NGHIỆM PHÁP TRUYỀN DỊCH NHANH

BS Lê Hữu Thiện Biên

Bộ môn HSCCCĐ- ĐHYD
Khoa hồi sức tích cực-BV ĐHYD

your name
 Hậu quả bất lợi của bù dịch

▪ Maitland (NEJM 2011;364:2483)

– Trẻ em nhiễm trùng nặng
– Tử vong 48 giờ: HAS (10.6%), NS (10.5%), ko bù dịch (7.3%)
▪ Kelm (Shock 2015;43:68): bệnh nhân hoàn tất EGDT
– Quá tải tuần hoàn N1 (67%), N3 (48%)
– Chọc dịch màng phổi, lọc máu, tăng thời gian nằm viện,
tăng tử vong

your name
 Nguyên tắc chung trong bù dịch

▪ Chỉ nên bù dịch cho bệnh nhân có đáp ứng bù dịch

▪ Tiên đoán đáp ứng bù dịch
– Thông số tĩnh (CVP, PAOP, RVEDV) không chính xác
– Thông số động: khó thực hiện (2% bệnh nhân thỏa các
điều kiện)
▪ Nghiệm pháp truyền dịch nhanh (FC: fluid challenge)
là phương pháp chuẩn để đánh giá đáp ứng bù dịch

• Mahjoub. Evaluation of pulse pressure variation validity criteria in critically ill patients. BJA
2014;112:681
• Marik. Six guiding principles of fluid resuscitation. CCM 2016;44:1920

your name
 Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 1.0

▪ Quy tắc 5-2: CVP phản ánh thể tích tuần hoàn
▪ CVP ban đầu quyết định lượng dịch truyền
– CVP < 8 cmH2O: 200 ml/10 phút
– CVP 8-14 cmH2O: 100 ml/10 phút
– CVP > 14 cmH2O: 50 ml/10 phút
▪ Biến đổi CVP sau bù dịch quyết định hướng xử trí
– CVP tăng > 5 cmH2O: ngưng bù dịch
– CVP tăng 2-5 cmH2O: theo dõi 10 phút
đến khi hết sốc
– CVP tăng  2 cmH2O: tiếp tục bù dịch

Weil HM. New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. A&A 1979;58:124
your name
 Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 2.0
▪ Định nghĩa
– Đánh giá đáp ứng bù dịch/BN huyết động không ổn định
– Hạn chế quá tải tuần hoàn
▪ Chỉ định
– Dấu hiệu thiếu nước: khát nước, môi lưỡi khô, véo da
– Dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn: tim nhanh, tụt huyết
áp, tăng lactate
– Giảm tưới máu thận: cô đặc nước tiểu, kiềm chuyển hóa,
tăng BUN:creatinine
– Thông số động: PPV, SVV, PLR
• Vincent and Weil. Fluid challenge revisited. Critical care medicine 2006;34:1333

your name
 Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 2.0

▪ Lượng dịch truyền: lượng dịch ít/thời gian ngắn

– Dịch tinh thể: 500-1000 ml/30 phút
– Dịch keo: 300-500 ml/30phút
▪ Mục tiêu
– HA thấp là chỉ định thường gặp nhất của fluid challenge
 HA là mục tiêu chính
– Các mục tiêu khác
• Không rõ ràng: nhịp tim, nước tiểu
• Khó đánh giá: da niêm, thời gian làm đầy mao mạch
• Không tức thời: lactate

your name
 Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 2.0

▪ Giới hạn an toàn

– Phù phổi
– CVP > 15 mmHg
▪ Hạn chế
– Theo kinh nghiệm
– Mục tiêu huyết áp không phù hợp luật Starling, khó đạt
dễ gây quá tải dịch
– Chủ yếu phát hiện bệnh nhân không đáp ứng (phù
phổi/tăng CVP)

your name
 Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 2.0

• Vincent and Weil. Fluid challenge revisited. Critical care medicine 2006;34:1333

your name
 Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 3.0

▪ Định nghĩa: test đánh giá dự trữ tiền tải (đáp ứng
bù dịch)
▪ Chỉ định: hầu hết phản ánh giảm thể tích tuần hoàn

• HR > 100/phút • ScvO2 < 70%

• Tụt huyết áp • Lactate > 2 mmol/L
• Dùng/tăng liều vận mạch • SVV > 10%
• CI < 2.5 L/ph/m2 • PPV > 13%
• Tiểu ít < 0.5 ml/kg/giờ • PLR (+)
• CVP < 15 mmHg

• Cecconi. What is a fluid challenge. Current opinion in critical care 2011;17:290

