VIÊM PHÚC MẠC

PGS. Lê Văn Quang

ThS. Đào Minh Nhật

1. ĐẠI CƯƠNG
a. Định nghĩa
Viêm phúc mạc là tình trạng viêm của lá phúc mạc khi trong xoang bụng có mủ,
giả mạc, dị vật, dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, dịch tụy, nước tiểu, …
Viêm phúc mạc do rất nhiều nguyên nhân và có rất nhiều loại. Có thể là viêm
phúc mạc nguyên phát do vi khuẩn đến xoang phúc mạc qua đường máu, bạch huyết,
đường tự nhiên; hoặc viêm phúc mạc thứ phát do lây lan từ một ổ nhiễm trùng khác.

b. Giải phẫu
Lá phúc mạc:
Lá phúc mạc là một màng trơn láng, bọc lót mặt trong thành bụng, bao bọc kín
hay che phủ một phần các tạng trong xoang bụng. Diện tích khoảng từ 1.8 đến 2.2 mét
vuông (tương đương với diện tích da).

Hình 1: Phúc mạc

Cấu tạo lá phúc mạc gồm có 2 lớp:

Lớp ngoài: thanh mạc (tế bào biểu mô). Luôn tiết ra một lớp dịch mỏng làm thấm
ướt phúc mạc, giúp các tạng di động không có sự ma sát trong ổ bụng.
Lớp trong: tấm dưới thanh mạc (mô sợi liên kết). Dày ở mạc thành, mỏng ở mạc
tạng và mạc treo. Tạo nên độ đàn hồi và chắc chắn của phúc mạc.
Phân chia theo vị trí và chức năng:
Lá phúc mạch thành: che phủ mặt trong thành bụng.
Lá phúc mạc tạng: che phủ toàn bộ chiều dài ống tiêu hóa dưới cơ hoành trừ đoạn
cuối trực tràng kèm một phần hoặc toàn bộ các tạng khác.
Các nếp phúc mạc gồm có:
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

Mạc treo: treo ống tiêu hóa vào thành bụng. Có thần kinh và hệ động tĩnh mạch
nuôi đoạn ruột tương ứng.
Mạc chằng: gồm hai lá phúc mạc đi từ thành bụng đến những tạng không phải
ống tiêu hóa. Ví dụ: mạc chằng liềm, mạc chằng vành, mạc chằng tam giác của gan.
Mạc nối: nối tạng này với tạng kia. Ví dụ: mạc nối vị - đại tràng.
Tạng trong ổ bụng
Tạng trong ổ phúc mạc: tạng nằm trong ổ bụng nhưng không được phúc mạc che
phủ (chỉ có buồng trứng).
Tạng trong phúc mạc: tạng được phúc mạc che phủ. Ví dụ: dạ dày, gan, lách...
Tạng ngoài phúc mạc:
- Tạng sau phúc mạc: thận, niệu quản.
- Tạng dưới phúc mạc: các tạng thuộc hệ niệu sinh dục vùng chậu như tử cung,
bàng quang, túi tinh...
Tạng bị thành hóa: tạng trong thời kì phôi thai di động nhưng về sau phúc mạc
thành và mạc treo tạng bị thành hóa dính vào thành bụng, mất đi sự di động trước đó.
Tạng bị thành hóa bao gồm: tá tràng, tụy, đại tràng lên, đại tràng xuống.
Xoang phúc mạc
Là một xoang ảo, chứa khoảng 75 – 100 ml dịch màu vàng trong, có chứa nhiều
protein (nồng độ khoảng 3 g/l), đảm bảo độ trơn láng của phúc mạc.
Xoang phúc mạc gồm có: Túi nhỏ (hậu cung mạc nối) và túi lớn.
Túi nhỏ hay hậu cung mạc nối: là một túi nằm ngang mà đáy ở bên trái, cổ và
miệng túi ở bên phải.
- Thành trước là mặt sau dạ dày, mạc nối vị-đại tràng.
- Thành sau là tụy.
- Thành dưới là mạc treo đại tràng ngang.
- Đáy túi là mạc nối tụy-lách, lách, mạc nối dạ dày-lách.
- Cổ túi là tiền đình mà thành trước là mạc nối nhỏ, thành sau là khoang giữa
tĩnh mạch chủ dưới, liềm động mạch vành-vị và liềm động mạch gan.
- Miệng túi là khe Winslow, qua khe này túi nhỏ thông với túi lớn.
Túi lớn bị phân chia thành hai tầng do sự vắt ngang qua bụng của đại tràng ngang
tạo thành tầng trên mạc trên đại tràng ngang và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang.

2
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

Hình 2: Mạc nối lớn

Khoang sau phúc mạc

Nằm sau lá phúc mạc thành bụng sau, lớp trước cân thành bụng sau, đi từ vùng
chậu lên đến sau thanh quản.
Sự phân chia các vùng trong xoang phúc mạc có ý nghĩa trong bệnh lý học
Khi có mủ, dịch bẩn trong xoang phúc mạc, chúng có thể khu trú ở một khu nào
đó của xoang phúc mạc gây nên viêm phúc mạc hoặc khu trú, hoặc lan tràn ra khắp
xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc toàn thể.
Triệu chứng, diễn tiến và điều trị cũng như tiên lượng của hai loại viêm phúc mạc
toàn thể và viêm phúc mạc khu trú rất khác nhau.

c. Sinh lý lá phúc mạc

Chức năng cơ học
- Treo tạng trong ổ bụng bằng mạc treo, mạc chằng; giữ tạng bằng mạc nối.
- Dịch sánh tự nhiên giúp tạng không dính, giúp trợt lên nhau dễ dàng.
Chức năng bảo vệ
- Tạo hàng rào cơ học (mạc nối lớn) và hàng rào sinh học (hiện tượng thực
bào).
- Tụ dịch túi cùng Douglas do tác dụng của trọng lực.
- Tụ dịch dưới cơ hoành do sức hút vùng dưới cơ hoành khi tham gia hô hấp.
Chức năng trao đổi chất: nhờ diện tích khá lớn của phúc mạc (1.8 - 2.2 m2).

3
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

Cảm giác phúc mạc:

Phúc mạc thành bụng trước: nhạy cảm nhất.
Phúc mạc thành bụng sau và tiểu khung: cảm giác kém.
Phúc mạc tạng: Bình thường vô cảm, nhận biết được khi kích thích gây ra đủ
mạnh và kéo dài.
Rễ mạc treo: nhạy cảm với sự căng kéo.

d. Sinh lý bệnh viêm phúc mạc

Khi bị viêm, kích thích, phúc mạc đều bị hao tổn tế bào trung mô phủ, nhưng
đồng thời, cũng được bổ sung ngay trong vài ngày (trung bình 3-5 ngày), bằng cách di
chuyển các tế bào ở kề cận đến, quá trình này không gây dính trong ổ bụng.
Khi có tổn thương phúc mạc:
- Trong điều kiện đủ oxy: sự ly giải fibrin bắt đầu từ ngày thứ 3 sau tổn thương
đến ngày thứ 8.
- Trong điều kiện thiếu oxy:
Ngày thứ 10: fibrin tẩm nhuận nguyên bào sợi, tạo ra các sợi xơ dính.
Tuần thứ 2 - 3: mật độ sợi xơ dính trở nên dày đặc, can thiệp phẩu thuật lại
khó khăn.
Phản ứng của cơ thể trong viêm phúc mạc:
- Làm sạch vi khuẩn bằng cơ học: cử động của cơ hoành trong quá trình hô hấp
sẽ dồn đẩy các dịch trong ổ bụng (chứa vi khuẩn) lên vùng dưới hoành – vùng
có hệ thống bạch huyết phong phú nhất do chênh lệch áp lực.
- Tiêu diệt vi khuẩn, dị vật theo cơ chế tế bào: thông qua các hóa chất trung
gian có tác dụng dãn mạch, hóa hướng động giúp lôi kéo nhiều loại tế bào đến
vùng viêm, nhiễm để thực hiện việc tiêu diệt vi khuẩn, dọn dẹp sạch các dị
vật. Có 4 loại tế bào tham gia gồm đại thực bào, tế bào trung mô, bạch cầu đa
nhân trung tính, tế bào nội mô.
Rối loạn chức năng gan: do phóng thích các cytokinin (IL-I, IL-II…) trong quá
trình thực bào.
Các yếu tố ảnh hưởng
- Vi khuẩn: tùy loại vi khuẩn, độc lực và số lượng.
- Vk gram (-) hiếu khí: phần trên ống tiêu hóa.
- Vk gram (+) yếm khí: đoạn thấp ống tiêu hóa.
- Dị vật trong xoang phúc mạc: nơi trú ẩn rất tốt cho vi khuẩn tránh được sự
tiêu diệt bởi các thực bào, các thuốc kháng khuẩn.
- Một số hóa chất độc cho tế bào:
+ Chất liệu nylon (ức chế hoạt động của bạch cầu)
+ Barium sulfate (gây độc trực tiếp cho các tế bào phúc mạc)

