi th¸i ®é cña hä vÒ phÝa tù thùc hiÖn.
6. YÕu tè then chèt trong liÖu ph¸p nh©n v¨n lµ quan hÖ gi÷a nhµ trÞ liÖu vµ th©n chñ,
xo¸ bá nh÷ng rèi nhiÔu do cha mÑ hoÆc ng−êi kh¸c g©y nªn vµ cho phÐp ç nh©n
h−íng ®Õn tù thÓ hiÖn.
7. TrÞ liÖu hµnh vi nhËn thøc ®· chøng tá lµ mét d¹ng trÞ liÖu cã hiÖu qu¶ nhÊt. Tuy
nhiªn còng cã rÊt nhiÒu nh÷ng khÝa c¹nh cña mèi quan hÖ nhµ trÞ liÖu – th©n chñ nh−
Rogers còng ®ãng vai trß quan träng trong qu¸ tr×nh trÞ liÖu.
1. Mét sè ch−¬ng tr×nh ®µo t¹o t©m lÝ l©m sµng khuyÕn khÝch ng−êi häc ®¶m nhËn mét
®ît trÞ liÖu t©m lÝ trong qu¸ tr×nh häc. LiÖu ®iÒu ®ã cã t¸c dông ®èi víi thùc hµnh cña
hä víi t− çch lµ nhµ l©m sµng? LiÖu tÊt c¶ çc nhµ l©m sµng cã ph¶i n¾m ®−îc mét
h×nh thøc trÞ liÖu t©m lÝ nµo ®ã trong qu¸ tr×nh thùc hµnh?
2. Mét trong nh÷ng tuyªn bè tr−íc ®©y cña çc nhµ trÞ liÖu hµnh vi lµ cã thÓ thùc hiÖn
trÞ liÖu mµ kh«ng cÇn ®Õn nhµ trÞ liÖu. HiÖn nay nh÷ng ch−¬ng tr×nh m¸y tÝnh ®·
®−îc viÕt còng cã thÓ ®−a ra nh÷ng kÜ n¨ng vµ cÊu tróc ®Ó trÞ liÖu nh÷ng vÊn ®Ò søc
khoÎ t©m thÇn. LiÖu tuyªn bè trªn cã lµ hiÖn thùc?
3. T− duy ¶nh h−ëng ®Õn c¶m xóc nh− thÕ nµo vµ liÖu cã dÔ dµng thay ®æi chóng hay
kh«ng?
4. Sù gièng nhau vµ kh¸c nhau gi÷a çc tr−êng ph¸i trÞ liÖu kh¸c nhau?
Ch−¬ng 3
Gi¶i thÝch vμ trÞ liÖu sinh häc

Nh÷ng gi¶i thÝch vµ trÞ liÖu sinh häc çc RLTT dùa trªn c¬ së r»ng hµnh vi vµ c¶m xóc
®−îc ®iÒu hµnh bëi çc hÖ thèng cña n·o. Nh÷ng hÖ thèng nµy cho phÐp chóng ta tiÕp nhËn
th«ng tin, tÝch hîp th«ng tin víi trÝ nhí vµ çc yÕu tè næi bËt kh¸c ®Ó råi cã nh÷ng ®¸p øng
vÒ hµnh vi vµ c¶m xóc. Mét khi çc hÖ thèng nµy bÞ rèi lo¹n, çc qu¸ tr×nh t©m lÝ nh− tri
gi¸c, c¶m xóc hoÆc hµnh vi còng sÏ trë nªn kh«ng phï hîp. Sù rèi lo¹n nh− vËy cã thÓ do
nh÷ng tæn th−¬ng cÊu tróc n·o hoÆc rèi lo¹n çc hîp chÊt ho¸ häc nh− çc chÊt DTTK chÞu
tr¸ch nhiÖm ho¹t ho¸ çc vïng kh¸c nhau cña n·o. HÕt ch−¬ng, b¹n ph¶i n¾m ®−îc:
• C¬ së gi¶i phÉu thÇn kinh liªn quan ®Õn çc rèi lo¹n SKTT.
• Çc hÖ thèng DTTK vµ nh÷ng chÊt DTTK chñ yÕu ¶nh h−ëng ®Õn hµnh vi vµ
c¶m xóc.
• TrÞ liÖu thuèc ®−îc dïng ®Ó thay ®æi møc ®é çc chÊt DTTK vµ c¶m xóc, hµnh
vi.
• Hai d¹ng can thiÖp vËt lÝ ®−îc sö dông ®Ó ®iÒu trÞ nh÷ng vÊn ®Ò SKTT: sèc ®iÖn
vµ phÉu thuËt t©m thÇn.
Gi¶i phÉu hµnh vi n·o

N·o lµ mét tæ hîp phøc t¹p cña çc tÕ bµo thÇn kinh. Nã ®−îc chia thµnh 4 khu vùc
gi¶i phÉu: n·o sau, n·o gi÷a, n·o tr−íc vµ tiÓu n·o.
N·o sau, n·o gi÷a vµ n·o tr−íc
N·o sau chøa nh÷ng phÇn n·o cÇn thiÕt cho çc chøc n¨ng sèng: th©n n·o kiÓm so¸t
chøc n¨ng h« hÊp, huyÕt ¸p vµ nhÞp tim, thÓ l−íi kiÓm so¸t tr¹ng th¸i thøc ngñ, cÇu n·o vµ
tiÓu n·o ®iÒu chØnh c¬ vµ t− thÕ.
PhÝa trªn nh÷ng tæ chøc ®ã lµ n·o gi÷a. Trong n·o gi÷a cã mét phÇn cña thÓ l−íi vµ 2
trung t©m c¶m gi¸c vµ vËn ®éng. N·o gi÷a cã nhiÖm vô chØ huy çc ph¶n x¹ tÝch hîp vµ ®¸p
øng tù ®éng bao gåm çc hÖ thèng thÝnh gi¸c vµ thÞ gi¸c tham gia vµo çc vËn ®éng c¬ b¾p.
Trong n·o tr−íc cã rÊt nhiÒu tæ chøc quan träng ¶nh h−ëng ®Õn hµnh vi vµ c¶m xóc:
• §åi n·o (thalamus): lµ cÇu nèi çc chøc n¨ng c¬ b¶n cña n·o sau vµ n·o gi÷a víi
çc trung khu xö lÝ n»m ë vá n·o. Thalamus còng cã nhiÖm vô ®iÒu khiÓn chó ý
vµ tham gia vµo çc chøc n¨ng cña trÝ nhí. Ngoµi ra nã cïng víi hÖ viÒn trong
viÖc thÓ hiÖn c¶m xóc.
• D−íi ®åi (hypothalamus): ®iÒu tiÕt sù ngon miÖng, kÝch thÝch t×nh dôc vµ kh¸t.
Vïng nµy còng tham gia vµo chøc n¨ng kiÓm so¸t c¶m xóc.
• HÖ viÒn (limbic system): ®ã lµ mét lo¹t çc cÊu tróc ®ãng vai trß kÕt nèi çc
vïng kh¸c nhau cña n·o nh− vßng papez: håi ç ngùa – tam gi¸c n·o (fonix) –
çc thÓ vó - ®åi n·o (thalamus) – vá khuy n·o- ®åi n·o. Vßng nèi ç ngùa – tam
gi¸c n·o – çc thÓ vó còng tham gia vµo trÝ nhí. Håi ç ngùa lµ mét trong nh÷ng
vÞ trÝ t−¬ng t¸c gi÷a hÖ th«ng tri gi¸c víi hÖ thèng trÝ nhí. PhÇn xa h¬n mét chót
lµ h¹nh nh©n – cÇu nèi cña çc th«ng tin gi¸c quan víi nh÷ng hµnh vi t−¬ng øng,
cô thÓ lµ nh÷ng ®¸p øng sî h·i hoÆc tøc giËn. Nã cßn ®−îc gäi lµ “computer c¶m
xóc” bëi vai trß cña nã trong viÖc ®iÒu phèi qu¸ tr×nh ®¸nh gi¸ møc ®é gi¸ trÞ cña
th«ng tin gi¸c quan (vÝ dô ®e do¹) vµ sau ®ã kiÓm so¸t nhøng ®¸p øng hµnh vi vµ
tù chñ sau ®ã.
§¹i n·o
N»m trªn 3 cÊu tróc ®ã chÝnh lµ ®¹i n·o. §©y lµ phÇn cña n·o mµ chóng ta ®· qu¸
quen thuéc. Nã bao gåm mét sè cÊu tróc sau:
• Nh©n nÒn: ®©y lµ mét m¶ng dµy ®Æc çc th©n n¬ ron. Nã bao gåm thÓ v©n –
phÇn chÞu tr¸ch nhiÖm ®iÒu khiÓn khèi vËn ®éng phøc t¹p.
• Vá: ®ã lµ líp gÊp ngoµi cña chÊt x¸m ®−îc t¹o thµnh tõ çc th©n tÕ bµo vµ nh÷ng
mèi nèi xi nap cña chóng. §©y lµ mét trong nh÷ng trung t©m cã tæ chøc cao nhÊt
cña n·o. HÇu hÕt çc khu vùc cña vá n·o ®Òu tham gia víi çc møc ®é kh¸c nhau
vµo viÖc ®iÒu hoµ çc hµnh vi phøc t¹p mÆc dï cã nh÷ng trung t©m kiÓm so¸t
chøc n¨ng ë n·o. §¹i n·o ®−îc chia lµm 2 nöa chøc n¨ng, nèi víi nhau bëi thÓ
chai vµ v« sè çc sîi nèi thÇn kinh ë phÇn nÒn. N·o còng cßn ®−îc chia lµm 4
thuú: thuú tr¸n, thuú th¸i d−¬ng, thuú chÈm vµ thuú ®Ønh (xem h×nh 3.1 vµ 3.2).
Do çc thuú nµy ®Òu tham gia vµo nguyªn nh©n cña rÊt nhiÒu çc rèi lo¹n thÇn
kinh vµ t©m thÇn nªn chøc n¨ng cña tõng thuú ®−îc bµn ®Õn mét çch chi tiÕt
h¬n.
Thuú tr¸n
Thuú tr¸n chiÕm kho¶ng 1/3 khèi l−îng n·o. Vá thuú tr¸n cã chøc n¨ng ®iÒu hµnh,
phèi hîp mét lo¹t çc qu¸ tr×nh phøc t¹p bao gåm: ng«n ng÷, ®iÒu hoµ vËn ®ång vµ lËp
ch−¬ng tr×nh hµnh vi. MÊt chøc n¨ng ®iÒu hµnh, vÝ dô do bÞ tæn th−¬ng, kÐo theo mét lo¹t
çc hËu qu¶ nh−: gi¶m quan t©m, lo l¾ng vÒ t−¬ng lai, xung ®éng, kÐm s¸ng kiÕn, gi¶m trÝ
nhí hiÖn thêi, mÊt kh¶ n¨ng t− duy trõu t−îng, kh«ng cã kh¶ n¨ng lËp vµ thùc hiÖn kÕ
ho¹ch hµnh ®éng còng nh− suy tÝnh vÒ kÕt qu¶ hµnh ®éng. Ç nh©n bÞ tæn th−¬ng thuú tr¸n
trë nªn kÐm linh ho¹t vµ cøng nh¾c. Hä rÊt khã chuyÓn tõ h−íng suy nghÜ hoÆc nhiÖm vô
nµy sang h−íng kh¸c, thay ®æi tõ thãi quen hoÆc hµnh vi nµy sang thãi quen hoÆc hµnh vi
kh¸c. Nh÷ng rèi lo¹n nh− vËy cã thÓ kÐo theo hiÖn t−îng lÆp ®i lÆp l¹i, khi mét hµnh vi cô
thÓ nµo ®ã vÉn cø ®−îc tiÕp tôc mÆc dï ®· cã h−íng dÉn thay ®æi. Thuú tr¸n còng ®−îc coi
lµ ¶nh h−ëng ®Õn tÇng bËc ®éng c¬. Tæn th−¬ng thuú tr¸n cã thÓ g©y ra nh÷ng tr¹ng th¸i
nh− suy nh−îc/kiÖt søc (adynamia), thÓ hiÖn ë suy gi¶m ng«n ng÷ hoÆc çc hµnh vi bªn
ngoµi. Vïng tr−íc tr¸n nèi víi hÖ viÒn th«ng qua ®åi thÞ vµ hÖ thèng vËn ®éng trong vá n·o.
CÇu nèi gi÷a vá tr−íc tr¸n vµ hÖ viÒn ®−îc ho¹t ho¸ trong qu¸ tr×nh th−ëng, khuyÕn khÝch
hµnh vi.
Thuú th¸i d−¬ng
MÆc dï çc chøc n¨ng ®· ®−îc ph©n bè song vÉn cã nh÷ng trung khu râ rÖt trong
thuú th¸i d−¬ng. Çc trung khu nµy n»m ë nh÷ng vÞ trÝ kh¸c nhau tuú thuéc vµo tay thuËn.
ë ng−êi thuËn tay ph¶i, trung khu ng«n ng÷ chÝnh n»m ë b¸n cÇu n·o ph¶i cßn trung khu
xö lÝ kh«ng gian – thÞ gi¸c n»m ë b¸n cÇu n·o tr¸i. §èi víi ng−êi thuËn tay tr¸i, sù ®Þnh khu
kh«ng râ rÖt b»ng. Thuú th¸i d−¬ng còng lµ n¬i cã quan hÖ mËt thiÕt víi hÖ thèng gi¸c quan
ngöi vµ nghe. Nã còng cßn cã chøc n¨ng tÝch hîp nh÷ng th«ng tin thÞ gi¸c víi çc gi¸c
quan kh¸c ®Ó t¹o thµnh çc ®¬n vÞ cã nghÜa. Tæn th−¬ng ë thuú th¸i d−¬ng, vÝ dô nh− hËu
qu¶ cña ®éng kinh th¸i d−¬ng, cã thÓ g©y ra tri gi¸c nhÇm hoÆc ¶o gi¸c thÞ gi¸c. Còng cã
nh÷ng th«ng b¸o vÒ ¶o khøu nh−ng Ýt h¬n. Do chøc n¨ng ®a d¹ng cña thuú th¸i d−¬ng, tri
gi¸c nhÇm hoÆc ¶o gi¸c cã thÓ kÌm theo nh÷ng c¶m xóc kh¸ bÒn v÷ng, cô thÓ lµ sî h·i
(Hermann & Chabiria, 1980). Thuú th¸i d−¬ng cã vai trß quan träng trong trÝ nhí vµ nh÷ng
hÖ thèng l−u gi÷. Tæn th−¬ng mét bªn thuú th¸i d−¬ng cã thÓ lµm gi¶m sót trÝ nhí. §iÒu
nµy cã thÓ ®−îc x¸c ®Þnh b»ng çc test t©m lÝ. Tuy nhiªn nã còng kh«ng g©y c¶n trë nhiÒu
cho ç nh©n. Tæn th−¬ng c¶ 2 bªn cã thÓ g©y rèi lo¹n s©u s¾c trÝ nhí. Cuèi cïng thuú th¸i
d−¬ng cã liªn quan mËt thiÕt ®Õn hÖ viÒn vµ víi c¶m xóc ®èi víi çc sù kiÖn vµ trÝ nhí.
Thuú chÈm vµ thuú ®Ønh

Nh÷ng thuú nµy chñ yÕu cã nhiÖm vô tÝch hîp th«ng tin gi¸c quan. Nh÷ng chøc
n¨ng nµy ph©n bè ®Òu vµ kh«ng cã mét trung khu n·o râ rÖt. Thuú chÈm chñ yÕu ®¶m nhËn
thÞ gi¸c. Nh÷ng mèi liªn kÕt víi vá n·o cho phÐp ph©n tÝch çc kÝch thÝch thÞ gi¸c.
Xinap
ë vá n·o cã hµng triÖu sîi thÇn kinh kÕt nèi víi nhau vµ ®−îc biÕt ®Õn víi tªn gäi n¬
ron. Sù ho¹t ho¸ çc hÖ thèng n·o lµ do dßng ®iÖn nhá ch¹y qua hµng lo¹t çc n¬ ron kh¸c
nhau vµ m¹nh dÇn lªn. Dßng ®iÖn nµy bÞ gi¸n ®o¹n khi gÆp çc khe gi·n n¬ ron – xi nap. ë
®©y, çc hîp chÊt ho¸ häc víi tªn gäi
çc chÊt DTTK chÞu tr¸ch nhiÖm ho¹t ho¸ hÖ thèng. Mçi n¬ ron cã sîi trôc vµ çc nh¸nh
cña nã. Cuèi mçi nh¸nh chÝnh lµ tËn cïng tr−íc xi n¸p. TËn cïng tr−íc xi n¸p nµy n»m kÒ
víi tËn cïng sau xi n¸p cña n¬ ron kh¸c. Khu vùc gi÷a 2 tËn cïng ®ã ®−îc gäi lµ khe xi
n¸p. Çc chÊt DTTK ®−îc chøa trong nh÷ng tói nhá ®−îc gäi lµ tói xi nap. D−íi t¸c ®éng
cña kÝch thÝch ®iÖn, çc chÊt chøa trong tói xi nap ®−îc gi¶i phãng vµo khe xi nap. Sau ®ã
çc chÊt DTTK ®−îc nh÷ng tÕ bµo ®Æc biÖt - çc thô c¶m thÓ n»m ë vïng sau xi nap hÊp
thu. Khi ®ã n¬ ron tiÕp theo sÏ ®−îc ho¹t ho¸. Trong tr−êng hîp tÊt c¶ çc chÊt DTTK
kh«ng ®−îc çc thô c¶m thÓ sau xi nap hÊp thu, ho¹t ho¸ cã thÓ bÞ øc chÕ hoÆc çc chÊt nµy
l¹i bÞ t¸i hÊp thu trë l¹i tói hoÆc lµm gi¶m ho¹t ho¸ cña çc chÊt kh¸c, vÝ dô nh− monoamine
oxidase ®· ®−îc gi¶i phãng vµo khe xi nap.
Ho¹t ho¸ n¬ ron ®−îc trung gian bëi xung ®iÖn yÕu ®i theo sîi trôc (axon) ®Õn tËn
cïng thÇn kinh. Khi n¬ ron trong tr¹ng th¸i nghØ, bªn ngoµi thµnh n¬ ron cã çc i on Na cßn
bªn trong lµ çc i on K. Khi n¬ ron ®−îc kÝch thÝch bëi th«ng tin tõ vÞ trÝ thô c¶m thÓ ®−a
tíi, i on Na sÏ di chuyÓn tõ bªn ngoµi mµng tÕ bµo vµo trong. Nh− vËy ®· b¾t ®Çu xuÊt hiÖn
sãng ®iÖn ho¸ häc truyÒn theo sîi trôc vµ “h©m nãng” tÕ bµo. Ngay khi ®ã, çc i on K sÏ di
chuyÓn tõ bªn trong ra ngoµi n¬ ron vµ tr¹ng th¸i yªn tÜnh ban ®Çu ®−îc lÆp l¹i.
Çc chÊt dÉn truyÒn thÇn kinh
Cã mét sè chÊt DTTK tham gia vµo nguyªn nh©n cña hÇu hÕt nh÷ng RLTT th−êng
gÆp. T¸c dông cña nh÷ng chÊt nµy ®−îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.1 vµ ®−îc bµn chi tiÕt trong
çc ch−¬ng sau cña s¸ch.
Serotonin
Serotonin ®ù¬c ph¸t hiÖn lÇn ®Çu vµo nh÷ng n¨m 1950. Nã lµ mét amino axit ®−îc
tæng hîp tõ L-Tryptophan. Serotonin ®−îc t×m thÊy ë thÓ v©n, n·o gi÷a, n·o tr−íc, vá n·o,
håi ç ngùa, ®åi thÞ vµ d−íi ®åi thÞ. Ng−êi ta cho r»ng serotonin tham gia ®iÒu tiÕt c¶m xóc.
NÕu nã ë møc ®é thÊp cã thÓ dÉn ®Õn çc tr¹ng th¸i trÇm c¶m vµ rèi lo¹n ¸m ¶nh – c−ìng
bøc.
Norepinephrine
Norepinephrine lµ chÊt DTTK thø 2 tham gia vµo trÇm c¶m vµ nhiÒu rèi lo¹n lo ©u
kh¸c. Nã cã ë vïng d−íi ®åi, tiÓu n·o vµ håi ç ngùa. Norepinephrine thuéc vÒ hä
catecholamine.
Dopamine
Dopamine lµ mét trong nh÷ng chÊt DTTK chñ yÕu tham gia vµo TTPL. Çc n¬ ron
gi¶i phãng dopamine ®−îc t×m thÊy ë hÖ n·o gi÷a, ë khu vùc n·o ®−îc ®Þnh danh lµ A10,
nèi víi ®åi thÞ, håi ç ngùa, vá n·o tr−íc vµ thÓ v©n- ®en. Ho¹t ho¸ dopamine ë møc ®é cao
cã liªn quan ®Õn TTPL.
GABA
Ng−êi ta ®· biÕt ®−îc hiÖu qu¶ cña çc benzodiazepine trong viÖc trÞ liÖu lo ©u tr−íc
c¶ khi hiÓu ®−îc ph−¬ng thøc t¸c ®éng cña chóng. Cho ®Õn nay ng−êi ta nhËn thÊy chóng
liªn kÕt t¸c ®éng víi chÊt DTTK víi tªn gäi gamma-aminobutyric axit (GABA). GABA
chøa ®ùng th«ng tin øc chÕ: khi thô thÓ sau xi nap tiÕp nhËn nã th× nã sÏ ng¨n ngõa kh«ng
cho n¬ ron ho¹t ho¸. Nh÷ng n¬i cã chøa GABA gåm: th©n n·o, tiÓu n·o vµ hÖ viÒn.
B¶ng 3.1. Çc chÊt DTTK chñ yÕu mµ thuèc cã ¶nh h−ëng ®Õn chóng vµ vai trß
cña chóng trong çc rèi lo¹n SKTT
ChÊt DTTK Rèi lo¹n ban ®Çu TrÞ liÖu Ph−¬ng thøc t¸c ®éng
Monoamine
↓ trong trÇm c¶m Thuèc 3 vßng Ng¨n ngõa t¸i hÊp thu
Serrotonin ↓ trong rèi lo¹n
¸m ¶nh- c−ìng bøc SSRIs Ng¨n ngõa t¸i hÊp thu
Çc
catechol ↑trong TTPL Phenothiazines Phong to¶ thÓ thô c¶m
amine Reserpine Phong to¶ çc kho chøa
Dopamine
MAOIs Ng¨n ngõa ph©n huû
↓ trong trÇm c¶m Çc thuèc 3 vßng Ng¨n ngõa t¸i hÊp thu
Norepinephrine
Amino
axit ↓ trong lo ©u Benzodiazepines T¨ng c−êng GABA
GABA
HÖ thÇn kinh thùc vËt

MÆc dï hÇu hÕt çc gi¶i thÝch vÒ nh÷ng vÊn ®Ò SKTT ®Òu tËp trung vµo çc chÊt
DTTK vµ çc qu¸ tr×nh thÇn kinh song mét hÖ thèng kh¸c- hÖ thÇn kinh thùc vËt còng tham
gia vµo mét sè tr¹ng th¸i, cô thÓ lµ tham gia vµo stress hoÆc lo ©u. HÖ thÇn kinh thùc vËt nèi
kÕt håi n·o víi nhiÒu c¬ quan cña c¬ thÓ, bao gåm tim, ®−êng ruét vµ hÖ c¬ tr¬n. NhiÖm vô
cña nã lµ kiÓm so¸t ho¹t ®éng cña nh÷ng c¬ quan nµy khi ®¸p øng víi nh÷ng yªu cÇu kh¸c
nhau, vÝ dô t¨ng nhÞp tim, nhÞp thë vµ huyÕt ¸p trong lóc tËp thÓ dôc. ViÖc kiÓm so¸t toµn
diÖn hÖ thÇn kinh thùc vËt lµ cña ®åi thÞ. Nã nhËn nh÷ng tÝn hiÖu vÒ t×nh tr¹ng t¹o m¸u vµ
cña hÖ thÇn kinh th«ng b¸o tr¹ng th¸i ho¹t ®éng cña c¬ thÓ, vÝ dô nång ®é oxy vµ axit trong
m¸u. MÆt kh¸c nã còng cßn nhËn tÝn hiÖu cña vá n·o vµ hÖ viÒn liªn quan ®Õn nh÷ng yÕu tè
hµnh vi vµ c¶m xóc. Dùa trªn nh÷ng th«ng tin kh¸c nhau, ®åi thÞ sÏ t¨ng c−êng hoÆc ng−îc
l¹i h¹n chÕ ho¹t ®éng cña hÖ thÇn kinh thùc vËt vµ nh÷ng c¬ quan mµ hÖ thÇn kinh nµy
kiÓm so¸t.
Qu¸ tr×nh thùc vËt
HÖ thÇn kinh thùc vËt ®−îc chia lµm 2 hÖ nhá: giao c¶m vµ ®èi giao c¶m. Chóng xuÊt
ph¸t tõ hµnh n·o trong th©n n·o vµ ®i xuèng tuû sèng. ë nh÷ng ®iÓm kh¸c nhau cña tuû
sèng chóng nèi víi nh÷ng d©y thÇn kinh kh¸c ®Ó ®i ®Õn c¬ quan chóng chi phèi nh− tim,
®éng m¹ch, c¬ x−¬ng vµ ruét. HÖ giao c¶m cã chøc n¨ng kÝch thÝch, ho¹t ho¸ nã trong n·o
vµ tuû sèng ®−îc kiÓm so¸t bëi norepinephrine. Nång ®é norepinephrine t¨ng cao dÉn ®Õn
t¨ng kÝch thÝch vµ ho¹t ®éng cña c¬ quan nã h−íng ®Õn. HÖ ®èi giao c¶m th× ng−îc l¹i, lµm
gi¶m kÝch thÝch. Ho¹t ®éng cña nã ®−îc kiÓm so¸t bëi chÊt DTTK cã tªn gäi lµ
acetylcholine. Hai hÖ thèng nµy vËn hµnh ®èi lËp nhau vµ t×nh tr¹ng ho¹t ®éng cña c¬ thÓ ë
mét thêi ®iÓm bÊt kú ®Òu liªn quan ®Õn sù −u thÕ cña mét trong hai hÖ thèng nµy.
§¸p øng néi tiÕt
Çc chÊt DTTK cã t¸c ®éng rÊt nhanh song l¹i kh«ng duy tr× ®−îc l©u. §Ó cã thÓ ®¸p
øng ®−îc l©u víi stress, mét hÖ thèng kh¸c ®−îc ho¹t ho¸ bëi hÖ thÇn kinh giao c¶m… HÖ
giao c¶m t¨ng c−êng ho¹t ®éng sÏ lµm t¨ng ho¹t ®éng cña tuyÕn th−îng thËn. TuyÕn nµy cã
nhiÖm vô bµi tiÕt vµo m¸u çc hocmon bæ sung cho çc chÊt DTTK norepinephrine vµ
epinephrine. Çc chÊt nµy ®−îc l−u hµnh ®Õn c¬ quan cÇn ®Õn vµ t¹i ®ã, chóng ®−îc çc thô
c¶m thÓ hÊp thu vµ duy tr× ho¹t ®éng ®· ®−îc çc chÊt DTTK khëi ®Çu.
Khi xuÊt hiÖn c¶m xóc hoÆc stress, hÖ thÇn kinh giao c¶m sÏ chiÕm −u thÕ. Khi ®ã
ho¹t ®éng cña c¬ thÓ dÉn ®Õn nguy c¬ cã thÓ bÞ tæn thiÖt. ë vµo thêi ®iÓm nµy, ®¸p øng ®ã
®−îc gäi lµ ®èi phã hoÆc bá ch¹y (fight- flight response). Ho¹t ®éng hÖ thÇn kinh giao c¶m
chiÕm −u thÕ nªn tim ®Ëp nhanh h¬n vµ m¹nh h¬n, m¸u ®−îc b¬m m¹nh ®Õn çc c¬ vµ rót
khái hÖ thèng ruét, c¬ x−¬ng bÞ c¨ng lªn ®Ó chuÈn bÞ cho hµnh ®éng. Ç nh©n cã thÓ run
lªn, t¨ng tèc ®é hoÆc s½n sµng cho mét hµnh ®éng nµo ®ã. §¸p øng cæ x−a ®ã râ rµng lµ cã
−u thÕ khi nguyªn nh©n g©y stress lµ cÊp tÝnh vµ ®e do¹ ®Õn cuéc sèng. Ho¹t ho¸ m¹n tÝnh
trong ®¸p øng ®èi víi stress tr−êng diÔn hoÆc ho¹t ho¸ trong thêi gian ng¾n nh−ng vµo thêi
®iÓm kh«ng thÝch hîp vÝ dô nh− trong siªu thÞ hay xÕp hµng chê xe buýt th× l¹i lµ cã vÊn ®Ò.
TrÞ liÖu b»ng thuèc

ViÖc ho¹t ho¸ çc hÖ thèng n·o phô thuéc vµo ho¹t n¨ng cña tõng n¬ ron. §Õn l−ît
m×nh, ho¹t n¨ng cña tõng n¬ ron l¹i phô thuéc vµo chÊt DTTK mµ thô thÓ sau xi nap tiÕp
nhËn. NÕu qu¸ nhiÒu, hÖ thèng ho¹t ®éng qu¸ møc, cßn nÕu qu¸ Ýt th× ng−îc l¹i, hÖ thèng
ho¹t ®éng d−íi møc cÇn thiÕt. Môc ®Ých cña trÞ liÖu b»ng thuèc lµ duy tr× çc chÊt DTTK ë
møc ®é t−¬ng thÝch. T¸c ®éng cña chóng diÔn ra theo mét trong hai çch:
• T¨ng kh¶ n¨ng cña chÊt DTTK b»ng çch ng¨n ngõa t¸i hÊp thu t¹i xi nap, ng¨n
ngõa ph©n huû trong khe xi nap hoÆc thay thÕ mét chÊt DTTK cã nång ®é thÊp
b»ng mét d−îc chÊt t−¬ng øng. Thuèc lµm t¨ng ho¹t ®éng cña chÊt DTTK ®−îc
gäi lµ chñ vËn (agonists).
• Gi¶m kh¶ n¨ng cña chÊt DTTK b»ng çch lµm gi¶m nång ®é cña chÊt DTTK
hoÆc thay thÕ chÊt DTTK ho¹t ®éng m¹nh b»ng d−îc chÊt ho¹t ®éng yÕu…
Thuèc øc chÕ ho¹t ®éng cña chÊt DTTK ®−îc gäi lµ ®èi chñ vËn (antagonist).
Thuèc th−êng ®−îc dïng theo ®−êng uèng hoÆc tiªm b¾p vµ qua ®ã vµo m¸u. Thuèc
th©m nhËp vµo n·o th«ng qua çc mao m¹ch. Çc thuèc ®−îc s¸ng chÕ nh»m chi phèi ho¹t
®éng n·o còng kh«ng ph¶i lµ dÔ dµng. N·o ®−îc b¶o vÖ bëi hµng rµo m¸u – n·o ®Ó ng¨n
ngõa vi khuÈn vµ çc chÊt l¹ x©m nhËp tõ ®−êng m¸u. ë nh÷ng bé phËn kh¸c cña c¬ thÓ,
thuèc cã thÓ dÔ dµng ®i tíi môc tiªu b»ng çch lät qua nh÷ng lç nhá ë thµnh m¹ch m¸u.
Tuy nhiªn, çc m¹ch m¸u ë n·o kh«ng cã nh÷ng lç nh− vËy. §Ó tíi ®Ých, thuèc ph¶i x©m
nhËp vµo chÝnh tÕ bµo thµnh m¹ch. C¬ chÕ nµy cã nghÜa lµ chØ nh÷ng thuèc cã kÝch th−íc
ph©n tö nhá míi v−ît qua ®−îc hµng rµo, thËm chÝ chóng còng chØ th©m nhËp ®−îc víi
l−îng nhá h¬n nhiÒu so víi nh÷ng bé phËn kh¸c cña c¬ thÓ.
TrÞ liÖu trÇm c¶m
Nh÷ng thuèc lµm t¨ng epinephrine: MAOIs

Nh÷ng thuèc chèng trÇm c¶m m¹nh nhÊt ®−îc ph¸t triÓn ®ã chÝnh lµ nh÷ng chÊt øc
chÕ monoamine oxidaze (MAOIs). Çc thuèc nµy ng¨n ngõa monoamine oxidaze ph©n huû
norepinephrine ë trong khe xi nap vµ gióp duy tr× t¸c dông cña nã. Còng nh− trong nhiÒu
tr−êng hîp trÞ liÖu t©m thÇn kh¸c, viÖc ph¸t hiÖn ra t¸c dông chèng trÇm c¶m cña MAOIs
chØ lµ t×nh cê. Lóc ®Çu chóng ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ lao, tuy nhiªn ng−êi ta l¹i thÊy khÝ s¾c
cña ng−êi bÖnh còng ®−îc c¶i thiÖn. Tõ ®ã MAOIs ®· trë thµnh thuèc th−êng dïng ®Ó
chèng trÇm c¶m. TØ lÖ thµnh c«ng cña nã ®¹t kho¶ng 50%.
Tuy nhiªn còng cã mét sè ®iÓm cÇn l−u ý khi sö dông MAOIs. Còng nh− khi ë n·o,
chóng ng¨n c¶n s¶n xuÊt monoamine oxidaze ë gan vµ ruét. Khi ph©n chia thµnh tyramine,
chÊt cã thÓ lµm t¨ng huyÕt ¸p ®ét ngét lªn møc g©y tö vong nÕu nh− ®−îc tÝch luü trong c¬
thÓ. §Ó tr¸nh nguy c¬ ®ã, nh÷ng ng−êi dïng MAOIs cÇn kiªng çc thø nh− pho m¸t, vang
®á, marmile (mét lo¹i møt ®−îc chÕ tõ men r−îu hay hoa qu¶ dïng ®Ó phÕt lªn b¸nh - ND),
chuèi vµ mét sè lo¹i ç cã chøa tyramine. Khi ¨n çc thùc phÈm nµy cã nguy c¬ t¨ng huyÕt
¸p ®ét ngét lªn møc g©y tö vong. §Ó tr¸nh nh÷ng vÊn ®Ò ®ã ng−êi ta ®· s¶n xuÊt ra mét sè
MAOIs míi ®−îc gäi lµ MAOIs ®¶o ng−îc cã lùa chän. Tuy nhiªn nh÷ng nghiªn cøu míi
®©y cho thÊy vai trß cña serotonin cßn quan träng h¬n c¶ norepinephrine trong nguyªn nh©n
trÇm c¶m. Do vËy hÇu hÕt trÞ liÖu ®Òu h−íng ®Õn thuèc nh»m thay ®æi nång ®é cña
serotonin: thuèc 3 vßng vµ çc thuèc øc chÕ t¸i hÊp thu serotonin cã lùa chän (SSRIs).
Çc thuèc t¨ng serotonin: thuèc 3 vßng vµ SSRIs

Hai nhãm thuèc nh»m lµm t¨ng nång ®é cña serotonin b»ng çch øc chÕ t¸i hÊp thu
nã ë tËn cïng tr−íc xi nap: thuèc 3 vßng (vÝ dô, imipramine, amitriptyline) vµ SSRIs (vÝ dô,
fluoxetine, sertraline). Thuèc 3 vßng còng lµm t¨ng møc ®é cña norepinephrine. Lóc ®Çu
lo¹i 3 vßng thø nhÊt, imipramine còng ®· ®−îc dïng ®Ó trÞ liÖu TTPL song kh«ng hiÖu qu¶,
tuy nhiªn nã l¹i lµm gi¶m møc ®é trÇm c¶m ë nhiÒu ng−êi. Kho¶ng 60-65% sè ng−êi dïng
thuèc 3 vßng ®−îc c¶i thiÖn triÖu chøng (Hirschfeld, 1999). KÕt qu¶ cña nã thÓ hiÖn râ rÖt
sau kho¶ng h¬n chôc ngµy. §iÒu nµy cã thÓ lµ do ngay tõ ®Çu nã ®· lµm gi¶m khèi l−îng
serotonin ®−îc s¶n xuÊt ë ®Çu mót tr−íc xi nap nh»m ®¸p øng víi yªu cÇu trong khe xi nap.
Sù c¶i thiÖn khÝ s¾c xuÊt hiÖn sau khi hÖ thèng chÊp nhËn thuèc vµ b¾t ®Çu l¹i gi¶i phãng
serotonin víi møc ®é b×nh th−êng, ng¨n ngõa sù t¸i hÊp thu vµ cuèi cïng t¨ng l−îng
serotonin cÇn thiÕt. §iÒu quan träng lµ sau khi ®· c¶i thiÖn ®−îc khÝ s¾c, cÇn ph¶i duy tr×
chÕ ®é ®iÒu trÞ trong vßng vµi th¸ng: kho¶ng 50% sè tr−êng hîp t¸i ph¸t trong vßng 1 n¨m
lµ do dõng thuèc sím (Montgomery vµ cs, 1993).
T¸c dông phô
SSRIs lµ ph−¬ng tiÖn d−îc lý ®−îc −a dïng hiÖn nay. Nã lµm t¨ng nång ®é cña
serotonin nh−ng kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn nång ®é cña norepinephrine. MÆc dï chóng cã thÓ
kh«ng hiÖu qu¶ h¬n thuèc 3 vßng. Song chóng cã t¸c dông phô Ýt h¬n, d¹ng nh− t¸o bãn,
kh« miÖng. Chóng còng Ýt nguy hiÓm h¬n khi dïng qu¸ liÒu. Rocca vµ cs. (1977) x¸c ®Þnh
®−îc r»ng 56% sè ng−êi dïng thuèc 3 vßng c¶m thÊy kh« miÖng, trong khi ®ã con sè nµy ë
nh÷ng ng−êi dïng SSRIs chØ cã 8%. HiÖn nay thuèc 3 vßng vµ SSRIs lµ nh÷ng lùa chän ®Ó
®iÒu trÞ trÇm c¶m. MAOIs cã thÓ cã hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ ®èi víi mét sè ç nh©n kh«ng ®¸p øng
çc thuèc trªn. Tuy nhiªn nguy c¬ tiÒm tµng khi dïng lµm cho chóng lµ lùa chän thø 2.
T¸c dông phô nh− kh« miÖng ®èi víi mét sè ng−êi chØ lµ chuyÖn vÆt, song ®èi víi
ng−êi dïng thuèc th× ®ã cã thÓ lµ ®¸ng kÓ. Mét sè ng−êi dïng thuèc cho biÕt:
§iÒu tåi tÖ nhÊt khi t«i dïng thuèc nµy lµ c¶m gi¸c kh« miÖng. Khi t«i nãi “kh« miÖng” lµ t«i ®· biÕt
rÊt râ m×nh nãi g×. MiÖng vµ ®«i m«i t«i lóc nµo còng kh«. Lóc nµo t«i còng muèn uèng ®Ó khái kh« miÖng.
Tuy nhiªn uèng còng kh«ng thÓ gióp ®−îc nhiÒu. Cuèi cïng t«i chuyÓn sang dïng kÑo cao su. Lóc nµo t«i
còng nhai vµ t«i ®· ch¸n ngÊy kÑo cao su råi. §iÒu nµy cã vÎ kh«ng ph¶i lµ çi g× ghª gím, tuy nhiªn khi
anh c¶m thÊy hÇu nh− suy sôp th× cµng cã c¶m gi¸c tÖ h¬n.
Mét phô n÷ kh¸c, ng−êi dïng SSRIs cã kÕt qu¶ tèt th× l¹i ®Ò cËp Ýt h¬n ®Õn t¸c dông
phô.
Dïng thuèc nµy rÊt tuyÖt- t«i c¶m thÊy tèt lªn rÊt nhiÒu. Tuy nhiªn còng cã mét vÊn ®Ò… Khi t«i bÞ
trÇm c¶m, ®iÒu mµ t«i muèn lµ lµm t×nh víi chång t«i. B©y giê t«i kh«ng thÓ ®îi ®−îc… nh−ng ®iÒu khã chÞu
lµ t«i kh«ng thÓ ®¹t ®−îc cùc kho¸i. ChuyÖn nh− ®ïa nh−ng ®ã lµ ®iÒu khã chÞu.
C©u chuyÖn Prozac

Prozac (tªn gäi kh¸c lµ fluoxetine) lµ mét SSRI hiÖn nay ®−îc kª ®¬n nhiÒu mÆc dï
nã vÉn lµ mét trong nh÷ng thuèc t©m thÇn cßn ®ang cã nh÷ng ý kiÕn kh¸c nhau. Eli Lilly,
ng−êi ®iÒu chÕ ra nã th× m« t¶ nã nh− lµ sè mét cña çc thuèc chèng trÇm c¶m thÕ hÖ míi
kh«ng cã t¸c dông phô. Còng cÇn ph¶i nãi thªm r»ng nã ®−îc phæ biÕn nhanh chãng kh«ng
chØ v× t¸c dông chèng trÇm c¶m mµ cßn gióp c¶i thiÖn chÊt l−îng cuéc sèng cña nh÷ng
ng−êi kh«ng bÞ trÇm c¶m. §iÒu nµy d−êng nh− lµm t¨ng sù tin cËy, ®−îc phæ biÕn x· héi
réng h¬n vµ gi¶m sù lo ©u, ng¹i ngïng ®èi víi mäi ng−êi xung quanh. KÕt qu¶ lµ nã ®·
®−îc chØ ®Þnh réng r·i ë MÜ cho kh«ng chØ nh÷ng ng−êi bÞ trÇm c¶m mµ c¶ nh÷ng ng−êi cã
nhu cÇu lµm gi¶m c¨ng th¼ng c¶m xóc.
Thµnh c«ng ban ®Çu ngay lËp tøc ®· bÞ suy gi¶m bëi mét lo¹t çc phµn nµn r»ng
Prozac cã t¸c dông phô nhiÒu h¬n lµ nhµ s¶n xuÊt th«ng b¸o (xem www. prozactruth.com).
§iÒu ®¸ng ng¹i nhÊt lµ ng−êi dïng thuèc cã thÓ bÞ mÊt kh¶ n¨ng kiÒm chÕ hµnh vi vµ dÉn
®Õn tù lµm h¹i b¶n th©n hoÆc g©y r¾c rèi víi ng−êi kh¸c. Lipinski vµ cs. (1989) th«ng b¸o
hiÖn t−îng t¨ng ®éng (akathisia) ®¸ng kÓ, thËm chÝ cã c¶ nh÷ng tr−êng hîp kÝch ®éng.
Nh÷ng hiÖn t−îng nµy chiÕm tØ lÖ kho¶ng 10-25% sè ng−êi dïng Prozac. §iÒu nµy cã thÓ
tiÒm Èn mèi liªn quan ®Õn tù s¸t vµ x©m kÝch. Cã rÊt nhiÒu tr−êng hîp trong tiÒn sö ®· cã
nh÷ng nguy c¬ liªn quan ®Õn sö dông Prozac. Rothschild & Locke (1991) th«ng b¸o 3
tr−êng hîp tù s¸t vµ cã ý ®Þnh tù s¸t khi ®ang dïng Prozac. Cã lÏ ®iÒu tåi tÖ nhÊt liªn quan
®Õn Prozac ®ã lµ vô cña Joseph Wesbecker, ®· b¾n 20 ng−êi trong ®ã cã 8 ng−êi chÕt t¹i
n¬i lµm viÖc tr−íc khi tù s¸t. Trong thêi gian nµy Wesbecker ®ang dïng Prozac (Geoffrey,
1991). §iÒu ®Æc biÖt chó ý lµ mÆc dï cßn Ýt nh÷ng tr−êng hîp ®−îc nghiªn cøu vµ nh÷ng
c©u chuyÖn giËt g©n ch−a thÓ lµ b»ng chøng vÒ mèi liªn quan gi÷a Prozac víi nh÷ng hµnh vi
nguy hiÓm song nã ®· lµm cho d− luËn quan t©m nhiÒu h¬n ®Õn viÖc kª ®¬n thuèc.
Nh÷ng nghiªn cøu thùc nghiÖm cho thÊy nguy c¬ tiÒm Èn liªn quan ®Õn Pozac nhá
h¬n so víi çc nghiªn cøu tr−íc ®©y vµ nh− vËy nã còng kÐo theo nh÷ng gi¶i thÝch kh¸c
nhau. Jick vµ cs. (1995) ®· theo dâi 170.000 ng−êi dïng 1 trong 10 lo¹i thuèc chèng trÇm
c¶m trong vßng 5 n¨m. Sau ®ã t¸c gi¶ ®· so s¸nh tØ lÖ tù s¸t ®èi víi nh÷ng tr−êng hîp dïng
thuèc kh¸c nhau. TØ lÖ ®−îc tÝnh theo 10.000 ng−êi/n¨m. TØ lÖ thÊp nhÊt lµ 4,7 ë nh÷ng
ng−êi dïng Lofepramine, tØ lÖ tù s¸t trung b×nh lµ 10,8/10.000 ng−êi/n¨m. TØ lÖ cao nhÊt lµ
ë nh÷ng ng−êi dïng Prozac: 19,0/10.000 ng−êi/n¨m. Çc t¸c gi¶ cho r»ng nguy c¬ tù s¸t ë
nh÷ng ng−êi dïng Prozac lµ do nhiÒu yÕu tè kh¸c nhau chø kh«ng chØ riªng do thuèc.
Trong sè ®ã cã hiÖu qu¶ kÐm vµ c¶m gi¸c muèn chÕt khi dïng thuèc chèng trÇm c¶m kh¸c.
Sau khi tÝnh t¸ch biÖt tõng yÕu tè, nguy c¬ tù s¸t ë nh÷ng ng−êi dïng Prozac gi¶m ®i râ rÖt,
tuy nhiªn tØ lÖ tù s¸t vÉn cao h¬n mét chót so víi trung b×nh. MÆc dï cã nh÷ng l−u ý nh−
vËy song ë MÜ trong nh÷ng tr−êng hîp nh÷ng ng−êi ®ang dïng Prozac cã hµnh vi ph¹m
ph¸p th× vÉn bÞ xÐt xö nh− th−êng.
TrÞ liÖu lo ©u
Nh÷ng thuèc t¨ng c−êng ho¹t tÝnh cña GABA: çc
benzodiazepine
MÆc dï ch−a hiÓu ®−îc hÕt c¬ chÕ t¸c dông cña chóng song nhãm benzodiazepine,
®−îc ph¸t hiÖn vµo nh÷ng n¨m 1960, ®· ®−îc dïng ®Ó trÞ liÖu lo ©u cã hiÖu qu¶. D−êng nh−
çc benzodiazepine lµm t¨ng c−êng ho¹t tÝnh cña GABA, song chóng kh«ng kÕt nèi l¹i ë vÞ
trÝ cña thô thÓ sau xi nap. VÞ trÝ kÕt nèi cña chÊt DTTK tù nhiªn vÉn ch−a ®−îc x¸c ®Þnh.
Nhãm thuèc nµy thay thÕ nhãm barbiturate liÒu thÊp, nh÷ng thuèc th−êng g©y ra cho ng−êi
dïng hiÖn t−îng buån ngñ, lµm truþ h« hÊp dÉn ®Õn tö vong vµ kh¶ n¨ng g©y nghiÖn cao.
Benzodiazepine ®Çu tiªn ®−îc dïng lµ chlordiazepoxide (librium). Benzodiazepine
tèt nhÊt – Valium míi ®−îc ®−a ra thÞ tr−êng vµi n¨m. Vµo gi÷a nh÷ng n¨m 1980, çc
benzodiazepine lµ thuèc h−íng thÇn ®−îc chØ ®Þnh réng r·i nhÊt. Tuy nhiªn viÖc kª ®¬n
chóng kh«ng ph¶i lµ kh«ng cã gi¸. Sau khi dõng thuèc, lo ©u th−êng trë l¹i møc ®é tr−íc
khi dïng thuèc, thËm chÝ cßn h¬n (Power vµ cs. 1990). §ét ngét dõng nh÷ng thuèc nµy g©y
xuÊt hiÖn trë l¹i rÊt nhanh chãng nh÷ng triÖu chøng tr−íc ®©y kÕt hîp víi çc triÖu chøng
cai, bao gåm c¶ v· må h«i, run, buån n«n vµ n«n. Vµ hËu qu¶ lµ kho¶ng 80% sè ng−êi dïng
çc thuèc benzodiazepine trong mét thêi gian dµi bÞ t¸i ph¸t vµ cÇn ph¶i ®−îc ®iÒu trÞ tiÕp.
Mét sè ng−êi sau khi dïng thuèc mét thêi gian dµi th−êng lµ nhiÒu thuèc dÇn dÇn trë nªn
thu m×nh. Dïng benzodiazepine th−êng còng cã nhiÒu t¸c dông phô kh«ng mong muèn bao
gåm buån ngñ, gi¶m trÝ nhí, trÇm c¶m vµ kÝch ®éng (Lurran, 1991). Dïng kÐo dµi cã thÓ
g©y ra nh÷ng thay ®æi kh«ng håi phôc. MÆc dï cã nh÷ng l−u ý nh− vËy song çc
benzodiazepine vÉn ®ang lµ çc thuèc ®−îc kª th−êng xuyªn, tuy nhiªn víi thêi gian ng¾n
h¬n tr−íc ®©y. ë nh÷ng vÞ trÝ cña n·o, vÝ dô hÖ viÒn, çc benzodiazepine t¹o hiÖu qu¶ th−
gi·n. §iÒu nµy còng t−¬ng tù khi nã t¸c ®éng lªn GABA ë tuû sèng.
Thuèc lµm t¨ng norepinephrine

Cã b»ng chøng cho thÊy mét sè tr¹ng th¸i lo ©u, cô thÓ rèi lo¹n ho¶ng lo¹n cã liªn
quan Ýt nhÊt lµ mét phÇn tíi norepinephrine. §èi víi çc tr¹ng th¸i ®ã, viÖc trÞ liÖu b»ng
thuèc chèng trÇm c¶m cã hiÖu qu¶ h¬n so víi thuèc gi¶i lo ©u truyÒn thèng (Bakker vµ cs.
1999). §Ó an toµn, ng−êi ta th−êng dïng thuèc ba vßng h¬n lµ MAOIs mÆc dï thuèc nµy
lóc ®Çu cã t¸c dông lªn serotonin song nã lµm t¨ng nång ®é norepinephrine.
Thuèc lµm t¨ng serotonin

Cã nh÷ng rèi lo¹n lo ©u, rèi lo¹n ¸m ¶nh c−ìng bùc d−êng nh− liªn quan ®Õn hÖ
thèng serotinergic. Trong nh÷ng tr−êng hîp nµy dïng thuèc ba vßng vµ SSRIs ®Òu cã hiÖu
qu¶.
TrÞ liÖu t©m thÇn ph©n liÖt

Çc nhµ sinh häc ®· chøng minh ®−îc vai trß cña dopamine trong nguyªn nh©n cña
çc triÖu chøng d−¬ng tÝnh cña TTPL. Nång ®é dopamine kh«ng t¨ng cao ë nh÷ng ç nh©n
cã çc triÖu chøng nµy. Ng−îc l¹i, ë hä cã sè l−îng lín çc thô thÓ dopamine ë tËn cïng
sau xi nap lµm cho chóng ph¶n øng qu¸ møc víi møc ®é th«ng th−êng cña dopamine. Do
vËy môc ®Ých cña trÞ liÖu lµ nh»m lµm gi¶m çc vÞ trÝ cã thô thÓ dopamine b»ng çch ®−a
vµo ®ã nh÷ng thuèc cã t¸c dông chËm gièng víi çc hîp chÊt ho¸ häc. Mét çch can thiÖp
kh¸c Ýt ®−îc dïng h¬n, ®ã lµ lµm gi¶m l−îng dopamine.
Thuèc lµm gi¶m l−îng dopamine
Nhãm phenothiazine
Khëi nguån cña trÞ liÖu d−îc lÝ hiÖn t¹i ®èi víi TTPL xuÊt ph¸t tõ quan s¸t cña b¸c sÜ
ngo¹i khoa Ph¸p, Henri Laborit, vµo nh÷ng n¨m 1940. Khi ®ã «ng dïng thuèc kh¸ng
histamin vµ nhËn thÊy bÖnh nh©n cña «ng trë nªn b×nh tÜnh h¬n tr−íc phÉu thuËt. §ã chÝnh
lµ thuèc chlopromazine. Vµo ®Çu nh÷ng n¨m 1950, thuèc nµy ®−îc dïng thö nghiÖm cho
nh÷ng bÖnh nh©n cã çc triÖu chøng lo¹n thÇn. Ngay sau ®ã ng−êi ta ®· x¸c ®Þnh nã lµ
ph−¬ng tiÖn hµng ®Çu ®Ó ®iÒu trÞ TTPL.
Chlopromazine thuéc vµo nhãm ®−îc biÕt ®Õn víi çc tªn kh¸c nhau nh−
phenothiazines, neuroleptic hoÆc trÊn tÜnh chñ yÕu (major tranquillizers). RÊt tiÕc lµ bªn
c¹nh hiÖu qu¶ sau mét thêi gian ng¾n, viÖc dïng thuèc còng lµm t¨ng çc vÞ trÝ thô thÓ
dopamine. Ngoµi ra nÕu dïng l©u dµi chóng cßn lµm t¨ng thªm ®é nh¹y c¶m cña çc thô
thÓ sau xi nap. Nh÷ng thuèc nµy còng g©y ra çc t¸c dông phô ®¸ng kÓ . Do vËy nhiÒu thÇy
thuèc duy tr× liÒu hiÖu qu¶ tèi thiÓu cho ng−êi m¾c bÖnh TTPL. Sau ®ã gi¶m liÒu tõ tõ vµ
dõng thuèc sau mét giai ®o¹n ng−êi bÖnh ho¹t ®éng b×nh th−êng.
T¸c dông phô lµ do thuèc ¶nh h−ëng ®Õn khu vùc ngo¹i th¸p cña n·o, trong ®ã cã
liÒm ®en, n¬i thùc hiÖn chøc n¨ng kiÓm so¸t ho¹t ®éng vµ ®iÒu phèi. Çc triÖu chøng chñ
yÕu bao gåm cøng tay vµ ch©n, nÐt mÆt ®ê ®Én, run, nhÊt lµ ë tay. Nh÷ng triÖu chøng nµy cã
thÓ thuyªn gi¶m khi cã thuèc kh¸c lµm thay ®æi t¸c dông cña çc phenothiazine hoÆc ng−êi
bÖnh dïng gi¶m liÒu. Kho¶ng 20% sè ng−êi dïng phenothiazine trong mét thêi gian dµi cã
xuÊt hiÖn tr¹ng th¸i thø cÊp, cô thÓ lµ lo¹n vËn ®éng muén (tardive dyskinesia) (APA,
2000). Nh÷ng triÖu chøng ban ®Çu cña tr¹ng th¸i nµy lµ çc xo¾n vÆn kh«ng tù chñ hoÆc
çc vËn ®éng d¹ng tic ë mÆt hay toµn bé c¬ thÓ. Çc cö ®éng cña mÆt bao gåm: nhai, mót,
thÌ l−ìi. Çc vËn ®éng cña c¬ thÓ gåm: nhón nh¶y, vËn ®éng kh«ng môc ®Ých tay, ch©n vµ
th©n. RÊt khã ph©n biÖt gi÷a triÖu chøng ®¬n lÎ víi vÊn ®Ò nghiªm träng cña toµn bé c¬ thÓ.
Nh÷ng triÖu chøng nµy rÊt khã ®iÒu trÞ vµ cã thÓ kh«ng håi phôc. NÕu ph¸t hiÖn ®−îc sím
ph¶i nhanh chãng dõng ®iÒu trÞ. Khi ®ã hÇu hÕt çc triÖu chøng cã thÓ thuyªn gi¶m. Tuy
nhiªn còng cã nhiÒu triÖu chøng t−¬ng tù nh− nh÷ng triÖu chøng ë TTPL song kh«ng ®−îc
ph¸t hiÖn hoÆc do c¶ khi t¨ng liÒu phenothiazine. Thêi gian ç nh©n dïng thuèc cµng dµi,
çc triÖu chøng cµng Ýt cã kh¶ n¨ng thuyªn gi¶m, thËm chÝ ngay c¶ khi dõng trÞ liÖu.
Reserpine
Çch tiÕp cËn thø 2 trong trÞ liÖuTTPL lµ lµm gi¶m l−îng dopamine ®−îc tiÕt vµo khe
xi nap. T¸c dông cña thuèc d−íi çi tªn reserpine lµ øc chÕ sù tæng hîp dopamine. Trong
qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ b»ng reserpine, khi çc kho chøa hiÖn cã ®· ®−îc sö dïng, ph¶i 2 tuÇn sau
nã míi cã thÓ trë l¹i møc ®é ban ®Çu.
Çc thuèc lµm gi¶m nång ®é NMDA

Mét tr¹ng th¸i kh¸c cña thuèc còng ®· chøng tá ®−îc hiÖu qu¶ cña m×nh trong trÞ liÖu
TTPL. Çc neuroleptic kh«ng ®iÓn h×nh kh«ng t¸c ®éng lªn hÖ thèng dopamine mµ l¹i t¸c
®éng lªn çc thô thÓ NMDA (N-methyl-D-aspartate). Ng−êi ta cho r»ng ho¹t ®éng cña çc
thô thÓ nµy cã vai trß nhÊt ®Þnh trong sù ph¸t triÓn TTPL. Nh÷ng thuèc nh− phencyclidine
lµm t¨ng ho¹t ®éng cña nh÷ng thô thÓ nµy vµ g©y ra nh÷ng triÖu chøng gièng víi TTPL.
Ho¹t ®éng cña nh÷ng thô thÓ nµy l¹i cã thÓ bÞ phong to¶ bëi çc thuèc nh− clozapine vµ
risperidone. Nh÷ng neuroleptic kh«ng ®iÓn h×nh nµy ®ang chøng tá r»ng trong t−¬ng lai
chóng lµ nh÷ng lùa chän hµng ®Çu trong ®iÒu trÞ TTPL bëi chóng kh«ng chØ cã hiÖu qu¶
h¬n çc phenothiazine mµ cßn Ýt g©y ra çc triÖu chøng ngo¹i th¸p (APA, 2000). TØ lÖ thµnh
c«ng víi çc phenothiazine kho¶ng 65%, víi nh÷ng lo¹i thuèc míi, tØ lÖ nµy lªn ®Õn 85%
(Awad & Vorungati, 1999). Tuy nhiªn chóng còng kÌm theo mét sè vÊn ®Ò. Kho¶ng 1-2%
sè ng−êi dïng thuèc cã hiÖn t−îng b¹ch cÇu h¹, gi¶m çc tÕ bµo b¹ch cÇu dÉn ®Õn nguy c¬
g©y tö vong. Do vËy nh÷ng ng−êi dïng thuèc ph¶i ®Þnh k× xÐt nghiÖm m¸u ®Ó cã thÓ tr¸nh
®−îc vÊn ®Ò cã thÓ cã.
ñng hé trÞ liÖu b»ng thuèc

BÊt kú mét thuèc nµo chØ cã thÓ ®¹t ®−îc t¸c dông nÕu nh− dïng ®Òu vµ ë liÒu trÞ
liÖu. Tuy nhiªn thùc tÕ kh«ng ®−îc nh− vËy. GÇn 50% sè thuèc h−íng thÇn ®−îc kª ®¬n
hoÆc lµ kh«ng ®−îc dïng theo liÒu chØ dÉn, hoÆc lµ kh«ng dïng. §iÒu nµy cã thÓ lµ do
quªn. Kho¶ng 15% sè ng−êi thØnh tho¶ng quªn khi liÒu thuèc ®−îc chØ ®Þnh chØ cã 1 viªn.
25% sè ng−êi quªn khi cã ®Õn 2 hoÆc 3 lo¹i thuèc ®−îc kª vµ tØ lÖ nµy lµ 35% nÕu nh− cã
®Õn 4-5 lo¹i thuèc ®−îc kª (Ley, 1997). Mét trong nh÷ng çch ®Ó kh¾c phôc lµ cã thÓ dïng
thuèc tiªm gi¶i phãng chËm (depot). Nh÷ng thuèc nµy ®−îc tiªm ®Þnh k×, thay v× ç nh©n cø
ph¶i nhí uèng thuèc vµi lÇn trong mét ngµy. Çc phenothiazine th−êng ®−îc sö dông theo
qui tr×nh nµy. Mét trong nh÷ng quyÕt ®Þnh tØnh t¸o r»ng cã nªn uèng thuèc hay kh«ng lµ
dùa vµo sù ph©n tÝch lîi Ých gi¸ tiÒn. Mét bªn lµ cã lîi khi uèng thuèc, th−êng liªn quan ®Õn
thuyªn gi¶m triÖu chøng vµ so s¸nh víi gi¸ cña nã, th−êng lµ çc t¸c dông phô kÌm theo.
NÕu thuèc cµng nhiÒu t¸c dông phô th× nã Ýt ®−îc kª ®¬n vµ cµng Ýt thiÕt tha víi viÖc uèng
thuèc, ®Æc biÖt khi uèng hay quªn th× còng kh«ng lµm thay ®æi ngay nh÷ng triÖu chøng nh−
ta thÊy ®èi víi nhiÒu lo¹i thuèc t©m thÇn. Demyttenaere vµ cs. (1998) thÊy r»ng cã ®Õn 36%
sè ng−êi ®−îc kª dïng amitriptyline ba vßng bá uèng thuèc, trong khi ®ã tØ lÖ nµy ë nh÷ng
ng−êi dïng SSRI fluoxetine lµ 6%. Møc ®é trÇm c¶m kh«ng tiªn l−îng vÒ bá thuèc. Tuy
nhiªn nh÷ng ng−êi trÎ khi gÆp t¸c dông phô th× dÔ bá thuèc.
Kh«ng cã g× ®¸ng ng¹c nhiªn khi mét sè t¸c dông phô l¹i lµ vÊn ®Ò ®èi víi ng−êi
nµy nh−ng l¹i lµ kh«ng ®èi víi ng−êi kh¸c. Lingjaerde vµ cs. (1987) ®· lËp mét danh s¸ch
thø bËc t¸c dông phô cña çc phenothiazine. DÉn ®Çu lµ ngñ gµ, t¨ng mÖt mái, t¨ng c©n,
c¨ng th¼ng hoÆc bÊt æn néi t©m vµ khã tËp trung.
T¸c dông ngo¹i th¸p, çi mµ çc b¸c sÜ t©m thÇn rÊt chó ý khi kª ®¬n, th× l¹i ®−îc
®¸nh gi¸ lµ kh«ng quan träng. Khi ®−îc hái hä thÝch dïng thuèc uèng hay thuèc t¸c dông
chËm (depot) h¬n th× 80% sè ng−êi ®−îc hái ®· lùa chän thuèc t¸c dông chËm (Desai,
1999).
Nh÷ng yÕu tè kh¸c còng cã thÓ cã mÆt. Cïng quyÕt ®Þnh trÞ liÖu gi÷a thÇy thuèc vµ
kh¸ch hµng còng c¶i thiÖn viÖc dïng thuèc. Myers & Branthwaite (1992) cho thÊy viÖc
chÊp hµnh chÕ ®é trÞ liÖu ®¹t møc ®é cao nhÊt khi kh¸ch hµng, chø kh«ng ph¶i thÇy thuèc,
lùa chän thêi gian uèng thuèc. Cuèi cïng Sirey vµ cs. (2001) còng ®· x¸c ®Þnh thÊy viÖc
chÊp hµnh tù gi¸c dïng thuèc cao cã liªn quan víi viÖc thuèc kh«ng g©y ra nh÷ng ®iÒu
phiÒn to¸i, tù ®¸nh gi¸ møc ®é bÖnh nÆng, tuæi trªn 60 vµ kh«ng cã “bÖnh lÝ nh©n çch”.
TrÞ liÖu sèc ®iÖn

TrÞ liÖu sèc ®iÖn (ECT) lµ cho dßng ®iÖn phãng qua n·o trong mét kho¶ng thêi gian
ng¾n nh»m môc ®Ých nh»m g©y ra çc c¬n co giËt kiÓu ®éng kinh, gióp c¶i thiÖn tr¹ng th¸i
t©m thÇn. Khëi nguån cho ECT lµ çc quan s¸t tõ nh÷ng n¨m 1930. Khi ng−êi ta nh×n thÊy
nh÷ng con lîn n»m im lÆng trong lß mæ. TiÕp ®ã lµ mét gi¶ thuyÕt ®· ®−îc kh¼ng ®Þnh r»ng
nh÷ng ng−êi bÞ ®éng kinh rÊt Ýt khi bÞ lo¹n thÇn vµ cø sau c¬n co giËt, khÝ s¾c l¹i ®−îc c¶i
thiÖn (cã lÏ còng cÇn ph¶i nhÊn m¹nh r»ng kh«ng cã b»ng chøng nµo cho thÊy cã mèi quan
hÖ gi÷a ®éng kinh vµ TTPL). Sau khi lµm phÐp ngo¹i suy, çc thÇy thuèc ®· t×m çch t¹o ra
çc c¬n ®éng kinh ®Ó trÞ liÖu rèi lo¹n c¶m xóc. Lóc ®Çu hä tiªm long n·o ®Ó nh»m g©y ra
çc c¬n co giËt. RÊt tiÕc lµ cã nhiÒu ng−êi ®· bÞ chÕt trong qu¸ tr×nh trÞ liÖu. Hai b¸c sÜ t©m
thÇn ng−êi Italia lµ Ugo Cerletti vµ Lucio Bini lµ 2 ng−êi tiªn phong cña çch tiÕp cËn
kh¸c. Hä nhËn thÊy r»ng cã thÓ g©y ra c¬n co giËt b»ng çch cho dßng ®iÖn ch¹y qua ®Çu
ng−êi bÖnh vµ hä còng b¾t ®Çu trÞ liÖu cho TTPL. Tuy nhiªn sau ®ã Cerletti ®· tõ bá ECT
vµ t×m kiÕm çch trÞ liÖu kh¸c bëi mét sè biÕn chøng trong ECT: tæn th−¬ng c¬ thÓ nh− sai
khíp hµm, g·y x−¬ng vµ mét sè ¶nh h−ëng thÇn kinh, vÝ dô, gi¶m sót trÝ nhí.
Cho ®Õn nh÷ng n¨m 1950, ng−êi ta thùc hiÖn ECT b»ng çch ®Æt ®iÖn cùc ë hai bªn
th¸i d−¬ng vµ cho mét dßng ®iÖn 65v-140v “nhÑ nhµng” ch¹y qua trong kho¶ng nöa gi©y
hoÆc nhanh h¬n. ë ng−êi bÖnh xuÊt hiÖn c¬n ®éng kinh kÐo dµi tõ nöa ®Õn vµi phót. Lóc
®Çu ng−êi bÖnh bÞ “co cøng”vµ mÊt hoµn toµn ý thøc. C¬n co giËt c¬ m¹nh th−êng g©y ra
r¹n x−¬ng do vËy sau nµy ng−êi ta th−êng tiªm thuèc gi·n c¬ tr−íc khi lµm ECT. Ng−êi
bÖnh cã thÓ lo ©u h¬n khi nhËn biÕt ®−îc t×nh tr¹ng tª liÖt. Do vËy gÇn nh− ®ång thêi, ng−êi
ta tiªm bacbiturate vµo tÜnh m¹ch ®Ó g©y mª trong qu¸ tr×nh lµm sèc. Qui tr×nh nµy ®−îc
gäi lµ sèc ®iÖn d−íi g©y mª. HiÖn nay ng−êi ta hay sö dông qui tr×nh ®Æt ®iÖn cùc vµo mét
bªn n·o, th−êng lµ bªn kh«ng tréi. Qui tr×nh nµy ®−îc gäi lµ ECT mét bªn. Tuy nhiªn ng−êi
ta còng cho r»ng qui tr×nh nµy cã mét sè t¸c dông phô. MÆc dï qui tr×nh trÞ liÖu cã kh¸c
nhau song nh×n chung ECT ®−îc thùc hiÖn 2 hoÆc 3 lÇn/ tuÇn, víi ®ît trÞ liÖu 4-12 tuÇn. §«i
khi ng−êi ta sö dông ®ît trÞ liÖu 2 tuÇn/ lÇn hoÆc 1 th¸ng/ lÇn trong vßng 6 th¸ng hoÆc l©u
h¬n ®Ó nh»m ng¨n ngõa t¸i ph¸t.
Sö dông ECT
ViÖc sö dông ECT ®¹t ®Õn ®Ønh ®iÓm vµ sau ®ã gi¶m xuèng râ rÖt vµo nh÷ng n¨m
1950, khi ®· cã thuèc h−íng t©m thÇn. Tuy nhiªn cho ®Õn nay, nhiÒu thÇy thuèc t©m thÇn
vÉn khuyªn nªn dïng ®Ó trÞ liÖu nh÷ng tr−êng hîp bÞ trÇm c¶m kh¸ng thuèc hoÆc cã ý ®Þnh
tù s¸t (Freeman, 1995). ViÖn Søc khoÎ Quèc gia Hoa Kú (NIH) cho r»ng cã thÓ dïng ECT
®Ó trÞ liÖu ban ®Çu ®èi víi mét sè héi chøng cña TTPL.
Cho ®Õn nay ng−êi ta vÉn ch−a râ ECT ®¹t ®−îc kÕt qu¶ b»ng çch nµo, mÆc dï
Ishihara & Sasa (1999) cho r»ng nã cã thÓ lµm t¨ng ®é nh¹y cña çc n¬ ron tr−íc xi nap ®èi
víi serotonin ë håi ç ngùa, t¨ng nång ®é cña GABA vµ gi¶m nång ®é cña dopamine. Çc
cø liÖu nµy còng gi¶i thÝch sù ¶nh h−ëng cña qui tr×nh ®Õn c¶ trÇm c¶m vµ TTPL.
Ph¶n ®èi ECT

ViÖc sö dông ECT kh«ng ph¶i lµ kh«ng gÆp ph¶i sù ph¶n ®èi. Cã thÓ chia lµm 2
h−íng: mét lµ nh÷ng ng−êi ñng hé vµ mét h−íng lµ nh÷ng ng−êi ph¶n ®èi. Nh÷ng ng−êi
ph¶n ®èi dùa trªn c¬ së ®¹o ®øc còng nh− nghi ngê vÒ tÝnh hiÖu qu¶ cña nã. VÝ dô, theo
Thomas Szasz (1971), sèc ®iÖn lµ mét trÞ liÖu: “ng−êi bÖnh víi t− çch lµ mét con ng−êi vµ
c¶ thÇy thuèc víi t− çch lµ mét nhµ t− t−ëng l©m sµng vµ c¶ lµ ng−êi ®¹i diÖn vÒ ®¹o ®øc trë
thµnh vËt hiÕn tÕ”. RÊt nhiÒu tæ chøc t©m lÝ häc, trong ®ã cã c¶ Héi T©m lÝ häc Anh còng cã
quan ®iÓm trªn. ThËm chÝ Héi T©m lÝ häc Anh cßn ®Ò nghÞ ph¶i cã nh÷ng ®iÒu luËt cÊm sö
dông ECT ë Anh. Ngay c¶ nh÷ng nhµ t©m thÇn häc t¸n thµnh sö dông ECT còng ý thøc
®−îc sù ph¶n ®èi. Tuyªn bè ®ång thuËn (Consensus Statement) cña ViÖn Søc khoÎ Quèc gia
Hoa Kú (1985) còng cho r»ng viÖc sö dông ECT ®Ó trÞ liÖu çc rèi lo¹n sÏ lµ kh«ng phï hîp
nÕu nh− kh«ng cã b»ng chøng vÒ hiÖu qu¶ cña nã vµ nh÷ng nç lùc nh− vËy chØ cµng g©y ra
bÊt lîi. Mét ®iÓm còng ®¸ng l−u ý n÷a lµ viÖc sö dông ECT nh− lµ mét ph−¬ng tiÖn ®Ó qu¶n
lÝ nh÷ng ng−êi bÖnh hay g©y rèi, nh− trong phim Mét chuyÕn bay trªn tæ Cóc cu còng gãp
phÇn cñng cè Ên t−îng r»ng ECT lµ mét c«ng cô c−ìng bøc nh»m kiÓm so¸t hµnh vi cña mäi
bÖnh nh©n trong çc c¬ së ®iÒu trÞ t©m thÇn. VÒ vÊn ®Ò tÝnh hiÖu qu¶ sÏ ®−îc bµn ®Õn trong
çc ch−¬ng trÇm c¶m vµ TTPL, ®©y lµ 2 mÆt bÖnh ®−îc sö dông ECT kh¸ réng r·i. PhÇn cßn
l¹i trong ch−¬ng nµy, chóng t«i ®Ò cËp ®Õn nh÷ng t¸c dông phô cña ECT.
Cã mét sè nguy c¬ liªn quan ®Õn ECT. Thø nhÊt ®ã lµ tr¹ng th¸i mÊt ý thøc. Thø hai,
nguy c¬ liªn quan ®Õn viÖc lªn c¬n co giËt. HiÕm gÆp biÕn chøng song nã vÉn cã. Theo
Tuyªn bè ®ång thuËn cña ViÖn Søc khoÎ Quèc gia Hoa K×, tØ lÖ tö vong kho¶ng 4,5
ng−êi/100.000 l−ît trÞ liÖu, t−¬ng ®−¬ng víi nguy c¬ g©y mª b»ng barbiturate ®èi víi nh÷ng
bÖnh kh¸c. Ng−êi ta còng l−u ý r»ng nguy c¬ chÊn th−¬ng cã thÓ ngµy nay ®· thÊp h¬n
nhiÒu so víi tr−íc ®©y. TØ lÖ nµy kho¶ng 1/1300 l−ît – 1/1400 l−ît. Çc chÊn th−¬ng cã thÓ
gåm gÉy r¨ng, r¹n x−¬ng s−ên, c¬n co giËt kh«ng kiÓm so¸t ®−îc, liÖt nhÑ thÇn kinh ngo¹i
vi vµ báng da. Mét sè ng−êi ®· tr¶i qua ECT th× thÊy sî h·i, cho r»ng ®ã lµ sù x©m ph¹m tù
do ç nh©n. Mét sè ng−êi c¶m thÊy xÊu hæ v× th¸i ®é cña x· héi.
¶nh h−ëng ®Õn trÝ nhí

Cã lÏ vÊn ®Ò næi cém nhÊt cña ECT chÝnh lµ ¶nh h−ëng ®Õn trÝ nhí. HÇu hÕt ë nh÷ng
ng−êi võa lµm ECT xong ®Òu xuÊt hiÖn mét pha mÊt trÝ nhí cÊp tÝnh. Ph¶i kho¶ng 5-10
phót sau hä míi nhí l¹i ®−îc hä lµ ai, ®ang ë ®©u hoÆc h«m nay lµ ngµy thø mÊy
(Friedberg, 1977). ECT còng lµm tæn thiÖt kh¶ n¨ng tiÕp nhËn vµ l−u gi÷ th«ng tin ë giai
®o¹n sau lµm sèc, thËm chÝ cã thÓ ¶nh h−ëng nghiªm träng ®Õn trÝ nhí nh÷ng sù kiÖn diÔn
ra tr−íc ®iÒu trÞ hµng th¸ng hoÆc hµng n¨m. Squire & Slater (1983) nhËn thÊy r»ng 3 n¨m
sau ECT, rÊt nhiÒu ng−êi cho biÕt tÝ nhí cña hä kh«ng cßn ®−îc tèt nh− tr−íc ®iÒu trÞ 6
th¸ng vµ ng−êi ta cho r»ng ®iÒu nµy cã liªn quan ®Õn ECT.
Còng ®· cã nhiÒu nghiªn cøu kh¸ch quan vÒ sù ¶nh h−ëng cña ECT 2 bªn vµ x¸c
®Þnh ®−îc cã sù gi¶m sót trÝ nhí ®¸ng kÓ, kÐo dµi tõ sau khi lµm sèc. Tuy nhiªn nh÷ng
ng−êi ñng hé ECT th× l¹i cho r»ng lµm ECT mét bªn, thay v× 2 bªn, sÏ h¹n chÕ rÊt nhiÒu vÒ
vÊn ®Ò trÝ nhí. Lisanby vµ cs. (2000) ®· kiÓm tra l¹i nhËn ®Þnh nµy trªn 55 ng−êi bÞ trÇm
c¶m chñ yÕu (major depression) lµm ECT ®−îc lùa chän mét çch ngÉu nhiªn mét bªn vµ 2
bªn. Tr−íc khi ®iÒu trÞ, ng−êi ta ®· lËp hå s¬ tiÓu sö t©m lÝ vµ lµm test trÝ nhí kh¸ch quan.
Test trÝ nhí ®−îc nh¾c l¹i sau khi ECT vµ 2 th¸ng sau ®ã. Nhãm ®èi chøng lµ nh÷ng ng−êi
kh«ng trÇm c¶m vµ kh«ng lµm ECT vµ còng ®−îc lµm tr¾c nghiÖm theo ®óng qui tr×nh nh−
nhãm nghiªn cøu. TÊt c¶ nh÷ng ng−êi ®−îc lµm ECT ®Òu gi¶m trÝ nhí ç nh©n vµ trÝ nhí
kh¸ch quan so víi nhãm ®èi chøng ë c¶ 2 lÇn. ë nh÷ng ng−êi lµm ECT 2 bªn còng nhí
kÐm h¬n so víi nh÷ng ng−êi lµm mét bªn.
Còng ch−a thÓ ch¾c ch¾n r»ng nh÷ng cø liÖu nµy lµ chøng minh cho sù tæn th−¬ng
cÊu tróc n·o, tuy nhiªn trong mét chõng mùc nµo ®ã nã còng lµ minh chøng cho sù tæn
th−¬ng lan to¶ n·o. Devanand vµ cs. (1994) ®· cã mét tæng quan nh÷ng nghiªn cøu t¸c
dông phô vÒ mÆt nhËn thøc, chôp ¶nh cÊu tróc n·o vµ nghiªn cøu gi¶i phÉu tö thi vµ thùc
nghiÖm trªn ®éng vËt. KÕt qu¶ cho thÊy cã nh÷ng ¶nh h−ëng nhÊt ®Þnh ®Õn nhËn thøc vµ
ch−a thÊy cã b»ng chøng vÒ thay ®æi cÊu tróc n·o sau ECT mét bªn.
PhÉu thuËt t©m thÇn

PhÉu thuËt t©m thÇn hiÖn ®¹i b¾t ®Çu tõ nh÷ng n¨m 1930 khi 2 b¸c sÜ thÇn kinh Bå
§µo Nha lµ Egas Moniz vµ Almeida Lima tiÕn hµnh c¾t çc mèi nèi ®Õn vµ tõ thuú tr¸n ë
nh÷ng ng−êi “nhiÔu- lo¹n t©m” (psychoneuroses). §Õn n¨m 1936 qui tr×nh nµy ®−îc ph¸t
triÓn vµ ®−îc gäi lµ phÉu thuËt thuú tr¸n. PhÉu thuËt nµy lóc ®Çu cßn t−¬ng ®èi th« s¬. B¸c
sÜ phÉu thuËt tù m×nh −íc l−îng c¾t vïng n·o mµ kh«ng cã sù trî gióp cña chÈn ®o¸n h×nh
¶nh thÇn kinh. Tuy nhiªn sau ®ã phÉu thuËt ®−îc hoµn thiÖn dÇn. Vµo gi÷a nh÷ng n¨m
1936-1961, kho¶ng trªn 10.000 ng−êi ®· ®−îc phÉu thuËt ë Anh. Trong sè ®ã −íc tÝnh cã
kho¶ng 20% sè ng−êi bÞ TTPL vµ kho¶ng mét nöa sè ng−êi trÇm c¶m lµ cã sù c¶i thiÖn
nhÊt ®Þnh. Tuy nhiªn cã 4% tö vong do phÉu thuËt, 4% vËn ®éng tåi tÖ h¬n vµ gÇn 60% xuÊt
hiÖn “nh÷ng vÊn ®Ò” biÕn ®æi nh©n çch cßn 15% xuÊt hiÖn c¬n ®éng kinh. MÆc dï cã
nh÷ng vÊn ®Ò nh− vËy song vÉn nhiÒu ng−êi ñng hé çch ®iÒu trÞ nµy, còng cã thÓ trong
thêi gian ®ã, ®èi víi nhiÒu ng−êi kh«ng cã sù lùa chän thay thÕ. TØ lÖ phÉu thuËt t©m thÇn
gi¶m rÊt nhanh kÓ tõ khi cã nh÷ng lùa chän ®iÒu trÞ cã hiÖu qu¶. ë V−¬ng quèc Anh cho
®Õn nay chØ cßn kho¶ng 20 ca phÉu thuËt/ n¨m vµ còng chØ víi ®iÒu kiÖn ng−êi bÖnh kh«ng
®¸p øng víi çc d¹ng ®iÒu trÞ kh¸c. HiÖn nay çc qui tr×nh phÉu thuËt ®· ®−îc ph¸t triÓn
h¬n.
C¬ héi cho phÉu thuËt t©m thÇn
LuËt ph¸p mét sè n−íc, vÝ dô nh− cña §øc hoÆc mét sè bang n−íc Mü cÊm phÉu
thuËt t©m thÇn. ë Anh, h×nh thøc trÞ liÖu nµy chØ ®−îc phÐp chØ ®Þnh khi ç nh©n ®· kh¸ng
tÊt c¶ çc d¹ng trÞ liÖu kh¸c. VÝ dô, ®èi víi trÇm c¶m, chØ ®−îc chØ ®Þnh phÉu thuËt t©m thÇn
khi ç nh©n ®· cã Ýt nhÊt 2 lÇn ®Þnh tù s¸t, bÞ bÖnh Ýt nhÊt lµ 18 n¨m, pha hiÖn t¹i kÐo dµi ®·
7 n¨m mµ kh«ng cã mét giai ®o¹n thuyªn gi¶m nµo kÐo dµi qu¸ 6 th¸ng. Nh÷ng ç nh©n
nµy còng ®· ®−îc lµm ECT trªn 30 lÇn, dïng thuèc chèng trÇm c¶m víi liÒu cao vµ kÕt qu¶
tr¾c nghiÖm t©m lÝ cho thÊy trÇm c¶m ë møc ®é nÆng (Malizia & Bridges, 1991). ë Anh vµ
xø Wales, nhãm ®¹i diÖn gåm 3 ng−êi do Uû ban hµnh ®éng v× SKTT chØ ®Þnh ®Ó x¸c ®Þnh
r»ng ç nh©n hoµn toµn ®ång ý phÉu thuËt vµ r»ng bÖnh nh©n sÏ cã lîi tõ phÉu thuËt nµy.
HiÖu qu¶ sau phÉu thuËt

KÓ tõ khi øng dông nh÷ng kü thuËt míi, tØ lÖ tö vong do phÉu thuËt gi¶m xuèng chØ
cßn 1/1.000, ®éng kinh sau phÉu thuËt dao ®éng ë kho¶ng 1-5% (Jenike, 1998). Còng cÇn
ph¶i nãi thªm r»ng ch−a cã nh÷ng b»ng chøng cho thÊy sù gi¶m sót trÝ tuÖ sau phÉu thuËt.
ThËm chÝ nhiÒu ng−êi cßn cã kÕt qu¶ tr¾c nghiÖm t©m lÝ tèt h¬n so víi tr−íc phÉu thuËt.
§iªï nµy cã thÓ lµ do trÇm c¶m ®· thuyªn gi¶m vµ hä ®· ®−îc dõng hoÆc gi¶m liÒu thuèc
chèng trÇm c¶m. T−¬ng tù nh− vËy, ch−a cã b»ng chøng vÒ nh÷ng “sù thay ®æi nh©n çch”
®¸ng kÓ sau phÉu thuËt t©m thÇn mÆc dï nguy c¬ cã thÓ vÉn cã thÓ tiÒm Èn bëi lÏ néi bé can
thiÖp lµ thuú tr¸n vµ lµ n¬i ®−îc xem nh− cã chøc n¨ng kiÓm so¸t nh÷ng nÒn t¶ng cña ç
nh©n vµ nh©n çch. Nh÷ng test ®−îc ®−a ra trong çc nghiªn cøu nµy kh«ng ph¶i lµ nh÷ng
test dµnh riªng cho thuú tr¸n. Tuy nhiªn nh− Jenike (1998) kh¼ng ®Þnh, çc test còng kh«ng
thÓ bá qua nh÷ng tæn thiÖt cña thuú tr¸n.
Còng cã mét sè ng−êi tù s¸t sau phÉu thuËt. Tuy nhiªn còng khã cã thÓ qui kÕt ®ã lµ
do phÉu thuËt hoÆc nã còng cã thÓ x¶y ra ngay c¶ kh«ng cã sù can thiÖp nµy. Còng cã kh¶
n¨ng lµ mét sè ng−êi tù s¸t v× phÉu thuËt nh− lµ c¬ héi trÞ liÖu cuèi cïng nh−ng sau l¹i thÊt
väng víi kÕt qu¶. LÏ ®−¬ng nhiªn còng ch−a cã b»ng chøng vÒ mèi liªn hÖ trùc tiÕp cña tù
s¸t víi phÉu thuËt. Jenike vµ cs. (1991) ®· ph¸t hiÖn thÊy 4 trong sè 33 ng−êi ®−îc phÉu
thuËt c¾t bã liªn hîp khøu-h¶i m· (Cingulotomy) ®Ó trÞ liÖu rèi lo¹n ¸m ¶nh c−ìng bøc
(OCD) ®· tù s¸t sau 13 n¨m phÉu thuËt. TÊt c¶ 4 ng−êi ®Òu bÞ trÇm c¶m nÆng vµ cã nh÷ng
thêi kú th−êng xuyªn t×m çch tù s¸t tõ tr−íc phÉu thuËt. Mét sè tØ lÖ vÒ kÕt qu¶ trÞ liÖu tèt
b»ng phÉu thuËt ®−îc tr×nh bµy ë b¶ng 3.2.
B¶ng 3.2. Tæng hîp çc sè liÖu ®· c«ng bè vÒ kÕt qu¶ phÉu thuËt thÇn kinh.
Qui tr×nh KÕt thóc tèt (%)

TrÇm c¶m OCD(*) Lo ©u
PhÉu thuËt lËp thÓ c¾t ®−êng dÉn truyÒn 53 44 43
d−íi nh©n ®u«i
C¾t bã liªn hîp khøu-h¶i m· 34 56 50
C¾t bã vá 60 93 -
C¾t lËp thÓ chÊt tr¾ng hÖ viÒn 55 67 27
(*) Rèi lo¹n ¸m ¶nh c−ìng bøc

Cho ®Õn nay ng−êi ta vÉn ch−a thÓ hiÓu ®−îc ®Çy ®ñ b»ng çch nµo, phÉu thuËt t©m
thÇn l¹i ®¹t ®−îc kÕt qu¶. ë OCD ®iÒu nµy cã thÓ lµ do çc hÖ thèng n·o chØ ®¹o hµnh vi ®·
bÞ c¾t ®øt (xem ch−¬ng 3). Tuy nhiªn çc cí liÖu ban ®Çu cho thÊy t×nh tr¹ng cña ng−êi bÞ
OCD kh«ng ph¶i lµ ®−îc c¶i thiÖn ngay sau phÉu thuËt. Sù c¶i thiÖn chØ cã ®−îc sau vµi
tuÇn hoÆc vµi th¸ng. Jenike (1998) suy ®o¸n r»ng sù t¸i sinh d©y thÇn kinh thø cÊp hoÆc sù
thay ®æi vÒ trao ®æi chÊt trong çc khu vùc cña n·o cã vai trß lín h¬n so víi nh÷ng g× ®· bÞ
ph¸ huû trong nh÷ng thay ®æi. Tuy vËy ®iÒu nµy diÔn ra nh− thÕ nµo th× vÉn ch−a râ. ViÖc
thiÕu nh÷ng hiÓu biÕt vÒ sù cÇn thiÕt cña phÉu thuËt lµ c¬ së cho çc phª ph¸n çch tiÕp cËn
nµy (www.antipsychiatry.org).
Tãm t¾t ch−¬ng

1. N·o ®−îc chia thµnh mét sè vïng theo gi¶i phÉu, hÇu hÕt nh÷ng vïng nµy ®Òu cã
liªn quan víi møc ®é kh¸c nhau víi çc chøc n¨ng ¶nh h−ëng ®Õn c¶m xóc vµ
hµnh vi.
2. Tæn th−¬ng çc vïng n·o ®Òu g©y ra nh÷ng thiÕu hôt cã thÓ thÊy qua nh÷ng vÊn
®Ò vÒ søc khoÎ t©m thÇn hoÆc c¶m xóc.
3. Ho¹t ho¸ trong khu«n khæ cña n·o ®−îc th«ng qua trung gian lµ çc chÊt dÉn
truyÒn thÇn kinh, nh÷ng chÊt nµy ho¹t ®éng ë t¹i çc xi nap n¬ ron.
4. Çc chÊt chÊt dÉn truyÒn thÇn kinh ®ãng vai trß trung gian ho¹t ®éng cña hÖ
thèng n·o bªn trong n·o, nh÷ng hÖ thèng nµy kiÓm so¸t hµnh vi vµ c¶m xóc.
Quan träng nhÊt ®èi víi søc khoÎ t©m thÇn lµ serotonine, dopamine, GABA vµ
norepinephrine.
5. LiÖu ph¸p thuèc t¸c ®éng ®Õn ho¹t ®éng cña çc hÖ thèng n·o b»ng çch lµm
t¨ng hoÆc gi¶m nång ®é çc chÊt chÊt dÉn truyÒn thÇn kinh. Çc thuèc chèng
trÇm c¶m lµm t¨ng l−îng serotonin (vµ lµm gi¶m møc ®é cña norepinephrine),
çc thuèc gi¶i lo ©u lµm t¨ng nång ®é cña GABA vµ çc thuèc neuroleptic lµm
gi¶m nång ®é cña dopamine.
6. ECT ®−îc thùc hiÖn b»ng çch phãng mét dßng ®iÖn qua n·o th«ng qua ®iÖn cùc
®Æt hai bªn th¸i d−¬ng ®Ó nh»m g©y ra mét c¬n co giËt.
7. Ng−êi ta vÉn cßn tranh c·i vÒ trÞ liÖu b»ng ECT mÆc dï hiÖn nay ®· an toµn h¬n
rÊt nhiÒu so víi tr−íc ®©y. ECT g©y ra nh÷ng ph¶n øng c¶m xóc m¹nh c¶ 2 phÝa:
ñng hé vµ ph¶n ®èi
8. ECT kh«ng g©y ra nh÷ng vÊn ®Ò vÒ trÝ nhí nh− ng−êi ta t−ëng. Çc vÊn ®Ò nµy
chØ diÔn ra trong mét kho¶ng thêi gian ng¾n.
9. HiÖn nay phÉu thuËt t©m thÇn chØ ®−îc dïng trong nh÷ng tr−êng hîp ®Æc biÖt cña
OCD hoÆc trÇm c¶m.
10. PhÉu thuËt t©m thÇn còng ®¹t ®−îc kÕt qu¶ nhÊt ®Þnh tuy nhiªn còng cÇn ph¶i
l−u ý ®Õn nguy c¬, mÆc dï kh«ng nhiÒu vÒ rèi lo¹n ®¸ng kÓ nhËn thøc.
11. Cho ®Õn nay vÉn ch−a râ b»ng çch nµo phÉu thuËt t©m thÇn l¹i lµm thuyªn gi¶m
çc triÖu chøng. Còng cã thÓ nã can thiÖp vµo ho¹t ®éng cña çc hÖ thèng n·o,
nh÷ng hÖ thèng ®ãng vai trß trung gian trong OCD hoÆc trÇm c¶m. Tuy nhiªn xÐt
theo thêi gian xuÊt hiÖn nh÷ng thay ®æi sau phÉu thuËt th× cã thÓ thÊy cã nh÷ng
c¬ chÕ kh¸c ch−a biÕt.
1. LiÖu ECT cã ph¶i lµ mét d¹ng trÞ liÖu v« nh©n ®¹o hay nã còng lµ mét lùa chän h÷u
Ých cïng víi trÞ liÖu thuèc vµ phÉu thuËt.
2. TrÞ liÖu b»ng thuèc ®èi víi ng−êi bÞ t©m thÇn ph©n liÖt võa cã lîi l¹i võa cã nguy c¬.
Khi kª ®¬n phenothiazine th× thÇy thuèc cÇn ph¶i l−u ý nh÷ng g×?
3. B¹n sÏ lùa chän ECT hay phÉu thuËt t©m thÇn nÕu nh÷ng ng−êi kh¸c nghÜ r»ng b¹n
cã thÓ c¶i thiÖn ®−îc t×nh h×nh?
4. NÕu ph¶i lùa chän, b¹n sÏ chän trÞ liÖu t©m lÝ hay néi khoa ®èi víi t×nh tr¹ng søc
khoÎ t©m thÇn mµ t×nh tr¹ng nµy cã thÓ ®−îc trÞ liÖu b»ng çch nµy hay çch kh¸c?
Ch−¬ng 4
Bªn ngoμi ç nh©n

RÊt Ýt ng−êi trong chóng ta sèng c« lËp, mét cuéc sèng kh«ng cã nh÷ng t−¬ng t¸c
víi ng−êi kh¸c hoÆc víi x· héi réng lín h¬n. Nh÷ng sù t−¬ng t¸c ®ã cã ¶nh h−ëng ®Õn
SKTT cña chóng ta. VÝ dô nh− nh÷ng mèi quan hÖ tèt ®Ñp d−êng nh− cã t¸c dông b¶o vÖ
chóng ta tr−íc nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT. Vµ ng−îc l¹i, nh÷ng mèi quan hÖ nghÌo nµn hoÆc
cuéc sèng trong mét m«i tr−êng c¨ng th¼ng sÏ lµm t¨ng nguy c¬ ®èi víi nh÷ng vÊn ®Ò nh−
vËy. Ch−¬ng nµy sÏ xem xÐt hai yÕu tè x· héi quan träng cã t¸c ®éng ®Õn SKTT: gia ®×nh
vµ m«i tr−êng x· héi mµ chóng ta sèng. Sau ®ã ch−¬ng sÏ bµn ®Õn çch thøc mµ liÖu ph¸p
gia ®×nh, hoÆc çc biÖn ph¸p t¨ng c−êng søc khoÎ, can thiÖp c«ng céng kh¸c cã thÓ c¶i
thiÖn ®−îc mét sè vÊn ®Ò SKTT. §Õn cuèi ch−¬ng, b¹n cã thÓ cã mét hiÓu biÕt tæng qu¸t
vÒ:
• Nh÷ng m« h×nh lÝ thuyÕt vÒ gia ®×nh vµ nh÷ng vÊn ®Ò vÒ gia ®×nh.
• Nh÷ng biÖn ph¸p can thiÖp liªn quan ®Õn toµn bé gia ®×nh.
• ¶nh h−ëng cña çc yÕu tè x· héi vµ v¨n ho¸ nh− tÇng líp x· héi-kinh tÕ, giíi
tÝnh vµ s¾c téc ®èi víi SKTT.
• B»ng çch nµo, çc ch−¬ng tr×nh t¨ng c−êng søc khoÎ vµ søc khoÎ c«ng céng cã
thÓ c¶i thiÖn SKTT cña ç nh©n vµ céng ®ång.
M« h×nh gia ®×nh çc rèi lo¹n søc khoÎ t©m thÇn
Dùa trªn lÝ thuyÕt hÖ thèng mµ ng−êi ta ®· x©y dùng nh÷ng m« h×nh gia ®×nh vÒ rèi
lo¹n SKTT vµ çch trÞ liÖu cña çc rèi lo¹n ®ã. LÝ thuyÕt nµy xem gia ®×nh hoÆc nh÷ng
nhãm x· héi kh¸c nh− lµ mét hÖ thèng nh÷ng ç nh©n cã liªn quan víi nhau. Hµnh vi cña
mçi ç nh©n trong hÖ thèng kh«ng xuÊt hiÖn riªng lÎ mµ tu©n theo nguyªn t¾c vßng trßn.
Theo nguyªn t¾c nµy, kh«ng cã hµnh vi cña ai ®−îc xem nh− lµ sù b¾t ®Çu hoÆc kÕt qu¶ cña
sù kiÖn. Hµnh vi cña X ¶nh h−ëng Y, nh÷ng hµnh vi cña Y t¸c ®éng l¹i hµnh vi cña X vµ cø
thÕ tiÕp tôc. Çc hµnh vi t¹o ra mét vßng nh©n qu¶, kh«ng cã chç b¾t ®Çu hay ®iÓm kÕt
thóc. Vµ viÖc can thiÖp vµo bÊt cø ®iÓm nµo trong hÖ thèng cã thÓ t¹o ®−îc sù thay ®æi
trong nhãm hµnh vi tiÕp diÔn nµy.
TrÞ liÖu hÖ thèng

TrÞ liÖu hÖ thèng liªn quan ®Õn toµn bé gia ®×nh, vµ ®«i khi c¶ gia ®×nh më réng, víi
th«ng th−êng hai nhµ trÞ liÖu hoÆc nhiÒu h¬n. Gia ®×nh cã thÓ kh«ng ®−îc biÕt râ vÒ nh÷ng
nhµ trÞ liÖu mµ chØ biÕt r»ng hä cã mÆt. Trong phÇn lín çc tr−êng hîp, mét nhãm nh÷ng
nhµ trÞ liÖu ngåi sau tÊm g−¬ng mét chiÒu vµ theo dâi diÔn biÕn cña trÞ liÖu. Hä cã thÓ th¶o
luËn nh÷ng vÊn ®Ò n¶y sinh trong buæi trÞ liÖu, nhËn diÖn râ b¶n chÊt cña nh÷ng mèi quan
hÖ t−¬ng t¸c gi÷a çc thµnh viªn trong gia ®×nh vµ ph¸t triÓn chiÕn l−îc t−¬ng t¸c. Hä cã thÓ
trî gióp cho nhµ trÞ liÖu ®ang ë trong phßng víi gia ®×nh v× nh÷ng nhµ trÞ liÖu ®ã cã thÓ do
qu¸ tËp trung ®iÒu khiÓn qu¸ tr×nh trÞ liÖu nªn kh«ng thÓ nhËn thÊy hÕt çc mèi t−¬ng quan
phøc t¹p xuÊt hiÖn. Nh÷ng nhµ quan s¸t bªn ngoµi cã thÓ ®ãng mét vai trß tÝch cùc, linh
ho¹t. Hä cã thÓ giao tiÕp víi nhµ trÞ liÖu bªn trong c¨n phßng b»ng ®iÖn tho¹i hoÆc nhµ trÞ
liÖu ®ã tù b−íc ra khái phßng ®Ó ®−îc t− vÊn, vµ chia sÎ ý kiÕn vÒ b¶n chÊt cña vÊn ®Ò. Çc
nhµ quan s¸t thËm chÝ cã thÓ ®Ò nghÞ nhµ trÞ liÖu thùc hiÖn mét ®éng t¸c ®Æc biÖt hoÆc hái
mét sè c©u hái riªng biÖt nµo ®ã. Do vËy, kinh nghiÖm cña ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu gia ®×nh rÊt
kh¸c so víi nh÷ng ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu ç nh©n. Nh÷ng ng−êi tham gia buæi trÞ liÖu gia
®×nh lÇn ®Çu tiªn ®· chia sÎ nh÷ng kinh nghiÖm tiªu cùc vµ tÝch cùc ®ã:
T«i thÊy võa khã chÞu võa bÊt tiÖn. Kh«ng ph¶i tÊt c¶ chóng t«i ®Òu muèn tham dù trÞ liÖu vµ khi
chóng t«i ®Õn ®ã th× mäi viÖc diÔn ra kh«ng hoµn toµn râ rµng. T«i kh«ng cho r»ng viÖc nh÷ng ng−êi ngåi
sau mét tÊm kÝnh theo dâi chóng t«i lµ mét viÖc lµm ®óng. B¹n kh«ng thÓ quan s¸t ph¶n øng cña hä vÒ
nh÷ng ®iÒu ®ang diÔn ra… thËt sù lµ rÊt khã chÞu. T«i kh«ng thÝch nã tÝ nµo. T«i kh«ng nghÜ lµ chóng t«i sÏ
quay l¹i.
Nã rÊt l¹ lïng vµ kh«ng ph¶i çi t«i ®· mong ®îi. Nhµ trÞ liÖu ®i ®i l¹i l¹i ®Ó nãi chuyÖn víi tÊt c¶
chóng t«i. ¤ng Êy cßn yªu cÇu mét sè ng−êi trong chóng t«i ®i l¹i! §ã kh«ng ph¶i ®iÒu b¹n tr«ng chê. T«i
®· nghÜ «ng hoÆc bµ Êy ph¶i kh¸ im lÆng vµ lµm cho chóng t«i lÇn l−ît nãi chuyÖn víi nhau. Kh«ng ph¶i ®i
l¹i lßng vßng, ng¾t lêi vµ nh÷ng chuyÖn kh¸c n÷a… ViÖc biÕt r»ng cã nh÷ng ng−êi ngåi quan s¸t sau tÊm
kÝnh còng t¹o c¶m gi¸c mÊt b×nh tÜnh. Tuy nhiªn b¹n kh«ng thÓ nh×n thÊy hä vµ t«i ®· dÇn b¾t ®Çu quªn ®i
sù cã mÆt cña hä, ®Æc biÖt khi chóng t«i ®ang gi¶i quyÕt nh÷ng vÊn ®Ò khã kh¨n trong buæi trÞ liÖu.
Ch−¬ng nµy xem xÐt hai ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu hÖ thèng næi bËt lªn tõ hai gãc nh×n vÒ
lÝ thuyÕt rÊt kh¸c nhau. Nh÷ng ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu kh¸c ®−îc m« t¶ trong çc ch−¬ng tiÕp
theo khi thÝch hîp.
TrÞ liÖu cÊu tróc gia ®×nh

N¨m 1974, Salvador Minuchin lµ ng−êi ®Çu tiªn ph¸t triÓn tr−êng ph¸i cÊu tróc vÒ trÞ
liÖu gia ®×nh. TiÒn ®Ò c¬ b¶n lµm nÒn t¶ng cho çch tiÕp cËn nµy lµ quan niÖm cho r»ng: gia
®×nh ph¸t triÓn cÊu tróc nh»m thùc hiÖn çc vai trß. Çc cÊu tróc bao gåm nh÷ng nguyªn t¾c
trong gia ®×nh nh»m ®iÒu khiÓn ph−¬ng thøc mäi ng−êi liªn hÖ víi nhau trong gia ®×nh. VÝ
dô nh− ng−êi cha sÏ cã quan hÖ theo nh÷ng çch kh¸c nhau, víi nh÷ng ng−êi kh¸c nhau
trong nh÷ng thêi ®iÓm kh¸c nhau: ng−êi chång, ng−êi cha, ng−êi chÊp hµnh kØ luËt, ng−êi
b¹n v.v... Nh÷ng qui t¾c vËn hµnh çc mèi quan hÖ nµy rÊt ®a d¹ng. Tuy nhiªn, tõng mèi
quan hÖ nµy cã thÓ ®−îc thùc hiÖn theo nh÷ng nguyªn t¾c mang tÝnh c«ng khai hoÆc bÝ mËt.
Minuchin còng ®· lµm râ mét chuçi çc yÕu tè phèi hîp quyÕt ®Þnh tæ chøc cña gia
®×nh vµ phong çch t−¬ng t¸c. Nh÷ng tiÓu hÖ thèng lµ nh÷ng ®¬n vÞ cña gia ®×nh trong gia
®×nh trong ®ã mäi ng−êi chia sÎ mét yÕu tè chung nh− thÕ hÖ, giíi tÝnh, høng thó… Mét ç
nh©n cã thÓ lµ thµnh viªn cña mét vµi tiÓu hÖ thèng. Gi÷a çc tiÓu hÖ thèng vµ gi÷a gia ®×nh
vµ thÕ giíi bªn ngoµi tån t¹i nh÷ng ranh giíi. Theo Minuchin, nh÷ng ranh giíi râ rµng cÇn
thiÕt ®Ó cho phÐp çc tiÓu hÖ thèng thùc thi çc vai trß riªng biÖt cña m×nh vµ ph¸t triÓn
quyÒn tù trÞ còng nh− ý thøc vÒ së h÷u. Khi nh÷ng ranh giíi nµy ®−îc x©y dùng sai lÖch
trong gia ®×nh th× sÏ n¶y sinh çc vÊn ®Ò. Trong tr−êng hîp ranh giíi linh ho¹t, trao ®æi
th«ng tin dÔ dµng gi÷a çc tiÓu hÖ thèng th× çc thµnh viªn trong gia ®×nh cùc k× g¾n bã,
th©n mËt. Tuy nhiªn hä cã thÓ trë nªn qu¸ g¾n bã vµ ®iÒu nµy dÉn ®Õn mét t×nh tr¹ng
v−íng vÝu, tõng thµnh viªn riªng biÖt kh«ng cã ®−îc tr¹ng th¸i tù chñ hay ®éc lËp. Ng−îc
l¹i, nh÷ng ranh giíi qu¸ cøng nh¾c sÏ c¶n trë trao ®æi th«ng tin gi÷a çc tiÓu hÖ thèng t¹o ra
sù chia c¾t, t¸ch rêi c¶m xóc gi÷a çc thµnh viªn.
Nh÷ng tiÓu hÖ thèng ®−îc tæ chøc theo thø bËc. TiÓu hÖ thèng cha mÑ th−êng ®−îc
c«ng nhËn lµ bËc trªn so víi nh÷ng tiÓu nhãm kh¸c nh− tiÓu nhãm anh chÞ em, vµ ®−îc coi
lµ cã chøc n¨ng ®iÒu hµnh. Nã ®−a ra nh÷ng quyÕt ®Þnh quan träng cña gia ®×nh. Còng cã
thÓ cã hiÖn t−îng ®æ vì hoÆc thµnh lËp nh÷ng tiÓu hÖ thèng t¹m thêi, d−íi d¹ng liªn minh.
Trong tr−êng hîp nµy, thµnh viªn cña nh÷ng tiÓu hÖ thèng kh¸c nhau hîp t¸c víi nhau,
th−êng lµ chØ trªn mét nÒn t¶ng ng¾n h¹n. Cha vµ con trai cã thÓ phèi hîp thµnh mét lùc
l−îng ®èi ng−îc víi nh÷ng uy lùc cña mÑ v.v... Ng−êi ta cho r»ng nh÷ng liªn minh nµy, ®Æc
biÖt lµ khi chóng kÐo dµi, dÔ lµm ®æ vì cÊu tróc thø bËc trong gia ®×nh vµ lµ chØ b¸o cña rèi
lo¹n vËn hµnh.
Minuchin cho r»ng nh÷ng ®Æc ®iÓm chÝnh cña gia ®×nh ®ang vËn hµnh tèt gåm: cã
mét ranh giíi râ rµng, ph©n thø bËc hîp lÝ vµ çc liªn minh ®ñ linh ho¹t ®Ó ®iÒu chØnh, thay
®æi vµ khuyÕn khÝch, ®éng viªn çc thµnh viªn cña chóng. Gia ®×nh ®ang bÞ rèi nhiÔu trong
vËn hµnh cã nh÷ng ®Æc ®iÓm ng−îc l¹i. Theo Minuchin, khi mét ç nh©n thÓ hiÖn nh÷ng
vÊn ®Ò cÇn ®Õn trÞ liÖu, th× nh÷ng vÊn ®Ò ®ã lµ ®¹i diÖn cho vÊn ®Ò cña c¶ hÖ thèng. Nhãm
cña Minuchin ®· liªn kÕt nh÷ng chÈn ®o¸n riªng biÖt víi nh÷ng d¹ng ®Æc biÖt cña ®éng th¸i
gia ®×nh (family dynamics). VÝ dô nh− Minuchin vµ çc céng sù cña «ng (1978) ®· x¸c
®Þnh nh÷ng ®Æc ®iÓm chÝnh cña “gia ®×nh ch¸n ¨n” lµ: lóng tóng, che chë qu¸ møc, cøng
r¾n vµ nÐ tr¸nh xung ®ét, kÌm theo nh÷ng xung ®ét ngÇm gi÷a cha mÑ. Còng theo
Minuchin, nh÷ng stress liªn quan ®Õn sù thóc ®Èy trÎ tù lËp trong kiÓu gia ®×nh nh− vËy lµm
t¨ng nguy c¬ béc lé çc m©u thuÉn gi÷a cha mÑ. §Ó tr¸nh vÊn ®Ò nµy, ë trÎ ph¸t triÓn nh÷ng
hµnh vi ch¸n ¨n nh»m ng¨n chÆn sù bÊt ®ång, chia rÏ hoµn toµn gia ®×nh. Nh÷ng hµnh vi
nµy cã thÓ gióp gia ®×nh ®oµn kÕt xung quanh “bÖnh nh©n cô thÓ” vµ ®¸nh l¹c h−íng nh÷ng
chó ý ®Õn m©u thuÉn cha mÑ.
Môc tiªu cña ph−¬ng ph¸p nµy lµ nhËn diÖn vÞ trÝ cña çc rèi lo¹n chøc n¨ng vµ thay
®æi chóng: thiÕt lËp mét cÊu tróc gia ®×nh b×nh th−êng trong ®ã tiÓu hÖ thèng cha mÑ cã
quyÒn ®iÒu hµnh, nh÷ng ranh giíi gi÷a vµ trong çc thÕ hÖ râ rµng vµ kh«ng cã sù tån t¹i
cña çc liªn minh kÐo dµi. Mçi thµnh viªn trong gia ®×nh cÇn cã mét sù ®éc lËp phï hîp
theo løa tuæi vµ vÉn c¶m thÊy m×nh lµ mét phÇn cña gia ®×nh.
Ph−¬ng ph¸p cÊu tróc gia ®×nh lµ theo thuyÕt hµnh vi, trùc tiÕp vµ n¨ng ®éng. Nhµ trÞ
liÖu chñ ®éng vµ linh ho¹t trong çc qu¸ tr×nh trÞ liÖu. Hä cã thÓ di chuyÓn, thay ®æi vÞ trÝ
cña çc thµnh viªn gia ®×nh nh»m ph¸t triÓn hoÆc ph¸ vì çc liªn minh, can thiÖp vµo nh÷ng
quy ®Þnh vÒ tr¸ch nhiÖm/ bæn phËn cô thÓ vµ thu xÕp víi nh÷ng thµnh viªn kh¸c cña gia
®×nh. TrÞ liÖu ®èi víi gia ®×nh bao gåm ba yÕu tè:
• kÝch thÝch gia ®×nh nhËn thøc vÒ thùc tÕ
• cung cÊp cho hä nh÷ng kh¶ n¨ng ®Ó nhËn biÐt ®−îc çc vÊn ®Ò
• mét khi hä ®· thö hµnh ®éng theo çch míi ®Ó gi¶i quyÕt vÊn ®Ò th× cÇn ph¸t
triÓn çc mèi quan hÖ vµ cÊu tróc míi cã thÓ tù duy tr× ®−îc.
Qu¸ tr×nh trÞ liÖu bao gåm mét lo¹t çc giai ®o¹n:
1. Tham gia víi gia ®×nh: trong giai ®o¹n nµy, nhµ trÞ liÖu th©m nhËp vµo hÖ thèng,
tham dù hoÆc x©y dùng nh÷ng quan hÖ b»ng çch tù ®iÒu chØnh phï hîp víi v¨n
ho¸,t©m tr¹ng, phong çch vµ ng«n ng÷ cña gia ®×nh. Hä cã thÓ tham gia mét
çch c¬ häc vµo gia ®×nh vµ dµn xÕp víi hä.
2. §¸nh gi¸ cÊu tróc gia ®×nh: ë giai ®o¹n nµy, nhµ trÞ liÖu kiÓm tra çc ranh giíi,
cÊu tróc thø bËc vµ liªn minh. §©y cã thÓ lµ mét qu¸ tr×nh rÊt n¨ng ®éng. Sù
t−¬ng t¸c gi÷a çc ç nh©n hoÆc çc tiÓu hÖ thèng ®−îc quan s¸t th«ng qua trß
ch¬i ®ãng vai. Nhµ trÞ liÖu cã thÓ t¹o ra nh÷ng ®iÒu kiÖn gióp cho t−¬ng t¸c nµy
trë nªn thËt. VÝ dô nh− Minuchin vµ céng sù (1978) th−êng xuyªn tiÕn hµnh
nh÷ng buæi trÞ liÖu víi nh÷ng gia ®×nh cã trÎ ch¸n ¨n vµo giê b÷a tr−a ®Ó lóc nµy
gia ®×nh cã thÓ ®−îc mêi ¨n chung. Nh÷ng buæi trÞ liÖu nµy cã thÓ chØ ra, vÝ dô
nh− sù bÊt lùc cña cha mÑ trong viÖc cïng hîp t¸c nh»m khuyÕn khÝch trÎ ¨n
hoÆc nh÷ng sù kh¸c th−êng cña liªn minh gi÷a cha hoÆc mÑ víi trÎ. §iÒu nµy cã
thÓ dÉn tíi th¶o luËn trong gia ®×nh vÒ nguyªn nh©n cña çc øng xö kh¸c nhau.
3. Lµm mÊt c©n b»ng hÖ thèng: trong giai ®o¹n nµy, nhµ trÞ liÖu lµm mÊt c©n b»ng
nh÷ng mÉu hµnh vi sai lÖch ®ang tån t¹i mét çch thËn träng, cã suy nghÜ tÝnh
to¸n nh»m ®Æt gia ®×nh vµo mét t×nh tr¹ng mÊt c©n xøng. Qu¸ tr×nh nµy vÒ c¬ b¶n
lµ trùc tiÕp vµ nhµ trÞ liÖu cã thÓ ph¶i tù xÕp m×nh vµo nh÷ng tiÓu hÖ thèng vµ liªn
minh kh¸c nhau. Mét vÝ dô vÒ qu¸ tr×nh nµy lµ tr−êng hîp mét phô n÷ trÇm c¶m,
mét ng−êi rÊt bi quan vµ tuyÖt väng khi buæi trÞ liÖu b¾t ®Çu, nh−ng t©m tr¹ng cña
bµ ®· kh¸ lªn khi bµ gi¶i to¶ ®−îc nh÷ng c¶m gi¸c khã chÞu vÒ chång bµ vµ gia
®×nh chång, nh÷ng ng−êi lu«n chØ trÝch vµ ®ßi hái ë bµ. Thay v× gi÷ th¸i ®é trung
gian nh− hÇu hÕt nh÷ng ca trÞ liÖu ç nh©n, nhµ trÞ liÖu ®· b¾t ®Çu ®øng vÒ phÝa
chång bµ, th«ng c¶m víi nh÷ng vÊn ®Ò mµ «ng ta gÆp ph¶i lµ nh»m gióp cho tÊt
c¶ mäi ng−êi trong nhµ h¹nh phóc. Tuy nhiªn nhµ trÞ liÖu còng ®Ò nghÞ r»ng hai
ng−êi nªn ngåi xuèng vµ cè g¾ng ®Æt ra giíi h¹n cho nh÷ng can thiÖp cña gia
®×nh chång ®Õn mèi quan hÖ gi÷a hai ng−êi.
4. CÊu tróc l¹i ho¹t ®éng: mét khi hÖ thèng kh«ng cßn c©n b»ng, mäi cè g¾ng, nç
lùc tiÕp theo lµ tËp trung x©y dùng l¹i mét cÊu tróc gia ®×nh b×nh th−êng. Qu¸
tr×nh nµy cã thÓ bao gåm hµng lo¹t chiÕn l−îc:
• HiÖn thùc ho¸ nh÷ng mÉu h×nh hµnh vi h÷u dông trong gia ®×nh: Qu¸ tr×nh
nµy bao gåm viÖc ph¸t triÓn çc mÉu hµnh vi phï hîp th«ng qua nh÷ng chiÕn
l−îc nh− trß ch¬i ®ãng vai, thùc tËp cã h−íng dÉn vµ thao t¸c, vËn ®éng c¬ thÓ
thÝch hîp cña nh÷ng ç nh©n trong tiÓu hÖ thèng t−¬ng thÝch (vÝ dô: bè vµ mÑ
ngåi c¹nh nhau vµ phèi hîp t−¬ng t¸c víi thµnh viªn cña çc hÖ thèng kh¸c).
• T¨ng stress: chiÕn l−îc nµy bao gåm viÖc ng¨n chÆn nh÷ng mÉu hµnh vi gÇn
®©y kh«ng phï hîp trong gia ®×nh vµ ph¸t triÓn xung ®ét nh»m khuyÕn khÝch
çc liªn minh míi gi÷a çc tiÓu hÖ thèng t−¬ng thÝch.
Ng−êi ta cho r»ng bÊt cø sù thay ®æi nµo còng cã t¸c dông cñng cè vµ r»ng gia ®×nh
sÏ tiÕp tôc ph¸t triÓn mµ kh«ng cÇn nh÷ng can thiÖp s©u h¬n. Tuy nhiªn trÞ liÖu cã thÓ tiÕp
tôc víi tuÇn/1lÇn trong vµi th¸ng. Mét −u ®iÓm cña çch tiÕp cËn nµy lµ nã thÓ hiÖn m« h×nh
trÞ liÖu râ rµng. Môc tiªu vµ môc ®Ých trÞ liÖu x¸c ®Þnh râ ngay tõ ®Çu. Qóa tr×nh thay ®æi vµ
çc chiÕn l−îc ®Ó ®¹t ®−îc nh÷ng môc tiªu ®−îc ph¸c ho¹ rÊt cô thÓ. Tuy nhiªn sù ®¬n gi¶n
cña nã còng cã thÓ lµ mét nh−îc ®iÓm, vµ nhiÒu nhµ trÞ liÖu míi cè g¾ng cÊu tróc l¹i gia
®×nh tr−íc khi n¾m ®−îc ®Çy ®ñ nh÷ng qui t¾c cña gia ®×nh ®ã. ¸p dông qu¸ cøng nh¾c s¬
®å vÒ chøc n¨ng gia ®×nh cã thÓ ®−a ®Õn hËu qu¶: nhµ trÞ liÖu ¸p ®Æt çc gi¶i ph¸p lªn gia
®×nh vµ nh÷ng gi¶i ph¸p ®ã cã thÓ hoµn toµn sai lÇm.
Ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu chiÕn l−îc gia ®×nh

Walzalawick vµ çc céng sù (1974) lµ mét trong nh÷ng ng−êi khëi ®Çu m« h×nh
chiÕn l−îc cho trÞ liÖu gia ®×nh. M« h×nh nµy còng tËp trung vµo nh÷ng sù t−¬ng t¸c gi÷a
çc thµnh viªn trong gia ®×nh. Ng−êi ta cho r»ng çc gia ®×nh cã xu h−íng tù tæ chøc theo
nh÷ng chuçi t−¬ng t¸c lÆp l¹i. Çc vÊn ®Ò chñ yÕu xuÊt hiÖn theo sau mét sù thÝch øng kÐm
hoÆc kh«ng thµnh c«ng ë nh÷ng thêi ®iÓm khñng ho¶ng trong chu tr×nh cuéc sèng gia ®×nh.
Hä cho r»ng khi gia ®×nh ®èi mÆt víi mét vÊn ®Ò, çc thµnh viªn cña nã t−¬ng t¸c
víi nhau theo nh÷ng ph−¬ng thøc lÆp l¹i vµ ¸p dông nh÷ng chiÕn l−îc ®· tõng ®−îc sö dông
®Ó gi¶i quyÕt vÊn ®Ò. NÕu çch thøc ®ã ®em l¹i thµnh c«ng th× vÊn ®Ò sÏ ®−îc th¸o gì.
Nh−ng khi chiÕn l−îc thÊt b¹i, chØ mét sè gia ®×nh sÏ chÊp nhËn mét sè çch tiÕp cËn míi
®Ó cè g¾ng gi¶i quyÕt vÊn ®Ò. Mét sè gia ®×nh kh¸c cã thÓ tiÕp tôc sö dông nh÷ng chiÕn
l−îc kh«ng hiÖu qu¶ cò ®Ó cè g¾ng ®¹t ®−îc sù thay ®æi. Trong tr−êng hîp nµy, nh÷ng nç
lùc nh»m gi¶i quyÕt vÊn ®Ò cã thÓ tù th©n trë thµnh vÊn ®Ò: cã thÓ nghiªm träng h¬n c¶
nh÷ng vÊn ®Ò ban ®Çu. ViÖc mét ng−êi ®µn «ng ph¶n øng l¹i sù thiÕu g¾n bã cña vî m×nh
b»ng sù thÊt väng vµ giËn d÷ lµ mét vÝ dô cho qu¸ tr×nh nµy. Trong c¬n giËn d÷, anh ta cè
g¾ng thuyÕt phôc vî ph¶i g¾n bã, nhiÖt t×nh h¬n trong quan hÖ cña hä. Tuy nhiªn, ®¸p l¹i sù
giËn d÷ cña anh ta, c« Êy ngµy cµng trë nªn thu m×nh, nÐ tr¸nh vµ sù viÖc cø tiÕp diÔn nh−
thÕ. ë ®©y, c¬n giËn d÷ mµ ng−êi chång sö dông nh− mét cè g¾ng lµm thay ®æi vÊn ®Ò ban
®Çu ®· trë thµnh mét phÇn vÊn ®Ò, chø kh«ng ph¶i mét gi¶i ph¸p- ng−êi phô n÷ ®· trë nªn
khÐp kÝn h¬n. CÇn ph¶i l−u ý r»ng thùc tÕ c¶ hai çch ph¶n øng lÆp l¹i (sù giËn d÷ cña
chång vµ khÐp kÝn cña vî) chø kh«ng ph¶i chØ lµ c¬n giËn d÷ cña anh ta lµm trÇm träng
thªm vÊn ®Ò. Còng cÇn ph¶i nãi thªm r»ng trong nh÷ng tr−êng hîp nh− thÕ nµy, liÖu ph¸p
t©m lÝ ç nh©n truyÒn thèng th−êng tËp trung vµo sù giËn d÷ cña ng−êi chång.
Môc tiªu cña trÞ liÖu lµ nhËn diÖn ®−îc nh÷ng nç lùc lÆp l¹i vµ mang tÝnh ph¸ huû
trong viÖc gi¶i quyÕt vÊn ®Ò. H¹n chÕ xu h−íng t×m kiÕm nguyªn nh©n cña vÊn ®Ò vµ qui nã
cho mét ç nh©n, bëi lÏ xu h−íng nµy chØ lµm trÇm träng thªm vÊn ®Ò h¬n lµ gi¶i quyÕt
chóng. Tr−êng ph¸i chiÕn l−îc nhÊn m¹nh tÇm quan träng cña c¶ giao tiÕp b»ng lêi vµ
kh«ng lêi gi÷a çc thµnh viªn trong gia ®×nh. TÊt c¶ çc hµnh vi ®Òu ®−îc cho lµ sù thÓ hiÖn
cña mét d¹ng cña giao tiÕp nµo ®ã. Ch¼ng cã ®iÒu g× lµ kh«ng cã tÝnh giao tiÕp: kh«ng ho¹t
®éng còng cung cÊp th«ng tin nh− ho¹t ®éng.
Môc ®Ých cña ph−¬ng ph¸p chiÕn l−îc lµ nh»m ph¸ vì nh÷ng chu tr×nh hµnh vi duy
tr× vÊn ®Ò vµ nh»m ®−a ra nh÷ng ®iÒu kiÖn cho mÉu hµnh vi phï hîp h¬n. Qu¸ tr×nh trÞ liÖu
diÔn ra theo mét sè giai ®o¹n riªng biÖt:
1. Th¨m dß vµ nhËn diÖn cô thÓ çc khã kh¨n cÇn gi¶i quyÕt.
2. Ph¸t triÓn mét kÕ ho¹ch chiÕn l−îc ®Ó ph¸ vì chuçi t−¬ng t¸c duy tr× vÊn ®Ò.
3. TriÓn khai nh÷ng can thiÖp chiÕn l−îc- th−êng bao gåm c¶ çc bµi tËp ë nhµ xen
kÏ çc buæi trÞ liÖu. Môc ®Ých chÝnh cña nã lµ ph¸ vì chuçi vÊn ®Ò.
4. Ph¶n håi vÒ kÕt qu¶ cña can thiÖp.
5. §¸nh gi¸ l¹i kÕ ho¹ch trÞ liÖu, bao gåm viÖc xem xÐt l¹i bµi tËp vµ nh÷ng can
thiÖp kh¸c ®· sö dông.
Phong çch cña nhµ trÞ liÖu còng lµ mét kho¶ng çch vÒ c¶m xóc gi÷a nhµ trÞ liÖu vµ
gia ®×nh. §Ó tr¸nh ®èi ®Çu, hä cÇn ph¶i chÊp nhËn ë vÞ trÝ thÊp h¬n lµ vÞ trÝ cña mét chuyªn
gia. Hä kh«ng ®−îc kh¨ng kh¨ng r»ng c¶ gia ®×nh tham gia vµo buæi trÞ liÖu: Hä sÏ lµm viÖc
víi bÊt k× nh÷ng ng−êi nµo tham dù. Ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu tËp trung vµo hai chiÕn l−îc thay
®æi chÝnh: t¸i cÊu tróc tÝch cùc vµ can thiÖp nghÞch th−êng.
• T¸i ®iÒu chØnh cÊu tróc: bao gåm viÖc diÔn gi¶i tÝch cùc hµnh vi g©y ra vÊn ®Ò. Qóa
tr×nh nµy kh«ng khã nh− vÉn t−ëng bëi v× theo nh÷ng nhµ trÞ liÖu chiÕn l−îc, nh÷ng
hµnh vi nµy lµ sai lÇm nh−ng chóng lµ nh÷ng cè g¾ng rÊt ch©n thµnh nh»m môc ®Ých
gi¶i quyÕt vÊn ®Ò. Còng theo çch nµy, ng−êi ta cã thÓ nãi víi mét cÆp vî chång cã
tÝnh çch tr¸i ng−îc nhau r»ng sù tranh c·i cña hä còng lµ nã thÓ hiÖn hä ®Òu nç lùc
®Ó lµm quan hÖ trë nªn tèt h¬n. Môc ®Ých cña t¸i cÊu tróc lµ gióp gia ®×nh nhËn thøc
®−îc vÊn ®Ò ®ang tån t¹i vµ khuyÕn khÝch hä x¸c ®Þnh l¹i, t×m ra ý nghÜa míi cho nã.
Sau khi ®· x¸c ®Þnh l¹i vÊn ®Ò, c¶ gia ®×nh kh«ng thÓ ¸p dông nh÷ng gi¶i ph¸p nh−
tr−íc ®©y n÷a. Vµ v× vËy, nh÷ng gi¶i ph¸p míi vµ nh÷ng m« h×nh t−¬ng t¸c míi sÏ
trë nªn kh¶ thi.
• Can thiÖp nghÞch th−êng: bao gåm nh÷ng nhiÖm vô ®−îc yªu cÇu trong trÞ liÖu mµ
cã vÎ tr¸i ng−îc hoÆc ®èi lËp víi suy nghÜ th«ng th−êng. VÝ dô, mét cÆp vî chång
c·i nhau cã thÓ ®−îc yªu cÇu tiÕp tôc c·i nhau- tÊt nhiªn cã thÓ cÇn ph¶i gi¶i thÝch
thªm r»ng “c·i nhau chøng tá çc vÞ cßn g¾n kÕt víi nhau”. Khi sö dông can thiÖp
nghÞch th−êng, nhµ trÞ liÖu ph¶i t¹o ra sù kÕt nèi mang tÝnh trÞ liÖu b»ng çch gi¶i
thÝch t¹i sao ®iÒu ®ã (c·i nhau) kh«ng x¶y ra nh− theo lêi khuyªn bëi lÏ: ng−êi ta
mong muèn mét kÕt qu¶ ng−îc l¹i. Sù nghÞch th−êng lµ nh»m ®Ó ®em l¹i cho vÊn ®Ò
mét ý nghÜa míi vµ nh÷ng ng−êi liªn quan sÏ buéc ph¶i quyÕt ®Þnh thay ®æi hay hay
kh«ng thay ®æi- b¶n th©n viÖc nµy còng ®· lµ mét sù thay ®æi trong hÖ thèng.
Ng−êi ta ®· x¸c ®Þnh ra nhiÒu chiÕn l−îc nghÞch th−êng. VÝ dô trªn ®−îc biÕt ®Õn nh−
®¬n thuèc triÖu chøng (symptom prescription). Mét kÜ thuËt t−¬ng tù, ®−îc gäi lµ gi¶ ®Þnh.
§ã lµ viÖc gi¶ ®Þnh r»ng trong gia ®×nh ®ang cã mét vÊn ®Ò cô thÓ nµo ®ã vµ çc thµnh viªn
gia ®×nh thÓ hiÖn l¹i nh÷ng hµnh vi th«ng th−êng cña hä víi ‘triÖu chøng’ ®ang tån t¹i ®ã.
§iÒu nµy cã ý nghÜa ph¸ vì nh÷ng t−¬ng t¸c b×nh th−êng trong gia ®×nh vµ lµm cho nh÷ng
sù thay ®æi hµnh vi trë nªn thuËn tiÖn h¬n. Çch tiÕp cËn nµy cã rÊt nhiÒu ®iÓm m¹nh vµ çc
t¸c gi¶ cña çch tiÕp cËn nµy ®· ®¹t ®−îc nh÷ng thµnh c«ng ®¸ng kÓ (Watzlawick vµ cs,
1974). Tuy nhiªn, vÊn ®Ò ®¹o ®øc trong ph−¬ng ph¸p nµy bÞ tranh c·i rÊt nhiÒu bëi v× søc
m¹nh ë nhµ trÞ liÖu vµ ph−¬ng ph¸p kh«ng râ ®èi víi th©n chñ. Hép 4.1 minh ho¹ c¶ hai
çch tiÕp cËn cÊu tróc vµ chiÕn l−îc.
TrÞ liÖu hÖ thèng hiÖu qu¶ nh− thÕ nµo?

Ch−¬ng nµy ®· m« t¶ hai çch tiÕp cËn kh¸c nhau khi lµm viÖc víi gia ®×nh, ngoµi ra
cßn cã nhiÒu çch tiÕp cËn kh¸c, mét sè sÏ ®−îc m« t¶ trong nh÷ng ch−¬ng tiÕp theo. §¸nh
gi¸ møc ®é hiÖu qu¶ cña can thiÖp hÖ thèng lµ mét c©u hái kh«ng hÒ ®¬n gi¶n. Nh÷ng
ch−¬ng kh¸c nhau trong quyÓn s¸ch nµy sÏ chØ ra r»ng trÞ liÖu hÖ thèng ®· ®−îc chøng minh
lµ thµnh c«ng trong nh÷ng trÞ liÖu çc rèi lo¹n ®a d¹ng nh− lµ TTPL, çc vÊn ®Ò liªn quan
®Õn nghiÖn r−îu vµ nghiÖn ma tuý vµ ch¸n ¨n t©m lÝ: thØnh tho¶ng, nã cßn hiÖu qu¶ h¬n c¶
trÞ liÖu ç nh©n. Ta cã thÓ t×m thÊy mét çi nh×n tæng qu¸t mang tÝnh thèng kª h¬n vÒ hiÖu
qu¶ cña ph−¬ng ph¸p nµy trong siªu ph©n tÝch cña Shadish vµ çc céng sù (1993). Hä tæng
hîp kÕt qu¶ cña 163 nghiªn cøu vµ thÊy kÕt qu¶ r»ng ph−¬ng ph¸p hÖ thèng (gia ®×nh hay
h«n nh©n) cã hiÖu qu¶ trong trÞ liÖu rÊt nhiÒu vÊn ®Ò nh− rèi lo¹n hµnh vi ®¹o ®øc, ¸m ¶nh
sî, TTPL, çc vÊn ®Ò vÒ t×nh dôc vµ trÇm c¶m. M« h×nh chiÕn l−îc ®· ®−îc m« t¶ lµ mét
trong nh÷ng biÖn ph¸p can thiÖp hiÖu qu¶ nhÊt, tØ lÖ thµnh c«ng lµ kho¶ng 65%. TiÕp cËn
cÊu tróc cña Minuchin nh×n chung lµ Ýt hiÖu qu¶ h¬n, mÆc dï nã ®−îc sö dông víi mét sè
®èi t−îng khã, trong ®ã cã c¶ chøng ch¸n ¨n t©m lÝ. TiÕp cËn hµnh vi nhËn thøc ®−îc m« t¶
trong nh÷ng ch−¬ng sau víi nh÷ng vÊn ®Ò chuyªn biÖt ®−îc minh chøng lµ çch can thiÖp
hÖ thèng hiÖu qu¶ nhÊt.
lÝ gi¶i t©m lÝ - x· héi vÒ nh÷ng vÊn ®Ò søc khoÎ t©m thÇn
Chøng ch¸n ¨n t©m lÝ cña Jane: mét vÝ dô vÒ trÞ liÖu cÊu tróc so víi trÞ liÖu chiÕn l−îc
Çch tiÕp cËn cÊu tróc vµ chiÕn l−îc nh×n nhËn vÊn ®Ò cña th©n chñ kh¸ kh¸c nhau. D−íi ®©y lµ
hai mÉu vÒ rèi nhiÔu liªn quan ®Õn ch¸n ¨n t©m lÝ:
Çch tiÕp cËn cÊu tróc:
Jane lµ mét c« g¸i vÞ thµnh niªn ®−îc chÈn ®o¸n lµ m¾c chøng ch¸n ¨n t©m lÝ trong gia ®×nh: ë
®©y cho thÊy cã nh÷ng vÊn ®Ò vÒ cÊu tróc. Nhµ trÞ liÖu l¾ng nghe bè mÑ cña Jane ®· khuyÕn khÝch
con g¸i m×nh ¨n nh− thÕ nµo vµ cho ®Õn thêi ®iÓm nµy th× vÉn lu«n thÊt b¹i. Nhµ trÞ liÖu chÈn ®o¸n
vÊn ®Ò lµ gia ®×nh ®· thÊt b¹i trong viÖc hç trî giai ®o¹n chuyÓn tiÕp cña c« bÐ tõ thêi k× vÞ thµnh
niªn. Nhµ trÞ liÖu còng quan s¸t t×nh huèng bè mÑ cña Jane bÊt lùc trong viÖc khuyÕn khÝch c« bÐ
¨n. Trong t×nh huèng nµy, cã vÎ nh− hä ®· bá qua nh÷ng sù kh¸c biÖt gi÷a hä vµ tËp trung ®éng
viªn con g¸i ¨n.
Theo quan ®iÓm cÊu tróc, trong t×nh huèng nµy cã thÓ lµ gia ®×nh bÞ lóng tóng: hä ®· chó t©m qu¸
møc ®Õn hµnh vi vµ qu¸ gÇn gòi víi con g¸i ®Õn nçi hä t−íc mÊt sù ®éc lËp vµ quyÒn tù ®−a ra
quyÕt ®Þnh cña c« bÐ. QuyÒn lùc ®Çu t− vµo c« bÐ ®Ó ®iÒu khiÓn gia ®×nh ®· lµm thay ®æi quyÒn lùc
cña thø bËc trong gia ®×nh vµ hÖ thèng cha mÑ suy yÕu: hä kh«ng thÓ lµm cho c« bÐ ¨n.
Môc tiªu cña trÞ liÖu lµ nh»m kh¾c phôc nh÷ng sù thiÕu hôt ®ã: cô thÓ h¬n, cñng cè tiÓu hÖ
thèng cña cha mÑ vµ phôc håi l¹i sù ph©n bËc quyÒn lùc thÝch hîp. §Ó ®¹t ®−îc môc tiªu nµy, nhµ
trÞ liÖu cã thÓ thay ®æi mét çch chñ ®éng cÊu tróc vµ ñng hé cha mÑ cña Jane trong viÖc nç lùc
nh»m kiÓm so¸t hµnh vi cña con g¸i hä.
Çch tiÕp cËn chiÕn l−îc:
Çch tiÕp cËn chiÕn l−îc cã çch lÝ gi¶i kh¸c vÒ vÊn ®Ò. Mét trong nh÷ng lÝ gi¶i cña çch
tiÕp cËn nµy lµ Jane b−íc vµo tuæi vÞ thµnh niªn vµ c« bÐ nç lùc ®Ó cã ®−îc nhiÒu tù chñ còng nh−
®éc lËp h¬n. Tuy nhiªn bè mÑ cña c« bÐ ®· qu¸ b¶o vÖ, kiÓm so¸t c« vµ kh«ng hç trî nh÷ng thay
®æi ®ã. Vµ v× vËy, c« bÐ b¾t ®Çu ¨n kiªng nh− mét thÓ hiÖn vÒ sù ®éc lËp vµ tù chñ. Tuy nhiªn, viÖc
¨n kiªng vµ gi¶m c©n chØ lµm t¨ng nçi lo ©u cña cha mÑ c« vÒ søc khoÎ vµ còng lµm t¨ng mong
muèn ®iÒu khiÓn c«, mong muèn b¶o ®¶m r»ng c« ®· ¨n “®óng møc”. Do ®ã hä cµng nç lùc h¬n ®Ó
kiÓm so¸t viÖc ¨n uèng cña con g¸i. Nh− mét kÕt qu¶ trùc tiÕp, c« bÐ næi lo¹n vµ ¨n kiªng nhiÒu
h¬n, chuyÖn nµy l¹i tiÕp tôc lµm cho bè mÑ c« bÐ t¨ng nh÷ng hµnh vi quan t©m vµ b¶o vÖ vµ tiÕp
theo. Vßng quay nµy cø thÕ tiÕp tôc. Vµ mèi quan t©m hµng ®Çu cña nhµ trÞ liÖu kh«ng ph¶i lµ vÊn
®Ò ban ®Çu mµ lµ nh÷ng mÉu t−¬ng t¸c ®· ®−îc h×nh thµnh.
tuæi vÞ thµnh niªn vµ c« bÐ nç lùc ®Ó cã ®−îc nhiÒu tù chñ còng nh− ®éc lËp h¬n. Tuy nhiªn, bè mÑ
cña c« bÐ ®· qu¸ b¶o vÖ, ®iÒu khiÓn c« vµ kh«ng hç trî nh÷ng thay ®æi ®ã. Vµ v× vËy, c« bÐ b¾t ®Çu
¨n kiªng nh− mét thÓ hiÖn vÒ sù ®éc lËp vµ tù chñ. Tuy nhiªn, viÖc ¨n kiªng vµ gi¶m c©n chØ lµm
t¨ng nçi lo ©u cña cha mÑ c« vÒ søc khoÎ vµ còng lµm t¨ng mong muèn ®iÒu khiÓn c«, mong muèn
b¶o ®¶m r»ng c« ®· ¨n “®óng møc”. Do ®ã, hä cµng nç lùc h¬n ®Ó kiÓm so¸t viÖc ¨n uèng cña con
g¸i. Nh− mét kÕt qu¶ trùc tiÕp, c« bÐ næi lo¹n vµ ¨n kiªng nhiÒu h¬n, chuyÖn nµy l¹i tiÕp tôc lµm
cho bè mÑ c« bÐ t¨ng nh÷ng hµnh vi quan t©m vµ b¶o vÖ vµ tiÕp theo.. Vßng quay nµy cø thÕ tiÕp
tôc. Vµ mèi quan t©m hµng ®Çu cña nhµ trÞ liÖu lµ nh÷ng mÉu t−¬ng t¸c ®· ®−îc h×nh thµnh- kh«ng
ph¶i vÊn ®Ò ban ®Çu.
Nguy c¬ cña çc vÊn ®Ò SKTT cã liªn quan ®Õn rÊt nhiÒu yÕu tè x· héi vµ kinh tÕ.
Nghiªn cøu §iÒu tra c¬ cÊu bÖnh t©m thÇn ë Anh (Jerkins vµ cs., 1998) ®· thu ®−îc nhiÒu
kÕt qu¶. Ng−êi ta ®· tiÕn hµnh pháng vÊn chÈn ®o¸n víi 10.000 ng−êi cã nhµ vµ v« gia c−,
kh«ng cã gèc g¸c. Trong nh÷ng ng−êi thuéc nhãm ®Çu tiªn, nh÷ng ng−êi phô n÷ sèng ë
thµnh thÞ, ng−êi thÊt nghiÖp, nh÷ng ng−êi ®éc th©n, li dÞ hay go¸ bôa cã tØ lÖ cao çc rèi
lo¹n t©m c¨n (nh÷ng d¹ng kh¸c nhau cña trÇm c¶m vµ lo ©u). §µn «ng m¾c chøng nghiÖn
r−îu cao gÊp 3 lÇn vµ nghiÖn ma tuý gÊp 2 lÇn so víi phô n÷. Chøng lo¹n thÇn phæ biÕn ë
thµnh thÞ h¬n ë n«ng th«n. Nh÷ng rèi lo¹n t©m c¨n phæ biÕn ë ng−êi sèng ë nhµ trä víi tØ lÖ
38% vµ ë nh÷ng ng−êi sèng trong khu c− tró ban ®ªm lµ 60%, ë nh÷ng ng−êi ngñ lang
thang lµ 57%. TØ lÖ cña chøng lo¹n thÇn vµ nghiÖn r−îu, nghiÖn ma tuý còng cao ë møc
t−¬ng tù. PhÇn tiÕp theo cña ch−¬ng xem xÐt nh÷ng gi¶i thÝch vÒ møc ®é cao cña çc vÊn ®Ò
SKTT ë nh÷ng ng−êi thiÖt thßi vÒ mÆt x· héi vµ phô n÷.
VÞ thÕ kinh tÕ- x· héi
Nguyªn nh©n x∙ héi so víi tôt hËu x∙ héi

Hai gi¶ thuyÕt ®· ®−îc ®−a ra ®Ó lÝ gi¶i nh÷ng ph¸t hiÖn vÒ tØ lÖ cao cña çc vÊn ®Ò
SKTT gi÷a nh÷ng ng−êi trong nhãm cã vÞ thÕ kinh tÕ- x· héi thÊp. M« h×nh nguyªn nh©n x·
héi cho r»ng ®©y lµ kÕt qu¶ cña mét sù chÞu ®ùng stress ë møc ®é cao: nh÷ng ng−êi cã vÞ
thÕ kinh tÕ- x· héi thÊp sÏ chÞu nhiÒu stress møc ®é cao vµ do vËy còng gÆp nhiÒu vÊn ®Ò vÒ
SKTT. M« h×nh tôt hËu x· héi l¹i ph¶n ®èi quan niÖm nµy. Hä cho r»ng nh÷ng vÊn ®Ò vÒ
SKTT sÏ lµm suy gi¶m vÞ thÕ kinh tÕ- x· héi. Theo nh− m« h×nh nµy, mét khi ç nh©n cã
çc rèi lo¹n SKTT th× hä sÏ trë nªn yÕu c¶ vÒ mÆt kinh tÕ. Cã thÓ hä kh«ng ®ñ kh¶ n¨ng ®Ó
duy tr× mét c«ng viÖc hoÆc lµm thªm giê ®Ó ®¶m b¶o cuéc sèng ë møc ®é cao. V× thÕ hä bÞ
tuét xuèng trªn thang kinh tÕ- x· héi: nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT kÐo theo vÞ thÕ kinh tÕ- x· héi
thÊp.
Nh×n chung th× çc chøng cø ñng hé gi¶ thuyÕt nguyªn nh©n x· héi. Thùc tÕ, sù thay
®æi vÒ mÆt x· héi th−êng cã vÎ xuÊt hiÖn tr−íc h¬n lµ sau giai ®o¹n trÇm c¶m (Moos vµ cs.
1998). Nh÷ng hËu qu¶ nµy thËm chÝ cã thÓ ¶nh h−ëng nhiÒu thÕ hÖ. N¨m 1998 Ritsher vµ
cs. ®· theo dâi mét nhãm ng−êi cã bè mÑ ®· tr¶i qua mét thêi k× trÇm c¶m vµ mét nhãm cã
bè mÑ ch−a tõng tr¶i qua trÇm c¶m. Hä gi¶ ®Þnh r»ng nªu m« h×nh lÝ thuyÕt nguyªn nh©n x·
héi cã hiÖu lùc, nh÷ng ®øa trÎ lµ con cña gia ®×nh c«ng nh©n sÏ cã nguy c¬ bÞ trÇm c¶m
cao. NÕu nh− thuyÕt vÒ tôt hËu x· héi quyÕt ®Þnh, viÖc cã bè mÑ bÞ trÇm c¶m sÏ ®Æt nh÷ng
®øa trÎ vµo vÞ thÕ kinh tÕ- x· héi thÊp. Çc kÕt qu¶ nghiªn cøu ñng hé thuyÕt nguyªn nh©n
x· héi. Nh÷ng ®øa trÎ cã bè mÑ lµ c«ng nh©n cã nguy c¬ m¾c chøng trÇm c¶m chñ yÕu cao
h¬n gÊp ba lÇn nh÷ng trÎ con gia ®×nh trÝ thøc. T×nh tr¹ng trÇm c¶m cña cha mÑ kh«ng b¸o
tr−íc vÞ thÕ kinh tÕ- x· héi thÊp kÐm ë con çi hä. Còng kh«ng cã mét b»ng chøng nµo vÒ
sù suy gi¶m vÞ thÕ kinh tÕ- x· héi theo sau sù xuÊt hiÖn cña trÇm c¶m.
Nh÷ng ph¸t hiÖn nµy kh«ng g©y ng¹c nhiªn. Ç nh©n cµng ë vÞ trÝ thÊp trong cÊu
tróc x· héi, th× hä ph¶i cµng gÆp nhiÒu sù kiÖn, vÊn ®Ò, phiÒn nhiÔu c¨ng th¼ng trong cuéc
sèng vµ hä cµng chÞu nhiÒu t¸c ®éng vÒ mÆt c¶m xóc (House vµ cs. 1991). ThÊt nghiÖp
còng g©y ra nh÷ng t¸c ®éng tiªu cùc ®èi víi SKTT. VÝ dô nh− n¨m 2001, Ferrie vµ céng sù
còng ®· t×m ra r»ng nh÷ng c«ng viÖc kh«ng b¶o ®¶m l©u dµi kÌm theo sù d− thõa nh©n c«ng
cã liªn quan ®Õn sù t¨ng cao nh÷ng vÊn ®Ò t©m thÇn nhá (*) vµ gäi ®Õn b¸c sÜ gia ®×nh.
Kh¸c biÖt vÒ tÝnh dÔ bÞ tæn th−¬ng

Nhãm vÞ thÕ kinh tÕ- x· héi thÊp kh«ng chØ chÞu nhiÒu stress h¬n nh÷ng ng−êi giµu
cã mµ hä cßn cã Ýt nguån trî gióp ®Ó v−ît qua stress h¬n. Trong B¶o tån m« h×nh nguån
lùc, Hobfoll (1989) cho r»ng SKTT vµ thÓ chÊt ®−îc quyÕt ®Þnh bëi nh÷ng nguån lùc cã s½n
ë mçi ç nh©n. §ã cã thÓ lµ nguån kinh tÕ, x· héi (vÝ dô nh− sù ñng hé cña gia ®×nh), cÊu
tróc (nh− lµ n¬i ¨n, chç ë) hoÆc t©m lÝ (vÝ dô nh− kÜ n¨ng ®èi phã, kiÓm so¸t nhËn thøc).
ViÖc cã nhiÒu nh÷ng nguån lùc nµy sÏ gióp b¶o vÖ søc khoÎ. Vµ trong tr−êng hîp ng−îc
l¹i, ç nh©n cã nhiÒu nguy c¬ gÆp vÊn ®Ò vÒ SKTT.
Bªn c¹nh viÖc cã nh÷ng nguån kinh tÕ m¹nh h¬n, nh÷ng ng−êi trong nhãm cã vÞ thÕ
kinh tÕ- x· héi cao h¬n còng cã thÓ cã nhiÒu nguån t©m lÝ vµ x· héi h¬n so víi ng−êi nghÌo.
Nh÷ng nguån nµy ®−îc cho lµ rÊt cã t¸c dông b¶o vÖ ç nh©n tr−íc nh÷ng vÊn ®Ò SKTT. VÝ
dô, Turner vµ cs. (1999) ®· t×m ra r»ng con ng−êi ë nh÷ng nhãm kinh tÕ x· héi cao cã tÝnh
tù träng cao vµ tù chñ tr−íc t×nh huèng tèt h¬n nh÷ng ng−êi ë nhãm kinh tÕ- x· héi thÊp.
ViÖc tù chñ còng nh− tù träng cao ®Òu cã tÝnh kh¸ng l¹i trÇm c¶m. Sù ñng hé cña x· héi cã
t¸c dông rÊt lín chèng l¹i nhiÒu vÊn ®Ò SKTT. Theo Kawachi vµ Berkman (2001) vµ trong
nh÷ng nhãm kinh tÕ- x· héi thÊp, Ýt cã sù ñng hé x· héi h¬n. N¨m 1984, Ruberman vµ céng
sù ®· nghiªn cøu ®−îc r»ng nh÷ng ng−êi cã tr×nh ®é häc vÊn thÊp cã tØ lÖ gÆp vÊn ®Ò trÇm
c¶m, stress vµ c« lËp x· héi cao nhÊt. T−¬ng tù, Marmot vµ cs. (1991) còng nhËn thÊy r»ng
tØ lÖ c«ng nh©n nam cæ xanh cã b¹n g¸i, ng−êi cã thÓ tin t−ëng vµ chia sÎ çc vÊn ®Ò hoÆc
nhËn ®−îc sù hç trî thùc tiÔn x· héi, Ýt h¬n so víi nam c«ng nh©n cæ tr¾ng.
(*) T©m thÇn nhá lµ nh÷ng vÊn ®Ò vÒ rèi lo¹n ranh giíi, rèi lo¹n nhÑ, ph©n biÖt víi t©m
thÇn lín lµ nh÷ng vÊn ®Ò vÒ lo¹n thÇn – ND.
Nh÷ng vÊn ®Ò vÒ tÝnh t−¬ng ®èi
Trong khi çc stress x· héi vµ viÖc thiÕu nh÷ng nguån hç trî cã vÎ lµ nh÷ng nguyªn
nh©n trùc tiÕp g©y ra çc vÊn ®Ò SKTT, mét sè nhµ lÝ thuyÕt tranh c·i r»ng viÖc thiÕu hoµn
toµn nh÷ng nguån hç trî kh«ng g©y hËu qu¶ stress hoÆc çc vÊn ®Ò SKTT. Theo hä, ®ã lµ
do viÖc biÕt r»ng m×nh Ýt nguån hç trî h¬n so víi nh÷ng nhãm kh¸c trong x· héi. NÕu nh−
tÊt c¶ mäi ng−êi ®Òu cã hoµn c¶nh gièng nhau th× viÖc thiÕu nguån hç trî sÏ kh«ng ph¶i lµ
mét vÊn ®Ò. Gi¶ thuyÕt nµy ®· xuÊt ph¸t tõ çc nghiªn cøu vÒ søc khoÎ thÓ chÊt trong céng
®ång. Nh÷ng nghiªn cøu nµy chØ ra r»ng ë çc n−íc ph−¬ng T©y, tØ lÖ tö vong ë trÎ s¬ sinh
cao nhÊt kh«ng ph¶i lµ ë nh÷ng n−íc nghÌo nhÊt. Thùc ra chóng ®−îc t×m thÊy ë nh÷ng
n−íc cã sù chªnh lÖch giµu nghÌo lín nhÊt. NhËt b¶n vµ Cu ba, hai n−íc ®Òu ®¹t ®−îc
nh÷ng ®Ønh cao cña sù phån thÞnh nh− ë ph−¬ng T©y song ®Òu cã tØ lÖ tö vong ë trÎ s¬ sinh
thÊp (xem Wilkinson, 1992). C¶ hai n−íc ®Òu cã sù ph©n bè thu nhËp t−¬ng ®èi ®ång ®Òu.
Nh÷ng n−íc cã chªnh lÖch lín vÒ thu nhËp nh− MÜ hoÆc Anh cã d©n sè kÐm khoÎ m¹nh
h¬n. Nh÷ng th«ng tin t−¬ng tù nh− vËy ®· ®−a Wilkinson ®Õn nhËn ®Þnh r»ng chóng ta ®·
cã sù so s¸nh nµo ®ã gi÷a ®iÒu kiÖn sèng cña m×nh víi nh÷ng ng−êi kh¸c trong x· héi vµ ý
thøc vÒ sù thÊp kÐm t−¬ng ®èi nµy lµm t¨ng nguy c¬ bÖnh. Nh÷ng mèi quan hÖ nh− vËy cã
vÎ nh− g©y ra nh÷ng tr¹ng th¸i khÝ s¾c, stress nÆng nÒ. MÆc dï nh÷ng nghiªn cøu vÒ qu¸
tr×nh nµy míi chØ lµ nh÷ng b−íc ®i ban ®Çu song d−êng nh− gi¶ thuyÕt ®· ®−îc hoµn toµn
kiÓm chøng.
Nh÷ng kh¸c biÖt vÒ giíi

§· cã nhiÒu gi¶ thuyÕt cè g¾ng gi¶i thÝch nh÷ng kÕt qu¶ nghiªn cøu thuyÕt phôc
r»ng phô n÷ cã nhiÒu çc vÊn ®Ò SKTT h¬n lµ nam giíi. Mét gi¶ thuyÕt cho r»ng nh÷ng
kh¸c biÖt ®ã chØ lµ bÒ ngoµi h¬n lµ cã thùc bëi lÏ phô n÷ s½n lßng nãi vÒ nh÷ng stress t©m lÝ
cña cßn ®µn «ng th× ng−îc l¹i. Gi¶ thuyÕt nµy ch−a ®−îc chøng minh mÆc dï mét sè nh÷ng
nghiªn cøu ®−îc tæ chøc chÆt chÏ ®· t×m thÊy nh÷ng sù kh¸c biÖt vÒ giíi trong tØ lÖ nh÷ng
vÊn ®Ò SKTT khi mét mÉu kh¸ch thÓ ngÉu nhiªn ®−îc pháng vÊn vÒ nh÷ng triÖu chøng t©m
thÇn hä cã (Weich vµ cs, 1998). Nh÷ng nghiªn cøu kh¸c còng ®−a ra mét c¬ chÕ t−¬ng tù
c¬ chÕ dïng ®Ó gi¶i thÝch sù kh¸c biÖt vÒ kinh tÕ- x· héi liªn quan ®Õn søc khoÎ: kh¸c biÖt
vÒ ph¬i nhiÔm vµ tÝnh dÔ tæn th−¬ng tr−íc çc t¸c nh©n g©y stress.
Kh¸c biÖt vÒ ph¬i nhiÔm (exposure)

Nh÷ng gi¶i thuyÕt vÒ kh¸c biÖt stress cho r»ng phô n÷ gÆp nhiÒu stress trong cuéc
®êi h¬n so víi nam giíi vµ v× vËy dÔ gÆp ph¶i nh÷ng vÊn ®Ò SKTT h¬n. Cã b»ng chøng cho
r»ng phô n÷ gÆp nhiÒu chuyÖn khã kh¨n h¬n ®µn «ng trong c«ng viÖc còng nh− trong vai
trß ë gia ®×nh (Rieker vµ Bird, 2000). Thªm vµo ®ã, phô n÷ gÆp nhiÒu sù c¨ng th¼ng, gi»ng
co h¬n gi÷a yªu cÇu cña c«ng viÖc vµ gia ®×nh. Ngay c¶ khi lµm viÖc ®Çy ®ñ thêi gian, phô
n÷ vÉn th−êng ph¶i lµm nhiÒu viÖc nhµ h¬n ng−êi b¹n ®êi cña m×nh. Nh÷ng stress mang l¹i
cã thÓ ®Æt hä vµo nguy c¬ cao tr−íc nh÷ng vÊn ®Ò SKTT. §iÒu nµy ®−îc thÓ hiÖn râ trong
çc nghiªn cøu cña Lundberg vµ cs. (1981). Hä ®· t×m ra r»ng møc hãc m«n stress cña phô
n÷ lµm qu¶n lÝ vÉn t¨ng cao sau khi xong c«ng viÖc trong khi ë ®ång nghiÖp nam l¹i gi¶m.
T¸c ®éng nµy ®−îc ®Æc biÖt ghi nhËn khi ng−êi phô n÷ qu¶n lÝ cã con. Cã vÎ nh− ®µn «ng
th− gi·n khi vÒ nhµ ®Ó bï trõ cho nh÷ng lóc lµm viÖc khã kh¨n trong khi phô n÷ vÉn tiÕp tôc
ph¶i ®−¬ng ®Çu víi nh÷ng yªu cÇu trong gia ®×nh, c«ng viÖc. Sù kh¸c biÖt vÒ tÝnh ph¬i
nhiÔm tr−íc stress cã thÓ trë nªn tåi tÖ h¬n do viÖc thiÕu sù ñng hé ng−êi phô n÷ trong c«ng
viÖc hay trong gia ®×nh.
Phô n÷ còng th−êng lµ ®èi t−îng cña sù b¹o hµnh thÓ x¸c trong gia ®×nh, c−ìng hiÕp
vµ nh÷ng sù kiÖn g©y sang chÊn kh¸c nhiÒu h¬n lµ ®µn «ng. MÆc dï nh÷ng sù kiÖn nµy cã
thÓ t−¬ng ®èi Ýt gÆp, chóng thùc sù t¸c ®éng rÊt m¹nh mÏ ®Õn nh÷ng ng−êi ph¶i tr¶i qua
chóng vµ gãp phÇn t¹o nªn tØ lÖ cao vÒ lo ©u hoÆc trÇm c¶m ë phô n÷ (Wetzel, 1994).
Cloutier vµ cs. (2002) cho thÊy 19% sè phô n÷ cña mÉu ®¹i diÖn North Carolina ®· lµ ®èi
t−îng cña tÊn c«ng t×nh dôc mét thêi ®iÓm nµo ®ã trong ®êi hä. TØ lÖ nh÷ng ng−êi phô n÷
nµy gÆp nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT cao gÊp 2,5 lÇn nh÷ng phô n÷ kh«ng cã nh÷ng tr¶i nghiÖm
t−¬ng tù. Nguån stress cuèi cïng ë phô n÷ cã thÓ lµ sù nghÌo khæ. Theo Strickland (1992),
75% ng−êi sèng trong nghÌo khæ lµ phô n÷ vµ trÎ em. TÝnh dÔ bÞ tæn th−¬ng víi çc vÊn ®Ò
SKTT nh− mét hËu qu¶ cña vÞ thÕ kinh tÕ-x· héi thÊp, do vËu nã cã thÓ ¶nh h−ëng ®Õn phô
n÷ nhiÒu h¬n.
Kh¸c biÖt vÒ tÝnh dÔ tæn th−¬ng

Mét çch tiÕp cËn kh¸c vÒ vÊn ®Ò nµy cho r»ng phô n÷ dÔ bÞ tæn th−¬ng h¬n ®èi víi
mét sè lo¹i stress nhÊt ®Þnh so víi ®µn «ng. Elliort (2000), cho r»ng phô n÷ phô thuéc nhiÒu
vµo h¬n sù hç trî cña hÖ thèng x· héi h¬n ®µn «ng, vµ cã thÓ bÞ t¸c ®éng theo nh÷ng çch
kh¸c nhau khi bÞ mÊt sù hç trî ®ã. Nh÷ng vÊn ®Ò nh− kh«ng cßn sù g¾n bã trong gia ®×nh
khi nh÷ng ®øa con di chuyÓn nhiÒu h¬n vµ dÇn rêi xa khái gia ®×nh khi chóng ®· tr−ëng
thµnh còng cã thÓ liªn quan ®Õn vÊn ®Ò nµy. Cuèi cïng, Simon (1995) cho r»ng phô n÷
ph¶n øng m¹nh mÏ h¬n ®µn «ng ®èi víi sù c¨ng th¼ng trong c«ng viÖc vµ gia ®×nh bëi v×
®iÒu quan träng ®èi víi hä lµ c¶m nhËn vÒ gi¸ trÞ mµ çc vai trß ®em l¹i.
VÞ thÕ thiÓu sè
VÞ thÕ thiÓu sè cã thÓ do nhiÒu yÕu tè: s¾c téc, lùa chän t×nh dôc, ngo¹i h×nh… Tuy
nhiªn vÞ thÕ thiÓu sè th−êng ®−îc g¾n víi s¾c téc nhiÒu h¬n. Khi xem xÐt nh÷ng vÊn ®Ò s¾c
téc kh«ng thÓ kh«ng xÐt nh÷ng nguy hiÓm cña nã. Zazroo (1998) ®· c¶nh b¸o r»ng s¾c téc
bao gåm rÊt nhiÒu vÊn ®Ò ®a d¹ng: ng«n ng÷, t«n gi¸o, kinh nghiÖm vÒ chñng téc vµ di c−,
v¨n ho¸, tæ tiªn vµ çc d¹ng nguån gèc. Mçi ®iÒu nµy cã thÓ gãp phÇn t¹o nªn, mét çch
®éc lËp hay cïng víi nhau, nh÷ng sù kh¸c biÖt vÒ SKTT vµ thÓ chÊt gi÷a çc nhãm s¾c téc
kh¸c nhau. SÏ lµ nguy hiÓm nÕu nh− xem “s¾c téc” nh− lµ mét yÕu tè ®¬n lÎ t¸c ®éng ®Õn
SKTT. Thùc tÕ, nh÷ng tØ lÖ vÒ SKTT cã thÓ kh«ng kh¸c biÖt do nh÷ng sù kh¸c biÖt gi÷a çc
nhãm mµ do nh÷ng çch hiÓu kh¸c nhau vÒ çc vÊn ®Ò SKTT gi÷a nh÷ng nhãm chñng téc
hoÆc v¨n ho¸ kh¸c nhau. VÝ dô nh÷ng ng−êi cã vÊn ®Ò t©m lÝ, theo mét sè v¨n ho¸, Ýt khi
nµo gäi tªn “vÊn ®Ò vÒ t©m trÝ” mµ m« t¶ chóng b»ng nh÷ng thuËt ng÷ thÓ chÊt (Tim t«i rÊt
tÖ…). BÊt cø mét tæng quan s¬ l−îc nµo nh÷ng t− liÖu liªn quan th× còng chØ cã thÓ ®éng
ch¹m bÒ mÆt cña mét khèi l−îng lín, phøc t¹p çc tµi liÖu vµ còng chØ gi¶i thÝch mét sè sù
kh¸c biÖt gi÷a nh÷ng vÊn ®Ò SKTT trong nhãm thiÓu sè.
Kh¸c biÖt vÒ ph¬i nhiÔm

Mét lÝ gi¶i kh¸c cho r»ng nh÷ng nhãm x· héi thiÓu sè cã tØ lÖ cao h¬n vÒ çc vÊn ®Ò
SKTT so víi çc nhãm ®a sè lµ do hä dÔ gÆp ph¶i stress h¬n. §iÒu nµy lµ do hËu qu¶ cña vÞ
thÕ thiÓu sè. Mét stress phæ biÕn mµ nh÷ng ng−êi trong nhãm s¾c téc thiÓu sè th−êng gÆp
liªn quan ®Õn vÞ thÕ kinh tÕ- x· héi thÊp. Thùc tÕ, mét sè nhµ b×nh luËn cho r»ng bÊt cø
stress nµo xuÊt ph¸t tõ viÖc ë trong mét nhãm s¾c téc thiÓu sè ®Òu lµ hËu qu¶ tõ vÞ thÕ kinh
tÕ- x· héi thÊp h¬n chø kh«ng ph¶i do ë nhãm thiÓu sè. Ulbrich vµ cs. (1989) ®· khai th¸c
d÷ liÖu tõ mét ®iÒu tra víi 2115 ng−êi tr−ëng thµnh ®Ó kh¶o s¸t vai trß cña chñng téc vµ vÞ
thÕ kinh tÕ- x· héi ®èi víi SKTT trong x· héi MÜ. Nhãm thiÓu sè ®−îc quan t©m ®Õn trong
nghiªn cøu lµ nh÷ng ng−êi da ®en. Nh×n chung, hä t×m thÊy r»ng vÞ thÕ nghÒ nghiÖp, chø
kh«ng ph¶i chñng téc, liªn quan ®Õn stress. Çc nghiªn cøu kh¸c l¹i t×m thÊy nh÷ng mèi
liªn hÖ trùc tiÕp gi÷a chñng téc, s¾c téc vµ stress chø kh«ng trung gian bëi vÞ thÕ kinh tÕ
(Williams, 1999).
Còng cã nhiÒu yÕu tè x· héi g©y stress mµ duy chØ cã nh÷ng nhãm thiÓu sè gÆp ph¶i.
Mét yÕu tè râ rµng nhÊt lµ ®Þnh kiÕn vÒ chñng téc. Clarke (2000) ®· tiÕn hµnh mét thÝ
nghiÖm kh¸ lÝ thó cña vÒ ¶nh h−ëng cña d¹ng stress nµy. Nhãm çc c« g¸i MÜ gèc Phi lµm
bµi tËp trong ®ã hä ph¶i tr×nh bµy quan ®iÓm vµ c¶m nhËn cña hä vÒ quyÒn cña ®éng vËt.
Çc t¸c gi¶ nhËn thÊy r»ng trong qu¸ tr×nh lµm bµi, nh÷ng ng−êi cµng bÞ trØ nghiÖm nhiÒu tÖ
ph©n biÖt chñng téc th× huyÕt ¸p cµng cao. Theo çc t¸c gi¶, viÖc ph¸t triÓn nh÷ng ph¶n øng
m¹nh mÏ c¶ vÒ c¶m xóc vµ sinh lÝ ®èi víi stress chung lµ do nh÷ng ph¶n øng kÐo dµi cña hä
®èi víi ph©n biÖt chñng téc. Mét nguån stress thø ba mµ nh÷ng nhãm thiÓu sè th−êng tr¶i
nghiÖm lµ hËu qu¶ cña sù c¨ng th¼ng khi ç nh©n ph¶i chÊp nhËn hoÆc tõ chèi mét çch cã
ý thøc nh÷ng qui t¾c hoÆc tËp tôc cña nÒn v¨n ho¸ kh¸c, bao gåm nh÷ng qui t¾c, tËp tôc cña
nÒn v¨n ho¸ mµ hä nhËp c−. C¶ hai tr−êng hîp ®Òu cã thÓ t¹o ra c¶m gi¸c bÞ xa l¸nh, tõ chèi
bëi thµnh viªn cña v¨n ho¸ kh¸c hoÆc cña nÒn v¨n ho¸ cña chÝnh hä vµ dÉn ®Õn çc vÊn ®Ò
SKTT.
VÞ thÕ thiÓu sè kh«ng chØ ®−îc t¹o ra bëi nh÷ng kh¸c biÖt râ rµng. ThiÓu sè vÒ t×nh
dôc còng cã thÓ chÞu ®Þnh kiÕn. Nh÷ng ®Þnh kiÕn nµy cã thÓ ¶nh h−ëng ®Õn SKTT cña hä.
Cole vµ cs. (1996) ®· t×m ra r»ng nh÷ng ng−êi ®µn «ng ®ång tÝnh khoÎ m¹nh che dÊu x¸c
®Þnh giíi cña m×nh cã vÎ cã SKTT vµ thÓ chÊt kÐm h¬n nh÷ng ng−êi tù do thÓ hiÖn giíi tÝnh
cña m×nh. Mét nhãm nghiªn cøu t−¬ng tù t×m ra r»ng sù chèi bá x· héi ¶nh h−ëng SKTT vµ
thËm chÝ tiÕn triÓn bÖnh ë nh÷ng ng−êi nhiÔm HIV. ë nh÷ng ng−êi bÞ xa l¸nh, sù suy yÕu
hÖ thèng chøc n¨ng miÔn dÞch m¹nh h¬n vµ chuyÓn sang giai ®o¹n AIDS nhanh h¬n.
Kh¸c biÖt vÒ tÝnh dÔ tæn th−¬ng

Ngoµi viÖc tr¶i nghiÖm nhiÒu stress h¬n nhãm da tr¾ng, d÷ liÖu cña Ulbrich vµ cs.
(1989) cho thÊy nh÷ng nhãm s¾c téc kh¸c nhau cã thÓ ph¶n øng kh¸c nhau víi nh÷ng stress
mµ hä ®èi mÆt. Ng−êi ta thÊy r»ng nh÷ng ng−êi da ®en nghÌo tóng thùc tÕ gÆp Ýt sù kiÖn
kh«ng mong muèn h¬n tuy nhiªn l¹i cã nhiÒu vÊn ®Ò SKTT vµ thÓ chÊt h¬n so víi nh÷ng
ng−êi da tr¾ng ®ång c¶nh ngé. Ng−îc l¹i, nh÷ng ng−êi da tr¾ng dÔ bÞ tæn th−¬ng víi nh÷ng
vÊn ®Ò kinh tÕ h¬n lµ nh÷ng ng−êi da ®en cïng ®iÒu kiÖn. §iÒu nµy cã nghÜa r»ng çi çch
mµ mçi nhãm gi¶i quyÕt víi stress kÐo theo nh÷ng nguy c¬ kh¸c nhau ®èi víi çc vÊn ®Ò
SKTT chø kh«ng ph¶i b¶n th©n sang chÊn. Sù kh¸c biÖt ®ã lµ nh− thÕ nµo vµ chóng ph¸t
sinh ra sao vÉn cßn ch−a râ rµng. Nh÷ng kh¸c biÖt ®ã chñ yÕu ë nh÷ng nhãm cã vÞ thÕ kinh
tÕ- x· héi thÊp. Gi÷a nh÷ng ng−êi kh¸ gi¶ h¬n, kh«ng cã sù kh¸c biÖt vÒ chñng téc trong
vÊn ®Ò ph¶i ®−¬ng ®Çu hay t¸c ®éng cña nh÷ng vÊn ®Ò ®ã. BÊt kÓ nh÷ng ph¸t hiÖn nµy cã
xuÊt hiÖn l¹i râ rµng trong nh÷ng nhãm kh¸c hay kh«ng th× nh÷ng d÷ liÖu nµy chØ xem lµ
ban ®Çu.
Dù phßng nh÷ng vÊn ®Ò søc khoÎ t©m thÇn

T¨ng c−êng søc khoÎ
Theo Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (1996), t¨ng c−êng søc khoÎ bao gåm rÊt nhiÒu sù can
thiÖp ®a d¹ng phøc t¹p ë nh÷ng møc ®é kh¸c nhau kh«ng chØ nh»m môc ®Ých ng¨n chÆn
bÖnh tËt mµ cßn khuyÕn khÝch, thóc ®Èy søc khoÎ tÝch cùc. Quan ®iÓm nµy bao gåm:
• cã mét çch tiÕp cËn ®óng ®¾n vÒ søc khoÎ
• t«n träng nh÷ng nÒn v¨n ho¸ vµ tÝn ng−ìng kh¸c nhau
• t¨ng c−êng søc khoÎ tÝch cùc còng nh− phßng ngõa bÖnh tËt
• lµm viÖc ë møc ®é hÖ thèng chø kh«ng chØ ç nh©n
• sö dông nh÷ng ph−¬ng ph¸p tham gia.
Bá qua khÝa c¹nh chuyªn m«n cña tõ ng÷, ®iÒu nµy cã nghÜa r»ng t¨ng c−êng søc
khoÎ kh«ng chØ tiÕn hµnh víi çc ç nh©n mµ cÇn ph¶i tiÕn hµnh ë møc ®é x· héi ®Ó khuyÕn
khÝch sù c¶i thiÖn vÒ mÆt søc khoÎ. Lµm viÖc víi céng ®ång ®Ó ®¸p øng ®−îc nh÷ng nhu
cÇu søc khoÎ cô thÓ vµ cè g¾ng ®Ó c¶i thiÖn søc khoÎ còng nh− chÊt l−îng sèng, chø kh«ng
chØ ®Ó phßng bÖnh. Nh÷ng ch−¬ng tr×nh t¨ng c−êng søc khoÎ cã thÓ ®−îc thùc hiÖn ë møc
®é luËt ph¸p, víi céng ®ång, víi çc nhãm vµ çc ç nh©n bªn trong céng ®ång. Nã cã thÓ
®−îc ®iÒu hµnh bëi nhiÒu ng−êi, trong ®ã mét sè nh÷ng ng−êi chuyªn lµm viÖc trong lÜnh
vùc t¨ng c−êng søc khoÎ cßn nhiÒu ng−êi kh¸c th× kh«ng. Mét sè vÝ dô vÒ ph¹m vi ho¹t
®éng cña t¨ng c−êng søc khoÎ nh»m h¹n chÕ tèi ®a nh÷ng vÊn ®Ò do nghiÖn r−îu ®−îc nªu
ra trong b¶ng 4.1.
B¶ng 4.1 VÝ dô vÒ çc cÊp ®é kh¸c nhau cña t¨ng c−êng søc khoÎ nh»m gi¶m thiÓu t¸c
h¹i cña r−îu
Møc ®é tiÕp cËn VÝ dô thùc hµnh
Toµn bé d©n c−
ChÝnh phñ Ban hµnh luËt vÒ uèng r−îu khi l¸i xe: gi¶m thiÓu
nh÷ng t¸c h¹i cña viÖc uèng r−îu
§¸nh thuÕ: thuÕ cao nh»m gi¶m tiªu thô r−îu
Nh÷ng quy ®Þnh cña chÝnh phñ vÒ giíi h¹n tiªu thô
ChÝnh quyÒn ®Þa ChÝnh s¸ch cña c¶nh s¸t ®Þa ph−¬ng vÒ çc nhµ t¹m gi÷
ph−¬ng c«ng céng vµ uèng r−îu khi l¸i xe.
GiÊy phÐp hµnh nghÒ cho çc qu¸n bar vµ thêi gian uèng
r−îu h¹n chÕ.
TruyÒn th«ng Çc chiÕn dÞch tuyªn truyÒn vÒ uèng r−îu khi l¸i xe
Ch−¬ng tr×nh truyÒn h×nh vÒ nh÷ng t¸c h¹i cña r−îu
khuyÕn khÝch uèng r−îu hîp lÝ
Siªu thÞ/ cöa hµng ¦u tiªn bµy nh÷ng thøc uèng Ýt cån trªn gi¸.
Céng ®ång ng−êi uèng r−îu
Qu¸n bar t− nh©n/ X©y dùng nh÷ng dÞch vô xe bus mi ni ®Þa ph−¬ng nh»m
nhµ s¶n xuÊt gi¶m t×nh tr¹ng l¸i xe say r−îu
Cung cÊp bia Ýt cån
KhuyÕn ço nh÷ng ng−êi say r−îu râ rµng kh«ng uèng thªm
(ë MÜ, ng−êi pha r−îu cã thÓ bÞ kiÖn nÕu cã tai n¹n- vÝ dô
tai n¹n xe h¬i- liªn quan ®Õn mét ç nh©n say r−îu nÕu hä
phôc vô r−îu cho ng−êi ®ã khi ng−êi ®ã râ rµng ®· say
Siªu thÞ/ cöa hµng ChÝnh s¸ch vÒ yªu cÇu kiÓm tra tuæi tr−íc khi b¸n chÊt cã cån
Ng−êi cã vÊn ®Ò liªn quan ®Õn r−îu

Çc dÞch vô x· Cung cÊp nh÷ng dÞch vô cai nghiÖn
héi/ch¨m sãc søc LiÖu ph¸p phßng chèng uèng r−îu qu¸ møc
khoÎ LiÖu ph¸p chèng t¸i ph¸t ®èi víi nh÷ng ng−êi ®· cai nghiÖn
thµnh c«ng hoÆc gi¶m ®−îc møc r−îu tiªu thô.
ë ®©y, can thiÖp lµ h−íng ®Õn toµn bé nh÷ng ng−êi uèng r−îu còng nh− nh÷ng
ng−êi uèng qu¸ møc.
Mèi liªn hÖ gi÷a SKTT kÐm vµ sù kh«ng c«ng b»ng kinh tÕ- x· héi ®· khiÕn mét sè
nhµ b×nh luËn cho r»ng chiÕn l−îc can thiÖp cã søc thuyÕt phôc nhÊt lµ çc chiÕn l−îc can
thiÖp nh»m lµm gi¶m sù kh«ng ®ång ®Òu vÒ søc khoÎ ph¶i ®−îc thùc hiªn trªn c¶ 3 b×nh
diÖn: x· héi, kinh tÕ vµ chÝnh trÞ. Tõ gãc ®é kinh tÕ, nh÷ng chiÕn l−îc nªn bao gåm çc biÖn
ph¸p ®Ó gi¶m viÖc thÊt nghiÖp ®Õn møc thÊp nhÊt cã thÓ. M« h×nh kinh tÕ cña ng−êi Thuþ
®iÓn ®· ®−îc chøng minh lµ cã hiÖu qu¶ bao gåm: viÖc duy tr× møc ®é cao ng−êi cã viÖc
lµm, trao ®æi chç lµm, ®µo t¹o chÊt l−îng cao nh÷ng kÜ n¨ng mµ thÞ tr−êng lao ®éng,
khuyÕn khÝch çc nhµ sö dông lao ®éng tuyÓn dông ng−êi vµ biÖn ph¸p cuèi cïng lµ quyÒn
®−îc lao ®éng c«ng céng t¹m thêi. Davey Smith vµ cs. (1999) ®· chØ ra mét lo¹t çc biÖn
ph¸p kinh tÕ kh¸c nhau. Hä cho r»ng quy ®Þnh møc thu nhËp c¬ b¶n ‘®ñ kh¶ n¨ng chi tr¶’
lµ mét çch ®Ó chÊm døt nghÌo ®ãi. Thªm vµo ®ã, hä ®Ò nghÞ r»ng ph¶i t¨ng tÊt c¶ çc çc
lo¹i trî cÊp ®èi víi çc gia ®×nh cã con nhá ®ang ph¶i nhËn hç trî thu nhËp ®Ó tr¸nh viÖc
thÕ hÖ con çi hä gÆp ph¶i bÊt lîi ngay tõ lóc míi sinh ra. Hä còng l−u ý r»ng mét phÇn t−
trÎ em ®−îc sinh ra tõ nh÷ng bµ mÑ d−íi 25 tuæi vµ r»ng chÝnh phñ cÇn b¶o ®¶m cho nh÷ng
ng−êi d−íi ®é tuæi ®ã nhËn ®−îc trî cÊp t−¬ng ®−¬ng víi nh÷ng ng−êi lín tuæi h¬n. ViÖc
nµy ®óng lµ ngoµi kh¶ n¨ng hiÖn t¹i ®Ó ®¸nh gi¸ ®iÓm m¹nh vµ yÕu cña çc hÖ thèng kinh tÕ
kh¸c nhau. Tuy nhiªn, nh÷ng ®iÒu nµy l¹i rÊt cã ý nghÜa ®èi víi SKTT vµ v× vËy cÇn cã mét
hµnh lang ph¸p lÝ cho nh÷ng ng−êi tham gia vµo lÜnh vùc t¨ng c−êng søc khoÎ vµ søc khoÎ
c«ng céng.
Can thiÖp trÞ liÖu

HÇu hÕt nh÷ng can thiÖp c¶i thiÖn søc khoÎ chØ sö dông nh÷ng çch tiÕp cËn h¹n hÑp
h¬n lµ nh÷ng tiÕp cËn c¬ b¶n. Can thiÖp chñ yÕu vÉn lµ trÞ liÖu, mÆc dï ®−îc tiÕn hµnh bªn
ngoµi nh÷ng khoa ngo¹i tró truyÒn thèng hoÆc trong nhãm d©n c− míi. Sù ph¸t triÓn mang
tÝnh ®æi míi lµ lµm viÖc víi nh÷ng ng−êi cã nguy c¬ gÆp vÊn ®Ò vÒ SKTT, ph¸t hiÖn sím vµ
trÞ liÖu nh÷ng vÊn ®Ò nh− vËy, tham vÊn dù phßng vµ dÞch vô trÞ liÖu trong céng ®ång, t¹i
çc phßng kh¸m ®a khoa hoÆc m«i tr−êng lµm viÖc. Nh÷ng can thiÖp kh¸c nh»m ng¨n ngõa
sù t¸i ph¸t ë nh÷ng ng−êi ®· ®−îc x¸c ®Þnh lµ cã vÊn ®Ò vÒ SKTT vµ nh÷ng ng−êi ®ã ®−îc
trÞ liÖu ë çc dÞch vô ch¨m sãc y tÕ (Secker, 1998). Nãi mét çch kh¸c, viÖc phßng ngõa cè
g¾ng ®Ó tËp trung vµo nh÷ng dÞch vô søc khoÎ x· héi, dÞch vô ch¨m sãc søc khoÎ, h−íng
®Õn ç nh©n vµ chÊm døt chuçi can thiÖp.
Sö dông çc ph−¬ng tiÖn truyÒn th«ng

Mét ngo¹i lÖ quan träng ®èi víi tiÕp cËn lÊy ç nh©n lµm tiªu ®iÓm lµ nh÷ng ch−¬ng
tr×nh trªn çc ph−¬ng tiÖn truyÒn th«ng ®−îc sö dông ®Ó gi¸o dôc vµ t¸c ®éng ®Õn nh÷ng
ng−êi cã hoÆc dÔ tæn th−¬ng víi nh÷ng vÊn ®Ò SKTT. Cø bèn ng−êi th× mét ng−êi ph¶i tr¶i
qua nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT trong cuéc ®êi hä, trong sè ®ã cã rÊt Ýt ng−êi ®−îc sù trî gióp
chuyªn m«n (Jerkins vµ cs. 1998). HÖ thèng truyÒn th«ng ®a d¹ng cã thÓ cung cÊp ph−¬ng
tiÖn ®Ó tiÕp cËn nh÷ng ç nh©n nh− thÕ. Barker vµ cs. (1993) ®· ®−a ra mét vÝ dô ®iÓn h×nh
cho çch tiÕp cËn nµy. Hä ghi l¹i kÕt qu¶ t¸c ®éng cña mét seri gåm 7 ch−¬ng tr×nh 10 phót
vÒ nh÷ng chñ ®Ò SKTT kh¸c nhau. Mét cuéc tr−ng cÇu ý kiÕn kh¸n gi¶ cho thÊy viÖc xem
seri ®ã ®em l¹i nh÷ng thay ®æi vÒ mÆt th¸i ®é chø ch−a ph¶i lµ vÒ hµnh vi: cã thÓ nh− dù
®o¸n, ®ã lµ do sù ng¾n gän cña mçi chñ ®Ò. Bennett vµ cs. (1991) ®· kh¼ng ®Þnh ®−îc hiÖu
qu¶ cña mét seri truyÒn h×nh lín h¬n “H−íng dÉn sö dông r−îu cã lîi”, nh»m vµo viÖc
uèng r−îu. Ch−¬ng tr×nh ®−îc thiÕt kÕ ®Ó thu hót nh÷ng ng−êi uèng r−îu trÎ tuæi. Nh÷ng
nh©n vËt trong giíi truyÒn th«ng còng nh− nh÷ng chuyªn gia ®· ph©n tÝch cho ng−êi xem vÒ
ý nghÜa cña uèng r−îu hîp lÝ vµ cung cÊp nh÷ng m« h×nh uèng r−îu hîp lÝ. VÝ dô nh−
Rowan Atkinson ®· cung cÊp nh÷ng b¶ng nh¾c nhë rÊt hµi h−íc vÒ giíi h¹n cña uèng r−îu
hîp lÝ trong mçi tuÇn. Mét trong nh÷ng ng−êi tr×nh bµy thËm chÝ ®· gi¶m l−îng tiªu thô cña
m×nh sau kho¸ häc. Nh÷ng ®iÒu tra tr−íc vµ sau kho¸ häc cho thÊy hiÓu biÕt chung cña toµn
d©n vÒ uèng r−îu hîp lÝ. §iÒu nµy ®· kÐo theo mét sù biÕn chuyÓn nhÑ vÒ th¸i ®é cña
nh÷ng ng−êi tõ uèng r−îu nhiÒu sang uèng Ýt h¬n.
Gi¸o dôc c«ng céng

Mét çch tiÕp cËn t¨ng c−êng søc khoÎ kh¸c lµ cung cÊp mét h×nh thøc can thiÖp t©m
lÝ t−¬ng ®èi ®¬n gi¶n, më réng víi tÊt c¶ mäi ng−êi: th−êng lµ d−íi d¹ng nh÷ng líp häc
qu¶n trÞ stress. Brown vµ cs. (2000) ®· ®¸nh gi¸ mét ch−¬ng tr×nh nh− vËy. Hä më mét ®ît
t¸m héi th¶o miÔn phÝ kÐo dµi mét hoÆc nöa ngµy vÒ qu¶n trÞ stress trong mét trung t©m
gi¶i trÝ, theo cuéc vËn ®éng qu¶ng ço nh− lµ mét phÇn cña ch−¬ng tr×nh “Birmingham
khoÎ 2000”. Nh÷ng líp nh− vËy d¹y nh÷ng ng−êi tham gia çc kÜ n¨ng th− gi·n vµ mét sè
kÜ n¨ng kh¸c ®Ó lµm chñ stress. Çc nhãm so s¸nh cña hä bao gåm nh÷ng ng−êi tham gia
mét ch−¬ng tr×nh c¶ ngµy tËp trung vµo viÖc ¨n uèng khoa häc, nhËn biÕt vÒ r−îu vµ nh÷ng
bµi tËp thÓ chÊt vµ mét nhãm ng−êi ®ang trong danh s¸ch ®îi tham dù nh÷ng ch−¬ng tr×nh
héi th¶o t−¬ng lai. Ch−¬ng tr×nh mang tÝnh phæ th«ng vµ hÊp dÉn c¶ nh÷ng ng−êi ®· tõng
gÆp chuyªn gia søc khoÎ, th−êng lµ b¸c sÜ ®a khoa cña hä, vÒ nh÷ng vÊn ®Ò liªn quan ®Õn
stress vµ nh÷ng ng−êi ch−a bao giê gÆp chuyªn gia. Sù can thiÖp còng ®−îc chøng minh lµ
thµnh c«ng. So s¸nh møc ®é khëi ®Çu, nh÷ng ng−êi tham gia vµo héi th¶o c¶ ngµy cã ®·
gi¶m ®−îc stress vµ lo ©u râ rÖt nhiÒu h¬n so víi nhãm chøng sau ba th¸ng tham gia héi
th¶o. Mét kÕt qu¶ Ên t−îng, can thiÖp t−¬ng ®èi gän nhÑ vµ nhiÒu ng−êi cã thÓ tham gia.
Tæ chøc lao ®éng còng cã thÓ ®−a ra mét hÖ thèng gióp con ng−êi häc ®−îc çc kÜ
n¨ng qu¶n trÞ stress. Mét cuéc ®iÒu tra (Fielding vµ Piserchia, 1989) cho thÊy r»ng kho¶ng
mét phÇn t− çc c«ng ti lín ë Mü tæ chøc çc líp häc nh− vËy ®· ®−îc chøng minh lµ cã
hiÖu qu¶, mÆc dï Oldenburg vµ Harris (1996) l−u ý r»ng chóng chØ thu hót kho¶ng tõ 10%
®Õn 40% lùc l−îng lao ®éng vµ rÊt nhiÒu ng−êi chØ ®Õn tham dù vµi buæi ®Ó ®¹t ®−îc mét
môc ®Ých nµo ®ã. Ngoµi ra rÊt nhiÒu ng−êi cã chøng lo ©u ®· kh«ng tham dù.
X©y dùng vµ tiÕn hµnh nh÷ng lo¹i héi th¶o nµy, mÆc dï cã lîi cho ng−êi tham dù,
song t−¬ng ®èi tèn kÐm vµ mÊt thêi gian, nªn mét sè nhãm ®· b¾t ®Çu khai th¸c nh÷ng çch
tiÕp cËn kh¸c, hiÖu qu¶ h¬n vÒ mÆt chi phÝ. Mét çch tiÕp cËn thó vÞ lµ cung cÊp nh÷ng
kho¸ ®µo t¹o qu¶n trÞ stress vµ çc trÞ liÖu t©m lÝ qua m¹ng. ChØ b»ng viÖc t×m kiÕm nhanh
trªn internet, ta cã thÓ thÊy hµng ngµn nhµ trÞ liÖu ®éc lËp cã dÞch vô nµy. Nh÷ng dÞch vô ®ã
nh»m môc ®Ých trÞ liÖu h¬n lµ phßng ngõa. Tuy nhiªn mét dù ¸n dù phßng cã ph¹m vi lín
h¬n còng ®ang ®−îc x©y dùng. Khi quyÓn s¸ch nµy ®ang ®−îc viÕt th× mét ch−¬ng tr×nh
qu¶n trÞ stress t−¬ng t¸c qua m¹ng ®ang ®−îc Unilever x©y dùng. Ng−êi muèn cã thÓ tham
dù ch−¬ng tr×nh qua nh÷ng v¨n phßng t− vÊn søc khoÎ hoÆc qua m¹ng toµn Ch©u ¢u.
Ch−¬ng tr×nh bao gåm tËp luyÖn vµ çc lêi khuyªn vÒ ¨n kiªng nh»m gi¶m stress, h¹n chÕ
nh÷ng hµnh vi lµm t¨ng nguy c¬ bÖnh tim. Matano vµ cs. (2000) ®· b¸o ço vÒ mét çch
tiÕp cËn cã môc ®Ých râ rµng h¬n. Hä ®· lËp ra mét trang web h−íng dÉn çch gi¶m møc
uèng r−îu cho mét m¹ng lµm viÖc lín. Còng nh− víi dù ¸n cña Unilever, møc ®é h÷u dông
vµ hiÖu qu¶ vÉn ch−a ®−îc ®¸nh gi¸ song nh÷ng tiÒm n¨ng cña çch can thiÖp nµy lµ rÊt Ên
t−îng.
Can thiÖp tæ chøc

Cho ®Õn nay,çc tiÕp cËn dù phßng ngõa vÉn ®ang tËp trung vµo gióp con ng−êi gi¶i
quyÕt mét çch hiÖu qu¶ h¬n stress trong cuéc sèng cña hä. ë cÊp ®é can thiÖp cao h¬n cã
thÓ lµm gi¶m nh÷ng nguyªn nh©n g©y stress. Trong khi cßn ®ang khã thùc hiÖn nh÷ng thay
®æi x· héi víi diÖn réng ®Ó c¶i thiÖn søc khoÎ t©m th× v× bÞ bã buéc bëi çc yÕu tè kinh tÕ
vµ chÝnh trÞ, mét n¬i cã thÓ thùc hiÖn tèt h¬n, ®ã lµ n¬i lµm viÖc.
C«ng tr×nh cña Maes vµ cs. (1998) ®−îc xem mét trong sè Ýt nh÷ng dù ¸n qu¶n trÞ
stress m¹ng l−íi t¹i n¬i lµm viÖc ®· sö dông tiÕp cËn hÖ thèng ®Ó lµm gi¶m stress. Nh÷ng
can thiÖp nµy tËp trung vµo thay ®æi/ söa ch÷a nh÷ng khÝa c¹nh quan träng/ then chèt cña
m«i tr−êng lµm viÖc nh»m t¨ng c−êng søc khoÎ tinh thÇn qua lùc l−îng lao ®éng cña mét
nhµ s¶n xuÊt c«ng nghiÖp lín. Can thiÖp cña hä ®· kÐo theo nh÷ng nghiªn cøu nh»m x¸c
®Þnh ®iÒu kiÖn lao ®éng mµ cã thÓ cñng cè c¶ t×nh tr¹ng søc khoÎ cña c«ng nh©n vµ n©ng
cao hiªu qu¶ s¶n xuÊt. Çc ç nh©n lµm viÖc trong kh¶ n¨ng cña hä, tr¸nh viÖc hay thay ®æi
c«ng viÖc trong kho¶ng thêi gian ng¾n, cã sù kiÓm tra tæ chøc lao ®éng vµ cã sù giao tiÕp
x· héi phï hîp trong hoµn c¶nh lao ®éng. Víi nh÷ng ý t−ëng ®ã, trong khu«n khæ cña s¶n
xuÊt, hä cè g¾ng thay ®æi b¶n chÊt c«ng viÖc cña tõng c«ng nh©n nh»m ®em l¹i nã l¹i gÇn ý
t−ëng. Thªm vµo ®ã, hä ®µo t¹o cho nh÷ng ng−êi qu¶n lÝ çc kÜ n¨ng giao tiÕp vµ l·nh ®¹o,
çc ph−¬ng ph¸p nhËn biÕt, phßng ngõa vµ gi¶m stress ç nh©n trong c«ng viÖc. MÆc dï
trong ch−¬ng tr×nh nghiªn cøu kh«ng cã phÇn ®o l−êng stress song nh÷ng nh÷ng thay ®æi
cã ®−îc ®· lµm t¨ng chÊt l−îng c«ng viÖc, gi¶m tØ lÖ nghØ viÖc. C¶ hai ®iÒu nµy ®Òu lµ
nh÷ng chØ b¸o r»ng søc khoÎ c«ng nh©n vÉn tèt trong lao ®éng.
Tãm t¾t ch−¬ng

1. C¶ nhãm x· héi lín vµ nhãm x· héi nhá, còng nh− çc ¶nh h−ëng x·
héi kh¸c ®Òu t¸c ®éng lªn SKTT.
2. M« h×nh gia ®×nh vÒ SKTT chó ý ®Õn mèi quan hÖ qua l¹i gi÷a çc thµnh viªn vµ cho
r»ng nh÷ng vÊn ®Ò SKTT lµ do t−¬ng t¸c cña thµnh viªn trong gia ®×nh.
3. LiÖu ph¸p cÊu tróc gia ®×nh tiÕp nhËn m« h×nh gia ®×nh ho¹t ®éng tèt dùa trªn nh÷ng
ranh giíi gi÷a çc ®¬n vÞ trong gia ®×nh. Nã sö dông chiÕn l−îc cña t©m lÝ hµnh vi ®Ó ®−a
çc gia ®×nh rèi lo¹n chøc n¨ng vÒ m« h×nh nµy.
4. TrÞ liÖu gia ®×nh chiÕn l−îc kh«ng cã m« h×nh vÒ ho¹t ®éng phï hîp. Nã sö dông hai
chiÕn l−îc thay ®æi: t¸i ®iÒu chØnh tÝch cùc vµ t−¬ng t¸c nghÞch th−êng.
5. Ba biÕn sè x· héi c¬ b¶n t¸c ®éng lªn møc ®é SKTT trong d©n sè: vÞ thÕ kinh tÕ- x·
héi, giíi tÝnh vµ vÞ thÕ thiÓu sè.
6. LÝ gi¶i cho nh÷ng sù kh¸c biÖt ®ã bao gåm sù kh¸c biÖt vÒ møc ®é stress vµ nguån
®èi phã vµ cã thÓ c¶ qu¸ tr×nh so s¸nh vÒ mÆt x· héi.
7. Nh−ng ng−êi ®Ò xuÊt kiÕn nghÞ t¨ng c−êng søc khoÎ mét çch c¬ b¶n cho r»ng
nh÷ng sù mÊt c©n b»ng vÒ søc khoÎ cã thÓ thay ®æi tèt nhÊt th«ng qua nh÷ng thay ®æi vÒ
chÝnh trÞ vµ kinh tÕ.
8. Cã thÓ thùc hiÖn ®−îc t¨ng c−êng søc khoÎ t©m thÇn th«ng qua viÖc sö dông nh÷ng
can thiÖp mang tÝnh phæ th«ng h¬n bao gåm sö dông çc ph−¬ng tiÖn truyÒn th«ng vµ më
çc líp häc më réng vÒ kÜ n¨ng ®èi phã víi stress. Mét sè dù ¸n còng tËp trung nghiªn cøu
m«i tr−êng lµm viÖc ®Ó h¹n chÕ stress.

