ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị viêm đường mật cấp (*)

(*) Tokyo guidelines 2018

ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị viêm đường mật cấp

(*) Nguyên tắc điều trị:

- Kháng sinh
- Hồi sức, nâng đỡ tổng trạng
- Dẫn lưu đường mật
- Điều trị nguyên nhân gây viêm đường mật

(*) Điều trị cụ thể: Ñieàu trò noäi khoa raát quan troïng nhöng khoâng phaûi laø ñieàu trò cô baûn, goàm caùc noäi
dung:
- Khaùng sinh toaøn thaân: Choïn khaùng sinh dieän roäng nhaèm vaøo vi truøng Gram aâm, coù khaû naêng vaøo
dòch maät toát: Cephalosporin III phoái hôïp vôùi Aminoglycoside.
- Nhòn aên uoáng, ñaët thoâng muõi – daï daøy.
- Hoài söùc noäi khoa, ñieàu chænh caùc roái loaïn toaøn thaân
ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị viêm đường mật cấp
(*) Giaûi aùp ñöôøng maät caáp cöùu
- Moät soá lôùn tröôøng hôïp ñaùp öùng toát vôùi ñieàu trò noäi khoa khoâng caàn giaûi aùp ñöôøng maät caáp cöùu.
Tuy nhieân, khoaûng 25% tröôøng hôïp khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò khaùng sinh caàn ñöôïc giaûi aùp ñöôøng
maät caáp cöùu:
- Ba phöông phaùp giaûi aùp ñöôøng maät caáp cöùu laø: Phaãu thuaät, daãn löu ñöôøng maät xuyeân gan qua da,
giaûi aùp ñöôøng maät qua noäi soi ngöôïc doøng. Choïn phöông phaùp naøo laø tuøy tình hình cuï theå.
a- Phaãu thuaät laø phöông phaùp vöøa giaûi aùp ñöôøng maät vöøa ñieàu trò soûi, ñöôïc choïn trong caùc tình huoáng:
- Beänh nhaân khoâng coù nguy cô cao (giaø suy kieät, beänh toaøn thaân naëng, soác nhieãm truøng ñöôøng maät).
- Khoâng coù khoù khaên veà phaãu thuaät (soûi maät taùi phaùt nhieàu laàn, ñaõ noái maät ruoät).
- Noäi dung phaãu thuaät chuû yeáu laø môû oáng maät chuû gaép soûi vaø ñaët Kehr.
- Caàn laáy ñöôïc soûi ôû vò trí taéc, khoâng caàn coá laáy heát soûi.
- Neáu hoaïi töû tuùi maät hoaëc coù soûi tuùi maät thì caét tuùi maät
ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị viêm đường mật cấp
(*) Giaûi aùp ñöôøng maät caáp cöùu

b- Daãn löu ñöôøng maät xuyeân gan qua da (PTBD) laø phöông phaùp nheï nhaøng vaø coù hieäu quaû toát, giuùp
ñaåy lui nhieãm truøng ñeå chuaån bò toát cho cuoäc phaãu thuaät, thuû thuaät laáy soûi trieät ñeå veà sau. ñöôïc choïn
trong caùc tình huoáng:
- Beänh nhaân coù nguy cô cao (giaø yeáu suy kieät, coù beänh toaøn thaân naëng, soác nhieãm truøng ñöôøng maät).
- Coù khoù khaên veà phaãu thuaät (soûi maät taùi phaùt, ñaõ noái maät ruoät).
- Neáu beänh nhaân quaù naëng, coù theå ñaët PTBD taïi giöôøng döôùi höôùng daãn sieâu aâm, löu catherter 16G.
- Neáu tình traïng beänh nhaân cho pheùp, ñaët PTBD taïi phoøng moå döôùi höôùng daãn sieâu aâm vaø X quang, löu
oáng 8-10F.
ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị viêm đường mật cấp
(*) Giaûi aùp ñöôøng maät caáp cöùu

