Chuyªn ®Ò 15: ChÊn th¬ng- vÕt th¬ng sä n·o TiTu- YHP2010

Chuyªn ®Ò 15: ChÊn th¬ng- vÕt th¬ng sä n·o

PhÇn 1: Tô m¸u díi mµng cøng
CTSN ngµy cµng gia t¨ng do tai n¹n giao th«ng, tai n¹n lao ®éng, tai n¹n
sinh ho¹t ®Ó l¹i nh÷ng di chøng nÆng nÒ cho ngêi bÖnh.
CTSN kÝn lµ CTSN mµ kh«ng lµm r¸ch m·ng n·o cøng, nghÜa lµ khoang
díi nhÖn kh«ng th«ng víi m«i trêng bªn ngoµi.
Tô m¸u díi mµng cøng: Lµ khèi m¸u tô n»m gi÷a mÆt trong mµng cøng vµ
mµng nhÖn
* Nguån ch¶y m¸u:
+ §øt TM ®i tõ vá n·o vÒ xoang tÜnh m¹ch
+ Vì c¸c MM cña vá n·o do cã dËp n·o kÌm theo
Khèi m¸u tô thêng lan táa däc theo khoang díi nhÖn vµ thêng cahyr tõ tõ
nªn m¸u tô ®îc h×nh thµnh trong thêi gian kÐo dµi. Do ®ã, tuy bÞ ®Ì Ðp bëi khèi
m¸u tô nhng n·o cã thêi gian thÝch nghi vµ Ýt biÓu hiÖn vÒ thÇn kinh thêng chØ
cã RL vÒ tinh thÇn, ®au ®Çu. §a so Bn ®Õn kh¸m nguån ch¶y m¸u ®· ngõng,
khi mæ Ýt thÊy ch¶y m¸u. M¸u tô DMC chñ yÕu lµ níc m¸u, Ýt m¸u côc.
1. L©m sµng:
Th¬ng tæn sau chÊn th¬ng sä n·o lµ th¬ng tæn phèi hîp, l©m sµng phøc
t¹p, chÈn ®o¸n khã kh¨n. ChÈn ®o¸n chñ yÕu dùa vµo diÔn biÕn cña triÖu chøng
qua viÖc theo dâi s¸t bÖnh nh©n, víi môc ®Ých chÝnh lµ ph¸t hiÖn m¸u tô trong
hép sä, biÓu hiÖn trªn l©m sµng lµ: c¸c dÊu hiÖu thÇn kinh thùc vËt, tri gi¸c
vµ thÇn kinh khu tró.
1.1. Hái bÖnh:
a. C¬ chÕ ng·:
- §Çu cè ®Þnh: vËt cøng ®Ëp vµo ®Çu: tæn th¬ng trùc tiÕp n¬i bÞ chÊn th¬ng.
- §Çu di ®éng: ®Çu ®Ëp vµo vËt cøng: tæn th¬ng ®èi diÖn víi bªn chÊn th-
¬ng.
b. DiÔn biÕn tri gi¸c ngay sau chÊn th¬ng lµ quan träng nhÊt.
- ChÊn ®éng n·o: kh¸m hiÖn t¹i tØnh hoµn toµn, quªn hÕt diÔn biÕn tai n¹n.
- Kho¶ng tØnh: sau chÊn th¬ng bÖnh nh©n tØnh, sau ®ã l¹i h«n mª: gîi ý m¸u tô
néi sä.
- Mª ngay tõ ®Çu.
c. Khai th¸c tiÒn sö ®éng kinh, cao huyÕt ¸p, xö trÝ tríc vµo viÖn, uèng bia rîu
1.2. Kh¸m bÖnh
a. Kh¸m c¸c dÊu hiÖu sinh tån hay thÇn kinh thùc vËt: C¸c dÊu hiÖu sinh tån
hay thÇn kinh thùc vËt cã gi¸ trÞ tiªn lîng: M¹ch gi¶m( 50), huyÕt ¸p t¨ng, h«
hÊp t¨ng, nhiÖt ®é t¨ng. NÕu cã c¸c dÊu hiÖu nµy: tiªn lîng xÊu.
1
Chuyªn ®Ò 15: ChÊn th¬ng- vÕt th¬ng sä n·o TiTu- YHP2010
b. Kh¸m tri gi¸c:
*§¸nh gi¸ møc ®é rèi lo¹n tri gi¸c theo 4 ®é kinh ®iÓn:
- §é 1: Rèi lo¹n tri gi¸c hiÓu biÕt, cßn tri gi¸c tù ®éng vµ b¶n n¨ng.
- §é 2: Rèi lo¹n tri gi¸c hiÓu biÕt vµ tri gi¸c tù ®éng vµ b¶n n¨ng.
- §é 3: Co cøng mÊt n·o.
- §é 4: ChÕt n·o, mÊt hÕt c¸c ph¶n x¹.
* §¸nh gi¸ tri gi¸c theo thang ®iÓm Glasgow: Dùa vµo 3 dÊu hiÖu sau ®Ó cho
®iÓm:
- M¾t: tèi ®a 4 ®iÓm.
+ Më tù nhiªn: 4 ®iÓm
+ Gäi më: 3 ®iÓm
+ CÊu më: 2 ®iÓm.
+ Kh«ng më: 1 ®iÓm.
- Tr¶ lêi: Tèi ®a 5 ®iÓm.
+ Tr¶ lêi ®óng: 5 ®iÓm.
+ Tr¶ lêi lÉn lén: 4 ®iÓm.
+ Kh«ng râ nãi g×: 3 ®iÓm.
+ Kªu rªn: 2 ®iÓm.
+ Kh«ng nãi: 1 ®iÓm.
- VËn ®éng: Tèi ®a 6 ®iÓm:
+ B¶o lµm ®óng: 6 ®iÓm.
+ CÊu g¹t ®óng: 5 ®iÓm.
+ CÊu g¹t kh«ng ®óng: 4 ®iÓm.
