SINH LÝ BỆNH ĐẠI CƯƠNG CHỨC NĂNG TIÊU HÓA – GAN

MỤC TIÊU
1. Giải thích cơ chế sinh bệnh của loét dạ dày tá tràng
2. Giải thích bốn cơ chế gây tiêu chảy
3. Nêu các cơ chế gây nên hội chứng kém hấp thu.
4. Giải thích cơ chế gây rối loạn chức năng chuyển hoá Gỉucid, Protid và Lipid trong
bệnh lý suy chức năng gan.
5. Giải thích các cơ chế gây vàng da.
6. Giải thích cơ chế hình thành dịch cổ trướng trong xơ gan.
7. Nêu 3 giả thuyết về cơ chế gây hôn mê gan.

A. ỐNG TIÊU HOÁ

I. ĐẠI CƯƠNG
Ống tiêu hóa có vai trò rất
quan trọng trong cơ thể, có chức năng
tiếp nhận tiêu hoá và hấp thụ thức ăn,
biến thức ăn từ dạng phức tạp thành
dạng có thể hấp thu được. Đồng thời có
mối liên hệ chặt chẽ giữa hoạt động hệ
tiêu hóa và các hệ thống khác của cơ
thể, nhất là hệ thần kinh. Do đó, bệnh
lý ống tiêu hóa có ảnh hưởng rõ rệt lên
các cơ quan khác của cơ thể và ngược
lại, bệnh lý các hệ thống khác của cơ
thể cũng gây ra những rối loạn nhất
định của hệ tiêu hoá.
Ống tiêu hóa có bốn chức năng
chính là:

1
 + Chức năng co bóp: Có nhiệm vụ nhào trộn, nghiền nát và đẩy thức ăn từ trên xuống
dưới.
+ Chức năng tiết dịch: Tiết các enzym tiêu hóa,hormon, các chất bảo vệ,... Để biến
thức ăn từ dạng phức tạp thành những chất có thể hấp thu được qua màn ruột.
+ Chức năng hấp thu: Có nhiệm vụ đưa thức ăn đã được tiêu hoá qua niêm mạc ruột
vào trong máu.
+ Chức năng bài tiết: Đưa chất cần đào thải khỏi cơ thể.
Tùy từng đoạn của ống tiêu hóa mà chức năng này là chủ yếu, chức năng kia
là chủ yếu. Song, các chức năng trên hoạt động phối hợp với nhau và ảnh hưởng lẫn
nhau. Bệnh lý ống tiêu hóa rất hay gặp ở nước ta, quan trọng và phổ biến nhất là các
rối loạn tại dạ dày và ruột.
II. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG
Loét dạ dày tá tràng được định nghĩa là một chỗ thủng ở mêm mạc lớn hơn
5mm và sâu xuống lớp dưới niêm mạc. Mặc dù niêm mạc dạ dày tá tràng chịu sự tấn
công thường xuyên của các tác nhân nội sinh (acid, pepsin, mật, dịch tụy) và ngoại
sinh (thuốc, rượu, vi trùng), sự toàn vẹn của niêm mạc vẫn được duy trì bởi một hệ
thống phức tạp nhằm bảo vệ và sửa chữa các tổn thương.
1. Chức năng tiết dịch
▪ Tế bào tuyến ở thân vị
Niêm mạc thân vị có các nếp gấp thô và nông, đủ làm tăng diện tích hàng
chục lần, khiến số tuyến đạt tới nhiều triệu đơn vị. Tuyến thân vị hình ống, thành ống
là một lớp đơn các tế bào; đáy ống kín, còn miệng ống đổ ra bề mặt niêm mạc. Quanh
ống tuyến là một lưới mao mạch dày đặc, đây là cấu trúc điển hình của một ống ngoại
tiết
Mỗi ống tuyến của thân vị có các loại tế bào sau:
- Tế bào nhày (mucous cell): Chiếm vị trí ngoài cùng, gồm hai loại tế bào: loại phủ
khắp bề mặt niêm mạc lan tới miệng ống tuyến và loại nằm ở phần cổ của mỗi tuyến.
Sản phẩm của tế bào nhày là các phân tử chất nhày (mucopolysaccarid). Về hoá
tính: hơi kiềm, nên không thích hợp với hoạt động của pepsin. Nếu nồng độ chất

2
 nhày đạt 30-40mg/ml thì từ dạng hoà tan nó chuyển sang dạng gel, làm cho sự
khuếch tán ngược của acid (H+) chỉ còn ¼ (vai trò bảo vệ). Chức năng của chất nhày
là che phủ khắp bề mặt niêm mạc tạo ra một lớp dày (1mm), với tác dụng bôi trơn
và bảo vệ niêm mạc khỏi tổn thương dưới tác dụng tiêu huỷ của acid và pepsin.
- Tế bào thành: hay tế bào sinh acid (parietal, hay oxyntic cell) có vị trí chủ yếu từ
cổ tuyến, lan xuống chiếm hết 1/3 giữa tuyến nhưng cũng còn gặp ở đáy tuyến. Là
tế bào dễ gặp và đặc trưng nhất của tuyến, sản xuất và tiết ra dịch acid (HCl) và yếu
tố nội (intrinsic factor; bảo vệ vitamin B12). Do vậy, trong chứng teo niêm mạc dạ
daỳ thì vô toan luôn luôn đi kèm với thiếu máu ác tính do thiếu vitamin B12. Acid
ở dịch vị gồm phần bị kết hợp với chất nhầy và phần tự do, gộp lại gọi là acid toàn
phần. Nói chung, acid có tác dụng diệt khuẩn, hoạt hoá tiền enzym pepsinogen (biến
nó thành pepsin, có hoạt tính) và đồng thời tạo ra pH thích hợp (tối thuận là 1,8 –
3,5) cho pepsin hoạt động.
- Tế bào chính (chief cell): tế bào này được coi là thành phần chính của tuyến; gặp
chủ yếu ở đáy tuyến. Có cấu trúc đặc trưng để sản xuất và tiết ra protein; đó là
pepsinogen (phân tử lượng 42.500), tiền thân của pepsin (phân tử lượng 35.000) có
tác dụng tiêu hoá protid. Do vậy tế bào này còn có tên “tế bào tiêu” (peptic cell).
- Tế bào gốc (stem cell): có khả năng phân bào mạnh, và biệt hoá tạo các loại tế bào
tuyến; do vậy, toàn bộ tế bào nhày ở bề mặt được thay thế trong vòng 2-3 ngày, ở
cổ tuyến trong vòng 7 ngày. Tế bào thành và tế bào chính được thay thế toàn bộ sau
10 ngày – 2 tuần. Tốc độ thay thế khiến tổn thương cơ học, hoá học ở một dạ dày
bình thường không thể tạo ra vết loét mạn tính, trừ khi yếu tố phá huỷ mạnh hơn
hẳn yếu tố hàn gắn suốt trong một thời gian đủ dài.
Bên ngoài tuyến, còn có các tế bào tiết nằm rải rác, gồm:
- Tế bào ECL (EnteroChromaphile Like): nằm dưới niêm mạc, tiết histamin. Lượng
histamin không đủ lớn để vào máu mà khuyếch tán xung quanh, với hai tác hai dụng:
kích thích tế bào thành tiết acid và góp phần làm co cơ trơn dạ dày.
- Tế bào D: nằm rải rác, có cả ở hang vị, tiết somatostatin, ức chế tiết HCl.

3
 ▪ Tuyến ở hang vị
Niêm mạc có diện tích hẹp hơn thân vị, nhưng về vi thể nó có các nếp gấp
nhỏ, sâu, làm tăng diện tích bề mặt lên nhiều chục lần. Các tuyến vùi dưới niêm mạc
thuộc loại nội-ngoại tiết hỗn hợp, gồm các tế bào:
+ Tế bào nhày (mucous cell): phủ bề mặt niêm mạc và cũng tiết ra chất nhày.
+ Tế bào G (G cell): nằm xen kẽ với tế bào nhày; tiết vào máu chất gastrin – là một
peptid gồm 17 (hoặc 34) acid amin, trong đó 4 acid amin cuối cùng quyết định hoạt
tính (do vậy, gastrin nhân tạo chỉ gồm 5 acid amin; thêm alanin). Tác dụng của gastrin
là kích thích tế bào thành tiết acid; trường hợp tế bào G phát triển thành u (trong hội
chứng Zollinger-Ellisson) làm cho 95% bệnh nhân có ổ loét.
+ Tế bào D (delta cell): chủ yếu ở hang vị, rất thưa thớt ở thân vị. Sản phẩm tiết là
chất somatostatin, có vai trò tại hang vị, kiềm hãm tế bào G tiết gastrin. Còn ở thân
vị, nó có tác dụng kìm hãm tế bào ECL tiết histamin, đồng thời kìm hãm tế bào thành
tiết ra acid. Gộp lại, vai trò của nó là kìm hãm tiết acid khi đã đủ hoặc quá thừa.