1. TÊt c¶ çc tr¹ng th¸i ®−îc trÞ liÖu b»ng trÞ liÖu gia ®×nh còng ®Òu cã thÓ ®−îc trÞ liÖu
b»ng trÞ liÖu mét - mét. ¦u ®iÓm vµ nh−îc ®iÓm cña tõng tiÕp cËn?
2. B¹n cã thÓ lµm çch nµo ®Ó c¶i thiÖn t×nh tr¹ng søc khoÎ cña d©n c− trong céng
®ång hoÆc çc nhãm chuyªn biÖt, vÝ dô, çc bµ mÑ ®i lµm hoÆc sinh viªn?
3. NÕu çc ®iÒu kiÖn x· héi gãp phÇn vµo nh÷ng rèi lo¹n søc khoÎ t©m thÇn th× liÖu
çc nhµ t©m lÝ cã nªn tÝch cùc tham gia vµo nh÷ng nç lùc t¹o ¶nh h−ëng ®Õn ®−êng
lèi, chÝnh s¸ch cña chÝnh phñ?
Ch−¬ng 5
tiÕn tr×nh trÞ liÖu
Träng t©m chñ yÕu cña çc ch−¬ng tiÕp theo tËp trung vµo hiÖu qu¶ cña çc kÜ thuËt
trÞ liÖu kh¸c nhau. Träng t©m nh− vËy bá qua yÕu tè r»ng vÒ b¶n chÊt, mèi quan hÖ trong trÞ
liÖu lµ mèi quan hÖ ng−êi ng−êi, bao gåm mèi quan hÖ gi÷a th©n chñ vµ nhµ trÞ liÖu. TrÞ
liÖu kh«ng ®¬n gi¶n lµ sù ¸p dông cã hÖ thèng cña mét bé çc kü thuËt mµ kh«ng quan t©m
®Õn c«ng thøc trÞ liÖu, ®Õn nhu cÇu vµ ®¸p øng cña th©n chñ trong trÞ liÖu. V× thÕ, ch−¬ng
nµy chó träng vµo tiÕn tr×nh trÞ liÖu còng nh− çch thøc mµ nhµ trÞ liÖu vµ th©n chñ ¶nh
h−ëng ®Õn hiÖu qu¶ cña nã. §Õn hÕt ch−¬ng nµy, b¹n sÏ cã sù hiÓu biÕt vÒ:
• TiÕn tr×nh ®¸nh gi¸ vµ can thiÖp trong çc buæi lµm viÖc l©m sµng
• YÕu tè th©n chñ ¶nh h−ëng ®Õn kÕt qu¶ trÞ liÖu
• Çc ®Æc tr−ng cña nhµ trÞ liÖu
• C«ng viÖc cña hä trong çc buæi trÞ liÖu.
TrÞ liÖu th−êng ®−îc m« t¶ lµ mét c«ng viÖc diÔn ra trong ‘1 giê chØ cã 50 phót’.
Trong 50 phót nµy, nhµ trÞ liÖu sÏ ghi l¹i nh÷ng ®iÓm cÇn l−u ý, xem xÐt nh÷ng biÓu hiÖn
trong qu¸ tr×nh trÞ liÖu, vµ cã thÓ sÏ lªn kÕ ho¹ch trÞ liÖu cho nh÷ng buæi lµm viÖc tiÕp theo,
hoÆc ngay trong buæi trÞ liÖu tíi. Th«ng th−êng nhµ trÞ liÖu dµnh mét hoÆc 2 buæi ®Çu tiªn
®Ó t×m hiÓu nh÷ng vÊn ®Ò th©n chñ ®ang gÆp ph¶i; xem xem t¹i sao hä l¹i chän t×m ®Õn
m×nh vµo thêi gian nµy chø kh«ng ph¶i bÊt kú lóc nµo kh¸c; nh÷ng vÊn ®Ò nµo hä muèn
chia sÎ vµ hä muèn cã nh÷ng thay ®æi nh− thÕ nµo. Nhµ trÞ liÖu sÏ ®Þnh h−íng c«ng viÖc cña
m×nh sau khi tiÕn hµnh nh÷ng buæi mang tÝnh chÊt giíi thiÖu nµy. Nh÷ng buæi lµm viÖc cuèi
cïng sÏ dµnh ®Ó xem ç nh©n sÏ ®−¬ng ®Çu thÕ nµo trong t−¬ng lai vµ qu¸ tr×nh dÇn tho¸t
khái sù phô thuéc vµo nhµ trÞ liÖu.
Nh÷ng vÊn ®Ò ®¸nh gi¸

MÆc dï ®· cã rÊt nhiÒu tiÕn bé nhê sù ph¸t triÓn phong phó vµ ®a d¹ng cña nh÷ng
ph−¬ng ph¸p kh¸c nhau, pháng vÊn l©m sµng vÉn lµ c«ng cô chÝnh ®Ó t×m hiÓu vÊn ®Ò cña
th©n chñ. Shea (1998) ®−a ra 6 môc tiªu cña sù ®¸nh gi¸ ban ®Çu nµy:
• thiÕt lËp mét mèi quan hÖ trÞ liÖu gi÷a th©n chñ vµ nhµ trÞ liÖu
• t×m hiÓu ®−îc th«ng tin c¬ b¶n vÒ th©n chñ
• ph¶i hiÓu ®−îc vÊn ®Ò cña th©n chñ
• thö lÝ gi¶i nh÷ng vÊn ®Ò nµy: ®ã lµ çi g×, ®iÒu g× g©y ra nh÷ng vÊn ®Ò ®ã, vµ v..v..
• dù kiÕn kÕ ho¹ch can thiÖp: th− gi·n, x¸c ®Þnh vµ thay ®æi nh÷ng sai lÇm vÒ nhËn
thøc, t¨ng c−êng ho¹t ®éng v.v..
• t¹o c¶m gi¸c yªn t©m vÒ trÞ liÖu cho th©n chñ.
Kh«ng mét buæi pháng vÊn ®¸nh gi¸ nµo gièng y nguyªn víi mét buæi pháng vÊn
kh¸c. Tuy nhiªn vÉn cã nh÷ng ‘chïm’ th«ng tin c¬ b¶n mµ mçi nhµ trÞ liÖu ®Òu muèn cã
sau pháng vÊn. §ã lµ:
• Nh÷ng biÓu hiÖn cña vÊn ®Ò: bao gåm b¶n chÊt vÊn ®Ò ®· khiÕn cho th©n chñ ph¶i
t×m ®Õn sù gióp ®ì; c¶m xóc vµ nh÷ng vÊn ®Ò kh¸c mµ hä ®ang tr¶i nghiÖm; vÒ thêi
gian nh÷ng ®iÒu nµy xuÊt hiÖn vµ diÔn ra; nh÷ng vÊn ®Ò nµy ®· tõng x¶y ra tr−íc ®©y
hay ch−a; ¶nh h−ëng cña nh÷ng vÊn ®Ò nµy ®Õn cuéc sèng hµng ngµy cña th©n chñ;
vµ th©n chñ ®ang ®−¬ng ®Çu víi nh÷ng vÊn ®Ò cña m×nh nh− thÕ nµo?
• Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn vÊn ®Ò: bao gåm hoµn c¶nh gia ®×nh vµ x· héi n¬i th©n chñ
sinh sèng; th©n chñ cã hay kh«ng sù ñng hé tõ phÝa hai m«i tr−êng Êy; c«ng viÖc vµ
nh÷ng vÊn ®Ò x· héi cã liªn quan kh¸c nh− nh÷ng vÊn ®Ò vÒ luËt ph¸p.
• §Æc ®iÓm cña th©n chñ : bao gåm ®iÓm m¹nh vµ ®iÓm yÕu cña th©n chñ; nh÷ng
mong ®îi cña hä ®èi víi nhµ trÞ liÖu.
Cã mét ®iÒu rÊt quan träng lµ nhµ trÞ liÖu kh«ng chØ l¾ng nghe th©n chñ, mµ cßn
quan s¸t hä. Nhµ trÞ liÖu cã thÓ kiÓm tra xem sù xuÊt hiÖn cña hä cã nãi lªn vÊn ®Ò cña th©n
chñ - liÖu r»ng hä cã thê ¬ víi chÝnh m×nh; diÖn m¹o cña th©n chñ cã nãi lªn r»ng th©n chñ
®ang bÞ trÇm c¶m, hay h−ng c¶m...? Nhµ trÞ liÖu cã thÓ t×m b»ng chøng vÒ t− duy bÊt th−êng
cña th©n chñ. ThËt kú l¹ lµ nhiÒu khi chÝnh l¹i lµ çc b»ng chøng tù nã (self-evidence). Tuy
nhiªn th−êng th× kh«ng ph¶i nh− vËy. RÊt dÔ hiÓu khi th©n chñ kÓ c©u chuyÖn cña m×nh
theo çch c¶m nhËn vµ quan ®iÓm cña riªng hä. Vµ th«ng qua sù mÐo mã vÒ nhËn thøc hiÖn
t¹i hä cã niÒm tin tuyÖt ®èi r»ng ®ã lµ sù thËt. V× vËy, vÊn ®Ò ph¶i ®−îc xem xÐt kü cµng
®Õn møc nhµ trÞ liÖu cã thÓ x¸c ®Þnh liÖu cã ®óng lµ th©n chñ cã mét nhËn thøc mÐo mã hay
kh«ng, nÕu cã, th× ®ã lµ ë chç nµo. Ngoµi ra còng rÊt cÇn quan t©m ®Õn khÝ s¾c cña th©n
chñ. Hä cã bÞ trÇm c¶m nÆng? LiÖu r»ng c¶m xóc cña hä hîp lÝ víi nh÷ng g× hä kÓ? Mçi
c¶m xóc cã thÓ cho biÕt b¶n chÊt cña vÊn ®Ò vµ sù ®¸p øng cña th©n chñ tr−íc vÊn ®Ò ®ã.
Kh©u nµy lµ mét b−íc quan träng trong tiÕn tr×nh trÞ liÖu, v× qua ®ã, chóng ta cã thÓ
cã ®−îc h×nh dung ban ®Çu vÒ vÊn ®Ò (xem ch−¬ng 1) còng nh− c«ng viÖc trÞ liÖu sÏ ®−îc
tiÕn hµnh nh− thÕ nµo trong thêi gian ®Çu. §iÒu ng¹c nhiªn lµ chØ cã Ýt nghiªn cøu ®¸nh gi¸
tÝnh tin cËy vµ hiÖu lùc cña tiÕn tr×nh nµy (Powel vµ Lindsay, 1994). Ch¾c ch¾n r»ng kh©u
nµy sÏ t¹o ra nhiÒu thµnh kiÕn nh− nh÷ng thµnh kiÕn xuÊt hiÖn nh− ®èi víi qu¸ tr×nh chÈn
®o¸n (xem ch−¬ng 1). YÕu tè nhµ trÞ liÖu cã thÓ dÉn ®Õn sù thÊt b¹i nÕu nh− cã sù thµnh
kiÕn trong khi hái th©n chñ; kh«ng hiÓu nh÷ng th«ng tin ®−îc ®−a ra; vµ thÊt b¹i trong viÖc
x¸c ®Þnh nh÷ng t−¬ng thÝch cho nh÷ng lêi nãi ¸m chØ rÊt khÐo cña th©n chñ. Th©n chñ còng
cã vai trß nhÊt ®Þnh tíi tiÕn tr×nh nµy. NhiÒu ng−êi c¶m thÊy khã cã thÓ kÓ cho mét ng−êi l¹
nh÷ng chuyÖn riªng t−, bÝ mËt cña m×nh. Hä giÊu kÝn nh÷ng th«ng tin quan träng vµ chê
cho ®Õn khi nhµ trÞ liÖu t¹o ®−îc niÒm tin ë hä th× hä míi gi·i bµy t©m sù cña m×nh. §Ó
tr¸nh nh÷ng ®iÒu nµy, ®· cã tranh c·i r»ng tiÕn tr×nh trÞ liÖu ®ßi hái nhµ trÞ liÖu cã mét nhËn
thøc tèt h¬n vÒ vÊn ®Ò cña th©n chñ vµ sau ®ã tiÕn hµnh kiÓm tra vµ ®¸nh gi¸ l¹i nhËn thøc
®ã th«ng qua tiÕn tr×nh trÞ liÖu. Do ®ã, trong khi ®¸nh gi¸ ban ®Çu vÒ vÊn ®Ò cña th©n chñ cã
thÓ Ýt chÝnh x¸c th× kh©u kiÓm tra vµ xem xÐt l¹i cña nhµ trÞ liÖu sÏ cµng lµm nhËn thøc vÊn
®Ò cña th©n chñ ®−îc s©u s¾c h¬n trong tiÕn tr×nh trÞ liÖu.
Quy tr×nh pháng vÊn chuÈn

Pháng vÊn ®¸nh gi¸ ban ®Çu cña rÊt nhiÒu nhµ trÞ liÖu lµ nh÷ng pháng vÊn phi cÊu
tróc. Tuy thÕ còng cã nhiÒu quy tr×nh pháng vÊn ®−îc chuÈn hãa. Trong nh÷ng buæi pháng
vÊn nh− vËy, nhµ trÞ liÖu ®Æt ra nh÷ng c©u hái ®· ®−îc chuÈn bÞ tr−íc vµ th−êng h−íng ®Õn
viÖc x¸c ®Þnh xem chñ thÓ cã hay kh«ng nh÷ng tiªu chuÈn chÈn ®o¸n cho mét rèi lo¹n cô
thÓ nµo ®ã. Th−êng ®−îc sö dông nhiÒu trong nghiªn cøu l©m sµng h¬n lµ thùc hµnh l©m
sµng, v× trong nghiªn cøu, viÖc x¸c ®Þnh kh¸ch thÓ nghiªn cøu lµ rÊt quan träng vµ ®¶m b¶o
cã thÓ so s¸nh nã víi çc nhãm kh¸ch thÓ kh¸c víi cïng mét chÈn ®o¸n.
Cã lÏ ®−îc sö dông réng r·i nhÊt lµ pháng vÊn l©m sµng cã cÊu tróc (Structured
Clinical Interview – APA 2000) ®−îc thiÕt kÕ nh»m gîi ra th«ng tin ®Çy ®ñ ®Ó ®−a ra mét
chÈn ®o¸n theo DSM. Tuy nhiªn, cã nhiÒu çc lo¹i pháng vÊn kh¸c nh−: Quy tr×nh pháng
vÊn chÈn ®o¸n (Diagnostic Interview Schedule – Robins vµ cs. 1981) vµ Quy tr×nh pháng
vÊn chÈn ®o¸n trÎ em (Diagnostic Interview Schedule for Children – Costello vµ cs. 1985).
MÆc dï nh÷ng c«ng cô chuÈn hãa nh− thÕ ®· ®−îc sö dông, song sù ®ång thuËn gi÷a nh÷ng
ng−êi quan s¸t trong viÖc ®−a ra mét chÈn ®o¸n vÉn ch−a tíi ®−îc møc hoµn h¶o (xem
ch−¬ng 1).
Nh÷ng tiÕp cËn ®¸nh gi¸ kh¸c liªn quan ®Õn viÖc sö dông b¶ng hái tù cho ®iÓm.
Nh÷ng ph−¬ng ph¸p nµy cã thÓ ®o c¶ nh÷ng vÊn ®Ò chung vµ nh÷ng vÊn ®Ò chuyªn biÖt.
Mét vµi çch th× chØ ®¬n gi¶n lµ ®o møc ®é nghiªm träng cña mét vÊn ®Ò. Nh÷ng lo¹i kh¸c
nh− Thang ®o trÇm c¶m Beck (Beck Depression Inventory – Beck vµ cs. 1961) cung cÊp
nh÷ng ®iÓm ng−ìng. NÕu ®iÓm ë trªn ®iÓm ng−ìng, kh¶ n¨ng cã tr¹ng th¸i cña chÈn ®o¸n
sau khi pháng vÊn chÈn ®o¸n chÝnh thøc lµ cao.
Nh÷ng d¹ng ®¸nh gi¸ nµy cung cÊp nh÷ng c«ng cô sµng läc ®¬n gi¶n, t−¬ng ®èi cã
hiÖu qu¶ ®Ó kh¶o s¸t sù hiÖn diÖn nh÷ng vÊn ®Ò SKTT, nh−ng kh«ng cung cÊp ®Çy ®ñ, chi
tiÕt bøc tranh l©m sµng hoµn chØnh. Nh÷ng biÖn ph¸p ®o nµy ®−îc sö dông réng r·i trong
l©m sµng vµ cã ®é tin cËy cao ®−îc tiÕn hµnh kiÓm tra nhiÒu lÇn, nhê thÕ mµ cã ®−îc mét sù
ph©n lo¹i t−¬ng ®èi phï hîp vÒ th©n chñ. VÝ dô cña çc lo¹i biÖn ph¸p ®o nµy sÏ ®−îc tãm
t¾t ng¾n gän d−íi ®©y:
Çc phÐp ®o triÖu chøng ®Æc hiÖu

Thang ®o trÇm c¶m Beck PhÐp ®o trÇm c¶m víi ®iÓm ng−ìng gióp
chÈn ®o¸n trÇm c¶m. Cã lÏ ®©y lµ biÖn ph¸p
®o trÇm c¶m ®−îc ¸p dông réng r·i nhÊt.
B¶ng hái vÒ søc kháe chung (General C«ng cô sµng läc sù khëi ph¸t hiÖn thêi cña
Health Questionnaire) çc vÊn ®Ò c¶m xóc kh«ng ®Æc hiÖu. Th−êng
®−îc dïng ®Ó x¸c ®Þnh nh÷ng ng−êi cã nguy
c¬ trong céng ®ång.
Thang ®o tr¹ng th¸i - nÐt giËn d÷ PhÐp ®o nÐt vµ t×nh huèng cña nh÷ng c¬n
(State-Trait Anger Scale) giËn d÷ ®Æc hiÖu. V× giËn d÷ kh«ng ph¶i lµ
mét ph¹m trï chÈn ®o¸n, nªn thang ®o
kh«ng ®−a ra ®iÓm ng−ìng l©m sµng.
PhÐp ®o chung (General measure)
B¶ng kiÓm triÖu chøng-90 (Symptom Cung cÊp mét phÐp ®o chung vÒ t©m bÖnh
Checklist-90) häc trªn 9 thang ®o: c¬ thÓ, rèi lo¹n ¸m ¶nh
c−ìng bøc, ®é nh¹y c¶m liªn nh©n çch,
trÇm c¶m, lo ©u, sù thï ®Þch, lo ©u ¸m ¶nh
sî, ý t−ëng hoang t−ëng, lo¹n thÇn.
Çc phÐp ®o kh¸c

Cã rÊt nhiÒu c«ng cô ®¸nh gi¸ kh¸c còng ®−îc sö dông. §iÓm chung cña tÊt c¶ çc c«ng cô nµy lµ
quan s¸t nh÷ng hµnh vi then chèt. VÝ dô, nhµ trÞ liÖu cã thÓ ®Õn th¨m mét bÖnh nh©n cã ¸m ¶nh c−ìng bøc
t¹i nhµ, quan s¸t xem hä ®−¬ng ®Çu víi vÊn ®Ò liªn quan ®Õn nçi sî h·i nh− thÕ nµo. Qu¸ tr×nh quan s¸t cã
thÓ ®−îc tiÕn hµnh qua viÖc ®ãng vai. VÝ dô, ®¸nh gi¸ nhËn thøc cã thÓ cÇn ®Õn viÖc nãi chuyÖn to trong khi
®ang t−ëng t−îng b¶n th©n m×nh ë trong mét t×nh huèng nµo ®ã hoÆc ®ang ®ãng vai. Mét çch tiÕp cËn cã
c¬ së ch¾c ch¾n h¬n cã thÓ bao gåm mét tiÕn tr×nh ®−îc biÕt nh− sù lÊy mÉu suy nghÜ. Trong nh÷ng mÉu
nµy, ë nh÷ng thêi gian ®Þnh tr−íc, cã thÓ ®−îc x¸c ®Þnh b»ng nh÷ng tiÕng bip ®ång hå, mét ç nh©n cã thÓ
nãi chuyÖn to vµ nh÷ng ®iÒu hä ®ang nghÜ trong thêi ®iÓm ®ã sÏ ®−îc thu ©m l¹i. Mét çch tiÕp cËn kh¸c
còng gióp ®¸nh gi¸ dùa vµo nhËt ký cña th©n chñ. NhËt ký nµy ®−îc sö dông ®Ó ®o nh÷ng yÕu tè ch×a khãa
trong trÞ liÖu bao gåm tÇn xuÊt cña nh÷ng c¬n lo h·i hay giËn d÷, b¶n chÊt cña nh÷ng ®¸p øng nhËn thøc ®èi
víi nh÷ng sù kiÖn, vµ hiÖu qu¶ cña viÖc luyÖn tËp nh÷ng hµnh vi thÝch øng míi nh− th− gi·n hoÆc cÊu tróc
l¹i nhËn thøc.
Lµm viÖc th«ng qua vÊn ®Ò

Tr−íc khi ®−a ra ®¸nh gi¸ cuèi cïng, nhµ trÞ liÖu ®· hiÓu ®−îc vµ lÝ gi¶i s¬ bé nh÷ng
vÊn ®Ò mµ th©n chñ ph¶i ®èi mÆt. §iÒu nµy sÏ quyÕt ®Þnh träng t©m vµ néi dung cña çc
buæi can thiÖp kh¸c nhau trong qu¸ tr×nh trÞ liÖu. VÝ dô, trong trÞ liÖu hµnh vi - nhËn thøc,
nh÷ng vÊn ®Ò ®−îc ®Ò cËp trong trÞ liÖu sÏ bao gåm viÖc kh¸m ph¸ nh÷ng nhËn thøc hoÆc
hµnh vi kh«ng thÝch hîp qua ®èi tho¹i kiÓu Socrat, häc çch th− gi·n, v.v.. Nh÷ng buæi trÞ
liÖu ®iÓn h×nh ®−îc chia lµm 3 b−íc:
• «n bµi tËp vÒ nhµ ®· ®−îc giao tõ buæi trÞ liÖu tr−íc
• x¸c ®Þnh vµ lµm viÖc víi nh÷ng vÊn ®Ò míi theo kÕ ho¹ch ®· ®−îc x¸c ®Þnh tr−íc
hoÆc vÊn ®Ò xuÊt hiÖn tõ buæi trÞ liÖu tr−íc
• nhµ trÞ liÖu vµ th©n chñ cïng xem xÐt lµm thÕ nµo ®Ó cã thÓ ¸p dông nh÷ng kÜ n¨ng
míi hoÆc sù thÊu hiÓu vµo ‘thÕ giíi thùc’ d−íi d¹ng bµi tËp vÒ nhµ cho th©n chñ.
D¹ng bµi tËp nµy ®ßi hái th©n chñ thùc hµnh nh÷ng kÜ n¨ng míi theo çch thøc ®−îc
dù tÝnh tr−íc.
Mét vµi can thiÖp, nh− d¹y nh÷ng kÜ n¨ng kiÓm so¸t lo ©u (th− gi·n, tù luyÖn tËp), cã
thÓ theo sau mét d¹ng can thiÖp ®· ®−îc thiÕt kÕ. Víi nh÷ng can thiÖp nµy thËm chÝ ng−êi
ta cßn cã tµi liÖu h−íng dÉn chi tiÕt néi dung cña buæi trÞ liÖu mçi tuÇn. Nh÷ng can thiÖp
kh¸c, vÝ dô nh− ®èi víi ch¸n ¨n t©m lÝ hoÆc trÇm c¶m cã thÓ Ýt cÊu tróc h¬n hoÆc phôc thuéc
vµo nhu cÇu cña th©n chñ h¬n. Thêi gian cña trÞ liÖu còng kh¸c nhau tïy thuéc mçi ph−¬ng
ph¸p. Th©n chñ trong trÞ liÖu nhËn thøc cã thÓ chØ tham dù 8-12 tuÇn trÞ liÖu. Trong khi ®ã,
trÞ liÖu ph©n t©m l¹i th−êng kÐo dµi h¬n rÊt nhiÒu (xem ch−¬ng 3).
Mét vµi can thiÖp ®Æc tr−ng ®−îc tiÕn hµnh ë b−íc thø 2 cña trÞ liÖu ®−îc xem xÐt ë
nh÷ng ch−¬ng tr−íc vµ ®−îc m« t¶ cïng çc rèi lo¹n chuyªn biÖt. Thay v× nh¾c l¹i nh÷ng
®iÒu ®ã ë ®©y, chóng ta sÏ xem xÐt thªm mét vµi thµnh tè chung cã lîi cho th©n chñ trong
trÞ liÖu. Powell vµ Lindsay (1994) x¸c ®Þnh rÊt nhiÒu thµnh tè quan träng vµ nh÷ng thµnh tè
chung cho rÊt nhiÒu can thiÖp nhËn thøc – hµnh vi, bao gåm:
• ThiÕt lËp nh÷ng mong ®îi kh¶ thi: dï cã thÓ hiÖn ra hay kh«ng th× còng ph¶i thuyÕt
phôc ®−îc th©n chñ r»ng sÏ cã tiÕn triÓn tèt. Tuy thÕ, hä còng ®−îc b¸o tr−íc r»ng
kh«ng cã ®iÒu thÇn kú lµ “qua mét ®ªm lµ khái”, tÊt c¶ mäi thø ®Òu cÇn cã thêi gian
vµ sù thay ®æi ph¶i dÇn dÇn, tõng b−íc mét.
• Cñng cè sù tiÕn bé: th©n chñ ®−îc cñng cè vÒ thµnh c«ng cã thÓ ®¹t ®−îc, hay vÒ
kh¶ n¨ng lµm chñ còng nh− ®éng c¬ tiÕp tôc gi¶i quyÕt nh÷ng vÊn ®Ò cña m×nh.
• Ph¶n håi nh÷ng tiÕn triÓn: niÒm tin vµo sù thay ®æi ë th©n chñ ®−îc lµm næi bËt b»ng
viÖc ph¶n håi vÒ nh÷ng tiÕn triÓn. Khi th©n chñ ®èi diÖn nh÷ng vÊn ®Ò hoÆc thÊt b¹i
mét çch tÝch cùc còng cã nghÜa lµ hä ®· cã nh÷ng tiÕn bé. Thay v× xem xÐt thÊt b¹i
nh− mét b»ng chøng vÒ sù thiÕu hôt kh¶ n¨ng hay bÊt lùc, hä cã thÓ ®iÒu chØnh l¹i
kinh nghiÖm nh»m thóc ®Èy sù thay ®æi tÝch cùc vÒ sau.
• B¶o ®¶m çch tiÕp cËn thay ®æi tõng b−íc:sù tiÕn bé diÔn ra tõ tõ, tõng b−íc ®Ó th©n
chñ cã thÓ thÝch øng ®−îc. Çc ch−¬ng tr×nh trÞ liÖu hµnh vi - nhËn thøc ®−îc xem
nh÷ng ch−¬ng tr×nh cung cÊp çc kÜ n¨ng: kÜ n¨ng x¸c ®Þnh vµ thay ®æi nh÷ng nhËn
thøc kÐm thÝch øng, kÜ n¨ng th− gi·n, kÜ n¨ng x· héi, vµ kÜ n¨ng ®iÒu chØnh tr−íc
nh÷ng can thiÖp cña ng−êi kh¸c vµo cuéc sèng cña m×nh v.v.. §èi víi tÊt c¶ çc kÜ
n¨ng, nh÷ng tiÕn triÓn cã ®−îc ®Òu th«ng qua viÖc luyÖn tËp çc kÜ n¨ng ®¬n gi¶n
trong nh÷ng t×nh huèng t−¬ng ®èi gi¶n ®¬n tr−íc khi chóng ®−îc phøc t¹p hãa vµ sö
dông trong nh÷ng t×nh huèng khã kh¨n h¬n. Cã ®iÒu quan träng lµ çc b−íc trong
tiÕn triÓn ph¶i ®ñ lín ®Ó th©n chñ c¶m nhËn ®−îc tiÕn triÓn, nh−ng kh«ng qu¸ khã ®Ó
hä c¶m thÊy n¶n lßng hoÆc bá cuéc. Sù céng t¸c cña th©n chñ ®Ó ®¹t ®−îc môc ®Ých
lµ rÊt cÇn thiÕt.
• ThiÕt lËp m« h×nh: nhµ trÞ liÖu cã thÓ yªu cÇu th©n chñ luyÖn tËp çc kÜ n¨ng häc
theo m« h×nh. Mét vµi can thiÖp nh»m tíi viÖc d¹y nh÷ng kÜ n¨ng ®Æc tr−ng, nh− kÜ
n¨ng x· héi, cã thÓ bao gåm sè l−îng x¸c ®Þnh nh÷ng kiÓu mÉu hiÖn h÷u cña hµnh vi
míi. ThiÕp lËp m« h×nh còng cã thÓ mang tÝnh c«ng khai hoÆc ngÇm ®Þnh. Th«ng
qua t¸c ®éng qua l¹i thÇm lÆng hay hái vÒ quan ®iÓm, së thÝch, nhµ trÞ liÖu cã thÓ
cung cÊp nh÷ng kiÓu mÉu hµnh vi thÝch hîp. Qua ®èi tho¹i kiÓu Socrat, mét nhµ trÞ
liÖu cã thÓ x¸c ®Þnh vµ ph©n tÝch nh÷ng nhËn thøc thiÕu thÝch nghi, ®ång thêi cung
®−a ra mét m« h×nh mµ th©n chñ cã thÓ lµm theo bªn ngoµi t×nh huèng trÞ liÖu (xem
ch−¬ng 2).
• TËp luyÖn: mçi kÜ n¨ng míi ®−îc luyÖn tËp cµng nhiÒu th× cµng dÔ sö dông, ®Æc biÖt
trong çc t×nh huèng stress c¶m xóc. Do vËy trong trÞ liÖu hµnh vi - nhËn thøc, th©n
chñ cÇn ®−îc luyÖn tËp nh÷ng kÜ n¨ng míi, tr−íc hÕt trong çc buæi trÞ liÖu vµ sau ®ã
lµ t¹i nhµ. KÕt hîp víi tiÕp cËn tõng b−íc, nh÷ng kÜ n¨ng ®−îc x©y dùng vµ mét çch
tõ tõ nh»m tèi −u hãa hiÖu qu¶ cña häc tËp thay ®æi hµnh vi .
Khi ®Ò cËp ®Õn nh÷ng nguyªn lÝ mang tÝnh kh¸i qu¸t h¬n, trong b¶n ph¸c th¶o quyÓn
ThuyÕt phôc vµ hßa gi¶i, Frank (1961), cho r»ng lÝ do çc th©n chñ t×m ®Õn trÞ liÖu v× hä bÞ
mÊt tinh thÇn nhiÒu tíi møc ph¶i t×m ®Õn sù gióp ®ì. ¤ng cho r»ng trÞ liÖu nh− çch chóng
ta x¸c ®Þnh sÏ t¹o ra 4 yÕu tè cã lîi cho th©n chñ:
• mèi quan hÖ gi÷a th©n chñ vµ nhµ trÞ liÖu
• sù s¾p ®Æt trong trÞ liÖu ®−îc chÊp nhËn dÔ dµng vÒ mÆt x· h«Þ nh− mét n¬i dµnh cho
sù hßa gi¶i
• lÝ thuyÕt gi¶i thÝch sù ph¸t triÓn cña vÊn ®Ò
• sù can thiÖp dùa trªn lÝ thuyÕt ®ã.
Çc buæi trÞ liÖu t¹o c¬ héi cho viÖc häc tËp; cñng cè niÒm tin, hi väng cña th©n chñ
vµo sù thuyªn gi¶m; gióp hä thÊy ®−îc nh÷ng tr¶i nghiÖm thµnh c«ng lµm t¨ng kh¶ n¨ng
lµm chñ, v−ît qua c¶m gi¸c vÒ sù ghÐt bá cña ng−êi kh¸c vµ kÝch thÝch hä vÒ mÆt c¶m xóc.
Frank (1961) kh¼ng ®Þnh r»ng kÕt qu¶ nh− vËy cã thÓ cã ®−îc tõ nh÷ng buæi trÞ liÖu còng
nh− trong nh÷ng buæi kh«ng chÝnh thøc cña çc thÇy phï thuû hoÆc thÇy lang.
KÕt thóc trÞ liÖu

Sù kÕt thóc cña trÞ liÖu ph¶i ®−îc chuÈn bÞ cÈn thËn, ®Æc biÖt khi th©n chñ ®· g¾n bã
víi trÞ liÖu trong kho¶ng thêi gian dµi. ChuÈn bÞ kÕt thóc trÞ liÖu víi nh÷ng trÞ liÖu ®· diÔn ra
trong mét thêi gian dµi vµ nhµ trÞ liÖu ®· gióp th©n chñ gi¶i quyÕt nh÷ng vÊn ®Ò mang tÝnh
cÊp diÔn vµ riªng t− th−êng c«ng phu h¬n lµ so víi nh÷ng trÞ liÖu thêi gian ng¾n vµ kh«ng
ph¶i víi nh÷ng vÊn ®Ò liªn quan ®Õn c¶m xóc, nh− mét nhãm rÌn luyÖn kh¶ n¨ng kiÓm so¸t
stress. Sù chuÈn bÞ nh− thÕ th«ng th−êng bao gåm 3 yÕu tè:
• Mét b¶n tæng kÕt nh÷ng tiÕn triÓn cã ®−îc trong suèt qu¸ tr×nh trÞ liÖu: bao gåm viÖc
xem xÐt nh÷ng rèi nhiÔu chøc n¨ng ban ®Çu cña th©n chñ, nh÷ng thµnh qu¶ trÞ liÖu
®Çu tiªn vµ hä ®· tiÕn bé ®Õn ®©u.
• B¶n ph©n tÝch vÒ tiÕn triÓn cña trÞ liÖu: ph©n tÝch vµ ph¶n håi vÒ nh÷ng tiÕn triÓn
th©n chñ ®· ®¹t ®−îc, çi g× cã thÓ kh¼ng ®Þnh vµ cñng cè hµnh ®éng vµ tiÒm n¨ng
®Ó gi¶i quyÕt nh÷ng vÊn ®Ò t−¬ng tù trong t−¬ng lai.
• Xem xÐt t−¬ng lai: bao gåm viÖc xem xÐt nh÷ng vÊn ®Ò nµo ç nh©n cã thÓ ®èi mÆt
trong t−¬ng lai vµ hä cã thÓ lµm g× ®Ó phßng ngõa còng nh− gi¶i quyÕt nh÷ng sù viÖc
®ã?
Víi çch tiÕp cËn trÞ liÖu kh¸c nhau, néi dung cô thÓ cña nh÷ng vÊn ®Ò nµy còng lµ
kh¸c nhau. Thêi gian lµm viÖc còng kh«ng gièng nhau tïy theo kho¶ng thêi gian trÞ liÖu,
víi sù chuÈn bÞ th× thêi gian sÏ kh«ng kÐo dµi qu¸ vµi buæi trÞ liÖu. Sè buæi trÞ liÖu cã thÓ
gi¶m dÇn vµo cuèi thêi kú trÞ liÖu v× th©n chñ dÇn trë nªn ®éc lËp vµ dÇn tù ®−¬ng ®Çu tèt
mµ kh«ng cÇn sù can thiÖp cña nhµ trÞ liÖu nh− mét sù ñng hé n÷a. Cuèi cïng, viÖc xem
xem liÖu th©n chñ cã t×m l¹i nhµ trÞ liÖu khi kh«ng ®−¬ng ®Çu ®−îc tr−íc nh÷ng t×nh huèng
trong t−¬ng lai hay kh«ng lµ mét ®iÒu rÊt quan träng. Vµ còng kh«ng thõa nÕu nhµ trÞ liÖu
xÐt xem viÖc th©n chñ quay l¹i trÞ liÖu khi nhu cÇu xuÊt hiÖn. Mét çch tiÕp cËn kh¸c ngµy
cµng øng dông nhiÒu h¬n ®ã lµ lªn kÕ ho¹ch cho mét buæi trong t−¬ng lai khi th©n chñ gÆp
nh÷ng vÊn ®Ò khã xö, khi ®ã nhµ trÞ liÖu vµ th©n chñ cã thÓ cïng th¶o luËn vµ suy nghÜ ngay
c¶ khi th©n chñ ®· ®−¬ng ®Çu t−¬ng ®èi tèt. Nh÷ng buæi n©ng ®ì nh− thÕ nµy cho thÊy hiÖu
qu¶ trong viÖc phßng ngõa tr−êng hîp t¸i ph¸t.
Ai cã lîi nhiÒu nhÊt tõ trÞ liÖu ?

MÆc dï ®©y lµ mét phÇn Ýt ®−îc nghiªn cøu (Keijsers vµ cs. 2000), nh−ng ch¾c ch¾n
r»ng çc ®Æc ®iÓm nh©n çch cña nh÷ng ng−êi tham gia trÞ liÖu sÏ cã ¶nh h−ëng nhÊt ®Þnh
®Õn kÕt qu¶ cña nã. Nh÷ng yÕu tè quan träng bao gåm møc ®é mong muèn thay ®æi, hi
väng vµ niÒm tin vµo kh¶ n¨ng ®¹t ®−îc kÕt qu¶ tÝch cùc vµ chÊt l−îng cña çc kÜ n¨ng quan
hÖ gi÷a ç nh©n vµ kÜ n¨ng ®−¬ng ®Çu cña th©n chñ (xem Roth vµ cs. 1998).
§Æc ®iÓm cña th©n chñ
Schofield (1964) lµ ng−êi ®Çu tiªn nghiªn cøu ¶nh h−ëng cña çc ®Æc ®iÓm cña th©n
chñ ®èi víi kÕt qu¶ trÞ liÖu. ¤ng cho r»ng trÞ liÖu nh©n v¨n cã thÓ hiÖu qu¶ nhÊt víi th©n chñ
d¹ng YAVIS (Y- young; A- attractive; V- verbally able; I- intelligent; S- successful).
Nh÷ng ng−êi trÎ tuæi, hÊp dÉn, nãi n¨ng ho¹t b¸t, th«ng minh, thµnh c«ng, cã nhiÒu kÜ n¨ng
ç nh©n vµ tiÒm n¨ng lµ nh÷ng ng−êi cã thÓ h−ëng lîi nhiÒu nhÊt trong trÞ liÖu, bëi lÏ m«i
tr−êng trÞ liÖu cho phÐp th©n chñ kh¸m ph¸ çc vÊn ®Ò mét çch tù nhiªn (non-directive).
Ng−îc l¹i, trÞ liÖu cho nh÷ng ng−êi rèi lo¹n nh©n çch nÆng th−êng ®em l¹i kÕt qu¶ kÐm
kh¶ quan h¬n, thËm chÝ t×nh tr¹ng cã thÓ cßn tåi tÖ h¬n khi trÞ liÖu kh¬i gîi ra nh÷ng c¶m
xóc m¹nh mÏ (xem ch−¬ng 11). Nghiªn cøu cña Horowitz vµ cs. (1984) cho thÊy nh÷ng
th©n chñ ®ã th−êng thÊy tåi tÖ h¬n, ®Æc biÖt cho nh÷ng tr−êng hîp mÊt ng−êi th©n. TrÞ liÖu
còng kÐm hiÖu qu¶ ®èi víi nh÷ng ng−êi bÞ mÊt mÑ hoÆc møc ®é tù buéc téi cao hay cã
nh÷ng mÆc c¶m téi lçi còng nh− thï ®Þch. Nh÷ng ng−êi bÞ rèi lo¹n nh©n çch
(psychopathy) d−êng nh− Ýt c¶i thiÖn víi nh÷ng trÞ liÖu truyÒn thèng mµ th−êng ‘cã hiÖu
qu¶’ h¬n trong hµnh vi hÊp dÉn cña hä nh− lµ kÕt qu¶ cña sù tham gia vµo trÞ liÖu (xem
ch−¬ng 11).
Nh÷ng nghiªn cøu kh¸c chØ ra r»ng sù vËn hµnh quan hÖ liªn nh©n çch ë møc ®é
cao trong thêi gian ®Çu cña trÞ liÖu lµ chØ b¸o vÒ mét kÕt qu¶ tèt. Nh÷ng ng−êi víi nhiÒu
tiÒm n¨ng ç nh©n vµ ®¸p øng víi nh÷ng vÊn ®Ò mang tÝnh thêi ®iÓm trong cuéc sèng th×
còng cã tiªn l−îng tèt h¬n so víi nh÷ng ng−êi nh©n çch yÕu hoÆc cã nh÷ng khã kh¨n kÐo
dµi. Còng v× thÕ, trÞ liÖu tá ra cã hiÓu qu¶ h¬n trong viÖc gióp ®ì nh÷ng ng−êi cã vÊn ®Ò cô
thÓ vµ mang tÝnh h×nh huèng h¬n nh÷ng ai mµ vÊn ®Ò ®· trë nªn m¹n tÝnh, nh÷ng vÊn ®Ò
qu¸ chung chung mµ kÜ n¨ng ®−¬ng ®Çu l¹i qu¸ nghÌo nµn. ThËt tiÕc, nh÷ng ng−êi cã thÓ
cã ®−îc kÕt qu¶ tèt l¹i c¶m thÊy khã cã thÓ ®¹t ®−îc hiÖu qu¶ trÞ liÖu. Piper vµ cs.(1991)
cho r»ng cã tíi 83% çc ç nh©n víi mét tiÒn sö cña nh÷ng mèi quan hÖ æn ®Þnh vµ tháa
m·n ®¹t ®−îc sù c¶i thiÖn nhÊt ®Þnh sau khi tham gia trÞ liÖu ph©n t©m trong mét thêi gian
ng¾n so víi 32% nh÷ng ng−êi kh«ng cã mét qu¸ khø nh− thÕ.
Trong mét lo¹t nh÷ng nghiªn cøu cña chÝnh nhãm nghiªn cøu nµy (Piper at al.
1999a, 2001) çc t¸c gi¶ ®· ®¸nh gi¸ ¶nh h−ëng chung cña kh¶ n¨ng ph¸t triÓn v÷ng ch¾c
çc mèi quan hÖ víi çi mµ hä gäi lµ t©m lÝ cëi më (psychological mindedness) ®Õn kÕt qu¶
cña trÞ liÖu. T©m lÝ cëi më th−êng ®−îc xem nh− mét thuéc tÝnh mong muèn b¶n th©n ®−îc
chó ý ®Õn trong trÞ liÖu t©m lÝ ®éng th¸i vµ ®−îc ®Þnh nghÜa nh− kh¶ n¨ng x¸c ®Þnh tiÕn
tr×nh néi t©m còng nh− liªn kÕt qu¸ tr×nh ®ã víi nh÷ng khã kh¨n cña hä. Piper vµ cs. Nh×n
chung çc nghiªn cøu ®· ñng hé nhËn ®Þnh nµy. Çc t¸c gi¶ nhËn thÊy r»ng nhËn thÊy r»ng
®Æc ®iÓm trªn cña 2 yÕu tè kÓ trªn ë møc ®é cao liªn quan víi kÕt qu¶ ng¾n h¹n tèt sau c¶
trÞ liÖu ®éng th¸i ç nh©n còng nh− nhãm ng¾n h¹n. Tuy nhiªn, chØ kh¶ n¨ng ph¸t triÓn
nh÷ng quan hÖ ç nh©n v÷ng ch¾c míi cã kh¶ n¨ng lµ dù b¸o cho kÕt qu¶ l©u dµi sau trÞ liÖu
ç nh©n.
Mét ®iÒu còng kh«ng ngoµi dù ®o¸n lµ møc ®é mong muèn ban ®Çu còng cã liªn
quan chÆt chÏ ®Õn kÕt qu¶ trÞ liÖu. Horowitz vµ cs. (1984) cho thÊy nh÷ng ng−êi víi ®éng
c¬ thóc ®Èy m¹nh mÏ ®Õn víi trÞ liÖu ph©n t©m vµ cã mét ý niÖm v÷ng ch¾c vÒ “çi t«i” lµ
nh÷ng ng−êi ®¸p øng tèt nhÊt víi kü thuËt nµy. §éng c¬ ë møc ®é thÊp l¹i liªn quan ®Õn tû
lÖ cao nh÷ng ng−êi rót khái trÞ liÖu còng nh− trÞ liÖu kh«ng thµnh c«ng (Keijsers vµ cs.
2000).
Mét nhãm nghiªn cøu (Beutler vµ cs. 2000) ®· tæng quan çc tµi liÖu liªn quan vµ
x¸c ®Þnh 6 kiÓu th©n chñ qua ®ã cã thÓ dù ®o¸n ®−îc kÕt qu¶ trÞ liÖu vµ chØ ®Þnh kiÓu can
thiÖp trÞ liÖu cÇn thiÕt:
• tæn thiÖt chøc n¨ng cÊp cao: cÇn ph¶i xem xÐt ®Õn gi¶i ph¸p nhËp viÖn, sö dông
thuèc, ®iÒu trÞ th−êng xuyªn vµ l©u dµi, cÇn ®¹t ®−îc môc ®Ých trÞ liÖu ng¾n h¹n
• sù ®au buån chñ quan cao: çc biÖn ph¸p can thiÖp gi¶m stress, bao gåm n©ng ®ì,
ñng hé, th«i miªn vµ thuèc
• sù ®au buån chñ quan thÊp: liªn quan ®Õn ®éng c¬ thÊp, cã thÓ sö dông chiÕn l−îc
kÝch thÝch bao gåm ®èi lËp, ®−a b¹n bÌ ®¸nh gi¸ vµ t¨ng kh¶ n¨ng b¹ch b¶n th©n
• hç trî x· héi cao: bao gåm nh÷ng can thiÖp ®¬n gi¶n, trong thêi gian ng¾n vµ Ýt cã
xu h−íng t¸i ph¸t
• hç trî x· héi thÊp: cÇn nh÷ng ®iÒu trÞ l©u dµi vµ cã tiªn l−îng xÊu h¬n
• søc ®Ò kh¸ng cao: hiÖu qu¶ víi çch tiÕp cËn n©ng ®ì, tù nhiªn, kh«ng h−íng dÉn
(non-directive) hoÆc nh÷ng can thiÖp nghÞch th−êng (xem ch−¬ng 4).
§¸p øng cña th©n chñ

Hµnh vi cña con ng−êi trong trÞ liÖu cã ¶nh h−ëng nhÊt ®Þnh ®Õn kÕt qu¶ trÞ liÖu. Cã
lÏ b»ng chøng thuyÕt phôc nhÊt cho mét thÊt b¹i lµ th©n chñ bá cuéc. §©y lµ tr−êng hîp dÔ
x¶y ra nhÊt khi th©n chñ c¶m thÊy khã kh¨n ®Ó tham gia vµo trÞ liÖu hoÆc hä chèng l¹i trÞ
liÖu, hay lµ do mèi quan hÖ nhµ trÞ liÖu - th©n chñ qu¸ nghÌo nµn (Piper vµ cs. 1999b). Cïng
víi kh¼ng ®Þnh hµnh vi ë th©n chñ cã ¶nh h−ëng nhÊt ®Þnh tíi hµnh vi cña chÝnh nhµ trÞ liÖu,
Hardy vµ cs. (1998) cho thÊy r»ng ngay c¶ nh÷ng buæi trÞ liÖu ®−îc cÊu tróc tèt nhÊt, nhµ trÞ
liÖu còng ph¶i t×m çch ®¸p øng phï hîp nhÊt víi kiÓu quan hÖ gi÷a con ng−êi cña th©n
chñ. Nhµ trÞ liÖu cã xu h−íng sö dông nh÷ng can thiÖp ®Þnh h−íng c¶m xóc vµ çc mèi
quan hÖ ®èi víi nh÷ng th©n chñ qu¸ g¾n bã víi trÞ liÖu vµ dïng çc ®iÒu chØnh nhËn thøc
®èi víi nh÷ng th©n chñ dµnh qu¸ Ýt thêi gian vµ t©m trÝ cho trÞ liÖu. Nh÷ng ®¸p øng nµy ®Õn
l−ît nã l¹i ¶nh h−ëng ®Õn kinh nghiÖm vÒ trÞ liÖu cña th©n chñ, ®Õn viÖc hä dµn xÕp víi
nh÷ng vÊn ®Ò c¶m xóc xuÊt hiÖn trong trÞ liÖu, hoÆc thö nghiÖm nh÷ng chiÕn l−îc nh»m
thay ®æi. Tang vµ DeRubeis (1999) còng bµn vÒ tÇm quan träng cña yÕu tè th©n chñ trong
m« h×nh 3 giai ®o¹n cña hiÖu qu¶ trÞ liÖu ®ét xuÊt (sudden) trong trÞ liÖu nhËn thøc. M«
h×nh nµy cho thÊy r»ng cã thÓ dù b¸o ®−îc kÕt qu¶ c¨n cø vµo: tr−íc hÕt lµ th©n chñ ®¸p
øng tèt víi gi¶i thÝch vÒ m« h×nh nhËn thøc trong rèi lo¹n khÝ s¾c. TiÕp ®ã lµ kinh nghiÖm
vÒ sù thay ®æi trong s¬ ®å hoÆc niÒm tin tíi h¹n (critical belief or schema) dÉn tíi trÇm c¶m
gi¶m ®ét ngét, ®iÒu nµy kÐo theo mèi liªn hÖ gi÷a nhµ trÞ liÖu víi th©n chñ ®−îc c¶i thiÖn vµ
t¨ng kh¶ n¨ng tiÕp thu can thiÖp nhËn thøc.
§iÒu g× lµm nªn mét nhµ trÞ liÖu giái?
Çc nhµ trÞ liÖu kh¸c nhau vÒ kÜ n¨ng vµ nh÷ng ®Æc tr−ng ç nh©n mµ hä mang ®Õn
buæi trÞ liÖu. §iÒu nµy cã ý nghÜa quan träng ®èi víi kÕt qu¶ cña trÞ liÖu, thËm chÝ khi
nh÷ng kÜ thuËt trÞ liÖu chuÈn ®· ®−îc ®−a vµo sö dông. Nhµ trÞ liÖu kh¸c nhau kh«ng chØ ®¹t
®−îc møc ®é thµnh c«ng kh¸c nhau cho dï sö dông cïng nh÷ng kü thuËt, mµ nh÷ng nghiªn
cøu cßn chØ ra r»ng nh©n çch cña nhµ trÞ liÖu lµ mét yÕu tè quan träng ¶nh h−ëng ®Õn kÕt
qu¶ h¬n lµ kiÓu trÞ liÖu ®−îc sö dông. V× thÕ sù kh¸c nhau vÒ kÕt qu¶ trÞ liÖu gi÷a nh÷ng nhµ
trÞ liÖu sö dông cïng mét ph−¬ng ph¸p râ rµng h¬n sù kh¸c nhau gi÷a çc ph−¬ng ph¸p trÞ
liÖu (xem Roth vµ cs. 1998). Cßn Huppert vµ cs. (2001) ®· ®−a ra kÕt qu¶ cña 14 nhµ trÞ liÖu
lµnh nghÒ trong ®ît thö nghiÖm réng r·i vÒ hiÖu qu¶ cña trÞ liÖu hµnh vi - nhËn thøc ®èi víi
rèi lo¹n ho¶ng sî. Ph−¬ng ph¸p can thiÖp ®−îc chuÈn hãa cao. Nh÷ng nhµ trÞ liÖu nµy rÊt
th¹o nghÒ vµ ®· ®−îc ®µo t¹o bëi çc chuyªn gia trong ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu hµnh vi - nhËn
thøc. Hä ®−îc gi¸m s¸t, kiÓm tra th−êng xuyªn trong suèt qu¸ tr×nh thö nghiÖm. MÆc dï
vËy, vÉn cã nh÷ng kh¸c biÖt trong hiÖu qu¶ c«ng viÖc cña hä víi nh÷ng tØ lÖ kh¸c nhau tõ
45% ®Õn 66%. Nãi chung, nh÷ng nhµ trÞ liÖu tèt ®¹t ®−îc kÕt qu¶ æn ®Þnh h¬n. Tuy vËy
ngay c¶ nh÷ng nhµ trÞ liÖu kÐm h¬n còng ®¹t ®−îc kÕt qu¶ nhÊt ®Þnh.
Nh÷ng nhµ trÞ liÖu cã thÓ kh¸c nhau ë rÊt nhiÒu ®iÓm nh−:
• çch tiÕp cËn trÞ liÖu hä sö dông
• tr×nh ®é vµ thêi gian hµnh nghÒ trÞ liÖu
• kÜ n¨ng cña mét nhµ trÞ liÖu, bao gåm kh¶ n¨ng thuyÕt phôc, gi÷ tÝnh trung lËp,
cã nh÷ng ph¸t hiÖn s¸ng suèt trong trÞ liÖu vµ kh¶ n¨ng lµm viÖc víi th©n chñ
• nh÷ng phÈm chÊt nh©n çch vµ çch thøc quan hÖ víi ng−êi kh¸c, bao gåm sù
nhiÖt t×nh, thÊu c¶m vµ trung thùc (xem ch−¬ng 2).
Kinh nghiÖm cña nhµ trÞ liÖu

RÊt nhiÒu nghiªn cøu vÒ yÕu tè t¸c ®éng ®Õn kÕt qu¶ trÞ liÖu tËp trung vµo nh÷ng ¶nh
h−ëng cña bÒ dµy kinh nghiÖm hoÆc tr×nh ®é ®−îc ®µo t¹o cña nhµ trÞ liÖu. Thùc sù rÊt khã
®Ó cã thÓ dù ®o¸n mét çch ch¾c ch¾n vÒ ¶nh h−ëng cña kinh nghiÖm cña nhµ trÞ liÖu ®èi
víi kÕt qu¶ trÞ liÖu. LiÖu cã ph¶i tÊt c¶ çc nhµ trÞ liÖu ®Òu rót ra nh÷ng bµi häc vÒ mèi quan
hÖ qua l¹i víi th©n chñ vµ dÇn dÇn mµi ròa kÜ n¨ng cña m×nh còng nh− t¨ng hiÖu qu¶ cña trÞ
liÖu? Cã hay kh«ng mét nhµ trÞ liÖu cø lÆp ®i lÆp l¹i nh÷ng lçi nh− nhau vµ kh«ng hÒ thay
®æi hiÖu qu¶ cña hä? LiÖu nh÷ng nhµ trÞ liÖu trÎ tuæi, Ýt kinh nghiÖm, rÊt nhiÖt t×nh vµ bÞ ¶nh
h−ëng rÊt nhiÒu bëi nh÷ng g× ®· häc m©u thuÉn víi kinh nghiÖm nh−ng xa dÇn so víi
nh÷ng g× ®−îc ®µo t¹o cña nhµ trÞ liÖu cã nhiÒu kinh nghiÖm hay kh«ng? LiÖu nh÷ng nhµ trÞ
liÖu giái vµ cã trùc gi¸c tèt mµ kh«ng cÇn ®Õn mét qu¸ tr×nh ®µo t¹o l©u dµi cã thÓ lµm viÖc
hiÖu qu¶? NhiÒu c©u hái ®−îc giÊu trong viÖc kiÓm tra mèi liªn hÖ gi÷a kinh nghiÖm cña
nhµ trÞ liÖu víi kÕt qu¶ trÞ liÖu cã lÏ gi¶i thÝch nh÷ng ph¸t hiÖn tr¸i ng−îc nhau trong tµi liÖu
nghiªn cøu.
Trong mét trong nh÷ng tæng quan ®Çu tiªn vÒ nh÷ng khÝa c¹nh nµy, Bergin (1971)
®· cã ®¸nh gi¸ chung 48 nghiªn cøu vÒ ¶nh h−ëng cña kinh nghiÖm trÞ liÖu ®èi víi kÕt qu¶
trÞ liÖu: 53% cho thÊy mèi liªn hÖ chÆt chÏ gi÷a bÒ dµy kinh nghiÖm cña nhµ trÞ liÖu víi
nh÷ng kÕt qu¶ kh¶ quan. ChØ cã 18% thö nghiÖm cña nh÷ng nhµ trÞ liÖu thiÕu kinh nghiÖm
®¹t ®−îc nh÷ng c¶i thiÖn ®¸ng kÓ vÒ mÆt l©m sµng. Ng−îc l¹i, siªu ph©n tÝch cña Smith vµ
Glass (1977) víi 4500 nghiªn cøu l¹i cho thÊy kinh nghiÖm cña nhµ trÞ liÖu l¹i ch¼ng cã
mèi liªn hÖ g× víi kÕt qu¶ trÞ liÖu, tuy nhiªn hÇu hÕt nh÷ng thö nghiÖm diÔn ra ë nh÷ng nhµ
trÞ liÖu thiÕu kinh nghiÖm vµ thiÕu th«ng sè vÒ kinh nghiÖm cña nhµ trÞ liÖu trong çc thö
nghiÖm t¹o nªn nh÷ng khã kh¨n trong viÖc x¸c ®Þnh çc vÊn ®Ò.
Stein vµ Lambert (1995) giíi h¹n tæng quan cña m×nh ®èi víi trÞ liÖu nh÷ng vÊn ®Ò
®¸ng kÓ vÒ mÆt l©m sµng. §¸nh gi¸ kinh nghiÖm cña nh÷ng nhµ trÞ liÖu thùc sù rÊt khã
kh¨n. Nh÷ng b¸o ço nghiªn cøu chñ yÕu tËp trung vµo tr×nh ®é ®−îc ®µo t¹o h¬n lµ sè n¨m
kinh nghiÖm cña hä. Tuy nhiªn, çc nhµ nghiªn cøu ®· x¸c ®Þnh mét mèi liªn hÖ khiªm tèn
nh−ng kh¸ râ rµng gi÷a bÒ dµy kinh nghiÖm cña nhµ trÞ liÖu víi kÕt qu¶ trÞ liÖu: kinh
nghiÖm l©u n¨m th−êng cho mét kÕt qu¶ tèt h¬n. Nghiªn cøu cña Hupper vµ cs. (2001)
còng cho kÕt luËn t−¬ng tù. Hä nhËn thÊy nh÷ng can thiÖp hµnh vi - nhËn thøc thµnh c«ng
th−êng lµ nh÷ng can thiÖp ®−îc x©y dùng bëi nhµ trÞ liÖu giµu kinh nghiÖm chø kh«ng liªn
quan ®Õn ®Þnh h−íng trÞ liÖu ban ®Çu cña hä.
§µo t¹o nhµ trÞ liÖu

B»ng chøng vÒ hiÖu qu¶ cña qu¸ tr×nh ®µo t¹o nhµ trÞ liÖu kh¸ phøc t¹p. NhiÒu
nghiªn cøu ®· thÊt b¹i khi cè g¾ng kh¸m ph¸ t¸c dông cña nh÷ng kiÓu hay thêi gian ®µo t¹o
kh¸c nhau ®èi víi çc kÕt qu¶ trÞ liÖu. Orlinsky vµ Howard (1986) kh¼ng ®Þnh cã sù kh¸c
biÖt nhÊt ®Þnh trong hiÖu qu¶ cña nhµ trÞ liÖu, song ®iÒu nµy kh«ng liªn quan ®Õn viÖc liÖu
nhµ trÞ liÖu ®· ®−îc ®µo t¹o bµi b¶n, chuyªn nghiÖp ch−a. Ng−îc l¹i, nghiªn cøu cña Burns
vµ Noen-Heoksema (1992) l¹i cho thÊy r»ng nh÷ng nhµ trÞ liÖu ®−îc ®µo t¹o chuyªn vÒ can
thiÖp hµnh vi - nhËn thøc tá ra cã hiÖu qu¶ h¬n trong ®iÒu trÞ trÇm c¶m so víi nh÷ng nhµ trÞ
liÖu kh«ng qua ®µo t¹o. Chia sÎ víi kÕt luËn nµy, Roth vµ cs. (1998) h−íng ®Õn gi¶ thuyÕt
r»ng nh÷ng qu¸ tr×nh ®µo t¹o trÞ liÖu chuyªn nghiÖp cã thÓ lµ yÕu tè quan träng nhÊt trong
nh÷ng trÞ liÖu phi cÊu tróc. §©y lµ d¹ng mµ nhµ trÞ liÖu ph¶i ph¸t triÓn trÞ liÖu cña hä ®Ó ®¸p
øng víi sù cëi më cña th©n chñ vµ cã nh÷ng can thiÖp thÝch hîp. Cßn ®èi víi nh÷ng trÞ liÖu
®−îc chuÈn hãa vµ dùa trªn mét cÊu tróc ®−îc x¸c ®Þnh tr−íc th× yÕu tè nµy tá ra Ýt quan
träng h¬n. VÝ dô, nh÷ng nhµ trÞ liÖu Ýt ®−îc ®µo t¹o cã thÓ cã hiÖu qu¶ trong viÖc duy tr×
nh÷ng nhãm kiÓm so¸t stress, hay nh÷ng nhãm theo häc mét lo¹t çc kÜ n¨ng ®· ®−îc
chuÈn hãa bao gåm th− gi·n vµ rÌn luyÖn kh¶ n¨ng tù häc, nh−ng Ýt hiÖu qu¶ ®èi víi trÞ liÖu
bÖnh nh©n trÇm c¶m, bëi chóng ta kh«ng hÒ cã çch ®iÒu trÞ nµo lµ chuÈn cho hä.
Giíi vµ s¾c téc
NhiÒu nghiªn cøu ®i theo h−íng kh¸m ph¸ ¶nh h−ëng giíi vµ s¾c téc cña nhµ trÞ liÖu
vµ th©n chñ tíi kÕt qu¶ trÞ liÖu. Xlotnick vµ cs. (1998) kh«ng t×m thÊy ¶nh h−ëng d¹ng nµy
®èi víi kÕt qu¶ thö nghiÖm vÒ trÞ liÖu trÇm c¶m cña NIMH (ViÖn søc kháe T©m thÇn Quèc
gia- National Institute of Mental Health), (Elkin vµ cs. 1994: xem ch−¬ng 9). Sterling vµ cs.
(2001) còng cho thÊy kh«ng cã sù liªn hÖ gi÷a giíi vµ/hoÆc s¾c téc cña nhµ trÞ liÖu vµ kÕt
qu¶ trÞ liÖu trong mét nghiªn cøu vÒ qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ cho nh÷ng ng−êi phô thuéc cocaine.
Ng−îc l¹i víi nh÷ng kh¸m ph¸ nh− thÕ, cã thÓ trong vµi ca, ®Æc biÖt trong nh÷ng ca cã sù
kh¸c biÖt vÒ v¨n hãa gi÷a th©n chñ vµ nhµ trÞ liÖu, khi ng«n ng÷ vµ nhËn thøc vÒ søc kháe
t©m thÇn cã sù kh¸c nhau râ rµng, s¾c téc cña c¶ nhµ trÞ liÖu vµ th©n chñ mét çch nµo ®ã
còng sÏ ¶nh h−ëng ®Õn hiÖu qu¶ cña trÞ liÖu.
Nh÷ng yÕu tè trong ph¹m vi trÞ liÖu

Kh«ng tÝnh ®Õn qu¸ tr×nh ®µo t¹o hay kinh nghiÖm cña nhµ trÞ liÖu, vÊn ®Ò thùc chÊt
trong trÞ liÖu ®ã lµ liÖu hµnh vi cña nhµ trÞ liÖu trong buæi trÞ liÖu cã lµm nªn nh÷ng kÕt qu¶
kh¸c nhau cña nã. C©u tr¶ lêi ë ®©y râ rµng lµ cã. Mét vµi yÕu tè bªn trong cña trÞ liÖu ®·
®−îc chØ ra lµ ¶nh h−ëng tíi kÕt qu¶, bao gåm sù chÊp nhËn ®iÒu trÞ, sù thµnh th¹o cña nhµ
trÞ liÖu vµ mèi quan hÖ ®−îc thiÕt lËp gi÷a nhµ trÞ liÖu vµ th©n chñ.
Sù chÊp nhËn ®iÒu trÞ

ViÖc chÊp nhËn ®iÒu trÞ ®−îc thÓ hiÖn qua møc ®é mµ th©n chñ chÊp nhËn vµ ®ång ý
mét kÜ thuËt hay mét kiÓu trÞ liÖu ®Æc biÖt. SÏ lµ v« Ých nÕu th©n chñ tá ra kh«ng chÊp nhËn
tiÕn tr×nh trÞ liÖu. Sù chÊp nhËn nµy bÞ ¶nh h−ëng bëi nhËn thøc vÒ viÖc ®iÒu trÞ vµ ®Æc biÖt
lµ kh¶ n¨ng thµnh c«ng cña th©n chñ: Cã hay kh«ng mét kÕt qu¶ thËt? LiÖu trÞ liÖu cã sÏ
dÉn tíi nh÷ng nçi ®au khæ lín ...? Sù can thiÖp tá ra cã hiÖu qu¶ ®èi víi nh÷ng th©n chñ
chÊp nhËn tèt h¬n (Reimer vµ cs. 1992). V× thÕ sÏ lµ cÇn thiÕt nÕu nhµ trÞ liÖu th−êng xuyªn
hái ý kiÕn th©n chñ vÒ trÞ liÖu vµ cã nh÷ng ®iÒu chØnh hîp lÝ víi hä.
N¨ng lùc cña nhµ trÞ liÖu
N¨ng lùc cña nhµ trÞ liÖu râ rµng rÊt quan träng, thËm chÝ c¶ trong nh÷ng trÞ liÖu ®·
®−îc chuÈn hãa. Mét sè phÐp ®o kh¶ n¨ng cña nhµ trÞ liÖu ®−îc O’Malley vµ cs. (1988) giíi
thiÖu trong thö nghiÖm vÒ trÇm c¶m cña NIMH (Elkin vµ cs. 1994: xem ch−¬ng 9). Nh÷ng
phÐp ®o nµy gåm viÖc chÊm ®iÓm b¨ng ghi mét buæi trÞ liÖu, b¸o ço cña nhµ trÞ liÖu vµ
®iÓm cña çc gi¸m s¸t viªn cho b¸o ço. Ho¹t ®éng cña nhµ trÞ liÖu trong çch ®o kÕt hîp
nµy ®ãng gãp 23% vµo sù kh¸c biÖt trong kÕt qu¶ trÞ liÖu, ng−îc l¹i, 34% sù kh¸c biÖt lµ do
tÝnh çch cña th©n chñ. Thö nghiÖm cña NIMH ®· sö dông nh÷ng nhµ trÞ liÖu cã kÜ n¨ng
tèt, do vËy cã thÓ ®iÒu nµy lµm gi¶m sù kh¸c biÖt vÒ kÕt qu¶.
Mèi liªn kÕt trÞ liÖu
Mét yÕu tè quan träng s©u xa h¬n trong trÞ liÖu ®ã lµ søc m¹nh cña mèi liªn kÕt trÞ
liÖu gi÷a th©n chñ vµ nhµ trÞ liÖu (Horvath vµ Luborsky 1993). §iÒu nµy ®−îc x¸c ®Þnh
th«ng qua møc ®é th©n chñ ®ång ý víi sù can thiÖp ®−îc ®Ò xuÊt, th«ng qua sù mong ®îi
ng¾n hoÆc võa h¹n cña hä vÒ kÕt qu¶ trÞ liÖu, vµ cuèi cïng lµ sîi d©y liªn hÖ gi÷a th©n chñ
vµ nhµ trÞ liÖu, dùa trªn nhËn thøc cña th©n chñ vÒ nhµ trÞ liÖu nh− mét ng−êi dÔ mÕn, nh¹y
c¶m, s½n sµng gióp ®ì vµ quan t©m ®Õn m×nh. KÕt qu¶ siªu ph©n tÝch cña Horvath vµ
Symonds (1991) cho thÊy mèi liªn kÕt trÞ liÖu ®ãng gãp 26% sù kh¸c biÖt trong kÕt qu¶ trÞ
liÖu. Søc m¹nh cña liªn kÕt trong trÞ liÖu sím ®−îc cho lµ quan träng vµ dÇn sau ®ã cã vÎ Ýt
quan träng h¬n. §iÒu nµy cã thÓ lµ do th©n chñ trë nªn ®éc lËp h¬n tr−íc nhµ trÞ liÖu khi hä
®· cã nh÷ng c¶i thiÖn hoÆc cã thÓ lµ do møc ®é ban ®Çu cña mèi liªn kÕt khuyÕn khÝch sù
thay ®æi trÞ liÖu mµ kh«ng cÇn tÝnh ®Õn mèi quan hÖ vÒ sau gi÷a nhµ trÞ liÖu vµ th©n chñ.
Mét kh¸m ph¸ ®¸ng khÝch lÖ cña Horvath vµ Luborsky (1993) ®ã lµ kÕt qu¶ trÞ liÖu kh¶
quan cã thÓ cã ®−îc ngay c¶ khi mèi quan hÖ trÞ liÖu bÞ ph¸ vì, miÔn lµ sau ®ã nã ®−îc thiÕt
lËp l¹i.
Nh÷ng liªn kÕt nµy ®−îc t¹o nªn nh− thÕ nµo lµ mét ®iÒu phøc t¹p vµ vÉn ch−a lÝ gi¶i
®−îc. Crits-Cristoph (1988) nhËn thÊy r»ng ®é chÝnh x¸c hay tÇn suÊt cña nh÷ng lêi ph©n
tÝch cña nhµ trÞ liÖu trong trÞ liÖu t©m lÝ kh«ng liªn quan ®Õn tiªu chuÈn ®¸nh gi¸ søc m¹nh
cña mèi liªn kÕt trÞ liÖu. Ng−îc l¹i, Piper vµ cs. (1993) l¹i nhËn thÊy mét mèi quan hÖ
nghÞch ®¶o gi÷a sè lÇn ph©n tÝch, lÝ gi¶i trong çc buæi trÞ liÖu vµ sù ®¸nh gi¸ cña th©n chñ
vÒ tÝnh chÊt quan hÖ trong trÞ liÖu. LÝ gi¶i qu¸ nhiÒu ®−îc xem nh− sù phiÒn hµ hay chØ
khiÕn mäi viÖc rèi lªn mµ th«i. Nh÷ng ng−êi cã kÜ n¨ng giao tiÕp nghÌo nµn sÏ khã cã thÓ
®¹t ®−îc hiÖu qu¶ trÞ liÖu cao víi nhiÒu gi¶i thÝch chÝnh x¸c; nh÷ng ng−êi nµy cã kh¶ n¨ng
duy tr× mèi quan hÖ ë t×nh tr¹ng tèt h¬n. Mèi liªn kÕt trÞ liÖu m¹nh nhÊt gi÷a çc th©n chñ
giµu kÜ n¨ng giao tiÕp lµ do nh÷ng gi¶i thÝch cã ®é chÝnh x¸c thÊp.
Trong kiÓm tra t−¬ng tù vÒ t¸c ®éng qua l¹i nhµ trÞ liÖu - th©n chñ, Beutler vµ
Consoli (1993) nhËn thÊy r»ng lêi khuyªn kh«ng cã t¸c dông víi nh÷ng th©n chñ bÞ trÇm
c¶m, nh÷ng ng−êi thËm chÝ kh«ng muèn kh¸m ph¸ vÊn ®Ò. Nh÷ng nghiªn cøu vÒ sù t¸c
®éng tinh tÕ h¬n cho r»ng sù c¶i thiÖn trong trÞ liÖu ®¹t ®Õn cùc ®iÓm khi nhµ trÞ liÖu ®¸p
øng phï hîp víi kiÓu quan hÖ liªn nh©n çch vµ nhu cÇu t©m lÝ cña th©n chñ mét çch tõ tõ.
Hardy vµ cs. (1999) nhËn ra r»ng nhµ trÞ liÖu cã hiÖu qu¶ cao nhÊt lµ nh÷ng ng−êi cã thÓ
khiÕn cho th©n chñ c¶m thÊy an toµn b»ng çch ®¸p øng nh÷ng nhu cÇu lu«n biÕn ®éng cña
hä vµ cho phÐp hä lµm viÖc trong vïng ph¸t triÓn gÇn nhÊt. §©y lµ vïng mµ th©n chñ cã thÓ
kh¸m ph¸ ra nh÷ng nçi sî h·i vµ nguy hiÓm cña hä nh−ng kh«ng ch×m vµo trong ®ã. §iÒu
nµy bao gåm viÖc ra quyÕt ®Þnh cña nhµ trÞ liÖu xem liÖu th©n chñ cã thÓ cã nhiÒu lîi nhÊt
tõ nh÷ng can thiÖp mµ hä gäi lµ “chÝnh s¸ch ng¨n chÆn”. Qua ®ã, nhµ trÞ liÖu cã thÓ t¹o ra
c¶m gi¸c an toµn th©n chñ hoÆc ng−îc l¹i, nh÷ng can thiÖp ®ã l¹i cã tÝnh chÊt th¸ch thøc
th©n chñ theo çch nµo ®ã.
NhiÒu nghiªn cøu tËp trung vµo sù thÊt b¹i trong trÞ liÖu mµ nguyªn nh©n lµ do th©n
chñ bá cuéc. Hill vµ cs. (1996) chØ ra r»ng trong tÊt c¶ çc tr−êng hîp mµ hä nghiªn cøu, sù
bá ngang ®ã lµ do bÊt ®ång vÒ chiÕn l−îc, do lçi cña nhµ trÞ liÖu vµ nh÷ng c¶m gi¸c ©m tÝnh
mµ th©n chñ cã ®èi víi nhµ trÞ liÖu. Vµ kÕt qu¶ lµ mèi liªn kÕt trÞ liÖu bÞ ®øt qu·ng. VÊn ®Ò
lµ ë chç ®iÒu nµy hiÕm khi do tai biÕn bÊt ngê trong trÞ liÖu mµ th−êng lµ do sù bÊt ®ång cã
thÓ gi¶i quyÕt ®−îc ngay trong buæi trÞ liÖu. Khi nhµ trÞ liÖu cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc tr−íc sù
®æ vì cña mèi quan hÖ trÞ liÖu th× vÊn ®Ò cã thÓ gi¶i quyÕt ®−îc, thËm chÝ cã thÓ t¸c ®éng
cho tiÕn tr×nh trÞ liÖu ch¾c ch¾n vµ m¹nh mÏ h¬n. §Ó lµm ®−îc ®iÒu nµy, nhµ trÞ liÖu kh«ng
chØ cÇn x¸c ®Þnh khi nµo xuÊt hiÖn sù ®æ vì trÞ liÖu (mµ cã lÏ th«ng qua sù rót lui râ rµng
cña th©n chñ) hä cßn cÇn ®¸p øng thÝch ®¸ng víi nã, nãi chung b»ng tiÕp cËn vµ gi¶i quyÕt
nh÷ng vÊn ®Ò n¶y sinh.
Tù b¹ch
ViÖc tù b¹ch diÔn ra khi nhµ trÞ liÖu kÓ cho th©n chñ nh÷ng c©u chuyÖn t−¬ng øng
víi t×nh huèng cña th©n chñ, nh− nh÷ng tr¶i nghiÖm t−¬ng tù, ý nghÜ, c¶m xóc vµ ph¶n øng
cña ç nh©n. Mét tiÕn tr×nh nh− thÕ ®−îc xem nh− ®Ó t¨ng søc m¹nh cña mèi quan hÖ gi÷a
nhµ trÞ liÖu vµ th©n chñ. Cho tíi nay nh÷ng ¶nh h−ëng nµy ch−a ®−îc ®¸nh gi¸ mét çch
®Çy ®ñ. Tuy nhiªn, Barrett vµ Berman (2001) ®· ®¸nh gi¸ ¶nh h−ëng cña nh÷ng møc ®é
kh¸c nhau cña sù chia sÎ cña nhµ trÞ liÖu b»ng viÖc x¸c ®Þnh mét çch hÖ thèng møc ®é cña
viÖc tù b¹ch cña nh÷ng nhµ trÞ liÖu. Víi viÖc tù b¹ch cña nhµ trÞ liÖu, th©n chñ sÏ c¶m thÊy
thÝch nhµ trÞ liÖu h¬n vµ sÏ nhËn thÊy çc triÖu chøng stress gi¶m ®i.
Çc kÜ thuËt ®Æc hiÖu

Cho ®Õn giê, chóng ta ch−a bµn ®Õn viÖc sö dông kÜ thuËt cña nhµ trÞ liÖu mµ míi tËp
trung vµo nh÷ng ®Æc ®iÓm chung cña nhµ trÞ liÖu hay phong çch trÞ liÖu. ViÖc sö dông
nh÷ng chiÕn l−îc cã tÝnh chuyªn biÖt h¬n còng lµ mét yÕu tè gióp x¸c ®Þnh kÕt qu¶.
Teasdale vµ Fennell (1982) ®· so s¸nh kÕt qu¶ cña trÞ liÖu ë nh÷ng th©n chñ theo çch tiÕp
cËn hµnh vi - nhËn thøc vµ nh÷ng th©n chñ theo çch tiÕp cËn Ýt tËp trung vµ mang tÝnh tæng
thÕ h¬n ®èi víi vÊn ®Ò cña hä. KÕt qu¶ cho thÊy trÞ liÖu hµnh vi - nhËn thøc ®èi víi trÇm
c¶m cã t¸c dông tèt h¬n so víi tiÕp cËn tæng thÓ. T−¬ng tù, mét nghiªn cøu nhãm trÞ liÖu
nhËn thøc dµnh cho bÖnh trÇm c¶m cña Oie vµ Shuttlewood (1995) còng cho thÊy r»ng
nh÷ng yÕu tè trÞ liÖu chuyªn biÖt cã t¸c dông lµm gi¶m trÇm c¶m nhiÒu h¬n so víi nh÷ng
yÕu tè chung nh− ®¸nh gi¸ cña th©n chñ vÒ nhµ trÞ liÖu hoÆc sù tháa m·n trong trÞ liÖu.
Bryant vµ cs. (1999) ®· xem xÐt c¶ nh÷ng ®Æc ®iÓm cña nhµ trÞ liÖu vµ th©n chñ liªn
quan tíi viÖc hoµn thµnh bµi tËp vÒ nhµ trong ch−¬ng tr×nh trÞ liÖu hµnh vi - nhËn thøc ®èi
víi bÖnh trÇm c¶m. Nh÷ng ®Æc ®iÓm chung cña nhµ trÞ liÖu liªn quan ®Õn sù hoµn thµnh ë
møc ®é lµ: sù xem xÐt, giao bµi tËp vÒ nhµ trong qu¸ tr×nh trÞ liÖu; tiªu chuÈn ®¸nh gi¸ kÕt
hîp ®èi víi n¨ng lùc cña nhµ trÞ liÖu bao gåm: nh÷ng môc vÒ sù hîp t¸c, hiÖu qu¶ cña quan
hÖ liªn nh©n çch vµ sù ph¸t triÓn cña can thiÖp nhËn thøc t−¬ng øng. §ã chÝnh lµ ®iÒu kiÖn
®Ó th©n chñ ph¸t triÓn quan hÖ tèt víi nhµ trÞ liÖu vµ tù thÊy ®−îc gi¸ trÞ cña nh÷ng bµi tËp
mµ hä ®· lµm.
Cuèi cïng, Wiser vµ Goldfried (1998) chØ ra r»ng b¶n chÊt cña sù kiÓm so¸t cña nhµ
trÞ liÖu vÒ khãa trÞ liÖu ¶nh h−ëng m¹nh mÏ ®Õn tr¶i nghiÖm c¶m xóc cña th©n chñ trong trÞ
liÖu. Khi nhµ trÞ liÖu ®−a ra nh÷ng nhËn xÐt ph¶n b¸c vµ thõa nhËn mµ kh«ng trùc tiÕp nh¾c
®Õn nh÷ng vÊn ®Ò cÇn xem xÐt, th©n chñ c¶m nhËn mét çch râ rµng c¶ nh÷ng c¶m xóc ©m
tÝnh còng nh− d−¬ng tÝnh trong trÞ liÖu. Khi nhµ trÞ liÖu c¾t lêi th©n chñ hoÆc t¨ng sù kiÓm
so¸t cña hä ®èi víi vÊn ®Ò ®−îc kh¸m ph¸ trong buæi trÞ liÖu, th©n chñ dÔ chuyÓn h−íng ®Ó
gi¶m c−êng ®é c¶m xóc, cã lÏ bëi v× hä c¶m thÊy Ýt cã mèi liªn hÖ t×nh c¶m vµ khã cã thÓ
kh¸m ph¸ nh÷ng vÊn ®Ò c¶m xóc næi bËt khi hä bÞ c¾t ngang lêi vµ kiÓm so¸t bëi nhµ trÞ
liÖu.
Nh÷ng yÕu tè ngoµi t×nh huèng trÞ liÖu

Mçi buæi trÞ liÖu th−êng kÐo dµi 1giê ®ång hå víi mét hoÆc 2 tuÇn/buæi. §iÒu ®ã cho
thÊy th©n chñ cã nhiÒu thêi gian trong cuéc sèng thùc h¬n lµ trong t×nh huèng trÞ liÖu.
Nh÷ng yÕu tè bªn ngoµi huèng trÞ liÖu cã thÓ v× thÕ cã mét ¶nh h−ëng nhÊt ®Þnh víi kÕt qu¶
trÞ liÖu. Mét kiÓu mÉu cña sù thay ®æi trÞ liÖu ®· tÝnh ®Õn nh÷ng yÕu tè nµy ®−îc ®Ò xuÊt bëi
Teasdale (1993). Theo Teasdale, sù thay ®æi nhËn thøc trong trÞ liÖu gióp th©n chñ ph¸t
triÓn nh÷ng niÒm tin míi còng nh− xem xÐt l¹i thÕ giíi vµ vÒ chÝnh hä. Tuy nhiªn, nh÷ng
niÒm tin nµy ban ®Çu rÊt kh«ng æn ®Þnh vµ ch¾c ch¾n, chóng tån t¹i cµng l©u th× cµng cã
¶nh h−ëng ®Õn c¶m xóc vµ hµnh vi cña th©n chñ, mµ nh÷ng ¶nh h−ëng nµy l¹i th−êng thÊy
qua nh÷ng sù kiÖn bªn ngoµi t×nh huèng trÞ liÖu. NÕu nh÷ng sù kiÖn nµy phï hîp víi s¬ ®å
nhËn thøc míi (khi ®ã, nh÷ng niÒm tin míi sÏ ®−îc chøng thùc), chóng sÏ ®−îc cñng cè;
nÕu kh«ng, nh÷ng sù kiÖn nµy cã thÓ ®¬n gi¶n l¹i lµ lêi kh¼ng ®Þnh cho s¬ ®å nhËn thøc
tr−íc ®ã vµ sÏ cµng khã h¬n ®Ó cã thÓ thay ®æi trong t−¬ng lai.
Tãm t¾t ch−¬ng

1. TrÞ liÖu cã thÓ ®−îc chia lµm 3 b−íc: b−íc ®¸nh gi¸, b−íc can thiÖp tÝch cùc vµ b−íc
kÕt thóc. Nh÷ng vÊn ®Ò kh¸c nhau sÏ ®−îc gi¶i quyÕt trong tõng b−íc.
2. §¸nh gi¸ kÕt thóc trong mét lËp luËn t©m lÝ dùa trªn nhËn thøc mang tÝnh lÝ thuyÕt
vÒ çc qu¸ tr×nh cña nhµ trÞ liÖu. Th«ng qua nh÷ng qu¸ tr×nh nµy, nhµ trÞ liÖu tËp
trung t©m trÝ vµo viÖc ph¸t triÓn nh÷ng vÊn ®Ò ®Æc tr−ng còng nh− ®Þnh h−íng trÞ
liÖu cña m×nh.
3. Pháng vÊn l©m sµng vÉn lµ çch th−êng hay ®−îc sö dông nhÊt ®Ó thu thËp th«ng tin
cã ý nghÜa vÒ mÆt l©m sµng, mÆc dï ®Ó bæ sung cho kh©u thu thËp th«ng tin nµy
ng−êi ta ®· sö dông çc c«ng cô ®o l−êng t©m lÝ, nhËt kÝ vµ cã thÓ c¶ quan s¸t
nh÷ng hµnh vi t−¬ng øng.
4. B−íc trÞ liÖu bao gåm nhiÒu yÕu tè chung cho hÇu hÕt, nÕu kh«ng ph¶i tÊt c¶, trÞ liÖu
vµ mét vµi yÕu tè cô thÓ cho nh÷ng tiÕp cËn trÞ liÖu ç nh©n.
5. KÕt thóc trÞ liÖu bao gåm sù tæng hîp nh÷ng g× ®· x¶y ra trong trÞ liÖu vµ kÕ ho¹ch
cho viÖc ç nh©n sÏ øng phã thÕ nµo sau trÞ liÖu.
6.TrÞ liÖu cã ý nghÜa nhÊt víi nh÷ng ng−êi cã kÜ n¨ng øng phã tèt, ®−îc sù ñng hé x·
héi vµ cã nh÷ng vÊn ®Ò râ rµng nh−ng diÔn ra ch−a qu¸ l©u. TrÞ liÖu Ýt hiÖu qu¶ ®èi
víi nh÷ng ng−êi kh«ng cã çc −u ®iÓm nµy.
7. YÕu tè nhµ trÞ liÖu ®ãng gãp mét çch râ rµng cho kÕt qu¶ cña trÞ liÖu; ®«i khi ®iÒu
nµy cßn cã gi¸ trÞ h¬n lµ viÖc hä chän çch tiÕp cËn trÞ liÖu nµo.
8. HÇu hÕt çc nhµ trÞ liÖu ®Òu ®¹t ®−îc kÕt qu¶ ®èi víi mét sè th©n chñ; nh÷ng nhµ trÞ
liÖu tèt sÏ cã ®−îc kÕt qu¶ æn ®Þnh h¬n.
9. NhiÒu ®Æc ®iÓm cña nhµ trÞ liÖu cã liªn quan ®Õn kÕt qu¶ cña trÞ liÖu, bao gåm bÒ
dµy kinh nghiÖm vµ nh÷ng g× hä ®−îc ®µo t¹o. Giíi vµ s¾c téc tá ra Ýt ¶nh h−ëng ®Õn
kÕt qu¶ trÞ liÖu.
10. TiÕn tr×nh trÞ liÖu còng lµ nh÷ng yÕu tè quan träng dù ®o¸n kÕt qu¶. N¨ng lùc cña nhµ
trÞ liÖu (ngay c¶ nh÷ng nhµ trÞ liÖu cã tay nghÒ cao vÉn cho nh÷ng kÕt qu¶ kh¸c
nhau), chÊt l−îng cña mèi quan hÖ gi÷a nhµ trÞ liÖu vµ th©n chñ, vµ møc ®é mµ hai
bªn cã thÓ chia sÎ vµ lµm viÖc cïng nhau ®Òu cã tÇm quan träng ®Æc biÖt.
11. Tù b¹ch ë møc ®é nµo ®ã cã thÓ gióp cho tiÕn tr×nh trÞ liÖu dÔ dµng h¬n.
12. Nh÷ng can thiÖp trÞ liÖu kh¸c nhau sÏ dÉn ®Õn nh÷ng kÕt qu¶ kh¸c nhau; can thiÖp
nhËn thøc ¶nh h−ëng ®Õn tiÕn tr×nh nhËn thøc, møc ®é kiÓm so¸t cña nhµ trÞ liÖu
trong qu¸ tr×nh trÞ liÖu sÏ x¸c ®Þnh tr¶i nghiÖm vÒ c¶m xóc trong buæi trÞ liÖu.
13. Sù ngõng trÞ liÖu sím th−êng lµ do lçi cña nhµ trÞ liÖu hoÆc do sù bÊt ®ång vÒ chiÕn
l−îc vµ nh÷ng c¶m xóc ©m tÝnh h−íng vÒ nhµ trÞ liÖu.
14. Nh÷ng sù kiÖn bªn ngoµi t×nh huèng trÞ liÖu còng ¶nh h−ëng ®Õn kÕt qu¶ trÞ liÖu
theo nh÷ng çch rÊt kh¸c nhau.
1. Nh÷ng nhµ trÞ liÖu míi hoÆc thùc tËp sinh cã thÓ cã ®−îc nh÷ng g× tõ chÝnh hä
nh− mét th©n chñ trong trÞ liÖu t©m lÝ?
2. NÕu t×m ®Õn nhµ trÞ liÖu, b¹n muèn nhµ trÞ liÖu cña b¹n cã nh÷ng ®Æc ®iÓm g×?
3. LiÖu b¹n cã phï hîp víi c«ng viÖc trÞ liÖu t©m lÝ?
4. LiÖu nh÷ng ng−êi t×m kiÕm sù gióp ®ì cho nh÷ng vÊn ®Ò vÒ søc kháe t©m thÇn cã
nªn ®−îc biÕt nh÷ng g× hä sÏ cã ®−îc sau trÞ liÖu t©m lÝ, víi nh÷ng ng−êi Ýt ra ®·
thÊy t¸c dông ®−îc çc liÖu ph¸p ®iÒu trÞ hãa d−îc trong thêi gian ®Çu?
PhÇn II
Çc vÊn ®Ò chuyªn biÖt
Ch−¬ng 6
T©m thÇn ph©n liÖt
TTPL lµ mét trong nh÷ng chÈn ®o¸n t©m thÇn g©y nhiÒu tranh c·i nhÊt. Tr¶i qua çc
thêi kú, ng−êi ta vÉn cßn tranh luËn r»ng liÖu cã thËt sù tån t¹i mét tr¹ng th¸i TTPL, nã lµ
do di truyÒn hay do m«i tr−êng vµ liÖu cã nhÊt thiÕt ph¶i ®iÒu trÞ b»ng thuèc, b»ng sèc ®iÖn
hay cÇn nhiÒu ®Õn trÞ liÖu t©m lÝ-x· héi. Ch−¬ng nµy sÏ ®Ò cËp ®Õn tõng vÊn ®Ò ®ã. Cuèi
ch−¬ng, b¹n sÏ n¾m ®−îc:
• B¶n chÊt cña TTPL
• Çch hiÓu vÒ “triÖu chøng” cña TTPL
• Vai trß, nguyªn nh©n cã thÓ cã cña çc yÕu tè di truyÒn, gia ®×nh vµ t©m lÝ –x· héi
• M« h×nh n¬ ron vµ DTTK cña rèi lo¹n
• M« h×nh t©m lÝ tr¶i nghiÖm cña nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n TTPL
• Çc çch tiÕp cËn trÞ liÖu TTPL kh¸c nhau vµ hiÖu qu¶ cña chóng.
Çi mµ b©y giê vÉn gäi lµ TTPL ®· ®−îc Kraepelin m« t¶ lÇn ®Çu vµo n¨m 1883
b»ng thuËt ng÷ dementia praecox. ThuËt ng÷ nµy dïng ®Ó chØ mét bÖnh nh©n çch tan r·
tiÕn triÓn, kh«ng håi phôc ®−îc chøc n¨ng cña giai ®o¹n tr−íc khi bÞ bÖnh. Vµi n¨m sau ®ã,
Bleuler (1908) x¸c ®Þnh cã 4 triÖu chøng c¬ b¶n mµ «ng cho r»ng ®ã lµ 4 nhãm TTPL: tÝnh
hai chiÒu tr¸i ng−îc, rèi lo¹n liªn t−ëng, rèi lo¹n c¶m xóc vµ huyÔn t−ëng phi thùc tÕ.
Trong tiÒn sö, nhiÒu ng−êi trong sè hä ®· tõng bÞ mét tæn th−ëng thÇn kinh nµo ®ã, bao
gåm c¶ viªm n·o ngñ lÞm (Boyle 1990).
B¶n chÊt cña t©m thÇn ph©n liÖt

Cho ®Õn nay ng−êi ta vÉn tiÕp tôc tranh luËn vÒ b¶n chÊt cña TTPL. Tuy nhiªn hÇu
hÕt ®Òu nhÊt trÝ r»ng nã bao gåm nh÷ng rèi lo¹n liªn quan ®Õn t− duy vµ tri gi¸c. Rèi lo¹n
qu¸ tr×nh t− duy th−êng ®−îc xem nh− lµ mét triÖu chøng th−êng gÆp nhÊt ë TTPL. C©u
chuyÖn thiÕu sù kÕt nèi, ®ang tõ chñ ®Ò nµy nh¶y sang chñ ®Ò kh¸c vµ ®ang tõ ý nghÜ nµy
chuyÓn sang ý nghÜ kh¸c, hoµn toµn kh«ng liªn quan. Ng−êi m¾c chøng TTPL cã thÓ cã
hiÖn t−îng t¹o tõ míi hoÆc liªn t−ëng hæ lèn çc tõ. Hä cã thÓ cã c¶m gi¸c r»ng ai ®ã ®ang
¸p ®Æt ý nghÜ cho hä lµm mÊt ®Þnh h−íng trong ®èi tho¹i hoÆc trong suy nghÜ, thËm chÝ nãi
kh«ng trän vÑn c©u. Nh÷ng hiÖn t−îng nh− vËy bao gåm hoang t−ëng chi phèi (c¶ 2 lo¹i: cã
kh¶ n¨ng chi phèi ng−êi kh¸c vµ bÞ ng−êi kh¸c chi phèi), hoang t−ëng tù cao (tin r»ng m×nh
rÊt giµu, næi tiÕng, tµi giái) vµ hoang t−ëng liªn hÖ (tin r»ng mäi hµnh vi cña ng−êi kh¸c ®Òu
cã liªn quan trùc tiÕp ®Õn m×nh: sù ®éng ch¹m, çi liÕc nh×n, tiÕng c−êi ®Òu h−íng trùc tiÕp
®Õn hä). Ng−êi bÞ TTPL còng cã thÓ cã ¶o gi¸c, chñ yÕu lµ ¶o thanh. Néi dung cña ¶o gi¸c
còng rÊt kh¸c nhau, tõ «n hoµ cho ®Õn quÊy rÇy, hµnh h¹… C¶m xóc cña nh÷ng ng−êi nµy
còng t−êng ®−îc m« t¶ lµ cïn mßn. Th−êng hä Ýt cã nh÷ng ®¸p øng c¶m xóc mÆc dï hä cã
thÓ cã nh÷ng tr¹ng th¸i hung h¨ng hoÆc trÇm c¶m vµ th−êng lµ do nh÷ng ý nghÜ bªn trong
hoÆc do ¶o gi¸c.
Tr¶i nghiÖm ç nh©n

Tr¶i nghiÖm cña nh÷ng ng−êi bÞ TTPL còng rÊt kh¸c nhau, tuú thuéc vµo møc ®é
can thiÖp cña mét tr¶i nghiÖm nµo ®ã vµo cuéc sèng cña hä. NhiÒu ng−êi cã hoang t−ëng
kÐo dµi nh−ng kh«ng ¶nh h−ëng nhiÒu ®Õn cuéc sèng cña hä; ®èi víi nh÷ng ng−êi kh¸c,
tr¶i nghiÖm cã thÓ cã nhiÒu vÊn ®Ò. Xin dÉn ra 2 vÝ dô cña Michael vµ David. Michael lµ
mét ng−êi ®µn «ng trung niªn ®−îc chÈn ®o¸n TTPL çch ®©y vµi n¨m. Anh cã mét cuéc
sèng b×nh th−êng trong mét c¨n hé nhá ë Cardiff. Mét trong nh÷ng hoang t−ëng cña
Michel lµ anh ta sî nh÷ng ng−êi l¹, cã thÓ tõ ngoµi tr¸i ®Êt tÊn c«ng b»ng laze:
Laze tÊn c«ng t«i. Hä nh»m vµo ®Çu t«i. Khi hä b¾n lµ t«i biÕt bëi lóc ®ã lµ t«i rÊt ®au ®Çu. Hä
kh«ng b¾n t«i liªn tôc. Hä ®Õn råi l¹i ®i. T«i kh«ng biÕt t«i ®· ph¹m ph¶i ®iÒu g× ®Ó hä hµnh h¹ m×nh nh−
vËy. §iÒu nµy ®· kÐo dµi mÊy n¨m. Hä th−êng b¾n vµo ®Çu t«i do vËy t«i ph¶i ®éi mò ®Ó b¶o vÖ ®Çu mçi khi
hä b¾n. T«i quÊn çi mò b»ng tÊm kim lo¹i ®Ó nã hÊt ng−îc laze… vµ nh− vËy hä kh«ng thÓ b¾n ®−îc t«i…
t«i cho r»ng hä liªn kÕt víi nhau ®Ó lµm viÖc ®ã… lÇn cuèi cïng hä b¾n t«i lµ vµo s¸ng chñ nhËt. Chóng
lµm t«i thøc dËy – ý t«i nãi çc tia laze lµm ®Çu t«i hÇu nh− bÞ th−¬ng. T«i kh«ng ra ®−îc khái gi−êng v× ®au
qu¸. T«i ph¶i ®éi mò b¶o hiÓm vµ lu«n trong t− thÕ s½n sµng ®Ó tr¸nh bÞ ®au… §iÒu ®ã thËt tÖ. T«i th−êng
dïng mò cña m×nh c¶n ®−îc laze, tuy nhiªn thØnh tho¶ng chóng còng xuyªn qua ®−îc.
(cã lÏ ®iÒu ®ã kh«ng ph¶i lµ t×nh cê khi hÇu nh− c¶ buæi tèi thø 7 Michel uèng bia ë mét qu¸n trong khu
vùc).
Cßn tr−êng hîp kh¸c, do cã nh÷ng hoang t−ëng cÊp tÝnh vµ nÆng nªn David ®−îc ®−a
vµo néi tró. M×nh trÇn nh− nhéng, David ch¹y trªn ®−êng phè vµ tuyªn bè r»ng anh ta lµ con
cña Chóa trêi ®Õn ®Ó b¶o vÖ mäi ng−êi, tr¸nh çc téi lçi. Khi bÞ ®−a vµo viÖn, David tuyªn
bè:
Ta lµ Chóa cøu thÕ, ta lµ David, lµ ng−êi b¶o vÖ… Ta sÏ b¶o vÖ çc ng−êi khái nh÷ng téi lçi mµ çc
ng−êi m¾c ph¶i. Nh÷ng téi lçi ®ã cã thÓ ®−a çc ng−êi tíi lß thiªu cña ®Þa ngôc chø kh«ng ph¶i thiªn ®µng
cña Chóa trêi. Çc ng−êi kh«ng ®−îc gi÷ ta… Chóa trêi sÏ næi giËn víi çc ng−êi, víi c¶ thÕ giíi, Quû sÏ
b¾t çc ng−êi v× çc ng−êi can téi gi÷ ta ë ®©y… ThËt lµ tuyÖt, råi çc ng−êi sÏ bÞ giÕt v× d¸m giam gi÷ ®øa
con cña Chóa… Ta ®Õn ®Ò b¶o vÖ thÕ giíi… Çc ng−êi kh«ng ®−îc giam gi÷ ta… Ta ë ®©y lµ theo ý Chóa
vµ Jesu. Chóa chØ nãi víi ta chø kh«ng nãi víi çc ng−êi. Chóa ®ang tøc giËn vÒ nh÷ng thãi xÊu xa cña
thÕ giíi, vÒ nh÷ng viÖc mµ con ng−êi ®· lµm… ®ã lµ téi lçi, mäi thø… nh÷ng ®«i çnh cña çc thiªn thÇn sÏ
bay ®Õn vµ ®−a ta ra khái n¬i nµy.
Cã kho¶ng 1% sè ng−êi tr−ëng thµnh bÞ chÈn ®o¸n lµ TTPL (APA 2000). TØ lÖ m¾c
bÖnh t−¬ng ®èi gièng nhau ë çc n−íc, çc nÒn v¨n ho¸ kh¸c nhau vµ qua çc thêi kú kh¸c
nhau (xem thªm vÒ mèi quan hÖ víi v¨n ho¸ ®−îc bµn trong ch−¬ng 1). Løa tuæi khëi ph¸t
th−êng ë vµo ®é tuæi 20-35. ë n÷, tuæi khëi ph¸t th−êng muén h¬n 3-4 n¨m so víi nam vµ
cã ®Ønh thø 2 ë vµo thêi kú m·n kinh. §©y lµ rèi lo¹n d¹ng tõng ®ît, cã nh÷ng giai ®o¹n cÊp
tÝnh vµ cã nh÷ng giai ®o¹n thuyªn gi¶m. Wiersma vµ cs. (1998) ®· tiÕn hµnh nghiªn cøu
thuÇn tËp nh÷ng ng−êi bÞ TTPL trong 15 n¨m kÓ tõ pha bÖnh ®Çu tiªn, 2/3 sè ng−êi cã Ýt
nhÊt mét lÇn t¸i ph¸t vµ sau mçi lÇn t¸i ph¸t 1/6 sè tr−êng hîp kh«ng håi phôc. 1/10 ®· tù
s¸t trong thêi gian nghiªn cøu. Çc yÕu tè liªn quan ®Õn tiªn l−îng tèt bao gåm khëi ph¸t
cÊp tÝnh, cã yÕu tè stress thóc ®Èy vµ cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc, çc triÖu chøng d−¬ng tÝnh
chiÕm −u thÕ, cã sù hç trî tèt vÒ mÆt x· héi vµ trong tiÒn sö gia ®×nh kh«ng cã ng−êi bÞ
TTPL.
Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n t©m thÇn ph©n liÖt cña DSM
§Ó chÈn ®o¸n TTPL, DSM-IV-TR (APA, 2000) cho r»ng ph¶i cã Ýt nhÊt 2 trong sè
çc triÖu chøng liÖt kª d−íi xuÊt hiÖn râ rµng trong thêi gian 1 th¸ng:
• hoang t−ëng
• ¶o gi¸c
• ng«n ng÷ thanh xu©n th−êng lµ nãi hæ lèn hoÆc kh«ng liªn quan
• hµnh vi hung b¹o v« lèi hoÆc c¨ng tr−¬ng lùc.
• Çc triÖu chøng ©m tÝnh: cïn mßn c¶m xóc, suy gi¶m ý chÝ, ng«n ng÷.
ChØ cÇn 1 trong çc triÖu chøng ®ã khi cã: hoang t−ëng kú qu¸i hoÆc ¶o thanh b×nh
phÈm hµnh vi hay ý nghÜ cña ç nh©n hoÆc ¶o thanh lµ 2 hay nhiÒu giäng nãi trß chuyÖn víi
nhau. Tiªu chuÈn thø 2 lµ çc triÖu chøng g©y ra nh÷ng tæn thiÖt ®¸ng kÓ. TTPL ®−îc chia
lµm 4 thÓ tuú theo çc triÖu chøng næi tréi:
• ThÓ thanh xu©n: nh÷ng ®Æc ®iÓm næi bËt lµ ng«n ng÷ vµ hµnh vi lè l¨ng, c¶m xóc
kh«ng phï hîp hoÆc cïn mßn.
• Paranoid: ®©y lµ thÓ th−êng gÆp nhÊt cña TTPL, ®iÓn h×nh bëi çc hoang t−ëng
paranoid kÐo dµi. ¶o thanh còng cã thÓ hç trî cho nh÷ng niÒm tin hoang t−ëng. Rèi
lo¹n c¶m xóc vµ ng«n ng÷. Çc triÖu chøng c¨ng tr−¬ng lùc kh«ng bÒn v÷ng.
• C¨ng tr−¬ng lùc: næi bËt víi çc rèi lo¹n t©m thÇn – vËn ®éng. BÖnh cã thÓ biÓu
hiÖn rÊt kh¸c nhau, tõ kÝch ®éng ®Õn s÷ng sê vµ uèn s¸p, t¹o h×nh, ç nh©n cã thÓ
duy tr× t− thÕ do ng−êi ngoµi ¸p ®Æt trong vµi giê. Bªn c¹nh ®ã, ng−êi bÖnh còng cã
thÓ cã hiÖn t−îng v©ng lêi tù ®éng, cã tr¹ng th¸i l¬ m¬ gièng nh− ngñ kÌm theo ¶o
gi¸c sèng ®éng. HiÖn nay thÓ bÖnh nµy Ýt gÆp ë çc n−íc c«ng nghiÖp ph¸t triÓn.
• Di chøng: nÐt ®iÓn h×nh lµ kh«ng cßn çc hoang t−ëng, ¶o gi¸c, ng«n ng÷ thanh
xu©n, hµnh vi thanh xu©n hoÆc c¨ng tr−¬ng lùc. Tuy nhiªn vÉn cßn mét sè triÖu
chøng ©m tÝnh râ rÖt (xem b¶ng 6.1)
Quan ®iÓm kh¸c vÒ nh÷ng triÖu chøng
ViÖc x©y dùng tiªu chuÈn chÈn ®o¸n kh¸c nhau b¾t nguån tõ chç xem xÐt çc
triÖu chøng nµo ®i cïng nhau t¹o thµnh nhãm vµ c¬ chÕ n∙o ®øng ®»ng sau çc nhãm
triÖu chøng ®ã. Ph©n tÝch yÕu tè çc dÊu hiÖu vµ triÖu chøng cña
B¶ng 6.1 Mét sè triÖu chøng th−êng gÆp cña TTPL cÊp tÝnh
TriÖu chøng %
ThiÕu s©u s¾c 97
¶o thanh 74
ý t−ëng liªn hÖ 70
C¶m xóc cïn mßn 66
Nghi ngê 66
Hoang t−ëng bÞ theo dâi 64
ý nghÜ xa l¹ 52
çc thÓ TTPL kh¸c nhau cho thÊy cã 3 nhãm triÖu chøng chÝnh: thanh xu©n, d−¬ng
tÝnh vµ ©m tÝnh (Liddle vµ cs., 1994). Nhãm triÖu chøng thanh xu©n gåm: ng«n ng÷ vµ
hµnh vi thanh xu©n, c¶m xóc cïn mßn vµ kh«ng phï hîp (hoÆc “rèi lo¹n t− duy”).
Nhãm triÖu chøng d−¬ng tÝnh gåm ¶o gi¸c vµ hoang t−ëng. Cuèi cïng, çc triÖu
chøng ©m tÝnh nãi ®Õn sù suy gi¶m ho¹t ®éng, bao gåm v« c¶m, thiÕu ®éng c¬ ho¹t ®éng vµ
ng«n ng÷ nghÌo nµn. Mçi triÖu chøng nµy cã thÓ cã çc nguyªn nh©n sinh häc vµ t©m lÝ
kh¸c nhau.
Phª ph¸n t©m thÇn ph©n liÖt

Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n TTPL theo DSM-IV-TR kh¸c ®¸ng kÓ so víi DSM-III (xem
ch−¬ng 1) vµ kh¸c víi ®Þnh nghÜa TTPL cña Liddle vµ cs. (1994). Khã ®Þnh nghÜa ®−îc mét
çch chÝnh x¸c TTPL ®· t¹o ra vÊn ®Ò c¬ b¶n cho çc nhµ l©m sµng vµ çc nhµ nghiªn cøu
khi ph¸t triÓn m« h×nh nguyªn nh©n hoÆc tiÕp cËn ®iÒu trÞ. Khã kh¨n lín ®Õn møc nhiÒu nhµ
khoa häc vµ l©m sµng ®· ®Æt c©u hái lµ liÖu TTPL cã tån t¹i d−íi mét d¹ng ®éc lËp nµo ®ã
mµ DSM ®· ®Þnh nghÜa.
VÊn ®Ò c¬ b¶n trong quan ®iÓm cña DSM vÒ TTPL lµ ë chç víi cïng mét ç nh©n
nh−ng çc thÇy thuèc kh¸c nhau cã thÓ ®−a ra nh÷ng chÈn ®o¸n rÊt kh¸c nhau vµ chØ cÇn cã
2 triÖu chøng kh¸c nhau lµ ®ñ. §iÒu nµy ®· b¸c bá quan niÖm r»ng víi mçi rèi lo¹n cã mét
c¬ chÕ ®»ng sau nã. Nãi mét çch kh¸c, nÕu cïng bÞ mét lo¹i bÖnh, çc ç nh©n ph¶i cã
cïng nhãm triÖu chøng. Mét ®iÓm n÷a còng ®¸ng l−u ý lµ nh÷ng ng−êi TTPL kh¸c nhau l¹i
®¸p øng kh¸c nhau víi thuèc nh− neuroleptic, lithium vµ benzodiazepines. L¹i còng cã
ng−êi kh«ng ®¸p øng víi mét lo¹i thuèc nµo. T−¬ng tù nh− vËy, liÖu tr×nh trÞ liÖu còng rÊt
kh¸c nhau. Nh− Bentall (1993) chØ râ: “Chóng ta ch¾c ch¾n ph¶i ®i ®Õn kÕt luËn quan träng
r»ng: “T©m thÇn ph©n liÖt” lµ mét bÖnh kh«ng cã çc triÖu chøng riªng biÖt, kh«ng cã tiÕn
tr×nh diÔn biÕn riªng vµ kh«ng ®¸p øng víi mét trÞ liÖu cô thÓ nµo”. Trªn c¬ së nh− vËy «ng
®−a ra ý kiÕn cho r»ng chÈn ®o¸n kh«ng ®ñ ®é hiÖu lùc nªn cÇn ph¶i lo¹i bá quan niÖm vÒ
TTPL. H¬n thÕ n÷a, ®Ó gi¶i thÝch cho ®a héi chøng, nh÷ng nç lùc t−¬ng lai nªn tËp trung
vµo gi¶i thÝch nh÷ng hµnh vi hoÆc tr¶i nghiÖm cô thÓ: mçi mét triÖu chøng cña “t©m thÇn
ph©n liÖt” cÇn ph¶i ®−îc xem nh− lµ mét rèi lo¹n riªng biÖt víi nh÷ng diÔn biÕn vµ trÞ liÖu
riªng biÖt.
VÊn ®Ò tiÕp theo lµ çc hiÖn t−îng ®ã kh«ng chØ lµ cña riªng nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn
®o¸n lµ TTPL, cã nhiÒu ng−êi kh«ng t×m ®Õn b¸c sÜ t©m thÇn mÆc dï hä vÉn nghe thÊy
tiÕng nãi trong ®Çu. VËy lÊy g× ®Ó ph©n biÖt gi÷a ng−êi t×m kiÕm vµ ng−êi kh«ng t×m kiÕm
sù trî gióp ®Ó gi¶i quyÕt çc vÊn ®Ò cña hä; ph©n biÖt sù kh¸c nhau trong çc ®¸p øng cña
ç nh©n vµ kh¶ n¨ng cña hä ®èi phã víi nh÷ng vÊn ®Ò ®ã. Çc chiÕn l−îc ®èi phã tÝch cùc
bao gåm x¸c lËp çc giíi h¹n vÒ thêi gian ®Ó nghe tiÕng nãi vµ nãi chuyÖn l¹i vµ nghe cã
chän läc nh÷ng giäng nãi tÝch cùc (Romme & Escher, 1989).
Nh÷ng nç lùc nh»m thèng nhÊt çc hiÖn t−îng kh¸c nhau vµo mét tªn gäi “t©m thÇn
ph©n liÖt” vÉn cßn ®ang g©y tranh c·i. Çc phÇn tiÕp theo cña ch−¬ng sÏ ®Ò cËp nhiÒu h¬n
®Õn xu h−íng truyÒn thèng vµ tæng quan çc nghiªn cøu dùa trªn DSM hoÆc nh÷ng ®Þnh
nghÜa t−¬ng tù nh− vËy vÒ TTPL. Mét sè ng−êi cã thÓ ph¶n ®æi r»ng d¹ng nghiªn cøu nh−
vËy ®ang ®i vµo ngâ côt còng nh− viÖc t×m kiÕm çc yÕu tè nguyªn nh©n g©y ra bÖnh vµ vèn
dÜ chóng kh«ng tån t¹i. ë møc ®é tÝch cùc h¬n cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc mét sè yÕu tè lµm t¨ng
nguy c¬ hoÆc ®−a ra çch thøc trÞ liÖu cã hiÖu qu¶ h¬n ®èi víi tÊt c¶ nh÷ng g× mµ hiÖn nay
quan niÖm ®ang n»m trong nh·n hiÖu “t©m thÇn ph©n liÖt”. §iÒu nµy còng cho thÊy mét sè
vÊn ®Ò mµ çc nhµ nghiªn cøu ph¶i ®èi mÆt khi t×m çch gi¶i thÝch nh÷ng yÕu tè chung
®ãng gãp vµo çc tr¶i nghiÖm kh¸c nhau cña nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n lµ TTPL. Do hÇu
hÕt çc nghiªn cøu ®Òu tËp trung vµo nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n lµ TTPL nªn thuËt ng÷
nµy ®−îc dïng chung trong çc môc mÆc dï vÉn cßn cã nh÷ng ®¸nh gi¸ kh¸c nhau vÒ tÝnh
hiÖu lùc cña kh¸i niÖm.
Nguyªn nh©n cña t©m thÇn ph©n liÖt

Çc yÕu tè di truyÒn
TTPL lµ trung t©m cña cuéc tranh luËn khoa häc vÒ b¶n chÊt vµ vai trß cña dinh
d−ìng trong sù ph¸t triÓn çc vÊn ®Ò SKTT. Cã lÏ chiÕm −u thÕ lµ m« h×nh nguyªn nh©n
cñaTTPL khi cho r»ng nã cã c¨n nguyªn sinh häc, ®−îc thóc ®Èy bëi çc yÕu tè di truyÒn
mÆc dï vÉn cßn nh÷ng tranh c·i quyÕt liÖt cña
B¶ng 6.2: Nguy c¬ m¾c TTPL cña hä hµng nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n lµ
TTPL
Quan hÖ Gen chung (%) Nguy c¬ (%)
QuÇn thÓ chung 1
Vî/ chång cña bÖnh nh©n 2
Hä hµng bËc 3 12,5
Anh chÞ em hä 2
Hä hµng bËc hai 25
C«, chó 2
Ch¸u hä 4
Ch¸u ruét 5
Cïng cha kh¸c mÑ hoÆc cïng mÑ kh¸c cha 6
Quan hÖ huyÕt thèng bËc mét 50
Cha mÑ 6
Anh/ chÞ em sinh ®«i 9
Con 13
Con sinh ®«i cña cha/ mÑ m¾c TTPL 17
Kh¸c trøng 17
Sinh ®«i cïng trøng 100 48
Con cña cha mÑ ®Òu m¾c TTPL 100 46
Nguån: dÉn tõ Tsuang (2000)
nh÷ng ng−êi ®i theo çc nguyªn nh©n m«i tr−êng. B»ng chøng liªn quan ®Õn çc yÕu tè di
truyÒn ®· ®−îc xem xÐt kÜ vµ hÇu nh− kh«ng cã ai ph¶n ®èi.
Nh÷ng nghiªn cøu vÒ di truyÒn tr−íc ®©y cho thÊy nguy c¬ bÞ TTPL trong sè nh÷ng
ng−êi cã quan hÖ huyÕt thèng víi “ca” ®−îc x¸c ®Þnh liªn quan ®Õn møc ®é gen chung.
B¶ng 6.2 tr×nh bµy kh¸i qu¸t çc kÕt qu¶ cña mét sè nghiªn cøu gia ®×nh tr−íc ®©y mÆc dï
nh÷ng yÕu kÐm trong thiÕt kÕ nghiªn cøu cã thÓ dÉn ®Õn ®¸nh gi¸ qu¸ cao sù bÒn chÆt cña
çc mèi quan hÖ gia ®×nh. Nh÷ng nghiªn cøu míi d−êng nh− cã tÝnh ph−¬ng ph¸p luËn h¬n
(vÝ dô nh− Kringlen, 1993) cho thÊy tØ lÖ cïng bÞ TTPL trong nh÷ng ng−êi sinh ®«i cïng
trøng ë trong kho¶ng 30-40% cßn ë nh÷ng ng−êi sinh ®«i kh¸c trøng lµ vµo kho¶ng 10-
15%. Nh÷ng nghiªn cøu nµy còng cho thÊy cã sù liªn quan mét phÇn vÒ di truyÒn ë TTPL.
Tuy vËy khi çc b»ng chøng cho thÊy trong çc gia ®×nh cã xuÊt hiÖn TTPL th× ®iÒu ®ã
còng kh«ng cã nghÜa lµ do nguyªn nh©n di truyÒn (xem ch−¬ng 1). Víi nh÷ng ng−êi cã
quan hÖ gÇn gòi th× cã nghÜa lµ hä còng chia sÎ m«i tr−êng gièng nhau vµ cã thÓ bÞ ¶nh
h−ëng hµnh vi cña nhau. Nç lùc l−îng gi¸ yÕu tè m«i tr−êng vµ sinh häc ®· dÉn ®Õn nhiÒu
nghiªn cøu so s¸nh nguy c¬ bÞ TTPL trong sè nh÷ng ng−êi cã quan hÖ huyÕt thèng hoÆc
nh÷ng ng−êi sinh ®«i so víi nh÷ng ng−êi ®−îc nhËn lµm con nu«i.
ViÖc rµ so¸t chÆt chÏ çc nghiªn cøu nµy cho thÊy nh÷ng b»ng chøng ch−a ®−îc râ
rµng nh− ng−êi ta t−ëng. VÝ dô çc nghiªn cøu vÒ con nu«i ë §an M¹ch (Kety vµ cs., 1975)
®· nghiªn cøu nh÷ng ng−êi cã quan hÖ huyÕt thèng víi 34 trÎ ®−îc nhËn lµm con nu«i vµ
sau bÞ m¾c TTPL víi 34 tr−êng hîp ®èi chøng cã “ph¶ hÖ trong s¹ch” vµ so s¸nh tØ lÖ TTPL
trong sè hä. §iÒu thó vÞ lµ hä ph¸t hiÖn thÊy chØ mét ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n lµ TTPL m¹n
tÝnh trong sè trong nhãm nghiªn cøu vµ nhãm ®èi chøng. ChØ khi hä më réng ph¹m vi chÈn
®o¸n ®Õn çc rèi lo¹n thuéc nhãm TTPL, so s¸nh nhiÒu chÈn ®o¸n kh¸c nhau, bao gåm
tr¹ng th¸i ranh giíi, nh©n çch kh«ng phï hîp vµ nghi ngê lµ TTPL th× sù kh¸c nhau gi÷a 2
nhãm míi t¨ng lªn. Víi nh÷ng chÈn ®o¸n nµy, nhãm nghiªn cøu cã 9 tr−êng hîp cßn nhãm
®èi chøng cã 2. Tuy vËy mét sè t¸c gi¶ (vÝ dô nh− Roberts, 2000) cho r»ng nghiªn cøu còng
ch−a ®−a ra ®−îc b»ng chøng vÒ sù di truyÒn bªn trong TTPL. Roberts còng chØ ra r»ng Ýt
nhÊt còng cã mét sè chÈn ®o¸n lÊy tõ bÖnh viÖn vµ ch−a ®−îc chÝnh nhãm nghiªn cøu
kh¼ng ®Þnh vµ r»ng Ýt nhÊt còng cã mét ng−êi ®· ®−îc nhãm nghiªn cøu thay ®æi chÈn ®o¸n
tõ nh©n çch kh«ng phï hîp sang TTPL ranh giíi. TÖ h¬n n÷a: sau khi nghiªn cøu tÊt c¶
çc ghi chÐp cña ç nh©n nµy cho thÊy chÈn ®o¸n ban ®Çu lµ rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc
(Rose vµ cs., 1984).
Nghiªn cøu vÒ di truyÒn míi ®©y cña Tienari vµ cs. (2000) ®· so s¸nh tØ lÖ TTPL ë
nh÷ng ng−êi con nu«i cña mÑ ®−îc chÈn ®o¸n TTPL víi con nu«i cña nh÷ng bµ mÑ kh«ng
bÞ TTPL. Nguy c¬ m¾c TTPL trong sè çc con cña mÑ bÞ TTPL cao h¬n gÊp 4 lÇn so víi
con cña çc bµ mÑ kh«ng bÞ TTPL: tØ lÖ m¾c chung lµ 8,1% so víi 2,3%. Tuy nhiªn ®iÒu ®ã
còng kh«ng ph¶i hoµn toµn lµ do di truyÒn. Sö dông kÕt qu¶ cña chÝnh nghiªn cøu ®ã,
Wahlberg vµ cs. (2000) th«ng b¸o vÒ sù t−¬ng t¸c gi÷a çc yÕu tè di truyÒn vµ m«i tr−êng.
Con cña phô n÷ bÞ TTPL sèng víi cha mÑ nu«i kh«ng cã çc rèi lo¹n giao tiÕp nµo th×
kh«ng cã nguy c¬ cao rèi lo¹n t− duy. Ng−îc l¹i, con cña phô n÷ ®−îc chÈn ®o¸n TTPL
sèng víi gia ®×nh cã b»ng chøng vÒ lÖch l¹c giao tiÕp th× cã nguy c¬ xuÊt hiÖn TTPL cao
h¬n so víi nh÷ng ng−êi cã mÑ ®Î “b×nh th−êng” vµ còng sèng trong ®iÒu kiÖn t−¬ng tù.
Nh− vËy sù ph¸t triÓn TTPL d−êng nh− phô thuéc c¶ vµo nguy c¬ di truyÒn vµ lÖch l¹c giao
tiÕp trong gia ®×nh cha mÑ nu«i. §iÓm l−u ý lµ lÖch l¹c giao tiÕp ®−îc ph©n tÝch xem xÐt
tr−íc khi nhËn con nu«i chø kh«ng ph¶i lµ hÖ qu¶ cña hµnh vi cña trÎ.
Cïng víi çc kÕt qu¶ nghiªn cøu kh¸c, nh÷ng cø liÖu cña çc nhµ nghiªn cøu sinh
häc ®· ñng hé cho m« h×nh trong ®ã çc yÕu tè di truyÒn ¶nh h−ëng ®Õn nguy c¬ xuÊt hiÖn
TTPL song ®©y kh«ng ph¶i lµ nguyªn nh©n ®¬n nhÊt. Chóng kÕt thµnh mét yÕu tè kh¶ n¨ng
dÔ bÞ tæn th−¬ng h¬n lµ yÕu tè nguyªn nh©n. Nh÷ng nghiªn cøu nh»m t×m kiÕm gen lµm
t¨ng nguy c¬ bÞ TTPL còng ch−a ®−a ra ®−îc kÕt qu¶ cuèi cïng mÆc dï ng−êi ta ®· nghi
ngê hµng t¸ nhiÔm s¾c thÓ (Tsuang, 2000). ThËm chÝ nh÷ng ng−êi bªnh vùc yÕu tè di
truyÒn nh− Corsinco & Meguffin (2001) ®· tuyªn bè r»ng viÖc x¸c ®Þnh mèi quan hÖ di
truyÒn ë TTPL lµ “nh÷ng khã kh¨n vÜ ®¹i”. Khi ®Ò cËp ®Õn vai trß cña di truyÒn trong
TTPL th× cÇn ph¶i lu«n l−u ý mét ®iÒu lµ cã 89% sè ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n TTPL kh«ng
biÕt g× vÒ mèi quan hÖ víi rèi lo¹n ®ã. Râ rµng cßn cã nh÷ng yÕu tè kh¸c cã liªn quan ®Õn
sù ph¸t triÓn.
Çc c¬ chÕ sinh häc
Gi¶ thuyÕt dopamin
RÊt nhiÒu nghiªn cøu thÇn kinh h−íng ®Õn x¸c ®Þnh nh÷ng nguyªn nh©n TTPL ®−îc
thùc hiÖn trªn nh÷ng ng−êi ®−îc cho lµ TTPL. §iÒu nµy cã thÓ g©y ra nh÷ng c¶m nhËn
kh¸c nhau. Tuy nhiªn nã còng ®Æt ra nh÷ng vÊn ®Ò quan träng trong viÖc lÝ gi¶i çc cø liÖu.
Johnstone (2000) cho r»ng bÊt k× mét cø liÖu nµo vÒ sù kh¸c biÖt thÇn kinh gi÷a ng−êi bÞ
TTPL víi nh÷ng ng−êi kh«ng bÞ ®Òu ch−a thÓ nãi ®ã lµ nguyªn nh©n. H¬n thÕ n÷a, nh÷ng
sù kh¸c biÖt nµy cßn cã thÓ ®−îc gi¶i thÝch bëi thuèc vµ/hoÆc stress do çc ¶o gi¸c sèng
®éng hay çc hoang t−ëng m¹nh mÏ kÐo dµi.
MÆc dï cã nh÷ng ý kiÕn nh− vËy song vÉn cã nhiÒu m« h×nh sinh häc vÒ TTPL ®−îc
®−a ra. §Çu tiªn ph¶i kÓ ®Õn lÝ thuyÕt vÒ çc hÖ thèng dopamin cña n·o. Ng−êi ta ®· t×m
thÊy nh÷ng n¬ ron tiÕt xuÊt dopamine ë diÖn A10 thuéc hÖ viÒn, hÖ nµy cã çc ®−êng nèi
víi ®åi thÞ, håi h¶i m· vµ vá tr¸n vµ nh©n ®en. LuËn ®iÓm then chèt cña gi¶ thuyÕt
dopamine lµ tr¶i nghiÖm cña nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n TTPL lµ hËu qu¶ cña sù d− thõa
dopamine hoÆc çc thô thÓ ë xinap cña n¬ ron mÉn c¶m qu¸ møc víi l−îng dopamine b×nh
th−êng. Nh×n chung çc b»ng chøng d−êng nh− ®ang ñng hé cho nhËn ®Þnh thø 2, tuy nhiªn
theo çch kh¸c, lÝ thuyÕt nµy l¹i gi¶i thÝch r»ng Ýt nhÊt còng cã mét sè tr¶i nghiÖm cña
ng−êi bÞ TTPL cã thÓ lµ do ho¹t ho¸ dopamine qu¸ møc ë nh÷ng vïng n·o do dopamine
kiÓm so¸t. Cø liÖu vÒ t¨ng ho¹t ho¸ dopamine ngµy cµng nhiÒu qua çc d¹ng nghiªn cøu héi
tô (Liberman vµ cs., 1990):
• Sö dông amphetamine lµm t¨ng nång ®é dopamine vµ cã thÓ g©y ra nh÷ng tr¶i
nghiÖm d¹ng nh− çc triÖu chøng d−¬ng tÝnh vµ çc triÖu chøng nh¹i l¹i cña TTPL.
Mét l−îng nhá amphetamine ®−îc kiÓm so¸t còng cã thÓ g©y ra nh÷ng triÖu chøng
gièng TTPL ë Ýt nhÊt còng lµ mét sè ç nh©n ‘ng©y th¬’. Nh÷ng tr¶i nghiÖm nµy cã
thÓ cßn ®−îc tiÕp tôc kÐo dµi c¶ sau khi ®· ngõng thuèc. Tuy nhiªn nh÷ng hiÖn
t−îng ®ã chØ gièng víi mét thÓ cña TTPL: thÓ paranoid.
• Mét sè thuèc trÞ liÖu cã hiÖu qu¶ ®èi víi c¶ lo¹n thÇn do amphetamine vµ TTPL ®ã
lµ çc thuèc neuroleptic ®−îc biÕt víi tªn phenothiazines (xem ch−¬ng3). Nh÷ng
thuèc nµy phong to¶ dopamine b»ng çch ng¨n ngõa sù hÊp thu chóng ë çc thô thÓ
sau xinap.
• Çc nghiªn cøu tö thi cho thÊy cã sù t¨ng ®¸ng kÓ çc vÞ trÝ thô thÓ dopamine ë
nh÷ng ng−êi bÞ TTPL so víi nh÷ng ng−êi “b×nh th−êng” ®−îc xem lµ qu¸ mÉn víi
dopamine. Tuy nhiªn ng−êi ta còng ch−a thÓ x¸c ®Þnh lµ bao nhiªu phÇn do thuèc vµ
bao nhiªu phÇn lµ do bÖnh.
Nh÷ng b»ng chøng ph¶n b¸c gi¶ thuyÕt dopamine (Duncan vµ cs., 1999):
• Kh«ng cã çc b»ng chøng trùc tiÕp vÒ ho¹t tÝnh bÖnh lÝ n¬ ron do dopamine, d¹ng
nh− t¨ng nång ®é dopamine, sù chuyÓn ho¸ chóng hoÆc çc thô thÓ cña chóng mµ lµ
hËu qu¶ tiÒm tµng cña viÖc trÞ liÖu b»ng thuèc chèng t©m thÇn.
• Mét trong nh÷ng thuèc chèng t©m thÇn cã hiÖu qu¶ nhÊt lµ clozapine d−êng nh− t¸c
dông theo c¬ chÕ ¶nh h−ëng ®Õn hÖ thèng serotonin chø kh«ng ph¶i hÖ thèng
dopamine. §iÒu nµy dÉn ®Õn mét nhËn ®Þnh r»ng cã thÓ cã çc chÊt DTTK kh¸c
tham gia vµo TTPL.
• Cã mét sè ng−êi bÞ TTPL kh¸ng thuèc neuroleptic do vËy còng cã thÓ nãi r»ng çc
hÖ thèng dopamine kh«ng ph¶i lóc nµo còng tham gia vµo nguyªn nh©n TTPL.
• Nh÷ng tr¶i nghiÖm “gièng TTPL” Ýt khi xuÊt hiÖn ë nh÷ng ç nh©n “b×nh th−êng”
khi hä dïng thuèc lµm t¨ng ho¹t tÝnh dopaminergic.
• Çc thuèc neuroleptic chØ cã t¸c dông mét phÇn ®èi víi triÖu chøng ©m tÝnh cña
TTPL.
Nh÷ng b»ng chøng tr¸i ng−îc nhau ®ã cã thÓ nãi lªn nh÷ng khã kh¨n trong viÖc
thèng nhÊt çc qu¸ tr×nh sinh häc kh¸c nhau ®øng ®»ng sau mét bÖnh nh−ng l¹i hoµn toµn
cã thÓ thÓ hiÖn kh¸c nhau ë nh÷ng ng−êi kh¸c nhau. Tuy nhiªn thay v× ®i x¸c ®Þnh nh÷ng
c¬ së sinh häc ®Æc thï ®èi víi nh÷ng tr¶i nghiÖm t©m lÝ ®Æc thï, çc nhµ sinh häc l¹i tiÕp
tôc cè ®−a ra mét m« h×nh cã thÓ gi¶i thÝch mäi tr¶i nghiÖm cña ng−êi bÞ TTPL. Mét çch
hä ®· lµm ®ã lµ më réng sè l−îng çc chÊt DTTK tham gia vµo nguyªn nh©n. VÝ dô
Duncan vµ cs. (1999) cho r»ng sù mÊt ®iÒu hoµ NMDA vµ serotonin còng cã thÓ cã vai trß
trong rèi lo¹n nµy.
C¬ së vËt chÊt thÇn kinh

Còng nh− nh÷ng sai sãt trong nång ®é chÊt DTTK, mét sè nghiªn cøu cho r»ng çc
triÖu chøng ©m tÝnh, thanh xu©n vµ mét sè triÖu chøng d−¬ng tÝnh cã thÓ lµ do tæn th−¬ng
hÖ thÇn kinh (Basoo vµ cs. 1998). Nh÷ng cø liÖu trªn chôp c¾t líp n·o chñ yÕu lµ gi·n réng
çc n·o thÊt vµ teo vá n·o, ®Æc biÖt ë thuú tr¸n vµ thuú th¸i d−¬ng. Nghiªn cøu tö thi ph¸t
hiÖn thÊy gi¶m mËt ®é vµ kÝch th−íc n¬ ron ë vïng viÒn, th¸i d−¬ng vµ vïng tr¸n. §iÒu nµy
còng kÐo theo rèi lo¹n çc ®−êng nèi n¬ ron. HÖ qu¶ lµ nhiÒu chøc n¨ng t©m lÝ còng bÞ ¶nh
h−ëng nh− chó ý, trÝ nhí vµ c¶m xóc (hÖ viÒn), lËp kÕ ho¹ch vµ ®iÒu phèi (thuú tr¸n vµ
tr−íc tr¸n), trÝ nhí, ©m thanh vµ ng«n ng÷ (thuú th¸i d−¬ng). TrÞ liÖu cµng muén th× kÕt
thóc còng cµng muén. Liberman vµ cs. (1990) lÊy ®ã lµm chØ b¸o cho sù tho¸i ho¸ n¬ ron lµ
mét qu¸ tr×nh tan r· tiÕn triÓn, lµm gi¶m kh¶ n¨ng cña ç nh©n ®¸p øng víi çc thuèc chèng
t©m thÇn. TrÞ liÖu cµng muén, møc ®é ph¸ huû n¬ ron cµng lín vµ cµng khã kh¨n cho viÖc
phôc håi hoµn toµn. Çc nhµ sinh häc ®· ®−a ra mét sè nguyªn nh©n g©y ph¸ huû n¬ ron.
Nh÷ng gi¶ thuyÕt ®ã ®−îc tr×nh bµy trong phÇn tiÕp theo.
D− thõa dopamine
Nh»m më réng gi¶ thuyÕt dopamine, Liberman vµ cs. (1990) cho r»ng khëi nguån
pha ®Çu tiªn cña TTPL cã thÓ lµ t¨ng ho¹t ho¸ dopaminergic dÉn ®Õn çc triÖu chøng d−¬ng
tÝnh. Tuy nhiªn ho¹t tÝnh dopamine tiÕp tôc t¨ng qu¸ møc th× l¹i dÉn ®Õn tho¸i ho¸ çc n¬
ron trong hÖ thèng dopamine vµ dÉn ®Õn h¹ thÊp qu¸ møc ho¹t tÝnh dopamine, do vËy lµm
xuÊt hiÖn çc triÖu chøng ©m tÝnh.
NhiÔm virus
Cã nh÷ng b»ng chøng ch¾c ch¾n cho thÊy trÎ sinh vµo mïa ®«ng cã nguy c¬ m¾c
bÖnh TTPL cao h¬n so víi mïa hÌ (Torrey vµ cs. 1997). Ng−êi ta còng ch−a râ t¹i sao l¹i
nh− vËy. Tuy nhiªn pháng ®o¸n ®−îc nhiÒu ng−êi chÊp nhËn lµ tæn th−¬ng n¬ ron do virus
mµ çc bÖnh do virus th−êng gÆp trong mïa ®«ng. Jones vµ Cannon (1998) còng ®−a ra
nh÷ng b»ng chøng ®Ó chøng minh cho gi¶ thuyÕt nµy. Çc t¸c gi¶ ®· nhËn thÊy trong sè
nh÷ng trÎ bÞ nhiÔm vi virus, tØ lÖ xuÊt hiÖn TTPL sau nµy cao gÊp 5 lÇn so víi nh÷ng ng−êi
kh«ng bÞ nhiÔm. T−¬ng tù nh− vËy, Takei vµ cs. (1995) ph¸t hiÖn ra r»ng thai nhi n÷ (chø
kh«ng ph¶i nam) bÞ nhiÔm virus cóm trong 5 th¸ng cuèi thai k× cã nguy c¬ bÞ TTPL ë tuæi
tr−ëng thµnh cao h¬n so víi nh÷ng thai nhi kh«ng bÞ nhiÔm. Tuy vËy nh÷ng nghiªn cøu trªn
diÖn réng kh«ng hoµn toµn kh¼ng ®Þnh çc cø liÖu trªn. Trong khi mét sè nghiªn cøu nhËn
thÊy nguy c¬ m¾c TTPL ë nh÷ng ng−êi sinh gÇn vµo nh÷ng ®ît dÞch virus cao h¬n so víi
nh÷ng ng−êi kh¸c th× nh÷ng nghiªn cøu kh¸c l¹i kh«ng thÊy nh− vËy (Battle vµ cs. 1999).
Mang thai vµ tai biÕn s¶n khoa

Mang thai vµ tai biÕn s¶n khoa còng cã thÓ g©y ra nh÷ng tæn th−¬ng vi thÓ cña n·o
vµ lµm t¨ng nguy c¬ m¾c TTPL. Siªu ph©n tÝch 11 nghiªn cøu vÒ khÝa c¹nh nµy, Geddes vµ
cs. (1999) so s¸nh sè liÖu trªn 700 trÎ, nh÷ng ng−êi sau nµy bÞ TTPL, víi 835 ng−êi nhãm
chøng. Mét sè biÕn chøng s¶n khoa cã liªn quan víi vÊn ®Ò nµy lµ: c©n nÆng, ®Î non, ph¶i
can thiÖp hoÆc nu«i trong lång kÝnh, thiÕu oxy vµ vì èi sím.
Stress cña mÑ
Mét sè nghiªn cøu còng ®Ò cËp ®Õn vai trß cña stress cña ng−êi mÑ trong sù ph¸t
triÓn TTPL. Van Os vµ Selten (1998) ®· ph¸t hiÖn ra r»ng con cña nh÷ng phô n÷ chÞu çc
cuéc nÐm bom trong chiÕn tranh thÕ giíi lÇn thø 2 khi hä ®ang mang thai th× cã nguy c¬
m¾c TTPL cao h¬n so víi nh÷ng ng−êi kh«ng bÞ. Tuy vËy viÖc lÝ gi¶i nh÷ng cø liÖu nµy
còng cã nh÷ng phøc t¹p nhÊt ®Þnh bëi nh÷ng tress mµ phô n÷ ph¶i chÞu ®ùng ch−a ch¾c ®·
ph¸t ra do nh÷ng yÕu tè trªn. H¬n n÷a, nguyªn nh©n cña bÊt k× mèi quan hÖ nµo gi÷a stress
cña ng−êi mÑ víi çc rèi lo¹n tiÕp theo còng ®Òu ch−a thÓ chøng minh ®−îc mét çch râ
rµng. Nã cã thÓ lµ gi¸n tiÕp, ¶nh h−ëng th«ng qua nh÷ng thay ®æi vÒ néi tiÕt trong nh÷ng
lÇn bÞ stress, nh÷ng thay ®æi trong hµnh vi søc khoÎ nh− hót thuèc l¸, uèng r−îu, biÕn
chøng s¶n khoa hoÆc do mét c¬ chÕ nµo ®ã.
L¹m dông chÊt
Nh− vËy ch−¬ng nµy ®· x¸c ®Þnh ®−îc mét sè yÕu tè, hoÆc lµ lµm t¨ng nguy c¬ ph¸t
triÓn TTPL, hoÆc lµ gi¶i thÝch cho nh÷ng thay ®æi suy tho¸i m¹n tÝnh liªn quan ®Õn t×nh
tr¹ng bÖnh. Tuy nhiªn nh÷ng yÕu tè nµy còng ch−a thÓ ®−îc xem nh− lµ ®éng lùc trùc tiÕp
®èi víi tõng pha cô thÓ.
Nh÷ng ®éng lùc trùc tiÕp nh− vËy cã thÓ lµ çc yÕu tè t©m lÝ (xem phÇn d−íi). Tuy
nhiªn mét yÕu tè kh¸c n÷a còng cã thÓ, ®ã lµ ho¸ sinh.
Çc chÊt kÝch thÝch cã thÓ g©y ra tr¹ng th¸i lo¹n thÇn t¹m thêi vµ thóc ®Èy sù thuyªn
gi¶m cña mét tr¹ng th¸i lo¹n thÇn (Satel vµ Edell, 1991). B»ng chøng vÒ sö dông cÇn sa
lµm t¨ng nguy c¬ TTPL ®· ®−îc ph¸t hiÖn trong mét nghiªn cøu kÐo dµi 15 n¨m cña
Andreasson vµ cs. (1987) trªn 45.000 ng−êi Thuþ §iÓn. Nh÷ng ng−êi sö dông cÇn sa ë tuæi
18 trë lªn ph¶i vµo viÖn víi chÈn ®o¸n TTPL nhiÒu h¬n nh÷ng ng−êi kh«ng sö dông. H¬n
thÕ n÷a, cã sù liªn quan gi÷a tÇn sè sö dông víi nguy c¬ bÞ TTPL: hót cµng nhiÒu cÇn sa,
nguy c¬ m¾c TTPL cµng cao. Ng−êi ta còng ®· x¸c ®Þnh ®−îc kªnh ho¸ sinh mµ th«ng qua
®ã cÇn sa cã ¶nh h−ëng. Ho¹t ho¸ cannabis (delta-9 tetrahydrocannabinol) lµm t¨ng nång
®é dopamine n·o vµ cã thÓ g©y ra lo¹n thÇn. Gi¶ thuyÕt ®−îc ®−a ra lµ liÖu nh÷ng ng−êi
sím bÞ TTPL cã thÓ dïng cÇn sa d−íi d¹ng tù trÞ liÖu ®Ó lµm gi¶m nhÑ çc triÖu chøng ©m
tÝnh hoÆc trÇm c¶m (Peralta & Cuesta, 1992) vµ chÝnh gi¶ thuyÕt nµy ®¶o ng−îc mèi quan
hÖ nh©n qu¶.
Çc yÕu tè t©m lÝ x· héi

TØ lÖ TTPL cao nhÊt lµ ë tÇng líp x· héi bªn d−íi. Enton vµ cs. (1989) ®· tÝnh to¸n
r»ng nh÷ng ç nh©n ë tÇng líp kinh tÕ x· héi thÊp cã nguy c¬ bÞ TTPL cao gÊp 3 lÇn so víi
nhãm cao nhÊt. Cø liÖu nµy cã (Ýt nhÊt) 2 ý. HoÆc vÞ thÕ kinh tÕ x· héi lµ yÕu tè nguy c¬
xuÊt hiÖn TTPL vµ hoÆc TTPL lµ yÕu tè nguy c¬ cho vÞ thÕ kinh tÕ- x· héi thÊp: nguyªn
nh©n hay lµ hËu qu¶ x· héi (xem ch−¬ng 1). Fox (1990) ®· ph©n tÝch çc t− liÖu thu thËp
qua nhiÒu n¨m vµ nh÷ng kÕt qu¶ nghiªn cøu kh¸c ®· ®−îc c«ng bè vµ ®i ®Õn kÕt luËn r»ng
kh«ng cã b»ng chøng nµo kh¼ng ®Þnh cho gi¶ thuyÕt vÒ hËu qu¶ x· héi. Nh− vËy d−êng nh−
vÞ thÕ kinh tÕ-x· héi thÊp lµ nguyªn nh©n g©y ra TTPL h¬n lµ hËu qu¶ cña nã.
Mét gi¶i thÝch kh¸c ñng hé cho çc cø liÖu trªn. VÞ thÕ kinh tÕ-x· héi thÊp th−êng
liªn quan ®Õn stress cao vµ nã cã thÓ lµ ®éng lùc thóc ®Èy sù xuÊt hiÖn cña TTPL ë nh÷ng
ç nh©n dÔ bÞ tæn th−¬ng. NhËn ®Þnh ®ã ®−îc sù ñng hé cña mét nghiªn cøu kh¸c. Kho¶ng
24% pha TTPL xuÊt hiÖn sau nh÷ng stress cÊp trong ®êi sèng (Tsuang vµ cs. 1986).
Stress kÐo dµi còng lµm t¨ng nguy c¬ khëi ph¸t lÇn ®Çu cña TTPL. Gia ®×nh còng cã
thÓ lµ mét t¸c nh©n g©y stress kÐo dµi. Mét trong nh÷ng lÝ thuyÕt ban ®Çu cho r»ng mèi
quan hÖ mÑ-con nh− lµ mét trong nh÷ng yÕu tè nh¹y c¶m ®èi víi TTPL. §©y chÝnh lµ lÝ
thuyÕt cña mét nhµ ph©n t©m häc Fromm – Reichman (1948). Theo t¸c gi¶, TTPL hÇu nh−
kh«ng cã c¬ héi xuÊt hiÖn khi mÑ lµ mét ng−êi nh©n hËu, hÕt m×nh v× con. Ng−îc l¹i c¬ héi
nµy xuÊt hiÖn cao h¬n ë nh÷ng ng−êi mÑ ®éc ®o¸n, l¹nh lïng- nh÷ng ng−êi ®−îc gäi lµ “bµ
mÑ ph©n liÖt”. Fromm – Reichman cho r»ng nh÷ng tÝn hiÖu hçn hîp mµ ng−êi mÑ ®−a ra
cµng lµm nhiÔu cho trÎ, khiÕn chóng rÊt khã tiÕp nhËn vµ lÝ gi¶i thÕ giíi vµ qu¸ tr×nh nµy dÔ
dµng dÉn ®Õn sù hçn lo¹n vÒ hµnh vi vµ nhËn thøc. Bateson vµ cs. (1956) còng ®· tõng ®−a
ra mét lÝ thuyÕt t−¬ng tù. LÝ thuyÕt “rµng buéc kÐp” cña hä cho r»ng mét sè cha mÑ th−êng
®èi xö víi con çi mét çch m©u thuÉn vµ rèi nhiÔu. VÝ dô hä cã thÓ nãi víi con çi r»ng hä
rÊt yªu chóng nh−ng víi mét giäng ®iÖu ng−îc l¹i hoÆc yªu cÇu chóng lµm nh÷ng viÖc m©u
thuÉn nhau nh−: “mÑ nghÜ r»ng con cÇn ph¶i ®i ch¬i víi b¹n bÌ nh−ng mÑ muèn con ë nhµ
víi mÑ..”. Nh÷ng ®ßi hái m©u thuÉn th−êng xuyªn nh− vËy cã thÓ lµm cho con çi rèi trÝ, dÔ
t¹o ra nh÷ng stress vµ cã thÓ dÉn ®Õn TTPL. C¶ 2 m« h×nh ®Òu cã tÝnh logic nhÊt ®Þnh, tuy
nhiªn ch−a cã nhiÒu b»ng chøng ®Ó kh¼ng ®Þnh chóng.
Mét lÝ thuyÕt gia ®×nh n÷a ®−a ra çch gi¶i thÝch kh¸c. Theo lÝ thuyÕt nµy, thµnh tè
nh¹y c¶m nhÊt trong gia ®×nh lµ møc ®é phª ph¸n cña gia ®×nh ®èi víi nh÷ng biÓu hiÖn cña
ç nh©n. Còng theo m« h×nh nµy, sù thÓ hiÖn ë møc ®é cao cña çc c¶m xóc ©m tÝnh, sù thï
®Þch, hoÆc phª ph¸n cã thÓ ch©m ngßi cho sù t¸i ph¸t ë nh÷ng ng−êi ®· cã Ýt nhÊt mét pha
TTPL. Nghiªn cøu cæ ®iÓn hiÖn t−îng nµy ®−îc biÕt d−íi çi tªn thÓ hiÖn c¶m xóc ©m tÝnh
cao ®é (high negative expressed emotion – NEE) do Vauglin vµ Leff (1976) thùc hiÖn trªn
nh÷ng ng−êi TTPL bÞ t¸i ph¸t ph¶i nhËp viÖn ë BÖnh viÖn Maudsley vµo nh÷ng n¨m 1970.
KÕt qu¶ cña hä kh¸ söng sèt: nh÷ng ng−êi ®−îc xuÊt viÖn vµ trë vÒ nhµ cã NEE thÊp th× tØ
lÖ t¸i ph¸t thÊp h¬n so víi nh÷ng ng−êi vÒ nhµ cã NEE cao. HiÖn t−îng nµy cßn liªn quan
®Õn thêi l−îng. Nh÷ng ng−êi ë nhµ d−íi 35 giê/tuÇn do cßn ®i lµm hoÆc ®Õn trung t©m ban
ngµy th× tØ lÖ t¸i ph¸t thÊp h¬n so víi nh÷ng ng−êi ë nhµ trªn 35 giê/ tuÇn. B»ng chøng vÒ
çc qu¸ tr×nh gia ®×nh dÉn ®Õn khëi ph¸t ban ®Çu TTPL ®èi víi nh÷ng ç nh©n dÔ bÞ tæn
th−¬ng ®· ®−îc ®−a ra trong nghiªn cøu cña Wahlberg vµ cs. (2000b) vµ ®−îc tr×nh bµy ë
phÇn ®Çu ch−¬ng.
M« h×nh sinh-t©m lÝ häc

Nh− vËy ®· cã nh÷ng b»ng chøng cho thÊy cã sù liªn quan cña dopamine, nh÷ng tæn
th−¬ng vi thÓ ë n·o vµ stress víi c¨n bÖnh TTPL. Tuy nhiªn çi ch−a lµm ®−îc chÝnh lµ gi¶i
thÝch b¶n chÊt cña tõng pha rèi lo¹n hoÆc çc yÕu tè t©m lÝ ¶nh h−ëng ®Õn diÔn biÕn cña nã.
Gi¶ thuyÕt dopamine cã thÓ më réng ra nhiÒu mèi quan hÖ gi÷a stress vµ TTPL khi cã b»ng
chøng vÒ viÖc nång ®é dopamine t¨ng lªn khi ®éng vËt trong tr¹ng th¸i stress (Walker &
Diforio, 1997). Còng bæ sung thªm r»ng chuét nh¹y c¶m víi dïng amphetamine kÐo dµi
cho thÊy cã sù gia t¨ng hµnh vi vµ nång ®é dopamine trong tr¹ng th¸i stress cao h¬n so víi
nhãm ®èi chøng (Duncan vµ cs. 1999). Nh− vËy tõ cø liÖu trªn cã thÓ ®−a ra mét m« h×nh
vÒ kh¶ n¨ng liªn quan gi÷a stress víi tÝnh dÔ bÞ tæn th−¬ng ë TTPL. M« h×nh nµy cã thÓ
bao gåm 3 giai ®o¹n:
• Giai ®o¹n 1- ph¸t triÓn n¬ ron rèi lo¹n do di truyÒn, çc yÕu tè s¶n khoa hoÆc thêi k×
thai nhi. Nh÷ng vÊn ®Ò nµy lµ tiÒn ®Ò cho çc tæn th−¬ng tinh tÕ sím çc khÝa c¹nh
nhËn thøc, vËn ®éng vµ x· héi. Nã t¹o ra kh¶ n¨ng dÔ bÞ TTPL.
• Nh÷ng thiÕu hôt nµy cã thÓ dÉn ®Õn giai ®o¹n 2 xuÊt hiÖn ë løa tuæi thanh thiÕu niªn
vµ ®Çu tuæi tr−ëng thµnh. Vµo thêi k× nµy nh÷ng tr¶i nghiÖm stress nh−ng lµ th«ng
th−êng dÉn ®Õn t¨ng ho¹t tÝnh dopamine. HËu qu¶ nã lµm rèi lo¹n tæ chøc n¬ ron, hÖ
thèng n¬ ron dopaminergic trë nªn nh¹y c¶m h¬n ®èi víi nång ®é dopamine hiÖn
thêi vµ ph¶n øng m¹nh h¬n ®èi víi chóng dÉn ®Õn çc triÖu chøng d−¬ng tÝnh cña
TTPL.
• NÕu kÐo dµi hoÆc t¸i xuÊt hiÖn, nång ®é dopamine cao cã thÓ dÉn ®Õn tho¸i ho¸ n¬
ron vµ tiÕp ®Õn lµ rèi lo¹n cÊu tróc n¬ ron, khëi ph¸t çc triÖu chøng ©m tÝnh.
Nh− vËy cèt lâi cña TTPL lµ rèi lo¹n ®iÒu phèi cã thÓ lµ hËu qu¶ cña c¶ 2 lo¹i yÕu tè:
yÕu tè sinh häc lµm t¨ng kh¶ n¨ng tæn th−¬ng vµ cã thÓ ®ãng gãp vµo viÖc m¹n tÝnh vµ çc
yÕu tè stress ch©m ngßi cho sù khëi bÖnh. ThËm chÝ m« h×nh t©m- sinh- x· héi d−íi con
m¾t cña mét sè nhµ phª b×nh lµ qu¸ sinh häc .VÝ dô, Johnstone (2000) cho r»ng ch−a cã
mét c¬ së nÒn t¶ng nµo cho bÊt k× mét trô cét sinh häc ®èi víi TTPL hoÆc çc thµnh tè cña
nã. Hä vÉn c¶m thÊy r»ng ch−a cÇn ph¶i kÕt hîp çc yÕu tè sinh häc víi t©m lÝ vµ thiªn vÒ
mét m« h×nh t©m lÝ-x· héi h¬n lµ m« h×nh sinh- t©m- x· héi.
M« h×nh t©m lÝ
Nh÷ng m« h×nh t©m lÝ th−êng ®−a ra çch hiÓu kh¸c nhau vÒ TTPL. Thay v× ®i x¸c
®Þnh çc yÕu tè ch©m ngßi cho çc “pha” TTPL hä l¹i t×m çch gi¶i thÝch qu¸ tr×nh ®øng
®»ng sau cña mçi thÓ kh¸c nhau. Hä lùa chän çch tiÕp cËn chiÒu h−íng ®Ó hiÓu nh÷ng tr¶i
nghiÖm cña ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n TTPL (xem ch−¬ng 1), bëi theo çch lÝ gi¶i cña hä,
nh÷ng tr¶i nghiÖm cña çc ç nh©n nµy chØ lµ n»m ë phÝa çch xa so víi “b×nh th−êng” h¬n
lµ kh¸c víi b×nh th−êng. Nh÷ng qu¸ tr×nh nhËn thøc cña çc ç nh©n nµy còng ®−îc xem
gièng nh− mäi ng−êi, chØ cã ®iÒu kh¸c vÒ néi dung mµ th«i.
Mét trong çch tiÕp cËn t©m lÝ häc lµ coi nh÷ng qu¸ tr×nh nhËn thøc ®øng ®»ng sau
hµnh vi lµ cã liªn quan ®Õn TTPL:
• thiÕu hôt trÝ nhí lµ do kh«ng cã kh¶ n¨ng liªn kÕt çc yÕu tè, sù kiÖn riªng rÏ thµnh
mét khèi, mét tæng thÓ dÔ nhí
• “¶o gi¸c” tiÕng nãi cã thÓ khëi nguån tõ nh÷ng dÞ th−êng trong tri gi¸c ng«n ng÷ vµ
c¬ chÕ tù vÖ chèng l¹i hiÖn thùc cña nh÷ng trÝ nhí g©y chÊn th−¬ng
• rèi lo¹n t− duy thÓ hiÖn sù thiÕu hôt chuyªn biÖt vÒ qu¸ tr×nh xö lÝ ý nghÜa, xuÊt
hiÖn tõ nh÷ng mèi liªn t−ëng kh¸c th−êng trong mét hÖ thèng ng÷ nghÜa
• çc triÖu chøng ©m tÝnh liªn quan ®Õn nh÷ng thiÕu hôt vÒ trÝ tuÖ, chøc n¨ng ®iÒu
phèi, trÝ nhí vµ chó ý.
M« h×nh nhËn thøc vÒ hoang t−ëng
M« h×nh nhËn thøc vÒ hoang t−ëng do Bentall vµ cs. ®−a ra dùa trªn çch tiÕp cËn
t©m lÝ häc nh»m gi¶i thÝch cho sè phËn cña çc ç nh©n ®−îc chÈn ®o¸n lµ TTPL. Cã thÓ
thÊy ®iÒu dÔ hiÓu nhÊt trong hoang t−ëng cña nh÷ng ng−êi TTPL lµ sù kh¸c biÖt vÒ chÊt
l−îng so víi niÒm tin cña nh÷ng ng−êi “th«ng th−êng”. VÝ dô Berrios (1991) cho r»ng
hoang t−ëng lµ mét “cö ®éng ng«n ng÷ trèng rçng”, kh«ng ¸m chØ ®Õn thÕ giíi còng ch¼ng
vÒ b¶n th©n: nã kh«ng ph¶i lµ biÓu t−îng cña mét çi g× c¶. Ng−îc l¹i, nh÷ng nhµ l©m sµng,
vÝ dô nh− Bentall (Bentall vµ cs. 2001) cho r»ng hoang t−ëng chØ n»m ë ®Çu mót cña mét
d¶i ph©n bè çc d¹ng t− duy, tr¶i ra tõ “ng−êi th«ng th−êng” cho ®Õn nh÷ng tr−êng hîp k×
l¹ vµ kh«ng thÓ, song tÊt c¶ ®Òu chØ lµ s¶n phÈm cuèi cïng cña nh÷ng qu¸ tr×nh nhËn thøc
t−¬ng tù nhau. NhËn thøc, bao gåm c¶ hoang t−ëng, ®−îc xem nh− lµ sù lÝ gi¶i çc sù kiÖn,
nã cã thÓ lµ nh÷ng nç lùc hîp lÝ nh»m t¹o ra c¶m xóc kh¸c th−êng. Khi néi dung t− duy cã
thÓ v−ît ra ngoµi çi th«ng th−êng th× còng kh«ng cßn qu¸ tr×nh t©m lÝ lµm nÒn t¶ng.
Bentall vµ çc cs. tËp trung vµo gi¶i thÝch mét trong nh÷ng d¹ng hoang t−ëng bÞ h¹i.
Nghiªn cøu cña hä cho thÊy nh÷ng ng−êi cã hoang t−ëng d¹ng nµy còng cã nh÷ng rèi lo¹n
nhËn thøc chung cho nhiÒu rèi lo¹n kh¸c. Mét vÝ dô n÷a, Bentall vµ cs. (2001) ph¸t hiÖn ra
r»ng trong çc c©u chuyÖn – mét phÇn cña tr¾c nghiÖm trÝ nhí- nh÷ng ng−êi cã hoang
t−ëng bÞ theo dâi th−êng t¸i hiÖn nh÷ng chñ ®Ò mang tÝnh ®e do¹ nhiÒu h¬n so víi ng−êi bÞ
trÇm c¶m vµ nhãm ng−êi ®èi chøng (ng−êi tù nguyÖn, kh«ng cã vÊn ®Ò vÒ SKTT). Hä lÊy
®ã lµm chØ sè cho sù trë ng¹i chung khi lÝ gi¶i çc sù kiÖn.
M« h×nh hoang t−ëng bÞ h¹i cña çc t¸c gi¶ (Bentall vµ cs. 2001) ®· ph¸c ho¹ quan
niÖm nh©n v¨n vÒ çi t«i lÝ t−ëng vµ çi t«i hiÖn thùc. Hä cho r»ng nhiÒu ng−êi bÞ TTPL cã
quan niÖm vÒ çi t«i rÊt nghÌo nµn, sù kh¸c biÖt rÊt ®¸ng kÓ gi÷a çi t«i lÝ t−ëng vµ çi t«i
hiÖn thùc. §ã chÝnh lµ çi hä thÊy hä nh− thÕ nµo vµ muèn lµ ng−êi nh− thÕ nµo. Sù kh«ng
nhÊt qu¸n ®ã cã thÓ ®−îc cñng cè bëi sù thiªn lÖch vÒ chó ý vµ qui kÕt, cô thÓ, hä xem
nh÷ng sù kiÖn hoÆc kÕt côc ©m tÝnh nh− lµ do h¹n chÕ cña ç nh©n. ý thøc ®−îc sù kh«ng
nhÊt qu¸n cña çi t«i lÝ t−ëng vµ çi t«i hiÖn thùc cã thÓ dÉn ®Õn trÇm c¶m. Hoang t−ëng bÞ
h¹i còng cã thÓ xuÊt hiÖn nh− lµ hÖ qu¶ cña cuéc ®Êu tranh nh»m lµm gi¶m thiÓu sù kh«ng
nhÊt qu¸n ®ã. Theo Bentall vµ cs. khi cã mét sù kiÖn ©m tÝnh nµo ®ã lµm quÊy ®éng sù
chªnh lÖch gi÷a çi t«i lÝ t−ëng vµ çi t«i hiÖn thùc, ç nh©n cè lµm gi¶m thiÓu sù chªnh
lÖch ®ã b»ng çch chuyÓn quy kÕt sang çi kh¸c- mét d¹ng tù vÖ t©m lÝ th−êng thÊy: “T«i
nghÜ r»ng t«i æn, cho dï ng−êi kh¸c kh«ng nghÜ nh− vËy”. ý nghÜ cho r»ng ng−êi kh¸c hiÓu
kh«ng ®óng vÒ m×nh lµm cho ç nh©n ®ì bÞ stress h¬n lµ chÊp nhËn c¶m gi¸c vÒ sù kÐm cái
cña b¶n th©n. TiÕp ®ã, Bentall vµ cs. cho r»ng cã thÓ gi¶i thÝch b¶n chÊt cña TTPL trong
mçi gia ®×nh b»ng m« h×nh nµy bëi çc çch quy kÕt cã thÓ häc ®−îc tõ nh÷ng thµnh viªn
kh¸c cña gia ®×nh vµ sù phª ph¸n cña cha mÑ cã thÓ cµng lµm t¨ng lªn sù kh«ng nhÊt qu¸n
gi÷a çi t«i lÝ t−ëng vµ çi t«i hiÖn thùc, dÉn ®Õn t¸i ph¸t TTPL.
M« h×nh sang chÊn cña ¶o gi¸c
M« h×nh cña Romme vµ Escher (1989) xem ¶o gi¸c nh− lµ ®¸p øng b×nh th−êng ®èi
víi çc sù kiÖn g©y chÊn th−¬ng, cô thÓ lµ sù c−ìng ®o¹t vµ hµnh h¹ vÒ c¬ thÓ vµ t×nh dôc.
Hä cho r»ng chøc n¨ng cña hä lµ h−íng chó ý vµo çc chÊn th−¬ng c¶m xóc cÇn ®−îc gi¶i
quyÕt vµ ®−a ra çch phßng vÖ chèng l¹i sù ®¶o pha c¶m xóc liªn quan ®Õn trÝ nhí b»ng
çch chuyÓn nh÷ng çi ®ã vµo mét nh©n vËt thø 3. §©y ®−îc xem nh− lµ mét d¹ng c¾t ®øt
liªn t−ëng gièng nh− qu¸ tr×nh xö lÝ trÝ nhí çc sù kiÖn liªn quan ®Õn chÊn th−¬ng ®−îc bµn
ë ch−¬ng 9.
Do vËy môc ®Ých cña trÞ liÖu lµ gióp th©n chñ ph¸t triÓn nh÷ng chiÕn l−îc hiÓu vµ lÝ
gi¶i nh÷ng giäng nãi mµ hä ®ang nghe chø kh«ng gióp hä lo¹i trõ chóng.
M« h×nh ®èi phã

§©y lµ çch tiÕp cËn cuèi cïng vÒ tr¶i nghiÖm cña nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n
TTPL. Theo m« h×nh nµy, TTPL chØ lµ ®iÓm cuèi cïng cña mét chuçi nh÷ng chiÕn l−îc
nghÌo nµn ®èi phã víi stress. Ph©n tÝch “çc dÊu hiÖu sím” tr−íc khi khëi ph¸t nh− DSM
gäi lµ pha TTPL, th−êng thÊy xuÊt hiÖn nh÷ng ®Æc ®iÓm hµnh vi nh−: xa l¸nh b¹n bÌ vµ gia
®×nh, hay ë mét m×nh trong phßng nhiÒu h¬n, mÊt ngñ dÉn ®Õn mÖt mái, suy nh−îc, bá trÔ
s¾p xÕp c«ng viÖc trong ngµy vµ cã thÓ b¾t ®Çu dïng thuèc ®Ó lµm gi¶m rèi lo¹n stress hoÆc
khÝ s¾c trÇm (xem hép 6.1). Tr¹ng th¸i nµy còng kh«ng kh¸c tr¹ng th¸i øc chÕ gi¸c quan
g©y ra hoang t−ëng hoÆc ¶o gi¸c ë hÇu hÕt mäi ng−êi.
Hép 6.1. Nh÷ng dÊu hiÖu sím cña t¸i ph¸t
Birchwood vµ cs. (2000) ®· ®Ò nghÞ th©n chñ ®¸nh dÊu vµo tê phiÕu “nh÷ng dÊu hiÖu sím”.
§ã lµ nh÷ng dÊu hiÖu mµ hä c¶m nhËn ®−îc vµo çc thêi ®iÓm kh¸c nhau cña qu¸ tr×nh t¸i ph¸t. Mét
sè kh¸c ®−îc ®Ò nghÞ x¸c ®Þnh qua th¶o luËn. D−íi ®©y lµ mét sè dÊu hiÖu sím ®−îc x¸c ®Þnh bëi
nh÷ng ng−êi sö dông çch tiÕp cËn nµy. Çc dÊu hiÖu ®−îc s¾p xÕp theo thø tù trong vßng vµi th¸ng
tr−íc khi “t¸i ph¸t” râ rµng:
Sean
. buæi s¸ng dËy muén
. Ýt tiÕp xóc víi mäi ng−êi- hay ë nhµ
. mÊt høng thó ©m nh¹c
. lo ©u
. hót thuèc vµ hay uèng r−îu bia h¬n
. paranoia- nghÜ r»ng m×nh bÞ ®Çu ®éc
. trÇm c¶m
. ¨n uèng thÊt th−êng
. kh«ng c¹o r©u
. x¶ r¸c quanh nhµ- kh«ng dän dÑp
. sî h·i
. suy nh−îc t©m thÇn - ¶o gi¸c ngo¹i vi lóc loÐ s¸ng, lóc tèi.
Tony
. l¹m dông ma tuý vµ r−îu
. nãi dèi mäi ng−êi
. thï ®Þch víi mäi ng−êi
. mÊt ngñ
. t©m tr¹ng thÊt th−êng
. thÝch ¨n uèng
. mÖt mái vµ ngñ li b×
. thê ¬ víi b¹n bÌ vµ gia ®×nh
. kªu khãc
. ý nghÜ dån dËp
. cã nh÷ng hµnh vi hung d÷, tøc giËn víi cha mÑ
. hót cÇn sa trong giê lµm viÖc
. khã t¸ch biÖt ®−îc gi÷a ý nghÜ vµ hiÖn thùc
. t¾m géi trong giê lµm viÖc – hay dïng lêi l¨ng m¹, sØ nhôc
. thiÕu tËp trung.
Khu«n mÉu næi bËt
Khu«n mÉu næi bËt so víi nh÷ng ng−êi kh¸c lµ: ë nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n TTPL khi ph¶i
®èi mÆt víi mét stress ®êi sèng cô thÓ th× thu m×nh, trë nªn rÊt mÖt mái, bá trÔ s¾p xÕp c«ng viÖc trong
ngµy vµ cã thÓ dïng thuèc ®Ó lµm gi¶m nhÑ nh÷ng bÊt an. Tr¹ng th¸i nµy kh«ng kh¸c nhiÒu so víi
tr¹ng th¸i øc chÕ gi¸c quan, nh− ®· biÕt, th−êng g©y ra hoang t−ëng vµ ¶o gi¸c. Do vËy cã thÓ cho r»ng
tr¶i nghiÖm cña nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n lµ TTPL còng kh«ng kh¸c nhiÒu so víi tr¶i nghiÖm cña
nh÷ng ng−êi kh¸c. Sù “t¸i ph¸t” d−êng nh− lµ kÕt côc khã tÝnh cña mét chuçi çc hµnh vi ®èi phã
kh«ng phï hîp vµ ®Æt hä vµo nguy c¬ cã tr¶i nghiÖm kh¸c th−êng chø kh«ng ph¶i lµ mét sù xuÊt hiÖn
mét “rèi lo¹n”kh¸c biÖt so víi tr¶i nghiÖm cña nh÷ng ng−êi kh¸c.
§iÒu trÞ t©m thÇn ph©n liÖt

Thuèc chèng t©m thÇn
HÇu hÕt nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n TTPL ®Òu ®· ®−îc dïng mét lo¹i thuèc nµo ®ã
mÆc dï liÒu l−îng cã thÓ ®−îc gi¶m hoÆc thËm chÝ ®−îc uèng trong thêi k× æn ®Þnh.
Chlopromazin, haloperidol vµ clozapine lµ 3 lo¹i thuèc ®−îc dïng nhiÒu nhÊt (xem ch−¬ng
3). T¸c dông lín nhÊt cña chóng lµ yªn tÜnh. Chóng còng cßn cã t¸c dông trùc tiÕp ®Õn ¶o
gi¸c vµ hoang t−ëng, mÆc dï hiÖu qu¶ cña chóng còng rÊt kh¸c nhau ®èi víi çc ç nh©n
kh¸c nhau. Clopromazine vµ haloperidol ®−îc xem lµ chØ cã t¸c dông ®èi víi çc triÖu
chøng d−¬ng tÝnh cña TTPL: clozapine lµ mét lo¹i thuèc míi, cã hiÖu qu¶ trong ®iÒu trÞ çc
triÖu chøng ©m tÝnh ngay c¶ khi çc d¹ng kh¸c kh«ng cã hiÖu qu¶. Çc thuèc chèng t©m
thÇn cã hiÖu qu¶ ®èi víi ng−êi bÞ TTPL trong thêi k× ®iÒu trÞ néi tró trung b×nh d−íi 15
ngµy, trong khi tr−íc ®©y ph¶i hµng th¸ng, hµng n¨m, hoÆc suèt ®êi. MÆc dï thuèc chèng
t©m thÇn cã thÓ lµ yÕu tè b¶o vÖ quan träng chèng t¸i ph¸t song tØ lÖ t¸i ph¸t vÉn chiÕm
kho¶ng 40% trong 1 n¨m sau ®iÒu trÞ lÇn ®Çu vµ 15% trong nh÷ng n¨m tiÕp theo (Sarti &
Cournos, 1990). Nh×n chung, chóng chØ cã t¸c dông tr× ho·n h¬n lµ ng¨n ngõa t¸i ph¸t.
ViÖc sö dông thuèc chèng t©m thÇn kh«ng ph¶i lµ kh«ng cã vÊn ®Ò. Chóng cã nh÷ng
t¸c dông phô kh¸c nhau vµ th−êng dÉn ®Õn viÖc nh÷ng ng−êi dïng thuèc lu«n t×m çch
gi¶m liÒu hoÆc bá thuèc. VÝ dô, t¸c dông phô cña clopromazine bao gåm kh« miÖng vµ
häng, buån ngñ, rèi lo¹n thÞ gi¸c, t¨ng hoÆc gi¶m c©n, da nh¹y c¶m víi ¸nh s¸ng mÆt trêi,
t¸o bãn vµ trÇm c¶m. Tuy nhiªn vÊn ®Ò ®¸ng kÓ nhÊt l¹i lµ çc triÖu chøng ngo¹i th¸p.
Nh÷ng triÖu chøng nµy bao gåm çc triÖu chøng parkinson, rèi lo¹n vËn ®éng muén (xem
ch−¬ng 3). Kho¶ng 1/4 sè ng−êi dïng neuroleptic kÐo dµi hoÆc rÊt dµi lµ cã nh÷ng triÖu
chøng nµy. §iÒu trÞ b»ng clozapine th× kh«ng cã nguy c¬ bÞ çc triÖu chøng trªn. Tuy nhiªn
nh÷ng ng−êi dïng nã l¹i cã nguy c¬ bÞ bÖnh b¹ch cÇu h¹t vµ dÔ dÉn ®Õn tæn th−¬ng ®¸ng kÓ
hÖ thèng miÔn dÞch.
Ch−a ®Õn 25% sè ng−êi sèng ë céng ®ång tu©n thñ chÕ ®é dïng thuèc (Douohue vµ
cs, 2001). §iÒu nµy d−êng nh− kh«ng liªn quan ®Õn çc biÕn sè x· héi- d©n sè, møc ®é
nÆng cña rèi lo¹n, hoÆc thËm chÝ më réng ra c¶ nh÷ng ng−êi cã çc héi chøng ngo¹i th¸p.
Ng−îc l¹i, viÖc tu©n thñ kÐm l¹i cã liªn quan ®Õn th¸i ®é ®èi víi thuèc, k× väng vµo hiÖu
qu¶ cña thuèc, sù ñng hé x· héi vµ chÊt l−îng liªn kÕt ®iÒu trÞ (Douohue vµ cs. 2001). Nhí
kÐm còng cã thÓ gãp phÇn vµo tu©n thñ kÐm.
Çc chiÕn l−îc nh»m n©ng cao tÝnh tù gi¸c chÊp hµnh chÕ ®é dïng thuèc bao gåm:
gi¸o dôc, ph¸t triÓn chÊt l−îng liªn kÕt ®iÒu trÞ, trî gióp cho nh÷ng ng−êi trÝ nhí kÐm.
Thuèc tiªm t¸c dông chËm còng cã thÓ cã lîi. Mét trong nh÷ng chiÕn l−îc míi gi¸o dôc
ng−êi d©n dïng thuèc ®ã lµ pháng vÊn ®éng c¬ (Miller vµ Rollnica, 2002). Çch tiÕp cËn
trung hoµ nµy kh«ng ®Æt ra nh÷ng nç lùc ph¶i thuyÕt phôc dïng thuèc. Ng−îc l¹i nã ®éng
viªn th©n chñ lùa chän dïng hay kh«ng dïng thuèc sau khi ®· th¨m dß vÒ gi¸ c¶ vµ lîi Ých
dïng thuèc. Qu¸ tr×nh nµy t¹o cho th©n chñ kh¶ n¨ng kiÓm so¸t ë møc ®é nhÊt ®Þnh, c¶i
thiÖn liªn kÕt trÞ liÖu bëi nhµ trÞ liÖu kh«ng cßn ®−îc xem nh− lµ ng−êi ra lÖnh. Bªn c¹nh ®ã
nã còng cßn t¹o c¬ héi x¸c ®Þnh vµ ®iÒu chØnh nh÷ng nh÷ng hiÓu biÕt sai lÇm vÒ thuèc. Nh−
vËy cã thÓ nãi nã cã hiÖu qu¶ h¬n trong viÖc ®éng viªn th©n chñ h¬n lµ Ðp buéc hä uèng
thuèc (Coffey, 1999)
Gi¶m thiÓu liÒu: nh÷ng dÊu hiÖu sím

Nh÷ng hËu qu¶ vÒ mÆt t©m lÝ vµ c¬ thÓ do viÖc dïng thuèc kÐo dµi ®· thóc ®Èy çc
nhµ l©m sµng t×m kiÕm nh÷ng ph−¬ng ph¸p míi ®Ó cã thÓ gi¶m thiÓu liÒu thuèc. Mét çch
tiÕp cËn lµ x¸c ®Þnh “nh÷ng dÊu hiÖu sím” dùa trªn c¬ së lµ cã nhiÒu ng−êi TTPL vµ gia
®×nh cña hä cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc nh÷ng thay ®æi t×nh thÕ trong hµnh vi vµ c¶m xóc tr−íc
khi t¸i ph¸t (xem hép 6.1). Herz & Welville (1980) cho thÊy 70% sè ng−êi bÞ TTPL vµ
93% sè gia ®×nh cña hä nhËn biÕt ®−îc nh÷ng thay ®æi nh− vËy. Nh÷ng thay ®æi nµy th−êng
xuÊt hiÖn theo mét trËt tù ®Òu ®Æn vµ cã thÓ dù ®o¸n ®−îc. Sù tiÕn triÓn cña nã th−êng diÔn
ra trong cïng mét th¸ng, ç biÖt cã tr−êng hîp kÐo dµi hµng n¨m, tr−íc khi nã cã nh÷ng
vÊn ®Ò nghiªm träng h¬n. Çch tiÕp cËn “nh÷ng dÊu hiÖu sím” cho r»ng khi ç nh©n c¶m
thÊy tho¶i m¸i, cã thÓ ®−îc gi¶m liÒu thËm chÝ cã thÓ ngõng thuèc hoµn toµn. Khi hä nhËn
thÊy cã nh÷ng thay ®æi chØ b¸o vÒ nguy c¬ t¸i ph¸t, hä cÇn ph¶i ®−îc trî gióp (th−êng theo
ch−¬ng tr×nh ch¨m sãc ®· ®−îc ®Þnh tr−íc), vµ ®−îc dïng thuèc t¨ng liÒu kÕt hîp víi / hoÆc
trÞ liÖu t©m lÝ ®Ó ng¨n ngõa t¸i ph¸t (Birchwood vµ cs. 2000).
Çch tiÕp cËn nµy còng cã thÓ cã hiÖu qu¶. VÝ dô Gaebel vµ cs. (2002) ®· so s¸nh
kÕt qu¶ ë 363 ng−êi bÞ TTPL ®−îc can thiÖp theo “nh÷ng dÊu hiÖu sím” hoÆc dïng thuèc
kÐo dµi sau pha khëi ph¸t hoÆc çc pha t¸i ph¸t. Nh÷ng ng−êi ®−îc can thiÖp theo “nh÷ng
dÊu hiÖu sím” dïng Ýt h¬n nhãm kia trªn 2 n¨m dïng thuèc. MÆc dï vËy cã dùa theo çc
tiªu chÝ vÒ t©m bÖnh, thÝch øng x· héi vµ tr¹ng th¸i tho¶i m¸i chñ quan th× hiÖu qu¶ kh«ng
cã sù kh¸c biÖt.
ECT
Tr−íc ®©y ECT lµ çch ®iÒu trÞ chñ c«ng ®èi víi TTPL vµ còng cã kÕt qu¶ nhÊt ®Þnh.
Qua siªu ph©n tÝch, Tharyan (2002) ®i ®Õn kÕt luËn r»ng kho¶ng mét nöa sè ng−êi ®−îc
®iÒu trÞ ECT cã sù c¶i thiÖn chøc n¨ng chung khi so s¸nh víi nh÷ng ng−êi dïng placebo.
Tuy nhiªn, hiÖu qu¶ kh«ng kÐo dµi. H¬n thÕ n÷a ECT Ýt hiÖu qu¶ h¬n çc thuèc chèng t©m
thÇn. KÕt hîp c¶ thuèc chèng t©m thÇn víi ECT còng chØ cã t¸c dông trong thêi gian ng¾n
vµ còng chØ víi kho¶ng 1/5 ®Õn 1/6 sè th©n chñ. V× nh÷ng lÝ do ®ã hiÖn nay ng−êi ta h¹n
chÕ dïng ECT ®ång thêi t¨ng c−êng trÞ liÖu b»ng thuèc vµ t©m lÝ -x· héi.
Çc çch tiÕp cËn t©m lÝ

Çc çch tiÕp cËn ph©n tÝch t©m lÝ
Mét trong nh÷ng d¹ng trÞ liÖu t©m lÝ – x· héi ®Çu tiªn ®èi víi TTPL lµ cña Harry
Stack Sullivan vµo ®Çu thÕ kØ 20. Sullivan (1953) cho r»ng TTPL chÝnh lµ nh÷ng khã kh¨n
trong cuéc sèng ngµy cµng t¨ng lªn do nh÷ng vÊn ®Ò trong çc mèi qun hÖ ç nh©n vµ x·
héi. Çi gäi lµ “suy ®åi nh©n çch” chØ lµ sù kÐo dµi cña nh÷ng bÊt m·n ç nh©n thuë nhá.
TiÕp cËn trÞ liÖu cña «ng bao gåm th¨m kh¸m kh¶o s¸t tiÒn sö ç nh©n vµ nguån gèc hËu
qu¶ cña nh÷ng mÉu quan hÖ lªn nh©n çch kÐm thÝch øng, t− liÖu vÒ mèi quan hÖ víi b¸c sÜ
cña hä trong ®êi sèng hµng ngµy. Nh÷ng khã kh¨n næi bËt th−êng lµ: nghi ngê ng−êi kh¸c,
tÝnh hai chiÒu trong çc quan hÖ, lóc th× mong chê, lóc l¹i khiÕp sî gÆp gì víi nh÷ng ng−êi
cã quan hÖ gÇn gòi. ViÖc gi¶i quyÕt m©u thuÉn nµy cã thÓ th«ng qua trÞ liÖu t©m lÝ. Qu¸
tr×nh trÞ liÖu nh»m c¶i thiÖn t×nh tr¹ng lo¹n thÇn gióp ng−êi bÖnh v÷ng vµng, tr−ëng thµnh
h¬n. Sullivan cho r»ng trÞ liÖu t©m lÝ lµ rÊt quan träng, ®ång thêi cæ vò cho trÞ liÖu t©m lÝ ®èi
víi ng−êi bÖnh TTPL. Tuy nhiªn tiÕp cËn cña «ng kÐm hiÖu qu¶ so víi trÞ liÖu hç trî vµ ®Õn
nay, çch trÞ liÖu cña Sullivan hÇu nh− kh«ng cã ai sö dông.
Can thiÖp gia ®×nh

Do nhËn thøc ®−îc r»ng møc ®é NEE cao sÏ gãp phÇn thóc ®Èy sù t¸i ph¸t cña TTPL
nªn ®· cã nhiÒu nghiªn cøu tËp trung vµo can thiÖp gia ®×nh nh»m gi¶m nhÑ NEE. Mét
trong nh÷ng nghiªn cøu sím vÒ lÜnh vùc nµy lµ cña Leff & Vauglin (1985). Çc t¸c gi¶
kh¶o s¸t ngÉu nhiªn nh÷ng ng−êi bÞ TTPL cã Ýt nhÊt 35 giê/ tuÇn ph¶i tiÕp xóc víi nh÷ng
thµnh viªn kh¸c trong gia ®×nh cã NEE cao vµ ®−a ra nh÷ng biÖn ph¸p can thiÖp hoÆc theo
®iÒu kiÖn th«ng th−êng. Can thiÖp bao gåm ch−¬ng tr×nh t©m lÝ- gi¸o dôc tËp trung vµo
nh÷ng ph−¬ng ph¸p lµm gi¶m NEE trong nhµ, sù hç trî cña gia ®×nh vµ c¬ héi cho trÞ liÖu
gia ®×nh. Ch−¬ng tr×nh nµy ®¹t kÕt qu¶ cao. 9 th¸ng sau trÞ liÖu, chØ cã 8% trong sè nh÷ng
ng−êi tham gia nhãm trÞ liÖu bÞ t¸i ph¸t so víi 50% ë nhãm ®èi chøng. Sau 2 n¨m, tØ lÖ t¸i
ph¸t ë nhãm trÞ liÖu lµ 40% cßn ë nhãm chøng lµ 78%.
Falloon vµ cs. (1982) còng cã tiÕp cËn trÞ liÖu t−¬ng tù. Ch−¬ng tr×nh can thiÖp bao
gåm gi¸o dôc vÒ vai trß cña stress gia ®×nh trong viÖc ch©m ngßi cho çc pha TTPL vµ lµm
viÖc víi gia ®×nh ®Ó ph¸t triÓn kÜ n¨ng gi¶i quyÕt nh÷ng vÊn ®Ò gia ®×nh. KÕt qu¶ cña hä
còng rÊt Ên t−îng. Sau 9 th¸ng, chØ cã 5% ng−êi bÞ TTPL trong nh÷ng gia ®×nh tham gia trÞ
liÖu bÞ t¸i ph¸t, so víi 44% theo çch trÞ liÖu b»ng çch th«ng th−êng. Sau 2 n¨m, tØ lÖ t¸i
ph¸t ë nhãm nghiªn cøu lµ 16% cßn ë nhãm ®èi chøng lµ 83%. Trªn c¬ së nµy vµ nh÷ng cø
liÖu kh¸c, Pharoah vµ cs. (2000) ®i ®Õn kÕt luËn r»ng sù can thiÖp gia ®×nh lµm gi¶m nguy
c¬ t¸i ph¸t xuèng mét nöa so víi çch trÞ liÖu b»ng thuèc. Hä còng l−u ý r»ng can thiÖp gia
®×nh cßn lµm gi¶m tÇn sè nhËp viÖn, thêi gian ®iÒu trÞ néi tró vµ c¶i thiÖn tinh thÇn tù gi¸c
uèng thuèc.
TrÞ liÖu hµnh vi nhËn thøc

Cã hai d¹ng trÞ liÖu hµnh vi nhËn thøc ®ang ngµy cµng ®−îc sö dông nhiÒu ®èi víi
nh÷ng ng−êi bÞ TTPL. D¹ng thø nhÊt lµ qu¶n trÞ stress bao gåm lµm viÖc víi tõng ç nh©n
®Ó gióp hä ®èi phã víi stress liªn quan ®Õn nh÷ng tr¶i nghiÖm lo¹n thÇn. D¹ng thø hai ®−îc
biÕt ®Õn d−íi tªn gäi thay ®æi niÒm tin bao gåm nh÷ng nç lùc nh»m thay ®æi niÒm tin hoang
t−ëng cña ç nh©n.
Qu¶n trÞ stress

Çc çch tiÕp cËn qu¶n trÞ stress bao gåm ®¸nh gi¸ chi tiÕt nh÷ng vÊn ®Ò vµ nh÷ng
tr¶i nghiÖm cña ç nh©n, nh÷ng yÕu tè ch©m ngßi vµ hËu qu¶ vµ nh÷ng chiÕn l−îc mµ hä cã
thÓ sö dông ®Ó ®èi phã. Khi nh÷ng vÊn ®Ò ®−îc x¸c ®Þnh, nhµ trÞ liÖu vµ th©n chñ lµm viÖc
cïng nhau ®Ó ph¸t triÓn nh÷ng chiÕn l−îc ®èi phã chuyªn biÖt ®Ó gióp th©n chñ cã thÓ ®èi
phã mét çch cã hiÖu qu¶ h¬n. Nh÷ng chiÕn l−îc tiÒm tµng bao gåm çc kÜ thuËt nhËn thøc
d¹ng nh− lµm sao nh·ng ý nghÜ sai lÇm hoÆc nghi ngê nh÷ng ý nghÜa cña nã, t¨ng hoÆc
gi¶m çc ho¹t ®éng x· héi nh− lµ mét çch ®Ó t¸ch khái nh÷ng ý nghÜ sai lÇm hoÆc khÝ s¾c
trÇm vµ sö dông çc kÜ thuËt thë hoÆc th− gi·n (xem ch−¬ng 2).
Trong mét nghiªn cøu kÐo dµi theo çch tiÕp cËn nµy, Tarrier vµ cs. (2000) ®· kh¶o
s¸t mét çch ngÉu nhiªn nh÷ng ng−êi bÞ TTPL dïng thuèc hoÆc kÕt hîp víi qu¶n trÞ stress
hoÆc t− vÊn hç trî. Can thiÖp qu¶n trÞ stress bao gåm 10 buæi trong 10 tuÇn vµ sau ®ã cã 4
buæi cñng cè sau 1 n¨m. §Õn cuèi ®ît trÞ liÖu thø nhÊt, nh÷ng ng−êi ®−îc can thiÖp ®· cã sù
c¶i thiÖn rÊt lín so víi nh÷ng ng−êi ë nhãm t− vÊn hç trî. Trong khi ®ã nh÷ng ng−êi ë
nhãm chØ dïng thuèc l¹i cã chiÒu h−íng xÊu ®i. 1/3 sè ng−êi trong nhãm qu¶n trÞ stress d·
gi¶m ®−îc 50% nh÷ng tr¶i nghiÖm lo¹n thÇn. TØ lÖ nµy ë nhãm t− vÊn hç trî chØ lµ 15%.
15% sè ng−êi nhãm qu¶n trÞ stress vµ 7% ë nhãm t− vÊn hç trî hÕt çc triÖu chøng d−¬ng
tÝnh. ë nhãm chØ dïng thuèc, kh«ng cã ai ®¹t ®−îc chØ tiªu nµy. Sau mét n¨m, vÉn cã sù
kh¸c biÖt ®¸ng kÓ gi÷a çc nhãm. Sau 2 n¨m, nhãm chØ dïng thuèc ®· cã nh÷ng vÊn ®Ò
nghiªm träng h¬n so víi nh÷ng nhãm trÞ liÖu tÝch cùc cßn gi÷a nhãm qu¶n trÞ stress vµ t−
vÊn hç trî kh«ng cã sù kh¸c biÖt.
Thay ®æi niÒm tin

Thay ®æi niÒm tin bao gåm sö dông 2 d¹ng can thiÖp nhËn thøc, dïng lêi vµ thùc
hiÖn nh÷ng hµnh vi dù kiÕn ®Ó ®èi phã víi niÒm tin hoang t−ëng vµ/hoÆc ¶o gi¸c. Ph−¬ng
thøc dïng lêi gióp ç nh©n nh×n nhËn hoang t−ëng nh− lµ mét trong nh÷ng çi cã thÓ.
Kh«ng nªn nãi víi th©n chñ r»ng niÒm tin cña hä lµ sai lÇm, tuy nhiªn cã thÓ yªu cÇu hä
chó ý ®Õn çch nh×n kh¸c mµ nhµ trÞ liÖu ®−a ra. Nh÷ng kh¶ n¨ng míi cã thÓ ®−îc kiÓm tra
trong “thÕ giíi hiÖn thùc”. Mét qu¸ tr×nh t−¬ng tù kh¸c còng ®−îc sö dông ®Ó ®èi mÆt víi
¶o gi¸c b»ng çch tËp trung niÒm tin cña ng−êi bÖnh vµo søc m¹nh cña hä, x¸c ®Þnh vµ
quyÕt t©m. Lµm thö hµnh vi dù kiÕn b»ng çch ®èi mÆt víi çc ý nghÜ mét çch trùc tiÕp
h¬n b»ng nh÷ng hµnh vi cô thÓ.
Do kh«ng t¸n thµnh víi çch tiÕp cËn nh− vËy sè nghiªn cøu nh»m ®¸nh gi¸ sù can
thiÖp d¹ng nµy còng kh«ng nhiÒu. Tuy nhiªn Jones vµ cs. (2000) còng ®· cã mét siªu ph©n
tÝch nh÷ng kÕt qu¶ cña 4 nhãm thö nghiÖm ngÉu nhiªn vµ cho thÊy cã sù thuyªn gi¶m c¶ vÒ
tÇn sè vµ ¶nh h−ëng cña ¶o gi¸c. H¬n thÕ n÷a, khi mµ søc thuyÕt phôc cña hoang t−ëng ®·
bÞ gi¶m ®i th× çc rèi lo¹n stress liªn quan còng gi¶m. VÒ tæng thÓ, trong sè nh÷ng ng−êi
®−îc d¹y çch ®èi phã víi hoang t−ëng hoÆc ¶o gi¸c th× tØ lÖ t¸i ph¸t chØ b»ng mét nöa so
víi ng−êi kh«ng ®−îc d¹y.
Jones vµ cs. (2000) ®· ph©n tÝch s©u 3 nghiªn cøu vÒ can thiÖp chuyªn biÖt. Mét
trong sè ®ã lµ nghiªn cøu cña Haddock vµ cs. (1998) so s¸nh tiÕp cËn nhËn thøc b»ng çch
nghi ngê néi dung cña ¶o thanh víi tiÕp cËn nhËn thøc b»ng çch nÐ tr¸nh ¶o gi¸c. C¶ 2 ®Òu
cã hiÖu qu¶ trong mét thêi gian ng¾n, gi¶m tÇn sè ¶o gi¸c vµ h¹n chÕ ¶nh h−ëng cña nã ®Õn
®êi sèng th−êng ngµy. Tuy nhiªn nh÷ng ng−êi ®−îc d¹y çch nghi ngê néi dung vµ b¶n
chÊt cña ¶o gi¸c cho biÕt hä tin t−ëng v÷ng ch¾c h¬n so víi nhãm nÐ tr¸nh r»ng tiÕng nãi
chÝnh lµ nh÷ng suy nghÜ cña hä.
Drury vµ cs. (2000) còng cã mét nghiªn cøu can thiÖp ®a d¹ng. Sù can thiÖp bao
gåm c¶ trÞ liÖu nhËn thøc ç nh©n vµ trÞ liÖu nhËn thøc nhãm. Nh÷ng ng−êi tham dù ®−îc
häc çch ®èi phã víi hoang t−ëng vµ ¶o gi¸c. Bªn c¹nh ®ã hä cßn tham gia vµo mét phÇn
trong ch−¬ng tr×nh gi¸o dôc t©m lÝ gia ®×nh kÐo dµi 6 th¸ng vµ ch−¬ng tr×nh ho¹t ®éng
nhãm luyÖn tËp çc kÜ n¨ng cuéc sèng. KÕt qu¶ cña nh÷ng can thiÖp nµy ®−îc so s¸nh víi
nh÷ng ng−êi tham gia vµo çc ch−¬ng tr×nh nh− thÓ thao, gi¶i trÝ vµ çc nhãm x· héi. KÕt
qu¶ cña çc can thiÖp trong thêi gian ng¾n vµ võa lµ kh¸ Ên t−îng. Nh÷ng ng−êi tham gia
vµo nhãm trÞ liÖu håi phôc nhanh h¬n. Sau 9 th¸ng, 56% ë nhãm ®èi chøng vÉn cßn nh÷ng
vÊn ®Ò võa vµ nÆng, trong khi ®ã, tØ lÖ nµy ë nhãm can thiÖp lµ 5%. Tuy nhiªn sau 5 n¨m th×
kh«ng cßn sù kh¸c biÖt. Nh− vËy, ®Ó cã ®−îc kÕt qu¶ l©u dµi cã lÏ cÇn ph¶i cã sù can thiÖp
cñng cè.
Tãm t¾t ch−¬ng

1. TTPL lµ mét trong nh÷ng RLSKTT nÆng.
2. DSM chia lµm 4 thÓ: thanh xu©n, paranoid, c¨ng tr−¬ng lùc vµ di chøng.
3. HÖ thèng ph©n lo¹i kh¸c chia lµm 2 nhãm triÖu chøng. Çc triÖu chøng d−¬ng tÝnh
bao gåm ¶o gi¸c, hoang t−ëng vµ rèi lo¹n t− duy. Çc triÖu chøng ©m tÝnh lµ nh÷ng
triÖu chøng liªn quan ®Õn sù thiÕu hôt chung cña ®éng lùc.
4. Nh÷ng tranh luËn vÒ b¶n chÊt cña TTPL dÉn ®Õn kh«ng mét quan niÖm nµo ®ñ ®é
hiÖu lùc. Ng−îc l¹i, mét sè quan ®iÓm cho r»ng cã sù kh¸c nhau ®¸ng kÓ vÒ tr¶i
nghiÖm cña nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n lµ t©m thÇn ph©n liÖt vµ nªn xem xÐt chóng
thµnh nh÷ng yÕu tè riªng rÏ t¸ch biÖt.
5. Kh«ng cã mét “nguyªn nh©n” riªng biÖt nµo cho TTPL, mÆc dï cã mét yÕu tè liªn
quan gåm di truyÒn, stress gia ®×nh vµ x· héi.
6. C¬ së sinh häc cña TTPL lµ rèi lo¹n hÖ thèng dopamine vµ tho¸i ho¸ n¬ ron, mét
phÇn lµ hËu qu¶ cña çc yÕu tè s¶n khoa, mét phÇn lµ do d− thõa dopamine.
7. Nh÷ng m« h×nh t©m lÝ ®−a ra çch tiÕp cËn chiÒu h−íng cña rèi lo¹n vµ t×m çch
nhËn diÖn nh÷ng qu¸ tr×nh t©m lÝ tham gia vµo nh÷ng tr¶i nghiÖm cña çc ç nh©n
®−îc chÈn ®o¸n lµ TTPL. Hä kh«ng ®i x¸c ®Þnh xem çi g× ®· ch©m ngßi cho tr¹ng
th¸i nµy, tr¹ng th¸i mµ ç nh©n kh¸c c¬ b¶n so víi b×nh th−êng.
8. Thuèc dïng ®Ó trÞ liÖu th−êng ®−îc dïng lµ phenothiazines d¹ng nh− clopromazine
vµ çc thuèc míi bao gåm clozapine. Tuy nhiªn nh÷ng thuèc nµy d−êng nh− chØ lµm
tr× ho·n chø kh«ng ng¨n c¶n ®−îc sù xuÊt hiÖn cña nh÷ng vÊn ®Ò tiÕp theo.
9. Do thuèc cã nh÷ng t¸c dông phô nªn ng−êi ta ®· t×m kiÕm nh÷ng chiÕn l−îc míi bao
gåm gi¶m liÒu, chiÕn l−îc ng¨n ngõa t¸i ph¸t “nh÷ng dÊu hiÖu sím”.
10. §iÒu trÞ b»ng thuèc cã thÓ ®−îc ph¸t huy hiÖu qu¶ th«ng qua trÞ liÖu gia ®×nh, cô thÓ
ë nh÷ng ng−êi sèng trong m«i tr−êng NEE cao.
11. Çc kÜ thuËt nhËn thøc míi còng cã thÓ cã gi¸ trÞ, mÆc dï hiÖu qu¶ l©u dµi cña nã
cÇn ph¶i ®−îc ®¸nh gi¸.
1. LiÖu chÈn ®o¸n TTPL lµ mét chÈn ®o¸n cã ®é hiÖu lùc?
2. Nh÷ng ng−êi TTPL cã nhÊt thiÕt ph¶i ®−îc t− vÊn vÒ di truyÒn hay kh«ng khi lËp gia
®×nh.
3. TrÞ liÖu gia ®×nh hay nhËn thøc ®· ph¶i lµ lùa chän hµng ®Çu cho TTPL vµ chØ dïng
thuèc khi trÞ liÖu ®ã kh«ng cã t¸c dông?
Ch−¬ng 7
Rèi lo¹n lo ©u
Lo l¾ng còng lµ mét c¶m xóc h÷u Ých. Kh«ng cã nã, d−êng nh− chóng ta sÏ liÒu
lÜnh h¬n vµ cã thÓ cã nh÷ng hµnh ®éng nguy hiÓm g©y h¹i cho b¶n th©n, thËm chÝ dÉn
tíi çi chÕt. Do vËy, nã cã ý nghÜa v« cïng to lín kh«ng chØ víi mçi ç nh©n nãi riªng
mµ c¶ loµi ng−êi nãi chung. Tuy nhiªn, khi çc ç nh©n lo l¾ng nhiÒu tíi møc bÊt hîp lÝ
th× nã sÏ trë thµnh vÊn ®Ò ®¸ng ng¹i, c¶n trë ç nh©n ph¶n øng víi çc mèi ®e däa cña
m«i tr−êng vµ lµm ç nh©n thÊy rÊt khã kh¨n mçi khi ph¶i tr¶i nghiÖm nã. Çc rèi lo¹n
lo ©u n»m ë ®iÓm cùc trÞ trªn biÓu ®å ph©n bè lo ©u trong céng ®ång. Chóng ®−îc nªu ë
môc nhiÔu t©m vµ çc rèi lo¹n liªn quan ®Õn stress trong DSM. Ch−¬ng nµy sÏ tËp
trung nghiªn cøu 3 chÈn ®o¸n trong nhãm, ®ã lµ: rèi lo¹n lo ©u lan to¶, rèi lo¹n ho¶ng
sî vµ rèi lo¹n ¸m ¶nh c−ìng bøc. Mçi lo¹i lµ mét d¹ng ph¶n øng kh¸c nhau víi çc
nguyªn nh©n rèi lo¹n cô thÓ hoÆc kh«ng râ rµng. Cuèi ch−¬ng nµy, b¹n sÏ cã ®−îc
nh÷ng kiÕn thøc vÒ:
• B¶n chÊt vµ nguyªn nh©n cña mçi lo¹i rèi lo¹n tõ khÝa c¹nh lÝ thuyÕt
• Çc çch trÞ liÖu víi mçi lo¹i rèi lo¹n
• HiÖu qu¶ cña nh÷ng çch trÞ liÖu nµy.
Rèi lo¹n lo ©u lan to¶

DSM-IV-TR (APA 2000) ®Þnh nghÜa rèi lo¹n lo ©u lan to¶ (GAD – Generalized
anxiety disorder) lµ sù lo ©u hay phiÒn muén qu¸ møc vµ kÐo dµi liªn tôc, xuÊt hiÖn ngµy
cµng nhiÒu trong mét kho¶ng thêi gian Ýt nhÊt lµ 6 th¸ng. Thªm vµo ®ã:
1. Ç nh©n thÊy khã cã thÓ kiÓm so¸t ®−îc nçi lo cña m×nh.
2. Sù lo ©u, lo l¾ng th−êng ®i kÌm víi Ýt nhÊt 3 trong sè çc triÖu chøng sau ®©y:
• kh«ng nghØ ng¬i ®−îc hoÆc c¶m thÊy nÆng trÜu trong lßng hay c¶m gi¸c nh− m×nh
®ang ®øng bªn bê vùc th¼m
• dÔ bÞ mÖt mái
• khã cã thÓ tËp trung hoÆc thÊy ®Çu ãc trèng rçng
• c¶m gi¸c khã chÞu
• t¨ng tr−¬ng lùc c¬
• x¸o trén giÊc ngñ.
3. Lo ©u, lo l¾ng hoÆc nh÷ng triÖu chøng cña c¬ thÓ g©y nªn t×nh tr¹ng kiÖt søc hay suy
yÕu nghiªm träng.
Nçi lo cña nh÷ng ng−êi bÞ GAD th−êng liªn quan ®Õn nh÷ng vÊn ®Ò cña ®êi sèng
th−êng nhËt hoÆc nh÷ng vÊn ®Ò kh«ng mÊy quan träng mµ hä cã thÓ nhËn thøc ®−îc song
rÊt khã cã thÓ kiÓm so¸t nã. Theo Jenkins vµ cs. (1997), ë bÊt kú thêi ®iÓm nµo, kho¶ng 3-
4% d©n sè cã nh÷ng biÓu hiÖn lo ©u víi çc møc ®é kh¸c nhau cã thÓ chÈn ®o¸n lµ GAD,
víi tØ lÖ n÷ gÊp 2 lÇn nam. GAD th−êng khëi ph¸t ë tuæi trÎ em hay thanh thiÕu niªn. Khi
®· xuÊt hiÖn, nã cã xu h−íng trë thµnh rèi lo¹n m¹n tÝnh: cã tíi 80% ng−êi bÞ GAD lu«n
mang nÆng nçi ©u lo, phiÒn muén cña m×nh suèt ®êi (Bulter vµ cs., 1991).
Nguyªn nh©n rèi lo¹n lo ©u lan táa
YÕu tè di truyÒn
T¸c ®éng cña gen di truyÒn ®èi víi nguy c¬ ph¸t triÓn GAD gÇn nh− lµ kh«ng cã.
Ch¼ng h¹n nh− Hettema vµ cs. (2001b) ®· ghi nhËn ®−îc thêi gian tiÕn triÓn cña GAD qua
pháng vÊn 3100 cÆp sinh ®«i. TØ lÖ cïng bÞ m¾c gi÷a çc cÆp sinh ®«i t−¬ng ®èi thÊp, do ®ã
cã thÓ −íc tÝnh kh¶ n¨ng di truyÒn GAD ë c¶ 2 giíi lµ kho¶ng 15- 20%. Çc nghiªn cøu
kh¸c còng cho thÊy kh«ng cã sù kh¸c biÖt nµo trong tØ lÖ cïng bÞ m¾c gi÷a cÆp sinh ®«i
cïng trøng vµ sinh ®«i kh¸c trøng. Tuy nhiªn, siªu ph©n tÝch cña Hettema vµ cs. (2001a)
®−a ra hÖ sè di truyÒn lµ 0.32 cho thÊy yÕu tè gen di truyÒn còng cã t¸c ®éng tíi nguy c¬ bÞ
GAD.
C¬ chÕ sinh häc
Lo ©u m¹n tÝnh xuÊt hiÖn cïng víi sù ho¹t ®éng qu¸ møc cña n·o, trong ®ã bao gåm
c¶ hÖ thèng v¸ch ng¨n håi ç ngùa (septohippocampal system) vµ vßng Papez (xem ch−¬ng
3). Gray (1983) ®· gäi ®ã lµ "hÖ thèng øc chÕ hµnh vi", bëi v× sù ho¹t ®éng cña nh÷ng vßng
liªn kÕt n·o nµy lµm gi¸n ®o¹n çc hµnh vi ®ang x¶y ra, ®ång thêi h−íng chó ý vÒ nh÷ng
dÊu hiÖu cña sù nguy hiÓm. Theo Gray, "hÖ thèng øc chÕ hµnh vi" ho¹t ®éng theo c¬ chÕ:
tr−íc hÕt, nã nhËn th«ng tin cña m«i tr−êng tõ phÇn c¶m gi¸c trªn vá n·o; sau ®ã, kiÓm tra
l¹i th«ng tin dùa trªn sù so s¸nh víi nh÷ng thay ®æi s¾p diÔn ra theo dù ®o¸n cña nã. Khi
thÊy kh«ng t−¬ng øng, hÖ thèng sÏ ®−îc kÝch ho¹t vµ chñ thÓ sÏ ph¶i tr¶i nghiÖm mét t©m
tr¹ng lo l¾ng.
Trong GAD, tiªu chuÈn cho mçi sù kh«ng t−¬ng øng nh− vËy bÞ “®Æt” qu¸ thÊp, dÉn
®Õn ç nh©n sÏ liªn tôc ph¶n øng víi nhËn thøc sai lÖch vµ hÖ thèng ph¶i ho¹t ®éng th−êng
xuyªn. HÖ thèng nµy d−êng nh− ®−îc nèi bëi norepinephrine vµ serotonin, ®ång thêi nã
còng ®−îc nèi tíi hÖ thÇn kinh giao c¶m qua h¹nh nh©n (amygdala) vµ vïng d−íi ®åi (xem
ch−¬ng 3). Theo ®ã, khi ho¹t ®éng, nã cã thÓ t¹o ra vµ duy tr× sù thøc tØnh ë møc ®é cao.
Vïng n·o cuèi cïng vµ hÖ thèng chÊt DTTK trong lo ©u sÏ sö dông çc thô c¶m thÓ GABA
(γ-aminobutiric acid) - çc thô c¶m thÓ nµy cã thÓ kiÓm so¸t ho¹t ®éng trong vïng d−íi ®åi
vµ hÖ thÇn kinh giao c¶m. Møc GABA thÊp khiÕn cho ho¹t ®éng cña çc ®−êng dÉn truyÒn
thÇn kinh t¨ng lªn, dÉn tíi chñ thÓ cã ph¶n øng gay g¾t mang h¬i h−íng b¹o lùc ë thêi ®iÓm
bÞ stress nÆng nÒ (xem ch−¬ng 3). Tuy nhiªn, tr¸i víi rèi lo¹n ho¶ng sî, çc ph¶n øng cña hÖ
thÇn kinh giao c¶m ë nh÷ng ng−êi bÞ GAD thùc sù kÐm nh¹y h¬n víi stress so víi nh÷ng
ng−êi b×nh th−êng, cã thÓ lµ do nã ph¶i ho¹t ®éng th−êng xuyªn.
Vai trß cña norepinephrine trong GAD kh«ng râ rÖt l¾m. Møc ®é c¬ b¶n cña nã ë
ng−êi lo ©u kh«ng kh¸c so víi ng−êi b×nh th−êng. Tuy nhiªn, ng−êi bÞ GAD cã ph¶n øng
d−íi møc b×nh th−êng víi nh÷ng thuèc cã ¶nh h−ëng ®Õn nång ®é norepinephrine. §iÒu
nµy cho thÊy tÝnh c¶m thô norepinephrine ë sau xi-n¸p trë nªn kÐm nh¹y h¬n do nång ®é
ban ®Çu cao ( Spiegel & Barlow, 2000).
LÝ gi¶i cña ph©n t©m häc

Freud ®· ph©n biÖt 2 tuyÕn dÉn tíi lo ©u ë ng−êi tr−ëng thµnh. C¶ 2 tuyÕn nµy ®Òu
b¾t nguån tõ thêi niªn thiÕu, ®ã lµ: bÞ ph¹t qu¸ kh¾c nghiÖt vµ ®−îc bao bäc qu¸ møc. ¤ng
cho r»ng c¶ 2 lo ©u “t©m c¨n” vµ “®¹o ®øc” ®Òu xuÊt hiÖn khi ®øa trÎ bÞ ng¨n c¶n hoÆc ph¹t
nhiÒu lÇn v× ®· thÓ hiÖn nh÷ng xung ®éng cña çi nã. §iÒu nµy khiÕn chóng tin r»ng nh÷ng
xung ®éng nh− thÕ lµ nguy hiÓm vµ ph¶i ®−îc kiÓm so¸t. ë tuæi tr−ëng thµnh, khi sù kiÓm
so¸t cña bè mÑ kh«ng cßn n÷a, nh÷ng trÎ nµy th−êng bÞ lo ©u ë møc ®é cao. Ng−îc l¹i, víi
nh÷ng trÎ lu«n ®−îc bao bäc khái çc mèi ®e däa vµ nh÷ng hôt hÉng, c¬ chÕ phßng vÖ cña
chóng kh«ng ®−îc ph¸t triÓn ®ñ ®Ó ®èi mÆt víi cuéc sèng khi tr−ëng thµnh. Do ®ã, chØ víi
nh÷ng ®e do¹ t−¬ng ®èi nhá còng khiÕn chóng cã c¶m gi¸c lo ©u cao ®é.
Tuú tõng tr−êng hîp cô thÓ mµ ta cã nh÷ng b»ng chøng kh¸c nhau theo h−íng lÝ gi¶i
nµy. VÝ dô, Chorpita vµ Barlow (1998) thÊy nÕu ®−îc bao bäc qu¸ møc, bÞ ph¹t qu¸ nhiÒu,
vµ lu«n bÞ chØ trÝch phª b×nh th× khi tr−ëng thµnh, ®øa trÎ sÏ bÞ lo l©u ë møc ®é cao. Ng−îc
l¹i, Raskin vµ çc cs. (1982) l¹i thÊy kh«ng hÒ cã mèi liªn hÖ nµo gi÷a bÞ ph¹t qu¸ møc hay
sù bao bäc cña bè mÑ víi GAD. Tuy nhiªn, dï çc yÕu tè nµy cã gãp phÇn t¹o nªn GAD,
gi¶i thÝch cña ph©n t©m cã vÎ nh− ch−a tho¶ m·n l¾m. CÇn nhËn thøc ®Çy ®ñ h¬n r»ng trÎ cã
xu h−íng tin lµ chóng Ýt cã quyÒn kiÓm so¸t m«i tr−êng cña m×nh hoÆc coi ®ã lµ n¬i diÔn ra
nh÷ng h×nh ph¹t vµ lµ n¬i xuÊt hiÖn çc mèi ®e do¹ ®Æc biÖt, mµ c¶ 2 ®iÒu nµy ®Òu cã thÓ
dÉn tíi chóng tíi GAD.
Gi¶i thÝch theo tr−êng ph¸i nh©n v¨n

Çc nhµ nh©n v¨n ®· ®−a ra mét lÝ gi¶i s©u h¬n vÒ mèi liªn quan gi÷a sù kiÓm so¸t
cña cha mÑ vµ sù ph¸t triÓn cña GAD. Çc nhµ nh©n v¨n cho r»ng GAD xuÊt hiÖn khi çc ç
nh©n kh«ng thÓ chÊp nhËn m×nh nh− m×nh vèn cã. Do ®ã, hä l©m vµo tr¹ng th¸i lo ©u cao ®é
vµ kh«ng thÓ khai th¸c hÕt çc kh¶ n¨ng tiÒm tµng cña m×nh nh− b×nh th−êng. Theo Rogers
(1967), sù phñ nhËn b¶n th©n nµy b¾t nguån tõ sù tr¶i nghiÖm cña thêi niªn thiÕu th−êng
xuyªn bÞ trõng ph¹t qu¸ møc. NÕu mét ng−êi bÞ chØ trÝch hay bÞ ®èi xö th« b¹o khi cßn nhá,
hä sÏ chÊp nhËn ®ã lµ nh÷ng tiªu chuÈn cña x· héi vµ hä hiÓu r»ng khi lµm theo nh− vËy, hä
sÏ nhËn ®−îc nh÷ng t×nh c¶m tÝch cùc. Hä tù khiÕn m×nh tin t−ëng, mong mái vµ cè g¾ng
®¹t ®−îc nh÷ng tiªu chuÈn bÞ bªn ngoµi ¸p ®Æt ®ã b»ng çch liªn tôc tõ chèi hay bãp mÐo
suy nghÜ vµ nh÷ng tr¶i nghiÖm thËt cña m×nh. MÆc dï cã nh÷ng nç lùc nh− vËy, nh−ng sù tù
®¸nh gi¸ ®Çy tÝnh r¨n ®e cña hä còng cã thÓ bÞ ph¸ vì vµ g©y ra lo ©u cao ®é. VÒ mÆt lÝ
thuyÕt th× rÊt hîp lÝ song thuyÕt nµy l¹i kh«ng ®−îc ¸p dông vµo tr¶i nghiÖm thùc tÕ vµ tÇm
quan träng cña çc qu¸ tr×nh nµy l¹i Ýt ®−îc biÕt ®Õn.
YÕu tè v¨n ho¸ x∙ héi

Stress x· héi cã ¶nh h−ëng ®Õn sù ph¸t triÓn cña GAD. Nã phæ biÕn h¬n ë nh÷ng
nhãm ng−êi cã ®iÒu kiÖn kinh tÕ x· héi thÊp (Blazer vµ cs. 1991). Çc nhãm s¾c téc thiÓu
sè lµ nh÷ng ng−êi th−êng n»m trong nhãm cã vÞ thÕ kinh tÕ x· héi thÊp vµ ph¶i chÞu thªm
nhiÒu ¸p lùc do s¾c téc nªn còng cã tØ lÖ GAD cao.
Møc GAD ë nh÷ng n¬i thµnh thÞ cao h¬n ë nh÷ng vïng n«ng th«n. Nã t¨ng hay
gi¶m cßn tuú theo sù biÕn ®éng lín cña x· héi, ch¼ng h¹n nh− chiÕn tranh, b¹o ®éng chÝnh
trÞ (Compton vµ cs. 1991). Do ph¶i ®èi mÆt víi yªu cÇu cña cuéc sèng hµng ngµy lu«n trë
nªn phøc t¹p h¬n nªn sè ng−êi ph¶i tr¶i nghiÖm GAD còng t¨ng lªn. VÝ dô møc ®é phæ biÕn
cña rèi lo¹n nµy ë MÜ t¨ng tõ 2,5% (n¨m 1975) lªn 4% vµo ®Çu nh÷ng n¨m 1990 (Regier vµ
cs. 1998). Cuèi cïng, nh÷ng sù kiÖn bÊt lîi hoÆc nh÷ng chÊn th−¬ng trong cuéc sèng còng
cã thÓ g©y ra GAD. Blazer vµ cs. (1987) nhËn thÊy r»ng nh÷ng ng−êi ®µn «ng cã tõ 4 sù
kiÖn g©y c¨ng th¼ng trë lªn trong vßng mét n¨m bÞ GAD nhiÒu gÊp 8 lÇn so víi nh÷ng
ng−êi chØ cã tõ 3 sù kiÖn trë xuèng.
LÝ gi¶i theo thuyÕt nhËn thøc hµnh vi