4
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

+ Povidone-Iodine (gây hủy hoại tế bào trung mô của phúc mạc và các
thực bào)
- Một số chất trong cơ thể:
+ Noradrenaline (thúc đẩy tăng trưởng các vi khuẩn gram âm)

+ Máu (là môi trường tăng trường tốt cho vi khuẩn)

e. Phân loại viêm phúc mạc

Hình 3: Phân loại viêm phúc mạc

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (SBP: Spontaneous bacterial
peritonitis) là sự nhiễm trùng cấp của dịch báng, được xác định khi số lượng bạch cầu
đa nhân trung tính ≥ 250 tế bào/mm3, kèm hoặc không kèm cấy khuẩn (+).
Thường không dễ dàng để xác định tác nhân gây nhiễm trùng.
Vi trùng có thể đến khoang phúc mạc qua hai con đường: Cấy dịch báng của
những trường hợp viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, 90% có vi trùng đường
ruột hiện diện ưu thế, gợi ý đường tiêu hóa là nguồn gây nhiễm trùng thường gặp nhất
của viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát. Ưu thế của các vi trùng đường ruột trong
dịch báng cùng với sự hiện diện nội độc tố trong dịch báng và trong máu đã ủng hộ lập
luận rằng khoang phúc mạc bị nhiễm trùng trong SBP là do vi khuẩn di chuyển xuyên
qua thành ruột hoặc qua bạch huyết của mạc treo ruột (gọi là “sự chuyển vị của vi
khuẩn”, bacterial translocation). Một cơ chế khác được đề xuất để giải thích sự cư trú
của vi trùng trong dịch báng của viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là vi trùng
đi theo đường máu đến khoang phúc mạc khi có nhiễm trùng huyết hoặc trên một cơ địa
đã có suy giảm miễn dịch, chiếm 10% các trường hợp.

5
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

Hình 4: Hệ thống hạch bạch huyết trong ổ bụng

Nguyên nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát có thể là biến chứng của bất kỳ tình
trạng bệnh nào gây tràn dịch ổ bụng, như suy tim, xơ gan,… Trẻ em có hội chứng thận
hư hay lupus ban đỏ hệ thống mà có báng bụng cũng có nguy cơ cao bị viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn nguyên phát.
Tuy nhiên, đối tượng có nguy cơ cao nhất bị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên
phát là bệnh nhân xơ gan giai đoạn mất bù (ở những bệnh nhân xơ gan có viêm phúc
mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, 70% là Child-Pugh nhóm C).

Hình 5: Cơ chế viêm phúc mạc

Protein dịch báng thấp < 1g/dL: nguy cơ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên
phát cao gấp 10 lần so với người có protein dịch báng > 1g/dL . Có khoảng 10-30%
bệnh nhân xơ gan báng bụng có viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát. Tăng lên
40% nếu dịch báng có Protein < 1g/dL (được cho là do giảm sự opsonin hóa dịch báng).
Một điều thú vị là, bệnh nhân người lớn bị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên
phát thường có báng bụng điển hình, trong khi phần lớn trẻ em có viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn nguyên phát lại không có báng bụng. Nguyên do và cơ chế của điều này vẫn đang
được nghiên cứu.
6
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

Tác nhân gây viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát
92% là do nhiễm đơn vi trùng (monomicrobial infection). Trong đó, 3/4 là vi
trùng Gram (-) hiếu khí, trong số đó 50% là E.coli, còn lại là Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas species, Proteus species và Gram (-) khác. 1/4 là vi trùng Gram (+) hiếu
khí, trong đó nổi bật là Streptococcus pneumoniae và Streptococcus khác; kế đến ít gặp
hơn là dòng Staphylococcus. 8% nhiễm đa vi trùng (polymicrobial infection).
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát
Viêm phúc mạc thứ phát (SP: Secondary peritonitis) liên quan đến quá trình bệnh
lý của một cơ quan nội tạng như thủng hoặc chấn thương (bao gồm cả chấn thương do
thầy thuốc). Đây là dạng thường gặp nhất của viêm phúc mạc trên lâm sàng.

Hình 6: Nguyên nhân gây viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát

Hình ảnh Viêm phúc mạc do tăm tre chọc thủng túi thừa Meckel
Tác nhân gây viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát
Tác nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát trong đường tiêu hóa trên và dưới
khác nhau: VK Gram (+) ưu thế ở đường tiêu hóa trên, chuyển sang Gram (-) ở bệnh
nhân đang điều trị ức chế tiết acid dạ dày lâu dài; VK Gram (-) ưu thế ở đường tiêu hóa
dưới.

7
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

Từ các nguyên nhân, người ta nhận thấy viêm phúc mạc thứ phát hầu như luôn
do đa vi khuẩn (hàng trăm loại vi khuẩn và nấm), cả hiếu khí và kỵ khí, với ưu thế là
Gram (-)

Bảng 1: Các loại vi khuẩn thường gây viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát và
tần suất.

Một số thể đặc biệt của viêm phúc mạc

Viêm phúc mạc sau phẫu thuật, thủ thuật
Là loại viêm phúc mạc khó chẩn đoán và thường bị phát hiện trễ :
+ Đau sau mổ
+ Dùng thuốc giảm đau liên tục
+ Tâm lý phẫu thuật viên ngại can thiệp lại
Nguyên nhân:
+ Không tuân thủ tuyệt đối khâu vô trùng : ít gặp
+ Để sót dị vật, mủ, máu, chất bẩn
+ Rò, xì đường khâu : mối đe dọa cho tất cả.
Rò miệng nối thường gặp nhất, triệu chứng xuất hiện 5-7 ngày sau mổ.
Phẫu thuật các bệnh viêm (viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm túi mật cấp) không
thủng, nguy cơ khoảng 10% bị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát.
Phẫu thuật đại tràng hoặc thủng tạng, nguy cơ lên đến trên 50%.
Sau thẩm phân phúc mạc (peritoneal dialysis), viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ
phát khiến phúc mạc bị xơ hóa và mất tính siêu lọc, tăng tỉ lệ tử vong và bệnh nhân phải
chuyển qua chạy thận nhân tạo.

8
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

Viêm phúc mạc không do phẫu thuật (ít gặp hơn)

Lao màng bụng (TP: tuberculosis peritonitis)
Lao màng bụng nguyên phát: hiếm gặp.
Lao màng bụng thứ phát: từ lao mạc treo ruột, lao ruột, lao vòi trứng, lao phổi;
chiếm tỉ lệ thấp (<2% tất cả nguyên nhân gây viêm phúc mạc) ở Mỹ nhưng lại là vấn đề
lớn của các nước đang phát triển và ở bệnh nhân HIV. Triệu chứng thường khởi phát
âm thầm và không đặc hiệu: sốt nhẹ, chán ăn, sụt cân.

Hình 7: Lao màng bụng

Ngoài lao màng bụng còn có viêm phúc mạc liên quan đến suy giảm miễn dịch,
hay viêm phúc mạc do Chlamydia
Viêm phúc mạc cấp độ ba
Định nghĩa (theo ICU consensus conference guideline): nhiễm trùng trong ổ bụng
dai dẳng hoặc tái phát lớn hơn hoặc bằng 48 giờ sau khi đã được phẫu thuật kiểm soát
nguồn nhiễm trùng một cách đầy đủ. Không có bệnh học của cơ quan nội tạng gốc.
Yếu tố nguy cơ:
- Suy giảm miễn dịch
- Người lớn tuổi
- Suy dinh dưỡng
- Bệnh nền nặng
- Nhiễm vi trùng kháng thuốc
Tác nhân
- Enterococcus
- Enterobacter
- Pseudomonas
- Candida albicans
- Các vi trùng cơ hội
Tỉ lệ bệnh nhân cần nhập ICU vì viêm phúc mạc cấp độ ba nghiêm trọng có thể
cao tới 50-74%.