Hình 2. Các tế bào ở dạ dày

4
 Hình 3. Các thụ thể trên tế bào thành
2. Sự cân bằng giữa yếu tố huỷ hoại và bảo vệ
2.1. Các yếu tố bảo vệ
Niêm mạc dạ dày được chia thành 3 lớp
- Hàng rào niêm dịch
Niêm dịch bao phủ niêm mạc thực chất ở dạng gel chứa 95% là nước và hỗn
hợp lipd-glycogen là các chất hòa tan mà chủ yếu là chất nhầy mang glucoprotein
giàu threonin và serin. Mucin và phospholid do tế bào tiết nhầy tạo thành trên bề mặt
kỵ nước. Niêm dịch lưu giữ bicarbonate tiết ra từ các tế bào nhầy ngăn chặn sự xâm
nhập, khuyếch tán của các ion H+ và trung hòa chúng, bảo vệ niêm mạc dạ dày, chống
lại tổn thương do acid dạ dày và pepsin gây ra. Ở người bình thường PH thay đổi từ
2 - 7,4.
- Bicarbonate (HCO3)
Bicarbonate được bài tiết từ các tế bào bề mặt giàu men carbonic anhydrase
II. Bài tiết bicarbonat dạ dày được kích thích bởi canxi, một số prostaglandin nhóm
E và nhóm F, thuốc cholin, và monophosphat guanosin dibutyryl vòng. Bicarbonat bị

5
 ức chế bởi các thuốc chống viêm không steroid, thuốc tiết adrenalin alpha, ethanol và
acetazolamid.
Các ion HCO3- từ các tế bào biểu mô thấm vào lớp nhầy làm thay đổi pH dạ
dày; ở vùng tiếp xúc với niêm mạc pH từ 6 - 7 còn ở lòng dạ dày từ 1 - 2. Ở tá tràng
HCl bị trung hòa bởi bicarbonate của tụy tạng tiết ra. Lớp nhầy chứa bicarbonate có
tác dụng làm chậm sự khuếch tán của ion H+ trên bề mặt niêm mạc dạ dày.
Sự tiết chất nhầy và bicarbonate được kích thích bởi calcium, prostagladin,
xung động đối giao cảm và tính acid của dịch vị.
- Hàng rào niêm mạc
Các tế bào biểu mô và các cầu nối liên bào tạo nên một hàng rào niêm mạc
có khả năng chống lại tác động khuếch tán ngược ion H+.
Lớp niêm mạc dạ dày tiết ra glycoprotein, lipid và bicarbonate. Ion H+ bị
trung hòa bởi bicarbonate; Khi pH < 1,7 sẽ vượt quá khả năng trung hòa của
bicarbonate, ion H+ tác động lên niêm mạc làm tổn thương và gây loét. Các tác nhân
như acid, mật, salicylate, rượu, ... gây tổn thương cầu nối liên bào của biểu mô niêm
mạc dạ dày, và giải phóng histamine từ tế bào ECL.
Lớp dưới biểu mô: là hệ thống vi mạch phức tạp ở dưới niêm mạc. Cung cấp
HCO3- để trung hòa acid cung cấp O2 và vi dinh dưỡng cũng như lấy đi chất chuyển
hóa độc hại.
- Prostaglandin
Prostaglandin có nhiều trong niêm mạc dạ dày. Có nhiều loại prostglandin,
đặc biệt nhóm E, đã được chứng minh là ngăn được tổn hại niêm mạc dạ dày gây ra
do nhiều tác nhân nhất là acid clohydrid và pepsin. Prostaglandin đóng vai trò trung
tâm trong bảo vệ sửa chữa niêm mạc dạ dày.
Niêm mạc dạ dày chứa nhiều prostaglandin điều hòa giải phóng bicarbonate
và chất nhầy cũngnhư ức chế bài tiết của tế bào thành, có vai trò quan trọng duy trì
dòng máu niêm mạc và phục hồi tế bào biểu mô.
Prostaglandin là chất chuyển hóa của acid arachidonic mà được lập bởi
phospholipid màng tế bào. Các prostaglandin làm giảm sự tạo thành AMP vòng nên

6
 làm giảm tiết acid. Ở người loét tá tràng có sự tăng tiết prostaglandin sau khi lượng
acid đổ vào tá tràng.
2.2. Các yếu tố huỷ hoại
- Pepsinogen: do tế bào chính của tuyến thân vị tiết ra được HCl hoạt hóa thành
pepsin để tiêu hóa protid thành các chuỗi peptid ngắn nên nếu không được kiểm soát
kĩ càng thì có thể tiêu hóa luôn niêm mạc dạ dày.
Pepsinogen được tiết ra bởi tế bào chính với sự hiện diện của HC1 ở pH <
3,5 hoạt hóa thành pepsin có tác dụng tiêu protein. Có 2 loại pepsinogen I và II;
trong đó lượng pepsinogen I quan hệ chặt chẽ với lượng tế bào tuyến hang vị và
tăng cao ở 2/3 bệnh nhân loét tá tràng và 1/3 ở bệnh nhân loét dạ dày.
Đa số tác nhân kích thích bài tiết acid dạ dày cũng bài tiết pepsinogen.Tăng
pepsinogen máu được tìm thấy từ 30 đến 50% loét tá tràng. Tình trạng gia tăng đó
có tác dụng tiêu nhầy và gây ra tổn thương niêm mạc dạ dày.
- Acid chlorhyric (HCl): là yếu tố hủy hoại chủ chốt vì giúp hoạt hóa pepsinogen
thành pepsin để tiêu hóa protein và nếu tăng quá cao có thể gây loét.
Acid ở dạ dày được tiết ra trong hai tình trạng: cơ bản và do kích thích, Sự
tiết acid HCI cơ bản xảy ra theo chu kỳ, cao nhất vào ban đêm và thấp nhất vào buổi
sáng. Sự tiết acid HCl cơ bản chịu sự chi phối của phó giao cảm qua dây thần kinh
X và histamine từ các nguồn tại dạ dày.
Sự tiết acid HCl do kích thích xảy ra ở 3 giai đoạn:
1) giai đoạn đầu, thông qua đây thần kinh
2) giai đoạn tiếp xúc trực tiếp của thức ăn lên tế bảo G, tiết ra gastrin;
3) giai đoạn ruột do sự tiếp xúc của vị trấp vào ruột non, kích thích tiết ra
hormone đường ruột.
Acid HCI được tế bào thành tiết ra. Tế bào thành có các thụ thể đối với
histamine (H2 receptor), gastrin (gastrin receptor) và acetylcholin (muscarinic M3
receptor). Sự tác động của histamine, gastrin và acetylcholin lên các thụ thể sẽ kích
hoạt một chuỗi enzyme kinase. Bước cuối cùng trong sự tiết H+ thực hiện bởi cơ chế
bơm proton, liên quan với H+-K+- ATPase của tế bào thành.