M« h×nh hµnh vi hîp lÝ nhÊt vÒ sù m¾c ph¶i vµ duy tr× lo ©u lµ cña Mowrer (1947).
¤ng ®−a ra m« h×nh 2 yÕu tè vµ cho r»ng tr−íc mét t¸c nh©n g©y kÝch thÝch ®Æc hiÖu, nçi sî
h·i xuÊt hiÖn theo c¬ chÕ th«ng qua ®iÒu kiÖn ho¸ cæ ®iÓn vµ ®−îc duy tr× b»ng ®iÒu kiÖn
ho¸ t¹o t¸c (operant conditioning) (xem ch−¬ng 2). §ã lµ mét ph¶n øng lo sî cã ®iÒu kiÖn
cæ ®iÓn ®−îc duy tr× b»ng çch nÐ tr¸nh nh÷ng mÖt mái ®i kÌm víi çc kÝch thÝch ©m tÝnh.
§iÒu nµy t¹o ra c¶m gi¸c dÔ chÞu. ChÝnh sù dÔ chiô nµy l¹i t¹o ra qu¸ tr×nh ®iÒu kiÖn ho¸
t¹o t¸c vµ trë thµnh cñng cè cho sù nÐ tr¸nh nh÷ng ®èi t−îng ®¸ng sî. Sù nÐ tr¸nh còng øc
chÕ qu¸ tr×nh dËp t¾t b»ng viÖc ng¨n çc ç nh©n tr¶i qua tr¹ng th¸i sî h·i khi kh«ng cã
nh÷ng hËu qu¶ xÊu.
M« h×nh tá ra cã hiÖu qu¶ trong viÖc gi¶i thÝch c¬ chÕ xuÊt hiÖn vµ duy tr× mét nçi sî
h·i cô thÓ nµo ®ã, song nã kh«ng thÓ gi¶i thÝch ®−îc vÒ nçi lo ©u lan to¶ liªn quan tíi GAD.
ChÝnh v× vËy mét sè t¸c gi¶ t×m çch ph¸t triÓn m« h×nh nhËn thøc ®Ó gi¶i thÝch hiÖn t−îng
nµy. Theo Beck (1997), nh÷ng ng−êi bÞ GAD ë møc ®é cao ban ®Çu còng chØ ph¶i lÝ gi¶i
mét sè Ýt çc t×nh huèng nguy hiÓm vµ bÞ ®e do¹. Theo thêi gian, ng−êi ta ¸p dông nh÷ng
thõa nhËn nµy cho nhiÒu tr−êng hîp vµ råi GAD ph¸t triÓn ë møc ®é ngµy cµng cao. Theo
Beck, cã rÊt nhiÒu nh÷ng thõa nhËn phi thùc tÕ chung, nh− "mét t×nh huèng hay mét ng−êi
nµo ®ã kh«ng an toµn cho tíi khi ®−îc chøng minh lµ an toµn", vµ " tèt nhÊt cø thõa nhËn lµ
tåi nhÊt”. C¶ 2 yÕu tè x· héi thêi th¬ Êu cã thÓ ¶nh h−ëng tíi qu¸ tr×nh nhËn thøc cña con
ng−êi khi tr−ëng thµnh (xem ch−¬ng 2).
Wells (1995) ®· ph¸t triÓn mét m« h×nh nhËn thøc kh¸c vÒ GAD. ¤ng cho r»ng ®Æc
®iÓm cèt lâi cña GAD lµ lo l¾ng qu¸ møc. ¤ng còng x¸c ®Þnh 2 lo¹i lo l¾ng cña nh÷ng
ng−êi bÞ GAD. Lo¹i lo l¾ng thø nhÊt lµ møc ®é cao cña nh÷ng lo l¾ng th−êng nhËt mµ h©ï
hÕt chóng ta ®Òu cã nh−: lo l¾ng liªn quan ®Õn c«ng viÖc, x· héi, søc khoÎ vµ çc vÊn ®Ò
kh¸c. Lo¹i lo l¾ng thø 2 lµ "siªu lo l¾ng", bao gåm c¶ sù ®¸nh gi¸ tiªu cùc vÒ chÝnh lo l¾ng
cña m×nh: "sù lo phiÒn cã thÓ lµm t«i ®iªn mÊt...", "t«i lo lµ nçi lo cña t«i sÏ kiÓm so¸t t«i...
". Lo¹i lo l¾ng thø nhÊt kh¸ phæ biÕn trong d©n chóng cßn lo¹i lo l¾ng thø 2 th−êng cã ë
nh÷ng ng−êi bÞ GAD. Do ®ã, Wells (1995) ®· ®Þnh nghÜa nh÷ng ng−êi bÞ GAD lµ nh÷ng
ng−êi cã nh÷ng lo l¾ng thuéc lo¹i 2 ë møc ®é cao.
Tuy nhiªn, bÖnh c¶nh l©m sµng phøc t¹p h¬n thÕ rÊt nhiÒu bëi v× mÆc cho nh÷ng ý
nghÜ tiªu cùc vÒ nçi lo cña m×nh, nh÷ng ng−êi bÞ GAD còng cã nh÷ng tin t−ëng tÝch cùc:
"lo l¾ng sÏ gióp t«i gi¶i quyÕt vÊn ®Ò...". §©y lµ ®éng lùc khiÕn cho chñ thÓ tiÕp tôc lo l¾ng
dï nh− vËy hä còng rÊt khã chÞu. Theo ®ã, nh÷ng hµnh ®éng mang tÝnh lo l¾ng võa lµ
nguyªn nh©n g©y ra c¨ng th¼ng l¹i võa lµ çch ®Ó ®−¬ng ®Çu víi chÝnh nã. Nh÷ng ng−êi bÞ
GAD th−êng cè g¾ng tr¸nh ®Ó nçi lo xuÊt hiÖn song ®iÒu nµy rÊt khã v× cã rÊt nhiÒu nh÷ng
kÝch thÝch cã thÓ g©y ra lo l¾ng. Khi ®· quen víi sù xuÊt hiÖn cña nçi lo, ng−êi ta còng
th−êng cã nh÷ng çch kh¸c ®Ó gi¶m nçi lo nh− t×m kiÕm sù an toµn, cè quªn ®i, cè g¾ng ®Ó
kiÓm so¸t ý nghÜ cña m×nh. ThËt trí trªu, nh÷ng cè g¾ng ®Ó kiÓm so¸t ý nghÜ ®ã thùc ra l¹i
cµng lµm t¨ng sù tiÕp cËn víi nçi lo l¾ng.
Claire ®· ®−a ra 1 vÝ dô vÒ lo l¾ng vµ siªu lo l¾ng mµ nh÷ng ng−êi bÞ GAD ®· tr¶i
nghiÖm:
§ã lµ mét chuyÖn c−êi gia ®×nh, nh−ng nã cã thËt... Mét h«m, chóng t«i b¾t ®Çu rêi nhµ ®Ó ®i mua
s¾m ë Nottingham- chuyÕn ®i mÊt kho¶ng mét tiÕng r−ìi... vµ tõ lóc b−íc vµo xe « t«, t«i b¾t ®Çu lo lµ chóng
t«i sÏ ®ç xe ë ®©u, giao th«ng sÏ ra sao khi chóng t«i tíi ®ã... T«i lo l¾ng suèt c¶ chuyÕn ®i vµ ®iÒu ®ã lµm
cho gia ®×nh t«i ph¸t çu lªn. Nghe thËt buån c−êi nh−ng thËt sù lµ thÕ.
T«i lo l¾ng vÒ mäi thø vµ ch¼ng thø g× c¶. T«i lo l¾ng nÕu bän trÎ vÒ muén vµo buæi tèi. Chóng biÕt
t«i lo nªn chóng thùc sù cè g¾ng vÒ nhµ ®óng giê. T«i mua cho chóng ®iÖn tho¹i di ®éng ®Ó chóng cã thÓ
gäi cho t«i nÕu cã chuyÖn g× x¶y ra hay nÕu chóng vÒ nhµ muén..., vµ chóng lµm thÕ bëi chóng biÕt t«i sÏ ë
trong t×nh tr¹ng nh− thÕ cho ®Õn khi chóng vÒ nÕu chóng kh«ng gäi. T«i lo l¾ng vÒ thøc ¨n-t«i kh«ng ¨n nã
nÕu nã ®· qu¸ h¹n sö dông ngay c¶ khi chång t«i ®¶m b¶o r»ng nã vÉn tèt vµ chóng t«i sÏ kh«ng m¾c bÖnh
g× c¶. B¹n gäi nh− thÕ lµ g×, cßn t«i, t«i ch¾c ch¾n r»ng t«i lo l¾ng vÒ nã.
Nã lµm t«i suy sôp... T«i cã thÓ thÊy t«i sÏ tù m×nh lo l¾ng cho ®Õn giµ... Nh−ng t«i kh«ng thÓ ngõng
lo l¾ng. Chång t«i nãi: "H·y hoµ nhËp víi mäi thø vµ cè g¾ng ®õng lo l¾ng n÷a". Nh−ng t«i kh«ng thÓ. Buæi
tèi, t«i ngåi ®an hay xem TV vµ cè g¾ng kh«ng lo l¾ng, nh−ng mét khi cã thø g× ®ã xuÊt hiÖn trong ®Çu t«i
th× thËt khã cã thÓ ngõng l¹i- cho dï cho t«i cè g¾ng ®Õn mÊy ®Ó tù nhñ m×nh ph¶i lµm nh− thÕ. T«i lo l¾ng
vÒ søc khoÎ cña t«i- tõ ®iÒu nhá nhÆt nhÊt, vµ t«i nghØ ®Ó ®i gÆp b¸c sÜ. T«i biÕt t«i sÏ lo l¾ng vÒ mäi thø khi
t«i ngõng nãi. §«i khi t«i thùc sù cã c¶m gi¸c nh− thÓ m×nh s¾p ®iªn ®Õn n¬i. Nã lµm t«i suy sôp, bëi v× hµng
ngµy t«i kh«ng thÓ nghØ ng¬i vµ hoµ nhËp víi mäi thø nh− mäi ng−êi. Cã thÓ lµm b¹n phËt ý song t«i nghÜ
nhiÒu ng−êi lo l¾ng qu¸ Ýt... tr¶i nghiÖm cuéc sèng mµ kh«ng hÒ quan t©m ®Õn thÕ giíi... lµ kh«ng ®−îc...
§iÒu nghe chõng cã vÎ ®iªn rå h¬n n÷a lµ t«i lo l¾ng vÒ viÖc kh«ng lo l¾ng g× c¶. SÏ nh− thÕ nµo nÕu
t«i kh«ng cßn lo l¾ng n÷a, nh÷ng ®iÒu xÊu cã thÓ sÏ x¶y ra. T«i biÕt thùc sù kh«ng ph¶i thÕ, nh−ng t«i kh«ng
thÓ tha thø cho m×nh nÕu chuyÖn g× ®ã x¶y ra cho bän trÎ khi t«i ®ang hoµ nhËp víi mäi thø vµ kh«ng c¶m
thÊy ®−îc sù an toµn cña chóng. T«i kh«ng bao giê cã thÓ tha thø cho t«i. T«i lµ lo¹i ng−êi nµo vËy nhØ-
kh«ng quan t©m tíi con çi khi chóng gÆp nguy hiÓm?
TrÞ liÖu rèi lo¹n lo ©u lan táa

B¾t ®Çu cña trÞ liÖu hµnh vi ®èi víi GAD lµ ®−a ra çc t×nh huèng sî h·i kÕt hîp víi
quy tr×nh ®−îc gäi lµ ng¨n chÆn ®¸p øng. ë ®©y, chñ thÓ ®−îc ®èi mÆt víi nh÷ng t×nh
huèng g©y sî h·i, b¾t ®Çu tõ bËc Ýt sî nhÊt. Trong mçi tr−êng hîp, ng−êi ta duy tr× sù cã
mÆt cña ®èi t−îng g©y sî h·i cho ®Õn khi chñ thÓ kh«ng cßn lo sî n÷a: vËy lµ hä ®−îc b¶o
vÖ, tr¸nh ®−îc ph¶n øng ch¹y trèn cña m×nh. Ng−êi ta cho r»ng cã thÓ dËp t¾t nh÷ng ph¶n
øng sî h·i khi çc ç nh©n nhËn ra kh«ng cã sù liªn hÖ gi÷a çc kÝch thÝch vµ hËu qu¶ xÊu
mµ hä h»ng nghÜ.
ThËt kh«ng may, trong khi trÞ liÖu çc rèi lo¹n lo ©u kh¸c rÊt hiÖu qu¶, th× ph−¬ng
ph¸p nµy l¹i tá ra Ýt cã t¸c dông ®èi víi GAD bëi v× çc t×nh huèng lo ©u cña nh÷ng ng−êi
bÞ GAD rÊt lan trµn. TrÞ liÖu nhËn thøc hµnh vi sÏ kh«ng hiÖu qu¶ víi GAD nÕu chóng
kh«ng cã c¶ 3 chiÕn l−îc chñ chèt sau:
• c¶i tæ nhËn thøc nh÷ng ý nghÜ g©y lo ©u
• luyÖn tËp th− gi·n
• lo ph¶i ®èi mÆt (exposure) víi lo l¾ng.
C¶i tæ nhËn thøc bao gåm viÖc x¸c ®Þnh nhËn thøc nµo ®· dÉn tíi lo l¾ng vµ c¶ viÖc
nghi ngê nh÷ng thõa nhËn kh«ng thÝch hîp. Çc chiÕn thuËt cã thÓ ®−îc luyÖn tËp tr−íc khi
®em ¸p dông vµo nh÷ng t×nh huèng th©n chñ c¶m thÊy lo l¾ng. LuyÖn tËp th− gi·n gåm
ch−¬ng tr×nh häc ®· ®−îc thiÕt kÕ ®Ó häc çch th− gi·n c¬ thÓ, biÕt çch thë chËm vµ kiÓm
so¸t ®−îc nhÞp thë khi lo l¾ng. §èi mÆt víi lo l¾ng l¹i theo h−íng tiÕp cËn cña ph−¬ng ph¸p
®èi mÆt vµ ng¨n chÆn ph¶n øng. NhiÒu ng−êi bÞ GAD th−êng nç lùc tinh thÇn ®Ó chÆn ®øng
hoÆc quªn ®i nh÷ng ý nghÜ tiªu cùc, khñng khiÕp. KÕt qu¶ lµ hä kh«ng lo¹i bá ®−îc nh÷ng
lo l¾ng ®i kÌm theo ®ã vµ tiÕp tôc lo l¾ng trong mét thêi gian dµi. §èi mÆt víi lo l¾ng t−¬ng
®−¬ng víi sù ®èi mÆt ®−îc sö dông trong trÞ liÖu ¸m ¶nh sî (xem ch−¬ng 2) hoÆc ho¶ng
lo¹n (xem phÇn sau). Chñ thÓ th−êng tËp trung vµo nh÷ng suy nghÜ hoÆc h×nh ¶nh t−ëng
t−îng sî h·i hay tai ho¹, víi møc ®é t¨ng dÇn, kÐo dµi trong kho¶ng 25- 50 phót. Th−êng lo
©u t¨ng lªn khi çc h×nh ¶nh xuÊt hiÖn vµ sau gi¶m dÇn khi th©n chñ quen dÇn víi chóng.
Çch tiÕp cËn kÕt hîp nµy tá ra kh¸ hiÖu qu¶. Ch¼ng h¹n Butler (1991) cho biÕt cã
tíi 42% nh÷ng ng−êi tham gia vµo ch−¬ng tr×nh trÞ liÖu hµnh vi nhËn thøc cã sù thay ®æi
l©m sµng quan träng trong hµnh vi, nhËn thøc vµ gi¶m nhiÒu vÒ sù lo ©u. Trong khi ®ã, chØ
cã 5% nh÷ng ng−êi trÞ liÖu hµnh vi theo çch ®èi mÆt vµ ng¨n chÆn ph¶n øng ®¹t ®−îc kÕt
qu¶ nh− vËy. T−¬ng tù, Borkovex vµ Costello (1993) nhËn thÊy ph−¬ng ph¸p nµy hiÖu qu¶
h¬n lµ chØ th− gi·n hay tham vÊn thuÇn tuý. Sau 12 th¸ng trÞ liÖu, 58% nh÷ng ng−êi ®−îc trÞ
liÖu theo biÖn ph¸p ng¨n chÆn kÕt hîp ®· kh«ng cßn triÖu chøng n÷a so víi 33% nh÷ng
ng−êi thuéc nhãm chØ trÞ liÖu th− gi·n, vµ 22% nh÷ng ng−êi chØ ®−îc tham vÊn.
LiÖu ph¸p ph©n t©m

Durham vµ cs. (1994) ®· cã mét nghiªn cøu ®Ó kiÓm chøng hiÖu qu¶ cña liÖu ph¸p
ph©n t©m trong trÞ liÖu GAD vµ so s¸nh nã víi ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu nhËn thøc. Néi dung
cña liÖu ph¸p ph©n t©m lµ khai th¸c vµ t×m hiÓu çc vÊn ®Ò ç nh©n tõ çc mèi quan hÖ hiÖn
thêi, tõ sù ph¸t triÓn vµ tõ trong giíi h¹n cña sù chuyÓn dÞch còng nh− kh¸ng cù v« thøc
trong mèi quan hÖ trÞ liÖu (xem ch−¬ng 2).
VÒ ph−¬ng ph¸p tiÕp cËn hµnh vi nhËn thøc ®· ®−îc m« t¶ ë trªn. Hai ph−¬ng ph¸p
cã çch can thiÖp t−¬ng tù nhau vÒ møc ®é liªn hÖ. Ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu hµnh vi nhËn thøc
tá ta hiÖu qu¶ h¬n nhiÒu so víi trÞ liÖu ph©n t©m. C¶ 2 ®Òu ®−îc tiÕn hµnh trÞ liÖu vµ theo
dâi trong vßng 6 th¸ng. Suèt thêi gian nµy 76% sè ng−êi ®−îc trÞ liÖu theo ph−¬ng ph¸p trÞ
liÖu hµnh vi nhËn thøc cã tiÕn triÓn "tèt h¬n" hoÆc "rÊt ®¸ng ghi nhËn"; 42% sè ng−êi theo
ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu ph©n t©m ®¹t ®−îc møc thµnh c«ng t−¬ng tù. Theo mét tiªu chuÈn kü
h¬n lµ: "trë l¹i chøc n¨ng b×nh th−êng" th× kÕt qu¶ còng Ýt ñng hé ph−¬ng ph¸p ph©n t©m:
20% sè ng−êi ®−îc trÞ liÖu theo ph−¬ng ph¸p ph©n t©m ®¹t ®−îc tiªu chuÈn nµy trong khi
®ã, sè ng−êi trÞ liÖu theo liÖu ph¸p hµnh vi nhËn thøc lµ 66%. TØ lÖ ng−êi bá trÞ liÖu theo
ph−¬ng ph¸p nhËn thøc hµnh vi còng thÊp h¬n nhiÒu so víi ph−¬ng ph¸p ph©n t©m (t−¬ng
øng lµ 10% so víi 24%).
TrÞ liÖu d−îc lÝ

Benzodiazepines ®−îc sö dông nhiÒu trong trÞ liÖu GAD, tØ lÖ thµnh c«ng kho¶ng
35% (Davidson, 2001). H¬n 40% sè ng−êi cho thÊy ®· cã chuyÓn biÕn tÝch cùc nh−ng vÉn
cßn mét sè triÖu chøng cña GAD. Tuy nhiªn, benzodiazepines cã mét sè h¹n chÕ khi dïng
trong mét thêi gian dµi, nã khiÕn ng−êi bÖnh suy gi¶m nhËn thøc, thê ¬ víi xung quanh,
nhên thuèc vµ bÞ phô thuéc vµo thuèc, trÇm c¶m, vµ m¾c l¹i bÖnh khi ngõng thuèc, v× thÕ
nã kh«ng ®−îc dïng ®Ó trÞ liÖu n÷a (Davidson 2001). Thuèc chèng trÇm c¶m 3 vßng vµ
SSRI kh«ng chØ an toµn h¬n mµ cßn cã hiÖu qu¶ h¬n benzodiazepines. C¶ hai ®Òu chèng
trÇm c¶m vµ hiÖu qu¶ ngang nhau song SSRI ®−îc chuéng h¬n do cã Ýt çc t¸c dông phô
h¬n. Rocca vµ cs. (1997) ®· so s¸nh hiÖu qu¶ cña imipramine ba vßng, SSRI paroxetine vµ
benzodiazepine trong trÞ liÖu GAD. Tõ tuÇn thø 4, c¶ hai lo¹i thuèc chèng trÇm c¶m ®Òu tá
ra cã hiÖu qu¶ h¬n h¼n benzodiazepines. Tuy nhiªn, møc ®é hiÖu qu¶ cao h¬n vµ tØ lÖ bá
®iÒu trÞ Ýt (31 gi¶m xuèng 17%) khiÕn paroxetine ®−îc chuéng h¬n.
Nh÷ng nghiªn cøu so s¸nh hiÖu qu¶ cña benzodiazepines (valium vµ lorazepam) víi
çch trÞ liÖu nhËn thøc ®· chØ ra r»ng lóc ®Çu trong tiÕn tr×nh trÞ liÖu, bÖnh nh©n ®Òu cã tiÕn
triÓn nh− nhau song cµng vÒ sau th× çch trÞ liÖu nhËn thøc cµng cã hiÖu qu¶ h¬n. Power vµ
cs. (1990) so s¸nh çc kÕt qu¶ trÞ liÖu chØ b»ng ph−¬ng ph¸p nhËn thøc, chØ b»ng diazepam
vµ chØ b»ng placebo. TiÕn bé trÞ liÖu lµ 85% ®èi víi nhãm chØ trÞ liÖu nhËn thøc, 68% víi
nhãm sö dông diazepam vµ 37% víi nhãm dïng placebo. S¸u th¸ng sau khi ngõng trÞ liÖu,
hÇu hÕt bÖnh nh©n trong nhãm ®−îc trÞ liÖu nhËn thøc duy tr× ®−îc tiÕn bé trÞ liÖu, trong khi
nhiÒu bÖnh nh©n sö dông thuèc ®· t¸i bÖnh, nhiÒu kh¶ n¨ng do hä kh«ng biÕt çch chÕ ngù
çc triÖu chøng lo ©u mµ khi sö dông benzodiazepines chóng bÞ Èn tµng. TØ lÖ sè ng−êi hoµn
toµn b×nh phôc cña trÞ liÖu nhËn thøc, diazepam vµ placebo lÇn l−ît lµ 70, 40, 21%.
Rèi lo¹n ho¶ng sî

C¬n ho¶ng sî lµ mét kho¶ng thêi gian mµ c−êng ®é sî h·i hay lo l¾ng ®¹t tíi ®Ønh
®iÓm kho¶ng 10 phót, vµ cã kÌm theo Ýt nhÊt bèn trong sè çc triÖu chøng nh−: khã thë,
®¸nh trèng ngùc, chãng mÆt hoÆc run rÈy, c¶m gi¸c ng¹t thë, buån n«n, c¶m gi¸c gai gai ë
çnh tay vµ çc ngãn tay.
Mét nÐt ®Æc tr−ng cña c¬n ho¶ng sî lµ thë gÊp, tøc lµ hÝt vµo vµ thë ra rÊt dån dËp.
KÕt qu¶ lµ cacbon dioxide nhanh chãng bÞ ®Èy ra vµ kh«ng hÊp thô qua phæi vµo m¹ch m¸u,
cßn «xi th× bÞ hÊp thô qu¸ nhiÒu dÉn ®Õn çc triÖu chøng kÓ trªn. B×nh th−êng, nång ®é
cacbon dioxide trong c¬ thÓ cao sÏ g©y ra ph¶n øng thë; nh− vËy, lóc nµy, c¬ thÓ kh«ng t¸c
®éng ®Ó diÔn ra h¬i thë b×nh th−êng mµ thay vµo ®ã lµ nh÷ng h¬i thë gÊp vµ viÖc thë rÊt
khã kh¨n. Nh÷ng lóc nh− thÕ nµy, ®«i khi çi gäi lµ “ çi tói n©u” còng cã hiÖu qu¶. §Æt
mét tói trªn miÖng vµ mòi cña bÖnh nh©n cã thÓ gióp hä lÊy l¹i cacbon dioxide mµ hä ®·
thë ra, thiÕt lËp l¹i nång ®é trong phæi vµ m¹ch m¸u, æn ®Þnh l¹i h¬i thë b×nh th−êng vµ lµm
mÊt ®i çc triÖu chøng.
Sù xuÊt hiÖn th−êng xuyªn vµ kh«ng b¸o tr−íc cña nh÷ng c¬n sî h·i lµ mét tiªu
chuÈn ®Ó chÈn ®o¸n rèi lo¹n ho¶ng sî (APA 2000). Ngoµi ra còng ph¶i kÓ tíi viÖc ng−êi
bÖnh tËp trung qu¸ møc tíi çc c¬n ho¶ng sî, viÖc hä lo l¾ng vÒ hËu qu¶ còng nh− nh÷ng
bÖnh lÝ tiÒm Èn ®»ng sau chóng, vµ hä lu«n tr¸nh nh÷ng t×nh huèng cã thÓ lµm xuÊt hiÖn
c¬n ho¶ng sî.
Charles Darwin lµ ng−êi ®· cã nh÷ng m« t¶ ®Çu tiªn vÒ c¬n ho¶ng sî khi «ng m« t¶
mét c¬n cña chÝnh m×nh. Tr−êng hîp cã nh÷ng triÖu chøng nh− «ng kh«ng ph¶i lµ hiÕm:
mét phÇn t− d©n sè ®Òu sÏ tr¶i nghiÖm sù ho¶ng sî kh«ng mong ®îi nh− vËy vµi lÇn trong
®êi. Tuy nhiªn, sè ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n lµ bÞ rèi lo¹n nµy th× Ýt h¬n thÕ nhiÒu. Wittchen vµ
Essau (1993) cho r»ng kho¶ng 2% d©n sè cã nh÷ng c¬n ho¶ng sî th−êng xuyªn lÆp l¹i vµ
cã thÓ chÈn ®o¸n lµ bÞ rèi lo¹n ho¶ng sî.
Nguyªn nh©n rèi lo¹n ho¶ng sî
YÕu tè di truyÒn
B»ng chøng cña viÖc di truyÒn cã thÓ gãp phÇn cÊu thµnh nguy c¬ bÞ rèi lo¹n ho¶ng
sî cã thÓ t×m thÊy trong nghiªn cøu cña Torgersen (1983). ¤ng t×m ra tØ lÖ cïng m¾c bÖnh
gi÷a çc cÆp sinh ®«i cïng trøng lµ 31%, trong khi ®ã çc cÆp sinh ®«i kh¸c trøng lµ 0%.
Cïng nh− vËy, Kendler vµ cs. (1993) nhËn thÊy tØ lÖ cïng m¾c cña çc cÆp n÷ song sinh
cïng trøng lµ 24% vµ kh¸c trøng lµ 11%. Hettema vµ cs.(2001a) ®· cã mét nghiªn cøu siªu
ph©n tÝch vµ cho thÊy rèi lo¹n ho¶ng sî cã hÖ sè di truyÒn lµ 0,40. Nh− vËy còng cã nghÜa lµ
ng−êi ta thõa nhËn ¶nh h−ëng cña yÕu tè di truyÒn ®èi víi çc ç nh©n cã c¬n ho¶ng sî.
C¬ chÕ sinh häc

YÕu tè trung t©m cña ph¶n øng ho¶ng sî lµ sù kÝch thÝch sinh lÝ ë møc ®é cao, khëi
®Çu lµ sù ho¹t ho¸ cña vïng d−íi ®åi vµ ®−îc trung gian bëi hÖ thÇn kinh giao c¶m. Ph¶n
øng ho¶ng sî ®−îc ®iÒu chØnh bëi chÊt dÇn truyÒn thÇn kinh vµ hormon norepinephrine vµ
cã sù tham gia cña epinephrine. Khi con ng−êi tr¶i nghiÖm c¶m xóc lo l¾ng, chóng khiÕn
cho c¬ thÓ ®−îc ho¹t ho¸ vµ s½n sµng ®−¬ng ®Çu víi nh÷ng tæn th−¬ng vÒ mÆt c¬ thÓ (xem
ch−¬ng3). Cïng lóc ®ã th× tim ®Ëp m¹nh vµ nhanh h¬n, m¸u chuyÓn vµo c¬ mµ kh«ng ®i
vµo çc c¬ quan (sau ®ã lµ sù tr¶i nghiÖm nçi lo l¾ng, bån chån), c¬ x−¬ng c¨ng vµ huyÕt ¸p
t¨ng lªn. §iÒu nµy cïng víi çc qu¸ tr×nh kh¸c chuÈn bÞ cho c¬ thÓ mét t©m thÕ ®Ó cã
nh÷ng ph¶n øng nhanh nh¹y trong mäi t×nh huèng. Trong rèi lo¹n ho¶ng sî, nh÷ng biÕn ®æi
trªn cã thÓ râ rµng khi chñ thÓ cè tho¸t khái t×nh huèng g©y ho¶ng sî hoÆc khã thë, chãng
mÆt, thë gÊp. C¶m gi¸c ®¸nh trèng ngùc cã thÓ t¨ng lªn cùc ®é tíi møc ng−êi bÖnh cã thÓ bÞ
mét c¬n ®au tim.
Hai hÖ thèng hãa sinh kh¸c d−êng nh− còng cã vai trß trong sù ph¸t triÓn cña rèi
lo¹n ho¶ng sî. HiÖu qu¶ cña thuèc chèng trÇm c¶m 3 vßng vµ SSRI trong nghiªn cøu trÞ
liÖu cho thÊy vai trß cña cña seretonin trong rèi lo¹n, mÆc dï thùc chÊt mèi liªn hÖ gi÷a
ho¶ng sî vµ seretonin còng ch−a râ rµng. Thµnh c«ng cña benzodiazepines hiÖn ®¹i trong trÞ
liÖu còng cho thÊy vai trß cña GABA. H¹nh nh©n còng tham gia vµo sù ph¸t sinh nçi sî h·i
vµ ho¹t ®éng cña nã bÞ kiÓm so¸t bëi GABA: møc GABA thÊp lµm cho møc sî h·i t¨ng cao
(Goddard vµ cs. 2001). Thô c¶m thÓ GABA còng kiÓm so¸t ho¹t ®éng cña vïng d−íi ®åi vµ
hÖ thÇn kinh giao c¶m.
Çc yÕu tè v¨n ho¸- x∙ héi
Còng nh− GAD, stress x· héi cµng cao th× cµng lµm gia t¨ng nguy c¬ bÞ rèi lo¹n
ho¶ng sî. TØ lÖ bÞ rèi lo¹n ho¶ng sî cao nhÊt ë nh÷ng ng−êi phô n÷ thµnh thÞ go¸ chång, ly
dÞ hoÆc ly th©n. Sù h¹n chÕ vÒ häc hµnh, bè mÑ mÊt sím hoÆc bÞ l¹m dông t×nh dôc hay thÓ
chÊt còng lµm t¨ng nguy c¬ bÞ rèi lo¹n nµy (Ballager, 2000). Ngoµi ra còng cßn rÊt nhiÒu
çc yÕu tè lµm t¨ng nguy c¬ bÞ GAD (xem phÇn trªn).
LÝ gi¶i tõ gãc ®é t©m lÝ häc

ThuyÕt ph©n t©m vµ nh©n v¨n kh«ng ph©n biÖt rèi lo¹n ho¶ng sî vµ GAD. Nh÷ng m«
h×nh ®· dÉn ë trªn ®−îc dïng ®Ó gi¶i thÝch cho c¶ hai lo¹i rèi lo¹n. Hai çch lÝ gi¶i ®Òu Ýt
®−îc ñng hé bëi nh÷ng ng−êi bÞ rèi lo¹n ho¶ng sî th−êng nhí l¹i lµ håi nhá, bè mÑ hä rÊt
quan t©m vµ bao bäc hä (Parker, 1981). M« h×nh cña Mowrer (1947) vÒ c¬ chÕ m¾c ph¶i vµ
duy tr× rèi nhiÔu chØ cã thÓ phÇn nµo gi¶i thÝch cho chøng rèi lo¹n ho¶ng sî v× sù cã mÆt
th−êng xuyªn cña çc yÕu tè g©y lo lµm t¨ng cao t×nh tr¹ng lo ©u. Song nh− vËy rÊt khã cã
thÓ gi¶i thÝch mét ®Æc tr−ng cña rèi lo¹n ho¶ng sî: møc ®é lo ©u cao ngay c¶ khi kh«ng cã
çc t¸c nh©n râ rµng.
Çc m« h×nh nguyªn nh©n hiÖn nay tËp trung vµo b»ng çch nµo nhËn thøc cã thÓ
dÉn tíi giai ®o¹n ho¶ng sî khi kh«ng cã nh÷ng kÝch thÝch râ rµng. Mét trong nh÷ng m«
h×nh nhËn thøc cã Ên t−îng nhÊt lµ cña Clark (1986), «ng ®· ®−a ra ba yÕu tè kh¬i mµo
nh÷ng c¬n ho¶ng sî:
• nhËn thøc liªn quan ®Õn nçi sî h·i cã quan hÖ víi çc t×nh huèng hoÆc çc kÝch thÝch
th«ng th−êng
• sù x¸o trén çc chøc n¨ng c¬ thÓ ë møc ®é cao cã liªn quan tíi çc tr¹ng th¸i c¶m
xóc kh¸c nhau
• nh÷ng sù kiÖn kh¸c còng cã thÓ g©y ra sù rèi lo¹n c¬ thÓ.
Theo Clark, mçi yÕu tè trªn ®Òu t¸c ®éng ®Õn thµnh tè nhËn thøc cèt lâi cña rèi lo¹n
ho¶ng sî, ®©y chÝnh lµ sù lÝ gi¶i nh÷ng c¶m nhËn cña c¬ thÓ theo kiÓu tai ho¹. Nh÷ng c¶m
nhËn bÊt hîp lÝ th−êng cã trong ph¶n øng lo ©u th«ng th−êng. Çc yÕu tè ch©m ngßi kh¸c
bao gåm sù c¨ng th¼ng g¾n víi nh÷ng c¶m xóc m¹nh nh− tøc giËn, t¨ng nhÞp tim do uèng
cµ phª,...
Sù lÝ gi¶i bÊt hîp lÝ theo kiÓu tai ho¹ vÒ nh÷ng c¶m nhËn d−êng nh− nã nguy hiÓm
h¬n thùc tÕ vµ chñ thÓ tin r»ng ®ã lµ dÊu hiÖu cña hµng lo¹t çc vÊn ®Ò vÒ søc khoÎ tinh
thÇn hay c¬ thÓ, ch¼ng h¹n nh− c¬n ®au tim. Nh÷ng ý nghÜ nµy dÉn hä tíi nh÷ng çc ph¶n
øng lµm t¨ng møc ®é kÝch thÝch sinh lÝ. §iÒu nµy l¹i tiÕp tôc ®−îc lÝ gi¶i theo kiÓu tai ho¹
khñng khiÕp ("§óng, thùc sù t«i ®ang cã c¶m gi¸c ®¸nh trèng ngùc: ch¾c ch¾n lµ t«i s¾p bÞ
mét c¬n ®au tim"). §Õn l−ît m×nh, nh÷ng ý nghÜ nÆng trÜu lo ©u nµy lµm t¨ng nh÷ng c¶m
nhËn kia cña c¬ thÓ khiÕn cho møc ®é lo sî l¹i cµng t¨ng cao lªn: ®ã chÝnh lµ mét vßng
luÈn quÈn mµ c¶m gi¸c lo sî bÞ t¨ng lªn ®Õn cùc ®iÓm thµnh nçi ho¶ng sî (xem h×nh7.1).
Mét ç nh©n ®· ph¸t triÓn c¶m nhËn cña c¬ thÓ theo khuynh h−íng nµy mét çch tåi
tÖ, cã hai qu¸ tr×nh kh¸c gióp duy tr× rèi lo¹n ho¶ng sî. Thø nhÊt lµ do çc c¶m gi¸c trong
hä xung ®ét víi nhau nªn hä trë nªn v« cïng thËn träng vµ liªn tôc rµ so¸t c¬ thÓ ®Ó kiÓm
tra. Sù tËp trung chó ý h−íng néi nµy khiÕn hä qu¸ quan t©m ®Õn çc c¶m gi¸c, kh«ng cßn
nhËn thøc tØnh t¸o. Nh− vËy lµ l¹i thªm mét b»ng chøng kh¸c vÒ nh÷ng rèi nhiÔu c¬ thÓ,
tinh thÇn. Thø hai, çc hµnh vi an toµn th−êng kh«ng xuÊt hiÖn hay biÕn mÊt trong t×nh
huèng lo h·i lóc khëi ph¸t çc triÖu chøng, nã cã khuynh h−íng duy tr× nh÷ng nhËn thøc
tiªu cùc. Trong giai ®o¹n nghiªn cøu thø hai cña Mowrer, sù trèn tr¸nh nh− vËy lµm cho ç
nh©n kh«ng biÕt r»ng çc triÖu chøng cña hä kh«ng ®Õn møc nguy hiÓm nh− hä nghÜ, ®ång
thêi nã ng¨n c¶ qu¸ tr×nh dËp t¾t. Tr−êng hîp cña Sue lµ mét vÝ dô nh− thÕ:
Nã ®· b¾t ®Çu khi nµo? T«i cã thÓ nhí lÇn ho¶ng sî ®Çu tiªn cña m×nhai mµ kh«ng thÓ
chø? §ã lµ trong b·i ®ç xe ë Tesco. T«i nhí m×nh ®· c¶m thÊy mÖt l¶ ®i nh− thÕ nµo. T«i ®· lÞm dÇn
®i. T«i nghÜ ch¾c lóc ®ã tr«ng m×nh ngu ngèc l¾m. ThËt ngí ngÈn v× ai l¹i ®i ngÊt trong mét b·i ®ç
xe kia chø. H¼n lµ mäi ng−êi ®Òu nh×n ch»m ch»m vµo t«i... B©y giê th× t«i biÕt ®ã lµ mét c¬n ho¶ng
sî. Nh−ng lóc ®ã t«i kh«ng hiÓu ®iÒu g× ®· x¶y ra víi m×nh. T«i chØ c¶m thÊy thËt tåi tÖ mµ ch¼ng
hiÓu g× c¶... T«i ®· kh«ng nghÜ lµ m×nh ®ang s¾p chÕt hay çi g× ®ã t−¬ng tù nh−ng t«i rÊt sî lµ m×nh
sÏ suy sôp vµ ph¶i vµo bÖnh viÖn. T«i nghÜ m×nh cã thÓ v−ît qua vµ mäi viÖc ®©u vµo ®Êy, nh−ng lÇn
®i mua s¾m sau, t«i l¹i b¾t ®Çu nghÜ vÒ nã. T«i b¨n kho¨n lµ cã çi g× ®ã ë Tesco hay á cöa hµng cã
thÓ lµm ®iÒu ®ã t¸i diÔn. Cã lÏ t«i ®· tù thóc Ðp m×nh qu¸ nhiÒu... T«i ®· h¬i véi vµng khi ®iÒu ®ã
x¶y ra- T«i còng kh«ng biÕt n÷a. §ã thùc sù kh«ng ph¶i lµ nh÷ng ý nghÜ nh¹y c¶m. Nh−ng t«i thÊy
lµ chóng b¾t ®Çu lµm t«i lo l¾ng. DÉu sao, trong lÇn ®i mua hµng tiÕp theo... v©ng, t«i l¹i bÞ nh− thÕ.
ThËt sù t«i nghÜ lµ "m×nh sÏ kh«ng bao giê quay l¹i ®ã n÷a!" V× thÕ t«i b¾t ®Çu ®i mua hµng ë n¬i
kh¸c, nh−ng t«i b¾t ®Çu lo l¾ng v× sù viÖc t−¬ng tù l¹i x¶y ra, vµ råi t«i ho¶ng sî khi ph¶i ra ngoµi,
®iÒu nµy cµng cñng cè nçi lo h·i cña t«i. Cuèi cïng, t«i thÊy ë nhµ dÔ chÞu h¬n lµ ®i ra ngoµi.
T«i kh¸ thÝch viÖc ë nhµ. T«i c¶m thÊy an toµn vµ t«i xem tivi mµ kh«ng gÆp mét phiÒn
phøc nµo. B¹n bÌ ®Õn nhµ ch¬i víi t«i, nh− vËy cã vÎ nh− t«i vÉn cã cuéc sèng b×nh th−êng ®Êy chø!
T«i kh«ng bao giê ra ngoµi qu¸ l©u. NÕu ph¶i ®i, t«i sÏ rÊt lo l¾ng tr−íc khi ®i vµ trong khi t«i ra
ngoµi. T«i th−êng cã c¬n ho¶ng sî nªn thËt kh«ng ®¸ng ph¶i ®i ra ngoµi. T«i cã thÓ ®Õn cöa hµng
gÇn nhµ nÕu ®i cïng chång. Vµ t«i còng cã thÓ ngåi trong xe ®i víi anh Êy- nh− thÕ t«i kh«ng ph¶i
ra ngoµi. Nh−ng t«i kh«ng thÝch ®i xa...
T×nh huèng
§i tíi siªu thÞ, n¬i tr−íc ®©y

x¶y ra c¬n ho¶ng sî
C¶m thÊy lê mê
NhËn ra cã ®iÒu g× ®ã kh«ng æn
Lo ©u
"T«i ®ang Chãng mÆt,

suy sôp" tim ®Ëp nhanh,
khã thë, ®au ngùc
H 7.1 Vßng ho¶ng sî
Tr−êng hîp Sue phï hîp víi m« h×nh cña Clark vÒ sù ph¸t triÓn cña rèi lo¹n ho¶ng
sî. C« còng gi¸n tiÕp cho thÊy mét yÕu tè kh¸c cã thÓ gãp phÇn vµo tiÕn triÓn cña rèi lo¹n
hay çc vÊn ®Ò cã liªn quan: qu¸ tr×nh ®−îc gäi lµ lîi Ých thø ph¸t. Trong ng«i nhµ cã giíi
h¹n lµ rÊt tho¶i m¸i cho Sue. C« cã ®−îc sù ®ång c¶m tõ phÝa chång vµ kh¸ thÝch thó khi ë
nhµ. Nh÷ng lîi Ých thø ph¸t nµy gãp phÇn duy tr× hµnh vi nÐ tr¸nh cña c« khi nã xuÊt hiÖn.
M« h×nh cña Clark ®· ®−îc kiÓm tra b»ng thùc nghiÖm theo nhiÒu h−íng kh¸c nhau.
Mét trong sè ®ã lµ kiÓm tra sù ¶nh h−ëng cña nhËn thøc lªn çc c¶m xóc vµ nçi ho¶ng sî.
N¨m 1988, Clark vµ cs. yªu cÇu mét nhãm bÖnh nh©n rèi lo¹n ho¶ng sî vµ mét nhãm ng−êi
b×nh th−êng ®äc to d·y çc cÆp tõ. Trong ®ã cã mét sè cÆp tõ miªu t¶ c¶m gi¸c khñng khiÕp
®iÓn h×nh cña c¬ thÓ khi ho¶ng sî nh−: "thë gÊp- ng¹t thë" vµ çc tõ t−¬ng tù. Mçi nhãm
®Òu ®−îc kiÓm tra møc ®é lo ©u tr−íc vµ sau khi ®äc çc thÎ tõ ®Ó thÊy ®−îc sù thay ®æi bÊt
kú trong çc triÖu chøng ho¶ng sî. Nhãm ®èi chøng th× kh«ng thÊy cã biÓu hiÖn bÞ t¸c
®éng. Trong khi ®ã, 10 trong sè 12 bÖnh nh©n rèi lo¹n ho¶ng sî th× kh«ng tù kiÓm so¸t
®−îc vµ r¬i vµo c¬n ho¶ng sî khi ®äc çc tÊm thÎ tõ.
¶nh h−ëng cña çc yÕu tè kh¸c g©y nªn sù ho¶ng sî nh− ¶nh h−ëng cña çc triÖu
chøng ®èi víi nh÷ng c¶m xóc cña con ng−êi còng ®−îc l−îng ho¸. §iÒu nµy còng ph¶i tÝnh
®Õn ®é chÝnh x¸c cña çc th«ng tin mµ ng−êi cã çc triÖu chøng gièng nh− ho¶ng sî tõng
uèng nhiÒu lo¹i thuèc kh¸c nhau cung cÊp. Gi¶ thuyÕt chung cña nghiªn cøu nµy lµ nh÷ng
ng−êi ®· kª khai ®−îc çc triÖu chøng cña m×nh Ýt cã kh¶ n¨ng bÞ r¬i vµo tr¹ng th¸i lo ©u
h¬n nh÷ng ng−êi kh«ng lµm ®−îc viÖc ®ã. Trong mét nghiªn cøu cña m×nh, Rapee vµ cs.
(1986) ®· cung cÊp th«ng tin vÒ nh÷ng c¶m gi¸c mµ bÖnh nh©n rèi lo¹n ho¶ng sî tr¶i qua
khi cho hä hÝt thë 50% carbon dioxide vµ 50% oxygen. Mét nöa sè ng−êi tham gia ®−îc
h−íng dÉn cô thÓ vÒ nh÷ng c¶m gi¸c cã thÓ x¶y ®Õn víi hä vµ hä h·y tr¸nh khái b×nh khÝ
®éc. Sè cßn l¹i th× kh«ng ®−îc biÕt ®iÒu g× sÏ x¶y ra. §óng nh− dù ®o¸n, nh÷ng ng−êi ®−îc
h−íng dÉn cÈn thËn th× Ýt cã c¶m gi¸c khñng khiÕp vµ Ýt lo sî h¬n nh÷ng ng−êi cßn l¹i.
TrÞ liÖu rèi lo¹n ho¶ng sî
Can thiÖp hµnh vi nhËn thøc

Mét sè quy tr×nh trÞ liÖu ph¸p hµnh vi thµnh c«ng ®èi víi rèi lo¹n ho¶ng sî lµ dùa
trªn m« h×nh nguyªn nh©n cña Clark. Clark vµ cs. ®· x©y dùng tiÕp cËn trÞ liÖu 2 giai ®o¹n.
Giai ®o¹n 1: d¹y cho th©n chñ m« h×nh nhËn thøc sù ho¶ng sî. giai ®o¹n hai gåm 3 kh©u:
• th− gi·n ®Ó gi¶m ®i kÝch thÝch sinh lÝ khi cã stress
• çc quy tr×nh nhËn thøc nh»m thay ®æi nhËn thøc do ho¶ng sî
• çc quy tr×nh hµnh vi nh»m khèng chÕ çc triÖu chøng ho¶ng sî.
Th− gi·n lµ häc çch ®Ó c¬ thÓ nghØ ng¬i, häc çch thë chËm vµ ®iÒu hoµ nhÞp thë.
Nh÷ng kÜ thuËt nµy cã thÓ ®em ra ¸p dông khi s¾p cã c¬n ho¶ng sî, ch¼ng h¹n nh− khi s¾p
ph¶i tiÕp cËn hay trong suèt thêi gian ë trong t×nh huèng mµ tr−íc ®ã c¬n ho¶ng sî ®· x¶y
ra. Çc quy tr×nh nhËn thøc bao gåm viÖc tù ®Þnh h−íng vµ th¸ch thøc nhËn thøc. TËp luyÖn
kh¶ n¨ng tù ®Þnh h−íng lµ sù cñng cè hµng lo¹t tr¹ng th¸i "l¾ng dÞu" (caml-down) mµ bÖnh
nh©n sö dông khi c¶m thÊy ho¶ng sî. Sù luyÖn tËp tr−íc nµy cã thÓ khiÕn cho çc triÖu
chøng kh«ng xuÊt hiÖn khi nçi sî h·i ®Õn víi hä vµ hä ¸p dông ®−îc çc chiÕn l−îc ®−¬ng
®Çu víi nã nh− th− gi·n ch¼ng h¹n. Cßn th¸ch thøc nhËn thøc l¹i cã nghÜa lµ cã kh¸i niÖm
vÒ sù h×nh thµnh nçi ho¶ng sî vµ lu«n cè g¾ng ph¶n ®èi nh÷ng gi¶ ®Þnh kh«ng thÝch hîp.
Môc ®Ých cña çc quy tr×nh hµnh vi lµ th«ng qua tr¶i nghiÖm thùc tÕ cã thÓ d¹y cho
bÖnh nh©n biÕt r»ng hËu qu¶ mµ hä nghÜ ®Õn trong c¬n ho¶ng sî thùc tÕ sÏ kh«ng x¶y ra.
DÇn dÇn, nhµ trÞ liÖu t¨ng dÇn sè l−îng triÖu chøng ho¶ng sî trong çc buæi trÞ liÖu vµ thùc
hiÖn khèng chÕ chóng b»ng çc kü thuËt nhËn thøc vµ th− gi·n. Çc triÖu chøng cã thÓ xuÊt
hiÖn qua nhiÒu bµi tËp trÞ liÖu kh¸c nhau nh− ®äc çc tõ cã liªn quan tíi çc c¶m gi¸c c¬ thÓ
vµ çc t¸c ®éng khñng khiÕp hay chøng thë gÊp. Nh÷ng thùc nghiÖm trÞ liÖu hµnh vi nµy ®·
chØ ra c¬ chÕ b»ng çch nµo mµ nh÷ng ý nghÜ vµ hµnh vi ¶nh h−ëng lªn çc triÖu chøng
tr−íc ®©y kh«ng râ nguyªn nh©n, ®ång thêi mét lÇn n÷a nã cho thÊy viÖc sö dông chiÕn
l−îc nhËn thøc vµ th− gi·n trong trÞ liÖu ho¶ng sî. Khi ®· n¾m b¾t ®−îc çc triÖu chøng qua
çc buæi trÞ liÖu, nh÷ng kü n¨ng nµy cã thÓ øng dông trong çc t×nh huèng thùc. §iÒu ®ã
thùc hiÖn ë cuèi qu¸ tr×nh trÞ liÖu, b¾t ®Çu tõ nh÷ng t×nh huèng ®¬n gi¶n råi dÇn dÇn lµ çc
t×nh huèng khã kh¨n h¬n.
H¬n 80% bÖnh nh©n kh«ng cßn thÊy ho¶ng sî sau khi trÞ liÖu b»ng ph−¬ng ph¸p nµy,
tr¸i l¹i chØ cã 12% bÖnh nh©n c¶m thÊy ®ì trong çc nhãm kh«ng ®−îc trÞ liÖu. Clark vµ cs.
(1994) ®· c«ng bè nh÷ng kÕt qu¶ trÞ liÖu cña ph−¬ng ph¸p hµnh vi nhËn thøc, th− gi·n øng
dông, thuèc imipramine ba vßng vµ giai ®o¹n theo dâi chê æn ®Þnh cã kiÓm so¸t. Nh÷ng
th©n chñ trong nhãm trÞ liÖu nhËn thøc tham gia vµo 12 buæi trÞ liÖu trong vßng 3 th¸ng, sau
®ã lµ 3 buæi trÞ liÖu n©ng ®ì trong 3 th¸ng kÕ tiÕp. Imipramine ®−îc sö dông trong 6 th¸ng.
Theo dâi mét n¨m sau ®ã cho thÊy c¶ 3 d¹ng trÞ liÖu ®Òu cã kÕt qu¶ h¬n lµ kh«ng trÞ liÖu. Dï
sao ®i n÷a, ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu nhËn thøc lµ ph−¬ng ph¸p thµnh c«ng nhÊt ë thêi ®iÓm nµy
víi 85% bÖnh nh©n hÕt ho¶ng sî trong khi chØ cã 60% sè ng−êi khái bÖnh do uèng
imipramine vµ ¸p dông th− gi·n. Còng cÇn l−u ý r»ng 40% sè ng−êi uèng imipramine vµ
26% sè ng−êi sö dông liÖu ph¸p th− gi·n ®· t¸i ph¸t vµ ph¶i theo mét ®ît trÞ liÖu kh¸c sau
khi ®· ®−îc trÞ liÖu 1 n¨m. ChØ cã 5% bÖnh nh©n trÞ liÖu theo liÖu ph¸p nhËn thøc ë trong
t×nh tr¹ng t−¬ng tù.
Can thiÖp d−îc lÝ

C¶ benzodiazepines vµ SSRIs ®Òu ®−îc chøng minh lµ cã hiÖu qu¶ trong trÞ liÖu rèi
lo¹n ho¶ng lo¹n Ýt nhÊt lµ trong mét thêi gian ng¾n (Ballenger, 2000). H¬n n÷a, trong lóc
cÊp tÝnh th× trÞ liÖu thuèc cã t¸c dông h¬n h¼n ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu nhËn thøc. Bakker vµ cs.
(1999) ®· c«ng bè mét nghiªn cøu so s¸nh gi÷a t¸c dông cña thuèc SSRI (paroxetine),
chèng trÇm c¶m 3 vßng (clomipramine) vµ liÖu ph¸p nhËn thøc trong trÞ liÖu rèi lo¹n ho¶ng
sî. Paroxetine tá ra cã hiÖu qu¶ h¬n ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu nhËn thøc trong 12 tuÇn ®Çu. VÒ
sau, kÕt qu¶ cña trÞ liÖu nhËn thøc còng ®¹t ®−îc kÕt qu¶ râ rÖt nh− dïng thuèc. Tuy nhiªn
vÊn ®Ò cña ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu d−îc lÝ lµ ë chç rèi lo¹n th−êng t¸i ph¸t sau khi ngõng sö
dông thuèc. TØ lÖ t¸i ph¸t kho¶ng 50-60% ng−êi ngõng thuèc benzodiazepines vµ kho¶ng tõ
20-50% víi ng−êi th«i dïng thuèc chèng trÇm c¶m 3 vßng vµ SSRIs (Spiegel vµ cs. 1994).
Thªm vµo ®ã, sö dông l©u benzodiazepines cã thÓ dÉn tíi sù r¾c rèi çc triÖu chøng vµ lo ©u
qu¸ møc, v−ît qu¸ c¶ ng−ìng (xem ch−¬ng 3). Thuèc chèng trÇm c¶m còng cã mét sè t¸c
dông phô khiÕn tØ lÖ bÖnh nh©n rót trÞ liÖu lµ 25-50% (Gould vµ cs. 1995). TØ lÖ bá trÞ liÖu
cña nh÷ng th©n chñ theo ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu nhËn thøc chØ tõ 15-25%. Sù qu¸ thËn träng
còng cã liªn quan tíi rèi lo¹n ho¶ng sî vµ rèi lo¹n lo ©u vµ d−êng nh− ®iÒu nµy còng nãi
lªn r»ng nh÷ng ng−êi ®−îc trÞ liÖu còng rÊt nh¹y c¶m víi çc t¸c dông phô. Cã thÓ v× thÕ
mµ trÞ liÖu b»ng bÊt k× mét thuèc nµo còng g©y ra tØ lÖ t¸c dông phô cao.
Can thiÖp kÕt hîp
T¸c dông cña benzodiazepines trong thêi gian ng¾n vµ lîi Ých cña trÞ liÖu hµnh vi
trong thêi gian dµi ®· khiÕn nhiÒu nhµ l©m sµng xem xÐt hiÖu qu¶ cña viÖc kÕt hîp hai çch
trÞ liÖu. KÕt qu¶ cña çc nghiªn cøu nãi chung kh«ng kh¶ quan l¾m. Ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu
kÕt hîp cã vÎ nh− kh«ng hiÖu qu¶ b»ng chØ trÞ liÖu nhËn thøc riªng. Ch¼ng h¹n nh− Barlow
vµ cs. (2000) ®· thÊy sau khi trÞ liÖu 6 th¸ng, hiÖu qu¶ tèt l−u l¹i trªn 32% sè bÖnh nh©n trÞ
liÖu b»ng ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu nhËn thøc, 20% ë bÖnh nh©n ®−îc uèng thuèc imipramine vµ
26% víi bÖnh nh©n sö dông ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu kÕt hîp thuèc vµ t©m lÝ.
Cã thÓ lÝ gi¶i thùc tr¹ng kÐm kh¶ quan nµy dùa trªn çi gèc cña c¬ chÕ thay ®æi
trong trÞ liÖu nhËn thøc vµ trÞ liÖu thuèc. Trong trÞ liÖu nhËn thøc, ®iÒu cèt yÕu lµ lµm gi¶m
niÒm tin bÊt hîp lÝ cña th©n chñ vµo nh÷ng ®iÒu khñng khiÕp cã thÓ x¶y ra ®ång thêi nã
còng h−íng ®Õn viÖc gióp th©n chñ kiÓm so¸t ®−îc çc triÖu chøng lo ©u hay ho¶ng sî tõng
x¶y ra. §Ó lµm ®−îc ®iÒu nµy, th©n chñ cÇn ph¶i ®−îc häc çch ®−¬ng ®Çu víi çc triÖu
chøng ®ã qua viÖc nghi ngê ý nghÜ cña m×nh vÒ nh÷ng ®iÒu khñng khiÕp, ®ång thêi ph¶i
biÕt çch th− gi·n khi cã nguy c¬ bÞ r¬i vµo mét c¬n ho¶ng sî. Thuèc gi¶i lo ©u øc chÕ kÝch
thÝch sinh lÝ còng nh− nh÷ng ý nghÜ vÒ tai ho¹, ng¨n c¶n kh«ng cho çc triÖu chøng ho¶ng
lo¹n xuÊt hiÖn. Mét khi dõng thuèc, ng−êi bÖnh cã thÓ l¹i t¸i tr¶i nghiÖm kÝch thÝch sinh lÝ
vµ nh÷ng ý nghÜ vÒ tai ho¹ l¹i xuÊt hiÖn trë l¹i mµ b¶n th©n hä ch−a häc ®−îc çch ®èi phã.
Do vËy vÊn ®Ò cã thÓ t¸i xuÊt hiÖn. Vµ khi çc triÖu chøng t¸i xuÊt hiÖn t×nh h×nh cã thÓ tåi
tÖ h¬n nhiÒu bëi ng−êi bÖnh thÊy khã kiÓm so¸t vµ Ýt tù tin h¬n tr−íc khi ph¶i ®−¬ng ®Çu
víi chóng (Westra & Stewart, 1998).
Rèi lo¹n ¸m ¶nh c−ìng bøc

Rèi lo¹n ¸m ¶nh c−ìng bøc (OCD) lµ mét tr¹ng th¸i bÊt lùc m¹n tÝnh. Nã ®Æc tr−ng
bëi nh÷ng ý nghÜ ¸m ¶nh buéc chñ thÓ ph¶i lµm mét sè hµnh ®éng hoÆc nh÷ng viÖc lµm
mang tÝnh nghi thøc nµo ®ã ®Ó kh«ng x¶y ra ®iÒu tåi tÖ. Khi thùc hiÖn nh÷ng hµnh ®éng,
viÖc lµm nh− vËy th× tr¹ng th¸i lo ©u còng gi¶m ®i. Nh÷ng ý nghÜ th−êng thÊy lµ sù phª
ph¸n lu«n g¾n víi xung quanh, sù lo sî bÞ nhiÔm bÖnh- ®©y lµ ®iÒu cã thÓ dÉn tíi g©y h¹i
cho ng−êi kh¸c. Nh÷ng hµnh ®éng hay nh÷ng ý nghÜ nh»m chèng l¹i nçi sî h·i cã thÓ kÓ
®Õn nh− cä röa çc vïng da trªn c¬ thÓ mét çch nghi thøc vµ lÆp ®i lÆp l¹i, kiÓm tra ®i
kiÓm tra l¹i tíi 20 lÇn hµnh ®éng m×nh ®· lµm, tiÕn ®Õn lµ çc hµnh vi, ý nghÜ mang tÝnh
nghi thøc, cøng nh¾c.
DSM-IV-TR ®· ®Þnh nghÜa vÒ ¸m ¶nh vµ c−ìng bøc nh− sau:
¸m ¶nh
• Nh÷ng ý nghÜ, sù th«i thóc hay nh÷ng h×nh ¶nh lÆp ®i lÆp l¹i vµ dai d¼ng mµ chñ thÓ
ph¶i tr¶i nghiÖm nh− mét sù chÞu ®ùng vµ v« lÝ, khiÕn cho chñ thÓ lo l¾ng vµ khæ së mét
çch ®¸ng kÓ. H¬n n÷a:
• ®ã kh«ng chØ ®¬n gi¶n lµ nh÷ng lo l¾ng qu¸ møc cña çc vÊn ®Ò trong ®êi sèng thùc
• chñ thÓ lu«n cè g¾ng ®Ó quªn ®i hay k×m nÐn chóng l¹i b»ng nh÷ng ý nghÜ hay hµnh
®éng kh¸c
• chñ thÓ nhËn biÕt ®−îc r»ng tù b¶n th©n hä sinh ra çc ý nghÜ ®ã.
C−ìng bøc
• nh÷ng hµnh vi lÆp ®i lÆp l¹i( nh− röa tay, kiÓm tra) hay çc ho¹t ®éng tinh thÇn (cÇu
nguyÖn, nhÈm ®i nhÈm l¹i mét sè tõ nµo ®ã) khiÕn chñ thÓ c¶m thÊy m×nh bÞ l«i kÐo
vµo çc ph¶n øng víi nh÷ng nçi ¸m ¶nh vµ çc quy t¾c cøng nh¾c.
• çc hµnh vi hay çc ho¹t ®éng tinh thÇn nh»m ng¨n c¶n hay lµm gi¶m ®i nçi khiÕp
sî hoÆc çc t×nh huèng hoÆc sù kiÖn g©y khiÕp sî th−êng lµ qu¸ møc, xa rêi víi çc
çch v« hiÖu ho¸ hay ng¨n c¶n th«ng th−êng.
§Ó cã thÓ chÈn ®o¸n lµ OCD th× sù c−ìng bøc nµy ph¶i g©y ra cho chñ thÓ sù khæ së
®¸ng kÓ Ýt nhÊt lµ mçi ngµy mét giê hoÆc c¶n trë çc chøc n¨ng th«ng th−êng cña chñ thÓ.
MÆc dï møc ®é l©m sµng cña çc hµnh vi ¸m ¶nh rÊt Ýt, −íc tÝnh chØ kho¶ng 3% d©n sè
(Karno vµ cs. 1988), Rachman vµ Silva (1978) ®· chØ ra r»ng ë mét møc ®é nµo ®ã, çc ý
nghÜ ¸m ¶nh cã thÓ thÊy ë hÇu hÕt 90% çc mÉu phi l©m sµng. Rèi lo¹n ®iÓn h×nh nµy nÕu
xuÊt hiÖn lóc nhá tuæi th× nã sÏ khëi ph¸t m¹nh vµ thêi gian m¾c bÖnh kÐo dµi h¬n. Víi
nh÷ng ng−êi tr−ëng thµnh, trong nghiªn cøu cña Karno th× cã 20% m¾c bÖnh tõ khi cßn
nhá vµ 29% lµ m¾c bÖnh ë tuæi tr−ëng thµnh.
Mét vÝ dô cho thÊy b¶n chÊt cña OCD vµ çc vÊn ®Ò liªn quan víi nã cã thÓ thÊy ë
tr−êng hîp cña Stephen, mét c«ng nh©n nhµ m¸y lu«n sî bÞ m¾c giang mai khi ch¹m tay
vµo dông cô hay chç lµm viÖc nµo mµ anh ta tin lµ ng−êi bÞ bÖnh ®· tõng ®éng tíi. Anh ta
®· cã hµng lo¹t çc hµnh ®éng phßng ngõa nh− më vßi n−íc b»ng khuûu tay, lu«n chê
ng−êi kh¸c më cöa hé m×nh, sö dông kh¨n dïng mét lÇn ®Ó tr¸nh bÞ l©y bÖnh. Khi cã mét
ng−êi ®µn «ng kh¸c tõng ë chç lµm viÖc cña anh ta th× anh ta sÏ röa tay liªn tôc suèt c¶
ngµy ®Ó ch¾c ch¾n r»ng kh«ng mét vi khuÈn bÖnh r¬i v·i nµo cã thÓ tÊn c«ng anh ta. Mçi
lÇn röa tay, anh ta röa cho tíi khi tay m×nh bÞ trÇy ra vµ ch¶y m¸u míi th«i. NÕu ch¹m vµo
mét chç nµo ®ã mµ anh ta biÕt lµ ®· bÞ nhiÔm bÖnh, anh ta sÏ trë nªn lo l¾ng thùc sù vµ röa
®i röa l¹i hai bµn tay cho tíi khi anh ta thÊy an t©m lµ m×nh kh«ng l©y bÖnh vµ bít lo l¾ng.
Anh ta ®· m« t¶ l¹i t×nh tr¹ng cña m×nh nh− sau:
T«i sî ph¶i ch¹m vµo bÊt cø çi g× mµ M ®· tõng ch¹m vµo- t«i kh«ng ch¹m vµo ®©u. T«i biÕt lµ
anh ta bÞ bÖnh giang mai, cã thÓ anh ta bÞ AIDS n÷a, b¹n biÕt lµ nã sÏ l©y lan ra nh− thÕ nµo råi
®Êy... vµ b¹n kh«ng cã çch nµo ®Ó tr¸nh ®−îc ®©u. Kh«ng thÓ thÊy nã ®−îc ®©u- vµ t«i ch¶ d¹i g×
mµ chuèc lÊy nguy c¬ cã thÓ tiÕp xóc víi nã c¶. T«i thùc sù ®iªn lªn khi anh ta cã mÆt ë chç t«i lµm
viÖc. T«i vèn ®· tr¸nh ®−îc nh÷ng thø bÈn khi t«i ®¸ cöa b−íc vµo, nh−ng khi t«i biÕt anh ta ®·
ch¹m vµo ghÕ ngåi cña t«i, t«i thùc sù ph¸t ho¶ng v× t«i kh«ng muèn m×nh vµ gia ®×nh cã thÓ bÞ
bÖnh song t«i còng kh«ng biÕt lµm thÕ nµo ®Ó tr¸nh ®−îc. T«i cä röa, lau chïi nã víi thuèc tÈy vµ
chµ s¸t ®«i tay cña m×nh ®Õn trÇy c¶ ra nh−ng nh− thÕ vÉn ch−a thÓ ®¶m b¶o lµ mäi thø ®Òu ®· s¹ch
hoµn toµn. ThÕ lµ t«i b¾t ®Çu mçi ngµy víi viÖc lµm s¹ch chç lµm, röa s¹ch çnh tay, bµn tay cña
m×nh cho an toµn... ®Ó b¶o vÖ m×nh vµ gia ®×nh khái bÊt cø chÊt d¬ bÈn nµo mµ anh ta d©y ra... Mçi
lÇn lµm nh− vËy xong, t«i thÊy thËt tho¶i m¸i... T«i võa bÞ mét vÕt chµm béi nhiÔm ë tay v× viÖc cä
röa qu¸ nhiÒu, nã thùc sù rÊt ®au nh−ng nh− thÕ còng ®¸ng th«i. Nã gióp t«i hÕt lo l¾ng vÒ mäi thø,
mµ nh− thÕ th× tÖ l¾m. NÕu lo l¾ng lµ t«i b¾t ®Çu nghÜ ®Õn bÖnh AIDS, nghÜ ®Õn çi chÕt, c¶ gia ®×nh
t«i sÏ chÕt. T«i kh«ng thÓ ngõng nghÜ vÒ nh÷ng ®iÒu ®ã cho tíi khi t«i nghÜ ra ®−îc çi g× ®ã hîp lÝ.
Tõ lóc b¾t ®Çu lµm viÖc, t«i thùc sù lo l¾ng. T«i lo suèt däc ®−êng ®i bëi t«i s¾p ph¶i ®èi mÆt víi
nguy c¬ m¾c bÖnh giang mai... T«i thÊy thùc sù nhÑ c¶ ng−êi mçi khi kÕt thóc viÖc cä röa, mÆc dï
tay t«i bÞ ®au. Tõ chç lµm vÒ, t«i röa r¸y s¹ch sÏ vµ cëi bá hÕt quÇn ¸o tr−íc khi b−íc vµo nhµ. T«i
tèng chóng vµo m¸y giÆt vµ giÆt ngay lËp tøc - kh«ng thÓ ®Ó vî t«i ®éng vµo chóng ®−îc... T«i ph¶i
t¾m tr−íc khi lµm g× ®ã vµ k× cä thËt kÜ l−ìng. T«i sÏ kh«ng thÓ tha thø cho m×nh nÕu t«i mang mÇm
bÖnh vÒ nhµ... T«i ®Ó c¶ giÇy ë bªn ngoµi.
T«i kh«ng quan t©m nÕu nh÷ng ng−êi kh¸c sö dông ghÕ lµm viÖc cña t«i - cho dï hä lµm viÖc
cïng M. T«i kh«ng lo l¾ng vÒ hä- hä n»m ngoµi sù ®Ò phßng cña t«i. Nh−ng nÕu nãi lµ hä kh«ng
m¾c bÖnh th× còng kh«ng ch¾c v× t«i biÕt lµ bÖnh tËt kh«ng dÔ g× mµ thÊy ®−îc...Tr«ng hä kh«ng cã
vÎ bÞ bÖnh kh«ng cã nghÜa lµ hä kh«ng bÞ bÖnh thùc sù. NÕu hä biÕt M, vµ sau ®ã thÊy t«i liªn tôc ®i
röa tay, hä sÏ hiÓu lµ v× t«i lo l¾ng hä cã thÓ bÞ nhiÔm bÖnh.
Nguyªn nh©n rèi lo¹n ¸m ¶nh c−ìng bøc
YÕu tè di truyÒn
B»ng chøng kh¸c nhau nguy c¬ di truyÒn cña OCD còng rÊt kh¸c nhau. Ch¼ng h¹n
Carey vµ Gottesman (1981) cho thÊy con sè cïng m¾c bÖnh cña çc cÆp sinh ®«i cïng trøng
lµ 87% vµ çc cÆp sinh ®«i kh¸c trøng lµ 47%, ®iÒu nµy phÇn nµo minh chøng cho vai trß
cña yÕu tè di truyÒn trong nguy c¬ dÉn ®Õn rèi lo¹n nµy. Tr¸i l¹i, Andrews vµ cs. (1990) l¹i
kh«ng t×m thÊy b»ng chøng nµo vÒ tØ lÖ cïng m¾c bÖnh nhiÒu h¬n cña çc cÆp sinh ®«i cïng
trøng so víi çc cÆp sinh ®«i kh¸c trøng. Çc nghiªn cøu gia ®×nh còng ®−a ra nh÷ng kÕt
qu¶ rÊt kh¸c nhau. Trong khi mét sè nghiªn cøu cho thÊy tØ lÖ nh÷ng ng−êi bÞ rèi lo¹n trong
sè hä hµng cña nh÷ng ng−êi bÞ OCD cao h¬n so víi céng ®ång, Black vµ cs. (1992) kh¶o
s¸t trªn mét mÉu lín vµ chØ ph¸t hiÖn thÊy 2,5% nh÷ng ng−êi hä hµng cña nh÷ng ng−êi bÞ
OCD lµ cã rèi lo¹n cßn ë nhãm ®èi chøng vµ céng ®ång con sè nµy lµ 2,3%.
C¬ chÕ sinh häc

Çc nhµ sinh häc ®· ®−a ra hai hÖ thèng n·o bé nèi liÒn víi nhau cã liªn quan ®Õn
OCD. HÖ thèng thø nhÊt lµ mét nh¸nh nèi liÒn vïng tr¸n trªn æ m¾t n¬i xuÊt ph¸t cña
nh÷ng xung ®éng t×nh dôc, hung tÝnh vµ nh÷ng xung ®éng b¶n n¨ng kh¸c th−êng víi vïng
®åi thÞ, n¬i mµ chñ thÓ sö dông nhËn thøc nhiÒu h¬n vµ cã thÓ tõ ®ã ®−a ra çc hµnh vi ph¶n
øng. Nh¸nh thø hai còng nèi vïng æ m¾t víi vïng ®åi thÞ, nh−ng qua thÓ v©n. Vïng thÓ v©n
®−îc xem lµ n¬i kiÓm so¸t møc ®é ho¹t ho¸ trong néi bé çc hÖ thèng. Nã cã xu h−íng läc
ra nh÷ng ho¹t ho¸ møc ®é cao trong vïng æ m¾t do vËy mµ vïng ®åi thÞ kh«ng tr¶ lêi cho
nh÷ng xung ®éng ban ®Çu nµy. Trong OCD, nã cã thÓ sÏ thÊt b¹i khi ®iÒu chØnh ho¹t ®éng
qu¸ møc trong nh¸nh vâng m¹c-®åi thÞ, vµ kÕt qu¶ lµ chñ thÓ ph¶n øng qu¸ møc víi çc
kÝch thÝch cña m«i tr−êng, kh«ng thÓ ng¨n chÆn nh÷ng ph¶n øng vÒ nhËn thøc vµ hµnh vi
cña hä. HÖ thèng ®Çu tiªn th× ®−îc ®iÒu hoµ bëi chÊt DTTK axit glutamic. HÖ thèng thø hai
®−îc ®iÒu hoµ bëi mét sè nh÷ng chÊt DTTK bao gåm seretonine, dopamine vµ GABA.
Nh÷ng gi¶i thÝch cña ph©n t©m häc

M« h×nh cña Freud (1922) cho r»ng OCD lµ kÕt qu¶ cña nçi sî h·i cña chñ thÓ vÒ
nh÷ng xung ®éng b¶n n¨ng vµ ph¶n øng cña hä sö dông çc c¬ chÕ phßng vÖ cña çi t«i
nh»m gi¶m ®i nh÷ng lo ©u tiÕp theo. Cuéc chiÕn gi÷a hai thÕ lùc ®èi nghÞch nµy kh«ng x¶y
ra trong v« thøc. Thay vµo ®ã, nã lµ nh÷ng suy nghÜ vµ hµnh ®éng râ rµng vµ ®Çy kÞch tÝnh.
Nh÷ng xung ®éng b¶n n¨ng th−êng ®−îc thÊy qua nh÷ng suy nghÜ ¸m ¶nh, trong khi sù dån
nÐn lµ kÕt qu¶ cña sù phßng vÖ cña çi t«i. Hai c¬ chÕ phßng vÖ cña çi t«i ®Æc biÖt phæ
biÕn trong OCD lµ: phñ ®Þnh vµ tæ chøc ph¶n øng. Sù phñ ®Þnh bao gåm nh÷ng hµnh vi
c«ng khai nh»m ng¨n c¶n nh÷ng hËu qu¶ ®¸ng sî nh−: cä röa ®Ó tr¸nh bÞ nhiÔm bÖnh, v.v…
Tæ chøc ph¶n øng bao gåm viÖc chÊp nhËn nh÷ng hµnh vi hoµn toµn ®èi nghÞch víi nh÷ng
xung ®éng kh«ng thÓ chÊp nhËn. Ch¼ng h¹n, ng−êi s¹ch sÏ mét çch bÞ Ðp buéc cã thÓ che
giÊu nh÷ng xung n¨ng t×nh dôc bÊt th−êng Èn ®»ng sau sù s¹ch sÏ vµ ng¨n n¾p cña hä.
Freud coi OCD b¾t nguån tõ nh÷ng khã kh¨n trong giai ®o¹n hËu m«n trong sù ph¸t
triÓn. ¤ng ta cho r»ng nh÷ng ®øa trÎ trong giai ®o¹n nµy ®¹t ®−îc sù tho¶ m·n th«ng qua
ho¹t ®éng ®¹i tiÖn. NÕu bè mÑ chóng ng¨n cÊm hay kiÒm chÕ nh÷ng kho¸i c¶m nµy tõ ®Çu
®Õn cuèi nh− qu¸ sèt s¾ng rÌn luyÖn cho chóng ngåi b« th× cã thÓ dÉn tíi tr¹ng th¸i giËn d÷
vµ kÝch ®éng mang tÝnh xung ®éng b¶n n¨ng biÓu lé qua viÖc lµm bÈn hay çc hµnh vi ph¸
ph¸ch kh¸c. NÕu bè mÑ chóng ®¸p l¹i nh÷ng viÖc nµy b»ng sù Ðp buéc m¹nh h¬n, vµ nÕu hä
g©y khã kh¨n cho ®øa trÎ nh»m cè g¾ng khuyÕn khÝch nã luyÖn tËp ®i vÖ sinh th× ®øa trÎ cã
thÓ c¶m thÊy nh÷ng hµnh vi cña chóng lµ ®¸ng xÊu hæ vµ téi lçi. V× vËy, sù tho¶ m·n cña çi
"nã" b¾t ®Çu ®Êu tranh sù kiÓm so¸t cña çi "t«i". NÕu cø tiÕp tôc nh− vËy, ®øa trÎ cã thÓ bÞ
c¾m chèt ë giai ®o¹n nµy vµ ph¸t triÓn mét nh©n çch ¸m ¶nh. Nh÷ng tæn th−¬ng trong giai
®o¹n tr−ëng thµnh cã thÓ dÉn tíi mét sù tho¸i lui vÒ giai ®o¹n nµy nÕu nh− trong suèt qu¸
tr×nh tr¶i qua nã ch−a ®−îc hoµn thiÖn.
Kh«ng ph¶i tÊt c¶ çc thuyÕt t©m lÝ ®éng th¸i ®Òu t¸n thµnh víi Freud, mÆc dï tÊt c¶
®Òu nhÊt trÝ r»ng rèi lo¹n lµ sù ph¶n ¸nh cuéc ®Êu tranh gi÷a nh÷ng xung ®éng mang tÝnh
x©m kÝch vµ nh÷ng cè g¾ng trong viÖc kiÓm so¸t chóng. Nh÷ng nhµ ph©n t©m häc theo lÝ
thuyÕt cña Klein ®−a ra gi¶ thuyÕt r»ng hËu qu¶ cña tr¹ng th¸i c¨ng th¼ng ë mét sè ng−êi cã
thÓ khiÕn hä mÊt kh¶ n¨ng nh×n thÊy c¶ çi tèt vµ çi xÊu trong cïng mét vËt. §óng h¬n lµ
hä coi chóng võa tèt võa xÊu: vÉn chia ra tèt vµ xÊu song hä kh«ng c¶m gi¸c ®−îc sù ph©n
biÖt gi÷a chóng. OCD t¨ng lªn khi chñ thÓ tù b¶o vÖ m×nh b»ng çch sö dông nh÷ng hµnh vi
¸m ¶nh ®Ó chèng l¹i nh÷ng ý nghÜ “xÊu” cã thÓ khiÕn hä trë thµnh mét ng−êi “xÊu”.
LÝ gi¶i theo tr−êng ph¸i hµnh vi

M« h×nh hµnh vi vÒ OCD dùa trªn c¬ së m« h×nh hai giai ®o¹n cña Mowrer (1947):
sù sî h·i tr−íc nh÷ng kÝch thÝch ®Æc biÖt ®−îc h×nh thµnh th«ng qua ®iÒu kiÖn ho¸ cæ ®iÓn
®−îc duy tr× bëi qu¸ tr×nh®iÒu kiÖn ho¸ t¹o t¸c. §iÒu ph©n biÖt OCD víi ¸m sî hay rèi lo¹n
ho¶ng sî lµ sù lo l¾ng t¨ng lªn trong nh÷ng ®iÒu kiÖn mµ chñ thÓ kh«ng dÔ g× tho¸t ra ®−îc.
KÕt qu¶ lµ, sù khæ së chØ cã thÓ gi¶m ®i b»ng çch chñ thÓ b¾t ®Çu giÊu diÕm hoÆc c«ng
khai nh÷ng nghi thøc ¸m ¶nh hay hµnh vi ¸m ¶nh, nh− viÖc kiÓm tra ®i kiÓm tra l¹i nhiÒu
lÇn hoÆc röa tay, hoÆc lÆp l¹i nh÷ng chuçi nhËn thøc, hµnh vi ®−îc t¹o ra nh»m gi¶m sù lo
l¾ng cã liªn quan tíi nh÷ng kÝch thÝch ®Æc biÖt ®ã. Nh÷ng ®iÒu nµy t¹o nªn sù gi¶i tho¸t
hoÆc nh÷ng hµnh vi nÐ tr¸nh, vµ gi¶m sù lo l¾ng trong mét thêi gian ng¾n. Tuy nhiªn,
chóng l¹i duy tr× sù lo l¾ng vµ hµnh vi tr¸nh nÐ kÐo dµi, v× ç nh©n kh«ng thÓ biÕt r»ng sÏ
kh«ng cã mét sù nguy hiÓm nµo x¶y ra khi hä v¾ng mÆt. Hä còng lu«n cè g¾ng ng¨n chÆn
sù tiÕp xóc ban ®Çu víi kÝch thÝch ®¸ng sî.
LÝ gi¶i theo çch tiÕp cËn nhËn thøc

Hai nhãm lÝ thuyÕt vÒ nhËn thøc riªng biÖt ®· cè g¾ng ®Ó gi¶i thÝch nh÷ng hiÖn
t−îng liªn quan ®Õn OCD. Çc lÝ thuyÕt thiÕu hôt nhËn thøc (Reed 1985) ®· gi¶ ®Þnh r»ng
hµnh vi ¸m ¶nh lµ kÕt qu¶ cña sù thiÕu n¨ng lùc tæng thÓ trong viÖc kiÓm so¸t nhËn thøc, trÝ
nhí kh«ng ®Çy ®ñ vµ çc kh¶ n¨ng ra quyÕt ®Þnh. VÒ çch tiÕp cËn nµy, Salkovskis vµ Kirk
(1997) ®· cã ý kiÕn tranh luËn r»ng nh÷ng lÝ thuyÕt nµy ch−a chØ ra mét çch ®Çy ®ñ nh÷ng
nÐt ®Æc tr−ng cña OCD. §Æc biÖt hä nhÊn m¹nh:
• Nh÷ng ng−êi bÞ OCD kh«ng cã nghÜa lµ hä cã vÊn ®Ò vÒ trÝ nhí nãi chung vµ vÒ kh¶
n¨ng ra quyÕt ®Þnh: vÊn ®Ò cña hä lµ çc t×nh huèng ®Æc biÖt. Ch¼ng h¹n hä cã thÓ
kiÓm tra l¹i nhiÒu lÇn r»ng cöa ra vµo hay nhµ cña hä ®· ®−îc kho¸ hay ch−a, song
hä kh«ng cã vÊn ®Ò g× khi kho¸ cöa ch¹n bÕp c¶.
• T−¬ng tù nh− vËy, nh÷ng ng−êi bÞ OCD cã thÓ bÞ khiÕp sî bëi mét thø ®å « uÕ ®Æc
biÖt hoÆc sî bÞ nhiÔm bÖnh tõ mét nguån ®Æc biÖt nµo ®ã. Hä kh«ng cã vÊn ®Ò tæng
thÓ nµo trong viÖc quyÕt ®Þnh xem çi g× lµ s¹ch vµ çi g× lµ bÈn.
• Nh÷ng ng−êi bÞ ¸m ¶nh kh«ng cã dÊu hiÖu cho thÊy cã vÊn ®Ò vÒ trÝ nhí ngo¹i trõ
khu vùc liªn quan trùc tiÕp ®Õn nh÷ng vÊn ®Ò vÒ ¸m ¶nh. Hä kiÓm tra nhiÒu lÇn v× hä
quan t©m ®Õn trÝ nhí cña hä chø thùc chÊt kh«ng ph¶i bëi bÊt cø sù thiÕu n¨ng lùc
nµo.
M« h×nh riªng cña Salkovskis (Salkovskis & Kirk, 1997) lµ sù ph¸t triÓn cña nh÷ng
m« h×nh hµnh vi cña OCD. ¤ng ®· ®−a ra gi¶ thuyÕt sù ¸m ¶nh lµ nh÷ng nhËn thøc bÞ Ðp
buéc mµ chñ thÓ bÞ thuyÕt phôc, chØ dÉn r»ng hä ph¶i chÞu tr¸ch nhiÖm vÒ viÖc g©y h¹i cho
chÝnh b¶n th©n m×nh hoÆc nh÷ng ng−êi kh¸c nÕu nh− hä kh«ng thùc hiÖn mét sè hµnh ®éng
®Ó ng¨n chÆn. NiÒm tin nµy dÉn tíi mét tr¹ng th¸i sî h·i hoÆc ®au khæ mµ chñ thÓ lu«n cè
g¾ng lµm gi¶m ®i b»ng çch kho¶ lÊp nh÷ng ý nghÜ ®ã vµ thùc hiÖn nh÷ng hµnh ®éng nh»m
gi¶m tr¸ch nhiÖm cña m×nh víi bÊt cø mét hËu qu¶ xÊu nµo. ViÖc thùc hiÖn nh÷ng hµnh
®éng cã thÓ bao gåm hµnh vi bÞ c−ìng bøc, sù tr¸nh nÐ çc t×nh huèng cã liªn quan tíi
nh÷ng ý nghÜ ¸m ¶nh, vµ t×m kiÕm sù ®¶m b¶o an toµn ch¾c ch¾n nh»m gi¶m ®i hoÆc chia sÎ
cho v¬i bít tr¸ch nhiÖm.
ThËt kh«ng may, nh÷ng nç lùc lµm biÕn mÊt nh÷ng ý nghÜ kia l¹i cã t¸c dông ng−îc
l¹i: nh÷ng ý nghÜ nµy l¹i cµng th−êng xuyªn xuÊt hiÖn vµ cµng næi bËt h¬n (h·y ngõng ®äc,
vµ h·y cè g¾ng kh«ng nghÜ ®Õn mét con gÊu tr¾ng trong vµi phót tíi, vµ h·y nh×n cho chÝnh
m×nh!). Trong mét cuéc thÝ nghiÖm hiÖn t−îng nµy, Salkovskis vµ Kirk (1997) ®· c«ng bè
mét lo¹t nh÷ng tr−êng hîp nghiªn cøu ®¬n trong ®ã nh÷ng ng−êi m¾c chøng OCD sö dông
nhËt ký ®Ó ghi l¹i nh÷ng ý nghÜ ¸m ¶nh c−ìng bøc th−êng xuyªn x¶y ra trong mét lo¹t
nh÷ng ngµy kÕ tiÕp nhau mµ hä cè g¾ng k×m h·m vµ kh«ng k×m h·m. Ng−êi ta ®· thÊy mét
sù kh¸c biÖt râ rÖt vÒ sè l−îng nh÷ng ý nghÜ ¸m ¶nh c−ìng bøc trong mçi giai ®o¹n cña
cuéc nghiªn cøu: trong nh÷ng ngµy “k×m h·m”, møc ®é cña nh÷ng ý nghÜ Ðp buéc gÊp hai
lÇn trong nh÷ng ngµy “kh«ng k×m h·m”. Sù nÐ tr¸nh hoÆc trèn ch¹y khái t×nh huèng sî h·i
sÏ ng¨n chÆn viÖc dËp t¾t ph¶n øng lo sî. Theo ®ã, c¶ hai lo¹i nç lùc øng phã nµy cã thÓ
khiÕn cho çc ý nghÜ ¸m ¶nh c−ìng bøc, nh÷ng ph¶n øng xóc c¶m tiªu cùc vµ nh÷ng hµnh
vi bÞ Ðp buéc liªn tôc ph¸t triÓn theo chiÒu h−íng xÊu ®i.
§iÒu trÞ rèi lo¹n ¸m ¶nh c−ìng bøc
Çc çch tiÕp cËn hµnh vi vµ nhËn thøc hµnh vi

Ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu hµnh vi víi ng−êi bÞ OCD ®iÓn h×nh bao gåm viÖc ®Ó chñ thÓ
biÓu lé ra bªn ngoµi vµ ng¨n chÆn çc ph¶n øng. ë ®©y, chñ thÓ biÓu lé nh÷ng kÝch thÝch
g©y sî h·i cña m×nh ra, th−êng lµ theo mét çch thøc ®· ®−îc ph©n lo¹i, vµ sau ®ã hä ®−îc
gióp ®ì ®Ó ng¨n chÆn sù nÐ tr¸nh th«ng qua çch hä sö dông nh÷ng nghi thøc ch¹y trèn, ®ã
lµ: “lµm bÈn” nh÷ng bµn tay vµ sau ®ã th× kh«ng röa chóng. §iÒu nµy lµ ®Ó dËp t¾t ph¶n øng
sî h·i khi hä thÊy kh«ng cã sù liªn quan gi÷a nh÷ng ý nghÜ vÒ sù nguy hiÓm x¶y ra víi
nh÷ng hËu qu¶ tiªu cùc mµ hä nghÜ. Còng cã thÓ luyÖn cho hä çch th− gi·n ®Ó øng phã khi
cã nh÷ng rèi nhiÔu c¬ thÓ ë møc ®é cao cã liªn quan tíi nh÷ng ph¶n øng sî h·i.
RÊt nhiÒu nghiªn cøu l©m sµng sö dông çch tiÕp cËn nµy ®¹t ®−îc thµnh c«ng nhÊt
®Þnh, mÆc dï chØ cã d−íi 50% sè ng−êi tham gia vµo ch−¬ng tr×nh trÞ liÖu lµ thuyªn gi¶m
hoµn toµn ( Salkovskis vµ Kirk 1997). Nh÷ng çch trÞ liÖu hµnh vi phøc t¹p h¬n ®−îc øng
dông víi nh÷ng ng−êi trÇm t− hoÆc nh÷ng ng−êi kh«ng cã hµnh vi nghi thøc, viÖc tõ chèi trÞ
liÖu vµ tõ bá gi÷a chõng còng kh¸ phæ biÕn. Theo ®ã, khi m« h×nh cña sù rèi lo¹n ph¸t
triÓn, th× nh÷ng ch−¬ng tr×nh trÞ liÖu còng ph¸t triÓn, mµ hiÖn nay, chóng tËp trung ngµy
cµng cao vµo çc yÕu tè nhËn thøc gãp phÇn duy tr× rèi lo¹n.
TrÞ liÖu nhËn thøc tËp trung vµo viÖc gi¶m møc ®é th−êng xuyªn cña çc hµnh vi ¸m
¶nh thÊy ®−îc (nh− kiÓm tra) hay c¶ giÊu diÕm (vÝ dô, nh÷ng nghi thøc cã nhËn thøc) b»ng
çch:
• h−íng dÉn cho nh÷ng bÖnh nh©n biÕt r»ng nh÷ng ý nghÜ ¸m ¶nh th× kh«ng liªn quan
g× tíi hµnh ®éng kh¸c
• c¶nh b¸o sù gi¶i thÝch vÒ nh÷ng ý nghÜ ¸m ¶nh – ®Æc biÖt lµ trong tr−êng hîp kh«ng
thõa nhËn sù hiÓu sai vÒ tr¸ch nhiÖm
• kh«ng thõa nhËn niÒm tin r»ng nh÷ng hËu qu¶ cña viÖc kh«ng thùc hiÖn nh÷ng hµnh
vi an toµn sÏ rÊt th¶m khèc.
Çch tiÕp cËn nhËn thøc vÉn bao gåm ®èi mÆt víi nh÷ng kÝch thÝch g©y sî h·i vµ
ng¨n chÆn ph¶n øng. Tuy nhiªn, quy tr×nh nµy ®−îc t¨ng c−êng bëi mét lo¹t nh÷ng chiÕn
l−îc vÒ nhËn thøc gåm sù b¸c bá nh÷ng ý nghÜ kh«ng phï hîp, nh÷ng thö nghiÖm vÒ tinh
thÇn, sù kiÓm tra çc hµnh vi gi¶ ®Þnh vµ ngõng suy nghÜ. Thö nghiÖm vÒ tinh thÇn cho phÐp
chñ thÓ kiÓm tra tÝnh cã c¨n cø cña nh÷ng chê ®îi cña hä, ®Æc biÖt lµ tËp trung vµo mèi ®e
do¹ cã liªn quan tíi nh÷ng ý nghÜ cña hä. §èi víi mét sè ng−êi sî nh÷ng suy nghÜ cña hä
cã thÓ giÕt chÕt mét ai ®ã th× nªn khuyÕn khÝch hä cã thÓ kiÓm tra tÝnh thùc tÕ cña b¨n
kho¨n nµy b»ng mét cuéc thùc nghiÖm tinh thÇn, trong ®ã çc nhµ trÞ liÖu råi th©n chñ kiÓm
tra gi¶ ®Þnh t−¬ng tù – h·y ®Ó chóng ta hi väng mµ kh«ng cã bÊt k× mét kÕt qu¶ xÊu nµo!
Ngõng suy nghÜ lµ sù tr¸i ng−îc cña viÖc thö th¸ch nhËn thøc. Trong kÜ thuËt nµy,
th©n chñ ®−îc häc çch lµm gi¶m nh÷ng ý nghÜ cña m×nh h¬n lµ th¸ch thøc l¹i néi dung cña
nh÷ng suy nghÜ ®ã. LuyÖn tËp çch ngõng suy nghÜ gåm mét chuçi liªn liÕp çc b−íc thùc
hiÖn. Tr−íc tiªn, th©n chñ sÏ th− gi·n trong mét chiÕc ghÕ ªm ¸i, dÔ chÞu vµ ®−îc yªu cÇu
nghÜ vÒ nh÷ng ý nghÜ mµ hä muèn xo¸ bá. Khi nh÷ng ý nghÜ ®ã b¾t ®Çu, nhµ trÞ liÖu sÏ ng¾t
chuçi suy nghÜ nµy b»ng çch lµm kh¸ch hµng giËt m×nh tho¸t ra khái chóng (nhµ trÞ liÖu
nãi to “ Ngõng l¹i!” vµ t¹o ra nhiÒu tiÕng ån). Vµo lóc nµy, th©n chñ ®−îc yªu cÇu tËp trung
vµo mét t−ëng t−îng hoÆc mét suy nghÜ ®−îc chuÈn bÞ tr−íc, th«ng th−êng chóng kh¸c víi
nh÷ng suy nghÜ vµ t−ëng t−îng ban ®Çu cña hä. B−íc nµy lµ ®Ó nh¾c l¹i, dÇn dÇn gi¶m
c−êng ®é cña nh÷ng kÝch thÝch bªn ngoµi vµ sau ®ã lµm chóng trë thµnh nh÷ng tÝn hiÖu bªn
trong mµ viÖc suy nghÜ tõ “dõng l¹i!” g¾n víi mét qu¸ tr×nh chuyÓn ®æi tõ nh÷ng ý nghÜ
ho¶ng sî tíi mét suy nghÜ hoÆc t−ëng t−îng kh¸c. KÕt qu¶ lµ cã thÓ lµm gi¶m ®i nh÷ng ý
nghÜ ®ã bëi theo nh− c¬ chÕ cña ph¶n øng cã ®iÒu kiÖn cæ ®iÓn: th©n chñ cã thÓ gîi ra ph¶n
øng ®ã khi hä c¶m thÊy bÞ lÊn ¸p bëi chÝnh nh÷ng ý nghÜ g©y lo l¾ng cña m×nh.
Sù so s¸nh gi÷a çch tiÕp cËn hµnh vi çch tiÕp cËn nhËn thøc ®· kh«ng thèng nhÊt
®−îc çch nµo tèt h¬n; thùc tÕ, còng cã mét nghiªn cøu t×m ra r»ng ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu
nhËn thøc Ýt cã hiÖu qu¶ h¬n so víi trÞ liÖu hµnh vi. McLean vµ cs. (2001) ®· so s¸nh hiÖu
qu¶ cña can thiÖp thuÇn tuý vÒ hµnh vi (béc lé ra bªn ngoµi vµ ng¨n chÆn ph¶n øng) víi can
thiÖp nhËn thøc bao gåm c¶ viÖc thö th¸ch nh÷ng ý nghÜ nhËn thøc ®Ó chèng l¹i rèi lo¹n,
nhÊn m¹nh sù thæi phång tr¸ch nhiÖm, ®¸nh gi¸ qu¸ møc mèi ®e do¹, vµ tÝnh kh«ng dung
n¹p cña nh÷ng ®iÒu kh«ng râ rµng. Çc nhµ nghiªn cøu ®· x¸c ®Þnh tiªu chuÈn phôc håi
l©m sµng lµ: cã b»ng chøng gi¶m sót “®¸ng tin cËy” nh÷ng triÖu chøng vµ “tr¹ng th¸i ho¹t
®éng kh«ng b×nh th−êng”. Sö dông tiªu chuÈn nµy, 16% nh÷ng ng−êi tham gia vµo nhãm
trÞ liÖu nhËn thøc vµ 18% trong nhãm trÞ liÖu hµnh vi ®· lÇn l−ît cã nh÷ng sù phôc håi quan
träng ®¸ng kÓ vµo cuèi ®ît trÞ liÖu. Trong ba th¸ng tiÕp sau ®ã, con sè b×nh phôc lÇn l−ît lµ
13% vµ 45%.
ThËt kh«ng may, ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu nhËn thøc ®−îc sö dông trong cuéc nghiªn
cøu kh«ng tèi −u cho l¾m. Trong ch−¬ng tr×nh trÞ liÖu hµnh vi, nh÷ng ng−êi tham gia ®·
ph¶i ®èi mÆt víi nh÷ng kÝch thÝch g©y sî h·i cña hä rÊt nhiÒu lÇn víi sù cã mÆt cña nh÷ng
nhµ trÞ liÖu. Nh÷ng kÝch thÝch nµy cßn l−u l¹i trong trÝ n·o cña hä mµ kh«ng hÒ cã ph¶n øng
hµnh vi an toµn nµo, t¹o ®iÒu kiÖn ®Ó dÔ dµng dËp t¾t nh÷ng ph¶n øng lo sî cña hä cho ®Õn
khi nh÷ng lo l¾ng cña hä gi¶m ®¸ng kÓ (vµ ®iÒu nµy cã thÓ lµm thay ®æi nhËn thøc: xem
ch−¬ng 2). Trong trÞ liÖu nhËn thøc, nh÷ng ng−êi tham gia còng ph¶i ®èi mÆt víi nh÷ng
kÝch thÝch sî h·i chØ ®¬n gi¶n lµ ®Ó thùc hµnh nh÷ng kü n¨ng vÒ nhËn thøc cña hä. Hä
kh«ng bÞ ¸m ¶nh m·i bëi nh÷ng kÝch thÝch sî h·i ®ã cho ®Õn khi nçi lo sî cña hä gi¶m ®i.
Hä cã thÓ bá qua sù cã mÆt cña nh÷ng kÝch thÝch sî h·i trong khi vÉn cßn lo l¾ng cao ®é.
Quy tr×nh nµy cã thÓ v× thÕ mµ cßn duy tr× hoÆc thËm chÝ lµm trÇm träng thªm nh÷ng hµnh
vi ¸m ¶nh, lµm t¨ng thªm møc ®é lo l¾ng ban ®Çu cña hä. Sù thÊt b¹i sau ®ã cña çch tiÕp
cËn nhËn thøc lµ ®iÒu kh«ng ®¸ng ng¹c nhiªn.
Cottraux vµ cs. (2001) th× l¹i thÊy kh«ng cã sù kh¸c nhau râ rÖt nµo gi÷a trÞ liÖu
nhËn thøc vµ trÞ liÖu hµnh vi khi sö dông ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu nhËn thøc theo çch th¸ch
thøc nh÷ng sù thõa nhËn lµ c¬ së cña hµnh vi ¸m ¶nh chø kh«ng sö dông kÜ thuËt ®èi mÆt vµ
ng¨n chÆn ph¶n øng. Cuèi cïng, Van Oppen vµ cs.(1995) ®· t×m ra r»ng trÞ liÖu nhËn thøc
kÕt hîp víi kÜ thuËt ®èi mÆt vµ ng¨n chÆn ph¶n øng lµ d¹ng cã −u thÕ h¬n c¶ trÞ liÖu hµnh
vi. Vµ d−êng nh− can thiÖp thuÇn tuý nhËn thøc kh«ng cã sù ®èi mÆt/ng¨n chÆn còng kÐm
hiÖu qu¶ h¬n so víi ®¬n thuÇn lµ ®èi mÆt/ ng¨n chÆn ph¶n øng. Tuy nhiªn sù kÕt hîp c¶ hai
çch tiÕp cËn cã thÓ cã hiÖu qu¶ h¬n. Quan ®iÓm nµy ®−îc gi÷ v÷ng víi kh¼ng ®Þnh cña
Teasdale r»ng thay ®æi nhËn thøc qua çc buæi trÞ liÖu míi chØ mang tÝnh t¹m thêi. ChØ khi
thay ®æi ®−îc diÔn ra ë cÊp ®é hµnh vi th× nh÷ng nhËn thøc thay ®æi míi b¾t ®Çu th©m nhËp
®Çy ®ñ vµo trong s¬ ®å nhËn thøc cña chñ thÓ.

Cho tíi khi cã SSRIs, ng−êi ta vÉn th−êng sö dông clomipramine, mét lo¹i thuèc
chèng trÇm c¶m 3 vßng ®Ó trÞ liÖu OCD. Tuy nhiªn hiÖu qu¶ cña nã cßn phô thuéc tuú tõng
tr¹ng th¸i c¶m xóc. VÝ dô, Nhãm hîp t¸c nghiªn cøu Clomipramine (1991) ®· thÊy tØ lÖ
gi¶m çc triÖu chøng OCD sau khi trÞ liÖu b»ng clomipramine lµ 40%, so víi 5% nhãm
dïng placebo. Ng−êi ta còng so s¸nh hiÖu qu¶ trùc tiÕp cña clomipramine vµ SSRIs vµ thÊy
r»ng t¸c dôcg cña chóng ngang nhau, møc ®é t¸c dông phô còng gièng nhau(Freeman vµ
cs. 1994). HÇu hÕt bÖnh nh©n ®Òu t¸i ph¸t sau khi ngõng trÞ liÖu sím, vµ cã thÓ ph¶i mÊt rÊt
nhiÒu th¸ng ®Ó cã thÓ ®¹t ®−îc møc ®é ®¸p øng cao nhÊt. Pato vµ cs. (1988) ®· cho biÕt 16
trong sè 18 ng−êi trÞ liÖu b»ng clomipramine ®· t¸i ph¸t trong vßng 7 tuÇn sau khi ngõng sö
dông thuèc, mÆc dï vµi ng−êi trong sè hä ®· tõng sö dông thuèc tr−íc ®ã h¬n 1 n¨m.
TiÕp cËn phÉu thuËt

§iÒu trÞ OCD b»ng çch phÉu thuËt nãi chung chØ sö dông khi vÊn ®Ò rÊt trÇm träng
mµ çc çch tiÕp cËn kh¸c ®Òu kh«ng hiÖu qu¶. Quy tr×nh phÉu thuËt phæ biÕn nhÊt cho
chóng ta lµ phÉu thuËt lËp thÓ c¾t ®−êng dÉn truyÒn d−íi nh©n ®u«i (xem ch−¬ng 3). Nã
còng cã mét sè kÕt qu¶ ®èi víi mét sè bÖnh nh©n nhÊt ®Þnh. Ch¼ng h¹n, Jenike vµ cs.
(1991) nhËn thÊy cã 25-30% çc ca trÞ liÖu cã nh÷ng tiÕn bé ®¸ng kÓ sau khi phÉu thuËt.
Tuy nhiªn, 9% sè hä l©m vµo ®éng kinh, 10% chuyÓn sang tù s¸t. Tuy vËy còng ch−a thÓ
x¸c ®Þnh ®−îc liÖu ®©y lµ kÕt qu¶ cña sù thay ®æi t©m tr¹ng do phÉu thuËt, thÊt väng do trÞ
liÖu kh«ng cã kÕt qu¶, hoÆc còng cã thÓ ý t−ëng tù s¸t ®· cã tõ tr−íc. Mét trong sè kh«ng
nhiÒu nghiªn cøu t−¬ng tù sö dông çc nhãm ®èi chøng ®Ó ®¸nh gi¸ ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu
OCD b»ng phÉu thuËt lµ cña Tan vµ cs. (1971). Çc t¸c gi¶ ®· ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña phÉu
thuËt chÊt tr¾ng 2 bªn. (PhÉu thuËt nµy hiÖn nay kh«ng sö dông n÷a do nh÷ng t¸c dông xÊu
cña nã rÊt lín). N¨m n¨m sau, 50% sè bÖnh nh©n phÉu thuËt ®−îc ®¸nh gi¸ lµ cã c¶i thiÖn
rÊt ®¸ng kÓ vÒ nh÷ng triÖu chøng ¸m ¶nh so víi nhãm trÞ liÖu thuèc lµ 23%. VÒ møc ®é lo
©u ®o ®−îc th× tØ lÖ t−¬ng øng cña hai nhãm lµ 89% víi nhãm phÉu thuËt vµ 63% víi nhãm
trÞ liÖu thuèc. §©y còng lµ mét trong sè Ýt nghiªn cøu vÒ hËu qu¶ kÐo dµi cña phÉu thuËt
t©m thÇn trong OCD. B»ng çch nµo mµ phÉu thuËt t©m thÇn ®¹t ®−îc hiÖu qu¶ cña nã ®Õn
nay vÉn ch−a ®−îc râ rµng, dï vËy gi¶ thuyÕt hîp lÝ nhÊt vÉn lµ sù chia c¾t sù liªn hÖ gi÷a
vïng tr¸n trªn æ m¾t vµ vïng ®åi thÞ, lµm gi¶m dÇn ho¹t ®éng cña vßng nµy vµ lo¹i bá ®−îc
çc triÖu chøng OCD.
tãm t¾t ch−¬ng

1. Rèi lo¹n lo ©u lan to¶ lµ sù lo ©u qu¸ møc, kÐo dµi, lan táa vµ kh«ng thÝch ®¸ng.
2. Trong hÖ thèng øc chÕ hµnh vi, cã thÓ thÊy phÇn nµo vai trß cña yÕu tè di truyÒn
th«ng qua hÖ thèng v¸ch ng¨n håi ç ngùa vµ vßng Papez. Ho¹t ®«ng cña hÖ thèng øc chÕ
hµnh vi phô thuéc vµo møc ®é norepinephrine, serotonin vµ GABA.
3. Nh÷ng lÝ gi¶i cña ph©n t©m cho r»ng nã ph¸t sinh tõ viÖc bÞ ph¹t qu¸ møc vµ ®−îc
bao bäc qu¸ møc khi cßn nhá. §iÒu ®ã dÉn ®Õn çc xung ®éng b¶n n¨ng bÞ bãp mÐo hoÆc
çc c¬ chÕ phßng vÖ kh«ng thÝch hîp.
4. Çc nhµ nh©n v¨n xem GAD lµ kÕt qu¶ cña sù hiÖn thùc ho¸ çi t«i bÞ chÖch
h−íng, ®ã lµ ®iÒu tÊt yÕu khi çc yÕu tè kh¸c bãp mÐo çi t«i lÝ t−ëng, tiÕp ®ã lµ çi t«i hiÖn
thùc.
5. Møc ®é cña GAD thay ®æi tuú thuéc vµo çc c¨ng th¼ng trong ®êi sèng kinh tÕ x·
héi vµ thêi gian.
6. M« h×nh nhËn thøc cña GAD nhÊn m¹nh vai trß cña "lo l¾ng" vµ "siªu lo l¾ng"
trong viÖc duy tr× lo ©u.
7. §iÒu trÞ thuèc cã thÓ cho hiÖu qu¶ b»ng hoÆc h¬n so víi trÞ liÖu t©m lÝ trong thêi
gian ng¾n. Cßn ®èi víi thêi gian dµi, ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu nhËn thøc lµ ph−¬ng ph¸p cho
hiÖu qu¶ nhÊt.
8. Rèi lo¹n ho¶ng sî x¶y ra khi chñ thÓ tr¶i nghiÖm nh÷ng c¬n ho¶ng sî kh«ng mong
®îi cø lÆp ®i lÆp l¹i.
9. Nã cã tÝnh di truyÒn ë mét møc ®é võa ph¶i, ®ã lµ sù kÕt hîp gi÷a møc ®é cao cña
norepinephrine vµ møc ®é thÊp cña GABA.
10. M« h×nh nhËn thøc ®−a ra lêi gi¶i thÝch cho sù ph¸t sinh ho¶ng sî khi kh«ng cã
çc t¸c nh©n râ rµng: chñ thÓ cã nh÷ng nhËn thøc vÒ sù khñng khiÕp, ®ã lµ sù ®¸p øng víi
çc kÝch thÝch, th−êng lµ çc kÝch thÝch sinh lÝ bªn trong.
11. TrÞ liÖu nhËn thøc-hµnh vi d−êng nh− lµ çch trÞ liÖu hiÖu qu¶ nhÊt ®èi víi rèi
lo¹n nµy.
12. Hµnh vi ¸m ¶nh c−ìng bøc lµ kÕt qu¶ cña nh÷ng yÕu tè g©y lo ©u t¸c ®éng lªn
chñ thÓ kh«ng cã kh¶ n¨ng ng¨n ngõa.
13. ThuyÕt ph©n t©m vµ thuyÕt nhËn thøc ®Òu thèng nhÊt r»ng nh÷ng sù c−ìng bøc
tao ra mét phÇn çc hµnh vi an toµn, lÆp ®i lÆp l¹i mµ chñ thÓ sö dông ®Ó nh»m h¹n chÕ sù
®e do¹ liªn quan ®Õn lo ©u. Song hä kh«ng ®ång ý víi nhau trong quan niÖm vÒ b¶n chÊt vµ
nguyªn nh©n cña nã.
14. Çc triÖu chøng cña OCD d−êng nh− lµ kÕt qu¶ cña møc seretonin h¹ thÊp vµ
t¨ng cao chÊt dopamine, ¶nh h−ëng tíi chøc n¨ng cña çc vïng vá n·o phÝa tr−íc vµ h¹ch
nÒn.
15. Ph−¬ng ph¸p tá ra cã hiÖu qu¶ nhÊt trong trÞ liÖu OCD lµ trÞ liÖu nhËn thøc hµnh
vi víi sù ®èi mÆt/ ng¨n chÆn ph¶n øng vµ sù s¾p xÕp l¹i trong nhËn thøc, mÆc dï çc b»ng
chøng cßn ch−a thèng nhÊt vµ nhiÒu ng−êi cßn ch−a khái khi trÞ liÖu theo ph−¬ng ph¸p nµy
hoÆc uèng thuèc.
16. Nãi chung bÖnh th−êng t¸i ph¸t sau khi ngõng trÞ liÖu thuèc.
17. PhÉu thuËt t©m thÇn cã thÓ coi nh− ph−¬ng kÕ trÞ liÖu cuèi cïng cho OCD.
C©u hái Th¶o luËn
1. Nh÷ng chiÕn l−îc nµo cã thÓ lµm t¨ng hoÆc gi¶m møc ®é lo l¾ng trong GAD?
2. Nh÷ng yÕu tè nµo chØ ra r»ng khi ë trong tr¹ng th¸i lo ©u, ng−êi ta ®Òu chän c¶ trÞ
liÖu t©m lÝ lÉn sö dông thuèc.
3. Çc qu¸ tr×nh nhËn thøc trong sù ph¸t triÓn rèi lo¹n lo ©u cã møc ®é quan träng
nh− thÕ nµo?
4. Mçi lo¹i rèi lo¹n lo ©u ®−îc m« t¶ d−êng nh− trung gian bëi çc c¬ së vËt chÊt
sinh häc kh¸c nhau. Nh− vËy, liÖu cã ph¶i çc tr¹ng th¸i kh¸c nhau lµ nh÷ng biÓu hiÖn kh¸c
nhau cña nh÷ng rèi lo¹n t−¬ng tù, cã quan hÖ víi nhau hay thùc ra chóng lµ çc rèi lo¹n
kh«ng cã liªn quan g× víi nhau?
Ch−¬ng 8
Rèi lo¹n khÝ s¾c
Rèi lo¹n khÝ s¾c lµ çc rèi lo¹n mµ trong ®ã, trÇm c¶m lµ triÖu chøng chñ yÕu. §iÒu
quyÕt ®Þnh çc h¹ng môc chÈn ®o¸n kh¸c nhau lµ nguyªn nh©n cña trÇm c¶m vµ nh÷ng triÖu
chøng cïng tån t¹i víi nã. ë ®©y, chóng ta ®Ò cËp ®Õn 3 lo¹i. TrÇm c¶m chñ yÕu lµ mét
tr¹ng th¸i mµ trong ®ã, ç nh©n tr¶i qua møc ®é suy sôp ®¸ng kÓ - kÕt qu¶ cña trÇm c¶m.
Rèi lo¹n c¶m xóc theo mïa lµ tr¹ng th¸i còng bao hµm çc giai ®o¹n trÇm c¶m. Nh− çi tªn
®· chØ ra, nã kh¸c víi trÇm c¶m chñ yÕu ë chç, ®ã lµ mét tr¹ng th¸i theo mïa vµ chØ x¶y ra
vµo mïa ®«ng. Cuèi cïng, rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc lµ tr¹ng th¸i mµ trong ®ã, ç nh©n
dao ®éng gi÷a çc giai ®o¹n cña trÇm c¶m s©u s¾c vµ h−ng c¶m. Ch−¬ng nµy còng ®Ò cËp
®Õn nguyªn nh©n g©y ra hiÖn t−îng tù s¸t (kh«ng ph¶i tÊt c¶ nh÷ng tr−êng hîp nµy ®Òu liªn
quan ®Õn ®Õn trÇm c¶m) vµ çch ®iÒu trÞ ®èi víi nh÷ng ng−êi tù s¸t bÊt thµnh. Cho ®Õn cuèi
ch−¬ng, b¹n sÏ hiÓu ®−îc çc néi dung sau:
• B¶n chÊt vµ nguyªn nh©n cña trÇm c¶m chñ yÕu, rèi lo¹n c¶m xóc theo mïa vµ rèi
lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc, tõ tæng quan cña nhiÒu lÝ thuyÕt kh¸c nhau
• Nguyªn nh©n cña hµnh vi tù s¸t
• Çc kiÓu can thiÖp sö dông ®Ó trÞ liÖu tõng rèi lo¹n
• TÝnh hiÖu qu¶ t−¬ng ®èi cña mçi çch can thiÖp.
TrÇm c¶m chñ yÕu

HÖ thèng ph©n lo¹i bÖnh DSM-IV-TR (APA 2000) ®Þnh nghÜa mét giai ®o¹n trÇm c¶m
chñ yÕu khi cã sù xuÊt hiÖn cña Ýt nhÊt 5 trong sè çc triÖu chøng sau, trong tèi thiÓu 2
tuÇn:
• khÝ s¾c trÇm
• gi¶m râ rÖt høng thó vµ −a thÝch trong hÇu hÕt çc ho¹t ®éng
• gi¶m hoÆc t¨ng c©n ®¸ng kÓ, t¨ng hay gi¶m khÈu vÞ
• kÝch ®éng vÒ mÆt c¬ thÓ
• mÖt mái hoÆc mÊt sinh lùc
• c¶m thÊy v« gi¸ trÞ hoÆc téi lçi qu¸ møc
• gi¶m sót kh¶ n¨ng suy nghÜ, tËp trung, hoÆc kh«ng quyÕt ®o¸n
• kiÖt søc vµ suy nh−îc râ rÖt.
Nh÷ng ng−êi bÞ trÇm c¶m ®−îc ®Æc tr−ng bëi çc vÊn ®Ò vÒ c¶m xóc, ®éng c¬, sinh lÝ
vµ nhËn thøc. Hä c¶m thÊy b¶n th©n kÐm cái vµ kh«ng t×m ®−îc thÝch thó tõ nh÷ng ho¹t
®éng th−êng diÔn ra. Hä th−êng kh«ng tÝch cùc ho¹t ®éng tù gi¸c, tèn nhiÒu thêi gian n»m
trªn gi−êng hoÆc trèn tr¸nh sù hîp t¸c cña ng−êi kh¸c. Ho¹t ®éng vµ ng«n ng÷ cña hä chËm
râ rÖt. Nh×n chung, hä cã çch nh×n tiªu cùc vÒ b¶n th©n vµ bi quan vÒ hiÖn t¹i còng nh−
t−¬ng lai. Hä thÊy r»ng viÖc thay ®æi t×nh tr¹ng cña m×nh lµ n»m ngoµi kh¶ n¨ng vµ v«
väng. Tuy kh«ng ph¶i tÊt c¶, nh−ng ë mét sè ng−êi xuÊt hiÖn hµnh vi vµ ý t−ëng tù s¸t.
Nh÷ng ng−êi trÇm c¶m th−êng thÓ hiÖn nh÷ng suy nghÜ chËm ch¹p vµ lén xén, còng nh−
khã kh¨n trong viÖc ghi nhí th«ng tin hoÆc gi¶i quyÕt vÊn ®Ò.
Kho¶ng 5% d©n sè m¾c ph¶i trÇm c¶m bÖnh lÝ trong mét thêi ®iÓm bÊt kú; 17% tr¶i
qua trÇm c¶m chñ yÕu trong mét thêi ®iÓm nµo ®ã cña cuéc ®êi (Angst 1999). Kho¶ng mét
phÇn t− çc c¬n trÇm c¶m kÐo dµi d−íi 1 th¸ng; h¬n 50% qua ®i trong vßng ch−a ®Õn 3
th¸ng. Cã 25-30% ng−êi vÉn cßn bÞ trÇm c¶m sau 1 n¨m kÓ tõ khi bÖnh khëi ph¸t, trong khi
gÇn mét phÇn t− vÉn cßn trÇm c¶m cho ®Õn tËn 2 n¨m sau. Løa tuæi ®iÓn h×nh mµ ®ît trÇm
c¶m ®Çu tiªn khëi ph¸t lµ 24-29 tuæi. Phô n÷ cã biÓu hiÖn trÇm c¶m nhiÒu h¬n nam giíi Ýt
nhÊt lµ 2 lÇn; tÝnh theo c¶ cuéc ®êi, tØ lÖ th−êng thÊy ë phô n÷ lµ 26% so víi 12% ë nam
giíi (Keller vµ cs.1984).
Nguyªn nh©n cña trÇm c¶m chñ yÕu
YÕu tè di truyÒn
MÆc dï ®· cã mét sè b»ng chøng phñ ®Þnh, nh−ng ng−êi ta vÉn lu«n cho r»ng yÕu tè
di truyÒn cã ¶nh h−ëng ®Õn nguy c¬ bÞ trÇm c¶m. Ch¼ng h¹n, McGuffin vµ cs. (1996) ®·
t×m ra r»ng 46% çc cÆp sinh ®«i cïng trøng cïng bÞ trÇm c¶m, trong khi ë çc cÆp sinh ®«i
kh¸c trøng, tØ lÖ nµy lµ 20%. T−¬ng tù, Wender vµ cs. (1986) ®· tiÕn hµnh mét nghiªn cøu
trªn 2 nhãm kh¸ch thÓ: Nhãm thø nhÊt lµ hä hµng cña nh÷ng ng−êi con nu«i ®· tr−ëng
thµnh vµ tõng bÞ trÇm c¶m. Thø hai lµ nhãm con nu«i. Nghiªn cøu ®−îc tiÕn hµnh trªn c¬
së t×m hiÓu çc th«ng sè vÒ tuæi t¸c, t×nh tr¹ng kinh tÕ - x· héi vµ kho¶ng thêi gian nh÷ng
ng−êi con nu«i sèng víi mÑ ruét kh«ng bÞ trÇm c¶m. So s¸nh tØ lÖ trÇm c¶m gi÷a hai nhãm,
thÊy r»ng ë nhãm kh¸ch thÓ thø nhÊt, tØ lÖ bÞ trÇm c¶m nhiÒu gÊp 8 lÇn vµ ®· tõng cã ý ®Þnh
tù s¸t nhiÒu gÊp 15 lÇn, so víi hä hµng ruét cña chÝnh nh÷ng ng−êi con nu«i nµy. Kh«ng
thÊy cã sù kh¸c biÖt gi÷a çc nhãm khi xÐt ®Õn nh÷ng møc ®é trÇm c¶m nhÑ.
C¬ chÕ sinh häc

C¶ chÊt norepinephrine vµ serotonin ®Òu ®−îc coi lµ nguyªn nh©n g©y nªn trÇm c¶m.
Ban ®Çu, ng−êi ta ®· nghÜ r»ng sù gi¶m nång ®é cña mét trong 2 chÊt DTTK nµy cã ¶nh
h−ëng ®Õn khÝ s¾c. Ngµy nay, quan niÖm ®¬n gi¶n nµy ®· bÞ nh÷ng d÷ liÖu gÇn ®©y phñ
®Þnh. Cã vÎ nh− khÝ s¾c lµ kÕt qu¶ cña sù t−¬ng t¸c gi÷a serotonin vµ norepinephrine. ThËm
chÝ nã cã thÓ lµ kÕt qu¶ cña sù t−¬ng t¸c gi÷a hai chÊt nµy víi çc c¬ quan kh¸c cña n·o. VÝ
dô, Rampello vµ cs. (2000) ®· gi¶i thÝch r»ng khÝ s¾c lµ kÕt qu¶ cña sù kh«ng c©n b»ng gi÷a
mét sè chÊt DTTK, bao gåm serotonin vµ norepinephrine, dopamine vµ acetylcholine. Cã
thÓ lµ serotonin ®ãng vai trß qu¸ lín trong viÖc kiÓm so¸t çc c¬ quan kh¸c nhau cña n·o,
vµ sù gi¶m chÊt nµy ®· ph¸ vì ho¹t ®éng trong çc c¬ quan nµy, dÉn ®Õn trÇm c¶m. Khu
vùc n·o cã liªn quan chñ yÕu ®Õn trÇm c¶m lµ hÖ viÒn. Theo m« h×nh t©m sinh häc
(psychobiological), çc qu¸ tr×nh nµy x¶y ra do t¸c ®éng cña c¶ çc yÕu tè t©m lÝ - x· héi
lÉn yÕu tè di truyÒn; do ®ã, nã ®ßi hái møc ®é quan t©m thÝch ®¸ng cña mçi lÜnh vùc, tr−íc
khi mét giai ®o¹n trÇm c¶m diÔn ra.
YÕu tè v¨n ho¸ - x∙ héi

Nh÷ng sang chÊn t©m lÝ - x· héi ®· gãp phÇn lµm t¨ng nguy c¬ trÇm c¶m. TØ lÖ trÇm
c¶m th−êng thÊy t−¬ng ®èi cao ë ng−êi nghÌo, d©n téc thiÓu sè vµ nh÷ng ng−êi cã nguån
trî cÊp x· héi Ýt ái (Jenkins vµ cs. 1998). ë rÊt nhiÒu ng−êi, mét sè yÕu tè kÕt hîp víi nhau,
khiÕn cho trÇm c¶m ®Æc biÖt dÔ x¶y ra. N¨m 1978, Brown vµ Harris ®· tiÕn hµnh nghiªn
cøu trªn nh÷ng phô n÷ thuéc tÇng líp lao ®éng. Mét nhãm bao gåm nh÷ng ng−êi cã tíi 3
con nhá hoÆc nhiÒu h¬n, thiÕu mét ng−êi b¹n g¸i th©n thiÕt ®Ó t©m t×nh, kh«ng cã nghÒ
nghiÖp bªn ngoµi vµ må c«i cha tõ khi cßn rÊt nhá. Nhãm cßn l¹i còng lµ nh÷ng phô n÷
thuéc tÇng líp lao ®éng nh−ng cã hoµn c¶nh ng−îc l¹i. KÕt qu¶ cho thÊy nh÷ng phô n÷ ë
nhãm thø nhÊt cã kh¶ n¨ng bÞ trÇm c¶m cao h¬n so víi nhãm thø hai. Nh÷ng ç nh©n tóng
thiÕu vÒ mÆt kinh tÕ cã xu h−íng tr¶i qua nhiÒu sù kiÖn tiªu cùc trong cuéc sèng h¬n lµ
nh÷ng ng−êi cã ®iÒu kiÖn kinh tÕ ®−îc c¶i thiÖn, vµ cã lÏ nguån tµi chÝnh vµ x· héi dïng ®Ó
gi¶i quyÕt nh÷ng khã kh¨n cña hä còng Ýt h¬n (House vµ cs. 1991). NhiÒu ç nh©n thuéc
çc d©n téc Ýt ng−êi gÆp ph¶i t×nh tr¹ng kinh tÕ bÊt lîi. Thªm n÷a, hä ph¶i ®Êu tranh víi
®Þnh kiÕn vµ sù hoµ nhËp víi d©n téc chiÕm sè ®«ng, ®iÒu nµy cã thÓ g©y nªn stress (Clarke
2000). Nh÷ng stress cuéc sèng m¹nh, nh− ly h«n hay ly th©n, cã thÓ g©y ra çc ®ît trÇm
c¶m. Ng−îc l¹i, mét hÖ thèng n©ng ®ì x· héi tèt cã thÓ b¶o vÖ ç nh©n khái c¨n bÖnh nµy.
Cã rÊt nhiÒu lêi gi¶i ®¸p kh¸c nhau cho c©u hái t¹i sao phô n÷ l¹i th−êng bÞ trÇm
c¶m nhiÒu h¬n nam giíi. Tho¹t ®Çu th× ®iÒu nµy bÞ bá qua v× ng−êi ta cho r»ng ®ã chØ lµ
biÓu hiÖn cña ®Þnh kiÕn, giê ®©y ®· cã chøng cø thuyÕt phôc h¬n, chøng minh r»ng, thËt sù
cã sù kh¸c biÖt vÒ giíi trong tØ lÖ th−êng thÊy cña trÇm c¶m (Weich vµ cs. 1998). ë khÝa
c¹nh x· héi, ng−êi ta gi¶i thÝch r»ng phô n÷ ngµy nay ph¶i g¸nh v¸c nhiÒu tr¸ch nhiÖm h¬n
nh−ng l¹i cã chÊt l−îng cuéc sèng thÊp h¬n nam giíi. Phô n÷ cã xu h−íng lµm nh÷ng viÖc
cã vÞ thÕ thÊp; c«ng viÖc ë c«ng së vµ trong gia ®×nh khiÕn hä bÞ qu¸ t¶i (Bird vµ Rieker,
1999). §iÒu ®ã cã nghÜa lµ, kh¸c víi nam giíi, khi phô n÷ lµm xong viÖc ë c¬ quan, vai trß
néi trî ®ang chê ®îi hä ë nhµ, vµ hä ph¶i tiÕp tôc lµm viÖc. Phô n÷ còng dÔ ph¶i chÞu nh÷ng
¸p lùc vÒ mÆt v¨n ho¸ h¬n so víi ®µn «ng, bao gåm c¶ viÖc ph¶i tu©n theo çc t− t−ëng
ph−¬ng T©y vÒ sù quyÕn rò, ®iÒu nµy cµng lµm t¨ng thªm kh¶ n¨ng bÞ stress cña hä. Lêi
gi¶i thÝch tõ khÝa c¹nh t©m lÝ häc, ®ã lµ, so víi ®µn «ng, phô n÷ dÔ bÞ quy lçi lÇm cho b¶n
tÝnh ç nh©n cña hä h¬n, do ®ã, hä cµng dÔ tù buéc téi vµ ®¸nh gi¸ thÊp b¶n th©n. Thªm vµo
®ã, Holen-Hoeksema (1990) ®· lÝ luËn r»ng khi ®µn «ng tr¶i qua nh÷ng hoµn c¶nh cã thÓ
dÉn ®Õn trÇm c¶m, kh¶ n¨ng quªn ®i nh÷ng ý nghÜ tiªu cùc cña hä tèt h¬n. Trong khi ®ã,
phô n÷ l¹i hay ®Ó t©m ®Õn hËu qu¶ vµ nguyªn nh©n; suy nghÜ nµy thóc ®Èy sù xuÊt hiÖn cña
nh÷ng ý nghÜ bi quan vèn ®· tiÒm tµng trong ®Çu ãc hä.
Gi¶i thÝch theo tr−êng ph¸i t©m lÝ ®éng th¸i

Freud cho r»ng trÇm c¶m lµ mét qu¸ tr×nh t−¬ng tù nh− ®au buån. Khi qu¸ ®au buån,
ç nh©n cã thÓ tho¸i lui vÒ giai ®o¹n m«i miÖng cña sù ph¸t triÓn, nh− lµ mét c¬ chÕ phßng
vÖ chèng l¹i nh÷ng nçi buån qu¸ lín. §iÒu nµy dÉn ç nh©n ®Õn chç phô thuéc hoµn toµn
vµo ng−êi mµ hä yªu quý; hËu qu¶ lµ, hä ®ång nhÊt m×nh víi nh÷ng ng−êi ®ã vµ qua ®ã,
mét çch t−îng tr−ng, hä giµnh l¹i ®−îc mèi quan hÖ ®· mÊt. TiÕp theo, qua mét qu¸ tr×nh
gäi lµ tiÕp nhËn (introjection), ç nh©n h−íng nh÷ng c¶m nhËn vÒ ng−êi hä yªu quý ®Õn
chÝnh b¶n th©n. Nh÷ng c¶m xóc nµy cã thÓ bao gåm c¶ sù giËn d÷, kÕt qu¶ cña çc xung
®ét kh«ng gi¶i quyÕt ®−îc. Ph¶n øng nh− thÕ, nh×n chung, chØ diÔn ra trong thêi gian ng¾n,
nh−ng cã thÓ trë thµnh bÖnh lÝ nÕu ç nh©n tiÕp tôc trong mét thêi gian dµi, dÉn ®Õn tù c¨m
ghÐt b¶n th©n vµ trÇm c¶m.
Freud cho r»ng trÇm c¶m “b×nh th−êng” lµ kÕt qu¶ cña nh÷ng mÊt m¸t cã tÝnh t−îng
tr−ng hay t−ëng t−îng. Theo çch nµo ®ã, sù viÖc nghiªm träng khi nã lÊy mÊt cña ç nh©n
t×nh yªu hoÆc sù ®¸nh gi¸ cña nh÷ng ng−êi quan träng, vµ lÏ ra ph¶i h−íng c¶m xóc tiªu
cùc vÒ ng−êi tõ chèi m×nh th× ç nh©n l¹i h−íng nh÷ng c¶m xóc ®ã vÒ m×nh vµ tiÕp nhËn
chóng. Nh÷ng ng−êi dÔ bÞ trÇm c¶m nhÊt, lµ nh÷ng ng−êi kh«ng thÓ ph¸t triÓn tiÕp, dï ®·
qua giai ®o¹n m«i miÖng (xem ch−¬ng 2), bëi v× hä kh«ng thÓ tho¶ m·n qu¸ nhiÒu, mµ
còng kh«ng thÓ tho¶ m·n qu¸ Ýt ®−îc. Nh÷ng ng−êi nh− thÕ, trong suèt cuéc ®êi m×nh, sÏ
cßn phô thuéc vµo t×nh yªu th−¬ng vµ sù chÊp nhËn cña ng−êi kh¸c, hä cßn rÊt nh¹y c¶m
víi nh÷ng sù kiÖn g©y ra lo l¾ng hoÆc nh÷ng tr¶i nghiÖm mÊt m¸t.
LÝ gi¶i theo tr−êng ph¸i hµnh vi

Çc lÝ thuyÕt hµnh vi vÒ trÇm c¶m tËp trung chñ yÕu vµo çc qu¸ tr×nh ®iÒu kiÖn ho¸
quan s¸t ®−îc. VÝ dô nh− Lewinsohn vµ cs. (1979), ®· chØ ra r»ng trÇm c¶m lµ kÕt qu¶ cña tØ
lÖ thÊp çc cñng cè x· héi tÝch cùc. §iÒu nµy dÉn ®Õn khÝ s¾c ch¸n n¶n vµ thu hÑp nh÷ng
hµnh vi mang xu h−íng ®−îc x· héi t¸n th−ëng. Ç nh©n tù t¸ch m×nh ra khái çc liªn hÖ x·
héi, mét hµnh ®éng mµ trªn thùc tÕ, cã thÓ lµm t¨ng t¹m thêi liªn hÖ x· héi bëi hä cã thÓ cã
®−îc sù c¶m t×nh chó ý nhê hµnh vi cña m×nh. §iÒu nµy cã thÓ t¹o ra cñng cè kh¸c, ®−îc
biÕt ®Õn nh− lµ lîi Ých thø cÊp, mµ trong ®ã ç nh©n ®−îc t¸n th−ëng nhê nh÷ng hµnh vi cã
tÝnh trÇm c¶m cña m×nh. Tuy nhiªn, giai ®o¹n nµy l¹i th−êng ®i cïng víi sù thu hÑp vÒ chó
ý (tÇn suÊt t¸n th−ëng cã gi¸ trÞ tõ phÝa m«i tr−êng gi¶m ®i) vµ khÝ s¾c.
Sù tuyÖt väng tËp nhiÔm

Nh− ®· l−u ý trong ch−¬ng I, ®· cã mét sù thay ®æi ®¸ng kÓ gi÷a tr−êng ph¸i hµnh vi
vµ tr−êng ph¸i nhËn thøc trong viÖc gi¶i thÝch çc rèi lo¹n c¶m xóc. Cã thÓ minh ho¹ ®iÒu
nµy b»ng nh÷ng thay ®æi theo thêi gian cña LÝ thuyÕt vÒ sù tuyÖt väng tËp nhiÔm (Seligman,
1975). ThuyÕt cña Seligman nãi r»ng trÇm c¶m b¾t nguån tõ viÖc ng−êi ta ®−îc häc r»ng
m«i tr−êng sinh lÝ vµ x· héi n»m ngoµi kh¶ n¨ng kiÓm so¸t cña ç nh©n. ThuËt ng÷ “learned
helplessness” b¾t nguån tõ nh÷ng thùc nghiÖm trªn ®éng vËt. Trong nh÷ng thùc nghiÖm
nµy, çc con vËt ®−îc ®Æt ë trong mét khu vùc mµ chóng cã thÓ ch¹y trèn, ch¼ng h¹n nh−
b»ng çch nh¶y qua mét çi hµng rµo thÊp. Sau khi tr¶i qua mét lÇn sèc ®iÖn nhÑ, çc con
thó nhanh chãng häc ®−îc çch nh¶y qua hµng rµo ®Ó tr¸nh bÞ sèc. Tuy nhiªn, khi ng−êi ta
ng¨n chóng lµm ®iÒu ®ã b»ng çch nhèt chóng trong mét çi còi, cuèi cïng th× chóng
kh«ng cè tr¸nh sèc ®iÖn n÷a, ngay c¶ khi c¬ héi trèn tho¸t lu«n réng më ®èi víi chóng.
Chóng ®· häc ®−îc r»ng, chóng kh«ng thÓ tr¸nh ®−îc sèc ®iÖn, vµ thÓ hiÖn nçi tuyÖt väng
cña m×nh b»ng sù tr× trÖ, kh«ng cè g¾ng thay ®æi hoµn c¶nh. NhiÒu nghiªn cøu ®· sö dông
nh÷ng quy tr×nh kh¸c ®Ó t×m ra sù tuyÖt väng do häc tËp/tËp nhiÔm ë c¶ ng−êi vµ ®éng vËt.
Nh÷ng ng−êi tr¶i qua çc thùc nghiÖm nµy ®Òu biÓu hiÖn nh÷ng “triÖu chøng” t−¬ng tù nh−
çc ç nh©n bÞ trÇm c¶m bÖnh lÝ, bao gåm viÖc thiÕu ®éng c¬ ho¹t ®éng, bi quan vµ qu¸
tr×nh tiÕp thu bÞ ph¸ vì.
M« h×nh hµnh vi vÒ trÇm c¶m nµy ®· ®−îc Abramson vµ cs. xem xÐt l¹i vµo cuèi
nh÷ng n¨m 1970 (Abramson vµ cs. 1978), phÇn nµo ®Ó ®¸p lêi cho m« h×nh ph¸t triÓn cña
T©m lÝ häc NhËn thøc. B¶n chØnh söa nµy ®−a ra ý kiÕn r»ng trÇm c¶m lµ kÕt qu¶ cña sù quy
g¸n gåm 3 yÕu tè ®èi víi nh÷ng sù kiÖn tiªu cùc: sù quy kÕt cho b¶n th©n (“§ã lµ lçi cña
t«i”), sù kh¸i qu¸t ho¸ (“BÊt cø viÖc g× t«i lµm còng kh«ng cã kÕt qu¶”) vµ sù cè ®Þnh
(“§iÒu ®ã lu«n x¶y ra víi t«i”). Nh÷ng suy nghÜ nµy cã xu h−íng dÉn ç nh©n ®Õn trÇm
c¶m. Cßn nh÷ng suy nghÜ ng−îc l¹i cã thÓ gióp tr¸nh ®−îc c¨n bÖnh nµy. GÇn ®©y h¬n,
Abela vµ Seligman (2000) tuyªn bè r»ng nh÷ng quy g¸n nµy chØ dÉn ®Õn trÇm c¶m nÕu nh−
chóng g©y ra c¶m gi¸c tuyÖt väng: nghÜa lµ, ç nh©n tin r»ng m×nh kh«ng cßn çch nµo ®Ó
thay ®æi t×nh tr¹ng cña m×nh vµ hä cho r»ng sÏ kh«ng ®¹t ®−îc nh÷ng kÕt qu¶ mong muèn.
LÝ gi¶i cña t©m lÝ häc nhËn thøc

KÕt hîp víi nh÷ng kh¸c biÖt cña m« h×nh lÝ thuyÕt vÒ sù tuyÖt väng tËp nhiÔm,
nh÷ng ng−êi theo tr−êng ph¸i nhËn thøc ®· thay ®æi gi¶i thÝch vÒ trÇm c¶m cña tr−êng ph¸i
hµnh vi, tiªu biÓu nhÊt trong sè ®ã lµ Beck (1997). ¤ng ®−a ra ý kiÕn r»ng trÇm c¶m b¾t
nguån tõ nhËn thøc sai lÖch tr−íc nh÷ng sù kiÖn ¶nh h−ëng ®Õn chóng ta. Trong trÇm c¶m,
Beck gäi ®¸p øng tøc thêi víi nh÷ng sù kiÖn nµy lµ ý nghÜ tiªu cùc tù ®éng. Nh÷ng ý nghÜ
nµy cã vÎ tøc thêi, hîp lý vµ trªn thùc tÕ th−êng ®−îc chÊp nhËn. Tuy nhiªn, mét çch cã hÖ
thèng, chóng l¹i gi¶i thÝch sai çc sù kiÖn vµ v× thÕ dÉn ®Õn trÇm c¶m. §Æc tr−ng cho kiÓu
suy nghÜ nµy lµ sù kh¸i qu¸t ho¸ th¸i qu¸, sù trõu t−îng ho¸ cã chän läc vµ nh÷ng suy nghÜ
kh«ng døt kho¸t (xem thªm b¶ng 8.1). Nh÷ng ®iÒu nµy ¶nh h−ëng ®Õn çi mµ Beck gäi lµ
bé ba nhËn thøc: niÒm tin vÒ b¶n th©n chóng ta, sù kiÖn hoÆc ç nh©n kh¸c cã ¶nh h−ëng
®Õn chóng ta vµ t−¬ng lai cña chóng ta.
Theo Beck, nh÷ng suy nghÜ cã ý thøc cña chóng ta bÞ mÐo mã bëi çc s¬ ®å trÇm
c¶m tiÒm Èn. §ã lµ nh÷ng niÒm tin v« thøc vÒ b¶n th©n vµ thÕ giíi, chóng t¸c ®éng ®Õn suy
nghÜ ý thøc vµ ®−îc h×nh thµnh trong suèt tuæi th¬ mçi ng−êi. Çc sù kiÖn tiªu cùc trong
tuæi th¬, ch¼ng h¹n nh− viÖc bÞ bè mÑ tõ chèi, sÏ h×nh thµnh nªn mét s¬ ®å nhËn thøc vÒ
b¶n th©n vµ thÕ giíi xung quanh. HÇu nh− trong toµn bé kho¶ng thêi gian nµy, nh÷ng niÒm
tin nµy kh«ng ®Æc biÖt râ rµng, hoÆc tr−êng hîp ng−îc l¹i, nÕu chóng râ rÖt th× ç nh©n bÞ
trÇm c¶m m¹n tÝnh. Tuy nhiªn, ®Õn tuæi tr−ëng thµnh, khi chóng ta ®èi mÆt víi nh÷ng t×nh
huèng g©y stress, ®Æc biÖt lµ nh÷ng t×nh huèng gîi l¹i nh÷ng kû niÖm kh«ng vui trong qu¸
khø (ly dÞ, chia ly, bÞ bè mÑ tõ chèi…), th× nh÷ng s¬ ®å tiªu cùc tiÒm Èn sÏ ®−îc ho¹t ho¸,
t¸c ®éng ®Õn nhËn thøc bÒ mÆt cña chóng ta vµ dÉn ®Õn trÇm c¶m (xem ch−¬ng 2 ®Ó hiÓu
thªm vÒ vÊn ®Ò nµy).
B¶ng 8.1 Mét sè vÝ dô cña Beck vÒ çc lçi trong nhËn thøc lµ nguyªn nh©n cña trÇm
c¶m
KiÓu suy nghÜ “tÊt c¶ hoÆc lµ kh«ng ai c¶”: “NÕu t«i kh«ng
Suy nghÜ tuyÖt ®èi thµnh c«ng trong c«ng viÖc nµy, t«i lµ mét kÎ hoµn toµn thÊt
b¹i. HoÆc lµ t«i trë thµnh ng−êi thÇy gi¸o giái nhÊt, nÕu kh«ng
t«i ch¼ng lµ çi g× hÕt…”
Kh¸i qu¸t ho¸ X©y dùng kÕt luËn chung tiªu cùc vÒ b¶n chÊt cña mét sù kiÖn
th¸i qu¸ ngÉu nhiªn ®¬n lÎ: “ChÝnh thÕ ®Êy - T«i lu«n thÊt b¹i ë ®iÓm
nµy… T«i kh«ng thÓ lµm ®−îc viÖc ®ã.”
Ç nh©n ho¸ Gi¶i thÝch çc sù kiÖn nh− lµ téi lçi hoÆc sù chèng ®èi cña ç
nh©n: “T¹i sao hä lu«n nh¾m vµo T¤I…? Mäi chuyÖn lu«n cã
vÎ nh− thÕ, ngay c¶ khi t«i ch¼ng cã téi g×.”
KÕt luËn tuú tiÖn Tù ®−a ra mét kÕt luËn trong khi kh«ng cã chøng cø ®Çy ®ñ cho
nã: “Hä kh«ng thÝch t«i… T«i cã thÓ nãi ®iÒu ®ã ngay tõ lóc
mµ chóng t«i míi gÆp nhau…”
Trõu t−îng ho¸ TËp trung vµo mét chi tiÕt kh«ng næi tréi, t¸ch nã ra khái bèi
cã chän läc c¶nh: “T«i nghÜ r»ng bµi diÔn thuyÕt cña t«i rÊt hay. Nh−ng anh
sinh viªn ®ã l¹i bá ®i tõ rÊt sím, cã thÓ anh ta kh«ng thÝch nã.
Cã lÏ nh÷ng ng−êi kh¸c còng thÕ nh−ng hä ®· kh«ng thÓ hiÖn
®iÒu ®ã ra mµ th«i…”
Cã nh÷ng chøng cø râ rµng r»ng, khi ç nh©n cã khÝ s¾c kh«ng tèt th× nh÷ng kiÓu s¬
®å nhËn thøc tiªu cùc dÔ xuÊt hiÖn h¬n. Ng−îc l¹i, còng cã nh÷ng s¬ ®å kh¸c tån t¹i râ rÖt
trong suèt cuéc ®êi (xem ch−¬ng 11). Meichenbaum (1985) ®· ®Æt c©u hái: lo¹i nµo, trong
hai lo¹i s¬ ®å nãi trªn, ch¾c ch¾n h×nh thµnh vµo mét giai ®o¹n khñng ho¶ng cña tuæi th¬?
¤ng cßn cho r»ng, so víi nh÷ng s¬ ®å ®−îc h×nh thµnh do khñng ho¶ng tõ tuæi th¬, nh÷ng
s¬ ®å kh¸c sÏ dÔ thay ®æi h¬n, chóng cã thÓ biÕn ®æi qua nh÷ng sù viÖc x¶y ra trong suèt
cuéc ®êi. QuyÕt ®Þnh xem ai gi¶i thÝch ®óng, hiÓn nhiªn lµ rÊt khã kh¨n. Thùc hµnh l©m
sµng ®· chøng minh r»ng mét sè s¬ ®å tiªu cùc b¾t ®Çu ®−îc h×nh thµnh ë tuæi Êu th¬, tån
t¹i trong mét kho¶ng thêi gian dµi vµ khã thay ®æi. Tuy nhiªn, ®iÒu nµy l¹i kh«ng chØ ra
®−îc mét çch cô thÓ giai ®o¹n khñng ho¶ng ë tuæi th¬, khi nh÷ng s¬ ®å nh− thÕ nµy b¾t
®Çu ®−îc thiÕt lËp. Cã mét lêi gi¶i thÝch kh¸c nh− sau: nh÷ng niÒm tin tõ thêi th¬ Êu ®−îc
duy tr× bëi liªn tôc çc gi¶i thÝch sai lÖch vÒ sù kiÖn trong cuéc sèng, cã lÏ bëi v× kh«ng cã
®iÒu g× x¶y ra khiÕn ç nh©n hoµi nghi nh÷ng gi¶ ®Þnh ban ®Çu cña chÝnh hä. Thùc tÕ, hµnh
vi cña mét ç nh©n cã thÓ cñng cè gi¶ ®Þnh ®ã. Mét c« g¸i kh«ng tin r»ng bè mÑ m×nh yªu
m×nh, cã thÓ chèng l¹i hä, khiÕn hä ®èi xö víi m×nh nghiªm kh¾c vµ kh¾t khe h¬n. LÏ ra,
t×nh huèng ph¶i trë nªn s¸ng suèt h¬n th× ®»ng nµy, nã l¹i cñng cè niÒm tin ban ®Çu cña c«
g¸i. Theo thêi gian, niÒm tin nµy cïng víi nh÷ng hµnh vi liªn quan ®Õn nã cã thÓ ¶nh h−ëng
®Õn çc mèi quan hÖ kh¸c, g©y ra nh÷ng vÊn ®Ò kÐo dµi trong nhiÒu n¨m. ë ®©y, s¬ ®å b¾t
®Çu h×nh thµnh ë tuæi th¬ ®· ®−îc duy tr× cho ®Õn khi tr−ëng thµnh, kh«ng ph¶i v× mét giai
®o¹n khñng hoµng nµo, mµ lµ v× hµnh vi cña c« g¸i - khi ®· tr−ëng thµnh - tiÕp tôc t¹o ra
®¸p øng míi, nh÷ng ®¸p øng nµy l¹i cñng cè niÒm tin tõ thêi th¬ Êu cña c« ta.
Cã mét sù t−¬ng t¸c m¹nh mÏ gi÷a khÝ s¾c vµ nhËn thøc: nhËn thøc tiªu cùc lµm
gi¶m khÝ s¾c vµ khÝ s¾c trÇm lµm cho nhËn thøc tiªu cùc trë nªn næi tréi h¬n. Ng−êi ta cã
thÓ g©y ra nh÷ng ý nghÜ ch¸n n¶n ë chñ thÓ kh«ng bÞ trÇm c¶m b»ng çch tiÕn hµnh kü
thuËt kÝch thÝch c¶m xóc; trong ®ã, mäi ng−êi ®äc thµnh tiÕng mét chuçi çc tÝnh tõ m« t¶
nh÷ng tr¹ng th¸i t©m lÝ tiªu cùc/©m tÝnh. Ng−êi bÞ trÇm c¶m nhí l¹i nhiÒu kû niÖm tiªu cùc
h¬n nh÷ng ng−êi b×nh th−êng (Lloyd & Lishman, 1975) (xem thªm ch−¬ng 2). Tuy nhiªn,
vÉn tån t¹i mét tranh c·i r»ng, liÖu nh÷ng nhËn thøc sai lÖch gãp phÇn vµo sù khëi ®Çu
nh÷ng ®ît trÇm c¶m bÖnh lÝ râ rÖt, hay lµ chóng diÔn ra sau khi trÇm c¶m khëi ph¸t. Giê
®©y, cã vÎ nh− c©u tr¶ lêi lµ c¶ hai gi¶ thuyÕt ®Òu ®óng. Lewinsohn (1988) ®· thÊy r»ng suy
nghÜ tiªu cùc, b¶n th©n kh«ng tho¶ m·n vµ tØ lÖ stress cao trong cuéc sèng dÉn ®Õn mét ®ît
trÇm c¶m: sù nghÌo nµn çc mèi quan hÖ x· héi vµ thu hÑp çc hç trî tÝch cùc lu«n lu«n ®i
cïng víi nã. T−¬ng tù, Rush vµ cs. (1986) ®· thÊy r»ng nh÷ng phô n÷ tiÕp tôc gi÷ nhËn thøc
tiªu cùc khi ®· ®i ®Õn giai ®o¹n cuèi cña trÞ liÖu trÇm c¶m, nguy c¬ t¸i ph¸t trÇm c¶m cao
h¬n nh÷ng ng−êi cã suy nghÜ tÝch cùc.
Chñ nghÜa hiÖn thùc trÇm c¶m

Lêi b×nh luËn cuèi cïng vÒ m« h×nh nhËn thøc cña trÇm c¶m gîi ý r»ng, thùc tÕ, ç
nh©n bÞ trÇm c¶m míi lµ b×nh th−êng, cßn nh÷ng ng−êi kh¸c th× l¹i kh«ng b×nh th−êng. Cã
gi¶ thuyÕt (Haaga vµ Beck, 1995) cho r»ng ng−êi trÇm c¶m thùc sù cã thÓ lµ ng−êi ®¸nh gi¸
thÕ giíi chÝnh x¸c h¬n, so víi nh÷ng ng−êi kh«ng bÞ trÇm c¶m. RÊt nhiÒu thùc nghiÖm ñng
hé thuyÕt nµy. VÝ dô, ç nh©n trÇm c¶m s¸ng suèt h¬n trong viÖc ®¸nh gi¸ xem ng−êi kh¸c
ph¸n xÐt vÒ m×nh tèt, xÊu nh− thÕ nµo còng nh− trong viÖc tù ®¸nh gi¸ xem m×nh kiÓm so¸t
®−îc ®Õn ®©u khi ë vµo t×nh huèng thùc nghiÖm (Alloy vµ Abramson, 1979). ThËt sù,
nh÷ng ng−êi ®· tõng tr¶i qua trÞ liÖu trÇm c¶m cã thÓ cã ®−îc mét lîi Ých, ®ã lµ nhËn thøc
cña hä trë nªn Ýt thùc tÕ ®i, mÆc dï tÝch cùc h¬n.
TrÞ liÖu trÇm c¶m chñ yÕu
Can thiÖp sinh häc
Thuèc chèng trÇm c¶m

HiÖn nay, cã 3 lo¹i thuèc chèng trÇm c¶m ®−îc sö dông phæ biÕn: MAOIs, thuèc
chèng trÇm c¶m 3 vßng vµ SSRIs. Tõ tr−íc ®Õn nay, MAOIs tá ra cã hiÖu qu¶ hîp lÝ, g©y ra
nh÷ng thay ®æi râ rÖt trong kho¶ng 50% ng−êi sö dông nã. Tuy nhiªn, nh÷ng nguy hiÓm
liªn quan ®Õn çch sö dông lo¹i thuèc nµy (xem ch−¬ng 3) khiÕn cho chóng Ýt ®−îc dïng
®Õn trong khi çc lo¹i thuèc kh¸c ®Òu s½n cã. HiÖn giê 2 lo¹i chÝnh th−êng ®−îc sö dông lµ
thuèc chèng trÇm c¶m 3 vßng vµ SSRIs. Hai lo¹i nµy cã t¸c dông gÇn nh− nhau, kho¶ng 60-
65% ng−êi sö dông cho thÊy sù c¶i thiÖn ®¸ng kÓ vÒ khÝ s¾c (Hirschfeld, 1999). §iÓm m¹nh
cña SSRIs thÓ hiÖn trong thèng kª vÒ t¸c dông phô cña nã. Rocca vµ çc ®ång nghiÖp
(1997) ®· th«ng b¸o r»ng 56% ng−êi sö dông phµn nµn vÒ hiÖn t−îng kh« miÖng trong qu¸
tr×nh dïng thuèc chèng trÇm c¶m 3 vßng, so víi tØ lÖ 8% ®èi víi SSRIs. B¸o ço vÒ tØ lÖ
ng−êi bÞ t¸o bãn lÇn l−ît lµ 39% ®èi víi thuèc chèng trÇm c¶m 3 vßng vµ 8% ®èi víi SSRIs.
Anderson (1998) th«ng b¸o r»ng 14% ng−êi sö dông thuèc chèng trÇm c¶m 3 vßng ng−ng
sö dông do nh÷ng t¸c dông phô cã h¹i, tØ lÖ nµy ë ng−êi sö dông SSRIs lµ 9%. Dï lµ bÊt cø
lo¹i thuèc nµo, viÖc quan träng lµ ph¶i duy tr× chÕ ®é dïng thuèc trong mét vµi th¸ng, sau
khi thuèc ®· cã hiÖu qu¶, bëi cã tíi gÇn 50% ng−êi sö dông t¸i ph¸t trong vßng 1 n¨m nÕu
qu¸ tr×nh sö dông thuèc cña hä bÞ ng−ng ®ét ngét (Montgomery vµ cs. 1993).
Cá St John
Ng−êi ta t×m ra mét ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ tõ d−îc lÝ truyÒn thèng lµ ch÷a trÞ b»ng
chiÕt xuÊt cña c©y näc sëi (hypericum), ®−îc biÕt ®Õn réng r·i d−íi çi tªn “cá St John”.
Ph−¬ng thøc t¸c ®éng cña nã Ýt ®−îc biÕt ®Õn, song d−êng nh− nã rÊt cã t¸c dông ®èi víi
ng−êi dïng. Ch¼ng h¹n, Linde vµ Mulrow (2002) ®· tiÕn hµnh mét siªu ph©n tÝch, trong ®ã
x¸c ®Þnh 14 thö nghiÖm so s¸nh chÕ phÈm c©y näc sëi víi placebo hoÆc thuèc chèng trÇm
c¶m. TØ lÖ ng−êi cã tiÕn triÓn sau khi sö dông chÕ phÈm cña c©y näc sëi vµ placebo lÇn l−ît
lµ 56% vµ 25%. HÇu nh− kh«ng cã sù kh¸c biÖt gi÷a chÕ phÈm cña c©y näc sëi vµ thuèc
chèng trÇm c¶m, 50% ng−êi sö dông chÕ phÈm cña c©y näc sëi cã tiÕn triÓn tèt, so víi 52%
ng−êi ®−îc ®iÒu trÞ b»ng thuèc chèng trÇm c¶m. Trong sè nh÷ng ng−êi ®iÒu trÞ kÕt hîp c¶
c©y näc sëi vµ thuèc chèng trÇm c¶m, 68% cã biÓu hiÖn tiÕn triÓn râ rÖt vÒ mÆt l©m sµng.
Cá St John cã vÎ ®−îc nhiÒu ng−êi chÊp nhËn h¬n lµ d−îc phÈm, víi tØ lÖ ng−ng sö dông
gi÷a chõng do t¸c dông phô trung b×nh lµ 2%, so víi 7% ng−êi sö dông thuèc chèng trÇm
c¶m chuÈn.
Cá St John tÊt nhiªn còng cã mét sè t¸c dông phô, bao gåm sù khã chÞu vÒ d¹ dµy -
ruét, c¶m gi¸c mÖt mái, kh« miÖng, hoa m¾t - cho¸ng v¸ng, da næi môn vµ nh¹y c¶m víi
¸nh s¸ng mÆt trêi. Mét ®iÒu ®¸ng quan t©m n÷a lµ nã c¶n trë t¸c dông cña Indinavir - lo¹i
thuèc øc chÕ bÖnh trong ®iÒu trÞ AIDS; Cyclosporin - lo¹i thuèc chèng th¶i ghÐp ®−îc dïng
trong ghÐp t¹ng; vµ Warfarin - thuèc chèng ®«ng m¸u. Do ®ã, kh«ng ph¶i tr−êng hîp nµo
còng cã thÓ dïng ®−îc cá St John.
LiÖu ph¸p sèc ®iÖn

Tr−íc ®©y, ng−êi ta ®· tiÕn hµnh ®¸nh gi¸ t¸c dông cña liÖu ph¸p sèc ®iÖn (ECT) ®Ó
so s¸nh hiÖu qu¶ cña nã víi hiÖu qu¶ cña liÖu ph¸p ho¸ d−îc trong phÇn lín ng−êi bÞ trÇm
c¶m. GÇn ®©y h¬n, thµnh c«ng cña thuèc chèng trÇm c¶m trong ®iÒu trÞ bÖnh nµy còng nh−
viÖc c©n nh¾c xem cã thÓ chÊp nhËn ECT nh− liÖu ph¸p hµng ®Çu hay kh«ng, ®· khiÕn
ng−êi ta sö dông nã nhiÒu h¬n; nã lµ sù lùa chän thø 2 ®èi víi nh÷ng ng−êi kh«ng ®¸p øng
liÖu ph¸p ho¸ d−îc vµ cã lÏ c¶ çc liÖu ph¸p t©m lÝ - nh÷ng ca nµy ®−îc gäi lµ çc ca kh¸ng
trÞ liÖu. ë ®iÓm nµy, ECT tá ra cã mét sè lîi thÕ vµ Ýt ph¶n øng víi çc liÖu ph¸p kh¸c, bÊt
cø ®iÒu g× ®¹t ®−îc ë ®iÓm nµy còng cã thÓ ®−îc coi nh− mét thµnh c«ng (McCall 2001).
Cã lÏ vÊn ®Ò g©y tranh c·i nhiÒu h¬n lµ c©u hái liÖu cã nªn tiÕp tôc sö dông ECT
trong mét kho¶ng thêi gian réng ®Ó duy tr× nh÷ng c¶i thiÖn khÝ s¾c ban ®Çu, hay chØ cÇn
liÖu ph¸p ho¸ d−îc lµ ®ñ råi. GagnÐ vµ cs. (2000) ®· t×m çch gi¶i quyÕt vÊn ®Ò nµy.
Nghiªn cøu ®−îc tiÕn hµnh trong kho¶ng 3 n¨m trªn mét nhãm ng−êi ban ®Çu ®−îc ®iÒu trÞ
b»ng ECT vµ sau ®ã chia thµnh 2 nhãm - mét nhãm chØ sö dông thuèc chèng trÇm c¶m,
nhãm cßn l¹i ®−îc ®iÒu trÞ b»ng thuèc chèng trÇm c¶m kÕt hîp víi víi ECT. ECT ban ®Çu
®−îc chØ ®Þnh 1 lÇn/ tuÇn, vµ råi tõ tõ gi¶m cßn 1 lÇn/th¸ng. Nh÷ng kÕt qu¶ tá ra ñng hé sö
dông ECT: 7% nh÷ng ng−êi ë nhãm 2 bÞ t¸i ph¸t trong kho¶ng thêi gian nµy, so víi 48%
nh÷ng ng−êi thuéc nhãm 1. Tuy nhiªn, ng−êi ta còng l−u ý r»ng nhãm 2 cã nhiÒu thêi gian
trÞ liÖu cïng b¸c sÜ h¬n nhãm 1, do hä th−êng xuyªn ph¶i th¨m kh¸m l©m sµng. H¬n n÷a,
nh÷ng ng−êi kh«ng chó t©m vµo viÖc ®iÒu trÞ b»ng ECT th−êng ®−îc theo dâi nhiÒu sau khi
ch÷a trÞ xong vµ ®−îc khuyÕn khÝch chó ý h¬n; nÕu nh− ç nh©n b¾t ®Çu r¬i l¹i vµo tr¹ng
th¸i trÇm c¶m th× ®iÒu nµy v« t×nh trë thµnh mét biÖn ph¸p ch÷a trÞ tøc thêi - mét ®iÒu thiÖt
thßi cho nh÷ng ng−êi chØ ®−îc ch÷a trÞ b»ng thuèc chèng trÇm c¶m. C¶ hai lÏ ra ®· gãp
phÇn vµo mét kÕt qu¶ kh¶ quan h¬n trong nhãm nµy.
Can thiÖp t©m lÝ
LiÖu ph¸p nhËn thøc

§iÒu trÞ trÇm c¶m b»ng liÖu ph¸p nhËn thøc ®−îc ph¸t triÓn ®Çu tiªn bëi Beck
(1977). Dï cã çi tªn riªng cho m×nh, trÞ liÖu trÇm c¶m cña liÖu ph¸p nhËn thøc vÉn cã
nguån gèc lÞch sö cña nã tõ trong tr−êng ph¸i hµnh vi vµ vÉn duy tr× yÕu tè hµnh vi m¹nh
mÏ. Mét çch ®iÓn h×nh, liÖu ph¸p nµy liªn quan ®Õn nhiÒu chiÕn l−îc, bao gåm:
• giai ®o¹n gi¸o dôc, trong ®ã ç nh©n häc çc mèi quan hÖ gi÷a nhËn thøc, c¶m xóc
vµ hµnh vi
• kÝch ho¹t hµnh vi vµ lªn kÕ ho¹ch çc sù kiÖn tho¶ m·n ®Ó lµm t¨ng çc ho¹t ®éng
sinh lÝ vµ sù tham gia vµo çc ho¹t ®éng x· héi còng nh− nh÷ng ho¹t ®éng ®−îc t¸n
thµnh kh¸c
• tËp luyÖn nhËn thøc trong ®ã ç nh©n h×nh thµnh vµ thùc hµnh nh÷ng chiÕn l−îc
nhËn thøc vµ hµnh vi ®Ó gióp hä ®−¬ng ®Çu víi nh÷ng bµi kiÓm tra çc gi¶ thuyÕt
hµnh vi hoÆc çc t×nh huèng khã kh¨n kh¸c
• kiÓm tra çc gi¶ thuyÕt vÒ hµnh vi, trong ®ã ç nh©n chñ ®Þnh kiÓm tra tÝnh hiÖu lùc
cña nh÷ng gi¶ ®Þnh tiªu cùc cña hä, víi niÒm hy väng lµ nã sai.
MÆc dï ®· nhÊn m¹nh ®Õn nguyªn nh©n nhËn thøc cña trÇm c¶m, trÞ liÖu tr−íc hÕt cã
thÓ bao gåm mét kÜ thuËt cña tr−êng ph¸i hµnh vi - t¨ng ho¹t ®éng thÓ chÊt. §èi víi nh÷ng
ng−êi bÞ trÇm c¶m nÆng, ®©y cã thÓ ®¬n gi¶n chØ bao gåm viÖc s¾p xÕp thêi gian ra khái
gi−êng, ®i mua s¾m vµ nhiÒu viÖc kh¸c n÷a. §èi víi nh÷ng ng−êi trÇm c¶m nhÑ h¬n, cã thÓ
tham gia vµo çc ho¹t ®éng x· héi hoÆc ho¹t ®éng lµm hä s¶ng kho¸i, dÔ chÞu. Çc yÕu tè
nhËn thøc th−êng ®−îc ®Ò cËp ®Õn chØ sau khi th©n chñ ®· tr¶i qu¶ mét vµi tiÕn bé vÒ mÆt
n¨ng l−îng hoÆc khÝ s¾c. Trong thêi gian nµy, hä ®−îc d¹y ®Ó x¸c ®Þnh nh÷ng ý nghÜ téi lçi,
dÉn ®Õn gi¶m khÝ s¾c vµ d¹y çch sö dông nh÷ng th¸ch thøc vÒ nhËn thøc ®Ó gi¶i quyÕt nã.
Ngoµi ra, th©n chñ th−êng ®−îc cho bµi tËp vÒ nhµ ®Ó lµm gi÷a nh÷ng buæi trÞ liÖu, th−êng
bao gåm mét d¹ng nµo ®ã cña kiÓm tra gi¶i thuyÕt hµnh vi hoÆc thùc hµnh øng dông kü
n¨ng ®−¬ng ®Çu. KiÓm tra gi¶ thuyÕt liªn quan ®Õn nh÷ng viÖc th¸ch thøc hµnh vi hoÆc
nh÷ng nhËn thøc tiªu cùc trùc tiÕp. VÝ dô nh− ®èi víi nh÷ng ng−êi kh«ng ch¾c ch¾n r»ng
m×nh cã thÓ ®−¬ng ®Çu víi mét t×nh huèng ®Æc biÖt, cã thÓ ®éng viªn hä th©m nhËp vµo t×nh
huèng vµ cè g¾ng gi¶i quyÕt nã. Nh÷ng bµi tËp nh− vËy cÇn ®−îc c©n nh¾c mét çch cÈn
träng. Ýt nhÊt th× nhµ trÞ liÖu nªn ch¾c ch¾n r»ng th©n chñ cã kh¶ n¨ng gi¶i quyÕt t×nh
huèng, bëi sù thÊt b¹i cã thÓ cñng cè nh÷ng niÒm tin tiªu cùc cña hä - chÝnh ®iÒu mµ bµi
tËp cÇn b¸c bá. Do nguy c¬ t¸i ph¸t trong n¨m tiÕp theo sau khi ngõng trÞ liÖu kh¸ râ rÖt nªn
mét hoÆc hai buæi trÞ liÖu cñng cè trong giai ®o¹n nµy cã thÓ lµ mét ph−¬ng ph¸p h÷u Ých
®Ó ng¨n chÆn t¸i ph¸t.
Cho ®Õn gi÷a nh÷ng n¨m 1980, ng−êi ta ®Òu nhÊt trÝ r»ng Ýt nhÊt th× liÖu ph¸p nhËn
thøc còng cã hiÖu qu¶ t−¬ng ®−¬ng thuèc chèng trÇm c¶m trong ®iÒu trÞ trÇm c¶m võa vµ
trÇm c¶m nÆng. Sù thèng nhÊt nµy ®· bÞ ph¸ vì khi ng−êi ta c«ng bè kÕt qu¶ cña thö
nghiÖm ®iÒu trÞ cã hiÖu lùc nhÊt. Ch−¬ng tr×nh hîp t¸c vÒ trÇm c¶m (Elkin vµ cs. 1989) cña
ViÖn Søc khoÎ T©m thÇn Quèc gia (NIMH) lµ mét thö nghiÖm ®Æc biÖt quan träng bëi nã lµ
nghiªn cøu ®Çu tiªn so s¸nh hai h−íng trÞ liÖu t©m lÝ - liÖu ph¸p nhËn thøc vµ liÖu ph¸p liªn
nh©n çch (dùa trªn nguyªn t¾c cña chñ nghÜa nh©n v¨n) - víi liÖu ph¸p ho¸ d−îc
(imipramine) vµ can thiÖp b»ng placebo.
§Õn cuèi giai ®o¹n trÞ liÖu 16 tuÇn, mäi sù can thiÖp tá ra cã hiÖu qu¶ ngang nhau.
Nh÷ng kh¸c biÖt duy nhÊt cã ý nghÜa vÒ mÆt thèng kª gi÷a çc nhãm chØ ra r»ng can thiÖp
ho¸ d−îc cã hiÖu qu¶ râ rÖt h¬n lµ can thiÖp b»ng placebo. Trong sè nh÷ng ng−êi ®−îc trÞ
liÖu b»ng liÖu ph¸p t©m lÝ liªn nh©n çch, 55% cã tiÕn bé râ rÖt vÒ mÆt l©m sµng, so víi
57% nh÷ng ng−êi dïng thuèc chèng trÇm c¶m, 51% nh÷ng ng−êi ¸p dông liÖu ph¸p nhËn
thøc vµ 29% nhãm dïng placebo. §èi víi nh÷ng ng−êi bÞ trÇm c¶m nÆng, liÖu ph¸p nhËn
thøc tá râ lµ Ýt hiÖu qu¶ so víi liÖu ph¸p ho¸ d−îc.
Ph¸t hiÖn thø cÊp nµy g©y ra rÊt nhiÒu tranh c·i, ®Æc biÖt lµ bëi kÕt qu¶ cña nã khiÕn
cho c¶ HiÖp héi T©m thÇn häc Hoa Kú (APA) lÉn C¬ quan Nghiªn cøu vµ ChÝnh s¸ch Ch¨m
sãc Søc khoÎ Hoa Kú (US Agency of Health Care Policy and Research) khuyÕn ço chèng
l¹i viÖc ¸p dông liÖu ph¸p nhËn thøc ®èi víi nh÷ng ca trÇm c¶m nghiªm träng. Tuy nhiªn,
tõ nhiÒu gãc ®é, ng−êi ta ®· hoµi nghi nh÷ng kÕt qu¶ nµy. Çc b¸c sÜ t©m thÇn khã xö khi
biÕt r»ng hiÖu qu¶ cña placebo lín h¬n nhiÒu so víi nh÷ng kÕt qu¶ tr−íc ®ã. Çc nhµ t©m lÝ
häc ng¹c nhiªn khi biÕt r»ng can thiÖp nhËn thøc l¹i tá ra Ýt hiÖu qu¶ h¬n so víi nh÷ng
nghiªn cøu ®· tõng tiÕn hµnh. §Õn møc ®é Jacobson vµ Hollon (1996) ®· ®−a ra gi¶ thuyÕt
lµ cã thÓ nghiªn cøu cña NIMH ®−îc tiÕn hµnh bëi nh÷ng nhµ trÞ liÖu thiÕu kü n¨ng ë mét
vµi mÆt nµo ®ã. Nh÷ng d÷ kiÖn tiÕp theo còng chèng l¹i ph¸t hiÖn ng¾n h¹n nµy. §¬n cö
mét vÝ dô, DeRubeis vµ cs. (1999) ®· so s¸nh kÕt qu¶ ng¾n h¹n vÒ thuèc chèng trÇm c¶m vµ
liÖu ph¸p hµnh vi-nhËn thøc trªn nh÷ng ng−êi bÞ trÇm c¶m nÆng, chia thµnh çc nhãm nhá
trong 4 thö nghiÖm ngÉu nhiªn chÝnh. Ng−îc l¹i víi nghiªn cøu cña NIMH, c¶ liÖu ph¸p
nhËn thøc vµ liÖu ph¸p ho¸ d−îc ®Òu cã t¸c dông tèt nh− nhau trong ®iÒu trÞ ng¾n h¹n ®èi
víi nh÷ng bÖnh nh©n trÇm c¶m nÆng.
KÕt qu¶ nghiªn cøu dµi h¹n cña NIMH tá ra ñng hé can thiÖp t©m lÝ h¬n (Shea vµ cs.
1992). Trong mét n¨m tiÕp theo, nh÷ng ng−êi tõng ®−îc trÞ liÖu b»ng liÖu ph¸p nhËn thøc
cã t×nh tr¹ng rÊt tèt, víi tØ lÖ cô thÓ lµ 30% ®èi víi nh÷ng ng−êi tham gia vµo nhãm trÞ liÖu
hµnh vi - nhËn thøc, 26% cho nhãm trÞ liÖu liªn nh©n çch, 19% trong nhãm ®iÒu trÞ b»ng
imipramine vµ 20% ë nhãm sö dông placebo. Cho ®Õn thêi ®iÓm ®ã, 14% trong sè çc ç
nh©n ®−îc trÞ liÖu thµnh c«ng ë nhãm liÖu ph¸p hµnh vi-nhËn thøc bÞ t¸i ph¸t, so víi 50% ë
nhãm sö dông thuèc chèng trÇm c¶m. ë ®©y, cã lÏ liÖu ph¸p nhËn thøc ®· tá ra cã lîi thÕ
h¬n lµ liÖu ph¸p ho¸ d−îc. TØ lÖ t¸i ph¸t do ngõng sö dông thuèc th−êng cao h¬n lµ tØ lÖ t¸i
ph¸t do liÖu ph¸p nhËn thøc, ngay c¶ khi ®iÒu trÞ ban ®Çu tá ra thµnh c«ng. ThËm chÝ khi
d−îc phÈm ®−îc chØ ®Þnh trong mét n¨m ®Ó tèi ®a ho¸ hiÖu qu¶ cña nã, ng−êi ta còng t×m
ra kÕt qu¶ t−¬ng tù - dï lµ cã mét sù kh¸c biÖt kh«ng ®¸ng kÓ ®èi víi nh÷ng ®iÒu kiÖn
nghiªn cøu kh¸c nhau (Evans vµ cs. 1992).
Tù s¸t
Tù s¸t kh«ng ph¶i lµ mét rèi lo¹n c¶m xóc. Nã kh«ng chØ liªn quan duy nhÊt ®Õn
trÇm c¶m. Song, ®©y lµ mét vÊn ®Ò nghiªm träng vµ liªn quan râ rÖt ®Õn trÇm c¶m h¬n bÊt
cø rèi lo¹n SKTT nµo ®−îc nh¾c ®Õn trong phÇn nµy. V× thÕ mµ trong ch−¬ng nµy chóng ta
bµn luËn vÒ vÊn ®Ò tù s¸t.
TØ lÖ tù s¸t kh¸c nhau gi÷a çc quèc gia. VÝ dô nh− hµng n¨m ë Nga cã 40/100.000
ng−êi tù s¸t, trong khi ë Hy L¹p th× tØ lÖ nµy Ýt h¬n nhiÒu, kho¶ng 4/100.000 ng−êi (Tæ chøc
Y tÕ ThÕ giíi: www.who.int). TØ lÖ tù s¸t còng thay ®æi theo thêi gian. ë phô n÷ Anh, tØ lÖ
tù s¸t ®· gi¶m xuèng kÓ tõ nh÷ng n¨m 1970; cßn ë nam giíi, tØ lÖ tù s¸t gi¶m trong nh÷ng
n¨m 1960-1975 ®· ®−îc thay thÕ b»ng sù t¨ng m¹nh trong 10 n¨m sau ®ã (McClure 2000).
Trong n¨m 2000, tØ lÖ tù s¸t ë V−¬ng quèc Anh lµ 11,7/100.000 ®èi víi ®µn «ng vµ
3,3/100.000 ë phô n÷ - ®©y lµ mét sù kh¸c biÖt ®¸ng kÓ. Hµnh vi tù s¸t ®Æc biÖt phæ biÕn ë
nh÷ng ng−êi trÎ tuæi: 2/3 çc ca tù s¸t ë ®é tuæi d−íi 35 (Hawton, 1997).
Mét nöa trong sè nh÷ng ng−êi t×m ®Õn tù s¸t cã mét vÊn ®Ò vÒ SKTT cô thÓ, phæ
biÕn nhÊt lµ trÇm c¶m, rèi lo¹n liªn quan ®Õn l¹m dông chÊt vµ TTPL. Kho¶ng 15% nh÷ng
ng−êi cã rèi lo¹n t×m ®Õn tù s¸t (Melzer 1998). Tù s¸t liªn quan ®Õn trÇm c¶m võa h¬n lµ
trÇm c¶m nÆng, v× nh÷ng ng−êi bÞ trÇm c¶m nÆng thËm chÝ cßn kh«ng cã c¶ ý chÝ ®Ó t¸c
®éng vµo c¶m gi¸c cña m×nh. Thùc tÕ, ng−êi bÞ trÇm c¶m cã thÓ tù tö khi bÖnh cña hä b¾t
®Çu kh¸ lªn; bëi mét mÆt, hä vÉn tuyÖt väng, nh−ng mÆt kh¸c, ë hä, mét ®éng c¬ vµ xung
®éng nµo ®ã l¹i t¨ng lªn.
Bronisch vµ Wittchen (1994) th«ng b¸o r»ng trong nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n lµ
trÇm c¶m mµ hä lÊy lµm mÉu nghiªn cøu, 56% biÓu hiÖn ý nghÜ vÒ çi chÕt, 37% muèn chÕt
vµ 69% cã ý t−ëng tù s¸t. Tuy nhiªn, nh÷ng ý nghÜ nµy kh«ng ph¶i chØ xuÊt hiÖn ë bÖnh
nh©n trÇm c¶m: 8% sè ng−êi trong mét nhãm ®èi chøng (ch−a bao giê ®−îc chÈn ®o¸n mét
bÖnh t©m thÇn nµo) biÓu hiÖn ý t−ëng tù s¸t, vµ 2% ®· tõng tù s¸t. Tù s¸t ë ng−êi bÞ TTPL
th−êng lµ kÕt qu¶ cña sù cïn mßn c¶m xóc h¬n lµ hoang t−ëng hay ¶o gi¸c. Nh÷ng yÕu tè
nguy c¬ kh¸c gåm cã ®éc th©n, sèng mét m×nh, thiÕu ngñ, trÝ nhí gi¶m sót vµ tù bu«ng
xu«i (Bronisch, 1996).
Wolfersdorf (1995) ®· tãm t¾t nh÷ng ®Æc ®iÓm t©m lÝ dÉn ç nh©n ®Õn hµnh vi tù s¸t,
bao gåm çc ý nghÜ nh− sù v« gi¸ trÞ, téi lçi, tuyÖt väng, çc triÖu chøng trÇm c¶m, ¶o gi¸c,
t×nh tr¹ng bÊt æn bªn trong vµ kÝch ®éng. Ng−êi t×m ®Õn tù s¸t còng cã thÓ lµ nh÷ng ng−êi
cã ®Æc ®iÓm tÝnh çch tiÒn bÖnh lÝ nh− møc xung ®éng cao, dÔ bÞ kÝch ®éng, chèng ®èi vµ
xu h−íng x©m kÝch (Bronisch, 1996).
Nguyªn nh©n cña tù s¸t

TØ lÖ tù s¸t thÊp nhÊt ë nh÷ng ng−êi ®· kÕt h«n hoÆc ®ang sèng chung vµ cao nhÊt ë
nh÷ng ng−êi ®· ly h«n. Phô n÷ tù s¸t nhiÒu gÊp 3 lÇn ®µn «ng; ng−îc l¹i, tØ lÖ tù s¸t thµnh
c«ng ë ®µn «ng nhiÒu gÊp 3 lÇn phô n÷. Kho¶ng 60% çc ca tù s¸t x¶y ra sau khi ç nh©n
võa dïng ®å uèng cã cån (Royal College of Psychiatrists, 1986).
Nh÷ng vÊn ®Ò ®Èy ç nh©n ®Õn hµnh vi tù s¸t ®a d¹ng, tuú theo løa tuæi. B¶n tæng
quan cña Hawton (1997) cho thÊy trong sè ng−êi tr−ëng thµnh ®· tõng cã ý ®Þnh hoÆc hµnh
vi tù s¸t, cã 72% lµ nh÷ng ng−êi gÆp khã kh¨n trong çc mèi quan hÖ liªn nh©n çch, 26%
cã vÊn ®Ò vÒ viÖc lµm, 26% gÆp nh÷ng khã kh¨n víi con çi, trong khi 19% cã nh÷ng vÊn
®Ò vÒ tµi chÝnh. ë tuæi vÞ thµnh niªn, sù kh«ng æn ®Þnh vÒ c¶m xóc cã thÓ lµ nguyªn nh©n
®Æc biÖt khiÕn çc em tù s¸t. Nh÷ng vÊn ®Ò liªn quan ®Õn t×nh dôc còng cã thÓ lµ mét yÕu tè
nguy c¬ cô thÓ ®èi víi vÞ thµnh niªn. VÝ dô, Remafedi vµ cs. (1998) ®· ph¸t hiÖn ra r»ng:
28% vÞ thµnh niªn nam ®ång tÝnh luyÕn ¸i tõng tù s¸t, so víi 4% ë vÞ thµnh niªn nam b×nh
th−êng. §èi víi ph¸i n÷ con sè t−¬ng ®−¬ng lµ 21 vµ 15%. ë ng−êi giµ, tù s¸t cã thÓ x¶y ra
nh− hËu qu¶ cña viÖc t¨ng c¶m gi¸c v« dông/bÊt tµi: 44% ng−êi cao tuæi ®−îc nghiªn cøu
t×m ®Õn tù s¸t ®Ó kh«ng bÞ ®−a vµo viÖn d−ìng l·o (Loebel vµ cs.1991). Tù s¸t ë nh÷ng
ng−êi võa mÊt ®i ng−êi th©n còng hay x¶y ra.
Mét m« h×nh x· héi cã tÝnh lÝ thuyÕt h¬n vÒ tù s¸t ®−îc Durkheim ([1897] 1951)
ph¸t triÓn. ¤ng x¸c ®Þnh 3 lo¹i tù s¸t: do kh«ng thuéc vÒ mét tæ chøc (anomic), v× ng−êi
kh¸c (altruistic) vµ v× m×nh (egoistic). Theo Durkheim, tù s¸t do kh«ng thu«c vÒ mét tæ
chøc diÔn ra khi cÊu tróc x· héi mµ ç nh©n sèng trong ®ã thÊt b¹i trong viÖc cung cÊp cho
ç nh©n ®Çy ®ñ sù ñng hé, vµ ç nh©n mÊt ®i c¶m gi¸c thuéc vÒ mét n¬i nµo ®ã - t×nh tr¹ng
mµ Durkheim gäi lµ v« tæ chøc/lo¹n c−¬ng (anomie). Møc ®é cao cña sù kh«ng cã tæ chøc
x¶y ra vµo lóc cã c¶ thay ®æi thuéc vÒ x· héi lÉn con ng−êi, bao gåm çc stress trong nh÷ng
vÊn ®Ò kinh tÕ, nhËp c− vµ tr¹ng th¸i bÊt æn. Tù s¸t v× ng−êi kh¸c xuÊt hiÖn khi mét ç nh©n
chñ t©m hy sinh b¶n th©n hä v× sù h¹nh phóc cña ng−êi kh¸c hoÆc cña c¶ céng ®ång. Cuèi
cïng, tù s¸t v× m×nh x¶y ra ë nh÷ng ng−êi kh«ng bÞ çc mùc chuÈn x· héi k×m nÐn, hä lµ
nh÷ng ng−êi ngoµi cuéc vµ ®¬n ®éc trong t×nh tr¹ng bÞ xa l¸nh th−êng xuyªn, h¬n c¶ nh÷ng
ng−êi t×m ®Õn tù s¸t do do kh«ng thuéc vÒ mét tæ chøc.
Gi¶i thÝch cña tr−êng ph¸i ph©n t©m

Theo Freud ([1920] 1990), tù s¸t biÓu hiÖn mét ham muèn bÞ dån nÐn - muèn tiªu
diÖt vËt m×nh yªu ®· mÊt vµ lµ mét hµnh ®éng tr¶ thï. Hendin (1992) x¸c ®Þnh cã rÊt nhiÒu
qu¸ tr×nh ph©n t©m kh¸c nhau cã thÓ dÉn ®Õn tù s¸t, gåm ý t−ëng cã ®−îc t¸i sinh hoÆc t¸i
liªn kÕt víi vËt ®· mÊt hoÆc gÆp l¹i vËt ®ã, còng nh− tù trõng ph¹t vµ chuéc téi.
Gi¶i thÝch cña tr−êng ph¸i nhËn thøc
NhiÒu ng−êi cã hµnh vi tù s¸t thiÕu sãt vÒ trÝ nhí vµ çc kü n¨ng gi¶i quyÕt vÊn ®Ò,
ngay c¶ khi so s¸nh víi nh÷ng bÖnh nh©n trÇm c¶m kh«ng tù s¸t (Schotte vµ Clum, 1987).
Nh÷ng thiÕu hôt nµy khiÕn cho mçi ç nh©n gÆp khã kh¨n trong viÖc ®−¬ng ®Çu víi nh÷ng
t×nh huèng g©y stress mét çch thµnh c«ng vµ hiÖu qu¶; nã cßn khiÕn cho ç nh©n cã xu
h−íng sö dông nh÷ng chiÕn l−îc øng phã kh«ng thÝch hîp, bao gåm c¶ tù s¸t.
Rudd (2000) ®· ph¸t triÓn m« h×nh nhËn thøc vÒ trÇm c¶m c«ng phu h¬n, dùa trªn
nh÷ng kinh nghiÖm l©m sµng cña chÝnh «ng vµ m« h×nh cña Beck vÒ rèi lo¹n c¶m xóc. Theo
Rudd, çc thµnh tè cña bé ba nhËn thøc tiÒm Èn bao gåm: b¶n th©n (sù v« gi¸ trÞ, kh«ng
®−îc yªu th−¬ng, kÐm cái vµ tuyÖt väng), ng−êi kh¸c (sù tõ chèi, l¹m dông, ph¸n xÐt) vµ
t−¬ng lai (sù tuyÖt väng). MÊu chèt lµ nh÷ng gi¶ ®Þnh thuéc chñ nghÜa cÇu toµn
(perfectionism) (“NÕu t«i hoµn h¶o, ng−êi ta sÏ chÊp nhËn t«i”), dÉn ®Õn hÖ qu¶ vÒ mÆt
hµnh vi lµ trë thµnh n« lÖ cho çc mèi quan hÖ vµ sù cÇu toµn th¸i qu¸. Ng−îc l¹i víi trÇm
c¶m, ë ®©u mµ nçi buån chiÕm −u thÕ, ç nh©n tù s¸t cã thÓ tr¶i qua mét chuçi çc c¶m xóc,
bao gåm buån b·, téi lçi vµ giËn d÷. Çc ý nghÜ cã thÓ tËp trung vµo viÖc tr¶ thï, nh−ng
®iÒu nµy kh«ng trùc tiÕp dÉn ®Õn hµnh vi tù s¸t. Suy nghÜ vµ c¶m xóc liªn quan ®Õn tù s¸t
xuÊt hiÖn cïng lóc víi sù kÝch ®éng vµ khuÊy ®éng cao vÒ mÆt sinh lÝ: nh÷ng ç nh©n
kh«ng bÞ khuÊy ®éng sù ch¸n n¶n mét çch s©u s¾c sÏ kh«ng cã ®éng c¬ ®Ó tù s¸t. Nguy c¬
tù s¸t thay ®æi theo thêi gian, trong nh÷ng giai ®o¹n nguy c¬ cao l¹i xuÊt hiÖn r¶i r¸c nguy
c¬ thÊp. Nguy c¬ cao khi nhiÒu yÕu tè nguy c¬ cïng t¸c ®éng mét lóc. Nh÷ng yÕu tè nµy cã
thÓ bao gåm stress do hoµn c¶nh, sù ho¹t ho¸ nh÷ng s¬ ®å nhËn thøc tiªu cùc, sù lÉn lén vÒ
mÆt c¶m xóc vµ thiÕu hôt çc kü n¨ng ®−¬ng ®Çu/øng phã.
D−íi ®©y lµ nh÷ng lêi nãi tuyÖt väng cña mét ng−êi phô n÷ ®· lËp gia ®×nh, ®ang
muèn tù s¸t; ®èi víi ng−êi nµy, nh÷ng sù kiÖn trong nhiÒu n¨m tr−íc ®©y tiÕp tôc cã ¶nh
h−ëng bÊt lîi:
“T«i kh«ng thÓ tiÕp tôc ®−îc n÷a… T«i h− háng… T«i bÈn thØu… Nh÷ng g× t«i ®· lµm tr−íc ®©y
thËt tåi tÖ… T«i ®· lµm nh÷ng viÖc kh«ng nªn lµm víi ®µn «ng ngay khi t«i míi 6 tuæi… t«i lµ mét con
®iÕm... V× vËy lóc 11 tuæi t«i ®· bÞ c−ìng hiÕp… T«i bÈn thØu… tåi tÖ… mét con ®iÕm… vµ t«i kh«ng thÓ tö
tÕ ®−îc. Yªu ai t«i còng khiÕn hä c¶m thÊy kinh tëm v× t«i lµ t«i… v× t«i bÈn thØu. T«i kh«ng thÓ lµm gi ®Ó
thay ®æi… v× t«i h− háng, bÈn thØu…”
“T«i kh«ng thÓ t×m ®−îc lèi tho¸t cho mäi chuyÖn. T«i ®· cè g¾ng trong suèt 30 n¨m, ®Ó kh«ng trë
nªn tåi tÖ. Nh−ng t«i kh«ng dõng ®−îc chuyÖn ®ã. Cã qu¸ nhiÒu thø t«i ®· lµm khiÕn t«i trë nªn tåi tÖ… T«i
kh«ng thÓ lµm cho b¶n th©n tèt h¬n.”
“Ch¼ng cã g× ®¸ng sèng n÷a. Chång vµ con g¸i t«i… Hä sÏ sèng tèt h¬n nÕu kh«ng cã t«i. Hä
kh«ng cÇn t«i. T«i khiÕn hä bÊt h¹nh vµ khi t«i ra ®i hä sÏ l¹i h¹nh phóc. Hä kh«ng ®¸ng ®Ó bÞ t«i lµm khæ.
Cho nªn viÖc tèt nhÊt cã thÓ lµm lµ tù tö… kÕt thóc ®au khæ cho c¶ t«i vµ hä.”
TrÞ liÖu hµnh vi tù s¸t

LiÖu ph¸p gi¶i quyÕt vÊn ®Ò
§èi víi ng−êi cã hµnh vi tù s¸t vµ cã mét rèi nhiÔu t©m thÇn, cã thÓ tËn dông ®iÒu trÞ
cña chÝnh rèi nhiÔu nµy mµ kh«ng cÇn bËn t©m ®Õn ¶nh h−ëng cña nã ®èi víi khÝ s¾c hay
hµnh vi cña hä. HoÆc trÞ liÖu cã thÓ h−íng trùc tiÕp ®Õn nh÷ng yÕu tè thóc hä ®Èy tù s¸t.
Mét trong nh÷ng tiÕp cËn trÞ liÖu lµ th«ng qua sù ph¸t triÓn çc chiÕn l−îc øng phã cã hiÖu
qu¶ víi nh÷ng vÊn ®Ò mµ hä ®èi diÖn. Thµnh tè mÊu chèt trong çch tiÕp cËn nµy bao gåm:
• c¶ th©n chñ vµ nhµ trÞ liÖu ®Òu cã ®−îc sù hiÓu biÕt chÝnh x¸c vÒ b¶n chÊt cña vÊn ®Ò
• x¸c ®Þnh xem cã thÓ c¶i thiÖn ®−îc hoµn c¶nh ë khÝa c¹nh nµo: x¸c ®Þnh môc tiªu
mong muèn (nh− mèi quan hÖ tèt h¬n víi b¹n trai ch¼ng h¹n)
• x¸c ®Þnh chiÕn l−îc ®Ó cã thÓ ®¹t ®−îc çc môc tiªu nµy (vÝ dô, nãi chuyÖn nhiÒu
h¬n, cïng ®i ch¬i…).
Çch tiÕp cËn nµy cã thÓ ¸p dông cho ç nh©n còng nh− hai vî chång vµ thËm chÝ lµ
c¶ gia ®×nh. Cã thÓ duy tr× tÇn sè cao cho çc buæi trÞ liÖu ë giai ®o¹n ®Çu, sau ®ã tõ tõ níi
dÇn kho¶ng çch gi÷a çc buæi khi ç nh©n b¾t ®Çu øng phã tèt h¬n víi vÊn ®Ò cña hä. LiÖu
ph¸p nµy ®ßi hái sè buæi trÞ liÖu võa ph¶i: mét phÇn bëi ®©y cã lÏ lµ h×nh thøc trÞ liÖu duy
nhÊt cã thÓ chÊp nhËn ®−îc ®èi víi nh÷ng ng−êi cã hµnh vi tù s¸t, mét phÇn ®Ó thóc ®Èy
tÝnh ®éc lËp cña th©n chñ ngay tõ ®Çu (Hawton, 1997).
Nh×n chung nh÷ng ®¸nh gi¸ vÒ tÝnh hiÖu qu¶ ®· ñng hé viÖc sö dông ph−¬ng ph¸p
tiÕp cËn nµy. Trªn thùc tÕ, trong mét siªu ph©n tÝch vÒ sù can thiÖp t©m lÝ-x· héi ®èi víi
hµnh vi tù s¸t, van der Sande (van der Sande vµ cs. 1997) ®· thÊy r»ng can thiÖp nhËn thøc-
hµnh vi vµ tËp trung vµo vÊn ®Ò lµ nh÷ng ph−¬ng ph¸p duy nhÊt tá ra cã hiÖu qu¶ ®èi víi
nhãm nµy. Salkovskis vµ cs. (1990) ®· tiÕn hµnh mét so s¸nh nhá: mét bªn lµ qu¸ tr×nh trÞ
liÖu gåm 5 buæi ¸p dông ph−¬ng ph¸p tiÕp cËn nhËn thøc-hµnh vi vµ gi¶i quyÕt vÊn ®Ò; mét
bªn lµ ®iÒu trÞ bÖnh nh©n ngo¹i tró th«ng th−êng hµng ngµy. Trong 6 th¸ng tiÕp theo, 25%
sè ng−êi trong nhãm can thiÖp tÝch cùc cã thªm Ýt nhÊt mét hµnh vi tù s¸t n÷a, so víi 50% ë
nhãm nh÷ng ng−êi kh«ng nhËn ®−îc sù can thiÖp.
Rèi lo¹n c¶m xóc theo mïa

M·i ®Õn gi÷a nh÷ng n¨m 1980, rèi lo¹n c¶m xóc theo mïa ( SAD - seasonal
affective disorder) míi ®−îc nh×n nhËn lµ mét rèi lo¹n riªng biÖt. (Rosenthal vµ cs. 1984).
DSM-IV-TR (APA 2000) ®· m« t¶ rèi lo¹n nµy víi nh÷ng ®Æc ®iÓm sau:
• mèi quan hÖ thêi gian cã tÝnh quy luËt gi÷a sù khëi ph¸t mét pha trÇm c¶m vµ mét
kho¶ng thêi gian cô thÓ trong n¨m
• bÖnh hoµn toµn thuyªn gi¶m trong nh÷ng kho¶ng thêi gian nhÊt ®Þnh cña n¨m
• trong 2 n¨m tr−íc ®ã ph¶i cã 2 pha trÇm c¶m chñ yÕu (®¶m b¶o nh÷ng tiªu chÝ nãi
trªn) diÔn ra
• sè l−îng çc pha trÇm c¶m theo mïa nhiÒu h¬n sè l−îng çc pha trÇm c¶m kh«ng
theo mïa.
Çc ®Æc ®iÓm cña SAD cã vÎ hoµn toµn kh¸c víi trÇm c¶m chñ yÕu vµ bao gåm t¨ng
c¶m gi¸c ngon miÖng thÌm ¨n çc chÊt bét, t¨ng c©n, ngñ nhiÒu, còng nh− çc triÖu chøng
trÇm c¶m kh¸c. §Æc thï cña çc c¬n mïa ®«ng lµ b¾t ®Çu vµo th¸ng 11 vµ diÔn ra trong
kho¶ng 5 th¸ng. Nh÷ng ng−êi bÞ SAD sÏ thuËn lîi h¬n nÕu hä sèng ë nh÷ng vïng thÊp víi
mïa ®«ng ng¾n h¬n. Nh÷ng triÖu chøng cña hä sÏ xÊu h¬n nÕu hä dêi ®i theo h−íng ng−îc
l¹i (Rosenthal vµ cs. 1984).
ChØ cã sè Ýt nh÷ng ng−êi cã çc triÖu chøng trÇm träng, kÐo dµi qua c¶ mïa ®«ng
míi ®−îc chÈn ®o¸n lµ SAD. Cßn nh÷ng ng−êi mµ sù thay ®æi vÒ ho¹t ®éng vµ träng l−îng
theo mïa Ýt kh«ng lín th× vÉn trong céng ®ång. Terman (1988) ®· nhËn ®Þnh r»ng vµo
nh÷ng th¸ng mïa ®«ng, 50% d©n sè nãi chung gi¶m n¨ng l−îng, 47% t¨ng c©n, trong khi
31% gi¶m çc ho¹t ®éng x· héi; 25% trong sè nh÷ng thay ®æi ®ã kÐo theo nh÷ng vÊn ®Ò ç
nh©n. Wick vµ cs. (1992) cho thÊy 3% trong nhãm nghiªn cøu thuÇn tËp ng−êi §øc béc lé
hoÆc lµ rèi lo¹n c¶m xóc theo mïa, hoÆc lµ d¹ng ‘cËn héi chøng’ SAD 2 lÇn trong 2 n¨m
liÒn nhau. TØ lÖ SAD ë Scotland vµo kho¶ng 3,5% (Eagles vµ cs. 1999).
Nguyªn nh©n cña rèi lo¹n c¶m xóc theo mïa

Nh÷ng gi¶i thÝch vÒ SAD hÇu nh− chØ cã tÝnh chÊt sinh häc.
YÕu tè di truyÒn
MÆc dï gÇn ®©y ng−êi ta rÊt quan t©m ®Õn SAD, song vÉn cã rÊt Ýt nghiªn cøu kh¶o
s¸t vai trß cña yÕu tè di truyÒn trong nguyªn nh©n cña SAD. Tuy nhiªn, Madden vµ cs.
(1996) ®· nghiªn cøu sù trïng hîp ®èi víi SAD trªn mét mÉu lín nh÷ng cÆp sinh ®«i cïng
trøng vµ kh¸c trøng. Hä còng tiÕn hµnh ®o l−êng mét sè l−îng lín nh÷ng biÕn sè m«i
tr−êng vµ x¸c ®Þnh sù quan träng t−¬ng ®èi cña di truyÒn vµ çc biÕn sè m«i tr−êng. Nhãm
nghiªn cøu nµy kÕt luËn r»ng kho¶ng 29% kh¸c biÖt trong nguy c¬ bÞ SAD cã thÓ quy cho
yÕu tè di truyÒn.
Gi¶ thuyÕt vÒ melatonin

Melatonin cã liªn quan ®Õn SAD. §ã lµ mét lo¹i hoc mon ®−îc gi¶i phãng vµo buæi
tèi, tõ tuyÕn tïng (pineal gland) n»m ë d−íi vá n·o, sau ®ã xuÊt hiÖn ë n·o gi÷a vµ phÇn
d−íi ®åi. Nã kiÓm so¸t giÊc ngñ vµ viÖc ¨n uèng. ë ®éng vËt cã vó sèng hoang d·, sù gi¶i
phãng melatonin ban ®ªm dµi h¬n sÏ lµm gi¶m ho¹t ®éng cña chóng, lµm chóng chËm ch¹p
vµ chuÈn bÞ cho chóng qu¸ tr×nh nghØ ®«ng hoÆc tró ®«ng. Theo thuyÕt trÇm c¶m liªn quan
®Õn melatonin, nã còng cã hiÖu øng t−¬ng tù ë con ng−êi, mÆc dï ®a sè chóng ta cã kh¶
n¨ng v−ît qua t¸c ®éng cña nã vµ gi¶i quyÕt nh÷ng vÊn ®Ò cña m×nh. Song, mét sè ç nh©n
tá ra ®Æc biÖt nh¹y c¶m víi sù t¨ng melatonin vµo nh÷ng th¸ng mïa ®«ng vµ thÓ hiÖn chËm
ch¹p râ rÖt, ®iÒu thÓ hiÖn kh¸ râ nÐt trong çc triÖu chøng cña SAD (Blehar & Rosenthal,
1989). Trong nh÷ng tr−êng hîp ng−îc l¹i cña SAD, mét sè ç nh©n d−êng nh− bÞ sù gi¶m
melatonin ¶nh h−ëng ®Õn vµo mïa hÌ vµ tr¶i qua nh÷ng giai ®o¹n khÝ s¾c h−ng phÊn vµ vui
vÎ. Chøng cø vÒ vai trß cña melatonin phÇn nµo ®ã cßn g©y nhiÒu m©u thuÉn. Trong khi
mét sè nghiªn cøu ®· t×m ra ®−îc mèi liªn quan gi÷a l−îng melatonin vµ sù khëi ph¸t còng
nh− møc ®é nghiªm träng cña SAD, dï kh«ng ph¶i lu«n lu«n lµ thÕ, song vai trß cña nã
trong nguyªn nh©n g©y ra SAD vÉn ch−a ®−îc hiÓu hoµn toµn.
Gi¶ thuyÕt vÒ ho¹t ®éng hµng ngµy

§Ó thªm vµo gi¶ thuyÕt vÒ melatonin, Lewy vµ cs. (1998) ®· ®−a ra gi¶ thuyÕt r»ng
ngoµi viÖc l−îng melatonin ®ãng vai trß quyÕt ®Þnh ®èi víi khÝ s¾c, th× thêi ®iÓm mµ nã
gi¶m sót ®i míi lµ quan träng ®èi víi sù khëi ph¸t vµ duy tr× SAD. Trong gi¶ thuyÕt vÒ sinh
ho¹t th−êng ngµy cña hä, hä cho r»ng trÇm c¶m b×nh th−êng cã thÓ do t×nh tr¹ng thiÕu ngñ
®−îc g©y ra bëi sù ph¸ vì vßng tuÇn hoµn ngñ-thøc hµng ngµy. §èi víi SAD, theo nhãm
nghiªn cøu nµy, nh÷ng thay ®æi vÒ thêi gian cña lóc b×nh minh vµ hoµng h«n trong qu¸
tr×nh chuyÓn tõ mïa ®«ng hÌ sang mïa ®«ng ®· lµm thay ®æi thêi gian mµ melatonin ®−îc
gi¶i phãng, dÉn tíi sù thay ®æi nhÞp ®iÖu giÊc ngñ hµng ngµy, kÐo nã ra khái sù liªn kÕt víi
çc nhÞp ®iÖu sinh häc kh¸c. Môc ®Ých cña liÖu ph¸p lµ ph¶i thiÕt lËp l¹i çc pha cña vßng
tuÇn hoµn ngñ-thøc nh− trong mïa hÌ. Theo Lewy, cã thÓ lµm ®−îc ®iÒu nµy b»ng çch
ph¬i m×nh trong ¸nh s¸ng vµo buæi sím, ®iÒu nµy gióp ç nh©n duy tr× ®−îc tuÇn hoµn thøc-
ngñ cña mïa hÌ vµ duy tr× ®−îc l−îng melatonin cho ®Õn cuèi ngµy. §iÒu nµy, cïng víi
viÖc ngñ sím h¬n vµo buæi tèi, tá ra lµ mét ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ SAD cã hiÖu qu¶. C«ng
viÖc cña chÝnh nhãm nghiªn cøu nµy ®· ñng hé gi¶ thuyÕt cña hä, khi hä t×m ra r»ng liÖu
ph¸p ¸nh s¸ng vµo buæi sím cã hiÖu qu¶ cao h¬n nÕu chóng ta lµm ®−îc ®iÒu ®ã vµo buæi
tèi: t¸c dông cã thÓ gi÷ ®−îc miÔn lµ ç nh©n duy tr× thêi gian ngñ vµ thøc cña hä nh− trong
mïa hÌ (Lewy vµ cs. 1998).
Gi¶ thuyÕt vÒ serotonin

Gi¶ thuyÕt cuèi cïng ®−îc ®−a ra lµ Ýt nhÊt còng cã mét vµi c¬ chÕ tiÒm Èn trong
SAD kh«ng ph¶i lµ ®Æc biÖt ®èi víi héi chøng nµy, vµ cã lÏ chÝnh chóng l¹i lµ mét d¹ng
kh¸c cña trÇm c¶m mµ th«i. Cã rÊt nhiÒu yÕu tè ®Ó cã thÓ coi serotonin lµ nguyªn nh©n cña
SAD. Serotonin liªn quan ®Õn sù kiÓm so¸t chÕ ®é ¨n uèng vµ giÊc ngñ, vµ nã lµ tiÒn chÊt
cña melatonin. L−îng serotonin thay ®æi theo mïa, vµ viÖc lµm gi¶m l−îng serotonin b»ng
çch lo¹i bá mét tiÒn chÊt ®èi víi serotonin, chÊt trytophan, trong chÕ ®é ¨n, dÉn ®Õn çc
triÖu chøng trÇm c¶m trong suèt mïa hÌ ë nh÷ng ng−êi cã biÓu hiÖn ®iÓn h×nh SAD trong
mïa ®«ng (Neumeister vµ cs. 1997). Mét chøng cø râ rµng h¬n vÒ vai trß cña serotonin
®−îc thÊy tõ ®iÒu trÞ thö nghiÖm b»ng SSRIs. C¶ sertraline vµ fluoxetine ®Òu ®· tá ra cã t¸c
dông ë møc ®é võa ph¶i trong ®iÒu trÞ SAD. Tuy nhiªn, nh×n chung nh÷ng ph−¬ng ph¸p nµy
kh«ng hiÖu qu¶ b»ng liÖu ph¸p ¸nh s¸ng (Partonen vµ Lonnqvist 1998), cho thÊy r»ng dï
cho l−îng serotonin cã thÓ lµ mét nguyªn nh©n ngÇm Èn cña SAD, nã còng kh«ng hoµn
toµn thuyÕt phôc.
§iÒu trÞ rèi lo¹n c¶m xóc theo mïa

Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ SAD ®· ®−îc thõa nhËn lµ ®iÒu trÞ b»ng ¸nh s¸ng tr¾ng (“bright
light” treatment), ph−¬ng ph¸p kh¾c phôc sù gi¶m l−îng melatonin. §Æc tr−ng cña ph−¬ng
ph¸p nµy lµ ç nh©n ph¬i m×nh trong ¸nh s¸ng nh©n t¹o m¹nh, dao ®éng tõ 2.500 lux¬ trong
2 giê ®Õn 10.000 lux¬ trong nöa giê mçi ngµy trong kho¶ng thêi gian tõ 1 ®Õn 3 tuÇn. §Ó
tiÖn so s¸nh, cÇn biÕt r»ng th«ng th−êng, ¸nh s¸ng trong nhµ chØ ë møc 100 lux¬ hoÆc Ýt
h¬n. ¸nh s¸ng ë ngoµi cã thÓ tõ 2000 lux¬ hoÆc Ýt h¬n trong ngµy m−a mïa ®«ng vµ 10.000
lux¬ d−íi ¸nh n¾ng mÆt trêi trùc tiÕp.
Nh÷ng can thiÖp nµy tá ra cã hiÖu qu¶. Trong siªu ph©n tÝch nh÷ng nghiªn cøu cã
liªn quan, Terman vµ cs. (1989), ®· b¸o ço vÒ mét sù c¶i thiÖn ®¸ng kÓ trong 67% ng−êi bÞ
SAD nhÑ vµ 40% ng−êi rèi lo¹n võa vµ nÆng, ®−îc ®iÒu trÞ b»ng liÖu ph¸p ¸nh s¸ng: kÕt qu¶
cßn tèt râ rÖt h¬n so víi nh÷ng ng−êi trÞ liÖu b»ng placebo. GÇn ®©y h¬n, Sumaya vµ cs.
(2001) ® ®· tiÕn hµnh mét thö nghiÖm: çc bÖnh nh©n trÇm c¶m ®−îc ®Æt vµo 3 hoµn c¶nh
mét çch ngÉu nhiªn: nhãm thø nhÊt ®−îc ®iÒu trÞ b»ng mét “liÒu” ¸nh s¸ng 10.000 lux¬ 30
phót mçi ngµy trong 1 tuÇn; nhãm thø hai nhËn mét l−îng ¸nh s¸ng 300 lux¬ kh«ng cã t¸c
dông trÞ liÖu (¸nh s¸ng ë ®©y chØ lµ mét lo¹i placebo) trong cïng kho¶ng thêi gian ®ã vµ
nhãm thø 3 kh«ng ®−îc trÞ liÖu. Sau thùc nghiÖm, 50% trong sè nh÷ng ng−êi nhËn ®−îc trÞ
liÖu tÝch cùc kh«ng lÆp l¹i nh÷ng triÖu chøng trÇm c¶m n÷a. Møc ®é trÇm c¶m kh«ng thay
®æi ®èi víi 2 nhãm cßn l¹i. Tuy nhiªn, cã thÓ ph¶i c©n nh¾c ®Õn ®¸p øng placebo ®èi víi
liÖu ph¸p ¸nh s¸ng, ®«i khi nã t−¬ng ®−¬ng víi liÖu ph¸p ®iÒu trÞ tÝch cùc. Wileman vµ
®ång nghiÖp n¨m 2001 ®· chia ngÉu nhiªn bÖnh nh©n SAD vµo çc ®iÒu kiÖn trÞ liÖu tÝch
cùc (4 tuÇn víi ¸nh s¸ng 10.000 lux¬) vµ ®iÒu trÞ placebo (4 tuÇn víi ¸nh s¸ng 300 lux¬).
Ngay sau ®iÒu trÞ, 30% nh÷ng ng−êi ®−îc ®iÒu trÞ tÝch cùc vµ 33% nh÷ng ng−êi trong nhãm
®−îc dïng placebo kh«ng cßn trÇm c¶m n÷a; 63% trong nhãm thø nhÊt vµ 57% thuéc nhãm
cßn l¹i cã biÓu hiÖn c¶i thiÖn râ rÖt. Tuy thÕ, liÖu ph¸p ¸nh s¸ng vÉn ®−îc coi lµ liÖu ph¸p
hµng ®Çu trong ®iÒu trÞ SAD.
Rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc

Ng−êi bÞ rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc (bipolar disorder) tr¶i qua c¶ trÇm c¶m vµ nh÷ng
giai ®o¹n h−ng c¶m. Theo DSM-IV-TR, c¬n h−ng c¶m bao gåm Ýt nhÊt ba trong sè çc triÖu
chøng sau:
• tù ®¸nh gi¸ bÞ tr¬ l× hoÆc c¶m thÊy m×nh vÜ ®¹i
• gi¶m nhu cÇu ngñ
• nãi nhiÒu h¬n b×nh th−êng hoÆc sù thóc b¸ch cÇn ph¶i nãi
• t− duy dån dËp
• dÔ bèi rèi
• t¨ng ho¹t ®éng hoÆc kÝch ®éng t©m vËn ®éng
• tham gia qu¸ møc vµo çc ho¹t ®éng nguy hiÓm.
Nh÷ng ç nh©n h−ng c¶m ®i l¹i rÊt nhanh, nãi nhanh, to; nh÷ng ®o¹n ®èi tho¹i cña
hä th−êng cã nhiÒu lêi b«ng ®ïa vµ cè g¾ng tá ra tµi giái. Hä thÝch nh÷ng g× chãi läi, sÆc
sì. Hä Ýt cã kh¶ n¨ng ph¸n xÐt vµ cã thÓ tham gia vµo nh÷ng ho¹t ®éng nguy hiÓm mµ nÕu
nh− hä Ýt h−ng c¶m h¬n, th× hä sÏ tõ chèi. Hä còng cã thÓ trë nªn hoµn toµn bÊt m·n víi
hµnh ®éng cña ng−êi kh¸c, nh÷ng ng−êi hä cho r»ng c¶n trë hä ®¹t ®−îc nh÷ng kÕ ho¹ch to
lín cña m×nh. §iÒu thó vÞ lµ, khi ®ang ë trong giai ®o¹n h−ng c¶m rÊt nhiÒu ng−êi tá vÎ
hoµn toµn h¹nh phóc, nh−ng ®iÒu nµy kh«ng ph¶i lóc nµo còng ®óng.
DSM-IV-TR m« t¶ hai lo¹i cña rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc:
• Rèi lo¹n l−ìng cùc tÝp 1: Ç nh©n tr¶i qua sù lu©n phiªn gi÷a nh÷ng ®ît trÇm c¶m vµ
h−ng c¶m, mçi ®ît kÐo dµi hµng tuÇn hoÆc hµng th¸ng. Mét sè ng−êi cã thÓ tr¶i qua
mét vµi chuçi chØ toµn ®ît trÇm c¶m hoÆc chØ toµn ®ît h−ng c¶m, ph©n çch víi nhau
bëi nh÷ng giai ®o¹n hoµn toµn b×nh th−êng. Mét sè ng−êi cã thÓ gÆp c¶ trÇm c¶m vµ
h−ng c¶m chØ trong mét ngµy.
• Rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc tÝp 2: Çc c¬n trÇm c¶m chiÕm −u thÕ. Ç nh©n cã thÓ
tr¶i qua giai ®o¹n h−ng c¶m nhÑ (t¨ng vËn ®éng h¬n so víi b×nh th−êng, nh−ng
kh«ng th¸i qu¸ nh− h−ng c¶m) vµ trÇm c¶m nÆng. Ngoµi ra, hä kh«ng tr¶i qua mét
®ît h−ng c¶m nµo.
Kho¶ng 1-1,5% ng−êi tr−ëng thµnh tr¶i qua rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc vµo bÊt cø
lóc nµo, trong ®ã rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc tÝp 1 phæ biÕn nhÊt (Bebbington vµ Ramana
1995). Trong tØ lÖ nãi chung gi÷a nam vµ n÷ kh«ng kh¸c nhau th× phô n÷ d−êng nh− trÇm
c¶m nhiÒu h¬n vµ Ýt h−ng c¶m h¬n nam giíi, mÆt kh¸c, ë phô n÷, viÖc lÆp ®i lÆp l¹i gi÷a çc
giai ®o¹n nµy th−êng xuyªn h¬n nam giíi (APA 2000). Møc ®é phæ biÕn còng kh«ng kh¸c
nhau gi÷a çc nhãm kinh tÕ-x· héi vµ d©n téc. Pha rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc ®Çu tiªn
th−êng diÔn ra trong kho¶ng tõ 20 ®Õn 30 tuæi. H¬n mét nöa nh÷ng ng−êi khëi ph¸t lÇn ®Çu
víi mét pha trÇm c¶m chñ yÕu vµ Ýt nhÊt 80% nh÷ng ng−êi khëi ph¸t víi ®ît h−ng c¶m cã
kh¶ n¨ng t¸i ph¸t bÖnh 1 lÇn hoÆc nhiÒu h¬n (APA 1994). Mçi pha cã thÓ kÐo dµi vµi ngµy,
hµng tuÇn, hoÆc trong mét sè tr−êng hîp, hµng n¨m. Møc ®é nghiªm träng cña rèi nhiÔu cã
xu h−íng t¨ng cïng víi thêi gian, mÆc dï sau kho¶ng 10 n¨m ®· bít ®i râ rÖt.
Nguyªn nh©n cña rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc
YÕu tè di truyÒn
Allen (1976) cã mét nghiªn cøu rÊt sím vÒ di truyÒn trong rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng
cùc, theo ®ã tØ lÖ çc cÆp sinh ®«i cïng trøng cïng bÞ rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc lµ 72%,
kh¸c trøng trung b×nh kho¶ng 14%. GÇn ®©y h¬n, çc tØ lÖ nµy rót xuèng, lÇn l−ît lµ 40% vµ
tõ 5-10% (Craddock vµ Jones, 1999). Trong khi cè g¾ng x¸c ®Þnh khu tró cña gen gãp phÇn
vµo nguy c¬ rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc, ng−êi ta ®· ®−a ra gi¶ thuyÕt r»ng nã cã thÓ n»m ë
çc nhiÔm s¾c thÓ 4, 6, 12, 13, 15, 18 vµ 22 (Berretini 2000), nghÜa lµ cã nhiÒu gen cïng
gãp phÇn vµo nguy c¬ nµy.
C¬ chÕ sinh häc

§−a ra vai trß cña serotonin vµ norepinephrine trong trÇm c¶m, cã vÎ nh− rÊt hîp lÝ
khi gi¶ ®Þnh r»ng chóng còng ®ãng vai trß quan träng trong h−ng c¶m. Tuy nhiªn, m« h×nh
sinh häc kh«ng ®¬n gi¶n nh− ng−êi ta nghÜ. Çc d÷ kiÖn vÒ norepinephrine lµ ch¾c ch¾n ®èi
víi nh÷ng kiÓu rèi lo¹n c¶m xóc ®¬n gi¶n. L−îng norepinephrine cao liªn quan ®Õn sù h−ng
phÊn khÝ s¾c vµ h−ng c¶m; l−îng nµy thÊp dÉn ®Õn tr¹ng th¸i trÇm c¶m. Nh−ng ng−êi ta
kh«ng t×m thÊy mèi quan hÖ nµo ®èi víi l−îng serotonin. Trªn thùc tÕ, h−ng c¶m cã liªn
quan ®Õn sù gi¶m l−îng serotonin (Mahmood vµ Silverstone 2001) - còng nh− trong trÇm
c¶m. Ph¸t hiÖn nµy cã lÏ liªn quan ®Õn gi¶ thuyÕt cña t©m lÝ häc cho r»ng hµnh vi h−ng c¶m
®«i khi l¹i “che giÊu” tr¹ng th¸i trÇm c¶m. Nh÷ng d÷ kiÖn nh− thÕ nµy dÉn mét sè nhµ
nghiªn cøu ®Õn chç ®−a ra ThuyÕt cho phÐp vÒ rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc (a permissive
theory of bipolar disorder), trong ®ã l−îng serotonin thÊp ®«i khi cho phÐp ho¹t ®éng cña
norepinephrine quyÕt ®Þnh khÝ s¾c. Serotonin thÊp kÕt hîp víi norepinephrine thÊp dÉn ®Õn
trÇm c¶m, kÕt hîp víi norepinephrine cao, dÉn ®Õn h−ng c¶m.
M« h×nh thø hai vÒ rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc b¾t nguån tõ vai trß cña çc chÊt
DTTK trong viÖc dÉn ®iÖn cña tÊt c¶ çc tÕ bµo thÇn kinh. Hai qu¸ tr×nh liªn quan ®Õn sù
truyÒn çc xung thÇn kinh cã thÓ gåm cã: nh÷ng th«ng ®iÖp thø hai (phosphoinositides) bÞ
nhiÔu, khiÕn cho çc d©y thÇn kinh bÞ bÊt ngê, trong ®ã cã c¶ nh÷ng d©y thÇn kinh liªn
quan ®Õn khÝ s¾c b×nh th−êng vµ lµm thay ®æi ho¹t ®éng cña c¶ natri vµ kali trong chÝnh
nh÷ng n¬ron Êy (xem ch−¬ng 3). Trong tr¹ng th¸i h−ng c¶m, ho¹t ®éng cña th«ng ®iÖp thø
hai hoÆc sù chuyÓn natri vµ kali qua mµng tÕ bµo cã thÓ lªn ®Õn qu¸ møc vµ dÉn ®Õn ho¹t
®éng qu¸ søc cña hÖ thèng tÕ bµo; trong trÇm c¶m, cã lÏ çc tÕ bµo thÇn kinh kÐm ho¹t
®éng (Lenox vµ cs. 1998).
Tr−êng ph¸i ph©n t©m häc

Çc nhµ ph©n t©m nh×n h−ng c¶m hoµn toµn nh− mét c¬ chÕ phßng vÖ ®Ó ®−¬ng ®Çu
víi nh÷ng tr¹ng th¸i c¶m xóc kh«ng dÔ chÞu hay nh÷ng xung n¨ng kh«ng ®−îc chÊp nhËn.
Katan (1953) cho r»ng v× çc ®ît h−ng c¶m th−êng ®Õn sau çc ®ît trÇm c¶m, cho nªn
nh÷ng xung ®ét trong h−ng c¶m cã b¶n chÊt t−¬ng tù víi nh÷ng xung ®ét trong trÇm c¶m.
Nh÷ng ng−êi tõng tr¶i qua trÇm c¶m råi ®Õn h−ng c¶m duy tr× mèi bËn t©m cña hä ®èi víi
mét mÊt m¸t thùc sù hay chØ lµ t−ëng t−îng. Trong tr¹ng th¸i h−ng c¶m, nçi lo l¾ng nµy
®−îc gi¶i phãng ra ngoµi. Nh÷ng suy nghÜ ®−îc h−íng ra bªn ngoµi vµ ç nh©n ph¶n øng l¹i
nh÷ng vËt bªn ngoµi theo çch gièng nh− sù tiÕp nhËn (introjection) h−íng giËn d÷ vµo
trong ë trÇm c¶m.
M« h×nh nhËn thøc

Còng nh− ph©n t©m häc, m« h×nh nhËn thøc cña Winters vµ Neale (1985) cho r»ng
h−ng c¶m lµ mét ph¶n øng phßng vÒ chèng l¹i trÇm c¶m, r»ng sù kÕt hîp gi÷a sù h¹ thÊp tù
®¸nh gi¸ vµ nh÷ng chuÈn mùc kh«ng thùc tÕ vÒ sù thµnh c«ng cã thÓ dÉn tíi c¶ nh÷ng ®ît
trÇm c¶m lÉn h−ng c¶m. Theo Winters vµ Neale, khi ç nh©n thuéc vµo lo¹i ng−êi cã s¬ ®å
nhËn thøc tr¶i qua mét sù kiÖn kh«ng mong muèn, hä sÏ ®ång thêi c¶m thÊy trÇm c¶m vµ
cã nh÷ng nhËn thøc liªn quan ®Õn sù h¹ thÊp tù ®¸nh gi¸, hoÆc mét ph¶n øng phßng vÖ
chèng l¹i nh÷ng c¶m gi¸c nµy, trong ®ã hä mang mét çi “mÆt n¹ h−ng c¶m” - gióp hä
biÓu hiÖn ®−îc r»ng m×nh vÉn gi÷ ®−îc tù ®¸nh gi¸ nh− b×nh th−êng. T¹i sao nh÷ng ç nh©n
Êy l¹i ph¶i lùa chän çc chiÕn l−îc kh¸c nhau trong nh÷ng kho¶ng thêi gian kh¸c nhau, vÉn
cßn lµ ®iÒu ch−a râ rµng. Tuy nhiªn, ®ã cã lÏ lµ kÕt qu¶ cña viÖc nh÷ng ng−êi sèng xung
quanh ç nh©n nµy chÊp nhËn hay kh«ng tr−íc mçi ph¶n øng cña hä. ë ®©u biÓu hiÖn cña
nh÷ng c¶m xóc ©m tÝnh kh«ng ®−îc chÊp nhËn, hä cã thÓ øng phã theo kiÓu h−ng c¶m,
khiÕn hä ®−îc t¸n th−ëng vµ duy tr× hoÆc t¨ng liªn hÖ x· héi víi nh÷ng ng−êi quan träng.
Tuy nhiªn, mÆc dï cã nh÷ng cñng cè x· héi nµy, ç nh©n vÉn kh«ng thÓ tiÕp tôc hµnh vi
cña hä, vµ khi ®ã trÇm c¶m cã thÓ bïng næ. Hä r¬i vµo giai ®o¹n trÇm c¶m.
ë mét trong sè kh«ng nhiÒu çc thùc nghiÖm vÒ gi¶i thuyÕt phßng vÖ h−ng c¶m,
Lyon vµ cs. (1999) so s¸nh sù quy kÕt cña nh÷ng ng−êi rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc - mét
nhãm trÇm c¶m, mét nhãm h−ng c¶m vµ mét nhãm ®èi chøng “b×nh th−êng”, dùa trªn ph¶n
øng cña hä ®èi víi nh÷ng t×nh huèng tÝch cùc vµ tiªu cùc gi¶ ®Þnh. C¶ hai nhãm trÇm c¶m
hoÆc h−ng c¶m ®Òu quy tr¸ch nhiÖm ç nh©n cho nhiÒu sù kiÖn tiªu cùc vµ Ýt sù kiÖn tÝch
cùc h¬n so víi nhãm ®èi chøng. Tr¸i l¹i, khi ®−îc yªu cÇu x¸c ®Þnh con sè sù viÖc tiªu cùc
hay tÝch cùc víi t− çch ç nh©n, c¶ nhãm ®èi chøng vµ nhãm h−ng c¶m ®Òu t¸n thµnh réng
r·i nh÷ng sù kiÖn tÝch cùc. Nhãm trÇm c¶m hÇu nh− chØ chän nh÷ng sù kiÖn tiªu cùc. ThÕ
nh−ng, trong tr¾c nghiÖm trÝ nhí tiÕp theo vÒ nh÷ng tõ nµy, c¶ nhãm trÇm c¶m vµ h−ng c¶m
®Òu nhí l¹i ®−îc nhiÒu tõ tiªu cùc h¬n lµ nhãm b×nh th−êng. Lyon vµ çc ®ång nghiÖp cña
m×nh ®· dïng hai kÕt qu¶ nµy ®Ó chØ ra r»ng khi ng−êi ta h−ng c¶m râ rÖt, hä sÏ cã nh÷ng
quy kÕt tÝch cùc vÒ b¶n th©n m×nh, song ë d−íi nã lµ nh÷ng niÒm tin tiªu cùc vÒ b¶n th©n:
sù phßng vÖ cã tÝnh h−ng c¶m.
Nh÷ng d÷ kiÖn thùc nghiÖm nµy t−¬ng ®ång víi kinh nghiÖm cña Helen, ng−êi ®·
tr¶i qua sù thay ®æi khÝ s¾c râ rÖt trong rÊt nhiÒu n¨m. Khi ®ang ë giai ®o¹n h−ng c¶m, ®Æc
tr−ng cña c« lµ hay mÆc quÇn ¸o cã mµu ®Ëm vµ sÆc sì, trang ®iÓm s¸ng vµ th¸i qu¸, t¨ng
vËn ®éng, thÝch tô tËp vµ khã tËp trung vµo mét thø trong kho¶ng thêi gian nhÊt ®Þnh. Tr«ng
c« lóc nµo còng nh− ®ang cã ®iÒu g× rÊt vui. Nãi chuyÖn víi c« vÒ nh÷ng g× c« ®· tr¶i qua
l¹i cho mét Ên t−îng kh¸c:
“T«i biÕt lµ tr«ng t«i cã vÎ rÊt vui, rÊt h¹nh phóc vµ tÊt c¶ nh÷ng thø gièng thÕ. Nh−ng t«i kh«ng
c¶m thÊy thÕ. T«i c¶m thÊy m×nh bÞ mäi chuyÖn kÐo theo, gièng nh− lµ cã ®iÒu g× ®ã trong t«i thóc ®Èy t«i,
khiÕn t«i lµm nh÷ng viÖc ®iªn rå. Ch¼ng h¹n nh− viÖc trang ®iÓm, t«i b«i son tr¸t phÊn ®Çy trªn mÆt, t«i
ch¼ng thÝch thÕ, nh−ng t«i l¹i lµm thÕ. T«i c¶m thÊy cã nh÷ng lóc tinh thÇn m×nh rÊt tåi tÖ khi m×nh biÓu
hiÖn h−ng phÊn nh− vËy. §ã kh«ng ph¶i lµ çi t«i lùa chän, gièng nh− nã ®ang diÔn ra mµ kh«ng cÇn ®Õm
xØa ®Õn viÖc t«i c¶m thÊy thÕ nµo - ch¼ng h¹nh phóc g×. T«i thùc sù kh«ng thÝch thó g× víi ®iÒu nµy. Vµ t«i
còng ch¼ng mong muèn nh÷ng ng−êi xung quanh nghÜ r»ng t«i h¹nh phóc… ®iÒu ®ã thùc sù khã hiÓu.”
TrÞ liÖu rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc

LiÖu ph¸p lithium
Çc thuèc chèng trÇm c¶m chuÈn th−êng kh«ng ®−îc dïng ®èi víi rèi lo¹n l−ìng
cùc, v× chóng g©y ra sù thay ®æi nhanh h¬n lµ æn ®Þnh c¶m xóc. Thay vµo ®ã, lithium
bicarbonate d¹ng thuèc viªn ®−îc sö dông ®èi víi nh÷ng biÕn ®æi khÝ s¾c võa ph¶i. §èi víi
d¹ng nµy, lithium b¾t ®Çu cã t¸c dông sau 5 ®Õn 14 ngµy sö dông ë kho¶ng 60% çc tr−êng
hîp, vµ cÇn ph¶i ®−îc tiÕp tôc sö dông ®Ó lµm gi¶m nguy c¬ khëi ph¸t cña trÇm c¶m vµ
h−ng c¶m. Sappes vµ cs. (1991) c«ng bè r»ng tØ lÖ t¸i ph¸t ë nh÷ng ç nh©n ng−ng dïng
thuèc khi kh«ng cã triÖu chøng cao h¬n 28 lÇn so víi nh÷ng ç nh©n tiÕp tôc dïng lo¹i
thuèc nµy. Ng−êi ta kh«ng râ lo¹i thuèc nµy lµm thÕ nµo ®Ó ®¹t ®−îc nh÷ng kÕt qu¶ nh−
thÕ. Nã cã thÓ cã t¸c dông trong c¶ 3 qu¸ tr×nh ¶nh h−ëng ®Õn khÝ s¾c: lµm t¨ng ho¹t ho¸
serotonin, ®iÒu chØnh ho¹t ®éng cña çc th«ng ®iÖp thø hai, vµ/hoÆc chØnh l¹i ho¹t ®éng cña
natri vµ kali trong çc neuron.
Dï cã tiÒm n¨ng trÞ liÖu nh− vËy, song hiÖu qu¶ cña lithium trong thùc hµnh l©m
sµng vÉn cßn Ýt h¬n nh÷ng g× ng−êi ta k× väng vµo nã, cã lÏ bëi v× ng−êi sö dông nã kh«ng
®¶m b¶o chÕ ®é ®iÒu trÞ ®−îc ®Æt ra. Tõ 18-53% sè ng−êi ®−îc ®iÒu trÞ kh«ng chÊp hµnh
®óng chÕ ®é ®−îc yªu cÇu (Guscott vµ Taylor 1994). Nguyªn nh©n cña viÖc nµy lµ do t¸c
dông phô nh− t¨ng c©n, cã nh÷ng vÊn ®Ò vÒ ®Þnh h−íng, kh¸t th¸i qu¸ vµ rèi lo¹n trÝ nhí.
Çc yÕu tè t©m lÝ cã thÓ lµ kh«ng thÝch dïng lo¹i thuèc kiÓm so¸t khÝ s¾c, c¶m thÊy kháe
m¹nh, kh«ng cÇn ph¶i dïng thuèc vµ sî mÊt nh÷ng lóc vui vÎ cña h−ng c¶m nhÑ. Ngoµi ra,
rÊt nhiÒu ng−êi sö dông phµn nµn vÒ t×nh tr¹ng t¾t dÇn vµo bÊt cø lóc nµo cña tÊt c¶ mäi
c¶m xóc, ®iÒu nµy khiÕn hä thÊy khã chÞu. Mét ®iÒu ®¸ng l−u ý n÷a lµ çnh cöa gi÷a mét
liÒu lithium kh«ng hiÖu qu¶ vµ mét liÒu lithium g©y ngé ®éc lµ rÊt hÑp. Dïng mét liÒu qu¸
cao cã thÓ dÉn ®Õn ngé ®éc lithium, vµ hËu qu¶ cña nã lµ buån n«n, n«n, run, rèi lo¹n chøc
n¨ng thËn vµ cã thÓ dÉn ®Õn tö vong. Do ®ã, l−îng lithium cÇn ph¶i ®−îc kiÓm tra ®Òu ®Æn
b»ng thö m¸u, ®©y lµ mét nguyªn nh©n n÷a lµm ng−êi ta kh«ng muèn dïng nã l©u dµi.
TiÕp cËn hµnh vi nhËn thøc

M« h×nh sinh häc vÒ rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc ®· chiÕm vÞ trÝ thèng trÞ trong nhiÒu
n¨m, vµ chØ gÇn ®©y th× nh÷ng thö nghiÖm ®Ó thay ®æi çc giai ®o¹n cña rèi nhiÔu theo
ph−¬ng ph¸p nhËn thøc-hµnh vi míi ®−îc tiÕn hµnh. Nh÷ng thö nghiÖm nµy ®· ®¹t ®−îc
nh÷ng thµnh c«ng ®¸ng kÓ, gãp phÇn vµo hiÖu qu¶ cña lithium trong tÊt c¶ çc thö nghiÖm
®−îc b¸o ço (xem Scott 2001). Scott vµ cs. (2001) ®· chia ngÉu nhiªn çc bÖnh nh©n rèi
lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc thµnh hai nhãm: mét nhãm ®iÒu trÞ b»ng lithium, mét nhãm ®iÒu
trÞ kÕt hîp lithium víi liÖu ph¸p nhËn thøc. LiÖu ph¸p nhËn thøc bao gåm 3 yÕu tè sau:
• mét giai ®o¹n gi¸o dôc ®Ó chuÈn bÞ cho tiÕp cËn nhËn thøc
• tËp trung vµo çc ph−¬ng ph¸p hµnh vi - nhËn thøc trong viÖc ®iÒu chØnh çc triÖu
chøng, bao gåm: thiÕt lËp mét lÞch ho¹t ®éng hµng ngµy vµ qu¶n lÝ thêi gian, còng
nh− ®èi phã víi çc suy nghÜ rèi nhiÔu
• nh÷ng kÜ thuËt phßng tr¸nh t¸i ph¸t.
Sau cïng lµ cÇn ph¸t triÓn çc chiÕn l−îc ®iÒu chØnh thuèc, çc chiÕn l−îc cña ç
nh©n ®Ó gi¶i quyÕt stress, hoÆc t×m kiÕm sù trî gióp trong nh÷ng lóc mµ bÖnh cã dÊu hiÖu
khëi ph¸t trë l¹i. TrÞ liÖu duy tr× trong 6 th¸ng. Sau 6 th¸ng, nh÷ng ng−êi ®−îc trÞ liÖu kÕt
hîp tá ra ®−îc c¶i thiÖn râ rµng khi ®¸nh gi¸ ho¹t ®éng nãi chung vµ trÇm c¶m, so víi
nh÷ng ng−êi chØ ®iÒu trÞ b»ng thuèc. KÕt qu¶ vÒ sù t¸i ph¸t còng g©y Ên t−îng nh− vËy:
60% nh÷ng ng−êi trÞ liÖu kÕt hîp Ýt cã kh¶ n¨ng t¸i ph¸t h¬n lµ nh÷ng ng−êi trÞ liÖu b»ng
thuèc.
Tãm t¾t ch−¬ng

1. TrÇm c¶m chñ yÕu bao gåm nh÷ng dÊu hiÖu sót kÐm t©m lÝ râ rÖt kÐo dµi trong Ýt
nhÊt 2 tuÇn. Kho¶ng 1/3 ng−êi trÇm c¶m vÉn kh«ng khái bÖnh trong 1 n¨m sau
®ã.
2. Çc nhµ t©m lÝ häc ®éng th¸i coi trÇm c¶m nh− kÕt qu¶ cña sù mÊt m¸t cã tÝnh
t−îng tr−ng ®èi víi t×nh yªu hoÆc sù quý träng. C¶m xóc ©m tÝnh h−íng vÒ ng−êi
cã tr¸ch nhiÖm l¹i ®−îc néi t©m ho¸ vµ dÉn ®Õn trÇm c¶m.
3. Gi¶i thÝch v¨n ho¸ x· héi tËp trung vµo nh÷ng kh¸c biÖt vÒ stress vµ çch gi¶i
quyÕt nã trong nh÷ng nhãm x· héi kh¸c nhau.
4. Çc yÕu tè di truyÒn còng gãp phÇn vµo nguy c¬ g©y trÇm c¶m.
5. L−îng serotonin thÊp g©y trÇm c¶m, ®©y lµ kÕt qu¶ cña viÖc mét sè hÖ thèng trªn
n·o mÊt kh¶ n¨ng kiÓm so¸t, bao gåm nh÷ng hÖ thèng ®−îc ®iÒu chØnh bëi
norepinephrine vµ dopamine.
6. Çc lÝ thuyÕt hµnh vi th× cho r»ng trÇm c¶m lµ do thiÕu çc cñng cè x· héi.
7. Tr−êng ph¸i nhËn thøc coi nh÷ng ý nghÜ tiªu cùc tù ®éng vµ s¬ ®å chøc n¨ng bÞ
rèi lo¹n lµ nguyªn nh©n.
8. C¶ liÖu ph¸p ho¸ d−îc vµ can thiÖp nhËn thøc ®Òu cã hiÖu qu¶ ngang nhau trong
®iÒu trÞ trÇm c¶m ng¾n h¹n. §èi víi ®iÒu trÞ dµi h¹n th× liÖu ph¸p nhËn thøc tá ra
cã hiÖu qu¶ h¬n.
9. Cá St John tá ra lµ mét liÖu ph¸p tù nhiªn cã hiÖu qu¶.
10. LiÖu ph¸p sèc ®iÖn cã hiÖu qu¶ ®èi víi mét sè tr−êng hîp kh¸ng trÞ liÖu, nh−ng
cã sö dông sèc ®iÖn ®Ó duy tr× nh÷ng thµnh c«ng ban ®Çu hay kh«ng th× vÉn cßn
lµ ®iÒu tranh c·i.
11. Khi ç nh©n cã nh÷ng vÊn ®Ò vÒ søc khoÎ t©m thÇn trÇm träng, cã thÓ t¨ng nguy
c¬ tù s¸t, nh÷ng ng−êi kh«ng cã rèi nhiÔu t©m thÇn còng vËy.
12. ë ng−êi lín, nguyªn nh©n ®Çu tiªn dÉn ®Õn hµnh vi tù s¸t lµ nh÷ng vÊn ®Ò trong
mèi quan hÖ liªn nh©n çch (mèi quan hÖ ng−êi-ng−êi).
13. Freud coi tù s¸t nh− lµ mét sù tr¶ thï ®èi víi nh÷ng ng−êi mµ ç nh©n ghÐt.
14. Çc nhµ t©m lÝ häc nhËn thøc cho r»ng sù thiÕu kÜ n¨ng gi¶i quyÕt vÊn ®Ò, c¶m
gi¸c v« gi¸ trÞ vµ bÞ tõ chèi, nh÷ng yÕu tè nµy kÕt hîp víi çc tÝnh huèng g©y
stress, sù lÉn lén c¶m xóc vµ t×nh tr¹ng kÝch ®éng cao vÒ sinh lÝ, ®Æt ç nh©n vµo
nguy c¬ t×m ®Õn tù s¸t.
15. Can thiÖp t¨ng c−êng kü n¨ng gi¶i quyÕt vÊn ®Ò lµm gi¶m nguy c¬ tù s¸t.
16. Rèi lo¹n c¶m xóc theo mïa lµ kÕt qu¶ cña sù rèi lo¹n melatonin vµ nhÞp sèng
hµng ngµy.
17. LiÖu ph¸p ¸nh s¸ng chøng tá m×nh lµ ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu hiÖu qu¶ nhÊt ®èi víi
rèi lo¹n c¶m xóc theo mïa.
18. Rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc cã nguyªn nh©n tõ c¬ chÕ sinh häc, liªn quan ®Õn sù
truyÒn th«ng tin gi÷a çc trôc thÇn kinh.
19. Ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu hµng ®Çu ®èi víi rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc lµ lithium, mÆc
dï liÖu ph¸p nhËn thøc - hµnh vi còng cã t¸c dông.