c- Giaûi aùp ñöôøng maät qua noäi soi ngöôïc doøng cuõng laø phöông phaùp giaûi aùp nheï nhaøng traùnh ñöôïc
moät cuoäc phaãu thuaät caáp cöùu. Chæ ñònh gioáng nhö daãn löu xuyeân gan qua da nhöng chæ choïn tröôøng hôïp
coù vò trí taéc ôû ñoaïn döôùi cuûa oáng maät chuû.
Coù ba kyõ thuaät giaûi aùp ñöôøng maät qua noäi soi taù traøng: Caét cô voøng laáy soûi, daãn löu muõimaät, ñaët
noøng qua choã taéc. Choïn kyõ thuaät naøo tuøy thuû thuaät vieân.
ĐIỀU TRỊ

2. Ñieàu trò soûi sau giai ñoaïn vieâm ñöôøng maät caáp:

Sau giai ñoaïn caáp, beänh nhaân ñöôïc chuaån bò toát, caùc phaãu thuaät hoaëc thuû thuaät ñieàu trò

soûi trieät ñeå seõ ñöôïc thöïc hieän an toaøn

 Tröôøng hôïp khoâng vieâm ñöôøng maät caáp

• Taát caû tröôøng hôïp soûi ñöôøng maät chính (sỏi ống mật chủ) duø coù hay khoâng coù trieäu

chöùng ñeàu coù chæ ñònh ñieàu trò laáy heát soûi vaø phuïc hoài söï löu thoâng cuûa ñöôøng

maät tröø tröôøng hôïp soûi trong gan ñôn thuaàn chöa gaây giaõn ñöôøng maät vaø khoâng

coù trieäu chöùng.

• Tuøy ñaëc ñieåm soûi, ñaëc ñieåm ñöôøng maät, tình hình beänh nhaân maø söû duïng caùc

phöông phaùp ñieàu trò khaùc nhau hoaëc phoái hôïp moät soá phöông phaùp thích hôïp
ĐIỀU TRỊ

2.1. Caùc phöông phaùp phaãu thuaät môû buïng

a- Môû oáng maät laáy soûi qua phaãu thuaät môû buïng:
Chæ ñònh:
Hieän nay, chæ ñònh phaãu thuaät môû ñeå môû oáng maät laáy soûi ñôn thuaàn ñaõ ñöôïc thu heïp raát nhieàu (thay
theá baèng phaãu thuaät noäi soi). Phaãu thuaät môû ñöôïc chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp caàn thöïc hieän caùc
phöông phaùp phaãu thuaät môû khaùc ñeã ñieàu trò soûi maät nhö caét gan, noái maät ruoät da,
Kyõ thuaät:
 OÁng maät chuû ñöôïc môû doïc baèng löôõi dao giöõa 2 muõi chæ khaâu neo ñaët ôû vò trí caùch bôø treân taù
traøng khoaûng 2cm.
 Ñöôøng raïch oáng maät chuû khoaûng 2cm cho pheùp ñöa keàm Randal vaøo oáng maät chuû leân 2 oáng gan vaø
xuoáng ñoaïn döôùi oáng maät chuû ñeå gaép soûi. Neáu soûi trong gan quaù nhieàu vaø to, naèm trong moät oáng
gan giaõn lôùn thaønh moät hoác soûi, coù theå tieán thaúng vaøo hoác soûi naøy ñeå laáy baèng caùch môû qua
nhu moâ gan.
 Bôm röûa ñöôøng maät hoã trôï theâm cho vieäc laáy soûi trong gan saïch hôn.
 Noäi soi ñöôøng maät trong khi moå vaø taùn soûi ñieän thuûy löïc: söû duïng cho moïi tröôøng hôïp moå soûi
ñöôøng maät coù keøm soûi trong gan, ngoaøi caáp cöùu.
 Thaùm saùt söï thoâng thöông cuûa loã cô voøng Oddi baèng que thaêm doø, keàm Randal hoaëc oáng noäi soi ñöa
ñöôïc xuoáng taù traøng.
 Ñaët daãn löu oáng maät chuû baèng oáng Kehr 18F (duøng chæ tieâu 3.0 – 4.0).
 Daãn löu döôùi gan.
ĐIỀU TRỊ