7
 Sự ức chế tiết acid HCl do một số hormon tham gia như secretin,
somatostatin, cholecystokinin.... Somatostatin ức chế sản xuất acid trực tiếp lên tế
bào thành và gián tiếp qua việc giảm giải phóng histamin từ các tế bào ECL, giảm
giải phóng Gastrin từ tế bào G.
Khi vượt qua được hàng rào niêm mạc, HCl sẽ làm tổn thương các cơ cấu
dưới niêm mạc bao gồm các neuron, các huyết quản và các tế bào viêm gây ra một
loạt các hiện tượng thứ phát:
+ Giải phóng các trung gian dẫn truyền thần kinh, các chất này sẽ kích thích
việc tiết HCl.
+ Các protein huyết thanh và máu chảy vào dạ dày bị phá hủy bởi các peptidase
thành các acid amin và các acid amin này sẽ lại kích thích việc tiết HCl;
+ Hoạt hóa các tế bào viêm tiết ra các chất kích thích tế bào thành, trong đó quan
trọng nhất là chất histamin.
Khi niêm mạc tiêu hóa có tiếp xúc với dịch vị chứa HCl và pepsin có thể dẫn
đến tổn thương gây ra các vết xước nông cho đến các ổ loét sâu ở dạ dày và hành tá
tràng.
Bình thường các yếu tố bảo vệ và yếu tố hủy hoại có sự cân bằng với nhau giúp
ngăn tổn thương đường tiêu hóa, đặc biệt là ở dạ dày. Sự mạnh lên của yếu tố hủy hoại
kèm sự yếu đi của yếu tố bảo vệ sẽ gây mất cân bằng và dẫn đến bệnh loét dạ dày tá
tràng.

8
 3. Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng
3.1. Vai trò Helicobacter pylori
▪ Đặc điểm vi trùng học
Helicobacter pylori là vi khuẩn Gram âm tìm thấy ở phần sâu của lớp chất nhày,
ở giữa lớp chất nhày và bề mặt các tế bào niêm mạc và ở ngay ở cầu nối giữa các tế
bào niêm mạc. Nhiễm HP có thể ngay từ nhỏ, khi không bị diệt HP tồn tại dai dẳng
trong vật chủ gây ra bệnh lý dạ dày và bệnh lý khác. Vi trùng Helicobacter pylori có
một số đặc điểm sau:
- Vi khuẩn di chuyển xâm nhập nhờ các tiêm mao, có các kháng nguyên, các enzym
và các yếu tố độc lực tác động lên hệ thống miễn dịch vật chủ. Nhiễm sắc thể HP
có hơn 1.400 gen.
- Hai yếu tố độc lực chính đóng vai trò quan trọng trong bệnh loét dạ dày tá tràng là
CagA và VaA.

9
- Thông qua hệ thống chế tiết loại IV, HP chuyển CagA trực tiếp từ bảo tương vào
tế bào vật chủ. Từ đó khởi động quá trình đáp ứng viêm trong tế bào và sản xuất
các cytokine.
▪ Cơ chế bệnh sinh loét dạ dày do Hp
Khi Helicobacter pylori xâm nhập vào dạ dày sẽ làm tổn thương niêm mạc
dạ dày, có sự thâm nhiễm bạch cầu trung tính và đại thực bào ở lamina propria. Đây là
tình trạng viêm dạ dày mạn tính hoạt động (active chronic gastritis). Ảnh hưởng của
tình trạng nhiễm trùng này lên quá trình tiết acid ở dạ dày liên quan tới vùng niêm mạc
bị viêm. Tình trạng viêm dạ dày chủ yếu ở vùng hang vị sẽ gây tăng tiết acid ở dạ dày,
dẫn đến loét tá tràng; trong khi đó nếu viêm dạ dày vùng thân vị sẽ bị gây giảm tiết
acid dẫn đến ung thư dạ dày. Cơ chế làm tăng tiết acid là do quá trình viêm mạn tính ở
vùng hang vị làm giảm số lượng tế bào D, do đó làm giảm việc giải phóng somatostatin.
Điều này dẫn đến việc giảm ức chế tế bào G, làm cho quá trình giải phóng Gastrin tăng
lên. Nồng độ gastrin tăng cao trong máu gây tăng acid ở đạ dày. Người ta chứng minh
rằng độ nhạy cảm với gasrtin của các tế bào thành ở bệnh nhân loét tá tràng là gấp đôi
so với những người bị nhiễm Helicobacter pylori nhưng không bị loét.
Sự gia tăng lượng acid từ dạ dày để về tá tràng làm cho niêm mạc tá tràng
biến đổi thành niêm mạc dạ dày. Tình trạng di sản niêm mạc dạ dày ở vùng tá tràng
này, ban đầu là một phản ứng bảo vệ niêm mạc tá tràng đối với tình trạng acid quá cao.
Tuy nhiên các tế bào di sản dạ dày này lại bị xâm lấn và tổn thương bởi H. pylori gây
nên viêm tá tràng hay loét tá tràng.
➢ Tóm lại
(1) Tiết men urease: Ure + H2O → NH3 + H2CO3
Khi NH3 tăng cao không những giúp vi khuẩn tạo môi trường trung tính quanh nó,
mà còn làm tổn thương niêm mạc dạ dày. Dạ dày thường tăng tiết acid khi nhiễm Hp
tạo điều kiện cho loét.
(2) Tiết ra các men: Catalase, oxydase, glucopolypeptidase,… cắt đứt các cầu nối
liên kết H+ → phá hủy lớp chất nhầy → Helicobacter pylori dễ dàng xâm nhập vào
niêm mạc dạ dày.

10
 (3) Gây tổn thương niêm mạc qua phản ứng viêm tại chỗ với sự lôi kéo bạch cầu
đơn nhân và đại thực bào (sản xuất nhiều cytokin và các yếu tố hóa ứng động bạch
cầu). Nhiều bằng chứng cho thấy Helicobacter pylori gây tổn thương qua sự kích thích
lympho bào tiết IgE, hoạt hóa tế bào mast và ổ loét là hậu quả của quá mẫn.

Sơ dồ 1. Nhiễm Hp gây loét

3.2. Vai trò của thuốc kháng viêm không steroid
Prostagladin có nhiều ở niêm mạc dạ dày từ sự chuyển hóa phospholipid của
màng tế bào. Một ezyme quan trọng kiểm soát quá trình chuyển hóa này là
Cyclooxygenase (COX) dưới 2 động là COX-1 và COX-2.
Men COX-1 có ở mô dạ dày, tiểu cầu, thận, nội mạc mạch máu. Men COX-
2 được kích hoạt bởi kích thích viêm, có ở đại thực bào, bạch cầu, fibroblast và các
tế bào màng hoạt dịch. Thuốc kháng viêm không steroid tác động lên quá trình viêm
do ức chế COX-2 đồng thời ức chế cả men COX-1 làm ức chế quá trình tổng hợp

11
 prostagladin ở dạ dày. Nồng độ prostagladin ở dạ dày giảm gây ảnh hưởng đến cơ
chế bảo vệ – sửa chữa niêm mạc dạ dày tá tràng theo các cơ chế sau:
- Ảnh hưởng trên niêm mạc làm tăng tiết HCI, giảm tiết mucin, giảm tiết HCO3, giảm
phospholipid hoạt động bề mặt và giảm tăng sinh tế bào biểu mô.
- Ảnh hưởng trên nội mạc mạch máu gây ở trệ tuần hoàn dẫn đến thiếu máu cục bộ ở
dạ dày.
Ngoài ra thuốc kháng viêm không steroid còn làm tổn thương trực tiếp niêm
mạc qua cơ chế “bẫy ion" như sau:
- Trong môi trường acid của dạ dày, đa số các thuốc kháng viêm là các acid yếu, sẽ
tồn tại dưới dạng không ion hóa, do đó di chuyển để dàng qua màng lipid của tế bào
niêm mạc để vào trong tế bào.
- Khi vào bên trong tế bào niêm mạc, thuốc kháng viêm sẽ bị "nhốt" trong tế bào dưới
dạng ion hóa gây tổn thương tế bào.
Sự tiếp xúc trực tiếp của thuốc kháng sinh không steroid còn làm thay đổi
lớp nhầy bề mặt, cho phép H+ và pepsin khuếch tán ngược vào làm niêm mạc gây
tổn thương niêm mạc.
➢ TÓM LẠI
Loét dạ dày tá tràng là một bệnh mà đến nay người ta xác định không có
nguyên nhân bệnh duy nhất mà là sự phức hợp của nhiều yếu tố tham gia và phối
hợp lẫn nhau. Bằng cách nào đó các yếu tố đã làm gây mất cân bằng giữa các thành
phần hủy hoại và thành phần bảo vệ của dạ dày tá tràng gây nên ổ loét
III. CƠ CHẾ BỆNH SINH TIÊU CHẢY
- Tiêu chảy là tình tạng bệnh ký xảy ra khi có một hay nhiều yếu tố sau:
• Sự gia tăng bất thường của lượng phân hằng ngày
• Sự gia tăng bất thường của lượng nước trong phân (stool liquidity)
• Sự gia tăng bất thường số lần đi tiêu (stool frequency)
- 4 cơ chế gây tiêu chảy:
1) Tiêu chảy thẩm thấu
2) Tiêu chảy tiết dịch