1. Jacobson vµ Hollon (1996) ®· ®−a ra ý kiÕn r»ng nh÷ng ph¸t hiÖn trong çc nghiªn
cøu ng¾n h¹n vÒ trÇm c¶m cña ViÖn Søc khoÎ T©m thÇn Quèc Gia Hoa Kú NIMH lµ
sai lÇm do qu¸ tr×nh thùc hiÖn liÖu ph¸p nhËn thøc mét çch kh«ng chuyªn nghiÖp.
TiÕn hµnh trªn diÖn réng, c«ng dông nhanh, kh«ng ph¶i lµ kÜ n¨ng së tr−êng cña çc
nhµ trÞ liÖu, liÖu ®ã cã ph¶i lµ mét ý kiÕn tranh luËn, bëi v× liÖu ph¸p ho¸ d−îc vÉn
®−îc −u tiªn sö dông h¬n çc liÖu ph¸p t©m lÝ?
2. Thö t×m hiÓu xem t¹i sao tØ lÖ t¸i ph¸t ë ng−êi bÞ trÇm c¶m ®iÒu trÞ b»ng thuèc chèng
trÇm c¶m l¹i cao h¬n ®¸ng kÓ so víi trÞ liÖu b»ng liÖu ph¸p nhËn thøc.
3. Rèi lo¹n c¶m xóc theo mïa trong mïa ®«ng cã ph¶i lµ hiÖn t−îng phæ biÕn kh«ng?
NÕu cã th× t¹i sao?
Ch−¬ng 9
Çc rèi lo¹n liªn quan ®Õn sang chÊn

Ch−¬ng nµy tËp trung vµo ba lo¹i vÊn ®Ò cã thÓ xuÊt hiÖn nh− lµ hËu qu¶ cña mét
sang chÊn cã ý nghÜa ®èi víi mét ç nh©n, ng−êi tr−ëng thµnh còng nh− trÎ em. Lo¹i thø
nhÊt, rèi lo¹n stress sau sang chÊn (PTSD) ®−îc biÕt ®Õn réng r·i nh− lµ mét ph¶n øng tù
nhiªn tr−íc viÖc ph¶i liªn quan hay chøng kiÕn mét sù kiÖn g©y sang chÊn. Hai lo¹i rèi lo¹n
cßn l¹i sÏ ®−îc bµn ®Õn trong bµi lµ nh÷ng rèi lo¹n g©y nhiÒu tranh c·i h¬n. Thùc tÕ, ng−êi
ta ®· lu«n hoµi nghi sù tån t¹i cña chóng. Ch−¬ng nµy khai th¸c nh÷ng b»ng chøng liªn
quan ®Õn ph¶n øng ®èi víi nh÷ng sang chÊn thêi th¬ Êu: nh÷ng kÝ øc bÞ che dÊu vµ ®−îc
kh«i phôc vµ rèi lo¹n x¸c ®Þnh ph©n li (DID), tr−íc ®©y th−êng ®−îc gäi lµ ®a nh©n çch.
§Õn cuèi ch−¬ng, b¹n sÏ cã thÓ hiÓu ®−îc:
• B¶n chÊt vµ çch trÞ liÖu rèi lo¹n stress sau sang chÊn
• Nh÷ng tranh c·i xung quanh “kÝ øc kh«i phôc”
• Nh÷ng tranh c·i xung quanh rèi lo¹n x¸c ®Þnh ph©n li
• Nh÷ng çch tiÕp cËn trong ®iÒu trÞ rèi lo¹n x¸c ®Þnh ph©n li.
Rèi lo¹n stress sau sang chÊn

Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n PTSD theo DSM-IV-TR lµ: ç nh©n ®· tr¶i qua hoÆc chøng
kiÕn mét sù kiÖn g©y tö vong, cã nguy c¬ tö vong hoÆc g©y tæn th−¬ng nghiªm träng, hoÆc
®e do¹ tíi tÝnh toµn vÑn vÒ mÆt thÓ chÊt cña b¶n th©n ç nh©n hoÆc ng−êi kh¸c vµ ph¶n øng
ngay lËp tøc cña hä bao gåm sî h·i d÷ déi, sù v« väng hoÆc kinh hoµng. VÒ l©u dµi, ç nh©n
sÏ ph¶i tr¶i qua ba nhãm triÖu chøng kÐo dµi Ýt nhÊt mét th¸ng:
• KÝ øc x©m nhËp: sang chÊn ®−îc t¸i tr¶i nghiÖm qua nh÷ng ý nghÜ x©m nhËp, ¸c
méng hoÆc håi t−ëng. Sù t¸i diÔn nh− vËy cã thÓ lµ cã chñ t©m v× ç nh©n nghiÒn
ngÉm l¹i çc sù kiÖn g©y sang chÊn. Nh÷ng h×nh ¶nh cã thÓ tù ®éng n¶y sinh trong
t©m trÝ, d−íi d¹ng nh÷ng håi t−ëng. Nh÷ng h×nh ¶nh nµy th−êng ®em l¹i c¶m gi¸c
thËt nh− lµ chÝnh sù kiÖn nh−ng cã thÓ mang tÝnh ch¾p v¸ hoÆc bé phËn. C¶m xóc vµ
c¶m gi¸c liªn quan ®Õn sang chÊn cã thÓ ®−îc sèng l¹i víi mét møc ®é m·nh liÖt
nh− lóc sù kiÖn diÔn ra. Nh÷ng h×nh ¶nh th−êng ®−îc m« t¶ nh− thÓ chóng lµ bé
phim vÒ sù kiÖn ®ã. §Çu tiªn, ç nh©n c¶m thÊy hä thùc ra ®ang ë trong bé phim ®ã:
khi hä c¶m thÊy hä ®ang xem phim nh− mét ng−êi quan s¸t bªn ngoµi lµ lóc hä b¾t
®Çu tho¸t li khái sang chÊn vµ dÇn håi phôc.
• NÐ tr¸nh: lµ viÖc thùc hiÖn nh÷ng hµnh ®éng, ho¹t ®éng tr¸nh gîi nhí l¹i sù kiÕn
g©y sang chÊn. NÐ tr¸nh cã thÓ liªn quan ®Õn c¬ chÕ phßng vÖ t©m lÝ, bao gåm viÖc
trë nªn kh«ng thÓ nhí l¹i h×nh ¶nh vÒ sang chÊn, tª liÖt c¶m xóc, t¸ch biÖt khái
nh÷ng ng−êi kh¸c còng nh− nh÷ng nÐ tr¸nh va ch¹m, tiÕp xóc nh÷ng ®iÒu cã thÓ gîi
nhí ®Õn sang chÊn.
• KÝch thÝch: kÝch thÝch qu¸ møc, dai d¼ng cã thÓ ®−îc biÓu hiÖn bëi sù çu kØnh, dÔ
giËt m×nh hoÆc qu¸ thËn träng, mÊt ngñ hoÆc khã tËp trung.
Nh÷ng sù kiÖn g©y ra PTSD rÊt ®a d¹ng. Nã cã thÓ bao gåm nh÷ng tr¶i nghiÖm chiÕn
tranh, bÞ l¹m dông t×nh dôc hoÆc thÓ chÊt thêi th¬ Êu, c−ìng d©m, thiªn tai hoÆc nh÷ng th¶m
häa do c«ng nghÖ. Cã lÏ nguyªn nh©n th−êng xuyªn nhÊt cña PTSD lµ tai n¹n giao th«ng:
kho¶ng 20% nh÷ng ng−êi tõng bÞ tai n¹n giao th«ng cã dÊu hiÖu cña PTSD ë mét møc ®é
nµo ®ã (Ehler vµ cs. 1998). Kho¶ng 1% d©n sè m¾c ph¶i PTSD ë mét thêi ®iÓm nµo ®ã
(Kessler vµ cs. 1995). §èi víi nh÷ng nhãm th−êng xuyªn ph¶i chøng kiÕn çc sù kiÖn sang
chÊn, tØ lÖ ng−êi m¾c PTSD lµ cao h¬n nhiÒu. VÝ dô nh− Bennett vµ cs. ®· t×m thÊy r»ng
20% nh©n viªn cÊp cøu gÆp ph¶i PTSD trong khi tØ lÖ nµy ë nhãm cùu binh trong chiÕn
tranh ViÖt Nam lµ 30% ®èi víi nam giíi vµ 27% ®èi víi n÷ giíi (Kulka vµ cs. 1990). PTSD
th−êng b¾t ®Çu trong vßng vµi tuÇn sau sù kiÖn. Tuy nhiªn, PTSD còng cã thÓ xuÊt hiÖn trë
l¹i sau khi nh÷ng triÖu chøng ®· nh¹t phai nh−ng do mét sang chÊn kh¸c hoÆc nh÷ng sù
kiÖn kh¸c nhau trong cuéc sèng nh− lÔ kØ niÖm liªn quan ®Õn ngµy cã sang chÊn, mÊt m¸t
ng−êi th©n vµ thay ®æi t×nh tr¹ng søc khoÎ. Sau ®©y lµ c©u chuyÖn cña Ron. Qua c©u
chuyÖn, ta thÊy ®−îc c¶ hoµn c¶nh vµ ph¶n øng cña nh÷ng ng−êi xung quanh ¶nh h−ëng
®Õn tiÕn triÓn PTSD ë Ron.
Vµo lóc ®ã, t«i ®ang lµm viÖc trong mét c¨n nhµ t¹m ë mét khu c«ng nghiÖp ngo¹i «. Hä ®ang x©y
dùng thªm mét sè khu n÷a vµ cã mét xe t¶i cÇn trôc ®Ó di dêi mäi thø ra khái vÞ trÝ x©y dùng. Nã n»m ngay
c¹nh v¨n phßng cña chóng t«i. B¹n kh«ng thÓ nh×n thÊy nã bëi v× phÝa ®ã cña toµ nhµ kh«ng cã cöa sæ
nh−ng b¹n vÉn biÕt lµ nã ®ang ë ®ã... T«i kh«ng râ t¹i sao nh−ng vµo ngµy tai n¹n x¶y ra hä sö dông cÇn
trôc mµ kh«ng g¾n chÆt nã vµo nÒn ®Êt. HËu qu¶ cña viÖc nµy lµ cÇn trôc mÊt th¨ng b»ng vµ r¬i vµo toµ
nhµ mµ t«i ®ang lµm viÖc. §iÒu ®Çu tiªn chóng t«i nhËn thÊy lµ cã rÊt nhiÒu ©m thanh m¸y mãc vµ tiÕng la
hÐt, lóc ®ã chóng t«i hiÓu r»ng cÇn trôc ®· bÞ ®æ. Sau ®ã, cã mét tiÕng vì lín vµ çnh tay cña cÇn trôc ®Ëp
xuyªn qua toµ nhµ. T«i ®ang ë trong ®ã víi b¹n cña t«i. ThËt l¹ k× lµ ch¼ng ai trong chóng t«i bÞ th−¬ng
nh−ng chóng t«i ®Òu bÞ kÑt trong nh÷ng m¶nh vôn cña toµ nhµ. T«i nghÜ t«i bÞ cho¸ng v¸ng mét lóc bëi v× t«i
kh«ng thÓ nhí chi tiÕt chuyÖn ®· x¶y ra, nh−ng cã thÓ chØ lµ trong mét, hai phót th«i. T«i kh«ng bÞ th−¬ng
nÆng nh−ng t«i bÞ kÑt. PhÇn tåi tÖ nhÊt chÝnh lµ chuyÖn ph¶i ngåi ®îi ®Õn lóc ®−îc ®−a ra ngoµi. T«i rÊt sî
nh÷ng èng dÉn ga bÞ gÉy vµ h×nh ¶nh ph¶i chÕt trong mét ®¸m ch¸y xuÊt hiÖn trong ®Çu t«i. T«i ghÐt c¶m
gi¸c kh«ng thÓ di chuyÓn vµ mäi h×nh ¶nh vÒ nh÷ng chuyÖn cã thÓ x¶y ra khi t«i ®ang kh«ng thÓ nhóc nhÝch
®Òu xuÊt hiÖn trong ®Çu t«i. T«i thùc sù c¶m thÊy kinh hoµng cho ®Õn khi t«i nghe thÊy tiÕng ng−êi ®Õn moi
chóng t«i ra, vµ hä b¾t ®Çu chuyÓn nh÷ng thø nÆng trÜu ®ang ®Ì lªn t«i vµ t«i cã thÓ cö ®éng...
Khi t«i ®· ra ngoµi, t«i ®Õn tr¹m y tÕ vµ ®−îc tr¶ vÒ nhµ. T«i b¶o víi hä r»ng t«i æn chØ bëi v× t«i
muèn ®−îc vÒ nhµ vµ tho¸t khái chuyÖn nµy. T«i ®−îc ®−a vÒ nhµ vµ vËt vê c¶ ngµy trong nhµ. T«i chØ thu
m×nh l¹i. T«i kh«ng muèn nãi vÒ nã. T«i ®· ngñ ®−îc. T«i kh«ng thÝch bÞ mÊt viÖc nªn t«i ®i lµm vµo ngµy
h«m sau. Nh÷ng ®ång nghiÖp cña t«i ®−a t«i ®Õn xem c¨n nhµ bÞ sËp vµ hä ®Òu nãi r»ng chóng t«i may m¾n
®Õn nh− thÕ nµo v× ®· sèng sãt. TÊt c¶ mäi ng−êi t«i gÆp ®Òu nãi nh− vËy! T«i biÕt hä ®ang tá ra th©n thiÖn
nh−ng ®iÒu ®ã lµm cho chuyÖn trë nªn tåi tÖ h¬n vµ t«i b¾t ®Çu nghÜ ®Õn nh÷ng g× ®· qua nhiÒu vµ nhiÒu
h¬n.. T«i c¶m thÊy run lªn vµ buån n«n.. Cuèi cïng, t«i ph¶i ®i vÒ nhµ.
Nh÷ng c¬n ¸c méng b¾t ®Çu vµi ngµy sau. T«i m¬ thÊy t«i ®ang ë trong c¨n nhµ ®ã- lÇn nµy t«i nh×n
thÊy cÇn trôc r¬i xuèng vµ cã c¶m gi¸c bÞ m¾c kÑt khi nã ®Ëp xuèng mÆc dï trong thùc tÕ th× t«i ®· kh«ng
nh×n thÊy g× hÕt. TÊt c¶ çc giÊc m¬ ®Òu rÊt ®¸ng sî vµ t«i to¸t må h«i hét, thë nÆng nhäc khi thøc dËy. T«i
cã thÓ m¬ hai, ba lÇn trong mét ®ªm. T«i ph¶i dËy sím vµ xem TV, uèng mét t¸ch trµ vµ lµm viÖc g× ®ã ®Ó
gióp m×nh b×nh t©m l¹i sau khi m¬... T«i kh«ng tµi nµo ngñ l¹i ®−îc. T«i ®· ph¶i nghØ lµm ®Õn 8, 9 tuÇn v×
tÊt c¶ nh÷ng chuyÖn nµy. T«i qu¸ ®uèi søc vµ mÖt mái ®Ó cã thÓ lµm viÖc.
T«i còng ®· kh¸ bån chån, lo l¾ng trong suèt thêi gian ®ã. Th«ng th−êng th× t«i lµ ng−êi rÊt tho¶i
m¸i. ThÕ mµ t«i vµ vî t«i ®· trôc trÆc víi nhau bëi v× lóc ®ã thËt khã kh¨n khi sèng chung víi t«i..
Nh÷ng giÊc m¬ trë nªn tèt h¬n mét çch tõ tõ vµ t«i còng tù Ðp m×nh ph¶i trë l¹i víi c«ng viÖc. T«i
cã mét vµi c¬n sî h·i khi t«i b¾t ®Çu lµm viÖc l¹i v× chç lµm míi cña t«i lµ mét c¨n nhµ t¹m thêi, kh«ng cã
cöa sæ. V× vËy, t«i ®· ho¶ng sî víi ý nghÜ r»ng cã chuyÖn g× ®ã ®ang diÔn ra bªn ngoµi. Sau nµy, v¨n phßng
cña t«i cã cöa sæ réng vµ ®iÒu ®ã thùc sù rÊt tèt víi t«i.
Nguyªn nh©n rèi lo¹n stress sau sang chÊn
YÕu tè sinh häc

Ng−êi ta cho r»ng liªn quan ®Õn PTSD lµ nh÷ng cÊu tróc n·o tham gia vµo qu¸ tr×nh
xö lÝ c¶m xóc vµ trÝ nhí. Cô thÓ h¬n, ®ã lµ vïng ç ngùa vµ h¹nh nh©n. Vïng ç ngùa chÞu
tr¸ch nhiÖm xö lÝ vµ gîi l¹i kÝ øc. Nã ®−îc nèi víi h¹nh nh©n, vïng chuyªn biÖt cña n·o
liªn quan ®Õn viÖc h×nh thµnh nh÷ng ph¶n øng sî h·i cã ®iÒu kiÖn. C¶ vïng ç ngùa vµ h¹nh
nh©n ®Òu ®−îc ho¹t ho¸ trong qu¸ tr×nh h×nh thµnh trÝ nhí vÒ çc sù kiÖn, c¶m xóc liªn
quan hoÆc khi gîi l¹i chóng. Hai hãc m«n cã vÎ ®Æc biÖt liªn quan ®Õn qu¸ tr×nh h×nh thµnh
kÝ øc sang chÊn lµ: norepinephrine vµ cortisol. ViÖc t¨ng hai lo¹i hãc m«n nµy nh×n chung
cñng cè trÝ nhí, mÆc dï møc ®é hãc m«n trong thêi gian sang chÊn thùc tÕ cã thÓ lµ ®éc h¹i
®èi víi m« n·o vµ g©y ra chÕt tÕ bµo thÇn kinh (neuronal death), ph¸ huû hÖ thèng trÝ nhí.
Ng−êi ta t×m ra r»ng viÖc gi¶i phãng norepinephrine lµm t¨ng c¶m gi¸c sî h·i vµ khuÊy
®éng kÝ øc vµ nh÷ng h×nh ¶nh håi t−ëng m¹nh mÏ trong mét sè tr−êng hîp (Leskin vµ cs.
1998). Brewin (2001) cho r»ng nh÷ng håi t−ëng cã thÓ xuÊt hiÖn khi th«ng tin ®−îc truyÒn
®i tõ h¹nh nh©n ®Õn vïng ç ngùa. HÖ thÇn kinh giao c¶m (xem ch−¬ng 3) ®−îc kiÓm so¸t
bëi håi ç ngùa vµ nång ®é norepinephrine, chÞu tr¸ch nhiÖm trong viÖc t¹o ra tr¹ng th¸i
kÝch thÝch sinh lÝ ë møc ®é cao liªn quan ®Õn hoµn c¶nh.
M« h×nh ®iÒu kiÖn ho¸

M« ®iÒu kiÖn cña PTSD (Foa vµ cs. 1989) ®−îc dùa trªn lÝ thuyÕt hai yÕu tè cña
Mowrer (1947). §ã lµ quan niÖm xem PTSD nh− mét ®¸p øng c¶m xóc cã ®iÒu kiÖn cæ
®iÓn. ViÖc ®èi mÆt l¹i nh÷ng t×nh huèng hay kÝch thÝch t−¬ng tù lµm gîi l¹i kÝ øc sang chÊn
vµ ph¶n øng sî h·i ®· bÞ ®iÒu kiÖn ho¸. NÐ tr¸nh nh÷ng ®iÒu gîi nhí l¹i sang chÊn kh«ng
chØ gióp phßng tr¸nh ®−îc stress mµ cßn tr¸nh ®−îc viÖc quen víi ph¶n øng sî h·i tr−íc
kÝch thÝch liªn quan ®Õn sang chÊn. Do vËy, viÖc gÆp gì t×nh cê nh÷ng kÝch thÝch t−¬ng øng
g©y ra nh÷ng håi t−ëng vµ nh÷ng kÝ øc liªn quan kh¸c. H¹n chÕ c¬ b¶n cña çch tiÕp cËn
nµy lµ nã kh«ng thÓ lÝ gi¶i t¹i sao nhiÒu ng−êi vÉn tr¶i nghiÖm çc håi t−ëng vµ kÝ øc mµ
kh«ng hÒ cã nh÷ng ¸m chØ, gîi ý: vÝ dô nh− nh÷ng ng−êi bÞ chøng PTSD th−êng gÆp kÝ øc
d−íi d¹ng nh÷ng giÊc m¬. HiÖn t−îng nµy cã lÏ ®−îc gi¶i thÝch tèt h¬n b»ng m« h×nh nhËn
thøc cña PTSD.

Cã hai m« h×nh nhËn thøc vÒ PTSD: m« h×nh nhËn thøc x· héi nhÊn m¹nh vµo sù t¸i
thÝch øng å ¹t, th−êng cÇn thiÕt ®Ó tÝch nh÷ng kinh nghiÖm sang chÊn vµo thÕ giíi quan cña
ç nh©n vµ m« h×nh lÝ thuyÕt xö lÝ th«ng tin tËp trung vµo çch thøc nh÷ng th«ng tin liªn
quan ®Õn sang chÊn ®−îc ®¹i diÖn trong hÖ thèng trÝ nhí.
M« h×nh nhËn thøc x· héi ®Çu tiªn vÒ PTSD ®−îc ph¸t triÓn bëi Horowitz (1986).
M« h×nh nµy chÞu ¶nh h−ëng m¹nh mÏ cña lÝ thuyÕt ph©n t©m häc. Horowitz cho r»ng
PTSD xuÊt hiÖn khi ç nh©n bÞ cuèn vµo nh÷ng sù kiÖn qu¸ kinh hoµng, kh«ng thÓ dung hoµ
víi thÕ giíi quan cña ç nh©n. VÝ dô nh− tin r»ng hä cã thÓ chÕt trong tai n¹n cã thÓ ph¸ vì
nh÷ng niÒm tin tr−íc ®ã vÒ tÝnh kh«ng thÓ bÞ tæn th−¬ng. §Ó tr¸nh sù kh«ng nhÊt qu¸n g©y
huû ho¹i çi t«i nµy, c¬ chÕ phßng vÖ phñ ®Þnh hay tª liÖt ®−îc kÝch ho¹t. Tuy nhiªn, nh÷ng
c¬ chÕ nµy ph¶i c¹nh tranh víi mét xung n¨ng bÈm sinh thø hai ®−îc gäi lµ xu h−íng hoµn
thiÖn. Nã ®ßi hái ç nh©n tÝch hîp kÝ øc vÒ sang chÊn víi s¬ ®å hay m« h×nh thÕ giíi ®ang
cã : hoÆc lµ nh×n nhËn nã theo nh÷ng niÒm tin ®ang cã, hoÆc lµ thay ®æi nh÷ng niÒm tin ®ã.
Xu h−íng hoµn thiÖn gi÷ nh÷ng th«ng tin liªn quan ®Õn sang chÊn trong phÇn trÝ nhí
ho¹t ho¸ ®Ó xö lÝ ®−îc chóng. Tuy nhiªn c¬ chÕ phßng vÖ cè g¾ng ng¨n chÆn nh÷ng kÝ øc
®ã x©m nhËp vµo ý thøc. Do vËy nh÷ng triÖu chøng mµ ç nh©n tr¶i nghiÖm lµ kÕt qu¶ cña
qu¸ tr×nh c¹nh tranh ®ã. Khi xu h−íng hoµn thiÖn v−ît qua c¬ chÕ phßng vÖ, kÝ øc sÏ x©m
nhËp vµo ý thøc d−íi d¹ng håi t−ëng, ¸c méng vµ nh÷ng ý nghÜ kh«ng mong muèn hoÆc
nh÷ng kÝ øc c¶m xóc. Khi c¬ chÕ phßng vÖ ho¹t ®éng cã hiÖu qu¶, ç nh©n sÏ tr¶i nghiÖm
qu¸ tr×nh phñ nhËn hay tª cøng. Mét khi nh÷ng th«ng tin liªn quan ®Õn sang chÊn hoµ nhËp
vµo hÖ thèng niÒm tin chung, çc triÖu chøng ngõng xuÊt hiÖn.
Brewin (2001) ®· thªm bËc thø hai cña qu¸ tr×nh xö lÝ th«ng tin vµo m« h×nh ®iÒu
kiÖn ho¸ cña PTSD. M« h×nh cña «ng cho r»ng ç nh©n cã thÓ lùa chän mét çch cã c©n
nh¾c vÞªc ®Ò cËp ®Õn nh÷ng kÝ øc sang chÊn cña hä vµ nh÷ng kÝ øc ®ã còng cã thÓ th©m
nhËp vµo nhËn thøc mµ kh«ng cÇn chñ ý kh¬i gîi l¹i. Qu¸ tr×nh xö lÝ cã chñ ý nh÷ng kÝ øc
sang chÊn lµ qu¸ tr×nh th©m nhËp vµo çi mµ Brewin gäi lµ nh÷ng kÝ øc cã thÓ th©m nhËp
b»ng lêi (Verballi accessible memories - VAMs). Nh÷ng kÝ øc nµy cã thÓ ®−îc gîi l¹i mét
çch cè ý vµ ®iÒu chØnh l¹i dÇn dÇn. ¤ng còng gäi nh÷ng kÝ øc kh«ng thÓ th©m nhËp mét
çch chñ ®Ých lµ nh÷ng kÝ øc cã thÓ th©m nhËp theo hoµn c¶nh (situationalli accessible
memories - SAMs). §©y lµ nh÷ng kÝ øc cã ®iÒu kiÖn, th−êng xuÊt hiÖn d−íi d¹ng håi t−ëng
hoÆc ¸c méng. Nã ®−îc khëi ph¸t tõ qu¸ tr×nh xö lÝ VAMs mét çch ý thøc hoÆc nh÷ng
kÝch ho¹t bªn ngoµi, cã ®iÒu kiÖn. Brewin cho r»ng vïng ç ngùa lµ trung t©m thÇn kinh liªn
quan ®Õn qu¸ tr×nh xö lÝ VAMs. H¹nh nh©n cã thÓ tham gia vµo qu¸ tr×nh xö lÝ nh÷ng
SAMs mang nhiÒu c¶m xóc h¬n. Còng gièng nh− Horowitz, Brewin cho r»ng qu¸ tr×nh xö lÝ
c¶m xóc lµ kÕt qu¶ tõ mét xung n¨ng h−íng ®Õn gi¶i quyÕt m©u thuÉn gi÷a s¬ ®å cò vµ
nh÷ng th«ng tin míi. Sù ho¹t ho¸ SAMs cung cÊp nh÷ng th«ng tin cô thÓ, cÇn thiÕt ®Ó thùc
hiÖn qu¸ tr×nh thÝch øng nhËn thøc víi sang chÊn. Mét khi qu¸ tr×nh tÝch hîp thµnh c«ng,
nh÷ng triÖu chøng cña PTSD sÏ tan biÕn.
M« h×nh t©m lÝ-x∙ héi

Kh«ng tËp trung nhiÒu vµo qu¸ tr×nh nhËn thøc liªn quan ®Õn PTSD, Joseph vµ
cs.(1995) ®· khai th¸c mét tËp hîp réng nh÷ng yÕu tè ¶nh h−ëng ®Õn sù ph¸t triÓn vµ tiÕn
triÓn cña rèi lo¹n. Nh÷ng yÕu tè ®ã bao gåm:
• KÝch thÝch sù kiÖn: nh÷ng h×nh t−îng ®¹i diÖn cho sù kiÖn ®−îc l−u gi÷ trong vïng
trÝ nhí trùc tiÕp
• NhËn thøc sù kiÖn: Nh÷ng kÝ øc t¹o nÒn t¶ng cho viÖc t¸i tr¶i nghiÖm sang chÊn
hoÆc nh÷ng kÝ øc x©m nhËp- t−¬ng tù víi SAMs cña Brewer
• §¸nh gi¸ vµ t¸i ®¸nh gi¸: nh÷ng suy nghÜ cña ç nh©n vÒ sù kiÖn- t−¬ng tù víi
VAMs cña Brewer. §ã lµ sù lÝ gi¶i nh÷ng th«ng tin liªn quan ®Õn sù kiÖn cã sö dông
nh÷ng kinh nghiÖm trong qu¸ khø. Chóng cã thÓ cã d¹ng s¬ ®å tù ®éng liªn kÕt víi
nh÷ng tr¹ng th¸i c¶m xóc m¹nh mÏ do nh÷ng kÝch thÝch liªn quan sang chÊn g©y ra
hoÆc d¹ng nç lùc ®¸nh gi¸ l¹i ý nghÜa cña sù kiÖn.
• Nç lùc ®èi phã: håi t−ëng vµ nh÷ng kÝ øc c¶m xóc vÒ sù kiÖn cã thÓ t¹o ra nh÷ng nç
lùc ®èi phã nh»m gi¶m thiÓu nh÷ng rèi lo¹n stress c¶m xóc. Nh÷ng nç lùc nµy
th−êng cã d¹ng lµ nÐ tr¸nh çc ®iÒu gîi nhí, kÝ øc hoÆc nh÷ng c¶m xóc t−¬ng tù,
nh÷ng hµnh ®éng liªn quan ®Õn sang chÊn. ChiÕn l−îc ®èi phã cã thÓ lµ cè g¾ng øc
chÕ çc kÝ øc kh«ng mong muèn (mÆc dï ®iÒu nµy cã thÓ rÊt khã kh¨n).
• Nh©n çch: Nh©n çch ¶nh h−ëng ®Õn nhËn thøc vµ c¶m xóc ®−îc tr¶i nghiÖm trong
thêi gian cã sang chÊn, ®Õn sù ®¸nh gi¸ h×nh thµnh nh− ph¶n øng l¹i sang chÊn vµ
sau ®ã ®Õn nh÷ng chiÕn l−îc ®−¬ng ®Çu. Do ®ã, nh©n çch cã t¸c ®éng m¹nh ®èi víi
viÖc ç nh©n cã ph¸t triÓn PTSD hay kh«ng vµ tiÕn triÓn cña rèi lo¹n.
• Hç trî x· héi: lµ mét yÕu tè hoµ gi¶i quan träng ®èi víi ph¶n øng víi sang chÊn. VÝ
dô, nãi chuyÖn víi ng−êi kh¸c gióp ç nh©n tiÕp nhËn nh÷ng ý nghÜa míi vÒ sù kiÖn
vµ khuyÕn khÝch viÖc béc lé nh÷ng c¶m xóc tiªu cùc.
Joseph vµ cs. (1995) ®· cung cÊp nh÷ng b»ng chøng kÕt nèi tõng yÕu tè trong m«
h×nh cña hä. ë ®©y, chóng ta xem xÐt mèi liªn hÖ gi÷a nh÷ng yÕu tè liªn quan ®Õn hai c¶m
xóc ®Æc tr−ng cña PTSD: xÊu hæ vµ téi lçi. Hai c¶m xóc nµy liªn quan ®Õn vai trß cña quyÒn
lùc néi t©m (internal control) vµ hËu qu¶ tiªu cùc (T«i ®· cã thÓ lµm g× ®ã ®Ó ng¨n chÆn mäi
chuyÖn - nh−ng t«i kh«ng lµm). Nh÷ng c¶m xóc nµy l¹i cã thÓ bÞ ®iÒu khiÓn bëi phong
çch cña ç nh©n. BÊt kÓ ç nh©n c¶m thÊy téi lçi hay xÊu hæ ®Òu ¶nh h−ëng ®Õn chiÕn l−îc
®−¬ng ®Çu mµ hä ¸p dông. C¶m gi¸c téi lçi m¹nh mÏ cã thÓ liªn quan ®Õn nh÷ng suy nghÜ
vµ h×nh ¶nh x©m nhËp. Ç nh©n ph¶n øng l¹i nh÷ng suy nghÜ vµ h×nh ¶nh x©m nhËp nµy
b»ng mét sè d¹ng hµnh ®éng lÆp l¹i. C¶m gi¸c xÊu hæ cã thÓ dÉn ®Õn cè g¾ng nÐ tr¸nh vµ
phñ nhËn. Cuèi cïng, nghiªn cøu cho thÊy sù hç trî cña x· héi cã thÓ lµm gi¶m nh÷ng sang
chÊn kÐo dµi sau sù kiÖn, vÝ dô nh− th¶m ho¹ Herald of Free Entreprise lµm 193 ng−êi chÕt
(Joseph vµ cs. 1996).
Hai cÊu tróc nh©n çch cã vÎ ®Æc biÖt liªn quan ®Õn qu¸ tr×nh ph¸t triÓn cña PTSD.
Theo mét sè nghiªn cøu, c¶m xóc ©m tÝnh hay lµ tÝnh rèi lo¹n thÇn kinh chøc n¨ng
(neuroticism), ®−îc cho lµ yÕu tè dù ®o¸n sù ph¸t triÓn çc triÖu chøng cña PTSD ( Bennett
vµ cs. 2001). Cã thÓ dù ®o¸n PTSD qua xu h−íng ®¸nh gi¸ sù kiÖn lµ tiªu cùc vµ mang tÝnh
®e do¹ vµ viÖc ¸m ¶nh bëi sù kiÖn. NhiÒu nghiªn cøu còng t×m ra mèi liªn hÖ gi÷a triÖu
chøng nÐ tr¸nh, tª cøng cña PTSD vµ chøng mÊt nhËn thøc c¶m xóc (alexithymia)
(Fukunishi vµ cs. 1996), ®Æc tr−ng bëi sù nghÌo nµn vÒ tr¶i nghiÖm vµ nhËn thøc c¶m xóc,
kÌm theo sù nghÌo nµn vÒ t−ëng t−îng vµ xu h−íng tËp trung vµo nh÷ng g× trÇn tôc vµ ch¹m
vµo ®−îc/ hiÖn h÷u (®Æc biÖt cã thÓ nh÷ng triÖu chøng c¬ thÓ cña ph¶n øng c¶m xóc). §iÒu
nµy cã thÓ øc chÕ qu¸ tr×nh xö lÝ kinh nghiÖm c¶m xóc trong s¬ ®å chung vµ ®Æt ç nh©n
vµo nguy c¬ t¸i hiÖn ®Òu ®Æn kinh nghiÖm vÒ sù kiÖn g©y kinh hoµng.
TrÞ liÖu rèi lo¹n stress sau sang chÊn
Phßng ngõa PTSD b»ng pháng vÊn t©m lÝ (psychological

debriefing)
Pháng vÊn t©m lÝ lµ mét buæi pháng vÊn diÔn ra ngay sau sù kiÖn sang chÊn nh»m
gióp nh÷ng ng−êi liªn quan ®−¬ng ®Çu víi nh÷ng ph¶n øng c¶m xóc cña hä tr−íc sang
chÊn, vµ ng¨n chÆn sù ph¸t triÓn cña PTSD. Nã bao gåm viÖc khuyÕn khÝch ç nh©n nãi vÒ
sù kiÖn vµ nh÷ng ph¶n øng c¶m xóc cña hä ®èi víi sù kiÖn mét çch chi tiÕt vµ nh÷ng çch
xö lÝ. Ng−êi ta nghÜ r»ng nã gióp tÝch hîp nh÷ng kÝ øc vÒ sù kiÖn vµo hÖ thèng trÝ nhí
chung. Pháng vÊn t©m lÝ hiÖn nay th−êng ®−îc ¸p dông sau khi cã sù kiÖn sang chÊn x¶y ra,
bÊt chÊp nh÷ng nghi ngê ngµy cµng nhiÒu vÒ tÝnh hiÖu qu¶ cña nã. VÝ dô nh− Rose vµ cs.
(2002) ®· kÕt luËn dùa trªn siªu ph©n tÝch kÕt qu¶ bèn thö nghiÖm vÒ pháng vÊn t©m lÝ. Bèn
thö nghiÖm nµy cho r»ng pháng vÊn t©m lÝ kh«ng chØ kh«ng cã hiÖu lùc trong viÖc phßng
chèng PTSD mµ cßn cã thÓ lµm t¨ng nguy c¬ ®èi víi rèi lo¹n nµy. Kh«ng mét nghiªn cøu
nµo sö dông ph−¬ng ph¸p nµy l¹i chøng tá gi¶m nguy c¬ m¾c PTSD trong 3 hoÆc 4 th¸ng
sau khi sù kiÖn x¶y ra. Hai nghiªn cøu theo dâi kÐo dµi cho thÊy nh÷ng ng−êi ®−îc pháng
vÊn t©m lÝ gÇn nh− cã nguy c¬ gÆp PTSD cao gÊp ®«i so víi nh÷ng ng−êi kh«ng ®−îc can
thiÖp theo çch nµy. §iÒu ®ã cã nghÜa pháng vÊn t©m lÝ cã vÎ h¹n chÕ sù håi phôc l©u dµi
®èi víi nh÷ng sang chÊn t©m lÝ. Mét sè lÝ gi¶i cho nh÷ng ph¸t hiÖn nµy ®−îc ®−a ra, mÆc dï
chóng vÉn cßn mang tÝnh suy ®o¸n:
• Sù chÊn th−¬ng lÇn hai cã thÓ xuÊt hiÖn do kh¬i gîi l¹i h×nh ¶nh cña sù kiÖn chÊn
th−¬ng trong mét thêi gian ng¾n sau sù kiÖn
• Pháng vÊn t©m lÝ cã thÓ xö lÝ ®−îc nh÷ng rèi lo¹n stress th«ng th−êng nh−ng lµm
t¨ng nguy c¬ ph¸t triÓn çc triÖu chøng t©m lÝ ë nh÷ng ng−êi mµ cã thÓ ®· cã thÓ
kh«ng cã
• Pháng vÊn t©m lÝ cã thÓ ng¨n chÆn nh÷ng ph¶n øng b¶o vÖ tiÒm tµng nh− tõ chèi vµ
gi÷ kho¶ng çch. Nh÷ng ph¶n øng nµy cã thÓ xuÊt hiÖn ngay sau sù kiÖn sang chÊn.
MÆc dï tiÕp cËn t©m lÝ ®éng th¸i häc ®em l¹i mét chót hiÖu qu¶ ®èi víi nh÷ng ng−êi
m¾c chøng PTSD (Marmar 1991), tuy nhiªn can thiÖp ®−îc sö dông nhiÒu nhÊt ®èi víi
PTSD chÝnh lµ hµnh vi - nhËn thøc.
KÜ thuËt ®èi mÆt

Nguyªn t¾c nÒn t¶ng cho ph−¬ng ph¸p ®èi mÆt trong trÞ liÖu PTSD lµ ç nh©n cuèi
cïng sÏ cã lîi Ých tõ viÖc t¸i ®èi mÆt víi nh÷ng kÝ øc cña sù kiÖn vµ nh÷ng c¶m xóc liªn
quan. M« h×nh ®iÒu kiÖn ho¸ cho r»ng stress gi¶m ®i khi nh÷ng ph¶n øng c¶m xóc cña ç
nh©n ®èi víi nh÷ng kÝ øc trë nªn quen dÇn theo thêi gian. Mét çch gi¶i thÝch mang tÝnh
nhËn thøc nhiÒu h¬n: sù ®èi mÆt dÉn ®Õn viÖc dung hoµ kÝ øc vµ ý nghÜa cña sù kiÖn sang
chÊn vµo s¬ ®å vÒ thÕ giíi ®· cã tr−íc ®ã. ChØ b»ng th©m nhËp vµ xö lÝ nh÷ng kÝ øc ®ã, çc
triÖu chøng sÏ dÇn tan biÕn.
LiÖu ph¸p ®èi mÆt cã thÓ ban ®Çu lµm trÇm träng thªm stress khi h×nh ¶nh g©y ®au
khæ, mµ tr−íc ®ã lu«n bÞ nÐ tr¸nh, ®−îc cè ý kh¬i gîi l¹i. §Ó gi¶m stress nµy vµ ®Ó tr¸nh
viÖc bá dë qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ, Leskin vµ cs. (1998) khuyÕn ço sö dông qu¸ tr×nh ®èi mÆt
tõng b−íc. Trong qu¸ tr×nh nµy ç nh©n ban ®Çu nãi vÒ mét yÕu tè cô thÓ nµo ®ã cña sù
kiÖn sang chÊn ë mét møc ®é cô thÓ mµ hä chän trong mét thêi gian cho ®Õn khi hä kh«ng
cßn ph¶n øng tr−íc nh÷ng ph¶n øng stress. BÊt cø kÝ øc míi vµ cã tiÒm n¨ng g©y stress h¬n
sÏ ®−îc nÐ tr¸nh ë lÇn nµy vµ trë thµnh tiªu ®iÓm cña cña nh÷ng cÊp ®é ®iÒu trÞ tiÕp theo.
ViÖc t¸i kÝch ho¹t çc kÝ øc b»ng qu¸ tr×nh nµy bao gåm viÖc m« t¶ cô thÓ nh÷ng kinh
nghiÖm, tËp trung vµo nh÷ng g× ®· x¶y ra, nh÷ng suy nghÜ vµ c¶m xóc ®· tr¶i nghiÖm trong
thêi gian ®ã vµ bÊt cø kÝ øc nµo mµ sù kiÖn ®Ó l¹i. Çch tiÕp cËn cèt lâi nµy cã thÓ ®−îc
t¨ng lªn b»ng mét lo¹t nh÷ng kÜ n¨ng hµnh vi nhËn thøc bao gåm huÊn luyÖn th− gi·n vµ t¸i
cÊu tróc nhËn thøc. Th− gi·n cã thÓ gióp ç nh©n ®iÒu khiÓn sù kh¬i gîi cña hä trong thêi
gian t¸i hiÖn sù kiÖn hoÆc ë nh÷ng thêi gian trong ngµy khi hä c¶m thÊy c¨ng th¼ng hoÆc
çu giËn. T¸i cÊu tróc nhËn thøc cã thÓ gióp ç nh©n ®Ò cËp ®Õn bÊt cø mét nhËn thøc mÐo
mã hä cã trong ph¶n øng l¹i sù kiÖn vµ lµm cho chóng bít mang tÝnh ®e do¹ h¬n (‘T«i s¾p
chÕt ®©y!... T«i c¶m thÊy t«i ®ang s¾p chÕt, nh−ng thùc tÕ ®ã lµ c¬n sî h·i nhiÒu h¬n lµ thùc
tÕ...’).
Mét sè nghiªn cøu ®· chØ ra r»ng trÞ liÖu dùa trªn kÜ thuËt ®èi mÆt tèt h¬n h¼n so víi
kh«ng trÞ liÖu vµ nh÷ng can thiÖp tÝch cùc kh¸c bao gåm t− vÊn n©ng ®ì vµ liÖu ph¸p th−
gi·n kh«ng cã ®èi mÆt (Keane vµ cs. 1989). VÝ dô Foa vµ cs. (1991) ®· ph©n chia nh÷ng n÷
n¹n nh©n bÞ c−ìng hiÕp vµo nh÷ng nhãm trong danh s¸ch ®îi cã theo dâi ( waiting list
control - ®©y lµ mét d¹ng nhãm chøng, bao gåm nh÷ng ng−êi cã cïng tr¹ng th¸i nh−
nh÷ng nhãm ®−îc can thiÖp, tuy nhiªn chØ ®−îc theo dâi mµ kh«ng cã bÊt k× sù can thiÖp
nµo ®Ó so s¸nh víi nh÷ng nhãm ®−îc can thiÖp – ND), nhãm huÊn luyÖn tù chØ dÉn çi t«i,
nhãm tham vÊn/ t− vÊn t©m lÝ hç trî vµ ch−¬ng tr×nh ®èi mÆt. Nh÷ng ng−êi tham gia vµo
nh÷ng liÖu ph¸p can thiÖp chñ ®éng tá ra ®¹t ®−îc nhiÒu tiÕn bé h¬n nh÷ng ng−êi trong
®iÒu kiÖn danh s¸ch ®îi. Ngay sau khi qu¸ tr×nh can thiÖp, nh÷ng ng−êi tham gia vµo nhãm
chØ dÉn çi t«i ë trong t×nh tr¹ng tèt nhÊt. Tuy nhiªn ba th¸ng sau, nh÷ng ng−êi trong
ch−¬ng tr×nh ®èi mÆt cã Ýt nh÷ng kÝ øc x©m nhËp vµ c¬n kÝch thÝch h¬n nh÷ng ng−êi trong
çc ®iÒu kiÖn kh¸c. Marks vµ cs. (1996) còng t×m thÊy kÕt qu¶ t−¬ng tù qua so s¸nh liÖu
ph¸p th− gi·n, ®èi mÆt, t¸i cÊu tróc nhËn thøc vµ ®èi mÆt kÌm theo t¸i cÊu tróc nhËn thøc.
Khi qu¸ tr×nh can thiÖp kÕt thóc, tÊt c¶ nh÷ng liÖu ph¸p kh¸c ®Òu cã hiÖu qu¶ nh− nhau vµ
®Òu h¬n th− gi·n. Ba ®Õn s¸u th¸ng sau khi trÞ liÖu kÕt thóc th× ch−¬ng tr×nh ®èi mÆt ®−îc
cho lµ −u viÖt nhÊt. Cã vÎ nh− kÜ thuËt chØ dÉn çi t«i vµ nh÷ng kÜ thuËt nhËn thøc kh¸c cã
thÓ gióp ng−êi tham gia ®−¬ng ®Çu víi lo ©u vµ nh÷ng c¶m xóc kh¸c xuÊt hiÖn trong nh÷ng
giai ®o¹n ®Çu cña ch−¬ng tr×nh ®èi mÆt, trong khi ®èi mÆt víi nh÷ng kÝ øc sang chÊn ®−îc
cho lµ cã lîi vÒ mÆt l©u dµi. TrÞ liÖu tèi −u nhÊt d−êng nh− lµ kÕt hîp huÊn liÖu chØ dÉn çi
t«i vµ nh÷ng kÜ thuËt nhËn thøc kh¸c trong çc giai ®o¹n ®Çu cña trÞ liÖu cïng víi sù ®èi
mÆt dÇn dÇn víi nh÷ng kÝ øc sang chÊn.
TrÞ liÖu nh÷ng ng−êi bÞ PTSD cã thÓ kh«ng yªu cÇu nhiÒu huÊn luyÖn chuyªn m«n.
Gillespie vµ cs. (2002) ®· h−íng dÉn nh÷ng nh©n viªn ch¨m sãc søc khoÎ víi mét l−îng
kiÕn thøc tèi thiÓu vÒ trÞ liÖu nhËn thøc hµnh vi çch can thiÖp PTSD dùa trªn kÜ thuËt ®èi
mÆt sau vô qu¶ bom lín ph¸t næ t¹i thµnh phè nhá Omagh ë phÝa b¾c Ireland vµo n¨m
1998. Nh÷ng nh©n viªn tr¶i qua mét cuéc héi th¶o trong hai ngµy vµ liªn l¹c b»ng ®iÖn
tho¹i víi nh÷ng chuyªn gia vÒ trÞ liÖu PTSD vµ nh÷ng cè vÊn trÞ liÖu. HiÖu qu¶ cña qu¸
tr×nh can thiÖp cña hä còng t−¬ng tù nh− nh÷ng kÕt qu¶ trÞ liÖu cña çc chuyªn gia kh¸c mµ
çc nghiªn cøu tr−íc ®©y ®· t×m thÊy.
Gi¶i mÉn c¶m vËn ®éng m¾t vµ t¸i xö lÝ th«ng tin

TrÞ liÖu gÇn ®©y nhÊt vµ g©y nhiÒu tranh c·i nhÊt ®ã chÝnh lµ gi¶i mÉn c¶m vËn ®éng
m¾t vµ t¸i xö lÝ th«ng tin (EMDR – eye movement desensitization and reprocessing), ®−îc
ph¸t hiÖn mét çch t×nh cê bëi Shapiro (1995). Shapiro nhËn thÊy r»ng khi b−íc ®i trong
rõng nh÷ng suy nghÜ x¸o ®éng, nhiÔu lo¹n cña bµ dÇn biÕn mÊt vµ khi gîi l¹i, nh÷ng suy
nghÜ ®ã trë nªn Ýt khã chÞu h¬n tr−íc ®ã. Sù thay ®æi nµy liªn quan ®Õn ®«i m¾t vËn ®éng tù
nhiªn, nhanh, ra phÝa sau, phÝa tr−íc vµ lªn theo mét ®−êng chÐo. Tõ ®ã, qu¸ tr×nh nµy ®·
®−îc ph¸t triÓn thµnh mét liÖu ph¸p can thiÖp ®−îc chuÈn ho¸ vµ lµ mét chñ ®Ò cña nhiÒu
thö nghiÖm l©m sµng trong ®iÒu trÞ PTSD.
§iÒu trÞ chñ yÕu lµ th©n chñ gîi l¹i nh÷ng kÝ øc nµo ®ã nh− nh÷ng h×nh ¶nh cïng víi
nhËn thøc tiªu cùc, ®−îc tr×nh bµy ra b»ng ng«n ng÷ ë thêi hiÖn t¹i (‘T«i ®ang kinh sî’ ).
TiÕp theo, th©n chñ sÏ ®¸nh gi¸ møc ®é m¹nh mÏ cña c¶m xóc ®−îc gîi lªn trong qu¸ tr×nh
nµy. Th©n chñ ®−îc yªu cÇu theo dâi ngãn tay cña nhµ trÞ liÖu chuyÓn ®éng t¨ng nhanh l¹i
gÇn vµ ra xa dÇn theo tÇm nh×n cña th©n chñ. Sau kho¶ng 24 chuyÓn ®éng nh− vËy, th©n chñ
®−îc chØ dÉn ®Ó “x¶ nã ra ®i” hoÆc “gi¶i tho¸t nã” vµ ®−îc yªu cÇu ®¸nh gi¸ møc ®é c¶m
xóc cña m×nh. Qu¸ tr×nh nµy ®−îc lÆp l¹i cho ®Õn khi th©n chñ tr¶i nghiÖm møc stress thÊp
nhÊt khi cã mÆt nh÷ng h×nh ¶nh vµ nhËn thøc tiªu cùc. NÕu kh«ng xuÊt hiÖn mét sù thay ®æi
nµo, h−íng chuyÓn ®éng cña m¾t sÏ ®−îc thay ®æi.
EMDR hîp víi kÜ thuËt ®èi mÆt víi mét sè thµnh tè cña cña kÝch thÝch g©y sang
chÊn. Mét c©u hái quan träng ®−îc ®Æt ra lµ liÖu ®−a thªm kÜ thuËt vËn ®éng m¾t cã thóc
®Èy hiÖu qu¶ cña liÖu ph¸p ®èi mÆt. Cã vÎ lµ kh«ng ph¶i nh− vËy. EMDR cã hiÖu qu¶ h¬n
so víi kh«ng can thiÖp g×, song nã kh«ng hiÖu qu¶ h¬n so víi çc ch−¬ng tr×nh ®èi mÆt
chuÈn. Davidson vµ Parker (2001) ®· sö dông siªu ph©n tÝch ®Ó kiÓm tra møc ®é hiÖu qu¶
cña EMDR trong trÞ liÖu PTSD so víi viÖc kh«ng ®−îc trÞ liÖu, trÞ liÖu kh«ng chuyªn biÖt,
vµ ph−¬ng ph¸p ®èi mÆt ®· tr×nh bµy ë trªn. KÕt qu¶ cho thÊy EMDR chØ cã ®−îc mét lîi
thÕ rÊt khiªm tèn so víi kh«ng trÞ liÖu vµ trÞ liÖu kh«ng chuyªn biÖt, hiÖu qu¶ cña nã lµ
t−¬ng ®−¬ng hoÆc Ýt h¬n çch tiÕp cËn ®èi mÆt. Trong mét nghiªn cøu t−¬ng tù, Devilly vµ
Spence (1999) ph©n chia ngÉu nhiªn nh÷ng ng−êi cã chøng PTSD vµo ch−¬ng tr×nh dùa trªn
kÜ thuËt ®èi mÆt kÕt hîp víi th¸ch thøc nhËn thøc kh«ng hîp lÝ liªn quan ®Õn sang chÊn vµ
EMDR. KÕt qu¶ thu ®−îc tõ nhiÒu phÐp ®o PTSD cho thÊy mét lîi thÕ râ rµng cña nhãm sö
dông kÜ thuËt ®èi mÆt khi so víi nhãm EMDR ngay sau khi qu¸ tr×nh can thiÖp kÕt thóc, hai
tuÇn vµ ba th¸ng sau ®ã. Sù kh¸c biÖt gi÷a hai nhãm cµng ngµy lín h¬n.
Can thiÖp ho¸ d−îc

RÊt nhiÒu lo¹i thuèc kh¸c nhau ®· ®−îc sö dông ®Ó ®iÒu trÞ PTSD víi mét sè hiÖu
qu¶ nhÊt ®Þnh, bao gåm chèng trÇm c¶m MAOIs, SSRIs vµ thuèc chèng trÇm c¶m ba vßng
(xem ch−¬ng 3). VÝ dô nh− Stein vµ cs. (2002) ®· ph©n tÝch kÕt qu¶ nghiªn cøu 9 th¸ng vÒ
thuèc chèng trÇm c¶m trong ®iÒu trÞ PTSD. So víi placebo, çc thuèc ®Òu cã chung hiÖu
qu¶ lµ lµm thuyªn gi¶m m¹nh nh÷ng triÖu chøng c¬ b¶n cña PTSD vÒ nÐ tr¸nh vµ x©m
nhËp. SSRIs cã lÏ lµ can thiÖp ho¸ d−îc hiÖu qu¶ nhÊt.
TRÝ nhí ®−îc phôc håi
Tõ nh÷ng n¨m cuèi cña thËp niªn 1980, nhiÒu nhµ l©m sµng ®· tranh luËn r»ng nhiÒu
ng−êi tr−ëng thµnh bÞ tæn th−¬ng lóc bÐ ®· kiÒm nÐn tÊt c¶ nh÷ng kÝ øc vÒ nh÷ng sù kiÖn ®ã
vµ nh÷ng kØ niÖm ®ã chØ cã thÓ ®−îc kh«i phôc trong qu¸ tr×nh trÞ liÖu t©m lÝ. Trong mét bµi
viÕt cã ¶nh h−ëng lín ®Õn sau nµy, Bass vµ David (1988) lÝ luËn r»ng nh÷ng sù k×m nÐn nh−
vËy lµ kh«ng b×nh th−êng vµ khuyªn nh÷ng nhµ trÞ liÖu chÊp nhËn nh÷ng “kinh nghiÖm
®−îc phôc håi” cña viÖc bÞ l¹m dông t×nh dôc vµ bá qua nh÷ng hoµi nghi ngay c¶ nÕu nh−
hä t×m thÊy mét phÇn c©u chuyÖn nµo ®ã lµ ®¸ng nghi ngê. KÝ øc sau 40 n¨m sau sang chÊn
vÉn cã thÓ ®−îc phôc håi víi kh¸ nhiÒu chi tiÕt. Ç nh©n cã thÓ m« t¶ kÝ øc toµn bé hay
tõng phÇn bÞ mÊt trong nhiÒu th¸ng hoÆc nhiÒu n¨m khi hä lín lªn. Kho¶ng 20 ®Õn 60 phÇn
tr¨m phô n÷ hoÆc trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ hoÆc sau qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ kÓ l¹i nh÷ng giai ®o¹n
bÞ l·ng quªn vÒ mét sè hoÆc tÊt c¶ nh÷ng sù l¹m dông mµ hä ®· ph¶i tr¶i nghiÖm (Loftus vµ
Ketcham, 1994).
B¶n chÊt cña nh÷ng l¹m dông ®−îc kÓ l¹i lµ kh¸ ®a d¹ng, th−êng gÆp nhÊt lµ l¹m
dông t×nh dôc x¶y ra nhiÒu lÇn; 6% nh÷ng cuéc gäi ®Õn Héi TrÝ nhí gi¶ cña Anh (British
False Memory Society) gi÷a thËp kØ 1990 lµ b¸o nh÷ng vi ph¹m ®¹o ®øc nghiªm träng,
trong khi 18% nh÷ng ng−êi gäi ®Õn tæ chøc t−¬ng tù cña MÜ còng b¸o vÒ c©u chuyÖn t−¬ng
tù. Trong sè nµy, ë c¶ 2 n−íc, kh«ng mét tr−êng hîp nµo ®−îc chøng minh còng nh− bÞ
truy tè. Nh÷ng ç nh©n ®−îc x¸c ®Þnh lµ thñ ph¹m l¹i th−êng lµ cha mÑ hoÆc nh÷ng thµnh
viªn trong gia ®×nh, th−êng phñ nhËn hoÆc cho r»ng hä ®· bÞ buéc téi oan: cã nghÜa lµ
nh÷ng kÝ øc ®−îc phôc håi vÒ l¹m dông lµ trÝ nhí gi¶. Dï ®óng hay sai th× t¸c ®éng tiªu cùc
cña nh÷ng sù buéc téi nµy ®èi víi gia ®×nh lµ rÊt s©u s¾c.
Nh÷ng lÝ gi¶i vÒ trÝ nhí ®−îc phôc håi

HiÖn t−îng phôc håi kÝ øc ®· lµm n¶y sinh nhiÒu cuéc tranh luËn. §· cã ba çch gi¶i
thÝch kh¸c nhau vÒ hiÖn t−îng nµy.
Miªu t¶ chÝnh x¸c (accurate accounts)

KÝ øc ®−îc phôc håi lµ sù miªu t¶ ®óng vÒ nh÷ng sù kiÖn bÞ l·ng quªn tr−íc ®ã vµ
cÇn ®−îc chÊp nhËn ngay c¶ khi thiÕu thùc chøng. Çch lÝ gi¶i t¹i sao nh÷ng sù kiÖn nµy l¹i
bÞ l·ng quªn tËp trung vµo c¶ hai c¬ chÕ v« thøc ng¨n chÆn viÖc thõa nhËn nh÷ng kÝ øc dÔ
dµng phôc håi trong thêi ®iÓm sang chÊn vµ viÖc kh¬i gîi l¹i. C¬ chÕ v« thøc ®Çu tiªn lµ
qu¸ tr×nh ph©n li. Nã lµ mét d¹ng thay ®æi ý thøc mµ trong ®ã nh÷ng chøc n¨ng nhËn thøc
vµ tri gi¸c b×nh th−êng bÞ suy yÕu: ç nh©n c¶m thÊy sù viÖc lµ kh«ng thËt vµ xa l¹ víi
m×nh. Ph©n li cã thÓ xuÊt hiÖn trong tr¶i nghiÖm vÒ sang chÊn vµ nã ho¹t ®éng nh− mét c¬
chÕ phßng vÖ ng¨n chÆn viÖc ç nh©n tr¶i nghiÖm t¸c ®éng toµn bé c¶m xóc tr−íc nh÷ng g×
®ang diÔn ra. Sù phôc håi nh÷ng c¶m xóc liªn quan lµ nghÌo nµn, do qu¸ tr×nh xö lÝ nhËn
thøc rÊt Ýt hoÆc ®· kh«ng m· ho¸ nã. Nh÷ng kÝ øc cßn l¹i cã thÓ dë lì nh−ng l¹i sèng ®éng
vµ m¹nh mÏ. Hunter (1997) ®· m« t¶ ba d¹ng ph©n li t×m thÊy ë nh÷ng n¹n nh©n bÞ l¹m
dông khi nhá: 1- nh÷ng kinh nghiÖm ngoµi th©n thÓ ®−îc tr¶i nghiÖm vµ trong kÝ øc ®ã, sù
kiÖn nh− ®ang diÔn ra víi ai ®ã, kh«ng gièng nh− b¶n th©n n¹n nhËn; 2- nh÷ng nç lùc ý
thøc ®Ó quªn ®i sù kiÖn trong qu¸ tr×nh hoÆc sau khi nã x¶y ra; vµ 3- viÖc s¸ng t¹o mét thÕ
giíi t−ëng t−îng, trong ®ã n¹n nh©n cã thÓ trèn tho¸t vµ c¶m thÊy an toµn trong vµ sau khi
bÞ l¹m dông. ThÊt b¹i trong viÖc gîi l¹i sù kiÖn lµ kÕt qu¶ cña sù ph©n li phñ ®Þnh vµ l©u dµi
nh»m ng¨n chÆn viÖc kh«i phôc nh÷ng th«ng tin ®· tõng ®−îc l−u tr÷ trong bé nhí.
¶o gi¸c
KÝ øc ®−îc phôc håi chØ lµ ¶o gi¸c: nh÷ng kÝ øc sai lÇm nµy ®−îc h×nh thµnh tõ chÝnh
qu¸ tr×nh trÞ liÖu (Zola, 1998). Nh÷ng kÝ øc nh− vËy ®−îc “gieo trång” bëi nh÷ng nhµ trÞ
liÖu. Nh÷ng nhµ trÞ liÖu nµy cho r»ng th©n chñ cña m×nh lµ n¹n nh©n bÞ l¹m dông. Hä sö
dông ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu ®Ó thuyÕt phôc th©n chñ nhí ra nh÷ng giai ®o¹n bÞ l¹m dông ®·
bÞ l·ng quªn. Kh¶ n¨ng nh÷ng ¶nh h−ëng ¸m thÞ dÉn ®Õn lçi vÒ trÝ nhí ®−îc t¨ng lªn víi
quyÒn lùc vµ tÝnh ®¸ng tin cËy cña nhµ trÞ liÖu, sù lÆp ®i lÆp l¹i vµ tÝnh cã vÎ thuyÕt
phôc/logic cña hä.
Quªn b×nh th−êng

Kh«i phôc trÝ nhí kh«ng cã g× “®Æc biÖt”, mµ lµ kÕt qu¶ cña viÖc quªn l·ng b×nh
th−êng (Loftus vµ Ketcheam, 1994). LÝ gi¶i nµy cã thÓ ®Æc biÖt phï hîp víi nh÷ng giai
®o¹n sang chÊn ®¬n lÎ, nh−ng l¹i khã ¸p dông vµo viÖc quªn l·ng nh÷ng giai ®o¹n sang
chÊn lÆp l¹i.
B»ng chøng cña trÝ nhí phôc håi

Trong cuéc tranh luËn vÒ tÝnh ch©n thùc cña trÝ nhí kh«i phôc, mçi bªn ®Òu ®−a ra
b»ng chøng ®Ó kh¼ng ®Þnh ý kiÕn cña m×nh ®ång thêi ®Ó nghi ngê nh÷ng ý kiÕn ®èi lËp.
Cuéc tranh luËn ®Ò cËp ®Õn nh÷ng nghiªn cøu liªn quan ®Õn qu¸ tr×nh trÝ nhí b×nh th−êng
vµ nh÷ng vÊn ®Ò mang tÝnh l©m sµng h¬n.
Tuæi khi sù kiÖn x¶y ra

Nh÷ng kÝ øc håi phôc ®«i khi m« t¶ l¹i nh÷ng chuyÖn x¶y ra tr−íc 2 tuæi, th−êng víi
nhiÒu chi tiÕt quan träng (Loftus vµ Ketcham, 1994). VÝ dô, Morton vµ cs. (1995) th«ng b¸o
26% sè tr−êng hîp ço buéc cho lµ l¹m dông x¶y ra khi n¹n nh©n tõ 0 ®Õn 2 tuæi. Do vËy
nh÷ng kÝ øc nµy khã cã thÓ tin cËy ®−îc. HÇu hÕt mäi ng−êi kh«ng cã kh¶ n¨ng nhí l¹i
nh÷ng kinh nghiÖm trong hai, ba n¨m ®Çu cuéc ®êi v× khi ®ã vïng vá n·o sau nµy trë thµnh
khu vùc l−u tr÷ trÝ nhí dµi h¹n ®ang trong qu¸ tr×nh hoµn thiÖn vµ ch−a thÓ xö lÝ, l−u tr÷
th«ng tin dµi h¹n.
B»ng chøng vÒ nh÷ng sù bãp mÐo kÝ øc c¶m xóc m∙nh mÏ
Mét sè nhµ l©m sµng (vÝ dô Terr 1991) ®· cho r»ng nh÷ng kÝ øc liªn quan ®Õn sang
chÊn kh«ng chÞu sù chi phèi cña qu¸ tr×nh cña bãp mÐo hoÆc nh¹t phai trÝ nhí th«ng
th−êng. V× vËy kÝ øc vÒ sang chÊn lµ chÝnh x¸c h¬n nh÷ng kÝ øc dµi h¹n “b×nh th−êng” .
Kh¼ng ®Þnh nµy cã thÓ bÞ nghi ngê, mét phÇn bëi c¬ chÕ nÐ tr¸nh vµ ph©n li võa ®−îc m« t¶
phÝa trªn. Çc c¬ chÕ nµy ®−îc cho lµ can thiÖp vµo qu¸ tr×nh nhËn thøc chÝnh x¸c vÒ sù
kiÖn. Nh÷ng b»ng chøng thùc nghiÖm còng chøng minh gi¶ thuyÕt lµ kh«ng ®óng. VÝ dô
nh− Neisser vµ Harsch (1992) ®· yªu cÇu nh÷ng sinh viªn mét ngµy sau th¶m ho¹
Challenger (vô næ tµu con thoi Challenger – ND) miªu t¶ kÝ øc ç nh©n cña hä vÒ sù kiÖn:
hä ë ®©u khi x¶y ra th¶m ho¹ vµ nh÷ng chuyÖn t−¬ng tù. Hai n¨m sau, khi ®−îc yªu cÇu
m« t¶ l¹i kÝ øc cña hä, mét phÇn ba sè sinh viªn kÓ kh¸c nhiÒu so víi lêi kÓ ban ®Çu cña hä.
CÇn l−u ý r»ng cã Ýt liªn hÖ gi÷a tÝnh chÝnh x¸c cña “sù thËt” ®−îc kh¬i gîi l¹i vµ niÒm tin
cña sinh viªn vµo kh¶ n¨ng gîi l¹i chóng. Th¶m häa Challenger cã thÓ kh«ng mang ®ñ tÝnh
sang chÊn ®èi víi nh÷ng ng−êi kh«ng trùc tiÕp liªn quan vµ kh«ng ®Ó l¹i cho hä nh÷ng dÊu
vÕt kÝ øc kh«ng thÓ phai mê. ViÖc liÖu mét sù kiÖn mang tÝnh c¶m xóc næi bËt h¬n cã thÓ
gîi ra mét qu¸ xö lÝ trÝ nhí kh¸c lµ kh«ng râ rµng, mÆc dï theo nhiÒu nghiªn cøu ca mµ
trong ®ã nh÷ng kÝ øc dµi h¹n vµ sù kiÖn thËt kh«ng nhÊt qu¸n ë nhiÒu ®iÓm, kh«ng cã mét
qu¸ tr×nh xö lÝ trÝ nhí kh¸c víi nh÷ng sù kiÖn mang c¶m xóc m¹nh mÏ h¬n b×nh th−êng
(Zola, 1998). TÊt nhiªn, luËn ®iÓm nµy cã thÓ cßn nghi ngê tÝnh ch©n thùc cña kÝ øc phôc
håi, nh−ng kh«ng kh¼ng ®Þnh r»ng liÖu nh÷ng sù kiÖn ®ã ®· thùc sù x¶y ra hay kh«ng.
B»ng chøng
ViÖc cã ®−îc nh÷ng chøng cø vÒ viÖc l¹m dông t×nh dôc lóc nhá râ rµng lµ rÊt khã
kh¨n. Tuy nhiªn, Feldman-Summers vµ Pope (1994) ®· t×m thÊy mét vµi møc ®é cña chøng
cø trong 47% nh÷ng tr−êng hîp mµ hä nghiªn cøu, bao gåm viÖc ng−êi l¹m dông thõa nhËn
mét phÇn hoÆc tÊt c¶ nh÷ng l¹m dông ®−îc nhí l¹i hoÆc mét ng−êi kh¸c kÓ l¹i. Trong mét
®iÒu tra ®éc lËp kh¸c cña çc nhµ t©m lÝ l©m sµng Anh (xem Brewin vµ Andrews, 1998), tØ
lÖ nµy lµ 41%.
Nh÷ng ®iÒu kiÖn cña viÖc t¸i hiÖn

Râ rµng, nÕu nh÷ng kÝ øc kh«i phôc lµ hiÖn t−îng ph¸t sinh do qu¸ tr×nh trÞ liÖu,
phÇn lín nh÷ng kÝ øc ph¶i xuÊt hiÖn trong qu¸ tr×nh trÞ liÖu. Nh−ng thùc tÕ l¹i kh«ng nh−
vËy. Feldman-Summers vµ Pope (1994) t×m thÊy r»ng h¬n mét nöa nh÷ng kÝ øc nh− vËy
®−îc phôc håi trong khi trÞ liÖu, 44% t¸i hiÖn trong nh÷ng bèi c¶nh kh¸c. Ng−îc l¹i,
Goodyear-Smith vµ cs. (1997) trªn c¬ së tæng quan tõ mét sè nghiªn cøu cho thÊy h¬n 80%
nh÷ng ca l¹m dông t×nh dôc, kÝ øc th−êng t¸i hiÖn khi n¹n nh©n ®ang ®−îc trÞ liÖu t©m lÝ.
Nh÷ng nç lùc nh»m l∙ng quªn
YÕu tè then chèt trong cuéc tranh luËn vÒ nh÷ng kÝ øc bÞ k×m nÐn lµ gi¶ ®Þnh cho
r»ng nh÷ng ng−êi tr−ëng thµnh nhí l¹i nh÷ng sang chÊn lóc nhá ®· tõng sö dông c¬ chÕ
®−¬ng ®Çu v« thøc lµm cho hä quªn ®i sù kiÖn mµ hä ®· tr¶i qua. NÕu ®iÒu nµy lµ ®óng th×
phÇn ®«ng nh÷ng ng−êi ®· tõng tr¶i qua sang chÊn khi nhá ®Òu sö dông nh÷ng chiÕn l−îc
®−¬ng ®Çu t−¬ng tù vµ sÏ cã nh÷ng vÊn ®Ò gîi nhí l¹i t−¬ng tù. Nh÷ng b»ng chøng ph¶n
b¸c l¹i gi¶ thuyÕt nµy ®· t×m thÊy ë nhiÒu nghiªn cøu vÒ çc trÎ ®· tõng tr¶i qua çc sù kiÖn
sang chÊn vµ nh÷ng sù kiÖn nµy lµ mét vÊn ®Ò cña ghi nhí qu¸ khø. Çc sù kiÖn cã thÓ lµ
viÖc bÞ b¾t cãc, diÖt chñng hoÆc chøng kiÕn bè mÑ bÞ giÕt vµ trÎ vÉn cã thÓ nhí vÒ chóng
mét çch chÝnh x¸c (Zola, 1998). Trong tõng ca, kh«ng cã chøng cø nµo vÒ viÖc k×m nÐn kÝ
øc, thùc tÕ nhiÒu ng−êi l¹i cã thÓ nhí mét çch sèng ®éng vµ chi tiÕt sù kiÖn mµ hä rÊt
muèn quªn ®i nµy.
Nh÷ng ng−êi ñng hé gi¶ thuyÕt vÒ trÝ nhí bÞ k×m nÐn ph¶n b¸c l¹i nh÷ng luËn ®iÓm
trªn b»ng çch cho r»ng l¹m dông t×nh dôc kh¸c víi nh÷ng d¹ng sang chÊn kh¸c vµ r»ng vµ
kÐo theo çch ®−¬ng ®Çu riªng. Hä tranh luËn r»ng bëi v× l¹m dông th−êng do cha mÑ hoÆc
nh÷ng ng−êi quen biÕt, gÇn gòi vµ th−êng x¶y ra khi n¹n nh©n bÞ c« lËp h¬n lµ khi cã ng−êi
®ång hµnh nªn hËu qu¶ cña nã lµ ®éc nhÊt v« nhÞ. Ng−êi ta còng cho r»ng kÝ øc cña nh÷ng
sù kiÖn sang chÊn ®¬n lÎ x¶y ra mét lÇn th−êng ®−îc gi÷ l¹i trong khi nh÷ng sang chÊn kÐo
dµi vµ lÆp l¹i th× th−êng bÞ k×m nÐn (Terr, 1991). C¬ chÕ ghi nhí chÝnh x¸c cã thÓ t¹o ra
kh¸c biÖt nµy lµ kh«ng râ rµng.
B»ng chøng cña sù t¹o ra kÝ øc sang chÊn gi¶

Nh÷ng ng−êi ph¶n b¸c l¹i kh¸i niÖm trÝ nhí phôc håi cho r»ng nh÷ng kÝ øc nh− vËy
th−êng lµ kÕt qu¶ cña nh÷ng c©u hái cña nhµ trÞ liÖu vµ lµ kÕt qu¶ cña ¸m thÞ vÒ l¹m dông
thña nhë ®−îc gieo vµo ®Çu nh÷ng ng−êi ch−a tõng tr¶i qua chuyÖn ®ã. Cã kh¸ nhiÒu b»ng
chøng cho r»ng ®©y lµ mét gi¶ thuyÕt cã thÓ ®óng, Ýt nhÊt ®èi víi mét vµi tr−êng hîp kÝ øc
®−îc phôc håi. Trong mét vÝ dô c¬ b¶n cho vÊn ®Ò nµy, Piaget (1954) lµ mét ng−êi tr−ëng
thµnh cã kh¶ n¨ng gäi l¹i mét sè kÝ øc chi tiÕt vÒ viÖc «ng ta ®· bÞ b¾t cãc lóc 2 tuæi. MÆc
dï ®©y lµ mét chuyÖn ch−a tõng x¶y ra nh−ng mét y t¸ cña gia ®×nh ®· kÓ víi Piaget nh−
vËy. N¨m 1998, Loftus vµ Coan ®· ®−a nh÷ng b»ng chøng mang tÝnh thùc nghiÖm h¬n.
Trong mét nghiªn cøu, nh÷ng ng−êi tr−ëng thµnh ®· ®−îc hái vÒ nh÷ng sù kiÖn thêi th¬ Êu,
mét trong nh÷ng sù kiÖn ®ã ch−a bao giê x¶y ra, vµ mét thµnh viªn gia ®×nh cña hä cã mÆt
trong buæi pháng vÊn ®ã lµm nhiÖm vô “nh¾c” hä vÒ sù kiÖn ch−a tõng x¶y ra ®ã. Sau ®ã,
cã 6 trªn 24 ng−êi ®−îc pháng vÊn ®· “nhí ra” sù kiÖn ch−a tõng tån t¹i vµ thªm nh÷ng chi
tiÕt vÒ c©u chuyÖn ®ã. Sö dông mét ph−¬ng ph¸p t−¬ng tù, Hyman vµ cs. (1995) ®· hái
nh÷ng sinh viªn ®¹i häc vÒ nhiÒu sù kiÖn thêi th¬ Êu mµ ch−a tõng x¶y ra, bao gåm chuyÖn
tõng ph¶i nhËp viÖn vµo nöa ®ªm do nhiÔm trïng tai. Cuèi buæi pháng vÊn, mÆc dï kh«ng
cã ng−êi nµo ®· “nhí ra” sù kiÖn gi¶ ®ã, hä ®−îc khuyÕn kÝch nhí ra nhiÒu th«ng tin h¬n
vÒ hä tr−íc buæi pháng vÊn sau. Vµ trong buæi pháng vÊn thø hai, mét phÇn t− nh÷ng ng−êi
tham gia ®· nhí ra nh÷ng th«ng tin chi tiÕt vÒ sù kiÖn gi¶ ®ã.
Rót l¹i
MÆc dï tØ lÖ nh÷ng ng−êi lµm nh− vËy lµ kh«ng râ, nhiÒu ng−êi nhí ra nh÷ng kÝ øc
sang chÊn cuèi cïng ®· chèi bá r»ng nh÷ng kÝ øc ®ã ch−a bao giê thùc sù x¶y ra, r»ng ®ã
chØ lµ hÖ qu¶ trong qu¸ tr×nh trÞ liÖu. C©u chuyÖn cña Claire, mét ng−êi ®· rót l¹i nh÷ng
tuyªn bè vÒ viÖc bÞ l¹m dông t×nh dôc bëi mét thµnh viªn trong gia ®×nh m×nh lµ mét vÝ dô.
ë ®©y, c©u chuyÖn cña Claire tËp trung vµo søc m¹nh cña nhµ trÞ liÖu ®èi víi c«, çch thøc
mµ «ng ta ®· ®Ïo gät kÝ øc cña c« vµ çch mµ c« sau nµy nhËn ra nh÷ng ¶nh h−ëng tiªu cùc
cña «ng ta víi m×nh:
Nh×n l¹i, thËt khã ®Ó hiÓu lµm thÕ nµo mµ mäi chuyÖn l¹i trë nªn tiªu cùc vµ ®i qu¸ xa nh− vËy. Lµm
thÕ nµo mµ mét mèi quan hÖ víi nhµ trÞ liÖu l¹i trë thµnh tiªu ®iÓm duy nhÊt - hoµn toµn - cña cuéc sèng t«i
trong ba n¨m liÒn? Lµm thÕ nµo mµ t«i ®· b¸n ®i linh hån m×nh, b¶n th©n m×nh cho mét ng−êi kh¸c? Lµm
thÕ nµo t«i l¹i bÞ ng· gôc tr−íc bïa mª cña mét ng−êi ®µn «ng trong khi «ng ta, ho¸ ra, l¹i cã vÊn ®Ò víi
chÝnh cuéc ®êi m×nh; mét ng−êi ®µn «ng tù b¶n th©n qu¸ thiÕu hôt vÒ mÆt t©m lÝ ®Õn nçi «ng ta cÇn t«i vµ
nh÷ng ng−êi kh¸c bÞ “bÖnh” ®Ó cho «ng ta cã thÓ trë nªn m¹nh mÏ vµ quyÒn lùc. T«i ®· tin ng−êi ®µn «ng
®ã víi cuéc sèng cña t«i - t©m hån t«i. T«i chia sÎ mäi thø víi «ng ta - giÊc m¬ cña t«i, nh÷ng khao kh¸t
cña cuéc ®êi t«i. T«i thó nhËn nh÷ng téi lçi cña t«i víi «ng ta. ¤ng ta lµ ng−êi chång cña t«i, lµ mÑ, lµ cha,
lµ chÞ em, lµ b¹n th©n vµ lµ thÇy gi¸o. H×nh mÉu cña t«i. ¤ng ta lµ tÊt c¶ víi t«i. TÊt c¶ nh÷ng g× «ng ta nãi,
t«i ®Òu ®ång ý. Lµm sao «ng ta cã thÓ sai? Cuéc sèng cña t«i g¾n víi cuéc sèng cña «ng ta, kh¶ n¨ng tù suy
nghÜ cña t«i biÕn mÊt. T«i ®· nghÜ r»ng «ng ta muèn t«i suy nghÜ. T«i ®· tin t−ëng nh÷ng g× «ng ta muèn t«i
tin t−ëng. T«i ®· trë thµnh çi mµ «ng ta muèn t«i trë thµnh.
Tæng quan vÒ nh÷ng b»ng chøng

Brewin vµ Andrews (1998) xem xÐt nh÷ng b»ng chøng t−¬ng øng víi tõng lÝ gi¶i. Theo çc
t¸c gi¶, ®Æc ®iÓm chung b»ng chøng lµ:
• ®é tuæi khi hÇu hÕt nh÷ng sù kiÖn sang chÊn ®−îc cho lµ x¶y ra ngoµi giíi h¹n giai
®o¹n ch−a nhí cña trÎ nhá
• cã mét møc ®é (th−êng xuyªn) ®¸ng kÓ cña çc b»ng chøng vÒ sù kiÖn c¨n cø trªn
b¶n chÊt cña nh÷ng sù kiÖn ®ã
• néi dung cña hÇu hÕt nh÷ng kÝ øc phôc håi bao gåm nhiÒu sù kiÖn ®a d¹ng. Nh÷ng
sù kiÖn nµy x¶y ra kh¸ th−êng xuyªn vµ kh«ng chØ giíi h¹n lµ l¹m dông t×nh dôc trÎ
em
• nh÷ng nhµ t©m lÝ ®−îc ®µo t¹o bµi b¶n, sö dông nh÷ng kÜ thuËt bµi b¶n còng ®·
th«ng b¸o vÒ nh÷ng tr−êng hîp bÖnh nh©n phôc håi kÝ øc
• hoµn c¶nh kh«i phôc trÝ nhí kh«ng chØ giíi h¹n trong v¨n phßng nhµ tham vÊn.
Dùa trªn nÒn t¶ng nµy, Brewin vµ Andrews cho r»ng nh÷ng chøng cø lµ kh«ng ®ñ ®Ó
lo¹i trõ kh¶ n¨ng thùc sù phôc håi kÝ øc, Ýt nhÊt lµ trong mét sè tr−êng hîp, vµ mçi tr−êng
hîp cÇn ®−îc xem xÐt dùa trªn tÝnh chÊt riªng cña nã. Dï sao, bëi v× cã nh÷ng nghi ngê
nghiªm trong vÒ tÝnh x¸c thùc cña Ýt nhÊt lµ mét sè kÝ øc phôc håi, nhiÒu tæ chøc chuyªn
nghiÖp ®· ®−a ra nh÷ng h−íng dÉn vÒ çch thøc nhµ l©m sµng nªn ph¶n øng víi nh÷ng b¸o
ço vÒ “kÝ øc ®−îc phôc håi”. Trong ®ã ®iÓn h×nh lµ h−íng dÉn cña Héi T©m lÝ häc óc
(www.psychosociety.com.au):
• phôc håi “kÝ øc” ®−îc b¸o ço mét çch tù nhiªn hay theo mét qu¸ tr×nh ®Æc biÖt
nµo ®ã trong trÞ liÖu cã thÓ lµ chÝnh x¸c, kh«ng chÝnh x¸c hoÆc lµ xen lÉn thùc vµ gi¶
• møc ®é niÒm tin vµo kÝ øc, nh÷ng c¶m xóc liªn quan ®Õn kÝ øc kh«ng nhÊt thiÕt liªn
quan ®Õn tÝnh chÝnh x¸c cña kÝ øc
• nh÷ng b»ng chøng khoa häc vµ l©m sµng ®ang tån t¹i kh«ng quyÕt ®Þnh nh÷ng kÝ øc
chÝnh x¸c, kh«ng chÝnh x¸c hay ®−îc s¸ng t¹o lµ ®¸ng tin cËy nÕu kh«ng cã nh÷ng
b»ng chøng liªn quan.
Nhµ t©m lÝ/trÞ liÖu nªn:
• chó ý ®Õn nh÷ng çch mµ hä cã thÓ t¹o nªn kÝ øc mµ th©n chñ th«ng b¸o l¹i th«ng
qua nh÷ng mong ®îi hä truyÒn ®¹t, nh÷ng b×nh luËn, c©u hái vµ nh÷ng ph¶n håi cña
hä víi th©n chñ
• h·y l−u ý r»ng dï cè ý hay v« t×nh, th©n chñ nh¹y c¶m víi nh÷ng ¸m thÞ tinh vi vµ
cñng cè
• h·y tá ra thÊu c¶m vµ ñng hé ®èi víi nh÷ng b¸o ço cña th©n chñ, trong khi b¶o ®¶m
r»ng hä sÏ kh«ng kÕt luËn vÒ tÝnh thùc hay gi¶ cña viÖc nhí l¹i qu¸ khø cña hä
• th«ng b¸o víi bÊt cø th©n chñ nµo ®· nhí l¹i mét kÝ øc vÒ l¹m dông r»ng nã cã thÓ lµ
mét kÝ øc thËt vÒ mét sù kiÖn ®· tõng x¶y ra, cã thÓ lµ mét kÝ øc bÞ thay ®æi hay bãp
mÐo vÒ mét sù kiÖn thùc hoÆc lµ mét kÝ øc gi¶ vÒ mét sù kiÖn ch−a tõng x¶y ra.
Rèi lo¹n x¸c ®Þnh ph©n li

Mét ®Æc tÝnh cña nh÷ng ç nh©n ®−îc chÈn ®o¸n lµ m¾c chøng rèi lo¹n x¸c ®Þnh
ph©n li (DID - dissociative identity disorder) lµ r»ng hä c− xö nh− hä cã hai hay nhiÒu h¬n
nh÷ng b¶n thÓ hoÆc nh©n çch kh¸c biÖt, ®−îc gäi lµ nh÷ng ng−êi thay thÕ (alter). Kh¸c víi
tr−íc ®©y, khi nh÷ng ng−êi cã DID ( tr−íc kia cßn ®−îc gäi lµ ®a nh©n çch) th«ng b¸o vÒ
vµi nh©n çch thay thÕ, sè ng−êi thay thÕ hiÖn nay trung b×nh lµ 15 vµ cã mét sè ç nh©n
béc lé h¬n 100 nh©n çch. Theo DSM- IV-TR, nh÷ng tiªu chuÈn chÈn ®o¸n cho DID lµ:
• sù hiÖn diÖn cña hai hoÆc nhiÒu b¶n thÓ hoÆc tr¹ng th¸i nh©n çch riªng biÖt, mçi
b¶n thÕ/nh©n çch víi nh÷ng çch thøc suy nghÜ, liªn hÖ vµ nhËn thøc riªng vÒ m«i
tr−êng còng nh− b¶n th©n t−¬ng ®èi kÐo dµi
• Ýt nhÊt hai trong sè nh÷ng b¶n thÓ hoÆc tr¹ng th¸i nh©n çch th−êng xuyªn vµ thay
®æi nhau kiÓm so¸t hµnh vi cña ç nh©n
• kh«ng cã kh¶ n¨ng nhí l¹i nh÷ng th«ng tin ç nh©n quan träng. ViÖc mÊt kh¶ n¨ng
nhí nµy lµ qu¸ réng lín ®Ó cã thÓ gi¶i thÝch nh− sù l·ng quªn th«ng th−êng
• sù nhiÔu lo¹n kh«ng do nh÷ng hiÖu qu¶ sinh lÝ trùc tiÕp, l¹m dông chÊt kÝch thÝch
hay mét bÖnh lÝ nµo ®ã.
Nguyªn nh©n rèi lo¹n x¸c ®Þnh ph©n li

Thùc tÕ, b¶n chÊt vµ sù tån t¹i cña DID “thùc” còng ®−îc tranh c·i quyÕt liÖt nh− sù
tån t¹i cña kÝ øc phôc håi, vµ çc chøng cø còng t−¬ng tù nh− vËy. Mét sè cho r»ng b¶n
th©n sù tån t¹i cña nã lµ mét minh chøng vµ r»ng kh«ng cã nhiÒu ng−êi tõng tr¶i qua çc
triÖu chøng nµy phñ nhËn tÝnh thùc tÕ cña vÊn ®Ò. Nh÷ng ng−êi kh¸c phñ nhËn kh¸i niÖm vµ
tranh c·i r»ng nh÷ng triÖu chøng ®−îc t¹o ra bëi nh÷ng ç nh©n b¸o ço vÒ chóng, hoÆc
thËm chÝ ®−îc gieo vµo ý thøc cña hä bëi nh÷ng nhµ trÞ liÖu qu¸ h¨ng h¸i. Hai lÝ thuyÕt
chÝnh vÒ DID cho r»ng nã võa lµ kÕt qu¶ cña mét sang chÊn thêi th¬ Êu hoÆc lµ mét hÖ
thèng cÊu tróc mang tÝnh x· héi, ®−îc t¹o bëi ç nh©n bÞ tæn th−¬ng vµ ®−îc çc nhµ trÞ liÖu
®Ïo gät.
Sang chÊn thêi th¬ Êu
Nh÷ng ng−êi ®−a ra m« h×nh sang chÊn thêi th¬ Êu (Gleaves, 1996) cho r»ng kinh
nghiÖm vÒ mét sang chÊn nghiªm träng trong thêi k× th¬ Êu t¹o ra sù ph©n t¸ch t©m thÇn
hoÆc sù ph©n li nh− mét phÇn cña c¬ chÕ phßng vÖ. Nh÷ng ®øa trÎ bÞ l¹m dông häc çch
ph©n li, ®Ó nhËp vµo mét tr¹ng th¸i tù th«i miªn, thay thÕ nh÷ng kÝ øc vÒ viÖc bÞ l¹m dông
trong tiÒm thøc nh− mét ph−¬ng tiÖn ®Ó ®−¬ng ®Çu víi sang chÊn. Nh÷ng phÇn bÞ ph©n li
cña ç nh©n “ph©n chia” vµo nh÷ng nh©n çch thay thÕ. Nh÷ng nh©n çch nµy, khi tr−ëng
thµnh, béc lé b¶n th©n hä nh»m gióp ç nh©n ®−¬ng ®Çu víi nh÷ng t×nh huèng g©y stress vµ
thÓ hiÖn sù o¸n giËn hoÆc nh÷ng c¶m xóc kh¸c mµ ®èi víi nh©n çch ban ®Çu lµ kh«ng thÓ
chÊp nhËn ®−îc.
Sè ng−êi thay thÕ phô thuéc vµo mét sè yÕu tè nh−: tÝnh nghiªm träng vµ thêi k× x¶y
ra l¹m dông. Mçi ng−êi thay thÕ cã mét c«ng viÖc trong hÖ thèng. HÇu hÕt nh÷ng ng−êi
thay thÕ b¶o vÖ nh©n çch chñ khái kÝ øc vÒ sang chÊn. Th−êng mçi ng−êi thay thÕ b¶o vÖ
mét phÇn kÝ øc riªng biÖt. Mét sè ng−êi thay thÕ biÕt vÒ nh÷ng thay thÕ kh¸c cßn mét sè th×
kh«ng.
HÇu hÕt c¶ ng−êi thay thÕ kh«ng nh×n b¶n th©n hä trong th©n x¸c sinh häc mµ hä
®ang cã: trÎ em nh×n thÊy m×nh cao 4 feet (kho¶ng 1,2 m), c« g¸i thÊy m×nh lµ phô n÷ v.v...
Hä cã thÓ cã quèc tÞch vµ chñng téc kh¸c nhau. Mét sè cã thÓ nãi ng«n ng÷ kh¸c nhau.
Nh÷ng ng−êi thay thÕ cã nh÷ng biÓu hiÖn g−¬ng mÆt vµ phong th¸i kh¸c nhau. Cã rÊt nhiÒu
d¹ng ng−êi thay thÕ kh¸c nhau vµ çc hÖ thèng kh¸c nhau. Tuy nhiªn cã mét sè d¹ng ng−êi
thay thÕ phæ biÕn. Sau ®©y lµ lêi m« t¶ cña mét ç nh©n vÒ nh÷ng ng−êi thay thÕ sèng ë
trong b¹n ®êi cña ç nh©n ®ã, mét ng−êi cã DID. (www.mpdfriends.homestead.com):
• Chñ: ng−êi nµy cã thÓ lµ nh©n çch nguyªn b¶n, hoÆc cã thÓ lµ nh©n çch thay thÕ
béc lé chñ yÕu ra víi thÕ giíi bªn ngoµi.
• Nguyªn b¶n: ng−êi nµy cã thÓ ho¹t ®éng b×nh th−êng vµ tØnh hoÆc ®−îc b¸o lµ ®ang
ngñ. Ng−êi nµy ®«i khi ®−îc xem nh− lµ nh©n çch cèt lâi.
• TrÎ em: ®øa trÎ thay thÕ (hoÆc “nhá bÐ” nh− hä vÉn tr×u mÕn ®−îc gäi) cã thÓ tõ ®é
tuæi rÊt bÐ (tuæi cßn ®−îc ½m) trë lªn. §©y lµ ng−êi chÞu ®ùng nhiÒu tõ chuyÖn l¹m
dông vµ th−êng nhí nhiÒu vÒ sù kiÖn ®ã. Hä thÓ hiÖn nh÷ng hµnh ®éng phï hîp víi
løa tuæi. Hä th−êng mang nh÷ng nçi ®au, c¶ vÒ mÆt t×nh c¶m còng nh− thÓ chÊt.
• ThiÕu niªn: HÇu hÕt çc hÖ thèng ®Òu cã ng−êi thay thÕ thiÕu niªn. Nh÷ng ng−êi
thay thÕ nµy th−êng ®· tõng ®Õn tr−êng vµ khi nµy kh«ng ®i häc n÷a.
• Ng−êi g¸c cæng: Mét sè hÖ thèng cã ng−êi g¸c cæng, ®©y lµ ng−êi ng−êi chØ huy vµ
kiÓm so¸t c¬ thÓ. Hä cã thÓ ®iÒu khiÓn kho¶ng thêi gian mét ng−êi thay thÕ chiÕm
gi÷ c¬ thÓ. Hä th−êng kh«ng tù thÓ hiÖn b¶n th©n ra ngoµi, nh−ng d−êng nh− hä cã
vÎ h¹nh phóc khi quan s¸t vµ chØ dÉn cho nh÷ng ng−êi kh¸c.
• Ng−êi trî gióp b¶n th©n bªn trong: Nh÷ng ng−êi gióp ®ì b¶n th©n bªn trong b¶o vÖ
nh÷ng ng−êi thay thÕ. Hä th−êng biÕt tÊt c¶ nh÷ng ng−êi thay thÕ vµ chi tiÕt vÒ sù
l¹m dông mµ nh÷ng ng−êi thay thÕ ®· tr¶i qua. Hä rÊt cã Ých trong trÞ liÖu, vµ gióp
nhµ trÞ liÖu hiÓu t¹i sao mét ng−êi thay thÕ ç biÖt nµo ®ã c¶m nhËn nh− vËy, hoÆc
quyÕt ®Þnh nh÷ng hµnh ®éng cña mét ng−êi thay thÕ ç biÖt. Hä còng quyÕt ®Þnh
th«ng tin nµo cÇn ®−îc chuyÓn ®Õn nh÷ng ng−êi thay thÕ nµo hoÆc ®Õn víi chñ nhµ.
• Ng−êi b¶o vÖ: nh÷ng ng−êi b¶o vÖ b¶o vÖ hÖ thèng khái nh÷ng ®e do¹ bªn ngoµi. Hä
cã thÓ ¨n nãi khã chÞu, chiÕn ®Êu hoÆc lµm tÊt c¶ nh÷ng g× cÇn thiÕt ®Ó gi÷ an toµn
cho hÖ thèng. Hä th−êng sö dông sù tøc giËn nh− mét c¬ chÕ phßng vÖ. Hä ®Æc biÖt
b¶o vÖ ng−êi thay thÕ trÎ em.
Sù thay ®æi gi÷a nh÷ng ng−êi thay thÕ nµy lµ do mét d¹ng stress hoÆc c¶m gi¸c khã
chÞu. Nh÷ng c¶m gi¸c nµy khiÕn cho mét ng−êi thay thÕ, th−êng lµ ng−êi b¶o vÖ næi lªn.
Stress ®ã cã thÓ lµ nh÷ng b×nh luËn cña ng−êi kh¸c, viÖc nh×n thÊy ng−êi l¹m dông, mét çi
®éng ch¹m bÊt ngê, cuéc tranh c·i vµ giËn d÷ - thËm chÝ quan hÖ t×nh dôc. Sel (1997) cho
r»ng nh÷ng ç nh©n cã hÖ thèng sinh th¸i cña nh÷ng ng−êi thay thÕ th−êng xuyªn tranh ®Êu
víi nhau nh»m ®o¹t quyÒn kiÓm so¸t nh÷ng kªnh ra bªn ngoµi. Ng−êi thay thÕ thµnh c«ng
nhÊt trong viÖc duy tr× c©n b»ng c¶m xóc lµ ng−êi cã vÎ thÝch nghi nhÊt. Khi ç nh©n chuyÓn
tíi mét m«i tr−êng kh¸c, s¬ ®å nhËn thøc kh¸c cã thÓ thÝch nghi h¬n vµ sÏ thay ®æi ng−êi
thay thÕ chñ ®¹o.
M« h×nh nhËn thøc - x∙ héi

Ng−îc l¹i, nh÷ng nhµ nhËn thøc - x· héi (Merskey, 1992; Spanos, 1994) cho r»ng
DID lµ mét tËp hîp nh÷ng niÒm tin vµ hµnh vi x©y dùng bëi b¶n th©n ç nh©n ®¸p l¹i mét
stress, ¸p lùc cña nhµ trÞ liÖu vµ viÖc hîp ph¸p ho¸ cña x· héi vÒ cÊu tróc “®a nh©n çch” .
Hä cho r»ng DID ®· trë thµnh mét çch hîp ph¸p ®Ó nhiÒu ng−êi cã thÓ hiÓu vµ thÓ hiÖn sù
thÊt b¹i còng nh− hÉng hôt cña hä, còng nh− lµ mét s¸ch l−îc nh»m l«i kÐo ng−êi kh¸c.
Theo miªu t¶ nµy, nh÷ng ç nh©n ®−îc chÈn ®o¸n lµ cã DID häc çch miªu t¶/kh¾c ho¹
chÝnh m×nh nh− cã nhiÒu “çi t«i” vµ häc çch tæ chøc l¹i, dùng nªn tiÓu sö cña chÝnh m×nh
®Ó nã phï hîp víi nh÷ng g× hä hiÓu lµ “®a nh©n çch” . §iÒu ®ã nghÜa lµ hä chñ ®éng dùng
nªn nhiÒu “çi t«i” ®· d¹ng. Hä cßn lÝ luËn xa h¬n r»ng nh÷ng nhµ t©m lÝ trÞ liÖu ®· gãp
phÇn vµo sù ph¸t triÓn cña rèi nhiÔu nµy b»ng çch khuyÕn khÝch th©n chñ x©y dùng b¶n
th©n häc theo çch nµy vµ b»ng çch cung cÊp nh÷ng lÝ lÏ chÝnh thèng vÒ nh÷ng b¶n thÓ
kh¸c biÖt mµ th©n chñ hä ®ãng vai.
Cã lÏ bµi viÕt cña Spanos (1994) ®· ®Ò cËp rÊt tèt ®Õn hai cùc cña cuéc tranh luËn
nµy. Trong bµi viÕt, «ng ta ®−a ra nh÷ng phª b×nh nhËn thøc-x· héi vÒ rèi lo¹n, vµ sù phßng
vÖ cña m« h×nh t©m thÇn häc ®−îc ®−a ra bëi Gleaves (1996). Trong phÇn tiÕp theo, chóng
ta sÏ xem xÐt cuéc tranh luËn cña hä qua mét sè chi tiÕt.
VÊn ®Ò vÒ tÝnh phæ biÕn

Møc ®é phæ biÕn cña DID ®· thay ®æi qua thêi gian, t¨ng lªn nhiÒu tõ thËp kØ 1980.
Spanos (1994) lÝ luËn r»ng nÕu DID lµ mét t×nh tr¹ng xuÊt hiÖn tù nhiªn, møc ®é thay ®æi lµ
kh«ng thÓ cã vµ nã thÓ hiÖn mét sù gia t¨ng vÒ sù x©y dùng x· héi ®èi víi rèi lo¹n DID bëi
nhµ trÞ liÖu vµ th©n chñ. Spanos cßn l−u ý tiÕp r»ng nh÷ng nhµ nghiªn cøu th«ng c¶m víi
DID ®−a ra tØ lÖ chÈn ®o¸n lµ ®Æc biÖt cao. Theo kÕt qu¶ kh¶o s¸t cña Modestin (1992) ®èi
víi víi çc nhµ t©m thÇn häc Thuþ SÜ th× cã kho¶ng 1% nh÷ng tr−êng hîp ®Õn kh¸m trong
hÖ thèng t©m thÇn cña hä ®· ®−îc chÈn ®o¸n lµ cã DID. ¤ng ta còng t×m thÊy r»ng 90% çc
nhµ t©m thÇn häc trong kh¶o s¸t cña «ng ch−a tõng gÆp mét ca DID nµo trong khi cã ba
ng−êi th«ng b¸o r»ng hä tõng gÆp trªn 20 ca cã rèi lo¹n ®ã. Nh− vËy cã 66% çc ca ®−îc
b¸o ço bëi Ýt h¬n 0,1% nh÷ng nhµ t©m thÇn häc trong kh¶o s¸t. Modestin cho r»ng nh÷ng
nhµ l©m sµng ®ã hoÆc cã thÓ ®· ®Þnh d¹ng sai çc triÖu chøng nh− lµ b»ng chøng cña DID
hoÆc khuyÕn khÝch çc th©n chñ cña hä x©y dùng nh÷ng biÓu hiÖn ®a d¹ng cña rèi lo¹n ®ã.
Gleaves ®¸p l¹i lÝ lÏ nµy b»ng ý kiÕn cho r»ng kh«ng cã g× ®¸ng ng¹c nhiªn nÕu cã
nh÷ng sù kh¸c biÖt gi÷a tØ lÖ quan s¸t ë çc nhµ l©m sµng kh¸c nhau. Theo nh− Gleaves, ®©y
cã thÓ lµ kÕt qu¶ do sù kh¸c biÖt vÒ tØ lÖ chuyÓn viÖn; sù kh«ng s½n sµng ®−a ra mét chÈn
®o¸n vÒ DID ë çc nhµ l©m sµng vµ mét sù miÔn c−ìng kh«ng hái nh÷ng c©u hái cã thÓ dÉn
®Õn chÈn ®o¸n DID ë çc nhµ l©m sµng ®ã. ¤ng ta còng gi¶ ®Þnh r»ng sù t¨ng nh÷ng b¸o
ço vÒ DID cã thÓ do DID lµ mét ph©n lo¹i chÈn ®o¸n t−¬ng ®èi míi vµ v× vËy, tr−íc ®©y cã
nhiÒu chÈn ®o¸n sai vÒ DID. Ngoµi ra, viÖc t¨ng sè ca DID cßn do x· héi ngµy cµng nhËn
thøc nhiÒu vÒ tÝnh phæ biÕn cña DID, vÊn ®Ò l¹m dông trÎ em vµ cµng quan t©m víi tr¹ng
th¸i ph©n li. Cuèi cïng, «ng ta cho r»ng yÕu tè then chèt cã thÓ ®¬n gi¶n lµ xu h−íng bít
hoµi nghi vÒ rèi lo¹n DID ë çc nhµ trÞ liÖu. ¤ng trÝch dÉn mét sè ca nghiªn cøu liªn quan
®Õn nhiÒu nhµ l©m sµng vµ bÖnh nh©n (Ross vµ cs. 1989), mµ trong ®ã chÈn ®o¸n DID cßn
xuÊt hiÖn ®Òu h¬n ë çc nhµ t©m thÇn häc so víi nghiªn cøu cña Modestin (1992). ¤ng
còng l−u ý r»ng hiÖn nay cã mét vµi ph−¬ng ph¸p ®Ó ®¸nh gi¸ DID víi ®é tin cËy cao vµ
®ång thuËn lín gi÷a nh÷ng ng−êi kiÓm tra (Steinberg vµ cs.1993). §é ch¾c ch¾n cña viÖc
chÈn ®o¸n sö dông nh÷ng c«ng cô ®−îc chuÈn ho¸ cho thÊy chÈn ®o¸n cã thÓ tin cËy,
kh«ng bÞ chi phèi bëi niÒm tin ®Þnh kiÕn cña nhµ trÞ liÖu.
Sù ®a d¹ng ®−îc d¹y

Ph¶n b¸c chñ yÕu nhÊt cña Spanos ®èi víi nh÷ng nhµ l©m sµng chÈn ®o¸n DID lµ
viÖc cho r»ng hä ®· dÉn th©n chñ cña hä mét çch c«ng khai hoÆc ngÇm Èn ®Õn chç b¸o ço
vÒ sù hiÖn diÖn/tån t¹i nh÷ng ng−êi thay thÕ. ¤ng l−u ý r»ng nh÷ng ng−êi ñng hé thuyÕt
DID ®· m« t¶ mét bé phËn lín çc triÖu chøng. Nh÷ng triÖu chøng nµy chØ b¸o kh¶ n¨ng
tån t¹i cña rèi lo¹n vµ ®¸nh gi¸ th¨m dß ®Ó kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n. TriÖu chøng bao gåm:
trÇm c¶m, giai ®o¹n nhÇm lÉn vÒ thêi gian, ®au ®Çu vµ kh¶ n¨ng tËp trung suy gi¶m.
Merskey (1992) ®−a ra ý kiÕn r»ng qu¸ tr×nh dÉn d¾t vµ ¸m thÞ th−êng xuyªn ®−îc sö dông,
®Õn møc mét sè nhµ trÞ liÖu cã tuyªn bè m¹nh mÏ lµm th©n chñ ngê r»ng hä ®a nh©n çch
vµ cung cÊp nh÷ng çi tªn cho çc ng−êi thay thÕ cña hä. Allison vµ Schawarz (1980) cho
r»ng th©n chñ th−êng xuyªn miÔn c−ìng chÊp nhËn r»ng hä lµ ®a nh©n çch vµ, trong mét
sè hoµn c¶nh, hä ®· bÞ chñ ®éng thuyÕt phôc bëi nhµ trÞ liÖu.
ViÖc xuÊt hiÖn nh÷ng ng−êi thay thÕ th−êng x¶y ra trong qu¸ tr×nh t− vÊn t©m lÝ sau
khi sö dông kÜ thuËt th«i miªn. Spanos (1994) cho r»ng viÖc sö dông nh÷ng kÜ thuËt thuyÕt
phôc hoÆc ¸m thÞ khi ®ang trong tr¹ng th¸i th«i miªn cã thÓ khiÕn mét sè ç nh©n b¸o ço
vÒ nh÷ng ng−êi thay thÕ vµ sau ®ã cö xö nh− hä “®a nh©n çch” . Vai trß cña th«i miªn
trong viÖc t¹o ra nh÷ng ng−êi thay thÕ bÞ Gleaves nghi ngê (1996). ¤ng l−u ý r»ng tØ lÖ
nh÷ng bÖnh nh©n ®−îc chÈn ®o¸n lµ DID sau khi th«i miªn dao ®éng trong kho¶ng tõ 4 ®Õn
27% qua çc nghiªn cøu. VÝ dô nh− Ross vµ Norton (1989) t×m thÊy r»ng kh«ng cã sù kh¸c
biÖt vÒ biÓu hiÖn l©m sµng, triÖu chøng häc hoÆc sè nh÷ng ng−êi thay thÕ, gi÷a nh÷ng ng−êi
®−îc vµ kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ b»ng th«i miªn.
RÊt khã t×m thÊy b»ng chøng vÒ ¸m thÞ trong qu¸ tr×nh l©m sµng v× néi dung cña
chóng th−êng ®−îc gi÷ kÝn. Tuy nhiªn, Spanos ®· ®−îc ®äc biªn b¶n pháng vÊn pháng vÊn
mét nghi ph¹m giÕt ng−êi tªn lµ Ken Bianchi, ®−îc Schwarz cho lµ m¾c chøng DID (1981).
Bianchi ®· thó nhËn téi giÕt ng−êi sù kiÓm so¸t cña nh©n çch thay thÕ tªn lµ Steve. Spanos
cho r»ng sù chØ dÉn ®−îc chuyÓn ®Õn cho Bianchi khiÕn anh ta nãi r»ng m×nh cã mét ng−êi
thay thÕ khi hä cø liªn tôc nh¾c l¹i víi anh ta r»ng cã mét ç nh©n kh¸c bªn trong vµ anh ta
cã thÓ chØ ra ng−êi ®ã. Khi Spanos vµ céng sù (1985) ¸p dông qu¸ tr×nh nµy víi nh÷ng
ng−êi tham gia v« téi d−íi t¸c ®éng cña th«i miªn trong mét nghiªn cøu thùc nghiÖm, hÇu
hÕt çc ng−êi tham gia ®Òu thÓ hiÖn nh÷ng triÖu chøng cña DID b»ng çch thõa nhËn mét
tªn kh¸c, nh¾c ®Õn nh©n çch nguyªn thuû cña hä qua ng«i thø ba vµ cã biÓu hiÖn mÊt trÝ
nhí ë nh÷ng nh©n çch thay thÕ sau khi kÕt thóc cuéc pháng vÊn th«i miªn. Trong buæi lµm
viÖc thø hai, nh÷ng ng−êi tham gia vÉn tiÕp tôc biÓu hiÖn sù kh¸c biÖt ®¸ng kÓ vµ nhÊt qu¸n
gi÷a nh©n çch ban ®Çu vµ nh©n çch thø hai trong nhiÒu tr¾c nghiÖm t©m lÝ.
Gleaves (1996) ®· ®¸p l¹i nh÷ng ph¸t hiÖn trªn b»ng çch lËp luËn r»ng trong khi
nh÷ng ph¸t hiÖn nµy ®em ®Õn nh÷ng c©u hái thó vÞ vÒ kh¶ n¨ng vµ ho¹t ®éng cña trÝ n·o
con ng−êi, chóng kh«ng chØ ra r»ng DID nhÊt thiÕt ®−îc t¹o ra trong qu¸ tr×nh trÞ liÖu. Theo
nh− Gleaves, nh÷ng nghiªn cøu t−¬ng ®−¬ng nµy t¹o ra hiÖn t−îng bªn ngoµi cã vÎ gièng
víi DID. Nh÷ng ng−êi tham gia kh«ng tr¶i nghiÖm mét ®Æc ®iÓm ®· x¸c minh nµo cña
DID, vÝ dô nh− giai ®o¹n thêi gian bÞ ®¸nh mÊt, tan r· nh©n çch hoÆc mÊt tÝnh thùc tÕ hoÆc
nghe thÊy tiÕng nãi, trong bÊt cø nghiªn cøu nµo trªn ®©y. Theo nh− Gleaves, viÖc chØ mét
sè ng−êi cã thÓ t¸i t¹o mét sè triÖu chøng cña DID kh«ng lµm mÊt gi¸ trÞ cña kh¸i niÖm:
mét ng−êi cã thÓ t¸i t¹o triÖu chøng trÇm c¶m, lo ©u hoÆc nhiÒu h¬n n÷a mµ kh«ng tr¶i qua
thùc tÕ cña bÖnh.
Nh÷ng nghiªn cøu vÒ bÖnh lÝ DID xuÊt hiÖn tr−íc khi cã nh÷ng sù tiÕp xóc víi çc
nhµ trÞ liÖu ®−îc xem nh− lµ nh÷ng b»ng chøng ph¶n biÖn s©u s¾c vÒ vai trß cña nhµ trÞ liÖu
trong sù ph¸t triÓn mét chÈn ®o¸n DID. VÝ dô nh− Coons vµ cs. (1988) th«ng b¸o r»ng
chøng mÊt trÝ nhí (mét triÖu chøng chÝnh cña DID) xuÊt hiÖn trong tÊt c¶ 50 tr−êng hîp
trong mÉu nghiªn cøu cña hä vÒ DID trong thêi ®iÓm hä míi ®Õn kh¸m søc khoÎ t©m thÇn
lÇn ®Çu. Gleaves (1996) còng ®−a ra b»ng chøng vÒ çc triÖu chøng kh¸c, bao gåm: nhËt kÝ
víi nh÷ng ch÷ viÕt kh¸c nhau hoÆc nh÷ng kÝ øc vÒ kinh nghiÖm ph©n li quay l¹i thêi th¬ Êu.
Mét sè b»ng chøng cã thÓ ®−îc kiÓm chøng bëi çc thµnh viªn gia ®×nh vµ b¹n bÌ.
§éng c¬, sù hîp ph¸p ho¸ vµ DID

Panos (1994) cho r»ng con ng−êi cã thÓ t×m kiÕm, lîi dông chÈn ®o¸n DID nh− mét
ph−¬ng tiÖn ®Ó ®¹t ®−îc sù ñng hé cña nhµ trÞ liÖu vµ nh÷ng ng−êi kh¸c. ¤ng cho r»ng ý
t−ëng lµ ng−êi ®a nh©n çch cã thÓ ®em l¹i cho mét sè ng−êi çch thøc ®Ó tån t¹i vµ gi÷
®−îc thÓ diÖn tr−íc mét sè vÊn ®Ò ç nh©n còng nh− lµ mét ph−¬ng tiÖn g©y xóc ®éng ®Ó
thu hót sù quan t©m vµ chó ý tõ nh÷ng ç nh©n cã ý nghÜa víi hä. Spanos cho r»ng nh÷ng
ng−êi nh− vËy th−êng lµ nh÷ng ng−êi ®au khæ, kh«ng an toµn víi mét nç lùc nh»m t×m
kiÕm sù quan t©m vµ ñng hé cña nhµ trÞ liÖu. Ng−îc l¹i, nhµ trÞ liÖu ®−îc ®¸nh gi¸ cao bëi
th©n chñ vµ sù ¸m thÞ cña hä còng ®−îc ®¸nh gi¸ rÊt nghiªm tóc. Sù gÆp gì gi÷a viÖc “t×m
kiÕm” nh÷ng dÊu hiÖu cña DID cña nhµ trÞ liÖu vµ mong muèn t¹o Ên t−îng tèt víi nhµ trÞ
liÖu cña th©n chñ cã thÓ g©y ra qu¸ tr×nh h×nh thµnh dÇn dÇn nh÷ng ph¶n øng phï víi víi
DID. Spanos (1994) kh«ng cho r»ng nh÷ng ng−êi cã DID nhÊt thiÕt gi¶ t¹o sù ®a nh©n çch
cña hä. §óng h¬n lµ hä ®· chÊp nhËn çch nh×n kh¸c vÒ b¶n th©n hä, çch nh×n phï hîp víi
çch nh×n ®−îc nhµ trÞ liÖu truyÒn ®Õn hä, vµ tõ ®ã hä ¸p dông còng nh− tin vµo biÓu hiÖn
®a nh©n çch ë chÝnh m×nh.
M«i tr−êng x· héi réng lín h¬n cã thÓ ñng hé chÈn ®o¸n cña hä. Spanos (1994) cho
r»ng sù ñng hé víi DID ®· gÇn nh− trë thµnh phong trµo x· héi. Nh÷ng ng−êi cã DID vµ
nhµ trÞ liÖu cña hä th−êng xuyªn tham gia vµo çc héi th¶o, héi nghÞ vµ c¶ hai ®Òu g©y ¶nh
h−ëng. Nhµ trÞ liÖu th−êng xuyªn tham gia vµo ph−¬ng tiÖn truyÒn th«ng vµ gióp chÝnh
thèng ho¸ viÖc ban hµnh ®¹o luËt vÒ ®a nh©n çch. TÊt c¶ nh÷ng ®iÒu nµy cã thÓ cñng cè sù
hiÖn diÖn cña “çi t«i” nh− mét ng−êi víi nhiÒu nh©n çch thay thÕ. Gleaves (1996) cho
r»ng ®Êy kh«ng hoµn toµn lµ sù thËt, vµ trÞ liÖu kh«ng ph¶i lóc nµo còng dÔ dµng víi nh÷ng
bÖnh nh©n DID. NhiÒu ng−êi víi çc triÖu chøng cña DID tr¶i nghiÖm nh÷ng ph¶n øng thï
®Þch tõ m«i tr−êng c«ng viÖc vµ céng ®ång. NhiÒu ng−êi ®−îc nãi r»ng hä ®ang gi¶ t¹o
hoÆc dèi tr¸ hoÆc nhµ trÞ liÖu cña hä lµ ®iªn rå.
Gleaves (1996) l−u ý r»ng mét sè ng−êi ñng hé cho r»ng mét sè ng−êi cã DID ®ang
t×m kiÕm sù quan t©m. Ng−îc l¹i, «ng ta chØ ra r»ng r»ng rÊt nhiÒu ng−êi thùc ra gi÷ kÝn vÒ
bÖnh cña hä vµ che dÊu rèi lo¹n do sî h·i bÞ g¸n m¸c lµ ®iªn vµ th−êng hay cã phong th¸i
nÐ tr¸nh, lµm c¶n trî sù béc lé vÒ viÖc bÞ l¹m dông cña hä (Kluft, 1994). Suy ®o¸n nµy ®−îc
Fink vµ Golinkoff (1990) ñng hé. Hai «ng ®· ph¸t hiÖn b»ng chøng cho thÊy nh÷ng ng−êi
cã DID Ýt cã hµnh vi diÔn kÞch vµ hä æn ®Þnh vÒ mÆt c¶m xóc vµ th−êng th«ng minh, hä
còng cã xu h−íng ¸m ¶nh vµ h−íng néi h¬n mét nhãm so s¸nh gåm nh÷ng ng−êi kh«ng cã
rèi lo¹n DID. Tuy nhiªn, trong khi ®iÒu nµy ¸m chØ r»ng mét sè ng−êi muèn xuÊt hiÖn tr−íc
céng ®ång chung víi gãc ®é lµ ng−êi cã DID, song kh«ng cã nghÜa lµ nã kh«ng chèng l¹i lÝ
lÏ cho r»ng biÓu hiÖn cña ®a nh©n çch ph¸t triÓn theo thêi gian nh− mét kÕt qu¶ cña t−¬ng
t¸c nhµ trÞ liÖu - th©n chñ.
DID vµ l¹m dông trÎ em

TØ lÖ cao nh÷ng ng−êi cã DID bÞ l¹m dông t×nh dôc hoÆc thÓ chÊt trong thêi th¬ Êu
(Ross vµ céng sù, 1991) ®· khiÕn mét sè nhµ lÝ luËn ®−a ra gi¶ thuyÕt r»ng ph©n li lµ hËu
qu¶ cña vÞªc l¹m dông t×nh dôc lÆp l¹i nh− lµ mét ®Æc tÝnh cña DID. Tr¶ lêi vÒ vÊn ®Ò nµy,
Spanos (1994) cho r»ng tØ lÖ cao râ rµng vÒ mèi liªn quan gi÷a l¹m dông t×nh dôc trÎ em vµ
hiÖn t−îng DID cã thÓ võa gi¶ m¹o vµ võa lµ kÕt qu¶ cña niÒm tin cña nhµ trÞ liÖu vµ th©n
chñ vÒ b¶n chÊt cña hiÖn t−îng. ¤ng ®−a ra mét sè ý kiÕn sau:
• L¹m dông t×nh dôc trÎ em t−¬ng ®èi phæ biÕn ë Hoa Kú vµ cã tØ lÖ ®Æc biÖt cao trong
sè nh÷ng ng−êi bÞ l¹m dông t×nh dôc t×m kiÕm sù hç trî vÒ mÆt t©m thÇn. V× vËy, tØ
lÖ cao nh÷ng ng−êi ph¸t triÓn DID cã thÓ lµ chØ dÉn tØ lÖ cã qu¸ khø bÞ l¹m dung cao
h¬n lµ chØ dÉn nguy c¬ ®èi víi DID.
• Bëi v× mét sè nhµ l©m sµng coi qu¸ khø bÞ l¹m dông t×nh dôc lµ mét dÊu hiÖu d−¬ng
tÝnh cña DID, hä cã thÓ th−êng ®−a çc bÖnh nh©n tõng bÞ l¹m dông vµo pháng vÊn
th«i miªn vµ nh÷ng qu¸ tr×nh kh¸c g©y ra sù “®a nh©n çch”.
• Mét sè bÖnh nh©n cã DID kh«ng nhí tõng bÞ l¹m dông cho ®Õn khi tÝnh ®a nh©n
çch cña hä ®−îc kh¸m ph¸ trong qu¸ tr×nh trÞ liÖu. BÊt cø trÝ nhí ®−îc kh«i phôc
nµo còng cÇn ®−îc xö lÝ cÈn träng.
• Nh÷ng nhµ trÞ liÖu cã thÓ kh«ng tin nh÷ng bÖnh nh©n DID cho r»ng ch−a tõng bÞ l¹m
dông vµ cã thÓ th−êng xuyªn th¨m do víi nç lùc kh¸m ph¸ ra nh÷ng kÝ øc t−¬ng tù.
Khi bÖnh nh©n tin r»ng hä cã thÓ ®· m¬ mµng, tÝnh kh«ng ch¾c ch¾n cña hä cã thÓ
thÓ hiÖn ®èi víi hä nh− mét b»ng chøng lµ hä kh«ng s½n lßng ®èi diÖn víi sù thËt vÒ
chuyÖn bÞ l¹m dông (Bliss, 1986).
• NhiÒu bÖnh nh©n cã DID tõng b¸o ço kh«ng chØ chuyÖn l¹m dông t×nh dôc mµ cho
viÖc l¹m dông lµ nghi thøc kÐo dµi. Nh÷ng c©u chuyÖn nh− vËy th−êng ®−îc x¸c
®Þnh dùa trªn mét chuçi çc c©u hái dÉn d¾t trong tr¹ng th¸i ¸m thÞ th«i miªn, vµ
kh«ng tr−êng hîp nµo ®· ®−îc chøng minh.
• Mét sè d÷ liÖu liªn quan ®Õn l¹m dông kh«ng t−¬ng thÝch víi nh÷ng d÷ liÖu mµ trÝ
nhí gîi l¹i vµ mÉu h×nh ®iÓn h×nh cña l¹m dông. Ross vµ cs. (1991) ®· b¸o ço tuæi
ë lÇn l¹m dông sím nhÊt ë nhãm bÖnh nh©n cña hä. Mét phÇn t− çc b¸o ço vÒ viÖc
tõng bÞ l¹m dông lµ tr−íc 3 tuæi vµ 10% lµ tr−íc 1 tuæi. Nh÷ng ®é tuæi nµy lµ sím
h¬n rÊt nhiÒu so víi nh÷ng ca l¹m dông ®Æc tr−ng (xem ch−¬ng 10) vµ sím h¬n sù
h×nh thµnh c¬ së thÇn kinh l−u gi÷ trÝ nhí dµi h¹n.
Trong lÇn biÖn luËn gÇn nhÊt vÒ kh¸i niÖm DID, Gleaves vµ cs. (2001) coi r»ng nã
®¹t ®−îc nh÷ng tiªu chuÈn ph©n lo¹i cho mét chÈn ®o¸n cã gi¸ trÞ vµ ý nghÜa, cã thÓ cßn
h¬n nhiÒu tiªu chÈn lo¹n thÇn ®−îc nhiÒu ng−êi chÊp nhËn. Qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n, bao gåm
pháng vÊn vµ nh÷ng bé c©u hái tr¾c nghiÖm t©m lÝ cã hiÖu lùc, cã thÓ ph¸t hiÖn ra rèi lo¹n
vµ ph©n biÖt nã víi çc rèi lo¹n kh¸c mét çch ®¸ng tin cËy. HÇu hÕt nh÷ng ng−êi cã rèi
lo¹n tõng tr¶i nghiÖm nh÷ng triÖu chøng ph©n li c¬ b¶n (lÉn lçn vÒ b¶n thÓ, thay ®æi b¶n
thÓ, mÊt trÝ nhí, tan r· nh©n çch vµ phi thùc tÕ), kh«ng gièng víi mét sè rèi lo¹n kh¸c nh−
t©m thÇn ph©n liÖt. Cuèi cïng, nh·n m¸c chÈn ®o¸n cã lîi Ých tr«ng thÊy: nã cã thÓ dù ®o¸n
nh÷ng lo¹i vÊn ®Ò mét ç nh©n gÆp ph¶i trong t−¬ng lai. Nh÷ng yÕu tè mµ hä ®−a ra kÕt hîp
víi nh÷ng luËn ®iÓm cña hä nh»m ph¶n b¸c m« h×nh nhËn thøc - x· héi, ®· cung cÊp nh÷ng
chøng cø vÒ cã gi¸ trÞ cña rèi lo¹n nh− mét ®¹i diÖn thùc cña nh÷ng kinh nghiÖm cña ç
nh©n.
Còng nh− kÝ øc ®−îc phôc håi, rÊt khã ®Ó phñ nhËn sù tån t¹i cña hiÖn t−îng DID.
Còng cã thÓ nh×n nhËn çch thøc mµ trong Ýt nhÊt mét sè hoµn c¶nh, hµnh vi liªn quan ®Õn
DID cã thÓ n¶y sinh trong qu¸ tr×nh trÞ liÖu. V× vËy, cã thÓ DID nªn ®−îc chÊp nhËn mét
çch thËn träng nh− víi kÝ øc phôc håi. Cã lÏ lêi cuèi cïng sÏ thuéc vÒ mét nhµ trÞ liÖu hoµi
nghi vµ cÈn träng, ng−êi ®· nãi víi t«i r»ng:
T«i tin. Mét khi b¹n ®· nh×n thÊy ai nh− vËy, thËt khã ®Ó thÊy lµm thÕ nµo hä x©y dùng nªn nã. Khi
hä thay ®æi tõ nh©n çch nµy sang nh©n çch kh¸c, sù kh¸c biÖt trong lêi nãi, phong th¸i vµ nh÷ng ®iÒu hä
kÓ víi b¹n... thËt kh¸c biÖt vµ nhanh chãng - vµ rÊt nhÊt qu¸n theo thêi gian. ThËt khã ®Ó nghÜ r»ng nã
®−îc dùng nªn bëi mét ç nh©n.
TrÞ liÖu rèi lo¹n x¸c ®Þnh ph©n li
Kh«ng cã g× ®¸ng ng¹c nhiªn khi c¶ Spanos (1994) vµ Gleaves (1996) bÊt ®ång víi
nhau vÒ çch ®iÒu trÞ DID. Spanos cho r»ng môc ®Ých cña trÞ liÖu lµ gióp th©n chñ chÊp
nhËn r»ng nh÷ng b¶n thÓ thay thÕ cña hä lµ nh÷ng nh©n çch thËt h¬n lµ nh÷ng ¶o t−ëng do
b¶n th©n t¹o ra. Gleaves cho ®iÒu ng−îc l¹i míi lµ ®óng. ¤ng lÝ luËn r»ng môc ®Ých trung
t©m cña trÞ liÖu nªn lµ gióp ®ì nh÷ng ç nh©n hiÓu r»ng nh÷ng nh©n çch thay thÕ trong
thùc tÕ lµ do tù t¹o ra vµ kh«ng thuyÕt phôc ng−êi bÖnh r»ng ®ã lµ nh÷ng ng−êi thËt. ¤ng
ta cho r»ng nhµ trÞ liÖu lµm viÖc víi nh÷ng ng−êi cã DID cÇn nhÊn m¹nh b¶n chÊt nÒn t¶ng
cña rèi lo¹n lµ khã kh¨n trong viÖc hoµ nhËp nh÷ng khÝa c¹nh ®a d¹ng cña nh©n çch chø
kh«ng ph¶i sù dåi dµo vÒ nh©n çch (Fraser, 1992).
ThËm chÝ trong sè nh÷ng nhµ trÞ liÖu chÊp nhËn thùc tiÔn vÒ ®a nh©n çch, môc ®Ých
trÞ liÖu còng rÊt kh¸c nhau. Mét sè (Spiegel, 1993) ®−a ra ý kiÕn r»ng môc ®Ých cña trÞ liÖu
lµ thóc ®Èy ç nh©n hoµ nhËp. Môc ®Ých nµy cã thÓ ®¹t ®−îc bëi:
• gîi l¹i nh÷ng kÝ øc bÞ kiÒm nÐn
• ho¸ gi¶i tæn th−¬ng nh÷ng kÝ øc ®ã ®Ó viÖc t¸i hiÖn kh«ng lµm nh÷ng b¶n thÓ kh¸c
quay l¹i
• tÝch hîp nh÷ng b¶n thÕ thay thÕ vµ nh©n çch nguyªn thuû.
KÜ thuËt nh− ®iÒu trÞ t©m lÝ ®éng th¸i vµ th«i miªn ®· ®−îc sö dông ®Ó gióp kh«i
phôc kÝ øc vÒ qu¸ khø (Kluft, 1999). Nh÷ng çch tiÕp cËn nµy ®· ®−îc sö dông thËn träng
bëi v× ç nh©n cã thÓ trë l¹i víi mét nh©n çch thay thÕ kh¸c khi ®èi mÆt víi kÝ øc sang
chÊn. Thªm vµo ®ã, mét sè nh©n çch thay thÕ cã thÓ ®ãng vai trß “b¶o vÖ” vµ cè g¾ng ®Ó
b¶o vÖ nh©n çch nguyªn thuû khái viÖc chÞu ®ùng nh÷ng nçi ®au khi gîi l¹i kinh nghiÖm
g©y sang chÊn b»ng çch nh− trë nªn hung d÷ vµ tù huû ho¹i (xem Kelli 1993).
Mét khi kÝ øc ®· ®−îc gîi l¹i hay ®−îc phôc håi nã cã thÓ ®−îc ho¸ gi¶i tæn th−¬ng
b»ng çch sö dông nh÷ng kÜ thuËt ®èi mÆt t−¬ng tù víi nh÷ng kÜ thuËt sö dông trong trÞ liÖu
PTSD. Do ph¶n øng cña mét ng−êi víi DID lµ nÐ tr¸nh t¸i hiÖn kÝ øc, nªn kÜ thuËt ®èi mÆt
lµ kh¸ khã kh¨n vµ b¶n chÊt tæn th−¬ng cña kÝ øc cã thÓ ®−îc h¹n chÕ vµo bÊt cø lóc nµo.
Nh÷ng ng−êi biÖn hé cho EMDR cho r»ng nã cã thÓ t¹o ra mét d¹ng can thiÖp h÷u dông
khi ®−îc sö dông kÕt hîp víi kÜ thuËt th− gi·n v× kÜ thuËt nµy ®−îc cho lµ gióp con ng−êi
gîi l¹i kÝ øc cña hä mµ kh«ng kÌm nh÷ng hiÖu øng c¶m xóc m¹nh mÏ (nh−ng h·y xem kÕt
qu¶ b¸o tr−íc trong mèi quan hÖ víi PTSD).
§èi víi hÇu hÕt çc nhµ trÞ liÖu, môc tiªu hµng ®Çu cña trÞ liÖu lµ hoµ hîp nh÷ng
nh©n çch thay thÕ kh¸c nhau vµo mét nh©n çch cè kÕt, mét qu¸ tr×nh ®−îc gäi lµ hîp
nhÊt. Trong giai ®o¹n nµy, mét ng−êi nhËn thøc vÒ tÊt c¶ hµnh vi vµ suy nghÜ cña hä vµ
chÊp nhËn chóng lµ thuéc vÒ chÝnh hä. Oke vµ Kanigsberg (1991) sö dông kÕt hîp trß ch¬i
vµ h×nh t−îng cã dÉn d¾t, huÊn luyÖn kÜ n¨ng sèng, kÜ thuËt phãng chiÕu vµ trÞ liÖu nhãm ®Ó
®em ®Õn nhËn thøc vµ th«ng hiÓu vÒ nh÷ng çi t«i kh¸c vµ qua qu¸ tr×nh nµy dÇn dÇn, sù kÕt
dÝnh gi÷a çc b¶n thÓ thay thÕ ®· ®−îc h×nh thµnh. RÊt tiÕc lµ hiÖu qu¶ cña qu¸ tr×nh nµy vµ
nh÷ng d¹ng can thiÖp t−¬ng tù chØ giíi h¹n ë m« t¶ can thiÖp mµ kh«ng cã sè liÖu hoÆc
th«ng b¸o ca ( mét sè nhµ trÞ liÖu thÝch th«ng b¸o nh÷ng thÊt b¹i cña hä mét çch réng r·i
cßn hÇu hÕt çc t¹p chÝ l¹i kh«ng thÝch ®¨ng nh÷ng “thÊt b¹i” ). Do vËy hiÖu qu¶ cña nã vÉn
ch−a ®−îc nghiªn cøu mét çch ®Çy ®ñ.
Mét ®iÓm cÇn ®Æc biÖt l−u ý, xuÊt ph¸t tõ chÝnh nh÷ng ng−êi cã DID. NhiÒu tiÓu
nh©n çch chèng l¹i sù hîp nhÊt theo môc ®Ých ®iÒu trÞ v× hä nh×n nhËn viÖc hîp nhÊt nh− lµ
mét kiÓu chÕt (Spiegel, 1999). ñng hé cho lËp tr−êng nµy, Rossel (1998) cho r»ng trong
mét thÕ giíi hËu hiÖn ®¹i kh«ng thèng nhÊt, cã rÊt Ýt lîi Ých trong nç lùc ®¹t ®−îc hîp nhÊt.
Thùc tÕ, ç nh©n nªn cëi më víi nh÷ng kinh nghiÖm thay ®æi çc nh©n çch vµ nªn nh×n
nhËn nh÷ng kinh nghiÖm nµy nh− lµ tÝch cùc vµ tho¶i m¸i chø kh«ng ph¶i huû ho¹i vµ tiªu
cùc.
Tãm t¾t ch−¬ng

1. PTSD cã ba triÖu chøng trung t©m: kÝ øc x©m nhËp, nç lùc nÐ tr¸nh nh÷ng kinh
nghiÖm ®ã vµ møc ®é kÝch thÝch cao.
2. C¬ së thÇn kinh cña PTSD lµ vïng ç ngùa vµ h¹nh nh©n. Hai vïng nµy cïng can
thiÖp vµo sî h·i vµ kÝ øc, nèi chóng l¹i víi nhau. C¬n kÝch thÝch ®−îc can thiÖp bëi
hÖ thèng thÇn kinh giao c¶m.
3. M« h×nh ®iÒu kiÖn cña PTSD lÝ gi¶i mét phÇn vÒ hiÖn t−îng nh−ng nh÷ng m« h×nh
nhËn thøc nh− m« h×nh cña Brewin ®em ®Õn mét çch hiÓu thÊu ®¸o h¬n.
4. Khi x¶y ra sù kiÖn g©y sang chÊn, ng−êi ta th−êng tiÕn hµnh pháng vÊn t©m lÝ l©m
sµng. Ngµy cµng cã nhiÒu b»ng chøng cho thÊy nã cã thÓ thùc sù h¹n chÕ sù phôc
håi l©u dµi khái nh÷ng sang chÊn t©m lÝ.
5. Ph−¬ng ph¸p ®èi mÆt cã lÏ ®−îc chøng minh lµ çch can thiÖp hiÖu qu¶ nhÊt ®èi víi
PTSD, ®Æc biÖt khi kÕt hîp víi chiÕn l−îc gióp th©n chñ ®−¬ng ®Çu víi nh÷ng stress
c¶m xóc g©y ra bëi qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ.
6. EMDR cã vÎ kh«ng −u viÖt nh− ph−¬ng ph¸p ®èi mÆt.
7. Tõ thËp kØ 1980, cµng ngµy cµng cã nhiÒu ng−êi b¾t ®Çu b¸o ço viÖc phôc håi kÝ øc
vÒ sang chÊn, ®Æc biÖt lµ l¹m dông t×nh dôc tõ thêi th¬ Êu.
8. Ba çch lÝ gi¶i vÒ hiÖn t−îng nµy: nh÷ng kÝ øc lµ thËt vµ ®−îc che dÊu do mét sè
nh÷ng c¬ chÕ tù b¶o vÖ v« thøc; nh÷ng kÝ øc lµ kÕt qu¶ cña viÖc nhµ tham vÊn ®Ïo
gät kÝ øc cña th©n chñ vÒ nh÷ng sù kiÖn thùc tÕ ®· kh«ng tån t¹i; nh÷ng kÝ øc lµ
nh÷ng sù kiÖn ®· bÞ l·ng quªn do qu¸ tr×nh quªn b×nh th−êng.
9. Nh÷ng tranh luËn vÒ çch lÝ gi¶i nµo lµ chÝnh x¸c tËp trung vµo mét sè vÊn ®Ò: tuæi
t¹i thêi ®iÓm x¶y ra sù kiÖn, sù bãp mÐo kÝ øc qua thêi gian, møc ®é kh«ng r¹ch rßi
b»ng chøng vÒ sù kiÖn, vµ sù gîi lªn thùc nghiÖm vÒ çc kÝ øc kh«ng thËt.
10. Brewin vµ nh÷ng ng−êi kh¸c ®· ®−a ra ý kiÕn r»ng khi mét sè kÝ øc cã thÓ kh«ng
thËt, nh÷ng kÝ øc kh¸c cã thÓ thùc sù bÞ k×m nÐn vµ ®−îc phôc håi. Mçi tr−êng hîp
cÇn ®−îc xem xÐt theo tÝnh chÊt riªng cña nã.
11. Nh÷ng m« h×nh l©m sµng cho r»ng DID lµ mét ph¶n øng ®èi víi sang chÊn l¹m dông
t×nh dôc trÎ em, bao gåm sù ph©n li nghiªm träng trong thêi gian x¶y ra sù kiÖn, g©y
ra sù ph¸t triÓn cña çc “ng−êi thay thÕ” hay nh÷ng nh©n çch thay thÕ.
12. M« h×nh nhËn thøc - x· héi cho r»ng ®ã lµ ph¶n øng víi nhµ trÞ liÖu vµ ¸p lùc x· héi
®Ó c− xö theo çch gîi ra nh÷ng nh©n çch ®a d¹ng.
13. Cuéc tranh c·i vÒ çc m« h×nh ®· tËp trung vµo nh÷ng lÝ gi¶i kh¸c nhau vÒ: møc ®é
phæ biÕn cña rèi lo¹n, viÖc liÖu nhµ trÞ liÖu cã thÓ “d¹y” tÝnh ®a nh©n çch, ¸p lùc x·
héi vµ cña nhµ t©m lÝ ®Ó thÓ hiÖn DID, vµ mèi quan hÖ gi÷a l¹m dông t×nh dôc khi bÐ
vµ DID.
14. Trong khi mét sè ca DID cã thÓ ®−îc t¹o ra bëi qu¸ tr×nh trÞ liÖu, nh÷ng tr−êng hîp
kh¸c cã thÓ ®¹i diÖn cho mét bÖnh l©m sµng thùc. Mçi ca cÇn ®−îc xem xÐt theo tÝnh
chÊt riªng cña nã.

1. Chóng ta nªn ®iÒu trÞ nh− thÕ nµo cho bÖnh nh©n ngay sau mét sang chÊn chÝnh?
2. Nh÷ng yÕu tè cã thÓ ®ãng gãp vµo sù ph¸t triÓn cña PTSD?
3. LiÖu cã tån t¹i “ kÝ øc ®−îc phôc håi”?
4. §©u lµ nh÷ng nguyªn nh©n cña DID?
Ch−¬ng 10
Rèi lo¹n t×nh dôc
Cã 2 ph¹m trï rèi lo¹n t×nh dôc: rèi lo¹n chøc n¨ng t×nh dôc trong ®ã bao gåm vÊn
®Ò ®¸p øng t×nh dôc vµ ph¹m trï lo¹n dôc ®a d¹ng: ®ßi hái t×nh dôc gÇn nh− liªn tôc vµ
m¹nh, hµnh vi hoÆc huyÔn t−ëng ®¸p l¹i ®èi t−îng hoÆc t×nh huèng mµ x· héi cho r»ng
kh«ng phï hîp. Ch−¬ng nµy kh¶o s¸t c¶ 2 vÊn ®Ò. §ã lµ nh÷ng vÊn ®Ò mét sè ng−êi gÆp
ph¶i trong ho¹t ®éng t×nh dôc, tËp trung vµo nh÷ng vÊn ®Ò rèi lo¹n c−¬ng cøng ë nam giíi
vµ hiÖn t−îng “t−¬ng tù” ë n÷ ®−îc biÕt víi çi tªn co th¾t ©m ®¹o vµ cã thÓ trÞ liÖu b»ng
çch nµo. Sau ®ã m« t¶ nguyªn nh©n vµ trÞ liÖu ®èi víi lo¹n dôc víi trÎ em vµ lo¹n dôc c¶i
trang. Cuèi cïng sÏ tËp trung vµo nh÷ng vÊn ®Ò trong rèi lo¹n x¸c ®Þnh giíi. Sau khi ®äc hÕt
ch−¬ng, b¹n sÏ hiÓu ®−îc:
• B¶n chÊt vµ nguyªn nh©n rèi lo¹n chøc n¨ng c−¬ng cøng, co th¾t ©m ®¹o, lo¹n
dôc víi trÎ em, lo¹n dôc c¶i trang vµ rèi lo¹n x¸c ®Þnh giíi.
• Çc d¹ng can thiÖp ®−îc sö dông ®Ó trÞ liÖu tõng rèi lo¹n vµ hiÖu qu¶ cña nã.
Rèi lo¹n chøc n¨ng t×nh dôc

Rèi lo¹n chøc n¨ng t×nh dôc bao gåm nh÷ng vÊn ®Ò ®¸p øng t×nh dôc. §ã lµ nh÷ng rèi
lo¹n ham muèn, d¹ng nh− ch¸n ghÐt t×nh dôc hoÆc Ýt ham muèn, nh÷ng vÊn ®Ò vÒ cùc kho¸i
bao gåm phãng tinh sím ë nam vµ mÊt kh¶ n¨ng ®¹t cùc kho¸i ë c¶ n÷ vµ nam. ë ®©y
chóng ta l−u ý ®Õn 2 tr¹ng th¸i: rèi lo¹n chøc n¨ng c−¬ng cøng ë nam vµ co th¾t ©m ®¹o ë
n÷. C¶ hai vÊn ®Ò ®Òu cã thÓ g©y trë ng¹i hoÆc ng¨n c¶n hµnh vi t×nh dôc. C¶ hai vÊn ®Ò ®Òu
cã thÓ ®−îc trÞ liÖu bëi nh÷ng can thiÖp hµnh vi ®¬n gi¶n hoÆc b»ng thuèc.
Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n DSM-IV-TR vÒ mÊt c−¬ng cøng lµ th−êng xuyªn hoÆc liªn tôc
mÊt kh¶ n¨ng ®¹t hoÆc duy tr× c−¬ng cøng cho ®Õn khi thùc hiÖn xong hµnh ®éng t×nh dôc
vµ ®iÒu nµy g©y stress m¹nh hoÆc nh÷ng khã kh¨n trong quan hÖ. §©y còng lµ rèi lo¹n
th−êng gÆp, nhÊt lµ ë nh÷ng ng−êi ®µn «ng cao tuæi, mÆc dï Laumann vµ cs. (1999) th«ng
b¸o rèi lo¹n nµy chiÕm tû lÖ 7% nam giíi ®é tuæi tõ 18-29; 9% ®é tuæi 30-39; 11% ë ®é
tuæi 40-49 vµ 10% ë ®é tuæi 50-59. Mét sè nguyªn nh©n g©y rèi lo¹n chøc n¨ng c−¬ng
cøng gåm: c¬ thÓ, trong ®ã cã c¶ huyÕt ¸p cao; t¸c dông l©u dµi cña çc chÊt nh− r−îu,
heroin, cÇn sa vµ thuèc l¸. Tuy nhiªn Masters vµ Johnson (1970) chØ ph¸t hiÖn thÊy 7 trong
tæng sè 213 ng−êi ®−îc nghiªn cøu lµ cã nguyªn nh©n c¬ thÓ. Nguyªn nh©n chñ yÕu nhÊt
vÉn lµ t©m lÝ. Nh÷ng nguyªn nh©n nµy cã thÓ lµ trùc tiÕp hoÆc do ¶nh h−ëng xa:
• trùc tiÕp: lo ©u, thiÕu kÝch thÝch phï hîp, xung ®ét quan hÖ, thiÕu sù gÇn gòi cña
b¹n t×nh, giao tiÕp b¹n t×nh nghÌo nµn
• ¶nh h−ëng xa: chÊn th−¬ng t×nh dôc thêi th¬ Êu, quan hÖ cò ch−a døt kho¸t hoÆc
qu¸ phô thuéc vµo cha mÑ, nh÷ng vÊn ®Ò vÒ ®Þnh h−íng hoÆc x¸c ®Þnh giíi.
Nguyªn nh©n rèi lo¹n chøc n¨ng c−¬ng cøng
Gi¶i thÝch theo t©m lÝ ®éng th¸i

Theo Janssen (1985) rèi lo¹n c−¬ng cøng cã nguån gèc tõ nh÷ng xung ®ét phøc c¶m
Oedipe trong ®ã bao gåm sî bÞ thiÕn hoÆc lo¹n lu©n, kÐm tù tin trong x¸c ®Þnh t×nh dôc, lùa
chän ®èi t−îng lo¹n lu©n, xu h−íng tiÒm Èn t×nh dôc ®ång giíi vµ sî nh÷ng xung ®éng
c−¬ng d−¬ng vËt. Nh÷ng ®iÒu nµy cã thÓ lµ do nh÷ng yÕu tè xuÊt hiÖn trong giai ®o¹n
Oedipe cña sù ph¸t triÓn t©m – tÝnh dôc (xem ch−¬ng 2). Trong mét vÝ dô minh ho¹,
Janssen ®· m« t¶ tr−êng hîp ng−êi ®µn «ng kÓ r»ng khi cßn lµ ®øa trÎ, mÑ «ng ta ®· l«i «ng
ta vµo cuéc tranh luËn vÒ mèi quan hÖ víi bè. Khi bè «ng biÕt chuyÖn nµy «ng ta trë nªn
tøc giËn vµ hµnh h¹ vî. Th©n chñ sî r»ng «ng ta ®· qu¸ chó ý ®Õn sù tøc giËn cña cha
nh−ng «ng ta còng bÞ d»n vÆt, xung ®ét bëi ý muèn b¶o vÖ mÑ ®Ó tr¸nh ®èi ®Çu víi cha «ng.
ChÝnh ®iÒu ®ã ®· c¶n trë sù gi¶i quyÕt hîp lÝ xung ®ét Oedipe. ë tuæi tr−ëng thµnh, nçi sî
h·i ng−êi cha hung b¹o ®· c¶n trë sù ph¸t triÓn nh÷ng mèi quan hÖ t×nh c¶m vµ t×nh dôc víi
phô n÷. TrÞ liÖu ®· tËp trung vµo mèi quan hÖ cña th©n chñ víi cha mµ kh«ng ®Ò cËp ®Õn
mét chøc n¨ng t×nh dôc nµo.
Gi¶i thÝch theo quan ®iÓm nhËn thøc

Theo quan ®iÓm nhËn thøc, Bancroft (1999) cho r»ng lo ©u ¶nh h−ëng xÊu ®Õn t×nh
dôc lµ do çc yÕu tè nhËn thøc. Theo «ng kÝch thÝch t×nh dôc ë nam giíi phô thuéc vµo sù
c©n b»ng khÐo lÐo gi÷a çc c¬ chÕ kÝch thÝch vµ øc chÕ. Hai qu¸ tr×nh øc chÕ c¬ b¶n lµ lo ©u
vµ sî çc kÕt côc ©m tÝnh. C¶ hai ®Òu cã thÓ dÉn ®Õn qu¸ tr×nh mµ Masters vµ Johnson gäi
lµ c¶nh t−îng ®¸ng chó ý (spectating), trong ®ã ç nh©n bÞ chó ý bëi viÖc thùc hiÖn kh«ng
thµnh c«ng hoÆc hËu qu¶ cña thÊt b¹i tiÒm tµng, khi hä bÞ bèi rèi tõ nh÷ng gîi ý t×nh dôc vµ
mÊt kh¶ n¨ng c−¬ng cøng. Cã thÓ t×m thÊy nhiÒu b»ng chøng ñng hé cho m« h×nh cña
Bancroft. Ng−êi ta lµm thÝ nghiÖm cho xem nh÷ng c¶nh lµm t×nh vµ thÊy ë hÇu hÕt sè ®µn
«ng ®Òu cã hiÖn t−îng t¨ng kÝch thÝch t×nh dôc. Tuy nhiªn nã l¹i g©y t¸c dông ng−îc ë
nh÷ng ng−êi rèi lo¹n chøc n¨ng c−¬ng cøng.
NhiÒu ng−êi ®µn «ng Ðp m×nh ho¹t ®éng ë møc ®é cao mét çch kh«ng phï hîp,
møc ®é mµ chÝnh hä kh¸t khao, mong muèn. VÝ dô Zilbergeld (1992) chØ ra r»ng ng−êi ®µn
«ng th−êng cã ¶o t−ëng r»ng ho¹t ®éng cña hä lµ “hßn ®¸ t¶ng” cña mäi tr¶i nghiÖm t×nh
dôc vµ c−¬ng cøng l©u dµi lµ thµnh phÇn then chèt cña mçi lÇn sinh ho¹t t×nh dôc: çch nh×n
kh«ng cÇn ®Õn sù t¸n thµnh cña ng−êi phô n÷. Còng theo Zilbergeld, sù thÊt b¹i chÝnh lµ do
rèi lo¹n chøc n¨ng, mÊt nam tÝnh vµ b¹n t×nh mÊt høng thó.
TrÞ liÖu rèi lo¹n chøc n¨ng c−¬ng cøng
Gi¶i lo ©u vµ gi¶i mÉn c¶m

Ch−¬ng tr×nh trÞ liÖu cæ ®iÓn ®èi víi mÊt chøc n¨ng còng do Masters vµ Johnson
(1970) ®Ò xuÊt ®−îc biÕt ®Õn víi çi tªn tËp trung vµo c¶m gi¸c (sensate focusing). §©y lµ
mét tiÕp cËn cÊu tróc, ®−îc thiÕt kÕ nh»m lo¹i bá stress ra khái qu¸ tr×nh giao hîp. Nã ®−îc
b¾t ®Çu b»ng viÖc 2 ng−êi häc çch m¬n trín c¬ thÓ nh−ng kh«ng ®éng ch¹m ®Õn bé phËn
sinh dôc. Môc ®Ých chÝnh cña hä lµ t¹o sù thÝch thó khi ®éng ch¹m c¬ thÓ nh−ng kh«ng t¹o
hoÆc nhËn ®−îc kho¸i c¶m t×nh dôc. Mét khi hai bªn ®· c¶m thÊy dÔ chÞu, hä thùc hiÖn
hµnh vi m¬n trín bé phËn sinh dôc ®Ó t¹o ra vµ nhËn ®−îc kho¸i c¶m. ë thêi ®iÓm nµy, hä
vÉn ch−a nªn cã hµnh vi giao hîp vµ ng−êi ®µn «ng còng kh«ng nªn cè vµ duy tr× c−¬ng
cøng (mÆc dï ®iÒu nµy th−êng xuÊt hiÖn). Cuèi cïng khi ®«i bªn ®· hoµn toµn c¶m thÊy dÔ
chÞu víi sù gÇn gòi nh− vËy th× hä cã thÓ thùc hiÖn hµnh vi giao hîp. §©y lµ sù can thiÖp
th−êng ®−îc øng dông; mÆc dï míi chØ cã mét sè nghiªn cøu vÒ hiÖu qu¶ cña nã, song nh×n
chung ®Òu ghi nhËn r»ng nã cã kÕt qu¶ cao (Howton vµ cs. 1986).
KÜ thuËt nhËn thøc

Ch−a cã nhiÒu nh÷ng ®¸nh gi¸ vÒ can thiÖp nhËn thøc trong trÞ liÖu rèi lo¹n c−¬ng
cøng, mÆc dï Goldman vµ Carroll (1990) còng ®· th«ng b¸o kÕt qu¶ cña mét sè xemina.
T¹i çc xemina nµy, nh÷ng ng−êi tham gia ®−îc cung cÊp nh÷ng th«ng tin t×nh dôc phï hîp
vµ cÇn thay ®æi nh÷ng th¸i ®é nhËn thøc kh«ng hîp lÝ. Nh÷ng ng−êi tham gia ®· cho thÊy
hä cã sù thay ®æi ®¸ng kÓ vÒ nhËn thøc vµ th¸i ®é ®èi víi t×nh dôc vµ t¨ng tÇn sè ho¹t ®éng
còng nh− sù tho¶ m·n trong kho¶ng thêi gian ng¾n. Ch−a cã çc cø liÖu vÒ kÕt qu¶ l©u dµi.
Can thiÖp liªn nh©n çch

Howton vµ cs. (1992) th«ng b¸o r»ng chØ sè dù b¸o quan träng nhÊt kÕt qu¶ ch−¬ng
tr×nh tËp trung vµo c¶m gi¸c vµ çc kÜ thuËt kÝch thÝch tõ tõ chÝnh lµ sù ®¸nh gi¸ giao tiÕp
h«n nh©n cña 2 ng−êi tr−íc trÞ liÖu. Cã néi dung chÝnh cña can thiÖp liªn nh©n çch (Rosen
2001):
• nh÷ng vÊn ®Ò vÒ vÞ thÕ vµ −u thÕ
• sù gÇn gòi vµ tin t−ëng
• mÊt hÊp dÉn t×nh dôc.
ë mét thêi gian nµo ®ã, mét trong sè nh÷ng vÊn ®Ò trªn chiÕm vÞ trÝ næi tréi trong
quan hÖ t×nh dôc. Nh÷ng vÊn ®Ò vÒ vÞ thÕ vµ −u thÕ cã thÓ næi lªn khi mét ng−êi bÞ mÊt viÖc
hoÆc ®−îc ®Ò b¹t, cÊt nh¾c; nh÷ng vÊn ®Ò vÒ sù gÇn gòi vµ tin t−ëng cã thÓ næi lªn khi cã sù
t¨ng c©n hoÆc nh÷ng thay ®æi vÒ t©m- sinh lÝ. Theo Howton vµ cs., 70% sè cÆp vî chång
cho r»ng can thiÖp h−íng vµo nh÷ng yÕu tè ®ã ®· cho kÕt qu¶ tèt.
TiÕp cËn y khoa
Cã lÏ thuèc th−êng dïng nhÊt ®Ó ®iÒu trÞ rèi lo¹n c−¬ng cøng chÝnh lµ Sildenafil
®−îc nhiÒu ng−êi biÕt ®Õn víi çi tªn Viagra. Thuèc cã t¸c dông lªn c¬ tr¬n cña d−¬ng vËt.
§©y lµ mét chÊt øc chÕ enzyme phosphodiesterase type 5 (PDE5) lµm gi¸n ®o¹n cyclic
guanosine monophosphate (CGMP), chÊt ho¸ häc lµm gi·n c¬ tr¬n vµ duy tr× ®¸p øng
c−¬ng cøng. Nh×n chung thuèc cã t¸c dông ®iÒu trÞ víi çc lo¹i rèi lo¹n c−¬ng cøng. VÝ dô,
Goldstein vµ cs. (1998) th«ng b¸o cã kho¶ng 70% sè ng−êi ®−îc ®iÒu trÞ b»ng thuèc Viagra
nãi r»ng cã sù c¶i thiÖn vÒ chÊt l−îng vµ tÇn sè c−¬ng cøng; 70% giao hîp thµnh c«ng khi
cã ý ®Þnh. Trong khi ®ã ë nhãm dïng placebo chØ cã 22% lµ thµnh c«ng. PDE5 tËp trung
chñ yÕu ë d−¬ng vËt. Tuy nhiªn nã còng cã thÓ cã ë nh÷ng vïng kh¸c cña c¬ thÓ. Do vËy cã
kho¶ng 16% sè ng−êi sö dông cã hiÖn t−îng ®au ®Çu; 10% thÊy mÆt ®á; mét sè t¸c dông
phô kh¸c Ýt gÆp h¬n nh− rèi lo¹n tiªu ho¸, thay ®æi thÞ gi¸c mÇu. Mét trong nh÷ng t¸c dông
phô mµ ng−êi ta lo ng¹i nhÊt lµ cã thÓ xuÊt hiÖn ®au tim. Tuy nhiªn hiÖn nay ng−êi ta cho
r»ng ®ã lµ do kÕt qu¶ cña tËp luyÖn chø kh«ng ph¶i do thuèc (Holmes, 2002). Mét trong
nh÷ng −u ®iÓm cña Vilagra lµ t¨ng c−êng (chø kh«ng ph¶i lµ khëi ®éng) ®¸p øng t×nh dôc.
Do vËy c−¬ng cøng xuÊt hiÖn sau khi cã kÝch thÝch t×nh dôc chø kh«ng ph¶i sau khi dïng
thuèc. Còng cã thÓ ®¹t ®−îc c−¬ng cøng b»ng b¬m ch©n kh«ng, tiªm thuèc trùc tiÕp vµo
d−¬ng vËt vµ sö dông d−¬ng vËt gi¶. Tõng ph−¬ng ph¸p ®Òu cã nh÷ng kÕt qu¶ nhÊt ®Þnh vµ
cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p vÉn tiÕp tôc ®−îc dïng. Tuy vËy møc ®é còng gi¶m ®i do cã Viagra
vµ çc thuèc t−¬ng tù (Ralph & McNicholas, 2000).
Co th¾t ©m ®¹o
Co th¾t ©m ®¹o lµ c¬n co dai d¼ng hay xuÊt hiÖn, kh«ng tù ý çc c¬ líp ngoµi thø 3
cña ©m ®¹o nh»m ng¨n chÆn giao hîp. §iÒu nµy cã thÓ g©y ra nh÷ng rèi lo¹n stress ®¸ng kÓ
hoÆc nh÷ng khã kh¨n trong quan hÖ liªn nh©n çch. Ng−êi ta cho r»ng nã lµ mét trong
nh÷ng rèi lo¹n chøc n¨ng t©m – tÝnh dôc chñ yÕu ë phô n÷, mÆc dï ch−a cã tØ lÖ chÝnh x¸c
trong d©n c−. Kho¶ng 20% phô n÷ c¶m thÊy cã nh÷ng lÇn bÞ ®au khi giao hîp, tuy nhiªn
ch−a ®Õn 1% bÞ co th¾t ©m ®¹o (Heiman & Lopiccolo, 1998).
Nguyªn nh©n co th¾t ©m ®¹o
Gi¶i thÝch theo quan ®iÓm ph©n t©m

Ph©n t©m cæ ®iÓn cho r»ng co th¾t ©m ®¹o lµ do nh÷ng xung ®ét t©m – tÝnh dôc
kh«ng ®−îc gi¶i quyÕt tõ thêi Êu th¬. Phô n÷ bÞ rèi lo¹n nµy lµ ng−êi ®· bÞ c¾m chèt hoÆc
tho¸i triÓn ë giai ®o¹n (hoÆc tr−íc) Oedipe. Theo Abraham (1956), trong mét sè tr−êng hîp
nÆng, ng−êi phô n÷ kh«ng ®ñ kh¶ n¨ng chuyÓn di n¨ng l−îng libido tõ cha sang chång
hoÆc b¹n t×nh. Trong nhiÒu tr−êng hîp kh¸c, ng−êi phô n÷ vÉn bÞ c¾m chèt ë mÑ cña hä.
Nh÷ng tr−êng hîp nh− vËy cã tiªn l−îng xÊu.
Gi¶i thÝch theo quan ®iÓm hµnh vi
Theo lÝ thuyÕt hµnh vi, co th¾t ©m ®¹o lµ mét ph¶n øng ¸m ¶nh ®èi víi çc tr¶i
nghiÖm ©m tÝnh thùc hoÆc t−ëng t−îng cã liªn quan ®Õn giao hîp. Sî h·i hoÆc lo ©u ë møc
®é cao g©y ra ho¹t ho¸ hÖ thÇn kinh giao c¶m vµ mét trong nh÷ng hÖ qu¶ cña nã lµ lµm co
c¬ ©m ®¹o kh«ng chñ ý. Sù sî h·i, ë mét khÝa c¹nh kh¸c, còng cã thÓ xuÊt ph¸t tõ kÐm hiÓu
biÕt vÒ nh÷ng vÊn ®Ò t×nh dôc. Ngoµi ra cßn cã 3 yÕu tè kh¸c cã thÓ lµm t¨ng ph¶n øng sî
h·i (Ward & Ogden, 1994). Thø nhÊt ng−êi mÑ sî giao hîp th× sù sî h·i ®ã cã thÓ truyÒn
sang con g¸i. Thø hai, kinh nghiÖm t×nh dôc cã thÓ g¾n liÒn sù ®au ®ín ®èi víi ng−êi phô
n÷ vµ nhí l¹i nçi ®au chÝnh lµ sù kÝch ho¹t çc triÖu chøng: gÇn 3/4 sè phô n÷ bÞ co th¾t ©m
®¹o trong nghiªn cøu cña Ward & Ogden bÞ sî h·i d¹ng nµy. YÕu tè thø 3 lµ sî bÞ trõng
ph¹t do quan hÖ t×nh dôc. Ward & Ogden (1994) cho thÊy nhiÒu phô n÷ cã chøng co th¾t
©m ®¹o th−êng cã mÆc c¶m tù buéc téi vÒ t×nh dôc. MÆc c¶m nµy xuÊt ph¸t tõ quan niÖm
cho r»ng “t×nh dôc lµ kh«ng tèt”, nªn hä sî bÞ trõng ph¹t v× ®· quan hÖ t×nh dôc. ChÊn
th−¬ng t×nh dôc thêi th¬ Êu vµ nh÷ng niÒm tin t«n gi¸o còng cã thÓ gãp phÇn t¨ng thªm nçi
sî h·i hoÆc tù buéc téi v× ®· quan hÖ t×nh dôc.
TrÞ liÖu co th¾t ©m ®¹o
TiÕp cËn t©m lÝ

Mét trong nh÷ng çch gi¶i lo ©u liªn quan ®Õn hµnh vi t×nh dôc lµ b»ng kÜ thuËt tËp
trung vµo c¶m gi¸c, víi møc ®é tiÕn dÇn tõ tõ ®Õn ®éng ch¹m vµo bé phËn sinh dôc. Tuy
nhiªn çch th−êng dïng nhÊt ®Ó trÞ liÖu co th¾t ©m ®¹o chÝnh lµ gi¶i mÉn c¶m hÖ thèng kÕt
hîp víi sö dông çc dông cô lµm gi·n. Cã thÓ thùc hiÖn b»ng çch kÕt hîp víi gi¸o dôc,
c«ng viÖc trong gia ®×nh vµ trÞ liÖu nhËn thøc vµ th− gi·n. Trong qui tr×nh nµy, ng−êi phô
n÷, trong mét sè tr−êng hîp cã thÓ lµ b¸c sÜ, ®−a dông cô lµm gi·n vµo ©m ®¹o vµ t¨ng kÝch
th−íc dÇn cho ®Õn khi ng−êi phô n÷ c¶m thÊy tho¶i m¸i vµ kh«ng cßn çc c¬n co th¾t ©m
®¹o, kh«ng chó ý khi cã vËt thÓ l¹ ®i vµo. Khi ng−êi phô n÷ cã kh¶ n¨ng tù ®iÒu chØnh ®−îc
dông cô lµm gi·n, hä nªn duy tr× qui tr×nh trong vµi giê mçi tèi. D¹ng trÞ liÖu nµy ®· chøng
tá rÊt hiÖu qu¶. Masters vµ Johnson (1970), nh÷ng ng−êi khëi ®Çu cña çch tiÕp cËn nµy
cho biÕt hä ®· thµnh c«ng hoµn toµn trong 29 tr−êng hîp vµ kh«ng cã tr−êng hîp nµo t¸i
ph¸t.
Lo¹n dôc ®a d¹ng

Kh«ng dÔ dµng g× ph©n biÖt ®©u lµ ho¹t ®éng t×nh dôc “b×nh th−êng” vµ ®©u lµ
“kh«ng b×nh th−êng”. Tuy vËy còng cã nh÷ng hµnh vi t×nh dôc dÔ dµng xÕp vµo “kh«ng
b×nh th−êng”. ë ®©y muèn ®Ò cËp ®Õn lo¹n dôc ®a d¹ng (paraphilias). Lo¹n dôc ®a d¹ng
bao gåm c¶ nh÷ng hµnh vi hîp ph¸p nh− lo¹n dôc c¶i trang vµ c¶i trang vµ nh÷ng hµnh vi
bÊt hîp ph¸p nh− lo¹n dôc víi trÎ em (b¶ng 10.1)
B¶ng 10.1: Mét sè d¹ng lo¹n dôc ®a d¹ng th−êng gÆp
Lo¹n dôc c¶i Th−êng xuyªn xuÊt hiÖn nh÷ng ®ßi hái bøc xóc t×nh dôc, t−ëng
trang t−îng kÝch dôc hoÆc nh÷ng hµnh vi bao gåm sö dông çc vËt thÓ,
th−êng lµ nh÷ng ®å dïng cña phô n÷ nh− quÇn lãt, giÇy, ñng.
Lo¹n dôc ph« Th−êng xuyªn xuÊt hiÖn nh÷ng ®ßi hái béc lé bé phËn sinh dôc
bµy cho ng−êi kh¸c giíi, th−êng lµ khi cã nh÷ng t−ëng t−îng kÝch
dôc
Lo¹n dôc nh×n Th−êng xuyªn xuÊt hiÖn nh÷ng ®ßi hái bøc xóc t×nh dôc nh×n
trém trém ng−êi kh¸c thay ®å hoÆc giao hîp
Lo¹n dôc bÞ ®au KÝch thÝch t×nh dôc th«ng qua viÖc bÞ ng−êi kh¸c hµnh h¹
Lo¹n dôc cä s¸t Th−êng xuyªn xuÊt hiÖn nh÷ng ®ßi hái bøc xóc t×nh dôc b»ng
çch ®éng ch¹m hoÆc cä s¸t vµo ng−êi kh¸c mµ kh«ng cã sù
®ång ý
RÊt nhiÒu ng−êi cã hµnh vi lo¹n dôc ®a d¹ng nh−ng kh«ng hÒ cã rèi lo¹n stress hoÆc
hä còng thÊy kh«ng cÇn ph¶i t×m kiÕm sù trî gióp ®Ó thay ®æi b¶n chÊt høng thó t×nh dôc
cña hä. Do vËy nh÷ng ng−êi cã çc hµnh vi t×nh dôc kh¸c th−êng nµy cã thÓ ®−îc xem lµ
n»m ë ®Çu mót cña sù ph©n bè theo nhu cÇu t×nh dôc h¬n lµ rèi lo¹n. Víi çch nghÜ nh−
vËy, DSM-III nhÊn m¹nh r»ng bÊt kú mét hµnh vi lo¹n dôc ®a d¹ng nµo xuÊt hiÖn do stress
trong qu¸ khø cña ç nh©n th× cÇn ph¶i x¸c ®Þnh râ tr−íc khi chÈn ®o¸n “rèi lo¹n”. Tuy
nhiªn do cã sù phª ph¸n m¹nh mÏ cña çch tiÕp cËn qu¸ tù do nh− vËy nªn DSM-IV ®·
kh¼ng ®Þnh r»ng lo¹n dôc víi trÎ em ph¶i ®−îc coi lµ rèi lo¹n mµ kh«ng cÇn tÝnh ®Õn ph¶n
øng c¶m xóc cña chñ thÓ ®èi víi hµnh vi cña hä. Trong phiªn b¶n míi nhÊt, DSM-IV-TR
hiÖn nay ®· nhÊn m¹nh r»ng lo¹n dôc ph« bµy, lo¹n dôc g©y ®au vµ lo¹n dôc nh×n trém còng
®−îc coi lµ “rèi lo¹n ” nÕu ç nh©n hµnh ®éng v× ham muèn cña m×nh mÆc dï hµnh vi ®ã
kh«ng g©y ra bÊt kú mét rèi lo¹n stress hoÆc “ rèi lo¹n chøc n¨ng” nµo. Çc hµnh vi t×nh dôc
®ang ngµy cµng ®−îc thuèc ho¸ nhiÒu h¬n. Do vËy ngµy cµng Ýt ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n lµ
lo¹n dôc ®a d¹ng. Tuy nhiªn nhiÒu nhµ chuyªn m«n cho r»ng nh÷ng hµnh vi nh− vËy ngµy
cµng nhiÒu h¬n so víi nh÷ng g× ®−îc c«ng bè.
Nh÷ng gi¶i thÝch nguyªn nh©n cè g¾ng ®i x¸c ®Þnh çc çch thøc chung cña tÊt c¶
çc d¹ng lo¹n dôc ®a d¹ng. Do vËy çc môc tiÕp theo sÏ ®Ò cËp t−¬ng ®èi chi tiÕt ®Õn
nguyªn nh©n vµ trÞ liÖu lo¹n dôc víi trÎ em vµ lo¹n dôc c¶i trang. Sù ph¸t triÓn cña 2 rèi
lo¹n nµy lµ kh¸ ®iÓn h×nh vµ cã thÓ ¸p dông ®Ó xem xÐt ®èi víi toµn bé çc d¹ng lo¹n dôc
®a d¹ng.
Lo¹n dôc víi trÎ em

DSM-IV-TR ®Þnh nghÜa lo¹n dôc víi trÎ em lµ: “th−êng xuyªn xuÊt hiÖn nh÷ng ham
muèn bøc xóc t×nh dôc vµ nh÷ng t−ëng t−îng kÝch dôc vÒ nh÷ng ho¹t ®éng t×nh dôc víi trÎ
nhá hoÆc vÞ thµnh niªn” vµ nh÷ng ng−êi hµnh ®éng theo nh÷ng ham muèn ®ã, hoÆc nh÷ng
ham muèn hoÆc nh÷ng t−ëng t−îng t×nh dôc g©y ra rèi lo¹n stress hoÆc nh÷ng trë ng¹i
trong quan hÖ liªn nh©n çch. Còng cÇn ph¶i nãi thªm r»ng ç nh©n ph¶i tõ 16 tuæi trë lªn
vµ Ýt nhÊt ph¶i lín h¬n trÎ bÞ l¹m dông 5 tuæi. CÇn chó ý ®Õn sù tr−ëng thµnh vÒ t×nh dôc
chø kh«ng ph¶i vÒ tuæi cña n¹n nh©n. VÒ mÆt luËt ph¸p, ph¶i cã ranh giíi râ ë tuæi nµo ç
nh©n míi ®−îc phÐp quan hÖ t×nh dôc. ViÖc vi ph¹m çc giíi h¹n ®ã ch−a ch¾c ®· lµ lo¹n
dôc víi trÎ em mµ ®· cã thÓ lµ kÎ ph¹m ph¸p t×nh dôc, trõ khi trÎ kh¸c còng lµ vÞ thµnh
niªn.
Nh÷ng hµnh vi lo¹n dôc víi trÎ em còng rÊt kh¸c nhau. Mét sè ng−êi chØ nh×n mµ
kh«ng ®ông ch¹m vµo trÎ. Mét sè kh¸c l¹i thÝch ®éng ch¹m hoÆc cëi quÇn ¸o cña chóng.
Khi xuÊt hiÖn ho¹t ®éng t×nh dôc, th−êng lµ t×nh dôc ®−êng miÖng hoÆc sê mã bé phËn sinh
dôc cña trÎ. ChØ trõ nh÷ng tr−êng hîp lo¹n lu©n cßn tuyÖt ®¹i ®a sè çc tr−êng hîp kh«ng
cã sù giao hîp. Khi cã sù giao hîp th× th−êng lµ ®èi víi trÎ lín vµ cã thÓ cã yÕu tè ®e do¹,
c−ìng bøc. Tuy nhiªn ®iÓn h×nh vÉn lµ çc ç nh©n nµy hay t×m çch thuyÕt phôc, dô dç vµ
“th©n mËt” (Murray, 2000). Nh÷ng ç nh©n lo¹n dôc nÕu thÝch trÎ g¸i th× th−êng lµ ®é tuæi
8-10 tuæi, cßn nÕu thÝch trÎ trai th× thÝch trÎ lín h¬n chót n÷a (APA, 1994). HÇu hÕt nh÷ng
ç nh©n nµy lµ ng−êi hä hµng, b¹n bÌ hoÆc hµng xãm cña trÎ.
Greenberg vµ cs. (1993) th«ng b¸o cã 33% sè ng−êi cã hµnh vi lo¹n dôc víi trÎ em lµ
chØ víi trÎ nam, 44% lµ chØ víi trÎ n÷ cßn 23% lµ víi trÎ c¶ 2 giíi.
RÊt khã x¸c ®Þnh tû lÖ lo¹n dôc víi trÎ em. HÇu hÕt çc tæng quan ®Òu th«ng b¸o tû
lÖ nh÷ng ng−êi cã hµnh vi l¹m dông t×nh dôc h¬n lµ tû lÖ nh÷ng ng−êi cã hµnh vi lo¹n dôc.
Barbaree & Seto (1997) −íc tÝnh Ýt nhÊt cã kho¶ng 7% sè phô n÷ vµ 3% sè nam giíi MÜ ®·
tõng bÞ l¹m dông t×nh dôc trÎ em. Mét sè tæng quan kh¸c ®−a ra çc tû lÖ cao h¬n.
Nguyªn nh©n lo¹n dôc víi trÎ em

Çc lÝ thuyÕt vÒ nguyªn nh©n lo¹n dôc víi trÎ em lµ kh«ng nhiÒu vµ tËp trung vµo
çc yÕu tè t©m lÝ x· héi nhiÒu h¬n so víi çc yÕu tè sinh häc. Çc yÕu tè nµy võa mang tÝnh
chÊt l©u dµi, võa lµ kÒ cËn trong viÖc g©y ra nh÷ng hµnh vi trªn.
Çc yÕu tè nguy c¬ l©u dµi

NhiÒu téi ph¹m t×nh dôc trÎ em kÓ r»ng håi nhá, mèi quan hÖ cha mÑ- con çi cña hä
®· bÞ tæn th−¬ng vµ/hoÆc hä ®· bÞ l¹m dông t×nh dôc. Trong nghiªn cøu cña Hanson vµ
Slater (1987), tØ lÖ nµy lªn ®Õn 67%. RÊt khã nãi vÒ ®é tin cËy cña sè liÖu nµy. NhiÒu ng−êi
cã hµnh vi l¹m dôc trÎ em cã quyÒn ®−îc ®¶m b¶o quyÒn lîi khi khai b¸o nh÷ng hµnh vi
nh− vËy nh»m gi¶m thiÓu møc ®é tr¸ch nhiÖm ®èi víi nh÷ng hµnh vi cña m×nh hoÆc nh»m
g©y thiÖn c¶m cña ng−êi kh¸c. Nh÷ng nç lùc nh»m x¸c ®Þnh ®é tin cËy b»ng çch hái
nh÷ng ng−êi chñ thÓ cña çc hµnh vi ®ã th× còng ngang víi nh÷ng khai b¸o sai. §Ó nh»m
h¹n chÕ nh÷ng vÊn ®Ò nh− vËy, Dhawan & Marshall (1996) ®· sö dông nh÷ng ph−¬ng ph¸p
b¶ng hái vµ pháng vÊn chi tiÕt ®Ó kh¼ng ®Þnh hoÆc ®Ó nghi ngê nh÷ng lêi khai gian. Hä ®i
®Õn kÕt luËn r»ng 50% sè ng−êi bÞ tï vÒ téi ho¹t ®éng t×nh dôc víi trÎ em ®· tõng bÞ l¹m
dông t×nh dôc khi cßn nhá. Tuy nhiªn ®iÒu ®ã còng kh«ng thÓ gi¶i thÝch r»ng nh÷ng pha
nh− vËy lµ chØ sè dù b¸o cho téi ph¹m t×nh dôc sau nµy.
LÝ thuyÕt hµnh vi (vÝ dô, Barbanee, 1990) cho r»ng ç nh©n ph¹m téi t×nh dôc trÎ em
ph¸t triÓn m¹nh ham muèn t×nh dôc víi trÎ em sau khi kÕt hîp gi÷a kÝch thÝch t×nh dôc vµ
nh÷ng h×nh t−îng vÒ trÎ. Sù liªn t−ëng nh− vËy rÊt th−êng hay xuÊt hiÖn ë thêi kú ®Çu cña
tuæi thanh thiÕu niªn vµ ®ã còng cã thÓ lµ sù khëi ®Çu cña tai ho¹. Tuy nhiªn nh÷ng liªn
t−ëng nµy còng cã thÓ ®−îc ®Èy m¹nh b»ng thñ d©m hoÆc ¶nh khiªu d©m. B»ng mét test
®−îc x©y dùng theo m« h×nh nµy, Barbaree & Marshall (1989) ®· ®o ph¶n øng t×nh dôc cña
nh÷ng ng−êi ®µn «ng l¹m dông t×nh dôc trÎ em nh−ng kh«ng trong gia ®×nh hä, cã hµnh vi
lo¹n lu©n, hoÆc tuyªn bè hä kh«ng cã høng thó tÝnh dôc ®èi víi trÎ nhá. ChÊt liÖu cña test
vµ çc ¶nh bÐ g¸i vµ nh÷ng ng−êi phô n÷ tr−ëng thµnh. KÕt qu¶ cña hä còng kh¸ ng¹c
nhiªn. Ch−a ®Õn 1/2 sè ph¹m téi ngoµi gia ®×nh vµ chØ cã 28% sè ng−êi cã hµnh vi lo¹n
lu©n lµ bÞ kÝch thÝch t×nh dôc bëi nh÷ng bøc tranh phô n÷ trÎ h¬n lµ nh÷ng phô n÷ tr−ëng
thµnh. Còng cÇn nãi thªm r»ng 15% sè nam giíi nãi r»ng kh«ng cã høng thó t×nh dôc víi
trÎ em l¹i bÞ kÝch thÝch t×nh dôc nhiÒu h¬n khi xem tranh trÎ g¸i so víi tranh phô n÷ tr−ëng
thµnh. Tuy nhiªn m« h×nh ®iÒu kiÖn ho¸ chØ cã thÓ phï hîp víi mét sè ç nh©n chø kh«ng
ph¶i lµ toµn bé.
Çc cø liÖu nµy cho thÊy høng thó t×nh dôc kh«ng ph¶i lµ yÕu tè duy nhÊt ¶nh h−ëng
®Õn lùa chän cña nh÷ng ng−êi ®µn «ng lo¹n dôc víi trÎ em. Mét yÕu tè kh¸c còng rÊt quan
träng ®ã lµ sù ®æ vì çc mèi quan hÖ t©m lÝ vµ t×nh dôc víi ng−êi lín. NhiÒu ng−êi cã hµnh
vi lo¹n dôc víi trÎ em nãi r»ng hä rÊt c« ®¬n. Sù c« ®¬n nµy cã thÓ xuÊt ph¸t tõ viÖc ph¸t
triÓn nh÷ng çch g¾n bã kh«ng phï hîp khi cßn nhá (Ward vµ cs. 1996). Do vËy mét sè ®i
t×m kiÕm sù gÇn gòi víi trÎ nhá, nh÷ng ng−êi mµ hä dÔ dµng kÝch ®éng ®−îc c¶ 2 lo¹i quan
hÖ vÒ c¬ thÓ vµ phi c¬ thÓ vµ ®©y còng lµ ®èi t−îng hä dÔ bÒ kiÓm so¸t. Tuy vËy ®iÒu nµy
còng kh«ng ph¶i lµ ®óng ®èi víi toµn bé nh÷ng ng−êi cã hµnh vi lo¹n dôc víi trÎ em. Nãi
nh− vËy lµ còng ®Ó nhÊn m¹nh r»ng lé tr×nh ®i ®Õn lo¹n dôc ®a d¹ng lµ rÊt kh¸c nhau gi÷a
çc ç nh©n.
Nh÷ng yÕu tè cËn kÒ

Pithers (1990) bæ xung thªm vµo nh÷ng yÕu tè c¬ b¶n trªn b»ng çch th¨m kh¸m
sím nhÊt nh÷ng vô ¸n t×nh dôc. ¤ng cho r»ng ham muèn lo¹n dôc víi trÎ em th−êng ®−îc
ch©m ngßi bëi tr¹ng th¸i khÝ s¾c bÞ øc chÕ do stress hoÆc xung ®ét, vµ kÕt qu¶ lµ ç nh©n
t×m kiÕm çch ®Ó lµm gi¶m c¶m gi¸c ©m tÝnh vµ tù cho phÐp m×nh lao vµo t×nh huèng cã
nguy c¬ cao. Vµ ®iÒu ®ã d−êng nh− ®· ®−a hä ®Õn gÇn h¬n víi n¹n nh©n sau nµy. Mét khi
trong t×nh huèng ®ã, nh÷ng ham muèn cã ®−îc hµnh vi lo¹n dôc víi trÎ ngµy cµng næi lªn
m¹nh mÏ. Khi ®ã hä chØ tËp trung vµo nh÷ng c¶m gi¸c do ham mª dôc väng ®em l¹i chø
kh«ng quan t©m ®Õn kÕt qu¶ tåi tÖ sau nµy cña t×nh huèng. ChÝnh v× vËy hä dÔ dµng cã
nh÷ng hµnh vi lo¹n dôc víi trÎ em. Sau khi chuyÖn “sèng gÊp” ®ã qua ®i, hä cã thÓ l¹i c¶m
thÊy ©n hËn song d−êng nh− vÉn kh«ng kiÓm so¸t næi hµnh vi. Do vËy tr¹ng th¸i c¶m xóc
©m tÝnh l¹i cã thÓ thóc ®Èy mét chu kú míi.
Ph¶i ®Õn 2/3 sè ng−êi ph¹m téi t×nh dôc hoÆc lµ chèi bá hoÆc gi¶m thiÓu vai trß ç
nh©n trong hµnh vi ph¹m ph¸p. Barbaree (1991) ®−a ra 3 d¹ng tõ chèi:
• tõ chèi hoµn toµn r»ng ch¼ng cã chuyÖn g× x¶y ra
• c«ng nhËn cã quan hÖ t×nh dôc nh−ng kh«ng thõa nhËn r»ng ®ã lµ ph¹m ph¸p
• thõa nhËn r»ng cã ®éng ch¹m vµo c¬ thÓ nh−ng tõ chèi çc yÕu tè t×nh dôc.
T¸c gi¶ còng chØ ra 3 d¹ng gi¶m thiÓu bao gåm: tõ chèi g©y ®au cho n¹n nh©n, thu
nhá qui m« ph¹m téi vµ h¹ thÊp møc ®é tr¸ch nhiÖm vÒ hµnh vi ph¹m téi. Bãp mÐo nhËn
thøc th−êng thÊy lµ: trÎ nhá còng quan t©m t×nh dôc nh− ng−êi lín, vµ chóng còng t×m kiÕm
t×nh dôc víi ng−êi lín, vµ chóng còng thÝch vµ cã lîi khi cã ®−îc kinh nghiÖm. Cã nh÷ng
ç nh©n thùc sù tin vµo mét sè ®iÒu ®ã. Mét sè kh¸c th× còng tÝnh to¸n khi nãi bÞa ®Ó nh»m
h¹ bít nh÷ng ph¶n øng ©m tÝnh tõ phÝa ng−êi kh¸c (xem hép 10.1).
TrÞ liÖu lo¹n dôc víi trÎ em

Ho¹t ®éng t×nh dôc víi trÎ em lµ mét viÖc lµm tr¸i ph¸p luËt vµ trÞ liÖu th−êng ®−îc b¾t
®Çu trong nhµ tï hoÆc çc c¬ së ph¸p y. ThËm chÝ ngay t¹i nh÷ng n¬i nµy, còng kh«ng b¾t
buéc ph¶i chÊp hµnh çc ch−¬ng tr×nh trÞ liÖu. ChØ kho¶ng 25% sè ph¹m nh©n d¹ng nµy
tham gia vµo çc ch−¬ng tr×nh trÞ liÖu.
TrÞ liÖu thÓ chÊt

TrÞ liÖu thÓ chÊt nh»m trÊn ¸p nh÷ng bøc xóc vµ hµnh vi t×nh dôc song kh«ng lµm
thay ®æi ®−îc ®èi t−îng ham muèn. Hai qui tr×nh phÉu thuËt lµ
Hép 10.1. Nh÷ng hµnh vi lo¹n dôc trÎ em kh¸c nhau
Kh«ng ph¶i tÊt c¶ nh÷ng ng−êi lo¹n dôc víi trÎ em ®Òu gièng nhau vÒ ®éng c¬ vµ çch thøc
hµnh ®éng. ë ®©y giíi thiÖu 2 tr−êng hîp ®èi nghÞch nhau vµ víi nh÷ng kÕt côc rÊt kh¸c nhau.
John
John lµ mét ng−êi ®µn «ng tuæi 30, vµo viÖn do cã nh÷ng pha trÇm c¶m nÆng. Tr−íc khi bÞ
trÇm c¶m, anh ta lµ gi¸o viªn mét tr−êng phÝa b¾c n−íc Anh. MÆc dï kh«ng cã b»ng chøng nµo vÒ
nh÷ng hµnh vi lo¹n dôc cña anh ta víi trÎ em song tªn cña anh ta n»m trong danh s¸ch ph©n ph¸t
çc ¶nh trÎ con kho¶ th©n cña b¨ng nhãm lo¹n dôc trÎ em. Nhµ anh ta bÞ kh¸m bÊt ngê vµ ph¸t
hiÖn thÊy nhiÒu tµi liÖu vÒ lo¹n dôc víi trÎ em. Do vËy anh ta ®· bÞ c¶nh s¸t b¾t gi÷ vµ bÞ buéc téi
sö dông s¸ch b¸o khiªu d©m trÎ em. Nhµ tr−êng cña anh ta còng ®−îc th«ng b¸o vÒ vÊn ®Ò nµy vµ
ngay lËp tøc anh ta bÞ sa th¶i.
Còng vµo thêi ®iÓm nµy anh ta c−íi vî, tuy nhiªn ngay sau ®ã vî anh ta ®· ®−a ®¬n xin li dÞ.
John chuyÓn ®Õn London, n¬i anh ta cã thÓ “ch×m vµo trong ®¸m ®«ng” vµ chØ cã mét vµi liªn hÖ
víi gia ®×nh. ë ®©y anh ta b¾t ®Çu bÞ trÇm c¶m sau ®ã ®−îc ®−a vµo viÖn. Sau khi ®· tin t−ëng vµo
nhµ trÞ liÖu anh ta b¾t ®Çu kÓ vÒ c©u chuyÖn cña m×nh.
Anh ta thõa nhËn lµ ®· sö dông tranh khiªu d©m trÎ em ®Ó tho¶ m·n ham muèn t×nh dôc vµ
®Æc biÖt lµ thÝch tranh bÐ trai. H«n nh©n cña anh ta chØ lµ theo nghÜa vô vµ kh«ng tho¶ m·n vÒ t×nh
dôc. Tr−íc khi c−íi vî, anh ta ®· cã nh÷ng quan hÖ t×nh dôc ®ång giíi víi nh÷ng ng−êi kh«ng phï
hîp vÒ tuæi t¸c. Tuy nhiªn tÊt c¶ nh÷ng çi ®ã nh×n chung ®Òu kÕt thóc mét çch bÊt h¹nh. Anh ta ý
thøc ®−îc r»ng høng thó t×nh dôc cña m×nh lµ kh«ng phï hîp vµ c¶m thÊy xÊu hæ vÒ ®iÒu ®ã.
John kh«ng cã ý ®Þnh söa ch÷a nh÷ng hµnh vi cña m×nh song mçi khi ®éng ch¹m ®Õn c¬ thÓ
çc cËu bÐ hoÆc thËm chÝ xem çc tranh khiªu d©m anh ta còng nghÜ r»ng nh÷ng viÖc lµm ®ã kh«ng
chÊp nhËn ®−îc vÒ mÆt ®¹o ®øc. TrÇm c¶m lµ hÖ qu¶ cña thÊt nghiÖp vµ h«n nh©n vµ cã thÓ anh ta
kh«ng cßn ®ñ kh¶ n¨ng ®Ó kiÕm ®−îc viÖc lµm. Sù xÊu hæ còng nh− hµnh vi cña anh ta ®· ®−îc
nhiÒu ng−êi biÕt. Anh ta sèng mét m×nh vµ tr¸nh gÆp mÆt mäi ng−êi. RÊt Ýt khi John ra khái c¨n hé
vµ th−êng tr¸nh nh÷ng chç bän trÎ con cã thÓ tô tËp.
V× c¶m thÊy nh÷ng høng thó t×nh dôc cña m×nh lµ kh«ng phï hîp vµ xÊu hæ nªn anh ta quyÕt
®Þnh tham gia vµo trÞ liÖu. Anh ta nhËp cuéc vµo nh÷ng ch−¬ng tr×nh thay ®æi ®Þnh h−íng thñ d©m.
Trong ch−¬ng tr×nh nµy, John b¾t ®Çu thñ d©m khi t−ëng t−îng ra çc cËu bÐ ®Ó cã ®−îc kÝch thÝch
t×nh dôc. Sau ®ã chuyÓn tiªu ®iÓm t−ëng t−îng sang nh÷ng ®øa trÎ nhiÒu tuæi h¬n hoÆc nh÷ng ng−êi
®µn «ng trÎ. Anh ta nhËn thÊy r»ng m×nh rÊt thÝch khi t−ëng t−îng ®Õn h×nh ¶nh cña mét nam ng«i
sao Hollywood (cho ®Õn khi ®ã vÉn kh«ng râ tªn). Ch−¬ng tr×nh ®−îc thùc hiÖn kh¸ tèt vµ anh ta
thÊy cã thÓ cã kÝch thÝch t×nh dôc khi t−ëng t−îng ®Õn h×nh ¶nh ng−êi ®µn «ng tr−ëng thµnh.
MÆc dï cã ®−îc kÕt qu¶ nh− vËy vµ theo nh− anh ta nãi r»ng chØ sö dông tranh khiªu d©m trÎ
em song hµnh vi cña anh ta diÔn ra Ýt nhÊt lµ mét lÇn theo m« h×nh mµ Pitherss (1990) ®Ò xuÊt. Vµo
lóc ®ã, khi anh ta ®ang c¶m thÊy buån ch¸n vµ quyÕt ®Þnh ®i d¹o, cã mét çi g× ®ã thóc ®Èy anh ta
“mét çch tai ho¹”, ®Õn khu vùc mua b¸n, n¬i häc sinh cña mét tr−êng ®Þa ph−¬ng th−êng tô tËp.
Anh ta “ngÉu nhiªn” ®i ngang qua nhµ vÖ sinh (c«ng céng) khi cã mét cËu bÐ ®i vµo. Ngay lóc ®ã
anh ta bÞ kÝch thÝch bëi c¶m gi¸c mong muèn ®−îc nh×n bé phËn c¬ thÓ cËu bÐ vµ ®i theo cËu ta vµo
nhµ vÖ sinh. Trong nhµ vÖ sinh anh ta ®· nh×n cËu bÐ ®i tiÓu. CËu bÐ còng ®Ó ý ®Õn sù cã mÆt cña
anh ta vµ còng kh«ng cã sù tiÕp xóc nµo vÒ c¬ thÓ hay x· héi. MÆc dï vËy sù cè ®· cho thÊy cÇn
ph¶i nh¾c l¹i ch−¬ng tr×nh phßng ngõa. Trong ch−¬ng tr×nh nµy anh ta ®−îc ®Ò xuÊt mét sè ph−¬ng
¸n hµnh ®éng khi c¶m thÊy buån ch¸n hoÆc c¶m thÊy cÇn kÝch thÝch t×nh dôc. Nh÷ng ph−¬ng ¸n
hµnh ®éng còng kh«ng nhiÒu, bao gåm gäi ®iÖn ®Õn cho gia ®×nh hoÆc ®Õn th¨m vµ tËp trung vµo
nh÷ng chuyÖn lÆt vÆt trong nhµ. Mét trong nh÷ng ®iÒu mµ anh ta kh«ng ®−îc lµm lµ rêi nhµ v«
duyªn cí, ®i cho khuy©y kho¶ bëi ®iÒn nµy cã thÓ dÉn ®Õn “tai n¹n”: ®Õn nh÷ng chç cã nguy c¬
cao. C¶ 2 d¹ng can thiÖp ®Òu cã tiÕn triÓn tèt sau thêi ®iÓm nµy vµ anh ta ®· cã nh÷ng thay ®æi
thùc sù.
Stephen
Kh¸c víi John, Stephen lµ mét con ng−êi t−¬ng ®èi l«i cuèn, mÆc dï ®· ngoµi
50. ¤ng sèng chñ yÕu ë London khi x¶y ra ph¹m téi. C©u chuyÖn cña «ng g¾n liÒn
víi viÖc kÕt b¹n cïng nh÷ng ng−êi mÑ ®¬n th©n cã çc c« con g¸i vÞ thµnh niªn. Sau
mét kho¶ng thêi gian g¾n, «ng ta chuyÓn ®Õn ë víi hä. ¤ng ta cßn l«i kÐo con g¸i
lªn phßng cïng hä vµo buæi s¸ng víi çi cí “hä cã thÓ trë thµnh mét gia ®×nh hoµn
h¶o”. Khi ®· cã ®−îc thãi quen ®ã vµ khi kh«ng cã mÑ, «ng ta ®· thùc hiÖn hµnh vi
giao cÊu víi Ýt nhÊt lµ 2 c« con g¸i. ¤ng ta ®· ®Õn chç trÞ liÖu vµi th¸ng tr−íc khi bÞ
gäi ra toµ. Tuy vËy «ng ta vÉn kh¼ng ®Þnh r»ng hµnh vi cña «ng ta lµ b×nh th−êng.
¤ng ta nãi víi nhµ trÞ liÖu r»ng chÝnh «ng ta ®· gióp ®ì nh÷ng c« g¸i nµy cã ®−îc
niÒm vui t×nh dôc bëi: “mét ng−êi ®µn «ng cã kinh nghiÖm t×nh dôc dÉn d¾t hä
(nh÷ng c« g¸i nµy) vµo thÕ giíi t×nh dôc tèt h¬n lµ nh÷ng cËu bÐ mÆt ®Çy tµn nhang
vµ vông vÒ kh«ng biÕt lµm çi g×”. ¤ng ta tham gia trÞ liÖu chØ cã vµi buæi song lu«n
tuyªn bè r»ng hµnh vi cña m×nh lµ kh«ng cã g× sai tr¸i. Sau ®ã «ng ta bá trÞ liÖu ngay
tr−íc khi ®−îc gäi ra toµ. ¤ng ta còng kh«ng xuÊt hiÖn ë toµ ¸n vµ ng−êi ta còng
ch¼ng cßn thÊy «ng ta ë trong c¨n hé cña m×nh.
thiÕn vµ phÉu thuËt thÇn kinh ®· kh«ng cßn ®−îc chÊp nhËn. Tuy nhiªn tiÕp cËn ho¸ d−îc
b»ng çch dïng thuèc phong to¶ sù s¶n xuÊt hoÆc ho¹t n¨ng cña androgens, nh÷ng hormon
¶nh h−ëng ®Õn ®¸p øng t×nh dôc nam giíi th× vÉn cßn ®−îc sö dông. Tuy vËy kÕt qu¶ còng
rÊt khiªm tèn. VÝ dô, Berlin & Meinecke (1981) ®· theo dâi 20 ng−êi ®µn «ng dïng thuèc
chÑn adrogen; 3 ng−êi t¸i ph¹m téi trong qu¸ tr×nh trÞ liÖu vµ tØ lÖ t¸i ph¸t cao sau khi dõng
thuèc. VÊn ®Ò chÝnh cña trÞ liÖu chèng andogen lµ cã kho¶ng tõ 30 ®Õn 100% sè ng−êi ®−îc
kª ®¬n ®· kh«ng dïng thuèc (Barbaree & Seto, 1997). PhÇn lín nh÷ng ng−êi dõng thuèc lµ
nh÷ng ng−êi muèn t¸i ph¹m bëi hä kh«ng thay ®æi ®−îc suy nghÜ vµ th¸i ®é cña m×nh vÒ
nh÷ng hµnh vi lÖch l¹c. H¬n thÕ n÷a, thuèc còng cã nhiÒu t¸c dông phô nh− t¨ng c©n vµ teo
tinh hoµn. §©y còng lµ nh÷ng yÕu tè thóc ®Èy hä bá thuèc. Cuèi cïng nh÷ng çch trÞ liÖu
nµy chØ cã hiÖu qu¶ ®èi víi nh÷ng ng−êi cã nång ®é testosterone cao kh¸c th−êng. HÇu hÕt
nh÷ng ng−êi cã hµnh vi lo¹n dôc víi trÎ em ®Òu kh«ng n»m trong sè ®ã do vËy hä kh«ng cã
lîi tõ trÞ liÖu cho dï hä cã hoµn toµn hîp t¸c.
TrÞ liÖu hµnh vi

C¶ 2 ph−¬ng ph¸p: liÖu ph¸p ph¶n c¶m (aversion) vµ ph−¬ng ph¸p thay ®æi ®iÒu kiÖn
thñ d©m ®Òu ®−îc dïng ®èi víi lo¹n dôc víi trÎ em. Trong liÖu ph¸p ph¶n c¶m, kÝch thÝch
t×nh dôc kh«ng phï hîp xuÊt hiÖn cÆp ®«i víi sù kiÖn ph¶n c¶m, vÝ dô nh− mét có ®iÖn giËt
nhÑ hoÆc mét mïi rÊt khã chÞu. Nh− vËy qu¸ tr×nh nµy ®−îc xem nh− lµ ®iÒu kiÖn ho¸ tr¹ng
th¸i c¶m xóc ©m tÝnh ®èi víi nh÷ng kÝch thÝch t×nh dôc. HÇu hÕt çc nghiªn cøu ®Òu cho
thÊy cã sù thuyªn gi¶m ham muèn t×nh dôc khi cã kÝch thÝch (çc c« bÐ, cËu bÐ). Tuy nhiªn
nã l¹i cã thÓ kh«ng lµm gi¶m ph¹m ph¸p. VÝ dô Rice vµ cs. (1991) theo dâi 136 kÎ quÊy
rèi t×nh dôc trÎ v« gia c−, 50 ng−êi trong sè hä ®−îc trÞ liÖu b»ng ph−¬ng ph¸p ph¶n c¶m
sau khi ®−îc tha khái nhµ tï. Trong kho¶ng thêi gian trªn 6 n¨m, 31% ®· t¸i ph¹m téi. TØ lÖ
t¸i ph¹m ë nh÷ng ng−êi ®−îc trÞ liÖu b»ng ph¶n c¶m còng kh«ng thÊp h¬n so víi nh÷ng
ng−êi kh«ng ®−îc trÞ liÖu.
Thay ®æi ®iÒu kiÖn thñ d©m ®−îc thùc hiÖn b»ng çch lóc ®Çu ç nh©n t¹o ra ®¸p øng
t×nh dôc th«ng qua viÖc sö dông nh÷ng h×nh ¶nh khiªu d©m −a thÝch. Khi ®· ®¹t ®−îc c−¬ng
cøng, hä sÏ chuyÓn sang nh÷ng h×nh ¶nh phï hîp h¬n, d¹ng nh− phô n÷ hoÆc nam giíi
kho¶ th©n. Hä tiÕp tôc thñ d©m ®Ó ®¹t ®Õn cùc kho¸i trong khi tËp trung cao vµo h×nh ¶nh
®ã. Çch tiÕp cËn nµy cã thÓ kÕt hîp víi çc lo¹t h×nh ¶nh tiÕn dÇn vÒ “b×nh th−êng”. Çch
tiÕp cËn nµy còng cã nhiÒu −u ®iÓm h¬n so víi trÞ liÖu ph¶n c¶m. Thø nhÊt, nã Ýt cã nh÷ng
vÊn ®Ò vÒ s¾c téc vµ dÔ ®−îc th©n chñ chÊp nhËn h¬n. Thø hai, nã kh«ng cÇn çc dông cô
phßng thÝ nghiÖm vµ cã thÓ thùc hµnh sau mçi buæi trÞ liÖu. MÆc dï ch−a cã nhiÒu çc thùc
nghiÖm ®Ó kh¼ng ®Þnh hiÖu qu¶ cña nã song nh×n chung nã còng ®−îc xem lµ cã kÕt qu¶
nhÊt ®Þnh (Laws &Marshall, 1991).
Ng¨n ngõa t¸i ph¸t

ViÖc ng¨n ngõa t¸i ph¸t ®−îc thùc hiÖn b»ng çch h−íng dÉn cho ç nh©n:
• nhËn diÖn ®−îc nh÷ng t×nh huèng cã nguy c¬ cao t¸i ph¹m nh÷ng hµnh vi ph¹m
ph¸p
• tho¸t ra khái t×nh huèng cã nguy c¬
• xem lÇm lçi còng lµ mét bµi häc
• nhËn diÖn ®−îc çc yÕu tè dÉn ®Õn t¸i ph¸t vµ x¸c ®Þnh ®−îc çch tr¸nh nh÷ng
yÕu tè ®ã.
Ch−¬ng tr×nh ng¨n ngõa t¸i ph¸t do Marques vµ cs. (2000) ®−a ra còng lµ mét ®iÓn
h×nh theo d¹ng nµy. Ch−¬ng tr×nh nµy bao gåm ch−¬ng tr×nh néi tró tÝch cùc cã gi¸m s¸t
trong bÖnh viÖn vµ ch−¬ng tr×nh hç trî cñng cè kÐo dµi 1 n¨m sau khi ®−îc tha. Nh÷ng
ng−êi tham dù ®−îc häc vÒ t×nh dôc vµ çc kÜ n¨ng ®èi phã chung, d¹ng nh− th− gi·n, qu¶n
trÞ stress vµ tøc giËn vµ çc kÜ n¨ng x· héi. Can thiÖp chuyªn biÖt bao gåm x¸c ®Þnh nh÷ng
hµnh vi th−êng xuÊt hiÖn tr−íc hµnh vi ph¹m téi vµ lµm thÕ nµo ®Ó cã thÓ c¾t bá ®−îc
chóng. Ngoµi ra hä cßn ®−îc th¶o luËn nh÷ng vÊn ®Ò vÒ møc ®é tr¸ch nhiÖm vµ çch h¹n
chÕ. Theo dâi sau 5 n¨m cho thÊy theo d¹ng can thiÖp nµy tØ lÖ t¸i ph¸t lµ 10,8% so víi 13%
ë nhãm kh«ng cã can thiÖp – mét sè kh¸c biÖt rÊt khiªm tèn nh−ng ®¸ng kÓ. Ch−¬ng tr×nh
nµy kh¸ hiÖu qu¶ ®èi víi nh÷ng ng−êi mµ n¹n nh©n cña hä lµ phô n÷ song l¹i Ýt hiÖu qu¶
®èi víi nh÷ng ng−êi mµ n¹n nh©n cña hä lµ nam giíi. Ng−êi ta còng ch−a lµm ®−îc s¸ng tá
t¹i sao l¹i nh− vËy.
HiÖu qu¶ cña trÞ liÖu

ViÖc ®o ®−îc hiÖu qu¶ cña çc ch−¬ng tr×nh dµnh cho nh÷ng ng−êi ph¹m téi lµ rÊt
khã kh¨n. Nh−ng thay ®æi do sù khai b¸o còng cÇn ph¶i l−u ý vµ çc cø liÖu vÒ t¸i ph¸t
còng th−êng dùa vµo sè liÖu cña çc nhµ chøc tr¸ch. §©y còng chØ lµ nh÷ng sè liÖu mµ mäi
ng−êi ®· biÕt. Do vËy ch−a cã ®−îc nh÷ng nghiªn cøu thuyÕt phôc vÒ hiÖu qu¶ cña çc
ch−¬ng tr×nh trÞ liÖu. MÆc dï vËy, Hall (1995) còng ®· cã mét siªu ph©n tÝch vÒ hiÖu qu¶
cña çc d¹ng can thiÖp kh¸c nhau. §iÒu ®¸ng chó ý lµ cã rÊt nhiÒu ng−êi bá dë ë c¶ 2 d¹ng
can thiÖp. Nguyªn nh©n th−êng lµ tiÒn sö ph¹m téi phøc t¹p, chèi téi vµ cã nh÷ng rèi lo¹n
hµnh vi trong nhµ tï. Nh×n chung cã hiÖu qu¶ nhÊt vÉn lµ ch−¬ng tr×nh ng¨n ngõa t¸i ph¸t
vµ liÖu ph¸p hormon. C¶ hai h×nh thøc can thiÖp nµy cã hiÖu qu¶ t−¬ng ®−¬ng nhau. §èi víi
nh÷ng ng−êi tham gia ch−¬ng tr×nh ng¨n ngõa t¸i ph¹m, tØ lÖ t¸i ph¹m kho¶ng 15% trong
thêi gian 3 n¨m so víi 35,5% ë nhãm ng−êi kh«ng tham gia. Cßn ®èi víi liÖu ph¸p hormon,
tØ lÖ t¸i ph¹m lµ 22% trong vßng 10 n¨m so víi 36% ë nh÷ng ng−êi kh«ng ®−îc can thiÖp.
Hall (1995) còng th«ng b¸o cã kho¶ng 2/3 sè ng−êi tham gia vµo liÖu ph¸p hormon ®· bá
cuéc, trong sè ®ã cã h¬n 50% ngay tõ ®Çu ®· kh«ng duy tr× liªn tôc. Ng−îc l¹i, chØ cã 1/3
sè ng−êi tham gia ch−¬ng tr×nh chèng t¸i ph¹m lµ bá cuéc. Trªn c¬ së nµy t¸c gi¶ cho r»ng
ch−¬ng tr×nh phßng ngõa t¸i ph¹m cã thÓ lµ mét lùa chän tèt.
Nh»m l«i kÐo ®−îc nhiÒu ng−êi tham gia vµo trÞ liÖu, Marshall (1994) ®· dïng çch
tiÕp cËn nhãm ®Ó chuyÓn nh÷ng ng−êi chèi téi hoÆc chØ thõa nhËn mét phÇn sang nh÷ng
d¹ng can thiÖp mµ hä c¶m thÊy phï hîp nh−ng chÊp nhËn tr¸ch nhiÖm vÒ nh÷ng hµnh vi
cña m×nh, can thiÖp ®−îc thùc hiÖn b»ng mét hÖ thèng çc buæi gÆp nhãm, ë ®ã mçi thµnh
viªn tham gia khi thÊy cÇn thiÕt vµ hä sÏ rêi nhãm khi t×nh tr¹ng ç nh©n ®−îc c¶i thiÖn.
Trong çc buæi gÆp nhãm, ç nh©n sÏ thuËt l¹i nh÷ng sù kiÖn dÉn ®Õn viÖc hä cã mÆt ë ®©y,
tËp trung s©u h¬n vµo nh÷ng sù kiÖn ço buéc vµ tr¸ch nhiÖm. Khi ®· cã çc cø liÖu râ rµng
vÒ hµnh vi ph¹m téi, çc thµnh viªn kh¸c ®−îc mêi ph©n tÝch sau ®ã hä kÓ l¹i vÊn ®Ò cña hä
vµ cã tÝnh ®Õn nh÷ng vÊn ®Ò cña ç nh©n ®−¬ng th¶o luËn. Marshall (1994) cã nhËn xÐt
r»ng ë nh÷ng ng−êi ®· qua qui tr×nh nµy, tØ lÖ chèi téi hoÆc chØ thõa nhËn mét phÇn ®· gi¶m
®¸ng kÓ. MÆc dï ®©y cã thÓ lµ qui tr×nh cã nhiÒu høa hÑn song vÉn ch−a thÓ x¸c ®Þnh r»ng
liÖu nh÷ng thay ®æi ®ã lµ thùc hay chØ ®¬n gi¶n lµ ng−êi tham gia th«ng b¸o nh− vËy ®Ó
nh»m t¸ch khái nhãm.
LiÖu chóng ta cã thÓ dù b¸o ®−îc nh÷ng ng−êi t¸i ph¹m?