2.1. Caùc phöông phaùp phaãu thuaät môû buïng

b- Phaãu thuaät noái maät - ruoät - da:
Chæ ñònh:
- Coù trít heïp ñöôøng maät ngoaøi gan.
- Soûi ñöôøng maät coù khaû naêng taùi phaùt cao:
- Soûi trong gan taùi phaùt nhanh trong < 1 naêm hoaëc ñaõ taùi phaùt ñeán laàn thöù tö trôû leân.
- Coù nhieàu soûi khaép caây ñöôøng maät (thöôøng keøm theo heïp moät hoaëc nhieàu nôi cuûa ñöôøng maät trong
gan). Heïp ñöôøng maät trong gan khoâng phaûi laø choáng chæ ñònh cuûa noái maät ruoät da.
Kyõ thuaät:
Mieäng noái maät ruoät Roux-en-Y vôùi moät ñaàu ruoät môû ra da qua moät oáng thoâng 18-20F. Sau 2 tuaàn, beänh
nhaân ñöôïc noäi soi can thieäp theo ñöôøng haàm oáng thoâng vaøo quai ruoät qua mieäng noái neáu coøn soûi. Khi
heát soûi, oáng thoâng ñöôïc ruùt vaø seïo daãn löu ñöôïc ñaùnh daáu ngoaøi da baèng caùch xaêm leân seïo (traùnh
nhaàm seïo khaùc veà sau). Sau naøy, khi soûi taùi phaùt, ñöôøng maät ñöôïc tieáp caän noäi soi baèng caùch raïch
moät loã nhoû taïi veát seïo vaø ñi vaøo quai hoãng traøng qua mieäng noái ñeå thöïc hieän caùc thuû thuaät laáy soûi,
taùn soûi, nong choã heïp
ĐIỀU TRỊ

2.1. Caùc phöông phaùp phaãu thuaät môû buïng

c- Phaãu thuaät caét gan:
Chæ ñònh:
- Soûi trong gan gaây hö haïi moät vuøng gan khu truù (moät thuøy, phaân thuøy, hay haï phaân thuøy): vieâm xô teo
hoaëc ña aùp xe.
- Soûi quaù nhieàu thaønh hoác trong moät vuøng gan khu truù (thöôøng laø 1 phaân thuøy) keøm heïp caùc oáng gan
töông öùng.
- Phaãu thuaät ñieàu trò chaûy maùu ñöôøng maät trong gan khi xaùc ñònh ñöôïc vò trí chaûy maùu.
- Phaùt hieän ñöôïc moät ung thö ñöôøng maät ñi keøm trong vuøng gan chöùa soûi.
Kyõ thuaät:
Ña soá laø caét thuøy gan traùi (haï phaân thuøy II-III). Moät soá ít coøn laïi laø caét gan traùi, caét haï phaân thuøy,
caét gan phaûi.
Soûi ôû caùc vò trí khaùc ngoaøi phaàn gan bò caét ñöôïc laáy baèng caùc kyõ thuaät môû oáng maät chuû, môû nhu
moâ gan laáy soûi hoaëc laáy soûi qua oáng gan hôû ra sau khi caét.
ĐIỀU TRỊ