+ GÊp cøng chi trªn: 3 ®iÓm.
+ Duçi cøng chi trªn, chi díi: 2 ®iÓm.
+ Kh«ng ®¸p øng: 1 ®iÓm.
- Thang ®iÓm Glasgow tèi ®a lµ 15 ®iÓm, tèi thiÓu lµ 3 ®iÓm. §iÓm
Glasgow cµng cao th× tiªn lîng cµng tèt, cµng thÊp th× tiªn lîng cµng
xÊu. §iÓm Glasgow < 13 cã thÓ coi lµ cã tæn th¬ng n·o, > 8 ®iÓm tiªn lîng
tèt h¬n, < 8
®iÓm lµ tiªn lîng nÆng.
- Thang ®iÓm Glasgow kh«ng ¸p dông cho ngêi say rîu, rèi lo¹n t©m thÇn,
dïng thuèc an thÇn vµ trÎ em < 5 tuæi.
- §iÓm Glasgow h¹ tõ 2 ®iÓm trë lªn th× coi lµ cã tri gi¸c xÊu ®i.
* Ph¸t hiÖn kho¶ng tØnh: Lµ dÊu hiÖu l©m sµng ®iÓn h×nh nhÊt cña m¸u tô néi sä,
nhÊt lµ m¸u tô ngoµi mµng cøng. Sau tai n¹n bÖnh nh©n vÉn tØnh hoÆc mÊt tri
gi¸c t¹m thêi (15 – 20 phót) råi tØnh l¹i, nhng sau mét thêi gian theo dâi bÖnh
2
Chuyªn ®Ò 15: ChÊn th¬ng- vÕt th¬ng sä n·o TiTu- YHP2010
nh©n mª ®i, kho¶ng thêi gian tri gi¸c xÊu ®i ®ã gäi lµ kho¶ng tØnh. Kho¶ng tØnh
cµng dµi th× tiªn lîng cµng tèt, kho¶ng tØnh cµng ng¾n th× tiªn lîng cµng xÊu.
Khi ph¸t hiÖn cã kho¶ng tØnh th× cã chØ ®Þnh mæ.
* Nh vËy quan träng nhÊt khi kh¸m tri gi¸c lµ ®¸nh gi¸ m¸u tô néi sä th«ng qua
møc ®é suy ®åi tri gi¸c, kho¶ng tØnh kÕt hîp víi c¸c dÊu hiÖu ®au ®Çu, n«n ngµy
cµng t¨ng (nÕu bÖnh nh©n tØnh).
c. Kh¸m da ®Çu vµ nÒn sä:
*Da ®Çu:
- S©y s¸t, bÇm tÝm, m¸u tô díi da ®Çu, dËp n¸t, r¸ch.
- Qua vÕt r¸ch cã thÓ thÊy:
+ Níc n·o tuû, chÊt n·o ch¶y ra: vÕt th¬ng sä n·o hë.
+ §êng vì, m¶nh x¬ng lón (th¨m kh¸m b»ng g¨ng v« khuÈn).
* Vì nÒn sä: Ph¸t hiÖn nh÷ng ®êng vì, lón qua c¸c dÊu hiÖu trùc tiÕp vµ gi¸n
tiÕp sau:
- Sê thÊy khèi m¸u tô díi da ®Çu.
- Ch¶y m¸u mòi, bÇm tÝm hè m¾t, n«n nhiÒu m¸u: vì tÇng tríc nÒn sä (®êng
vì th«ng xuèng mòi häng).
- Níc n·o tuû ch¶y qua mòi, tai: vì tÇng gi÷a nÒn sä (vïng xoang sµng, x¬ng
®¸, cã r¸ch mµng n·o cøng).
- Trêng hîp vì x¬ng sä vïng th¸i d¬ng cÇn theo dâi m¸u tô ngoµi mµng
cøng do cã kh¶ n¨ng lµm ®øt ®éng m¹ch mµng n·o gi÷a.
d. Kh¸m dÊu hiÖu thÇn kinh khu tró: Khi cã tri gi¸c gi¶m dÇn, cã kho¶ng tØnh
(cã m¸u tô trong hép sä) th× dÊu hiÖu thÇn kinh khu tró lµ dÊu hiÖu chØ ®iÓm vÞ
trÝ khèi cho¸n chç trong hép sä.
- §ång tö d·n cïng bªn cã th¬ng tæn:
+ Do khèi m¸u tô ®Ì Ðp n·o, d©y 3.
+ Gi·n tõ tõ t¨ng dÇn.
+ Møc ®é gi·n t¨ng dÇn tØ lÖ thuËn víi khèi m¸u tô.
- LiÖt nöa ngêi ®èi bªn víi khèi m¸u tô: yÕu nöa ngêi ®Õn liÖt nöa ngêi ®èi
bªn, 1 sè trêng hîp cïng bªn.
- DÊu hiÖu bã th¸p: Babinski (+).
- §èi víi m¸u tô díi mµng cøng:
+ DÊu hiÖu mµng n·o vµ vá n·o: §au ®Çu d÷ déi, vËt v·, d·y dôa, cøng g¸y, co
cøng, duçi cøng nöa ngêi.
+ Trêng hîp cã dËp n·o, m¸u tô ®¬n thuÇn: ®éng kinh côc bé.
- C¸c dÊu hiÖu thÇn kinh khu tró trªn xuÊt hiÖn tõ tõ míi cã gi¸ trÞ, nÕu xuÊt
hiÖn ngay th× Ýt gi¸ trÞ.
3
Chuyªn ®Ò 15: ChÊn th¬ng- vÕt th¬ng sä n·o TiTu- YHP2010

M¸u tô DMC chia 3 lo¹i:cÊp tÝnh, b¸n cÊp vµ m¹n tÝnh.

* M¸u tô díi mµng cøng cÊp tÝnh xuÊt hiÖn trong 72 giê ®Çu.
