Huyết Học Truyền Máu

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH BỆNH
LÝ HUYẾT HỌC
LÝ HUYẾT TRUYỀN
HỌC TRUYỀN MÁU
MÁU
Chủ biên
TS. NGUYỄN TUẤN TÙNG
GS.TS. PHẠM QUANG VINH
BỆNH LÝ HUYẾT HỌC

TRUYỀN MÁU
NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

Hà Nội, tháng 10 - 2020
BAN BIÊN SOẠN
CHỦ BIÊN:
TS. NGUYỄN TUẤN TÙNG
Giám đốc Trung tâm Huyết học và Truyền máu - Bệnh viện Bạch Mai
GS.TS. PHẠM QUANG VINH
Nguyên giám đốc Trung tâm Huyết học và Truyền máu - Bệnh viện Bạch Mai
THƯ KÝ BIÊN SOẠN:

ThS. Nguyễn Văn Hưng
Trung tâm Huyết học và Truyền máu - Bệnh viện Bạch Mai
ThS. Phạm Phương Thảo
Trung tâm Huyết học và Truyền máu - Bệnh viện Bạch Mai
ThS. Thái Phương Oanh
Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến - Bệnh viện Bạch Mai
CÁC THÀNH VIÊN THAM GIA BIÊN SOẠN
GS.TS. Phạm Quang Vinh TS. Đỗ Tiến Dũng

PGS. TS. Vũ Minh Phương ThS. Vũ Hoàng
TS. Nguyễn Tuấn Tùng ThS. Hoàng Thị Huế
BSCKII. Nguyễn Thị Lan Hương ThS. Phạm Phương Thảo
BSCKII. Vương Sơn Thành ThS. Hàn Viết Trung
ThS. Nguyễn Văn Hưng ThS.. Kiều Thị Vân Oanh
ThS. Phạm Liên Hương ThS. Phạm Thị Hằng
ThS. Phan Thị Phượng ThS. Bùi Thu Hương
ThS. Nguyễn Thị Tuyết Mai ThS. Hoàng Thị Thu Thủy
LỜI GIỚI THIỆU
Bệnh viện Bạch Mai là một bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt, cũng là nơi đào tạo cho
hàng ngàn sinh viên y khoa và cán bộ y tế trên khắp mọi miền đất nước.
Với mục đích nâng cao năng lực chuyên môn, quản lý cho cán bộ y tế tuyến cơ sở,
cung cấp các kiến thức cơ bản trong thực hành chẩn đoán và điều trị các bệnh máu, cuốn
sách “Chẩn đoán và điều trị bệnh lý Huyết học Truyền máu” đã được các Giáo sư, Tiến
sỹ, Bác sỹ công tác tại Trung tâm Huyết học và Truyền máu - Bệnh viện Bạch Mai dày công
biên soạn. Nội dung của cuốn sách là cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh
lý Huyết học và Truyền máu được trình bày ngắn gọn, khoa học, dễ áp dụng vào thực hành
điều trị tại các bệnh viện ở Việt Nam.
Thay mặt hội đồng thẩm định, chúng tôi xin giới thiệu với các quý độc giả, quý đồng
nghiệp trong ngành y tế cuốn sách này với mong muốn đóng góp vào sự phát triển của
ngành y tế nói chung và huyết học nói riêng.
Xin trân trọng cảm ơn!
HỘI ĐỒNG THẨM ĐỊNH
Phó chủ tịch
PGS.TS. NGUYỄN HÀ THANH
7
MỤC LỤC
CHƯƠNG 1
BỆNH MÁU LÀNH TÍNH
Bài 1. Thiếu máu thiếu sắt

12
ThS. Hàn Viết Trung, BSCKII. Nguyễn Thị Lan Hương
Bài 2. Thiếu máu do thiếu acid folic, vitamin B12

16
Bài 3. Tan máu tự miễn

20
ThS. Phạm Liên Hương, TS. Nguyễn Tuấn Tùng
Bài 4. Thalassemia
24
ThS. Phạm Thị Hằng, BSCKII. Nguyễn Thị Lan Hương
Bài 5. Nhiễm sắt di truyền

33
Bài 6. Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm

37
BSCKII. Vương Sơn Thành, BSCKII. Nguyễn Thị Lan Hương
Bài 7. Suy tủy xương

42
ThS. Phạm Phương Thảo, PGS.TS. Vũ Minh Phương
Bài 8. Hội chứng Evans

48
Bài 9. Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát

52
ThS. Nguyễn Thị Thùy Dương, BSCKII. Nguyễn Thị Lan Hương
Bài 10. Hội chứng giảm tiểu cầu huyết khối

57
Bài 11. Một số rối loạn đông máu thường gặp

62
ThS. Hoàng Thu Thuỷ, GS.TS. Phạm Quang Vinh
Bài 12. Đông máu rải rác trong lòng mạch

72
TS. Đỗ Tiến Dũng
8
Bài 13. Hội chứng kháng Phospholipid
80
Bài 14. Tai biến truyền máu và xử trí

89
ThS. Nguyễn Thị Tuyết Mai, TS. Nguyễn Tuấn Tùng
CHƯƠNG 2
BỆNH MÁU ÁC TÍNH
Bài 15. Điều trị hỗ trợ bệnh nhân điều trị hóa chất
102
BSCKII. Nguyễn Thị Lan Hương
Bài 16. Tăng tiểu cầu tiên phát

108
ThS. Kiều Thị Vân Oanh, BSCKII. Nguyễn Thị Lan Hương
Bài 17. Đa hồng cầu

115
Bài 18. Xơ tủy nguyên phát

122
ThS. Kiều Thị Vân Oanh
Bài 19. Lơ xê mi tủy kinh

131
ThS. Phan Thị Phượng
Bài 20. Rối loạn sinh tủy

137
ThS. Hoàng Thị Huế, PGS.TS. Vũ Minh Phương
Bài 21. Lơ xê mi cấp

143
ThS. Hoàng Thị Thu Thủy, PGS.TS. Vũ Minh Phương
Bài 22. Lơ xê mi kinh dòng lympho

153
ThS. Bùi Thu Hương, BSCKII. Nguyễn Thị Lan Hương
Bài 23. Bệnh Waldenstrom 159

ThS. Vũ Hoàng, PGS.TS. Vũ Minh Phương
Bài 24. U lympho Hodgkin (Bệnh Hodgkin)

164
ThS. Nguyễn Văn Hưng, TS. Nguyễn Tuấn Tùng
Bài 25. U lympho không Hodgkin

169
9
Bài 26. Đa u tủy xương
179
PGS.TS. Vũ Minh Phương
Bài 27. Bệnh mô bào

185
Bài 28. Hội chứng thực bào

193
TS. Nguyễn Tuấn Tùng
Bài 29. Theo dõi sau ghép tế bào gốc tạo máu
199
Phụ lục 207
10
CHƯƠNG 1
BỆNH MÁU LÀNH TÍNH

11
Bài 1
THIẾU MÁU THIẾU SẮT
MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thiếu
máu thiếu sắt.
2. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán, nguyên tắc điều trị bệnh thiếu máu thiếu sắt.
1. ĐẠI CƯƠNG
Thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ huyết sắc tố ở trong máu so với người cùng tuổi
cùng giới cùng trạng thái và cùng điều kiện sống.
Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng thiếu máu xảy ra do cơ thể không cung cấp đủ sắt để
đáp ứng nhu cầu tạo hồng cầu vì các nguyên nhân khác nhau.
Vai trò của sắt trong cơ thể:
Sắt là một trong những yếu tố vi lượng có vai trò quan trọng, Sắt có mặt trong hầu
hết các tổ chức của cơ thể như hemoglobin, myoglobin và mộ?t số enzym, ngoài ra sắt còn
tham gia vào quá trình chuyển hóa, vận chuyể?n oxy, tổng hợp ADN…
Ở người bình thường, 90-95% lượng sắt được tái sử dụng sau quá trình tiêu hủy hồng
cầu già, 5-10% (1-2 mg) được bài tiết ra ngoài qua nước tiểu, mồ hôi, phân…. Để bù lại
lượng sắt mất đi, cơ thể hấp thu sắt chủ yếu từ thức ăn, quá trình hấp thu diễn ra ở dạ dày,
hành tá tàng và đoạn đầu hỗng tràng.
Nguyên nhân:
1.1. Cung cấp không đủ
Do dinh dưỡng: Kém hấp thu, ăn chay, ăn kiêng, viêm ruột mạn tính.
Giai đoạn phát triển nhanh (trẻ nhỏ, dậy thì), phụ nữ mang thai...
1.2. Do mất máu mạn tính
Mất máu do kinh nguyệt, lọc máu chu kỳ, xuất huyết tiêu hóa, rút máu ở bệnh nhân đa
hồng cầu, giun móc, trĩ, đái máu…
12
1.3. Do kém hấp thu sắt
Bệnh kém hấp thu sắt bẩm sinh (Hypotransferrinemia), bệnh lý rất hiếm gặp, do cơ thể
không tổng hợp được transferrin vận chuyển sắt.
Bệnh mạn tính đường tiêu hóa như: Viêm dạ dày, cắt đoạn dạ dày, ruột, hay do dùng
các chất làm giảm hấp thu sắt (trà, cà phê…).
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG
2.1. Lâm sàng
Hoa mắt, chóng mặt khi thay đổi tư thế, ù tai, trống ngực..., lông, tóc dễ gãy rụng, mất
gai lưỡi, khó thở, da xanh, niêm mạc nhợt, phụ nữ giảm hoặc hết kinh nguyệt…
2.2. Cận lâm sàng
Tế bào máu ngoại vi: Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố (Hb), tỷ lệ hematocrit giảm, hồng
cầu nhỏ, nhược sắc.
Sắt và ferritin huyết thanh giảm, transferrin huyết thanh tăng, tăng khả năng gắn sắt
toàn phần (Total Iron Binding Capacity - TIBC).
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Thalassemia: Thiếu máu từ nhỏ, có thể có tính chất gia đình, gan lách thường to, xét
nghiệm sắt và ferritin thường tăng, tăng billirubin gián tiếp…
Thiếu máu trong bệnh viêm mạn tính: Thiếu máu kèm theo tình trạng bệnh mạn tính,
định lượng sắt và ferritin không giảm, transferrin bình thường…
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
Hạn chế truyền khối hồng cầu (KHC), chỉ truyền khi thiếu máu nặng, có các triệu chứng
lâm sàng.
Điều trị nguyên nhân gây thiếu sắt đồng thời với bù sắt.
Bổ sung thêm sắt, có thể sử dụng đường truyền hoặc đường uống, nên ưu tiên chế
phẩm đường uống, chỉ sử dụng chế phẩm đường truyền khi bệnh nhân giảm nặng khả
năng hấp thu (cắt dạ dày, ruột…).
Bổ sung viên sắt kéo dài ít nhất 3 tháng sau khi chỉ số hồng cầu về bình thường, xem
xét chế độ dinh dưỡng, đặc biệt ở bệnh nhân ăn kiêng.
13
Bổ sung dự phòng ở những giai đoạn phát triển nhanh: Thiếu niên, phụ nữ mang thai,
người hay cho máu tình nguyện, người ăn kiêng, phụ nữ rối loạn kinh nguyệt (băng kinh
hoặc rong kinh).
Bổ sung vitamin C làm tăng khả năng hấp thu sắt (hoặc nước cam, nước chanh, ổi…).
4.2. Điều trị cụ thể
• Bổ sung sắt
* Sắt dạng uống
- Ferrous sulfate, mỗi viên chứa 50 - 60mg muối sắt, bệnh nhân cần hạn chế trà, cà phê
và vitamin C khi sử dụng viên sắt đường uống. 325 mg (65 mg sắt) ngày 3 lần trong bữa ăn.
- Sắt caronyl (Feosol), là ferrous sulfate dạng phóng thích chậm, mỗi viên nén chứa
45 - 60 mg sắt.
Một viên mỗi lần, 3 lần mỗi ngày.
Thời gian điều trị: Liên tục đến hết 2 tháng sau khi Hb đạt giá trị bình thường.
* Sắt dạng tiêm: Dextran, venoferrum.
Chỉ sử dụng khi nồng độ sắt quá thấp để tổng hợp Hb hoặc bệnh nhân không thể sử
dụng sắt bằng đường uống (cắt đoạn ruột non, ung thư đường tiêu hóa)…
* Cách tính liều thuốc
- Công thức tính lượng sắt bị thiếu:
Tổng lượng sắt thiếu hụt = Trọng lượng cơ thể [kg] x (Hb đích - Hb thực sự) [g/l] x 0,24 * +
sắt dự trữ [mg]
* Hệ số 0,24 = 0,0034 x 0,07 x 1000
Lượng sắt của Hemoglobin ~ 0,34%.
Thể tích máu ~ 7% trọng lượng cơ thể.
1000 = Hệ số chuyển đổi từ g sang mg.
Sắt dự trữ = Trọng lượng cơ thể [kg] x 15mg.
- Liều lượng sắt:
Người lớn: 100mg sắt/ngày.
• Truyền khối hồng cầu
Cần hạn chế trong thiếu máu thiếu sắt mạn tính. Có thể xem xét truyền máu ở những
bệnh nhân thiếu máu có ảnh hưởng đến huyết động, tim mạch hoặc thiếu máu nặng với
Hb < 70g/l, hoặc bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác.
• Tìm và điều trị nguyên nhân thiếu sắt
14
4.3. Xét nghiệm theo dõi điều trị
Tổng phân tích máu ngoại vi, hồng cầu lưới, sắt huyết thanh, ferritin huyết thanh,
transferrin, độ bão hoà transferrin và TIBC: Xét nghiệm hàng tuần, sau đó hàng tháng cho
đến 6 tháng sau khi đạt được các chỉ số bình thường.
Tổng phân tích máu ngoại vi; hồng cầu lưới: Số lượng hồng cầu lưới, các chỉ số MVC,
MCH, MCHC.
Sắt và ferritin huyết thanh, khả năng gắn sắt toàn phần (TIBC).
Transferrin; Độ bão hoà transferrin; Transferrin receptor hòa tan (TfR).
4.4. Dự phòng
Bổ sung viên sắt trong suốt thời gian mang thai.
Thực hiện chế độ ăn cân đối, giàu sắt (thịt có màu đỏ, hải sản, gia cầm, trứng…) và các
loại rau xanh.
Không nên sử dụng trà và cà phê sau khi ăn.
Đối với trẻ em, nên nuôi con bằng sữa mẹ vì đường sắt sữa mẹ hấp thu tốt hơn chế
phẩm pha ngoài.
4.5. Tiên lượng: Tốt
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1. Nêu định nghĩa thiếu máu thiếu sắt?
2. Nêu các nguyên nhân của thiếu sắt là gì?
3. Những xét nghiệm nào được thực hiện trong chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt?
4. Trình bày nguyên tắc và các biện pháp điều trị bệnh thiếu máu thiếu sắt?
TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bộ Y tế (2014). Thiếu máu thiếu sắt. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học.
Trang 105-110.
2. John W. Adamson (2016). Ion difiency and other hypoproliferative anemias. Harrison Hematology &
Oncology, 72-80.
3. Hoffbrand V, Hershko C and Camaschella C (2011). Iron metabolism, iron deficiency and disorders
of haemsynthesis. Postgraduate Haematology _ 6th ed, PP26-46.
4. Alleyne M, McDonald K. Horne, and Jeffery L. Miller (2008). Individualized treatment for iron
deficiency anemia in adults, Am J Med. 121(11).
5. Martina Kuster and Damian N. Meli (2015). Treatment of Iron Deficiency With Intravenous Ferric
Carboxymaltose in General Practice: A Retrospective Database Study; J Clin Med Res. 7(1): 37 - 40.
6. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S et al (2012). Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice
Guideline From the AABB. Ann Intern Med. 157:49-58
15
Bài 2
THIẾU MÁU DO THIẾU ACID FOLIC
VÀ VITAMIN B12

1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thiếu máu do thiếu acid
folic và vitamin B12.
2. Nêu được tiêu chuẩn chẩn đoán, mô tả được nguyên tắc điều trị bệnh thiếu máu do thiếu
acid Folic và Vitamin B12.
1. ĐẠI CƯƠNG
Thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic là tình trạng thiếu máu xảy ra do cơ
thể thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic để đáp ứng nhu cầu tạo hồng cầu vì các nguyên
nhân khác nhau.
Nguyên nhân
Đa số nguyên nhân của thiếu acid folic là do chế độ ăn không đầy đủ. Acid folic có
trong hầu hết các quả và rau (nhất là chanh và lá rau xanh) và nhu cầu hàng ngày là 50 - 100
µg/ngày trong thực phẩm. Tổng dự trữ folat trong cơ thể vào khoảng 5000 µg, đủ để bù đắp
nhu cầu trong 2 - 3 tháng.
Nguyên nhân gây thiếu máu do thiếu vitamin B12 thường là do bệnh lý dạ dày như thiếu
yếu tố nội dạ dày hay phẫu thuật cắt bỏ một phần của dạ dày hoặc phần cuối hồi tràng hoặc
bệnh lý đường tiêu hóa như bệnh tiêu chảy mỡ kéo dài (còn gọi là bệnh Celiac), bệnh Crohn
hay một số thuốc ức chế hấp thu vitamin B12 (Omeprazole, nghiện rượu, thuốc tiểu đường...).
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG
2.1. Lâm sàng
Hoa mắt, chóng mặt khi thay đổi tư thế, ù tai, trống ngực..., vàng da, lông, tóc dễ gãy
rụng, mất gai lưỡi, tê và ngứa ran ở bàn chân và bàn tay, yếu cơ, trầm cảm, lú lẫn…
16
Tế bào máu ngoại vi: Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, tỷ lệ hematocrit giảm, hồng cầu
to, MCV thường trong khoảng 110 - 140 fL, giảm hồng cầu lưới.
Giảm acid folic và/hoặc vitamin B12 trong huyết thanh.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng.
Tan máu tự miễn: Thiếu máu có Coombs dương tính, xét nghiệm acid folic và vitamin
B12 bình thường hoặc tăng, tăng billirubin gián tiếp…
Thiếu máu trong bệnh lý viêm mạn tính: Thiếu máu kèm theo tình trạng bệnh lý mạn
tính, định lượng acid folic và vitamin B12 bình thường.
4. ĐIỀU TRỊ
- Hạn chế truyền khối hồng cầu, chỉ truyền khi thiếu máu nặng, có các triệu chứng lâm
sàng và thần kinh nặng.
- Bổ sung thêm vitamin B12 và acid folic có thể sử dụng đường tiêm hoặc đường uống,
nên ưu tiên đường uống, chỉ sử dụng chế phẩm đường tiêm khi bệnh nhân có thiếu máu
nặng hoặc có triệu chứng thần kinh hoặc giảm khả năng hấp thu (cắt dạ dày, ruột…) thông
thường quá trình tạo máu sẽ được cải thiện sau vài ngày. Sử dụng đường tiêm ban đầu sau
đó chuyển sang điều trị bằng đường uống sau khi các triệu chứng được cải thiện.
- Thời gian điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân ban đầu của sự thiếu hụt. Thay thế suốt
đời cho những người có tình trạng không hồi phục (ví dụ, phẫu thuật cắt dạ dày,...). Nếu
nguyên nhân của sự thiếu hụt có thể được điều trị hoặc loại bỏ (ví dụ, chế độ ăn kiêng quá
mức, thiếu hụt thuốc, nguyên nhân gây ra tình trạng kém hấp thu), có thể ngừng bổ sung
sau khi điều trị nguyên nhân.
4.2.1. Thiếu acid folic
Dự phòng thiếu hụt folate không phổ biến tuy nhiên những người sử dụng rượu quá
mức mạn tính, giảm ăn rau lá xanh, phụ nữ có thai uống với liều 1 mg.
Điều trị bằng acid folic đường uống (1 đến 5 mg mỗi ngày) kéo dài 1- 4 tháng. Liều
dùng này đủ ngay cả khi có sự kém hấp thu (nhu cầu là 0,2 mg). Đối với bệnh nhân có
nguyên nhân mạn tính do thiếu folate, liều dùng cần kéo dài hơn.
17
Acid folic tiêm tĩnh mạch dùng ở những người không thể uống (ví dụ: nôn hoặc khó
thở) hoặc những người bị thiếu máu nặng hoặc có triệu chứng do thiếu folate và do đó có
nhu cầu khẩn cấp hơn.
4.2.2. Thiếu vitamin B12
- Vitamin B12 có sẵn dưới dạng tiêm bắp, tiêm dưới da, uống hoặc ngậm dưới lưỡi.
- Đường tiêm:
Trẻ em là 50 đến 100 µg tiêm tĩnh mạch mỗi tuần một lần cho đến khi sự thiếu hụt
được khắc phục và sau đó mỗi tháng một lần.
Người lớn là 1000 µg tiêm mỗi tuần một lần cho đến khi sự thiếu hụt được khắc phục
và sau đó mỗi tháng một lần.
- Đường uống:
Ở người lớn hấp thu bình thường, liều 1000 µg uống mỗi ngày một lần. Đối với người
bị suy giảm hấp thu liều uống vitamin B12 rất cao (ví dụ 1000 đến 2000 µg mỗi ngày).
4.2.3. Theo dõi và đánh giá điều trị
Đáp ứng với điều trị sẽ diễn ra khi điều trị bổ sung vitamin B12 và/hoặc acid folic.
Các dấu hiệu của tan máu (ví dụ lactate dehydrogenase (LDH) và bilirubin gián tiếp)
giảm trong vòng một đến hai ngày đầu tiên.
- Tăng số lượng hồng cầu lưới xảy ra trong vòng ba đến bốn ngày.
- Thiếu máu bắt đầu cải thiện sau một đến hai tuần và bình thường hóa trong vòng
một đến hai tháng.
- Nồng độ folate và/hoặc vitamin B12 trong huyết thanh tăng lên mức bình thường.
- Cải thiện tâm thần kinh thường xảy ra trong một khoảng thời gian dài hơn (khoảng
ba tháng đến một năm).
4.2.4. Tiên lượng: Tốt
1. Trình bày định nghĩa thiếu máu thiếu acid folic và vitamin B12?
2. Nêu các nguyên nhân thiếu máu thiếu acid folic và vitamin B12?
3. Trình bày chẩn đoán bệnh thiếu máu thiếu acid folic và vitamin B12?
4. Bệnh thiếu máu thiếu acid folic và vitamin B12 được điều trị như thế nào?
18
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. C. Q. Chan, L. L. Low and K. H. Lee (2016). Oral Vitamin B12 Replacement for the Treatment of
Pernicious Anemia. Front Med (Lausanne), 3, 38.
2. E. Andres, B. Goichot and J. L. Schlienger (2000). Food cobalamin malabsorption: a usual cause of
vitamin B12 deficiency. Arch Intern Med, 160(13), 2061-2.
3. F. Scaglione and G. Panzavolta (2014). Folate, folic acid and 5-methyltetrahydrofolate are not the
same thing. Xenobiotica, 44(5), 480-8.
4. H. Wang, L. Li, L. L. Qin et al (2018). Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin
B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev, 3, Cd004655.
5. J. M. Scott (1999). Folate and vitamin B12. Proc Nutr Soc, 58(2), 441-8.
6. R. Carmel (2008). How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. Blood, 112(6), 2214-21.
7. R. Green and A. Datta Mitra (2017). Megaloblastic Anemias: Nutritional and Other Causes. Med Clin
North Am, 101(2), 297-317
8. V. Devalia, M. S. Hamilton and A. M. Molloy (2014). Guidelines for the diagnosis and treatment of
cobalamin and folate disorders. Br J Haematol, 166(4), 496-513.
19
Bài 3
TAN MÁU TỰ MIỄN

1. Liệt kê được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh tan máu tự miễn.
2. Nắm được các phương pháp điều trị bệnh tan máu tự miễn.
1. ĐẠI CƯƠNG
Tan máu tự miễn là bệnh do hồng cầu bị phá hủy bởi tự kháng thể chống lại kháng
nguyên trên bề mặt hồng cầu, có thể kèm theo sự hoạt hóa của bổ thể .
Có ba loại tự kháng thể : Kháng thể nóng (thường là IgG), kháng thể lạnh (thường là IgM)
và kháng thể hỗn hợp. Trong đó kháng thể nóng chiếm khoảng 70- 80 % các trường hợp.
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng thiếu máu: Hoa mắt chóng mặt, ù tai, đánh trống ngực.
- Triệu chứng tan máu: Vàng da, tiểu sẫm màu, có thể sốt.
- Gan, lách có thể to.
- Tế bào máu ngoại vi: Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, MCV bình thường hay tăng,
MCH bình thường. MCHC thường tăng > 36g/dL.
- Huyết đồ: Hồng cầu lưới thường tăng, mảnh vỡ hồng cầu, hồng cầu ngưng kết .
- Tuỷ đồ: CÓ HIỆN TƯỢNG TĂNG SINH DÒNG HỒNG CẦU.
- Sinh hóa: Bilirubin gián tiếp tăng, sắt huyết thanh tăng, LDH tăng, haptoglobin giảm.
- Test Coombs trực tiếp và gián tiếp dương tính.
20
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán dựa vào đặc điểm có thiếu máu thường hồng cầu to hoặc hồng cầu bình thường
- Tăng hồng cầu lưới, bilirubin gián tiếp, LDH.
- Haptoglobin huyết thanh giảm.
- Test Coombs trực tiếp dương tính.
- Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối hoặc hội chứng tan máu có tăng urê huyết
(TTP - HUS): Thiếu máu, vàng da, xuất huyết, sốt, có biểu hiện thần kinh như li bì, lú lẫn, suy
thận, ADAMTS 13 giảm.
- Hội chứng Evans: Tan máu tự miễn kết hợp giảm tiểu cầu miễn dịch.
- Tan máu tự miễn thứ phát sau các nguyên nhân:
+ Bệnh ác tính: U lympho, lơ xê mi kinh dòng lympho, ung thư...
+ Bệnh tự miễn: Kháng thể kháng nhân dương tính.
+ Nhiễm trùng: Mycoplasma, Epstein – Barr virus, sởi, thủy đậu, rubella...
+ Do thuốc: Cefalosporin, acetaminophen, Ibuprofen...
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Đối với tan máu tự miễn do kháng thể nóng
4.1.1. Phác đồ 1: Sự lựa chọn đầu tiên là Corticoid.
- Corticoid: 1-2 mg/kg/ ngày (tĩnh mạch hoặc uống) trong 3- 4 tuần
+ Nếu đáp ứng (Hb> 100 g/l) giảm liều dần corticoid trong 4-6 tháng. Với bệnh nhân
vẫn đáp ứng thì duy trì liều thấp < 10 mg/ ngày trong khoảng 6-12 tháng sau đó cân nhắc
ngừng corticoid.
+ Nếu bệnh nhân không đáp ứng thì chuyển sang phác đồ 2.
4.1.2. Phác đồ 2: Rituximab
Chỉ định cho bệnh nhân > 60 tuổi hoặc không đủ điều kiện cắt lách, hoặc không đáp
ứng sau cắt lách. Liều lượng: 375 mg/m2 ngày 1, 8, 15, 22. Trong thời gian điều trị rituximab
có thể tiếp tục kết hợp với corticoid cho đến khi đáp ứng với rituximab.
4.1.3. Phác đồ 3: Cắt lách.
- Được chỉ định cho bệnh nhân không đáp ứng với liều điều trị ban đầu hoặc bệnh
nhân phụ thuộc corticoid liều cao (> 10 mg/ ngày) và không đáp ứng hoặc không có điều
kiện dùng rituximab.
21
- Cắt lách: Đối với bệnh nhân < 60 tuổi và thể trạng tốt, không mắc các bệnh lý nội
khoa, chống chỉ định với phẫu thuật.
Nếu bệnh nhân không đáp ứng thì chuyển sang phác đồ 4
4.1.4. Phác đồ 4: Có thể lựa chọn một trong các thuốc ức chế miễn dịch sau:
- Azathioprine: Liều 100-150 mg/ ngày
- Cyclophosphamide: Liều 50- 100mg/ngày
- Cyclophosphorin A (Neoral): Liều 200- 400 mg/ngày
4.1.5. Phác đồ 5: Chỉ định cho bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp điều
trị trên
Cyclophosphamide liều cao 50mg/kg/ ngày trong 4 ngày
4.1.6. Gamma globulin
- Chỉ định trong trường hợp cấp cứu: Cơn tan máu rầm rộ, đáp ứng kém với truyền máu
và corticoid.
- Liều dùng: Tổng liều là 2g/kg (0,4 g/kg/ ngày x 5 ngày hoặc 1g/ kg/ ngày x 2 ngày).
4.2. Đối với tan máu tự miễn do kháng thể lạnh
- Tan máu do kháng thể lạnh thường thứ phát sau bệnh tăng sinh lympho (u lympho,
lơ xê mi kinh lympho…), bệnh tự miễn hoặc nhiễm trùng…
- Điều trị bằng corticoid và cắt lách thường không có hiệu quả.
- Lựa chọn 1: Rituximab là phương pháp điều trị có hiệu quả đối với tan máu do kháng
thể lạnh.
Liều dùng 375 mg/m2 mỗi tuần trong 4 tuần liên tiếp.
- Lựa chọn 2: Thuốc ức chế miễn dịch khi không đáp ứng hoặc không có điều kiện
dùng Rituximab
+ Cyclophosphamid: Liều 50- 100mg/ ngày.
+ Chlorambucil: Liều 10 mg/ ngày.
- Trao đổi huyết tương: Hàng ngày hoặc cách ngày với thể tích huyết tương từ 1 đến 1,5
lần thể tích huyết tương của bệnh nhân.
- Kết hợp phác đồ điều trị bệnh chính.
4.3. Điều trị hỗ trợ
- Truyền khối hồng cầu: Cân nhắc chỉ định tùy vào tình trạng lâm sàng và giá trị
hemoglobin của bệnh nhân.
- Bổ sung canxi và vitamin D trong quá trình điều trị corticoid.
22
- Thải sắt khi ferritin huyết thanh > 1000 ng/ml.
- Hỗ trợ gan và các cơ quan khi dùng corticoid và thuốc ức chế miễn dịch: L-ornithine,
L-aspartase: 1000-2000 mg/ngày.
5. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
- Đáp ứng hoàn toàn:
+ Huyết sắc tố >120g/l, không cần truyền máu
+ Không còn biểu hiện tan máu: Không vàng da, bilirubin gián tiếp, LDH, hồng cầu lưới,
haptoglobin bình thường.
- Đáp ứng một phần:
+ Huyết sắc tố tăng >20g/l, không hoặc giảm nhu cầu truyền máu.
+ Cải thiện về lâm sàng và các chỉ số xét nghiệm về tan máu.
1. Trình bày đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh tan máu tự miễn?
2. Chẩn đoán phân biệt của bệnh tan máu tự miễn?
3. Các phương pháp điều trị bệnh tan máu tự miễn do kháng thể nóng?
4. Các phương pháp điều trị bệnh tan máu tự miễn do kháng thể lạnh?

1. Phạm Quang Vinh (2019), Thiếu máu tan máu, Bài giảng sau đại học Huyết học- Truyền máu, Nhà
xuất bản Y học, trang 178-203.
2. Quentin A. Hill và cs (2017), The diagnosis and management of primary autoimmune haemolytic
anaemia, British Journal of Heamatology, trang 395-411
3. Robert A. Brodsky M.D (2019), Warm Autoimmune Hemolytic Anemia ,The new england journal of
medicine.
23
Bài 4
THALASSEMIA

1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thalassemia
2. Trình bày được chẩn đoán xác định, thể bệnh, mức độ bệnh thalassemia
3. Trình bày được các phương pháp điều trị bệnh thalassemia
1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh thalassemia là nhóm bệnh máu đặc trưng bởi sự giảm hoặc mất tổng hợp
chuỗi globin của hồng cầu. Tùy theo chuỗi globin bị giảm hoặc mất tổng hợp mà gọi là α
thalassemia, β-thalassemia, δβ-thalassemia. Bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường.
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thay đổi phụ thuộc mức độ bệnh.
Biểu hiện thiếu máu, tan máu mạn tính; có thể biến dạng đầu, mặt như trán dô, mũi tẹt,
bướu chẩm (bộ mặt thalassemia); da xạm, chậm dậy thì; gan lách to; tiền sử gia đình đã có
người bị thalassemia hoặc sống ở vùng có tỷ lệ bị thalassemia cao.
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Tế bào máu ngoại vi: Huyết sắc tố (Hb) giảm, MCV giảm, MCH giảm, có hồng cầu hình
bia bắn, giọt nước.
- Bilirubin toàn phần, bilirubin gián tiếp, sắt huyết thanh, ferritin tăng.
- Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng.
- Điện di huyết sắc tố: Bất thường các thành phần huyết sắc tố.
- Xét nghiệm gen thalassemia có đột biến gen.
3. CHẨN ĐOÁN
24
Dựa vào xét nghiệm điện di huyết sắc tố và đột biến gen.
- Alpha thalassemia: Hb Bart’s và/hoặc HbH và/hoặc có đột biến gen alpha globin.
- Beta thalassemia: Hb A2 tăng và/hoặc HbF tăng và/hoặc có đột biến gen beta globin.
- Bệnh huyết sắc tố bất thường: HbE, HbCs, HbQs, Hb Pakse’, HbS, HbC,…
- Phối hợp thalassemia với bệnh huyết sắc tố bất thường: Khi xét nghiệm có cả đặc
điểm của thalassemia và huyết sắc tố bất thường.
3.2. Chẩn đoán mức độ bệnh
a. Alpha thalassemia
* Bệnh Hb Bart’s: Mất cả 4 gen alpha globin.
- Lâm sàng: Thiếu máu trong bào thai, phù thai, hầu hết chết trước hoặc ngay sau sinh.
Mẹ thường bị tiền sản giật, ra máu âm đạo...
- Xét nghiệm thành phần huyết sắc tố có Hb Bart’s chiếm chủ yếu, xét nghiệm DNA có
đột biến mất 4 gen alpha.
* Bệnh HbH: Mất 3 gen alpha globin.
- Lâm sàng: Thiếu máu tan máu mức độ trung bình, lách to. Thiếu máu nặng hơn khi
có điều kiện thuận lợi như sốt, có thai, dùng thuốc oxy hóa.
- Xét nghiệm: Hb giảm nhẹ; MCV < 80 fl, MCH thường < 27 pg, có thể thấy thể Heinz;
Thành phần huyết sắc tố có HbH, Hb Bart’s; xét nghiệm DNA có các đột biến làm mất 3 gen
alpha.
* Alpha thalassemia nhẹ: Mất 2 gen alpha globin.
- Không có biểu hiện lâm sàng.
- Xét nghiệm: Hb bình thường; MCV thường < 80 fl, MCH thường < 27 pg. Thành phần
huyết sắc tố lúc mới sinh có thể thấy Hb Bart’s chiếm 2 - 5%, và khi trưởng thành tỷ lệ HbA2
trong giới hạn thấp. Xét nghiệm DNA có các đột biến làm mất 2 gen alpha.
* Thể ẩn: Mất 1 gen alpha globin.
- Xét nghiệm: Hb bình thường, MCV, MCH bình thường. Thành phần huyết sắc tố lúc
mới sinh có thể thấy Hb Bart’s chiếm 1 - 2%, khi trưởng thành thành phần huyết sắc tố
không có gì đặc biệt. Xét nghiệm DNA có các đột biến làm mất 1 gen alpha.
b. Beta thalassemia
* Beta thalassemia nặng
- Lâm sàng: Triệu chứng xuất hiện sớm 6-24 tháng. Thiếu máu nặng hồng cầu nhỏ,
vàng da nhẹ, gan lách to, chậm dậy thì, loét chân, biến dạng xương.
25
- Xét nghiệm: Hb thường < 70g/l; MCV thường khoảng 50-70 fl, MCH thường khoảng
12-20 pg. Thành phần huyết sắc tố có HbF > 50% và HbA2 < 4%, bố mẹ có HbA2 cao. Xét
nghiệm DNA có đột biến kiểu: β0/β0; β+/β+; β0/β+.
* Beta thalassemia trung gian
- Lâm sàng: Triệu chứng xuất hiện khi trẻ khoảng 2-6 tuổi và phụ thuộc mức độ truyền
máu. Lách to, dậy thì muộn.
- Xét nghiệm: Hb trong khoảng 70 - 100g/L; MCV thường khoảng 50- 80fl, MCH khoảng
16- 24 pg. Thành phần huyết sắc tố có HbF từ 10-50% (có thể đến 100%) và HbA2 > 4%, bố
hoặc mẹ hoặc cả hai là người mang gen không điển hình. Xét nghiệm DNA có đột biến kiểu:
β0/β; β+/β+; β+/β0; β+/(α β0).
* Beta thalassemia thể nhẹ
- Xét nghiệm: Tăng số lượng hồng cầu, hồng cầu nhỏ, nhược sắc; kiểu gen β+/β, β+/β+ .
* Thể ẩn
- Không có biểu hiện lâm sàng, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bình thường, kiểu
gen β/β.
3.3. Chẩn đoán thể phụ thuộc hay không phụ thuộc truyền máu
a. Thalassemia thể phụ thuộc truyền máu (Transfusion Dependent Thalassemia- TDT)
Thalassemia thể phụ thuộc truyền máu là một nhóm thalassemia mà bệnh nhân yêu
cầu phải truyền máu thường xuyên để sống, nếu không được truyền máu hỗ trợ, họ sẽ mắc
các biến chứng nặng và tử vong sớm, gồm:
- Beta thalassemia thể nặng, một số thể trung gian.
- Beta thalassemia/ HbE thể nặng.
- Bệnh HbH phụ thuộc truyền máu.
b. Thalassemia thể không phụ thuộc truyền máu (Non Transfusion Dependent
Thalassemia- NTDT)
Thalassemia thể không phụ thuộc truyền máu là một nhóm thalassemia mà bệnh nhân
không yêu cầu thường xuyên truyền máu cho sự sống còn nhưng có thể thỉnh thoảng cần
truyền máu cho sự sinh trưởng, có thai, nhiễm trùng hoặc các tình trạng đặc biệt khác, gồm:
- Beta thalassemia thể trung gian.
- Một số beta thalassemia/HbE.
- Bệnh hemoglobin H.
- Bệnh huyết sắc tố S.
- Bệnh huyết sắc tố C.
26
3.4. Biến chứng
a. Quá tải sắt: Dựa vào các xét nghiệm sau:
- Sinh hóa máu: Ferritin huyết thanh.
- Chụp cộng hưởng từ gan (MRI): Đánh giá tình trạng nhiễm sắt tại gan [Nồng độ sắt
trong gan (Liver Iron concentration- LIC)].
- Chụp cộng hưởng từ tim (MRI): Đánh giá tình trạng nhiễm sắt tại tim [T2*: kỹ thuật
chụp cộng hưởng từ đánh giá tình trạng nhiễm sắt tại tim. Đơn vị tính của T2*: mili giây (mili
second- ms)].
- Mức độ quá tải sắt:
Mức độ Ferritin Sắt trong gan (LIC)

MRI T2* (ms)
quá tải sắt (ng/ml) (mg sắt/g gan khô)
Bình thường < 300 <2 >20
Nhẹ 300 - 1000 2-7 15 - 20
Trung bình 1000 - 2500 7 - 15 10 - 15
Nặng ≥ 2500 ≥ 15 < 10
b. Tổn thương tim mạch: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.
- Các tổn thương thường gặp: Bệnh suy tế bào cơ tim không hồi phục, rối loạn nhịp tim
(block nhịp tim, rung nhĩ), đột quỵ, huyết khối, thay đổi cấu trúc động mạch, tăng áp động
mạch phổi... Cần xét nghiệm đo điện tâm đồ, siêu âm tim, siêu âm doppler mạch...
- Cần theo dõi và đánh giá lại định kỳ hàng năm, đối với trường hợp đã có biến chứng
thì phải khám và làm xét nghiệm theo chỉ định.
c. Suy tuyến nội tiết: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.
- Các tổn thương thường gặp: Đái tháo đường, suy tuyến yên, suy tuyến sinh dục, suy
tuyến giáp, suy tuyến cận giáp.
- Với người bệnh đã bị đái tháo đường thì cần xét nghiệm định kỳ hàng tháng để đánh
giá hiệu quả điều trị.
- Tuyến yên, tuyến sinh dục: Cần theo dõi định kỳ hàng năm, bắt đầu khi trẻ được 13
tuổi đối với nữ và 14 tuổi đối với nam.
- Tuyến giáp, tuyến cận giáp: Cần theo dõi định kỳ hàng năm, bắt đầu khi người bệnh
được 15 tuổi.
d. Tổn thương gan: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.
- Các tổn thương thường gặp: Suy gan, xơ gan, bệnh gan nhiễm mỡ không liên quan
đến rượu, viêm gan virus B, C, cần xét ngiệm AST, ALT, chức năng gan định kỳ mỗi lần vào
27
viện hoặc tối thiểu 3 tháng/lần. HBV, HCV mỗi lần vào viện hoặc tối thiểu 3 tháng/lần, áp
dụng cho những người bệnh cần phải truyền máu. Định lượng HBV, HCV nếu xét nghiệm
sàng lọc dương tính.
e. Tổn thương xương: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.
- Tổn thương thường gặp: Loãng xương cần xét nghiệm: Chụp X-quang xương dẹt, đo
mật độ xương toàn thân cần theo dõi và đánh giá lại định kỳ hàng năm.
f. Răng hàm mặt: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.
- Tổn thương thường gặp: Biến dạng xương hàm mặt, nhiễm trùng răng miệng.
Cần khám định kỳ chuyên khoa răng hàm mặt mỗi 6 tháng.
g. Sinh lý - sinh sản: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.
- Tổn thương thường gặp: Giảm chức năng sinh lý, vô sinh.
- Các biến chứng liên quan đến thai sản ở bệnh nhân thalassemia: Biến chứng tim
mạch; truyền virus viêm gan B, C, HIV cho thai; nguy cơ suy dinh dưỡng bào thai và nguy
cơ sinh non tăng gấp đôi bình thường, bất đồng miễn dịch, nguy cơ sảy thai, di tật thai lưu
như dân số nền.
- Các xét nghiệm cần làm: Xét nghiệm để kiểm soát các biến chứng liên quan đến thai
sản, xét nghiệm βhCG, siêu âm thai, khám sản khoa định kỳ.
3.5. Chẩn đoán phát hiện người mang gen hoặc bị bệnh trong gia đình người
bệnh thalassemia
Khi đã chẩn đoán xác định được người bệnh thalassemia với các đặc điểm tổn thương
gen cụ thể thì cần tiếp tục chẩn đoán cho những thành viên trong gia đình người bệnh đó
nhằm tư vấn để hạn chế sinh ra đứa trẻ bị thalassemia, giảm sự phát tán gen thalassemia
trong cộng đồng.
3.6. Chẩn đoán trước sinh
Thực hiện tại các cơ sở chuyên khoa sản, huyết học và có tư vấn di truyền.
Các phương pháp chẩn đoán trước sinh gồm:
- Chẩn đoán bào thai:
+ Sinh thiết gai rau khi thai được 8 - 12 tuần.
+ Chọc hút dịch ối khi thai được 16 - 18 tuần.
- Chẩn đoán trước cấy phôi: Xét nghiệm và lựa chọn phôi không mang gen bệnh để
cấy vào tử cung người mẹ.
Mẫu bệnh phẩm sẽ được xét nghiệm DNA để đánh giá tình trạng mang gen bệnh của
thai, từ đó tư vấn di truyền để tránh sinh ra trẻ bị thalassemia.
28
4. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị cơ bản
Bao gồm truyền khối hồng cầu và thải sắt.
a. Truyền khối hồng cầu
- Bắt đầu truyền khi:
+ Hb < 70g/L trong hai lần xét nghiệm cách nhau trên 2 tuần.
+ Hb > 70g/L nhưng có biến chứng như: Chậm phát triển, lách to nhiều, biến dạng
xương, sinh máu ngoài tủy.
- Nồng độ huyết sắc cần đạt được sau truyền là trên 95 g/l, có thể trên 100 g/l.
- Khoảng cách các đợt truyền máu: Mức độ nặng 2 - 5 tuần/đợt; mức độ trung bình 1 - 3
tháng/đợt.
- Tiến hành sàng lọc kháng thể bất thường trước khi truyền máu.
- Khối hồng cầu rửa nên dùng cho bệnh nhân trong tiền sử có phản ứng dị ứng nặng.
b. Thải sắt
* Tiêu chuẩn bắt đầu dùng thuốc thải sắt: Khi có một hoặc nhiều tiêu chuẩn sau:
- Người bệnh đã nhận ≥ 10 đơn vị khối hồng cầu.
- Ferritin huyết thanh ≥ 500ng/ml và người bệnh có nguy cơ tăng tích lũy sắt như tiếp
tục phải truyền máu…
- Ferritin huyết thanh ≥ 800ng/ml.
- Xét nghiệm MRI gan - tim có quá tải sắt (LIC ≥ 5mg/g gan khô).
* Tiêu chuẩn ngừng điều trị thải sắt: Khi ferritin < 300 ng/ml hoặc LIC < 3mg/g gan khô.
* Các thuốc thải sắt:
(1) Deferrioxamin (tên khác là deferoxamine):
- Liều lượng:
Trẻ em 20 - 40 mg/kg/ngày
Người lớn: 40 - 60 mg/kg/ngày
- Cách dùng: Tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 8-12 giờ/ngày, 5-6 ngày/
tuần. Trường hợp quá tải sắt nặng thì dùng liên tục cả tuần.
(2) Deferipron:
- Liều lượng: 75mg/kg/ngày.
- Cách dùng: Uống, chia 3 lần/ngày.
29
(3) Deferasirox:
- Chỉ định: Điều trị quá tải sắt mạn tính do truyền máu nhiều lần ở bệnh nhân thalassemia
hoặc các trường hợp thiếu máu khác.
Lưu ý hiện bảo hiểm chi trả:
+ Quá tải sắt do truyền máu thường xuyên ở bệnh nhân beta thalassemia thể nặng từ
6 tuổi trở lên.
+ Quá tải sắt do truyền máu khi có chống chỉ định dùng desferrioxamin hoặc điều trị
bằng desferioxamin không thỏa đáng trong trường hợp người lớn và trẻ em từ 2 tuổi trở lên
bị beta thalassemia thể nặng bị quá tải sắt do truyền máu không thường xuyên.
+ Thalassemia không phụ thuộc truyền máu từ 10 tuổi trở lên có LIC ≥ 5 mg sắt/g gan
khô và ferritin huyết thanh > 300 mcg/l.
- Liều lượng: 20- 30mg/kg/ngày. Tăng liều 5-10 mg/ ngày sau 3-6 tháng nếu không đáp
ứng. Liều tối đa không quá 40 mg/kg/ ngày.
- Cách dùng: uống 1 lần/ ngày, trước ăn 30 phút.
* Kết hợp 2 thuốc thải sắt deferrioxamin và deferipron hoặc deferrioxamin và deferasirox
- Chỉ định: Khi dùng liệu pháp 1 thuốc không hiệu quả hoặc khi người bệnh có tình
trạng nhiễm sắt trong tim nặng hoặc đã có biến chứng tim mạch.
4.2. Ghép tế bào gốc đồng loài
Là phương pháp điều trị triệt để, có hiệu quả cao.
Chỉ định ghép tế bào gốc: Thalassemia thể nặng, dưới 16 tuổi, chưa có quá tải sắt mức
độ nặng và có người cho tế bào gốc phù hợp HLA.
Có thể tiến hành ghép tế bào gốc bằng các phương pháp:
- Ghép tế bào gốc tạo máu người cho cùng hoặc không cùng huyết thống.
- Ghép tế bào gốc cuống rốn cùng hoặc không cùng huyết thống.
- Ghép bán thuận hợp.
4.3. Gen trị liệu
Là phương pháp sử dụng vector để chuyển gen beta globin vào trong tế bào gốc tạo
máu của bệnh nhân beta thalassemia thể nặng. Sau đó ghép tế bào gốc tạo máu đã có gen
beta globin cho bệnh nhân. Các tế bào gốc này có chứa gen beta thalassemia sẽ sinh ra
dòng hồng cầu khỏe mạnh không beta thalassemia.
Mục đích: Chuyển beta thalassemia thể nặng thành thể không phụ thuộc truyền máu
đồng thời tránh được những biến chứng nặng nề của ghép tế bào gốc đồng loài.
30
a. Cắt lách
* Về nguyên tắc là không khuyến khích việc cắt lách, cố gắng trì hoãn càng lâu càng tốt
vì sau cắt lách người bệnh có nguy cơ tăng áp lực động mạch phổi, huyết khối tĩnh mạch,
nhồi máu não, nhiễm trùng.
* Chỉ cân nhắc cắt lách trong một hoặc nhiều trường hợp sau:
- Khi người bệnh tăng nhu cầu truyền máu > 200 ml/kg/năm để giữ Hb đạt > 90 g/l sau
truyền (không kèm các nguyên nhân khác có thể làm giảm Hb).
- Tăng tình trạng quá tải sắt (mặc dù người bệnh vẫn đang thải sắt theo phác đồ).
- Lách quá to gây cản trở sinh hoạt hàng ngày hoặc gây đau cho người bệnh.
- Giảm bạch cầu hoặc tiểu cầu do cường lách.
* Nên dự phòng miễn dịch các tác nhân S. pneumoniae, H. ifluenzae typB và Neisseria
meningitides trước phẫu thuật 2 tuần và sau phẫu thuật 3-5 năm.
b. Thuốc tăng tạo HbF (α2/γ2)
* Mục đích: Thuốc làm tăng tổng hợp chuỗi γ để kết hợp với chuỗi α dư thừa tạo thành
HbF, hiệu quả là giảm bớt lượng chuỗi α dư thừa trong beta thalassemia, làm tăng chất
lượng hồng cầu.
* Thuốc tăng tạo HbF: Có thể dùng 1 loại hoặc phối hợp:
- Hydroxyure: 10-20mg/kg/ngày;
- Erythropoietin 10000UI/tuần.
- Decitabine 0,2 mg/ kg tiêm dưới da 2 lần mỗi tuần.
* Chỉ định: Beta thalassemia mức độ trung bình.
4.5. Điều trị biến chứng
Là một phần rất quan trọng để nâng cao tuổi thọ và chất lượng cuộc sống của người
bệnh.
Điều trị biến chứng theo các phác đồ đặc hiệu.
5. CÁC XÉT NGHIỆM THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
- Xét nghiệm virus: Viêm gan B, C, D, E; HIV mỗi đợt điều trị.
- Sắt, ferritin, transferin huyết thanh trong mỗi đợt điều trị có truyền máu
- MRI đánh giá tình trạng ứ sắt ở tim, gan mỗi 6 tháng.
- AST, ALT, chức năng gan mỗi đợt điều trị.
- Hormon nội tiết.
- Kháng thể bất thường, Coombs trực tiếp, gián tiếp.
31
- Đánh giá tình trạng loãng xương: 1 năm/1 lần.
- Siêu âm tim, điện tim đồ.
1. Hãy nêu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thalassemia?
2. Hãy nêu tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh thalassemia?
3. Hãy nêu các tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ bệnh thalassemia?
4. Hãy kể các biến chứng bệnh thalassemia và nêu rõ đặc điểm biến chứng quá tải sắt, các
xét nghiệm theo dõi?
5. Hãy kể tên các phương pháp điều trị bệnh thalassemia và nêu rõ tiêu chuẩn bắt đầu
dùng thuốc thải sắt cho bệnh nhân thalassemia?

1. Phạm Quang Vinh (2006), “Cấu trúc chức năng tổng hợp huyết sắc tố”, “Bệnh huyết sắc tố”, Bài giảng
huyết học truyền máu, Nhà xuất bản Y học.
2. Nguyễn Công Khanh (2004), “Bệnh Hemoglobin”, Huyết học lâm sàng nhi khoa, Nhà xuất bản Y học.
3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Hemophilia và bệnh Thalassemia (2014), Bộ Y tế, số 921
QĐ/BYT ngày 18 tháng 3 năm 2014.
4. Guideline for the clinical management of Thalassemia (2008), Thalassemia International
Ferderation, 2nd edition.
5. Guideline for the management of non transfusion dependent Thalassemia (2013), Thalassemia
International Ferderation.
6. Guidelines for the management of transfusion dependent thalassaemia (2014), Thalassemia
International Ferderation ,3rd Edition
7. Emergency management of Thalassemia (2012), Thalassemia International Ferderation.
8. Prevention of Thalassemia and other haemoglobin disorders, Volume 1 (2013), Thalassemia
International Ferderation, 2nd edition.
9. Prevention of Thalassemia and other haemoglobin disorders, Volume 2 (2012), Thalassemia
International Ferderation, 2nd edition.
32
Bài 5
NHIỄM SẮT DI TRUYỀN

1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhiễm sắt di truyền
2. Trình bày được các biến chứng của bệnh nhiễm sắt di truyền.
3. Trình bày được các phương pháp điều trị bệnh nhiễm sắt di truyền.
1. ĐẠI CƯƠNG
Nhiễm sắt (hemochromatosis) là rối loạn mà cơ thể tích lũy quá nhiều sắt ở da, tim,
gan, tụy, tuyến yên và các khớp. Quá nhiều sắt gây độc cho cơ thể và theo thời gian, nồng
độ sắt cao gây tổn thương các mô, tổ chức và gây nên các bệnh như: Xơ gan, ung thư tế bào
gan, các vấn đề tim mạch, viêm khớp và đái tháo đường.
Nhiễm sắt di truyền là một dạng của nhiễm sắt, do đột biến một hay nhiều gen kiểm
soát quá trình hấp thụ sắt từ thức ăn. Gen thường gặp nhất là HFE nằm trên NST 6p22.2,
6p21.3. Đột biến gen HFE thường gặp là C282Y, H63D. Bệnh di truyền lặn.
Triệu chứng bệnh thường biểu hiện ở tuổi trưởng thành, nam thường trên 40 tuổi, nữ
muộn hơn. Trước đây, bệnh thường được chẩn đoán muộn, khi xuất hiện các triệu chứng.
Ngày nay, xét nghiệm gen sớm cho những trẻ có bố, mẹ bị bệnh giúp phát hiện bệnh sớm.
- Bệnh gan: Gan là kho dự trữ sắt chính; có thể rối loạn chức năng gan, lắng đọng fibrin
ở gan, xơ gan, ung thư gan.
- Mệt mỏi, thờ ơ.
- Nhiễm trùng: Bệnh nhân nhiễm sắt tăng nguy cơ nhiễm một số chủng vi khuẩn đặc
hiệu.
- Xạm da.
- Đau khớp.
33
- Loãng xương.
- Đái tháo đường.
- Các vấn đề sinh sản.
- Bệnh tim mạch: Rối loạn nhịp tim, suy tim.
- Bệnh tuyến giáp: Suy giáp.
- Xét nghiệm đánh giá sự tăng sắt trong cơ thể:
+ Nồng độ sắt huyết thanh tăng, nồng độ ferritin tăng, độ bão hòa transferrin tăng.
+ Chụp MRI T2* đánh giá nhiễm sắt ở gan, tim. Sinh thiết gan đánh giá nhiễm sắt ở gan.
- Xét nghiệm gen: Gen HFE hoặc đột biến các gen tổng hợp protein tham gia vào quá
trình chuyển hóa sắt khác.
- Các xét nghiệm đánh giá tổn thương cơ quan: Tăng glucose máu, tăng HbA1c; giảm
FT4; tăng billirubin toàn phần, bilirrubin trực tiếp, tăng AST, tăng ALT…
3. CHẨN ĐOÁN
Dựa vào xét nghiệm đánh giá sự tăng sắt trong cơ thể và xét nghiệm gen.
3.2. Chẩn đoán thể bệnh
a. Typ I: Thể kinh điển phối hợp với đột biến gen HFE trên nhiễm sắc thể 6p21.3
b. Typ II: Thể vị thành niên
- Typ IIA: Đột biến gen hemojuvelin trên nhiễm sắc thể 1q.
- Typ IIB: Đột biến gen hepcidine.
c. Typ III: Thể đột biến gen TfR2 trên nhiễm sắc thể 7.
d. Typ IV: Thể đột biến gen ferroportin trên nhiễm sắc thể 2q32.
3.3. Chẩn đoán biến chứng
a. Tổn thương gan: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm
- Các tổn thương thường gặp: Rối loạn chức năng gan, xơ gan, ung thư gan.
- Các xét nghiệm cần làm: Siêu âm ổ bụng, chụp cộng hưởng từ đánh giá nhiễm sắt ở
gan, sinh thiết gan, AST, ALT, billirubin toàn phần, billirubin trực tiếp,…
b. Biến chứng tim mạch: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.
- Tổn thương thường gặp: Rối loạn nhịp tim, suy tim sung huyết.
- Xét nghiệm cần làm: Điện tim, siêu âm tim, chụp cộng hưởng từ đánh giá nhiễm sắt ở tim.
34
- Cần theo dõi và đánh giá lại định kỳ hàng năm.
c. Biến chứng nội tiết
- Các tổn thương thường gặp: Đái tháo đường, suy tuyến giáp.
- Xét nghiệm cần làm: Glucose máu, FT3, FT4,…
d. Tổn thương xương: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.
- Tổn thương thường gặp: Viêm khớp, loãng xương.
- Xét nghiệm cần làm: Đo mật độ xương toàn thân.
- Cần theo dõi và đánh giá lại định kỳ hàng năm.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Điều trị cơ bản
a. Rút máu điều trị
- Đây là phương pháp đơn giản và hiệu quả cho bệnh nhân nhiễm sắt di truyền nên
thường được áp dụng.
- Chỉ định tùy thuộc tuổi, giới, nồng độ ferritin máu. Thường bắt đầu rút máu khi nồng
độ ferritin huyết thanh tăng cao hơn so với tuổi, giới.
- Khoảng cách các đợt rút máu: Rút 1 đơn vị máu mỗi tuần hoặc mỗi 2 tuần (lượng máu
rút không quá 20% tổng lượng máu của cơ thể). Duy trì nồng độ ferritin huyết thanh 50-100
ng/ml. Có thể hiến máu (vì nhiễm sắt di truyền không phải bệnh tế bào máu).
b. Thải sắt
- Là phương pháp ít sử dụng.
* Các thuốc thải sắt:
(1) Deferrioxamin (tên khác là deferoxamine):
- Liều lượng: Trẻ em 20 - 40 mg/kg/ngày,
Người lớn: 40 - 60 mg/kg/ngày.
- Cách dùng: Tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 8 - 12 giờ/ngày, 5 - 6 ngày/
tuần. Trường hợp quá tải sắt nặng thì dùng liên tục cả tuần.
(2) Deferipron:
- Liều lượng: 75mg/kg/ngày.
- Cách dùng: Uống, chia 3 lần/ngày.
(3) Deferasirox:
- Hiện tại bảo hiểm chưa chi trả việc sử dụng deferasirox để điều trị bệnh này.
35
- Liều lượng: 20 - 30mg/kg/ngày. Tăng liều 5-10 mg/ ngày sau 3-6 tháng nếu không đáp
ứng, liều tối đa không quá 40 mg/kg/ ngày.
- Cách dùng: Uống 1 lần/ ngày, trước ăn 30 phút.
- Điều trị biến chứng theo các phác đồ đặc hiệu.
- Tránh bổ sung vitamin C.
4.3. Các xét nghiệm theo dõi điều trị
- Sắt, ferritin, transferrin huyết thanh trong mỗi đợt điều trị.
- MRI đánh giá tình trạng ứ sắt ở tim gan mỗi năm (với những trường hợp đã có quá
tải sắt).
- Sinh thiết gan.
- AST, ALT, chức năng gan mỗi đợt điều trị.
- Hormon nội tiết.
- Đánh giá tình trạng loãng xương: 1 năm/1 lần.
- Siêu âm tim, điện tim đồ.
1. Hãy nêu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhiễm sắt di truyền?
2. Hãy nêu các thể bệnh nhiễm sắt di truyền?
3. Trình bày các biến chứng của bệnh nhiễm sắt di truyền?
4. Trình bày các phương pháp điều trị cơ bản bệnh nhiễm sắt di truyền?
5. Hãy nêu các xét nghiệm theo dõi điều trị bệnh nhiễm sắt di truyền?