2.2. Phaãu thuaät noäi soi laáy soûi ñöôøng maät chính:
Chæ ñònh:
- Soûi ñöôøng maät chính keøm soûi tuùi maät xaùc ñònh tröôùc hoaëc trong khi moå caét tuùi maät noäi soi.
- Soûi ñöôøng maät chính khoâng coù khaû naêng laáy qua ñöôøng noäi soi taù traøng, khoâng rôi vaøo chæ ñònh moå
môû vaø laáy soûi qua da.
Ñieàu kieän baét buoäc laø oáng maät chuû phaûi giaõn  10 mm
Kyõ thuaät:
 X quang ñöôøng maät trong moå qua oáng tuùi maät xaùc ñònh vò trí, kích thöôùc, soá löôïng soûi.
 Laáy soûi oáng maät chuû qua ñöôøng raïch môû oáng maät chuû. Neáu soûi nhoû hôn 8mm coù theå laáy qua
nong oáng tuùi maät.
 Caùc kyõ thuaät hoã trôï: Laáy soûi baèng keàm Randall, roï, noäi soi meàm oáng maät chuû taùn soûiû.
 Daãn löu Kehr 16-18F.
 Khaâu kín oáng maät chuû chæ thöïc hieän khi xaùc ñònh chaéc chaén heát soûi
qua X quang vaø noäi soi meàm ñöôøng maät trong khi moå.
ĐIỀU TRỊ

2.3. Laáy soûi qua noäi soi taù traøng caét cô voøng hoaëc nong cô voøng Oddi:
Chæ ñònh: Phöông phaùp choïn löïa soá moät cho soûi ñöôøng maät chính ngoaøi gan trong nhieàu tình huoáng
khaùc nhau nhö:
- Soûi ñöôøng maät chính ngoaøi gan.
- Soûi soùt ñöôøng maät chính ngoaøi gan sau moå caét tuùi maät hoaëc sau moå laáy soûi ñöôøng maät khoâng coøn
löu laïi oáng Kehr.
Choáng chæ ñònh:
- Roái loaïïn ñoâng maùu chöa ñieàu chænh ñöôïc.
- Beänh nhaân ñaõ ñöôïc noái oáng maät chuû-hoãng traøng theo kieåu Roux-Y vôùi oáng maät chuû ñöôïc caét ra
noái kieåu taän.
- Beänh nhaân ñaõ ñöôïc caét daï daøy noái theo Billroth II (choáng chæ ñònh töông ñoái).
Kyõ thuaät:
- X quang ñöôøng maät ngöôïc doøng xaùc ñònh vò trí, soá löôïng, kích thöôùc soûi.
- Caét hoaëc nong cô voøng Oddi
- Laáy soûi baèng roï, boùng laáy soûi, taùn soûi cô hoïc.
- Bôm röûa vaø X quang kieåm tra ñöôøng maät ñeå xaùc ñònh heát soûi
ĐIỀU TRỊ
2.4. Laáy soûi xuyeân gan qua da
Chæ ñònh:
- Soûi trong gan vôùi oáng maät chuû khoâng giaõn (thöôøng laø coù heïp döôùi soûi)
- Soûi ñöôøng maät / ñaõ ñöôïc noái maät ruoät (ngoaïi tröø noái maät ruoät da).
- Soûi ñöôøng maät ôû beänh nhaân khoâng chòu ñöïng ñöôïc cuoäc phaãu thuaät (beänh toaøn thaân, coù thai, ...).
- BN ñaõ ñöôïc daãn löu maät qua da caáp cöùu, sau ñoù khoâng ñoàng yù phaãu thuaät
- Thaát baïi vôùi caùc phöông phaùp ñieàu trò khaùc.
Ñieàu kieän baét buoäc: Ñöôøng maät trong gan giaõn > 8 mm, ño qua sieâu aâm. Khoâng thöïc hieän ñöôïc neáu
ñöôøng maät trong gan < 5mm vaø thöïc hieän khoù khaên neáu ñöôøng maät giaõn ít 5-8 mm
Choáng chæ ñònh:
- Roái loïan ñoâng maùu chöa ñieàu chænh ñöôïc
- Suy gan naëng, buïng baùng
- Ñöôøng maät coøn trong giai ñoïan nhieãm truøng naëng
- Beänh nhaân khoâng hôïp taùc toát.
Kyõ thuaät taïo ñöôøng haàm:
Ñaët PTBD 10F vaø nong 2-3 laàn ñeán 18F trong 10-15 ngaøy.
Kyõ thuaät can thieäp qua noäi soi
- Taùn soûi ñieän thuûy löïc.
- Laáy soûi baèng roï: soûi hay maûnh soûi 5-8 mm.
- Bôm röûa ñöôøng maät, ñaåy soûi qua Oddi.
- Nong ñöôøng maät heïp baèng oáng hoaëc boùng nong.
(*) Caùc laàn thuû thuaät caùch nhau ít nhaát 2 ngaøy ñeán khi heát soûi.
ĐIỀU TRỊ
2.5. Laáy soûi qua ñöôøng haàm kehr:

Chæ ñònh: Taát caû tröôøng hôïp soùt soûi hay coøn soûi sau moå coù löu oáng daãn löu Kehr.
Kyõ thuaät: Ñöôøng haàm Kehr ñöôïc taïo sau 3 tuaàn löu oáng Kehr. Kyõ thuaät töông töï laáy soûi xuyeân
gan qua da.
ĐIỀU TRỊ
2.6. Taùn soûi ngoaøi cô the

Chæ ñònh:
Soûi ñöôøng maät trong hoaëc ngoaøi gan ñaõ ñieàu trò baèng laáy soûi qua noäi soi taù traøng hoaëc laáy soûi qua da
nhöng khoâng laáy ñöôïc heát soûi, vò trí soûi coøn thoâng vôùi ñöôøng maät chung, coøn löu oáng thoâng da- maät
hoaëc muõi-maät.
Kyõ thuaät: Moãi laàn beänh nhaân ñöôïc taùn soûi cho tôùi khi soûi vôõ hoaøn toaøn hoaëc ñaït ñeán 2000 xung, laëp
laïi 1 tuaàn sau neáu coøn soûi. Bôm röûa vaø noäi soi ñöôøng maät laáy soûi boå sung sau taùn 1-2 ngaøy
Từ slide này là nguồn tài
liệu khác nữa
ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nội khoa
1.1. Chế độ ăn
- Kiêng mỡ (Nhất là mỡ động vật)
- Ăn giảm calo: 2.000 Calo/ 24 giờ
- Uống các nước khoáng, nhân trần, Actiso
1.2. Kháng sinh
Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ. Nếu không có kháng sinh đồ dùng kháng sinh liều cao đánh nhanh, đánh mạnh chọn 1,
2 hoặc 3 trong các thuốc sau đây:
- Colistin (Viên nén: 500.000 ui) liều 1 viên/10 kg x 7 ngày, liều cao có thể 12.000.000 đv/ 24 giờ.
- Cephalosporin (Viên nhộng 500mg) liều 2g/24 giờ, nặng 2-3g-4g/24 giờ.
- Aminocid (Nang trụ 0,25) liều 2 - 4 lần x 125 - 250 mg/24 giờ.
- Ampixillin (Viên 0,25) liều 4 - 8 viên/ 24 giờ x 7- 1 0 ngày.
- Gentamyxin (ống 80 mg) liều 1 - 2 ống/ 24 giờ tiêm bắp
1.3. Giãn cơ, giảm co thắt
- Atropin (ống: 1/ 2mg) liều 1 ống/ 24 giờ tiêm dưới da
- Papaverin (Viên 0,04) liều 4 viên/ 24 giờ x 5 - 10 ngày
ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nội khoa

1.4. Thuốc lợi mật

- Sulphatmagnesie 3 -5 g/ 24 giờ
- Actiso: 30 ml/ 24 giờ
- Socbitol 5gx 2 gói/ 24 giờ

1.5. Các thuốc làm tan sỏi

- Chỉ định:
+ Viên sỏi nhỏ dưới 2 cm chưa bị can xi hoá, túi mật còn tốt.
+ Bệnh nhân không thể mổ được.
+ Đề phòng tái phát sau mổ
- Thuốc:
+ Chenodesoxychohc acid (BD Chenodex viên 250 mg, Chenar viên 200 mg, chenofalkchenolite viên 250 mg).
Liều dùng: 12 - 15 mg/1 kg/ 24 giờ dùng 6 - 24 tháng tới 3 năm.
Kết quả khỏi: 50 - 70 % (2/3 mất sỏi, 1/3 sỏi nhỏ lại)
+ Urodesoxycholic (BD Delursan 250 mg, Usolvan 200 mg Destolit: 150 mg).
Liều 8 - 12 mg/ kg/ 24 giờ cho trong 6 tháng đến 3 năm.
Kết quả tan sỏi 70 - 80% ít biến chứng.
Các thuốc tan sỏi có tác dụng phụ: ỉa chảy, enzym transaminaza tăng.
ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị ngoại khoa