- Thêng kÌm theo 1 vïng n·o bÞ giËp. N¹n nh©n mª s©u vµ nhanh sau 1 sang
chÊn nÆng. Cã liÖt nöa ngêi vµ cã gi·n ®ång tö 1 bªn. C¬n co cøng mÊt n·o
thêng xuÊt hiÖn kÌm theo rèi lo¹n nhÞp thë.
- Lo¹i nµy thêng phèi hîp víi nhiÒu lo¹i tæn th¬ng kh¸c ë n·o (dËp n·o,
phï n·o) nªn tiªn lîng nÆng.
* M¸u tô díi mµng cøng b¸n cÊp xuÊt hiÖn tõ 3 – 21 ngµy:
- BÖnh nh©n kªu nhøc ®Çu, buån n«n, ngêi chËm ch¹p, ló lÉn.
- §Õn kh¸m thÊy phï nÒ gai m¾t, liÖt nhÑ nöa ngêi, chôp ®éng m¹ch n·o
cã di lÖch.
* M¸u tô díi mµng cøng m¹n tÝnh: xuÊt hiÖn tõ tuÇn lÔ thø 3 trë ®i sau 1 sang
chÊn nhÑ (cã khi ngêi bÖnh kh«ng nhí râ):
- Ch¶y m¸u kh«ng nhiÒu l¾m b¾t ®Çu tõ vïng th¸i d¬ng ®Ønh, h×nh thµnh 1 bäc
gåm l¸ thµnh dµy, cã nhiÒu m¹ch m¸u t©n t¹o, nhiÒu sîi huyÕt vµ b¹ch cÇu, l¸
t¹ng máng h¬n cã thÓ bãc dÔ dµng khái vá n·o ë díi. Bao nµy mµu vµng óa
trong chøa níc m¸u pha lÉn níc n·o tuû ®· ng¶ mµu v× tiÕn triÓn l©u ngµy.
- Trªn l©m sµng thêng cã héi chøng t¨ng ¸p lùc néi sä sau 1 chÊn th¬ng: ®au
®Çu, phï nÒ gai m¾t, liÖt nhÑ nöa ngêi, rèi lo¹n tÝnh t×nh.
* M¸u tô díi mµng cøng ë trÎ s¬ sinh:
- Ýt khi ph¸t hiÖn ®îc 1 chÊn th¬ng trong tiÒn sö, cã thÓ bÞ sang chÊn sä n·o
trong khi ®Ó hay sau viªm mµng n·o, hay thiÕu vitamin K.
- Trªn l©m sµng thêng gÆp trÎ cã ®Çu to ( thãp cha kÝn, vßng ®Çu t¨ng lªn) kÌm 1
t×nh tr¹ng thiÕu m¸u.
2. CËn l©m sµng:
2.1. Xquang sä n·o th¼ng, nghiªng: H×nh ¶nh ®êng vì, híng ®i cña
®êng vì, m¶nh x¬ng lón
2.2. Chôp §M n·o qua §M c¶nh gèc
Khi ®· ch¾c ch¾n cã m¸u tô trong sä dùa trªn LS vµ c¸c XN kh¸c th× kh«ng cÇn
chôp §M n·o mµ ph¶i mæ ngay.
* ChØ ®Þnh chôp: Khi nghi ngê cã m¸u tô
- Cã kho¶ng tØnh nhng kh«ng cã dÊu hiÖu TK khu tró
- Tri gi¸c xÊu dÇn: Glasgow gi¶m trªn 2 ®iÓm, dh TK khu tró cßn cha râ
- Mª ngay sau tai n¹n, cã dÊu hiÖu TK khu tró.
* Chôp bªn nµo:

4
Chuyªn ®Ò 15: ChÊn th¬ng- vÕt th¬ng sä n·o TiTu- YHP2010
- Chôp bªn nghi cã ®ång tö gi·n, hoÆc bªn ®èi diÖn víi bªn liÖt.
- Chôp bªn cã ®êng vì x¬ng
- NÕu kh«ng cã dÊu hiÖu thÇn kinh khu tró th× chôp bªn vÞ vËt cøng ®Ëp vµo ®Çu
hoÆc bªn ®èi diÖn víi bªn ®Çu ®Ëp vµo vËt cøng.
* H×nh ¶nh: Vïng v« m¹ch s¸t x¬ng, ®Èy §M n·o gi÷a vµo trong, ®Èy §M n·o
tríc lÖch sang bªn ®èi diÖn víi ®êng gi÷a.
2.3. Chôp CLVT
§©y lµ ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n ®îc sím, chÝnh x¸c, cho biÕt ®îc vÞ trÝ, kÝch
thíc, h×nh ¶nh tõng lo¹i m¸u tô ngay c¶ khi cha cã triÖu chøng l©m sµng
®iÓn h×nh, cho phÐp chØ ®Þnh phÉu thuËt sím cho bÖnh nh©n.
ChuÈn bÞ bÖnh nh©n tríc chôp: NÕu bÖnh nh©n cã vËt v·, rèi lo¹n h« hÊp:
®Æt néi khÝ qu¶n, an thÇn ®Ó chôp ®¹t kÕt qu¶ tèt.
* ChØ ®Þnh:
- Glasgow díi 9 ®iÓm khi cÊp cøu
- Tri gi¸c xÊu ®i: gi¶m trªn 2 ®iÓm
- Buån ngñ, hay ló lÉn (G:9-13 ®)
- §au ®Çu, buån n«n, vËt v· nhiÒu
- DÊu hiÖu TK khu tró
- Cã vì x¬ng sä
- N¹n nh©n h«n mª hay ®a chÊn th¬ng kÌm CTSN
- Tuæi trªn 50
- Chôp kiÓm tra sau mæ nÕu nghi ngê
- Lý tëng: TÊt c¶ c¸c BN ®Òu nªn chôp
* H×nh ¶nh: Khèi t¨ng tû träng h×nh lìi liÒm, n»m s¸t x¬ng sä, ngoµi nhu m«,
®êng gi÷a vµ n·o thÊt bÞ ®Èy sang bªn ®èi diÖn.