1. James C.Barton, Corwin Q.Edwards et al (2010), Handbook of iron overload disordes, Cambridge
university press.
2. Hereditary hemochromatosis (2019), CDC.
3. Bruce R.Bacon, Janet L.Kwiatkowski (2019), Patient education: Hereditary hemochromatosis,
Uptodate.
4. Bacon BR, Adam PC, Kowdley KV, Powell LW, Tavill AS (2011) Diagnosis and management of
hemochromatosis: 2011 practice guideline by the American Association for the study of liver diseases,
Hepatology,54(1), p328-43.
36
Bài 6
ĐÁI HUYẾT SẮC TỐ KỊCH PHÁT BAN ĐÊM
BSCKII. Vương Sơn Thành, BSCKII. Nguyễn Thị Lan Hương

1. Trình bày được đại cương, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Đái huyết sắc tố
kịch phát ban đêm.
2. Trình bày được chẩn đoán, phân loại và điều trị bệnh Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm.
1. ĐẠI CƯƠNG
Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm (Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria - PNH) là
một bệnh hiếm gặp, mắc phải do rối loạn tế bào gốc tủy xương, đặc trưng bởi sự phá hủy
tế bào hồng cầu bởi bổ thể (thiếu máu tan máu), hình thành huyết khối (huyết khối) và suy
giảm chức năng tế bào gốc tủy xương (không sinh đủ ba dòng tế bào máu).
Đột biến gen PIG-A trên tế bào gốc tủy xương dẫn tới thiếu hụt protein bề mặt hồng cầu
(đó là CD55, CD59), là một loại protein có tác dụng điều hòa ức chế sự phá hủy màng hồng
cầu, chống lại việc hình thành cục máu đông và chống lại nhiễm trùng. Sự phá hủy hồng cầu
là biểu hiện chính của bệnh nhưng huyết khối là nguyên nhân chính gây tử vong của bệnh.
Thiếu máu tan máu về đêm: Biểu hiện tiểu đỏ vào buổi sáng do bệnh nhân đái ra huyết
sắc tố và hemosiderin.
Hình thành huyết khối: Khoảng 40% bệnh nhân có biểu hiện huyết khối trong cơ thể,
chủ yếu là huyết khối tĩnh mạch. Đây là nguyên nhân gây nên tình trạng nặng và tử vong cho
bệnh nhân mắc PNH. Các vị trí huyết khối phổ biến gồm huyết khối tĩnh mạch sâu ở chân,
huyết khối tính mạch phổi, huyết khối tĩnh mạch trên gan (gây nên Hội chứng Budd-Chiari),
tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo, tĩnh mạch não…
Suy giảm chức năng tế bào gốc tủy xương: Khoảng 10 – 20% bệnh nhân mắc PNH sẽ
phát triển thành suy tủy xương. Theo chiều ngược lại, khoảng 5% bệnh nhân suy tủy xương
sẽ phát triển thành bệnh PNH.
37
Triệu chứng khác: Đau bụng gặp ở 44% bệnh nhân, đau ngực gặp ở khoảng 33% bệnh
nhân, khó thở gặp khoảng 64% bệnh nhân.
- Tế bào máu ngoại vi: Thiếu máu, có thể giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu. Tỷ lệ hồng cầu
lưới có thể tăng.
- Bilirubin toàn phần và gián tiếp tăng, LDH tăng.
- Nghiệm pháp Coombs trực tiếp âm tính.
- Nghiệm pháp Đường, nghiệm pháp Ham - Dacie dương tính. Tuy nhiên, hai xét
nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp.
- Xét nghiệm fluorescein-labeled proaerolysin (FLAER): Thiếu liên kết của FLAER với
bạch cầu hạt, được đo bằng phương pháp tế bào dòng chảy (Flow Cytometry).
- Xét nghiệm CD55, CD59: Thiếu hụt trên hồng cầu và bạch cầu hạt.
3. CHẨN ĐOÁN
- Thiếu máu tan máu, có thể gặp huyết khối tĩnh mạch não, bụng.
- Tế bào máu: Hemoglobin giảm; bạch cầu, tiểu cầu có thể giảm.
- Bilirubin toàn phần tăng, gián tiếp tăng; LDH tăng.
- Thiếu hụt CD55, CD59 trên hồng cầu, bạch cầu hạt.
- Thiếu liên kết FLAER trên bạch cầu hạt được đo bằng phương pháp tế bào dòng chảy.
Đây là xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
- Tủy đồ: Giảm sinh tế bào hoặc rối loạn sinh tủy.
- Di truyền tế bào: Có thể gặp các đột biến của rối loạn sinh tủy.
3.2. Phân loại
Đáp ứng với

Phân loại Tan máu* Tủy xương Tế bào dòng chảy
eculizumab
PNH cổ điển Tan máu rõ Tăng sinh hồng >50% bạch cầu hạt có Có
cầu bình thường thiếu hụt CD55, CD59
PNH kết hợp suy Nhẹ, thường Bằng chứng tổn Thường < 50% bạch Thường
giảm chức năng tế biểu hiện trên thường tế bào cầu thiếu hụt CD55, không đáp
bào gốc tủy xương xét nghiệm gốc tủy xương** CD59 ứng
PNH cận lâm sàng Không có bằng Bằng chứng tổn Thường < 10% bạch Không
chứng lâm sàng thương tế bào cầu thiếu hụt CD55,
và xét nghiệm gốc tủy xương** CD59***
38
* Xét nghiệm thấy hemoglobin giảm, hồng cầu lưới tăng, bilirubin tăng, LDH tăng.
** Bằng chứng suy tủy xương hoặc rối loạn sinh tủy.
*** Phát hiện bằng phương pháp tế bào dòng chảy có độ nhạy cao (high-sensitivity flow
cytometry).
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Chỉ định điều trị
- Thuốc điều trị đích Eculizumab (Soliris): Mang lại hiệu quả điều trị cao, tuy nhiên chi
phí điều trị rất đắt.
- Ghép tế bào gốc tạo máu mang lại hiệu quả cao. Tuy nhiên, phương pháp điều trị này phức
tạp, đòi hỏi thực hiện tại các trung tâm huyết học – truyền máu hiện đại và đòi hỏi chi phí cao.
- PNH kết hợp suy tủy xương thì điều trị bằng ATG kết hợp Cyclosporin A.
- Corticoid điều trị cho cơn tan máu cấp cũng được khuyến cáo.
4.2.1. Eculizumab (Soliris)
- Trước điều trị ít nhất 2 tuần: Tiêm vắc xin: Não mô cầu, H.influenze, phế cầu.
- Điều trị tấn công: Eculizumab 900mg (truyền tĩnh mạch) 1 lần/tuần (tuần 1 - 4)
- Điều trị duy trì: Eculizumab 900mg (truyền tĩnh mạch) 1 lần/2 tuần (tuần từ tuần 5).
Nếu bệnh nhân vẫn còn tan máu thì có thể rút ngắn chu kỳ liều duy trì xuống còn 12 ngày
hoặc tăng liều lên 1200mg/ 2 tuần.
4.2.2. Điều trị ghép tế bào gốc đồng loài
- Chỉ định: PNH kèm suy tủy xương hoặc rối loạn sinh tủy không đáp ứng điều trị với
eculizumab và dự phòng huyết khối hoặc huyết khối tái phát.
- Với PNH có suy tủy xương: Có thể chỉ định điều trị ATG + Cyclosporin A.
4.2.3. Điều trị hỗ trợ và ức chế miễn dịch
- Truyền khối hồng cầu
- Bổ sung vitamin B12 và acid folic.
- Bổ sung sắt khi xét nghiệm thấy sắt giảm.
- Corticoids: Hiện nay việc sử dụng corticoids để điều trị tan máu trong PNH chỉ được
khuyến cáo trong thời gian ngắn, không khuyến cáo điều trị kéo dài.
4.2.4. Dự phòng và điều trị huyết khối
- Dự phòng huyết khối: Được chỉ định cho bệnh nhân không được điều trị bằng
eculizumab và không có chống chỉ định (tiểu cầu thấp hay nguy cơ chảy máu khác).
- Dự phòng huyết khối bằng warfarin (duy trì INR từ 2 – 3).
39
4.2.5. Điều trị PNH ở phụ nữ có thai
- Nguy cơ huyết khối dẫn tới tử vong cho mẹ và sảy thai tăng lên ở phụ nữ mắc PNH. Vì
vậy, cần chỉ định eculizumab cho phụ nữ mắc bệnh mang thai. Hiện tại chỉ một số trường
hợp phụ nữ có thai được chỉ định dùng eculizumab và chưa phát hiện eculizumab gây
ra quái thai. Eculizumab không truyền qua sữa và nhau thai, vì vậy không nên ngừng
eculizumab khi phát hiện mang thai.
Nên tăng liều eculizumab lên 900mg/ tuần ở thai kỳ 3 tháng cuối hoặc có biểu hiện
tan máu tăng lên.
- Phụ nữ mắc PNH mang thai nên được dự phòng huyết khối bằng heparin trọng lượng
phân tử thấp, bổ sung acid folic, sắt, truyền khối hồng cầu khi cần thiết.
1. Bệnh Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm: Trình bày định nghĩa, triệu chứng lâm sàng,
cận lâm sàng?
2. Trình bày chẩn đoán xác định bệnh Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm?
3. Trình bày phân loại bệnh Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm?
4. Trình bày chỉ định điều trị và điều trị bệnh Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm cụ thể
bằng eculizumab
5. Trình bày chỉ định điều trị và điều trị bệnh Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm cụ thể
bằng ghép tế bào gốc đồng loài và dự phòng huyết khối?

1. Parker C, (2012). Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Curr Opin Hematol. 19 (3): 141-148.
2. Parker C, Omine M, Richards S, (2005). Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria. Blood. 106 (12): 3699-709.
3. Young NS, (2000). Hematopoietic cell destruction by immune mechanisms in acquired aplastic
anemia. Semin Hematol. Jan. 37(1):3-14.
4. Schrezenmeier H, Muus P, Socié G, (2014). Baseline characteristics and disease burden in patients
in the International Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria Registry. Haematologica. 99(5):922-9.
5. Charles J. Parker, (2016). Update on the diagnosis and management of paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. (1): 208–216.
6. Kelly RJ, Hill A, Arnold LM (2011). Long-term treatment with eculizumab in paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria: sustained efficacy and improved survival. Blood. 117(25):6786-92.
7. Santarone S, Bacigalupo A, Risitano AM (2010). Hematopoietic stem cell transplantation for
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: long-term results of a retrospective study on behalf of the
Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO). Haematologica. 95(6):983-8.
40
8. DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie, (2012). Paroxysmal
Nocturnal Hemoglobinuria Guideline.
9. Röth A, Schubert J, Hock Ch, Christoph S, Dührsen U, (2008). Effect of reducing intravascular
hemolysis on ferritin homeostasis in eculizumab treated paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
(PNH) patients. Blood. 112: 3437.
10. Issaragrisil S, Piankijagum A, Tang-naitrisorana Y (1987). Corticosteroids therapy in paroxysmal
nocturnal hemoglobinuria. Am J Hematol. 25(1):77-83.
11. Hall C, Richards S, Hillmen P (2003). Primary prophylaxis with warfarin prevents thrombosis in
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). Blood. 102(10):3587-91.
12. Kelly R, Arnold L, Richards S, Hill A, (2010). The management of pregnancy in paroxysmal
nocturnal haemoglobinuria on long term eculizumab. Br J Haematol. 149(3):446-50.
41
Bài 7
SUY TỦY XƯƠNG
ThS. Phạm Phương Thảo, PGS.TS. Vũ Minh Phương

1. Trình bày được chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt bệnh suy tủy xương .
2. Trình bày được các biện pháp điều trị đặc hiệu bệnh suy tủy xương.
3. Trình bày được các biện pháp điều trị hỗ trợ bệnh suy tủy xương.
1. ĐẠI CƯƠNG
Suy tủy xương là tình trạng tủy xương không sinh đủ tế bào máu để cung cấp cho nhu
cầu bình thường của cơ thể, dẫn đến giảm các tế bào (hồng cầu, bạch cầu trung tính, tiểu
cầu) ở máu ngoại vi, và không có sự rối loạn chất lượng tế bào.
- Thiếu máu là triệu chứng thường gặp, ít khi diễn biến cấp tính (trừ trường hợp suy
tủy xương cấp).
- Xuất huyết: Biểu hiện xuất huyết do giảm tiểu cầu, mức độ xuất huyết có thể từ nhẹ,
đến nặng (xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, xuất huyết tạng,…).
- Nhiễm trùng do giảm bạch cầu hạt trung tính; có thể nhiễm nấm kèm theo.
- Tế bào máu ngoại vi có: Giảm số lượng hồng cầu, giảm nồng độ huyết sắc tố, giảm số
lượng tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt trung tính, tăng tỷ lệ bạch cầu lympho.
- Tủy đồ có tủy nghèo tế bào, số lượng tế bào tủy < 30 G/l, tỷ lệ hồng cầu lưới giảm,
dòng hồng cầu, bạch cầu hạt giảm sinh, không gặp tế bào blast, không có sự rối loạn hình
thái tế bào.
- Sinh thiết tủy xương: Các khoang sinh máu giảm mật độ tế bào, mỡ hóa, nhưng không
có sự tăng sinh xơ và biến đổi hình thái của mẫu tiểu cầu.
42
3. CHẨN ĐOÁN
Theo tiêu chuẩn của BCSH (Hội Huyết học Anh) và EBMT (Hội cấy ghép tủy xương
châu Âu) 2015
3.1.1. Lâm sàng
Hội chứng thiếu máu

Hội chứng xuất huyết

Hội chứng nhiễm trùng

3.1.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: Có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:
 Hemoglobin < 100 g/l
Tiểu cầu < 50 G/l

Bạch cầu trung tính < 1,5 G/l

- Tủy đồ: Giảm số lượng tế bào tủy (< 30 G/l), giảm tạo hồng cầu, giảm mẫu tiểu cầu,
bạch cầu hạt. Không gặp tế bào blast và các rối loạn hình thái của dòng bạch cầu hạt và
dòng mẫu tiểu cầu.
- Sinh thiết tủy xương: Giảm mật độ tế bào trong các khoang sinh máu, không thấy
hoặc gặp rất ít các tế bào dòng hạt, nguyên hồng cầu, mẫu tiểu cầu. Các khoang sinh máu
thường mỡ hóa. Không thấy sự tăng sinh xơ, rối loạn hình thái của mẫu tiểu cầu, và sự xâm
nhập của tế bào bất thường.
- Tỷ lệ hồng cầu lưới ở máu ngoại vi và trong tủy giảm.
Chẩn đoán xác định khi có các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng trên, đồng thời
loại trừ các trường hợp suy tủy xương thứ phát (sau nhiễm virus, nhiễm độc, lao, bệnh hệ
thống) và di truyền.
3.2. Chẩn đoán mức độ bệnh
Theo tiêu chuẩn của Camitta
* Suy tủy xương thể nặng:
- Mật độ tế bào tủy xương còn < 25% trên sinh thiết, và kèm theo 2 trong số các tiêu
chuẩn sau:
+ Số lượng bạch cầu trung tính < 0,5 G/l
+ Tiểu cầu < 20 G/l
+ Hồng cầu lưới < 20 G/l
43
* Thể rất nặng: Tiêu chuẩn như thể nặng nhưng bạch cầu hạt < 0,2 G/l
* Thể không nặng: Không đáp ứng các tiêu chuẩn của 2 thể trên, mật độ tế bào tủy còn
< 30% trên sinh thiết.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Suy tủy xương thể nặng, rất nặng
4.1.1. Bệnh nhân dưới 40 tuổi
- Ghép tế bào gốc tạo máu
- Trường hợp không thể ghép tế bào gốc tạo máu: Điều trị phác đồ ATG phối hợp
cyclosporin A.
4.1.2. Bệnh nhân trên 40 tuổi
4.1.2.1. ATG (Anti – thymocyte globulin) phối hợp với CSA (Cyclosporin A)
- ATG (ATG ngựa): 40 mg/kg/ngày, trong 4 ngày, truyền tĩnh mạch 12 đến 18 giờ, (test 1
mg pha với 100 ml NaCl 0,9%, truyền trong 1giờ).
- Prednisolon: 1mg/kg/ngày, bắt đầu từ ngày thứ 5 sau khi truyền ATG, trong vòng 2
tuần sau đó giảm liều dần.
- Cyclosporin A bắt đầu vào ngày (+14), liều 5 mg/kg/ngày, duy trì nồng độ trong máu
150 - 250 µg/l, cho tới khi có đáp ứng. Thường dùng ít nhất 12 tháng để giảm nguy cơ tái
phát, sau đó giảm liều dần (mỗi 3 tháng giảm 25mg).
- Đánh giá đáp ứng sau 4 tháng:
+ Có đáp ứng: Duy trì tiếp CSA sau 12 tháng, sau đó giảm liều dần (mỗi 3 tháng giảm
25 mg).
+ Không đáp ứng: Ghép tế bào gốc (TBG) tạo máu nếu bệnh nhân < 60 tuổi, thể trạng tốt.
+ Nếu không còn chỉ định ghép: Tiếp tục dùng ATG + CSA như trên, sau đó đánh giá
sau 4 tháng:
- Có đáp ứng: Duy trì và giảm liều CSA như trên.
- Không đáp ứng: Điều trị hỗ trợ hoặc thuốc ức chế miễn dịch khác:
+ Aletuzumab: 4 ngày: N1: 10mg, N2, N3, N4: 30 mg/ngày.
+ Eltrombopag (chất chủ vận của TPO, có đáp ứng ở 40% các bệnh nhân)
+ Oxymetholone hoặc danazol.
4.1.2.2. Các liệu pháp ức chế miễn dịch khác
a. Cyclosporin A
- Chỉ định: Bệnh nhân lớn tuổi có suy tim, rối loạn nhịp tim, chảy máu nặng.
44
- Liều dùng: 6 - 10 mg/kg/ngày, chia 2 lần, cách 12 giờ, duy trì nồng độ cyclosporin A trong
khoảng 200 - 400 ng/ml, theo dõi chức năng thận, nếu suy thận giảm liều theo mức lọc cầu
thận. Thời gian dùng thuốc ít nhất 6 tháng, khi có đáp ứng thì giảm 25% liều sau mỗi 3 tháng.
b. Cyclophosphamid liều cao
- Liều dùng: 50 mg/kg/ngày * 4 ngày
- Tuy nhiên phác đồ này cho thấy độc tính cao, làm giảm tế bào nặng và kéo dài, tăng
đáng kể việc truyền máu, nên không được khuyến cáo là phác đồ đầu tiên.
c. Corticoid liều cao
- Methyl prednisolon 500 - 1000 mg/ ngày: 3 - 14 ngày.
- Tuy nhiên phác đồ này có nhiều tác dụng phụ: Xuất huyết tiêu hóa, tăng đường huyết,
rối loạn tâm thần, nên phải cân nhắc khi lựa chọn.
4.2. Suy tủy xương thể không nặng
4.2.1. Trường hợp không phụ thuộc truyền máu
Theo dõi lâm sàng và xét nghiệm tế bào máu hàng tháng, nếu tiến triển thành suy tủy
xương thể nặng hoặc rất nặng: Điều trị như trên.
4.2.2. Trường hợp phụ thuộc truyền máu
- Điều trị, đánh giá đáp ứng điều trị: Tương tự với suy tủy xương thể nặng và rất nặng.
4.3.1. Truyền máu
- Truyền khối hồng cầu khi hemoglobin < 70 g/l, và trong trường hợp khác căn cứ vào
triệu chứng lâm sàng của thiếu máu hoặc có bệnh tim, phổi mạn tính.
- Truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu < 20 G/l, và/hoặc căn cứ vào tình trạng xuất
huyết trên lâm sàng.
4.3.2. Thải sắt
- Khi ferritin > 1000 µg/l.
- Các nhóm thuốc:
+ Desferrioxamin: 50 mg/kg/ ngày
+ Deferasirox: 20 mg/ kg/ ngày; chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận
+ Deferiprone: 75mg/kg/ngày.
4.3.3. Dự phòng nhiễm trùng
- Theo dõi xét nghiệm tế bào máu ngoại vi hàng ngày, xét nghiệm chức năng gan, thận,
tình trạng nhiễm trùng: Tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng của người bệnh.
45
- Đối với bệnh nhân suy tủy xương rất nặng cần dự phòng kháng sinh và thuốc chống
nấm (itraconazol,…), thuốc chống virus (acyclovir,…) hàng ngày.
- Bệnh nhân sau ghép cần dự phòng nhiễm virus và nấm.
- Bệnh nhân suy tủy xương nặng có nhiễm trùng nặng có chỉ định dùng kích bạch cầu
hạt G - CSF.
4.4. Các tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị
Theo tiêu chuẩn của Hội huyết học Anh năm 2009
Suy tủy xương nặng

Không đáp ứng Vẫn còn các tiêu chuẩn suy tủy nặng
Không phụ thuộc truyền máu
Đáp ứng một phần
Không đáp ứng các tiêu chuẩn của mức nặng
Hb về mức bình thường so với tuổi
Đáp ứng hoàn toàn Bạch cầu trung tính > 1,5 G/l
Số lượng tiểu cầu > 150 G/l
Suy tủy xương không nặng
Không đáp ứng Nặng hơn hoặc không đáp ứng các tiêu chuẩn dưới đây
Không phụ thuộc truyền máu (nếu trước đây có phụ thuộc)
Hoặc bình thường ít nhất 1 dòng tế bào máu
Đáp ứng một phần Hoặc Hb tăng 30 g/l (nếu trước đó < 60 g/l)
Hoặc bạch cầu trung tính > 0,5 G/l (nếu trước đó dưới 0,5)
Hoặc số lượng tiểu cầu > 20 G/l (nếu trước đó dưới 20 G/l)
Đáp ứng hoàn toàn Tiêu chuẩn giống với suy tủy xương nặng

1. Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh suy tủy xương?
2. Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh suy tủy xương?
3. Trình bày các tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ nặng của bệnh suy tủy xương?
4. Trình bày các biện pháp điều trị đặc hiệu bệnh suy tủy xương?
5. Trình bày các biện pháp điều trị hỗ trợ bệnh suy tủy xương?
46
1. Bài giảng bệnh học nội khoa, tập 2, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học năm 2012.
2. Brodsky.R.A (2009), “Acquired Aplastic Anemia”, Wintrobe’s Clinical Hematolgy, pp 1180-1192.
3. George.B.S, Marshall A.L (2006), “Aplastic anemia”, William Hematology,7, pp.419-430.
4. Killiek SB et al (2016), “Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia”,
British Journal of Haematology,172, 187 – 207
5. MacMillan ML, Walters MC, Gluckman E (2010), “Transplant outcomes in bone marrow failure
syndromes and hemoglobinopathies”. Semin Hematol. Jan;47(1):37-45.
6. Scheinberg P, Nunez O, Weinstein B, et al (2011), “Horse versus rabbit antithymocyte globulin in
acquired aplastic anemia”. N Engl J Med. Aug 4; 365(5):4308.
7. Young N.S and Maciejewski J.P (2005), “Aplastic anemia”. Hematology Basic principle and practice,
4, pp 381-407.
8. Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia, (2009), British Journal of
Haematology, 147, 43 - 70.
9. Andrea Bacigalupo,1 Gerard Socie’,2 Edoardo Lanino,3 Arcangelo Prete (2010), “Fludarabine,
cyclophosphamide, antithymocyte globulin, with or without low dose total body irradiation, for
alternative donor transplants, in acquired severe aplastic anemia”: a retrospective study from the
EBMT-SAA working party, Haematological; 95(6), 976 - 982
10. Maurizio Miano1 Carlo Dufour (2015), “The diagnosis and treatment of aplastic anemia” a review,
J Hematol 101: 527-535
11. Amy E DeZern and Robert A Brodsky (2011), “Clinical management of aplastic anemia” Expert Rev
Hematol. April; 4(2): 221 - 230.
47
Bài 8
HỘI CHỨNG EVANS

1. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng Evans.
2. Liệt kê được các phương pháp điều trị hội chứng Evans.
1. ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng Evans là bệnh lý tự miễn hiếm gặp với đặc trưng gồm tan máu tự miễn kết
hợp giảm tiểu cầu miễn dịch, khoảng 55% có giảm bạch cầu trung tính do sự xuất hiện các
tự kháng thể chống lại hồng cầu, tiểu cầu và cả bạch cầu.
2.1. Lâm sàng
- Biểu hiện thiếu máu: Xanh xao, mệt mỏi, nhịp tim nhanh.
- Biểu hiện tan máu: Da, củng mạc mắt vàng, nước tiểu vàng sẫm, có thể kèm theo sốt.
- Triệu chứng xuất huyết do giảm tiểu cầu.
- Triệu chứng nhiễm trùng khi có giảm bạch cầu.
- Gan, lách có thể to.
- Thiếu máu kích thước hồng cầu bình thường hoặc hồng cầu to, hồng cầu lưới tăng.
- Tiểu cầu giảm, một số trường hợp giảm bạch cầu trung tính.
- Tủy giàu tế bào, dòng hồng cầu tăng sinh, hồng cầu lưới tủy tăng, mật độ mẫu tiểu
cầu bình thường hoặc tăng.
- Tăng bilirubin gián tiếp.
- Haptoglobin giảm, LDH tăng.
48
- Xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính.
- Kháng thể kháng tiểu cầu dương tính.
- Kháng thể kháng bạch cầu trung tính dương tính.
3. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán hội chứng Evans tiên phát dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
nói trên và các xét nghiệm loại trừ các bệnh lý thường gặp gây hội chứng Evans thứ phát
như: Bệnh tự miễn, hội chứng kháng phospholipid, hội chứng tăng sinh lympho tự miễn,
nhiễm trùng, nhiễm virus (CMV, EBV, HBV, HCV,...), u lympho, lơ xê mi, sau tiêm vắc xin...
3.2.1. Bệnh lupus ban đỏ hệ thống
- Có các tiêu chuẩn của bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
- Kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng dsDNA dương tính là điểm khác biệt để
chẩn đoán.
3.2.2. Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối hoặc hội chứng tan máu có tăng urê
huyết (TTP - HUS)
- Thiếu máu, vàng da, xuất huyết.
- Có thể có sốt, có biểu hiện thần kinh như li bì, lú lẫn.
- Suy thận.
- Máu ngoại vi có giảm hồng cầu, tiểu cầu, có gặp mảnh vỡ hồng cầu.
- Hoạt tính enzym ADAMTS 13 giảm.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Hàng 1
- Methylprednisolon:
+ Liều dùng: 1 - 2mg/kg/ngày. Khi có đáp ứng (huyết sắc tố > 80G/L và tiểu cầu > 50G/L)
thì giảm liều dần.
+ Trường hợp cơn tan máu rầm rộ hoặc xuất huyết nhiều nơi, nguy cơ đe dọa tính mạng
có thể dùng methylprednisolone liều cao 1g/ngày trong 3 ngày. Sau đó giảm liều dần đến
1-2mg/kg/ngày. Khi có đáp ứng thì tiếp tục giảm dần liều và duy trì ít nhất trong 6 tháng.
- IVIG (immunoglobulin truyền tĩnh mạch):
+ Chỉ định trong trường hợp cấp cứu (cơn tan máu rầm rộ hoặc xuất huyết nhiều vị trí),
người bệnh không dung nạp được tác dụng phụ của corticoid liều cao.
49
+ Liều dùng: Tổng liều là 2g/kg (0,4g/kg/ngày x 5 ngày hoặc 1g/kg/ngày x 2 ngày). Có
thể kết hợp corticoid liều 1 mg/kg/ngày. Lặp lại sau 2 tuần nếu chưa đạt được đáp ứng.
4.2. Hàng 2: Khi không đáp ứng với điều trị hàng 1 hoặc phụ thuộc corticoid có thể
dùng một trong các phương pháp sau:
- Các thuốc ức chế miễn dịch: Dùng 1 trong các loại thuốc sau, có thể kết hợp với
corticoid liều thấp để đạt được hiệu quả điều trị.
+ Azathioprine (Immurel): 50-100mg/ngày.
+ Cyclophosphamid: 50-100mg/ngày.
+ Cyclosporin A: 50-200mg/ngày. Duy trì nồng độ thuốc trong máu từ 200-400 ng/dl.
+ Mycophenolate mofetil: 0,5-2g/ngày.
Lưu ý: Tác dụng giảm bạch cầu hoặc ức chế tủy xương của các thuốc ức chế miễn dịch.
Khi xét nghiệm bạch cầu dưới 1,5 G/L nên ngừng thuốc. Khi kết hợp cùng corticoid chú ý
nguy cơ bội nhiễm.
- Cắt lách: Chỉ định với những trường hợp:
- Điều trị 3 hoặc 6 tháng bằng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch thất bại hoặc
phụ thuộc liều cao corticoid
- Không có các bệnh lý nội khoa khác
- Người bệnh tự nguyện.
Lưu ý: Sau cắt lách nếu không có đáp ứng thì tiếp tục sử dụng corticoid và các thuốc ức
chế miễn dịch ban đầu.
- Rituximab
+ Gần đây rituximab được lựa chọn điều trị trước khi cắt lách để tránh phải phẫu thuật
và tác dụng phụ của cắt lách.
+ Liều dùng: 375mg/m2/tuần x 4 tuần.
4.3. Hàng 3: Khi điều trị hàng 2 thất bại.
- Alemtuzumab:
+ Là kháng thể đơn dòng chống CD 52 của tế bào lympho B, T.
+ Liều dùng: 10 mg/m2/ngày trong 10 ngày.
- Cyclophosphamid liều cao: 50mg/kg/ ngày trong 4 ngày.
- Thrombopoietin: Yếu tố kích thích tăng sinh tiểu cầu.
- Ghép tế bào gốc: Tự thân, đồng loại.
50
- Truyền khối hồng cầu: Chỉ định truyền khi huyết sắc tố < 80 g/L và tùy thuộc vào tình
trạng lâm sàng.
- Truyền khối tiểu cầu: Được chỉ định trong trường hợp có xuất huyết trên lâm sàng
hoặc tiểu cầu < 20G/L.
- Trao đổi huyết tương: Nhằm loại bỏ tối đa lượng kháng thể lưu hành trong máu, làm
giảm mức độ tan máu và xuất huyết trên lâm sàng.
- Điều trị và dự phòng các biến chứng của thuốc: Hạ huyết áp, giảm đường máu, bổ
sung canxi, kali, các thuốc bảo vệ dạ dày…
5. DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG
Với điều trị bằng methylprednisolone là liệu pháp duy nhất thì tỉ lệ đáp ứng đạt được
82% các trường hợp. Cắt lách đạt tỉ lệ đáp ứng khoảng 78% nhưng sau 5 năm thì tỉ lệ đáp
ứng chỉ còn 52%. Khi điều trị bằng rituximab có thể đạt được 80% số người bệnh có đáp
ứng. Trong những người bệnh có chỉ định sử dụng gamma globulin thì 60% người bệnh là
có đáp ứng. Sau 10 năm tỉ lệ tử vong khoảng 20% các trường hợp, nguyên nhân chính chủ
yếu là nhiễm khuẩn và các bệnh lý tim mạch kèm theo.
1. Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng Evans?
2. Trình bày chẩn đoán phân biệt hội chứng Evans?
3. Trình bày các phương pháp điều trị hội chứng Evans?

1. Bộ Y tế (2014), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học, tr 121-125.
2. Maurizio Miano (2015), How I manage Evans Syndrome and AIHA cases in children, British Journal of
Haematology. 172, pp: 524–534.
3. Alice Norton and Irene Roberts (2005), Management of Evans syndrome, British Journal of
Haematology. 132, pp: 125–137.
4. Mathew P, Chen G, Wang W (1997), Evans syndrome: results of a national survey. J Pediatr Hematol
Oncol. 19(5), pp: 433-7.
51

BÀI 9
GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH NGUYÊN PHÁT

1. Trình bày được chẩn đoán bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát.
2. Trình bày được điều trị bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát.
1. ĐẠI CƯƠNG
ITP (Primary Immune Thrombocytopenia: Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát, hay
còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu) là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá
hủy ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu.
Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và người trẻ tuổi.
Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam.
Thường gặp ở nữ trẻ tuổi, xuất huyết là chính, biểu hiện ở nhiều vị trí, đa hình thái, có
thể kèm theo thiếu máu (mức độ thiếu máu tương xứng với mức độ xuất huyết), gan, lách,
hạch ngoại vi không to.
- Tế bào máu ngoại vi: Giảm tiểu cầu, có thể giảm hồng cầu.
- Tủy đồ: Thường tủy tăng sinh hoặc sinh máu bình thường, số lượng mẫu tiểu cầu
thường tăng hoặc bình thường, một số trường hợp có thể giảm. Dòng hồng cầu và bạch
cầu hạt phát triển bình thường, không có tế bào ác tính.
- Kháng thể kháng tiểu cầu (dương tính khoảng 70%).
- Đo đời sống và nơi phân hủy tiểu cầu có thể thấy đời sống tiểu cầu giảm và nơi phân
hủy tiểu cầu thường ở lách.
- Một số xét nghiệm khác để chẩn đoán phân biệt với bệnh hệ thống: Lupus
anticoagulant test (LA test); kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng dsDNA; kháng thể
kháng cardiolipin, kháng thể kháng phospholipid...: Âm tính.
52
- Xét nghiệm virus (HBV, HCV, HIV, CNV, EBV …): Âm tính hoặc không trong giai đoạn
tiến triển.
3. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán khi số lượng tiểu cầu < 100 G/L và không kèm theo những rối loạn hoặc
nguyên nhân nào khác có thể gây giảm tiểu cầu.
Các ban không do xuất huyết, các xuất huyết không do giảm tiểu cầu, xét nghiệm tiểu
cầu giảm do vón tiểu cầu, suy tủy xương, ung thư di căn, bệnh máu ác tính, DIC, nhiễm virus,
lupus ban đỏ hệ thống...
4. ĐIỀU TRỊ
- Chỉ định điều trị: Số lượng tiểu cầu ≤ 30G/l và/hoặc người bệnh có triệu chứng xuất
huyết, đặc biệt ở người bệnh có chỉ định phẫu thuật.
- Nguyên tắc điều trị:
+ Giữ mức tiểu cầu an toàn với độc tính thuốc thấp nhất.
+ Phòng ngừa các tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị (corticoid).
+ Điều trị cá thể hóa.
- Mục tiêu điều trị: Duy trì số lượng tiểu cầu ≥ 50 G/l và không có xuất huyết trên lâm
sàng.
4.2. Phác đồ điều trị
4.2.1. Điều trị cấp cứu: Người bệnh có số lượng tiểu cầu giảm nặng (<10 G/L), xuất
huyết đe dọa tính mạng, hoặc trước phẫu thuật cấp cứu.
- Gamma globulin (IVIg): 1g/kg/ngày x 2 ngày.
- Methylprednisone liều cao (bolus dose): 1g/ngày x 3 ngày.
- Truyền tiểu cầu gạn tách với số lượng đơn vị truyền gấp 2-3 lần bình thường kết hợp
với IVIg.
- Yếu tố đông máu VIIa: Nếu thất bại với tất cả các phương pháp trên và bệnh nhân cần
cầm máu khẩn cấp.
4.2.2. Điều trị đặc hiệu
a. Điều trị hàng 1
- Corticoid: Có thể lựa chọn một trong các chế thuốc sau
53
+ Dexamethasone: 40 mg/ngày x 4 ngày, lặp lại sau 2 - 4 tuần, tổng cộng 4 - 6 chu kỳ.
+ Methylprednisone: 125-1000mg/ngày x 5 ngày (tĩnh mạch), sau đó dùng prednisone
1mg/ kg/ ngày.
+ Prednisone: 0,5 - 2 mg/kg/ngày trong 2 - 4 tuần.
- IVIg:
+ Chỉ định: Ngoài điều trị cấp cứu như trên, IVIg có thể điều trị cho người bệnh có
chống chỉ định corticoid, ưu tiên dùng trong các trường hợp phụ nữ có thai.
+ Liều dùng: Gamma globulin 0,4 - 0,8g/kg/ngày trong 3 - 5 ngày hoặc 1g/kg/ngày
trong 2 ngày, tĩnh mạch.
+ Nếu có hiệu quả thì mỗi 10 ngày truyền 1 lần, mỗi lần 1 ngày, liều: 1g/kg/lần (trong
3 tháng).
- Anti-D:
+ Với bệnh nhân có nhóm máu RhD (+), không cắt lách.
+ Liều dùng: 50 - 75 μg/kg, tĩnh mạch.
b. Điều trị hàng 2
- Cắt lách:
+ Chỉ định: ITP thất bại với corticoid hoặc phụ thuộc corticoid, ITP mạn tính, dai dẳng
(> 6 tháng).
+ Tỉ lệ đáp ứng: 80%, tỉ lệ đáp ứng sau 5 năm là 60 – 70%.
+ Sau cắt lách: Có thể điều trị phối hợp corticoid liều thấp (0,2mg/kg/ngày) để giữ số lượng
tiểu cầu > 30 x 109/L và không xuất huyết. Không cần điều trị nếu số lượng tiểu cầu > 30x109/L
và không xuất huyết.
+ Biến chứng: Nhiễm trùng, huyết khối, biến chứng liên quan phẫu thuật…
- Chất đồng vận thụ thể TPO: Eltrombopag
+ Chỉ định:
• Bệnh nhân tái phát sau cắt lách và có nguy cơ chảy máu.
• Hoặc bệnh nhân thất bại với ít nhất 1 lựa chọn điều trị khác.
+ Liều:
• Khởi đầu 25 mg/ngày (uống), điều chỉnh liều để đạt số lượng tiểu cầu ≥ 50 G/L,
không vượt quá 75mg/ngày.
• Ngừng sử dụng nếu không đáp ứng sau 4 tuần điều trị ở liều 75mg/ngày
- Rituximab: Liều dùng: 375mg/m2 da/ lần/ tuần × 4 tuần.
54
c. Các thuốc ức chế miễn dịch khác: Trường hợp kháng hoặc phụ thuộc corticoid, không
đáp ứng sau cắt lách, có thể phối hợp hoặc dùng đơn độc tùy đáp ứng với corticoid. Thời
gian điều trị phụ thuộc vào mức độ đáp ứng.
- Mycophenolate Mofetil (CellCeft) 0,5 – 2 g/ ngày.
- Cyclophosphamid 50-100 mg/ngày.
- Azathioprin (Immurel) 100 mg/ngày.
- Cyclosporin A (Neoral) 200 - 400mg/ngày.
- Vincristin, tĩnh mạch, 1-2 mg/tuần, ít nhất 3 tuần.
4.2.3. Điều trị hỗ trợ
- Truyền khối tiểu cầu: Khi xuất huyết đe dọa tính mạng hoặc số lượng tiểu cầu < 20 G/l
(ưu tiên dùng khối tiểu cầu lấy từ một người cho).
- Trao đổi huyết tương: Thường áp dụng trong các trường hợp xuất huyết nặng, có thể
kèm theo các bệnh lý khác như viêm gan.
4.3. Xét nghiệm theo dõi điều trị
- Tổng phân tích máu ngoại vi 2-3 lần/tuần trong quá trình điều trị nội trú. Khi tiểu cầu
< 10 G/l thì làm xét nghiệm hàng ngày.
- Đường huyết, điện giải đồ 2 - 3 lần/tuần khi điều trị bằng corticoid.
- Chức năng gan thận 2 lần mỗi tuần nếu điều trị kèm thuốc ức chế miễn dịch khác.
- Các xét nghiệm khác: Chụp X-quang, CT scan, siêu âm, điện tâm đồ... đánh giá biến
chứng khi cần.
4.4. Đề xuất mức tiểu cầu an toàn trong thủ thuật xâm lấn và phẫu thuật
Thủ thuật/ phẫu thuật Mức tiểu cầu đề xuất

Nha Nhổ răng ≥ 30 x 109/l
khoa Hàn răng tại chỗ ≥ 30 x 109/l
Phẫu Nhỏ ≥ 50 x 109/l
thuật Đại phẫu ≥ 80 x 109/l
Đẻ thường ≥ 50 x 109/l
Sản
Đẻ mổ ≥ 80 x 109/l
khoa
Gây tê tủy sống/ ngoài màng cứng ≥ 80 x 109/l
Nguồn: British Committee for Standards in Haematology General Haematology Task Force. Br
J Haematol. 2003;120:574-596
Trong trường hợp cấp cứu cần phẫu thuật, số lượng tiểu cầu chưa đạt, cần xem xét
truyền khối tiểu cầu trước, trong và sau phẫu thuật.
55
1. Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên
phát?
2. Trình bày chẩn đoán xác định bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát?
3. Trình bày chẩn đoán phân biệt bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát?
4. Trình bày điều trị cấp cứu bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát?
5. Trình bày các phác đồ điều trị đặc hiệu bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát?

1. Nguyễn Hà Thanh (2007). Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân. Bài giảng bệnh học
nội khoa - Tập 1, NXB Y học, tr.25-29.
2. Trần Kiều My (2019). Các bệnh giảm số lượng tiểu cầu. Bài giảng sau đại học Huyết học Truyền máu
- Tập 1, NXB Y học, tr.361-369.
3. Cindy E.N, Nichola C (2018). Evidence based management of immune thrombocytopenia: ASH
guideline update. Hematology 2018 nov 30, pp.568-575.
4. British Commitee for Standards in Haematology (2003). Guidelines for the investigation ang
management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. British
Journal of Haematology 120, pp. 574-596.
5. Jun Ho Jang et al (2017). Management of immune thrombocytopenia: Korean experts
recommendation in. Blood Res 52, pp: 254-263.
6. Matzdorff A.a , Meyer O, et al (2018). Immune Thrombocytopenia - Current Diagnostics and
Therapy: Recommendations of a Joint Working Group of DGHO, ÖGHO, SGH, GPOH, and DGTI. Oncol
Res Treat 41, pp. 1-30.
56
Bài 10
HỘI CHỨNG GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI
Ths. Nguyễn Thị Thùy Dương, BSCKII. Nguyễn Thị Lan Hương

1. Trình bày được chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt hội chứng giảm tiểu cầu huyết khối.
2. Trình bày được phương pháp điều trị hội chứng giảm tiểu cầu huyết khối.
1. ĐẠI CƯƠNG
Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura - TTP) là
bệnh huyết học hiếm gặp, được đặc trưng bởi huyết khối do các cục máu đông hình thành
trong các mạch máu nhỏ dẫn đến giảm lưu lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể và xuất
huyết do giảm số lượng tiểu cầu. Biểu hiện lâm sàng điển hình là “ngũ chứng”: Giảm tiểu
cầu, bệnh lý tan máu vi mạch, rối loạn về thần kinh, suy thận và sốt.
2.1. Triệu chứng lâm sàng (ngũ chứng sau)
- Sốt
- Thiếu máu, hoàng đảm
- Xuất huyết: Đặc trưng của xuất huyết giảm tiểu cầu
- Rối loạn thần kinh: Nhức đầu, lú lẫn, hôn mê,…
- Có thể có triệu chứng tiêu hóa: Đau bụng, nôn, tiêu chảy… (do thiếu máu ruột).
- Giảm số lượng tiểu cầu.
- Thiếu máu do tan máu vi mạch: Lượng huyết sắc tố giảm, giảm haptoglobin, có mảnh
vỡ hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi, Coombs trực tiếp, gián tiếp âm tính, billirubin gián
tiếp và LDH tăng.
- Hồng cầu lưới tăng.
- Đông máu huyết tương: APTT, PT, fibrinogen: Bình thường.
- Tăng D- Dimer và/ hoặc FDP.
57
- Giảm hoạt tính ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloproteinase with a
Thrombospondin type 1 motif, member 13):
+ 10-50%: Giảm
+ < 10%: Giảm nặng
+ < 5%: Giảm nghiêm trọng
- Kháng thể kháng ADAMTS13: Dương tính
- Suy thận: Tăng ure, creatinine.
- Chụp CT/MRI sọ não: Không phát hiện bất thường.
- Xét nghiệm khác: Xét nghiệm chức năng tuyến giáp loại trừ bệnh Graves, xét nghiệm
loại trừ bệnh tự miễn (kháng thể kháng nhân và kháng dsDNA, kháng đông lupus).
3. CHẨN ĐOÁN
Trường hợp TTP điển hình, dựa vào ngũ chứng trên. Trên thực tế ít khi gặp đầy đủ cả
ngũ chứng, nếu chờ đợi sẽ chậm trễ trong điều trị. Vì vậy, nên nghĩ đến TTP khi có biểu hiện
của tan máu huyết khối vi mạch và giảm tiểu cầu trên lâm sàng và xét nghiệm mà không
xác định được nguyên nhân.
- Đông máu rải rác trong lòng mạch (Disseminated Intravascular Coagulation - DIC).
+ Lâm sàng khó phân biệt, nhất là khi DIC có suy đa phủ tạng;
+ Xét nghiệm: PT, APTT trong DIC kéo dài bất thường, mặc dù D- Dimer đều tăng trong
cả 2 hội chứng này.
- Hội chứng tan máu tăng men gan và giảm tiểu cầu (Hemolysis Elevated liver enzymes
Low platelet count - HELLP).
+ Lâm sàng: Thường xảy ra ở thai phụ có nhiễm độc thai nghén ở 3 tháng cuối của thai
kỳ, trong khi TTP có thể xảy ra ở mọi thời điểm trong quá trình mang thai.
+ Xét nghiệm: Cả hai tình trạng bệnh lý đều có giảm số lượng tiểu cầu, bệnh lý huyết
khối vi mạch, tuy nhiên trong TTP thường gặp chủ yếu là biểu hiện rối loạn thần kinh, trong
khi đó HELLP thường có biểu hiện chính là suy gan, men gan tăng cao.
- Các bệnh lý khác: Viêm màng não, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, các bệnh máu
ác tính gây giảm tiểu cầu, tan máu tự miễn, lupus ban đỏ hệ thống.
3.3. Chẩn đoán nguyên nhân
3.3.1. TTP di truyền
- Là thể bệnh khá hiếm gặp, tỷ lệ tử vong rất cao.
58
- Lâm sàng tương tự TTP mắc phải nhưng thường gặp ở trẻ em với các biểu hiện vàng
da nặng, tan máu sơ sinh, không có bất đồng về nhóm máu hệ ABO cũng như hệ Rh và
những hệ nhóm máu khác; các biểu hiện bệnh lý này thường tái phát nhiều lần trong thời
niên thiếu của trẻ.
- Xét nghiệm: ADAMTS13 giảm nặng (thường < 5%), không có kháng thể kháng
ADAMTS13, phân tích DNA có đột biến gen ADAMTS13 nằm trên nhiễm sắc thể 9q34.
3.3.2. TTP mắc phải
- TTP miễn dịch: Dạng phổ biến nhất của TTP, là bệnh lý tự miễn dịch, được đặc trưng
bởi kháng thể (thường là IgG) chống lại ADAMTS13.
- TTP thứ phát: Thiếu hụt men ADAMTS13 thường là hậu quả của một tình trạng bệnh
lý hoặc do thuốc và nhiều khi không xác định được nguyên nhân:
+ Do thuốc: Thuốc tránh thai, ticlopidine, cyclosporine, quinine…
+ Sau ghép tế bào gốc, ghép tạng
+ Thai nghén: Sau đẻ và nhiễm độc thai nghén nặng.
+ Sau nhiễm virus (HIV, HCV, EBV…), nhiễm khuẩn (não mô cầu…), nấm.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Điều trị TTP thứ phát
4.1.1. Trao đổi huyết tương (Plasma exchange - PEX)
- Nên bắt đầu ngay khi có các biểu hiện: Giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu vi mạch và
không tìm được nguyên nhân khác gây nên những bất thường này. Trao đổi huyết tương
sớm giúp giảm tỷ lệ tử vong của TTP từ 90% xuống còn khoảng 10- 30%.
- Thường sử dụng huyết tươi đông lạnh hoặc huyết tương đã tách tủa (cryosupernatant).
- Liều lượng: 40 - 60ml/kg cân nặng (1,0 - 1,5 thể tích huyết tương bệnh nhân), tiến
hành ngày 1 lần, hàng ngày, kéo dài tối thiểu thêm 2 ngày sau khi số lượng tiểu cầu và LDH
về bình thường (tiểu cầu > 150 G/L).
- Nếu sau 7 ngày không đáp ứng: Tăng lên 2 lần/ngày.
4.1.2. Truyền huyết tương tươi
- Mục đích: Bổ sung ADAMTS13.
- Chỉ định: Trường hợp không thể tiến hành gạn huyết tương được hoặc thời gian chờ
để gạn huyết tương ≥ 12 giờ.
- Liều lượng: 20 - 40ml/kg cân nặng/ 24 giờ, cần lưu ý tình trạng quá tải.
4.1.3. Corticoid
- Điều trị ngay sau PEX.
59
- Methylprednisolone: Liều 1g/ngày x 3 ngày đầu, sau đó giảm liều 1-2 mg/ kg cân
nặng/ ngày, tĩnh mạch, giảm liều dần khi bệnh ổn định và dùng liều thấp duy trì.
- Hoặc dùng prednisolon đường uống liều 1mg/kg/ngày, phối hợp thêm thuốc ức chế
bơm proton.
4.1.4. Rituximab
- Chỉ định:
+ Không đáp ứng với PEX và methylprednisolone hàng ngày.
+ Hoặc khi có biểu hiện suy tạng cấp (suy gan, suy thận, suy tim…).
- Liều: 375mg/ m2 da, 1 lần/ tuần x 4 tuần.
- Tiến hành PEX sau khi truyền rituximab ít nhất 4 giờ.
4.1.5. Phòng ngừa huyết khối
- Khi số lượng tiểu cầu trên 50G/l, nên bắt đầu dự phòng huyết khối bằng heparin
trọng lượng phân tử thấp hoặc aspirin với liều 75 mg/ ngày.
4.1.6. Điều trị hỗ trợ khác
- Acid folic: 3-5 mg/ ngày, đường uống.
- Truyền khối hồng cầu: Khi thiếu máu nặng.
- Truyền tiểu cầu: Không nên truyền tiểu cầu, trừ khi có bằng chứng về xuất huyết đe
dọa tính mạng.
4.1.7. Trường hợp TTP dai dẳng hoặc tái phát
- TTP dai dẳng: Số lượng tiểu cầu < 150G/l, LDH không về bình thường sau 7 ngày trao
đổi huyết tương.
+ PEX với liều gấp đôi: 80ml/kg cân nặng/lần hoặc 40ml/kg cân nặng, 2 lần mỗi ngày
và trao đổi huyết tương bằng huyết tương đã tách tủa (cryosupernatant);
+ Gammaglobulin: Liều 2g/kg cân nặng/24 giờ;
+ Vincristin 1mg/ 24 giờ, tuần 2 lần trong 4 tuần.
- TTP tái phát: Sốt, giảm tiểu cầu tái phát sau 30 ngày kể từ khi ngừng PEX:
+ PEX kết hợp cyclosporin A (2-3 mg/ kg x 2 lần/ ngày).
+ Có thể kết hợp corticoid với cắt lách, tuy nhiên chỉ định cắt lách rất hạn chế vì tỷ lệ
biến chứng cao.
4.2. Điều trị TTP di truyền
- Không tiến hành trao đổi huyết tương, chỉ truyền huyết tương tươi; điều trị dự phòng
bằng truyền huyết tương 3- 4 tuần/ lần.
60
4.3. Đánh giá kết quả điều trị
Theo dõi, đánh giá tiến triển qua các chỉ số:
- Tình trạng tổn thương thần kinh
- Lượng huyết sắc tố
- Số lượng tiểu cầu
- Nồng độ LDH, ure, creatinin máu.
1. Trình bày triệu chứng lâm sàng của TTP?
2. Trình bày triệu chứng cận lâm sàng của TTP?
3. Trình bày chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt TTP?
4. Trình bày các phương pháp điều trị TTP?
5. Trình bày phương pháp điều trị TTP dai dẳng hoặc tái phát?