2.1. Chỉ định phẫu thuật

b. Chống chỉ định
a. Sỏi đường mật lớn
- Trên 65 tuổi.
- Mổ cấp cứu khi:
- Thể lực quá gầy yếu.
+ Viêm túi mật hoại tử.
- Có bệnh phối hợp (Nhồi máu cơ tim, cao
+ Viêm phúc mạc mật
huyết áp)
+ Viêm tuỵ cấp.
+ Đau dữ dội mà dùng thuốc giảm thuốc không kết quả.
+ Chảy máu đường mật.
+ Áp xe đường mật doạ vỡ.
- Mổ theo chương trình:
* Sỏi mật có biến chứng nhưng không cấp cứu như:
+ Viêm đường mật kéo dài.
+ Tắc mật kéo dài không đỡ.
+ Thủng vào nội tạng
* Sỏi mật không có biến chứng như:
+ Bị tái phát nhiều lần.
+ Tái phát chỉ vài 3 lần nhưng mỗi lần đều đau dữ dội.
+ Tuổi trên 60 nhưng không quá 65
ĐIỀU TRỊ

3. Các phương pháp phá sỏi

3.1. Lấy sỏi qua máy soi tá tràng nhìn bên

Qua ống soi tá tràng nhìn bên đưa dụng cụ lấy sỏi qua bóng Vater vào ống Choledoque tán sỏi rồi kéo sỏi ra thời
gian làm xong 1 lần lấy sỏi 30 – 60 phút, tỷ lệ tử vong thấp.
- Chỉ định:
+ Sót sỏi sau mổ.
+ Sỏi tái phát sau mổ.
+ Các trường hợp có sỏi ở ống Choledoque nhưng không mổ được.
+ Chỉ có 1-2 viên sỏi kích thước không to quá.
+ Điều trị nội khoa không kết quả.
- Chống chỉ định: Hầu như không có chống chỉ định.
- Kết quả: Lấy được sỏi 93 - 97%.
- Biến chứng: 5 - 8,5% (Chảy máu, viêm tuỵ cấp, viêm đường mật,
thủng). Tử vong 0,5 - 1,3%.
ĐIỀU TRỊ

3. Các phương pháp phá sỏi

3.1. Lấy sỏi qua máy soi tá tràng nhìn bên

Qua ống soi tá tràng nhìn bên đưa dụng cụ lấy sỏi qua bóng Vater vào ống Choledoque tán sỏi rồi kéo sỏi ra thời
gian làm xong 1 lần lấy sỏi 30 – 60 phút, tỷ lệ tử vong thấp.
- Chỉ định:
+ Sót sỏi sau mổ.
+ Sỏi tái phát sau mổ.
+ Các trường hợp có sỏi ở ống Choledoque nhưng không mổ được.
+ Chỉ có 1-2 viên sỏi kích thước không to quá.
+ Điều trị nội khoa không kết quả.
- Chống chỉ định: Hầu như không có chống chỉ định.
- Kết quả: Lấy được sỏi 93 - 97%.
- Biến chứng: 5 - 8,5% (Chảy máu, viêm tuỵ cấp, viêm đường mật,
thủng). Tử vong 0,5 - 1,3%.
(*) Theo bài NCKH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ SỬ DỤNG ỐNG
SOI MỀM TÁNTHỦY LỰC QUA ỐNG NỐI MẬT DA TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108Vũ Việt Đức1, Lê Văn Thành2,
Trần Đức Quý