• Cecconi. The fluid challenge. In: Annual update in intensive care and emergency medicine 2011
your name
 Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 3.0
▪ Lượng dịch truyền
– 200-250ml/5-10 phút
– Tăng CVP  2 mmHg: đảm bảo tăng RVEDV? (mục đích FC
là tăng MSFP không phải tăng CVP)
▪ Mục tiêu
– Tăng áp suất đổ đầy hệ thống  tăng lượng máu về tim
 tăng cung lượng tim
– Đáp ứng: CO/CI  10-15%
▪ Giới hạn an toàn
– Lâm sàng
– Áp suất đổ đầy: CVP, PAOP
your name
 Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 3.0

▪ Ưu điểm
– Cơ sở lý luận tốt hơn: tăng lượng máu về tim (chênh lệch
áp suất MSFP và RAP)
– Giảm lượng dịch truyền
– Tiêu chuẩn đánh giá phù hợp luật Starling: CO/CI
▪ Hạn chế
– Hầu hết các khuyến cáo (lượng dịch, tốc độ, tiêu chuẩn
đánh giá) đều thiếu chứng cứ và đồng thuận

your name
 FENICE study (Cecconi. ICM 2015;41:1529)

▪ Khảo sát 311 ICU, 46 quốc gia: 2231 bệnh nhân

được thực hiện FC
– Nhiễm trùng huyết 27.0%
– Phẫu thuật tim mạch 20.6%
– Bệnh lý hô hấp 10.8%
▪ Mục tiêu
– Phương pháp thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh
– Xử trí sau fluid challenge

your name
FENICE study (Cecconi. ICM 2015;41:1529)

Lượng dịch trung bình 500 ml, thời gian trung bình 24 phút
Dịch tinh thể (NS, LR) được sử dụng phổ biến nhất
your name
 FENICE study (Cecconi. ICM 2015;41:1529)

• Tỷ lệ đáp ứng bù dịch quá cao

• Đáp ứng huyết áp quá tốt
• Không có tương quan giữa đáp ứng FC và bù dịch sau đó
your name
 Meta analysis of FC (Toscani. CC 2017;21:207)

▪ Nghiệm pháp truyền dịch nhanh trong phòng mổ,

khoa hồi sức tích cực
▪ Có mô tả chi tiết
– Loại/lượng dịch truyền
– Thời gian làm FC
– Phương pháp đánh giá chuẩn (SV/SVI/CO/CI)
▪ 85 nghiên cứu, 3601 bệnh nhân

your name
 Meta analysis of FC (Toscani. CC 2017;21:207)

• Thời gian thực hiện ngắn làm tăng tỷ lệ đáp ứng

• Lượng dịch truyền không ảnh hưởng đến tỷ lệ đáp ứng? (trong khi
lượng dịch truyền có thể ảnh hưởng đến MSFP)
• Các yếu tố không liên quan tỷ lệ đáp ứng: thời điểm đánh giá, loại
dịch truyền (keo vs tinh thể) your name
Systematic review of FC (Messina. AA 2017;125:1532)

• 71 nghiên cứu, 3617 bệnh nhân

• Bệnh nền, chỉ định, loại dịch không ảnh hưởng tỷ lệ đáp ứng
• Thời gian bù dịch (ngắn) có vẻ tăng tỷ lệ đáp ứng

your name
 Fluid challenge 4.0: tính liều FC
(Cecconi. CCM 2017;45:e161)

▪ Mục đích của FC: tăng lượng máu về tim (bằng cách
tăng áp suất đổ đầy hệ thống)
▪ Cần truyền bao nhiêu dịch để tăng MSFP > 14%
(LSC: least significant change)
▪ Quasi-randomized controlled study
– Dịch truyền Hartmann 1,2,3 và 4 ml/kg/5 phút (mỗi
nhóm 20 bệnh nhân phẫu thuật tim)
– CO: LiCCOplus
– Pmsf: transient stop-flow

your name
 Fluid challenge 4.0: tính liều FC
(Cecconi. CCM 2017;45:e161)

Lượng dịch quá thấp có thể làm FC âm tính giả (45%)

Lượng dịch tối thiểu
• Không có thuốc dãn mạch: 321-399 ml
• Có thuốc dãn mạch: 446-509 ml (tăng thể tích tuần hoàn tĩnh)
your name
 Fluid challenge 4.0: dịch động học FC
(Cecconi. CCM 2016;44:880)

▪ Bệnh nhân phẫu thuật tim

▪ Sodium lactate 50ml/phút5 phút (250ml)
▪ Theo dõi huyết động:
– (1) IAPB: Infinity Delta,
– (2) CO: LiCCOplus
– (3) Analogue Pms: Navigator system
▪ Thời điểm đo các thông số huyết động: T0, T1, T2,
T4, T6, T8, T10 (phút) sau FC

your name
 Fluid challenge 4.0: dịch động học FC
(Cecconi. CCM 2016;44:880)