9
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

Xquang ngực ở bệnh nhân viêm phúc mạc cấp độ ba : hầu hết có bất thường,
bệnh phổi chủ động chiếm < 30%.
Nhuộm Gram dịch bụng hiếm khi dương tính, kết quả cấy có thể âm tính giả lên
tới 80%.
Nếu Protein dịch màng bụng (DMB) > 2.5 g/dL; hoặc Lactate dehydrogenase
(LDH) > 90 U/mL; hoặc bạch cầu đơn nhân > 500/mm3 thì nên nghi ngờ viêm phúc mạc
cấp độ ba, nhưng kém đặc hiệu.
Phẫu thuật nội soi (PTNS) sinh thiết màng bụng và quan sát các u hạt
(granulomas), cũng như cấy có thể cần thiết để chẩn đoán xác định nhưng thường đã
muộn, điều trị theo kinh nghiệm nên bắt đầu ngay sau khi có nghi ngờ chẩn đoán.
Cần chẩn đoán sớm và bắt đầu điều trị thích hợp để giảm biến chứng và cải thiện
kết quả. Để chẩn đoán sớm, cần phát hiện các yếu tố nguy cơ xuất hiện viêm phúc mạc
cấp độ ba ngay khi điều trị viêm phúc mạc thứ phát hoặc nguyên phát, hay đánh giá MPI
(Mannheim peritonitis), SAPS II (Simplified acute physiology score II) hoặc CRP sau
phẫu thuật.
Viêm phúc mạc hóa học
Viêm phúc mạc hóa học (không nhiễm trùng) có thể do (1) các chất kích thích
(dịch mật, máu, barium,…) hoặc (2) sự viêm xuyên thành các cơ quan nội tạng (bệnh
Crohn) mà không có sự nhiễm VK vào khoang phúc mạc.

Hình 8: Viêm phúc mạc do barium

Viêm phúc mạc khu trú

Là tình trạng phúc mạc bị viêm và dịch viêm được bao bọc lại bởi mạc nối, dịch
tiết fibrin và/hoặc các cơ quan lân cận. Đa số các ổ abscess phúc mạc xảy ra sau một
viêm phúc mạc thứ phát.
Sự hình thành abscess có thể là biến chứng của phẫu thuật, chiếm < 1-2% sau
phẫu thuật ổ bụng. Nguy cơ tăng lên 10-30% nếu có thủng tạng rỗng trước phẫu thuật,
10
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

nhiễm phân vào khoang phúc mạc, thiếu máu ruột, chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị
ban đầu, cần thiết phải phẫu thuật lại, hay có ức chế miễn dịch.
Sự hình thành abscess là nguyên nhân hàng đầu của nhiễm trùng dai dẳng và sự
phát triển của viêm phúc mạc cấp độ ba.
Viêm phúc mạc toàn thể

Hình ảnh viêm phúc mạc toàn thể

Toàn bộ lá phúc mạc bị viêm mà không thể khu trú lại thành ổ abscess.
Bệnh cảnh nặng và yêu cầu can thiệp ngay khi nghĩ tới chẩn đoán.

2. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHÚC MẠC

(Chỉ đề cập đến viêm phúc mạc thứ phát, cấp tính)
a. Triệu chứng cơ năng
Đau bụng
Đau bụng là triệu chứng đầu tiên, bao giờ cũng có, là lý do nhập viện của bệnh
nhân. Đau có thể ở khắp bụng, hoặc ở một vùng nào đó đau nhiều hơn. Vị trí đau khởi
đầu và vùng đau nhiều nhất gợi ý cho chẩn đoán nguyên nhân của viêm phúc mạc : đau
chói như dao đâm ở thượng vị lúc đầu giúp gợi ý cho nguyên nhân thủng dạ dày, đau
nhiều ở hố chậu phải giúp nghĩ đến viêm ruột thừa.
Tính chất đau của viêm phúc mạc là đau liên tục không thành cơn, đau tăng lên
khi ho hoặc cử động, nên bệnh nhân viêm phúc mạc thường nằm yên bất động ở một tư
thế tự chọn. Không dám cử động hoặc ho, thở mạnh, khác với cảnh đau lăn lộn rên la,
thành từng cơn trong cơn đau do sỏi niệu quản, tắc ruột hay cơn đau quặn mật.
Đau khắp bụng nếu viêm phúc mạc toàn thể, đau khu trú giúp chẩn đoán nguyên
nhân, thường là:
- Đau hố chậu phải trong viêm ruột thừa
- Đau hố chậu trái do các bệnh lý đại tràng chậu hông (ung thư, túi thừa đại tràng
vỡ..)
- Đau tiểu khung trong viêm phần phụ
- Đau hạ sườn phải do các bệnh lý gan và đường mật

11
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

Hình 9: Vị trí đau các cơ quan trên ổ bụng

Nôn ói
Khác với tắc ruột, nôn ói trong viêm phúc mạc chỉ là nôn khan do phúc mạc (PM)
bị kích thích, thường nôn không nhiều.
Khi bệnh nhân đến trễ do liệt ruột cơ năng trong viêm phúc mạc, có thể nôn nhiều
hơn và rất dễ lầm với tắc ruột cơ học.
Ở người già, nhiều khi viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa có biểu hiện như tắc
ruột cơ học, và rất dễ bị nhầm lẫn.
Bí trung đại tiện
Cũng có xảy ra nhưng là do tình trạng liệt ruột cơ năng, giá trị để chẩn đoán
không nhiều.
Khác với tắc ruột, trong viêm phúc mạc nếu có trung tiện thì cũng chỉ trung tiện
nhẹ, sau trung tiện vẫn còn đau hoặc chỉ giảm đau ít.
b. Triệu chứng thực thể
Co cứng thành bụng là triệu chứng quan trọng và đặc hiệu nhất, giúp quyết định chẩn
đoán.
Bụng phẳng, im lìm, không di động theo nhịp thở, cơ thành bụng nổi rõ, đặc biệt
trong thủng dạ dày
Hoặc bụng trướng căng, đầy hơi, kém di động theo nhịp thở
Sờ thấy cơ nổi rõ và thành bụng cứng như sờ vào mặt phẳng cứng
Ấn đau, nếu ấn mạnh hơn bao giờ cũng gây đau rõ rệt.
Thành bụng co cứng và ấn đau bao giờ cũng có trong viêm phúc mạc.

12
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

Cần phân biệt co cứng thật của viêm phúc mạc với co cứng giả gặp trong trường
hợp thành bụng bị lạnh đột ngột, động tác khám thô bạo.
Đề kháng thành bụng
Cơ thành bụng co lại khi bị ấn mạnh vào vùng có tổn thương thực thể bên dưới
(ổ loét tá tràng, túi mật viêm), khi khám nên bắt đầu từ vùng không đau đến vùng đau
để tránh bệnh nhân gồng bụng chủ động.
Khác với co cứng thành bụng, dấu hiệu đề kháng thành bụng là phản ứng của
thành bụng co lại khi bị ấn mạnh vào vùng thành bụng có tổn thương thực thể bên dưới.
Cảm ứng phúc mạc
Dùng đầu ngón trỏ ấn trên thành bụng khiến bệnh nhân đau chói rõ rệt, nhăn mặt,
gạt tay thầy thuốc ra.
Rõ rệt hơn co cứng thành bụng ở các bệnh nhân có thành bụng mỏng, yếu (trẻ
em, người già, phụ nữ mới sanh) hoặc ở bệnh nhân viêm phúc mạc đến trễ.
Có thể phát hiện bằng phản ứng dội (dấu Schotkin- Blumberg): các đầu ngón tay
ấn xuống từ từ và nhẹ nhàng trên thành bụng rồi buông tay ra đột ngột, bệnh nhân thấy
đau chói.
Đôi khi gặp trong tắc ruột, báng bụng cấp tính do thành bụng bị căng dãn.
Trong viêm phúc mạc khu trú, co cứng và cảm ứng thường giới hạn tại một vùng nào
đó, giới hạn này thường không rõ rệt.
Gõ
- Gõ vang trung tâm, gõ đục vùng thấp nếu liệt ruột khiến xoang bụng có nhiều
dịch.
- Gõ vang vùng trước gan nếu thủng dạ dày khiến xoang bụng có nhiều hơi
vùng trước gan
Tuy nhiên, các triệu chứng này thường ít giá trị chẩn đoán vì trong viêm phúc
mạc ít khi có nhiều dịch và chỉ thủng dạ dày mới có nhiều hơi ở vùng trước gan.
Nghe: Âm ruột thưa hoặc mất hẳn do liệt ruột
Thăm âm đạo – trực tràng là động tác không thể thiếu, đặc biệt khi triệu chứng trên
thành bụng không rõ.
Rất có giá trị trong chẩn đoán viêm phúc mạc tiểu khung và viêm phúc mạc trên
bệnh nhân có thành bụng dầy mỡ
Có thể khám thấy túi cùng Douglas căng do tụ dịch, ấn đau gây “tiếng kêu
Douglas”
Triệu chứng toàn thân
Nhiễm trùng bao giờ cũng có biểu hiện bằng sốt cao 39-40oC, mạch nhanh, môi
khô, lưỡi bẩn, thở nhanh nông, hơi thở hôi.