1. Bộ Y tế (2015). Hội chứng ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối – tan máu urê máu tăng. Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học, tr.125-131.
2. Trần Kiều My (2019). Các bệnh giảm số lượng tiểu cầu. Bài giảng sau đại học Huyết học Truyền máu
- Tập 1, NXB Y học, tr.361-369.
3. George JN (2010). How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood, pp. 116-
4060.
4. Scully M, Hunt BJ, Benjamin S et al. (2012). Guidelines on the diagnosis and management of
thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies. British Journal of
Haematology, pp.158-323.
5. Sayani FA, Abrams CS (2015). How I treat refractory thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood,
pp. 125-3860.
61
Bài 11
MỘT SỐ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU THƯỜNG GẶP
ThS. Hoàng Thu Thuỷ, GS.TS. Phạm Quang Vinh

Sau khi học xong bài bày, học viên có khả năng:
1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và hướng xử trí một số rối loạn
đông máu di truyền thường gặp.
2. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và hướng xử trí một số rối loạn
đông máu mắc phải thường gặp.
PHẦN 1: RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU DI TRUYỀN

1. HEMOPHILIA
1.1. Đại cương
Bệnh Hemophilia là bệnh dễ chảy máu do thiếu hụt (hay bất thường) các yếu tố đông
máu VIII (Hemophilia A), IX (Hemophilia B), XI (Hemophilia C).
1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Xảy ra trên bệnh nhân nam.
- Biểu hiện xuất huyết nhiều nơi, tùy thuộc mức độ bệnh: Từ xuất huyết dưới da, niêm
mạc (đái máu, chảy máu chân răng, máu mũi…), tụ máu ở cơ khớp, xuất huyết nội tạng.
- Vị trí chảy máu thường gặp:
+ Tụ máu khớp (70-80%) hay gặp nhất là khớp gối.
+ Khối máu tụ trong cơ và da (10-20%).
+ Các vị trí khác (5-15%).
- Biến dạng khớp, teo cơ do chảy máu nhiều lần.
1.2.2. Cận lâm sàng
- Thời gian APTT kéo dài.
- Định lượng yếu tố đông máu: VIII, IX, XI giảm tùy theo thể bệnh.
62
- Số lượng tiểu cầu và các xét nghiệm đông máu khác: Bình thường.
1.3. Chẩn đoán
1.3.1. Chẩn đoán xác định
- Bệnh nhân nam, có tiền sử bản thân và gia đình (ông ngoại, cậu, anh, em con của dì
bị bệnh).
- Định lượng yếu tố đông máu: VIII hoặc IX hoặc XI giảm dưới 40% (tùy theo thể bệnh).
1.3.2. Chẩn đoán thể bệnh theo mức độ
- Thể nặng: Nồng độ yếu tố đông máu VIII hoặc IX hoặc XI giảm dưới 1%. Chảy máu
xuất hiện sớm khi trẻ mới tập đi.
- Thể trung bình: Nồng độ yếu tố đông máu VIII hoặc IX hoặc XI từ 1-5%. Chảy máu tự
nhiên hoặc sau chấn thương.
- Thể nhẹ: Nồng độ yếu tố đông máu VIII hoặc IX hoặc XI từ trên 5% đến dưới 40%. Chảy
máu sau phẫu thuật hoặc chấn thương.
1.4. Điều trị
1.4.1. Chỉ định điều trị
- Điều trị sớm (ngay sau chấn thương với thể nhẹ), điều trị dự phòng với thể nặng, phối
hợp chăm sóc tốt cho bệnh nhân.
- Điều trị phụ thuộc vào thể bệnh.
- Điều trị theo bệnh cảnh: Đang chảy máu nặng, cần phẫu thuật…
1.4.2. Điều trị cụ thể
1.4.2.1. Điều trị thay thế yếu tố thiếu hụt
- Các chế phẩm máu:
+ Huyết tương tươi đông lạnh (HTTĐL): Nồng độ yếu tố VIII, IX là 0,6-0,8 UI/ml
+ Tủa lạnh yếu tố VIII: Nồng độ yếu tố VIII là 2-5 UI/ml
+ HTTĐL bỏ tủa: Còn lại yếu tố IX cho hemophilia B.
+ Yếu tố VIII được xử lý bằng nhiệt hoặc hóa chất.
- Các chế phẩm sản xuất:
+ Yếu tố VIII, IX tái tổ hợp
- Liều dùng: VIIIt = (VIIIđ – VIIIbn) x Pv
VIIIt: Số đơn vị yếu tố VIII cần tiêm cho người bệnh.
VIIIđ: Nồng độ yếu tố VIII cần đạt (đơn vị yếu tố VIII/ml).
63
VIIIbn: Nồng độ yếu tố VIII của bệnh nhân (đơn vị yếu tố VIII/ml).
Pv: Thể tích huyết tương (ml) tính bằng 5% trọng lượng cơ thể.
Bình thường 1 đơn vị yếu tố VIII/1kg thể trọng có thể làm tăng nồng độ yếu tố VIII lên 2%.
Với Hemophillia B, khả năng tăng nồng độ yếu tố IX thấp hơn so với yếu tố VIII. 1 UI yếu
tố IX/1kg thể trọng tăng nồng độ lên 1%.
Bảng nồng độ yếu tố VIII cần đạt
Nồng độ yếu Liều dùng Tần

Tình trạng bệnh nhân tố VIII cần đạt (UI)/ kg suất Số ngày duy trì
(%) cân nặng truyền
Chảy máu khớp 30-50 Khoảng 25 12-24h 1-2
Tụ máu cơ 30-50 Khoảng 25 12-24h 1-2
Chảy máu cam 30-50 Khoảng 25 12h Đến khi phục hồi
Xuất huyết miệng 30-50 Khoảng 25 12h Đến khi phục hồi
Tiểu máu 50-100 Khoảng 50 12h Đến khi phục hồi
Xuất huyết tiêu hóa 50-100 Khoảng 50 12h 7-10 ngày
Xuất huyết sau hầu, họng 50-100 Khoảng 50 12h Ít nhất 7-10 ngày
Xuất huyết sau phúc mạc 50-100 Khoảng 50 12h Ít nhất 7-10 ngày
Xuất huyết hệ TKTW 50-100 Khoảng 50 12h Ít nhất 7-10 ngày
1.4.2.2. Các điều trị khác

- Kích thích giải phóng yếu tố VIII (Demopressin): Liều 0,3 microgam/kg cân nặng có
thể tăng nồng độ yếu tố VIII từ 2-3 lần.
- Các thuốc chống tiêu sợi huyết (EACA) được dùng để cầm máu khi xuất huyết niêm
mạc hay các thủ thuật nha khoa: Liều uống 1g chia 4 lần/ngày. Hoặc 4-5 g bolus sau đó duy
trì 1g/h truyền tĩnh mạch. Chống chỉ định khi tiểu máu.
- Keo dán fibrin: Sản phẩm gồm fibrinogen, thrombin, yếu tố XIII và một số sản phẩm
thương mại có thêm EACA để dán vào vị trí vết thương sau phẫu thuật hoặc nhổ răng.
- Điều trị hỗ trợ: Giảm đau, an thần, tập phục hồi chức năng. Quan tâm đến chế độ
chăm sóc bệnh nhân tại nhà: Răng miệng, chọn đồ chơi, tránh những môn thể thao đối
kháng, tiêm phòng vaccin cần dùng đường tiêm dưới da. Điều trị dự phòng cho bệnh nhân
thể nặng với liều yếu tố VIII từ 25-40UI/kg x 3 lần/tuần. Điều trị dự phòng tiên phát bắt đầu
sau 2 tuổi khi trẻ có chảy máu khớp gối, dự phòng thứ phát sau xuất huyết và có thể được
sử dụng trong thời gian ngắn để quản lý khớp dính.
64
- Điều trị có kháng VIII: Xuất hiện ở những bệnh nhân có yếu tố gia đình. Khoảng 80%
bệnh nhân kháng VIII có nồng độ yếu tố VIII dưới 1%. Điều trị: liều cao yếu tố VIII cô đặc, trao
đổi huyết tương, yếu tố VII hoạt hóa (liều 90-120 microgam/kg cân nặng mỗi 2-3 giờ), FEIBA
(50-100UI/kg mỗi 8-12 giờ, không quá 200UI/kg/ngày).
2. VON WILLEBRAND
2.1. Định nghĩa
Bệnh Von Willebrand (von Willebrand disease - vWD) là bệnh lý chảy máu di truyền gây ra
do bất thường về số lượng hoặc chất lượng yếu tố von Willebrand (von Willebrand factor-vWF).
2.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
Biểu hiện xuất huyết chủ yếu xảy ra ở da và niêm mạc: Chảy máu mũi, chân răng, rong
kinh, cũng có thể chảy máu ở cơ, khớp, chảy máu sau phẫu thuật.
2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Để chẩn đoán von Willebrand cần có một phức hợp xét nghiệm, được làm ít nhất 2 lần
ở 2 thời điểm khác nhau mới có thể khẳng định được chẩn đoán. Tùy theo thể bệnh, có thể:
- Số lượng tiểu cầu: Bình thường, có thể giảm (trong typ 2B)
- Thời gian máu chảy: Kéo dài
- Co cục máu đông: Không co hoặc co không hoàn toàn
- Ngưng tập tiểu cầu với ristocetin: Giảm hoặc bình thường.
- Yếu tố VIII: Giảm (thể 1, 3, thể 2N) hoặc bình thường.
- Yếu tố von Willerbrand kháng nguyên (vWF: Ag): Giảm; yếu tố von Willerbrand hoạt
tính (vWF: Act): giảm; khả năng gắn của yếu tố von Willerbrand với collagen (vWF: CBA):
giảm; định lượng multimer vWF: Bình thường hoặc bất thường.
- Xét nghiệm di truyền-sinh học phân tử: Có thể phát hiện các đột biến gen tùy thể bệnh.
- Xét nghiệm PT, APTT thường không hữu ích trong việc đánh giá. Tuy nhiên APTT có
thể kéo dài trong von Willebrand thể 1, 3 hay thể 2N đồng hợp tử tự do vì có giảm mức nồng
độ yếu tố VIII.
2.3. Chẩn đoán
2.3.1. Chẩn đoán xác định
Do có nhiều thể bệnh nên việc chẩn đoán bệnh von Willebrand không dễ và các xét
nghiệm để chẩn đoán cần được thực hiện 2 lần khác nhau.
Việc chẩn đoán dựa theo các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như đã trình bày ở
mục 2.2.
65
2.3.2. Chẩn đoán thể bệnh
- Có ba thể bệnh chính.
+ VWF1: Do giảm số lượng VWF, di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường.
+ VWF3: Gần như không có VWF, di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường.
+ VWF2: Do bất thường chức năng VWF. Thể này có 4 dạng chính là 2A, 2B, 2N, 2M.
Dạng 2B còn gây giảm tiểu cầu. Dạng 2N do đột biến vị trí gắn với yếu tố VIII của VWF, dẫn
tới nồng độ VIII giảm nhanh trong khi định lượng VWF kháng nguyên và hoạt tính vẫn bình
thường. Chẩn đoán phải dựa vào không thấy yếu tố VIII gắn với VWF hay phân tích di truyền.
Bảng phân loại các thể bệnh VWF
VWF kháng VWF hoạt

Thể Tần suất Hoạt tính VIII RIPA
nguyên tính
1-30/1000 Giảm hoặc
1 Giảm Giảm Giảm
(> 70% các thể) bình thường
Rất thấp hoặc Rất thấp hoặc
3 1-5/1 triệu Giảm rõ rệt Không có
không có không có
Giảm hoặc
2A 10-15% Thường thấp Giảm Giảm
bình thường
Tăng ở nồng
Ít gặp < 5% Giảm hoặc Giảm hoặc
2B Thường thấp độ ristocetin
các thể bình thường bình thường
thấp
2M Hiếm Giảm đáng kể Giảm đáng kể Giảm Giảm đáng kể
2N Hiếm Giảm Bình thường Bình thường Bình thường
Nguồn: RIPA- ngưng tập tiểu cầu với ristocetin
2.4. Điều trị

2.4.1. Chỉ định điều trị
- Demopressin (DDAVP) và dùng các chế phẩm thay thế. Việc lựa chọn điều trị dựa trên
thể bệnh, mức độ nặng, lâm sàng, loại cầm máu cần được điều chỉnh.
- Thể 1 thường chỉ dùng Demopressin đơn thuần.
- Thể 2A, 2B: Thường kết hợp Demopressin và chế phẩm thay thế.
- Thế 2N, 3: Thường dùng chế phẩm thay thế có chứa yếu tố VIII và VWF.
2.4.2. Điều trị cụ thể
- Demopressin là thuốc có tác dụng nhanh trong vòng 4 tiếng. Liều truyền tĩnh mạch
là 0,3mcg/kg/30 phút, liều tiêm dưới da 0,3mcg/kg.
66
Đáp ứng của Demopressin với các thể bệnh là khác nhau, khoảng 20-25% bệnh nhân
không đáp ứng. Thể 3 không đáp ứng.
- Điều trị bằng các chế phẩm thay thế: Chế phẩm yếu tố VIII cô đặc bất hoạt virus có
chứa yếu tố VWF được sử dụng nhiều.
- Mức độ và thời gian điều trị các chế phẩm thay thế phụ thuộc vào lâm sàng. Nhìn
chung mục tiêu ban đầu nâng được VWF hoạt tính > 100UI/dl và duy trì >50 UI/dl từ 7-14
ngày với chấn thương, phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, > 30-50 UI/dl trong 3-5 ngày với chảy
máu lớn và > 50 UI/dl khi sinh và tiếp tục ít nhất 3-5 ngày sau sinh, > 30-50 UI/dl với các tiểu
phẫu, nhổ răng, rong kinh. Không nên dùng liều quá cao, có thể dẫn tới nguy cơ huyết khối.
- Với thể giảm tiểu cầu, khi chảy máu có thể truyền chế phẩm tiểu cầu.
- Các điều trị phối hợp khác: Chống tiêu sợi huyết (EACA), estrogen hay thuốc tránh
thai đường uống điều trị rong kinh, phức hệ kích hoạt yếu tố VII hoạt hóa.
3. BỆNH SUY GIẢM CHỨC NĂNG TIỂU CẦU
3.1. Hội chứng BERNARD-SOULIER
3.1.1. Định nghĩa: Bệnh di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường do bất thường
các glycoprotein dẫn tới tiểu cầu to, kém dính và gây xuất huyết trên lâm sàng.
Triệu chứng xuất huyết từ trung bình đến nặng, xuất hiện từ nhỏ: Chảy máu cam, chân
răng, rong kinh. Chảy máu sau phẫu thuật, chấn thương.
- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm, bất thường hình thái, tiểu cầu khổng lồ rất
có giá trị để chẩn đoán.
- Thời gian máu chảy kéo dài.
- Co cục máu: Không co hoặc không hoàn toàn.
- Ngưng tập tiểu cầu với ristocetin giảm, với ADP, collagen, eponerphrin bình thường.
- Đông máu huyết tương bình thường.
- Nồng độ GPIb/IX/V bằng kỹ thuật miễn dịch thấy giảm, là xét nghiệm để quyết định
chẩn đoán.
3.1.4 Điều trị: Không có điều trị đặc hiệu
- Truyền tiểu cầu khi có chảy máu.
- Yếu tố VII tái tổ hợp thường được dùng ở bệnh nhi có chảy máu nặng.
- Điều trị hỗ trợ bằng thuốc chống tiêu sợi huyết khi có chảy máu.
67
3.2. Bệnh GLANZMANN
3.2.1. Định nghĩa: Bệnh di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường, giảm số lượng
hoặc chất lượng phức hợp glycoproten màng tiểu cầu GPIIb/IIIa.
- Biểu hiện xuất huyết sớm ở thể đồng hợp tử: Xuất huyết dưới da, niêm mạc, chảy
máu sau chấn thương, phẫu thuật, chuyển dạ. Mức độ nặng của chảy máu thường giảm
dần theo tuổi.
- Có thể thiếu máu kèm theo nếu xuất huyết nhiều, kéo dài.
- Số lượng, hình thái tiểu cầu bình thường nhưng tiểu cầu thường đứng rời rạc trên
tiêu bản.
- Thời gian máu chảy kéo dài.
- Co cục máu: Không co hoặc không hoàn toàn.
- Ngưng tập tiểu cầu với ristocetin bình thường, với ADP, collagen, eponerphrin: Giảm.
- Đông máu huyết tương bình thường.
- Phương pháp sử dụng kháng thể đơn dòng cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
- Các đột biến ITGA2B, ITGB3.
3.2.4. Điều trị: Không có điều trị đặc hiệu
- Truyền tiểu cầu khi có chảy máu.
- Điều trị hỗ trợ: Chống tiêu sợi huyết EACA, yếu tố VII tái tổ hợp, phụ nữ rong kinh có
thể phối hợp thuốc nội tiết.
PHẦN 2: RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU MẮC PHẢI

1. THIẾU HỤT YẾU TỐ ĐÔNG MÁU PHỤ THUỘC VITAMIN K
1.1. Đại cương: Vitamin K được đưa vào cơ thể từ rau xanh và quá trình tổng hợp do vi
khuẩn ở ruột non. Các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K là II, VII, IX, X.
1.2. Các nguyên nhân gây thiếu hụt vitamin K
- Chế độ dinh dưỡng, kém hấp thu, sử dụng kháng sinh kéo dài làm mất các khuẩn lạc
tại ruột non. Dự trữ vitamin K của cơ thể thường ít và sự thiếu hụt có thể xảy ra trong vòng
1 tuần.
- Bệnh lý tại ruột non, bệnh lý gan (suy gan, xơ gan, ngộ độc).
- Cần phân biệt với dạng quá liều thuốc chống đông hay ngộ độc chất kháng vitamin K.
68
1.3. Biểu hiện lâm sàng: Hội chứng xuất huyết dưới da, niêm mạc, cơ khớp và các
tạng.
1.4. Cận lâm sàng:
- Thời gian prothrombin, thromboplastin từng phần hoạt hóa kéo dài.
- Định lượng các yếu tố II, VII, IX, X giảm.
- Số lượng tiểu cầu bình thường.
1.5. Điều trị: Sử dụng vitamin K thay thế bằng đường tĩnh mạch, truyền HTTĐL hoặc
phức hợp prothrombin cô đặc. Điều trị dự phòng bằng vitamin K đường uống 5mg – 10mg.
- Ở người lớn liều vitamin K110mg có thể đưa đông máu về bình thường sau 12-24h.
Có thể dùng vitamin K3 đường uống nhưng có tác dụng thoáng qua.
- Bệnh nhân suy dinh dưỡng được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng nên dự phòng
Vitamin K1 liều 5mg x 2 lần/ tuần.
- Các sản phẩm thuốc diệt chuột có chứa super wafarin có tác dụng đối kháng vitamin
K kéo dài, gây hậu quả chảy máu trên lâm sàng. Những trường hợp này liều điều trị ban đầu
của vitamin K1 có thể lên tới 100mg/ ngày.
2. HEMOPHILIA MẮC PHẢI
2.1. Khái niệm: Hemophilia mắc phải là bệnh tự miễn, do các kháng thể chống lại các
yếu tố đông máu thường gặp là kháng VIII, ít gặp kháng IX gây ra giảm các yếu tố đông máu
VIII, IX tương ứng.
- Thường xuất huyết dưới da, niêm mạc, cơ, các tạng, ít gặp chảy máu khớp.
- Không có sự tương quan giữa mức độ chảy máu và nồng độ yếu tố VIII.
- Số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin, fibrinogen bình thường.
- Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa kéo dài.
- Kháng đông nội sinh phụ thuộc vào thời gian và nhiệt độ: Dương tính.
- Định lượng hoạt tính yếu tố VIII hoặc IX giảm < 40%, các yếu tố đông máu khác bình
thường.
- Có chất ức chế yếu tố VIII, IX.
2.4. Chẩn đoán
Việc chẩn đoán hemophilia mắc phải rất khó gồm các triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng trên bệnh nhân không có tiền sử gia đình và cũng cần chẩn đoán phân biệt với
hemophilia bẩm sinh, bệnh Von Wilebrand thể 2N.
69
2.5. Điều trị
Nguyên tắc: Cầm máu và ức chế miễn dịch, điều trị bệnh nguyên gây ra, bệnh nhân cần
được theo dõi 1 năm sau đó.
2.5.1. Khi có chảy máu cấp
a. Khi nồng độ chất ức chế < 5BU (bethesda)
- Chảy máu nhẹ có thể dùng EACA liều 25mg/kg X 3-4 lần/ngày đường uống hoặc
10mg/kg X 3-4 lần/ngày đường tiêm.
- Với hemophilia A mắc phải có thể dùng thêm desmopressin với liều 0.3mcg/kg tiêm
dưới da hoặc truyền tĩnh mạch, lặp lại sau 8-12 giờ.
- Chảy máu mức độ trung bình và nặng:
+ Hemophilia A mắc phải: Yếu tố VIII cô đặc 100-200UI/kg sau 8-12 giờ.
+ Hemophilia B mắc phải: Yếu tố IX cô đặc 100-200 UI/kg sau 8-12 giờ.
- Nếu lâm sàng đáp ứng tốt, nồng độ các yếu tố tăng lên thì tiếp tục 30-50 UI/kg/ ngày
với hemophilia B và 30-50 UI/kg/12 giờ với hemophilia A.
b. Khi nồng độ chất ức chế >5BU (bethesda) hoặc không đáp ứng với yếu tố VIII, IX cô đặc
- Có thể dùng phức hợp prothrombin hoạt hóa cô đặc (Activated Prothrombin Complex
Concentrate - APCC) hoặc yếu tố VIIa (chỉ dùng 1 trong 2 loại chế phẩm).
- APCC: 50-100 UI/kg/ngày nhắc lại mỗi 8-12 giờ đến khi ngừng chảy máu
- VIIa: 90 - 120 mcg/kg, nhắc lại mỗi 2-3 giờ đến khi ngừng chảy máu; hoặc dùng liều
duy nhất 270 mcg/kg, nếu còn chảy máu thì nhắc lại sau 4 - 6 giờ liều 90 mcg/kg.
2.5.2. Điều trị ức chế miễn dịch
- Điều trị ức chế miễn dịch càng sớm càng tốt: Methylprednisolon 1mg/kg/ngày đơn
độc hoặc kết hợp với cyclophosphamid 1-2mg/kg/ngày uống trong vòng ít nhất 6 tuần.
- Nếu sau 3-5 tuần không có tiến triển tốt thì chuyển sang điều trị.
+ Cyclosporin: 200 - 300mg/ngày dùng đơn độc hoặc kết hợp với methylprednisolone.
+ Rituximab: 375mg/m2 da/tuần x 4 tuần, kết hợp với methylprednisolon.
- IVIg liều 1g/kg/ngày x 2 ngày hoặc 0,4 g/kg/ngày x 5 ngày, dùng kết hợp với các biện
pháp khác như methylprednisolon, trao đổi huyết tương khi có chảy máu đe dọa tính mạng.
1. Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, hướng điều trị của bệnh
Hemophilia?
2. Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, hướng điều trị của bệnh Von
Willerbrand?
70
Glanzmann?
Hemophilia mắc phải?
thiếu hụt các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K?

1. Phạm Quang Vinh (2019), Rối loạn đông máu di truyền, Bài giảng sau đại học huyết học - truyền
máu tập 1, Nhà xuất bản Y học, trang 283.
2. Phạm Quang Vinh, Nguyễn Hà Thanh (2019), Rối loạn đông máu mắc phải, Bài giảng sau đại học
huyết học - truyền máu tập 1, Nhà xuất bản Y học, trang 297.
3. Bộ Y tế (2015), Bài rối loạn chức năng tiểu cầu trang 132, Hemophilia mắc phải trang 147, Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học, 2015.
4. Miguel A. Escobar, Nigel S. Key (2015), HEMOPHILIA A AND HEMOPHILIA B, Williams Hematology,
9th, chapter 123, page 2113.
5. Jill Johnsen, David Ginsburg (2015), VON WILLEBRAND DISEASE, Williams Hematology, 9th, chapter
126, page 2163.
6. George m. rodgers, alan b. Grosset (2018), Acquired Coagulation Disorders Wintrobe’s clinical
hematology, 14th, chapter 55, page 3780.
71
Bài 12
ĐÔNG MÁU RẢI RÁC
TRONG LÒNG MẠCH

1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng đông máu rải rác
trong lòng mạch.
2. Trình bày được các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hội chứng đông máu rải rác trong
lòng mạch.
3. Trình bày được các nguyên tắc điều trị hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch.
1. ĐẠI CƯƠNG
Đông máu nội mạc rải rác trong lòng mạch (Disseminated Intravascular Coagulation:
DIC) là một hội chứng mắc phải đặc trưng bởi sự hoạt hóa đông máu nội mạch do mất tính
khu trú bắt nguồn từ nhiều nguyên nhân khác nhau. Nó có thể bắt nguồn từ hệ vi mạch và
gây tổn thương cho hệ vi mạch, nếu đủ nặng có thể gây rối loạn chức năng nội tạng.
Biểu hiện chính là chảy máu và thường khởi phát đột ngột; tuy nhiên, phụ thuộc vào
bệnh lý nền, ngoài ra có thể biểu hiện huyết khối.
2.2. Một số bệnh lý có thể gây DIC
- Nhiễm khuẩn, nhiễm vi rút, nhiễm trùng huyết nặng.
- Chấn thương (đa chấn thương, chấn thương thần kinh).
- Phá hủy cơ quan (viêm tụy cấp thể hoại tử).
- Bệnh ác tính:
+ Các u đặc: Ung thư dạ dày, ung thư gan, ung thư phổi, ung thư tử cung và phần phụ,
ung thư vú…
72
+ Các bệnh máu ác tính: Lơ xê mi cấp (LAM3), bệnh lý tăng sinh tủy, tăng sinh lympho
ác tính…
- Rất thường gặp, những bệnh lý trong sản khoa thường gặp DIC:
+ Những tai biến sản khoa thường gặp là DIC
+ Tắc mạch nước ối
+ Rau bong non
+ Tiền sản giật
+ Hội chứng HELLP
+ Hội chứng thai chậm phát triển trong tử cung
+ Rau tiền đạo
+ Thai chết lưu
- Các bất thường mạch máu:
+ Hội chứng Kasabach-Merritt
+ Phình mạch máu lớn.
- Suy gan nặng
- Bỏng
- Tan máu cấp
- Các phản ứng độc tố hoặc miễn dịch nặng: Rắn cắn, côn trùng đốt, phản ứng truyền
máu, thải ghép.
- Sau tuần hoàn tim phổi: Nguy cơ huyết khối lớn hơn chảy máu.
- Xét nghiệm PT: Thời gian PT kéo dài, tỷ lệ % thấp và chỉ số INR tăng.
- Xét nghiệm aPTT: Thời gian aPTT kéo dài.
- Xét nghiệm fibrinogen: Lượng fibrinogen giảm.
- Xét nghiệm số lượng tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu giảm.
- Xét nghiệm định lượng D-dimer: Lượng D-dimer tăng.
73
3. CHẨN ĐOÁN
Bảng 1. Chẩn đoán DIC dựa theo thang điểm của ISTH (năm 2001)
Số PT
D-dimer (µg/ml), Fibrinogen
Điểm lượng Giây (s) kéo dài Tỷ lệ (%)
PDF (g/l)
tiểu cầu
0 >100 Không tăng <3 > 70 >1
1 50 -100 3-6 40 - 70 <1

Tăng vừa: 0,4-4,0
2 < 50 >6 < 40
3 Tăng cao: > 4
Đánh giá tổng số điểm cộng dồn theo thang điểm của ISTH:
- ≥ 5 điểm: Chẩn đoán xác định DIC, kiểm tra xét nghiệm hàng ngày để theo dõi sự tiến
triển của DIC.
- < 5 điểm: Lặp lại xét nghiệm sau 1-2 ngày để theo dõi sự tiến triển.
Bảng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC theo JSTH (năm 2017)
Yếu tố Cơ bản Bệnh lý huyết học Nhiễm trùng

> 120 0 > 120 0
< 80 - ≤ 120 1 < 80 - ≤ 120 1
Số lượng
50 < - ≤ 80 2 50 < - ≤ 80 2
tiểu cầu
(G/l) ≤ 50 3 ≤ 50 3
Giảm ≥ +1
Giảm ≥ 30%/24 giờ +1
30%/24 giờ
< 10 0 < 10 0 < 10 0
FDP 10 ≤ - < 20 1 10 ≤ - < 20 1 10 ≤ - < 20 1
(ug/dl) 20 ≤ - < 40 2 20 ≤ - < 40 2 20 ≤ - < 40 2
≥ 40 3 ≥ 40 3 ≥ 40 3
Fibrinogen > 150 0 > 150 0
(mg/dl) 100 < - ≤ 150 1 100 < - ≤ 150 1
≤ 100 2 ≤ 100 2
74
PT (ratio) < 1,25 0 < 1,25 0 < 1,25 0
1,25 ≤ - < 1,67 1 1,25 ≤ - < 1,67 1 1,25 ≤ - < 1,67 1
≥ 1,67 2 ≥ 1,67 2 ≥ 1,67 2
AT > 70 0 > 70 0 > 70 0
(%) ≤ 70 1 ≤ 70 1 ≤ 70 1
TAT, < 2 lần giới hạn 0 < 2 lần giới 0 < 2 lần giới 0
trên hạn trên hạn trên
SF,
≥ 2 lần của giới 1 ≥ 2 lần của 1 ≥ 2 lần của 1
F1+2 hạn trên giới hạn trên giới hạn trên
Suy gan Không 0 Không 0 Không 0
(+) Có -3 Có -3 Có -3
Chẩn
≥ 6 điểm ≥ 4 điểm ≥ 5 điểm
đoán DIC

Bảng 3. Chẩn đoán phân biệt DIC với một số hội chứng khác
Giảm
Bão huyết
DIC mạn tiểu cầu Tiêu sợi
Triệu DIC cấp khối
(hội chứng HELLP huyết huyết
chứng (NKH,...) (thrombosis
Trousseau) khối nguyên phát
storm)
(TTP)
Nhóm Biến chứng Bệnh nhân Tăng hoạt Phụ nữ Thường Ung thư tiền
bệnh nặng ở sản bị ung thư tính đông mang thai khỏe liệt tuyến, sau
nhân khoa, nội khoa, máu mạnh bắc cầu động
sau phẫu thuật mạch vành
(CAB), thai
lưu.
Cơ Phá hủy Tế bào ung Tăng đông Yếu tố Vi huyết Hoạt hóa
chế tổ chức, thư giải mất kiểm nhau thai khối tiểu trực tiếp
giải phóng phóng yếu soát cầu plasminogen
thromboplastin tố tiền đông
và các cytokin máu hoặc
chết tế bào
(ly giải khối
u)
75
Giai Luôn luôn cấp Mạn tính/ Mạn tính/ Dưới cấp Cấp Cấp
đoạn dưới cấp dưới cấp (subacute)
(subacute) (subacute)
Huyết Luôn luôn vi Động mạch, Nhiều động, - Vi mạch -
khối tuần hoàn tĩnh mạch và tĩnh mạch
vi tuần hoàn
Chảy Thường xuyên Vi mạch Nặng
máu
Xét Luôn luôn Luôn luôn Bình thường Bình Bình Bất thường
nghiệm bất thường bình thường thường thường
đông
máu
Số lượng Thấp Thay đổi Bình thường Thấp Thấp Bình thường
tiểu cầu
Đáp ứng - Tốt Tốt - - -
điều trị
heparin
Đáp ứng - - Tốt - - -
điều
trị với
warfarin
sau
heparin
Tiên Tốt, nếu phù Xấu Tốt Cải thiện Cải thiện Có thể tự giới
lượng hợp với nguyên sau khi sau PEX hạn; cân nhắc
sau điều nhân sinh dùng EACA
trị tích (chống tiêu
cực sợi huyết)
Tan máu Vi mạch Vi mạch Không Vi mạch Vi mạch Không
4. ĐIỀU TRỊ DIC

4.1. Điều trị bệnh chính gây DIC
Điều trị tích cực bệnh lý nền để loại bỏ nguyên nhân gây ra DIC đóng vai trò quan
trọng nhất trong điều trị DIC.
4.2. Điều trị DIC
- Điều trị chế phẩm máu trong DIC:
+ Truyền cryo: Liều lượng 1 đơn vị/10kg khi có chảy máu và fibrinogen <1g/l.
76
+ Truyền huyết tương tươi đông lạnh (HTTĐL): Liều lượng 30-50ml/kg/ngày, khởi đầu
tỷ lệ 10ml/kg/giờ, sau đó 20ml/kg/giờ khi có chảy máu và PT và APTT kéo dài.
+ Truyền tiểu cầu (TC): Liều 1-2 đơn vị/10kg khi có chảy máu và số lượng tiểu cầu < 50G/L
hoặc < 20G/l không có chảy máu.
- Điều trị chống đông:
+ Heparin: Liều 50-100IU/kg tiêm dưới da cho mỗi 8 giờ. Chỉnh liều dựa vào xét nghiệm
APTT và AT III (APTT kéo dài 1,5-2,0 lần so với chứng) hoặc liều điều trị duy trì xét nghiệm
nồng độ anti Xa lấy 3 giờ sau tiêm ở khoảng 0,5-1,0.
- Bệnh nhân có suy đa tạng: Cần bổ sung anti thrombin (AT) liều 30-100IU/kg/ngày
trong 3 ngày.
- Bệnh nhân DIC do nhiễm khuẩn huyết protein C hoạt hóa người tái tổ hợp dùng
truyền tĩnh mạch liên tục với liều 24µg/kg/giờ trong 4 ngày. Lưu ý những bệnh nhân có chỉ
định thủ thuật xâm nhập cần dừng protein C hoạt hóa trước vài giờ (thời gian bán hủy ≈20
phút) và sau đó dùng lại sau vài giờ tùy thuộc vào tình huống lâm sàng.
5. TIÊN LƯỢNG
- Tỷ lệ tử vong càng cao khi số lượng tiểu cầu càng giảm.
- Tỷ lệ tử vong càng cao khi tỷ lệ PT (%) càng giảm.
- Tỷ lệ tử vong càng cao khi hoạt tính AT III càng giảm.
- Tỷ lệ tử vong càng cao khi số điểm DIC càng cao.
77
Bệnh lý nền liên quan đến DIC
Chỉ định xét nghiệm: Số lượng tiểu cầu, PT,

aPTT, Fibrinogen, D-dimer (FDPs, Fib monomer)
Sử dụng thang điểm DIC

< 5 điểm: Không DIC,
lặp lại xét nghiệm
sau 1-2 ngày
≥ 5 điểm: Chẩn đoán DIC
Điều trị bệnh lý nền liên quan đến DIC
Chảy máu hoặc cần làm Không có biểu hiện Huyết khối tắc mạch
thủ thuật xâm nhập xuất huyết hoặc và/hoặc suy đa tạng
huyết khối - Điều trị chống đông:
- Truyền khối tiểu cầu: Duy
trì số lượng tiểu cầu 30- - Dự phòng bằng Heparin.
50G/L. heparin trọng lượng - Phục hồi các con
phân tử thấp. đường kháng đông
- Huyết tương tươi đông
lạnh hoặc yếu tố đông sinh lý.
máu: Duy trì PT kéo dài < 3
giây so với chứng
- Cryo: Giữ cho fibrinogen
> 1,5 g/L.
- Bổ sung vitamin K nếu
thiếu hụt vitamin K.
- Chống tiêu sợi huyết: Khi
có tiêu sợi huyết quá mức.
Bản tóm tắt lược đồ chẩn đoán, điều trị DIC

78
1. Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của đông máu rải rác trong lòng mạch?
2. Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đông máu rải rác trong lòng mạch?
3. Trình bày chẩn đoán phân biệt đông máu rải rác trong lòng mạch?
4. Trình bày nguyên tắc điều trị đông máu rải rác trong lòng mạch?

1. Molly W. Mandernach, MD, MPH and Craig S. Kitchens, MD (2019). Disseminated Intravascular
Coagulation, Consultative Hemostasis and thrombosis, fourth Edition. Chapter 12, Pages: 207- 225.
2. Toshiaki Iba, MD, Marcello Di Nisio, MD, Jecko Thachil, MD, Hideo Wada, MD, Hidesaku
Asakura, MD, Koichi Sato, MD, and Daizoh Saitoh, MD (2018). A Proposal of the Modification of
Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis (JSTH) Disseminated Intravascular Coagulation
(DIC) Diagnostic Criteria for Sepsis-Associated DIC. Clinical and Applied hrombosis/Hemostasis, Vol.
24(3). Pages: 439-445.
3. Fletcher B. Taylor Jr., Cheng-Hock Toh, W. Keith Hoots, Hideo Wada, Marcel Levi, (2001). Towards
a definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular
coagulation. Approved by the SSC on July 9th. Pages: 1-15.
4. Levi M.; Toh C. H.; Thachil J.; Watson H. G. (2009. Guidelines for the diagnosis and management
of disseminated intravascular coagulation. Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology,
145. Pages: 24–33.
5. Toh.C.H., and Hoots. W.K (2007). The scoring system of the Scientiﬁc and Standardisation
Committee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis
and Haemostasis: a 5-year overview. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 5, Pages: 604–606.
6. Saba H.I., and Morelli,G.A (2006). The Pathogenesis and Management of Disseminated
Intravascular Coagulation. Clinical Advances in Hematology & Oncology Volume 4, Issue 12. Pages:
919-926.
7. Bruchim Y., Aroch I., Saragusty J (2008). Disseminated Intravascular Coagulation. Vol. 30, No. 10.
Pages:1-16.
79
Bài 13
HỘI CHỨNG KHÁNG PHOSPHOLIPID

1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid.
2. Trình bày được các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hội chứng kháng phospholipid.
3. Trình bày được các nguyên tắc điều trị hội chứng kháng phospholipid.
1. ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng kháng phospholipid (Anti phospholipid syndrome: APS) là một tình trạng tự
miễn mắc phải. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là huyết khối (tĩnh mạch, động mạch và vi mạch
(mạch máu nhỏ) và/hoặc một số biến chứng thai kỳ.
Hội chứng kháng phospholipid được chẩn đoán ở bệnh nhân có huyết khối và/hoặc
một số biến chứng thai kỳ với kháng thể kháng phospholipid tồn tại dai dẳng. Trong đó,
huyết khối ở bệnh nhân APS hay gặp nhất là huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và/hoặc
nhồi máu phổi.
- Tắc mạch hệ thống: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, ở lồng ngực, ổ bụng hoặc tĩnh
mạch chậu, nhồi máu phổi; huyết khối động mạch gây thiếu máu cục bộ và nhồi máu vùng
hạ lưu.
- Biểu hiện thai sản: Thai lưu tái diễn, tiền sản giật, rau bong non, sẩy thai, đẻ non tháng,
suy thai, thai chậm phát triển trong tử cung và thiểu ối.
- Thần kinh: Đột quỵ, đau nửa đầu, co giật, múa giật, hội chứng Guillain-Barre, mất trí
nhớ toàn bộ thoáng qua, sa sút trí tuệ, bệnh thần kinh ngoại biên và hạ huyết áp tư thế
đứng.
- Tim mạch: Tắc động mạch vành do mảng xơ vữa hoặc không do xơ vữa, nhồi máu cơ
tim do huyết khối, bệnh động mạch vành, bệnh xơ vữa động mạch sớm, bệnh mạch ngoại
biên, các bất thường van tim.
80
- Hô hấp: Tăng áp phổi do tắc mạch huyết khối, tăng áp phổi do nguyên nhân khác, tổn
thương phế nang lan tỏa cấp tính.
- Tiêu hóa: Thủng thực quản do loét hoại tử, thiếu máu cục bộ/nhồi máu ruột non, viêm
tụy cấp, loét đại tràng, xơ gan mật nguyên phát, tắc mạch mạc treo, tắc mạch mật.
- Biểu hiện về thận: Tắc động mạch hoặc tĩnh mạch thận, nhồi máu thận, bệnh thận do
APS, hẹp động mạch thận, bệnh thay đổi tối thiểu/viêm cầu thận phân đoạn khu trú, bệnh
thận màng.
- Da: Loét da, hoại tử da, viêm mạch hoại tử, viêm tắc mạch, dát ban đỏ, ban xuất huyết,
bầm tím, mạng tím xanh hình lưới, nốt đau, xuất huyết mảnh vụn dưới móng, bệnh đốm
teo bì, ban đỏ lupus dạng đĩa, bệnh lympho tế bào T ở da.
- Mắt: Tắc tĩnh mạch võng mạc, tắc động mạch thể mi võng mạc, bệnh lý thần kinh thị
giác.
- Biểu hiện ở các cơ quan khác: Suy thượng thận cấp do nhồi máu xuất huyết thượng
thận hai bên, hoại tử xương mà không có bằng chứng mô học cho tắc vi mạch hoặc viêm
mạch, điếc cấp tính.
- Các bất thường đông máu: Giảm tiểu cầu, xuất huyết giảm tiểu cầu nguyên phát,
giảm prothrombin huyết tương, thiếu hụt PS, kháng APC mắc phải, ức chế các yếu tố đông
máu không đặc hiệu và hội chứng von Willebrand mắc phải.
- Xét nghiệm kháng đông lupus (lupus anticoagulant: LA): Dương tính
+ Lupus anticoagulant là các tự kháng thể (IgG, IgM hoặc cả 2).
+ Có chất ức chế đông máu thể hiện trên các xét nghiệm đông máu phụ thuộc
phospholipid.
+ Liên quan rất chặt chẽ giữa xét nghiệm LA với biểu hiện bệnh trên lâm sàng.
+ Xét nghiệm đông máu có xu hướng giảm đông nhưng trên lâm sàng có biểu hiện đối
ngược là tăng đông huyết khối.
+ Xét nghiệm LA (+) trong số bệnh lý tự miễn khác, thuốc, nhiễm trùng…
- Xét nghiệm aPL pha đặc:
+ Anti cardiolipin (aCL) típ IgG và IgM,
+ Anti β2-glycoprotein I (aβ2GPI) típ IgG và IgM.
3. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán APS theo tiêu chuẩn Sydney (2006):
81
- Lâm sàng:
+ Huyết khối (một hoặc nhiều động mạch, tĩnh mạch hoặc mạch máu nhỏ ở bất kỳ mô
hoặc cơ quan nào) được chẩn đoán bằng phương pháp khách quan và có giá trị, và không
có bằng chứng về tình trạng viêm mạch trên giải phẫu bệnh.
+ Các biến chứng về sản khoa:
(-) ≥2 lần sảy thai tự nhiên mà không giải thích được của thai < 10 tuần, sau khi loại bỏ
các nguyên nhân về giải phẫu tử cung, nội tiết của mẹ, về nhiễm sắc thể cả bố và mẹ;
(-) Một hoặc nhiều lần sảy thai không giải thích được của thai > 10 tuần có hình thái
bình thường.
(-) Một hoặc nhiều lần sinh non của thai bình thường ≤ 34 tuần do tiền sản giật, rau
bong non, thai chết lưu, thai chậm phát triển trong tử cung, hoặc thiểu ối mà không giải
thích được.
- Xét nghiệm:
+ Kháng thể aCL - IgG và IgM ở mức độ trung bình đến cao (> 40GPL hoặc MPL), ≥2 lần
xét nghiệm cách nhau ít nhất 12 tuần.
+ Anti β2GPI - IgG và IgM ở mức độ trung bình đến cao (> 40GPL hoặc MPL), ≥ 2 lần xét
nghiệm cách nhau ít nhất 12 tuần.
+ Xét nghiệm LA (+) ở 2 hoặc nhiều lần cách nhau ít nhất 12 tuần, thực hiện kỹ thuật
theo hướng dẫn của tiểu ban khoa học và kỹ thuật của Hiệp hội Đông cầm máu Quốc tế
(SSC của ISTH).
- Xác định APS khi có 1 tiêu chuẩn về lâm sàng và 1 tiêu chuẩn về xét nghiệm.
- Các bệnh lý có thể sinh kháng thể aPL như: Bệnh nhiễm trùng, giang mai, thuốc...
- Hemophilia, hoặc hemophilia mắc phải: Có tiêu chuẩn chẩn đoán hemophilia, có chất
kháng yếu tố VIII, IX.
- Các hội chứng vi mạch khác như: DIC, TTP...
4. PHÂN LOẠI HỘI CHỨNG KHÁNG PHOSPHOLIPID
4.1. Phân loại hội chứng kháng phospholipid
- Hội chứng kháng phospholipid tiên phát: Là APS xảy ra khi không có liên quan (hoặc
chưa phát hiện ra có liên quan với bệnh lý nào).
- Hội chứng kháng phospholipid thứ phát: Là APS có liên quan với một bệnh lý nào đó,
trong đó chủ yếu là bệnh lý tự miễn, SLE.
- Hội chứng kháng phospholipid thảm khốc (Catastrophic APS): Hiếm khi gặp hội
82
chứng này. Bệnh có diễn biến cấp tính và nặng hơn, huyết khối lan tỏa, rầm rộ nhiều nơi
dẫn đến tổn thương ở nhiều nơi, tỷ lệ tử vong cao.
4.2. Phân loại nguy cơ ở bệnh nhân bị hội chứng kháng phospholipid
- Nhóm nguy cơ cao:
+ Xét nghiệm LA dương tính
+ Cả 3 xét nghiệm (LA+aCL+anti β2GPI) đều dương tính
+ Xét nghiệm aCL dương tính luôn có nồng độ từ trung bình đến cao.
- Nhóm nguy cơ thấp:
+ aCL, anti β2GPI dương tính có đặc điểm: Không liên tục, đơn độc hoặc có nồng độ từ
thấp đến trung bình.
- Hội chứng kháng phospholipid APS thảm khốc:
+ Tiêu chuẩn
(1). Bằng chứng về biểu hiện lâm sàng ở ≥ 3 cơ quan, hệ thống và/hoặc mô.
(2). Diễn biến đồng thời hoặc trong vòng chưa đầy một tuần.
(3). Xác định tắc mạch nhỏ bằng mô bệnh học từ ít nhất một cơ quan hoặc mô.
(4). Phát hiện các kháng thể kháng phospholipid (LA, anti β2 GPI và/hoặc aCL).
+ Khẳng định APS thảm khốc: Khi có đủ 4 tiêu chuẩn trên
+ Có thể APS thảm khốc:
(1). Đủ 4 tiêu chuẩn, ngoại trừ chỉ biểu hiện ở 2 cơ quan, hệ thống, và/hoặc mô.
(2). Đủ 2 tiêu chuẩn, ngoại trừ thiếu tiêu chuẩn xét nghiệm (vì bệnh tử vong sớm và
chưa được xét nghiệm APS trước chẩn đoán APS thảm khốc).
(3). Có tiêu chuẩn 1, 2, và 4.
(4). Có tiêu chuẩn 1, 3, và 4 và diễn biến > 1 tuần nhưng < 1 tháng mặc dù đang được
điều trị chống đông.
83
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Dự phòng huyết khối nguyên phát
Bảng 1. Dự phòng huyết khối ở bệnh nhân APS
Bệnh nhân SLE và LA và/hoặc Hydroxychloroquine và cân nhắc dùng thêm

có aCL dương tính kéo dài aspirin liều thấp
Dự phòng chống đông ở những trường hợp có
Bệnh nhân APS khi mang thai nguy cơ cao, cân nhắc aspirin liều thấp hoăc
không điều trị
Dự phòng chống đông ở những trường hợp có
Người mang aPL không triệu chứng nguy cơ cao, không điều trị kéo dài hoặc có thể
dùng aspirin liều thấp
Kiểm soát giới hạn (strict) các yếu tố nguy cơ mạch
Tất cả bệnh nhân có aPL
máu (hút thuốc, rối loạn mỡ máu)
Trường hợp nguy cơ cao (phẫu thuật, Dự phòng đủ liều
sau sinh, bất động kéo dài)
5.2. Điều trị chống đông khi có tắc mạch

Bảng 2. Điều trị chống đông ở bệnh nhân APS
Chống đông đường uống (warfarin) duy trì INR

2,0-3,0
+ Kháng đông đường uống thế hệ mới có thể
Bệnh nhân APS có biểu hiện huyết an toàn và hiệu quả cho một số trường hợp APS có
khối tĩnh mạch lần đầu. huyết khối.
+ Bệnh nhân có 1 xét nghiệm dương tính, hoặc
các kháng thể kháng phospholipid nồng độ thấp
và có nguy cơ huyết khối tái diễn thấp nên điều trị
như huyết khối tĩnh mạch không do APS
Chống đông đường uống (warfarin) duy trì INR
3,0-3,5 hoặc phối hợp với điều trị chống huyết
khối.
Bệnh nhân APS có biểu hiện huyết + Aspirin và/hoặc bổ sung với kháng ngưng tập
khối động mạch lần đầu tiểu cầu cũng có thể chỉ định ở một số bệnh nhân
như bệnh nhân bị bệnh mạch vành...
+ Aspirin có thể được chỉ định cho những bệnh
nhân lớn tuổi bị đột quỵ.
84
Bệnh nhân APS có biểu hiện huyết Chống đông đường uống duy trì INR 3,0-4,0 hoặc
khối tái phát mặc dù liều điều trị cân nhắc chuyển sang heparin trọng lượng phân
chống đông luôn duy trì ở INR 2,0-3,0 tử thấp (LMWH).
Bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch và Chống đông đường uống duy trì INR 2,0-3,0
có 1 xét nghiệm dương tính hoặc aPL
ở mức nồng độ thấp
Bệnh nhân có huyết khối động mạch Chống đông đường uống duy trì INR 3,0-3,5 hoặc
và có 1 xét nghiệm dương tính hoặc phối hợp với điều trị chống huyết khối
aPL ở mức nồng độ thấp
5.3. Điều trị chống đông khi có biến chứng thai kỳ

Bảng 3. Dự phòng chống đông ở bệnh nhân APS có biến chứng thai kỳ
Phụ nữ mang thai có kháng thể kháng - Theo dõi sát sự phát triển của thai nhi, và mẹ trong
phospholipid nhưng không có tiền sử suốt quá trình mang thai. Cân nhắc dùng aspirin
sản khoa hoặc bằng chứng huyết khối liều 81mg hàng ngày.
Phụ nữ mang thai có tiền sử biến - LMWH liều dự phòng và aspirin 81mg/ngày
chứng thai sản do APS
- Cân nhắc hydroxychloroquine hoặc corticosteroids
với LMWH liều dự phòng và aspirin 81mg/ngày.
Phụ nữ mang thai có tiền sử thai lưu
- Điều trị khác có thể phải cân nhắc như IVIg, plasma
nhiều lần do APS
exchangepex (PEX) và điều trị hấp phụ miễn dịch
(immunoadsorption)
Phụ nữ mang thai có tiền sử huyết - LMWH liều điều trị và aspirin 81mg/ngày
khối do APS
85
Quản lý APL trước khi mang thai
Biến chứng thai sản hoặc

Không huyết khối trước đó
Có
Aspirin liều thấp trong khi mang thai Loại bất thường sản khoa
Tiền sản giật, thai chậm phát Huyết khối (chống đông
Sảy thai
triển trong tử cung, thai lưu đường uống- kháng
(thai <10 tuần)
(thai >10 tuần) vitamin K đường uống), VKA
Aspirin liều thấp + heparin Dừng VKA < 6 tuần thai, bắt
trọng lượng phân tử đầu aspirin liều thấp và heparin
thấp liều dự phòng trọng lượng phân tử
thấp liều điều trị
Theo dõi trong khi mang thai:

- Kiểm tra phát triển của thai
- Siêu âm doppler mạch tử cung ở tuần thai 20-24 tuần
- Khám nội khoa, sản khoa và gây mê
Tất cả bệnh nhân nên được chỉ định heparin TLPT thấp 6 tuần
sau sinh (các bệnh nhân có huyết khối nên bắt đầu điều trị lại
VKA sau sinh)
86
5.4. Điều trị hội chứng kháng phospholipid thảm khốc
Hội chứng kháng phospholipid thảm khốc: Chống đông phối hợp với corticosteroids,
plasma exchange và/hoặc immunoglobulin (IVIG), cyclophosphamide, rituximab,
eculizumab.
APS thảm khốc (catastrophic APS)
Chống đông (heparin tiêu chuẩn) và

corticosteroids liều trung bình đến cao
Đánh giá và điều trị các yếu tố ưu tiên

(nhiễm trùng, ung thư...)
Lupus ban đỏ hệ thống?
Có Không
Cyclophosphamide
Đe dọa nội tạng?
Có
Không
Plasma exchange/IVIG
Cải thiện lâm sàng? Cải thiện lâm sàng?
Không Có Không Có
Giảm dần ức chế miễn dịch, và chuyển

sang chống đông đường uống
Cân nhắc rituximab, các
chiến lược trị liệu khác
87
5.5. Theo dõi điều trị
- Lâm sàng: Theo dõi biểu hiện tắc mạch trên lâm sàng bằng khám lâm sàng, siêu âm
doppler, một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác.
- Theo dõi về xét nghiệm:
+ Theo dõi tồn tại của các kháng thể mỗi 12 tuần (3 tháng)/ lần gồm: Xét nghiệm LA,
anti cardiolipin và anti β2GPI.
+ Theo dõi điều trị thuốc chống đông:
Điều trị warfarin cần theo dõi bằng xét nghiệm PT để xem chỉ số INR.
Điều trị bằng heparin tiêu chuẩn cần theo dõi bằng xét nghiệm APTT, số lượng tiểu cầu
(phát hiện hội chứng HIT), loãng xương khi dùng heparin kéo dài.
Điều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp cần theo dõi bằng xét nghiệm anti Xa
(lấy 3 giờ sau tiêm).
1. Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid?
2. Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hội chứng kháng phospholipid theo Sydney
2006?
3. Trình bày chẩn đoán xác định hội chứng kháng phospholipid thảm khốc?
4. Trình bày nguyên tắc điều trị hội chứng kháng phospholipid?

1. Jacob H. Rand and Lucia R. Wolgast (2013). The antiphospholipid Syndrome, chapter 101, pages:
1216-1231.
2. David Keeling, Ian Mackie, Gary W. Moore, Ian A. Greer, Michael Greaves (2012). Guidelines on
the investigation and management of antiphospholipid syndrome. Blackwell Publishing Ltd, British
Journal of Haematology, No 157, pages: 47–58.
3. Luc Darnige, Bas De Laat, Katrien Devreese, Gary W. Moore, Vittorio Pengo and Alessandra
Banzato (2015). Antiphospholipid Syndrome. Stago.
4. Ewa Wysokinska, MD and Thomas L. Ortel, MD, PhD (2019). Antiphospholipid Syndrome.
Chapter 20, Consultative Hemostasis and thrombosis, fourth Edition. Pages: 374-395.
5. Nguyễn Thị Nữ (2016). Hội chứng kháng phospholipid. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số
bệnh lý huyết học. Bộ Y tế, Nhà xuất bản Y học, trang 150-154.
6. Nguyễn Anh Trí (2011). Hội chứng kháng phospholipid, Nhà xuất bản Y học.
88
Bài 14
TAI BIẾN TRUYỀN MÁU VÀ XỬ TRÍ

1. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của các tai biến truyền máu.
2. Phân loại được các tai biến truyền máu.
3. Điều trị được các tai biến truyền máu thường gặp.
1. ĐẠI CƯƠNG
Tai biến truyền máu là các tác dụng không mong muốn có hại, liên quan trực tiếp với
việc truyền máu và các chế phẩm máu gây ra.
- Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ và thời gian xuất hiện tai
biến truyền máu.
- Nếu tai biến xảy ra trong vòng 24 giờ kể từ khi truyền máu được gọi là tai biến truyền
máu cấp tính. Các biểu hiện lâm sàng của tai biến truyền máu cấp rất đa dạng, phụ thuộc
vào mức độ của phản ứng.
+ Tai biến truyền máu mức độ nhẹ: Chủ yếu là biểu hiện ngoài da như ngứa, nổi mày
đay.
+ Tai biến truyền máu mức độ trung bình gồm: Sốt, mệt mỏi, khó chịu, đau đầu, ngứa,
nổi mày đay toàn thân, mạch và huyết áp thay đổi dưới 20% so với trị số bình thường của
bệnh nhân.
+ Tai biến truyền máu mức độ nặng: Sốt cao, rét run, đau thắt lưng, tiểu đỏ, đau ngực,
khó thở, suy hô hấp, mạch và huyết áp thay đổi trên 20% so với trị số bình thường.
- Tai biến truyền máu xảy ra sau 24 giờ kể từ khi truyền máu được gọi là tai biến truyền
máu muộn. Các biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào nguyên nhân gây tai biến:
+ Do phản ứng tan máu muộn: Bệnh nhân có biểu hiện sốt, thiếu máu, vàng da.
89
+ Bệnh ghép chống chủ do truyền máu: Bệnh nhân có biểu hiện sau 10-12 ngày truyền
máu với các triệu chứng: Sốt, nổi ban ngoài da, bong vảy, tiêu chảy, tăng men gan, giảm các
dòng tế bào máu.
+ Quá tải sắt: Bệnh nhân có biểu hiện xạm da, suy chức năng các cơ quan như tim, gan,
tuyến nội tiết.
Tùy nguyên nhân và mức độ gây tai biến truyền máu, có thể phải chỉ định một trong
các xét nghiệm sau:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Có thể thiếu máu, giảm tiểu cầu,..
- Đông máu cơ bản: Có thể rối loạn đông máu theo hướng giảm đông, DIC,…
- Nghiệm pháp Coombs trực tiếp, Coombs gián tiếp: Có thể dương tính.
- Định nhóm máu ABO, Rh: Có thể phát hiện 2 quần thể hồng cầu.
- Tìm mảnh vỡ hồng cầu: có thể phát hiện được.
- Sàng lọc kháng thể bất thường: có thể dương tính
- Sinh hóa máu: Urê, creatinin, AST, ALT, glucose, bilirubin toàn phần, bilirubin gián tiếp,
điện giải đồ, sắt, ferritin.
- Cấy máu: Có thể phát hiện được vi khuẩn.
- Tổng phân tích nước tiểu: Có thể có hồng cầu niệu,…
- X quang ngực: Có thể mờ lan tỏa 2 phổi,…
- Xét nghiệm các virus: HIV, HBV, HCV, CMV, giang mai, sốt rét.
3. CHẨN ĐOÁN
- Bệnh nhân được truyền máu và các chế phẩm máu hoặc có tiền sử được truyền các
chế phẩm máu.
- Xuất hiện các biểu hiện: Sốt, mệt mỏi, đau ngực, khó thở, mẩn ngứa, nổi mày đay, tiểu
đỏ, vàng da, mạch và huyết áp thay đổi,… mà không tìm thấy nguyên nhân khác gây ra các
biểu hiện này.
3.2. Chẩn đoán giai đoạn
- Tai biến truyền máu cấp:
+ Phản ứng dị ứng: Là kết quả của phản ứng quá mẫn với protein (thường là protein
trong huyết tương của người cho) kèm theo tiết histamin tại chỗ. Phản ứng này thường gây
tai biến truyền máu mức độ nhẹ.
90
+ Phản ứng sốt không do tan máu: Do kháng thể chống bạch cầu, tiểu cầu kết hợp
với kháng nguyên, với sự có mặt của bổ thể giải phóng ra các chất gây sốt. Phản ứng này
thường gây tai biến truyền máu mức độ nhẹ hoặc trung bình.
+ Nhiễm khuẩn túi máu: Có nhiều nguyên nhân, có thể do máu được lấy từ người bị
nhiễm khuẩn huyết, quy trình lấy máu không vô khuẩn, túi máu bị thủng,.. Biểu hiện lâm
sàng là sốt cao, rét run, có thể có sốc nhiễm khuẩn, đây thường là tai biến mức độ nặng.
+ Phản ứng tan máu cấp trong lòng mạch: Do truyền chế phẩm máu không hòa hợp
nhóm hồng cầu. Đây là tai biến truyền máu mức độ nặng xảy ra chủ yếu do không tuân thủ
các bước trong quy trình truyền máu.
+ Phản ứng phản vệ: Do các cytokine trong huyết tương gây co thắt phế quản và co
mạch trên một số bệnh nhân được truyền chế phẩm máu, ngoài ra có thể do tình trạng thiếu
hụt IgA bẩm sinh của bệnh nhân, trong khi hầu hết chế phẩm máu đều chứa ít nhiều IgA.
+ Quá tải tuần hoàn: Do truyền quá nhanh, quá nhiều chế phẩm máu trong khi bệnh
nhân lại có vấn đề về tim mạch, dẫn đến suy tim, phù phổi cấp.
+ Tổn thương phổi cấp do truyền máu: Do huyết tương của người cho có chứa kháng
thể chống lại bạch cầu của bệnh nhân, làm ngưng tập bạch cầu, tiểu cầu ở vi mạch phổi,
giải phóng ra các chất hoạt mạch, tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương và tế bào
máu dẫn đến phù phổi cấp.
- Tai biến truyền máu muộn:
+ Phản ứng tan máu muộn: Do bất đồng kháng nguyên các hệ nhóm máu khác ngoài
hệ ABO của hồng cầu.
+ Bệnh ghép chống chủ do truyền máu: Do các lymphocyte T trong máu người cho
truyền vào người nhận bị suy giảm miễn dịch, nó sẽ phản ứng với kháng nguyên tương
đồng tổ chức của người nhận tạo ra lymphocyte độc hoặc hoạt hoá T-CD4, sản xuất ra các
cytokin gây huỷ hoại tổ chức người nhận.
+ Các bệnh nhiễm trùng qua đường truyền máu: Nhiễm HIV, HBV, HCV, CMV, EBV, giang
mai, ký sinh trùng sốt rét,..
+ Quá tải sắt: Các bệnh nhân phải truyền máu nhiều lần, sau một thời gian, lượng sắt
tích trữ trong cơ thể lớn dẫn đến tình trạng thừa sắt.
3.3. Phân nhóm tiên lượng
- Dựa vào mức độ của phản ứng truyền máu cấp tính để phân nhóm tiên lượng.
- Nhóm tiên lượng tốt: Phản ứng truyền máu mức độ nhẹ và mức độ trung bình nếu
kiểm soát được.
- Nhóm tiên lượng xấu: Phản ứng truyền máu mức độ nặng gồm: Phản ứng tan máu
cấp trong lòng mạch, tổn thương phổi cấp do truyền máu, phản ứng phản vệ, quá tải tuần
hoàn, nhiễm khuẩn túi máu.
91
4. ĐIỀU TRỊ
- Tất cả các tai biến truyền máu cấp tính đều phải được điều trị ngay.
- Các tai biến truyền máu muộn quyết định điều trị phụ thuộc vào loại tai biến và mức
độ ảnh hưởng của các tai biến đối với người bệnh.
a. Đối với tai biến truyền máu cấp tính
- Tai biến truyền máu mức độ nhẹ:
+ Dừng truyền
+ Thuốc kháng histamin: Chlorpheniramine 0,1 mg/kg.
+ Sau 30 phút: Nếu các triệu chứng cải thiện, tiếp tục truyền đơn vị chế phẩm máu; nếu
các triệu chứng không cải thiện thì chuyển sang điều trị giống như tai biến mức độ trung
bình.
- Tai biến truyền máu mức độ trung bình:
+ Dừng truyền
+ Thay bằng đường truyền NaCl 0,9%
+ Báo bác sĩ điều trị và ngân hàng máu để xử trí.
+ Gửi túi máu cùng với bộ dây truyền máu, mẫu nước tiểu và mẫu máu mới của bệnh
nhân (1 ống máu chống đông và 1 ống máu không chống đông) lấy từ tĩnh mạch đối diện
với tĩnh mạch dùng truyền máu, và phiếu yêu cầu xét nghiệm chi tiết cho phòng xét nghiệm
để xác định nguyên nhân tai biến và phương hướng điều trị tiếp theo.
+ Thuốc: Thuốc kháng histamine như chlorpheniramin 0,1 mg/kg, thuốc hạ sốt, thuốc
corticoid đường tĩnh mạch và thuốc giãn phế quản nếu có dấu hiệu phản ứng phản vệ hoặc
co thắt phế quản.
+ Thu thập mẫu nước tiểu trong vòng 24 giờ để tìm dấu hiện của tan máu.
+ Sau 15 phút, nếu tình trạng không cải thiện, chuyển sang điều trị giống như tai biến
mức độ nặng.
- Tai biến truyền máu mức độ nặng:
+ Ngừng truyền máu, không rút dây mà thay bằng đường truyền dịch NaCl 0,9%.
+ Báo bác sĩ điều trị và ngân hàng máu để xử trí.
+ Nếu bệnh nhân có sốc: Điều trị giống như phác đồ chống sốc gồm truyền dịch liều
20-30ml/kg để nâng huyết áp bệnh nhân, dùng thuốc vận mạch, duy trì đường thở và hỗ
trợ hô hấp, thêm kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch nếu nghi có sốc nhiễm khuẩn.
92
+ Nếu bệnh nhân có sốc phản vệ: Điều trị phác đồ sốc phản vệ gồm tiêm adrenalin
tiêm bắp ½ ống mỗi 3-5 phút, nếu không cải thiện thì phối hợp truyền adrenalin đường
tĩnh mạch.
+ Nếu có đông máu nội mạc rải rác (DIC): Truyền bù chế phẩm huyết tương, tiểu cầu,
tủa, đồng thời xét thêm lovenox.
+ Nếu bệnh nhân có suy thận cấp xét chạy thận nhân tạo.
+ Nếu nghi ngờ hội chứng TRALI: Hỗ trợ hô hấp, thêm thuốc ức chế miễn dịch như
corticoid.
+ Cùng với đó gửi túi máu và bộ dây truyền máu, mẫu nước tiểu và mẫu máu mới của
bệnh nhân (1 ống máu chống đông và 1 ống máu không chống đông) lấy từ tĩnh mạch đối
diện với tĩnh mạch dùng truyền máu, và phiếu yêu cầu xét nghiệm tới ngân hàng máu và
phòng xét nghiệm để tìm nguyên nhân tai biến truyền máu; kiểm tra mẫu nước tiểu mới lấy
để tìm dấu hiệu đái hemoglobin (nước tiểu đỏ hoặc hồng); bắt đầu thu thập mẫu nước tiểu
24 giờ và ghi chép cân bằng dịch đầu vào và đầu ra.
b. Tai biến truyền máu muộn
- Phản ứng tan máu muộn: Tùy mức độ của phản ứng sẽ có hướng xử trí giống như tai
biến truyền máu cấp tính.
- Bệnh ghép chống chủ do truyền máu: Dùng thuốc ức chế miễn dịch.
- Quá tải sắt: Dùng thuốc thải sắt.
- Nhiễm virus: Tùy loại virus bị nhiễm và mức độ hoạt động của các virus để có hướng
xử trí thích hợp.
- Tốt: Các tai biến truyền máu cấp tính được điều trị dứt điểm, không để lại biến chứng.
- Xấu: Các tai biến truyền máu cấp tính mức độ nặng điều trị không thành công, các tai
biến truyền máu muộn thường để lại nhiều biến chứng.

1. Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tai biến truyền máu cấp tính?
2. Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tai biến truyền máu muộn?
3. Trình bày các hình thái lâm sàng của tai biến truyền máu cấp tính và tai biến truyền
máu muộn?
4. Trình bày các bước xử trí tai biến truyền máu cấp tính?
5. Trình bày các biện pháp điều trị tai biến truyền máu muộn?
93
1. Phạm Quang Vinh, Nguyễn Hà Thanh (2019). Các phản ứng không mong muốn do truyền máu
và cách xử trí. Bài giảng sau đại học Huyết học – truyền máu. Nhà xuất bản Y học, trang 447-458.
2. WHO (2011). Sử dụng máu lâm sàng trong nội khoa chung, sản khoa, nhi khoa, phẫu thuật và gây
mê, chấn thương và bỏng.
3. Bộ Y tế (2013). Thông tư 26/2013/TT-BYT “Hướng dẫn hoạt động truyền máu”.
4. Bộ Y tế (2015). Xử trí tai biến truyền máu. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học.
Trang 342-353.
5. Hoffbrand AV, Moss PAH (2016). Blood transfusion. In Hoffbrand’s Essential Haematology. 7th
Edition. John Wiley & Sons Ltd., pp. 333-345.
94
Phụ lục 1
Một số lưu đồ định hướng xác định loại tai biến truyền máu cấp
1. Biểu hiện sớm với sốt và/hoặc rét run
Sốt và/hoặc rét run

Không hòa Truyền máu
hợp miễn quá lạnh,
dịch về tốc độ
Hòa hợp miễn dịch
nhóm máu về nhóm máu
Phản ứng tan Phản ứng sốt và/hoặc rét Hạ nhiệt độ

máu cấp run không có tan máu do truyền máu
2. Biểu hiện sớm với ban, mày đay, nổi mẩn trên da
Ban/mày đay
Không có Có bất
bất thường thường hô
hô hấp, hấp, tuần
tuần hoàn hoàn
Phản ứng dị ứng nhẹ Phản ứng dị ứng, quá

mẫn nặng, phản vệ
3. Biểu hiện sớm với khó thở
Khó thở
Hạ huyết áp/ Tăng huyết áp,

trụy mạch mạch nhanh, có
triệu chứng suy tim
Suy tuần hoàn - Tốc độ truyền máu quá nhanh

- Quá tải tuần hoàn
Tổn thương phổi Kèm theo biểu hiện dị

trên X-quang ứng ban/mẩn ngứa
Tổn thương phổi Phản vệ,

do truyền máu dạng phản vệ
95
4. Biểu hiện sớm với hạ huyết áp/trụy mạch
Hạ huyết áp/ trụy mạch

Sốt, tan máu, Sốt, tình trạng
rối loạn đông nhiễm trùng/
máu, suy thận Có tổn Kèm nhiễm độc
thương phổi biểu
Tan máu cấp
trên hiện dị Nhiễm
do miễn dịch
X-quang ứng khuẩn
Tổn thương phổi Phản vệ,

do truyền máu dạng phản vệ
5. Biểu hiện sớm với máu chảy ra không đông, khó cầm máu, đột ngột chảy máu ồ ạt
Các dấu hiện bất thường lâm sàng về chảy máu

Không hòa hợp Truyền máu
miễn dịch về khối lượng lớn
nhóm máu
Tan máu cấp do truyền máu Thiếu yếu tố đông máu do truyền không đủ yếu
không hòa hợp tố đông máu, thiếu tiểu cầu, quá tải citrate,…
6. Biểu hiện sớm với rối loạn ý thức
Rối loạn ý thức (lơ mơ, mất tri giác,…)
Không hòa hợp Kiểm tra các tình
miễn dịch về trạng bệnh lý
nhóm kèm theo
Tan máu cấp do truyền máu Tiếp tục mất máu do bệnh chính, tai biến mạch
không hòa hợp não, bệnh lý về tuần hoàn, hô hấp, rối loạn ý
thức/hôn mê do các nguyên nhân khác…
7. Biểu hiện sớm với bất thường về cảm giác cơ thể (khó chịu, cảm giác bất an, đau
lưng, đau bụng, đau đầu,…)
Các bất thường về cảm giác chung cơ thể
Không hòa hợp
miễn dịch về Hòa hợp miễn dịch
nhóm máu về nhóm máu
Tan máu cấp do truyền máu - Tốc độ truyền máu quá nhanh,
không hòa hợp - Phản ứng sốt, rét run không có tan máu,
- Tổn thương phổi do truyền máu,
- Quá tải tuần hoàn,…
96
Phụ lục 2
XỬ TRÍ, ĐIỀU TRỊ CÁC TAI BIẾN TRUYỀN MÁU
Loại tai biến/ Dấu hiệu/ Dự phòng và các

Xử trí/điều trị
nguyên nhân triệu chứng/chẩn đoán lưu ý khác
Tan máu cấp do - Kích thích, lo lắng, đỏ da, - Duy trì đường truyền - Dự phòng bằng
truyền máu không buồn nôn, nôn, đau vị trí tĩnh mạch bằng dung định nhóm máu
hòa hợp miễn dịch. truyền máu, đau bụng, đau dịch muối đẳng trương đơn vị máu và
Nguyên nhân thường lưng, đau ngực, sốt/rét run, 0,9%; duy trì huyết áp; người bệnh tại
do sai sót, nhầm lẫn mạch nhanh, hạ huyết áp, duy trì lưu lượng nước giường và đối
gây truyền nhầm đơn chảy máu không cầm ở các tiểu tối thiểu 100ml/h chiếu hồ sơ.
vị máu không đúng vị trí tổn thương, nước tiểu bằng truyền dịch và - Theo dõi tình
người bệnh đỏ hoặc sẫm màu,… thuốc lợi tiểu đường trạng, tiến triển
- Khẳng định bằng phát tĩnh mạch. bằng xét nghiệm
hiện sự không hòa hợp - Điều trị rối loạn đông đông cầm máu,
nhóm máu của người bệnh máu rải rác trong lòng sinh hóa máu, nước
và đơn vị máu truyền. mạch theo xét nghiệm tiểu.
đông cầm máu.
- Truyền máu hòa hợp
nếu cần thiết.
Tan máu không do - Đái huyết sắc tố, có thể - Điều trị triệu chứng. - Cần kiểm tra hình
nguyên nhân miễn biểu hiện vô niệu - Chống vô niệu, suy thái, màu sắc đơn
dịch, nhiễm khuẩn. - Có thể kết hợp với các thận. vị máu trước khi
Nguyên nhân tan triệu chứng khác tùy trường truyền.
máu có thể do quá hợp cụ thể
hạn sử dụng, pha - Chẩn đoán khi kiểm tra
trộn dung dịch nhược đơn vị máu phát hiện tình
trương, thuốc gây trạng tan máu.
tan máu, bảo quản
quá nóng hoặc đông
lạnh.
Sốt không có tan - Sốt đơn thuần không quá - Paracetamol 10 mg/ - Thường xảy ra sau
máu. Nguyên nhân 1,5oC so với trước truyền; kg uống, hoặc tiêm khi bắt đầu truyền
do các thành phần từ - Có thể kèm rét run, đau truyền. máu 30-60 phút,
bạch cầu thoái hóa đầu, buồn nôn. lúc cuối hoặc đã
trong quá trình điều - Khẳng định chẩn đoán kết thúc truyền
chế, bảo quản hoặc bằng loại trừ. máu.
do các kháng thể - Dự phòng bằng
chống bạch cầu. chế phẩm máu
nghèo bạch cầu.
97
Dị ứng nặng. - Mày đay, ngứa, đỏ mặt. - Kháng histamin - Sử dụng các chế
Nguyên nhân do - Tiêu chảy, nôn. - Corticoid. phẩm máu loại bỏ
kháng thể trong - Ran rít, ran ngáy. bạch cầu.
huyết thanh người - Khẳng định chẩn đoán - Dự phòng bằng
bệnh chống các bằng loại trừ. kháng histamin,
thành phần protein corticoid.
trong huyết tương
truyền
Sốc phản vệ. - Thường xuất hiện ngay Nhanh chóng kiểm - Sử dụng hồng cầu
Nguyên nhân có thể sau khi bắt đầu truyền máu. soát 3 nguy cơ chính rửa hoặc tiểu cầu
gặp ở người bệnh có - Khẳng định chẩn đoán (giãn mạch, tăng tính rửa để dự phòng;
thiếu hụt bẩm sinh khi xét nghiệm phát hiện thấm thành mạch và - Sử dụng chế
IgA và tạo ra kháng thiếu hụt bẩm sinh IgA ở co thắt tiểu phế quản): phẩm điều chế từ
thể IgE chống kháng người bệnh và có kháng thể - Hỗ trợ hô hấp, thở người hiến máu có
nguyên của IgA có chống IgA. oxy, chống co thắt khí- thiếu hụt bẩm sinh
mặt trong huyết phế quản. IgA.
tương được truyền. - Truyền dịch :
Adrenalin,
dopamin, corticoid,
diphehydramin, ...
Nhiễm khuẩn máu. - Các triệu chứng nhiễm - Chống sốc, duy trì - Cần kiểm tra màu
Nguyên nhân do trùng, nhiễm độc. tuần hoàn, hô hấp, sắc túi máu bằng
máu nhiễm khuẩn - Các triệu chứng tan máu. chống suy thận. mắt thường, hạn
khi lấy máu, người - Cần nhuộm gram, cấy máu - Kháng sinh phổ rộng sử dụng, điều kiện
cho nhiễm khuẩn để khẳng định. và điều chỉnh theo kết nhiệt độ bảo quản;
tiêu hóa, hiến máu quả kháng sinh đồ. - Cần truyền đơn
sau khi ăn no, nhiễm vị máu trong vòng
khuẩn trong điều 6 giờ.
chế, bảo quản máu
Quá tải tuần hoàn. - Ho, khó thở, xanh tím, nổi - Tư thế nửa ngồi; - Dễ gặp ở trẻ sơ
Nguyên nhân do tốc phồng tĩnh mạch cảnh, đau - Thở oxy; sinh, trẻ nhỏ, người
độ truyền quá nhanh, đầu, nhịp nhanh; - Lợi tiểu; già, người bệnh có
thể tích truyền quá - Biểu hiện suy tim, phù - Trợ tim. tình trạng suy tim
nhiều và tùy thuộc phổi cấp tùy mức độ.
chức năng tim
98
Tổn thương phổi - Xuất hiện khó thở, suy hô - Hỗ trợ hô hấp, tim Có thể gặp nhiều
do truyền máu. hấp trong vòng 6 giờ sau mạch. trên thực tế, nhưng
Nguyên nhân do truyền máu. Có thể trụy - Có thể sử dụng thêm khó xác định chẩn
kháng thể chống mạch, sốt. corticoid. đoán.
bạch cầu người bệnh - Bão hòa oxy máu giảm
có mặt trong huyết - Biểu hiện thâm nhiễm
tương truyền (có phổi trên X-quang.
thể do kháng thể - Xét nghiệm phát hiện và
trong huyết tương định loại kháng thể chống
người bệnh) gây tổn bạch cầu (HLA class I, II,
thương vi tuần hoàn kháng nguyên đặc hiệu
ở phổi. bạch cầu) ở huyết tương
người hiến và người bệnh.
Hạ thân nhiệt. - Rét run. - Giảm tốc độ truyền. - Cần làm ấm đơn
Nguyên nhân do - Hạ nhiệt độ. - Ủ ấm cơ thể. vị máu truyền, điều
truyền máu khối - Có thể kèm theo các rối chỉnh tốc độ truyền
lượng lớn. loạn hô hấp, tuần hoàn. phù hợp.
Quá tải citrate. - Có biểu hiện lâm sàng - Tiêm truyền tĩnh - Dễ gặp ở trẻ sơ
Nguyên nhân do giảm canxi. mạch canxi. sinh, người bệnh có
truyền máu khối - Xét nghiệm có giảm canxi rối loạn chức năng
lượng lớn, truyền quá ion hóa. gan, rối loạn chuyển
nhanh. hóa toan hóa máu,
hạ thân nhiệt, tình
trạng sốc.
Tan máu muộn do - Sau truyền máu 7-10 ngày - Điều trị triệu chứng - Dự phòng bằng
miễn dịch. Nguyên hoặc muộn hơn, xuất hiện tùy thuộc tình trạng cách thực hiện
nhân do đồng miễn sốt, thiếu máu nhanh, vàng lâm sàng. sàng lọc kháng thể
dịch sau truyền máu, da, đái huyết sắc tố. Tăng bất thường;
chửa đẻ nhiều lần nồng độ LDH, bilirubin. - Chọn lựa đơn
ở người bệnh; được Trong trường hợp nặng có vị máu hòa hợp,
kích thích miễn dịch thể suy thận, đông máu rải không có kháng
sau truyền máu, tăng rác nội mạch; nguyên tương ứng
nhanh hiệu giá kháng - Phát hiện được bằng xét với kháng thể đồng
thể đồng miễn dịch nghiệm kháng globulin loại đã xác định ở
và có thể gây tan máu gián tiếp và xác định tính người bệnh.
sau truyền máu nhiều đặc hiệu của kháng thể
ngày. miễn dịch.
99
Ban xuất huyết sau - Giảm tiểu cầu đơn thuần - Điều trị bằng
truyền máu. Nguyên và đột ngột sau truyền máu immunoglobulin tiêm
nhân do miễn dịch 5-12 ngày. truyền tĩnh mạch 1g/
đồng loại với kháng - Biểu hiện xuất huyết tùy kg cân nặng/ngày x 2
nguyên tiểu cầu sau thuộc mức độ giảm tiểu ngày.
truyền máu, chửa đẻ cầu. - Có thể chỉ định thay
nhiều lần ở người có - Khẳng định khi xác định huyết tương khi cần.
kháng nguyên HPA- kháng thể anti HPA-1a
1a âm tính. trong huyết thanh người
bệnh.
Tai biến ghép chống - Xảy ra sau truyền máu 4 - - Điều trị triệu chứng - Dự phòng bằng
chủ. Nguyên nhân 30 ngày. chiếu xạ máu, chế
do tăng sinh tế bào - Sốt, nổi ban đỏ dát sần, đỏ phẩm máu.
lympho T có thẩm da toàn thân, phỏng nước.
quyền miễn dịch từ - Nôn, tiêu chảy, viêm gan ứ
đơn vị máu truyền, mật, nổi hạch, giảm nhiều
gặp ở người bệnh dòng tế bào máu.
nhận máu có tình - Chẩn đoán xác định bằng
trạng giảm miễn xét nghiệm chimerism,
dịch, hoặc khi truyền xét nghiệm sinh học phân
máu người cho tử mảnh sinh thiết da tổn
đồng hợp tử HLA với thương.
haplotype của người
bệnh nhận máu.
Quá tải sắt. Nguyên - Sạm da - Thải sắt
nhân ứ đọng sắt - Rối loạn chức năng tụy nội
trong cơ thể người tiết, gan, tim
bệnh do truyền hồng - Xét nghiệm sắt tăng.
cầu nhiều lần.
Lây truyền các virus, Tham khảo các tài liệu chuyên sâu về các bệnh lý này.
ký sinh trùng, giang
mai, prion.
100
CHƯƠNG 2
BỆNH MÁU ÁC TÍNH
101
Bài 15
ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ BỆNH NHÂN
ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT
BSCKII. Nguyễn Thị Lan Hương

1. Nêu được một số nội dung chính của điều trị hỗ trợ bệnh nhân điều trị hóa chất.
2. Trình bày được điều trị hỗ trợ viêm loét niêm mạc đường tiêu hóa và các rối loạn tiêu hóa.
3. Trình bày được điều trị hội chứng tiêu khối u.
4. Trình bày được điều trị hỗ trợ truyền máu, chế phẩm máu và điều trị hỗ trợ bệnh nhân
giảm bạch cầu hạt trung tính.
1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính sau điều trị hóa chất thường kèm theo những biến
chứng nghiêm trọng như tình trạng suy tủy, suy giảm miễn dịch, suy kiệt… có thể dẫn tới
nhiễm trùng nặng đặc biệt nhiễm trùng bệnh viện, thiếu máu, chảy máu đe dọa tính mạng.
Vì vậy, bác sỹ cần thực hiện các biện pháp điều trị hỗ trợ tích cực và kịp thời để đạt hiệu quả
điều trị cao và an toàn cho người bệnh.
Điều trị hỗ trợ cho người bệnh được tiến hành ngay từ khi bắt đầu và trong suốt quá
trình điều trị hóa chất, cũng như sau điều trị hóa chất, nhằm giúp người bệnh chịu đựng
được quá trình điều trị; giúp phát huy được hiệu quả điều trị; ổn định sức khỏe trước những
đợt điều trị tiếp theo; đặc biệt là giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
2. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
Điều trị hỗ trợ bệnh nhân điều trị hóa chất bao gồm một số nội dung chính sau đây:
1. Điều trị viêm loét niêm mạc đường tiêu hóa và các rối loạn tiêu hóa.
2. Điều trị hỗ trợ nâng cao thể trạng.
3. Điều trị hỗ trợ bảo vệ gan và thận.
4. Điều trị hội chứng tiêu khối u.
5. Điều trị hỗ trợ bệnh nhân giảm bạch cầu hạt trung tính.
102
6. Điều trị hỗ trợ bằng truyền máu và chế phẩm máu.
7. Điều trị tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, tăng độ quánh huyết tương.
2.1. Điều trị viêm loét niêm mạc đường tiêu hóa và các rối loạn tiêu hóa
Đây là một biến chứng cấp tính sau truyền hóa chất liều cao hoặc sau ghép tế bào gốc
tạo máu. Sau dùng các thuốc như corticoid, tia xạ sử dụng để điều trị bệnh máu ác tính, hậu
quả là chảy máu gây thiếu máu, nhiễm khuẩn và nhiễm nấm kèm theo, kém hấp thu, thậm
chí gây thủng tạng rỗng đường tiêu hóa. Ngoài ra, người bệnh nằm điều trị nội trú lâu ngày
còn có nguy cơ bị loét dạ dày tá tràng do stress. Do vậy, điều trị hỗ trợ nhằm bảo vệ niêm
mạc đường tiêu hóa phải được lưu ý cả trong và sau liệu trình điều trị hóa chất/tia xạ.
Triệu chứng lâm sàng bao gồm: Tổn thương viêm, loét, chảy máu niêm mạc miệng và/
hoặc ống tiêu hóa; đi ngoài phân lỏng nhiều lần; xuất huyết tiêu hóa, buồn nôn, táo bón…
2.1.1. Điều trị viêm loét niêm mạc đường tiêu hóa
- Niêm mạc miệng: Vệ sinh miệng họng bằng đánh răng sạch, súc miệng bằng dung
dịch Natri Clorua 0,9% + lidocain hoặc dung dịch Natri Clorua 0,9%, dung dịch sát khuẩn
miệng họng 3 – 6 lần/ngày. Điều trị kháng sinh và thuốc chống viêm giảm đau dạng gel bôi
vào chỗ tổn thương.
- Phát hiện, điều trị sớm biến chứng viêm loét dạ dày tá tràng do thuốc. Điều trị dự
phòng nguy cơ loét dạ dày do stress bằng thuốc bọc niêm mạc và thuốc giảm tiết acid.
- Tổn thương niêm mạc đại tràng, ruột, cần dùng thuốc bọc niêm mạc, điều trị kháng
sinh đường ruột nếu có nhiễm trùng kèm theo.
- Cho người bệnh nhịn ăn hoàn toàn, nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu viêm loét nặng.
2.1.2. Điều trị các rối loạn tiêu hóa
- Chống nôn: Metoclopramide liều 10 mg x 1-3 lần/ngày; hoặc ondansetron liều 4 mg
x 2 lần/ngày; hoặc palonosetron 0,5mg x 1 lần/3 ngày.
- Chống táo bón: Nên yêu cầu người bệnh vận động nhẹ, tăng dần tùy theo thể trạng,
giữ vệ sinh sau khi đi ngoài (tránh viêm loét gây cảm giác sợ đi ngoài vì đau), ăn thức ăn có
nhiều rau quả (cần nấu chín, rửa sạch) để có chất xơ. Trong trường hợp vẫn có tình trạng táo
bón, có thể chỉ định một số thuốc như lactulose, bisacodyl , dầu paraffin, glyceron...
- Chống tiêu chảy:
+ Trường hợp người bệnh tổn thương niêm mạc đại tràng, ruột, cần dùng thuốc bọc
niêm mạc, thuốc giảm nhu động ruột.
+ Điều trị kháng sinh đường ruột nếu có nhiễm trùng kèm theo. Nếu tổn thương viêm
loét nặng cần chỉ định nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
+ Bổ sung vi khuẩn có lợi cho đường tiêu hóa như enterogerminase, lactoplus…
103
2.2. Điều trị hỗ trợ nâng cao thể trạng
- Chế độ dinh dưỡng cần được cá thể hóa theo từng người bệnh và liệu trình điều trị,
tuy nhiên cần bảo đảm cân bằng và đủ chất dinh dưỡng như chất đạm, chất béo, tinh bột,
vitamin và khoáng chất. Chế độ dinh dưỡng cần có đủ thành phần chất xơ nhằm hạn chế
tình trạng táo bón cho người bệnh. Thức ăn cho người bệnh suy giảm miễn dịch cần bảo
đảm vô trùng tối đa. Trường hợp cần thiết cần hội chẩn bác sĩ dinh dưỡng.
- Người bệnh có thể ăn qua đường miệng nếu niêm mạc đường tiêu hóa không tổn
thương nặng và nếu thể trạng cho phép.
- Người bệnh suy thận hoặc có nguy cơ hội chứng tiêu khối u cần tuân thủ chế độ ăn
đặc thù như giảm kali.
- Nếu người bệnh suy kiệt, tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa không nuốt được
hoặc không hấp thu được, thì cần nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
2.3. Điều trị hỗ trợ bảo vệ gan và thận
Hóa trị liệu rất hay gây tổn thương chức năng gan thận. Ngoài ra, người bệnh bị suy
giảm miễn dịch sau điều trị hóa chất làm tăng nguy cơ tái hoạt động virus viêm gan B, C.
- Cần xét nghiệm kiểm tra chức năng gan, thận, sàng lọc virus viêm gan trước mỗi đợt
điều trị. Điều trị thuốc chống virus viêm gan nếu bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B, C có
chỉ định điều trị hoá chất. Dùng thuốc bảo vệ tế bào gan trong và sau truyền hóa chất.
- Khi người bệnh điều trị hóa chất, cần phối hợp bù dịch bằng cách uống nhiều nước
hoặc bù dịch đường tĩnh mạch (trung bình 3 lít/m2 da/ngày) bằng dung dịch NaCl 0,9%
hoặc glucose 5%.
- Nếu người bệnh có biểu hiện suy thận (đặc biệt hay gặp trong bệnh đa u tủy xương,
hội chứng tiêu khối u…) thì tùy mức độ phải sử dụng thuốc lợi tiểu, điều trị suy thận bằng
nội khoa hoặc chạy thận nhân tạo (hemodialysis).
2.4. Điều trị hội chứng tiêu khối u
Hội chứng tiêu khối u thường khởi phát khoảng 48-72 giờ sau khi bắt đầu điều trị hóa
chất, nhất là ở các người bệnh có số lượng bạch cầu cao hoặc có khối u lớn. Biểu hiện đặc
trưng bởi tình trạng tăng acid uric máu, tăng kali máu, tăng phosphat máu, giảm calci máu
và suy thận cấp.
2.4.1. Nguyên tắc điều trị hội chứng tiêu khối u
- Phát hiện các người bệnh có nguy cơ cao đề điều trị phòng ngừa và hỗ trợ tích cực.
- Phát hiện sớm rối loạn chuyển hóa và tình trạng suy thận để điều trị hỗ trợ sớm, bao
gồm cả lọc thận chu kỳ.
- Người bệnh có nguy cơ cao của hội chứng tiêu khối u, bao gồm: Lơ xê mi cấp có số
lượng bạch cầu cao trên 50 G/L, lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào có số lượng bạch cầu trên 10 G/L,
104
u lympho không Hodgkin có độ ác tính trung bình hoặc cao, hoặc có khối u lớn, tăng LDH
máu trên 1.000 U/l, trên người bệnh có suy giảm chức năng thận từ trước.
- Người bệnh có nguy cơ cao cần được theo dõi 1-3 lần /ngày về các chỉ số: Urea máu,
creatinine, acid uric, kali, calci, phosphat và LDH. Cần theo dõi liên tục trước, trong và ít nhất
3 ngày sau khi kết thúc hóa trị liệu.
2.4.2. Các biện pháp điều trị cụ thể
- Bù dịch: Bù dịch đường tĩnh mạch cho người bệnh, bắt đầu 24-48 giờ trước khi bắt
đầu điều trị hóa chất và tiếp tục cho đến 48-72 giờ sau khi kết thúc điều trị hóa chất. Lượng
dịch truyền tĩnh mạch vào khoảng 4-5 lít/ngày (3 lít/m2/ngày), bảo đảm lượng nước tiểu ít
nhất 3 lít/ngày.
- Lợi tiểu: Sử dụng các thuốc lợi tiểu như furosemid uống, với liều 40-80 mg/ngày hoặc
tiêm tĩnh mạch.
- Kiềm hóa nước tiểu: Dung dịch natribicarbonate 1,4% truyền tĩnh mạch.
- Giảm acid uric: Allopurinol với liều 300-600 mg/ ngày để dự phòng (nếu nồng độ acid
uric máu < 475 µmol/l) và 600-900 mg/ngày để điều trị hội chứng tiêu khối u.
- Điều trị rối loạn điện giải.
- Lọc máu cấp cứu: Lọc thận giúp ngăn ngừa tình trạng suy thận không hồi phục và các
biến chứng gây tử vong khác của hội chứng tiêu khối u. Chỉ định khi có tình trạng tăng kali
máu hoặc tăng phospho máu dai dẳng không đáp ứng với điều trị; quá tải tuần hoàn; tăng
urea; giảm calci máu có biểu hiện lâm sàng.
2.5. Điều trị hỗ trợ bệnh nhân giảm bạch cầu hạt trung tính
- Người bệnh giảm bạch cầu hạt nhưng chưa có sốt cần cân nhắc điều trị kháng sinh
dự phòng bằng nhóm ciprofloxacin (hoặc levofloxacin), acyclovir, và kháng sinh chống nấm
nhóm azole antifungal (posaconazole, voriconazole, itraconazole, hoặc fluconazole).
- Người bệnh sốt do giảm bạch cầu hạt cần được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng
đường tĩnh mạch. Bắt đầu bằng điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, có thể lựa chọn
nhóm cephalosporin thế hệ 3-4 hoặc carbapenem.
- Điều chỉnh kháng sinh dựa theo đáp ứng điều trị và kết quả xác định tác nhân nhiễm
khuẩn (kết quả cấy bệnh phẩm, kháng sinh đồ). Chẳng hạn, cần bổ sung thêm kháng sinh
nhóm aminosid, vancomycin hoặc kháng sinh chống nấm như amphotericin B nếu có bằng
chứng nhiễm nấm.
- Thuốc kích thích tăng sinh bạch cầu trung tính: G-CSF: 5-10 µg/kg/ngày tiêm dưới
da hoặc truyền tĩnh mạch khi số lượng bạch cầu trung tính giảm nặng dưới 1 G/l.
2.6. Điều trị hỗ trợ bằng truyền máu và chế phẩm máu
Điều trị hóa chất tích cực gây tình trạng suy tủy sau điều trị rất nặng, thường làm giảm
105
cả ba dòng tế bào máu. Một số biến chứng đặc thù gặp trong bệnh máu ác tính như DIC
cũng gây ra tình trạng rối loạn đông máu nặng. Do vậy, đa số người bệnh bị bệnh máu, đặc
biệt là lơ xê mi cấp cần được điều trị hỗ trợ bằng truyền máu và chế phẩm máu trong suốt
quá trình điều trị.
2.6.1. Điều trị giảm hồng cầu
- Truyền khối hồng cầu khi Hb < 90g/l.
- Thuốc kích thích tăng sinh hồng cầu: Erythropoietin 150-300 UI/kg/lần x 3 lần/tuần.
Dùng thuốc kích thích tăng sinh hồng cầu khi Hb <100 G/l.
2.6.2. Điều trị giảm tiểu cầu
- Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 20 G/l hoặc khi tiểu cầu < 50 G/l và có xuất huyết.
2.6.3. Điều trị rối loạn đông máu
- Tùy thuộc vào loại rối loạn đông máu để truyền bù chế phẩm máu như: Khối tiểu cầu,
cryo, huyết tương tươi đông lạnh…
2.7. Điều trị tăng hồng cầu, tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, tăng độ quánh huyết
tương
- Mục đích để loại bỏ một lượng lớn các tế bào máu và các sản phẩm cao bất thường
trong máu tuần hoàn, ngăn ngừa biến chứng huyết khối, tắc mạch, hội chứng tiêu khối u…
- Nên điều trị càng sớm càng tốt.
- Rút máu toàn phần khi có thể tích khối hồng cầu (hematocrit) cao hơn 50%.
- Gạn tách bằng máy tách thành phần máu tự động đối với trường hợp tăng bạch cầu,
tăng tiểu cầu, tăng độ quánh huyết tương.
- Gạn bạch cầu được chỉ định khi bạch cầu >100 G/l
- Gạn tiểu cầu được chỉ định khi tiểu cầu >1000 G/l, phối hợp thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu nếu tiểu cầu tăng cao trên 450 G/l.
- Gạn tách huyết tương khi protid máu tăng cao trên 100 G/l ở bệnh nhân đa u tủy
xương, Waldenstrom... hoặc trong một số bệnh lý như xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối,
kháng thể tự miễn chống hồng cầu trong quá trình mang thai (trong bất đồng nhóm máu
mẹ con); hội chứng tăng urê huyết tán; ghép tủy không tương thích nhóm máu hệ ABO; tan
máu tự miễn...
1. Trình bày điều trị hỗ trợ viêm loét niêm mạc đường tiêu hóa và các rối loạn tiêu hóa ở
bệnh nhân điều trị hóa chất?
2. Trình bày điều trị hỗ trợ bảo vệ gan và thận ở bệnh nhân điều trị hóa chất?
106
3. Trình bày điều trị hội chứng tiêu khối u ở bệnh nhân điều trị hóa chất?
4. Trình bày điều trị hỗ trợ giảm bạch cầu hạt trung tính ở bệnh nhân điều trị hóa chất?
5. Trình bày điều trị hỗ trợ bằng truyền máu và chế phẩm máu ở bệnh nhân điều trị hóa
chất?

1. Bộ Y tế (2015). Hồi sức huyết học. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học, tr.198-206.
2. Bộ Y tế (2013). Thông tư 26 “Hướng dẫn hoạt động truyền máu.”
3. Nguyễn Anh Trí (2004). Hồi sức huyết học. Điều trị các bệnh ác tính cơ quan tạo máu, NXB Y học, tr
203-214.
107
Bài 16
TĂNG TIỂU CẦU TIÊN PHÁT

1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán tăng tiểu
cầu tiên phát theo WHO 2016.
2. Trình bày được các yếu tố nguy cơ và phương pháp điều trị bệnh tăng tiểu cầu tiên phát.
3. Nêu được cách đánh giá hiệu quả điều trị và phòng các biến chứng bệnh tăng tiểu cầu
tiên phát.
1. ĐẠI CƯƠNG
Tăng tiểu cầu tiên phát là một bệnh ác tính thuộc nhóm các bệnh tăng sinh tủy mạn
(myeloproliferative diseases - MPDs). Đặc trưng của bệnh là tăng sinh không kiểm soát
được của dòng mẫu tiểu cầu trong tủy xương.
Đây là bệnh ung thư hiếm gặp tỉ lệ mắc 0,38-1,7/100000 người mỗi năm. Ở người mắc
bệnh tim và mạch máu có thể gây tử vong do biến chứng của bệnh gây ra.
- Rối loạn vận mạch: Thiếu máu đầu chi, tê bì đầu ngón tay ngón chân, thiếu máu não,
đau đầu.
- Tắc mạch: Tùy vào vị trí và mức độ có các biểu hiện khác nhau. Hay gặp động mạch;
có thể tắc các mạch lớn, vừa và nhỏ như mạch não, mạch vành, mạch ngoại biên, có thể cả
tĩnh mạch sâu. Tắc mạch tái lại nhiều lần. Biểu hiện tắc mạch não gây đau đầu, chóng mặt,
thiếu máu não thoáng qua, giảm hoặc mất thị lực; tắc mạch ở chi gây tê bì đầu chi, đỏ đau,
nặng có thể hoại tử (thường hoại tử khô).
- Chảy máu ít gặp: Nhưng có thể chảy máu niêm mạc (chảy máu chân răng, rong kinh,
xuất huyết tiêu hóa), xuất huyết dưới da. Tiểu cầu tăng trên 1000 G/l nguy cơ chảy máu tăng
lên.
108
2.2.1 Huyết học
- Máu ngoại vi: Số lượng tiểu cầu tăng trên 450 G/l; thường có tăng bạch cầu,
hemoglobin.
- Tủy : Tủy giàu tế bào, tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu, mẫu tiểu cầu khổng lồ, nhiều hạt
nhân, có thể có ít xơ.
- Nhiễm sắc thể tế bào tủy: Có thể thấy bất thường nhưng không có nhiễm sắc thể Ph1.
- Có thể có đột biến gen JAK2V617F (50-60%), MPLW515K/L (5%), CALR (10%-20%).
- Không có gen BCR-ABL (loại trừ CML, khi JAK2V617F âm tính).
2.2.2. Xét nghiệm khác: Loại trừ các nguyên nhân tăng tiểu cầu thứ phát và các biến chứng.
- Sắt huyết thanh, ferritin, transferrin nếu giảm, làm loại trừ bệnh thiếu máu do thiếu sắt.
- Các marker ung thư, soi dạ dày, đại tràng, siêu âm bụng không phát hiện bệnh ung thư.
- Chụp CT, MRI, siêu âm dopler mạch có thể biểu hiện nghi ngờ có tắc mạch.
3. CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn chẩn đoán (Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng tiểu cầu tiên phát của WHO 2016)
- Số lượng tiểu cầu ≥ 450 G/l.
- Mẫu sinh thiết tuỷ xương cho thấy có sự tăng sinh chủ yếu dòng mẫu tiểu cầu với tăng
số lượng mẫu tiểu cầu kích thước lớn, trưởng thành (> 4 mẫu tiểu cầu/1 vi trường 40). Không
có sự tăng đáng kể hay chuyển trái của dòng bạch cầu hạt hoặc dòng hồng cầu, tăng sinh ít xơ.
- Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO đối với lơ xê mi kinh dòng bạch cầu
hạt, đa hồng cầu nguyên phát, xơ tủy vô căn, hội chứng rối loạn sinh tủy và các bệnh lý ác
tính dòng tủy khác.
- Có đột biến JAK2, CALR, hoặc MPL.
Tiêu chuẩn phụ: Không có bằng chứng về tăng tiểu cầu thứ phát.
Chẩn đoán xác định tăng tiểu cầu tiên phát khi có cả 4 tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn
chính đầu và 1 tiêu chuẩn phụ.
- Với tăng tiểu cầu thứ phát: Các bệnh gây tăng tiểu cầu thứ phát như nhiễm khuẩn
hoặc viêm, sau cắt lách, ung thư, chấn thương, mất máu, thiếu máu thiếu sắt. Tuy nhiên
không có các đột biến JAK2, CALR, hoặc MPL, tình trạng tăng tiểu cầu và xơ tủy kéo dài
không tìm được nguyên nhân. Tăng tiểu cầu thứ phát, thì tiểu cầu trở về bình thường sau
khi điều trị nguyên nhân.
109
- Các bệnh hội chứng tăng sinh tủy ác/mạn tính theo bảng xếp loại của WHO. Các bệnh
trong nhóm này có tiêu chuẩn chẩn đoán riêng và có xu hướng chuyển đổi qua lại và kết
thúc bằng chuyển Lơ xê mi cấp.
+ Đa hồng cầu nguyên phát giai đoạn sau thường có tăng tiểu cầu và xơ tủy. Chẩn
đoán phân biệt chủ yếu dựa vào xét nghiệm và lâm sàng lúc chẩn đoán lần đầu. Đa hồng
cầu tiên phát lúc chẩn đoán chủ yếu tăng hồng cầu, còn tăng tiểu cầu tiên phát chủ yếu
tăng tiểu cầu.
+ Lơ xê mi tủy kinh (CML), giai đoạn tăng tốc hoặc chuyển cấp thường có tăng tiểu cầu.
Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm, CML thường có đột biến gen BCR-ABL, có nhiễm sắc thể
Ph dương tính.
+ Xơ tủy vô căn: Chủ yếu phân biệt giai đoạn tiền xơ tủy. Xơ tủy thường có lách to, bạch
cầu tăng, có bạch cầu trung gian và bạch cầu non hoặc gặp mẫu tiểu cầu ở máu ngoại vi.
3.3. Đánh giá nguy cơ
Theo IPSET (International Prognostic Scoring in essential thrombocythemia) có sửa đổi:
a. Nguy cơ cao
- Tuổi trên 60 có đột biến gen JAK2
- Hoặc tiền sử tắc mạch dù bất cứ tuổi nào
b. Nguy cơ trung bình
- Tuổi trên 60 không có đột biến gen JAK2/MPL
- Không có tiền sử tắc mạch
c. Nguy cơ thấp
- Tuổi dưới 60.
- Có đột biến gen JAK2/MPL
- Không có tiền sử tắc mạch
d. Nguy cơ rất thấp
- Tuổi dưới 60 không có đột biến gen JAK2/MPL
- Và không có tiền sử tắc mạch
3.4. Tiên lượng
- Bệnh nhân có nguy cơ thấp thời gian sống thêm gần như người bình thường.
- Bệnh có thể tiến triển thành xơ tủy hoặc lơ xê mi cấp
4. ĐIỀU TRỊ
Điều trị theo đánh giá nguy cơ và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ huyết khối.
110
4.2.1 Phác đồ theo NCCN 2018
Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ

rất thấp thấp trung bình cao
Không Không Không Không Không Không Tiền sử Tiền sử

có yếu có yếu có yếu có yếu có yếu có yếu huyết huyết
tố nguy tố nguy tố nguy tố nguy tố nguy tố nguy khối khối
cơ tim cơ tim cơ tim cơ tim cơ tim cơ tim động tĩnh
mạch mạch mạch mạch mạch mạch mạch mạch
Quan Aspirin Aspirin Aspirin Aspirin Aspirin Trị liệu Trị liệu
sát 1 lần/ 1 lần 2 lần/ 1 lần/ 2 lần/ tế bào + tế bào +
ngày hoặc ngày ngày ngày Aspirin chống
2 lần/ 2 lần/ đông
ngày ngày
Cân nhắc dùng aspirn khi Đột biến JAK2/

có chảy máu nặng hoặc dấu MPL hoặc xuất
hiệu lệch von Wilebrand hiện yếu tố
nguy cơ
Khuyên dùng
thêm aspirin
2 lần/ngày
Lưu ý:
- Nguy cơ thấp và rất thấp, nguy cơ trung bình nếu không đáp ứng thì kết hợp liệu
pháp tế bào với aspirin.
- Phụ nữ có thai: Không dùng hydroxyurea hoặc anagrelide, lựa chọn dùng interferon-a
và/ hoặc aspirin liều thấp.
- Không đáp ứng khi có dấu hiệu.
+ Huyết khối mới, bệnh von Wilebrand mắc phải và / hoặc liên quan đến bệnh chảy
máu lớn.
+ Lách to.
111
+ Tăng tiểu cầu.
+ Tăng bạch cầu.
+ Các triệu chứng liên quan đến bệnh (ví dụ, ngứa, đổ mồ hôi đêm, mệt mỏi).
+ Rối loạn vận mạch vi mạch: Không đáp ứng aspirin (ví dụ, đau đầu/đau ngực…)
4.2.2 Thuốc điều trị
- Hydroxyurea:
+ Liều khởi đầu 15-30 mg/kg/ngày;
+ Chỉnh liều để duy trì số lượng tiểu cầu trong giới hạn bình thường và không làm
giảm số lượng bạch cầu, huyết sắc tố.
- Pipobroman: Liều khởi đầu 0,7-1 mg/kg/ngày.
- Interferon-a: Liều trung bình 3.000.000 IU/ngày.
- Ruxolitinib
- Anagrelide:
+ Là tác nhân imidazoquinazoline đường uống.
+ Hoạt tính kháng cAMP phosphodiesterase qua đó ức chế ngưng tập tiểu cầu.
+ Liều dùng 2-3 mg/ngày (0,5-1 mg x 4 lần/ngày), không quá 10 mg/ngày.
- Chống ngưng tập tiểu cầu
+Aspirin: Liều thấp 50-100 mg/ngày. Hoặc 500 mg/ ngày trong 2 ngày và nghỉ thuốc
trong 5 ngày tiếp theo đối với loại thuốc có hàm lượng 500 mg.
+ Các thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu khác: Dipyridamole, ticlopidine, clopidogrel.
+ Thuốc chống đông warfarin.
4.3. Đánh giá điều trị
Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị theo IWG-MRT và ELN 2013
Giảm các triệu chứng liên quan đến bệnh bao gồm gan lách to, cải
A
thiện các triệu chứng chính*
Lui bệnh về tế bào máu ngoại vi, được xác định là: Số lượng tiểu cầu
Lui B
≤ 400 x 109/ L, số lượng WBC <10 x 109/ L, không có bạch cầu non và
bệnh
Không có dấu hiệu của bệnh tiến triển và không có bất kỳ biến cố
hoàn C
xuất huyết hoặc huyết khối và
toàn
Lui bệnh về mô học tủy xương được định nghĩa là tủy xương bình
D thường như những người cùng tuổi giới, không có sự tăng sinh và rối
loạn của cả ba dòng tế bào và không xuất hiện xơ reticulin > độ 1
112
Lui Giảm các triệu chứng liên quan đến bệnh bao gồm gan lách to, cải
A
bệnh thiện các triệu chứng chính*
một Lui bệnh về tế bào máu ngoại vi, được xác định là: Số lượng tiểu cầu
phần B
≤ 400 x 109 / L, số lượng WBC < 10 x 109 / L, không có bạch cầu non và
C
Mô học tủy xương: Không có sự thuyên giảm mô học tủy xương (vẫn
D
còn tăng sinh các dòng tế bào)
Không
Không đạt tiêu chuẩn của lui bệnh một phần
đáp ứng
Bệnh tiến Chuyển thành đa hồng cầu, xơ tủy, suy tủy hoặc chuyển lơ xê mi cấp
triển
Chú ý: + Các tiêu chuẩn A, B giảm kéo dài trên 12 tuần.

+ * Cải thiện các triệu chứng chính: Các dấu hiệu được tính là được cải
thiện khi giảm ≥ 10 điểm (đánh giá trước và sau) theo thang điểm đánh giá MPN-SAF TSS
(myeloproliferative neopasl symptom assessment form total symptom score)
Thang điểm này do người bệnh cảm nhận và đánh giá. Mỗi triệu chứng được chia 10
mức độ khác nhau, với mức 0 tức là không có triệu chứng, mức 1 là cảm thấy ít khó chịu
nhất, mức 10 cảm thấy xấu nhất.
STT Triệu chứng Mức độ

1 Mệt mỏi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 No sớm 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3 Khó chịu ở bụng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 Ảnh hưởng đến hoạt động 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 Ảnh hưởng sự tập trung (so với trước khi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
mắc bệnh)
6 Đổ mồ hôi về đêm 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7 Ngứa 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8 Đau xương (đau lan tỏa không tính đau 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
khớp hoặc viêm khớp)
9 Sốt (> 37,7 độ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (hàng ngày)
10 Sút cân (tính 6 tháng gần đây và không do 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
chủ định giảm)
113
4.4. Theo dõi
- Theo dõi đánh giá huyết khối mới, tình trạng chảy máu hoặc bệnh von Willebrand
mắc phải.
- Quản lý tốt các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch: Đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, tăng
huyết áp.
- Theo dõi xét nghiệm huyết học (tủy đồ, sinh thiết tủy xương) mỗi 6 tháng hoặc sớm
hơn nếu có bất thường.
1. Trình bày đặc điểm lâm sàng của bệnh tăng tiểu cầu tiên phát?
2. Trình bày đặc điểm cận lâm sàng của bệnh tăng tiểu cầu tiên phát?
3. Trình bày các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tăng tiểu cầu tiên phát theo WHO 2016?
4. Trình bày cách đánh giá các nguy cơ, nguyên tắc điều trị và cách điều trị bệnh tăng tiểu
cầu tiên phát?
5. Trình bày tiêu chuẩn đáp ứng và theo dõi điều trị bệnh tăng tiểu cầu tiên phát?

1. Bộ Y tế (2014), Tăng tiểu cầu tiên phát, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lý huyết học. Tr: 41 - 43
2. Phạm Quang Vinh (2013). Các hội chứng rối loạn sinh tủy và bất thường di truyền. Bất thường di
truyền và bệnh máu ác tính. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội, tr.199-136.
3. Ayalew Tefferi, Tiziano Barbui (2017). Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2017
update on diagnosis, risk‐stratification, and management. Hematology 92, pp 94-108.
4. Daniel A. Arber, Attilio Orazi, Robert Hasserjian, et al. The 2016 revision to the World Health
Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia, BLOOD, 19 may 2016 volume
127, number 20:2391-2405.
5. Elisa Rumi, Mario Cazzola (2017). Diagnosis, risk stratification, and response evaluation in classical
myeloproliferative neoplasms. Blood 129 (6) pp 680-692.
6. Marie-Camille Soucy-Giguère, Pierre Yves Turgeon, and Mario Sénéchal (2019). What
cardiologists should know about essential thrombocythemia and acute myocardial infarction: report of
two cases and advanced heart failure therapies considerations. Int Med Case Rep J 12: 253–259.
7. Myeloproliferative neoplasms NCCN version2 2018
8. Tefferi A, Juergen Thiele J, and Vardiman JW. The 2008 World Health Organization Classification
System for Myeloproliferative Neoplasms, Cancer 2009, September 1: 3842-3847.
9. William Vainchenker, Robert Kralovics (2017). Genetic basis and molecular pathophysiology of
classical myeloproliferative neoplasms. Blood 129 (6) pp 667-679.
114
Bài 17
ĐA HỒNG CẦU NGUYÊN PHÁT

1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán Đa hồng
cầu nguyên phát theo WHO 2016.
2. Trình bày được các yếu tố nguy cơ và phương pháp điều trị bệnh Đa hồng cầu nguyên
phát.
3. Nắm được cách đánh giá hiệu quả điều trị và phòng các biến chứng của bệnh Đa hồng
cầu nguyên phát.
1. ĐẠI CƯƠNG
Đa hồng cầu nguyên phát thuộc nhóm các bệnh tăng sinh tủy mạn ác tính
(myeloproliferative diseases - MPDs) là bệnh ác tính ở hệ tạo máu, đặc trưng là tăng sinh
không kiểm soát dòng hồng cầu dẫn đến quá nhiều hồng cầu trong mạch máu và diễn biến
mạn tính.
+ Dấu hiệu toàn thân là mệt mỏi, sốt, đổ mồ hôi đêm, tê ngứa nóng rát, sút cân không
giải thích được lý do, khó thở, đau đầu, chóng mặt, nhìm mờ, mất tập trung, rối loạn thị lực,
gan, lách to, có thể đầy bụng, ăn ít thấy no vì lách to, đau bụng do viêm loét dạ dày.
+ Sưng đau các khớp, thường ngón cái, ngứa đặc biệt sau tắm nước nóng. Tê bì đầu chi
hoặc yếu chi.
+ Tắc mạch: Tắc vi mạch (đau cơ, chóng mặt, rối loạn thị giác) và tắc mạch lớn: Động
mạch (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định, tắc động mạch chi, nhồi máu não),
tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc mạch phổi, tĩnh mạch mạc treo,...).
+ Ngoài ra có thể xuất huyết niêm mạc, chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa.
115
2.2. Xét nghiệm
2.2.1. Huyết học
- Tế bào máu ngoại vi: Tăng số lượng hồng cầu, hematocrit, hemoglobin. Bệnh có thể
tăng bạch cầu hạt, tiểu cầu.
- Tủy: Tủy giàu tế bào. Tăng sinh các dòng tế bào tủy (hồng cầu, bạch cầu hạt, mẫu tiểu cầu).
- Đột biến: JAK2 V617F gặp trên 90%, JAK2 exon 12 khoảng 5%
2.2.2. Xét nghiệm khác
a. Xét nghiệm loại trừ các bệnh tăng hồng cầu thứ phát
- Sắt huyết thanh, ferritin (loại trừ tăng hồng cầu phản ứng)
- Lipid máu tăng, acid uric máu tăng.
- Erythropoietin huyết thanh thường giảm.
- Điện tâm đồ, siêu âm tim (loại trừ tim bẩm sinh).
- Chụp X-quang phổi, đo chức năng hô hấp, test giãn phế quản, CT ngực... (loại trừ
bệnh hô hấp mạn).
- Alpha-fetoprotein (AFP), siêu âm bụng (loại trừ ung thư gan thứ phát).
- Siêu âm thận, doppler mạch thận, định lượng hormon thượng thận (loại trừ bệnh u
thượng thận, hẹp động mạch thận...).
b. Xét nghiệm loại trừ bệnh hội chứng tăng sinh tủy
- Công thức nhiễm sắc thể tủy, gen BCR/ABL phân biệt bệnh lơ xê mi kinh dòng tủy.
- Xét nghiệm biến đổi gen CALR, MPL, nhuộm xơ loại trừ bệnh tăng tiểu cầu, xơ tủy.
3. CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn chẩn đoán đa hồng cầu nguyên phát của WHO 2016
a. Tiêu chuẩn chính
1) Hb > 16,5 g/dl (nam), > 16,0 g/dl (nữ) hoặc
- Hematocut > 49% ở nam, Hematocut > 48% ở nữ hoặc tăng thể tích khối hồng cầu
toàn thể trên 25% trị số bình thường.
2) Sinh thiết tủy xương có tăng sinh tế bào các lứa tuổi cả ba dòng: Dòng hồng cầu,
dòng hạt và dòng mẫu tiểu cầu trong đó ưu thế dòng hồng cầu.
3) Có đột biến JAK2V617F hoặc JAK2 exon 12
116
b. Tiêu chuẩn phụ
Nồng độ erythropoietin huyết thanh giảm so với mức bình thường
Chẩn đoán xác định: Khi có cả ba tiêu chuẩn chính hoặc hai tiêu chuẩn chính đầu tiên
và một tiêu chuẩn phụ.
Trong trường hợp có Hb 185 g/l (hematocrit 55,5%) đối với nam hoặc Hb 165 g/l
(hematocrit 49,5%) đối với nữ thì chỉ cần thêm tiêu chuẩn chính thứ 3 và tiêu chuẩn phụ.
+ Chẩn đoán phân biệt với các bệnh trong nhóm bệnh hội chứng tăng sinh tủy của
WHO 2016. Các bệnh đều có tiêu chuẩn chẩn đoán, cần dựa vào xét nghiệm lúc ban đầu.
+ Phân biệt với bệnh tăng hồng cầu thứ phát (bệnh lý hô hấp mạn tính, tim bẩm sinh,
u vỏ thận); không có bằng chứng rối loạn chức năng của cơ quan khác.
3.3. Phân nhóm nguy cơ (theo NCCN 2018)
a. Nguy cơ cao: Có tiền sử bị huyết khối, hoặc trên 60 tuổi.
b. Nguy cơ thấp: Tuổi < 60, và không có tiền sử bị huyết khối.
4. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc chung
- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ tim mạch.
- Rút máu duy trì hematocrit < 0,45 % (cân nhắc có thể < 0,42% với nữ)
- Aspirin 75 - 100 mg/ngày, trừ khi có chống chỉ định.
- Thuốc giảm tế bào: Chỉ định dựa trên từng người bệnh theo nhóm nguy cơ.
117
4.2. Phác đồ điều trị theo NCCN 2018
Nguy cơ thấp
- Theo dõi tình trạng huyết khối hoặc chảy máu

- Quản lý tốt các yếu tố rủi ro tim mạch
- Aspirin 80-100mg/ngày
- Rút máu duy trì hematocrit < 45%
Đánh giá theo dõi lâm sàng xét nghiệm mỗi 3-6 tháng
hoặc thường xuyên tùy vào tình trạng lâm sàng
Đáp ứng tốt Có triệu chứng hoặc bất thường Tiến triển xơ tủy,
xét nghiệm huyết học Lơ xê mi cấp
- Huyết khối mới hoặc chảy máu

- Rút máu nhiều nhưng đáp ứng kém
- Lách to
- Tăng tiểu cầu
- Tăng bạch cầu
- Triệu chứng: Ngứa, đổ mồ hôi đêm, mệt mỏi, gầy sút
Duy trì aspirin Kết hợp thuốc

và rút máu giảm tế bào
118
Nguy cơ cao
- Theo dõi tình trạng huyết khối mới hoặc chảy máu
- Quản lý tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch
- Aspirin 80-100mg/ngày
- Rút máu duy trì hematocrit < 45%
- Thuốc giảm tế bào (Hydroxyurea, Interferon)
Đánh giá theo dõi dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm mỗi 3-6
tháng hoặc thường xuyên tùy vào tình trạng lâm sàng
Đáp ứng tốt Không đáp ứng hoặc mất đáp ứng Tiến triển xơ tủy,
Lơ xê mi cấp
Thay đổi trị liệu tế bào:

- Không dung nạp hoặc kháng thuốc đang dùng
Huyết khối mới hoặc chảy máu mới
- Rút máu nhiều nhưng đáp ứng kém
- Lách to
- Tăng tiểu cầu
- Tăng bạch cầu
- Triệu chứng: Ngứa, đổ mồ hôi đêm, mệt mỏi, gầy
Tiếp tục duy trì Ruxolitinib hoặc các thuốc

chưa sử dụng ở trên
119
3.4. Một số thuốc điều trị cụ thể
- Hydroxyurea: Liều khởi đầu 10-20 mg/kg cân nặng/ngày;
- Interferon-alpha:
+ Chỉ định: Người bệnh trẻ (do không tăng nguy cơ mắc bệnh lơ xê mi thứ phát), phụ
nữ mang thai, người bệnh không dung nạp hydroxyurea.
+ Liều khởi đầu: 3 MU/ngày (tiêm bắp hoặc tiêm dưới da) cho đến khi đạt hematocrit < 0,45.
Có thể sử dụng các thuốc mới hơn như Pegylated interferon alfa-2a.
- Người bệnh tuổi cao (trên 65 tuổi): Có thể điều trị bằng phospho phóng xạ (không
dùng cho người bệnh trẻ để tránh nguy cơ lơ xê mi cấp thứ phát).
- Điều trị hỗ trợ và dự phòng biến chứng tắc mạch do tăng tiểu cầu bằng aspirin liều
thấp (75 mg/ ngày).
- Điều trị hỗ trợ chế phẩm sắt cho các người bệnh rút máu nhiều lần có tình trạng
thiếu sắt (giảm nồng độ sắt và Ferritin huyết thanh).
Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị theo IWG-MRT và ELN 2013
Giảm các triệu chứng liên quan đến bệnh bao gồm gan lách to, cải
A
thiện các triệu chứng chính*
Lui bệnh về tế bào máu ngoại vi, được xác định là: Số lượng tiểu cầu ≤400
B x 10 9/ L, số lượng bạch cầu < 10 x 10 9/ L, không có bạch cầu non và
Lui bệnh
hoàn toàn Không có dấu hiệu của bệnh tiến triển và không có bất kỳ biến cố
C
Lui bệnh về mô học tủy xương được định nghĩa là tủy xương bình
D thường như những người cùng tuổi giới, không có sự tăng sinh và
rối loạn của cả ba dòng tế bào và không xuất hiện xơ reticulin > độ 1
Lui bệnh Giảm các triệu chứng liên quan đến bệnh bao gồm gan lách to, cải
A
một phần thiện các triệu chứng chính *
Lui bệnh về tế bào máu ngoại vi, được xác định là: Số lượng tiểu cầu ≤
B
400 x 10 9 / L, số lượng bạch cầu <10 x 10 9 / L, không có bạch cầu non và
C
Mô học tủy xương: Không có sự thuyên giảm mô học tủy xương
D
(vẫn còn tăng sinh các dòng tế bào)
Không đáp ứng Không đạt tiêu chuẩn của lui bệnh một phần
Bệnh tiến triển Chuyển thành tăng tiểu cầu, xơ tủy, suy tủy hoặc chuyển lơ xê mi cấp
120
4.5. Theo dõi
- Huyết khối mới, hoặc tình trạng chảy máu liên quan đến bệnh.
- Các yếu tố nguy cơ tim mạch.
- Xét nghiệm huyết học.
- Cần xét nghiệm tủy khi nghi ngờ không đáp ứng điều trị.
1. Trình bày đặc điểm lâm sàng của bệnh Đa hồng cầu nguyên phát?
2. Trình bày đặc điểm cận lâm sàng của bệnh Đa hồng cầu nguyên phát?
3. Trình bày các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Đa hồng cầu nguyên phát theo WHO 2016?
4. Trình bày cách đánh giá các nguy cơ, nguyên tắc, cách thức điều trị bệnh Đa hồng cầu
nguyên phát?
5. Trình bày tiêu chuẩn đáp ứng và theo dõi bệnh Đa hồng cầu nguyên phát?