Kh«ng thÓ dù b¸o ®−îc chÝnh x¸c ai lµ ng−êi cã nguy c¬ t¸i ph¹m. Tuy nhiªn nhiÒu
nhµ l©m sµng còng ®· x¸c ®Þnh ®−îc nh÷ng yÕu tè cã thÓ gióp dù b¸o. VÝ dô, Quinsey cs.
(1995) ®· x¸c ®Þnh ®−îc ®óng 72% sè ng−êi t¸i ph¹m. §ã lµ nh÷ng ng−êi ®· cã tiÒn sö
ph¹m téi, g©y rèi, sèng ®éc th©n, trong phiÕu nh©n çch bÖnh (psychopathy checklist) cã
®iÓm t¨ng cao (xem ch−¬ng 11) vµ ®· bÞ b¾t gi÷ vÒ téi ph¹m t×nh dôc. Çc t¸c gi¶ cho r»ng
nh÷ng yÕu tè nµy nÕu kÕt hîp víi çc cø liÖu cña ç nh©n vÒ trÞ liÖu cã thÓ gióp ®−a ra
quyÕt ®Þnh vÒ thêi h¹n ph¹t giam hoÆc ®−îc ra tï. HiÖn nay nh÷ng ph¹m nh©n t×nh dôc sau
khi ra tï vÉn ®−îc c¶nh s¸t hoÆc d©n c− khu vùc theo dâi, gi¸m s¸t. T¹i mét sè bang n−íc
MÜ, nh÷ng ç nh©n cã hµnh vi lo¹n dôc víi trÎ em nÕu sèng ë céng ®ång th× b¾t buéc ph¶i
th«ng b¸o ®iÒu nµy cho nh÷ng ng−êi sèng trong khu vùc. Mét sè ng−êi còng kªu gäi cÇn ¸p
dông çch thøc nµy ë Anh. Tuy vËy ®iÒu ®ã còng kh«ng ph¶i lµ kh«ng cã nguy hiÓm. Vµo
thêi ®iÓm khi viÕt phÇn nµy, b¸o chÝ Anh ®· ®−a tin mét ng−êi bÞ buéc téi lo¹n dôc víi trÎ
em ®· bÞ d©n lµng ®¸nh chÕt t¹i nhµ riªng. Çch lµm nµy còng cã thÓ g©y hËu qu¶ ng−îc. ë
MÜ, kho¶ng 80% sè ng−êi lo¹n dôc víi trÎ em ®−îc tha vÒ céng ®ång ®· ®−îc c¶nh s¸t vµ
çc dÞch vô x· héi biÕt ®Õn. Con sè nµy ë Anh lµ trªn 90%. NhiÒu ng−êi ph¹m téi lo¹n dôc
víi trÎ em sî sù tr¶ thï cña d©n chóng vµ hä muèn lÈn trèn h¬n lµ c«ng khai vÒ nh÷ng hµnh
vi cña m×nh.
Lo¹n dôc c¶i trang

Lo¹n dôc c¶i trang lµ mÆc quÇn ¸o cña ng−êi kh¸c giíi. DSM-IV-TR ®· ®Þnh nghÜa
lo¹n dôc c¶i trang lµ:
• LÆp ®i lÆp l¹i nh÷ng t−ëng t−îng kÝch thÝch hoÆc ®ßi hái t×nh dôc víi c−êng ®é
m¹nh hoÆc çc hµnh vi nh− mÆc quÇn ¸o cña ng−êi kh¸c giíi trong kho¶ng thêi
gian Ýt nhÊt lµ trªn 6 th¸ng ë nam giíi kh«ng ph¶i lµ t×nh dôc ®ång giíi.
• Nh÷ng t−ëng t−îng, ®ßi hái hoÆc hµnh vi nh− vËy g©y ra çc rèi lo¹n stress ®¸ng
kÓ vÒ mÆt l©m sµng hoÆc nh÷ng tæn thiÖt vÒ x· héi, nghÒ nghiÖp hoÆc çc lÜnh
vùc chøc n¨ng quan träng kh¸c.
Ch−a cã nhiÒu chøng cø vÒ nh÷ng rèi lo¹n t−¬ng tù ë n÷ giíi. Khi ch−a ®Õn tuæi dËy
th×, çc cËu bÐ, mµ sau nµy lµ nh÷ng ng−êi ®µn «ng cã çc hµnh vi lo¹n dôc c¶i trang còng
ch−a cã çc hµnh vi “phô n÷” hoÆc thÝch mÆc quÇn ¸o kh¸c giíi. T−¬ng tù nh− vËy, çc së
thÝch hoÆc lùa chän nghÒ nghiÖp ë nh÷ng ng−êi ®µn «ng lo¹n dôc c¶i trang kh«ng cã g×
kh¸c so víi nh÷ng ng−êi kh¸c.
Çc cËu bÐ lo¹n dôc c¶i trang th−êng b¾t ®Çu mÆc quÇn ¸o kh¸c giíi ë tuæi dËy th×, Ýt
gÆp ë tuæi thanh niªn tr−ëng thµnh. §©y lµ sù kÝch thÝch t×nh dôc ®iÓn h×nh, mÆc dï nhiÒu
ng−êi cho r»ng hä thÝch mÆc nh− vËy bëi hä cã thÝch cã c¶m gi¸c thÝch thó víi quÇn ¸o vµ
hµnh vi cña hä kh«ng v× mét ®éng c¬ t×nh dôc nµo. Víi nh÷ng ng−êi nµy, mét sè th× Ýt khi
mÆc, mét sè l¹i cè t×nh mÆc ®å phô n÷ bªn trong ®å nam giíi. ë tuæi thanh niªn, Ýt ng−êi
trong sè nµy muèn ®Ó ng−êi kh¸c t−ëng lÇm lµ phô n÷. Tuy nhiªn mÆc ®å phô n÷ th−êng
kÌm theo huyÔn t−ëng m×nh lµ phô n÷ vµ nh÷ng huyÔn t−ëng nh− vËy cã thÓ lµ h¹t nh©n
cho çc huyÔn t−ëng t×nh dôc.
Trong mét nghiªn cøu ®iÒu tra trªn 1000 ng−êi ®µn «ng tr−ëng thµnh bÞ lo¹n dôc c¶i
trang, Docter vµ Prince (1997) cho thÊy 40% lu«n lu«n cã kho¸i c¶m t×nh dôc hoÆc cùc
kho¸i khi hä mÆc ®å phô n÷, chØ cã 9% trong sè nµy nãi r»ng hä ch−a bao giê c¶m thÊy nh−
vËy. Ç nh©n cµng tr−ëng thµnh dÇn lªn th× kho¸i c¶m t×nh dôc khi mÆc ®å kh¸c giíi còng
gi¶m dÇn, thËm chÝ cã thÓ mÊt h¼n. Tuy nhiªn mong muèn mÆc ®å kh¸c giíi còng cã thÓ
vÉn tån t¹i l©u dµi, thËm chÝ cßn m¹nh dÇn lªn, thËm chÝ cã thÓ cßn kÌm theo c¶m gi¸c dÔ
chÞu. ThiÕu c¬ héi ®Ó mÆc ®å kh¸c giíi cã thÓ g©y ra trÇm c¶m hoÆc bùc béi. Do vËy ®iÒu
dÔ hiÓu lµ nhiÒu ng−êi lo¹n dôc c¶i trang vÉn mÆc ®å lãt phô n÷ bªn trong ®å lãt nam giíi.
Trong sè nh÷ng ng−êi ®−îc Docter vµ Prince (1997) ®iÒu tra, 87% sè nµy cho r»ng hä hoµn
toµn cã ®êi sèng t×nh dôc kh¸c giíi; 83% ®· cã vî hoÆc ®· tõng lÊy vî t¹i thêi ®iÓm ®iÒu
tra; 32% sè bµ vî cña nh÷ng ng−êi nµy ®· biÕt chång m×nh mÆc ®å lãt phô n÷ tr−íc khi lµm
®¸m c−íi; 28% hoµn toµn chÊp nhËn hµnh vi nµy khi ®· biÕt; trong khi ®ã 19% hoµn toµn
ph¶n ®èi. Mét ®iÒu còng th−êng gÆp n÷a lµ nh÷ng ng−êi lo¹n dôc c¶i trang th−êng bá ®−îc
thãi quen mÆc ®å phô n÷ ngay trong nh÷ng th¸ng hoÆc n¨m ®Çu tiªn khi cã b¹n g¸i, mÆc dï
vÉn cã nh÷ng ng−êi thØnh tho¶ng l¹i thÝch mÆc trë l¹i. NhiÒu ng−êi thÝch sù giao hîp víi
phô n÷ mét çch “b×nh th−êng” trong khi ®ã mét sè l¹i thÝch mang ®å lãt n÷ ®Ó ®¹t ®−îc
kho¸i c¶m t×nh dôc.
Do x· héi cã thÓ ph¶n øng rÊt m¹nh nªn nh÷ng hµnh vi lo¹n dôc c¶i trang th−êng
xuÊt hiÖn ë nh÷ng n¬i cã thÓ ®−îc chÊp nhËn nh− ë gia ®×nh, ë çc c©u l¹c bé hoÆc tæ chøc
cña nh÷ng ng−êi lo¹n dôc c¶i trang. Tuy nhiªn Docter vµ Prince (1997) còng th«ng b¸o cã
®Õn 71% sè ng−êi trong mÉu nghiªn cøu mÆc ®å kh¸c giíi c«ng khai: 10% mÆc khi ®i xe
buyt hoÆc xe löa, 28% mÆc khi ®i ¨n ë nhµ hµng, 26% sö dông toa lÐt phô n÷ vµ 22% t×m
çch l−u tr÷ quÇn ¸o phô n÷. Khi ®−îc hái thÝch lµ giíi nµo, 11% vÉn muèn lµ ®µn «ng,
28% muèn trë thµnh phô n÷ vµ 60% lµ lùa chän ngang nhau.
Mét sè ng−êi c¶m thÊy ©n hËn vµ xÊu hæ vÒ nh÷ng ý nghÜ vµ hµnh vi cña m×nh.
Nh÷ng ç nh©n nh− vËy cã thÓ nhiÒu lÇn nç lùc ®Ó trë thµnh b×nh th−êng nh−ng kh«ng
thµnh c«ng. Hä cã thÓ ph¸ bá tñ ®ùng quÇn ¸o phô n÷ cña m×nh sau ®ã l¹i s−u tÇm, tÝch tr÷
®å phô n÷ trong nhiÒu tuÇn hoÆc nhiÒu th¸ng. Chu kú nh− vËy cã thÓ lÆp ®i lÆp l¹i ë nh÷ng
ng−êi trÎ tuæi, nh÷ng ng−êi mµ sau nµy dÔ dµng chÊp nhËn h¬n nh÷ng c¶m gi¸c cña m×nh.
Trong mÉu nghiªn cøu cña Docter vµ Prince, 70% ®· tõng ph¸ tñ quÇn ¸o Ýt nhÊt 1 lÇn, 45%
®· tõng nhê cËy ®Õn t− vÊn.
VÉn ch−a cã mét nghiªn cøu dÞch tÔ nµo vÒ tØ lÖ nh÷ng ng−êi m¾c chøng lo¹n dôc
c¶i trang do vËy ng−êi ta vÉn ch−a râ tØ lÖ nµy trong c− d©n.
Nguyªn nh©n lo¹n dôc c¶i trang

Còng nh− lo¹n dôc víi trÎ em- ng−êi ta ®· x¸c ®Þnh ®−îc cã nh÷ng yÕu tè nguy c¬ x·
héi, t©m lÝ ®èi víi lo¹n dôc c¶i trang mÆc dï ch−a thu ®−îc nhiÒu cø liÖu vÒ çc yÕu tè nµy.
Mèi quan hÖ víi cha mÑ

Ng−êi ta ®· ®−a ra kh¸ nhiÒu gi¶ thuyÕt gia ®×nh kh¸c nhau, nhiÒu khi tr¸i ng−îc nhau
vÒ lo¹n dôc c¶i trang. Newcomb (1985) nhËn thÊy r»ng nh÷ng ng−êi ®µn «ng lo¹n dôc c¶i
trang còng gièng nh− nh÷ng ng−êi ®µn «ng kh¸c, th−êng cho r»ng cha mÑ m×nh kÐm thÝch
hîp trong vai trß t×nh dôc vµ th−êng lµ sù miÔn c−ìng, tÎ nh¹t. Çch tiÕp cËn nµy ®−a ra mét
sè m« h×nh çc qu¸ tr×nh cÇn thiÕt. Tuy nhiªn ë nh÷ng ng−êi mµ sau nµy bÞ chøng lo¹n dôc
c¶i trang l¹i th−êng chän nh÷ng vai trß cña ng−êi ®µn «ng khi cßn nhá vµ ®iÒu nµy l¹i tr¸i
ng−îc víi gi¶ thuyÕt.
Gi¶ thuyÕt thø 2 th× cho r»ng ®iÓm c¬ b¶n nhÊt lµ sù thï ®Þch ®µn «ng cña ng−êi mÑ ®·
¶nh h−ëng ®Õn con. Zucker vµ Bradley (1995) ®· ®−a ra b»ng chøng r»ng nh÷ng cËu bÐ sau
nµy xuÊt hiÖn lo¹n dôc c¶i trang ®· cã tØ lÖ çch li víi mÑ rÊt cao so víi b×nh th−êng. §©y
cã thÓ lµ sù ph¶n ¸nh th¸i ®é thï ®Þch cña ng−êi mÑ ®èi víi ®µn «ng.
M« h×nh hµnh vi
Mét gi¶ thuyÕt cho r»ng lo¹n dôc c¶i trang lµ do håi cßn nhá, ç nh©n ®· ®−îc mÆc
quÇn ¸o kh¸c giíi, th−êng lµ do mÑ hoÆc mét ng−êi phô n÷ kh¸c vµ th−êng ®−îc dïng nh−
lµ mét d¹ng trõng ph¹t víi çi tªn gäi “ph¹t mÆc v¸y”. Cã rÊt nhiÒu vÝ dô ®−îc ®−a ra
(Stoller, 1968) song vÉn ch−a thÓ gi¶i thÝch ®−îc t¹i sao ng−êi lín l¹i lùa chän hµnh vi ®·
®−îc dïng ®Ó trõng ph¹t hä. Stoller th× lÝ gi¶i r»ng ®ã cã thÓ lµ mét d¹ng v−ît lªn trõng
ph¹t. Tuy nhiªn nhiÒu nhµ l©m sµng l¹i cho r»ng nh÷ng sù cè c−ìng Ðp mÆc ®å kh¸c giíi lµ
rÊt Ýt mµ th−êng lµ chÝnh ®øa trÎ khëi ®Çu nh÷ng hµnh vi nh− vËy. Nh÷ng m« h×nh cñng cè
mang tÝnh chÊt −íc lÖ nhiÒu h¬n (Crawford vµ cs. 1993) th× cho r»ng nÕu trÎ ®−îc tiÕp xóc
víi ®å vËt phô n÷ vµ thÊy thÝch thó khi ®−îc sê mã hoÆc thñ d©m khi mÆc th× ®iÒu nµy cã
thÓ lµ sù cñng cè cho qu¸ tr×nh tiÕp tôc nh÷ng hµnh vi nh− vËy.
M« h×nh ph©n t©m

Ovesey vµ Person (1973) cho r»ng qu¸ tr×nh ph©n t©m dÉn ®Õn lo¹n dôc c¶i trang
xuÊt hiÖn sau khi ç nh©n ®· cñng cè ®−îc c¶m gi¸c ®µn «ng. Çc bµ mÑ cña hä lµ nh÷ng
ng−êi nhiÖt t×nh vµ ñng hé hä, cha th× cã sù çch biÖt l¹i hay ®e do¹, thËm chÝ hay m¾ng má
hoÆc sØ nhôc hay hµnh h¹ vÒ thÓ x¸c. HËu qu¶ lµ ng−êi mÑ ®· quay trë l¹i chiÒu chuéng con
trai nh÷ng g× mµ bµ ta cã ®−îc tõ h«n nh©n. Bµ ta mÆc quÇn ¸o ®Ñp tr−íc mÆt con trai ®ång
thêi cæ vò cËu bÐ mÆc ®å phô n÷ hoÆc vµo bªn trong hoÆc ra bªn ngoµi. B»ng çch ®ã, bµ ta
cho r»ng tù m×nh ®¹t ®−îc nh÷ng kho¸i c¶m t×nh dôc. Tuy nhiªn ®©y l¹i còng lµ sù ®Ì nÐn
nh÷ng thÝch thó thùc sù b»ng çch kh−íc tõ tÝnh ®µn «ng. §øa trÎ c¶m thÊy dÔ chÞu v× sù
gÇn gòi song còng c¶m thÊy téi lçi. CËu ta cho r»ng mÑ muèn cËu ta mÆc ®å con g¸i lµ
nh»m lµm phai mê h×nh ¶nh ng−êi cha. Sù gÇn gòi víi mÑ vµ nhËn thøc thÊy cã sù ganh ®ua
víi ng−êi cha ®· ng¨n c¶n viÖc gi¶i quyÕt phøc c¶m Oedipe mét çch su«n sÎ (xem ch−¬ng
2).
Sau thêi kú Êu th¬, ç nh©n l¹i kiÕm çch trë l¹i víi mÑ víi gãc ®é lµ mét ®èi t−îng
phô thuéc vµ çch thu hót sù chó ý ®èi víi nh÷ng phô n÷ gièng mÑ, cã thÓ chÊp nhËn thËm
chÝ ñng hé viÖc mÆc ®å kh¸c giíi. Nh÷ng ng−êi lo¹n dôc c¶i trang ®· tr−ëng thµnh th−êng
hay quay trë l¹i mÆc ®å kh¸c giíi vµo nh÷ng giai ®o¹n cã nhiÒu stress hoÆc mÆc ®å lãt phô
n÷ nh− lµ mét ph−¬ng tiÖn b¶o vÖ.
QuÇn ¸o phô n÷ ®−îc dïng nh− lµ ph−¬ng tiÖn b¶o vÖ theo 3 çch:
• nã lµ biÓu t−îng cña ng−êi mÑ vµ lµm sèng m·i sù phô thuéc vµ tiÕp tôc nhu cÇu
®−îc mÑ che chë
• nã lµ biÓu t−îng cña tù thiÕn, sù khuÊt phôc chiÕu lÖ ®èi víi nh÷ng ®Þch thñ ®µn
«ng nh»m nÐ tr¸nh sù tr¶ thï cña hä
• che dÊu tÝnh ®µn «ng ®Ó lµm tiªu tan sù nghi ngê cña ®èi thñ.
QuÇn ¸o che dÊu d−¬ng vËt, biÓu t−îng søc m¹nh ®µn «ng vµ chèi bá nh÷ng dù ®Þnh
thï ®Þch, cho phÐp ç nh©n tr¸nh ®−îc sù kh¸m ph¸ cña ®èi thñ. §iÒu nµy kh«ng chØ lµm
gi¶m lo ©u mµ cßn lµm t¨ng c¶m gi¸c vÒ søc m¹nh ®µn «ng. Ovesey vµ Person (1973: 69)
cßn cho r»ng “lo¹n dôc c¶i trang ®ã lµ siªu nh©n trong trang phôc phô n÷”.
TrÞ liÖu lo¹n dôc c¶i trang

Lo¹n dôc c¶i trang kh«ng ph¶i lµ mét tr¹ng th¸i cÇn ph¶i trÞ liÖu. Tuy nhiªn ®èi víi
nh÷ng ng−êi mµ hµnh vi cña hä ¶nh h−ëng ®Õn çc mèi quan hÖ hoÆc c¶m thÊy kh«ng chÊp
nhËn ®−îc nh÷ng hµnh vi ®ã th× cã thÓ cÇn ®Õn trÞ liÖu. ChÝnh nh÷ng vÊn ®Ò h«n nh©n
th−êng dÉn ®Õn nç lùc lµm thay ®æi hµnh vi hoÆc b¾t ®Çu trÞ liÖu. Çc bµ vî th−êng ch¸n
ghÐt, ¸c c¶m víi nh÷ng hµnh vi cña chång, thËm chÝ cho dï hä ®· biÕt tõ tr−íc (Bullough
& Weinberg, 1998).
TrÞ liÖu th−êng tËp trung vµo nh÷ng thµnh tè t×nh dôc cña hµnh vi lo¹n dôc c¶i trang.
D¹ng trÞ liÖu th−êng dïng lµ liÖu ph¸p ph¶n c¶m vµ thay ®æi huyÔn t−ëng t×nh dôc. Mét sè
ch−¬ng tr×nh liÖu ph¸p ph¶n c¶m còng thu ®−îc kÕt qu¶ nhÊt ®Þnh. Marks cs. (1970) cho
biÕt 2/3 sè ng−êi tham gia vµo liÖu ph¸p ph¶n c¶m b»ng ®iÖn ®· cã sù c¶i thiÖn kÐo dµi
kho¶ng 2 n¨m sau. Trong khi ®ã, chØ cã mét sè ng−êi ë nhãm ®èi chøng lµ cã sù c¶i thiÖn.
Çch trÞ liÖu thø 2 ®èi víi lo¹n dôc c¶i trang lµ t¸i luyÖn tËp thñ d©m. ë ®©y ç nh©n tiÕn
hµnh thñ d©m víi ®èi t−îng t×nh dôc do anh ta lùa chän, kÓ c¶ viÖc tù m×nh hay ng−êi kh¸c
mÆc ®å lãt phô n÷. Khi chuÈn bÞ ®¹t ®Õn cùc kho¸i ç nh©n ngay lËp tøc chuyÓn sang t−ëng
t−îng víi ®èi t−îng t×nh dôc “b×nh th−êng”. NhiÒu m« t¶ nghiªn cøu ca vµ nghiªn cøu phi
kiÓm so¸t cho thÊy ph−¬ng ph¸p nµy cã kÕt qu¶ tèt (Laws &Marshall, 1991).
Rèi lo¹n x¸c ®Þnh giíi

Ng−îc l¹i víi lo¹n dôc c¶i trang khi ng−êi ®µn «ng mÆc ®å nh− phô n÷ nh−ng anh ta
vÉn x¸c ®Þnh m×nh lµ ®µn «ng, nh÷ng ng−êi bÞ rèi lo¹n x¸c ®Þnh giíi (GID-gender identity
disorder) tin r»ng hä bÞ sinh nhÇm giíi tÝnh. DSM-IV-TR ®· ®Þnh nghÜa:
• ý nghÜ dai d¼ng m×nh lµ ng−êi giíi kh¸c
• lu«n c¶m thÊy khã chÞu víi giíi cña m×nh hoÆc c¶m nhËn kh«ng phï hîp vÒ vai
trß giíi cña m×nh
• Cã çc rèi lo¹n stress ®¸ng kÓ vÒ mÆt l©m sµng hoÆc cã nh÷ng tæn thiÖt vÒ mÆt
x· héi, nghÒ nghiÖp hoÆc nh÷ng lÜnh vùc quan träng kh¸c.
ë ®é tuæi thanh niªn vµ tuæi tr−ëng thµnh, GID ®−îc thÓ hiÖn víi nh÷ng dÊu hiÖu
ban ®Çu nh− tin r»ng m×nh bÞ sinh “nhÇm giíi” vµ mong muèn xo¸ bá nh÷ng tÝnh çch giíi
ban ®Çu. NhiÒu ng−êi bÞ rèi lo¹n nµy ®· ®Ò nghÞ ®−îc phÉu thuËt ®Ó chuyÓn ®æi giíi mµ hä
cho lµ phï hîp. Hä trë thµnh lo¹n dôc c¶i trang. Nhõng ng−êi kh¸c kh«ng thay ®æi c¬ b¶n
nh− vËy song hä còng cè mÆc nh÷ng quÇn ¸o ®Ó ng−êi kh¸c dÔ ngé nhËn hä lµ ng−êi giíi
kh¸c- giíi mµ hä mong muèn. Nh÷ng ng−êi cã GID th−êng t×m çch g©y sù chó ý t×nh dôc
cña ng−êi cïng giíi. Tuy nhiªn còng ch−a cã tØ lÖ cô thÓ vÒ nh÷ng tr−êng hîp nµy.
HÇu hÕt nh÷ng ng−êi cã GID, trong tiÒn sö thêi nhá th−êng xuyªn cã nh÷ng hµnh vi
kh¸c giíi. Çc cËu bÐ cã thÓ lµ kh«ng ch¬i víi b¹n con trai mµ tÝch ch¬i víi ®¸m con g¸i
h¬n. Chóng th−êng mÆc quÇn ¸o n÷ vµ muèn lín lªn thµnh con g¸i. Mét sè cßn tuyªn bè
r»ng d−¬ng vËt vµ hßn d¸i ch¼ng qua lµ sù nhÇm lÉn vµ chóng hy väng r»ng khi lín, b»ng
çch nµo ®ã nã sÏ chuyÓn thµnh ©m hé. Çc c« bÐ th× kh«ng chÞu ®¸i ngåi, chóng kh«ng
muèn vó to ra vµ cã kinh nguyÖt. Chóng còng cã thÓ tõ chèi mÆc quÇn ¸o dµnh cho con
g¸i. Green vµ Blanchard (1995) cho r»ng cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc nh÷ng th¸i ®é vµ hµnh vi
nh− vËy ë ®é tuæi d−íi 3 tuæi. Tuy vËy nh÷ng ®Æc ®iÓm nµy kh«ng ph¶i lµ bÊt biÕn. NhiÒu
trÎ lín lªn sÏ cã nh÷ng hµnh vi phï hîp giíi h¬n.
Nguyªn nh©n rèi lo¹n x¸c ®Þnh giíi
Çc yÕu tè sinh häc

Ng−êi ta ch−a thÊy cã nh÷ng yÕu tè di truyÒn cña GID. Nh÷ng nghiªn cøu vÒ
hormon sinh dôc còng rÊt khã ®−a ra kÕt luËn bëi lÏ cã nhiÒu ng−êi cã GID ®· dïng
hormon giíi tÝnh ®èi lËp theo mét ch−¬ng tr×nh trÞ liÖu hoÆc ngoµi chî ®en. MÆc dï cã
nh÷ng khã kh¨n vÒ gi¶i thÝch song ch−a cã cø liÖu nµo ñng hé gi¶ thuyÕt hormon. Kh¸i
qu¸t chung çc cø liÖu, Gladue (1985) cho thÊy cã rÊt Ýt sù kh¸c biÖt vÒ hormon gi÷a nh÷ng
ng−êi ®µn «ng cã GID, ®µn «ng b×nh th−êng vµ nh÷ng ng−êi t×nh dôc ®ång giíi. ë phô n÷,
kÕt qu¶ còng t−¬ng tù nh− vËy. Meyer – Bahlung (1979) chØ t×m thÊy mét sè phô n÷ cã GID
lµ cã nång ®é hormon nam cao, hÇu hÕt lµ b×nh th−êng.
Mét çch gi¶i thÝch kh¸c vÒ hormon thêi kú tr−íc khi sinh cã thÓ ¶nh h−ëng ®Õn
hµnh vi vµ cã thÓ c¶ ®Õn x¸c ®Þnh giíi. §iÒu nµy cã thÓ x¶y ra ®èi víi c¶ 2 giíi. Con g¸i cña
nh÷ng phô n÷ trong thêi kú mang thai dïng hormon nam giíi ®Ó phßng b¨ng huyÕt tö cung
cã xu h−íng t¨ng cao nh÷ng hµnh vi nam tÝnh ë ®é tuæi nhµ trÎ- mÉu gi¸o (Ehorhardt &
Money, 1967). Nh÷ng cËu bÐ cã mÑ dïng hormon n÷ trong thêi kú mang thai th× nh÷ng
hµnh vi nam tÝnh Ýt h¬n so víi çc b¹n cïng løa, Ýt tham gia vµo nh÷ng trß ch¬i cña con trai
(Yalom vµ cs., 1973). Tuy nhiªn ch−a cã b»ng chøng vÒ sù ch¸n ghÐt giíi tÝnh cña m×nh ë
c¶ 2 nhãm.
MÆc dï ®· cã kh«ng Ýt nghiªn cøu thÊt b¹i trong viÖc t×m kiÕm sù kh¸c biÖt gi÷a n·o
cña nh÷ng ng−êi GID vµ nh÷ng ng−êi kh«ng cã song còng ®· cã mét nghiªn cøu còng ®·
thu ®−îc nh÷ng b»ng chøng cho phÐp nghÜ ®Õn c¬ së thÇn kinh cña rèi lo¹n nµy. Zhou cs.
(1995) ®· tiÕn hµnh nghiªn cøu sinh thiÕt n·o ë 6 ng−êi ®· chuyÓn ®æi giíi tõ nam sang n÷.
Çc t¸c gi¶ ®· ph¸t hiÖn thÊy khu vùc nghÌo tÕ bµo v©n tËn cïng (Stria terminalis) vµ nhá
h¬n ®¸ng kÓ so víi nh÷ng ng−êi ®µn «ng kh¸c. Qu¶ vËy, kÝch th−íc cña v©n tËn cïng ®−îc
t×m thÊy ®iÓn h×nh víi phô n÷, chØ b»ng mét nöa so víi nam giíi. Tuy nhiªn ý nghÜa thùc
tiÔn cña ®iÒu nµy vÉn ch−a râ rµng, mÆc dï v©n tËn cïng ®−îc biÕt lµ cã tham gia ®iÒu hµnh
nh÷ng ho¸t ®éng t×nh dôc ë chuét ®ùc. Còng cã thÓ ®iÒu nµy ®ãng vai trß nhÊt ®Þnh trong
rèi lo¹n x¸c ®Þnh giíi.
Nh÷ng gi¶i thÝch ph©n t©m häc

Ph©n t©m häc cho r»ng nh÷ng ng−êi ®µn «ng lo¹n dôc chuyÓn ®æi giíi cã sù x¸c ®Þnh
giíi kh«ng râ rµng. Theo Ovesey vµ Person (1973), lo¹n dôc chuyÓn ®æi giíi ë ®µn «ng
khëi nguån tõ nh÷ng lo ©u bÞ çch ly thêi nhá, tr−íc khi cã ®−îc sù x¸c ®Þnh giíi. §Ó nh»m
gi¶i to¶ lo ©u, ç nh©n ®· cã huyÔn t−ëng ®ång nhÊt víi mÑ. B»ng çch ®ã, mÑ vµ con ®−îc
hîp nhÊt vµ b»ng çch nµy, nguy c¬ çch ly ®· ®−îc lo¹i trõ. Trong ý nghÜ cña nh÷ng ng−êi
lo¹n dôc chuyÓn ®æi giíi anh ta sÏ trë thµnh ng−êi mÑ vµ gi÷ chÆt lÊy nh÷ng nç lùc huyÔn
t−ëng thay ®æi ý thøc vÒ giíi tõ nam chuyÓn sang n÷.
§Ó gi¶i thÝch mong muèn thay ®æi d−¬ng vËt, Ovesey & Person (1973) nhÊn m¹nh
r»ng nh÷ng ng−êi lo¹n dôc chuyÓn ®æi giíi kh«ng lo lo sî bÞ thiÕn nh− nh÷ng cËu bÐ kh¸c.
D−¬ng vËt lµ b»ng chøng hiÓn nhiªn r»ng cËu ta kh«ng thÓ hîp nhÊt víi mÑ. Còng víi lÝ do
nh− vËy, cËu ta tõ chèi nh÷ng ho¹t ®éng t×nh dôc ®ång giíi bëi ®iÒu nµy cã ý kh¼ng ®Þnh
r»ng cËu ta lµ ®µn «ng. Do vËy çc cËu bÐ nµy d−êng nh− chèi bá nh÷ng tr¶i nghiÖm t×nh
dôc vµ nh×n chung hiÓu biÕt h¹n hÑp vÒ t×nh dôc, kÓ c¶ thñ d©m. Nãi tãm l¹i, ®éng c¬ an
toµn ®· chiÕm −u thÕ ®éng c¬ t×nh dôc vµ ®ã còng lµ kÕt qu¶ cña sù lo sî bÞ mÑ bá r¬i tõ
thêi th¬ Êu.
§iÒu kiÖn ho¸ sím
Cã thÓ nãi lÝ thuyÕt vÒ GID ®−îc chÊp nhËn nhiÒu nhÊt chÝnh lµ ®iÒu kiÖn ho¸ sím. Cha
mÑ cña nh÷ng ng−êi m¾c GID th−êng nãi r»ng hä lu«n quan t©m vµ chó ý ®Õn con çi khi
chóng mÆc quÇn ¸o kh¸c giíi. §iÒu nµy d−êng nh− ®óng víi çc cËu bÐ, khi chóng ®−îc
d¹y çch trang ®iÓm vµ mét sè hµnh vi ph¸i n÷ (Green, 1987). Nh÷ng yÕu tè tinh vi h¬n cã
thÓ biÓu hiÖn trong trß ch¬i. Nh÷ng c« bÐ nghÞch ngîm th−êng còng cã cha mÑ nh− vËy vµ
còng th−êng g¾n kÕt, t«n sïng bè. §iÒu nµy cho phÐp nhËn ®Þnh r»ng nh÷ng hµnh vi nh−
vËy ®· ®−îc häc tõ cha mÑ vµ ®−îc th−ëng khi thÓ hiÖn (Zucker vµ cs. 1994)
Kinh nghiÖm ®iÒu kiÖn ho¸ còng cã thÓ gi¶i thÝch t¹i sao rèi lo¹n x¸c ®Þnh giíi ë trÎ
nhiÒu h¬n so víi nh÷ng ng−êi tr−ëng thµnh. Nh÷ng tr¶i nghiÖm tuæi th¬ ®−îc gia ®×nh
khuyÕn khÝch. Tuy nhiªn khi tr−ëng thµnh lªn, ç nh©n chÞu ¶nh h−ëng cña nhiÒu ng−êi
kh¸c nhau: b¹n bÌ cïng løa, thÇy c« gi¸o v.v… Vµ nh− vËy do nh÷ng qu¸ tr×nh cñng cè
kh¸c nhau, nh÷ng hµnh vi cña trÎ cã thÓ bÞ “ph¹t” nªn dÉn ®Õn nh÷ng kÕt qu¶ kh¸c nhau.
Tuy nhiªn çch tiÕp cËn nµy còng khã gi¶i thÝch ®èi víi nh÷ng tr−êng hîp ç nh©n cã niÒm
tin sai lÖch v÷ng ch¾c vÒ giíi vµ sù kh¸ng ®èi víi bÊt kú mét d¹ng trÞ liÖu t©m lÝ nµo.
TrÞ liÖu rèi lo¹n x¸c ®Þnh giíi
TrÞ liÖu t©m lÝ

HÇu hÕt nh÷ng ng−êi cã GID ®Òu kh¸ng trÞ liÖu t©m lÝ. Do vËy còng ch−a thÊy cã
nh÷ng thö nghiÖm l©m sµng nh»m thay ®æi x¸c ®Þnh giíi ®−îc c«ng bè. Tuy nhiªn còng ®·
cã nh÷ng th«ng b¸o vÒ mét sè tr−êng hîp cho thÊy cã thÓ thay ®æi ®−îc hµnh vi vµ th¸i ®é
song chñ thÓ ph¶i thùc sù cã mong muèn, hoÆc thËm chÝ ngay c¶ khi hä kh«ng t×m kiÕm
mét sù gióp ®ì nµo. Barlow cs. (1973) th«ng b¸o tr−êng hîp can thiÖp víi mét thanh niªn
17 tuæi còng ®· tõ chèi t¸i cam kÕt phÉu thuËt chuyÓn ®æi giíi. Can thiÖp bao gåm h−íng
dÉn nh÷ng hµnh vi, phong th¸i vµ kÜ n¨ng x· héi cña “®µn «ng”. Can thiÖp nµy ®· cã hiÖu
qu¶ cuèi ®ît trÞ liÖu, ç nh©n ®· c¶m thÊy nh÷ng sù kh¸c biÖt gi÷a sù x¸c ®Þnh giíi vÒ mÆt
sinh häc víi t©m lÝ. Tr−êng hîp can thiÖp thø 2 lµ mét cËu bÐ 5 tuæi, mÆc ®å phô n÷ ®· 2
n¨m tr−íc khi b¾t ®Çu trÞ liÖu (Rekers & Lovaas, 1974). Çc nhµ trÞ liÖu ®· ®Ò nghÞ cha mÑ
cËu bÐ khëi ®Çu ch−¬ng tr×nh trÞ liÖu hµnh vi. Trong ch−¬ng tr×nh nµy, hä ph¶i cæ vò nh÷ng
hµnh vi mang tÝnh ®µn «ng, bao gåm c¶ nh÷ng ®å ch¬i víi trß ch¬i gièng ®ùc vµ vËt nhau.
Hä còng ph¶i phª ph¸n nh÷ng hµnh vi n÷ tÝnh, vÝ dô nh− ch¬i víi bóp bª. Ch−¬ng tr×nh ®·
®¹t ®−îc kÕt qu¶ trong viÖc thay ®æi hµnh vi sau 2 n¨m. §iÒu nµy cho phÐp nhËn ®Þnh r»ng
sù ph¸t triÓn nh÷ng hµnh vi liªn quan ®Õn GID cã tÝnh mÒm dÎo nhÊt ®Þnh.
PhÉu thuËt
NhiÒu ng−êi cã GID ®· ®Ò nghÞ ®−îc phÉu thuËt chuyÓn ®æi giíi. §©y lµ mét lo¹i
phÉu thuËt phøc t¹p vµ chia lµm nhiÒu giai ®o¹n. §èi víi nam chuyÓn sang giíi n÷, trÞ liÖu
®−îc khëi ®Çu Ýt nhÊt lµ 1 n¨m tr−íc khi phÉu thuËt (xem hép 10.2). §Çu tiªn ç nh©n b¾t
®Çu dïng hormon n÷ oestrogen. Hormon nµy sÏ dÇn lµm thay ®æi vÒ c¬ thÓ nh− vó to ra, da
mÒm ®i. Cã thÓ chuyÓn mì tõ vai xuèng h«ng ®Ó t¹o d¸ng n÷.
Sau khi b¾t ®Çu, hormon th−êng kh«ng ®−îc dïng ®Òu ®Æn. Cïng lóc ®ã ç nh©n
®i ch¹y ®iÖn ph©n ®Ó lµm thay ®æi kiÓu tãc ®µn «ng. Hä còng b¾t ®Çu tËp nãi giäng n÷.
Ngay tõ thêi kú ®Çu mét sè ng−êi ®∙ ®i phÉu thuËt thÈm mü ®Ó lµm thay ®æi nÐt mÆt cho
gièng víi phô n÷. HÇu hÕt nh÷ng thay ®æi nµy ®Òu håi phôc. PhÇn lín nh÷ng thay ®æi
kh«ng dÔ chÞu ®Òu quay trë l¹i Ýt nhÊt lµ sau mét n¨m, khi mµ ç nh©n cÇn ph¶i sèng
nh− mét phô n÷. ChØ khi “giai ®o¹n thö” hoµn toµn thµnh c«ng th× míi thùc hiÖn phÉu
thuËt. Qui tr×nh nµy bao gåm c¾t bá d−¬ng vËt vµ t¹o ©m hé. §iÒu nµy cã thÓ ®¶m b¶o
cho giao hîp b×nh th−êng.
Qu¸ tr×nh chuyÓn ®æi tõ n÷ sang nam còng t−¬ng tù nh− vËy. LiÖu ph¸p hormon sÏ
lµm thay ®æi h×nh d¹ng c¬ thÓ, t¸i ph©n bè mì vµ lµm trÇm giäng nãi. Tuy nhiªn phÉu thuËt
sÏ khã kh¨n h¬n vµ th−êng tÝ thµnh c«ng. ng−êi ta cã thÓ phÉu thuËt t¹o ®−îc d−¬ng vËt
song nh×n chung lµ nhá vµ kh«ng cã kh¶ n¨ng c−¬ng cøng. Vµ nh− vËy kh«ng thÓ thùc hiÖn
®−îc hµnh vi giao hîp nÕu kh«ng cã sù trî gióp cña çc phô kiÖn nh©n t¹o. PhÉu thuËt cã
thÓ bao gåm c¾t c¶ 2 d¹ con vµ tö cung.
HËu qu¶ t©m lÝ vµ x· héi cña phÉu thuËt nh×n chung lµ tèt. Theo sè liÖu cña ViÖn
Wessex vÒ nghiªn cøu vµ ph¸t triÓn søc khoÎ (1998), 2 n¨m sau phÉu thuËt giíi tÝnh, nh÷ng
ng−êi ®−îc phÉu thuËt ®· th¨m gia ®×nh vµ b¹n bÌ th−êng xuyªn h¬n, hay ra ngoµi ¨n vµ cã
çc ho¹t ®éng thÓ thao vµ t×nh dôc nhiÒu h¬n. Hä còng cã ®−îc nh÷ng kÕt qu¶ nhá nhoi
trong c«ng viÖc, uèng r−îu bia, ®i nhµ h¸t, xem phim. Y.L.S.Smith vµ cs. (2001) ®·
nghiªn cøu theo dâi trong vßng 4 n¨m nhãm thanh thiÕu niªn, nh÷ng ng−êi kh«ng
phÉu thuËt vµ nh÷ng ng−êi phÉu thuËt. Trong kho¶ng thêi gian nµy, kh«ng ai trong
sè nh÷ng ng−êi ®−îc phÉu thuËt tá ra ©n hËn vÒ lùa chän cña m×nh. Hä ®Òu cho r»ng
hä c¶m thÊy tèt h¬n c¶ vÒ mÆt t©m lÝ vµ x· héi. Cßn ®èi víi nh÷ng ng−êi kh«ng phÉu
thuËt, nh×n chung hä c¶m thÊy kh«ng tèt l¾m mÆc dï hä còng cã thÓ ®¹t ®−îc mét sù
tiÕn bé nµo ®ã trªn çc thang ®o kh¸c nhau nh− lo¹n c¶m xóc giíi tÝnh, kh«ng hµi
lßng víi c¬ thÓ. Tuy nhiªn nh÷ng tiÕn bé ®¹t ®−îc còng rÊt kh¸c nhau tuú theo møc
®é can thiÖp phÉu thuËt. Nh÷ng kÕt qu¶ tÝch cùc trong çc nghiªn cøu kh«ng kiÓm
so¸t ®¹t ®−îc chñ yÕu ë çc khÝa c¹nh nh− kiÓu d¸ng thÈm mÜ, chøc n¨ng t×nh dôc, tù
®¸nh gi¸, biÓu t−îng vÒ c¬ thÓ, cuéc sèng gia ®×nh, çc mèi quan hÖ x· héi, t×nh
tr¹ng vµ sù tho¶ m·n t©m lÝ. ChØ cã mét sè rÊt Ýt cã nh÷ng tai biÕn sau phÉu thuËt
bao gåm ph¶i th−êng xuyªn t¸i nhËp viÖn vµ tù s¸t. Còng cã nh÷ng vÊn ®Ò míi n¶y
sinh vÒ viÖc t¸i cam kÕt phÉu thuËt. Mét sè ç nh©n cã thÓ yªu cÇu phÉu thuËt kh«ng
®au, çc ®iÒu kiÖn liªn quan ®Õn c«ng viÖc, gia ®×nh, vî chång, con çi vµ b¹n bÌ mét
khi giíi tÝnh cña hä thay ®æi.
Hép 10.2 Nh÷ng vÊn ®Ò cña rèi lo¹n x¸c ®Þnh giíi
TiÕp cËn phÉu thuËt chuyÓn ®æi giíi ë n−íc Anh lµ kh¸ h¹n chÕ. Tr−íc ®©y do çc nguån phôc vô ch¨m
sãc søc khoÎ ch−a t−¬ng thÝch nªn d¹ng phÉu thuËt nµy kh«ng ®−îc −u tiªn vµ rÊt nhiÒu ng−êi cã GID rÊt
khã t×m ®−îc n¬i ®Ó phÉu thuËt. NÕu kh«ng ®−îc th× cã thÓ ®Æt vÊn ®Ò víi C¬ quan DÞch vô ch¨m sãc søc
khoÎ Quèc gia. NhiÒu ng−êi ®· lùa chän dÞch vô phÉu thuËt t− cña çc chuyªn gia trong nh÷ng c«ng ty t−
nh©n, vÝ dô nh− TRANSFORM. T¹i ®©y ç nh©n ®−îc ®¸nh gi¸ møc ®é phï hîp giíi, ®−îc tiÕn hµnh liÖu
ph¸p hormon trong 1 n¨m ®Ó chê ®îi phÉu thuËt vµ cè g¾ng sèng nh− mét ng−êi giíi kh¸c, sau ®ã lµ phÉu
thuËt vµ çc hç trî sau phÉu thuËt.
Simon lµ mét ng−êi ®µn «ng 30 tuæi ®· b¾t ®Çu qui tr×nh nµy. Anh ta ®· ®−îc th¨m kh¸m vµ ®¸nh gi¸
lµ ca cã thÓ thùc hiÖn ®−îc. Simon ®· b¾t ®Çu trÞ liÖu hormon. Vµo thêi gian pháng vÊn anh ta ®· m« t¶
®iÒu g× dÉn ®Õn quyÕt ®Þnh phÉu thuËt chuyÓn ®æi giíi vµ nh÷ng khã chÞu mµ anh ta gÆp ph¶i:
T«i rÊt bùc. T«i biÕt m×nh cã mét c¬ thÓ kh«ng phï hîp vµ kh«ng ai cã thÓ thuyÕt phôc ®−îc r»ng t«i ®·
sai. §· tõ l©u l¾m råi, kÓ tõ khi t«i nhí ®−îc, t«i ®· c¶m thÊy nh− thÕ. T«i muèn cã vó, muèn trë thµnh con
g¸i, cã kinh nguyÖt, muèn gi¶i tho¸t d−¬ng vËt. T«i rÊt khã chÞu khi cø buéc ph¶i chÞu ®ùng nh÷ng çi mµ
t«i cho r»ng kh«ng ph¶i lµ m×nh. Thùc ra th× còng t−¬ng ®èi ng¹i ph¶i chÊp nhËn ®iÒu nµy vµ ph¶i ®i ®Õn
cïng. Tuy nhiªn ®ã còng lµ ®iÒu t«i muèn…
T«i c−íi vî vµ còng cè ®Ó thÝch nghi. T«i còng rÊt yªu c« Êy. Tuy nhiªn lµ kh«ng ph¶i theo kiÓu thÓ x¸c.
Chóng t«i kh«ng quan hÖ t×nh dôc… c« Êy còng kh«ng ph¶i lµ ng−êi cña t×nh dôc. ChÝnh v× vËy mµ t«i ch¨m
sãc c« Êy. C« ta kh«ng hÊp dÉn nh−ng lµ mét ng−êi tèt, do vËy ®èi víi t«i ®iÒu ®ã thËt dÔ chÞu, khi mµ t×nh
dôc kh«ng ph¶i lµ mét vÊn ®Ò lín. §iÒu nµy cã lÏ thËt kh«ng ph¶i, song chóng t«i lµ nh÷ng ng−êi b¹n tèt
cña nhau, sèng hoµ thuËn víi nhau. T«i còng ®· cè g¾ng gi÷ bÝ mËt. T«i cã mét gãc nhá trong tñ quÇn ¸o
cÊt giÊu ®å phô n÷. T«i mÆc nã khi vî ®· ®i lµm. Khi ®ã c¶m thÊy rÊt tù nhiªn vµ thËt lµ tuyÖt vêi. ChØ khi
®ã t«i míi c¶m thÊy ®−îc m×nh lµ m×nh, lµ ng−êi m×nh muèn. T«i cßn cã bé tãc gi¶, mÜ phÈm vµ ®å n÷ trang
nªn t«i c¶m thÊy t«i nh− lµ phô n÷. §iÒu bÝ mËt ®· bÞ lé khi cã lÇn vî t«i trë vÒ nhµ khi t«i ®ang mÆc ®å phô
n÷ vµ t«i ®· ph¶i cè g¾ng l¾m ®Ó gi¶i thÝch cho c« ta hiÓu r»ng t«i c¶m thÊy nh− thÕ nµo vµ muèn g×. C« ta
nhËn ra r»ng t«i muèn thay ®æi giíi tÝnh. Chóng t«i sÏ sèng víi nhau cho ®Õn khi c¬ thÓ t«i thay ®æi do dïng
hormon. Nh−ng råi c« ta vÉn muèn sèng víi t«i mÆc cho ®iÒu ®ã diÔn ra. T«i còng kh«ng hiÓu çi g× sÏ x¶y
ra. VËy lµ… t«i mÆc ®å phô n÷ vµ ®éi tãc gi¶ c¶ ngµy. C« ta biÕt vËy nh−ng vÉn chÊp nhËn… t«i kh«ng ph¶i
lµ “kÎ chuyÓn ®æi” (chuyÓn ®æi giíi tÝnh), t«i muèn h¬n thÕ – chØ mÆc ®å phô n÷ ®èi víi t«i lµ ch−a ®ñ. Hä
(nh÷ng ng−êi chuyÓn ®æi) lµ nh÷ng ng−êi ®µn «ng thÝch thÓ hiÖn lµ phô n÷. Cßn t«i lu«n lu«n muèn lµ
ng−êi phô n÷ thùc sù. Tuy nhiªn sù viÖc l¹i dÇn ®i theo h−íng tåi tÖ h¬n. T«i ®· ®Õn chç pháng vÊn cña
BÖnh viÖn Charing Cross vµ hä ®· chÊp nhËn t«i vµo ch−¬ng tr×nh cña hä. Tuy nhiªn y tÕ ®Þa ph−¬ng l¹i
kh«ng quan t©m ®Õn chuyÖn nµy mÆc dï t«i ®· cã th− tõ b¸c sÜ riªng vµ b¸c sÜ t©m thÇn r»ng t«i cÇn ph¶i
lµm. Do vËy t«i buéc ph¶i ®Õn Transform. Hä göi t«i tíi nhµ t©m lÝ ®Ó ®¸nh gi¸ sau ®ã chÊp nhËn t«i vµo
ch−¬ng tr×nh. ThËt lµ tuyÖt víi song t«i l¹i kh«ng cã tiÒn nªn kh«ng thÓ lµm theo con ®−êng th¼ng. T«i rÊt
buån, buån ghª gím. T«i thËt sù cÇn thay ®æi nh−ng ch¼ng ai gióp ®ì t«i c¶. §· cã lóc t«i thùc sù nghÜ ®Õn
tù s¸t… T«i nghÜ nh− vËy lµ ch¼ng thay ®æi ®−îc g×… vµ t«i còng kh«ng nãi g× víi vî vµ t«i l¹i cµng buån…
T«i ph¶i dïng thuèc chèng trÇm c¶m cho ®Õn b©y giê… T«i nghÜ r»ng thuèc ®· gióp t«i ®−îc Ýt nhiÒu… t«i
còng ch−a biÕt lµm çch nµo ®Ó cã tiÒn cho phÉu thuËt… t«i cã thÓ b¸n nhµ song nh− thÕ th× kh«ng ph¶i víi
vî t«i, vËy lµ t«i t¹m b»ng lßng víi viÖc dïng hormon vµ t×m çch thay ®æi, nh−ng t«i còng ch−a biÕt lµm
çch nµo…
NhiÒu ng−êi buéc ph¶i tõ bá m«i tr−êng cò mÆc dï hä c¶m thÊy tù tin h¬n trong vai
trß giíi míi. Hä còng cã thÓ gÆp nhiÒu khã kh¨n trong viÖc thÝch øng x· héi vµ ®−îc
ng−êi kh¸c chÊp nhËn.
TrÞ liÖu hormon kh«ng chØ lµm thay ®æi c¬ thÓ mµ nã cßn kÐo theo nh÷ng biÕn ®æi
vÒ t©m lÝ nhËn thøc. Van Goozen vµ cs. (1995) ®· th«ng b¸o vÒ ¶nh h−ëng cña trÞ liÖu
hormon giíi tÝnh ¶nh h−ëng ®Õn çc qu¸ tr×nh nhËn thøc vµ hµnh vi. Trong sè nh÷ng
phô n÷ chuyÓn ®æi sang nam giíi b»ng androgens thÊy cã hiÖn t−îng t¨ng tÝnh x©m
kÝch, t¨ng kÝch thÝch t×nh dôc vµ n¨ng lùc®Þnh h−íng kh«ng gian, gi¶m ®iÓm sè trªn
thang ®o møc ®é l−u lo¸t ng«n ng÷. §èi víi nhãm ng−êi chuyÓn ®æi tõ nam sang n÷ ,
çc t¸c gi¶ thÊy nh÷ng hiÖn t−îng ng−îc l¹i: Ýt çu giËn, gi¶m hung tÝnh, gi¶m kÝch
thÝch t×nh dôc vµ gi¶m kh¶ n¨ng ®Þnh h−íng kh«ng gian. Trong khi ®ã møc ®é l−u
lo¸t ng«n ng÷ l¹i t¨ng. Nh÷ng ng−êi ®µn «ng chuyÓn ®æi sang phô n÷ ®ang dïng
oestrogen còng cho thÊy ®iÓm sè trong çc bµi tËp liªn t−ëng ®«i còng t¨ng ®¸ng kÓ
so víi nhãm kh«ng dïng oestrogen (Miles vµ cs. 1998).
Tãm t¾t ch−¬ng

1. Cã 2 lo¹i rèi lo¹n t×nh dôc chÝnh: çc rèi lo¹n ®¸p øng (trong ®ã cã c¶ rèi lo¹n chøc
n¨ng c−¬ng cøng vµ co th¾t ©m ®¹o) vµ çc rèi lo¹n ham muèn, rèi lo¹n t×nh dôc ®a
d¹ng (paraphilias).
2. Rèi lo¹n chøc n¨ng c−¬ng cøng cã thÓ lµ do çc yÕu tè c¬ thÓ song chñ yÕu lµ do çc
yÕu tè t©m lÝ. Nh÷ng yÕu tè th−êng gÆp lµ lo ©u, th−êng lµ do mÆc c¶m vÒ lµm t×nh
vµ “biÓu diÔn”.
3. Co th¾t ©m ®¹o còng lµ do lo ©u thóc ®Èy.
4. TrÞ liÖu b»ng çc ph−¬ng ph¸p tËp trung vµo c¶m gi¸c vµ ®èi mÆt tõ tõ ®Òu cã t¸c
dông víi c¶ 2 lo¹i rèi lo¹n.
5. Rèi lo¹n t×nh dôc ®a d¹ng chñ yÕu ®−îc xem nh− lµ do çc qu¸ tr×nh ®iÒu kiÖn ho¸
thêi nhá, mÆc dï çc rèi lo¹n t×nh dôc ®a d¹ng chuyªn biÖt cã thÓ cã nhiÒu yÕu tè
nguyªn nh©n.
6. Lo¹n dôc víi trÎ em cã thÓ lµ do nh÷ng qu¸ tr×nh ®iÒu kiÖn ho¸, Ýt g¾n bã trong thêi
kú tr−ëng thµnh, nghÌo nµn trong çc mèi quan hÖ t×nh dôc, trong sù g¾n kÕt t×nh
c¶m víi con çi vµ nghÌo nµn trong çc qu¸ tr×nh nh− hiÓu biÕt vÒ ph¸p luËt ®èi víi
nh÷ng hµnh vi cña m×nh.
7. RÊt nhiÒu ng−êi bÞ ngåi tï cho nh÷ng hµnh vi l¹m dôc víi trÎ em kh«ng tham gia
vµo ch−¬ng tr×nh trÞ liÖu. §èi víi nh÷ng ng−êi tham gia, çc ch−¬ng tr×nh cã hiÖu
qu¶ h¬n c¶ lµ: çc ch−¬ng tr×nh hµnh vi nhËn thøc h−íng ®Õn viÖc nhËn thøc râ hµnh
vi vµ x©y dùng çc chiÕn l−îc ®èi phã ®èi víi nh÷ng t×nh huèng cã nguy c¬ cao. T¸i
®iÒu kiÖn ho¸ thñ d©m còng cã thÓ lµm thay ®æi ®èi t−îng tho¶ m·n t×nh dôc. Çc
liÖu ph¸p hormon còng cã thÓ cã hiÖu qu¶ kÐo dµi khi vÉn tiÕp tôc dïng thuèc, tuy
nhiªn th©n chñ th−êng kÐm kiªn tr× vµ nguy c¬ t¸i ph¸t cao khi dõng thuèc.
8. Lo¹n dôc c¶i trang kh«ng ph¶i lµ “rèi lo¹n” vµ kh«ng cÇn ph¶i trÞ liÖu, tuy nhiªn mét
sè ng−êi còng t×m kiÕm trÞ liÖu do ¸p lùc x· héi vµ h«n nh©n.
9. Lo¹n dôc c¶i trang th−êng ®−îc xem lµ hËu qu¶ cña çc qu¸ tr×nh ®iÒu kiÖn ho¸, do
vËy viÖc trÞ liÖu bao gåm c¶ t¸i ®iÒu kiÖn ho¸ b»ng çch t¸i sö dông çc kÜ thuËt thñ
d©m. TiÕp cËn g©y ph¶n c¶m Ýt ®−îc sö dông v× lÝ do s¾c téc.
10. Rèi lo¹n x¸c ®Þnh giíi lµ tr−êng hîp ç nh©n c¶m thÊy hä kh«ng ®óng víi giíi cña
m×nh vµ muèn ®æi giíi.
11. Chóng ta cßn ch−a hiÓu biÕt nhiÒu vÒ GID. Ch−a t×m thÊy nh÷ng b»ng chøng vÒ sinh
häc, cßn çc m« h×nh t©m lÝ gi¶i thÝch còng ch−a cã sù thèng nhÊt.
12. Nh÷ng ng−êi cã GID th−êng ph¶n ®èi trÞ liÖu t©m lÝ, hÇu hÕt ®Òu t×m ®Õn phÉu thuËt
vµ trÞ liÖu b»ng hormon vµ còng hÇu hÕt nh÷ng ng−êi nµy ®Òu c¶m thÊy hµi lßng khi
chÊt l−îng cuéc sèng ®−îc c¶i thiÖn.

1. Lo¹n dôc c¶i trang cã ®óng lµ mét “rèi lo¹n” t×nh dôc thùc sù?
2. Do cã nh÷ng khã kh¨n trong viÖc trÞ liÖu ®èi víi nh÷ng ng−êi cã hµnh vi lo¹n dôc trÎ
em, vËy hä ph¶i ®−îc qu¶n lÝ trong bÖnh viÖn hay mét c¬ së nµo ®ã ®Ó tr¸nh nguy c¬
cho x· héi? NÕu ®Ó hä sèng trong céng ®ång th× liÖu cã ph¶i th«ng b¸o cho mäi
ng−êi vÒ n¬i ë cña hä?
3. Can thiÖp thay ®æi hµnh vi cã thÓ lµm cho hµnh vi cña mét ç nh©n trÎ phï hîp h¬n
víi giíi song nã cã thÓ lµ sù cñng cè nh÷ng ®Þnh h×nh v¨n ho¸, kh«ng phï hîp vÒ
mÆt s¾c téc vµ cã thÓ ®i ng−îc l¹i víi nh÷ng mong muèn tèt ®Ñp nhÊt cña trÎ, vËy ai
cã thÓ ®−îc tù do thÓ hiÖn hµnh vi vµ t×nh dôc theo çch m×nh lùa chän.
4. T×nh tr¹ng buéc ph¶i sèng ®éc th©n ë ng−êi lín liÖu cã lµm t¨ng nguy c¬ lo¹n dôc
víi trÎ em? NÕu cã th× t¹i sao?
Ch−¬ng 11
Çc rèi lo¹n nh©n çch
Çc rèi lo¹n nh©n çch ¶nh h−ëng ®Õn phÇn lín cuéc ®êi cña nh÷ng ç nh©n ®ã. Mét
sè l−îng ®¸ng kÓ trong nh÷ng rèi lo¹n nµy ®· ®−îc nhËn diÖn, trong ®ã, rèi lo¹n khÐp kÝn
hoÆc çc rèi lo¹n d¹ng ph©n liÖt mang mét sè ®Æc tr−ng cña çc rèi lo¹n kh¸c nh−ng kh«ng
®Õn møc ®é ph¶i ®−a ra mét chÈn ®o¸n chÝnh thøc. Nh÷ng tr¹ng th¸i kh¸c, bao gåm nh©n
çch ranh giíi hay nh©n çch bÖnh, kh¸c biÖt ®¸ng kÓ so víi bÊt cø chÈn ®o¸n nµo kh¸c cña
DSM. Ch−¬ng nµy b¾t ®Çu b»ng mét ph¸c th¶o lÝ thuyÕt tæng qu¸t vÒ çc rèi lo¹n nh©n
çch, tr−íc khi t×m hiÓu çch nh×n vÒ nh÷ng rèi lo¹n nµy nh− mét h¹ng môc chÈn ®o¸n
ph©n biÖt. Kh«ng thÓ cã mét çi nh×n bao qu¸t ®èi víi tÊt c¶ çc rèi lo¹n nh©n çch chØ
trong khu«n khæ mét ch−¬ng s¸ch. Do ®ã, toµn bé ch−¬ng sÏ tËp trung vµo hai lo¹i rèi lo¹n
nh©n çch chñ yÕu th−êng ®−îc nghiªn cøu: nh©n çch ranh giíi vµ nh©n çch chèng ®èi x·
héi. §Õn cuèi ch−¬ng, b¹n sÏ n¾m ®−îc:
• LÝ thuyÕt chung vÒ çc rèi lo¹n nh©n çch
• Nh÷ng khã kh¨n trong h¹ng môc chÈn ®o¸n rèi lo¹n nh©n çch
• C¨n nguyªn cña nh©n çch ranh giíi vµ çch ®iÒu trÞ rèi lo¹n nµy
• Nh÷ng ®Þnh nghÜa kh¸c nhau vÒ hµnh vi chèng ®èi x· héi, nh©n çch bÖnh, c¨n
nguyªn cña chóng vµ çc h−íng can thiÖp cã tiÒm n¨ng.
Çc rèi lo¹n nh©n çch

DSM-IV-TR ®· ®Þnh nghÜa rèi lo¹n nh©n çch nh− mét mÉu bÒn v÷ng cña nh÷ng tr¶i
nghiÖm vµ hµnh vi bªn trong lÖch h−íng ®¸ng kÓ so víi sù tr«ng ®îi cña nÒn v¨n ho¸ vµo ç
nh©n, ë Ýt nhÊt hai trong sè çc khÝa c¹nh sau: nhËn thøc, c¶m xóc, mèi quan hÖ liªn ç
nh©n hoÆc sù kiÒm chÕ xung n¨ng. MÉu h×nh hµnh vi nµy khã thay ®æi, tån t¹i l©u dµi vµ
th©m nhËp vµo tÊt c¶ çc t×nh huèng ç nh©n hay x· héi. Ng−êi ta t×m thÊy dÊu hiÖu khëi
ph¸t cña nã tõ tuæi vÞ thµnh niªn hoÆc ®Çu thêi Êu th¬. Nã th−êng ®i kÌm víi mét sang chÊn
t©m lÝ lín hay sù tæn thiÖt ®¸ng kÓ.
MÆc dï çc rèi lo¹n lu«n cã sù chång chÐo lªn nhau, ®Õn møc rÊt khã ph©n biÖt lo¹i
nµy víi lo¹i kh¸c, lµm dÊy lªn mèi lo l¾ng vÒ ®é tin cËy vµ tÝnh hiÖu lùc cña çc chÈn ®o¸n,
song DSM-IV-TR x¸c ®Þnh 10 rèi lo¹n nh©n çch, chia thµnh 3 nhãm nh− sau:
• Nhãm 1: “KiÓu lËp dÞ” - paranoid, khÐp kÝn vµ d¹ng ph©n liÖt
• Nhãm 2: “KiÓu ph« tr−¬ng hay ®ãng kÞch” - chèng ®èi x· héi, ®ãng kÞch, ¸i kØ, ranh
giíi
• Nhãm 3: “KiÓu sî h·i vµ lo l¾ng” –nÐ tr¸nh, phô thuéc, ¸m ¶nh c−ìng bøc.
TÝnh chÊt chÝnh cña mçi rèi lo¹n ®−îc tãm t¾t trong b¶ng 11.1. Møc ®é ph©n bè
trong d©n c− cña nh÷ng rèi lo¹n kh¸c nhau nh− sau: 0,4% d©n sè ®èi víi rèi lo¹n nh©n çch
paranoid vµ ¸i kØ, 4,6% ®èi víi rèi lo¹n nh©n çch ranh giíi (Davidson 2000). Nh÷ng rèi
lo¹n nh©n çch th−êng ®i kÌm víi nh÷ng rèi lo¹n kh¸c vÒ c¶m xóc/khÝ s¾c. Còng theo
nghiªn cøu nãi trªn, tõ 24-27 % ng−êi rèi lo¹n nh©n çch còng bÞ trÇm c¶m chñ yÕu, vµ
kho¶ng tõ 4-20% bÞ trÇm c¶m l−ìng cùc. Tuy kh«ng biÕt chÝnh x¸c tÇn sè x¶y ra ®ång thêi
cña rèi lo¹n lo ©u, nh−ng ng−êi ta cho r»ng ë nh÷ng ng−êi rèi lo¹n nh©n çch, tØ lÖ nµy lín
h¬n so víi tØ lÖ chung (Davidson 2000). Nh×n chung, rèi lo¹n chèng ®èi x· héi vµ ¸i kØ phæ
biÕn h¬n ë nam, trong khi ®ã rèi lo¹n kiÓu ®ãng kÞch vµ rèi lo¹n ranh giíi l¹i phæ biÕn h¬n
ë n÷ (APA 2000).
Theo ®Þnh nghÜa, rèi lo¹n nh©n çch lµ nh÷ng nÐt nh©n çch t−¬ng ®èi æn ®Þnh theo
thêi gian. Tuy nhiªn, Loranger vµ cs. (1994) ®· chØ ra r»ng nhiÒu rèi lo¹n cã vÎ Ýt æn ®Þnh
h¬n so víi suy nghÜ ban ®Çu cña ng−êi ta vÒ nã. VÝ dô, nh©n çch khÐp kÝn hoÆc nh©n çch
phô thuéc hoµn toµn kh«ng æn ®Þnh ngay trong mét kho¶ng thêi gian ng¾n. Trong khi ®ã,
møc ®é phæ biÕn cña chèng ®èi x· héi gi¶m xuèng khi tuæi t¨ng lªn, thÓ hiÖn kh¶ n¨ng ®iÒu
chØnh hµnh vi theo thêi gian. Trong nghiªn cøu tiÕn cøu dµi nhÊt ®−îc b¸o ço tõ tr−íc ®Õn
nay, Paris vµ Zweig Frank (2001), ®−a ra tuæi 27 - ®é tuæi kÕt thóc bÖnh ë mét nhãm ç
nh©n cã rèi lo¹n nh©n çch ranh giíi. §Õn tuæi nµy, chØ cã 5/64 ng−êi cßn cã nh÷ng triÖu
chøng phï hîp víi tiªu chuÈn chÈn ®o¸n: trong suèt thêi gian theo dâi sau ®ã, chØ cã 10%
t×m ®Õn tù s¸t.
Cho ®Õn gÇn ®©y, chÈn ®o¸n rèi lo¹n nh©n çch chØ lµ t−¬ng ®èi. VÝ dô, Widiger vµ
cs. (1987) ®· th«ng b¸o r»ng, trong sè nh÷ng ng−êi bÞ chÈn ®o¸n lµ nh©n çch ranh giíi
(dùa trªn tiªu chuÈn chÈn ®o¸n cña DSM III), 55% còng cã thÓ ®−îc chÈn ®o¸n lµ bÞ rèi
lo¹n d¹ng ph©n liÖt. DSM-IV-TR ®· ®iÒu chØnh, song chØ lµm gi¶m chø kh«ng xo¸ bá ®−îc
bÊt cËp nµy. Sù ph¸t triÓn cña pháng vÊn l©m sµng cã cÊu tróc lµm cho çc chÈn ®o¸n thèng
nhÊt h¬n, lo¹i h×nh pháng vÊn nµy hiÖn ®· kÕt hîp víi nh÷ng triÖu chøng trong çc h¹ng
môc chÈn ®o¸n chÝnh cña trÇm c¶m, lo ©u, TTPL, v.v… Loranger vµ çc cs. (1994) cho thÊy
tØ lÖ thèng nhÊt gi÷a çc chÈn ®o¸n còng kh¸ kh¸c nhau- thay ®æi tõ 75% ®èi víi chÈn ®o¸n
rèi lo¹n nh©n çch thÓ paranoid ®Õn 89% ®èi víi kiÓu nh©n çch ranh giíi vµ phô thuéc.
B¶ng 11.1 Nh÷ng ®Æc ®iÓm chÝnh cña çc rèi lo¹n nh©n çch kh¸c nhau
Rèi lo¹n Nh÷ng ®Æc ®iÓm then chèt cho chÈn ®o¸n
Paranoid - BËn t©m vµ nghi ngê tÝnh ®¸ng tin - Hoµi nghi ng−êi kh¸c
cËy cña ng−êi kh¸c - MiÔn c−ìng tin vµo ng−êi
- BiÕt ®−îc ý nghÜa s©u xa hoÆc ý kh¸c hoÆc tin vµo ng−êi kh¸c
nghÜa ®¸ng sî cña nh÷ng sù kiÖn mét çch sî h·i
th«ng th−êng
- NÐ tr¸nh nh÷ng mèi quan hÖ gÇn - Lùa chän nh÷ng ho¹t ®éng
KhÐp kÝn gòi, th©n mËt ®¬n ®éc
- Ýt cã nh÷ng ho¹t ®éng mang l¹i - C¶m xóc “l¹nh”
høng thó
D¹ng -ý t−ëng vÒ sù liªn quan -T×nh c¶m h¹n chÕ hoÆc kh«ng
ph©n liÖt - Cã nh÷ng niÒm tin kú quÆc vµ thÝch hîp
nhiÒu ý nghÜ bÝ Èn -Th−êng hay lo ©u qu¸ møc
- Nh÷ng biÓu t−îng tri gi¸c bÊt trong nh÷ng t×nh huèng x· héi
th−êng cã liªn quan ®Õn çc nçi sî h·i
hoang t−ëng
- Hay nghi ngê
Chèng ®èi - ThÊt b¹i trong viÖc thÝch nghi víi - BÊt chÊp sù an toµn cña b¶n
x· héi nh÷ng chuÈn mùc x· héi; th−êng th©n vµ ng−êi kh¸c
xuyªn cã hµnh vi bÊt hîp ph¸p - ThiÕu sù ¨n n¨n, hèi hËn
- Xung ®éng, bèc ®ång - Lõa ®¶o
- Hung h¨ng hoÆc dÔ kÝch ®éng
§ãng kÞch - Cã nhu cÇu trë thµnh trung t©m cña - BiÓu hiÖn c¶m xóc n«ng c¹n
mäi sù chó ý - Th©n mËt ®Õn møc bÞ ®¸nh
- Cã nh÷ng hµnh vi l«i cuèn t×nh dôc gi¸ sai trong çc mèi quan hÖ
kh«ng thÝch hîp
-T¹o ra bÒ ngoµi l«i kÐo sù chó ý
Ranh giíi - Sî bÞ tõ bá - Çc mèi quan hÖ ç nh©n
- Lµm phiÒn tù do ng−êi kh¸c chãng v¸nh vµ kh«ng æn ®Þnh
- C¶m gi¸c trèng rçng - Cè ý lµm tæn h¹i b¶n th©n lÆp
®i lÆp l¹i
¸i kØ - Quan träng ho¸ b¶n th©n mét çch - Qu¸ phãng tóng trong çc
ph« tr−¬ng mèi quan hÖ ç nh©n
- T−ëng t−îng vÒ thµnh c«ng, søc - ThiÕu sù th«ng c¶m
m¹nh - §è kþ vµ ng¹o m¹n
- Nhu cÇu ®−îc ¸i mé th¸i qu¸
Phô thuéc - §ßi hái ®−îc b¶o ®¶m qu¸ møc - Sî mét m×nh
trong çc quyÕt ®Þnh cña cuéc sèng - Nhu cÇu ®−îc bao bäc th¸i
hµng ngµy qu¸
- Sî bÊt ®ång víi ng−êi kh¸c
¸m ¶nh - BËn t©m ®Õn nh÷ng quy t¾c vµ chi - Kh«ng thÓ giao c«ng viÖc
c−ìng bøc tiÕt cho ng−êi kh¸c
- CÇu toµn - Keo kiÖt, tiÕt kiÖm
- TÝch tr÷ çc ®å vËt
Quan ®iÓm chiÒu h−íng th¸ch thøc víi DSM

BÊt chÊp nh÷ng tiÕn bé trong çch x¸c ®Þnh vµ ph©n lo¹i cña DSM, mét sè ng−êi
(ch¼ng h¹n nh− Widiger vµ Costa 1994) vÉn ®−a ra lÝ luËn r»ng kh«ng thÓ chÈn ®o¸n ng−êi
cã nh÷ng nÐt nh©n çch nh− vËy lµ rèi nhiÔu hay cã bÖnh t©m thÇn (xem ch−¬ng 1). TÝnh
çch vµ tr¶i nghiÖm ë nh÷ng ng−êi nµy kh«ng kh¸c biÖt so víi ng−êi b×nh th−êng. Bëi thÕ
nªn coi hä ®ang ë t×nh tr¹ng ph©n t¸n cao nhÊt çc thuéc tÝnh cña nh©n çch h¬n lµ kh¸c
biÖt tuyÖt ®èi so víi chuÈn mùc chung. Sau ®©y lµ gi¶ ®Þnh m« t¶ s¬ l−îc vÒ rèi lo¹n nh©n
çch chèng ®èi x· héi, ®−îc ®−a ra bëi m« h×nh 5 yÕu tè vÒ nh©n çch dµnh cho rèi lo¹n
nh©n çch chèng ®èi x· héi (Costa vµ McRae 1995):
• Tr¹ng th¸i nhiÔu t©m nhÑ: thiÕu quan t©m ®óng møc tíi nh÷ng vÊn ®Ò cña søc kháe
hay sù ®iÒu chØnh x· héi; nh¹t nhÏo vÒ mÆt c¶m xóc.
• Ýt h−íng ngo¹i: c« lËp vÒ mÆt x· héi, t¸ch m×nh ra khái çc mèi quan hÖ liªn ç nh©n
vµ thiÕu mét hÖ thèng hç trî x· héi; c¶m xóc cïn mßn; thiÕu niÒm vui vµ sù say mª
cuéc sèng; miÔn c−ìng kh¼ng ®Þnh b¶n th©n hoÆc thõa nhËn çc vai trß x· héi, thËm
chÝ c¶ khi ®−îc ®¸nh gi¸ cao; h¹n chÕ vÒ mÆt x· héi vµ nhót nh¸t.
• ThiÕu cëi më: khã thÝch nghi víi thay ®æi vÒ x· héi vµ con ng−êi; kÐm chÞu ®ùng
hoÆc Ýt hiÓu ®−îc nh÷ng quan ®iÓm kh¸c hay çc kiÓu sèng kh¸c; l¹nh nh¹t vÒ c¶m
xóc vµ kh«ng thÓ hiÓu còng nh− diÔn ®¹t thµnh lêi nh÷ng c¶m gi¸c cña chÝnh m×nh;
mÊt nhËn thøc c¶m xóc; thu hÑp ph¹m vi høng thó; v« c¶m víi nghÖ thuËt vµ thÈm
mÜ; tu©n theo quyÒn lùc mét çch th¸i qu¸.
• Khã ®ång t×nh: ý nghÜ hoµi nghi vµ ý t−ëng gièng hoang t−ëng; kh«ng cã kh¶ n¨ng
tin t−ëng ngay c¶ b¹n bÌ hay gia ®×nh; dÔ næi çu; lu«n s½n sµng ®¸nh nhau; thÝch
liÒu lÜnh vµ l«i kÐo; nãi dèi; øng xö thiÕu lÞch sù vµ thiÕu quan t©m lµm cho b¹n bÌ
xa l¸nh, lµm h¹n chÕ sù c¶m th«ng tõ phÝa x· héi; thiÕu t«n träng nh÷ng quy t¾c x·
héi dÉn ®Õn r¾c rèi víi ph¸p luËt; c¶m gi¸c vÒ b¶n th©n ®−îc thæi phång vµ ph«
tr−¬ng; kiªu c¨ng ng¹o m¹n.
• ThiÕu l−¬ng t©m: lµm viÖc kÐm; kh«ng ®¸p øng nh÷ng tiÒm n¨ng trÝ tuÖ vµ nghÖ
thuËt; biÓu hiÖn häc thuËt liªn quan ®Õn kh¶ n¨ng nghÌo nµn; v« kØ luËt vµ thiÕu
tr¸ch nhiÖm dÉn ®Õn nh÷ng r¾c rèi víi ph¸p luËt; kh«ng cã kh¶ n¨ng tù kØ luËt víi
b¶n th©n (ch¼ng h¹n nh− tu©n theo chÕ ®é ¨n uèng hay kÕ ho¹ch tËp luyÖn) thËm chÝ
c¶ khi bÞ yªu cÇu v× nh÷ng lÝ do y tÕ; kh«ng quan t©m ®Õn b¶n th©n vµ cã nh÷ng mèi
bËn t©m b©ng qu¬.
Quan ®iÓm chiÒu h−íng nµy kh«ng chØ ®−îc ®−a ra trong lÜnh vùc lÝ thuyÕt vµ triÕt
häc mµ nã cßn tá ra h÷u dông h¬n trong viÖc tiªn l−îng, so víi h−íng tiÕp cËn cña DSM.
Ch¼ng h¹n, Ullrich vµ cs. (2001) t×m ra r»ng kÕt qu¶ test nh©n çch cßn cã thÓ dïng ®Ó tiªn
l−îng nh÷ng hµnh vi lÖch chuÈn tiÕp theo tèt h¬n so víi çc h¹ng môc chÈn ®o¸n rèi lo¹n
nh©n çch chèng ®èi x· héi. Qua çc nhµ l©m sµng, Heumann vµ Morey (1990) còng ®·
nhËn thÊy ®iÓm chiÒu h−íng ®¸ng tin cËy h¬n so víi chÈn ®o¸n theo tiªu chuÈn chÈn ®o¸n
cña DSM.
Beck vµ cs. (1990) ®· ®−a ra çi nh×n rÊt míi trong gi¶i thÝch rèi lo¹n nh©n çch. Hä
cho r»ng vÒ mÆt di truyÒn häc, ®¸p øng nhËn thøc - thÇn kinh, bao gåm nh÷ng ®¸p øng ¶nh
h−ëng ®Õn nhËn thøc, c¶m xóc vµ hµnh vi, ®Òu ®· ®−îc lËp tr×nh tr−íc. Nh÷ng ®¸p øng nµy
cã thÓ thÝch nghi ë mét sè giai ®o¹n ph¸t triÓn, nh−ng ë mét sè giai ®o¹n kh¸c l¹i kÐm thÝch
nghi h¬n. Ch¼ng h¹n, hµnh vi c¹nh tranh cã thÓ cã lîi trong viÖc t×m kiÕm, ®µo th¶i, song
l¹i bÊt lîi ®èi víi liªn kÕt x· héi vµ hîp t¸c lÉn nhau.
Theo Beck vµ çc ®ång nghiÖp cña «ng, çi mµ chóng ta gäi lµ rèi lo¹n nh©n çch
chÝnh lµ biÓu hiÖn kh«ng thÝch hîp cña nh÷ng ®¸p øng ®−îc lËp tr×nh s½n ®ã. Hä cho r»ng
nh÷ng hµnh vi ®ã, tù th©n nã kh«ng cã vÊn ®Ò, mµ vÊn ®Ò lµ do sù thiÕu thÝch nghi vµ ph¶n
øng sai lÖch cña ç nh©n ®èi víi m«i tr−êng. HÇu hÕt chóng ta, qua kinh nghiÖm sèng, ®Æc
biÖt lµ nh÷ng tr¶i nghiÖm thêi th¬ Êu mµ häc ®−îc çch thÝch nghi hµnh vi cña m×nh. Tuy
nhiªn, ®èi víi mét sè ng−êi, kinh nghiÖm th¬ Êu cã thÓ duy tr× vµ cñng cè nh÷ng ®¸p øng
®· ®−îc lªn ch−¬ng tr×nh tr−íc. Ch¼ng h¹n ®øa trÎ cã b¶n chÊt nhót nh¸t, kh«ng ®−îc bè
mÑ t¸n th−ëng song l¹i ®−îc che chë th¸i qu¸, nã sÏ cã çch c− xö t−¬ng tù víi m«i tr−êng
xung quanh. KÕt qu¶ lµ, nã thÊt b¹i trong viÖc ph¸t triÓn chuçi kÜ n¨ng ®−¬ng ®Çu vµ ®i ®Õn
chç tin r»ng con ®−êng duy nhÊt ®Ó sèng sãt trong thÕ giíi cña ng−êi lín lµ trë nªn phô
thuéc vµ quþ luþ. Nh©n çch ng−êi tr−ëng thµnh lµ kÕt qu¶ cña sù kÕt hîp gi÷a nh÷ng ®¸p
øng ®−îc lËp tr×nh s½n ®ã víi çc tr¶i nghiÖm tuæi th¬. S¬ ®å nhËn thøc m¸y mãc ph¸t triÓn
cïng víi thêi gian, mçi s¬ ®å ®ã ®Òu gãp phÇn chi phèi hµnh vi cña ç nh©n. VÝ dô, niÒm
tin r»ng m×nh lµ ng−êi tåi tÖ sÏ dÉn ®Õn tù trõng ph¹t b¶n th©n; tin r»ng m×nh kh«ng xøng
®¸ng víi t×nh yªu dÉn ®Õn tr¸nh nÐ sù gÇn gòi, v.v…
T−¬ng tù m« h×nh cña m×nh vÒ trÇm c¶m, Beck coi s¬ ®å chÝnh g©y ra rèi lo¹n nh©n
çch lµ bé ba nhËn thøc liªn quan ®Õn b¶n th©n, ng−êi kh¸c vµ t−¬ng lai. Nh− thÕ, thay v×
ho¹t ho¸ thÝch hîp víi tõng giai ®o¹n, s¬ ®å tiÒm Èn nµy ho¹t ho¸ th−êng xuyªn h¬n ë
nh÷ng ng−êi rèi lo¹n nh©n çch. Coi s¬ ®å nµy lµ yÕu tè trung t©m g©y ra mäi rèi lo¹n nh©n
çch, m« h×nh nhËn thøc gi¶i thÝch cho sù ®a d¹ng trong biÓu hiÖn tÝnh çch vµ hµnh vi. Do
nh÷ng kinh nghiÖm trÎ th¬ vµ tr−ëng thµnh kh¸c nhau (vµ cã lÏ c¶ nh÷ng ®¸p øng nhËn thøc
- thÇn kinh ®−îc lËp tr×nh s½n kh¸c nhau) mµ néi dung cña s¬ ®å nµy cã thÓ kh«ng gièng
nhau, nh−ng cÊu tróc tiÒm Èn th× lµ nh− nhau. Mét sè niÒm tin dÉn ®Õn çc “kiÓu” nh©n
çch kh¸c nhau gåm cã:
• Nh©n çch nÐ tr¸nh:
+ B¶n th©n: vÒ mÆt x· héi l¹c lâng vµ thiÕu b¶n lÜnh
+ Ng−êi kh¸c: phª ph¸n ngÇm, kh«ng thÝch thó vµ ®ßi hái
+ NiÒm tin: b¶n th©n v« gi¸ trÞ vµ kh«ng ®−îc th−¬ng yªu: “NÕu mäi ng−êi l¹i gÇn
t«i, hä sÏ kh¸m ph¸ ra con ng−êi thËt cña t«i vµ sÏ chèi bá t«i - ®iÒu ®ã thËt kh«ng thÓ chÞu
®ùng ®−îc”.
• Nh©n çch phô thuéc:
+ B¶n th©n: ®ßi hái, yÕu ít, tuyÖt väng vµ thiÕu b¶n lÜnh
+ Ng−êi kh¸c: cÇn mét ng−êi “tr«ng nom” theo çch lÝ t−ëng; cã thÓ biÓu hiÖn tèt
nÕu cã sù xuÊt hiÖn cña hä, song l¹i kh«ng thÓ lµm nh− thÕ nÕu kh«ng cã hä
+ NiÒm tin: “T«i cÇn nh÷ng ng−êi kh¸c - nhÊt lµ mét ng−êi m¹nh mÏ - th× míi tån
t¹i ®−îc”.
• Rèi lo¹n nh©n çch khÐp kÝn
+ B¶n th©n: tù phô vµ c« ®éc
+ Ng−êi kh¸c: b¾t ng−êi kh¸c ph¶i chÞu ®ùng; tÝnh khÐp kÝn khiÕn ng−êi kh¸c dÌ dÆt
víi ç nh©n
+ NiÒm tin: “B¶n chÊt cña t«i lµ c« ®¬n”, “T«i cã thÓ lµm mäi viÖc tèt h¬n khi ng−êi
kh¸c kh«ng lµm t«i v−íng vÝu”.
Theo Young vµ Lindemann (1992), nh÷ng s¬ ®å liªn quan nhiÒu nhÊt ®Õn rèi lo¹n
nh©n çch lµ s¬ ®å vÒ nhu cÇu ®−îc an toµn, nhu cÇu vÒ sù tù qu¶n, vÒ nh÷ng ham muèn, tù
thÓ hiÖn b¶n th©n, tho¶ m·n vµ tù kiÓm so¸t b¶n th©n. Mét khi ®· ®−îc h×nh thµnh, chóng sÏ
tù thùc hiÖn c«ng viÖc cña m×nh vµ ®−îc duy tr× th«ng qua 3 qu¸ tr×nh kh¸c nhau: duy tr× s¬
®å, tr¸nh nÐ s¬ ®å vµ bï trõ s¬ ®å. Qu¸ tr×nh duy tr× s¬ ®å x¶y ra khi ç nh©n, b»ng nhËn
thøc mÐo mã vµ nh÷ng mÉu hµnh vi “tù thÊt b¹i” cña m×nh, kh¸ng l¹i çc th«ng tin hoÆc
chøng cø phñ nhËn s¬ ®å. Sù tr¸nh nÐ s¬ ®å liªn quan ®Õn nh÷ng hoµn c¶nh cã thÓ kiÓm
so¸t hoÆc cung cÊp th«ng tin chèng l¹i s¬ ®å. Cuèi cïng, sù bï trõ s¬ ®å chÝnh lµ bï ®¾p
qu¸ ®¸ng cho mét s¬ ®å tiªu cùc b»ng viÖc hµnh ®éng theo çch ®èi lËp víi néi dung cña s¬
®å. Khi nh÷ng hµnh ®éng nµy kh«ng ®¹t ®−îc kÕt qu¶ tèt, nã quay trë l¹i cñng cè s¬ ®å ban
®Çu. VÝ dô vÒ mét phô n÷ nhót nh¸t, lu«n tin r»ng b¶n th©n m×nh kÐm hÊp dÉn ®èi víi ®µn
«ng, nh−ng l¹i tá ra thÝch t¸n tØnh ng−êi kh¸c. Khi ng−êi ®µn «ng mµ c« t¸n tØnh ph¸t hiÖn
c« lµ ng−êi thu m×nh vµ trÇm lÆng, hä tõ chèi c«, lµm cho c« tæn th−¬ng, th× niÒm tin cña c«
r»ng m×nh kÐm hÊp dÉn cµng ®−îc cñng cè.
Rèi lo¹n nh©n çch ranh giíi

DSM-IV-TR ®Þnh nghÜa rèi lo¹n nh©n çch ranh giíi gåm çc mèi quan hÖ liªn ç
nh©n, h×nh ¶nh b¶n th©n, t×nh c¶m kh«ng æn ®Þnh vµ cã xung ®éng râ rÖt. Nã khëi ph¸t tõ
®Çu thêi th¬ Êu vµ bao gåm 5 trong sè nh÷ng triÖu chøng sau ®©y:
• nç lùc ®iªn cuång ®Ó tr¸nh sù chèi bá cã thËt hoÆc chØ lµ t−ëng t−îng
• chuçi çc mèi quan hÖ liªn ç nh©n chãng v¸nh vµ kh«ng æn ®Þnh, ®Æc tr−ng bëi sù
lu©n phiªn gi÷a lÝ t−ëng ho¸ vµ mÊt gi¸ trÞ
• nhËn thøc vÒ b¶n th©n bÞ nhiÔu: h×nh ¶nh b¶n th©n kh«ng æn ®Þnh dai d¼ng
• xung ®éng trong Ýt nhÊt hai lÜnh vùc, xu h−íng tiÒm Èn tù lµm h¹i b¶n th©n (nh− sö
dông chÊt g©y nghiÖn/chÊt kÝch thÝch, l¸i xe liÒu lÜnh)
• hµnh vi tù s¸t t¸i diÔn nhiÒu lÇn hoÆc hµnh vi tù lµm b¶n th©n tæn th−¬ng; cã thÓ bao
gåm c¶ nh÷ng lêi ®e do¹ vµ cö chØ, ®iÖu bé ®−îc lÆp ®i lÆp l¹i
• c¶m gi¸c trèng rçng dai d¼ng
• giËn d÷ qu¸ møc mét çch kh«ng thÝch hîp hoÆc khã kiÓm so¸t c¬n tøc giËn cña b¶n
th©n
• ý t−ëng hoang t−ëng liªn quan ®Õn stress ng¾n h¹n hoÆc çc triÖu chøng ph©n li trÇm
träng.
Ng−êi ta cho r»ng kho¶ng 2% d©n sè Mü, trong ®ã n÷ chiÕm kho¶ng 75%, m¾c ph¶i
rèi lo¹n nµy (APA 2000). §Æc tr−ng cña nã lµ b¾t ®Çu ë tuæi vÞ thµnh niªn vµ tiÕp tôc kÐo
dµi ®Õn tuæi tr−ëng thµnh. ý t−ëng vµ hµnh vi tù s¸t rÊt phæ biÕn: tíi 9% ng−êi cã rèi lo¹n
nµy ®· chuyÓn sang tù s¸t. Tù lµm h¹i b¶n th©n, cô thÓ lµ c¾t tay, c¾t ch©n hoÆc th©n m×nh,
tù thiªu hoÆc çc hµnh ®éng c¾t xÐ kh¸c còng rÊt th−êng x¶y ra. Nh÷ng hµnh vi nµy xuÊt
ph¸t tõ viÖc ç nh©n ph¶i tr¶i nghiÖm çc c¶m xóc ©m tÝnh nh− giËn d÷ hoÆc lo ©u, cè ng¨n
chÆn nh÷ng ký øc ®au buån hoÆc kªu gµo ®−îc gióp ®ì. Ç nh©n cã thÓ thùc hiÖn hµnh vi
nµy theo kiÓu l«i kÐo sù quan t©m cña ng−êi kh¸c, ®Ó ®iÓu khiÓn çc mèi quan hÖ hoÆc øng
xö cña ng−êi kh¸c xung quanh m×nh. Hä th−êng cã çc mèi quan hÖ ng¾n ngñi vµ th©n mËt
qu¸ møc, lu«n sî h·i cïng cùc r»ng m×nh sÏ bÞ tõ chèi. §iÒu nµy khiÕn hä ho¶ng lo¹n khi
nghÜ r»ng m×nh c« ®éc, dÉn ®Õn hµnh vi tù huû ho¹i b¶n th©n ®Ó nÝu kÐo vµ duy tr× çc mèi
quan hÖ cã nguy c¬ tan vì (“NÕu anh bá em, em sÏ tù lµm ®au m×nh…”)
Nguyªn nh©n cña rèi lo¹n nh©n çch ranh giíi
YÕu tè sinh häc

Çc nghiªn cøu vÒ gen chØ ra r»ng nguy c¬ bÞ rèi lo¹n nh©n çch ranh giíi, phÇn nµo
®ã cã thÓ lµ hËu qu¶ cña yÕu tè di truyÒn, mÆc dï nh÷ng chøng cø kh«ng ®ñ thuyÕt phôc.
VÒ mÆt ph−¬ng ph¸p luËn, gi¶ ®Þnh nµy còng kh«ng hoµn chØnh. Dahl (1994) l−u ý r»ng,
chøng cø ®−îc ®−a ra l¹i dùa trªn nh÷ng nghiªn cøu ®· thÊt b¹i khi tiÕn hµnh ®¸nh gi¸ ®é
tin cËy cña çc chÈn ®o¸n ®èi víi hä hµng cña nh÷ng ng−êi rèi lo¹n; nh÷ng nghiªn cøu nµy
®· kh«ng ng¨n chÆn ®−îc nh÷ng chÈn ®o¸n tiÒm tµng kh¸c, vµ/hoÆc ®· sö dông ®iÓm giíi
h¹n thÊp mét çch kh«ng hîp lÝ trong çc thang chÈn ®o¸n. Kh«ng cã mét hÖ thèng n·o hay
mét chÊt dÉn truyÒn thÇn kinh nµo ®¬n lÎ liªn quan ®Õn chÈn ®o¸n rèi lo¹n nh©n çch, mÆc
dï xung ®éng, mét trong nh÷ng tiªu chuÈn chÈn ®o¸n, cã liªn quan ®Õn møc ®é thÊp cña
serotonin (Gurvits vµ cs. 2000). Ph−¬ng ph¸p chôp c¾t líp PET (positron emission
tomography) còng chØ ra kh¶ n¨ng thuú tr¸n bÞ huû ho¹i, ®©y lµ n¬i ®iÒu khiÓn c¶m xóc vµ
lªn kÕ ho¹ch hµnh ®éng (Goyer vµ cs. 1994).

Nguy c¬ bÞ rèi lo¹n nh©n çch t¨ng lªn bëi nhiÒu yÕu tè x· héi. So víi d©n sè nãi
chung, ng−êi cã nh©n çch ranh giíi th−êng bÞ bè mÑ bá mÆc. Cã nhiÒu ng−êi kh¸c quan
t©m ®Õn hä, song hä ph¶i chÞu ®ùng viÖc bè mÑ li dÞ, qua ®êi hoÆc ph¶i tr¶i qua nh÷ng chÊn
th−¬ng t©m lÝ lín trong tuæi th¬ nh− bÞ l¹m dông t×nh dôc hay lo¹n lu©n (Brown vµ
Anderson 1991). Ph¸t hiÖn nµy cho thÊy tØ lÖ ng−êi cã nh©n çch ranh giíi cã thÓ thay ®æi
tuú theo sù ®a d¹ng cña çc yÕu tè x· héi thóc ®Èy hay lµm h¹n chÕ nh÷ng mèi quan hÖ gia
®×nh th©n mËt. Nghiªn cøu s©u h¬n vÒ vÊn ®Ò nµy, Paris (1991) cho r»ng thêi ®iÓm sù ®æ vì
trong gia ®×nh vµ x· héi t¨ng lªn rÊt cã thÓ liªn quan ®Õn møc ®é trÇm träng cña rèi nhiÔu.
Khi mét nÒn v¨n ho¸ ®¸nh mÊt tÝnh æn ®Þnh cña nã, th× nh÷ng ç nh©n trong ®ã còng vËy,
vµ tØ lÖ phÇn tr¨m d©n sè cã c¶m gi¸c bÞ xa l¸nh, cã h×nh ¶nh b¶n th©n lÖch l¹c, lo ©u th¸i
qu¸ vµ sî bÞ bá r¬i còng t¨ng lªn. Cïng víi ý kiÕn nµy, Paris l−u ý r»ng tØ lÖ rèi lo¹n cã vÎ
®ang t¨ng lªn, song nh÷ng thay ®æi trong tiªu chuÈn chÈn ®o¸n phñ nhËn ph¸t hiÖn ®ã vµ
ng−êi ta ®ßi hái nhiÒu chøng cø h¬n n÷a ®Ó minh chøng cho çch lÝ gi¶i nµy.
Çc qu¸ tr×nh t©m lÝ
Çc qu¸ tr×nh t©m lÝ lµm cho nh÷ng yÕu tè x· héi chiÕm −u thÕ trong kinh nghiÖm ç
nh©n. Nh÷ng nhµ lÝ thuyÕt vÒ mèi quan hÖ cña sù vËt (vÝ dô nh− Kernberg 1985) cho r»ng
do nh÷ng kinh nghiÖm tiªu cùc trong thêi th¬ Êu, ç nh©n ph¸t triÓn mét çi “t«i” yÕu ®uèi
vµ lu«n ®ßi hái sù æn ®Þnh. Hä sö dông mét c¬ chÕ phßng vÖ gäi lµ sù ph©n nhãm
(splitting), ph©n chia sù vËt thµnh nh÷ng thø “hoµn toµn tèt” hoÆc “hoµn toµn xÊu”; hä thÊt
b¹i trong viÖc nh×n nhËn cïng lóc nh÷ng khÝa c¹nh tiªu cùc vµ tÝch cùc cña b¶n th©n còng
nh− cña ng−êi kh¸c (Klein 1927: xem ch−¬ng 2 cuèn s¸ch nµy). Kh«ng thÓ t×m ra ý nghÜa
cña m©u thuÉn ë b¶n th©n hay ng−êi kh¸c, hä gÆp khã kh¨n trong ®iÒu chØnh c¶m xóc, nhÊt
lµ khi hä lu«n lu«n nh×n nhËn thÕ giíi nh− mét n¬i hoÆc lµ “hoµn h¶o”, hoÆc lµ “bi th¶m”.
Çc nhµ lÝ thuyÕt thuéc tr−êng ph¸i nhËn thøc (nh− Young vµ Lindemann 1992) l¹i
cho r»ng nh÷ng kinh nghiÖm tiªu cùc tõ thêi th¬ Êu sÏ ph¸t triÓn thµnh s¬ ®å kÐm thÝch nghi
vÒ tù x¸c ®Þnh çi t«i vµ vÒ mèi quan hÖ víi ng−êi kh¸c. Çc s¬ ®å nµy gåm nh÷ng niÒm tin
dÉn ç nh©n ®Õn chç tù trõng ph¹t b¶n th©n (“T«i lµ ng−êi tåi tÖ”); ®Õn møc lÈn tr¸nh sù gÇn
gòi (“Kh«ng ai cã thÓ yªu t«i”); hay phô thuéc qu¸ møc vµo ng−êi kh¸c (“ T«i kh«ng thÓ tù
gi¶i quyÕt ®−îc”). Tù lµm h¹i b¶n th©n ®−îc duy tr× bëi qu¸ tr×nh dÔ thÊy nh− thÕ nµy: B»ng
çch ®e do¹ tù lµm h¹i b¶n th©n m×nh, ç nh©n kiÓm so¸t thµnh c«ng hµnh vi cña ng−êi
kh¸c, vµ sau ®ã ç nh©n sö dông phu¬ng thøc nµy nh− mét çch gi¶i quyÕt vÊn ®Ò. Khi
kh«ng t×m ®−îc ph−¬ng ph¸p gi¶i quyÕt thay thÕ, ng−êi rèi lo¹n nh©n çch ranh giíi tiÕp
tôc dïng ®Õn kiÓu chiÕn l−îc nµy, thËm chÝ ngay c¶ khi nã ®em l¹i thÊt b¹i.
B¶ng 11.2 VÝ dô vÒ mét c¬n tù lµm h¹i b¶n th©n vµ sù ph¸t triÓn çc chiÕn l−îc øng phã
§iÒu g× x¶y ra tr−íc mét Hai giê tr−íc khi ¨n c¬m víi bè mÑ. Hä c©m lÆng,
c¬n tù lµm h¹i b¶n th©n? kh«ng nãi chuyÖn víi nhau. T«i c¶m thÊy bÞ m¾c nghÑt
ë gi÷a, kh«ng thÓ ¨n næi
Nh÷ng c¶m xóc dÉn ®Õn Tª liÖt, chÕt lÆng
hµnh vi tù ph¸ huû b¶n
th©n
Nh÷ng ý nghÜ liªn t−ëng T«i kh«ng c¶m thÊy g× c¶. T«i ch¼ng lµ çi g× hÕt
Hµnh vi tù huû ho¹i b¶n C¾t vµo ®ïi m×nh b»ng mét l−ìi dao c¹o
th©n
C¶m xóc Kh«ng cã mét c¶m gi¸c g×; ®au khi c¾t vµo ®ïi m×nh
Nh÷ng ý nghÜ liªn t−ëng Ýt nhÊt th× t«i còng thÊy ®au, t«i cã thÓ c¶m nhËn mét
®iÒu g× ®ã
HËu qu¶ Cã nhiÒu vÕt sÑo ë ®ïi
M¸u vÊy lªn quÇn ¸o
C¶m thÊy hæ thÑn
C¨m ghÐt b¶n th©n m×nh
Çch thøc ngõng lµm h¹i §i ngñ hoÆc nghe nh¹c thËt to
b¶n th©n C¨ng hÕt çc c¬ cña m×nh lªn
Cho nh÷ng viªn n−íc ®¸ ch¶y trong tay m×nh
Nguån: Davidson (2000)
C¶m xóc ©m tÝnh m¹nh mÏ lµ hËu qu¶ cña nh÷ng niÒm tin lÖch l¹c, chóng cã thÓ kÐo
theo hµnh vi tù lµm h¹i b¶n th©n. NhiÒu ng−êi rèi lo¹n nh©n çch ranh giíi c¶m thÊy tª liÖt
hoÆc bÞ tan r· ngay tr−íc hoÆc trong khi hä tù lµm h¹i b¶n th©n m×nh. Theo çch nµy, tù
lµm h¹i b¶n th©n ®−îc viÖn ®Õn nh− mét ph−¬ng thøc ch¹y trèn khái nh÷ng c¶m xóc mµ ç
nh©n kh«ng chÞu ®ùng ®−îc, nã cã thÓ kh«ng ®i kÌm víi c¶m gi¸c ®au ®ín thÓ chÊt. Trong
mét sè tr−êng hîp kh¸c, khi ç nh©n c¶m thÊy lóng tóng vµ kh«ng kiÓm so¸t ®−îc, hä t×m
®Õn bÊt cø sù ®au ®ín nµo mµ hä tõng tr¶i nghiÖm vµ coi ®ã nh− mét h×nh thøc tù lµm cho
vÞ thÕ vµ tù x¸c ®Þnh çi t«i cña m×nh trë nªn cã gi¸ trÞ (xem b¶ng 11.2). Theo m« h×nh lÝ
thuyÕt nhËn thøc nµy, viÖc ç nh©n sö dông ph−¬ng thøc tù lµm h¹i b¶n th©n ®Ó trèn tr¸nh
nh÷ng ®au ®ín vÒ mÆt c¶m xóc hay ®Ó thao tóng ng−êi kh¸c lµ biÓu hiÖn cña nçi lo sî liªn
ç nh©n cao ®é, tù ®¸nh gi¸ thÊp b¶n th©n vµ thiÕu çc chiÕn l−îc lùa chon ®Ó ®−¬ng ®Çu
víi nh÷ng sang chÊn t©m lÝ ç nh©n.
TrÞ liÖu rèi lo¹n nh©n çch ranh giíi
TiÕp cËn t©m lÝ häc

TrÞ liÖu nh÷ng ng−êi bÞ rèi lo¹n nh©n çch ranh giíi kh«ng ph¶i lµ viÖc dÔ dµng, vµ
ng−êi ta tiÕn hµnh rÊt Ýt thùc nghiÖm ®Ó kiÓm tra hiÖu qu¶ cña çc liÖu ph¸p. Roth vµ cs.
(1998) ®· thö v¹ch ra nh÷ng môc tiªu toµn diÖn cña trÞ liÖu vµ mét sè nguyªn t¾c cã thÓ
mang l¹i hiÖu qu¶ cho nh÷ng ng−êi cÇn ®Õn trÞ liÖu. Hä ®−a ra nh÷ng gîi ý nh− sau:
• LiÖu ph¸p t©m lÝ tá ra cã hiÖu qu¶ h¬n ®èi víi nh÷ng rèi lo¹n nh©n çch nhÑ.
• §èi víi nh÷ng ng−êi d−íi 30 tuæi, tù s¸t lµ nguy c¬ lín nhÊt. Phßng ngõa nguy c¬
nµy (cßn quan träng h¬n lµ “ch÷a”) cã thÓ lµ mét môc tiªu trÞ liÖu hîp lÝ.
• §èi víi nh÷ng ç nh©n bÞ trÇm c¶m m¹n tÝnh, sèng néi t©m nh−ng cã sù ñng hé x·
héi lín vµ Ýt xung ®éng, trß chuyÖn lµ liÖu ph¸p cã hiÖu qu¶ nhÊt.
• Víi nh÷ng ng−êi xung ®éng møc ®é cao, liÖu ph¸p nhãm sÏ gióp Ých ®−îc cho hä.
Hä cÇn ®Õn mét nhµ trÞ liÖu tá ra ñng hé vµ c¶m th«ng cè g¾ng chèng l¹i nh÷ng
xung n¨ng kh«ng kiÓm so¸t ®−îc ë hä.
• Sù tËn t©m vµ nhiÖt t×nh cña nhµ trÞ liÖu lµ ®iÒu v« cïng quan träng, vµ viÖc th©n chñ
t×m ®−îc ®óng nhµ trÞ liÖu cña m×nh cµng quan träng h¬n.
V× ®©y lµ mét rèi nhiÔu phøc t¹p, bao gåm chÝnh mèi ®e do¹ tù lµm h¹i b¶n th©n, nªn
çc liÖu ph¸p dµnh cho ng−êi rèi lo¹n nh©n çch nhÊt thiÕt ph¶i ®a d¹ng; khi sö dông mét
h−íng tiÕp cËn nµo, cÇn ph¶i khèng chÕ nã trong kh¶ n¨ng ç nh©n cã thÓ ®−¬ng ®Çu víi
nh÷ng liÖu ph¸p chuyªn biÖt. §«i khi, ng−êi bÞ rèi lo¹n nh©n çch ranh giíi ph¶i nhËp viÖn
do çc triÖu chøng trë nªn trÇm träng. Trong thêi kú ®Çu ¸p dông liÖu ph¸p, bÖnh nh©n
th−êng c¶m thÊy nh÷ng buæi trÞ liÖu rÊt c¨ng th¼ng, thÕ nªn, hoÆc lµ hä bá gi÷a chõng, hoÆc
lµ tù lµm h¹i b¶n th©n m×nh theo çch nµo ®ã. Khi ®ã, nhËp viÖn mét thêi gian lµ rÊt cÇn
thiÕt. BÖnh viÖn lµ m«i tr−êng an toµn, ë ®ã nh÷ng hµnh vi cña hä ®−îc quan s¸t vµ kiÓm
so¸t; ®¶m b¶o r»ng c¶ nhµ trÞ liÖu lÉn bÖnh nh©n ®Òu biÕt lµ bÊt cø hµnh vi xung ®éng tù
lµm h¹i b¶n th©n nµo diÔn ra còng sÏ bÞ quan s¸t vµ xö lÝ.
LiÖu ph¸p nhËn thøc

Môc ®Ých cña liÖu ph¸p nhËn thøc lµ nhËn diÖn vµ thay ®æi nhËn thøc còng nh−
nh÷ng s¬ ®å tiÒm Èn ®iÒu khiÓn çc hµnh vi kh«ng thÝch hîp. Tuy nhiªn, ®iÓm ®Æc tr−ng
cña liÖu ph¸p nµy lµ nã th−êng ®−îc kÕt hîp víi mét sè chiÕn l−îc kh¸c nh− ph¸t triÓn ë
bÖnh nh©n kÕ ho¹ch tËp trung vµo vÊn ®Ò (problem-focused plans) ®Ó ®−¬ng ®Çu víi ý
muèn tù lµm h¹i b¶n th©n, víi çc rèi lo¹n c¶m xóc, c¶m gi¸c muèn tù tö, c¶i thiÖn mèi
quan hÖ, v.v… Tuú thuéc hµnh vi nµo tá ra cã vÊn ®Ò vµ cÊp thiÕt nhÊt trong thêi ®iÓm ®ã
mµ ng−êi ta quyÕt ®Þnh sö dông çch gi¶i quyÕt vµ chiÕn l−îc nµo (Davidson 2000).
Mét trong nh÷ng môc ®Ých quan träng nhÊt cña liÖu ph¸p lµ gi¶m thiÓu nguy c¬ tù
lµm h¹i b¶n th©n. Cô thÓ lµ ph¶i x¸c ®Þnh nh÷ng g× diÔn ra tr−íc khi tù lµm h¹i b¶n th©n,
nh÷ng suy nghÜ vµ c¶m xóc trong giai ®o¹n nµy vµ hËu qu¶ cña hµnh vi tù lµm h¹i (xem
b¶ng 11.2). X¸c ®Þnh ®−îc mét giai ®o¹n nh− thÕ lµ tiÒn ®Ò ®Ó ®i ®Õn can thiÖp, viÖc nµy
gióp phßng ngõa ham muèn tù lµm h¹i b¶n th©n, hoÆc gióp ç nh©n cã nh÷ng hµnh ®éng
thay thÕ t¹i thêi ®iÓm cã nguy c¬ tù lµm h¹i b¶n th©n cao. Tù lµm h¹i b¶n th©n th−êng liªn
quan ®Õn mét hµnh vi cã c−êng ®é lín, nh− nghe nh¹c rÊt to hoÆc g©y ®au ®ín, nh−ng ch−a
®Õn møc huû ho¹i b¶n th©n, ch¼ng h¹n siÕt mét qu¶ bãng cho ®Õn khi ®au çc c¬. Møc ®é
nghiªm träng cña tù lµm h¹i b¶n th©n cã thÓ lµ hµnh vi tù s¸t. Khi ®ã, ®Ó gi¶m thiÓu nguy
c¬, cÇn sö dông nh÷ng chiÕn l−îc ®Æc biÖt nh− gi¶i quyÕt vÊn ®Ò vµ x¸c ®Þnh lÝ do ®Ó tån t¹i
(xem ch−¬ng 8).
Bé chiÕn l−îc thø hai nh»m gióp cho ç nh©n chÞu ®−îc t×nh tr¹ng rèi lo¹n c¶m xóc.
Mét kÜ thuËt h÷u dông ®−îc biÕt ®Õn lµ sù l−u t©m (mindfulness)(Kabat-Zinn vµ cs. 1992).
KÜ thuËt nµy h−íng dÉn th©n chñ tËp trung sù chó ý cña m×nh vµo mét yÕu tè ®Æc biÖt cña
m«i tr−êng hoÆc b¶n th©n khi gÆp stress: hiÓu râ nh÷ng suy nghÜ vµ c¶m xóc, nh−ng quan
s¸t chóng theo çch v« t−, kh¸ch quan. Hä häc çch “®øng lïi l¹i” ®»ng sau nh÷ng suy
nghÜ vµ c¶m gi¸c ®au khæ cña chÝnh m×nh, qua ®ã trë thµnh mét “ng−êi tham gia quan s¸t”.
Qua thùc hµnh, liÖu ph¸p nµy gióp cho ç nh©n hiÓu râ vÒ nh÷ng c¶m xóc cña m×nh, chÊp
nhËn chóng nh−ng kh«ng ph¶n øng víi chóng. Khi gÆp ph¶i çc tr¹ng th¸i c¶m xóc bÊt lîi,
ç nh©n cã thÓ lµm nh− thÕ nµy: cè t×nh “khiªu khÝch” c¶m xóc khã chÞu Êy, ch¼ng h¹n
b»ng çch nghe nh¹c vui vÎ hoÆc nãi chuyÖn víi mét ng−êi b¹n. ë ph−¬ng ph¸p kh¸c, ç
nh©n dµnh thêi gian r¶nh rçi ®Ó ch¨m sãc b¶n th©n. §iÒu nµy võa liªn quan ®Õn nh÷ng ho¹t
®éng b¶n n¨ng nh− ¨n uèng ®iÒu ®é, nghØ ng¬i võa ®ñ, ch¨m sãc giÊc ngñ, võa liªn quan
®Õn nh÷ng ho¹t ®éng phøc t¹p nh− häc çch tr× ho·n vµ suy nghÜ tr−íc khi hµnh ®éng theo
çch tù huû ho¹i b¶n th©n. RÊt cÇn h−íng dÉn nh÷ng kÜ n¨ng x· héi cho th©n chñ, nh»m
gióp hä ph¸t triÓn hiÖu qu¶ nh÷ng mèi quan hÖ cã tÝnh ñng hé vµ x©y dùng.
BÊt cø sù can thiÖp nµo sö dông nh÷ng chiÕn l−îc nãi trªn ®Òu ph¶i mÊt Ýt nhÊt 9
th¸ng míi cã hiÖu qu¶ (Davidson 2000). Cßn cã rÊt Ýt nghiªn cøu vÒ can thiÖp nhËn thøc
trªn sè l−îng lín, hÇu hÕt ®Òu lµ çc nghiªn cøu tr−êng hîp. Turner (1989) m« t¶ mét lo¹t 4
tr−êng hîp sö dông kÕt hîp thuèc víi can thiÖp t©m lÝ. §Ó ®−îc b¶o vÖ khái nh÷ng c¶m xóc
m¹nh mµ liÖu ph¸p t©m lÝ cã thÓ g©y ra, nh÷ng ng−êi tham gia vµo nghiªn cøu nµy, trong 6
th¸ng ®Çu trÞ liÖu, ®−îc chØ ®Þnh dïng alprazolam, mét lo¹i benzodiazepine. LiÖu ph¸p t©m
lÝ bao gåm:
• ®èi mÆt t−ëng t−îng víi nh÷ng t×nh huèng kh¸c nhau, trong ®ã ng−êi tham gia ®·
gÆp ph¶i nh÷ng vÊn ®Ò vÒ c¶m xóc, víi môc tiªu h−íng dÉn kh¶ n¨ng chÞu ®ùng
stress c¶m xóc ë møc ®é cao.
• cÊu tróc l¹i nhËn thøc bao gåm viÖc x¸c ®Þnh çc nhËn thøc sai lÖch, thay thÕ b»ng
nh÷ng nhËn thøc thÝch hîp h¬n còng nh− tËp d−ît nh÷ng ph¶n øng ®Ó thÝch nghi víi
çc vÊn ®Ò trong cuéc ®êi thùc.
• huÊn luyÖn çc kÜ n¨ng liªn ç nh©n, bao gåm huÊn luyÖn kÜ n¨ng l¾ng nghe cã
ph¶n håi vµ trß ch¬i ®ãng vai.
Can thiÖp theo çch nµy tá ra cã hiÖu qu¶, lµm gi¶m ®¸ng kÓ møc ®é lo ©u, trÇm c¶m
vµ tÇn suÊt tù lµm h¹i b¶n th©n. KÕt qu¶ nµy duy tr× trong 2 n¨m ®èi víi tÊt c¶ nh÷ng ng−êi
tõng ®−îc ¸p dông vµ trong 3 n¨m ®èi víi 3 ng−êi tham gia.
Linhan vµ cs. (1993) tiÕn hµnh mét ®¸nh gi¸ kiÓm tra nh÷ng çch ®iÒu trÞ t−¬ng tù,
®· thÊy r»ng nh÷ng ng−êi tõng ®−îc trÞ liÖu Ýt lµm h¹i b¶n th©n h¬n so víi nhãm ®−îc ®iÒu
trÞ ngo¹i tró hµng ngµy, mÆc dï møc ®é tù lµm h¹i b¶n th©n ë 2 nhãm ®Òu cao: tØ lÖ nµy lµ
63% so víi 96% trong 1 n¨m tiÕp theo sau khi trÞ liÖu. Nh÷ng ng−êi tham gia vµo ph−¬ng
ph¸p can thiÖp chñ ®éng nµy cã kh¶ n¨ng ®iÒu chØnh x· héi vµ biÓu hiÖn trong c«ng viÖc tèt
h¬n, sè l−îng ngµy ®iÒu trÞ néi tró còng Ýt h¬n so víi nhãm ®èi chøng. Thµnh viªn cña
nhãm ®èi chøng trung b×nh n»m viÖn 33 ngµy, cßn nh÷ng ng−êi trong nhãm ®−îc can thiÖp
chØ n»m viÖn trung b×nh 7 ngµy.
HuÊn luyÖn nhËn biÕt c¶m xóc
Theo Farrell vµ Shaw (1994), ng−êi cã nh©n çch ranh giíi thiÕu kh¶ n¨ng hiÓu vµ
m« t¶ tr¹ng th¸i c¶m xóc cña m×nh. HuÊn luyÖn nhËn biÕt c¶m xóc lµ mét ch−¬ng tr×nh cã
cÊu tróc, nh»m thö th¸ch vµ h−íng dÉn bÖnh nh©n nhËn thøc c¶m xóc cña chÝnh m×nh.
Farrell vµ Shaw cho r»ng, mét khi ®¹t ®−îc ®iÒu nµy, c¶m xóc cña ç nh©n sÏ æn ®Þnh h¬n,
ç nh©n ®iÒu hoµ nh÷ng c¬n xóc ®éng cña m×nh tèt h¬n, dÉn ®Õn gi¶i quyÕt vÊn ®Ò vµ ®iÒu
chØnh çc quan hÖ liªn ç nh©n hiÖu qu¶ h¬n. Ch−¬ng tr×nh nµy vËn hµnh dùa trªn hÖ thèng
thø bËc nhËn thøc vÒ c¶m xóc, b¾t ®Çu b»ng viÖc nhËn biÕt çc c¶m gi¸c thÓ chÊt, th«ng qua
nhËn biÕt sù chuyÓn ®éng vµ c¶m gi¸c cña c¬ thÓ, nhËn biÕt çc th¸i cùc kh¸c nhau cña c¶m
xóc vµ sù kh¸c biÖt còng nh− sù kÕt hîp cña nh÷ng c¶m xóc ®èi lËp, cho ®Õn khi thÊu hiÓu
®−îc nh÷ng c¶m xóc trµn ngËp vµ c¶m xóc Ýt ph©n cùc h¬n. Mét bµi tËp c¬ b¶n cã thÓ diÔn
ra nh− thÕ nµy: ç nh©n ®øng ë mét gãc xa cuèi phßng, sau ®ã ®i tõng b−íc thËt chËm vÒ
phÝa nhµ trÞ liÖu. Khi anh ta ®i, nhµ trÞ liÖu yªu cÇu anh ta m« t¶ l¹i tõng c¶m xóc mµ anh ta
®ang tr¶i nghiÖm. B»ng çch lÆp l¹i bµi tËp nµy, nhµ trÞ liÖu yªu cÇu th©n chñ rót ra mèi liªn
quan gi÷a c¶m xóc cña hä trong suèt qu¸ tr×nh lµm bµi tËp vµ c¶m xóc ë bªn ngoµi buæi trÞ
liÖu. Nh÷ng buæi trÞ liÖu cÊp cao h¬n sö dông ®Õn kÜ thuËt kiÓm so¸t suy nghÜ, hµnh vi, c¶m
xóc; sö dông kÜ n¨ng lµm gi¶m muén phiÒn. Cho ®Õn nay, ®· cã nhiÒu thö nghiÖm kiÓm tra
hiÖu qu¶ cña ph−¬ng ph¸p can thiÖp nµy (xem môc 11.1).
LiÖu ph¸p ho¸ d−îc

Tõ nh÷ng n¨m 1980, ®· cã çc thùc nghiÖm kiÓm tra tÝnh hiÖu qu¶ cña liÖu ph¸p ho¸
d−îc trong ®iÒu trÞ rèi lo¹n nh©n çch ranh giíi. Nh÷ng thùc nghiÖm nµy ®−a ra çc kÕt qu¶
tr¸i ng−îc. Soloff vµ cs. (1993) chØ ra r»ng, thuèc an tÜnh (tranquillizer), haloperidol cã t¸c
dông thu hÑp ph¹m vi cña çc triÖu chøng, bao gåm lo ©u, thï nghÞch vµ nh÷ng ý t−ëng
hoang t−ëng. Song nghiªn cøu tiÕp theo trªn cïng mét nhãm kh¸ch thÓ l¹i kh«ng t¸i t¹o l¹i
®−îc kÕt qu¶ nãi trªn. Thuèc 3 vßng tá ra kh«ng cã hiÖu qu¶, ngay c¶ trong ®iÒu trÞ nh÷ng
triÖu chøng trÇm c¶m. Trªn thùc tÕ, sau khi dïng thuèc nµy, ë mét sè bÖnh nh©n, ®e do¹ tù
s¸t, ý t−ëng tù s¸t vµ hµnh vi x©m kÝch l¹i t¨ng lªn (Soloff vµ cs. 1986). Theo ®ã, ngo¹i trõ
thuèc an tÜnh, bao gåm nh÷ng lo¹i míi h¬n nh− reserpine, cã thÓ gióp cho mét sè ç nh©n
(xem ch−¬ng 3) th× cho ®Õn nay, liÖu ph¸p ho¸ d−îc vÉn kh«ng ph¶i lµ mét ph−¬ng ph¸p trÞ
liÖu hiÖu qu¶ ®èi víi rèi lo¹n nh©n çch ranh giíi.
Nh©n çch chèng ®èi x· héi vµ nh©n çch bÖnh

ThuËt ng÷ nh©n çch chèng ®èi x· héi vµ nh©n çch bÖnh th−êng ®−îc sö dông thay
thÕ nhau. Thùc tÕ, h¹ng môc DSM-IV-TR dµnh cho nh©n çch chèng ®èi x· héi ®· kÕt hîp
chÈn ®o¸n rèi lo¹n nµy víi nh©n çch bÖnh, ®©y lµ ®iÓm kh¸c biÖt so víi DSM III. Nh÷ng
ng−êi chØ trÝch DSM-IV-TR cho r»ng cè g¾ng nµy ®· thÊt b¹i, vµ r»ng kh«ng thÓ ®ång nhÊt
2 lo¹i bÖnh víi nhau: chóng cã nh÷ng tÝnh chÊt kh¸c nhau vµ cã hËu qu¶ l©u dµi. Theo Hare
vµ cs. (2000), DSM-IV-TR vÉn m« t¶ mét ç nh©n chèng ®èi x· héi nh− ng−êi cã nh÷ng
hµnh vi ph¹m ph¸p. Ng−îc l¹i, nh©n çch bÖnh ngÇm Èn vÒ mÆt c¶m xóc (c¶ ©m tÝnh vµ
d−¬ng tÝnh); hµnh vi cña ç nh©n b¾t nguån tõ nhu cÇu t×m kiÕm c¶m gi¸c m¹nh còng nh−
bÊt cø lîi Ých nµo kh¸c. Hµnh vi chèng ®èi x· héi cã xu h−íng gi¶m dÇn khi tuæi t¨ng dÇn;
cßn nh©n çch bÖnh th× kh«ng.
Hép 11.1 Rèi lo¹n nh©n çch ranh giíi cña Sarah
§©y lµ nh÷ng g× nhµ trÞ liÖu thu ho¹ch ®−îc khi lµm viÖc víi mét ng−êi rèi lo¹n nh©n
çch ranh giíi, sö dông h−íng tiÕp cËn thó vÞ lµ “trÞ liÖu kh«ng liÖu ph¸p” (non-therapy
therapy).
Sarah 31 tuæi, võa trë l¹i sèng víi bè mÑ m×nh ®−îc mét thêi gian. B¸c sÜ t©m thÇn ®· trÞ
liÖu tr−íc ®ã kh«ng chÈn ®o¸n c« bÞ rèi lo¹n nh©n çch ranh giíi ®Ó tr¸nh nh÷ng nguy c¬ tai
h¹i tiÒm Èn cña bÖnh nµy trong t−¬ng lai. Tuy thÕ, giÊy chuyÓn viÖn vÉn ghi: “c¶m xóc
kh«ng æn ®Þnh”, “cè t×nh l«i kÐo”, “xu h−íng b¹o lùc vµ x©m kÝch tiÒm Èn”. C« cã thÓ “tù
lµm h¹i b¶n th©n”, tõ tr−íc ®Õn nay kh«ng tù nguyÖn trÞ liÖu, tr−êng hîp cña c« liªn quan
®Õn nhiÒu ngµnh x· héi kh¸c nhau nh− t©m thÇn häc, t©m lÝ häc l©m sµng, c«ng t¸c x· héi,
nhµ ë vµ c¶nh s¸t.
B¹n tr«ng ®îi g×? å, c« Sarah mµ t«i gÆp trong buæi trÞ liÖu ®Çu tiªn lo ©u ®Õn nçi hÇu
nh− kh«ng nãi ®−îc g×. C« ta kh«ng nh×n vµo m¾t t«i lÊy mét lÇn. Trong suèt c¶ buæi chóng
t«i hÇu nh− chØ nãi vÒ nh÷ng chuyÖn lÆt vÆt hµng ngµy. Cuèi buæi, t«i hái xem c« ta cã
muèn tuÇn sau chóng t«i gÆp l¹i kh«ng.
“¤ng nghÜ sao?”, c« hái.
“å, çi ®ã phô thuéc vµo chÞ.”
“¤ng cã nghÜ r»ng viÖc ®ã gióp ®−îc g× kh«ng?”
“Thùc sù t«i kh«ng cã ý t−ëng g× c¶ - cã thÓ cã mµ còng cã thÓ kh«ng”.
Tho¶ thuËn gi÷a chóng t«i ®· b¾t ®Çu nh− thÕ - ®iÓm chèt cña ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu
“kh«ng liÖu ph¸p” cña chóng t«i. ThØnh tho¶ng chóng t«i gÆp nhau t¹i phßng tham vÊn, ®«i
khi c¶ hai cïng ®i mua s¾m, cã lóc chóng t«i ®i tíi mét qu¸n cafe internet nµo ®ã – tÊt c¶
®Òu do Sarah lùa chän. Chóng t«i uèng cafe, trß chuyÖn vÒ bÊt cø çi g× Sarah muèn, vµ
trong kho¶ng thêi gian ®ã, t«i cè g¾ng dï thÕ nµo còng kh«ng khuyªn c« ph¶i cã tr¸ch
nhiÖm víi søc khoÎ còng nh− t− çch cña m×nh. Mét trong nh÷ng thø mµ Sarah quyÕt ®Þnh
ph¶i lµm trong nh÷ng buæi trÞ liÖu cña chóng t«i lµ hiÓu râ vÒ th− ®iÖn tö vµ internet. Song c«
lµ mét ng−êi cÇu toµn, khi mäi thø trë nªn tåi tÖ, c« nh− bÞ nhÊn ch×m bëi c¶m gi¸c thÊt b¹i,
lo l¾ng vµ ®æ lçi (“§… mÑ çi m¸y tÝnh chÕt tiÖt thèi tha nµy”). Khi ®ã, ph−¬ng ph¸p hiÖu
lµ k×m chÕ c¶m xóc, gi¶m thiÓu xóc ®éng vµ lµm cho c¶m xóc trë l¹i b×nh th−êng…
“¤i, cã lÏ ®ã chØ lµ mét trôc trÆc nhá th«i – T«i vÉn cßn nhí t«i ®· b¾t ®Çu sö dông
internet nh− thÕ nµo… [c©u chuyÖn vÒ sù kÐm cái]”
… chËm nh−ng ch¾c ch¾n, nh÷ng c¶m gi¸c thÊt b¹i nµy sÏ nhá dÇn l¹i vµ c« b¾t ®Çu
thÊy tù tin.
T«i hiÓu ®−îc r»ng, víi Sarah, thÕ giíi cã vÎ lµ mét n¬i ®en tr¾ng râ rµng - hoÆc lµ tèt
hoÆc lµ xÊu, hoÆc lµ chiÕn c«ng hoÆc lµ th¶m ho¹. §iÒu nµy thÓ hiÖn trong nh÷ng mèi quan
hÖ lén xén cña c« - mét thÕ giíi chØ cã thiªn thÇn vµ quû d÷. Sarah sÏ bÞ cuèn hoµn toµn vµo
nh÷ng ng−êi b¹n míi quen, nÕu hä lu«n lµ hiÖn th©n cña sù uyªn b¸c vµ lßng hµo hiÖp…
®iÒu nµy ®−îc duy tr× cho ®Õn khi ng−êi b¹n b¾t ®Çu rót khái vÞ trÝ kh«ng c©n xøng, nÆng nÒ
vµ mÖt mái “nh− thÇn th¸nh” nµy. Vµ, ®èi diÖn víi nçi sî h·i lín nhÊt cña m×nh - bÞ tõ chèi,
Sarah tiÕn hµnh tr¶ thï, khiÕn cho mét vµi ng−êi b¹n cò ph¶i nhËp viÖn.
Môc tiªu cña “kh«ng cã liÖu ph¸p” lµ ®©y – tr¸nh ®Ó cho vÎ hiÓu biÕt vµ tinh t−êng, çi
vÎ ®· l«i cuèn Sarah, víi sù tù ®¸nh gi¸ b¶n th©n vèn ®· thÊp cña c«, khiÕn c« nh×n nhËn
b¶n th©n m×nh nh− “mét ng−êi kh¸c” – nghÜa lµ kÐm cái vµ kÐm hiÓu biÕt. ThËm chÝ, trong
vai trß mét “chuyªn gia” cÇn x¸c ®Þnh c«ng viÖc mét çch toµn diÖn, t«i ®· mêi Sarah
“céng t¸c lµm viÖc ®Ó t×m ra gi¶i ph¸p”. Môc tiªu cña h−íng can thiÖp nµy ®¬n gi¶n chØ lµ
cè g¾ng ®¹t ®Õn mèi quan hÖ æn ®Þnh, kh«ng bÞ nh÷ng vai trß kh¸c nhau lµm nhiÔu – nãi
çch kh¸c lµ tËp trung vµo qu¸ tr×nh, chø kh«ng ph¶i néi dung. Khi ®¹t ®−îc ®iÒu nµy th× cã
lÏ - chØ lµ cã lÏ th«i - chóng t«i míi cã thÓ xÐt ®Õn ý t−ëng “trÞ liÖu”. TÊt nhiªn sù æn ®Þnh,
b¶n th©n nã ®· lµ mét thµnh c«ng råi. Do ®ã, Ýt nhÊt lµ trong nh÷ng b−íc ®Çu cña trÞ liÖu, t«i
liªn tôc c¶m thÊy m×nh ®· nhËn thøc ®−îc vµ t¸ch m×nh ra khái nh÷ng vai trß vèn cã (nh−
“chuyªn gia”, “ng−êi lµnh nghÒ”, “ng−êi cøu nguy”) - ®iÒu nµy gióp Sarah tõ bá vai trß cßn
l¹i (kh«ng hiÓu biÕt, kÐm cái, cÇn ®−îc cøu gióp).
Mét trong nh÷ng ph−¬ng ph¸p quý gi¸ mµ t«i sö dông lµ çc kiÓu nãi “T«i kh«ng biÕt”
kh¸c nhau. §iÒu nµy kh«ng cã nghÜa lµ tr¸nh ®i nh÷ng phiÒn to¸i lÆt vÆt, mµ nã thÓ hiÖn
r»ng b¹n lµ ng−êi trung lËp, s½n sµng thÝch nghi víi nh÷ng g× kh«ng ch¾c ch¾n còng nh−
çc s¾c th¸i kh¸c nhau cña sù lÉn lén ®en tr¾ng:
“ThÕ «ng nghÜ g× vÒ ¸n tö h×nh?”
“§ã lµ mét vÊn ®Ò phøc t¹p – T«i thùc sù kh«ng biÕt n÷a.”
“Nh−ng víi nh÷ng kÎ giÕt trÎ em th× sao?”
“å, cã ng−êi nãi r»ng bän chóng ®¸ng bÞ tö h×nh, ng−êi kh¸c th× b¶o lµ ®õng cã viÖn
cí lµm g× - Chñ ®Ò nµy rÊt tÕ nhÞ. ChÞ nghÜ thÕ nµo?”
Mét vÊn ®Ò mµ ban ®Çu t«i thÊy thùc sù khã kh¨n lµ lµm sao cung cÊp ®ñ th«ng tin
cÇn thiÕt mµ kh«ng r¬i vµo vai cña mét “gi¶ng viªn”. T«i gi¶i quyÕt b»ng çch ®−a ra mét
lo¹t lùa chän:
“VËy nÕu t«i muèn trë thµnh ng−êi ch¨m sãc c«ng viªn, t«i nªn t×m ®Õn ®©u?”
“å… µ, t«i nghÜ lµ nhiÒu ng−êi cã thÓ t×m kiÕm ë çc trung t©m viÖc lµm, mét sè
ng−êi kh¸c ghi tªn mét kho¸ häc ë héi c©y xanh (Green College) ch¼ng h¹n, cã ng−êi l¹i
mua m¸y xÐn cá vµ d¸n th«ng b¸o ë b−u ®iÖn ®Þa ph−¬ng. Còng cã ng−êi hµnh ®éng hoµn
toµn kh¸c… T«i còng kh«ng biÕt ®©u lµ lùa chän tèt nhÊt n÷a.”
“Hõm, cã lÏ t«i sÏ ®¨ng ký t¹i héi c©y xanh. ¤ng nghÜ sao?”
“Ai mµ biÕt ®−îc, cã lÏ hä cã ®iÒu gÝ ®ã h÷u Ých.”
Vµ sù viÖc diÔn ra nh− thÕ, Sarah ®ñ v÷ng vµng ®Ó tù ®−a ra nh÷ng quyÕt ®Þnh tèt h¬n
cho cuéc sèng cña c«. Vµ t«i ®· kh¬i dËy ®−îc kh¶ n¨ng míi t×m thÊy nµy cña c« ta nh−
thÕ nµo? ThËt ra, nh×n tõ bªn ngoµi, t«i ®· kh«ng lµm g× c¶. T¹i sao −? V× Sarah cã thÓ
®¸nh mÊt c¶ b¶n th©n m×nh ®Ó lµm hµi lßng ng−êi kh¸c, do ®ã, khi ng−êi duy nhÊt ®−îc
hµi lßng trong tr−êng hîp nµy chÝnh lµ c« ta:
“H«m tr−íc t«i ®· ®Õn héi c©y xanh ®Ó t×m çc kho¸ häc – «ng nghÜ thÕ nµo vÒ ®iÒu
®ã?”
“Khã qu¸ nhØ, t«i kh«ng râ – t«i ®· ®Õn ®Êy bao giê ®©u. Cã g× hay ho kh«ng?”
“Cã ®Êy – Cã lÏ t«i sÏ thö vµ ®¨ng ký mét kho¸…”
H·y ®äc l¹i ®o¹n ®èi tho¹i võa råi mét lÇn n÷a – çi g× khiÕn t«i ph¶i nãi? “Hay ®Êy chø”?
“Mét ý t−ëng ®−îc ®Êy, Sarah”? “C« h·y lµm thÕ ®i”? Nh−ng råi ai sÏ tho¶ m·n nÕu c«
ta ®¨ngký? C« ta – hay lµ t«i? §Çu tiªn, lµm viÖc nh− thÕ nµy cã vÎ khã kh¨n vµ kh¸c
th−êng bëi v× d−êng nh− phÇn nµo ®ã, nã ®i ng−îc l¹i nh÷ng phÈm chÊt cña nghÒ nghiÖp:
®ã lµ chu ®¸o, quan t©m, thÊu c¶m vµ trî gióp. Tuy nhiªn, nÕu sö dông nh÷ng phÈm chÊt
nµy kh«ng khÐo lÐo, cã thÓ lµ ph−¬ng ph¸p cã h¹i nhÊt cho nh÷ng ng−êi cã xu h−íng rèi
lo¹n nh©n çch ranh giíi.
Nh÷ng kinh nghiÖm sèng cña Sarah ®· d¹y cho c« r»ng c« tåi tÖ, èm yÕu, v« tr¸ch
nhiÖm vµ kh«ng ®−îc yªu th−¬ng - r»ng bÊt cø ®iÒu g× c« tù nguyÖn cè g¾ng ®¹t ®−îc ®Òu
lµ sai lÇm, r»ng c« cã lçi vµ ph¶i bÞ trõng ph¹t, r»ng viÖc dµnh lÊy quyÒn kiÓm so¸t vµ tr¸ch
nhiÖm lµ qu¸ m¹o hiÓm. Riªng b¶n th©n t«i, ban ®Çu còng cã c¶m gi¸c nh÷ng niÒm tin vµ
t©m t− cña Sarah thËt v« nghÜa. Do ®ã, thêi gian ®Çu, ®Ó tr¸nh bÞ hót vµo trong ®ã vµ tr¸nh
bÞ sö dông nh− ng−êi lÊp chç trèng, t«i ph¶i duy tr× t×nh tr¹ng th−êng xuyªn ®Ò phßng.
Sarah cùc kú kh«n khÐo trong viÖc khiÕn cho ng−êi kh¸c lµm nh− thÕ – nhê tÊt c¶ nh÷ng g×
c« ®· häc ®−îc trong thêi th¬ Êu ®Ó cã ®−îc sù an toµn vµ sèng sãt cña b¶n th©n c«.
Sau kho¶ng 9 th¸ng trÞ liÖu “kh«ng cã liÖu ph¸p”, Sarah th«ng b¸o víi t«i r»ng c«
kh«ng cÇn ®Õn sù gióp ®ì cña t«i n÷a, v× c« ®· b¾t ®Çu c«ng viÖc ë V−ên B¸ch th¶o vµ khã
cã thÓ ®Õn çc buæi trÞ liÖu. Thªm n÷a, c« ®· b¾t ®Çu c¶m thÊy r»ng c«ng viÖc cña chóng
t«i ch¼ng ®i ®Õn ®©u c¶. C« nãi ®óng – c« võa míi ®i tíi ®Ých råi. Tù c« ta ®· ®−a ra ®−îc
nh÷ng quyÕt ®Þnh ®óng vµ cã tr¸ch nhiÖm cho cuéc ®êi m×nh. Vµ, ®iÒu quan träng lµ t«i ®·
kh«ng ®ßi hái hay yªu cÇu ®iÒu ®ã (hay trªn thùc tÕ t«i kh«ng ®ßi hái hay yªu cÇu g× c¶) ë
c« Êy – ®¬n gi¶n lµ t«i cè g¾ng kh«ng t¹o ra ®iÒu ®ã ë c« Êy.
Ngoµi ra, c« Êy cã thÓ kÕt thóc mèi quan hÖ cña chóng t«i mµ kh«ng c¶m thÊy téi lçi
hay bÞ buéc téi, vµ theo nh÷ng g× mµ t«i biÕt, th× ®©y lµ lÇn ®Çu tiªn c« Êy c¶m thÊy nh−
vËy. C« Êy ®· ®Õn víi ý muèn “®−îc quÊn trong v¶i b«ng, len vµ ®−îc an toµn”, nh−ng ®·
ra ®i víi lêi c¶m kÝch “«ng ®· ®em l¹i cho t«i quyÒn kiÓm so¸t” trong mét kh«ng khÝ c¶m
th«ng (h¬n lµ thï nghÞch – nh− trong tuæi th¬ cña c«). Chóng t«i kh«ng cã çi g× gäi lµ liÖu
ph¸p hÕt, nh−ng mäi chuyÖn ®Òu æn c¶.
DSM-IV-TR ®Þnh nghÜa nh©n çch chèng ®èi x· héi nh− mét mÉu çc hµnh vi coi
th−êng, ph¸ ho¹i quyÒn lîi cña ng−êi kh¸c, x¶y ra tõ ®é tuæi 15 trë lªn. Nh÷ng biÓu hiÖn
chñ yÕu cña nã gåm cã:
• nh÷ng hµnh ®éng ph« diÔn lÆp ®i lÆp l¹i cã thÓ khiÕn ç nh©n bÞ b¾t giam
• nãi dèi lÆp ®i lÆp l¹i, sö dông biÖt danh, lõa ®¶o ng−êi kh¸c v× lîi Ých hay sù tho¶
m·n ç nh©n
• xung ®éng hoÆc kh«ng thÓ cã kÕ ho¹ch dµi h¹n
• coi th−êng, kh«ng ®Ó ý ®Õn sù an toµn cña b¶n th©n vµ ng−êi kh¸c
• th−êng xuyªn v« tr¸ch nhiÖm: lu«n lu«n kh«ng thùc hiÖn ®−îc nh÷ng c«ng viÖc l©u
dµi hoÆc nghÜa vô tµi chÝnh ®· cam kÕt
• thiÕu lßng khoan dung ®èi víi ng−êi kh¸c.
Ç nh©n cã nh©n çch chèng ®èi x· héi ®−îc m« t¶ lµ ng−êi ch−a tr−ëng thµnh vÒ
mÆt t− çch ®¹o ®øc vµ çc chøc n¨ng nhËn thøc (Davidson 2000), hä cã xu h−íng ho¹t
®éng t− duy cô thÓ h¬n lµ trõu t−îng. HËu qu¶ lµ, hä thiÕu çc kÜ n¨ng gi¶i quyÕt vÊn ®Ò vµ
cã xu h−íng hµnh ®éng mét çch nãng véi mµ Ýt c©n nh¾c ®Õn nh÷ng hËu qu¶ l©u dµi. Hä
th−êng tin r»ng m×nh cã thÓ lµm chÝnh x¸c çi m×nh muèn, r»ng mäi ng−êi ë ®ã lµ ®Ó cho
hä lîi dông. TØ lÖ nh©n çch chèng ®èi x· héi ®¹t ®Õn 3,7% (Widiger vµ Corbitt 1995).
Nh©n çch chèng ®èi x· héi cã vÎ gi¶m ®i khi tuæi t¸c t¨ng lªn: hÇu nh− kh«ng cã ng−êi
trªn 45 tuæi bÞ chÈn ®o¸n lµ cã nh©n çch chèng ®èi x· héi (Swanson vµ cs. 1994).
Khi kh«ng cã nh÷ng tiªu chuÈn chÈn ®o¸n chuyªn biÖt cña DSM, nh÷ng ng−êi xem
chèng ®èi x· héi vµ nh©n çch bÖnh lµ hai bÖnh kh¸c nhau dïng ®Õn tiªu chuÈn chÈn ®o¸n
cña Hare (1991) ®Ó ®Þnh nghÜa nh©n çch bÖnh. Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n cña Hare x¸c ®Þnh
hai nhãm hµnh vi ®Æc tr−ng cho nh÷ng ng−êi cã nh©n çch bÖnh: thê ¬ vÒ mÆt c¶m xóc vµ
lèi sèng chèng ®èi x· héi. Sù thê ¬ c¶m xóc liªn quan ®Õn viÖc thiÕu hôt kh¶ n¨ng xö lÝ
th«ng tin c¶m xóc. Do ®ã, ç nh©n kh«ng thÊu hiÓu vµ coi th−êng c¶m xóc cña ng−êi kh¸c.
§ã lµ çch Hare x¸c ®Þnh ®Æc tr−ng cña nh©n çch bÖnh. Sö dông ®Þnh nghÜa nµy cña bÖnh
häc t©m thÇn, Hare ®· ph¸t hiÖn ra r»ng trong sè nh÷ng ng−êi ph¹m téi ,cã tíi 80% cã nh©n
çch chèng ®èi x· héi, chØ cã 15-25% lµ nh©n çch bÖnh (Hare vµ cs. 2000). Ph¸t hiÖn nµy
cµng cñng cè quan ®iÓm cña «ng vÒ sù kh¸c biÖt l©m sµng gi÷a hai lo¹i bÖnh.
Nguyªn nh©n cña nh©n çch chèng ®èi x· héi vµ nh©n çch bÖnh
Sù lÉn lén ®¸ng kÓ gi÷a nh©n çch chèng ®èi x· héi vµ nh©n çch bÖnh còng cã
nghÜa lµ trong çc tµi liÖu, ng−êi ta th−êng nhÇm lÉn hai kh¸i niÖm nµy víi nhau. Mét sè
nghiªn cøu vÒ nh©n çch chèng ®èi x· héi ®· dïng ®Õn c¶ quan niÖm cña Hare vµ nh÷ng t¸c
gi¶ kh¸c vÒ nh©n çch bÖnh. Mét vµi nghiªn cøu kh¸c l¹i ®Æc biÖt tËp trung vµo nh©n çch
bÖnh theo ®Þnh nghÜa cña Hare. Nh©n çch bÖnh cã mèi quan hÖ víi lèi sèng chèng ®èi x·
héi, cã lÏ kh«ng mÊy ng¹c nhiªn nÕu nh÷ng yÕu tè t¹o nªn hµnh vi chèng ®èi x· héi còng
liªn quan ®Õn nh©n çch bÖnh. §Ó ph©n biÖt nh©n çch bÖnh víi nh©n çch chèng ®èi x·
héi, ng−êi ta tÝnh ®Õn nh÷ng yÕu tè kh¸c biÖt vÒ mÆt thÇn kinh – so víi nh©n çch chèng
®èi x· héi, yÕu tè trung t©m cña nh©n çch bÖnh lµ sù thê ¬ vµ n«ng c¹n vÒ mÆt c¶m xóc.
Theo ®ã, phÇn nµy, tr−íc hÕt xem xÐt nh÷ng yÕu tè lµm t¨ng nguy c¬ cña çc hµnh vi chèng
®èi x· héi hay nh©n çch bÖnh, sau ®ã xem xÐt ®Õn nh÷ng yÕu tè thÇn kinh gãp phÇn duy
nhÊt vµo sù ph¸t triÓn cña nh©n çch bÖnh.
YÕu tè di truyÒn
Çc nghiªn cøu vÒ gen cho thÊy rÊt khã ph©n biÖt çc gen quy ®Þnh hµnh vi chèng
®èi x· héi, ph¹m téi hay nghiÖn r−îu, tÊt c¶ ®Òu cã vÎ liªn quan mËt thiÕt ®Õn nhau. Tuy
nhiªn, Ýt nhÊt th× hai nghiªn cøu trªn nh÷ng ng−êi con nu«i còng ®· chØ ra r»ng yÕu tè di
truyÒn ¶nh h−ëng ®Õn nguy c¬ chèng ®èi x· héi. Crowe (1974) th«ng b¸o r»ng con cña
nh÷ng ph¹m nh©n n÷ bÞ rèi lo¹n nh©n çch chèng ®èi x· héi, mÆc dï ®−îc ®em cho ng−êi
kh¸c nu«i nh−ng còng cã nguy c¬ chèng ®èi x· héi cao h¬n so víi nhãm con nu«i ®èi
chøng kh«ng cã tiÒn sö gia ®×nh nh− trªn. T−¬ng tù, Cadoret (1982) nghiªn cøu trªn trÎ vÞ
thµnh niªn lµ hä hµng ruét thÞt cña nh÷ng ng−êi tõng cã hµnh vi chèng ®èi x· héi. KÕt qu¶
lµ møc ®é chèng ®èi x· héi ë nhãm nµy cao h¬n so víi nhãm ®èi chøng. Nguy c¬ chèng
®èi x· héi cao h¬n nÕu gia ®×nh nhËn nu«i nh÷ng trÎ nµy cung cÊp mét m«i tr−êng cã h¹i,
®iÒu nµy kh¼ng ®Þnh mèi t−¬ng t¸c gi÷a yÕu tè x· héi vµ yÕu tè di truyÒn trong sù ph¸t triÓn
çc hµnh vi chèng ®èi x· héi. TrÎ cã bè mÑ chèng ®èi x· héi, tù th©n hµnh vi cña chóng ®·
g©y ph¶n øng tõ phÝa nh÷ng nh÷ng ng−êi nhËn chóng lµm con nu«i, cµng lµm cho mÉu
hµnh vi nµy ë ®øa trÎ trë nªn trÇm träng (O’Connor vµ cs. 1998).
C¬ chÕ sinh häc

Møc ®é nghiªm träng cña xung ®éng, tÝnh dÔ bÞ kÝch ®éng, x©m kÝch vµ sù t×m kiÕm
c¶m gi¸c ®Òu liªn quan ®Õn l−îng serotonin thÊp. §«i khi ho¹t ®éng giao c¶m ë møc ®é
thÊp trong lóc cã stress cã thÓ dÉn ®Õn hµnh vi chèng ®èi x· héi (Raine vµ cs. 1998), cã lÏ
bëi chóng dÉn ç nh©n ®Õn chç kh«ng cßn biÕt sî h·i vµ chØ muèn ®i t×m nh÷ng c¶m gi¸c
phiªu l−u nh− mét ph−¬ng thøc khuÊy ®éng. L−îng testoterone cao cã thÓ dÉn ®Õn hµnh vi
ph¹m téi (xem Dolan 1994).
Ng−êi ta còng ®· t×m ra mét sè chøng cø vÒ c¨n nguyªn thÇn kinh cña rèi lo¹n.
Raine vµ cs. (2000) nghiªn cøu mét nhãm vÞ thµnh niªn tõng cã hµnh vi chèng ®èi x· héi,
thu ®−îc kÕt qu¶ lµ so víi nhãm ®èi chøng, thÓ tÝch chÊt x¸m ë n·o tr−íc cña hä Ýt h¬n
11%. Ph¸t hiÖn nµy bæ sung cho kÕt qu¶ nh÷ng nghiªn cøu ®o l−êng t©m lÝ nh− nghiªn cøu
cña Chretien vµ Persinger (2000). Çc «ng cho ng−êi chèng ®èi x· héi lµm tr¾c nghiÖm t©m
lÝ ®Ó ®¸nh gi¸ kÜ n¨ng cña vïng tr−íc tr¸n, bao gåm kÜ n¨ng t− duy, sù linh ho¹t vÒ mÆt kh¸i
niÖm vµ sù liªn kÕt kh«ng gian. KÕt qu¶ lµ nh÷ng ng−êi bÞ rèi lo¹n nh©n çch chèng ®èi x·
héi cã biÓu hiÖn kÐm h¬n so víi ng−êi b×nh th−êng.