3. §iÒu trÞ
* ChØ ®Þnh mæ:
- Cã m¸u tô trong hép sä
- Lón x¬ng sä
* Nguyªn t¾c:
- Nhanh chãng lÊy ra khèi m¸u tô
- CÇm m¸u nguån ch¶y m¸u
- Tr¸nh m¸u tô t¸i ph¸t b»ng kh©u treo mµng cøng vµo c©n Galea
* Kü thuËt mæ
- C¹o nh½n ®Çu.
- G©y mª néi khÝ qu¶n.

5
Chuyªn ®Ò 15: ChÊn th¬ng- vÕt th¬ng sä n·o TiTu- YHP2010
- më n¾p sä nÕu ®· cã phim chôp CT.
NÕu cha cã CT mµ ph¶i mæ: R¹ch da vïng th¸i d¬ng ngay tríc tai (bªn
®ång tö gi·n). C¾t däc c¬ th¸i d¬ng b»ng dao ®iÖn. Khoan 1 lç x¬ng sä c¸ch lç
tai ngoµi 2 cm trªn vµnh tai 2cm (73% m¸u tô ngoµi mµng cøng ë ®©y). NÕu
kh«ng thÊy m¸u tô th× cã thÓ khoan thªm 1 lç sè 2 (®Ønh), lç sè 3 (chÈm-
®Ønh), lç sè 4 (chÈm) vµ c¸c lç ë vÞ trÝ ®èi diÖn.
- ThÊy mµng cøng th©m tÝm: m¸u tô díi mµng cøng.
- qua lç khoan dïng k×m bÊm ®Çu x¬ng ®Ó më réng lç khoan ®ñ ®Ó lÊy
m¸u tô vµ kiÓm so¸t cÇm m¸u chç ch¶y m¸u.
- Më mµng cøng lÊy m¸u tô.
- CÇm m¸u : M¹ch m¸u nhá: ®èt ®iÖn; m¹ch m¸u lín: kÑp chç ch¶y m¸u
b»ng clip b¹c; r¸ch xoang tÜnh m¹ch: lÊy c¬ th¸i d¬ng, nghiÒn n¸t ®Ó ®¾p vµo;
ch¶y m¸u tõ x¬ng: dïng s¸p x¬ng, s¸p ong miÕt chÆt.
- Tr¸nh ch¶y m¸u t¸i ph¸t:
M¸u tô díi mµng cøng vµ m¸u tô trong n·o: Kh«ng ®ãng kÝn mµng cøng,
cã thÓ bá volet x¬ng sä (cÊy xuèng díi da bông hoÆc göi ng©n hµng m« råi
®Ëy l¹i n¾p sä vµi th¸ng sau khi bÖnh nh©n æn ®Þnh).
- DÉn lu : VÞ trÝ dÉn lu tuú vµo vÞ trÝ m¸u tô. Lç ®Æt dÉn lu ra ngoµi tr¸nh xa
vÕt mæ, ®Ó 24 – 48h.
- Kh©u da ®Çu 2 líp: Líp GalÐa, líp da.
*Xö trÝ x¬ng lón:
+ M¶nh x¬ng lón tú vµo mµng cøng, chÌn Ðp n·o, l©u ngµy t¹o dÝnh, h×nh
thµnh sÑo vá n·o vµ ®éng kinh.
+ ChØ ®Þnh mæ: khi ®é lón cña m¶nh x¬ng vì  2/3 chiÒu dµy c¶u x¬ng
sä.
+ R¹ch da ngay trªn x¬ng lón, dïng kÑp banh réng vÕt r¹ch da ®Ó lé xuÊt
toµn bé diÖn x¬ng lón.
+ Khoan 1 lç x¬ng sä ë phÇn sä lµnh s¸t bê x¬ng lón, m¶nh x¬ng lón cã
®Çu nµo ë n«ng h¬n th× khoan.
+ Dïng k×m bÊm réng lç khoan võa ®ñ ®Ó nhÊc m¶nh x¬ng lón ra
nhÑ nhµng,
+ KiÓm tra mµng cøng: nÕu cã m¸u tô th× xö trÝ nh trêng hîp cã m¸u tô.
+ kh©u treo mµng cøng víi c©n GalÐa. Kh©u kÝn da ®Çu.
§èi víi trÎ em: Lón x¬ng theo h×nh lâm do x¬ng sä mÒm: r¹ch da 1 vÕt nhá
trªn bê x¬ng lón, ®ñ ®Ó khoan 1 lç nhá thñng x¬ng. Qua lç khoan dïng 1

6
Chuyªn ®Ò 15: ChÊn th¬ng- vÕt th¬ng sä n·o TiTu- YHP2010
dông cô nhá cã chiÒu cong ë ®Çu luån nhÑ vµo khe gi÷a mµng cøng vµ ®¸y
chç x¬ng lón bÈy tõ tõ.
* Chèng phï n·o (c¶ sau chÊn th¬ng vµ sau mæ)
+ §¶m b¶o lu th«ng ®êng thë: hót ®êm d·i, ®Æt bÖnh nh©n ë t thÕ n»m
nghiªng tr¸nh tôt lìi ra sau vµ tr¸nh sÆc ®êm d·i. §Æt néi khÝ qu¶n, më
khÝ qu¶n, thë O2, thë m¸y hç trî khi cÇn.
+ §¶m b¶o tuÇn hoµn, duy tr× lîng m¸u lªn n·o tèt:
TruyÒn dÞch níc vµ ®iÖn gi¶i qua ®êng tÜnh m¹ch ngay tõ ®Çu.
Gi÷ huyÕt ¸p ë møc ®Çy ®ñ vµ tr¸nh tôt huyÕt ¸p xuèng.
Kh©u cÇm m¸u vÕt th¬ng da ®Çu.