1. Bộ Y tế (2014). Đa hồng cầu nguyên phát. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lý huyết học, Tr:
38 - 40
truyền và bệnh máu ác tính. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội, tr.199-136.
Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia, Blood, 19 may 2016 volume
127, number 20:2391-2405.
7. Myeloproliferative neoplasms NCCN version 2.2018
8. Tefferi A, Juergen Thiele J, and Vardiman JW. The 2008 World Health Organization Classification
System for Myeloproliferative Neoplasms, Cancer 2009, September 1: 3842-3847.
121
Bài 18
XƠ TỦY NGUYÊN PHÁT

1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán xơ tủy vô
căn theo WHO 2016.
2. Trình bày được một số cách phân nhóm nguy cơ và phương pháp điều trị bệnh xơ tủy
vô căn.
3. Trình bày được cách đánh giá hiệu quả điều trị bệnh xơ tủy.
1. ĐẠI CƯƠNG
Xơ tủy vô căn thuộc nhóm các bệnh tăng sinh tủy mạn, ác tính hệ tạo máu. Đặc điểm
chung của của bệnh này là tăng sinh tế bào tủy, có thể có tế bào chưa trưởng thành ra máu,
tăng sinh xơ, có thể sinh máu ngoài tủy.
Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,58/100000 người, gặp ở cả nam và nữ. Tuổi khi chẩn đoán
thường > 50 tuổi.
2. CHẨN ĐOÁN
- Toàn thân: Mệt mỏi, đổ mồ hôi đêm, gầy sút, sốt.
- Lách to: Đau vùng hạ sườn trái, đầy bụng, có thể gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giãn
tĩnh mạch dạ dày thực quản nguy cơ vỡ chảy máu.
- Xuất huyết: Dễ chảy máu, bầm tím do tiểu cầu giảm.
- Đau xương.
2.2. Xét nghiệm
- Huyết học: Giảm số lượng hồng cầu, gặp hồng cầu có nhân, mảnh vỡ hồng cầu, hồng
cầu hình giọt lệ. Tăng bạch cầu chủ yếu là dòng bạch cầu hạt, công thức bạch cầu chuyển
trái (gặp một số dòng bạch cầu hạt tuổi trung gian). Có thể gặp tiểu cầu khổng lồ.
- Tủy đồ: Khó hút dịch tuỷ, tủy nghèo tế bào, tăng mẫu tiểu cầu.
122
- Mô bệnh học tuỷ xương: Tăng sinh xơ (reticulin), các đảo tế bào chứa nguyên bào sợi
(fibroblast) và nguyên mẫu tiểu cầu bất thường.
- Lách đồ: Có sinh máu ngoài tuỷ (gặp mẫu tiểu cầu trên tiêu bản lách đồ).
- Có thể có đột biến gen JAK2V617F, MPLW515K/L, CALR
- Bất thường nhiễm sắc thể: +8, -7/7q-, i(17q), -5/5q-, 12p-, bất thường 11q23.
- Một số xét nghiệm khác như không tìm thấy tái sắp xếp gen PDGFRA và PDGFRB
(trong trường hợp có tăng bạch cầu ưa acid).
b. Xét nghiệm khác
- LDH tăng.
- Siêu âm bụng, CT bụng, nội soi dạ dày có thể phát hiện biến chứng và theo dõi tiến
triển bệnh.
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ tủy vô căn của WHO năm 2016
a. Tiêu chuẩn chính
- Tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu có bất thường hình thái (mẫu tiểu cầu từ nhỏ đến lớn,
có tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất bất thường và ưu sắc, có nhân cuộn và cô đặc bất thường)
đi kèm với xơ tủy reticulin và/ hoặc collagen mức độ 2 hoặc 3.
- Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO đối với lơ xê mi kinh dòng bạch cầu
hạt có BCR-ABL1, đa hồng cầu nguyên phát, tăng tiểu cầu tiên phát, hội chứng rối loạn sinh
tủy và các bệnh lý ác tính dòng tủy khác.
- Có đột biến JAK2V617F hoặc CALR hoặc MPL hoặc có những đột biến khác1 hoặc
không có bằng chứng về xơ tủy phản ứng2.
b. Tiêu chuẩn phụ (các dấu hiệu này xuất hiện trong 2 lần liên tiếp)
- Thiếu máu không phải do bệnh khác kèm theo
- Tăng số lượng bạch cầu từ 11G/L
- Tăng nồng độ LDH huyết thanh trên mức giới hạn trên của người bình thường
- Lách to có thể sờ thấy
- Có hồng cầu, bạch cầu non trong máu ngoại vi
Chẩn đoán xác định xơ tủy vô căn khi có cả 3 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ.
Ghi chú:
(1). Các đột biến khác: ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/IDH2, SRSF2, SF3B1
(2). Bệnh xơ tủy thứ phát (phản ứng): Bệnh nhiễm trùng, bệnh tự miễn, viêm mạn tính, lơ xê
mi tế bào tóc, bệnh ác tính dòng lympho, bệnh ác tính dòng tủy mạn, hoặc bệnh ung thư khác.
123
Các giai đoạn xơ tủy:
- Giai đoạn 0: (MF-0): Các sợi xơ (Reticulin) rải rác không cắt nhau, tương tự như tủy
xương bình thường.
- Giai đoạn 1: (MF-1): Mạng lưới xơ (reticulin) lỏng lẻo với nhiều điểm giao cắt đặc biệt
ở xung quanh mạch máu.
- Giai đoạn 2 (MF-2): Sự tăng sinh lan tỏa dày đặc của các sợi xơ reticulin, đôi khi với
các bó sợi dày tập trung như colagen hoặc/và loãng xương khu trú.
Xơ tủy có giai đoạn tiền xơ tủy. Giai đoạn này tủy tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu có bất
thường hình thái (mẫu tiểu cầu từ nhỏ đến lớn, có tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất bất thường
và ưu sắc, có nhân cuộn và cô đặc bất thường) không có xơ hóa reticulin trên mức độ 1; kèm
theo tăng mật độ tế bào tủy, tăng sinh dòng bạch cầu hạt và thường giảm dòng hồng cầu.
a. Phân biệt với các bệnh hội chứng tăng sinh tủy
 Lơ xê mi kinh, đặc biệt giai đoạn muộn lách to, thiếu máu. CML thường có t(9;22), có
đột biến gen BCR/ABL.
 Đa hồng cầu giai đoạn muộn, giai đoạn này thường hồng cầu không còn tăng mà
chủ yếu tăng tiểu cầu và xơ tủy. Phân biệt chủ yếu vào lúc chẩn đoán bệnh ban đầu.
 Tăng tiểu cầu giai đoạn sau điều trị, lúc này chủ yếu tăng sinh xơ, tiểu cầu lúc này có
thể giảm. Chẩn đoán dựa vào lúc chẩn đoán ban đầu.
b. Các bệnh xơ tủy phản ứng
Bệnh nhiễm trùng, bệnh tự miễn, tăng sinh lympho… Xơ tủy thứ phát thường có
nguyên nhân hoặc đi kèm bệnh khác. Xơ tủy nguyên phát có biến đổi một số gen đặc trưng
JAK2V617F hoặc CALR hoặc MPL
3. PHÂN NHÓM NGUY CƠ
- Điểm tiên lượng quốc tế (IPSS - international prognosis scorring system) sử dụng tại
thời điểm chẩn đoán.
- Điểm DIPSS (dynamic international prognosis scorring system) sử dụng tại bất cứ giai
đoạn nào của bệnh.
Dấu hiệu Điểm IPSS ĐIỂM DIPSS

0 1 0 1 2
Tuổi ≤ 65 > 65 ≤ 65 > 65
Số lượng bạch cầu G/l ≤ 25 > 25 ≤ 25 > 25
Hemoglobin g/l ≥ 10 < 10 ≥ 10 < 10
124
Blast máu ngoại vi % <1 ≥1 <1 ≥1
Dấu hiệu toàn thân Không Có Không Có
Nhóm nguy cơ Điểm IPSS Điểm DIPSS

Thấp 0 0
Trung bình thấp 1 1-2
Trung bình cao 2 3-4
Cao 3 5-6
Bảng điểm tiên lượng DIPSS plus (Dynamic international prognosis scorring system)
Dấu hiệu Điểm

DIPSS thấp 0
DIPSS trung bình thấp 1
DPSS trung bình cao 2
DIPSS cao 1
Tiểu cầu < 100 G/l 1
Phụ thuộc truyền máu 1
Có bất thường NST tiên lượng xấu +8, 7 / 7q-, i (17q), 5 / 5q-, 12p-, 1
inv (3), hoặc 11q2, bất thường 11q23
Nhóm nguy cơ Điểm IPSS plus

Thấp 0
Trung bình thấp 1
Trung bình cao 2-3
Cao 4-6
125
Bảng điểm tiên lượng MIPPS70 (mutation-enhanced IPSS)
Điểm MIPSS-plus Điểm MIPSS-plus

Dấu hiệu
≤ 70 tuổi > 70 tuổi
Hemoglobin < 100 g/l 1 1
Số lượng bạch cầu > 25 G/l 2
Tiểu cầu < 100 G/l 2
Blast máu ngoại vi > 2 % 1 1
Sinh thiết tủy xương (STTX) mức độ xơ ≥ 2 1
Có dấu hiệu toàn thân 1 1
Đột biến gen CALR type 1 1
Có 1 đột biến nguy cơ cao: ASXL1, EZH2, SRSF2, 1 1
IDH ½
Có ≥ 2 đột biến nguy cơ cao 2 2
Có bất thường nhiễm sắc thể tiên lượng xấu 3
Không có đột biến gen CALR type 1 2
Nhóm nguy cơ Điểm MIPSS ≤ 70 tuổi Điểm MIPSS > 70 tuổi

Thấp 0-1 0-2
Trung bình 2-4 3
Cao ≥5 4-6
Rất cao ≥7
4. ĐIỀU TRỊ
Điều trị triệu chứng và làm chậm tiến triển của bệnh
- Người bệnh không có triệu chứng lâm sàng: Chỉ cần theo dõi định kỳ các chỉ số tế bào
máu ngoại vi.
- Theo dõi đáp ứng điều trị sau 3 đến 6 tháng: Đánh giá triệu chứng lâm sàng và xét
nghiệm tủy đồ, sinh thiết tủy xương
- Người bệnh có tăng tế bào máu: Điều trị giảm tế bào bằng hydroxyurea, hoặc
interferon alpha. Liều khởi đầu hydroxyurea là 10 mg/kg cân nặng/ngày nhằm duy trì số
lượng bạch cầu trong giới hạn 20 x109/l.
126
- Người bệnh có lách to quá mức gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người
bệnh và không đáp ứng với hoá trị liệu: Ruxolitinib, thuốc diệt tế bào, tia xạ lách hoặc cắt
lách. Lách to quá mức là khi kích thước của lách choán gần hết ổ bụng (lách to độ III hoặc
IV), gây ảnh hưởng đến chức năng tiêu hóa (đầy bụng, trướng bụng, kém ăn), gây biểu hiện
cường lách (giảm tế bào máu ngoại vi).
- Có triệu chứng toàn thân: Ruxolitinib, thuốc giảm tế bào, tia xạ, cắt lách.
- Thiếu máu: Tìm nguyên nhân thiếu máu (chảy máu, thiếu máu thiếu sắt, vitamin
B12, folat, tan máu). Điều trị nguyên nhân, chăm sóc hỗ trợ và truyền máu. Định lượng
erythropoietin huyết thanh nếu:
+ Nồng độ erythropoietin < 500mU/mL: Dùng kích hồng cầu.
+ Nồng độ erythropoietin > 500mU/mL: Điều trị danazol, lenalidomide hoặc thalidomide
kết hợp prednison
- Ruxolitinib (liều khởi đầu 15-20 mg/ 2 lần/ ngày) (dùng cho cả xơ tủy vô căn và xơ tủy
sau đa hồng cầu và tăng tiểu cầu tiên phát).
- Khi không đáp ứng điều trị có thể phối hợp azacitidine hoặc là decitabine.
4.2. Đánh giá đáp ứng
Đánh giá theo tiêu chuẩn IWG-MRT và ELN cho xơ tủy nguyên phát 2013
Mức độ đáp ứng Các tiêu chuẩn đáp ứng kéo dài >12 tuần
Xét nghiệm Lâm sàng

Về tế bào và mô bệnh học tủy xương: Hết các triệu
- Tỷ lệ Blast < 5% chứng bệnh:
- Độ xơ hóa ≤ 1 Lách to, gan to
Huyết học: Không có bằng
+ 10 g/l < huyết sắc tố (hst) < giới hạn bình chứng sinh máu
Đáp ứng hoàn toàn thường trên. ngoài tủy
(CR) + 1G/l < số lượng bạch cầu trung tính (SLBCTT)
< giới hạn bình thường trên
+ Lượng tiểu cầu ≥100 x 10 9 / L và < giới hạn
bình thường trên
< 2% tế bào tủy chưa trưởng thành. Nếu chưa
cắt lách < 5%
127
Huyết học: Hết các triệu
+ 100 g/l< hst< giới hạn bình thường trên. chứng bệnh:
+ 1G/l< SLBCTT< giới hạn bình thường trên Lách to, gan to
+ Số lượng tiểu cầu ≥ 100 G/l và < giới hạn bình Không có bằng
thường trên chứng sinh máu
< 2% tế bào tủy chưa trưởng thành. Nếu chưa ngoài tủy
cắt lách < 5%
Đáp ứng một phần
Hoặc về tế bào và mô học tủy xương: Tỉ lệ blast Hết các triệu
rất tốt (PR)
< 5%. Độ xơ hóa ≤ 1 và chứng bệnh: lách
+ 85 G/l < hst< 100 g/l và < giới hạn bình to, gan to
thường trên. Không có bằng
+ 1G/l < SLBCTT< giới hạn bình thường trên chứng sinh máu
+ Lượng tiểu cầu ≥ 50 G/l và < giới hạn bình ngoài tủy
thường trên <2% tế bào tủy chưa trưởng thành.
Nếu chưa cắt lách < 5%
- Lách to tiến triển (lách to ≥ 5cm nếu trước đó
không sờ thấy lách, kích thước lách dưới bờ
sườn tăng gấp đôi trong trường hợp lách to
Bệnh tiến triển
5-10cm, tăng gấp 1,5 lần nếu trước đó > 10cm).
(progressive
- Chuyển lơ xê mi cấp nếu tỷ lệ blast ≥ 20% tế
disease)
bào có nhân trong tủy.
- Tăng tỉ lệ blast ≥ 20% hoặc số lượng tuyệt đối
≥ 1 G/l ở máu ngoại vi kéo dài trên 2 tuần.
Cải thiện về thiếu máu, lách hoặc các triệu
chứng mà bệnh không tiến triển
Thiếu máu: Hemoglobin tăng thêm ≥ 20g/l
hoặc bệnh nhân không phụ thuộc truyền máu
(chỉ áp dụng cho bệnh nhân hst < 100g/l)
Lách to: giảm ≥ 50% kích thước lách trong
Cải thiện lâm sàng
trường hợp lách to > 10cm dưới bờ sườn, hoặc
không còn sờ thấy nếu lách to < 5cm dưới bờ
sườn
MRI hoặc CT giảm ≥ 35% thể tích lách
Triệu chứng lâm sàng: Giảm ≥ 50% triệu chứng
theo MPN-SAF TSS
128
Mất đáp ứng lui bệnh hoàn toàn (CR), lui bệnh
một phần (PR) hoặc cải thiện lâm sàng (CI) hoặc
Tái phát (relapse)
mất đáp ứng thiếu máu hoặc lách to kéo dài ít
nhất 1 tháng
Bệnh ổn định Không có các tiêu chuẩn nào trong các tiêu
(SD-Stable disease) chuẩn trên
Phân tích ít nhất ≥ 10 bất thường NST và kiểm
Đáp ứng di tra lại sau 6 tháng
truyền tế bào CR: Không còn bất thường NST
PR: Giảm ≥ 50% các bất thường NST
Đánh giá ở bạch cầu hạt ngoại vi và kiểm tra lại
Đáp ứng di truyền sau 6 tháng
phân tử CR: Không còn đột biến
PR: Giảm ≥ 50% số lượng bản sao
Tái phát Xuất hiện lại các biến đổi di truyền tế bào và
di truyền tế bào phân tử đã tồn tại trước khi làm xét nghiệm
và phân tử kiểm tra

1. Trình bày đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Xơ tủy vô căn?
2. Trình bày các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tiền Xơ tủy, Xơ tủy nguyên phát theo WHO
2016?
3. Trình bày cách đánh giá các nguy cơ (một số hệ thống tính điểm, nguyên tắc điều trị
và cách điều trị bệnh tăng tiểu cầu tiên phát?
4. Trình bày cách đánh giá hiệu quả điều trị và phương pháp phòng các biến chứng?
5. Trình bày các chẩn đoán phân biệt xơ tủy và các bệnh hội chứng tăng sinh tủy khác?

1. Bộ Y tế (2014). Xơ tủy vô căn. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lý huyết học. Tr: 44 - 46
truyền và bệnh máu ác tính. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. Tr.199-136.
129
Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia, Blood, 19 may 2016 volume
127, number 20:2391-2405.
7. Myeloproliferative neoplasms NCCN version2 2018
8. Tefferi A, Juergen Thiele J, and Vardiman JW, MD3. The 2008 World Health Organization
Classification System for Myeloproliferative Neoplasms, Cancer 2009, September 1: 3842-3847.
130
Bài 19
LƠ XÊ MI TỦY KINH
ThS. Phan Thị Phượng

1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lơ xê mi tủy kinh.
2. Trình bày được chẩn đoán xác định và phân chia các giai đoạn bệnh lơ xê mi tủy kinh.
3. Trình bày được các phương pháp điều trị bệnh lơ xê mi tủy kinh.
1. ĐẠI CƯƠNG
Lơ xê mi tủy kinh (Chronic myeloid leukemia - CML) là bệnh thuộc hội chứng tăng sinh
tủy mạn tính ác tính, đặc trưng bởi sự tăng sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt có biệt hóa
trưởng thành, hậu quả là số lượng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi với đủ các tuổi trung
gian của dòng bạch cầu hạt.
2.1. Lâm sàng
- Lách to, có thể kèm theo gan to.
- Mệt mỏi, kém ăn, sụt cân, ra mồ hôi đêm.
- Thiếu máu các mức độ khác nhau từ nhẹ đến nặng.
- Tắc mạch (tắc mạch lách, tắc mạch chi, tắc tĩnh mạch dương vật, phù gai thị, giảm
hoặc mất thị giác một bên, giảm thính giác…).
- Biểu hiện của bệnh Goute do tăng acid uric máu gặp trên một số người bệnh.
- Máu ngoại vi:
+ Thiếu máu bình sắc, kích thước hồng cầu bình thường.
+ Số lượng bạch cầu tăng cao (thường trên 50 G/l).
+ Gặp đủ các lứa tuổi dòng bạch cầu hạt trong máu ngoại vi.
+ Tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào dưới 20%, trừ trường hợp
chuyển giai đoạn cấp sau lơ xê mi tủy kinh.
131
+ Tăng tỷ lệ bạch cầu đoạn ưa acid và bạch cầu đoạn ưa base.
+ Số lượng tiểu cầu thường tăng hoặc giảm trong giai đoạn sau của bệnh.
- Tủy xương:
+ Tủy giàu tế bào (số lượng tế bào tủy trên 100 G/l).
+ Tăng sinh dòng bạch cầu hạt đủ các lứa tuổi; tỷ lệ M:E trên 10:1 (bình thường là 3-4:1).
+ Tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào dưới 20%, trừ trường hợp
chuyển cấp.
- Nhiễm sắc thể Ph1 và/hoặc gen abl/bcr: Dương tính trong khoảng 95% trường hợp.
- Nồng độ acid uric máu: Tăng trên 40-60% trường hợp.
3. CHẨN ĐOÁN
- Dựa vào các triệu chứng lâm sàng: Lách to điển hình, thiếu máu, gan to, biểu hiện tắc
mạch…
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: Số lượng bạch cầu tăng cao và gặp đủ các lứa tuổi
trung gian của dòng bạch cầu hạt, có thể gặp tăng bạch cầu ưa acid và ưa base.
- Xét nghiệm tủy đồ: Tình trạng tủy giàu tế bào, có sự tăng sinh dòng bạch cầu hạt đủ
các lứa tuổi.
- Xét nghiệm nhiễm sắc thể Ph1 và/hoặc gen abl/bcr dương tính.
Tiến trình tự nhiên của lơ xê mi tủy kinh bao gồm ba giai đoạn:
3.2.1. Giai đoạn mạn tính
- Máu ngoại vi: Tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào dưới 15%, số
lượng tiểu cầu thường trên 450 G/l (gặp trong khoảng 50-70% trường hợp).
- Tủy xương: Tủy giàu tế bào (số lượng tế bào tủy trên 100 G/l), tăng sinh dòng bạch cầu
hạt đủ các lứa tuổi, tỷ lệ M:E trên 10:1 (bình thường là 3-4:1), tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên
tủy bào và tiền tủy bào dưới 15%.
3.2.2. Giai đoạn tăng tốc
- Lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng nặng lên (thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng), lách to
không đáp ứng với điều trị.
- Máu ngoại vi: Tăng tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào nhưng dưới
20%, giảm số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin, số lượng tiểu cầu có thể tăng hoặc
bắt đầu xu hướng giảm.
132
- Tủy xương: Giảm sinh dòng hồng cầu và dòng mẫu tiểu cầu, xu hướng tăng tế bào
non ác tính (tế bào blast), trong đó tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào
dưới 20%.
3.2.3. Giai đoạn chuyển lơ xê mi cấp
- Lâm sàng: Trong giai đoạn này thường gặp biểu hiện lâm sàng đặc trưng cho lơ xê mi
cấp: Thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng, hội chứng thâm nhiễm.
- Máu ngoại vi: Tăng tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào ≥ 20%, giảm
số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin, giảm tiểu cầu.
- Tủy xương: Giảm sinh dòng hồng cầu và dòng mẫu tiểu cầu, tăng sinh các tế bào non
ác tính (tế bào blast), trong đó tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào ≥ 20%.
4. ĐIỀU TRỊ
- Điều trị nhắm đích bằng thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase.
- Điều trị giảm bạch cầu trong giai đoạn chờ đợi chẩn đoán và duy trì tình trạng lui
bệnh về mặt huyết học bằng hydroxyurea.
- Truyền máu nếu có thiếu máu.
- Bổ sung dịch, kiềm hóa nước tiểu, giảm acid uric máu.
- Điều trị và dự phòng biến chứng tắc mạch bằng thuốc giảm bạch cầu và gạn tách tế
bào máu.
- Ghép tế bào gốc ở các bệnh nhân không đáp ứng với thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase.
- Trong giai đoạn chuyển cấp cần điều trị như đối với lơ xê mi cấp (đa hoá trị liệu và
ghép tủy đồng loài) phối hợp với điều trị nhắm đích bằng các thuốc ức chế hoạt tính tyrosin
kinase.
4.2.1. Giai đoạn mạn tính và tăng tốc
a. Điều trị nhắm đích bằng thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase
- Lựa chọn hàng 1: Các thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase thế hệ 1 và 2, cụ thể một
trong hai lựa chọn là:
+ Thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase thế hệ 1: Imatinib. Liều dùng ban đầu: 400 mg/
ngày ở giai đoạn mạn tính, 600-800 mg/ngày ở giai đoạn tăng tốc, 800 mg/ngày ở giai đoạn
chuyển lơ xê mi cấp.
+ Thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase thế hệ 2: Nilotinib và dasatinib. Liều khởi đầu
nilotinib được khuyến cáo là 300 mg x 2 lần/ngày.
133
- Lựa chọn hàng 2: Nếu có kháng với imatinib, có thể sử dụng các thuốc ức chế hoạt
tính tyrosin kinase thế hệ 2, hoặc ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài. Nếu sử dụng nilotinib
là lựa chọn điều trị thứ 2, hoặc điều trị trong giai đoạn tăng tốc hoặc chuyển cấp, liều khởi
đầu có thể tăng lên 400 mg x 2 lần/ ngày.
- Theo dõi đáp ứng điều trị bằng xét nghiệm:
+ Huyết đồ: Tối thiểu mỗi tháng một lần.
+ Tủy đồ: Tại thời điểm chẩn đoán; thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau điều trị
ức chế tyrosin kinase; 6 tháng một lần trong năm thứ 2; sau đó làm tối thiểu một lần sau mỗi
12 tháng hoặc bất kì khi nào nghi ngờ mất đáp ứng.
+ Định lượng gen abl/bcr (kỹ thuật PCR định lượng): Lúc chẩn đoán và mỗi 3 tháng trong
quá trình điều trị ức chế tyrosine kinase, có thể xét nghiệm ở máu ngoại vi hoặc dịch tủy
xương. Nếu abl/bcr có xu hướng tăng lên cần làm lại xét nghiệm định lượng sớm hơn 3 tháng.
+ NST Ph1 (công thức nhiễm sắc thể và/hoặc FISH): Tại thời điểm chẩn đoán; các thời
điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng trong năm đầu; sau đó làm lại hàng năm nếu bệnh nhân
đạt đáp ứng tối ưu; làm lại ngay nếu nghi ngờ mất đáp ứng.
+ Phát hiện đột biến gen abl/bcr kháng thuốc: Khi người bệnh không đạt được đáp
ứng huyết học hoàn toàn ban đầu, mất đáp ứng hoặc khi xem xét chỉ định ghép tủy.
b. Các thuốc điều trị khác
- Hydroxyurea: Liều khởi đầu 30-60 mg/kg cân nặng cơ thể/ngày. Giảm liều tùy theo số
lượng bạch cầu rồi chuyển sang điều trị duy trì liều thấp (10-20 mg/kg/ngày) khi số lượng
bạch cầu trở về giá trị bình thường.
Thường được chỉ định trong giai đoạn chờ đợi chẩn đoán trước khi được sử dụng các
thuốc ức chế Tyrosin kinase.
- Interferon- α: Liều khởi đầu 5 MU/m2/ngày. Điều trị trong vòng 3 năm sau khi đạt lui
bệnh về tế bào di truyền. Sau đó có thể giảm liều Interferon-α rồi dừng thuốc và xét nghiệm
nhiễm sắc thể Ph1 mỗi 6 tháng.
c. Ghép tế bào gốc tạo máu
- Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại với người cho phù hợp HLA là phương pháp cho
phép đạt tới tình trạng lui bệnh lâu dài với khả năng tiến tới khỏi bệnh.
- Chỉ định khi người bệnh không đáp ứng với các thuốc ức chế tyrosin kinase
d. Điều trị hỗ trợ
- Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhưng cần hạn chế chỉ định truyền máu
khi số lượng bạch cầu còn cao trên 100 G/l để tránh làm tăng nguy cơ tắc mạch.
- Bổ sung dịch bằng đường uống (2-3 lít nước/m2 hàng ngày), kiềm hóa nước tiểu, lợi
niệu cưỡng bức phòng ngừa hội chứng tiêu khối u.
134
- Allopurinol đường uống 300 mg/ngày phòng ngừa và điều trị tăng acid uric máu.
- Phòng ngừa và điều trị các biến chứng do tăng độ quánh máu bằng hóa trị liệu
(hydroxyurea đơn độc hoặc phối hợp cytarabin) và/hoặc kết hợp gạn bạch cầu khi số lượng
bạch cầu cao trên 100 G/l.
4.2.2. Điều trị trong giai đoạn chuyển cấp
- Các phác đồ điều trị lơ xê mi tủy kinh chuyển cấp dòng tủy có thể áp dụng: Tấn công
bằng phác đồ “3+7”, củng cố HIDAC, hoặc FLAG, FLAG-IDA…
- Với lơ xê mi tủy kinh chuyển cấp dòng lympho có thể sử dụng các phác đồ tiêu chuẩn
cho lơ xê mi cấp dòng lympho, phối hợp với Imatinib.
- Tiêu chuẩn đáp ứng hoàn toàn về huyết học:
+ Số lượng bạch cầu < 10 G/l, không còn bạch cầu hạt tuổi trung gian
+ Số lượng tiểu cầu < 450 G/l
+ Lách không to
+ Lâm sàng ổn định.
- Tiêu chuẩn đáp ứng về tế bào di truyền: Đánh giá karyotype tủy xương
+ Đáp ứng hoàn toàn: Ph1(+) 0%
+ Đáp ứng nhiều: Ph1(+) 1%-35%
+ Đáp ứng một phần: Ph1(+) 36%-65%
+ Đáp ứng tối thiểu: Ph1(+) 66%-95%
+ Không đáp ứng: Ph1(+) >95%.
- Tiêu chuẩn đáp ứng mức độ phân tử:
+ Đáp ứng sâu: Xét nghiệm PCR định lượng (độ nhạy ít nhất 4,5 log dưới mức đường
chuẩn) không tìm thấy mRNA của gen abl/bcr
+ Đáp ứng không hoàn toàn: Số lượng mRNA của gen abl/bcr giảm ít nhất 3 log dưới
mức đường chuẩn (dưới 0,1%).
1. Hãy nêu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lơ xê mi tủy kinh?
2. Hãy nêu các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh lơ xê mi tủy kinh?
3. Hãy nêu các tiêu chuẩn phân chia giai đoạn bệnh lơ xê mi tủy kinh?
4. Hãy nêu các biện pháp điều trị bệnh lơ xê mi tủy kinh?
5. Hãy nêu các tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị của bệnh lơ xê mi tủy kinh?
135
1. Baccarani M, Deininger MW, Rosti G et al (2013). European LeukemiaNet recommendations
for the management of chronic myeloid leukemia: 2013. Blood; Prepublished online June 26 doi:
10.1182/blood-2013-05-501569.
2. Hehlmann R, Hochhaus A, Baccarani M (2007). European LeukemiaNet. Chronic myeloid
leukaemia. Lancet; 370: 342-350.
3. National Comprehensive Cancer Network (2013). NCCN guidelines Version 4. Panel members:
Chronic myelogenous leukemia.
4. Vardiman JW, Melo JV, Baccarani M, Thiele J (2008). Chronic myelogenous leukemia, BCR-ABL1
positive. WHO Classification of Tumours of Hematopoietic and Lymphoid Tissues; 32–37.
5. Hughes T, Deininger M, Hochhaus A et al (2006). Monitoring CML patients responding to
treatment with tyrosin kinase inhibitors: review and recommendations for harmonizing current
methodology for detecting BCR-ABL transcripts and kinase domain mutations and for expressing
results. Blood; 108: 28-37.
136
Bài 20
RỐI LOẠN SINH TỦY
ThS. Hoàng Thị Huế, PGS.TS. Vũ Minh Phương

1. Trình bày được chẩn đoán xác định bệnh, các yếu tố tiên lượng hội chứng rối loạn sinh tủy.
2. Trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh, tiếp cận điều trị dựa trên phân nhóm tiên lượng.
1. ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng rối loạn sinh tuỷ (RLST) là một nhóm bệnh lý của tế bào gốc sinh máu đặc
trưng bởi sinh máu không hiệu lực. Biểu hiện chính của bệnh là giảm ít nhất một dòng tế
bào máu ngoại vi, nguyên nhân là do rối loạn quá trình biệt hóa và trưởng thành của một,
hai hay cả ba dòng tế bào (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) trong tủy xương.
Hội chứng thiếu máu, hội chứng nhiễm trùng, hội chứng xuất huyết.
- Tế bào máu ngoại vi: Giảm ít nhất một trong các dòng tế bào máu, hồng cầu lưới máu
thường giảm, thiếu máu bình sắc. Bạch cầu có thể rối loạn hình thái, có thể có hồng cầu
non.
- Tủy đồ: Rối loạn hình thái ở ít nhất một dòng hồng cầu, bạch cầu và mẫu tiểu cầu,
có thể có tế bào blast, nhưng tỷ lệ < 20%. Sinh thiết tủy xương: Phát hiện thấy khu trú
bất thường của các tế bào đầu dòng chưa trưởng thành (ALIP: Abnormal localization of
immature precursors).
- Công thức nhiễm sắc thể: Thường gặp là mất nhiễm sắc thể số 5, 7, 20 hay mất nhánh
dài nhiễm sắc thể số 5, 7, 11, 20.

137
3. CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn chẩn đoán thể bệnh hội chứng rối loạn sinh tủy theo WHO 2016.
STT Thể bệnh Máu ngoại vi Tủy xương
1. MDS – SLD - Giảm 1 hay 2 dòng tế - Rối loạn 1 dòng
(Rối loạn bào - Blasts < 5%
đơn dòng) - Blasts < 1% - Nguyên hồng cầu sắt vòng
- Không có thể Auer < 15% hoặc < 5% nếu có đột
biến SF3B1.
- Không có thể Auer
- Không có del (5q)
2. MDS - MLD - Giảm 1 hay 3 dòng tế - Rối loạn 2- 3 dòng
(Rối loạn bào - Blasts < 5%
đa dòng) - Blasts < 1% - Nguyên hồng cầu sắt vòng
- Không có thể Auer < 15% hoặc < 5% nếu có đột
biến SF3B1.
3. MDS-RS MDS - RS - - Giảm 1 hay 2 dòng tế - Rối loạn 1 dòng
(RLST có SLD bào - Blasts < 5%
nguyên (Rối loạn - Blasts < 1% - Nguyên hồng cầu sắt vòng
hồng cầu đơn dòng) - Rối loạn 1 dòng ≥ 15% hoặc ≥ 5% nếu có đột
sắt vòng) - Không có thể Auer biến SF3B1.
- Giảm 1 hay 3 dòng tế - Rối loạn 2- 3 dòng

bào - Blasts < 5%
MDS-RS- - Blasts < 1% - Nguyên hồng cầu sắt vòng
MLD - Rối loạn 2 - 3 dòng ≥15% hoặc ≥ 5% nếu có đột
(Rối loạn - Không có thể Auer biến SF3B1.
đa dòng) - Không có thể Auer
4. MDS – EB-1 - Giảm 1 hay 3 dòng tế - Blasts: 5 – 9%
RLST có tăng quá mức bào - Không có thể Auer
Blast 1 - Blasts: 2- 4 %
- Rối loạn 0 - 3 dòng
138
STT Thể bệnh Máu ngoại vi Tủy xương
5. MDS – EB-2 - Giảm 1 hay 3 dòng tế - Blasts: 10 –19%
RLST có tăng quá mức bào hoặc có thể Auer
Blast 2 - Blasts: 5 - 19 % hoặc
có thể Auer
- Rối loạn 0 - 3 dòng
6. MDS – Có blasts máu - Giảm 1 hay 3 dòng tế - Rối loạn 1-3 dòng
U (HC ngoại vi: 1% bào - Blasts < 5%
RLST - Blasts: 1% - Không có thể Auer
không - Không có thể Auer
xếp Rối loạn đơn - Giảm 3 dòng tế bào - Rối loạn 1 dòng
loại) dòng - Blasts < 1% - Blasts < 5%
- Không có thể Auer - Không có thể Auer
Dựa vào đặc - Giảm 1- 3 dòng tế bào - Không rối loạn
trưng di truyền - Blasts < 1% - Blasts < 5%
- Không có thể Auer - Nguyên hồng cầu sắt vòng
≥15%
- Có bất thường di truyền đặc
trưng RLST
Giảm tế bào - Giảm 1 hay 3 dòng tế - Rối loạn 1 - 3 dòng
dai dẳng trẻ bào - Blasts < 5%
em - Blasts < 2%
7. MDS with isolated del 5q - Giảm 1 hay 2 dòng tế - Rối loạn 1 - 3 dòng tế bào
(Hội chứng bào - Blast < 5%
RLST với del (5q)) - Blasts < 1% - Không có thể Auer
- Không có thể Auer - Del (5q), ko có del (7q)
Chú ý: - Giảm tế bào máu khi Hb < 100g/l , BCTT< 1,8G/L, TC < 100G/L. Ở các thể số lượng
bạch cầu mono máu ngoại vi < 1 G/L.
- Rối loạn sinh tủy thứ phát: Các xét nghiệm giúp loại trừ nguyên nhân rối loạn sinh tủy
thứ phát: Acid folic, vitamin B12, sắt, ferritin, bilirubin, haptoglobin, nghiệm pháp Coombs,
định lượng CD55 - CD59, định lượng erythropoietin,...
- Lơ xê mi cấp, suy tủy xương, xơ gan, nhiễm khuẩn, bệnh tự miễn, nghiện rượu,...
Theo hệ thống điểm tiên lượng quốc tế (IPSS: International prognostic scoring system)
năm 1997 theo bảng sau:
139
Bảng hệ thống tính điểm tiên lượng quốc tế của MDS
(IPSS - International Prognostic Scoring System)
Điểm 0 0,5 1
Blast trong tủy <5 5 - 10 > 10
Nhiễm sắc thể Tốt Trung bình Xấu
Số dòng tế bào giảm 1 2,3
- Tiêu chuẩn nhiễm sắc thể:

+ Tiên lượng tốt: Công thức nhiễm sắc thể bình thường, -Y, 5q-,20q-.
+ Tiên lượng xấu: ≥ 3 bất thường, bất thường NST 7
+ Tiên lượng trung gian: gồm các bất thường khác.
IPSS nguy cơ: Thấp: 0 điểm Trung gian-1: 0,5 – 1 điểm
Trung gian-2: 1,5 – 2,0 điểm Cao: ≥ 2,5 điểm
4. ĐIỀU TRỊ
- Điều trị căn cứ theo thể bệnh hội chứng rối loạn sinh tủy WHO 2008, yếu tố nguy cơ
IPSS, tuổi, toàn trạng.
- Các biện pháp điều trị chính là: Điều trị triệu chứng, điều trị đặc hiệu (ức chế miễn
dịch liệu pháp, các chất cảm ứng biệt hóa, hóa trị liệu, ghép tế bào gốc tạo máu,…)
4.2.1 Điều trị triệu chứng
- Chống thiếu máu:
+ Truyền khối hồng cầu: Khi huyết sắc tố < 70G/l, truyền đến khi huyết sắc tố đạt >
100g/l, tốt nhất là nên chọn máu phù hợp phenotype.
- Chống xuất huyết:
+ Truyền khối tiểu cầu cùng nhóm khi số lượng tiểu cầu ≤ 20G/l hoặc khi số lượng tiểu
cầu ≤ 50 G/l nhưng có xuất huyết.
+ Tranexamic acid
+ Thrombopoietin (Eltrombopag): Liều khởi đầu 25 mg/ngày, uống điều chỉnh liều
không vượt quá 75 mg/ngày.
- Chống nhiễm trùng:
+ Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ khi có nhiễm khuẩn.
140
+ Nếu bạch cầu đoạn trung tính ≤ 0,5G/L có thể dùng G-CFS.
+ Giữ vệ sinh ăn uống, vệ sinh răng miệng, cơ thể…
- Thải sắt: Chỉ định khi số lượng khối hồng cầu truyền > 20 đơn vị, Ferritin > 2500ng/ml.
Mục tiêu Ferritin < 1000ng/ml.
4.2.2. Điều trị đặc hiệu
a. Nhóm nguy cơ thấp là nhóm có IPSS thấp hay trung gian – 1
Phác đồ 1: Áp dụng cho các bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu:

+ Erythropoietin: 10 000 UI/lần, 3 lần/tuần, tiêm dưới da. Nếu bệnh nhân không đáp
ứng có thể thêm G - CSF
+ G – CSF: 300 µg, tiêm dưới da, 1 – 3 lần/tuần
(Điều chỉnh liều sao cho Hb: 111g/l – 130g/l, BC < 10G/l)
Phác đồ 2:

Chỉ định: Rối loạn sinh tủy có del (5q), dùng 1 trong 2 phác đồ:
+ Thalidomide: 100 mg - 400 mg/ ngày, thời gian điều trị 12 tuần
+ Lenalidomide: liều 10 mg/ ngày, ngày 1 đến ngày 21, sau đó nghỉ 7 ngày. Mỗi đợt
điều trị kéo dài 28 ngày.
Phác đồ 3:

Chỉ định: Bệnh nhân trẻ tuổi, tỷ lệ tế bào blast < 5% hoặc tủy nghèo tế bào, HLA - DR
15(+), hoặc có dòng tế bào bị thiếu hụt CD55/CD59 (Dòng tế bào bị đái huyết sắc tố).
Phác đồ: ATG phối hợp với cyclosporin A:
+ ATG ngựa 40 mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch trong 4 - 6 giờ, ngày 1 - 4; cyclosporin
A: khởi đầu 5mg/ kg, hai lần/ ngày, uống hoặc truyền tĩnh mạch, bắt đầu ngày 14 sau điều
chỉnh liều đảm bảo nồng độ cyclosporin A trong máu 200 - 400 ng/ml.
Phác đồ 4:

+ Decitabine hoặc Azacitidin
b. Nhóm nguy cơ cao là nhóm có IPSS trung bình – 2 hay cao, nhóm IPSS trung bình – 1
nhưng truyền máu > 2 đơn vị khối hồng cầu/tháng
 Bệnh nhân không có khả năng điều trị hóa chất tích cực (thể trạng già yếu, bệnh lý
phối hợp,…
+ Decitabine 15 mg/m2, Truyền TM > 3 giờ, mỗi 8 giờ, trong 3 ngày, mỗi 6 tuần.
+ Azacitidine: 75mg/m2, ngày 1 đến ngày 7, mỗi 4 tuần
+ Cytarabin liều thấp: AraC 75 mg/m2/ngày trong 7 ngày mỗi 28 ngày
141
Bệnh nhân có khả năng điều trị hóa chất tích cực:

+ Ghép tế bào gốc đồng loại: Áp dụng cho các bệnh nhân < 70 tuổi (có thể thay đổi tùy
trung tâm), thể trạng tốt, không có các bệnh lý nghiêm trọng đi kèm.
+ Phác đồ “3+7” (Daunorubicin hoạc Idarubicin với Cytarabin)
4.3. Đánh giá điều trị (theo IWG 2000)
Kết quả Tiêu chuẩn đánh giá (sau ít nhất 4 tuần điều trị)
Lui bệnh hoàn toàn Blast tủy xương < 5%, Hb >11g/dl, TC >100G/L, BCTT > 1G/L, blast
máu: 0%
Lui bệnh một phần Hb >11g/dl, TC > 100G/L, BCTT > 1G/L, blast tủy xương > 5%, giảm
(LBMP) blast tủy > 50%
Bệnh ổn định Không đạt LBMP, không có bằng chứng bệnh tiến triển
Không đáp ứng/Thất bại Tử vong, giảm các tế bào nhiều hơn, tăng tỷ lệ blast tủy xương,
Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Tỷ lệ blast tủy như trước điều trị
Tái phát - Giảm > 50% so với số lượng cao nhất tiểu cầu, bạch cầu đoạn
trung tính trong giai đoạn lui bệnh
- Giảm Hb > 2g/dl hay điểm IPSS tăng
Khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau
- < 5% blasts tủy: Tăng 50% blasts tủy, tăng đến 5% blasts
- 5%-10% blasts tủy: Tăng 50% Blast tủy, tăng đến 10% blasts
Bệnh tiến triển
- 10%-20% blasts tủy: Tăng 50% blast tủy, tăng đến 20% blasts
- Giảm > 50 % số lượng bạch cầu đoạn trung tính, tiểu cầu
- Giảm Hb > 2 g/dL

1. Trình bày đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của Hội chứng rối loạn sinh tủy?
2. Trình bày chẩn đoán xác định bệnh Hội chứng rối loạn sinh tủy?
3. Trình bày điều trị Hội chứng rối loạn sinh tủy nhóm nguy cơ thấp?

1. Phạm Quang Vinh, Nguyễn Hà Thanh (2018). Hội chứng rối loạn sinh tủy. Bài giảng sau đại học
Huyết học – Truyền máu. Nhà xuất bản Y học, trang 296 - 306
truyền tế bào và bệnh máu ác tính. Nhà xuất bản Y học, trang 119 - 137
3. Bộ Y TẾ (2015). Hội chứng rối loạn sinh tủy. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết
học, trang 84 - 88
4. National comprehensive cancer network (NCCN) (2018). Clinical practice guideline in Oncology:
Myelodysplastic syndromes. Version 2
142
Bài 21
LƠ XÊ MI CẤP
ThS. Hoàng Thị Thu Thủy, PGS.TS. Vũ Minh Phương

1. Trình bày được chẩn đoán xác định và các thể bệnh Lơ xê mi cấp
2. Trình bày được các yếu tố tiên lượng Lơ xê mi cấp
3. Trình bày được hướng điều trị, các phác đồ điều trị Lơ xê mi cấp
1. ĐẠI CƯƠNG
Lơ xê mi cấp là một bệnh máu ác tính có đặc trưng: Tăng sinh và tích lũy một loại tế bào
non ác tính (tế bào blast), nguồn gốc tủy xương. Sự xuất hiện của các tế bào này trong tủy
sẽ lấn át các dòng tế bào máu bình thường trong tủy, hậu quả gây thiếu máu, chảy máu và
nhiễm trùng. Đồng thời các tế bào này lan tràn ra máu, có thể xâm lấn vào các cơ quan gây
tăng kích thước và giảm chức năng như gan, thận, xương, lợi, da, hạch...
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
- Hội chứng thiếu máu: Xảy ra nhanh, nặng dần, thường không cân xứng với tình trạng
xuất huyết.
- Hội chứng xuất huyết: Xuất huyết tự nhiên, hay gặp ở da - niêm mạc, mức độ nặng
hơn có thể gặp xuất huyết nội tạng (xuất huyết đường tiêu hoá, tiết niệu, sinh dục, não -
màng não...).
- Có thể gặp tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), đặc biệt rất hay gặp
trên người bệnh lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào.
- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng họng, viêm phổi, nhiễm trùng da...
- Hội chứng thâm nhiễm: Gan to, lách to, hạch to, phì đại lợi, thâm nhiễm da, đau xương,
thâm nhiễm thần kinh trung ương với các dấu hiệu thần kinh khu trú...
- Trong trường hợp số lượng bạch cầu tăng cao có thể gặp triệu chứng tắc mạch do
tăng bạch cầu: Tắc mạch não, tắc mạch phổi, tắc mạch dương vật…
143
- Biểu hiện toàn thân do bệnh lý ác tính: Mệt mỏi, gầy sút, suy sụp nhanh.
2.2.1. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
Thiếu máu bình sắc, hồng cầu kích thước bình thường, hồng cầu lưới giảm. Số lượng
bạch cầu thường tăng, nhưng có thể bình thường hoặc giảm; gặp một tỷ lệ tế bào non (tế
bào blast) - ác tính. Số lượng tiểu cầu giảm.
2.2.2. Xét nghiệm tủy xương
- Xét nghiệm tủy đồ cho thấy các tế bào blast chiếm tỷ lệ ≥ 20% các tế bào có nhân
trong tủy và không thuộc dòng hồng cầu. Ngoài ra, trong tủy xương còn các biểu hiện khác
như số lượng tế bào tuỷ thường tăng, các dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu bị
lấn át bởi tế bào blast.
- Nhuộm hóa học tế bào cho phép chẩn đoán thể bệnh lơ xê mi cấp theo bảng xếp loại
FAB. Các phương pháp nhuộm hóa học tế bào hiện đang được sử dụng bao gồm: Nhuộm
periodic acid-Schiff (PAS), sudan đen hoặc myeloperoxidase (MPO) và esterase (đặc hiệu và
không đặc hiệu).
- Sinh thiết tủy xương được chỉ định trong trường hợp chọc hút tủy không chẩn đoán
xác định được do tủy nghèo tế bào.
3. CHẨN ĐOÁN
Tế bào blast ≥ 20% tế bào có nhân trong tủy hoặc ở máu ngoại vi không thuộc dòng
hồng cầu
3.2. Chẩn đoán thể bệnh và xếp loại lơ xê mi cấp
3.2.1. Bảng xếp loại lơ xê mi cấp theo FAB-1986
Bảng xếp loại FAB dựa trên hình thái tế bào blast, nhuộm hóa học tế bào. Theo bảng
xếp loại này, lơ xê mi cấp được chia ra thành lơ xê mi tủy cấp (từ M0 đến M7) và lơ xê mi
lympho cấp (từ L1 đến L3).
Bảng xếp loại lơ xê mi tủy cấp theo FAB
Thể bệnh Đặc điểm hình thái, hóa học tế bào

Tế bào non chưa biệt hóa ≥ 90% các tế bào có nhân không thuộc dòng
M0
hồng cầu, không có thể Auer, < 3% MPO+
Tế bào non chưa biệt hóa ≥ 90% các tế bào có nhân không thuộc dòng
M1
hồng cầu, hiếm thể Auer, > 3% MPO+
144
Tế bào non chưa biệt hóa < 90% các tế bào có nhân không thuộc dòng
M2
hồng cầu, nhiều thể Auer
Lơ xê mi cấp tiền tủy bào
M3
Dưới nhóm: M3v
Lơ xê mi cấp dòng tủy-mono
M4
Dưới nhóm: M4eo
M5 Lơ xê mi cấp dòng mono
≥ 50% là các tiền thân hồng cầu
M6
Blast dòng tủy ≥ 30% các tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu
M7 ≥ 30% là các tế bào tiền thân dòng mẫu tiểu cầu
Bảng xếp loại lơ xê mi lympho cấp theo FAB
Thể bệnh Đặc điểm hình thái tế bào

L1 Các tế bào có kích thước nhỏ, đồng đều
L2 Các tế bào có kích thước lớn, to nhỏ không đồng đều
L3 Các tế bào có kích thước lớn, nhiều hốc trong nguyên sinh chất
3.2.2. Bảng xếp loại Lơ xê mi cấp theo WHO

a. Lơ xê mi cấp dòng tủy theo WHO
- Bảng xếp loại Lơ xê mi tủy cấp của WHO ra đời năm 2001 và được bổ sung năm 2008
và năm 2016
- Lơ xê mi tủy cấp có những bất thường vật chất di truyền tái diễn:
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với t(8;21)(q22;q22): Gen RUNX1-RUNX1T1
+ Lơ xê mi tủy cấp với inv(16)(p13.1q22) hoặc t(16;16)(p13.1;q22); Gen CBFβ/MYH11.
+ Lơ xê mi cấp tiền tủy bào với t(15;17)(q22;q12): Gen PML/RARα.
+ Lơ xê mi tủy cấp với t(9;11)(p21.3;q23.3):Gen MLLT3/KMT2A
+ Lơ xê mi tủy cấp với t(6;9)(p23;q34.1): Gen DEK/NUP214.
+ Lơ xê mi tủy cấp với inv(3)(q21.3;q26.2) hoặc t(3;3)(q21.3;q26.2); Gen GAT2, MECOM
+ Lơ xê mi tủy cấp (dòng mẫu tiểu cầu) với t(1;22)(p13.3;q13.3): Gen RBM15-MKL1.
+ Lơ xê mi tủy cấp có biến đổi gen NPM1.
+ Lơ xê mi tủy cấp có biến đổi gen BCR-ABL1
+ Lơ xê mi tủy cấp có biến đổi gen CEBPA.
+Lơ xê mi tủy cấp có biến đổi gen RUNX1
145
- Lơ xê mi tủy cấp có liên quan với hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS hoặc MPD/MDS).
- Lơ xê mi tủy cấp sau điều trị (ví dụ sau điều trị ung thư...)
- Lơ xê mi tủy cấp không xếp loại được theo các cách khác (xếp loại tương đồng FAB):
+ Lơ xê mi tủy cấp có sự biệt hóa tối thiểu (M0)
+ Lơ xê mi tủy cấp không có sự trưởng thành (M1)
+ Lơ xê mi tủy cấp có sự trưởng thành (M2)
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy mono (M4)
+ Lơ xê mi cấp dòng mono/nguyên bào mono (M5)
+ Lơ xê mi cấp dòng hồng cầu (M6)
+ Lơ xê mi cấp dòng mẫu tiểu cầu (M7)
+ Lơ xê mi cấp dòng bạch cầu hạt ưa base.
+ Tăng tế bào tủy cấp kèm theo xơ tủy.
- Sarcoma tủy.
- Lơ xê mi tủy cấp ở bệnh nhân Down.
- Tân sản tế bào tua non dạng tương bào.
- Lơ xê mi cấp không rõ thể
+ Lơ xê mi tủy cấp có gen BCR - ABL
+ Lơ xê mi cấp kiểu hình hỗn hợp với t(v;11q23.3); gen KMT2A
+ Lơ xê mi tủy cấp có lai tế bào lympho B có tăng bạch cầu ưa acid mạn tính.
+ Lơ xê mi tủy cấp có lai tế bào lympho T có tăng bạch cầu ưa acid mạn tính.
b. Lơ xê mi cấp dòng lympho theo WHO
- WHO cũng xếp loại lơ xê mi lympho cấp cùng trong bảng xếp loại bệnh lý ác tính
dòng lympho (bao gồm lơ xê mi cấp, lơ xê mi kinh dòng lympho và u lympho ác tính).
- Lơ xê mi lympho cấp tế bào B.
- Lơ xê mi lympho cấp tế bào B với các biến đổi di truyền tái diễn:
+ Lơ xê mi lympho B cấp với t(9;22)(q34;q11.2): BCR/ABL1.
+ Lơ xê mi lympho B cấp với t(v;11q23.3) - biến đổi gen KMT2A.
+ Lơ xê mi lympho B cấp với t(12;21)(p13.2;q22.1): TEL-AML1 (ETV6/RUNX1).
+ Lơ xê mi lympho B cấp với biến đổi thêm bội.
+ Lơ xê mi lympho B cấp với biến đổi thiểu bội.
146
+ Lơ xê mi lympho B cấp với t(5;14)(q31.1;q32.3): IL3/IGH.
+ Lơ xê mi lympho B cấp với t(1;19)(q23;p13.3): TCF3/PBX1.
+ Lơ xê mi lympho B cấp có biến đổi tạm thời giống BCR/ABL1
+ Lơ xê mi lympho B cấp có biến đổi tạm thời với iAMP21
- Lơ xê mi lympho cấp tế bào T.
+ Tế bào T sớm
+ Tế bào NK
- Lơ xê mi tủy cấp
Nguy cơ Yếu tố NST Yếu tố gen