13
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

Nhiễm độc gặp khi bệnh nhân đến trễ sau nhiều ngày, viêm phúc mạc đã diễn
tiến thành viêm phúc mạc toàn thể hay áp xe hóa, ít có trong viêm phúc mạc khu trú.
Bệnh nhân lơ mơ, nói nhảm, lúc tỉnh lúc mê, hoặc lo âu hốt hoảng, vẻ mặt hốc hác, mắt
trũng sâu, đờ đẫn. Có thể hết sốt hoặc hạ thân nhiệt do cơ thể không đủ đáp ứng. Có thể
có thiểu niệu hoặc vô niệu do suy thận. Mạch nhanh 120-140 lần/phút, huyết áp kẹp, tụt
hoặc nặng hơn là không có mạch và huyết áp.
c. Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu
− Bạch cầu tăng cao đến 15.000-20.000/mm3 với neutrophils ưu thế. Số
lượng bạch cầu >25.000/mm3 hoặc <4.000/mm3 là yếu tố tiên lượng xấu,
tử vong cao.
− BUN, creatinin tăng cao thể hiện tổn thương thận cấp.
− pH máu và ion đồ: toan chuyển hóa, thiếu hụt ion Na+, K+, Cl-.
− Các xét nghiệm trên rất cần thiết cho công tác hồi sức trước, trong và sau
mổ.
X quang
− Chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng, nằm nghiêng hoặc nửa nằm nửa
ngồi nếuu bệnh nhân quá yếu.
− Bình thường nếu không có viêm phúc mạc sẽ thấy đường sáng hai bên
bụng, bờ dưới gan và vài bóng hơi nhỏ ở giữa bụng.
Hình ảnh chung
− Toàn thể bụng mờ hoặc thành ruột dày vì có dịch ổ bụng.
− Vài quai ruột dãn, trướng hơi vì liệt ruột.
− Đường sáng hai bên bụng mất đi hay ngắt quang (dấu hiệu Laurell)

Hình 10: X quang bụng bình thường với đường sáng Laurell ở 2 bên

Hình ảnh riêng tùy nguyên nhân

14
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

− Liềm hơi dưới hoành trong thủng tạng rỗng

− Bóng gan to trong abscess gan vỡ
− Dấu hiệu quai ruột canh gác (sentinel loop) trong viêm tụy cấp…

Hình 11: Liềm hơi dưới hoành

Hình 12: Quai ruột canh gác

Siêu âm
− Cho biết có dịch trong ổ bụng, ruột dãn, trướng.
− Giúp xác định vị trí, số lượng, dịch ổ bụng và có thể phân biệt tương đối
các loại dịch (dịch đồng nhất, máu, mủ…)
− Không cho biết chẩn đoán nguyên nhân viêm phúc mạc.
− Giúp ích nhiều trong chẩn đoán viêm phúc mạc sau mổ.
− Hướng dẫn chọc dò dịch ổ bụng chính xác.

15
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

Hình ảnh viêm phúc mạc do tăc ruột trong siêu âm

CT scan và MRI
Giúp ích trong chẩn đoán và theo dõi trước phẫu thuật đặc biệt với các tình huống
khó: thương tổn trong sâu, trong vùng sau phúc mạc.

Hình ảnh viêm phúc mạc trên CT-Scan

Chọc dò
− Là biện pháp cuối cùng khi lâm sàng và cận lâm sàng khác không đủ để
chẩn đoán
− Dùng kim đủ to, dài để chọc vào chỗ nghi ngờ có đọng dịch (chỗ đau nhất,
thấp nhất) và là chỗ ít nguy cơ nhất (thủng ruột, chảy máu…), kết hợp với
hướng dẫn trên siêu âm để đạt hiệu quả cao.
− Dịch chọc dò cần được xét nghiệm vi sinh, sinh hóa, tế bào để chẩn đoán
viêm phúc mạc
− Chọc dò không ra dịch không loại trừ viêm phúc mạc.

16
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

d. Chẩn đoán nguyên nhân

Sau khi viêm phúc mạc đã được chẩn đoán, cần phải tìm ra nguyên nhân để dự
kiến phương pháp xử trí thích hợp, tuy nhiên không nên mất quá nhiều thời gian vì mọi
viêm phúc mạc thứ phát đều phải mổ.
Có thể nội soi ổ bụng thám sát, chẩn đoán và kết hợp điều trị.
Chẩn đoán nguyên nhân viêm phúc mạc dựa vào:
− Triệu chứng đau lúc khởi đầu
− Vị trí đau nhiều nhất
− Nơi thành bụng co cứng nhất
e. Các thể lâm sàng
Viêm phúc mạc toàn thể
− Bệnh nhân đau khắp bụng, liên tục, nằm im không dám cử động.
− Bụng chướng đều toàn bộ, bí trung đại tiện.
− Ấn đau khắp bụng thường có một vùng đau nhiều nhất liên quan đến cơ
quan bị tổn thương bên dưới.
− Co cứng thành bụng hoặc phản ứng dội khắp bụng.
− Bệnh nhân thường mệt mỏi, có vẻ mặt nhiễm trùng, nếu đến trễ sẽ có tình
trạng nhiễm độc
Viêm phúc mạc khu trú
− Bệnh nhân chỉ thấy đau một vùng ngày càng tăng.
− Các triệu chứng co cứng thành bụng hoặc phản ứng dội cũng giới hạn tạ
vùng đau.
− Tổng trạng còn tương đối tốt, sốt vừa phải khoảng 38-38,5oC, ít có nhiễm
độc.
− Nếu không điều trị kịp thời sẽ diễn tiến thành viêm phúc mạc toàn thể
hoặc áp xe ổ bụng.
Viêm phúc mạc trên bệnh nhân HIV
− Co cứng thành bụng thường đến trễ hoặc không có.
− Ngược lại, một số bệnh vùng bụng thường gặp trên bệnh nhân HIV không
có chỉ định phẫu thuật nhưng lại có dấu hiệu phản ứng thành bụng như
viêm ruột, viêm hạch mạc treo, viêm phúc mạc nguyên phát do lao…
− Đối với bệnh nhân nữ, cần chẩn đoán phân biệt viêm phúc mạc do bệnh
lý viêm vùng chậu.
− Do bệnh cảnh không rõ ràng, nhiều bệnh kết hợp nên việc chẩn đoán và
điều trị viêm phúc mạc trên bệnh nhân nhiễm HIV thường bị chậm trễ.
− Trong trường hợp nghi ngờ bụng ngoại khoa trên bệnh nhân HIV, nên thực
hiện các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như X-quang, siêu âm, CT scan...

17
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

− Đa số bệnh nhân thường đã dùng kháng sinh và có nhiễm trùng bệnh viện
nên có thể nhiễm nhiều loại vi trùng kháng thuốc, đôi khi có nhiễm nấm
kết hợp.
Viêm phúc mạc hậu phẫu
Tỉ lệ viêm phúc mạc hậu phẫu 0,6-3,4% các phẫu thuật ổ bụng.
Triệu chứng của bệnh nhân viêm phúc mạc sau mổ thường không rõ ràng do tình
trạng đau vùng vết mổ, tình trạng dị hóa sau mổ và dùng thuốc giảm đau. Do đó, bệnh
nhân thường bị chẩn đoán trễ sau khi đã có các dấu hiệu nhiễm trùng.
Tỉ lệ
Đau bụng 81.6%
Phản ứng dội 21.9%
Liệt ruột 35.0%
Sốt (> 38.5°C) 35.1%
Bảng 2: Các triệu chứng thường gặp trong viêm phúc mạc hậu phẫu

Lâm sàng bệnh nhân có đau bụng, chướng bụng và sốt. Ở các trường hợp xì
miệng nối, triệu chứng thường xuất hiện vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 7 sau mổ.
Trong các trường hợp viêm phúc mạc sau mổ do phẫu thuật viên chưa làm sạch
xoang bụng hoặc dẫn lưu không hiệu quả, bệnh nhân thường có sốt kéo dài, bụng chướng
và chậm hoặc không có trung tiện.
Siêu âm chỉ có độ nhạy 46% do ruột liệt và chướng hơi. Chỉ có CT-scan có độ
nhạy cao (97,2%) trong chẩn đoán viêm phúc mạc hậu phẫu.
CT bụng cản quang có thể phát hiện bục miệng nối dựa vào hình ảnh tụ dịch và
khí trong ổ bụng.
Nếu nghi ngờ bục miệng nối, dẫn lưu qua da có giá trị giới hạn, nên mổ lại cho
bệnh nhân.
Viêm phúc mạc trên một số cơ địa đặc biệt
- Trẻ em bé : do khai thác bệnh sử ở trẻ em bé rất khó, khi thăm khám lại khó hơn
vì bé sợ hãi không hợp tác, hay gồng bụng do khóc, la hét nên khó nhận định co cứng
thành bụng.
- Người già : do lú lẫn, trả lời thiếu chính xác.
- Những người thành bụng quá dày mỡ, hoặc thành bụng quá nhão như ở sản phụ
mới sanh.
- Bệnh nhân đang được dùng kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc phiện (nghiện
thuốc) làm che lấp bớt triệu chứng đau ở thành bụng.