12
3) Tiêu chảy do rối loạn nhu động ruột
4) Tiêu chảy do tổn thương niêm mạc ruột
1. Tiêu chảy thẩm thấu
Tiêu chảy thẩm thấu là do sự hiện diện trong lòng ruột một chất tan có hoạt
tính thẩm thấu nhưng được hấp thu kém. Hậu quả của tình trạng này là làm tăng áp
suất thẩm thấu trong lòng ruột, kéo nước vào lòng ruột theo khuynh độ thẩm thấu, Na
và Cl cũng bị kéo vào lòng ruột theo khuynh độ nồng độ.
Ở tá tràng, nước thoát nhanh vào lòng ruột để cân bằng độ thẩm thấu của dịch
ruột với huyết tương. Khi dịch ruột đến hổng tràng, do hổng tràng có tính thấm rất
cao đối với NaCl, NaCl khuếch tán nhiều vào lòng ruột theo khuynh độ nồng độ làm
cho áp suất thẩm thấu hữu hiệu cao hơn huyết tướng. Do đó, hổng tràng vẫn tiếp tục
bài tiết nước vào lòng ruột ngay cả khi độ thẩm thấu của dịch ruột và huyết tương
ngang bằng. nhau. Ở hồi tràng và ruột già, niêm mạc ruột có tính thấm với NaCl rất
thấp do đó áp suất thẩm thấu hữu hiệu của dịch ruột tương tự như của huyết tương.
Mặt khác, Na, Cl, H2O cũng được hấp thu một phần ở hồi tràng và ruột già bởi cơ
chế vận chuyển ion chủ động hữu hiệu (efficient active ion transport mechanisms).
Do đó dịch ruột được hấp thu một phần khi đi qua mạc hồi tràng và ruột già.
Dịch tiêu chảy có nồng độ Na thấp hơn nhiều so với huyết tương nhưng độ
thẩm thấu thì tương đương với huyết tương. Trong tiêu chảy thẩm thấu, nước mất
nhiều hơn Na nên có khuynh hướng gây tăng Natri máu.
Về lâm sàng, tiêu chảy thẩm thấu có đặc điểm là ngưng lại khi bệnh nhân
nhịn ăn (hay nhịn ăn các chất tan gây bệnh). Sự phân tích phân cho thấy có khoảng
trống thẩm thấu (osmotic gap): độ thẩm thấu của dịch phân cao hơn độ thẩm thấu
của các điện giải trong phân.
Một số ví dụ về tiêu chảy thẩm thấu như: Bệnh nhân thiếu men lactase, bệnh
nhân uống thuốc nhuận trường MgSO4, thuốc antacid có chứa Mg(OH)2
2. Tiêu chảy tiết dịch
Tiêu chảy tiết dịch là do sự bài tiết nước và điện giải bất thường vào lòng
ruột. Áp lực thẩm thấu của dịch ruột bằng với áp lực thẩm thấu của huyết tương.

13
 Tiêu chảy tiết dịch thường kéo dài 48- 72 giờ dù người bệnh ngưng ăn uống.
Các nguyên nhân gây tiêu chảy tiết dịch thông qua các chất trung gian nội bào.
o Các chất trung gian nội bào
AMP vòng nội bào: Enterotoxin (và một số hormone khác) kích hoạt men
adenylcyclase của tế bào niêm mạc ruột làm tăng AMP vòng nội bào. AMP vòng nội
bào tăng làm gia tăng tính thấm của màng tế bào phần đỉnh của các tế bào hẻm tuyến
đối với ion CI làm cho Chlor thoát ra nhiều vào lòng ruột, kéo theo nước. Ngoài ra,
AMPv nội bào tăng cao còn ức chế sự hấp thu NaCl trung tính nhưng không ngăn cản
sự hấp thu Na kèm với Glucose.
o Các tác nhân gây tiết dịch
Enterotoxin của vi trùng: Ngày nay có ít nhất 13 loại vi trùng tạo ra
enterotoxin gây tăng tiết dịch ở ruột. Enterotoxin của V. cholerae, là độc tố được phát
hiện đầu tiên, gắn lên receptor ở bờ bàn chải và kích hoạt hệ thống men adenylcyclase.
Toxin không bền với nhiệt của E. coli có cấu trúc tương tự như của cholera toxin cũng
kích hoạt adenylcyclase. Sự gia tăng GMPv là do tác động của toxin bền với nhiệt
của E. coli và Yersinia enterocolitica, trong khi đó sự tăng Ca nội bào là do
enterotoxin của Clostridium difficile.
Các hormone:
- Vasoactive intestinal peptid (VIP) và Prostaglandin E1 kích thích hệ adenylcyclase.
- Serotonin, chất P, cholinergic muscarinic agonist gây sự tăng tiết dịch bằng cách
tăng Ca nội bào
Một số khối u:
- Hội chứng Verner Morrison, có khối u VIPOMA tiết ra hormone VIP
- Carcinoma tuỷ tuyến giáp tiết ra calcitonin hoặc prostagladin
- Các khối u tế bào ưa chrome như catecholarnines, ganglioneuroblastoma tiết ra
catecholarnines, VIP
3. Tiêu chảy do tăng nhu động ruột
Trong điều kiện bình thường, nhu động ruột quyết định tốc độ di chuyển của
dịch ruột trong lòng ruột, và như vậy nó quyết định thời gian tiếp xúc của tế bào niêm

14
mạc ruột và các chất trong lòng ruột. Do đó, sự gia tăng nhu động ruột làm giảm thời
gian tiếp xúc giữa tế bào niêm mạc và dịch ruột.
Một số bệnh lý tiêu chảy mãn tính do một phần hay hoàn toàn do cơ chế này
gây ra như: hội chứng đại tràng kích thích, hội chứng carcinoid ác tính, carcinome
tủy của tuyến giáp, tiêu chảy sau cắt dạ dày, bệnh tiểu đường, cường giáp, tiêu chảy
sau cắt van hồi manh tràng.
4. Tiêu chảy do tổn thương niêm mạc ruột
Nhiều bệnh lý gây tổn thương niêm mạc ruột dẫn đến tiêu chảy như bệnh
celiac, nhiễm salmonella....
Cơ chế: do sự hấp thu các chất tan giảm sút bởi tế bào niêm mạc bị tổn thương
hay do sự bài tiết ion gia tăng, do tăng số lượng tế bào hẻm tuyến qua trung gian sự
gia tăng tổng hợp prostaglandin (như trong bệnh viêm loét đại tràng)
➢ Rối loạn nước, điện giải trong tiêu chảy cấp, mạn:
Tiêu chảy gây ra sự mất nước và điện giải bất thường.
Trong tiêu chảy tiết dịch nước và muối bị mất tương đương với nhau nên
nồng độ Na và Cl trong máu không thay đổi. Tuy nhiên, do lượng dịch mất đi rất
lớn nên giảm thể tích máu lưu thông gây shock. Nếu tình trạng mất nước kéo dài,
máu có thể bị cô đặc. Ở các bệnh nhân này không nên cho truyền nước mà không
có muối vì sẽ gây giảm natri máu, một phần do ảnh hưởng của hormone chống bài
niệu.
Trong tiêu chảy thẩm thấu nước mất nhiều hơn muối gây tăng natri máu và
mất nước. Nồng độ thẩm thấu của dịch ngoại bào cao hơn dịch nội bào, nước sẽ di
chuyển từ trong tế bảo ra ngoài làm cho người bệnh khát nước dữ dội.
Người bệnh bị tiêu chảy cấp còn mất nhiều ion kali làm giảm kali máu. Tình
trạng mất kali rất trầm trọng trong hội chứng Verner Morrison. Trong đa số trường
hợp tiêu chảy mãn tính, thời gian tiếp xúc giữa dịch ruột và niêm mạc ruột đủ nhiều
để cho K+ khuếch tán vào lòng ruột và như thế dòng lưu thông trong ruột càng chậm,
K+ mất càng nhiều. Ngoài ra trong tiêu chảy kéo dài, sự mất muối ở ruột càng trở