§Æt bÖnh nh©n ë t thÕ ®Çu cao 20, cæ th¼ng (dï n»m nghiªng hay ngöa) ®Ó
gi¶m c¶n trë m¸u vÒ tÜnh m¹ch c¶nh 2 bªn (h¹n chÕ phï n·o do ø trÖ tÜnh m¹ch
n·o).
- TruyÒn Mannitol 20% voµ tÜnh m¹ch víi liÒu 1g/kg trong 20 – 30 phót.
- Dïng Lasix khi huyÕt ¸p tèt.
- §Æt sonde bµng quang theo dâi níc tiÓu, sonde d¹ dµy qua mòi.
- Dïng thuèc gi¶m ®au, kh«ng dïng thuèc an thÇn khi cßn theo dâi.
- Cã thÓ dïng:
+ Thiopental nhá giät tÜnh m¹ch ®Ó bÖnh nh©n n»m yªn vµ gi¶m nhu cÇu tiªu thô
O2 cña n·o.
+ Kh«ng dïng ®êng u tr¬ng, chØ dïng mÆn u tr¬ng liÒu nhá nh»m: N©ng khèi l-
îng tuÇn hoµn, kh«ng g©y phï n·o, gi¶m ¸p lùc néi sä, t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu.

7
Chuyªn ®Ò 15: ChÊn th¬ng- vÕt th¬ng sä n·o TiTu- YHP2010
PhÇn 2: Tô m¸u trong nhu m«
- Lµ m¸u tô n»m trong tæ chøc n·o, thêng kÌm theo dËp n·o, phï n·o. Cã thÓ
ch¶y vµo n·o thÊt nÕu ë gÇn n·o thÊt.
- Nguyªn nh©n: n·o dËp lµm tæn th¬ng c¸c m¹ch m¸u trong tæ chøc n·o.
- Ýt gÆp h¬n, chÈn ®o¸n khã, tuy nhiªn cã kho¶ng tØnh râ.
- Tiªn lîng nÆng, nhiÒu di chøng.
1. L©m sµng
a. Hái bÖnh: hoµn c¶nh chÊn th¬ng, tiÒn sö
b. Kh¸m bÖnh:
- Kh¸m da ®Çu, x¬ng sä
- Kh¸m tri gi¸c
- Kh¸m dÊu hiÖu TK khu tró
- Kh¸m dÊu hiÖu TK thùc vËt
2. CËn l©m sµng
a. X quang: ®êng g·y, x¬ng lón
b. Chôp §M n·o: §Ì ®Èy c¨ng vßng c¸c m¹ch ra xung quanh (®m n·o gi÷a bÞ
®Èy s¸t x¬ng sä, ®m n·o tríc ®Èy lÖch sang bªn ®èi diÖn qua ®êng gi÷a), ë trong
lßng thêng kh«ng cã m¹ch, ®«i khi cã æ ®ong thuèc c¶n quang ë trong do cã
m¹ch m¸u vì, nªn thuèc c¶n quang chÌn vµo khèi m¸u tô.
c. CT scanner
Khèi t¨ng tû trong trong tæ chøc n·o, bë kh«ng ®Òu, kÝch thíc h×nh d¸ng kh¸c
nhau tïy khèi m¸u tô to hay nhá, ®êng gi÷a vµ n·o thÊt lÖc sang bªn ®èi diÖn.
3. §iÒu trÞ:
- Khi më sä thÊy mµng cøng tr¾ng hång
- Më mµng cøng thÊy tæ chøc n·o tõ tõ låi ra khái mµng cøng (do m¸u tô
chiÕm chç bªn trong n·o)
- Dïng troca chäc th¨m dß t×m m¸u tô trong n·o
- c¾t vÏn tæ chøc n·o vµo lÊy m¸u tô, cÇm m¸u chç ch¶y
- DÉn lu.
- NhÊc x¬ng lón (nÕu cã)
- Chèng phï n·o.

8
Chuyªn ®Ò 15: ChÊn th¬ng- vÕt th¬ng sä n·o TiTu- YHP2010
PhÇn 3: VÕt th¬ng sä n·o
§¹i c¬ng:
VÕt th¬ng sä n·o lµ vÕt th¬ng lµm mất tính liên tục của màng não cứng ,
dẫn đến sự thông thương giữa môi trêng bªn ngoµi với khoang dưới nhện qua
c¸c th¬ng tÝch cña mµng n·o, x¬ng sä vµ da ®Çu.
Nguyªn nh©n chÝnh lµ do:
- C¸c vËt s¾c nhän va ch¹m m¹nh hoÆc do c¸c tai n¹n giao th«ng, tai n¹n
lao ®éng vµ tai n¹n sinh ho¹t.
- Ngoµi ra cßn do c¸c vÕt th¬ng do bạch binh, hỏa khí, mảnh bom mìn.
- ë ViÖt nam cßn do sóc vËt hóc.
Vì nÒn sä lµm cho dÞch n·o tuû ch¶y ra tai hay ra mòi còng cã thÓ coi lµ
mét vÕt th¬ng sä n·o, tuy da ®Çu kh«ng cã tæn th¬ng, ®äc trªn phim Xquang
chØ thÊy 1 ®êng vì x¬ng ®¬n gi¶n.
VÕt th¬ng sä n·o cã nguy c¬ nhiÔm khuÈn do vi khuÈn x©m nhËp vµo dÞch
n·o tuû vµ nhu m« n·o g©y viªm mµng n·o vµ ¸p xe n·o kh¸c víi chÊn th¬ng sä
n·o kÝn, nguy c¬ chÝnh lµ chÌn Ðp n·o do m¸u tô. V× vËy nã lµ nguyªn
nh©n chÝnh g©y tö vong vµ c¸c di chøng nÆng nÒ.
ChØ ®Þnh mæ cµng sím cµng tèt (nhÊt lµ trong 6 giê ®Çu) ®Ó tr¸nh nguy c¬
nhiÔm khuÈn vµ xö trÝ ®óng nguyªn t¾c ®Ó tr¸nh c¸c biÕn chøng.