18
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

3. ĐIỀU TRỊ
Điều trị viêm phúc mạc đặc biệt là viêm phúc mạc nặng: phức tạp và cần phối
hợp nhiều chuyên khoa
Điều trị nội khoa
Mục đích:
• Đề phòng shock hay đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng shock với thiểu năng tuần hoàn,
hô hấp, tiết niệu
• Cung cấp năng lượng
• Giảm bớt tình trạng nhiễm trùng
Hút dạ dày
Lấy bớt hơi và dịch trong dạ dày, ruột làm bụng bớt trướng, bệnh nhân đỡ khó
chịu,đỡ khó thở, cũng là chuẩn bị cho mổ.
Hồi sức nội khoa
Bồi hoàn thể tích dịch, ngăn ngừa suy chức năng cơ quan thứ phát (bệnh nhân
có thể vào shock nhiễm trùng, ảnh hưởng chức năng gan, thận): quan trọng trong điều
trị nhiễm trùng ổ bụng.
Hồi sức tuần hoàn: những ngày trước vào viện, bệnh nhân không ăn uống được
và ứ đọng dịch trong lòng ruột, trong xoang bụng, huyết áp thấp, mạch nhanh, cần bù
ngay khối lượng tuần hoàn thiếu hụt. Lượng truyền và tốc độ truyền dựa trên huyết áp
trung bình và áp lực tĩnh mạch trung tâm. Sử dụng máy theo dõi huyết động học có xâm
lấn trên bệnh nhân nặng để hướng dẫn bù dịch và chất giúp tăng co bóp cơ tim. Ví dụ
trên bệnh nhân nặng, viêm phúc mạc toàn thể/ viêm phúc mạc hậu phẫu cần máy theo
dõi sinh hiệu liên tục.
Đối với bệnh nhân lớn tuổi: theo dõi sát về tim mạch trước, trong và sau mổ, theo
dõi áp lực ổ bụng giúp phát hiện và ngăn ngừa hội chứng tăng áp lực xoang bụng.
Mục đích của hồi sức:
Áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực phổi bít 8-12mmHg
Áp lực động mạch trung bình > 65 mmHg
Nước tiểu >0.5 ml/kg cân nặng/ giờ
Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (mixed venous O2 saturation (SVO2)) >70% - thông
số đo qua ống thông Swan-Ganz)
Điều chỉnh rối loạn huyết động và hô hấp 3-6 giờ. Đôi khi phải sử dụng thuốc
vận mạch, truyền hồng cầu lắng nếu Hb <7g/dl hay SVO2<70%. Dùng các dung dịch
keo để hồi sức, có khi cần dùng 3-6 lít dịch trong giờ đầu tiên tùy thuộc tình trạng bệnh
nhân. Tất cả bệnh nhân sử dụng thuốc ngừa loét tiêu hóa.
Hồi sức thận: tùy theo mức độ trầm trọng: đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước
tiểu. thiểu niệu: do thiếu nước/ hay suy chức năng bài tiết của thận khi có viêm ống thận
cấp.
19
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

Điều chỉnh điện giải, nhiễm toan máu và rối loạn đông máu: Na+, K+, Ca++, Cl-
thường rối loạn, điều chỉnh bằng NaCl, KCl, CaCl2, Lactate ringer; đối với nhiễm toan
máu thì điều trị bằng dung dịch bicarbonat
Kháng sinh
Điều trị ban đầu là kháng sinh toàn thân và điều trị nâng đỡ để ngăn ngừa hoặc
hạn chế biến chứng thứ phát do suy cơ quan. kháng sinh thông thường không đủ hiệu
quả điều trị viêm phúc mạc. Không dùng phác đồ ít hay không có tác dụng trên trực
trùng Gram (-) và trực trùng Gram (-) kị khí. Phác đồ thường dùng là cephalosporin thế
hệ 3 kết hợp metronidazole.
Các trường hợp nhiễm trùng nhẹ đến trung bình có thể điều trị bằng: cefoxitin,
cefotetan, cefmetazole, ticarcillin- clavulanic acid . Nếu viêm phúc mạc khu trú nhẹ chỉ
cần dùng đơn giản 1 dòng kháng sinh
Nên cấy vi trùng tại vị trí nhiễm trùng thường qui. Khi chưa có kháng sinh đồ,
nên chọn kháng sinh theo kinh nghiệm có phổ rộng trên tác nhân gây bệnh
Một số trường hợp không cần dùng kháng sinh kéo dài như thủng dạ dày tá tràng,
thủng ruột non do chấn thương. Đối với viêm phúc mạc toàn thể thì kháng sinh nên được
dùng thường quy 5-7 ngày. Điều trị kháng sinh nên tiếp tục đến khi bệnh nhân hết sốt
và bạch cầu trở về bình thường. Tuy nhiên thời gian dùng kháng sinh không nên kéo dài
hơn 7 ngày. Nếu sốt và bạch cầu tăng kéo dài nên tầm soát tìm vị trí nhiễm trùng trong
ổ bụng để dẫn lưu hoặc tìm những ổ nhiễm trùng khác trong cơ thể.

Chẩn đoán Loại vi trùng Kháng sinh ban đầu

Viêm phúc Cephalosporin 2 /3
mạc khu trú Enterobacteriace + metronidazole
từ cộng đồng ae Enterococci Aminopenicillin/ức chế beta-lactamase
(vd viêm ruột Anaerobes Acylaminopenicillin/ ức chế beta-lactamase
thừa) Ciprofloxacin + Met.
Cephalosporin 3 +
Metronidazole
Acylaminopenicillin/ ức chế beta-lactamase
Imipenem-cilastatin
Viêm phúc
Meropenem
mạc toàn thể Enterobacteriace
Doripenem
từ cộng đồng ae Enterococci
Ertapenem
(vd thủng ung Anaerobes
Moxifloxacin
thư đại tràng)
Tigecycline
Cefepime
Ciprofloxacin+ Met.
Levofloxacin + Met.

20
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

Viêm phúc Imipenem-cilastatin

mạc toàn thể Meropenem
Enterobacteriace
sau mổ, chấn Doripenem
ae Enterococci
thương, Acylaminopenicillin/ ức chế beta-lactamase
Anaerobes
nhiễm trùng Ertapenem
Staphylococci
bệnh viện (vd Tigecycline
xì miệng nối) Moxifloxacin
Imipenem-Cilastatin
Enterobacteriace Meropenem
Viêm phúc ae Enterococci Acylaminopenicillin/ ức chế beta-lactamase
mạc nặng cấp Staphylococci Tigecycline
độ ba Anaerobes Ertapenem
Ceftriaxone +
Metronidazole
Bảng 3: Một số khuyến cáo dùng kháng sinh theo các tác giả châu Âu

Vi trùng tạo ESBL (extended spectrum beta - lactamase producing species): gần
đây một số chủng trong Enterobacteriacae như E.coli, K.pneumoniae xu hướng tạo beta
lactamase kháng cephalosporin thế hệ 3,4. Trong những trường hợp đó carbapenem và
tigecycline là lựa chọn tốt nhất. Vi trùng kháng carbapenem, flouroquinolone và
tobramycin có thể dùng kết hợp tigecycline hoặc colistin.
Nhiễm Pseudomonas chiếm 8% nhiễm trùng ổ bụng. Các thuốc cephalosporin
thế hệ 3, flouroquinolone thế hệ 2-4, carbapenems, piperacillin/tazobactam và
aminoglycosides. Nếu vi trùng kháng thuốc, collistin và tigecycline là thuốc được lựa
chọn.