15
nên trầm trọng gây tăng tái hấp thu natri ở thận. Thận sẽ tăng thải K+ để giữ lấy Na+
làm cho tình trạng mất K+ nặng thêm.
Rối loạn cân bằng acid base tùy thuộc số lượng các chất điện giải bị mất đi.
Trong tiêu chảy mãn tính, muối K+, bicarbonate bị mất đi ở các mức độ khác nhau.
Tùy theo mức độ mất điện giải, tình trạng nôn ói, tình trạng chức năng thận, bệnh
nhân có thể bị nhiễm toan hay nhiễm kiềm. Lượng bicarbonate mất trong phân có
thể đánh giá bằng cách lấy tổng nồng độ Na+ và K+, trừ đi nồng độ Cl- trong phân.
Nếu số liệu tính được thấp hơn nồng độ bicarbonate của huyết tương, như thế là có
sự mất đi một dạng acid nào đó và người bệnh có khuynh hướng nhiễm kiềm. Nếu
số liệu tính được bằng hay lớn hơn nồng độ bicarbonate trong huyết tương, pH của
máu có khuynh hướng bình thường hay nhiễm toan.
Trong một số trường hợp tiêu chảy mãn tỉnh, các acid hữu cơ được vi khuẩn
tạo ra từ các carbohydrate, sẽ tác dụng với bicarbonate làm cho HCO3- giảm hay
biến mất trong phân. Trong trường hợp này bệnh nhân sẽ nhiễm toan vì sự hấp thu
bicarbonate giảm. Mặt khác nếu thể dịch bị mất nhiều và đột ngột, bệnh nhân có thể
bị shock. Trong trường hợp này, acid lactic sẽ tăng cao trong máu gây nhiễm toan
do acid lactic.

16
IV. HỘI CHỨNG KÉM HẤP THU
1. Nhắc lại sinh lý học
Hội chứng kém hấp thu một hay nhiều thành phần của thức ăn xảy ra khi quá
trình tiêu hóa và hấp thụ thức ăn bị gián đoạn.
Sự tiêu hóa và hấp thu bình thường có thể chia thành 3 giai đoạn liên tiếp
nhau:
(1) Giai đoạn trong lòng ruột: bao gồm sự thủy phân protein bởi các enzym của tụy
và sự tạo lập micelle với sự có mặt của muối mật.
(2) Giai đoạn ruột bao gồm:
• Sự thủy phân carbohydrate bởi các disaccharidase ở bờ bàn chải.
• Sự vận chuyển các mono-saccharide, acid béo, amino acid quá tế bào niêm mạc
ruột.
• Sự tạo thành các chylomicrons.
(3) Giai đoạn vận chuyển qua hệ thống lymphatic để chuyên chở các chất dinh dưỡng
từ tế bào niêm mạc ruột đến các cơ quan khác để tích lũy hay chuyển hoá.
Các bệnh lý làm rối loạn bất cứ giai đoạn nào trên đều có thể dẫn đến sự hấp thu
không hiệu quả một hay nhiều chất dinh dưỡng.
2. Cơ chế bệnh sinh
2.1. Hội chứng kém hấp thu do các bệnh lý gây rối loạn ở giai đoạn trong lòng
ruột
- Rối loạn hấp thu lipid
Quá trình thủy phân triglyceride ở tá tràng cần lipase và colipase lipe của
tụy. Do đó các bệnh lý ở tụy như viêm tụy mãn, xơ tụy, u tụy làm giảm sản xuất
các enzym tụy dẫn đến kém hấp thu mỡ. Ngoài ra, các enzim của tụy bị bất hoạt
bởi pH thấp trong lòng ruột gây hội chứng kém hấp thu mỡ trong hội chứng
Zollinger-Ellison.
Các bệnh lý ở gan và uống mật viêm xơ gan tắc ống dẫn mật (viêm gan, xơ
gan, tắc ống dẫn mật) làm cho quá trình tổng hợp và bài tiết muối mật bị rối loạn,
ảnh hưởng đến sự tạo lập micelles, đó đó làm kém hấp thu mỡ.

17
 Sự phát triển quá mức của vi trùng đường ruột đỏ ứ đọng dịch ruột trong các
trường hợp có rối loạn như động ruột (VD: teo hẹp ruột, lỗ dò hội chứng quai ruột
đến) cũng gây hội chứng kém hấp thu mỡ. Cơ chế của kém hấp thu mỡ này một là
vi trùng đường ruột phân cắt muối mật kết hợp thành acid mật tự đó làm giảm nồng
độ muối mật trong hổng tràng; hai là nồng độ muối mật giảm, nồng độ acid mật
tăng làm rối loạn quá trình tạo lập micelles ảnh hưởng đến quá trình hấp thu mỡ;
ba là vì trùng và acid mật tự do gây tổn thương niêm mạc.
- Rối loạn hấp thu protein
Mặc dù sự thủy phân protein bắt đầu từ dạ dày bởi pepsin, quá trình này thật
ra xảy ra chủ yếu ở ruột do các enzym của tụy. Các bệnh lý ở tụy (như viêm tụy
mạn, ung thư tụy, xơ tủy gây thiếu tụy) gây thiếu hụt các enzym protease làm rối
loạn quá trình thủy phân các polypeptides dẫn đến kém hấp thu protein.
Các protease của tụy rất quan trọng đối với sự hấp thu vitamin B12. Các
enzym này giải phóng vitamin B12 từ protein R trước khi kết hợp với yếu tố nội tại.
Trong suy tủy nặng, sự phóng thích vitamin B12 từ protein R không xảy ra vì vậy
số lượng vitamin B12 kết hợp với yếu tố nội tại để hấp thu sẽ giảm đi.
- Rối loạn hấp thu carbohydrate
Sự thủy phân tinh bột thành oligosaccharides nhờ men amylase của tụy. Do
đó, trong suy tụy một số tình trạng kém hấp thu carbonhydrates xảy ra. Tuy đa số
bệnh khác ảnh hưởng đến giai đoạn ruột mới gây nên tình trạng kém hấp thu
cacbonhydrates.
2.2. Hội chứng kém hấp thu do các bệnh lý gây rối loạn ở giai đoạn ruột
- Sự tiêu hoá của tế bào niêm mạc ruột bị rối loạn
Các oligosaccharides được thủy phân thành monosaccharides bởi các enzym
ở bờ bàn chải của tế bào niêm mạc ruột. Sau đó các mônaccharides sẽ được vận
chuyển qua tế bào. Khi các enzym ở bờ bàn chải sẽ bị thiếu hụt các oligosaccharides
không được hấp thu sẽ bị vi trùng đường ruột chuyển hóa thành diasaccharides và
triasaccharides, CO2 và H2O gây chướng hơi ở bụng. Trong số các bệnh lý thiếu

18
 enzym này sự thiếu lactase là thường gặp nhất. Thiếu men lactase bẩm sinh ở trẻ
con rất hiếm gặp. Tình trạng thiếu men lactase mắc phải có thể do:
▪ Sự thiếu hụt men nguyên phát ở tế bào niêm mạc
▪ Các bất thường hoặc sự hủy hoại tế bào niêm mạc ruột non ( gặp trống
bệnh celiac, bệnh viêm ruột nhiễm trùng cấp, bệnh Crohn, bệnh viêm ruột
do tia xạ).
▪ Các bệnh thiếu disaccharase khác ít gặp hơn như thiếu men trehalase,
sucrase…
- Sự vận chuyển qua tế bào niêm mạc ruột bị rối loạn
Rối loạn vận chuyển nhiều chất dinh dưỡng
Nhiều bệnh lý ở ruột non nhiều celiac sprue, sarcoidose, bệnh Crohn, bệnh
viêm ruột do tia xạ, bệnh sprue nhiệt đới, bệnh Whipples, viêm ruột từng vùng, gây
ra sự phá hủy tế bào niêm mạc ruột. Các bệnh lý này làm giảm diện tích hấp thu rất
trầm trọng ở ruột non gây ra tình trạng kém hấp thu đối với tất cả các chất dinh dưỡng.
Ngoài ra, hội chứng kém hấp thu trong các bệnh lý trên còn do sự tham gia của một
hay nhiều yếu tố sau:
(1) Sự cản trở chu trình ruột gan của muối mật bởi bệnh lý xảy ra ở vùng hồi tràng
để điều trị.
(2) Sự phân giải muối mật kết hợp do sự phát triển quá mức của vi trùng đường
ruột trong trường hợp teo hẹp ruột hay có lỗ dò.
(3) Giảm diện tích hấp thu do phải cắt bỏ ruột để điều trị.
(4) Sự mất protein quá mức làm rối loạn chức năng ngoại tiết của tụy.
Rối loạn vận chuyển carbonhydrate
Một số khiếm khuyết trong sự hấp thu carbohydrates thường do thiếu các
enzym (đã nói ở phía trên) tuy nhiên cũng có một trường hợp di truyền hiếm gặp
trong đó sự vận chuyển glucose và galactose qua trung gian chất chuyên chở ở niêm
mạc ruột bị rối loạn. Bệnh lý này gây tiêu chảy ở trẻ em một thời gian ngắn sau sinh.
Rối loạn vận chuyển amino acid