Thấp inv(16) hoặc t(16;16); t(8;21); t(15;17) NPM1 không kèm FLT3-ITD hoặc CEBPA
Trung bình Bộ NST bình thường, +8, t(9;11) KIT
Cao Từ 3 bất thường trở lên: -5; 5q-; -7; FLT3-ITD, Đột biến TP53
7q-; inv(3); t(3;3); t(6;9); t(9;22)
- Lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào theo nhóm nghiên cứu Italian Group for Adult Hematologic
Diseases (GINEMA) và Spanish PETHEMA:
+ Nguy cơ thấp số lượng bạch cầu < 10 G/l và số lượng tiểu cầu > 40 G/l
+ Nguy cơ trung bình số lượng bạch cầu < 10 G/l và số lượng tiểu cầu < 40 G/l;
+ Nguy cơ cao số lượng bạch cầu > 10 G/l
- Lơ xê mi lympho cấp theo CALGB
+ Nhóm nguy cơ tiêu chuẩn: Số lượng bạch cầu (dưới 30G/l đối với lơ xê mi lympho
B cấp hoặc số lượng bạch cầu dưới 100G/l đối với lơ xê mi lympho T cấp); không có khối u
lympho lớn, không thâm nhiễm thần kinh trung ương; nhạy với corticoid; đạt lui bệnh hoàn
toàn ngày 25-35 sau điều trị tấn công.
+ Nhóm nguy cơ cao: Số lượng bạch cầu cao; có khối u lympho lớn; thâm nhiễm thần
kinh trung ương hoặc tinh hoàn; kém đáp ứng với corticoid; không đạt lui bệnh ngày 25-35
sau điều trị tấn công; có các bất thường nhiễm sắc thể và đột biến gen: t(4;11) và/ hoặc MLL-
AF4(+) B-ALL, t(9;22) và/hoặc BCR-ABL(+), t(1;19) và/hoặc E2A-PBX1(+) B-ALL.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Phương pháp điều trị
- Dùng phác đồ đa hoá trị liệu: Tùy thuộc vào thể bệnh, tuổi, thể trạng bệnh nhân và
các bệnh lý kèm theo.
147
- Liệu trình điều trị chia làm nhiều đợt: Tấn công (điều trị cảm ứng), củng cố, duy trì;
- Phối hợp hoá trị liệu với ghép tế bào gốc tạo máu: Với nhóm nguy cơ cao và trung
bình, ghép ngay khi đạt lui bệnh hoàn toàn lần 1, còn lại ghép sau khi đạt lui bệnh hoàn
toàn lần 2.
- Phối hợp hóa trị liệu với điều trị nhắm đích
- Điều trị hỗ trợ: Truyền các chế phẩm máu, chống nhiễm trùng, phòng ngừa hội chứng
tiêu khối u.
4.2.1. Lơ xê mi tủy cấp
a. Đối với người bệnh dưới 60 tuổi
Phác đồ hóa trị liệu tiêu chuẩn bao gồm: Phác đồ tấn công (điều trị cảm ứng) “3+7”,
củng cố bằng cytarabin liều cao (HDAC) 3 đợt. Cụ thể như sau:
* Phác đồ điều trị tấn công: Có thể lựa chọn một trong các phác đồ sau:
- Phác đồ 1: (3+7)
- Phác đồ 2: (3+5+7)
- Phác đồ 3: Daunorubicin và cytarabine liều cao
- Phác đồ 4: G-CSF+ Cytarabine + Idarubicine + Fludarabine
* Phác đồ điều trị củng cố: Trong 3 chu kỳ:
- Nhóm nguy cơ cao và trung bình:
+ Phác đồ cytarabine 3g/m2 da/12 giờ ngày 1,3,5
+ Ghép tế bào gốc
- Nhóm nguy cơ thấp:
+ Phác đồ cytarabine 3g/m2 da/12 giờ ngày 1,3,5 và uống Midostaurin 50mg/12 giờ từ
ngày 8-21.
Các đợt điều trị cách nhau 28 ngày hoặc 1 tuần sau khi tủy xương hồi phục sau đợt điều
trị trước đó (số lượng bạch cầu hạt > 1,5 G/l; số lượng tiểu cầu > 100 G/l).
- Cần lưu ý rằng Lơ xê mi cấp mono hoặc tủy-mono hoặc tủy cấp có số lượng bạch cầu
lúc chẩn đoán > 50 G/l có tỷ lệ thâm nhiễm thần kinh trung ương đáng kể nên cần được
điều trị dự phòng thâm nhiễm thần kinh trung ương như đối với lơ xê mi lympho cấp.
b. Đối với người bệnh trên 60 tuổi: Tùy theo thể trạng người bệnh.
* Lựa chọn phác đồ điều trị tích cực:
- Nhóm nguy cơ thấp, trung bình.
148
+ Phác đồ: Cytarabine 100-200 mg/m2 da/ ngày trong 7 ngày và kết hợp Mitoxantron
12 mg/m2 da/ngày trong 3 ngày hoặc Daunorubicine 60-90 mg/m2 da/ngày trong 3 ngày
hoặc Idarubicin 12 mg/m2 da/ngày trong 3 ngày.
- Nhóm nguy cơ cao:
+ Phác đồ như trên và uống thêm Midostaurin 50 mg/12 giờ từ ngày 8-21 (với nhóm
có FLT3).
* Hoặc lựa chọn phác đồ điều trị giảm nhẹ: 5 azacytidine, decitabine, liều thấp
cytarabine, hydroxyurea, truyền các chế phẩm máu.
* Các phác đồ điều trị củng cố:
- Với phác đồ điều trị tích cực: Chọc tủy sau 4-6 tuần nếu đáp ứng lựa chọn các phác đồ sau:
+ Cytarabine 100-200 mg/m2 da/ngày trong 5-7 ngày và +/- anthracycline (1-2 chu kỳ).
+ Cytarabine 1500-2000 mg/m2 da/ngày trong 4-6 ngày (1- 2 chu kỳ).
+ Cytarabine 1500-2000 mg/m2 da/12 giờ ngày 1, 3, 5 và uống Midostaurin 50 mg/12
giờ từ ngày 8-21.
+ Nếu kết quả chọc tủy không đáp ứng: Có thể lựa chọn hóa chất xét ghép tế bào gốc,
chăm sóc đặc biệt.
- Với phác đồ điều trị giảm nhẹ: Theo dõi sau 8-12 tuần.
+ Nếu đáp ứng: Tiếp tục dùng 5 azacytidin, decitabine trong 4-6 tuần và theo dõi tiến
triến của bệnh.
+ Nếu không đáp ứng: Chăm sóc đặc biệt.
c. Theo dõi điều trị
* Lựa chọn phác đồ điều trị tái phát lần đầu:
+ Nếu tái phát sớm <12 tháng: Lựa chọn phác đồ hóa chất cho ghép tế bào gốc.
+ Nếu tái phát muộn >12 tháng: Lựa chọn phác đồ hóa chất để ghép tế bào gốc hoặc
bắt đầu lại với phác đồ đã thành công trước đó.
d. Điều trị Lơ xê mi cấp dòng tủy tái phát, kháng thuốc
Với lơ xê mi cấp dòng tủy tái phát hoặc kháng thuốc, có thể sử dụng các phác đồ hóa
trị liệu liều cao và tiến tới ghép đồng loài nếu đủ điều kiện: Phác đồ FLAG; phác đồ Mito
FLAG; phác đồ MEC
e. Chỉ định ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài
- Lơ xê mi cấp dòng tủy nguy cơ thấp nên được điều trị hóa chất củng cố theo phác đồ
HDAC (4 đợt). Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài được chỉ định sau khi tái phát và đã điều
trị đạt lui bệnh hoàn toàn lần 2.
149
- Lơ xê mi cấp dòng tủy nguy cơ trung bình hoặc cao ít khi đáp ứng tốt với hóa trị liệu
vì thế nên chỉ định ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài sau lui bệnh hoàn toàn lần 1.
4.2.2. Lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào
a. Với nhóm nguy cơ thấp, trung bình
- Phác đồ tấn công CALGB 9710:
- Điều trị củng cố 2-3 đợt:
+ Tretinoin (ATRA): Người lớn 45 mg/m2 da/ngày, uống ngày 1-7
+ Daunorubicin 50 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 3-5.
- Mỗi đợt điều trị cách nhau 14-21 ngày hoặc 1 tuần sau khi tủy xương hồi phục sau đợt
điều trị trước đó (số lượng bạch cầu hạt > 1,5 G/l; số lượng tiểu cầu > 100 G/l).
- Điều trị duy trì bằng tretinoin 45 mg/m2 da đường uống hàng ngày trong 15 ngày mỗi
3 tháng, mercaptopurine 60 mg/m2 da 1 lần hàng ngày và methotrexate 20 mg/m2 da 1 lần
hàng tuần trong 2 năm.
b. Với nhóm nguy cơ cao, hoặc chống chỉ định anthracycline
+ Tretinoin 45mg/m2 chia 2 lần, uống hàng ngày + Arsenic trioxide (ATO) 0,15mg/kg,
truyền tĩnh mạch đến khi tủy phục hồi.
+ Tiếp theo đó: Arsenic trioxide 0,15mg/kg/ngày truyền TM trong 5 ngày/tuần trong
4 tuần mỗi 8 tuần cho 4 chu kỳ và Tretinoin 45mg/ m2/ngày uống, trong 2 tuần, mỗi 4 tuần
cho 7 chu kỳ.
- Hội chứng ATRA có thể xảy ra trong 21 ngày đầu của điều trị với các triệu chứng như:
sốt, hạ huyết áp, giữ nước, suy hô hấp, viêm niêm mạc, dịch màng phổi, màng tim, các đám
mờ trên X-quang phổi, suy thận cấp, suy chức năng gan, thường đi kèm với tăng bạch cầu.
Điều trị bằng dexamethasone 10 mg mỗi 12 giờ đường tĩnh mạch trong ít nhất 3 ngày, có
thể tạm thời dừng thuốc Tretinoin cho đến khi hội chứng ATRA giảm hoặc hết.
- Đối với lơ xê mi cấp tiền tủy bào tái phát, lựa chọn điều trị bằng arsenic trioxide (ATO)
với liều: Arsenic trioxide 0,15 mg/kg/ngày đến khi lui bệnh hoàn toàn trong tủy xương, tối
đa 60 liều. Điều trị củng cố bằng arsenic trioxide với liều như trên, 25 liều trong vòng 5 tuần.
* Với nhóm bệnh nhân nặng, trường hợp đặc biệt, cần hội chẩn để xét ghép tế bào gốc.
Bệnh nhân có thâm nhiễm thần kinh trung ương cần xem xét hội chẩn để điều trị.
4.2.3. Lơ xê mi lympho cấp
4.2.3.1. Phác đồ điều trị với bệnh nhân có Ph+
a. Bệnh nhân 15-39 tuổi
- Phác đồ hyper CVAD + TKI
150
- Phác đồ COG-AALL-0031
b. Bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên
- Phác đồ: Hyper CVA + TKI: Bệnh nhân trên 65 tuổi, cytarabine liều 1g/m2 da
- Phác đồ corticosteroids + TKI
- Phác đồ vincristine + Dexamethasone + TKIs
4.2.3.2. Phác đồ cho nhóm bệnh nhân không có Ph
a. Bệnh nhân 15-39 tuổi
- Phác đồ hyper CVAD +/- Rituximab (tế bào B)
- Phác đồ GRAALL-2003
- Phác đồ CALGB-10403
b. Bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên
- Phác đồ Hyper CVAD +/- Rituximab (tế bào B)
- Phác đồ CALGB 8811
- Phác đồ MRC UKALLXII/ECOG2993
4.3.4. Điều trị tái phát hoặc không lui bệnh
Lựa chọn các phác đồ hóa chất, ghép tế bào gốc đồng loại
a. Bệnh nhân có Ph+
- Dasatinib: Dasatinib 140mg uống hàng ngày cho tới khi bệnh tiến triển hoặc không
chấp nhận được độc tính của thuốc.
- Nilotinib: Nilotinib 400mg uống mỗi 2 ngày cho tới khi bệnh tiến triển hoặc không
- Imatinib: Imatinib 600mg uống hàng ngày cho tới khi bệnh tiến triển hoặc không
- Ponatinib: Ponatinib 45mg uống hàng ngày cho tới khi bệnh tiến triển hoặc không
b. Bệnh nhân không có Ph: Có thể chọn một trong các phác đồ sau:
Phác đồ tiếp tục có Cytarabine
Phác đồ có Alkylator
Phác đồ Hyper- CVAD tăng cường gồm 8 chu kỳ 28 ngày
Phác đồ Nelarabine (với T-ALL)
Phác đồ Blinatumomab (với B- ALL)
151
- Tiêu chuẩn lui bệnh về huyết học: Bằng xét nghiệm tủy đồ (4 tuần sau khi kết thúc
điều trị) theo tiêu chuẩn của Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ (1990):
+ Lui bệnh hoàn toàn: Người bệnh ổn định trên lâm sàng, số lượng bạch cầu trung tính
> 1,0 G/l, số lượng tiểu cầu > 100 G/l, không còn tế bào blast ở máu ngoại vi, tỷ lệ tế bào
blast trong tủy xương < 5%, trên nền tủy sinh máu bình thường.
+ Lui bệnh không hoàn toàn: Tỷ lệ tế bào blast ở tủy xương từ 5- 20%.
+ Không lui bệnh: Tỷ lệ tế bào blast ở tủy xương > 20%.
1. Hãy nêu khái niệm bệnh lơ xê mi cấp?
2. Hãy trình bày các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán lơ xê mi cấp?
3. Hãy trình bày các yếu tố tiên lượng lơ xê mi cấp?
4. Hãy nêu nguyên tắc điều trị, phác đồ điều trị lơ xê mi cấp dòng tủy?
5. Hãy nêu nguyên tắc điều trị, phác đồ điều trị lơ xê mi cấp dòng lympho?

1. Bộ Y tế (2015), Lơ xê mi cấp, Phác đồ hướng dẫn và chẩn đoán điều trị một số bệnh lý huyết học của
Bộ Y tế 2015. Trang 6-13.
2. Phạm Quang Vinh (2013), Bất thường di truyền tế bào ở lơ xê mi cấp dòng tủy, bất thường di truyền tế
bào ở bệnh ác tính dòng lympho, Bất thường di truyền tế bào và bệnh máu ác tính, Nhà xuất bản Y
học, trang 137-184.
3. Nguyễn Hà Thanh (2019), Lơ xê mi cấp, Bài giảng sau đại học huyết học – truyền máu, Nhà xuất bản
Y học, trang 248.
4. Margaret R. O’Donnell, MD; Martin S. Tallman, MD... (2018), Cute Myeoid Leukemia, National
Comprehensive Cancer Network. NCCN guidelines Version 1.2018, 7/2/2018
5. Patrick A. Brown, MD; Bijal Shah, MD... (2018), Acute Lymphobastic Leukemia, National
Comprehensive Cancer Network. NCCN guidelines Version 1.2018
152
Bài 22
LƠ XÊ MI KINH DÒNG LYMPHO
ThS. Bùi Thu Hương, BSCKII. Nguyễn Thị Lan Hương
MỤC TIỂU HỌC TẬP

1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Lơ xê mi kinh dòng lympho
2. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh Lơ xê mi kinh dòng lympho
3. Nắm được phương pháp điều trị bệnh Lơ xê mi kinh dòng lympho theo nhóm tiên lượng
1. ĐỊNH NGHĨA
Lơ xê mi kinh dòng lympho (Chronic Lymphocytic Leukemia - CLL) là bệnh lý tăng sinh
lympho ác tính đặc trưng bởi sự tích lũy các tế bào lympho trưởng thành, kích thước nhỏ
trong máu ngoại vi, tủy xương và hạch.
Chủ yếu gặp ở nam giới độ tuổi 50-90, hiếm gặp ở tuổi dưới 25.
Trên 25% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng. 80% bệnh nhân được chẩn đoán
có hạch to nhiều vị trí, đặc điểm hạch chắc, không đau, đứng riêng rẽ, đây là một trong
những dấu hiệu quan trọng nghĩ đến chẩn đoán ban đầu.
Gan, lách thường to trong giai đoạn toàn phát hoặc giai đoạn cuối.
Các triệu chứng như thiếu máu, giảm tiểu cầu hoặc nhiễm trùng thường diễn biến từ
từ và dễ bị nhầm lẫn với với các tình trạng bệnh lý khác.
a. Máu ngoại vi
- Số lượng tuyệt đối tế bào lympho trên 5 G/l, tuy nhiên hầu hết tăng trên 10 G/l, một số
người bệnh tăng cao trên 100 G/l. Về hình thái, những tế bào này giống như lympho trưởng
thành trong máu ngoại vi, ngoài ra có thể có một số tế bào lympho kích thước lớn dạng tiền
lympho nhưng không vượt quá 55% tổng số tế bào lympho.
153
- Nồng độ hemoglobin giảm, càng về sau thể hiện càng rõ; hồng cầu bình sắc, kích
thước bình thường.
- Số lượng tiểu cầu lúc đầu có thể bình thường, về sau giảm dần.
- Bạch cầu hạt giảm nặng.
b. Tủy xương
Dòng lympho chiếm trên 30% các tế bào có nhân trong tủy xương. Hình ảnh các tế bào
lympho xâm lấn một phần hoặc toàn bộ mô tủy sinh máu. Ở giai đoạn muộn thường thấy
kiểu xâm lấn lan tỏa.
c. Hạch
Tổ chức hạch bị phá hủy bởi các tế bào xâm lấn, đó là các tế bào lympho nhỏ hình dạng
giống như trong máu ngoại vi. Cấu trúc mô bệnh học tương tự như u lympho tế bào nhỏ
độ ác tính thấp.
d. Xét nghiệm miễn dịch
- Các tế bào lơ xê mi kinh dòng lympho thường dương tính mạnh với CD5, CD19, CD23;
dương tính yếu với CD20, CD79b, immunoglobulin bề mặt và một trong hai loại chuỗi nhẹ
kappa hoặc lambda; âm tính với CD10, CD103.
- Nghiệm pháp Coombs trực tiếp dương tính ở những người bệnh có biểu hiện hoặc
tiềm ẩn nguy cơ tan máu tự miễn.
- Có thể giảm nồng độ các globulin miễn dịch và suy giảm chức năng của tế bào T
trong giai đoạn bệnh tiến triển.
- Điện di protein huyết thanh có thể gặp hình ảnh globulin miễn dịch đơn dòng
(khoảng 5% người bệnh).
đ. Một số bất thường di truyền tế bào trong Lơ xê mi kinh dòng lympho
- Nhóm tiên lượng tốt: Del 13q; đột biến gen Rb, Mir-15a, Mir-16-1;
- Nhóm tiên lượng xấu: Trisomy 12q, del 11q, del 17p, del 6q; đột biến gen P53, ATM, MDM2.
3. CHẨN ĐOÁN
Theo tiêu chuẩn cập nhật (2008) của Viện ung thư Quốc gia Hoa Kỳ, chẩn đoán xác định
CLL đòi hỏi đồng thời 2 tiêu chuẩn sau:
1) Số lượng tế bào lympho B trưởng thành, kích thước nhỏ trong máu ngoại vi tăng
trên 5 G/l, tỷ lệ prolymphocyte ≤ 55%.
2) Chứng minh được tính chất đơn dòng của lympho B trong máu ngoại vi bằng kỹ
thuật flow cytometry: Dương tính mạnh với CD5, CD19, CD23; dương tính yếu với CD20,
CD79b, immunoglobulin bề mặt và Kappa hoặc Lambda.
154
Hiện nay có hai hệ thống được sử dụng rộng rãi trên thế giới:
Chẩn đoán giai đoạn theo Rai (1975)
Nguy cơ Giai đoạn Triệu chứng

Thấp 0 Tăng tế bào lympho
I Tăng tế bào lympho và hạch to
Trung bình
II Tăng tế bào lympho và gan/lách to kèm theo hạch to hoặc không
Tăng tế bào lympho và Hb < 11 g/dL kèm theo gan, lách, hạch
III
to hoặc không
Cao
Tăng tế bào lympho và tiểu cầu < 100 G/L kèm theo gan, lách,
IV
hạch to hoặc không
Chẩn đoán giai đoạn theo Binet (1981)
Giai đoạn Triệu chứng

A Hb ≥ 10 g/dL, tiểu cầu ≥ 100 G/L, < 3 nhóm hạch to
B Hb ≥ 10 g/dL, tiểu cầu ≥ 100 G/L, ≥ 3 nhóm hạch to
C Hb < 10 g/dL hoặc tiểu cầu < 100 G/L bất kể gan, lách, hạch to hay không

Các yếu tố có giá trị tiên lượng trong Lơ xê mi kinh dòng lympho
Yếu tố tiên lượng tốt Yếu tố tiên lượng xấu

Giai đoạn sớm (0, I theo Rai hoặc A theo Binet) Giai đoạn muộn theo Rai hoặc Binet
Xâm lấn kiểu khe kẽ hoặc thành nốt của Xâm lấn kiểu lan tỏa của lympho B trong
lympho B trong tủy xương tủy xương
Thời gian tế bào lympho tăng gấp đôi > 12 Thời gian tế bào lympho tăng gấp đôi < 12
tháng tháng
CD38 âm tính CD38 dương tính
Đột biến các gen chuỗi nặng immunoglobulin Không có đột biến các gen chuỗi nặng
immunoglobulin
ZAP-70 âm tính ZAP-70 dương tính
Del 13q14 Del 11q23
Del 17p hoặc đột biến P53
Tăng TNF-α, β2 microglobulin, LDH
155
4. ĐIỀU TRỊ
Theo NCCN 2018 các bệnh nhân có nguy cơ thấp hoặc trung gian (ví dụ Rai 0-II) thường
không có chỉ định điều trị, tuy nhiên các bệnh nhân này cần được kiểm tra và theo dõi về
lâm sàng, xét nghiệm tế bào máu từ 3-12 tháng/ 1 lần. Nếu các bệnh nhân có tiến triển các
dấu hiệu sau sẽ được chỉ định điều trị:
- Biểu hiện liên quan đến bệnh: Mệt mỏi, ra mồ hôi, sút cân, sốt không do nguyên nhân
nhiễm khuẩn.
- Ảnh hưởng đến chức năng cơ quan
- Khối hạch hoặc u to lên nhanh
- Thiếu máu nhanh
- Giảm tiểu cầu nhanh
Các bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ Rai III-IV), hoặc có giảm các tế bào nhanh được chỉ
định điều trị sớm, chỉ định phụ thuộc vào các tình trạng sau của bệnh nhân:
- Tuổi bệnh nhân
- Các bệnh phối hợp kèm theo
- Có hay không có del(11q)
- Có hay không có del(17p)
4.2.1. Phác đồ cho người bệnh dưới 70 tuổi
a. Bệnh nhân không có del(11q) hoặc del(17p)
Ưu tiên dùng FCR
Các phác đồ khác có thể xem xét sử dụng:
- FR
- PCR
- Bendamustine ±rituximab
- Obinutuzumab + chlorambucil
b. CLL có del(11p)
Lựa chọn hàng đầu là phác đồ FCR, ngoài ra có thể dùng các phác đồ sau:
- Fludarabine + chlorambucil
- Bendamustine + Rituximab
156
- Reduced-dose FCR2
- Rituximab đơn độc
- Chlorambucin đơn độc
c. Có del(17p): Khó điều trị, ưu tiên dùng các phác đồ có alemtuzumab
- Alemtuzumab + rituximab
Ngoài ra có thể sử dụng các phác đồ (khi không có alemtuzumab):
- FCR
- FR
- High-dose methylprednisolone + rituximab
- Ibrutinib
4.2.2. Bệnh nhân > 70 tuổi
Có thể sử dụng các phác đồ:
- Fludarabin đơn thuần hoặc phối hợp với cyclophosphamid:
Các lựa chọn khác có thể được sử dụng:
- Rituximab+ chlorambucil
- Bendamustine ± rituximab
- Cyclophosphamide, prednisone ± rituximab
a. Tan máu tự miễn và giảm tiểu cầu miễn dịch do xuất hiện tự kháng thể
- Methylprednisolone: 2-4mg/kg cân nặng/ngày, giảm dần liều và dừng khi người
bệnh không còn biểu hiện tan máu và giảm tiểu cầu miễn dịch.
- Rituximab truyền tĩnh mạch 375mg/m2 da/tuần x 4 tuần.
- Cắt lách nếu điều trị nội khoa không đáp ứng.
b. Điều trị nhiễm trùng do suy giảm miễn dịch
- Kháng sinh, chống nấm, kháng virus;
- Có thể dự phòng bằng truyền globulin miễn dịch.
4.4. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị (theo International Workshop on Chronic
Lymphocytic Leukemia - 2008)
a. Đáp ứng hoàn toàn
- Số lượng lymphocyte máu ngoại vi < 4 G/L;
- Không còn hạch to (kích thước > 1,5 cm);
- Không còn gan, lách to;
- Không có triệu chứng B;
157
- Bạch cầu trung tính > 1,5 G/L; Hb > 110 G/L; tiểu cầu > 100 G/L;
- Số lượng tế bào tủy trong giới hạn bình thường, dòng lympho giảm < 30% các tế bào
có nhân trong tủy xương.
b. Đáp ứng một phần
- Số lượng lymphocyte máu ngoại vi giảm > 50% so với trước điều trị;
- Kích thước hạch giảm > 50% so với trước điều trị;
- Kích thước gan, lách giảm > 50% so với trước điều trị;
- Bạch cầu trung tính > 1,5 G/L; tiểu cầu > 100 G/L hoặc tăng > 50% so với trước; huyết
sắc tố > 110 G/L hoặc tăng > 50% so với trước điều trị;
- Dòng lympho xâm lấn tủy xương giảm tối thiểu 50% so với trước điều trị.
1. Trình bày triệu chứng sớm nhất thường gặp ở bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng lympho?
2. Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh lơ xê mi kinh dòng lympho?
3. Trình bày các đột biến gen mang giá trị tiên lượng tốt ở bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng
lympho?
4. Hãy nêu nguyên tắc điều trị, phác đồ điều trị lơ xê mi kinh dòng lympho?
5. Trình bày tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị bệnh lơ xê mi kinh dòng lympho?

1. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D et al. (2008), “Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic
lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia
updating the National Cancer Institute Working Group 1996 guidelines”. Blood; 111: 5446-5456.
2. Rawstron AC, Bennett FL, O’Connor SJ et al. (2008), “Monoclonal B-cell lymphocytosis and
chronic lymphocytic leukemia”. N Engl J Med; 359: 575-583.
3. Hallek M, Fischer K, Fingerle-Rowson G et al. (2010), “Addition of rituximab to fludarabine and
cyclophosphamide in patients with chronic lymphocytic leukemia: a randomised, open-label, phase
III trial”. Lancet; 376: 1164-1174.
4. Robak T, Dmoszynska A, Solal-Celigny P et al. (2010), “Rituximab plus fludarabine and
cyclophosphamide prolongs progression-free survival compared with fludarabine and
cyclophosphamide alone in previously treated chronic lymphocytic leukemia”. J Clin Oncol; 28:
1756-1765.
5. Knauf WU, Lissichkov T, Aldaoud A et al. (2009), “Phase III randomized study of bendamustine
compared with chlorambucil in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia”. J
Clin Oncol; 27: 4378-4384.
6. Alemtuzumab compared with Chlorambucin as first-line therapy for chronic lymphocytic leukemia:
Journal of Clinical Oncology: Vol 25, No 35
158
Bài 23
BỆNH WALDENSTRÖM
ThS. Vũ Hoàng, PGS.TS. Vũ Minh Phương

1. Chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt được bệnh Waldenstrom.
2. Trình bày được phương pháp điều trị bệnh Waldenstrom.
1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh đại phân tử Waldenström là bệnh lý rối loạn tăng sinh tế bào lympho B đặc trưng bởi
thâm nhiễm tế bào lymphoplasmo trong tủy xương dẫn đến tăng tiết protein miễn dịch đơn
dòng IgM. Theo hệ thống phân loại u lympho của WHO 2008, bệnh được xếp loại là U lympho
lymphoplasmo (Lymphoplasmacytic lymphoma-Waldenstrom macroglobinemia-WM).
Bệnh hiếm, gặp khoảng 1-2% bệnh máu ác tính, thường gặp ở người lớn tuổi, nam
nhiều hơn nữ. Bệnh không có nguyên nhân rõ ràng có một số yếu tố liên quan với tình trạng
nhiễm virus: viêm gan virus C, virus human herpes 8, yếu tố gia đình có người mắc bệnh rối
loạn tự miễn, viêm và nhiễm trùng mạn tính, hội chứng Sjogren, tan máu tự miễn.
Có mối liên quan giữa bệnh WM và rối loạn dòng tế bào lympho B.
2.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng: Thường thầm lặng, chủ yếu là mệt mỏi, sút cân, thường có thiếu
máu, hạch to, gan lách to, có thể có xuất huyết, hội chứng tăng độ quánh máu, hội chứng
Raynaud, các rối loạn chức năng thần kinh hoặc tổn thương võng mạc, xuất huyết, sung
huyết các tĩnh mạch.
- Huyết tủy đồ và mô bệnh học (MBH) tủy xương: Tăng sinh tế bào dạng lympho-plasmo
dương tính với CD 19, CD 20, CD 22, CD79 và FMC7.
- Điện di protein, điện di miễn dịch cố định (ĐDMDCĐ): Tăng - globulin đơn dòng IgM.
Định lượng IgM tăng trên 3 g/dL.
- MRI hoặc CT lồng ngực, ổ bụng: Hình ảnh gan, lách, hạch to.
159
- Độ quánh máu tăng.
- Di truyền: Công thức nhiễm sắc thể, FISH: 14q32, t(11;14), del6q, AS-PCR: MYD88.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán WM 2003 của IMWG (gồm 2
tiêu chuẩn)
a. Tăng sinh đơn dòng bệnh lý IgM: Điện di miễn dịch cố định và định lượng ≥ 30 g/L và
biểu hiện như: Hội chứng tăng độ quánh máu, rối loạn đông máu, bệnh lý thần kinh ngoại
biên, ngưng kết tố lạnh, cryoglobulinemia, thoái hóa amyloid.
b. ≥ 10% thâm nhiễm tế bào lymphoplasmo trong tủy xương loại trừ rối loạn lymho khác:
Lơ xê mi kinh dòng lympho, u lympho tế bào áo nang. Thường có kiểu hình miễn dịch: CD5-
/+, CD10-, CD19+, CD20+, CD22+, CD23-, CD25+, CD27+, CD103-, CD138, IgM bề mặt+.
3.2.1. IgM MGUS
- IgM huyết thanh < 3 g/dL.
- < 10% tế bào lymphoplasmo trong tủy xương.
- Không có các triệu chứng: Thiếu máu, tăng độ nhớt máu, hạch to, gan lách to.
3.2.2. Waldenstrom tiến triển chậm
- IgM huyết thanh < 3 g/dL. .
- £ 10% tế bào lymphoplasmo trong tủy xương.
- Không có các triệu chứng: thiếu máu, tăng độ nhớt máu, hạch to, gan lách to.
3.2.3. MGUS
- Protein đơn dòng huyết thanh < 3 g/dL. .
- < 10% dòng tương bào.
- Không có biểu hiện CRAB. .
3.2.4. Đa u tủy xương tiến triển chậm
- Protein đơn dòng huyết thanh ≥ 3 g/dL.
- ≥ 10% dòng tương bào.
- Không có biểu hiện CRAB.
3.2.5. Đa u tủy xương IgM
- IgM huyết thanh ≥ 3 g/dL.
- ≥ 10% dòng tương bào.
- Có biểu hiện CRAB.
160
3.3. Phân loại mức độ, tiên lượng bệnh
3.3.1. Dựa vào hệ thống thang điểm tiên lượng quốc tế (IPSSWM) 2009
Có 1 trong các yếu tố sau được tính 1 điểm:
a, Tuổi > 65.
b, Hb ≤ 115 g/L.
c, Tiểu cầu ≤ 100 G/L.
d, Beta2 microglobulin > 3 mg/L.
e, IgM > 70g/L.
Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

0 -1
Tiêu chuẩn 2 tiêu chuẩn 3-5
Trừ tiêu chuẩn tuổi
Tỷ lệ 27% 38% 35%
OS 5 năm 87% 68% 36%
3.3.2. Dựa vào tiêu chuẩn phân độ quốc tế của đa u tủy xương (ISS)
ISS1 ISS2 ISS3

Albumin (g/L) ≥ 35 < 35
β2-microglobulin (mg/L) < 3,5 3,5 - 5,5 >5,5
OS trung vị 116 tháng 54 tháng
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. WM không triệu chứng: Theo dõi 3- 6 tháng/lần. 59% chuyển WM sau 5 năm.
4.2. Chỉ định điều trị khi:
- Thiếu máu.
- Hội chứng cận u.
- Gan, lách, hạch to.
- Hội chứng tăng độ quánh máu.
- Giảm tế bào máu.
- Bệnh lý thần kinh ngoại biên hoặc bệnh ngưng kết lạnh.
4.3.1. Rituximab được lựa chọn bước 1 (đối với bệnh nhân có chỉ định ghép tế bào gốc
tự thân): Một trong các phác đồ
- DRC: Dexamethasone + Rituximab + Cyclophosphamide.
161
- BR: Bendamustin + Rituximab.
- FR: Fludarabin + Rituximab.
- FCR: Fludarabin + Cyclophosphamide + Rituximab.
- Clad-R: Cladrbine + Rituximab.
* Điều trị rituximab nên được trì hoãn khi IgM > 4 g/dL và/hoặc độ quánh máu > 4
centipose. Vì rituximab có nguy cơ tăng bùng phát IgM.
4.3.2. Đối với người lớn tuổi: Chlorambucil được lựa chọn đầu tiên.
4.3.3. Điều trị tái phát
- Điều trị lại phác đồ lần 1.
- Bortezomib.
- Alemtuzumab.
- Ibrutinib (MYD88).
4.3.4. Ghép tế bào gốc tự thân: Sau tái phát, điều trị hóa chất đạt đáp ứng một phần.
4.3.5. Điều trị hỗ trợ:
- Dự phòng nhiễm khuẩn.
- Tiêm vaccin S. pneumoniae và H. influenzae typ B, vaccin cúm.
- Tránh tiêm vaccin sống giảm động lực, tránh tiêm trước 2 tuần và trong vòng 6 tháng
sau điều trị hóa chất.
4.4. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị (theo IWWM lần thứ 6 - 2012)
Định nghĩa
CR - Không thấy protein đơn dòng trên điện di miễn Đánh giá lại
Đáp ứng hoàn toàn dịch cố định và IgM huyết thanh bình thường tình trạng
- Mô bệnh học tủy xương không thấy tế bào CR bằng
lymphoplasmo. điện di
- Mất hết các triệu chứng của bệnh trên lâm sàng, MDCĐ sau 6
CT scan. tuần
VGPR - Giảm ≥ 90% IgM huyết thanh và kích thước cơ
Đáp ứng một phần rất quan nội tạng trên lâm sàng hoặc CT scan.
tốt - Không có các triệu chứng bệnh tiến triển.
PR - Giảm ≥ 50% IgM huyết thanh và kích thước cơ
Đáp ứng một phần quan nội tạng trên lâm sàng hoặc CT scan.
- Không có các triệu chứng bệnh tiến triển.
MP - Giảm 25% - 50% IgM huyết thanh.
Đáp ứng một phần tối - Không có các triệu chứng bệnh tiến triển.
thiểu
162
SD - Giảm < 25% và tăng < 25% IgM huyết thanh.
Bệnh ổn định - Không có biểu hiện tăng kích thước cơ quan,
giảm số lượng tế bào.
PD - Tăng ≥ 25% IgM trên điện di protein và định
Bệnh tiến triển lượng.
- Triệu chứng lâm sàng : Giảm các dòng tế bào,
tăng kích thước cơ quan nội tạng, sốt không hồi
phục ≥ 38,4, ra mồ hôi đêm, giảm ≥ 10% trọng
lượng cơ thể, tăng độ nhớt máu, bệnh lý thần
kinh…

1. Trình bày triệu chứng lâm sàng của bệnh Waldenstrom?
2. Trình bày triệu chứng cận lâm sàng của bệnh Waldenstrom?
3. Trình bày chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt bệnh Waldenstrom?
4. Trình bày các phương pháp điều trị bệnh Waldenstrom?
5. Trình bày phương pháp điều trị bệnh Waldenstrom tái phát?

1. Phạm Quang Vinh, Nguyễn Hà Thanh (2019). Đa u tủy xương và những rối loạn globulin. Bài giảng
sau đại học Huyết học- truyền máu tập1. Nhà xuất bản Y học. Trang 336-350.
2. Meletios AD, Efstathios K, et el (2014). Treatment recommendations for patients with Waldenström
macroglobulinemia (WM) and related disorders: IWWM-7 consensus. Blood. Trang 1404-1411.
3. Bénédicte H, Jerome T, et al (2011). Prognostic Value Of The International Scoring System And
Response In Patients With Advanced Waldenström Macroglobulinemia. Trang 785-788.
4. Steven P. Treon, Morie A, Gertz, Meletios D, et el (2006). Update on treatment recommendations
from the Third International Workshop on Waldenstrom’s Macroglobulinemia. Blood. Trang 3442-3446.
5. Ronald H, Edward J.B, Leslie E.S (2013). Waldenstrom. Hematology basic principles and practive 6th.
Trang 1338-1349.
6. Elias C, Steven H, et al (2013). The 2008 WHO classification of lymphoid neoplasms and beyond:
evolving concepts and practical applications. Blood. Trang 5019–5032.
7. RA Kyle, SV Rajkumar (2011). Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response
assessment of multiple myeloma. Leukemia. Trang 3-9.
8. Treatment of Waldenstrom Macroglobulinemia Mayo Consensus. April 2015.
9. Roger G.O, Robert A.K, et al (2012). Response asessment in Waldenstrom macroglobulinaemia:
update from the IVth International Worshop. Bristish journal of haematology. Trang 171-176.
163
.
Bài 24
U LYMPHO HODGKIN
(BỆNH HODGKIN)

1. Mô tả được được khái niệm, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Hodgkin.
2. Trình bày được chẩn đoán xác định, phân loại bệnh, chẩn đoán giai đoạn và phân nhóm
tiên lượng bệnh Hodgkin.
3. Trình bày được nguyên tắc, các phác đồ điều trị và cách đánh giá kết quả điều trị bệnh
Hodgkin.
1. ĐẠI CƯƠNG
U lympho Hodgkin (Bệnh Hodgkin) là một nhóm bệnh lý ác tính, đặc trưng bởi sự tăng
sinh và tích lũy các tế bào lympho ác tính (có thể gặp tế bào Reed - Sternberg) tại các hạch
bạch huyết hoặc các cơ quan ngoài hạch.
- Hạch to: Không đau, thường ở các vị trí như: Vùng cổ, nách, bẹn, trung thất, ổ bụng.
Gan, lách có thể to hoặc không.
- Triệu chứng toàn thân (triệu chứng B) gồm 1 trong 3 triệu chứng sau: Sốt, ra mồ hôi
đêm, sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng không giải thích được nguyên nhân.
- Có thể có các triệu chứng khác như: Mệt mỏi, ngứa, tăng nhạy cảm với côn trùng đốt,
ho dai dẳng, đau tức ngực, tăng nhạy cảm với bia rượu hoặc hạch đau sau khi uống bia rượu.
- Tế bào hạch/khối u: Có thể thấy hình ảnh tăng sinh, gặp nhiều loại tế bào, trường hợp
điển hình có gặp tế bào Reed-Sternberg.
- Sinh thiết hạch hoặc mô lympho: Hình ảnh tổn thương đa dạng tế bào, có gặp tế bào
Reed-Sternberg hoặc các biến thể.
164
- Hóa mô miễn dịch hạch/ tổ chức lympho: Xác định các dấu ấn miễn dịch đặc trưng
của tế bào Reed-Sternberg và các biến thể.
- Tế bào máu ngoại vi: Có thể có thiếu máu, tăng bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa acid;
Ít gặp tiểu cầu giảm.
- LDH tăng trong khoảng 30% trường hợp, tăng calci, giảm albumin. Beta 2 microglobulin
thường tăng.
- Tốc độ máu lắng và protein C phản ứng thường tăng.
- Các phương pháp chẩn đoán hính ảnh như siêu âm, X-quang, CT, PET, PET-CT giúp
phát hiện hạch sâu và vị trí di căn khác.
- Tế bào/mô bệnh học tủy xương giúp phát hiện các trường hợp u lympho xâm lấn tủy.
- Xét nghiệm di truyền: Công thức nhiễm sắc thể tế bào hạch/u, có thể thấy bất thường.
3. CHẨN ĐOÁN
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và kết quả mô bệnh học, hóa mô miễn dịch hạch/
khối u. Tế bào Reed-Sternberg là tế bào đa bội, nhân có nhiều thùy ở trung tâm, những tế
bào này có kháng nguyên bề mặt là các CD30, CD15 và âm tính với các kháng nguyên của
dòng tế bào lympho B.
3.2. Chẩn đoán giai đoạn: Theo phân loại của Ann Arbor
Hệ thống xếp giai đoạn Ann - Arbor ra đời từ tháng 4 năm 1971, tại hội nghị Ann -
Arbor (Michican - Mỹ). Các nhà khoa học đã thống nhất chia u lympho ác tính thành 4 giai
đoạn (áp dụng cho cả ULKH).
Bảng 1. Phân loại giai đoạn theo Ann Arbor
Giai đoạn Đặc điểm

Tổn thương một vùng hạch hoặc tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc một cơ
I
quan ngoài hạch.
Tổn thương hai vùng hạch trở lên ở cùng phía với cơ hoành hoặc tổn thương
II khu trú ở một vị trí hoặc một cơ quan ngoài hạch và hạch lympho vùng của nó,
kèm theo hoặc không tổn thương vùng lympho khác ở một phía của cơ hoành.
Tổn thương nhiều vùng hạch lympho ở cả hai phía của cơ hoành, có kèm theo
III tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc cơ quan ngoài hạch hoặc kèm theo tổn
thương lách.
III1 Tổn thương ở lách, hạch rốn lách và hạch thân tạng.
III2 Tổn thương hạch cạnh động mạch chủ bụng, hạch chậu và hạch mạc treo
165
Tổn thương lan tỏa nhiều ổ ở một hay nhiều cơ quan ngoài hạch, kèm theo hoặc
IV không tổn thương hạch lympho phối hợp, hoặc tổn thương một cơ quan ngoài
hạch kèm với tổn thương hạch ở xa.
Triệu chứng toàn thân
A Không có triệu chứng toàn thân
Sút > 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng; sốt cao > 380 C không rõ
B
nguyên nhân; ra mồ hôi về đêm
3.3. Chẩn đoán thể bệnh

Phân loại u lympho Hodgkin theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) 2008 và năm 2016
dựa trên xét nghiệm mô bệnh học bao gồm các thể:
Bảng 2. Phân loại bệnh Hodgkin theo TCYTTG
Thể bệnh Tần suất Đặc điểm

Giàu tế bào Dạng nốt hoặc lan tỏa. Trên nền nhiều tế bào lympho rải rác
20%
lympho tế bào Reed-Sternberg.
Dạng xơ hóa lan tỏa chứa ít tế bào Reed-Sternberg; hoặc
Nghèo tế bào
5% nhiều tế Reed-Sternberg và biến thể xen vùng hoại tử,
lympho
không có vách xơ.
Nhiều tế bào Reed-Sternberg điển hình, tế bào dạng
Hỗn hợp tế bào 15% Hodgkin trên nền lymphocyte nhỏ, bạch cầu ưa acid và mô
bào.
Xơ phát triển chia cắt nhu mô hạch thành nhiều nốt, có nhiều
Xơ nốt 60 – 80%
tế bào Reed-Sternberg và biến thể dạng tế bào khuyết.
Dạng nang, ưu Gặp chủ yếu biến thể dạng lympho-histocytic trên nền mô
5%
thế lymphocyte bào và lymphocyte nhỏ.

Các yếu tố tiên lượng xấu theo IPS (International Prognostic Score - NCCN 2.2013) bao gồm:
- Albumin máu < 40 g/L
- Hemoglobin < 105 G/L
- Nam giới; tuổi > 45
- Giai đoạn IV (theo Ann Arbor)
- Số lượng bạch cầu máu ngoại vi > 15 G/L
- Số lượng tế bào lympho máu ngoại vi < 0,6 G/L hoặc tỷ lệ tế bào lympho < 8%.
166
4. ĐIỀU TRỊ
- Giai đoạn I và IIA có tổn thương gần nhau có thể điều trị triệt căn bằng tia xạ.
- Giai đoạn IIB, III, IV: Điều trị bằng đa hóa trị liệu, có thể kết hợp với tia xạ.
4.2. Điều trị bằng đa hóa trị liệu
4.2.1. U lympho Hodgkin mới chẩn đoán (lựa chọn phác đồ ưu tiên theo thứ tự sau)
1) Phác đồ ABVD: Chu kỳ trong 4 tuần, thường điều trị 6 chu kỳ).
2) Phác đồ BEACOPP: (IPS ≥ 4), chu kỳ 21 ngày.
* Phối hợp G - CSF. Đánh giá sau 4 chu kỳ, nếu đáp ứng chậm thì tăng liều Doxorubicin
35 mg/m2da/ngày và Cyclophosphamid 1200 mg/m2da, điều trị 8 chu kỳ.
3) Phác đồ MOPP: Chu kỳ 28 ngày, thường điều trị 6 chu kỳ.
Có thể điều trị C- MOPP, thay Mechlorethamine bằng Cyclophosphamide 650mg/ m2da
truyền TM ngày 1,8.
* Phối hợp dùng Rituximab nếu tế bào u có CD20 dương tính.
4.2.2. U lympho Hodgkin dai dẳng/ tái phát
- Nếu trước đó điều trị bằng tia xạ: Điều trị như trường hợp mới chẩn đoán.
- Nếu đã điều trị bằng hóa trị liệu: Lựa chọn phác đồ theo thứ tự ưu tiên sau:
1) GDP (chu kỳ 21 ngày)
2) Phác đồ ICE (chu kỳ 14 ngày)
* Phối hợp cùng G- CSF.
2) Phác đồ DHAP (chu kỳ 21 ngày)
3) Phác đồ ESHAP (chu kỳ 21-28 ngày)
- Phối hợp dùng Rituximab nếu tế bào khối u có CD20 dương tính.
- Ghép tế bào gốc tự thân hoặc đồng loài.
4.3. Theo dõi sau điều trị
Sau khi kết thúc liệu trình điều trị bệnh nhân phải được thăm khám thường xuyên theo
định kỳ:
Trong 2 năm đầu khám lại ít nhất mỗi 3 tháng, trong 3 năm tiếp theo khám lại sau mỗi
6 tháng, sau đó 1 năm khám lại 1 lần.
Nếu bệnh nhân có các triệu chứng như: Hạch to, sốt, gầy sút cân... cần phải tái khám
ngay.
167
5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Dựa vào triệu chứng lâm sàng và các phương tiện khác như: CT, PET –CT theo tiêu
chuẩn của NCCN - National Comprehensive Cancer Network (tham khảo bài U lympho
không Hodgkin).
1. Trình bày khái niệm của bệnh Hodgkin?
2. Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh Hodgkin?
3. Trình bày các triệu chứng cận lâm sàng của bệnh Hodgkin?
4. Trình bày chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn và phân loại bệnh Hodgkin?
5. Trình bày các yếu tố tiên lượng của bệnh Hodgkin?
6. Trình bày nguyên tắc và các phác đồ điều trị bệnh Hodgkin?
7. Trình bày cách đánh giá kết quả điều trị bệnh Hodgkin?

1. Hodgkin lymphoma - NCCN guidelines 2.2018
2. Bộ Y tế (2015), U lympho Hodgkin, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học” Tr.58-61
3. Neoplasic lymphoid diseases, William hematology 8th - 2010, chapter 99.
4. Vũ Minh Phương (2019), “U lympho Hodgkin”, Bài giảng sau đại học Huyết học – Truyền máu”, Nhà
xuất bản y học, Tr 314-332
5. Richard S.Stein, David S. Morgan (2009), “Hodgkin Lymphoma”, Wintrobes clinical hematology
12th editition, 2313-2343
6. Nguyễn Anh Trí (2004), “Điều trị bệnh Hodgkin”, Điều trị các bệnh ác tính cơ quan tao máu, Nhà
xuất bản Y học. Tr 15-21.
7. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues 2008.
168
Bài 25
U LYMPHO KHÔNG HODGKIN

1. Mô tả được được khái niệm, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh u
lympho không Hodgkin
2. Trình bày được chẩn đoán xác định, chẩn đoán thể bệnh, chẩn đoán giai đoạn và phân
nhóm tiên lượng bệnh u lympho không Hodgkin
3. Trình bày được nguyên tắc, các phác đồ điều trị và cách đánh giá kết quả điều trị bệnh u
lympho không Hodgkin
1. ĐẠI CƯƠNG
U lympho không Hodgkin (ULKH) là nhóm bệnh lý ác tính, đặc trưng bởi sự tăng sinh
và tích lũy các tế bào lympho ác tính (đa phần là lympho B) ở hệ thống hạch bạch huyết
hoặc các mô ngoài hạch.
- Hạch to là triệu chứng phổ biến, tính chất của hạch thường là không đau, phân bố hạch
theo trục ly tâm và lan tràn không theo kiểu xâm lấn. Khi khám hạch cần phải trực tiếp thăm
khám tới mọi vị trí hạch bạch huyết tiềm tàng có khả năng liên quan như: Vòng Waldeyer,
vùng cổ, thượng đòn, nách, bẹn, đùi, gan, lách, gáy, ống cánh tay, vùng trước tai, khoeo chân.
- Gan, lách có thể to, đặc biệt u lympho thể lách hoặc giai đoạn muộn của bệnh.
- Tổn thương ngoài hạch (có thể là nguyên phát) như dạ dày, ruột, tuyến giáp, tinh
hoàn, da…
- Triệu chứng B: Khoảng < 25% gồm: Sốt; ra mồ hôi đêm; sút cân trên 10% trọng lượng
cơ thể trong 6 tháng không giải thích được nguyên nhân.
- Giai đoạn muộn của bệnh, thường có thiếu máu, nhiễm khuẩn, xuất huyết và các biểu
hiện chèn ép, xâm lấn của tổ chức lympho.
- Tế bào hạch/khối u: Có thể thấy các tế bào lympho bất thường.
169
- Sinh thiết hạch hoặc tổ chức khối u: Sinh thiết trọn vẹn một hạch bạch huyết hoặc tổ
chức khối u là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh. Có thể gặp tổn thương dạng nang hoặc
lan toả; tế bào to hoặc tế bào nhỏ hoặc hỗn hợp tế bào to, nhỏ.
- Hóa mô miễn dịch mảnh sinh thiết hạch/ mô lympho: Dựa trên các dấu ấn miễn dịch
giúp phân loại u lympho không Hodgkin tế bào B, T hoặc NK.
- Xét nghiệm khác:
+ Tế bào máu ngoại vi: Có thể gặp thiếu máu, giảm số lượng tiểu cầu, số lượng bạch
cầu có thể tăng hoặc giảm.
+ LDH tăng khoảng 30% trường hợp; tăng calci máu; chức năng gan thận có thể có
biểu hiện rối loạn; beta 2 microglobulin thường tăng.
+ Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, X-quang, CT, PET, PET-CT, MRI) có
thể phát hiện hạch sâu như hạch trung thất, hạch ổ bụng... và các vị trí di căn khác.
+ Tế bào học/mô bệnh học tủy xương giúp phát hiện các trường hợp u lympho xâm lấn
tủy; hoặc phân biệt với bệnh ác tính lympho tại tủy.
+ Xét nghiệm miễn dịch (hóa mô miễn dịch) mô hạch, dịch tủy xương, dịch não tủy,
dịch màng phổi… phát hiện dấu ấn tế bào lympho.
+ Xét nghiệm di truyền - sinh học phân tử: Tùy từng thể u lympho không Hodgkin mà
có bất thường.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và kết quả mô bệnh học, hóa mô miễn
dịch mảnh sinh thiết hạch/khối u.
3.2. Chẩn đoán giai đoạn: Theo các tiêu chuẩn của Ann Arbor (tham khảo bài U
lympho Hodgkin).
3.3. Chẩn đoán thể bệnh: Phân loại bệnh ác tính dòng lympho theo Tổ chức Y tế Thế
giới (TCYTTG) năm 2008 được sửa đổi năm 2016.
Bảng 1. Phân loại theo TCYTTG năm 2016
Dòng tế bào B Dòng tế bào T, NK
Bệnh ác tính tiền thân tế bào lympho B U tiền thân tế bào lympho T
LXM lympho B/U lympho nguyên bào lympho B không LXM lympho T/U lympho nguyên bào
đặc hiệu lympho T
Chuyển đoạn NST t(9;22) (q34;q11.2), BCR/ABL, NST LXM tiền TB lympho T
t(v; 11q23); tái sắp xếp MLL, NST t(12;21)(q13;q22); TEL/ U lympho nguyên bào lympho T
AML1 (ETV6 - RUNX -1)
Đa bội, thiểu bội, NST t(5;14) (q31;32) (IL3 - IGH), NST
t(1;19)(q 23; p13.3) (E2A – PBX1; TCF3/PBX1)
U lympho nguyên bào lympho B
170
U tế bào B trưởng thành: U tế bào T, NK trưởng thành:
- U lympho lympho bào nhỏ - LXM tiền lympho T
- LXM tiền lympho B - LXM lympho bào dạng hạt lớn tế bào T
- U lympho vùng rìa ở lách - Rối loạn tăng sinh lympho mạn của tế
- Lơ xê mi tế bào tóc bào NK
- U lympho B ở lách, không đặc hiệu - Bệnh bạch cầu tế bào NK tiến triển
- U lympho B nhỏ lan tỏa tại tủy đỏ lách - Bệnh tăng sinh lympho T có EBV + ở trẻ
- Biến thể lơ xê mi tế bào tóc em
- U lympho lympho tương bào - Hydroa vacciniforme - like lymphoma
- Waldenstrom macroglobulinemia - U lympho T ở người lớn
- Bệnh chuỗi nặng - U lympho T/NK ngoài hạch, týp mũi
- U tủy tương bào - U lympho T ở ruột
- U tương bào đơn độc của xương - U lympho T ở gan, lách
- U tương bào ngoài xương - U lympho giống viêm mô mỡ dưới da
- U lympho vùng rìa ở niêm mạc (MALT) - Mycosis fungoides
- U lympho vùng rìa hạch - Hội chứng Sezary syndrome
- U lympho dạng nang - Rối loạn tăng sinh lympho T CD30+
- U lympho tâm nang nguyên phát dưới da nguyên phát dưới da
- U lympho tế bào áo nang - Lymphomatoid papulosis
- U lympho tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL) - U lympho tế bào lớn mất biệt hóa
- U lympho tế bào B lớn giàu mô bào/tế bào T nguyên phát dưới da
- DLBCL nguyên phát của hệ thần kinh trung ương - U lympho T độc CD8+ nguyên phát dưới
- DLBCL nguyên phát tại da, týp chân da
- DLBCL có EBV+ ở người già - U lympho T nhỏ/trung bình CD4+
- DLBCL liên quan tới viêm mạn Lymphomatoid nguyên phát dưới da
granulomatosis - U lympho T gamma-delta nguyên phát
- U lympho tế bào B lớn ở trung thất dưới da
- U lympho tế B lớn mạch máu - U lympho T ngoại vi, NOS
- U lympho tế bào B lớn có ALK + - U lympho T nguyên bào miễn dịch mạch
- U lympho nguyên tương bào - U lympho tế bào lớn mất biệt hóa, ALK+
- U lympho B lớn trên bệnh Castleman HHV8+ - U lympho tế bào lớn mất biệt hóa, ALK-
- U lympho tràn dịch nguyên phát
- U lympho Burkitt
- U lympho tế bào B lớn không phân loại, có đặc điểm
trung gian giữa DLBCL và u lympho Burkitt
- U lympho không phân loại, có đặc điểm trung gian
giữa DLBCL và u lympho Hodgkin kinh điển
3.4. Phân loại ULKH theo mức độ tiến triển của bệnh
Dựa trên cơ sở kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng đặc trưng và biểu hiện về mô bệnh
học, có thể chia ULKH thành hai nhóm:
171
- Nhóm tiến triển chậm, bao gồm các thể: Lơ xê mi kinh dòng lympho/u lympho tế bào
nhỏ, u lympho thể nang (giai đoạn I, II); u lympho vùng rìa (hạch, lách, thể Malt); hội chứng
Sezary/Mycosis fungoides; u lympho da nguyên phát tế bào T lớn kém biệt hóa.
- Nhóm tiến triển nhanh, bao gồm các thể: DLBCL, FL (giai đoạn III), U lympho Burkitt’s,
ULKH tế bào T không thuộc hai thể trong nhóm ULKH tiến triển chậm.
3.5. Yếu tố tiên lượng: Theo chỉ số tiên lượng quốc tế (IPI), thể nang theo FLIPI - 2
(hoặc theo FLIPI - M7)
Bao gồm 5 yếu tố tiên lượng độc lập: Tuổi, toàn trạng với ULKH có độ ác tính cao và
hemoglobin với ULKH có độ ác tính thấp, giai đoạn bệnh, số vị trí ngoài hạch và nồng độ
LDH máu, được xếp vào 4 nhóm nguy cơ
Bảng 2. Chỉ số tiên lượng quốc tế FLIPI2
Yếu tố nguy cơ 0 điểm 1 điểm

Tuổi < 60 ≥ 60
Xâm lấn tủy xương Không Có
Hemoglobin (g/L) ≥ 120 < 120
Đường kính hạch lớn nhất (> 6 cm) Không Có
Beta-2 macroglobulin Bình thường Tăng
Bảng 3. Chỉ số tiên lượng quốc tế với ULKH tiến triển chậm
Điểm
Yếu tố 0 điểm 1 điểm
Tuổi < 60 ≥ 60
Hemoglobin (g/l) ≥ 120 < 120
Giai đoạn I, II III, IV
Số vị trí ngoài hạch ≤4 >4
LDH Bình thường Tăng
Nguy cơ thấp 0 – 1 điểm
Nguy cơ trung bình 2 điểm
Nguy cơ cao ≥ 3 điểm
Bảng 4. Chỉ số tiên lượng quốc tế với ULKH tiến triển nhanh
Điểm 0 điểm 1 điểm

Yếu tố
Tuổi < 60 ≥ 60
Toàn trạng (ECOG) 1,2 3,4
172
Giai đoạn I, II III, IV
Số vị trí ngoài hạch <2 ≥2
LDH Bình thường Tăng
Nguy cơ thấp 0 – 1 điểm
Nguy cơ trung bình thấp 2 điểm
Nguy cơ trung bình cao 3 điểm
Nguy cơ cao 4 - 5 điểm
4. ĐIỀU TRỊ
4.1.1. Nhóm tiến triển chậm
a, Giai đoạn I và giai đoạn II có tổn thương gần nhau
+ Theo dõi khi không có triệu chứng lâm sàng (triệu chứng B)
+ Điều trị triệt căn bằng xạ trị tổn thương với liều: 30-40 Gy.
+ Hóa chất: Chlorambucil đơn thuần, phác đồ CVP khi có một trong các tiêu chuẩn
theo GELF năm 1998 hoặc BNLI (British National Lymphoma Investigation) năm 2003
Bảng 5. Tiêu chuẩn của GELF năm 1998 hoặc BNLI năm 2003
GELF năm 1998 BNLI năm 2003

- Hạch hoặc tổn thương ngoài hạch có kích thước - Có triệu chứng B
> 7 cm - Tiến triển nhanh (3 tháng)
- Có ít nhất 3 hạch với mỗi hạch có kích thước - Thâm nhiễm các cơ quan có nguy cơ gây tử
> 3cm vong
- Có triệu chứng B - Giảm các dòng tế bào máu do xâm lấn tủy
- Lách to ngang rốn xương:
- Biểu hiện chèn ép như niệu quản, dạ dày-ruột… + Hemoglobin < 100 g/l
hoặc tràn dịch màng phổi, màng bụng + Bạch cầu < 1,5 G/l
- Số lượng bạch cầu < 1 G/l và/ hoặc số lượng tiểu + Tiểu cầu < 100 G/l
cầu < 100 G/l - Tổn thương xương, thâm nhiễm gan, thận.
- Chuyển Lơ xê mi cấp với tỷ lệ blast trong tủy
≥ 20%).
b. Giai đoạn III, IV