Chuẩn bị trước mổ:

Bắt đầu điều trị kháng sinh toàn thân phổ rộng theo kinh nghiệm ngay khi có nghi
ngờ chẩn đoán viêm phúc mạc,đổi kháng sinh tùy theo kết quả cấy vi trùng và xác định
được bệnh cơ bản.
Nên dùng thuốc giảm đau trung ương ngay khi có thể vì bệnh nhân viêm phúc
mạc đau bụng rất nhiều.
Đặt sonde mũi dạ dày giúp giảm buồn nôn và chướng bụng
Đối với bệnh nhân có bằng chứng shock hoặc rối loạn tri giác cần đặt nội khí
quản, hỗ trợ hô hấp sớm
Nên chuẩn bị kế hoạch chăm sóc đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh lý kết
hợp ngay cả khi bệnh nhân chưa có dấu hiệu nặng lúc đầu
Trong 1 số bệnh lý (ví dụ viêm tụy hoại tử diễn tiến, hoại tử ruột) cần thông báo
bệnh nhân khả năng phải mổ đi mổ lại nhiều lần hoặc đưa ruột ra ngoài.

21
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

Điều trị phẫu thuật

Nên tiến hành càng sớm càng tốt. Các phẫu thuật dùng trong viêm phúc mạc khác nhau
vì viêm phúc mạc nhiều nguyên nhân gây nên, đôi khi trên cùng một nguyên nhân cũng
phẫu thuật khác nhau, tùy tình trạng xoang bụng bẩn ít hay nhiều, thể trạng tốt hayxấu.
Phẫu thuật nội soi dùng trong viêm phúc mạc với các nguyên nhân đơn giản (viêm ruột
thừa, viêm phần phụ, thủng dạ dày) mà ổ bụng ít bẩn.
Ưu điểm:
• Bệnh nhân hồi phục nhanh, ít đau, ít tổn thương thành bụng.
• Phẫu thuật viên đi vào ngõ ngách sâu trong xoang bụng để làm sạch.
Nhược điểm:
• Làm phát tán vi khuẩn, dịch bẩn trong xoang bụng.
• Xử trí khó khăn thương tổn mặt sau tạng, mặt sau phúc mạc.
• Không có cảm giác cầm nắm
• Bơm hơi trong xoang ổ bụng cản trở hô hấp và tuần hoàn nên có nguy cơ tai biến
trong phẫu thuật
Phương pháp vô cảm tốt nhất nên gây mê nội khí quản vì thuốc dãn cơ giúp thành
bụng mềm, thuận lợi làm sạch xoang bụng. Nếu bệnh nhân nặng suy chức năng gan
thận, chỉ gây tê và phẫu thuật tối thiểu.
Đường rạch
Đảm bảo 3 yêu cầu:
• Dễ tìm nguyên nhân và xử lý thương tổn dễ dàng
• Làm sạch xoang bụng thuận lợi
• Vết mổ ít bị nhiễm trùng sau mổ
Đường mổ:
Viêm phúc mạc toàn thể: thẳng giữa bụng trên/dưới rốn vì cho phép đánh giá toàn
bộ xoang phúc mạc.
Viêm phúc mạc khu trú: đường mổ trực tiếp trên vị trí thương tổn (ví dụ đường
mổ Jalaguier cho viêm phúc mạc khu trú trong viêm ruột thừa).
Đánh giá thương tổn
Mức độ lan tràn: viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể. Nếu khu trú thì động tác
hết sức cẩn thận, tránh không cho mủ và dịch bẩn lan sang nơi khác.
Xác định nguyên nhân: căn cứ vào dịch trong xoang bụng. Ví dụ như trong bụng
có hạt cơm, nghĩ viêm phúc mạc do thủng dạ dày tá tràng; nếu nhiều dịch mật, nghĩ
viêm phúc mạc do do thủng hoại tử túi mật; nếu dịch nhiều mủ, nghĩ viêm phúc mạc
ruột thừa…
Kiểm soát nguyên nhân nhiễm trùng là yêu cầu bắt buộc.
Có thể bằng phẫu thuật hoặc không phẫu thuật ( dẫn lưu áp xe phúc mạc qua da/
đặt stent qua nội soi)

22
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

Phẫu thuật: chỉ định trong những trường hợp cần loại bỏ nguyên nhân nhiễm
trùng, loại hoàn toàn vi trùng và độc tố
Kiểm soát nguyên nhân nhiễm trùng bằng phẫu thuật có thể là khâu, cắt bỏ hoặc
đưa ruột ra ngoài.
- Dạ dày: khâu hoặc cắt dạ dày, chú ý có hẹp môn vị không, phải tạo hình môn
vị luôn nếu không áp lực trong lòng dạ dày tăng sẽ khiến chỗ khâu bị xì ra.
- Tá tràng: khâu hoặc cắt tá tràng.
- Ruột non: khâu, cắt nối.
- Ruột già: cắt nối, phẫu thuật Hartmann, hậu môn nhân tạo.
- Ruột thừa: cắt ruột thừa + rửa bụng dẫn lưu.
Đối với ruột non có thể cắt nối ngay trong lần phẫu thuật đầu tiên.
Nếu xoang bụng bẩn, thể trạng bệnh nhân xấu: chỉ làm phẫu thuật tối thiểu. Thủng
dạ dày do loét nếu bệnh nhân đến trễ trong trường hợp xoang bụng đã có mủ, giả mạc
thì chỉ khâu lại lỗ thủng. Lỗ thủng hồi tràng do thương hàn có khi khâu kín, có khi đưa
đoạn ruột có lỗ thủng ra da.
Đối với ruột già: hầu hết không nên khâu nối ngay trên ruột bệnh nhân viêm phúc
mạc vì nguy cơ thất bại, xì rò làm nhiễm trùng nặng hơn, dẫn đến suy đa cơ quan và tử
vong. Một số nghiên cứu cho thấy có thể khâu hoặc nối đại tràng ngay trong lần mổ
viêm phúc mạc thứ phát (thủng túi thừa nhỏ, chấn thương đại tràng sớm) với điều kiện
huyết động học bệnh nhân ổn định, tình trạng ruột còn tốt, mức độ nhiễm trùng trong
xoang phúc mạc ít, và còn tùy thuộc kinh nghiệm và đánh giá của phẫu thuật viên.
Trong trường hợp viêm phúc mạc do xì miệng nối: nên đưa ruột ra ngoài.
Trong phẫu thuật cấp cứu viêm phúc mạc, chủ chốt nhất vẫn là giải quyết tình
trạng viêm phúc mạc, còn nguyên nhân nếu cần phẫu thuật có thể để lại mổ chương
trình.
Rửa bụng làm giảm vi trùng, ngăn ngừa nhiễm trùng kéo dài và tái phát
Làm sạch ổ bụng bằng lau hoặc rửa vùng có viêm phúc mạc, có hoặc không dẫn
lưu ổ bụng, đặc biệt chú ý vùng dễ tạo áp xe: rãnh cạnh đại tràng, dưới cơ hoành. Dẫn
lưu đơn thuần không loại bỏ hoàn toàn vi trùng và dịch viêm nếu không tưới rửa phúc
mạc. Dẫn lưu chỉ hiệu quả nếu mục đích nhằm tháo lưu ổ áp xe, tạo đường dò chủ động,
tạo ngõ thoát chất tiết tạng sau tổn thương nặng hệ mật tụy.
Hiện nay, rửa xoang phúc mạc trong lúc mổ bằng nước muối sinh lý ấm (trung
bình 8-12l) thường được áp dụng. Không có bằng chứng chắc chắn việc cho kháng sinh
hoặc iodine vào dịch rửa ổ bụng làm tăng tỉ lệ sống của bệnh nhân, ngược lại có thể gây
các đáp ứng viêm tại chỗ. Phải rửa tới khi nước trong, trước khi rửa phải phá vỡ các
ngóc ngách vì nhiều mủ và dịch ứ đọng, không lấy hết gây áp xe tồn lưu.
Nên hút sạch dịch rửa ổ bụng, dùng gạc ướt lau rửa tại chỗ, dẫn lưu qua da.
Nếu có giả mạc: lấy càng nhiều càng tốt để giảm khối lượng ổ chứ vi khuẩn,
không cố gắng lấy vì giả mạc bám chặt bề mặt tạng, có thể chảy máu, thủng ruột.