19
 Một số trường hợp bệnh lý di truyền hiếm gặp gây nên hội chứng kém hấp thu
do rối loạn vận chuyển aminoacid. Bệnh Hartnup đặc trưng bởi sự rối loạn vận chuyển
các aminoacid trung tính (phenylamin, tryptophan) ở các tế bào niêm mạc ruột và tế
bào biểu mô thân. Bệnh nhân bị viêm da giống như bệnh pellagra do thiếu tryptophan
mặc dù suy dinh dưỡng không xảy ra vì quá trình hấp thu dipeptide vẫn bình thường.
Tương tự ở bệnh nhân tiểu cystine, sự vận chuyển các aminoacid có mang hai
gốc base (dibasic aminoacid) như cystine, lysine, arginine bị rối loạn. Họ bị tiêu chảy
vì vi trùng chuyển hoá các aminoacid dư trong ruột.
Rối loạn vận chuyển mỡ
Các micelles được vận chuyển từ lòng ruột xuyên qua màng tế bào niêm mạc
ruột. Trong tế bào niêm mạc ruột chylomicrons được hình thành từ glycerides,
phospholipides, cholesterol và apoprotein. Trong bệnh lý di truyền hiếm gặp
abetalipoproteinemia, sự tạo thành chylomicrons bị rối loạn do không có
apolipoprotein. Hậu quả là kém hấp thu mỡ và mỡ tích lũy trong tế bào niêm mạc bởi
vì sự tống xuất mỡ quá màng đáy bên của tế bào bị gián đoạn.
2.3. Hội chứng các hấp thu do rối loạn vận chuyển trong hệ lymphatic
Các bệnh lý gây tắc nghẽn hệ lymphatic có thể dẫn đến kém hấp thu mỡ và
bệnh lý ruột khi mất protein (protein losing enteropathy). Trong bệnh dãn mạch
lymphatic ruột non (intestinal lymphangiectsia), các mạch lymphatic chứa niêm mạc
bị dãn rộng và tắc nghẽn cơ năng. Hậu quả của tình trạng này là làm cho sự vận
chuyển chylomicrons trong dịch lymph bị chậm lại.
Trong một số bệnh lý gây thâm nhiễm ruột non (VD: viêm ruột do lao, lympho
ruột non, bệnh Whipples) các bạch cầu đơn nhân có thể chèn ép mạch lymphatic ở
thành ruột non và làm chậm sự chuyển chylomicrons.
Ngoài ra một số bệnh làm cho các hạch Lympho tại khu vực to ra (như bệnh
lao lymphoma, carcinoma đi căn) có thể gây tắc nghẽn mạch lymphatics và gây hội
chứng kém hấp thu mỡ.
2.4. Một số hội chứng kém hấp thu chưa rõ cơ chế
• Hội chứng kém hấp thu trong bệnh AIDS.

20
• Hội chứng kém hấp thu trong các bệnh nội tiết như đái tháo đường, cường giáp.
• Hội chứng kém hấp thu trong bệnh amyloidosis, giardiasis.
3. Cơ chế của các triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng kém hấp thu

Triệu chứng Cơ chế

Tiêu chảy - Tăng tiết dịc và giảm hấp thu nước và

các chất điện giải
- Acid béo và muối mật không được hấp
thu

Sụt cân - Kém hấp thu mỡ, protein và

carbohydrat

Yếu cơ, phù - Kém hấp thu protein

Chướng bụng sôi bụng - Sự lên men các carbohydrates bởi vi

khuẩn, đường

Dị cảm, co giật - Giảm hấp thu vitamin D và calcium

Đau xương - Giảm hấp thu calcium

Vọp bẻ, yếu cơ - Mất nhiều kali

Xuất huyết dưới da, tiêu ra máu - Kém hấp thu vitamin K

Tăng sừng hóa, quáng gà - Kém hấp thu vitamin A

Viêm lưỡi, môi miệng - Kém hấp thu vitamin B12, folic acid, sắt

Thiếu máu - Thiếu vitamin B12, folic acid, sắt

21
 B. GAN
I. ĐẠI CƯƠNG
Gan là một cơ quan đảm nhiệm nhiều chức năng quan trọng và phức tạp nhất
trong cơ thể. Gan đứng ở vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hoá với toàn bộ cơ thể. Gan
tích luỹ và chuyển hoá hầu hết các chất được hấp thu ở ruột và cung cấp những chất
cần thiết cho cơ thể.
Các chức năng của gan có mối liên quan với nhau chặt chẽ, rối loạn chức
năng này kéo theo rối loạn chức năng khác, làm cho bệnh cảnh lâm sàng càng thêm
phức tạp. Đồng thời, khả năng hoạt động bù và tái sinh của các tế bào gan rất mạnh.
II. NGUYÊN NHÂN GÂY RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN
Do gan ở vị trí cửa ngõ của cơ thể nên các yếu tố gây bệnh và đường xâm
nhập của các yếu tố đó vào cơ thể rất dễ dàng
1. Các yếu tố gây bệnh
1.1. Yếu tố bên ngoài
- Nhiễm khuẩn (vi rút, vi khuẩn, kí sinh trùng)
- Nhiễm vi rút ở gan, đặc biệt là nhiễm vi rút viêm gan gây tổn thương gan và
để lại hậu quả rất nặng, nhất là viêm gan do HBV và HBC (có nguy cơ dẫn
đến ung thư)
- Nhiễm khuẩn: các loại vi khuẩn có thể gây viêm gan mạn tính và dẫn đến xơ
gan là coli và lao
- Nhiễm ký sinh trùng: các loại ký sinh trùng có thể gây xơ gan là ký sinh trùng
sôt rét, sán lá gan và giun
- Nhiễm độc: nhiễm độc cấp tính hay mạn tính đều có thể gây tổn thương tổ
chức mô gan. Nhiễm độc cấp tính như: nhiễm độc chì, đồng, clorofoc,
tetraclorua cacbon, phospho….Nhiễm độc mạn tính như: nhiễm độc rượu.
2.2. Yếu tố bên trong
- Ứ mật: Tổn thương gan do ứ mật có thể tiên phát và thứ phát:
- Ứ trệ tuần hoàn:

22
 Tắc tĩnh mạch trên gan do sự chèn ép từ bên ngoài của các khối ưu ác tính,
áp xe gan do amíp ,ổ tụ máu, các kén giun hoặc sán gây nên hội chứng Budd-chiari
Tắc tĩnh mạch gan do hậu quả của điều trị các thuốc chống ung thư, thuốc
giảm miễn dịch hoặc sau tia xạ
Do tim: viêm ngoại tâm mạc co thắt dày dính, suy tim phải, những bệnh phổi
mạn tính sẽ gây thiếu oxy do ứ máu kéo dài ở gan và dẫn đến xơ gan
III. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TRONG CÁC BỆNH LÝ Ở GAN
1. Rối loạn chức năng tuần hoàn của gan
Máu tới nuôi gan do 2 nguồn cung cấp: Động mạch gan và tĩnh mạch cửa
(TM mạc treo tràng trên, TM lách, TM mạc treo tràng dưới).
- Giảm lưu lượng tuần hoàn tại gan:
Nguyên nhân: có thể là do giảm lưu lượng tuần hoàn chung như sốc, trụy
mạch… Tuy nhiên, hậu quả của thiếu máu đến gan có thể ảnh hưởng đến tuần hoàn
chung, vì khi gan thiếu oxy sẽ sản sinh chất VDM (Vaso dilatator Material) có tác
dụng dãn mạch làm hạ huyết áp.
- Ứ máu tại gan:
Tất cả các nguyên nhân cản trở dòng máu về tim phải, đều làm cho ứ máu tại
gan, gặp trong nay tim phải, tâm phế mạn, do chèn ép.... đều có thể làm rối loạn
chức năng gan.
Hậu quả: Tùy thuộc vào thời gian ứ máu, giai đoạn đầu gai có thể to nhưng
khi đáp ứng với điều trị, nghỉ ngơi thì gan nhỏ lại, khi ứ máu trở lại, gan lại to lên
(gan đàn xếp). Tuy nhiên, khi tình trạng ứ máu lâu ngày, tế bào gan sẽ bị thiếu oxy
nuôi dưỡng, dẫn đến hoại từ nhu mô gan quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thủy, tổ
chức xơ sẽ phát triển => gan sẽ bị thoái hoá mỡ trở nên to, rần, bờ sắc và thường
không đau.
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
Gan là cơ quan dự trữ máu, điều hoà hoạt động của tim, làm giảm áp lực tĩnh
mạch chủ dưới mỗi khi áp lực đó lên cao. Nhưng mao mạch gan lại gây một trở

23
lực lớn cho tuần gan. Bình thường áp lực tĩnh mạch cửa khoảng 6 - 10 cm nước,
trong trường hợp bệnh lý có thể tăng tới 25 – 30 cm nước.
Nguyên nhân gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Có thể do huyết áp tĩnh mạch toàn
thân tăng hoặc do hệ tĩnh mạch cửa bị tắc.
▪ Các hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Tổ chức xơ của gan phát triển do
trung tâm tiểu thủy thiếu dinh dưỡng và tuần hoàn bên ngoài gan sẽ phát triển.
▪ Căng phồng tĩnh mạch thực quản và có khả năng vỡ với biểu hiện lâm sàng
khi vỡ là bệnh nhân nồn ra máu đỏ tươi.
▪ Căng phồng tĩnh mạch trĩ tạo nên búi trĩ khi bị vỡ bệnh nhân có biểu hiện đi
tiêu ra máu đỏ tươi.
- Dịch báng: là kết quả của sự phối hợp nhiều cơ chế ứ nước trong rối loạn
nước và điện giải.
+ Do tăng áp lực thủy tĩnh của hệ thống tĩnh mạch cửa.
+ Do tăng tính thấm thành mạch vì tình trạng thiếu oxy và nhiệm độc mạn tính
ở bệnh nhân suy gan.
+ Do giảm áp lực keo huyết tương và gan không phân hủy một số hormon giữ
muối nước (ADH, aldosteron).
+ Do hiện tượng cường aldosteron thứ phát.
2. Rối loạn chức năng chuyển hóa của gan
2.1. Rối loạn chức năng chuyển hóa protid
Giảm khả năng tổng hợp protid: Chủ yếu là albumin (gan là cơ quan duy nhất
tạo albumin), trong khi đó, globulin huyết tương thì không giảm, nên tỷ số
albumin/globulin (A/G) hạ thấp hoặc đảo ngược. Giảm tổng hợp các protein tham
gia phản ứng gây đông máu (yếu tố đông máu I, II, V, VII, IX, X, XI, XII, XIII),
do đó, dễ bị xuất huyết dưới da và chảy máu.
Giảm khả năng phân hủy protid một số protid từ ống tiêu hóa đi vào cơ thể
không bị gan phân hủy, nên chúng ở lại trong máu và gây nhiễm độc như dị ứng…
Quá trình sản xuất urea từ NH3 liên quan chặt chẽ với các quá trình chuyển
hóa acid amine. Trong bệnh lý xơ gan NH3 tăng cao do 5 cơ chế sau:

24
▪ Nếu có nhiều thành phần protein trong ruột (ví dụ ăn nhiều protid hay xuất huyết
tiêu hóa) vi trùng đường ruột sẽ deamine hóa các acid amine tạo ra một lượng
lớn NH3. Nếu nhu động ruột giảm (ví dụ táo bón) sự sản xuất NH3 của vi trùng
đường ruột sẽ tăng lên do thời gian dễ phân hủy protein trong lòng ruột tăng lên.
▪ Nếu chức năng thận suy (như trong hội chứng gan thận) nồng độ ure trong máu
tăng cao sẽ khuếch tán vào lòng ruột. Vi trùng đường ruột có men urease sẽ biến
urea thành NH3.
▪ Nếu chức năng gan bị giảm nặng sẽ giảm quá trình tổng hợp urea từ NH3 ở gan.
▪ Nếu tình trạng nhiễm kiềm (thường do thở nhanh) và giảm kali máu kèm với
suy chức năng gan, nồng độ H+ đến thận giảm do đó NH3 được tạo ra từ
glutamine sẽ theo máu tĩnh mạch thận vào tuần hoàn chung làm tăng NH3 máu
(thay vì thải ra để đệm H+ ở nước tiểu thành NH4+).
▪ Nếu có tăng áp lực tĩnh mạch cửa và thông nối cửa chủ, NH3 sẽ đi con đường
tắt vào tuần hoàn chung mà không phải qua gan.
2.2. Rối loạn chức năng chuyển hóa lipid
- Tế bào gan nhiễm mỡ do:
+ Giảm sản xuất apoprotein, đây là một loại protein do gan tạo ra, chúng
tham gia vào thành phần của lipoprotein, giúp vận chuyển mỡ trong máu.
+ Lượng acid béo thu nhận ở gan quá lớn (do ăn nhiều chất béo, thuốc, hóa
chất có tác dụng huy động mỡ,…).
- Lượng mỡ trong cơ thể giảm nhanh.
- Giảm hấp thu các vitamin tan trong mỡ A, D, E, K.
2.3. Rối loạn chức năng chuyển hóa glucid
- Giảm khả năng dự trữ Glucose
▪ Trong và sau bữa ăn: Glucose chậm được hấp thu → Glucose tăng
kéo dài trong máu
▪ Xa bữa ăn: Glycogen dự trữ giảm nên dễ hạ đường huyết.
- Tăng các sản phẩm chuyển hóa trung gian acid lactid, acid pyruvic.

25
 - Nồng độ insulin trong máu ờ những bệnh nhân xơ gan trong giới hạn bình
thường hay tăng cao gợi ý tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân. Một trong những
yếu tố gây nên tình trạng kháng insulin là sự giảm sút khối lượng tế bào gan làm
giảm khả năng chuyển hóa một lượng đường lớn khi người bệnh ăn vào. Ngoài ra,
đáp ứng của tế bào gan với insulin cũng giảm đi do các khiếm khuyết ở thụ thể và
phần sau thụ thể của tế bào gan trong bệnh xơ gan. Ở bệnh nhân xơ gan có thông
nối giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ, tình trạng rối loạn dung nạp glucose còn
do glucose đi thẳng vào tuần hoàn chung mà không bị thu giữ khi đi qua gan (bình
thường gan thu nhận 50 % lượng glucose thu nhận từ ruột). Các thông nối cửa chủ
và tình trạng suy chức năng gan còn làm tăng insulin và glucagon trong máu do
giảm thanh lọc các hormone này.
2.4. Rối loạn chức năng chuyển hóa muối nước của gan
Trong suy tế bào gan, thể hiện rối loạn chức năng chuyển hóa muối nước của
gan là phù. Phủ xảy ra do giảm áp lực keo và do tăng áp lực thủy tĩnh. Ngoài ra,
còn do giảm khả năng phân hủy một số hormon như ADH (có tác dụng giữ nước),
aldosteron (có tác dụng giữ muối và kéo theo nước) do tế bào gan suy nên kém
phân hủy các chất này.
3. Rối loạn chức năng chống độc của gan
- Chức năng chống độc của gan được thực hiện bằng 2 cách: Cố định – thải
trừ và thực hiện các phản ứng hóa học:
+ Cố định: Bắt giữ chất độc (do tế bào nhu mô gan và tế bào của tổ chức liên
võng đảm nhiệm) và thải trừ chất độc (qua nước tiểu hoặc qua phân).
+ Thực hiện các phản ứng hóa học nhờ vào các men còn gan để chuyển chất
độc thành chất không độc. Các phản ứng hóa học như hydroxyl hóa, methyl hóa,
oxy hóa khử,...đây là cách khử độc hiệu quả nhất của gan.
- Rối loạn chức năng chống độc của gan thể hiện:
+ Giảm khả năng phân hủy một số hormon: Hormon sinh dục (dẫn đến teo
tĩnh hoàn, dãn mạch, mất kích dục tính,...), hormon vỏ thượng thận (gây giữ muối
và giữ nước trong cơ thể).