+ Theo dõi khi không có triệu chứng.
+ Xạ trị vùng với các tổn thương ngoài hạch nguyên phát hoặc hạch to: 30-40Gy.
+ Hóa chất: Điều trị khi có một trong các tiêu chuẩn GELF năm 1998.
173
+ Phác đồ lựa chọn: CHOP, CVP, FC, FMD, Bendamustine.
+ Thêm rituximab nếu tế bào U có CD20+.
+ Lymphoma lymphoplasmatic: Có thể sử dụng Hyper CVAD + POMP, BFM, LBM86,
CALGB. Nếu Ph(+), bổ sung imatinib.
+ U lympho thể da và hội chứng Sezary/ Mycosis fungoides: Phối hợp điều trị liệu pháp
ánh sáng (UBV hoặc UAV).
+ Thể MALT ở dạ dày: Test H.pylori và điều trị. Có thể phối hợp phẫu thuật.
- Sau điều trị tấn công, có thể điều trị duy trì bằng Rituximab trong 2 năm tiếp theo.
4.1.2. Nhóm tiến triển nhanh
a. Giai đoạn I, II: Hóa chất 6-8 chu kỳ kết hợp xạ trị vùng.
b. Giai đoạn III, IV: Hóa chất 3 chu kỳ, sau đó đánh giá.
- Nếu đáp ứng hoàn toàn, điều trị đủ 6 - 8 chu kỳ.
- Nếu đáp ứng một phần, điều trị tiếp 3-5 chu kỳ hoặc chuyển phác đồ điều trị (cân
nhắc ghép tế bào gốc tạo máu tự thân).
- Nếu không đáp ứng: Chuyển phác đồ điều trị (cân nhắc ghép tế bào gốc tạo máu tự
thân).
4.2.1. Đối với bệnh nhân dưới 70 tuổi
1) Phác đồ CHOP/ R- CHOP (chu kỳ 21 ngày).
* Điều trị 6 chu kỳ R – CHOP + 2 chu kỳ R hoặc 8 chu kỳ R- CHOP.
*Bệnh nhân suy tim thay Doxorubicin bằng liposomal doxorubicin 30mg/m2da, và
giảm liều Prednisone 60mg/m2.
2) Phác đồ CHOPE/ R- CHOPE (chu kỳ 21 ngày).
3) Phác đồ BACOP/ R- BACOP (CHOP-Bleo).
4.2.2. Đối với bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi)
1) Phác đồ MiniCHOP/ R- MiniCHOP (chu kỳ 21 ngày).
2) Phác đồ CVP/ R- CVP (chu kỳ 21 ngày).
3) Phác đồ EPOCH/ R- EPOCH (chu kỳ 21 ngày).
4.2.3. U lympho không Hodgkin tế bào T/NK ngoài hạch
1) SMILE (chu kỳ 21 ngày x 3 chu kỳ), xạ trị sau hóa trị liệu.
2) Phác đồ VIPD (chu kỳ 21 ngày x 3 chu kỳ).
174
4.2.4. U lympho không Hodgkin dai dẳng/ tái phát
* Bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu tự thân: Lựa chọn phác đồ theo thứ tự ưu tiên sau:
và đánh giá sau 2-4 chu kỳ điều trị:
1) Phác GDP/R-GDP (chu kỳ 21 ngày) (Độc tính thấp theo ESMO 2017)
2) Phác đồ DHAP/ R-DHAP (chu kỳ 21 ngày)
3) Phác đồ ESHAP/R-ESHAP (chu kỳ 21 – 28 ngày x 3 chu kỳ)
4) Phác đồ GEMOX/ R-GEMOX: Nhắc lại sau 15 ngày nếu số lượng BCĐTT > 1 G/l và tiểu
cầu > 100G/l; nếu không thì nhắc lại sau 3 tuần.
5) Phác đồ ICE/ RICE (chu kỳ 14 ngày): Phối hợp cùng G- CSF.
6) Phác đồ MINE (chu kỳ 21 ngày x 2 chu kỳ)
* Bệnh nhân không ghép tế bào gốc tạo máu tự thân: Có thể điều trị các phác đồ trên
hoặc lựa chọn một trong các phác đồ theo thứ tự:
1) Phác đồ CEPP/ R-CEPP (chu kỳ 28 ngày cho đến khi bệnh tiến triển hay tác dụng phụ
phải dừng thuốc).
2) IVAD: (chu kỳ 21 ngày)
3) Mini- BEAM
4) Lenalidomide 25mg uống ngày 1-2; 28 ngày/đợt đến khi bệnh tiến triển hoặc có tác
dụng phụ.
5) Một số phác đồ khác có thể sử dụng tùy thể bệnh và tình trạng người bệnh: GV, GVP,
ViGePP, IEV, Bendamustine, Brentuximab vedotin...
4.2.5. U lympho không Hodgkin có nguy cơ thâm nhiễm thần kinh trung ương
- Bệnh nhân có chỉ số IPI thuộc nhóm nguy cơ cao.
- U lympho liên quan ≥ 1 vị trí ngoài hạch: Tinh hoàn, xoang mũi, vòm miệng, hốc mắt,
thâm nhiễm cột sống.
- U lympho Burkitt, Lymphoblastic (Tế bào B, T).
- U lympho tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL) và u lympho tế bào T ngoại vi
- Điều trị khi thâm nhiễm:
+ Hóa chất: Methotrexate liều cao ≥ 3,5g/m2/ ngày hoặc phối hợp Cytarabin.
+ Tiêm tủy sống: Methotrexate/ Cytarabine (dự phòng).
4.2.6. U lympho không Hodgkin trên bệnh nhân HIV
- Điều trị các phác đồ tương tự kèm G-CSF, tiêm thuốc nội tủy.
- Phối hợp dùng Rituximab khi chẩn đoán ulympho không Hodgkin tế bào B có CD20
dương tính và CD4 > 100/µl.
175
- Có thể ghép tế bào gốc tạo máu.
Hiện tại, có nhiều tiêu chuẩn để đánh giá đáp ứng điều trị như tiêu chuẩn của nhóm
quốc tế (International Working Group) năm 2006, của tổ chức mạng lưới điều trị ung thư
toàn diện quốc gia Mỹ (National Comprehensive Cancer Network - NCCN). Do một số quốc
gia trong đó có Việt Nam, PET-CT chưa được sử dụng rộng rãi nên có thể sử dụng tiêu chuẩn
đánh giá của NCCN dựa trên cơ sở chụp PET-CT hoặc CT scanner
Bảng 6: Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng của NCCN 2014
Mức độ Vị trí hạch và PET-CT (Đáp ứng về CT
đáp ứng khối u chuyển hóa) (Đánh giá về chẩn đoán hình ảnh)
Hạch và khối u 1, 2 hoặc 3 điểm với có Tất cả các tiêu chuẩn sau:
ngoài hạch hay không khối u tồn - Hạch nhỏ lại, đường kính lớn nhất ≤ 1,5
tại (theo thang điểm cm
5 – PS) - Không có vị trí ngoài hạch
Tổn thương Không áp dụng Không thấy
Đáp ứng
không đo được
hoàn toàn
Cơ quan to Không áp dụng Bình thường
Tổn thương mới Không có Không có
Tủy xương Hấp thu cao hơn bình Không áp dụng
thường nhưng giảm so
với trước điều trị
Hạch và khối u - Điểm 4 hoặc 5, có Tất cả các tiêu chuẩn sau:
ngoài hạch giảm hấp thu FDG so - Đường kính vuông góc của > 6 vị trí
với ban đầu hạch/ngoài hạch (với điều kiện đo được
Đáp ứng - Không có tổn thương kích thước) giảm ≥ 50%
một phần mới hoặc tổn thương - Khi các tổn thương quá nhỏ, không đo
cũ tiến triển. được, tính sai số là 5 x 5 mm
- Kết thúc điều trị có - Đối với các hạch có kích thước > 5 x
dấu hiệu bệnh tồn dư 5mm nhưng nhỏ hơn bình thường, sử
dụng kích thước thật để tính
Tổn thương Không áp dụng Không có/bình thường hoặc giảm
không đo được nhưng không to lên
Cơ quan to Không áp dụng Lách giảm kích thước > 50%
Tủy xương Hấp thu cao hơn bình Không áp dụng
thường nhưng giảm so
với trước điều trị
176
Mức độ Vị trí hạch và PET-CT (Đáp ứng về CT
đáp ứng khối u chuyển hóa) (Đánh giá về chẩn đoán hình ảnh)
Không đáp Hạch và khối u - Điểm 4 hoặc 5, không Chỉ số đo tổng các đường kính vuông
ứng hoặc ngoài hạch giảm hấp thu so với góc của trên 6 vị trí hạch và ngoài hạch
dai dẳng ban đầu (với điều kiện đo được kích thước) giảm
- Không có tổn thương dưới 50% và không có bằng chứng
mới bệnh tiến triển
Tổn thương Không áp dụng Không to hơn
không đo được
Cơ quan to Không áp dụng Không to hơn
Tủy xương Không thay đổi so với Không áp dụng
ban đầu
Bệnh tiến Hạch và khối u Điểm 4 hoặc 5, hấp thu Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
triển hoặc ngoài hạch cao hơn ban đầu, hoặc - Hạch/hoặc tổn thương có LDi ≥ 5 cm
bệnh tái xuất hiện thêm tổn phải tăng ≥ 50% so với đường kính chéo
phát thương mới qua LDi và đường kính vuông góc ban
đầu
- Hạch/tổn thương ≤ 2 cm phải 0,5 cm
về LDi hoặc đường kính ngắn nhất
vuông góc với LDi
- Hạch tổn thương > 2 cm phải tăng
1 cm về LDi hoặc SDi
- Nếu lách to ban đầu, sau to thêm > 50%
- Nếu ban đầu lách không to, cần to
thêm ít nhất 2 cm
Tổn thương Không có Có tổn thương mới hoặc có bằng chứng
không đo được rõ ràng về sự to lên của tổn thương cũ
Tổn thương mới Hấp thu ở vị trí mới gợi Hạch mới > 1,5 cm
ý là u lympho, nếu nghi Vị trí ngoài hạch mới > 1 cm, nếu < 1 cm,
ngờ tổn thương khác cần xác định tổn thương
thì phải sinh thiết tổ
chức
Tủy xương Tăng hoặc giữ nguyên Có tổn thương mới hoặc như trước
mức độ hấp thu
Ghi chú:
- Thang điểm 5 – PS (thang điểm khi chụp PET-CT (PET five point - scale)
1 điểm: Không hấp thu cao hơn ngưỡng cơ bản
177
2 điểm: Hấp thu ≤ mức hấp thu của trung thất
3 điểm: Hấp thu > của trung thất nhưng < của gan
4 điểm: Hấp thu vừa phải > mức hấp thu của gan
5 điểm: Hấp thu đáng kể so với gan và/hoặc tổn thương mới
- SDP: Tổng đường kính vuông góc của tổn thương (Sum of product of the perpendicular
diameter for multiple lesions)
- LDi: Đường kính ngang dài nhất của tổn thương (Longest transverse diameter of the LDi)
- PPD: Đường chéo qua LDi và đường kính vuông góc (Cross product of the LDi and
perpendicular diameter)
1. Trình bày khái niệm của bệnh u lympho không Hodgkin?
2. Trình bày triệu chứng lâm sàng của bệnh u lympho không Hodgkin?
3. Trình bày các triệu chứng cận lâm sàng của bệnh u lympho không Hodgkin?
4. Trình bày chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn và phân loại bệnh u lympho
không Hodgkin?
5. Trình bày các yếu tố tiên lượng của bệnh u lympho không Hodgkin?
6. Trình bày nguyên tắc và các phác đồ điều trị bệnh u lympho không Hodgkin?
7. Trình bày cách đánh giá kết quả điều trị bệnh u lympho không Hodgkin?

1. Bộ Y tế (2015), U lympho không Hodgkin, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết
học” Tr.58-61
2. Christian Gisselbrecht (2014). Should We Replace Dexamethasone, Cytarabine, and Cisplatin for
Relapsed Lymphoma. American Society of Clinical Oncology
3. Non Hodgkin lymphoma - NCCN guidelines 2.2018
4. Vũ Minh Phương (2019), U lympho không Hodgkin, Bài giảng sau đại học Huyết học - Truyền máu”,
Nhà xuất bản Y học, Tr 323-335.
5. Richard S.Stein, David S. Morgan (2009), Hodgkin Lymphoma, Wintrobes clinical hematology
12th editition, 2313-2343. manifestations, staging and therapy”, Hoffman: Hematology: Basic
Principles and Practice, 5th ed, chapter 77.
6. SH Swerdlow (2019), WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues 2016.
Blood. 2016 May 19; 127(20): 2375–2390

178
Bài 26
ĐA U TỦY XƯƠNG
PGS.TS. Vũ Minh Phương

1. Trình bày được chẩn đoán xác định bệnh đa u tủy xương
2. Trình bày được các biện pháp điều trị bệnh đa u tủy xương
3. Trình bày được các tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị bệnh đa u tủy xương
1. ĐẠI CƯƠNG
Đa u tủy xương là một bệnh máu ác tính đặc trưng bởi sự tăng sinh tương bào ác tính
trong tủy xương, có protein đơn dòng trong máu và/hoặc trong nước tiểu, gây tổn thương
các cơ quan khác
- Thiếu máu
- Đau xương: Có thể gặp ở một hay nhiều vị trí xương khác nhau: Xương cột sống thắt
lưng, xương sườn, xương sọ,...
- Nhiễm trùng: Nhiễm trùng hô hấp, (viêm phổi), nhiễm zona,…
- Các triệu chứng khác: Đau đầu, xuất huyết, buồn nôn, khát nước, và một số trường
hợp có thể kèm theo các dấu hiệu thần kinh ngoại biên.
- Tế bào máu ngoại vi: Giảm số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố giảm.
- Huyết tủy đồ: Tăng tỷ lệ tế bào dòng plasmo.
- Sinh hóa máu: Tăng nồng độ protein máu, tăng nồng độ globulin, tăng Ig đơn dòng
(IgA, IgG hoặc IgM), tăng nồng độ chuỗi nhẹ lambda hoặc kappa.
- Điện di miễn dịch huyết thanh và/hoặc nước tiểu: Tăng gama globulin đơn dòng.
- Chụp X-quang xương: Có tổn thương xương dạng khuyết xương: Xương sọ, xương
chậu, xương sườn…
179
3. CHẨN ĐOÁN
Theo tiêu chuẩn của IMWG 2014:
Có trên 10% tế bào plasmo trong tủy xương hoặc có u tương bào trong tủy xương hoặc
tổ chức kèm theo ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
Bằng chứng tổn thương cơ quan:

Tăng calci máu: Tăng > 2,75 mmol/l (> 11 mg/dl), hoặc tăng so với giới hạn trên

0,25 mmol/l
Suy thận: Mức lọc cầu thận < 40 ml/ph, hoặc creatinin > 177 mmol/l (> 2 mg/dl)

Thiếu máu: Hb< 100 g/l, (hoặc < 20 g/l so với giới hạn dưới của giá trị bình thường

Tổn thương xương: Một hoặc nhiều tổn thương xương trên X-quang, CT hoặc PET CT

Tỷ lệ tế bào plasmo trong tủy ≥ 60%

Tỷ lệ chuỗi nhẹ trong huyết thanh (k/l hoặc l/k) ≥ 100

Trên 1 tổn thương trên MRI có đường kính > 5mm

3.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Theo R – ISS 2015: Dựa theo phân loại ISS cũ có bổ sung LDH huyết thanh và bất
thường nhiễm sắc thể xác định bằng kỹ thuật FISH
Giai đoạn Tiêu chuẩn
ISS giai đoạn I

R – ISS I LDH huyết thanh bình thường
FISH: Không có del 17p, t(4;14) và t (14;16)
R – ISS II Không thuộc R - ISS I và III
ISS giai đoạn III và

R – ISS III LDH huyết thanh tăng cao
Hoặc có del 17p, t(4;14) hoặc t(14;16)
4. ĐIỀU TRỊ
- Điều trị theo: Có chỉ định hay không có chỉ định ghép tế bào gốc tạo máu,
- Điều trị theo phân nhóm nguy cơ (R- ISS I: Nguy cơ chuẩn, R – ISS II: Nguy cơ trung
bình, R – ISS III: Nguy cơ cao).
- Điều trị liên tục: Tấn công, củng cố, duy trì
180
Dựa theo hướng dẫn của: Mayo Clinic 2014, 2016; ESMO 2017; mạng lưới canceradvisor
2017
4.2.1. Bệnh nhân có chỉ định ghép tế bào gốc tạo máu
- Liệu trình chung: 4 đợt tấn công, ghép tế bào gốc tạo máu, sau đó điều trị tiếp 2 đợt
củng cố, sau đó điều trị duy trì.
- Số đợt tấn công có thể thay đổi phụ thuộc vào mức độ lui bệnh và thời điểm ghép
tế bào gốc tạo máu.
- Điều trị củng cố: 2 đợt như điều trị tấn công.
a, Nhóm nguy cơ cao
Tấn công:

Ưu tiên 1: VRD (Bortezomib – Lenalidomide – Dexamethason)

Ưu tiên 2: VCD (Bortezomib – Cyclophosphamid – Dexamethason)

 Các phác đồ khác có thể lựa chọn: Tùy thuộc thể trạng của bệnh nhân: VTD, VD,
bệnh nhân có suy thận nên dùng VTD.
Duy trì: Bortezomib mỗi 2 tuần trong vòng 2 năm hoặc cho đến lúc bệnh tái phát.

b, Nhóm nguy cơ trung bình
- Tấn công: Lựa chọn phác đồ điều trị tương tự nhóm nguy cơ cao.
- Duy trì: Bortezomib mỗi 2 tuần trong vòng 2 năm.
c, Nhóm nguy cơ chuẩn
Tấn công:

Ưu tiên 1: Rd (Lenalidomide – Dexamethason).

Ưu tiên 2: VCD (Bortezomib – Cyclophosphamid – Dexamethason).

Các phác đồ khác có thể sử dụng (tùy thuộc thể trạng bệnh nhân): VTD, VD.

Duy trì:

Ưu tiên 1: Lenalidomide.

Trường hợp không có lenalidomide: Xem xét dùng bortezomib.

4.2.2. Bệnh nhân không có chỉ định ghép tế bào gốc tạo máu
a, Nhóm nguy cơ cao
Tấn công:

Ưu tiên 1: VRD (Bortezomib – Lenalidomide – Dexamethason): 8 – 12 chu kỳ.

181
Ưu tiên 2: VCD (Bortezomib – Cyclophosphamid – Dexamethason): 8 - 12 chu kỳ.

Các phác đồ khác có thể sử dụng (tùy thuộc thể trạng bệnh nhân): VTD, VD.

Duy trì: Bortezomib 2 tuần/ 1 đợt 2 năm hoặc cho đến lúc bệnh tái phát.

b, Nhóm nguy cơ trung bình
- Điều trị tấn công: Như nhóm nguy cơ cao
- Điều trị duy trì: Bortezomib 2 tuần/1 đợt trong 2 năm
c, Nhóm nguy cơ chuẩn
Tấn công:

Ưu tiên 1: Rd (Lenalidomide – Dexamethason),

Ưu tiên 2: VCD (Bortezomib – Cyclophosphamid – Dexamethason): 8 - 12 chu kỳ

Các phác đồ khác có thể sử dụng (tùy thuộc thể trạng bệnh nhân): VTD, VD

Duy trì: Cân nhắc

d, Tùy trường hợp, tùy điều kiện bệnh nhân: Có thể xem xét sử dụng các phác đồ
khác có mephalan: MPT, VMP,… Bệnh nhân lớn tuổi dùng Velcade có nhiều tác dụng phụ,
có thể dùng Bendamustin.
4.3. Bệnh nhân tái phát
 Tái phát sau 12 tháng: Nên lần lượt sử dụng phác đồ sau, nếu phác đồ trước không
hiệu quả:
Sử dụng phác đồ cũ đạt lui bệnh.

Sử dụng phác đồ có bortezomib, lenalidomide: Nếu trước đó chưa từng sử dụng.

 Sử dụng các thuốc thế hệ mới: Carfizomib, pomalidomid, daratumumab,
bendamustin,…
 Hoặc có có thể sử dụng V - DTPACE hoặc DTPACE hoặc DCEP tùy vào tình trạng
bệnh nhân.
Tái phát trước 12 tháng:

Sử dụng phác đồ có bortezomib, lenalidomide nếu chưa từng sử dụng.

Nếu trước đó đã sử dụng các phác đồ có bortezomib, lenalidomide:

+ Ưu tiên 1: Sử dụng các thuốc thế hệ mới: Carfizomib, pomalidomid, daratumumab,
bendamustin.
+ Nếu không có các thuốc trên có thể lựa chọn các phác đồ sau: V-DTPACE hoặc DTPACE
(trung bình 4 -6 đợt, theo dõi xét nghiệm tủy xương, độc tính của thuốc) hoặc DCEP tùy vào
tình trạng bệnh nhân.
182
4.4. Một số thể bệnh đặc biệt
- Thể có nhiều u tương bào: Điều trị phác đồ V- DTPACE
- Lơ xê mi dòng plasmo: Điều trị phác đồ V - DTPACE
4.5. Đánh giá đáp ứng điều trị
Theo tiêu chuẩn của IMWG năm 2011:
Mức độ Tiêu chuẩn đáp ứng

Đáp ứng Điện di miễn dịch huyết thanh và nước tiểu bình thường
hoàn toàn Biến mất các khối u plasmo ở mô mềm
(CR) Tỷ lệ dòng plasmo trong tủy < 5%
Đáp ứng Tiêu chuẩn như CR kết hợp với: Tỷ lệ kappa/lambda: Bình thường và không
hoàn toàn phát hiện tế bào dòng plasmo bất thường bằng xét nghiệm hóa mô miễn
nghiêm ngặt dịch hoặc bằng đếm tế bào dòng chảy
Đáp ứng Phát hiện được protein đơn dòng trong huyết thanh và nước tiểu bằng điện
một phần di miễn dịch cố định nhưng không phát hiện bằng điện di thường hoặc:
rất tốt Giảm ≥ 90% protein đơn dòng huyết thanh và protein đơn dòng trong nước
tiểu < 100 mg/24 giờ
Đáp ứng Giảm ≥ 50 % protein đơn dòng trong huyết thanh và giảm protein đơn dòng
một phần trong nước tiểu ≥ 90% hoặc < 200 mg/24 giờ
Nếu protein đơn dòng trong huyết thanh và nước tiểu không đo được, thì
tiêu chuẩn Ig đơn dòng được thay thế bằng giảm ≥ 50% nồng độ chuỗi nhẹ
tự do liên quan và không liên quan
Nếu không đo được chuỗi nhẹ tự do huyết thanh, thì giảm ≥ 50% plasmo thay
cho protein đơn dòng (nếu trước đó tỷ lệ tế bào plasmo tủy xương ≥ 30%).
Ngoài các tiêu chuẩn trên, nếu có u plasmo mô mềm: Cần có giảm ≥ 50%
kích thước u.
Bệnh ổn định Không đủ các tiêu chuẩn của 3 thể trên
Bệnh tiến - Tăng 25% từ giá trị đáp ứng thấp nhất của bất kỳ các tiêu chuẩn sau:
triển + Protein đơn dòng huyết thanh (trị số tuyệt đối phải lớn hơn 0,5 g/dl) và/
hoặc:
+ Protein đơn dòng nước tiểu (trị số tuyệt đối lớn hơn 200mg/ 24 giờ) và/hoặc:
- Nếu không đo được protein đơn dòng huyết thanh và nước tiểu: Có sự
khác biệt nồng độ chuỗi nhẹ tự do liên quan và không liên quan hoặc:
+ Tỷ lệ tế bào plasmo tủy xương ≥ 10% (trong trường hợp không định lượng
được chuỗi nhẹ và protein đơn dòng)
Xuất hiện tổn thương mới hoặc tăng rõ về kích thước ở những tổn thương
xương và mô mềm.
+ Tăng calci máu do rối loạn tăng sinh dòng plasmo.
183
1. Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Đa u tủy xương?
2. Trình bày chẩn đoán giai đoạn bệnh Đa u tủy xương theo phân loại R- ISS?
3. Trình bày các biện pháp điều trị bệnh Đa u tủy xương?
4. Trình bày các biện pháp điều trị Đa u tủy xương tái phát?
5. Trình bày đánh giá đáp ứng điều trị bệnh Đa u tủy xương theo IMWG?

1. International Myeloma Working Group updated criteria forthe diagnosis of multiple myeloma 2014.
The Lancet.com/oncology, Vol 15, November.
2. Revised International Staging System for Multiple Myeloma: “A Report From International
Myeloma Working Group”. J Clin Oncol 33:2863-2869, 2015 by American Society of Clinical Oncology.
3. Gertz, M., & Rajkumar, S. V. (2014). Multiple myeloma: Diagnosis and treatment, Springer New York.
4. Multiple myeloma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals
of Oncology 28 (Supplement 4): iv52–iv61, 2017
5. S. Vincent Rajkumar, MD, and Shaji Kumar, MD. Multiple Myeloma: “Diagnosis and Treatment”,
Mayo Clin Proc. 2016;91(1):101-119
6. Https://www.cancertherapyadvisor.com/ash-2017
184
Bài 27
BỆNH MÔ BÀO LANGERHANS

1. Mô tả được triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm bệnh mô bào Langerhans.
2. Trình bày được nguyên tắc và các phương pháp điều trị bệnh mô bào Langerhans.
1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh mô bào Langerhans (langerhans cell histiocytosis - LCH) là một bệnh hiếm gặp, tỉ
lệ mắc là 1-2 trường hợp/ 1 triệu dân, do các tế bào Langerhans có nguồn gốc từ tủy xương
tăng sinh một cách bất thường, di chuyển đến da và hệ bạch huyết, gây ra biểu hiện lâm
sàng rất đa dạng có thể là một hoặc nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể.
- Biểu hiện ở nhiều cơ quan, không đặc hiệu, có thể xuất hiện nhiều tháng, nhiều năm
trước khi được chẩn đoán.
- Các triệu chứng: Khó thở, thở nhanh, tiểu nhiều, đau xương, hạch to, giảm cân, sốt,
phì đại lợi, giảm trí nhớ, phát ban da, sưng mô mềm, gan lách to…
- Triệu chứng phụ thuộc cơ quan bị tổn thương:
+ Da và khoang miệng: 37% người trưởng thành bị bệnh LCH có triệu chứng ở da và
thường nằm trong bệnh cảnh có tổn thương đa cơ quan, các biểu hiện bao gồm ban sẩn
màu nâu đỏ, kích thước từ 1-2 cm, thường ở vùng bẹn, bộ phận sinh dục, xung quanh hậu
môn; có thể xuất hiện các vết loét không lành mặc dù đã điều trị bằng kháng sinh và chống
nấm; các tổn thương này có thể bị ngứa hoặc đau. Trong khoang miệng, lợi bị sưng, xuất
hiện các vết loét dọc theo má, vòm miệng, lưỡi.
+ Xương: 30% người lớn bị bệnh có biểu hiện ở xương, với tỉ lệ xương sọ là 21%, đốt sống
13%, tứ chi là 17%, xương chậu là 13%, xương sườn 6%, còn lại có thể gặp ở các xương khác.
+ Phổi: Thường gặp ở những người hút thuốc, với các triệu chứng gồm: Ho, khó thở,
đau ngực; biểu hiện ở phổi thường là bệnh LCH đơn cơ quan.
185
+ Gan: Gặp ở 27% bệnh nhân bị bệnh LCH tổn thương đa cơ quan, với các triệu chứng:
Gan to (48%), tăng men gan (61%).
+ Bệnh LCH có tổn thương đa cơ quan: Các vị trí tổn thương bao gồm: Da (50%), niêm mạc
(40%), đái tháo đường (29,6%), gan lách to (16%), suy giáp (6,6%), viêm hạch bạch huyết (6%).
2.2.1. Các xét nghiệm cơ bản
- Tế bào máu ngoại vi: Giảm các dòng tế bào máu
- Sinh hóa máu: Protein, albumin, AST, ALT, bilirubin, GGT, creatinin, điện giải đồ, ferritin
- Đông máu cơ bản
- Tổng phân tích nước tiểu
- Siêu âm bụng: Cấu trúc và kích thước gan lách
- X quang ngực
- Chụp X quang xương
- Chụp PET-CT để đánh giá là tốt nhất, tuy nhiên giá thành đắt
2.2.2. Các xét nghiệm để đánh giá cho từng trường hợp cụ thể
- Nếu bệnh nhân có giảm 1,2,3 dòng tế bào máu dai dẳng không giải thích được, xét
nghiệm huyết tủy đồ và sinh thiết tủy xương để tìm các nguyên nhân khác ngoài bệnh LCH.
- Rối loạn chức năng gan: Sinh thiết gan khi rối loạn chức năng gan là đáng kể và để
phân biệt giữa hoạt động của bệnh LCH với xơ viêm đường mật.
- Phổi: Bất thường trên Xquang, triệu chứng lâm sàng ở phổi, bất thường trên CT phổi
mà không đặc trưng cho bệnh LCH:
+ Chụp cắt lớp độ phân giải cao.
+ Đo chức năng hô hấp.
+ Rửa phế quản (BAL): > 5% CD1a dương tính là chẩn đoán.
+ Sinh thiết phổi nếu BAL không đủ để chẩn đoán.
- Nghi ngờ tổn thương xương sọ, xương hàm: Chụp MRI đầu.
- Nghi ngờ tổn thương cột sống: Chụp MRI cột sống.
- Bất thường về thần kinh và thị giác: Chụp MRI đầu
- Nghi ngờ bất thường các tuyến nội tiết (gồm vóc người thấp bé, chậm tăng trưởng,
đa niệu, uống nhiều, dậy thì sớm hay muộn): Chụp MRI đầu, đánh giá các tuyến nội tiết.
- Nghe kém hoặc có rối loạn về nghe: Đánh giá thính lực, chụp MRI đầu, chụp CT xương
thái dương.
186
- Triệu chứng tiêu chảy mạn tính, kém hấp thu: Nội soi và sinh thiết.
- MRI đầu gồm: Não, vùng dưới đồi - tuyến yên trục và tất cả xương sọ và mặt, phải
chụp có thuốc.
2.2.3. Các xét nghiệm theo dõi bệnh
- Trong năm đầu tiên:
+ Kiểm tra các dấu hiệu lâm sàng: 6 tuần/lần.
+ Xét nghiệm: Tế bào máu ngoại vi, chức năng gan, thận, nước tiểu: 3 tháng/1 lần.
+ Chụp X-quang xương: Khi nghi ngờ có tổn thương mới.
+ Nếu nghe kém: Đo thính lực 1 năm sau điều trị.
+ Bệnh nhân có tổn thương phổi lúc trước điều trị: Đo chức năng hô hấp, chụp CT ngực mỗi
6 tháng.
+ Siêu âm bụng: Mỗi 6 tháng.
+ Chụp MRI sọ não với bệnh nhân có tổn thương tuyến nội tiết hoặc có nguy cơ tổn
thương hệ thần kinh: Chụp lại 1 năm sau điều trị.
- Từ năm thứ 2 đến năm thứ 5:
+ Kiểm tra các dấu hiệu lâm sàng: 6 tháng/lần.
+ Xét nghiệm: Tế bào máu ngoại vi, chức năng gan, thận, nước tiểu: 1 năm/1 lần.
+ Chụp X-quang xương: Khi nghi ngờ có tổn thương mới.
+ Nếu nghe kém: Đo thính lực 5 năm sau điều trị.
+ Bệnh nhân có tổn thương phổi lúc trước điều trị: Đo chức năng hô hấp, chụp CT
ngực, khi nghi ngờ có tổn thương mới.
+ Siêu âm bụng: Tiến hành hàng năm.
+ Chụp MRI sọ não với bệnh nhân có tổn thương tuyến nội tiết hoặc có nguy cơ tổn
thương hệ thần kinh: Chụp mỗi 2 năm .
3. CHẨN ĐOÁN
Sinh thiết mô tổn thương và nhuộm hóa mô miễn dịch mảnh sinh thiết, dựa trên hình
thái đặc trưng của tế bào LCH và nhuộm hóa mô miễn dịch dương tính với CD1a và CD207.
3.2.1. Đánh giá sự tham gia của các cơ quan để phân chia giai đoạn
- Hệ tạo máu: Ít nhất 2 trong các chỉ số sau: Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.
187
- Lách: To từ 2cm dưới bờ sườn.
- Gan: Gan to từ 3cm dưới bờ sườn và/hoặc rối loạn chức năng gan (Protein < 55 g/l;
albumin < 25 g/l).
- Phổi: Bất thường trên phim chụp CT
- Tủy xương: Nhuộm CD1a dương tính
- Xương cột sống: Tổn thương đốt sống cổ C2, tổn thương cột sống mà phải giải
phóng vì chèn ép, tổn thương vùng có chức năng quan trọng trong giải phẫu. Tổn thương
vùng này có thể gây nguy hiểm tức thời cho bệnh nhân nếu chỉ điều trị tại chỗ, trong những
trường hợp đó phải điều trị toàn thân.
- Xương sọ mặt: Gồm xương hốc mắt, xương gò má, xương chũm, xương hàm trên,
mũi xoang, hố sọ, với phần mở rộng mô mềm nội sọ.
- Mắt: Gồm lồi mắt, tổn thương thị trường, xương gò má.
- Tai: Gồm viêm tai ngoài, viêm tai giữa, tổn thương xương chũm, xương đá.
- Miệng: Niêm mạc miệng, lợi, vòm, xương hàm trên, hàm dưới.
- Nguy cơ tổn thương thần kinh: Các hiểu biết gần đây cho thấy sự tham gia lâu dài
của các xương sọ (không bao gồm xương vòm), tiên đoán cho sự phát triển của tổn thương
thần kinh. Các bệnh nhân LCH với đa tổn thương cơ quan và có sự tham gia của xương sọ,
đặc biệt những bệnh nhân có sự tham gia của tai, mắt, miệng lúc chẩn đoán, làm tăng nguy
cơ tổn thương thần kinh.
3.3.2. Phân giai đoạn
Dựa trên mức độ và tổn thương các cơ quan tại thời điểm đánh giá:
- Bệnh LCH có tổn thương một cơ quan hoặc một hệ thống cơ quan (Single system
disease SS- LCH):
+ Xương: Một xương duy nhất hoặc tổn thương đa ổ.
+ Da.
+ Hạch.
+ Phổi.
+ Hệ thần kinh trung ương hoặc vùng hạ đồi - tuyến yên.
+ Cơ quan khác: Tuyến giáp, tuyến ức.
- Bệnh LCH có tổn thương đa cơ quan hoặc hệ thống cơ quan (Multusystem disease
MS-LCH).
- Dựa vào nhiều yếu tố để phân nhóm tiên lượng cho bệnh nhân LCH bao gồm: Tuổi
188
khởi phát, số lượng các cơ quan bị tổn thương và mức độ tổn thương của các cơ quan.
- Nhóm tiên lượng tốt:
+ Có sự tham gia của một cơ quan: Xương, da.
+ Khởi phát ở tuổi trưởng thành.
- Nhóm tiên lượng xấu:
+ Tổn thương nhiều cơ quan.
+ Bệnh nhân có tổn thương ở phổi, gan, lách, tủy xương, hệ thần kinh trung ương.
+ Khởi phát ở trẻ em.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Chỉ định điều trị:
Tùy theo vị trí cơ quan tổn thương, sự tham gia của các cơ quan tổn thương, sẽ có hai
hướng điều trị:
- Điều trị tại chỗ: Chỉ định cho những trường hợp bệnh LCH có tổn thương một cơ
quan: da, hạch, xương (một xương), phổi.
- Điều trị toàn thân: Chỉ định cho những trường hợp:
+ SS-LCH với nguy cơ tổn thương thần kinh trung ương.
+ SS-LCH với tổn thương xương đa ổ.
+ SS-LCH với tổn thương cột sống.
+ SS-LCH khác điều trị bằng đường tại chỗ không có kết quả
+ MS-LCH.
4.2.1. Điều trị tại chỗ
- SS-LCH với tổn thương một xương duy nhất:
+ Nếu tổn thương xương có kích thước nhỏ hơn 2cm: Có thể tiến hành phẫu thuật cắt
bỏ phần tổn thương và có thể lui bệnh hoàn toàn.
+ Tổn thương xương có kích thước lớn: Nếu phẫu thuật làm kéo dài thời gian liền
xương và có thể bị khuyết tật xương, khó hồi phục. Trong trường hợp này, phải xem xét
điều trị toàn thân.
- SS-LCH với tổn thương da: Có thể dùng corticoid bôi tại vị trí tổn thương.
- SS-LCH với tổn thương phổi:
+ Nếu bệnh nhân hút thuốc, cần ngừng hút thuốc ngay lập tức.
189
+ Nếu có tràn dịch, tràn khí màng phổi: Tiến hành dẫn lưu màng phổi.
+ Ghép phổi
4.2.2. Điều trị toàn thân
- Nhiều thuốc đã được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân LCH bao gồm:
+ Thuốc chống viêm, giảm đau: Thuốc chống viêm không steroid, steroid.
+ Nhóm thuốc kìm tế bào: Vincristine, vinblastine, etoposid, 6MP, methotrexate,
cytarabine, cladribine.
+ Nhóm thuốc miễn dịch trị liệu: Interferon alpha, chống TNF-alpha, cyclosporin A,
thalidomide.
+ Nhóm thuốc khác: Imatinib, retinoid, bifosfonate.
- Mặc dù có nhiều thuốc đã sử dụng nhưng hầu hết ở những ca báo cáo riêng lẻ, nên
chưa đánh giá được hết hiệu quả điều trị của các thuốc này. Hiện nay, phác đồ phối hợp
giữa vinblastine, corticoid và 6MP được tin tưởng sử dụng vì mang lại hiệu quả tốt, cũng
như ít tác dụng phụ. Đây được coi là lựa chọn đầu tay để điều trị cho bệnh LCH có chỉ định
điều trị toàn thân.
- Phác đồ cụ thể:
+ Điều trị tấn công: 6 tuần – 12 tuần:
Prednisolon 40mg/m2/ngày, uống trong 4 tuần sau đó giảm liều dần.
Vinblastin 6mg/m2, truyền tĩnh mạch mỗi mũi 1 tuần.
+ Điều trị củng cố: kéo dài đến 12 tháng:
Prednisolon 40mg/m2/ngày, uống trong 5 ngày mỗi 3 tuần.
Vinblastin 6mg/m2, truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần, 1 mũi.
6MP 50 mg/m2 uống hàng ngày.
- Nếu bệnh dai dẳng hoặc tái phát, lựa chọn hàng hai bao gồm:
+ Cladribine 0.7 mg/kg x 5 ngày truyền tĩnh mạch.
+ Cytarabine 100 -150 mg/m2 da mỗi liều x 5 liều mỗi tháng x 12 tháng.
+ Kết hợp cả 2 thuốc cytarabine và cladribine.
+ Etoposid 100 mg/m2/ ngày x 3 ngày truyền tĩnh mạch, sau đó chuyển sang đường
uống kéo dài với những bệnh nhân bị LCH có tổn thương da.
- Điều trị nhắm đích: Với sự hiểu biết sinh bệnh học ngày càng đầy đủ về bệnh LCH, các
thử nghiệm về điều trị nhắm đích đã đem lại những hiệu quả rất đáng khích lệ.
190
+ Thuốc ức chế tyrosine kinase: người ta thấy có đáp ứng với những bệnh nhân có tổn
thương da, phổi, xương, thần kinh trung ương.
+ Thuốc ức chế con đường MAP2K/ERK: Khi nghiên cứu sâu về sinh bệnh học của bệnh
LCH, người ta thấy hầu hết các bệnh nhân mắc LCH đều có đột biến BRAF và các đột biến
đường RAS khác, do đó sử dụng vemurafenib đem lại hiệu quả tốt cho bệnh nhân vì nó là
thuốc ức chế BRAF.
- Ghép tế bào gốc tạo máu: Tiến hành cho các trường hợp dai dẳng không đáp ứng với
tất cả các phương pháp điều trị đã có.
4.2.3. Điều trị hỗ trợ
- Dự phòng PNEUMOCYSTIS CARINII (PCP)
- Truyền các chế phẩm máu
- Dùng G-CSF
- Dùng 6MP: Nếu bạch cầu trung tính < 1 G/l hoặc tiểu cầu < 100 G/l thì dừng điều trị
cho đến khi hồi phục.
- Nếu bạch cầu trung tính < 0,5 G/l hoặc tiểu cầu < 50 G/l thì dừng cotrimoxazole.
- Trong trường hợp có độc tính nặng như: Suy nhược cơ, chán ăn, rối loạn tiêu hóa có
thể dừng vinblastin, khi các độc tính giảm, có thể bắt đầu lại với liều 50%.
- Tốt: Đáp ứng hoàn toàn, tất cả các triệu chứng đều giảm, không xuất hiện thêm tổn
thương mới.
- Trung bình: Các triệu chứng tồn tại dai dẳng, không xuất hiện thêm tổn thương mới
so với lúc chẩn đoán
- Xấu: Bệnh tiến triển: Các biểu hiện lâm sàng nặng lên và/ hoặc xuất hiện thêm tổn
thương mới.
1. Trình bày các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của bệnh mô bào Langerhans?
2. Trình bày chẩn đoán xác định bệnh mô bào Langerhans?
3. Trình bày chẩn đoán giai đoạn bệnh mô bào Langerhans?
4. Kể tên các nhóm thuốc điều trị bệnh mô bào Langerhans?
5. Trình bày phác đồ điều trị bệnh mô bào Langerhans?
191
1. Maia RC, de Rezende LM, Robaina M, et al (2015). Langerhans cell histiocytosis: differences and
similarities in long-term outcome of paediatric and adult patients at a single institutional centre.
Hematology 20 (2): 83-92.
2. Gadner H, Minkov M, Grois N, et al (2013). Histiocyte Society Therapy prolongation improves
outcome in multisystem Langerhans cell histiocytosis. Blood, vol. 12125 (pg. 5006-5014).
3. Jean Donadieu, Franc¸ois Chalard & Eric Jeziorski (2012). Medical management of langerhans
cell histiocytosis from diagnosis to treatment. Expert Opin. Pharmacother. 13(9):1309-1322.
4. Grobost V, Khouatra C, Lazor R, et al (2014). Effectiveness of cladribine therapy in patients with
pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Orphanet J Rare Dis 9: 191.
5. Lorillon G, Tazi A (2017). How I manage pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Eur Respir Rev 26 (145).
6. Diamond EL, Subbiah V, Lockhart AC, et al.(2018). Vemurafenib for BRAF V600-Mutant Erdheim-
Chester Disease and Langerhans Cell Histiocytosis: Analysis of Data From the Histology-Independent,
Phase 2, Open-label VE-BASKET Study. JAMA Oncol 4 (3): 384-388.
7. Cuihong Lian, Yuan Lu, et al (2016). Langerhans cell histiocytosis in adults: a case report and review
of the literature. Ontatarget 7(14): 18678-18683.
192
Bài 28
HỘI CHỨNG THỰC BÀO TẾ BÀO MÁU
TS. Nguyễn Tuấn Tùng

1. Trình bày được khái niêm, phân loại hội chứng thực bào máu.
2. Mô tả được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng thực bào máu.
3. Trình bày được chẩn đoán xác định hội chứng thực bào máu.
4. Trình bày được nguyên tắc, các biện pháp điều trị và đánh giá điều trị hội chứng thực
bào máu.
1. ĐẠI CƯƠNG
- Hội chứng thực bào máu là một nhóm những rối loạn do sự tăng sinh của hệ thống
đại thực bào-mono, trong đó rối loạn đại thực bào là trung tâm.
- Hội chứng thực bào máu được chia làm hai thể: Nguyên phát (hay tính gia đình-
Familial HLH-FHL) và thứ phát (hay mắc phải: Secondary HLH-sHLH hay acquired HLH).
- Chủ yếu là sốt kéo dài kèm gan to, lách to.
- Triệu chứng thần kinh trung ương có biểu hiện chủ yếu là hội chứng màng não.
- Các triệu chứng khác: Biểu hiện viêm phổi, suy hô hấp, suy gan hạ huyết áp, tổn
thương ở da như ban đỏ, phù, ban xuất huyết…
- Triệu chứng của các bệnh lý liên quan: Ung thư, nhiễm khuẩn, hội chứng suy giảm
miễn dịch đặc biệt ở người lớn.
• Các xét nghiệm chẩn đoán:
- Xét nghiệm cơ bản.
- Receptor IL -2 hòa tan (CD25), nếu có khả năng.
193
- Tủy đồ: Có hình ảnh tế bào đại thực bào, sinh thiết tủy xương khi không hút được
dịch tủy.
- Sinh thiết hạch hoặc gan có hình ảnh thực bào tế bào máu.
- Đánh giá hoạt động của tế bào NK: Giảm hoặc không hoạt động.
- Xét nghiệm chẩn đoán mức độ phân tử: Đột biến gen, flow cytometry phát hiện
những đột biến của tế bào NK và tế bào T gây độc.
- Xét nghiệm dịch não tủy: Đánh giá tế bào, nồng độ protein, glucose.
- X-quang ngực: Đánh giá thâm nhiễm phổi.
- MRI sọ não: Khi có triệu chứng của thần kinh trung ương.
- Siêu âm bụng: Gan, lách và các bất thường khác.
- Tìm các nguyên nhân gây sốt: Bệnh tự miễn khác, kháng thể kháng nhân, kháng
thể kháng dsADN, cấy máu, CRP, nguyên nhân nhiễm khuẩn…
- Định lượng nồng độ các immunoglobulin.
- Định typ HLA bệnh nhân và gia đình bệnh nhân: Khi ghép tế bào gốc
- Các xét nghiệm thăm dò nhiễm virus: CMV, EBV, HIV, HSV, HHV6+8, rubella, variellae
virus, parvovirus, adenovirus và các virus khác: (PCR). Leishmaniasis, brucellosis, lao,
mycoplasma, giang mai…
• Xét nghiệm theo dõi:
- Tế bào máu ngoại vi, hồng cầu lưới,
- Các xét nghiệm đông máu (fibrinogen, APTT, PT, D-dimer)
- Sinh hóa: Chức năng gan, thận, triglycerid, ferritin, điện giải đồ…
- Tủy đồ sau mỗi đợt điều trị
- Xét nghiệm dịch não tủy
- Receptor IL -2 hòa tan (sCD25)
- X-quang ngực: Đánh giá thâm nhiễm phổi
- MRI sọ não: Khi có triệu chứng của thần kinh trung ương
- Siêu âm bụng: Gan lách và các bất thường khác
- Định lượng Cyclosporin A khi điều trị
3. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định (theo tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng thực bào máu -2004) khi có 1
trong 2 nhóm tiêu chuẩn sau:
194
- Tổn thương gen đặc hiệu: Khi có 1 trong các gen PFR1 (vị trí: 10q21-22), UNC13D (vị
trí: 17q25), STX11 (vị trí: 6q24), STXBP2.
- Khi không phát hiện tổn thương gen đặc hiệu, chẩn đoán khi có 5 trong 8 tiêu chuẩn sau:
1. Sốt
2. Lách to
3. Giảm tế bào máu ≥2 trong 3 dòng (Hemoglobin < 90 G/l, tiểu cầu <100 G/l, trung
tính < 1G/L, (trẻ nhỏ < 4 tuần: Hemoglobin < 100 G/l)
4. Tăng triglycerid máu và/hoặc giảm fibrinogen máu (triglycerid ≥ 3,0 mmol/L,
fibrinogen ≤ 1,5 G/l)
5. Tiêu chuẩn tế bào học: Đại thực bào trong tuỷ xương, hay lách hoặc trong hạch
lympho.
6. Giảm hoặc không có hoạt động của tế bào NK
7. Ferritin ≥ 500 microgam/L
8. CD25 hoà tan (ví dụ IL-2 receptor) ≥ 2400 U/ml
4. ĐIỀU TRỊ
- Đánh giá toàn diện người bệnh trước điều trị.
- Cần xác định hội chứng thực bào là nguyên phát hay thứ phát để có hướng điều
trị cụ thể.
- Đối với hội chứng thực bào máu thứ phát, cần ưu tiên điều trị nguyên nhân trước
hoặc song song với điều trị theo phác đồ hội chứng thực bào máu 2004.
- Bao gồm điều trị tấn công, củng cố, duy trì, ghép tế bào gốc đặc biệt trong trường
hợp nguyên phát hoặc bệnh tái phát, dai dẳng.
Theo phác đồ điều trị HLH 2004
- Điều trị tấn công: Gồm 8 tuần với 3 thuốc chính là etoposide, dexamethasone,
cyclosporin A liều theo bảng sau. Cần theo dõi sát lâm sàng, xét nghiệm đặc biệt là xét
nghiệm tế bào máu ngoại vi.
195
Etoposide Dexamethasone Cyclosporin A
150 mg/m2 (TM) 10 mg/m2/ ngày
Tuần 1
2 lần/tuần Đường uống hoặc TM
Tuần 2
Tuần 3
Khởi đầu 6 mg/kg/ngày,
150 mg/m2 (TM) 5 mg/m2/ ngày uống chia 2 lần, sau 1
Tuần 4
1 lần/tuần Đường uống hoặc TM tuần xét nghiệm chỉnh
150 mg/m2 (TM) 2,5 mg/m2/ ngày liều để đảm bảo nồng
Tuần 5 độ thuốc trong máu
200 µG/L
150 mg/m2 (TM) 2,5 mg/m2/ ngày
Tuần 6
150 mg/m2 (TM) 1,25 mg/m2/ ngày
Tuần 7
150 mg/m2 (TM)
Tuần 8 Giảm liều và dừng
1 lần/tuần
Tiêm tủy sống trong trường hợp:

- Sau 2 tuần điều trị mà có triệu chứng thần kinh tiến triển, hoặc không cải thiện, có bất
thường trong dịch não tủy.
- Tiêm tủy sống: 2 lần trong 1 đợt điều trị trong 4 tuần. Mỗi lần tiêm gồm:
Methotrexat: 12mg

Prednisolon: 10 mg

- Điều trị củng cố:
Mục đích:
Duy trì tình trạng bệnh không hoạt động từ tuần thứ 9 - 40.

 Bệnh nhân không có tiền sử gia đình và không có bằng chứng của gen về HLH, nên
tiếp tục điều trị nếu bệnh hoạt động lại.
- Thuốc:
Etoposide: 150 mg/m2 tĩnh mạch, mỗi 2 tuần.

Prednisolone: Dexamethason 10 mg/m2 trong vòng 3 ngày, mỗi 2 tuần

 Cyclosporin A: Liều điều chỉnh tùy từng người bệnh đảm bảo nồng độ thuốc trong
máu đạt 200 µG/L.
196
- Điều trị duy trì:
Điều trị duy trì: (đối với những bệnh nhân không ghép tủy)
- Chọn 1 trong 4 cách dưới đây sau đó giảm liều và dừng nếu như bệnh nhân không có
biểu hiện hoạt động lại:
Tiếp tục áp dụng phác đồ như điều trị củng cố (tuần 9-40).

 Điều trị luân phiên truyền etoposide và dexa từ 2 - 4 tuần, và tiếp tục điều trị
cyclosporin A như trên. Sau đó bệnh nhân có thể được điều trị bằng etoposide và
dexamethasone liều như trên nhưng 2 tuần/1 lần.
Chỉ điều trị bằng Cyclosporin A và dexa, với liều như trên và luân phiên nhau từ tuần

9-40.
Chỉ điều trị bằng cyclosporin A hoặc dexamethasone, với liều như trên.

- Ghép tế bào gốc tạo máu: Ưu tiên ghép tế bào gốc đồng loài
- Trong trường hợp:
Hội chứng thực bào máu nguyên phát.

Hội chứng thực bào máu thứ phát dai dẳng hoặc tái phát.

Điều trị hỗ trợ:
- Điều trị nhiễm trùng bằng kháng sinh phổ rộng trong trường hợp chưa có kháng sinh
đồ và điều trị giảm bạch cầu (có thể dùng thuốc kích thích tăng sinh dòng bạch cầu hạt
(G-CSF) khi số lượng bạch cầu trung tính < 0,5 G/l).
- Điều trị dự phòng: Cotrimoxazole (liều 30 mg/kg, 2-3 lần/ tuần), chống nấm đường
uống, chống virus.
- Truyền các chế phẩm máu
- Điều trị các rối loạn đông máu nếu có.
- Các hỗ trợ khác: Truyền dịch, thải độc, hạ acid uric, bảo vệ tế bào gan.
* Đáp ứng (đạt được tất cả tiêu chuẩn sau 2 tuần hoặc 4 tuần điều trị tấn công): Hết sốt,
lách nhỏ lại, số lượng tiểu cầu ≥ 100 G/L, fibrinogen ≥ 1,5 G/L, giảm 25% nồng độ ferritin.
* Lui bệnh (đạt được tất cả tiêu chuẩn sau 8 tuần điều trị tấn công): Hết sốt, gan không
sờ thấy, Hb ≥ 90 G/L; số lượng tiểu cầu ≥ 100 G/L; số lượng bạch cầu trung tính ≥ 0,5 G/L;
triglycerid < 3 mmol/l; ferritin < 500 ng/ml; dịch não tủy bình thường; giảm nồng độ CD25
hòa tan.
* Bệnh dai dẳng: Nếu không đạt được các tiêu chuẩn lui bệnh.
* Bệnh tái phát (sau khi đã đạt lui bệnh, xuất hiện lại ≥ 3 tiêu chuẩn sau): Sốt; lách to;
197
tiểu cầu < 100 G/L; triglycerid ≥ 3 mmol/l; fibrinogen < 1,5 G/L; có hiện tượng thực bào tế
bào máu; tăng nồng độ ferritin trở lại; CD25 hòa tan ≥ 2400 U/ml. Tổn thương thần kinh
trung ương dù đơn độc cũng đủ để chẩn đoán tái phát.
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thực bào máu?
2. Trình bày chẩn đoán xác định hội chứng thực bào tế bào máu?
3. Trình bày nguyên tắc điều trị và các biện pháp điều trị hội chứng thực bào máu?
4. Trình bày phác đồ điều trị hội chứng thực bào máu theo HLH 2004?
5. Trình bày đánh giá kết quả điều trị hội chứng thực bào máu?