23
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

Đặt vào ống dẫn lưu lớn vào ổ bụng để tưới rửa liên tục. Thủ thuật này có thể
ngăn những tổn thương tái phát do phẫu thuật nhưng không sạch xoang bụng hơn
phương pháp thám sát lại theo kế hoạch. Chỉ định cho tưới rửa liên tục sau mổ chưa xác
định được rõ ràng. Đánh giá tính chất dịch rửa cho phép biết tình trạng chung của ổ
bụng, nhưng không phân biệt được viêm phúc mạc kéo dài hay việc kiểm soát ổ nhiễm
bị thất bại.
Dẫn lưu xoang bụng:
Không tuyệt đối cho mọi trường hợp, chỉ làm khi xoang bụng quá bẩn hay mổ không
làm sạch xoang bụng được.
Không quá tin ống dẫn lưu mà lơ là các triệu chứng (đau bụng, phản ứng thành
bụng, thay đổi thân nhiệt). Nhiều trường hợp xoang bụng nhiều dịch nhưng ống dẫn lưu
không ra gì do: đầu ống dẫn lưu không đặt đúng chỗ, ống quá bé, quá mềm, bị gập hay
tắc. Ống dẫn lưu tự do trong xoang bụng sẽ bị cô lập sau 24g do hiện tượng vách hóa
(wall-off) mất tác dụng dẫn lưu.
Những trường hợp nhiễm khuẩn nặng nề người ta dùng phương pháp tưới rửa
sau mổ (continuous postoperative irrigation). Phương pháp này tiếp tục rửa xoang bụng
trong vòng 3 đến 7 ngày sau mổ. Các công trình về vấn đề này cho kết quả khá tốt.
Các vấn đề quan tâm trong ổ bụng
Đối với viêm phúc mạc toàn thể: nên thám sát toàn bộ ổ bụng cẩn thận, lấy dịch
và mô viêm nhuộm gram và cấy tìm vi trùng, nấm và làm kháng sinh đồ. Sinh thiết trong
những trường hợp nghi ác tính.
Cấu trúc giải phẫu trong ổ bụng có thể thay đổ đáng kể do khối viêm và sự viêm
dính, chỗ tiếp giáp và bờ mô bình thường bị xóa mờ, tạng viêm bở. Do đó cần chú ý
thận trọng trong lúc phẫu thuật.
Sự mất ổn định huyết học có thể xuất hiện bất cứ lúc nào khi phẫu thuật do sự
phóng thích cytokine và vi trùng vào máu. Bệnh nhân thường có biểu hiện của sự mất
nước vào khoang thứ 3 (phù nề ruột, xoang sau phúc mạc), và có thể cản trở việc đóng
thành bụng.
Bệnh nhân quá nặng và shock nhiễm trùng: dẫn lưu nhiễm trùng tạm thời, kiểm
soát nhanh chóng tạng bị vỡ (khâu tạm hay đưa ruột ra ngoài), trì hoãn phẫu thuật triệt
để tới khi thể trạng bệnh nhân tốt hơn.
Đóng bụng
Kỹ thuật phụ thuộc đường rạch, tình trạng xoang bụng sạch hay bẩn. Nếu xoang
bụng nhiều mủ, mủ vấy bẩn vết mổ, vi khuẩn sẽ sinh sôi nảy nở giữa các lớp. Thành
bụng có thể đóng bằng cách:
- Khâu phúc mạc cân cơ 1 lớp và khâu da, theo dõi sát tình trạng vết mổ, nếu
có nhiễm trùng phải cắt chỉ khâu da ngay.
- Khâu phúc mạc cân cơ 1 lớp, để da hở, sau 1-2 tuần vết mổ sạch, mô hạt lên
tốt sẽ khâu da thì 2.
24
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

- Khâu phúc mạc cân cơ và da 1 lớp, khâu bằng chỉ không tan đơn sợi
(monofilament) hay chỉ kim loại, cắt chỉ chậm sau ngày 15.
Mở bụng thám sát theo yêu cầu (re-laparatomy “on demand”)
Dựa vào lâm sàng bệnh nhân trong giai đoạn hậu phẫu: biểu hiện lâm sàng của
biến chứng trong ổ bụng: viêm phúc mạc toàn thể, áp xe tồn lưu. Triệu chứng có thể
xuất hiện bất cứ lúc nào nhưng thường sớm trong tuần đầu sau mổ. Theo dõi sát và nghi
ngờ khi có triệu chứng: đau bụng, liệt ruột kéo dài, chướng bụng, bệnh nhân không ăn
được bằng đường miệng, sốt hoặc bạch cầu tăng kéo dài.
Phẫu thuật viên nên quyết định thám sát bụng sớm hơn 48 giờ khi có biểu hiện
nghi ngờ, tránh để tới ngày hậu phẫu 5 hoặc 7. Theo Koperna và Schulz: bệnh nhân mổ
lại sau 48 giờ tỉ lện tử vong cao hơn bệnh nhân mổ lại sớm (76.5% so với 28%)
Mở bụng thám sát theo kế hoạch (Planned re-laparatomy)
Viêm phúc mạc hậu phẫu tỉ lệ tử vong cao 30-50%, có thể do chậm trễ trong chẩn
đoán và xử trí can thiệp. việc quyết định mổ lại rất khó khăn. Do đó nhiều tác giả đề
nghị để bụng hở hoặc thám sát bụng mỗ ngày.
Thám sát bụng lần 2 (second-look surgery)
Thường được chỉ định khi cần kiểm tra thương tổn mà lần mổ đầu chưa thực hiện
triệt để do tình trạng bệnh nhân quá nặng, không ổn định do shock nhiễm trùng hoặc rối
loạn đông máu. Mục đích của lần mổ đầu chỉ là để dẫn lưu ban đầu và loại bỏ mô hoại
tử rõ rệt.
Những trường hợp liên qua thiếu máu ruột (hoại tử ruột): Phẫu thuật lần đầu cắt
bỏ đoạn ruột đã hoại tử chắc chắn. Phẫu thuật lần hai để đánh giá lại ranh giới hoại tử
và quyết định làm lại miệng nối ruột hoặc đưa ruột ra da.
Đóng bụng mở
Thám sát bụng lại được quyết định ngay trong lần mổ đầu tiên. Phẫu thuật viên
đưa ra kế hoạch thám sát bụng nhiều lần mỗi 24 giờ (cắt lọc và rửa bụng đến khi kiểm
soát hoàn toàn nguyên nhân nhiễm trùng). Để dễ thám sát bụng lại: dùng mesh không
dính phủ lên ruột và dùng các mũi khâu duy trì bên dưới để che khoảng trống giữa 2 bờ
cân.
Chỉ định:
- Bệnh nhân nặng, huyết động không ổn định
- Phù nề phúc mạc quá nhiều
- Không xác định dc nguồn gốc nhiễm trùng
- Không cắt lọc hết mô hoại tử hoàn toàn
- Không khảo sát chắc chắn tất cả ruột
- Chảy máu không kiểm soát được
- Mất thành bụng rộng, tăng áp lực ở bụng
Mục đích:
- Loại bỏ nguyên nhân và tác nhân gây nhiễm trùng.
- Làm sạch ổ bụng khỏi các vi sinh vật, độc tố, máu…

25
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

- Tránh tác dụng phụ của tăng áp lực ổ bụng. Nếu cố đóng cân trong những
trường hợp bị căng quá mức có thể làm tăng tỉ lệ suy đa cơ quan (thận, hô
hấp), nhiễm trùng thành bụng gây hoại tử và tử vong
- Chắc chắn kiểm soát nguyên nhân nhiễm trùng, làm sạch xoang bụng, giảm
áp lực.
Ưu điểm: tránh được hội chứng chèn ép khoang bụng (abdominal compartment
syndrome) và dễ vào bụng khi cần thám sát lại.
Nhược:
- Cản trở cơ chế hô hấp, nguy cơ tiềm tàng nhiễm trùng bệnh viện
- Gây mê và mổ nhiều lần
- Đụng chạm tạng nhiều lần có thể gây rò tiêu hóa, mất nước, điện giải, protein
Săn sóc sau mổ
Theo dõi sát bệnh nhân sau mổ với 1 phác đồ thích hợp về bồi hoàn dịch, điều trị
nhiễm trùng và sự tiến triển của suy đa tạng. Nên dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh
mạch liên tục và đủ thời gian, đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ khi cần thiết.
Tình trạng toàn thân bệnh nhân phải được cải thiện và tốt hơn trong 24-72 giờ
điều trị ban đầu (ví dụ giải quyết được dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng - bệnh
nhân hết sốt; công thức máu, CRP trở về bình thường; nhu động ruột có lại). Thời gian
này dài hơn trên những bệnh nhân có rối loạn chức năng nhiều cơ quan.
Đối với bệnh nhân không cải thiện triệu chứng khi điều trị: tìm nguyên nhân
nhiễm trùng ổ bụng tái phát, kéo dài, hoặc các nguyên nhân nhiễm trùng ngoài ổ bụng
mới xuất hiện
Tất cả bệnh nhân nặng, dùng kháng sinh kéo dài đều có nguy cơ xuất hiện nhiễm
trùng cơ hội thứ phát (ví dụ viêm đại tràng do Clostrodium difficile, nhiễm nấm, nhiễm
trùng chỗ truyền tĩnh mạch trung tâm, viêm phổi do hô hấp hỗ trợ).
Theo dõi sát vì bệnh nhân sử dụng giảm đau hoặc thở máy khiến các triệu chứng
bị che lấp, khó phát hiện các biến chứng hơn
Bệnh nhân nhiễm trùng ổ bụng nặng: dễ bung thành bụng và tỉ lệ thoát vị thành
bụng cao hơn.
Đối với bệnh nhân thủng loét dạ dày tá tràng, điều trị kháng sinh sau mổ kèm vi
trùng H pylori và thuốc ức chế bơm proton.
Tiếp tục công việc điều trị nội khoa.
Nuôi dưỡng
Trong 3 ngày đầu khi ruột chưa lưu thông trở lại, phải hút dạ dày và nuôi ăn qua
tĩnh mạch
Ngày 3 trở đi, khi đã có trung tiện, rút bỏ ống hút dạ dày và cho bệnh nhân ăn
uống, từ lỏng tới đặc: sữa -> cháo -> cơm
Nuôi dưỡng rất cần cho phục hồi sức khỏe, giúp đường khâu, miệng nối, vết mổ
lành tốt.