▪ Đánh giá hiệu quả hiệu quả huyết động

– Hiệu quả huyết động chung (AUC)
– dmax: mức tăng tối đa
– Emax: giá trị cao nhất
– tmax: thời điểm xảy ra mức tăng tối đa
– d10: giá trị tại thời điểm 10 phút sau FC
▪ Đánh giá thống kê
– Khác biệt rõ: p < 0.05, p > 0.95
– Khác biệt vừa: p < 0.21, p > 0.79

your name
 “Dịch động học” của fluid challenge

• CO/R tăng đáng kể so với NR

• Thời điểm CO tăng tối đa sau FC khoảng 1 phút
• Sau 10 phút CO về mức nền cả NR và R: ngay cả khi có đáp ứng, hiệu quả
huyết động của bù dịch thường không kéo dài
• AUC MAP không khác biệt giữa R và NR
your name
 Mini fluid challenge (Biais. Anesthesiology 2017;127:450)

• Truyền dịch nhanh (NS 0.9% 250 ml)

➢ Mini FC: 100 ml/phút: đo CO
➢ Tiếp tục 150/5 phút: đo CO
• Đáp ứng bù dịch: SVI  10%
• Theo dõi huyết động: PiCCO
• miniFC tiên đoán tốt đáp ứng bù dịch tốt nhất, “vùng xám” hẹp

your name
Hiệu quả tăng thể tích huyết tương của truyền dịch nhanh
(Bark. CCM 2013;41:857)

▪ Chuột bị gây viêm phúc mạc

▪ Thể tích huyết tương (PV: plasma volume): I125-
albumin
▪ Bù dịch
– NS 0.9% (48ml/kg): (1) nhanh 15 phút, (2) chậm 3 giờ
– HAS 5% (12 ml/kg): (1) nhanh 15 phút, (2) chậm 3 giờ
– HES 130/0.4: (1) nhanh 15 phút, (2) chậm 3 giờ
– Gelatin 4%: (1) nhanh 15 phút, (2) chậm 3 giờ

your name
Hiệu quả tăng thể tích huyết tương của truyền dịch nhanh
(Bark. CCM 2013;41:857)

• Sau 3 giờ PV/bù nhanh < PV bù

chậm: HAS, HES, gelatin
• PV/NS bù nhanh = bù chậm
• Cơ chế
– Tăng áp lực thủy tĩnh, giảm kháng
trở tiền mao mạch
– Pha loãng máu  giảm áp lực keo
– Tổn thương tế bào nội mạc
• Thời gian duy trì PVHAS
– Truyền chậm: 5-6 giờ
– Truyền nhanh: 1-1.5 giờ

your name
 Hiệu quả huyết động của truyền dịch nhanh
(Ukor. JCC 2017;41:254)

• So sánh hiệu quả huyết động giữa truyền dịch nhanh (1L/30 phút)
và truyền dịch chậm (1L/120 phút)
• Người tình nguyện, nghiên cứu bắt chéo
• Truyền dịch chậm làm có CO và các thông số huyết động tốt hơn
truyền dịch nhanh (tại thời điểm 120 phút)
• CO và các thông số huyết động trở về mức nền sau 120 phút
your name
 Tóm tắt
▪ FC (với theo dõi cung lượng tim liên tục) là phương
pháp chuẩn đánh giá đáp ứng bù dịch
▪ Thay đổi rất nhiều từ khi được Weil khởi xướng
– Cơ sở sinh lý: luật Starling (đánh giá đáp ứng CO) 
nguyên lý Guyton (đánh giá lượng máu trở về tim)
– Bằng chứng: ý kiến chuyên gia  kiểm chứng khoa học:
phương pháp đo lường, đánh giá thống kê
▪ Chỉ định nghiệm pháp truyền dịch nhanh
– Pha 2 của bù dịch (optimization)
– Nghi ngờ giảm thể tích tuần hoàn

your name
 Tóm tắt
▪ Thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh
– Lượng dịch truyền/thời gian ngắn (tốc độ nhanh)
– Có chuẩn đánh giá thích hợp: thay đổi cung lượng tim,
huyết áp
– Có giới hạn an toàn
▪ Xử trí sau nghiệm pháp truyền dịch nhanh
– FC (-): không bù dịch
– FC (+): có thể bù dịch, cân nhắc chống chỉ định
▪ Nghiệm pháp truyền dịch nhanh
– Là biện pháp đánh giá đáp ứng bù dịch
– Không phải là cách bù dịch
your name