1. L©m sµng
Mét vÕt th¬ng sä n·o chÈn ®o¸n kh«ng khã, nÕu ta nghÜ ®Õn ngay khi gÆp
1 vÕt th¬ng ®ang ch¶y m¸u kÌm theo dÞch n·o tuû vµ chÊt n·o tr¾ng lé ra ngoµi.
NÕu chØ cã vÕt th¬ng da ®Çu, dï réng hay hÑp, dï ch¶y m¸u hay kh«ng ch¶y
m¸u vÉn ph¶i nghÜ ®Õn vÕt th¬ng sä n·o ®Ó tr¸nh bá sãt th¬ng tæn ë bªn trong
tríc khi cÇm m¸u da ®Çu.
CÇn x¸c ®Þnh vÕt th¬ng sä n·o giê thø mÊy, vÕt th¬ng gän s¹ch hay dËp
n¸t, ë vïng nµo, ë b¸n cÇu (tr¸n, ®Ønh chÈm) hay hè sau.
1.1. §èi víi nh÷ng vÕt th¬ng sä n·o lín:
BÖnh nh©n ®Õn sím(< 6h):
* Toµn th©n:
+ Thêng tØnh t¸o, tri gi¸c ®¸nh gi¸ theo thang ®iÓm Glasgow,
+ Cã thÓ hèt ho¶ng, lo sî hoÆc trong t×nh tr¹ng cho¸ng khi vÕt th¬ng réng,
ch¶y nhiÒu m¸u hoÆc ®a chÊn th¬ng.
+ Cã thÓ l¬ m¬, h«n mª do dËp n·o vµ m¸u tô né sä.
+ Kh«ng sèt, cæ mÒm.
+ cã thÓ cã triÖu chøng thÇn kinh khu tró: liÖt nöa ngêi, rèi lo¹n ng«n ng÷.

9
Chuyªn ®Ò 15: ChÊn th¬ng- vÕt th¬ng sä n·o TiTu- YHP2010
* T¹i chç vÕt th¬ng:
+ VÕt th¬ng gän s¹ch, kh«ng dËp n¸t , cßn ®ang ch¶y m¸u hay ®· ngõng.
CÇn x¸c ®Þnh vÕt th¬ng ë vïng nµo (b¸n cÇu n·o hay hè sau).
+ Níc n·o tuû hoÆc tæ chøc n·o lßi ra: Lo·ng, kh«ng ®ong, ch¶y liªn
tôc, mµu hång, thÊm g¹c thÊy loang nh vÕt dÇu.
C¸c dÊu hiÖu sinh tån kh¸c: thêng Ýt cã thay ®æi, trong ®a chÊn th¬ng cã
thay ®æi râ.
CËn l©m sµng: Chôp sä thêng th¼ng, nghiªng ®Ó ®¸nh gi¸ tæn th¬ng x-
¬ng sä vµ dÞ vËt. Kh«ng cÇn chôp CT.
§Õn muén (24 – 48 h): Thêng cã biÓu hiÖn nhiÔm khuÈn tuú møc ®é:
* Toµn th©n:
+ Héi chøng nhiÔm khuÈn (viªm mµng n·o): sèt cao > 38,5C, m«i
kh«, lìi bÈn.
+ Cã thÓ cã héi chøng nhiÔm ®éc: mª s¶ng, gµy sót.
+ T×nh tr¹ng tri gi¸c kÐm, h«n mª.
+ BiÓu hiÖn héi chøng mµng n·o: n«n vät, cæ cøng, dÊu hiÖu Kernig (+).
* T¹i chç: vÕt th¬ng bÈn, kh«ng cßn ch¶y m¸u, mïi h«i, cã dÞch ®ôc hoÆc
tæ chøc n·o ®ïn ra ngoµi, nÕu ®Õn muén 3 – 5 ngµy cã thÓ n·o lßi ra vÕt th¬ng
cã thÓ gi¶ m¹c phñ bªn ngoµi (nÊm n·o).
* TriÖu chøng thÇn kinh: Tuú vÞ trÝ tæn th¬ng (vïng tr¸n ®Ønh, chÈm, th¸i
d¬ng …) dÉn ®Õn liÖt 1/2 ngêi (nÕu chÌn vµo bã th¸p) t×m ph¶n x¹ g©n x¬ng,
dÊu hiÖu Babinski, rèi lo¹n ng«n ng÷ (vïng Broca, Wernik). Rèi lo¹n t©m thÇn.
§éng kinh (côc bé, toµn thÓ).
* CËn l©m sµng:
+ C¸c xÐt nghiÖm m¸u, sinh ho¸, sè lîng b¹ch cÇu, tèc ®é m¸u l¾ng …
+ Chäc dß tuû sèng: §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng viªm mµng n·o, nu«i cÊy vi khuÈn
lµm kh¸ng sinh ®å.
+ Xquang sä thêng th¼ng nghiªng: §¸nh gi¸ tæn th¬ng x¬ng vµ dÞ vËt (nhÊt
lµ do m¶nh kim lo¹i).
+ CT: RÊt cÇn thiÕt ®Ó ®¸nh gi¸ c¸c th¬ng tæn trong sä nh kÌm theo m¸u
tô, dËp n·o ë c¸c vïng chøc n¨ng, møc ®é chÌn Ðp n·o ®Ó tiÕn hµnh phÉu
thuËt, tr¸nh bá sãt th¬ng tæn …
1.2. §èi víi nh÷ng vÕt th¬ng sä n·o nhá:
§Õn sím (tríc 6h):
- TØnh t¸o.
- CÇn kiÓm tra kÜ: vÕt th¬ng, nh÷ng th¬ng tæn trong n·o kÌm theo (m¸u
tô..). Theo dâi nh trong chÊn th¬ng sä n·o kÝn.