Nh÷ng yÕu tè x· héi ¶nh h−ëng mét çch râ rµng ®Õn nguy c¬ cã çc hµnh vi chèng
®èi x· héi vµ bÞ chÈn ®o¸n lµ nh©n çch chèng ®èi x· héi. Henry vµ cs. (2001) ®−a ra kÕt
qu¶ nghiªn cøu nh− sau: nÕu nh− ë tuæi 12, ç nh©n thiÕu hôt sù gÇn gòi vÒ c¶m xóc gia
®×nh vµ tr¶i qua qu¸ tr×nh nu«i d−ìng nghÌo nµn, th× ë tuæi 17, hä cã thÓ cã nh÷ng hµnh vi
b¹o lùc vµ ph¹m ph¸p. Vµo thêi gian nµy, viÖc trÎ ch¬i víi b¹n cïng trang løa cã hµnh vi
b¹o lùc cã thÓ kÐo theo ph¹m ph¸p theo xu h−íng b¹o lùc hay kh«ng b¹o lùc sau nµy. Cã lÏ
nghiªn cøu bæ däc l©u dµi nhÊt lµ nghiªn cøu Cambridge vÒ Sù ph¸t triÓn t×nh tr¹ng ph¹m
ph¸p (Farrington 2000). Nghiªn cøu nµy cho thÊy nh÷ng yÕu tè tån t¹i tõ thêi th¬ Êu cã thÓ
dù b¸o cho nh©n çch chèng ®èi x· héi vµ t×nh tr¹ng ph¹m téi khi tr−ëng thµnh (tr−íc tuæi
40). Nguyªn nh©n chñ yÕu còng t−¬ng tù nh÷ng g× mµ Henry vµ cs. (2001) ®· tõng c«ng bè:
ng−êi cha/mÑ ph¹m téi, gia ®×nh ®«ng con, d©n trÝ thÊp vµ thÊt häc, ng−êi mÑ trÎ vµ mét gia
®×nh ®æ vì. YÕu tè gia ®×nh còng gãp phÇn vµo sù thiÕu hôt c¶m xóc liªn quan ®Õn nh©n
çch bÖnh. Ng−êi ta cho r»ng mét khi ç nh©n tr¶i nghiÖm kÐo dµi nh÷ng sù kiÖn g©y c¶m
xóc tiªu cùc trong suèt thêi th¬ Êu, th× hä sÏ tù “dËp t¾t” çc c¶m xóc cña m×nh, võa ®Ó
ph¶n øng l¹i nh÷ng sù kiÖn tiªu cùc, võa ®Ó gi¶i ®¸p cho hµnh vi ¶nh h−ëng ®Õn ng−êi kh¸c
cña hä.
Borduin (1999) tãm t¾t nh÷ng nguyªn nh©n kh«ng liªn quan ®Õn gia ®×nh cña hµnh
vi chèng ®èi x· héi nh− sau:
• quan hÖ víi b¹n ®ång trang løa: thÝch ch¬i víi b¹n cïng tuæi h− háng, kÜ n¨ng x·
héi nghÌo nµn, kh«ng ch¬i víi b¹n cïng tuæi ®−îc x· héi ñng hé.
• çc yÕu tè häc ®−êng: biÓu hiÖn häc tËp kÐm, bá häc, l−êi häc.
• hµng xãm vµ céng ®ång: v¨n ho¸ nhãm cã yÕu tè ph¹m téi, Ýt tham gia vµo çc ho¹t
®éng cã tæ chøc ë khu d©n c−, Ýt cã sù ñng hé x· héi vµ hay ph¶i di chuyÓn chç ë.
Eddy vµ Chamberlain (2000) tiÕn hµnh thùc nghiÖm ®Ó x¸c ®Þnh vai trß cña yÕu tè
gia ®×nh vµ yÕu tè b¹n ®ång løa ®èi víi çc hµnh vi chèng ®èi x· héi. ë thùc nghiÖm nµy,
hä theo dâi mét nhãm téi ph¹m trong h¬n hai n¨m. KÕt qu¶ lµ trong suèt kho¶ng thêi gian
nµy, kÜ n¨ng qu¶n lÝ gia ®×nh vµ sù liªn kÕt víi b¹n ®ång trang løa h− háng g©y ra 32% çc
thay ®æi trong hµnh vi chèng ®èi x· héi.
ë nhiÒu n−íc, møc ®é phæ biÕn cña hµnh vi chèng ®èi x· héi ®ang t¨ng lªn cïng víi
thêi gian. Sau 15 n¨m, tØ lÖ nµy t¨ng gÇn gÊp ®«i ë Mü, víi 3,6% d©n sè. TØ lÖ nµy ë çc
n−íc kh¸c nhau còng kh«ng gièng nhau, tõ kho¶ng 0,14% ë §µi Loan tíi h¬n 3% ë çc
n−íc nh− New Zealand. Nh÷ng kÕt qu¶ kh¸c nhau nµy dÉn Paris (1996) ®Õn chç ®−a ra kÕt
luËn r»ng v¨n ho¸ Ch©u ¸ ®−îc b¶o vÖ khái nh÷ng hµnh vi chèng ®èi x· héi lµ do cÊu tróc
gia ®×nh cña nã, mét cÊu tróc cè kÕt ®iÓn h×nh víi nh÷ng giíi h¹n chÊp nhËn râ rµng ®èi víi
hµnh vi cña ç nh©n – §ã lµ nh÷ng nÐt ®Æc tr−ng kh«ng ñng hé sù ph¸t triÓn cña çc hµnh vi
chèng ®èi x· héi.
TrÎ em sèng trong gia ®×nh cã nguy c¬ chèng ®èi x· héi cao kh«ng cã giíi h¹n râ
rµng cho nh÷ng hµnh vi cña chóng. HËu qu¶ lµ, nÕu nh÷ng ®øa trÎ kh¸c thµnh c«ng, th×
chóng th−êng xuyªn thÊt b¹i khi tËp luyÖn kh¶ n¨ng kiÓm so¸t hµnh vi. M«i tr−êng nµy
còng lµm n¶y sinh nh÷ng niÒm tin vÒ ç nh©n vµ thÕ giíi thóc ®Èy hµnh vi chèng ®èi x· héi.
Dodge vµ Frame (1982) cho r»ng ë tÊt c¶ trÎ em nh÷ng ph¶n øng hµng ngµy ®Òu ph¸t triÓn
®Ó dÉn d¾t hµnh vi cña chóng: trÎ chèng ®èi x· héi ph¸t triÓn mét cung çch øng xö hung
b¹o, chèng ®èi vµ hÇu nh− kh«ng th©n thiÖn víi x· héi. Lopez vµ Emmer (2002) ®· ph¸t
hiÖn ra r»ng trÎ vÞ thµnh niªn tõng ph¹m téi tin r»ng hung h¨ng lµ mét çch ph¶n øng hiÖu
qu¶ vµ thÝch hîp tr−íc nh÷ng mèi ®e do¹. T−¬ng tù, Vernberg vµ cs. (1999) ®· nghiªn cøu
thÊy r»ng hung tÝnh ë trÎ vÞ thµnh niªn ®i cïng víi ba niÒm tin c¬ b¶n cña chóng:
• g©y gæ lµ chÝnh ®¸ng vµ ®−îc b¶o ®¶m
• g©y gæ sÏ lµm t¨ng søc m¹nh vµ ®−îc ®¸nh gi¸ cao
• ng−êi ta kh«ng xen vµo nh÷ng cuéc ®¸nh nhau
Cuèi cïng, Liau vµ cs. (1998) thÊy r»ng nh÷ng niÒm tin ®Æc biÖt dÉn ®Õn nh÷ng hµnh
vi ®Æc biÖt. NiÒm tin béc lé hµnh vi c«ng khai (“ThØnh tho¶ng ng−êi ta còng ph¶i bÞ chäc
tøc mét chót chø!”) g©y ra hµnh vi chèng ®èi x· héi c«ng khai chø kh«ng ph¶i lµ nh÷ng
hµnh vi giÊu giÕm. Tr¸i l¹i, niÒm tin liªn quan tíi çc hµnh vi lÐn lót (“NÕu cã ai ®ã bÊt cÈn
tíi nçi lµm mÊt vÝ, th× hä ®¸ng bÞ ng−êi ta lÊy c¾p l¾m”) dÉn ®Õn nh÷ng hµnh vi chèng ®èi
x· héi lÐn lót chø kh«ng hÒ c«ng khai.
Nh÷ng biÓu hiÖn t−¬ng tù nh− thÕ lµ c¬ së cho hµnh vi cña ng−êi cã nh©n çch bÖnh
khi hä tr−ëng thµnh. Beck vµ cs. (1990) cho r»ng mét trong nh÷ng niÒm tin quan träng lµ
“Ng−êi ta sinh ra lµ ®Ó bÞ lîi dông”, nã x©y dùng chiÕn l−îc hµnh ®éng cña ç nh©n - trë
thµnh mét ng−êi thÝch tÊn c«ng. Nh÷ng niÒm tin chñ chèt kh¸c bao gåm:
• Vò lùc vµ dèi tr¸ lµ çch tèt nhÊt ®Ó ®¹t ®−îc mäi viÖc.
• Chóng ta sèng trong rõng vµ kÎ m¹nh lµ kÎ sèng sãt.
• NÕu t«i kh«ng n¾m ®−îc ng−êi ta th× hä sÏ tÊn c«ng t«i tr−íc.
• T«i ®· bÞ ®èi xö bÊt c«ng vµ t«i cã quyÒn giµnh l¹i c«ng b»ng theo bÊt cø çch nµo
mµ t«i cã thÓ.
• NÕu mäi ng−êi kh«ng tù ch¨m sãc b¶n th©n m×nh, th× ®ã lµ vÊn ®Ò cña hä th«i.
C¬ chÕ thÇn kinh
Çc chøng cø thu thËp ®−îc tËp trung kh¼ng ®Þnh r»ng ë nh©n çch bÖnh, sù thiÕu
hôt trong xö lÝ c¶m xóc cã mèi liªn hÖ víi sù tæn h¹i hÖ viÒn, n¬i ®iÒu khiÓn viÖc xö lÝ
th«ng tin c¶m xóc. Laakso vµ cs. (2001) sö dông kÜ thuËt h×nh ¶nh n·o bé ®Ó thu thËp
nh÷ng d÷ liÖu chÝnh x¸c vÒ gi¶i phÉu n·o cña 18 téi ph¹m nh©n çch bÖnh vµ th−êng xuyªn
cã hµnh vi b¹o lùc. Hä t×m ra mèi liªn hÖ tiªu cùc rÊt m¹nh mÏ gi÷a kÝch cì cña håi ç ngùa
vµ ®iÓm mµ nh÷ng téi ph¹m nµy ghi ®−îc trªn “B¶ng liÖt kª çc hµnh vi nh©n çch bÖnh”
cña Hare. §iÒu ®ã chøng tá r»ng sù tæn h¹i khu vùc nµy liªn quan ®Õn viÖc tiÕp thu nh÷ng
nçi sî h·i cã ®iÒu kiÖn, cã thÓ lÝ gi¶i cho hiÖn t−îng ç nh©n kh«ng biÕt sî, mét trong
nh÷ng yÕu tè cña hµnh vi nh©n çch bÖnh.
Ph¸t hiÖn cña Kiehl vµ cs. (2001)bæ sung cho nh÷ng d÷ liÖu nµy. «ng ®· sö dông çc
h×nh ¶nh cña n·o ®Ó nghiªn cøu çc ho¹t ®éng ë bªn trong hÖ viÒn khi cÇn ®¸p øng l¹i mét
nhiÖm vô ghi nhí vÒ mÆt t×nh c¶m. Trong nghiªn cøu nµy, ba nhãm ng−êi tham gia (ng−êi
cã nh©n çch bÖnh ph¹m téi, téi ph¹m kh«ng cã nh©n çch bÖnh vµ nhãm ®èi chøng b×nh
th−êng) ®−îc yªu cÇu nh¾c l¹i vµ ghi nhí mét danh s¸ch c¶ nh÷ng tõ trung tÝnh vµ nh÷ng tõ
m« t¶ c¶m xóc ©m tÝnh; trong bµi tËp tiÕp theo, ng−êi ta yªu cÇu hä nhí l¹i nh÷ng tõ nµy. So
víi hai nhãm cßn l¹i, khi xö lÝ nh÷ng tõ chØ çc c¶m xóc ©m tÝnh, hÖ viÒn cña ng−êi nh©n
çch bÖnh diÔn ra ho¹t ®éng Ýt h¬n ®¸ng kÓ vµ thuú tr¸n ho¹t ho¸ nhiÒu h¬n. §iÒu nµy nãi
lªn thùc tÕ lµ ng−êi cã nh©n çch bÖnh vµ ng−êi kh«ng cã nh©n çch bÖnh sö dông nh÷ng
hÖ thèng n·o hoµn toµn kh¸c nhau ®Ó xö lÝ çc th«ng tin liªn quan ®Õn c¶m xóc. Nh÷ng kÕt
qu¶ nµy t−¬ng tù víi kÕt qu¶ cña Intrator vµ cs. (1997). ¤ng cho r»ng so víi ng−êi kh¸c, ç
nh©n cã nh©n çch bÖnh gÆp khã kh¨n vµ cÇn ®Õn nhiÒu qu¸ tr×nh nhËn thøc h¬n trong viÖc
xö lÝ th«ng tin c¶m xóc. Ng−êi ta vÉn ch−a biÕt ®−îc nh÷ng yÕu tè nµy xuÊt hiÖn tõ khi míi
ra ®êi hay ph¸t triÓn do hËu qu¶ cña kinh nghiÖm thêi th¬ Êu.
TrÞ liÖu nh©n çch chèng ®èi x· héi
Can thiÖp t©m lÝ häc

MÆc dï ng−êi ta ®· tËp trung t×m hiÓu vµ cã nhiÒu h×nh thøc can thiÖp kh¶ thi ®èi víi
nh÷ng ng−êi bÞ coi lµ cã rèi lo¹n nh©n çch chèng ®èi x· héi, viÖc trÞ liÖu thö nghiÖm hÇu
nh− chØ míi tËp trung riªng vµo nh÷ng hµnh vi ph¹m téi vµ b¹o lùc ë trÎ vÞ thµnh niªn. Nh−
thÕ, chØ nªn coi chóng lµ nh÷ng dù ¸n ®−îc thiÕt kÕ víi môc ®Ých t¸c ®éng vµo hµnh vi
ph¹m téi h¬n lµ trÞ liÖu b¶n th©n nh©n çch chèng ®èi x· héi. Nh÷ng nghiªn cøu nµy cã
®iÓm chung lµ ®Òu kh¼ng ®Þnh h×nh thøc “tr¹i tËp trung” cæ ®iÓn (tËp trung ç nh©n vµo mét
c¬ së c¶i t¹o) tá ra kh«ng cã hiÖu lùc. Ng−êi ta t×m ra mét h×nh thøc can thiÖp hiÖu qu¶ h¬n,
®ã lµ h−íng tíi gia ®×nh. Bourdin (1999) m« t¶ mét h−íng tiÕp cËn ®a nÒn t¶ng, dùa vµo gia
®×nh, môc tiªu cña h−íng tiÕp cËn nµy lµ trang bÞ cho ng−êi tham gia kÜ n¨ng ®èi phã víi
nh÷ng vÊn ®Ò gia ®×nh vµ ngoµi gia ®×nh. Can thiÖp gia ®×nh h−íng ®Õn viÖc c¶i thiÖn çc kÜ
n¨ng lµm cha mÑ, khuyÕn khÝch çc bËc cha mÑ ñng hé, c¶m th«ng con çi m×nh. Qua ®ã,
nã gãp phÇn lµm gi¶m møc ®é sang chÊn t©m lÝ do cha mÑ g©y ra. Ng−êi ta h−íng dÉn çc
bËc cha mÑ x©y dùng chiÕn l−îc gi¸m s¸t vµ t¸n th−ëng sù tiÕn bé häc ®−êng cña con,
ngoµi ra, giao cho con c«ng viÖc hµng ngµy nh− mét d¹ng bµi tËp ë nhµ. Can thiÖp theo
h−íng b¹n ®ång trang løa ®−îc thiÕt kÕ ®Ó lµm t¨ng mèi quan hÖ víi nh÷ng ng−êi b¹n cã
lîi vÒ mÆt x· héi. §iÒu nµy ®−îc hiÖn thùc ho¸ th«ng qua viÖc tham gia vµo nh÷ng cuéc
gÆp gì cña çc nhãm thanh niªn, çc ho¹t ®éng ®iÒn kinh vµ ngo¹i kho¸. NÕu ç nh©n vÉn
duy tr× liªn hÖ víi nh÷ng ng−êi b¹n xÊu, ç nh©n sÏ bÞ ph¹t. Can thiÖp nhËn thøc - hµnh vi
tËp trung vµo viÖc h−íng dÉn çc kÜ n¨ng x· héi vµ kÜ n¨ng gi¶i quyÕt vÊn ®Ò. Th«ng th−êng
çch can thiÖp nµy kÐo dµi 5 th¸ng, vµo thêi gian ®Çu duy tr× mét buæi mét ngµy, ®Õn giai
®o¹n cuèi chØ cÇn trÞ liÖu hµng tuÇn.
Çch tiÕp cËn nµy ®· thu ®−îc thµnh c«ng ®¸ng kÓ. Henggeler vµ cs. (1992) so s¸nh
ph−¬ng ph¸p nµy víi ph−¬ng ph¸p kiÓm so¸t vµ t− vÊn chung cho mét nhãm téi ph¹m
nghiªm träng tuæi vÞ thµnh niªn, hÇu hÕt trong sè hä ®· tõng cã hµnh vi ph¹m téi hoÆc b¹o
lùc nµo ®ã. Ngay sau khi ®−îc can thiÖp theo çch nµy, mèi quan hÖ gia ®×nh vµ b¹n bÌ cña
nh÷ng ng−êi tham gia ®· c¶i thiÖn h¬n so víi nh÷ng ng−êi trong nhãm ®èi chøng. Mét n¨m
theo dâi tiÕp theo, hä bÞ b¾t gi÷ Ýt h¬n vµ thêi gian bÞ giam còng Ýt h¬n. KÕt qu¶ nµy cßn
®−îc duy tr× trong hai n¨m tiÕp theo. Borduin vµ cs. (1998) tiÕn hµnh thö nghiÖm t−¬ng tù
trªn chÝnh nhãm kh¸ch thÓ nµy, theo dâi trong bèn n¨m tiÕp theo ®· thu ®−îc kÕt qu¶ nh−
sau: so víi nhãm ®èi chøng, tØ lÖ t¸i ph¹m téi ë nhãm nµy chØ b»ng mét nöa (21% so víi
47%).
LiÖu ph¸p ho¸ d−îc
Ng−êi ta ®· dïng ®Õn nhiÒu çch can thiÖp ho¸ d−îc kh¸c nhau ®Ó ®iÒu trÞ nh÷ng
ng−êi cã hµnh vi chèng ®èi x· héi. Mét sè chøng tá cã hiÖu qu¶, ®Æc biÖt lµ trong trÞ liÖu
ng−êi hung tÝnh. Ch¼ng h¹n t¹i mét trung t©m c¶i t¹o ë Mü, lithium cã thÓ lµm gi¶m sè
l−îng c¬n xung ®éng x©m kÝch ë téi ph¹m, mÆc dï vÉn cßn tíi 1/4 sè téi ph¹m trÎ tuæi
®−îc trÞ liÖu hÇu nh− kh«ng thay ®æi hµnh vi. Ng−îc l¹i, ë nh÷ng ng−êi cïng trung t©m
nh−ng lín tuæi h¬n, hµnh vi x©m kÝch m¹n tÝnh l¹i hoµn toµn bÞ triÖt tiªu khi trÞ liÖu b»ng
lithium vµ trë l¹i møc ®é ranh giíi khi ®−îc trÞ liÖu b»ng placebo (Sheard, 1971). Çc lo¹i
SSRI còng lµ thuèc cã thÓ kiÓm so¸t hung tÝnh bÊt chît, nh−ng vÉn ch−a cã mét thùc
nghiÖm nµo kiÓm tra tÝnh hiÖu qu¶ cña nã. Ng−êi ta vÉn ch−a biÕt, so víi tiÕp cËn t©m lÝ
häc, trong ®ã mçi ç nh©n ®−îc h−íng dÉn ®Ó tù kiÓm so¸t sù nãng giËn cña m×nh, ph−¬ng
ph¸p ®iÒu trÞ nµy cã t¸c dông h¬n ë chç nµo.
TrÞ liÖu nh©n çch bÖnh
Ç nh©n cã nh©n çch bÖnh th−êng kh«ng tù m×nh t×m ®Õn trÞ liÖu, vµ hÇu nh− mäi
can thiÖp ®Òu diÔn ra trong nhµ giam hoÆc mét c¬ së giam gi÷ nµo kh¸c. Do thiÕu ®éng c¬
thay ®æi, ng−êi cã nh©n çch bÖnh th−êng bÞ coi nh− nh÷ng bÖnh nh©n v« ph−¬ng cøu ch÷a,
mÆc dï ®· cã mét sè ý kiÕn tá ra bÊt ®ång víi quan ®iÓm cã phÇn h¬i tiªu cùc nµy. §· cã 3
t¹p chÝ (2 n¨m/1 sè) viÕt vÒ çch ®iÒu trÞ nh©n çch bÖnh vµ nh¾c l¹i b¶n chÊt cña vÊn ®Ò
nµy. Salekin (2002) tiÕn hµnh siªu ph©n tÝch tµi liÖu tõ 42 nghiªn cøu vÒ ph−¬ng ph¸p trÞ
liÖu. ¤ng kÕt luËn r»ng trong khi ECT vµ trÞ liÖu céng ®ång lµ nh÷ng çch can thiÖp t−¬ng
®èi Ýt hiÖu qu¶, th× liÖu ph¸p ph©n t©m vµ liÖu ph¸p nhËn thøc l¹i ®−a ra nh÷ng kÕt qu¶ hÕt
søc kh¶ quan. Còng ®¸nh gi¸ trªn nh÷ng tµi liÖu nµy, Reid vµ Gacono (2000) kÕt luËn thiÕu
l¹c quan h¬n. Hä kh«ng t×m thÊy ®iÒu g× chøng minh r»ng cã mét h×nh thøc trÞ liÖu nµo ®¹t
®−îc hiÖu qu¶ æn ®Þnh. T−¬ng tù, Wong vµ Hare (2002) kÕt luËn r»ng trong sè 74 nghiªn
cøu ®· thùc hiÖn mµ hä cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc, chØ cã 2 nghiªn cøu lµ cã kÕt qu¶ tho¶ ®¸ng,
cßn l¹i çc b»ng chøng yÕu ®Õn nçi ng−êi ta còng kh«ng râ lµ liÖu cã ph¶i bÊt cø h×nh thøc
can thiÖp nµo còng cã thÓ cã hiÖu qu¶ hay kh«ng.
§o l−êng tÝnh hiÖu qu¶ cña çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ nh©n çch bÖnh lµ mét vÊn ®Ò
nan gi¶i. Mét ®Æc tr−ng ®Ó x¸c ®Þnh ç nh©n cã nh©n çch bÖnh lµ hä th−êng nãi dèi vµ
thÝch l«i kÐo ng−êi kh¸c. V× thÕ mµ cÇn xö lÝ mét çch rÊt thËn träng kÕt qu¶ tù b¸o ço.
Ngay c¶ nh÷ng b¶n tù ®¸nh gi¸ hµnh vi còng kh«ng thÓ tin cËy ®−îc. KÕt qu¶ mét nghiªn
cøu cña Seto vµ Barbaree (1999) ®· chøng minh cho ®iÒu nµy. Nghiªn cøu cña hä nh»m
kiÓm tra t¸c ®éng cña ch−¬ng tr×nh ng¨n chÆn t¸i ph¹m ®èi víi nh÷ng téi ph¹m t×nh dôc
(t−¬ng tù nh− nh÷ng ng−êi ®· ®−îc m« t¶ trong ch−¬ng 9). Thµnh phÇn tham gia bao gåm
c¶ nh÷ng ng−êi b×nh th−êng chø kh«ng chØ nh÷ng ç nh©n cã nh©n çch bÖnh.
B¸o ço cña hä tËp trung vµo mèi quan hÖ gi÷a sù tiÕn bé râ rÖt do liÖu ph¸p t¹o ra
(nhê cã hµnh vi trong-buæi-trÞ-liÖu, chÊt l−îng cña bµi tËp vÒ nhµ, sù t¨ng c−êng ®éng c¬ trÞ
liÖu) vµ tÇn suÊt t¸i ph¹m téi sau khi trÞ liÖu. ë ç nh©n kh«ng cã nh©n çch bÖnh, nÕu qu¸
tr×nh trÞ liÖu gióp hä c¶i thiÖn ®−îc hµnh vi, th× cã thÓ dù ®o¸n r»ng sau khi ra tï kh¶ n¨ng
ph¹m téi sÏ thÊp h¬n. Tr¸i l¹i, ®èi víi ng−êi cã nh©n çch bÖnh, trÞ liÖu cµng tiÕn triÓn th× tØ
lÖ t¸i ph¹m téi sau nµy cµng cao. D−êng nh− hä häc ®−îc çc ph¶n øng mµ nhµ trÞ liÖu cho
lµ biÓu hiÖn cña tiÕn triÓn vµ cã thÓ gi¶ vê hµnh ®éng nh− thÕ. Nh÷ng ng−êi xuÊt s¾c nhÊt
trong viÖc gi¶ vê còng lµ ng−êi cã kh¶ n¨ng t¸i ph¹m cao nhÊt. LiÖu ph¸p ®· kh«ng lµm
®−îc g× ®Ó thay ®æi ®éng c¬ ngÇm Èn trong hµnh vi cña hä.
Ph©n t©m häc

Mét sè l−îng lín nh÷ng nghiªn cøu tõ rÊt sím vÒ trÞ liÖu nh©n çch bÖnh liªn quan
®Õn çc ph−¬ng ph¸p ph©n t©m häc (Salekin 2002). HÇu nh− tÊt c¶ ®Òu lµ nh÷ng nghiªn cøu
tr−êng hîp, vµ kh«ng tr−êng hîp nµo so s¸nh çch can thiÖp nµy víi bÊt cø h×nh thøc trÞ
liÖu nµo kh¸c hay nh÷ng thay ®æi trong nhãm ®èi chøng. Nãi chung, tiÒn sö ç nh©n lu«n
®−îc xem xÐt cÈn thËn. Nhµ l©m sµng th−êng b¸o ço vÒ nh÷ng thµnh c«ng trong trÞ liÖu
chø kh«ng ph¶i lµ nh÷ng thÊt b¹i, nªn hä ®· tá ra thiÕu kh¸ch quan khi ®−a ra nh÷ng ca
mÉu. Thµnh c«ng ®−îc c«ng bè trong çc nghiªn cøu nµy, v× thÕ, kh«ng cã nghÜa lµ sÏ cã tØ
lÖ thµnh c«ng t−¬ng tù ë nh÷ng nhãm ç nh©n kh«ng ®−îc lùa chän, vµ còng kh«ng cung
cÊp chøng cø ®ñ m¹nh ®Ó kÕt luËn vÒ hiÖu qu¶ cña ph©n t©m häc trªn sè ®«ng.
Céng ®ång trÞ liÖu

Céng ®ång trÞ liÖu ®−îc ph¸t triÓn ®Çu tiªn d−íi sù dÉn d¾t cña Maxwell Jones ë Anh
vµo cuèi nh÷ng n¨m 1940. Hä tæ chøc can thiÖp tÝch cùc 24 giê/ngµy ®Ó thay ®æi hµnh vi
nh©n çch bÖnh. ChÝnh nh÷ng ç nh©n cã nh©n çch bÖnh tù chÞu tr¸ch nhiÖm quan t©m ®Õn
thÓ chÊt vµ c¶m xóc cña nh÷ng ng−êi kh¸c trong céng ®ång. B¶n th©n nhãm tù x¸c ®Þnh
nh÷ng hµnh vi ®−îc chÊp nhËn vµ kh«ng chÊp nhËn. Çc thµnh viªn ®−îc yªu cÇu tu©n thñ
néi quy cña nhãm vµ phôc tïng quy ®Þnh th−ëng ph¹t nÕu hä vi ph¹m. Céng ®ång ë ®©y cã
dùa çc nguyªn t¾c linh ho¹t cña Rogers (xem ch−¬ng 2) vµ cè g¾ng ®Ó ®¹t ®−îc møc ®é
ch©n thµnh, trung thùc vµ ®ång c¶m cao.
Rice vµ cs. (1992) ®· ®−a ra mét trong nh÷ng ®¸nh gi¸ cao nhÊt vÒ hiÖu qu¶ cña
ph−¬ng ph¸p tiÕp cËn nµy. Hä tiÕn hµnh ph−¬ng ph¸p céng ®ång trÞ liÖu trong mét c¬ së tËp
trung nghiªm ngÆt tèi ®a. ChÝnh nh÷ng ng−êi tham gia tù ®iÒu khiÓn ch−¬ng tr×nh. Hä chia
thµnh çc nhãm trÞ liÖu ng¾n h¹n 80 giê mçi tuÇn. TrÞ liÖu nh»m ph¸t triÓn ë ng−êi tham gia
kh¶ n¨ng ®ång c¶m vµ tinh thÇn tr¸ch nhiÖm ®èi víi nh÷ng ng−êi cïng trang løa víi m×nh.
Ng−êi cã ph¶n øng tèt sÏ ®−îc lµm thñ lÜnh nhãm vµ tham gia vµo viÖc qu¶n lÝ ch−¬ng
tr×nh. TÊt c¶ nh÷ng ng−êi tham gia ®Òu cã quyÒn ®−a ra quyÕt ®Þnh vÒ viÖc ai sÏ bÞ lo¹i ra
khái ch−¬ng tr×nh.
Nh÷ng ng−êi tham gia liªn hÖ rÊt Ýt víi nh©n viªn chuyªn nghiÖp. Hä kh«ng cã nhiÒu
c¬ héi ®Ó gi¶i trÝ: truyÒn h×nh vµ thËm chÝ c¶ nh÷ng tiÕp cËn víi tin tøc x· héi còng bÞ h¹n
chÕ nghiªm ngÆt. Tham gia vµo ch−¬ng tr×nh cã tÝnh b¾t buéc: ch¼ng h¹n, nÕu kh«ng hoµn
thµnh nhiÖm vô, hä ®−îc chuyÓn ®Õn mét tiÓu ban, ë ®ã ç nh©n th¶o luËn vÒ nh÷ng lÝ do
khiÕn hä kh«ng muèn tham gia vµo ch−¬ng tr×nh n÷a, nh−ng cuèi cïng th× hä còng mong
muèn tiÕp tôc tham gia. Çc t¸c gi¶ l−u ý r»ng ch−¬ng tr×nh nµy ®−îc ®¸nh gi¸ cao vµo thêi
®iÓm ng−êi ta tiÕn hµnh nã, nh÷ng n¨m 1960, 1970.
Ch−¬ng tr×nh tiÕn hµnh trªn c¶ nh©n çch bÖnh vµ ng−êi b×nh th−êng, nh÷ng ng−êi
nµy ®−îc theo dâi trong trung b×nh 10 n¨m tiÕp theo sau khi khái bÖnh. Çc nhµ nghiªn cøu
so s¸nh sù khái bÖnh ë ç nh©n cã nh©n çch bÖnh, ng−êi tham gia kh«ng cã nh©n çch
bÖnh vµ mét nhãm ®èi chøng kh«ng gia nhËp vµo céng ®ång nµy. Hä thu ®−îc kÕt qu¶
t−¬ng tù nh− cña Seto vµ Barbaree (1999). Nh÷ng ç nh©n kh«ng cã nh©n çch bÖnh Ýt cã
xu h−íng ph¹m t«i sau khi khái bÖnh h¬n lµ nh÷ng ng−êi trong nhãm ®èi chøng. Tr¸i l¹i,
sau khi kÕt thóc trÞ liÖu, nh÷ng ng−êi cã nh©n çch bÖnh dÔ tham gia vµo ho¹t ®éng ph¹m
téi, b¹o lùc h¬n nh÷ng ng−êi ë nhãm ®èi chøng, víi tØ lÖ t¸i ph¹m ®−îc biÕt lÇn l−ît lµ 78%
vµ 55%. Céng ®ång trÞ liÖu ®· h−íng dÉn nh÷ng ç nh©n cã nh©n çch bÖnh çch l«i kÐo
ng−êi kh¸c hiÖu qu¶ h¬n - mét kÕt qu¶ kh«ng mong muèn vµ còng kh«ng chê ®îi.
TrÞ liÖu nhËn thøc
Can thiÖp nhËn thøc – hµnh vi cã lÏ còng kh«ng n»m ngoµi kÕt qu¶ ng−îc ®êi nµy.
Hare vµ cs. (2000) tiÕn hµnh kiÓm tra kÕt qu¶ cña çc ch−¬ng tr×nh trÞ liÖu nhËn thøc – hµnh
vi ng¾n h¹n trong tr¹i giam, bao gåm viÖc kiÓm so¸t c¬n giËn d÷ vµ huÊn luyÖn kÜ n¨ng x·
héi. Tµi liÖu cña hä tiÕt lé r»ng can thiÖp tá ra cã mét chót hiÖu qu¶ nÕu nh− ®¸nh gi¸ chung
vÒ tØ lÖ t¸i ph¹m ë hÇu hÕt çc ç nh©n cã nh©n çch bÖnh. Tuy nhiªn, ë téi ph¹m cã møc ®é
nh©n çch bÖnh nÆng, tØ lÖ t¸i ph¹m t¨ng lªn theo qu¸ tr×nh trÞ liÖu. Mét lÇn n÷a, cã vÎ nh−
lµ nh÷ng kho¸ häc nµy ®· h−íng dÉn hä çch “trë thµnh mét ng−êi cã nh©n çch bÖnh”.
MÆc dï cã nh÷ng kÕt qu¶ kh«ng kh¶ quan nh− vËy, rÊt nhiÒu nhãm nghiªn cøu ®·
xem xÐt thÝch nghi môc tiªu vµ chiÕn l−îc cña liÖu ph¸p nhËn thøc – hµnh vi trong ®iÒu trÞ
nh©n çch bÖnh. Beck vµ cs. (1990) thö x¸c ®Þnh môc tiªu thùc tÕ cña ph−¬ng ph¸p trÞ liÖu
nµy. Hä l−u ý r»ng ç nh©n th−êng hµnh ®éng tr−íc hÕt v× lîi Ých cña b¶n th©n. Môc tiªu
cña trÞ liÖu, v× thÕ lµ ®Ó gióp ®ì hä hµnh ®éng theo çch thÝch hîp vµ thÝch øng víi nh÷ng
giíi h¹n nµy. Nh÷ng nhiÖm vô nhËn thøc, trung t©m cña trÞ liÖu, kh«ng chØ nh»m th¼ng tíi
s¬ ®å chÝnh nh− “T«i lu«n lu«n ®óng”, hay “Ng−êi kh¸c nªn nh×n mäi thø theo çch cña
t«i”, mµ cßn lµ ®Æt ra vÊn ®Ò nµy: hµnh vi chèng ®èi x· héi liÖu cã n»m trong nh÷ng lîi Ých
cña b¶n th©n ç nh©n kh«ng. Nh÷ng ng−êi tham gia vµo trÞ liÖu ®−îc khuyÕn khÝch ®Ó tù
chÊt vÊn m×nh, liÖu c− xö theo gi¶ thuyÕt “Ng−êi ta nªn nh×n mäi viÖc theo çch cña t«i” cã
g©y nªn nh÷ng va ch¹m liªn ç nh©n, lµm háng môc ®Ých cña chÝnh hä hay kh«ng. Qua ®ã,
hä sÏ thay ®æi hµnh vi cña m×nh nÕu nh− c©u tr¶ lêi lµ cã. H−íng tiÕp cËn nµy cho phÐp th©n
chñ vµ nhµ trÞ liÖu lµm viÖc cïng nhau h−íng ®Õn mét môc tiªu thèng nhÊt.
Wong vµ Hare (2002), ph¸t triÓn mét h−íng tiÕp cËn nhËn thøc – hµnh vi ®¸ng kÓ
®èi víi trÞ liÖu nh©n çch bÖnh, ®ã lµ can thiÖp lµm thay ®æi nh÷ng khÝa c¹nh liªn quan ®Õn
“tr¹i giam” vµ lµm thay ®æi con ng−êi. Can thiÖp cña hä tËp trung vµo vÊn ®Ò vµ h−íng ®Õn
mét lèi tho¸t ®Æc biÖt cho nh÷ng ng−êi cã nh©n çch bÖnh. Sau ®©y lµ çc thµnh tè mÊu
chèt cña ph−¬ng ph¸p:
• ñng hé quan ®iÓm vµ hµnh vi ®−îc x· héi t¸n th−ëng: nhiÒu nh©n çch bÖnh ë nhµ
giam t×m kiÕm nh÷ng ng−êi cã cïng suy nghÜ víi m×nh ®Ó cñng cè niÒm tin. Nh»m
gi¶m thiÓu nguy c¬ nµy, Wong vµ Hare (2002) gîi ý gi¶i ph¸p t¹o ra mét “m«i
tr−êng ®−îc x· héi t¸n th−ëng” (pro-social milieu) ngay trong nhµ giam/c¬ së c¶i
t¹o. §èi víi nh÷ng ç nh©n cã vÞ trÝ cao th× ph−¬ng ph¸p nµy cã hiÖu qu¶ trong viÖc
h×nh thµnh nªn ë hä nh÷ng quan ®iÓm tÝch cùc; ®èi víi ng−êi kh¸c, cã thÓ thóc ®Èy
çch nh×n nh− vËy, vµ cµng cñng cè çc hµnh vi ®−îc x· héi t¸n th−ëng trong nhãm.
CÇn l−u ý r»ng kÕt qu¶ nghiªn cøu cña Rice vµ cs. (1992) cho thÊy ®iÒu nµy kh«ng
ph¶i dÔ thùc hiÖn.
• Thay ®æi nh÷ng hµnh vi bÊt th−êng – hung tÝnh, l«i kÐo, h¨m do¹: çc chiÕn l−îc ®Ó
®¹t tíi sù thay ®æi gåm cã: huÊn luyÖn kh¶ n¨ng tù häc (Meichenbaum 1985, xem
thªm ch−¬ng 2) nh»m ng¨n chÆn ph¶n øng th¸i qu¸ trong nh÷ng t×nh huèng ç nh©n
c¶m thÊy sî h·i hay giËn d÷ qu¸ møc; huÊn luyÖn kÜ n¨ng x· héi nh»m bæ sung
nh÷ng g× cßn thiÕu vµ lµm gi¶m viÖc ç nh©n l¹m dung nã ®Ó h¨m do¹ vµ ph¸t triÓn
nh÷ng hµnh vi bÊt th−êng kh¸c. Cã thÓ th«ng qua trß ch¬i ®ãng vai hoÆc cñng cè
hµnh vi tÝch cùc ®Ó thùc hiÖn môc ®Ých trÞ liÖu nµy.
• Häc çch chÞu tr¸ch nhiÖm víi hµnh ®éng cña m×nh: cÇn ph©n tÝch mét çch chi tiÕt
nh÷ng yÕu tè dÉn ®Õn ph¹m téi, x¸c ®Þnh ®©u lµ lùa chän c¬ b¶n nhÊt khiÕn ç nh©n
hµnh ®éng nh− vËy. Cã thÓ b−íc nµy gièng víi môc ®Ých cña huÊn luyÖn ng¨n chÆn
t¸i ph¹m (xem ch−¬ng 9 vµ 12), v× th«ng tin ë ®©y cïng lóc khuyÕn khÝch ç nh©n cã
tr¸ch nhiÖm víi nh÷ng g× dÉn ®Õn hµnh vi ph¹m téi vµ x¸c ®Þnh nh÷ng chiÕn l−îc ®Ó
tr¸nh ®iÒu nµy trong t−¬ng lai.
Ch−¬ng tr×nh còng nghiªn cøu viÖc gi¶m thiÓu sù l¹m dông çc chÊt g©y nghiÖn,
gióp ®ì ç nh©n cã ®−îc kÜ n¨ng lao ®éng hoÆc t¨ng c−êng nh÷ng ho¹t ®éng gi¶i trÝ, tr¸nh
khái nhµm ch¸n mét khi ®· hoµn thµnh c«ng viÖc - bëi ®iÒu nµy cã thÓ khiÕn ç nh©n l¹i
t×m ®Õn hµnh vi chèng ®èi x· héi. Cuèi cïng, ch−¬ng tr×nh h−íng ®Õn viÖc thiÕt lËp mét
m¹ng l−íi x· héi mµ ç nh©n cã thÓ tham gia vµo ®ã sau khi ra khái tr¹i c¶i t¹o. Ng−êi ta
khuyÕn khÝch viÖc ç nh©n cè g¾ng duy tr× vµ t¸i thiÕt çc liªn hÖ víi gia ®×nh hoÆc nh÷ng
h×nh thøc ñng hé kh¸c tõ phÝa x· héi. MÆc dï vËy, cÇn ph¶i kiÓm so¸t cÈn thËn liªn hÖ gia
®×nh v× mèi quan hÖ víi çc thµnh viªn trong gia ®×nh trong tr−êng hîp nµy th−êng kh«ng
cã lîi. B»ng chøng cho hiÖu qu¶ cña çc h−íng trÞ liÖu nµy hiÖn vÉn ®ang ®−îc nh÷ng nhµ
chuyªn m«n kiÓm nghiÖm.
Tãm t¾t ch−¬ng
1. DSM x¸c ®Þnh 10 lo¹i rèi lo¹n nh©n çch chia thµnh 3 nhãm: lËp dÞ; ph« tr−¬ng hay
®ãng kÞch; sî h·i vµ lo l¾ng.
2. Nh÷ng rèi lo¹n nµy nªn ®−îc xem xÐt nh− lµ mét lo¹t çc yÕu tè nh©n çch ë çc
th¸i cùc, h¬n lµ chÈn ®o¸n kh¸c biÖt so víi chuÈn mùc chung.
3. M« h×nh nghiªn cøu tiÕn triÓn cña Beck vÒ rèi lo¹n nh©n çch cho thÊy ®ã lµ nh÷ng
ph¶n øng l«i kÐo kh«ng thÝch hîp ®èi víi çc sù kiÖn tõ m«i tr−êng. §©y lµ nh÷ng
ph¶n øng nµy ®−îc lËp tr×nh s½n, b¾t nguån tõ mèi t−¬ng t¸c gi÷a yÕu tè di truyÒn vµ
tr¶i nghiÖm tuæi th¬.
4. Thµnh tè chÝnh cña nh©n çch ranh giíi lµ nçi sî h·i bÞ bá r¬i ë c−êng ®é cao, khã
kh¨n khi ®−¬ng ®Çu víi nh÷ng c¶m xóc m¹nh vµ sö dông tù lµm h¹i b¶n th©n nh−
mét ph−¬ng thøc ®Ó ®−¬ng ®Çu víi nh÷ng c¶m xóc Êy.
5. Nguån gèc cña rèi lo¹n cã vÎ nh− liªn quan nhiÒu tíi tr¶i nghiÖm tõ thêi th¬ Êu: nÕu
ç nh©n bÞ chèi bá hoÆc chÊn th−¬ng t©m lÝ, nh÷ng kinh nghiÖm nµy ®−îc chuyÓn
thµnh çc s¬ ®å tiªu cùc vÒ b¶n th©n vµ trë thµnh mét ph−¬ng thøc ®Ó gi¶i to¶ sang
chÊn lín vÒ t©m lÝ.
6. Nh©n çch ranh giíi rÊt khã trÞ liÖu, mÆc dï ®· cã mét sè liÖu ph¸p tá ra cã hiÖu qña
râ rÖt nh− çc liÖu ph¸p nhËn thøc – hµnh vi. Ng−êi ta còng ch−a ®¸nh gi¸ ®−îc ®Çy
®ñ hiÖu qu¶ cña huÊn luyÖn nhËn biÕt c¶m xóc. D−êng nh− ë ®©y, liÖu ph¸p ho¸
d−îc kh«ng ®ãng vai trß g×.
7. MÆc dï DSM ®· cè g¾ng kÕt hîp nh©n çch bÖnh vµ hµnh vi chèng ®èi x· héi vµo
mét h¹ng môc chÈn ®o¸n, nh−ng vÉn cã nh÷ng ng−êi ph¶n ®èi nh− Hare, «ng cho
r»ng chóng lµ nh÷ng rèi nhiÔu kh¸c nhau. Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n cña DSM m« t¶ mét
ng−êi cã nh÷ng hµnh vi chèng ®èi x· héi theo kiÓu ph¹m téi. Cßn ç nh©n cã nh©n
çch bÖnh nghÌo nµn vÒ mÆt c¶m xóc vµ còng tham gia vµo nh÷ng hµnh vi chèng ®èi
x· héi.
8. Hµnh vi chèng ®èi x· héi, tr−íc hÕt, cã vÎ lµ kÕt qu¶ cña m«i tr−êng x· héi tiªu cùc.
9. Ç nh©n cã nh©n çch bÖnh còng cã nh÷ng thiÕu hôt vÒ thÇn kinh, cô thÓ lµ ë hÖ
viÒn, n¬i xö lÝ c¶m xóc.
10. Can thiÖp gia ®×nh hay can thiÖp hÖ thèng tá ra hiÖu qu¶ trong trÞ liÖu çc hµnh vi
chèng ®èi x· héi.
11. Cµng khã h¬n ®Ó cã thÓ t×m ®−îc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ hiÖu qu¶ ®èi víi nh÷ng hµnh
vi nh©n çch bÖnh. Can thiÖp theo tiªu chuÈn thËm chÝ cßn thóc ®Èy nh÷ng hµnh vi
nh− thÕ. Beck vµ Wong hiÖn ®ang ph¸t triÓn m« h×nh can thiÖp nhËn thøc – hµnh vi,
mét ph−¬ng ph¸p tá ra hiÖu qu¶.
1. LiÖu çc rèi lo¹n nh©n çch cã kh¸c vÒ nguyªn t¾c so víi nh©n çch cña nh÷ng
ng−êi b×nh th−êng?
2. LiÖu nh÷ng gia ®×nh cã trÎ cã nguy c¬ xuÊt hiÖn rèi lo¹n nh©n çch cã cÇn ph¶i trÞ
liÖu hç trî?
3. Hµnh vi cña nh÷ng ng−êi nh©n çch bÖnh cÇn ph¶i ®−îc trÞ liÖu hay cÇn ph¶i bÞ trõng
ph¹t?
Ch−¬ng 12
rèi lo¹n ¨n
HÇu hÕt chóng ta trong ®êi ®Òu cã vµi lÇn ph¶i ¨n kiªng hoÆc mong −íc thay ®æi h×nh
d¸ng cña m×nh. RÊt nhiÒu ng−êi ®· thµnh c«ng hoÆc Ýt nhÊt lµ trong mét thêi gian ng¾n, mÆc
dï chóng ta th−êng bÞ t¨ng c©n khi giµ ®i. Cã nh÷ng tr−êng hîp viÖc b¾t buéc ¨n kiªng hoÆc
thay ®æi ngo¹i h×nh ®· mang tÝnh cùc ®oan. Hai rèi lo¹n ¨n ®−îc tr×nh bµy trong ch−¬ng nµy
lµ chøng ch¸n ¨n t©m lÝ vµ chøng cuång ¨n t©m lÝ. Qua ch−¬ng nµy b¹n sÏ hiÓu vÒ:
• B¶n chÊt cña ch¸n ¨n vµ cuång ¨n.
• Nh÷ng thuyÕt kh¸c nhau vÒ nguyªn nh©n cña c¶ hai rèi lo¹n, bao gåm nguyªn nh©n
vÒ gen, x· héi, gia ®×nh vµ c¶ yÕu tè nhËn thøc.
• B¶n chÊt vµ hiÖu qu¶ cña viÖc can thiÖp vµ ®iÒu chØnh cho nh÷ng ng−êi rèi lo¹n ¨n
uèng.
MÆc dï c¶ hai rèi lo¹n biÓu hiÖn theo nh÷ng çch kh¸c nhau, chóng vÉn cã mét sè
®iÓm chung, vµ rÊt nhiÒu ng−êi m¾c chøng ch¸n ¨n cã thÓ chuyÓn sang chøng cuång ¨n
trong mét giai ®o¹n nµo ®ã. TÊt c¶ ®Òu n»m trong viÖc kiÓm so¸t träng l−îng. Còng cã nhiÒu
dÊu hiÖu kh¸c nhau gi÷a hai tr−êng hîp. Kh¸c víi nh÷ng ng−êi m¾c chøng ch¸n ¨n, nh÷ng
ng−êi m¾c chøng cuång ¨n th−êng thõa c©n vµ coi träng sù l«i cuèn vÒ mÆt t×nh dôc.
Ch−¬ng nµy tr−íc hÕt m« t¶ vÒ hai lo¹i rèi lo¹n. Sau ®ã, th¶o luËn vÒ nh÷ng yÕu tè c¨n
nguyªn gièng vµ kh¸c nhau gi÷a hai rèi lo¹n. Cuèi cïng lµ çch thøc trÞ liÖu ®èi víi c¶ hai
rèi lo¹n .
Ch¸n ¨n t©m lÝ
§−îc ®Ò cËp ®Õn lÇn ®Çu tiªn vµo cuèi thÕ kû 19, ch¸n ¨n t©m lÝ bao gåm nh÷ng th¸i
®é, ý ®Þnh lµm cho b¶n th©n cµng gÇy cµng tèt. Thùc vËy, nãi mét çch ng¾n gän l¹i vÒ
ch¸n ¨n lµ sù gi¶m c©n mét çch ®¸ng kÓ. Theo DSM-IV-TR, tiªu chuÈn ®Ó chÈn ®o¸n
chøng ch¸n ¨n lµ träng l−îng c¬ thÓ nhÑ h¬n 15% so víi c©n nÆng tiªu chuÈn cña cïng ®é
tuæi vµ chiÒu cao. Nh×n chung cã 2 çch gi¶m c©n vµ kiÓm so¸t nã. Çch thø nhÊt, çch cæ
®iÓn: tù Ðp m×nh ¨n ®ãi vµ kiÓu 2 lµ cø ¨n uèng no say råi sau ®ã cho n«n ra hoÆc dïng
thuèc tÈy. Chøng ch¸n ¨n ®−îc bµn ®Õn trong ch−¬ng nµy chñ yÕu theo kiÓu 1 trong sè 2
kiÓu trªn.
Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n ch¸n ¨n theo DSM-IV-TR lµ:
• tõ chèi viÖc gi÷ cho träng l−îng ë trªn møc tèi thiÓu cña c©n nÆng b×nh th−êng víi
cïng ®é tuæi vµ chiÒu cao
• sî h·i cùc ®é ®èi víi viÖc t¨ng c©n mÆc dï ®ang thiÕu c©n
• rèi lo¹n nhËn thøc vÒ c¬ thÓ, bÞ ¶nh h−ëng qu¸ møc (phi lÝ) bëi c©n nÆng vµ h×nh
d¸ng bªn ngoµi lªn tù ®¸nh gi¸ hoÆc phñ nhËn sù nghiªm träng cña xu h−íng gi¶m
c©n
• ngõng kinh nguyÖt khi thùc sù ch¸n ¨n
Cã 80% – 90% sè ng−êi ch¸n ¨n t©m lÝ lµ n÷, víi løa tuæi phæ biÕn lµ tuæi dËy th× tõ
14-18 tuæi (Pike 1998). Rooney vµ cs. (1995) ®¸nh gi¸ chung cã kho¶ng 0,02 % d©n sè vµ
0,1% sè thanh n÷ m¾c chøng ch¸n ¨n t©m lÝ. Víi hÇu hÕt nh÷ng ng−êi m¾c chøng ch¸n ¨n,
viÖc kiÓm so¸t c©n nÆng lµ mét vÊn ®Ò rÊt l©u dµi. Loewe vµ cs. (2001) chØ ra r»ng 21 n¨m
sau sù thõa nhËn ®Çu tiªn, chØ h¬n mét nöa sè phô n÷ ®−îc coi lµ ch¸n ¨n cã thÓ "b×nh phôc
hoµn toµn", 21% sè phô n÷ b×nh phôc mét phÇn vµ 10% vÉn bÞ chÈn ®o¸n lµ cã ®Çy ®ñ çc
dÊu hiÖu cña chøng ch¸n ¨n. Mét sè cè t×m sù gióp ®ì hoÆc bÊt kú h×nh thøc trÞ liÖu nµo, vµ
16% ®· chÕt v× çc nguyªn nh©n liªn quan tíi chøng ch¸n ¨n.
RÊt nhiÒu ng−êi m¾c chøng ch¸n ¨n ®· tiÕp tôc ph¸t triÓn thµnh kiÓu thãi quen ¨n
uèng cña chøng cuång ¨n t©m lÝ. §iÒu ®ã cã nghÜa lµ duy tr× c©n nÆng b×nh th−êng trong
khi vÉn ¨n uèng bÊt th−êng vµ t×m çch n«n ra. Kh¸c víi rÊt nhiÒu rèi lo¹n søc khoÎ t©m
thÇn kh¸c, chøng ch¸n ¨n phæ biÕn h¬n víi nh÷ng phô n÷ thuéc tÇng líp kinh tÕ x· héi cao,
vµ cã nh÷ng ng−êi cßn giµnh ®−îc nh÷ng häc hµm, häc vÞ cao. Nh÷ng ng−êi m¾c chøng
ch¸n ¨n cã khuynh h−íng h¹ thÊp tÝnh quyÕt ®o¸n vµ tù ®¸nh gi¸ cña b¶n th©n, vµ cã th¸i ®é
chèng ®èi cao víi b¶n th©n (Williams vµ cs.1993).
Do nÐ tr¸nh víi viÖc ¨n uèng mµ hÇu hÕt nh÷ng ng−êi ch¸n ¨n th−êng bËn t©m nhiÒu
®Õn çc suy nghÜ vÒ thøc ¨n. Hä cã thÓ dïng hÇu hÕt thêi gian cña hä ®Ó nghÜ vÒ thøc ¨n,
chuÈn bÞ thøc ¨n cho b¶n th©n hoÆc ng−êi kh¸c, hoÆc xem hä ¨n. Hä cã thÓ kÓ nh÷ng giÊc
m¬ vÒ thøc ¨n, kinh nghiÖm tr¶i qua khi ®ãi vµ kiÒm chÕ nh÷ng c¬n thÌm ¨n. Çc bµi tËp ë
c−êng ®é cao hoÆc çc hµnh ®éng ®Ó lµm tiªu hao calo rÊt th−êng cã trong nh÷ng chiÕn
l−îc gi¶m c©n. HÇu hÕt, nh−ng kh«ng ph¶i lµ tÊt c¶, nh÷ng ng−êi m¾c chøng ch¸n ¨n ®Òu cã
biÓu t−îng mÐo mã vÒ h×nh thÓ, ®Ò cao viÖc ®¸nh gi¸ sù c©n ®èi cña c¬ thÓ, cã suy nghÜ tiªu
cùc vÒ vÎ bÒ ngoµi cña m×nh (Gupta vµ Johnson 2000). Çc vÊn ®Ò t©m lÝ bao gåm trÇm
c¶m nhÑ, cã xu h−íng rèi lo¹n ¸m ¶nh vµ lo ©u th−êng cã trong chøng ch¸n ¨n.
ViÖc kiÓm so¸t vµ gi¶m c©n kÕt hîp víi ch¸n ¨n cã thÓ mang tíi mét sè hËu qu¶ vÒ
søc khoÎ. HËu qu¶ tøc th× lµ mÊt kinh. Mét sè vÊn ®Ò hiÓn nhiªn lµ lo·ng x−¬ng, gi¶m huyÕt
¸p, da kh« nøt nÎ, tãc kh« vµ dÔ g·y. VÊn ®Ò vÒ søc khoÎ cã thÓ trë nªn nghiªm träng vÒ
mÆt trao ®æi chÊt vµ chuyÓn ho¸, ®e do¹ ®Õn tÝnh m¹ng. Qua nghiªn cøu, 0-21% ng−êi m¾c
chøng ch¸n ¨n chÕt cho thÊy nguyªn nh©n chung lµ do ®ãi vµ tù s¸t (Steinhausen vµ
Glanville 1983).
Cuång ¨n t©m lÝ
Theo DSM-IV-TR, tiªu chuÈn chÈn ®o¸n chøng cuång ¨n gåm:
• th−êng xuyªn cã çc pha ¨n v« ®é
• th−êng xuyªn cã nh÷ng hµnh vi bï trõ kh«ng hîp lÝ nh− n«n möa sau khi ¨n ®Ó ng¨n
chÆn viÖc t¨ng c©n
• nh÷ng hµnh vi bï trõ xuÊt hiÖn trung b×nh Ýt nhÊt 2 lÇn / tuÇn ®Òu ®Æn trong 3 th¸ng
• bÞ ¶nh h−ëng qu¸ ®¸ng bëi c©n nÆng vµ vÎ bÒ ngoµi lªn tù ®¸nh gi¸ b¶n th©n.
RÊt nhiÒu ng−êi m¾c chøng cuång ¨n c¶m thÊy kh«ng hÊp dÉn, sî bÐo thªm, vµ nghÜ
m×nh nÆng h¬n nhiÒu so víi thùc tÕ (McKenzie vµ cs. 1993). Nh÷ng cè g¾ng cña hä nh»m
tr¸nh t¨ng c©n diÔn ra lén xén h¬n so víi chøng ch¸n ¨n. ViÖc kiÓm so¸t viÖc ¨n uèng
th−êng xuyªn bÞ gi¸n ®o¹n bëi nh÷ng buæi an uèng v« ®é. §iÒu nµy kÐo theo mét lo¹t
nh÷ng hµnh vi nh»m “söa sai”. Sè l−îng thøc ¨n tiªu thô trong nh÷ng cuéc ¨n uèng nh− vËy
cã thÓ rÊt lín, kho¶ng 5000 calo vµo bÊt kú lóc nµo. ¨n kh«ng ph¶i ®Ó th−ëng thøc, thùc sù
nã th−êng lµ mét bÝ mËt, nhanh chãng vµ kh«ng kÞp c¶m nhËn mïi vÞ. Nh÷ng dÊu hiÖu b¸o
tr−íc th−êng lµ sù c¨ng th¼ng vÒ t©m lÝ vµ thÓ chÊt, vµ ¨n nh− lµ ®Ó gi¶m bít sù c¨ng th¼ng
nµy. Trong khi ¨n uèng v« ®é, çc ç nh©n c¶m nhËn ®−îc sù mÊt kiÓm so¸t, sau ®ã th−êng
xuÊt hiÖn mÆc c¶m téi lçi, tù buéc téi vµ trÇm c¶m. C©n nÆng cña ng−êi m¾c chøng cuång
¨n th−êng ë møc ®é b×nh th−êng mÆc dï chóng cã thÓ dao ®éng tuú thêi ®iÓm.
Kho¶ng 80-90% ng−êi m¾c chøng cuång ¨n th−êng cho n«n ra sau khi ¨n ®Ó cè
g¾ng kiÓm so¸t c©n nÆng cña m×nh, 1/3 th× l¹m dông thuèc nhuËn trµng trong khi mét sè
kh¸c tËp nh÷ng bµi tËp qu¸ søc (Anderson vµ Maloney 2001). Çc hµnh vi bï trõ cã thÓ lµm
gi¶m bít c¶m gi¸c lo l¾ng, bùc däc, ghª tëm b¶n th©n hoÆc thiÕu kiÓm so¸t viÖc ¨n uèng v«
®é. Trí trªu thay, dï vËy hä th−êng xuyªn thÊt b¹i trong viÖc ng¨n chÆn viÖc t¨ng thªm
calo vµo do ¨n qu¸ nhiÒu thøc ¨n. Cuång ¨n kÐo theo mét vµi nguy c¬ vÒ søc khoÎ. Liªn tôc
n«n möa vµ l¹m dông thuèc nhuËn trµng cã thÓ dÉn tíi vÊn ®Ò vÒ nh− ®au bông, çc vÊn ®Ò
vÒ ®−êng tiªu ho¸, mÊt n−íc, tæn th−¬ng niªm m¹c d¹ dµy vµ r¨ng miÖng, n¬i mµ çc chÊt
axÝt do n«n möa th−êng xuyªn cã thÓ lµm háng men r¨ng. VÊn ®Ò nghiªm träng nhÊt x¶y ra
cã thÓ lµ sù kh«ng c©n b»ng
B¶ng 12.1. Sù kh¸c nhau gi÷a ch¸n ¨n t©m lÝ “cæ ®iÓn” vµ cuång ¨n t©m lÝ.
Ch¸n ¨n Cuång ¨n
C©n nÆng d−íi møc b×nh th−êng mét C©n nÆng kh¸c nhau: thõa c©n, thiÕu
çch ®¸ng kÓ theo løa tuæi vµ chiÒu cao c©n hoÆc gÇn víi møc b×nh th−êng
theo løa tuæi vµ chiÒu cao
Ýt tr¶i qua nh÷ng c¬n ®ãi d÷ déi NhiÒu lÇn tr¶i qua nh÷ng c¬n ®ãi d÷
déi
Ýt khi thõa c©n trong qu¸ khø Th−êng thõa c©n trong qu¸ khø
Th−êng ch−a tr−ëng thµnh vÒ mÆt giíi M¹nh mÏ vÒ mÆt giíi tÝnh
tÝnh vµ kh«ng cã kinh nghiÖm
Cã nh÷ng hµnh vi ®−îc xem nh− lµ hîp Cã nh÷ng hµnh vi kh«ng b×nh th−êng
lÝ vµ b×nh th−êng
Ýt khi l¹m dông chÊt kÝch thÝch vµ r−îu Th−êng l¹m dông chÊt kÝch thÝch vµ
r−îu
Ýt khi tiÕn nh÷ng hµnh ®éng cã chñ ý Th−êng cã ý ®Þnh huû ho¹i b¶n th©n
lµm h¹i b¶n th©n
Cã khuynh h−íng phñ nhËn çc xung Thõa nhËn çc xung ®ét gia ®×nh
®ét gia ®×nh
Tuæi dËy th× th−êng vµo kho¶ng tõ 14- Tuæi dËy th× th−êng tõ 15-21
18
T−¬ng ®èi ®éc lËp Th−êng t×m kiÕm sù t¸n thµnh cña
ng−êi kh¸c; muèn l«i cuèn ng−êi kh¸c.
Gi¶m c©n kh«ng ph¶i bëi −íc muèn Qu¸n triÖt quan niÖm cña x· héi vÒ "
®−îc tr«ng n÷ tÝnh h¬n yÓu ®iÖu, m¶nh mai" vµ muèn ®−îc
tr«ng nh− thÕ
KiÓm so¸t b¶n th©n cao Xung ®éng vµ c¶m xóc kh«ng æn ®Þnh
cña çc chÊt ®iÖn gi¶i dÉn tíi h¹i thËn vµ tiÒm tµng çc bÖnh lo¹n nhÞp tim.
TØ lÖ cuång ¨n dao ®éng kho¶ng 0,5-1% d©n sè tuú theo tõng mÉu céng ®ång nghiªn
cøu (Fairburn vµ Beglin 1994). Tuy nhiªn trong sè çc phô n÷ trÎ, tØ lÖ nµy cao h¬n. Cã tíi
50% sè n÷ sinh viªn ®−îc ®iÒu tra bëi Schwitzer vµ cs. (2001) cho biÕt cã çc giai ®o¹n ¨n
uèng kh«ng kiÒm chÕ, 6% cè g¾ng n«n möa, 8% sö dông thuèc nhô©n trµng Ýt nhÊt lµ mét
lÇn. Tuy nhiªn còng cã mét sè Ýt cã nh÷ng hµnh vi ®−îc xem lµ rèi lo¹n mÆc dï hä tù cho lµ
phï hîp. Mét sè phô n÷ lín tuæi ®Õn çc phßng kh¸m kÕ ho¹ch ho¸ gia ®×nh, Cooper vµ
Fairburn (1983) thÊy r»ng 20% trong sè hä cho biÕt Ýt nhÊt mét lÇn cã thêi kú cuång ¨n, 3%
®· sö dông nã nh− lµ ph−¬ng tiÖn ®Ó kiÓm so¸t c©n nÆng (xem b¶ng 12.1).
Nguyªn nh©n cña chøng ch¸n ¨n vµ cuång ¨n
YÕu tè di truyÒn
Gen cã thÓ gãp phÇn lµm t¨ng nguy c¬ ch¸n ¨n vµ cuång ¨n. VÝ dô, Klump vµ cs.
(2001) −íc tÝnh 74% çc hµnh vi ch¸n ¨n kh¸c nhau cña chøng ch¸n ¨n cã thÓ quy cho yÕu
tè gen, sau khi nghiªn cøu sinh ®«i trong ®ã hä t×m thÊy 50% cÆp sinh ®«i cïng trøng vµ
kh«ng cã cÆp sinh ®«i kh¸c trøng nµo cïng bÞ chøng ch¸n ¨n. T−¬ng tù, Kendler vµ cs.
(1991) t×m thÊy tØ lÖ phï hîp víi chøng cuång ¨n ë çc cÆp sinh ®«i cïng trøng cao h¬n ë
çc cÆp sinh ®«i kh¸c trøng, dï vËy tØ lÖ phï hîp ë c¶ hai kh¸ thÊp: t−¬ng øng lµ 23 vµ 9%.
C¬ chÕ ho¸ sinh

Mét sè nghiªn cøu ®· cho thÊy nh÷ng ng−êi rèi lo¹n ¨n cã møc ®é serotonin thÊp.
Dï ®iÒu nµy lµ nguyªn nh©n hay kÕt qu¶ cña rèi lo¹n còng kh«ng râ rµng vµ mét sè nh÷ng
gi¶i thÝch cho ph¸t hiÖn nµy ®· ®−îc ®−a ra (Kaye vµ cs. 2001) nh− sau:
• Møc ®é serotonin thÊp cã thÓ lµ kÕt qu¶ cña nh÷ng tr¹ng th¸i kh¸c, bao gåm rèi lo¹n
¸m ¶nh c−ìng bøc hoÆc trÇm c¶m, víi rèi lo¹n ¨n th−êng xuyªn cïng xuÊt hiÖn mµ
gi¸n tiÕp lµ ho¹t ®éng serotonin thÊp.
• Møc serotonin thÊp cã thÓ trùc tiÕp g©y ra rèi lo¹n ¨n v× nã g©y thÌm chÊt bét vµ do
®ã ¨n uèng v« ®é.
• Ng−êi rèi lo¹n ¨n cã thÓ cã møc serotonin cao tù nhiªn song ®· bÞ hä lµm gi¶m b»ng
¨n ®ãi vµ thuèc xæ ruét. H×nh mÉu vÒ ¨n uèng mét çch mÐo mã th−êng lµm gi¶m
serotonin xuèng d−íi møc b×nh th−êng.
Kh«ng cã gi¶ thuyÕt nµo ®−a ra ®ñ m¹nh ®Ó cã thÓ gi¶i thÝch ®−îc çc hiÖn t−îng.
Mét m« h×nh sinh häc thø hai ®−îc biÕt ®Õn lµ thuyÕt ghi ®iÓm (set-point theory"
(Keesey vµ Corbett 1984), lÊy träng t©m lµ vïng d−íi ®åi thÞ. Khi ®−îc ho¹t ho¸, phÇn bªn
d−íi ®åi thÞ g©y ra c¶m gi¸c ®ãi, cßn phÇn bông cña nã t¹o ra c¶m gi¸c tho¶ m·n, gi¶m c¬n
®ãi. Sù c©n b»ng gi÷a 2 tæ chøc kiÓm so¸t qu¸ tr×nh ¨n vµ çc qu¸ tr×nh trao ®æi chÊt kh¸c
nh»m duy tr× c¬ thÓ th¾ng ®iÓm vÒ träng l−îng. ¨n qu¸ møc g©y ra nhiÒu khã kh¨n cho qu¸
tr×nh trao ®æi chÊt v× ph¶i ®èt sè calo vµ lµm gi¶m çi ®ãi. ¨n qu¸ Ýt l¹i lµm gi¶m tØ lÖ trao
®æi chÊt vµ t¨ng c¶m gi¸c ®ãi. Theo thuyÕt ghi ®iÓm, khi ç nh©n cè g¾ng ¨n kiªng vµ c©n
nÆng cña hä b¾t ®Çu gi¶m, ho¹t ®éng d−íi ®åi gi¶m tØ lÖ trao ®æi chÊt vµ t¨ng ®ßi hái ¨n. Sù
kÕt hîp çc qu¸ tr×nh trªn lµm cho viÖc gi¶m c©n trë nªn khã kh¨n h¬n. ¨n kiªng thµnh
c«ng bao gåm c¶ viÖc tÝnh to¸n çc qu¸ tr×nh trªn ®Ó sao cho cã thÓ gi¶m c©n dÇn dÇn. Ç
nh©n m¾c chøng ch¸n ¨n häc çch kiÓm so¸t c¶m gi¸c ®ãi cña m×nh vµ tiÕp tôc kiÓm so¸t
viÖc ¨n kiªng cña hä bÊt kÓ triÖu chøng cña b¶n th©n. §Ó lµm nh− vËy hä chèng l¹i sù kiÓm
so¸t cña d−íi ®åi vµ tiÕp tôc gi¶m c©n. Nh÷ng ng−êi cuång ¨n th× ng−îc l¹i, b−íc vµo mét
trËn ®Êu kiªn tr× víi çc qu¸ tr×nh ®ã: lóc th¾ng lóc thua. ViÖc ghi ®iÓm kh«ng ®øng im vµ
trËn ®Êu hoÆc lµ th¾ng, hoÆc lµ thua theo thêi gian.
YÕu tè v¨n ho¸ x∙ héi

"GÇy thËt quyÕn rò". Nh÷ng ng−êi m¾c chøng cuång ¨n vµ ch¸n ¨n coi h×nh d¸ng vµ
c©n nÆng lµ quan träng hµng ®Çu cã thÓ bëi v× x· héi ph−¬ng T©y nãi chung coi träng d¸ng
vÎ bªn ngoµi. Thö t−ëng t−îng l¹i xem n÷ tÝnh vµ sù quyÕn rò cña phô n÷ ®· thay ®æi tõ
nh÷ng n¨m 1960 trë l¹i ®©y, hä gÇy h¬n vµ d¸ng vÎ bít gièng nh÷ng "çi ®ång hå çt" h¬n.
MÉu ng−êi ®iÓn h×nh ®· ®−îc vÏ trong t¹p chÝ "Playboy", b»ng chøng lµ d¸ng ng−êi gÇy
trong suèt thËp kû 90, víi sè ®o h«ng, eo, ngùc nhá h¬n. (Rubinstein & Caballero 2000).
Kh«ng cã g× lµ ng¹c nhiªn khi tØ lÖ nh÷ng ng−êi cã träng l−îng thÊp vµ rèi lo¹n ¨n t¨ng cao
trong nhãm nh÷ng ng−êi cÇn h×nh thÓ quyÕn rò nh− ng−êi mÉu, vò c«ng vµ vËn ®éng viªn
thÓ thao. Trong nh÷ng nhãm x· héi ñng hé, cæ vò ®èi víi sù gÇy gß, tØ lÖ rèi lo¹n ¨n cña hä
còng t¨ng lªn. ë Mü, xu h−íng coi gÇy lµ ®Ñp ®· chuyÓn tõ nh÷ng ng−êi phô n÷ da tr¾ng ë
tÇng líp cao xuèng nh÷ng nhãm kinh tÕ x· héi thÊp h¬n vµ mét sè nhãm s¾c téc kh¸c, v×
vËy dÉn ®Õn sù phæ biÕn cña viÖc ¨n kiªng vµ rèi lo¹n ¨n uèng (Striegal - Moore & Smolak
2000).
Sù ®¸nh gi¸ vÒ c©n nÆng kh«ng chØ bÞ chi phèi bëi tÝnh thÈm mÜ mµ cßn do nhiÒu
thuéc tÝnh ç nh©n dùa trªn d¸ng vÎ bÒ ngoµi cña c¬ thÓ. Thøc ¨n, çch ¨n vµ c©n nÆng cßn
®−îc nhiÒu ng−êi cho lµ nh÷ng vÊn ®Ò ®¹o ®øc vµ h×nh d¸ng c¬ thÓ cã thÓ lµ tiªu chuÈn
chÝnh cña tù ®¸nh gi¸ b¶n th©n vµ ®¸nh gi¸ ng−êi kh¸c (Wardle & Marsland 1990); rÊt
nhiÒu ng−êi gi÷ nh÷ng çi nh×n tiªu cùc ®èi víi ng−êi bÐo.
H¬n mét nöa sè gia ®×nh cã ng−êi rèi lo¹n ¨n cã vÎ ®Ò cao vai trß cña c©n nÆng vµ
h×nh d¸ng (Haworth-Hoeppner 2000). Ng−êi mÑ trong nh÷ng gia ®×nh nµy hÇu nh− còng ¨n
kiªng vµ theo chñ nghÜa cÇu toµn h¬n çc bµ mÑ trong nh÷ng gia ®×nh kh«ng cã çc rèi lo¹n
(Pike & Rodin 1991). ¨n kiªng thµnh c«ng cã thÓ lµ mét çch ®Ó giµnh lÊy sù thõa nhËn
cña cha mÑ cã çc ®ßi hái cao ®Æc biÖt lµ gia ®×nh mµ nh÷ng ®øa trÎ kh«ng thµnh c«ng l¾m
trong çc lÜnh vùc kh¸c. Bá ¨n cã thÓ lµm cho ç nh©n trë nªn quan träng h¬n trong gia
®×nh, vµ mang l¹i cho hä mét sè ¶nh h−ëng ®Ó kiÓm so¸t çc thµnh viªn kh¸c trong gia
®×nh. ( "Con sÏ ¨n nÕu bè mÑ..."). §ã còng cã thÓ lµ mét sù trõng ph¹t ®èi víi hä ("Con
kh«ng ¨n v× bè me..."). HËu qu¶ thø hai cña ch¸n ¨n lµ nã cã thÓ khiÕn cho ç nh©n ®−îc
®èi xö nh− mét ®øa trÎ vµ cho phÐp hä tr¸nh ph¶i chÞu tr¸ch nhiÖm hoÆc kh«ng ph¶i ®èi
mÆt, mét lÇn n÷a nã cã thÓ ¶nh h−ëng nhÊt trong gia ®×nh n¬i mµ çc thµnh tùu ®−îc ®Ò
cao.
Mét sè nhµ trÞ liÖu gia ®×nh còng cã thÓ ®−a ra ®−îc m« h×nh ch¸n ¨n hoµn toµn
kh¸c. Trong m« h×nh nµy, ç nh©n ch¸n ¨n ®−îc xem nh− lµ triÖu chøng cña sù rèi lo¹n
chøc n¨ng gia ®×nh. Minuchin vµ cs. (1978) m« t¶ çc ®Æc ®iÓm cña mét " gia ®×nh ch¸n
¨n" lµ: dÔ lóng tóng, b¶o hé qu¸ møc, cøng nh¾c vµ nÐ tr¸nh xung ®ét. Nh− vËy cã thÓ lµ cã
xung ®ét gi÷a cha mÑ vµ nã ®−îc kiÓm so¸t vµ giÊu diÕm. Theo Minuchin vµ cs. (1978), vÞ
thµnh niªn lµ mét thêi kú ®Çy stress trong nh÷ng gia ®×nh nh− thÕ, sù cè g¾ng cña vÞ thµnh
niªn ®Ó cã ®−îc sù ®éc lËp cña hä trong gia ®×nh gia t¨ng nguy c¬ béc lé xung ®ét cña cha
mÑ. Sù ph¸t triÓn cña chøng ch¸n ¨n ng¨n chÆn hoµn toµn mèi bÊt ®ång trong gia ®×nh, vµ
cã thÓ gi÷ çc thµnh viªn l¹i xung quanh "bÖnh nh©n ®¸ng th−¬ng". Sù èm yÕu, cÇn ®−îc
ch¨m sãc cña thµnh viªn trÎ trong gia ®×nh ®em l¹i b¶o ®¶m ch¾c ch¾n vÞ trÝ trung t©m cña
gia ®×nh vµ ®¸nh l¹c h−íng çc xung ®ét cña cha mÑ. B»ng chøng cho thuyÕt nµy ®−îc dùa
trªn c¬ së v÷ng ch¾c lµ çc kinh nghiÖm l©m sµng trÞ liÖu gia ®×nh cña nhãm Minuchin.
M« h×nh v¨n ho¸ x· héi cuèi cïng chØ ra r»ng c¶ ch¸n ¨n vµ cuång ¨n còng cã thÓ lµ
hËu qu¶ cña l¹m dông t×nh dôc (Oppenheimer vµ cs. 1985). Theo m« h×nh nµy, hËu qu¶ cña
l¹m dông ë trÎ vÞ thµnh niªn g¸i lµ lµm cho hä cã quan ®iÓm tiªu cùc m¹nh mÏ ®èi víi vÎ
n÷ tÝnh. KÕt qu¶ lµ sù cù tuþªt ®èi víi kiÓu ng−êi cã d¸ng vÎ n÷ tÝnh vµ cè g¾ng chèng l¹i
nã. §iÒu nµy hÇu hÕt th−êng xuÊt hiÖn ë tuæi dËy th×. B»ng chøng cho ®iÒu nµy kh«ng m¹nh
l¾m. MÆc dï l¹m dông t×nh dôc chiÕm tØ lÖ cao trong sè nh÷ng ng−êi rèi lo¹n ¨n, song ®©y
kh«ng ph¶i lµ ®Æc ®iÓm then chèt bëi nã còng kh«ng cao h¬n so víi nh÷ng ng−êi rèi lo¹n
lo ©u hay çc rèi lo¹n t©m lÝ kh¸c.
Sù gi¶i thÝch vÒ mÆt t©m lÝ

S¬ ®å liªn quan tíi c©n nÆng
YÕu tè x· héi biÓu hiÖn ra hµnh vi qua qu¸ tr×nh nhËn thøc. MÆc dï cã nhiÒu sù kh¸c nhau trong
tr×nh bµy vÊn ®Ò, m« h×nh nhËn thøc cña Fairburn (1977) cho r»ng ë c¶ hai d¹ng ch¸n ¨n vµ cuång ¨n ®Òu cã
chung mét sù rèi nhiÔu t©m lÝ: mét tËp hîp nh÷ng niÒm tin vµ quan ®iÓm mÐo mã vÒ h×nh d¸ng c¬ thÓ vµ c©n
nÆng. GÇy vµ gi¶m c©n lµ sù −u tiªn hµng ®Çu, cã lÏ bëi v× mong muèn cao lµ tr«ng gÇy vµ hÊp dÉn h¬n, çc
ç nh©n lµm viÖc ®Ó chèng t¨ng c©n vµ bÞ bÐo. S¬ ®å ®−a ra bao gåm ®¸nh gi¸ gi¸ trÞ cña ai ®ã dùa trªn c¬ së
lµ ®¹t ®−îc mét c¬ thÓ nhÑ c©n vµ gÇy gäi lµ "s¬ ®å c©n nÆng ç nh©n" (weight-related self-schema).
Mét khi çc s¬ ®å liªn quan tíi c©n nÆng ®−îc x¸c ®Þnh, nã lµm mÐo mã çch mµ ç
nh©n tiÕp nhËn vµ lÝ gi¶i kinh nghiÖm cña m×nh. Nh÷ng ng−êi kh¸c ®¸nh gi¸ kh«ng ph¶i
dùa vµo phÈm chÊt ç nh©n mµ ë giíi h¹n cña viÖc gÇy h¬n hay bÐo h¬n çc ç nh©n kh¸c.
TÊt c¶ çc ho¹t ®éng ®Òu ®−îc xem xÐt d−íi gãc ®é kiÓm so¸t c©n nÆng, vµ bÊt kú mét hoµn
c¶nh nµo còng ®Òu dÉn ®Õn viÖc tù ®¸nh gi¸ kÐo theo ®ã lµ tËp trung cao ®é vµo c©n nÆng vµ
h×nh d¸ng. BÊt kú sù dao ®éng nµo cña c©n nÆng còng cã ¶nh h−ëng s©u s¾c tíi suy nghÜ vµ
t×nh c¶m.
Víi mét vµi ng−êi, sù quan t©m vµ −u tiªn kiÓm so¸t cña hä ®èi víi c©n nÆng cho
thÊy mét sù thiÕu yªu quý b¶n th©n vµ kh¸t khao kiÓm so¸t viÖc t¨ng c©n trë thµnh mét khÝa
c¹nh trong cuéc sèng cña hä. Hä hi väng c¶m thÊy tèt h¬n vÒ b¶n th©n nÕu hä gÇy h¬n- mét
qóa tr×nh dÉn hä ®Õn viÖc kh«ng bao giê tho¶ m·n víi d¸ng vÎ cña m×nh vµ tiÕp tôc thùc
hiÖn qu¸ tr×nh gi¶m c©n. TrÇm c¶m cã vÎ lµ kÕt qu¶ cña hµnh vi ch¸n ¨n, tù ®¸nh gi¸ thÊp
vµ t¨ng sù phô thuéc vµo viÖc kiÓm so¸t c©n nÆng nh− lµ mét çch ®Ó duy tr× gi¸ trÞ cña b¶n
th©n.
Lóc ®Çu cè g¾ng gi¶m c©n cã thÓ ®−îc kh¬i ra bëi mét vµi yÕu tè bao gåm sù phª
ph¸n, b×nh phÈm vÒ c©n nÆng hay h×nh d¸ng, trªu chäc hay vai trß cña thêi kú khñng ho¶ng
chuyÓn tõ mét ®øa trÎ thµnh mét phô n÷. Thay ®æi chÕ ®é ¨n ®−îc duy tr× bëi nhiÒu qu¸
tr×nh cñng cè. Cñng cè tÝch cùc lóc ®Çu cã thÓ lµ tr¶i nghiÖm khi ®−îc khen lµ tr«ng m¶nh
mai. Khi ®iÒu ®ã trë nªn ®−îc quan t©m, hä cã thÓ tiÕp tôc t¹o ra nh÷ng cñng cè tÝch cùc
khi ç nh©n ®ã thu hót ®−îc sù chó ý cña gia ®×nh. Mét d¹ng ph¶n håi cã thÓ rÊt quan
träng: sù cñng cè hµng ngµy hay hµng tuÇn cña çi c©n trong phßng t¾m. Nh÷ng ®iÒu nµy
cung cÊp sù ph¶n håi ch¾c ch¾n vÒ thµnh qu¶. Víi nh÷ng ng−êi cã tù ®¸nh gi¸ thÊp, gi¶m
c©n cã thÓ cung cÊp mét yÕu tè cña kiÓm so¸t vµ thµnh c«ng trong cuéc ®êi hä. Gi¶m c©n
trë nªn ngang hµng víi gi¸ trÞ b¶n th©n, tù träng b¶n th©n vµ cã thÓ cßn h¬n h¼n mét sè yÕu
tè kh¸c trong cuéc ®êi. Hµnh vi ch¸n ¨n cã thÓ ®−îc dÉn d¾t bëi qu¸ tr×nh cñng cè tiªu cùc.
Nh÷ng ng−êi ch¸n ¨n tr¶i nghiÖm mét nçi sî h·i d÷ déi ®èi víi viÖc lªn c©n. §Ó tr¸nh c¶m
gi¸c sî nµy giíi h¹n sù ¨n uèng l¹i còng mang ®Õn sù gi¶m nhÑ c¶m gi¸c sî.
C¶ ch¸n ¨n vµ cuång ¨n ®Òu ph¶n ¸nh nh÷ng çch kh¸c nhau trong viÖc gi¶i quyÕt
vÊn ®Ò song hä cã chung nÒn t¶ng nhËn thøc. Theo Fairburn (1997), nh÷ng ng−êi ch¸n ¨n
cã thÓ kÐo dµi mét thêi gian kiÓm so¸t viÖc ¨n uèng cña m×nh tèt h¬n nh÷ng ng−êi cuång
¨n vèn hçn lo¹n vµ Ýt kiªn ®Þnh. ¤ng nhËn ®Þnh r»ng bëi v× thãi quen ¨n kiªng h¹n chÕ, çc
ç nh©n m¾c c¶ chøng ch¸n ¨n vµ cuång ¨n ®Òu ph¶i chÞu ¸p lùc ®¸ng kÓ c¶ vÒ mÆt t©m lÝ vµ
sinh lÝ r»ng cÇn ¨n v« ®é. §èi phã víi nh÷ng ®ßi hái nµy, c¶ hai nhãm ®Òu ph¶i lËp ra
nh÷ng luËt lÖ ®Ó ®Ó kiÓm so¸t chÕ ®é ¨n: khi cÇn ¨n th× çi g× hä cã thÓ vµ çi g× kh«ng ®−îc
¨n. Nh÷ng nguyªn t¾c nµy lµ rÊt hoµn h¶o nh−ng khã thùc hiÖn. MÆc dï vËy, nh÷ng ng−êi
m¾c ch¸n ¨n th−êng cã ®ñ kh¶ n¨ng tù kiÓm so¸t ®Ó theo ®uæi luËt lÖ mµ hä ®Æt ra. Trong
khi ®ã nh÷ng ng−êi cuång ¨n th−êng thÊt b¹i khi lµm nh− vËy.
Khi mét ng−êi cuång ¨n b¾t ®Çu ¨n, hä th−êng ph©n ®«i suy nghÜ cña m×nh ("M×nh
®· ¨n, kÕ ho¹ch ¨n kiªng ®· ph¸ s¶n. §©u lµ vÊn ®Ò cña viÖc cè g¾ng ¨n kiªng...? ") vµ b¾t
®Çu ¨n v« ®é. ¨n v« ®é còng th−êng cã khuynh h−íng c¶i thiÖn t©m tr¹ng tiªu cùc, vµ v× thÕ
b¶n th©n nã lµ mét sù cñng cè. §iÒu nµy lµ do nhiÒu nguyªn nh©n, bao gåm t×nh tr¹ng uÓ
o¶i do viÖc ¨n mét l−îng lín thøc ¨n vµ víi nh÷ng ng−êi t×m çch n«n möa ra cã ®−îc c¶m
gi¸c bít c¨ng th¼ng. Nh÷ng c¶m gi¸c tÝch cùc ban ®Çu th−êng xuÊt hiÖn theo sau nh÷ng
c¶m gi¸c kinh tëm vµ xÊu hæ víi viÖc ¨n qu¸ nhiÒu, ®iÒu nµy lµm t¨ng thªm nç lùc thùc sù
®Ó theo ®uæi kÕ ho¹ch ¨n kiªng, song ¨n kiªng l¹i cã thÓ ®em l¹i nguy c¬ ¨n v« téi , vµ v×
thÕ vßng luÈn quÈn l¹i tiÕp tôc ( h×nh 12.1).
H×nh ¶nh mÐo mã vÒ b¶n th©n

M« h×nh nhËn thøc thø hai, chØ dµnh cho nh÷ng ng−êi ch¸n ¨n, ®Ò cËp ®Õn mét h×nh ¶nh
mÐo mã vÒ b¶n th©n. §ã lµ viÖc nh÷ng ng−êi m¾c chøng ch¸n ¨n c¶m thÊy "bÐo" thËm chÝ
ngay c¶ khi c©n nÆng cña hä kh«ng b×nh th−êng vÒ mÆt l©m sµng (Bruch 1982). Trong tæng
quan mét sè l−îng qu¸ nhiÒu çc nghiªn cøu, Gupta vµ Johnson (2000) cho r»ng rÊt nhiÒu
ng−êi ch¸n ¨n cã sù ®¸nh gi¸ cùc ®oan vÒ sù c©n xøng cña c¬ thÓ, cô thÓ ®¸nh gi¸ thÊp vÒ
vÎ ngoµi cña m×nh vµ cho r»ng nã kh«ng hÉp dÉn. Ng−îc l¹i, Slade vµ Brodie (1994) cho
r»ng rÊt nhiÒu nhËn xÐt ®ã thÓ hiÖn ph¶n øng c¶m xóc h¬n lµ c¶m gi¸c. Hä cho r»ng nh÷ng
ng−êi cã rèi lo¹n ¨n th−êng kh«ng tù tin vµo sè ®o vµ ngo¹i h×nh c¬ thÓ hä, vµ chØ khi hä bÞ
buéc ph¶i lµm, hä th−êng sai lÇm, ®¸nh gi¸ qu¸ møc sè ®o cña c¬ thÓ. Epstein vµ cs. (2001)
còng ®ång ý víi nhËn ®Þnh nh− vËy khi b»ng thùc nghiÖm, çc t¸c g¶i ®· chøng minh
nh÷ng ng−êi ch¸n ¨n kh«ng cã c¶m gi¸c sai lÖch vÒ sè ®o c¬ thÓ hä trong thêi gian dµi.
Tù ®¸nh gi¸ tiªu cùc
TÝnh çch quan t©m mét çch cùc ®oan

vÒ ngo¹i h×nh vµ c©n nÆng
¨n kiªng mét çch

cøng nh¾c vµ c¨ng th¼ng
¨n v« ®é c¶m xóc
©m tÝnh
Tù g©y n«n möa /

l¹m dông thuèc nhuËn trµng
H×nh 12.1 Vßng luÈn quÈn cña nhËn thøc vµ hµnh vi cuång ¨n
H¹n chÕ ¨n cßn kÐo theo nh÷ng hËu qu¶ sinh häc kh¸c, kh«ng liªn quan g× tíi sè ®o
vµ ngo¹i h×nh c¬ thÓ vµ cßn dÉn tíi nhËn thøc lÖch l¹c kÐo dµi. Sù ®ãi ¨n ¶nh h−ëng tíi mét
sè qu¸ tr×nh nhËn thøc, lµm kÐm tËp trung, t− duy chËm ch¹p, cøng nh¾c, thu m×nh, hµnh vi
¸m ¶nh c−ìng bøc, trÇm c¶m. KÕt qu¶ lµ sù ®ãi ¨n cã thÓ lµm cho nh÷ng ph¶n håi tÝch cùc
bÞ b−ng bÝt l¹i, ng−êi ch¸n ¨n trë nªn cµng cøng nh¾c h¬n trong niÒm tin vµ kh«ng thÓ tho¸t
ra ®Ó nh×n vÊn ®Ò cña m×nh theo çch kh¸c (Whittal vµ Zaretsky 1996).
Sù gi¶i thÝch tõ gãc ®é ph©n t©m häc

ThuyÕt ph©n t©m häc kinh ®iÓn ®−a ra mét sè çch gi¶i thÝch vÒ chøng ch¸n ¨n
(Zerbe 2001). Mét trong çch gi¶i thÝch lµ sù lÉn lén mét çch v« thøc gi÷a viÖc ¨n vµ b¶n
n¨ng t×nh dôc. Mét vµi phô n÷ cã thÓ tr¸nh ¨n víi ý nghÜa biÓu tr−ng cho viÖc tr¸nh sex.
Mét sè çc gi¶i thÝch kh¸c ®−îc nªu ra lµ nh÷ng ng−êi phô n÷ ch¸n ¨n t−ëng t−îng vÒ sù
thô thai b»ng miÖng vµ nhÇm lÉn viÖc mËp ph× lµ cã thai. Sù ®ãi ¨n lµm gi¶m nguy c¬ cã
thai. Mét sè çch gi¶i thÝch n÷a lµ ch¸n ¨n ph¶n ¸nh sù tho¸i lui vÒ çc giai ®o¹n tr−íc ®©y
cña qu¸ tr×nh ph¸t triÓn. Ç nh©n thu nhá m×nh l¹i ®óng theo nghÜa ®en cña nã. §iÒu nµy vµ
viÖc ngõng kinh nguyÖt lµ mét sù v« thøc muèn tõ chèi thêi kú tr−ëng thµnh vµ mong −íc
®−îc trë vÒ t×nh tr¹ng gièng thêi th¬ bÐ. Cuèi cïng, ch¸n ¨n ®−îc coi lµ kÕt qu¶ cña viÖc tr×
ho·n sù ph¸t triÓn t©m tÝnh dôc. NÕu ®øa trÎ quyÕn luyÕn víi thêi kú m«i miÖng, sù lo ©u vµ
¸m ¶nh giíi tÝnh hÇu hÕt ®Òu thÓ hiÖn ë viÖc rèi lo¹n ¨n.
KÕt hîp gi÷a ph©n t©m vµ qu¸ tr×nh nhËn thøc, Bruch (1982) ®i ®Õn kÕt luËn r»ng
ch¸n ¨n lµ kÕt qu¶ cña sù rèi nhiÔu qu¸ tr×nh t−¬ng t¸c mÑ – con, ®iÒu ®ã dÉn ®Õn sù thiÕu
hôt çi t«i bao gåm kÐm tù chñ vµ kiÓm so¸t, biÓu hiÖn d−íi çc d¹ng rèi lo¹n ¨n. Theo
Bruch (1982), mét vµi ng−êi mÑ sai lÇm trong çch ch¨m sãc vµ ®¸p øng nh÷ng nhu cÇu
cña ®øa con nhá cña m×nh, cã thÓ ®ã lµ kÕt qu¶ cña sù −u tiªn nhu cÇu b¶n th©n h¬n nhu
cÇu cña ®øa trÎ hoÆc hiÓu nhÇm hµnh vi cña chóng. Hä cã thÓ cung cÊp thøc ¨n hoÆc «m
h«n ®øa trÎ vµo lóc mµ hä thÝch nh−ng ch−a ch¾c ®øa trÎ ®· thÝch hoÆc hiÓu sai c¶m xóc
hoÆc nhu cÇu cña ®øa trÎ. KÕt qu¶ lµ, ®øa trÎ cã thÓ nhÇm lÉn hoÆc kh«ng ý thøc ®−îc
nh÷ng nhu cÇu thùc sù bªn trong nã, kh«ng biÕt khi nµo chóng ®ãi hay no, vµ kh«ng biÕt
çch thÓ hiÖn c¶m xóc cña m×nh. HËu qu¶ cña sù nhÇm lÉn ®ã lµ chóng trë vÒ víi ng−êi
h−íng dÉn bªn ngoµi nh− cha mÑ vµ b¾t ®Çu lµ mét “®øa trÎ mÉu". Tuy nhiªn chóng kh«ng
ph¸t triÓn ®−îc sù tù tin thùc sù còng nh− çch kiÓm so¸t hµnh vi, nhu cÇu vµ xung ®éng
cña b¶n th©n. Chóng c¶m thÊy nh− lµ chóng kh«ng lµm chñ ®−îc chÝnh c¬ thÓ cña m×nh.
TrÎ vÞ thµnh niªn cµng c¶m thÊy cÇn ph¶i x¸c lËp cho m×nh sù tù chñ, nh−ng chóng c¶m
thÊy kh«ng thÓ thùc hiÖn ®−îc ®iÒu nµy. §Ó kh¾c phôc c¶m gi¸c bÊt lùc nµy chóng t×m
kiÕm sù kiÓm so¸t qu¸ møc ®èi víi sè ®o c¬ thÓ vµ h×nh d¸ng, thãi quen ¨n uèng cña b¶n
th©n. Mét sè nghiªn cøu ®· cung cÊp thªm c¬ së ®Ó Bruch kh¼ng ®Þnh nhËn xÐt cña m×nh.
Steiner vµ cs. (1991) th«ng b¸o r»ng rÊt nhiÒu cha mÑ cña çc c« g¸i trÎ ch¸n ¨n cã khuynh
h−íng cho con ¨n theo mét thêi gian biÓu qu¸ cøng nh¾c so víi mét ®øa trÎ. Fukunishi
(1997) chØ ra r»ng rÊt nhiÒu ng−êi cuång ¨n tiÕp nhËn sai lÇm nh÷ng c¶m xóc nh− lo ©u, bèi
rèi lµ dÊu hiÖu cña nh÷ng c¬n ®ãi vµ ®¸p øng l¹i b»ng viÖc ¨n. Cuèi cïng, Walter vµ
Kendler (1995) kÕt luËn r»ng nh÷ng ng−êi cã rèi lo¹n ¨n cã khuynh h−íng tin t−ëng qu¸
møc vµo ý kiÕn cña nh÷ng ng−êi kh¸c vµ lo l¾ng vÒ viÖc hä sÏ nh×n m×nh nh− thÕ nµo.
Can thiÖp ®èi víi chøng ch¸n ¨n

Cã rÊt nhiÒu nguyªn nh©n dÉn ®Õn chøng ch¸n ¨n, do vËy trÞ liÖu tèi −u nhÊt tuú
thuéc vµo tõng ç nh©n. Nh÷ng d¹ng can thiÖp cã thÓ ®−îc sö dông gåm trÞ liÖu hµnh vi
nhËn thøc, trÞ liÖu gia ®×nh, trÞ liÖu t©m lÝ chiÒu s©u, mçi sù can thiÖp ®ã ®−îc thùc hiÖn nh−
nh÷ng lêi khen ngîi, ®éng viªn h¬n lµ can thiÖp c¹nh tranh. Can thiÖp cã thÓ ®−îc chia
thµnh 2 giai ®o¹n: giai ®o¹n
Hép 12.1. Cuång ¨n vµ ch¸n ¨n
Sau ®©y lµ tù b¹ch cña ng−êi cuång ¨n vµ ch¸n ¨n. MÆc dï c¶ hai ®Òu lµ nh÷ng rèi
lo¹n ¨n song nhËn xÐt cña hä vÉn thùc sù rÊt kh¸c nhau. Quan ®iÓm cña nh÷ng ng−êi m¾c
chøng cuång ¨n tËp trung vµo viÖc ¨n uèng vµ c¶m gi¸c téi lçi, khã chÞu ®i kÌm theo.
Nh÷ng ng−êi m¾c chøng ch¸n ¨n l¹i tËp trung vµo nh÷ng vÊn ®Ò réng h¬n, cô thÓ lµ vÊn
®Ò tr¶ thï vµ kiÓm so¸t. §èi víi mçi ng−êi, con ®−êng dÉn ®Õn çc rèi lo¹n kh«ng gièng
nhau, do vËy mÆc dï cã mét sè çch thøc ®iÓn h×nh th× còng chØ lµ t−¬ng ®èi. Cïng
méæt«Ýi lo¹n nh− nhau nh−ng çch thøc dÉn ®Õn rèi lo¹n ®ã cã thÓ hoµn toµn kh¸c nhau ë
nh÷ng ng−êi kh¸c nhau.
Cuång ¨n
T«i nghÜ thËt dÔ dµng ®Ó kh«ng uèng hoÆc kh«ng dïng thuèc h¬n lµ kh«ng ¨n nh− b×nh
th−êng. B¹n cã thÓ dïng hoÆc kh«ng dïng nã. NÕu b¹n kh«ng muèn b¹n chØ viÖc tr¸nh
chóng ra. Nh−ng ¨n th× l¹i rÊt kh¸c. B¹n ¨n....b¹n thÊy tho¶i m¸i b¹n l¹i tiÕp tôc ¨n vµ
thËt khã ®Ó dõng l¹i. T«i muèn m¶nh mai vµ −a nh×n. Vµ t«i thÝch thøc ¨n cña t«i. V× thÕ
t«i nãi víi b¶n th©n OK. H«m nay b¹n sÏ kh«ng ¨n ®Õn 6 giê vµ b¹n sÏ chØ ¨n v× søc khoÎ.
Vµ t«i b¾t ®Çu mét ngµy víi ý ®Þnh tèt.
Nh−ng sau ®ã t«i sèng v× thøc ¨n, t«i kh«ng thÓ kh«ng ¨n b÷a tr−a - ®èi víi
tÊt c¶ mäi ng−êi xung quanh t«i ®iÒu ®ã thËt dÔ dµng. Nh−ng khi thêi gian
tr«i ®i, t«i muèn ¨n, t«i kh«ng thÊy ®ãi. Nh−ng chuyÖn g× sÏ x¶y ra khi t«i vÒ
nhµ, t«i chØ muèn ¨n. nã ë trong ®Çu t«i vµ t«i biÕt cã thøc ¨n trong tñ l¹nh -
kem rÊt ngon vµ s«c«la tuyÖt vêi. Chóa ¬i t«i yªu s«c«la. T¹i sao t«i kh«ng
thÓ thÝch thø g× tèt cho søc khoÎ mµ Ýt calo? T«i ngåi xem TV nh−ng t«i nghÜ
®Õn thøc ¨n, ngay lóc nµy. dï sao, mét vµi ®ªm t«i cã thÓ v−ît qua, tù nÊu
cho m×nh thø g× võa ph¶i cho ban ®ªm khi t«i bËn rén hoÆc bÞ cuèn hót vµo
TV hay çi g× ®ã. nh−ng nh÷ng ®ªm kh¸c, t«i chØ viÖc ®Õn th¼ng tñ l¹nh vµ
lÊy ®å ¨n. ThËt kh«ng may nã kh«ng bao giê thiÕu, nã cã t¸c dông thÕ nµo
®èi víi b¹n? 2 çi bÝch quy kh«ng ®ñ cho b¹n v× thÕ b¹n tiÕp tôc ¨n qua loa
víi çi g× to h¬n vµ giµu calo h¬n. Nã vÉn cßn tèt h¬n nÕu b¹n dõng l¹i ë ®Êy
th«i. Nh−ng b¹n tiÕp tôc nghÜ " m×nh sÏ ¨n mét Ýt n÷a th«i..." vµ b¹n b¾t ®Çu
¨n, çi g× cã thÓ ng¨n c¶n b¹n b©y giê. Råi t«i quªn phÐng ®i dù ®Þnh tèt lóc
ban ®Çu cña m×nh, t«i tin lµ t«i ®· nh−îng bé viÖc ¨n uèng. V× thÕ t«i ¨n vµ
¨n, t«i kh«ng dõng l¹i cho ®Õn khi no c¨ng. T«i ¨n cho ®Õn khi vì bông th×
th«i. T«i c¶m thÊy kh«ng tho¶i m¸i vµ t«i biÕt ch¾c ch¾n sÏ t¨ng c©n. T«i c¶m
thÊy thùc sù téi lçi vµo ngµy h«m sau. V× thÕ t«i tù lµm m×nh ®au khæ. Sau
®ã t«i c¶m thÊy tèt h¬n. Ýt nhÊt t«i cã thÓ nghØ ng¬i vµ biÕt r»ng m×nh sÏ
kh«ng bÞ t¨ng c©n. Nã thùc sù lµm t«i khu©y kho¶. Vµ t«i tù thÒ víi m×nh
r»ng ngµy mai sÏ kiÓm so¸t viÖc ¨n uèng. Nh−ng tÊt nhiªn ngµy mai kh«ng
bao giê tíi.
Ch¸n ¨n
Chøng ch¸n ¨n cña t«i b¾t ®Çu khi t«i 13 tuæi. T«i gÆp ph¶i vÊn ®Ò vÒ thøc ¨n tõ
nh÷ng n¨m tr−íc ®ã. MÑ t«i lu«n ¨n kiªng - vµ t«i th−êng xuyªn bÞ trë thµnh ng−êi ¨n
kiªng cïng víi mÑ t«i, thØnh tho¶ng lµ ng−êi thi ¨n kiªng cïng mÑ .B©y giê th× t«i nhËn
thÊy r»ng, nh÷ng cuéc ®Êu tranh víi thøc ¨n cña chóng t«i ®· ®¸nh l¹c h−íng chó ý
cña gia ®×nh khái sù bÊt æn ®ang bao trïm trong toµn bé ng«i nhµ. T«i trë thµnh n¬i
thÝch hîp ®Ó trót nh÷ng ®ßn roi tõ sù tøc giËn cña bè mÑ t«i. T«i kh«ng cã ®−îc sù an
toµn...T«i ®· bÞ ®¸nh rÊt nhiÒu vµ th−êng xuyªn bÞ nhôc m¹.
Khi t«i 13 tuæi, bè mÑ t«i ®· rÊt th¼ng tay vµ hä cè g¾ng ®iÒu khiÓn hoµn toµn
cuéc sèng cña t«i, b¹n bÌ, b¹n trai t«i vµ tÊt c¶ mäi thø. Sù ®iÒu khiÓn nµy ®· ®Èy t«i
®Õn vùc th¼m...ViÖc ¨n kiªng trë thµnh nçi ¸m ¶nh víi t«i. T«i ®· sôt h¬n 10 kg chØ
trong 1 th¸ng! C¬n ®ãi th× vÉn cßn ®ã. Cã nh÷ng ngµy hÇu nh− t«i chØ nghÜ vÒ thøc ¨n.
Nh−ng t«i ®· ®−îc ®Þnh râ ®Ó chÕ ngù nã. T«i ®· ®Êu tranh ®Ó kiÓm so¸t hoµn toµn nã
- cã lÏ lµ sù kiÓm so¸t duy nhÊt mµ t«i cã. T«i c¶m thÊy r»ng m×nh thÊt b¹i nÕu t«i ¨n,
cã nghÜa lµ t«i sÏ ®¸nh mÊt m×nh, ®¸nh mÊt sù kiÓm so¸t cña t«i.
T«i muèn tr«ng m×nh dÔ coi, muèn thÝch hîp víi h×nh ¶nh cña phô n÷. Nh−ng
phÇn lín h¬n c¶ lµ sù tr¶ thï! T«i mong muèn ®−îc nh×n thÊy ph¶n øng cña bè mÑ t«i
tr−íc sù chÕt ®ãi cña t«i. ViÖc ¨n kiªng kh«ng cßn lµ ®iÒu tèt n÷a, ph¶i cã mét çi g×
®ã ®Ó lµm víi mÑ t«i...®ã ph¶i lµ vò khÝ. §Æt tÊt c¶ nh÷ng c− xö cña bµ vµo chÝnh bµ.
Hä phÇn nµo ®· tøc giËn bëi v× hä kh«ng thÓ kiÓm so¸t ®−îc phÇn nµy trong t«i, c¶ lo
l¾ng vµ sî h·i n÷a. Nh−ng t«i th× ®· kiÓm so¸t ®−îc. Hä nguyÒn rña, gµo thÐt vµ cè
g¾ng ®Ó b¾t t«i ¨n. Nh−ng t«i kh«ng ¨n- kh«ng ph¶i cho hä.
T«i b¾t ®Çu mÊt c¶m xóc cña m×nh. T«i muèn chÕt ®ãi ®Ó cã quyÒn kiÓm so¸t, ®Ó
chøng minh lµ t«i cã thÓ lµm ®−îc ®iÒu ®ã, còng lµ v× t«i xøng ®¸ng ®−îc...v× t«i ghÐt
b¶n th©n m×nh!
ban ®Çu th−êng ë bÖnh viÖn, tËp trung vµo viÖc t¨ng c©n, vµ giai ®o¹n sau lµ mét thêi kú trÞ
liÖu ngo¹i tró kÐo dµi, tËp trung vµo thay ®æi nhËn thøc vµ hµnh vi.
KhuyÕn khÝch t¨ng c©n

CÇn ph¶i cho ng−êi bÖnh ®iÒu trÞ néi tró trong tr−êng hîp c©n nÆng cña hä gi¶m
nghiªm träng, d−íi 75% c©n nÆng b×nh th−êng. Sù can thiÖp ë bÖnh viÖn th−êng tËp trung
vµo c¶i thiÖn sè c©n nÆng cßn thiÕu. Qu¸ tr×nh nµy dùa trªn ®iÒu kiÖn ho¸ quan s¸t ®−îc bao
gåm x¸c ®Þnh tr−íc møc th−ëng cô thÓ cho sè c©n sÏ ®¹t ®−îc, çi gi¸ trÞ nhÊt trong sè ®ã
cã thÓ lµ ra viÖn sau khi ®¹t ®−îc môc ®Ých t¨ng c©n. CÇn tr¸nh nguy c¬ nhåi nhÐt thøc ¨n
vµo råi l¹i n«n ra lµm v« hiÖu viÖc ch÷a bÖnh.
Vµi n¨m tr−íc ®©y, nh÷ng phÇn th−ëng nh− vËy cã thÓ lµ ®−îc nãi chuyÖn ®iÖn tho¹i
hoÆc xem TV. Tuy nhiªn nh÷ng ®iÒu nµy b©y giê vÉn ®−îc xem lµ quyÒn c¬ b¶n, vµ viÖc
thay ®æi chóng còng gièng nh− x©m ph¹m ®Õn quyÒn c«ng d©n. Do vËy ‘phÇn th−ëng’ cho
viÖc ¨n th−êng do tù ç nh©n x¸c ®Þnh vµ ph¶i ngoµi nh÷ng ®iÒu th«ng th−êng dµnh cho
bÖnh nh©n néi tró. §ã cã thÓ lµ t¨ng thªm çc ®Æc ©n x· héi, ®−îc tiÕp chuyÖn víi çc vÞ
kh¸ch mêi vµ thùc hiÖn çc ®Æc ©n x· héi. TiÕp nhËn calo ph¶i t¨ng mét çch tõ tõ theo thêi
gian: nÕu qu¸ tiÕp nhËn qu¸ nhiÒu, l−îng calo lóc ®Çu cã thÓ kh«ng tiªu thô hÕt. Y t¸ còng
cã thÓ h−íng dÉn çc ç nh©n vÒ chøng ch¸n ¨n vµ cung cÊp th«ng tin phßng ngõa vµ ®éng
viªn. §iÓm mÊu chèt ë ®©y lµ sù b¶o ®¶m r»ng viÖc t¨ng c©n trong thêi gian nµy kh«ng
chuyÓn thµnh thõa c©n vÒ l©u dµi. Schwartz vµ Thompson (1981) ph©n tÝch kÕt qu¶ cña çc
ch−¬ng tr×nh ®iÒu trÞ néi tró d¹ng nh− trªn vµ thÊy r»ng mét thêi gian sau néi tró, cã 6%
bÖnh nh©n chÕt v× tù lµm m×nh ®ãi, 49% khái bÖnh, 31% ®· cã c¶i thiÖn nh−ng vÉn rèi lo¹n
¨n uèng, 18% bÖnh t×nh vÉn nh− cò.
Trong khi phÇn lín nh÷ng ng−êi tham gia trÞ liÖu ®· t¨ng c©n trong thêi gian ®Çu th×
mét sè kh¸c tiÕp tôc gi¶m c©n vµ thËm chÝ cßn cã tr−êng hîp ®e do¹ ®Õn tÝnh m¹ng. §iÒu
nµy ®· t¹o ra sù th¸ch thøc c¶ vÒ l©m sµng vµ ®¹o ®øc ®èi víi nh÷ng ng−êi tham gia vµo
ch−¬ng tr×nh nh− vËy. VÊn ®Ò then chèt lóc nµy lµ liÖu cã cÇn cung cÊp dinh d−ìng cho
ng−êi bÖnh cho dï hä kh«ng mong muèn? Tranh luËn tËp trung vµo n¨ng lùc cña ng−êi
ch¸n ¨n ®Ó t¹o ra quyÕt ®Þnh çi g× lµ cuéc sèng thùc cña hä hoÆc quyÕt ®Þnh chÕt. Mét sè
nhµ l©m sµng (vÝ dô, Russon vµ Alison 1998) cho r»ng ®a sè nh÷ng ng−êi ch¸n ¨n cã ®ñ
n¨ng lùc tinh thÇn ®Ó ra nh÷ng quyÕt ®Þnh ¨n hay kh«ng ¨n. Do vËy viÖc trÞ liÖu ®i ng−îc l¹i
nh÷ng nguyÖn väng cña hä lµ kh«ng thÝch hîp, cho dï nã cã thÓ dÉn hä ®Õn chç chÕt. Mét
sè kh¸c (vÝ dô, Treasure 2001), trong khi thõa nhËn r»ng nu«i d−ìng c−ìng bøc lµ v« nh©n
®¹o vµ kh«ng thÓ chÊp nh©n ®−îc, l¹i cã quan ®iÓm r»ng c¶ hai ®iÒu ®ã vµ nh÷ng çch ®iÒu
trÞ tÝch cùc kh¸c cã thÓ ®−îc dïng mét çch hîp ph¸p víi nh÷ng ng−êi ch¸n ¨n mét çch
cùc ®oan bëi hä kh«ng cã ®ñ n¨ng lùc tinh thÇn ®Ó ra quyÕt ®Þnh mµ cã thÓ hËu qu¶ lµ dÉn
hä ®Õn çi chÕt.
Treasure (2001) nhËn diÖn 4 nguyªn t¾c chung ®Ó x¸c ®Þnh râ khi nµo ç nh©n cã ®ñ
n¨ng lùc hîp ph¸p ®−a ra quyÕt ®Þnh lùa chän hoÆc tõ chèi ®iÒu trÞ. §ã lµ:
• hiÓu vµ nhí ®−îc nh÷ng th«ng tin cÇn thiÕt cho quyÕt ®Þnh cña hä, ý thøc ®−îc
nh÷ng hËu qu¶ cã thÓ x¶y ra cña viÖc cã hoÆc kh«ng ®iÒu trÞ
• tin vµo çc th«ng tin
• c©n nh¾c çc th«ng tin nh− lµ mét phÇn cña qu¸ tr×nh ra quyÕt ®Þnh
• thõa nhËn r»ng hä cã vÊn ®Ò vÒ søc khoÎ vµ t×m kiÕm çc ph−¬ng thuèc cho t×nh
tr¹ng cña hä.
Theo Treasure (2001), çc ç nh©n m¾c chøng ch¸n ¨n th−êng kh«ng ®¸p øng víi
çc tiªu chuÈn trªn vµ do ®ã th−êng bÞ quy kÕt mét çch bÊt hîp ph¸p r»ng kh«ng ®ñ n¨ng
lùc ra quyÕt ®Þnh ®i ch÷a bÖnh ®−îc vµ ®iÒu ®ã cã thÓ nguy hiÓm cho tÝnh m¹ng cña hä. V×
thÕ b¸c sÜ cã quyÒn ch÷a bÖnh cho hä mµ kh«ng cÇn hä ®ång ý. Quan ®iÓm nµy còng phï
hîp víi çc th«ng lÖ hîp ph¸p tr−íc ®ã (Dyer 1997) r»ng cÇn ph¶i ®iÒu trÞ c−ìng bøc ®èi
víi nh÷ng ng−êi m¾c chøng ch¸n ¨n bao gåm c¶ c−ìng bøc nu«i d−ìng, tÊt c¶ ®Òu hîp
ph¸p vµ trong tr−êng hîp cÇn thiÕt.
Çch tiÕp cËn hµnh vi nhËn thøc

Giai ®o¹n thø hai trong viÖc trÞ liÖu lµ nh÷ng can thiÖp nh»m thay ®æi hµnh vi vµ duy
tr× ®−îc l©u dµi sù thay ®æi ®ã. Cã thÓ çch tiÕp cËn hµnh vi nhËn thøc ®−îc sö dông mét
çch réng r·i nhÊt lµ cña Garner vµ Bemis (1985). Nã ®−îc chia lµm nhiÒu giai ®o¹n, giai
®o¹n ®Çu tiªn lµ x¸c lËp mèi quan hÖ lµm viÖc víi ç nh©n. Garner vµ Bemis nhËn ®Þnh r»ng
ë thêi ®iÓm nµy, vÊn ®Ò mÊu chèt nhÊt chÝnh lµ niÒm tin c¬ b¶n cña hä kh«ng bÞ lung lay,
dÉn ®Õn kÕt qu¶ lµ hä tõ chèi trÞ liÖu. Do vËy, nhµ trÞ liÖu ph¶i hiÓu ç nh©n, nhËn biÕt ®−îc
chiÕn l−îc kiÓm so¸t c©n nÆng cña hä vµ ®¸nh gi¸ ®óng ®−îc çc chiÕn l−îc ®ã thµnh c«ng
ë møc nµo. §iÒu nµy cã thÓ liªn quan ®Õn c©u hái khi nµo th× cã thÓ ®¹t ®−îc tÊt c¶ nh÷ng
g× ç nh©n dù ®Þnh vµ ®¸nh gi¸ ®−îc çi gi¸ ph¶i tr¶ vÒ mÆt c¶m xóc vµ thÓ chÊt cho viÖc ¨n
kiªng mét çch cùc ®oan. Nh÷ng buæi ®Çu cã thÓ ph¶i dïng chØ ®Ó x¸c lËp nh÷ng kÕt qu¶ vµ
çi gi¸ ph¶i tr¶ cho nh÷ng hµnh vi ch¸n ¨n. §©y còng cã thÓ lµ sù th¨m dß s¬ ®å n»m s©u
bªn trong çc hµnh vi nµy. Giao bµi tËp vÒ nhµ còng cã thÓ ®−îc sö dông ®Ó thu thËp d÷ liÖu
vÒ viÖc çc sù kiÖn ¶nh h−ëng nh− thÕ nµo tíi suy nghÜ c¶m xóc vµ cung cÊp c¬ héi ®Ó thö
nghiÖm çc çch kh¸c nhau ®Ó lµm s¸ng tá mèi quan hÖ gi÷a çc sù kiÖn víi ¨n uèng vµ c©n
nÆng. ChØ khi x¸c lËp ®−îc mèi quan hÖ c«ng viÖc tèt vµ ç nh©n cã ®éng c¬ thay ®æi, Ýt
nhÊt th× còng chó ý ®Õn ®iÒu nµy, khi ®ã trÞ liÖu nhËn thøc míi b¾t ®Çu.
Can thiÖp nhËn thøc cã thÓ cã nhiÒu môc ®Ých bao gåm thay ®æi nh÷ng nhËn thøc sai
lÖch vµ ph¸t triÓn sù tù chñ. Cã thÓ nhÊn m¹nh vµo nh÷ng c¶m gi¸c vµ th¸i ®é sai l¹c. MÆc
dï cã thÓ kh«ng lµm thay ®æi mong muèn ®−îc gÇy, tuy nhiªn ý thøc ®−îc sù lÖch l¹c vµ
chÊp nhËn sù thËt r»ng Ýt nhiÒu hä ®· phãng ®¹i, cã thÓ gióp hä cã thiÖn chÝ ¨n uèng. Tù
chñ cã thÓ ®−îc cæ vò bëi sù ®èi mÆt víi nh÷ng nhËn thøc tiªu cùc vµ khÝch lÖ ç nh©n tin
vµo trùc gi¸c vµ c¶m gi¸c bªn trong cña hä. Sù th¸ch thøc vÒ mÆt nhËn thøc khÝch lÖ ç
nh©n quan t©m ®Õn çi gi¸ lµ nh÷ng c¶m xóc m¹nh do hµnh vi ®−a l¹i, gióp hä th¨m dß mét
vµi s¬ ®å n»m s©u bªn trong cña çc hµnh vi ®ã, d¹ng nh− niÒm tin r»ng träng l−îng c¬ thÓ
hay ngo¹i h×nh cã thÓ lµ tiªu chuÈn duy nhÊt cho gi¸ trÞ b¶n th©n vµ kiÓm so¸t hoµn toµn
b¶n th©n lµ ®iÒu cÇn thiÕt. Nh÷ng ng−êi tham gia trÞ liÖu cã thÓ còng ®−îc häc çc kÜ n¨ng
gi¶i quyÕt vÊn ®Ò ®Ó gióp hä ®−¬ng ®Çu mét çch hiÖu qu¶ víi bÊt cø c¬n khñng ho¶ng cã
thÓ xuÊt hiÖn.
MÆc dï vÊn ®Ò mang tÝnh ®e do¹ cuéc sèng vµ tr−êng diÔn, mét sè t¸c gi¶ vÉn tiÕn
hµnh t¸c ®éng thö nghiÖm cã kiÓm so¸t nh»m th¨m dß hiÖu qu¶ cña can thiÖp hµnh vi nhËn
thøc ®èi víi ch¸n ¨n (Pike 1998). Cã thÓ do tÝnh chÊt m¹n tÝnh cña t×nh tr¹ng cho nªn cã
nh÷ng ng−êi tham gia nhiÒu ch−¬ng tr×nh trÞ liÖu kh¸c nhau vµ rÊt khã x¸c ®Þnh ®−îc sù
thay ®æi hµnh vi cña hä lµ do sù can thiÖp nµo. T×nh tr¹ng kh«ng trÞ liÖu kÐo theo nguy c¬
l©u dµi g©y tæn th−¬ng nghiªm träng vµ nguy c¬ bá dë trÞ liÖu còng rÊt cao khiÕn cho viÖc
thiÕt kÕ çc thö nghiÖm chuÈn lµ rÊt khã kh¨n.
Dï cho çc cø liÖu nh− thÕ nµo ch¨ng n÷a, ng−êi ta vÉn coi trÞ liÖu hµnh vi nhËn thøc
lµ mét can thiÖp hiÖu qu¶. Trong mét thö nghiÖm sím, Channon vµ cs. (1989) ®· so s¸nh
tiÕp cËn hµnh vi vµ tiÕp cËn hµnh vi nhËn thøc. TrÞ liÖu hµnh vi bao gåm ®èi mÆt tõ tõ víi
nh÷ng thøc ¨n nÐ tr¸nh. TrÞ liÖu hµnh vi nhËn thøc l¹i nhËn diÖn niÒm tin bÊt th−êng ®èi víi
¨n uèng. Cã mét sè kh¸c biÖt gi÷a hai çch can thiÖp nµy ë c¶ 6 th¸ng vµ 12 th¸ng tiÕp theo,
mÆc dï çc t¸c gi¶ cho r»ng quy tr×nh nhËn thøc dÔ ®−îc chÊp nhËn h¬n liªn kÕt trÞ liÖu tèt
h¬n nªn kÕt qu¶ cña c¶ 2 lo¹i can thiÖp ®Òu tèt h¬n. Do trong nghiªn cøu kh«ng cã nhãm
‘kh«ng trÞ liÖu’ v× nh− vËy lµ vi ph¹m ®¹o ®øc cho nªn còng khã x¸c ®Þnh ®−îc chÝnh x¸c
hiÖu qu¶ thùc cña can thiÖp.. Trong mét so s¸nh t−¬ng tù, Treasure vµ cs. (1995) so s¸nh
hiÖu qu¶ cña trÞ liÖu nhËn thøc vµ trÞ liÖu kÕt hîp nhËn thøc-ph©n t©m. Sau 1 n¨m can thiÖp,
c¶ hai lo¹i trÞ liÖu chøng tá hiÖu qña nh− nhau, 63% ng−êi tham gia cã kÕt qña tèt hoÆc khái
"ngay lËp tøc" .
TiÕp cËn trÞ liÖu gia ®×nh

Cã nhiÒu çch trÞ liÖu gia ®×nh kh¸c nhau ®· ®−îc sö dông ®Ó trÞ liÖu chøng ch¸n ¨n,
tuy nhiªn tÊt c¶ ®Òu t×m kiÕm çch thay ®æi cÊu tróc quyÒn lùc trong gia ®×nh b»ng çch
t¨ng c−êng søc m¹nh cho cha mÑ, ng¨n c¶n liªn minh xuyªn thÕ hÖ, vµ gi¶m sù c¨ng th¼ng
còng nh− çc vÊn ®Ò cña cha mÑ. CÇn l−u ý r»ng çch tiÕp cËn nµy t−¬ng ph¶n râ rÖt víi can
thiÖp hµnh vi nhËn thøc ®−îc m« t¶ ë trªn víi çch khÝch lÖ tù chñ vµ kiÓm so¸t viÖc ¨n
uèng cña ç nh©n.
TrÞ liÖu cÊu tróc gia ®×nh

Mét trong nh÷ng çch tiÕp cËn gia ®×nh ®Çu tiªn ®Ó ®iÒu trÞ chøng ch¸n ¨n ®−îc b¸o
ço bëi Minuchin vµ cs. 1978 (xem ch−¬ng 4). Hä th«ng b¸o r»ng tØ lÖ thµnh c«ng lµ 85%.
Tuy nhiªn ®iÒu nµy ®· ®−îc xem xÐt víi mét vµi thËn träng nh− nã dùa trªn mét sè tr−êng
hîp ca ®iÓn h×nh víi çc gia ®×nh t−¬ng ®èi trÎ vµ nguyªn vÑn h¬n lµ çc d÷ liÖu tõ nh÷ng
cuéc thö nghiÖm cã kiÓm so¸t. GÇn ®©y h¬n, Rusell vµ cs. (1978) tiÕp tôc çch tiÕp cËn trÞ
liÖu t−¬ng tù, tËp trung vµo nh÷ng stress trong gia ®×nh. Çch tiÕp cËn cã 3 nhiÖm vô. §Çu
tiªn bao gåm s¾p xÕp cho gia ®×nh b−íc vµo qóa tr×nh trÞ liÖu. Giai ®o¹n hai lµ thêi kú båi
d−ìng ¨n uèng. §©y lµ giai ®o¹n gia ®×nh tiÕn hµnh ¨n cïng nhau ®Ó cñng cè mèi quan hÖ
gia ®×nh, ®−a ra nh÷ng sù gióp ®ì, çc quy ®Þnh vÒ thøc ¨n vµ ¨n uèng. Thêi ®iÓm nµy, "
bÖnh nh©n" vµ çc anh chÞ em ruét cña hä ®−îc®éng viªn liªn kÕt víi nhau nh»m cñng cè
nh÷ng ranh giíi hîp lÝ trong gia ®×nh. Giai ®o¹n cuèi cïng bao gåm sù thay ®æi trong hÖ
thèng gia ®×nh, trong ®ã cã lÊy l¹i quyÒn kiÓm so¸t ¨n uèng cña cha mÑ, cñng cè sù hîp t¸c
gi÷a cha mÑ, vµ xo¸ bá sù liªn kÕt hoÆc th«ng ®ång gi÷a cha hoÆc mÑ víi thµnh viªn cã rèi
lo¹n ¨n uèng.
Rusell vµ cs. (1987) so s¸nh sù hiÖu qu¶ cña çch tiÕp cËn nµy víi kÜ thuËt n©ng ®ì ç nh©n trong trÞ
liÖu c¶ nh÷ng ng−êi ch¸n ¨n vµ cuång ¨n. KÕt qu¶ cña hä kh«ng ®−îc l¹c quan cho l¾m. MÆc dï rÊt nhiÒu
ng−êi víi chøng ch¸n ¨n cã dÊu hiÖu t¨ng c©n chót Ýt, song ®ã chØ t¨ng c©n ë mét møc ®é khiªm tèn so víi
møc ®é chung. Sau 1 n¨m nghiªn cøu, 23% ng−êi tham gia cã kÕt qu¶ tèt, 16% cã kÕt qu¶ kh¸ vµ 61% cã
kÕt qu¶ kÐm. TrÞ liÖu gia ®×nh c¶i thiÖn ®−îc nhiÒu h¬n so víi trÞ liÖu ç nh©n trong ®iÒu chØnh c©n nÆng,
chøc n¨ng kinh nguyÖt, thÝch øng t©m lÝ x· héi cho nh÷ng ng−êi tham gia mµ çc vÊn ®Ò xuÊt hiÖn tr−íc tuæi
19 vµ nh÷ng vÊn ®Ò ®ã kÐo dµi ch−a ®Õn 3 n¨m. TrÞ liÖu ç nh©n c¶i thiÖn vÒ mÆt bªn ngoµi hiÖu qu¶ h¬n so
víi trÞ liÖu gia ®×nh ë nh÷ng ng−êi tham gia lín tuæi h¬n.
TrÞ liÖu hµnh vi gia ®×nh

TrÞ liÖu hµnh vi gia ®×nh (Robin vµ cs. 1995) kÕt hîp tiÕp cËn hÖ thèng vµ trÞ liÖu
hµnh vi. Môc tiªu cña trÞ liÖu b¾t ®Çu tõ viÖc kh«i phôc c©n nÆng. ChiÕn l−îc nh»m ®¹t ®−îc
môc tiªu bao gåm thay ®æi thãi quen ¨n, trÞ liÖu nhËn thøc nh»m gi¶m thiÓu sai l¹c vÒ h×nh
¶nh c¬ thÓ, nçi sî bÐo vµ c¶m gi¸c v« hiÖu qu¶. MÉu t−¬ng t¸c gia ®×nh nh− tr¸nh xung ®ét,
sù lóng tóng vµ phßng vÖ qu¸ møc còng ®−îc ®Æt ra. TrÞ liÖu theo ba giai ®o¹n. §Çu tiªn,
kiÓm so¸t viÖc ¨n uèng sÏ ®ù¬c chuyÓn tõ con çi sang cho cha mÑ ®Ó kh«i phôc l¹i trËt tù
trong gia ®×nh. Cha mÑ ®−îc h−íng dÉn vµ khÝch lÖ thùc hiÖn ch−¬ng tr×nh hµnh vi t¨ng c©n
cho con cña hä, bao gåm chuÈn bÞ b÷a ¨n, tËp thÓ dôc ®Òu ®Æn vµ lËp b¶ng theo dâi nh÷ng
viÖc lµm theo hay kh«ng lµm theo kÕ ho¹ch. Khi t¨ng c©n th× viÖc trÞ liÖu ®−îc chuyÓn sang
giai ®o¹n 2. Nã kÕt hîp 3 yÕu tè:
• c¶i tæ biÓu t−îng sai l¹c vÒ c¬ thÓ vµ çc niÒm tin phÝ lÝ vµo thøc ¨n
• lµm viÖc víi gia ®×nh ®Ó söa ®æi l¹i sù lóng tóng, sù liªn minh vµ trËt tù kh«ng thÝch
hîp trong gia ®×nh
• chuyÓn tõ tõ viÖc kiÓm so¸t ¨n cho ng−êi bÞ rèi lo¹n.
Cuèi cïng, gia ®×nh cã thÓ ®−îc h−íng dÉn çch gi¶i quyÕt vÊn ®Ò, vµ çc kÜ n¨ng
giao tiÕp. Robin vµ cs. (1995) ®¸nh gi¸ hÞªu qu¶ çch tiÕp cËn cña hä, so s¸nh víi trÞ liÖu
khÝch lÖ ç nh©n, trong mét nhãm n÷ vÞ thµnh niªn tõ 12-19 tuæi. Sau mét n¨m nghiªn cøu,
c¶ hai kiÓu trÞ liÖu ®Òu cã hiÖu qu¶ tÝch cùc, mÆc dï kh«ng cã sù kh¸c biÖt gi÷a hai nhãm.
TrÞ liÖu ph©n t©m

Kh¸ nhiÒu nghiªn cøu ca vµ nghiªn cøu kh«ng kiÓm so¸t cho thÊy tiÕp cËn ph©n t©m
häc ®èi víi ®iÒu trÞ ch¸n ¨n cã hiÖu qu¶ víi vÞ thµnh niªn vÒ çc vÊn ®Ò thø yÕu. Tuy nhiªn
còng kh«ng cã nhiÒu nghiªn cøu so s¸nh hiÖu qu¶ cña çch tiÕp cËn nµy víi çc tiÕp cËn
kh¸c. Mét trong sè ®ã lµ cña Dare vµ cs. (2001). Can thiÖp ph©n t©m häc ®−îc thùc hiÖn
trong mét thêi gian t−¬ng ®èi h¹n chÕ, trung b×nh 24 buæi trong giai ®o¹n mét n¨m. Trong
®ã, nhµ trÞ liÖu kh«ng ®ãng vai trß lµ ng−êi h−íng dÉn, chØ ®¹o, kh«ng ®−a ra lêi khuyªn vÒ
¨n uèng hoÆc çc vÊn ®Ò kh¸c trong qu¶n trÞ triÖu chøng. Thay vµo ®ã, hä lÝ gi¶i ý nghÜa v«
thøc vµ ý thøc cña çc triÖu chøng trong mèi quan hÖ víi tiÒn sö ç nh©n, hËu qu¶ cña çc
triÖu chøng vµ ¶nh h−ëng cña nã trong çc mèi quan hÖ hiÖn nay cña hä, sù biÓu hiÖn cña
çc ¶nh h−ëng ®ã trong mèi quan hÖ víi nhµ trÞ liÖu. Dare vµ cs. (2001) so s¸nh hiÖu qu¶
cña çc tiÕp cËn nµy víi tiÕp cËn trÞ liÖu gia ®×nh cña Rusell vµ cs. (1987), can thiÖp trªn c¬
së ç nh©n cã çc yÕu tè cña c¶ tiÕp cËn ph©n t©m vµ nhËn thøc, vµ mét tr¹ng th¸i hç trî
láng lÎo trong ®ã nh÷ng ng−êi tham gia kh«ng ®−îc trÞ liÖu theo hÖ thèng. Nh÷ng ng−êi
tham gia trong nghiªn cøu cã tiªn l−îng t−¬ng ®èi xÊu. Tuæi khëi ph¸t muén, vÊn ®Ò tån t¹i
trong mét kho¶ng thêi gian dµi vµ t×nh h×nh kh«ng c¶i thiÖn víi çc trÞ liÖu kh¸c. Tuy nhiªn
sau mét n¨m dµi can thiÖp, 1/3 sè phô n÷ ®· kh«ng cßn ®¸p øng çc tiªu chuÈn chÈn ®o¸n
ch¸n ¨n. ChØ cã 5% nh÷ng ng−êi trong nhãm ®èi chøng cho thÊy sù c¶i thiÖn. Nh− vËy
kh«ng can thiÖp nµo hiÖu qña h¬n can thiÖp nµo.

Can thiÖp d−îc lÝ kh«ng cho hiÖu qu¶ ®Æc biÖt trong ®iÒu trÞ chøng ch¸n ¨n. Jimerson
vµ cs. (1993) tiÕn hµnh siªu ph©n tÝch tÊt c¶ çc nghiªn cøu cã kiÓm so¸t trong viÖc ®iÒu trÞ
chøng ch¸n ¨n b»ng thuèc chèng trÇm c¶m vµ thuèc h−íng thÇn ®Ó xem hiÖu qu¶. Hä cho
thÊy cã rÊt Ýt b»ng chøng vÒ hiÖu qu¶. Sau tæng quan nµy, çc nghiªn cøu thö nghiÖm còng
kh«ng lµm thay ®æi bøc tranh chung. MÆc dï, ®iÒu trÞ b»ng SSRIs cã thÓ cã hiÖu qu¶ trong
®iÒu trÞ trÇm c¶m ®i kÌm theo ch¸n ¨n, song kh«ng cã b»ng chøng nµo vÒ sù thay ®æi ch¾c
ch¾n trong nh÷ng triÖu chøng c¬ b¶n cña chøng ch¸n ¨n (Ferfuson vµ cs. 1999). Tuy nhiªn
còng cã mét sè ngo¹i lÖ trong nghiªn cøu nµy. Kaye vµ cs. (2001b) cho thÊy can thiÖp ®−îc
thùc hiÖn ®èi víi nh÷ng phô n÷ ch¸n ¨n ®−îc ®iÒu trÞ hoÆc b»ng fluoxetine hoÆc b»ng
placebo cã kiÓm so¸t. Víi nh÷ng ng−êi ®−îc dïng fluoxetine, 63% cã ®¸p øng tèt nh− t¨ng
c©n, duy tr× ®−îc møc c©n nÆng tho¶ ®¸ng, c¶i thiÖn ®−îc sù ¸m ¶nh, nh÷ng triÖu chøng rèi
lo¹n ¨n c¬ b¶n, vµ khÝ s¾c. ChØ cã 16% trong sè dïng placebo ®¹t ®−îc kÕt qu¶ c©n nÆng
®¸ng kÓ. HiÖu qu¶ cña can thiÖp b»ng thuèc cã thÓ phô thuéc vµo sù s½n sµng dïng thuèc
cña bÖnh nh©n, tØ lÖ nµy nãi chung cßn thÊp. Trong mét siªu ph©n tÝch nh÷ng so s¸nh gi÷a
trÞ liÖu t©m lÝ vµ dïng thuèc, Bacaltchuk vµ cs. (2002) nhËn thÊy tØ lÖ thuyªn gi¶m toµn bé
lµ 20% ®èi víi nh÷ng ng−êi ®iÒu trÞ b»ng thuèc chèng trÇm c¶m so víi 39% trÞ liÖu t©m lÝ.
TØ lÖ bá dë gi÷a chõng ë ng−êi dïng thuèc chèng trÇm c¶m cao h¬n ng−êi trÞ liÖu t©m lÝ.
Can thiÖp ®èi víi chøng cuång ¨n

Tr¸i ng−îc víi can thiÖp trong ch¸n ¨n, ®èi víi chøng cuång ¨n cã kÕt cÊu h¬n vµ
tiªn l−îng tèt h¬n (Anderson vµ Maloney 2001). Mét trong nh÷ng çch trÞ liÖu hµnh vi
nhËn thøc tiªn phong trong chøng cuång ¨n lµ tiÕp cËn 3 giai ®o¹n (Fairburn 1997). Giai
®o¹n thø nhÊt cã 2 môc tiªu: chøng minh sù cÇn thiÕt ph¶i trÞ liÖu, vµ hai lµ thay ®æi thãi
quen ¨n v« ®é b»ng mét h×nh thøc ¨n ®Òu ®Æn h¬n. ViÖc ¨n tËp trung nghiªm tóc vµo 3 b÷a
chÝnh thªm 2 ®Õn 3 b÷a nhÑ cã kÕ hoach tr−íc, kh«ng ®−îc cho n«n hoÆc çc hµnh vi t−¬ng
tù kh¸c. §iÒu nµy th−êng kh«ng lµm t¨ng c©n. Ng−îc l¹i, gi¶m tÇn sè ¨n uèng v« ®é cã thÓ
gióp gi¶m c©n. Çc ho¹t ®éng gióp tiªu hao n¨ng l−îng nh− t¾m, gÆp gì b¹n bÌ cã thÓ ®−îc
sö dông ®Ó gi¶m nguy c¬ ¨n uèng v« ®é. Mét khi b÷a ¨n ®−îc thùc hiÖn ®Òu ®Æn, ý muèn
n«n sÏ gi¶m mét çch tù nhiªn. Tuy nhiªn ë ®©y cßn cã mét vÊn ®Ò n÷a lµ cã thÓ cÇn ph¶i
sö dông tiÕp tôc nh÷ng hµnh vi ®Ó k×m chÕ ¨n trong vßng mét giê hoÆc h¬n sau khi ¨n. ViÖc
sö dông thuèc nhuËn trµng vµ thuèc lîi tiÓu nªn chÊm døt vµo giai ®o¹n nµy víi viÖc gi¶m
dÇn b»ng çc ch−¬ng tr×nh ®−îc ®−a ra cho nh÷ng ng−êi kh«ng cã kh¶ n¨ng thùc hiÖn ®iÒu
®ã ngay lËp tøc. §Ó trî gióp cho qu¸ tr×nh nµy, phæ biÕn cho çc nh©n thÊy r»ng çc chiÕn
l−îc kh«ng nh»m ng¨n c¶n sù hÊp dÉn cña thøc ¨n. PhÇn cuèi cña giai ®o¹n nµy, nh÷ng
buæi trÞ liÖu cã thÓ bao gåm c¶ th©n chñ vµ b¹n bÌ th©n thiÕt, hä hµng, víi môc ®Ých ®−a ra
lµ mét m«i tr−êng cã thÓ hç trî sù thay ®æi hµnh vi.
Giai ®o¹n thø hai bao gåm sö dông c¶ quy tr×nh hµnh vi vµ nhËn thøc nh»m chèng
l¹i sù ®Þnh kiÕn h×nh d¸ng vµ c©n nÆng vµ nh÷ng nhËn thøc lÖch l¹c kh¸c. Can thiÖp hµnh vi
cã thÓ bao gåm ¨n nh÷ng lo¹i thøc ¨n tr−íc ®©y nÐ tr¸nh, nÕu cÇn cã thÓ t¨ng n¨ng l−îng
®Çu vµo. §iÒu nµy ®−îc thùc hiÖn theo hÖ thèng thø bËc, b¾t ®Çu tõ nh÷ng thøc ¨n cã thÓ
chÊp nhËn ®−îc cho ®Õn nh÷ng thøc ¨n cã thÓ g©y ra lo ©u møc ®é nÆng hoÆc mong muèn
¨n v« ®é hoÆc dïng thuèc xæ ruét. Cïng thêi ®iÓm ®ã, th©n chñ ®−îc khuyÕn khÝch nhËn
diÖn nh÷ng sù thõa nhËn tiªu cùc vÒ h×nh d¸ng vµ c©n nÆng cña hä, vµ t×m kiÕm b»ng chøng
®Ó cñng cè hoÆc chèng l¹i chóng b»ng çch sö dông kÜ thuËt th¸ch thøc kh¶ n¨ng nhËn
thøc. Fairburn (1997) chØ ra r»ng rÊt nhiÒu th©n chñ cã vèn suy nghÜ nh− vËy rÊt h¹n chÕ,
g©y ra bëi nhiÒu nh÷ng t×nh huèng kh¸c nhau. B»ng çch xem xÐt ®i xem xÐt l¹i nh÷ng suy
nghÜ ®ã vµ nh÷ng t×nh huèng g©y ra nh÷ng suy nghÜ ®ã, tiÒm lùc vµ tÝnh tù ®éng cña nh÷ng
ý nghÜ nµy ®−îc gi¶m mét çch tõ tõ. TiÕp ®ã, viÖc kiÓm tra gi¶ thuyÕt hµnh vi gåm thùc
hiÖn mét çch tõ tõ nh÷ng hµnh vi tr−íc ®©y nÐ tr¸nh vµ g©y sî h·i nh− ph¬i bµy h×nh thÓ
b»ng çch mÆc ®å bã s¸t, cëi bá quÇn ¸o ë bÓ b¬i hoÆc thËm chÝ kh«ng mÆc ®å trong bãng
tèi.
Giai ®o¹n thø ba liªn quan ®Õn viÖc duy tr× nh÷ng sù tiÕn bé ®¹t ®−îc trong 2 giai
®o¹n ®Çu, c©n nh¾c chiÕn l−îc ng¨n ngõa t¸i ph¸t khi trÞ liÖu ®· kÕt thóc.
TrÞ liÖu hµnh vi - nhËn thøc ®−îc xem nh− lµ sù lùa chän cña trÞ liÖu t©m lÝ ®èi víi
chøng cuång ¨n (Anderson vµ Maloney 2001). TrÞ liÖu nµy th−êng cho kÕt qu¶ tèt nhanh
chãng còng nh− l©u dµi. VÝ dô, Wilson (1996) cho r»ng trung b×nh cã kho¶ng 55% ng−êi
tham gia trÞ liÖu hµnh vi nhËn thøc kh«ng xæ ruét n÷a ®Õn cuèi ®ît trÞ liÖu vµ nh÷ng ng−êi
®ã tiÕp tôc thuyªn gi¶m rÊt nhiÒu. Cßn nh÷ng ng−êi tiÕp tôc dïng thuèc tÈy th× còng gi¶m
rÊt nhiÒu sè lÇn dïng thuèc: trung b×nh cã 86% gi¶m sè lÇn dïng thuèc nhuËn trµng. Çc cø
liÖu theo dâi l©u dµi còng rÊt ®¸ng khÝch lÖ. Fairburn vµ cs. (1995) th«ng b¸o r»ng 63% çc
ca cña hä kh«ng t¸i l¹i sau gÇn 6 n¨m tiÕp theo. So s¸nh trÞ liÖu hµnh vi vµ trÞ liÖu hµnh vi
nhËn thøc cho thÊy, c¶ hai ®Òu cã hiÖu qu¶ ngang nhau trong viÖc lµm gi¶m ¨n v« ®é - xæ
ruét ngay sau khi b¾t ®Çu trÞ liÖu. Tuy nhiªn trÞ liÖu hµnh vi nhËn thøc cã −u thÕ h¬n trong
viÖc gi¶m ‘gèc rÔ t©m bÖnh’ cña nh÷ng nhËn thøc sai l¹c vÒ mÆt h×nh thÓ, c©n nÆng, vµ viÖc
duy tr× nh÷ng thay ®æi trong mét thêi gian dµi (Fairburn 1997).
T©m lÝ trÞ liÖu liªn ç nh©n

Mét çch tiÕp cËn trÞ liÖu t©m lÝ kh¸c còng kh¸ hiÖu qu¶ trong trÞ liÖu cuång ¨n. T©m
lÝ trÞ liÖu liªn ç nh©n (IPT) tËp trung chñ yÕu vµo nh÷ng chiÕn l−îc c¶i thiÖn mèi quan hÖ
liªn ç nh©n trong viÖc lo¹i trõ bÊt kú vÊn ®Ò trÞ liÖu nµo kh¸c. Fairburn vµ cs. thÊy r»ng nã
kÐm hiÖu qu¶ h¬n trÞ liÖu nhËn thøc trong çc ®ît trÞ liÖu ng¾n ngµy. Tuy nhiªn kÕt qu¶ sau
1 n¨m kh«ng cßn kh¸c biÖt vµ ®èi víi nh÷ng ng−êi tham gia IPT vÉn tiÕp tôc cã sù c¶i
thiÖn. TØ lÖ thuyªn gi¶m ë thêi ®iÓm nµy lµ 46% víi IPT vµ 39% víi trÞ liÖu nhËn thøc. Çc
t¸c gi¶ cho r»ng nh÷ng tr−êng hîp cã kÕt qu¶ tèt cña IPT lµ nhê sù c¶i thiÖn gi¸ trÞ b¶n th©n
vµ çc mèi quan hÖ, ®iÒu ®ã lµm cho h×nh thÓ vµ c©n nÆng trë nªn kh«ng qu¸ quan träng ®èi
víi ç nh©n. Do hiÖu qu¶ cña IPT gi¸n tiÕp h¬n so víi çc ph−¬ng ph¸p nhËn thøc nªn nã
cÇn nhiÒu thêi gian h¬n ®Ó thÓ hiÖn râ rÖt.

Nãi chung, thuèc chèng trÇm c¶m cho cuång ¨n lµm gi¶m tÇn sè ¨n v« ®é víi tØ lÖ
trung b×nh lµ 56%, so s¸nh víi 11% cña placebo. (Jimerson vµ cs. 1993). Tuy nhiªn rÊt
nhiÒu ng−êi trÞ liÖu b»ng thuèc chèng trÇm c¶m ®· bá dë gi÷a chõng do bÞ phô thuéc vµo
thuèc. Thªm vµo ®ã, tØ lÖ t¸i ph¸t ë nhãm nµy lªn ®Õn 30% - 45% sau kho¶ng 4-6 th¸ng bá
®iÒu trÞ. Jimerson vµ cs. (1993) tæng kÕt sè liÖu ®· cho thÊy r»ng kho¶ng 50% sè ng−êi
dïng thuèc chèng trÇm c¶m theo ®¬n cã sù c¶i thiÖn, tuy nhiªn chØ 1/3 trong ®ã duy tr×
®−îc sù thuyªn gi¶m.
Ba trong sè n¨m nghiªn cøu so s¸nh trÞ liÖu hµnh vi nhËn thøc víi can thiÖp d−îc lÝ
cho thÊy sù kh«ng cã sù kh¸c nhau vÒ hiÖu qu¶. (Bacaltchuk vµ cs. 1999). Hai nghiªn cøu
cho thÊy can thiÖp b»ng nhËn thøc hµnh vi tèt h¬n. Nh×n chung, tØ lÖ thuyªn gi¶m kÐo dµi
trong nhãm dïng thuèc chèng trÇm c¶m 20%, vµ ë tiÕp cËn nhËn thøc 39%. TØ lÖ bá dë
còng cao h¬n ë nh÷ng ng−êi dïng thuèc chèng trÇm c¶m so víi trÞ liÖu nhËn thøc: 40% so
víi 18%. Mét trong nh÷ng nghiªn cøu nµy, Agras vµ cs. (1994) ph©n chia ngÉu nhiªn sè
phô n÷ m¾c chøng cuång ¨n vµo mét sè d¹ng trÞ liªu, bao gåm mét ®ît trÞ liÖu ng¾n b»ng
thuèc chèng trÇm c¶m, trÞ liÖu hµnh vi nhËn thøc hoÆc trÞ liÖu kÕt hîp. Sau 4 th¸ng, c¶ trÞ
liÖu nhËn thøc vµ kÕt hîp ®Òu hiÖu qu¶ h¬n dïng thuèc ®¬n thuÇn trong trÞ liÖu ¨n v« ®é vµ
xæ ruét. Nh÷ng kÕt qu¶ trªn ®−îc duy tr× mét n¨m tiÕp theo ®ã. §Õn thêi ®iÓm nµy 18%
nh÷ng ng−êi dïng thuèc ®· kh«ng cßn ¨n v« ®é vµ xæ ruét so víi 78% tØ lÖ cña nh÷ng
ng−êi ®−îc trÞ liÖu kÕt hîp.
Tãm t¾t ch−¬ng

1. Ch¸n ¨n ®−îc x¸c ®Þnh bëi mong muèn ®¹t ®ù¬c mét c¬ thÓ víi møc c©n nÆng d−íi
møc b×nh th−êng. §iÒu nµy cã thÓ ®−îc thùc hiÖn b»ng hai çch: tù nhÞn ¨n hoÆc ¨n v«
®é råi dïng thuèc tÈy.
2. Ch¸n ¨n cã mét tiªn l−îng t−¬ng ®èi nghÌo nµn, víi tØ lÖ tö vong trong mét thêi gian
dµi lµ gÇn 16%, vµ khái bÖnh lµ h¬n mét nöa sè tr−êng hîp.
3. Cuång ¨n cã mét tiªn l−îng tèt h¬n, víi hÇu hÕt çc ca ®¹t ®−îc mét møc ®é ¨n uèng
t−¬ng ®èi b×nh th−êng
4. M« h×nh nhËn thøc cho r»ng c¶ hai tr−êng hîp ®Òu bÞ ¶nh h−ëng bëi nhËn thøc víi
viÖc −u tiªn cho kiÓm so¸t ¨n uèng vµ c©n nÆng. Hµnh vi cña nh÷ng ng−êi cã çc tr¹ng
th¸i trªn còng rÊt ®a d¹ng, tuú thuéc vµo kh¶ n¨ng cña hä trong viÖc kiÓm so¸t ®¸p øng
víi çc c¬n ®ãi. Nh÷ng ng−êi cã kiÓu hµnh vi ch¸n ¨n týp 1 cã thÓ kiÓm so¸t c¬n ®ãi
cña hä; nh÷ng ng−êi cuång ¨n th−êng bÞ th«i thóc m¹nh mÏ ®Ó ¨n vµ bï l¹i b»ng dïng
thuèc tÈy.
5. M« h×nh ph©n t©m ch¸n ¨n cho r»ng ®©y lµ sù tõ chèi nh÷ng b¶n n¨ng tÝnh dôc vµ
nguy c¬ mang thai.
6. Bruch tranh luËn r»ng ch¸n ¨n v−ît ra ngoµi sù hçn lo¹n trong t¸c ®éng qua l¹i gi÷a
cha mÑ vµ con çi dÉn ®Õn ®øa trÎ nhÇm lÉn gi÷a c¶m xóc cña riªng chóng vµ nhu cÇu
cña c¬ thÓ. §iÒu nµy lµm cho cha mÑ trÎ ®−a ra nh÷ng ph¶n håi dùa trªn c¶m gi¸c chñ
quan cña hä. Trong giai ®o¹n thanh thiÕu niªn, trÎ t×m çch cã ®−îc sù ®éc lËp, tù chñ
song ®· thÊt b¹i.
7. M« h×nh v¨n ho¸ x· héi nhÊn m¹nh ®Õn vai trß cña ¸p lùc x· héi lªn th©n h×nh lµm
cho çc c« g¸i trÎ cè g¾ng ®Ó cã mét c¬ thÓ gÇy vµ hoµn h¶o.
8. M« h×nh gia ®×nh cho r»ng ch¸n ¨n lµ kÕt qu¶ cña çc gia ®×nh cã ®éng lùc kh¸c
th−êng. VÝ dô, theo Minuchin, mét ç nh©n ch¸n ¨n lµ ®Ó duy tr× sù cè kÕt cña gia ®×nh
bëi lÏ gia ®×nh tËp trung chó ý vµo hä vµ nhu cÇu cña hä vµ phít lê çc mèi quan hÖ
nhiÔu lo¹n gi÷a bè vµ mÑ.
9. D−êng nh− cã nguy c¬ di truyÒn vÒ ch¸n ¨n, cã thÓ gi¸n tiÕp qua nh÷ng rèi lo¹n
chuyÓn ho¸ serotonin.
10. Can thiÖp ®èi víi ch¸n ¨n th−êng bao gåm hai giai ®o¹n: tr−íc hÕt, t¨ng c©n ®Õn mét
møc ®é an toµn, vµ thø hai, can thiÖp trong thêi gian dµi gåm trÞ liÖu nhËn thøc hµnh vi,
trÞ liÖu gia ®×nh, trÞ liÖu t©m lÝ hoÆc trÞ liÖu thuèc. Çch can thiÖp tèt nhÊt ®èi víi tõng ç
nh©n cã thÓ phô thuéc vµo çc yÕu tè ®Æc tr−ng dÉn ®Õn vÊn ®Ò cña hä, víi mçi ç nh©n
tiÕp cËn t©m lÝ cã hiÖu qu¶ víi tuú ng−êi. Nh×n chung tiªn l−îng l©u dµi còng kh«ng tèt.
11. Can thiÖp hµnh vi nhËn thøc ®−îc coi lµ sù lùa chän cho ®iÒu trÞ chøng cuång ¨n,
hÇu hÕt nh÷ng ng−êi tham gia cã kÕt qu¶ kÐo dµi.

1. Chóng ta nªn tÝch cùc ®iÒu trÞ cho nh÷ng ng−êi m¾c chøng ch¸n ¨n, ng−êi mµ rÊt
gÇn víi çi chÕt do kÕt qu¶ cña viÖc hä nhÞn ®ãi, hay chóng ta nªn t«n träng mong
muèn nhÞn ¨n cña hä bÊt chÊp hËu qu¶?
2. Nh÷ng ng−êi m¾c chøng ch¸n ¨n cã thÓ lµ nh÷ng tr−êng hîp vÒ t©m lÝ khã ®iÒu trÞ
nhÊt. Ph−¬ng ph¸p hµnh vi nhËn thøc cã thÓ thµnh c«ng trong nh÷ng tr−êng hîp
kh¸c. T¹i sao nã kh«ng thÓ lµ tr−êng hîp ®iÓn h×nh trong ch¸n ¨n?
3. Hµnh vi cuång ¨n cã thÓ ®−îc coi nh− lµ møc ®é cao nhÊt cña kiÓm so¸t c©n nÆng.
Trong tr−êng hîp nµy, cã nªn ®iÒu trÞ riªng ®èi víi nh÷ng ®iÒu lµm cho hä lo ©u bëi
çch hä kiÓm so¸t c©n nÆng cña m×nh?
Ch−¬ng 13
Rèi lo¹n ph¸t triÓn

Ch−¬ng nµy ®Ò cËp ®Õn 3 lo¹i rèi lo¹n trong ph¹m trï chÈn ®o¸n nh÷ng khã kh¨n ph¸t triÓn
lan to¶. Ch−¬ng m« t¶ 3 tr¹ng th¸i trong ®ã nh÷ng khã kh¨n cña løa tuæi nhá ®−îc xem nh−
lµ dù b¸o cho nh÷ng vÊn ®Ò ë tuæi tr−ëng thµnh. Ch−¬ng tËp trung vµo nh÷ng vÊn ®Ò liªn
quan ®Õn çc rèi lo¹n kh¸c nhau, ®−îc nhãm l¹i trong mét ph¹m trï réng - khã häc. Sau ®ã
bµn ®Õn nguyªn nh©n vµ trÞ liÖu nh÷ng tr¹ng th¸i chuyªn biÖt h¬n nh− tù kØ vµ rèi lo¹n t¨ng
®éng gi¶m chó ý (ADHD). §äc hÕt ch−¬ng, b¹n ®äc hiÓu ®−îc:
• §Þnh nghÜa vµ mét sè nguyªn nh©n g©y ra khã häc
• Nh÷ng khÝa c¹nh ch¨m sãc t©m lÝ vµ x· héi nh÷ng ng−êi khã häc
• C¬ së sinh häc vµ t©m lÝ cña tù kØ
• Tiªm chñng MMR vµ ph¶n tù kØ
• TrÞ liÖu tù kØ vµ nh÷ng hµnh vi tù kØ
• Çc yÕu tè liªn quan ®Õn ADHD
• TrÞ liÖu sinh häc vµ t©m lÝ häc ®èi víi ADHD.
Khã häc
Khã häc lµ mét kh¸i niÖm réng, bao gåm nhiÒu tr¹ng th¸i kh¸c nhau vµ ®Æc ®iÓm næi
bËt nhÊt lµ tæn thiÖt ®¸ng kÓ chøc n¨ng trÝ tuÖ. Nh÷ng kh¸i niÖm ®−îc dïng ®Ó m« t¶ nh÷ng
ng−êi cã tr¹ng th¸i nh− vËy cã sù kh¸c nhau trªn thÕ giíi vµ qua tõng thêi k×. ë V−¬ng
quèc Anh, tr−íc ®©y thuËt ng÷ ®−îc dïng lµ thiÖt thßi (handicapped), dÞ th−êng
(subnormal) hoÆc chËm ph¸t triÓn (retarded). HiÖn nay tÊt c¶ nh÷ng ng−êi cã nh÷ng khã
kh¨n vÒ trÝ tuÖ ®Òu ®−îc gäi chung lµ khã häc (learning difficulties). Sù thay ®æi kh¸i niÖm
kh«ng ph¶i lµ ngÉu nhiªn: nã ph¶n ¸nh sù nç lùc nh»m gi¶m thiÓu sù k× thÞ ®èi víi nhãm
ng−êi nµy. ë MÜ, nh÷ng ng−êi khã häc møc ®é nhÑ vÉn ®−îc gäi lµ khã häc, nh÷ng ng−êi
cã çc thiÕu hôt nghiªm träng th× gäi lµ chËm ph¸t triÓn t©m thÇn.
Tiªu chuÈn ®Çu tiªn ®Ó chÈn ®o¸n rèi lo¹n kh¶ n¨ng häc lµ khëi ph¸t tr−íc tuæi 18,
ngo¹i trõ nh÷ng rèi lo¹n c¶m xóc do chÊn th−¬ng hoÆc nh÷ng bÖnh thÇn kinh khëi ph¸t
muén. Tiªu chuÈn bæ sung n÷a lµ ®iÓm tr¾c nghiÖm trÝ tuÖ cña ç nh©n ph¶i d−íi møc b×nh
th−êng. §iÓm cËn trªn cña test IQ chuÈn cho chÈn ®o¸n nµy lµ ë vµo kho¶ng 70-75: 2 ®é
lÖch chuÈn d−íi trung b×nh 100. Cã kho¶ng 3% d©n sè r¬i vµo ph¹m trï nµy. Trong ph¹m
trï nµy cã mét sè tiÓu ph¹m trï:
• IQ tõ 50/55 ®Õn 70 Khã häc møc ®é nhÑ: chiÕm kho¶ng 80% sè ng−êi khã häc. Víi
trÎ nhá khã häc møc ®é nµy, tho¸ng qua th× kh«ng ph©n biÖt ®−îc chóng víi trÎ b×nh
th−êng kh¸c, mÆc dï kÕt qu¶ häc tËp cña chóng cho thÊy nh÷ng khã kh¨n ®¸ng kÓ.
ë tuæi tr−ëng thµnh, nh÷ng ng−êi nµy phï hîp víi c«ng viÖc ®¬n gi¶n tuy nhiªn hä
cã thÓ cÇn ®−îc sù trî gióp vÒ x· héi còng nh− tµi chÝnh.
• IQ tõ 35/40 ®Õn 50/55 Khã häc møc ®é võa: chiÕm kho¶ng 10% sè tr−êng hîp khã
häc. Trong nhãm ng−êi nµy, khã häc th−êng kÕt hîp víi nh÷ng thiÕu sãt thÇn kinh,
bao gåm c¶ nh÷ng vÊn ®Ò vÒ kÜ n¨ng vËn ®éng nh− ®i l¹i, n¾m gi÷ v.v… Hä th−êng
sèng phô thuéc vµo gia ®×nh. NhiÒu ng−êi cã thÓ cã tæn th−¬ng hoÆc bÖnh lÝ n·o.
• IQ tõ 20/25 ®Õn 35/40 Khã häc møc ®é nÆng: th−êng liªn quan ®Õn nh÷ng dÞ th−êng
di truyÒn vÒ c¬ thÓ vµ h¹n chÕ kiÓm so¸t gi¸c quan vµ vËn ®éng. HÇu hÕt sè ng−êi
khã häc møc ®é nµy ph¶i sèng trong nh÷ng c¬ së ®Æc biÖt vµ cÇn ®−îc theo dâi vµ
gióp ®ì th−êng xuyªn. Tuy nhiªn hä còng cã thÓ giao tiÕp ë møc ®é ®¬n gi¶n, cô
thÓ.
• IQ<20/25: Khã häc møc ®é trÇm träng: nh÷ng ng−êi ë møc ®é nµy cã nh÷ng vÊn ®Ò
nghiªm träng vÒ t©m thÇn vµ c¬ thÓ do vËy hä cÇn ph¶i ®−îc quan t©m vµ ch¨m sãc
mét çch tæng thÓ vµ suèt ®êi. Hä còng kh«ng thÓ sö dông ng«n ng÷ vµ tù m×nh ®i
®Õn mét ®Þa ®iÓm nµo ®ã.
MÆc dï kÕt qu¶ cña test IQ th−êng ®−îc sö dông ®Ó x¸c ®Þnh møc ®é khã häc cña ç
nh©n song vÊn ®Ò c¬ b¶n nhÊt lµ ®iÒu nµy ¶nh h−ëng nh− thÕ nµo ®Õn kh¶ n¨ng thÝch øng
cña hä víi m«i tr−êng. Do vËy tiªu chuÈn thø 3 dïng ®Ó x¸c ®Þnh møc ®é khã häc lµ b»ng
chøng vÒ mÊt kh¶ n¨ng h×nh thµnh nh÷ng kü n¨ng cÇn thiÕt ®Ó ç nh©n cã thÓ ®¸p øng víi
nh÷ng yªu cÇu ngµy cµng cao trong qu¸ tr×nh tr−ëng thµnh. ë ®©y nh÷ng vÊn ®Ò nµy cã thÓ
lµ dÊu hiÖu ®Çu tiªn cña nh÷ng vÊn ®Ò réng h¬n.
Khã häc møc ®é trÇm träng th−êng gÆp ë nam nhiÒu h¬n so víi n÷. Khã häc møc ®é
nhÑ chiÕm tØ lÖ cao nhÊt trong sè nh÷ng ng−êi ®µn «ng kinh tÕ thÊp kÐm, hoÆc nÕu trong gia
®×nh cã nh÷ng vÊn ®Ò trÇm träng (Roeleveld et at. 1997). Khi sù ch¨m sãc vÒ y tÕ cho
nh÷ng ng−êi khã häc ®−îc c¶i thiÖn th× trong x· héi, tØ lÖ nh÷ng ng−êi giµ rèi lo¹n kh¶
n¨ng häc còng t¨ng lªn, MÆt kh¸c tØ lÖ nµy ë trÎ l¹i gi¶m do ®−îc ch¨m sãc y tÕ cho trÎ nhá
tèt h¬n ngay tõ khi ng−êi mÑ mang thai.
Nguyªn nh©n khã häc
Kho¶ng 25% sè tr−êng hîp khã häc lµ cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc nguyªn nh©n. §ã lµ:
• ®iÒu kiÖn di truyÒn: vÝ dô, héi chøng Down vµ héi chøng ®o¹n nhiÔm s¾c thÓ X
• bÖnh nhiÔm khuÈn: vÝ dô, rubella, cha mÑ bÞ giang mai vµ viªm n·o
• m«i tr−êng ®éc h¹i: vÝ dô, s¬n cã ch×, ch× trong x¨ng
• çc sù kiÖn khi mÑ mang thai: vÝ dô, mÑ bÞ nhiÔm khuÈn (bao gåm c¶ rubella), rèi
lo¹n néi tiÕt d¹ng nh− thiÓu n¨ng tuyÕn gi¸p
• chÊn th−¬ng s¶n khoa: vÝ dô bÞ ng¹t khi ®Î.
§èi víi nhiÒu ng−êi kh«ng t×m thÊy nguyªn nh©n sinh häc. §iÒu nµy còng kh«ng cã
g× lµ ng¹c nhiªn bëi còng nh− nh÷ng hiÖn t−îng tù nhiªn kh¸c, IQ cña d©n c− tu©n theo
ph©n bè chuÈn, ngo¹i trõ çi gäi lµ “gß nhá” ë ®o¹n cuèi cña ph©n bè. “Gß” nµy ®−îc xem
nh− lµ kÕt qu¶ cña çc nguyªn nh©n sinh häc (xem h×nh 13.1).
%
dân số
IQ
Hình 13.1 “Gò” di truyền trong phân bố điểm IQ
§iÒu nµy còng kh«ng cã nghÜa r»ng kÕt qu¶ test IQ kÐm lµ hoµn toµn do nguyªn
nh©n sinh häc. Çc yÕu tè m«i tr−êng, bao gåm c¶ chÊt l−îng ch¨m sãc cña cha mÑ, häc
vÊn vµ m«i tr−êng x· héi còng cã ¶nh h−ëng ®¸ng kÓ ®Õn ®iÓm IQ, kÕt qu¶ häc tËp vµ ph¸t
triÓn çc kÜ n¨ng thÝch øng, nhÊt lµ ®èi víi nh÷ng ng−êi khã häc møc ®é nhÑ vµ võa. VÝ dô,
Birch vµ cs. (1970) ®· theo dâi tÊt c¶ nh÷ng trÎ khã häc bÈm sinh ë Aberdeen tõ n¨m 1951
®Õn 1955. 20 n¨m sau hä thu thËp nh÷ng th«ng tin tõ çc dÞch vô x· héi vµ y tÕ vµ tiÕn hµnh
pháng vÊn cha mÑ vµ víi chÝnh çc ®èi t−îng. ChËm häc møc ®é nhÑ chiÕm tØ lÖ cao trong
nh÷ng gia ®×nh thuéc tÇng líp kinh tÕ-x· héi thÊp kÐm, kh«ng æn ®Þnh vµ nh÷ng gia ®×nh cã
sù l¹m dông vµ bá mÆc trÎ em. Kh«ng cã mèi quan hÖ nµo gi÷a khã häc víi møc ®é nÆng.
Héi chøng Down

Nh÷ng ng−êi bÞ héi chøng Down cã th©n h×nh ®Ëm vµ thÊp víi nh÷ng ®Æc ®iÓm ®iÓn
h×nh ë khu«n mÆt: m¾t xÕch, tãc th¼ng vµ th−a, l−ìi to, dÇy, hay thÌ ra ngoµi do hèc miÖng
bÐ. Ngoµi ra hä còng cßn cã mét sè ®Æc ®iÓm Ýt ®iÓn h×nh h¬n trong ®ã cã dÞ tËt nghiªm
träng ë tim. TÊt c¶ nh÷ng ng−êi cã héi chøng nµy ®Òu gÆp ph¶i vÊn ®Ò khã häc. KÕt qu¶
sinh thiÕt cho thÊy m« n·o cña ng−êi cã héi chøng Down rÊt gièng víi m« n·o cña nh÷ng
ng−êi bÖnh Alzheimer.
Héi chøng Down chiÕm tØ lÖ 1/500-600 ca sinh vµ chiÕm kho¶ng 3% sè thai nhi bÞ
xÈy tr−íc 20 tuÇn tuæi thai. Tuy nhiªn ®iÒu nµy kh«ng x¶y ra th−êng xuyªn. Cha mÑ cña
ng−êi bÖnh Down th−êng lµ ng−êi khoÎ m¹nh, do vËy cã thÓ lo¹i trõ yÕu tè di truyÒn. Nguy
c¬ cã con bÞ Down t¨ng lªn theo tuæi cña ng−êi mÑ khi mang thai, ®Æc biÖt lµ ®èi víi nh÷ng
bµ mÑ khi sinh con ë ngoµi tuæi 32 nªn ng−êi ta nghÜ r»ng – héi chøng Down cã thÓ lµ hËu
qu¶ cña “t−¬ng t¸c kh«ng tèt” gi÷a mÑ trong qu¸ tr×nh mang thai vµ thai nhi. Tuy vËy, b©y
giê ta ®· x¸c ®Þnh ®−îc héi chøng Down lµ do sù bÊt th−êng cña nhiÔm s¾c thÓ. Ng−êi bÞ
héi chøng Down cã kh«ng ph¶i 2 mµ lµ 3 nhiÔm s¾c thÓ sè 21. Do ®ã nã cßn cã tªn kü thuËt
lµ trisomy-21.
Qu¸ tr×nh nµy ®· xuÊt hiÖn ngay tõ lóc ph©n chia nh÷ng tÕ bµo ®Çu tiªn trong qu¸
tr×nh thô tinh. Trong trisomy-21, tÕ bµo trøng ë ng−êi phô n÷ ®−îc ph©n ®«i nh−ng kh«ng
triÖt ®Ó. Mét sè tÕ bµo giíi tÝnh l¹i cã 2 nhiÔm s¾c thÓ 21, mét sè th× kh«ng cã. NÕu nh÷ng
trøng nµy ®−îc thô tinh bëi tinh trïng b×nh th−êng th× sÏ xÈy ra hiÖn t−îng hoÆc lµ nh÷ng tÕ
bµo cã 3 hoÆc lµ kh«ng cã nhiÕm s¾c thÓ 21. Tr−êng hîp sau (kh«ng cã nhiÔm s¾c thÓ 21)
hîp tö kh«ng sèng ®−îc vµ bÞ th¶i ra. Tuy nhiªn tr−êng hîp trisomy-21, hîp tö vµ sau lµ
bµo thai vÉn sèng ®−îc. Nguy c¬ liªn quan ®Õn tuæi ®−îc coi lµ do tÕ bµo trøng tÝch luü
®−îc sù tæn thiÖt nµo ®ã vÒ mÆt c¬ häc còng nh− chuyÓn ho¸ tõ khi cßn n»m trong buång
trøng tr−íc khi rông vµi chôc ngµy.
Héi chøng ®o¹n X
Héi chøng ®o¹n X chiÕm tØ lÖ kho¶ng 1/1000 tr−êng hîp sinh lµ nam vµ 1/2500
tr−êng hîp sinh lµ n÷. Héi chøng nµy lµ do khuyÕt tËt trong gen FMR-1 (chËm ph¸t triÓn
t©m thÇn ®o¹n X - Fragile X mental retardation) n»m ë nhiÔm s¾c thÓ X. Trong héi chøng
nµy, mét ®o¹n gen ®−îc lÆp l¹i. Sù lÆp l¹i mét ®o¹n axit amin nµy lµm cho gen dµi h¬n
th−êng lÖ. NÕu ®o¹n lÆp l¹i t−¬ng ®èi ng¾n (d−íi 200) ç nh©n th−êng kh«ng cã dÊu hiÖu
rèi lo¹n. NÕu dµi h¬n, ë ç nh©n xuÊt hiÖn hiÖn t−îng rèi lo¹n kh¶ n¨ng häc. ë nh÷ng gia
®×nh cã çc b»ng chøng vÒ héi chøng ®o¹n X, sè lÇn lÆp l¹i vµ ®é dµi cña nhiÔm s¾c thÓ
còng t¨ng theo thÕ hÖ vµ kÐo theo ®ã lµ çc triÖu chøng còng nÆng h¬n.
Do cã mèi liªn hÖ víi nhiÔm s¾c thÓ X nªn tØ lÖ héi chøng nµy ë nam cao h¬n so víi
n÷. Phô n÷ th«ng th−êng cã 2 nhiÔm s¾c thÓ X, cßn nam giíi cã mét nhiÔm s¾c thÓ X vµ
mét nhiÔm s¾c thÓ Y. Nh÷ng phô n÷ nhiÔm s¾c thÓ X mang ®o¹n gen lÆp l¹i nh− trªn ®−îc
thõa h−ëng tõ cha/mÑ th× hä còng cßn cã mét nhiÔm s¾c thÓ X b×nh th−êng kh¸c ®−îc thõa
h−ëng tõ ng−êi cßn l¹i. ChÝnh nhiÔm s¾c thÓ b×nh th−êng nµy ®· che dÊu sù hiÖn diÖn cña
®o¹n gen thõa. Tuy nhiªn khuyÕt tËt nµy vÉn cã thÓ ®−îc di truyÒn l¹i cho thÕ hÖ sau.
Ng−îc l¹i, do nam giíi chØ cã mét nhiÔm s¾c thÓ X nªn nÕu nh− hä ®−îc thõa h−ëng khuyÕt
tËt gen nµy th× ®ång thêi còng thÓ hiÖn c¶ çc rèi lo¹n nµy. Tuy nhiªn m« h×nh di truyÒn
®¬n gi¶n nµy kh«ng ph¶i lóc nµo còng ®−îc hiÖn thùc ho¸. Cã kho¶ng 20% sè ng−êi ®µn
«ng cã ®ét biÕn gen FMR-1 hoÆc kh«ng bÞ rèi lo¹n hoÆc rèi lo¹n ë møc ®é nhÑ. Thªm vµo
®ã, b¶n sao cña ®ét biÕn gen còng cã thÓ g©y ra héi chøng nµy ë mét sè phô n÷. Cho ®Õn
nay ng−êi ta vÉn ch−a biÕt ®−îc ®iÒu nµy x¶y ra b»ng çch nµo.
Can thiÖp x∙ héi ®èi víi khã häc
ViÖc ch¨m sãc ng−êi cã rèi lo¹n kh¶ n¨ng häc mét phÇn thuéc vÒ x· héi vµ gi¸o dôc
vµ mét phÇn thuéc vÒ t©m lÝ. Cuéc sèng cña nh÷ng ng−êi khã häc chÞu ¶nh h−ëng cña
nhiÒu yÕu tè chÝnh trÞ – x· héi còng nh− can thiÖp t©m lÝ vµ x· héi. Mét trong nh÷ng trµo
l−u t− t−ëng ®−îc biÕt ®Õn víi çi tªn b×nh th−êng ho¸ (Wolfenberger 1972) cã nh÷ng ¶nh
h−ëng ®¸ng kÓ? Trµo l−u nµy b¾t ®Çu tõ nh÷ng n¨m 1960 nh»m ph¶n øng l¹i ®èi víi nh÷ng
®iÒu kiÖn x· héi nghÌo nµn dïng cho nh÷ng ng−êi khã häc. Phong trµo ®· kªu gäi r»ng
nh÷ng ng−êi khã häc ph¶i ®−îc sèng cuéc sèng gÇn víi b×nh th−êng ë møc ®é tèi ®a, cã
®−îc nhÞp sèng b×nh th−êng vµ çc ph−¬ng tiÖn ®Ó x¸c lËp còng nh− duy tr× nh÷ng hµnh vi
gÇn gòi víi çc mùc chuÈn v¨n ho¸. D−íi khÈu hiÖu b×nh æn vai trß x· héi (Wolfenberger
1983), phong trµo kªu gäi nh÷ng sù s¸ng t¹o, ñng hé vµ b¶o vÖ nh÷ng gi¸ trÞ vai trß x· héi
®èi víi ng−êi cã çc rèi lo¹n häc. Phong trµo ®· ®−a ra 5 môc tiªu c¬ b¶n cho nh÷ng dÞch
vô dïng cho ng−êi khã häc:
• XuÊt hiÖn trong céng ®ång: nh÷ng ng−êi khã häc ph¶i ®−îc sèng trong céng ®ång,
trong ng«i nhµ b×nh th−êng chø kh«ng ph¶i çi c¬ së ®iÒu trÞ. §Ó tr¸nh ®Þnh kiÕn,
nhµ ë cÇn ph¶i ph©n phèi th«ng qua céng ®ång.
• Lùa chän: mäi ng−êi ®−îc quyÒn lùa chän chç ë, sù ch¨m sãc, nh÷ng ho¹t ®éng
th−êng ngµy phï hîp víi c− d©n “b×nh th−êng”.
• N¨ng lùc: nh÷ng n¨ng lùc cña ng−êi khã häc cÇn ph¶i ®−îc thõa nhËn vµ ph¶i ®−îc
ph¸t huy ë møc ®é tèi ®a.
• T«n träng: nh÷ng ng−êi khã häc còng cÇn ®−îc t«n träng trong céng ®ång.
• Tham gia: nh÷ng ng−êi khã häc ph¶i ®−îc quyÒn b×nh ®¼ng tham gia vµo x· héi,
gåm lµm viÖc, gi¶i trÝ, çc ho¹t ®éng chÝnh trÞ vµ çc mèi quan hÖ t×nh dôc còng ph¶i
®−îc nh− ng−êi d©n b×nh th−êng.
Víi tinh thÇn cña tiÕp cËn tÝch hîp, nh÷ng ®øa trÎ rèi lo¹n häc ph¶i ®−îc d¹y dç
nhiÒu h¬n trong nh÷ng líp th«ng th−êng, vµ hÇu hÕt nh÷ng ng−êi tr−ëng thµnh rèi lo¹n kh¶
n¨ng häc ph¶i ®−îc sèng trong céng ®ång nh−ng gÇn çc c¬ së ®iÒu trÞ. Tuy nhiªn nh÷ng
thay ®æi chØ ®−îc trong mét thêi gian ng¾n vµ vÉn cßn nhiÒu viÖc ph¶i lµm ®Ó ®¹t ®−îc
nh÷ng môc tiªu b×nh th−êng ho¸. VÝ dô, ë Anh vÉn cßn 63% sè ng−êi lín cã rèi lo¹n kh¶
n¨ng häc vÉn tiÕp tôc sèng t¸ch biÖt - ®©y lµ tØ lÖ cao so víi d©n c− b×nh th−êng.
§i häc
ChÝnh s¸ch cña hÇu hÕt çc n−íc ph−¬ng T©y trong nh÷ng n¨m 1990 lµ tÊt c¶ trÎ em
ph¶i ®−îc häc trong çc tr−êng th«ng th−êng, mÆc dï vËy, Ýt nhÊt còng lµ ë Anh, çc quan
chøc ngµnh gi¸o dôc ®· kh«ng chó ý ®Õn h−íng nµy vµ cho ®Õn nay vÉn cßn tån t¹i nhiÒu
“tr−êng ®Æc biÖt”. Tuy nhiªn sè trÎ häc trong çc tr−êng nh− vËy ®ang gi¶m dÇn: N¨m 1988
chØ cßn 1,35% sè trÎ tõ 5-15 tuæi ë Anh lµ ®ang häc trong çc tr−êng ®Æc biÖt (Emerson vµ
cs. 2001). §−êng lèi chÝnh trÞ x· héi nh− vËy ®· ®−îc kh¼ng ®Þnh b»ng çc kÕt qu¶: gi¸o
dôc vµ cã hç trî thªm nh÷ng trÎ cã rèi lo¹n kh¶ n¨ng häc trong çc tr−êng ®¹i trµ ®¹t ®−îc
kÕt qu¶ Ýt nhÊt lµ còng ngang víi nh÷ng tr−êng “®Æc biÖt” (Emerson vµ cs. 2001).
ChuÈn bÞ cho tuæi tr−ëng thµnh
Qu¸ tr×nh chuyÓn tõ nhµ tr−êng sang tuæi tr−ëng thµnh ®ßi hái ph¶i cã kÕ ho¹ch vµ
nhiÒu ng−êi cÇn ®−îc sù hç trî x· héi ë tuæi tr−ëng thµnh. Khi trÎ rêi nhµ tr−êng, chóng
cÇn ®−îc ®¸nh gi¸ vµ ph¸c th¶o vÒ kÕ ho¹ch ch¨m sãc còng nh− nh÷ng dÞch vô cã thÓ ®¸p
øng ®−îc nh÷ng nhu cÇu tiÕp theo cña trÎ. Hoµn c¶nh cña mçi ç nh©n cã thÓ kh¸c nhau,
tuy nhiªn qu¸ tr×nh nµy th−êng bao gåm nh÷ng ®iÓm:
• çc ho¹t ®éng ban ngµy trong t−¬ng lai: bao gåm kh¶ n¨ng häc tiÕp, hç trî viÖc lµm
vµ tham gia vµo çc dÞch vô ban ngµy
• kÕ ho¹ch cho cuéc sèng: cã thÓ lùa chän tiÕp tôc sèng trong nhµ cña gia ®×nh hoÆc
sèng ®éc lËp
• çc c¬ héi gi¶i trÝ
• nh÷ng nhu cÇu ch¨m sãc søc khoÎ thÓ chÊt.
NghÒ nghiÖp vµ viÖc lµm

Sù hç trî ë tuæi tr−ëng thµnh th−êng ®−îc thùc hiÖn th«ng qua mét sè d¹ng ch¨m
sãc ban ngµy hoÆc viÖc lµm. ë Anh, ®iÒu nµy bao gåm tham gia vµo çc trung t©m ®µo t¹o
dïng cho ng−êi lín. Trong nh÷ng trung t©m nµy, çc ç nh©n tham gia vµo çc ho¹t ®éng
“t¹o s¶n phÈm” bao gåm thùc hiÖn nh÷ng hîp ®ång lao ®éng ®¬n gi¶n vµ hä ®−îc nhËn tiÒn
“l−¬ng”, luyÖn tËp kÜ n¨ng ®¬n gi¶n, tham gia vµo thÓ thao, nghÖ thuËt hoÆc lao ®éng thñ
c«ng. Nh÷ng trung t©m nh− vËy còng cung cÊp dÞch vô ch¨m sãc ban ngµy cho nh÷ng
ng−êi rèi lo¹n kh¨ n¨ng møc ®é nÆng hoÆc phøc t¹p.
HiÖn nay, nh÷ng nç lùc ®¸ng kÓ tËp trung vµo viÖc ®−a nh÷ng ng−êi rèi lo¹n kh¶
n¨ng häc tham gia vµo m«i tr−êng lao ®éng thùc thô. Mét trong nh÷ng m« h×nh tèt nhÊt,
theo çch tiÕp cËn nµy lµ m« h×nh hç trî viÖc lµm ®−îc tæ chøc ë Mü. Quan ®iÓm cña m«
h×nh nµy lµ mäi ng−êi ®Òu cã thÓ lµm viÖc ®−îc nÕu nh− cã sù hç trî t−¬ng thÝch. Theo
çch th«ng th−êng, m« h×nh nµy cßn ®−îc gäi lµ m« h×nh “vÞ trÝ, ®µo t¹o vµ duy tr×”. Gäi
nh− vËy bëi v× qu¸ tr×nh nµy bao gåm x¸c ®Þnh ®−îc c«ng viÖc phï hîp sau ®ã ®µo t¹o hä
®Ó cã thÓ lµm viÖc cã hiÖu qu¶ vµ hç trî hä trong c«ng viÖc víi qui tr×nh gi¶m dÇn ®Õn møc
®é tèi thiÓu cã thÓ. §iÒu nµy chØ kÕt qu¶ khi cã sù kÕt hîp ë n¬i lµm viÖc, cô thÓ lµ nh÷ng
n¬i c«ng nh©n còng lµm ®−îc ®µo t¹o phï hîp (Farris & Stancliffe, 2001).
Sèng bªn ngoµi c¬ së ®iÒu d−ìng
HÇu hÕt nh÷ng ng−êi rèi lo¹n kh¶ n¨ng häc ë ®é tuæi tr−ëng thµnh vÉn ®Òu tiÕp tôc
sèng trong gia ®×nh. Mét sè kh¸c cã thÓ sèng ®éc lËp trong çc c¨n hé thuª. Cã mét sè
ph−¬ng thøc hç trî víi çc møc ®é kh¸c nhau, bao gåm:
• Nhµ ch¨m sãc cã ®¨ng kÝ: cã thÓ ®Õn 20 ®¬n nguyªn song th«ng th−êng lµ 3-6 ®¬n
nguyªn. T¹i ®©y, dÞch vô ch¨m sãc lµ 24/24 giê, bao gåm c¶ nu«i d−ìng.
• Chung c−: th−êng lµ çc nhãm 3-4 ng−êi, dÞch vô hç trî còng rÊt kh¸c nhau, sù th¨m
viÕng cña nh©n viªn cã thÓ lµ 1 hoÆc 2 lÇn/1 tuÇn cho 24/24 giê. Nh÷ng ng−êi sèng ë
®©y cã thÓ tù m×nh ®i chî mua s¾m, nÊu ¨n, dän dÑp nhµ cöa víi sù hç trî cña nh©n
viªn.
• Nhãm c¨n hé hoÆc nhµ ngñ: th−êng lµ c¨n hé tù qu¶n, cã thÓ lµ c¨n hé ç nh©n hoÆc
cã cöa th«ng sang phßng bªn c¹nh. Còng cã sù hç trî cña nh©n viªn song nh×n
chung çc ç nh©n t−¬ng ®èi ®éc lËp h¬n so víi nh÷ng c¬ së kh¸c.
Can thiÖp t©m lÝ ®èi víi khã häc

Can thiÖp t©m lÝ ®èi víi nh÷ng ng−êi khã häc th−êng nh»m mét hoÆc 2 môc ®Ých:
hoÆc lµ luyÖn tËp cho ç nh©n nh÷ng kÜ n¨ng cÇn thiÕt nh»m ph¸t huy tèi ®a kh¶ n¨ng cña
hä vµ h¹n chÕ nh÷ng hµnh vi kh«ng phï hîp. C¶ 2 çch tiÕp cËn ®Òu dùa trªn c¬ së cña ®iÒu
kiÖn t¹o t¸c trong ®ã nh÷ng hµnh vi ®óng ®−îc cñng cè bëi mét lo¹t çc phÇn th−ëng hoÆc
trõng ph¹t (Ýt dïng h¬n). PhÇn tiÕp theo tËp trung vµo 3 d¹ng can thiÖp ®èi víi nh÷ng ng−êi
khã häc, b¾t ®Çu tõ ch−¬ng tr×nh dµnh cho trÎ løa tuæi mÉu gi¸o. Nh÷ng ch−¬ng tr×nh dµnh
cho ç nh©n tù kØ kÕt hîp víi khã häc ®−îc m« t¶ ë phÇn sau cña ch−¬ng
Çc ch−¬ng tr×nh hµnh vi løa tuæi mÉu gi¸o

HÇu hÕt sè trÎ cã rèi lo¹n häc ®Òu sèng ë gia ®×nh. Çc ch−¬ng tr×nh dµnh cho løa
tuæi mÉu gi¸o t¹o c¬ héi d¹y cho trÎ nh÷ng kÜ n¨ng thiÕt yÕu theo løa tuæi tr−íc khi trÎ ®Õn
tr−êng. Mét trong nh÷ng ch−¬ng tr×nh nh− vËy ®−îc sö dông réng r·i lµ Portage.
§−îc khëi ®éng ®Çu tiªn t¹i thÞ trÊn Portage ë MÜ, dÞch vô th¨m nom t¹i nhµ nh÷ng
trÎ ®é tuæi mÉu gi¸o nh−ng cã nh÷ng nhu cÇu ®Æc biÖt, giê ®· lan réng sang çc n−íc nh−
Ên §é, Anh, NhËt còng nh− ë MÜ. B−íc ®Çu tiªn cña qu¸ tr×nh d¹y trÎ lµ ®¸nh gi¸ nh÷ng
kh¶ n¨ng cña chóng. Sau ®ã nhµ trÞ liÖu cïng cha mÑ cña trÎ thèng nhÊt ch−¬ng tr×nh luyÖn
tËp thiÕt yÕu: kÝch thÝch ®éng viªn, ph¸t triÓn x· héi, ng«n ng÷ giao tiÕp, tù phôc vô, ph¸t
triÓn nhËn thøc vµ ph¸t triÓn vËn ®éng. Mét khi ch−¬ng tr×nh ®· ®−îc thiÕt kÕ, cha mÑ sÏ
lµm viÖc víi trÎ theo kÕ ho¹ch luyÖn tËp kÜ n¨ng vµ hµng tuÇn cã sù th¨m viÕng cña çc nhµ
chuyªn m«n vÒ søc khoÎ ®Ó cã nh÷ng sù hç trî hoÆc ®¸nh gi¸ sù tiÕn bé. §Ó thuËn tiÖn cho
c«ng viÖc, cha mÑ trÎ sö dông mét bé phiÕu h−íng dÉn chi tiÕt nh÷ng viÖc ph¶i lµm ®Ó d¹y
580 hµnh vi. Mçi phiÕu gåm cã m« t¶ hµnh vi cña mét kÜ n¨ng, cung cÊp nh÷ng tµi liÖu
gi¶ng d¹y vµ sö dông d¹y cñng cè ph¸t triÓn. MÆc dï ®−îc sö dông réng r·i song vÉn cßn
mét sè ®Þnh møc h×nh thøc cho tiÕp cËn nµy. Tuy nhiªn dï cø liÖu nµo th× còng cho thÊy
çch tiÕp cËn nµy lµ cã hiÖu qu¶. VÝ dô Revill vµ Bleenden (1977) cho thÊy cã sù gia t¨ng
m¹nh trong viÖc h×nh thµnh nh÷ng kÜ n¨ng vµ ®iÓm sè trªn thang ®o ph¸t triÓn t©m thÇn ë
nhãm 19 trÎ, tuæi tõ 8 th¸ng cho ®Õn 4 tuæi ®−îc ¸p dông ch−¬ng tr×nh Portage.
Can thiÖp hµnh vi nhËn thøc
§èi víi trÎ lín vµ ng−êi tr−ëng thµnh cã thÓ ®¸p øng tèt víi nh÷ng can thiÖp ®−îc
thiÕt kÕ nh»m d¹y çc kÜ n¨ng phï hîp theo løa tuæi vµ gióp hä ®èi phã víi nh÷ng yªu cÇu
vÒ häc tËp. VÝ dô, víi ng−êi cã rèi lo¹n kh¶ n¨ng häc cã thÓ häc nh÷ng kÜ n¨ng x· héi bao
gåm c¶ nh÷ng hµnh vi x· héi phøc t¹p vµ häc çch ®¸p øng víi mét sè trî gióp x· héi. VÝ
dô, Corrigan (1991) th«ng b¸o vÒ kÕt qu¶ ®¹t ®−îc ë nh÷ng nghiªn cøu vÒ hiÖu qu¶ cña
nh÷ng d¹ng huÊn luyÖn nh− vËy ®èi víi nh÷ng ng−êi rèi lo¹n kh¶ n¨ng häc lo¹n thÇn vµ
nh÷ng ng−êi ph¹m téi. Nh÷ng ng−êi khã häc thu ®−îc kÕt qu¶ rÊt ®¸ng kÓ qua can thiÖp.
Hä ®¹t ®−îc ®iÓm sè rÊt tèt trªn çc thang ®o kÜ n¨ng trong trß ch¬i ®ãng vai vµ duy tr×
®−îc nh÷ng kÜ n¨ng nµy sau ®ã. Tuy nhiªn kh¶ n¨ng vËn dông nh÷ng kÜ n¨ng nµy vµo çc
hoµn c¶nh kh¸c, kh«ng gièng víi nh÷ng g× ®· häc, cã kÐm h¬n.
LuyÖn tËp tù h−íng dÉn (Meichenbrum 1985) còng cã thÓ ®−îc sö dông nh»m gióp
trÎ ®èi phã cã hiÖu qu¶ h¬n qu¸ tr×nh häc. Theo çch thøc nh− vËy, quy tr×nh th−êng dïng
nhÊt lµ quy tr×nh 5 b−íc. Trong quy tr×nh nµy, trÎ ®−îc häc çch tù nãi chuyÖn, häc kÜ n¨ng
míi hoÆc çch gi¶i quyÕt vÊn ®Ò. Quy tr×nh bao gåm: 1. d¹y çch diÔn ®¹t nhiÖm vô h−íng
dÉn nãi to; 2. trÎ tr×nh bµy nhiÖm vô theo h−íng dÉn cña gi¸o viªn; 3 vµ 4. trÎ thùc hiÖn 2
lÇn (hoÆc nhiÒu h¬n) nhiÖm vô, lÇn ®Çu võa lµm võa nãi to h−íng dÉn vµ sau ®ã nãi thÇm;
5. trÎ chØ lµm bµi tËp vµ nghÜ ®Õn h−íng dÉn.
Çch tiÕp cËn nµy còng cã thÓ ®−îc sö dông ®Ó nh»m gi¶i to¶ lo ©u b»ng çch nh÷ng
mÖnh lÖnh tù h−íng dÉn tËp trung vµo gi¶m tr¹ng th¸i lo ©u. Kamann vµ Wong (1993) ®· sö
dông tù h−íng dÉn lµm gi¶m lo ©u vÒ m«n to¸n ë 20 trÎ khã häc vµ 20 trÎ cã kÕt qu¶ b×nh
th−êng. Sau luyÖn tËp sö dông tù h−íng dÉn, nhãm trÎ cã rèi lo¹n kh¶ n¨ng häc còng ®· ®¹t
®−îc nh÷ng kÕt qu¶ rÊt ®¸ng khÝch lÖ so víi nhãm trÎ th«ng th−êng. Chóng còng cã ®−îc
kÕt qu¶ kh¸ h¬n vÒ m«n to¸n.
§èi phã víi nh÷ng hµnh vi nguy c¬
Kho¶ng 10-15% sè ng−êi chËm häc cã nh÷ng hµnh vi nguy c¬, ®ã lµ nh÷ng hµnh vi
v−ît qu¸ nh÷ng vai trß x· héi, th−êng lµ nh÷ng hµnh vi g©y rèi, ph¸ ph¸ch, g©y h¹i cho
ng−êi kh¸c hoÆc cho chÝnh b¶n th©n. HiÖn nay nh÷ng hµnh vi nµy ®−îc xÕp vµo nh÷ng hµnh
vi ®iÒu kiÖn ho¸ t¹o t¸c. Th«ng qua nh÷ng hµnh vi nµy, nh÷ng ç nh©n cã sù h¹n chÕ vÒ
n¨ng lùc cè g¾ng ®¹t ®Õn ®−îc mét møc ®é nµo ®ã vÒ kiÓm so¸t m«i tr−êng vµ nh÷ng ng−êi
xung quanh, vÝ dô ®Ó t¹o sù chó ý, b¾t ai ph¶i dõng mét hµnh ®éng nµo ®ã. Emerson (1998)
®· x¸c ®Þnh mét sè nguyªn t¾c cã thÓ ¸p dông trong can thiÖp nh»m gi¶m nhÑ nh÷ng hµnh
vi nguy c¬.
Lµm giÇu m«i tr−êng

LÝ thuyÕt cñng cè cho r»ng tØ lÖ hµnh vi ®−îc duy tr× bëi nh÷ng cñng cè d−¬ng tÝnh
sÏ bÞ gi¶m ®i nÕu nh− møc ®é nÒn cña cñng cè t¨ng lªn. Lµm giÇu m«i tr−êng b»ng çch
t¨ng c−êng çc t¸c ®éng x· héi hoÆc cung cÊp nh÷ng thø cÇn, phï hîp høng thó gióp cho ç
nh©n gi¶m nhÑ nh÷ng hµnh vi nguy c¬. §iÒu nµy xem ra rÊt ®óng víi nh÷ng hµnh vi rËp
khu«n, nh÷ng hµnh vi ®−îc coi lµ tù cñng cè, cßn ®èi víi nh÷ng hµnh vi nguy c¬ kh¸c th×
kÐm hiÖu qu¶ h¬n.
H¹n chÕ ®èi mÆt víi nh÷ng yÕu tè ch©m ngßi cho hµnh vi nguy c¬
Mét trong nh÷ng çch ®¬n gi¶n ®Ó ng¨n ngõa nh÷ng hµnh vi nguy c¬ lµ gi¶m thiÓu
hoÆc lo¹i trõ nh÷ng yÕu tè ch©m ngßi. VÝ dô Touchette vµ cs. (1985) ®· nhËn thÊy r»ng
nh÷ng c¬n giËn d÷ cña phô n÷ th−êng liªn quan ®Õn sù cã mÆt cña hä trong nhãm céng
®ång sinh sèng hoÆc tr−íc lóc häc nghÒ. Sau khi thay ®æi th× hÇu nh− còng hÕt nh÷ng hµnh
vi x©m kÝch.
H−íng dÉn hoÆc ñng hé nh÷ng hµnh vi thay thÕ

HÇu hÕt çc hµnh vi nguy c¬ ®Òu ®−îc xem lµ cã chøc n¨ng nhÊt ®Þnh, d¹ng nh−
nh»m giµnh lÊy phÇn th¾ng cuèi cïng. Do vËy can thiÖp then chèt lµ d¹y cho çch cã thÓ
giµnh ®−îc kÕt qu¶ mµ kh«ng cÇn ph¶i cã nh÷ng hµnh vi nguy c¬. §Ó cã ®−îc hiÖu qu¶,
hµnh vi míi còng ph¶i ®¹t ®−îc kÕt qu¶ nh− hµnh vi ban ®Çu vµ çch ®¹t ®−îc môc tiªu ph¶i
“phï hîp”. Steege vµ cs. (1985) còng ®· th«ng b¸o vÒ viÖc d¹y 2 ®øa trÎ mÊt chøc n¨ng ®a
d¹ng møc ®é nÆng häc çch Ên nót micro cña m¸y ghi ©m ®Ó t¹m nghØ çc ho¹t ®éng tù
ch¨m sãc. Qu¸ tr×nh nµy ®· lµm gi¶m ®¸ng kÓ nh÷ng hµnh vi tù g©y h¹i mµ tr−íc ®©y tõng
®−îc sö dông ®Ó dõng nh÷ng ho¹t ®éng nh− vËy.
Còng cÇn l−u ý r»ng trong danh môc kh«ng cã viÖc sö dông çc h×nh ph¹t, çi ®·
th−êng ®−îc dïng ®Ó ph¹t ç nh©n do nh÷ng nç lùc nh»m giµnh lÊy quyÒn kiÓm so¸t cuéc
sèng.
Tù kØ
LÇn ®Çu tiªn, tù kØ ®−îc nhËn diÖn lµ vµo n¨m 1943 vµ m·i ®Õn n¨m 1971 nã míi
®−îc t¸ch biÖt ra khái TTPL. Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n tù kØ theo DSM lµ Ýt nhÊt ph¶i cã 6 triÖu
chøng trong ®ã ph¶i cã Ýt nhÊt 2 triÖu chøng trong nhãm 1; mçi nhãm 2,3 còng ®Òu cã Ýt
nhÊt 1 triÖu chøng, khëi ph¸t tr−íc 3 tuæi.
1. TËt chøng t−¬ng t¸c x· héi:
• tËt chøng trong sö dông nh÷ng hµnh vi phi ng«n ng÷, d¹ng nh− nh×n th¼ng
vµo m¾t, sö dông nÐt mÆt, d¸ng ®iÖu ®Ó ®iÒu chØnh t−¬ng t¸c x· héi
• tæn thiÖt vÒ ph¸t triÓn çc mèi quan hÖ ®ång ®¼ng
• thiÕu nh÷ng t×m kiÕm ngÉu høng nh»m chia sÎ sù thÝch thó hoÆc thµnh qu¶
®¹t ®−îc víi ng−êi kh¸c
• thiÕu sù trao ®æi vÒ x· héi hoÆc c¶m xóc.
2. Nh÷ng nÐt dÞ th−êng trong giao tiÕp:
• tr× trÖ hoÆc thiÕu hoµn toµn sù ph¸t triÓn ng«n ng÷ nãi
• ë nh÷ng ç nh©n cã ng«n ng÷ phï hîp cã sù tæn thiÖt râ rÖt vÒ kh¶ n¨ng b¾t
®Çu hoÆc duy tr× cuéc nãi chuyÖn
• thiÕu s¸ng kiÕn trong çc trß ch¬i gi¶ ®Þnh hoÆc trß ch¬i m« pháng.
3. Hµnh vi, høng thó, ho¹t ®éng mang tÝnh h¹n hÑp, lÆp l¹i vµ rËp khu«n.
• kÐm linh ho¹t trong viÖc thùc hiÖn nh÷ng quy tr×nh c«ng viªc hoÆc nghi thøc
®Æc biÖt, kh«ng th−êng xuyªn
• kiÓu vËn ®éng ®Þnh h×nh, rËp khu«n
• bËn t©m dai d¼ng víi phÇn, bé phËn cña ®å vËt.
ë thÓ nÆng nhÊt, tù kØ chiÕm tØ lÖ kho¶ng 4-15/10.000 d©n. §ã lµ ch−a kÓ ®Õn mét sè
vÊn ®Ò kh¸c nhÑ h¬n, kh¸ phæ biÕn trong d©n c− (Bailey vµ cs. 1995). Nh÷ng kh¶ n¨ng vµ
khã kh¨n cña ng−êi tù kØ còng rÊt kh¸c nhau. Mét sè ng−êi cã kh¶ n¨ng tham gia vµo mét
phÇn çc ho¹t ®éng x· héi mµ ng−êi quan s¸t th«ng th−êng khã ph¸t hiÖn thÊy nh÷ng thiÕu
sãt mÆc dï hä cã thÓ cã nh÷ng vÊn ®Ò rÊt ®¸ng kÓ trong viÖc lËp vµ duy tr× çc mèi quan hÖ.
Cã kho¶ng 80% sè trÎ tù kØ ®¹t ®iÓm test trÝ tuÖ d−íi 70. Do vËy chóng th−êng ®−îc xÕp
vµo nhãm rèi lo¹n kh¶ n¨ng häc. Nh÷ng thiÕu hôt ë ®©y mang tÝnh ®Æc thï, nã liªn quan
®Õn t− duy trõu t−îng, biÓu t−îng ho¸ vµ thao t¸c logic. Mét sè ng−êi cã thÓ cã mét vµi kÜ
n¨ng riªng biÖt thËm chÝ ®¹t ®Õn møc ®é tµi n¨ng lín, vÝ dô nh− tµi n¨ng vÒ to¸n häc hoÆc
nh÷ng kÜ n¨ng vÒ trÝ nhí, nh÷ng hiÖn t−îng ®−îc gäi lµ “b¸c häc ngèc” (idiot savant).
Nh÷ng h¹n chÕ c¬ b¶n cña tù kØ
Nh÷ng h¹n chÕ c¬ b¶n liªn quan ®Õn tù kØ gåm çch li x· héi, thiÕu hôt giao tiÕp vµ
hµnh vi ¸m ¶nh-c−ìng bøc hoÆc nghi thøc.
Çch li x∙ héi
NhiÒu trÎ tù kØ th−êng hµnh ®éng d−êng nh− kh«ng cã sù kh¸c biÖt víi nh÷ng vËt v«
tri. Khi cßn bÐ, chóng kh«ng ®¸p øng víi mÑ khi ®−îc vuèt ve hoÆc ®−îc bó, thËm chÝ cã
thÓ cßn chèng l¹i sù ©u yÕm, xoa l−ng. §Õn kho¶ng 2-3 th¸ng tuæi chóng míi cã thÓ cã mèi
quan hÖ t×nh c¶m yÕu ít víi cha mÑ. Mét sè trÎ lóc nµy míi b¾t ®Çu ch¬i víi çc trÎ kh¸c,
tuy nhiªn chóng còng th−êng kh«ng ®¸p øng khi trÎ kh¸c rñ chóng ch¬i cïng. Giao tiÕp qua
¸nh m¾t còng th−êng bÞ chóng nÐ tr¸nh, nh×n ®i chç kh¸c. Ng−îc l¹i trÎ tù kØ cã mèi g¾n bã
rÊt chÆt chÏ víi ®å vËt, lu«n ®em theo ng−êi nh÷ng khi cã thÓ.
ThiÕu hôt giao tiÕp
Kho¶ng 50% sè trÎ tù kØ kh«ng khi nµo häc nãi. Do vËy ®iÒu nµy t¹o ra nhiÒu nÐt dÞ
th−êng. Mét trong nh÷ng ®Æc ®iÓm th−êng gÆp ë ng«n ng÷ cña chóng lµ chøng nh¹i lêi:
nh¾c l¹i ngay sau ®ã hoÆc sau vµi giê thËm chÝ vµi ngµy (tõ hoÆc ®o¹n ng÷ ®· ®−îc ng−êi
kh¸c nãi víi chóng). Ng−êi ta cho r»ng ®©y còng chÝnh lµ nç lùc giao tiÕp vµ nã cã thÓ liªn
quan ®Õn sù kiÖn hoÆc kÝch thÝch. Nh¾c l¹i c©u, vÝ dô “Ch¸u cã muèn ¨n kÑo kh«ng?” ®−îc
xem nh− lµ liªn t−ëng tËp nhiÔm gi÷a c©u vµ ®−îc cho kÑo. §Æc ®iÓm thø 2 th−êng gÆp lµ
®¶o ng−îc ®¹i tõ. §©y lµ tr−êng hîp trÎ x−ng h« ë ng«i thø 3. §iÒu nµy cã thÓ liªn quan
®Õn chøng nh¹i lêi, thÓ hiÖn ®iÒu trÎ ®· nghe thÊy ng−êi kh¸c nãi nh− thÕ nµo vÒ chóng (vÝ
dô, “ch¸u thÕ nµo Mary?”-“c« bÐ ë ®©y”… §iÒu nµy thÓ hiÖn râ sù kh¸ng l¹i nh÷ng thay
®æi, thËm chÝ c¶ sau nh÷ng ch−¬ng tr×nh luyÖn tËp c¬ b¶n
Hµnh ®éng ®éng ¸m ¶nh-c−ìng bøc vµ nghi thøc
TrÎ tù kØ Ýt khi tham gia nh÷ng trß ch¬i −íc lÖ. Chóng th−êng cã nh÷ng hµnh vi lÆp
l¹i, rËp khu«n vµ v« nghÜa. Nh÷ng hµnh vi nh− vËy bao gåm vËn ®éng tay mét çch nghi
thøc, d¹ng nh− dïng ngãn tay vuèt mÆt hoÆc nh÷ng cö ®éng th©n thÓ lÆp ®i lÆp l¹id¹ng l¾c
ng−êi hoÆc ®i trªn ®Çu ngãn ch©n. Trß ch¬i cña chóng th−êng mang tÝnh ¸m ¶nh, ®å ch¬i
xÕp thµnh hµng hoÆc s¾p xÕp theo nh÷ng vËt dông trong nhµ.
Lín lªn
Tiªn l−îng cña trÎ tù kØ lµ kh¸ phøc t¹p. Nh÷ng trÎ kÐm häc th−êng kÐm thÝch øng ë
tuæi tr−ëng thµnh vµ hÇu hÕt cÇn ®−îc ch¨m sãc gi¸m s¸t ë mét møc ®é nµo ®ã. Ng−îc l¹i,
nh÷ng trÎ kh«ng cã rèi lo¹n kh¶ n¨ng häc th−êng cã ®−îc mét cuéc sèng ®éc lËp, cã ®−îc
viÖc lµm. Mét sè cßn t¹o ra ®−îc nh÷ng thay ®æi trong ®êi sèng cña m×nh. Tuy vËy hÇu hÕt
vÉn tiÕp tôc víi çc mèi quan hÖ x· héi bÞ tæn thiÖt ®¸ng kÓ, chØ hiÓu biÕt ®−îc mét vµi khÝa
c¹nh h¹n hÑp vÒ c¶m xóc còng nh− x· héi cña ®êi sèng. §Ó n¾m ®−îc mét sù m« t¶ m¹nh
mÏ vÒ nh÷ng c¶m xóc vÒ sù ph¸t triÓn cña “tù kØ chøc n¨ng cao ®é” (theo lêi cña bµ), cã thÓ
xem trªn ch−¬ng do Temple Gradin, gi¸o s− §¹i häc tæng hîp bang Colorado viÕt (®Þa chØ:
www. .org/temple/inside.html). D−íi ®©y lµ mét trÝch dÉn kh¸ lÝ thó m« t¶ t×nh tr¹ng
cña bµ, b¾t ®Çu tõ tuæi th¬ ®· kh«ng thÓ nãi ®−îc:
Kh«ng cã kh¶ n¨ng nãi lµ mét ®iÒu hoµn toµn tåi tÖ. NÕu ng−êi lín nãi th¼ng víi t«i, t«i cã thÓ hiÓu
tÊt c¶ nh÷ng g× hä nãi, nh−ng t«i kh«ng thÓ ph¸t ra ®−îc mét tõ nµo. §iÒu nµy gièng nh− nãi l¾p... Nhµ trÞ
liÖu ng«n ng÷ cña t«i biÕt çch th©m nhËp vµo thÕ giíi cña t«i. C« Êy Ðp tay vµo hai gß m¸ t«i, b¾t t«i nh×n
vµo m¾t vµ nãi “ball” (qu¶ bãng). 3 tuæi, tõ “ball” ®−îc bËt ra ngoµi thµnh “bah”, t«i nãi mét çch rÊt khã
kh¨n. NÕu c« Êy Ðp m¹nh th× t«i l¹i bÞ kÝch thÝch cßn nÕu c« Êy kh«ng can thiÖp ®ñ m¹nh th× t«i ch¼ng ®¹t
®−îc sù tiÕn bé nµo. MÑ t«i vµ çc gi¸o viªn rÊt lo t¹i sao t«i l¹i cø hÐt lªn. HÐt lµ çch duy nhÊt t«i cã thÓ
giao tiÕp.
T«i còng muèn cã ®−îc nh÷ng c¶m xóc dÔ chÞu khi ®−îc «m Êp. ThÕ nh−ng khi mäi ng−êi «m lÊy t«i
th× toµn th©n t«i bÞ kÝch thÝch cø nh− sãng biÓn lan truyÒn vËy... T«i ph¶i ®Èy ra vµ ch¹y trèn khi bÞ c¶m
gi¸c nh− vËy. Sù kh« cøng vµ e ng¹i cø nh− nh÷ng con thó hoang kh«ng tµi nµo gi÷ ®−îc. 18 tuæi, t«i lµm
®−îc mét çi m¸y Ðp. ThiÕt bÞ nµy ®−îc ®Æt trong hép bät cao su vµ ng−êi sö dông cã thÓ hoµn toµn kiÓm
so¸t ®−îc kho¶ng thêi gian, khèi l−îng vµ ¸p suÊt. M¸y t¹o ra søc Ðp trªn mét diÖn réng cña c¬ thÓ. T«i
ph¶i mÊt kh¸ nhiÒu thêi gian ®Ó lµm quen víi c¶m gi¸c ®−îc «m gi÷, ®Ó kh«ng vïng ch¹y... T«i hÇu nh−
kh«ng cßn c¶m thÊy bùc tøc mçi khi dïng m¸y nµy. §Ó häc çch quan hÖ víi mäi ng−êi tèt h¬n, ®Çu tiªn t«i
ph¶i häc çch tiÕp nhËn nh÷ng c¶m gi¸c dÔ chÞu do m¸y Ðp ®em l¹i...
Kh«ng l©u sau lÇn hµnh kinh ®Çu tiªn cña t«i, t«i b¾t ®Çu c¶m thÊy lo ©u. C¶m gi¸c gièng nh− lóc
nµo còng trong tr¹ng th¸i lo sî. “Çc d©y thÇn kinh” d−êng nh− cùc k× nh¹y c¶m vµ bé ãc t«i d−êng nh−
ch¹y víi vËn tèc 280 dÆm/giê. “Çc d©y thÇn kinh” th−êng tåi tÖ vµo chiÒu tèi. Chóng cã vÎ dÞu ®i vµo ®ªm
vµ s¸ng sím. T«i cã 2 çch ®Ó chèng l¹i nh÷ng d©y thÇn kinh: c¾m chèt ë møc ®éc¨ng th¼ng hoÆc ch¹y trèn
vµ cè g¾ng gi¶m çc kÝch thÝch tõ phÝa bªn ngoµi. C¾m chèt ë mét vËt g× ®ã cã mét hiÖu qu¶ nhÑ nhµng. T«i
th−êng viÕt 3 bµi b¸o trong mét ®ªm. Khi t«i ®¸nh m¸y mét çch giËn d÷ th× d−êng nh− t«i l¹i trë nªn b×nh
th−êng h¬n. T«i hoµn toµn bÞ kÝch thÝch nÕu nh− kh«ng cã viÖc g× ®Ó lµm.
Nguyªn nh©n tù kØ
YÕu tè di truyÒn
Çc nghiªn cøu gen hÇu nh− kh«ng ph¸t hiÖn thÊy cã yÕu tè di truyÒn trong tù kØ.
Tuy nhiªn còng cã mét vµi nghiªn cøu cho lµ cã. VÝ dô, Mc Bride vµ cs. (1996) cho thÊy
anh chÞ em ruét thÞt cña nh÷ng ng−êi bÞ tù kØ cã nguy c¬ bÞ tù kØ cao gÊp 75 lÇn so víi
nh÷ng ng−êi kh«ng ë vµo tr−êng hîp nµy. Nghiªn cøu trªn trÎ sinh ®«i (VÝ dô, Bailey vµ cs.
1995) cho thÊy tØ lÖ cïng m¾c tù kØ ë trÎ sinh ®«i cïng trøng lµ kho¶ng tõ 60-91% trong khi
®ã ë trÎ sinh ®«i kh¸c trøng lµ 20%. Nh÷ng m« h×nh ®−îc ®−a ra ®Òu cho r»ng tù kØ lµ do ®a
gien. Cã 6 vÞ trÝ tiÒm Èn gen nguy c¬ nµy n»m trªn nh÷ng nhiÔm s¾c thÓ 79 vµ 16p (Liªn
hiÖp Quèc tÕ nghiªn cøu di truyÒn ph©n tö vÒ tù kØ, 1988), mÆc dï nh÷ng cø liÖu nµy ch−a
ph¶i ®· lµ tuyÖt ®èi ®óng.
C¬ chÕ sinh häc
LÝ thuyÕt opioid
RÊt khã ®Ó cã thÓ ®−a ra mét m« h×nh ho¸ sinh vÒ tù kØ. LÝ thuyÕt ®−îc ñng hé réng
r·i nhÊt lµ thuyÕt opioid. ThuyÕt nµy cho r»ng tù kØ lµ do opioid x©m nhËp sím qu¸ møc vµo
hÖ thÇn kinh trung −¬ng. C¬ së cña cø liÖu nµy lµ mét sè hµnh vi nhÊt ®Þnh ë tù kØ, cô thÓ lµ
hµnh vi rËp khu«n cã thÓ ®−îc t¹o ra ë ®éng vËt b»ng çch tiªm mét l−îng chñ vËn opioid.
Ng−êi ta cho r»ng sù d− thõa opioid lµ do chÕ ®é ¨n kiªng nh÷ng thøc ¨n giµu protein thùc
vËt vµ ®éng vËt cã trong ngò cèc hoÆc çc s¶n phÈm tõ s÷a (Reichelt vµ cs. 1991). KÕt qu¶
lµ kh«ng ®ñ nh÷ng peptidase ®Ó ph©n huû opioid tù nhiªn cã trong thùc phÈm ®ã thµnh
nh÷ng chÊt trao ®æi v« h¹i. Còng cã mét sè nghiªn cøu ®· dïng thuèc hoÆc chÕ ®é ¨n kiªng
nh»m øc chÕ qu¸ tr×nh ruét hÊp thô opioid ®Ó trÞ liÖu chøng tù kØ. Nh÷ng nghiªn cøu nµy
còng ®¹t ®−îc mét sè kÕt qu¶ nhÊt ®Þnh. Tuy nhiªn nh÷ng nghiªn cøu trÞ liÖu míi chØ cã thÓ
®−a ra mét phÐp thö cho thuyÕt opioid chø ch−a gi¶i thÝch ®−îc liÖu nh÷ng thay ®æi n¬ron
do d− thõa opioid cã håi phôc.
BÊt kÓ mét sù tæn th−¬ng n·o nµo còng ®Òu ¶nh h−ëng ®Õn c¬ chÕ serotinergic (xem
ch−¬ng 3) mµ c¬ chÕ nµy d−êng nh− tham gia vµo nh÷ng hµnh vi c−ìng bøc còng nh− høng
thó trong tù kØ. Vïng mÆt tr−íc cña bã liªn hîp khøu-h¶i m· tham gia vµo nhËn biÕt khu«n
mÆt, çc chøc n¨ng x· héi, nhËn thøc vµ c¶m xóc trong tù kØ còng cã thÓ bÞ tæn th−¬ng.
MMR vµ tù kØ
Sù d− thõa opioid còng cßn cã thÓ lµ do viªm nhiÔm thµnh ruét. Vµ nh− vËy ë ®©y
cßn cã thÓ cã mèi liªn hÖ cña vacxin sëi, quai bÞ vµ sèt ph¸t ban (MMR- measles, mumps,
rubella). Wakefield vµ cs. (1998) ®· kh¸m 12 trÎ ®−îc chuyÓn ®Õn viÖn cã tiÒn sö ph¸t triÓn
b×nh th−êng sau ®ét nhiªn bÞ rèi lo¹n çc kÜ n¨ng nhËn thøc kÌm theo mét sè triÖu chøng
®au bông. ë 8 trÎ, çc triÖu chøng xuÊt hiÖn sau khi tiªm phßng MMR; 9 trÎ ®−îc chÈn
®o¸n lµ tù kØ. C¶ 9 trÎ nµy còng ®· tõng bÞ viªm thµnh ruét d¹ng t¨ng s¶n limph«.
Wakefield vµ cs. (1998) cho r»ng ®iÒu nµy cã thÓ lµ do ¨n kiªng nh÷ng thøc ¨n giÇu protein
thùc vËt vµ ®éng vËt, do vËy nã ®· ch©m ngßi cho tù kØ. KÕt qu¶ nµy vµ sù lo ng¹i vÒ tiªm
phßng MMR ®· khëi ®éng cho cuéc tranh luËn lan réng vµ nh÷ng gi¶m sót ®¸ng kÓ sù hÊp
thu cña vacxin MMR.
Còng cã nhiÒu nghiªn cøu sau ®ã theo c¶ hai h−íng ñng hé vµ chèng l¹i nh÷ng kÕt
luËn cña Wakefield. Còng nhãm nghiªn cøu nµy (Uhlmann vµ cs. 2001) so s¸nh 91 bÖnh
nh©n t¨ng s¶n limph« víi nhãm 70 ng−êi b×nh th−êng. ë nhãm cã t¨ng s¶n limph«, 75
ng−êi ph¸t hiÖn thÊy cã virus sëi trong ruét, trong khi ®ã ë nhãm chøng cã 5 ng−êi. Hä ®i
®Õn kÕt luËn r»ng ®©y lµ chøng cø vÒ kh¶ n¨ng cã mèi liªn hÖ gi÷a sëi, MMR vµ t¨ng s¶n
limph« vµ mèi liªn hÖ tiÒm Èn cña chóng víi tù kØ. Taylor vµ cs. (1991) l¹i ®−a ra kÕt qu¶
tr¸i ng−îc. Çc t¸c gi¶ ®· nghiªn cøu nh÷ng xu h−íng khi sinh vµ ghi nhËn ®¨ng kÝ nh÷ng
trÎ cã çc nhu cÇu ®Æc biÖt vµ mÊt kh¶ n¨ng tõ 1979 ë Anh. Hä th«ng b¸o cã sù gia t¨ng
dÇn sè trÎ bÞ tù kØ nh−ng kh«ng cã t¨ng ®ét biÕn nµo tr−êng hîp víi tiªm vacxin MMR vµ
còng kh«ng cã b»ng chøng nµo vÒ xuÊt hiÖn tho¸i triÓn ë trÎ trong vßng 2 ®Õn 4 th¸ng sau
tiªm phßng.
C¶ 2 ph−¬ng ph¸p, hoÆc lµ ®i vµo nh÷ng tr−êng hîp ®Æc biÖt, hoÆc lµ céng ®ång d©n
c− ®Òu cã nh÷ng ®iÓm yÕu. Hµng n¨m cã kho¶ng 600.000 trÎ ®−îc tiªm phßng MMR, hÇu
hÕt nh÷ng tr−êng hîp tù kØ còng thÓ hiÖn râ rÖt vµo thêi ®iÓm ®ã. Nh− vËy cã thÓ nh÷ng
tr−êng hîp ®−îc x¸c ®Þnh lµ tù kØ xuÊt hiÖn ®ång thêi víi tiªm phßng. NÕu t¸ch biÖt nh÷ng
trÎ bÞ tù kØ ra th× mèi liªn hÖ ®ã cµng cao nh− trong nghiªn cøu cña Wakefield vµ cs.
(1998). MÆt kh¸c, còng cã thÓ cã mèi liªn hÖ gi÷a vacxin MMR vµ khëi ph¸t çc triÖu
chøng ®· ®−îc cha mÑ trÎ t¹o ra vµ mèi liªn hÖ nh− vËy ch−a thÓ lµ chÝnh x¸c. Th−êng rÊt
khã x¸c ®Þnh ®−îc chÝnh x¸c thêi ®iÓm khëi ph¸t çc triÖu chøng tù kØ vµ hÇu hÕt mäi ng−êi
®Òu t×m kiÕm “nguyªn nh©n” cña nh÷ng vÊn ®Ò nh− vËy. NÕu cha mÑ quy kÕt nh÷ng vÊn ®Ò
cña trÎ víi tiªm phßng th× sÏ t¹o ra thµnh kiÕn trong trÝ nhí v« thøc vÒ mèi liªn hÖ gi÷a tù kØ
víi tiªm phßng MMR. Çc nghiªn cøu dÞch tÔ còng cã thÓ bÞ thiªn lÖch. Khi nghiªn cøu ë
mét céng ®ång d©n c− réng r·i th× d−êng nh− ®· cung cÊp cho ng−êi ta mét thiªn
kiÕn lµm thÊt b¹i trong viÖc x¸c ®Þnh mèi liªn hÖ nµo ®ã gi÷a MMR víi mét sè l−îng nhá
trÎ em nh¹y c¶m víi vacxin nh− trong nghiªn cøu cña Wakefield. Do vËy cÇn ph¶i cã thªm
çc nghiªn cøu ®Ó hiÓu râ ®Çy ®ñ h¬n vÊn ®Ò phøc t¹p nµy.
Gi¶i thÝch t©m lÝ ®éng th¸i
Nh÷ng lÝ thuyÕt ban ®Çu tËp trung vµo çc qu¸ tr×nh t©m lÝ ®éng th¸i. Tù kØ ®−îc xem
nh− 1 d¹ng ch¹y trèn m«i tr−êng mµ ë ®ã thiÕu v¾ng sù ch¨m sãc, ®Çm Êm. VÝ dô,
Bettelheim (1967) cho r»ng cha mÑ trÎ tù kØ lµ nh÷ng ng−êi hay tõ chèi nªn cã kh¶ n¨ng trÎ
th−êng cã nh÷ng c¶m xóc ©m tÝnh. Do vËy trÎ ®· häc ®−îc r»ng nh÷ng hµnh ®éng cña
chóng hoÆc lµ kh«ng ¶nh h−ëng hoÆc lµ ¶nh h−ëng kh«ng ®¸ng kÓ ®Õn t×nh c¶m hoÆc hµnh
vi cña cha mÑ. Chóng trë nªn tin r»ng chóng ch¼ng cã mét søc m¹nh nµo ®Ó cã thÓ ¶nh
h−ëng ®Õn thÕ giíi nªn ®· lùa chän çch kh«ng gia nhËp vµo thÕ giíi ®ã. Thay vµo ®ã,
chóng x©y dùng mét “ph¸o ®µi trèng rçng” cña tù kØ ®Ó chèng l¹i nçi ®au ®ín vµ thÊt väng
®ã. RÊt tiÕc lµ theo quan ®iÓm cña Bettelheim, ng−êi ta kh«ng ph¸t hiÖn thÊy sù kh¸c biÖt
nµo gi÷a cha mÑ trÎ tù kØ víi cha mÑ trÎ ph¸t triÓn b×nh th−êng. VÝ dô, Cox vµ cs. (1975)
thÊy r»ng cha mÑ trÎ tù kØ vµ cha mÑ trÎ cã nh÷ng vÊn ®Ò vÒ th«ng hiÓu ng«n ng÷ còng
kh«ng cã sù kh¸c biÖt vÒ sù thÓ hiÖn còng nh− ®¸p øng c¶m xóc ®èi víi con çi hoÆc ®èi
víi x· héi.
M« h×nh sinh-t©m-x∙ héi
M« h×nh sinh-t©m-x· héi cña Koegal vµ cs. (2001) còng cã çch gi¶i thÝch t−¬ng tù.
Hä cho r»ng trÎ tù kØ thiÕu nh÷ng ®éng c¬ giao l−u víi ng−êi kh¸c vµ do vËy chóng thu
m×nh khái çc t−¬ng t¸c x· héi. §iÒu nµy cã thÓ xuÊt hiÖn tõ rÊt sím vµ do rèi lo¹n chøc
n¨ng thÇn kinh. Tuy nhiªn ®iÒu nµy cã thÓ bÞ trÇm träng thªm do nç lùc cña nh÷ng ng−êi
ch¨m sãc muèn “gióp ®ì” trÎ nh−ng kh«ng ®Ó ý g× ®Õn hµnh vi cña chóng. BÊt kÓ trÎ cã lµm
®iÒu g×, chóng còng chØ ®Òu nhËn ®−îc mét lo¹i ®¸p øng tõ phÝa m«i tr−êng. Do vËy t−¬ng
t¸c vµ giao tiÕp x· héi lµ ®iÒu qu¸ khã nªn chòng trë vÒ víi nh÷ng h×nh thøc giao tiÕp s¬
khai lµ kªu khãc hoÆc hên dçi ®Ó ®¹t ®−îc nh÷ng nhu cÇu vµ tr¸nh ®−îc t−¬ng t¸c x· héi.
TrÞ liÖu tù kØ
TiÕp cËn d−îc lÝ
Cã nhiÒu thuèc t¸c ®éng t©m thÇn cã thÓ ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ çc triÖu chøng cña tù
kØ. Cã lÏ nh÷ng thuèc ®−îc dïng hÇu hÕt lµ çc thuèc h−íng t©m thÇn, ®©y lµ nh÷ng thuèc
cã t¸c dông phong to¶ hiÖu qu¶ cña dopamin (xem ch−¬ng 3). VÝ dô, Campbell vµ cs.
(1998) cho thÊy haloperidol cã t¸c dông h¬n placebo trong viÖc h¹n chÕ nh÷ng hµnh vi rËp
khu«n vµ thu m×nh. CÇn nãi thªm r»ng nã còng lµm t¨ng nh÷ng hiÖu qu¶ cña çc kÜ thuËt
hµnh vi ®−îc sö dông nh»m ph¸t triÓn ng«n ng÷, cã lÏ bëi nã cho phÐp trÎ tËp trung nhiÒu
h¬n vµo qu¸ tr×nh häc tËp. §Ó tr¸nh t¸c dông phô kÐo dµi cña thuèc h−íng thÇn, bao gåm c¶
lo¹n ®éng muén vµ Parkinson, nh÷ng thuèc nµy nªn dïng ë liÒu thÊp, theo tõng ®ît (5 ngµy
dïng thuèc sau ®ã nghØ 2 ngµy) vµ duy tr× hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ cña chóng.
Çc thuèc chèng trÇm c¶m 3 vßng vµ SSRI còng cã t¸c dông gi¶m bít nh÷ng hµnh vi
lÆp l¹i vµ x©m kÝch. VÝ dô, McDougle vµ cs. (1994) cho thÊy mét nöa sè ng−êi dïng
fluvoxamine (1 thuèc SSRI) cã gi¶m ®¸ng kÓ nh÷ng hµnh vi lÆp l¹i. Nghiªn cøu cña ViÖn
Søc khoÎ T©m thÇn Quèc gia (Gordon vµ cs. 1993) ®· so s¸nh hiÖu qu¶ cña 2 lo¹i SSRI,
clomipramine vµ desipramine víi placebo ë nhãm trÎ vµ thanh thiÕu niªn bÞ tù kØ.
Clomipramine cã t¸c dông h¬n so víi placebo ®èi víi nh÷ng hµnh vi lÆp l¹i, tù g©y th−¬ng
tÝch vµ x©m kÝch.
§èi vËn opiate, d¹ng nh− naltrexone chØ cã t¸c dông rÊt khiªm tèn. Cã lÏ hiÖu qu¶ bÒn v÷ng
nhÊt cña naltraxone lµ gi¶m møc ®é ho¹t ®éng. Nã kh«ng trî gióp g× cho ch−¬ng tr×nh hµnh
vi nh− thiÕt kÕ cña Campbell vµ cs. (1993) còng nh− kh«ng lµm gi¶m nh÷ng hµnh vi tù g©y
th−¬ng tÝch nh− trong nghiªn cøu cña Willemsen-Swinkels vµ cs. (1995). Còng cÇn ph¶i nãi
thªm r»ng trong nghiªn cøu trÞ liÖu nµy, naltraxone ®· thùc sù lµm gia t¨ng møc ®é çc
hµnh vi rËp khu«n.
Mét tiÕp cËn sinh häc kh¸c ®Ò xuÊt gi¶m møc ®é ¨n kiªng çc thùc phÈm giµu
protein ®éng vËt vµ thùc vËt nh»m t¹o ®iÒu kiÖn cho opiate tiÕp tôc ®−îc hÊp thu qua thµnh
ruét. Tuy nhiªn hiÖu qu¶ cña tiÕp cËn nµy vÉn ch−a ®−îc kh¼ng ®Þnh. VÝ dô, Knivsberg vµ
cs. (1998) th«ng b¸o kÕt qu¶ thö nghiÖm ë nhãm 20 trÎ cã hoÆc kh«ng cã chÕ ®é ¨n kiªng
nghiªm ngÆt trong vßng 1 n¨m. Çc t¸c gi¶ cho thÊy cã kÕt qu¶ râ rÖt vÒ hµnh vi vµ giao
tiÕp ë nhãm trÞ liÖu so víi nhãm ®èi chøng. Tuy nhiªn sè trÎ tham gia vµo thö nghiÖm lµ
qu¸ Ýt vµ cßn thiÕu nh÷ng ph©n tÝch thèng kª còng nh− ®o l−êng chÕ ®é ¨n kiªng cña trÎ nªn
kÕt qu¶ cña çc t¸c gi¶ míi chØ lµ b−íc ®Çu.
TiÕp cËn hµnh vi
NhiÒu ch−¬ng tr×nh thay ®æi hµnh vi liªn quan ®Õn tù kØ ®· sö dông cñng cè trùc tiÕp
hµnh vi, d¹ng nh− ng«n ng÷ hoÆc çc hµnh vi tiÒn x· héi. Trong nh÷ng tr−êng hîp nµy, nhµ
trÞ liÖu hoÆc huÊn luyÖn viªn th−êng ®−a ra nh÷ng trî gióp, hay gÆp d−íi d¹ng c©u hái hoÆc
yªu cÇu nh»m gîi ra ®¸p øng chuyªn biÖt. NÕu cÇn, cã thÓ cã nh÷ng kÝch thÝch vÒ mÆt c¬
thÓ. ViÖc thùc hiÖn nh÷ng hµnh vi nh− vËy ®−îc cñng cè b»ng nh÷ng phÇn th−ëng râ rµng
d¹ng nh− çi kÑo: “H·y nh×n vµo t«i”-nÕu cÇn cã thÓ xoay ®Çu vÒ phÝa mÆt nhµ trÞ liÖu vµ
®iÒu nµy ®−îc th−ëng mét çi kÑo. Trong mét sè ch−¬ng tr×nh, nh÷ng hµnh vi kh«ng phï
hîp d¹ng nh− tù g©y th−¬ng tÝch cã thÓ ®−îc gi¶i quyÕt b»ng ®¸p øng ph¶n c¶m, bao gåm
sèc ®iÖn nhÑ hoÆc ngöi amoniac (Koegel vµ cs. 2001). NhiÒu ch−¬ng tr×nh kh¸c kh«ng sö
dông quy tr×nh ph¶n c¶m thËm chÝ c¶ ®èi víi hµnh vi nguy c¬. D¹ng tiÕp cËn nh− vËy lµm
gi¶m nhÑ nh÷ng hµnh vi tù g©y th−¬ng tÝch, x©m kÝch, nh¹i lêi vµ ®¹t ®−îc nh÷ng tiÕn bé
nhÊt ®Þnh qua tiÕp xóc b»ng ¸nh m¾t, ph¸t ©m vµ vÖ sinh ç nh©n.
Mét trong nh÷ng nhµ nghiªn cøu næi bËt trong lÜnh vùc nµy lµ Ivar Lovaas, ng−êi ®·
ph¸t triÓn ch−¬ng tr×nh ®iÒu kiÖn t¹o t¸c tÝch cùc cho trÎ lªn tÇm cao míi. Trong nghiªn cøu
ban ®Çu cña «ng (Lovaas 1987), trÞ liÖu ®−îc thùc hiÖn trong 2 n¨m víi trÎ ®i l¹i hµng giê
liÒn ë nhµ còng nh− ë tr−êng. TrÎ ®−îc th−ëng nÕu nh− Ýt cã nh÷ng hµnh vi x©m kÝch, nhiÒu
nh÷ng hµnh vi mang tÝnh x· héi h¬n: nãi chuyÖn, ch¬i víi trÎ kh¸c v.v... Trong mét sè
tr−êng hîp chóng còng cã thÓ bÞ ph¹t v× nh÷ng hµnh vi nguy c¬. Chóng ®−îc dËy trong
nhãm b¹n ®ång ®¼ng mµ kh«ng bÞ t¸ch thµnh nhãm riªng. Sù can thiÖp tÝch cùc nµy ®−îc so
s¸nh víi trÞ liÖu t−¬ng trî nh−ng chØ thùc hiÖn 10 giê/tuÇn. Sù kh¸c biÖt gi÷a 2 nhãm lµ
®¸ng kinh ng¹c. §Õn cuèi n¨m thø 2 cña ch−¬ng tr×nh, chØ sè IQ trung b×nh cña nhãm can
thiÖp tÝch cùc lµ 83; trong khi ®ã nhãm can thiÖp Ýt h¬n lµ 55; 12 trong tæng sè 19 trÎ nhãm
can thiÖp tÝch cùc cã chØ sè IQ trªn trung b×nh, trong khi ®ã ë nhãm can thiÖp Ýt h¬n chØ cã
2/40 trÎ. KÕt qu¶ nµy ®−îc chuyÓn sang tr−êng phæ th«ng. 9 trÎ nhãm can thiÖp tÝch cùc
®−îc nhËn vµo häc líp th−êng theo ®é tuæi, cïng víi b¹n bÌ ®ång ®¼ng. ë nhãm can thiÖp
Ýt tÝch cùc h¬n chØ cã mét trÎ. Sau 4 n¨m, kÕt qu¶ cña nhãm can thiÖp tÝch cùc vÉn ®−îc duy
tr×.
Nghiªn cøu nµy ®· më ra cuéc tranh luËn kh¸ s«i næi trong ®ã cã nh÷ng phª ph¸n vÒ
nÒn t¶ng ph−¬ng ph¸p luËn (vÝ dô, Gresham vµ MacMillan 1998). Mét trong nh÷ng phª
ph¸n tËp trung vµo ®èi t−îng trÞ liÖu vµ nhãm kiÓm so¸t kh«ng ®−îc lùa chän mét çch
ngÉu nhiªn, do vËy cã thÓ cã nh÷ng biÕn sè quan träng kh¸c, t¹o nªn sù kh¸c biÖt gi÷a 2
nhãm nh−ng vÉn kh«ng ®−îc kiÓm so¸t. Phª ph¸n thø 2 tËp trung vµo çc phÐp ®o tr−íc vµ
sau trÞ liÖu kh«ng ph¶i lµ nh÷ng phÐp ®o dµnh cho tÊt c¶ trÎ em. Lo¹i phª ph¸n thø 3 cho
r»ng nghiªn cøu nµy kh«ng thÓ ¸p dông vµo thùc tiÔn vµ còng ch−a cã nghiªn cøu nµo ph¸t
triÓn tiÕp cËn trÞ liÖu phi ph¶n c¶m cña Lovaas chøng minh ®−îc hiÖu qu¶ (Gresham vµ
MacMillan 1998). Lovaas ®· ph¶n ®èi m¹nh mÏ nh÷ng chØ trÝch nµy
(www.feat.org/Lovaas). Còng cÇn ph¶i nãi thªm r»ng mét sè nghiªn cøu, (vÝ dô T.Smith vµ
cs. 2000) còng ®· thu ®−îc kÕt qu¶ t−¬ng tù nh− kÕt qu¶ nghiªn cøu ban ®Çu cña Lovaas.
Nh− vËy cã thÓ thÊy çch tiÕp cËn nµy cã thÓ kh«ng ®¹t ®−îc hiÖu qu¶ trÞ liÖu nh− nh÷ng g×
mµ Lovaas ®· ®¹t ®−îc song nã còng cho thÊy ®©y lµ çch tiÕp cËn hoµn toµn cã triÓn väng
trong trÞ liÖu trÎ tù kØ.
Koegel vµ cs. (2001) ®· ph¸t triÓn s©u thªm tiÕp cËn ®iÒu kiÖn t¹o t¸c b»ng çch
ph©n lËp nh÷ng çi mµ hä cho lµ yÕu tè ban ®Çu xuÊt hiÖn tr−íc vµ nh÷ng hËu qu¶ cña
chóng hay lµ nh÷ng yÕu tè thø cÊp: vÝ dô, kÜ n¨ng giao tiÕp nghÌo nµn th−êng xuÊt hiÖn
tr−íc nh÷ng vÊn ®Ò hµnh vi nghiªm träng. Can thiÖp cã thÓ gióp t¨ng c−êng ng«n ng÷ vµ kÜ
n¨ng giao tiÕp vµ khi ®ã sÏ kh«ng cÇn ph¶i cã sù can thiÖp ®Ó gi¶i quyÕt nh÷ng vÊn ®Ò vÒ
hµnh vi. Koegel vµ çc ®ång nghiÖp cho r»ng môc tiªu h−íng tíi lµ nh÷ng hµnh vi x· héi
kh¸c nhau sÏ trî gióp nhiÒu cho qu¸ tr×nh giao tiÕp, bao gåm c¶i thiÖn tiÕp xóc b»ng ¸nh
m¾t, uèn n¾n vÞ trÝ ®Çu, gi¶m nh÷ng vËn ®éng rËp khu«n vµ nh÷ng thÓ hiÖn nÐt mÆt kh¸c
th−êng còng nh− ®éng viªn trÎ tham gia vµo t−¬ng t¸c x· héi.
S¸ng kiÕn thø 2 dùa trªn ý t−ëng r»ng môc tiªu cña bÊt k× mét ch−¬ng tr×nh hµnh vi
nµo kh«ng chØ lµ thay ®æi mét hµnh vi cô thÓ mµ cßn thóc ®Èy ç nh©n thÓ hiÖn nh÷ng hµnh
vi t−¬ng tù. Thµnh tè chñ chèt trong nh÷ng ch−¬ng tr×nh hµnh vi cña hä do vËy lµ ®−a ra
phÇn th−ëng cho nh÷ng hµnh vi gÇn víi nh÷ng hµnh vi cÇn x©y dùng. Mét trong nh÷ng vÝ
dô kh¸c biÖt gi÷a çch tiÕp cËn nµy víi çch tiÕp cËn tr−íc ®©y lµ th«ng b¸o cña Koegel vµ
cs. (1988). Theo tiÕp cËn ®iÒu kiÖn t¹o t¸c truyÒn thèng, nh÷ng ng÷ ©m ®Æc biÖt sÏ ®−îc
cñng cè vµ do vËy nã sÏ t×m dÇn ®Õn tõ theo thêi gian. §Ó cã ®−îc cñng cè, trÎ ph¶i cã
nh÷ng ®¸p øng, Ýt nhÊt lµ ph¶i tèt b»ng víi ®¸p øng ®· cã. Theo tiÕp cËn míi sÏ cñng cè tÊt
c¶ nh÷ng ©m thanh gÇn víi ng÷ ©m cho dï ©m ph¸t ra cã ®−îc cÈn thËn hay kh«ng cÈn
thËn. Khi so s¸nh trùc tiÕp gi÷a 2 çch tiÕp cËn, Koegel vµ cs. (1988) thÊy r»ng ph−¬ng
ph¸p míi ®¹t ®−îc kÕt qu¶ nhanh h¬n trong viÖc sö dông ng«n ng÷ phï hîp, ®¹t ®−îc çc
hµnh vi tiÒn x· héi ë møc ®é cao h¬n so víi ph−¬ng ph¸p truyÒn thèng.
S¸ng kiÕn cuèi cïng cña tiÕp cËn nµy lµ hä cho phÐp trÎ kiÓm so¸t phÇn th−ëng do cã
®−îc nh÷ng hµnh vi ®óng môc ®Ých . Cã thÓ nãi phÇn th−ëng rÊt lín, vÝ dô, l¹i lµ cho phÐp
trÎ cã nh÷ng hµnh vi rËp khu«n hoÆc nghi thøc. Cã thÓ nãi ®©y lµ phÇn th−ëng rÊt lín cho
sù hoµn then nh÷ng bµi tËp. ChiÕn l−îc nµy cho thÊy ®· lµm gi¶m nguy c¬ nh÷ng hµnh vi la
hÐt, x©m kÝch hoÆc nh÷ng hµnh vi “ph¸ ngang” khi luyÖn tËp (Charlop-Christy & Haymes
1990).
Rèi lo¹n t¨ng ®éng/gi¶m chó ý