26
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

Nói chung, bệnh nhân viêm phúc mạc có thể bị suy chức năng ruột sau rò (ví dụ:
tắc ruột), ta nên thiết lập sự hỗ trợ dinh dưỡng sớm trong quá trình điều trị bởi bệnh nhân
thường không được cung cấp lượng dinh dưỡng đầy đủ trước phẫu thuật. Những nghiên
cứu ủng hộ dinh dưỡng qua đường ruột hơn là qua đường tĩnh mạch. Dinh dưỡng qua
đường ruột ít biến chứng hơn qua đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân nặng. Nếu bệnh
nhân có chống chỉ định ăn qua đường ruột hay không dung nạp được, nên chỉ định nuôi
dưỡng qua đường tĩnh mạch.
Nhu cầu: 25-35 kcal/kg/ngày. bệnh nhân viêm phúc mạc nên được cho ăn với chế
độ giàu đạm.
Chăm sóc tại chỗ
Ống dẫn lưu, vết mổ, thành bụng cần được theo dõi và chăm sóc ít nhất 1 ngày 2
lần để tránh : nhiễm trùng vết mổ, viêm phúc mạc do xì đường khâu/miệng nối, áp xe
tồn lưu, tắc ruột sớm sau mổ.
Nhiễm trùng vết mổ
Bệnh nhân viêm phúc mạc có tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ và chậm lành vết mổ cao
hơn đáng kể (5-15%) so với 15% ở bệnh nhân mổ chương trình và không có nhiễm trùng
trước phẫu thuật. Theo dõi để phát hiện biến chứng này vào ngày 4-5 hậu phẫu.
Ngoài yếu tố nhiễm trùng trong bung, các yếu tố khác cũng góp phần làm chậm
lành vết thương như: suy dinh dưỡng, nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan, lớn tuổi, suy
giảm miễn dịch.
Vận động sớm
Giúp kích thích nhu động + phòng tắc ruột do dính sau mổ tốt nhất, giúp ngăn
biến chứng phổi, nhiễm trùng đường tiểu, huyết khối tĩnh mạch
Ngày đầu sau mổ, cho bệnh nhân lăn trở, sau đó tùy tình trạng bệnh nhân cho
phép, tập cho người bệnh ngồi lên, đi lại, tăng về số lần và khoảng cách vận động
Việc tự vận động sớm sau mổ còn giúp phòng ngừa các biến chứng về phổi,
nhiễm trùng đường tiểu, huyết khối tĩnh mạch v.v...; và còn tạo tâm lý mau lành bệnh.
Theo dõi lâu dài
TR sau mổ rất thường gặp trong tắc ruột cơ học do tất cả nguyên nhân: tắc ruột
sau mổ chiếm 50% và thường là do tình trạng viêm phúc mạc trong lần mổ trước.

4. TIÊN LƯỢNG
Tỉ lệ tử vong liên quan mức độ trầm trọng bệnh.
APACHE II/III: thường dùng đánh giá mức độ nặng của bệnh, mặc dù không
chuyên biệt cho viêm phúc mạc
APACHE III: liên quan sự xuất hiện hội chứng suy đa cơ quan
Năm 1987: Linder và cộng sự đưa ra thang điểm đánh giá viêm phúc mạc: thang
điểm Mannheim (The Mannheim peritonitis index: MPI). Một số nghiên cứu nhận thấy
MPI hiệu quả tương đương APACHE II trong tiên lượng nguy cơ tử vong bệnh nhân

27
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

viêm phúc mạc. Đây là một trong những phương thức đánh giá sớm trước và trong mổ,
vì APACHE II đòi hỏi theo dõi bệnh nhân 24 giờ
Thang điểm Mannheim (MPI)

Suy cơ quan 7
Viêm phúc mạc toàn thể 6
Trên 50 tuổi 5
Giới nữ 5
Bệnh ác tính 4
Nhiễm trùng huyết không từ đại 4
tràng
Thời gian viêm phúc mạc > 24 giờ 4
Dịch trong xoang phúc mạc
Phân 12
Đục/mủ 6
Trong 0
Ý nghĩa của thang điểm MPI
Điểm Tử vong
0-5 0%
6-13 20%
14-21 23%
22-29 26%
30-39 64%

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

1. Vi khuẩn Gram (-) thường gặp trong viêm phúc mạc là:
A. Streptococci
B. Enterococci
C. E. Coli
D. Staphylococc
2. Yếu tố nguy cơ của VPM cấp độ ba là:
A. Bệnh nhân HIV
B. Bệnh nhân lớn tuổi
C. Bệnh nhân nhiễm vi trùng kháng thuốc
D. Tất cả các đáp án trên
3. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm phúc mạc là:
A. Đề kháng thành bụng
B. Cảm ứng phúc mạc
C. Co cứng thành bụng
28
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

D. Nôn ói
4. Case: Bệnh nhân nam đau bụng 2 ngày, đau từ thượng vị lan xuống hố chậu (P), không yếu tố
giảm đau. Khám: Ấn đau hố chậu (P), đề kháng (+). Nghĩ nhiều đến chẩn đoán:
A. Viêm ruột thừa cấp
B. Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa
C. Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
D. Viêm loét dạ dày tá tràng
5. Case: Bệnh nhân nam đau bụng vùng thượng vị 2 ngày, cơn đau không lan, không yếu tố giảm
đau. Khám: Ấn đau hố chậu (P), bụng cứng như gỗ. Nghĩ nhiều đến chẩn đoán:
A. Viêm phúc mạc do viêm túi mật cấp
B. Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa
C. Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
D. Viêm loét dạ dày tá tràng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Lê Văn Quang. Bài giảng Điều trị Viêm Phúc Mạc. Sách Điều trị Ngoại khoa Tiêu Hóa,
trang 45 – 64.
2. Nguyễn Đình Hối. Điều trị ngoại khoa tiêu hóa. NXB Y học
3. Nguyễn Quang Quyền. Bài giảng Phúc mạc và sự phân khu ổ bụng. Sách bài giảng Giải
Phẩu Học, trang 270 – 297.
Tiếng Anh
1. [Guideline] Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to
cirrhosis. Hepatology. 2004 Mar. 39(3):841-56.
2. Bader, F. G., et al. "Diffuse postoperative peritonitis-value of diagnostic parameters and
impact of early indication for relaparotomy." European journal of medical research 14.11
(2009): 491.
3. Bert F, Noussair L, Lambert-Zechovsky N, Valla D. Viridans group streptococci: an
underestimated cause of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with
ascites. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005 Sep. 17(9):929-33.
4. Daley, Brian James, J. Katz, and B. S. Anand. "Peritonitis and abdominal sepsis." The
Medscape Reference Website (2015).
5. Lata J, Stiburek O, Kopacova M. Spontaneous bacterial peritonitis: a severe complication
of liver cirrhosis. World J Gastroenterol. 2009 Nov 28. 15(44):5505-10.
6. Peralta, R., and L. M. Napolitano. "Surgical approach to peritonitis and abdominal
sepsis." medscape. com (http://emedicine. medscape. com/article/1952823-overview).
Accessed 12 (2011).
7. Springer. “A Guide to the Management of Surgical Infections”. Chapter: Planned
relaparotomies and laparostomy

29
 Viêm phúc mạc – định nghĩa, phân loại, chẩn đoán, điều trị

8. Vahedian-Ardakani, Jalal, et al. "Proper Management for Morbid Iatrogenic Retroperitoneal

Barium Insufflation." Annals of coloproctology 30.6 (2014): 285-289.

30