1
Chuyªn ®Ò 15: ChÊn th¬ng- vÕt th¬ng sä n·o TiTu- YHP2010
§Õn muén:
- Héi chøng nhiÔm khuÈn.
- Héi chøng mµng n·o.
- NÕu cã kho¶ng tØnh ph¶i nghÜ ngay tíi m¸u tô néi sä.
2.CËn l©m sµng:
2.1. Xquang sä: T thÕ: th¼ng, nghiªng (ph¶i, tr¸i), tiÕp
tuyÕn. Môc ®Ých:
+ §¸nh gi¸ th¬ng tæn x¬ng sä.
+ T×m dÞ vËt.
+ X¸c ®Þnh híng ®i cña dÞ vËt, qua ®ã ®¸nh gi¸ ®é s©u cña th¬ng tæn.
2.2. CT scanner sä:
- Môc ®Ých: ®¸nh gi¸ th¬ng tæn toµn diÖn cña hép sä vµ nhu m« n·o.
- H×nh ¶nh: tæn th¬ng x¬ng, x¬ng vôn trong n·o, dËp n·o vµ m¸u
tô phèi hîp, dÞ vËt, khÝ trong sä, h×nh ¶nh ¸p xe.
2.3. C¸c xÐt nghiÖm m¸u, sinh ho¸, sè lîng b¹ch cÇu, tèc ®é m¸u l¾ng …
2.4.LÊy dÞch mñ vÕt th¬ng cÊy lµm kh¸ng sinh ®å.
2.5. Chäc dß tuû sèng:
ChØ ®Þnh: ®Õn muén, cã dÊu hiÖu viªm mµng n·o.
VÞ trÝ: khe liªn ®èt 4 – 5.
§¸nh gi¸ t×nh tr¹ng viªm mµng n·o: níc n·o tuû ®ôc, protein t¨ng, nhiÒu
tÕ bµo b¹ch cÇu.
Nu«i cÊy vi khuÈn lµm kh¸ng sinh ®å.
Gióp cho chÈn ®o¸n lµ viªm mµng n·o hay ¸p xe n·o.
3. DiÔn biÕn:
- VÕt th¬ng sä n·o lín: NÕu kh«ng ®îc s¬ cøu kÞp thêi vµ ®iÒu trÞ ®óng
nguyªn t¾c tõ ®Çu sÏ g©y viªm mµng n·o, ¸p xe n·o, tØ lÖ tö vong cao.
- §èi víi vÕt th¬ng sä n·o nhá: NÕu dß níc n·o tuû l©u ngµy còng sÏ
g©y viªm mµng n·o, ¸p xe n·o.
BiÕn chøng cã thÓ x¶y ra:
+ CÊp tÝnh: m¸u tô néi sä.
+ L©u dµi: tói phång ®éng m¹ch n·o, tói phång th«ng ®éng tÜnh m¹ch.
4. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ:
4.1. S¬ cøu:
* Kh«ng nªn:
Röa trùc tiÕp vÕt th¬ng.
Röa vÕt th¬ng b»ng thuèc s¸t khuÈn.

1
Chuyªn ®Ò 15: ChÊn th¬ng- vÕt th¬ng sä n·o TiTu- YHP2010
R¾c, röa kh¸ng sinh trªn bÒ mÆt vÕt th¬ng (g©y ®éng kinh, níc ch¶y vµo nhu
m« n·o)
Th¨m dß vÕt th¬ng b»ng dông cô cøng.
B¨ng Ðp chÆt vÕt th¬ng.
LÊy dÞ vËt (cã thÓ lµm ch¶y m¸u thø ph¸t do dÞ vËt xã thÎ ®ang t¹n thê tbÝt kÝn
m¹ch thay xoang tÜnh m¹ch tæn th¬ng)
G¹t bá hoÆc Ðp chÊt n·o phßi ra vµo trong (nguy c¬ nhiÔm khuÈn vµ ch¶y
m¸u). Dïng thuèc gi¶m ®au toµn th©n v× nguy c¬ g©y suy h« hÊp hoÆc ®Ò
phßng cã m¸u tô trong n·o kÌm theo.
Nªn:
Chèng shock.
§¶m b¶o h« hÊp th«ng suèt, chèng suy h« hÊp nÕu cã.
C¾t tãc cµng réng cµng tèt (gi¶m nhiÔm khuÈn), cã thÓ c¹o träc.
S¸t trïng quanh mÐp vÕt thu¬ng t trong ra ngoµi. Röa xung quanh vÕt th¬ng
b»ng huyÕt thanh sinh lÝ.
B¨ng v« khuÈn vÕt th¬ng: B¨ng nhÑ tay, nÕu cã tæ chøc n·o lßi ra th× dïng dÞ
vËt thÝch hîp (chÐn, b¸t) óp chôp lªn vÕt th¬ng råi b¨ng l¹i ®Ó vËn chuyÓn Kh¸ng
sinh toµn th©n.
SAT.
Theo dâi tri gi¸c s¸t.
ChuyÓn bÖnh nh©n ®i sím ®Õn n¬i phÉu thuËt.
4.2. §iÒu trÞ thùc thô: Nªn mæ sím (trong vßng 24 h), coi nh cÊp cøu tr×
ho·n, kh«ng nh m¸u tô trong chÊn th¬ng sä n·o kÝn.
§èi víi vÕt th¬ng sä n·o ®Õn sím:
Nguyªn t¾c:
+ Mæ ngay cµng sím cµng tèt.
+ ChuÈn bÞ tríc mæ: kh¸ng sinh, SAT.
+ Cã thÓ g©y tª tuû sèng hoÆc g©y mª.
R¹ch réng vÕt th¬ng da ®Çu, chó ý c¾t läc tiÕt
kiÖm. T¸ch mµng x¬ng.
LÊy x¬ng vì nhÊt lµ c¸c m¶nh rêi, nÕu cÇn gÆm réng x¬ng ®Õn phÇn x-
¬ng lµnh.