DSM-IV-TR ®−a ra 3 ph¹m trï vÒ rèi lo¹n t¨ng ®éng/gi¶m chó ý (ADHD- attention-
deficit/hyperactivity disorder): chó ý nghÌo nµn, hµnh vi t¨ng ®éng- xung ®éng vµ sù kÕt
hîp c¶ 2. HÇu hÕt nh÷ng trÎ cã rèi lo¹n nµy ®Òu cã thªm mét lo¹t vÊn ®Ò kh¸c n÷a. Tiªu
chuÈn cho mçi chÈn ®o¸n lµ cã Ýt nhÊt 6 hµnh vi trong b¶ng 13.1 trong kho¶ng thêi gian Ýt
nhÊt 6 th¸ng.
§Ó ®−a ra chÈn ®o¸n, vÊn ®Ò hµnh vi cña trÎ ph¶i xuÊt hiÖn tr−íc 7 tuæi, cã c¶ ë
tr−êng häc còng nh− ë nhµ vµ tæn thiÖt ®¸ng kÓ vÒ mÆt chøc n¨ng. NhiÒu trÎ cã ADHD rÊt
khã x¸c lËp ®−îc quan hÖ b¹n bÌ víi trÎ ®ång ®¼ng. Chóng kh«ng nhËn ra r»ng nh÷ng hµnh
vi cña chóng ®· quÊy rÇy ng−êi kh¸c vµ chóng còng cã thÓ cã nh÷ng hµnh vi phi x· héi.
Chóng chØ cã thÓ hiÓu ®iÒu ®ã khi ®−îc gi¶ng gi¶i song vÉn m¾c sai lÇm khi chuyÓn sù hiÓu
biÕt vµo ®êi sèng thùc (Whalen vµ cs. 1985). Kho¶ng 25% sè trÎ ADHD cã khã häc ë møc
®é nhÊt ®Þnh vµ rÊt nhiÒu trÎ trong sè ®ã ®−îc ®−a vµo nh÷ng tr−êng ®Æc biÖt do cã nh÷ng
hµnh vi ph¸ ph¸ch.
¦íc tÝnh ë MÜ cã kho¶ng 3- 5% trÎ cã ADHD (APA 1994). Mét sè vÊn ®Ò (chø kh«ng ph¶i
lµ tÊt c¶) sÏ dÞu ®i khi ç nh©n tr−ëng thµnh. Kho¶ng 40% sè trÎ ®−îc chÈn ®o¸n ADHD th×
nh÷ng vÊn ®Ò tiÕp tôc kÐo dµi sang tuæi thanh thiÕu niªn vµ kho¶ng 10% sè tr−êng hîp vÉn
cßn mét vµi triÖu chøng víi çc møc ®é kh¸c nhau ë tuæi tr−ëng thµnh (Mannuzza &
Klein2000).
B¶ng 13.1 Nh÷ng ®Æc ®iÓm c¬ b¶n cña çc tiªu chuÈn chÈn ®o¸n ADHD
KÐm chó ý T¨ng ®éng – xung ®éng
Kh«ng tËp trung ®−îc chó ý vµo çc chi Ngåi vÆn vÑo, bån chån
tiÕt hoÆc m¾c lçi cÈu th¶ trong çc bµi
häc, c«ng viÖc hoÆc çc ho¹t ®éng kh¸c
Kh«ng tËp trung ®−îc chó ý vµo bµi tËp Hay rêi khái chç ngåi khi kh«ng ®−îc
còng nh− trß ch¬i phÐp
Kh«ng thÓ chó ý nghe Kh«ng thÓ ch¬i còng gi¶i trÝ mét çch
yªn lÆng
Kh«ng thÓ lµm ®−îc theo h−íng dÉn Ch¹y nh¶y, leo trÌo liªn tôc; ë tuæi
hoÆc hoµn thµnh bµi tËp hoÆc mét viÖc thanh, thiÕu niªn hoÆc tuæi tr−ëng thµnh
nµo ®ã (kh«ng ph¶i lµ hµnh vi chèng ®èi th× cã thÓ chØ cßn c¶m gi¸c chñ quan vÒ
hoÆc kh«ng hiÓu) sù kh«ng nghØ ng¬i
Cã r¾c rèi khi ph¶i tæ chøc ho¹t ®éng §i liªn tôc
hoÆc nhiÖm vô
Kh«ng thÝch hoÆc nÐ tr¸nh nh÷ng c«ng Nãi qu¸ nhiÒu
viÖc cÇn nç lùc tinh thÇn
§¸nh mÊt vËt dông cho çc ho¹t Tr¶ lêi ngay khi võa míi nghe c©u hái
®éng:s¸ch vë, bót, dông cô häc tËp…
DÔ chó ý ®Õn kÝch thÝch bªn ngoµi Cã r¾c rèi khi ph¶i chê ®îi
Hay quªn Hay lµm gi¸n ®o¹n, can thiÖp vµo c«ng
viÖc cña ng−êi kh¸c
Kho¶ng 1-6% sè ng−êi tr−ëng thµnh ®¸p øng víi nh÷ng tiªu chuÈn chÈn ®o¸n ADHD
(Murphy & Barkley 1996). Tuy nhiªn hÇu hÕt trong sè hä ®· thÝch øng víi çc triÖu chøng
cña m×nh vµ vÉn lµm viÖc ®−îc.
Quan niÖm chÈn ®o¸n ®èi víi ph¹m trï vÒ ADHD
RÊt nhiÒu trÎ em cã mét sè ®Æc ®iÓm cña ADHD. Ranh giíi kh«ng râ rµng gi÷a hµnh
vi “b×nh th−êng” vµ “bÖnh lÝ” vµ tiÒm Èn sù l¹m dông chÈn ®o¸n ADHD ®Ó b¾t nh÷ng ®øa
trÎ quËy ph¸ ph¶i ®iÒu trÞ dÉn ®Õn lÝ do ®Æt ra c©u hái r»ng liÖu ADHD cã ph¶i lµ mét rèi
lo¹n ®éc lËp hay nh÷ng hµnh vi nh− vËy chØ lµ ®iÓm xa cña d¶i ph©n bè nh÷ng hµnh vi b×nh
th−êng. Do vËy nªn xem xÐt tr¹ng th¸i nµy theo quan ®iÓm chiÒu h−íng h¬n lµ ph¹m trï
(xem ch−¬ng 1).
Nh÷ng lÝ do ®Ó ñng hé cho tiÕp cËn chiÒu h−íng cã c¶ tõ 2 phÝa: thùc nghiÖm vµ l©m
sµng. Çc nhµ l©m sµng còng l−u ý r»ng trÎ cã thÓ cã nh÷ng vÊn ®Ò ®¸ng kÓ nµo ®ã trong
mét lÜnh vùc cô thÓ nµo ®ã song chóng kh«ng cÇn trî gióp bëi kh«ng “®¸p øng” ®−îc çc
tiªu chuÈn chÈn ®o¸n ADHD vµ do vËy kh«ng nªn coi chóng lµ cã “vÊn ®Ò”. T−¬ng tù nh−
vËy, chÈn ®o¸n ADHD cã nghÜa lµ cho phÐp dïng thuèc ®èi víi trÎ trong khi cã thÓ çc
çch tiÕp cËn kh¸c cã lîi cho chóng nhiÒu h¬n. Çc b»ng chøng thùc nghiÖm còng cho thÊy
®iÓm sè theo chiÒu h−íng ®Ó ®¸nh gi¸ hµnh vi theo ADHD cã t¸c dông dù b¸o tèt h¬n lµ
dùa theo nh÷ng tiªu chuÈn ph¹m trï chÈn ®o¸n. VÝ dô, Fegusson vµ Horwood (1995) ®· so
s¸nh ®é hiÖu lùc dù ®o¸n cña ®iÓm sè theo chiÒu h−íng vµ theo ph¹m trï cña ADHD ®Ó dù
b¸o møc ®é l¹m dông chÊt, ph¹m téi vÞ thµnh niªn vµ bá häc ë nhãm thuÇn tËp häc sinh
New Zealand. §iÓm sè theo chiÒu h−íng cã t¸c dông dù b¸o cao h¬n so víi ph¹m trï chÈn
®o¸n. NhiÒu kÕt qu¶ kh¸c còng cho phÐp nhËn ®Þnh r»ng nªn xem nh÷ng hµnh vi ADHD chØ
lµ tËn cïng cña sù ph©n bè hµnh vi chø kh«ng ph¶i lµ mét ph¹m trï kh¸c víi b×nh th−êng.
Nguyªn nh©n cña rèi lo¹n t¨ng ®éng/gi¶m chó ý
YÕu tè di truyÒn
D−êng nh− yÕu tè di truyÒn cã tham gia vµo sù ph¸t triÓn ADHD. Mét nghiªn cøu
sím trong lÜnh vùc nµy (Goodman & Stevenson 1989) x¸c ®Þnh ®−îc r»ng tØ lÖ cïng bÞ
ADHD ë trÎ sinh ®«i cïng trøng lµ 51% cßn ë trÎ sinh ®«i kh¸c trøng lµ 31%. Nh÷ng
nghiªn cøu gÇn ®©y cho thÊy tØ lÖ cïng m¾c ADHD ë sinh ®«i cïng trøng dao ®éng trong
kho¶ng tõ 58%- 83% cßn ë sinh ®«i kh¸c trøng lµ kho¶ng 31%- 47%, víi hÖ sè di truyÒn
nh÷ng vÊn ®Ò chó ý −íc tÝnh vµo kho¶ng 60- 70% (Wender vµ cs. 2001).
C¬ chÕ sinh häc
Nh÷ng ®Æc ®iÓm chñ yÕu cña ADHD chÝnh lµ sù thÓ hiÖn cña nh÷ng vÊn ®Ò vÒ qu¶n
trÞ vµ kiÓm so¸t hµnh vi. Xung ®ét kh«ng chØ lµ do kh«ng cã kh¶ n¨ng chó ý mµ cßn lµ do
nh÷ng vÊn ®Ò cña chøc n¨ng qu¶n lÝ: mÊt kh¶ n¨ng quyÕt ®Þnh thêi ®iÓm hµnh ®éng vµ ph¶i
qu¶n lÝ hµnh ®éng ®ã nh− thÕ nµo. §iÒu nµy lµ do nh÷ng rèi lo¹n chøc n¨ng thuú tr¸n, khu
vùc ®−îc xem lµ trung t©m cña rèi lo¹n. Chøng cø ñng hé cho gi¶ thuyÕt nµy ®· ®−îc
Castellanos vµ cs. (1996) ®−a ra khi çc t¸c gi¶ ph¸t hiÖn thÊy thuú tr¸n cña nh÷ng trÎ cã
ADHD nhá h¬n so víi nhãm trÎ “b×nh th−êng”.
Dopamin lµ chÊt DTTK ®−îc xem lµ cã tham gia vµo ADHD. Çc cø liÖu ñng hé cho nhËn
®Þnh nµy chñ yÕu xuÊt ph¸t tõ nh÷ng nghiªn cøu ph¸t hiÖn thÊy nång ®é dopamine t¨ng th×
çc triÖu chøng cña ADHD gi¶m. Ngoµi ra còng cßn mét lo¹t çc hîp chÊt kh¸c còng ®−îc
xem lµ cã vai trß trong ADHD nh− çc d¹ng kh¸c nhau cña amphetamines vµ çc chñ vËn
kh«ng trùc tiÕp dopamine. Còng cÇn nãi thªm r»ng viÖc sö dông L- dopa vµ tyrosine, nh÷ng
tiÒn chÊt cña dopamine, còng lµm gi¶m nhÑ çc triÖu chøng ADHD ë mét nöa sè tr−êng
hîp ®−îc dïng (Reimherr vµ cs. 1987). §iÒu nµy cã vÎ nh− lµ mét nghÞch lÝ bëi
amphetamine thùc tÕ lµm gi¶m møc ®é ho¹t ®éng thÓ lùc song cã lÏ nã thùc hiÖn ®−îc ®iÒu
®ã th«ng qua t¨ng c−êng ho¹t ®éng thuú tr¸n vµ kiÓm so¸t nh÷ng rèi lo¹n chøc n¨ng thõa
hµnh - nÒn t¶ng cña hµnh vi.
Mét gi¶i thÝch sinh häc kh¸c tËp trung vµo vai trß cña çc ®éc tè trong m«i tr−êng.
Feingold (1979) cho r»ng çc salicylate, çc chÊt mÇu, chÊt th¬m nh©n t¹o ®Òu cã liªn quan
®Õn ADHD. Tuy nhiªn trÞ liÖu theo chÕ ®é ¨n mµ Feingold ®−a ra lo¹i bá nh÷ng chÊt ®éc ®ã
còng chØ cã hiÖu qu¶ ®èi víi mét sè trÎ vµ thÊp h¬n so víi dïng thuèc (Hill 1998).
Gi¶i thÝch t©m lÝ häc
Nh− ë trªn ®· chØ ra, ADHD cã ®Æc ®iÓm næi bËt lµ kh«ng chØ ë tÝnh t¨ng ®éng mµ
tÝnh xung ®éng còng ë møc ®é cao. Theo Barkley (1997), trÎ cã ADHD lµm nh÷ng g× trÎ
kh¸c còng nghÜ ®Õn lµm nh−ng thùc tÕ kh«ng lµm. §ßi hái thùc hiÖn hµnh ®éng ®· kh«ng bÞ
øc chÕ. TrÎ ®¸p øng ngay lËp tøc víi t×nh huèng. H¹t nh©n cña ADHD chÝnh lµ mÊt kh¶
n¨ng øc chÕ nh÷ng ®¸p øng kh«ng phï hîp víi çc sù kiÖn m«i tr−êng. Còng cÇn ph¶i nãi
thªm r»ng trÎ cã ADHD ®¸p øng c¶m xóc víi çc sù kiÖn m«i tr−êng cao h¬n so víi hÇu
hÕt çc trÎ kh¸c. Chóng nghÌo nµn vÒ c¶m xóc kiÓm so¸t vµ kÐm chÞu ®ùng nh÷ng c¶m xóc
©m tÝnh. C¶m xóc cña chóng ®−îc dÉn d¾t bëi thêi ®iÓm vµ ®èi t−îng chó ý cña chóng ë
thêi ®iÓm ®ã. Do vËy chóng rÊt kÐm duy tr× ®−îc nh÷ng hµnh vi h−íng môc ®Ých, ®Æc biÖt
khi nã l¹i liªn quan ®Õn nh÷ng c¶m xóc ©m tÝnh. Chóng còng rÊt khã duy tr× ®−îc qu¸ tr×nh
thùc hiÖn bµi tËp ®Ó cã thÓ ®−îc th−ëng hoÆc ®Ó hµi lßng víi bµi tËp ®· ®−îc hoµn thµnh.
§èi víi chóng, c«ng viÖc ë tr−êng còng nh− mét sè yªu cÇu nµo ®ã lµ nh÷ng c«ng viÖc tÎ
nh¹t, khã chÞu, kh«ng gi÷ ®−îc chóng tËp trung chó ý vµ chóng nhanh chãng chuyÓn chó ý
sang nh÷ng ho¹t ®éng kh¸c.
Barkley (1997) cho r»ng khi lín lªn, trÎ th−êng dïng ®èi tho¹i bªn trong lµm ph−¬ng
tiÖn tù kiÓm so¸t. Ng«n ng÷ néi t©m ho¸ ®−îc ph¸t triÓn vµo ®é tuæi 3-4 tuæi, ®©y lµ thêi
®iÓm mµ ADHD th−êng ®−îc x¸c ®Þnh lÇn ®Çu. §iÒu nµy còng kh«ng ph¶i lµ ngÉu nhiªn:
Barkley cho r»ng trÎ cã ADHD cã nh÷ng vÊn ®Ò vÒ tæ chøc ng«n ng÷ bªn trong vµ ®iÒu nµy
gãp phÇn vµo rèi lo¹n tæ chøc ®¸p øng ®èi víi nh÷ng sù kiÖn bªn ngoµi. Barkley còng l−u ý
r»ng trÎ cã ADHD cã vÎ nh− lµ ng−êi “thÝch t¸n gÉu”, tuy nhiªn c©u chuyÖn cña chóng l¹i
th−êng g¾n liÒn víi hiÖn t¹i h¬n lµ t−¬ng lai: nh÷ng ý nghÜ kh«ng dÉn d¾t ®Õn lËp kÕ ho¹ch
dù ®Þnh t−¬ng lai. Sù rèi lo¹n tæ chøc nh− vËy ®ång nghÜa víi viÖc trÎ cã ADHD rÊt khã
kh¨n khi ph¶i gi¶i quyÕt nh÷ng vÊn ®Ò trõu t−îng. Chóng rÊt khã gi¶i thÝch, m« t¶ sù vËt.
Mét ®iÓm kh¸ lÝ thó n÷a lµ Barkley (1997) ®· ®−a ra quan ®iÓm t©m lÝ häc vÒ ADHD nh−ng
l¹i dùa trªn nÒn t¶ng sinh häc vµ cã nh÷ng nguyªn nh©n do çc yÕu tè ho¸ sinh vµ thÇn
kinh. ¤ng ®· m« t¶ nh÷ng ng−êi cã ADHD lµ nh÷ng ng−êi “l¹c hËu vÒ ho¸ sinh” theo çch
nh×n chiÒu h−íng vÒ hµnh vi cña hä h¬n lµ ph¹m trï.
M« h×nh sinh- t©m- x∙ héi
Bettelheim (1973) ®· tÝch hîp nh÷ng m« h×nh ho¸ sinh víi çc yÕu tè t©m lÝ vµ x·
héi thµnh m« h×nh sinh- t©m- x· héi vÒ ADHD. ¤ng cho r»ng ADHD xuÊt hiÖn ë trÎ cã c¬
®Þa sinh häc thiªn vÒ t¨ng ®éng vµ ph¸t triÓn m¹nh h¬n trong m«i tr−êng cã ®Æc tÝnh ®éc
®o¸n m¹nh mÏ hoÆc mét m«i tr−êng cã nh÷ng hµnh vi kh«ng phï hîp kÐo dµi liªn tôc.
Còng theo Bettelheim, nÕu trÎ cã c¬ ®Þa t¨ng ®éng, khi ph¶n øng mµ l¹i cã sù khã chÞu cña
cha mÑ th× chóng th−êng c¶m thÊy kh«ng ®¸p øng ®−îc nh÷ng yªu cÇu cña cha mÑ r»ng
ph¶i lµm chñ ®−îc hµnh vi, ph¶i ngoan ngo·n nghe lêi. C¶ 2 bªn ph¶n øng víi nhau ®Òu
theo çch ©m tÝnh vµ ®iÒu nµy tiÕp tôc xoay quanh cuéc chiÕn gi÷a cha mÑ vµ con çi vµ
hËu qu¶ lµ dÉn ®Õn ADHD.
B»ng chøng vÒ vai trß cña ®éng th¸i gia ®×nh nh− lµ yÕu tè g©y ra ADHD còng rÊt
kh¸c nhau. VÝ dô nh− A.J.Smith vµ cs. (2002) cho thÊy cã mèi liªn quan mËt thiÕt gi÷a mèi
quan hÖ xung kh¾c mÑ- con vµ ADHD. Ng−îc l¹i, Rey vµ cs. (2000) chØ ra r»ng m«i tr−êng
gia ®×nh kh«ng tèt liªn quan ®Õn rèi lo¹n hµnh vi ®¹o ®øc vµ chèng ®èi chø kh«ng liªn quan
ADHD. Còng cÇn ph¶i nãi thªm r»ng mÆc dï quan hÖ gia ®×nh cã trÎ bÞ ADHD cã thÓ rÊt
c¨ng th¼ng song còng cã nh÷ng cø liÖu cho thÊy khi b¾t ®Çu trÞ liÖu th× mèi quan hÖ cha
mÑ- con çi còng ®−îc c¶i thiÖn. §iÒu nµy cho thÊy nhËn ®Þnh r»ng m«i tr−êng gia ®×nh
xung ®ét trong mét chõng mùc nµo ®ã lµ sù ®¸p l¹i chø kh«ng ph¶i lµ nguyªn nh©n g©y ra
nh÷ng hµnh vi cña trÎ (Tallmage & Barkley 1983).
TrÞ liÖu rèi lo¹n t¨ng ®éng/gi¶m chó ý
Cã lÏ thuèc tèt nhÊt ®èi víi ADHD lµ methylphemidate, ®−îc biÕt nhiÒu h¬n víi çi
tªn Ritalin. KÕt qu¶ cña çc nghiªn cøu th¨m dß hiÖu qu¶ cña thuèc cho thÊy 60% sè ng−êi
®−îc chØ ®Þnh cã sù c¶i thiÖn ®¸ng kÓ, trong khi ®ã tØ lÖ nµy ë nh÷ng ng−êi dïng placebo lµ
10% (Wender vµ cs. 2001). ¦u ®iÓm c¬ b¶n nhÊt cña Ritalin lµ nã lµm gi¶m nhÑ c¶ 2 nhãm
triÖu chøng kÐm chó ý vµ t¨ng ®éng, cho phÐp ç nh©n tËp trung tèt h¬n vµo nh÷ng vÊn ®Ò
häc tËp, x· héi vµ gia ®×nh. VÝ dô, Pelham vµ cs. (1993) so s¸nh kÕt qu¶ ch−¬ng tr×nh thay
®æi hµnh vi ë tr−êng häc kÕt hîp víi Ritalin trong vßng 8 tuÇn vµ ch−¬ng tr×nh nµy kÕt hîp
víi placebo trong trÞ liÖu nhãm trÎ nam cã ADHD. Trong ch−¬ng tr×nh hµnh vi cã hÖ thèng
cho th−ëng ®èi víi hµnh vi phï hîp vµ “ph¹t” nh÷ng hµnh vi kh«ng phï hîp trong líp. Sè
®iÓm tæng cuèi cïng cã thÓ ®−îc quy ®æi ra nh÷ng thø trÎ lùa chän. HiÖu qu¶ cña ch−¬ng
tr×nh can thiÖp hµnh vi kÕt hîp víi Ritalin cao h¬n h¼n so víi ch−¬ng tr×nh kÕt hîp víi
placebo theo c¶ 2 chØ sè: hµnh vi trong líp vµ kÕt qu¶ häc tËp.
¦u ®iÓm cña Ritalin cã thÓ rÊt Ên t−îng. D−íi ®©y lµ m« t¶ cña gi¸o viªn vÒ ¶nh
h−ëng cña Ritalin ®èi víi mét häc sinh vµ çc b¹n cña nã:
CËu bÐ ®Õn víi chóng t«i vµo n¨m thø 7 víi mét lÝ lÞch ®i theo lµ... cã nh÷ng hµnh vi h− vµ khã häc.
CËu ta ®Õn tr−êng vµo th¸ng 9. Chóng t«i nghÜ r»ng cËu cã ADHD bëi cËu bÐ v−ît ra ngoµi mäi sù kiÓm
so¸t. CËu bÐ kh«ng ngåi yªn- hoÆc lµ cËu ta kh«ng thÓ ngåi yªn t¹i chç, cËu Êy ®i l¹i lung tung trong líp
häc vµ trong tr−êng cËu Êy rÊt liÒu, x« ng· tÊt c¶ nh÷ng ai ®Þnh gi÷ cËu Êy l¹i. §Õn cuèi th¸ng 11, cËu ®−îc
b¸c sÜ kh¸m víi chÈn ®o¸n ADHD vµ ®−îc kª thuèc Ritalin. CËu Êy ë nhµ mét ®«i ngµy bëi h×nh nh− h¬i bÞ
say thuèc. Sau ®ã cËu ta tiÕp tôc ®i häc. Thay ®æi diÔn ra tøc th×. Tr−íc ®©y cËu ta lµ mét ng−êi khã b¶o th×
b©y giê, tÊt nhiªn vÉn cßn nh÷ng vÊn ®Ò vÒ hµnh vi... song anh ®· cã thÓ thuyÕt phôc ®−îc cËu bÐ. Anh cã
thÓ b¶o cËu bÐ ngåi xuèng vµ nãi chuyÖn víi cËu Êy. CËu Êy quyÕt ®Þnh r»ng cËu thÝch häc vµ ngay lÇn ®Çu
cËu ®· hiÓu nh÷ng ®iÒu thÇy c« gi¶ng gi¶i. CËu ta b¾t ®Çu ®äc... nh÷ng çi ®ã ®· cñng cè tù ®¸nh gi¸ cña
cËu... rÊt nhiÒu trÎ cã ADHD ®Òu tù ®¸nh gi¸ kÐm khi chóng cã kÕt qu¶ häc tËp kÐm...
Ritalin ®· cho phÐp chóng tham gia vµo ch−¬ng tr×nh häc. Ngay tõ ®Çu chóng ®· cã thÓ tËp trung
chó ý vµ cã tiÕn bé. Khi hÕt thuèc th× anh nhËn ra ®iÒu ®ã. Chóng t«i b¾t ®Çu cho dïng liÒu buæi tr−a, vµo
tÇm 12 giê kÐm 15. Tr−íc khi ®ã, chóng (nh÷ng trÎ cã ADHD) trë nªn çu g¾t h¬n, nãi to. §i l¹i nhiÒu vµ
hay khiªu khÝch mäi ng−êi, hay g©y mÊt trËt tù.
§«i khi anh nghÜ r»ng khã thay ®æi ®−îc ®øa trÎ h−. §iÒu nµy rÊt khã khi ë nhµ- chóng cã thÓ lµm
rèi tung c¨n phßng cña m×nh. §«i lóc anh còng nghÜ r»ng ®©y chÝnh lµ sù ®¸p l¹i víi nh÷ng vÊn ®Ò thùc tÕ
gi÷a chóng víi cha mÑ. Mét sè cha mÑ còng gièng nh− con trÎ: hä còng thÊt th−êng lóc lªn lóc xuèng. §iÒu
nµy còng ¶nh h−ëng kh«ng tèt ®Õn con çi.
HiÖn nay Ritalin ®−îc dïng kh¸ réng r·i, nhiÒu ®Õn nçi mét sè ng−êi cho r»ng ®· cã
sù l¹m dông vÒ kª ®¬n- dïng ®Ó kiÓm so¸t nh÷ng hµnh vi kh«ng mong muèn chø kh«ng
ph¶i lµ ®Ó cho ADHD. §iÒu nµy dÉn ®Õn sù lo l¾ng cña mét sè nhãm, vÝ dô nhãm nh÷ng
cha mÑ ph¶n ®èi Ritalin vµ cã nh÷ng hµnh ®éng vÒ mÆt ph¸p lÝ. ë nhiÒu bang n−íc MÜ ®·
cã ®¬n kiÖn sù th«ng ®ång vµ gian dèi cña çc h·ng d−îc phÈm s¶n xuÊt thuèc Ritalin. Hä
kh¼ng ®Þnh r»ng Ritalin ®· ®−îc phãng ®¹i vµ r»ng çc c«ng ti ®· cè t×nh kh«ng cung cÊp
®Çy ®ñ th«ng tin cho ng−êi tiªu dïng, cho çc thÇy thuèc còng nh− çc tr−êng häc nh÷ng
vÊn ®Ò liªn quan ®Õn rñi ro (cña thuèc). Cho ®Õn thêi ®iÓm viÕt tµi liÖu nµy, mét sè vô kiÖn
®· bÞ b¸c song mét sè kh¸c vÉn ®ang tiÕp tôc (www.attention-deficit-disorder.org).
T¸c dông phô cña Ritalin gåm cã: gi¶m ngon miÖng, ®au bông, gi¶m c©n, mÊt ngñ
vµ t¨ng nhÞp tim. TrÎ dïng thuèc kÐo dµi cã thÓ xuÊt hiÖn chËm t¨ng tr−ëng. §¸ng quan
t©m h¬n lµ thuèc cã thÓ ch©m ngßi cho çc triÖu chøng lo¹n thÇn. Cherland vµ Fitzpatrick
(1999) th«ng b¸o trong sè 192 trÎ ®iÒu trÞ ADHD b»ng Ritalin cã ®Õn 9% sè tr−êng hîp
lo¹n thÇn, trong ®ã cã ¶o gi¸c vµ paranoia. Nh÷ng triÖu chøng nµy còng hÕt ngay sau khi
dõng thuèc. Kh«ng thÊy th«ng b¸o nh÷ng tr−êng hîp lo¹n thÇn nµo trong nh÷ng trÎ cã
ADHD nh−ng kh«ng dïng thuèc. Nguy c¬ cuèi cïng liªn quan ®Õn Ritalin lµ l¹m dông cã
®ang ngµy cµng gia t¨ng ë MÜ. Còng gièng nh− amphetamine, nã øc chÕ sù ngon miÖng,
h¹n chÕ ngñ vµ t¨ng kÝch thÝch c¶m xóc. Khi l¹m dông, thuèc cã thÓ ®−îc dïng theo ®−êng
uèng hoÆc nghiÒn nhá vµ hÝt. Mét sè ng−êi nghiÖn hoµ thuèc ra n−íc vµ tiªm, ®iÒu nµy cã
thÓ g©y ra nh÷ng biÕn chøng bëi nh÷ng chÊt kh«ng tan trong thuèc cã thÓ lµm t¾c çc mao
m¹ch.
TiÕp cËn hµnh vi t¹o t¸c
Can thiÖp hµnh vi cña Pelham vµ cs. (1993) lµ mét can thiÖp ®iÓn h×nh dùa trªn c¬ së
t¹o t¸c. Can thiÖp th−êng cã d¹ng th−ëng quy ®æi: trÎ ®−îc th−ëng v× cã nh÷ng hµnh vi ®Æc
hiÖu. PhÇn th−ëng cã thÓ ®−îc l−u l¹i cho ®Õn khi nµo ®ñ nhiÒu ®−îc ®æi ra thø mµ trÎ
thÝch. TiÕp cËn nµy cã nhiÒu ph−¬ng thøc kh¸c nhau, bao gåm g¾n sao ghi nhËn nh÷ng
hµnh vi phï hîp vµ sau ®ã cã thÓ ®æi thµnh nh÷ng phÇn th−ëng thùc. MÆc dï d¹ng can thiÖp
nµy tù nã còng ®· cã hiÖu qu¶ song nh÷ng nghiªn cøu cña Pelham vµ cs. cho thÊy nã cã thÓ
cã hiÖu qu¶ h¬n nÕu kÕt hîp víi Ritalin.
LuyÖn tËp chó ý
NhiÖm vô luyÖn tËp chó ý, ®−îc m« t¶ ë ch−¬ng 14 dµnh cho nh÷ng ng−êi bÞ chÊn
th−¬ng sä n·o, còng cã thÓ ®−îc dïng cho trÎ cã ADHD. VÝ dô Semrud- Clikeman vµ cs.
(1999) ®· nghiªn cøu th¨m dß hiÖu qu¶ cña ch−¬ng tr×nh ATP kÕt hîp víi luyÖn tËp gi¶i
quyÕt vÊn ®Ò trong hÖ thèng tr−êng häc ®èi víi nh÷ng häc sinh ®−îc x¸c ®Þnh lµ cã nh÷ng
vÊn ®Ò vÒ chó ý vµ kh«ng hoµn thµnh çc c«ng viÖc. KÕt qu¶ cña ch−¬ng tr×nh luyÖn tËp cho
thÊy trÎ cã tiÕn bé trong çc bµi tËp luyÖn, hoµn thµnh nhiÒu h¬n çc bµi tËp trªn líp vµ çc
thÇy c« gi¸o còng th«ng b¸o vÒ trÎ cã chó ý nhiÒu h¬n. Sö dông çc tµi liÖu ph¸t triÓn
chuyªn biÖt cho trÎ, Kern vµ cs. (1999) cho thÊy sù tiÕn bé ®¹t ®−îc trong nhãm trÎ 7-11
tuæi còng tèt h¬n nh− ch−¬ng tr×nh luyÖn tËp chó ý. Cuèi k× luyÖn tËp, nh÷ng ng−êi tham
gia ®¹t kÕt qu¶ cao trong çc bµi tËp nhËn thøc míi, trong häc tËp vµ trong th«ng b¸o cña
gi¸o viªn vÒ tÝnh xung ®éng.
T¹o m«i tr−êng thuËn lîi

Do cã nhiÒu hµnh vi liªn quan ®Õn ADHD ®−îc xem nh− lµ sù ®¸p l¹i tøc th× ®èi víi
m«i tr−êng nªn còng cã 1 çch n÷a cã thÓ ¶nh h−ëng ®Õn nh÷ng hµnh vi ®ã lµ m«i tr−êng
thuËn lîi. Trung t©m ERIC (Trung t©m nguån lùc gi¸o dôc vµ th«ng tin - Educational
Resources Information Center) Clearinghouse vÒ gi¸o dôc n¨ng khiÕu vµ rèi lo¹n chøc n¨ng
®· x©y dùng ®−îc mét sè ch−¬ng tr×nh c¬ b¶n, trong ®ã cã t¹o dùng m«i tr−êng häc tËp tù
nhiªn, gióp gi¸o viªn lµm viÖc víi trÎ cã ADHD. Ch−¬ng tr×nh nµy bao gåm:
• bè trÝ häc sinh cã ADHD ngåi ë phÝa tr−íc, quay l−ng l¹i phÝa sau ®Ó cho nh÷ng
häc sinh kh¸c kh«ng n»m trong tÇm m¾t cña çc em nµy
• xung quang nh÷ng häc sinh cã ADHD lµ nh÷ng m« h×nh vai trß tèt
• tr¸nh nh÷ng kÝch thÝch g©y chó ý
• t¹o khu vùc h¹n chÕ kÝch thÝch ®Ó dïng cho d¹y häc (cã thÓ ®−a thªm häc sinh kh¸c
vµo ®Ó tr¸nh viÖc bÞ c« lËp).
Bªn c¹nh nh÷ng yÕu tè m«i tr−êng ®ã, çc t¸c gi¶ cßn l−u ý ®Õn mét lo¹t çc yÕu tè
kh¸c nh− h−íng dÉn duy tr× vµ t¨ng c−êng tù ®¸nh gi¸, ®¸p l¹i nh÷ng hµnh vi kh«ng phï
hîp vµ qu¸ tr×nh d¹y häc. TÊt c¶ nh÷ng yÕu tè nµy ®Òu gãp phÇn nh»m ®¹t kÕt qu¶ thùc
hµnh cao nhÊt khi d¹y trÎ cã ADHD.
Lµm viÖc víi gia ®×nh
Nh− ®· ®Ò cËp ë trªn, gia ®×nh cã trÎ bÞ ADHD còng th−êng ph¶i tr¶i nghiÖm nh÷ng
stress ®¸ng kÓ. Cã nhiÒu nghiªn cøu nh»m gi¶m nhÑ nh÷ng vÊn ®Ò cña gia ®×nh b»ng çch
lµm viÖc víi toµn bé gia ®×nh. VÝ dô, Barkley vµ cs. (2001) ®· so s¸nh hiÖu qu¶ cña luyÖn
tËp giao tiÕp gi¶i quyÕt vÊn ®Ò hoÆc luyÖn tËp nµy theo sau ch−¬ng tr×nh luyÖn tËp çc kÜ
n¨ng qu¶n trÞ hµnh vi nh»m gi¶m thiÓu xung ®ét trong gia ®×nh. LuyÖn tËp giao tiÕp gi¶i
quyÕt vÊn ®Ò lµ mét qu¸ tr×nh huÊn luyÖn 5 b−íc: x¸c ®Þnh vÊn ®Ò, nh÷ng gi¶i ph¸p tiÒm
n¨ng bÊt ngê, tho¶ thuËn vµ quyÕt ®Þnh cña gia ®×nh xem sÏ sö dông gi¶i ph¸p nµo vµ sau
®ã lµ øng dông gi¶i ph¸p. Qu¶n trÞ kÜ n¨ng hµnh vi bao gåm häc çch thay ®æi nh÷ng yÕu tè
ch©m ngßi hoÆc ®¸p l¹i hµnh vi rèi lo¹n b»ng çch sö dông quy tr×nh ®iÒu kiÖn t¹o t¸c. C¶ 2
çch can thiÖp ®Òu chøng tá ®−îc hiÖu qu¶. Tuy nhiªn khi chØ cã ch−¬ng tr×nh luyÖn tËp
gi¶i quyÕt vÊn ®Ò th× sè ng−êi bá cuéc nhiÒu gÊp 3 lÇn so víi can thiÖp kÕt hîp. Do vËy cã
thÓ cho r»ng mét sè can thiÖp kÕt hîp còng lµ sù lùa chän trÞ liÖu.
Lµm viÖc víi nh÷ng ng−êi tr−ëng thµnh cã ADHD
ChiÕn l−îc tù qu¶n trÞ

§èi víi ý tr−ëng thµnh cã ADHD cã thÓ huÊn luyÖn cho hä mét sè chiÕn l−îc tù
qu¶n trÞ ®Ó gióp hä qu¶n trÞ nh÷ng vÊn ®Ò chó ý cña hä (Sohlberg & Matter 2001). ChiÕn
l−îc bao gåm çc quy tr×nh ®Þnh h−íng trong ®ã hä ph¶i th−êng xuyªn rµ so¸t nh÷ng ho¹t
®éng cña m×nh ®Ó ch¾c ch¾n r»ng hä vÉn ®ang tËp trung vµo nh÷ng ho¹t ®éng ®· ®−îc lËp
kÕ ho¹ch. Mét vÝ dô cho çch tiÕp cËn nµy lµ cã thÓ sö dông ®ång hå nh¾c giê ®Ó cø sau
mçi giê, ç nh©n l¹i tù hái: “M×nh ®ang lµm g×? M×nh ®· lµm g× tr−íc ®ã? M×nh sÏ lµm g×
tiÕp theo”. Mét vÝ dô kh¸c cho nhiÖm vô ®Þnh h−íng cho ý ®Þnh l¸i xe ®Õn mét n¬i nµo ®ã
sau l¹i kh«ng nhí n¬i m×nh cÇn ®Õn. Tr−íc hÕt ghi ra giÊy n¬i cÇn ®Õn, −íc l−îng thêi gian
®Õn vµ nh÷ng kho¶ng thêi gian cÇn nh¾c nhë ®Ó phßng quªn.
Çch tiÕp cËn thø 2 lµ tõng b−íc. Nh÷ng ng−êi cã vÊn ®Ò vÒ chó ý th−êng lµ nh÷ng
ng−êi nhanh mÖt mái hoÆc cã çc vÊn ®Ò vÒ duy tr× chó ý trong mét kho¶ng thêi gian kÐo
dµi. §Ó ®èi phã víi nh÷ng vÊn ®Ò ®ã, cã thÓ sö dông ph−¬ng ph¸p tõng b−íc yªu cÇu cao
dÇn, kh«ng ®Æt ra tiªu chuÈn qu¸ cao cho hiÖu qu¶ ho¹t ®éng vµ gi¶i lao th−êng xuyªn theo
nh÷ng kho¶ng thêi gian nhÊt ®Þnh. Còng cã thÓ huÊn luyÖn hä kiÓm so¸t møc ®é mÖt mái
vµ gi¶i lao sau nh÷ng kho¶ng thêi gian hîp lÝ h¬n lµ cè ®Êu tranh víi mÖt mái dÉn ®Õn
kh«ng hiÖu qu¶. Nh÷ng ng−êi cã vÊn ®Ò vÒ chó ý còng th−êng gÆp khã kh¨n khi ph¶i
chuyÓn tõ d¹ng ho¹t ®éng nµy sang d¹ng ho¹t ®éng kh¸c. Ghi chÐp nh÷ng suy nghÜ chñ yÕu
còng h¹n chÕ ®−îc nh÷ng vÊn ®Ò liªn quan ®Õn quªn. Çch nµy ®éng viªn ng−êi cã vÊn ®Ò
vÒ chó ý nhanh chãng ghi l¹i (vµo m¸y ghi ©m) nh÷ng suy nghÜ xuÊt hiÖn trong ®Çu vµ ®iÒu
nµy lµm cho hä kh«ng gi¸n ®o¹n c«ng viÖc.
ChiÕn l−îc m«i tr−êng
Can thiÖp cuèi cïng dùa trªn c¬ së cho r»ng çc yÕu tè m«i tr−êng còng ¶nh h−ëng
®Õn chó ý do ®ã t×m çch thay ®æi m«i tr−êng ®Ó t¨ng c−êng tèi ®a qu¸ tr×nh nhËn thøc
(Sohlberg & Matter 2001). Träng t©m cña tiÕp cËn nµy lµ tr¸nh nh÷ng m«i tr−êng “bËn rén”
hoÆc “thu hót chó ý” vµ t¹o ra nh÷ng m«i tr−êng “yªn lÆng” khi cÇn cã sù chó ý. ë ®©y cã
thÓ ®−a vÝ dô nh− ®i mua s¾m ë mét cöa hµng ®Þa ph−¬ng t−¬ng ®èi yªn tÜnh h¬n lµ ë mét
siªu thÞ sÇm uÊt. ChiÕn l−îc tiÕp theo sÏ lµ h¹n chÕ nh÷ng yªu cÇu ®ßi hái kh¶ n¨ng chó ý
hoÆc tæ chøc b»ng çch ®øng vµo hµng ®Ó tr¶ lêi hoÆc d¸n nh·n çc tñ ®ùng nhá ®Ó t¨ng
c−êng kh¶ n¨ng tæ chøc. Cã thÓ sö dông b¶ng “Xin kh«ng lµm phiÒn” ë n¬i thùc hiÖn
nhiÖm vô. Nh÷ng d¹ng tiÕp cËn nh− vËy ®−îc xem lµ logic vµ cã hiÖu qu¶. Tuy nhiªn nã
mang tÝnh ç nh©n rÊt cao do vËy hiÖu qu¶ cña nã ®−îc th«ng b¸o qua çc nghiªn cøu ca
h¬n lµ çc thö nghiÖm kiÓm chøng (Sohlberg & Matter 2001).
Tãm t¾t ch−¬ng
1. Kho¶ng 3% d©n sè cã çc vÊn ®Ò khã häc.
2. Kho¶ng 25% sè tr−êng hîp khã häc lµ x¸c ®Þnh ®−îc nguyªn nh©n. Nh÷ng nguyªn
nh©n nµy gåm: di truyÒn, bÖnh truyÒn nhiÔm, m«i tr−êng kh«ng thuËn lîi vµ mét sè
yÕu tè s¶n khoa.
3. Çc yÕu tè x· héi cã vai trß rÊt râ rÖt trong khã häc møc ®é nhÑ, ®èi víi nh÷ng vÊn
®Ò nÆng h¬n, vai trß cña chóng mê nh¹t h¬n.
4. Héi chøng Down vµ héi chøng ®o¹n X lµ 2 tr¹ng th¸i th−êng gÆp do çc yÕu tè di
truyÒn kh¸c nhau.
5. Nh÷ng nguyªn t¾c cña phong trµo b×nh th−êng ho¸ vµ t¨ng c−êng gi¸ trÞ vai trß x·
héi kh¼ng ®Þnh r»ng nh÷ng ng−êi khã häc còng ph¶i ®−îc t«n träng vµ ®−îc h−ëng
nh÷ng quyÒn lîi nh− nh÷ng ng−êi kh¸c.
6. ViÖc ch¨m sãc nh÷ng ng−êi khã häc bao gåm c¶ hai khÝa c¹nh: can thiÖp x· héi vµ
can thiÖp t©m lÝ.
7. Can thiÖp t©m lÝ th−êng dùa trªn c¬ së tiÕp cËn ®iÒu kiÖn ho¸ t¹o t¸c nh»m t¨ng
c−êng kÜ n¨ng häc hoÆc thay ®æi hµnh vi, mÆc dï can thiÖp hµnh vi nhËn thøc còng
cã thÓ cã hiÖu qu¶.
8. Nh÷ng ng−êi m¾c chøng tù kØ th−êng gÆp khã kh¨n trong 3 lÜnh vùc: t−¬ng t¸c x·
héi, giao tiÕp vµ hµnh ®éng ¸m ¶nh-c−ìng bøc hoÆc nghi thøc.
9. Khi kÕt hîp víi nh÷ng rèi lo¹n kh¨ n¨ng häc, t×nh tr¹ng ®ã cã thÓ ¶nh h−ëng nghiªm
träng tíi ç nh©n.
10. LÝ thuyÕt opioid cho r»ng tù kØ lµ do d− thõa opioid. Sù d− thõa nµy l¹i lµ do rèi lo¹n
chuyÓn ho¸ çc chÊt chøa ®¹m thùc vËt, ®éng vËt cã trong thøc ¨n. Vacxin MMR
còng cã thÓ gãp phÇn vµo vÊn ®Ò nµy.
11. M« h×nh t©m-®éng th¸i Bettelheim cho r»ng tù kØ lµ sù ch¹y trèn khái m«i tr−êng gia
®×nh cã h¹i.
12. M« h×nh sinh-t©m-x· héi cho r»ng tù kØ lµ do sù kÕt hîp cña sù thiÕu hôt nh÷ng ®éng
lùc tham gia vµo t−¬ng t¸c x· héi víi sù thiÕu hôt nh÷ng ®¸p øng phï hîp tõ phÝa
m«i tr−êng.
13. TrÞ liÖu hµnh vi ®èi ng−îc cña Lovaas còng cã hiÖu qu¶ nhÊt ®Þnh ®èi víi tù kØ.
Koegel vµ cs. ®· ph¸t triÓn tiÕp cËn mang tÝnh chiÕn l−îc ®èi víi nh÷ng can thiÖp
nh− vËy.
14. Can thiÖp d−îc lÝ còng lµm thuyªn gi¶m nhiÒu hµnh vi ©m tÝnh.
15. Kho¶ng 3-5% trÎ em MÜ cã ADHD.
16. §iÒu nµy cã lÏ lµ do nång ®é dopamine thÊp vµ do vËy cã thÓ trÞ liÖu b»ng thuèc lµm
t¨ng nång ®é dopamine.
17. ADHD thÓ hiÖn ë tÝnh xung ®éng cao hoÆc thiÕu “sù kiÓm so¸t thùc hµnh”.
18. Çc yÕu tè gia ®×nh còng cã thÓ lµm t¨ng nguy c¬ bÞ ADHD, tuy nhiªn çc cø liÖu
l¹i th−a thít mét çch ng¹c nhiªn.
19. TrÞ liÖu b»ng Ritalin còng hç trî tèt cho can thiÖp hµnh vi vµ gi¸o dôc trÎ.
20. Cã nhiÒu ch−¬ng tr×nh tù qu¶n trÞ kh¸c nhau còng cã thÓ cã hiÖu qu¶ trong trÞ liÖu
ng−êi tr−ëng thµnh cã ADHD.

1. LiÖu nh÷ng thay ®æi trong c«ng nghÖ vµ x· héi cã hç trî hay l¹i c¶n trë nh÷ng ng−êi
cã rèi lo¹n häc ®èi phã víi cuéc sèng hµng ngµy?
2. Gia ®×nh cã trÎ rèi lo¹n häc râ rÖt th−êng cã nh÷ng r¾c rèi g×?
3. CÇn ph¶i ®Æt ra nh÷ng giíi h¹n nµo cho çc nhµ chuyªn m«n trong viÖc ph¶n øng víi
nh÷ng “hµnh vi nguy c¬”?
4. Gia ®×nh cã trÎ m¾c ADHD th−êng gÆp nh÷ng r¾c rèi g×?
5. LiÖu cã cÇn ph¶i ®éng viªn nh÷ng gia ®×nh cã trÎ m¾c ADHD tham gia vµo trÞ liÖu
gia ®×nh ®Ó h¹n chÕ nh÷ng ¶nh h−ëng kh«ng tèt cña m«i tr−êng gia ®×nh?
Ch−¬ng 14
Rèi lo¹n thÇn kinh
Rèi lo¹n thÇn kinh lµ hËu qu¶ cña tæn th−¬ng hoÆc tho¸i ho¸ n·o do bÖnh hoÆc do
chÊn th−¬ng. Ch−¬ng nµy tËp trung vµo hËu qu¶ cña 3 lo¹i rèi lo¹n xuÊt ph¸t tõ 2 bÖnh:
Alzheimer (AD) vµ x¬ v÷a r¶i r¸c (MS) vµ chÊn th−¬ng sä n·o. Trong tr−êng hîp bÖnh AD
vµ MS, trÞ liÖu nh»m duy tr× chøc n¨ng nhËn thøc, gi¶m thiÓu ¶nh h−ëng cña bÖnh. Trong
chÊn th−¬ng sä n·o, çc qu¸ tr×nh nhËn thøc còng cã thÓ bÞ tæn thiÖt ®¸ng kÓ, tuy nhiªn sau
®ã nã cã thÓ ®−îc håi phôc mét phÇn. Sù can thiÖp ë ®©y tËp trung nh»m håi phôc tèi ®a vµ
gióp ç nh©n ®èi phã víi nh÷ng di chøng nhËn thøc. Sau khi ®äc xong ch−¬ng b¹n ph¶i
n¾m ®−îc:
• Nh÷ng qu¸ tr×nh thÇn kinh do AD vµ MS
• HËu qu¶ t©m lÝ cña nh÷ng bÖnh nµy
• Can thiÖp nh»m c¶ 2 môc ®Ých: duy tr× vµ c¶i thiÖn chøc n¨ng nhËn thøc, duy tr×
®−îc t×nh tr¹ng tèt nhÊt trong qu¸ tr×nh bÖnh tiÕn triÓn.
• Nh÷ng hËu qu¶ tøc th× vµ l©u dµi cña chÊn th−¬ng sä n·o.
• Sö dông can thiÖp nh»m phôc håi tèi ®a sau chÊn th−¬ng sä n·o.
BÖnh Alzheimer
BÖnh Alzheimer lµ mét d¹ng th−êng gÆp nhÊt cña mÊt trÝ, chiÕm kho¶ng 5-10% sè
ng−êi trªn 65 tuæi vµ Ýt nhÊt 20% sè ng−êi trªn 80 tuæi (Roca vµ cs. 1998). MÆc dï vËy,
bÖnh kh«ng chØ gÆp ë nh÷ng ng−êi cao tuæi. Ng−êi mµ Alois Alzheimer lÇn ®Çu tiªn m« t¶
bÖnh vµo nh÷ng n¨m ®Çu thÕ kû 20 lµ ë mét phô n÷ trung niªn. DSM-IV-TR ®Þnh nghÜa AD
lµ mét bÖnh tiÕn triÓn cã çc ®Æc ®iÓm sau (th−êng ®−îc tãm t¾t b»ng 4 ch÷ A):
• mÊt nhí (amenesia)
• mÊt ng«n ng÷ (aphasia)
• mÊt vËn ®éng (apraxia): mÊt kh¶ n¨ng thùc hiÖn çc vËn ®éng mÆc dï chøc n¨ng
vËn ®éng vÉn cßn ®−îc b¶o toµn
• mÊt nhËn thøc (agnosia): mÊt kh¶ n¨ng nhËn thøc ®−îc ®å vËt mÆc dï chøc n¨ng
c¶m gi¸c vÇn cßn b¶o toµn
• rèi lo¹n chøc n¨ng ®iÒu hµnh (vÝ dô, chøc n¨ng lËp kÕ ho¹ch, tæ chøc, suy diÔn,
kh¸i qu¸t).
§Ó chÈn ®o¸n lµ AD, çc thiÕu hôt nµy ph¶i g©y ra nh÷ng tæn thiÖt ®¸ng kÓ vÒ chøc
n¨ng nghÒ nghiÖp hoÆc x· héi vµ t¹o ra sù kh¸c biÖt râ nÐt so víi tr−íc ®©y. MÊt nhí tiÕn
triÓn, ®iÓn h×nh lµ trÝ nhí hiÖn t¹i bÞ rèi lo¹n tr−íc, sau ®ã lµ trÝ nhí xa- trÝ nhí ®−îc xem
nh− lµ bÒn v÷ng v× ®−îc luyÖn tËp cñng cè theo thêi gian. Tuy nhiªn khi bÖnh tiÕn triÓn,
ng−êi bÖnh còng quªn c¶ nh÷ng sè liÖu xa chøa ®Çy c¶m xóc. Lóc ®Çu lµ quªn nh÷ng sù
kiÖn vÉn x¶y ra, tiÕp ®Õn lµ quªn c¶ nh÷ng c«ng viÖc th−êng ngµy vµ sau lµ thËm chÝ quªn c¶
ng−êi trong gia ®×nh. Mét hiÖn t−îng kh¸c còng rÊt th−êng thÊy lµ khã t×m tõ phï hîp.
Trong giai ®o¹n cuèi cïng, AD ph¸ háng chøc n¨ng giao tiÕp.
ë nh÷ng thêi kú ®Çu cña AD, ng−êi bÖnh cßn ®ñ kh¶ n¨ng nhËn ra ®−îc nh÷ng
khuyÕt tËt cña m×nh. Tuy nhiªn cïng víi sù tiÕn triÓn cña bÖnh, ng−êi bÖnh còng mÊt dÇn
kh¶ n¨ng nµy. Hä còng mÊt hÕt mäi c¶m gi¸c vÒ b¶n th©n vµ cuéc sèng cña hä ph¶i hoµn
toµn phô thuéc vµo sù ch¨m sãc cña ng−êi kh¸c.
Çc hiÖn t−îng th−êng gÆp kh¸c lµ: tÝnh nghi kÞ, paranoia vµ hoang t−ëng. Ç nh©n
cã thÓ cã nh÷ng thay ®æi c¶m xóc thÊt th−êng bao gåm c¶ tøc giËn, bùc béi còng nh− kÝch
®éng. Ló lÉn còng lµ hiÖn t−îng th−êng gÆp, nhÊt lµ vÒ ®ªm khi nh÷ng ®iÓm tùa gióp ç
nh©n ®Þnh h−íng thêi gian vµ vÞ trÝ Ýt ®i vµ oxy cung cÊp cho n·o còng bÞ gi¶m. MÆc dï tÊt
c¶ çc dÞch vô ch¨m sãc søc khoÎ ®Òu nh»m tèi ®a ho¸ kh¶ n¨ng ®éc lËp cña ç nh©n vµ
duy tr× hä ë l¹i trong c¨n nhµ cña m×nh song ®Õn mét lóc nµo ®ã nh÷ng ng−êi nµy vÉn ph¶i
vµo ®iÒu trÞ néi tró. §Õn lóc ®ã, hä ®· ló lÉn rÊt nhiÒu vÒ thêi gian, kh«ng tù kiÓm so¸t ®−îc
b¶n th©n vµ ®¸p øng rÊt kÐm víi m«i tr−êng.
Tõ lóc ®−îc chÈn ®o¸n lµ AD cho ®Õn khi ng−êi bÖnh bÞ chÕt cã thÓ kÐo dµi ®Õn 20
n¨m hoÆc h¬n. Tuy nhiªn kho¶ng thêi gian th−êng thÊy lµ 4-8 n¨m. Trong thêi gian nµy, ç
nh©n tr¶i qua çc giai ®o¹n:
• Nghi ngê cã sa sót trÝ tuÖ: ç nh©n b¾t ®Çu cã nh÷ng hµnh vi “l¹ th−êng” vµ
nh÷ng vÊn ®Ò kÐo theo
• Sa sót trÝ tuÖ møc ®é nhÑ: sa sót trÝ tuÖ lµ râ rµng, tuy nhiªn ç nh©n vÉn cã thÓ
tù ch¨m sãc ®−îc
• Sa sót trÝ tuÖ møc ®é võa: cÇn ph¶i cã sù gióp ®ì ®Ó ng−êi bÖnh thùc hiÖn ®−îc
nh÷ng viÖc hµng ngµy, nh÷ng hµnh vi “cã vÊn ®Ò”, vÝ dô l¹c ®−êng, x©m kÝch ®·
thÓ hiÖn râ
• Sa sót trÝ tuÖ møc ®é nÆng: ç nh©n ®· trë nªn yÕu ít nhiÒu h¬n, thËm chÝ suèt
ngµy chØ cã gi−êng vµ ghÕ.
BÖnh Alzheimer kh«ng ¶nh h−ëng ngay lËp tøc tíi ç nh©n. Trong sè nh÷ng ng−êi bÞ
bÖnh, n÷ chiÕm tû lÖ cao (Parker vµ Lawton, 1990). Cã thÓ ch¨m sãc ng−êi bÞ sa sót trÝ tuÖ
ngay t¹i nhµ cña hä thËm chÝ cho ®Õn khi bÖnh ®· nÆng. Nh÷ng ng−êi nµy th−êng tr¶i qua
stress nÆng (xem hép 14.1).
Nguyªn nh©n Alzheimer
Çc yÕu tè di truyÒn
NÕu 1 ng−êi bÞ bÖnh Alzheimer th× gÇn 50% sè ng−êi cã quan hÖ huyÕt thèng cÊp I
cña bÖnh nh©n còng sÏ bÞ bÖnh (Korten vµ cs. 1993). Çc gen n»m ë nhiÔm s¾c thÓ sè 14, 21
vµ ®Æc biÖt, gen apoE4 ë nhiÔm s¾c thÓ sè 19 cã liªn quan ®Õn AD. ApoE4 lµ mét trong mét
sè d¹ng, hoÆc alen cña gen apoE. Nh÷ng d¹ng kh¸c lµ apoE2, apoE3. Nh÷ng ng−êi cã 2 gen
apoE4 cã nguy c¬ m¾c AD cao gÊp 8 lÇn so víi ng−êi cã 2 alen E3. Gen apoE4 cã thÓ lµm
bÖnh khëi ph¸t sím h¬n ®Õn 17 n¨m (Warwick Daw vµ cs. 2000). Tuy nhiªn trong sè
nh÷ng ng−êi bÞ bÖnh chØ cã kho¶ng 40% lµ cã gen nµy vµ còng cã nhiÒu ng−êi cã gen nµy
nh−ng kh«ng bÞ bÖnh. Do vËy ®©y míi chØ cã thÓ lµ yÕu tè nguy c¬ chø ch−a ph¶i lµ yÕu tè
g©y bÖnh. Mét ®iÒu quan träng n÷a còng cÇn chó ý, ®ã lµ nguy c¬ m¾c AD ®èi víi gen ®·
biÕt lµ rÊt thÊp: Alzheimer gia ®×nh chiÕm ch−a ®Õn 1% tæng sè çc tr−êng hîp, ch−a ®Õn 1
nöa sè tr−êng hîp bÞ bÖnh cã tiÒn sö gia ®×nh (Owen vµ cs. 1994).
Hép 14.1 Çc nhãm tiªu ®iÓm cho sa sót trÝ tuÖ møc ®é nhÑ vµ võa
HiÖn nay trong mét sè ®ång nghiÖp cña t«i ®· tæ chøc mét sè nhãm tiªu ®iÓm nh»m th¨m dß nh÷ng
yÕu tè liªn quan ®Õn chÊt l−îng cuéc sèng cña nh÷ng ng−êi sa sót trÝ tuÖ nhÑ vµ võa. KÕt qu¶ kh¸ lÝ thó ë
chç kh«ng chØ ng−êi trong nhãm nãi g× mµ c¶ nh÷ng g× hä kh«ng nãi. D−íi ®©y lµ mét sè trÝch dÉn tõ nhãm
tiªu ®iÓm. Çc thµnh viªn cña nhãm kÓ cho chóng t«i nghe nh÷ng g× lµm t¨ng thªm hoÆc gi¶m sót chÊt l−îng
cuéc sèng cña hä. Nh÷ng trÝch dÉn nµy d−êng nh− kh«ng cã g× ®Æc biÖt. Nã cã thÓ gÆp ë bÊt kú ai vµ ë bÊt
kú ®é tuæi nµo. §iÒu quan träng lµ nh÷ng g× mµ thµnh viªn trong nhãm kh«ng nãi chÝnh lµ sù suy gi¶m trÝ
nhí ®· lµm cho chÊt l−îng cuéc sèng cña hä tåi tÖ ®i. Mét sè ng−êi nãi r»ng ®iÒu ®ã cã thÓ trong t−¬ng lai.
Tuy nhiªn nã ®· trë thµnh chñ ®Ò liªn quan tíi vÊn ®Ò hiÖn t¹i. MÆc dï nh÷ng kh¶ n¨ng nhËn thøc cña con
ng−êi cã thÓ tåi tÖ song kh«ng ph¶i lóc nµo chóng còng ¶nh h−ëng tíi chÊt l−îng cuéc sèng hiÖn t¹i. Song
®iÒu ®ã kh«ng cã nghÜa lµ gi¶m sót trÝ nhí kh«ng ph¶i lµ vÊn ®Ò ®èi víi nh÷ng ng−êi cã sa sót trÝ tuÖ- vµ
mét sè ng−êi cã thÓ trë nªn trÇm c¶m nÆng nÒ do gi¶m sót çc kh¶ n¨ng. Tuy vËy còng cã rÊt nhiÒu thø ¶nh
h−ëng ®Õn chÊt l−îng cuéc sèng ng−êi bÖnh nh−ng kh«ng thuéc vÒ çc kh¶ n¨ng nhËn thøc.
Chång/vî/b¹n
• Nh− t«i ®· nãi, chång t«i ®ang ë ®©y vµ nh− vËy mäi viÖc víi t«i ®Òu æn.
•TÊt c¶ nh÷ng g× t«i muèn lµ ®−îc ë bªn chång t«i, ng−êi mµ t«i thùc tÕ ®· g¾n bã
kÓ tõ khi tèt nghiÖp phæ th«ng.
• T«i nghÜ r»ng ®iÒu c¬ b¶n nhÊt cã thÓ nãi ®−îc lµ nÕu nh− cã g× x¶y ra víi b¹n t«i, kh«ng g× tåi tÖ
h¬n cã thÓ x¶y ra, kh«ng g× tåi tÖ h¬n cã thÓ x¶y ra.
Con/ ch¸u
•Anh cã ®−îc t×nh yªu cña gia ®×nh vµ çc ch¸u, còng nh− t«i
•NÕu t«i mÊt mét trong sè nh÷ng ®øa con cña m×nh, t«i sÏ bÞ sèc
Gia ®×nh
•ThiÕu b¹n bÌ hoÆc çc mèi quan hÖ (cã thÓ lµm cho chÊt l−îng cuéc sèng tåi ®i)
• T«i cã mét ng−êi cha tèt vµ t«i cã mét ng−êi mÑ tèt, nh−ng t«i sî t«i sÏ mÊt mÑ vµ cha, ch¾c anh
còng nhËn thÊy
B¹n bÌ cña «ng/ bµ
• ThiÕu b¹n bÌ hoÆc çc mèi quan hÖ, c« ®¬n. TÊt c¶ nh÷ng çi ®ã ®· lµm gi¶m chÊt l−îng cuéc
sèng
• B¹n bÌ, ®iÒu ®ã rÊt quan träng, cã ph¶i vËy kh«ng?
C¶m thÊy h¹nh phóc
• NÕu h¹nh phóc, anh ph¶i ®ñ th¼ng th¾n vµ c«ng b»ng. ThØnh tho¶ng con ng−êi kh«ng c¶m thÊy
h¹nh phóc vµ ®iÒu ®ã thËt tåi tÖ.
C¶m gi¸c «ng /bµ cßn cã Ých
• NÕu b¹n cã thÓ lµm mét viÖc tèt cho ai ®ã th× h·y lµm ®i, chÝnh ®iÒu nµy t¹o nªn chÊt l−îng cuéc
sèng, cã ®óng vËy kh«ng?
• NÕu b¹n nh×n thÊy ë ®©y cã mét çi chÐn bÈn, ®iÒu g× ng¨n c¶n b¹n cÇm lÊy vµ xoay trßn nã, gió
cho quÝ bµ téi nghiÖp ë ®©y?… Nh−ng mäi ng−êi vÉn ®i qua… vµ t«i muèn (d¸ng vÎ tøc giËn), r»ng ®ã lµ
çch cña t«i.
C¶m gi¸c hµi lßng/tho¶ m∙n
• Tèt, t«i kh«ng thÓ nãi g× h¬n (®iÒu g× lµm chÊt l−îng cuéc sèng tåi tÖ h¬n), t«i hµi lßng v× m×nh
®ang ë ®©y
• BÊt cø ®iÒu g× t«i lµm, t«i ®Òu c¶m thÊy hµi lßng víi nã
C¶m thÊy «ng/bµ cã mét cuéc sèng tèt ®Ñp
•T«i nghÜ r»ng t«i lµ con ng−êi hÕt søc may m¾n
• T«i cho r»ng anh ch−a hiÓu t«i, tuy nhiªn sau nhiÒu n¨m t«i vÉn c¶m thÊy yªu thÝch cuéc sèng cña
m×nh
Çc qu¸ tr×nh thÇn kinh
BÖnh Alzheimer lµ do sù tho¸i ho¸ sím çc hÖ thèng n·o. Sù tho¸i ho¸ mang tÝnh
tiÕn triÓn vµ qu¸ tr×nh AD cã thÓ ®−îc ®¸nh dÊu trªn b¶n ®å n·o. Th«ng th−êng çc vÊn ®Ò
khëi ®Çu tõ vá phÝa trong sau ®ã lan sang håi ç ngùa vµ lan dÇn sang çc vïng kh¸c, cô thÓ
lµ lªn vá n·o. Do çc n¬ron vïng ç ngùa bÞ tho¸i ho¸ nªn nã kÐo theo sù suy gi¶m trÝ nhí
ng¾n h¹n vµ kh¶ n¨ng thùc hiÖn nh÷ng c«ng viÖc hµng ngµy. Khi bÖnh lan truyÒn ®Õn vá
n·o, nã b¾t ®Çu ¶nh h−ëng ®Õn ng«n ng÷.
Nguyªn nh©n cña nh÷ng thay ®æi nµy gåm c¶ 2 phÝa: cÊu tróc- sù xuÊt hiÖn vµ ph¸t
triÓn çc m¶ng beta amyloid (beta amyloid plaques) vµ çc m¶ng t¬ thÇn kinh
(neurofibrillary tangles) vµ mét sè chÊt dÉn truyÒn thÇn kinh. Beta amyloid ®−îc t¹o ra do
sù ph©n huû amyloid precusor protein (APP) n»m ë çc mµng tÕ bµo n¬ron. §©y còng lµ
mét ®¹i diÖn trong ®¹i gia ®×nh çc protein bao quanh tÕ bµo thÇn kinh, t¹o thµnh hµng rµo
kiÓm so¸t chÊt ra vµo. Sù ph©n huû APP t¹o ra çc m¶nh beta amyloid, nh÷ng m¶nh nµy cã
thÓ chång lªn nhau t¹o thµnh m¶ng amyloid lµm cho çc tÕ bµo thÇn kinh bÞ chÕt. Nguyªn
do chÝnh lµ do çc m¶ng nµy ®· t¹o ra çc khe nhá trªn mµng tÕ bµo nªn dßng canxi qua
çc kªnh nµy ®· kh«ng ®−îc kiÓm so¸t (Sinha vµ cs. 2000). Çc m¶ng t¬ thÇn kinh víi çc
sîi xo¾n kÐp ®−îc cÊu t¹o bëi protein cã tªn gäi tau. ë nh÷ng c¬ thÓ khoÎ m¹nh, sù kÕt hîp
nµy ®ãng vai trß b×nh æn çc vi m¹ch ®−a dinh d−ìng vµ çc ph©n tö tõ th©n tÕ bµo ®Õn ®Çu
mót axon. Cßn ë ng−êi bÖnh AD, tau ®· bÞ thay ®æi vÒ ho¸ häc, do vËy nã lµm cho tau xo¾n
víi çc vi sîi ®Ó t¹o thµnh nh÷ng m¶ng t¬ thÇn kinh. Theo ®ã, sù ®æ vì cña hÖ thèng vËn
chuyÓn ®· lµm rèi lo¹n kÕt nèi gi÷a çc tÕ bµo thÇn kinh vµ lµm cho chóng bÞ tiªu huû.
Mét trong nh÷ng chÊt dÉn truyÒn thÇn kinh cã vai trß quan träng trong AD chÝnh lµ
acetylcholine: ë ng−êi bÖnh AD, acetylcholine gi¶m ®Õn 90% (Whitehouse vµ cs. 1982).
Acetylcholine tham gia vµo qu¸ tr×nh trÝ nhí vµ ¶nh h−ëng ®Õn ho¹t ®éng cña n¬ron cña håi
ç ngùa vµ vá n·o, çc chÊt dÉn truyÒn thÇn kinh kh¸c còng cã thÓ tham gia vµo qu¸ tr×nh
nµy. ë mét sè ng−êi bÖnh AD, nång ®é serotonin vµ noradrenalin thÊp h¬n b×nh th−êng, do
vËy chóng còng cã thÓ gãp phÇn vµo çc rèi lo¹n gi¸c quan vµ hµnh vi x©m kÝch. Çc
hormon nµy còng cã thÓ liªn quan ®Õn nh÷ng rèi lo¹n t©m lÝ kh¸c trong nh÷ng kú ®Çu cña
AD nh− trÇm c¶m vµ lo ©u.
Çc yÕu tè m«i tr−êng

Nguy c¬ m¾c AD mét phÇn lµ do çc yÕu tè m«i tr−êng mÆc dï ch−a x¸c ®Þnh ®−îc
chÝnh x¸c vai trß cña chóng trong nguyªn nh©n. Mét trong nh÷ng yÕu tè nguy c¬ kh¸ râ
chÝnh lµ vÕt th−¬ng n·o trong tiÒn sö (Mc Powell, 2001). Gi¶ thuyÕt tr−íc ®©y vÒ nguy c¬
ph¬i nhiÔm do hµm l−îng nh«m t¨ng cao ®· kh«ng cßn ®−îc ñng hé, mÆc dï ë Anh, viÖc sö
dông n−íc « nhiÔm nh«m cã thÓ dÉn ®Õn gi¶m sót nhËn thøc ë mét sè Ýt ng−êi (Altmann vµ
cs. 1999). Hót thuèc l¸ ®−îc xem lµ yÕu tè b¶o vÖ mÆc dï cã ng−êi trong sè nµy tiÒn sö gia
®×nh cã ng−êi bÞ mÊt trÝ. Nh÷ng yÕu tè b¶o vÖ kh¸c bao gåm thÓ dôc, dïng l−îng võa ph¶i
r−îu vang ®á, chÕ ®é ¨n cã vitamin B6, B12 vµ axid folic cao. NhiÒu thuèc còng cã t¸c
dông b¶o vÖ bao gåm çc thuèc non-steroid, çc thuèc chèng n«n vµ liÖu ph¸p thay thÕ
oestrogen ë phô n÷ m·n kinh.
§iÒu trÞ bÖnh Alzheimer
T¨ng nång ®é acetylcholine

NÕu gi¶m acetylcholine g©y ra AD th× t¨ng acetylcholine ®Õn nång ®é thÝch hîp cã
thÓ phôc håi ®−îc çc triÖu chøng cña bÖnh. Çc thuèc ®−îc ®iÒu chÕ nh»m ng¨n ngõa
acetylcholinesterase ph©n huû acetylcholine ë khe xinap vµ t¨ng kh¶ n¨ng t¸i hÊp thu ë thô
thÓ sau xinap (xem ch−¬ng 3). Çc chÊt øc chÕ acetylcholinesterase nh− Donepizil (
Aracept) nh×n chung cã thÓ gióp c¶i thiÖn nhËn thøc trong mét thêi gian ng¾n vµ d−êng nh−
nã k×m h·m h¬n lµ ng¨n ngõa suy gi¶m nhËn thøc (Rogers vµ cs. 1998). RÊt tiÕc lµ nhiÒu
ng−êi dïng thuèc l¹i cã t¸c dông phô, trong sè ®ã chñ yÕu lµ rèi lo¹n ®−êng tiªu ho¸ vµ cã
®Õn 35% sè ng−êi tham gia dïng thö thuèc ®· bá cuéc (Rogers vµ cs. 1998). Bªn c¹nh ®ã,
kh«ng ph¶i tÊt c¶ mäi ng−êi ®Òu ®¸p øng víi ®iÒu trÞ vµ ®iÒu nµy vÉn ch−a gi¶i thÝch ®−îc
(Forette & Kockwood 1999).
Ph−¬ng ph¸p thø hai ®Ó lµm t¨ng nång ®é acetylcholine lµ uèng nicotine nh»m t¨ng
tiÕt acetylcholine. Thùc nghiÖm cho thÊy b»ng çch nµy ®· c¶i thiÖn ®−îc trÝ nhí ë khØ giµ
(Buccafusco and Jackson 1991). Nh÷ng ng−êi bÞ AD còng cã sù c¶i thiÖn mét sè khÝa c¹nh
vÒ nhËn thøc vµ c¶m xóc sau khi tiªm nicotine. Tuy nhiªn ch−a cã ®ñ cø liÖu tin cËy chøng
tá hiÖu qu¶ cña nicotne trong ®iÒu trÞ AD.
øc chÕ sù ph¸t triÓn amiloid

Mét çch tiÕp cËn d−îc lÝ hoµn toµn kh¸c ®ã lµ t×m çch phong to¶ sù s¶n sinh beta
amyloid trong n·o th«ng qua viÖc sö dông vacxin. Nghiªn cøu thö trªn chuét cho thÊy
vacxin cã ®−îc mét sè møc ®é b¶o vÖ, chèng t¹o m¶ng (Schenk vµ cs., 1999) vµ b−íc ®Çu
cho thÊy tiªm mét lo¹i vacxin vÉn b¶o ®¶m an toµn trªn ng−êi. H¬n thÕ n÷a, Weiner vµ cs.
(2000) ®· ph¸t hiÖn thÊy ®¸p øng tuy nhá nh−ng rÊt quan träng khi dïng trªn chuét b»ng
®−êng nhá mòi: çch ®iÒu trÞ nµy cã thÓ ®−îc chÊp nhËn trong kho¶ng thêi gian dµi (thËm
chÝ suèt ®êi).
TiÕp cËn t©m lÝ

Can thiÖp t©m lÝ nh»m c¶i thiÖn tèi ®a chÊt l−îng cuéc sèng vµ çc chøc n¨ng t©m lÝ
trong diÔn tiÕn cña bÖnh. Çc nhãm hç trî gåm nh÷ng ng−êi kh¸c nhau víi nh÷ng vÊn ®Ò
gièng nhau cã thÓ c¶i thiÖn hç trî çc chiÕn l−îc ®èi phã trong nh÷ng giai ®o¹n sím cña
AD (Yale, 1995). Trong nh÷ng giai ®o¹n muén th−êng cã 3 çch tiÕp cËn trÞ liÖu ®−îc sö
dông.
§Þnh h−íng hiÖn thùc
§Þnh h−íng hiÖn thùc (RO - Theo çch gäi cña Holden & Woods, 1995) gåm trang
bÞ cho ng−êi giµ cã dÊu hiÖu ló lÉn nh÷ng th«ng tin phï hîp gióp hä hiÓu cÈn thËn h¬n vÒ
thÕ giíi xung quanh. Cã 2 d¹ng RO: RO 24 giê nh»m t¹o ra mét m«i tr−êng víi nhiÒu chØ
dÉn gióp ç nh©n ®Þnh h−íng ®−îc thêi gian, kh«ng gian vµ b¶n th©n: nh÷ng chiÕc ®ång hå
vµ lÞch rÊt to; çc chØ dÉn nh¾c nhë tªn gäi cña c¬ së hoÆc khu ®iÒu trÞ tªn gäi çc phï hiÖu
v.v. . Sù can thiÖp x· héi ®èi víi ç nh©n còng ®−îc x©y dùng nh»m cung cÊp nh÷ng th«ng
tin thÝch hîp “xin chµo ngµi Jones. Tom ë ®©y… B©y giê bªn ngoµi kh¸ l¹nh, còng gièng
nh− th¸ng giªng mäi khi…”. Çc c©u ®¬n gi¶n, ®Æc hiÖu, nh¾c l¹i nh÷ng th«ng tin trong
ngµy hoÆc dïng ®Ó giao tiÕp. Líp RO gåm nh÷ng nhãm nhá, gÆp nhau trong kho¶ng tõ 30-
60 phót. MÆc dï cã tªn gäi nh− vËy nh−ng buæi häc tiÕn hµnh ë phßng tiÖn nghi, cã çc ghÕ
mÒm víi mét bÇu kh«ng khÝ th− gi·n. Lùa chän ng−êi tham gia dùa theo kh¶ n¨ng, çc buæi
häc gåm tranh luËn vµ cung cÊp th«ng tin, thóc ®Èy trÝ nhí b»ng nhiÒu çch trî gióp víi çc
kªnh kh¸c nhau: tõ b¸o chÝ, tranh cho ®Õn trß chuyÖn v.v…
Tæng quan 21 buæi thö nghiÖm RO, Holden vµ Wood (1995) ®−a ra kÕt luËn r»ng kÕt
qu¶ ®¹t ®−îc tuy nhá nh−ng rÊt quan träng trong ®Þnh h−íng, so víi nh÷ng tr−êng hîp
kh«ng ®−îc trÞ liÖu hoÆc trÞ liÖu kh«ng cã thiÕt kÕ tr−íc. D−êng nh− kÕt qu¶ trong nh÷ng
lÜnh vùc kh¸c nh− nhËn thøc hay kÜ n¨ng hµnh vi còng rÊt khiªm tèn mÆc dï Reever &
Ivison (1985) cã th«ng b¸o r»ng ®· ®¹t ®−îc mét sè tiÕn bé vÒ kh¶ n¨ng tù kiÒm chÕ sau
khi cã sù kÕt hîp gi÷a líp häc vµ RO 24 giê.
Dï cã kÕt qu¶ cuèi cïng nh− thÕ nµo ®i ch¨ng n÷a th× RO còng cã nh÷ng khã kh¨n
nhÊt ®Þnh ®èi víi nh÷ng ng−êi ®Þnh ¸p dông, cô thÓ lµ ®èi víi nh÷ng tr−êng hîp cÇn nh¾c
nhë cho bÖnh nh©n ë nh÷ng th«ng tin ®Ó g©y stress. VÝ dô, rÊt nhiÒu ng−êi bÖnh AD ®·
quªn ®i çi chÕt cña ng−êi b¹n ®êi vµ do ló lÉn, hä b¾t ®Çu t×m kiÕm, chê ®îi vµ yªu cÇu
®−îc gÆp ng−êi ®· chÕt. Theo RO th× ng−êi ch¨m sãc ph¶i nãi cho bÖnh nh©n r»ng b¹n ®êi
cña hä ®· chÕt. Vµ ®©y l¹i cã thÓ lµ tin xÊu, g©y stress cho bÖnh nh©n. RÊt tiÕc lµ ng−êi
bÖnh sau ®ã l¹i quªn vµ tiÕp tôc hái, t×m b¹n ®êi ®ßi ng−êi ch¨m sãc ph¶i phñ nhËn th«ng
tin r»ng b¹n ®êi cña hä ®· mÊt: chu tr×nh nh− vËy l¹i tiÕp tôc g©y stress cho c¶ ng−êi bÖnh
vµ ng−êi ch¨m sãc.
TrÞ liÖu hiÖu lùc

§Ó kh¾c phô nh÷ng nh−îc ®iÓm cña RO, Feil (1990) ®· ®−a ra mét d¹ng trÞ liÖu
kh¸c trÞ liÖu ‘hiÖu lùc’. TrÞ liÖu nµy bao gåm l¾ng nghe vµ chó ý ®Õn tÊt c¶ nh÷ng sù lo sî
cña ng−êi bÖnh, dµnh thêi gian ®Ó hiÓu cÆn kÏ nh÷ng vÊn ®Ò cña hä vµ lµm cho nh÷ng vÊn
®Ò nµy cã “hiÖu lùc” b»ng çch ®¸nh gi¸ nh÷ng g× hä cÇn ph¶i nãi. Nh÷ng cuéc trß chuyÖn
nh− vËy cÇn ph¶i t¹o c¬ héi ®Ó x¸c ®Þnh vµ lµm thay ®æi nh÷ng niÒm tin sai lÇm, tuy nhiªn
®©y ch−a ph¶i lµ yÕu tè cèt lâi cña tiÕp cËn nµy. Tiªu ®iÓm lµ tËp trung vµo nghe vµ ®¸p l¹i
çc ph¶n øng c¶m xóc h¬n lµ néi dung thùc nh÷ng g× hä nãi.
Trong trÞ liÖu nhãm, çc nhãm nhá cã thÓ ®−îc bè trÝ ®Ó th¶o luËn vÒ nh÷ng c¶m
gi¸c khi diÔn t¶ nh− tøc giËn, çch li hoÆc mÊt m¸t (Bleathman & Morton, 1992). Feil
(1990) cho r»ng b»ng çch tõ ng÷ ho¸ trÝ nhí vµ suy nghÜ vµ hiÖu lùc ho¸ bëi nhãm, ç
nh©n cã ®−îc c¶m gi¸c ®−îc chÊp nhËn. Ph−¬ng ph¸p nµy nhÊn m¹nh ®Õn sù cÇn thiÕt ph¶i
gi¶i quyÕt nh÷ng xung ®ét ch−a ®−îc gi¶i quyÕt. Nã còng cã nh÷ng thµnh phÇn cña trÞ liÖu
t©m lÝ- ®éng th¸i. Khi trÞ liÖu nhÊn m¹nh ®Õn sù ®ång c¶m vµ chÊp nhËn quan ®iÓm cña ç
nh©n vÒ thÕ giíi xung quanh vµ mang nh÷ng khÝa c¹nh nh©n v¨n râ rÖt. Tuy nhiªn còng
ch−a cã mét nghiªn cøu nghiªm chØnh nµo nh»m ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña ph−¬ng ph¸p.
Nh÷ng g× cã ®−îc chñ yÕu lµ dùa trªn c¬ së ph©n tÝch lÞch sö tr−êng hîp kh«ng kiÓm so¸t
®−îc. Trong mét nghiªn cøu Feil (1990) th«ng b¸o r»ng ®· h¹n chÕ ®−îc nh÷ng c¬n khãc
lãc, ®i l¹i lén xén sau ®ît trÞ liÖu hiÖu lùc, tuy nhiªn kh«ng cã cø liÖu vÒ hiÖu qu¶ bÒn v÷ng
hoÆc nh÷ng lîi Ých lín h¬n so víi çc tiÕp cËn kh¸c.
LiÖu ph¸p håi t−ëng

Cã 3 d¹ng liÖu ph¸p håi t−ëng (Mc Malion & Phuclick, 1964). Håi t−ëng d¹ng c©u
chuyÖn bao gåm t¸i hiÖn nh÷ng sù kiÖn dÔ chÞu. Nh×n l¹i cuéc ®êi bao gåm t¸i hiÖn vµ th¶o
luËn trÝ nhí c¶ nh÷ng sù kiÖn tèt vµ xÊu, nh÷ng sù kiÕn chñ yÕu tõ ý thøc. Cuèi cïng lµ håi
t−ëng hµo quang bao gåm tËp hîp nhiÒu lÇn nh÷ng t×nh huèng g©y ®au khæ hoÆc thÊt väng.
Nh×n l¹i cuéc ®êi vµ håi t−ëng hµo quang ®−îc cho lµ cã t¸c dông hç trî gi¶i quyÕt xung
®ét trong qu¸ khø.
LiÖu ph¸p håi t−ëng dùa trªn m« h×nh ph¸t triÓn cña Erikson (1980) trong ®ã nh×n
l¹i cuéc ®êi th−êng xuÊt hiÖn vÒ cuèi cuéc ®êi. Nh×n l¹i cuéc ®êi nãi chung cã thÓ lµ tÝch
cùc hoÆc tiªu cùc. Trong liÖu ph¸p ç nh©n, nhµ trÞ liÖu trî gióp ç nh©n lµm s¸ng tá h¬n vµ
hiÖu qu¶ h¬n sù ph©n tÝch b¶n th©n. Trong liÖu ph¸p nhãm, çc nhãm nhá xem xÐt cuéc
sèng cña çc thµnh viªn th«ng qua viÖc sö dông nh÷ng gîi ý nh− çc bøc ¶nh cò, çc buæi
ph¸t thanh hoÆc truyÒn h×nh v.v… Còng nh− ®èi víi liÖu ph¸p hiÖu lùc, ch−a cã nhiÒu
nghiªn cøu vÒ hiÖu qu¶ cña liÖu ph¸p håi t−ëng. Nh÷ng ng−êi tham gia chñ yÕu thÝch ®−îc
tham gia vµo nhãm håi t−ëng. Còng cã mét sè th«ng b¸o vÒ gia t¨ng tù ®¸nh gi¸ còng nh−
tho¶ m·n cuéc sèng. Sau khi tham gia vµo nhãm (vÝ dô, Kovach, 1990). Tuy nhiªn ch−a cã
nhiÒu cø liÖu chøng tá r»ng nã hiÖu qu¶ h¬n çc ho¹t ®éng nhãm kh¸c.
Thay ®æi hµnh vi
MÆc dï nh÷ng çch tiÕp cËn quan s¸t ®−îc (operant) nh»m thay ®æi hµnh vi ë nh÷ng
ng−êi giµ ló lÉn t¹o ra ®−îc sù chó ý nhÊt ®Þnh song ch−a cã nhiÒu th«ng b¸o vÒ viÖc sö
dông còng nh− hiÖu qu¶ cña nã. Tuy vËy nh÷ng nghiªn cøu ®· sö dông qui tr×nh nµy cho
thÊy nh×n chung lµ cã hiÖu qu¶. VÝ dô, Burgio vµ cs. (1988) ®· øng dông ch−¬ng tr×nh nh»m
gia t¨ng viÖc sö dông toilet hîp lÝ vµ gi¶m thiÓu møc ®é kh«ng tù chñ. Ch−¬ng tr×nh nµy
bao gåm hái th−êng xuyªn, ®Òu ®Æn xem çc ç nh©n cã muèn vµo toilet hay kh«ng vµ tiÕp
®ã lµ cñng cè viÖc sö dông toilet. Ch−¬ng tr×nh ®· ®¹t ®−îc hiÖu qu¶ râ rÖt mÆc dï çc ç
nh©n ch−a tù m×nh chñ ®éng dïng toilet. Nh×n chung çc thµnh viªn tham gia ch−¬ng tr×nh
®· biÕt t¨ng c−êng sö dông hÖ thèng trî gióp. Çc ch−¬ng tr×nh kh¸c cïng lµm gi¶m ®−îc
nh÷ng hµnh vi ®i lang thang, ®Þnh h×nh vµ t¨ng t−¬ng t¸c, vËn ®éng x· héi (xem Woods &
Roth, 1997). Theo Woods & Roth, thµnh tè c¬ b¶n ®Ó ®¶m b¶o cho çc qui tr×nh quan s¸t
®−îc ®èi víi ng−êi giµ cã thÓ kh«ng ph¶i lµ “phÇn th−ëng” cho nh÷ng hµnh vi lµm ®óng.
RÊt cã thÓ lµ viÖc sö dông hÖ thèng chØ dÉn trî gióp hµnh vi ®ãng vai trß quan träng h¬n.
Mét yÕu tè rÊt cÇn thiÕt n÷a trong viÖc ch¨m sãc ng−êi giµ sa sót trÝ tuÖ lµ ph¶i h¹n
chÕ ®Õn møc tèi thiÓu nh÷ng yªu cÇu mang tÝnh nhËn thøc ®èi víi hä (Woods &Brid,
1999). Khi ®èi tho¹i ph¶i dïng nh÷ng c©u ng¾n, lu«n nh¾c l¹i. Cã thÓ dïng thªm nh÷ng trî
gióp t−¬ng thÝch, vÝ dô nh− tranh ¶nh. Tuy nhiªn còng cÇn tr¸nh nh÷ng trî gióp g©y ph©n
t¸n chó ý víi th«ng tin kh«ng t−¬ng thÝch. Çc trî gióp cÇn ph¶i ®¬n gi¶n vµ trùc tiÕp. VÝ
dô, mét mòi tªn chØ vµo h×nh toalet ®−îc d¸n lªn cöa toalet cã thÓ hiÖu qu¶ h¬n h×nh mét
ng−êi phô n÷ hay nam giíi nh− th−êng thÊy. Ngay c¶ nh÷ng ng−êi sa sót trÝ tuÖ møc ®é võa
vµ nhÑ còng cÇn ®Õn sù trî gióp nh− vËy. BÊt kú mét sù trî gióp nµo còng cÇn ph¶i ®−îc
h−íng dÉn vµ tËp luyÖn ®Ó cñng cè th«ng tin cña trî gióp ®ã. VÝ dô, mçi khi dÉn ng−êi
bÖnh ra toalet, ng−êi ch¨m sãc cã thÓ nãi víi hä trong khi ®i vµ chØ cho hä nh÷ng chØ dÉn,
trî gióp. NÕu ë nhµ, ph¶i ®¶m b¶o an toµn ë møc ®é tèi ®a, vÝ dô nh− thay lß s−ëi ga b»ng
lß s−ëi tÝch nhiÖt v.v…
Gióp ®ì nh÷ng ng−êi ch¨m sãc

Ch¨m sãc nh÷ng ng−êi bÞ AD t¹i nhµ còng t¹o ra rÊt nhiÒu c¨ng th¼ng cho nh÷ng
ng−êi ch¨m sãc, nhÊt lµ khi mµ b¶n th©n hä còng th−êng lµ ng−êi giµ vµ søc khoÎ còng cã
h¹n chÕ. Mét sè h×nh thøc hç trî vµ gióp ®ì còng ®em l¹i lîi Ých nhÊt ®Þnh. Nh÷ng sù trî
gióp nµy cã thÓ do nh÷ng ng−êi t×nh nguyÖn, d¹ng nh− Héi Alzheimer ë Anh, vµ nh÷ng
kho¶ng thêi gian ng¾n ng−êi ch¨m sãc ®−îc nghØ ng¬i khi ng−êi bÖnh vµo viÖn. Ngoµi ra
còng cã thÓ cã nh÷ng h×nh thøc can thiÖp kh¸c.
Trong mét siªu ph©n tÝch 9 nghiªn cøu ®−îc thiÕt kÕ ®Ó trî gióp nh÷ng ng−êi ch¨m
sãc ®èi phã víi stress, Knight vµ cs. (1992) ®· ®i ®Õn kÕt luËn r»ng c¶ 2 d¹ng can thiÖp
nhãm vµ çc nhãm ®Òu lµm gi¶m c¶m gi¸c nÆng nÒ vµ trÇm c¶m.
Gallagher – Thomson vµ Steffen (1994) so s¸nh 2 d¹ng can thiÖp: hµnh vi nhËn thøc
vµ t©m lÝ ®éng th¸i trong trÞ liÖu nh÷ng ng−êi bÞ trÇm c¶m trong qu¸ tr×nh ch¨m sãc ng−êi
th©n cao tuæi. Cho ®Õn giai ®o¹n cuèi c¶ hai d¹ng can thiÖp ®Òu cã hiÖu qu¶. 71% sè tr−êng
hîp ®· kh«ng cßn trÇm c¶m n÷a. Tuy nhiªn trÞ liÖu ®éng th¸i cã hiÖu qu¶ h¬n ®èi víi nh÷ng
ng−êi lµm c«ng viÖc ch¨m sãc trong kho¶ng thêi gian ng¾n. §iÒu nµy cã thÓ lµ do ®èi víi
nh÷ng ng−êi míi vµo vai trß ng−êi ch¨m sãc cßn ph¶i kh¸m ph¸ vµ t×m çch thùc hiÖn vai
trß. §èi víi nh÷ng ng−êi ®· cã kho¶ng thêi gian dµi lµm c«ng viÖc ch¨m sãc th× viÖc luyÖn
tËp çc kÜ thuËt ®èi phã stress hµng ngµy sÏ cã lîi h¬n.
Çch thø 2 ®Ó gióp nh÷ng ng−êi ch¨m sãc ®èi phã víi stress lµ trang bÞ cho hä
nh÷ng chiÕn l−îc trî gióp hä qu¶n trÞ hµnh vi cña ng−êi th©n cña hä mét çch hiÖu qu¶ h¬n.
VÝ dô Pinkston vµ cs. (1998) ®· chØ ra çch thøc mµ nh÷ng ng−êi ch¨m sãc cã thÓ qu¶n trÞ
®−îc nhiÒu hµnh vi, trong ®ã cã tù ch¨m sãc, x©m kÝch vµ ®i lang thang . Trªn 75% sè bÖnh
nh©n cã ®−îc mét sè c¶i thiÖn vÒ hµnh vi sau khi nh÷ng ng−êi ch¨m sãc ®−îc tËp huÊn
nh»m lµm gi¶m c¨ng th¼ng.
ChÊn th−¬ng sä n·o

ChÊn th−¬ng sä n·o kÝn xuÊt hiÖn khi ®Çu bÞ va ch¹m m¹nh nh−ng kh«ng cã tæn
th−¬ng hép sä hoÆc vÕt th−¬ng n·o ®Æc biÖt. D¹ng chÊn th−¬ng nh− vËy th−êng g©y ra sù
chÊn ®éng toµn bé n·o trong hép sä vµ tæn th−¬ng lan to¶. Kho¶ng mét nöa sè tr−êng hîp
chÊn th−¬ng sä n·o kÝn lµ do tai n¹n giao th«ng. Nguyªn nh©n chiÕm vÞ trÝ thø 2 lµ ng·, ®Æc
biÖt lµ ®èi víi ng−êi giµ vµ trÎ nhá. Do ®¸nh nhau chiÕm kho¶ng 20% sè tr−êng hîp, trong
khi ®ã chÊn th−¬ng do thÓ thao chØ chiÕm kho¶ng 3%. L¹m dông r−îu còng lµm t¨ng nguy
c¬. Nh÷ng ng−êi ë ®é tuæi 15-20 còng lµ nhãm cã nguy c¬ cao. T¹i Anh hµng n¨m cã
kho¶ng 150/100.000 d©n bÞ chÊn th−¬ng sä n·o ph¶i nhËp viÖn (Jennett, 1996).
Mét chØ sè ®¬n gi¶n ®Ó x¸c ®Þnh møc ®é nÆng cña chÊn th−¬ng, ®ã lµ “thêi gian thùc
hiÖn theo yªu cÇu”, ®ã lµ kho¶ng thêi gian sau chÊn th−¬ng cho ®Õn khi ç nh©n cã ®ñ kh¶
n¨ng ®¸p øng nh÷ng yªu cÇu ®¬n gi¶n. §èi víi chÊn th−¬ng sä n·o møc ®é nhÑ, kho¶ng
thêi gian nµy lµ d−íi 1 giê, ®èi víi chÊn th−¬ng møc ®é võa, kho¶ng tõ 1 giê ®Õn 13 ngµy
cßn ®èi víi møc ®é nÆng lµ 14 ngµy hoÆc h¬n. Kho¶ng 30%-50% tr−êng hîp tö vong do
chÊn th−¬ng sä n·o nÆng. Kho¶ng 10% sè tr−êng hîp tr¹ng th¸i “thùc vËt” kÐo dµi ®Õn 3
th¸ng sau chÊn th−¬ng; 4% kÐo dµi ®Õn 6 th¸ng vµ 2-3% kÐo dµi ®Õn 1 n¨m.
§èi víi nh÷ng ng−êi sèng sãt vµ håi phôc ý thøc, sù håi phôc diÔn ra theo çch thøc
kh¸ ®iÓn h×nh. ë giai ®o¹n ®Çu tiªn lµ sù ló lÉn cÊp tÝnh vµ rèi lo¹n ®Þnh h−íng. Trong giai
®o¹n nµy hä kh«ng cã kh¶ n¨ng nhí: mÊt nhí sau chÊn th−¬ng. Giai ®o¹n mÊt nhí nµy
cµng kÐo dµi bao nhiªu th× kÕt thóc cµng xÊu bÊy nhiªu. Tuy vËy giai ®o¹n mÊt nhí sau
chÊn th−¬ng kÐo dµi còng kh«ng nhÊt thiÕt ®ång nghÜa víi tiªn l−îng phôc håi kÐm. VÝ dô,
Jennett vµ cs. (1981) th«ng b¸o cã ®Õn 7% sè ng−êi mÊt nhí sau chÊn th−¬ng kÐo dµi tõ 1
®Õn 2 tuÇn cã kÕt thóc tèt.
Sau giai ®o¹n mÊt nhí sau chÊn th−¬ng sä n·o møc ®é võa vµ nÆng ®Òu xuÊt hiÖn
nh÷ng vÊn ®Ò vÒ c¬ thÓ, nhËn thøc vµ hµnh vi. HÇu hÕt nh÷ng vÊn ®Ò vÒ c¬ thÓ ®Òu cã thÓ
®−îc gi¶i quyÕt mÆc dï cã thÓ mét sè triÖu chøng vÉn cßn tiÕp tôc nh− chøng c¨ng c¬, khã
nuèt vµ rèi lo¹n th¨ng b»ng. Cã kho¶ng 5% sè ng−êi bÞ chÊn th−¬ng sä n·o kÝn møc ®é võa
vµ nÆng cã c¬n ®éng kinh: cã thÓ so s¸nh víi vÕt th−¬ng thÊu sä, tû lÖ nµy lµ tõ 35-50%.
Sau 5 n¨m, nguy c¬ bÞ ®éng kinh vÉn cao h¬n so víi b×nh th−êng.
Nh÷ng thiÕu sãt vÒ nhËn thøc vµ hµnh vi- thÇn kinh hÇu hÕt ®Òu lµ nh÷ng di chøng
th−êng gÆp ë chÊn th−¬ng sä n·o kÝn. Tæn th−¬ng n·o lan to¶ g©y ra nh÷ng rèi lo¹n nhËn
thøc ®Æc tr−ng, bao gåm gi¶m tèc ®é nhËn thøc, gi¶m chó ý céng víi rèi lo¹n trÝ nhí, çc
chøc n¨ng ng«n ng÷ phøc t¹p vµ “chøc n¨ng thøc tØnh” (Levin, 1993). Muén h¬n chót n÷a
lµ nh÷ng vÊn ®Ò vÒ trÝ nhí hiÖn t¹i, gi¶i quyÕt vÊn ®Ò, thÓ hiÖn kh¶ n¨ng kiÓm so¸t vµ tæ
chøc. Nh÷ng phôc håi c¬ b¶n diÔn ra trong 6 th¸ng ®Çu sau chÊn th−¬ng, mÆc dï sù phôc
håi vÉn cã thÓ tiÕp tôc sau 1 n¨m n÷a nh−ng chËm. Trong vßng th¸ng ®Çu, hÇu hÕt sè n¹n
nh©n bÞ chÊn th−¬ng møc ®é võa vµ nÆng ®Òu cã nh÷ng rèi lo¹n ®¸ng kÓ vÒ nhËn thøc.
Trong 6 th¸ng ®Çu sau chÊn th−¬ng, kho¶ng 8% nh÷ng ng−êi bÞ tæn th−¬ng møc ®é võa vµ
16% nh÷ng ng−êi ë møc ®é nÆng ph¶i vµo viÖn ®iÒu trÞ v× nh÷ng rèi lo¹n nhËn thøc. Tû lÖ
t−¬ng tù sau 1 n¨m lµ 0% vµ 10%. ChØ cã 1/4 sè ng−êi bÞ chÊn th−¬ng sä n·o nÆng lµ cßn
kh¶ n¨ng trë l¹i c«ng viÖc cò (Sherer vµ cs. 2000).
Nh÷ng triÖu chøng hµnh vi- thÇn kinh ë nh÷ng ng−êi bÞ chÊn th−¬ng sä n·o møc ®é
nÆng gåm: t¨ng tÝnh kÝch thÝch, ®au ®Çu, lo ©u, khã tËp trung, mÖt mái, bån chån vµ trÇm
c¶m (Satz vµ cs. 1998). Nh÷ng triÖu chøng nµy th−êng gÆp nhiÒu h¬n so víi nh÷ng triÖu
chøng c¬ thÓ hoÆc çc thiÕu hôt nhËn thøc kh¸c vµ cã thÓ ¶nh h−ëng l©u dµi ®Õn kÕt thóc
bÖnh. Mét trong nh÷ng ®Æc ®iÓm quan träng cña sù phôc håi muén sau chÊn th−¬ng sä n·o
lµ gi¶m sót kh¶ n¨ng tù ý thøc. Cã lÏ v× vËy mµ ng−êi th©n cña nh÷ng ng−êi bÞ chÊn th−¬ng
sä n·o kÐo dµi th−êng dÔ nhËn thÊy thay ®æi t©m lÝ cña n¹n nh©n h¬n lµ chÝnh n¹n nh©n.
Nh÷ng vÊn ®Ò mµ ng−êi th©n cña n¹n nh©n th−êng th«ng b¸o gåm: chËm ch¹p, t¨ng kÝch
thÝch, mÖt mái, trÇm c¶m, nhanh chuyÓn cùc c¶m xóc vµ lo ©u (Brooks vµ cs. 1986). HËu
qu¶ xa cña chÊn th−¬ng sä n·o kÝn dai d¼ng vµ lµm t¨ng nguy c¬ li h«n, thÊt nghiÖp, suy
gi¶m kinh tÕ vµ l¹m dông chÊt. Cã lÏ còng kh«ng cã g× ng¹c nhiªn khi tØ lÖ trÇm c¶m vµ tù
s¸t ë nh÷ng ng−êi chÊn th−¬ng sä n·o cao h¬n b×nh th−êng (Teasdale & Eng berg, 2001).
Phôc håi nhËn thøc sau chÊn th−¬ng sä n·o
§èi víi nh÷ng tr−êng hîp chÊn th−¬ng sä n·o võa vµ nÆng, viÖc phôc håi bao gåm
mét sè tiÕp cËn trÞ liÖu do chuyªn gia søc khoÎ chuyªn ngµnh kh¸c nhau ®−a ra. TrÞ liÖu y
häc bao gåm kiÓm so¸t ®au ®èi víi ®au ®Çu, trÞ liÖu ho¸ d−îc ®èi víi ®éng kinh vµ phÉu
thuËt ®èi víi n·o n−íc. TrÞ liÖu vËt lÝ nh»m t¨ng c−êng søc m¹nh vµ sù linh ho¹t cña çc c¬,
trÞ liÖu nghÒ nghiÖp trang bÞ, h×nh thµnh nh÷ng kh¶ n¨ng cÇn thiÕt cho sù ch¨m sãc b¶n th©n
hoÆc ç nh©n cã thÓ trë l¹i mét sè nghÒ nhÊt ®Þnh. Nhµ trÞ liÖu ng«n ng÷ cã thÓ lµm viÖc
víi ç nh©n ®Ó c¶i thiÖn sù hiÓu biÕt còng nh− ph¸t ©m. Tõ h−íng t©m lÝ, can thiÖp chñ yÕu
tËp trung vµo nh÷ng hËu qu¶ vÒ hµnh vi vµ nhËn thøc cña chÊn th−¬ng. PhÇn cßn l¹i cña
ch−¬ng sÏ tËp trung vµo mét sè kÜ thuËt ®−îc dïng nh»m c¶i thiÖn chøc n¨ng nhËn thøc
hoÆc gióp ®ì ç nh©n ®èi phã víi nh÷ng thiÕu sãt nhËn thøc kÐo dµi.
§èi phã víi nh÷ng vÊn ®Ò vÒ trÝ nhí

Cã mét sè kÜ thuËt chung nh»m c¶i thiÖn trÝ nhí nh− luyÖn tËp nhí, kÕt hîp h×nh vµ
tõ ®Ó c¶i thiÖn sù t¸i hiÖn v.v… Çc kÜ thuËt chuyªn biÖt còng ®−îc ph¸t triÓn ®Ó dµnh cho
nh÷ng ng−êi bÞ chÊn th−¬ng sä n·o. Nh÷ng kÜ thuËt nµy th−êng cã çc bµi tËp häc tËp rÊt
chuyªn biÖt. VÝ dô, Wilson (1989) ®· sö dông ph−¬ng ph¸p xem tr−íc, c©u hái, ®äc vµ test
(PQRST) nh»m c¶i thiÖn sù m· ho¸ còng nh− t¸i hiÖn danh môc tõ. Ph−¬ng ph¸p nµy ®−îc
thùc hiÖn b»ng çch ng−êi tham gia xem xÐt çc bµi tËp, suy nghÜ vÒ nh÷ng yªu cÇu cña bµi
sau ®ã ®äc qua mét vµi lÇn danh môc çc tõ, ®Çu tiªn lµ ®äc to sau ®ã lµ ®äc thÇm, cuèi
cïng míi lµm test. Ng−êi ta cho r»ng qu¸ tr×nh nhËn thøc bæ sung trong ph−¬ng ph¸p nµy
sÏ t¨ng c−êng sù häc nhiÒu h¬n so víi viÖc nh¾c l¹i thuÇn tuý danh môc çc tõ. RÊt tiÕc
r»ng trÝ nhí ®−îc cñng cè qua nh÷ng buæi tËp nµy th−êng l¹i kh«ng ph¸t huy ®−îc çc bµi
tËp trÝ nhí chuyªn biÖt. H¬n n÷a nhiÒu ng−êi bÖnh chÊn th−¬ng sä n·o th−êng kh«ng ®¸nh
gi¸ ®óng møc sù gi¶m sót trÝ nhí nªn kh«ng ph¶i lóc nµo çc ch−¬ng tr×nh nµy còng ®−îc
chÊp nhËn. Dobkin (1996) ®· kÕt luËn r»ng nªn dïng “trÞ liÖu” trî gióp lµ trÞ liÖu trÝ nhí
(dµnh cho nh÷ng ng−êi bÞ MS vµ AD). Theo t¸c gi¶, nh÷ng ph−¬ng tiÖn cã thÓ ®−îc sö
dông ®Ó trî gióp trÝ nhí gåm m¸y ghi ©m, sæ tay, m¸y tÝnh lo¹i nhá, ®ång hå, m¸y bé ®µm
hoÆc sö dông hÖ thèng truyÒn thanh trong nhµ.
§èi víi nh÷ng ng−êi cã tæn th−¬ng ®¸ng kÓ th× cã thÓ cÇn ph¶i luyÖn tËp sö dông çc
ph−¬ng tiÖn trî gióp trÝ nhí. VÝ dô, Sohlberg vµ Mateer (1989) ®· sö dông qu¸ tr×nh luyÖn
tËp 3 b−íc ®Ó sö dông sæ tay ghi nhí. B−íc thø nhÊt lµ luyÖn tËp vÒ néi dung vµ môc ®Ých
sæ tay ghi nhí. §iÒu nµy ®−îc cñng cè d−íi d¹ng hái - ®¸p (“5 phÇn trong sæ tay ghi nhí
cña b¹n lµ nh÷ng phÇn nµo”). Khi ®−a vµo øng dông, ç nh©n thùc hµnh theo néi dung sæ
tay d−íi d¹ng trß ch¬i ®ãng vai. Cuèi cïng, hä sö dông sæ tay vµo “®êi sèng thùc”. Theo
çch tiÕp cËn nµy, ng−êi tham gia vµo ch−¬ng tr×nh mÊt kho¶ng 17 ngµy luyÖn tËp h×nh
thµnh çc kÜ n¨ng cÇn thiÕt sö dông sæ tay.
Trî gióp trÝ nhí cÇn ph¶i h÷u Ých trong viÖc nh¾c nhë ç nh©n lµm nh÷ng viÖc mµ hä
cã thÓ quªn. VÝ dô, Wilson vµ cs. (2001) ®¸nh gi¸ viÖc sö dông hÖ thèng çc trang giÊy ®·
®¸nh sè ®Ó nh¾c nhë ng−êi bÞ chÊn th−¬ng sä n·o lµm nh÷ng viÖc kh¸c nhau trong ngµy.
HÇu hÕt nh÷ng trang nµy ®Òu h÷u Ých c¶ ngay thêi ®iÓm lµm viÖc ®ã vµ c¶ trong kho¶ng 7
tuÇn sau ®ã. ¦u ®iÓm cña nã cã thÓ lµ x¸c lËp ®−îc nh÷ng mÉu hµnh vi t−¬ng ®èi bÒn v÷ng.
C¶i thiÖn “chøc n¨ng thi hµnh”

VÊn ®Ò thø hai mµ nh÷ng ng−êi bÞ CTSN ph¶i ®èi mÆt ®ã lµ sù suy gi¶m çc kÜ n¨ng
gi¶i quyÕt vÊn ®Ò. Can thiÖp nh»m bï trõ nh÷ng thiÕu hôt ®ã ®−îc thiÕt kÕ tËp trung vµo gi¶i
quyÕt vÊn ®Ò vµ chia ra tõng b−íc. Mét trong nh÷ng m« h×nh nh− vËy lµ IDEAL. M« h×nh
nµy sö dông nh÷ng ch÷ çi ®Çu c©u ®¬n gi¶n do Bransford vµ Stein x©y dùng n¨m 1984.
I- X¸c ®Þnh (identification) vÊn ®Ò
D- Lµm râ (defining) vÊn ®Ò (nguyªn nh©n vµ hËu qu¶ cña nã)
E- T×m kiÕm (exploring) çc ph−¬ng ¸n gi¶i quyÕt
A- Hµnh ®éng (action) theo ph−¬ng ¸n ®· ®−îc x¸c ®Þnh ë b−íc E
L- KiÓm tra hiÖu qu¶ cña kÕ ho¹ch ®· lùa chän.
Nh÷ng ng−êi bÞ chÊn th−¬ng sä n·o còng cã thÓ ®−îc h−íng dÉn r»ng kh«ng nªn cè
gi¶i quyÕt ®ång thêi çc vÊn ®Ò phøc t¹p, tuy nhiªn cÇn cè g¾ng çc vÊn ®Ò ®Æc biÖt vµ gi¶i
quyÕt kÕ tiÕp nhau.
Khi ç nh©n bÞ suy gi¶m chó ý trong gi¶i quyÕt vÊn ®Ò hoÆc çc nhiÖm vô kh¸c th×
cã thÓ luyÖn tËp cho hä bï trõ chó ý. B−íc ®Çu tiªn cña ph−¬ng ph¸p nµy lµ ç nh©n x¸c
®Þnh thêi ®iÓm bÞ gi¶m chó ý, sau ®ã sö dông nh÷ng chiÕn l−îc d¹ng nh− tù h−íng dÉn
(Meichenbaum 1985: “ nµo b¾t ®Çu chó ý vµo ®©y”) ®Ó trî gióp sù tËp trung chó ý. Nh÷ng
trî gióp bªn ngoµi còng cã thÓ cã t¸c dông (Wilson vµ cs. 2001).
Mét sè ch−¬ng tr×nh chuÈn ®· ®−îc x©y dùng nh»m kh¾c phôc nh÷ng vÊn ®Ò vÒ chó
ý. VÝ dô nh− Ch−¬ng tr×nh luyÖn tËp qu¸ tr×nh chó ý (APT) cña Park vµ cs. (1999) ®· sö
dông mét sè chiÕn l−îc kh¸c nhau. Mét sè bµi tËp kh¸c nh»m cñng cè chó ý nh−: chó ý
nghe b¨ng, khi ph¸t hiÖn nh÷ng tõ hoÆc c©u theo yªu cÇu th× nhÊn chu«ng, nghe mét ®o¹n
vµ bµi tËp kiÓm tra sù th«ng hiÓu, vµ çc bµi tËp tÝnh nhÈm. LuyÖn tËp di chuyÓn chó ý b»ng
bµi tËp gåm nghe b¨ng ®Ó ph¸t hiÖn tõ cÇn nghe tiÕp theo tõ ®· x¸c ®Þnh ®−îc. Bµi tËp ®−îc
thùc hiÖn lÇn l−ît tõ dÔ ®Õn khã, ®−îc nh¾c l¹i cho ®Õn khi ç nh©n lµm ®óng theo yªu cÇu.
NÕu cÇn thiÕt, hä sÏ ®−îc luyÖn tËp ë nhµ hoÆc ë nhµ víi sù gióp ®ì cña ng−êi th©n.
Çch tiÕp cËn nµy còng ®¹t ®−îc kÕt qu¶ nhÊt ®Þnh. HÇu hÕt çc nghiªn cøu còng
®Òu cho thÊy cã sù tiÕn bé trong çc tr¾c nghiÖm t©m lÝ vÒ trÝ nhí hoÆc chó ý sau khi thùc
hiÖn çc ch−¬ng tr×nh nµy… §èi víi “thÕ giíi thùc” d−êng nh− Ýt cã sù c¶i thiÖn h¬n mÆc
dï còng cã nh÷ng cø liÖu cho thÊy cã sù tiÕn bé trong mét sè kÕt qu¶ tr¾c nghiÖm, vÝ dô kÜ
n¨ng l¸i xe, sèng tù lËp hoÆc trë l¹i lµm viÖc (Sohlberg & Mateer 2001). Mét sè chiÕn l−îc
kh¸c h−íng vµo viÖc t¨ng c−êng chó ý hoÆc ng¨n ngõa sù ®·ng trÝ sÏ ®−îc ®Ò cËp ®Õn trong
phÇn rèi lo¹n gi¶m chó ý trong ch−¬ng 13.
§èi víi nh÷ng c¶m xóc ©m tÝnh

TrÇm c¶m vµ tù s¸t chiÕm tû lÖ cao ë nh÷ng ng−êi bÞ chÊn th−¬ng sä n·o giai ®o¹n
muén. Nh×n chung ng−êi ta cho r»ng mét sè can thiÖp vÒ t©m lÝ vµ d−îc lÝ cã t¸c dông c¶i
thiÖn khÝ s¾c ë nhãm ng−êi nµy. VÝ dô, theo ViÖn søc khoÎ Quèc gia Hoa Kú, trÞ liÖu t©m lÝ
cã thÓ lµ sù trî gióp rÊt quan träng trong viÖc phôc håi c¶m xóc, h¹n chÕ trÇm c¶m vµ c¶i
thiÖn kh¶ n¨ng ®¸nh gi¸ liªn quan ®Õn rèi lo¹n nhËn thøc. Hä còng cho r»ng nh÷ng sù can
thiÖp nh− vËy cÇn ph¶i t¹o ra ®−îc sù cæ vò c¶m xóc, gi¶i thÝch vÒ chÊn th−¬ng vµ hËu qu¶
cña nã, gióp ®iÒu chØnh tù ®¸nh gi¸ b»ng çch cè g¾ng ®¹t ®−îc nh÷ng môc ®Ých cã thÓ ®¹t
®−îc, h¹n chÕ tõ chèi vµ lµm t¨ng kh¶ n¨ng quan hÖ cña ç nh©n víi gia ®×nh vµ x· héi.
MÆc dÇu cã nh÷ng l¹c quan nh− vËy song ng−êi ta còng nhËn xÐt r»ng trÞ liÖu t©m lÝ ®èi víi
ng−êi bÞ CTSN ch−a ®−îc nghiªn cøu mét çch hÖ thèng vµ do vËy lîi Ých cña nã còng
ch−a ®−îc chøng minh. Ngoµi ra ng−êi ta còng cßn l−u ý r»ng bªn c¹nh nh÷ng kÕt qu¶ tèt,
thuèc chèng trÇm c¶m còng cã thÓ g©y ra nh÷ng t¸c dông phô nghiªm träng ë nhãm ng−êi
nµy. Do vËy khi cho ng−êi bÖnh dïng thuèc cÇn ph¶i theo dâi chÆt chÏ vµ cÇn chØ ®Þnh
nh÷ng liÖu ph¸p kh¸c nÕu thÊy phï hîp.
Trî gióp ng−êi ch¨m sãc

Nh÷ng ng−êi sèng cïng, ch¨m sãc ng−êi bÞ di chøng chÊn th−¬ng sä n·o còng cã
thÓ bÞ stress hoÆc rèi lo¹n stress ®¸ng kÓ (Harris vµ cs. 2001). Míi chØ cã mét sè cø liÖu cho
thÊy ¸p lùc lªn gia ®×nh ®−îc gi¶m nhÑ khi ng−êi bÖnh ®¹t ®−îc sù c¶i thiÖn vÒ nhËn thøc
vµ søc khoÎ. Tuy vËy còng cã nh÷ng c¬ së v÷ng ch¾c cho çc ch−¬ng tr×nh trî gióp gia ®×nh
®èi phã víi stress do ch¨m sãc ng−êi bÖnh chÊn th−¬ng sä n·o. MÆc dï vËy còng ch−a cã
nhiÒu nghiªn cøu trî gióp ®èi phã vÒ c¶m xóc cña chÊn th−¬ng vµ hËu qu¶ chÊn th−¬ng sä
n·o vµ t−¬ng tù, còng ch−a cã nhiÒu nghiªn cøu vÒ hiÖu qu¶ cña çc ch−¬ng tr×nh nh− vËy.
Bªn c¹nh ®ã, hÇu hÕt nh÷ng nghiªn cøu ®· ®−îc thùc hiÖn mét çch tù nhiªn vµ kh«ng kiÓm
so¸t. Do vËy rÊt khã ®¸nh gi¸ sù ¶nh h−ëng cña gia ®×nh hoÆc çc ch−¬ng tr×nh trî gióp
(Sinnakaruppan & Williams 2001).
X¬ v÷a r¶i r¸c

X¬ v÷a r¶i r¸c (MS-Multiple Sclerosis) lµ mét bÖnh thÇn kinh xuÊt hiÖn do ph©n huû
vá myelin bao quanh çc tÕ bµo thÇn kinh vµ hÖ thÇn kinh trung −¬ng. Khi xuÊt hiÖn sù
ph©n huû, çc m¶ng x¬ v÷a h×nh thµnh, nh÷ng m¶ng nµy c¶n trë sù dÉn truyÒn b×nh th−êng
cña xung thÇn kinh. X¬ v÷a cã thÓ xuÊt hiÖn ë bÊt kú khu vùc nµo cña n·o hoÆc tuû sèng
cho nªn chóng còng cã thÓ g©y ra nh÷ng triÖu chøng rÊt kh¸c nhau, tõ mÊt chøc n¨ng çc
chi, mÊt kiÓm so¸t ®−êng ruét, bµng quang cho ®Õn mï do viªm d©y thÇn kinh thÞ gi¸c vµ
nh÷ng tËt chøng vÒ nhËn thøc. Co cøng c¬ còng lµ mét ®Æc ®iÓm th−êng gÆp, ®Æc biÖt lµ ë
çc chi trªn, 95% sè ng−êi bÞ MS c¶m thÊy mÖt mái suy nh−îc. §iÒu nµy ®· ng¨n c¶n
nh÷ng ho¹t ®éng thÓ lùc l©u bÒn ë 40% sè tr−êng hîp. GÇn 1/2 sè ng−êi bÞ MS coi ®©y lµ
triÖu chøng nÆng nhÊt cña hä (Lechtenberg 1988). Kho¶ng 30-50% sè tr−êng hîp cÇn ®Õn
sù trî gióp vÒ vËn ®éng hoÆc xe ®Èy.
TiÕn tr×nh MS rÊt kh¸c nhau ë çc ç nh©n. Ýt cã tr−êng hîp khëi ph¸t tr−íc 15 tuæi;
20% sè tr−êng hîp bÞ MS cã d¹ng khëi ®Çu gièng nh− mét bÖnh trong ®ã çc triÖu chøng
hÇu nh− kh«ng tiÕn triÓn sau khi xuÊt hiÖn. Mét sè tr−êng hîp th× l¹i cã d¹ng ¸c tÝnh, g©y ra
suy gi¶m chøc n¨ng liªn tôc hoÆc dÉn ®Õn tö vong rÊt nhanh sau khi bÖnh khëi ph¸t. ThÓ
nµy th−êng khëi ph¸t sau tuæi 40. Trong ®a sè çc tr−êng hîp, bÖnh th−êng mang tÝnh giai
®o¹n, cã nh÷ng pha cÊp tÝnh xen kÏ thuyªn gi¶m. Mçi pha cÊp tÝnh l¹i lµm tiªu hao nh÷ng
møc ®é chøc n¨ng ®· ®¹t ®−îc ë pha thuyªn gi¶m tr−íc ®ã nªn tõ tõ dÉn ®Õn tan r·. Tö
vong th−êng lµ do nh÷ng tai biÕn cña MS nh−: ng¹t, viªm phæi, suy thËn. TØ lÖ tù s¸t ë
nh÷ng ng−êi m¾c MS cao h¬n rÊt nhiÒu so víi b×nh th−êng (Sadnovick vµ cs 1991).
Susan ®· m« t¶ nh÷ng c¶m gi¸c khi bÞ MS. Lóc chóng t«i hái chuyÖn, Susan ®ang
dïng thuèc chèng trÇm c¶m:
T«i bÞ MS ®· 4 n¨m. BÖnh diÔn ra còng kh¸ k× quÆc. Lóc ®Çu t«i nghÜ r»ng ch¼ng cã g× nghiªm träng
mÆc dï ng−êi ta còng th−êng lo l¾ng vÒ nh÷ng triÖu chøng mµ m×nh ch−a hiÓu. BÖnh b¾t ®Çu tõ khi t«i c¶m
thÊy cã nh÷ng vÊn ®Ò thÞ lùc. T«i kh«ng nh×n râ ®−îc nh− tr−íc ®©y. Nã xuÊt hiÖn ®ét ngét nªn t«i c¶m thÊy
®©y kh«ng ph¶i lµ vÊn ®Ò tuæi t¸c vµ râ rµng lµ cã çi g× ®ã kh«ng b×nh th−êng. Lóc ®Çu t«i còng h¬i ho¶ng
sau l¹i nghÜ r»ng còng ch−a cã g× râ rµng c¶. Tuy nhiªn t«i thÊy m×nh hay quªn çc viÖc nhiÒu h¬n tr−íc. T«i
®Õn chç b¸c sÜ cña m×nh ®Ó kh¸m m¾t vµ ®−îc b¸c sÜ chuyÓn ®Õn kh¸m chç b¸c sÜ thÇn kinh. ¤ng ta ®· cè
g¾ng thuyÕt phôc t«i r»ng kh«ng cã g× tåi tÖ r»ng «ng ta chØ muèn kiÓm tra l¹i mét sè triÖu chøng. Nh−ng t«i
b¾t ®Çu c¶m thÊy lo l¾ng… ng−êi ta kh«ng göi ®Õn bÖnh viÖn ®Ó kh¸m nÕu nh− kh«ng cã vÊn ®Ò g×. ¤ng ta
nãi r»ng cã thÓ ®©y lµ MS nªn t¹i sao ng−êi ta l¹i kh«ng göi t«i ®Õn b¸c sÜ nh·n khoa. Ngay sau ®ã t«i ®Õn
chç b¸c sÜ thÇn kinh. Bµ Êy cho lµm vµi test ®Ó kiÓm tra vµ trong mÊy tuÇn kh¸m søc c¬, th¨ng b»ng, ®äc,
ch©m kim nhiÒu lÇn. Cuèi cïng t«i ®−îc chÈn ®o¸n lµ MS. Nhµ t− vÊn cña t«i nãi chuyÖn víi t«i vµ chång t«i
vµ cho phÐp chóng t«i hái mäi vÊn ®Ò. Chóng t«i còng ®−îc nãi chuyÖn víi chuyªn gia ®iÒu d−ìng, ng−êi ®·
gióp chóng t«i nhiÒu n¨m. Bµ ta dµnh nhiÒu thêi gian nãi chuyÖn víi chóng t«i h¬n lµ b¸c sÜ. Chóng t«i nãi
vÒ çi g× cã thÓ chê ®îi vµ chóng t«i ®−îc sù hç trî g×. MÆc dï vËy t«i vÉn nghÜ r»ng nÕu ®−îc nghe chÈn
®o¸n tõ phÝa b¸c sÜ th× vÉn tèt h¬n.
T«i còng ph¶i thó nhËn r»ng lóc ®Çu t«i thùc sù c¶m thÊy nÆng nÒ – anh kh«ng biÕt çi g× ®ang chê
®îi m×nh vµ cã thÓ ®ã lµ ®iÒu tåi tÖ nhÊt. Anh còng nghe thÊy nh÷ng c©u chuyÖn ghª sî vÒ çi chÕt cña
nh÷ng ng−êi MS vµ kh«ng ai cã thÓ thuyÕt phôc ®−îc r»ng b¹n kh«ng cã vÊn ®Ò g×… Sau vµi n¨m, t«i ®·
nhËn ra nh÷ng biÕn ®æi trong c¬ thÓ m×nh vµ thÊy mäi viÖc cµng tåi tÖ h¬n. TÊt nhiªn nh÷ng ®iÒu ®ã diÔn ra
mét çch tõ tõ vµ cã nh÷ng kho¶ng thêi gian rÊt dµi kh«ng cã nh÷ng thay ®æi g×. ChÝnh ®iÒu nµy ®· lµm t«i
nghÜ r»ng kh«ng ph¶i mäi viÖc sôp ®æ ngay lËp tøc vµ vÉn cßn nhiÒu hy väng.
§iÒu tÖ h¹i nhÊt lµ sù mÖt mái vµ nÆng nÒ. ¥n Chóa, m¾t cña t«i ®· kh¸ h¬n. T«i ®· cã thÓ dïng
gËy ®Ó ®i quanh nhµ. ThØnh tho¶ng t«i còng cã thÓ ®i ra khái nhµ mét ®o¹n. Nãi chung t«i th−êng ph¶i dïng
xe l¨n. T«i rÊt nhanh mÖt nªn còng Ýt khi cè ®i bé, còng bëi v× t«i kh«ng thÓ ®i ®−îc xa…
T«i c¨m ghÐt MS. Tr−íc ®©y t«i hay ch¬i thÓ thao, ®i ra ngoµi, lµm nhiÒu viÖc thó vÞ. B©y giê th× t«i
kh«ng thÓ lµm ®−îc g×. B©y giê t«i th−êng xuyªn thÊy mÖt. TrÝ nhí cña t«i ch−a bao giê tèt nh−ng b©y giê nã
cßn tÖ h¬n tr−íc. T«i kh«ng thÓ trß chuyÖn ®−îc vµ ngay c¶ viÖc chó ý ®Õn ®iÒu g× ®ã còng thùc sù lµ khã
kh¨n. Cã lÏ nh− vËy mäi ng−êi còng rÊt khã nãi chuyÖn víi t«i. Chång t«i còng vËy. ¤ng ta ®· c−íi mét phô
n÷ vui nhén, −a thÓ thao… thÕ mµ b©y giê t«i ®· lµ ng−êi thiÕu sinh khÝ, tµn t¹, t¨ng c©n bëi v× ¨n nh−ng
kh«ng tËp tµnh g×. MÆc dï mäi ng−êi b¶o kh«ng nh−ng t«i vÉn nhËn ra ®iÒu ®ã. T«i Ýt ®i ra ngoµi phè v×
ng¹i gÆp phiÒn phøc víi çi xe l¨n… ®−êng phè thiÕt kÕ kh«ng ph¶i ®Ó cho nh÷ng ng−êi ngåi trªn xe l¨n…
vµ ng−êi ta còng kh«ng thÝch nh÷ng ng−êi ngåi trªn xe l¨n. Cã thÓ anh kh«ng biÕt… nh−ng t«i muèn nãi
r»ng: “Xin chµo, t«i ®©y. T«i cã nh÷ng vÊn ®Ò vÒ n·o, mäi ng−êi biÕt kh«ng…” t«i biÕt nh÷ng lêi nh− vËy
nh− lµ mét sù xóc ph¹m b¶n th©n. ThØnh tho¶ng t«i còng c¶m thÊy dÔ chÞu. Tuy nhiªn t«i sèng chñ yÕu víi
nh÷ng khã kh¨n triÒn miªn. LiÖu h«m nay t«i sÏ cã mét ngµy tåi tÖ? LiÖu t«i cã næi çu- cã ph¶i vµo bÖnh
viÖn, uèng mega-steroid vµ råi mäi viÖc trë nªn tåi tÖ h¬n lóc t«i vµo? T«i còng ®o¸n ®−îc r»ng m×nh ch¼ng
cßn sèng ®−îc mÊy ngµy… nh−ng sao nÆng nÒ vËy.
Nguyªn nh©n x¬ v÷a r¶i r¸c

YÕu tè di truyÒn
Nguy c¬ m¾c MS ë trong d©n c− lµ 1/800. §èi víi con çi cña nh÷ng ng−êi bÞ bÖnh,
tØ lÖ nµy t¨ng lªn 1/50 vµ ®èi víi anh, chi , em ruét lµ 1/20. Tuy nhiªn tû lÖ t¨ng cao trong
thµnh viªn gia ®×nh nh− vËy còng ch−a thÓ kÕt luËn vÒ nguyªn nh©n di truyÒn. Anh, chÞ, em
cïng bÞ m¾c MS th−êng khëi bÖnh vµo cïng mét n¨m chø kh«ng ph¶i cïng mét tuæi. §iÒu
nµy cho thÊy cã thÓ cßn cã çc yÕu tè m«i tr−êng chi phèi ®Õn nguy c¬ bÞ MS (Haines &
Pericak-Vance 1999)
C¬ chÕ sinh häc
Cho ®Õn nay ng−êi ta vÉn ch−a hiÓu ®−îc ®Çy ®ñ nguyªn nh©n cña MS mÆc dï ®· cã
gi¶ thuyÕt ®−îc nhiÒu ng−êi ñng hé lµ do trôc trÆc trong hÖ miÔn dÞch hoÆc do virus.
Mét chÊt ho¸ häc trong hÖ miÔn dÞch, chÊt gamma-interferon, cã liªn quan ®Õn MS:
ho¹t tÝnh cña MS t¨ng cao khi nång ®é gamma-interferon ¶nh h−ëng ®Õn qu¸ tr×nh bÖnh
nh− thÕ nµo, tuy nhiªn cã thÓ nã ®· kÝch thÝch hÖ miÔn dÞch s¶n xuÊt tÕ bµo T-Cytoxic. §©y
lµ nh÷ng tÕ bµo tÊn c«ng vµ ph¸ huû nh÷ng tÕ bµo c¬ thÓ bÞ bÖnh hoÆc bÞ tæn th−¬ng. Nh÷ng
tÕ bµo nµy (T-Cytoxic) cã thÓ tÊn c«ng trùc tiÕp çc tÕ bµo kh¸c vµ cã kh¶ n¨ng ph©n biÖt
gi÷a tÕ bµo “nhµ’ (cña c¬ thÓ) vµ tÕ bµo “l¹” (nh÷ng tÕ bµo bÞ tæn th−¬ng, bÞ ung th− hoÆc bÞ
bÖnh). Trong tr−êng hîp cña MS, çc tÕ bµo T-Cytoxic ®−îc ho¹t ho¸ vµ d−êng nh− nhËn
diÖn sai lÇm khi xem vá bäc myelin cña tÕ bµo trong thÇn kinh trong n·o vµ tuû sèng lµ “tÕ
bµo l¹” vµ t×m çch ph¸ huû chóng. NhiÔm virus d−êng nh− lµ sù khëi ®éng cho viÖc s¶n
xuÊt gamma-interferon: ®©y cã thÓ lµ mèi liªn quan gi÷a nhiÔm virus vµ MS.
Stress vµ MS
Cã nh÷ng b»ng chøng cho thÊy stress cã thÓ ¶nh h−ëng ®Õn ho¹t ®éng cña hÖ miÔn
dÞch. Trong khi ®ã hÖ miÔn dÞch d−êng nh− cã vai trß trong nguyªn nh©n cña MS, do vËy
stress còng cã thÓ ¶nh h−ëng ®Õn sù khëi ph¸t vµ diÔn biÕn cña bÖnh. Cø liÖu ®· ®−îc
Palumbo vµ cs. ®−a ra tõ 1998. Çc t¸c gi¶ ®· pháng vÊn nhãm ng−êi bÞ MS vµ nhãm khoÎ
m¹nh vÒ tÇn sè vµ d¹ng stress mµ hä gÆp ph¶i trong vßng 1 n¨m tr−íc khi bÞ bÖnh hoÆc
kho¶ng thêi gian t−¬ng ®−¬ng. Nh÷ng ng−êi bÞ MS cho thÊy hä gÆp sù kiÖn g©y stress trong
®êi sèng nhiÒu h¬n so víi nhãm chøng. Cã thÓ ®©y lµ yÕu tè thóc ®Èy cho sù khëi ph¸t
bÖnh. RÊt tiÕc lµ mÆc dï çc cø liÖu cho thÊy cã sù liªn quan gi÷a stress vµ MS song còng
ch−a thÓ kh¼ng ®Þnh ®−îc ch¾c ch¾n mèi liªn quan nµy. NhiÒu ng−êi bÞ bÖnh c¬ thÓ nÆng
còng cè t×m nh÷ng nguyªn nh©n g©y bÖnh vµ hä ®Òu còng nhËn thÊy r»ng stress lµ yÕu tè
thóc ®Èy quan träng dÉn ®Õn bÖnh. Còng cÇn l−u ý r»ng mäi sù kh¸c biÖt gi÷a 2 nhãm vÒ
stress tr−íc khi bÞ bÖnh cã thÓ thÓ hiÖn râ nÐt h¬n so víi thùc tÕ.
Nh÷ng nghiªn cøu bæ däc vÒ nh÷ng ¶nh h−ëng cña stress ®Õn tiÕn triÓn cña MS còng
cho thÊy stress còng cã thÓ cã vai trß nhÊt ®Þnh trong MS. Trong mét nghiªn cøu, Mohr vµ
cs. (2002a) ®· sö dông nhiÒu phÐp ®o stress kh¸c nhau vµ tiÕn triÓn cña bÖnh víi qu·ng thêi
gian 4 tuÇn/ 1 lÇn. Nghiªn cøu ®−îc thùc hiÖn ë nhãm ng−êi bÞ MS trong vßng 100 tuÇn.
Çc t¸c gi¶ ®· nhËn thÊy r»ng cø sau çc stress ç nh©n th× diÔn biÕn cña bÖnh còng t¨ng
lªn. Nh÷ng cø liÖu nµy phï hîp víi nghiªn cøu cña Schwartz vµ cs. (1999) ph¸t hiÖn thÊy
mèi liªn quan hai chiÒu gi÷a stress vµ MS: stress lµm t¨ng nguy c¬ tiÕn triÓn cña bÖnh vµ
tiÕn triÓn bÖnh nÆng lªn lµm t¨ng stress. Nh− vËy gi÷a stress vµ MS t¹o nªn mét vßng trßn
khÐp kÝn.
HËu qu¶ t©m lÝ cña x¬ v÷a r¶i r¸c
Nh÷ng vÊn ®Ò nhËn thøc

Còng nh− nh÷ng vÊn ®Ò vÒ c¬ thÓ, ng−êi bÖnh MS th−êng cã nh÷ng thiÕu sãt vÒ nhËn
thøc trong trÝ nhí, chó ý, t− duy còng nh− nh÷ng kh¶ n¨ng vÒ ng«n ng÷. §Õn gÇn mét nöa
sè ng−êi m¾c MS phµn nµn vÒ sù gi¶m sót trÝ nhí. Kh«ng l©u sau khi bÖnh tiÕn triÓn râ rÖt,
mét sè vÊn ®Ò vÒ trÝ nhí dµi h¹n ®−îc phôc håi, trÝ nhí ng¾n h¹n Ýt khi bÞ tæn thiÖt. Tèc ®é
xö lÝ th«ng tin chËm h¬n so víi nh÷ng ng−êi kh«ng bÞ bÖnh. §iÒu nµy mét phÇn lµ do sù tr×
trÖ dÇn chøc n¨ng t©m lÝ- vËn ®éng bëi do sù tr× trÖ ho¹t tÝnh n¬ron (Brassington & Marsh
1999). Chó ý thÝnh gi¸c vµ thÞ gi¸c còng cã thÓ bÞ tæn thiÖt.
Çc thiÕu sãt nhËn thøc cµng t¨ng lªn khi tæn th−¬ng n·o tiÕn triÓn. Feinstein vµ cs.
(1993) ®· tiÕn hµnh ®¸nh gi¸ nhËn thøc 2 tuÇn/ lÇn vµ chôp MRI vïng n·o sau 6 th¸ng ë
nhãm MS. Nghiªn cøu cho thÊy kÕt qu¶ çc bµi tËp nhËn thøc cã sù kh¸c biÖt tuú theo sù
tiÕn triÓn cña bÖnh. ë nh÷ng ng−êi cã sù tiÕn triÓn tæn th−¬ng trªn h×nh ¶nh MRI th× kÕt
qu¶ tr¾c nghiÖm còng gi¶m dÇn. Ng−îc l¹i, ë nhãm bÖnh kh«ng tiÕn triÓn th× kÕt qu¶ tr¾c
nghiÖm kh«ng bÞ gi¶m, thËm chÝ cßn cã thÓ cã sù c¶i thiÖn ®«i chót. Sù ph¸ huû thÓ chai, bã
sîi nèi 2 b¸n cÇu vá n·o kÐo theo hÖ qu¶ tæn th−¬ng nhiÒu d¹ng nhËn thøc, trong ®ã cã kh¶
n¨ng vÒ thÞ gi¸c kh«ng gian vµ tèc ®é t− duy, gi¶i quyÕt vÊn ®Ò. Tæn th−¬ng ë ®Ønh tr−íc
dÉn ®Õn tæn thiÖt trÝ nhí vµ häc tËp (Huber et al. 1992).
TrÇm c¶m
Çc nghiªn cøu cho thÊy tû lÖ trÇm c¶m ë MS dao ®éng tõ 14-57%, cao h¬n so víi
mét sè bÖnh thÇn kinh kh¸c (Schubert & Foliart 1993). Tuy vËy ng−êi ta cßn ch−a râ r»ng
®©y lµ hËu qu¶ trùc tiÕp cña tæn thÊt n¬ron hay chØ lµ ph¶n øng t©m lÝ ®èi víi bÖnh. Còng cã
thÓ lµ c¶ hai.
TrÇm c¶m do nh÷ng thay ®æi thÇn kinh cã lÏ lµ chØ sè râ nÐt nhÊt vµ cã thÓ lµ dÊu
hiÖu ®Çu tiªn cña MS, tr−íc c¶ çc triÖu chøng thÇn kinh – nhËn thøc hµng th¸ng trêi thËm
chÝ cã thÓ lµ c¶ n¨m (Berrios & Quemada 1990). Nh÷ng ng−êi ñng hé m« h×nh thÇn kinh
th× cho r»ng ®iÒu nµy lµ do çc m¶ng x¬ v÷a h×nh thµnh ë nh÷ng tæ chøc n·o cã liªn quan
®Õn c¶m xóc, vÝ dô nh− ë hÖ viÒn. Tuy nhiªn còng cã çch gi¶i thÝch kh¸c r»ng trÇm c¶m lµ
yÕu tè thóc ®Èy sù khëi ph¸t cña MS (gièng nh− stress) h¬n lµ mét chØ b¸o vÒ sù xuÊt hiÖn
cña bÖnh.
Nh÷ng kÕt qu¶ nghiªn cøu cña Dalos vµ cs. (1983) còng ñng hé quan ®iÓm nguyªn
nh©n t©m lÝ. Nghiªn cøu nh»m kh¶o s¸t mèi quan hÖ gi÷a khÝ s¾c vµ tiÕn triÓn cña bÖnh
®−îc thùc hiÖn trªn nhãm 64 bÖnh nh©n trong thêi gian 1 n¨m. Trong kho¶ng thêi gian nµy,
90% sè tr−êng hîp bÖnh tiÕn triÓn hoÆc t¸i ph¸t cã trÇm c¶m. Trong khi ®ã chØ cã 39% sè
ng−êi cã MS æn ®Þnh vµ 12% sè ng−êi nhãm tæn th−¬ng tuû sèng lµ cã trÇm c¶m. KÕt qu¶
nµy gãp phÇn kh¼ng ®Þnh trÇm c¶m lµ mét ph¶n øng ®èi víi sù suy gi¶m chøc n¨ng ngµy
cµng gia t¨ng. Aronson (1997) cßn ®−a ra nh÷ng cø liÖu ®Ó kh¼ng ®Þnh r»ng trÇm c¶m lµ
ph¶n øng ®èi víi nh÷ng hËu qu¶ t©m lÝ vµ x· héi cña bÖnh: trong mÉu nghiªn cøu nhãm
ng−êi bÞ MS, khÝ s¾c gi¶m liªn quan ®Õn thÊt nghiÖp, h¹n chÕ vËn ®éng, mÖt mái, sù bùc
béi hoÆc nh÷ng c¶n trë tham gia vµo çc ho¹t ®éng x· héi.
Tuy nhiªn kÕt qu¶ Lyon-Caen vµ CS (1986) l¹i cho thÊy sù phøc t¹p trong mèi quan
hÖ gi÷a khÝ s¾c vµ bÖnh thÇn kinh. Çc t¸c gi¶ cho thÊy ë mét sè ng−êi bÖnh thÇn kinh,
trong ®ã cã c¶ MS, cã sù tr¸i ng−îc gi÷a c¶m xóc vµ hµnh vi thÓ hiÖn: kh«ng thÊy buån
nh−ng vÉn cã thÓ khãc, kh«ng thÊy vui nh−ng vÉn cã thÓ c−êi v.v… Nh÷ng ng−êi cã héi
chøng nµy gi¶m sót kh¶ n¨ng tù chñ, dÔ chuyÓn tr¹ng th¸i c¶m xóc vµ qu¸ mÉn c¶m víi çc
kÝch thÝch c¶m xóc. Lyon-Caen vµ CS th«ng b¸o cã 9 trong sè 19 ng−êi kh«ng trÇm c¶m vµ
5 trong sè 11 ng−êi trÇm c¶m lµ cã hiÖn t−îng tr¸i ng−îc c¶m xóc víi hµnh vi thÓ hiÖn.
TrÇm c¶m kh«ng chØ lµ vÊn ®Ò ®¬n thuÇn. Nã cã thÓ kÐo theo nhiÒu hËu qu¶ ©m tÝnh
cho søc khoÎ. Johnston vµ cs. (1999) ®· cã mét nghiªn cøu kÐo dµi 6 th¸ng trªn 38 ng−êi
míi ®−îc chÈn ®o¸n lµ MS; trong sè ®ã 10 ng−êi ®· chÕt trong giai ®o¹n nghiªn cøu. KhÝ
s¾c trÇm c¶m ë tr¹ng th¸i ranh giíi lµ mét tiªn l−îng vÒ tö vong, bÖnh tiÕn triÓn cµng nhanh
møc ®é mÊt kh¶ n¨ng cµng nÆng trong vßng 6 th¸ng. ë tr¹ng th¸i ranh giíi kh«ng cã mèi
liªn hÖ gi÷a møc ®é nÆng cña çc triÖu chøng víi trÇm c¶m. Ng−êi ta cho r»ng trÇm c¶m
chØ b¸o nh÷ng kÕt thóc nh− vËy mét çch ®éc lËp so víi møc ®é nÆng cña bÖnh.
Thùc ra trÇm c¶m dù b¸o/ tiªn l−îng møc ®é suy gi¶m chøc n¨ng do MS kh«ng cßn
lµ ®iÒu ng¹c nhiªn. Nh÷ng ng−êi bÞ trÇm c¶m d−êng nh− kh«ng “cè Ðp m×nh” ®Ó duy tr× sù
®éc lËp hoÆc tu©n thñ çc chÕ ®é luyÖn tËp. Tuy nhiªn ¶nh h−ëng cña nã tíi nguy c¬ tö vong
cßn ®ang lµ ®iÒu khã gi¶i thÝch. MÆc dï vËy, Johnston vµ cs. còng ®· ®−a ra 3 çch gi¶i
thÝch cho nh÷ng kÕt qu¶ cña m×nh. Thø nhÊt, nh÷ng ng−êi trÇm c¶m cã thÓ cã çch hµnh xö
kh¸c víi nh÷ng ng−êi kh«ng bÞ trÇm c¶m do vËy cã thÓ lµm t¨ng nguy c¬ bÖnh tiÕn triÓn:
hót thuèc nhiÒu h¬n, ¨n Ýt ®i vµ còng Ýt ch¨m sãc b¶n th©n. Do vËy hä còng chÊp hµnh çc
chÕ ®é ®iÒu trÞ kÐm h¬n so víi ng−êi kh«ng bÞ trÇm c¶m (Mohr vµ cs. 2000). Thø hai lµ
nh÷ng ng−êi bÞ trÇm c¶m cã thÓ bÞ ¶nh h−ëng hµnh vi cña nh÷ng ng−êi xung quanh ch¨m
sãc hä hoÆc nh÷ng çn bé chuyªn m«n vÒ ch¨m sãc søc khoÎ, chØ quan t©m ®Õn viÖc ng−êi
bÖnh ph¶i chÊp hµnh nghiªm ngÆt çc chÕ ®é chø Ýt quan t©m ®Õn nh÷ng nhu cÇu cña chÝnh
ng−êi bÖnh. §iÒu nµy cã thÓ kÐo dµi dÉn ®Õn ng−êi bÖnh suy gi¶m kh¶ n¨ng ®èi phã vÒ mÆt
c¶m xóc. Cuèi cïng, trÇm c¶m liªn quan ®Õn çc chøc n¨ng cña hÖ miÔn dÞch- hÖ thèng nµy
cã thÓ ¶nh h−ëng trùc tiÕp ®Õn tiÕn triÓn cña bÖnh. Ng−êi ta còng ch−a râ ®−îc gi¶i thÝch
nµo trong 3 gi¶i thÝch trªn (vµ còng cã thÓ cã gi¶i thÝch kh¸c) lµ ®óng.
Tr¸i ng−îc hoµn toµn víi nh÷ng g× ®· bµn ë trªn, mét sè ng−êi m¾c MS l¹i cã nh÷ng
thêi kú cã kho¸i c¶m (euphoria). HiÖn t−îng nµy gÆp ë ng−êi bÖnh nÆng vµ ®−îc cho lµ hËu
qu¶ cña sù t¹o thµnh sÑo ë hÖ viÒn dÉn ®Õn çch li nã víi sù kiÓm so¸t cña vïng tr¸n. Tuy
vËy nh÷ng kÕt qu¶ MRI ch−a thÓ kh¼ng ®Þnh ®−îc gi¶ thuyÕt nµy (Minden & Schiffer
1990). Steroid ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ giai ®o¹n cÊp tÝnh cña MS còng cã thÓ ®ãng vai trß
thóc ®Èy cho pha rèi lo¹n c¶m xóc d¹ng nµy.
TrÞ liÖu x¬ v÷a r¶i r¸c

Can thiÖp t©m lÝ ®èi víi MS nh»m 2 môc tiªu c¬ b¶n: thø nhÊt, gióp ç nh©n qu¶n lÝ
®−îc nh÷ng triÖu chøng nhËn thøc vµ çc triÖu chøng kh¸c cña MS; thø hai lµ trî gióp
ng−êi bÖnh ®èi phã vÒ mÆt c¶m xóc ®èi víi nh÷ng ¶nh h−ëng cña bÖnh.
§èi phã víi sù suy gi¶m nhËn thøc
RÊt nhiÒu çc ph−¬ng tiÖn trî gióp trÝ nhí dïng cho ng−êi bÞ sa sót trÝ tuÖ vµ chÊn
th−¬ng sä n·o cã thÓ dïng cho nh÷ng ng−êi bÞ MS. Goldstein vµ cs. (1992) cho r»ng “gîi ý
chÝnh” cã thÓ lµ sù trî gióp rÊt m¹nh cho trÝ nhí nh÷ng ng−êi bÞ MS. Çc t¸c gi¶ còng l−u ý
r»ng ë nh÷ng ng−êi bÞ MS, trong khi hä gÆp khã kh¨n khi ph¶i nhí l¹i nh÷ng chi tiÕt ®Æc
biÖt th× hä l¹i cã kh¶ n¨ng t¸i hiÖn ý chÝnh, nh÷ng thµnh tè c¬ b¶n cña sù kiÖn. Dùa theo m«
h×nh nh− vËy, viÖc phôc håi chøc n¨ng cÇn ph¶i tËp trung vµo h−íng dÉn ng−êi bÖnh ch¾t
läc, rót ra th«ng tin h¬n lµ cè t¸i hiÖn chi tiÕt. MÆc dï vËy, hiÖu qu¶ cña ph−¬ng ph¸p nµy
®Õn ®©u vÉn ch−a ®−îc ®¸nh gi¸ ®Çy ®ñ.
§èi phã víi nh÷ng vÊn ®Ò c¶m xóc

Cã rÊt nhiÒu can thiÖp cã thÓ ®−îc sö dông nh»m trî gióp ç nh©n ®èi phã víi çc
triÖu chøng cña MS. Mét trong nh÷ng ph−¬ng ph¸p ®¬n gi¶n lµ cung cÊp th«ng tin vÒ kh¶
n¨ng diÔn biÕn cña bÖnh còng nh− diÔn biÕn bÊt th−êng cã thÓ liªn quan ®Õn khÝ s¾c trÇm.
Thùc tÕ còng cho thÊy nh÷ng d¹ng can thiÖp phøc t¹p, tinh tÕ còng cã thÓ lµm gi¶m nhÑ çc
triÖu chøng trÇm c¶m cña MS. Trong mét nghiªn cøu siªu ph©n tÝch, Mohr & Goodkin
(1999) cho thÊy c¶ 2 d¹ng can thiÖp: t©m lÝ vµ ho¸ d−îc ®Òu cã hiÖu qu¶ nh− nhau ®èi víi
trÇm c¶m. Cho ®Õn thêi ®iÓm ®ã còng míi chØ cã 5 nghiªn cøu ®−îc c«ng bè cho nªn còng
cÇn chó ý tr−íc khi ®−a ra mét kÕt luËn nµo. Tuy nhiªn nh÷ng can thiÖp hµnh vi nhËn thøc
rót gän d−êng nh− cã nh÷ng −u thÕ h¬n so víi mét sè d¹ng liÖu ph¸p hµnh vi kh¸c.
Còng vµo kho¶ng thêi gian ®ã, nghiªn cøu can thiÖp d−îc lÝ cña Minden vµ Schiffer
(1990) ®· ®−îc c«ng bè cho thÊy desipramine (thuèc 3 vßng) cã −u thÕ h¬n so víi placebo.
Tuy nhiªn còng phÇn mét nöa sè ng−êi tham gia dïng thö thuèc cã biÓu hiÖn t¸c dông phô.
Sù mÉn c¶m ®èi víi thuèc chèng trÇm c¶m còng thÊy ë CTSN, do vËy can thiÖp t©m lÝ còng
lµ mét lùa chän cho nh÷ng tr−êng hîp nµy.
Tãm t¾t ch−¬ng

1. BÖnh Azheimer ¶nh h−ëng ®Õn mét phÇn ®¸ng kÓ nh÷ng ng−êi giµ.
2. §Æc ®iÓm næi bËt cña bÖnh lµ sù suy gi¶m tiÕn triÓn vÒ nhËn thøc vµ hµnh vi.
Nh÷ng ®Æc ®iÓm nµy cã sù kh¸c nhau tuú theo hÖ thèng n·o nµo bÞ tæn th−¬ng.
3. Çc rèi lo¹n thÇn kinh thÓ hiÖn ë çc ®¸m rèi t¬ thÇn kinh vµ nh÷ng m¶ng beta
amyloid. BÖnh còng lµm gi¶m møc ®é chÊt dÉn truyÒn thÇn kinh acetylcholine.
4. MÆc dï AD ch−a thÓ ch÷a khái song ngay tõ nh÷ng thêi kú ®Çu cña bÖnh cã thÓ
cã nh÷ng can thiÖp nh»m ph¸t huy tèi ®a kh¶ n¨ng nhËn thøc. Khi bÖnh tiÕn triÓn, can thiÖp
nh»m h¹n chÕ suy gi¶m nhËn thøc, duy tr× kh¶ n¨ng ®éc lËp, tù ch¨m sãc.
5. ChÊn th−¬ng n·o kÝn còng cã thÓ g©y ra suy gi¶m nhËn thøc kÐo dµi.
6. Can thiÖp t©m lÝ ®èi víi nh÷ng ng−êi bÞ chÊn th−¬ng sä n·o nh»m t¸i luyÖn tËp
kh¶ n¨ng nhËn thøc. RÊt nhiÒu ph−¬ng ph¸p can thiÖp cã sö dông nh÷ng trî gióp bªn ngoµi
nh»m thóc ®Èy çc hµnh vi th−êng ngµy còng nh− duy tr× chó ý.
7. X¬ v÷a r¶i r¸c lµ mét bÖnh tho¸i triÓn víi nh÷ng diÔn biÕn kh¸c nhau.
8. BÖnh ¶nh h−ëng ®Õn c¶ lÜnh vùc nhËn thøc vµ ®êi sèng t×nh c¶m cña ng−êi bÖnh.
9. Can thiÖp nh»m c¶ hai môc tiªu lµ ®èi phã víi nh÷ng suy gi¶m nhËn thøc vµ trÇm
c¶m. C¶ 2 tiÕp cËn nµy ®Òu cã hiÖu qu¶.

1. NhiÒu ng−êi cao tuæi, yÕu ít song vÉn ph¶i lµm c«ng viÖc ch¨m sãc ng−êi bÖnh
AD. Lµm thÕ nµo ®Ó h¹n chÕ stress cho hä?
2. LiÖu t¸i luyÖn tËp nhËn thøc cã thùc sù ®em l¹i lîi Ých cho nh÷ng ng−êi bÞ chÊn
th−¬ng sä n·o hay hiÖu qu¶ cña nã rÊt h¹n chÕ?
3. LiÖu cã thÓ trî gióp ®−îc bao nhiªu ng−êi m¾c MS ®èi phã cã kÕt qu¶ víi bÖnh.
Ch−¬ng 15: NghiÖn
BÊt kú ai khi ®−îc hái vÒ nghiÖn ®Òu th−êng h×nh dung ra mét ®èi t−îng nghiÖn çc
lo¹i ma tóy nÆng nh− heroin hoÆc cocaine. Tuy nhiªn hÇu hÕt çc chÊt nghiÖn ®Òu hîp ph¸p
nh− cµ phª, thuèc l¸ vµ r−îu. Mäi ng−êi còng cã thÓ nghiÖn rÊt nhiÒu thãi quen, hµnh vi
kh¸c nhau, bao gåm viÖc luyÖn tËp thÓ thao còng nh− ®¸nh b¹c. Víi nh÷ng ng−êi nµy, ph¶n
øng hãa thÇn kinh ®èi víi hµnh vi cña hä gièng víi ph¶n øng g©y ra bëi chÊt g©y nghiÖn.
Ch−¬ng nµy giíi thiÖu ng¾n gän vÒ çc lo¹i thuèc g©y nghiÖn vµ sù phô thuéc chÊt, xem xÐt
nguyªn nh©n, nh÷ng yÕu tè liªn quan vµ ®iÒu trÞ ®èi víi ba d¹ng nghiÖn: nghiÖn r−îu, ma
tóy vµ ®¸nh b¹c. Ch−¬ng nµy gióp chóng ta hiÓu ®−îc:
• T¹i sao l¹i cã ng−êi sö dông chÊt g©y nghiÖn vµ b¶n chÊt cña sù phô thuéc
chÊt g©y nghiÖn
• Çc yÕu tè dÉn ®Õn viÖc l¹m dông r−îu vµ thuèc phiÖn vµ çc rèi lo¹n liªn
quan ®Õn ®¸nh b¹c.
• Çc d¹ng can thiÖp dïng ®Ó ®iÒu trÞ mçi lo¹i rèi nhiÔu vµ hiÖu qu¶ t−¬ng ®èi
cña çc biÖn ph¸p ®ã.
Çc chÊt g©y nghiÖn vµ phô thuéc chÊt g©y nghiÖn

NhiÒu ng−êi sö dông çc lo¹i thuèc g©y nghiÖn vµ b¾t ®Çu sö dông chóng tõ rÊt sím.
ë Anh, 41% trÎ em 16 tuæi ®· cã sö dông cÇn sa, so víi con sè 34% ë Mü, 10% ë ý vµ 2%
ë thanh thiÕu niªn Hy L¹p (Hibell at al. 1997). B¸o ço vÒ nh÷ng ng−êi cã lèi sèng phãng
tóng cho thÊy hä sö dông ®Õn h¬n 10 lo¹i thuèc g©y nghiÖn, trong ®ã cã r−îu, cÇn sa, thuèc
kÝch thÝch, thuèc l¸, LSD, amphetamin vµ cocain (Forsythe 1996). ViÖc sö dông thuèc g©y
nghiÖn trong d©n c− cã vÎ nh− lµ Ýt, mÆc dï vËy b¸o ço cho thÊy 25% d©n sè cã sö dông
mét lo¹i thuèc bÊt hîp ph¸p, th−êng lµ hä sö dông cÇn sa vµo thêi ®iÓm nµo ®ã cña cuéc ®êi.
ChØ cã 3% sè ng−êi sö dông çc lo¹i thuèc g©y nghiÖn chän çch tiªm thuèc.
B¶ng 15.1 ChÊt dÉn truyÒn thÇn kinh tham gia vµo qu¸ tr×nh “g©y nghiÖn” cña
nh÷ng lo¹i ma tuý kh¸c nhau
Lo¹i ma tuý Çc chÊt dÉn truyÒn VÊn ®Ò thÓ chÊt VÊn ®Ò t©m lÝ
thÇn kinh tham gia cña cai nghiÖn cña cai nghiÖn
Nh÷ng chÊt tù nhiªn
gièng chÊt DTTK
Thuèc phiÖn Endorphins +++ +++
CÇn sa Anandamide + +
R−îu GABA +++ ++
Nicotine Acetylcholine + +++
TiÕt xuÊt çc chÊt
DTTK
Cocain Dopamine ++ +++
Amphetmin Dopamine + ++
Nicotine Dopamine + +++
Thuèc kÝch thÝch Dopamine; serotonin + 0
Phong to¶ çc chÊt
DTTK
Barbiturates Glutamate +++ ++
Thuèc g©y lo¹n thÇn Serotonin + 0
(bao gåm LSD)
Nguån: trÝch dÉn tõ Nutt vµ Law (2000)
Thuèc g©y nghiÖn ¶nh h−ëng th«ng qua nh÷ng thay ®æi cña chÊt DTTK trong hÖ
thèng n∙o bé (xem b¶ng 15.1). Còng cã nh÷ng ngo¹i trõ nh−ng thùc tÕ lµ t¸c dông cña
thuèc cµng m¹nh, thuèc ®ã g©y nghiÖn cµng nhanh. Cocaine ban ®Çu ®−îc ®−a vµo c¬
thÓ th«ng qua viÖc nhai l¸ coca. §iÒu nµy t¹o ra c¶m gi¸c vÒ sù t¨ng c−êng søc m¹nh vµ
kh¶ n¨ng chèng ®ì tr−íc sù mÖt mái víi mét chót kho¸i c¶m. GÇn ®©y, nã ®−îc s¶n xuÊt
d−íi d¹ng bét cocaine hydrochloride mµ khi ®−îc hÝt qua mòi sÏ g©y ¶nh h−ëng ®Õn n∙o
trong vßng 4-10 phót. Lo¹i cocaine tinh chÕ cã t¸c dông rÊt m¹nh, ¶nh h−ëng tíi n∙o
chØ trong vµi gi©y sau khi hót. Nh÷ng d¹ng cocaine sau nµy ®Òu cã t¸c ®éng g©y nghiÖn
m¹nh h¬n.
Nh÷ng vÊn ®Ò xuÊt hiÖn do sö dông thuèc g©y nghiÖn kh«ng thÓ ph©n lo¹i mét çch
®¬n gi¶n ®−îc. Chóng cã thÓ lµ nh÷ng vÊn ®Ò x· héi, thÓ chÊt, luËt ph¸p, t©m lÝ hoÆc liªn
nh©n çch. DSM-IV-TR (APA 2000) thõa nhËn nh÷ng yÕu tè nµy trong ®Þnh nghÜa cña nã
vÒ “l¹m dông thuèc hoÆc viÖc sö dông cã h¹i cña çc chÊt g©y nghiÖn” nh− mét çch kh«ng
thÝch nghi cña viÖc sö dông thuèc dÉn ®Õn nh÷ng dÊu hiÖu cã ý nghÜa vÒ mÆt l©m sµng nh−
sù suy yÕu hoÆc nh÷ng stress ©m tÝnh vµ mét hoÆc nhiÒu h¬n trong nh÷ng ®iÒu sau ®©y:
• mÊt kh¶ n¨ng hoµn thµnh tr¸ch nhiÖm n¬i lµm viÖc, ë tr−êng häc hoÆc ë nhµ
• sö dông trong nh÷ng tr−êng hîp cã thÓ g©y nguy hiÓm ®Õn tÝnh m¹ng
• nh÷ng vÊn ®Ò vÒ luËt ph¸p
• nh÷ng vÊn ®Ò vÒ x· héi hoÆc mèi quan hÖ víi ng−êi kh¸c.
DSM-IV-TR còng x¸c ®Þnh møc ®é phô thuéc cao h¬n ®ã lµ khi mét ç nh©n trë nªn
phô thuéc vÒ t©m lÝ còng nh− thÓ chÊt ®èi víi mét lo¹i ma tuý cô thÓ nµo ®ã. YÕu tè c¬ b¶n
ë ®©y lµ sù ph¸t triÓn kh¶ n¨ng dung n¹p ma tuý, bao gåm nhu cÇu ngµy mét t¨ng ®èi víi
lo¹i ma tuý ®ã ®Ó ®¹t ®−îc sù tháa m·n mong muèn vµ xuÊt hiÖn héi chøng cai mét khi viÖc
dïng ma tuý ®· bÞ h¹n chÕ hoÆc ngõng h¼n. Mét tiªu chuÈn kh¸c lµ suy gi¶m vÒ x· héi,
dµnh hÕt thêi gian vµ cè g¾ng ®Ó cã ®−îc ma tuý, tiÒn sö vÒ nh÷ng nç lùc lÆp ®i lÆp l¹i
nh−ng kh«ng thµnh c«ng trong viÖc ng−ng dïng ma tuý.
L¹m dông r−îu

R−îu lµ mét chÊt g©y nghiÖn hîp ph¸p. Uèng ®Õn møc ®é võa ph¶i, mét vµi lo¹i
r−îu nh− r−îu vang ®á, cã thÓ cã lîi cho søc kháe. Nh−ng viÖc sö dông r−îu qu¸ møc l¹i lµ
cã h¹i. §Þnh nghÜa thÕ nµo lµ tiªu thô r−îu th¸i qu¸ kh«ng ph¶i lµ ®iÒu ®¬n gi¶n. Vµ nh÷ng
thay ®æi trong v¨n b¶n vÒ søc kháe cña chÝnh phñ Anh n¨m 1995 lµ mét minh chøng cho
®iÒu ®ã. Tõ n¨m 1986 ®Õn n¨m 1995, giíi h¹n cho viÖc tiªu thô r−îu hµng tuÇn cho ®µn «ng
lµ 21 ®¬n vÞ hoÆc Ýt h¬n, vµ víi phô n÷ lµ kh«ng qu¸ 14 ®¬n vÞ. Vµo n¨m 1995, mét ñy ban
chÝnh phñ ®−îc thiÕt lËp ®· t¨ng møc sö dông r−îu t−¬ng øng lªn 28 vµ 21 ®¬n vÞ mçi tuÇn.
Sù thay ®æi nµy ®· g©y ra mét cuéc tranh c·i vµ rÊt nhiÒu phª b×nh cña nh÷ng chuyªn gia vÒ
r−îu, ®Æc biÖt khi hä (uû ban) ®· kh«ng dùa trªn bÊt kú mét nghiªn cøu còng nh− b»ng
chøng míi nµo (xem British Medical Journal, sè 293). KÕt qu¶ lµ rÊt nhiÒu h·ng r−îu còng
nh− çc h·ng qu¶ng ço vÒ y tÕ ®· buéc ph¶i chÊp nhËn nh÷ng h−íng dÉn nµy cïng víi mét
v¨n b¶n thiÕu tÝnh râ rµng vÒ giíi h¹n sö dông r−îu.
T×nh tr¹ng ngé ®éc cÊp cã thÓ g©y ra nh÷ng hµnh vi nguy c¬ hoÆc nh÷ng hµnh vi
kh¸c cã thÓ g©y h¹i cho b¶n th©n vµ ng−êi kh¸c. Cã kho¶ng 20% cña çc tr−êng hîp nhËp
viÖn víi vÊn ®Ò vÒ t©m thÇn, 60% nh÷ng tr−êng hîp tù s¸t, 40% cña nh÷ng th¶m häa b¹o
hµnh gia ®×nh vµ 15% tr−êng hîp chÕt do tai n¹n giao th«ng ë Anh cã liªn quan ®Õn viÖc sö
dông r−îu (§¹i häc hoµng gia çc nhµ t©m thÇn häc - Royal College of Psychiatrists 1986,
Edwards vµ cs. 1994). Nh÷ng mèi nguy hiÓm l©u dµi bao gåm vÊn ®Ò vÒ søc kháe thÓ chÊt
nh− bÖnh x¬ gan, chøng t¨ng huyÕt ¸p vµ nh÷ng bÖnh ung th− kh¸c nhau. ViÖc sö dông r−îu
qu¸ møc trong mét thêi gian dµi còng cã thÓ lµ nguyªn nh©n cña çc vÊn ®Ò vÒ thÇn kinh.
BÖnh viªm n·o Wernicke do thiÕu sinh tè B (thiamine), hiÖn t−îng th−êng gÆp ë nh÷ng
ng−êi nghiÖn r−îu nÆng nh− mét hËu qu¶ cña chÕ ®é ¨n kÐm, vµ kÕt qu¶ tõ nh÷ng biÕn ®æi
tho¸i hãa vµ sù ch¶y m¸u nhá ë trong n·o. Nh÷ng héi chøng cña nã bao gåm sù gi¶m trÝ
nhí, thÊt ®iÒu vµ nhí bÞa. NÕu kh«ng ®−îc ch÷a trÞ, ®iÒu nµy cã thÓ dÉn tíi mét rèi lo¹n
nÆng h¬n nh− héi chøng Korsakov. Rèi lo¹n kh«ng håi phôc nµy chiÕm tíi 5% sè ng−êi
nghiÖn r−îu nÆng vµ bao gåm quªn nghÞch vµ quªn thuËn. Quªn thuËn th−êng lµ nh÷ng vÊn
®Ò næi bËt nhÊt, vµ çc ç nh©n sèng b»ng “tõng gi©y tõng phót” ë hiÖn t¹i, th−êng lµ nhí
bÞa víi cè g¾ng lµ cã thÓ thay thÕ ®−îc trÝ nhí mµ hä kh«ng thÓ nÝu gi÷ l¹i ®−îc.
NghiÖn r−îu th−êng lµ ®iÓm kÕt cho sù tiÕn triÓn tõ viÖc uèng r−îu mang tÝnh quan
hÖ, x· giao ®Õn viÖc uèng r−îu khi gÆp khã kh¨n, ®au khæ, tíi viÖc t¨ng nhu cÇu uèng r−îu
®Ó ®−¬ng ®Çu víi nh÷ng vÊn ®Ò x· héi, t©m lÝ hoÆc ®Ó tr¸nh sù sèc cña héi chøng cai. Trong
giai ®o¹n ®Çu cña sù phô thuéc, mçi ç nh©n cã thÓ cÇn ®Õn mét li r−îu vµo b÷a tr−a ®Ó lµm
dÞu ®i c¶m gi¸c khã chÞu. Mét khi hä trë nªn phô thuéc h¬n, hä cã thÓ cÇn ®Õn mét li vµo
buæi s¸ng sím hoÆc trong ®ªm ®Ó tr¸nh tr¹ng th¸i cai. NhÞn r−îu trong vßng 3 ®Õn 4 giê trë
nªn v« cïng khã kh¨n. Tr¹ng th¸i cai g©y ra rÊt nhiÒu triÖu chøng kh¸c nhau, bao gåm run,
buån n«n vµ n«n, to¸t må h«i vµ rèi lo¹n khÝ s¾c. S¶ng lµ thµnh phÇn nhiÒu nhÊt trong tr¹ng
th¸i cai. Nã th−êng b¾t ®Çu trong vßng 3-4 ngµy ngõng dïng r−îu vµ kÐo dµi trong kho¶ng
2-3 ngµy, bao gåm gi¶m ý thøc, suy gi¶m trÝ nhí, mÊt ngñ vµ ¶o thÞ hoÆc ¶o thanh g©y sî
h·i.
C©u chuyÖn cña Anne lµ ®iÓn h×nh vÒ nh÷ng ng−êi phô n÷ sö dông r−îu qu¸ møc:
T«i b¾t ®Çu uèng r−îu tõ n¨m 18 tuæi. Lóc ®ã t«i ®ang häc ®¹i häc vµ nh− nh÷ng ng−êi kh¸c, chóng t«i
uèng r−îu t¸o vµ çc lo¹i r−îu bia nhÑ vµo cuèi tuÇn. T«i gÆp b¹n trai ®Çu tiªn cña m×nh ë chç uèng r−îu
n¨m t«i 22 tuæi. Chóng t«i tham gia vµo mét ®¸m ®«ng uèng r−îu, vµ v× thÕ chóng t«i b¾t ®Çu uèng nhiÒu
h¬n. Anh Êy lu«n lµ ng−êi nghiÖn nÆng - h¬n t«i rÊt nhiÒu. Vµ th«ng th−êng, nh− mét hËu qu¶ cña viÖc
nghiÖn r−îu, anh Êy trë nªn b¹o lùc h¬n vµ th−êng xuyªn g©y gæ víi t«i mçi lÇn uèng r−îu xong. Còng do
vËy t«i b¾t ®Çu uèng nhiÒu h¬n - ®Ó tham gia cïng anh Êy, ®Ó duy tr× mäi viÖc. Cuéc h«n nh©n ®Çy b¹o lùc
cña t«i khiÕn t«i nghÜ vÒ thêi th¬ Êu cña m×nh - mét thêi gian dµi bÊt æn vµ kh«ng h¹nh phóc víi rÊt nhiÒu lÝ
do kh¸c nhau - vµ cµng nghÜ vÒ ®iÒu ®ã, t«i l¹i cµng uèng nhiÒu h¬n. Trong thêi gian nµy, t«i uèng kho¶ng 2
chai r−îu mçi ®ªm. Uèng r−îu gióp t«i øng phã ®−îc víi cuéc h«n nh©n vµ håi øc vÒ thêi th¬ Êu cña m×nh.
Vµ ®iÒu ®ã ®−¬ng nhiªn còng lµm cho mäi thø trong mèi quan hÖ cµng trë nªn tåi tÖ h¬n.
Vµo thêi gian t«i 28-29 tuæi, mèi quan hÖ ®æ vì, vµ viÖc uèng r−îu cña t«i gi¶m ®i chót Ýt, nh−ng
kh«ng ®¸ng kÓ. Vµ råi mét ®ªm, mét ng−êi ë hép ®ªm ®−a t«i vÒ nhµ vµ anh ta ®· c−ìng hiÕp t«i mét çch
th« b¹o. T«i l¹i dïng r−îu nhiÒu h¬n. T«i ®· c¶m thÊy nh− m×nh kh«ng thÓ ra khái nhµ. T«i sî h·i vµ c¶m
gi¸c bÞ m¾c bÉy. T«i mÊt c«ng viÖc cña mét çn sù ch¨m sãc trÎ em vµ råi t«i ch¼ng cã g× ®Ó tiÕp tôc sèng
n÷a, v× thÕ t«i cø uèng r−îu suèt c¶ ngµy, tõ ngµy nµy qua ngµy kh¸c. Lóc nµy, t«i uèng 2 chai r−îu vµ cã lÏ
lµ mét b×nh r−îu t¸o mçi ngµy.
Mäi viÖc cø duy tr× nh− thÕ trong vßng 6 th¸ng hoÆc l©u h¬n, khi t«i gÆp ng−êi b¹n trai tiÕp theo vµ
t«i b¾t ®Çu uèng Ýt h¬n. T«i cè g¾ng t×m mét viÖc kh¸c. Nh−ng sù nghiÖn ngËp vÉn lu«n ë ®ã. T«i ®· cè g¾ng
®Ó t×m mét c«ng viÖc kh¸c - c«ng viÖc cña mét phô t¸ ch¨m sãc søc kháe cho ng−êi cao tuæi. T«i ®· cã con -
nh−ng mäi thø ch¼ng bao giê lµ tèt trong mét mèi quan hÖ c¶, t«i cho lµ nh− thÕ.
Trong suèt 20 n¨m qua, mäi thø vÉn cø nh− thÕ. T«i uèng r−îu suèt ngµy - thØnh tho¶ng nhiÒu h¬n,
còng cã khi Ýt h¬n. Uèng r−îu gióp t«i quªn ®i nh÷ng vÊn ®Ò cña m×nh vµ ®i vµo tr¹ng th¸i l·ng quªn - khi ®ã
mäi thø nh− bÞ khãa chÆt bªn ngoµi cuéc ®êi t«i. Vµ cã rÊt nhiÒu thø cÇn ®−îc khãa chÆt nh− thÕ. T«i ®·
nghÜ m×nh lµ mét ng−êi mÑ còng tèt - cã thÓ kh«ng ph¶i lµ ng−êi mÑ tèt nhÊt nh−ng còng æn. Nh−ng con trai
t«i kh«ng muèn thÊy t«i n÷a. B¹n trai cña t«i còng ®· bá t«i tõ l©u. T«i còng ®· cã nhiÒu c«ng viÖc, nh−ng
còng ®· bá kh«ng Ýt, vµ c«ng viÖc gÇn ®©y nhÊt mµ t«i lµm ®· çch ®©y 8 n¨m råi.
T«i c¶m thÊy téi lçi vÒ viÖc nghiÖn r−îu cña m×nh. T«i ch−a bao giê thùc sù sèng v× gia ®×nh m×nh -
t«i chØ suèt ngµy say xØn. T«i cho r»ng nÕu b¹n lµ mét ng−êi lu«n say xØn - dï ch¼ng bao giê g©y ån µo - b¹n
vÉn kh«ng thÓ cè g¾ng hÕt søc m×nh ®−îc. B©y giê, t«i chØ ë trong nhµ. T«i xÊu hæ khi ®i chî - mäi ng−êi ®Òu
nh×n ngã vµ nãi vÒ t«i. T«i c¶m thÊy hä ®ang nh×n t«i vµ ph¸n xÐt. T«i kh«ng c¶m thÊy dÔ chÞu mçi lÇn uèng
r−îu nh−ng nhê nã, t«i l¹i ®−îc sèng víi sù l·ng quªn. T«i chØ ngåi ®ã - hoÆc n»m trªn gi−êng c¶ ngµy. Cø
më m¾t ra lµ t«i l¹i uèng r−îu ngay - t«i ph¶i kiÓm so¸t tr¹ng th¸i run rÈy cña m×nh.
T«i muèn ng−ng kh«ng dïng r−îu n÷a. T«i c¶m thÊy tuyÖt väng vÒ çi vßng trßn luÈn quÈn mµ t«i ®·
m¾c ph¶i - d−êng nh− kh«ng cã ®−êng ra. T«i cè g¾ng - t«i lµm tÊt c¶ nh÷ng ®iÒu ®óng tõ viÖc ®æ r−îu ®i,
t×m ®Õn b¸c sÜ ®Ó ®−îc gióp ®ì, v..v.. Nh−ng khi t«i dõng uèng r−îu, t«i bÞ nh÷ng c¬n ®au bông d÷ déi. T«i
run rÈy. T«i ®au ®Çu. T«i cã nh÷ng hoang t−ëng r»ng mäi ng−êi ®Òu ®ang nãi chuyÖn vÒ m×nh. T«i kh«ng thÓ
chÞu ®−îc nh÷ng c¶m gi¸c khi cai vµ t«i l¹i kÕt thóc b»ng viÖc dïng l¹i r−îu.
KÓ tõ khi kÓ c©u chuyÖn cña m×nh, Anne ®· ph¶i ®iÒu trÞ néi tró gi¶i ®éc vµ tham gia
ch−¬ng tr×nh 6 th¸ng bao gåm c¶ trÞ liÖu t©m lÝ th¨m dß vµ ch−¬ng tr×nh hµnh vi nhËn thøc
phßng ngõa t¸i ph¸t. Vµo thêi ®iÓm bµi viÕt nµy ®−îc c«ng khai th× mäi viÖc cña bµ ®· trë
nªn æn.
Nguyªn nh©n cña l¹m dông r−îu

NhiÒu ng−êi uèng rÊt nhiÒu r−îu trong nhiÒu n¨m mµ kh«ng bÞ phô thuéc vµo nã.
HÇu hÕt mäi ng−êi gi¶m dÇn viÖc uèng r−îu khi tr−ëng thµnh h¬n. Nh÷ng ng−êi ®µn «ng trÎ
tuæi uèng rÊt nhiÒu r−îu khi cßn ®éc th©n nh−ng cã thÓ ®iÒu chØnh l¹i viÖc ®ã khi hä kÕt
h«n, cã con, v..v.. Do vËy bÊt kú sù gi¶i thÝch nh÷ng vÊn ®Ò nµo liªn quan ®Õn sö dông r−îu
cÇn ph¶i gi¶i thÝch nh÷ng yÕu tè trong giai ®o¹n ®Çu uèng r−îu còng nh− t¹i sao mét vµi
ng−êi vÉn tiÕp tôc uèng r−îu vµ råi trë nªn l¹m dông nã. M« h×nh t©m - sinh - x· héi tá ra
hîp lÝ nhÊt khi cã thÓ gi¶i thÝch t¹i sao cã nh÷ng ng−êi l¹i cã xu h−íng phô thuéc r−îu h¬n
nh÷ng ng−êi kh¸c, còng nh− nh÷ng yÕu tè x· héi vµ t©m lÝ cã thÓ ®éc lËp hoÆc kÕt hîp mµ
cïng dÉn tíi tr¹ng th¸i nµy.
Nh÷ng yÕu tè di truyÒn

Cã mét vµi b»ng chøng vÒ tè bÈm trong vÊn ®Ò vÒ r−îu. Prescott vµ Kendler (1999)
®· th«ng b¸o tØ lÖ cïng cã “sù tiªu thô r−îu cao trong c¶ cuéc ®êi” ë trÎ sinh ®«i cïng trøng
47% vµ 32% ë trÎ sinh ®«i kh¸c trøng. Nh÷ng nghiªn cøu vÒ viÖc nhËn con nu«i còng ®· chØ
ra r»ng con nu«i cã cha mÑ ®Î nghiÖn r−îu cã tØ lÖ m¾c çc vÊn ®Ò vÒ r−îu cao h¬n nh÷ng
®øa trÎ mµ cha mÑ b×nh th−êng (Cadoret vµ cs. 1995).
§iÒu nµy kh«ng ®ßi hái nhÊt thiÕt ph¶i chØ ra mét gen vÒ nghiÖn r−îu: vÊn ®Ò vÒ r−îu
cã thÓ lµ çi thø cÊp cho nh÷ng nÐt trung gian vÒ gen bao gåm nh÷ng vÊn ®Ò vÒ c¶m xóc
hoÆc kiÓm so¸t xung n¨ng kÐm. Tuy nhiªn, còng cã b»ng chøng gi¸n tiÕp ¸m chØ mét hoÆc
nhiÒu gen cô thÓ liªn quan ®Õn viÖc phô thuéc r−îu. Schuckit vµ cs. (1996) nhËn thÊy r»ng
nh÷ng ç nh©n tõ nh÷ng gia ®×nh cã møc ®é sö dông r−îu cao cã ®¸p øng sinh lÝ víi r−îu
thÊp h¬n so víi nhãm ®èi chøng. §iÒu nµy cã thÓ dÉn ®Õn t×nh tr¹ng tÖ h¬n, dÔ nghiÖn nÆng
h¬n. Còng nh− thÕ, nh÷ng ng−êi víi lÞch sö gia ®×nh vÒ nghiÖn r−îu th−êng dÔ dµng c¶m
thÊy bít lo ©u nhiÒu h¬n so víi b×nh th−êng sau khi uèng r−îu (Finn vµ cs. 1992). Mét lÇn
n÷a, ®iÒu nµy ®−îc xem nh− ®· cñng cè viÖc uèng r−îu. Mét qu¸ tr×nh di truyÒn tiÒm n¨ng
th«ng qua gen tiÕp nhËn dopamine D2. Mét biÕn thÓ cña tiÕp nhËn dopamine D2 nh− DRD2,
D2A1 ®· ®−îc t×m thÊy nhiÒu h¬n ë nh÷ng ç nh©n phô thuéc vµo r−îu (Lawford vµ cs.
1997). §iÒu nµy cã thÓ dÉn ®Õn mét nguy c¬ chung cho sù phô thuéc, khi nã còng ®−îc t×m
thÊy ë nh÷ng ng−êi nghiÖn ®¸nh b¹c hoÆc ma tóy (xem phÇn d−íi).
YÕu tè sinh häc

Nh÷ng yÕu tè sinh häc liªn quan ®Õn sù phô thuéc r−îu th−êng ®−îc xem xÐt d−íi
d¹ng hËu qu¶ cña viÖc sö dông r−îu trong mét thêi gian dµi. R−îu lµm t¨ng häat ®éng cña
GABA trong hÖ thèng thÇn kinh giao c¶m vµ ®iÒu khiÓn th©n nhiÖt, c¶m gi¸c ®ãi, kh¸t...
(xem ch−¬ng 3), gióp lµm dÞu khÝ s¾c vµ hµnh vi. Qua thêi gian, ®iÒu nµy dÉn tíi viÖc gi¶m
sù s¶n xuÊt tù nhiªn cña GABA, dÉn ®Õn sù phô thuéc vµo r−îu ®Ó duy tr× nh÷ng tr¹ng th¸i
c¶m xóc mong muèn. NhÞn uèng dÉn ®Õn nh÷ng møc ®é cËn tèi −u cña GABA, lµm t¨ng nçi
lo ©u vµ sù kÝch ®éng, vµ khëi ph¸t nh÷ng triÖu chøng c¬ thÓ vÒ cai. Nh÷ng c¶m gi¸c ®ã sÏ
dÞu ®i nÕu c¬ thÓ ®−îc n¹p r−îu, mµ qua ®ã c¬ thÓ ®¹t ®−îc møc ®é trung b×nh cña GABA.
Sù tiªu thô r−îu còng g©y nªn mét lo¹t çc hiÖn t−îng hãa häc dÉn ®Õn sù gi¶i tho¸t
dopamine trong khu«n khæ bï ®¾p hoÆc trong “trung t©m s¶ng kho¸i” cña n·o: mét phøc
hîp nh÷ng cÊu tróc bao gåm h¹ch nÒn, ®åi thÞ, vá n·o tr¸n, h¹nh nh©n, vµ vïng d−íi ®åi...
Kh¶ n¨ng cña nh÷ng sù kiÖn hµng ngµy ho¹t ho¸ hÖ thèng nµy bÞ gi¶m ë nh÷ng ng−êi
th−êng xuyªn kÝch thÝch nã b»ng r−îu, vµ ®iÒu nµy l¹i dÉn ®Õn tiÕp tôc phô thuéc r−îu nh»m
duy tr× ®−îc mét tr¹ng th¸i t©m lÝ mong muèn.
Nh÷ng yÕu tè v¨n ho¸ - x∙ héi

R−îu lµ mét thøc uèng hîp ph¸p vÒ mÆt x· héi vµ sù tiªu thô râ rµng bÞ ¶nh h−ëng
bëi yÕu tè x· héi vµ yÕu tè m«i tr−êng. B¾t ®Çu uèng r−îu ®−îc xem mét b−íc chuyÓn tõ
tuæi th¬ Êu sang tuæi tr−ëng thµnh, mÆc dï ®iÒu nµy cã thÓ x¶y ra kh¸ sím trong cuéc ®êi:
1/3 sè trÎ 13-14 tuæi ë Anh ®· uèng r−îu h¬n mét lÇn (Sutherland vµ Wilner 1998). ViÖc sö
dông r−îu sím ë nh÷ng ng−êi trÎ tuæi liªn quan ®Õn th¸i ®é tÝch cùc ®èi víi viÖc uèng r−îu,
nhiÒu tr−êng hîp cã liªn quan ®Õn hµnh vi vµ th¸i ®é cña gia ®×nh vµ anh em, bÌ b¹n, vµ cã
thÓ lµ kÕt qu¶ cña h×nh ¶nh tÝch cùc vÒ viÖc tiªu thô r−îu trªn tivi, phim ¶nh, v..v.. (xem
Bennett vµ Murphy 1997). Nh÷ng yÕu tè x· héi ¶nh h−ëng ®Õn viÖc b¾t ®Çu tiªu thô r−îu.
VÝ dô, viÖc mua b¸n qua l¹i cã thÓ t¨ng sù tiªu thô ë nh÷ng ng−êi trÎ tuæi, mµ víi hä r−îu
th−êng liªn quan ®Õn çc ho¹t ®éng x· héi vµ cña nhãm. Nh÷ng chuyÓn biÕn trong cuéc ®êi,
c¶ tèt lÉn xÊu ®Òu ¶nh h−ëng ®Õn sù tiªu thô r−îu: sù ph¸t triÓn çc mèi quan hÖ vµ gia ®×nh,
hoÆc t×m ®−îc mét viÖc lµm vµ duy tr× ®−îc c«ng viÖc ®ã cã thÓ h¹n chÕ viÖc sö dông r−îu.
Nh÷ng sù kiÖn bÊt lîi trong cuéc sèng cã thÓ lµm t¨ng viÖc sö dông r−îu, ®Æc biÖt ë nh÷ng
ng−êi th−êng uèng r−îu ®Ó gi¶i sÇu (Perreira vµ Sloan 2001).
Sù phæ biÕn cña nh÷ng vÊn ®Ò vÒ r−îu râ rµng rÊt ®a d¹ng ë nh÷ng nhãm v¨n hãa vµ
x· héi kh¸c nhau. §µn «ng th−êng nghiÖn nÆng vµ uèng nhiÒu h¬n so víi phô n÷. C«ng
nh©n ¸o cæ xanh uèng nhiÒu h¬n c«ng nh©n ¸o cæ tr¾ng bëi hä uèng r−îu nh− mét phÇn
trong c«ng viÖc cña m×nh. Nh÷ng cuéc chÌ chÐn say s−a th−êng thÊy nhÊt n¬i nh÷ng ng−êi
trÎ tuæi, çc cuéc tô tËp cña ®µn «ng vµ nhãm nh÷ng ng−êi thu nhËp thÊp vµ Ýt tr×nh ®é h¬n
(Hemmingsson vµ cs. 1997).
Nh÷ng yÕu tè t©m lÝ

Nh÷ng lÝ gi¶i theo tr−êng ph¸i hµnh vi cña viÖc tiªu thô r−îu xem nã nh− kÕt qu¶ cña
®iÒu kiÖn hãa quan s¸t ®−îc vµ ®iÒu kiÖn hãa kinh ®iÓn. Uèng r−îu ®em l¹i kho¸i c¶m cã
thÓ lµ vÒ sinh lÝ, x· héi hoÆc sù gi¶m nhÑ sau mét sang chÊn. Mét khi mét ç nh©n ®· trë
nªn phô thuéc h¬n vµo r−îu th× mét ®éng lùc xa h¬n ®Ó tiÕp tôc uèng r−îu lµ ®Ó tr¸nh çc
triÖu chøng cai. §iÒu kiÖn hãa kinh ®iÓn cã thÓ x¶y ra khi viÖc uèng cã liªn hÖ víi nh÷ng sù
kiÖn hoÆc gîi nhí cô thÓ, nguy c¬ ph¶i ®èi mÆt víi nh÷ng ®iÒu ®ã cã thÓ l¹i lµ ch©m ngßi
cho viÖc uèng tiÕp theo (Wilson 1988).
Nh÷ng ý nghÜ vÒ r−îu, ®−îc biÕt nh− nh÷ng ý nghÜ nghiÖn ngËp (Beck vµ cs. 1993),
lµ nh÷ng yÕu tè chñ ®¹o cho sù tiªu thô ë tÊt c¶ çc thêi k× uèng r−îu. Khi b¾t ®Çu sö dông
r−îu, nh÷ng ý nghÜ tÝch cùc nh− “khi say cã nhiÒu chuyÖn hay l¾m” chiÕm −u thÕ. Khi ç
nh©n b¾t ®Çu dùa dÉm vµo r−îu ®Ó chèng l¹i nh÷ng c¶m gi¸c vÒ stress ©m tÝnh, nh÷ng suy
nghÜ theo h−íng lµm cho mäi viÖc nhÑ nhµng h¬n (“t«i cÇn ph¶i uèng cho qua ngµy”) lµ lÝ
do chñ ®¹o. Nh÷ng ý nghÜ nghiÖn ngËp th−êng ®−îc ®i kÌm bëi mét sè l−îng lín nh÷ng ý
nghÜ tiªu cùc, bao gåm h×nh ¶nh ©m tÝnh vÒ b¶n th©n, vÒ m«i tr−êng vµ hoµn c¶nh sèng cña
ng−êi ®ã cã thÓ dÉn ®Õn trÇm c¶m hoÆc lo ©u. C¶ ý nghÜ nghiÖn ngËp vµ ©m tÝnh ®Òu cã thÓ
®−îc gîi ra bëi çc sù kiÖn bªn ngoµi nh− ®i ngang mét qu¸n bar hoÆc c¶m gi¸c chñ quan
nh− çc tr¹ng th¸i t©m lÝ tr¸i ng−îc nhau.
Can thiÖp trong tiªu thô r−îu qu¸ møc
Phßng ngõa: tiÕp cËn v¨n hãa-x∙ héi

Theo tiÕp cËn phßng ngõa viÖc tiªu thô r−îu qu¸ møc, kiÓm so¸t viÖc uèng r−îu qu¸
møc nÕu cã t¸c dông ®Õn tÊt c¶ mäi ng−êi còng sÏ cã t¸c dông tíi nh÷ng ng−êi nghiÖn nÆng
hoÆc cã çc vÊn ®Ò vÒ r−îu. Do vËy tiÕp cËn phßng ngõa tËp trung vµo tÊt c¶ nh÷ng ng−êi
uèng r−îu h¬n lµ víi nh÷ng ng−êi uèng qu¸ nhiÒu (xem ch−¬ng 4). TiÕp cËn nµy th−êng cè
g¾ng thay ®æi néi dung vµ luËt lÖ liªn quan ®Õn viÖc tiªu thô r−îu. RÊt nhiÒu tr−êng hîp ®·
thµnh c«ng. Nh÷ng luËt vÒ viÖc l¸i xe khi uèng r−îu vµ çc qu¶ng ço liªn quan râ rµng ®·
gi¶m con sè vô tai n¹n cã liªn quan ®Õn r−îu vµ khiÕn cho viÖc l¸i xe khi uèng r−îu trë nªn
khã chÊp nhËn h¬n nhiÒu (xem Wagenaar vµ cs. 1995). Mét sù ®èi lËp râ rµng víi nh÷ng cè
g¾ng kiÓm so¸t viÖc uèng r−îu ®−îc t×m thÊy trong bé luËt ®· dung tóng viÖc tiªu thô r−îu
b»ng çch kÐo dµi thêi gian cho phÐp uèng r−îu. Tuy nhiªn ®iÒu nµy cã vÎ nh− kh«ng lµm
t¨ng l−îng r−îu tiªu thô, thËm chÝ nh÷ng tr−êng hîp uèng say bÝ tØ l¹i Ýt ®i bëi ¸p lùc ph¶i
uèng r−îu nhanh chãng tr−íc thêi gian ®ãng cöa ®· bÞ gi¶m (Bruce 1980).
Chøng nghiÖn r−îu víi vÊn ®Ò uèng r−îu

Cã mét sù kh¸c biÖt râ rÖt gi÷a quan niÖm cña çc nhµ thùc hµnh kh¸c nhau vÒ b¶n
chÊt vµ trÞ liÖu nh÷ng vÊn ®Ò liªn quan ®Õn r−îu vµ thuËt ng÷ mµ hä sö dông. Mét vµi ng−êi
xem çi mµ hä gäi lµ “nghiÖn r−îu” lµ bÖnh c¬ thÓ. Can thiÖp dùa vµo çch tiÕp cËn nµy
th−êng b»ng thuèc hoÆc nh÷ng ch−¬ng tr×nh hoµn toµn kh«ng uèng r−îu, d¹ng nh− ch−¬ng
tr×nh cña Héi nh÷ng ng−êi kh«ng uèng r−îu (AA). Nh÷ng ng−êi kh¸c l¹i xem çi mµ hä gäi
lµ “uèng r−îu cã vÊn ®Ò” lµ kÕt qu¶ cña nh÷ng yÕu tè t©m lÝ vµ x· héi vµ tranh luËn r»ng hÇu
hÕt mäi ng−êi cã thÓ häc çch uèng r−îu mét çch thÝch hîp vµ ®iÒu ®é. Mét ®iÒu thó vÞ lµ
cã sù ph©n ho¸ râ rÖt ë phÝa bªn kia §¹i T©y d−¬ng vÒ vÊn ®Ò nµy. HÇu hÕt nh÷ng nhµ thùc
hµnh ë Mü t¸n thµnh m« h×nh y häc, kiªng r−îu hoµn toµn; trong khi ®ã çc chuyªn gia
Ch©u ¢u l¹i chän m« h×nh t©m lÝ x· héi kiÓm so¸t viÖc uèng r−îu (Peele 1992). Nh÷ng
ng−êi ñng hé çch thø hai (vÝ dô nh− Heather 1995) cho r»ng nhiÒu ng−êi uèng r−îu cã tÝnh
vÊn ®Ò cã thÓ chÊp nhËn sù h¹n chÕ uèng, nhiÒu ng−êi kh¸c kh«ng chÊp nhËn bá r−îu hoµn
toµn. Nh÷ng cè g¾ng vÒ bá uèng hoµn toµn cã thÓ g©y ra rÊt nhiÒu vÊn ®Ò chø kh«ng ph¶i
chØ lµ mét vµi vÊn ®Ò nh− mét sè ng−êi nghÜ. §· cã nh÷ng nghiªn cøu thö nghiÖm ®Ò nghÞ
nh÷ng ng−êi phô thuéc r−îu lùa chän gi÷a viÖc uèng r−îu cã kiÓm so¸t hoÆc nhÞn uèng
hoµn toµn (Booth vµ cs. 1992) vµ c¶ 2 nhãm ®Òu ®¹t ®−îc kÕt qu¶ tèt. Nh− vËy môc tiªu trÞ
liÖu tèt nhÊt lµ th©n chñ sù lùa chän chø kh«ng ph¶i do nhµ trÞ liÖu.
Cai nghiÖn
Trong giai ®o¹n ®Çu cña trÞ liÖu nh÷ng ng−êi cã çc vÊn ®Ò vÒ r−îu cã thÓ xuÊt hiÖn
tr¹ng th¸i cai. Tr¹ng th¸i nµy cã thÓ kÐo dµi tíi 3 hoÆc 4 ngµy, vµ cÇn ph¶i sö dông thuèc an
thÇn nh− valium ®Ó lµm gi¶m nhÑ çc triÖu chøng cai. Nh÷ng ng−êi cã tr¹ng th¸i cai cã thÓ
®−îc can thiÖp b»ng mét trong çc biÖn ph¸p ®−îc m« t¶ d−íi ®©y.
Antidipstrotrophics cã t¸c dông ng¨n c¶n viÖc uèng r−îu b»ng viÖc g©y ra ë ng−êi
uèng mét c¶m gi¸c rÊt mÖt mái, khã chÞu nÕu hä uèng r−îu. Lo¹i thuèc th−êng ®−îc sö
dông nhiÒu nhÊt ë d¹ng nµy lµ disulfram (antabuse).Thuèc ng¨n ngõa qu¸ tr×nh ph©n huû
r−îu do vËy nh÷ng s¶n phÈm chuyÓn ho¸ trung gian sÏ tÝch tô l¹i vµ g©y ra nh÷ng triÖu
chøng nh− mÖt mái, ®au ®Çu, ®¸nh trèng ngùc, buån n«n ®«i khi cã n«n chØ kho¶ng 20 phót
sau uèng r−îu. BÖnh nh©n cã thÓ ®−îc ®−a cho mét test ph¶n øng víi r−îu ®Ó c¶nh b¸o hä
vÒ hËu qu¶ cña viÖc uèng r−îu. Lîi Ých cña disulfram phô thuéc vµo viÖc sö dông nã th−êng
xuyªn. Khi ®−îc cñng cè, d−êng nh− xuÊt hiÖn mét rµo ch¾n hiÖu qu¶ ng¨n ngõa uèng
r−îu. Nã sÏ kÐm hiÖu qu¶ h¬n khi ®−îc sö dông tù nguyÖn (Hughes & Cook, 1997). ViÖc sö
dông cña nã râ rµng thñ theo m« h×nh sinh häc, nhÞn uèng. Tuy nhiªn còng ®· cã mét vµi
nghiªn cøu ®· ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña nh÷ng lo¹i thuèc t−¬ng tù trong çc ch−¬ng tr×nh cã
chÊp nhËn cho ng−êi tham gia cã thÓ uèng thi tho¶ng.
TiÕp cËn 12 b−íc

TiÕp cËn 12 b−íc lµ mét ch−¬ng tr×nh ®iÒu trÞ cña AA. Nã dùa trªn quan niÖm r»ng
nghiÖn r−îu lµ bÖnh c¬ thÓ, t©m lÝ vµ tinh thÇn mµ kh«ng thÓ ch÷a khái nh−ng cã thÎ kiÓm
so¸t ®−îc b»ng chÕ ®é nhÞn uèng hoµn toµn. Tæ chøc nµy cung cÊp mét m¹ng l−íi hç trî x·
héi m¹nh mÏ khuyÕn kÝch sù béc lé c¶m xóc vµ chÊp nhËn thÊt b¹i. Nh÷ng ng−êi tham dù
vµo çc buæi lµm viÖc nhãm ®−îc ®éng viªn ®Ó chÊp nhËn r»ng hä kh«ng cã kh¶ n¨ng ®Ó
kiÓm so¸t viÖc uèng r−îu, ®Ó ngõng cuéc chiÕn cña hä vµ cho phÐp “mét søc m¹nh lín h¬n”
kiÓm so¸t (Gorski 1989).
Hµng triÖu ng−êi tham dù vµo çc buæi gÆp cña AA trªn thÕ giíi chøng nhËn lîi Ých
tiÒm n¨ng cña çch tiÕp cËn nµy. Tuy nhiªn çc cø liÖu thùc nghiÖm còng tr¸i ng−îc nhau.
Trong mét siªu ph©n tÝch nh÷ng nghiªn cøu cho ®Õn gi÷a nh÷ng n¨m 90, Kownacki vµ
Shadish (1999) kÕt luËn r»ng viÖc tham dù vµo çc buæi gÆp mÆt AA cho mét lîi Ých rÊt nhá
so víi viÖc nhÞn uèng vµ r»ng mét vµi nghiªn cøu cho thÊy thËm chÝ cßn kÐm hiÖu qu¶ h¬n
kh«ng ®iÒu trÞ hoÆc nh÷ng ®iÒu trÞ kh¸c. Tuy nhiªn, nh÷ng kÕt qu¶ kÐm mét çch ®Æc biÖt
trong nghiªn cøu cña hä lµ ë gi÷a nh÷ng ng−êi bÞ c−ìng bøc tham gia vµo AA. Timko vµ
cs. (2000) th«ng b¸o nh÷ng kÕt qu¶ kh¶ quan h¬n. Hä ®· so s¸nh kÕt qu¶ ë nh÷ng ng−êi tù
nguyÖn tham gia vµo AA hoÆc nh÷ng ch−¬ng tr×nh trÞ liÖu chÝnh thøc kh¸c bao gåm trÞ liÖu
t¹i n¬i c− tró, vÒ t©m lÝ hay trÞ liÖu t©m thÇn. Sau mét n¨m theo dâi sau trÞ liÖu, 56% nh÷ng
ng−êi tham gia vµo AA uèng r−îu mét çch hîp lÝ h¬n so víi 33% nh÷ng ng−êi ®· tham gia
vµo nh÷ng h×nh thøc can thiÖp kh¸c. Vµ sau 3 n¨m theo dâi, con sè lªn tíi 64% so víi 43%
t−¬ng øng. §iÒu nµy chØ ra r»ng cho dï AA tu©n theo m« h×nh bá uèng hoµn toµn, nhiÒu
ng−êi khi tham gia vµo çch tiÕp cËn nµy d−êng nh− häc çch uèng r−îu trong giíi h¹n hîp
lÝ.
TiÕp cËn hµnh vi -nhËn thøc
NhiÒu çch tiÕp cËn ph¶n c¶m ®· ®−îc sö dông trong ®iÒu trÞ nh÷ng vÊn ®Ò liªn quan
®Õn r−îu, bao gåm viÖc xuÊt hiÖn çc kÝch thÝch liªn quan ®Õn r−îu cïng lóc víi çc có sèc
®iÖn nhÑ hoÆc tiªm succinylcholine g©y ra c¶m gi¸c ng¹t thë. Nh÷ng ph−¬ng ph¸p nµy, ë
møc ®é tèt nhÊt, ®· chøng tá hiÖu qu¶ nhÊt ®Þnh trong thêi gian ng¾n (nh−ng kh«ng dµi) vµ
hiÖn nay ®−îc xem nh− cã vÊn ®Ò vÒ ®¹o ®øc. NhiÒu ch−¬ng tr×nh hµnh vi nhËn thøc gÇn ®©y
bao gåm viÖc luyÖn tËp nh÷ng kÜ n¨ng x· héi vµ chiÕn l−îc trong viÖc tr¸nh t¸i ph¸t (xem
Longabough vµ Morgenstern 2000). Nh÷ng kÜ n¨ng x· héi luyÖn tËp bao gåm d¹y kÜ n¨ng
giao tiÕp vµ kÜ n¨ng ®¸nh gi¸ ®Ó gióp nh÷ng ng−êi tham gia ®−¬ng ®Çu hiÖu qu¶ h¬n víi
nh÷ng t×nh huèng g©y stress, tõ chèi uèng r−îu, v..v... Trong ch−¬ng tr×nh phßng ngõa t¸i
ph¸t, nh÷ng t×nh huèng cã nguy c¬ cao ®−îc x¸c ®Þnh vµ ç nh©n ph¸t triÓn vµ tËp d−ît
nh÷ng chiÕn l−îc cô thÓ ®Ó gióp hä ®−¬ng ®Çu víi chóng. Nh÷ng ®iÒu nµy bao gåm çc
chiÕn l−îc th¸ch thøc ý nghÜ nghiÖn ngËp vµ ®−¬ng ®Çu víi viÖc nµi Ðp uèng r−îu.
T¸i ph¸t th−êng liªn quan ®Õn nh÷ng vÊn ®Ò h«n nh©n vµ ®−îc phßng tr¸nh bëi quan
hÖ h«n nh©n chÆt chÏ. Víi lÝ do nµy, mét sè ch¬ng tr×nh liªn quan ®Õn b¹n ®êi cña nh÷ng
ng−êi cã vÊn ®Ò víi r−îu. O’Farrell vµ Fals-Steward (2000) ®· miªu t¶ mét can thiÖp nh»m
t¨ng kÜ n¨ng giao tiÕp vµ gi¶i quyÕt vÊn ®Ò cña çc cÆp vî chång h¬n lµ chØ víi ç nh©n. C¶
ng−êi nghiÖn r−îu vµ b¹n ®êi cña hä ®Òu häc nh÷ng chiÕn l−îc ®Ó gi¶m viÖc uèng r−îu, bao
gåm viÖc thay ®æi hµnh vi cã thÓ thóc ®Èy viÖc uèng r−îu ë nh÷ng ng−êi b¹n ®êi, t×m nh÷ng
çch thøc míi ®Ó th¶o luËn viÖc uèng r−îu vµ nh÷ng t×nh huèng liªn quan ®Õn nã vµ nh÷ng
®¸p øng míi ®èi víi viÖc uèng r−îu cña b¹n ®êi. Mét kiÓu trÞ liÖu kh¸c l¹i tËp trung vµo
kiÓu h×nh vµ chÊt l−îng giao tiÕp gi÷a hai vî chång. Trong b¸o ço cña hä vÒ hiÖu qu¶ cña
çch tiÕp cËn nµy, O’Farrell vµ Fals-Steward (2000) ®· kÕt luËn r»ng nã cã hiÖu qu¶ æn ®Þnh
vµ cao h¬n so víi trÞ liÖu ç nh©n vÒ viÖc ®iÒu chØnh møc uèng r−îu, bá uèng, nh÷ng vÊn ®Ò
liªn quan ®Õn r−îu vµ chÊt l−îng cña çc quan hÖ h«n nh©n.
Nh÷ng trÞ liÖu ng¾n