1. Bộ Y tế (2014). Hội chứng thực bào tế bào máu. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh lý huyết
học, Tr 261 -268.
2. Chairman: Jan-Inger Henter, MD, PhD, Stockholm, Sweden (2004). Treatment protocol of the
second international HLH study 2004. Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Study Group. 2014;
383:1503.
3. Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, López-Guillerm (2014). Adult haemophagocytic syndrome.,
383:1503.
4. Stepp SE, Dufourcq-Lagelouse R, Le DF et al (1999). Perforin gene defects in familial hemophagocytic
lymphohistiocytosis. Science; 286(5446):1957-1959.
5. Hejblum G, Lambotte O, Galicier L và et al ( 2014). A web-based delphi study for eliciting helpful
criteria in the positive diagnosis of hemophagocytic syndrome in adult patients.
198
Bài 29
THEO DÕI SAU GHÉP
TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU

1. Mô tả được các biểu hiện lâm sàng của các biến chứng sau ghép tế bào gốc tạo máu.
2. Trình bày được các xét nghiệm theo dõi bệnh nhân sau ghép tế bào gốc tạo máu.
3. Chẩn đoán và điều trị được các biến chứng sau ghép tế bào gốc.
1. ĐẠI CƯƠNG
Ghép tế bào gốc tạo máu (TBGTM) là phương pháp lấy tế bào gốc rồi truyền cho người
bệnh sau khi dùng hóa chất hoặc tia xạ mạnh để điều kiện hóa, là phương pháp điều trị các
bệnh máu lành tính và ác tính, bao gồm ghép TBGTM đồng loài và ghép TBGTM tự thân.
Theo dõi sau ghép để kịp thời phát hiện và xử trí các biến chứng là rất quan trọng, góp phần
mang lại thành công của phương pháp điều trị này.
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CÁC BIẾN CHỨNG SAU GHÉP
Triệu chứng lâm sàng sau ghép tế bào gốc tạo máu phụ thuộc vào bệnh nền trước
ghép, loại ghép, thời gian xuất hiện các biến chứng kể từ khi ghép.
- Các biến chứng sớm (biến chứng xảy ra trong quá trình ghép), biểu hiện lâm sàng rất
đa dạng, bao gồm:
+ Sốt: Nếu sốt xảy ra ngay trong quá trình ghép, nguyên nhân có thể do: Nhiễm trùng
khối tế bào gốc, do các cytokin giải phóng ra trong quá trình thu gom, xử lí, bảo quản khối
tế bào gốc. Nếu sốt xảy ra trong giai đoạn bạch cầu giảm thấp sau khi ghép, nguyên nhân
thường do nhiễm vi khuẩn, nhiễm nấm hoặc nhiễm virus.
+ Quá tải dịch: Thường xảy ra trong quá trình ghép tế bào gốc, khi đưa một lượng lớn
thể tích dịch chứa tế bào gốc, với tốc độ nhanh.
+ Triệu chứng do tác dụng phụ của phác đồ điều kiện hóa: Viêm loét niêm mạc miệng,
nôn, tiêu chảy,...
199
+ Hội chứng xuất huyết, hội chứng thiếu máu, hội chứng nhiễm trùng xảy ra trong giai
đoạn giảm nặng các dòng tế bào, khi chưa mọc ghép.
+ Bệnh ghép chống chủ cấp: Chỉ xảy ra với nhóm ghép đồng loài, có thể biểu hiện ở
da, gan, đường tiêu hóa. Triệu chứng thường là ban đỏ, bắt đầu ở lòng bàn tay và gan bàn
chân, sau đó lan lên má, tai, cổ và trên người, các ban này có thể đau hoặc ngứa; trường hợp
nặng, có thể có phỏng nước và hoại tử da. Biểu hiện ở gan thường có hội chứng hoàng đảm
và suy tế bào gan. Biểu hiện ở đường tiêu hóa, chủ yếu là các triệu chứng đau bụng, tiêu
chảy, ỉa máu, tắc ruột.
+ VOD/SOS (Viêm tắc tĩnh mạch trên gan/ hội chứng tắc nghẽn xoang tĩnh mạch gan):
tăng cân đột ngột, gan to, đau thượng vị hoặc đau vùng hạ sườn phải, cổ trướng, phù.
- Các biến chứng muộn:
+ Phổi: Viêm phổi, tắc nghẽn tiểu phế quản, xơ phổi,...
+ Gan: viêm gan cấp, viêm gan mạn, vàng da ứ mật, gan to hoặc đau hạ sườn phải
+ Tim mạch: bệnh mạch vành, viêm tắc động mạch ngoại biên, tăng huyết áp, đột quỵ,
biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân sau ghép trong khoảng 10 năm, và người ta ghi
nhận được 4,7% ở bệnh nhân chưa có yếu tố nguy cơ tim mạch trước đấy và 11,2% ở những
bệnh nhân có ít nhất hai yếu tố nguy cơ trước đó
+ Rối loạn các tuyến nội tiết: Thường là rối loạn tuyến giáp, bệnh tiểu đường, tăng mỡ
máu, thiểu năng tuyến sinh dục (gặp ở 92% với nam giới và 99% với nữ giới được ghép).
+ Thần kinh: Biểu hiện chủ yếu là viêm đa dây thần kinh ngoại biên, nguyên nhân là do
sử dụng thuốc ức chế miễn dịch nhóm CNIs sau ghép.
+ Ung thư thứ phát
+ Bệnh ghép chống chủ mạn: Biểu hiện ở nhiều cơ quan khác nhau như: Mắt có thể
bị đục thủy tinh thể, bệnh vi mạch võng mạc, tai bị rối loạn chức năng nghe, miệng bị khô
miệng, teo niêm mạc, sâu răng, xuất hiện khối u ác tính thứ cấp, da bị rối loạn sắc tố da, dày
sừng, xơ cứng, suy tuyến mồ hôi, móng tay có thể bị bong móng, mất móng, rụng tóc, loét
cơ quan sinh dục, hẹp thực quản, biểu hiện ở gan, phổi, hệ thống cơ xương khớp,…
+ Quá tải sắt
+ Thải ghép
+ Tái phát bệnh
Tùy loại ghép, bệnh nền trước ghép, sau ghép phải theo dõi định kỳ các xét nghiệm
sau:
2.2.1. Nhóm ghép tế bào gốc tự thân
200
a, Đa u tủy xương (phác đồ theo dõi xem ở bảng 1)
- Trong 2 năm đầu sau ghép:
+ Mỗi 2 tuần/ lần: Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, sinh hóa (ure,
creatinin, glucose, AST/ALT, Ca toàn phần, Ca ion hóa, protein toàn phần, albumin, định
lượng các Ig và chuỗi nhẹ), tổng phân tích nước tiểu.
+ Sau 2 đợt điều trị củng cố và mỗi 3 tháng/ lần: Xét nghiệm huyết đồ, tủy đồ, điện di
miễn dịch huyết thanh và nước tiểu, định lượng các Ig ở máu, định lượng chuỗi nhẹ trong
máu và nước tiểu, chụp X quang xương.
- Từ năm thứ 3 trở đi:
+ Mỗi tháng/ lần: Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, sinh hóa (ure,
creatinin, glucose, AST/ALT, Ca tp, Ca ion hóa, protein toàn phần, Albumin, định lượng các
Ig và chuỗi nhẹ), tổng phân tích nước tiểu.
+ Mỗi 3 tháng/ lần: Xét nghiệm huyết đồ, tủy đồ, điện di miễn dịch huyết thanh, định
lượng các Ig ở máu, định lượng chuỗi nhẹ trong máu và nước tiểu, chụp Xquang xương.
- Các xét nghiệm làm định kỳ có thể tóm tắt thành bảng dưới đây:
Bảng 1: Các xét nghiệm theo dõi sau ghép bệnh nhân đa u tủy xương
2 năm đầu sau ghép Từ năm thứ 3 trở đi

Các chỉ số 2 tuần/ Sau điều trị củng cố 1 tháng/ 3 tháng/
lần và mỗi 3 tháng/lần lần lần
Tế bào máu ngoại vi ü ü ü ü
Đông máu ü ü ü ü
Ure/ creatinin ü ü ü ü
Glucose ü ü ü ü
AST/ ALT ü ü ü ü
Ca tp/ Ca++ ü ü ü ü
Protein/Albumin ü ü ü ü
Định lượng Ig, chuỗi nhẹ ở máu ü ü ü ü
Định lượng chuỗi nhẹ nước tiểu ü ü
Tổng phân tích nước tiểu ü ü ü ü
Huyết tủy đồ ü ü
Điện di miễn dịch huyết thanh ü ü
Chụp X-quang xương dẹt ü ü
b, U lympho (phác đồ theo dõi xem ở bảng 2)
201
- Mỗi tháng/lần: Đối với u lympho thể nang và tế bào áo nang sẽ điều trị duy trì 1
tháng/lần: Mỗi lần vào viện được khám lâm sàng và làm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi,
đông máu cơ bản, sinh hóa (ure, creatinin, glucose, AST/ALT, LDH ), siêu âm ổ bụng, chụp
X-quang ngực, siêu âm vùng cổ.
- Mỗi 3 tháng/ lần: Đối với các loại u lympho khác: Bệnh nhân được khám lâm sàng và
xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, sinh hóa (ure, creatinin, glucose, AST/
ALT, LDH), siêu âm ổ bụng, chụp X-quang ngực, siêu âm vùng cổ.
- Mỗi năm/ lần: Chụp PET –CT.
Bảng 2: Các xét nghiệm theo dõi sau ghép bệnh nhân u lympho
Các chỉ số 1 tháng/ lần 3 tháng/ lần 1 năm/ lần

(U lympho thể nang và ( các loại u
tế bào áo nang) lympho khác)
Tế bào máu ngoại vi
Đông máu
Ure/ creatinin
Glucose
AST/ ALT ü ü
LDH ü ü ü
Siêu âm ổ bụng ü ü ü
Siêu âm vùng cổ ü ü ü
X-quang ngực ü ü ü
Chụp PET/CT ü
- Bệnh nhân khám định kỳ, nếu phát hiện các bất thường, phải làm thêm các xét
nghiệm để phát hiện bệnh tái phát.
2.2.2. Nhóm ghép tế bào gốc đồng loài (phác đồ theo dõi xem ở bảng 3)
- Trong 3 tháng đầu tiên:
+ Bệnh nhân đến khám mỗi 2 tuần/lần: Bệnh nhân được khám lâm sàng và làm các
xét nghiệm: Tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, sinh hóa máu (ure, creatinin, AST/ALT,
Bilirubin, điện giải đồ magie, Ca, Fe/ ferritin, LDH, đo nồng độ thuốc ức chế miễn dịch), đo
tải lượng CMV
+ Mỗi tháng/lần: Mỡ máu, chức năng tuyến giáp, huyết tủy đồ (với lơ xê mi cấp),
chimerism.
- Trong 3 tháng tiếp theo: Bệnh nhân được khám lâm sàng và làm các xét nghiệm như
trên mỗi tháng/lần.
202
- Từ tháng thứ 6 đến 1 năm sau ghép:
+ Mỗi tháng/ lần, bệnh nhân được khám lâm sàng và làm các xét nghiệm: Tế bào máu
ngoại vi, đông máu cơ bản, sinh hóa (ure, creatinin, AST/ALT, bilirubin, điện giải đồ, Ca, Fe/
ferritin, đo nồng độ thuốc ức chế miễn dịch, magie, LDH, bộ xét nghiệm mỡ máu, FT4, TSH).
+ Mỗi 3 tháng/ lần: Đo tải lượng CMV, huyết tủy đồ, công thức nhiễm sắc thể, gen bệnh
máu ác tính, chimerism.
- Từ năm thứ 2 trở đi:
+ Mỗi 2 tháng/ lần, bệnh nhân được khám lâm sàng và làm các xét nghiệm: tế bào máu
ngoại vi, đông máu cơ bản, sinh hóa (ure, creatinin, AST/ALT, bilirubin, điện giải đồ, FT4, TSH,
Ca, Fe/ferritin).
+ Mỗi 6 tháng/lần: Đo tải lượng CMV, huyết tủy đồ, công thức nhiễm sắc thể, gen bệnh
máu ác tính, chimerism.
Bảng 3: Các xét nghiệm theo dõi sau ghép tế bào gốc đồng loài
Năm đầu sau ghép Từ năm thứ 2

3 tháng
3 tháng đầu 6 tháng sau
Các chỉ số tiếp 2 tháng/ 6 tháng/
2 tuần/ 1tháng/ 1 tháng/ 1 tháng/ 3 tháng/ lần lần
lần lần lần lần lần
Tế bào máu ü ü ü ü ü ü ü
ngoại vi
Đông máu ü ü ü ü ü ü ü
Ure/ creatinin ü ü ü ü ü ü ü
Glucose ü ü ü ü ü ü ü
AST/ ALT ü ü ü ü ü ü ü
Bil tp/tt ü ü ü ü ü ü ü
Điện giải đồ ü ü ü ü ü ü ü
Nồng độ ü ü ü ü ü ü ü
thuốc ức chế
miễn dịch
Mg/ Ca ü ü ü ü ü ü ü
Bộ mỡ máu ü ü ü ü ü ü ü
LDH ü ü ü ü ü ü ü
Fe/Ferritin ü ü ü ü ü ü ü
203
FT4/TSH ü ü ü ü ü ü ü
Nhóm máu ü ü ü ü ü ü ü
Đo tải lượng ü ü ü ü
ü
CMV
Huyết tủy đồ ü ü ü ü
Chimerism ü ü ü ü
Nhiễm sắc ü ü
thể
Gen ü ü
3. CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG

- Tùy thuộc mỗi giai đoạn trong quá trình ghép, loại biến chứng, triệu chứng lâm sàng
và xét nghiệm sẽ có chẩn đoán phù hợp.
- Ghép chống chủ cấp và mạn: Bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loài có triệu chứng lâm
sàng gợi ý của ghép chống chủ. Chẩn đoán xác định dựa vào bệnh phẩm sinh thiết tổn thương.
- Nhiễm trùng: Bệnh nhân có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng, có thể tìm thấy ổ vi khuẩn
gây bệnh, marker viêm tăng, cấy máu có thể tìm được vi khuẩn để chẩn đoán xác định.
- Nhiễm virus: Bệnh nhân có triệu chứng sốt, phát ban, tiểu cầu giảm; chẩn đoán xác
định khi đo tải lượng virus tăng trên 10^2.
- Nhiễm nấm: Thường gặp trong giai đoạn giảm bạch cầu, bệnh nhân có biểu hiện sốt
liên tục mặc dù đã dùng kháng sinh phổ rộng, có ban đỏ trên da, giả mạc trắng ở miệng,
cấy nấm có thể tìm được nấm để chẩn đoán xác định.
- VOD/SOS: Bệnh nhân có triệu chứng tăng cân đột ngột, phù, đau thượng vị hoặc vùng
gan, xét nghiệm có men gan và bilirubin tăng; chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết tổn thương.
- Biến chứng sớm: Xảy ra ngay trong quá trình ghép.
- Biến chứng muộn: Xảy ra sau khi bệnh nhân ra viện.
- Tùy thuộc vào mỗi loại biến chứng, mức độ biểu hiện của các biến chứng sẽ có tiên
lượng khác nhau.
- Nhìn chung các biến chứng: VOD/SOS, ghép chống chủ cấp mức độ trung bình trở
lên, nhiễm nấm máu,… là các biến chứng có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao.
204
4. ĐIỀU TRỊ
- Khi chẩn đoán các biến chứng, tùy vào loại và mức độ biến chứng sẽ có quyết định
điều trị cho bệnh nhân.
- Một số biến chứng như ghép chống chủ cấp mức độ nhẹ, biểu hiện tại chỗ, không
làm ảnh hưởng đến sinh hoạt, cuộc sống của bệnh nhân, có thể theo dõi và điều trị tại chỗ,
chưa cần điều trị đường toàn thân.
- Đối với ghép chống chủ cấp và mạn:
+ Ghép chống chủ độ I chủ yếu biểu hiện ở da: Dùng steroid bôi tại chỗ, duy trì nồng
độ thuốc ức chế miễn dịch trong giới hạn.
+ Ghép chống chủ độ II-IV: Methylprednisolone liều: 1-2mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch,
giảm dần liều nếu có đáp ứng; vẫn tiếp tục duy trì nồng độ thuốc ức chế miễn dịch đang dùng.
+ Nếu bệnh nhân kháng với corticoid, có thể chuyển sang các thuốc ức chế miễn dịch
khác: infliximab, etarnecebt, daclizumab, MMF,...
- Nhiễm trùng: Nếu nhiễm trùng xảy ra trong giai đoạn giảm bạch cầu, dùng kháng sinh
mạnh phổ rộng, bao phủ ngay từ đầu, thường phối hợp nhóm carbapenem và vancomycin.
Khi có kháng sinh đồ, dùng thuốc theo kháng sinh đồ.
- Nhiễm nấm: Nếu nhiễm nấm máu, dùng kháng sinh chống nấm theo đường tĩnh
mạch, tốt nhất là theo kháng sinh đồ.
- Nhiễm virus: Hay gặp nhất là tái hoạt CMV, điều trị bằng ganciclovir với liều tấn công
là 5mg/kg truyền tĩnh mạch, mỗi 12 giờ trong 14 ngày, sau đó chuyển sang điều trị duy
trì liều 5mg/kg truyền tĩnh mạch 1 lần mỗi ngày trong 7 ngày. Nếu không đáp ứng có thể
chuyển sang foscavir 90 mg/kg mỗi 12 giờ.
- Thải sắt: Tốt nhất là rút máu vì chi phí thấp và tính an toàn cao hơn so với điều trị bằng
thuốc thải sắt, rút máu nên được tiến hành khi lượng huyết sắc tố của bệnh nhân trở về
bình thường, tiến hành mỗi tháng một lần, thể tích mỗi lần rút là 5 ml/kg cân nặng. Ngừng
rút máu khi ferritin xuống dưới 1000ng/ml, do đó hàng tháng phải làm các xét nghiệm chỉ
số sắt, ferritin. Kết hợp với việc rút máu, bệnh nhân nên được bổ sung thêm erythropoietin
hàng tuần dựa theo cân nặng. Nếu không thể tiến hành rút máu, bệnh nhân có thể sử dụng
các thuốc thải sắt như: Desferoxamine (Desferal) hoặc deferasirox (Exjad).
- Tốt: Bệnh nhân có thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không bệnh kéo dài so
với nhóm không ghép, không có các biến chứng nặng đe dọa đến tính mạng người bệnh,
chất lượng cuộc sống tốt.
205
- Trung bình: Bệnh nhân có thời gian sống toàn bộ kéo dài, có một số biến chứng làm
ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
- Xấu: Thời gian sống không bệnh ngắn, nhiều biến chứng nặng đe dọa tính mạng
người bệnh.
1. Trình bày các biến chứng sớm sau ghép tế bào gốc?
2. Trình bày các biến chứng muộn sau ghép tế bào gốc?
3. Liệt kê các xét nghiệm theo dõi sau ghép tế bào gốc tạo máu tự thân và đồng loài?
4. Trình bày biện pháp điều trị các biến chứng sớm sau ghép tế bào gốc?
5. Trình bày biện pháp điều trị các biến chứng muộn sau ghép tế bào gốc?

1. Bộ Y tế (2015). Ghép tế bào gốc điều trị bệnh máu. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lý huyết
học. Trang 354-383.
2. Mary E.D et al (2014). Long-term follow-up after hematopoietic stem cell transplant general
guidelines for referring physicians. Seattle cancer care alliance. p 10-22.
3. McClune BL, Polgreen LE, Burmeister LA, et al (2011). Screening, prevention and management
of osteoporosis and bone loss in adult and pediatric hematopoietic cell transplant recipients. Bone
Marrow Transplant. 46:1–9.
4. Armenian SH, Sun CL, Vase T, et al (2012). Cardiovascular risk factors in hematopoietic cell
transplantation survivors: role in development of subsequent cardiovascular disease. Blood.
120:4505–4512.
5. Abboud I, Peraldi MN, Hingorani S (2012). Chronic kidney diseases in long-term survivors after
allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: monitoring and management guidelines.
Semin Hematol. 49:73–82.
6. Wolff D, Bertz H, Greinix H, et al (2011). The treatment of chronic graft-versus-host disease:
consensus recommendations of experts from Germany, Austria and Switzerland. Dtsch Arztebl
Int. 108:732–740.
206
PHỤ LỤC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LƠ XÊ MI CẤP
1. Phác đồ AML tấn công

Phác đồ 3+7
+ Daunorubicin 60-90 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-3 hoặc Idarubicin
12mg/m2/ngày x 3 ngày
+ Cytarabine 100-200 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-7
Phác đồ 2: 3+5+7
+ Daunorubicin 60 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-3
+ Cytarabine 200 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-7
+ Cladribine 5 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5
Phác đồ 3: Daunorubicin và Cytarabine liều cao
+ Daunorubicin 60mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-3 hoặc Idarubicin 12mg/
m2/ngày x 3 ngày
+ Cytarabine 2000 mg/m2 da/12 giờ, truyền tĩnh mạch ngày 1-6 (với bệnh nhân dưới
45 tuổi) hoặc Cytarabine 3000 mg/m2 da/12 giờ, truyền tĩnh mạch ngày 1-4 (với các bệnh
nhân trên 45 tuổi)
Phác đồ 4: G-CSF+ Cytarabine + Idarubicine + Fludarabine
+ G - CSF từ ngày 1-7
+ Fludarabine 30 mg/m2 da/ngày từ ngày 2-6
+ Cytarabine 2000 mg/m2 da sau 4 giờ dùng Fludarabine ngày 2-6
+ Idarubicine 8 mg/m2 da/ngày, từ ngày 4-6
207
2. Các phác đồ AML tái phát
Phác đồ Thuốc 1 Thuốc 2 Thuốc 3 Thuốc 4
Phác đồ 1 Fludarabine Cytarabine G-CSF 5mcg/kg Có thể thêm

FLAG 30mg/m2 2g/m2/ngày hoặc 300mcg/m2 từ Idarubicin 10mg/
truyền TM ngày truyền TM ngày 0 tới sau ngày m2 truyền TM ngày
1-5 ngày 1-5 bạch cầu trung tính 1-3
(BCTT) giảm và
BCTT hồi phục > 0,5
G/L 3 ngày liên tiếp
Phác đồ 2 Mitoxantrone Fludarabine Cytarabine 1g/ G-CSF 5mcg/kg

Mito FLAG 10 mg/ m2 da/ 30mg/m2 m2/12 giờ truyền hoặc 300mcg/m2 từ
ngày x ngày 1, truyền TM TM ngày 1-5 ngày 0 tới sau ngày
3, 5 ngày 1-5, BCTT giảm và BCTT
hồi phục > 0.5 G/l
3 ngày liên tiếp
Phác đồ 3 Etoposide Cytarabine Có thể thêm
MEC 80mg/m2 1g/m2 truyền Mitoxantrone
truyền TM, TM ngày 1-6 6mg/m2 truyền TM
ngày 1-6 ngày 1-6
3. Phác đồ Lơ xê mi cấp lympho

Phác đồ Hyper-CVAD ± Rituximab gồm 8 chu kỳ 28 ngày
- Chu kỳ 1, 3, 5, và 7:
Ngày 1–3: Cyclophosphamide 300mg/m2 truyền TM mỗi 12 giờ + mesna 600mg/m2/
ngày truyền TM liên tục bắt đầu 1h trước truyền cyclophosphamide cho tới 12 giờ sau
truyền cyclophosphamide
Ngày 1–4 và 11–14: Dexamethasone 40mg uống hàng ngày, ±
Ngày 1 và 8: Rituximab 375mg/m2 truyền TM
Ngày 4: Doxorubicin 50mg/m2 truyền TM trong 24 giờ
Ngày 4 và 11: Vincristine 2mg truyền TM.
- Chu kỳ 2, 4, 6, và 8
Ngày 1: MTX 200mg/m2 truyền TM trong 2 giờ tiếp đó 800mg/m2 truyền liên tục trong
24 giờ, tiếp đó leucovorin 50mg truyền TM mỗi 6 giờ bắt đầu sau truyền MTX 12 giờ cho tới
khi MTX level < 0,05uM
208
Ngày 2–3: Cytarabine 3g/m2 (1g/m2 với bệnh nhân trên 60 tuổi) truyền TM trong 2 giờ
mỗi 12 giờ, ±
Ngày 1 và 8: Rituximab 375mg/m2 truyền TM.
Điều trị dự phòng thâm nhiễm thần kinh trung ương
Ngày 2: MTX 12mg tiêm tủy sống
Ngày 8: Cytarabine 100mg tiêm tủy sống.
Phác đồ TKI + hyper CVAD
- Giai đoạn cảm ứng:
4 chu kỳ Hyper-CVAD xen lẫn 4 chu kỳ liều cao cytarabine và MTX.
Từ ngày 1–14 của mỗi chu kỳ: Dasatinib 50mg uống, mỗi 2 ngày (hoặc 100mg/ngày)
hoặc imatinib 400mg uống hàng ngày.
Hoặc:
Ngày 1: Cyclophosphamide 1.200mg/m2 truyền TM, trong 3 giờ
Từ ngày 1–3: Daunorubicin 60mg/m2 truyền TM
Từ ngày 1–21: Prednisolone 60mg/m2 uống
Ngày 1, 8, 15, và 22: Vincristine 1,3mg/m2 truyền TM
Từ ngày 8–63: Imatinib 600mg uống
Ngày 29: Tiêm tủy sống: MTX 15mg, cytarabine 40mg, dexamethasone 4mg
Hoặc:
Trước điều trị 7 ngày: Prednisone 10–40mg/m2/ngày
Từ ngày 1–45: Imatinib 800mg/ngày, uống + prednisone 40mg/m2 ngày
Hoặc:
Trước điều trị 7 ngày: Prednisone 10–60mg/m2/ngày
Từ ngày 1–48: Dasatinib 70mg/2 ngày, uống
Từ ngày 1–24: Prednisone 60mg/m2/ngày (tối đa 120mg/ngày)
Ngày 22 và 43: MTX tiêm tủy sống
Ngày 25–32: Prednisone
- Giai đoạn củng cố:
Ghép đồng loài nếu có người cho phù hợp
209
Hoặc:
Tiếp tục phác đồ như trên.
- Giai đoạn duy trì:
MTX hàng tuần + 6-MP hàng ngày + vincristine hàng tháng + prednisone hàng tháng
trong 2 đến 3 năm.
Phác đồ COG-AALL-0031:
+ Giai đoạn cảm ứng: Phác đồ tiêu chuẩn 4 tuần.
+ Giai đoạn củng cố gồm:
+ Giai đoạn 1 (3 tuần):
Ngày 1: Methotrexate (MTX) tiêm tủy, etoposide 100mg/m2/ngày, truyền TM, ifosfamide
3,4g/m2/ngày truyền TM
Từ ngày 1–21: Imatinib 340mg/m2/ngày, uống
Từ ngày 6–15: Filgrastim 5g/kg/ngày tiêm dưới da
Ngày 8 và 15: Tiêm tủy sống MTX hydrocortisone, cytarabine
+ Giai đoạn 2 (3 tuần):
Ngày 1: liều theo tuổi: Tiêm tủy MTX, hydrocortisone, cytarabine + MTX 5g/m2 truyền
tĩnh mạch trong 24 giờ.
Từ ngày 2–3: Leucovorin 75mg/m2, 36 tiếng sau truyền MTX, tiếp đó 15mg/m2 truyền
TM hoặc uống mỗi 6 giờ cho 6 liều + cytarabine 3g/m2/12 giờ truyền TM
Từ ngày 4–13: Filgrastim 5g/kg/ngày, tiêm dưới da ± imatinib.
+ Tái cảm ứng
Ngày 1: Vincristine 1,5mg/m2 truyền TM + tiêm tủy sống (liều tùy theo tuổi): MTX,
hydrocortisone, cytarabine
Ngày 1–2: Daunorubicin 45mg/m2/ngày, truyền TM
Từ ngày 1–21: Dexamethasone 6mg/m2/ngày, uống ± imatinib 340mg/m2/ngày, uống
Ngày 3–4: Cyclophosphamide 250mg/m2/12 giờ, truyền TM+ mesna 125mg/m2/12 giờ,
truyền TM
Ngày 4, 6, 8, 10, 12, 15, 17, 19, và 21: L-asparaginase 6,000 IU/m2 tiêm bắp
Từ ngày 5–14: Filgrastim 5g/kg/ngày, tiêm dưới da
Ngày 8 và 15: Vincristine 1,5mg/m2 truyền TM
Ngày 15: Tiêm tủy: MTX, hydrocortisone, cytarabine
210
+ Giai đoạn tăng cường:
Ngày 1: Tiêm tủy sống: MTX, hydrocortisone, cytarabine + MTX 5g/m2 truyền TM trong
24 giờ
Từ ngày 1–63: Imatinib 340mg/m2/ngày
Ngày 2–3: Leucovorin 75mg/m2 trong 36 giờ sau truyền MTX, tiếp đó 15mg/m2 truyền
TM hoặc uống mỗi 6 giờ, cho tổng 6 liều
Ngày 8: MTX 5g/m2 truyền TM trong 24 giờ
Ngày 9–10: Leucovorin 75mg/m2 36 giờ sau MTX, tiếp đó 15mg/m2 truyền TM hoặc
uống mỗi 6 giờ, cho tổng 6 liều
Ngày 15: Tiêm tủy sống MTX, hydrocortisone, cytarabine
Từ ngày 15-19: Etoposide 100mg/m2/ngày, truyền TM + cyclophosphamide 300mg/
m2/ngày, truyền TM + mesna 150mg/m2/ngày, truyền TM
Ngày 20–29: Filgrastim 5mcg/kg/ngày, tiêm dưới da
Ngày 36–37: Cytarabine 3g/m2 truyền TM
Ngày 37: L-asparaginase 6,000 IU/m2 tiêm bắp ± imatinib
Ngày 43–44: Cytarabine 3g/m2 truyền TM
Ngày 44: L-asparaginase 6.000 IU/m2 tiêm bắp ± imatinib
+ Giai đoạn duy trì:
Chu kỳ 1-4 (8 tuần):
Ngày 1: Tiêm tủy MTX, hydrocortisone, cytarabine + vincristine 1,5mg/m2 truyền TM +
MTX 5g/m2 truyền TM trong 24 giờ
Từ ngày 1–5: Dexamethasone 6mg/m2/uống
Ngày 2–3: Leucovorin 75mg/m2 trong 36 giờ sau truyền MTX, tiếp đó 15mg/m2 truyền
TM, hoặc uống mỗi 6 giờ, tổng 6 liều
Ngày 8, 15, và 22: MTX 20mg/m2/tuần, uống
Ngày 8–28: 6-mercaptopurine (MP) 75mg/m2/ngày
Ngày 29: Tiêm tủy sống MTX, hydrocortisone, cytarabine + vincristine 1.5mg/m2 truyền
TM
Từ ngày 29–33: Dexamethasone 6mg/m2/ngày, uống
Từ ngày 36–40: Etoposide 100mg/m2 truyền TM + cyclophosphamide 300mg/m2
211
truyền TM
Từ ngày 41–50: Filgrastim 5g/kg/ngày, tiêm dưới da
Chu kỳ 5–12 (8 tuần)
Chu kỳ 5: chiếu xạ với liều 12 Gy
Ngày 1: Vincristine 1,5mg/m2 truyền TM
Ngày 8, 15, và 22: MTX 20mg/m2/tuần, uống
Từ ngày 8–28: 6-MP 75mg/m2/ngày, uống
Ngày 29: Vincristine 1,5mg/m2 truyền TM
Ngày 36: MTX 20mg/m2/tuần, uống
Từ ngày 36–56: 6-MP 75mg/m2/ngày, uống
Ngày 43 và 50: MTX 20mg/m2/tuần, uống
Phác đồ GRAALL-2003
- Giai đoạn trước điều trị:
1–7 ngày trước điều trị: Prednisone 60mg/m2/ngày
4–7 ngày trước điều trị: MTX 15mg tiêm tủy
Ngày 1: Cyclophosphamide 750mg/m2/ngày + vincristine 2mg truyền TM
Ngày 1–3: Daunorubicin 50mg/m2/ngày
Ngày 1–14: Prednisone 60mg/m2/ngày
Ngày 8: Vincristine 2mg truyền TM + L-asparaginase 6.000IU/m2/ngày
Ngày 10 và 12: L-asparaginase 6.000IU/m2/ngày
Ngày 15: Vincristine 2mg truyền TM
Ngày 15: Với nhóm đáp ứng sớm có kết quả tốt: Cyclophosphamide 750mg/m2/ngày.
Hoặc:
Ngày 15 và 16: Với nhóm đáp ứng sớm có kết quả xấu: Cyclophosphamide 500mg/
m /12 giờ
2
212
Ngày 15 và 16: Daunorubicin 30mg/m2/ngày
Ngày 17: Lenograstim 150mcg/m2/ngày cho đến khi tủy phục hồi
Ngày 20 và 22: L-asparaginase 6.000IU/m2/ngày
Ngày 24, 26, và 28: L-asparaginase 6.000IU/m2/ngày
Điều trị cứu trợ
Ngày 1–3: Idarubicin 12mg/m2/ngày
Ngày 1–4: Cytarabine 2g/m2/12 giờ
Ngày 9: Filgrastim cho đến khi tủy phục hồi.
Chu kỳ 1,4,7:
Ngày 1, 2: Cytarabine 2g/m2/12 giờ + dexamethasone 10mg/12 giờ
Ngày 3: L-asparaginase 10,000IU/m2/ngày
Ngày 7–13: Filgrastim cho đến khi tủy phục hồi.
Chu kỳ 2, 5, 8:
Ngày 15: MTX 3g/m2 truyền TM 24 giờ + vincristine 2mg truyền TM + 6-MP 60mg/m2/ngày
Ngày 16: L-asparaginase 10.000IU/m2/ngày
Ngày 16–21: 6-MP 60mg/m2/ngày
Ngày 22–27: Filgrastim đến khi tủy phục hồi.
Chu kỳ 3, 6, 9:
Ngày 29: MTX 25mg/m2/ngày
Ngày 29 - 30: Cyclophosphamide 500mg/m2/ngày + etoposide 75mg/m2/ngày
Ngày 31: Filgrastim đến khi tủy phục hồi
Chu kỳ 6 và 7 (với bệnh nhân lui bệnh sau điều trị cảm ứng)
Ngày 1–3: Daunorubicin 30mg/m2/ngày
Ngày 1–14: Prednisone 60mg/m2/ngày
Ngày 8, 10, và 12: L-asparaginase 6.000IU/m2/ngày
Ngày 15: Vincristine 2mg truyền TM + cyclophosphamide 500mg/m2/12 giờ.
213
Ngày 18, 20, và 22: L-asparaginase 6,000IU/m2/ngày.
Chu kỳ 6, 7 (cho bệnh nhân lui bệnh sau điều trị cứu vớt)
Ngày 1–3: Idarubicin 9mg/m2/ngày
Ngày 1–4: Cytarabine 2g/m2/12 giờ
Ngày 9: Filgrastim đến khi tủy phục hồi.
Tháng 1–12:
Ngày 1–7: Prednisone 40mg/m2/ngày.
Tháng 1–24:
6-MP 60mg/m2/hàng ngày
Hàng tuần MTX 25mg/m2
Phác đồ CALGB-10403
Ngày 1: Cytarabine tiêm tủy sống
Ngày 1, 8, 15, và 22: Daunorubicin truyền TM + Vincristine truyền TM
Ngày 4: PEG-asparaginase.
Ngày 1, 8, 15, và 22: MTX tiêm tủy sống
Ngày 1 và 29: Cyclophosphamide truyền TM
Ngày 1–4, 8–11, 29–32, và 36–39: Cytarabine
Ngày 1–14 và 29–42: 6-Mercaptopurine uống
Ngày 15, 22, 43, và 50: Vincristine truyền TM
Ngày 15 và 43: PEG-asparaginase.
- Giai đoạn duy trì tạm thời
Ngày 1, 11, 21, 31, và 41: Vincristine truyền TM + MTX
Ngày 2 và 22: PEG-asparaginase.
- Trì hoãn điều trị tăng cường:
214
Ngày 1, 29, và 36: MTX tiêm tủy sống
Ngày 1–7 và 15–21: Dexamethasone uống
Ngày 1, 8, và 15: Doxorubicin truyền TM
Ngày 4 và 43: PEG-asparaginase
Ngày 29: Cyclophosphamide truyền TM
Ngày 29–32 và 36–39: Cytarabine truyền TM
Ngày 29–42: 6-Thioguanine uống.
Ngày 15 và 29: MTX tiêm tủy sống đợt đầu của 4 đợt duy trì
Ngày 1, 29, và 57: Vincristine truyền TM
Với bệnh nhân nữ: Ngày 1–5, 29–33, và 57–61: Dexamethasone uống trong 2 năm từ
lúc điều trị duy trì tạm thời.
Với bệnh nhân nam: Ngày 1–84: 6-Mercaptopurine uống trong 3 năm từ lúc điều trị
duy trì tạm thời.
Ngày 8, 15, 22, 29, 36, 43, 50, 57, 64, 71, và 78: MTX.
Phác đồ Corticosteroids + TKIs
Từ ngày 1–7: Prednisone 10–40mg/m2/ngày, uống
Từ ngày 1–45: Imatinib 800mg/ngày, uống + prednisone 40mg/m2/ngày, uống
Hoặc:
- Trước điều trị:
Từ ngày 1–7: Prednisone 10–60mg/m2/ngày, uống
Từ ngày 1-84: Dasatinib 70mg/2 ngày, uống
Từ ngày 1-32: Prednisone 60mg/m2/ngày, uống (tối đa 120mg/ ngày) tới ngày 24, sau
đó giảm dần và dừng ngày 32
Ngày 22 và 43: MTX 15mg tiêm tủy sống
Vincristine + Dexamethasone + TKIs
215
Từ ngày 1-7: Prednisone 10-40mg/m2/ngày, uống
Chu kỳ 1
Từ ngày 1-28: Imatinib 800mg uống hàng ngày
Ngày 1, 8, 15, và 22: Vincristine 2mg truyền TM
Ngày 1-2, 8-9, 15-16, và 22-23: Dexamethasone 40mg uống hàng ngày
Chu kỳ 2
Ngày 1: MTX 1g/m2 truyền TM
Ngày 2 và 3: Cytarabine 3g/m2/12 giờ, truyền TM
Từ ngày 1-14: Imatinib 800mg uống hàng ngày
Hoặc:
Từ ngày 1-7: Prednisone 10-40mg/m2 uống hàng ngày
Từ ngày 1-28: Dasatinib 140mg uống hàng ngày (100mg nếu trên 70 tuổi)
Ngày 1, 8, 15, 22: Vincristine 1mg truyền TM
Ngày 1-2, 8-9, 15-16, 22-23: Dexamethasone 40mg uống hàng ngày (20mg nếu trên
70 tuổi).
+ Chu kỳ 1,3,5
Từ ngày 1-28: Dasatinib 100mg uống hàng ngày
Ngày 1: MTX 1g/m2 truyền TM (500mg/m² nếu trên 70 tuổi)
Ngày 2: Asparaginase 10.000IU/m2 IM (5.000IU/m² nếu bệnh nhân > 70 tuổi)
+ Chu kỳ 2, 4,6
Từ ngày 1–28: Dasatinib 100mg uống hàng ngày
Ngày 1, 3, và 5: Cytarabine 1.000mg/m2/12 giờ truyền TM (500mg/m² nếu trên 70 tuổi)
Dasatinib với 6-MP, MTX uống hàng ngày, thêm dexamethasone và vincristine mỗi 2
tháng cho tới 24 tháng, tiếp đó dasatinib tới lúc tái phát hoặc cuối đời.
Phác đồ CALGB 8811
216
Ngày 1: Cyclophosphamide 1.200mg/m2 truyền TM
Ngày 1–3: Daunorubicin 45mg/m2 truyền TM
Ngày 1, 8, 15, và 22: Vincristine 2mg truyền TM
Ngày 1–21: Prednisone 60mg/m2/ngày uống
Ngày 5, 8, 11, 15, 18, và 22: L-asparaginase 6.000IU/m2 tiêm dưới da.
Ngày 1: MTX 15mg tiêm tủy sống + cyclophosphamide 1.000mg/m2 truyền TM
Ngày 1–14: 6-Mercaptopurine 60mg/m2/ngày uống
Ngày 1–4 và 8–11: Cytarabine 75mg/m2/ngày tiêm dưới da
Ngày 15 và 22: Vincristine 2mg truyền TM
Ngày 15, 18, 22, và 25: L-asparaginase 6.000IU/m2 tiêm dưới da.
Lặp lại chu kỳ này mỗi 4 tuần trong 2 chu kỳ, tiếp đó:
Ngày 1–12: chiếu xạ với liều 2.400cGy
Ngày 1, 8, 15, 22, và 29: MTX 15mg tiêm tủy sống
Ngày 1–70: 6-Mercaptopurine 60mg/m2/ngày uống
Ngày 36, 43, 50, 57, và 64: MTX 20mg/m2 uống, tiếp đó:
Ngày 1, 8, và 15: Doxorubicin 30mg/m2 truyền TM
Ngày 1, 8, và 15: Vincristine 2mg truyền TM
Ngày 1–14: Dexamethasone 10mg/m2/ngày uống
Ngày 29: Cyclophosphamide 1.000mg/m2 truyền TM
Ngày 29–42: 6-Thioguanine 60mg/m2/ngày uống
Ngày 29–32 và 36–39: Cytarabine 75mg/m2/ngày tiêm dưới da, tiếp đó:
Ngày 1–5: Prednisone 60mg/m2/ngày uống
Ngày 1, 8, 15, và 22: MTX 20mg/m2 uống
Ngày 1–28: 6-Mercaptopurine 60mg/m2/ngày uống.
Lặp lại chu kỳ này mỗi 4 tuần cho tới 24 tháng kể từ lúc chẩn đoán.
Phác đồ MRC UKALLXII/ECOG2993
217
Pha 1 (Tuần 1–4):
Ngày 1, 8, 15, và 22: Daunorubicin 60mg/m2 truyền TM + vincristine 1.4mg/m2 truyền TM
Ngày 1–28: Prednisone 60mg/m2 uống hàng ngày
Ngày 15: MTX 12,5mg tiêm tủy sống
Ngày 17–28: L-asparaginase 10.000IU truyền TM hoặc tiêm bắp.
Pha 2 (Tuần 5–8):
Ngày 1, 15, và 29: Cyclophosphamide 650mg/m2 truyền TM
Ngày 1–4, 8–11, 15–18, và 22–25: Cytarabine 75mg/m2 truyền TM
Ngày 1–28: 6-Mercaptopurine 6mg/m2 uống hàng ngày
Ngày 1, 8, 15, và 22: MTX 12,5mg tiêm tủy sống.
- Điều trị tạm thời:
Ngày 1, 8, và 22: MTX 3g/m2 truyền TM
Ngày 2, 9, và 23: L-asparaginase 10.000IU tiêm bắp hoặc truyền TM
- Giai đoạn củng cố
Chu kỳ 1:
Ngày 1–5: Etoposide 100mg/m2 truyền TM + cytarabine 75mg/m2 truyền TM
Ngày 1, 8, 15, và 22: Vincristine 1,4mg/m2 truyền TM
Ngày 1–28: Dexamethasone 10mg/m2 uống hàng ngày.
Chu kỳ 2 (4 tuần sau Chu kỳ 1):
Ngày 1–5: Cytarabine 75mg/m2 truyền TM + etoposide 100mg/m2 truyền TM.
Chu kỳ 3 (4 tuần sau Chu kỳ 2):
Ngày 1, 8, 15, và 22: Daunorubicin 25mg/m2 truyền TM
Ngày 29: Cyclophosphamide 650mg/m2 truyền TM
Ngày 31–34 và 38–41: Cytarabine 75mg/m2 truyền TM
Ngày 29–42: Thioguanine 60mg/m2 uống hàng ngày.
Vincristine 1,4mg/m2 truyền TM/3 tháng
Prednisone 60mg/m2 uống trong 5 ngày mỗi 3 tháng
6-Mercaptopurine 75mg/m2 uống hàng ngày
MTX 20mg/m2 uống hoặc truyền TM/ tuần.
218
Tiếp tục đến 2,5 năm kể từ khi điều trị tạm thời
Phác đồ cho bệnh nhân có Ph tái phát
+ Phác đồ tiếp tục có Cytarabine
Ngày 1-5: Cytarabine 3g/m2 truyền TM trong 3 giờ
Ngày 3: Idarubicin 40mg/m2.
+ Phác đồ có Alkylator
Ngày 1-3: Mitoxantrone 8mg/m2 truyền TM hàng ngày
Ngày 1-5: Etoposide 100mg/m2 truyền TM hàng ngày + ifosfamide 1,5g/m2 truyền TM
hàng ngày.
+ Phác đồ Hyper- CVAD tăng cường: Gồm 8 chu kỳ 28 ngày
Chu kỳ 1, 3, 5, 7:
Ngày 1: Pegaspargase 2.500 UI/m2 truyền TM.
Ngày 1-3: Cyclophosphamide 300mg/m2 truyền TM/12 giờ + mesna 600mg/m2 truyền
TM liên tục trong 24 giờ.
Ngày 4: Doxorubicin 50mg/m2 truyền TM trong 24 giờ.
Ngày 1, 8, 15: Vincristine 2mg truyền TM.
Ngày 1-4, 15-18: Dexamethasone 80mg truyền TM hoặc uống hàng ngày.
Chu kỳ 2, 4, 6, 8:
Ngày 1: MTX 1g/m2 truyền TM trong 24 giờ với leucovorin 50mg truyền TM, 12 giờ sau
khi kết thúc MTX, tiếp đó leucovorin 15mg truyền TM/ 6 giờ, tổng 8 liều.
Ngày 2-3: Cytarabine 3g/m2 IV mỗi 12 giờ .
Ngày 5: Pegaspargase 2.500 đơn vị/m2 truyền TM.
Mercaptopurine 50mg uống 3 lần hàng ngày + MTX 20mg/m2 uống hàng tuần +
vincristine 2mg truyền TM mỗi 28–35 ngày + prednisone 200mg uống hàng ngày từ ngày 1–5.
+ Phác đồ Nelarabine (với T-ALL)
Ngày 1, 3, 5: Nelarabine 1.5g/m2/ngày truyền TM trong 2 giờ
Lặp lại chu kỳ mỗi 21 ngày
+ Phác đồ Blinatumomab (với B- ALL)
Chu kỳ 1:
Ngày 1-7: Blinatumomab 9mcg/ngày truyền TM liên tục
219
Ngày 8-28: Blinatumomab 28mcg/ngày truyền TM liên tục.
Chu kỳ tiếp theo:
Ngày 1-28: Blinatumomab 28mcg/ngày truyền TM liên tục
Lặp lại chu kỳ sau 42 ngày.
PHỤ LỤC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
LƠ XÊ MI KINH DÒNG LYMPHO
- FR (fludarabine + rituximab):
+ Fludarabine 25mg/m2 da/ x 5 ngày (ngày 1, 2, 3, 4, 5);
+ Rituximab 375mg/m2 da (ngày 1).
Chu kỳ 28 ngày, 6 chu kỳ. Từ lần 2 Rituximab 500mg/m2 da (ngày 1).
- FCR (fludarabine + cyclophosphamide + rituximab):
+ Fludarabine 25mg/m2 da/ ngày x 3 ngày (ngày 1,2,3);
+ Cyclophosphamide 250mg/m2 da/ngày x 3 ngày (ngày 1,2,3);
+ Rituximab 375mg/ m2 da (ngày 1). (Từ đợt 2.500mg/m2)
Chu kỳ 28 ngày, điều trị 6 đợt.
- Pentostatin+ cyclophosphamide + rituximab (PCR)
+ Pentostatin 2mg/m2 ngày 1
+ Cyclophosphamide 600mg/m2 ngày 1
+ Rituximab 375mg/m2 ngày 1
Chu kỳ 21 ngày nhắc lại sau 6 lần, từ chu kỳ 2 điều trị
+ Rituximab 375 mg/m2 ngày 3,5
- Bendamustine ± rituximab
+ Rituximab 375 mg/m2 ngày 1(từ chu kỳ 2, 500mg/m2)
+ Bendamustine 90mg/m2 ngày 1,2
Chu kỳ 21 ngày nhắc lại sau 6 lần
- Obinutuzumab + chlorambuci
+ Ngày 1: Obinutuzumab 100mg truyền tĩnh mạch và chlorambucil 0,5mg/kg uống
hàng ngày
+ Ngày 2: Obinutuzumab 900mg truyền tĩnh mạch
220
+ Ngày 8: Obinutuzumab 1000mg truyền tĩnh mạch
+ Ngày 15: Obinutuzumab 1000mg truyền tĩnh mạch và chlorambucil 0,5mg/kg uống
hàng ngày.
Chu kỳ 28 ngày 6 lần obinutuzumab liều 1.000mg ngày 1,2,8.
- Rituximab + chlorambucil:
+ Rituximab 375mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Chlorambucil 10mg/m2 từ ngày 1-7
- Cyclophosphamide, prednisone ± rituximab
+ Cyclophosphamide 750mg/m2 ngày 1
+ Prednisone 100mg uống hàng ngày. Ngày 1–5
- Giảm liều FCR2
+ Rituximab 375mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1 chu kỳ 1, từ chu kỳ 2, 500mg/m2
+ Fludarabine 20mg/m2/ truyền tĩnh mạch ngày 2-4
+ Cyclophosphamide 150mg/m2/ngày 2-4
Mỗi chu kỳ 21 ngày, nhắc lại 6 chu kỳ. Mỗi 3 tháng nhắc lại rituximab 500mg/m2
- Rituximab 375mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1,8,15,22
- Chlorambucin: 40mg/m2 uống ngày 1-28
ngày 1 chu kỳ, 12 chu kỳ
- Alemtuzumab + rituximab
+ Alemtuzumab 3mg truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Alemtuzumab 10mg truyền tĩnh mạch ngày 2
+ Alemtuzumab 30mg truyền tĩnh mạch ngày 3,10,12,17,19,24,26
+ Rituximab 375mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1,8,15,22
- Liều cao methylprednisolone + rituximab
+ Methylprednisolone 1g/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1-3
+ Rituximab 375mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1,8,15,22
Mỗi chu kỳ 28 ngày, 3 chu kỳ
221
PHỤ LỤC CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH WALDESTROM
Phác đồ Thuốc Liều dùng Ngày OR (CR)
Cyclophosphamide 750 mg/m2 1
Doxorubicin 50 mg/m2 1
Vincristine 1,4 mg/m2 IV (tối đa x 2 mg) 1
CHOP-R 94 (9)
Prednisone 50 mg/m2 PO 1-5
Rituximab 375 mg/m2 1
Chu kỳ 21 ngày x 6-8 đợt
Dexamethasone 20 mg 1
Rituximab 375 mg/m2 1 83 (7)

DRC
Cyclophosphamide 100 mg/m2 PO BID 1-5
Chu kì 21 ngày x 6 đợt
Fludarabine 25 mg/m2 1-5
FR Rituximab 375 mg/m2 1 90 (3)

Fludarabine 25 mg/m2 1-3
Cyclophosphamide 250 mg/m2 1-3
Rituximab 375 mg/m2 1 79
FCR
(11,6)
Có thể kết hợp 10 mg/m2 1
mitoxantrone
Bendamustine 90 mg/m2 1-2
BR Rituximab 375 mg/m2 1 95
Chu kì 21 ngày x 6 đợt
Cladribine 0,1 mg/kg SC 1- 5
89,6
Clad-R Rituximab 375 mg/m2 IV 1
(24)
Chu kỳ 28 ngày x 4 đợt
222
PHỤ LỤC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U LYMPHO HODGKIN
Phác đồ ABVD
Doxorubicin: 25 mg/m2da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 15.
Bleomycin: 10 mg/m2da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 15.
Vinblastin: 6 mg/m2da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 15.
Dacarbazin: 375 mg/m2da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 15.
Rituximab: 375 mg/m2da/ngày, ngày 0 hoặc 1 nếu CD20 +
Phác đồ BEACOPP
Bleomycin: 10 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 8.
Etoposide: 100-200 mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 1- 3
Doxorubicin: 25-35 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1
Cyclophosphamid: 650- 1200 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1
Vincristin: 1,4 mg/m2 da/ngày (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch ngày 1.
Procarbazin: 100 mg/m2 da/ngày, đường uống ngày 1-7.
Prednisolon: 40 mg/m2 da/ngày, uống ngày 1-14.
Rituximab: 375 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 0 hoặc 1 nếu CD20 +
* Phối hợp G- CSF.
Đánh giá sau 4 đợt, nếu đáp ứng chậm thì tăng liều doxorubicin 35 mg/m2 da/ngày và
cyclophosphamid 1.200 mg/m2 da và điều trị 8 chu kỳ.
223
PHỤ LỤC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
U LYMPHO KHÔNG HODGKIN
Phác đồ CHOP/ R-CHOP

Cyclophosphamid: 750 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Doxorubicin: 50 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Vincristin: 1,4 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Prednisolon: 100 mg/ngày, đường uống ngày 1-5.
Rituximab: 375 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 0 hoặc 1.
Phác đồ Mini – CHOP/ R – Mini CHOP
Doxorubicin: 25 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Vincristin: 1,4 mg/m2 da/ngày (tối đa 2 mg), truyền tĩnh mạch ngày 1.
Rituximab: 375 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 0 hoặc 1
Phác đồ CVP/ R - CVP
Vincristin: 1,4 mg/m2 da/ngày (tối đa 2 mg), truyền tĩnh mạch ngày 1.
Phác đồ EPOCH / R - EPOCH
Doxorubicin: 10 mg/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-4.
Etoposide: 100 mg/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-4.
Vincristin: 0,4 mg/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-4.
Cyclophosphamid: 200 mg/ngày, đường uống ngày 1-5.
Prednisolon: 40 mg/m2/ngày, đường uống ngày 1-5.
SMILE (chu kỳ 21 ngày x 3 chu kỳ)
Methotrexate 2g/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Dexamethasone 40mg, truyền tĩnh mạch ngày 2-4
Leucovorin 15mg × 4 liều/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 2-4
Ifosfamide 1500mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 2-4
Etoposide 100mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 2-4
L-asparaginase 6.000U/m2, ngày 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20
VIPD: 21 ngày/ đợt x 3 đợt
Etoposide 100mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-3
Ifosfamide 1200mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-3
Cisplatin 33mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-3
Dexamethasone 40mg truyền tĩnh mạch ngày 1-4
224
Phác đồ GDP/R-GDP (3 tuần/ đợt x 4-6 đợt)
Gemcitabine 1000mg/m2 da, truyền tĩnh mạch 30 phút, ngày 1, 8.
Dexamethason 40mg/ngày, truyền tĩnh mạch, ngày 1-4.
Cisplastin: 75mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1
Phác đồ DHAP/ R- DHAP
Cisplatin: 100mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1
Cytarabin: 2g/m2 da/12 giờ x 2 liều, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ, ngày 2
Dexamethason 40mg truyền tĩnh mạch ngày 1-4
* Chu kỳ 21 ngày
Phác đồ ESHAP/R-ESHAP (chu kỳ 21 – 28 ngày x 3 chu kỳ)
Etoposide: 40-60 mg/ m2 da truyền tĩnh mạch 1giờ, ngày 1- 4
Cisplastin: 25mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch 24 giờ, ngày 1-4
Cytarabin: 2000mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch trong 2-3 giờ, ngày 5
Methylprednisolon: 500mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch, ngày 1-5.
Rituximab: 375 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch, ngày 1 hoặc ngày 5
Phác đồ ICE/ RICE
Ifosfamide 5g/m2 da truyền tĩnh mạch trong 24 giờ ngày thứ 2, phối hợp cùng mesna
Carboplatin AUC= 5 (tối đa 800mg) truyền tĩnh mạch ngày thứ 2
Etoposide: 100-200 mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 1- 3
Rituximab: 375 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 0 hoặc 1.
(Rituximab: tế bào B, có CD 20 dương tính)
Chu kỳ 14 ngày. Phối hợp cùng G- CSF.
Phác đồ MINE/ R – MINE (chu kỳ 21 ngày x 2 chu kỳ)
Ifosfamide: 1330mg/m2 da truyền tĩnh mạch 24 giờ ngày thứ 2, phối hợp cùng mesna.
Mitoxantron 8mg/m2 da truyền tĩnh mạch 15 phút ngày thứ 2.
Etoposide: 65 mg/m2 da truyền tĩnh mạch trong 1 giờ ngày 1- 3.
225
PHỤ LỤC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐA U TỦY XƯƠNG
Phác đồ VCD: 1 chu kỳ 4 tuần
Thuốc Liều Đường dùng Ngày dùng
Bortezomib 1,3 mg/m2 Tiêm dưới da hoặc 1,4,8,11

tĩnh mạch nhanh
Cyclophosphamide 300mg/m2/ngày Truyền tĩnh mạch 1,8,15,22
hoặc uống
Dexamethason 40 mg/ ngày Uống hoặc truyền TM 1 – 4, 9 – 12, 17 -
20
Phác đồ VD: 3 tuần

tĩnh mạch nhanh
Dexamethason 40 mg/ngày Uống hoặc truyền TM 1 – 4,
Chu kỳ 1,2 (1-4,
9-12)
Phác đồ VRD: Mỗi 3 tuần
Thuốc Liều Đường dùng Ngày dung
Bortezomib 1,3 mg/m2 Tiêm dưới da hoặc 1,8,15

tĩnh mạch nhanh
Lenalidomide 25 mg/m2/ngày Uống 1 – 14
Dexamethason 40 mg/ngày Uống hoặc truyền TM 1,8,15
Phác đồ VTD: Mỗi 3 tuần
Thuốc Liều Đường dùng Ngày dung

tĩnh mạch nhanh
Thalidomide 50mg– 200mg/ngày Uống 1 – 21
Dexamethason 40 mg/ ngày Uống hoặc truyền TM 1 – 4, 9 – 12: chu

kỳ 1,2, sau đó 1
–4
226
Phác đồ VMP: Mỗi 6 tuần
Bortezomib 1,3 mg/m2 Tiêm dưới da hoặc Chu kỳ 1-4:

Tĩnh mạch nhanh 1,4,8,11,22,25,29,32
Chu kỳ 5 – 9: 1,8,22,29
Prednisolon 60mg/m2/ngày Uống 1-4
Melphalan 9 mg/m2/ngày Uống 1 -4
Phác đồ MPT: Mỗi 28 ngày

Thalidomide 100– 200 mg/ngày Uống 1 - 28
Prednisolon 2 mg/kg/ngày Uống 1-7

Melphalan 0.25 mg/kg/ngày Uống 1 -7
Phác đồ RD: Mỗi 5 tuần
Lenalidomide 25 mg/m2/ngày Uống 1 - 21
Dexamethason 40 mg/ngày Truyền TM 1,8,15,22
227
NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
Địa chỉ: số 352 - Đội Cấn - Ba Đình - Hà Nội
Số điện thoại: 04.37625934 - Fax: 04.37625923
Email: xuatbanyhoc@fpt.com.vn
Website: www.xuatbanyhoc.vn

BỆNH LÝ HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU
Chịu trách nhiệm xuất bản

TỔNG GIÁM ĐỐC
CHU HÙNG CƯỜNG
Chịu trách nhiệm nội dung

BSCKI. NGUYỄN TIẾN DŨNG
Biên tập: BS. Đặng Thị Cẩm Thúy

Sửa bản in: Đặng Thị Cẩm Thúy
Trình bày bìa: Trần Minh - Công ty CP Xuất bản Trẻ
KT vi tính: Trần Minh - Công ty CP Xuất bản Trẻ

In ... cuốn, khổ 19 x 27 cm tại Công ty TNHH In Quang Minh
Địa chỉ: Căn hộ 229, Nhà B6 TT Tân Mai, Hoàng Mai, Hà Nội
Xưởng in: 418 Bạch Mai, phường Trương Định, Hà Nội
Số xác nhận đăng ký xuất bản:
Số quyết định xuất bản:
ISBN:
In xong và nộp lưu chiểu Quý III - 2020

Huyết Học Truyền Máu

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Huyết Học Truyền Máu

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

BỆNH LÝ HUYẾT HỌC

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

THƯ KÝ BIÊN SOẠN:

CÁC THÀNH VIÊN THAM GIA BIÊN SOẠN

GS.TS. Phạm Quang Vinh TS. Đỗ Tiến Dũng

Bài 1. Thiếu máu thiếu sắt

Bài 2. Thiếu máu do thiếu acid folic, vitamin B12

Bài 3. Tan máu tự miễn

Bài 5. Nhiễm sắt di truyền

Bài 6. Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm

Bài 7. Suy tủy xương

Bài 8. Hội chứng Evans

Bài 9. Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát

Bài 10. Hội chứng giảm tiểu cầu huyết khối

Bài 11. Một số rối loạn đông máu thường gặp

Bài 12. Đông máu rải rác trong lòng mạch

Bài 14. Tai biến truyền máu và xử trí

Bài 16. Tăng tiểu cầu tiên phát

Bài 17. Đa hồng cầu

Bài 18. Xơ tủy nguyên phát

Bài 19. Lơ xê mi tủy kinh

Bài 20. Rối loạn sinh tủy

Bài 21. Lơ xê mi cấp

Bài 22. Lơ xê mi kinh dòng lympho

Bài 23. Bệnh Waldenstrom 159

Bài 24. U lympho Hodgkin (Bệnh Hodgkin)

Bài 25. U lympho không Hodgkin

Bài 27. Bệnh mô bào

Bài 28. Hội chứng thực bào

Phụ lục 207

BỆNH MÁU LÀNH TÍNH

MỤC TIÊU HỌC TẬP

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

MỤC TIÊU HỌC TẬP

MỤC TIÊU HỌC TẬP

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Mức độ Ferritin Sắt trong gan (LIC)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MỤC TIÊU HỌC TẬP

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Đáp ứng với

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Suy tủy xương nặng

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

MỤC TIÊU HỌC TẬP

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Thủ thuật/ phẫu thuật Mức tiểu cầu đề xuất

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MỤC TIÊU HỌC TẬP

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MỤC TIÊU HỌC TẬP

PHẦN 1: RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU DI TRUYỀN

Nồng độ yếu Liều dùng Tần

Chảy máu khớp 30-50 Khoảng 25 12-24h 1-2

Tụ máu cơ 30-50 Khoảng 25 12-24h 1-2

Tiểu máu 50-100 Khoảng 50 12h Đến khi phục hồi

Xuất huyết tiêu hóa 50-100 Khoảng 50 12h 7-10 ngày