I.

Hành chính

1. Họ tên: ĐÀO HỮU THỐNG

2. Sinh năm: 1940
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: nghỉ hưu và trên 60 tuổi
6. Địa chỉ: Cao Viên- Thanh Oai- Hà Nội
7. Họ tên người nhà cần báo tin:
SĐT: 0976016341
8. Ngày vào viện: 09 giờ 51 phút 19/09/2023
9. Ngày làm bệnh án: 19/09/2023

II. Chuyên môn

1. Lý do vào viện: tăng kali

2. + Bệnh sử:
Bệnh nhân có tiền sử suy tim EF giảm, BTTMCBMT , suy thận điểu trị thường xuyên tại bvđk
Hà Đông.
Cùng ngày vào viện, bênh nhân đi khám tại pk 202 định kì hằng tháng , phát hiện Kali tăng,
K+: 6,7 mmol/L. Cách vào viện 3 ngày, bệnh nhân thấy xuất hiện nặng đầu, chóng mặt, kèm
theo tức ngực nhẹ => vào viện

+ Tiền sử
a. Bản thân:
Suy tim EF giảm
BTTMCBMT hẹp 70% RCA1, 75%LAD
Hẹp khít – hở nhiều van ĐMC
Suy thận
Điều trị thường xuyên theo đơn bv Hà Đông

b. Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lí bất thường.

3. Khám bệnh
a. Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng gầy
Da niêm mạc hồng
Tuyến giáp không to, không sờ thấy hạch ngoại vi
Không phù, không xuất huyết dưới da
Hiện tại tức ngực

Mạch:85 lần/phút
Nhiệt độ 37 độ C
Huyết áp: 130/80 mmHg
Nhịp thở: 18 lần/phút
Chiều cao: 165,0 cm
Cân nặng: 45 kg
BMI: 16,53
 b. Các cơ quan
- Hô hấp
Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ
Rung thanh không thăng không giảm 2 bên phế trường
Gõ trong
Nghe không rale

- Tim mạch:
Không sẹo mổ cũ
Mỏm tim đập ở gian sườn 6, đường nách trước
Không rung miêu
Dấu hadzer (-)
Không nghe tiếng âm thổi
Tim không đều, ts khoảng 130 l/p

- Tiêu hoá
Bụng mềm, không chướng
Không tuần hoàn bàng hệ
Không sẹo mổ cũ
Pưtb (-)
Cưpm (-)

Gõ trong, không đục vùng thấp

- Thận – tiết niệu – sinh dục:

Chạm thận (-)
BBT (-)
Ấn điểm niệu quản trên giữa không đau

- Thần kinh
G15
Hcmn (-)
Cưpm (-)

- Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý

4. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân có tiền sử suy tim EF giảm, BTTMCBMT , suy thận điểu trị thường xuyên tại bvđk
Hà Đông. Vào viện vì lí do tăng kali máu K+: 6,7mmol/L khi đi khám định kì ở pk202. Sau
thăm khám và hỏi bệnh phát hiện HC và TC sau:
Hadzer (-)
Cơn đau thắt ngực không ổn định
Tim không đều, ts :130l/p
Tiền sử:
Suy tim, BTTMCBMT, Suy Thận đang điều trị

5. Chẩn đoán sơ bộ
Tăng Kali máu/ Suy tim EF giảm/ suy thận

6. Chẩn đoán phân biệt

Tăng kali máu giả
 Tăng kali máu trong ống nghiệm

7. Cận lâm sàng: 19/09/2023

Yêu cầu cls : ctm, hs, siêu âm tim, điện tim , xq, điện giải đồ
Kết quả cls
a. Công thức máu
WBC 12,7.10^9/L ( 4-10)
LY% 18,10% (20-35)
EO% 11,10% (1-4)
NE% 8,31% (1,7-7,7)
RBC 3,21.10^12/L (3,9-5,8)
HGB 112.0g/L (120-160)
MCV 118,8 fL (80-100)
MCH 35,0 pg ( 27-32)
MCHC 295 g/L (320-360)
PLT 710 .10^9/L (150-400)

b. Hoá sinh:
Ure máu: 10.8 mmol/L (2,5-7,5)
AST/ALT : 52/52 ( 0-37/<= 40)
Cholesterol toàn phần ( máu ): 2,9 mmol/L (3,9-5,2)

c. Điện giải đồ
K+ : 6,7 mmol/L (3,5-5)
Cl- : 112 mmol/L (90-110)

d. Nước tiểu
Bình thường

e. Điện tim
PR kéo dài
QRS rộng
Mất dần sóng P

f. Siêu âm tim:
EF 51%
Giảm vận động nhẹ các thành thất trái
Dày thành tim trái
Giãn gốc ĐMC và buồng thất trái giãn

g. Xquang
Hình tim to, quai ĐMC vồng

8. Chẩn đoán xác định:

Tăng Kali máu/ suy tim EF giảm, BTTMCBMT, hẹp 70% RCA1 , 75% LAD1, Hẹp khít – hở nhiều
van ĐMC/ Suy thận

9. Hướng điều trị:

Truyền Calci
Truyền insulin pha glucose
Lợi tiểu
10. Tiên lượng: dè dặt