Mét sè ng−êi uèng r−îu cã vÊn ®Ò cã thÓ ®−îc gióp ®ì bëi nh÷ng can thiÖp t−ong ®èi
ng¾n gän. Chick (1991) cho r»ng bÖnh nh©n néi tró cã thÓ ®−îc ®éng viªn ®Ó t¨ng c−êng thÓ
lùc chung vµ sµng läc bÖnh nh©n dïng r−îu ë møc ®é cao. Nh÷ng ng−êi cã çc vÊn ®Ò liªn
quan ®Õn r−îu ®−îc ph©n c«ng mét çch ngÉu nhiªn vµo nhãm kh«ng cã can thiÖp g× hoÆc
nhãm tham vÊn ç nh©n vµ ®−îc ph¸t mét quyÓn s¸ch nhá ghi chi tiÕt çch gi¶m uèng r−îu.
Mét n¨m sau, viÖc uèng r−îu gi¶m xuèng ë nh÷ng ng−êi tham gia çc nhãm can thiÖp h¬n
lµ nh÷ng ng−êi kh«ng nhËn bÊt k× mét sù can thiÖp nµo. Mét can thiÖp c¬ héi t−¬ng tù ®−îc
Monti vµ cs. (1999) th«ng b¸o. Çc t¸c gi¶ ®· tiÕn hµnh ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña mét can thiÖp
®−îc thiÕt kÕ ®Ó lµm t¨ng ®éng c¬ h¹n chÕ uèng r−îu ë thanh thiÕu niªn ®−îc ch÷a trÞ ë
khoa cÊp cøu sau tai n¹n liªn quan ®Õn r−îu. ë nh÷ng ng−êi nhËn sù can thiÖp nµy, tØ lÖ
uèng r−îu vµ l¸i xe, vi ph¹m giao th«ng, bÞ th−¬ng vµ çc vÊn ®Ò do r−îu thÊp h¬n râ rÖt so
víi nh÷ng ng−êi kh«ng cã can thiÖp nµo ë n¨m tiÕp theo.
Can thiÖp cña Monti vµ cs. (1999) ®−îc biÕt nh− sù pháng vÊn ®éng c¬ (Miller &
Rollnick 2002). Môc tiªu ban ®Çu ®Çu lµ khÝch lÖ çc ç nh©n kh¸m ph¸ c¶ nh÷ng ý nghÜ
tÝch cùc vµ tiªu cùc vÒ mét hµnh vi hoÆc sù thay ®æi hµnh vi cô thÓ. Qu¸ tr×nh nµy nh»m
khëi ®éng mét tr¹ng th¸i bÊt ®ång nhËn thøc thøc. Trong tr¹ng th¸i nµy, ç nh©n chñ ®éng
xem xÐt hai hÖ thèng niÒm tin vµ th¸i ®é tr¸i ng−îc nhau, h−íng ®èi víi mét vÊn ®Ò cô thÓ
(trong tr−êng hîp nµy, xem xÐt ‘çi tèt’ vµ ‘çi kh«ng tèt l¾m’ trong uèng r−îu). Theo lÝ
thuyÕt sù tr¸i ng−îc vÒ nhËn thøc, ®©y lµ mét tr¹ng th¸i ®èi lËp, ®ßi hái ph¶i cã sù ho¹t ®éng
cña nhËn thøc ®Ó lµm gi¶m sù khã chÞu. §iÒu nµy cã thÓ dÉn ®Õn mét sù lo¹i bá nh÷ng lÝ do
míi ®ù¬c xem xÐt hoÆc chÊp nhËn nh÷ng ý nghÜ vµ hµnh vi míi- trong tr−êng hîp nµy lµ
h¹n chÕ uèng r−îu.
Çch tiÕp cËn nµy, hoÆc lµ mét cuéc pháng vÊn chØ diÔn ra mét lÇn, hoÆc lµ mét phÇn
cña can thiÖp më réng, ®· tá ra cã hiÖu qu¶ trong viÖc gi¶m l−îng r−îu uèng ë nh÷ng ng−êi
uèng r−îu cã vÊn ®Ò. Sellman vµ cs. (2001) ®· so s¸nh nh÷ng hiÖu qu¶ cña trÞ liÖu ®éng c¬,
ph¶n x¹ nghe kh«ng ®Þnh h−íng, vµ vµ kh«ng can thiÖp trÞ liÖu kiÓm so¸t ®èi víi nh÷ng
ng−êi uèng r−îu cã vÊn ®Ò. Môc tiªu cña trÞ liÖu lµ uèng cã kiÓm so¸t vµ kÕt qu¶ lµ tÇn suÊt
uèng say xØn. Trong 6 th¸ng sau can thiÖp, 43% ng−êi trÞ liÖu ®éng c¬ vÉn tham gia çc
cuéc chÌ chÐn say s−a, so víi 63% ë nh÷ng nhãm kh¸c.
Dù ¸n MATCH
MÆc dï cã sù kh¸c nhau trong quan ®iÓm vµ chiÕn l−îc trÞ liÖu cã kh¸c nhau song
hiÖu qu¶ cña çc çch tiÕp cËn l¹i rÊt gièng nhau. Cuéc thö nghiÖm trÞ liÖu lín nhÊt cã h¬n
1.500 ng−êi tham gia (nhãm nghiªn cøu dù ¸n MATCH 1998), ®· t×m thÊy vµi sù kh¸c biÖt
vÒ hiÖu qu¶ ë nh÷ng can thiÖp kh¸c nhau, bao gåm c¶ tiÕp cËn nhËn thøc-hµnh vi, tiÕp cËn
12 b−íc vµ tiÕp cËn ®éng c¬. Sau 1 n¨m theo dâi, 35% trong sè tÊt c¶ nh÷ng ng−êi tham gia
th«ng b¸o lµ ®· bá ®−îc r−îu; h¬n 25% kh«ng uèng r−îu qu¸ nhiÒu vµo 2 ngµy liªn tiÕp.
§iÒu nµy cho thÊy ®· ®¹t ®−îc mét møc ®é nµo ®ã vÒ sù kiÓm so¸t uèng r−îu. KÕt qu¶ theo
dâi sau 1 n¨m vµ 3 n¨m, mét lÇn n÷a cho thÊy kh«ng cã sù kh¸c biÖt gi÷a ba nhãm can
thiÖp. Tuy nhiªn, nh÷ng ng−êi sèng trong m«i tr−êng x· héi cã nhiÒu ng−êi hay uèng r−îu
®¹t ®−îc kÕt qu¶ tèt h¬n trong can thiÖp 12 b−íc. Ng−êi ta còng ch−a râ t¹i sao çc trÞ liÖu
kh¸c nhau l¹i cã kÕt qu¶ gièng nhau. Cã thÓ nh÷ng can thiÖp nµy diÔn ra theo c¬ chÕ c¬ chÕ
gièng nhau. VÝ dô, can thiÖp 12 b−íc cã thÓ thay ®æi ý nghÜ nghiÖn ngËp vµ t¨ng kÜ n¨ng tõ
chèi uèng r−îu còng gièng nh− hiÖu qu¶ cña th¶o luËn nhãm trong AA, cßn trong can thiÖp
nhËn thøc - hµnh vi nh÷ng kÜ n¨ng ®−îc d¹y trùc tiÕp h¬n.
Sö dông heroin
Çc opiate lµ mét nhãm çc lo¹i chÊt g©y nghiÖn chiÕt xuÊt tõ c©y thuèc phiÖn.
Nh÷ng chiÕt xuÊt chñ yÕu, theo thø tù vÒ kh¶ n¨ng g©y nghiÖn lµ thuèc phiÖn, moocphin vµ
heroin. Heroin lµ lo¹i ma tuý ®−îc sö dông réng r·i nhÊt. Ban ®Çu, nã ®−îc sö dông nh− mét
lo¹i thuèc an thÇn, gi¶m ®au, ngµy nay, tÊt c¶ çc lo¹i ma tuý ®−îc sö dông ngoµi môc ®Ých
y häc ®Òu ®−îc coi lµ bÊt hîp ph¸p. Sö dông heroin cho nh÷ng c¶m gi¸c hoµn toµn vÒ sù Êm
¸p, th− gi·n vµ s¶ng kho¸i. Sù lo l¾ng, sî h·i vµ mäi quan t©m ®Òu ®−îc quªn ®i vµ lßng tù
tin t¨ng lªn. Nh÷ng ¶nh h−ëng nµy kÐo dµi trong kho¶ng thêi gian 4-6 giê, tr−íc khi ç nh©n
“suy sôp” v× thiÕu thuèc. Mét khi ®· phô thuéc vµo thuèc, c¶m gi¸c thiÕu thuèc th−êng xuÊt
hiÖn sau 8 giê kÓ tõ lóc tiªm thuèc, kÐo theo c¶m gi¸c ®au c¬ b¾p, ®æ må h«i, h¾t h¬i vµ
ng¸p vÆt. Trong vßng 36 giê, triÖu chøng trë nªn cµng lóc cµng nÆng h¬n bao gåm co giËt c¬
b¾p, chuét rót, l¹nh to¸t toµn th©n, ®æ må h«i vµ t¨ng nhÞp tim. Khi ®ã, ng−êi thiÕu thuèc
kh«ng thÓ ngñ ®−îc, n«n äe vµ ®i láng. Nh÷ng triÖu chøng nµy th«ng th−êng kÐo dµi 72 giê,
vµ sau ®ã gi¶m dÇn trong kho¶ng thêi gian 5 ®Õn 10 ngµy.
Vµo nh÷ng n¨m 60 ®Õn ®Çu nh÷ng n¨m 90, heroin ®−îc sö dông chñ yÕu th«ng qua
tiªm vµo tÜnh m¹ch. HiÖn nay, nã th−êng ®−îc sö dông d−íi d¹ng thuèc hót, mét hµnh vi
®−îc gäi lµ “lªn tiªn”. Smyth vµ cs. (2000) th«ng b¸o sè ng−êi sö dông thuèc phiÖn ë
Dublin t¨ng lªn 330% trong vßng 5 n¨m tõ 1991 ®Õn 1996. Còng trong kho¶ng thêi gian
nµy, tuæi cña ng−êi lÇn ®Çu sö dông heroin còng gi¶m xuèng vµ ng−êi sö dông hót heroin
nhiÒu h¬n lµ tiªm. Hä cã vÎ nh− cã viÖc lµm, trÎ h¬n, sö dông vµi lo¹i thuèc kh¸c vµ tr×nh ®é
häc vÊn cao h¬n vµ cã lÞch sö sö dông thuèc ng¾n h¬n nh÷ng ng−êi tiªm thuèc. HÇu hÕt
nh÷ng ng−êi sö dông heroin ®Òu sö dông c¶ çc lo¹i thuèc kh¸c n÷a. Beswick vµ cs. (2001)
®· th«ng b¸o r»ng 60% sè ng−êi trong mÉu nghiªn cøu cña hä ë mét phßng kh¸m ë London
còng sö dông cocaine, 58% uèng r−îu, 11% diazepam, 9% dïng methadone vµ 8% dïng bét
cocaine trong thêi gian hä sö dông heroin.
Nguyªn nh©n sö dông heroin

YÕu tè di truyÒn
MÆc dï nh÷ng yÕu tè m«i tr−êng chiÕm −u thÕ trong viÖc ph¸t triÓn t×nh tr¹ng
nghiÖn ma tuý, vÉn cã b»ng chøng cho thÊy kh¶ n¨ng dÔ bÞ tæn th−¬ng mang tÝnh di truyÒn
liªn quan ®Õn viÖc l¹m dông ma tuý theo 2 con ®−êng (Cadoret vµ cs. 1995). Con ®−êng ®Çu
tiªn lµ con ®−êng trùc tiÕp dÉn ®Õn sù phô thuéc ma tuý. Cadoret vµ ®ång nghiÖp ®· thÊy
r»ng nh÷ng ®øa trÎ con nu«i cã cha mÑ ®Î l¹m dông hoÆc phô thuéc r−îu cã nguy c¬ ph¸t
triÓn sù phô thuéc ma tuý gÊp 3 lÇn so víi nhãm trÎ cã cha mÑ kh«ng phô thuéc r−îu. Çc
t¸c gi¶ còng cho r»ng cã thÓ tiÒm Èn gen “nh©n çch nghiÖn ngËp” h¬n lµ gen cho sù nghiÖn
ma tóy cô thÓ. Con ®−êng thø hai gi¸n tiÕp, theo Cadoret, mèi liªn hÖ di truyÒn ®Õn hµnh vi
chèng ®èi x· héi (xem ch−¬ng 11), dÉn ®Õn sù hung h·n, rèi lo¹n hµnh vi, nh©n çch chèng
®èi x· héi vµ th−êng lµ l¹m dông r−îu hoÆc ma tuý. Nh− víi nghiÖn r−îu, gen dopamine D2
cã thÓ ®ãng gãp vµo nguy c¬ phô thuéc ma tóy.
YÕu tè sinh häc

Còng nh− víi r−îu, ho¹t ®éng cña ma tóy lµ do ¶nh h−ëng cña nã lªn hÖ thèng
dopamine trong “trung t©m s¶ng kho¸i”. C¬ chÕ thø hai qua ®ã ma tóy ¶nh h−ëng ®Õn t©m
tr¹ng, s¾c th¸i vµ c¶m gi¸c tho¶i m¸i lµ th«ng qua t¸c dông cña çc chÊt hãa häc t−¬ng tù
víi nã nh− endorphins vµ enkephalins. Nh÷ng chÊt nµy xoa dÞu c¶m gi¸c ®au ®ín, t¹o ra
c¶m gi¸c tho¶i m¸i, dÔ chÞu, vÝ dô nh− gãp phÇn vµo viÖc t¨ng søc chÞu ®ùng thÓ chÊt ë mét
vËn ®éng viªn ®ang ho¹t ®éng víi c−êng ®é cao. Çc opiate l¹i g¾n kÕt víi nh÷ng thô thÓ
gièng nh− endophins vµ enkephalins, dÉn ®Õn mét tr¹ng th¸i s¶ng kho¸i nh− cã mét hiÖu
qu¶ cña thuèc an thÇn. C¶ hai chÊt hãa häc ®Òu cã ë çc tæ chøc n·o, tuy nhiªn chóng tËp
trung cao ë n·o gi÷a, ®åi thÞ vµ d−íi ®åi còng nh− tuû sèng.
YÕu tè v¨n hãa-x∙ héi
ChØ cã kho¶ng 20% nh÷ng ng−êi ban ®Çu sö dông ma tóy víi môc tiªu ®Çu tiªn lµ
t×m kiÕm kho¸i c¶m (Nutt vµ Law 2000). Nh÷ng lÝ do kh¸c bao gåm tù ®iÒu trÞ, ¸p lùc x·
héi vµ sù t×m kiÕm nh÷ng tr¶i nghiÖm k× bÝ vµ “cã ý nghÜa”. Nh÷ng nghiªn cøu céng ®ång
ng−êi sèng trong m«i tr−êng lu«n cã c¨ng th¼ng cho thÊy cã sù sö dông heroin nh− mét
çch thøc tù trÞ liÖu hoÆc gi¶m stress. Cã lÏ b»ng chøng kÞch tÝnh nhÊt lµ kho¶ng 40% lÝnh
Mü ®· sö dông heroin trong chiÕn tranh ViÖt Nam vµ cã kho¶ng 1% tiÕp tôc sö dông nã khi
®· quay vÒ Mü (Grinspoon vµ Bakalar 1986). ViÖc nhiÒu ng−êi bÞ rèi lo¹n stress sau sang
chÊn, rèi lo¹n ¨n, t©m thÇn ph©n liÖt sö dông heroin còng lµ b»ng chøng ®Ó kh¼ng ®Þnh thªm
cho gi¶ thuyÕt trªn (Najavitis vµ cs. 1998).
Con ®−êng thø hai dÉn ®Õn viÖc sö dông heroin lµ sö dông ma tuý leo thang bëi v×
nh÷ng ng−êi sö dông t×m kiÕm mét tr¶i nghiÖm “cao h¬n” hoÆc lµ kh¸c ®i víi nh÷ng g× hä
®· ®¹t ®−îc. ViÖc sö dông th−êng dÉn ®Õn l¹m dông vµ råi lµ sù phô thuéc bao gåm kh¶
n¨ng dung n¹p ma tuý t¨ng lªn, viÖc dïng ma tuý b¾t buéc vµ triÖu chøng cai nÕu ng−êi
nghiÖn kh«ng cã thuèc dïng th−êng xuyªn. Dïng chung kim tiªm lµ mét hiÖn t−îng kh¸
phæ biÕn vµ cã thÓ chøa ®ùng yÕu tè x· héi hoÆc tËp qu¸n. Víi rÊt nhiÒu ng−êi nghiÖn, ®Ó
duy tr× thãi quen dïng ma tuý cã thÓ lµ ®¾t vµ v−ît qu¸ kh¶ n¨ng tµi chÝnh cña hä ®Æc biÖt
khi hä cã khã kh¨n trong vÊn ®Ò tiÒn b¹c hay kh«ng muèn bÞ mÊt viÖc. Do vËy ®Ó cã ®−îc
tiÒn mua ma tuý hä th−êng trém c¾p: h¬n 95% ng−êi nghiÖn thuèc ma tuý ë MÜ cho biÕt lµ
cã ph¹m téi ®Ó cã ®−îc tiÒn mua ma tuý (Héi ®ång ph¸t triÓn ®ång thuËn vÒ trÞ liÖu hiÖu qu¶
®èi víi nghiÖn opiate ViÖn Søc khoÎ T©m thÇn Quèc gia - NIH Consensus Development
Panel on Effective Treatment of Opiate Addiction 1998). NhiÒu ng−êi nghiÖn kh«ng gi÷
®−îc chç lµm v× phÇn lín thêi gian cña hä lµ dµnh cho viÖc t×m kiÕm vµ sau ®ã lµ sö dông
ma tuý. “Sù nghiÖp nghiÖn ngËp” th−êng bao gåm nh÷ng vßng trßn cña viÖc ngõng dïng
thuèc, sau ®ã lµ t¸i nghiÖn, th−êng lµ nhiÒu n¨m. Kho¶ng 1/4 ®Õn 1/3 sè ng−êi sö dông sÏ
chÕt do mét nguyªn nh©n cã liªn quan ®Õn ma tuý, th−êng lµ viÖc dïng qu¸ liÒu. Mét vÝ dô
cho c©u chuyÖn nµy lµ cña Dai, 29 tuæi, lín lªn t¹i mét khu kinh tÕ ®Þa ph−¬ng phô cËn nam
Wales. §©y lµ c©u chuyÖn vÒ viÖc sö dông ma tuý cña anh ta vµ nh÷ng vÊn ®Ò liªn quan
còng nh− nã ®−îc duy tr× nh− thÕ nµo bëi bëi Ýt nhÊt lµ mét phÇn bëi cña x· héi mµ anh ta
sèng:
T«i b¾t ®Çu hót thuèc l¸ n¨m lªn 9... bá häc - tô tËp víi b¹n bÌ - mét vµi ®øa lµ h¬n tuæi - chØ tô
tËp ch¬i bêi suèt ngµy - kh«ng lo nghÜ - chØ ®i lang thang kh¾p phè c¶ ngµy. Sím hÝt keo d¸n - vµ cø lµm
thÕ trong kho¶ng 1 n¨m, 1 n¨m r−ìi. Lóc ®Çu còng kh«ng th−êng xuyªn nh−ng lµm ®ã hÇu ngµy nµo
còng lµm. Mét ®øa trong sè chóng t«i sÏ cã mét çi tói vµ keo. Chóng t«i cã nh÷ng c¶m gi¸c thó vÞ. ThËt
®Êy!
ChuyÓn lªn dïng chÊt ma tóy vµo tuæi 12. Lµm nh− thÕ víi lò b¹n. N»m c¶ ngµy ë nhµ mét ®øa
nµo ®ã vµ dïng ma tóy. S−íng ®. chÞu ®−îc! VÉn hót. T«i cã c¶m gi¸c ªm ¸i. Nh−ng råi tiÕp tôc víi
nh÷ng chÊt nÆng h¬n. T«i dïng nã n¨m 12 tuæi vµ mét thø nµo ®ã kh¸c. T«i chØ dïng vµo nh÷ng ngµy
cuèi tuÇn, vµ dïng kÌm víi r−îu bia nhÑ. .. Nã gióp chóng t«i tiÕp tôc, tiÕp tôc. RÊt tèt cho viÖc nh¶y...
Sau mét thêi gian, t«i dïng chÊt ®ã hµng ngµy - nã b¾t ®Çu trë nªn ®¾t ®á v× thÕ t«i b¾t ®Çu ¨n trém,
xoay chç nµy, chç kh¸c, trém «t«. GÆp r¾c rèi víi cím - ra tßa vµi lÇn. Nép ph¹t nªn l¹i ph¶i trém c¾p
n÷a.
Mét lÇn bÞ bè mÑ ph¸t hiÖn ra vµ ®−a tíi cím. LÇn ®Çu tiªn hä ph¸t hiÖn ra t«i dïng ma tóy. Bè
t«i ®¸nh rÊt d÷. BÞ cÊm cöa - ®iÒu ®ã thËt ch¼ng tèt tÝ nµo. Sù ®¹o ®øc gi¶ cña «ng giµ th«i mµ - uèng
r−îu th× nhiÒu nh−ng nhÊt quyÕt ph¶n ®èi ma tóy. Dï sao thö dïng mét d¹ng kh¸c nh− LSD, çc lo¹i
viªn (benzodiazepines), Temazies, E's, cø thÕ lªn xuèng. 16 tuæi. §Çu t«i kh«ng chøa g× ngoµi ma tóy,
mét ®øa trong héi cña t«i hái liÖu t«i cã muèn mét chót thuèc tiªm kh«ng. T«i ®· nãi "cã!". BÊt cø çi g×
®Ó cã c¶m gi¸c thó vÞ. Nã ®· tiªm cho t«i. ThÕ ®Êy. ThËt ’®·’! T«i cø nghÜ m×nh lµ siªu nh©n! T«i cã thÓ
lµm tÊt c¶ mäi thø. Ng−ng dïng çc lo¹i ma tóy nÆng - t«i dïng thuèc tiªm.
Bá häc n¨m 16 tuæi. Bè mÑ biÕt t«i ®ang chÝch ma tuý. Hä ®· ®−a t«i ®Õn rÊt nhiÒu b¸c sÜ nh−ng
ch¼ng Ých g×. V× thÕ hä ®· phñi tay tr−íc tr¸ch nhiÖm víi t«i - kh«ng buån biÕt - còng ch¼ng quan t©m
®Õn çc vÊn ®Ò cña t«i. Tham gia vµo héi b¹n trong mét thêi gian. Cã ®−îc mét ng«i nhµ trong c− x¸
thµnh phè rÊt nhanh chãng. Nh−ng còng sím bÞ nÐm ra ®−êng v× kh«ng thÓ tr¶ tiÒn thuª nhµ! T«i kh«ng
giái trong viÖc tr¶ tiÒn thuª nhµ cho l¾m!
ChÝch ma tuý ®· lµm cho t«i r¾c rèi. Dïng ma tuý cµng nhiÒu t«i cµng cÇn ®Õn nhiÒu tiÒn h¬n.
V× thÕ, t«i ®· b¾t ®Çu tham gia ®ét nhËp nhµ vµ cuçm ®å - lu«n bÞ tãm. Ban ®Çu th× nhÑ nhµng th«i, sau
®ã lµ thêi gian thö th¸ch vµ råi ®Õn thêi gian trong tï. Nh−ng ®iÒu ®ã kh«ng gióp t«i bá ®−îc ma tuý.
B¹n cã thÓ cã ®−îc mäi thø b¹n muèn ë trong tï miÔn lµ b¹n t×m ®Õn ®óng ng−êi. §i tï lÇn ®Çu chØ
tr−íc sinh nhËt lÇn thø 18 cña t«i - 4 th¸ng cho téi ¨n trém.
Tãm l¹i, t«i ®· ra vµo tï trong suèt 12 n¨m qua. Còng cã vµi b¹n g¸i. Sèng chung víi mét ng−êi
phô n÷ trong 3 n¨m. Cã mét con g¸i víi c« ta - thØnh tho¶ng ®Õn th¨m c« Êy, nh−ng kh«ng nhiÒu. Hä
kh«ng ®Õn th¨m t«i khi t«i ë trong tï...
Ma tuý chiÕm gi÷ t«i vµ t«i kh«ng thÓ tho¸t khái nã. Lò b¹n t«i ®Òu dïng ma tuý. T«i kh«ng
quen ai mµ kh«ng nghiÖn ma tuý. T«i ch¼ng cßn g× n÷a. Kh«ng thö bá ma tuý lÊy mét lÇn. Cã tham gia
mét ch−¬ng tr×nh trong tï. Ra khái tï hÕt nghiÖn vµ duy tr× ®−îc trong 3 th¸ng. Hä ®Ó t«i ë khu ký tóc x¸
- v× thÕ t«i kh«ng gÆp tôi b¹n... Dõng dïng thuèc ë "thÕ giíi thùc"... Nh−ng råi t«i ph¶i rêi ®i v× hä
kh«ng cã tiÒn ®Ó cho t«i ë ®ã n÷a. V× thÕ t«i l¹i trë l¹i víi chèn cò vµ sím trë l¹i víi ma tóy ®Ó sau ®ã
l¹i ph¶i cè g¾ng cai...
Kh«ng høng thó víi ma tóy n÷a. T«i bÞ ch×m trong çi vßng luÈn quÈn - dïng ma tóy, ¨n c¾p,
vµo tï, l¹i dïng ma tuý... Kh«ng c¶m thÊy dÔ chÞu khi dïng ma tóy n÷a. T«i ph¶i dïng nã v× thÕ nã
kh«ng vÈn v¬ trong ®Çu t«i. T«i cè g¾ng ®Ó tho¸t khái nã - ngõng dïng thuèc. T«i dïng methadone thay
cho morphin vµ heroin v× thÕ t«i cã thÓ ngõng dïng ma tóy. Nh−ng hä kh«ng cho t«i ®ñ... t«i vÉn gÆp
ph¶i triÖu chøng cai - ®¸nh trèng ngùc, ra må h«i, chuét rót. V× thÕ t«i vÉn ph¶i dïng - nh−ng Ýt h¬n
tr−íc - tr−íc ®©y 3 gãi mçi ngµy, b©y giê lµ 1 gãi, 1 gãi r−ìi mét ngµy. T«i sÏ thö dïng thªm methadone
- cè g¾ng tr¸nh xa chÝch ma tuý nh−ng hä kh«ng muèn ®−a cho b¹n qu¸ nhiÒu.
YÕu tè t©m lÝ
Nh÷ng yÕu tè t©m lÝ liªn quan ®Õn viÖc sö dông ma tuý t−¬ng tù nh− nh÷ng yÕu tè
liªn quan ®Õn viÖc sö dông r−îu (®· ®Ò cËp phÇn ®Çu ch−¬ng). Nh− thÕ, kho¸i c¶m cña viÖc
dïng ma tuý thiÕp lËp qu¸ tr×nh ®iÒu kiÖn hãa quan s¸t ®−îc. Trong qu¸ tr×nh nµy, phÇn
th−ëng cho ç nh©n lµ sù dÔ chÞu, gi¶m nhÑ c¨ng th¼ng do dïng ma tóy vµ sau n÷a lµ tr¸nh
®−îc çc triÖu chøng cai. §iÒu kiÖn hãa cæ ®iÓn g©y ra sù thÌm muèn heroin khi ng−êi sö
dông r¬i vµo hoµn c¶nh t−¬ng tù víi lÇn sö dông tr−íc ®ã. Nh÷ng ®¸p øng cã ®iÒu kiÖn nµy
kh¸ m¹nh vµ bÒn v÷ng theo thêi gian. VÝ dô, Meyer (1995) th«ng b¸o rnh×n thÊy b¬m tiªm
®· lµm gi¶m nhÑ çc triÖu chøng cai trong khi ®ãi heroin. Ng−îc l¹i, nh÷ng gíi nhí ®Õ cai
®· ®−îc ®iÒu kiÖn hãa cã thÓ g©y ra çc triÖu chøng, thËm chÝ nhiÒu n¨m sau khi th«i kh«ng
dïng heroin n÷a. Nh÷ng yÕu tè nhËn thøc còng tham gia vµo sù mong chê tr¹ng th¸i dÔ chÞu
sî hiÖn t−îng cai.
LÝ thuyÕt qu¸ tr×nh ®èi lËp cña Solomon (1980) cho r»ng nh÷ng c¬ chÕ thÇn kinh dÉn
®Õn nh÷ng c¶m xóc dÔ chÞu cã thÓ gîi l¹i mét hiÖu øng kh¸c trong ®ã tiÕp theo tr¹ng th¸i
“phª” lµ nh÷ng t¸c dông ©m tÝnh ng−îc v« h×nh (thµnh phÇn ®èi lËp). §©y lµ tr¹ng th¸i c¶m
thÊy tåi tÖ h¬n th−êng lÖ. ChÝnh v× vËy hä ngµy cµng ®−îc thóc ®Èy tr¸nh nÐ nh÷ng hËu qu¶
©m tÝnh vµ kh«ng s¶ng kho¸i, dÔ chÞu nh− lóc ban ®Çu dïng ma tuý. B»ng chøng lµ cã nhiÒu
ng−êi nghiÖn ma tuý cã lo ©u vµ trÇm c¶m t¨ng theo thêi gian (Roggla & Uhl 1995). MÆc dï
vËy, c¬ chÕ thÇn kinh nh− Solomon ®Ò xuÊt vÉn ch−a ®−îc chøng minh.
TrÞ liÖu viÖc sö dông heroin
Nh÷ng tiÕp cËn gi¶m thiÓu t¸c h¹i: tiÕp cËn v¨n hãa - x∙ héi
Nh÷ng chiÕn l−îc gi¶m thiÓu t¸c h¹i kh«ng cè g¾ng ®iÒu trÞ sù nghiÖn ngËp. Thay
vµo ®ã, hä gi¶m t¸c h¹i liªn quan ®Õn viÖc sö dông ma tóy hoÆc b»ng çch thay thÕ heroin
b»ng mét lo¹i d−îc phÈm uèng an toµn h¬n nh− methadone, hoÆc gi¶m nguy c¬ nhiÔm trïng
b»ng viÖc b¶o ®¶m nh÷ng ng−êi tiÕp tôc tiªm ma tóy sö dông nh÷ng çi kim tiªm s¹ch sÏ,
v« trïng.
Duy tr× methadone

Methadone lµ mét chÊt ®èi vËn opiate. Nh÷ng ch−¬ng tr×nh thay thÕ methadone cung
cÊp cho nh÷ng ng−êi sö dông opiate thuèc uèng lµm cho hä kh«ng t−ëng nhí tíiviÖc sö
dông opiate, ®ång thêi còng tr¸nh ®−îc nh÷ng triÖu chøng cai khi ng−ng sö dông opiate. Sö
dông methadone tËp trung vµo phßng ngõa nh÷ng nguy c¬ dïng chung kim tiªm vµ qu¸ liÒu,
vµ ®Ó tr¸nh tr¹ng th¸i cai ç nh©n b¾t ®Çu t×m kiÕm sù gióp ®ì: ®©y lµ thêi gian cã thÓ cã
nhiÒu lén xén trong cuéc sèng cña hä. Methadone cã thÓ ®−îc kª ®¬n vµo nhiÒu ®ît trong
mét n¨m hoÆc h¬n, trong suèt thêi gian ®ã, ng−êi dïng thuèc cè g¾ng æn ®Þnh cuéc sèng vµ
chuÈn bÞ cho giai ®o¹n th«i dïng nã. Hµng ngµy nh÷ng ng−êi cai nghiÖn ph¶i b¸o ço víi
trung t©m cai nghiÖn vµ ®−îc cÊp thuèc cho ngµy h«m sau. Nh÷ng trung t©m ph¶i gi÷ liªn
l¹c víi nh÷ng dÞch vô hhâ trî ®Ó ng¨n ngõa ng−êi nghiÖn ®em thuèc ra b¸n ë chî ®en.
Çch tiÕp cËn nµy tá ra t−¬ng ®èi thµnh c«ng. Trong mét nghiªn cøu cã quy m« lín
nhÊt vÒ hiÖu qu¶ cña nã - Nghiªn cøu kÕt qu¶ trÞ liÖu l¹m dông ma tuý (Hubbard vµ cs.
1997) ®· theo dâi gÇn 3000 ng−êi ®iÒu trÞ ngo¹i tró b»ng methadone. Sau mét n¨m sè ng−êi
sö dông heroin hµng tuÇn hoÆc hµng ngµy gi¶m tõ 90% xuèng cßn 30%. ChØ cã 17% trong
sè hä tiÕp tôc duy tr× ch−¬ng tr×nh trong 1 n¨m lµ tiÕp tôc sö dông heroin. Nh÷ng lÝ do ®ù¬c
®−a ra ®Ó lÝ gi¶i viÖc tiÕp tôc sö dông heroin lµ liÒu methodone qu¸ thÊp, ham muèn cã ®−îc
c¶m gi¸c “phª”, søc ú mÆc c¶m m×nh lµ mét “con nghiÖn”, vµ viÖc sèng víi mét ng−êi b¹n
t×nh hoÆc duy tr× nh÷ng mèi quan hÖ x· héi víi nh÷ng ng−êi vÉn chÝch ma tóy (Avants vµ
cs. 1999).
§æi kim tiªm

Ch−¬ng tr×nh ®æi kim tiªm cò lÊy çi míi nh»m ng¨n ngõa dïng chung, gi¶m nguy
c¬ l©y truyÒn çc bÖnh nh− HIV hoÆc viªm gan. Mét sè nhãm phe çnh h÷u vµ theo nhµ thê
ë MÜ ®· lªn ¸n çch tiÕp cËn nµy, buéc téi r»ng nã ®· duy tr× hoÆc thËm chÝ ñng hé, khuyÕn
khÝch viÖc dïng ma tóy. V× thÕ ë Mü, ch−¬ng tr×nh ®æi kim tiªm chØ ®−îc cho phÐp ë mét sè
bang, ®èi mét sè bang kh¸c l¹i lµ bÊt hîp ph¸p. VÝ dô, b¸o ço cña M¹ng trao ®æi b¬m tiªm
ë vïng b¾c Mü (xem Yoast vµ cs. 2001) cho thÊy trong sè mét mÉu gåm 100 ch−¬ng tr×nh
cña Mü, 52 lµ hîp ph¸p, 16 lµ bÊt hîp ph¸p nh−ng “chÞu ®−îc”, trong khi ®ã 32 lµ “ngÇm”.
Nh÷ng nghiªn cøu bæ däc cho thÊy ë ®©u viÖc ®æi b¬m tiªm kh«ng ®ù¬c chÊp nhËn mét
çch hîp ph¸p, ë ®ã nh÷ng ch−¬ng tr×nh trao ®æi kim cã hiÖu qu¶ trong viÖc gi¶m sö dông
dïng chung kim (Gibson vµ cs. 2001). HÇu hÕt nh÷ng nghiªn cøu còng cho thÊy nh÷ng
ng−êi chÝch ma tuý nÕu cã tham gia vµo ch−¬ng tr×nh ®æi kim tiªm th× tØ lÖ m¾c HIV thÊp
h¬n so víi nh÷ng ng−êi kh«ng tham gia. Tuy nhiªn ng−êi ta còng cho r»ng kÕt qu¶ nµy
kh«ng bÒn v÷ng bëi nh÷ng ng−êi ®· h¹n chÐ dïng chung b¬m tiªm song vÉn cã thÓ cã
nh÷ng hµnh vi nguy c¬ kh¸c nh− t×nh dôc kh«ng an toµn.
Mét nghiªn cøu cuèi cïng vµ cã lÏ lµ quan träng ®−îc c«ng bè tõ khi cã b¸o ço cña
Gibson vµ céng sù (Taylor vµ cs. 2001) ®· b¸o ço vÒ tØ lÖ sö dông dïng chung kim tiªm ë
Scotland tõ 1990 ®Õn n¨m 1999. KÕt qu¶ cho thÊy cã sù h¹ thÊp trong viÖc dïng chung kim
tiªm n¨m tõ 1990 ®Õn 1992 sau khi cã ch−¬ng tr×nh ®æi kim tiªm. Tuy nhiªn sau ®ã l¹i t¨ng
dÇn do dïng chung víi b¹n t×nh hoÆc “mét ng−êi quen bÊt chît”, mÆc dï hä vÉn ®−îc tiÕp
tôc cung cÊp . Nh÷ng d÷ liÖu nµy ph¶n ¸nh mét mét sè thay ®æi nh÷ng hµnh vi nguy c¬
trong nhãm d©n c− ®ang cã nguy c¬ nhiÔm HIV. ë ®©y nh÷ng thay ®æi ban ®Çu h−íng vÒ
hµnh vi an toµn h¬n ®· bÞ thu hÑp l¹i vµ theo thêi gian, nh÷ng hµnh vi cã nguy c¬ h¬n l¹i
quay trë l¹i. Nh÷ng lÝ do gi¶i thÝch cho ®iÒu nµy lµ kh«ng râ rµng, còng cã thÓ do nhËn thøc
ch−a ®Çy ®ñ vÒ HIV/AIDS t¹i Anh vµ tin r»ng AIDS cã thÓ ®−îc “ch÷a khái”.
Cai nghiÖn
HÇu hÕt nh÷ng can thiÖp ®−îc m« t¶ d−íi ®©y theo sau mét giai ®o¹n cai. LiÒu
methadone ®−îc gi¶m mét çch tõ tõ sau mét kho¶ng thêi gian lµ vµi tuÇn ®Ó gi¶m thiÓu çc
triÖu chøng cai. Cai ng¾n h¹n bao gåm nhanh chãng gi¶i ®éc kÌm theo çc triÖu chøng cai.
Nh÷ng triÖu chøng nµy ®−îc kiÓm so¸t bëi víi nh÷ng triÖu chøng khi cai ®−îc kiÓm so¸t bëi
nh÷ng chñ vËn opiate kh¸c nh− clonidine. §iÒu nµy gióp gi¶m chø kh«ng hoµn toµn tr¸nh
®−îc triÖu chøng cai. Nh÷ng chiÕn l−îc nµy cã thÓ ®−îc sö dông trong c¶ ®iÒu trÞ néi vµ
ngo¹i tró vµ cã thÓ qua ®−îc hoµn toµn tr¹ng th¸i cai trong vßng 3 ngµy.

Mét çch trÞ liÖu b»ng thuèc lµ dïng nh÷ng lo¹i cã t¸c dông ng−îc víi heroin.
Naltrexone lµ mét lo¹i ®èi chñ vËn opiate cã t¸c dông g¾n kÕt hîp víi nh÷ng thô thÓ opioid
trong n·o vµ lµm v« hiÖu ho¸ t¸c ®éng cña çc opiate. Nã cÇn ph¶i ®−îc uèng th−êng xuyªn
®Ó ng¨n ngõa tr¹ng th¸i “phª” khi dïng ma tuý. Kho¶ng 3% sè ng−êi ®−îc ®Ò nghÞ d¹ng can
thiÖp nµy ®· ®ång ý tuy nhiªn rÊt nhiÒu ng−êi dïng thuèc kh«ng ®Òu. §iÒu nµy dÉn ®Õn hËu
qu¶ lµ kh«ng cai ®−îc ma tuý, sî thuèc míi hoÆc lÖ thuéc kÐo dµi hoÆc sù thiÕu ®éng c¬ x¸c
thùc ®Ó th«i dïng thuèc miÔn phÝ (Tucker vµ Ritter 2000). Trong sè nh÷ng ç nh©n cã ®éng
c¬ cao, nh÷ng ng−êi dïng naltrexone cã kÕt qu¶ rÊt tèt. §iÒu nµy dÉn ®Õn Ýt thÌm ma tuý
h¬n, thêi gian bá thuèc hoµn toµn kÐo dµi h¬n vµ nh÷ng c¶i thiÖn chøc n¨ng t©m lÝ x· héi
còng lín h¬n so víi placebo. MÆc dï cã nh÷ng thµnh c«ng nh− vËy nhiÒu ng−êi vÉn t¸i sö
dông ma tuý sau trÞ liÖu. Sau 18 th¸ng theo dâi, tØ lÖ bá ma tuý hoµn toµn cao tíi 64% ë
nh÷ng ç nh©n ®−îc hç trî tèt vµ kh¶ n¨ng ®−¬ng ®Çu cao, th−êng gÆp lµ tØ lÖ kho¶ng tõ
31% ®Õn 53% (Tucker vµ Ritter 2000).
Nh÷ng tiÕp cËn t©m lÝ häc

Ch−¬ng tr×nh ®iÒu kiÖn quan s¸t ®−îc
NhiÒu ng−êi dïng methadone song vÉn tiÕp tôc sö dông ma tóy (xem ca cña Dai).
Trong mét cè g¾ng ®Ó gi¶m thiÓu ®iÒu nµy, Gruber vµ cs. (2000) ®· nghiªn cøu xem liÖu
viÖc ®−a ra nh÷ng phÇn th−ëng tõ bªn ngoµi cho nh÷ng ng−êi ®ang tham gia ®iÒu trÞ b»ng
methadone cã thÓ lµm t¨ng tÝnh tÝch cùc vµ th«i dïng ma tóy. §éng c¬ ®Ó tham gia nh÷ng
buæi tham vÊn bao gåm tÆng vÐ ®i l¹i b»ng xe buýt vµ thanh to¸n nh÷ng ho¸ ®¬n cho nh÷ng
ho¹t ®éng ®−îc nhµ tham vÊn cña hä ®ång ý. Còng nh− ®éng c¬ cho viÖc th«i dïng ma tuý,
nh÷ng ng−êi tham gia ®−îc tham gia mét sè ho¹t ®éng gi¶i trÝ cuèi tuÇn miÔn phÝ, ¨n tr−a vµ
mét kho¶n tiÒn khiªm tèn thanh to¸n ho¸ ®¬n. Çch lµm nµy ®· ®−îc so s¸nh víi çch ®iÒu
trÞ chuÈn mµ ë ®ã th©n chñ ®−îc khuyÕn khÝch ®Ó tham gia vµo çch ch÷a trÞ víi
methadonevµ kh«ng cã th−ëng. Sau mét th¸ng, 61% nh÷ng ng−êi tham gia theo çch nµy so
víi 17% sè ng−êi nhãm ®iÒu trÞ chuÈn thùc sù hîp t¸c ®iÒu trÞ vµ 50% nh÷ng ng−êi tham gia
so víi 21% cña nhãm ®èi chøng ®· ®¹t ®−îc 30 ngµy kh«ng dïng heroin.

MÆc dï ®· cã hiÖu qu¶ trong ®iÒu trÞ çc vÊn ®Ò liªn quan ®Õn r−îu, song vÉn cßn
t−¬ng ®èi Ýt nh÷ng nghiªn cøu hiÖu qu¶ cña ch−¬ng tr×nh trÞ liÖu hµnh vi nhËn thøc ®èi víi
ng−êi tiªm chÝch ma tóy. Mét trong vµi can thiÖp nh− thÕ (Woody vµ cs. 1983), ®· ®−îc
kiÓm tra xem liÖu tham vÊn t©m lÝ ®éng th¸i hç trî hay trÞ liÖu hµnh vi nhËn thøc t¨ng c−êng
hiÖu qu¶ cña viÖc duy tr× methadone vµ tham vÊn thuèc chuÈn. Tham vÊn trong t©m lÝ ®éng
th¸i bao gåm nh÷ng kÜ thuËt khuyÕn khÝch ®Ó thóc ®Èy mét m«i tr−êng trÞ liÖu ë ®ã ç nh©n
kh¸m ph¸ nh÷ng kiÓu h×nh quan hÖ cña m×nh vµ “thÊu hiÓu” nh÷ng ®Ò tµi cña çc mèi quan
hÖ. §Æc biÖt chó ý ®Õn nh÷ng ®Ò tµi liªn quan ®Õn sù phô thuéc ma tóy, vai trß cña ma tóy
trong mèi quan hÖ víi nh÷ng c¶m xóc vµ hµnh vi cã vÊn ®Ò, vµ nh÷ng vÊn ®Ò nµy cÇn ®−îc
gi¶i quyÕt nh− thÕ nµo mµ kh«ng cÇn ®Õn ma tóy. TrÞ liÖu hµnh vi nhËn thøc dùa theo m«
h×nh phßng ngõa t¸i ph¸t ®· m« t¶ ë trªn trong phÇn vÒ r−îu. Tham vÊn dïng thuèc chuÈn
bao gåm khuyÕn khÝch, trî gióp, gi¸m s¸t viÖc sö dông thuèc vµ kh¸m ph¸ nh÷ng vÊn ®Ò
hiÖn t¹i. C¶ 2 d¹ng ®iÒu trÞ bæ sung ®Òu lµm t¨ng thªm hiÖu qu¶ cña tham vÊn cho ®Õn 1
n¨m theo dâi sau ®iÒu trÞ theo çc tiªu chÝ nh− t×nh tr¹ng lao ®éng (nghÒ nghiÖp), nh÷ng vÊn
®Ò vÒ luËt ph¸p, triÖu chøng t©m thÇn vµ mÉu xÐt nghiÖm n−íc tiÓu ma tóy ©m tÝnh. Kh«ng
cã ®iÒu trÞ nµo lµ hiÖu qu¶ h¬n ®iÒu trÞ nµo.
LiÖu ph¸p cÆp ®«i (couples therapy)

Còng gièng nh− nh÷ng vÊn ®Ò vÒ r−îu, liÖu ph¸p cÆp ®«i cã thÓ hiÖu qu¶ h¬n liÖu
ph¸p ç nh©n trong trÞ liÖu phô thuéc ma tóy. Trong tæng quan vÒ nh÷ng can thiÖp víi 1500
ng−êi sö dông ma tóy, Stanton vµ Shadish (1997) b¸o ço r»ng nh÷ng ng−êi mµ ®· tr¶i qua
trÞ liÖu cÆp ®«i ®· ph¸t triÓn ®−îc çc mèi quan hÖ vµ dïng Ýt ma tóy h¬n c¶ trong thêi gian
ng¾n vµ dµi so víi çc nhãm ®èi chøng gåm trÞ liÖu ç nh©n hoÆc kh«ng tham gia khãa trÞ
liÖu nµo. Thªm n÷a, tØ lÖ bá ngang trÞ liÖu thÊp h¬n ®¸ng kÓ so víi bÊt kú mét çch trÞ liÖu
nµo kh¸c. §iÒu nµy rÊt quan träng v× nã cã nghÜa lµ nhiÒu ng−êi cã ®−îc nh÷ng can thiÖp
hiÖu qu¶ cao th× vµi ng−êi trong sè ®ã l¹i lµ nh÷ng ç nh©n cã ®éng c¬ yÕu h¬n vµ dÔ dµng
bá ngang trÞ liÖu ë çc çch tiÕp cËn kh¸c. R»ng trÞ liÖu cÆp ®«i vÉn tá ra hiÖu qu¶ h¬n, kÓ c¶
®èi víi nhãm th©n chñ "khã trÞ ", cñng cè kÕt qu¶ ë møc ®é cao.
§¸nh b¹c bÖnh lÝ

HÇu hÕt chóng ta ®Òu tham gia trß ®¸nh b¹c may rñi vµi lÇn. Tuy nhiªn, víi mét vµi
ng−êi, ®¸nh b¹c trë nªn mét mãn nghiÖn vµ nã còng g©y nghiÖn nh− ma tóy vËy. MÆc dï nã
®−îc x¸c ®Þnh lµ mét rèi lo¹n xung n¨ng trong DSM-IV-TR (APA 2000), ®¸nh b¹c bÖnh lÝ
®−îc xem cïng thuËt ng÷ vÒ hµnh vi nh− nghiÖn. §Ó chÈn ®o¸n ®¸nh b¹c bÖnh lÝ, Ýt nhÊt
ph¶i cã 5 trong sè çc tiªu chuÈn d−íi ®©y:
• mèi bËn t©m víi ®¸nh b¹c
• nhu cÇu ch¬i ®¸nh b¹c víi sè tiÒn mçi lóc mét t¨ng ®Ó ®¹t ®−îc niÒm vui thó mong
muèn
• lu«n thÊt b¹i khi t×m çch kiÓm so¸t hoÆc ng−ng kh«ng ch¬i n÷a
• sö dông trß ®¸nh b¹c nh− mét çch trèn ch¹y nh÷ng vÊn ®Ò hoÆc lµm dÞu ®i nh÷ng
tr¹ng th¸i t©m lÝ khã chÞu
• trë l¹i víi ®¸nh b¹c sau mÊt m¸t trong hy väng cña "sù ®−îc mÊt"
• nãi dèi víi çc thµnh viªn trong gia ®×nh hoÆc nh÷ng ng−êi kh¸c ®Ó giÊu giÕm
chuyÖn ®¸nh b¹c
• cã hµnh vi ph¹m ph¸p nh− gian tr¸, lõa läc, trém c¾p ®Ó cã thÓ tiÕp tôc ch¬i b¹c
• g©y nguy h¹i hoÆc ®¸nh mÊt çc mèi quan hÖ ý nghÜa
§¸nh b¹c bÖnh lÝ th−êng lµ ®iÓm kÕt cña sù thay ®æi dÇn dÇn tõ viÖc ch¬i cho vui,
trong çc mèi quan hÖ x· giao b¹n bÌ, ®Õn viÖc ch¬i th−êng xuyªn h¬n, sau ®ã thÝch thó, say
s−a vµ cuèi cïng lµ ®¸nh b¹c bÖnh lÝ. Mçi "b−íc" ®ßi hái sù ®Çu t− nhiÒu h¬n vÒ t©m trÝ
còng nh− tiÒn b¹c cho ®¸nh b¹c ®ång thêi còng lµm t¨ng nh÷ng vÊn ®Ò cã liªn quan. Mét
cuéc kh¶o s¸t ®−îc tiÕn hµnh bëi héi GamCare (Anh) cho thÊy 0,8% nh÷ng ng−êi ch¬i
®¸nh b¹c ng−êi Anh cã thÓ ®−îc xÕp vµo lo¹i "ch¬i b¹c cã vÊn ®Ò": Ýt h¬n Mü (1,1%), óc
(2,3%) vµ T©y Ban Nha (1,4%).
§¸nh b¹c bÖnh lÝ cã thÓ kÐo theo nguy h¹i hoÆc mÊt ®i mét mèi quan hÖ ý nghÜa
hoÆc mÊt c«ng viÖc. Khi hä kh«ng thÓ t¨ng sè tiÒn ®¸nh b¹c thªm n÷a, hä cã thÓ lao ®Çu vµo
çc ho¹t ®éng ph¹m ph¸p ®Ó xoay tiÒn: −íc tÝnh 60% nh÷ng ng−êi nghiÒn ®¸nh b¹c bÖnh lÝ
cã çc hµnh vi ph¹m ph¸p ®Ó tiÕp tôc ch¬i b¹c (Blaszczynski 1995). §iÒu nµy cã thÓ cã mèi
liªn hÖ víi çc rèi lo¹n nh©n çch nh− nh©n çch chèng ®èi x· héi, ¸i kû hoÆc çc rèi lo¹n
nh©n çch ranh giíi. Thªm n÷a, cã tíi 30% nh÷ng ng−êi nghiÖn ®¸nh b¹c bÖnh lÝ cã thÓ kÌm
víi çc vÊn ®Ò liªn quan ®Õn r−îu. Mèi quan hÖ víi r−îu lµ quan träng, v× uèng r−îu cïng
víi ®¸nh b¹c nh− lµ mét chØ b¸o nh©n çch nghiÖn ngËp. Kho¶ng 20% nh÷ng ng−êi tham gia
trÞ liÖu ®¸nh b¹c bÖnh lÝ cã ý ®Þnh tù s¸t (APA 1994).
Nguyªn nh©n ®¸nh b¹c bÖnh lÝ
YÕu tè di truyÒn
Mét vµi nghiªn cøu (vÝ dô, Eisen vµ cs. 1998-99) tiÕn hµnh trªn mét sè l−îng lín çc
cÆp sinh ®«i ®· cho r»ng tÝnh dÔ nhiÔm chøng ®¸nh b¹c bÖnh lÝ (nhiÒu ng−êi cho r»ng do
yÕu tè di truyÒn) chiÕm tØ träng kho¶ng 35% ®Õn 54%. Mét qu¸ tr×nh di truyÒn tiÒm tµng lµ
qua gen thô thÓ dopamine D2 (Comings vµ cs. 1996). Mét biÕn thÓ cña gen thô thÓ
dopamine D2 lµ D2A1 ®−îc t×m thÊy ë nh÷ng ng−êi cã chøng ®¸nh b¹c bÖnh lÝ nhiÒu h¬n so
víi nhãm ng−êi b×nh th−êng (Potenza 2001: xem mèi quan hÖ cña nã víi phô thuéc r−îu vµ
ma tóy).
YÕu tè sinh häc
Mét trong nh÷ng yÕu tè ®−îc xem nh− cã liªn quan tíi ®¸nh b¹c lµ çi “thó” cña
th¾ng b¹c hoÆc gÇn th¾ng b¹c, nã còng t−¬ng ®−¬ng víi viÖc ®¹t ®−îc çi thó ®ã trong
nghiÖn ma tóy. NhiÒu chÊt DTTK d−êng nh− gi¸n tiÕp cho c©u tr¶ lêi nµy. Nång ®é
dopamine t¨ng lªn sau khi ç nh©n th¾ng b¹c (Shinohara vµ cs. 1999). Nång ®é
norepinephrine còng ®−îc thÊy trong nh÷ng pha ®¸nh b¹c. Nh÷ng ®iÒu nµy cã thÓ ¶nh
h−ëng ®Õn sù vËn hµnh c¶ trong n·o bé vµ trong hÖ thèng thÇn kinh giao c¶m (xem ch−¬ng
3). Trong nh÷ng ng−êi ch¬i b¹c cho vui, nh÷ng qu¸ tr×nh hãa thÇn kinh th«ng th−êng diÔn ra
trong khi ®ang ch¬i b¹c. ë nh÷ng ng−êi nghiÖn b¹c bÖnh lÝ, nh÷ng qu¸ tr×nh nµy x¶y ra
tr−íc khi ch¬i b¹c hoÆc khi mét ®¸p øng cã ®iÖu kiÖn t−¬ng øng víi nh÷ng kÝch thÝch liªn
quan ®Õn ®¸nh b¹c (Sharpe vµ cs. 1995). Nh− vËy cã nh÷ng b»ng chøng cho thÊy nång ®é
endophin cã thÓ t¨ng trong khi ch¬i ®¸nh b¹c, mÆc dï vÉn cÇn nhiÒu b»ng chøng h¬n ®Ó
chøng minh cho ®iÒu nµy (Shinohara vµ cs. 1999).
YÕu tè v¨n hãa - x∙ héi

Nãi chung, nh÷ng c¬ héi cho viÖc ch¬i ®¸nh b¹c cho vui còng nh− dÉn ®Õn bÖnh lÝ lµ
®Òu rÊt cao. VÝ dô, Ladouceur vµ cs. (1999) thÊy r»ng kh¶ n¨ng ®−îc (phÐp) ch¬i b¹c ë
nhiÒu n−íc kh¸c nhau ngµy cµng t¨ng lªn theo thêi gian vµ tØ lÖ ng−êi ch¬i b¹c bÖnh lÝ còng
t¨ng lªn. ë óc, Uû ban n¨ng xuÊt (Productivity Commission) (1999) ®· ®¸nh gi¸ t×nh h×nh
®¸nh b¹c ë nhiÒu bang kh¸c nhau vµ thÊy cã sù kh¸c biÖt nhá trong nh÷ng møc ®é phÝ tæn
liªn quan ®Õn ®¸nh b¹c vµ viÖc qu¸ mª ch¬i ®¸nh b¹c nh− mét hËu qu¶ cña nh÷ng kh¸c biÖt
®¸ng kÓ. Mét ngo¹i trõ lµ ch¬i víi m¸y. Trong tr−êng hîp nµy,c¬ héi ch¬i cµng cao th× tØ tÖ
nh÷ng vÊn ®Ò liªn quan ®Õn ®¸nh b¹c còng cµng cao. Nh÷ng d÷ liÖu nµy dÉn Uû ban ®Õn
nhËn ®Þnh r»ng nÕu c¬ héi ®¸nh b¹c víi m¸y ë nh÷ng bang bÞ h¹n chÕ, ®−îc tù do nh−
nh÷ng bang kh¸c th× nh÷ng ng−êi ch¬i cã vÊn ®Ò ë nh÷ng bang nµy cã thÓ t¨ng lªn ®Õn
110%. ë anh, mÆc dï cã mét vµi lo l¾ng, viÖc ®−a ra xæ sè quèc gia vµo n¨m 1994 kh«ng
lµm t¨ng thªm çc vÊn ®Ò liªn quan ®Õn ®¸nh b¹c. Mét cuéc kh¶o s¸t n¨m 1998 cña
GamCare cho thÊy 65% d©n sè Anh ®· ch¬i xæ sè trong n¨m tr−íc ®ã, vµ còng trong thêi
gian ®ã gÇn 90% ng−êi lín ë Thôy §iÓn vµ Niu Dil©n ®· ch¬i xæ sè.
YÕu tè t©m lÝ
Xung n¨ng
Nh÷ng cÊp ®é cao cña xung n¨ng trong thêi th¬ Êu, mµ râ rµng nhÊt lµ rèi lo¹n t¨ng
®éng gi¶m chó ý - ADHD (xem ch−¬ng 13), cã thÓ lµ mét yÕu tè nguy c¬ cho chøng ®¸nh
b¹c bÖnh lÝ. Carlton vµ Manowicz (1994) ®· chØ ra r»ng nh÷ng ng−êi lín nghiÖn ®¸nh b¹c
bÖnh lÝ cã tØ lÖ m¾c ADHD khi cßn nhá cao h¬n so víi trÎ em b×nh th−êng. Nh÷ng nghiªn
cøu l©u dµi vÒ sau ®· ñng hé b»ng chøng tr−íc ®ã nµy. Vitaro vµ cs. (1999) ®· kiÓm tra ®é
m¹nh dù b¸o cña 4 th−íc ®o cña xung n¨ng trong ®é tuæi 13-14: sù ph©n lo¹i cña gi¸o viªn,
tù b¸o ço; kÕt qu¶ ch¬i bµi vµ "k×m chÕ lµm viÖc thÝch thó". Sau ®ã, n¨m 17 tuæi, nhãm ®èi
kh¸ch thÓ ®−îc kh¶o s¸t vÒ ®¸nh b¹c. Trong sè çc yÕu tè ®· ®−îc kh¶o s¸t, 2 yÕu tè mang
tÝnh dù b¸o cao lµ ngåi/ch¬i dai trang ®¸nh bµi vµ kh«ng cã kh¶ n¨ng tr× ho·n lµm viÖc thÝch
thó. Nh÷ng ph¸t hiÖn nµy ®−îc xem nh− chØ b¸o cña xu h−íng ph¶n øng qu¸ møc víi nh÷ng
kÕt qu¶ tÝch cùc (th¾ng b¹c), cña xu h−íng yªu cÇu sù cñng cè tøc th× vµ kh«ng c¶m nhËn
®−îc nh÷ng hËu qu¶ tiªu cùc: nh÷ng ®Æc tr−ng cña ng−êi nghiÒn ®¸nh b¹c bÖnh lÝ. Sharpe
(2002) cho r»ng ch−a thÓ kh¼ng ®Þnh ®−îc ®©y lµ do nguyªn nh©n sinh häc hay do nh÷ng
yÕu tè m«i tr−êng.
LÞch sö häc tËp

Còng nh− víi çc chøng nghiÖn kh¸c, ®iÒu kiÖn hãa quan s¸t ®−îc vµ ®iÒu kiÖn hãa
kinh ®iÓn còng còng ®· ®−îc dïng ®Ó gi¶i thÝch hµnh vi ®¸nh b¹c. Nh÷ng m« h×nh ®¸nh b¹c
lóc ban ®Çu cho r»ng ®¸nh b¹c vÒ b¶n chÊt ®−îc duy tr× bëi sù cñng cè kh«ng liªn tôc -
thuéc c¶ vÒ sinh häc vµ kinh tÕ - vèn cã trong ®¸nh b¹c. ViÖc thua b¹c sÏ ®−îc duy tr× liªn
tôc trong hi väng sÏ gÆp vËn may trong nh÷ng lÇn sau. Nh÷ng kÕ ho¹ch cñng cè ®a d¹ng vµ
gi¸n ®o¹n dÉn ®Õn sù tËp nhiÔm nhanh chãng vÒ hµnh vi vµ gióp nã chèng l¹i sù dËp t¾t.
Sharpe (2002) ®· cho r»ng trong khi nh÷ng ®iÒu nµy ch¾c ch¾n gãp phÇn vµo viÖc ®¸nh b¹c
th«ng th−êng, ë ®ã viÖc thua ®¸ng kÓ vµ liªn tôc kh«ng dÉn ®Õn viÖc chÊm døt ch¬i bµi.
Sharpe (2002) còng cho r»ng mét kho¶n l−¬ng hËu hÜnh vµ ®Æc biÖt lµ sím "qu¶ ®Ëm" trong
sù nghiÖp ®¸nh b¹c sÏ thiÕt lËp vµ duy tr× mét thãi ch¬i bµi bÖnh lÝ. Nh÷ng ®iÒu nµy cã lÏ
bãp mÐo nh÷ng hi väng vÒ kÕt qu¶ cña ®¸nh b¹c vµ cñng cè cho nh÷ng mÊt m¸t b»ng viÖc
mong chê vµo nh÷ng có th¾ng ®Ëm trong t−¬ng lai.
Qu¸ tr×nh nhËn thøc

Nh÷ng qu¸ tr×nh nhËn thøc kh¸c nhau ®· kÝch ®éng vµ duy tr× viÖc ®¸nh b¹c. Th¸i ®é
ñng hé thãi ®¸nh b¹c h−íng ®Õn viÖc tham gia vµo çc ho¹t ®éng ch¬i bµi nh−ng l¹i kh«ng
duy tr× ho¹t ®éng ®ã (Sharpe 2002). Nh÷ng d¹ng kh¸c cña tù nãi chuyÖn nhËn thøc
(cognitive self-talk) cã thÓ l¹i gi÷ vÞ trÝ quan träng trong thêi gian nµy. Delffabro vµ
Winefield (1999) ®· ph¸t hiÖn ra r»ng 75% nhËn thøc liªn quan ®Õn çc trß ch¬i trong thêi
gian ®¸nh b¹c lµ v« lÝ vÒ b¶n chÊt vµ lµ yÕu tè ñng hé cho viÖc tiÕp tôc ch¬i bµi. Nh÷ng suy
nghÜ nh− thÕ cã thÓ kÝch thÝch xung n¨ng, sù mÊt m¸t vµ thËm chÝ lµm cho ç nh©n tin vµo
sè mÖnh. KiÓu h×nh tù nãi chuyÖn nµy còng cã thÓ kÝch thÝch duy tr× ch¬i: nhiÒu nghiªn cøu
(vÝ dô, Sharpe vµ cs. 1995) ®· thÊy ®−îc mèi quan hÖ gi÷a tÇn xuÊt cña nh÷ng ph¸t biÓu
b»ng lêi nãi v« lÝ vµ møc ®é kÝch thÝch.
C¶m xóc tiªu cùc

T©m tr¹ng kÐm vui hoÆc lo ©u còng lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n ®¸nh b¹c ë mét
sè ng−êi ®¸nh b¹c bÖnh lÝ. Dickerson vµ cs. (1996) th«ng b¸o r»ng 9% trong mÉu nghiªn
cøu nh÷ng ng−êi ®¸nh b¹c th−êng xuyªn, ®¸nh b¹c ®Ó trèn khái c¶m gi¸c trÇm buån; 30%
l¹i ch¬i bµi sau mét "ngµy hôt hÉng". C¶m gi¸c khã chÞu cã thÓ dÉn ®Õn viÖc ®¸nh b¹c
th−êng xuyªn sau nh÷ng mÊt m¸t. §Ó gi¶i thÝch cho hiÖn t−îng nµy, Dickerson vµ Baron
(2000) cho r»ng t©m tr¹ng trÇm buån cã thÓ gi¶m nhËn thøc vÒ kh¶ n¨ng kiÓm so¸t trß ®¸nh
b¹c vµ v× thÕ gi¶m cè g¾ng bít ch¬i bµi ngay c¶ khi thua.
M« h×nh t©m-sinh-x∙ héi cña ®¸nh b¹c

Nh÷ng ph¸t hiÖn ®a d¹ng nµy gãp phÇn vµo m« h×nh t©m - sinh - x· héi cña ®¸nh b¹c
cña Sharpe (2002). Sharpe ®· cho r»ng ®iÒu nµy cã thÓ bao gåm 3 yÕu tè nguy c¬ :
• tÝnh cã thÓ bÞ tæn th−¬ng vÒ mÆt sinh häc bao gåm nh÷ng hÖ thèng dopaminergic vµ
serotinergic
• th¸i ®é cña gia ®×nh ñng hé viÖc ch¬i bµi
• møc ®é cao cña xung n¨ng
Nh÷ng yÕu tè nµy cã thÓ lµm cho nh÷ng ng−êi t−¬ng ®èi trÎ nh−ng ®· cã nhiÒu kinh
nghiÖm ®¸nh b¹c. Trong nh÷ng tr−êng hîp nµy, ç nh©n ®−îc x· héi hãa vµo v¨n hãa ®¸nh
b¹c. Th¾ng sím còng cã thÓ cñng cè viÖc ch¬i bµi vµ bãp mÐo niÒm tin còng nh− th¸i ®é vÒ
viÖc ®ã. Ng−êi ch¬i sÏ dµnh chó ý cho nh÷ng trËn th¾ng nhiÒu h¬n thua. Cïng thêi gian ®ã,
vÒ mÆt sinh häc, çc nh©n cã thÓ ®−îc kÝch thÝch vµ c¶m thÊy dÔ chÞu khi ch¬i. TÊt c¶ nh÷ng
yÕu tè nµy ®Òu nh»m duy tr× høng thó. Khi sù nghiÖp ch¬i b¹c ph¸t triÓn, tõng pha mét cã
thÓ ®−îc khëi ®éng b»ng hi väng tr¸nh stress, gi¶m ®i nçi buån hoÆc c¶i thiÖn t©m tr¹ng.
§¸nh b¹c ®−îc dïng nh»m t¨ng kÝch thÝch vµ lµ mét ph−¬ng tiÖn ch¹y trèn thùc t¹i. Mét khi
®· ch¬i, nh÷ng ®Þnh kiÕn trong nhËn thøc vµ kÝch thÝch ®· ®−îc tr¶i nghiÖm sÏ duy tr× hµnh
vi ®¸nh b¹c dï th¾ng hay thua.
TrÞ liÖu chøng ®¸nh b¹c bÖnh lÝ

Cã rÊt Ýt nh÷ng ®¸nh gi¸ b»ng thùc nghiÖm vÒ viÖc trÞ liÖu chøng ®¸nh b¹c bÖnh lÝ,
mÆc dï râ rµng lµ nh÷ng ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ còng cã t¸c dông khÝch lÖ ®éng viªn. Nh÷ng
ch−¬ng tr×nh tù gióp m×nh, d¹ng nh− ch−¬ng tr×nh 12 b−íc cña Héi nh÷ng ng−êi kh«ng ch¬i
b¹c ®· ®¹t ®−îc tØ lÖ th«i ch¬i hoµn toµn lµ 8% trong 1 n¨m vµ 7% trong 2 n¨m (Steward vµ
Brown 1988). Nh÷ng can thiÖp chÝnh thøc h¬n còng thµnh c«ng trong viÖc duy tr× th«i ch¬i
bµi trong vßng 1 n¨m cña tíi 55% nh÷ng ng−êi tham gia trÞ liÖu.
TiÕp cËn hµnh vi

Mét trong nh÷ng nghiªn cøu trÞ liÖu sím nhÊt (McConaghy vµ cs. 1983) ®· so s¸nh
hiÖu qu¶ cña trÞ liÖu g©y ph¶n c¶m vµ gi¶i mÉn c¶m t−ëng t−îng. TrÞ liÖu g©y ph¶n c¶m yªu
cÇu nh÷ng ng−êi tham gia ®äc to nh÷ng tõ trong nh÷ng thÎ ®· ®−îc chuÈn bÞ tr−íc, mét vµi
tõ liªn quan ®Õn ho¹t ®éng ®¸nh b¹c, mét sè kh¸c m« t¶ nh÷ng ho¹t ®éng kh¸c nh− "®i
th¼ng vÒ nhµ". Mçi khi hä ®äc to mét c©u cã liªn quan ®Õn ®¸nh b¹c, hä sÏ bÞ mét sèc ®iÖn
nhÑ kho¶ng 2 gi©y - ®−îc t¶ nh− "kh«ng dÔ chÞu nh−ng kh«ng g©y c¶m gi¸c trÇm buån"
(McConaghy vµ cs. 1983: 367). Gi¶i mÉn c¶m t−ëng t−îng yªu cÇu nh÷ng ng−êi tham gia
cïng lóc h×nh dung ra thËt nhiÒu c¶nh t−îng kh¸c nhau liªn quan ®Õn ®¸nh b¹c khi ®ang sö
dông biÖn ph¸p th− gi·n ®Ó gi¶m søc hÊp dÉn cña trß ®¸nh b¹c. Çch tiÕp cËn gi¶i mÉn c¶m
nµy chøng tá hiÖu qu¶ cao nhÊt trong viÖc kiÒm chÕ ham muèn m¹nh mÏ vµ kiÓm so¸t viÖc
ch¬i ®¸nh b¹c trong mét n¨m theo dâi sau trÞ liÖu. Theo dâi trong mét thêi gian dµi, tõ 2 ®Õn
9 n¨m sau khi kÕt thóc trÞ liÖu, cho thÊy 79% nh÷ng ng−êi ®· tham gia ch−¬ng tr×nh trÞ liÖu
gi¶i mÉn c¶m ®· kiÓm so¸t ®−îc, thËm chÝ ngõng ch¬i bµi. ChØ cã 50% ë nhãm trÞ liÖu g©y
ph¶n c¶m cã ®−îc kÕt qu¶ nh− thÕ (McConaghy vµ cs. 1991).
TiÕp cËn hµnh vi nhËn thøc

Mét sè nghiªn cøu cho thÊy kÕt qu¶ tÝch cùc cña trÞ liÖu hµnh vi nhËn thøc.
Ladouceur vµ cs. (2001) ®· ph©n chia mét çch ngÉu nhiªn nh÷ng ng−êi nghiÖn ®¸nh b¹c
bÖnh lÝ vµo nhãm trÞ liÖu nhËn thøc hoÆc nhãm ®èi chøng trong danh s¸ch chê. Can thiÖp
nhËn thøc bao gåm 2 thµnh tè. Thø nhÊt lµ ®iÒu chØnh nhËn thøc, ë ®ã nhËn thøc vÒ tÝnh
ngÉu nhiªn cña ç nh©n ®ù¬c ®−a ra ph©n tÝch. §iÒu nµy bao gåm c¶ yÕu tè gi¸o dôc vÒ b¶n
chÊt cña sù ngÉu nhiªn vµ chØ ra nh÷ng nhËn thøc sai lÇm khi ®¸nh b¹c. §iÒu nµy cã thÓ ®¹t
®−îc b»ng çch ghi b¨ng lêi nãi ("... nÕu t«i thua 4 lÇn trong mét hµng, t«i ch¾c ch¾n sÏ
th¾ng ë lÇn tiÕp theo...") diÔn ra trong lóc ng−êi tham gia ®ang t−ëng t−îng ra cuéc ®¸nh
b¹c, tiÕp sau ®ã nhµ trÞ liÖu sÏ cè g¾ng "chØnh söa" nh÷ng nhËn thøc sai lÇm ®ã trong thêi
gian trÞ liÖu. Thµnh tè thø hai bao gåm viÖc rÌn luyÖn ng¨n ngõa ®¸nh b¹c trë l¹i. ë ®ã,
nh÷ng ng−êi tham gia x¸c ®Þnh nh÷ng t×nh huèng nguy c¬ cao vµ lªn kÕ ho¹ch lµm sao ®Ó
®−¬ng ®Çu víi nh÷ng t×nh huèng ®ã. Can thiÖp nµy rÊt thµnh c«ng: trong sè 54% nh÷ng
ng−êi tham gia, Ýt nhÊt còng cã tíi 50% gi¶m tÇn xuÊt ch¬i bµi, nhËn thøc vµ kiÓm so¸t ®−îc
hµnh vi ®¸nh b¹c, so víi 7% nh÷ng ng−êi ë nhãm ®èi chøng. Thªm n÷a, 85% nh÷ng ng−êi
tham gia ch−¬ng tr×nh ®iÒu trÞ so víi chØ cã 14% thuéc nhãm ®èi chøng ®¹t ®−îc 50% sù
tiÕn bé trªn Ýt nhÊt ë 3 trong tæng sè 4 phÐp ®o. Nh÷ng tiÕn bé nµy nãi chung ®−îc duy tr×
trong 6 ®Õn 12 th¸ng theo dâi sau trÞ liÖu.
TrÞ liÖu d−îc lÝ

Míi chØ cã mét sè ®¸nh gi¸ vÒ trÞ liÖu b»ng thuèc trong ®iÒu trÞ chøng ®¸nh b¹c bÖnh
lÝ. Mét trong sè ®ã lµ cña Hollander vµ cs. (2000). Çc t¸c gi¶ ®· ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña
fluvoxamine, mét SSRI, trong mét nghiªn cøu qui m« nhá bao gåm 15 ng−êi. Hä ®Òu ®−îc
®iÒu trÞ lÇn ®Çu b»ng placebo tr−íc khi tham gia vµo khãa trÞ liÖu 8 tuÇn. ChØ cã 10 ng−êi
hoµn thµnh nghiªn cøu, nh−ng thuèc ®· cho thÊy t¸c dông lµm gi¶m ®¸ng kÓ hµnh vi vµ ham
muèn ®¸nh b¹c so víi ®iÒu trÞ b»ng placebo tr−íc ®ã. Râ rµng lµ chóng ta cÇn cã nhiÒu thö
nghiÖm h¬n tr−íc khi cã bÊt kú mét kÕt luËn ch¾c ch¾n nµo vÒ hiÖu qu¶ cña ®iÒu trÞ b»ng
thuèc.
Tãm t¾t ch−¬ng
1. Sö dông chÊt kÝch thÝch kh¸ lµ phæ biÕn trong çc nhãm x· héi, mÆc dï mét vµi
nhãm dïng nhiÒu h¬n nh÷ng nhãm kh¸c.
2. Sö dông r−îu qu¸ møc dÉn ®Õn nhiÒu hËu qu¶ x· héi tiªu cùc nh·n tiÒn nh− nh÷ng
hµnh vi nguy c¬ vµ nguy hiÓm, hay nh÷ng hËu qu¶ l©u dµi vÒ søc kháe nh− bÖnh x¬
gan vµ héi chøng Korsakov.
3. Nh÷ng yÕu tè di truyÒn cã thÓ t¸c ®éng tíi kh¶ n¨ng dung n¹p r−îu.
4. R−îu ¶nh h−ëng ®Õn khÝ s¾c th«ng qua t¸c ®éng cña nã ®Õn nång ®é GABA vµ
dopamine.
5. Nh÷ng yÕu tè x· héi, bao gåm sù dÔ dµng tham gia, ¶nh h−ëng cña nhãm b¹n, gi¸ c¶
vµ qu¶ng ço ¶nh h−ëng ®Õn møc ®é tiªu thô.
6. Nh÷ng lÝ gi¶i t©m lÝ häc cho viÖc uèng r−îu bao gåm nh÷ng kinh nghiÖm ®iÒu kiÖn
hãa quan s¸t ®−îc vµ kinh ®iÓn vµ nh÷ng nhËn thøc thuËn lîi cho viÖc uèng r−îu.
7. Nh÷ng can thiÖp cña x· héi vµ luËt ph¸p ¶nh h−ëng ®Õn møc ®é uèng r−îu cña ng−êi
d©n.
8. §iÒu trÞ cho nh÷ng ng−êi nghiÖn r−îu th−êng b¾t ®Çu b»ng giai ®o¹n cai.
9. Antidipstrotrophics cã thÓ gióp duy tr× viÖc th«i uèng trong nh÷ng nhãm cã ®éng c¬
cao hoÆc ë nh÷ng ng−êi buéc ph¶i dïng.
10. M« h×nh 12 b−íc chñ tr−¬ng bá uèng hoµn toµn vµ c¶ nh÷ng can thiÖp nhËn thøc
hµnh vi cã thÓ ñng hé viÖc bá uèng vµ kiÓm so¸t viÖc uèng r−îu ®Òu tá ra hiÖu qu¶
nh− nhau trong viÖc duy tr× cai r−îu hoÆc møc ®é uèng hîp lÝ.
11. TrÞ liÖu ®«i ®Æc biÖt cã hiÖu qu¶ ®èi víi nh÷ng ng−êi nghiÖn r−îu.
12. Opioates t¸c ®éng ®Õn hµnh vi con ng−êi th«ng qua nång ®é dopamine, qua chÊt
endophins vµ enkephalins.
13. Nh÷ng chiÕn l−îc gi¶m t¸c h¹i bao gåm viÖc duy tr× sö dông methadone vµ ch−¬ng
tr×nh trao ®æi kim tiªm cã thÓ thµnh c«ng trong viÖc gi¶m t¸c h¹i do sö dông ma tóy.
14. Còng nh− víi r−îu, trÞ liÖu hµnh vi vµ nh÷ng tiÕp cËn x· héi cã thÓ cã hiÖu qu¶ trong
viÖc ®iÒu trÞ sù phô thuéc ma tóy: trÞ liÖu ®«i tá ra cã hiÖu qu¶ nhÊt.
15. §¸nh b¹c dÉn ®Õn nh÷ng thay ®æi hãa thÇn kinh t−¬ng tù nh− nh÷ng thay ®æi do
viÖc sö dông ma tóy ®em l¹i.
16. M« h×nh t©m - sinh - x· héi bao gåm yÕu tè sinh häc, gia ®×nh, t©m lÝ vµ lÞch sö häc
tËp trong c¨n nguyªn cña vÊn ®Ò ®¸nh b¹c.
17. TrÞ liÖu nhËn thøc hµnh vi vµ thuèc chèng trÇm c¶m ®Òu tá ra cã hiÖu qu¶ trong viÖc
gi¶m bít nh÷ng vÊn ®Ò liªn quan ®Õn ®¸nh b¹c.
1. T¹i sao nh÷ng çch tiÕp cËn kh¸c nhau trong ®iÒu trÞ nh÷ng vÊn ®Ò liªn quan ®Õn
r−îu kh¸c nhau vÒ hiÖu qu¶?
2. Thôy SÜ h−íng ®Õn hîp ph¸p hãa viÖc sö dông chÊt kÝch thÝch n¨m 2004. Nh÷ng gi¸
ph¶i tr¶ còng nh− lîi Ých mµ mçi ç nh©n vµ x· héi cã ®−îc lµ g×?
3. NhiÒu ng−êi ®−îc ®iÒu trÞ chøng nghiÖn tiÕp tôc nghiÖn. LiÖu ®©y cã ph¶i mét hµnh
vi cã thÓ thõa nhËn trong trÞ liÖu?
4. LiÖu cã cÇn ph¶i kiÓm so¸t viÖc ®¸nh b¹c trong çc game?
Tµi liÖu tham kh¶o
Abela, J.R.Z. and Seligman, M.E.P. (2000) The hopelessness theory of depsession: a test of the
diathesis-stress component in the interpersonal and achievement domains, Cognitive Therapy
and Research, 23: 361-78.
Abraham, H.C. (1956) Therapeutic and psychological approach to cases of unconsummated
marriage, British Medical Journal, 1: 837-9.
Abramson, L.Y. Seligman, M.E. and Teasdale, J.D. (1978) Learned helpelessness in humans:
critique and reformulation, Journal of Abnormal Psychology, 87, 49-74.
Agras, W.S., Rossiter, E.M. and Arnow, B. (1994) One-year follow-up of psychosocial and
pharmacologic treaments for bulimia nervosa, Journal of Clinical Psychiatry, 55: 179-83.
Allen, M.G. (1976) Twin studies of affective illness, Archives of General Psychiatry, 33: 1476-8.
Allison, R.B. and Schwarz, T. (1980) Minds in Many Pieces. New York: Rawson Wade.
Alloy, L.B. and Abramson, L.Y. (1979) Judgment of contingency in depressed and nondepressed
students: sadder but wiser?, Journal of Experimental Psychology: General, 108: 441-85.
Altmann, P., Cunningham, J., Dhanesha, U. et al. (1990) Disturbane of cerebral function in people
exposed to drinking water contaminated with aluminium sulphate: retrospective study of
Camelford water incident, British Medical Journal, 319: 807-11.
American Psychiatric Association (APA) (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 3rd edn, text revision. Washington DC: APA.
Disorders, 4th edn. Washington DC: APA.
Disorders, 4th edn., text revision. (DSM-IV-TR). Washington DC: APA.
Anderson, D.A. and Maloney, K.C. (2001) The efficacy of cognitive-behavioural therapy on the
core symptoms of bulimia nervosa, Clinical Psychology Review, 21: 971-88.
Anderson, I. M. (1998) SSRIS versus tricyckic antidepressants in depressed inpatients: a meta-
analysis of efficacy and tolerability, Depression and Anxiety, 7: 11-17.
Andreasson, S., Allebeck, P. and Engstrom, A. (1987) Cannabis and schizophrenia: a longitudinal
study of Swedish conscripts, Lancet, 2: 1483-6.
Andrews, G., Stewart, G., Allen, R. et al. (1990) The genetics of six neurotic disorders: a twin
study, Journal of Affective Disorders, 19: 23-9.
Angst, J. (1999). The epidemiology of depressive disorders, European Neuropharmacology
(suppl.): 95-8.
Aronson, K.J. (1997) Quality of life among pearsons with multiple sclerosis and their caregivers,
Neurology, 48: 74-80.
Avants, S.K., Margolin, A. and McKee, S. (1999) A path analysis of cognive, affective, maitenance
program, Journal of Substance Abuse, 11: 215-30.
Awad, A.D. and Vorungat, L.N. (1999). Quality of life and new antipsychotics in shizophrenia: are
patients better off?, International Journal of Social Psychiatry, 45: 268-75.
Bacaltchuk, J., Trefiglio, R., Lima, M.S. et al. (1999) Antidepressants versus psychotherapy for
bulimia nervosa: a systematic review, Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 24: 23-
31.
Bacaltchuk, J., Hay, P. and Trefiglio, R. (2002) Antidepressants versus psychological treatments
and their combination for bulimia nervosa, Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 1.
Bailey, A., Le Couteur, A., Gottesman, I. et al. (1995) Autism as a strongly genetic disorder:
evidence from a British twin study, Psychological Medicine, 25: 63-77.
Bakker, A., van Dyck, R., Spinhoven, P. et al. (1999) Paroxetine, clomipramine and cognitive
therapy in the tretment of panic disorder, Journal of Clinical Psychiatry, 60: 831-8.
Ballenger, J.C. (2000) Panic disorder and agoraphobia, in M.G. Gelder, J.J. Lopez-Ibor and N.C.
Andreasen (eds). New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford: Oxford University Press.
Bancroft, J. (1999) Central inhibition of sexual response in the male: a theoretical perspective,
Neuroscience Biobehavioral Review, 84: 191-215.
Bandura, A. (1997) Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioural change, Psychological
Review, 84: 191-215.
Barbaree, H.E. (1990) Stimulus control of sexual arousal, in W.L. Marshall, D.R. Laws and H.E.
Barbaree (eds). Hanbook of SexualAssault: Issues, Theories, and Treatment of the Offender.
New York: Plenum.
Barbaree, H.E. (1991). Denial and minimization among sex offenders: assessment and treatment
outcome, Forum on Corrections Reseach. 3: 30-3.
Barbaree, H.E. and Marshall W.L. (1989) Erectile responses among heterosexual child molesters,
father-daugter incest offenders and matched nonoffenders: five distinct age preference profiles,
Canadian Journal of Behavioural Science, 21: 70-82.
Barbaree, H.E. and Seto M.C. (1997) Pedophila: assessment and treatment, in D.R. Laws and W.
O’Donohue (eds) Sexual Deviance: Theory, Assessment, and Treatment. New York: Guilford.
Bakley, A. (1997) Behavioral inhibition, sustained attention and executive functions. Contructing a
unifying theory of ADHD, Psychological Bulletin, 121: 65-94.
Barkley, R.A., Edwards, G., Laneri, M. et al. (2001) The efficacy of problem-solving
communication training alone, behavior management training alone,and their combonation for
parent-adolesent conflict teenagers with ADHD and ODD, Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 69: 926-41.
Barlow, D.H., Bruce, T.J., Gregg, M. K. et al. (2000) Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or
their combination for panic disorder: a randomized controlled trial, Journal of tha American
Medical Association, 283: 2529-36.
Barrett, M.S. and Berman, J.S. (2001) Is psychotherapy more effective when therapists disclose
information about themselves, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69: 597-603.
Bass, E. and Davis, L. (1998) The courage to Heal: A Guide for WomenSurvivors of Sexual Abese.
New York: Harper & Row.
Basso, M.R., Nasrallah, H.A., Olson, S.C. et al. (1998) Neuropsychological correlates of negative,
disorganized and psychotic symptom in schizophrenia, Schizophrenia Research, 25: 99-111.
Bateson, G., Jackson, D., Harley, J. et al. (1956). Toward a theory of schizophrenia, Behavioral
Science, 1: 251-64.
Battle Y.L., Martin, B.C., Dorfman, J.H. et al. (1999) Seasonality and infectious disease in
schizophrenia: the birth hypothesis vevisited, Journal of Psychiatric Research, 33: 501-9.
Bebbington, P. and Ramana, R. (1995) The epidemiology of bipolar affective disorder, Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 30: 279-92.
Beck, A.T. (1997) Cognitive Therapy of Depression. New York: Guidford.
Beck, A.T. (1997) Cognitive Therapy: reflection, in J.K. Zeig (ed.) The Evolution of
Psychotherapy: The Third Conference. New York: Brunner/Mazel.
Beck, A.T., Mendelson, M., Mock, J. et al. (1961) Inventory for measuring depression, Archives of
General Psychiatry, 4: 561-71.
Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw B.F. and Emery, G. (1979) Cognitive Terapy for Depression. New
York: Guilford .
Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M. et al. (1962) Reliability of psychiatric diagnoses: 2.
Astudy of consistency of clinical judgements and ratings, American Journal of Psychitry, 119:
351-7.
Beck, A.T., Freeman, A. and associates (1990) Cognitive Therapy of Personality Disorders. New
York: Guilford.
Beck, A.T., Wright, F.D., Newman, C.F. et al (1993) Cognitive Therapy of Substance abuse. New
York: Guilford.
Beidel, D.C. and Turner, S.M. (1986) A critique of the theoretical base of cognitive-behavioral
theories and therapy, Clinical Psychology Review, 6: 177-97.
Bennett, P. and Murphy, S. (1997) Psychology and Health Promotion. Buckingham: Open
University Press.
Benett, P., Smith, C., Nugent, Z. et al. (1991) “Pssst…the really useful guide to alcohol”:
evaluation of an alcohol education television series, Health Education Research, Theory and
Practice, 6: 57-64.
Bennett, P., Conway, M. and Clatworthy, J. (2001) Predicting post-traumatic symptoms in cardiac
patients, Health and Lung, 30: 458-675.
Bennett, P., Lowe, R. and Honey, K. (2002) Appraisals and emotion: a test of the consistency of
reporting and their association, Cognition and Emotion.
Bentall, R.P. (1993) Deconstructing the concept of ‘Schizophrenia”, Journal of Mental Health, 2:
223-38.
Bentall, R.P., Corcoran, R., Howard, R. et al. (2001) Persecutory delusions: a review and
theoretical integration, Clinical Psychology Review, 21: 1143-92.
Bergin, A.E. (1971) The evaluation of therapeutic outcomes, in A.E. Bergin and S.L. Garfild (eds)
Handbook of Psychotherapy and Behavioral Change. New York: Wiley.
Berlin, F.S. and Meinecke, C.F. (1981) Treatment of sex offenders with antiandrogenic medication:
conceptualization, review of treatment modalities and preliminary findings, American Journal
of Psychiatry, 138: 601-8.
Berreniti, W.H. (2000) Suceptibility loci for bipolar disorder: overlap with inherited vulnerability to
shizophrenia, Biological Psychiatry, 47: 245-51.
Berrios, G.E. and Quemada, J.I. (1990) Depressive illness multiple sclerosis: clinical and
theoretical aspects of the association, British Journal of Psychiatry, 156: 10-16.
Berrios, R.P. (1991) Delusions as ‘wrong beliefs’: a conceptual history, British Journal of
Psychiatry, 159: 6-13.
Beswick, T. Best, D., Rees, S. et al. (2001) Multiple drug use: patterns and practices of heroin and
crack use in population of opiate addict in treatment, Drug and Alcohol Review, 20: 201-4.
Bettelheim, B. (1967) The Empty Fortress. New York: Free Press.
Bettelheim, B. (1973) Bringing up children, Ladies Home Journal, 90: 28.
Beutler, L. and Consoli, A. (1993) Matching the therapist’s interpersonal stance to clients’
characteristics: contributions from systemic eclectic psychotherapy, Psychotherapy: Theory,
Research and Practice, 30: 417-22.
Beutler, L., Clarkin, J.F. and Bongar, B. (2000) Guidelines for the Systematic Treatment of the
Depressed Patient, New York: Oxford University Press.
Birch, H., Richardson, S.A., Baird, D. et al. (1970) Mental Subnormality in the Community: A
Clinical and Epidemiological Study. Baltimore, MD: Williams & Wilkins.
Birchwood, M., Foler, D. and Jackson, C. (eds) (2000) Early Intervention in Psychosis. London:
Wiley.
Bird, C.E. and Rieker, P.P. (1999) Gender matters: and integrated model for understanding men’s
and women’s health. Social Science and Medicine, 48: 745-55.
Black, D.W., Noyes, R. Jr, Goldstein, R.B. et al. (1992) A family study of obsessive-cmpulsive
disorder, Archives of General Psychiatry, 49: 362-8.
Blaszczynski, A. (1995). Criminal offences in pathological gamblers, Psychiatry, Psychology and
Law, 1: 129-38.
Blazer, D.G., Hughes, D. and George, L.K. et al. (1991) Generalized anxiety disorder, in L.N.
Robins and D.A. Regier (eds) PsychitricDisordes in America: The Epidemiologic Catchment
Area Study. New York: Maxwell Macmillan International.
Blazer, R.C., Hughes, W.D. and George, L.K. (1987) Stressful life events and the onset of a
generalized anxiety disorder, American Journal of Psychiatry, 114: 1178-83.
Bleathman, C. and Morton, I. (1992) Validation therapy: extracts from 20 groups with dementia
suffers, Journal of Advanced Nursing, 17: 658-66.
Blehar, M.C. and Rosenthal, N.E. (1989) Seasonal affective disorders and phototherapy, Report of
a National Institute of Mental Health-sponsored workshop, Archives of General Psychiatry, 46:
469-74.
Bleuler, E. (1908) Die prognose der Dementia praecox - Shizophreniegruppe, PragerMedicinishe
Wochenshrift, 16: 321-5.
Bliss, E.L. (1986) Multiple Personality, Allied Disorders and Hypnosis. New York: Oxford
University Press.
Booth, P.G., Dale, B., Slade, P.D. etal (1992) A ffolow-up study of problem drinkers offered a goal
choice option, Journal of Studies on Alcohol, 53: 594-600.
Borduin, C.M. (1999) Multisystemic treatment of criminality and violence in adolescents, Journal
of the Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38: 242-9.
Borduin, C.M., Mann, B.J., Cone, L.T. et al. (1995) Multisystemic treatment of serious juvenile
offenders: long-term prevention of criminal ang violence, Journal of Consulting and Clinical
Borkovec, T.D. and Costello, E. (1993) Efficacy of applied relaxation and cognitive behavioral
therapy in the treatment of generalized anxiety disorder, Journal of Consulting and Clinical
Boyle, M. (1990) Is schizophrenia what it was? A re-analysis of Kraepelin’s and Bleuler’s
population, Journal of the History of the Behavioral Scinces, 26: 323-33.
Brain, K., Norman, P., Gray, J. et al. (2002) A randomized trial of specialist genetic assessment:
psychological impact on women at different levels of familial breast cancer risk, British Journal
of Cancer, 86: 233-8.
Bransford, J.D. and Stein, B.S. (1984) The ideal Problem Solver: A guide for Improving Thinking,
Learning, and Creativity. New York: W.H. Freeman.
Brassington, J.C. and Marsh, N.V. (1999) Neuropsychological aspects of multiple sclerosis,
Neuropsychology Review, 8: 43-77.
Brewin, C.R. (2001) A Cognitive neuroscience account of posttraumatic stress disorder and its
treatment, Behaviour Research and Therapy, 39: 373-93.
Brewin, C.R. and Andrews, B. (1998) Recovered memories of trauma: phenomenology and
cognitive mechanism, Clinical Psychology Review, 18: 949-70.
Bronisch, T. (1996) The relationship between suicidality and depression, Archives of Suicide
Research, 2: 235-54.
Bronisch, T. and Wittchen, H.U. (1994) Suicidal ideation and suicide attempts: comorbidity with
depression, anxiety disorder, and sustance abuse disorder, European Archives of psichiatry and
Clinical Neuroscience, 244: 93- 98.
Brooks, N., Campsie, L., Syminton, C. et al. (1986) The five years outcome of severe blunt head
injury: a relative’s view, Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 49: 764-70.
Brown, G.R. and Anderson, B. (1991) Psychiatric morbidity in adult clients with childhood
histories of sexual and physical abuse, American Journal of Psychiatry, 148: 55-61.
Brown, G.W. and Harris, T.O. (1978) Social Origins of Depression: A Study of Psychiatric
Disorder in Women. London: Tavistock.
Brown, G.W., Birley, J.L.T. and Wing, J.K. (1972) The influence of famoly life on the course of
Schizophrenic disorders: a relocation, British Journal of Psychiatry, 121: 241-58.
Brown, J.S.L., Cochrane, R. and Hancox, T. (2000) Large-scale health promotion stress workshop
for the general public: a controlled evaluation, Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 28:
139-51.
Bruce, D. (1980) Changes in Scottish drinking habits and behaviour following extention of
primitted evening opening hours, Health Bulletin, 38: 133-7.
Bruch, H. (1982) Anorexia nervosa: therapy and theory, American Journal of Psychiatry, 139:
1531-8.
Bryant, M.J., Simons, A.D. and Thase, M.E. (1999) Therapist skill and patient variables in
homework compliance: controlling an uncontrolled variable in cognitive therapy outcome
research, Cognitive Therapy and Research, 23: 381-99.
Buccafusco, J.J. and Jackson, W.J. (1991) Benefical effects of nicotine administered prior to a
delayed matching-to-sample task in young and aged monkeys, Neurobiology of Aging, 12:
233-8.
Bullough, V. and Weinberg, T. (1998) Women married to transvestites; problem and adjustments,
Journal of Psychology and Human Sexuality, 1: 83-6.
Burgio, L., Engel, B.T., McCormick, K. et al. (1988) Behavioral treatment for urinary incontinence
in elderly inpatients: initial attempts to modify prompting and toileting procedures, Behavioral
therapy, 19: 345-57.
Burns, D.D. and Noen-Heoksema, S. (1992) Therapeutic empathy and recovery from
depression in cognitive-behavioral therapy: a structural equation model, Journal of consulting
and Clinical Psychology, 60: 441-9.
Butler, G., Fennell, M., Robson, P. et al. (1991) A comparison of behavior therapy and cognitive
behavior therapy in the treatment of generalized anxiety disorder, Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 59: 167-75.
Cadoret, R.J., Yates, G.A., Geyer, M.A. et al (1995) Adoption study demonstrating two genetic
pathways to drug abuse, Archives of General Psychiatry, 52: 45-52.
Cambell, M., Adams, P., Perry, R. et al. (1998) Tardive and withdrawal dyskinesias in autistic
children: a prospective study, Psychopharmacology Bulletin, 24: 251-5.
Cambell, M., Anderson, L.T., Small, A.M. et al. (1993) Naltrexone in autistic children: behavioral
symptoms and attentional learning, Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Carey, G. and Gottesman, I.I. (1981) Twin and family studies of anxiety, phobic and obessive
disorders, in D.F. Klein and J. Rabkin (eds) Anxiety: New Resarch and Changing Concepts.
New York: Raven.
Carlton, P.L. and Manowicz, P. (1994) Factors determining the severityof pathologicalgam bling in
males, Journal of Gambling Studies, 10: 147-57.
Carr, A.T. (1974). Compulsive neurosis: a review of the literature, Psychological Bulletin, 81: 311-
18.
Castellanos, F.X., Giedd, J.N., Marsh, W.L. et al. (1996) Quantitative brain Magnetic resonance
imaging in attenion-deficit hyperactivity disorder, Archives of General Psychiatry, 53: 607-26.
Channon, S., deSilva, P., Helmsley, D. et al. (1989) A controlled trial of cognitive-behavioral
tratments of anorexia nervosa, Behaviour Research and Therapy, 27: 529-35.
Charlop-Christy, M.H. and Haymes, L.K. (1998) Using obsessions as reiforcers with and without
mild reductive procedures to decrease inappropriate behaviors of children with autism, Journal
of Autism and Developmental Disorders, 26: 527-46.
Chen, D. (1995) Cultural and psychological influences on mental health issues for Chines
Americans, in L.L. Adler and R.R. Mukherji (eds). Sririt versus Scapel: Traditional Healing
and Modern Psychotherapy. Westport, CT: Bergin & Garvey.
Cherland, E. and Fitzpatrick, R. (1999) Psychotic side effects of psychostimulants: a 5-year review,
Cadian Journal of Psychiatry, 44: 811-13.
Chick, J. (1991) Early intervention for hazardous drinking in the general hospital, Alcohol and
Alcoholism, 1: 477-9.
Chorpita, B.F. and Barlow, D.H. (1998). The development of anxiety: the role of control in the
early enviroment, Psychological Bulletin, 124: 3-21.
Chretien, R.D. and Persinger, M.A. (2000) ‘Prefrontal deficits’ discriminate young offenders from
age-matched cohorts: juvenile deliquency as an expected feature of the normal distribution of
prefrontal cerebral development, Psychologiacl Reports, 87: 1196-202.
Clark, D.M. (1986) A cognitive approach to panic disorder, Behaviour Research and Therapy, 24:
461:-70.
Clark, D.M., Salkovskis, P.M., Gelder, M. et al. (1988) Tests of a cognitive model of panic, in I.
Hand and U. Wittchen (eds) Panic and Phobias, Vol. 2. Berlin: Springer Verlag.
Clark, L.A., Watson, D. and Reynold, S. (1995) Diagnosis and classification of psychopathology:
challenges to the current system and future directions, Annual Review of Psychology, 46: 121-
53.
Clarke, R. (2000) Perceptions of interethnic group racism predict increased vascular reactivity to a
laboratory challenge in college women, Annals of Behavioral Medicine, 22: 214-22.
Clomipramine Collaborative Study Group (1991) Clomipramine in the treatment of patients with
OCD, Archives of General Psychiatry, 48: 730-8.
Cloutier, S., Martin, S.L. and Poole, C. (2002) Sexual assault among North Carolina women:
prevalence and health risck factors, Journal of Epidemilogy and Mommunity Health, 56: 265-
71.
Cffey, M. (1999) Psychosis and medication: strategies for improving adherence, British Journal of
Nursing, 8: 225-30.
Cole, S.W., Kemeny, M.E., Taylor, S.E. and Visscher, B.R. (1996) Elevated physical health risk
among gay men who conceal their homosexual indentity, Health Psychology, 15: 243-51.
Comings, D.E., Rosenthal, R.J., Lesiur, H.R. et al. (1996) A study of the dopamine D2 receptor
gene in pathological gambling, Pharmacogenitics, 6: 223-34.
Compton, W.M., Helzer, J.E. Hwu H. et al. (1991) New methods in crosscultural psychiatry:
psychiatric illness in Taiwan and the United States, American Journal of Psychiatry, 148:
1697-704.
Coons, P.M., Bowman, E.S. and Milstein, V. (1988) Multiple personality disorder: a clinical
investigation of 50 cases, Journal of Nervous and Mental Disease, 176: 519-27.
Cooper, P.J. and Faibern, C.G. (1983) Binge-eating and self-induced vomiting in the community,
British Journal of Psychiatry, 142: 139-44.
Corrigan, P.W. (1991) Social skills training in adult psychiatric populations: a meta-analysis,
Journal of Behavior Therapy and Psychiatry, 22: 203-10.
Corsico, A. and McGuffin, P. (2001) Psychiatric genetics: recent advances and clinical
implications, Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 10: 253-9.
Costa, P.T. and McCrae, R.R. (1995) Domains and facets: hierarchical personality assessment
using the Revised NEO Personality Inventory, Journal of Personal Assessment, 64: 21-50.
Costello, E.J., Edelbrock, C.S. and Costello, A.J. (1985)Validity of the NIMH Diagnostic Interview
Schedule for children: a comparision between psychiatric and pediatric referrals, Journal of
AbnormalChild Psychology, 13: 579-95.
Cottraux, J., Note, I., Yao, S.N. (2001) A randomized controlled trial of cognitive therapy versus
intensive behavior therapy in obsessive compusive disorder, Psychotherapy and
Psychosomatics, 70: 288-97.
Cox, A., Rutter, M., Newman, S. et al. (1975) A comparative study of infatile autism and specific
developmental language disorders: 2. Paretal characteristics, British Journal of Psychiatry,
126:146-59.
Craddock, N. and Jones, I. (1999) Genetics of bipolar disorder, Journal of Medical Ethics, 36: 585-
94.
Cranston-Cuebas, M.A. and Barlow, D.H. (1990) Cognitive and affective contributions to sexual
functioning, Annual Review of Sexual Research, 1: 119-61.
Crawford, L.L., Holloway, K.S. and Domjan, M. (1993) The nature of sexual reiforcement, Journal
of Experimental Analysis of Behaviour, 60: 55-66.
Crits-Cristoph, P., Cooper, A. and Luborsky, L. (1998) The accuracy op therapists’ interpretations
and the outcome of dynamic psychotherapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56:
490-5.
Crowe, R. (1974) An adoption study of antisocial personality disorder, Archives of General
Psychiatry, 31:785-91.
Curran, H.V. (1991). Benzodiazepines, memory and mood: a review, Psychopharmacology, 105: 1-
8.
Dahl, A.A. (1994) Heritability in personality disorder – an overview, Clinical Genetics, 46: 138-43.
Dalgleish, T., Rosen, K. and Marks, M. (1996) Rhythm and blues: the theory and treatment of
sesonal affective disorder, British Journal of Clinical Psychology, 35:163-82.
Dalos, N.P., Rabins, P.V., Brooks, B.R. et al. (1983) Disease activity and emotional state in
multiple sclerosis, Annal of Neurology, 13: 573-7.
Dare, C., Eisler, I., Russell, G. et al. (2001) Psychological therapies for adults with anorexia
nervosa, British Journal of Psychiatry, 178: 216-21.
Davey Smit, G., Dorling, D., Gordon, D. et al. (1999). The widening health gap: what are the
resolutions?, Critical Public Health, 9: 151-70.
Davidson, J.R.T. (2001) Pharmacotherapy of Generalized Anxiety Disorder, Journal of Clinical
psychiatry, 62 (suppl. 11): 46-50.
Davidson, K. (2000) Cognitive Therapy for Personality Disorder, Oxford: Butterworth-Heinemann.
Davidson, P.R. and Parker, K.C.H. (2001) Eye movement desensization and reprocessing (EMDR):
a meta-analysis, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69: 305-16.
Delffabbro, P.H. and Witnefifld, A.H. (1999) Pocker machine gambling: an analysis of within
session chracteristics, British Journal of Psychology, 90: 425-32.
DeRubeis, R.J., Gelfand, L.A., Tang, T.Z. et al (1999) Medications versus cognitive behavior
therapy for severely depressed outpatients: mega-analysis of four randomized comparisions,
American Journal of Psychiatry, 156: 1007-13.
Demyttenaere, K., van Ganse, E., Gregoirre, J. et al. (1998) Compliance in depressed patients
treated with fluoxetine or amitriptyline. Belgian Compliance Study Group, International
Clinical Psychopharmacology, 13: 11-17.
Desai, N. (1999) Switching from depot antipsychitics to respiridone: results of a study of chronic
shizophrenics, Advances in Therapy, 16: 78-88.
Devanand, D.P., Dwork, A.J., Hutchinson, E.R. et al. (1994) Does ECT alter brain structure?,
Devilly, G.J. and Spence, S.H. (1999) The relative efficacy and treatment distress of EMDR and a
cognitive-behavior trauma treatment protocol in the amilioration of posttraumatic stress
disorder, Journal of Anxiety Disorder, 13: 131-57.
Dhawan, S. and Marshall, W.L. (1996) Sexual abese histories of sexual offenders, Sexual Abuse: A
Journal of Research and Treatment, 8: 7-15.
Dickerson, M. and Baron, E. (2000) Contemporary issues and future directionsfor research into
pathological gambling, Addiction, 95: 1145-59.
Dickerson, M.G., Baron, E., Hong, S-M. et al. (1996) Estimating the extent and degree of gambling
related problems in the Australian population: a national survey, Journal of Gambling Studies,
12: 161-78.
Dobkin, B.H. (1996) Neurologic Rehabilitation. Philadelphia, PA: F.A. Davis.
Docter, R.F. and Prince, V. (1997) Transvetism: a survey of 1032 crossdressers, Archives of Sexual
Behavior, 26: 589-605.
Dodge, K.A. and Frame, C.L. (1982) Social cognitive biases and deficits in aggressive boys, Child
Development, 53: 620-35.
Dolan M. (1994) Psychopathy – a neurobiological perspective, British Journal of Psychiatry, 165:
151-9.
Dollard J. and Miller N.E. (1950) Personality and Psychotherapy. New York: McGraw-Hill.
Donohoe G., Owens N., O’Donnell, C. et al. (2001) Predictors of compliance with neuroleptic
medication among inpatients with shizophrenia: a discriminal function analysis, European
Drury, V., Birchwood, M. and Cochrane, R. (2000) Cognitive therapy and recovery from acute
psychosis: a controlled trial. 3. Five-year follow-up, British Journal of Psychiatry, 177: 8-14.
Duncan,G.E., Sheitman, B.B. and Lieberman, J.A. (1999) An intergated view of pathological
models of schizophrenia, Brain Research Reviews, 29: 250-64.
Durham, R.C., Murphy, T., Allan, T. et al. (1994) Cognitive therapy , analytic psychotherapy and
anxiety management training for generalised anxiety disorder, British Journal of Psychiatry, 16:
315-23.
Durkheim, E. ([1897] 1951) Suicide. New York: Free Press.
Dyer, C. (1997) High court detains girl with anorexia, British Journal of Psychiatry, 314: 845.
Eagles, J.M., Wileman, S.M., Cameron, I.M. et al. (1999) Seasonal affective disorder among
primary care attenders and a community sample in Aberdeen, British Journal of Psychiatry,
175: 472-5.
Eaton,W.W., Kramer, M., Anthony, J.C. et al. (1989) The incidence of specific DIS/DSM-III
mantal disorder: data from the NIMH Epidemiologic Catchment Area program, Acta
Psychiatrica Scadinavica, 79: 163-78.
Eddy, J.M. and Chamberlain, P. (2000) Family management and deviant peer associations as
mediators of the impact of treatment condition on youth antisocial hehavior, Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 68: 857-63.
Edward,G., Anderson, P., Bebor, T.F. et al. (1994) Alcohol Policy and the Public Good. Oxford:
Oxford University Press.
Ehlers, A., Mayou, R.A. and Bryant, B. (1989). Psychological predictors of chronic posttraumatic
stress disorder after motor vehile accidents, Journal of Abnormal Psychology, 107: 508-19.
Ehrhardt, A. and Money, J. (1967) Progestin-induced hermaphroditism: IQ and psychosexual
indetity in a study of ten girls, Journal of Sex Research, 3: 83-100.
Eisen,S.A., Lin, N., Lyon, M.J. et al. (1998-99) Familial influences on gambling behavior: an
analysis of 3,359 twin pairs, Addiction, 93: 1375-84.
Elkin, I., Shea, T., Watkins, J.T. et al. (1989) National Institute of Mental Health Treatment of
depression collaborative research program: general effectiveness of treatments, Archives of
Elliot, M. (2000) Gender differences in the causes of depression, Women and Health, 33: 163-77.
Ellis, A. (1977) The basic clinical theory of rational-emotive therapy, in A. Ellis and R. Grieger
(eds). Handbook of Rational-Emotive Therapy. New York: Springer.
Emerson, E. (1998) Working with people with challenging hebaviour, in E. Emerson, C. Hatton, J.
Bromley et al. (eds) Clinical Psychology and People with Intellectual Disabilities. Chichester:
Wiley.
Emerson, E., Hatton, C., Felce, D. et al. (2001) Learning Disabilities: The Fundamental Facts.
London: Mental Health Foundation.
Epstein, J., Wiseman, C.V., Sunday, S.R. et al. (2001) Neurocognitive evidence favors ‘top down’
over ‘bottom up’ mechanism in the pathogenesis of body size distortions in anorexia nervosa,
Eating and Weight Disorder, 6: 140-7.
Erikson, E. (1980) Growth and Crisis of the Healthy Personality: Identity and the Life Cycle. New
York: W.W. Norton.
Evans, E., Kupfer, D.J., Perel, J.M. et al. (1992) Three-year outcomes for maintenance therapies in
recurent depression, Archives of General Psychiatry, 47: 1093-9.
Fairburn, C.G. (1997). Eating disorder, in D.M. Clark and C.G. Fairburn (eds) Science and Practice
of Cognitive Behavior Therapy. Oxford: Oxford University Press.
Fairburn, C.G., Jones, R., Peveler, R.C. et al (1993) Psychotherapy and bulimia nervosa: the
longer-term effect of interpersonal psychotherapy, behavior therapy and cognitive behavior
therapy, Archives of General Psychiatry, 50: 419-28.
Fairburn, C.G., Norman, P.A. and Welch, S.L. (1995) A prospective study of outcome in bulimia
nervosa and the long-term effect of three psychological treatment, Archives of General
Faloon, I.R., Boyd, J.L., McGill, C.W. et al. (1982) Family management in the prevention of
exacerbations of schizophrenia: a controlled study, New England Journal of Medicine, 306:
1437-40.
Farber, S. (1990) Institutional mental health and social control: the revages of epistemological
hurbis, Journal of Mind and Behavior, 11: 285-300.
Farrell, J.M. and Shaw, I.A. (1994) Emotional awareness training: a prerequisite to effective
cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder, Cognitive and Behavioral
Practice, 1: 71-91.
Farrington, D.P. (2000) Psychosocial predictors of adult antisocial personality and adult
convictions, Behavioral Sciences and Law, 18: 605-22.
Farris, B. and Stancliffe, R.J. (2001) The co-worker training model: outcomes of an open
employment pilot project, Journal of Intelectual and Developmental Disability, 26: 143-59.
Feil, N. (1990) Validation therapy helps staff reach confused patients, Nursing, 16: 33-4.
Feingold, B.F. (1979) The Feingold Coobook for Hyperactive Children. New York: random
House.
Feinstein, A., Ron, M. and Thomson, A. (1993) A serial study of psychometric and magnetic
resonance imagin changes in multiple sclerosis, Brain, 116: 569-602.
Feldman-Summers, S. and Pope, K.S. (1994) The experience of ‘fogetting’ childhood abuse: a
national survey of psychologists, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62: 636-9.
Ferguson, C.P., La Via, M.C., Crossan, P.J. et al. (1999) Are serotonin selective reuptake inhibitors
effective in underweight anorexia nervosa?, International Journal of Eating Disorder , 25: 7-11.
Fergusson, D.M. and Horwood, L.J. (1995) Predictive validity of caterigorically and dimensionally
scores measures of disruptive childhood behaviors, Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 34: 477-85.
Ferrie, J.E., Martikainen, P., Shipley, M.J. et al. (2001) Employment status and health after
privatisation in white collar civil servants: prospective cohort study, British Medical Journal,
322: 647.
Fielding, J.E. and Piserchia, P.V. (1989) Frequency of worksite health promotion activities,
American Journal of Public Health, 79: 16-20.
Fink, D. and Golinkoff, M. (1990) Multiple personality disorder, borderline personality disorder,
and schizophrenia: a comparative study of clinical features, Dissociation, 3: 127-34.
Finn, P.R., Earleywine, M. and Pihl R.O. (1992) Sensation seeking, stress reactivity, and alcohol
dampening discriminate the density of a family history of alcolism, Alcoholism: Clinica and
Experimental Research, 16: 585-90.
Foa, E.B., Steketee, G. and Rothbaum, B.O. (1989) Behavioral/cognitive conceptualizations of
post-traumatic stress disorder, Behavior Therapy, 20: 155-76.
Foa, E.B. Rothbaum,B.O., Riggs, D.S. et al. (1991) Treatment of posttraumatic stress disorder in
rape victims: a comparison between cognitive and behavioral procedures and counselling,
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59: 715-23.
Forette, F. and Rockwood, K. (1999) Therapeutic intervention in dementia, in G.K. Wilcock, R.S.
Bucks and K. Rockwood (eds) Diagnosis and Management of Dementia: A Manual for
Memory Disorder Teams. Oxford: Oxford University Press.
Forsythe, A.J.M (1996). Placed and Patterns of drug used in the Scottish Dance Scene, Addiction,
91: 511-21.
Fox, J.W. (1990) Social class, mental illnes, and social mobility: the social selection-drift
hypothesis for serious mantal illness, Journal of Health and Social Behavior, 31: 344-53.
Frank, J.D. (1961) Persuasion and Healing : A Comparative Study of Psychotherapy. Baltimore,
CA: John Hopins University Press.
Fraser, G.A. (1992) Multiple personality Disorder, British Journal of Psychiatry, 161: 416-17.
Freeman, C. (1995) The ECT Handbook, London: Royal College of Psychitrists.
Freeman, C.P.L., Trimble, M.R. Deakin, J.F.W. et al. (1994) Fluvoxamine versus Clomipramine in
the treatment of obsessive compulsive disorder: a multicenter. Randomised, double-blind,
parallel group comparison, Journal of Clinical Psychiatry, 55: 301-5.
Freud, S. (1900) The Interpretation of Dreams. New York: Wiley.
Freud, S. (1992) Introductory Lectures on Psychoanalysis. London: George Allen and Unwun.
Freud, S. ([1917] 1957) Mourning and melancholia, in J. Strachey (ed. And trans.) The Standard
Edition of Comnpete Psychological Works, Vol. 14, Londin: Hogarth Press.
Freud, S. ([1920] 1990) Beyond the Pleasure Principle. New York: Norton.
Friedberg, J. (1977) Shock tretment, brain damage, and memory loss: a neurological perspective,
Fromm-Reichman, F. (1948) Notes on the development of treatment of schizophrenia by psycho-
analytic psychotherapy, Psychiatry, 11: 263-73.
Fukunishi, I.,Sasaki, K., Chisima, Y. et al. (1996) Emotional distrubances in trauma patients during
the rehabilitation phase: studies of post-traumatic stress disorder and alexithymia, General
Hospital Psychiatry, 18: 121-7.
Gaebel, W., Janner, M., Frommann, N. et al. (2002) First vs multiple episode schizophrenia: two-
year outcome of ontermittent and maintenance medication strategies, schizophrenia Research,
53: 145-59.
GagnÐ, G.G. Furman, M.J., Carpenter, L.L. et al. (2000) Efficacy of continuation ECT and
antidepressant drugs compared to long-term anti-depressants alone in depressed patients,
Gallagher-Thomson, D. and Steffen, A,M. (1994) Comparative effect of cognitive-behavioral and
brief psychodynamic psychotherapies for depressed family caregivers, Journal of Consulting
Garner, D.M. and Bemis, K.M. (1985) Cognitive therapy for anorexia nervosa, in D.M. Garner and
P.E. Garfinkel (eds) Hanbook of Psychotherapy for Anorexia Nervosa and Bulimia. New York:
Guilford.
Geddes, J.R., Verdoux, H., Takei, N. et al. (1999) Schizophrenia and complications of pregnancy
and labor: an individual patient data meta-analysis, Schizophrenia Bulletin, 25: 413-23.
Geoffrey, C. (1991) A Prozac backlash, Newsweek, 1 April: 64.
Gibson, D.R., Flynn, N.M. and Perales, D. (2001) Effectiveness of syringe exchange programs in
reducing HIV rick behavior and HIV seroconversion among injecting drug users, AIDS, 15:
1329-41.
Gillespie, K., Duffy, M., Hackmann, A. et al. (2002) Community based cognitive therapy in the
treatment of post-traumatic stress disorder following the Omagh bomb, Behaviour Research
and Therapy, 40: 345-57.
Gladue, B.A. (1985) Neuroendocrine response to estrogen and sexual orientation, Science, 230:
961.
Gleaves, D.H. (1996) The sociocognitive model of dissociative indentity disorder: a reexamination
of the evidence, Psychological Bulletin, 120: 42-59.
Gleaves, D.H., May, M.C. and Cardena, E. (2001) Reductions in occipital cortex GABA levels in
panic disorder detected with 1h-magnetic resonace spectroscope, Archives of General
Goldman, A. and Carroll, J.L. (1990) Educational intervention as an adjunct to treatment of
erectile dysfunction in older couples, Journal of Sexual and Marital Therapy, 16: 127-41.
Goldstein, F.C., McKendall, R.R. and Haut, M.W. (1992) Gist recall in multiple sclerosis,
Archives of Neurology, 49: 1060-4.
Goldstein, I., Lue T.F., Padma-Nathan, H. et al. (1998) Oral sildenafil in the treatment of erectile
dysfunction: Sildenafil Study Group, New England Journal of Medicine, 338: 1397-404.
Goodman, R. and Stevenson, J. (1989) A twin study of hyperactivity – II: the etilogical role of
genes, family relationship, and perinatal adversity, Journal of Child Psychology and Psychiatry,
30: 691-709.
Goodyear-Smith, F.A., Laidlaw, T.M. and Large, R.G. (1997) Memory recovery and represion:
what is the evidence?, Health Care Analysis, 5: 99-111.
Gordon, C.T., State, R.C., Nelson, J.E. et al. (1993) A double-blind comparison of clomipramine,
desipramine, and placebo in the treatment of autistic disorder, Archives of General Psychiatry,
50: 441-7.
Gorski, T.T. (1989) Understanding the Twelve Steps. New York: Prentice Hall/Parkside.
Gould, R.A., Otto, M.W. and Pollack, M.N. (1995) A meta-analysis of treatment outcome for panic
disorder, Clinical Psychology Review, 15: 819-44.
Goyer, P., Andreason, P.J., Semple, W.E. et al. (1994) Positron-emision tomography and personlity
disorder, Neuropsychopharmacology, 10: 21-8.
Gray, J.A. (1983) A theory of anxiety: the role of the limbic system, Encephale, 9 (suppl 2): 161B-
6B.
Green, R. (1987) The ‘Sissi Boy Syndrome’ and the Development of Homosexuality. New Haven,
CT: Yale University Press.
Green,R. and Blanchard, R. (1995) Gender identity disorder, in H,I. Kaplan and B.J. Sadock (eds)
Comprehensive Textbook of Psychiatry. Baltimore, MD: Williams and Wilkins.
Grenberg, D.M., Bradford, J. and Curry, S. (1993) A comparison of sexual victimmizations in
childhoods of pedophiles and hebephiles, Journal of Forensic Scienes, 38: 432-6.
Gresham, F.M. and MacMillan, D.L. (1998) Early intervention project: can its claims be
substantiaed and its effects replicated?, Journal of Autismand Developmental Disorder, 28: 5-
13.
Grinspoon, L. and Bakalar, J.B. (1986) Can drugs be used to enhance the psychotherapeutic
process, American Journal of Psychotherapy, 40: 393-404.
Gruber, K., Chutuape, M.A. and Stitzer, M.L. (2000) Reinforcement – based intensive outpatient
treatment for inner city opiate abusers: a short-term evaluation, Drug Alcohol Dependence, 57:
211-23.
Gupta, M.A. and Jonson, A.M. (2000) Nonweight-related body image concerns among female
eating-disordered patients and nonclinical controls: some preliminary observations,
International Journal of Eating Disorders, 27: 304-9.
Gurvits, I.G., Koenigsberg, H.W. and Siever, L.J. (2000) Neurotransmitter dysfunction in patients
with borderline personality disorder, Psychiatric Clinics of Noth America, 23: 27-40.
Guscott, R. and Taylor, L. (1994) Lithium prophylaxis in recurent affective illness: efficacy,
effectivness and efficiency, British Journal of Psychiatry, 164: 741-6.
Haaga, D.A. and Beck, A.T. (1995) Perspectives on depsessive realism: implications for cognitive
theory of depression, Behaviour Research and Therapy, 33: 41-8.
Haddock, G., Slade P.D., Bentall, R.P. et al. (1998) A comparison of the longterm effectiveness of
distreation and focusing in the treatment of auditory hallucinations, British Journal of Medical
Haines, J.L. and Pericak-Vance, M.A. (1999) Genetics of multiple sclerosis, Current Directions in
Autoimmunology, 1: 273-88.
Hall, G.C.N. (1995) Sexual offender recidivism revisited: a meta-analysis of recent treatment
studies, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63: 802-9.
Hanson, R.K. and Slater, S. (1988) Sexual victimization in the history of child sexual abusers: a
review, Annals of Sex Research, 1: 485-99.
Hardy, G.E., Stiles, W.B., Barkham, M. et al. (1998) Therapist responsiveness to client
interpersonal styles during time-limite treatments for depression, Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 66:304-12.
Hardy, G., Aldridge, J., Davidson, C. et al. (1999) Therapist responsiveness to client attachment
styles and issues observed in client-indentified significant events in psychodinamic-
interpersonal psychotherapy, Psychotherapy Research, 9: 36-53.
Hare, R.D. (1991) Te Hare Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R). Toronto: Multi-Health
Systems.
Hare, R.D., Clark, D., Grann, M. and Thorton D. (2000) Psychopathy and the predictive utility of
the PCL-R: an international respective, Behavioural Sciences and the Law. 18: 623-45.
Harris, J.K., Godfrey, H.P., Partridge, F.M. et al. (2001) Caregiver depression following traumatic
brain injury (TBI): a consequence of adverse effects on family members?, Brain Injury, 15:
223-38.
Haworth-Hoeppner, S. (2000) The critical shapes of body image: the role of culture and family in
the production of eating disorder, Journal of Marriage and the Family, 62: 212-27.
Hawton, K. (1997) Attemped suicide, in D.M. Clark and C.G. Fairburn (eds) Science and Practice
of Cognitive Behaviour Therapy. Oxford: Oxford University Press.
Hawton, K., Catalan, J. and Fagg, J. (1992) Sex therapy for erectile dysfunction: Characteristics of
couples, treatment outcome and prognostic factor, Archives of Sexual Behavior, 21: 161-75.
Hawton, K., Catalan, J., Martin, et al. (1986) Long-term outcome of sex therapy, Behaviour
Research and Therapy, 24: 665-75.
Heather, N. (1995) The great controlled drinking consensus: is it premature?, Addiction, 90: 1160-
3.
Heiman, J.R. and LoPiccolo, J. (1988) Becoming orgasmic. London: Piatkus.
Hemmingsson, T., Lundberg, I., Romelsjo, A. et al. (1997) Alcoholism in social classes and
occupations in Swenden, International Journal of Epidemiology, 26: 584-91.
Hendin, H. (1992) The psychodynamics of suicide, International Review of Psychiatry, 4: 157-67.
Henggeler, S.W., Melton, G.B. and Smith, L.A. (1992) Family preservation using multisystemic
therapy: an effective to incarcerating serious juvenile offenders, Journal of Consulting and
Henry, D.B., Tolan, P.H. and Gorman-Smith, D. (2001) Longitudinal family and peer group effects
on violence and nonviolent delinquency, Journal of Clinical Child Psychology, 30: 172-86.
Hermann, B.P. and Chabria, S. (1980) Interical psycho-pathology in patients with ictal fear,
Archives of Neurology, 37: 667-8.
Herz, M.I. and Melville, C. (1980) Relapse in schizophrenia, American Journal of Psychiatry, 137:
801-5.
Hettema, J.M., Neale, M.C. and Kendler, K.S. (2001a) A review and meta-analysis of the genetic
epidemiology of anxiety disorders, American Journal of Psychiatry, 158: 1568-78.
Hettema, J.M., Prescott, C.A. and Kendler, K.S. (2001b) A population-based twin study of
generalized anxiety disorder in men and women, Journal of Nervous and Mental Disorders,
189: 413-20.
Heumann, K.A. and Morey, L.C. (1990) Reliability of categorical and dimentional judgments of
personality disorders, American Journal of Psychiatry, 147: 498-500.
Hibell, B., Andersson, B., Bjarnasson, T. et al. (1997) The 1995 ESPAD Report: Alcohol and Other
Drug Use Among studients in 26 European Countries. Stockholm: Council of Europe
Pompidou Group.
Hill, C.E., Nutt-Williams, E., Heaton, K.J. et al. (1996) Therapist retrospective recall of impasses
in long term psychotherapy: a qualitative analysis, Journal of Counseling Psychology, 43: 207-
17.
Hill, P. (1998) Attention deficit hyperactivity disorder, Archives of Diseases of childhood, 79: 381-
5.
Hirschfeld, R.M.A. (1999) Efficacy of SSRIs and newer antidepressants in severe depression:
comparison with TCAs, Journal of Clinical Psychiatry, 60: 326-35.
Hobfoll, S.E. (1989) Conservation of resources: a new attempt at conceptualisting stress, American
Psychologist, 44: 513-24.
Holden, U.P. and Woods, R.T. (1995) Positive Approaches to Dementia Care. Edinburgh:
Churchill Livingstone.
Holen-Hoeksema, S. (1990) Sex Difference in Depression. Stanford, CA: Stanford University Press.
Hollander, E., DeCaria, C.M., Finkell, J.N. et al. (2000) A randomized double-blind
fluvoxamine/placebo crossover trial in pathologic gambling, Biological Psychiatry, 47: 813-17.
Holmes, S. (2000) Treatment of male sexual dysfunction, Britsh Medical Bulletin, 56: 798-808.
Horowitz, M.J. (1986) Stress response syndromes: a review of posttraumatic and adjustment
disorders, Hospital amnd Community Psychiatry, 37: 241-9.
Horowitz, M.J., Marmar, C.R. Weiss, D.S. et al. (1984) Brief psychotherapy of bereavement
reactions: the relationship of process to outcome, Archives of General Psychiatry, 41: 438-48.
Horvath, A.O. and Luborsky, L. (1993) The role of the therapeutic alliance in psychotherapy,
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61: 561-73.
Horvath, A.O. and Symonds, B.D. (1991) Relaton between working alliance and outcome in
psychotherapy: a meta-analysis, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 38: 139-49.
House, J.S., Kessler, R., Herzog, A.R. et al. (1991) Socia stratification, age, and health, in K.W.
Sheie, D. Blazer and J.S. House (eds) Aging, Health Behaviours, and Health Outcomes.
Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Hubbard, R.L., Craddock, S.G., Flynn, P.M. et al. (1997) Overview of 1-year follow-up outcomes
in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS), Psychological Addiction and
Behavior, 4: 1303-10.
Huber, S.J., Borstein, R.A., Rammohan, K.W. et al. (1992) Magnetic resonance imaging and
correlates of neuropsychological impairtment in multiple sclerosis, Journal of Neuropsychiatry
and Clinical Neurosciences, 4: 152-8.
Hughes, J.C. and Cook, C. (1997) The efficacy of disulfram – a review of outcome studies,
Addictions, 92: 383-96.
Hunter, E. (1997) Memory loss for childhood sexual abuse: distinguishing between encoding and
retrieval factor, in D. Read and D.S. Lindsay (eds) Recollection of Trauma: Scientific Research
and Clinical Practice. New York: Plenum.
Huppert, J.D., Bufka, L.F., Barlow, D.H. et al. (2001) Therapists, trerapist variables and cognitive-
behavioral therapy outcome in a multi-center trial for panic disorder, Journal of Consulting and
Hyman, I.E., Husband, T.H. and Billings, F.J. (1995) False memories of childhood experiences,
Applied Cognitive Psychology, 9: 181-97.
International Molecular Genetic Study of Autism Consortium (1998) A full genome screen for
autism with evidence for linkage to a region on chromosome 7q, Human Molecular Genetics, 7:
571-8.
Intrator, J., Hare, R., Strizke, P. et al (1997) A brain imaging (single photon emission computerized
tomography) study of semantic and affective processing in psychopaths, Biological Psychiatry,
42: 96- 103.
Ishihara, K. and Sasa, M. (1999) Mechanism underlying the therapeutic affects of
electroconvulsive therapy (ECT) on depression, Japanese Journal of Pharmacology 80: 185-9.
Jacobson, N.S. and Hollon, S.D. (1996) Cognitive-behavior therapy versus pharmacotherapy: now
that the jury’s returned its verdict, it’s time to present the rest of the evidence, Journal of
Jaffee, S.R., Moffitt, T.E., Caspi, A. et al. (2002) Dfferences in early childhood risk factors for
juvenile-onset depression, Archives of General Psychiatry, 59: 215-22.
Janssen, P.L. (1985) Psychodynamic study of male potency disorder: an overview, Psychotherapy
and Psychosomatics, 44: 6-17.
Jenike, M.A. (1998) Neurosurgical treatment of obsessive-compulsive disorder, British Medical
Journal, 163 (suppl. 35): 75-90.
Jenike, M.A., Ballantine, H.T., Martuza, R.L. et al. (1991) Cingulotomy for refractory obsessive-
compulsive disorder: a long-term follow-up of 33 patients, Archives of General Psychiatry, 48:
548-55.
Jenkins, R.L., Lewis, G., Bebbington, P. et al. (1997) The National Psychiatric Morbidity Surveys
of Great Britain: initial findings from the household survey, Psychology and Medicine, 27: 775-
89.
Jenkins, R., Bebbington, P., Brugha, T.S. et al. (1998) British psychitric morbidity survey, British
Journal of Psychiatry, 173: 4-7.
Jennett, B. (1996) Epidemiology of head injury, International Journal of Neurology, Neurosurgery
and Psychiatry, 60: 362-9.
Jennett, B., Snoek, F.J. and Bond, M.R. (1981) Disability after severe head injury: observations on
the use of Glasgow Outcome Scale, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry,
44:285-93.
Jick, S.S., Dean, A.D. and Jick, H. (21995) Antidepressants and suicide, British Medical Journal,
310: 215-18.
Jimerson, D.C., Herzog, D.B. and Brotman, A.W. (1993) Pharmacologic approaches in the
treatment of eating disorder, Harvard Review of Psychiatry, 1: 82-93.
Johnston, M., Earll, L., Giles, M. et al. (1999) Mood as a predictor of disability and survival in
patients newly diagnosed with ALS/MND, British Journal of Health Psychology, 4: 127-36.
Johnstone, L.(2000) Users and Abusers of Psychitry: A Critical Look at Psychiatric Practice.
London: Routledge.
Jones, C., Cormac, I., Mota, J. et al. (2000) Cognitive behaviour therapy for Schizophrenia
(Cochrane Review), in The Cochrane Library, issue 3. Oxford: Update Software.
Jones, P. anf Cannon, M. (1998) The new epidemiology of schizophrenia, Psychiatric Clinics of
North America, 21: 1-25.
Joseph, S., Dalgleish, T., Thrasher, S. et al. (1996) Crisis support following th Herald of Free-
Enterprise disaster: a longitudinal perspective, Journal of Traumtic Stress, 9: 833-45.
Joseph, S., Williams, R. and Yule, W. (1995) Psychosocial perspectives on post-traumatic stress,
Clinical Psychology Review, 15: 515-44.
Jung, C.G. ([1912] 1956) Symbol of Transformation. New York : Bollingen, no. 5. (Original
edition published in 1912 as The Psycholy of the Unconscious.)
Kabat-Zin, J., Massion, A.O., Kristeller, J. et al. (1992) Effectiveness of a mediation-based stress
reduction program in the treatment of anxiety disorder, American Journal of Psychiatry, 149:
936-43.
Kamann, M.P. and Wong, B.Y. (1993) Inducing adaptive coping self-statements in children with
learnig disabilities through self-instruction training, Journal of Learnig Disabilities, 26: 630-8.
Karno, M., Goling, J.M., Sorensen, S.B. et al. (1998) The epidemiology of OCD in five US
communities, Archives of General Psychiatry, 45: 1094-9.
Katan, M. (1953) Mania and the pleasure principle, in P. Greenacre (ed.) Affective Disorders. New
York: International University Press.
Kawachi, I. And Berkman, L.F. (2001) Social ties and mental health, Journal of Urban Health, 78:
458-67.
Kaye, W.H., Klump, K.L., Frank, G.K. et al. (2001a) Anorexia and bulimia nervosa, Annual
Review of Medicine, 51: 299-313.
Kaye, W.H., Nagata, T., Weltzin, T.E. et al. (2001b) Double-blind placebo-controlled
administration of fluoxetine in restricting - and restricting-purging-type anorexia nervosa,
Biological Psychiatry, 49: 644-52.
Keane, T.M., Fairbank, J.A., Caddell, J.M. et al. (1989) Implosive (flooding) therapy reduces the
simptoms of PTSD in Vietnam combat veterans, Behavior Therapy, 20: 245-60.
Keesey, R.E. and Corbett, S.W. (1984) Metabolic defense of the body weight set-point, Research
Publications - Association of Research in Nervous and Mental Disease, 62: 87-96.
Keijsers, G.P.J., Schaap, C.P.D.R. and Hoogduin, C.A.L. (2000) The impact of interpersonal
patient and therapist behavior on outcome in cognitive behavioral therapy: a review of
empirical studies, Behavior Modification, 24: 264-97.
Keller, M.B., Klerman, G.L., Lavori, P.W. et al. (1984) Long term outcome of episodes of major
depression: clinical and public health significance, Journal of the American Medical
Association, 252: 788-92.
Kelly, K.A. (1993) Multiple personality disorders: treatment coordination in a partial hospital
setting, Bulletin of the Menninger Clinic, 57: 390-8.
Kendler, K.S., MacLean, C., Neale, M. et al. (1991) The genetic epidemiology of bulimia nervosa,
Kendler, K.S., Neale, M.C., Kessler, R.C. et al. (1993) Panic disorder in women: a population-
based twin study, Psychological Medicine, 40: 397-406.
Kernberg, O.F. (1985) Borderline Conditions and Pathological Narcissism. Northvale, NJ: Jason
Aronson.
Kerns, A., Eso K., Thomson, J. et al. (1999) Investigation of a direct intervention for improving
attention in young children with ADHD, Developmetal Neuropsychology, 16: 273-95.
Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E. et al. (1995) Posttraumatic stress disorder in the national
comorbidity survey, Archives of General Psychiatry, 52: 1048-60.
Kety, S.S., Rosenthal, D., Wender, P.H. et al. (1975) Metal illness in the biological and adoptive
families of adopted individual who become schizophrenic: a preliminary report based on
psychiatric interviews, in R.R. Fieve D. Rosenthal and H. Brill (eds) Genetic Research in
Psychiatry. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press.
Kiehl, K.A., Smith, A.M., Hare, R.D. et al. (2001) Limbic abnormalities in affective psocessing by
criminal psychopaths as revealed by functional magnetic resonance imaging, Biological
Klein, M. (1927) The psychological principles of infant analysis, International Journal of
Psychoanalysis, 8: 25-37.
Kluft, R.P. (1994) Multiple personality disorder: observations on the etiology, natural history,
recognition, and resolution of a long-neglected condition, in R. Klein and B.K. Doane (eds)
Psychological Concepts and Dissociative Disorders. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Kluf, R.P. (1999) An overview of the psychotherapy of dissocitive indentity disorder, American
Journal of Psychotherapy, 53: 289-319.
Klump, K.L., Miller, K.B., Keel, P.K. et al. (2001) Genetic and environmental influences on
anorexia nervosa syndromes in a population-based twin sample, Psychological Medicine, 31:
737-40.
Knight, B.G., Lutzsky, S.M. and Macofsky-Urban, F. (1992) A meta-analytic review of
interventions for care-giver distress: recommendations for future research, Gerontologist, 33:
475-8.
Knivsberg, A.M., Reichelt, K.L., Hoien, T. et al. (1998) Parents’ observations afterone year of
dietary intervention for children with autistic syndromes, Psychobiology of Autism: Current
Research and Practice, 13-24.
Koegel, R.L., O’Dell, M.C. and Dunlap, G. (1988) Producing speech use in nonverbal autistic
children by reiforcing attempts, Journal of Autism and Developmental Disorders, 18: 525-38.
Koegel, R.L., Koegel, L.K. and McNerney, E.K. (2001) Pivotal areas in intervention for autism,
Journal of Clinical Child Psychology, 30: 19-32.
Korten, A.E., Jorm, A.F., Henderson, A.S. et al. (19930 Assessing the risk of Alzheimer’s disease
in firt-degree relatives of Alzheimer’s disease cases, Psychological Medicine, 23: 915-23.
Kovach, C. (1990) Promise and problems in reminiscence research, Journal of Gerontological
Nursing, 16: 10-14.
Kownacki, R.J. and Shadish W.R. (1999) Does Alcoholics Anonymous work? The results from a
meta-analysis of controlled experiments, Substance Use and Misuse, 34: 1897-1916.
Kraepelin, E. ([1883] 1981) Clinical Psychiatry (trans. A,R. Diefendorf). Delmar, NY: Scholar’s
Facsimiles and Reprints.
Kringlen, E. (1993) Genes and environment in mental illness: perspectives and ideas for future
research, Acta Psychiatrica Scandinavica, 370: 79-84.
Kulka, R.A., Schlenger, W.E., Fairbank, J,A. et al. (1990) Trauma and the Vietnam War
Generation: Report of Findings from the National Vietnam Veterans Readjustment Study. New
York: Brunner/Mazel.
Laakso, M.P., Vaurio, O., Koivisto, E. et al. (2001) Psychopathy and the posterior hippocampus,
Behaviour Brain Research, 118: 187-93.
Ladouceur, R., Jacques, C., Ferland, F. et al. (1999) Prevalence of problem gambling: a replication
study 7 years later, Canadian Journal of Psychiatry, 44: 802-4.
Ladouceur, R., Sylvain, C., Boutin, C. et al. (2001) Cognitive treatment of pathological gambling,
Journal of Nervous and Mental Diseases, 189: 774-80.
Larcombe, N.A. and Wilson, P.H. (1984) An evaluation of cognitive behaviour therapy for
depression in patients with multiple sclerosis, British Journal of Psychiatry, 145: 366-71.
Laumann, E.O., Paik, A. and Rosen, R. (1999) Sexual dysfunction in the United States: prevalence
and predictors, Journal of the American Medical Association, 21: 537-44.
Lawford, B.R., Young, R., Rowell, J.A. et al. (1997) D2 dopamine receptor A1 allele with
alcoholism: medical severity of alcoholism and type of controls, Biological Psychiatry, 41: 386-
93.
Laws, D.R. and Marshall, W.L. (1991)Masturbatory reconditioning with sexual deviates: and
evaluative review, Advances in Behavior Research and Therapy, 13: 13-25.
Lechtenberg, R. (1988) Multiple Sclerosis Fact Book: Philadelphia, PA: F.A. Davis.
Leff, J. and Vaughn, C. (1985) Expressed Emotions in Families: Its Significane For Mental Illness.
New York: Guilford.
Lenox, R.H., McNamara, R.F., Papke, R.L. et al. (1998) Neurobiology of lithium: an update,
Journal of Clinical Psychiatry, 59 (suppl. 6): 37-47.
Leskin, G.A., Kaloupek, D.G. and Keane, T.M. (1998) Treatment for traumatic memories: review
and recommendations, Clinical Psychology Review, 18: 983-1002.
Levin, H.S. (1993) Neurobehavioral sequelae of closed head injury, in P.R. Cooper (ed.) Head
Injury, Baltimore, MD: Williams & Wilkins.
Lewinsohn, P.M. (1988) A prospective study of risk factors for unipolar depression, Journal of
Abnormal Psychology, 97: 251-84.
Lewinsohn, P.M., Yongren, M.A. and Grosscup, S.J. (1979) Reinforcement and depression, in A.
Depue (ed.) The Psychobiology of the Depressive Disorders. New York: Academic Press.
Lewy, A.J., Bauer, V.K. and Cutler, N.L. (1998) Morning vs evening light treatment of patients
with winter depression,. Archives of General Psychiatry, 55: 890-6.
Ley P. (1997) Compliance among patients, in A. Baum, S. Newman, J. Weinman et al. (eds)
Cambridge Handbook of Psychology, Health and Medicine. Cambridge: Cambridge University
Press.
Liau A.K., Barriga A.Q. and Gibbs J.C. (1998) Relations between self-serving cognitive distortions
and overt vs. covert antisocial behavior in adolescents, Aggressive Behavior, 24: 335-46.
Liddle P., Carpenter W.T. and Crow T. (1994) Syndromes of schizophrenia: classic literature,
Lieberman, J.A., Kinon, B.J. and Loebel, A.D. (1990) Dopaminergic mechanisms in idiopathic and
drug-induced psychoses, Schizophrenia Bulletin, 16: 97-109.
Linde, K. and Mulrow, C.D. (2002) St John’s wort for depression, Cochrane Database of Systemic
Reviews, issue 1.
Linehan, M.M., Heard, H.L. and Amstrong, H.E. (1993) Naturalistic follow-up of behavioral
treatment for chronically parasuicidal borderline patients, Archives of General Psychiatry, 50:
971-4.
Lingjaerde, O., Ahlfors, U.G., Bech, P. et al. (1987) The UKU side effect rating scale: a new
comprehensive rating scale for psychtropic drugs and a cross-sectional study os side effects in
neuroleptic-treated patients, Acta Psychiatrica Scandinavica, 334: 1-100.
Lipinski, K.F., Mallya, G., Zimmerman, P. et al. (1989) Fluoxetine-induced akathisia: clinical and
theoretical implications, Journal of Clinical Psychiatry, 59: 339-42.
Lipton, A.A. and Somon, F.S. (1985) Psychiatric diagnosis in a state hospital: Manhattan state
revisited, Hospital and Community Psychiatry, 36: 368-73.
Lisanby, S.H., Maddox, J.H., Prudic, J. et al. (2000) The effects of Electoconvulsive Therapy on
memory of autobiographical and public events, Archives of General Psychiatry, 57: 581-90.
Lloyd, G.G. and Lishman, W.A. (1975) Effect of depression on the speed of recall of pleasant and
unpleasant experiences, Psychological Medicine, 5: 173-80.
Loebel, J.P., Loebel, J.S., Dager, S.R. et al. (1991) Anticipation of nursing home placement may be
a precipitant of suicide among the elderly, Journal of the American Geriatric Socity, 39: 407-8.
Loewe, B., Zipfel, S., Buchholz, C. et al. (2001) Long-term of anorexia nervosa in prospective 21-
year follow-up study. Psychological Medicine, 31: 881-90.
Loftus, E.F. and Coan, D. (1998) The construction of chilhood memories, in D. Peters (ed.) The
child Witness in Contex: Cognitive, Social, and Legal Perspectives. New York: Kluwer.
Loftus, E.F. and Ketcham, K. (1994) The Myth of Repressed Memory. New York: St Martin’s
Press.
Longabaugh, R. and Morgenstern, J. (2000) Cognitive-behavioral coping skills therapy for alcohol
dependence: current status and future directions, Alcohol Research and Health, 23: 78-87.
Lopez, V.A. and Emmer, E.T. (2002) Influences of beliefs values on male adolescents’ decision to
commit violent offenses, Psychology of Men and Masculinity, 3: 28-40.
Loranger, A.W., Sartorius, N., Andreoli, A. et al. (1994) The International Personality Disorder
Examination: the World Health Organisation/Alcohol, Drug Abuse and Mental Health
Administration international study of personality disorders, Archives of General Psychiatry, 51:
215-23.
Lovaas, O.I. (1987) Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in
young autistic children, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55: 3-9.
Lundberg, U., de Chateau, P., Weinberg, J. et al. (1981) Catecholamine and cortisol excretion
patterns in three year old children and their parents, Journal of Human Stress, 7: 3-11.
Lyon, H.M., Strartup, M. and Bentall, R.P. (1999) Social cognition and the manic defense:
atrributions, selective attention, and self-schema in bipolar affective disorder, Journal of
Lyon-Caen, O., Jouvent, R., Hauser, S. et al. (1986) Cognitive function in recent-onset
demyelinating diseases, Archives of Neurology, 43: 1138-41.
McBride, P.A., Anderson, G.M. and Shapiro, T. (1996) Autism research: bringing together
approaches to pull apart the disorder, Archives of General Psychiatry, 53: 980-3.
McCall, W.V. (2001) Electroconvulsive therapy in the era of modern psychopharmacology,
International Journal of Neuropsychopharmacology, 4: 315-24.
McClure, G.M. (2000) Changes in suicide in England and Wales, 1960- 1977, British Journal of
McConaghy, N., Amstrong, M.S., Blaszczyncki, A. et al. (1983) Controlled comparison of aversive
therapy and imaginal desensitization in compulsive gambling, British Journal of Psychiatry,
142: 366-72.
McConaghy, N., Blaszczyncki, A. and Frankova, A. (1991) Comparison of imaginal
desensitization with other behavioral treatments of pathological gamling: a two to nine year
follow-up, British Journal of Psychiatry, 159: 390-3.
McDougle, C.J., Naylor, S.T., Volkmar, F.R. et al. (1994) A double-blind, placebo-controlled
investigation of fluvoxamine in adults with autism, Society for Neuroscience Abstracts, 20:
396.
McDowell, I. (2001) Alzheimer’s disease: insights from epidemiology, Aging, 13: 143-62.
McGuffin, P., Katz, R., Watkins, S. et al. (1996) A hospital-based twin register of the heritability of
DSM-IV unipolar depression, Archives of General Psychiatry, 53: 129-36.
McKenzie, S.J., Williamson, D.A. and Cubic, b.a. (1993) Stable and reactive body image
disturbances in bulimia nervosa, Behavior Therapy, 24: 195-207.
McLean, P.D., Whittal, M.L., Thordason, D.S. et al. (2001) Cognitive versus behavior therapy in
the group treatment of obsessive-compulsive disorder, Journal of Consulting and Clinical
McMahon, A. and Rhudick, P. (1964) Reminiscing, Archives of General Psychiatry, 10: 292-8.
Maden, P.A.F., Heath, A.C., Rosenthal, N.E. et al. (1996) Seasonal changes in mood and behavior:
the role of genetic factors, Archives of General Psychiatry, 53: 47-55.
Maes, S., Verhoeven, C., Kittel, F. et al. (1998) Effects of the Brabantia-project, a Dutch wellness-
health programme at the worksite, American Journal of Public Halth, 88: 1037-41.
Mahmood, T. and Silverstone, T. (2001) Serotonin and bipolar disorder, Journal of Affective
Disorders, 66: 1-11.
Malizia, A.L. (2000) Neurosurgery for psychitric disorders, in M.G. Gelder, J.J. Lopez-Ibor Jr and
N.C. Andreasen, (eds) New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford: Oxford University Press.
Malizia, A.L. and Bridges, P.K. (1991) The management of treatment resistant affective disorders:
clinical perspectives, Journal of Psychopharmacology, 6: 145-55 and 172-5.
Mannuzza, S. and Klein, R.G. (2000) Long-term prognosis in attention-dificit/hyperactivity
disorder, Child and Adolescent Psychitric Clinics of North America, 9: 711-26.
Marks, I., Gelder, M. and Bancroft, J. (1970) Sexual deviants after two years after electric shock
aversion, British Journal of Psychiatry, 117: 173-85.
Marks, I., Lovell, K., Noshirvani, H. et al. (1996) Treatment of post-traumatic stress disorder by
exposure and/or cognition restructing, Archives of General Psychiatry, 55: 317-25.
Marmar, C.R. (1991) Brief dynamic psychotherapy for post-traumatic stress disorder, Psychitric
Annals, 21: 405-14.
Marmat, M.G., Smith, G.D., Stansfeld, S. et al. (1991) Health inequalities among British civil
servants: the Whitehall II study, Lancet, 337: 1378-93.
Marques, J.K., Nelson, C., Alaacon, J-M and Day, D.M. (2000) Preventing relapse in sex
offenders: what we learned from SOTEP’s experimental treatment program, in D.R. Laws S.M.
Hudson and T. Ward (eds) Remaking Relapse Prevention with Sex Offenders. A Sourcebook.
Thousand Oaks, CA: sage.
Marshall, W.L. (1994) Treatment effects on denial and minimization in incarcerated sex offenders,
Behaviour Research and Therapy, 32: 559-64.
Maslow, A.H. (1970) Motivation and Personality, New York: Harper & Row.
Masters, W.H.and Johnson, V.E. (1970) Human sexual Inadequacy. Boston, MA: Little, Brown.
Matano, R.A., Futa, K.T., Wanat, S.F. et al. (2000) The Employee Stress and Alcohol Project: the
development of a computer-based alcohol abuse prevention program for employee, Journal of
Behavioral Helth Service Research, 27: 152-65.
Meichenbaum, D. (1985) Stress Inoculation Training. New York: Pergamon.
Meltzer, H.Y. (1998) Suide schizophrenia: risk factors and clozapine treatment, Archives of
Merskey, H. (1992) The manufacture of personalities: the production of multiple personality
disorder, British Journal of Psychiatry, 160: 327-40.
Meyer, R.E. (1995) Biology of psychoactive substance dependence disorders: opiates, cocaine,
ethanol, in A.F. Schatzberg and C.B. Nemeroff (eds) The American Psychiatric Press
Handbook of Psychopharmacology. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Meyer-Bahlung, H. (1979) Sex hormones and female homosexuality: a critical examination,
Archives of Sexual behavior, 8: 101-19.
Miles, C., Green, R., Sanders, G. et al. (1998) Estrogen and memory in a transexual population,
Hormones and Behavior, 34: 199-208.
Miller, W.R. and Rollnick, S. (2002) Motivational Interviewing, 2nd edn. New York: Guilford.
Minden, S.L. and Schiffer, R.B. (1990) Affective disorders in multiple sclerosis: review and
recommendations for clinical research, Archives of Neurology, 47: 98-104.
Minuchin, S., Rosman, B. and Baker, L. (1978) Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in
Contex. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Miranda, J. and Gross, J.J. (1997) Cognitive vulnerability depression, and the mood-state
dependent hypothesis: is it out of sight out of mind? Cognition and Emotion, 11: 585-605.
Modestin, J. (1992) Multiple personality disorder in Switzerland, American Journal of Psychiatry,
149: 88-92.
Mohr, D.C. and Goodkin, D.E. (1999) Treatment of depression in multiple sclerosis: review and
meta-analysis, Clinical Psychology: Science and Practice, 6: 1-9.
Mohr, D.C., Goodkin, D.E., Bacchetti, P.et al. (2002a) Psychological stress and the subsequent
appearance of new brain MRI lesions in MS, Neurology, 55: 55-61.
Mohr, D.C., Likosky, W., Bertagnolli, A. et al. (2002b) Telephone-administered cognitive -
behavioral therapy for the treatment of depressive symptoms in multiple sclerosis, Journal of
Montgomery, S.A., Dufour, H., Brion, S. et al. (1993) Guidelines for treatment of depressive illness
with antidepressants, Journal of Psychopharmacology, 7: 19-23.
Monti, P.M., Colby, S.M., Barnett, N.P. et al. (1999) Brief intervention for harm reduction with
alcohol-positive older adolescents in a hospital emergency department, Journal of Consulting
Moos, R.H., Cronkite, R.C., and Moos, B.S. (1998) Family and extrafamily resources and the 10-
year course of treated depression, Journal of Abnormal Psychology, 107: 450-60.
Morton, J., Andrews, B., Bekerian, D. et al. (1995) Recovered Memories. Leicester: British
Psychological Society.
Mowrer, O.H. (1947) On the dual nature of learning: a reinterpretation of “conditioning” and
“problem-solving”, Harvard Education Review, 17: 102-48.
Murphy, K. and Barkley, R.A. (1996) Attention deficit hyperactivity disorder adults: comorbidities
and adaptive impairments, Comprehensive Psychiatry, 37: 393-401.
Murphy, P.M., Cramer, D. and Lillie, F.J. (1984) The relationship between curative factors
perceived by patients in their psychotherapy and treatment outcome: an exploratory study,
British Journal of Medical Psychology, 57: 187-92.
Murrey, J.B. (2000) Psychological profiles and child molesters, Journal of Psychology, 134: 211-
24.
Myers, E.D. and Branthwaite, A. (1992) Out-patient compliance with antidepressant medication,
Najavitis, L.M., Gasfriend, D.R., Barber, J.P. et al. (1998) Cocaine dependence with and without
PTSD among subjects in the National Institute on Drug Abuse collaboration cocaine treatment
study, American Journal of Psychiatry, 155:214-19.
National Institutes of Health (1985) Electroconvulsive therapy, NIH Consensus Statement Online,
5: 1-23.
Nazroo, J.Y. (1998) Genetic, Cultural or Socio-economic Vulnerability? Explaning Ethnic
Inequalities in Health. Oxford: Blackwell.
Neisser, U. and Harsch, N. (1992) Phantom flashbulbs: false recollections of hearing the news
about Challenger, in E. Winograd and U. Neiser (eds) Affect and Accuracy in recall: Studies in
Flashbulb Memories. Cambridge: Cambridge University Press.
Neumeister, A., Praschak-Rieder, N., Hesselmann, B. et al. (1997) Rapid trytophan depletion in
drug-free depressed patients with seasional affective disorder, American Journal of Psychiatry,
154: 1153-5.
Newcomb, M.D. (1985) The role perceived relative parent personality in the development of
heterosexuals, and transvestites, Archives of Sexual behavior, 14: 147-64.
NIH Consensus Development Panel (1991) Rehabilitation of persons with traumatic brain injury,
Journal of the American Medical Association, 182: 974-83.
NIH Consensus Development Panel on Effective Treatment of Opiate Addiction (1998) Effective
madical treatment of opiate addiction, Journal of the American Medical Association
NIH Consensus Development Panel on Rehabilitation of Persons with Traumatic Brain Injury
(1999) Rehabilitation of persons with traumatic brain injury, Journal of the American Medical
Association, 282: 974-83.
Nutt, D.J. and Law, F.D. (2000) Pharmacological and psychological aspects of drugs abuse, in
M.G. Gelder, J.J. Lopez-Ibor Jr and N.C. Andreasen (eds) New Oxford Textbook of Psychiatry.
Oxford: Oxford University Press.
O’Connor, T.G., Deater-Deckard, K., Fulker, D. et al. (1998) Genotype-enviroment correlations in
late childhood and early adolescence: antisocial behavioral problems and coercive parenting,
Developmental Psychology, 34: 970-81.
O’Farrell, T.J. and Falt-Stewart W. (2000) Behavioral couple therapy for alcoholism and
drug abuse, Journal of Drug Abuse Treatment, 18: 51-4.
Oie, T. and Shuttlewood, G.J. (1995) Comparison of specific and non-specific factors in a group
cognitive therapy for depression, Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry,
28: 221-31.
Oke, S. and Kanigsberg, E. (1991) Occupational therapy in the treatment of inhdividuals with
multiple personality disorder, Canadian Journal of Occupational Therapy, 58: 234-40.
Oldenburg, B. and Harris, D. (1996) The workplace as setting for promoting health and preventing
disease, Homeostasis in Health and Disease, 37: 226-32.
O’Malley, S.S., Foley, S.H., Rounsaville, B.J. et al. (1998) Therapist competance and patient
outcome in interpersonal psychotherapy of depression, Journal of Consulting and Clinical
Oppenheimer, R., Howells, K., Palmer, R.L. et al. (1985) Adverse sexual experience in childhood
and clinical rating disorders: a preliminary description, Journal of Psychiatric Research, 19:
357-61.
Orlinxky, D.E. and Howard, K.I. (1986) Process and outcome in psychotherapy and Behavior
Change, 4th edn. New York: Wiley.
Ovesey, L. and Person, E. (1973) Gender indentity and sexual pathology in men: a psychodynamic
analysis of heterosexuality, transsexuallism, and transvestism, Journal of the American
Academy of Psychoanalysis, 1: 53-72.
Owen, M., Liddell, M. and McGuffin, P. (1994) Alzheimer’s disease, British Medical Journal, 308:
672-3.
Palumbo, R., Fontanillas, L., Salmaggi, A. et al. (1998) Streful life events and multiple sclerosis: a
retrospective study, Italian Journal of Neurological Sciences, 19: 259-60.
Paris, J. (1991) Rersonality disorders, parasuicide, and culture, Transcultural Psychiatric Research,
28: 25-39.
Paris, J. (1996) Antisocial personality disorder: a biopsychocial model, Canadian Journal of
Paris, J. and Zweig-Frank, H. (2001) A 27-year follow-up of patients with borderline personality
disorder, Comprehensive Psychiatry, 42: 482-7.
Park, N.W., Proulx, G.B. and Towers, W.M. (1999) Evaluation of the Attention Process Training
programme, Neuropsychological Rehabilitation, 9: 135-54.
Parker, G. (1981) Parental representations of patients with anxiety neurosis, Acta Psychiatrica
Scandinavica, 63: 33-6.
Parker, G. and Lawton, D. (1990) Futher Analysis of the 1985 General Housohold Survey Data on
Informal Care. Report 1: A Typology of Caring, Working Paper DHSS 716, 12.90. York: Social
Policy Research Unit, University of York.
Partonen, T. and Lonnqvist, J. (1998) Seasonal affective disorder, Lancet, 532: 1369-74.
Pato, M.T., Zohar-Kadouch, R., Zohar J. et al. (1988) Return of symtoms after discontinuation of
clomipramine in patients with obsessive-compulsive disorder, American Journal of Psychiatry,
145: 1521-5.
Pavlov, I.P. ([1927] 1960) Conditioned Reflexes (ed. And trans. G.V. Anrep.). New York: Dover.
Paykel, E.S. (1994) Life events, social support and depression, Acta Psychiatrica Scandinavica,
377: 50-8.
Peele, S. (1992) Alcoholism, politics, and bureaucracy: the consensus against controlled-drinking
therapy in America, Addictive Behaviors, 17: 49-62.
Pelham, W.E., Carlson, C., Sams, S.E. et al. (1993) Separare and combined effects of
methylphenidate and behavior modification on boys with attention deficit/hyperactivity in the
classroom, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61: 506-15.
Peralta, V. and Cuesta, M.J. (1992) Influence of cannabis abuse on schizophrenic psychopathology,
Acta Psychiatrica Scandinavica, 85: 127-30.
Perreira, K.M. and Sloan, F. (2001) Life events and alcohol consumption among mature adults: a
longitudinal analysis, Journal of Studies on Alcohol, 62: 501-8.
Pharoah, F.M., Mari, J.J. and Streiner, D. (2000) Family intervention for schizophrenia (Cochrane
Review), in The Cochrane Library, issue 4. Oxford: Update Software.
Piaget, J. (1954) The Child’s Construction of Reality. London: Routledge & Kegan Paul.
Pike, K.M. (1998) Long-term course of anorexia nervosa: response, relapse, remission, and
recovery, Clinical Psychology Review, 18: 447-75.
Pike, M.J. and Rodin, J. (1991) Mothers, daughters, and disordered eating, Journal of Abnormal
Pinkston E.M., Links N.L. and Young R.N. (1998) Home-based behavioral family therapy
treatment of the impaired elderly, Behavior Therapy, 19: 331-44.
Piper, W.E., Azim, H.F.A., Joyce, A.S. et al. (1991) Quality of object relations vs interpersonal
functioning as a predictor of the therapeutic alliance and psychotherapy outcome, Journal of
Nervous and Mental Disease, 179: 432-8.
Piper, W.E., Joyce, A.S., McCallum, M. et al. (1993) Concentration and correspondence of
transference interpretations in short-term psychotherapy, Journal of Consulting and Clinical
Piper, W.E., McCallum, M., Joyce, A.S. et al. (199a) Follow-up findings for interpretive and
supportive forms of therapy and patient personality variables, Journal of Consulting and
Piper, W.E., Ogrodniczuk ,J.S., Joyce, A.S. (1999b) Prediction of dpopping out in time-
limited,interpretive individual psychotherapy, Psychotherapy, 36: 114-22.
Piper, W.E., McCallum, M., Joyce ,A.S. (2001) Patient personality and time: limited outcome in
short-term individual psychotherapy, International Journal of Group Psychotherapy, 51: 525-
52.
Pithers, W.D. (1990) Relapse prevention with sexual aggressors: a method for maintaining
therapeutic gain and enhancing external supervision, in W.L. Marshall D.R. Laws and H.E.
Barbaree (eds) Handbook of Sexual Assault: Issues, Theories, and Treatment of the Offender.
New York: Plenum.
Pols, R. and Hawks, D. (1991) Is there a Safe Level of Daily Consumption of Alcohol for Men and
Women? Canberra: Australian Government Publishing Service.
Potenza, M.N. (2001) The neurobiology of pathological gambling, Seminars in Clinical
Neuropsychiatry, 6: 217-26.
Powell, G.E. and Lindsay, S.J.E. (1994) The handbook of Clinical Adult Psychology. London:
Routledge.
Power, K.G., Simpson, R.J., Swanson, V. et al. (1990) A controlled study of cognitive behavior
therapy, diazepam, and placebo in the management of generalised anxiety, Behavioral
Psychotherapy, 17: 10-14.
Prescott, C.A. and Kendler, K.S. (1999) Genetic and enviromental contributions to alcohol abuse
and dependence in a population-based sample of male twins, American Journal of Psychiatry,
156: 34-40.
Price, V.A. (1982) Type A Behavior Pattern: A Model for Research and Pracrice. New York:
Academic Press.
Productivity Commission (1999) Australia’s Gambling Industries: Inquiry Report. Melbourne:
Productivity Commission.
Project MATCH Research Group (1998) Matching alcoholism treatments to client heretogeneity:
project MATCH three-year drinking outcomes, Alcoholism: Clinical and Experimental
Research, 22: 1300-11.
Quinsey, V.I., Harris, G.T. and Rice, M.E. (1995) Actuarial prediction of sexual recidivism,
Journal of Interpersonal Violence, 10: 85-105.
Rachman, S.J. and de Silva, P. (1978) Abnormal and normal obsessions, Behaviour Research and
Therapy, 16: 233-8.
Raine, A., Reynolds, C. and Venables, P.H. (1998) Fearlessness, stimulation seeking, and large
body size at 3 years as early predispositions to childhood aggression at age 11 years, Archives
of General Psychiatry, 55: 745-51.
Raine, A., Lencz, T., Birhle, S. et al. (2000) Reduced prefrontal gray matter volume and reduced
autonomic activity in antisocial personality disorder, Archives of General Psychiatry, 57: 119-
27.
Ralph, D. and McNocolas, T. (2000) UK management guidelines for erectile dysfunction, British
Medical Journal, 321: 499-503.
Rampello, L., Nicoletti, F. (2000) Dopamine and depression: therapeutic implications, CNS Drugs,
13: 35-45.
Rapee, R., Mattick, R. and Murrell, E. (1986) Cognitive mediation of anxiety and panic: a
cognitive account, Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 17: 245-53.
Raskin, M., Peeke, H.Y., Dickman, W. et al. (1982) Panic and generalized anxiety disorders.
Developmental antecedents and precipitants, Archives of General Psychiatry, 39: 687-9.
Reed, G.F. (1985) Obsessional Experience and Compulsive Behaviour. London: Academic Press.
Reeve, W. and Ivison, D. (1985) Use of enviromental manipulation and classroom and modofield
informal reality orientation with institutionalized, confused elderly patients, Age and Ageing,
14: 119-21.
Regier, D.A., Rae, D.S., Narrow, W.E. et al. (1998) Prevalence of anxiety disorders and their
comorbidity with mood and addictive disorders, British Journal of Psychiatry, 173 (suppl. 34):
24-6.
Reichelt, K.L., Knivsberg, A.M., Lind, G. et al. (1991) Probable etiology and possible treatment of
childhood autism, Brain Dysfunction, 4: 308-19.
Reid, W.H. and Gacono, C. (2000) Treatment of antisocial personality, psychopathy, and other
characterologic antisocial syndromes, Behavioral Science and Law, 18: 647-62.
Reimers, T.M., Wacker, D.P., Cooper, L.J. et al. (1992) Clinical evaluation of the variables
associated with treatment acceptability and their relation to compliance, Behavioral Disorders,
18: 67-76.
Reimherr, F.W., Wender, P.H., Wood, D.R. et al. (1987) An open trial of 1-tyrosine in the
treatment of attetion deficit disorder, residual type, American Journal of Psychiatry, 144: 1071-
3.
Reskers, G.A. and Lovaas, O.I. (1974) Behavioral treatment of deviant sex role behaviours in a
male child, Journal of Applied Behavioral Analysis, 7: 173-90.
Remafedi, G., French, S., Story, M. et al. (1998) The relationship between suicide risk and sexual
orientation: results of a population-based study, American Journal of Public Health, 88: 57-60.
Revill, S. and Blunden, R. (1977) Home Training of Pre-school Children with Developmental
Delay: Report of the Development and Evaluation of the Portage Service in South Glamorgan.
Cardiff: Mental Handicap in Wales Applied Research Unit.
Rey, J.M., Walter, G., Plapp, J.M. et al. (2000) Family enviroment in attention deficit
hyperactivity, oppositional defiant and conduct disorders, Australia and New Zealand Journal
of Psychiatry, 34: 453-7.
Rice, M.E., Quinsey, V.L. and Harris, G.T. (1991) Sexual recidivism among child molesters
released from a maximum security psychiatric institution, Journal of Consulting and Clinical
Rice, M.E., Harris, G.T. and Cormier, C.A. (1992) An evaluation of a maximum security
therapeutic community fo psychopaths and other metally disordered offenders, Law and
Human Behavior, 16: 399-412.
Rieker, P.P. and Bird, C,E. (2000) Sociological explanations of gender differences in mental and
physical health, in C.E. Bird, P. Conrad and A.M. Fremont (eds) Handbook of Medical
Sociology. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.
Ritsher, J.E.B., Warner, V., Johnson, J.G. et al. (2001) Inter-generation longitudinal study of social
class and depression: a test of socialcausation and social selection models, British Journal of
Psychiatry, 178 (suppl. 40): s84-s90.
Roberts, J.S. (2000) Schizophrenia epigenesis?, Theoretical Medicine and Bioethics, 21: 191-215.
Robin,A.L., Siegel, P.T. and Moye, A. (1995) Family therapy versus individual therapy for
anorexia: impact on family conflict, International Journal of Eating Disorders: 17: 313-22.
Robins, L.N., Helzer, J.E., Croughan, J. et al. (1981) National Institute of Metal Health Diagnostic
Interview Schedule. Its histiry, characteristics and validity. Archives of General Psychiatry, 38:
381-9.
Roca, W., Cha, R. and Waring, S. (1998) Incidence of Dementia and Alzheimer’s Disease: a
reanalysis of data from Rochester, Minnesota, 1975-1984, American Journal of Epidemiology,
48: 51-2.
Rocca, P., Fronzo, V., Scotta, M. et al. (1997) Paroxetine efficacy in the treatment of generalized
anxiety disorder, Acta Psychiatrica Scandinavica, 95: 444-50.
Roeleveld, N., Zielhuis, G.A. and Gabreels, F. (1997) the prevalence of mental retardation: a
critical review of recent literature, Developmental Medicine and Child Neurology, 39: 125-32.
Rogers, C.R. (1961) On Becoming a Person. Boston MA: Hougton Mifflin.
Rogers, S.L., Farlow M.R., Doody R.S.et al. (1998) A 24-week, double-blind, placebo-controlled
trial of donepezil in patients with Alzheimer’ s disease, Neurology, 50: 136- 45.
Roggla, H. and Uhl, A. (1995) Depression and relapses in treated alcoholic alcoholics, Iternational
Journal of Addictions, 30: 337-49.
Romme, M.A. and Escher, A.D. (1989) Hearing voices, Schizophrenia Bulletin, 15: 209-16.
Roodney, B., McClelland, L., Crisp, A.H. et al. (1995) The incidence and prevalence of anorexia
nervosa in three suburban health districts in south west London, U.K., International Journal of
Eating Disorders, 18: 299-307.
Rose, S., Lewontin, R.C. and Kamin, L.J. (1984) Not in our Genes: Biology, Ideology, and Human
Nature. New York: Penguin.
Rose, S., Bisson, J. and Wessely, W. (2002) Psychological debriefing for preventing post traumatic
stress disorder (PTSD), Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 1.
Rosen, R.C. (2001) Psychogenic erectile dysfunction: classification and management, Urologic
Clinics of North America, 28: 269-78.
Rosenhan, D.L. (1973) On being sane in insane places, Science, 179: 250-8.
Rosenthal, N.E., Sack, D.A., Gillin, J.C. et al. (1984) Seasonal affective disorder: a description of
the syndrome and preliminary findings with light therapy, Archives of General Psychiatry, 41:
72-80.
Ross, C.A. and Norton, R. (1989) Effects of hypnosis on the features of multiple personality
disorder, American Journal of Clinical Hypnosis, 32: 99-106.
Ross, C.A., Norton, R. and Wozney, K. (1989) Multiple personality disorder: an analysis of 236
cases, Canadian Journal of Psychiatry, 34: 97-101.
Ross, C.A., Miller, S.D., Reagor, P. et al. (1991) Structured interview data on 102 cases of multiple
personality disorder from four centres, American Journal of Psychiatry, 147: 596-600.
Rossel, R. (1998) Multiplicity: the challenges of finding place in experience, Journal of
Constructivist Psychology, 11: 221-40.
Roth, A., Fonagy, P., Kadzin, A.E. et al. (1998) What Works for Whom? New York: Guilford.
Rothschild, A. J. and Locke, C.A. (1991) Reexposure to fluoxetine after serious suicide attempts
by three patients: the role akathisia, Journal of Clinical Psychiatry, 12: 491-3.
Royal College of Psychiatrists (RCP) (1986) Alcohol: Our Favourite Drug. London: RCP.
Ruberman, W., Weinblatt, E., Goldberg, J.D. et al. (1984) Psychosocial influences on mortality
after myocardial infraction, New England Journal of Medicine, 311: 552-9.
Rubinstein, S. and Caballero, B. (2000) Is Miss America an undernourished role model?, Journal of
the American Medical Association, 283: 1569.
Rudd, M.D. (2000) The suicidal made: a cognitive-behavioral madel of suicidality, Suicide and
Life Threatening Behavior, 30: 18-33.
Rush, A.J., Weissenburgerr, J. and Eaves, G. (1986) Do thinking patterns predict depressive
symtoms, Cognitive Therapy and Research, 10: 225-35.
Russell, G.F.M., Szmukler, G.I., Dare, C. et al. (1987) An evaluation of family therapy in anorexia
nervosa and bulimia nervosa, Archives of General Psychiatry, 44: 1047-56.
Russon, L. and Alison, D. (1998) Palliative care does not mean giving up, British Medical Journal,
317: 195-7.
Sadnovick, A.D., Eisen, K., Paty, D.W. et al. (1991) Cause of death in patients attending multiple
sclerosis clinics, Neurology, 41: 1193-6.
Salekin, R.T. (2002) Psychopathy and therapeutic pessimism: clinical lore or clinical reality?
Clinical Psychology Review, 22: 79-112.
Salkovskis, P. and Kirk, J. (1997) Obsessive-compulsive disorder, in D.M. Clark and C.G. Fairburn
(eds) Scince and Practice of Cognitive Behaviour Therapy. Oxford: Oxford University Press.
Salkovskis, P.M., Atha, C. and Storer, D. (1990) Cognitive-behavioural problem-solving in the
treatment of patients who repeatedly attempt suicide: a controlled trial, British Journal of
Sarti, P. and Cournos, F. (1990) Medication and psychotherapy in the treatment of chronic
schizophrenia, Psychiatric Clinics of North America, 13: 215-28.
Satel, S.L. and Edell, W.S. (1991) Cocaine-induced paranoia and psychosis proneness, American
Satz, P., Zaucha, K., Forney, D.L. et al. (1998) Neuropsychological, psychosocial, and vocational
carrelates of the Glasgow Outcome Scale at 6 months post-injury: a study of moderate to severe
traumatic brain injury patients, Brain Injury, 12: 555-67.
Schenk, D., Barbour, R., Dunn, W. et al. (1999) Immunization with amyloid-beta attenuates
Alzheimer-disease-like pathology in the PDAPP mouse, Nature, 400: 173-7.
Schofield, W. (1964) Psychotherapy, the Purchase of Frienship. Englewood Cliffs, NJ: Prentice
Hall.
Schotte, D.E. and Clum, G.A. (1987) Problem-solving skills in suicidal psychiatric patients, Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 55: 49-54.
Schubert, D.S. and Foliart, R.H. (1993) Increased depression in multiple sclerosis patients: a meta-
analysis, Psychosomatics, 34: 124-30.
Schukit, M.A., Tsuang, J.W., Anthenelli, R.M. et al. (1996) Alcohol challenges in yong men from
alcoholic pedigreers and control families: a report from the COGA project, Journal of Studies in
Alcohol, 57: 368-77.
Schwartz, C.E., Foley, F.W., Rao, S.M. et al. (1999) Stress and course of disease in multiple
cslerosis, Behavioral Medicine, 25: 110-16.
Schwartz, D.M. and Thomson, M.G. (1981) Do anorexics get well? Current reseach and future
nedds, American Journal of Psychiatry, 138: 319-23.
Schwarz, T. (1981) The Hillside Strangler: A Muderer’s Mind. New York ; New American Library.
Schwitzer, A.M., Rodriguez, L.E., Thomas, C. et al. (2001) The eating disorders NOS diagnostic
profile among college women, Journal of the American College of Health, 49: 157-66.
Scott, J. (2001) Cognitive-behavioral management of patients with bipolar disorder who relapse
while on lithium prophylaxis, Journal of Clinical Psychiatry, 62: 556-9.
Scott, J., Garland, A. and Moorhead, S. (2001) A pilot study of cognitive therapy in bipolar
disorders, Psychological Medicine, 31: 459-67.
Secker, J. 91998) Current conceptualisations of Metal health and mantal health promotion, Health
Education Research Theory and Practice, 13: 57-66.
Sel, R. (1997) Dissociation as complex adaptation, Medical Hypothesis, 48: 2205-8.
Seligman, M.E.P. (1970) On the generality of the laws of learning, Psychological Review, 77: 406-
18.
Seligman, M.E.P. (1975) Helplessness. San Francisco, CA: Freeman.
Sellman, J.D., Sullivan, P.F., Dore. G.M. et al. (2001) A randomized controlled trial of motivational
enhancement therapy (MET) for mild to moderate alcohol dependence, Journal of Studies in
Alcohol, 62: 389-96.
Semrud-Clikeman, M., Nielsen, K.H., Clinton, A. et al. (1999) An intervention approach for the
children with teacher- and parent-indentified attentional difficulties, Journal of Learning
Disabilities, 32: 581-90.
Seto, M.C. and Barbaree, H.E. (1999) Psychopathy, treatment behavior, and sex offender
recidivism, Journal of Interpersonal Violence, 14: 1235-48.
Shadish, W.R., Montgomery, L.M., Wilson P. et al. (1993) Effects of family and marital
psychotherapies: a meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61: 992-
1002.
Shapiro, D.A. and Shapiro, D. (1983) Comparative therapy outcome research: methodological
implications of meta-analysis, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 45: 543-51.
Shapiro, F. (1995) Eye Movement Desensitisation and Reprocessing: Basic Principles. New York:
Guilford.
Sharpe, L. (2002) A reformulated cognitive-behavioral model of problem gambling: a
biopsychosocia perspective, Clinical Psychology Review, 22: 1-25.
Sharpe, L., Tarrier, N., Schotte, D. et al. (1995) The role of autonomic aroysal in problem
gambling, Addiction, 90: 1529-40.
Shea, M.T., Elkin, I., Imber, S.D. et al. (1992) Course of depressive symptoms over follow-up:
findings from the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative
Research Program, Archives of General Psychiatry, 49: 782-7.
Shea, S.C. (1998) Psychiatric Interviewing: The Art of Understanding, 2nd edn. Philadelphia:
Saunders.
Sheard, M.H. (1971) Effect of lithium on human aggression, Nature, 20: 113-14.
Sherer, M., Madison, C.F. and Hannay, H.J. (2000) A review of outcome after moderate and severe
closed head injury with and introduction to life care planning, Journal of Head Truma and
Rehabilitation, 15: 767-82.
Shinohara, K., Yanagisawa, A., Kagota, Y. et al. (1999) Physiological changes in Pachinko players:
beta-endorphin, catecholamines, immune system substances and heart rate, Applied Human
Science, 18: 37-42.
Simon, R. (1995) Gender, multiple roles, role meanings, and mental health, Journal of Helth and
Social Behavior, 36: 182-94.
Sinclair, J.D. (2001) Evidence about the use of naltrexone and for different ways of using it in the
treatment of alcoholism, Alcohol and Alcoholism, 36: 2-10.
Sinha, S., Anderson, J., John, V. et al. (2000) Recent advances in the understanding of the
processing Of APP to beta amyloid peptide, Annals of the New York Academy of Science, 920:
206-8.
Sinnakaruppan, I. And Williams, D.M. (2001) Head injury and family carers: a critical appraisal of
case management programmes in the community, Brain Injury, 15: 653-72.
Sirey, J.A., Bruce, M.L., Alexopoulos, G.S. et al. (2001) Stigma as a barrier to recovery: perceived
stigma and patient-rated severity of illnes as predictors of antidepressont drug adherence,
Psychiatric Services, 52: 1615-20.
Skinner, B.F. (1953) Science and Human Behavior. New York: Macmillan.
Slade, P. and Brodie, D. (1994) Body-image distortion and eating disorder: a reconceptualization
based on the recent literature, European Eating Disorders Review, 2: 32-46
Smith, A.J., Brown, R.T., Bunke, V. et al. (2002) Psychosocia adjustment and peer competence of
siblings of children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disoder, Journal of Attention
Disorder, 5: 165-77.
Smith, C.A and Lazarus, R.S. (1993) Appraisal components, core relational themes and the
emotions, Cognition and Emotion, 7: 233-96.
Smith, M.L., Glass, G.V. (1997) Meta-analysis-analysis of psychotherapy outcome studies,
American Psychologist, 32: 752- 60.
Smith, M.L., Glass, G.V and Miller, T.I. (1980) The Benefits of Psychotherapy. Baltimore, MD:
Johns Hopkins University Press.
Smith, T., Buch, G.A. and Gamby, T.E. (2000) Parent-directed, intensive early intervention for
children with pervasive developmental disorder, Research in Development Disabilities, 21:
297-309.
Smith, Y.L.S., vanGoozen, S.H.M. and Cohen-Kettenis, P.T. (2001) Adolescents with gender
identity disorder who were accepted or rejects for sex reassignment surgery: a prospective
follow-up study, Journal of the Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40: 472-81.
Smyth, B.P.,O’Brien, M. and Barry, J. (2000) Trends in treated opiate misuse in Dublin: the
emergence of chasing the dragon, Addiction, 95: 1217-23.
Sohlberg, M.M. and Mateer, C.A. (2001) Improving attention and managing attentional problems:
adapting rehabilitation techniques to adults with ADD, Annals of the New York Academy of
Sciences, 931: 359-75.
Soloff, P.H., Anselm, G., Nathan, R.S. et al. (1986) Paradoxical effect of amitriptyline on
borderline patients, American Journal of Psychiatry, 143: 1630-5.
Soloff, P.H., Cornelius, J.R., George, A. et al. (1993) Efficacy of phenelzine and haloperidol in
borderline personality disorder, Archives of General Psychiatry, 50: 377-85.
Solomon, R.L. (1980) The opponent-process theory of acquired motivation: the costs of pleasure
and the benefits of pain, American Psychologist, 35: 691-712.
Spanos, N.P. (1994) Multiple identity enactments and multiple personality disorder: a
sociocognitive perspective, Psychological Bulletin, 116: 143-65.
Spanos, N.P., Weekes, J.R. and Bertrand, L.D. (1985) Multiple personality: a social Psychological
perspective, Journal of Abnormal Psychology, 94: 362-76.
Spiegel, D. (1993) Multiple post-traumatic personality disorder, in R.P. Kluft and C.G. Fine (eds)
Clinical Perspectives on Multiple Personality Disorder. Washington, DC: American Psychiatric
Press.
Spiegel, D. (1999) Commentary: deconstructing self-destruction, Psychiatry, 62: 329-30.
Spiegel, D.A. and Barlow, D.H. (2000) Generalized anxiety disorders, in M.G. Gelder, J.J. Lopez-
Ibor Jr. and N.C. Andreasen (eds) New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford: Oxford
University Press.
Spiegel D.A., Bruce, T.J. Gregg, S.F. et al. (1994) Does cognitive behavior therapy assist slow-
tape alprazolam discontinuation in panic disorder?, American Journal of Psychiatry, 151: 876-
81.
Squire, L.R. and Slater, P.C. (1983) Electroconvulsive therapy and complaints of memory
dysfunction: a prospective three-year follow-up, British Journal of Psychiatry, 142: 1-8.
Stanton, M.D. and Shadish, W.R. (1997) Outcome, attrition, and family-couples treatment for
drug abuse: a meta-analysis and review of the controlled, comparative studies, Psychological
Bullentin, 122: 170-91.
Steege, M.W., Wacker, D.P., Cigrand, K.C. et al. (1990) Use of negative reinforcement in the
treatment of self-injurious behavior, Journal of Applied Behavior Analysis, 23: 459-67.
Stein, D.J., Zungu-Dirwayi, N., van der Linden, G.J.H. et al (2002) Pharmacotherapy for
Posttraumatic Stress Disorder, Cochrane Database of Systemaric Reveiws, issue 1.
Stein, D.M. and Lambert, M.J. (1995) Graduate training in psychotherapy: are therapy
outcomes enhanced?, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63: 182-96.
Steiberg, M., Cichetti, D., Buchanan, J. et al.(1993) Clinical assessment of dissociative
symptoms and disorders: the Structured Clinical interview for DSM-III dissociative disorders
(SCID-D), Dissociation, 6: 3-15.
Steiner, H., Smith, C., Rosenkranz, R.T. et al. (1991) The early care and feeding of anorexics,
Child Psychiatry and Human Development, 21: 163-7.
Steinhausen, H.C. and Glanville, K. (1983) Follow-up studies of anorexia nervosa: a review of
research findingd, Psychological Medicine, 13: 239-49.
Sterling, R.C., Gottheil, E., Weinstein, S.P. et al. (2001) The effect of therapist/ patient race-
and sex-matching in individual treatment, Addiction, 96:1015-22.
Stewart, R.M. and Brown, R.I. (1998) An outcome study of Gambles Anonymous, British
Stoller, R.J. (1968) Sex and Gender: Vol1. The Development of Masculinity and Femininity.
New York: Jason Aronson.
Strange, P.G. (1992) Brain Biochemistry and Brain Disorders. New York: Oxfod University
Press.
Strickland, B.R. (1992) Women and depression, Current Directions in Psychological Science, 1:
123-5.
Strigeal-Moore, R.H. and Smolak, L. (2000) The influence of etniccity on eating disorders in
women, in R.M. Esler and M. Hersen (eds) Handbook of Gender, Culture, and Helth. Mahwah,
NJ: Erlbaum.
Sullivan, H.S. (1953) The Interpersonal Theory of Psychiatry. New York: Norton.
Sumaya, I., Rienzi, B.M., Deegan II, J.F. et al. (2001) Bright light treatment decreases
depression in institutionalized older adults: a placebo-controlled crossover study, Journal of
Gerontology, 56A: M356-M360.
Suppes, T., Baldessarini, R.J., Faedda, G.L. et al. (1991) Risk of recurrence following
discontinuation of lithium treatment in bipolar disorder, Archives of General Psychiatry, 48:
1082-8.
Sutherland, I. And Wilner, P. (1998) Patterns of alcohol, cigarette and illicit drug use in English
adolescents, Addiction, 93: 1199-208.
Swanson, M.C. Bland, R.C. and Newman, S.C. (1994) Antisocial personality disorders, Acta
Psychiatrica Scandinavica, suppl. 37: 63-70.
Szasz, T.S. (1971) From the slaughterhouse to the madhouse, Psychotherapy Theory Research
and Practice, 8: 64-7.
Takei, N., van Os, J. and Murray, R.M. (1995) Maternal exposure to influenza and risk of
schizophrenia: a 22-year study from the Netherlands, Journal of Psychiatric Research, 29: 435-
45.
Tallmade, J. and Barkley, R.A. (1983) The interactions of hyperactive and normal boys with
their fathers and mothers, Jouranal of Abnormal Child Psychology, 11:565-79.
Tan, E., Marks, I.M. and Marset, P. (1971) Bimedial leucotomy in obsessive-compulsive
neurosis: a controlled serial inquiry, British Journal of Psychiatry, 118: 155-64.
Tang, T.Z. and DeRubeis, R. (1999) Sudden gains and critical sessions in cognitive-behavioral
therapy for depression, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67:1-11.
Tarrier, N., Kinney, C., McCathy, E. et al. (2000) Two-year follow-up of cognitive-behavioral
therapy and supportive counseling in the treatment of persistent symptoms in chronic
schizophrenia, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68: 917-22.
Taylor, A., Goldberg, D., Hutchinson, S. et al. (2001) High risk injecting behaviour among
injectors from Glasgow: cross sectional community wide surveys 1990-1999, Journal of
Epidemiology and Community Health, 55: 766-7.
Taylor, B., Miller, E., Farringdon, C.P. et al. (1999) MMR vaccine and autism: no
epidemiological evidence of causal association, Lacet, 353: 2026-9.
Teasdale, J.D. (1993) Emotion and two kinds of meaning: cognitive therapy and applied
cognitive science, Behaviour Research and Therapy, 31: 339-54.
Teasdale, J. and Fennell, M. (1982) Immediate effect on depression of cognitive therapy
interventions, Cognitive Therapy and Research, 6: 342-52.
Teasdale, W. and Engberg, A.W. (2001) Suicide after traumatic brain injury: a population
study, Journal of Neuroblogy, Neurosurgery and Psychiatry, 71: 436-40.
Terman, M. (1988) On the question of mechanism in phototherapy for seasonal affective
disorder: considerations of clinical efficacy and epidemiology, Journal of Biological Rhytms,
3: 155-72.
Terman, M., Terman, J.S., Quitkin, F.M. et al. (1989) Light therapy for seasonal affective
disorder: a review of efficacy, Neuropsychopharmacology, 2: 1-22.
Terr, L.C. (1991) Unchained Memories. New York: Basic Books.
Tharyan, P. (2002) Electroconvulsive therapy for schizophrenia, Cochrane Data-base of
Systematic Reviews, issue 1.
Tienari, P., Wynne, L.C., Moring, J. et al. (2000) Finnish adoptive family study: sample
selectionand adoptee DSM-III-R, Acta Psychiatrica Scandinavica, 101: 433-43.
Timko, C., Moos, R.H., Finney, J.W. et al. (2000) Long-term outcomes of alcohol use
disorders: comparing untreated individuals with those in alcoholics anonymous and formal
treatment, Journal of Studies in Alcohol, 61: 529-40.
Torgersen, S. (1983) Genetic factors in anxiety disorders, Archives of General Psychiatry, 40:
1085-90.
Torrey, E.F., Miller, J., Rawlings, R. et al. (1997) Seasonality of biths in schizophrenia and
bipolar disorders: a review of the literature, Schizophrenia Research, 28: 1-38.
Touchette, P.E., McDonald, R.F. and Langer, S.N. (1985) A scatter plot for indentifying
stimulus control of problem behavior, Journal of Applied Behavior Analysis, 18: 343-51.
Treasure, T. (2001) The Mental Health Act and Eating disorders. Institute of Psychiatry,
Division of Psychological Medicine, Eating Disorders Research Unit: www.iop.kcl.ac.uk.
Treasure, J., Todd, G., Brolly, M. et al. (1995) A pilot study of a randomised trial of cognitive
analytical therapy vs educational behavioral therapy for adult anorexia nervosa, Behaviour
Research and Therapy, 33: 363-7.
Truax, C.B. (1996) Reiforcement and nonreinforcement in Rogerian psychotherapy, Journal of
Tsuang, M.T. (2000) Schizophrenia: genes and enviroment, Biological Psychiatry, 47: 210-20.
Tsuang, M.T., Simpson, S.J.C. and Fleming, J.A. (1986) Diagnostic criteria for subtyping
schizoaffective disorder, in a. Marneros and M.T. Tsuang (eds) Schizoaffective Disorder,
Berlin: Springer-Verlag.
Tucker, T.K. and Ritter, A. (2000) Naltrexone in the treatment of heroin dependence: a
litarature review, Drug and Alcohol Review, 19: 73-82.
Turner, R.J., Lloyd, D.A. and Roszell, P. (1999) Personal resources and the social distribution
of depression, American Journal of Community Psycholgy, 27: 643-72.
Turner, R.M. (1989) Case study evaluations of a bio-cognitive-behavioral approach for the
treatment of borderline personality disorder, Behavior Therapy, 20: 477-89.
Uhlmann, V., Martin, C.M., Sheils, O. et al. (2001) Potential viral pathogenic mechanism for
new variant inflammatory bowel disease, Journal of Clinical Pathology: Molecular Pathology,
55: 1-6.
Ulbrich, P.M., Warheit, G.J. and Zimmerman, R.S. (1989) Race, Socio-economic status, and
psychological distress: an examination of differential vulnerability, Journal of Helth and Social
Behavior, 30: 131-46.
Ullrich, S., Borkenau, P. and Marneros, A. (2001) Personality disorder in offenders: categorical
versus dimentional approaches, Journal of Personality Disorders, 15: 442-9.
Van der Sande, R., Buskens, E., Allart, E. et al. (1997) Psychosocial interventin following
suicide attempt: a systematic review of treatment interventions, Acta Psychiatrica Scandinavica,
96: 43-50.
Van Goozen, S.H.M., Cohen-kettenis, P.T., Gooren, L.J.G. et al. (1995) Gender differences in
behaviour: activating effects of cross-sex hormones, Psychoneuroendocrinology, 20: 343-63.
Van Oppen, P., de Haan, E., van Balkom, A.J. et al. (1995) Cognitive therapy and exposure in
vivo in the treatment of obsessive compulsive disorder, Behaviour Research and Therapy, 33:
379-90.
Van Os, J. and Selten, J.P. (1998) Prenatal exposure to maternal stress and subsequent
schizophrenia: the May 1940 invasion of The Netherlands, British Journal of Psychiatry, 172:
324-6.
Vaughn, C,E. and Leff, J.P. (1976) The influence of family and social factors on the course of
psychiatric patients, British Journal of Psychiatry, 129: 125-37.
Vernberg, E.M., Jacobs, A.K. and Hershberger, S.L. (1999) Peer victimization and attitudes
about violence during early adolescene, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 28:
386-95.
Vitaro, F., Arseneault, L. and Tremblay, R.E. (1999) Impulsivity predicts problem gambling in
low SES adolescent males, Addiction, 94: 5665-75.
Wagenaar, A.C., Zobeck, T.S., Williams, G.D. et al. (1995) Methods used in studies of drink-
drive control efforts: a meta-analysis of the literature from 1960 to 1991, Accident Analysis
Review, 27: 307-16.
Wahlberg, K-E., Jackson, D., Haley, H. et al. (2000a) Gene-enviroment interaction in
vulnerability to schizophrenia: findings from the Finnish Adoptive Family Study of
Schizophrenia, American Journal of Psychiatry, 154: 355-62.
Wahlberg, K.E., Wynne, L.C., Oja, H. et al. (2000b) Thought disorder index of Finnish
adoptees and communication deviance of their adoptive parents, Psychological Medicine, 30:
127-36.
Wakefield, A.J., Murch, S.H., Anthony, A. et al. (1998) Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia,
non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children, Lancet, 351: 637-41.
Walker, E.F. and Diforio, D. (1997) Schizophrenia: a neural diathesis-stress model,
Psychological Rview, 4: 667-85.
Walters, E.E. and Kendler, K.S. (1995) Anorexia nervosa and anorexic-like syndromes in
population-based female twin sample, American Journal of Psychiatry, 152: 64-71.
Ward, E. and Odgen, J. (1994) Experiencing vaginismus: sufferers’ beliefs about causes and
effects, Sexual and Marital Therapy, 9: 33-45.
Ward, T., Hudson, S.M. and Marshall, W.L. (1996) Attachment style in sex offenders: a
preliminary study, Lournal of Sex Research, 33: 17-26.
Wardle, J. and Marsland, L. (1990) Adolescent concerns about weight and eating: a social-
developmental perspective, Journal of Psychosomatic Research, 34: 377-91.
Warwick Daw, E., Payami, H., Nemens, E.J. et al. (2000) The number of trait loci in late-onset
Alzheimer disease, American Journal of Human Genetics, 66: 196-204.
Watson, J.B. and Rayner, R. (1920) Conditioned emotional reaction, Journal of Experimental
Watzlawick, P., Weakland, J. H. and Fisch, R. (1974) Change: Principles of Problem
Formulation and Problem Resolution. New York: W.W. Norton.
Weich, S., Sloggett, A. and Lewis, G. (1998) Social roles and gender difference in the
prevalence of common mental disorders, British Journal of Psychiatry, 173: 489-93.
Weiner, H.L., Lemere, C.A., Maron, R. et al. (2000) Nasal administration of amyloid-beta
peptide decrceases cerebra amyloid burden in a mouse model of Alzheimer’s disease, Annals
of Neurology, 48: 567-79.
Wells, A. (1995) Meta-cognition and worry: a cognitive model of generalized anxiety disorder,
Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23: 301-20.
Wender, P.H., Kety, S.S., Rosenthal, D. et al. (1986) Psychiatric disorders in the biological and
adoptive families of adopted individuals with affective disorders, Archives of General
Wender, P.H., Wolf, L.E. and Wasserstein, J. (2001) Adult with ADHD: an overview, Annals
of the New York: Academy of Science, 931: 1-16.
Wessex Institute for Health Research and Development (WIHRD) (1998) Surgical Gender
Reassignment for Male to female Transsexual People, Development and Evaluation Committee
Report. Southamton: WIHRD.
Westra, H.A. and Stewart, S.H. (1998) Cognitive behavioral therapy and pharmacotherapy:
complementary or contradictory approaches to the treatment of anxiety? Clinical Psychology
Review, 18:307-40.
Wetzel, J.W. (1994) Depression: women-at-risk, in M.M. Olsen (ed.) Women’s Health and
Social Work. Stroud: Hawthorn Press.
Whalen, C.K., Henker, B. and Hinshaw, S.P. (1985) Cognitive-behavioral therapies for
hyperactive children: premises, problems, and prospects, Journal of Abnormal Child
Whitehouse, P.J., Struble, R.G., Clark, A.W. et al. (1982) Alzheimer disease: plagues, tangles,
and the basal forebrain, Annals of Neurology, 12:494.
Whittal, M.L. and Zaretsky, A. (1996) Cognitive-behavioral strategies for the treatment of
eating disorders, in M.H. Pollack, M.W. Otto and J.F. Rosenbaum (eds) Challenges in Clinical
Practice: Pharmacologic anf Psychosocial Strategies. New York: Guilford.
Wicki, W., Angst, J. and Mericangas, K.R. (1992) The Zurich Study, XIV: epidemiology of
seasonal depression, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 241: 301-6.
Widiger, T.A. and Corbitt, E.M. (1995) Antisocial personality disorder, in W.J. Livesley (ed.)
The DSM-IV Personality disorders: Diagnosis and Treatment of Mental disorders. New York:
Guilford
Widiger, T.A. and Costa, P.T. Jr (1994) Pessonality and personality disorders, Journal of
Widiger, T.A., Frances, A. and Trull, T.J. (1987) A psychometric analysis of the social-
interpepsonal and cognitive-perseptual items for the schizotypal personality disorder, Archives
of General Psychiatry, 44: 786-95.
Wiesma, D., Nienhuis, F.J., Slooff, C.F. et al. (1998) Natural course of schizophrenic disorders:
a 15-year following of Dutch incidence cohort, Schizophrenic Bulletin, 24: 75-85.
Wileman, S.M., Eagles, J.M., Andrew, J.E. et al. (2001) Light therapy for seasonal affective
disorder in primary care, British Journal of Psychiatry, 178: 311-16.
Wilkinson, M. (1992) Income distribution and life expectancy, British Medical Journal, 304:
165-8.
Willemsen-Swinkels, S.H., Buitlaar, J.K., Nijhof, G.J. et al. (1995) Failure of naltrexone
hydrochloride to reduce self-injurios and autistic behavior in mentally retasded adults: double-
blind placebo-controlled studies, Archives of General Psychiatry, 52: 766-73.
Williams, D.R. (1999) Race, socioeconomic status, and health: the added effects of racism and
discrimination, Annals of the New York: Academy of Science, 896: 173-88.
Williams, G-J., Power, K.G., Millar, H.R. et al. (1993) Comparison of eating disorders and
other dietary/weight groups of perceived control, assertiveness, sef-esteem, and self-directed
hostility, International Journal of Eating disorders, 4: 7-32.
Wilson, B. (1989) Models of cognitive rehabilitation, in R.L. Wood and P.G. Eames (eds)
Models of Brain Injury Rehabilitation. Baltimore, MD: John Hopkins University Press.
Wilson, B.A., Emslie, H.C., Quirk, K. et al. (2001) Reducing everyday memory and planning
problems by means of paging system: a randomised control crossover study, Journal of
Neurology, Neurosurgegy and Psychiatry, 70: 477-82.
Wilson, G.T. (1988) Alcohol use and abuse: a social learning analysis, in C.D. Chaudron and
D.A. Wilkinson (eds) Theories on Alcoholism. Toronto: Addiction Research Foundation.
Wilson, G.T. (1996) Treatment of bulimia nervosa: when CBT fails, Behaviour Research and
Therapy, 34: 197-212.
Winters, K.C. and Neale, J.M. (1985) Mania and low self-esteem, Journal of Abnormal
Wiser, S. and Goldfried, M.R. (1998) Therapist interventions and client emotional experiencing
in expert psychodynamic-interpersonal and cognitive-behavioral therapies, Journal of
Wittchen, H.U. and Essau, C.A. (1993) Epidemiology of panic disorder: progress and
unresolved issues. Journal of Psychiatric Research, 27 (suppl 1): 47-68.
Wolfensberger, W. (1972) The Principle of Normalization in Human Services. Toronto:
National Institutes of Mental Retardation.
Wolfensberger, W. (1983) Social role valorization: a proposed new term for the principle of
normalization, Mental Retardation, 21: 234-9.
Wolfersdorf, M. (1995) Depression and suicidal behaviour: psychopathological differences
between suicidal and non-suicidal depressive patients, Archives of Suicide Research, 1: 273-88.
Wolpe, J. (1982) The Practice of Behavior Therapy, 3rd edn. New York: Pegamon.
Wong, S. and Hare, R.D. (2002) Program Guidelines for the Institutional Treatment of Violent
Psychopathic Offenders. Toronto: Multi-Health Systems.
Woods, R. and Bird, M. (1999) Non-pharmacological approaches to treatment, in G.K.
Wilcock, R.S. Bucks and K. Rockwood (eds) Diagnosis and Management of Dementia: a
Manual for Memory Disorders Teams. Oxford: Oxford University Press.
Woods, R. and Roth, A. (1996) Effectiveness of psychological therapy with older people, in A.
Roth and P. Ponagy, What Works for Whom? A Critical Review of Psychotherapy Research.
New York: Guilford.
Woody, G.E., Luborsky, L., McLellan, A.T. et al. (1983) Psychotherapy for opiate addicts.
Does it help? Archives of General Psychiatry, 40: 639-45.
World Health Organization (1979) Schizophrenia: an International Follow-up Study.
Chichester: Wiley.
World Health Organization (WHO) (1992) Tenth Revision of the International Classification
of Diseases. Geneva: WHO.
World Health Organization (WHO) (1996) Ottawa Charter for Health Promotion. Geneva:
WHO.
Yale, R. (1995) Developing Support Groups for Individuals with Early Stage Alzheimer’s
Disease: Planning, Implementation and Evaluation. Baltimore, MD: Health Profession Press.
Yalom, I.D., Green, R. and Fisk, N. (1973) Prenatal exposure to female hormones: effect on
psychosocial development in boys, Archives of General Psychiatry, 28: 554-61.
Yoast, R., Williams, M.A., Deitchman, S.D. et al. (2001) Report of the Council on Scientific
Affairs: methadone maintenance and needle-exchange programs to reduce the medical and
public helth consequences of drug abuse, Journal of Addictive Diseases, 20: 15-40.
Yong, and Lindemann, M.D. (1992) An integrative schema-focused model for personality
disorders, Journal 0f Cognitive Psychotherapy, 6: 11-23.
Zerbe, K.J. (2001) The crucial role psychodynamic understanding in the treatment of eating
disorders, Psychiatric Clinics of North America, 24: 305-13.
Zhou, J-N., Hofman, M.A. and Black, K. (1995) A sex difference in the human brain and its
relation to transsexuality, Nature, 378: 68-70.
Zilbergeld, B. (1992) The New Male Sexuality. New York: Bantam.
Zlotnick, C., Elkin, I., Shea, M.T. et al. (1998) Does the gender of a patient or the gender of a
therapist affect the treatment of patients with major depression? Journal of Consulting and
Zola, S.M. (1998) Memory, amnesia, and the issue of recovered memory: neurobiological
aspects, Clinical Psychology Review, 18: 915- 32.
Zucker, K.J. and Bradley, S.J. (1995) Gender Identity Disorder and Psychosexual Problems in
Children and Adolescents. New York: Guilford.
Zucker, K.J. , Green, R., Garofano, C. et al. (1994) Prenatal gender preference of mothers of
feminine and masculine boys: relation to sibling sex composition and bird order, Journal of
Abnormal Child Psychology, 22: 1-13.

Tâm lý học dị thường và lâm sàng - Paul Bennett PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tâm lý học dị thường và lâm sàng - Paul Bennett PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Paul bennett

t©m lÝ häc dÞ th−êng vμ

Open University Press

Nh÷ng ng−êi tham gia dÞch:

Thay mÆt nh÷ng ng−êi dÞch

PGS.TS. NguyÔn Sinh Phóc

Nh÷ng quan ®iÓm hiÖn ®¹i vÒ tÝnh dÞ th−êng

Tæng quan lÞch sö

Nh÷ng vÊn ®Ò chÈn ®o¸n

C¸c hÖ thèng ph©n lo¹i

§é tin cËy cña chÈn ®o¸n

§é hiÖu lùc chÈn ®o¸n: t©m thÇn ph©n liÖt

Nh÷ng liªn quan víi v¨n ho¸

C¸c lùa chän cña m« h×nh y khoa

C¸c tiÕp cËn chiÒu h−íng

LuËn gi¶i t©m lÝ (psychological formulation)

Nguyªn nh©n nh÷ng vÊn ®Ò søc khoÎ t©m thÇn

Nh÷ng m« h×nh di truyÒn

M« h×nh sinh häc

TrÞ liÖu t©m lÝ hoÆc lµ trÞ liÖu d−îc lÝ

M« h×nh v¨n hãa – x· héi

M« h×nh sinh – t©m – x· héi

C¸c tr−êng ph¸i t©m lÝ häc

Nh÷ng ng−êi cïng thêi vµ thÕ hÖ sau Freud

TiÕp cËn Hµnh vi

Gi¶i mÉn c¶m hÖ thèng

4. Bøc ¶nh mét con nhÖn thËt.

5. Mét con nhÖn chÕt n»m trong lä.

6. Mét con nhÖn chÕt ë mét c¸i bµn gÇn ®ã.

7. Mét con nhÖn sèng n»m trong lä.

8. Mét con nhÖn sèng do nhµ trÞ liÖu cÇm.

9. Mét con nhÖn sèng, ®−îc th¶ tù do.

1. §i vµo phßng, trong phßng cã 1 con nhÖn bÞ nhèt.

3. §i vµo phßng, mµ c« biÕt ch¾c lµ trong phßng cã 1 con nhÖn vµ giÕt nã

TiÕp cËn nhËn thøc

KiÓm so¸t c¨ng th¼ng thÓ chÊt

Th− gi·n trong ®êi sèng thùc

TiÕp cËn nh©n v¨n

C¸c liÖu ph¸p cã hiÖu qu¶ nh− thÕ nµo

Tãm t¾t ch−¬ng

Gi¶i thÝch vμ trÞ liÖu sinh häc

Gi¶i phÉu hµnh vi n·o

Thuú chÈm vµ thuú ®Ønh

HÖ thÇn kinh thùc vËt

TrÞ liÖu b»ng thuèc

Nh÷ng thuèc lµm t¨ng epinephrine: MAOIs

C¸c thuèc t¨ng serotonin: thuèc 3 vßng vµ SSRIs

C©u chuyÖn Prozac

Thuèc lµm t¨ng norepinephrine

Thuèc lµm t¨ng serotonin

TrÞ liÖu t©m thÇn ph©n liÖt

Thuèc lµm gi¶m l−îng dopamine

C¸c thuèc lµm gi¶m nång ®é NMDA

ñng hé trÞ liÖu b»ng thuèc

TrÞ liÖu sèc ®iÖn

Ph¶n ®èi ECT

¶nh h−ëng ®Õn trÝ nhí

PhÉu thuËt t©m thÇn

HiÖu qu¶ sau phÉu thuËt

Qui tr×nh KÕt thóc tèt (%)

(*) Rèi lo¹n ¸m ¶nh c−ìng bøc

Tãm t¾t ch−¬ng

C©u hái th¶o luËn