Më réng mµng n·o, c¾t läc mµng n·o tiÕt kiÖm
T¹i vÕt th¬ng chñ yÕu hót n·o dËp, lÊy m¸u tô vµ dÞ vËt (x¬ng, da, tãc).
§èi víi m¶nh ho¶ khÝ ë n«ng nÕu kh«ng ph¶i t×m kiÕm khã kh¨n th× lÊy bá, nÕu
khã t×m th× ®Ó l¹i.

1
Chuyªn ®Ò 15: ChÊn th¬ng- vÕt th¬ng sä n·o TiTu- YHP2010
B¬m röa víi ¸p lùc m¹nh (tæ chøc n·o n¸t bÞ ®Èy ra, tæ chøc n·o lµnh cßn
nguyªn). Hót tæ chøc n·o dËp (hót cho tíi khi nµo b¾t ®Çu cã ch¶y m¸u ra lµ
®îc. NÕu ®Ó sãt tæ chøc n·o dËp: nhiÔm khuÈn.
NÕu vµo n·o thÊt: cho sonde NÐlaton vµo b¬m röa níc muèi sinh lÝ lµm
s¹ch n·o thÊt cho tíi khi trong, lu l¹i sonde (24 – 48h) ®Ó theo dâi t×nh tr¹ng n·o
thÊt.
CÇm m¸u: §èt b»ng dao ®iÖn, nÕu kh«ng ®îc th× dïng clip b¹c. NÕu r¸ch
xoang tÜnh m¹ch: Cã thÓ dïng ngãn tay t¹m thêi bÞt l¹i cÇm m¸u t¹m thêi. Sau
®ã c¾t c¬ (thêng lµ c¬ th¸i d¬ng) gi· nhuyÔn ®¾p vµo xoang cÇm m¸u.
Kh«ng ®ãng kÝn mµng n·o.
§ãng kÝn da, ®Æt dÉn lu ra ngoµi (nÕu da bÞ c¾t nhiÒu, khi ®ãng ai cã t×nh
tr¹ng qu¸ c¨ng hoÆc kh«ng ®ñ: R¹ch da ë vïng bªn c¹nh, kÐo da trît trªn c©n
Galea ®Î ®ãng kÝn vÕt th¬ng)
* §Õn muén:
Chèng nhiÔm khuÈn (kh¸ng sinh), håi søc tèt, mæ sau.
Thay b¨ng vÕt th¬ng.
Lóc mæ ra ®· h×nh thµnh æ ap _ xe : LÊy ra dÔ h¬n ( c¶ khèi).
Mæ : thø tù nh ®Õn sím : V« khuÈn, c¾t läc tõ ngoµi vµo
trong. Kh«ng kh©u kÝn mµng n·o, kh©u da che vÕt th¬ng.
ThÓ ®Æc biÖt:
VÕt th¬ng xoang h¬i tr¸n: N¹o s¹ch xoang h¬i tr¸n (do xoang h¬i cã niªm
m¹c phñ nªn nguy c¬ nhiÔm khuÈn cao). CÇm m¸u thµnh xoang b»ng s¸p ong.
V¸ mµng n·o. Cã thÓ lÊp ®Çy xoang b»ng c¬.
VÕt th¬ng xoang tÜnh m¹ch:
+ Th¾t (xoang däc trªn): 1/3 tríc th¾t kh«ng h¹i, 1/3 gi÷a th¾t nÆng h¬n,
1/3 sau th¾t phï n·o. Kh«ng ®îc th¾t héi lu HÐrophilie.
+ V¸: c¬ th¸i d¬ng gi· nhuyÔn ®¾p vµo xoang cÇm m¸u.
VÕt th¬ng hèc m¾t: NÕu vì: bá nh·n cÇu. V¸ mµng cøng.
VÕt th¬ng xuyªn: Xö lý chñ yÕu ®êng vµo quan träng h¬n
+ Lç vµo nhá, tØnh t¸o, kh«ng nhiÔm khuÈn: ChØ cÇn theo dâi: M¸u tô, ap –
xe n·o vµ cho kh¸ng sinh.
+ Mª, kho¶ng tØnh: Xö trÝ lÊy m¸u tô cÊp cøu.
+ M¶nh kim lo¹i chui qua hè m¾t, xoang tr¸n, xoang sµng: nªn mæ do nguy
c¬ nhiÔm khuÈn.
Sau mæ :
T¹i vÕt mæ: H¹n chÕ thay b¨ng nÕu vÕt mæ kh«.
Chèng nhiÔm khuÈn: kh¸ng sinh theo kh¸ng sinh

1
Chuyªn ®Ò 15: ChÊn th¬ng- vÕt th¬ng sä n·o TiTu- YHP2010
®å.

1
Chuyªn ®Ò 15: ChÊn th¬ng- vÕt th¬ng sä n·o TiTu- YHP2010
Chèng phï n·o: th«ng khÝ tèt, ®ñ O2, Mnnitol, lasix.
Rót dÉn lu sau 24 – 48h.
N©ng cao thÓ tr¹ng bÖnh nh©n. Nu«i dìng qua sonde vµ tÜnh m¹ch nÕu mª.
Chèng loÐt nÕu mª.
VÖ sinh r¨ng miÖng, chèng nhiÔm khuÈn h«
hÊp. Theo dâi: m¸u tô, viªm mµng n·o, ¸p xe
n·o.
Phôc håi chøc n¨ng sím.
BiÕn chøng, di chøng: NhiÒu h¬n CTSN kÝn do tæn th¬ng nhu m« n·o:
thêng chØ gÆp víi vÕt th¬ng lín vµ hoÆc kh«ng ®îc xö trÝ sím, ®óng.
BiÕn chøng:
Viªm mµng n·o.
Ap xe n·o.
Viªm x¬ng sä.
Di chøng:
LiÖt, thÊt ng«n.
Rèi lo¹n t©m
thÇn.
§êi sèng thùc vËt.