26
 + Giảm khả năng cố định chất màu. Ngoài ra,giảm khả năng cố định vk.
+ Giảm khả năng chuyển chất độc thành chất không độc hoặc giảm độc tính
bằng cách thực hiện các phản ứng hóa học.
Ví dụ: chuyển NH3 -> NH4 -> urê.
4. Rối loạn chức năng tạo và bài tiết mật
Rối loạn chuyển hóa sắc tố mật – bệnh lý vàng da:
▪ Đinh nghĩa: vàng da là tình trạng bệnh lý xảy ra khi sắc tố mật trong máu cao
hơn bình thường và ngắm vào da, niêm mạc.
▪ Phân loại vàng da theo cơ chế bệnh sinh:
- Trước gan là vàng da do tăng tán huyệt, làm cho hemoglobin được chuyển
thành bilirubin tự do quá nhiều, vượt khả năng chuyển hóa bình thường của tế
bào gan.
+ Nguyên nhân: Nhiễm vi khuẩn gây tán huyết (liên cầu, xoắn khuẩn...) ký
sinh trùng (sốt rét), nhiễm độc và do truyền nhằm nhóm máu.
+ Đặc điểm: Bilirubin tự do tăng cao trong máu nhưng không có trong nước
tiểu vì bilirubin tự do không tin trong nước. Gan bình thường nên bilirubin kết
hợp tăng nhẹ urobilnogen và sterobilinogen tăng nhẹ, phân sẫm màu.
- Tại gan: chia làm 3 nhóm chính theo nguyên nhân:
+ Vàng da do rối loạn vận chuyển bilirubin tự do vào tế bào nhu mô gan.
+ Vàng da do rối loạn quá trình chuyển bilirubin tự do thành bilirubin kết hợp.
+ Vàng da do tổn thương tế bào nhu mô gan (do virus, vi khuẩn,..) và rối loạn
bài tiết mật, nên trong máu tăng cả bilirubin tự do và kết hợp, phân nhạt màu.
- Sau gan (vàng da tắc mật)
+ Nguyên nhân: Cơ học (sỏi ống mật, giun chui ống mật, u đầu tụy....), viêm
sẹo, dây rối loạn thần kinh thực vật gây co thắt cơ vòng Oddi.
+ Vàng da do tắc mật nên mặt không xuống ruột (chu trình gan - ruột) mà ở
lại trong máu, gây vàng đa đậm kèm theo sốt, đau, ngứa, phân nhạt màu hoặc
trắng như phân có, nước tiểu. Xét nghiệm máu cholesterol, acid mật và

27
 bilirubin kết hợp tăng. Tuy nhiên, nếu tắc mật lâu ngày, nhu mô gan ngày càng
bị tổn thương thi bilirubin tự do cũng sẽ tăng.
5. Rối loạn chức năng tạo máu và đông máu
Bình thường, gan là án tổng hợp protein cần thiết cho sự tạo hồng cầu.
Ngoài ra gan còn hấp thụ và dự trữ các vitamin tan trong mỡ, vitamin B12,
acid folic, sản xuất các yếu tố đông màu, phức hợp prothrombin, fibrinogen,
dự trữ vitamin K. Do đó, nếu gan suy có thể thấy các biểu hiện thiếu máu và
chảy máu.
IV. SUY GAN
Là tình trạng gan không còn hoặc giảm đi các chức năng của nó, đồng thời,
còn ảnh hưởng đến hoạt động của các cơ quan khác.
1. Suy gan cấp tính
- Tùy theo thời gian xuất hiện của biểu hiện suy gan mà chia ra làm 3 loại:
+ Suy gan tối cấp: Diễn biến trong vòng 1 tuần.
+ Suy gan cấp: Trong vòng 3 tuần.
+ Suy gan bán cấp: Trong vòng 2 – 3 tháng.
2. Suy gan mạn tính
Thường gặp ở những người bị bệnh gan kéo dài, nhu mô gan tổn thương làm
ảnh hưởng đến chức năng gan. Tùy theo mức độ tổn thương mà gây rối loạn chức
năng tiêu hóa, tuần hoàn, thần kinh và điện giải ít hay nhiều.
IV. CƠ CHẾ HÔN MÊ GAN
▪ Định nghĩa
Hôn mê gan là một tình trạng rối loạn tâm thần thần kinh do chức năng gan
bị rối loạn có hay không thông nối giữa tĩnh mạch cửa và tuần hoàn toàn thân.
▪ Biểu hiện lâm sàng
Hôn mê do suy gan bắt đầu từ những rối loạn thần kinh như chân tay run rẩy,
phản xạ tăng, ý thức giảm sút, mơ màng, nói lắp bắp, co giật và cuối cùng là hôn mê.
▪ Cơ chế gây hôn mê gan
1. Tăng ammoniac (NH3) trong máu

28
- NH3 được sản xuất ra (khoảng 7 - 8g/24 giờ) từ NH3 nội sinh (do chuyển hòa từ quá
- trình khử các amin của acid amin) và NH3 ngoại sinh (do vi khuẩn đường ruột gây
ra).
- Bình thường: NH3 trong máu rất thấp (khoảng 0,02 – 0,18 mg/100ml) do gan là cơ
quan duy nhất chuyển nó thành urê không độc.
- Vì thế, khi hôn mê gan, nồng độ NH3 tăng cao trong máu có thể lên tới
0,54mg/100ml. Đặc biệt, nó tăng cao ở những bệnh nhân bệnh đường tiêu hóa, vì
các vi khuẩn trong ống tiêu hóa làm tăng NH3 ngoại sinh. NH3 qua gan để chuyển
hóa, nhưng gan suy nên nó không bị hủy, hậu quả làm NH3 tăng cao trong máu,
thấm qua hàng rào máu não và gây rối loạn chức năng các tế bào não. Hơi thở bệnh
nhân suy gan có mùi khai.
2. Tăng các chất dẫn truyền thần kinh giả
- Trong tổ chức nào, sự dẫn truyền các xung động thân kinh là nhờ những chất sinh
học tác dụng tại các shnap, được gọi chung là các chất dẫn truyền thần kinh.
- Các dây thần kinh dẫn truyền bằng acetylcholin như thần kinh phó giao cảm, thần
kinh vận động cơ vân.
- Các dây thần kinh dẫn truyền bằng serotonin như tại các nhân ở vùng hệ thống
võng của thân não.
- Các dây thần kinh dẫn truyền bằng catecholamin :
+ Dopamin: Hệ thống vận động ngoài tháp tại não giữa và hạ khâu não.
+ Noradrenalin: Đường dẫn truyền tiểu não đối với các chức năng thực vật.
+ Adrenalin: Tại các dây thần kinh giao cảm ngoại vi.
- Sự chuyển hóa các chất dẫn truyền thần kinh thuộc hệ thống catecholamin đi từ
tyrosin thành dopa rồi thành dopamin sang adrenalin rồi thành noradrenalin.
- Trong hôn mê gan, người ta nhận thấy có giảm dopamin và noradrenalin trong tổ
chức não và tăng tích trữ các dẫn xuất bất thường như octopamin,
phenylethanolamin,... được gọi là các chất dẫn truyền thần kinh giả, thay thế cho
các chất dẫn truyền thần kinh thật.

29
- Bình thường, phenylalamin bị gan đào thải, nhưng trong suy gan, nó không bị đào
thải mà lại cạnh tranh với tyrosin. Đồng thời, tích lại ở các tổ chức thần kinh, rồi
bị hydroxy hóa bởi một men không đặc hiệu, tạo ra những chất dẫn truyền thần
kinh giả.

30